Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Prezentatia
transversa.
Prezentatiile craniene deflectate
Generalitati:
Atitudinea normala a craniului fetal la nastere este cea de flexie, cu barbia pe torace, in
vederea prezentarii la stramtoarea superioara cu diametrul cel mai mic suboccipito
bregmatic de 9,5 cm. In unele cazuri craniul se prezinta la stramtoarea superioara in variate
grade de deflectare. Prezentatiile deflectate suntprezentatii longitudinalesi se clasifica in:
prezentatia bregmatica, frontala, faciala in functie de gradul de extensiea craniului.
Sunt prezentatii potential distocice prezentatia faciala, bregmatica (adica permit in anumite
cazuri nasterea pe cale naturala) si prezentatiifranc distocice prezentatia frontala (nu permit
nasterea pe cale naturala a fatului).
Diagnosticul acestora se poate pune doar in timpul travaliului.
In diagnosticul varietatii de pozitie se folosesc repere: reperul fetal care este reprezentat de
o structura caracteristica fiecarei prezentatii (occiput, frunte, nas, menton, sacru) si reperele
materne de la nivelul stramtorii superioare (anterior eminenta iliopectinee, transvers
punctul de pe linia nenumita aflat la jumatatea distantei intre simfiza pubiana si promontoriu,
posterior sinusul sacroiliac stang).
Variaza diametrul de angajare la stramtoarea superioara:
2. Prezentatia frontala
Definitie: este o prezentatie deflectata (cel mai mare grad de deflectare) - craniul fetal fiind in
extensie totala pe spatele fetal, occiputul fiind in contact cu acesta.
Este o prezentatie potential distocica, nasterea naturala putandu-se produce in unele cazuri.
Incidenta este de 0,1 0,2%.
Partea prezentata la stramtoarea superioara este fata fetala, punctul de reper este mentonul.
Diametrul de angajare este submento-bregmatic 9,5 cm.
Varietati de pozitie:
Mentoiliaca dreapta posterioara MIDP, MIDA, MIDT, MISP, MISA, MIST
Etiologia factorimaterni, fetali, anexiali deja discutati. Se pot adauga intre factorii fetali si
malformatii ale coloanei vertebrale, dolicocefalia.
Diagnostic pozitiv:
Inainte de instalarea travaliului
La manevra Leopold, la nivelul segmentuluiinferior se observa deasupra stramtorii superioare
craniul fetal dur, rotund, separat de spatele fetal printr-un sans adanc datorita hiperextensiei
acestuia spre spate. In partea opusa se palpeaza mandibula.
Auscultatie: focarul este situat paraombilical in partea anteriaora a trunchiului fetal.
In timpul travaluilui cu membrane rupte
Se palpeaza fruntea, arcadele orbitare, globii oculari, piramida nazala, gura, mentonul.
Diagnostic diferential
Cu prezentatia pelviana: nasul are forma triunghiulara cu baza spre orificiul bucal, se palpeaza
cele 2 narine. In prezentatia pelviana sacrul are forma triunghiulara dar cu varful orientat spre
orificiul anal.
Cu prezentatia frontala: in prezentatia faciala se palpeaza mentonul iar in frontala se palpeaza
marea fontanela.
Mecanismul nasterii:
Nasterea este posibila in cazul prezentatiilor mento anterioare, in cazul celor mento
posterioare craniul inclavandu-se in curbura sacrata si blocandu-se in excavatie.
Angajarea se realizeazain diametrul submento-bregmatic de 9,5 cm. Prima care traverseaza
planul stramtorii superioare este fata, acomodarea prezentatiei realizandu-se prin deflectarea
suplimentara a craniului.
Coborarea are ca timp complementar o rotatie interna efectuata precoce inpartea superioara a
excavatiei cu rotarea mentonului subsimfizar si adaptarea fetei anterioare a gatului care este
concava la fata posterioara convexa a simfizei pubiene precum si a occiputului la curbura
sacrata.
Degajarea are loc in mento-pubiana producandu-se prin flexia craniului. Apar in ordine
mentonul care va lua punct fix pe simfiza, fata, fruntea, occiputul.
Daca rotatiase face spre posterior craniul se va bloca in excavatie, nasterea fiind
imposibila.
Conduita in prezentatia faciala
Travaliul este lung si anevoios.
Daca craniul roteaza in mento anterioara nasterea se poate produce, poate aparea echimoza si
deformarea fetei, craniul apare turtit datorita adaptarii la excavatie.
Lipsa angajarii craniului la dilatatie completa, rotarea spre posterior a mentonului, intarzierea
coborarii cu lipsa de progresiune a prezentatiei vor duce la terminarea nasterii prin operatie
cezariana.
Complicatiile legate de leziuni ale canalului de nastere si suferita fetala pot aparea.
Prezentatia pelviana
Clasificare:
Prezentatia pelviana completa: coapsele sunt flectate pe abdomen si gambele pe coapse.
Diametrul cu care se prezinta la stramtoarea superioara este cel sacro-pretibial, avand in jur
de 12cm.
Fig.3 prezentatie pelviana completa si decompleta modul feselor (preluare de pe internet)
- Manevra Pajot:
Intai se degaja umarul posterior, seroteste 180 grade fatul si umarul anterior devine
posterior si se degaja si acesta (ambii umeri se degaja in posterior).
- Manevra Lovset
Dupa aparitia omoplatilor, se roteste fatul 180 grd.in directie ventrala, umarul posterior
devenind anterior si astfel se degaja, apoi se roteste trunchiul fetal spre dorsal sidin nou
umarul posterior devine anterior si se degaja spontan sau prin ajutor prin apasare in
plica cotului (ambii umeri se degaja in anterior).
Craniul fetal urmeaza sa se degaje cu ajutorul manevrei Mauriceau.
C. Mica extractie fetala: se efectueaza cand pelvisul fetal este angajat sau partial degajat. In
cazul prezentatiei decomplete se introduc cele doua aratatoare flectate in croseta in regiunile
inghinale si se trage cu blandete in jos pentru degajarea pelvisului. In cazul prezentatiei
complete se trage de piciorul mai accesibil. Se continua nasterea prin manevrele de degajare a
umerilor si capului descrise mai sus.
Evolutia nasterii
1. Anomalii pe parcursul travaliului:
a. ruperea prematura a membranelor
b. Progresiunea lenta a dilatatiei
c. Hipodinamia
2. Anomalii ale mecanismului nasterii:
a. Neangajarea pelvisului datorita unei disproportii intre acesta si bazin;
angajarea precoce in pelviana decompleta modul feselor; prolabare de cordon
ombilical
b. Ridicarea bratelor in dreptul fetei sauin dreptul cefei
c. Blocarea capului in excavatie dupa ce s-a angajat, rotarea capului in occipito
sacrat cu acrosarea mentonului deasupra simfizei; neangajarea capului ca
urmare a:
i. Unei disproportii intre craniu si pelvis
ii. Retractiei colului uterin pe gatul fatului
Factori prognostici pentru nasterea naturala in cazul prezentatieipelviene:
A favorabili: varsta gestationala intre 36-38 de saptamani, greutate estimata intre 2500-
3500g, bazin osos normal, nasteri anterioare la termen, col bine pregatit
B defavorabili : prematuritatea, macrosomia, primiparitatea, mai ales peste 35 de ani, bazin
viciat, ruperea prematura a membranelor, nasteri laborioase in antecedente, dilatatie trenanta.
Complicatii
1. Materne: complicatii infectioase datorate ruperii premature a membranelor si a
travaliilor trenante, rupturi de parti moi.
2. Fetale: morbi-mortalitatea fetilor este mai mare in cazul nasterilor in prezentatie
pelviana, pot aparea: hemoragii cerebrale, leziuni datorate manevrelor de extractie:
fracturi humerale, femurale, de coloana vertebrala, elongatii de plex brahial.
Prezentatia transversa
Este o prezentatie distocica, avand axul mare transversal, perpendicular pe axul
longitudinal al uterului.
Prezentatia transvesa neglijata: este situatia in care membranele sunt rupte, uterul este
mulat pe fat si poate prolaba un membru fetal.
Este asociata cu complicatii la instalarea travaliului prolabare de cordon, ruptura uterina.
Incidenta 0,5-1%
Etiologie: factorii materni, fetali, anexiali discutati mai sus
Clasificare:
Exista 2 clasificari:
1. CLASIFICAREA GERMANA: punctul de reper fetal este considerat craniul fetal vs. punctul
de reper matern - osul iliac: cefaloiliaca dreapta si cefaloiliaca stanga. In functie de pozitia
anterioara si posterioara a spatelui fetal exista varietatile: dorso-anterioara si dorso-
posterioara.CISDA, CISDP, CIDDA, CIDDP
2. CLASIFICAREA FRANCEZA: ia in considerare ca punct de reper fetal acromionul, reper
matern osul iliac si situatia umarului drept sau stang:AIS a UD (acromio iliaca dreapta a
umarului drept), AIS a US, AID a US, AID a UD.
Diagnostic:
In afara travaliului:
1. Inspectia arata axul mare al uterului transversal.
2. Palparea: la termen fundul uterin este putin deasupra ombilicului, segmentul inferior este gol,
intr-unul din flancuri se gaseste polul cefalic, in celalalt celalalt flanc se gaseste pelvisul fetal;
in varietatile dorsoanterioare se palpeaza planul convex al spatelui fetal
3. Auscultatia: BCF periombilical de partea craniului fetal
4. La tuseul vaginal: segmentul inferior este nesolicitat, gros, neformat.
In travaliu:
1. In timpul contractiilor axul prezentatiei se poate modifica in sens vertical
2. La tuseul vaginal cu membrane intacte: punga amniotica este voluminoasa, prezentatia
sus situata, segment inferior gros, nesolicitat; cu membrane rupte: se pot palpa
grilajul costal, umarul, clavicula, omoplatul, acromionul, axila, cotul, mana cu degete,
degetul mare opozabil. In prezentatia transvera neglijata, membrul superior poate
prolaba prin vagin. Alteori poate aparea prolabarea de cordon.
Mecanismul nasterii:
Nasterea unui fatde volum normal, la termen este imposibila. Se indica operatie cezariana. In
prezentatia transversa neglijata pot aparea complicatii: moartea fetala, ruptura uterina,
traumatisme ale canalului de nastere, infectia amniotica.
Conduita obstetricala:
1. La stabilirea diagnosticului de prezentatie transversa se indica operatia cezariana, inaintea
instalarii travaliului.
2. Inainte de debutul travaliului se poate tenta versiunea externa. Aceasta se poate efectua daca:
sarcina are o varsta gestationala mica (trimestrul II sau inceput de trimestru III), dilatatie 3-4
cm, prezentatie mobila, membrane intacte, bazin osos si moale normale.
3. In timpul travaliului se poate efectua versiunea interna adica transformarea prezentatiei
transverse in prezentatie pelviana urmata de marea extractie fetala. Conditiile necesare sunt:
dilatatie completa, prezentatie mobila, membrane intacte sau rupte de foarte putin timp, uter
relaxat (se poate apela la anestezie generala pentru relaxare uterina), lichid amniotic in
cantitate suficienta (retractia uterului pe fat facand manevra imposibila, antrenand chiar si
ruptura uterina), bazin osos si moale normal. Se indica la multipare cu feti mici sau in cazul
dispunerii in transversa a celui de al doilea fat din sarcina gemelara.
Aceste manevre sunt grevate de o rata mare a complicatiilor. Tendinta este la renuntarea la
ele.
4. In cazul fatului mort se practica embriotomia.
Bibliografie:
1. Obstetrica si ginecologie clinica Radu Vladareanu, Ed. Universitara Carol Davila, 2006
2. Obstetrica Nicolae Crisan, Ed. Metropol, 1995