Travaliul distocic

Travaliul distocic
EUTOCIA = evoluia naterii n parametri optimali, fr
incidente / accidente materno-fetale

DISTOCIA = perturbarea mecanismului naterii prin:

modificri ale bazinului
modificri ale prilor moi materne
anomalii de prezentaie
ft voluminos
anomalii ale dinamicii uterine
 Travaliul distocic
CLASIFICAREA DISTOCIILOR

I. Mecanice
A. viciaii ale bazinului osos matern
B. deficiene ale prilor moi materne
C. volum fetal
Tot n aceast categorie pot fi incluse i
prezentaiile distocice sau la limit

II. Dinamice
anomalii ale contraciei uterine
 Distocii prin viciaii ale
bazinului osos matern
dimensiuni, anomalii de form ale bazinului osos
perturb travaliul prelungire excesiv a naterii
traumatisme materne i fetale (chiar imposibilitatea
naterii pe cale natural)
1. ETIOLOGIA BAZINELOR VICIATE
bazine viciate congenital
viciaii ale bazinului ctigate prin:
rahitism
morb Pott
luxaie congenital de old
sechele de poliomielit
fracturi de bazin defectuos consolidate
 Distocii prin viciaii ale
bazinului osos matern
2. CLASIFICAREA MORFOLOGIC A BAZINELOR
OSOASE
Clasificarea lui Caldwell i Moloy - dupa forma bazinului
(n special dup forma strmtorii superioare)

3. CLASIFICAREA ANATOMO-CLINIC
- mai util clinicienilor
a. bazine viciate simetric strmtate, deformate i
strmtate sau deformate dar simetric
b. bazine viciate asimetric
 Distocii prin viciaii ale
bazinului osos matern
BAZINE VICIATE SIMETRIC

Bazin osos n general strmtat

- dup dimensiunea diametrului util (DU):
chirurgicale DU < 8,5 cm
la limit DU ntre 8,5-10,5 cm

Bazin osos turtit transversal

Bazin osos turtit antero-posterior

 Distocii prin viciaii ale
bazinului osos matern
BAZINE VICIATE ASIMETRIC
Bazinul rahitic - exces de maleabilitate osoas n
perioada de sugar turtire antero-posterioar
- dupa sediul viciaiei: turtite antero-posterior, inelare,
etajate (existena de false promontorii), canaliculare
(redresarea curburii sacrate)
Bazinul cifotic - cifoze pottice dorsale joase lordoza
compensatorie subjacent mpingerea
promontoriului spre posterior
Conturul strmtorii superioare - larg, dar bascularea
sacrului spre anterior strmtorii inferioare
Bazinul prezint aspectul clasic n plnie
 Distocii prin viciaii ale
bazinului osos matern
BAZINE VICIATE ASIMETRIC

Bazinul de claudicaie - asimetric (oblic-ovalar), rotat,

deviat i uneori strmtat

Bazinul scoliotic

Bazinul viciat postraumatic - viciaii ale micului bazin

prin fracturi ce intereseaz ambele oase pubiene, cu
deplasare i proast consolidare
 Distocii prin viciaii ale
bazinului osos matern
4. DIAGNOSTIC

Antecedente de rahitism, cifoz, scolioz, lordoz, claudicaie

poteniale deformri ale bazinului osos
Examen somato-scheletic general al gravidei - h < 145 cm asociat
frecvent cu dimensiunilor bazinului osos
Pelvimetria extern: externe ale bazinului osos
bituberozitar < 8,5 cm, naterea cu ft la termen NU poate avea loc
(bazin chirurgical)
Rombul lui Michaelis deformat bazine asimetrice
Pelvimetria intern: interne ale bazinului
util a lui Pinard < 8,5 cm bazin chirurgical
Pelvigrafia, CT i RMN - pot fi utilizate pentru msurtori de
precizie ale bazinului osos (putin uzitate)
 Distocii prin viciaii ale
bazinului osos matern
5. MECANISMUL NATERII
particulariti dependente de morfologia bazinului:

Bazinele n general strmtate

proporional i simetric a tuturor
Craniul fetal se angajeaz hiperflectat ntr-un oblic sau
frecvent n transvers al strmtorii superioare
Modificrile plastice ale craniului fetal - maxime: nclecarea
suturilor i fontanelelor cu 0,5 cm, bosa serosangvinolent
dimensiuni considerabile caput succedaneum

Bazinele turtite antero-posterior

Craniul fetal se orienteaz i se angajeaz n transvers al
strmtorii superioare n uoar deflexie prin asinclitism (de
obicei anterior)
 Distocii prin viciaii ale
bazinului osos matern
5. MECANISMUL NATERII

Bazinele turtite transversal

Angajarea n oblice (craniul hiperflectat)
Occiputul spaiul oferit de sinusul sacro-iliac
Proeminena spinelor sciatice jeneaz rotaia intern a
occiputului din varietate posterioar spre simfiza pubian
rotaia intern mic spre sacru craniul poate rmne blocat
la strmtoarea mijlocie
Degajarea ngreunat de unghiul subpubian (chiar n
varietile occipito-pubiene)
Frecvent, degajarea craniului are loc n occipito-sacrat
 Distocii prin viciaii ale
bazinului osos matern
5. MECANISMUL NATERII
Bazinul n plnie
Angajare i coborre facile
Degajare dificil - dimensiunil ale bituberozitar,
proeminenei anterioare a coccigelui i vrfului sacrului i a
nchiderii marcate a unghiului subpubian
n occipito-sacrat - mai favorabil naterii, fruntea fetal
adaptndu-se mai bine ogivei pubiene nchise
Bazinul oblic-ovalar (de claudicaie)
natere fr dificulti majore
Bazinul din luxaia congenital de old bilateral - anteversat
i larg
Angajare n oblice sau transverse
Coborre i degajare = rapide leziuni importante de pri moi
materne
 Distocii prin viciaii ale
bazinului osos matern
6. PROGNOSTICUL NATERII N BAZINELE VICIATE

Elemente favorabile naterii pe cale joas:

DU 9 cm
Strmtoare superioar inelar
Bazin oblic-ovalar
Promontoriu situat relativ jos
Prezentaie occipital - varieti anterioare
Fei de dimensiuni nu prea mari (< 3000g)
 Distocii prin viciaii ale
bazinului osos matern
6. PROGNOSTICUL NATERII N BAZINELE VICIATE

Elemente nefavorabile naterii pe cale joas:

DU < 8,5 cm
bituberozitar < 8,5 cm
Deformri importante ale excavaiei pelvine
Promontoriu poziionat nalt
Alte prezentaii dect prezentaia occipital- varietate anterioar
Feii relativ voluminoi (> 3000g)
 Distocii prin viciaii ale
bazinului osos matern
7. EVOLUIE / COMPLICAII
Distocia mecanic prin disproporie ft-bazin

Ruptura prematur sau precoce a membranelor

Hiperkinezie / hipertonie uterin - conflict mecanic; dac nu se
intervine adecvat sindrom de preruptur uterin sau chiar
ruptur uterin
Hipokinezie i adinamie uterin - epuizare uterin
Leziuni traumatice de gravitate variabil a prilor moi materne
Suferina fetal acut n expulzie
Traumatism fetal - expulzii laborioase i prin manevre
obstetricale adesea necesare (aplicaiile de forceps, degajrile n
occipito-sacrat)
 Distocii prin viciaii ale
bazinului osos matern
8. CONDUITA
a. Profilactic
Aprecierea corect a bazinului osos nainte de travaliu
Anamneza profesional condus
Examenul ecografic al ftului
Manevre clinice de apreciere a posibilei disproporii feto-pelvine:
Testul Mller
Palpeul msurtor a lui Pinard n travaliu, MR i craniu n
contact cu strmtoarea superioar
 Distocii prin viciaii ale
bazinului osos matern
8. CONDUITA
b. Natere pe cale joas
Bazin osos la limit i prezentaie occipital proba de
travaliu
Proba de travaliu - dup ruperea membranelor - dilataie de 4-5
cm, dinamic uterin eficient
Se monitorizeaz atent travaliul, starea general a parturientei i
starea fetal
Proba este (+) dac craniul se angajeaz
Proba de travaliu este considerat (): absena angajrii craniului
fetal n 30-40 minute de la obinerea dilataiei complete
n general, durata probei de travaliu = 2 ore, NU > 4 ore
Alterarea strii generale a gravidei sau ftului terminarea
probei de travaliu naterea pe cale nalt
 Distocii prin viciaii ale
bazinului osos matern
8. CONDUITA
c. Natere pe cale nalt
- utilizat n condiiile:

Sarcin la termen cu ft apreciat > 3500g

Bazin chirurgical

Bazin limit + orice alt condiie de distocie (chiar minor)

sau alt prezentaie dect cea occipital

Proba de travaliu ()
 Distocii datorate prilor moi
materne
1. ETIOLOGIE
Atrezii vulvo-vaginale corectate chirurgical
Stricturi vaginale postraumatice sau postcaustice
Inel vulvar rigid
Septuri vaginale incomplete transversale sau incomplete /
complete longitudinale
Condiloame vulvo-vaginale voluminoase
Tumori vulvo-vaginale
Stenoze cervicale
Cancerul cervical
Fibroame uterine praevia
Tumori ovariene i extragenitale pelvine cu dispoziie praevia
Musculatura perineal la sportivele de performan
Abcesul de glanda Bartholin
 Distocii datorate prilor moi
materne
2. EVOLUIE / COMPLICAII
Blocarea mecanismului de natere
Dilacerri mari de pri moi materne
Sngerare n postpartum
Suferin fetal acut n expulzie

3. CONDUITA
Formaiunile vegetante voluminoase vaginale excizate
natere pe cale joas
Septurile vaginale se excizeaz n expulzie
Abcesul de glanda Bartholin se evacueaz nainte de natere
Epiziotomie larg n expulzie
Natere pe cale nalt cnd obstacolele prilor moi nu pot fi
nlturate
 Distocii prin exces de volum
fetal
1. CLASIFICARE
Excesul de volum fetal poate fi:
a. Global - ftul n totalitate
- Ft = h > 54 cm, DBP > 10 cm i biacromial > 14cm
- Fei cu G la natere:
voluminoi G la natere > 4000g (7-8% din NN)
gigani G la natere > 4500 g (0,7-1,3% din NN)
b. Localizat - anumite segmente ale corpului fetal:
Extremitatea cefalic hidrocefalie (DBP > 12 cm), higroma
cervical
Trunchiul fetal anasarc feto-placentar, rinichi polichistici,
meningocel, laparoschizis, omfalocel
Pelvisul fetal teratoame sacrococcigiene
 Distocii prin exces de volum
fetal
2. ETIOLOGIE
Multiparitate G n-n cu aproximativ 300 g de la o sarcin la alta
Sex masculin 60% din macrosomi sunt de sex masculin
Factor ereditar prinii de talie dau natere la copii
Diabet zaharat matern
Obezitate matern
Izoimunizare Rh

3. DIAGNOSTIC
Identificarea factorilor favorizani pentru excesul de volum fetal
nlimea fundului uterin > 40 cm
Circumferina abdominal > 100 cm
Morfometrie ecografic fetal aprecierea greutii fetale
 Distocii prin exces de volum
fetal
4. EVOLUIE / COMPLICAII

Travaliu prelungit, hiperton, hiperkinetic sau, din contr, cu

perioade de hipodinamie uterin prin epuizare
Angajare dificil
Blocarea prezentaiei n excavaia pelvin
Distocia de umeri
Suferina fetal acut
Elongaia de plex brahial, chiar paralizia sa
Leziuni medulare grave
 Distocii prin exces de volum
fetal
5. MECANISMUL DE NATERE
Naterea ca n bazinele n general strmtate dificultile majore
apar la angajarea i degajarea umerilor
Distociile de umeri 25% din naterile cu fei mari
Lipsa de angajare a umrului anterior NU permite degajarea
craniului
Modaliti de rezolvare a distociei de umeri:
Manevra Mac Roberts
Fracturarea ambelor clavicule
Salvarea pe cale abdominal Zavanelli se reintroduce craniul
fetal n cavitatea uterin i se extrage ftul prin operaie
cezarian (eroic)
 Distocii prin exces de volum
fetal
6. CONDUITA
Aprecierea corect a volumului fetal
Natere pe cale nalt:
Ft apreciat > 4500g
Proba de travaliu negativ
Viciaii de bazin, chiar minore
Hidrocefalie minim corectabil chirurgical
Natere pe cale vaginal:
Bazin eutocic
Proba de travaliu (+)
volum fetal localizat caracteristic feilor malformai. Se
dimensiunile fetale prin perforaii ale craniului (hidrocefalie),
cranioclazie, evacuarea ascitei fetale, embriotomie
 Distocii dinamice

1. DEFINIIE
Anomalii n evoluia travaliului, secundare unor tulburri ale
activitii contractile uterine

Orice modificare a parametrilor contraciilor uterine (CU) -

frecven, intensitate, durat, tonus uterin - poate influena
evoluia travaliului, ncetinind progresia sa pn la oprirea
complet sau accelernd anormal travaliul
 Distocii dinamice
2. CONTRACIA UTERIN PATOLOGIC
Anomalii de frecven, durat i intensitate a contraciilor uterine:
Hipokinezii uterine
Hiperkinezii uterine
Hipotonie uterin
Hipertonie uterin:
simpl (polihidramnios)
asociat cu hiperkinezia (n sindromul de preruptur uterin
Bandl-Frommel) forma extrem = tetanie uterin (tonus
constant > 35 mmHg) (DPPNI / apoplexia utero-placentar)
Uterul tetanizat - consisten lemnoas + contracii lente, de
intensitate mic - NU pot fi difereniate clinic de perioadele de
relaxare travaliu hiperalgic i ineficient
Distocie prin inele de contracie Demelin
 Distocii dinamice
3. ETIOLOGIE
Malformaii uterine: uter bicorn, unicorn, cordiform sau septat
Mare multiparitate
Fibromatoz uterin
Deficiene hormonale: estro-progesteronice sau ocitocice
Distocii mecanice
Polihidramnios
Sarcina multipl
Tumori praevia
Prezentaii distocice: frontal, aezarea transvers
Anestezie de conducere
Medicaie sedativ n exces
Ocitocice administrate nejustificat
 Distocii dinamice
4. FIZIOPATOLOGIE
Clasificare - conform parametrilor partogramei Friedman
A. PRELUNGIREA FAZEI DE LATEN
a. Diagnosticul diferenial:
Falsul travaliu contraciile uterine - abolite de administrarea
unui sedativ (diazepam, ciclobarbital) sau antispastic. Nu
exist modificri cervicale
Oprirea secundar a dilataiei dilataia orificiului uterin
rmne nemodificat i contraciile uterine sunt rare i
nesistematizate

b. Conduita stimularea contractilitii uterine administrare de Ca

gluconic i.v., ulei de ricin p.o. sau ocitocice (mai ales pe MR)
 Distocii dinamice
4. FIZIOPATOLOGIE

B. PRELUNGIREA FAZEI ACTIVE

Viteza de dilataie < parametrii normali
Corecia contractilitii uterine administrare de ocitocice

C. OPRIREA SECUNDAR A DILATAIEI

Cea mai frecvent distocie dinamic - progresiunea dilataiei
stopat cel puin 2h
Excluderea disproporiei feto-pelvine perfuzie ocitocic
Necorectarea distociei dup 3h de dinamic uterin eficient
terminarea naterii prin operaie cezarian
 Distocii dinamice
4. FIZIOPATOLOGIE
D. PRELUNGIREA FAZEI DE DECELERAIE
> 3h la primipare i > 1h la multipare
De obicei - disproporie feto-pelvin operaie cezarian

E. ANOMALII DE COBORRE
Angajarea i coborrea prezentaiei - n faza de pant maxim a
dilataiei
Dac la dilataie complet prezentaia NU este angajat sau NU
ncepe s coboare (cu contractilitate uterin optim)
disproporie feto-pelvin operaie cezarian
Oprirea secundar a coborrii prezentaiei
aplicaii de forceps - prezentaiile occipitale
manevre de extracie - prezentaiile pelviene
 Distocii dinamice
4. FIZIOPATOLOGIE

F. NATEREA PRECIPITAT
Progresia excesiv de rapid a dilataiei:
> 4-5 cm/h la primipare
> 8-10 cm/h la multipare
Etiologia - necunoscut
Diagosticul retrospectiv (de regul)
Riscurile fetale (suferina fetal) i materne (delabrri mari de
pri moi) impun monitorizare atent fetal i matern
Tratamentul tocolitic se impune de urgen