Prezentațiile distocice

Claudiu Mărginean
 The fetal position

Așezare longitudinală, Prezentație craniană

(A) occipitală- flectată complet,
(B) bregmatică, (C) frontală,deflectate parțial
(D) facială deflectată total
 Fetal skull

Obstetrics Illustrated, 6 e., Churchill Livingstone 2003, Kevin P. Hanretty

 Fetal skull

Obstetrics Illustrated, 6 e., Churchill Livingstone 2003, Kevin P. Hanretty

• Așezare longitudinală, Prezentație craniană
(A) occipitală- flectată complet, diametrul de angajare
suboccipitobregmatic, punct de reper occiputul (O)
• (B) bregmatică,deflectată parțial diametrul de
angajare occipito frontal, punct de reper fruntea (F)
• (C) frontală,deflectată parțial , diametrul de
angajare mentovertical, punct de reper nasul (N)
• (D) facială deflectată total diametrul de angajare
submentobregmatic, punct de reper mentonul (M)
 Travaliul anormal
Prezentația facială
• În această prezentație capul se află în hiperextensie în așa fel
încât occiputul vine în contact cu spatele fetal, iar bărbia
(mentonul) este prezentată. Fața fetală se poate prezenta cu
bărbia (mentonul) anterior sau posterior, în funcție de simfiza
pubiană maternă. Deși multe din prezentațiile posterioare
persistă, majoritatea prezentațiilor mentoniere posterioare se
covertesc spontan în prezentații anterioare chiar și în partea
finală a travaliului (Duff, 1981). Dacă acest lucru nu se întâmplă,
fruntea fetală (bregmă) va fi comprimată de simfiza pubiană a
mamei. Această poziție face imposibilă flexia capului fetal,
necesară pentru a înainta de-a lungul canalului de naștere.
 Prezentația facială
Incidența: 1:600- 1:2000 nașteri
Etiologie:
• Nașteri premature, feții având dimensiuni reduse ale
capului
• Mărire semnificativă a gâtului sau încolăcirea
cordonului ombilical în jurul gâtului pot cauza extensie
• Malformațiile fetale și hidroamniosul sunt factori de
risc pentru prezentațiile facială și frontală
• Anencefalia fetală
• Pelvisul este contractat și fătul este foarte mare
• Multiparitate mare
(WilliamsObstetrics,2010)
 Prezentația facială
• Prezentația facială este diagnosticată prin
examinarea vaginală și palparea trăsăturilor
faciale
• Mecanismul travaliului în aceste cazuri este
format din mișcările cardinale de coborâre,
rotație internă și flexie și de mișcările accesorii
de extensie și rotație externă. Obiectivul rotației
interne a feței este de a aduce bărbia sub simfiza
pubiană.
Prezentația facială
 Travaliul anormal
Dimensiunile fetale în caz de disproporție:
• Dimensiunea fetală poate fi un factor singular pentru
travaliul ineficient
• Diametrele capului fetal constituie alt factor important
(evaluare ecografică); la ora actuală se crede că nu
există o metodă satisfăcătoare pentru predicția precisă
a disproporției fetopelvine pe baza dimensiunii capului
• Alți factori, cum ar fi malpoziția capului, obstruează
pasajul fetal prin canalul de naștere. Aceștia includ
asinclitismul, poziția occipitală posterioară și
prezentațiile facială și frontală. (Williams Obstetrics,
2010)
 Prezentația facială
Management
• În absența distociei osoase, și în prezența unui
travaliu eficient, nașterea vaginală va avea loc
cu succes. Întrucât prezentațiile faciale la feții
aflați la termen sunt mai comune în cazul în
care există o distocie a strâmtorii superioare,
nașterea prin cezariană este frecvent indicată.
(Williams Obstetrics, 2010)
 Prezentația frontală

Această prezentație rară este diagnosticată atunci

când porțiunea capului fetal cuprinsă între creasta
orbitală și fontanela anterioară se prezintă la
strâmtoarea superioară. Astfel capul fetal va
adopta o poziție între cea de flexie completă
(occipitală) și de extensie (facială). Cu excepția
cazurilor în care capul fetal este mic sau pelvisul
are dimensiuni neobișnuit de mari, angajarea
capului fetal și expulzia ulterioară nu pot avea loc
atâta timp cât prezentația frontală persistă.
(WilliamsObstetrics,2010)
 Prezentația frontală
• Etiologie- cauzele persistenței prezentației frontale sunt
aceleași cu cele de la prezentația facială
• Diagnosticarea acestei prezentații prin examinare vaginală
este de obicei necesară. Suturile frontale, fontanela
anterioară de dimensiuni mari, crestele orbitale, ochii și
rădăcina nazală pot fi palpate la examinarea vaginală, însă
gura sau bărbia sunt nepalpabile
• Modelarea considerabilă esențială pentru nașterea vaginală
în cazul unei prezentații frontale persistente deformează de
obicei capul. Caput succedaneum apare deasupra frunții și
poate fi atât de extins încât identificarea frunții prin palpare
devine imposibilă (BOSA). (WilliamsObstetrics, 2010)
Prezentația frontală
 Așezarea transversă

• Axul lung al fătului este aproximativ perpendicular pe cel al

mamei. Atunci când axul lung al fătului formează un unghi
ascuțit cu cel al maei, rezultă o așezare oblică. Aceasta este de
obicei tranzitorie.
• Într-o așezare transversă, umărul este de obicei poziționat
peste strâmtoarea superioară. Capul ocupă o fosă iliacă, iar
bazinul fetal pe cealaltă. Astfel se crează o prezentație umerală
în cadrul căreia partea mamei pe care se sprijină acromionul
determină încadrarea așezării ca având o poziție acromială
dreptă sau stângă. Și întrucât în oricare din cele două poziții
spatele fătului poate fi direcționat anterior sau posterior,
superior sau inferior, se obișnuiește încadrarea varietăților de
poziție în dorsoanterioare și dorsoposterioare.
(WilliamsObstetrics,2010)
Așezarea transversă
 Așezarea transveră
Incidență- 0.3 %
Etiologie
• Relaxarea peretelui abdominal datorită multiparității
mari
• Făt prematur
• Placenta previa
• Anatomie uterină anormală
• Hidramnios
• Pelvis contractat
(WilliamsObstetrics,2010)
 Așezarea transversă
• Diagnostic – la inspecție, abdomenul este de
obicei de dimensiuni mari, în timp ce fundul
uterin se extinde doar puțin deasupra ombilicului.
Nici un pol fetal nu poate fi detectat în fundul
uterin, iar capul ușor mobilizabil este găsit într-o
fosă iliacă, iar bazinul fătului în cealaltă.
• La examinarea vaginală, în fazele precoce ale
travaliului, dacă o parte a toracelui poate fi atinsă,
acest lucru se poate recunoaște prin senzația de
“grilaj” a coastelor.. (WilliamsObstetrics,2010)
 Așezarea transversă
Expulzia spontană a unui nou-născut complet dezvoltat este
imposibilă dacă așezarea transversă persistă. După ruptura
membranelor, dacă travaliul progresează, umărul fetal este
forțat în pelvis și brațul de aceeași parte colabează frecvent.
După un oarecare grad de coborâre a fătului înaintarea
umărului este oprită de marginile strâmtorii superioare, capul
fătului fiind situat într-o fosă iliacă iar pelvisul în cealaltă. Pe
măsură ce travaliul progresează umărul rămâne înțepenit la
nivelul porțiunii superioare a pelvisului. Uterul se contractă
apoi viguros, într-o încercare nereușită de a depăși obstacolul.
Cu timpul, un inel de retracție ascensionează tot mai sus și
devine mai puternic. În caz de așezare transversă neglijată,
uterul va suferi o ruptură. (WilliamsObstetrics, 2010)
 Așezarea transversă
• Chiar și fără această complicație, morbiditatea
este crescută datorită asocierii frecvente cu
placenta previa, prolapsul frecvent de cordon
ombilical și cu necesitatea de obstetrică
intervențională
• Dacă fătul este mic - capul și toracele străbat
concomitent cavitatea pelvină. Corpul fătului
se pliază, având un aspect numit conduplicato
corpore (Williams Obstetrics, 2010)
Așezarea transversă neglijată
 Prezentația compusă
Dacă o extremitate prolabează de-a lungul părții prezentate
( ex. mâna lângă craniu) și amândouă se angajează simultan
• Incidența: 1: 1000 de sracini singulare
• Etiologia : travaliu declanșat înainte de termen
• Management și Prognostic
 În cele mai multe cazuri partea prolabată trebuie lăsată în aceeași
poziție deoarece de cele mai multe ori nu va interfera cu travaliul.
Dacă brațul este prolabat lângă craniu trebuie urmărit cu atenție
dacă brațul se retrage din calea părții prezentate pe măsură ce ea
coboară. Dacă nu se retrage și dacă previne coborârea capului,
brațul prolabat trebuie împins cu grijă superior iar capul simultan
inferior prin presiune fundică. (WilliamsObstetrics,2010)
 În fiecare caz, cezariana va fi o opțiune de luat în considerare
 Prezentația compusă
Tebes (1999)-Nou-născutul a dezvoltat o
necroză ischemică a antebrațului prezentat, care
a necesitat amputație. În general, ratele de
mortalitate și morbiditate perinatală cresc ca și
consecință a nașterii premature cu cordon
ombilical prolabat și în care uneori sunt aplicate
proceduri obstetricale traumatice.
Prezentația compusă
 Poziția occipitală posterioară persistentă

Cele mai multe poziții occipitale posterioare vor

fi supuse unei rotații anterioare spontane- 90 %
urmată de naștere necomplicată. Deși motivele
lipsei de rotație spontană nu sunt cunoscute,
îngustarea transversală a strâmtorii mijlocii este
cu siguranță o cauză. (WilliamsObstetrics,2010)
 Poziția occipitală posterioară persistentă

Prezentația craniană. A. Occipitală anterioară dreaptă(ROA) B. Occipitală posterioară stângă(LOP).

 Poziția occipitală posterioară persistentă

Posibilitățile de naștere vaginală sunt:

- Rotație spontană anterioară a occiputului
- Nașterea cu forceps cu occiputul posterior
- Rotație manuală a occiputului anterior urmată
de naștere spontană sau cu forceps
- Rotația occiputului anterior cu ajutorul
forcepsului urmată de expulzie
(WilliamsObstetrics,2010)
 Distocia umerală
• Incidența ei variază în funcție de criteriile folosite pentru
diagnostic între 0,2 și 1,4 %. (WilliamsObstetrics, 2010)
• Etiologie- macrosomia,
• Factori de risc:obezitate, multiparitate, diabet
• Timpul mediu scurs între expulzia capului și restul
corpului fetal a fost de 24 secunde la nașterile uzuale, în
comparație cu 79 secunde la cazurile cu distocie
umerală. Spong (1995) a propus că un timp de expulzie
de peste 60 secunde ar trebui folosit pentru a defini
distocia umărului.
 Distocia umerală
Consecințele materne
• Hemoragie postpartum, de obicei datorată atoniei
uterine
• Lacerații vaginale și cervicale
Consecințele fetale: morbiditate și mortalitate fetală
semnificative
• Plexopatie brahială tranzitorie sau persistentă
• Fractură claviculară
• Fractură de humerus
• Decesul nou-născutului
 Distocia umerală
Management
• Deoarece distocia umerală nu poate fi prevăzută cu
precizie, clinicienii trebuie să stăpânească bine principiile
de management. După expulzia capului, cordonul
ombilical este comprimat în interiorul vaginului și
oxigenarea fetală scade. O încercare blândă de tracțiune,
asistată de eforturile materne de expulzie, este
recomandată. Unii clinicieni susțin efectuarea unei
episiotomii de dimensiuni mari cu analgezie adecvată. O
varietate de tehnici pot fi folosite pentru eliberarea
umărului anterior din poziția lui fixată din spatele simfizei
pubiene.
• Un ajutor poate aplica o presiune suprapubiană moderată
în timp ce tracțiunea capului fetal este realizată.
 Distocia umerală
• Manevra McRoberts a fost descrisă de Gonik
și colaboratorii (1983) și denumită după
William A. McRoberts, Jr., care a popularizat
folosirea ei la Universitatea din Texas în
Houston. Manevra consistă din îndepărtarea
picioarelor de pe suport și flectarea lor pe
abdomen
Distocia umerală

Manevra McRoberts
 Distocia umerală

Woods (1943) a susținut că prin rotația

progresivă a umărului posterior până la 180°
într-o manieră de “tirbușon”, umărul anterior
fixat poate fi eliberat. Această mișcare a fost
denumită manevra Woods a tirbușonului
 Distocia umerală

Woods corkscrew maneuver

 Distocia umerală
Hernandez și Wendel (1990) au sugerat
utilizarea unui protocol pentru distocia umărului
pentru a organiza mai bine management-ul de
urgență al umărului fixat:
• Manevra McRoberts necesită doi asistenți.
• Manevra Woods a tirbușonului.
• Expulzia brațului posterior poate fi încercată,
dar cu un braț aflat în extensie completă, este
dificil de realizat.
 Distocia umerală
Alte tehnici ar trebui rezervate pentru cazurile în
care toate celelalte manevre au eșuat. Acestea
includ fractura voită a claviculei anterioare și a
humerusului și manevra Zavanelli
(repoziționarea extremității cefalice în pelvis
urmată de cezariană)
 Complicațiile materne în caz de distocie

• Corioamniotita intrapartum și infecțiile pelvine

postpartum
• Hemoragia postpartum datorită atoniei
• leziuni uterine în timpul cezarienei
• Ruptura uterină. Inelul de retracție patologică a lui
Bandl este asociat cu întinderea marcată și
subțierea segmentului uterin inferior. Inelul poate fi
vizualizat sub formă de identație uterină și semnifică
ruptura iminentă a segmentului uterin inferior.
• Fistulele vezicovaginale, vezicocervicale, sau
rectovaginale
 Complicațiile materne în caz de distocie
- Lezarea musculaturii planșeului pelvin, a
traiectelor nervoase sau a fasciilor
- pe termen lung: incontinență urinară sau
anală, prolapsul organelor pelvine.

- Multe din aceste sechele au contribuit la

tendințele actuale de efectuare a operației de
cezariană la cererea mamei.
Complicațiile materne în caz de distocie
- Leziuni neurologice care implică extremitățile
inferioare pot apărea în asociere cu travaliul și
nașterea. Cel mai comun mecanism este
compresia externă a nervului peroneal,de obicei
cauzată de poziționarea necorespunzătoare a
membrelor inferioare în suport, în special în caz
de travaliu prelungit. Din fericire, simptomele
dispar în 6 luni de la naștere în cele mai multe
cazuri.
 Complicațiile fetale în caz de distocie
• Hemoragia intraventriculară și deficite
neurologice, encefalopatie neonatală, pareză
cerebrală, retard mental
• Sindromul de aspirație meconială
• Hematom cefalic
• Leziuni nervoase: leziuni spinale, plexopatie
brahială, paralizie facială
• Fracturi
• Leziuni musculare
 Bibliografie
1. Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ: Births: Preliminary data for 2007. National Vital Statistics Reports Vol 57, No 12. Hyattsville, MD, National Center for
Health Statistics, 2009
2. American College of Obstetricians and Gynecologists: Dystocia and augmentation of labor. Practice Bulletin No. 49, December 2003
3. Roy RP: A Darwinian view of obstructed labor. Obstet Gynecol 101:397, 2003
4. Barau G, Robillazrd PY, Hulsey TC, et al: Linear association between maternal pre-pregnancy body mass index and risk of cesarean section in term deliveries.
BJOG 113:1173, 2006
5. Getahun D, Kaminsky LM, Elsasser DA, et al: Changes in prepregnancy body mass index between pregnancies and risk of primary cesarean delivery. Am J
Obstet Gynecol 197:376, 2007
6. Cunningtham F. G., Leveno K.J., Bloom S.L., Rouse D.J., Spong C.Y., Williams Obstetrics, Twenty-Third Edition,2010, Chapter 20. Abnormal Labor
7. Olah KSJ, Neilson J: Failure to progress in the management of labour. Br J Obstet Gynaecol 101:1, 1994
8. Gifford DS, Morton SC, Fiske M, et al: Lack of progress in labor as a reason for cesarean. Obstet Gynecol 95:589, 2000
9. American College of Obstetricians and Gynecologists: Dystocia and the augmentation of labor. Technical Bulletin No. 218, December 1995
10. Rouse DJ, Owen J, Hauth JC: Active-phase labor arrest: Oxytocin augmentation for at least 4 hours. Obstet Gynecol 93:323, 1999b
11. King JF: Obstetric intervention and the economic imperative. Br J Obstet Gynaecol 100:1063, 1993
12. Handa VL, Laros RK: Active-phase arrest in labor: Predictors of cesarean delivery in a nulliparous population. Obstet Gynecol 81:758, 1993
13. Friedman EA, Sachtleben MR: Station of the fetal presenting part II: Effect on the course of labor. Am J Obstet Gynecol 93:530, 1965
14. Friedman EA, Sachtleben MR: Station of the fetal presenting part IV: Arrest of descent in nulliparas. Obstet Gynecol 47:129, 1976
15. Gupta JK, Hofmeyr GJ: Position for women during second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev (1):CD002006, 2004
16. Berghella V., Obstetric Evidence Based Guidelines, ed Informa 2007, 58-60
17. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al: Births: Final Data for 2006. National Vital Statistics Reports, Vol 57, No 7. Hyattsville, Md, National Center for Health
Statistics, 2009 in Cunningtham F. G., Leveno K.J., Bloom S.L., Rouse D.J., Spong C.Y., Williams Obstetrics, Twenty-Third Edition,2010, Chapter 20. Abnormal
Labor
18. Caldwell WE, Moloy HC: Anatomical variations in the female pelvis and their effect in labor with a suggested classification. Am J Obstet Gynecol 26:479, 1933
19. Caldwell WE, Moloy HC, D'Esopo DA: Further studies on the pelvic architecture. Am J Obstet Gynecol 28:482, 1934
20. Caldwell WE, Moloy HC, Swenson PC: The use of the roentgen ray in obstetrics, 1. Roentgen pelvimetry and cephalometry; technique of
pelviroentgenography. Am J Roentgenol 41:305, 1939
21. Duff P: Diagnosis and management of face presentation. Obstet Gynecol 57:105, 1981
22. Tebes CC, Mehta P, Calhoun DA, et al: Congenital ischemic forearm necrosis associated with a compound presentation. J Matern Fetal Med 8:281, 1999
23. Spong CY, Beall M, Rodrigues D, et al: An objective definition of shoulder dystocia: Prolonged head-to-body delivery intervals and/or the use of ancillary
obstetric maneuvers. Obstet Gynecol 86:433, 1995
24. Gonik B, Stringer CA, Held B: An alternate maneuver for management of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 145:882, 1983
25. Woods CE: A principle of physics is applicable to shoulder delivery. Am J Obstet Gynecol 45:796, 1943
26. Hernandez C, Wendel GD: Shoulder dystocia. In Pitkin RM (ed): Clinical Obstetrics and Gynecology, Vol XXXIII. Hagerstown, Pa, Lippincott, 1990, p 526