Sunteți pe pagina 1din 427

F L O R IN S T A M A T IA N

OBSTETRICA

SI
GINECOLOGIE

VOL. -OBSTETRIC

Cuprins volumulI?i volumulII

stamatian ?l colaboratorii

VOLUMUL I
.
HI ONTOGENIA ORGANELOR GENITALE FEMININE (Florin Stamatian) ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE (Pop Vaier) MAMELELE (Pop Vaier) BAZINUL OSOS (Florin Stamatian) BAZINUL MOALE (Minai Surcel) CICLUL MENSTRUAL (Florin Stamatian) HORMONII (FlorinStamatian) 1 5 21 25 31 33

rv *
VI vil.

38

VIII. ELEM EN TEL E SEX U ALE Sl D EZ VO LT AR E A O UL UI (Florin Stamatian)

Gametogenez Fecundatie, segmentare, migrare, nidare Dezvoltarea oului n primele stadii de vial Anexele fetale Placenta Lichidul amniotic Cordonul ombilical
IX.DIAGNOSTICUL DE SARCIN (Antonia Neamtu) X.IGIENA SARCINII (Florin Stamatian) 66 71 61

43 49 52 53 59 60

XI.MODIFICRILE ORGANISMULUI MATERN N SARCIN (Florin Stamatian) XII.SARCINA CU RISC OBSTETRICAL CRESCUT (Florin Stamatian) 77

XIII.SFRSITUL PERIOADEI DE GESTATIE. FIZIOLOGIE FETAL. (Florin Stamatian) XIV.FTUL LA TERMEN DIN PUNCT DE VEDERE OBSTETRICAL (Mihai Surcel) XV.MECANISMUL DECLANSRII TRAVALIULUI (Florin Stamatian)

80 84

88 Fiziologia contractiilor uterine i a modificrilor de col n timpul travaliului Mecanica activittii uterine

90
94 97

XVI.EXAMENUL CLINIC AL GRAVIDEI LA INTRAREA N SALA DE NASTERI (Florin Stamatian) 0.MECANISMUL NASTERII N DIFERITE PREZENTATII (Florin Stamatian) 107

Nasterea n prezentatia cranian flectat Naterea n prezentalie pelvian Nasterea n prezentatie facial Naterea n prezentalie bregmatic i frontal Prezentatia umeral
I .D E L I V R E N T A (Florin Stamatian) 125

109 115 121 122 123

Hemoragiile din delivrenl Hemoragiile din postpartumul ndeprtat


I I . T R A U M A T I S M U L M A T E R N (Flor in Stamatian)

129 132

Rupturi de prli moi Ruptura uterin

133 136

XXXIX. BIBLIOGRAFIE SELECTIV?

346

XVII.LUZI A FIZIOLOGIC (Gheorghe Cruciat)

139

XVIII.LUZIA PATOLOGIC l INFECTIILE PUERPERALE (Gheorghe Cruciat) 146

Stamatian si colaboratorii

X X I I .L AC T A I A (Gheorghe Cruciat) Ablactarea Afectiunile snului n luzie

151 153 154 161 170 173 177 180 183 207 210 214

XXIII.SARCINA GEMELAR (Florin Stamatian) XXIV.DISGRAVIDIA PRECOCE (Florin Stamatian)

XXV.HEMORAGIILE DIN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCIN (Florin Stamatian) Avortul spontan Boala trofoblastic Sarcina ectopic XXVI.HEMORAGIILE DIN A DOUA JUMTATE A SARCINII (Florin Stamatian) 206 Placenta praevia D.P.P.N.I. Alte cauze XXVII.HIPERTENSIUNEA ARTERIAL N SARCIN (I. Vasile Surcel) 215 Preeclampsia Eclampsia H.T.A. cronic si sarcina X X V I I I .N AS TE R E A D I S TO C I C (Florin Stamatian) Distocii dinamice Distocii mecanice Proba de travaliu XXIX.TRAUMATISMUL 0BS1ETMCMFETM (Florin Stamatian) XXX.SUFERINTA FETAL (Florin Stamatian) 2 5 1 ntrzierea de crestere fetal intrauterin XXXI.NASTEREA PREMATUR (Daniel Muresan) 266 277 249

216 234 236

239 243 245

261

XXXII.RUPEREA PREMATUR DE MEMBRANE (DanielMuresan) XXXIII.SARCINA PRELUNGIT (Florin Stamatian) 284

XXXIV.IZOIMUNIZRILE FETO-MATERNE (Clara Mironiuc) 287 XXXV.DIABETUL ZAHARAT l SARCINA (Gheorghe Cruciat) 296 XXXVI.BOLILE ASOCI ATE SARCINII (Gheorghe Cruciat) Cardiopatia i sarcina Bolile renale si sarcina Bolile infectioase si sarcina Bolile respiratorii si sarcina Bolile digestive i sarcina Bolile hematologice i sarcina XXXVII.MOARTEA FTULUI N UTER (Florin Stamatian) XXXVIII.EXPLORRI N OBSTETRIC (Florin Stamatian) Amnioscopia Ecografia n obstetric Amniocenteza Fetoscopia Alte examinri n medicina perinatal 310 299 301 304 307 308 309

313 315 337 341 342

XXXIX. BIBLIOGRAFIE SELECTIV?

346

Cardiotocografia

342

stamatian si coiaboratorii

VOLUMUL II
XL.FOAIA DE OBSERVATIE GINECOLOGIC (Flom Stamatian) 0.INVESTIGATII N GINECOLOGIE (Flonn Stamatian) Examinri extemporanee ale secreliilor genitale Studiul glerei cervicale Investigaii citologice ale conlinutului vaginal Studiul morfologic al aparatului genital Histerometria Histeroscopia Histerosalpingografia Rolul ecografiei Laparoscopia Arteriografia pelvian Flebografia Limfografia pelvian Pelvigrafia Rezonan a magnetic nuclear Studiul echilibrului hormonal Curba termic Dozrile hormonale Biopsia de endometru 358 358 359 359 361 361 362 364 367 382 394 395 398 398 399 405 407 411 412 412 412 41 7 426 428 437 349

Tn

ginecoiogie

gazoas

bazal

XLI.ETAPELE FIZIOLOGICE ALE VIETII GENITALE FEMININE (Florin Stamatian) Perioada de nou-nscut Copilria Pubertatea Menopauza Senilitatea 0. TU LB UR RI DE F LU X ME NS TR U AL (Florin Stamatian) Amenoreea primar i secundar, oligo-spaniomenoreea, hipomenoreea Hemoragiile genitale n afara sarcinii: menoragiile, metroragiile, meno-metroragiile 0.VULVO - VAGINITELE (Florin Stamatian) 448

Vaginoza bacterian Vuivo - vaginita trichomoniazic Vulvo-vaginita micotic VuIvo - vaginita cu Chiamydia i Mycoplasma Bartolinitele Skenitele Sifilisul vuIvo-vaginal VuIvo-vaginita gonococic Infecliile virale ale vulvei i vaginului Bolile distrofice Afectiuni displazice Boala Paget Cancerul vulvar XL II .P ATO LO GI A C OL UL UI U TE RI N (Florin Stamatian) Patologia benign a colului. Displaziile Patologia malign a colului. Cancerul de col uterin XL II I.P ATOL OG I A CO RP UL UI U TE RI N (Florin Stamatian) Patologia endometrului Polipul endometrial Hiperplazia de endometru A trefla de endometru Sinechia traumatic Cancerul de endometru Fibromul uterin

449 451 452 454 454 455 456 457 458 462 463 463 464 465 470 480 480 481 482 483 483 488

din

postmenopauz

Stamatian Si colaboratorii

X L V I I . P AT O L O G I A O V AR I AN ( Dan Ona)

Distrofiile ovariene primitive Distrofiile ovariene secundare Distrofiile ovariene proliferative Distrofii proliferative Distrofii proliferative Distrofii proliferative Distrofii regresive (hipopiaziile ovariene) Tumorile ovariene Tumori epiteliale benigne Tumori epiteliale maligne Tumori conjunctive benigne Tumori conjunctive maligne Teratoame ovariene Tumori ovariene cu morfologie i func ie special Tumori ovariene secundare (metastatice)
X L V I I I . T U L B U R R I D E S T AT I C U T E R I N (Gheorghe Cruciat)

495 496 496

chistice polichistice stromale

496 496 498


499 499

499 501 504 504 504 505 506

Prolapsul genital Incontinenta urinar de efort


XLVIX. BOALA INFLAMATORIE PELVIN (Florin Stamatian) L.TUBERCULOZA GENITAL (Florin Stamatian) L I . E N D 0 M E T R I 0 Z A (Flor in Stamati an) LII.PATOLOGIA SNULUI (Florin Stamatian) 527 533 523

507 514 517

Leziuni mamare benigne Mastodinia Leziuni inflamatorii

534

535 535 536 538 538 539 539 539 539 540 541 543
547 555 571

Displazii mamare Tumori benigne ale snului Tumori conjunctive Tumori epitelio-conjunctive Tumori epiteliale Tumori vegetante intracanaliculare Tumori cu esuturi heterotopice Tumori vasculare Tumori maligne ale snului Leziuni de frontier (hiperplazia atipic, cancerul de sn in situ) Cancerul de sn Aspecte particulare n cancerul de sn
LIII.STERILITATEA Sl INFERTILITATEA FEMININ (Romeo Micu) IV. LV. CONTRACEPTIE l PLANIFICARE FAMILIAL (Augustin Roea) BIBLIOGRAFIE SELECTIV

Stamatian si colaboratorii

ONTOGENIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

Organele genitale interne i externe sunt caractere sexuale primare, dar prin ele sexul nu este definit dect Intr-o anumit msur. Sexul individului este rezultatul unui Indelungat proces de sexualizare care parcurge urmtoarele etape: * genetic - cnd se edific sexul genetic cromozomial; * embrio - fetal - cnd se edific sexul gonadic, gonoforic i genital extern; * pubertar - cnd actiunea hormonal va finaliza modelarea somatic (caracterele sexuale secundare); * sexul psiho - social comportamental va fi definitivat prin viata In colectivitate si procesul educational. De obicei, aceste etape sunt orientate unidirectional - inducndu-se una pe alta, din concordanta lor rezultnd individul de sex feminin sau masculin. Factori endogeni sau exogeni pot deranja oricare din aceste etape, rezultnd discordante de sex Intre un criteriu si altul. Organele genitale feminine sunt formate din: * Organe genitale interne; - gonadele (ovarele); - cile genitale (trompele, uterul i vaginul). * Organe genitale externe: - vulva si anexele ei.
A. Dezvoltarea gonadei

Desi sexul individului este determinat din momentul fecundaiei, caracterele morfologice ale gonadei de sex feminin sau masculin se edific abia din sptmna 7- a a dezvoltrii. 1. Creasta genital - este primul element gonadic ce apare In sptmna a 4-a ca o creast longitudinal bilateral situat pe peretele posterior al celomului (abdomenului) de o parte i alta a liniei mediane - Intre mezonefros (lateral) i mezenterul dorsal (medial). Ea rezult din: - proliferarea epiteliului celomic; - condensarea mezenchimului subiacent (fig. la).
Canalul Wolff degenereaz Mezonefros Creasta genital? Epiteliu celomic Cordoane sexuale corticale Intestin

^
Foliculi ovarieni

Fig. 1 Dezvoltarea gonadei. Sectiune transversal - embrion de 5 sptmni (a), de 8 sptmni (b).

Ovare Epooph oron


p'

-^ Tromp ?

Paraoophoron Canal M uller

Stamatian si colaboratorii

> Uter 2.Celulele germinate primordiale (gonocitele) Duet Gartner Apar In ziua 21-a a dezvoltrii In peretele veziculei viteline de unde migreaz de alungul mezenterului dorsal In creasta genital In care ptrund In sptmna 6-a.
Tubercul M uller

3.Gonada indiferentIn timpul migrrii celulelor germinale primitive In creasta genital, epiteliul celo^ Sinus urogenital

?- Cervix

mic prolifereaz In profunzime sub form de cordoane ce invadeaz mezenchimul subiacent; acestea sunt cordoanele sexuale primitive, care vor Inconjura progresiv celulele germinale primordiale ajunse aici. In aceast faz cordoanele rmn In contact cu suprafaa epitelial i Inc nu se distinge gonada feminin de cea masculin. (Stadiul indiferent al gonadei).
4.Ovarul definitiv

In timp ce la brbat cordoanele sexuale primitive rmn bine delimitate - si vor edifica tubii seminiferi, la femeie ele sunt segmentate prin invazia mezenchimului In grmezi celulare ce Inconjoar cte un ovocit (celulele foliculare) (fig. Ib).
B. Dezvoltarea c ilor genitale 1. Stadiul indiferent

In sptmna a 6-a, embrionul celor dou sexe are dou perechi de conducte genitale: - Canalele Wolff (mezonefrice ce se Intind de la mezonefros (rinichiul primitiv) la cloac. - Canalele Muller (paramezonefrice) - se formeaz din nite invaginaii longitudinale ale epiteliului celomic. Cranial se deschid In cavitatea celomic apoi coboar paralel si ventral fa de canalul Wolff pe care le Incrucieaz, iar caudal se unesc pe linia median, formnd un trunchi comun, i se termin pe peretele dorsal al cavitii cloacale. La Inceput trunchiul comun este separat printr-un sept care apoi se resoarbe, i se formeaz canalul utero vaginal. Extremitatea caudal a acestui canal este astupat de un dop epitelial de natur Mullerian ce proemin In cloac (sinusul urogenital) - formnd tuheruculul Muller. Dezvoltarea ulterioar a canalelor Wolff sau Muller depinde de sexul embrionului (fig. 2a).

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Fig. 2 Dezvoltarea cilor genitale 2 Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

2. Cile genitale definitive Se dezvolt din canalele Muller. Fiecare canal Muller are trei portiuni: - o parte cranial vertical ce se deschide In cavitatea celomic; - o parte mijlocie orizontal ce Incrucieaz canalul Wolff; - o parte caudal vertical care va fuziona cu cea de partea opus formnd canalul utero - vaginal. Primele dou portiuni vor edifica trompele uterine, iar extremitatea ce se deschide In cavitatea celomic va forma orificiul tubar.

Punctul de jonctiune Intre cele dou canale corespunde fundului uterin. De aici pn la sinusul uro - genital cele dou canale fuzioneaz formnd canalul utero-vaginal. Septul dintre canale se resoarbe complet la sfritul lunii a lll-a (fig. 2b). Extremitatea caudal, plin, a canalului utero - vaginal prolifereaz ca o coloan tisular dens ce merge pn In peretele posterior al sinusului urogenital. Din aceast zon, peretele posterior al sinusului uro - genital proliferativ sub forma unui cordon tisular plin (i cu denumirea de bulbul sino - vaginal) merge In Intmpinarea cordonului plin al canalului utero vaginal cu care fuzioneaz. Acest cordon tisular plin se va tuneliza treptat cranio caudal alungind canalul utero - vaginal. Mezenchimul din jurul canalului utero vaginal va edifica peretele muscular al acestuia, astfel: - In portiunea cranial ce va edifica corpul si colul uterin, se va forma o tunic muscular groas - (miometrul); - In portiunea caudal, care edific 4/5 superioare a vaginului,se vor constitui un numr mic de fibre musculare; - 1/5 inferioar a vaginului provine din tunelizarea bulbului sino - vaginal - cu un numr foarte mic de fibre musculare. Canalul utero vaginal astfel format se va deschide initial In uretr, apoi aceast deschidere descinde definitiv In vestibul. Cavitatea vaginal rmne separat de cea a sinusului urogenital printr-o membran (himenul), format cranial din epiteliul vaginal, caudal din epiteliul sinusului urogenital, iar Intre ele un esut mezoblastic intermediar. Dup edificarea cilor genitale feminine din canalele Muller, pe traseul acestora pot persista cteva vestigii ale tubilor mezonefrici: - In mezoovarium putem gsi vestigii ale tubilor mezonefrici superiori i un mic rest din canalul Wolff - epooforon (organul Rosenmuller); - ultimii tubi mezonefrici pot lsa relicve In aceeasi zon - paraooforon (corp Waldeyer); - canalul Wolff dispare complet cu exceptia unei mici portiuni craniale (cea din epooforon) i o mic poriune caudal (In partea inferioar a peretelui vaginal lateral - organul lui Gartner).
C. Dezvoltarea organelor genitale externe 1. Stadiul Indiferent In cursul sptmnii a 3-a membrana cloacal (care Inchide caudal cavitatea cloacal), este Inconjurat progresiv de mezenchim care formeaz de fiecare parte cte un pliu - pliul cloacal. Cele dou pliuri cloacale fuzioneaz formnd eminenta cloacal (fig.3). In cursul sptmnii a 6-a membrana cloacal se divide In: - membran urogenital (anterior)

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

- membran anal (posterior).

\par

Stainatian si colaboratorii

3 sptmni

7 sptmni

12 s?pt?m?ni

Tubercul ,Mons pubis genital Clitoris Plici labioscrotale>* Labil mari Orificiul u retr?i Membrana, urogenital Proeminenta Membrana/^ ^
y ^ ^

anal Fig. 3 Organele genitale externe

Labil Himen mici urogenitale cloacala' cloacala ^Membrana Anus

Plici

Corespunztor acestor poriuni i plicile cloacale se vor divide n: - plici genitale sau uretrale (anterior) - plici anale (posterior). Eminenta cloacala se alungete devenind tubercul genital. Tot acum, de fiecare parte a plicilor genitale apare cte o nou proeminen - bureletul genital.

2. Organele genitale externe feminine-se edific din elementele stadiului indiferent dup cum urmeaz: - tuberculul genital va edifica clitorisul; - pliurile genitale nu fuzioneaz i vor da labiile mici; - bureletele genitale cresc i formeaz labiile mari.

Fig. 4 Dezvoltarea uterului, colului i vaginului. Cap?tul caudal al duetului Muller A Sinus ^ urogenital v Uretr? Vezic? Uter

4 Obstetrica
Resorblie (tunelizare)

Col

Vagin Tubercul Muller Bulb sinovaginal Himen

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE


1.Sunt formate dintr-o pereche de glande (gonade) cu funcie dubl: endocrin 'carte complex si exocrin mai putin complex - ovulatia. 2.Organele gestaiei: trompele i uterul. 3.Organele copulatiei: vaginul, vulva cu anexele lor (glande i organe erectile). Ovarele, trompele i ligamentele largi - formeaz anexele uterului. Toate acestea sunt situate n micul bazin ntre: - aparatul urinar terminal, anterior (vezica urinar); - aparatul digestiv terminal, posterior (sigma i rectul). Organele genitale se deschid n partea anterioar a perineului.

OVARELE

Sunt glandele sexuale feminine, organe perechi situate n pelvis de o parte i de alta a uterului n spatele ligamentului larg i a trompei. Dezvoltate n regiunea lombar a embrionului, ele vor migra n aceast poziie pe care o ocup definitiv n jurul vrstei de 10 ani. Au forma de ovoid turtit si mrimea aproximativ a unui smbure de cais (3/2/ 1 cm). Aspectul variaz cu vrsta fiind: - la copil neted, alb - sidefiu; - la adulte cu suprafaa neregulat cu numeroase cicatrici post ovulatorii; - la btrne - scleros, atrofie. Are o consisten ferm putnd fi palpat la examenul ginecologic. Ovarul este singurul organ real intraperitoneal; peritoneul nu-l acoper ci se oprete la nivelul hilului su pe care se insera sub forma unei linii sinuoase (linia Farre) - formnd aripioara postehoar a ligamentului larg (mezoovariumul). Ovarul este un organ relativ mobil pentru c cele 4 ligamente de susinere ale sale sunt laxe. a.Mezoovarium sau aripioara postehoar a ligamentului larg phnde ovarul ca ntr-o cup phn inseria sa pe ovar. b.Ligamentul suspensor al ovarului (lombo ovahan) - care este cel mai puternic mijloc de suspensie al su format dintr-un ax conjunctiv phn care trec vasele utero cvanene. c.Ligamentul tubo ovahan - de la polul superior al ovarului la pavilionul tubar. d.Ligamentul utero ovahan - ntre cornul utehn i marginea antero inferioar a ovarului. Prin el trece ramura ovarian a arterei uterine.
Structura ovarului

Este acoperit de un strat epitelial (albugineea ovarului), care mbrac parenchimul

ovahan format din zona cortical si zona medular.

Stamatian si colaboratorii

In zona cortical se gsesc: - foliculii ovarieni In diferitele stadii de dezvoltare (F); - stroma conjunctiv; - corpii galbeni (fig. 5). In zona medular se gsete esut conjunctiv, vase sanguine, limfatice i nervi. La nivelul hilului ovarian (H) se pot gsi diferite incluziuni celulare asemntoare celulelor Leydigh din testicol, care au o secreie endocrin androgen. Ele pot fi sediul unor dezvoltri tumorale hormono secretante androgene. Zona cortical este zona activ a ovarului care In perioada de activitate genital sufer continue transformri de maturizare folicular, ovulaii, formare d e c o r p g a l b e n i i n v o l u i i . C r i s a n 1 9 4 6 Aici vom gsi: - Folicull primordiali: fetita se naste cu aproximativ 300 000 - 400 000 foliculi primordiali In cele dou ovare. Ei sunt formai dintr-un ovocit Inconjurat de un singur strat de celule foliculare. Ei rmn In stare de laten pn In prepubertate, cnd debutul revoluiei hormonale determin evoluii ale acestora spre diferite stadii de maturizare: foliculi pe cale de cretere. - Foliculul primar: crete ovocitul, se multiplic straturile de celule foliculare. - Foliculii cavitari de diferite mrimi In functie de cantitatea de lichid ce se secret Intre celulele foliculare formnd cavitti lichidiene. - Foliculul matur (De Graff) - de obicei desi exist multipli foliculi In diferite stadii de maturizare, lunar unul singur devine matur (folicul privilegiat). El este format din urmtoarele elemente: - Ovocitul care atinge acum 200 microni; - Membrana peUucid Inconjoar ovocitul; - Celulele foliculare care prin dezvoltarea cavittii lichidiene sunt Imprtite In trei zone: - coroana radiant care Inconjoar ovocitul; - un pedicul ce leag coroana radiant de zona periferic (cumulus oophorus sau disc proliger); - membrana germinativ - ce Inconjoar cavitatea lichidian. - Lichidul folicular ce se constituie Intr-o cavitate din ce In ce mai mare punnd foliculul In tensiune, fcndu-l s proemine la suprafaa ovarului ca o vezicul ce poate atinge dimensiunile unei ciree. - Membrana Siaviansid - Imbrac Intregul folicul la exterior. - Teaca intern situat In afara membranei Slavianski si format din mai multe straturi celulare. Aceasta este glanda endocrin ovarian care secret hormonii estrogeni sub influena FSH hipofizar. - Teaca conjunctiv extern - format din fibre conjunctive cu rol exclusiv protector, In momentul ovulaie din folicul se expulzeaz ovocitul Inconjurat de coroana radiat i lichidul folicular. Celulele foliculare ale membranei germinative, sub influena LH hipofizar se vor transforma In corp galben care este glanda endocrin secretoare de progesteron. Celulele tecii interne pe cale de involuie continu Inc s secrete estrogenii In cantitate descrescanda, In timp ce secreia de progesteron este In cretere pe msura dezvoltrii corpului galben. Acest corp galben ciclic ce intr In involuie lunar este corpul
ga l b e n p r o ge s t a t i v (fig. 6).

6 Obstetrica

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Fig. 6 Folicul matur:


O. -ovocitul; DP. -discul prollger; MG.- membrana granuloasa; MV. - membrana vitroasa; CF. - cavitatea foliculului; TI. -teaca interna; TE. -teaca externa.

Crian 1946

In caz de fecundaie i nidaie, corpul galben continua sa se dezvolte i dupa ziua 28-a va forma corpul galben gestativ responsabil de secreia progestativa a primelor luni de sarcina. El va involua dupa saptamna 12-a de sarcina cnd funcia sa va fi preluata de placenta. Rezidurile corpilor galbeni involuai le vom gasi sub forma corpilor albicans.

TROMPELE UTERINE (tube, salpinge)

Sunt conducte perechi ce se deschid prin extremitatea proximala In coarnele uterine, iar prin cea distala In cavitatea peritoneala. Trompele realizeaza astfel o comunicare a cavitatii peritoneale cu mediul extern. In trompe se produce fecundaia i primele diviziuni ale oului, ele asigurnd i transportul acestuia spre cavitatea uterina. Trompele au o lungime de 10 -12 cm i o largime In funcie de poriune Intre 2 - 8 mm. Din punct de vedere topografic dar cu importana clinica - trompa are patru poriuni: - interstitiala - situata In peretele uterin, care se deschide In cornul uterin prin ostiul uterin al trompei; - istmica - cu calibru redus; - ampulara - care se largete progresiv; - pavilionul - de forma unei plnii franjurate avnd In centru ostiul abdominal al trompei. Unul din franjuri, mai lung (a lui Richard), se continua cu un pliu (ligament tubo-ovarian) pna la polul superior al ovarului. Primele doua poriuni ale trompei - mai Inguste i mai rigide din cauza musculaturii mai bogate - nu permit o distensie prea mare, i In cazul grefarii aici a unei sarcini extrauterine, se soldeaza In general cu ruptura trompei i inundaie peritoneala masiva consecutiva (fig. 7). Cele doua portiuni laterale mai laxe si mai evazate permit o dezvoltare mai mare a sarcinii, care se va solda cu tendina de expulzie a ei Inspre cavitatea peritoneala, expulzie Insoita de o hemoragie mai mica i mai lenta (avortul tubar). Trompa este alcatuita din trei tunici: * Externa - formata din peritoneul ligamentului larg care se reflecta la acest nivel, trompa formnd muchia superioara a ligamentului larg (aripioara superioara); Acest peritoneu se continua cu cel a ligamentului larg prin cele doua foie ce se realipesc dupa ce Imbraca trompa, formnd mezosalpingele prin care se realizeaza vascularizaia trompei. Trompa i mezosalpingele cad peste ovar acoperindu-l.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

* Tunica medie (musculoasa) este formata din fibre netede dispuse pe doua straturi: - circular intern - mai dezvoltat In portiunea istmica; - longitudinal extern - ce se continua cu cel al uterului. * Tunica interna (mucoasa) - formata dintr-un epiteliu cilindric unistratificat dispus pe un corion foarte bogat, care-i permite o dispoziie extrem de plicaturata. Epiteliul este prevazut cu cili vibratili. Plicaturarea mucoasei realizeaza un veritabil labirint In canalul tubar care favorizeaza retinerea ovulului In asteptarea spermatozoidului fecundant. Daca lumenul ar fi neted - peristaltismul tubar, curentul lichidian i cilii vibratili ar elimina foarte rapid ovulul i nu s-ar putea produce fecundaia.
FIg, 7 Anatomia organelor genitale interne
R.D.SInelnicov Pavilionul tubar1979 Amputa tubar? Plici tubare i E p o o p h o r o n i I

Fiziologia trompei

Trompa stg. Artera ovarian? Ovarul stg. Corpul uterin Altera tibar? Tunica seroasn Fundul Istmul tubar Lig.utero ovarian Litprin 0<;tiumtil tubar

- Este locul fecundatiei si al primelor diviziuni ale ovulului. - Asigura migrarea oului Inspre cavitatea uterina prin contraciile peristaltice tubare si miscarile cililor - care realizeaza un curent lichidian In directia respectiva. ovarian? rintubare Folicul ovarian Voma - Secreiile tubare favorizeaza vitalitatea spermatozoizilor i asigura nutriia i Corp galben protecia oului In timpul migrarii. Ligamentul larg - Exista un ciclu hormonal tubar corespunzator celui uterin: In perioada estrogenica Miometru A. u avem o proliferare a celulelor ciliate i contraciit e r i n a Cavitatea uterin? mai frecvente, iar In musculo - tubare perioada estro - progestativa cresc secreiile tubare i musculatura devine hipokinetica.
Orificiul cervical extern Pliuri vaginale Tunica muscular? vaginal? vagin i Tunica mucoasa vaginal?

UTERUL

Este un organ cavitar, musculos, contracii, ce servete ca receptor i hranitor al oului tot cursul sarcinii, i apoi prin contraciile sale expulzeaza produsul de concepie la termen. Este situat In partea mijlocie a micului bazin: In spatele vezicii urinare, In faa rectului si Intre trompe si ovare.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Are forma unui trunchi de con turtit In plan frontal, cu baza In sus i vrful In jos. La jumatatea distanei dintre baza l vrf prezinta o Ingustare - istmul uterin-, care-l Imparte In corp i col. 1. Corpul uterin - situat cranial, este turtit antero - posterior i are : - o faa anterioara; - o faa posterioara; - doua margini laterale; - un fund; - doua unghiuri laterale (coarnele uterine), ce se continua cu trompele i din care pleaca ligamentele rotunde i ligamentele utero - ovariene. Colul uterin - de aspect cilindric, pe care inseria vaginului Il Imparte In: - poriunea supravaginala; - poriunea intravaginala, aceasta are vrful prevazut cu orificiul extern al canalului cervical - punctiform la nulipare si trasversal la multipare.

2.

Orificiul extern Imparte vrful colului Intr-o buza anterioara si o buza posterioara. Intruct linia de inserie a vaginului pe col este oblica In jos i Inainte - poriune supravaginala va fi mai lunga anterior iar cea intravaginala mai lunga posterior. Cavitatea cervico - uterina se masoara cu histerometrul si are 7 - 8 cm din care 5 - 6 cm corpul si 2 - 3 cm colul. Uterul se palpeaza prin tueu vaginal sau rectai i are o consistena cartilaginoasa. * Directia uterului In mod normal uterul nu este situat In axul vaginului ci Intr-o poziie de anteversie - flexie, care rezulta din combinarea a doua unghiuri: - unghiul de anteversie - dintre axul vaginului i axul colului, care este deschis anterior avnd aproximativ 120. - unghiul de anteflexie - dintre axul colului i axul corpului, la fel deschis anterior i avnd tot In jur de 120 (fig. 8).

ovar

Fig. 8 Uter In poziie normala. Schema care indica traiectul fortelor de presiune In vagin i In corpul perineului.

Aceasta directie a uterului face ca presiunea abdominala sa nu-l proiecteze In axul vaginului ci pe peretele vaginal posterior, care la rndul lui este sprijinit pe centrul tendinos al perineului din trigonul recto - vaginal - realiznd cel mai puternic mijloc de sustinere al uterului.

vagin

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Uterul este meninut In poziia sa prin diverse mijloace de fixare care se Impart In: - mijloace de suspensie; - mijloace de susinere. a. Mijloace de suspensie - Peritoneul reflecta de pe vezica pe faa anterioara a uterului formnd fundul de sac vezico-uterin, acopera faa anterioara, fundul, faa posterioara, cobornd pna Fig. 9 Ligamentul larg pe 1/3 superioara a vaginului, apoi se reflecta cranial pe faa anterioara a rectului 1. Trompa; formnd fundul de sac utero - rectal (Douglas) - cel mai decliv punct al cavitaii 2 Mezosalplnge; peritoneale - explorabil prin tueul vaginal i prin puncie transvaginala. 3 Ovar; - Ligamentele largi - sunt doua formaiuni peritoneale situate de o parte i 5 Mezometrium. alta a uterului - fiecare din ele fiind format din doua foite peritoneale ce se continua de pe faa anterioara, respectiv posterioara a uterului Inspre peretele lateral al pelvisului pe care se reflecta. Fiecare ligament larg "in situ" este plicaturat i de obicei cazut Inspre Douglas, dar desfaurat are o forma patrata cu doua fete l patru margini. - Fata anterioara este strabatuta de ligamentul rotund al uterului care-i ridica foita anterioara formnd aripioara anterioara a ligamentului larg. - Foia posterioara da inseria ovarului pe care-l prinde "ca Intr-o cupa" prin mezoovarium. Acesta Impreuna cu ligamentul utero - ovarian formeaza aripioara posterioara a ligamentului larg. Sub aceasta aripioara foia peritoneala a feei posterioare este ridicata In plan sagital de cele doua ligamente utero-sacrate. - Marginea mediala corespunde uterului l conine artera uterina i plexurile venoase parauterine. - Marginea laterala corespunde peretelui pelvian - unde foiele peritoneale se continua cu cele parietale ale pelvisului. La unghiul superior vine pedicolul vasculo nervos, lombo - ovarian. - Marginea superioara corespunde reflectarii foiei peritoneale anterioare peste trompa pentru a se continua cu foia posterioara a ligamentului larg, care constituie mezosipingele - printre foiele caruia trece arcada arteriala tubo - ovariana. - Marginea inferioara (baza ligamentului larg) corespunde liniei biischiatice i sta pe planeul pelviperineal (muchii ridicatori anali) de care e separata printr-un bogat esut conjunctiv dependent de spaiul pelvi subperitoneal = parametrul. Prin unghiul infero - medial patrunde artera uterina pentru a urca pe flancurile uterine. Insertia aripioarei posterioare Imparte ligamentul larg In 2 poriuni: * poriunea superioara (mezosalpinx) cu foiele alipite i avnd o forma triunghiulara ce conine trompa, vasele tubo ovariene, limfatice i resturi Wolfiene * poriunea inferioara, unde foiele se Indeparteaza treptat constituind esutul conjunctiv al parametrului, artera uterina ce vine In plan frontal dinspre peretele pelvian spre uter formnd crosa arterei uterine; ureterul ce coboara In plan sagital Inconjurnd artera uterina pe sub crosa acesteia, la o distana de aproximativ 1,5 - 2 cm de istmul uterin; venele utero - vaginale, limfatice o parte din plexul hipogastric i fibre musculare netede situate In baza parametrelor care formeaza ligamentul transvers a lui Mackenroth.
4 LIg. rotund;

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

- Ligamentele rotunde - sunt cordoane fibromusculare, ce pleac de pe cornul uterin - imediat sub tromp - pe sub foia anterioar a ligamentului larg (aripioara anterioar) - spre orificiul profund al canalului inghinal pe care-l parcurge terminndu-se In tesutul celulo - adipos al muntelui Venus. - Ligametele utero sacrate - sunt dou formaiuni fibromusculare ce pleac de pe faa posterioar a istmului la faa anterioar a sacrului - mrginind lateral rectul. Perineul, trecnd peste ele formeaz dou plici falciforme Intre care peritoneul coboar pentru a forma fundul de sac recto - uterin Douglas. b. Mijloacele de sustinere - Aponevrozele sacro - recto - genito - pubiene - condensri ale esutului conjunctiv subperitoneal In jurul vaselor hipogastrice, ancoreaz poriunea cervico - istmic a uterului fcnd din istm punctul cel mai fix al uterului, In jurul cruia se execut micrile de basculare ale acestuia. Legat de aceste formaiuni sagitale se formeaz cele dou lame conjunctive musculare frontale de la baza parametrelor (ligament transvers a lui Meckenroth). Acestea Impart lamele sagitale Intr-o poriune anterioar ce ancoreaz istmul colul i vaginul la prile laterale a vezicii i o poriune posterioar ce leag cervico istmul de faa anterioar a sacrului (ligamentele utero sacrate). - Toate aceste formaiuni, prin aderena la organele vecine, constituie mijloace de sustinere a uterului. - Cel mai important mijloc de susinere este perineul, cu centrul su tendinos pe care se sprijin uterul datorit anteversia - flexiei sale prin intermediul peretelui vaginal posterior. Configuraia intern a uterului Cavitatea uterin este aplatizat antero- posterior si divizat la nivelul istmului In: - cavitatea corporeal: de form triunghiular, cu pereii netezi, care are trei orificii: dou laterale tubare si unul inferior - cervical; - cavitatea cervical: fusiform cuprins Intre cele dou orificii (superior istmic i inferior - vaginal). Pe peretele anterior i posterior exist cte o plic longitudinal de la care pleac plici transversale (arborele vietii). Structura uteruiui * Tunica extern a uterului (perimetrul) este alctuit de peritoneu, care-l acoper i se reflect anterior pe vezic (fundul de sac utero - vezical), iar posterior coboar pn pe 1/3 superioar a vaginului i apoi se reflect pe rect (fundul de sac utero rectal, al lui Douglas). * Tunica mijlocie a uterului (miometrul) are o structur foarte complex care a generat multe teorii i ipoteze privind arhitectura sa. Uterul derivat initial din canalele Muller este constituit din dou straturi: - extern longitudinal (perimiometrul); - intern circular (arhimiometrul). Intre ele se dezvolt stratul mijlociu (plexiform) pe seama unor uniti musculovasculare (metroni), avnd originea In elementele adventiiale vasculare (neomiometrul). * Stratul extern prezint un fascicol ansiform ce strbate faa anterioar, trece peste fundul uterin i faa posterioar coninundu-se pe col i ligamentele utero-sacrate. Alte fibre se continu de aici In ligamente rotunde, trompe i esutul periuterin. Stratul intern dispus circular se dezvolt la nivelul colului unde formeaz un sfincter.

Stamatian si colaboratorii

* Stratul mijlociu plexiform a fost descris diferit de autori: ca fascicole musculare lungi si aplatizate dispuse ca foile bulbului de ceap sau Intreesute ca reeaua unei plase. De retinut este modelul descris de GOERTLER - dup care unitile structurale ar fi de forma unor arcuri de ceasornic ce se Intrees In mai multe direcii fixndu-se In sus la exterior i In jos la interior. Prin derularea acestor spire ar crete uterul In sarcin. Stratul plexiform se Ingroa mult In sarcin prin fenomenul de hiperplazie, hipertrofie i metaplazie. In ochiurile dintre fibrele musculare se Intreese reeaua vascular (artere i vene) a uterului, avnd pereii foarte subiri adereni la muchi. Se formeaz aici o reea de sinusuri venoase In circulaia crora intervine miometrul. Aceast dispoziie explic rolul contraciei uterine In procesul de hemostaz In special In perioada a IV-a a naterii. Stratul plexiform lipsete In segmentul inferior i col, unde structura este mai ales fibro - conjunctiv bogat In fibre musculare la nivelul istmului i srac In fibre musculare la col. Aceast zon va suferi o important inhibiie hidric In sarcin, permind destinderea istmului In trimestrul III de sarcin de unde rezult aa zisul "segment uterin", i apoi dilatarea cervico - segmentar din travaliu. La nastere In acest fel corpul uterin cu o musculatur puternic este partea activ iar istmul i colul partea pasiv (care se las dilatat). * Tunica intern a uterului - este mucoasa uterin (endometrul) lipsit de submucoas, fiind aderent de miometru. Mucoasa corpului uterin difer de cea a colului. La nivelul corpului uterin mucoasa prezint: - un strat supreficial (functional) format dintr-o zon superficial (compact) i o poriune profund (spongioas); - un strat profund (fig. 10). Fig. 10 Structura mucoasei uterine.
Schulz 1996

Celule ' Mucoasa este acoperit de un epiteliu cilindric care formeaz numeroase glande glandularei sau ciliatel Tubi uterine al cror fund Strat func?ional stratul muscular, fiind elementele din care se ajunge pn la anduiari 1 reface endometrul dup menstruaie. Endometrii Mucoasa uterin este un receptor hormonal ce sufer transformri ciclice, pregtindu-se lunar pentru nidaie prin hipertrofie, iar dac nidaia nu are loc, Intregul edificiu se prbuete i se elimin prin menstruaie. Strat bazai - In faza estrogenic (primele 14 zile) asistm la o proliferare intens pe seama Vena Arter? unor mitoze multiple; - In faza estro - progesteronic (zilele 14 - 18) sub influena progesteronului, Miometru mucoasa se Incarc cu glicogen i glandele devin sinuoase;

22 Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

In faza estro - progesteronica avansata (prenidaie), glandele devin foarte sinuoase, spiralate, apare aspectul dinat al conturului datorita proeminarii esutului conjunctiv subepitelial In "spine conjunctive" i se secreta o cantitate abundenta de glicogen i mucina. Endometrul este irigat de doua feluri de ramuri arteriale care ar explica i mecanismul menstruatiei: - arterele bazale (rectilinii) pentru stratul bazai; - artere spiralate lungi pentru stratul functional, emergente din arterele bazale i prevazute la acest nivel cu un mecanism sfincterian hormono dependent. In menstruatie, arterele bazale sunt foarte dilatate iar cele spiralate Ingustate, infarctizate prin Inchiderea sfincterelor de la emergena, avnd ca urmare hemoragii submucoase cu eliminarea stratului superficial. * Mucoasa colului - are doua poriuni distincte ca structura i ohgine. La exterior In poriune intravaginala colul este acoperit cu un epiteliu pavimentos stratificat ce se continua cu mucoasa vaginala de aceiai structura. Aceasta sufera o descuamaie permanenta, fapt ce sta la baza examenului citologic Babes - Papanicolaou - metoda de depistare In masa a unor cancere cervicale infraclinice. * Mucoasa endocolului se continua cu endometrul si e formata din epiteliu cilindric cu numeroase celule caliciforme i glande mucipare, a caror secreie sufera modificari ciclice legate de ciclul hormonal. Dupa menstruatie, colul este Inchis i secreia cervicala este redusa i filanta. Pe masura ce ne apropiem de ziua 14-a, secretia este tot mai abundenta, mai filanta i mai transparenta datorita Incarcaturii crescute cu NaCI ce reine apa - sub efectul estrogenilor. Intinsa pe lama, secreia cervicala acum se va cristaliza sub forma unei frunze de feriga. Cu ct ne Indepartam de perioada de ovulaie (faza estro - progesteronica avansata) secreia va fi redusa, vscoasa, aderenta i opaca realiznd o Inchidere a colului printrun dop mucos. In faza estrogeno - progesteronica timpurie cristalizarea pe lama este de frunza de feriga dezagregata iar In faza mai trzie cristalizarea este absenta. Atractia si ascensiunea spermatozoizilor este maxima In faza de secretie abundenta si filanta care ofernd i un pH alcalin atrage spermatozoizii din mediul vaginal nociv cu un pH acid. Zona de jonciune a celor doua tipuri de mucoasa de la nivelul orificiului extern al canalului cervical este foarte activa In remanieri - aici debutnd multe din cancerele colului uterin.
-

VAGINUL

Este un conduct musculo - membranos elastic cu rol In copulaie i permite trecerea fatului In timpul naterii. Are o direcie oblica In jos i Inainte, formnd cu orizontala 60 - 70. Forma vaginului difera dupa poriunea descrisa: extremitatea superioara prin insertia pe col realizeaza o cupola (domul vaginal) cu cele patru funduri de sac: anterior, posterior i 2 laterale; In poriunea mijlocie este turtit antero - posterior iar inferior turtit transversal pentru a se continua cu vulva. Dimensiunile - In medie 8 cm, lungimea difera foarte mult In funcie de vrsta i paritate. In cursul naterii se destinde pna la pereii peMeni, iar la batrne este Ingust i rigid. Vaginul este situat In grosimea perineului Intre vezica i uretra anterior respectiv rect posterior.
23 Obstetrica

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Fiind Inconjurat de esuturi laxe este mobil urmnd uterul In mobilitatea sa i modificndu-si pozitia In functie de vacuitatea vezicii 5i rectului. Extremitatea superioara este fixata la col prin esutul conjunctiv pelvisubperitoneal si vase iar extremitatea inferioara fixata la perineu. Peretele posterior este culcat pe centrul tendinos al perineului - cel mai important mijloc de susinere a uterului i vaginului. In stari patologice, colpocelul anterior (cistocelul) i colpocelul posterior (rectocelul) sunt faze premergatoare ale prolapsului total, vaginul se exteriorizeaza ca un sac ce contine In interior uterul descins. Suprafaa interioara este acoperita de mucoasa vaginala care este roza i foarte plicaturata, colorndu-se violoceu In sarcina. Pliurile vaginale se Ingroaa pe linia mediana att anterior ct i posterior formnd cte o coloana vaginala anterioara i posterioara. Coloana anterioara se termina inferior sub meatul uretral formnd tuberculul vaginal, iar superior se bifurca formnd cu un pliu transversal triunghiul lui Paviick care corespunde triunghiului Lientand al vezicii. Suprafaa externa a vaginului vine In raport cu elementele anatomice pelviperineale. * Fata anterioara are raporturi cu vezica si uretra. De remarcat aici este septul conjunctiv vezico - vaginal condensat In fascia lui Halban, care permite decolarea vezico - vaginala In operaii. * Fata posterioara are raporturi superior cu fundul de sac peritoneal al lui Douglas; la acest nivel se fac punciile exploratorii ale Douglas-ului. In portiunea Inferioara are raporturi cu rectul, cele doua organe Indepartndu-se treptat de sus In jos pentru a descrie trigonul recto - vaginal In grosimea caruia se gasete centrul tendinos al perineului.
Structura vaginului

Este alcatuit din trei tunici: * Tunica externa formata din esut conjunctiv, fibre musculare netede, vase sanguine i limfatice, elemete ce se continua cu cele ale spaiului pelvisubperitoneal i perineului. * Tunica mijlocie formata din fibre musculare netede di puse Intr-un strat longitudinal intern si unul circular extern. * Tunica interna sau mucoasa vaginala formata dintr-un epiteliu pavimentos stratificat fara glande, prevazut cu corpusculi senzitivi. Mucoasa vaginala este un receptor hormonal i sufera transformari: - In raport cu vrsta femeii; - In raport cu fazele ciclului menstrual. Variatiile legate de vrsta se refera la coninutul de glicogen celular, pH-ul vaginal, morfologia celulara. Deosebim patru etape evolutive: /. Etapa l-a (prima saptamna dupa natere) - cnd sub influena estrogenilor materni mucoasa este Ingrosata,, cu coninut bogat In glicogen. Prezena bacililor Doderlein realizeaza o fermentatie acido lactica si un pH acid (4,5). //. Etapa a ll-a - de la 1 saptamna dupa natere pna la pubertate - caracterizata prin lipsa activitatii hormonale, epiteliu vaginal subire, lipsa glicogenului, lipsa bacililor Doderlein si un pH alcalin. ///. Etapa a lll-a a maturitatii ce se Intinde de la pubertate la menopauza, cu o activitate hormonala intensa, Incarcatura bogata In glicogen a mucoasei vaginale, prezena In abundenta a bacililor Doderlein Si un pH acid Intre 4,5 - 5. Acum exista trei straturi evidente ale mucoasei vaginale:

Stamatian si colaboratorii

a. Stratul bazai cu o zona profunda, generatoare ce se multiplica intens i o zona

25 Obstetrica

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

externa cu celule rotunde imature, cu nudei mari i puni intercelulare. b.Stratul intermediar-cu diferite grade de maturitate, nucleul scaznd (cariopicnoza) cu ct ne apropiem de suprafata. c.Stratul superficial - caracterizat prin cheratinizare 5i cariopicnoza. Modificarile citologiei vaginale sunt oglinda starii funcionale a ovarelor. Examenul cito - vaginal a fost descris pentru prima data de romnul Aurel Babe In 1927 si americanul Papanicolaou un an mai trziu - avnd astazi o larga utilizare sub aspect citotumoral (depistare In masa a formelor paraclinice de cancer de col) i cito hormonal. In frotiul citovaginal putem gasi 5 tipuri de celule: - bazale profunde (nedifereniate, bazofile) - In inactivitate hormonala, atrofie vaginala, castrare, menopauza. - bazale externe - bazofile In menopauza, castrare, fetie impubere, amenorei hiperestrogenice. - celule intermediare In faza pre i post menstruala. - celule superficiale "profunde" precornificate, mari, poliedrice, bazofile. Se gasesc tot timpul activitaii hormonale. - celule supreficiale propriu zise, foarte mari, acidofile i cu nucleu picnotic. Ele sunt oglinda activitaii estrogenice. Modificrile citoiogiei frotiului vaginal In decursul ciclului menstrual Se refera la morfologia celulelor, reacia citoplasmei, forma de descuamare celulara Sl numarul de leucocite din frotiu. a. In menstruatie: - hematii si leucocite multe; - descuamare mare In placarde celulare; - predomina stratul superficial bazofil. b. Dupa menstruaie (Inceputul fazei estrogenice): - descuamare In placarde groase; - celule eosinofile rare (10%). c. In faz a pre ovu lato rie: cre ste indi cel e aci dofi l (IA) si cah

Stamatian si colaboratorii

- leucocite absente. d.

opi cno tic (IK) ;des cua mat ie In cel ule izol ate;

In momentul ovulatiei: - creste descuamatia In placarde; - plicaturarea marginilor celulare; - scade IA si IK; - reapar leucocitele.

IV. Etapa a IV-a (dupa menopauza) - dispare activitatea hormonala; - atrofia epiteliului vaginal; - dispare glicogenul celular; - mediul vaginal cu tendina alcalina; - flora vaginala polimorfa - (cu puini bacili Doderlein). Flora vaginal (gradul de puritate vaginala) indica i ea activitatea hormonala, :ar poate fi modificata Si de infectii intercurente. - Puritate de grad I - bacili Doderlein In exclusivitate, fermentaie lactica intensa; indica o activitate foliculinica normala. - Puritate de grad II - flora mixta In care predomina bacili Doderlein. - Puritate de grad III - flora mixta - cu bacili Doderlein In minoritate. - Puritate de grad IV - fara bacili Doderlein i indica o carena foliculinica.

27 Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Mediul vaginal - este rezultatul activitaii foliculinice; sub aciunea foliculinei, epiteliul vaginal se Incarca cu glicogen (testul Lahm - Schiller pozitiv). Glicogenul In prezena bacililor Doderlein este supus unui proces de fermentaie Inspre maltoza ^glucoza -^acid lactic care confera mediului vaginal un pH acid=4,2 - 4,6. Acesta este o bariera Impotriva proliferarii i ascensiunii florei patogene In caile genitale superioare.

VULVA

Este alcatuita din totalitatea formaiunilor genitale externe: - formatiuni labiale; - organe erectile; - vestibul vaginal; - glandele anexe.
1. Formatiunile labiale a.Labiile mari - sunt doua pliuri cutanate, alungite antero-posterior, ce formeaza planul superficial al vulvei. Fiecare labie mare are: - o faa externa acoperita cu par i separata de coapsa prin anul genito femural; - o faa interna roz, prevazuta cu glande ce secreta smegma; este separata de labia mica prin santul interlabial; - o extremitate posterioara ce formeaza cu labia opusa comisura posterioara a vulvei (furculita); - o extremitate anterioara care cu labia opusa formeaza comisura vulvara anterioara confundndu-se cu muntele lui Venus.

b.Muntele lui Venus Este o proeminena rotunjita situata In partea anterioara a vulvei ce se continua In JOS cu labiile mari. iar In sus cu abdomenul. Incepnd cu pubertatea este acoperit cu par. c.Labiile mici - sunt doua pliuri cutanate - situate medial de labiile mari. Fata lor externa e separata de labia mare prin santul interlabial iar faa interna Impreuna cu cea opusa delimiteaza intrarea In vestibulul vaginal. Extremitatea anterioara a lor se divide In doua foite: - anterioara - ce trece Inaintea clitorisului i cu cea de partea opusa formeaza preputul clitorisului; - posterioara - ce se insera pe faa inferioara a clitorisului i cu cea de partea opusa formeaza frul clitorisului. Extremitatea posterioara se unete cu cea de partea opusa delimitnd foseta naviculara de la nivelul comisurii posterioare a vulvei. 2. Formatiunile erectile Sunt formaiuni analoage cu cele ale barbatului i sunt formate dintr-un organ median - clitorisul i doua organe laterale = bulbii vestibulului. a. Clitorisul - analogul corpilor cavernoi ai penisului, este format dintr-un organ erectil, cavernos i Inveliurile sale. - Corpii cavernoi ca i la barbat iau natere prin doua radacini simetrice de pe faa interna a ramurilor ischio pubiene, se unesc pe linia mediana formnd corpul clitorisului ce se termina prin gland.
28 Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Conine numerosi corpusculi ai voluptatii.

29 Obstetrica

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

b. Bulbii vestibulului - sunt dou formaiuni erectile, ovoide situate pe pereii laterali ai uretrei si ai orificiului vaginal, reprezint omologul corpilor spongioi ai uretrei, la femeie separati datorit persistentei fantei vulvare. 3. Vestibulul vaginal Este o depresiune interlabial situat Intre labiile mici si Inapoia clitorisului. Este separat de labiile mici prin anul vestibular, In care se deschid glandele Bartholin; aria vestibulului vaginal este ocupat de: - orificiul vaginal inferior - delimitat de himen sau vestigiile lui (carunculele mirtiforme); - meatul uretral - prin care se deschide uretra - situat anterior de orificiul vaginal. In jurul lui se deschid glandele Skene.
4. Glandele anexe Glandele uretrale Skene -In numr de dou se deschid pe laturile meatului uretral. Glandele periuretrale - situate pe feele laterale ale uretrei, sunt corespondentul glandelor prostatice.

Glandele vestibulare Bartholin - In numr de dou sunt situate de o parte i alta a 1/2 postehore a orificiului vaginal, avnd o form ovidal de aproximativ 15/8/5 mm. Canalul lor excretor merge de pe faa intern a glandei i se deschide In anul vestibular (ninfo - himenal), Intre himen i labiile mici.

VASCULARIZATIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

I. ARTERE

La vascularizaia arterial a organelor genitale particip mai multe vase, provenind din trunchiuri diferite, fapt explicat de originea embriologica diferit a diferitelor segmente a organelor genitale. Organele genitale interne sunt irigate de trei trunchiuri arteriale, primele dou fiind cele mai importante: artera uterin - ramur din iliaca intern, artera ovarian '-amur din aort i artera ligamentului rotund (funicular) - ramur din artera epigastric.
1. Artera uterin - pornind din artera iliac intern, situat pe peretele lateral al oelvisului, coboar pe acest perete, ptrunde In ligamentul larg i la baza acestuia se 'Bcurbeaz medial formnd crosa arterei uterine pentru a urca de-a lungul marginilor jterine. La nivelul crosei, artera Incrucieaz ureterul care coboar In plan sagital pe sub cros, Incruciare ce are loc la aproximativ 2 cm de istmul uterin.

Artera uterin se termin la nivelul cornului uterin, unde In mezosalpinge se oifurc In cele dou ramuri terminale: tubar si ovarian - ce se anastomozeaz cu -amurile omonime ale arterei ovariene care coboar prin ligamentul lombo - ovarian. Ramurile colaterale cele mai importante sunt: * Arterele cervico - vaginale emergente la nivelul crosei - medial de Incruciare cu ureteml. * 8 - 10 ramuri pentru corpul uterin ce nasc din traiectul latero - uterin al arterei, ;u o directie orizontal se bifurc In ramuri anterioare si posterioare ce ptrund In stratul mijlociu al miometrului. Din acestea se nasc ramuri superficiale i ramuri profunde submucoase. Aceste ramuri uterine In general nu se anastomozeaz cu cele de partea 3Dus, deoarece linia median a uterului i zona istmo - segmentar sunt mai slab .ascularizate fapt ce favorizeaz inciziile pe linia median a uterului, sau cele segmentare /asverse din operatia cezarian. Artera uterin are un traiect spiralat ce permite alungirea ei din sarcin.

Obstetrica

Stamatian ?i colaboratorii

Endometrul are o vascularizatie particular. Din miometru arterele ptrund In stratul bazai al endometrului sub numele de arteriale bazale (drepte). Ramuri colaterale ale lor prin anastomoz formeaz o reea ce irig stratul bazai al endometrului. Arteriola bazal d ca ramuri terminale arteriolele spiralate, ce irig stratul functional al endometrului, circulaia lor fiind reglat de sfinctere precapilare hormono dependente.
2.Artera ovarian - ia nastere din aorta abdominal la nivelul L^, ptrunde In micul bazin Incrucind ureterul i bifurcaia iliac, apoi Inconjurat de plexurile venoase utero - ovariene i o teac de esut conjunctiv formeaz ligamentul lombo - ovarian (suspensor al ovarului). Artera ptrunde In unghiul supero - lateral al ligamentului larg - unde se bifurc In cele dou ramuri terminale: artera tubar si artera ovarian care anastomozndu-se cu ramurile omonime din uterin formeaz dou arcade arteriale: * Arcada juxt tubar - din care pleac ramuri perpendiculare la tromp. * Arcada ovarian - din care pleac ramuri pentru ovar In numr de 10 - 20 - ce intr In hilul ovahan distribuindu-se In reele perifoliculare i reele intrafoliculare situate In teaca intern a foliculului. 3.Artera ligamentului rotund - ramur din epigastric, are o mic contribuie la vascularizatia uterului. Vaginul este irigat In poriunea superioar care are origine comun cu uterul - de artera uterin prin ramurile sale cervico - vaginale i vezico - vaginale, iar In poriunea inferioar de artera vaginal i artera rectal (hemoroidal) mijlocie, ramuri din iliaca intern. Vulva este irigat prin ramuri din artera femural (arterele ruinoase externe) ramuri din artera ligamentului rotund care parcurgnd canalul inghinal se termin la muntele lui Venus si ramuri din artera rusinoas intern (artere perineale, cavernoase, dorsala clitorisului i bulbare) (fig. 11).
Anas tom oz a. uterine i ovariene Trompa ^. 2 I ^ S ^ ^ ^ ^ i Ramur? ifrim, 1984 Dup tubora

Fig. 11 Irigaia arterial a ovarului si uterului.

II. VENELE

In uter sngele venos este colectat In plexuri bogat anastomozateovarian? sarcin a. ce In devin varicoase. Aceste plexuri se adun In dou trunchiuri groase latero - uterine cu multiple anastomoze Intre ele, care vor drena In trei direcii:

Arterioie vaginale

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

1.Vena ligamentului rotund Inspre venele epigastrice - In cantitate mai mica. 2.Curentul venos inferior (venele utero - vaginale) care intra In plexurile venoase aie pelvisului si se termina In vena iliaca interna.
Umionod lllae exto/n

3.Curentul venos superior (venele utero - ovariene) format din plexul Uvnfonoci ittae pampiniform ce aduna sngele tubar i ovarian i parial dintntom uter, Insoind arterele ovariene prin ligamentul lombo - ovarian se varsa In dreapta In vena cava, iar In stnga In vena renala.

Umfonod saetat

III.LIMFATICELE Colecteaza In ganglionii iliaci interni, iliaci externi, iliaci primitivi, ai promontoriului 5i latero - aortici. Colectorii sunt bogat anastomozai Intre ei. Limfaticele ovarului i trompei colecteaza de-a lungul vaselor utero - ovariene pna la ganglionii latero - aortici. Limfaticele uterului dreneaza diferit pentru corp i col: a. Din colul uterin se desprind trei pediculi limfatici: * un pedicul preureteral la ganglionii iliaci externi; * un pedicul retro - ureteral pentru ganglionii iliaci interni; * un pedicul sagital ce merge la ganglionii promontoriului. h. Din corpul uterin: * pediculul principal (utero - ovanan) ce merge cu limfaticele ovarului la ganglionii latero - aortici; * pediculul iliac extern; * pediculul anterior (al ligamentului 'otund) la ganglionii inghinali superficiali Limfaticele vaginului dreneaza In ganglionii iliaci interni i iliaci primitivi. Limfaticele organelor genitale externe dreneaza In ganglionii inghinali SI iliaci interni (fig. 12). Fig. 12
Limfaticele aparatului genital femenin

0.INERVAIA ORGANELOR GENITALE FEMININE Organele genitale au o inervaie complexa: cele interne o inervaie organo vegetativa, iar ceie externe o inervaie somatica i organo - vegetativa. Pentru organele din micul bazin inervaia organo - vegetativa provine din poriunea lombo - sacrata a lanturilor simpatice si din nucleii parasimpatici ai maduvei sacrate. Filetele acestor doua componente organo - vegetative formeaza plexuri nervoase periviscerale ce vor furniza inervatie viscero - motorie i caile viscero - sensitive ascendente. Plexurile nervoase cu rol In inervaia organelor genitale sunt: plexul lombo - ovarian i plexul hipogastric inferior ce conine ganglionii Lee Frankenhaser.

Stamatian si colaboratorii

Plexul hipogastric inferior are aspectul unor lame nervoase sagitale de o parte i alta a istmului si portiunii superioare a colului. Din aceasta pleac ramuri mixte viscero - sensitive i viscero - motorii ce controleaz uterul, vaginul, vezica, rectul i vasomotricitatea acestor organe. La plexul hipogastric inferior vin: - ramuri din plexul lombo - aortic sub forma nervilor hipogastrici care formeaz pe faa anterioar a promontoriului o lam nervoas - nervul presacrat (plexul hipogastric superior). - ramuri din parasimpaticul sacrat (plexul sacrat) - sub forma nervilor erigens. - cteva filete nervoase din nervul rusinos intern. inervatia uterului este separat pentru col i corp - i provine din plexul hipogastric inferior, nervul abdomino - genital i plexul ovarian (format din fibre ce provin din plexul lombo - aortic). Ovarul este inervat de plexul ovarian. Trompa este inervat de plexul ovarian i plexul hipogastric. Vaginul este inervat de plexul hipogastric i cel sacrat. Organele genitale externe i 1/3 inferioar a vaginului sunt inervate de nervul rusinos intern (din plexul sacrat), marele i micul abdomino-genital ramuri din plexul lombar. La nivelul colului (canalului cervical) exist mecano-, baro-, chimio- i termoreceptori ce prin cile senzitive ascendente sunt legai de sistemul nervos central. Exist o inervatie senzitiv, una motorie i una vasomotorie. a.Cile senzitive au dou ci de transmitere: - Calea principal (ascendent) care asigur inervaia senzitiv a corpului si istmului utehn pn la orificiul intern al canalului cervical. De aici influxul merge prin plexul hipogastric inferior - nervii hipogastrici - plexul hipogastric superior (nervul presacrat) - plexul lombo - aortic de unde se racordeaz prin ramurile comunicante la cornul posterior al mduvei D"" - L^. - Calea secundar culege sensibilitatea colului utehn i 1/3 superioar a vaginului - prin plexul hipogastric inferior - nervul presacrat - plexul sacrat. - Mduva sacral- nervul presacrat (plexul hipogastric superior) tranziteaz toate cile sensibilitii organelor genitale interne explicnd astfel raiunea rezectiei nervul presacrat (operatia Cotte) pentru suprimarea unor dureri pelviene rebele la alte tratamente (fig. 13). b.Cile motorii cu origine n coarnele laterale ale mduvei lombare i parasimpaticul sacrat - trec prin rdcinile rahidiene anterioare - plexul sacrat - nervii erectori -" plexul hipogastric inferior. c.Cile vaso - motorii descind pe calea plexurilor perivasculare ai arterei iliace interne si uterine.

33 Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Fig. 13 Inervaia aparatului genital feminin. 1.Plexul aortic abdominal; 2.Trunchiul simpatic lombar; 3.Plexul ovarian; 4.Plexul hipogastric superior; 5.N. hipogastric stng; 6.Nn. splahnici pelvieni; 7.Plexul hipogastric inferior; 8.Plexul uterovaginal; 9.N. rusinos; 10 N. dorsal al clitorisului; 11 Nn. labiali posteriori

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

MAMELELE
Sunt organe glandulare de origine cutanata situate In regiunea toracica anterioara. Sunt prezente la ambele sexe, dar la barbat ramn organe rudimentare. Organe dependente hormonal - sunt mici i fara difereniere sexuala In copilarie, pentru ca la fete In perioada pubertaii sa creasca progresiv atingnd apogeul la femeia matura ce alapteaza. Sufera o atrofie marcata In menopauza. Mamela este formata din: - glanda mamara; - diferite pari moi (esut conjunctiv i grasime). Forma mamelei (hemisferica, piriforma, discoidala, cilindrica) precum i marimea - depind de individ, vrsta, rasa sau stare de nutriie. Mamelele, derivate embriologice cutanate, se dezvolta la embrionul uman de 7 saptamni - ca doua Ingroari epidermice alungite pe peretele ventral al corpului ce se Intind de la radacina membrului superior la radacina membrului inferior (creasta mamara). Aceasta creasta dispare cu excepia unui mic fragment din regiunea toracica care va da nastere mamelei. Malformatii: - amastia - (uni sau bilaterala) - este lipsa mamelei. - atelia - este lipsa mamelonului cnd canalele galactofore se deschid Intr-o mica depresiune din centrul areolei. - polimastia si politelia - reprezinta o crestere a numarului de mamele respectiv de mameloane. In alcatuirea mamelei intra trei elemente importante: pielea, esutul conjunctive grasos i glanda mamara.
1. Pielea - se continua cu cea a regiunii toracice anterioare - avnd In centru areola si mamelonul.

* Areola mamar , circulara, este roz la virgine i maronie la multipare, cu un diametru de 3 - 5 cm. La suprafaa areolei se gasesc aproximativ 10 - 15 proeminene (tuberculii lui Morgani) - reprezentnd glande sebacee foarte dezvoltate. In sarcina aceti tuberculi, i unele mici glande mamare rudimentare din areola se hipertrofiaza lund numele de tuberculii Montgomery. Toti acesti tuberculi prin secreia lor umecteaza i ung pielea In timpul suptului protejnd-o de macerare. In timpul sarcinii areola mamara se pigmenteaza intens, In jurul ei aparnd o areola secundara cu o nuanta mai deschisa. * Mamelonul (papila mamara) este o proeminena cilindro - conica rotunjita la vrf - situata In centrul areolei. Marimea i forma difera dupa vrsta i individ - putnd atinge 1,5 cm. Uneori mamelonul e turtit, sau chiar ombilicat, Impiedicnd suptul. Pielea mamelonului este rugoasa, neregulata i prezinta pe vrf 15 - 25 de orificii prin care se deschid canalele galactofore. Aici pielea nu arefoliculi pilosi nici glande sudoripare, avnd numai glande sebacee. In timpul alaptarii mamelonul poate fi sediul unor fisuri sau ragade foarte dureroase ce

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

sunt porti de intrare pentru infectiile snului.

Stamatian si colaboratorii

Tegumentul areolo - mamelonar are anexat un muchi neted responsabil de erecia mamelonului prin contractia lui ritmic si de expulzia laptelui. Contractia lui spastic poate opri scurgerea laptelui. 2.Tesutul celulo - adipos - incluznd glanda mamar este dispus Intr-un strat premamar i unul retromamar. * Stratul celulo - adipos premamar, mai gros la periferie, se subiaz Inspre areol unde dispare complet, aici pielea adernd direct de gland. Grsimea premamara este compartimentat prin tracturi conjunctive In loje care explic localizarea unor abcese premamare. Uneori pot exista comunicri transglandulare Intre esutul pre- i retromamar care explic unele abcese "In buton de manset". * Stratul celulo adipos retromamar, este subire i se interpune Intre faa posterioar a glandei i fascia muchiului pectoral mare i dinat anterior - plan pe care glanda alunec graie acestui strat. Disparitia acestei mobilitti la palparea snului este semn de invazie profund In cancerul mamar. 3.Glanda mamar - de forma discoidal are o fa antehoar convex, o fa posterioar plan i o circumferin neregulat. Faa anterioar prezint multiple creste fibroglandulare pe care se fixeaz tracturi conjunctive ce pleac de pe faa profund a dermului - compartimentnd esutul celulo - adipos prematur, fibre ce strbtnd glanda se prind pe fascia pectoralului mare. Ele realizeaz astfel ligamentul suspensor al mamelei. Circumferina glandei este neregulat datorit unor prelungiri, cea mai important fiind prelungirea axilar care, tumefiat i sensibil la debutul lactaiei, poate fi confundat cu o adenopatie (fig. 14).

Rg. 14 Secine sagital prin mamel. 1. M. pectoral mare; 2.M. pectoral mic; 3.M. intercostali; 4.Fascia pectoralului mic; 5.Foia inter mamar a fasciei superficiak 6. Tesut celular lax; 7.Plmnii; 8.Pleura; 9.Pielea; 10. a n u l su b m a m ar ; 11.Stratul celulo-grsos retromamar; 12.Loji adipoase; 13.Ligamentul suspensor al mamaiei; 14.Duet lactifer; 15.Sinus lactifer; 16.Papila mamar sau mamelonul; 17.Areol; 18.Mase adipoase In corpul mamelei; 1 9 . C or p u l m a m e le i

if W S

37 Obstetrica

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Structura glandei matnare

Corpul mamelei are o zon periferic friabil preponderent glandular i o poriune central mai dens, albicioas cu mai puini acini glandulari, predominnd aici canalele galactofore i stroma conjunctiv. Parenchimul glandular este format din 15 - 20 lobi glandulari de form piramidal cu vrful la mamelon, separai Intre ei de esut conjunctiv. ei mamare Lobii Mugure de asteptare, 4. Lobului unei glande este o singur gland tubulo Duet Interlobular, 7. Duet lac nei glande In decursul sarcinii, 3.sunt separati In lobuli. Fiecare lob In afara sarcinii. 5. Duet intralobular, 6. - acinoas foarte ramificat - tributar unui canal galactofor ce se deschide separat In vrful mamelonului. Inainte de deschidere, canalul galactofor prezint o dilatare fuziform numit sinus lactifer In care se adun laptele Intre supturi. Canalele galactofore se ramific In profunzimea glandei In canale interlobulare ce colecteaz de la mai multi lobuli. Din ele se nasc canalele intralobulare care se termin In fund de sac sub forma unor muguri glandulari plini. Tesutul glandular este de tip tubulo - acinos. Un grup de acini formeaz lobului, iar un grup de lobuli - lobul glandular. In jurul canalelor excretoare sunt straturi de celule mioepiteliale cu rol In expulsia laptelui (fig. 15). Glanda mamar fiind un receptor hormonal sufer modificri ciclice lunare la femeia negravid i modificri deosebite In graviditate i alptare. In sarcin se pigmenteaz areola mamar, apar tuberculii Montgomery i areola secundar. Grsimea pre- si retromamar scade mult In favoarea creterii glandei. Glanda va parcurge trei stadii In sarcin i alptare:
1.Stadiul proliferativipresecrelor) din prima jumtate a sarcinii se caracterizeaz printr-o puternic ramificare a canalelor intralobulare la captul crora din mugurii glandulari i din fundurile de sac se dezvolt acinii glandulari - uniti secretorii ale glandei. 0.Stadiul secretar corespunde jumtii a doua a sarcinii - cnd acinii elaboreaz colostrul. 3. Stadiul de lactatie, cnd acinii glandulari elaboreaz laptele dup modalitatea holomerocrin. Vascularizatia si inerva ia mameiei

1. Arterele - provin din artera mamar (toracic) intern, ramur din subclavicular, artera mamar extern, ramur din artera axilar i din arterele intercostale prin ramuri perforante.

Fig. 16 Limfaticele mamelei


1.

.Noduri

limfatice cervicale profunde, Stamatian si colaboratorii

2.Venele - iausubclaviculare, Noduri limfatice nastere dintr-o retea periacinoas ce se continu cu reteaua Noduri limfaticedin stratul celular premamar. Aceasta se dilat mult n superficial axiiare, sarcin si lactatie (reeua lui Haller). De aici sngele se colecteaz n vena axilar iNoduri limfatice axilare interne tributare venei subclaviculare. n venele mamare centrale,
Noduri limfatice axilare laterale. Noduri limfatice se mpart dup 3.Limfaticele - axilare subcapsulare, originea lor n: Noduri limfatice pectorale, - superficiale, care colecteaz limfa din piele, areol i mamelon; Noduri limfatice interpectorale, - profunde, care colecteaz limfa din reelele perilobulare. Noduri limfatice parasternale.

Drenajul limfei din aceste reele se face pe trei ci: * Calea ax/Vara (extern) care ajunge la grupurile ganglionare axilare pectoral i apical; * Calea parasternal (intern) merge nspre colectoare ce nsoesc vasele mamare interne i ajung la ganglionii supraclaviculari. Vasele limfatice parasternale se anastomozeaz cu ci limfatice mediastinale ceea ce explic metastazele pleuro pulmonare si mediastinale ale cancerului mamar. Exist i anastomoze cu cile parasternale de partea opus explicnd metastaze paradoxale contralaterale. * Calea transpectoral - perforeaz muchii pectorali mari i mici i ajung la ganglionii axilari sau supraclaviculari (fig. 16).

4. Inervalia - este somato - senzitiv, provenind din ramuri ale plexului cervical, plexului brahial i ale nervilor intercostali II - IV. Ele asigur sensibilitatea cutanat mamar. Mamela mai primete i fibre vegetative prin plexuri periarteriale ce se adreseaz fibrelor musculare netede ale areolei, pereilor vaselor i glandelor. Secreia glandei mamare este determinat mai ales hormonal.

39 Obstetrica

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

BAZINUL OSOS
In mecanismul general al naterii intervin: 1.Un mobil reprezentat prin fat. 2.O forta metrica realizata de contractia uterina. 3.Trei obstacole succesive de Invins - colul, bazinul i perineul. Traversarea bazinului de catre fat constituie, deci, o data eseniala a problemei obstetricale. Este necesar: - ca bazinul sa aiba o conformatie si dimensiuni normale; - ca fatul sa se adapteze formei sl dimensiunilor bazinului. Bazinul osos este format din cele doua oase iliace, sacru i coccige, i este 'mpartit prin cele doua linii nenumite In bazinul mare sau bazinul abdominal, situat deasupra liniei nenumite i bazinul mic sau bazinul obstetrical, situat sub linia nenumita. Oasele care formeaza bazinul sunt unite prin cele patru articulatii: articulatia sacro liaca (2), simfiza pubiana, articulaia sacro-coccigiana (2).

Bazinul mare Bazinul mare sau bazinul abdominal formeaza partea cea mai de jos a cavitaii abdominale. Susine organele abdominale i dirijeaza fatul spre bazinul mic. In practica se folosesc urmatoarele diametre ale bazinului masurate prin pelvimetrie externa (fig.l7):
Fig. 17 Diametrele externe ale bazinului

* Diametrul antero - posterior- (conjugata externa sau diametrul lui Baudeloque) de la apofiza spinoasa a L5 la marginea superioara a simfiziei care este de 20 cm. * Diametrul bitrohanterian - distanta Intre extremitatile laterale ale trohanterelor Diametrul mari ale femurului (31 - 32 cm). bicret Diametrul bispinos * Diametrul bicret - distanta Intre extremitatile superioare, laterale ale crestelor ace (27 - 28 cm). * Diametrul bispinos - distanta Intre spinele iliace antero-superioare (23-24 cm). Diametrul bitrohanterian Conjugata externa

Stamatian si colaboratorii

* Conjugata extern 20 cm. Toate datele pe care le furnizeaz pelvimetria extern au oarecare valoare In sensul c exist relaii Intre diametrele externe i cele interne, dar de multe ori nu exist o corelaie util, deoarece se interpune pielea i esutul grsos a crei grosime este diferit. De aceea, nu putem s ne formulm pe datele pelvimetriei externe, o apreciere corect a dimensiunilor bazinului, In schimb msurarea rombului lui Michaelis Ii pstreaz valoarea lui. * Rombul lui Michaelis - se gsete pe faa posterior a bazinului i are urmtoarele repere: apofiza spinoas L5, spina iliac postero - superioar, de o parte i de alta, extremitatea superioar a plicii interfesiere. Se msoar dou diametre: diametrul vertical (11 cm) i diametrul orizontal (10 cm). Acesta Imparte rombul lui Michaelis In dou triunghiuri: unul superior mai mic i isoscel i unul inferior rsturnat mai mare i echilateral, latura comun (diametrul orizontal) Imprind Inlimea rombului In: 4 cm Inlimea triunghiului superior i 7 cm Inlimea triunghiului inferior (fig. 18).

Fig. 1 8. Rombul lui Michaelis

Bazinul mic Bazinul mic, care intereseaz pe obstetricieni, este o filier creia i se recunosc trei pri: * un orificiu superior - strmtoarea superioar; * o poriune mijlocie - excavaia; * un orificiu inferior - strmtoarea inferioar. Fiecruia din aceste etaje Ii corespunde un timp a[ naterii, este deci important a le cunoate topografia, forma i dimensiunile exacte (fig.l9) Strmtoarea superioar Strmtoarea superioar este marcat de o linie care pornete de la unghiul sacro vertebral, urmeaz marginile anterioare ale aripioarelor sacrate, apoi liniile nenumite i se termin la marginea superioar a simfizei pubiene. In realitate, strmtoarea superioar este un veritabil canal a crui limit superioar este constituit de ctre marginea superioar a simfizei i de ctre promontohu, iar limita inferioar corespunde planului liniilor nenumite. Elementele constitutive ale strmtorii superioare sunt: a. Simfiza - formeaz arcul anterior al strmtorii superioare i are o grosime maxim de 1,2 cm. Fig. 19

41 Obstetrica

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

b. Promontoriul - raportat la orizontala ce trece prin marginea superioar a pubelui, este situat la 8 - 9 cm deasupra acesteia. In 80 - 85% din cazuri el este situat deasupra planului liniilor nenumite. Unghiul ombo - sacrat, format din feele anterioare ale L^ - S^ are In mod normal o deschidere de 125 - 130. Deci promontoriul corespunde de obicei fetei anterioare a discului format le Lj. - S^, dar se pot Intlni: - o sacralizare complet unde promontoriul este Inalt, la nivelul L^ sau L^, destul de angulat (135) i se Insoete la nivelul interliniei dintre L^ - S^ de un fals promontoriu, :u un prognostic foarte defavorabil din punct de vedere obstetrical; - lombalizarea complet corespunde situaiei joase la nivelul S^ - S^ a oromontoriului, cu un prognostic bun; -forme intermediare, unde prognosticul se agraveaz cu ct promontoriu este mai "dicat. Planul strmtorii superioare face un unghi varind Intre 48 - 60 cu orizontala. La 'emeia culcat, acest unghi este de 45.

Diametrele strmtorii superioare sunt:


a.Diametrele transverse - Diametrul transvers maxim - uneste punctele cele mai deprtate ale liniilor nenumite si msoar 13 - 13,5 cm, dar el nu este utilizabil de ctre prezentaie; - Diametrul transvers median sau util - trece prin mijlocul diametrului antero oosterior, la egal distan de promontoriu i simflz si msoar 12,5 -13 cm. b.Diametrele antero - posterioare - Diametrul promonto - suprapubian (conjugata anatomic ): de la promontoriu la marginea superioar a pubelui msoar 11 - 11,5 cm; - Diametrul promonto - retropubian (conjugata vera sau obstetrical ): de la oromontoriu la un punct de pe faa posterioar a simfizei, are 10,5 - 11 cm; - Diametrul promonto - subpubian (antero posterior adev rat): este diametrul sagital al strmtorii superioare In planul liniilor nenumite. El pornete anterior de la marginea inferioar a simfizei i atinge posterior faa anterioar a vertebrei S^. In mod obisnuit are 12 cm. c.Diametrele oblice - Diametrele oblice propriu zise - pornesc de la o eminen ileo - pectinee i ajung la articulaia sacro - iliac din partea opus. Au In jur de 12 cm; - Diametrul oblic stng- este cel utilizat In mod obinuit In naterile eutocice; Diametrul sacro - cotiloidian - uneste promontoriul cu acetabulul Si msoar 9 cm. Acesti indici ai strmtorii superioare destinai In principiu apreciehi prognosticului obstetrical au o importan discutabil (fig. 20).

Fig 20 Diametrele strmtorii superioare.

Stamatian si colaboratorii

Forma strmtorii superioare

In ansamblul ei, strmtoarea superioar se aseamn cu o inim a crei parte posterioar prezint de fiecare parte a proeminenei promontoriului, dou depresiuni laterale, sinusurile sacro - iliace, i a crei jumtate anterioar mai rotunjit constituie arcul anterior al bazinului. Importante din punct de vedere obstetrica! sunt dimensiunile acestui inel osos, adic: diametrul promonto - subpubian (12 cm), diametrul oblic (12 cm) i diametrul transvers median (13 cm). Aceste cifre reprezint o medie, ele putnd prezenta variaii In plus sau minus, motiv pentru care exist o serie de clasificri ale bazinelor. Cea mai fo l o si t e ste cla si fi ca rea lu i C al d we l i Mo l o y (fi g . 2 1 ): ^ ^^

yC......<^.______A
- bazinul ginecoid, rotunjit; - bazinul android, triunghiular; - bazinul antropoid, alungit dinainte - Inapoi; - bazinul plat.
S ^^^^"^

/r /.'/ ('/

"^""""'^^ ^s. ^A I \\

Fig. 21 Diferite forme ale strmtorii superioare N - forma normal; G - forma ginecoid; A - forma android

Aceste clasificri au mai mult o important teoretic. Numai examenul clinic si cteodat cel radiologie al fiecrei femei, permit aprecieri cu privire la desfurarea nasterii. Examenul clinic al strmtorii superioare nu este posibil dect In ultimul trimestru de sarcin. El va fi practicat cu blndee la femeia In poziie ginecologic. Totdeauna In aceeai ordine se examineaz Inti diametrul antero - posterior, degetele care examineaz urmnd faa posterioar a vaginului, urc de-a lungul concavitii sacrului; In mod normal contactul se pierde In treimea superioar a sacrului si promontoriul nu este atins. Apoi se examineaz arcul anterior care poate fi In Intregime explorat: degetul pornete de la marginea superior a simfizei i urmeaz de o parte i de alta creasta pectineal si cele 2/3 anterioare ale liniilor nenumite. Examenul clinic al strmtorii superioare se termin prin studiul arcului posterior sau numai printr-o tentativ, pentru c treimea posterioar a liniilor nenumite si sinusurile sacro - iliace nu sunt accesibile la bazinul normal.

Excavatia si strmtoarBa m^locie

Excavatia e cuprins Intre strmtoarea superioar si cea inferioar. In excavatie se descrie o strmtoare mijlocie delimitat de marginea inferioar a simfizei, spinele sciatice i articulaia S^ - S^. La acest nivel se insera muchii diafragmului pelvin. Elementele constitutive ale excavaiei i strmtorii mijlocii sunt: a. Sacru - lungimea feei sale anterioare este de 11 - 12 cm. Mijlocul feei anterioare a sacrului corespunde liniei ce trece Intre S^ si S3. Ltimea fetei anterioare este In portiunea superioar de 11 - 11,5 cm. Coarda sacrului care unete promontoriul cu articulaia sacro - coccigiana are 9,5 cm. Unghiul dintre coarda sacrului si diametrul promonto - retropubian variaz Intre 53 - 68.
43 Obstetrica

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

b.Simfiza - are o Inlime de 3,5 cm i o Inclinaie pe vertical de 50. c.Peretii laterali ai excavatiei - au o Inlime de 11 -11,5 cm. Ei pot fi convergeni la baz, paraleli sau divergeni. Spinele sciatice sunt situate la 6,5 cm de strmtoarea superioar i 5 cm de tuberozittile ischiatice.

Diametrele excavatiei
La nivelul portiunii sale superioare, diametrele antero - posterioare, transverse i oblice msoar In jur de 12 cm. La nivelul strmtorii mijlocii se descriu:

a. Diametre sagitale: - Diametrul subsacro - subpubian (11 - 11,5 cm); - Diametrul sagital anterior- de la marginea inferior a simfizei la spina sciatic (8,5 - 9,6 cm); - Diametrul sagital posterior- de la spina sciatic la vrful sacrului (4,5 - 6 cm). b. Diametre transverse: diametrul bispinos (10 -11 cm).

Fig. 22
A.excavatia - vedere de ansamblu; B.cele trei strmtori; C.seciune sagital prin excavaie; D.seciune transversal.

In realitate, este posibil evaluarea diametrului antero - posterior i tranvers dar este imposibil de a aprecia forma strmtorii mijlocii. In acelai timp trebuie subliniat c axul excavaiei trece In mod normal Inaintea spinelor sciatice, deci cea mai mare parte a capului fetal va fi gzduit In arcul anterior al bazinului. Este imposibil de a aprecia spatiul utilizabil In planul spinelor sciatice. Prin tueu vaginal se apreciaz Inltimea 5i Inclinatia simfizei pubiene, apoi se exploreaz sacrul a crui concavitate este profund i regulat; degetul examinator atinge cu uurin coccisul i faa anterioar a dou trei vertebre sacrate; el pierde contactul osos, urcnd spre poriunea superioar a sacrului. Proeminenta spinelor sciatice poate fi apreciat doar cu greutate, de unde dificultatea de a evalua diametrul bispinos. Examenul clinic se termin cu aprecierea Inclinatiei peretilor laterali Si excavatiei.

Stamatian si colaboratorii

B. Strmtoarea inferioarEste format dinainte Inapoi din marginea inferioar a simfizei pubiene, ramurile

ischio - pubiene, marginea inferioar a tuberozitatilor ischiatice, marile ligamente sacro - sciatice, marginile i vrful coccisului. Ea nu este dispus In Intregime In acelai plan si nu trebuie considerat ca un plan, ci mai degrab ca un canal delimitat In sus de planul subsacro - subpubian, Inapoi de coccis i planul ischio - coccigian, iar In jos de . 23 planul ogivei pubiene. A. .Diametrele str?mtorii inferioare ( pozi?ie ginecologic?); Diametrele antero - posterioare ale str?mtorii inferioare Diametrele strmtorii inferioare sunt:
a.Diametre antero - posterioare - Diametrul cocci - subpubian - unete vrful coccisului cu marginea inferioar a simfizei i are 9,5 cm. Retropulsia coccisului Il poate aduce la 12,5 cm;

- Diametrul subsacro - subpubian - cuprins Intre vrful sacrului i marginea inferior a simfizei, msoar 11 cm.
b.Diametrul transvers (bischiatic sau intertuberozitar) - are 11 - 12 cm. c.Diametrele oblice ale strmtorii inferioare - msoar 11 cm

Examenul clinic al strmtorii inferioare

Prin tuseul vaginal, se va aprecia diametrul cocci - subpubian i diametrul subsacro - subpubian. Cu aceeai ocazie, se va studia ogiva pubian, ale crei elemente constituante, ramurile ischio - pubiene, fac un unghi de 180.

45 Obstetrica

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

BAZINUL MOALE
Bazinul moale cuprinde totalitatea structurilor musculo-fasciale ce tapeteaz peretele interior al excavatiei pelvine si nchid inferior cavitatea pelvian. Peretii laterali ai excavatiei pelvine sunt cptusiti la interior de muschii obturatori Interni si de muschii piramidali, la acetia adugndu-se muchiul psoas i muchiul iliac ce traverseaz bazinul mare, fr ns a-i aparine. Muschiul obturator intern cptuseste peretele lateral al bazinului mic n portiunea sa superioar, prsind apoi pelvisul prin mica incizura ischiatica spre a se insera pe marele trohanter. Muchiul piramidal (piriform) cu originea de fiecare parte a vertebrelor sacrate S 2-4 prseste la rndul su bazinul spre a se insera pe marele trohanter. Ansamblul prtilor moi ce nchid caudal cavitatea pelvian, formeaz planeul pelvian sau perineul. Acesta este strbtut de uretr vagin i rect care l subdivid n perineul anterior (urogenital) i posterior (ano-rectal). n componena planeului pelvian intr n primul rnd diafragma pelvic ce nchide aproape integral pelvisul i diafragma urogenital ce o dubleaz caudal pe prima, dar numai n poriunea sa anterioar. Diafragma pelvic cuprinde dou structuri musculare: muchii ridictori anali i muchii coccigieni.
Labil mari Fig. 24 Anatomia pelvisului ( seciune frontal
J. R. Giraud 1993

Obturator intern Aponevroza pelvian? Ridic?tor anal Ramur? ischio-pubian? Vasele ?i nervii ru?ino?i interni Transvers: - profund -superficial ^ponevrozi Corp - cavernos / mijlocie Bu,b Ischio - cavernos / vestibi cro Bulb cavernos

Uterul Fundul de sac vaginal later

Himen

Col (intra-vaginal)

ne

Stamatian si colaboratorii

Zona de insertie a muchiului ridictor anal este practic o linie curb cu origine pe faa posterioar a simfizei ce trece apoi peste fascia muchiului obturator intern pentru a se termina la nivelul spinei ischiatice. Traseul pe care Il are acest muchi este In jos i median, formnd astfel o plnie care are vrful In jos i care e reprezentat de centrul tendinos al perineului. Muschiul coccigian Ii are originea la nivelul spinei ischiatice i se Insera apoi pe marginile coccigelui, completnd astfel plnia format de muchiul ridictor anal. Diafragma urogenital plasat Intre ramurile inferioare ale pubisului i ramurile ischionului, este la rndul ei subImprit In dou planuri suprapuse: - cel profund cuprinde: muschiul transvers profund si muschiul sfincter al uretrei; - cel superficial cuprinde: muchiul ischiocavernos, muchiul bulbospongios, muchiul transvers superficial. Trebuie menionat prezena a dou structuri fibroconjuctive caracteristice perineului ce au un rol fundamental In susinerea organelor pelviene: - centrul tendinos al perineului: ocup spaiul In form de piramid rezultat din oblicitatea invers a vaginului i rectului, avnd baza la tegument Intre anus i comisura posterioar a vuviei, faa anterioar In raport cu peretele posterior al vaginului, iar faa posterioar In raport cu rectul; reprezint locul de Intlnire al tuturor structurilor musculare perineale (superficiale i profunde) formndu-se astfel o adevrat ching fibromuscular; - ligamentul anococcigian: formaiune fibroas linear Intre coccige i anus, ce completeaz structurile de rezistent ale perineului.

COPMARTIMENTAREA PERINEULUI

Structurile musculare descrise anterior Impreun cu organele ce se gsesc la acest nivel, delimiteaz o serie de spaii (loje). Fosele ischioanale (ischiorectale) sunt separate prin rect i ocup aproape In totalitate perineul posterior. Au aspectul unor cavitti prismatice ce prezint trei pereti: lateral - muschiul obturator intern, median - muschiul ridictor anal, inferior - planurile superficiale ale perineului. In plus ele prezint dou prelungiri: - anterioar, Intre muchiul ridictor anal i diafragma urogenital; - posterioar, Intre muchiul ridictor anal i muchiul gluteu mare (fesier). Coninutul fosei ischioanale este reprezentat In principal de grsime (structurat asemntor cu cea din orbit), vase i nervi (mnunchiul vasculo-nervos ruinos intern). Loja bulboclitoridian aflat In regiunea perineal anterioar este cuprins Intre planurile superficiale i diafragma urogenital. Coninutul ei este reprezentat de aparatul erectil al vulvei, format din rdcinile clitorisului i bulbii vestibulari Impreun cu muschii adiaceni (ischiocavernos i bulbospongios) i la care se adaug glanda vestibular mare (Bartholin). Integritatea planeului pelvian este esenial pentru conservarea staticii organelor pelviene, deoarece prin dispoziia structurilor sale particip la o anumit orientare a vaginului i rectului astfel ca presiunea intraabdominal s fie transmis perpendicular pe acestea In direcia de rezisten a pelvisului (centrul tendinos i linia anococcigian). Alterrile perineului prin vrst, traumatisme, rupturi la natere, vor schimba dispoziia organelor pelviene, iar presiunea intraabdominal se va transmite In axul lor realizndu-se astfel premizele pentru aparitia prolapsului pelvian. Planeul pelvian sufer modificri importante In timpul sarcinii: pe de o parte se destinde In cadrul canalului de natere, iar pe de alt parte prin tonusul musculaturii
47 Obstetrica

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

ce-l compune, orienteaz micrile mobilului fetal In cadrul mecanismului de natere.

Fig.25

' Menstrua?ie

Stamatian si colaboratorii

Faza proliferativ?

Faza secretorie

CICLUL MENSTRUAL
Menstruatia depinde direct de aciunea hormonilor ovarieni asupra ndometrului, ei acionnd In dou faze {fig.25).
OVULATIA

- Inainte de ovulatie - sunt prezenti numai estrogenii. Acest grup de hormoni este stituit din estradiol, derivatul cel mai activ, estrona si estriolul. - dup ovulaie - alturi de estrogeni acioneaz i progesteronul. Primul val a secretiei estrogenice determin proliferarea endometrului: dup rscuamarea menstrual, pornind de la fundurile de sac glandulare mucoasa se reface ::oi ea se Ingroa.
a ziua 5-a ziua* 15-a ,-? ?> Fig.26 Aspectul microscopic al endometrului In cursul fazei proliferative (sciiematic) (Bayot 1989) b ziua 10-a c ziua 10-a d

Microscopic, glandele au un aspect cilindric,(Fig.26 a,b) rotund In seciune -'ansversal (Fig.26 c,d) i sunt locul a numeroase mitoze. Corionul este lax i edematos, arterele de form helicoidal asigur irigaia stratului superficial. Dup ovulaie apare un nou hormon, progesteronul. Aciunea sa asupra endometrului determin: 1.oprirea mitozelor, prin aciunea sa antiestrogenic. 2.transformarea secretorie a mucoasei. Microscopic glandele iau un aspect plicaturat (Fig 27 a,b). Glicogenul se condenseaz Intr-o vacuol situat la baza citoplasmei Intre nucleu si membrana bazal. Acest aspect microscopic nu dureaz dect 24 - 48 h si el permite localizarea momentului ovulatiei cu 1 - 2 zile mai devreme. In orele urmtoare glicogenul este excretat In jmenul glandelor i pe suprafaa mucoasei. In strom edemul regreseaz parial, ctre sfritul ciclului apar cteva celule pseudodeciduale ce au citoplasm Incrcat cu glicogen i lipide.

49 Obstetrica

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

ziua 14-a - 16-a imediat dup? ovula?ie

Privatia hormonal de la sfrsitul ciclului menstrual determin aparitia In straturile profunde ale endometrului de focare hemoragice, care conflueaz i determin decolarea stratului superficial al mucoasei lsnd In urm doar stratul bazai. Aceast mucoas superficial detaat Insoit de o cantitate variabil de snge ziua 25 constituie fluxul menstrual.

.27 Aspectul microscopic endometrului In faza secretorie (Bayot 1989)

a.

CICLUL MENSTRUAL OVARIAN

Stroma ovarian conine un anumit numr de foliculi primordiali, ei fiind formai din ovul care este Inconjurat de celulele granuloase. Celulele granuloase sunt locul de secreie a estrogenilor. In fiecare ciclu se dezvolt mai multi foliculi care Incep s se matureze, dar numai unul sau doi ajung la maturitate, respectiv devin fecundabili. Aceast selecie este datorat existenei unor substane regulatoare intragonadice numite cybernine. Maturarea foliculului este datorat multiplicrii celulelor granuloase, care fomeaz In jurul ovulului o mas celular neomogen, In snul ei aprnd caviti foliculul an trai. Confluarea acestor caviti determin Impingerea spre periferie a ovulului i a celulelor granuloase. In jurul acestei structuri se constituie progresiv o structur fibroas ce a fost numit "teac" i este format din dou straturi: teaca extern mai fibroas si teaca intern cu o populatie celular mai mare. In acest stadiu preovulator, foliculul bombeaz pe suprafaa ovarului. Urmeaz ovulaia, teaca se rupe, continutul lichid {lichidul folicular) si ovulul sunt expulzati din folicul si ovar si sunt aspirati de ctre tromp. Dup ovulaie celulele tecii interne invadeaz centrul foliculului, se Incarc cu un pigment galben formnd corpul galben" Aceste celule secret progesteron. Intre celulele de origine tecal persist i celule granuloase care vor continua s secrete estrogeni. Este faza post ovulatorie care se numete i faz Iueal. In absenta fecundaiei, corpul galben are o perioad fix de viabilitate - 14 zile. Nu se cunoaste cu exactitate cui i se datoreaz durata fix a fazei luteale, dar cu siguran un rol important Il au estrogenii a cror aciune este mediat de prostaglandine.
" .

Stamatian si colaboratorii

Un rol important se pare a avea o cybernina numita LH/RBI (LH receptor binding inhibitor). Oprirea functiei corpului galben, privarea hormonala n estrogeni si n progesteron duce la descuamarea menstruala a endometrului. La sfrsitul fiecarui ciclu corpul galben involueaza progresiv se sclerozeaza formndu-se corpii albicans" Acestia pot secreta cantitati apreciabile de estrogeni dar nu joaca un rol determinant n derularea ciclurilor urmatoare (Fig.28).
" .

-oliculi Primordiali }-multiplicarea celulelor granuloase 9l secretia de E

f llcul"I______ cavittilor + antral _f organizarea tecilor

confluarea

trompe
Z?ta pelucid? C?lu!a tecale Celule granuloase -?licul Foltcut de Gmaf

ovuiatie corp albicans dupa 14 zile Graafcorpjalben: celulele tecii interne + celulele granuloase
}

CORP GALBEN
umulus oophorus Antnim

secretie de estrogeni si de progesteron FOIICULI PRIMORDIALI

F LC kP . A ED M T R R F LC L. N R L O I U . EC L E A U A E O t U A T A

Relatia hormonal ntre hipofiz si ovar Fig. 28 C R AB A S OP LI N C Ciclul ovarian depinde de secretia gonadotrofinelor hipofizare. Ele sunt glicoproteine Sl sunt secretate de lobul anterior al hipofizei. 1.FSH - (Follicle Stimulating Hormone) - stimuleaza dezvoltarea foliculului, dezvoltarea celulelor granuloase secretia de estrogeni. 2.LH (Luteinising Hormone) determina ovulatia, formarea corpului galben, stimuleaza secretia de estrogeni progesteron n faza Iuteala.
LC L R A O U T I UG A F V UI E

Relatia ntre hipotalamus si hipofiz

Activitatea hipofizara este coordonata de catre hipotalamus prin intermediul unui neurohormon ce este un releasing factor sau releasing hormone - LH/RH. Produs la nivelul hipotalamusului el ajunge ia nivelul hipofizei prin sistemul venos port al acesteia si aici stimuleaza att secretia de FSH ct si cea de LH n functie de momentul ciclului cnd intervine. La nivelul hipotalamusului exista doi centrii ai secretiei LH/RH: unul are o secretie continua de neurohormon, celalalt are o descarcare pulsatila ritmul si amplitudinea acestei descarcari determinnd caracterul stimularii exercitate asupra hipofizei anterioare.

51 Obstetrica

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Relatia ntre ovar, hipotalamus i hipofiz

Hormonii ovarieni, estrogeni i progesteronul, exercit asupra hipotalamusului o actiune frenatoare {fee&back negativ) sau stimulatoare (feed-bacl( pozitiv) In functie de momentul ciclului si de nivelul lor seric. Aceast actiune Inchide circuitul hipotalamus-hipofiz, ovar-hipotalamus i joac un rol determinant In derularea ciclului menstrual. Acest ciclu poart numele de long leed-bacii. Stiort feed-bacli este actiunea pozitiv sau negativ a hormonilor ovarieni asupra hipofizei.

Ali factori care influenteaz functia hipotalamusului

In afara circuitelor deja descrise, numeroi factori pot avea o influent asupra hipotalamusului. Hipocampusul, cortexul cerebral exercit multiple actiuni care sunt mediate de ctre neurohormoni ca adrenalina, noradrenalina, acetilcolina, serotonina etc. Mecanismele se cunosc partial.

Dinamica ciclic a corelaiilor hipotalamo-hipofiz-ovariano-endometriale

1.La sfr itul menstruatiei - FSH-ul hipofizar actioneaz asupra celulelor granuloase foliculare unde induce dezvoltarea foliculului si secretia de estradiol. Acest derivat exercit un feed-back negativ asupra centrului tonic al hipotalamusului determinnd o scdere a productiei de FSH. Aceast reducere a nivelului FSH se produce cu o oarecare Intrziere pentru c estradiolul exercit In acelasi timp si un feed-back pozitiv sensibiliznd hipofiz la actiunea LH/RH. La nivelul ovarului aceast actiune se va resimti ceva mai trziu datorit propriettii de a stoca FSH. La sfrsitul perioadei de maturare foliculara cnd ovarul a epuizat stocul de FSH estrogenii vor scdea i ei. 2.Ovulalia se produce Intr-un moment precis al ciclului si este determinat de un joc complex al interactiunilor. In cursul scderii concentratiei serice a estradiolului se ajunge la un nivel la care acesta are o retroactiune pozitiv dubl - asupra centrului ciclic din hipotalamus cu stimularea secretiei pulsatile de LH/RH i asupra hipofizei crescnd sensibilitatea acesteia la actiunea neurohormonului.

Aceast retroactiune dubl (feed-back pozitiv) provoac o descrcare de LH/RH si respectiv de LH stocat In hipofiz anterioar. LH-ul actioneaz asupra foliculului cel mai matur, care va elibera o mic doz de progesteron. Acest progesteron va exercita i el un dublu feed-back pozitiv care se va modula pe actiunea central a estrogenilor i va determina o important secretie pulsatil de LH/RH care va duce la o important secretie de LH si FSH "picul ovulator". Acest eveniment va determina ruperea foliculului de Graaf i eliberarea ovulului.
3.Dup ovulaie - estrogenii i progesteronul vor exersa o retroactiune negativ - feed-back negativ- att asupra centrului tonic al hipotalamusului ct i

Stamatian si colaboratorii

aspupra hipofizei ceea ce va determina un nivel seric foarte sczut al gonadotrofinelor.

53 Obstetrica

S?ii

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Dup ziua 14-a dac nu a avut loc fecundaia, corpul galben Ii diminua treptat secreia de estrogeni i progesteron. Aceast privaie hormonal va determina pe de o oarte, descuamarea endometrial iar pe de alt parte va relansa secreia de FSH. ^ stoc are de FSH In Follcul H ?

Fig. 29 Schema dinamicii ciclului menstrual In faza pre-ovulatorie. a: corelaia hipotalamus, hipofiz, ovar; b: profilul secreiei ovariene i hipofizare

HIPOTAUMUS

CENTRU CICLIC

OVAR FOUCULUL DE GRAAF

13
12

~\A

15 16

TT

11

Fig. 30 Schema dinamicii ciclului menstrual In momentul ovulaiei. a: corelaia hipotalamus, hipofiz, ovar; b: profilul secreiei ovariene i hipofizare

Stamatian si colaboratorii HO

HORMONII
Sunt substane endogene. Hormonii sexuali, Intr-un sens limitat, sunt o grup de hormoni steroizi. Printre alte efecte ei sunt responsabili i cu reglarea reproducerii i dezvoltarea caracterelor sexuale feminine sau masculine. Ei sunt produi In glandele sexuale (gonade) i sunt reprezentai de estrogeni, progesteron i androgeni. Primele dou grupe sunt hormoni sexuali feminini, iar androgenii sunt hormoni sexuali masculini. Cei mai importani hormoni estrogeni sunt: estradiolul, estrona i estriolul. Activitatea lor biologic descrete In aceast ordine. Cel mai puternic progestogen endogen este progesteronul cunoscut i sub numele de hormon Iuteai. Androgenii sunt reprezentai de testosteron, androstendion i androsteron. Din punct de vedere cantitativ la femeie cel mai important este androstendionul. Androgenii sunt precursorii biosintezei estrogenilor.

Hormonii sexuali 5i colesterolul Structura de baz a tuturor hormonilor steroizi este derivat din steron. Steronul este un sistem de cercuri format din 17 atomi de Carbon, cicluri interconectate Intre ele (trei cicluri de ciclohexan si un ciclopentan) - acest produs nu exist In stare natural. Trsturile distincte ale fiecrui hormon steroid sunt date de: - numrul de atomi de carbon; - grupurile funcionale (active) din structura steroid; - tipul de legturi dintre atomii de C; - aranjarea spatial a ciclurilor unul fa de cellalt. Acesti patru parametri influeneaz efectul biologic al diferiilor steroizi.
Colesterolul - este substanta de baz (de pornire) pentru producerea hormonilor steroizi, este un steroid cu 27 atomi de C (C27). El are dou grupri metil (CHS) In pozitiile CIO si C13. Lantul din pozitia C17 este format din 8 atomi de C iar In pozitia C3 are o grupare hidroxil (grup OH) i o dubl legtur Intre C5 i C6.
Gonane (C17 steroid)
Choleaterol (C27 steroid}

Fig. 31
55 Obstetrica

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Progesteronul un steroid C21 - are un lan de 2 atomi de C In C17 la nivelul cruia avem i o funcie Keto, grupare pe care o are i In C3. Are i o dubl legtur In ooziia C4 - C5.
-

Androgenii aparin grupului de steroizi C19 spre deosebire de progesteron, ei au In poziia C17 un grup Keto sau hidroxil.
-

Estrogenii steroizi C18 - au grupul CHS din poziia CIO. Toi estrogenii naturali 5unt substane aromatice i au gruparea HO - In C3.
-

Estrona (El) are functia Keto In C17, estradolul (E2) are grupul hidroxil In C17, estriolul (E3) avnd o grupare hidroxi i In C16.

OK

Andranendione Cu

Ibttoateroae

OH

jo5^
Estrone Estradiol

.Xr^
Eurioi

FIg. 32 Structura colesterolului i a hormonilor sexuali endogeni.

Biosinteza hormonilor sexuali Indiferent de locul unde sunt produi, sinteza hormonilor steroizi pleac de la lolesterol. Cile de sintez difer In functie de faza ciclului menstrual. In faza folicular, progesteronul este un produs intermediar In sinteza androgenilor, 3r acestia (androstendionul si testosteronul) reprezint precursorii produciei de estrogeni.

Stamatian si colaboratorii

Exista 2 cai metabolice: - estradiolul produs din androstendion via testosteron; - estrona poate fi produsa si din androstendion. Exista o conversie permanenta, Insa, Intre cei doi compui. Conversia androgenilor In estrogeni este indusa enzimatic, cea mai importanta enzima din acest lant de reactii este aromataza. Aromatizarea In cazul estronei si estradiolului are loc dupa Indepartarea gruparii CHS din poziia CIO. In faza Iuteala biosinteza hormonilor sexuali este oprita In cea mai mare parte In stadiu de progesteron. Numai o mica cantitate de progesteron va fi convertita In estrogeni.

Binding proteinele (proteine de transport) In snge hormonii steroizi Ii Intlnim In proporie de 99% legai de Binding proteine" forma sub care sunt transportati de la locul unde sunt produsi pna la locul de aciune. Ei sunt activi numai In forma libera (nelegata). Cele mai importante binding proteine pentru hormonii sexuali sunt: * Sex hormon binding globulln (SHBG) * Transcortina * Albumina
"

Proteinele de transport asigura: a.Protecia Impotriva metabolizarii (degradare sau conversie) b.Regleaza activitatea biologica a hormonului. Estrogenii In cea mai mare parte sunt legai de SHBG dar i de albumina i transcortina. Progesteronul este transportat pe transcortina i albumina. Testosteronul este legat In primul rnd pe SHBG, In schimb androstendionul i ali androgeni i gasim legai mai ales pe albumina i transcortina.

IVIecanIsmul celular de actiune al hormonilor sexuali Nu a fost Inca pe deplin clarificat mecanismul de aciune intracelular pentru toi hormonii sexuali. In general Insa a fost acceptat principiul efectului receptor- mediat. Hormonul sexual - molecula relativ mica - traverseaza membrana celulara si cea nucleara i se leaga In nucleul celular pe o proteina specifica - receptoare. Complexul hormon - receptor se ataeaza regiunii de sinteza a ADN i induce sinteza unei molecule ARN mesager (m ARN). In cursul acestui proces pe m ARN este transcrisa matricea pentru o anumita proteina. ARN- mesager parasete nucleul i la nivelul ribozomilor citoplasmatici va servi ca baza de sinteza a unei anumite proteine (translatie). Proteina care rezulta este raspunsul celular la actiunea hormonului sexual. * In calitate de enzime ele vor declansa reactii ulterioare cum ar fi sinteza hormonala. * Ca l receptori, ele sunt locul de legare (receptori) pentru hormonii steroizi. Estrogenii de exemplu pot induce producerea de receptori pentru progesteron.
57 Obstetrica

Obstetrica
OHStamatian si colaboratorii Extra celular OH -

Intracelular
y Nucleu

Hormon sexual OH Receptor

Complex Hormon - Receptor

1. Hormonul sexual intr n celul traversnd membrana celular si membrana nuclear;

2. Hormonul sexual este recunoscut de receptorul nuclear;


ADN

L=

3. Se formeaz complexul hormon - receptor;

4. Complexul hormon - receptor la nivel ge netic induce sinteza m ARN lui;

m ARN Ribozom

Protein

"i,"

5. La nivel ribozomal adus de m ARN specifice.

Fig. 33 Mecanismul celular de aciune al hormonilor sexuali. ( Schulz 1996)

Metabolismul Sl aciunea hormonilor sexuali Metabolizarea, respectiv inactivarea hormonilor sexuali are loc la nivel hepatic. Deoarece hormonii steroizi si produsii lor de degradare sunt greu solubili n ap, -." aciunea acidului glicuronic i a acidului sulfuric sunt convertii n compui hidrosolubili :uronizi i sulfai) care pot fi uor excretati din organism. Excreia are loc mai ales ;-- - aparatul renal prin urin sau prin tractul biliar n intestin.

Metabolismul i eliminarea estrogenilor

Principalul produs de degradare a estrogenilor este estriolul care este eliminat form de glicuronid sau sulfat ( Fig.34).

Androsteron. Izoartdrosteron

Testosteron

L)H MO

OM roate nd i AObstetricao n nd

Stamatian si colaboratorii O

HO

i V

O MO

Fstrone

L&lraduil

Estriol

.i.
Fig. 34

.i.
Excrtle sub foma de glicuronid l\sau sulfali

Metabolismul l eliminarea progesteronului Principalul metabolit al progesteronului este pregnandiolul. El este produs la nivel hepatic prin adugarea de atomi de H i apoi este conjugat cu acid glicuronic excretndu-se sub form de glicuronid. Alti produi de degradare - 17 hidroxiprogesteron i pregnanetriol. Metabollzarea l eliminarea androgenilor Androgenii la nivel hepatic sunt convertii n mai multi produi de degradare (Fig 35). n principal rezult doi metabolii uori, androsteronul i izoandrosteronul. Produii de degradare ai androgenilor sunt conjugai cu acidul glicuronic sau cu acidul sulfuric, ei fiind eliminai prin urin sub form de glicuronizi sau sulfai.

Excreti sub forma de glicuronid t l \ s a u sulfat

Fig. 35

Stamatian si colaboratorii

ELEMENTELE SEXUALE l DEZVOLTAREA OULUI GAMETOGENEZA


Proprietatea principal a materiei vii este de a se reproduce. La organismele superioare prezena a doi indivizi de sexe diferite este necesar In vederea reproducerii. Prin sex Intelegem diferena morfologic a unei specii, diferena asociat cu producerea fie de spermatozoizi fie de ovule.

GONADA MASCULIN

Postpubertar, cele dou structuri fundamentale ale testicolului - tubii seminiferi i celulele interstiiare - asigur producerea de gamei i respectiv de androgeni. Tubii seminiferi sunt mrginii la exterior de tunica proprie, iar pe faa intern a acesteia se afl un epiteliu stratificat - epiteliu seminifer. Acesta este format din dou jpuri de populaii celulare: genocitele sau celulele germinale, ce deriv din celulele germinale primordiale i celulele cu origine In epiteliu celomic - celulele Sertoli. Din mezenchimul peritubular, printre tubii seminiferi, se vor forma celulele Leyding cu funcie endocrin, ele producnd progesteron. Celulele Sertoli sunt o populaie de celule somatice, cu nucleu de form regulat, cu citoplasm bogat, voluminoas i care se Intind pe toat grosimea tubului seminifer. Aceste celule au numeroase prelungiri laterale i apicale, care Inconjoar toate tipurile de celule germinale din peretele tubului seminifer. In pereii tubilor seminiferi nu exist vase de snge, jonciunile dintre celulele Sertoli constituie o barier care controleaz tecerea substanelor dinspre vasele de snge de la exteriorul tubilor seminiferi spre lmenul tubilor 5i invers. Se poate spune c celulele Sertoli sunt o populaie celular care asigur susinerea i troficitatea celulelor germinale din peretele tubului seminifer. Spermatogeneza este un proces de difereniere a spermei In testicole Incepnd cu proliferarea mitotic a spermatogoniei (spermatocitogeneza), trecnd prin dezvoltarea spermatocitelor (meioza) i culminnd cu transformarea spermatidei (celul haploid, rotund) In celule spermatice elongate (spermiogeneza).
Spermatocitogeneza Spermatogoniile descind direct din celulele primordiale (gonocite) - celule diploide de talie medie, cu nucleu mare. Ele sunt dispuse Intr-un singur strat pe membrana bazal, reprezint capul de serie al ciclului spermatogenetic, se Inmulesc toat viaa i prin mitoz dau natere la dou tipuri de spermatogonii. Spermatogonii de tip A, care sunt celulele sue ale liniei seminale; au nucleu mai palid si nucleol excentric. Unele dintre ele sunt In repaos, cele active prin mitoz dau natere, pe de o parte la alte spermatogonii A, iar pe de alt parte, la celulele cu nucleu mai dens, datorit granulelor mari de cromatin cu nucleol central, care se numesc spermatogonii de tip B. Spermatogoniile de tip B Incep s creasc i devin mai voluminoase, au nucleu iomogen, se desprind de membrana bazal, migreaz spre lumenul tubului seminifer.
Obstetrica 61

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

parcurs In care completeaza o atitudine mitotica finala i se difereniaza In spermatocite primare. Spermatogoniile de tip B sunt celule din peretele tubului seminifer cu cel mai mare diametru si iniiaza meioza (doua diviziuni nucleare succesive pentru a atinge haploidia). Spermatociii primari, celule diplolde, intra In meioza, parcurg prima diviziune a meiozei si dau nastere la spermatocitii secundari, celule haploide cu dimensiuni mai mici. Spermatociii secundari sunt cantonai i mai Inspre lumenul tubului seminifer. Jumatate din numarul spermatociilor secundari primesc cromozomul X, iar cealalta jumatate cromozomul Y. Dupa o interfaza extrem de scurta, spermatocitul secundar intra In cea de-a doua diviziune a meiozei dnd natere la doua celule haploide de dimensiuni egale, numite spermatide. Toate celulele descendente dintr-o singura spermatogonie B, sunt legate Intre ele prin fine punti citoplasmatice care probabil au rol In transmiterea informatiilor necesare sincronizarii diviziunilor acestor celule. Spermiogeneza Este procesul prin care o spermatida rotunda se transforma morfologic i biochimic In spermatozoidul elongat. Spermiogeneza are 3 faze: Golgi, acrozomiala i maturarea. Imparirea In aceste faze se bazeza pe microscopia electronica. n faza Golgi- la nivelul aparatului Golgi apar mici vezicule, bogate In glicoproteine. Aceste vezicule conflueaza si formeaza vezicula acrozomiala sau acrozom. Tot In aceasta faza mitocondriile migreaza din regiunea perinucleara i se aeaza subiacent de membrana plasmatica dnd nastere la teaca mitocondriala a piesei intermediare a cozii spermei. Vezicula acrozomiala se dezvolta si se ataseaza la polul anterior al nucleului spermatidei. Faza acrozomiala se caracterizeaza prin aplatizarea veziculei acrozomiale. Ea Imbraca i acopera jumatatea anterioara a nucleului, nucleu care se micoreaza prin condensarea cromatinei i care se dispune excentric, se alungete lund o forma specifica. Primordiul filamentului axial crete, se alungete, iese din spermatida In lumenul tubului seminifer, formnd flagelul cozii. In ultima faza - faza de maturare - spermatida se alungete, citoplasma se deplaseaza posterior si lateral de filamentul axial. Membrana plasmatica si un strat extrem de fin de citoplasma, Invelesc la exterior partile componente al viitoarei sperme. Microtubulii citoplasmei, Impreuna cu stratul subire de citoplasma i cu membrana plasmatica formeaza o teaca cilindrica fibroasa In jurul filamentului axial, al cozii pna aproape de capatul terminal (teaca). Materialul citoplasmatic nefolosit este eliminat In lumenul tubului seminifer sub forma de corpusculi reziduali si sunt metabolizati de celule Sertoli. Rezultatul spermiogenezei este spermatozoidul matur. Aceasta celula are 60 mm lungime i este subdivizata In cap i coada. Capul- este oval, are 4,5 mm lungime, 2 mm grosime, conine nucleul (purtatorul materialului genetic patern) i acrozomul ce conine o serie Intreaga de enzime hidrolitice (hialuronidaza, acrozina, arylsulfataza).

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Capul este acoperit la periferie de o ptur extrem de fin de citoplasm peste 5re este dispus membrana citoplasmatic. Gtul - care unete capul de coad, conine o pereche de centrioli ce au In :^uctur 9 triplete de microtubuli aezai circular. Gtul este regiunea care realizeaz -ticulatia capului la piesa intermediar a cozii permitnd astfel miscrile spermei. Piesa intermediar - are o lungime de 5-7 mm i este format dintr-o axonem geiat Inconjurat de mitocondrii, acoperit de o membran plasmatic extern. Coada are 45 mm lungime i este format din axonema central Inconjurat de 3re dense, aezate In straturi concentrice. Spermatogeneza Insi nu este suficient pentru producerea gameilor capabili - fertilizare. Dup detasarea din epiteliul seminifer, spermatozoizii intr In rete testis i trec ' n canalele deferente ctre epididim. In epididim, ei parcurg un lan de reacii biochimice r/e includ modificri att ale suprafetelor celulare ct si ale moleculelor intracelulare. Schimbrile principale au loc la nivel acrozomic unde pierde i o parte din "oplasm. Biochimic, apar modificri In polipeptidele membranei plasmatice, In compoziia : delor (colesterolul si fosfoinozitolul din membran cresc abilitatea spermatozoidului r a fuziona cu ovocitul). Mobilitatea este dependent de AMP ciclic.
Fig.36 Spermatogeneza

Spermatogeneza Motilitatea crete In prezena AMPc sau a inhibitorilor de fosfodiesteraz. ecesitatea de AMPc scade, cu ct spermatozoidul devine matur. S-a demonstrat c i sloiul regleaz motilitatea spermatozoizilor la nivelul axonemiei. Efectul este modulat e proteina care leag calciul (calmotidin), prezent In flagelul spermatozoidului. In ansportul prin epididim, motilitatea spermatozoizilor este reglat de pH-ul intracanalicular. Ciclul spermatogenetic complet la om are o durat de 74 de zile, modificrile ochimice concomitente formrii spermatozoizilor interesnd coninutul de glicogen i

-Lamina bazal?-Spermatogonie

Spermatozoizi

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

acid ribonucleic, distributia lipidelor si activitatea fosfatazic. In cursul acestui proces, activitatea metabolic cuprinde ciclul Krebs (succindehidrogeneza), ciclul pentozic (glucoza 6 fosfatdehidrogenez) i enzimele responsabile de diferitele secvene glicolitice. Aflat sub control gonadotrop hipofizar, spermatogeneza este influenat de FSH, dar In special de ICSH (Interstitial Cell Stimulating Mormone) cu rol In meninerea numrului celulelor germinale, prin intermediul hormonilor androgeni. Testosteronul secretat In cantiti de 5-8 mg/zi este principalul androgen elaborat de testicol. A aprut astfel o celul specializat, spermatozoidul, ce are urmtoarele particularitti: - indivizibilitatea; motilitatea, posibilitatea de a se deplasa activ; - fecundabilitatea, capacitatea de fecundare a ovulului. Aceste proprietti sunt conditionate de activitatea metabolic intens a spermatozoidului, fa de care sunt eseniale dou caracteristici ale membranei: permeabilitatea crescut, care justific sensibilitatea deosebit la variaiile mediului Inconjurtor (plasm seminal, mucus cervical); - structura filamentoas, care permite trecerea prin membran a enzimelor macromoleculare (hialuronidaz, citocrom). Din punct de vedere biochimic, In compoziia cromatinei nucleare a capului spermatozoidului intr acizi nucleici (cu predominana ADN-ului i a proteinelor bazice), histone i albumine bogate In aminoacizi (predominant arginin). Lipidele se gsesc In cantiti mari In capsula spermatozoidal, avnd rol de protectie (colesterol - lipoproteine) i de surse de energie oxidativ (acetat fosfo lipide). S-au pus In eviden de asemenea mucoproteine. Ca"""", Fe"^"^, Cu"^, In extremitatea cefalic si In piesa intermediar. Dintre enzime, citocromii, enzimele oxidative (dehidrogenaze, ATP-aza) au rol In metabolismul oxidativ i glicolitic, In vreme ce hialuronidaz prin depolimerizarea acidului hialuronic, care cimenteaz celule foliculare periovocitare,favorizeaz ptrunderea spermatozoidului In ovul, participnd astfel la procesul de fecundaie. Pentru a putea Ins fecunda spermatozoizii din epididim trebuie "capacitti". Capactafa se produce In tractul genital. Starea de capacitaie se pare c protejeaz spermatozoidul Impotriva diferitelor agresiuni. Capacitaia induce: 1.Modificri structurale: - modificri acrozomiale; - modificri de membran plasmatic. 2.Modificri fiziologice: - creterea vitezei de deplasare In cile genitale; - scderea duratei de supravietuire. 3.Modificri metabolice: - cresterea consumului de 0^; - creterea glicolizei anaerobe. Rolul capacitatiei In reproducere se centreaz pe penetraia ovulului de ctre spermatozoid si se realizeaz In trei etape: - penetratia coroanei radiat; - penetratia zonei pellucida; - penetratia membranei plasmatice ovulare. Alturideelementelefigurate,spermatozoiziicelulegerminale, plasm seminalesteceade-adouacomponentaspermei,rezultatal a

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

secreieiprostatei,alveziculelor seminale i a glandelor bulbo - ureterale. Rolul ei este de a vehicula spermatozoizii, conservndu-le motilitatea si viabilitatea Intr-un mediu izotonic si nutritiv.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Principalii constituenti biochimici ai spermei sunt reprezentati de fructoz, -ostaglandine, acid citric, colesterol, lacticodehidrogenaza, hialuronidaza, proteine, .a% Ca"^"^, cloruri, bicarbonat, hormoni steroizi. Fluctuatiile compozitiei biochimice a asmei seminale reflect starea morfofunctionala a glandelor accesorii, dnd indicatii j valoare diagnostic In procesele inflamatorii, obstructii mecanice, malformatii Dngenitale etc. Pentru fiecare ejaculat vom avea 3-5 cm^ de lichid fecundant de culoare alblbuie, tulbure, ce contine 60-120 milioane spermatozoizi i care este proiectat sacadat, .b presiune spre orificiul extern al colului uterin.

GONADA FEMININ ( vezi pag. 5 - 6 ) Celula sexual feminin - ovulul

Este stadiul final al evolutiei celulelor sexuale feminine ce ia natere In ovar, jl sferic, cu un diametru de 0,15 - 0,20 mm fiind cea mai mare celul a organismului. Ovulul este format din:
1.Vezicula germinativ - a lui Purkinje, care contine substanta nuclear densificat 'O zon numit pata germinativ. 2.Protoplasma - alctuit din dou zone: deutoplasma sau vitelusul nutritiv si a mai clar, cortical, ectoplasma sau vitelusul formativ. Prin diferentierea prtii erne a protoplasmei se formeaz membrana vitelin. 3.Celulele foliculare sau periovulare - sunt dispuse In mai multe straturi In jurul , ului sub form de coroana radiat. Zona pelucid este dispus Intre membrana vitelin si celulele foliculare iar Intre -^Tbrana vitelin i zona pelucid se gsete spatiul perivitelin. Ovogeneza Ovocitele formate In cursul vietii fetale degenereaz dup natere i sunt Inlocuite celule noi provenite din epiteliu ce tapiseaz ovarul. Ovulele iau nastere prin :voltarea unui folicul primordial din zona cortical a ovarului. Din multimea foliculilor -lordiali se vor dezvolta pn la stadiul de folicul matur 300 - 500. Ovogoniile provin nie direct din celulele germinale primordiale. Dup un anumit numr de mitoze -ir-o diviziune homeotipic ovogoniile dau ovocitul de ordinul I, care este diploid ". . La femeie, acest numr este de 44 cromozomi comuni plus 2 heterocromozomi Ovocitul de ordinul II reprezint celula fiic ce ia natere printr-o diviziune heterotipic, :jctional avnd jumtate din numrul initial de cromozomi. O particularitate a acestui ces const In felul cum se repartizeaz masa citoplasmatic Intre celulele fiice. . Dcitul de ordinul II va Incorpora cea mai mare cantitate de citoplasm, iar celula fiic : Dbulul polar- va poseda o cantitate infim de citoplasm i fiind o celul abortiv se . de imediat formnd dou celule sortite disparitiei.

Procesul de formare al ovocitului are loc In cursul fenomenelor de maturare ale cuiului ovarian. Aparitia ovocitului de ordinul II are loc In faza foliculului de Graaf, :'e se transform In folicul preovulator. In regiunea tecii interne corespunztoare .:rafetei ovulului are loc o proliferare activ cu formarea unui fel de con - stigma - care 3cul unde se produce ruperea foliculului. Ovulatia reprezint ruperea foliculuilui de 5af i expulzarea ovulului Inconjurat de celulele coroanei radiata. Acest fenomen se

Ovar

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

7 produce spontan ctre mijlocul perioadei intermenstruale, aproximativ In ziua 14-a ciclului ^-

Ovocit In urma de 28 de zile, primar ruperii foliculului, lichidul folicular antrennd ovocitul Inconjurat de celulele coroanei radiata. 46, XX Ovulul va fi captat de franjurii tubari, iar fluidul tubar, peristaltismul tubar i Coroana radiat? miscarea cililor tubari determinnd pasajul su prin tromp. De obicei el va Intlni spermatozoizii In treimea extern a trompei unde are loc fecundatia.

Ovocit primar 46, XX Ovocit primar 46, XX Prima diviziune meiotic complet Ovocit secundar 23, X Prim ui glob ui polar A doua diviziune meiotic complet ^ Ovul matur Al doilea globul polar

Ovocit

Primul globul polar

Fig. 37 Ovogeneza

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

FECUNDATIE, SEGMENTARE, MIGRARE, NIDARE

FECUNDATIA - penetrarea spermatozoidului prin peretele ovular, fuziunea clementelor nucleare i citoplasmatice cu obtinerea unui ou diploid.

Intrarea spermatozoidului n organele genitale - Chimiotactism pozitiv - glera cervical este alcalin, fapt ce faciliteaz ascensiunea spermatozoizilor. n cteva ore spermatozoizii, care pe parcurs i-au ctigat apacitatea de fecundare (capacitare), ajung n poriunea proximala a trompei unde vor llni ovulul. Se admite n general c fecundaia are loc n treimea extern a trompei. La specia uman momentul fecundaiei nu este bine cunoscut, probabil la puin ^ip dup ovulaie. Mecanismul fecundatiei are trei etape:

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Penetrarea - Fibinolizina tubar Uzeaz stratul de celule granuloase care Inconjoar la specia uman ovulul. Spermatozoidul se ataeaz de zona pelucid printr-o legtur fizico-chimic la care contribuie elemente din capul spermatozoidului Si fertilizina continut de zona pellucida. Spermatozoidul ptrunde prin membrana pelucid printr-un fenomen de liz In timpul cruia Ii pierde acrosomul. El va spa un tunel, va ptrunde In spaiul perivitelin Si apoi In citoplasm. Flagelul spermatozoidului dispare, capul Si centrozomul se umfl, se transform In pronucleul masculin Si se plaseaz In centrul citoplasmei. Penetrarea spermatozoidului activeaz ovocitul, se formeaz al doilea globul polar care este expulzat, nucleul crete In volum formnd pronucleul feminin. Cei doi pronuclei fuzeaz acromatic. Cromatina din cei doi pronuclei se condenseaz In N cromatomi si se reunesc formnd placa ecuatorial. Aceasta este format din 2N cromozomi (la om 2 x 23). Aceast configuraie a primei celule diploide este capabil s creeze un individ perfect. Urmeaz imediat prima mitoz, o anomalie In repartitia cromozomilor din acest moment poate fi originea unei malformaii ovulare. Procesul este o mitoz ecuational banal, are loc la 30 h dup fecundaie i duce la aparitia primelor 2 blastomere.

SEGMENTA1IA Fenomenele segmentatiei survin imediat dup fecundaie i se deruleaz In timpul migrrii oului prin tromp spre uter. Oul se divide In 2 celule egale apoi In 4 i 8 blastomere. Dup acest stadiu atins In a patra zi diviziunea devine inegal. Se observ celule mici clare micromere Si celule mari macromere. Micromerele se multiplic mai rapid, formeaz un strat periferic, trofoblastul, din ele se vor forma anexele oului. Macromerele vor forma embrionul propriu-zis. Este stadiu de morul, la periferie persist Inc zona pelucid. Creterea trofoblastului este rapid si Intre celulele sale si cele ale embrionului apare o fant constituind cavitatea blastocistic care se umple cu lichid. Macromerele (o Ingrmdire de celule) formeaz butonul embrionar care se localizeaz la un pol al oului. In acest stadiu oul ajunge In uter.

MIGRAREA Progresiunea oului este asigurat de: - miscrile peristaltice ale trompei; - miscarea cililor tubari; - directia fluxului secretiilor tubare. Migrarea dureaz 3 - 4 zile, la sfritul ei oul fiind liber In cavitatea uterin.

IMPLANTATIA i NIDAIA implantatia - este fixarea oului n cavitatea uterin. Procesul are dou etape distincte:

Obstetrica

Stamatian ?i colaboratorii

FKundnflB

NtorulH

blB9tolll0fiC1l pnimv C. TMobiiat

nplantatia ?n peretele uterin D.

.Ectodermul primitiv

iVIezodermui primitiv DeciduB CBpauiariJ Decidua bazat?

Dezvoltare D. .E n t o d e r m A mn i o s Sistem vitos

?Cibo

* Preimplantatia Cajacteristica acestei perioade este decidualizarea mucoasei uterine. n ziua a ciclului menstrual mucoasa este n stadiul pregravidic. Tubii glandulari lungi, ncolcii, conin mucus i glicogen. Celulele epiteliale au rul situat bazai si au multiple enclave de glicogen. Stroma este edematoasa, arterele ate sunt bine dezvoltate. * Implantatia Blastocistul se fixeaz prin polul su embrionar pe suprafaa mucoasei i :'eaz n grosimea corionului ntre tubii glandulari. Aciunea o face trofoblastul orezint micri ameboide precum i o puternic aciune proteolitica i fagocitara -.za acestui proces st tropismul deosebit al trofoblastului pentru oxigenul din snge. Implantatia n mod normal are loc la fundul uterului sau n vecintate. Locul de

Obstetrica
Stamatian si colaboratorii

implantatie se acoper cu un coagul, iar mucoasa de vecintate reacioneaz prin congestie intens. Evolutia implantatiei Modificrile endometrului duc la constituirea caducei care are urmtoarele caracteristici: - strom edematoas; - ramolirea substantei fundamentale din corion; - celulele deciduale - celule mari (30 - 100 ) poliedrice, protoplasma areolat,nucleu central cu un nucleol.Sunt celule de origine mezenchimal. Decidualizarea Incepe In zona de implantare si se face In zona superficial unde glandele dispar invadate de proliferarea celular - "stratul compact" In partea profund glandele persist i sunt active "stratul spongios"- nivel la care va avea loc clivajul In momentul delivrenei. Aceast evoluie este dirijat hormonal.

DEZVOLTAREA OULUI IN PRIMELE STADII DE VIAT La Sifrsitul primei sptmni : Blastocitul format din trofoblast si butonul embrionar si-a Inceput implantarea. Butonul embrionar are trei foite ectoblast, endoblast i mezoblast. n ce cie-a doua sptmn Butonul embrionar bistratificat - profund endoblastul iar superficial, In contact cu trofoblastul, ectoblastul. In partea opus Intre trofoblast i discul embrionar mezenchimul extraembrionar. Intramezenchimal se formeaz o cavitate - celomul extraembrionar ce Inconjoar embrionul cu exceptia locului de atasare - pedicolul embrionar. Intre ectoblast si trofoblast treptat apare o nou cavitate - cavitatea amniotic. Ectoblastul In partea sa profund se continu cu un strat de celule mezoteliale - membrana Hensev - ansamblu formeaz o cavitate - cavitatea vitelina primitiv. In dezvoltare celulele endoblastice vor tapisa toat aceast cavitate dnd nastere veziculei viteline secundare. nceputul celei de a treia sptmni Are loc gastrularea - prin migrarea unor celule ectoblastice se formeaz un al treilea strat celular mezoblastul ce se Intinde antero-posterior si marcheaz linia primitiv. La polul inferior al embrionului vezicula vitelina secundar (lecitocelul) aprnd alantoida. Embrionul transformat In tub se izoleaz de anexele sale de care rmne legat cu un pedicol (viitorul cordon ombilical) - fenomenul de delimitare. Sptmna a patra - celomul extern diminua; - cavitatea amniotic creste; - lecitocelul se divizeaz In dou - vezicula ombilical Si intestinul primitiv; - alantoida progreseaz In pedicolul embrionar Insoit de celule din mezenchim originea vaselor ombilico - alantoide de unde se va forma circulaia feto - placentar. Sptmna 4 - 8-a Din: Ectoblast => esutul nervos i tegumentele. Mezoblast => scheletul, esutul conjunctiv, muchii, aparatul renal, aparatul circulator. Endoblast :> aparatul digestiv cu glandele sale anexe, aparatul respirator.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

n cea de a ciniia lun morfologia embrionului se transforma prin dezvoltarea membrelor, a fetei, a urechilor, nasului, ochilor esentialul morfologic este format se Incheie perioada embrionara. De aceea vor predomina fenomenele de crestere diferentierea tisulara fiind terminata.

ANEXELE FETALE

Anexele fetale sunt formatiuni temporare destinate protejarii, hranirii i oxigenarii embrionului i fatului In timpul vietii intrauterine. Ele sunt: placenta, membranele, lichidul amniotic, cordonul ombilical.
PLACENTA Formarea placentei Placentatia - clasic sunt patru perioade: 7. Perioada previlnas - ziua 6 - 13 post conceptional (PC) Faza de implantare ziua 5 - 6-a PC: fixarea blastocitului pe caduca materna, apoi penetrarea celulelor trofoblastice In stroma endometriala. Trofoblastul este bogat In proteaze. Celulele stromei poseda anti-proteaze. Succesul implantarii depinde de lupta Intre acesti doi factori si de starea de echilibru.

In aceasta perioada din ziua a 6-a pna In ziua a 13-a de dezvoltare trofoblastul se constituie Intr-o masa celulara compacta In care apar lacune. Vom avea cele doua structuri mezenchimul embrionar din care se vor dezvolta structurile coriale, vilozitare i embrionul. 2. Perioada vilar - ziua 13 - 21-a PC Apare pe suprafata oului structura vilozitara ce are un trofoblast foarte activ cu o puternica actiune de fagocitare i proteolitica prin care va crea lacune vasculare punnd In contact fluidele din lacunele trofoblastice, celulele trofoblastice i celulele materne. Stratul trofoblastic are grosime maxima spre partea profunda a endometrului, iar la celalalt pol al oului vilozitatile diminua, se atrofiaza. 0. Cea de a treia perioad din ziua 21-a pna la sfritul lunii a 4-a duce la aparitia structurii placentare definitive. Placenta are trei sectoare: * placa coriala lnga embrion; * vilozitatile primare a caror extremitate este acoperita de celule trofoblastice fara o activitate mitotica deosebita; * la periferie, la exterior, un strat de celule trofoblastice care se diferenteaza In citotrofoblast si sincitio-trofoblast (celule invazive ^ extravilozitare). Ansamblul constituie cochilia trofoblastica ce Invelete complet oul In jurul embrionului. Acest Invelis are rol In crestere si In proteoliza. Celulele sincitiotrofoblastice vor liza vrful arterelor spiralate dar le vor obstrua imediat printr-un con de penetratie trofoblastica endovasculara. Acest con urca In lumenul arterei spiralate care vor creste In volum si vor suferi modificari caracteristice sarcinii => disparitia stratului muscular si a lamei elastice interne. Nu are loc formarea camerei viloase pentru ca dopurile trofoblastice colmateaza deschiderea arterelor utero-placentare. In aceasta perioada critica nu exista circulatie sanguina materna In spatiul embrionar. Nutritia embrionului se face prin difuzie i nu printr-un transport sanguin regulat.

Obstetrica
Stamatian si colaboratorii

A patra

perioad

Este perioada de crestere prin hipertrofie din trimestrul II i III.

~ Ea este situat Intre 12 si 36 sptmni; - Creterea placentei depete cochilia trofoblastic. Aceasta va disprea progresiv, ea persistnd numai la nivelul vilozitilor coriale. Creterea vilozitar Incetineste. Stratul trofoblastic la nivelul vilozitii primare i secundare se reduce In grosime. Aceste modificri antreneaz detasarea conurilor trofoblastice intravasculare. In acelasi timp arterele utero-placentare se repermeabilizeaz si se deschid In spatiu intervilos. Circulatia In acest spatiu este la viteze mici i la presiuni joase, dar creterea progresiv a calibrului arterial permite un debit important (In apropierea termenului 600 ml/min.). Vilozittiile Isi modific aspectul lor definitiv: ax mezenchimatos cu vase sanguine i un perete vilozitar format din cito i sinciiotrofoblast. Cu ct avanseaz In vrst sarcina, stratul sincitiotrofoblastic devine mai subire i astfel cresc schimburile Intre capilarele fetale si spatiu intervilos. Structura definitiv a placentei are ca unitate funcional un lobul placentar, numit cotiledon.

Placenta in vivo Dezvoltarea ecografiei a permis studierea placentei pe toat durata sarcinii. Primele stadii de dezvoltare embrionar nu pot fi studiate ecografic. Prima imagine care se poate obine este la dou trei zile de Intrziere a menstruaiei (30 de zile de amenoree): endometrul este foarte dezvoltat, sacul ovular apare ca o mic cavitate de 3 - 4 mm situat In mucoasa uterin. De fapt sacul gestaional este localizat In afara cavittii uterine, excentric In raport cu endometru.

^ g l ^ ^ ^ ^ - s

^-;

Fig. 38 Sarcin sptmna 4-a. Se vizualizeaz sacul ovular si cavitatea uterin remanent tapetat de endometru decidualizat.

Fig. 39 Sarcin sptmna 7-a,gemelar. Se vizualizeaz sacul ovular cu zona de placentaie si cele dou ecouri embrionare.

La 6 sptmni de amenoree el umple cavitatea uterin. In acest moment putem defini locul de implantatie. Coroana trofoblastic este vizualizat sub forma unei linii net ecogene de la 5 sptmni. De la 7 sptmni nu mai putem distinge endometrul de coroana trofoblastic, ea dnd impresia c este In contact cu miometru. Din acest moment se pot vizualiza modificrile circulatorii i identifica esutul placentar ale crui ecouri sunt de intensitate medie si uniform.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Morfologia placentara este uniforma pna la sfritul trimestrului II apoi ea se odifica aparnd stadiile descrise de Grannum: - Stadiul 0: placenta omogena, placa coriala liniara; - Stadiul I: placa coriala boselata, ecogenitate mai crescuta pe alocuri neomogena; - Stadiul II: apariia septurilor intercotiledonale, insule intravilozitare (lacuri acentare), se accentueaza boselarea placii coriale; - Stadiul III: placa coriala i strat bazai cu ecogenitate crescuta, cu grosimi variabile, iritabile septuri ecogene, multiple imagini hiperecogene In stratul bazai (depunerile de orinoid). Localizarea placentara nu se modifica In cursul sarcinii, pur i simpu exista un .oort diferit Intre suprafaa placentara i suprafaa miometrului (migrarea placentara). Grosimea placentei se situeaza Intre 30 - 45 mm.

Placenta: organ de transfer I. MFCANISMUI DE TRANSFFR

Este conditionat de factorii fizici: * Suprafaa de schimb a membranelor: 11 - 13 m^ la termen; * Grosimea membranelor: 2 - 5 mm; * Debitul sngelui matern In camera interviloasa: 600 ml/min; * Presiunea hidrostatica In camera interviloasa: 30 - 50 mm Hg; * Presiunea In capilarele fetale: 30 - 35 mm Hg; * Diferenta de presiune osmotica Intre teritoriul matern i fetal (mai ridicata pe versantul matern). Schimburile transplacentare se fac prin: * Transfer pasiv , prin difuzie simpla, fapt ce depinde de coeficientul de difuzie substanei. Aceasta difuzie este buna pentru substanele cu greutate moleculara :a, neiegate pe proteinele circulante i care nu sufera transformari la nivel placentar. * Transfer activ. Prin difuzie facilitata: pentru transferul substanelor membranele joaca un rol metabolic activ; - Prin legari pe alte molecule; - Prin pinocitoza: macromolecula Impreuna cu o mica cantitate de lichid este captata de un pliu al membranei celulare; - Pasaj prin efracie sau soluie de continuitate: In special la sfritul sarcinii apariia acestuia permite pasajul hematiilor materne sau a paraziilor.
-

//

SURSTANTFLF TRANSFERATF

a. Substane necesare homeostaziei fetale:


- Apa: Diferenta de presiune osmotica permite trecerea apei de la mama la fat In cantitati aproximativ 3 000 ml/h cantitate din care 1/ 1 000 o regasim la fatul la termen. -sta transfer variaza cu vrsta gestationala (101 ml/h la 14 saptamni, 3 500 ml/h 33 saptamni, 1 500 ml/h la 40 de saptamni).

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

- Ioni: Sodiu beneficiaza de un transport activ, 2,5 gr./h cantitate din care 1/500 este retinuta de fat. De acelasi mecanism beneficiaza calciu, potasiu, cupru a caror concentraie mai ridicata este la fat. Clorul, flourul, cobaltul, zincul trec prin difuzie simpla. Pentru flour exista un factor limitativ. Oxigenul: Trece prin difuzie facilitata pasajul sau fiind dependent de fluxul placentar, grosimea membranelor, presiunea partiala de oxigen din sngele matern i fetal. Afinitatea sngelui fetal pentru oxigen este mai mare dect cea a sngelui matern. Exista variaii individuale importante n functie de pH i de PCO^ .
-

Bioxidoul de carbon: Respecta aceleasi legi ca i oxigenul dar are un pasaj mult mai rapid numai sub forma gazoasa.
-

Lactatul si piruvatui: Difuzeaza usor de la fat la mama.


-

b. Substane care intervin n nutritia fetala - Glucoza: principalul metabolit al fatului: 20 mgr./ml prin difuzie facilitata. Fructoza urmeaza acelai pasaj. - Substane care trec transplacentar contra unui gradient de concentraie (fosfaii, fierul, iodul). Concentraia acestor substane este mai mare la fat dect la mama. - Acizii aminati: concentratia lor este ntotdeuna mai mare la fat de ct la mama. - Vitaminele llposolublle: A, D, E, K, F au un pasaj foarte lent. - Vitaminele hidrosolubile: B, C, folaii se gasesc n concentraii mai mari la fat. - Transferul lipidelor: acetaii, acizii grasi liberi, acizii grai eseniali polisaturai trec prin absorbie sau pinocitoza. Fosfolipidele, trigliceridele nu trec bariera placentara. Fosfolipidele fetale sunt sintetizate la nivel placentar. - Hormonii: steroizii au un pasaj lent i el este influenat de legarea acestuia de proteinele plasmatice (transcortina, albumina, SHBG). Triodo-tironina trec prin difuzie. Trecerea tiroxinei este foarte scazuta. TSH, ACTH, insulina nu trec bariera placentara.
Anticorpii: Transferul de la mama la fat este posibil pna la o greutate moleculara de 150. Trece bariera placentara IgG, nu trec IgM i IgA. Prezena n sngele fetal a IgM constituie un semn de infectie fetala.
-

Substance strine de organism: Hematiile fetale pot trece bariera placentara daca exista o leziune a barierei. Ele pot fi detectate n sngele matern prin testul KIeihauer Betke. i alte substane fetale pot trece bariera placentara cum ar fi alfa-feto-proteina al carei nivel crescut n sngele
-

matern este un semn de malformatie disrafica SNC fetala.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Limfocitele fetale pot trece bariera placentara, pentru detectarea lor fiind utilizata diferite tehnici de diagnostic prenatal.
- Medicamentele: Aproape toate medicamentele traverseaza placenta. Exista Insa diferene Intre ele In funcie de cantitatea transferata i gradul lor de degradare fetala. Efectul asupra "atului depinde de stadiul sau de dezvoltare si de sensibilitatea sa la medicament. - Substantele toxice: * Drogurile: heroina, morfina i alcoolul trec imediat i exista o acumulare prin lipsa de degradare a lor de catre fat; * Tutunul respectiv nicotina are un pasaj foarte bun; * Deasemenea Si insecticidele. - IVIicrorganismeie: In mod obisnuit nu trec bariera dect In caz de leziuni placentare, microabcese, nd infecia poate ajunge ia fat: listerioza, sifilis, toxoplasmoza. Virusurile de talie mica trec usor bariera placentara: rubeola, varicela, hepatita, SIDA. Placenta: organ imunologic

Contactul dintre mama i fat se realizeaza la nivelul placentei, de tip hemocorial


-' rasa umana, punnd faa In faa trofoblastul fetal cu decidua materna. Decidua

-zuita dintr-o proliferare a celulelor stromale a endometrului In perioada de implantare. .elind embrionul decidua joaca un rol nutritiv i hormonal, dar i imunologic. Trofoblastul Intlneste tesutul matern In cinci puncte: 1. La nivelul vilozitli, trei straturi tisulare separa circulaia fetala de cea materna. a. Sinciiotrof6blastul care este In contact direct cu sngele matern In camera inter-viloasa. b. Citotrofoblastul c. Stroma vilozitara Mici brese In Invelisul sincitiotrofoblastic fac sa existe un contact direct Intre rzenchimui vilozitar i sngele matern.
2. La nivelul arterelor spiralate uterine: invazia trofoblastica. 3. La nivelul septurilor interviloase unde sinciiotrofoblastul este absent i cito'oblastui este In contact direct cu stratul fibrinoid matern. 4. La nivelul corionului si amniosului care este In contact direct cu decidua. 5. Contactul direct mam - trofoblast este si mai crescut In situatia trecerii In : jIaia materna a celulelor trofoblastice, care In cea mai mare parte, sunt blocate la .el pulmonar, fara a antrena o reacie de rejet i unde sunt distruse prin proteoliza.

Antigenii placentari

Una dintre ipotezele lui Medawar care Incearca sa explice acceptarea fatului de .-e mama este absena antigenilor de transplantare de pe placenta. Aceti antigeni

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

de histocompatibilitate intervin att In fenomenul de rejet al grefelor ct i In reglarea rspunsului imunitar. Antigenii complexului major de histocompatibilitate pot fi clasai In dou grupe: 1.Antigeni de clasa I (HLA - A, B sau C) (sunt controlai de o gen situat pe braul scurt al cromozomului 6; i le gsim In cele mai multe celule nucleate umane). ** Absena lor din trofoblastul vilos: poate explica absena reaciei imunitare locale. ** A c e s ti a n t i g e n i s u n t prezeni pe trofoblastul nevilos i p e ce lu l e le citotrofoblastice care infiltreaz decidua. In principiu genele responsabile de sinteza HLA nu se exprim la nivelul sinciiotrofoblastului. 2.Antigenii din clasa II (HLA - DR) - distribuia lor este i mai limitat ei exprimnduse pe celulele imuno-competente (limfocitul B, macrofage) care joac un rol major In activarea limfocitului T. Nici aceti antigeni nu sunt prezeni la nivelul trofoblastului. Asfel trofoblastul prezint o incapacitate de inducere a reactiei imunitare materne. Totui unele celule embrionare sau celule din amnios sau corion sunt capabile s induc o reactie imunitar matern obiectivat printr-un infiltrat limfocitar local. Antigenii de grup sanguin ABH, nu au fost demonstrai la nivelul trofoblastului vilos. Antigenii trofoblastici 1.Antigenii TA (trophoblaste antigen) Exist unul sai^mai multi antigeni specifici ai interfeei feto-materne. Ei ajung In circulaia matern. Activitatea acestor antigeni este puin cunoscut. Dac In cadrul unei culturi in vitro se amestec celule materne, celule trofoblastice i limfocii fetali nu apare reacia de gref. Aceasta datorit faptului c antigenii trofoblastici umani i anticorpii dirijai contra acestor antigeni blocheaz reacia limfocitar, poate deci bloca recunoasterea alogenic. Se pare astfel c androgenii TA joac un rol important In controlul tolerantei imunitare. 2.Antigenul TLX (trophblaste iymphocytes cross reactive antigene) Este prezent pe suprafaa celulelor trofoblastice, limfocitelor, trombocitelor. Anticorpii TLX recunosc cel puin trei grupe de antigene independente de antigene din sistemul HLA si ABH. Ei pot fi considerati ca anticorpi minori de histocompatibilitate. Se crede c In cursul sarcinii normale acesti anticorpi pot induce o reactie imunitar dirijat Impotriva antigenului TLX patern (inducerea de avorturi prin repetiie sau a sarcinilor complicate cu eclampsie). O astfel de imunizare poate s fie favorabil mentinerii sarcinii normale prin provocarea de semnale de suprafa, semnale necesare activrii sistemului blocant al anticorpilor. Alfa -1-3- Galactoza Numeroase substante glico-conjugate au fost descrise ca fiind implicate In procesele de proliferare, invazie i recunoatere celular. La om le gsim pe suprafaa hematiei din grupul B i pe celulele Imbtrnite. Aceti anticorpi naturali particip la

eliminarea celulelor Imbtrnite i la aprarea antitumoral, fapt demonstrat experimental pe animale. Trofoblastul se comport ca un esut canceros invaziv, Christiane i

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Didart au demonstrat c rezidiurile de alfa - 1 - 3 - galactoza le gsim pe esutul acentar la sarcini de sub 10 sptmni (celule trofoblastice In decidu, trofoblast ozitar, trofoblastul din arterele spiralate), substan pe care nu o mai gsim In esutul acentar la termen. In caz de avort precoce exist o dispariie progresiv a gliconjugatului. In caz de monosomie X nu gsim alfa -1 - 3 - galactoza, In schimb ea este cantitate mult mai mare In sarcina molar. In comparatie cu ceea ce se petrece cu celulele canceroase autorii au formulat Dteza c expresia acestui rezidiu pe suprafaa trofoblastului reprezint un marker al .aziei potentiale a trofoblastului.

CONCLUZIE Placenta poate funciona ca un imuno-absorbant pentru numeroase imunoglobuline usiv pentru anticorpii HLA. Aceast absorie este specific organelor int de origine "ern pe care ftul le motenete. Ea funcioneaz ca o barier selectiv putnd fixa scorpii anti HLA specifici paterni. Placenta are functii imuno modelatoare capabile s suprime activitatea celulelor totoxice. Rezidiul alfa - 1 - 3 - galactoza prezent pe suprafaa trofoblastului vilos i extravilos =te juca un rol important In puterea invaziv a trofoblastului In cursul sarcinii normale i molare. Sumnd placenta pare responsabil de echilibrul imunologic al sarcinii unde -.cia de rejet este minim i reacia de facilitare intens: * Interfata feto-matern are puini allo-antigeni paterni care pot fi recunoscui de 'ocitele materne; * Ea Insoteste allp-antigenii cu un mesaj care indic celulelor imunitare materne orovoace reactia de facilitare; * Blocarea agenilor imuni prin sisteme specifice permite blocarea aciunii "ocitelor materne.

Dezechilibrul acestei balante delicate poate da na tere patologiei imune .ort, eclampsie).

LICHIDUL AMNIOTIC Lichidul amniotic este constituit din ap (95%), sruri minerale, glucide, lipide, ; me i hormoni, volumul su la termen fiind Intre 500 i 1 000 ml. El are origine fetal si provine din urina fetal, secretiile bronho-pulmonare, produi "ansudrii prin piele i cordon; dar i origine matern datorit proceselor de transudare caduc si membrane. El este resorbit prin deglutiia fetal, pasaj prin cordon i piele i prin membranele mateme. Turn - over -ui lichidului amniotic este rapid. El este Inlocuit In totalitate In decurs 3 ore. Avnd In vedere cele spuse mai sus este uor de Ineles de ce o anomalie a agatului urinar atrage apariia oligoamniosului (prin defect de secreie) iar o anomalie -bului digestiv va induce un hidramnios (defect de resorbie).

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Rolul lichidului amniotic

a.De protectie: amortizeaza socurile ferind fatul de traumatismele exterioare, Impiedica formarea aderentelor Intre fat si membranele ovulare. b.Termic: temperatura fatului ramne constanta. c.Permite micrile ftului, asigurnd dezvoltarea muchilor i a articulaiilor, prin usurarea miscarilor membrelor si contractarea muschilor toracici (pseudomiscari respiratorii). Diminueaza senzatiile dureroase materne, produse de micarile fatului. d.Rol nutritiv este scazut. e.Bacteriostatic. f.Ocitocic. ** In caz de rupere sau fisurare a membranelor fetale, lichidul amniotic se poate pune In evidena prin diferite metode de laborator:
Cristalografia. La microscop apare "frunza de feriga". Proba Zeiwang. Coloraia apoasa cu eozina arata un cmp rou, In care se vad elemente fetale (celule epiteliale, lanugo, etc.) i sporadic zone albe (necolorate) care reprezinta vernix caseosa. Determinarea pH. Proba Phenil - Sulfon - Ftalein (P.S.F). In contact cu lichidul amniotic care este alcalin, culoarea reactivului variaza de la galben la rou-ciclamen.

CORDONUL OMBILICAL

Este formaiunea morfo-funcionala care face legatura Intre placenta i fat. Are o culoare alba lucioasa i este spiralat. In medie are o lungime de 50 - 60 cm. El este compus din: 1.Un ax conjunctiv In reeaua caruia se gasete o mare cantitate de mucina {gelatina lui Wharton), care formeaza o teaca protectoare. 0.Vasele ombilicale sunt reprezentate prin dou artere orientate In spirala In jurul venei care este unica. Arterele conin snge bogat In COj iar vena conine snge arterial, oxigenat pe care Il transporta de la mama la fat. 1.Teaca amniotic este teaca de Inveli a cordonului care se reflecta pe el la nivelul inseriei placentare i se continua pna la nivelul inseriei cutanate pe fat. * Insertia cordonului pe placenta are loc pe faa fetala In urmatoarele poziii: insertie central (sau aproape de centru), inserie marginal (sau aproape de margine), insertie lateral (In racheta), direct pe marginea placentei, direct pe membrane (inserie velamentoas). Ramificatiile celor trei vase mari se vad prin transparenta foiei amniotice. Cordonul poate prezenta noduri adevarate, care apar odata cu trecerea fatului printr-o ansa a cordonului sau noduri false care sunt Inghemuiri sau dilataii vasculare

Stamatian si colaboratorii

ori tumori.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

DIAGNOSTICUL DE SARCIN

Obiective

* Cunoaterea efecturii diagnosticului clinic de sarcin In primul trimestru; * Cunoaterea elementelor clinice i paraclinice care permit determinarea ct mai corect a vrstei gestaionale; * Cunoaterea timpilor obligatorii ai primei consultaii i supravegherea corect a unei femei gravide; * Cunoaterea examinrilor complementare obligatorii In diagnosticul i supravegherea unei sarcini; * Insusirea cunostintelor necesare pentru a putea sftui gravida In ceea ce privete modul su de via (somn, activitate profesional, via sexual, sport, medicamente, tutun, alcool, etc); * Cunoaterea principiilor i modalitilor de pregtire psihologic pentm natere

Prima consultatie

Are ca scop: - confirmarea strii de gestaie; - calcularea datei probabile a nasterii; - evaluarea factorilor de risc; - stabilirea planului de supraveghere pe parcursul sarcinii; - efectuarea unor examene paraclinice (cu caracter "sistematic" sau care sunt impuse de anumite patologii descoperite). Aceast consultatie estQ recomandat a se efectua Inainte de 15 sptmni de staie. Materialul necesar medicului generalist pentru o consultaie prenatal este -ezentat de: tensiometru, stetoscop obstetrical sau detector de puls fetal (Doppier), -glic metric, valve, mnui, material pentru prelevarea unui frotiu vaginal, recipient "tru recoltarea urinii i bandelete pentru identificarea albuminei, glucozei, nitriilor -ari. Consultaia va Incepe Intotdeauna cu anamnez, urmat de examenul clinic erai i examenul ginecologic.
Confirmarea strii de gestaie se bazeaz pe:

Amenoreea - este un semn prezumtiv de sarcin. Este esential s se precizeze :a exact a ultimei menstruatii si caracterul ciclurilor; Existenta semnelor simpatice de sarcin : greuri, vrsturi matinale, sialoree, rteorism, constipatie, polakiurie; Sni: destini, turgesceni, sensibili; Inspectie: - modificri de coloraie a tegumentelor i mucoaselor : pigmentarea specific riei (cloasma gravidica), hiperpigmentarea liniei albe abdominale, coloraia violacee a vulvei (semnul Chadwick-Jacquemier) i vaginului; - modificri la nivelul snilor : hiperpigmentarea areolei mamare,apariia areolei : jndare, hipertrofia tuberculilor Montgomery- Morgagni, reea venoas Haller evident.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Tueul vaginal: evidentiaz modificri la nivelul uterului, acesta fiind mrit In volum, moale i globulos. Se pot decela anumite semne caracteristice uterului gravi d:

Fig. 40

semnul Tarnier: In sarcin colul uterin este Inmuiat; In afara sarcinii acesta are o consisten asemntoare cartilajului nazal; semnul Holzapfel: consistena uterului In sarcin este moale, pstoas ceea ce permite "prinderea" sa uoar Intre degetele examinatorului. In afara sarcinii, uterul are o consisten ferm, iar la tueul vaginal "fuge" de sub degete "ca un smbure de cireas"; semnul Bonnaire: consistena sczut a uterului In sarcin permite compararea palprii uterului cu "Infundarea degetelor Intr-o bucat de unt"; semnul Noble-Budin: uterul gravid este mrit de volum, iar forma sa In primul trimestru de sarcin este globuloas, astfel Inct umple fundurile de sac vaginale i poate fi palpat prin acestea; semnul Hegar: Inmuierea istmului permite la tueul bimanual apropierea degetelor vaginale, plasate Inapoia colului, de cele abdominale; semnul McDonald: ramolirea istmului permite flectarea usoar a corpului uterin pe col; semnul Piscac.ek: In cazul In care nidarea oului are loc In apropierea unui corn uterin, apare o asimetrie a corpului uterin.
Semnul HEGAR (dup? Lansac)

Semnul NOBLE (dup? S?vuiescu)

Graviditatea nu este o boal ci este o stare fiziologic, sarcina evolund normal In 75% din cazuri. O anumit patologie poate fi evocat de dureri pelvine spontane sau provocate, aparitia metroragiilor, un uter prea mic sau prea mare raportat la amenoree, prezena unei mase anexiale. In aceste cazuri putem suspiciona: sarcina extrauterin, uterfibromatos, chist ovarian, mol hidatiform, sarcin oprit In evoluie, sarcin gemelar.
I. Diagnosticul de sarcin este incert cnd:

- femeia prezint menstruaii neregulate sau nu poate preciza data ultimei menstruaii; - a prezentat o sngerare care nu corespunde cu data la care ar fi trebuit s survin menstruaia; - nu sunt prezente semnele simpatice de sarcin; -tueul vaginal neconcludent datorit obezitii, vaginismului sau lipsei de cooperare a pacientei.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

A. Diagnosticul biologic al sarcinii - se bazeaz pe detectarea gonadotrofinei Fig. 41 Reac?ia de aglutinare a latexului pe lam?: orionice umane (HCG) produs de sincitiotrofoblast.
a. .test negativ

* Metodele calitative utilizeaz reacia de inhibare a aglutinrii hematiilor sau a articulelor de latex pe care s-a fixat In prealabil HCG i care sunt puse In contact cu ser "ti-HCG. Dac antiserul a reacionat deja cu HCG prezent In esantionul de urin testat, nu va mai reactiona cu HCG fixat pe suport (hematii sau latex), iar aglutinarea nu se ": mai produce. Va urma o sedimentare a hematiilor la fundul tubului Intr-un inel -/acteristic, iar In cazul latexului nu va avea loc Ingrmdirea acestuia pe lam.

test pozitiv

Rezultatul pozitiv atest absenta HCG-ului la concentratii mai mari de 25U/I i nu >ena lui total, ceea ce Inseamn posibilitatea existenei unei sarcini incipiente -stui trebuie repetat peste cteva zile pentru a recunoate o sarcin care era prea : In momentul primei testri). Acest test este simplu (utilizeaz urina simpl), rapid, ieftin i poate fi efectuat i :tre pacient. Nu se folosete In diagnosticul sarcinii extrauterine. " Metodele cantitative : Metoda prin competitie - HCG care trebuie dozat intr In competitie cu HCG marcat .nerea In contact cu anticorpi antlHCS. Cu ct HCG-ul este In cantitate mai mare In : ui studiat, cu att rmne mai putin HCG marcat, el putnd face obiectul unei :a'i cantitative. -^ Metoda vSancJwich - utilizeaz doi anticorpi activi: primul fixat pe un suport solid, s:a va fi pus In contact cu HCG de dozat, iar al doilea anticorp marcat va fi dirijat - un alt receptor antigenic al HGC. Cantitatea de marker care se va fixa pe suport : va fi direct proporional cu cantitatea de HCG fixat pe primul anticorp. Aceste metode sunt reprezentate de: RIA (radioimmun assay) - utilizeaz HCG -':at cu iod radioactiv; IRMA (immunoradiometric assay) utilizeaz metoda sandwich; - radioreceptor assay) determin HCG cu ajutorul receptorilor membranari; ELISA :.iie lynked immunoabsorbant assay), FIA (fluorimmunoassay). Pentru nivelul HCG - ^latic s-a stabilit o curb a valorilor, acesta urmnd o cretere rapid cu un maxim 5: In sptmna a 9-a, urmat de o descretere i apoi o staionare In platou. B. Examenul ecografic, efectuat transabdominal sau transvaginal permite ri'osticul de sarcin Incepnd de la 4-5 sptmni de amenoree (SA), termen la care . ovular intrauterin devine vizibil. Acest examen va permite, In afara confirmrii -11, determinarea vrstei gestaionale i a vitalitii embrionare. - la 5 SA sacul gestaional are un diametru intern de aproximativ 5 mm; - la 6-7 SA embrionul devine vizibil, iar vitalitatea sa este atestat prin prezena activittii cardiace; - la 8-9 SA se pot observa miscri ale embrionului; - la 10 SA embrionul are o lungime craniocaudal de 30 mm.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Tot ecografic putem studia "calitatea oului": existena unei sarcini unice sau multiple (In acest ultim caz, diagnostic de corionicitate), sarcina oprit In evoluie, ou clar genetic, nidare joas a oului, mola hidatiform. La sfritul primului trimestru poate fi efectuat un prim studiu ecografic morfologic al embrionului In scopul depistrii unor anomalii.

II. Dac diagnosticul de sarcin este pozitiv:

Se va face: 1.O anamnez metodic si amnuntit care s permit Inc de la prima consultatie depistarea sarcinii cu risc obstetrical crescut: - risc datorat terenului: vrsta pacientei (sub 18 ani sau peste 35 de ani), talia (sub 1,55 m), greutatea (ex. femeie obez, prezentnd un teren diabetic), paritatea (marile multipare, primipare, prea tinere sau prea In vrst). - circumstante socio-economice: prezint risc crescut pacientele ce lucreaz In mediu toxic, ce efectueaz munci fizice grele, prezint condiii improprii de locuit; - antecedente heredocolaterale (de exemplu prezena unor boli genetice In familie); - antecedente obstetricale: sarcina cu risc prezint pacientele care au avut In antecedente avorturi repetate, nateri premature, copii nscui mori, cu malformaii sau cu sechele psihomotorii; - antecedente ginecologice: risc crescut au pacientele ce au prezentat In antecedente tratament pentru sterilitate, malformaii uterine, intervenii chirurgicale pe corp sau col uterin; - antecedente personale patologice: hipertensiune arterial, patologie vascular, diabet zaharat, infecii urinare, afeciuni care modific dimensiunile bazinului osos (fracturi de bazin, cifoscolioz). 2.Se va calcula ct mai exact posibil vrsta sarcinii si data probabil a nasterii. Astfel: la data primei zile a ultimului ciclu se vor aduga 10 zile i apoi 9 luni, obinnd astfel data probabil a nasterii. Durata unei sarcini este de 285 de zile +/-10 zile. In cazul unor cicluri neregulate, cu data incert a fecundatiei sau In cazul unor date anamnestice incerte, vrsta gestaional se va calcula corobornd examenul clinic cu examenul ecografic precoce. 3.Se efectueaz examenul clinic general pe aparate i sisteme urmat de examenul clinic obstetrical. 4.Se vor prescrie examinri complementare obligatorii: - determinarea grupului sangvin i a Rh-ului; - hemograma; - glicemia; - analiza de urin (APZ, glicozurie cantitativ - la nevoie); - serologia pentru sifilis, SIDA.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Alte examene pot fi recomandate, In funcie de caz: - serologia pentru rubeole i toxoplasmoz; - hipergiicemia provocat (In cazul suspiciunii unui diabet); - serologia hepatitei B; - tehnici de diagnostic antenatal (de exemplu In caz de vrst a femeii peste 35 de ani, antecedente familiale de anomalii cromosomiale); - alte examinri impuse de o patologie preexistent sarcinii. 5. Se vor acorda cteva sfaturi utile gravidei: - s nu mnnce "pentru doi", dar regimul alimentar s fie Imbogit, echilibrat In glucide, lipide i proteine. Creterea In greutate pe parcursul Intregii sarcini va fii de 10-12 kg; - s evite munca fizic grea, cltoriile lungi i oboseala excesiv; s respecte orele de odihn; - Imbrcmintea si Incltmintea s fie comode; - va evita orice administrare de medicamente fr avizul medicului; - se va recomanda participarea la cursurile organizate In cadrul colii mamei Supravegherea sarcinii Dup luarea In evident, gravida va fi urmrit lunar pn In luna a 7-a, bilunar .mie 7 i 8, apoi sptmnal In luna a 9-a. Aceste consultaii au ca scop: - verificarea bunei evoluii a sarcinii i absenei unei patologii. In cazul depistrii unei patologii induse de sarcin se va decide asupra terapiei de urmat; - stabilirea datei concediului prenatal; - pregtirea In vederea naterii i a creterii nou-nscutului;
n trimestrul II, In afara datelor obinute In primul trimestru, se vor urmri atent: - creterea In greutate i valorile tensiunii arteriale; - examenul obstetrical va urmri Inlimea fundului uterin, circumferina abdominal, prezena btilor cordului fetal (din luna a 5-a), eventualele modificri decelabile la examenul cu valve sau tueul vaginal. Prin balotare abdominal sau combinat se pot percepe pri mici fetale; - este recomandat efectuarea unei ecografii morfologice (la 20 SA) pentru depistarea unor malformatii fetale; - se vor repeta examinrile curente de laborator (hemogram, glicemie, exemenul urinei). n trimRfitriiI III, se vor urmri: - din anamnez: numrul miscrilor fetale active percepute de ctre mam In decurs de o or, In repaus; - examenul clinic general i examenul obstetrical vor fi similare controalelor anterioare. Se vor repeta analizele curente de laborator; - examenul ecografic va evalua dezvoltarea fetal - efectund biometria putem urmri cresterea fetal; - se va aprecia prognosticul naterii i locul unde aceasta va avea loc.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

IGIENA SARCINII
In tot timpul supravegherii sarcinii ne vom Ingriji ca sa fie respectate masurile i practicile de igiena adecvate. In ce privete alimentaia femeii gravide medicul are date disparate i puine cu privire la cea mai corespunzatoare raie alimentara pentru femeia gravida. Exista o serie de date ce sunt culese de la diferite animale si de asemenea rezultatul unor cercetari i concluzii ale unor anchete alimentare privind mai ales femei gravide cu diferite stari patologice. Desigur ca greutatea In a stabili necesitaile alimentare ale unei femei gravide constau In aceea ca nu tim i nu putem aprecia necesitaile fetale. S-au facut progrese deajuns de mari, studiindu-se constituienii diferitelor structuri ale fatului i calculnduse substantele necesare pentru edificarea lor. De asemenea s-au strns mai multe date asupra diferitelor metabolisme ale placentei i fatului. Va trebui sa ajungem In situaia de a putea recomanda o raie alimentara fiecarei gravide, sa facem o adevarata profilaxie nutriionala a starilor patologice materne i a celor fetale.
Necesitatea de calorii a femeii gravide

Se apreciaza ca trebuie sa fie cu 10 -15% mai mare ca la femeia adulta negravida. Aprecierea teoretica este dificila, caci metabolismul bazai In sarcina crete cu 10 - 15%, dar noi nu cunoastem necesitaile calorice ale fatului, nici ale placentei sau ale uterului gravid. S-a cercetat consumul In oxigen a uterului gravid i s-a constat ca el este pe tot parcursul sarcinii cu 10% mai mare. Practic, majoritatea dieteticienilor care s-au ocupat de aceasta problema, apreciaza ca In cursul sarcinii este necesar un spor de calorii de 200 - 400 calorii/zi, astfel necesitaile zilnice ar fi de 3 000 calorii. La femeia gravida tnara este necesar un spor de calorii i de asemenea trebuie sa tinem cont de activitatea fizica a femeii, pentru ca se poate ca aceasta sa necesite un spor de chiar cteva sute de calorii.
Necesittile de proteine

Este apreciat de catre toti cercetatorii ca exista necesitati crescute de proteine pentru elaborarea structurilor celulare ale fatului. Se observa la femeia gravida o discreta insuficienta proteica din determinarea concentraiei hemoglobinei care este mai scazuta. Se pare ca necesitaile de proteine sunt de 60 -100 g dupa vrsta femeii i activitatea fizica pe care o exercita. Se insista In special asupra unui echilibru Intre diferite protide i anume proteinele animale sa fie suficiente. De fapt o raie alimentera judicioasa ar trebui sa tina cont de aportul fiecaruia dintre acizii aminati. Suntem Inclinati sa recomandam o raie alimentara lactata pentru coninutul bogat In acizi aminai ai laptelui i este justificat sa intre In raia alimentara 0,5-1 I lapte/zi. Este necesar sa inem cont de bogaia In saruri pe care o are laptele i din acest punct de vedere este de preferat ca In ultimele doua luni sa renunam la acest component al raiei alimentare, sau sa-l limitam.
Necesittile n lipide

Stamatian si colaboratorii

Se apreciaza ca necesitaile de lipide sunt de 50 -100 g/zi i din experienele pe animale se deduce ca regimurile pronunat hipolipidice sunt defavorabile dezvoltarii

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

lui, dar un aport crescut de grasimi este defavorabil mamei i aduce un spor mare In -^tate cu toate repercursiunile. Intotdeauna cnd curba creterii In greutate se ridica : d este necesar ca In primul rnd sa limitam aportul de grasimi i hidrai de carbon. sta o hiperlipemie In graviditate a carei semnificaie nu este clara, dar este sigur ca ooate fi normalizata printr-o reglare a aportului de grasimi din raia alimentara. Proporia ^5 milor animale si vegetale trebuie sa fie 60% grasimi de origine animala, alii insista g'asimile din raia alimentara sa fie cu preponderena de origine vegetala.
Necesitile de glucide

Se apreciaza ca fiind necesare zilnic 500 - 600 g glucide/zi. Creterea excesiva ^'eutate a femeii gravide are ca motiv aportul mare de glucide i mai ales a pinii i ^.eior fainoase de aceea va trebui sa le limitam atunci cnd avem un plus de greutate.
Apa

Este sigur ca spre finele sarcinii esuturile au tendina sa reina mai mult apa ca - te de graviditate, este ceea ce se numete "imbibiia gravidica". Este dificil sa itam pna unde este o retenie normala i unde Incepe retenia patologica i ' -ele, pentru ca exista o instabilitate hidrica pronunata a femeii gravide. Setea -:a si face ca sa fie ingerate cantitati mai mari de lichide, i iar diureza nu se adapteaza -.runa aportului de lichide. Unii obstetricieni recomanda limitarea lichidelor spre finele sarcinii, dar problema "ebuie simplificata numai la aportul apei ci trebuie privita problema echilibrului :"'olitic.
Sodiul

Exista o tendina de retenie a sediului In ultimul trimestru al graviditaii i se pare .elul crescut al unora dintre corticoizi este cauza acestei retineri. Ca o consecinta -stei retineri se produce o crestere a lichidelor extracelulare. Pe baza numai a W". -antelor clinice se pare ca este rational ca In ultimele saptamni ale graviditaii sa -andam o limitare a sarii din alimentatie. Vom suprima sarea la masa si vom evita -'^tele conservate prin sare.
Calciul Si fosforul

Morfogeneza esuturilor fetale necesita un aport mare de calciu i de fosfor. -rstatile ar fi dupa diferite cercetari de 1-2 g calciu/zi, iar raportul Ca/F trebuie sa : "otui, vom asista In cursul graviditaii la manifestari clinice ca urmare a mobilizarii - ui matern. O sursa importanta de calciu sunt produsele lactate si din acest punct .rdere este recomandat ca In timpul graviditaii sa avem un aport de 1/2-1 I lapte In - alimentara. In cazuri normale i pe lnga un aport de calciu i o buna absorbie, se pare ca - nutil sa administram preparate de calciu.
Fierul

Necesitatile de fier sunt apreciate diferit 15-30 mg/zi. Ori de cte ori exista :-jf-'te infraclinice, ele se demasca printr-o scadere a hemoglobinei, este indicat un IC: " de protoxalat de fier.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Ofigoelementele

Diverse oligoelemente, ca cuprui, iodul, magneziu sunt necesare ftului, dar aprecierea necesarului nu este fcut cert.
Vitaminele

Sunt foarte importante pentru dezvoltarea ftului, care Ii satisface necesittile pe contul depozitului matern. Se pare c pentru a asigura necesitile de vitamine, este suficient s asigurm o raie alimentar cu alimente variate i proaspete i cu cruditi. In concluzie, In graviditate este necesar o alimentatie variat, o limitare a apetitului, aport de proteine i calciu - aceasta echilibreaz regimul femeii gravide. Alimentatia capricioas, dezechilibrat prelungit necesit o interpretare judicioas i stabilirea unei balane riguroase.
Activitatea fizic a femeii gravide

Sub forma unei activitti moderate este de dorit: * Repaosul total Intr-o sarcin normal nu este de recomandat, de asemenea exerciiile violente i strile de oboseal trebuie evitate. Oboseala apare mai uor spre finele gravidittii si acum este necesar o menajare a gravidei, marile multipare din acest punct de vedere trebuie s se bucure de o atenie deosebit, cu att mai mult cu ct copiii pe care Ii cresc, aduc un plus mare de activitate familiar. * Concediul de graviditate, pe care legea noastr Il acord femeii gravide care este In cmpul muncii, trebuie folosit, i ori de cte ori apare necesitatea unui plus de concediu In trimestrul al doilea i mai ales al treilea, trebuie s-l acordm fr rezerve. * Schimbarea locului de munc pentru femeile care Indeplinesc o munc grea, trebuie s se fac Inc de la Inceputul sarcinii. * Sporturile In timpul sarcinii pun probleme deosebite, exerciiile violente, sportul de competiie, vor fi proscrise. Exerciiile lente, plimbrile, sunt In schimb binefctoare. Exerciiile de gimnastic medical de asemenea sunt de recomandat i ele fac parte din programul de pregtire psiho - fizic. * Cltoriile - nu sunt interzise dac nu produc oboseal, sau dac nu Indeprteaz femeia aproape de termen de un centru medical bine echipat. Cltoriile lungi cu automobilul sunt obositoare. Cltoria cu trenul, chiar pe distane lungi In vagon de dormit nu trebuie prescris. Cltoria cu avionul nu este de practicat.
Igiena mbrcminii

Este clasic s recomandm o Imbrcminte comod, larg, clduroas iarna i rcoroas vara. Pentru confortul gravidei este necesar purtarea unei centuri abdominale reglabile. Ea sustine muschii peretelui, mai ales la multipare. Tocurile Inalte nu sunt compatibile cu sarcina.
Igiena sexual

In cursul sarcinii, In general, nu sunt interzise contactele sexuale. Se recomand o moderatie a raporturilor sexuale. Irigaiile sunt inutile si chiar periculoase, Si atunci cnd intervine o colpit, ea va fi tratat de medic. Toaleta este necesar In tot timpul sarcinii.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Igiena psihologic

Este necesar ca femeia gravid s profite de un cadru i climat psiho - afectiv m In tot timpul graviditii. Ea trebuie s aib Incredere c totul este normal i ouie s beneficieze de explicatii care s-i fondeze aceast stare.

PROMOVAREA STRII DE SNTATE IN SARCIN

Cu ocazia fiecrei examinri prenatale se vor discuta oportunitatea utilizrii In ; n a medicamentelor care trebuie In general evitate In primul trimestru, dar produsele r.ogene sunt rare. - Dieta In sarcin trebuie s fie bine echilibrat, cu un aport energetic zilnic de 2500 calorii. - Creterea aportului alimentar de acid folie i zinc, suplimentarea cu fier nu se face de rutin ci doar dac este necesar. Se va recomanda un control dentar. - Se vor recomanda exercitiile fizice In sarcin - scoala mamei. Sunt admise In sarcin mersul pe jos, gimnastica, mersul pe biciclet In primele 6 luni i sunt nerecomandabile tenisul, schiul, echitaia, jocurile de echip (handbal, volei, baschet). - Cltoriile In sarcin sunt o contraindicaie formal, contraindicat fiind doar cea cu avionul.Totusi nu trebuie s autorizm cltorii cu masina mai lungi de 300 km cu o durat mai mare de 3 ore. - Activitatea sexual nu este contraindicat In sarcin, cu excepia placentei praevia sau ruptur de membrane. - Alcoolul - consumul In exces poate afecta inteligena viitorului copil i / sau aparitia sindromului de fetopatie alcoolic caracterizat prin Intrziere de cretere intrauterin, dismorfisme i anomalii neurologice. - Fumatul - reduce fertilitatea-si este asociat cu un risc crescut de avort, dezlipire de placent, natere prematur, deficit de cretere ponderal i mortalitate perinatal. Se vor discuta aparitia unor probleme minore In sarcin: D u r e r e a a b d o mi n a l e s t e c o m u n p n l a u n a n u m i t g r a d I n ; n; este de obicei benign i inexplicabil. Totui, problemele medicale i chirurgicale -: destul de frecvente In sarcin, putnd avea un prognostic sever, In particular -"dicita i pancreatita. Infeciile tractului urinar i fibroamele pot cauza de asemenea eri In sarcin. Pirozisul afecteaz 70% dintre gravide i apare mai ales In poziie culcat. Se pot :si perne In plus, iar antiacidele nu sunt contraindicate. De asemenea preeclamsia ooate asocia cu dureri epigastrice. Pruritul este si el comun In sarcin. Se caut icterul scleral si se fac teste hepatice. 5 rare, complicaiile hepatice In sarcin se Insoesc de prurit.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Durerile de spate sunt aproape nelipsite, pot fi localizate la articulaia sacroiliac si s fie cauzate de o nevralgie sciatic. Remediul Il constitue fizioterapia, gsirea unei poziii adecvate, evitarea ridicrii de greuti. Constipatia este des Intlnit i este exacerbat de administrarea de fier pe cale oral. In cazuri extreme se poate recurge la clisme evacuatorii sau laxative. Edemele gambiere sunt frecvente, se accentueaz spre sfritul sarcinii i reprezint un semn Inseltor de preeclampsie. Cu toate acestea, o accentuare brusc a edemelor justific evaluarea atent i urmrirea Indeaproape a tensiunii arteriale i a analizelor urinare; dac sunt edeme asociate cu preeclamsie, degetele i chiar faa sunt i ele afectate. Edemele benigne pot fi combtute prin repaus prelungit In decubit dorsal; nu se vor administra diuretice. Crampele musculare afecteaz 30% dintre gravide. Nu exist tratamente curative, dar se poate Incerca s se administreze tablete de calciu i magneziu. Sindromul de tunel carpian se datoreaz retentiei de lichid care comprim nervul median. Este de obicei temporar i foarte rar este de o gravitate semnificativ. Tratamentul se face cu o atel fixat de Incheietura minii. Vaginitele, urmarea unor candidoze, sunt comune In sarcin i dificil de tratat. Semnele sunt reprezentate de prurit i excoriaii asociate cu o leucoree alb/gri. Pentru infeciile simptomatice este folosit Clotrimazol intravaginal. Oboseala este de asemenea des Intlnit i asociat adesea incorect cu anemia, de aceea Inainte de administrarea de fier este recomandat aflarea valorii Hb.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

MODIFICRILE MORFOFUNCTIONALE ALE ORGANISMULUI MATERN N SARCIN


Modificrile fiziologice ale organismului matern survenite In timpul strii de gestaie .nt In strns corelatie cu statusul hormonal si cu cresterea fetal.

MODIFICRI GENERALE Creterea In greutate In cursul strii de gestatie femeia crete In greutate In medie cu 12 kg, aceast etere fiind legat de greutatea ftului, a placentei, a lichidului amniotic dar i de antitatea de ap extracelular i de acumularea de esut adipos.
20 SG

30 SO 1 500g 430 g 750 g 600 g 360 g 1 300g 80 g 5 020g 8 500g

40 SG 3 400g 650 g 800 g 970 g 405 g

300 g !-:ent - a amniotic 170 g 350 g 320 g 180 g 600 g 30 g 1 950g


3

----j mamar I~3 sanguin . s extracelular

1 1 250g 1 1 680g
9 155g
12 500g

: -itere total tn
l-^ate

4 000g

Tabel I Creterea In greutate Tn cursul sarcinii

Dup Hytten 1992

Modificri hematoiogice Ele sunt foarte importante, voluriul plasmatic la 34 SG este de 3 800 ml ceea ce seamn o cretere cu 40% (2 600 ml In afara strii de gestaie). In acelai timp -sstm la o scdere a numrului de hematii de 4 milioane/mm^ la 3,7 milioane i o f :dere a hematocritului de la 40% la 34%. Limita inferioar a hemoglobinei considerat - c fiziologic este 10,5 g/ 100 ml. Crete numrul de leucocite i VSH-ul. Concentraia erului seric este cu 35% < dect normal. Aceste modificri cresc capacitatea de trans;ort a oxigenului cu aproximativ 18%. Trebuie subliniat creterea concentraiei serice a ajoritii factorilor coagulrii (VII, VIII IX, fibrinogen) i a diminurii activitii fibrinolitice, eea ce creaz In cursul sarcinii o stare de hipercoagulabilitate normal. De altfel este i'eu de definit starea de normalitate In sarcin. Normalul trebuie s tin cont de noul rinilibru fiziologic aprut In starea de gestaie. Modificri metaboiice In timpul sarcinii se observ o crestere a metabolismului bazai, a ritmului car: ac, a volumului respirator, toate acestea Incercnd s se adapteze necesitilor fetale. -Dortul caloric necesar este estimat la 2 500 cal./zi. Principala surs de energie a

-1- 3% -1-10% -1-10% Obstetrica Stamatian si colaboratorii Frecvent? 12 -18 /min. Cre?te progresiv cu 20 - 24% + 34% sc?zut? vin?: -total? 0,300 l/min. -1- 40 - 50% Normal Peste 37 grade Celsius c? -globular? Hematocrit ratur? Metabolismul bazai... 6 - 9 l/min. + 24% Cre?tere progresiv? p?n? la -i- 20% 1 000 cm3/sec. 32 - 35% 40% sarcin Greutate
n n afara sarcinii

xtracelular? Ap? total?

Creste de la 3 la 6 1 Primui trimestru Timestru II Creste p?n? la 7 1 la termen

In luzie Trimestru III

70 /min. Respiratie:4,500 l/min. 8-12 Frecvent 12 cm H20 Consum de oxigen Ventilatie pulmonar.. Debit respirator Capacitate vital Volum curent Capacitate inspiratorie Aer de rezerv Volum expirator P02 arterial PC02 alveolar 1050 4,5 Aparat circulator: 7,43 Puls Debit cardiac 60 voi. Tensiune 6-1 -55 arterial Presiune2venoas Vitez circulatorie Debit sangvin uterin.. Rezistent 3 min. periferic.. Debit plasmatic 5 -8 min. renal 100% Snge Proprietti fizice: 4 g/l Densitate Vscozitate PH Rezerv alcalin VSH Coagulare: TS TC Retracia cheagului.... Test de protrombin.. Protrombin (II) Rbrinogen (1) Proconvertin (VII).... Factor VIII si IX Factor XI si XII P.D.F

Accelerat

-1-15% Crete progresiv pn la + 27% Crete progresiv pn la -i- 30% Creste pn la + 50% Normal Crete + 5%

-1-8%

Variatii mult mai accentuate

Diminuat Diminuat Scade progresiv la sfritul sarcinii -10% Uor accelerat Creste progresiv pn la 6 l/min. Minima si maxima usor sczute Foarte crescut n membrele inferioare Diminua la sfrsitul sarcinii si n travaliu 500 - 800 ml la termen Diminuat Creste pn n luna a 8-a

1046 Diminuat 7,39 45 - 50 voi. Accelerat Foarte accelerat Normal Normal Uor crescut 100 -150% 5 ,6- 6 ,3 g/l User crescut Foarte crescui Neschimbati Crestere continu

Elemente Hematii Leucocite Trombociti Hemoglobina

figurate:

4 000 000 6 000 - 8 000 250 000 100%

3 700 000 Hiperleucocitoz Polinucleoz Trombocitopenie n momentul nasterii 70 - 75%

Tabel II Cor Stanele biologice ale sarcinii.

Dup Merger 1979

" amatic - nerale: . ar - atic 5,45 gr/l 0,50

2 800 ml

+ 40% Cre?tere net? Normale

Obstetrica

Stamatian si a 9-a + 35% ?n lunacolaboratorii

la 0,100 gr/l 0,125 gr/l 110 micro gr/l 800 micro gr/l Jui este glucoza,

Stamatian si colaboratorii

e ".otale
> ?e

vom asista deci la o cretere a metabolismului hidratilor de carbon. e principalele mese nivelul glicemiei este meninut prin neo-glucogenez, iar imediat : aportul alimentar meninerea glicemiei necesit un aport de insulina. Aceast :'asolicitare pancreatic poate s duc la apariia diabetului gestaional.
Modificri cardio-vascuiare

gr/l 30 gr/l 0,26 gr/l

-a?i totali....
?K.. *: t'

< 6 ngr/ml tein? ^g Globulin? ---ng "BG)

l g r/ 1 0

Aa cum am vzut asistm la o crestere a volumului circulant cu o hemodilutie v. Debitul cardiac crete cu 40% prin creterea ejeciei ventriculare. Aceast :ere se mentine pn la termen cnd debitul este de aproximativ 6 l/min. Frecventa cardiac creste usor (15 - 20 bt./min). La femeia normal presiunea iic si diastolic n prima jumtate a sarcinii scade cu 10 -15 mm Hg, dar progresiv sur ce ne apropiem de termen ea revine la valorile normale. Clasic se accept ca e superioare ale normalului 80 mm Hg pentru presiunea diastolic i 140 mm Hg
n sarcin n afara sarcinii Primul trimestru Timestru li Trimestru iii n iuzie

,S!^1?*

* 8 5 -- e gr/l 1,60 gr/l ii iberi

-6,10 - 6,40 gr/l Normal Normal Crescut 0,90 - 0,95 gr/l 0,117 gr/l Scade Crescut crete la natere

iw-;0,015 gr/l --;-ici

Foarte crescut

65 - 70 gr/l 30 - 40 gr/l Crestere continu pn n luzie 0,24 gr/l Diminua Diminua Stabil Crete Creste continuu pn la 100 ngr/ml la termen Crete Crete

Variabilitate discutabil 0,15 gr/l

12 -15 gr/l 2,50 gr/l Crestere continu Crestere continu 0,042 - 0,096 gr/l Cresc continuu 0,042 - 0,096 gr/l n general valoarea lor seric scade cu excepia vitaminelor E si K care cresc

E E aza --= alcalin?: E E 3'? 'eaza - azele

27 -Obstetrica Stamatian si colaboratorii 30 micro gr Creste continuu (200 - 300% la termen) Normal? Normal?

Tabel III Constantele biologice ale sarcinii

Obstetrica

pentru cea sistolic.Tensiunea arterial la femeia gravid depinde foarte mult de postur, ea este mai mare In pozitie vertical sau seznd dect In decubit lateral sau dorsal. Pe msur ce sarcina avanseaz, uterul comprim marile vase i In special vena cav inferioar ceea ce determin o diminuare a Intoarcerii venoase i uneori aparitia socului postural cnd femeia este In decubit dorsal. Presiunea venoas periferic este relativ mai mare In membrele inferioare, consecint a comprimrii marilor trunchiuri venoase. In ultimul trimestru de sarcin asistm la o acumulare a unei importante cantiti de snge In sistemul venos periferic si cu o destindere a acestor vase. Presiunea venoas central nu este modificat de sarcin. In mod obisnuit femeia Insrcinat reactioneaz la stres prin vasodilatatie i aceasta datorit modificrilor hormonale legate de gestaie.
Modificri gastro-intestinale In primul trimestru de sarcin atta timp ct avem concentratii serice mari de HCG pot s apar greuri i vrsturi. Datorit efectului relaxant al progesteronului asupra musculaturii netede apare frecvent constipatia. De asemenea progesteronul poate determina o reducere a motilitii tractusului intestinal i a tranzitului, ceea ce favorizeaz creterea absortiei intestinale. Reducerea motilitii gastrice i relaxarea fibrelor musculare netede de la nivelul cardiei favorizeaz refluxul gastro-esofagian cu apariia pirozisului. Aparatul respirator Uterul apas asupra diafragmului determinnd ascensionarea lui ceea ce determin schimbarea tipului de respiraie din diafragmatic In costal. Frecventa respiratorie nu se modific. Capacitatea rezidual i cea inspiratorie scad uor. Debitul ventilator crete cu aproximativ 40%. Volumul curent crete progresiv In strns corelaie cu volumul de rezerv expirator. Consumul de oxigen la femeia gravid crete cu aproximativ 15%. Creterea ventilaiei determin o scdere a concentraiei In gaz carbonic i deci asistm la o hipocapnie fiziologic. Aparatui renal Anatomic exist o dilatare caracteristic a bazinetelor i ureterelor, fapt datorat att compresiunii exercitate de uterul gravid ct i modificrilor hormonale. Dilatarea cilor urinare determin o staz urinar crescnd riscul infectiilor. Ctre sfritul sarcinii datorit compresiei vezicale cu diminuarea capacittii sale duce la aparitia polakiuriei. Debitul sanguin renal crete In sarcin cu 25 - 30% la fel i filtrarea glomerular. Desi are loc o reabsortie crescut a apei si a electrolitilor debitul urinar nu se schimb. Filtrarea glomerular are o cretere mai marcat dect, creterea fluxului plasmatic. Scade valoarea seric a creatininei si a acidului uric. Metabolismul apei si sediului: bilantul sediului este pozitiv, are loc o retenie fiziologic de 500 pn fa 900 mEq, cantitate necesar constituirii unui capital hidrosodat indispensabil cresterii volemice specifice sarcinii normale.

Creterea filtrrii glomerulare impune o resorie tubular crescut a sediului. Excreia crescut de sodiu este datorat efectului natriuretic a progesteronului i presiunii oncotice plasmatice sczute, efect al scderii proteinelor plasmatice. In realizarea echilibrului Ins intervine secretia crescut de mineralocorticoizi (aldosteron) i de estrogeni care determin o retenie de sodiu. Creterea concentraiei sediului sanguin determin o important retenie hidric

^Tl

"sitate

1000-1450 cmS 1 010 - 1 022 4,8-7,4

Obstetrica 1 500 - 1 700 cm3 Diminua p?n? la sf?rsitul sarcinii Normal

-1-4- Crescut Sc?zut? Nornal

Stamatian si colaboratorii 10 -15 gr/l Diminua p?n? la sf?rsitul sarcinii cu 7% '1 minerale: -.n (Na CI) I) i de aici creterea In greutate matern. O mare parte -8 E a:i (503) 2 - 3,4 gr/l Normali ;te repartizatgr/l spaiul interstitial extracelular (60%). ^ati (P203) 2,8 In Cre?tere u?oar? -~ente organice: -nna ; jric - r'.nin? E : aminati "ITiin? E ^ --.otal E : oxalic ; n ? - - ne
n
sarcin

din acest surplus hidric

25 - 30 gr/l 0,5 - 1 gr/l Igr/I 0,2 - 0,4 gr/l

n afara sarcinii

In luzie
Primul trimestru Nornal Timestru II Trimestru III

E E

11 -12 gr/l 0,02 gr/l 0,02 - 0,025 gr/l 50 micro gr/l 0 60% In 70 min.

Normal Normal Crescu?i Mici cantit??i Creste la Inceput ?i scade In luna a 5-a Adesea crescut? Cresc In primele dou? trimestre Frecvent glucoza ?i lactoz? prezent?

' - -jooli?i ai glucidelor "e func?ionale:

e ureic

Sc?dere usoar? dup? luna a 5-a Crescut Crescut

tininic... - - : slasmatic renal Cre?te cu 30-60% Cre?te cu 40 - 70% Crescut?

^3-ance al ac. para 1 - ": hipuric) ;-e glomerular? nce al inulinei). ortie tubular?

Tabel IV Constantele biologice ale sarcinii

Dup Merger 1979

Modificrile sistemului nervos In timpul graviditii exist o reactivitate special In corelaiile dintre sistemul - ^oatic i parasimpatic. Cnd componenta vegetativ se afl Intr-o stare de mare ir. itate apar manifestri de alternan a coloraiei feii, cu apariia mai uoar a i r-omenelor dermografice sau alte simptome asemntoare. Psitiicul In sarcin psihicul poate suferi uneori devieri afective In comportamentul gravidei, vs'^ifestrile se explic printr-o predominant subcortical si anume: In trimestrul I, una v gal, iar In trimestrul III, una simpatic. Trimestrul II se caracterizeaz printr-o perioad re echilibru cortico-subcortical. Frica, teama, neIncrederea In evolutia unei sarcini, i mai ales a travaliului, : r-stituie o component negativ de prim ordkn In modificarea psihicului. Psihoprofilaxia :-ganizat i extemporanee este In msur s influeneze In bine labilitatea psihic. Glanda mamar Dezvoltarea glandei mamare In sarcin st sub dependena ovarelor i hipofizei. v.dificarile constau Intr-un proces de hiperplazie glandular, iar In ultima parte a sarcinii, -rdificrile sunt dominate de procesele secretorii. Reteaua Haller se dezvolt foarte

Stamatian Si colaboratorii

precoce. Canalele galactofore se multiplica, iar lobii i lobulii Ii maresc volumul. Epiteliul Obstetrica secretor al acinilor sufera modificari active prin multiplicare. Inca din luna a lll-a de sarcina, prin expresia glandei, poate aparea un lichid galben opac, lichid ce se apropie de compoziia serului sanguin, numit colostru. Secreia lactata ramne sub dependena hormonului mamogen, secretat de hipofiza, i care apare sub influena activitaii estrogenilor i progesteronulul. Odata cu naterea, secreia de colostru este Inlocuita cu secreia lactata, produsa de hormonul hipofizei anterioare, prolactina.
Sistemul osteo-artcular Sub influena hiperemiei i infiltraiei seroase are loc o ramolire a fibrocartllajelor articulare, a ligamentelor articulare, a ligamentelor articulaiilor bazinului i a membranelor sinoviale, de unde rezulta o relaxare a acestor articulaii. La nivelul simfizei pubiene se poate constata chiar o uoara Indepartare a arcului simfizar, mai ales In timpul naterii. Se mai constata, de asemenea, o oarecare mobilitate In articulaiile bazinului. Unii autori sustin ca aceste modificari osteo-articulare stau sub dependenta unui hormon special denumit "relaxina". Pielea Si tesutul subcutanat In timpul sarcinii exista o tendinta de pigmentare a unor regiuni ale pielii (faa, zona areolara mamara, linia alba, regiunea organelor genitale externe). Pigmentaia dispare treptat In lauzie. In regiunea abdomenului apar cu vrsta sarcinii, uneori, o serie de strii roze la primipare i albe - sidefii la multipare, care sunt consecina hiperfunciei hipofizare i a glandelor suprarenale sau se datoresc unor simple fenomene de alterare a elastinei din derm. Tesutul subcutanat apare mai infiltrat In sarcina din cauza reteniei de apa i cloruri. Glandele sudoripare ca i cele sebacee devin mai active In graviditate. Modificri locale Aparatul genital Uterul Ii modifica fundamental structura lui anatomica, histologica i capacitaile funcionale. El se dezvolta rapid ca un organ de protecie i nutriie a produsului de concepie. Creterea musculaturii uterine nu este un proces unitar. Se poate distinge o hipertrofie, o hiperplazie i o metaplazie a elementelor musculare. Creterea uterina se face fara ca presiunea interioara sau cea a peretilor uterini sa sufere modificari. Acest fenomen de crestere si adaptare la continut are loc In toate elementele arhitectonice ca: musculatura, vase sanguine, limfatice, esut conjunctiv. La sfritul sarcinii uterul are urmatoarele dimensiuni: 32 - 34 cm Inalime, 24 cm diametru transversal i 20 -22 cm diametru antero-posterior. Capacitatea uterina crete de la 4 - 5 ml la 4 - 5 I. Greutatea uterului crete In sarcina de la 50 - 55 gr la 1 000 - 1 200 gr.

Procesul de dezvoltare a musculaturii uterine intereseaza In primul rnd, segmentul superior, care reprezinta partea activa a uterului In mecanismul travaliului i In al doilea rnd, segmentul inferior, care este mult mai subire i reprezinta partea pasiva In timpul nasterii. Modificari importante au loc si la nivelul colului uterin care Isi schimba forma, devine conic, Ii modifica consistena, se ramolete, fapt ce constituie un criteriu de apreciere a existentei unei sarcini. La nivelul anexelor uterului are loc un proces de hipertrofie a ligamentelor, care devin foarte laxe, iar trompele se alungesc devenind sinoase. La nivelul vaginului are loc un proces de hipertrofie a tunicii musculare Insoit de o inhibitie foarte pronunata. Circulia la nivelul acestui segment se dezvolta proportional.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

SARCINA CU RISC OBSTETRICAL CRESCUT

Fara Indoiala, pentru femeia gravida, prima consultaie medicala este cea mai ;ortanta. Doua treimi din sarcinile cu risc crescut pot fi identificate prin simpla :Tineza. Cautarea cu meticulozitate a antecedentelor personale fiziologice i patologice jrsul consultatiei vor permite o planificare a supravegherii sarcinii In masura sa evite Drizele dezagreabile ulterioare. Cele mai multe elemente care, din pacate, i astazi ameninta sanatatea mamei opilului sunt de origine socio - economica l deci, greu de influenat. Saracia, lipsa educaie pot fii, de exemplu, cauza unei alimentaii deficitare In timpul sarcinii, dar 3ata pot si crea conditiile aparitiei unei sarcini neasteptate sau nedorite. De la prima consultatie trebuie sa determinam cu precizie starea de nutritie a entei; o stare de denutriie crete riscul apariiei unui fat cu greutate mica la natere :.5 kg) fapt ce se asociaza cu o cretere a morbiditaii i mortalitaii neonatale. atu! (mai mult de 10 igari pe zi) face parte din riscurile nutriionale, tot aici Incadrndu^ utilizarea bauturilor alcoolice. Chiar daca sunt putine elemente care d dovedesc jl bauturilor alcoolice In cantitai mici sau moderate asupra fatului, constatarile .*e la animale si chiar la oameni au dovedit ca utilizarea cronica sau excesiva a : ului contribuie la alterarea dezvoltarii fetale. Nu trebuie scapata din vedere eventualitatea unor tratamente medicametoase. -ebui sa ne informam daca pacienta a utilizat tratament medicamentos cu sau fara :^!ptie medicala (chiar si vitamine, aspirina, antiacide, etc). Aceasta ne va permite .aluam eventuala tendinta de automedicatie si sa detectam eventualele abuzuri. Avnd In vedere prevalenta bolilor veneriene la tinerele fete, indiferent de nivelul ~ ~:cial, va trebui Intrebata pacienta In legatura cu eventuale tratamente pentru boli snsmitere sexuala. Daca In antecedentele femeii exista o infecie cu Chiamydia exista pericolul .'ctivitei si a pneumoniei la nou nascut. Daca In antecedentele femeii vom gasi un herpes genital pentru protecia fatului 5 contaminarii herpetice In timpul trecerii sale prin caile genitale se prefera naterea .oeraie cezariana. Ca i herpesul simplex i citomegalovirusul In cadrul unei i infecii "-ne latente reactivata cu ocazia sarcinii poate infecta fatul. Infectia materna cu egalovirus primara sau cronica poate perturba grav dezvoltarea fetala i poate fi js etiologica a unor leziuni cerebrale, a Intrzierii mintale, a unor afeciuni hepatice, I : iiziei cerebrale, a unor tulburari oculare i auditive, a malformaiilor cardiace sau t . . -r microcefalii fetale. Sarcina survenita la fete cu vrsta de sub 16 ani este In mod special considerata s sarcina cu mare risc deoarece la aceasta vrsta organismul este insuficient dezvoltat, ^:jtnd sa asigure nevoile necesare creterii i dezvoltarii att mamei ct i fatului. r 3;r asi timp prin lipsa de maturitate psiho - emotionala exista mari sanse ca pacienta Iul - respecte In totalitate indicaiile medicale i In special cele legate de echilibrul - r-:ar ce trebuie respectat In timpul sarcinii. Pe de alta parte tot o sarcina cu risc - .: este cea la femeile de peste 35 de ani. Viitoarea mama este predispusa a avea ritiune medicala care sa necesite o supraveghere particulara In timpul sarcinii.

i-',^ de asemenea riscul crescut de a se naste un copil cu trisomie 21. De asemenea ii -"eile In vrsta vom gasi mai des afeciuni ginecologice care pot i influena sarcina t't D'omul uterin).

Obstetrica
Stamatian si colaboratorii

Tot In cadrul primei consultatii va trebui apreciat atasamentul femeii faa de sarcina, stressul unei sarcini nedorite prin eliberarea unei cantitai excesive de catecolamine, poate reduce debitul sanguin uterin i sa determine o Intrziere de cretere intrauterina.

Antecedente personale patologice (medicale) Cunoaterea cu exactitate a antecedentelor medicale va permite prevenirea unor complicaii poteniale. Cautarea unor eventuale afeciuni genetice innd cont ca unele dintre acestea, cele legate de sex pot sa fie transmise de mama la un copil de sex masculin, faptul ca mama este doar purtatoare nu exclude riscul afectarii fetale. Daca tatal este purtatorul unei anomalii genetice se va discuta cu cuplul. Pentru a exclude sindromul Down este indicata o amniocenteza la toate femeile de peste 35 de ani. Daca pacienta este Rh negativ i soul este Rh pozitiv va trebui sa ne informam despre sarcinile anterioare de felul cum au evoluat i cum s-au terminat, vor trebui cautate toate posibilitatile teoretice de sensibilizare Rhesus materne, va trebui iniiata o supraveghere activa a sarcinii (dozare anticorpi, ecografie, amnioscopie) i se va explica mamei posibilitatea aparitiei necesitatii unei nasteri provocate Inainte de termen. Se vor cauta toate bolile sistemice sau tulburarile metabolice care pot afecta dezvoltarea fetala. Funcia renala - prezena In antecedente a infeciilor urinare prezinta un risc In timpul sarcinii dar In acelai timp ele pot indica o perfuzie uterina deficitara. Recidiva unei pielonefrite acute In timpul sarcinii se poate complica cu socul septic. Hipertensiunea arteriala cronica este un risc deosebit In sarcina i creste riscul aparitiei eclampsiei sau a preeclampsiei. Chiar i la o pacienta normotensiva vor trebui cautate In antecedentele familiale eventuale predispozitii de a dezvolta hipertensiune cu att mai mult daca pacienta noastra este In vrsta sau obeza. O hipertensiune arteriala care se manifesta In timpul sarcinii poate sa fie datorata unei afectiuni renale sau cardiace preexistente sarcinii sau a unui diabet necunoscut. Vor trebui cautate antecedentele cardiace si In special cele datorate reumatismului articular acut. Daca putem considera ca afectiunile cardiace si malformatiile cardiace bine tolerate si necomplicate reprezinta un risc uor In timpul sarcinii din contra, stenoza mitrala, coartatia asociata cu leziuni cardiace precum cardiomiopatiile sunt factori de risc considerabili. La fel si protezele vaivulare. Se va cauta hipertensiunea pulmonara primitiva, se tie ca ea este grevata de o mortalitate materna de 50%. Antecedentele hematologice vor fi judecate inndu-se cont de creterea volumului sanguin care se va produce In timpul sarcinii i de cantitatea de snge pe care ne asteptam sa o piarda la nastere. Se vor cauta eventualele tromboze vasculare, deoarece exista riscul recidivei In sarcina i a unei embolii dupa natere. Aceeai importana trebuie acordata antecedentelor digestive, tiroidiene i neurologice. Reactivarea In timpul sarcinii a unei colite, a bolii ulceroase, poate sa duca la dezechilibre nutriionale i de aici la apariia unui copil cu greutate mica la natere. Pacientele hipotiroidiene necesita uneori fie iniierea, fie adaptarea terapiei perioadei de gestaie. Dintre afectiunile neurologice ne vom interesa In mod special de epilepsie. Antiepilepticele pot fi teratogene astfel ca terapia poate fi adaptata. Se vor lua informatii despre toate bolile infectioase.

Obstetrica
Stamatian si colaboratorii

Antecedentele obstetricale i ginecologice Antecedentele obstetricale i ginecologice constituie un factor determinant In '. uarea prognosticului unei sarcini. Descoperirea In anamnez a unei sarcini anterioare : le. poate uneori s ne ajute In gsirea unei afeciuni medicale care nu a fost In - moment diagnosticat. Semnalarea In antecedentele personale a unor avorturi In repetiie ne va atrage --ia asupra pericolului care planeaz i asupra sarcinii actuale. Dac pacienta -naleaz mai multe avorturi spontane va trebui s ne informm la ce vrst gestaional avut acestea loc, cronologia fiind important pentru un diagnostic etiologic. Dac -ste avorturi In repetiie au survenit In primul trimestru, ele pot fi explicate In 10 -15% cazuri prin anomalii cromozomiale i Intr-un procentaj asemntor prin malformaii ' ne. Avorturile din cel de-al doilea trimestru pot fi cauza unei malformaii uterine sau "ei insuficiente cervico - istmice. Gsirea In antecedentele personale sarcini anterioare cu iminent de nastere ^ atur sau cu natere prematur este mai greu de evaluat, principalele cauze pot fi: - malformatii uterine; - ruptura prematur de membrane; - aparitia unei contractiiitti prin iritarea peretelui uterin de o cauz infectioas local. Oricare ar fi cauzele nasterilor premature din antecedente acesta reprezint un "or de risc deloc de neglijat. Dac pacienta are In antecedente un avort spontan In primul trimestru, o natere -atur sau o sarcin dus la termen va fi important de obtinut urmtoarele date: - ft nscut mort, sau mort la natere; - greutatea i lungimea ftului la natere; - circumstantele In care a decurs nasterea; - complicaii placentare ca: ruptura prematur de membrane, placenta praevia, sau decolare de placent; - hemoragie In postpartum; - natere pe ci naturale sau prin cezarian; - malformaii congenitale la ceilali copii; - eventual natere dup suprapurtare. Toate aceste incidente anterioare au tendinta de a se repeta, o anamnez 'Tplet a antecedentelor poate s fie cel mai bun mijloc de a preveni repetarea lor i a duce la termen sarcina In curs. In ceea ce privete ultima menstruaie va trebui s ne informm nu numai asupra :ei : acesteia dar i In general asupra caracterului ciclurilor menstruale. Se va Incerca erminarea cu exactitate a intervalului intermenstrual de maniera de a putea determina :a aproximativ a ovulatiei si astfel s calculm vrsta probabil a sarcinii. Aceste informaii ne vor ajuta mai trziu s apreciem maturitatea fetal ceea ce v va ajuta In luarea unei decizii la apariia unor semne de dezvoltare anormal a
jiui.

Obstetrica
Stamatian si colaboratorii

SFRITUL PERIOADEI DE GESTATIE. FIZIOLOGIE FETAL


Fatul In uter beneficiaza de conditii privilegiate, unele organe sunt In repaus cum sunt plamnii sau sunt In semirepaus cum sunt aparatul digestiv i rinichii. Aparatul cardio-vascular functioneaza Intr-un mod particular, mentinerea temperaturii este asigurata de snge i de placenta. Schimburile metabolice au loc la nivel placentar. Este evident ca circulatia placentara si placenta au un rol determinant In functia Fig. 42 Placenta-sistemul tambur. diferitelor organe fetale.
Fig. Circulatia utero-placentar 43 Circulatia feto - placentara. A. Versantul matern

Sngele arterial ajunge In camera interviloasa prin arterele spiralate, ramuri ale arterelor uterine cu o presiune sistolica de 75 - 80 mm Hg. Aceasta presiune In camera interviloasa scade la 25 mm Hg. Sngele matern este drenat de aici prin venele uteroplacentare la nivelul carora presiunea este de 3 - 8 mm Hg. Debitul uterin total este de 500 -700 ml/min. si variaza In functie de: - contractiile uterine, care diminua fluxul sanguin proportional cu intensitatea lor. (In timpul contractiei In camera interviloasa circulatia este oprita); - variatiile tensionale materne; - hemoragiile rapide (daca TA scade cu 10% debitul placentar scade cu 20%); - repaosul creste debitul cu 10 %. - temperatura materna. B. Versantul fetal Cele doua artere ombilicale fetale provin indirect din aorta fetala, intra In componenta cordonului, ajung la nivel placentar, unde se termina In interiorul vilozitatii coriale sub forma unei retele capilare. Vena ombilicala dreneaza reteaua capilara, sngele colectat In cea mai mare parte trece prin canalul Arantius i ajunge In vena cava inferioara. Reglarea acestei circulatii este pasiva ea depinznd de presiunea arteriala fetala si de frecventa cardiaca. Amestecul de snge arterial ce vine de la placenta se amesteca cu sngele venos provenit din partea inferioara a corpului urca prin vena cava inferioara, trece In atriul drept apoi prin foramenul oval In atriul stng.

Obstetrica
Stamatian si colaboratorii

M Mentinerea deschisa a comunicarii interatriale fetale se datoreaza presiunii rscute din atriul drept. De fapt atriul drept primete sngele i de la vena cava superioara je la sinusul coronar. Acest amestec sangvin trece In ventriculul drept de unde este oins In arterele pulmonare, de unde este deviat In aorta prin canalul arterial unde se - ntlni cu sngele provenit din ventriculul stng. Circulaia fetala este caracterizata prin: - un circuit extracorporeal - placenta; - doua unturi dreapta - stnga, foramenul oval si canalul arterial; ooBJi mor SUJDC - doua ventricule In paralel si nu In serie asigurnd fiecare o fracie din debitul car diac (2/3 dreptul, 1/3 stngul) care este de 400 ml/kg, la un ritm cardiac fetal de 120 -160 bat/min.

Schimburile feto-placentare 1. Schimburile gazoase

Fig. 44 Circulalia fetal in utero.

La fat toate schimburile gazoase au loc la nivel placentar, ea putnd fi considerata T plamn. * Mai multi factori favorizeaza trecerea oxigenului de la mama la fat: gradientul de PO^; - afinitatea hemoglobinei fetale pentru oxigen; - concentraia mare In hemoglobina a sngelui fetal; - fixarea CO2 - ului de catre sngele matern ceea ce diminua capacitatea de fixare a oxigenului i favorizeaza transferul lui spre fat. * Transferul de COj de la fat la mama este facilitat prin: - o foarte buna difuzie a COj, mai rapida dect a oxigenului ; - gradientul de PCOj; - transformarea COjIn bicarbonat.
0. Schimburile de apa si elentrnliti

in general se fac prin difuzie simpla, excepie fac fierul i calciul care sunt erate prin mecanismele active. 3. Hidratii de carhon Pentru glucoza este un transfer facilitat, glicemia materna fiind Intotdeauna mai dect cea fetala. Acest transfer este dependent de POj Bilirubina neconjugata, acizii grai, corpii cetonici, steroizii trec prin bariera ntara prin diferite mecanisme. (Vezi functiile placentei)

Endocrinologia placentar - unitatea feto-placentar

Placenta secreta hormoni steroizi: estradiolul i progesteronul, i hormoni proteici 3 si HPL). Acesti hormoni au rol In mentinerea sarcinii, In creterea i dezvoltarea a si In declansarea travaliului.

Obstetrica
Stamatian si colaboratorii

A.Secretia hormonilor steroizi

Placenta este un organ endocrin incomplet, ea nu poate sintetiza colesterolul, nu poate produce nici androgeni nici estradiol din cauza deficitului enzimatic dar poate transforma androgenii n estrogeni, placenta avnd aromataza. Ficatul fetal poate sintetiza colesterol. Pornind de la acetat la nivel placentar se pot produce corticoizi i estradiol. Complementaritatea n echipamente enzimatice st la baza conceptului de unitate fetoplacentar. Biosinteza si metabolismul progesteronului i estrogenilor este rezumat n fig.45. Progesteronul joac un rol esenial n fixarea i meninerea sarcinii, estrogenii mai ales estradiolul este important n mentinerea sarcinii si dezvoltarea fetal. Reglarea steroido-genezei este fcut prin intermediul HCG, HPL trofoblastic sau prin feed-back-ul negativ exercitat de concentraia sanguin a acestor hormoni.
B.Secreia hormoniior poiipeptidici

Placenta sintetizeaz omologi ai tuturor hormonilor hipofizari: HCG are o activitate LH i TSH; iar HPL are aciune somato-trop i lactogenic. * HCG - tiormon gonadotropic corionic. Este o glicoprotein format din dou subunitti alfa si beta secretate din momentul fecundatiei. Nivelul lor seric creste pn n luna a doua i jumtate apoi scade pn n luna a &patra pentru a se menine n pregnenolon S.O.H.A. lealfa OH DHA platou pn la nastere. Hormonul este secretat de celulele sincitiotrofoblastice si el mentine corpul galben de sarcin, stimuleaz secreia de estrogeni placentari i joac cu siguran un rol n supresia partial a reaciilor imunitare de rejet.

^ 1 5 OH estradiol 16alfa OH DHA <4L6alfa OH delta 4A4' Estradiol I Glicuronid S lealfa OH DHA<

S androstenetriol

Fig. 45

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

* Hormonul lactogen placentar (HIP). Este un hormon peptidic secretat de citiotrofoblast si are o structura asemanatoare cu cea a prolactinei. Secretia sa epe la 6 saptamni de amenoree i crete cantitativ pna In luna a 9-a. El nu are un -canism reglator dar producia sa este In strnsa corelaie cu masa placentara bioi c activa. Are un rol important In dezvoltarea glandei mamare, are un efect lactogen -' mai slab dect prolactina. HPL crete sinteza proteica, lipogeneza i lipoliza cu :erarea de acizi grai. Acestea creaza o insulino-rezistena i de aici economisirea

zozei materne. Nivelul sau sanguin este un bun indice pentru funcia placentara.

Endocrinologia fetai * Suprarenala fetai Ea are un rol dublu, furnizeaza hormoni fatului i steroizi placentei, precursori pe -e aceasta Ii va transforma In metaboliti activi. Suprarenala sintetizeaza DHEA i SDHA din care placenta va sintetiza androgenii r estrogenii. In acelasi timp la nivel suprarenal, pornind de la nivelul progesteronului ; -:entar se sintetizeaza cortisol i aldosteron. Aciunea glandei este stimulata de HCG.

* Hipofiza posterioar Produce vasopresina Si ocitocina. * Hipofiza anterioar Desi nu este matura dect la sfritul sarcinii ea produce Inca din prima jumatate i -lesteia hormon de crestere, prolactina, FSH, LH, TSH, ACTH.
* Tiroida Este funcionala din saptamna a 20-a de gestaie, placenta concentreaza activ .:: :niar daca acesta este administrat mamei In cantitati scazute.

* Gonada masculin Inca din saptamna a 5-a sub influenta HCG screta dehidrotestosteron. '^^-.Dsteronul va actiona asupra structurilor Wolffiene iar dehidrotestosteronul pe sinusul .-- "genital. * Ovarul fetal Pare a fi functional din saptamna 12-a dar nu poate sintetiza dect DHEA. * Pancreasul Inca din saptamna a 12-a el produce insulina i glucagon.

Obstetncs

Stamatian si colaboratorii

FTUL LA TERMEN DIN PUNCT DE VEDERE OBSTETRICAL

Ftul reprezint mobilul care In cursul naterii trebuie trecut prin filiera pelvigenital de ctre fora uterin. Caracteristicile ftului la termen sunt: - greutate In medie: 2 800 - 3 250 gr; - lungime: 50 - 56 cm; - pielea de culoare roz, acoperit de sebum; - unghiile bine dezvoltate; - testiculele coborte In scrot; - labiile mari acoper labiile mici. Segmentele fetale cu importan obstetrical sunt: capul, gtul i trunchiul.
Capul fetal are form ovoidal cu extremitatea mare posterioar (regiunea occipitoparietal) i extremitatea mic anterioar (brbia). Este alctuit din craniu, cu bolta i baza craniului 5i masivul facial.

Bolta cranian este constituit din dou oase frontale, dou temporale, dou parietale Si osul occipital, care nu sunt Inc sudate, fiind mobile unele fa de altele, Intre ele se delimiteaz suturile osoase Si fontanelele. Sutura sagitala are o direcie antero-posterioar, este cea mai important din punct de vedere obstetrical si se Intinde de la rdcina nasului pn la vrful occiputului. Prezint o portiune anterioar (medio - frontal sau sutura metopica) i o portiune posterioar (interparietal). Sutura coronar are o direcie transversal, unete parietalele cu fontanelele si delimiteaz la intersecia cu sutura sagitala, fontanela anterioar, mare sau bregmatica de form rombic. Suturile parieto - occipitale separ occiputul de cele dou parietale i Impreun cu sutura sagitala formeaz fontanela posterioar, mic sau lambdoid.
Diametrele craniului fetai:

antero - posterioare:

occipito - frontal (OF) = 12 cm; occipito - mentonier (OM) = 13 cm; suboccipito - frontal (SF) = 10,5 - 11 cm; suboccipito - bregmatic (SB) = 9,5 cm; supraoccipito - mentonier (SM) max = 13,5cm. - biparietal (BP) = 9,5 cm; - bitemporal (BT) = 8 cm; - frontomentonier (FM) = 8 cm; - submento - bregmatic (S B) = 9,5 cm.

transversale: verticale:
Circumferintele craniului fetal:

Circumferinta mare: 36 - 38 cm (occipito - fronto - biparietal). Circumferinta mic : 31 - 33 cm (corespunde diametrului de angajare suboccipito - bregmatic).

Obstetrica stamatian si colaboratorii

Fig. 46 Diametre: 1 Sub - mento bregmatic 2 Sub - occipito bregmatic 3 Sub - occipito frontal 4 Fronto-occipital 5 Occipito-metonier 6 Biparietal 7 Fontanela mare 8 Fontanela mic 9 Bosa frontal 10 Bosa parietal

Bregma

10
Sub-occiput

-4 10

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Diametrele cele mai folosite pentru acomodarea craniului la bazin sunt: suboccipito - bregmatic, biparietal i bitemporal. Craniul fetal poate suferi reduceri ale diametrelor boltii datorita supletei oaselor la periferia lor si Incalecarii la nivelul suturilor. Aceste reduceri se realizeaza Intre anumite limite care depasite determina leziuni grave, chiar mortale.
Gtul ftului are o lungime de 5 - 6 cm, este foarte mobil i suplu, putnd executa micari de flexie, deflexie, Inclinare laterala, torsiune, extensiune. Trunchiul ftului prezinta la nivelul toracelui doua diametre mai importante, diametrul biacromial (12,5 - 9,5 cm) i diametrul sterno - dorsal (9,5). La nivelul pelvisului diametrele cu importanta sunt bitrohanterian (9 cm) si sacro - pretibial (12 cm). Membrele fatului au In medie urmatoarele dimensiuni: braul: 9,5 cm; antebraul: 8 cm; coapsa: 10,5 cm; gamba 11,5 cm. Ftul prezint intrauterin anumite funcii:

* Funcia glandelor pilo - sebacee este prezenta In viaa intrauterina Incepnd Inca din luna a V-a. Produsul de secreie al acestor glande se va amesteca cu celulele epidermice macerate, precum i cu peri fini ce cad de pe corp (lanugo). Acest produs bogat In lipide se numete vernix caseosa i se afla dispus pe spatele fetal, In axile i regiunile inghinale. Glandele sudoripare nu funcioneaza In viaa intrauterina. * Functionalitatea aparatului digestiv se manifesta In primul rnd prin prezena secreiilor gastro - intestinale, care debuteaza Inca din luna a V-a de viaa intrauterina. Aceste secretii In amestec cu secretia biliara formeaza meconiul, cu coninut aseptic. * Functia de excretie: cei doi rinichi fetali sunt functionali excretnd o cantitate mare de urina prezenta In vezica urinara. In unele malformaii congenitale ale aparatului urinar (hidronefrozele) rinichii fetali excreta o cantitate abundenta de urina In cavitatea amniotica. * Functia endocrina: glandele endocrine Incep sa funcioneze Inca din luna a IV-a: hipofiza anterioara, tiroida i pancreasul. Fatul prezinta o anumita motilitate si sensibilitate, executnd micari din luna a Iii-a pe care mama le percepe In luna a IV - V - a. Sensibilitatea tactila este dovedita prin miscarile efectuate de fat la aplicarea unui stimul extern, pe abdomenul mamei. La nastere, atingerea cutanata a fatului declaneaza reacii diferite.

ATITUDINEA l ACOMODAREA FTULUI IN UTER

De la Inceputul dezvoltarii sale, fatul sta Indoit In planul sau ventral i pe masura ce sarcina progreseaza, el sta tot mai ghemuit. h ultimele luni, atitudinea fatului este urmatoarea: capul flectat pe torace, trunchiul curbat Inainte, braele de-a lungul toracelui, antebraele Incruciate pe piept, coapsele flectate pe abdomen, gambele pe coapse i picioarele pe gambe. Prin aceasta atitudine fatul este redus la minimum de volum si seamana cu un ovoid a carui extremitate mare este reprezentata de pelvis i membrele inferioare, iar extremitatea mica, de cap. Situaia fatului In uter este dependenta de o serie de factori, dintre care cei mai importanti sunt:

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

- dezvoltarea uterului (forma si tonicitatea); - volumtil fetal; - cantitatea de lichid amniotic; - insertia placentei; - lungimea cordonului ombilical.
*.

I In primele trei - patru luni ftul este mic, Inoat Intr-o cantitate mare de lichid
niotic, este foarte mobil i Ii schimb foarte uor poziia. Acestea caracterizeaz -.jdinea indiferent. * Intre luna a V-a si luna a Vll-a orientarea este dependent att de dezvoltarea ^-.lui ct si de cantitatea de lichid amniotic care rmne constant (500 - 600 ml), dar ^ ;js In raport cu volumul fetal. "Cnd un corp solid este coninut In altul, dac conintorul este sediul unor faze - r'-native de miscri si de repaus, dac suprafetele sunt alunecoase i puin unghiulare, '.mutul va tinde fr Incetare s acomodeze forma si dimensiunile sale la forma Si -:acitatea contintorului." In aceast perioad ftul crete, predominnd extremitatea cefalic i astfel *orm legii lui Pajot, enunat mai sus, segmentele cele mai voluminoase se vor enta spre zonele cele mai Incptoare ale uterului, deci capul va fi la fundul uterului, v rasta defineste orientarea provizorie a ftului. * Incepnd din luna a Vll-a, ftul se dezvolt i mai mult, adopt atitudinea de '- e amintit, deoarece ritmul de cretere fetal este mai rapid dect creterea uterului :hidului amniotic. Ftul va avea aspectul unui ovoid cu doi poli, polul pelvian mai - -'5 orientndu-se cu pelvisul la fundul uterului si craniul ia nivelul strmtorii superioare. - -5Sta va fi orientarea definitiv. Mai exist o a ll-a lege care explic culbuta i se refer la raportul dintre centrul > greutate i centrul de figur al corpului respectiv "Pentru ca un corp s Ii pstreze - echilibru stabil, Intotdeauna centrul su de greutate trebuie s fie sub centrul de
' i .'."

Pn In luna a Vll-a ftul In prezentaie pelvian este cu centrul de figur cranial Ts de centrul de greutate. Din luna a Vll-a prin dezvoltarea polului cefalic centrul de i-r..:ate se deplaseaz spre centrul de figur. Acest fenomen determin culbuta i - -ratarea definitiv. Factorii care determin tuiburri aie acomodrii sau mpiedic culbuta: - Materni: - uterini: - scderea tonusului uterin; - deformarea uterului prin multi paritate; - malformatii; - tumori uterine sau parauterine; - bazine viciate. macrosomie; hipotrofie; malformatii (hidrocefalie); ft mort. hidramnios; cordon ombilical scurt; placent jos inserat.

Fetali:

- Anexiali:

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

MECANISMUL DECLANRII TRAVALIULUI


* Prostaglandinele

Ele pot modifica activitatea contractil a uterului: - Producerea de PGFj alfa i PGE^ crete progresiv In cursul sarcinii atingnd nivele foarte crescute, la Inceputul travaliului In lichidul amniotic, decidu i miometru; - Putem declansa travaliul prin Injectarea de prostaglandine indiferent de vrsta gestaional; - Utilizarea de medicamente antiprostaglandinice poate duce la oprirea travaliului; - Prostaglandinele contribuie, prin aciunea lor asupra colagenului, la ramolirea colului.

a.Sinteza prostaglandinelor

Ea are loc datorit aciunii fosfolipazei A2 care determin o hidrolizare a fosfolipidelor rezultnd acidul arahidonic. Aceast sintez are loc In decidu dar i In membranele amnio-coriale. Progesteronul, HPL, estrogenii i ocitocina au rol In activarea acestei sinteze (Fig 47). Dac travaliul este In curs, orice perturbare mecanic sau hipoxic contribuie la sinteza de acid arahidonic i de prostaglandine. In acest moment travaliul se autoIntreine.

b.Factorii reglatori ai sintezei de prostaglandine: (Fig 48)

* Estrogenii Ei cresc excitabilitatea fibrei musculare netede i viteza de propagare a activitii electrice, joac un rol In dezvoltarea miometrului facilitnd contracia i favoriznd sinteza de prostaglandine. * Progesteronui Inhib contractia uterin, dar travaliul se poate derula la un nivel seric al progesteronului normal. Se pare c scderea activitii sale pe fibra muscular se datoreaz modificrii receptorilor uterini. * Factori materni - Distensia progresiv a uterului determin creterea excitabilitii musculare; - Decidua matern sintetizeaz prostaglandine; - Ocitocina matern are un rol discutabil, In cursul travaliului se pot observa peak-uri succesive ale ocitocinei a cror frecvent creste pentru a atinge un maxim In faza de expulzie. Se pare deci c ocitocina nu are rol In declansarea travaliului ci doar In derularea sa; - Reiaxina secretat la Inceput de corpul galben i apoi de uter are un rol relaxant. Rolul su In declansarea travaliului este ipotetic. * Factorii fetali S-a observat aparitia sarcinii suprapurtate la fetii anencefali si cu hipoplazie suprarenal spre deosebire de hiperplazia suprarenal care determin naterea prematur. Aceast patologie subliniaz rolul suprarenalei stimulat de ACTH-ul hipofizar In declansarea travaliului.

FAT
* Alti stimuli

ANEXE
Stamatian si colaboratorii

MAMA

ocitocina? Ruperea membranelor, corioamniotita, si decolarea polului inferior al oului pot ACTH t Placenta .oca la saritul sarcinii o cretere brutal a sintezei de prostaglandine i la declanarea Estrogenif' Progesteron Distensia .aliului. uterin? Cortisolt MECANISMUL DECLANSRII TRAVALIULUI P r o s t a g l a n d i n e l e - pot /nodijIca activitatea contractil a uterului Ocitocina LICHID A M N I O S - C O R I O N - DECTDU MIOMETRU AMNIOTIC :^ p Activitate^J corporeal?H P L ^ ? Fosfolipaza A2 ^ Modific?ri cervicale Fosfolipide Contrac(ii iiterine

'T' ESTROGENI "^ O C I T O C I N A

^ Acid arahidonic RAPORT E/P Ac?iune asupra Ciclo - oxIgenaze colagenului Prostaglandine Relaxin? Endoperoxizi Fig. 48 Factorii declan??rii travaliului PGI2 Contractilitate uterin

PGE2<PGF2 alfa-

PGE' -PGF2 alfa

Fig. 47

In concluzie
D Declansarea travaliului este un n nent determinat multifactorial. -.'area n ansamblu a sistemului ar .n rol determinant. Contractiile . -e se datoreaz prostaglandinelor :-.se de membranele amniotice si 3e :u si a cror secretie crete dioroporional cu distensia uterin. Hormonii suprarenali de origine : 3 i hipofizari (ocitocina matern y T\a\) cresc contractiiitatea uterin. Modificrile colului uterin se i-esc activittii contractile a "etrului precum i aciunii directe : 'eritilor hormoni (estradiol, i e s t e r o n , r e l a x i n ) a s u p r a ^ctivului cervical. Aceste diferite e-ne sunt interactive cu numeroase :-back-uri ceea ce face dificil :entarea unei scheme simple a ansrii si derulrii nasterii.

Obstetrica 114

Obstetrica Stamatian si colaboratorii

FIZIOLOGIA CONTRACTIILOR UTERINEIA MODIFICRILOR DE COL N TIMPUL TRAVALIULUI

Contractia uterin- este forta motric care determin In cursul nasterii dilatarea colului uterin i progresiunea mobilului fetal prin filiera pelvi-genital.

Fiziologia fibrei musculare netede

Contracia fibrei musculare netede este rezultatul alunecrii, unele In raport cu altele, a filamentelor de actin i de miozin. Energia necesar formrii legturilor actin - miozin este obtinut prin hidrolizarea ATP-ului. Caracterele generale ale contraciilor uterine sunt: * involuntare; * dureroase (este singurul fenomen fiziologic dureros); * ritmice; * intermitente. Contractiile uterine au trei caracteristici specifice: 1. Intensitate - 30 - 40 mm Hg la Inceputul travaliului - 50 - 80 mm Hg In faza de expulzie 2._DLij:at - 20 - 30 sec. la Inceputul travaliului - 60 - 70 sec. In faza de expulzie Sunt definite ca slabe dac dureaz 10 - 20 sec. Sunt definite ca fiind puternice dac dureaz > Imin. 3. Frecvent - o contractie la 10 min. la Inceputul travaliului - o contractie din trei In trei min. (sau mai frecvent) In faza de expulzie.
Tipuri de contracii uterine n perioada de gestaie i ia natere A.In timpul sarcinii: contractiile Rraxton - Hicks Sunt contracii slabe localizate sau generalizate ce apar Inainte de 20 SG i sunt percepute ca o Intrire episodic a abdomenului matern. In general sunt un semn favorabil pentru sarcin. Dup 30 SG ele devin mai frecvente i mai intense i se consider a avea un rol fiziologic contribuind la acomodarea fetal. Ele sunt slab percepute de mam i nu sunt dureroase. 0.In ultimele 3 - 4 SG contractii de pretravaliu: Sunt contracii generalizate, au rol fiziologic In: - amplierea segmentului inferior uterin; - fixarea capului la primipare; - maturarea colului uterin; - coborrea global a corpului uterin ceea ce determin ameliorarea respiraiei i digestiei la mam. Ele nu sunt percepute de mam si nu sunt dureroase.

Stamatian si colaboratorii

Contraciile durernasp de travaliu - sunt contractii adevarate de nastere; - ele rezulta pur i simplu din accentuarea frecvenei, intensitaii i duratei contractiilor din pretravaliu; - la Inceputul travaliului ele au o intensitate > de 20 - 30 mm Hg, o frecventa = 1/10 -15 min. si o durata = 20-30 sec. Aceasta valoare va crete pe tot parcursul travaliului. - rolul lor fiziologic este: * dilatarea colului (150 contracii la primipare, 50 - 100 contracii la multipare); * progresiunea i expulzia fatului (20 - 50 contracii la pimipare; 10-15 contractii la multipare). Ele sunt percepute de mama si sunt dureroase.
C. 0. In postpartiim

* Contraciile din postpartumul imediat (perioada a III - a a naterii) au ca scop .^enta si determina: a.decolarea si expulzia placentei si a membranelor; b.formarea globului de sigurana uterin i comprimarea vaselor deschise s nivelul plagii placentare, se asigura astfel, daca p procesele de coagulare sunt -ale, o hemostaza rapida i completa. Daca hemostaza nu se produce hemoragia zelivrena poate produce moartea In 5 minute. Decesele materne la natere sunt ;'ate hemoragiei In 90 % din cazuri. * Contraciile din postpartumul Indepartat corespund involutiei uterine. Contraciile pot fi dureroase, mai accentuate la multipare, iar intensitatea durerii re creste In timpul alaptarii datorita stimularii uterine de catre ocitocina, a carei -etie este declansata de stimularea mamelonara.
Elasticitatea 5i tonusui miometriai

Tonusul este apreciat prin masurarea presiunii amniotice bazale = tonus bazai. Contracia depinde de activitatea contractila a fibrelor miometriale si de r-onizarea contractiilor celulare. Locul de origine (punctul de pornire) a contraciilor uterine nu este fix i nu exista ae conducere. Cel mai frecvent, activitatea contractila este declanata la nivelul - jiui uterin. Eficacitatea contractiei este In functie de cantitatea de esut m muscular . simultan, i ea permite: - Impingerea fatului In regiunea segmento-cervicala; - amplierea pungilor apelor i a segmentului inferior; - tergerea i dilatarea colului uterin.
Reglarea contractiilor uterine

* Controlul hormonal Estrogenii actioneaza asupra proteinelor contractile, rezultatul fiind o fibra .sculara cu excitabilitate crescuta i favorabila propagarii potenialului de aciune. Progesteronul creste numarul de legaturi calciu -ATP i inhiba propagarea activitaii "Ctrice miometriale. Ocitocina declanseaza contractiile uterine si creste activitatea contractila. Prostaglandinele elibereaza calciu stocat In membrane i In organitele celulare.

<:7s^<s'7i-' .^Sr

Stamatian si colaboratorii

{ Obstetrica

* Controlul nervos Un rol important Il joac catecolaminele i aceasta datorit prezenei la nivelul fibrei musculare a adreno-receptorilor alfa si beta . Controlul nervos nu este Ins determinant pentru c concentraia uterin In catecolamine scade pe parcursul sarcinii, ele modeleaz doar activitatea indus de agenii stimulani hormonali.
Efectul stimulativ asupra receptorilor beta 2 a salbutamolului (Salbutamol'^, Partusisten" Brycanil^) este de fapt un efect miorelaxant al muchiului uterin. Efectul asupra receptorilor beta 1 din muchiul cardiac, efect stimulant, este inferior celui descris anterior i de aici utilizarea acestor produsi In tratamentul hiperactivittii musculare uterine. Produii farmacologici beta-blocani provoac contraciile uterine dar el nu i-au gsit aplicabilitate In obstetric. Etapele fiziologice In modificarea coiuiui uterin In prima jumtate a sarcinii colul este violaceu, se ramoleste uor, dar Ii conserv forma i dimensiunea. In a doua jumtate a sarcinii colul devine mai suplu se hipertrofiaz, dar poziia i orientarea sa nu se schimb dect la sfritul gestaiei. Glandele cervicale produc o cantitate mare de mucus dens care formeaz dopul mucos. I.Formarea segmentului inferior In primele cinci luni de gestaie zona istmic uterin se alungete prin creterea stratului muscular plexiform intern i mai puin a stratului extern. Dup luna a cincea micrile dintre straturile musculare de la nivelul istmului duc la formarea segmentului inferior care este mult mai subire. De fapt conul muscular plexiform de la nivelul regiunii istmice ascensioneaz, astfel c dup 20 SG exist un inel muscular care marcheaz limita dintre partea superioar a corpului uterin, mai groas, i segmentul inferior istmic, mai subtire. Cnd dilatarea este suficient, prezentatia intr In acest segment istmic, pereii uterini mulndu-se pe ea. Ampliaia segmentului inferior se produce la sfrsitul sarcinii la primipare si la Inceputul travaliului la multipare. Segmentul inferior nu are deci strat muscular plexiform, el este format din peritoneu, strat muscular extern longitudinal, strat muscular intermediar i endometru.

0.Maturarea colului Ea are loc cu cteva zile Inainte de debutul travaliului. Colul devine moale, scurt, centrat. Aceste modificri sunt independente de contractiile uterine si sunt datorate schimbrilor din structura esutului conjunctiv din stroma cervical. Lama de colagen din col se Inmoaie si Isi creste laxitatea.

Factori cu rol n maturarea colului: - relaxina (rol discutabil la om); - estrogenii i prostaglandinele (PGFj are rol In sinteza componentelor esutului conjunctiv).
0.Dilatarea colului In timpul travaliului Sub influena contraciei uterine care Impinge mobilul fetal In jos, jucnd rolul unui con de dilatare, colul Inti se terge i apoi se dilat. Cnd prezentatia este bine acomodat i segmentul inferior coafeaz capul fetal punga apelor este plat.

Stamatian Obstetricasi

colaboratorii

-1

'0

+ 1 -1 +21

V;

9 5 0 17 Faza de latent? 1 6 1 Faza actiVA?

Fig. 49 ?tergerea ?i dilatarea colului.

l acomod?rii. .Cap bine acomodat, segmentul inferior ?i punga eaz? polul fetal. Cap defectuos acomodat, segmentul inferior nu este * corect ampliat, punga apelor bombeaz? prin orificiul cervical.

urba de dilatare: ?ncep?nd cu ?tergerea colului, dilatarea se va derula ?n dou? .ezi curba Friedman F

1 2 ij ^ ^ -2 " iio | 6 Dilatare complet?

A M DE
1

/
4

'

2 O 2 4 6 Durata travaluh li In (ire

s'"

Rg. 51 Curba de dilatare a colului la primipare (a) i ia multipare (b). - A = acceleralie; M = acceleraie maxim; D = deceleratie; E = expulzie. Prima faz sau faza de laten dureaz aproximativ 10 ore i n acest timp iii.r'ea progreseaz de la O la 2 cm; - Faza activ , viteza de

Stamatian Obstetricasi

colaboratorii

dilatare este mult mai mare (2 3 cm/or); Perioada de acceleraie, dureaz aproximativ 2 ore; Faza de deceleraie, ea precede expulzia.

Stamatian si colaboratorii Obstetrica

In tabelul de mai jos se regsesc valorile medii ale acestor faze calculate de Kilpatrick. Aceste repere statistice sunt utile pentru definirea unui travaliu patologic i care necesit o intervenie. Inscrierea derulrii dilatrii Intr-o partogram permite aprecierea vizual a vitezei de dilatare.
Prima faz Primipare Fr peridural: 8,1 -16,6 h Cu peridural: 10,2 -19 h iVlultipare Fr peridural: 5,7 -12,5 h Cu peridural: 7,4 -14,9 h A doua faz 54 - 132 min. 79 195 min.

19 - 61 min. 45 - 131 min.

Nu trebuie scpat din vedere c o Incetinire a acesteia nu are aceiasi valoare dac se petrece In prima faz sau dac are loc In faza activ. Supravegherea dilatrii se face prin tueu vaginal cnd se apreciaz: - pozitia colului; - gradul lui de tergere; - consistenta si comportamentul colului In timpul contractiei uterine; - gradul de dilatare evaluat In centimetri. Examinrile se vor efectua din dou In dou ore pn la o dilatare de 5 cm si din or In or pn la Inceperea expulziei.

MECANICA ACTIVITTII UTERINE

Contracia uterin poate fi interpretat ca "motorul dilataiei" i a expulziei: transmiterea energiei produse i transformarea sa In lucru mecanic se supune legilor fizicii hidraulice. Lichidul amniotic are un rol primordial In cursul naterii, absena sa reducnd considerabil randamentul si crescnd semnificativ incidenta traumatismului obstetrical. A. Dilatarea pe membrane intacte Contracia fundului uterin (Fig. 52 a) este Insoit de o reducere a volumului ceea ce determin Impingerea In jos (incompresibll). Segmentul inferior se destinde astfel c presiunea hidrostatic se ridic pn la limita elasticitii acestuia (In jur de 50 gr/cm^ Se stabilete astfel un echilibru si transferul lichidian Inceteaz. Emisfera contractil apas pe oul sub presiune, astfel avnd loc o traciune pe segment care va aluneca pe membrane. Aceast tractiune de jos In sus, se transmite elastic din aproape In aproape, se va reflecta i asupra pungii apelor care la rndul ei o va transmite fiecrui punct de pe inelul cervical aprnd astfel o for centrifug care tinde s-i creasc diametrul. In orificiul cervical, punga apelor, continund curbura segmentului, rmne plat sau mai exact "In geam de ceas". Dac presiunea depseste elasticitatea segmentului, lichidul amniotic destinde

Stamatian Obstetricasi

colaboratorii

*?esi?i*

Dup Y. Malinas, 1979

Fig. 52 Dilatarea pe membrane Intregi

Rg. 53 Dilatarea pe membrane rupte

; - ga apelor (a crei elasticitate este mai mare) ea se va angaja In col i va bomba (Fig. :. : pn la limita propriei elasticiti cnd se va rupe. O pung amniotic bombant : - 'orm" nu este cauza ci consecinta unei distocii de dinamic. Ea poate aprea: a.La sfritul dilatrii pe fondul unei hipercontractiliti dar cu tonus normal la - .- jl segmentului, situaie In care ruperea pungii apelor va da rezultate favorabile; b.La debutul travaliului cnd ea semnaleaz un segment hiperton, puin elastic, -eoabil de a transmite colului impulsurile primite de la fundul uterin; ruperea artificial i - embranelor va avea un rezultat nefavorbil; 0.Intre 4 i 6 cm apariia pungii "piriforme" se poate datora ambelor mecanisme ?e<:nse mai sus si deci ruptura artificial de membrane va da rezultate variabile. In figura 52 c i d sunt reprezentate micrile lichidului amniotic In cursul contraciei ..r- ne In situaia unei prezentaii mobile Inainte de ruperea membranelor.
B. Dilatarea pe membrane rupte

Ruperea membranelor determin suprimarea presiunii hidrostatice asupra

Stamatian si colaboratorii Obstetrica

;rr:entatiei care va descinde In segmentul inferior care o va "coafa". In aceast situaie ;re:entatia va actiona ca un piston Intr-un cilindru: presiunea contractiei se va transmite

Stamatian si colaboratorii Obstetrica

celei mai mari suprafee de seciune a ftului (Fig. 53 a) pentru a-l propulsa In jos obstrund colul i determinnd o distensie longitudinal a segmentului. Fora aplicat este integrai transmis poiuiui inferior ai uteruiui prin intermediui caiotei craniene (170 - 230 gr./cm2). Solicitarea longitudinal a segmentului inferior se reflect pe ovoidul cefalic ca i pe punga apelor asigurnd astfel progresiunea travaliului. Dac segmentul este Ins hiperton, capul fetal se lovete de un zid. Ruptura precoce de membrane nu perturb neaprat mersul unei dilatatii normale dar In nici un caz nu corecteaz distociile. Dac dilataia depete 5/6 cm craniul se va angaja ca un con de dilatare i cu ct este mai bine flectat cu att evoluia va fi mai bun. Puterea de Impingere a contraciei uterine va solicita elasticitatea colului i adesea ea va Invinge i rezistena unui canal cervico - segmentar hiperton. La dilataie avansat ruperea membranelor favorizeaz progresiunea capului prin orificiul cervical. Evacuarea total a lichidului amniotic suprim total transmisia hidraulic In timpul travaliului. In aceast situatie pentru a se transmite la col impulsul contractiei este folosit elasticitatea fibrei segmentului inferior, dilatarea progreseaz lent, dar progreseaz, iar dac segmentul inferior este rigid i mulat pe prezentaie, segmentul uterin superior se epuizeaz, uterul se retracta pe ft i apare pericolul suferinei fetale (Fig. 53 b).
C. Expulzia

Contractia uterin rmne eficace atta timp ct lichidul amniotic transform presiunea In for de propulsie (Fig. 54 a). Compresiunea uterului vid (In absena lichidului amniotic) va avea un efect redus el trebuind s se adapteze suprafeei neregulate a mobilului fetal (Fig. 54 b).

Dup Y. Malinas 1979

Fig. 54 Expulzia

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

EXAMENUL CLINIC AL GRAVIDEI LA INTRAREA IN SALA DE NATERI

Obiective:

Medicul treouie s cunoasc: * Efectuarea unui examen complet al femeii nsrcinate care se prezint la maternitate la debutul travaliului; * S interpreteze datele clinice i paradinice din fia de urmrire a gravidei i s le confrunte cu elementele furnizate de examinarea prezent; * S fac prelevarea analizelor de laborator necesare debutului de travaliu; * S cunoasc indicatiile si contraindicatiile si s stie efectua o amnioscopie; * S tie efectua o biometrie ecografic fetal i o localizare ecografic a placentei; * S recunoasc debutul de travaliu; * S tie stabili prognosticul naterii pe ci naturale; * S tie explica gravidei i nsoitorilor stadiul travaliului i prognosticul naterii.

Intrarea n sala de nasteri trebuie s fie pentru femeia nsrcinat si pentru oa obstetricala un moment de importan deosebit, care s permit stabilirea unei :: Jite foarte exacte. O examinare metodic chiar i n caz de urgen permite stabilirea , prognostic global de unde decurge i atitudinea terapeutic. Securitatea copilului i vigilen a n ceea ce privete mama nu exclude aodat o primire calm i o examinare atent. Astfel se va stabili o relatie de ncredere ntre parturient 5i ecliipa de la sala de nasteri.

In urgen
nainte de toate trebuie stabilit dac este o urgen sau nu. Trei simptome nante pot s apar n aceast situaie: 1.Hemoragia - prin hematom retro-placentar sau placenta praevia; 2.Convulsiile - din eclampsie; 3.Procidenta sau prolabarea de cordon dup ruptura intempestiv a membranelor n acest caz este n joc prognosticul vital matern i/sau fetal. Se impune controlul Mior vitale materne puls, TA i stabilirea strii ftului. Extragerea unui copil viu este :en care desigur depinde i de condiiile obstetricale.

n afara urgenei
1.Dac supravegherea prenatal a fost corect i parturient are un carnet de d corect ntocmit consultaia va fi doar o prelungire a acestei supravegheri; 2.Cel mai adesea pacienta se prezint la spital unde este examinat pentru 5 dat ceea ce implic o examinare mult mai atent si mai complex. Din primul contact cu gravida nu trebuie s lipseasc ns cteva fraze de bun :. dialog ce va permite i stabilirea contextului psihologic i socio-cultural care va *.*i a baza relatiei parturient - echip obstetricala.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Anamnez

Principalele elemente ale interogatoriului: Date privind pacienta: vrsta, situatia familial, domiciliul; profesia (eventual omaj), navet?; condiii socio-economice, condiii de locuit. Antecedente i^miliaie (heredocolaterale): - boli ereditare (hemofilie, epilepsie); - malformatii; - boli cardio-vasculare, HTA; - diabet, obezitate, flebite; - cancere genitale. Antecedente personaie medicaie: hipertensiune arterial, diabet, flebite; - infectii urinare; - alergii, alte afeciuni (tratamente, sechele). Antecedente cliirurgicaie: traumatisme (bazinul); - chirurgie osoas (coloan vertebral); - intervenii chirurgicale abdominale (apendicit); - intervenii chirurgicale ginecologice. Antecedente ginecologice: menarh, caracterul ciclurilor menstruale, sterilitate (etiologie, tratamente); - metode contraceptive; - data ultimului frotiu cervico-vaginal. Antecedente obstetricaie: numr de avorturi spontane sau la cerere; - sarcini anterioare: evoluia acestora, patologia asociat, derularea travaliului; - date despre delivrent 5i luzie.
-

Motivele internrii a.Contractii uterine se va preciza caracterul lor (ritm, regularitate, intensitate, durere), ora cnd au debutat; b.Scurgeri de iichid se va preciza dac este dopul mucos, scurgeri de lichid amniotic (LA) sau de snge. Dac este lichid amniotic se va preciza ora exact cnd s-au rupt membranele, culoarea LA, dac sunt contracii uterine, febr sau dureri abdominale. c.Semne extra obstetricaie pot fi : febr, dureri abdominale, lombare sau ale membrelor inferioare, semne urinare, cefalee, etc. Aceste semne de apel impun o anchet diagnostic care s orienteze examinrile complementare i atitudinea terapeutic.
-

Istoricui sarcinii actuale a. Cunoaterea exact a vrstei gestaionale. Ea se calculeaz pornind de la

data precis a ultimei menstruaii (UM) corelat cu lungimea medie a ciclului menstrual

Stamatian si colaboratorii

:J data opririi contraceptiei. Se vor folosi In functie de circumstante data raportului .ndant, a inseminrii artificiale sau a unei ecografii efectuate precoce (Intre 8 - 18 amni de amenoree - SA). Tot In functie de aceste date se va stabili data probabil aterii. b.Modul cum a fost supravegheat sarcina actual: numr de consultaii prenatale, :^Tinri paraclinice, vaccinri, ecografii etc. c.Patologia asociat sarcinii actuale: iminen de avort sau de natere prematur, - cretere In greutate anormal, metroragii, infecii. d.Tratamente urmate: numele medicamentului, doz, durat, vrsta de sarcin :are s-a fcut tratamentul.

Examenul general al mamei Teoretic bilanul general al strii de sntate a mamei s-a fcut In cursul *...-3vegherii prenatale, la intrarea In sala de nateri fiind necesar doar verificarea *. ..ttei unei patologii cunoscute sau apariia unei afeciuni frecvente In sarcin ^r-r-rclampsie, infectie urinar, anemie, etc). In phncipiu se va analiza sistematic: - starea general - facies, tegumente, mucoase - constante generale: TA, temperatur, puls, frecven respiratorie, greutate (sporul In greutate); - examinarea aparatului vascular - se vor cuta semne functionale ale HTA (cefalee, acufene, bar epigastric). Aprecierea edemelor i a strii sistemului venos al membrelor inferioare; - aparatul cardio-pulmonar - auscultaia, nepierznd din vedere existena In sarcin a unor sufluri functionale. In caz de astm se va preciza evolutia bolii, eventualele tratamente i se vor preciza sechelele. - aparatul neurologic- nu trebuie uitat c epilepsia este un element important de risc In sarcin, se va insista pe tratamnetul urmat In sarcin i pe suplimentrile necesare (fenobarbital, etc); - aparatul locomotor - se va insista pe afeciuni ale coloanei vertebrale i traumatisme ale bazinului, se va analiza forma i dimensiunile rombului Michaelis, Inlimea femeii - sub 1,50 m se va suspecta existena unui bazin mic; - aparatul renal- se vor cuta semne functionale urinare: tulburri mictionale (polakiurie, disurie, hematurie), dureri lombare cu iradieri de tip urinar.

Examenul obstetrical Inspecia abdomenului vergeturi, hiperpigmentaia liniei albe, aplatizarea cicatricii ombilicale; forma uterului. * In mod normal vom gsi o formaiune ovoidal avnd axul mare longitudinal adesea uor deviat spre dreapta = aezare longitudinal. * Dac axul lung al ovoidului este orizontal i el ocup fosele iliace, neurcnd In abdomenul superior = aezare transvers; se va msura Inltimea fundului uterin si circumferinta abdominal (se obtin
Obstetrica 128
2 100

29 Greutatea fetal? Situatia prazentatiei ?n?l?imea utorin? (In cm.) Inalt?, mobil? (?n gr.)
Stamatian Si colaboratorii

Obstetrica

2500

date care pot fi utilizate pentru determinarea - vezi fig. 55 - 56.

30 Inalt?, mobil? vrstei gestaionale i/sau Inalt?, Inalt?, 31 mobil? 32 mobil? 33 35


3300 3 ISO 3 000

2 800

greutatea ftului

Fig. 55

Fig. 56 Angajat?
Angajat?

(Dup? Johnson)

3 450

Palparea abdomenului

se apreciaz tonusul si sensibilitatea corpului uterin: trebuie s fie usor depresibil si nedureros; examinatorul poate percepe contracii care nu sunt sesizate de mam: palparea trebuie s se prelungeasc pn la sfritul contraciei (masarea uterului are un efect contractii); palparea uterului poate da informaii indirecte i asupra cantitii de LA (un uter hiperdestins cu un ft ce pare mic i foarte mobil = exces de LA); se vor obine i date asupra aezrii i prezentaiei fetale.

Manevrele Leopold Parturienta este In decubit dorsal, examinatorul st In dreapta ei: 1.Prima manevr - se face cu o singur mn. Cu marginea cubital a minii stngi se Incearc s se recunoasc: - Inltimea fundului uterin si cu ambele mini polul fetal superior. 2.A doua manevr - se face cu ambele mini Cele dou mini alunec de la fundul uterin pe flancuri Incercnd s recunoasc: - spatele fetal (se gsete de obicei In acea parte a uterului care este mai plat); - membrele: se palpeaz ca i formaiuni multiple, neregulate; - In asezarea transvers se palpeaz capul si pelvisul. 3.A treia manevr - se face cu o singur mn. Se prinde Intre police i celelalte trei degete ale aceleiai mini polul fetal inferior (prezentaia): - determin partea prezentat a ftului i mobilitatea ei deasupra strmtorii superioare; - prezentatie mare, dur, regulat, necompresibil = capul fetal; - prezentatie moale, neregulat, compresibil = pelvisul fetal. 4.Manevra a patra ~ se execut cu ambele mini examinatorul stnd cu spatele spre capul mamei. Minile se aplic simetric la dreapta i la stnga abdomenului inferior, astfel Inct vrfurile degetelor s fie Indreptate spre strmtoarea superioar, marginile cubitale ale minilor s fie paralele cu plicile inghinale, vrfurile degetelor s ptrund progresiv unele spre altele pn cnd ating partea fetal situat Intre ele. Se vor obine informatii despre:

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

- tipul de prezentatie: a.transvers: nu se palpeaz nimic diasupra pubelui; b.pelvian: mas moale neregulat, neseparat de corp; c. cranian: mas dur, regulat, nedepresibil, separat de corp printrun an (gtul).

- situatia prezentatiei: a. mobil - prezentaia nu a luat contact cu planul strmtorii superioare: este Inalt, uor de palpat, deplasabil dinspre o mn spre cealalt (balotarea cefalic); b. aplicat - prezentatia a luat contact cu planul strmtorii superioare, la palpare poate fi mobilizat Ins numai In plan transversal; c. fixat - circumferinta mare a prezentatiei fetale se afl In planul strmtorii superioare i nu mai poate fi mobilizat prin palpare. d. angajat - circumferina mare a prezentaiei a depit planul strmtorii superioare. Prin palparea transabdominal nu se mai percep dect mastoidele fetale. e. cobort - prezentatia se afl la strmtoarea inferioar. Fixarea i angajarea sunt elemente de prognostic, realizarea lor indicnd In ciDiu c nu exist un obstacol mecanic care s se opun progresiunii ftului In 2jl travaliului.
Fig. 57 Manevrele Leopold

Auscultatia cordului fetal

Se face cu stetoscopul obstetrical Incercnd s se gseasc locul unde se aud cu ensitate maxim btile cordului fetal. Aceasta va fi Intotdeauna acea parte a abdomenului ^:ern unde este spatele fetal. In functie de tipul prezentatiei focarul de intensitate maxim este: -1/3 inferioar a liniei ce unete ombilicul cu spina iliac antero-superioar = cranian; - paraombilical = transvers; - pe linia ce unete ombilicul cu extremitatea falselor coaste = pelvian. Btile cordului fetal (B.C.F.) sunt regulate, echidistante, rapide: 120 -160 bt/min.
Examinarea perineului

Se vor cuta - leziuni vasculare herpetice sau condiloame. Se va aprecia troficitatea rsuturilor, se msoar distana ano-vulvar i se apreciaz situaia unei eventuale :atrici a unei epiziotomii sau perineotomii anterioare.

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

Examinarea colului uterin

Se utilizeaz un specul sau dou valve. Se apreciaz aspectul leucoreei, i eventuale leziuni cervicale. Se recolteaz pentru examene bacteriologice. Orice leziune cervical impune un control la vizita postnatala. Se apreciaz starea vaginului, i se exclud unele malformaii vaginale.
Tueui vaginai

Spina sciatica

Aduce informatii despre: - zona cervico - segmentar : * segment inferior - ampliaie, grosime i sensibilitate; * col - poziie, maturare, grad de tergere i dilatare (fig. 60). Se stabilete scorul Bishop (fig. 58 ). Scorul Bishop
Dilatarea n cm. tergere (%) Consisten Colx>rrea prezentaiel Pozitie

0
0 30la% Fenn nalt, mobli -3 Posterioar

1
1-2 40 \ 50 % iViedie minus 1 - 2 Centrat

2
-34 60 \ 70 % iVioaie 0 Anterioar

3
5 sau + 80la%

pius 1 - 2

Fg. 58 Studiul colului prin intermediul scorului Bishop.

prezentatii. -Inlime, diametru de angajare, gradul flectrii (Fig. 59 a)

Fig. 59 a. estimarea gradului de coborre a capului fetal In pelvis b. tueu vaginai, cap angajat. Intre cap i escavaia sacrat Incap 2 degete (Farabeuf ii)

* Diagnosticul de angajare este unul dintre cele mai dificile In obstetric, In aprecierea lui trebuie tinut cont de : a.Gradul de flectare a prezentatiel - este apreciat In functie de usurinta sau dificultatea accesului la fontanela mare. Un cap bine flectat are partea lui cea mai voluminoas sub circumferina de angajare. b.Volumul prezentatiel;

Obstetrica /
Stamatian si colaboratorii

'mi parat*! Col ?ters complet Debut al dilat?rii Dilatare complet?

Col de primipar

Matipar? Col de multipar

Schema Incoporrl colului In segmentul inferior

tergere i dilatare simultan

Dilatare aproape complet (Dup Body, 1990)

Fig. 60 Evaluarea colului In timpul travaliului la primipare i mutipare.

c. de prezena unei bose sero-sangvine. Apariia ei poate da uneori o impresie -sa de prezentaie angajat d. de asinclitism -In bazinele plate de obicei fixarea In strmtoarea superioar se : ~ asinclitic, gradul de angajare se va putea aprecia doar dup ce micrile de i~ -clitism sunt terminate. e. de varietatea de pozitie - Variettile de pozitie posterioare dau Intotdeauna In ;:-Daratie cu cele anterioare aparena unei angajri mult mai profunde.
integritatea membranelor, - filiera peivi-perineai: * calitatea prilor moi i se execut msurarea clinic a bazinului osos; * se caut promontoriul, se palpeaz spinele sciatice, se apreciaz ::"figuratia arcului pubian i gradul lui de ocupare, se execut manevrele Farabeuf; * msurarea conjugatei interne; In mod normal promontoriul nu se atinge la tueul vaginal. In caz contrar se va face - -Uurarea acestui diametru: degetul mediu rmne In contact cu pormontoriu, se apas cu -'^exul sub maginea inferioar a simfizei i se marcheaz acest punct pe degetul msurtor. Dup tuseul vaginal cu o panglic metric se msoar pe deget aceast lungime, se -d 1.5 - 2 cm i vom obine astfel conjugata adevrat sau diametrul promonto-retro ;,Dan (conjugata vera).
-

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Msurarea diametrului antero-posterior (conjugata vera)

Explorarea strmtorii superioare

Explorarea sacrului, normal zona haurat nu se atinge

Msurarea diametrului bi-ischiatic

Explorarea arcului simfizei

Explorarea strmtorii mijlocii

Fig. 61 Explorarea bazinului (dup Lansac, Berger 1990).

* palparea liniei nenumite - In mod normal linia nenumit nu poate fi palpat dect In jumtatea ei anterioar; * palparea excavaiei pelviene - In mod normal se palpeaz jumtatea inferioar a sacrului care este regulat i concav; * studiul strmtorii inferioare - se msoar diametrul biischiatic - normal 11 cm.

Examinri complementare Bilant biologic- exist un numr de constante biologice care trebuie s fie verificate la internarea pacientei: - grup sangvin i Rh, dac Rh-ul este negativ se vor doza anticorpii; - hematocrit, hemoglobina, leucocite; - examen sumar de urin; ~ bilanul hemostazei (timp de coagulare, trombocii, fibrinogen) In situaia In care se prevede o anestezie loco-regional sau o eventual cezarian. nregistrarea ritmului cardiac fetal Se face cu un aparat numit cardiotocograf, el permind Inregistrarea simultan a ritmului cardiac i activitii uterine. Inregistrarea se va face sistematic la intrarea In sala de nateri, ea dureaz 20 min. i poate fi prelungit In caz de anomalii. Se va face o analiz riguroas i sistematic care are la baz urmtoarele criterii: 1.reactivitatea - In functie de miscrile active fetale si contractiile uterine; 2.ritmul de baz si variatiile sale - variatia frecventei In momentul contractiei uterine (eventuale bradicardii). (Pentru amnunte vezi cap. Investigaii In obstetric)

Stamatian si colaboratorii

Ecografia obstetrical (Vezi cap. Investigaii) Amnioscopie (vezi cap. Investigaii) Alte examinri compiementare sunt indicate In contexte particulare. - In caz de sindrom infectios - se vor face 2 - 3 hemoculturi la interval de o or, se scolta pentru examen bacteriologic din col; - In caz de hipertensiune arterial - se va cere ionogram sangvin, creatinemie, ^Tiie, un bilan al funciei hepatice, un bilan al hemostazei i un fund de ochi; - existena unui prurit si/sau icter impune - un bilan al funciei hepatice, o ecografie rjc si a cilor biliare, cutarea unei hepatite virale; - In cazuri cu totul particulare - amniocentez cu: * msurarea bilirubinei amniotice i a raportului lecitin - sfingomielin; * msurarea fluxurilor ombilicale i cerebrale fetale (ecografie Doppier) In hipertensiune arterial sever, Intrziere cretere intrauterin etc.
-

Bilantul examinrilor Si stabilirea conduitei

La sfrsitul tuturor acestor examinri obstetricianul trebuie s fac un bilant si s .,n o conduit innd cont de prognosticul matern i fetal. Va trebui s rspund la Intrebri: 1.Este pacienta In travaliu? 2.Poate naterea s decurg pe ci naturale?
Debutul de travaliu - Diagnostic

La o gravid la termen, In momentul internrii putem Intlni mai multe situaii. A.Pacienta nu este In travaliu declanat, ci doar In faz de debut. Contraciile uterine sunt rare (interval > de 10 min.) si de intensitate sczut; este ramolit i scurtat, membranele sunt Intregi. Dac au fost excluse toate semnele de suferin fetal logic este s amnm '~area. B.Pacienta prezint un fals travaliu: - In situatia In care contraciile uterine sunt dureroase, greu suportabile dar colul nu prezint nici o modificare In timp de dou ore si pacienta nu este la termen, se impune diagnosticul diferenial Intre un travaliu distocic i un fals travaliu; - In situatia unui travaliu distocic se va corecta travaliul (perfuzie ocitocic, anestezie loco-regional); - In falsul travaliu se vor administra beta-mimetice. C.A avut loc o ruptur prematur a membranelor: - se impune terminarea nasterii In functie de contextul materno - fetal si de conditiile obstetricale; - prevenirea infeciei ovulare prin limitarea tueurilor vaginale i administrarea unui antibiotic; - se va supraveghea temperatura (la 12 ore), culoarea lichidului amniotic, i frecvena cordului fetal prin trei Inregistrri cardiotocografice pe zi.
Obstetrica 134

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

n funcie de condiiile obstetricale, vrst gestaional i n absena unei declanri spontane a travaliului, se va face o declanare programat la 48 de ore dup ruptur.

Semiw clinice

Travaliu leai (adevrat)

Fals travaliu

Contracii Intervalul ntre contractii Intensitatea contractiilor Localizarea dureri Efectul analgeticelor IVIodificri de col

Regulate Diminua treptat Crete progresiv Spate i abdomen Nu snt oprite de sedative tergere i dilatare

Neregulate Lung Stabil Abdomino - pelviene Opresc contraciile Fr modificri

D. Pacienta este la debut de travaliu. Ea are contractii uterine regulate (sub 10 min.) ce cresc n intensitate, colul este centrat. Se va face o supraveghere simpl, scopul obstetricianului fiind de a respecta fiziologia i a surprinde din timp situaii care pot induce suferin matern i/sau fetal. Supraveghere simpl nseamn: examinarea strii mamei i a ftului din dou n dou ore cu analizarea tuturor parametrilor materni si fetali descrisi anterior si notarea acestora pe o fi, respectiv ntocmirea partogramei. E. Travaliu declansat (n curs).
Alegerea modalitii natei Situatii care indic nasterea prin cezarian: * Urgena - placenta praevia, procidena sau prolabarea de cordon; * n afara urgenei - indicaii materne (boli asociate, bazin chirurgical); - fetale (prezentaia transvers, suferina fetal, etc); - materno-fetale (disproportia feto-pelvian). n unele cazuri se impune proba de travaliu. Aceast decizie implic: - sarcin monofetal, prezentaie cranian; - dinamic uterin corect; - membrane rupte; - durata de observare este limitat la dou ore. Declansarea artificial a travaiiuiui Apare ca alternativ atunci cnd prognosticul fetal impune o natere rapid. Condiii: - prezentatie cranian; - absena disproporiei feto-pelviene; - un scor Bishop superior sau egal cu 6; - absenta cicatricilor uterine.

Stamatian si colaboratorii

Nasterea spontan In funcie de toate examinrile descrise, obstetricianul a apreciat c sunt Indeplinite -.te condiiile pentru a avea un prognostic matern i fetal bun.
CONCLUZIE

Examinarea unei paciente la intrarea In sala de natere, In rezumat, implic: * Examinri clinice i paraclinice complete, fr o inflaie de examinri "^plementare, costisitoare i stresante; * Judecarea cu calm a situatiei prezente (travaliul declanat sau nu, posibilitatea ei nasteri normale sau nu); * La examinare se constat toate constantele In limitele normalului, travaliul nu e declanat i este doar In fazele sale premonitorii - gravida va pleca la domiciliu d Ins sigur c totul va merge bine; * Sunt elemente care impun internarea i supravegherea (ruptura prematur de r^1brane) sau necesit atitudinea activ (fals travaliu); * i In sfrsit situaiile de urgen, cnd prognosticul matern i/sau fetal impun zariana In urgen.

MECANISMUL NATERII N DIFERITE PREZENTATII

I. Prezentatie si pozitii
Prezentatie = partea cu care ftul se prezint la nivelul strmtorii superioare craniu, pelvis sau umr. Asezare = raportul dintre axul lung fetal i axul lung uterin - longitudinal, transvers, oblic. Pozitie fundamental = flancul mamei spre care este Indreptat spatele fetal. Varietate de pozitie = raportul dintre un punct fix de pe prezentaia fetal (In cranian flectat occiputul) i un punct fix de pe strmtoarea superioar (anterior pupebele, posterior sacrul, eminena ilio-pectinee, mijlocul liniei nenumite, simfiza sacro-iliac).

In cursul nasterii aceeai prezentaie adopt varieti de poziie succesive. * Tipuri de prezentatii: a. b.

Aezri longitudinale - prezentaie cranian - 96% din cazuri; - prezentatie pelvian - 3,5 % din cazuri; Aezare transvers - prezentaie umeral - 0,5% din cazuri.

* Varietti ale diferitelor tipuri de prezentatie a. pre7entatie cranian 1. occipital (flectat) - 95% din nateri - capul flectat la maximum; - ftul se prezint cu vrful craniului (sinciput);
Obstetrica 136

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

- se angajeaz cu diametrul sub occipito-bregmatic (9,5 cm); - este cea mai bun prezentatie posibil; - punctul de reper fetal - occiputul.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

2.Faciala- 0,15 - 0,25% din nateri - cap deflectat la maximum; - ftul se prezint cu fata; - se angajeaz cu diametrul sub mento-bregmatic (9,5 cm); - aceast prezentatie este compatibil cu o natere pe ci joase dac rotatia mentonului se face Inainte, dac nu degajarea este imposibil; - punctul de reper fetal - mentonul. 3.Frontal - capul este deflectat partial - ftul se prezint cu fruntea; - se Incearc angajarea prezentatiei cu diametrul occipito-mentonier (13 cm); - aceast prezentatie este incompatibil cu angajarea din cauza diametrului prezentat - se impune cezariana; - punctul de reper fetal este nasul. 4.Bregmatic - 0,04% din nateri - ftul se prezint cu bregma; - pentru angajare se prezint cu diametru occipito-frontal (12 cm); - In cursul travaliului se poate flecta evolund spre o prezentatie occipital, cel mai frecvent are acelai prognostic i determin aceeasi atitudine terapeutic ca si occipital; - punctul de reper este bregma. b. Prezentatia pelvian - 3% din nasteri 1.Pelvian complet - 35% din pelviene Membrele inferioare sunt flectate la nivelul feselor sau sub fese.

Aceast prezentatie este eutocic, dar prezint un grad de risc mai mare pentru ft. Nou din zece pelviene nu prezint nici o dificultate In timpul naterii, dar In caz defavorabil, devine una din marile probleme ale obstetricii. 2.Pelvian decomplet - 65% din pelviene In acest tip de prezentatie, gambele sunt In extensie fat de coapse, membrul inferior fiind flectat pe abdomen (decomplet modul feselor). Teoretic mai exist dou tipuri de prezentatii pelviene decomplete:modul genunchilor (gamba flectata pe coaps, coapsa In extensie fat de abdomen) i modul picioarelor (gamba In extensie fat de coaps, coapsa In extensie fat de abdomen). Aceste dou tipuri de prezentatie sunt foarte rare, sunt doar teoretice, ele putnd aprea doar la feti foarte mici (avort, natere prematur) sau prin modificarea unei pelviene complete In cursul travaliului. Pelvian decomplet, modul feselor are un prognostic mai rezervat dect pelvian complet deoarece: -trunchiul fetal devine rigid prin solidarizarea sa cu membrele; - interventiile obstetricale sunt mai dificile (cutarea piciorului In uter pentru extractie); - pelvisul singur, fiind de volum redus i depresibil nu pregtete corespunztor colul pentru trecerea capului din urm; - punctul de reper pentru prezentatie este sacrul.
c. Prezentatia umeral - 0,5% din nateri Este o prezentatie distocic ce nu permite niciodat naterea pe ci naturale, punctul ei de reper este acromionul.

Obstetrica Stamatian si colaboratorii

II. Perioadele sl timpii naterii Pentru mam, naterea are patru perioade: Pentru ft, naterea are trei timpi principali:

1. Perioada de dilatare 8 -12 ore

1. Angajarea are loc n ultima lun la primipare si la sfrsitul perioadei de dilatare la multipare 2. Coborrea

2.Perioada de expulzie dureaz de la cteva min. pn la o or 3.Perioada de delivrent dureaz 15 - 30 min. 4. Perioada de luzie imediat dureaz dou ore

3. Degajarea

Mecanismul intim de derulare al acestor fenomene materne 5i fetale va fi descris pitolul urmtor.

NATEREA IN PREZENTATIA CRANIAN FLECTAT

Obiective
* S se recunoasc prezentaia occipital i s se precizeze varietatea ei; * Diagnosticul corect al angajrii; * Cunoaterea mecanismului coborrii i a rotaiei capului n prezentaia occipital; * Cunoaterea mecanismului degajrii n prezentaia occipital.

Asistenta la nasterea n prezentaie occipital implic un diagnostic obstetrical ;ct. Palparea transabdominala va arta o aezare longitudinal n prezentaie cranian. Tuseul vaginal permite: - confirmarea diagnosticului de prezentaie; - reperarea fontanelei posterioare i stabilirea varietii de poziie (OISA; OIDP; OISP; OIDA); - s se aprecieze gradul de flectare a capului (cu ct fontanela mic este mai n centrul bazinului cu att prezentatia este mai flectat); - s se aprecieze nlimea la care se gsete prezentaia (nalt i mobil sau dimpotriv fixat sau chiar angajat); - aprecierea tergerii i dilatrii colului; - integritatea pungii apelor.

Stamatian si colaboratorii

* Angajarea la nivelul strmtorii superioare


Mecanic obstetrical Angajarea capului este precedat de dou fenomene pregtitoare: orientarea i acomodarea feto-pelvian la nivelul structurii superioare.

Orientarea Cel mai mare diametru al craniului fetal se orienteaz Intr-unui din axele oblice ale bazinului, care msoar 12 cm. Occiputul, care cel mai adesea este anterior Ii adapteaz partea sa rotunjit la arcul anterior al bazinului. La nivelul bazinului, diametrul de angajare este In funcie de poziia trunchiului fetal care cel mai adesea este la stnga datorit prezenei ficatului matern In dreapta. Din aceast cauz, probabil cea mai frecvent varietate de poziie este OISA. Acomodarea Si fiectarea Pentru a putea ptrunde In filiera pelvi-genital, capul fetal trebuie s se prezinte cu cele mai mici diametre ale sale biparietalul de 9,5 cm i diametrul suboccipitobregmatic care are aceeai dimensiune. Aducerea acestui diametru In planul strmtorii superioare se face prin fiectarea capului fetal, acesta ajungnd s se sprijine cu mentonul pe torace. In bazinele usor turtite antero-posterior pentru angajare este uneori nevoie de o miscare de basculare lateral a craniului fetal, ceea ce determin angajarea Inti a unei bose parietale i apoi a celeilalte. n aceast situatie vom vorbi de o angajare asinclitic. Ajungem astfel ca diametrele prezentaiei s fie acceptabile pentru strmtoarea superioar i angajarea s poat avea loc. Angajarea Diametrul suboccipito-bregmatic se suprapune cu unul din diametrele oblice ale bazinului, diametrul biparietal fiind orientat In cellalt diametru oblic. Regiunea frontal a capului fetal o gsim In unul din sinusurile sacro-iliace, In timp ce partea cea mai mare, regiunea occipital, se afl In partea cea mai larg a strmtorii superioare.
Din punct de vedere clinic: - la palparea transabdominal - nu se mai palpeaz occiputul; - la tuseul vaginal, Intre prezentaie i planul excavaiei sacrate ptrund dou degete (Farabeuf II) punctul cel mai jos al capului se afl In planul spinelor sciatice (nivel 0). Dac prezentatia este bine flectat i sinclitic, mica fontanel este In centrul strmtorii superioare, iar sutura sagital este superpozabil pe unul din axele oblice ale bazinului. Vom vorbi de asinclitism anterior dac sutura sagital este mai aproape de sacru sau posterior dac ea se afl mai aproape de pube.

In prezentatia angajat craniul fetal ocup 1/2 din faa posterioar a simfizei pubiene.

* Coborrea i rotaia intern la nivelul strmtorii mijlocii Intrarea In contact cu butoniera ridictorilor anali, cu sacrul i cu spinele sciatice de la nivelul strmtorii miyocii precum si efectul de contrapresiune al arcului anterior al bazinului asupra capului flectat Il oblig pe acesta s efectueze In cursul coborrii o
IIO Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

\par
Fig. 62 Aprecierea dilat?rii colului la tu?eul vaginal. a) )dilatare un deget - 1,5 cm. dilatare dou? degete = 2 cm. Fig. 63 Tueu vaginal. a)cap ne angajat (Farabeuf I b)cap angajat (Farabeuf I) Fig. 64 Diametrul de angajare n cele patru varieti de poziie din prezentaia cranian flectat.
Simfiza pubian?

" . ^ Occit iputJV ^ ^ Occiput ^^ Coccige Coccige

, ,/

V/ (DupThoulon)

Fig. 65 Flectarea capului permite reducerea diametrului de angajare a capului fatal. 1)Pozitie indiferent 2)Reprezentarea schematic a mecanismului de flectare a capului 3)Flexiune efectuat 4)Acomodarea i ampllerea segmentului inferior.

Obstetrica 141

Obstetrica
Stamatian si colaboratorii

Fig. 66 Coborrea capului, angajare sinclitic

Fig. 67 Reprezentarea progreslunil capului fetal


n cursul naterii (angajarea are loc n OISA)

Fig. 68 Naterea n prezentaia cranian - coborrea i rotaia intern n diferite varieti de poziie
(nnica Si nnarea rotatie Intern)

j^

yj Fig. 69 Degajarea capului. Amplierea perineului.


. Fixarea occiputului sub simfiz;

2. Deflectarea capului i amplierea perineului;

Degajarea capului;

Rotaia extern a capului i degajarea umrului anterior.


(Dup Body 1990)

Stamatian si colaboratorii

-:himbare de directie si s se adapteze axului degajrii. Aceast micare de rotaie, In leneral, are loc In sensul invers al acelor de ceasornic, o rotaie de 45, i poart :enumjrea de rotatie mic. In urma acestor evenimente occiputul ajunge sub simfiza :jbian i cel mai mare diametru al capului fetal ajunge In cel mai mare diametru al r/mtorii inferioare, diametrul antero-posterior. In general coborrea i rotaia intern se produc simultan.

* Degajarea i expulzia Are loc depsirea strmtorii inferioare si a orificiului vulvar. Capul fetal - el trece prin strmtoarea inferioar prezentnd diametrul suboccipito-brematic; - este nevoie de cteva micri de du-te - vino pn cnd capul ajunge s se fixeze sub pube. Aceste momente corespund luptei contractiilor uterine cu rezistenta elastic a r-'.iculatiei coccigiene, retropulsia acestuia favoriznd depirea obstacolului. Craniul a ajuns pe planeul perineal, In acest moment ampliaia perineului este axim. Occiputul ia punct fix sub simfiza, simfiza are rol de pivot, iar capul fetal Incepe niscare de deflectare In fanta vulvar, aprnd succesiv fruntea, nasul i mentonul. acest moment nasterea capului s-a terminat. - dup degajare capul fetal efectuez spontan o rotaie extern de 90. Aceast rotatie are loc In sensul acelor de ceasornic. Umerii - rotatia extern a capului corespunde unei rotatii intrapelviene a umerilor care Ii plaseaz diametrul biacromial (redus la 9 cm prin tasare) In diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare; - umrul anterior apare sub pube i se degaj; - urmeaz nasterea umrului posterior prin distensia perineului. Trunchiul sl pelvlsul - nasterea lor este usoar si se petrece spontan.

MATERIALE NECESARE PENTRU ASISTENTA LA NATERE

- patru cmpuri sterile; - patru pense Kocher; - o foarfec dreapt; - comprese sterile; - un produs antiseptic pentru pregtirea cmpului (Betadine"); - dou perechi de mnusi; - o sond urinar de unic folosint; - seringi i ace de unic folosin; - material de sutur pentru o epiziotomie sau a unei mici rupturi; - xilin 1%; - o pens chirurgical; - un port - ac; - catgut nr.l i 2; - mersilen sau vierii cu resortie rapid.
Obstetrica 143

Stamatian si colaboratorii

Fig. 70 Expulzia (natere nomal) - (Dup Body 1990)

Obstetrica 144

Obstetrica
Stamatian si colaboratorii

NATEREA IN PREZENTATIA PELVIANA

Obiective
* Cunoaterea principalelor elemente pentru stabilirea diagnosticului de prezentaie pelviana; * Cunoaterea problennelor obstetricale specifice prezentaiei pelviene; * Acunnularea cunostintelor necesare care In corelatie cu vrsta i paritatea pacientei, cu volumul fetal i condiiile mecanice i de dinamic ale travaliului s permit adoptarea unei conduite corecte; * Cunoaterea modului de supraveghere i a manevrelor obstetricale specifice la nasterea In prezentatie pelviana.

Definitie

Prezentaia pelviana este o aezare longitudinal In care prezentaia fetala este rzentat de extremitatea pelviana. Exist dou tipuri de prezentatie pelviana: - pelviana complet - In care ftul este asezat "turceste" deasupra strmtorii :'ioare; - pelviana decomplet - modul picioarelor, genunchilor i cel mai frecvent modul or In care membrele inferioare sunt ridicate In atel pe trunchiul fetal.

I. Etiologie

Pn In luna a Vll-a, prezentaia pelviana este foarte frecvent. Din luna a Vlll-a se produc fenomenele de acomodare fetala - culbuta - prezentatia se transform :elvian In cranian. Toate anomaliile care Impiedic fenomenele de acomodare sunt In principiu cauze 3gice pentru prezentaia pelviana. Gauze fetale: - nasterea prematur - 40% din pelviene sunt nasteri premature survenite Inaintea acomodrii fetale; - hipotrofia fetala - dimensiunile mici ale ftului fac ca acomodarea s fie mai putin necesar i mai putin stabil; - sarcina gemelar - existnd doi fei, fenomenele acomodrii nu pot s aib loc; - hidrocefalia - dimensiunile mult crescute ale extremittii cefalice determin rmnerea acesteia In partea cea mai larg a uterului, respectiv la fund. Gauze ovulare: - placenta praevia - extremitatea inferioar a cavitii uterine este prea strmt pentru a adposti polul cefalic; - hidramniosul - spatiul mare favorizeaz motilitatea fetala fcnd acomodarea instabil; - oligoamniosul - micrile fetale sunt limitate, acomodarea este foarte dificil; - cordon scurt, primitiv sau secundar unei circulare: - limiteaz miscrile fetale.

potul superior:

balotarea cefallca

Stamatian si colaboratorii S?i?ul Gauze gatului materne: Fig. 71 - hipotonia uterin de la marile multipare: - Intr-o cavitate mare si foarte B.C.F. sttuote Elemente de diagnostic In prezenta?ia pelviana supra - ombilicai complezant totul este posibil (Merger); - malformatiile uterine: - In uterul hipoplazic si/sau malformat al primiparelor, prezentatia pelviana este impus de forma uterului; Polul inferior: mic, neregulat,' depresibll - tumorile praevia: - fibroame uterine, chiste ovariene, tumori extragenitale cu localizare In micul bazin; - bazinele viciate. In prezentaia pelviana putem gsi una dintre cauzele etiologice enumerate mai sus, dar adesea nu gsim cauza. Dou condiii le gsim mai frecvent: - hipotonia uterin a multiparelor - hipotrofia fetal la primipare. Clasic, cel mai frecvent se Intlneste pelviana complet la multipare si pelviana decomplet la primipare.

II. Diagnosticul n cursul sarcinii Diagnosticul se face In ultimele dou luni de sarcin: a.Palpare - polul inferior - mas neregulat, voluminoas, reductibil; - In flanc - spatele fetal; - la polul superior - mas rotund, dur, mobil, nereductibil, separat de spatele fetal prin anul gtului. b.Auscultatia Focar maxim deasupra ombilicului matern pe linia care unete ombilicul cu falsele coaste. c.Tueu vaginal - prezentaie Inalt, neregualt; - segment inferior format necorespunztor; - uneori se pot percepe vertebrele sacrate (pelviana decomplet) sau membrele (pelviana complet). d.Ecografia - traneaz diagnosticul fr nici un pericol pentru ft.

(Dup Puech 1992)

III. Diagnosticul n travaliu Urmeaz aceiai timpi ca i diagnosticul In sarcin, suplimentar va trebui s precizm varietatea de pozitie.
Obstetrica 146

Obstetrica
Stamatian si colaboratorii

* Patru pozitii de plecare: 1.Sacro-iliac stng anterioar (SISA) 2.Sacro-iliac stng posterioar (SISP) 3.Sacro-iliac dreapt posterioar (SIDP) 4.Sacro-iliac dreapt anterioar (SIDA)

SJDA'

S IO A .

aiop

ilOP

IV. Derularea nasterii

1. Angajarea - se face ntr-unui din diametrele oblice ale bazinului; - diametrul de angajare al prezentaiei este diametrul bitrohanterian, care are 9,5 cm. 2. Coborrea i degajarea pelvisului a.Dac este o pelvian complet O rotatie de 45 aduce sacrul ntr-o pozitie transvers. Fesa anterioar se fixeaz .c pube degajndu-se nti ea. Fesa posterioar se degaj dup fesa anterioar i .o ce a destins perineul. Membrele trec fr dificultate simultan cu fesa respectiv. b.Dac este o pelvian decomplet Coborrea i rotaia sunt mai lente. Membrele asezate ca dou atele n faa .-chiulul fcndu-l pe acesta mult mai rigid. Degajarea pelvisului are aceeai derulare jrul simfizei cu diametrul sacro - pubian. Membrele nu se degaj dect dup extragerea T.ze\ toracelui. 3. Degajarea umerilor Dup expulzia pelvisului trunchiul efectueaz o rotaie care aduce spatele f fetal T. nte i n acelai timp se degaj abdomenul. Angajat la fel ca i diametrul bitrohanterian, diametrul biacromial, urmeaz a aceast aie, se degaj n transvers, iese un umr apoi cellalt, bratele cznd din vulv .; dup cellalt. 4. Degajarea capului Capul se flecteaz, se angajeaz, urmnd diametrul oblic perpendicular pe i^Tietrul de angajare al pelvisului. Capul face rotaia intern i coboar n occipito,"ian, ajungnd sub simfiz pe care o folosete de pivot, urmnd degajarea progresiv: r'^ton, gur, nas, ochi, frunte. N Nasterea acestui cap din urm este de cele mai multe dificil, necesitnd manevre obstetricale ajuttoare.

V. Conduita la nastere

Principalele indicatii ale operatiei cezariene n situatie de prezentatie pelvian sunt: * Primipar (cu att mai mult dac este n vrst) si prezentatie pelvian decomplet; * Bazin osos la limit; * Tumori praevia; * Ruptur prematur de membrane.

Stamatian si colaboratorii

Dac s-a decis naterea pe cale natural nu trebuie uitat: 1. O nastere n pelvian poate fi o nastere normal chiar dac este putin mai t. Din pcate putem fi siguri c este o natere eutocic cnd ea s-a terminat. Cu te acestea nu trebuie s ne alarmm si nici s nelinistim pacienta.

Obstetrica 148

Obstetrica
Stamatian si colaboratorii

2.O bun dilatare = o nastere eutocic. Atenie, o distocie de dinamic major impune operatia cezarian. 3.O pelvian nu se trage, ea se Impinge. Rbdarea trebuie s fie Intins la maximum, att In perioada de dilatare (vom pstra punga apelor ct mai mult timp posibil i nu vom administra ocitocice Inainte de dilatarea complet) ct i In perioada de expulzie (vom rezista tentaiei de a trage de copil atta timp ct expulzia evolueaz satisfctor). In caz de evolutie eutocic vom avea de ales Intre lips de aciune aproape total (copilul este ateptat Intre coapsele mamei) i manevra Bracht: dup apariia omoplailor ftul este prins Intre cele dou mini ale obstetricianului cu degetul mare pe faa anterioar a coapselor, celelalte degete fiind pe trunchiul fetal. Fr a face nici o tractiune se urmeaz miscrile de rotaie spontane ale ftului, iar In momentul cnd occiputul a ajuns sub simfiz se execut o micare de basculare a ftului pe abdomenul matern. In acelasi timp un ajutor exercit o presiune transabdominal asupra uterului matern. 4.Aparitia In timpul travaliului a lichidului amniotic meconial nu este neaprat un semn de suferint fetal. Este doar o simpl eliberare a acestuia datorat compresiei abdominale. 5.Se va efectua In toate cazurile epiziotomie. Aceast atitudine este justificat de o ampliere necorespunztoare a perineului iar capul din urm poate determina o destindere brusc cu aparitia unor rupturi necontrolabile. Totodat epiziotomia faciliteaz fazele expulziei. 6.Rotaia spontan a spatelui fetal se face Intotdeauna Inainte. Orice rotatie spre posterior impune o intervenie obstetrical de corecie pentru a evita acroarea mentonului pe simfiz. 7.Dac pacienta se interneaz In expulzie putem fi siguri c totul va decurge normal. 8.In momentul In care a fost expulzat corpul fetal asistm la o pauz de contract!litate, moment ce poate impune o intervenie obstetrical: - mrirea ritmului perfuziei ociticice; - expulzia capului prin expresie abdominal si manevr Bracht.

VI. Dificultti posibile

1.Procidenta de cordon Desi mai frecvent dect In prezentatia cranian ea, este mai puin periculoas. Pelvisul care este mai moale comprim mai puin i chiar dac tentativa de repunere a cordonului In cavitatea uterin eueaz In prezena unei dilatri avansate i a unei expulzii care se anun uoar (multipar, pelvian complet, bazin mare, prematuritate) putem adopta soluia naterii normale. 2.Dilatarea stagneaz Se poate Incerca cu o perfuzie ocitocic dar dac colul nu rspunde corespunztor se face cezarian. 3.La dilataie complet pelvisul nu se angajeaz = cezarian. 4.Se oprete progresiunea fetal dup degajarea membrelor inferioare i a abdomenului. Este vorba despre ridicarea braelor pe lng capul fetal. Nu se va trage de ft. Cea mai putin traumatizant manevr este cea descris de Muller care imit nasterea normal a umerilor: - se prinde ftul cu minile de ambele coapse i oldul i se trage In jos pn cnd apare umrul sub simfiz; mna operatorului, care intervine, este aceea

Stamatian si colaboratorii

care are faa palmar spre faa dorsal a ftului. Braul este prins Intre policele

Obstetrica 150

Obstetrica
Stamatian si colaboratorii

operatorului, sprijinit n axil, i indexul i mediusul, care apas pe plic cotului. n felul acesta este degajat umrul anterior i braul respectiv, apoi se ridic trunchiul pentru degajarea umrului posterior, procedndu-se la fel pentru degajarea braului respectiv. Alte procedee precum cel descris de Pajot, Lovset sunt rezervate medicului obstetrician si nu sunt descrise aici. 5. Retinerea capului din urm - este o complicaie grav i ea poate determina eziuni grave fetale. Se datoreaz fie deflectrii capului, fie acrorii mentonului pe simfiz. Se va aplica manevra Mauriceau. Este o manevr periculoas deoarece apare -scul leziunilor medulare ale plexului brahial si a planseului cavittii bucale. Manevra este rezervat medicului specialist.

Mecanismul naterii spontane n pelviana complet. 1.Apariia la nivelul vulvei a piciorului anterior. 2.Degajarea membrului inferior posterior i a pelvisului. 3.Dup degajarea membrelor inferioare, a bazinului i a trunchiului coloana vertebral roteaz spre anterior. 4.Planul trunchiului este sub simfiz. 5.Degajarea complet a braului anterior. 6.Degajarea braului posterior. 7.Expulzia spontan a capului din urm. (Dup Puech, 1992)

Stamatian si colaboratorii

7
Fg. 73 Mecanismul naterii n pelviana decomplet modul feselor 1. Angajarea pelvisului cu diametrul bitrohanterian n diametru antero-posterior. 2. Coborrea pelvisului pe perineu. 0.Expulzia pelvisului. 1.Pelvisul se degaj vertical. 2.Pelvisul se gsete la nivelul vulvei, spatele este anterior i membrele inferioare sunt pe abdomenul fetal n "atel". 3.Degajarea membrului inferior anterior. 4.Degajarea membrului inferior posterior i a braului anterior. 5.Degajarea celor doi umeri. 6.Expulzia spontan a capului. (Dup Puech, 1992) Obstetrica 152

Obstetrica
Stamatian si colaboratorii

VII. Prognosticul fetal

a.Suferinta fetal - se va aplica aceeasi atitudine ca si n prezentatia cranian. b.Traumatismul obstetrical - vascular (hemoragie cerebral, meningeal); - neurologic (elongatie bulbar); - medular; - elongatii de plex brahial (Duchenne - Erb); ^ * tip superior - C^, Cg (deltoid, biceps, brahial anterior); * tip inferioar - Cg, D^ (muchii minii); * radicular total - C^, D^. - leziuni osoase (clavicul, humerus, luxatie umr, etc); - leziuni viscerale. Mortalitatea si morbiditatea sunt mai ridicate dect la nasterile n cranian si :e de preferat ca naterea n pelviana s fie supravegheat de un obstetrician cu experient.

NATEREA IN PREZENTATIE FACIALA

Prezentatia este reprezentat de capul fetal care este deflectat complet. Este o ezentatie la limita distocicului pentru c: - coborrea prin filiera pelviana este laborioas si nu poate avea loc dect dac entonul se roteaz spre anterior precoce; - n general este un travaliu lung, foarte obositor pentru mam i oricnd poate ::rea suferinta fetal.

I. Etiologic

a.Prezentatie facial primitiv Se constat capul cu o deflectare complet la sfrstul sarcinii. Aceast atitudine Date s dispar sau poate persista n travaliu. b.Prezentatie facial secundar Deflectarea total a capului apare n travaliu dup ce a trecut prin fazele :ermediare, de obicei, initial este frontal. Aceast flectare deficitar se datoreaz: * factori materni: bazine osoase viciate, malformatii uterine, tumori praevia, mari multipare; * factori fetali: exces de volum fetal, malformatii craniene (dolicocefalie, tumori cervicale, anencefalie); * factori ovulari: placent praevia, hidramnios, circulare de cordon.

II.Diagnosticulnprezentaiafacial1.nt/m sarc/n/7{t)rez pu/ er\ta\\e primitiv):

* la palpare vom constata o prezentatie cefalic dar: * la tueul vaginal - prezentatia cranian este nalt greu abordabil - santul dintre occiput si spatele fetal este foarte accentuat "n tietur de secure"; * deflectarea poate fi vizualizat i deci confirmat ecografic.

Stamatian si colaboratorii

2.In travaliu * punga apelor bombeaz i este sub tensiune nefiind In contact cu prezentaia; * la tueul vaginal se palpeaz: arcadele orbitale, nasul, gura, mentonul. Nu poate fi atins frontanela anterioar. 3.Sunt posibile dou erori, respectiv confundarea cu o prezentatie pelvian decompiet sau cu prezentatia frontal.

III. Caracteristicile travaliului

Este un travaliu lung, epuizant. ^ a.Perioada de dilatare este lung, prezentaia Inalt nu solicit colul corespunztor i de obicei are loc o ruptur precoce a membranelor. b.Expulzia este dificil i oricnd poate apare: - o stagnare a dilatrii (se impune cezarian); - absena angajrii i coborrii (se impune cezarian); - absenta rotarii anterioare a mentonului (forceps rotator sau cezarian); - riscul unor rupturi perineale cu co-interesarea altor organe pelviene.

Fig. 74 Mecanismul naterii In facial. a.Angajarea cu mentonul anterior. b.Mentonul ia punct fix sub simfiz iar occiputul parcurge concavitatea sacrat. c.Expulzia cu faa anterior. (Dup Heniion, 1983)

IV. Conduit

In caz c ftul este mic si condiiile obstetricale sunt favorabile se va supraveghea atent coborrea Si rotatia intern. Nu se va Incerca niciodat s se transforme o prezentatie facial In occipital. In functie de evolutie se va decide din timp operatia cezarian.

PREZENTATIA BREGMATIC l FRONTAL

Sunt dou prezentaii distocice a cror etiologie este identic cu cea a prezentaiei faciale. Stabilirea unui diagnostic corect atrage dup sine terminarea naterii prin operaie cezarian.
Obstetrica 154

Obstetrica
Stamatian si colaboratorii

Fig. 75 Prezentaia frontal. ^ a.Diametrul utilizat este occiplto-mentonierul care msoar 13 cm. b.Varietatea bregmatic.
(Dup Henrion, 1983)

PREZENTATIA UMERAL

Sunt reunite sub denumirea de prezentatie umeral toate situatiile In care ftul asezat In uter oblic sau transvers. Este o prezentatie distocica In care nu se poate dat naste un copil viu la termen.

I. Etiologic

Ea este rezultatul unei tulburri de acomodare feto-uterine sau feto-pelviene i ;i; Vi surveni: a.accidental - uter cu pereti flasti (marile multipare); - uter prea mare pentru ft (hidramnios, gemelar, prematuritate). b.Prezentatia umeral este impus de: - uter malformat; - cavitate uterin deformat de un fibrom uterin, placent praevia sau un chist de ovar. Dac In prima eventualitate asezarea vicioas este reductibil fie spontan prin srr-'actiile din travaliu, fie prin versiune extern, In a doua situaie ea este ireductibil % ir mpune rezolvarea chirurgical a cazului.

II. Diagnostic

1.In timpul sarcinii - axul transversal al uterului este mai mare dect axul longitudinal, care adesea are sub 30 cm; - la palpare In flancuri vom gsi polii fetali: capul de o parte i pelvisul de alta; - auscultatia se face paraombilical; - la tueul vaginal escavaia pelvian este goal; - ecografia ne confirm cu uurin diagnosticul. 2.In travaliu Tuseul vaginal trebuie fcut cu atenie pentru a nu rupe membranele - pericol de ;are de cordon sau de membru. Dac membranele sunt rupte se va putea palpa grilajul costal, axila, acromionul.

Stamatian si colaboratorii

Fig. 76 ASezare transversa

(Dup Henrion 1983)

III.Evolutie

Evolutia spontan are tendina de a duce la situaia de "transversa neglijat" respectiv dup ruperea prematur sau precoce a membranelor apar mari accidente inevitabile: - moartea fetal; - ruptura uterin; - prolabarea cordonului sau a unui membru fetal; - infectia amniotic.

IV.Conduit

1.La sfrSitul sarcinii - n caz de prezentatie umeral accidental se va tenta versiunea extern; - dac ne-am convins c este o prezentatie umeral impus de conditii patologice se va decide operaia cezarian programat. 2.n travaliu Dac contractiile uterine prezente nu au verticalizat mobilul fetal, se va face operaie cezarian, versiunea intern neavnd dect dou indicaii: aSezarea transversa la al doilea ft din gemelara sau mare multipara cu dilatare complet, membrane ntregi Si ft mic.

Obstetrica 156

Obstetrica
Stamatian si colaboratorii

DELIVRENTA
Obiective
* Descrierea mecanismelor fiziologice ale dellvrenei; * Cunoaterea modului de supraveghere a naterii ntre expulzie i delivren; * Cunoaterea modalitii de examinare a placentei; * Recunoasterea diferitelor anomalii i a situaiilor patologice ce pot fi eventual deduse prin aceast examinare.

'.

Delivrent este expulzia placentei i a membranelor n afara organelor genitale. este ultima perioad a naterii, a lll-a, i are trei timpi: * decolarea placentei; * migrarea acesteia n segmentul inferior i apoi n vagin; * exteriorizare la nivelul vulvei.

Dup modul de efectuare putem distinge: - Delivren; spontan. situaie n care placenta i anexele fetale sunt expulzate s "tregime sub simplul efect al contraciilor uterine; ^ - Delivrent natural: placenta migrat n vagin este extras printr-o manevr p ern simpl, compresiune transabdominal asupra corpului uterin; - Delivrent dirijat: administrarea unui ocitocic care scurteaz perioada de -r vren i limiteaz pierderile de snge; - Delivrent artificial:- const n decolarea si expulzia placentei efectuat manual r-'f-actia manual de placent).
-

Fiziologie

Faza de decolare este dependent de refractia uterin i este provocat contractia uterin.
-

* Refractia uterin Este un fenomen pasiv Si se caracterizeaz prin diminuarea volumului uterului -e dup expulzia ftului se adapteaz noului coninut. Scderea volumului uterin este -^pensat prin creterea grosimii pereilor. Acelai fenomen are loc i la nivelul ariei :::entare, diminuarea suprafeei sale fiind compensat prin creterea grosimii. * Contracia uterin Este un fenomen activ i ea va provoca decolarea prin aciunea sa asupra 'iedoanelor crampon pe care le rupe producndu-se astfel clivajul caducii la nivelul "ciunii dintre straturile superficiale i cele profunde. * Clivajul mucoasei Ruperea cotiledoanelor determin deschiderea sinusurilor venoase cu aparitia focare hemoragice care prin confluare formeaz hematomul retro-placentar fiziologic '6 la rndul su va determina decolarea.

Stamatian si colaboratorii

Faza de expulzie

Sub Influena contraciilor uterine l pe urma prin propria greutate, placenta cade In segmentul Inferior care se deschide l determina o ascenslonare a corpului uterin. Expulzia placentei depinde de modul de decolare care poate avea loc prin doua mecanisme: 1.Mecanismul Baudelocque (flg.77) Este cea mal frecventa. Decolarea Incepe In centrul placentei l progreseaza spre periferie. Hematomul Impinge placenta In deget de manua ceea ce determina i membranele sa se decoleze. Placenta se prezinta la vulva cu faa fetala. Nu asistam la pierderi de snge Inainte de ieirea placentei. 2.Mecanismul Duncan (fig. 78) Decolarea Incepe lateral. Hematomul se extinde decolnd membranele. La fiecare contracie uterina care rupe cotlledoanele vom avea o noua pierdere de snge spre exterior. Placenta se prezinta la vulva cu faa materna. In timpul decolarii se pierde o cantitate de snge adesea greu evaluabila. O pierdere de aproximativ 300 ml este considerata fiziologica, depairea a 500 ml fiind deja considerata patologica.

Fig. 77 Mecanismul Baudeloque

Fig. 78 Mecanismul Duncan

Hemostaza

uterin

Hemostaza la nivelul plagii placentare depinde de: - o refractie energica a corpului uterin formndu-se asfel "globul de siguran' i deci realizarea unei hemostaze mecanice eficace; - o cavitate uterina goala fara resturi de membrane sau cotiledoane care prin actiunea lor iritativa pot produce relaxarea corpului uterin; - o coagulare sanguina normala.

Supraveglierea clinic a delivrenei

Exista trei atitudini care pot fi adoptate de catre medicul care asista o delivrena normala: 1.Simpla asistenta In faa unui mecanism fiziologic derulat rapid i fara pierderi importante de snge - delivrena spontana. 2.Intervenia In ultima faza pentru a ajuta expulzia placentei - delivrena naturala cu expresie manuala. In aceasta situatie trebuie sa ne asiguram In prealabil ca decolarea i migrarea placentei a avut loc. Exista mai multe modalitati clinice:
Obstetrica 158

Obstetrica
Stamatian si colaboratorii

* Mobilizarea uterului spre ombilic: se aplic mna transabdominal suprapubian 56 Impinge uterul In sus. Dac cordonul care atrn la nivelul vulvei reintr In vagin -eamn c placenta este In uter, deci nu a avut loc decolarea. * O alt modalitate este prinderea cordonului cu o mn la nivelul vulvei i -rctuarea de tractiuni uoare. Dac aceste traciuni se transmit i operatorul le percepe . iina aezat pe fundul uterin decolarea nu a avut loc. * Acelai rezultat Il putem avea prin observarea simpl a unei pense ce este :orat pe cordon la nivelul fantei vulvare. Descinderea pensei se face concomitent coborrea placentei. Dac decolarea i migrarea a avut loc, un ajutor comprim transabdominal, ongnd uterul In jos favoriznd astfel expulzia placentei. Moaa va prinde masa -:entar la nivelul fantei vulvare, o va Indeprta treptat de aceasta rsucind-o favoriznd -"el expulzia membranelor i evitnd ruperea acestora. Dac delivrenta nu are loc prin cele dou procedee descrise anterior, In 30 de Jte se poate recurge la delivrena artificial.

3. Delivrena dirijat Unele coli obstetricale indic injectarea la mam, dup expulzia capului fetal, a -r fiole de maleat de metil ergometrin sau de oxistin, adic a unui utero-tonic care soect contraciile uterine. In aceast situaie delivrena are loc In cteva minute -: expulzie i pierderile de snge sunt limitate la 100 - 150 ml. Cel mai important inconvenient al acestei metode este posibilitatea apari iei : arcerrii placentare, sau a sechestrrii masei placentare In cavitatea uterin In urma r contraciiiti prea violente. Delivrena artificial se impune mult mai des In cazul delivrenei asistate. 4. Delivrena artificial Este o manoper obstetrical care aplic de urgen avnd ca indicaii enia placentar total sau parial i V ^'oragiile din delivrena. Ea se efectueaz anestezie general sau chiar fr In caz -: jrgen maxim. Tehnica efecturii manoperei este -scris In fig. 79. Indiferent de modalitatea In care are : delivrena operatorul trebuie: a.S supravegheze: - scurgerea de snge la nivel vulvar antitate, aspect); - pulsul, faciesul i starea general carturientei pentru a surprinde primele r ^ine ale unei eventuale hemoragii interne. b.S nu apese niciodat pe uter In ara contraciei riscnd astfel decolri a:ologice ale placentei. c.S nu trag niciodat de anexele "ale: - nici de cordon: ruperea sa ducnd Dierderea unui reper preios In migrarea

Fig. 79 Dezlipirea manual a placentei Mna operatorului In form de mn de mamo (a) se introduce In cavitatea uterin avnd ca ghid cordonul ombilical (b). Manevra se execut bi-manual. Se dezlipete placenta cu marginea cubital a minii (c) Incercnd s introducem o singur dat mna. Dup extragerea placentei se execut un masaj transabdominal pe pumnul Inchis aflat In cavitatea
uterin (d). (Merger, 1985)

Stamatian si colaboratorii

placentara, pe de o parte, i riscul de smulgere incomplet a placentei sau de o inversiune uterin, pe de alt parte; - nici de placent: apare riscul ruperii membranelor i retenia lor In cavitate. d. S stimuleze globul de siguran uterin: uterul trebuie s se retracte rapid dup expulzia placentara pentru a asigura o hemostaz eficient. De aceea este bine s se injecteze mamei intravenos sau intramuscular o fiol de ergomet i s se efectueze o masare stimulatoare a fundului uterin.

Verificarea placentei si a membraneior dup expuizie Acest examen este indispensabil pentru: - a ne asigura c placenta i membranele au fost expulzate In totalitate; In caz de retentie par ial pentru a evita hemoragia se va face un control al cavitii; - a cuta cauza unor accidente cum ar fi ftul mort intrauterin sau suferint fetal datorate unui nod adevrat de cordon, unui infarct placentar sau unei senescene placentare; - evidentierea unor microabcese placentare; - o distan mai mic de 10 cm Intre orificiul de rupere a membranelor i marginea placentei ne indic existena unei placente jos inserate i deci pericolul unei hemoragii printr-o hemostaz ineficient. Placenta va fi examinat pe ambele fete: matern i fetal. Se va analiza orificiul de rupere a membranelor, locul de inserie a cordonului, corespondena Intre vasele de pe faa fetal i cotiledoane.

FIg. 80 Examinarea macroscopic a placentei

Supraveglierea parturientei (iuzei) dup delivren Ea trebuie s fie considerat ca un rnit grav. - se va face o toalet vulvar i ne vom asigura de integritatea colului, vaginului i perineului; - se va controla In primele dou ore persistena globului de siguran i cantitatea de snge pierdut; - se va supraveghea starea general, temperatura, tensiunea arterial, pulsul (orice accelerare a acestuia este un semn precoce a unei hemoragii). La sfritul celor dou ore cnd luza poate prsi sala de nateri uterul trebuie s fie de consistent dur i la nivelul ombilicului. Inainte ca ea s prseasc sala de nastere se vor face indicatiile pentru: - tipul de alptare; - necesitatea sau nu a administrrii de ocitocice si/sau antibiotice; - eventuala necesitate a preventiei trombo-flebitelor.
Obstetrica 160

Stamatian si colaboratorii

HEMORAGIILE DIN DELIVRENTA

Obiective
Ce trebuie sa tie medicul care asista delivrenta: * Sa faca un diagnostic rapid al unei liemoragii din delivrena; * Sa stabileasca etiologia hemoragiei din delivrena; * Sa tie efectua un tratament de urgena a unei liemoragii din delivrena; * Sa tie efectua o extracie manuala de placenta; * Sa tie sutura o ruptura de col sau de vagin; * Sa tie sa faca prevenia hemoragiilor din delivrena.

Hemoragia din delivrena este o complicaie majora a naterii. Ea poate surveni ^esea imprevizibil i este definita ca o pierdere de snge mai mare de 500 ml aparuta .pa nastere n primele 24 de ore.

L Etiologie
A. Cauze cor poreale * Aton ia uterina (90% din hemoragii). Ea este datorata cel mai adesea: - unei hiperdistensii uterine n sarcina (gemelaritate, hidramnios, fat hipertrofie); - marii multipare; - hipoplaziei si malformatiilor uterine; - fibromului uterin; ' - dezlipirii premature de placenta normal inserata (DPPNI); - administrarii exagerate de antispastice i anestezice; - epuizarii miometrului n cursul unui travaliu prelungit; - opririi prea rapide a unei perfuzii ocitocice; - efectuarii de manevre obstetricale (versiune interna, forceps, etc). Trebuie remarcat ca ultimele patru cauze sunt cauze iatrogene. * Retentia placentara (aproximativ 5% din cazuri) Ea este urmarea sau n general se asociaza la: - aderena placentara patologica (placenta acreta, increta, percreta pe cicatrice dupa cezariana sau miomectomie; plastii uterine; chiuretaje abrazive); - atonia uterina; - placenta praevia; - placenta foarte voluminoasa (gemelara, diabet, anasarca); - manevre obstetricale intempestive (masaj uterin viguros, traciuni pe cordon sau membrane, folosirea incorecta a ocitocicelor). * Ruptura uterina (rara). * Anomalii hematologice - sindromul de defibrinare - fibrinoliza (DPPNI; embolie amniotica; retentia fatului mort; hemoragii masive n delivrena); - tulburari ale hemostazei preexistente naterii (afibrinogenemie congenitala; trombopenie; purpura trombocitopenica; tratament cu anticoagulante).
Obstetrica 161

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

B. Cauze cervicale, vaginale (5% din cazuri) Recunoasterea lor cere un examen foarte riguros al prilor moi n post partum folosind valvele.

* Ruptura de col Pentru punerea n evident, imediat dup delivren, se va examina colul pe toat circumferina lui. Pentru o vizualizare mai bun se poate prinde colul cu o pens "en coeur" i se va trac4iona n jos. Se va continua cu examinarea atent a vaginului. * Rupturile perineale Ele sunt foarte frecvente i pot lsa sechele (prolaps, dispareunie).
a. Etiologie Gauze materne: primiparitate, perineu friabil (edem, infecie, hipoplazie, cicatrici perineale); anomalii constituionale; rafeu ano-pubian mai mic de 6 cm; Gauze fetale: exces de volum; prezentatie deflectat; prezentatie pelvian; Gauze iatrogene: aplicaie de forceps; manevre obstetricale n naterea pelvian. 0. Glinic- distingem: ruptur de gradul 1 ruptur simpl care nu intereseaz dect tegumentele i tesutul subcutanat; ruptur de gradul 2 sunt co-interesati i muschii ridictori anali; ruptur de gradul 3 - ruptura s-a prelungit i a afectat i sfincterul anal extern al crui sutur este mai dificil aprnd riscul incontinentei anale - ruptur de gradul 4 - sau ruptur complet, ridicat - ea fiind caracterizat prin prelungirea ruptuhi cu co-interesarea spaiului rectovaginal ^ si a peretelui anterior rectal. b. Evolutie Adesea vindecrile sunt vicioase, cu sechele. Un obstetrician cu experien trebuie s stie momentul cnd s efectuze o epiziotomie sau o perineotomie profilactic.

Atenie, n caz de rupturi vaginale i perineale se vor cuta i eventualele hematoame vulvo-vaginale.

II. Diagnostic

* Hemoragia nu se exteriorizeaz neaprat la nivel vulvar (retenii mari de cheaguri, ruptur uterin) se va cuta sistematic cauza unei: - accelerri a pulsului; - cderi a tensiunii arteriale; - persistenta unui uter moale si dureros. * n faa unei femei care sngereaz anormal se va proceda la: 1. aprecierea existenei globului de siguran; 2. se va exclude printr-un examen riguros cu valvele o ruptur de col, vagin, un hematom a filierei genitale, o ruptur perineal; 3. dac nu putem exclude un rest placentar sau de membrane se va face un control uterin;

4. se vor face prelevri pentru testele de coagulare.

Stamatian Si colaboratorii

Uneori diagnosticul etiologic se poate baza pe urmatoarele aspecte clinice: - n atonie uterul este mare, relaxat, fara tendina de a se contracta i la masarea ..! se exteriorizeaza un snge venos, Inchis la culoare, i cu multi coaguli. - n hemoragiile prin rest placentar sau de membrane uterul este mare dar cu endina sa se contracte, contraciile survin intermitent, ocazie cu care se elimina snge enos i coaguli; - n rupturile de pri moi uterul este bine contractat (globul de sigurana prezent) angele exteriorizat este rou arterial dar formeaza coaguli. - n tulburrile de coagulare sngerarea este foarte abundenta, sngele este T-^.erial si nu formeaza coaguli, uterul este contractat (glob de sigurana prezent).

III.Prognostic

Depinde In mod evident de importana hemoragiei. Cea mai redutabila este cea tulburarile de coagulare, dar In general avem timp suficient pentru a aciona. Prognosticul pe termen lung este In funcie de: - complicatiile trombo-embolice; - aparitia sau nu a anuriei de soc; - hepatita post transfuzionala; - sindromul Sheenan (necroza post hemoragica a hipofizei).

0 . Tr a t a m e n t A. Profilactic

I * evitarea manevrelor brutale, a travaliilor prelungite, a anestezicelor cu potential :oton, a traciunilor pe cordon i membrane; * administrarea unei fiole de ergomet i/sau oxistin imediat dupa delivrena.
0.Paleativ, compensarea pierderilor sanguine. A. Curativ

* suturarea rupturilor; * delivrenta artificila (retentia totala de placenta) sau controlul cavitatii uterine (retentie pariala); * corectarea tulburarilor de coagulare. Trebuie remarcat ca fiziopatologia foarte complexa a tulburarilor de coagulare nu 'mite o schema terapeutica fixa, dar nici caracterul de urgena nu ne permite ateptarea uitatelor examinarilor hematologice. In practica se va administra de urgena: 1.Snge izo Grup, izo Rh: 2.Fibrinogen 4 - 12 gr In perfuzie i.v.; 3.Heparina - teoretic, numai daca testele hematologice dovedesc predominena coagularii intravasculare; - In toate cazurile foarte grave se va administra 25 mg i.v. urmat de administrarea de fibrinogen, pe urma 125 mg heparina In 500 ml glucoza administrata In perfuzie cu un ritm de 10 picaturi/minut. Obstetrica 131

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

4.Inhibitori ai fibrinolizei

- nu se administreaz niciodat sistematic sau preventiv ci numai dup proba unei activitti fibrinolitice declarate; - se va administra 4 - 6 milioane U.l. Iniprol"^ sau 300 000 - 600 000 U.l. Trasylol" - administrare i.v. lent. 5.Corticoizi (Soludacortine"^, etc.) 6.Histerectomie de hemostaz - de necesitate. * Tratamentul atoniel uterine 1.Ocitocice i.v. - pan la 50 U.l. Oxistin'^ administrai Intr-o soluie glucozat; - Ergomef^, Metergin", etc. - 1 - 4 fiole In 0,5 I perfuzie glucozat. Se va asocia administratia de utero-tone cu masajui uterin. 2.In caz de eec se pot injecta utero-tone direct In muchiul uterin. 3.In caz de esec - masaj bimanual, o mn aflndu-se intrauterin. Aceste uitime dou manevre necesit pentru eficacitate 15 - 20 de minute. 4.In caz extrem - histerectomie de necesitate. * Inversiunea uterin Este o entitate patologic foarte rar i const In Intoarcerea uterului In deget de mnus. Cel mai adesea ea este spontan dar poate fi i urmarea unei traciuni pe cordon sau a unei compresiuni prea puternice exercitat asupra uterului transabdominal. Clinic vom avea exteriorizarea cavitii uterine la nivelul vulvei, hemoragie i stare de oc. In urgent tratamentul const In Impingerea fundului uterin la locul su, dar pericolul mare de ischemie i infecie impune histerectomia.

HEMORAGIILE DIN POST PARTUMUL NDEPRTAT

Sunt hemoragii care survin In primele 30 de zile de luzie i pot avea la baz dou cauze: 1.Retentie de cotiledon placentar 2.Endometrita (cel mai adesea cu streptococ beta hemolitic)
Simptome: * Reapariia pierderilor de snge cu sau fr cheaguri; * Sindrom hemoragie (puls accelerat, paloare, anemie, etc.) * In caz de rest placentar: uter subinvoluat, dureros; col Intredeschis (uneori cotiledon vizibil In aria colului); * In caz de endometrita: uter normal sau subinvoluat; col Inchis, temperatur peste 38 C In mai mult de 24 de ore; lohii fetide, hiperleucocitoz. Tratament:

- corectarea pierderilor de snge (transfuzie la nevoie); - chiuretaj uterin sub protecie de antibiotice; - corectarea atoniei cu ocitocice;

- tratament general cu antibiotice conform antibiogramei.

Stamatian si colaboratorii

TRAUMATISMUL MATERN

Obiective
* S tim s recunoatem i s tratm o leziune de col, de vagin, de perineu, de sfincter anal i de perete rectal; * S asigurm supravegherea cicatrizrii, s recunoatem i s tratm complicaiile precoce i secundare; * S stim s explicm unei parturiente ce nseamn perineotomie i epiziotomie, principiile reparrii leziunilor, consecinele i momentul relurii vieii sexuale i modalitatea cum va decurge naterea urmtoare.

RUPTURI DE PRTI IVIOI

Traumatismul matern (al prtilor moi ale mamei) se poate produce att dup cele :u interventie (forceps). Vom deosebi:

1.Rupturi vulvare

Sunt mai frecvente la primipare, pot fi prezente sub forma unor fisuri ale mucoasei 3 comisur, pe labii sau periclitoridian. Oricare ar fi localizarea, ele produc hemoragie 51 sunt porti de intrare pentru infectii. Le vom sutura totdeauna atunci cnd sunt ntinse. Cicatrizarea lor se face uor, pansamentele antiseptice sunt necesare. Difterizarea, subfebrilitile, denot o infecie a lor, realiznd forma localizat joas a infeciei puerperale.

2.Rupturi de perinei

Sunt frecvente la primipare 30% iar la multipare 10%. Cauza rupturilor de perineu este lipsa de suplee a esuturilor, edem vulvar i perineal, stricturri congenitale sau ctigate, expulzie brusc a prezentaiei, disproporie ntre canal i prezentaie, craniu nare, craniu care nu este rotat la planeu, intervenii obstetricale. Dup ntinderea lor vom deosebi: * Rupturi de gradul I - cnd este rupt perineul anterior; * Rupturi de gradul II- cnd ruptura intereseaz perineul pn la sfincterul anal; * Rupturi de gradul III - care intereseaz i sfincterul anal. Toate rupturile de perineu modific morfologia regiunii i funciunea genital de aceea ele trebuiesc ngrijite i refcute. Pe lng aceasta ele sunt pori de intrare pentru germeni. Cele de gradul III sunt foarte serioase prin consecinele pe care le pot aduce.
* Tratament:

Exist un tratament profilactic care va consta n dirijarea atent i corect a expulziei, infiltraii cu novocain, perineotomie sau epiziotomie. Tratamentul curativ va consta n suturarea ngrijit imediat dup natere a leziunilor perineale cu refacerea straturilor anatomice pentru ca morfologia regiunii s nu fie modificat. ngrijirea post operatorie este i ea important.
Obstetrica 167

Stamatian si colaboratorii

3.Rupturile de vagin

De cele mai multe ori ele coincid cu rupturile perineale i prelungesc o ruptura a perineului. Mai obinuit ele sunt cauzate de manopere obstetricale de extracie, uneori favorizate de modificari congenitale n morfologia vaginului. Simptomatologia lor este mai alarmanta prin ntinderea pe care o au i prin hemoragia mai mare pe care o produc. Sutura trebuie sa se faca ct mai ngrijit, cu fire separate de catgut, att pentru hemostaza ct i pentru a asigura o vindecare buna.

4.Rupturile de col

Se rupe de obicei poriunea vaginala a colului la ora 3 i la ora 9 pe o mica ntindere 1 - 2 cm, la fiecare nastere. Uneori ele sunt ntinse, dau hemoragii pronunate si trebuiesc suturate. Atunci cnd rupturile depaesc inseria vaginala se pot produce hematoame n parametru care trebuie operate pe cale abdominala. S-a insistat mult asupra ateniei ca perineul sa nu se rupa. Trebuie sa reinem ca exista: * Rupturi perineale evidente vizibile; * Rupturi interstitiale nevizibile; * Elongaii. Toate sunt stari care aduc modificari n morfologia i funciunea perineului i a planseului perineal, deci este modificata funcia de susinere i de sfincter. n cursul nasterii, prezentatia destinde peretele vaginal, apoi vulva i perineul. Perineul posterior proiecteza craniul spre simfiza. Destinderea, dilatarea acestor formaiuni duc la rupturi nu numai ale pielii si mucoasei ci si ale muschilor si ale aponevrozelor care sunt sub ele. Este greu de admis ca alungirea transversului superficial i profund a aponevrozei mijlocii, a constrictorului vulvei i a ridicatorului anal, nu vor duce la alungirea i ruptura unor fibre sau grupe musculare. Practic, nu exista deci perinee intacte dupa o natere. Factorii favorizani sunt: - Iliabilitatea congenitala, atrofii, cicatrici postoperatorii; - volumul mare al prezentatiei; - expulzia precipitata a prezentatiei; - situaia anterioara a vulvei spre simfiza expune mai des la rupturi.

Profilaxia rupturiior de p

rti moi - se poate face prin trei grupe de manopere:

a.Relaxarea preventiv a tesuturilor prin infiltratii anestezice ale pedicolului nervos sub spina sciatica - curarizante - flaxedil intramuscular, hialuronidaza dupa unii nu a dat rezultate deosebite. Infiltratiile sunt de practicat mai ales la primipare, avnd ntotdeauna rezultat. b.Epiziotomia preventiv este de practicat ntotdeauna cnd ne ameninta o ruptura. Unii au propus sa se faca sistematic pentru a conserva att funciunea de sfincter ct i pe aceea de susinere. Noi nu suntem pentru seciunea sistematica a perineului. Ea ramne de indicat mai ales la primipare, la femeile cu vulva anterioara, la cele cu cicatrice perineale si la prematuri.
Obstetrica 168

Stamatian si colaboratorii

Tehnica propriu-zisa a fost incizia oblic sau median. Se pare ca incizia latero-

169 Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Fascia rectal Strat muscui


M ucoas?

Fig. 81 Ruptur pehneal de gradul 1 (a); de gradul 2 (b). Modaliti de sutur.

Fig. 82 Ruptur de gradul 3.

Fig. 83 Ruptur de col. Sutura ei cu Catgut nr. 0.

Dup J. M. Thoulon, 1977

Obstetrica 170

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

median dreapt este cea mai logic. Sutura se va face dup expulzia placentei cu anestezie local plan cu plan si avnd o bun afrontare. Vom Incepe cu mucoasa vaginala i vom avea grij ca s nu se produc asimetrii vulvare. Nu vom pune fire profunde exagerat de multe ci numai ct sunt necesare pentru a capitona bine, fire de a la piele. Durerea local In primele zile trebuie s fie combtut.

Saturarea rupturilor de prti moi

Refacerea perineului dup rupturi nu este o operaie minor, trebuie s ne aezm comod i s avem o vizibilitate bun. Reusita depinde de precocitatea reparrii s suturm ct mai curnd, s facem o bun refacere anatomic cu o bun afrontare a marginilor, profilaxia infeciilor generale i locale. La Inceput vom face un inventar al leziunilor vaginale i perineale cci vom putea gsi: * Leziuni discrete himeno-vaginale cu perineul aa-zis intact; * Leziuni vaginale i cutanate aproape totdeauna asociate cu o ruptur a nucleului central; * Leziuni care intereseaz canalul anal si chiar rectul. Rupturile himenului care se produc Intotdeauna la primipare pot interesa i mucoasa vaginala pe 1 - 2 cm trebuiesc explorate bine i suturate cu 1 - 2 fire de catgut si apoi pudrate cu sulfamid. Repararea rupturilor care intereseaz mucoasa i pielea vor Incepe cu suturarea mucoasei vaginale In locul cel mai profund i vom veni cu surget sau fire izolate pn la himen. De obicei, aceste rupturi vor fi suturate In bloc, avnd grij s capitonm bine, dar nu este necesar s cutm ridictorii anali. Firele se scot la 6 - 8 zile. Rupturile periclitoridiene sngereaz mult i dac intrm cu acul, crem noi surse de hemoragie de aceea cel mai bun lucru este compresiunea cu degetul sau cu un tampon cu trombin. Rupturile complete le vom reface Incepnd cu mucoasa vaginului, apoi vom pune un fir pe sfincter dup ce am cutat bine capetele lui care de obicei sunt fugite lateral. Vom sutura Ingrijit sfincterul apoi planul muscular profund. S fim ateni s nu rmn spaii moarte, de asemenea s combatem infecia i constipaia. Cnd exist rupturi complete care intereseaz anusul si rectul vom Incepe cu refacerea rectului si a anusului si apoi a sfincterului si a planurilor profunde.

RUPTURA UTERINA

Ruptura uterin este una din cele mai grave urgene obstetricale care duce la moartea ftului si de cele mai multe ori si la moartea mamei. Se produce o bre In peretele uterin de cele mai multe ori pe segmentul inferior. Vom deosebi:
Ruptura uterin compiet cnd si seroasa perintoneal este rupt, situaia cea mai periculoas In care de obicei ftul si placenta sunt expulzati In cavitatea peritoneal.

* Ruptura uterin incomplet In care seroasa peritoneal este Indemn, hemoragia fuzeaz de obicei Intre foiele ligamentului larg i se Intinde In spaiul retroperitoneal.
* Ruptura se poate ntinde pe toat lungimea colului l chiar la bolta vaginala. Rupturile care se produc In timpul travaliului intereseaz de obicei segmentul inferior, iar In timpul graviditii corpului uterin.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Incidenta

Profilaxia obstetricala, continutul si valoarea supravegherii prenatale, i a travaliului, pot limita mult rupturile uterine (In Frana 1 : 2 500 nateri; se dau In general cifre Intre 0,2 - 0,5 %o In diferite tari).

Etiologic 1.Rupturile din timpui sarcinii sunt favorizate de: - hiperdistensia uterului In caz de gemelare, hidramnios, monstruozitai; - malformatii congenitale, uter didelf, uter unicorn; - uterul cicatricial, dupa perforaii suturate, chiuretaje energice, miomectomii; - multiparele si sarcinile foarte apropiate prin subtierea musculaturii uterine. Se apreciaza ca dupa seciunea cezariana se produc 1 - 2% rupturi, iar dupa cezariana corporala 3% pe cnd dupa cezariana segmentara 0,2%. Dupa cezariana corporeala, ruptura este de cele mai multe ori completa, pe cnd dupa cea segmentara este incompleta. Factorii determinanti sunt: - inseria placentei pe segmentul inferior, placenta praevia; - mola disecanta;

- traumatismul direct.
2.Rupturiie din timpul travaliului sunt favorizate de aceiasi factori, dar In plus intervin: - abuzul de ocitocice care antreneaza o hipertonie uterina; - disproportia feto-pelviana, trasverse, umerale, placenta praevia; - manopere obstetricale, forceps fara dilatare buna, dilatare instrumentara a colului, bazotripsie, versiuni, decolari manuale.

Este limpede ca toate manoperele trebuie facute fara brutalitate. Ruptura care se produce In travaliu este mai grava ca aceea din graviditate, ocul este mai important, infectia este mai frecventa, iar hemoragia mai mare.

Simptomatologia rupturii uterine se caracterizeaza prin:

- durere - este variabila de la o simpla jena, pana la o durere paroxistica dramatica; - oc - se va manifesta prin prabuirea tensiunii arteriale, pulsul rapid, tendina la sincopa, paloare, transpiraii, greuri, varsaturi; - oprirea travaliului- In cazul In care acesta a fost declansat.
Anatomia patologic

* Rupturi complete, In care toate straturile sunt interesate. * Rupturi incomplete In care este pastrat peritoneul: - rupturi ale corpului 10 - 20% - rupturi ale segmentului 80 - 90% Directia rupturii este transversala, mai ales pe segment i longitudinala pe corp.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Diagnostic

Pe lng durere, stare de oc, i oprirea travaliului, mai pot interveni: * Prezentaia la tueu nu o mai putem atinge. * Expulzia ftului In cavitatea peritoneal cu palparea a dou tumori, una format tii\n uXeTu\ reXTaciLaX s^ una 1Mu\ 'm cavitatea peritoneal. * Hemoragia din parametru poate bomba In Douglas. * Dup expulzia ftului placenta poate fi expulzat in cavitatea peritoneal deci observm scurtarea cordonului ombilical. * Uneori In cazul unei rupturi oculte doar starea de oc ne apropie de diagnosticul de ruptur. * Dac hemoragia persist dup eliminarea placentei i uterul este bine contractat i mai ales dac s-a fcut o manoper terapeutic obstetrical trebuie s bnuim o ruptur de col care s-a prelungit.

Diagnosticul diferenial

In primul rnd se va face cu D.P.P.N.I. In care avem hemoragie ocult, stare de oc, durere, moartea ftului. In ruptur nu exist albuminurie care poate fi prezent In D.P.P.N.I. In D.P.P.N.I. nu exist Impstarea fundurilor de sac vaginale. Este necesar s facem diagnosticul diferenial cu strile de oc izolat fr s avem hemoragie i fr ruptur. In placenta praevia avem hemoragie fr durere, snge rou mult, manifestat prin hemoragie extern. Tromboza pelvian si hematomul subperitoneal.

Prognosticul

Prognosticul fetal este de cele mai multe ori fatal, ftul va rmne In via numai dac inseria placentei este departe de zona rupturii i membranele sunt intacte. De asemenea dac ruptura s-a produs In timpul unei manopere de extracie. Mortalitatea fetal se cifreaz la 70%. Prognosticul matern a fost redus mult, totui mortalitatea urc la 5%.

Tratament

Tratamentul precoce este cheia succesului, deci diagnostic rapid, deocare. laparotomie cnd f^t interveni trei situatii: * Histerectomie total cnd este o bre afractuoas care coboar pe col. * Histerorafie cnd brea este pe corp, linear cu margini regulate este de preferat la femeile la care mai putem spera sarcini. * Sutura uterin i ligatura trompelor. Atitudinea fa de viitoarele sarcini ce intervin s se produc nasterea Intr-un serviciu echipat i bine dotat pentru supraveghere, eventual seciune cezarian profilactic. Sindromul de iminen de ruptur este caracterizat prin contracii lungi tetanizante, dureroase, agitaie, segmentul inferior destins, subiat, uterul ca un ceas cu nisip, inelul BandI se ridic, ligamentele rotunde sub tensiune. Prezentaia este mobil sau angajat si blocat.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

LAUZIA FIZIOLOGICA

Obiective
* Cunoaterea modificrilor organice i sistemiceIn luzie; * Cunoaterea modificrilor organelor genitale In luzie; * Cunoaterea parametrilor clinici care trebuiesc urmrii In luzie.

Luzia se defineste ca perioada de timp In care are loc retrocedarea modificrilor erale i locale induse de starea de gestaie, cu revenirea la starea morfofiziologica v-ergtoare acesteia. Luzia debuteaz imediat dup perioada IV-a a naterii i se Intinde pe o perioad r 5 - 8 sptmni. Prelungirea acestei perioade apare la femeile care alpteaz i la -.-r instalarea primei menstruaii apare dup 6 - 7 luni sau mai mult. Involutia modificrilor locale si sistemice se realizeaz In trei etape: 1.Luzia imediat: cuprinde primele 24 ore dup natere mai puin primele 4 r postpartum care reprezint perioada a IV-a a nasterii. in aceast perioad persist riscul complicaiilor hemoragice, cauzele fiind cele .'oscute: atonia uterin, resturi placentare, rupturi de pri moi, tulburri de coagulare.
0.Luzia propriu zis: (secundar) cuprinde zilele 2-12 dup natere. Pe parcursul acestei etape are loc involutia uterin, acesta devenind dup 12 e organ pelvian. Tot acum are loc cicatrizarea patului placentar cu modificarea --acterului lohiilor. 2.Luzia tardiv: (ndeprtat) Intre 13 zile si 6 - 8 sptmni. In acesta perioad are loc refacerea treptat a endometrului, astfel Inct dup 6sptmni reapar ciclurile menstruale (In absena alptrii).

Modificrile organismului matern care apar In luzie afecteaz In grade diferite ate sistemele materne.

IVIodificrile metabolice

Modificrile metabolice prezente In timpuf sarcinii persist i In timpul luziei, i egreseaz complet dup trei luni. Astfel, In luzie putem avea: - hiperlipidemie; - alterarea toleranei la glucoza; - hipercoagulabilitate; - modificri ale functiei cardiace si ale TA; - modificri ale functiei renale. Aceste modificri trebuie cunoscute i interpretate ca patologice numai dac oersist mai mult de 3 luni de la nastere.

Obstetrica
Stamatian si colaboratorii

Modificrile locale (genitale) In luzie A.Modificrile organelor genitale externe Vulva In primele zile postpartum dispar edemele i varicele vulvare, reapare tonicitatea cu refacerea orificiului vulvar, dar persist un grad de beant a vulvei. Vaginul revine treptat la dimensiunile initiale, fisurile vaginale se cicatrizeaz. Dup 2-3 sptmni se refac i pliurile i columnele vaginale dar mai putin reliefate dect In antepartum. Din punct de vedere microscopic, In primele 10 zile de luzie are loc o regresie a epiteliului vaginului (datorit titrului estrogenic sczut), acesta fiind de tip atrofie, parabazal. Ulterior nivelurile de estrogeni cresc determinnd regenerarea mucoasei vaginale. Perineul La nivelul acestuia se produce refacerea si cicatrizarea leziunilor traumatice din timpul nasterii (rupturi spontane sau epiziotomii). Inelul himenal La acest nivel se produc rupturi profunde In timpul naterii, care prin cicatrizare vor duce la formarea canaliculilor mirtiform. B.Modificrile organelor genitie interne Uterul La acest nivel se produc fenomene de regresie In ceea ce privete volumul, geutatea, consistenta, structura, pozitia i functia acestuia. Modific ri macroscopice Revenirea la dimensiunile initiale poart denumirea de involutie uterin. Involutia uterului se verific prin raportarea Inltimii fundului uterin fat de cicatricea ombilical. Dac dup nastere gsim fundul uterin la nivelul ombilicului, scderea acesteia se va face cu 1-1,5 cm/zi, astfel Inct dup ziua a 12-a uterul devine organ pelvian.

Exist situatii de fals subinvolutie uterin, In special In conditiile unei vezici urinare pline care eleveaz uterul. Subinvolutia uterin se poate Intlni In anumite situatii fiziologice: nateri cu feti macrosomi, gemelar, hidramnios, naterile prin operatie cezarian sau patologie: resturi placentare infectii uterine (endometrite), asocierea sarcinii cu fibrom uterin. Concomitent cu volumul scade i greutatea uterului: de la 1000 gr. dup natere, la 500 gr. prin ziua 7-a, 300 gr. In ziua 14-a ca la sfritul luziei s cntreasc 60-100 gr.
l\/lodific ri microscopice Involutia miometrului se produce prin resorbtia edemului interstitial si metapiazia conjunctiv a unora din fibrele musculare. In paralel are loc o diminuare marcat a vascularizatiei miometriale cu reducerea calibrului vaselor i disparitia sinusurilor sangvine. Dup natere, prin eliminarea caducei, endometrul este reprezentat doar de stratul profund (bazai) si partial de stratul spongios. Pornind de la acest stadiu, endometrul sufer mai multe modificri pe parcursul luziei: * Faza de regresie - In primele 4-5 zile de luzie, In care se completeaz eliminarea celulelor din stratul superficial al endometrului. * Faza de cicatrizare - pn In ziua a 25-a. In aceast perioad are loc reepitelizarea cavittii uterine, fr determinism hormonal. * Faza de proiiferare - zilele 26-45 In care se reface endometrul sub influenta stimulului estrogenic. * Faza de reiuare a ciciului menstruai- Intre zilele 42-48 In conditiile lipsei alptrii. La femeile care alpteaz endometrul rmne In faza de proliferar^precoce i menstruatiile In general nu apar. Blocarea ciclurilor menstruale la femeile care alpteaz se datoreaz nivelurilor crescute de prolactin.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Coluluterin Dup natere, colul uterin este ters i dilatat de 10 cm, fiind moale, edematiat cu mici rupturi la nivelul orificiului extern. Refacerea colului uterin parcurge mai multe etape: - canalul cervical se constituie imediat i revine la lungimea normal dup 4 - 5 zile; - orificiul intern se reface dup 5-6 zile; - orificiul extern se reface dup 10 zile schimbndu-i Ins forma din circular (la nulipare) In fant transversal (la femeia care a nscut pe cale vaginal). Canalul cervical rmne deschis, permind ptrunderea unui deget, In primele "10 zile, asigurnd In acest fel drenajul lohiilor. Dup 14 zile el este practic Inchis.

Modificri generaie Dup o natere eutocic, luza prezint o stare general (fizic i psihic) bun. ^e parcursul luziei au loc modificri importante, In sens invers fa de cele din sarcin, 5iungdu-se dup 6 sptmni la parametrii morfologici i funcionali preexistente sarcinii. Sistemul cardiovascular Imediat postpartum, volemia crete datorit resorbiei edemelor, dispariiei suntului arterio-venos placentar i ptrunderii In circulaie a sngelui vn compartimentul uterin. In primele zile de luzie volumul sanguin revine la valori normale. Debitul cardiac si presiunea venoas central revine la normal In aproximativ 2 sptmni. Pulsul si TA revine la normal In primele 2-3 zile. Aparatul respirator Modificrile induse de sarcin dispar In primele 2 zile postpartum. Aparatul digestiv In general apetitul este bun, iar senzaia de sete este mai accentuat. Datorit persistenei vagotoniei este posibil prezena constipaiei. Frecvent oare o criz hemoroidal In primele zile postpartum. Aparatul urinar Pr\vr\e\e zile de luzie se caracterizeaz prin poliurie. Dilatrile si " potonia cilor urinare retrocedeaz In aproximativ 4 sptmni. Pe parcursul luziei oot s apar pierderi involuntare de urin. Modificri iiematologice Datorit pierderilor de snge din timpul naterii Hb i Ht 3ot s scad. Leucocitele rmn crescute 7-10 zile dup care revin la normal. In prima sptmn de luzie exist o tenin la hipercoagulabilitate. Sistemul endocrin Se produc modificri hormonale importante In special a "ormonilor specifici sarcinii: - hormonul lactogen placentar dispare In primele 2-4 ore postpartum; - estrogenii i progesteronul scad In zilele 8-10; - HCG scade In zilele 6-12; - prolactina scade brusc dup 12 zile dac femeia nu alpteaz. Sistemul nervos Luzia se caractenzeaz printr-o usoar labilitate neuro-psihic datorat In special dezechilibrelor hormonale induse de sarcin.

Obstetrica
Stamatian si colaboratorii

Sistemul musculo-articular Laxitatea articular dispare pe parcursul luzie! prin disparitia relaxinei (hormon placentar). Planseul pelvin Isi reia tonicitatea si rezistenta. Rmne Ins un anumit grad de relaxare a hiatusului genital i o slbire a diafragmului urogenital. Peretele abdominal Ii reia tonicitatea persistnd Ins In majoritatea cazurilor o diastaz redus a muschilor drepti abdominali. Relaxarea simfizelor osoase de la nivelul centurii pelvine dispare In luzie. Tegumentele Hiperpigmentarea feei (cloasma gravidic) i a liniei albe dispare treptat. Cicatrizarea vergeturilor le fac s ia culoare alb sidefie.

Supravegherea clinic a luzei

Scopul urmririi luzei const In posibilitatea de a depista complicaii severe care pot aprea In aceast perioad i care pot pune In pericol viaa luzei, i de asemenea de a diagnostica modificri mai discrete, dar care, netratate pot influena nefavorabil fertilitatea, sexualitatea sau echilibrul metabolic al acestor femei.
Luzia Imediat este de fapt a patra perioad a naterii, i poate prezenta complicatii asemntoare cu celelalte perioade ale nasterii. In aceast perioad luza rmne In sala de natere i necesit urmtoarele Ingrijiri: - urmrirea TA si a pulsului la 15 min.; - urmrirea uterului care trebuie s fie contractat: globul de siguran al lui Pinard; - urmrirea cantitii de snge pierdut, care nu trebuie s depeasc In abundent un ciclu normal. Luzia propriu-zis. Luza rmne spitalizat Intre 3-5 zile dup o natere necomplicat pe ci naturale i 5-7 zile dup o natere prin seciune cezarian. In continuare, urmrirea luzei are loc la domiciliu de ctre medicul de familie, urmnd ca la 6 sptmni de la nastere pacienta s se prezinte la un consult ginecologic de bilan.

In timpul spitalizrii se vor urmri urmtorii parametri: - starea general; - curba termic; - TA si pulsul luzei; - anomaliile de mictiune si defecatie; - declansarea secretiei lactate; - involutia uterin; - aspectul lohiilor; - vindecarea plgii perineale sau a plgii operatorii dup cezarian; - edeme ale membrelor inferioare sau semne de alarm pentru aparitia unei tromboflebite profunde la nivelul membrelor inferioare; - curba ponderal.
Starea general a unei luze se amelioreaz rapid dup primele dou ore de la nastere. Luza trebuie Incurajat s se mobilizeze precoce, s Ii asigure o igien adecvat a minilor, snilor i perineului i s Inceap alptarea. Dup o natere prin sectiune cezarian reluarea tranzitului intestinal are loc Intre 12-36 de ore. Mobilizarea luzei are loc dup 8-12 ore de la operaie. Plaga operatorie trebuie s fie supl, nedureroas, fr semne de inflamaie sau de infecie.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Curba termic a unei luze se mentine sub 37C. Poate prezenta Ins dou ^lomente de ascensiune termic, considerate fiziologice: 1.In ziua 1 dup naterea prin seciune cezarian, o ascensiune termic de on la 38 C, care dureaz < 24 ore si care dispare fr nici un tratament, se datorez -esorbtiei produsilor catabolici eliberati In aria operatorie. 0.In ziua 3-a, o ascensiune termic de pn la 38 C, care dureaz < 24 ore i :are dispare fr nici un tratament, sincron cu declanarea secreiei lactate: furia laptelui. Orice ascensiune termic peste 38 C, si peste 24 de ore, mai ales dac persist 51 dac prezint ascensiuni vesperale trebuie s fie suspect de un proces infecios i rebuie atent investigat, tinnd seama si de faptul c reactivitatea luzei este modificat, 31 c complicatiile septice severe pot evolua fr semne generale sugestive. Tensiunea arterial si pulsul trebuie urmrite de 2 ori/zi. Valori crescute ale TA 30t exista la paciente cu HIS ( hipertensiune indus de sarcin), iar valori crescute ale aulsului pot aprea ca prim semn al unei tromboflebite profunde ( puls crtor Mahler). Involutia uterin Dup cum am artat Inltimea fundului uterin scade cu 1-1,5 :m/zi (cu un lat de deget). Procesul de involutie uterin se Insoteste de contracii, oercepute dureros de ctre luz, acestea purtnd numele de "rsuri". Contraciile uterului In luzie sunt mai intense In timpul alptrii datorit descrcrii iie ocitocin. Procesul se datoreaz prezentei reflexului mamo-uterin: stimularea namelonului duce la descrcare de ocitocin. Aceasta face ca alptatul natural s aib efecte benefice i asupra mamei. Intr - o involutie normal uterul trebuie s fie de consistent ferm si nedureros la oalpare. Uterul subinvoluat de consistent moale si dureros la palpare semnalizeaz de obicei prezena unei infecii uterine (endometrita). Exist situaii de utere fals involuate: - glob vezica! care Impinge cranial uterul; - mari muitipare; - tumori (fibroame uterine); - sarcini gemelare; - nastere prin operatie cezarian; In toate aceste situatii consistenta si sensibilitatea uterului sunt normale. Administrarea In primele zile de luzie de preparate ocitocice sau Ergomet favorizeaz o involutie normal. Lohiile reprezint secreiile organelor genitale pe Intreaga perioad a luziei. Ele sufer modificri cantitative, calitative l colorimetrice In diversele etape ale luziei. In fapt, lohiile reprezint sngele i secreiile rezultate din procesele de vindecare ale plgii placentare precum i a leziunilor canalului de natere la care se adaug resturi ale mucoasei deciduale, lichid amniotic, vernix caseoasa. Cantitatea lohiilor este variabil de la caz la caz, In medie fiind de 1000-1500 ml pe Intreaga durat a luziei. Scurgerile de lohii mai abundente dup actul suptului se datoreaz contraciei uterului (reflexul mamo-uterin prezentat anterior). Lohiile au un miros fad In mod normal, lohiile fetide semnalnd prezena unei infecii. Pe parcursul luziei cantitatea de lohii scade si de asemenea apar modificri ale aspectului acestora (scara lohiometric): - zilele 1-3 - lohiile sunt sanginolente (lohii rubra); - zilele 4-5 - serosanginolente; - zilele 6-10 - seroase (lohia fusca);

Obstetrica
Stamatian si colaboratorii

- zilele 10-21 - glbui (lohii flavo); - zilele 22-42 - alb lptoas, reduse cantitativ (lohia alba).

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Uneori Intre zilele 20-25 ale lauziei poate sa apara o mica hemoragie cu durata de 1-3 zile (mica menstruatie). Dupa 6 saptamni de la nastere la femeile care nu alapteaza endometrul se reface si reapar ciclurile menstruale. Daca alaptarea continua i dupa perioada lauziei: - In 85% din cazuri persista amenoreea; - In 10% din cazuri apar menstrualii neregulate; - In 5% din cazuri apar menstrualii neregulate cu cicluri ovulatorii.

Emonctoriile Aparatul urinar In primele zile postpartum apare poliuria explicata de fenomenul de dezinhibilie de sarcina. Tot In aceasta perioada pot sa existe dificultali de evacuare a vezicii urinare chiar cu aparilia globului vezical. Acestea se datoreaza: - edemului colului vezical; - traumatismelor vezicii care este comprimata In timpul naterii Intre prezentalie i pereii excavaliei pelvine; - afectarii circulatiei vezicale prin traumatismul nervilor rusinosi interni. Atonia vezicala se rezolva In general spontan sau prin masuri naturale (mobilizarea precoce, comprese calde locale). Rar este nevoie de sondaj urinar sau administrarea de droguri ce stimuleaza contract!litatea vezicala (stricnina). Tubul digestiv Datorita persistenlei starii de vagotonie lauzele sunt constipate. Prezenta hemoroizilor favorizeaza de asemenea aceasta stare. In majoritatea cazurilor constipalia se rezolva prin masuri simple: mobilizare precoce, regim. In primele zile de lauzie transpiratia este foarte abundenta.
Evolutia plgii de secliune cezariana sau a plagii perineale trebuie sa fie spre vindecare per primam, sa fie supla, nedureroasa i fara semne inflamatorii. Plagile perineale apar datorita rupturilor spontane sau a epizio/perineotomiilor. Pentru a reface structurile perineale sunt necesare o corecta sutura a leziunilor asepsie i antisepsie corespunzatoare, igiena locala. Igiena locala consta In spalarea cu apa i sapun a regiunii perineale dupa fiecare emisie de scaune sau urina. In cazul hematoamelor perineale este necesar drenajul acestora. Infectarea plagilor perineale se recunoaste prin aparitia locala a semnelor celsiene. Tratamentul consta In scoterea firelor de sutura si toaleta cu solutii dezinfectante si antiseptice. Lactatia Va fi tratata Intr-un capitol separat.

Condiiile de via i igien aie luziei In lauzie trebuie avute In vedere o serie de reguli de viala i igiena. Regimul alimentar Meniul lauziei trebuie sa fie echilibrat, bogat In proteine, saruri minerale i vitamine. Plusul necesar pentru alaptare este de aproximativ 800 calorii/zi. In primele zile de lauzie regimul va fi In principal lacto vegetarian. Pe parcursul lactatiei se vor evita. - alimentele iritante: fasole, mazare, varza murata, conservele, ciocolata; - condimentele; - toxicele: alcoolul, tutunul, cantitalile mari de cafea, medicamentele care trec In lapte

Obstetrica
Stamatian si colaboratorii

Acivitatea fizic a iuziei In trecut mobilizarea lauzei se facea tardiv, In general dupa 20 de zile de lauzie. In prezent se recomanda mobilizarea precoce a lauzei, In primele 12 ore dupa natere. Mobilizarea precoce are urmatoarele avantaje: - previne boala trombembolica; - favorizeaza circulatia uterina; - favorizeaza evacuarea vezicii si rectului; - are un efect psihic pozitiv; - asigura lauzei posibilitatea de autoservire i o mai buna igiena personala. Activitatea fizica uzuala necesara igienei personale i Ingrijirii nou-nascutului va fi completata cu gimnastica corespunzatoare starii de lauzie. Aceasta va fi Invaata Inca din spital, unde pe ct posibil se va face sub Indrumarea unor cadre cu pregatire speciala. Pentru refacerea si Intretinerea musculaturii planseului pelvian se recomanda exerciii de tipul curei Kepel. Acestea constau In 3-4 serii/zilnice, o serie constnd din 20-30 de contractii succesive ale musculaturii pelviperineale (eforturi de contentie).

Igiena Iuziei

Lauza trebuie sa-i asigure o igiena riguroasa necesara att pentru evitarea infeciei ct i pentru protejarea nou-nascutului. Printre regulile de baza se numara igiena minilor, igiena alimentaiei, spalarea snilor Inainte i dupa alaptare, igiena perineala (schimbarea frecventa a toroanelor spalarea cu apa i sapun dupa fiecare scaun).
Activitatea sexual Reluarea activitaii sexuale se va face dupa terminarea Iauziei. La 6-8 saptamni de la nastere se va efectua un control. Cu aceasta ocazie se vor verifica:

- starea generala a pacientei; - prezena lactaiei; - involutia uterului; - vindecarea plagii perineale. Cu ocazia controlului se va sfatui pacienta asupra mijloacelor de contracepie. Contracepia se poate asigura la pacientele care alapteaza prin mijloace de bariera (prezervativ, diafragm, spermicid), lUD sau preparate progesteronice. La pacientele care nu alapteaza, pe lnga mijloacele amintite se pot utiliza i preparate estroprogestative orale.

Dac toti parametrii sunt normali, apreciem iuzia ca fizioiogic, obiectivai urmririi ulterioare fiind de a optimiza refacerea functiilor reproductive i psihologice ale pacientei. Dac parametrii de urmrire sunt anormali, trebuie s Identificm complicatia aprut si s o tratm adecvat.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

LUZIA PATOLOGIC - INFECTIILE PUERPERALE

Obiective
* Cunoaterea formelor anatomo - clinice ale infeciilor puerperale pentru diagnosticarea lor precoce; * Cunoaterea metodelor conservative i chirurgicale de tratament.

Complicaliile luziei sunt de trei tipuri: * complicaii hemoragice * complicatii infectioase * complicatii tromboembolice

COIVIPUCAiIILE HEMORAGICE, sunt datorate: - resturilor cotiledonare placentare; - atoniei uterine; - rupturilor de pri moi nedepistate i nesuturate dup natere; - tulburri de coagulare secundare unor sngerri masive la natere; - formei hemoragice a unei endometrite post-partum. De obicei aceste complicaii sunt mai rare n luzie, dar se diagnosticheaz n prezenta unor sngerri n cantitate superioar normalului, persistenei unor lohii sangvinolente peste 5 zile, apariiei de cheaguri i a anemiei. Tratamentul este etiologic, fiind identic cu cel al hemoragiilor delivrenei. De asemenea se administreaz fier sau transfuzii de snge i mas eritrocitara pentru corectarea anemiei.

COMPLICATIILE INFEC1IOASE pot afecta toate segmentele sferei genitale. Uneori au o simptomatologie iniial incomplet, dar dac progreseaz devin manifeste.

Luzele cu risc crescut de a face complicatii infectioase sunt: - cele care au avut anemie sau infectii urinare n timpul sarcinii; - cele cu ruptur de membrane mai mult de 24 de ore nainte de nastere; - travaliu prelungit > 6 ore dup ruptura membranelor; - gravidele care nasc prin seciune cezarian; - nasteri n context febril; - cele care au necesitat manopere obstetricale sau endouterine la natere: aplicare de forceps, extragere manual de placent, control uterin manual; pacientele care au avut cerclaj sau fibrom uterin. Infecia plgii de epiziotomie se manifest prin apariia unei zone eritematoase la nivelul acesteia, urmat de apariia unor puncte de dehiscen a plgii, cu supuraie localizat, sau de dezunirea complet a plgii, cu zone necrotice i supurate.

Obstetrica
Stamatian si colaboratorii

Tratamentul const In aseptizarea plgii, urmat de sutur secundar sau de cicatrizare per secundam. Endometrita post-partum este datorat de obicei unei infecii ascendente pornite din flora cervico-vaginal, sau poate fi datorat unei inoculri microbiene masive intrauterine. Infecia se poate grefa pe un uter evacuat complet sau pe resturi cotiledonare i de membrane dup o delivren incomplet. Punctul de plecare este situat la nivelul plgii placentare, a deciduei sau al plgii operatorii In cazul naterii prin seciune cezarian. Germenii incriminai sunt de obicei asocieri aerob-anaerobe, sau pot fi determinate de streptococul hemolitic de grup A care a existat In stare de portaj In secreiile cervicale ale gravidei.

Semnele clinice sunt reprezentate de subinvoluia uterin, uterul fiind mai mare dect ziua corespunztoare de luzie, de consisten pstoas, sensibil initial la nivelul coarnelor uterine, apoi sensibilitatea putnd deveni difuz. Lohiile sunt modificate, initial putnd fi In cantitate foarte redus (lohiometrie), datorit reteniei In cavitatea uterin prin spasm al colului uterin, apoi pot deveni mai abundente. Au aspect lucios, i miros fetid. Luza devine febril, prezentnd ascensiuni termice vesperale, 38-39 C, astenic, cu alterarea progresiv a strii generale. Dac semnele clinice apar dup 72 de ore de la natere, infecia este datorat unei contaminri post-partum. Dac ascensiunea termic apare pn la 48 de ore de la nastere, infectia a existat ante-partum, fie sub forma unei corioamniotite, fie prin portajul unui streptococ de grup A. Examin rile paraclinice Deoarece VSH-ul si leucocitele sunt fiziologic crescute In sarcin, acestea pot fi utile In diagnostic numai dac valorile lor cresc la determinri repetate la 24 de ore. Proteina C reactiv Ii pstreaz valoarea diagnostic i In luzie. Se efectueaz recoltarea de probe bacteriologice din endocol i vagin, rezultatele obinute dirijnd tratamentul.
Examenul ecografic permite evidenierea resturilor cotiledonare sau a lohiilor retentionate intrauterin.

Tratamentul cuprinde un timp profilactic si un timp terapeutic. Tratamentul profilactic const In: - igiena genital In sarcin, cu efectuarea unei examinri a secreiei vaginale In trimestrul I si III, cu tratarea eventualelor infectii existente si depistarea streptococului de grup A din secreia cervical; - profilaxia anemiei materne In sarcin; - evitarea prelungirii travaliului dup ruperea membranelor; - evitarea tueelor vaginale repetate i nejustificate; - evitarea traumatismului matern la nastere; - igiena genital corect In luzie.
Tratamentul curativ const In: - tratament antibiotic cu spectru larg, asociat, parenteral; - tratament cu substane uterotone de tip Ergomet sau Oxistin pentru evacuarea cavittii uterine; - In cazul existentei resturilor cotiledonare intrauterine golirea cavitii uterine prin chiuretaj, efectuat dup afebrilizarea luzei.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Dac infectia nu este tratat, evoluia spontan este ctre complicaii locoregionale i generale. Complica iile loco-regionale sunt: - metrita parenchimatoas - infectia miometrului; - celulita pelvian (parametrita) - infecia tesutului subpelviperitoneal; - abcesele ligamentului larg; - pelvi-peritonita; - peritonita generalizat. Simptomatologia acestor complicaii n luzie poate fi atipic, n sensul unor semne abdominale reduse ( Bloomberg negativ, sensibilitate abdominal redus, aprare absent) n contrast cu severitatea infeciei intraperitonele, datorat unei reactiviti particulare a organismului luzei. De aceea, orice infecie puerperal localizat, care nu evolueaz rapid ctre vindecare, sau la care apar semne abdominale chiar minime trebuie suspectat de complicare. Tratamentul acestor complicaii poate necesita pe lng un tratament antibiotic agresiv i intervenii chirurgicale mutilante de tip histerectomie subtotal sau total.

Complica iile generale sunt: - septicemia; - socul toxico-septic; - asocierea unei trombo-flebite pelviene. n aceste situatii apare alterarea sever a strii generale, fenomene de insuficien pluriorganic, tulburri secundare de coagulare. Tratamentul acestor stri necesit internarea pacientei n sectii de terapie intensiv, corectarea tulburrilor hidro-electrolitice, metabolice, fluido-coagulante, antibioterapie larg, terapii organice specifice i tratament chirurgical de eradicare a focarului septic primar.

Complicatiile trombo-embollce: Luzele cu risc crescut de a face complicatii trombo-embolice sunt: - gravidele cu vrsta > 35 de ani; - gravidele cu varice; - gravidele cu antecedente trombo-embolice; - gravidele cu cardiopatii trombo-embolice; - cele cu patologii ale sarcinii care au necesitat o imobilizare la pat prelungit; - nasterea prin sectiune cezarian; - hemoragii mari n perioada lll-a i a IV-a a naterii; - luzele cu complicatii infectioase. Nasterea prin sectiune cezarian cumuleaz ambele riscuri, infecios i trombo-embolic. Factorii favorizanti ai aparitiei tromboflebitelor n luzie sunt: a. hipercoagulabilitatea din sarcin i luzie; b. staza sangvin n vasele membrelor inferioare datorit compresiei de ctre uterul gravid; c. scderea tonusului parietal venos datorit secretiei crescute de progesteron.

n luzie tromboflebitele se localizeaz cu precdere la nivelul venelor gambelor, coapselor i din micul bazin (iliace interne, externe, iliaca comun) putnd s se extind

Obstetrica
Stamatian si colaboratorii

chiar pna la bifurcaia venei cave. Riscul de embolie pulmonara apare numai In tromboflebitele profunde, cele superficiale nefiind supuse acestui risc. Semnele clinice sunt dependente de sediul trombozei, manifestndu-se distal de aceasta. Tromboflebitele profunde se manifesta prin: * cianoza; * creterea In dimensiuni a gambei sau coapsei; * cresterea temperaturii locale; * sensibilitate spontana sau la palpare a traseului venos profund; * durere gambiera la dorsiflexia plantei - semnul Homans; * tahicardie - pulsul catarator Mahler; * In cazul unor tromboflebite pelviene, la tueul vaginal se poate palpa un cordon Indurat pe unul din pereii excavaiei pelviene, i daca este asociata unei infecii puerperale poate aparea o febra oscilanta, rezistenta la antibiotice.
Diagnosticul paraclinic se bazeaza pe: 1. examinarea Doppier a sistemului venos, care poate confirma tromboza, sediul i extinderea obstruciei, consecinele circulatorii i tipul trombului: aderent sau flotant In lumen;

2. determinarea produilor de degradare a fibrinogenului PDF i a D-Dimerilor; 3. bilant de coagulare : TQ, APTT i nr. trombociilor. Tromboflebitele superficiale se manifesta prin aparitia unui edem, eritem i dureri la nivelul unor pachete varicoase superficiale. A. Tratamentul tromboflebitelor profunde este profilactic si curativ.
Tmtamantul profilactic consta In: - evitarea decubitului dorsal prelungit In decursul sarcinii; - mobilizarea precoce dupa natere a lauzei; - In situatiile cu risc crescut efectuarea unui tratament profilactic cu heparine cu greutate moleculara mica de tip Clexane 20mg/zi s.c. In doza unica timp de 15 zile dupa natere, uneori chiar Inainte de natere; - purtarea de ciorapi elastici In sarcina i la natere, mai ales la gravidele care nasc prin sectiune cezariana. Tratamentul curativ al tromboflebitelor profunde In lauzie necesita imobilizarea la pat, cu drenaj decliv, i efectuarea unei hipocoagularii eficace. Tratamentul anticoagulant se efectueaza cu: 1. Heparina clasica: un bolus initial de 5000 UI, urmata de 5000 UI la fiecare 4 ore, atingnd astfel o doza de 30.000 Ui/zi. Pentru realizarea unor nivele serice constante, se prefera administrarea dozei pe cale i.v. cu seringa automata. Se poate realiza o hipocoagulare eficace i cu Clexane de 60 mg., administrata de 2 ori/zi. Aceste tratamente se Intind pe o perioada de 15 zile.

2. Dupa aceasta perioada tratamentul se continua cu antivitamine K (trombostop, sintron) timp de 6 luni. B. Tratamentul tromboflebitelor superficiale se efectueaza cu unguente antiinflamatoare aplicate local de tip Lioton, Hepatrombin, asociate cu antiinflamatoare pe cale generala.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Complica ia major, cu risc vital a tromboflebitei profunde este embolia pulmonar. Aceasta poate aprea la luze cu tromboflebit profund cunoscut sau nu, i se manifest prin: senzaia de moarte iminent, junghi toracic, dispnee, cianoz, tuse cu sput rozacee, insuficien cardiac dreapt pn la stop cardiac. La auscultaia pulmonar apar raluri diseminate.

Paraclinic diagnosticul de embolie pulmonar poate fi confirmat de scintigrama pulmonar de ventilaie-perfuzie, de radiografia pulmonar, de gazometria sangvin i parametrii Astrup.
Tratamentui emboiiei puimonare este dificil si nu totdeauna este Incununat de succes. Necesit administrarea de streptokinaza, heparin, oxigen, bronhodilatatoare chiar protezare respiratorie.

Micile neplceri ale luzie!

1. contractiiie uterine - rsurile - sunt determinate de contractii ale uterului In momentul alptatului, prin eliberarea de ocitocin la stimularea mamelonar. Au un rol pozitiv In involuia uterin, dar dac sunt neplcute pot fi tratate cu analgetice uzuale 2. tuibur ri de mictiune pot aprea dup nateri laborioase, cu copii macrosomi, dup aplicaii de forceps sau dup inten/enii chirurgicale. Se pot manifesta ca : a. disurie - se efectueaz o urocultur pentru a exclude o infectie urinar; b. retentie acut de urin: se administreaz antispastice, se sondeaz repetat luza; c. incontinenta urinar : se va exclude existena unei fistule vezico-vaginale, se administreaz anticolinergice specifice: Driptane 2xl/zi. 3. tuibur ri de defecatie si dureri iiemoroidaie. Se va evita constipaia, eforturile mari de defecatie, se va asigura o igiena local riguroas. In cazul apariiei unor hemoroizi, se va face tratament local cu supozitoare: Hemorzon, Ultraproct l/zi, sau creme locale: Hemorzon, Ultraproct, Lioton, Hepatrombin. In caz de tromboz hemoroidal se face i tratament pe cale general cu Detralex 5 x 1 cp./zi. 4. depresia post-natai , sau "baby-blues" apare In jurul zilei a 3-a dup natere, atinge aprox. 60% din luze i se manifest prin astenie, luza plnge uor i se Indoaiete de capacitile ei de mam.Aceste simptome trebuie s regreseze spontan, dac nu se poate declana o psihoz puerperal. Psihoza puerperal se manifest de obicei prin asocierea unei stri depresive cu un delir centrat in jurul maternitii i a copilului care poate s duc la suicid sau la infanticid. De aceea mama trebuie separat de copil si tratat Intr-o sectie de psihiatrie.

Obstetrica
Stamatian si colaboratorii

LACTATIA

Obiective
* Cunoaterea mecanismelor complexe neuro-hormonale ale lactaiei; * Cunoaterea patologiei lactaiei i a metodelor de ablactare; * Cunoaterea complicaiilor mamareIn postpartum.

Termenul de lactaie Inglobeaz urnntoarele procese biologice: - declansarea secretiei lactate; - mentinerea secretiei lactate; - evacuarea glandei mamare. Glandele mamare sunt organe complementare ale aparatului reproductiv feminin, care au rolul de a secreta laptele. Dezvoltarea glandei mamare i instalarea secreiei lactate sunt reglate de sistemul nervos central, care controleaz funcia gonadotropa a hipofizei anterioare. Staia de control neurohormonal este hipotalamusul. In intervelatiile foarte complexe care duc la formarea laptelui se disting 3 procese, fiecare aflndu-se sub dependenta unui sistem hormonal: 1. Dezvoltarea glandei mamare n vederea al ptrii - Mamogeneza. 2. 3. Declansarea secretiei lactate dup natere - Lactogeneza.

ntretinerea lactatiei i excre ia laptelui Galactopoieza. Mamogeneza

Glanda mamar este un organ hormonodependent a crei evoluie i funcie Incepe In perioada neonatala, stagneaz, apoi pn la pubertate i atinge maturitatea sa morfologic In graviditate. Creterea ponderal a fiecrui sn In sarcin atinge aproximativ 700 g. Procesul de cretere decurge diferit In decursul celor trei trimestre ale sarcinii: - In trimestrul I are loc o proliferare epiteliocanalicular, cu formarea structurilor lobulo - alveolare; - In trimestrul II se realizeaz diferentierea morfo - functional a elementelor alveolare; - In trimestrul III continu hiperplazia alveolo - lobular cu debutul functiei secretorii. Procesele de cretere i dezvoltare a glandei mamare In sarcin i lactaie au un determinism genetic i inducie hormonal. Principalele glande endocrine care regleaz dezvoltarea glandei mamare sunt: - hipofiza anterioar; - ovarele.

Obstetrica
Stamatian si colaboratorii

* Dintre hormonii iiipofizari intervin: - prolactina; - Iiormonul de cretere (GH) care stimuleaz direct epiteliul glandei mamare. * Hormonii steroizi ovarieni induc urmtoarele procese: - In prima parte a sarcinii canalele galactofore prolifereaz (faza critic) sub influena estrogenilor; - ulterior se formeaz acinii glandulari (faza colostrogen) sub dependena progesteronului. * In timpul gestatiei placenta poate juca un rol important In derularea mamogenezei prin secretia la nivelul sincitiotrofoblastului a hormonul lactogen placentar (HPL), hormon de cretere. Activitatea biologic a acestui hormon se manifest printr-o aciune mamogenetic. * Dezvoltarea glandei mamare se mai afl i sub dependena glandei tiroide, corticosuprarenale, fr a fi eseniale In acest proces. Concluzionnd procesul mamogenetic declanat la pubertate cuprinde multiple interventii Intre axul central hipotalamo - hipofizar si cel periferic ovar - sn. Gn Rh -ui stimuleaz eliberarea de prolactina, aciune care este potentat de estrogeni. Estrogenii induc o dezvoltare impetuoas a epiteliului glandular mamar, care necesit prezena insulinei. Diferenierea final a celulelor epiteliului alveolar In celule productoare de lapte este realizat In prezenta prolactinei, dar cu intervenia insulinei i a cortizolului. Intregul proces depinde de prezena unui minime cantiti de hormoni tiroidieni.

Lactogeneza Cuprinde sinteza intracelular a laptelui i secreia sa In canalele de excreie. Mecanismul de declansare a lactaiei, care are de obicei loc Intre zilele 2 - 4 postpartum este complex, iar procesul neuro - endocrin responsabil de acesta nu este bine cunoscut. Lactogeneza are la baz dou mecanisme: - neuro - endocrin; - nervos. * Determinismul neuro - endocrin - clasic se consider c scderea brusc a hormonilor placentari dup nastere, defreneaz hipofiza anterioar, care Incepe s secrete prolactina; - noile concepte neuro - endocrine arat c lactogeneza este un proces complex.Dup dezvoltarea tesutului mamar prolactina si hormonii corticoizi initiaz si mentin lactatia. Actiunea acestor hormoni este inhibat In cursul sarcinii de ctre hormonii ovarieni. - estrogenii In doze mici stimuleaz secreia de prolactina prin efect direct asupra hipofizei anterioare, sau prin inhibiia centrilor hipotalamici, responsabili de eliberarea factorilor inhibitori ai prolactinei;

Obstetrica
Stamatian si colaboratorii

-glucocorticoizii exercit un rol amplificativ al aciunii lactogene a prolactinei.

Stamatian Si colaboratorii

* Determinismul nervos - cuprinde o serie de mecanisme reflexe cu punct de plecare uterin: - disparitia distensiei uterului elibereaz hipofiza anterioar, prin intermediul baroreceptorilor uterini; - excitarea interoceptorilor canalului cervico - vaginal prin trecerea mobilului fetal, influenteaz hipofiza.

Galactopoieza

* Reflexul de supt - este principalul factor responsabil de mentinere a iactatiei prin favorizarea eliberrii de prolactin, ACTH, GH, ocitocin. - ocitocin determin ejectia rapid a laptelui prin stimularea contract!littii celulelor mioepiteliale i fibrelor musculare netede ale glandei mamare. * Automatismul mamar - prin fenomenul de baroreglare (control prin presiune) care face ca golirea snilor s suscite direct activitatea secretorie a epiteliului, iar umplerea lor oprirea secretiei. * Reglarea nervoas a cortexului: - stimulul psihic legat de vederea copilului sugar prin creterea secreiei de ocitocin si ACTH; - deprimarea secretiei de PIF (factorul de inhibare a prolactinei) de ctre hipotalamus sub influena stressului sau a anumitor droguri: rezerpina, clorpromazina, acetilcolina.

ABLACTAREA

Indicatii: - Ft mort antepartum, intrapartum sau postpartum. - Cauze materne care constituie contraindicatii absolute ale alptrii: - TBC recent sau evoultiv; - boli infecioase grave; - cardiopatii decompensate; - nefropatii; - anemii grave; - infectii cutanate mamare; - ombilicarea complet a mameloanelor; - psihoze puerperale. - Cauze personale estetice sau sociale.

Metode de baz ale ablactrii 1. Hormonii * Estrogenii - acioneaz prin blocarea aciunii prolactinei. - Etinilestradiol 0,05 mg - 3 x 3 tb/zi ziua 1 - 2 - 3 X 2 tb/zi ziua 3 - 4 - 3 X 1 tb/zi ziua 5 - 6
Obstetrica 190

Stamatlan si colaboratorii

* Combinaii estro - androgenice: - Benzoat de estradiol 5 mg; - Valerianat de estradiol 8 mg; - Ablacton - i.m. doz unic In primele 24 ore dup natere. * Combinaii estro - progestative - pilulele anticoncepionale. 2. Diureticele-care actioneaz prin diminuarea rezervelor hidrice necesare secretiei lactate. 3. Antiprolactinice ergocriptina primele 5 zile 9 mg/zi; urmtoarele 5 zile 6 mg/zi; doza de Intreinere 3 mg/zi.

Metode auxiliare ale alptrii

1.Evitarea punerii la sn a copilului. 2.Bandaj compresiv al snilor. 3.Comprese reci. 4.Restrictie lichidian.

AFECTIUNILE SNULUI IN LUZIE

Complicaiile snului In luzie se grupeaz In dou categorii i anume unele sunt tulburri de secreie ale snului i unele complicaii infecioase la care se mai adaug congestia mamar i ragadele.

1. Tulburri de secretie Si excretie lactat

Hipogalactiile pot fi primitive cnd exist o lips a declanrii secreiei lactate i secundare cnd se manifest In a treia sptmn de alptare. * Hipogalactiile primitive pot interveni In cadrul unei anomalii hormonale mai ales la femeile care au trecut peste un oc, sau o hemoragie In delivren, femei In vrst. Aceast form de hipogalactii nu are un tratament eficace. * Hipogalactiile secundare se pare c sunt secundare unor anomalii In alimentaia copilului i vin In discuie ragadele dureroase sau chiar o orientare neadecvat a mamei fa de importanta alptrii. Din punct de vedere al terapiei se poate Incerca stimularea galactopoezel prin ingerarea de lichide - lapte, bere - puin alcoolizat. Exist i unele alimente care au reputatia de a fi galactogoge (slnina). Dintre drogurile cu aciune galactogog, vitaminoterapia cu B^^ i proteinele iodate par a fi cele mai eficace. Nu trebuie s ne ateptm Ins la miracole ci s reinem c cel mai bun stimulent este sugerea. Hipergalactiile sunt rare i ele cedeaz rapid la o disciplinare a alptrii care s se fac cu orar regulat restricie de lichide cteva zile. In general hipergalactiile nu sunt periculoase, dar ele expun la tulburri digestive nou-nscutul care Inghite repede i
191 Obstetrica

Stamatlan si colaboratorii

ingereaz mai mult dect are nevoie, urmnd vrsturile i diaree cu scaune nedigerate.

Stamatlan si colaboratorii

Pentru a evita aceste tulburri, este necesar s fie fractionate supturile, va fi pus ia sn un minut, apoi dou minute pauz. Un alt risc al hipergalactiei este congestia angorjarea mamar.

2. Tulburri de excretie

lactat

Tulburrile de excreie lactat realizeaz angorjarea mamar adic retenia de lapte In unul sau mai multi acini. Mecanismul este complex i se pare c intervin mai multe fenomene care se pot asocia. Intervine In primul rnd staza circulatorie venoas si limfatic care Insoteste declanarea lactaiei, congestia intens, care atunci cnd se produce poate comprima canalele galactofore, Impiedicnd evacuarea din acini, tensiunea lor agraveaz staza circulatorie i se instaleaz In felul acesta un veritabil cerc vicios, mecanism care explic angorjrile precoce ale glandei. Mecanismul cel mai frecvent se pare c const Intr-o tulburare a reflexului de evacuare posibil In legtur cu o conduit defectuoas In alptare. Se cunoate c sub influenta suptului se produce o descrcare de ocitocina care face s se contracte In acelai timp muschiul uterin, celulele mio-epiteliale ale acinilor i asigur In felul acesta evacuarea lor. Hipergalactia prin distensia acinilor comprim canalele galactofore; poate explica i ea unele angorjri mamare. Oricare ar fi mecanismul, este necesar s asigurm evacuarea acinilor pentru a Intrerupe acest cerc vicios.
Aspectul clinic

Manifestarea caracteristic a angorjrii mamare este tensiunea dureroas a snilor, a unuia, sau al ambilor sni, care este penibil, localizat de multe ori la un lob sau la cadranul supero-extern i prelungirea lui axilar. Se pot constata frecvent manifestri generale ca: cefalee, febr 38 -38,5 C fr a avea alte simptome de infecie. Suprafaa snului este Intins, uneori deformat, cu o circulaie colateral pronunat, dar nu exist nici edem i nici roea. La palpare, unul din lobi este sub tensiune fa de restul glandei, alteori tot snul este angorjat. Nu trebuie s neglijm angorjrile mamare pentru c rezoluia spontan este drept se produce, dar glanda se poate infecta. Conduita In formele precoce va tinde la scderea edemului care rezult din staz i apoi s favorizm excreia laptelui. Pentru a diminua edemul i congestia vom aplica pansamente umede i calde, cataplame cu antiflogistin i restricia momentan de lichide. Se mai recomand diuretice minore cum sunt srurile de potasiu 1 - 2 gr pe zi, sau diuretice majore cum este Furantrilul timp de 1 - 2 zile. Acinii liberati se pot evacua dar diureticele au inconvenientul c antreneaz o hipogalactie secundar. Medicamentele antiinflamatorii, atunci cnd congestia este foarte intens, cu snul cald, destins, dureros se poate administra Fenilbutazona sau Alfa-chemo-tripsina, care dau rezultate bune. Alfa-chemo-tripsina poate fi administrat pe cale intramusculara 2 fiole pe zi sau dou comprimate de trei ori pe zi. Asociate cu aspirina au un efect antialgic bun. Evacuarea acinilor trebuie s fie asigurat, dar In aceste cazuri sugerea este insuficient Si pompele de asemenea. Cel mai logic este de a aciona asupra celulelor mioepiteliale i a acinilor, efect ce poate fi obinut prin ocitocina cte 2 U.l. intramuscular la un sfert pn la o jumtate de or Inainte de fiecare alptare, timp de trei alptri, tratament care poate fi reluat a doua zi. Aceast cur permite Si favorizeaz instalarea unei excretii normale.
193 Obstetrica

Obstetrica
Stamatlan si colaboratorii

Angorjarea mamar tardiv este de cele mai multe ori o tulburare cauzat de greeli In tehnica alptrii i ea poate fi evitat printr-o disciplinare a alptrii cu supturi la intervale regulate i mai ales evacuarea complet a snului. Dac apare totui o angorjare, ocitocina Intrebuinat In schema de mai sus, restabilete situaia ajungndu-se la o bun excreie, eventual completat cu o pomp electric pentru a se evacua de fiecare dat mal bine snul si a se evita instalarea cercului vicios amintit.

* Ragadele Sunt frecvente In cursul alptrii, mai ales la primipare, evoluia lor este benign, dar necesit atentie mare cci ele pot constitui punctul de plecare al unor complicatii serioase mai ales angorjarea mamar i apoi infecia cu diferitele ei forme. Etiologic, exist circumstane favorizante i In primul rnd fragilitatea constitutional a mamelonului care se observ la tinere blonde cu pielea fin. S-a acuzat scderea brutal a estrogenilor care ar favoriza o fragilitate a mamelonului de tip trofic. In practica zilnic ne apar unele circumstane care sunt determinate i anume: suptul viguros traumatizant sau supturi insuficiente prelungite care duc la macerarea esuturilor. Supturile prea rapide pot fi o cauz de ragade pentru c copilul adoarme i macereaz mamelonul. Morfologia frului limbii modificat de aa natur Inct nu permite mobilitatea limbii. Mamelonul malformat. Clinic, ragadele se demasc prin dureri vii ca o arsur In afara alptrii sau cnd se face toaleta mamelonului mai ales atunci cnd se foloseste In acest scop alcoolul. Ragadele se prezint ca nise mici eroziuni lineare sau fisuri care au sediul cu predilecie In santul de la baza mamelonului. In forme mai pronunate Intreg mamelonul este erodat, rosu, viu. Sub influenta tratamentului ele se cicatrizeaz In general rapid, neglijate ele se agraveaz, devin din ce In ce mai durerose, Impiedic alptarea cu toat buna voina luzei, pot sngera In timpul alptrii, provoac apariia melenei la noul nscut (melena spuria), se infecteaz, ele fiind pori de intrare pentru diferiii germeni. Tratamentul va tinde la evitarea extinderii i a infeciei cci riscul de limfangit i abces al snului este permanent. Vom evita alptarea pompnd laptele. S-a preconizat alptarea printr-o tetin. Mai bine este s sistm alptarea din snul bolnav si s pompm cu o pomp electric bine reglat pentru a nu produce depresiuni prea mari, care pot deschide i adnci ragadele care vor sngera. Msurile de higiena sunt absolut necesare, care trebuie s constea In tergerea mamelonului cu ap fiart, apoi va fi acoperit cu comprese sterile. Va trebui s activm cicatrizarea i pentru aceasta nu vom aplica antiseptice cauterizri cu nitrat, manopere care distrug celulele tinere ce tind s epitelizeze ragadele. Este mai bine s utilizm pomezi "lenifiante" - foliculina care poate fi asociat cu un antibiotic. Este o greeal dac folosim sulfamide local, care pot declansa eczeme. De fapt, tratamentul profilactic este acela care trebuie avut In vedere. Folosirea unui amestec de glicerina alcool, s-a recomandat Inc la finele sarcinii dar eficacitatea lui este Indoielnic. Cel mai important este o foarte corect disciplin a alptrii, tergerea Ingrijit snului cu ap fiart Inainte de alptat si cu spun acid, dup alptat, uscnd bine mamelonul pentru a evita maceraia. In pauza dintre supturi se va aplica un pansament steril. S evitm supturile prelungite care depesc un sfert de or. Traumatizeaz si favorizeaz infectia.

Stamatlan si colaboratorii

3. Infectiile mamare din luzie

Infeciile glandei mamare constituie complicaia cea mai mare a alptrii i ele se ntlnesc exclusiv n acesta mprejurare, cci atunci cnd apar In afara acestei jerioade sunt de fapt o consecin Indeprtat a alptrii. Este greu s apreciem frecvena. Se afirm 1 -10% din nateri, dup aprecieri 4 - 5%. Exist mici epidemii, exist consemnat i observaia unei relaii sezoniere: iulie - august - noiembrie - decembrie. Germenii obinuii sunt: stafilococul alb sau aureu hemolitic, streptococul, :olibacilul si enterococul. Originea germenilor a fost foarte mult discutat. Lipsa msurilor de igien este :auza cea mai evident, germenii pot fi adui de minile mamei care susine snul, aciund pielea care este In contact cu gura i nrile noului nscut i care va transmite nfectia la mamelon. Mai intr In discuie purttorii de germeni, familia i personalul :are ajut la Ingrijirea copilului care au un rol important In afectarea florei rino-faringiene. ^ucrri recente au pus In eviden infecia primitiv a caviti bucale i a rino-faringelui noului nscut care se infecteaz In timpul nasterii In contact cu o infectie vulvo-perineal. De aici decurge necesitatea de a acorda mare interes tratamentului acestor infecii la ^inele graviditii. Poarta de intrare a germenilor poate fi cutanat sau canalicular: - canalicular, cnd germenul ptrunde In canalul galactofor dnd o galactoforit, dar infecia nu se manifest dect atunci cnd glanda este In congestie de retenie; - cutanat este pe calea unei ragade, cnd infecia se propag cel mai adesea direct In esutul subcutanat sau pe cale limfatic. S-au invocat unele cauze favorizante ale abcesului de sn, modificri ale terenului, slbire, hipovitaminoze, diminuarea puterii antihistaminice a serului.
Aspectul clinic

* Limfangita Este cea mai frecvent infecie cu debut brutal i precoce In prima sptmn, sau a doua de alptare. Temperatura urc la 40 C, frisoane, cefalee, cu stare general alterat, tensiune dureroas a snului, care iradiaz spre regiunea axilar. Apare o culoare limfangitic roie, care Incepe la mamelon i se orienteaz spre axil unde putem palpa unul sau mai multi ganglioni dureroi. Mai tipic, dar caracteristic este o limfangita In placard, care ocup un Intreg versant al snului. In cazurile favorabile limfangita este de scurt durat, durerea i desenul limfangitic, febra, dispar In 48 de ore i totul intr In normal, dar supravegherea este necesar, pentru c pot apare recidive. Unele forme sunt mai puin caracteristice fr roea, numai cu o senzatie de arsur si o zon dureroas la palpare care se asociaz cu frison i hipertermie. In aceste cazuri este vorba de o hipertermie profund. Abcesul limfangitic sau abcesul promamar. Este rar, i evoluia lui este spre abcedarea unei limfangite care se traduce printr0 mic tumefactie care devine rosie strlucitoare Intr-un cadran al snului. Fluctuatia apare rapid i este uor de pus In eviden. Incizia aduce repede vindecarea pentru c aceasta este o supuraie numai subcutanat care nu intereseaz parenchimul glandei mamare.
195 Obstetrica

Obstetrica
Stamatlan si colaboratorii

* Abcesul tuberos al mamelonului Se dezvolt la nivelul unei glande sebacee a areolei i ne apare ca o mic ridictur, dar care trebuie tratat cu grij pentru c altfel poate fi puctul de plecare a unei infecii mai grave.

* Infectiile glandulare sau mastitele Intereseaz glanda mamar i evoluia lor se face In dou stadii, din care primul este rarisim i este consecina evoluiei i localizrii infeciei la un lob profund, neglijat, ru drenat ctre suprafa i propagat spontan In esutul grsos retromamar.

*Flegmonul gangrenos al snului Este de asemenea exceptional, debuteaz In ziua a 10 - 12 din post partum. Temperatura urc la 40 C si starea general este profund alterat, caracteristic unei infectii cu stare toxic. Snul este de volum mare In Intregime destins, dureros, rou violaceu se acoper repede cu flictene i cu placarde echimotice. Aceast form, Inainte de era antibiotic. era de o gravitate excepional.

Diagnosticul

Prima problem de diagnostic ce se pune este de a face relaia strii febrile cu o inflamatie a snului. Pentru aceasta examenul snului trebuie s se fac sistematic, precum si tuseul vaginal, recoltarea de secreie i examenul ei bacteriologic, examenul urinei. Infectia mamar, odat depistat, va trebui s recunoatem forma anatomoclinic care nu este dificil; limfangit, galactoforit. Este mai dificil atunci cnd In faa unei, tumefacii mamare se constat o galactoforit i este greu s o difereniem de o angorjare mamar sau un abces al snului. Trebuie s mai semnalm c o infecie masiv a snului poate s fie discutat ca diagnostic diferenial cu o mastit carcinomatoas sau cu forme pseudoinflamatorii de cancer ale snului, dar terenul, alterarea strii generale, febra, leucocitoza mic sunt In favoarea cancerului de sn de asemenea absenta oricrei influente a antibioticelor. O problem dificil poate pune un nodul rezidual de o mastit cronic cu un cancer de sn, problem care nu poate fi rezolvat dect prin biopsie.

Prognosticul matern al infeciilor mamare este In general excelent, totui unele forme recidivate si trenante spontan sau printr-un tratament ru condus printr-o antibioterapie neadecvat sau o incizie insuficient poate s lase noduli duri, scleroi sau cicatrice retractile inestetice. Modificrile pe care le las aceste forme, Impiedic orice tentativ de alptare In viitor. Consecinele asupra noului nscut pot fi de multe ori importante. Nou-nscutul pe care-l lsm la sn la Inceputul infeciei mamare poate s se infecteze (gastroenterit, piodermie, parotidit) deoarece, prin suspendarea alptrii In condiii i medii defavorabile pot interveni complicaii din partea nutriiei.

Stamatlan si colaboratorii

Tratamentul infectiilor mamare * Tratamentul profilactic va tinde la Impiedicarea apariiei ragadelor i fisurilor, care dup cum am vzut, constituie pori de intrare pentru germeni. De asemenea trebuie evitat dezvoltarea i contactul germenilor cu mamelonul prin toaleta minuioas a mamelonului, splarea minilor Inainte de alptare, dezinfecia cavittii bucale si nasului copilului, care am vzut c pot fi contaminate In cursul travaliului din vaginul mamei.

Este necesar s depistm i s tratm pe toi purttorii de germeni i In special de stafilococi printre personalul de Ingrijire care poate fi responsabil de micile epidemii ce apar Intr-o maternitate.Trebuie evitat i rezolvat angorjarea mamar, care trece prin retentie lactat i congestia care o Insoete, poate favoriza apariia i dezvoltarea unui abces.
* Tratamentul limfangiteitrebwe s fie rezolvat In 48 de ore prin tratament local, pansamente umede i calde, sau din contr, pung cu ghea care este i antialgic. Aplicatia de antiflogistin In 24 de ore duce la o cedare a simptomelor locale. Medicaia antitermic aspirina are o aciune favorabil asupra strii generale. Unii autori insist asupra eficacitii deosebite ale antihistaminicelor cu condiia c ele s fie administrate pe cale intramuscular. Copilul nu va fi pus la sn cci ragadele sunt infectate i va trebui s combatem angorjarea mamelei prin pomp electric sau prin administrare de ocitocice cu un sfert de or Inainte de alptare. Laptele obtinut prin pompare, teoretic, poate fi administrat copilului dac la controlul bacteriologic el se dovedeste steril.

Antibioterapia este In principiu inutil, mai ales In limfangitele superficiale i dac glanda subiacent nu este congestionat. Atunci cnd este vorba de o timfangit profund cu glanda angorjat, abinerea de la tratamentul antibiotic nu este bun, pentru c astfel antibioterapia aplicat devine un tratament profilactic al galactoforitei si al abcesului snului. * Tratamentul mastitelor, galactoforitelor i al abcesului snului este diferit. In stadiul de galactoforit este necesar, In primul rnd, un tratament local asemntor aceluia recomandat la limfangit, deci comprese calde sau o pung cu gheat, antiflogistin i asocierea unui tratament general antibiotic care va duce la o regresie complet. Sulfamidele care au fost utilizate Inainte de era antibiotic sunt acum delsate din cauza deselor esecuri terapeutice. Au fost Incercate toate antibioticele, dar vom aplica pe acelea care sunt eficace Impotriva stafilococului: Penicilina, Ampicilina, Cloramfenicolul, Tetraciclin - au avut mereu succese dar si insuccese. In prezent Eritromicina i derivaii ei: Spiramicina i mai ales Penicilinele sintetice cu aciune Impotriva stafilococului trebuie promovate. Tratamentul trebuie s fie ct mai precoce, In doz mare i cu efect imediat pentru c foarte repede se dezvolt o scleroz ce formeaz o coaj In jurul zonei afectate care nu mai este strbtut de antibiotice i evoluia se va face spre supuraie. In general, In cazul mastitelor cronice care nu se rezolv prin tratament medical, dar nu evolueaz din cauza acestui tratament medical ctre supuraie clar, trebuie s ne orientm spre incizie i drenaj. Pentru a evita Inchistarea, s-a propus terapia sau mai nou cortico - terapia, lat o schem propus de J. Barrat: 1. Odat diagnosticul fcut se va recolta lapte pentru examen cito - bacteriolocic cu antibiogram.
197 Obstetrica

Obstetrica
Stamatlan si colaboratorii

2.Fara a astepta rezultatul vom Incepe tratamentul antibiotic cu Eritromicina 2 - 3 gr./zi sau derivati de Eritromicina, Rovamicina 3 gr./zi, schema care va fi eventual schimbata dupa ce avem raspunsul la antibiograma adaptndu-ne schema la sensibilitatea germenului. Tratamentul antibiotic va fi asociat cu administrarea de antimicotice. 0.Corticoterapia respectnd regulile generale ale administrarii ei i contraindicaiile, poate fi asociata sub forma de Delta - cortizon In doza de 20 25 mg. descrescnd rapid. 3.De doua ori pe zi laptele va trebui sa fie pompat i aruncat. Aceasta schema astfel aplicata va trebui sa duca la rezolutia completa a simptomelor generale i locale In foarte puine zile (3 - 4 zile). Schema antibiotica va fi continuata trei - patru zile dupa ce semnele clinice s-au atenuat sau disparut. Reuitele sunt excepionale, dar atunci cnd ele se produc, vom renuna la alaptare. In cazul cnd In 4 - 5 zile nu se obtine nici o ameliorare nu trebuie sa persistam, pentru ca stadiul de galactoforita este depait i sigur ca exista de acum o supuraie i continuarea tratamentului medical va duce la o mastita cronica. In acest caz este mai logic sa suspectam antibioticele i sa lasam sa evolueze mastita spre colecie. In stadiul supurativ numai incizia i drenajul poate aduce vindecarea. Se pune Intrebarea cnd sa drenam? Vom drena atunci cnd abcesul este colectat, dar fluctuaia este un semn adeseori tardiv, de aceea vom acorda importanta temperaturei oscilante, insomniei. Se mai pune Intrebarea cum drenam? Unii au pus o simpla puncionare cu evacuarea puroiului i injectarea In cavitate a unui antibiotic. Acest mod de a drena, nu permite evacuarea diferitelor lojii. Este necesar sa se destrame diferitele septe i a evacua astfel puroiul. Ce tip de incizie vom face? Aceasta depinde de sediul abcesului si de dimensiunile lui. Astfel incizia periareolara este cea mai estetica, dar ea nu ofera un drenaj suficient si nu va fi executata dect In abcesele limitate la o parte a snului care este aproape de mamelon. Ea mai are inconvenientul ca secioneaza canalele galactofore Inainte de terminarea lor la mamelon i favorizeaza angorjarea mamara la viitoarele alaptari. Incizia radiara poate sa fie Intinsa, dupa necesitate i poate astfel sa dreneze abcese ct de mari situate la departare de mamelon, pe de alta parte ea nu secioneaza sau secioneaza puine canale galactofore; ea este Insa mai puin estetica mai ales In cadranul superior. Incizia submamara are avantajul ca permite drenarea abceselor profunde ale snului, este relativ estetica cu conditia sa nu fie facuta exact In anul submamelonar, ci la un cm de el pe sn. Care este tipul inciziei? Indiferent de tipul inciziei dupa ce am eliberat lojile purulente vom evacua cu apa oxigenata toate produsele necrozate i apoi vom face un drenaj cu mee i lama de cauciuc. In zilele urmatoare, Indepartarea progresiva a meelor i a lamei de cauciuc va permite o cicatrizare din profunzime, catre suprafaa. Indepartarea completa se va face spre a 8-a zi, cicatrizarea se obine In 10 - 12 zile. Antibioterapia dupa incizie i drenaj este discutata i se pare ca trebuie sa o facem sistematic dar nici nu trebuie sa renunam repede la ea, la cel mai mic simptom febril care denota o noua infectie. Continuarea alaptarii este de asemenea discutata. Daca avem In vedere inconvenientele, riscul deloc neglijabil de a infecta copilul, caracterul ei nu totdeauna indispensabil Intr-o colectivitate evoluata se pare ca este bine sa renunam.

Stamatlan si colaboratorii

SARCINA GEMELAR

Obiective
* Cunoaterea mecanismului fiziologic de aparitie a sarcinii gemelare; * Cunoaterea principalelor elemente de diagnostic pozitiv i diferential In sarcina gemelara; * Cunoasterea elementelor de risc fetal i matern care Incadreaza entitatea In cazul sarcinilor cu risc obstetrical crescut.

Prin sarcina multipla se Intelege dezvoltarea simultana a doi sau mai multi feti In cavitatea uterina. Cum Inaintam pe scara filogenetica numarul de urmai este cu tot mai mic. In felul acesta sarcina multipla, care este o lege la majoritatea mamiferelor este o raritate la om, fapt pentru care omul totdeauna a ramas fascinat de naterea unor gemeni. Prin aceasta se explica de ce In mitologia tuturor popoarelor gasim foarte frecvent gemeni (de exemplu Brahma, Vishna hiva In cea indiana). De asemenea In Biblie gasim foarte multi gemeni. In functie de numarul fetilor vorbim despre: - sarcina gemelara cu doi feti; - sarcina tripla cu trei feti; - sarcina cvadrupla cu patru feti; - sarcina cvintupla cu cinci feti. Primul document Intlnit In literatura despre sarcina sixtupla se dateaza din 1888. Primii cvintuplii care au supravietuit s-au nascut In Canada In 1934. In literatura au fost raportati pna In prezent doua cazuri de septupli.

Frecvena sarcinii gemelare Frecventa sarcinii gemelare este de 1/85 nateri. Pentru calcularea frecventei sarcinii multiple se folosete legea lui Hellin: f = 1/85""^ n = numarul fetilor. Frecventa sarcinii gemelare este influentata de mai multi factori i anume: a.Factori genetici, ereditari: este mai frecventa la parinti care i ei provin din sarcina gemelara. b.Anotimpul: expunerea Indelungata la stimuli luminoi induce poliovulatie prin suprimarea epifizei i stimularea hipofizei. c.Incidenta creste paralel cu vrsta i parietatea cu frecventa maxima Intre 35 -40 ani. d.Factorii rasiali i zona geografica influenteaza de asemenea frecventa. Este mai frecventa la rasa neagra, In Nigeria 57/1 000, In Cliina 3/1 000 sunt gemelare. In Rusia incidenta dubla fata de Spania. e.Tratamentele de inducerea ovulatiei creste frecventa. Dupa administrare de gonadotrofine 20% din sarcini sunt gemelare, iar dupa clomifen 10%. Dezvoltarea metodelor ultrasonografice au demonstrat ca legea lui Hellin este valabila numai pentru sarcinile multiple, care sunt diagnosticate clinic, cu ocazia expulzarii In cadrul avortului sau a naterii, In realitate
199 Obstetrica

Obstetrica
Stamatlan si colaboratorii

frecventa acestora este mai mare, nefiind rara disparitia unuia dintre gemeni pe parcurs.

Stamatlan si colaboratorii

Patogenia Se descriu dou tipuri de sarcini In funcie de patogenie: - sarcina monozigotic (MZ); - sarcina dizigotic (DZ).

A.Sarcina gemelar dizigotic rezult In urma fecundrii a dou ovule distincte de ctre doi spermatozoizi. Fetii rezultati dintr-o asemenea sarcin pot fi considerati ca simpli frai cu genotip i fenotip diferit, cu anexe fetale complet separate. Dup modul de producere a fecundaiei putem vorbi despre superimpregnaie, cnd fecundaia se produce In cadul unui singur raport sexual.

Fecundarea a dou ovule distincte In timpul aceluiasi ciclu ovular prin spermatozoizi rezultati In urm a dou raporturi succesive defineste superfecundaia, cu posibilitatea de a se nate gemeni de ras diferit (alb i negroid). Superfetaia este procesul prin care se produce o a doua ovulatie i fecundaie In cadrul unei sarcini preexistente. Existenta superfetatiei la om este Indoielnic, datorit complexittii procesului de ovulatie. Cu toate c In literatur au fost citate cazuri despre superfetaie In secolul al XlX-lea, credibilitatea acestor surse este discutabil. Aproximativ 75 - 80 din sarcinile gemelare sunt DZ.

B.Sarcina gemeiar monozigotic este rezultatul dedublrii unui singur ou fecundat de ctre un singur spermatozoid, feii rezultai din asemenea sarcini avnd genotipul i fenotipul identic.

Momentul acestei diviziuni are o important deosebit In ceea ce priveste prognosticul sarcinii i al dezvoltrii anexelor fetale (Fig. 84). * Dac separarea se produce imediat dup fecundaie, Inainte s se diferenieze trofoblastii i embrioblatii (In primele 72 ore) vor rezulta dou placente, dou caviti amniotice i corioni, iar oul gemelar nu difer din punct de vedere anatomic fa de DZ (aprox. 40 % din sarcinile MZ); * Dac diviziunea are loc Intre zilele 4 - 8 In stadiul de buton embrionar, va rezulta o sarcin gemelar MZ monocorial biamniotic (60% din MZ); * Dac diviziunea are loc Intre zilele 8 - 14 In perioada imediat urmtoare nldaiei apare sarcina monocorial monoamniotic (1% din gemeni); * Dac diviziunea are loc dup ziua a 14-a separarea feilor va fi incomplet i vor rezulta gemenii conjugai. Diagnosticul la natere a tipului de zigotism se face prin studiul amnunit al anexelor fetale. Pfeiffere, Intr-un numr mare de gemeni, a gsit sarcini monocoriale In 28%. - 34% erau cupluri biat fat; - 44% erau bicoriale din care 9% erau MZ. In cazul In care feii sunt de sex diferit sarcina este sigur DZ. Existenta sarcinii monocoriale este un element sigur de MZ. Problema se pune In cazul sarcinilor bicoriale cu fei de acelai sex. In asemenea cazuri sunt necesare examinri complementare ca determinarea subgrupelor sanguine ABO, Rh, Duffy etc. i examinri genetice.
201 Obstetrica

Obstetrica
Stamatlan si colaboratorii

Dup M. Constant 1991

Fig. 84 Sarcina gemelar. Prezentarea diferitelor posibiliti. A: sarcin dizigota; B: sarcin monozigota bicoriala biamniotica; C: sarcin monozigota monocoriala biamniotica; D: sarcin monozigota monocoriala monoamniotica; 1. gamei; 2. fecundaia; 3. stadiu de doi blastomeri; 4. stadiu de morul; 5. stadiu de blastocist; 6. buton embrionar; 7. embrion; 8. cavitate corionic; 9. cavitate amniotic; 10. vezicul vitelin secundar.

Stamatlan si colaboratorii

Diagnosticul sarcinii gemelare

Diagnosticul clinic se bazeaza pe: a.discordanta dintre volumul uterului i durata amenoreei; b.cresterea mai rapida a volumului uterului; c.palparea a trei poli fetali; d.depistarea In acelasi timp a doua focare de BCF-uri cu frecvente diferite. Dintre metodele de diagnostic paraclinice radiografia se recomanda a fi evitata. Dozarile biochimice ca: determinarea de HPL, HCG, APR, sunt uor accesibile, dar sensitivitatea acestor teste nu depaete pe cel al examenului clinic. Metoda suverana In diagnosticarea prenatala a sarcinii gemelare s-a dovedit a fi ecografia, pentru cazul In care exista suspiciunea unei sarcini gemelare pe baza examenului clinic sau a anamnezei, sarcina fiind rezultatul unui tratament de inducere a ovulatiei. Stabilirea diagnosticului de sarcina gemelara permite luarea masurilor de precautie pentru evitarea eventualelor complicatii, pentru ameliorarea prognosticului i pregatirea sufleteasca a mamei. Ecografia are un rol major In detectarea eventualelor malformatii i In aprecierea starii intrauterine a fetilor, fiind o metoda mai sensibila dect dozarile hormonale. Diagnosticul ecografic al sarcinii gemelare este posibil din primele stadii de gestatie. La 5 saptamni de gestatie diagnosticul este Inca incert. Sunt frecvente rezultatele fals pozitive, din cauza unor factori de eroare ca: uter bicorn, uter septat cu pseudosac gestational etc. Astfel, pentru diagnosticul de certitudine este necesara punerea In evidenta a doi embrioni, cu activitate cardiaca. In trimestrul II i III de sarcina sunt mai frecvente rezultatele fals negative. Semne indirecte care ridica suspiciunea de sarcina gemelara sunt: placenta cu suprafata mare de insertie, prezentatii vicioase hidramnios etc. Pentru diagnosticul pozitiv este necesara punerea In evidenta a doua parti embrionare sau fetale identice, aa zisa imagine "In ochelari". Datorita ecografici s-a demonstrat ca sarcina gemelara este mai frecventa In primul trimestru de sarcina, incidenta ei fiind de 5%, iar In 9% din aceste cazuri unul se resoarbe In primele saptamni. Aceste date statistice sunt valabile In cazul In care initial au fost vizualizati doi embrioni cu activitate cardiaca. In cazul In care au fost prezenti numai doi saci gestationali, rata de pierdere este mai mare - 22%. In cazul In care resorbtia se produce In primul trimestru vorbim despre "vanishing twin". In asemenea cazuri unul dintre embrioni dispare complet, simptomatologia clinica fiind a unei iminente de avort, dar de cele mai multe ori dupa naterea fatului ramas In viata, la studiul amanuntit pot fi puse In evidenta mici insule cu tesut din embrionul decedat. Semne ecografice premonitorii pentru un eventual caz de "vanishing twin" nu prea sunt, eventual diferenta In dimensiunile sacului ovular la cei doi embrioni. Cauzele care pot genera "vanishing twin" sunt anomalii cromozomiale, existenta unei competitii Intre cei doi embrioni pentru substante nutritive. Nebel vorbeste despre implantarea inadecvata a trofoblastului. Acest fenomen a fost remarcat mai frecvent dupa tratament cu clomifen. Daca moartea unuia dintre feti se produce In trimestrul II de sarcina se ajunge la fatul papiraceu. Fatul trece prin gradele de maceratie i pe urma de mumificatie. Pe urma se alipesc membranele de fat i se va ajunge la aspectul de papiraceu. Uneori acesta poate trece neobservat la natere ramnnd In cavitatea uterina putnd genera complicatii In lauzie.
203 Obstetrica

Obstetrica
Stamatlan si colaboratorii

Cauzele cele mai frecvente pentru dezvoltarea unui fat papiraceu sunt sindromul de transfuzor - transfuzat, malformatii, anomalii de cordon. Daca moartea unuia dintre feti se produce In trimestrul III de sarcina vorbim despre "moarte fetala in utero", situatie In care la mama se poate dezvolta sindromul de fat mort. Ecografia este utila i In stabilirea diagnosticului de mono sau dizigotism. Papiernik a descris semnul lambda care este patognomonic pentru placentatie bicoriala. Mai nou, alti autori denumesc acest semn ca "twin peak" (Harris i colab.), care este deja detectabil In saptamnile 13 -17 si care reprezinta extensia vilozitatilor coriale In spatiul intercorial. La monocorial corionul continuu este impermeabil pentru viiozitati. Semnul acesta are o valoare predictiva pozitiva de aproape 100% pentru placentatie bicoriala. Absenta lui nu Inseamna ca placentatia ar fi monocoriala. Diagnosticul diferential se face cu bride amniotice, sinechii, artefacte. Unii autori D'Alton i Dudiey au determinat corect placentatia In 68 din 69 de cazuri. Cu aparate de mare rezolutie se pot studia foitele din membrana despartitoare. Harris stabileste urmatoarele criterii pentru aprecierea placentatiei: a.sex diferit = bicorial DZ; b.doua placente = DZ; c.placenta unica cu semnul twin peak = bicorial; d.fara twin peak, dar linie groasa = bicorial, linie subtire = monocorial; e.fara membrana despartitoare = monoamniotic.

Evoluie, <;omplicaii

Complicatiile sunt mai numeroase dect la sarcinile mono fetale ceea ce justifica ncadrarea sarcinii gemelare In categoria sarcinilor cu risc crescut. Riscurile acestea sunt att materne, ct i fetale. Mortalitatea materna nu este influentata semnificativ In sarcina gemelara, dar morbiditatea materna este de 3 - 6 ori mai crescuta datorita unor complicatii ca anemia datorata spolierii rezervelor materne de fier din cauza consumului exagerat. In sarcina gemelara 37% dintre mame au Hb < ll g , 10% < lOg, la tripleti 20% au Hb sub lOg. Alte complicatii: preeclampsia 10 - 12%, sindrom de vena cava inferioara, i DPPNI sunt mai frecvente ct si placenta praevia, i hemoragiile In post partum (26%), :oate acestea se datoreaza supradistensiei uterine. Toate aceste complicatii se rasfrng 51 asupra fetilor, care mai sunt amenintati i de alte riscuri ca naterea prematura, 'uperea prematura a membranelor, insuficienta cervico-istmica, insuficienta placentara, ialformatii, sindrom transfuzor - transfuzat, moarte fetala in utero, ct i complicatii la "atere specifice sarcinii gemelare. Toate acestea fac ca de exemplu mortalitatea perinatala In Germania sa fie de 5 8 ori mai mare la gemeni dect la sarcinile monofetale, la o mortalitate perinatala globala de 1,1%. In alte tari mortalitatea perinatala variaza Intre 5 - 29%, media fiind de 17%. Cauzele care determina aceasta mortalitate perinatala ridicata sunt: a.Ruperea prematur a membranelor 38%; b.Naterea prematur , frecventa gemenilor este de 1,2%, dar reprezinta 10% din :otalul nasterilor premature. Riscul la prematuritate creste paralel cu numarul de feti: la gemeni 60%, la tripleti 96%. Durata medie a sarcinii In sarcina multipla variaza astfel: - 256 zile la gemeni; - 235 zile la tripleti;

Stamatlan si colaboratorii

- 205 zile la cvadrupli.

205 Obstetrica

Stamatlan si colaboratorii

Urmrirea ecografic a acestor, sarcini a fost benefic, scznd mortalitatea perinatal cu 50% i mortalitatea cu 34%. Se pare c nu influeneaz pozitiv prematuritatea, dar cazurile de ICIU s-au redus semnificativ, probabil prin repaosul la pat In timp util. c.Greutatea mic la natere este un alt factor de risc care influeneaz negativ mortalitatea perinatal: greutatea medie total la gemeni este de 4 600 g, la triplei 4760 g, la cvadrupli 4 800 g, iar la cvintupli 5 500 g. Pn la 32 sptmni dezvoltarea feilor este identic cu cea din sarcina monofetal, dup care apare un decalaj. Greutatea la nastere sub 10% la 35 de sptmni se Intlneste la 18%, la 36 sptmni la 30%, la termen In 50%, iar 12 - 17% dintre feti au greutate sub 2,5%. In 23% diferena de greutate dintre feti este mai mare de 400 g iar In 5% mai mare dect 700 g, situaie specific sindromului de transfuzor - transfuzat. Tocmai pentru aceasta unii au elaborat curbe ponderale specifice sarcinii gemelare. Cauzele greutii mici la natere sunt lipsa de loc In uter, supradistensia uterului datorit cruia scade perfuzia utero-placentar iar cauza cea mai frecvent este insuficiena placentar, care reprezint 50% din cauzele mortii fetale "in uter", care reprezint 45% din mortalitatea perinatal (STUCKI). Se pune problema variabilitii. Metoda cea mai fiabil rmne urmrirea ecografic. d.Malformatiile, frecvena malformaiilor la gemeni este de 2 - 3 ori mai mare dect la sarcinile monofetale . Riscul genetic crete la mame de peste 35 de ani. Riscul genetic In cazul unei sarcini monofetale este de 0,6% Intre 35 40 ani i 1,6% peste 40 de ani, riscul fiind mai mare la MZ. In cazul sarcinii gemelare crete de la 0,6 la 1% Intre 35 i 40 de ani i de la 1,6 la 2,7% peste 40 de ani pentru care In rile dezvoltate la aceast categorie se practic amniocentez a crei complicaii materne sunt minime 1/10 000 - 1/100 000 (embolie, infecii) dar riscul de avort In urma amniocentezei la sarcin gemelar este de 6 ori mai mare dect la sarcin monofetal. Riscul este oarecum mai mic dac aceasta se efectueaz sub 16 sptmni de gestaie. (Prompeler). Incidenta unor malformatii este mai frecvent la MZ. 1.O parte din ele se explic prin diviziunea incomplet a embrionului . Malformatiile care apar frecvent la MZ, dar care apar discordant i a cror cauz se datoreaz diviziunii incomplete a embrionului (secvent malformativ): - anencefalie; - holoprosencefalie; - extrofia vezicii; - sindrom de regresie caudal; - sirenomielie. 2.Alte malformatii se datoreaz unor anomalii vasculare. Malformatiile care apar frecvent la MZ, dar care apar discordant i care se datoreaz unor embolii sau necroze: - SNC: hidrocefalie, porencefalie, microcefalie, encefalopatie chistic (swiss cheese brain), necroz de cerebel; - gastro - intestinale: atrezie intestinal, imperforaie anal; - renale: necroz cortical, rinichi In potcoav; - alte: agenezia extremitii membrelor.
206 Obstetrica

Stamatlan si colaboratorii

Dintre aceste malformatii unele sunt mai frecvente la ftul supravietuitor In cazul In care cellalt moare. Asemenea malformaii sunt gastroschizis, atrezie intestinal. Unii includ In acest capitol i teratomul sacro - coccigian .

207 Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

In caz de moarte fetal "in utero" resorbtia substantelor In descompunere pot afecta ftul supravieuitor cauznd hemoliz, anemie, necroz cortical, swlss cheese brain, microcefalie. In patomecanismul acestora este deja profund implicat existena anastomozelor Intre cele dou circulaii fetale, aa zis a treia circulaie a lui Schatz. Malformaiile specifice gemenilor MZ monoamniotice sunt gemenii conjugai (pagi) care pot fi cel mai des toracopagi, pigopagi, craniopagi. Separarea lor postnatala este rareori realizabil.
e. Sindromul transfuzor - transfuzat este o alt complicaie specific MZ. Anastomoze Intre cele dou circulatii la MZ se gsesc In 89%, dar sindromul de transfuzor - transfuzat se gsete In 7 - 12%, la gemeni bicoriali (triamniali In 55%). Anastomoze posibile Intre cele dou ciculatii:

* Sunt arteriovenos In care donorul devine anemic, mai slab dezvoltat, iar acceptorul mai pletoric. Diagnosticul postnatal se bazeaz In diferena de concentraie a Hb Intre sngele celor doi fei care trebuie s fie mai mare de 5 g. Mortalitatea perinatal In asemenea cazuri este de 60%. * Anastomoze arterio-arteriale sau veno-venoase, posibilitate cnd unul poate fi acardiac. * Tromboze, embolii care afecteaz supravieuitorul. Acestea sunt de obicei la baza mortii fetale "in utero" a unuia dintre feti. Sunt date care confirm c sindromul de transfuzor - transfuzat poate avea o evolutie dinamic. Astfel, dac la o amniocentez a ambelor pungi amniotice gsim valori diferite privind osmolaritatea i concentraii de electrolii, la urmtoarea determinare putem gsi valori asemntoare. Anastomozele vasculare stau la baza greutii discordante la natere (diferen > 25%) care la gemeni se Intlnesc In 7,3% iar la triplei In 25%. In sindromul de transfuzor - transfuzat gsim polihidramnios, pentru care este important de urmrit la ecograf apariia excesului de LA sau hidrops. * Alte complicatii la natere specifice sarcinii gemelare sunt distociile de angajare: 1. acroare, agarea mentonului primului ft In pelvian de craniul ftului II care e In cranian; 2. coliziunea: contactul dintre doi poli fetali care Impiedic angajarea; 3. compactia: angajarea concomitent a doi poli fetali; 4. ftul II sufer totdeauna mai tare din cauza reducerii volumului uterin care scade perfuzia utero-placentar. * Alte complicatii nespecifice gemelaritii, dar care se Intlnesc mai frecvent In sarcina gemelara sunt: ruperea prematur a membranelor, placenta praevia, DPPNI, iar In perioada a treia atonia In 25%. Prin aceasta se explic de ce incidenta operatiei cezariene variaz Intre 25 50%. Dintre indicaiile operaiei cezariene In 25% din cazuri indicatia este matern datorit modificrilor induse de cresterea excesiv a uterului (eclampsie) etc. La nasterea gemelara primul ft In 83% se gsete In prezentaie cranian, 14% pelvian, 3% transvers. Alte indicaii mai frecvente de operatie cezarian In cazul sarcinii gemelare sunt: placenta praevia, DPPNI, prolabare de cordon, ftul I In pelvian, ftul II In cranian, ftul II In prezentaie frontal, ruperea membranelor la ftul II cu
Obstetrica 208

prolabare de cordon, ftul I In aezare transvers.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Dup? Patricia M. Garcia 1990

Fig, 85 Diferitele tipuri de aezare fetal n sarcina gennelar.

Fig. 86 Complicaie la natere specific sarcinii gemelare - acroarea

Prognostic
Prognosticul matern nu difer semnificativ de cea de sarcin monofetala. Prognosticul fetal este mult mai rezervat datorit mortalitii perinatale ridicate. Ceea ce privete prognosticul n timpul evoluiei sarcinii, acesta este mai bun la placentatia bicorial.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Dupa Benson i colaboratorii, prognosticul sarcinii gemelare este urmatorul: 75% nasc gemeni, 12% nasc un fat, 9% avorteaza In cazul placentatiei bicoriale 83 12 5 In cazul placentatiei monocoriale 56 11 33
In func ie de momentul stabilirii diagnosticului:

Intre 6 - 7 saptamni Dupa 8 saptamni

74 96

21 O

6 4

Conduita n urmrirea sarcinii gemelare La toate gravidele la care se ridica suspiciunea de sarcina gemelara se indica examen ecogafic. In caz de diagnostic pozitiv, se fac examinari succesive pentru aprecierea creterii intrauterine, punerea In evidenta a malformatiilor, a sindromului de transfuzor - transfuzat, ICIU, i pentru aprecierea bunastarii fatului (biometrie comparativa NST). * Cerclajul s-a aplicat Inainte pe scara larga, dar nu s-a dovedit a avea rezultate benefice. S-a renuntat si la tocoliza obligatorie de dupa 26 de saptamni, acesta instituinduse de la caz la caz. * Regim hipercaloric bogat In fier i acid folie. * Cel mai important ramne repaosul la pat, prin care se poate prelungi durata sarcinii, i astfel se reduce frecvena cazurilor de ICIU. In caz de moarte fetala "in utero" se determina parametrii de craza sanguina pentru evitarea instalarii unui sindrom de fat mort. Dupa aplicarea IVF s-a modificat i "patologia gemelara": s-a modificat frecvena gemelaritaii (In RFG Intre 1978 -1988 frecvena a crescut de 1,5 ori iar In RDG a ramas aceeai. - prin IVF a crescut numarul gemenilor DZ; - s-au raportat cazuri de reuite la cvintupli. Se pune Intrebarea: care este limita In momentul actual. Se pare ca sixtupli sunt cei care mai au anse de viata.Tocmai pentru aceasta In multe centre se face reducerea artificiala a embrionilor dupa IVF prin aspiraie transabdominala. MZ s-ar parea ca ar fi mai frecvent dupa tratament de stimulare a ovulaiei. S-au descris cazuri In care s-au implantat doi ovuli i s-au nascut doi gemeni MZ. S-au descris si cazuri de DZ unde unul a avut izoimunizare Rh iar celalalt nu. S-au descris i manevre feticide selective la anencefai, care ridica probleme etice i juridice. Momentan se studiaza reacii comportamentale specifice gemenilor la stimuli luminosi si la stimulare vibro acustica.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

DISGRAVIDIA PRECOCE

Obiective
* Cunoaterea atitudinii i a Ingrijirilor ce trebuie acordate In faa unor tulburri patologice minore ce pot aprea In sarcin: greuri, vrsturi, psialoree, pirosis, varice, constipaie, insomnii, crampe, sindrom dureros pelvlan sau lombar.

Disgravidiile sunt afectiuni proprii strii de gestaie, ce apar cu ocazia sarcinii i dispar dup aceasta; intereseaz organismul femeii In totalitatea lui, iar leziunile organice sunt secundare i tranzitorii, lsnd rareori sechele dup natere. Putem afirma c avem In fa o patologie minor, care nu amenin nici sntatea femeii i nici viaa copilului, dar care este o problem cotidian pentru care este consultat medicul practician deoarece pacienta este nelinitit i solicit ajutor.

Etiopatogenia

Ele par a putea fi explicate printr-un conflict mtxe ou i mam. In acest conflict intervin: - cu siguran sistemul nervos al femeii, pentru c vrsturile grave nu se Intlnesc dect la femeile cu echilibru psihic instabil, care nu accept ideea prezenei sarcinii, crora le este fric de momentul nasterii; - probabil si anumiti hormoni secretati de oul In evolutie cum ar fi HCG-ul. In sprijinul acestei ipoteze vine i frecvena mai mare a vrsturilor In sarcina gemelara i In sarcina molar, unde nivelul seric al acestui hormon are valori mai ridicate. Disgravidia precoce (sindromul sialoree - emez) apare In primul trimestru de gestaie, recunoscnd ca etiopatogenie urmtoarele teorii: * Teoria toxemic . afeciunea apare In urma modificrilor locale de implantare. * Teoria alergic: oul uman este considerat de organismul matern un alergen. * Teoria nen/oas : B:^ecX\uue3 apare In urma constientizrii sarcinii de ctre femeie (explic de ce sarcinile nedorite, ascunse nu au fenomene de disgravidie). * Teoria reflex , consecina unui histeroreflex cu punct de plecare de la nivelul colului uterin (parasimpatic).
Forme clinice 1. Ptialismul izclat: hipersecreia salivar ce poate ajunge la > 1 1/24 ore. Nu influenteaz starea general a gravidei, dar determin disconfort fizico-psihic, izolnd-o la domiciliu.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Poate dura mai mult dect emeza gravidic, pn la 28 sptmni sau chiar pn la termen. Tratament. psihoprofilaxie vagolitice (atropinice).

2. Vrsturile gravidice (= emeza gravidic) pot cunoate:

* Forma simpl - dup sptmna a 6-a de gestaie apar vrsturi inconstante, ce nu influeneaz starea de nutriie a gravidei; vrsturile apar matinal, postprandial, sunt Intotdeauna partiale; se caracterizeaz prin usurinta evacuatorie a stomacului (apar fr efort) si sunt Insotite de fenomene vegetative (sialoree, palpitaii, sincope, accelerarea tranzitului, pulsului, dureri epigastrice, crampe digestive). Tratament. - psihoterapie, schimabarea mediului (internare); - vagolitice (atropinice); - ape minerale; - perfuzii glucozate cu vitamine din grupul B, C; - sedative (barbiturice) >10 sptmni; - antiemetice (Metoclopramid i.m.). * Forma grav (= hiperemeza gravidic) Apare dup sindromul precedent i are repercursiuni asupra strii generale, respectiv relativ rapid apare o stare de denutriie cu o deshidratare considerabil, cu o accelerare a pulsului i a respiraiei, oligurie marcat i icter. Examinrile parBc vor evidentia: - o acidoz metabolic; - o dezhidratare extra-celular (hemoconcentratie); - hiperpotasiurie.

Diagnostic

In faa acestui tablou clinic trebuie cutat o cauz organic. * Dozarea HCG i o ecografie ne ajut In depistarea unei sarcini molare. * Trebuie exclus o apendicit, o colecistit sau o hernie hiatal. * Trebuie exclus o meningit tuberculoas sau o tumor cerebral.

Faze evolutive a. Faza emetizant = faza de slbire

Vrsturile precedate de greuri, In numr de 10 - 15/zi, antreneaz deshidratarea mamei, constipaie, oligurie; Gravida scade In greutate prin modificrile metabolice In sens catabolic i acidoz (manifestat prin acetonurie). Faza este reversibil spontan sub tratament.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

b.Faza de denutritie = faza febril

Alterarea progresiv a strii generale prin vrsturi incoercibile se nsoete de inaniie (aproximativ 1/5 din greutatea corporal pierdut) Gravida prezint astenie, hipotensiune arterial, constipaie, oligurie marcat, tahicardie i stare febril; Apar elemente patologice n urin (debutul insuficienei hepato - renale); Faza este nc reversibil sub tratament intensiv.
c.Faza nervoas = faza terminal

Vrsturile cedeaz dar gravida este emaciata, iar complicaiile metabolice sunt ireversibile; Se instaleaz insuficiena hepato - renal (subicter-^icter, oligurie ^anurie); Apar diaree profuze, polinevrit, abolirea reflexelor; Psihoze confabulatorii, coma -^ exitus; Faza este ireversibil.
Tratament - psihoprofilaxie;

- schimbarea mediului (internare); - antiemetice (Metoclopramid); - sedative (barbiturice, benzoadiazepinice); - perfuzii glucozate + vitamine gr. B, C. la 10 - 15 vrsturi/zi: - repaus digestiv; - tratament parenterai (perfuzii cu aminoacizi, glucoza, vitamine); - se reia alimentaia oral > 48 ore, mese fractionate, lichidiene, repaus postprandial n decubit lateral drept 20 - 30 minute.

/ Cnd nu se poate compensa acidoza metabolic se Indic ntreruperea terapeutic a sarcinii la primele semne de Insuficient hepato - renal (naintea fazei nervoase).

Stamatian Si colaboratorii

HEMORAGIILE DIN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINA DIAGNOSTIC, CONDUIT


Obiective
* Cunoaterea etapelor de diagnostic i a conduitei care trebuie adoptat la o femeie nsrcinat care sngereaz; * Cunoaterea cauzelor i a consecinelor unei hemoragii n primul trimestru de sarcin; * Cunoasterea anclietei ce trebuie fcut la o femeie care are avorturi n repetitie; * Cunoasterea semnelor evocatoare ale unei sarcini ectopice necompiicate; * Cunoaterea unor examene complementare necesare diagnosticului unei sarcini ectopice la debut; * Cunoaterea elementelor clinice i paraclinicen diagnosticul unei mole liidatiforme.

Una din patru sarcini va prezenta o hemoragie n primul trimestru. Dintre aceste sarcini 50% i ntrerup evoluia spontan, iar 50% vor ajunge la termen. La sarcinile care evolueaz s-a observat: * O crestere a mortalittii perinatale de 2 - 5 ori. * O cretere a numrului naterilor premature de 1,2 - 2,3 ori. Ne aflm deci n faa unor sarcini cu risc obstetrical crescut. Evolutia din punct de vedere statistic referindu-ne la 100 de sarcini reiese din tabelul urmtor:
11
11 1 100 sarcini 25 metrora^i n 1 - ui trimestru 0,1 mol 0 sarcin ectopic 24 sarcini intra uterine 50% avorturi 11 viabilitate L3 viabilitate + 12 sarcini evolutive 1 50% evolutive J sarcini

FIg. 87 Repartitia cauzelor de metroragie n primul trimestru de sarcin i studiul evoluiei pe termen
scurt. (Dup Souppila 1992)

n prezenta unei sarcini care sngereaz medicul va trebui s aprecieze: dac sarcina este n evolutie sau nu; - dac oul este intrauterin sau nu; - care este cauza sngerrii i care trebuie s fie tratamentul.
Obstetrica 215

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Anamnez Ea va trebui sa precizeze: Vrsta femeii: exista o crestere a riscului prezentei aberatiilor cromozomiale si a scaderii fecunditaii dupa 35 de ani; Dorinta de a avea un copil: nu trebuie sa uitam existenta Inca In practica empirica a manevrelor abortive; Antecedentele personale: ne vom interesa asupra existenei In trecut a unor avorturi, nateri premature sau sarcini ectopice i a eventualelor complicaii obstetricale.

Istoricul bolii actuale Va preciza: * data ultimei menstruatii; * data debutului metroragiei; * caracterul spontan sau provocat; * volumul si durata metroragiei - daca hemoragia a fost importanta si a durat mai mult de 6 - 7 zile sansa de evolutivitate a sarcinii este foarte mica; * existena durerilor de tip colicativ - pot fi att In cadrul unei sarcini ectopice (durere cu caracter anexial) ct i datorate contractiilor uterine care tind sa expulzeze oul (dureri de tip colicativ); * iradierea durerii - iradierea In umar evoca un hemoperitoneu; * persistena sau dispariia semnelor neuro-vegetative; * existena unor scurgeri lichidiene - membrane rupte, endometrita; * existena febrei - ne poate Indrepta diagnosticul etiologic spre o cauza infectioasa; * se va Incerca stabilirea exacta a vrstei sarcinii.

Examenul clinic Va cuprinde: * examenul clinic general - puls, TA, tegumente, mucoase; * examenul snilor - prezena galactoreei i/sau diminuarea tensiunii mamare pledeaza pentru sarcina oprita In evolutie; * examenul abdomenului - poate fi suplu sau balonat cu contractura sau nu, dureros sau nedureros; * examenul cu valve - este indispensabil, el permite excluderea unor cervicite, polipi sau cancer cervical, leziuni ce pot fi cauza metroragiei sau pot fi simplu asociate unei iminene de avort. Daca exista sngerare se va preciza caracterul ei, se vor cauta detritusuri placentare sau eventuale vezicule molare; * tueul vaginal va aprecia: - starea colului uterin care poate fi lung i cu orientare posterioara, Inchis sau din contra deschis, lasnd sa treaca degetul, ceea ce pledeaza pentru avort; - starea corpului uterin care poate corespunde cu vrsta sarcinii si sa fie de consistenta moale sau din contra sa fie mic si dur;

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

- starea fundurilor de sac laterale care pot fi nedureroase sau dimpotriv dureroase, Impstate; - starea fundului de sac Douglas care poate s fie suplu sau dimpotriv bombat, dureros ceea ce invoc un hemoperitoneu. In momentul examinrii putem f\ In faa a dou situatii distincte: 1. Sarcina este oprit In evolutie pentru c: - au disprut semnele neuro-vegetative de sarcin; - femeia a expulzat detritusuri ovulare; - colul este deschis i In vagin gsim fragmente ovulare.

Oprirea sarcinii In evoluie este incert ceea ce implic alte trei Intrebri: - unde este oul? - este viu? - care este cauza acestei amenintri de avort? Pentru a rspunde acestor Intrebri ne sunt utile dozarea HCG i ecografia. Dozarea HCG O reactie de sarcin pozitiv (dozare calitativ a HCG), dar mai mult un nivel plasmatic al beta-HCG-ului corespunztor amenoreei sunt un argument foarte puternic In favoarea evolutivittii sarcinii. In 90% din cazurile In care nivelul plasmatic al HCG-ului este sczut In urmtoarele zile ne putem atepta la un avort. Dozarea HCG-ului ne d Ins informaii sigure numai asupra existenei sarcinii nu i asupra localizrii ei sau a vitalitii ei sigure (reacia de sarcin poate rmne pozitiv mai multe zile dup oprirea In evoluie a sarcinii).
Ecografia (vezi cap. Explorri In obstetric).

2.

Diagnostic

Examenul clinic si rezultatul examinrilor complementare permit cel mai adesea stabilirea unui diagnostic.
Sarcina intrauterin n evoiutie Volumul uterului corespunde cu amenorea, nu gsim formaiuni tumorale anexiale. Ecografic, se pune In eviden un sac ovular situat intrauterin cu embrion ce prezint miscri ale tubului cardiac primitiv, nivelul seric HCG este In raport cu vrsta gestaional. I^oia iiidatiform

Uterul este mai mare dect amenorea, bilateral se palpeaz chiste ovariene, ecografic uterul este plin cu ecouri de tip placentar i lipsete embrionul, HCG-ul are valori mult mai mari dect cele normale.
Sarcina oprit n evoiutie Uterul este mai mic dect amenorea, eventual avem secretie lactat, au disprut semnele neuro-vegetative de sarcin, HCG-ul are valori sczute, iar ecografic avem imaginea fie a unui sac ovular mai mic dect amenorea, fr ecou embrionar, fie imagine hiperecogen ce sugereaz fragmente tisulare.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii Stamatian si colaboratorii

Sarcina ectopica Uterul este mai mic dect amenorea, latero-uterin se palpeaz o formatiune foarte sensibil, ecografic nu se constat sac ovular intra uterin, dozarea HCG-ului pune n evidenl nivele serice sczute. Din pcate diagnosticul de sarcin ectopica este dificil 5i n cele mai multe cazuri trebuie s apelm la explorri invazive (punclionarea Douglasului laparoscopie).

Conduita terapeutic ( dup Toumalre 1992

Se caut alte etiologii

Supraveghere

Laparoscopie

Laparoscopie

Supraveghere

Chiuretaj

>de 8 S.G.

< de 8 S.G.

H.C.G. H.C.G. % Vitalitate 0 '.C.Q. sc?zut Evolutivitate "i H . C . G . / / Imagine eco, l/italitate Cavitate jUiSIUr? goala . ,, dp .e a .mi H.C.G

Expulzie spontana Chiuretaj + Anatomie patologica + Anatomie patologic? S.E.U.

D' r ' DC

<9 W^
Mol? Supraveghere

Sarcin? oprit?jo nou? ecografie Sarcin? In evolutie tn evolutie dup? 10 zile sau eco. vaginal Expulzie

Laparoscopie

Tratament

Obstetrica

AVORTULSPONTAN

Definitie

Expulzia unui produs de conceptie Inaintea viabilittii fetale estimat a fi la 180 de zile dup raportul fecundant. Expulzia produsului ovular la o greutate de sub 500 gr. sau mai puin de 22 sptmni de amenoree (definitie F.I.G.O. si O.M.S.).

Clasificare clinic

Din punct de vedere clinic, avortul se clasific In funcie de numrul de avorturi spontane i In funcie de vrsta gestaional la care el a avut loc, astfel:
Dup numrul de avorturi: 1. Avortul poate fi unic, poate fi considerat ca un epifenomen accidental. 2. Avorturi repetate sau multiple (avorturi habituale): istoricul sarcinii ne poate orienta spre o etiologie precis dei poate fi vorba i de o succesiune de avorturi cu etiologie diferit. Dup vrsta sarcinii: 1. Avort precoce, expulzia oului are loc In primele 10 -12 sptmni de amenoree si cel mai adesea cauza este o anomalie cromozomial. 2. Avort tardiv, expulzia are loc dup 13 sptmni i cel mai adesea are ia origine o cauz mecanic.

Clinica avortului

De la starea In care produsul de concepie se gsete In uter i pn cnd acesta este expulzat In afar, avortul trece prin diverse faze ce reprezint etape progresive de efectuare a lui. a. Avortui iminent- pierderea sarcinii este la Inceput. Clinic se exprim prin colici jterine intermitente, suportabile, i eventual o hemoragie foarte discret. La tueu, colul este ramolit, Inchis. Este un stadiu reversibil. b.Avortul n curs de efectuare: * Avortul incipient: colici uterine intermitente, hemoragie ce crete cantitativ, col scurtat, Intredeschis; * Avortul efectuat: produsul de conceptie a fost expulzat dar putem fi In faa a dou situatii distincte: - avortul complet (avort ovular) oul a fost expulzat "in toto", resturile deciduo-ovulare se elimin spontan, hemoragia sisteaz spontan; avort incomplet - embrionul a fost expulzat dar In cavitatea uterin sunt prezente resturi ovulare, hemoragia continu i sunt prezente dureri difuze In hipogastru.

Stamatian si colaboratorii

De reinut: hemoragia este simptomul dominant n avort. Complicaiile avortului apar mai mult n avortul incomplet: - hemoragia de diverse grade n funcie de vrsta sarcinii; - anemia consecutiv (uneori poate fi chiar acut); - infecia prin cheaguri i resturi ovulare infectate. Avortul neglijat sau necorespunztor tratat este momentul etiologic cel mai important al metroanexitelor, endometritei cronice i sinechiei uterine, care la rndul lor pot fi cauza unei sterilitti secundare.

Etiologic

Din punct de vedere clinic anamnez, examenul general i genital sunt deosebit de importante. Un avort spontan impune pe lng o atitudine terapeutic riguroas i cutarea cauzei care a dus la ntreruperea spontan a evolutiei sarcinii. Aceast anchet se va face si n situatia primului avort spontan. Se va face un bilant complet si sistematic. Lista cauzelor posibile este foarte lung i ea se mbogete n fiecare an i totui exist un mare numr de avorturi la care nu putem s decelm cauza. Principalele cauze ale avortului spontan sunt cuprinse n tabelul urmtor (Dup Barrat 1987). A
CAUZE MECANICE
CLINIC Expulzia tardiv a unui ou viu

B
INFECTII
CLINIC Subfebriliti nainte de avort Germeni banali

c
GENETICE
CLINIC Avort precoce Antecedente familiale Ascendenti Colaterali Descendenti

D
HORMONALE
CLINIC Cicluri menstruale neregulate Dizarmonie endocrin

E
CAUZE IMUNOLO GICE

F
CAUZE GENERALE METABOLICE VASCULARE
Diabet H.T.A. Boli vasculare Trepidaii Oboseal

Neelucidate pn n prezent

OVULARE * Sarcina multipl * Hidramnios UTERINE Hipoplazie Hipotrofie Malformatii

Listerioz Sifilis Bruceloz Toxoplasmoz Richetioze IVlicoplasm VIROZE Rubeol Herpes CARIOTIP Ovular Printi Disfunctie * tiroidian * suprarenal Avorturi endocrine Insuficient Iuteal Cicluri lungi Ovulalie tardiv Platou scurt

Fibrom Sinechie Insuficient cervico istmic

Citomegalic Gripal Rujeola Hepatita

220 Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

O bs t e t r i c a

Stamatian si colaboratorii

Conduita terapeutic Dac sarcina este oprit In evolutie Se va face evacuarea cavitii uterine prin aspiraie sau prin chiuretaj clasic. Ele vor fi efectuate In conditii de spitalizare de o zi. In situatia unei sngerri abundente spitalizarea va fi de 48 de ore i se vor cuta semnele clinice ale unei anemii, dac apare stare febril spitalizarea se va prelungi. Produsul obtinut la evacuarea sarcinii se va trimite la examen histopatologic. Dup chiuretaj se va administra cteva zile un uteroton (Ergomet 2 x 1 f/zi; Alchemila 2 x 10 pic./zi, Methergin 2 x 1 f/zi, etc.) i antiinflamatorii nespecifice. Dac sarcina este In evoiutie Trebuie eliminat o alt cauz de hemoragie: polip, cervicit, cancer, etc. a.Dac sarcina nu este dorit, se va discuta cu femeia posibilitatea unei Intreruperi la cerere a cursului sarcinii.

b.Dac este o sarcin cu risc obstetricai crescut {1err\e\e peste 40 de ani, obez, hipertensiv, diabetic), se va discuta cu cuplul problemele ce le ridic o astfel de sarcin, deoarece pentru a ajunge la naterea unui copil sntos vom avea nevoie de o cooperare bun cu ambii parteneri. c.Dac sarcina este dorit apare problema tratamentului necesar: * Repaus la domiciliu sau In condiii de spitalizare; * Antispastice pentru a reduce contractiiitatea uterin; * Antibiotice pe cale general In situaia unei iminene de avort febril. Administrarea lor se va face dup efectuarea unui examen bacteriologic din orelevatul endo-cervical; * Tratamentul hormonal este discutabil: Estrogenii sunt contraindicai deoarece nu avem nici o prob a eficacitii lor mai mult administrarea de Dietiistilbestrol a produs cancer vagi nai la ft; Progesteronul i derivaii lui par a fi utili pentru c: * modific comportamentul mecanic al fibrei uterine; * determin creterea potenialului de repaus i diminua potenialul de aciune; * prescris la Inceputul saricinii nu are efect malformativ; * se tie c una dintre cauzele de avort este legat de insuficiena corpului galben. Dintre produsii de progesteron folosii, amintim: progesteronul retard 1 fiol la dou zile, Alyllestrenol 5 -10 mg./zi. H.C.G. favorizeaz steroidogeneza ovarian i In principiu acest tratament este logic i devine eficace dac este utilizat In doze suficiente. Trebuie de asemenea inut cont, c pe msur ce corpul galben "Imbtrnete" apare o rezisten la stimularea cu H.C.G. Din aceste motive H.C.G.-ul se administreaz doar In primele 9 - 10 sptmni de sarcin si In doze de 50 000 - 100 000 U.l. Nu trebuie scpat din vedere c H.C.G.-ul are i efect imunosupresor si deci este util si In tratamentul avorturilor de cauz imun.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Dac este un avort incomplet Dup evacuarea cavitii uterine va trebui fcut un bilan foarte atent mai ales stiind faptul c dou trei avorturi consecutive cresc riscul de recidiv la 65%. Se va cuta: - infecia prin examen al glerei i biopsie de endometru; - o anomalie a ovulaiei prin dozarea progesteronului In ziua 21 a ciclului i dac acesta este sczut se va doza FSH, LH, prolactin; - o anomalie uterin (prin HSG, ecografie, histeroscopie); - un diabet sau un hipotiroidism; - si In sfrsit, dac bilantul precedent este normal, se va face o anchet genetic si eventual cariotipul celor doi parteneri.

In caz de avort de trimestru II Se vor cuta: * Existenta unor semne de infectie: temperatur, ft mort; * Existenta unor malformatii fetale care trebuie s determine o anchet genetic: * Absenta semnelor infectiei si a malformatiilor si existenta unui ft viu trebuie s ne Indrepte atentia spre o cauz uterin (malformaii, insuficien cervico-istmic, hipoplazie genital) sau un factor iritativ mecanic (fibrom uterin, tumor ovarian, etc). Atitudinea terapeutic va fi luat In functie de cauza identificat.

BOALA TROFOBLASTIC Mola hidatiform sau degenerescenta chistic a vilozitilor placentare apare In trile industrializate relativ rar (1/2 000 sarcini In Suedia) In schimb ea este foarte frecvent In rile slab dezvoltate (1/85 sarcini In India). Aceast diferen pare a fi legat de factorii nutriionali i de vrsta matern. Dac la 20 de ani riscul de a aprea este de 1,5 la 40 de ani acesta este 2,6 i de 25 dup 45 de ani, fapt ce sugereaz rolul jucat de Imbtrnirea ovocitului.

De ce mol ? Un studiu citogenetic a demonstrat c la 94% din sarcinile molare cariotipul XX este de origine exclusiv patern. Faptul se datoreaz fecundrii unui ovul anucleat de ctre un spermatozoid X care se dedubleaz. Nu exist mol deoarece In absenta cromozomului X nu se poate dezvolta celula vie. Exist Ins In 4% din cazuri de mol cariotip XY si In 2% cariotip XX aceste situatii datorndu-se fecundrii unui ovocit anucleat de 2 spermatozoizi. (Vezi fig. 88) Variatia frecvenei de apariie se poate explica i printr-o oarecare imuno-depresie existent la femeile din rile srace i mari multipare precum i printr-o relativ compatibilitate HLA Intre mol i mam. Sarcinile molare pariale pot prezenta i o parte placentar molar, o cavitate amniotic i embrion. Citogenetic, In aceast situaie avem o triploidie aprut In urma unei dispermii pe un ovul normal. Configuraia final este 69 XXY, XXX sau X. Clinic ea poate avea aspectul unei mole embrionate. Prognosticul este Ins diferit pentru c, histologic, nu s-a descris niciodat apariia unui coriocarcinom dup o sarcin molar parial.

23)

(46)

O bs t e t r i c a
^ ^ ^

23 ) - ) - ^ 6 j
1 - ui globul POl^J*

TeXX

Stamatian si colaboratorii

Ovogonie

al 2 - lea glQbuJ polar

23)

(23j

23 j A ( 2 3 j - A (JVI *;."i;;A.AA'A
^-^ ^^^

normal

Spermatozoid

X)y. 4 Dedublarea

JL pronucleulul masculin A 3 A = 3_____

46XX 46 XX

2^ (23] Fig. 88 Mecanismul formrii molei hidatiforme. Dispermie

Tablou clinic Manifestrile clinice sunt acelea ale unei sarcini ce prezint metroragii variabile, n general cu snge nchis la culoare, disgravidie precoce accentuat i preeclampsie. La tueul vaginal uterul este mai mare dect vrsta gestaional i volumul su variaz de la o zi la alta n funclie de volumul sngerarii (uter n acordeon). Prezenia chistelor ovariene bilaterale este inconstant. Tabloul clinic poate fi acela al unui avort banal, diagnosticul nefiind sigur dect la vizualizarea veziculelor molare n timpul chiuretajului sau n urma examenului histopatologic.

Examinri complementare * Ecografia este principalul mijloc de investigaie care traneaz diagnosticul. Dup 9 sptmni de gestatie aspectul este tipic, uter plin cu ecouri de tip placentar cu lacune lichidiene de mrimi variabile, imagini ce corespund veziculelor molare sau micilor hemoragii n masa molar. Embrionul este absent i n majoritatea cazurilor se vizualizeaz chiste ovariene multiloculare, bilateral.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

* Dozarea H.C.G. - valorile H.C.G. sunt foarte crescute ele depesc 400.000 U.I./24 de ore. * Radiografia pulmonar - se caut eventualele metastaze pulmonare.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Evolutie Si tratament * Nediagnosticat la timp, sarcina molar evolueaz pn In trimestrul II, cnd de obicei are loc un avort incomplet Insoit de hemoragie masiv. * Dac diagnosticul s-a fcut In timp util, se face chiuretaj uterin de preferin prin aspiratie, sub protecie de antibiotice i de perfuzie ocitocic. Dac exist un risc real de proliferare trofoblastic persistent (uter foarte mare, vrst peste 40 de ani, chiste luteinice voluminoase, sarcin molar In antecedente) se va administra Methotrexat (1 mgr./kg. corp In zilele 1, 3, 5, 7) sau Actinomycin D (12 mgr./kg corp 5 zile). Dup evacuarea uterului, cazul necesit o supraveghere atent: a.Clinic, se va supraveghea involuia uterin, regresia chistelor, dispariia FIg. 89 Sarcin? molar?, aspect clinic ?i ecografic semnelor neuro-vegetative. b.Se va doza beta - H.C.G. la interval de 8 - 10 zile si se va urmrii scderea nivelelor serice. La 12 sptmni testul trebuie s se negativeze. Regresia poate fi considerat complet dac sunt trei dozri negative succesive. Se continu supravegherea lunar timp de un an. c.Ecografia Ii pstreaz acelai loc important ca i In diagnostic. Cu ajutorul ei se va verifica dac nu au rmas resturi In cavitatea uterin si se va urmri involutia chistelor luteinice. d.In al doilea an se va indica o contraceptie oral pentru a evita o eventual sarcin. Proliferarea trofoblastic In 10 - 20% din cazuri mola evolueaz spre coriocarcinom. Diagnosticat la timp i tratat corect beneficiaz de un prognostic favorabil. Apariia metastazelor pulmonare, vaginale, hepatice, renale duce la creterea mortalitii pn la 30%. Evolutia stadial a bolii este urmtoarea: - Stadilul I - tumor limitat la uter; - Stadiul II - tumor uterin cu metastaze pelviene; - Stadiul III - tumor uterin si metastaze pulmonare; - Stadiul IV - aparitia si a altor focare metastatice. In stadiul I tratamentul const In evacuare si chimioterapie. In stadiul II Si III se va face histerectomie total si chimioterapie.

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

SARCINA ECTOPICA

Sarcina ectopica este sarcina In care nidatia si dezvoltarea oului se face In afara cavitatii endometriale. Se mai foloseste si termenul de sarcina extrauterina care nu este corect In caz de localizare a sarcinii ectopice la nivelul uterului (cervicala, intramurala). In ciuda posibilitatilor moderne de diagnostic i tratament precoce, sarcina ectopica continua sa ramna o afectiune grava datorita faptului ca pune In pericol viata femeii (In tarile occidentale sarcina ectopica constituie cea mai frecventa cauza de deces matern In prima jumatate a sarcinii) i deasemenea pentru ca-i poate compromite viitorul obstetrical.

Incidenta

Frecventa sarcinii ectopice variaza semnificativ In diferite statistici si In diferite oarti ale lumii, de la rate foarte crescute de 1 la 28 de nateri In Jamaica, pna la rate de 1 la 241 de nasteri in SUA. In ultimii 25-30 de ani se constata o crestere continua si dramatica a incidentei sarcinii ectopice (de 4 - 5 ori) In Intreaga lume. Intr-o statistica din 1992 frecventa sarcinii ectopice era urmatoarea: 17 - 19,7/ 1000 de nateri In SUA; 8,3/ 1000 de nateri In Marea Britanie; 10,2/ 1000 de nateri In Olanda; 15,8/ 1000 de nasteri In Franta. Cauzele care au determinat aceasta tendinta sunt: - incidenta mereu In crestere a bolilor cu transmitere sexuala si a bolii inflamatorii pelvine consecutive; - creterea numarului de interventii chirurgicale (reconstructive) pe trompe; - tratamentul chirurgical conservativ In caz de sarcina ectopica; - folosirea pe scara tot mai larga a dispozitivelor contraceptive intrauterine; - utilizarea tot mai frecventa a tratamentelor pentru infertilitate (stimulare ovariana, fertilizare in vitro). Cel mai mare numar de sarcini ectopice apar In grupul femeilor de 25-30 de ani. discul de a face o sarcina ectopica crete cu vrsta, fiind cel mai mare la femeile din grupul de 35 - 44 de ani. Majoritatea apar la multipare, doar 10-15% din sarcinile ectopice aparnd la nulipare, In timp ce peste 50% apar la cele care au avut 3 sau mai multe sarcini. Statistic, riscul de a avea o sarcina ectopica este de 1,6 - 2 ori mai mare a negrese dect la albe; la negresele de peste 35 de ani, 2,6% din totalul sarcinilor sunt ectopice.

Rziologle

In mod normal, Intre gameti sau oul fecundat pe de o parte i anumite segmente ale aparatului de reproducere pe de alta parte, se stabilesc interrelatii biologice complexe care pot fi perturbate de o serie de obstacole organice sau functionale. Ovulul este fecundat In treimea externa a trompei, sarcina fiind initial extrauterina. Departe de a fi o simpla conducta, trompa are un rol capital In reproducere: pe de o oarte transporta spermatozoidul spre ovocit, pe de alta parte capteaza ovulul prin fimbriile oavilionare i apoi Il transporta spre ampula unde este fecundat. Tot trompa asigura nutritia, maturatia i transportul zigotului spre cavitatea uterina.

Epiteliul trompei contine doua tipuri de celule, celulele ciliate i celulele neciliate.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Proporia celulelor ciliate diminua progresiv de la nivelul pavilionului spre istm. Rolul acestor celule este determinant pentru transportul ovocitului i zigotului. Transportul oului depinde de asemenea de contraciile musculaturii trompei. Micrile cililor, fluxul secreiei epiteliale i contraciile miosalpinxului asigur transportul complex al oului spre cavitatea uterin. Fiecare din aceti factori este influenat de estrogeni i progesteron (progesteronul inhib activitatea secretorie, scade numrul celulelor ciliate, i reduce amplitudinea si frecventa miscrilor cililor). Ca urmare a activitii kinetice a trompei, oul format migreaz spre cavitatea uterin unde ajunge dup 4 - 5 zile. Pentru ca migraia oului s se desfoare normal trebuie Indeplinite cteva conditii: - oul s fie de dimensiuni normale; - lumenul trompei s fie liber; - mucoasa tubar s fie sntoas; - contractiiitatea musculaturii tubare s fie pstrat; - cinetica tubar s fie normal; - echilibrul endocrin i neuro-psihic s fie In limite fiziologice. Modificarea fiziologiei tubei (mecanic, dinamic, biochimic), a fecundaiei sau a procesului de dezvoltare a oului, poate crea premisele unei nidaii ectopice. Fecundaia In afara trompei, precum i orice factor care Impiedic procesul de migrare oblig oul s se nideze acolo unde se afl. Exist 4 mecanisme de baz care duc la aparitia unei sarcini ectopice: - captarea tardiv de ctre tromp a oului cnd fecudarea ovulului a avut loc In afara trompei; - migrarea Intrziat a oului prin tromp datorit unor tulburri anatomice sau functionale ale acesteia; - maturizarea precoce, accelerat a trofoblastului, Inainte de parcurgerea drumului tubar; - peristaltism invers al trompei care Impiedic avansarea oului.

Etiopatogenie Diversitatea factorilor etiologici ai implantrii ectopice a oului este pe deplin recunoscut, dar rolul fiecrui factor In lanul evenimentelor este mai puin cunoscut. Nu se cunosc cu siguran cauzele aparitiei sarcinii ectopice, putndu-se spune c i aceasta este o boal a teoriilor. Orice mecanism infecios, chirurgical sau hormonal care poate s altereze transportul prin tromp sau calitatea oului, poate contribui direct sau indirect la etiologia sarcinii ectopice. Alterrile trompei sunt fie congenitale (malformaii, diverticuli, lungime excesiv, trompe accesorii), fie dobndite In urma inflamaiei - infeciei sau a unei intervenii chirurgicale. Leziunile mucoasei tubare sau a fimbriilor sunt rspunztoare de aproximativ 50% din toate sarcinile tubare. Sarcina tubar poate s apar i Intr-o tromp obstruat (ligaturat) cu trompa contralateral liber, cnd spermatozoidul trecnd prin trompa sntoas migreaz transabdominal i fertilizeaz un ovocit care a fost captat de trompa ligaturat. Controlul hormonal al activitii musculare a trompei poate explica creterea incidentei sarcinii tubare asociat cu folosirea pilulei "morning after", a pilulelor ce conin doar progesteron (mini pilIs), a dispozitivelor contraceptive intrauterine cu progesteron i a inductoarelor de ovulaie.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Factorii de risc independenti care se asociaz semnificativ cu aparitia unei sarcini Dice sunt: - boala inflamatorie pelvin; - sarcina tubar anterioar; - folosirea curent a dispozitivelor intrauterine contraceptive; - chirurgie pe trompe n antecedente.

Boala inflamatorie pelvin- sarcina ectopica asociat cu BIP este bine documentat ^. crescut dramatic n ultimii 15 - 20 de ani. Unii consider chiar c aceasta este gura cauz bine stabilit de sarcina ectopica. Endosalpingita (cel mai des post:tum sau post-partum), clinic manifest sau de multe ori asimptomatic, "tcut" i :Dnsecint netratat, determin leziuni ale mucoasei-distrugerea cililor sau a celulelor. -jdarea endoteliului tubar determin formarea de aderene intratubare, stenoze care 36 o parte duc la apariia unor "buzunare", adevrai diverticuli unde oul este prins si iai poate s scape, iar pe de alt parte altereaz motilitatea tubar i transportul ji spre cavitatea uterin. ntinderea i gravitatea leziunilor endoteliale crete prin soade succesive de BIP ceea ce face ca dup trei episoade, riscul de sarcin ectopica creasc la 75%.

Folosirea contraceptivelor- dispozitivele contraceptive intrauterine (lUD) inerte --.. cele cu cupru previn apariia att a sarcinii intrauterine ct i a celei extrauterine. : Y o purttoare de lUD care rmne nsrcinat are o probabilitate de 0,4 - 0,8 ori mai are ca sarcina s fie ectopica dect o femeie care nu are lUD. lUD cu progesteron sunt a puin eficiente dect cele cu cupru n prevenirea unei sarcini tubare, 17% din - axinile care apar la purttoarele de acest tip de lUD sunt ectopice. Mai mult chiar, rata -axinilor ectopice la femeile ce folosesc lUD cu progesteron este mai mare dect la --Pieile ce nu folosesc nici o metod contraceptiv.

Durata utilizrii unui lUD nu creste riscul absolut de aparitie a unei sarcini ectopice. ~:tusi, femeile care folosesc un lUD, indiferent de tip, pentru un timp mai ndelungat au - risc de 2,5 ori mai mare de a prezenta o sarcin ectopica dect cele care l menin :entru o perioad mai scurt (mai putin de 25 de luni). Sarcina ovarian pare s aib o inciden crescut la purttoarele de lUD, cauza "/ fi decilierea endosalpinxului sau creterea produciei de prostaglandine de ctre -astocitele din mezosalpinx, ceea ce altereaz transportul tubar. Riscul ca o sarcin s fie ectopica la femeile ce folosesc contraceptive orale este :e 0,5-4%. Contraceptivele ce conin doar progesteron i implantele subdermice (Norplant) oxtejeaz de apariia unei sarcini att intra - ct i extrauterine. Dac totui apare o sarcin, ansa ca aceasta s fie ectopica este de 4-10% pentru mini pills i de pn la 30% pentru implant.

Sarcina tubar anterioar i chirurgia pe tromp- chirurgia consevativ n caz de sarcin ectopica poate creste sansa de a avea o nou sarcin ectopica desi nu este clar dac procedeul chirurgical n sine sau cauza care a determinat prima sarcin ectopica este de vin. Chirurgia pe tromp (salpingostomia, neosalpingostomia, fimbroplastia, anastomoza si liza aderentelor peritubare si periovariene) determin un risc de aparitie

Stamatian si colaboratorii

a unei sarcini ectopice de 2 - 7%.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Multi alti factori de risc pentru aparitia unei sarcini ectopice au fost identificati (o statistic citat de Hill identific 22 potentiali factori de risc). Dintre acestea mentionm: - Procedurile de sterilizare tubar- s-a raportat un risc crescut de sarcin ectopica la femeile care prezint o sarcin dup sterilizare, risc care este maxim In primii doi ani, i care este de 5-16%. Acest risc este mult mai mare (aprox. 50%) In caz de electrocauterizare laparoscopic. - Inten/entii chirurgicale abdominale n antecedente - multe paciente cu sarcin ectopica au In antecedente interventii chirurgicale pe abdomen. Rolul acestora nu este foarte clar. In unele studii o cezarian anterioar, chirurgia pe ovar sau o apendicectomie sunt considerate factori de risc. - Avorturi n antecedente - nu exist o legtur bine stabilit Intre sarcina ectopica i avortul spontan. In caz de avort recurent, riscul de sarcin ectopica crete de 2 - 4 ori. In regiunile cu o incident crescut a avorturilor ilegale riscul de sarcin ectopica este foarte crescut probabil datorit infectiei. - Tratamentele pentru sterilitate - infertilitate - modificrile hormonale induse de tratamentul cu clomifen i gonadotrofine pot predispune la implantarea tubar a oului. Teoretic, hiperstimularea produce niveluri crescute de estrogeni care afecteaz transportul tubar; eliberarea de ovocite In diferite stadii de maturizare concomitent cu o posibil Intrziere In fertilizare. Fertilizarea in vitro este deasemenea asociat cu un risc crescut de SE (prima sarcin obtinut prin fertilizare in vitro a fost o sarcin tubar). Factorii predispozanti nu sunt clari dar pot include plasarea embrionului direct In tromp, refluxul fluidului spre tub datorit contractiilor uterine, nivelurile crescute de estrogeni. - Salpingita istmicnodoas- este o afectiune neinflamatorie a trompei cu etiologie si semnificatie clinic Inc controversat, dei primul caz a fost descris Inc In 1887 de Chiari. In aceast afectiune epiteliul trompei se extinde la nivelul miosalpinxului si formeaz un adevrat diverticul In care oul este prins. - Expunerea la DES- femeile expuse in utero la dietiistilbestrol au un risc crescut de sarcin ectopica dei nu s-a pus In evident nici o leziune tipic. - Fumatul - statistic, riscul de SE la fumtoare este de 1,6 - 3,5 ori mai mare dect la nefumtoare, iar acest risc este cu att mai mare cu ct numrul de tigri fumate este mai mare. Pe baza unor studii de laborator s-au postulat unele mecanisme care ar juca un rol In aparitia SE: ovuIatie Intrziat, alterarea motilittii tubare, afectarea micrii cililor, mecanisme imune. - Endometrioza tubar.

Clasificare lr\ turActie de \oca, SE poale s t\e (Fig. 90y. - tubar? - ampular? (1) - pavilionar? (2) - istmic? (3) - interstitial? (4) - abdominal (10) - intraligamentar (9) - uterin? - cervical? multipl - sarcina heterotopic - sarcina ectopica (6) - intramural? (7) - angular? (4) - sarcina In trompe accesoni - sarcina In corn rudimentar - sarcina dup histerectomie. - cornual? FIg. 90 - In diverticul uterin - ovarian? (5)

Stamatian si colaboratorii

Simptomatologie

SE prezinta foarte variate manifestari clinice, de la paciente asimptomatice pna la cele cu abdomen acut i oc hemoragie. Nu exista nici un simptom specific sau semn caracteristic, dar exista o combinaie de manifestari ce poate fi sugestiva. Simptomatologia este In relaie cu localizarea, evoluia sau apariia complicaiilor. SE trebuie suspectata totdeauna la o femeie care prezinta factori de risc i la care apare triada: durere, amenoree secundara i metroragie.
Durerea- apare In aproximativ 95% din cazuri (SE este o sarcina dureroasa). De obicei apare la 5 - 8 saptamni de la ultima menstruaie. Are grade diferite de la o durere discreta ca o simpla jena In etajul abdominal inferior pna la crize paroxistice foarte intense, sincopale. Poate fi continua sau intermitenta, surda sau ascuita ("sfietoare"), cu debut brusc sau gradat. Este localizata In abdomenul inferior sau Intr-o fosa iliaca i iradiaza In lomba, perineu, rect, regiunea crurala sau umar. Amenoreea secundar i/sau metroragiile apar In aprox. 75% din cazuri (dar multe paciente nu stiu data ultimei menstruatii). Metroragiile apar dupa o Intrziere a menstruaiei i aproape Intotdeauna sunt reduse cantitativ. De cele mai multe ori (70% din cazuri) sunt continue dar pot fi i intermitente. De obicei sngerarea este redusa cantitativ, de culoare negricioasa, ciocolatie, 'sepia" (hemoragia distilanta Pozzi) i este considerata un semn important. Mai rar poate sa fie rosie cu caracter menstrual. In marea majoritate a cazurilor metroragia continua i dupa un chiuretaj uterin hemostatic (semnul lui Reeb - Gulissaz).
-

Alte simptome semne subiective de sarcina (greuri, sensibilitate la nivelul snilor); - ameeli, tendina la lipotimii (5 - 10% din cazuri); - durere rectala cu tenesme; - hipertermie rectala matinala (semnul Palmer); - eliminarea de caduca uterina sub forma de mulaj al cavitaii (5
: -

Examenul fizic

Palparea abdomenului este dureroasa.


Tactul vaginal un grad redus de ramolisment cervical (semnul Pinard), fara Inmuiere istmica (nu exista semnul Hegar), mobilizarea colului este dureroasa -In caz de sarcina mica, marimea uterului nu ne ajuta deoarece crete la fel ca i uterul care conine o sarcina intrauterina. In sarcinile mai mari, uterul este puin marit de volum, dar nu corespunde vrstei sarcinii apreciata dupa durata amenoreei - durere la palparea unei anexe. In aproximativ 50% din cazuri latero-uterin se palpeaza o masa tumorala care de cele mai multe ori este rau delimitata, de dimensiuni variabile, de consistena redusa i sensibila.
-

233 Obstetrica

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Semne secundare: - Douglas-ul bombeaz i palparea lui este foarte dureroas - "iptul Douglasului" (semnul lui Proust); - semnul lui Solovij: consisten special a Douglas-ului (datorit prezenei sngelui) care la palpare d o senzaie de crepitaie ca de zpad; - semnul lui Ody: durere la nivelul fundului de sac vaginal anterior, In regiunea vezical, mai ales la mic4iune; - semnul lui Herzfeid: senzatia imperioas de mictiune; - semnul lui Banki: durere provocat la refularea In sus a colului; - semnul lui Meylan si Mossadegh: durere la nivelul anusului; - semnul lui Nard: cresterea tumorii de la un examen la altul; - semnul lui Cullen: aparitia de petesii periombilicale; - semnul lui Gray: apariia de peteii In flancuri; - semnul lui Adier: sensibilitate abdominal fix la Intoarcerea bolnavei de pe o parte pe alta.

Explorri paraciinice

Examene hormonale
Diagnosticul biologic sau imunologic de sarcin are o valoare limitat pentru c numai In 80% din cazuri reactiile sunt pozitive. Actualmente se foloseste dozarea cantitativ a subunittii beta a l-ICG-uiui. Este o metod foarte specific (specificitate 99 - 100%) si este foarte sensibil, limita de detecie fiind de 15 - 25 mUI/ml. Prin tehnici ELISA cu anticorpi monoclonali subunitatea beta HCG poate fi detectat In sngele matern la 7-10 zile dup concepie. O singur dozare este folositoare doar pentru a pune diagnosticul de sarcin, fr a putea preciza unde este localizat. Se consider c un nivel al beta HCG de sub 2000 Ul/I este caracteristic pentru SE . In practic s-a introdus conceptul de "timp de dublare" care reprezint timpul necesar pentru o dublare a valorii beta HCG. Normal, In timpul primelor 6 - 8 sptmni de sarcin nivelul beta HCG seric crete exponential, ceea ce face ca In aceast perioad timpul de dublare s fie relativ constant de 1,2-1,4 zile, iar dup 8 sptmni de 3,3 - 3,5 zile. Un nivel sczut de beta HCG poate s apar att Intr-o SE ct i Intr-o sarcin intrauterin. Totusi, cnd valoarea beta HCG crete In primele 48 de ore cu peste 50% din valoarea iniial este o sarcin intrauterin. Patognomonic pentru o SE este o cretere cu mai puin de 50% din valoarea iniial, rmnerea In platou (timp de dublare de 7 zile sau mai mult) sau o scdere a valorilor beta HCG. Dozarea progesteronului seric-'\x\ general nivelul progesteronului seric la pacientele cu SE este mai sczut dect la cele cu o sarcin normal. Aproximativ 70% din femeile cu sarcini intrauterine viabile au nivelul progesteronului seric mai mare de 25 ng/ml, In timp ce doar 1,5% din cele cu SE prezint astfel de valori. Dozarea progesteronului seric poate fi folosit ca un test atunci cnd nu putem determina beta HCG. Avantajul este c o singur dozare ne poate orienta; un nivel al progesteronului seric de sub 5 ng/ml este intens sugestiv pentru o SE, dar nu este 100% predictiv pentru c 1 la 1500 de sarcini intrauterine normale pot avea nivelul sub 5 ng/ml. Alti markerr. In efortul de a Imbunti diagnosticul precoce al SE s-au studiat numerosi alti markeri printre care estradiolul si creatinkinaza seric. Creatinkinaza matern este crescut In sarcinile tubare, dar valoarea predictiv este doar de 52%, i

Stamatian si colaboratorii

nu se coreleaz cu nivelul beta HCG sau cu simptomatologia clinic.

235 Obstetrica

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Ecografia Desi ecografele de ultim generaie, cu o foarte bun rezoluie, permit un diagnostic precoce al unei sarcini att intra- ct si extrauterine, acesta nu este posibil pn la 28 de zile dup concepie. Sensibilitatea determinrilor beta HCG pun diagnosticul de sarcin Inainte de vizualizarea sonografic a acesteia. Examenul ecografic complet trebuie s includ att o examinare abdominal ct i una transvaginal, dei aceasta din urm este superioar. Cu sonda abdominal, un sac gestaional se vede cel mai devreme la 5 sptmni de gestaie, In timp ce cu sonda vaginal se vede la 4 sptmni. Rolul ecografici este de a exclude o sarcin intrauterin, dei poate s fie prezent n caz de sarcin heterotopic, eventualitate foarte rar. In 8 - 29% din cazuri apare maginea de pseudosac gestaional. Apariia unui sac gestaional cu prezena activitii cardiace Intr-o mas anexial este cel mai specific semn de SE, dar care se Intlnete doar In 18 - 27% din cazuri. De cele mai multe ori se observ o formatiune inelar cu un iiijloc anecogen i o periferie ecogenic localizat In anex. La 15 - 35% din pacientele cu SE, In ciuda examenului ecografic meticulos, nu se observ formaiuni anexiale, dar In 28-56% din cazuri se poate evidenia lichid In Douglas examenul cu sond vaginal este superior). Datorit faptului c exist posibilitatea ca -^tr-o SE ecografia s nu evidenieze nimic patologic, recent s-a introdus examenul Doppier color, In speranta de a Imbunti diagnosticul. Pentru c acest procedeu aduce ^formaii utile Intr-un numr limitat de cazuri, cei mai multi specialiti nu susin utilizarea -etodei pentru diagnosticul de SE.

Chiuretajul uterin biopsie Efectuarea chiuretajului este necesar atunci cnd examenul ecografic nu este ^jficient pentru diagnostic i cnd nivelul progesteronului este de sub 5 ng/ml sau aioarea beta HCG este In platou. Are marele avantaj c permite excluderea unei sarcini trauterine, iar examenul histopatologic Intrete suspiciunea de SE prin: - absenta vilozittilor coriale; - prezena deciduei cu eventuale aipii Arias - Stella

Culdocenteza Datorit introducerii dozrii beta HCG i a ecografiei ansvaginale, culocenteza este rar indicat astzi. Scopul punciei fundului de sac Douglas este de a :etermina prezenta sngelui necoagulabil, negricios lact, are sugereaz diagnosticul de SE rupt. In 70-90% din cazuri -5te pozitiv. Exist cazuri (aprox. 6%) cnd punctia este ozitiv si totusi femeile nu au SE. Dac puncia este negativ nu Inseamn c nu poate rafie o SE.
Fig. 91 Culdocenteza

Laparoscopia Laparoscopia este considerat "gold standard" pentru diagnosticul SE. agnosticul definitiv de SE se pune prin vizualizarea direct, dei exist aproximativ 3 -

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

4% din cazuri cnd SE nu se observ pentru c este foarte mic. Desi este extrem de folositoare pentru c evit laparotomiile inutile (care ajung la 40 - 60% din cazuri), i crete procentul diagnosticului sarcinilor nerupte, este bine s nu fie necesar ca ultim soluie pentru diagnostic. Laparotomia Constituie cel mai sigur i uneori singurul mijloc de diagnostic corect al unei SE.

Diagnostic

Diagnosticul precoce este extrem de important, constituind cheia pstrrii Integritii functiei de reproducere. Punctul de plecare pentru orice diagnostic este istoricul bolii i examenul fizic. La o femeie care prezint triada durere, metroragie i tumora anexial, mai ales dac are i un factor de risc, ne gndim la o SE (dar acurateea diagnosticului este de sub 50%). Pentru diagnostic se fac urmtorii pai: reacia de sarcin, (mult mai util ar fi determinarea nivelului beta HCG), i ecografia preferabil transvaginala. Interpretarea corect a imaginilor ecografice necesit o corelare cu nivelurile de beta HCG. Toate sarcinile intrauterine viabile pot fi vzute ecografic cnd nivelul beta HCG este mai mare de 6500 mUI/ml. Nevizualizarea unei sarcini n uter cnd valoarea beta HCG este peste 6500 mUI/ml indic o sarcin anormal (avort sau SE) i n acest caz se indic chiuretaj uterin. Practic, la o femeie cu suspiciunea de SE la care ecografia nu ne ajut, i nu avem posibilitatea determinrii cantitative a beta HCG, i dac situaia clinic ne permite, cel mai bine este s repetm ecografia la 4-7 zile dac ntre timp simptomatologia nu se schimb. Dac apare o simptomatologie sugestiv se practic laparoscopie. Dac situatia clinic nu se schimb i ecografia este tot negativ, se face chiuretaj (cel mai probabil este un avort incomplet).

Diagnostic diferenial

Diagnosticul pozitiv este evident doar n cazurile de SE rupt. n caz de SE n evoluie simptomatologia este polimorf, nespecific, existnd aproape 50 de afeciuni ce pot fi confundate cu SE. Cele mai frecvente entiti clinice ce presupun un diagnostic diferential cu o SE sunt : - avortul incomplet sau iminenta de avort; - decolarea parial precoce a oului - un rol important n evidenierea i localizarea hematomului periovular l are ecografia; - boala inflamatorie pelvin; - ruptura de corp galben; - apendicita; - metroragia disfuncional; - chist ovarian torsionat; - endometrioza. n practic se ntlnesc multe femei care se prezint cu SE rupt si care au fost consultate anterior o dat (aprox. 33%), de dou ori (aprox. 11%) sau chiar de trei ori (aprox. 6%) fr s se fi pus diagnosticul de SE.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

VARIETTI ANATOMO - CLINICE

1. SARCINA TUBARA

Localizarea la nivelul trompei este cea mai -ecvent, reprezentnd 95-98% din toate cazurile de SE. Marea majoritate a sarcinilor tubare (80%) sunt 5 nivelul ampulei (Fig. 92), urmat ca i frecven de realizarea istmic (10-12%), Infundibulara (pavilionar - fimbrial) 5-7% si cea interstitial (aprox. 2%).

Particularittile nidaiei Si placentatiei Trompa nu se adapteaz la funcia de gestaie aa cum o face uterul. Mucoasa jbar nu este apt pentru nidarea oului i este incapabil s constituie lacurile sanguine. Cnd blastocistul se implanteaz, placentaia se produce la nivelul endosalpinxului fie mitat pe un singur pol, fie pe toat circumferina, ceea ce duce la obliterarea lumenului. 'rofoblastul nu Intlneste nici caduc, nici vascularizaie propice pentru a constitui acurile sanguine, vilozitile atacnd foarte repede musculatura subire a trompei. Histologic, trofoblastul nu difer de cel ce se formeaz In uter. Pe msur ce trofoblastul oenetreaz peretele, acesta devine extraluminal. Penetrarea In vasele sanguine din oerete produce o hemoragie care este predominant retroperitoneal dar se poate scurge Sl prin lumenul trompei determinnd apariia unui hemoperitoneu Inainte s se rup trompa.

Reactia peretelui tubar este minim, eventual apare o uoar infiltraie cu celule deciduale si limfocite. Stratul muscular nu se hipertrofiaz. Datorit faptului c mucoasa tubar nu se adapteaz la sarcin, oul nu este bine hrnit, se poate opri In evoluie i s fie resorbit. Penetrarea si dilacerarea peretelui tubar de ctre trofoblast poate duce ia perforaia trompei i ruperea ei.
Modificrile uterului, ovarelor i trompei contralaterale * Uterul: Ii mrete volumul, consistena este diminuat, miometrul se hipertrofiaz, mucoasa uterin prezint aspect decidual cu eventuale modificri Arias Stella. Fenomenul Arias - Stella are un dublu caracter focal: intereseaz teritorii limitate de endometru i este prezent pe poriuni izolate ale glandelor, interesnd una, dou sau mai multe celule. Modificrile celulare constau din aparitia unor mase sincitiale de celule cu Inlime mare, cu citoplasm abundent, cu vacuole, ce-i dau aspectul de balonizare, i nudei hipertrofici, hipercromatici cu contur neregulat i forme bizare. Endometrul din jur conine tubi glandulari In stadiul secretor. Corionul hiperplazic cu teritorii de edem i hemoragie nu prezint transformare. Modificrile sunt uneori minore fiind prezente In glande izolate, atrgnd atenia celulele cu citoplasm vacuolar sau nucleii mari, hipercromi. Modificrile Arias-Stella pot s apar In 3 - 100% din SE i nu sunt caracteristice, putnd s apar i In sarcina normal, In avort, coriocarcinom, carcinoamele cu celule clare ale aparatului genital, endometrioza sau paciente care fac tratament de lung durat cu preparate estro-progestative

* Ovarul: prezint corpul galben de sarcin; * Trompa contralateral : poate prezenta o cretere a vascularizaiei, congestie.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Semne si simptome a.Sarcina tubar necomplicat (n evolutie) In aceasta faza, simptomatologia este inconstanta i adesea Inelatoare ceea ce face diagnosticul dificil. Durerea de intensitate diferita, continua sau colicativa este localizata de obicei Intr-un punct fix, predominant Intr-o fosa iliaca. Dei considerat semn de sarcina tubara rupta, semnul Laffont (durere In umar) poate sa apara i In cazul In care iritaia peritoneala este produsa de o mica revarsare de snge. Se descrie i semnul lui Adier: sensibilitate fixa Intr-un punct cnd bolnava se Intoarce de pe o parte pe alta.

Metroragiile apar deobicei dupa o Intrziere a menstruaie!. De cele mai multe ori metroragia este continua, rareori intermitenta, cu snge rou. Caracteristica este hemoragia redusa cu snge negricios (hemoragia distilanta Pozzi).
Examenul fizic: - durere la palpare Intr-o fosa iliaca. * TV: corpul uterin este usor marit de volum, globulos, dar nu corespunde vrstei de sarcina apreciata dupa amenoree. Uneori latero-uterin se palpeaza o masa tumorala de dimensiuni variabile, de cele mai multe ori cu un contur difuz, imprecis, de consistena redusa, sensibila la palpare, si ale carei dimensiuni cresc de la o examinare la alta (semnul lui Nard). Diagnositic diferentiat. * Hemoragia neregulata ce poate sa apara Intr-o sarcina normala: sngerari din col sau vagin (tumori, inflamaii, varice, traumatisme, tulburari de craza sanguina). Metroragia poate sa nu aiba o semnificaie patologica (metroragia de implantare) sau sa fie patologica (endometrita deciduala).

* Avortul: - sindrom de debut de sare - sngerarea precede durerea sau apar concomitent; - tabloul clinic este dominat de sngerarea cu cheaguri; - TV: uter marit de volum corespunzator cu durata amenoreei lipsa tumorii latero-uterine; - ecografia: sac ovular sau resturi intrauterine; * Boala trofoblastica gestaionala: - sindrom de sarcina sever (hiperemeza); - sngerare recurenta, capricioasa, cu snge maroniu sngerarea domina tabloul clinic ; - uterul, In 60-80% din cazuri, este mai mare dect durata amenoreei; - In 30 - 50% din cazuri se palpeaza tumori latero-uterine bilaterale (chisturi luteinice); - HCG foarte crescut; - ecografic imagine tipica.
b.Sarcina tubar complicat Dezvoltarea oului la nivelul trompei determina aparitia unui dezechilibru Intre creterea acestuia i posibilitaile trompei de a-l gazdui. In caz ca sarcina este localizata la nivelul ampulei sau este ampulo-pavilionara, de cele mai multe ori iniial se produce o hemoragie intratubara ce duce la formarea unui hematosalpinx. In continuare, datorita decolarii oului prin acumularea de snge, se poate produce avortul tubar i formarea hematocelului peritubar sau al Douglas-ului sau erodarea In totalitate a peretelui cu ruptura trompei si inundatie peritoneala.

Stamatian si colaboratorii

* Avortul tubar (ruptura intracapsulara Werth) Condiiile precare de irigaie ovulara duc la atrofie vilozitara, sinusurile sanguine In care sunt vilozitaile se deschid producnd hemoragie. Se constituie astfel un hematom localizat Intre peretele trompei i ou, care, crescnd treptat, duce la decolarea i apoi expulzia oului In cavitatea peritoneala.
Simptomatologia: pe fondul simptomatologiei descrise la sarcina necomplicata, sau la o pacienta asimptomatica, apare o durere colicativa de intensitate mica sau moderata, crize de lipotimie (ameeli, scotoame, paloare - dupa care Ii revine). Semnele de iritaie peritoneala i sindromul anemic sunt mai puin evidente, tensiunea arteriala scade doar dupa cteva zile.

* Hematocelul Este cea mai frecventa forma de complicatie. Eliminarea oului (avortul tubar) este urmata de acumularea sngelui scurs In cavitatea peritoneala i formarea hematocelului. Cel mai des sngele se Inchisteaza la nivelul fundului de sac Douglas (hematocel al Douglasului) i mai rar peritubar sau anteuterin.
Simptomatoiogia:este asemanatoare celei din sarcina necomplicata,dar mai accentuata: - durere pelvina mai mult sau mai puin intensa, uneori dureri In regiunea anala (semnul lui Meylan i Mossadegh); - stare de oboseala persistenta si inexplicabila; - subfebrilitai sau chiar febra 38,2 C; - paloare uneori subicter; - tulburari urinare (polakiurie, disurie, miciuni imperioase); - tulburari ale tranzitului (constipaie, tenesme). Tactul vaginal: - In caz de hematocel al Douglasului: - colul este ascensionat sub simfiza, uterul Impins spre peretele abdominal de o masa pelvina fara limite nete, consistena moale, inegala, care bombeaza In fundul de sac vaginal posterior i este foarte sensibila la palpare. Hematocelul peritubar sau anteuterin: * abdomen discret meteoric uneori sensibil; palparea unei mase renitente Intr-o fosa iliaca sau suprapubian care poate crete In dimensiuni de la o examinare la alta; * uterul deplasat lateral de o masa tumorala ramolita (consistena aluatului), sensibila, difuz delimitata, care crete In volum Intr-un timp scurt putnd sa ajunga la dimensiunile unui pumn de barbat sau mai mare. Fundul de sac vaginal lateral corespunzator este dureros. Ex. paraclinice: - determinarea beta HCG poate sa fie negativa; - anemie progresiva; -In hematocelele vechi poate sa creasca bilirubina; - ecografia i culdocentaza pun diagnosticul. Evolutie: - organizarea i rezorbia lenta urmata de aderene multiple ce determina o retroversie uterina fixa, dureroasa; - continuarea sngerarii din trompa, lenta sau brutala cu inundaie peritoneala - suprainfectia cu aparitia unei colectii pelvine sau abdominale;
Obstetrica 240

- exceptional erodarea i deschiderea In intestin cu apariia de rectoragii.

Stamatian si colaboratorii

* Hematosalpinxul Este o complicaie care apare In caz de sngerare mai puin abundent i lent In care sngele se acumuleaz In peretele tubar Intre ou i Inveliul peritoneal al trompei. Distensia trompei permite oului s se mai dezvolte 2 - 3 sptmni Inainte de a se decola i s apar avortul tubar. Simptomatologie; - este aceeai cu cea din sarcina necomplicat la care se adaug; - prezenta, laterouterin, a unei mase tumorale impstate, sensibile, ce crete In volum In pusee; - sindrom anemic important. Ex. paraclinic, - scderea progresiv a Hb si Ht; - ecografia. Evolutie: se face fie spre avort tubar fie spre ruptur tubar.

* Ruptura tubar cu hemoperitoneu (Ruptura extracapsular Werth). Reprezint posibilitatea evolutiv cea mai grav deoarece angajeaz prognosticul vital al femeii din primele minute i de aceea este Incadrat In urgenele chirurgicale absolute. Este de obicei modalitatea evolutiv a unei sarcini istmice, cnd posibilitile reduse de distensie ale segmentului de gzduire a oului duc la ruptura brutal a trompei ce intereseaz arcada vascular tubar cu hemoragie masiv, hemoperitoneu i stare de oc. Poate s debuteze: - In plin sntate aparent; - In perioada de urmrire clinic a unei femei suspectate de SE; - agravnd un hematocel.

Simptomatologie:
- forma tipic de inundaie peritoneal apare brusc cu: durere ca o senzaie de ruptur, foarte intens, sincopal ("taie respiraia") cu iradiere In etajul abdominal superior sub rebord si In umr (semnul Laffont); - sindromul de hemoragie intern - Intr-un minut bolnava devine foarte palid, pulsul este tahicardie l filiform, hipotensiune arterial, buze violete cu lizereu cianotic peribucal (semnul lui Marius Georgescu), dispnee cu tahipnee, transpiraii reci, lipotimii repetate. In inundaiile masive apare subicterul (semnul lui Norris), peteiile periombilicale si In flancuri. Mondor a descris "pulsul paradoxal", ca un puls normal sau chiar bradicardic. dar care se accelereaz la cel mai mic efort.
- abdomenul acut: abdomen moderat meteoristic, foarte sensibil la palpare. Percuia este dureroas (semnul lui stir), matitate deplasabila pe flancuri,nu exist contractur muscular. Avort tubar
FIg. 93 Sarcin tubar complicat 194 Obstetrica

Ruptur tubar

Hemoperitoneu

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Examenul genital: uter greu delimitabil, cu senzaia de plutire a lui n pelvis (semnul lui Mondor), dureros la palpare. Douglas-ul bombeaz i este foarte dureros ("tiptul Douglasului " - semnul lui Proust) i d senzaia de fluctuena (semnul lui Solovij) 5Y. paraclinice; - puncia Douglas-ului (cei mai multi spun c astzi nu-i mai are rostul); - ecografia; - laparoscopia. Diagnosticul pozitiv: se pune pe prezena durerii sincopale, a semnelor de hemoragie intern, "tiptul Douglas-ului" i culdocentez pozitiv.

* Formeatipicedeinundalie peritonealFormatenuat- estede10orimaifrecventdectformatipic.Sentlneste n special la tinere echilibrate hemodinamic, la care, dup o evoluie trenant de cteva ore sau zile, prbuirea tensiunii arteriale reprezint primul semn clinic. Durerea de debut este mai puin brutal, urmat de vertij, mai rar lipotimii, iar semnele clinice de anemie sunt mai puin evidente. Durerea cu iradiere scapular, meteorismul recent nstalat, sensibilitatea abdomenului inferior la palpare, durerea vie la palparea regiunii Deriombilicale i "iptul Douglas-ului " sunt semne constante. Laparoscopia confirm diagnosticul.

Formapseudoapendicular - cu dureri n fosa iliac dreapt, aprare muscular, subfebriliti sau chiar febr (37,5 - 38 C), vrsturi i hiperleucocitoz. De multe ori diagnosticul este stabilit intraoperator intervenia fcndu-se pentru o apendicit; Forma pseudoperitonitic - durere vie, sincopal, contractur muscular, nipertermie, vrsturi, oprirea tranzitului intestinal Forma pseudoocluziv - predomin vrsturile si meteorismul accentuat radiografia pe gol are o valoare enorm); Forma pseudohemolitic - cu icter; Forma asociat cu coagulare intravascular diseminat; Ruptura trompei - pe marginea aderent, cu deschiderea n ligamentul larg i formarea unui hematom al ligamentului larg cu durere intens ce iradiaz spre membrul inferior.
Diagnosticul diferential: se face cu alte cauze de abdomen acut chirurgical: - torsiune de tumor; - rupturi de tumori chistice; - peritonit; - infarct intestino-mezenteric; - ocluzie intestinal; - hemoragii interne de cauz genital:rupturi ale vascularizaiei unui nodul fibromatos,ruptur de chist folicular sau luteinic, tumori maligne, infarct sau gangrena uterin, perforaii uterine, endometrioz; - hemoragii interne de cauz extragenital: ruptur de splin, ficat sau de anevrism.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

2.SARCINA INTERSTITIAL

Reprezinta implantarea oului In portiunea uterina a trompei, fiind o localizare rara (aprox. 1-2% din SE). Oul se poate dezvolta strict In portiunea interstitiala (sarcina intramurala), sa evolueze catre trompa (sarcina tubo-interstiiala), sau sa evolueze catre ostiumul uterin (sarcina tubo-uterina). Evolutia sarcinii deformeaza cornul uterin respectiv Si duce de cele mai multe ori la ruptura Si inundatie peritoneala cu stare de oc (portiunea respectiva este sediul terminal al arterei uterine). Este greu de diagnosticat clinic. In afara semnelor clinice generale, locale i a examinarilor paraclinice, mai mult sau mai puin asemanatoare cu cele din celelalte localizari tubare, apar unele semne specifice. Examenul genital descrie dezvoltarea oblica a fundului uterin catre unul din coarne, Sl la nivelul acestui corn se constata apariia unei mase tumorale cu baza larga de implantare (semnul lui Bart de la Faille), care este mai moale i mai sensibila dect restul uterului . Laparoscopic se pune In evidena dezvoltarea anormala a cornului uterin, deplasarea fundului uterin de partea opusa (semnul lui Ruge-Simon), i rotaia uterului In axul sau longitudinal. Tumora se continua cu trompa, iar insertia ligamentului rotund este situata Inainte, inferior i median de tumora.

3.SARCINA OVARIANA

Este o varietate foarte rara de SE, In care ovarul este locul nidaiei, reprezentnd, totui, cea mai comuna forma de sarcina In afara trompei. Frecventa variaza, In diferite statistici, Intre 0,5-3% din totalul SE.
Etiopatogenia este Inca extrem de discutata. Spre deosebire de sarcina tubara, sarcina ovariana apare ca un eveniment singular la o femeie fara nici o patologie: nu se Intlneste nici boala inflamatorie pelvina, nici infertilitate nici endometrioza. Singurul factor de risc asociat de unii specialiSti cu aparitia unei sarcini ovariene este folosirea dispozitivelor contraceptive intrauterine sau folosirea de "mini pills". Cercetarile actuale In ceea ce privete biologia reproducerii confirma necesitatea maturizarii nucleare si citoplasmatice a ovocitului In afara foliculului de Graaf pentru a putea fi fecundat. Aceasta infirma ipoteza apariiei sarcinii ovariene primitive prin fecundarea unui ovul neexpulzat In interiorul unui folicul rupt. Actualmente, se accepta doar localizarea secundara, adica nidarea la nivelul ovarului a unui ovul expulzat si fecundat In afara foliculului. Macroscopic se disting patru forme: hematomul ovarian, oul clar, oul embrionat si placenta cu fat. Sarcina ovariana se poate opri In evolutie sau se poate vindeca spontan prin rezorbtie (mai rar se transforma In litopedion). De regula se produce ruptura precoce. Se considera ca atunci cnd localizarea este intrafoliculara, este posibila evoluia sarcinii spre termen sau chiar la termen cu fat viu (caz descris de Williams In 1982).
-

Simptomatologia - este similara cu cea din localizarea tubara ceea ce face diagnosticul dificil. Uneori, ecografia face posibil diagnosticul preoperator, dar diagnosticul de suspiciune Il pune laparoscopia,iar diagnosticul de certitudine examenul histopatologic.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Exist patru forme histologice: - intrafolicular (sarcina ovarian intern); - juxtafolicular; - juxtacortical; -- interstitial.
Diagnosticul histologic se bazeaz pe cele 4 criterii stabilite de Spiegelberg In 1978: - trompa i pavilionul de aceeai parte s fie intacte; - sacul fetal s ocupe pozitia ovarului; - ovarul afectat este legat cu uterul prin ligamentul utero-ovarian; - peretele sacului vitelin trebuie s contin tesut ovarian.

4. SARCINA ABDOMINALA

R Reprezint nidatia si dezvoltarea oului In cavitatea peritoneal. Frecventa este ^tre 0,3-1% din SE. Este Intlnit mai frecvent la femeile In vrst, cu paritate sczut, 3' la rasa neagr. Aceast localizare se asociaz cu o morbiditate si mortalitate crescut, riscul de :eces matern fiind de 7 - 8 ori mai mare dect la sarcina tubar.

/. Implantarea primar a oului In cavitatea peritoneal este foarte rar. Pentru a ::utea fi etichetat ca Si primar, o sarcin abdominal, trebuie s Indeplineasc criteriile stabilite de Studdiford In 1942 : a.trompe si ovare normale fr semne de sarcin recent sau leziuni; b.absenta fistulei utero-placentare; c.sarcina este In legtur doar cu peritoneul. // Implantarea secundar : este de departe cea mai frecvent, i rezult dintr-o : :>arcin tubar (prin avort tubar sau ruptur de tromp), uterin (ruptura unei cicatrici, stul) sau ovarian. Grefarea oului se face cel mai frecvent In fundul de sac Douglas i peretele . .:erin posterior, dar teoretic se poate face oriunde In cavitatea peritoneal, inclusiv :at. splin, hemidiafragm. Oul se dezvolt In cavitatea peritoneal fr limite precise, iar conditiile de :ezvoltare sunt improprii. Placenta etalat, neregulat se implanteaz pe peritoneu "globnd organele vecine crora le altereaz peretii i vascularizatia. Nidatia se face :e o zona nedecidual i nu exist plan de clivaj, ceea ce explic extrema gravitate a emoragiei la extractia placentei. Ftul este continut In sacul amniotic mai mult sau mai : :jtin aderent la organele vecine sau nu exist sac, fiind continut Intr-o pung virtual
jrmat de organele vecine foarte aderente. Nefiind protejat de peretele uterin, ftul este adesea malformat (20-40% din iazuri) i In marea majoritate a cazurilor moare, evolutia dup luna a Vl-a fiind rar. Iac ajung la termen, majoritatea nou - nscutilor prezint malformatii congenitale - poplazie pulmonar, asimetrie facial i a membrelor). Dup moartea ftului lichidul ^^miotic se resoarbe, placenta sufer procese de senescent i resorbtie, iar ftul i^ate fi expulzat Intr-un organ cavitar (vezic, rect) sau s sufere procesul de m mumificare -ansformndu-se In litopedion ce poate fi retinut ca atare timp de foarte multi ani. Zatorit contactului cu ansele intestinale, sarcina abdominal se poate suprainfecta, ;3r ruptura urmat de inundatia peritoneal reprezint cea mai

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

frecvent complicatie.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Simptomatologiar. difer In funcie de vrsta gestaional: - In primul trimestru de sarcin simptomatologia este asemntoare cu cea din sarcina tubar predominnd metroragia i durerea abdominal. In caz c sarcina este secundar, aceasta poate fi suspectat dac In antecedente au existat semne de sarcin ectopic cu eventuale episoade ce sugereaz avortul tubar sau ruptura tubar. - In sarcinile mai avansate apar tulburri gastro-intestinale sau urinare neobisnuite, intense, iar micrile fetale se percep la nivelul abdomenului superior i sunt dureroase. Examenul fizic:

se palpeaz cu uurin pri fetale i se percep micrile fetale direct sub peretele abdominal; - ftul este sus situat, de obicei Intr-o aezare anormal (transvers sau oblic); - se poate palpa separat ftul i uterul; - BCF sunt intense cu un suflu placentar marcat; - TV col lung, dur, deplasat.
-

Ex. oaraclinice:

testul la ocitocin: uterul nu se contract la administrarea unei doze mari de oxistin; - radiografia abdominal pe gol : prezentaie Inalt, scheletul fetal este de o claritate neobisnuit; - ecografia.
-

5. SARCINA CERVICALA

Constituie nidarea oului la nivelul sau sub orificiul cen/ical intern. Este o localizare extrem de rar, reprezentnd aprox. 0,1% din totalul SE. Frecvena difer de la tar la ar, la noi fiind de 1 la 151.000 -161.000 de nateri, In Japonia 1 la 1000 de nateri (se pare c este In legtura cu numrul foarte mare de avorturi ce se fac, contracepia fiind putin folosit In Japonia).
Etiologia: rmne In continuare ipotetic: - s-a sugerat posibilitatea unui transport prea rapid al oului In cavitatea uterin, ceea ce-l face s ajung la nivelul canalului cervical Inainte de a avea capacitatea de a se nida; - anomalii structurale uterine i cervicale: malformaii uterine, diverticuli cervicali, fibromiom uterin - patologia endometrului: atrofie endometrial cronic, chiuretaje uterine repetate - se Intlnesc In 50% din cazuri; - operatie cezarian In antecedente - In 10% din cazuri; - multiparitatea; - s-au raportat cazuri i dup fertilizare in vitro.

Patogenie:
Trofoblastul ptrunde adnc In mucoasa subtire a endocolului, pe care o strbate, invadnd i dilacerand fibrele conjunctivo-musculare. Penetraia intramuscular a vilozittilor descoper vase, determinnd hemoragii i zone ischemice cu necroze.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Spaiul de dezvoltare a oului fiind foarte redus, Intreruperea precoce a sarcinii

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

este regul. Oul nu poate fi evacuat In Intregime (nidaie de tip acretic), zone Intinse de trofoblast i esut cervical dilacerat producnd sngerri importante, ceea ce face ca mortalitatea prin aceast localizare s fie foarte ridicat (40-60%).
Simptomatologie: In general sarcina cervical se prezint ca o iminen de avort sau avort incomplet: metroragie cu snge rou, de obicei fr durere i orificiul cervical extern partial deschis. Examenui fizic. - precoce, colul este moale, violaceu, cu aspect de sarcin; - la 7 - 8 sptmni colul apare mrit de volum, sferic, cu aspect de butoia, cu vascularizaia accentuat, cu orificiul extern deschis,lsnd uneori s se vad produsul de conceptie.

Zkl--colul moale, mrit de volum, uneori mai mare dect corpul uterin, cu o limit foarte net fa de corp ("uter In clepsidr"). Orificiul extern fiind deschis, palparea intracervical digital (periculoas) poate explora esut placentar friabil, aderent, cheaguri i un perete cervical foarte subire.
Critarii ciinice da diagnostic: - uterul este mai mic dect colul destins; - orificiul cervical intern este Inchis; - chiuretajul cavitii uterine nu extrage esut placentar; - orificiul cervical extern se deschide mai repede dect In avortul spontan. Criterii ecografice de diagnostic: - lipsa sarcinii intrauterine, sau eventual un pseudosac gestaional; - transformarea decidual a endometrului cu o structur ecodens; - structura peretelui uterin este difuz; - form de sticl de ceas a uterului; - canalul cervical balonizat; - sacul gestaional In endocervix; - esut placentar In canalul cervical; - orificiul intern Inchis.

Rubin stabileste urmtoarele criterii tiistopatoiogice de diagnostic. - prezena glandelor cervicale In zona de ovoimplantaie; - vilozitti coriale In structura colului; - situarea placentei sub arterele uterine sau sub fundurile de sac vaginale. Diagnostic diferential:- se face In primul rnd cu un avort In curs sau avort incomplet. Clinic: In avort, corpul uterin este mrit de volum i orificiul cervical intern este deschis. Ecografic: - In cavitatea endometrial -hiperecogenitate dat de produsul de concepie sau resturile post-avort . - orificiul cervical intern este deschis ceea ce d imaginea unui canalul cen/ical ce continu cavitatea uterin. - mai pot intra In discutie tumorile cervicale, nodulii fibromatoi acuai sau implantai In canalul cervical, placenta praevia.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

6.SARCINA ANGUUR

Corespunde nidaiei oului la nivelul jonciunii dintre cavitatea uterina i traiectul interstitial al trompei. Reprezinta 0,65% din SE.
Etiologie; - factori anatomici: uter malformat; - factori infectiosi: endometrita; boala inflamatorie pelvina; - factori biologici: migrare lenta a oului; - factori functionali: contractii anormale localizate In cornul respectiv. Patogenie: cornul uterin puin dilatabil nu permite o dezvoltare normala a oului, aparnd astfel tendinta la avort, dezlipiri partiale, contract!litate uterina dureroasa, ruptura spontana a uterului. Simptomatologie: - metroragie moderata cu snge rou; - dureri surde situate In fosa iliaca cu iradiere In lombe i coapse. Examen fizic, uter marit de volum, neregulat, boselat Intr-un corn (este sarcina ce determina asimetria uterului - semnul Piscacek accentuat), boselare ce se continua cu uterul i este mai mare dect restul corpului uterin. Uneori aceasta boselura pare delimitata de uter datorita Inmuierii bazei, ceea ce-i da o oarecare independena (semnul Hegar superior). Datorita posibilitatii confuziei cu sarcina interstiiala, se pot lua In considerare o serie de semne ce pot facilita diagnosticul diferenial: -In sarcina angulara boselarea corpului uterin este contractila (semnul lui Donay-Rochat); boselarea este anterior i median faa de ligamentul rotund In sarcina angulara, posterior i lateral In cea interstiiala; examenul In poziia Trendelenburg deceleaza tumora retrouterin In sarcina interstiiala i preuterin In cea angulara. Diagnosticul este dificil pentru ca se confunda fie cu o sarcina normala fie cu o sarcina interstiiala. Ecografia i laparoscopia ne ajuta la confirmarea diagnosticului. Evolutia: - de obicei se face spre avort sau ruptura cornului uterin. Uneori poate sa evolueze spre cavitatea uterina, ajungnd pna la un fat viabil (natere prematura sau la termen), dar care uneori poate prezenta malformaii sau hipotrofie. 7.SARCINA INTRALIGAMENTARA

Este o forma extrem de rara, ce apare aproximativ o data la 300 de SE. A fost definita de Kobak In 1955 ca o sarcina ce este localizata sub trompa, marginita de foiele ligamentului larg anterior i posterior, muchiul ridicator anal inferior, peretele micului bazin lateral si uterul medial. Apare In urma nidaiei secundare a oului In ligamentul larg dupa: ruptura tubara fistula uterina sau sarcina ovariana. La fel ca i In sarcina abdominala, placenta poate sa fie aderenta la uter, vezica sau peretii micului bazin.
Simptomatologia este asemanatoare cu cea din sarcina abdominala. La ri/uterul este deplasat spre partea opusa sarcinii. Ecografia poate pune In evidena sacul ovular In afara cavitaii uterine.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

8.SARCINA HETEROTOPIC (SIMULTAN, COMBINAT)

Reprezinta coexistenta sarcinii ectopice cu o sarcina In uter. Este extrem de rara, dificil de diagnosticat i de cele mai multe ori trece neobservata. Frecventa este variabila situndu-se In jurul la 1 la 30.000 de nateri. Incidenta ei este In continua cretere odata cu utilizarea pe scara tot mai larga a tratamentelor de inducere a ovulatiei si a tehnicilor de reproducere asistata. In centrele de reproducere asistata sarcina heterotopica apare la 0,7 - 1,3% din sarcinile obinute. Sarcina heterotopica este o gestaie dizigotica, cu o ovulaie dubla, In care ambele ovocite provin din acelasi folicul sau din foliculi separati si o dubla fertilizare care se efecueaza aproximativ In acelasi timp (In timpul aceluiasi colt). Diferenta de marime dintre cei doi embrioni, prezenta In majoritatea cazurilor se datoreaza probabil conditiilor diferite de dezvoltare de la locul nidatiei. Clinic, exista forme In care predomina semnele de sarcina ectopica si forme In care pe primul plan sunt semnele de sarcina intrauterina care la un moment dat Ii poate Intrerupe evoluia printr-un avort dar sa persiste In continuare semnele de sarcina si In plus apar dureri i lipotimii. Diagnosticul este greu de pus pentru ca de cele mai multe ori descoperind sarcina intrauterina nu se mai cauta si o sarcina ectopica. Nivelul beta HCG nu ne este de nici un folos datorita prezentei sarcinii intrauterine. Sub 50% din sarcinile heterotopice sunt diagnosticate ecografic, iar aproximativ 10% din sarcinile ectopice sunt extratubare, ceea ce face diagnosticul i mai dificil. Daca diagnosticul este pus precoce, SE se poate rezolva (laparoscopic) si sarcina intrauterina poate evolua la termen.

9.SARCINA DUP HISTERECTOMIE

Cea mai neobinuita forma de SE este cea care apare dupa o histerectomie fie vaginala fie abdominala. In histerectomia supracervicala (subtotala) apare pentru ca pacienta mai are canal cervical care asigura accesul intraperitoneal. Sarcina dupa histerectomia totala apare probabil secundar unui defect la nivelul mucoasei vaginale care permite spermatozoizilor sa ajunga In cavitatea abdominala.
Evolutie

I.Evolutia se face In general spre Intreruperea cursului sarcinii In primele 2 -3 luni de sarcina i de cele mai multe ori survin accidente hemoragice mai mult sau mai puin grave. Unele SE se resorb spontan, proporia lor i motivul pentru care se Intmpla acest lucru nu se cunoaste. Cel mai folositor indicator pentru aceasta evolutie este scaderea marcata a beta HCG, dar ruptura unei SE se poate produce i In timp ce HCG este In scadere. II.Aparitia bolii trofoblastice gestaionale este extrem de rara dar posibila. De aceea, este necesar ca dupa tratament sa se faca un examen histopatologic minuios al piesei operatorii, monitorizarea clinica i HCG. Coriocarcinoamele ce apar Intr-o SE sunt extrem de agresive i In 75% din cazuri In momentul diagnosticului exista deja metastaze. III.Evolutia unei SE dupa luna a V-a este o excepie, dezvoltarea pna la termen sau aproape de termen este de obicei apanajul sarcinii ovariene dar mai ales a celei abdominale. In apropierea termenului, neextras la timp, fatul moare urmnd retenia lui cu transformarile consecutive. Lichidul amniotic se resoarbe, Inveliurile se retracta, devin fibroase i se infiltreaza cu calciu. Placenta se atrofiaza progresiv. Fatul se ratatineaza si se mumifica, ulterior

Stamatian si colaboratorii

calcificndu-se (litopedion), putnd sa fie reinut

Stamatian si colaboratorii

astfel timp Indelungat daca nu survin complicaii dintre care cele mai posibile sunt infectia si supuratia.
Complicatii: dei rata mortalitaii In ultimele doua decade datorita diagnosticului i tratamentului precoce este In continua scadere, SE este Inca o importanta cauza de deces matern In primul trimestru de sarcina (In arile dezvoltate 6,5% din decesele materne sunt In legatura cu o SE). Sarcina ectopica persistenta apare dupa un tratament chirurgical conservativ (dupa o salpingostomie liniara incidena este Intre 3-20%). In aceasta intervenie chirurgicala poate sa ramna esut trofoblastic viabil care poate supravieui multe luni dupa evacuarea SE. Trofoblastul persistent se poate manifesta ia locul de implatare sau se poate raspndi In cavitatea peritoneala. Incidenta SE persistente a crescut odata cu folosirea pe scara tot mai larga a tehnicilor de chirurgie conservativa. De cele mai multe ori este asimptomatica, singurul indiciu fiind persistena In platou, sau chiar creterea nivelului de beta HOG i a progesteronului. Diagnosticul se pune prin masurarea beta HOG In ziua 6-a postoperator si apoi tot la 3 zile interval. In unele cazuri trofoblastul persistent poate cauza o hemoragie intraabdominala care necesita laparotomie de urgena.
-

Tratament Rareori o SE poate fi doar tinuta sub observatie. Aceasta atitudine este adoptata la pacientele la care suspiciunea de SE este puternica dar ecografia este negativa iar chiuretajul uterin nu ne ofera date concludente. Pacientele sunt stabile hemodinamic iar nivelul initial al HOG este sub 1000 UI/I. Este foarte dificil de a decide care paciente pot fi inute sub observaie In sigurana i care nu.

SE poate fi tratata chirurgical sau medical. Ambele metode sunt eficiente i alegerea uneia sau alteia depinde de circumstanele clinice, localizare i dotarea de care dispune serviciul respectiv.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL SARCINII EXTRAUTERINE

Desi nu mai este singurul, continua sa fie cel mai folosit. In ultimele decade tratamentul chirurgical a evoluat de la operaia radicala spre un tratament mult mai conservativ care Incearca sa pastreze functia de reproducere. Aceasta atitudine a devenit posibila datorita a doi factori: posibilitatea unui diagnostic precoce i tehnicile avansate de laparoscopie. Inainte de toate, trebuie sa se decida daca se folosete laparoscopia sau laparotomia. Decizia depinde de situatia hemodinamica a pacientei, marimea i localizarea SE si nu In ultimul rnd de experienta operatorului. Laparotomia este indicata In caz de pacienta hemodinamic instabila, daca In abdomen sunt cheaguri mari sau o cantitate mare de snge. De asemenea este preferata In caz de sarcina cornuala, interstiiala, ovariana sau abdominala. Laparoscopia are anumite avantaje: spitalizare i convalescena mult mai scurte, cantitatea de snge pierdut intraoperator mult mai mica, tratament postoperator mult mai puin, deci costuri mult mai scazute, iar aderenele postoperatorii mult mai puine. Sarcina tubar In evolutie Salpingostomia lineara este procedura de elecie la pacientele care vor sa-i pastreze fertilitatea. Se poate face pe cale laparoscopica (este considerat ca i "gold standard" al tratamentului) ct i prin laparotomie. Incizia se face pe marginea superioara (ante -mezenterica) a trompei, cu enucleerea oului cu un electrocauter, laser, bisturiu sau
253 Obstetrica

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

foarfece. Hemostaza la locul enucleeri se poate face prin folosirea unei solutii diluate de vasopresina, electrocoagulare, laser cu C02 sau sutura. Majoritatea inciziilor nu au nevoie de sutura. Dei exista riscul formarii unei fistule, s-a constatat ca majoritatea inciziilor s-au Inchis prin reepitelizare. Rezectia (salpingectomia) segmentara (partiala) se folosete cnd locul de implantare al sarcinii este serios lezat. Se Indeparteaza portiunea respectiva din trompa i apoi se face o anastomoza termino - terminala, fie imediat, fie tardiv la cteva luni. Prezinta ca inconvenient stenozarea ulterioara. Salpingectomia continua sa fie cea mai folosita metoda de tratament, pentru multi ginecologi fiind Inca cea mai "ortodoxa" metoda de tratament a unei SE, mai ales daca trompa cealalta este normala. Este indicata In special la pacientele cu o a doua SE Intr-o trompa deja tratata conservativ, la cele care nu mai doresc sarcini, sau la care au un sindrom aderential extins ce nu justifica o interventie conservativa. Salpingectomia continua Fig.94 "Expresia tubara" "mulgerea trompei "- se poate face In caz de sarcini mici, localizate In portiunea ampulara distala sau la nivelul fimbriilor, cu trompa supla, macroscopic normala. De multe ori acest procedeu determina hemoragii greu de controlat i rata de SE recurenta este dubla fata de salpingostomie.
Sarcina tubar rupt Salpingectomia este procedeul de electie In caz de leziuni severe i extinse sau In caz de hemoragie masiva, sau daca pacienta nu mai dorete o alta sarcina. Se poate face prin laparotomie, dar la fel de sigur i uor laparoscopic cu avantajele enumerate.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL SARCINII EXTRAUTERINE

In anumite cazuri bine selectate se poate Incerca, uneori cu succes, un tratament medicamentos. S-au testat mai multe medicamente dar cel mai promitator este methotrexatul. Acesta este un analog de acid folie care blocheaza sinteza de ADN, ceea ce duce la moartea oului. Tratamentul cu MTX (methotrexat) este indicat In urmatoarele conditii: - SE sa aiba dimensiuni de cel mult 4 cm (tumora anexiala < /= 4 cm); - sa nu existe activitate cardiaca fetala; - pacienta sa fie stabila hemodinamic, i fara semne de hemoperitoneu; - titrul beta HCG mai mic de 2000 UI/I. MTX se poate administra fie Intr-un regim cu mai multe doze fie Intr-o doza unica. Regimul "multi-doze " consta din administrarea i.m. sau i.v. de MTX 1 mg/kg/zi In zilele 1, 3, 5, 7 alternativ cu Leucovorin 0,1 mg/kg/zi In zilele 2, 4, 6, 8. Tratamentul se oprete daca dupa doua doze de MTX (48 de ore) nivelul beta HCG scade cu cel putin 15% din valoarea initiala. Dezavantajul dozelor mari de MTX este ca prezinta numeroase i serioase efecte secundare: supresie medulara (anemie, trombocitopenie, leucopenie), hepatotoxicitate creterea transaminazelor), stomatita, gastrita, fibroza pulmonara, alopecie, fotosensibilitate. Dupa terminarea unei cure trebuie determinat nivelul beta HCG saptamnal pna a negativare. Daca HCG ramne In platou sau crete din nou, se administreaza o noua cura cu MTX (se descriu cazuri ce au necesitat 4 cure). Regimul In doza unica folosete o doza de 50 mg/m care rezolva SE In proportie de 85-95% cu efecte adverse minime si putine complicatii (apar la sub 1% din cei

Stamatian si colaboratorii

tratati).Tratamentul cu doza unica pare la fel de eficace ca i cel multi-doze dar are avantajul ca este mai puin costisitor i reduce timpul de urmarire a pacientei. Daca dupa administrarea dozei la 4-7 zile se constata o scadere mai mica de 15% din nivelul initial al HCG se mai administreaza o doza de MTX 50 mg/m In ziua 7-a. Daca nivelul beta HCG scade cu mai mult de 15% din valoarea initiala pacienta este urmarita saptamnal pna HCG scade sub 1000 UI/I. Mai nou, se folosete salpingocenteza care este o tehnica In care diferite medicamente sunt injectate direct In SE transvaginal cu ghidare ecografica sau pe cale laparoscopica. S-au Incercat numeroase preparate: clorura de potasiu 20%, vasopresina, actinomicina, mifepriston, glucoza hiperosmolara, prostaglandine i MTX. Criteriile pentru injectarea directa sunt: sarcina tubara, cornuala sau cervicala, nerupte cu activitate cardiaca fetala prezenta; fara semne de hemoperitoneu; pacienta echilibrata hemodinamic, asimptomatica; beta HCG sub 2000 UI/I; vrsta sarcinii pna la 8 saptamni de amenoree (ecografic pna la 3cm). Se administreaza MTX 25 - lOOmg sau KCI 20% 1 - 2 ml (nu exista evidene ca doze mai mari dau rezultate mal bune). Se urmarete ecografic dispariia BCF. Pacienta va fi chemata la control la 3 zile In prima saptamna apoi saptamnal pna la negativarea beta HCG. La aproximativ 4-5% din femeile care fac tratament cu MTX, In timpul tratamentului sau In perioada de urmarire post-tratament, poate sa se produca ruptura trompei cu abdomen acut. De aceea cel mai dificil aspect al tratamentului cu MTX este diferentierea durerii abdominale tranzitorii de durerea produsa de ruptura tubara. De aceea pacientele care In timpul tratamentului cu MTX prezinta dureri abdominale (ce pot fi datorate efectului citotoxic pe celulele tubului digestiv, celule cu mare potenial mitotic) este preferabil sa fie internate pentru observaie 24 de ore.

Sarcina interstitialTratamentul de electie este rezectia cornului uterin prin laparotomie (desi sunt publicate i cazuri rezolvate laparoscopic). Cteodata, cnd sarcina este mai mare (trim II) ruptura peretelui uterin este foarte extinsa Inct nu exista alta alternativa dect histerectomia.

Tratamentul depinde In general de precocitatea diagnosticului i de extinderea leziunilor ovarului, trompei sau a altor organe abdominale. In general este nevoie de ovarectomie (pariala sau totala), dar uneori ovarul este greu de difereniat In masa anexiala ce Inglobeaza l trompa i se face anexectomie. Actualmente se Incearca tot mai des excizia doar a chistului cu refacerea ovarului. Cel mai des interventiile se fac prin laparotomie dar laparoscopia ctiga teren. Se poate folosi i salpingocenteza cu MTX sau PG. SarcinaabdominalCnd se pune diagnosticul de sarcina abdominala se impune intervenia chirurgicala, Indepartarea embrionului sau fatului nu constituie de cele mai multe ori o problema. Dificultatea cea mare este reprezentata de placenta care poate fi inserata pe ansele intestinale sau pe vasele mari. In aceste cazuri Indepartarea ei nu trebuie Incercata pentru ca poate produce o hemoragie masiva ce nu poate fi stapnita nici macar prin ligatura arterei iliace interne i pacienta decedeaza (4-18%). Placenta poate fi Indepartata daca se identifica i se ligatureaza vasul care o iriga. Daca acest lucru nu este posibil, se ligatureaza cordonul lnga baza placentei care este lasata pe loc. Resorbia placentei se face lent, uneori durnd ani de zile. In general In cteva saptamni funcia placentei Inceteaza ceea ce se poate determina prin monitorizarea HCG. S-a Incercat administrarea de MTX In caz de placenta reziduala, dar aceasta metoda este contraindicata datorita complicatiilor (infectie severa pna la stare septicemica) ce duce
255 Obstetrica

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

la deces.

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

Sarcina cervicalTratamentul este dificil i grevat de complicaii dintre care cea mai de temut este

hemoragia masiv. Se Incearc tratament conservativ prin chiuretaj i tamponament. Hemoragia, care este uneori redutabil, poate fi eventual controlat printr-un tamponament strns al canalului cervical, inseria intracervical a unei sonde Foley de 30-45 ml, sutura latero-cervical (la ora 3 si 9) prin aceasta Incercndu-se ligaturarea vaselor cervico-vaginalele. Uneori hemoragia nu poate fi stpnit nici prin ligatura arterei iliace interne ceea ce conduce la histerectomie. S-au publicat rezultate favorabile prin injectarea direct In sacul ovular de MTX i KCI. Injectarea se face sub ghidaj ecografic transvaginal. Administrarea de MTX parenteral poate fi adugat ca tratament adjuvant. Tratamentele au fost Incununate de succes i nu au necesitat intervenie chirurgical ulterioar. S-au raportat i cazuri ce au fost tratate cu succes cu MTX iar dup 7 zile s-a fcut chiuretaj.
Sarcina angularEste aproape imposibil s se evacueze o sarcin angular prin chiuretaj, chiar i

repetat. De cele mai multe ori se impune o interventie chirurgical, dac se poate, de lip conservativ - rezectia cornului, dar uneori este nevoie chiar de histerectomie subtotal. Se poate Incerca, uneori cu succes, i injectarea In sarcina de MTX sau KCI. Dup injectare imaginea ecografic tipic poate persista i peste un an.
Sarcina intraligamentarTratamentul este chirurgical necesitnd laparotomie. Ca i In sarcina abdominal

uneori Indeprtarea placentei poate pune probleme de hemostaz i de aici recomandarea de a fi lsat pe loc. Indeprtarea placentei poate declana o hemoragie mportant care necesit chiar histerectomie.
Sarcina heterotopicTratamentul de elecie este Indeprtarea SE i lsarea pe loc a celei intrauterine

dac pacienta doreste acest lucru. Dac nu exist semne sau simptome de avort, 75% din sarcinile intrauterine lsate pe loc ajung la termen. Sunt autori care recomand tratamentul cu Injectarea In SE a KCI transvaginal sau laparoscopie.

REZULTATELE TRATAMENTULUI

Dup rezolvarea unei SE se pune problema consecinelor terapiei, In ceea ce priveste posibilitatea femeii de a avea o nou sarcin si care sunt riscurile ca aceasta s fie din nou ectopic. Rezultatele tratamentului SE este evaluat de obicei determinnd: permeabilitatea tubar prin histerosalpingografie, rata sarcinilor intrauterine ulterioare i rata SE recurente. Rata trompelor permeabile este de 84% att pentru laparotomie Si laparoscopie, ct si In caz de tratament cu MTX . Rata unei sarcini ulterioare este In jur de 55% indiferent dac tratamentul a fost chirurgical (laparotomie sau laparoscopie ) sau medicamentos. Pacientele care au avut o SE nu numai ca prezint un risc crescut de o nou SE dar sunt amenintate si de o sterilitate secundar. Aproximativ 20% din femeile care au avut o sarcin tubar vor fi infertile Rezultatele pe termen lung nu par s fie diferite indiferent dac s-a folosit tratament radical sau conservativ (chirurgical sau medicamentos) la o femeie care avea ambele trompe.

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

HEMORAGIILE DIN A DOUA JUMTATE A SARCINII

Obiective Fig. 95
* Cunoaterea consecinelor materne i fetale ale unei hemoragii n trimestrul al treilea de sarcin; * Cunoaterea pricipalelor semne clinice l a examenelor complementare ce permit diagnosticul de placent praevia; * Cunoaterea principalelor semne clinice l a examenelor complementare ce permit stabilirea diagnosticului de hematom retro - placentar; * Cunoaterea tuturor manevrelor terapeutice ce trebuie aplicate n urgen n prezena unei hemoragii.

Hemoragiile din al treilea trimestru de sarcin constituie una dintre cele mai serioase complicaii ale sarcinii i ele se definesc ca hemoragii ce survin dup sptmna 20-a de gestaie.
Incidenta 2 - 4% din sarcini.

Etiologie

* Placenta praevia 20%; * Decolare prematur de placent normal inserat 30%; * Debut de travaliu, leziuni ale cilor genitale, cauze necunoscute - 50%. Leziunile cilor genitale cuprind: polipi cervicali, infecii, tumori maligne.

Examen clinic

In mare, semnele clinice permit un diagnostic diferenial imediat n cele dou principale situatii de risc.
Placenta praevia
Fr cauz aparent Nedureroas Uter relaxat Prezentatie nalt sau anormal BCF prezente oc proportional cu hemoragia

Decolarea piacentar
Poate fi complicaia unei H.T.A. sau traumatism Durere abdominal sau dorsal Tonus uterin crescut Prezentatie fetal normal Posibil ft mort

intrauterin oc disproporionat n raport cu hemoragia

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

Atitudine n urgen * Spitalizare; ' Placent? praevia lateral? marginal? par?ial centrala central? * Abord venos, prinderea unei ci venoase chiar In lipsa hipovolemiei; * Dozarea Hb, Ht, teste de coagulare, se comand snge; * Cardiotocografie.

Atentie! Nu se face tu eu vagi nai nainte de a exclude o placent praevia.

Diagnostic
* Se va face examen cu valve; * O ecografie imediat ce este posibil.

PLACENTA PRAEVIA Definitie: inserarea placentei la nivelul segmentului inferior al uterului. Clasificare Pozitia placentei In functie de orificiul cervical intern determin importante diferente att In clasificarea clinic, ct i In atitudinea terapeutic. * Placenta praevia lateral: marginea placentei este la distan de orificiul cervical intern, dar placenta este inserat pe segmentul inferior (tip I). * Placenta praevia marginal: marginea inferioar a placentei atinge orificiul cervical intern fr a-l acoperi (tip II). * Placenta praevia partial central: orificiul cervical intern este partial acoperit de placent. * Placenta praevia central: orificiul cervical intern este acoperit In Intregime. Indiferent de tipul de placent praevia, hemoragia poate fi foarte important.

Etiologie Nu este cunoscut cauza, iar incidena mai crescut la multipare poate fi explicat orintr-o modificare a conformatiei cavittii uterine ce favorizeaz implantarea blastocistuiui a polul inferior al uterului, situaie Insoit de o vascularizaie deciduala defectuoas In ocul viitoarei placentatii. Ce se poate afirma Ins cu certitudine este existena factorilor de risc: 1.Placenta praevia In antecedente (risc de 4 - 8 %); 2.Operaie cezarian In antecedente; 3.Endometrite In antecedente; 4.Multiple manopere endo - uterine (chiuretaje); 5.Malformatiile uterine; 6.Sarcin gemelar; 7.Multi paritate.

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

Anatomie patologic i fiziopatologie

Cnd blastocistul se implanteaz In segmentul uterin inferior, exist o mare probabilitate de a survenii avortul. Dac sarcina se dezvolt In continuare, aproape Intotdeauna placenta "va migra" spre fundul uterin: In cele mal multe cazuri, cnd ecografic placenta este individualizat cu o implantare joas la 16 - 20 de sptmni, la 30 de sptmni o vom gsi Intr-un loc fiziologic. Rar trofoblastul se dezvolt local ducnd la aparitia placentei praevia. Endometrul din aceast regiune, mai subire i mai puin vascularizat, nu ofer posibiliti optime pentru schimburile metabolice materno - fetale. In cursul trimestrului III de sarcin miometrul din jurul istmului se destinde, formnd segmentul inferior. Capacitiile sale elastice i de adaptare la masa placentar limitate duc inevitabil la diferite grade de dilacerri a cror consecin este hemoragia matern. Miometrul segmentului uterin inferior fiind mai puin dezvoltat, nu poate asigura nici hemostaza mecanic prin contracia i refracia fibrelor musculare ceea ce poate duce i la hemoragii In postpartumul imediat. Tot In acesat zon de obicei putem asista la o reactie decidual insuficient a endometrului cu o formare deficitar a compactei i cu Impiedicarea astfel a invaziei trafoblastice. Acest fapt va favoriza ptrunderea vililor coriali pn In miometru cu apariia placentei praevia acreta.

Simptome

Este patognomonic pentru placenta praevia o sngerare nedureroas In trimestrul al lll-lea de sarcin. Hemoragia apare neateptat, neprecedat de simptome premonitorii, fr nici o relatie cu activitatea fizic a gravidei. Sngerarea In cantiti variabile tinde s se opreasc prin formarea de coaguli In locul de dezlipire a placentei, pentru a reapare la distant In timp, cu ocazia unei noi modificri a segmentului uterin inferior. In aproximativ 25% din cazuri, simptomatologia apare la 30 de sptmni de gestaie i la peste 50% din paciente Intre 30 si 40 S.G. Prima sngerare va fi cu att mai precoce cu ct inseria placentar este mai joas. Starea general a gravidei In general este bun, este foarte rar prezentarea In urgen cu stare de oc hemoragie. Starea ftului este bun, cu excepia prezenei unei stri de hipovolemie materne anterioar accidentului sau In situatia unei dezlipiri masive ale placentei. Principalul risc fetal Il constituie posibilitatea aparitiei unei nasteri premature.

Examen clinic

Caracteristic placentei praevia este un uter relaxat nedureros. Manevrele Leopold pot evidenia o prezentaie fetal Inalt, descentrat, deflectat, Intr-un cuvnt anormal, fapt datorat configuraiei cavitii uterine. La examenul cu valve vom gsi snge In cantiti variabile, roie, i coaguli. In momentul consultaiei hemoragia poate fi mult redus In comparaie cu situaia descris de pacient, fapt ce nu trebuie s ne determine s minimalizm simptomul. Este bine s ne abinem s facem tueul vaginal pentru a cuta semnul clasic de mas crepitanta In fundul de sac vaginal sau In canalul cervical, deoarece manevra poate provoca o nou hemoragie. Diagnosticul se va definitiva ecografic cu toate c i aceast examinare ne poate

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

da rezultate fals negative sau fals pozitive datorate: dilatarii colului, umplerii excesive a vezicii, placentei mascate de structurile fetale, sau cheagurilor acumulate la polul inferior al oului. Cu toate acestea, ecografia permite un diagnostic rapid i exact In peste 95% din cazuri.
Riscuri fetaie

Mortalitatea perinatala In placenta praevia este de 5 fetale sunt reprezentate de: * Hemoragie feto - materna, anemie; * Moarte fetala intrauterina; * Procidenta de cordon; * Prematuritate; * Intrziere de crestere intrauterina; * Apar mai frecvent malformaii.

6%. Principalele riscuri

Riscuri pentru mam In placenta praevia mortalitatea materna este < 1% si se datoreaza placentei acreta, anemiei, infeciei i trombo - emboliei.

Prognostic 1.Hemoragia nu este aproape niciodata fatala pentru mama sau fat, cu excepia situatiei cnd ea a fost provocata de un traumatism (raport sexual, tueu vaginal) sau a sun/enit la debutul travaliului si nu s-au luat masuri imediate. 2.Prognosticul fetal este In funcie de vrsta gestaionala la care a avut loc orimul episod hemoragie i de tipul placentei praevia. 3.In general sngerarea dispare In doua trei zile daca pacienta sta In repaus. Daca hemoragia persista mai mult de 5 zile, mortalitatea perinatala crete semnificativ.

Tratament Decizia terapeutica va depinde de cantitatea sngerarii, de starea generala a jBcientei, de vrsta gestaionala, respectiv de gradul de maturare pulmonara fetala. A. Supraveghere Daca pacienta nu este In travaliu, este compensata cardio - circulator, sngerarea este In remisie, fatul este prematur i suntem convini ca nu este asociata i o decolare Diacentara. Se va face: * Repaus strict la pat pna la depairea a trei zile de la oprirea sngerarii. Practic cea mai mare parte dintre paciente vor fi autorizate sa mearga doar la toaleta. * Dupa parerea noastra, placenta praevia necesita spitalizare din momentul diagnosticului pna la natere. * Hemotransfuzie pentru a asigura meninerea unei hemoglobine de peste 10 gr./dl. i un hematocrit de peste 30%. * In prezena contraciilor uterine i In situaie de reechilibrare cardio - circulatorie, tocoliza cu beta - mimetice administrate i.v. * Administrare de steroizi pentru accelerarea maturarii pulmonare fetale. * Eventual la pacientele Rh negativ se va administra Imunoglobulina anti D. * Se evita tueul vaginal.

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

B. Nasterea * Nasterea pe cale vaginala, doar exceptional, daca: - placenta este praevia laterala, prezentatia este craniana, angajata, colul este maturat, nu avem sngerare; - placenta este marginala, fatul este mort sau neviabil i nu avem o hemoragie importanta; - travaliul este In derulare i nu avem suferina fetala sau hemoragie. * Este preferabila operaia cezariana. In situaiile In care se ateapta pna la 37 - 38 de saptamni In 75% din cazuri se ajunge la operaie cezariana In urgena. * Intotdeauna vom fi pregatii cu 4 - 6 unitai de snge pentru mama i o unitate de snge O negativ pentru copil. Implicatii Abtinerea de la explorarile vaginale, administrarea de hemotransfuzii i antibiotice precum i efectuarea operaiei cezariene In timp util au redus semnificativ mortalitatea materna, ea fiind astazi sub 1%. In cazurile de placenta praevia apariia coagulopatiei de consum tipica dezlipirii de placenta este foarte rara, probabil datorita eliminarii rapide transcervical a substanelor activatoare a coagulopatiei intravasculare.

Noile posibilitati de reanimare a nou-nascutului au facut ca mortalitatea perinatala sa scada pna la 40 - 50%o.

DEZLIPIREA PREMATUR DE PLACENT NORMAL INSERAT (D.P.P.N.I.)

Definitie

Este separarea, decolarea placentei In perioada de dilatare i expulzie sau Inainte de apariia travaliului. Patologiei i-au fost adaugate i cuvintele "normal inserata" pentru a diferenia aceasta situaie de placenta praevia, unde dezlipirea are la baza un mecanism cu totul diferit. D.P.P.N.I. poate fi: - Minor - suprafata decolarii este sub 1/4 din suprafata placentei; - Moderat - suprafata de dezlipire este Intre 1/4 - 2/3; - Grav- dezlipirea este mai mare de doua treimi din suprafata. Nu trebuie scapat din vedere ca o dezlipire minora, se poate extinde rapid devenind grava In foarte puin timp.

Fig. 96

minor DPPHI marginala

DPPNI moderat

DPPNI total eu hemoragie oculta

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

Factori de risc * Hipertensiunea arterial (50%); * D.P.P.N.I. In antecedente (risc: 10%); * Vrst matern avansat, multiparitate; * Alcoolism cronic, mari fumtoare; * Traumatisme; * Cordon scurt; * Hiperdistensie uterin; * Deficit de acid folie (?).

Patogenez

Dezlipirea de placent este provocat de ruptura unei arteriole In decidua bazal sau Intre aceasta i miometru. Uterul fiind foarte destins, celulele musculare nu se pot retracta Si contracta pentru a opri sngerarea. Colecia hemoragic tinde s avanseze lateral, dezlipind decidua i rupnd Si alte arteriole spiralate Intlnite In cale. Starea hipertensiv, pe lng faptul c frecvent st la baza primei rupturi arteriolare, favorizeaz ulterior expansiunea hematomului prin meninerea In regiunea leziunii vasculare a unei presiuni de perfuzie ridicat. Sngele necoaguabil poate dezlipi membranele i s Ii fac cale spre segmentul inferior, respectiv spre canalul cervical i s se elimine In vagin. In situaia In care Ins el este sechestrat In spatele placentei se poate forma un hematom apreciabil. In acest ultim caz pot apare infiltraii hematice In miometru. Aceast infiltraie acioneaz ca un factor iritativ asupra celulelor musculare ceea ce determin creterea tonusului bazai pn la tetanizare In cazurile foarte severe. De la nivelul leziunilor placentare Si miometriale se elibereaz o cantitate important de tromboplastin care, ajuns In circulaia matern, poate provoca o coagulare intravascular diseminat (C.I.D.). O mare parte din trombii de la nivelul micro circulaiei periferice vor fi lizai prin conversia plasminogenuluiIn plasmin, dar consumarea continu de fibrin, att In vasele sangvine ct i In hematomul retroplacentar poate determina o scdere marcat a acestuia pn la apariia coagulopatiei de consum ceea ce poate cauza o cretere a hemoragiei uterine i/sau apariia de hemoragii In alte organe. D.P.P.N.I. este cea mai frecvent cauz a C.I.D.-ului In sarcin. Complicaiile renale sunt rare In cazurile de D.P.P.N.I. minor dar apar adesea In cazurile grave. Insuficiena renal acut poate fi cauzat att de hipovolemia secundar hemoragiei ct i formrii de microtrombi In parenchim. Tabloul clinic este caracterizat de oligurie i proteinurie sever. In cazurile grave D.P.P.N.I. poate fi cauza sindromului Sheehan. Alte organe care pot suferi leziuni grave sunt suprarenalele, plmnii i ficatul. Repercusiunile fetale sunt variabile si depind de mrimea dezlipirii, de perfuzia ariei placentare functionale i de conditiile metabolice placentare de dinaintea episodului acut.

Anatomie patologic

Sngerarea iniial are loc In grosimea deciduei bazale sau Intre aceasta i miometru. Consecinta macroscopic este In funcie de gravitatea dezlipirii i de timpul scurs Intre aceasta si nastere. In cea mai mare parte din cazuri hemoragia determin, In cteva minute, formarea unui hematom care apare pe suprafaa matern a placentei ca o arie circumscris,

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

denivelata, cu un diametru de civa centimetri, acoperita de coaguli negricioi. In cazul unei dezlipiri mai severe, In general determinata de ruptura unei artere spiralate retroplacentare, hematomul poate provoca dezlipirea Intregii arii placentare. Infiltrarea hematica intra si perimiometrial poate determina o colorare albastruie a suprafetei uterului. Daca acest fenomen macroscopic intereseaza cea mai mare Fig.97 DPPNI, apoplexie utero-placentara (uterul Couvelaire) parte a uterului poarta denumirea de apoplexie utero - placentara sau sindromul Couvelaire. Subfuziunile echimotice pot interesa de asemenea ligamentele largi, trompele si parenchimul ovarului. Acesta aspect anatomo - patologic, vizualizabil In cursul operaiei cezariene nu trebuie sa determine automat efectuarea histerectomiei. Aceasta hotarre se va lua numai In situaia In care dupa golirea completa a uterului, dupa Indepartarea factorilor incriminai In producerea C.I.D.-ului, nu avem o retractilitate normala a uterului i hemoragia continua.

Diagnostic Formele minore pot fi asimptomatice i diagnosticul este stabilit numai la inspecia placentei. Clasic In formele cu manifestare clinica, debutul este brutal, marcat printr-o durere abdominala violenta care difuzeaza rapid, interesnd tot uterul, metroragie cu snge Inchis la culoare, necoagulabil i apariia rapid a unei stari de oc.
Examenul obstetrical va evidentia: - O metroragie cu snge negru necoagulabil. Nu exista o concordana Intre starea de oc i gravitatea hemoragiei. In 20% din cazuri ea este absenta. - Contractura uterina: uterul este destins, foarte dureros spontan, durere ce se accentueaza la palpare. Pe acest fond de contractura generalizata este dificil sa identificam contractiile uterine. -Inaltimea fundului uterin: cresterea acestei dimensiuni este In funcie de volumul hematomului retro - placentar. - La tueul vaginal segmentul inferior este dur, hiperdestins, cu consistena lemnoasa (uter de lemn). - Din pacate cel mai adesea B.C.F.-urile sunt absente. Daca fatul este Inca viu Inregistrarea ritmului cardiac va pune In evidena semne de suferina fetala acuta. In general se considera ca daca sunt prezente doua din urmatoarele patru semne: hemoragie, dureri uterine exacerbate, anomalii ale contraciilor uterine, anomalii ale frecventei cardiace fetale, cazul trebuie considerat ca un hematom retro - placentar. Adesea se Intlnete proteinurie masiva i oligurie. Starea de oc este variabila si cel mai bun criteriu de apreciere este masurarea presiunii venoase centrale. Va trebui deci sa se abordeze o cale venoasa, i din ora In ora sa se faca un bilan al coagularii i o apreciere a numarului hematiilor.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Ecografia Principaia ei in6ica\ie este aprecierea viabilitatii fetale dar ea permite si aprecierea volumului aproximativ al hematomului. Chiar daca fiabilitatea ei este redusa, n aceasta patologie exista cinci semne indirecte care pot direciona diagnosticul: * Existena unei zone anecogene intra - placentare; * Existena unei imagini care sugereaza o liemoragie intra amniotica; * Decolarea membranelor la marginea placentei; * Existenta unei decolari a membranelor n afara zonei placentare; * Creterea grosimii placenteiLipsa unei imagini evocatoare nu permite excluderea diagnosticului.
Aprecierea gravitii Conduita va depinde de gravitatea tabloului clinic care poate fi aa cum am vazut: minor, moderat i sever. Mult mai utila clinic este nsa clasificare lui Sher:

- Gradul I: exista o mica metroragie a carei origine o apreciem a fi un hematom retroplacentar prin analiza retrospectiva. - Gradul II: exista semne clinice de D.P.P.N.I. si fatul este viu. - Gradul III: fatul este mort. III A - nu avem tulburari de coagulare; III B - sunt prezente tulburarile de coagulare.
Conduit si tratament Atitudine de urgenf

* Cale venoasa: 1 sau 2; * Prelevari sangvine: - formula sangvina, trombocii, fibrinogen; - timp Quick; - produi de degradare ai fibrinei; * Sonda vezicala; * Supraveghere - puls, TA, din 15 n 15 minute; - diureza orara; - volumul hemoragiei; - formula sanvina si hemostaza din ora n ora; * Fia de supraveghere ATI;
Tratament medical

* Tratamentul hipovolemiei: - solutii macromoleculare; - snge proaspat sau conservat; * Lupta mpotriva tulburarilor de coagulare: - fibrinogen 3-6 g. (4 g de fibrinogen administrat crete concentraia sangvina cu 100 mg.); - plasma proaspat congelata; - Iniprol 1.000.000 U.l. i.v. - se repeta la 4 h.; - heparina.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Tratament obstetrica!

* Evacuarea uterului; * Fat viu: cezariana sau cale joasa In funcie de condiiile obstetricale; * Fat mort: - ruperea artificiala a membranelor; - oxistin: 5-10 mU.I./min.; - control uterin+examenul colului i al vaginului; - lavaj intrauterin cu Iniprol 1.000.000 U In 1000 ml. ser glucozat; - cezariana cnd starea generala este foarte alterata.
Riscul fetal: Mortalitatea perinatala este de 20%. Decesul fetal survine In 50% din cazuri Inainte de internarea pacientei. Riscul matern:

Este reprezentat de ocul hemoragie survenit In urma apariiei sindromului de coagulare intravasculara diseminata.

ALTE CAUZE DE HEMORAGIE

RUPTURA UTERIN (Vezi cap. "Traumatismul matern)

HEMORAGIA CERVICAL SAU VAGINALA

Diagnosticul se face la examenul cu valve cnd se pune In evidena un polip acuat prin col, un cancer de col uterin, ruptura unui nodul varicos vaginal, o leziune traumatica vaginala sau o ruptura cervicala (situaie rara la debutul de travaliu). Hemoragia este de obicei moderata sl se va efectua un tratament local In functie de cauza.

RUPTURA UNUI VAS PRAEVIA


Situatie rara aparuta numai In insertia vilamentoasa a cordonului. Diagnosticul este dificil i necesita demonstrarea originii fetale a sngerarii. Cel mai simplu test este cel imaginat de Apt i care consta In amestecarea unei cantitai de snge vaginal cu un volum egal de hidroxid de sodiu 0,25%. Sngele fetal nu Ii schimba culoarea iar sngele matern vireaza In brun. * La examenul cu valve se va constata originea intrauterina a sngerarii. * Starea generala a mamei este bine conservata dei hemoragia este mare. * Monitorizarea fetala pune In evidena semnele unei suferine fetale acute. * Se impune cezariana In urgena.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA INDUS DE SARCIN

Obiective
* Cunoaterea tipurilor de boli hipertensive care pot apare n sarcin; * Cunoasterea riscului materno - fetal n caz de PE - E sau HTA cronic; * Cunoaterea etiopatogeniei i mecanismelor fiziopatologice ale bolii care vor susine deciziile terapeutice; * Cunoaterea metodelor de diagnostic precoce sau de predispoziie la PE n vederea dispensarizrii adecvate a gravidelor cu risc de a dezvolta sindromul PE-E; * Cunoasterea metodelor de tratament si a conduitei obstetricale.

Se defineste prin : * valori ale TA 140/ 90 mmHg. sau o cretere a TAD (tensiunii arteriale diastolice) cu cel puin 15 mmHg i TAS (tensiunie arteriale sistolice) cu cel pu4in 30 mmHg, valori nregistrate de 2 ori la intervale de 6 sau mai multe ore; * complic 6-20% din sarcini; * figureaz printre primele 4 cauze de mortalitate matern sau perinatal; * este responsabil de pn la 20% din internrile n timpul sarcinii; * hipertensiunea arterial poate fi expresia unei afeciuni preexistente sarcinii (n 30%) sau un semn al dezvoltrii unui sindrom de preeclampsie/eclampsie (70%); * recunoasterea precoce a bolii 5i o conduit adecvat fa de sarcin poate ameliora prognosticul matern i fetal.

Clasificarea

Dintre clasificrile propuse de ctre International Federation of Gynecologists 3nd Obstetricians, International Society for the study of Hypertension in Pregnancy, .Vorking Group of the National High Blood Pressure Education Program, cea mai folosit este cea a American College of Obstetrics and Gynecologists din 1986: I. Hipertensiunea indus de sarcin A. B. Preeclampsia forma usoar; forma sever; Eclampsia

II.Hipertensiunea arterial cronic (indiferent de cauz) prexistent sarcinii III.Hipertensiunea arterial cronic cu hipertensiune indus de sarcin supraadaugat: - preeclampsie supraadaugat; - eclampsie supraadaugat; IV.Hipertensiunea tranzitorie

Stamatian si colaboratorii ?n schimb, avorturile anterioare si fumatul ofer? o protec?ie oarecare, prin expunerea la antigene fetale ?i prin influen?a nicotinei asupra sintezei de prostaglandine.

PREECLAMPSIA

Recunoscut din timpul lui Hipocrate, preeclampsia a primit peste 100 de denumiri de-a lungul timpului (disgravidia tardiv, gestoz, nefropatie gravidica, sindrom vascular renal gravidic).

Definitie

- afeciune multisistemic ce se dezvolt dup sptmna 20-a de sarcin; - recunoscut clinic prin hipertensiune, cu presiune arterial diastolic 90 mmHg asociat cu proteinurie i/sau edem; - apare de obicei la primipare fr afeciuni vasculare sau renale preexistente (HTA cronic, diabet, afectiuni renale cronice); - evoluia este de la cea cu complicaii grave (sindrom HELLP, distrofia grsoas acut hepatic de sarcin, eclampsia) pn la vindecare fr sechele dup natere; - de obicei nu recidiveaz la sarcinile urmtoare. Excepiile de la regul sunt reprezentate de: - aparitia bolii nainte de sptmna 20-a n dou situatii: la o sarcin cu degenerescent molar i n prezen sindromului antifosfolipidic; - recidivele la sarcinile urmtoare se datoreaz schimbrii paternittii sau reprezint o form supraadugat de preclampsie pe afeciuni vasculorenale anterioare sarcinii; - sunt citate complicaii grave ale preeclampsiei (sindrom HELLP) ce au evoluat cu valori tensionale diastolice sub 90 mmHg.

Epidemilogie

Frecventa raportat este ntre 6-12%. Exist variatii mari n functie de zona geografic, ras, standarde socio-economice i de calitatea asistenei prenatale (n SUA 0,5-10%, n Puerto-Rico 29,9%). Studii epidemiologice au identificat o serie de factori de risc:
- vrsta tnr (5X); - multiparitatea (6X); - rasa neagr (12X); - sarcin gemelar (5X); - antecedente familiare de preeclampsie (6X); - obezitatea (3X); - standardul socio-economic sczut; - subnutriia.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Etiopatogeneza

Etiologia bolii este Inca neelucidata, dar se tie ca este specifica omului (lipsete un model experimental) i este determinata de prezena placentei: boala se amelioreaza dupa nastere, survine la sarcini cu "hiperplacentoza" (sarcina gemelara, In mola, chiar si fara fat), sau la sarcinile abdominale. In prezent, "In starea actuala a ignoraniei noastre" (Malinas) sunt admise urmatoarele ipoteze: 1. Teoria
iminnlngiQ

Placentatia este mediata imunologic (sarcina este o alogrefa) iar placentaia

anormala survine fie printr-o disfuncie a trofoblastului, fie prin alterarea mecanismelor de toleranta imunitara materna. Pentru aceasta pledeaza: dezvoltarea bolii la primipare; protectia oferita de un avort anterior; riscul crescut la o noua paternitate cu reducerea acestui risc prin expunerea la antigene paterne printr-o activitate sexuala mai Indelungata; cresterea semnificativa a complexelor imune circulante la femeile cu preeclampsie; leziunile placentare ce sunt asemanatoare celor de rejet a unei grefe. La bolnavele cu PE, formarea i dezvoltarea placentei decurge anormal. Principala zonstatare este alterarea procesului de invazie trofob/astica a arterefor sptratate, ce are oc In mod normal In primul trimestru i apoi dupa saptamna 16. In cadrul acestui Droces structura histologica a arterelor spiralate este modificata pna la or\g;\r\ea lor In : 3 interna miometriala ("decidualizarea" a. spiralate), transformndu-ie In conducte asculare largi, cu rezistena scazuta, ce nu reacioneaza la agenii vasomotori, i care asigura un flux sanguin crescut In aria placentara, neinfluenat de variaiile tensionale :.n circulatia sistemica. Absenta decidualizarii arterelor spiralate, la pacientele cu preeclampsie, respectiv conservarea structurilor musculo-elastice, r reactive la factori asomotori, va conduce la o hipoperfuzie uteroplacentara, cu o scadere a fluxului sanguin 26 2-3 ori faa de sarcinile normale.

Implantare

20 S.A. Colonizare trofoblastic Corect lnc('ect

Fig. 98 Reprezentarea grafica a arterelor spiralate In situaia invaziei trofoblastice i In cazul absentei invaziei trofoblastice

Stamatian si colaboratorii
.

Obstetrica

Boli vasculare materne HTA. Diabet, LES

Cauze primare imunogenetice ale preeclampsiei idiopatice

Hiperplacentoza S.gemejara, molara

Invazia trofoblastica inadecvata a arterelor spiralate materne

\
Scderea perfuziei placentare Producerea toxinelor endoteliale de placenia Radicali liberi ai O?, lipoperoxizi, citokine

t
Leziune celulara endoteliala generalizata "Stress oxidativ"

Scderea producerii placentare de PGI2

Activarea coagulrii intravasculare si a depozitelor de fibrina

Scderea producerii vasculare materne de PGl: si alte vasodilatatoare endogenene

Creterea permeabilitii vasculare

Placenta Snge SNC

\ Ficat

Creterea reactivitii vasculare la f. presori Rinichi

Scadrea secreiei de renina renale

Edeme periferice edem pulmonar

" 1

' Decolare IlIGR

'

Coagulo- Convulsii Durerea Proteiaurie patie Coma "in bara" Scderea filtrrii de consum glomerulgre

, 1

Vaso-constrictie arteiiala

Vaso-constrictie venoasa

Scderea j secreiei de j aldosteron i

Fig. 99
Patogenia preeclampsiei (model Friedman modificat)

Creterea presiunii

Scderea volumului piasmatic

Stamatian si colaboratorii

2.Ischemia utero-olacentar Ischemiei utero-placentare Ii corespund leziuni histologice ale patului placentar, denumite "atherosis acut" i care sunt considerate patognomonice pentru preeclampsie. Vom gsi: leziuni ale endoteliului vascular cu fragmentarea membranei bazale, necroz fibrinoid, hiperplazia celulelor musculare netede, depuneri de trombi intravascular, vasospasm cu diminuarea lumenului vascular. Ischemia utero-placentar poate aprea i In conditiile unei placentatii normale, cnd placenta este excesiv de mare (sarcina gemelara, anasarca placentara, sarcina molar) sau este facilitat de leziuni anterioare ale microvascularizatiei In cadrul unor afectiuni ce au precedat sarcina (hipertensiune arterial cronic, diabet, boli de colagen). Rolul central al ischemiei utero-placentare In aparitia preeclampsiei este sustinut de studii experimentale, citate In literatur, care au produs modificri asemntoare bolii la om, prin reducerea volumului utehn i implicit, a perfuziei placentare. 3.Factorul genetic Caracterul familial al bolii, afectiunea apare de 2-5 ori mai frecvent la rudele de snge fat de cele prin aliant, pune In discutie existenta unui determinism genetic In transmiterea susceptibilittii bolii la descendenti. S-a propus un model genetic cu o singur gen recesiv sau cu o gen dominant cu penetrare incomplet, dar aceast ipotez explic dezvoltarea bolii numai la 50% din femeile cu risc, nu justific discordanta in aparitia bolii la gemenii monozigoti i nu tine cont de genotipul fetal i de ceilalti factori implicati In patogeneza preeclampsiei. In prezent se accept c din punct de vedere genetic preeclampsia este rezultatul interactiunii Intre genotipul matern i fetal mecanism asemntor cu situatia din zoimunizarea Rh. Genele implicate nu sunt cunoscute, dar sunt studii care sugereaz asocierea genei angiotensinogenului de pe cromozomul 1, cu dezvoltarea bolii, ceea ce n-ar fi exclus avnd In vedere modificrile cunoscute ale sistemului renina- angiotensina - aldosteron Intlnite In preeclampsie.

Consecine fiziopatologice

Hipoperfuzia placentara din preeclampsie reprezint o stare de "stress oxidativ" Dentru celule, cu productie crescut de radicali liberi i produi de lipoperoxidare, care trecnd In circulatie determin o disfunctie a celulelor endoteliale vasculare. Cercetrile din ultimii ani au artat o cretere semnificativ, In relatie cu severitatea oolii, a produilor de peroxidare a lipidelor membranale si o scdere a activittii antioxidante In sngele bolnavelor cu preeclampsie. Leziuni ale endoteliului vascular glomerular au fost descrise cu multi ani In urm in rinichiul bolnavelor cu preeclampsie, fiind considerate patognomonice, pentru c dispar dup natere. Aceast "endotelioza glomerulara", cum a denumit-o Sparco, se caracterizeaz prin: tumefierea celulelor endoteliale cu depunere de fibrinogen subendotel/al i fragmentarea membranei bazale i explic apanXia prote'mune'i, ca simptom esential al preeclampsiei. Aceste leziuni sunt asemntoare cu cele descrise a nivel uteroplacentar i se Intlnesc i In alte organe (ficat, creier), demonstrnd :aracterul generalizat al disfunctei endoteliale. Disfunctia endotelial, creste reactivitatea vascular la factorii vasopresori, altereaz permeabilitatea capilarelor i activeaz cascada coagulrii, iar consecutiv apare vasospasm generalizat, hemoconcentratie, coagulare intravascular, evenimente considerate ca principalele modificri fiziopatologice din preeclampsie.
Obstetrica 271

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Vasospasmul generalizat este responsabil de creterea rezistenei vasculare periferice, i implicit a presiunii arteriale diastolice, care reprezint simptomul distinctiv al hipertensiunii induse de sarcin. Preeclampsia se caracterizeaz prin pierderea strii refractare vasculare la factorii vasomotorii, existent In sarcina normal, cu o cretere a sensibilitii la angiotensina II, catecolamine, vasopresina. Medierea acestui rspuns vascular anormal este pus In primul rnd pe seama unei productii crescute de tromboxan ^^ (cu efect vasoconstrictor) la nivelul placentei a plachetelor sanguine activate In detrimentul prostaciclinei (cu efect vasodilatator) a crei sintez scade la nivelul endoteliului disfuncional. In plus, sunt studii care au evidentiat o crestere a productiei de endotelin (puternic vasoconstrictor), combinat cu o scdere a sintezei de oxid nitric (NO) la nivelul celulelor endoteliale si care este cunoscut pentru efectul su vasodilatator. Aceast reactivitate vascular crescut, cu pierderea strii refractare la angiotensina II, s-a demonstrat c apare dup sptmna 17-a si precede cu 8-12 sptmni aparitia bolii. Hemoconcentrapa.'m preeclampsie, se constat o reducere a volumului plasmatic. care precede aparitia semnelor clinice. In conditiile In care volumul lichidelor extracelulare rmne neschimbat, aa cum a demonstrat-o studiul lui Brown si Gallery, scderea volumului plasmatic se datoreaz unei redistribuii a lichidelor extracelulare, ca urmare a disfunciei endoteliale, cu cresterea permeabilittii capilarelor. Aceste modificri se reflect clinic In apariia edemului generalizat i In creterea hematocritului, i s-a constatat c sunt In concordan cu severitatea bolii. Coagularea intravascular. Depuneri de fibrin au fost constatate In multe organe la femeile cu preeclampsie: creier, rinichi, ficat i placent, atrgnd atenia asupra anomaliilor de coagulare. Intradevr alterri ale echilibrului fluido-coagulant sunt prezente In cele mai mutte cazuri de preeclampsie, fr a conduce la tulburri de hemostaz, dect In formele foarte severe. Trombocitopenia este constant In preeclampsie si uneori precede debutul clinic. Studii in vitro au artat o crestere a reactivittii plachetare la stimularea cu vasopresina Inc In primul trimestru de sarcin la gravide care mai trziu vor face preeclampsie. Activarea plachetar pare s fie secundar disfunciei celulelor endoteliale i conduce la declanarea coagulrii i la reacie fibrinolitic consecutiv. Aa se explica nivelele crescute de fibronectin (expresie a lezrii endoteliale) asociate cu scderea titrului de antitrombina III si antiplasmina la bolnavele cu preeclampsie. In formele severe de preeclampsie la 40% din paciente s-au identificat factori de risc trombogen (anticorpi antifosfolipidici, proteina C areactiv, hiperhomocisteinemie). factori care au persistat i dup natere, sugernd rolul lor In fiziopatologia bolii dar i implicatiile lor ulterioare asupra strii de sntate a femeii i asupra evoluiei sarcinilor viitoare.

In concluzie: amploarea modificrilor fiziopatologice amintite i predominena anumitor teritorii afectate, vor determina diversitatea manifestrilor clinice i aparitia de complicatii materne si fetale.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Manifestri clinice Si complicatii

Principalele organe si sisteme afectate sunt: sistemul cardiovascular, rinichiul, Datul uteroplacentar, sistemul nervos central, ficatul. Manifestrile clinice vor varia n funcie de severitatea bolii, vrsta gestaionala i asocierea cu alte afeciuni medicale.
Simptome cardiovasculare: - hipertensiune arterial 140/90 mm Hg; - hemoconcentratie; - cretere ponderal > 2,5 kg/sptmn; - edeme generalizate. Simptome renale: - proteinurie > 0,3 g/l; - oligurie;

- hematurie.
Simptome nervoase: - hiperreflectivitate osteoartendinoas; - cefalee; - tulburri de vedere pn la orbire; - crize convulsive; Simptome digestive: - greuri, vrsturi; - durere epigastric i n hipocondrul drept; - icter. Simptome fetale: - ntrzierea de crestere intrauterin; - suferint fetal cronic; - deces perinatal.

Cele mai redutabile complicatii sunt: eclampsia, sindromul HELLP, mortalitatea "atern i perinatal.

* Sindromul HELLP

A fost descris de Weinstein n 1982, iar denumirea este un acronim al principalelor r-nne ale bolii: hemoliza (H), cresterea enzimelor hepatice (EL), scderea numrului : plachete sanguine (LP). Sindromul HELLP reprezint o complicaie grav hepatic caracterizat fizior.ologic prin anemie hemolitic microangiopatic cu agregare plachetar i tromboze vasele mici ale ficatului. Consecutiv biopsiei apar hemoragii periportale i n parenchim -rd, la nivel subcapsular necroze, depuneri de fibrin, steatoz. Diagnosticul se face pe baza frotiului sanguin anormal (cu prezena de schistocite) :resterea bilirubinei peste 1,2 mg%, ca expresie a hemolizei, creterea transaminazelor r'ice peste 70 UI/I si a lacticdehidrogenazei > 600 UI/I, precum i scderea trombocitilor -3 100.000/mmc.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Frecventa acestei complicatii este raportat Intre 0,4% si pn la 12%, iar condiiile cu care s-a asociat acest sindrom au fost: lipsa asistenei prenatale (66%), presiunea arterial diastolic > 120 mm HG (61%), crize de eclampsie (40%). Semnele clinice cele mai frecvente sunt: - durerea "In bar" In etajul abdominal superior cu aprare muscular In hipocondrul drept (86-90%); - greuri i/sau vrsturi (45-84%); - cefalee'(50%). Tabloul clinic preteaz la confuzii cu: afeciuni biliare, apendicit, ulcer gastroduodenal, distrofia hepatic grsoas acut de sarcin, hepatitele virale, purpura trombotic trombocitopenic. Mortalitatea raportat este peste 25% i se datoreaz leziunilor hepatice (hematom subcapsular extins, hemoragii parenchimatoase, ruptur hepatic) complicate cu coagulare intravascular diseminat, edem pulmonar acut, insuficien renal acut, decolare de placent.

Mortalitatea

matern

Desi preeclampsia/eclampsie figureaz printre primele 2 cauze de deces matern, raportrile sunt foarte diferite, de la 0,4% In SUA pn la 41,7% In Panama, reflectnd In mare msur standardul socioeconomic al populatiei si calitatea asistentei prenatale. In Romnia, la o mortalitate prin risc obstetrical direct de 22/100.000 nateri In 1992, hipertensiunea indus de sarcin a fost raportat la 17,6%, fiind a 2-a cauz de deces matern dup sindromul hemoragie. In majoritatea cazurilor decesul este consecina crizelor de eclampsie. In acest caz cauza principal este hemoragia cerebral favorizat i de o trombocitopenie < 50.000/ mmc. Momentul critic este considerat perioada postpartum, In primele 7 zile, cnd au loc cele mai multe dintre decese. Piederile de snge, mai ales dac naterea a fost prin cezarian, sunt dificil de compensat In condiiile de hipovolemie si hemodiluie, caracteristic preeclampsiei, conducnd la colaps circulator i oc hipovolemie. Edemul pulmonar, prin extravazarea de fluide din capilare In alveole, favorizat i de aportul de fluide crescut pentru corectarea hemodinamicii reprezint un alt factor agravant, ce contribuie la evoluia nefavorabil a preeclampsiei. In sfrsit, insuficienta renal acut este cauza de deces mai ales In formele de preeclampsie complicate cu abruptio placentae si sindrom HELLP.

Complicaii fetale

Mortalitatea perinatal este crescut la femeile cu preeclampsie (10-37%). Se apreciaz c acest risc crete de dou ori la o presiune arterial diastolic = 95 mmHg, si de apte ori cnd se asociaz cu o proteinurie semnificativ. Complicaiile grave ale preeclampsiei: eclampsia, sindrom HELLP, abruptio placentae (DPPNI), sunt circumstane de risc major pentru ft. In 70% din cazuri, decesul fetal se datoreaz unui accident placentar (insuficien placentar, infarct placentar, hematom retroplacentar).

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Tratamentele cu antihipertensive si diuretice pot reprezenta circumstante

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

agravante pentru fat, care este expus unei accentuari a hipoperfuziei placentare, prin scaderea presiunii de perfuzare a placentei i a volumului sangvin. Evolutia neonatala este grevata de prematuritate (pna In 10%), fei cu greutate mica la nastere, mai ales cnd debutul preeclampsiei este timpuriu. In schimb, boala membranelor hialine, este mai rara, deoarece maturizarea pneumocitului II se realizeaza prin stress-ul dat de hipoperfuzia utero-placentara cronica.

Diagnosticul prenatal Diagnosticul pozitiv

Criteriile de diagnostic acceptate In prezent sunt: "^ hipertensiunea arterial 140/90 mmHg, sau o cretere a presiunii arteriale diastolice cu peste 15 mmHg sau a presiunii arteriale sistolice cu cel puin 30 mmHg; valon crescute ale tensiunii arteriale trebuie sa fie Inregistrate de cel putin 2 ori la interval de 6 ore . * proteinurie > 300 mg/l In urina colectata pe 24 ore sau proteinurie 1 gr/l determinata la cel puin doua probe diferite, efectuata la 6 ore sau mai mult. * edemuigeneraiizat persistent dupa 12 ore de repaus sau o cretere In greutate de cel puin 2,25 kg/ saptamna * simptomele survin la o gravida cu sarcin peste 20 sptmni \ dispar dupa nastere. Inregistrarea tensiunii artenale este supusa unor erori de masurare, care in de Dozitia gravidei, bratul folosit, i situaia faa de nivelul inimii, marimea manetei, repausul ainaintea masurarii. De aceea, se recomanda ca tensiunea arteriala sa fie luata la ^ivelul bratului drept, situat la nivelul inimii, cu gravida In poziia eznda sau semiseznda, Inregistrandu-se presiunea sistolica la primul zgomot clar, iar presiunea iiastolica la prima asurzire a zgomotelor (faza IV Karatkoff). Constatarea unor valori ' dicate impune reluarea Inregistrarii dupa 10 minute de repaus. Determinarea calitativa a proteinuriei se face cu testul la acid sulfosalicilic 30% 31 se apreciaza dupa gradul de turbiditate astfel: 1+ (0,3g/l) turbiditate fina; 2+ (1 gr/l) turbiditate granulara; 3+ (3 gr/l) turbiditate cu flocoane; 4+ (>10 gr/l) cu depozite solide In eprubeta. Erorile In aprecierea proteinuriei se datoreaza unei urini prea diluate (D<1010) sau prea concentrate (D>1030), cu un pH>8, recoltarii Intr-un recipient contaminat, sau Jupa eforturi fizice mari. Edemul apare la peste 80% din gravide. El are Insa mare valoare diagnostica oentru preeclampsie, fiind primul semn clinic de alarma, ce impune Inregistrarea tensiunii arteriale si efectuarea unui examen sumar de urina.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Diagnosticul de form clinic

Hipertensiunea tranzitorie {gest3X\0'r\a\h), apare ctre sfritul sarcinii sau imediat in puerparium, nu se Insoete de proteinurie i retrocedeaz In primele 10 zile postpartum. Forma sever de preeciampsie se recunoaste prin: - hipertensiune arterial cu valori > 160/110 mmHg, proteinurie > 3 gr/l; - oligurie < 400 - 500 ml/24 ore; - tulburri cerebrale i vizuale (cefalee, scatoame, tulburri de contiin); - edem pulmonar sau cianoz; - durerea "In bar", In etajul abdominal superior; - alterarea functiei hepatice; - trombocitopenie < 100.000/ mmc; - Intrziere de cretere intrauterin a ftului cu oligoamnios. Preeciampsia supraad ugat, survine la gravide cu hipertensiune arterial cronic, diabet, boli de colagen. Este o form clinic particular, pe care Ness i Roberts, o Incadreaz In acelasi sindrom al preeclampsiei, dar care are o alt istorie natural i alte implicatii materno-fetale. Se distinge de preeciampsia "esenial", de cauz pur placentar prin: - survine i la multipare; - cnd apare la primipare, se va repeta la sarcinile urmtoare; - debuteaz Inainte de 20 de sptmni; - hipertensiunea ia forme mai severe (cu TAD > 100 mmHg, hipertrofia ventriculului stng, creatinina seric > 1 mg%); - hipertensiunea persist dup 6 sptmni postpartum; - la biopsia renal se constat alturi de endotelioza glomerular specific preeclampsiei si leziuni de nefroscleroz. Supraadugarea preeciapsiei la gravide cu hipertensiune arterial cronic i cu diabet, creste rata mortalittii perinatale la 101/1000, respectiv 60/ 1000 nateri.

Diagnosticul diferenial

In ciuda unor criterii precise, ce definesc preeciampsia, lipsa specificitii simptomelor, ca si asocierea cu altele, pe msura agravrii bolii i a apariiei complicaiilor, fac ca diagnosticul s nu fie totdeauna facil, necesitnd diferenierea de afeciuni cu manifestri asemntoare. Hipertensiunea arteriai cronic se caracterizeaz prin recunoasterea ei Inainte de sptmna 20 de sarcin, persist dup 6 sptmni postpartum i apare mai ales la multipare. Absenta proteinuriei este un semn distinctiv pentru hipertensiunea esenial, dar devine inoperant pentru hipertensiunea de cauz renal, sau cnd se supraadaug preeciampsia. In aceste cazuri se vor urmri prezena altor semne specifice pentru afeciunile renale sau de afectare a altor organe In preeciampsie. In formele severe de preeciampsie, cu afectare hepatic, i cu durere In hipocondrul drept, diferenierea de ficatuigras acut de sarcin este foarte dificil In condiiile In care ambele entiti evolueaz cu creterea enzimelor hepatice, coagulopatie, hipernuricemie,

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

iar hipertensiunea i proteinuria pot fi constatate i la pacientele cu ficat gras acut de sarcina. Asemanarea dintre cele doua entitai patologice ridica problema existenei a doua forme de exprimare a aceleiai condiii patologice. Evoluia foarte grava In ambele situaii, impune terminarea rapida a naterii i luarea unor masuri energice de terapie intensiva, ceea ce este mai important pentru pacienta, dect a le diferenia.
Purpura trombotic trombocitopenic In timpul sarcinii se difereniaza foarte greu de preeclampsia In forma severa, pentru ca se manifesta prin trombocitopenie, afectare renala i semne neurologice cu tulburari de vedere, cefalee i chiar convulsii. Cnd nu este cunoscuta dinaintea sarcinii, chiar In absena semnelor certe de preeclampsie, se considera rezonabil ca la tratamentul standard al hiperensiunii indusa de sarcina sa se adauge plasmafereza. Sindromul hemolitic uremie se manifesta prin hemoliza microangiopatica, trombocitopenie, insuficiena renala, tuburari de contiina i uneori convulsii. In acest caz Insa se recunoate o infecie virala sau bacteriana gastrointestinala In trecutul imediat, iar insuficiena renala apare precoce i este de obicei severa. Sindromul convulsiv i comele de alte cauze intra In discuia diagnosticului diferenial cu crizele de eclampsie: convulsii epileptice, ruperea unui anevrism cerebral, sindrom de hiperventilatie. Diferentierea este dificila In absenta semnelor de preeclampsie. Sl cu att mai mult cu ct au fost descrise crize de eclampsie la gravide cu valori normale ale tensiunii arteriale.

Cu toate dificultaile diagnosticului formelor severe de preeclampsie, In evitarea greselilor este bine de avut In vedere urmatoarele: s a. preeclampsia severa nu este obisnuita la o multipara. In acest caz prezena unei hipertensiuni severe sugereaza existena unei afeciuni de baza: hipertensiunea arteriala cronica, afectare renala, boala de colagen; b. cu ct hipertensiunea severa survine mai timpuriu In sarcina, cu att ea este data de o conditie independenta de sarcina; c. hipertensiunea este elementul cheie al diagnosticului diferenial: afeciuni cu manifestari asemanatoare preeclampsiei severe pot aparea In sarcina - epilepsie, hepatita, purpura trombocitopenica i altele - acestea nu se Insotesc de valori crescute ale TA, In schimb orice tablou clinic cu aspect neobinuit i sever trebuie suspectat de preeclampsie daca hipertensiunea arteriala este prezenta.

Diagnosticul precoce

Recunoasterea timpurie a preeclampsiei reprezinta unul din cele mai importante oiective ale asistenei prenatale. Pna In prezent au fost propuse peste 100 teste clinice, :iofizice si biochimice, care sa prevada dezvoltarea bolii. Din pacate un test ideal, simplu, .sor de efectuat, neinvaziv i cu mare sensibilitate i valoare predictiva Inca nu s-a gasit. In prezent, studiile sunt Indreptate In trei direcii: identificarea unor factori clinici :e risc, recunoasterea reactivitaii vasculare crescute i evidenierea unor markeri

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

: ochimici ai disfunctiei endoteliului vascular, caracteristici preeclampsiei.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Printre factorii de risc sunt mentionati In prezent: - primiparitatea; riscul de a face preecampsie este de 10-20 de ori mai mare la prima sarcina - antecedentele familiale de preeclampsie; o nulipara a carei sora a facut preeclampsie are wx\ risc de 100 ori mai mare, ca o muitipara, a carei mama si surori nu au avut preeclampsie - hipertensiunea arteriala decelata Inainte de saptamna 20 de sarcina creste de 10 ori riscul de a face preeclampsie - diabetul zaharat i testul de tolerana la glucoza pozitiv s-au corelat cu risc crescut de hipertensiune In sarcina - obezitatea crete de 2,7 ori riscul de preeclampsie Reactivitatea vascular anormal a fost testata prin ctiva parametrii clinici'iu trimestrul II de sarcina: * creterea presiunii arteriale medii (PAM = PS + 2PD ) la valori >90 mmHg. 3 a fost considerata un factor de risc pentru dezvoltarea, mai trziu, a preeclampsiei. * schimbarea presiunii sanguine diastolice cu peste 20 mmHg de la poziia de supinaie a gravidei, la cea de decubit lateral drept ("rollover" test), alaturi de PAM > 90 mmHg crete riscul de preeclampsie de 2-4 ori. Din pacate, dei simple i inofensive, aceste teste s-au dovedit a avea o slaba specificitate i sensibilitate In predicia preeclampsiei.
Testul la angiotensina II se bazeaza pe scaderea starii refractare a sistemului vascular, la efectul vasoconstrictor al angiotensinei II la gravidele ce vor face preeclampsie. Astfel, pentru inducerea unei creteri a presiunii arteriale diastolice cu 20 mmHg la gravidele normotensive. care ulterior vor prezenta preeclampsie, este suficienta o doza mai mica de 8 ng/kg/minut, faa de 13,5-14,9 ng/kg/minut, ct este necesara la gravidele care vor ramne normotensive. Dei testul are o sensibilitate i o specificitate de 90% i respectiv 91%, el nu se preteaza la o folosire de rutina. Velocimetria Doppier color a arterelor uterine a evidentiat cresterea impedantei la nivelul arterelor spiralate, consecutive modificarilor specifice preeclapmsiei. Prezena unui "notch" protodiastolic la nivelul ambelor artere uterine In saptamnile 24-26 de sarcina a permis identificarea gravidelor cu risc de preeclampsie, Inaintea apariiei semnelor clinice, cu o sensibilitate de 77,3% i o specificitate de 93,9%. Efectuarea ultrasonografiei Doppier color, In trimestrul II de sarcina, ar putea constitui un test de screening, foarte atractiv dar sunt necesare i alte studii In acest sens. DIsfunctIa endoteliului vascular a fost testata prin determinarea unor markeri biochimici; fibronectina, endotelina, acid uric. Fibronectina este o glicoproteina ce constituie o componenta a esutului conjunctiv i a membranelor bazale. Creterea concentraiilor plasmatice a fibronectinei s-a sugerat ca precede aparitia semnelor clinice de preeclampsie. Studii mai recente (SUD si colab. 1999) au demonstrat o cretere progresiva a fibronectinei de-a lungul sarcinii, valori care sunt semnificativ mai mari chiar Inainte de saptamna 20, la gravidele ce vor dezvolta preeclampsie. Este nevoie Insa sa se stabileasca valoarea de referinta a fibrinectinei plasmatice, cu semnificaia predictiva pentru preeclampsie.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Endotelina 1 este o peptid vasoactiv produs de celulele endoteliale, i are un efect vasoconstrictor de 10 ori mai mare dect angiotensina II. ntr-un studiu recent, Shaarawy i colab. (1999) au testat nivelul plasmatic al endotelinei l n primul trimestru de sarcin, constatnd valori semnificativ de ridicate, ce au identificat 55,5% din gravidele :u risc crescut de preeclampsie, iar cnd s-a asociat cu PAM (presiunea arterial medie) n trimestrul II valoarea predictiv pozitiv a crescut la 68,2%. ntr-un alt studiu, Paternoster i colab. (1999) au urmrit 6 markeri biochimici din snge si urin (fibronectina, antitrombina III, alfa l-microglobulina, u - N - acetil betagiucozaminidaza, acidul uric i rata de excreie a albuminei) la gravide ntre sptmna 2 28-30, cu hipertensiune, dar cu proteinurie < 0,5 g/ 24 ore. Din cei 6 markeri doar ibronectina, acidul uric si microalbiminuria, au putut indica gravidele care vor dezvolta oreeclampsia, iar din acetia microalbumina a dat valoarea predictiv pozitiv si specificitatea cea mai mare (87,5%, respectiv 98,9%). fn concluzie, pentru moment, un diagnostic precoce al preeclampsiei este posibil :loar prin combinarea mai multor teste.

Coduita terapeutic Msuri preventive Carenele existente n cunotinele privind etipatogenia preeclampsiei nu permit efectuarea unei profilaxii primare i de aceea msurile preventive se adresez evitrii evolutiei severe a bolii si anume: Identificarea gravidelor cu risc, n primul trimestru de sarcin, care s beneficieze 3e o supraveghere continu i atent. Printre acestea se urmrete orice multipar, cu antecedente familiare de preeclampsie, sau care este cunoscut cu hipertensiune arterial cronic, afeciuni renale, diabet, lupus eritematos, ori are sarcin gemelar. Repausul la pat n decubit lateral ^% cel putin o or/zi creste fluxul renal si utero3iacentar, scade eliberarea factorilor vasopresori i amelioreaz evoluia bolii. El este ecomandat mai ales n trimestrul II si trimestrul III de sarcin. Monitorizarea tensiunii arteriale la fiecare vizit medical, mai ales n trimestrul II 3e sarcin. Orice cretere a presiunii arteriale sistolice peste 30 mmHg, a celei diastolice 10 mm Hg, sunt semne prevestitoare de apariie a preeclampsiei. Diminuarea anxiettii bolnavei presupune o bun informare asupra bolii i mai ales asupra unor simptome de agravare a evoluiei ei. Regimul alimentar are n vedere un aport corespunztor de proteine, care s asigure cel puin o balan azotat de O (Ig proteine, kg corp/ zi). Restricia de sare nu este recomandat pentru c stimuleaz sistemul renin - angiotensina, ce conduce la .asoconstrictie arterial, cu creterea rezistenei vasculare periferice. Suplimentrile alimentare cu calciu, magneziu, zinc, nu sunt suficient motivate de studiile prezente. Spitalizri intermitente la gravidele cu hipertensiune - sunt recomandate de necesitatea evalurii strii materne si fetale si pentru individualizarea conduitei.

Obstetrica Stamatian Si colaboratorii

Tratamentul profilactic CU Aspirin In doze mici (60-80 mg/zi) a fost justificat prin efectul de inhibiie asupra enzimei ciclo-oxigenazei esenial In sinteza prostaglandinelor, si In primul rnd a Tromboxanului A^, cu potential vasoconstrictor.

Tratamentul curativ

Conduita fa de preeclampsie trebuie s aib In vedere cteva principii: A. terminarea sarcinii reprezint tratamentul definitiv; B. traumatismul naterii sau al operaiei nu trebuie supraadugat unui spasm vascular necontrolat i a unor tulburri cardiovasculare prezente; 0. starea ftului nu trebuie s primeze fa de aparitia complicatiilor materne.
Obiectivele tratamentului sunt: - prevenirea sau controlul convulsiilor si stabilizarea statusului cardiovascular; - aprecierea gradului de afectare matern i fetal; - stabilirea momentului i a cii de natere, astfel ca mama s tolereze ct mai bine procesul naterii, iar ftul s aib ansa maxim de supravieuire.

1. Prevenirea/combaterea convulsiilor si stabilizarea tensiunii arteriale Sulfatul de magneziu (MgS04) este la ora actual, preferat celorlalte anticonvulsivante (diazepam, fenitoin) fiind recomandat de Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor (ACOG), In prevenirea i tratamentul crizelor eclamptice, In formele severe de preeclampsie, In timpul naterii i In perioada postpartum.

Mecanismul de actiune const In blocarea tensiunii la nivelul jonctiunii neuromusculare si In plus i s-a demonstrat Si un efect anticonvulsivant central. Desi nu este antihipertensiv, are un efect stabilizator, prin interferarea dezechilibrului prostaglandinic din preeclampsie cu scderea produciei de tromboxan A^i prin inhibarea activrii plachetare, contribuind astfel la ameliorarea circulaiei placentare, cu efect protector asupra ftului. Sunt cteva scheme de tratament:
Protocol Pritchard Doz de atac. 4 g. i.v. In 5-10 min.. urmat de 10 g. i.m., 5 g In fiecare fes. Doz de ntretinere. Protocol Sibai Doz de atac. 6 g. i.v. In 20'

5 g.i.m.la inteval de 4 ore Doza de ntreinere. 2-3g/h.i In perfuzie continu (10 g/lOOOmI glucoza 5%, la un ritm de 100 ml/ or (2 g/or) * 1 fiola de Mg SO^ = 2 g/ 10 ml.

Se prefer administrarea intravenoas, In perfuzie continu, pentru c efectul hipotensor initial nu se menine, i la doza terapeutic utilizat nu afecteaz activitatea cardiac. Monitorizarea tratamentului cu MgSO^ urmrete ca: - reflexele osteotendinoase s diminue (dar s nu fie abolite);

- frecventa respiratiilor > 12 respiratii/minut; - nivelul magneziemiei s fie Intre 4-8 mg %.

Stamatlan si colaboratorii

In ciuda eficienei incontestabile In prevenirea i combaterea convulsiilor, tratamentul cu Mg SO^ se asociaz cu o prelungire a duratei naterii, o inciden crescut de cezariene, creterea sngerrii postpartum i riscul intoxicaiei. Semnele intoxicaiei cu magneziu apar la o doza > 6 gr. administrat In bolus, sau cnd nivelul plasmatic > 9-12 mg%. Ele sunt: greuri, senzaie de cldur, somnolen, vedere dubl, greutate In vorbire, stare de slbiciune, abolirea reflexelor, insuficien respiratorie, stop cardiac. Tratamentul se face prin administrarea i.v. de Ca gluconic 10% 1 f. (1 gr.), oxigen pe masc, intubaie cu susinerea respiraiei. Combaterea hipertensiunii arteriaie severe urmrete evitarea complicaiilor materne si In primul rnd accidentul vascular cerebral. Tratamentul antihipertensiv este recomandat cnd presiunea arterial sistolic este > 180 mm Hg, iar cea diastolic > 110 mmHg i urmrete meninerea presiunii arteriale diastolice In jur de 100 mm Hg i a celei sistolice Intre 140-160 mmHg, pentru a nu afecta circulaia utero-placentar. Sunt mai multe posibilitti de tratament antihipertensiv compatibile cu sarcina. Administrarea oral In formele mai putin severe foloseste preparatele de metyldopa, oeta blocanti (labetalol) i blocanti i ai canalelor de calciu (nifedipin). In formele acute de hipertensiune se utilizeaz hidralazine, beta blocani (labetalol), nitroglicerina, nitroprusiat de sodiu. Dozele, calea de administrare i efectele secundare sunt prezente In tabelul jrmtor:

Preparat
-iidraiazina (scade -ezistenta vascular aeriferic) Metiidopa (cu efect ;ontrol de diminuare a :escrcrilor simpatice)

Doza/calea de administrare
5 mg i.v.; apoi 5-10 mg tot la 20-30 minute pn TA = 140-150/90-100 mmHg 2 x 250 mg. pn la 100 mg/zi per os

Efecte secundare
cefalee, tahicardie, vrsturi, trombocitopenie la nou nscut tratamentul de ales In administrarea pe lung durat greuri, vrsturi, colaps si hipostenie la nou nscut

abetaioi (beta blocant) 3x 100 mg pn la 3x 800 mg/zi per os sau 20 mg i.v. apoi 20-80 mg tot la 10-20 min, pn la max. 300 mg t total fedipin 10 g sublingual repetat la 30 min, apoi Ix 20 mg la 3-6 h per os

congestie facial,cefalee tahicardie, MgSO^ potenteaz efectul su cu hipotensiune marcat rezervat numai pentru secia de ATI

iroprusiat de sodiu 0,5 mg/kg/m in. perfuzie continu

Tratamentul antihipertensiv prin scderea rezistentei periferice, cu vasodilatatie, ;ade i mai mult volumul sanguin, afectnd circulaia uteroplacentar cu accentuarea .ferintei fetale. De aceea In timpul tratamentului cu hipotensoare se recomand un : 3ort de fluide In perfuzie de 1000 ml, care previne scderea brusc a perfuziei arteriale -. pacientele hipovolemice. Exist dificulti In creterea volumului vascular, din cauza
Obstetrica 284

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

presiunii coloid osmotice sczut si a permeabilittii vasculare acute, de aceea aportul de lichide trebuie fcut sub controlul diurezei si al presiunii venoase centrale pentru a preveni insuficienta ventricular stg cu edem cerebral i pulmonar. Corectarea volumului sanguin, In condiiile tratamentului antihipertensiv (cu efect vasodilatator) este si mai dificil la gravida In travaliu, cnd pentru siguran se recomand un ritm de perfuzare de 50 ml/or. O monitorizare hemodinamic invaziv cu cateterizarea arterei pulmonare (pentru circulatia pulmonar) si a arterei radiale (pentru circulatia sistemica) este rezervat doar formelor complicate de preeclampsie: - edem pulmonar; - oligurie persistent cu toat echilibrarea hidroelectrolitic; - hipertensiune arterial rezistent la hidralazin; - asocierea unor alte indicatii medicale pentru monitorizare hemodinamic.

2.Aprecierea gradului de afectare

materno-fetai

Hipertensiunea arterial asociat cu proteinurie semnificativ impune internare In spital, iar formele severe de preeclampsie vor fi tratate In secia de terapie intensiv.

Aprecierea strii materne se face prin: - evidenierea semnelor de agravare a preeclampsiei (cefalee, tulburri de vedere, dureri "in bar", parestezii); - examenul clinic: Inafara Inregistrrii TA, urmrete evidenierea hiperreflectivittii osteotendinoase, sensibilitii dureroase care apare In hipocondrul drept, edemelor generalizate, peteii, oliguria; - examinri paraclinice: examen oftalmologie al fundului de ochi (edem. spasm, hemoragii retiniene), EKG, Rx. pulmonar, ecografia abdominal. CT/ RMN, pielografie; - teste de laborator: hematocrit, tablou sanguin (cu evidenierea morfologiei anormale a hematiilor), proteinuria/ 24 ore, acidul uric, lacticodihidrogenazei, transaminaze, trombocii, fibrinogen, timpul de tromboplastin partial activat. Starea ftuiui se apreciaz prin ultrasonografie, cardiotocografie, amniocentez. Este important de stabilit: - vrsta gestaional i greutatea fetal; - prezena semnelor de hipoxie fetal (profil biofizic < 6, NST areactiv, oligoamnios): - flux diastolic absent sau inversat la velocimetria Doppier a arterei ombilicale: - maturitatea fetal (raport lecitin/ stringomielin > 2,3; shake test, tap test pozitive In lichidul amniotic).

3.Atitudinea

obstetrical

Terminarea sarcinii constituie tratamentul definitiv al preeclampsiei. Momentul nasterii se apreciaz In functie de severitatea bolii, vrsta sarcinii, starea ftului.

Nasterea imediat (In 72 ore) este indicat Intr-una sau mai multe din

Stamatian si colaboratorii

urmtoarele situatii:

Stamatian si colaboratorii

- agravarea evoluiei preeclampsiei; - hipertensiune arteriala severa necontrolata; - crize de eclampsie; - trombocitopenie < 100.000 mmc; - probe hepatice - de 2 ori mai mari dect valorile normale, asociate cu durerea epigastrica sau sensibilitatea dureroasa In hipocondrul drept, edem pulmonar; - compromiterea funciei renale (azot> 30 mg%, creatinina > 1,2 mg%, oligurie); - cefalee severa persistenta sau tulburari de vedere; - gravidele peste 32 saptamni; - cnd sunt semne de suferina fetala (NST areactiv, OCT pozitiv, scor biofizic anormal, flux diastolic inversat); - sunt semne de maturitate fetala. Nasterea amnat este posibila cnd: - hipertensiunea arteriala este controlata; - gravida este sub 32 saptamni; - proteinuria < 5 g/l pe 24 ore; - oliguria care se amelioreaza prin aport adecvat de fluide; - probele hepatice modificate dar fara durere epigastrica sau sensibilitate In hipocondrul drept; - sunt semne de imaturitate pulmonara fetala dar cu stare fetala acceptabila (scor biofizic 6, indice le lichid amniotic > 2). In ce priveste modalitatea de nastere se prefera calea vaginalm: - formele usoare si medii ale preeclampsiei; - In formele severe, cnd colul este favorabil (Scor Bishop 7); - nu sunt contraindicatii obstetricale. Sectiunea cezarian este indicata cnd: - declansarea nasterii a euat; - sunt semne de disproporie feto-pelviana; - fat In prezentatie pelviana; - fat < 1500 g; - fat cu suferinta acutizata; - uter cicatricial. Anestezia peridurala ofera cea mai mare sigurana att pentru mama ct i pentru st. In condiiile unui aport adecvat de lichide perfuzate i In absena trombocitopeniei. "estezia generala este indicata numai cnd naterea trebuie terminata rapid, pentru 3 se Insorete de dificultaile intubaiei (edemul laringian existent) i riscurile aspiraiei DPtinutului gastric si al raspunsului presor la manipularea laringoscopului, cu accentuarea oertensiunii arteriale.

4. Atitudinea terapeutic In funcfie de gravitatea boiii

Severitatea bolii se apreciaza, In practica, dupa valoarea presiunii arteriale astolice cu/fara celelalte semne de preeclampsie.
Obstetrica 287

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

4.1. Forma usoar corespunde hipertensiunii gestaionale i se definete prin TAD Intre 90 - 99 mm Hg, fr asocierea proteinuriei. Se poate asista la domiciliu (In ambulator): - gravida este examinat de 2 ori/sptmna: greutate, TA, examen urin; - aprecierea strii fetale se face prin monitorizarea micrilor fetale de ctre mam, In fiecare sear, In decubit lateral, timp de o ora (N = 6 micri percepute); - se recomand alimentaie bogat In proteine, fr restricie de sare; - activitatea fizic se limiteaz i se recomand repaos la pat, In decubit lateral 1 or/zi, postprandial; - gravida este instruit asupra semnelor de agravare a bolii. 4.2. Forma medie, cnd tensiunea arterial diastolic este egal cu 100-110 mmHg i se asociaz cu proteinurie > 300 mg/l.: - necesit internare In spital; - se face evaluarea strii materne i fetale; - tratamentul antihipertensiv se recomand numai la valori tensionale constant crescute >100 mmHg i se prefer medicaia oral cu Metildopa sau Nifedipin; - dac travaliul se prevede a fi declanat prematur, se vor administra corticoizi pentru maturarea pulmonar fetal (Dexametazon 8mg/zi, Betametazona 2x 12 mg/ zi); - In conditiile unei evoluii stabile a gravidei, se ateapt declanarea naterii sau se induce travaliul. 4.3. Forma sever se caracterizeaz prin TAD > 110 mmHg, proteinurie > 3 g/l, hiperreflectivitate, tulburri de vedere, durere " In bar". Reprezint o mare urgen ce necesit msuri complexe de terapie i monitorizare, cu internare In secie de Terapie Intensiv. Conduita presupune: - evaluarea strii materne, clinic i biologic; - monitorizarea electronic a ritmului cardiac fetal; - tratament cu sulfat de magneziu, de preferat In perfuzie continu, la doz de Ig/or i cu atent monitorizare a semnelor de intoxicaie; - tratament antihipertensiv cu hidralazina in bolus de 2,5- 5 mg, repetat la nevoie la 20 min., pn la obinerea valorilor TAD Intre 90 -100 mm Hg. - tratamentul complicaiilor posibile: oligurie, edem pulmonar, sindrom HELLP, convulsii eclamptice. - declanarea sau grbirea naterii cu perfuzie ocitocic, In 8 - 12 ore, In lipsa contraindicaiilor obstricale. 4.4. Sindronul iHELLP, beneficiaz de conduita formelor severe, cu cteva particularitii: - iniierea imediat a inducerii naterii - corectarea trombocitopeniei la valori < 50000/ mmc; - perfuzii cu snge i produi sanguini pentru corectarea hipovolemiei i coagulopatiei; - pacientele fiind oligurice, administrarea de lichide In perfuzie trebuie fcut cu precauie i sub controlul monitorizrii presiunii venoase centrale; - In cazurile severe se propun tratamente cu corticoizi, In administrare continu i plasmaferez

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Urm?rirea ambulatorie

Manifest?rile se stabilizeaz? PROTOCOL PENTRU MONITORIZAREA GRAVIDELOR CU PE Inducerea na?terii ?n 6-12 h Suspiciunea de HTA indus de sarcin

Prezenta factorilor predispozani Elemente de diagnostic precoce


-MAP__________________________________5

- E.\ec\xo\\X\ urinari - Proteinuri - Explorarea functiei renale

- roii over testul - ex. Doppier - teste biologice cu valoare de markeri - substante vasoactive - creterea excesiv n greutate - msurarea TA Spitalizare * Urmrirea si decelarea semnelor de PE Forma medie Repaus la pat Sedative Forma sever Eclampsia

Semnele se Repaus la pat accentueaz Sedative vlanifest?rile clinice dispar Sulfat de Mg

Evolutie nefavorabi

Anticonvulsivante Sulfat de Mg Oj Hipotensoare Digitalizare, Diuretice

Stabilizarea conditiilor

atere vaginal

Inducerea reuete

Inducere ineficient

> Operaie cezarian

Prognosticul preeclampsiei Prognosticul imediat este determinat de 3 factori mentionati de Zuspan: - subestimarea gravitii bolii; - ncredere exagerat n tratamentul medical; - ezitare n adoptarea unei atitudini active pentru declasarea travaliului i terminarea naterii

Stamatian si colaboratorii

Obstetrica

Mortalitatea materna se datoreaza eclampsiei (0,4 5,8%), sindromului HELLP (2 - 4%) sau edemu Morbiditatea materna este determinata de principalele complicatii ale preeclampsiei: - hemoragii grave din abruptio placentae complicata cu coagulopatie de consum; - pneumopatie de aspiratie; - insuficienta renala acuta: - hemoragie cerebrala; - ruptura de ficat; - dezlipire de retina. Mortalitatea perinatala este grevata de hipotrofia fetala i prematuritatea condiionata de agravarea bolii, la care se adauga hipoxia acuta indusa de stressul nasterii sau secundara unei hipotensiuni materne prin decolarea prematura a placentei, sau printr-o vasodilataie, provocata de medicatia antihipertensiva. n continuare, evoluia neonatala este influentata de problemele asociate copilului mic (hipotermie, hipoglicemie, policitemie, hipocalcemie), de cele ale traumatismului obstretical i al medicatiei primite de mama.
Prognosticul ndeprtat se refera la riscul recurenei preeclampsiei i al dezvoltarii ulterioare a unei morbiditati cardiovasculare. Din datele culese de Sibai (1991), rezulta ca probabilitatea de recurena la viitoarea sarcina este de aproximativ 30%, fiind n mare masura influenate de vrsta gestaionala la care a debutat preeclampsia (cnd a fost spre termenul sarcinii, recurena s-a ntlnit la 25 % de gravide, iar daca preeclampsia s-a dezvoltat nainte de 28 saptamni, riscul de recurenta a crescut la 65%). Acelasi autor arata ca incidenta dezvoltarii hipertensiunii arteriale trziu n cursul vieii, este mai mare daca preeclampsia s-a repetat si la sarcina urmatoare (25%), sau debutul preeclampsiei a fost nainte de 31 saptamni de sarcina.

Aceste date indica ca dezvoltarea n timp a unei patologii cardiovasculare poate fi prevazuta la multipare cu preeclampsie, la cele cu recidive la sarcinile ulterioare i la cazurile cu debut a preeclampsiei n trimestrul II de sarcina.

ECLAMPSIA

Este definita prin aparitia de convulsii, care nu sunt cauzate de o afeciune neurologica anterioara precum epilepsia i care survin la o gravida cu semne clinice de preeclampsie. n 20% din cazuri survine la valoarea TA < 140/ 90 mm Hg. Incidenta eclampsiei este raportata la 1/1600 sarcini, fiind mai ridicata n arile n curs de dezvoltare. Survine n 50% din cazuri antepartum i catre termen, n 25% intrapartum si 25% din cazuri imediat postpartum. Apariia crizelor eclamptice peste 48 ore postpartum, impune excluderea unor alte cauze de convulsii: epilepsie, accident vascular cerebral, tumora cerebrala, meningoencefalita. Aparitia crizelor eclamptice se datoreaza vasospasmului arterelor cerebrale, cu ischemie acuta, edem i hemoragii pericapilare, care devin focare de descarcari electrice ce se raspndesc i produc convulsii.

Stamatian si colaboratorii

Clasic sunt descrise patru faze: 1.Faza de invazie caracterizat prin: - convulsii mici (grimase); - micri propulsive i de retragere ale limbii. 2.Faza de convulsii tonice: - contracia generalizat cu poziia de opistotonus; - contracia diafragmului cu apnee. 3.Faza de convulsii cionice: - miscri ale membrelor superioare "de tobosar"; - nistagmus, grimase. 4.Faza comatoas. De cele mai multe ori urmtoarele semne de severitate ale preeclampsiei, avertizeaz riscul apariiei ei: cefalee accentuat, tulburri de vedere, hiperreflexie osteotendinoas, edem acut, dureri violente In etajul abdominal superior. Crizele eclamptice se pot complica cu stop cardiorespirator, aspiraie de coninut gastric, tulburri neurologice, psihoza postpartum i sunt cauz de deces matern In 0,5-14% din cazuri.

Tratament * Oprirea convulsiilor: - Sulfat de Mg; - Diazepam - i.v. 10 - 20 mg; - Thiopental 100 200 mg i.v. * Scderea valorilor TA: - Hidralazin i.v. 5 - 10 mg; - Sulfat de Mg; - Hydergin 1 - 2 g/zi; - Diuretice - Furosemid 100 120 mg/zi. * Alte msuri de urgen: - lingur In gur pentru a Impiedica secionarea limbii; - decubit lateral stng; - oxigen; - aspirarea secretiilor traheo-bronsice; - sondaj vezical; - controlul vrsturilor cu atropin; - controlul tahicardiei - Propanolol; - corectarea tulburrilor de coagulare - Heparin, plasm, snge integral; - msuri de reechilibrare hidro-electrolitic si acido-bazic. Nasterea se recomand tn primele patru ore, fr a se atepta stabilizarea bolnavei.
Obstetrica 291

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL CRONIC IN SARCIN


Definitie Hipertensiunea cronic se defineste prin existenta unei TA 140/90 mmHg, la o sarcin Inainte de 20 sptmni i persistena ei dup 42 zile postpartum. Recunoasterea ei este uneori dificil din cauza scderii fiziologice a presiunii arteriale In sarcin, In trimestrul II, cnd pacienta se prezint ca o normotensiv pentru o bun parte din timpul sarcinii. Incidenta hipertensiunii cronice este raportat Intre 0,5-3%. In 90% din cazuri este vorba de o hipertensiune artehala esential asociat sarcinii sau are la baz cauze endocnne (diabet, tireotoxicoz, feocromocitom), colagenoze vasculare (lupus eritematos sistemic).

Forme clinice

I.HTA esential: - reprezint 1/3 din cazuhle de HTA In sarcin; - de obicei devine clinic manifest dup 16 S.A.; - persist i dup natere. 0.HTA secundar: 1. Hiperaldosteronismul primar - determinat de un adenom al corticosuprarenalei secretant de aldosteron; 2. Stenoza arterei renale; 3. Coarctatia de aort; 4. Feocromocitomul - entitate potential letal In sarcin; 5. Afectiuni renale cronice.

Riscul materno - fetal

In formele usoare si necomplicate nscul de morbiditate materno-fetal si mortalitate nu este mare. Riscul creste dramatic In urmtoarele situatii: - formele severe de hipertensiune (valori ale TA >160/110 mmHg); - la femeile peste 40 ani; - durata hipertensiunii de peste 15 ani; - asocierea cu diabet, boli ale esutului conjunctiv, coarctaia de aort - supraadugarea preeclampsiei (este de lOX mai frecvent la gravidele cu hipertensiune arterial cronic). Tratamentele cu medicatie antihipertensiv nu previn dezvoltarea preeclampsiei si nici a abruptio placentae, In schimb supraadugarea preeclamsiei unei hipertensiuni cronice anterioare crete riscul matern prin: accentuarea hipertensiunii, insuficiena cardiac congestiv, hemoragie cerebral, insuficien renal acut, tulburri de coagulare. Decesul fetal In trimestrul II de sarcin este mai frecvent la gravidele cu hipertensiune cronic.

Stamatian Si colaboratorii

Asistenta prenatal

Gravidele cunoscute cu hipertensiune arteriala cronica, sau care au fost depistate In primul trimestru de sarcina vor fi Incadrate In categoria gravidelor cu risc i vor beneficia de o asistenta prenatala speciala. La prima consultatie se evalueaza antecedentele gravidei privind bolile cardiace, renale, tiroidiene, diabet i modul cum au evoluat sarcinile anterioare. In funcie de caz se vor face investigaii pentru elucidarea cauzei hipertensiunii i/sau pentru evaluarea gradului de afectare sistemica (analize de urina, proteinurie, cleareance creatininic, examen oftalmologie, EKG, testarea anticorpilor antinucleari i antifosfolipidici, ecografie abdominala pentru aspectul rinichilor i identificarea unui feocromocitom). Evaluarea prognosticului sarcinii se va face In colaborare cu specialitii cardiologi, nefrologi, iar la cazurile cu risc mare intra In discuie i Intreruperea cursului sarcinii.

Dispensarizarea gravidei are In vedere : - recunoasterea semnelor de agravare a hipertensiunii, asocierea manifestarilor de preeclampsie; - tratamentul antihipertensiv poate fi Intrerupt pna cnd tensiunea arteriala diastolica nu depaete 100-110 mmHg. In formele severe de hipertensiune se prefera administrarea orala de Metildopa i Labetalol i se evita inhibitori ai enzimei de conversie, a angiotensinei i diureticele;

- supravegherea fatului include pe lnga monitorizarea micarilor fetale de catre mama, ultrasonografii repetate pentru evaluarea creterii fetale si aprecierea profilului biofizic Incepnd cu saptamna 34-a pentru formele usoare de hipertensiune si din saptamna 26-a de sarcina In formele severe sau cu preeclampsie supraadaugata.

Atitudinea obstetricai

In formele usoare de hipertensiune, cnd nu se suprapune preeclampsie,iar starea "atuiui este buna, inducerea naterii nu intra In discuie dect dupa saptamna 41. Asocierea preeclampsiei confera gravidei un risc crescut i pentru evitarea :omplicatiilor se recomanda declanarea naterii dupa saptamna 28-a de sarcina. In formele severe cu preeclampsie supraadaugata i cu debut precoce meninerea sarcinii va fi condiionata de starea mamei, care primeaza faa de riscul fetal. Asistenta intrapartum va fi condusa astfel: -controlul hipertensiunii cu Hidralazina i.v. (In formele sever) sau cu aceeasi medicatie din timpul sarcinii cu administrare orala (In formele usoare si medii); - administrarea de perfuzii se face cu precauie sub controlul TA, pulsului, oximetriei; - monitorizarea electronica a ritmului cardiac fetal pentru aprecierea modului In care fatul tolereaza naterea.

Obstetrica 293

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

Asistenta

postnatal

Primele 48 de ore dup natere sunt importante de a fi supravegheate pentru riscul cresterii hipertensiunii cu encefalopatie, edem pulmonar i chiar insuficien renal. n acest sens se poate folosi medicatia antihipertensiv cu administrare i.v. si asocierea diureticilor, cnd crete riscul edemului pulmonar. n perioada alptrii se poate continua tratamentul cu antihipertensive, care pot aprea n lapte n cantiti minimale, fr efect asupra nou-nscutului. Se vor evita diureticele tiazide, care s-au dovedit c inhib secreia lactat. La 6 sptmni postpartum, gravidele care rmn hipertensive sau persist proteinuria, vor necesita investigaii obligatorii pentru asigurarea unei sntii reproductive viitoare. Cel mai important este aprecierea funciei renale (proteinuria/l pe 24 ore, clearance creatininic, ecografie renal, pielografie) i excluderea celorlalte cauze secundare de hipertensiune (stenoza de arter renal, hiperaldosteronism primar, feocromocitom). Decizia pentru o nou sarcin tine cont n primul rnd de starea functiei renale. Femeile cu nivel de creatinina seric < 0,8 mg.% i cu valori tensionale normale pot avea o nou sarcin, fr o amnare inutil. Femeile cu hipertensiune si cu alterri grave a funciei renale trebuiesc sftuite s evite o nou sarcin.

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

NATEREA DISTOCIC

Obiective * Cunoaterea principalelor cauze ale anomaliilor dilatrii colului; * Cunoaterea elennentelorde diagnostic diferenial Intre anomaliile de contractilitate uterin i anomaliile de dilatare precum i atitudinea ce trebuie adoptat; * Cunoasterea consecintelor materne si fetale determinate de distociile de dinamic; * Cunoaterea tipurilor de anomalii ale bazinului i consecinele acestora asupra derulrii naterii; * Cunoaterea mijloacelor clinice i paraclinice utilizate In aprecierea compatibilitii feto - pelviene; * Cunoasterea indicatiilor i contraindicatiilor probei de travaliu.

Nasterea sau travaliul distocic se caracterizeaz prin prezena sau apariia unor anomalii care tulbur sau Impiedic desfurarea normal a travaliului, putnd pune In pericol sntatea si/sau viata parturientei sau a ftului. Distociile se Impart In dou mari categorii: distocii dinamice i mecanice.

I. Distociile dinamice Tulburrile de contractilitate uterin sunt elementul definitoriu al distociilor de dinamic. In faza de latent a travaliului contractiile uterine dureroase survin la interval de sub 10 minute, frecvena, durata i intensitatea lor crescnd progresiv, astfel c travaliul declansat se caracterizeaz prin: - frecvena contractiilor: crete progresiv pn la o contracie la 2 minute In expulzie; - durata contractiilor: creste de la 20 sec. (debutul de travaliu) pn la 70 sec. (expulzie); - intensitatea: este reprezentat de presiunea intrauterin i intramiometrial, ea fiind cuprins Intre 20 - 70 mm Hg (In travaliu), i ajunge In expulzie la 100 -140 mm Hg. Tulburrile de contractilitate uterin se Impart In: * Anomalii de frecven, durat, intensitate. * Anomalii de tonus uterin. * Diskinezii uterine (contractilitate nesistematizat).

1. Anomalii de frecvent, durat, intensitate a. Hipokinezia uterin Poate afecta frecventa (hipokinezie de frecven), contraciile survenind sub 2 ;ntractii In 10 minute In perioada de dilataie, //7fe/7s/fsfe's (hipokinezie de intensitate),

Stamatian Si colaboratorii

valoarea contraciei fiind sub 25 mm Hg i/sau durata (hipokinezie de durata) cnd contractia dureaza sub 25 - 30 secunde. Caracteristica clinica a hipokineziei uterine este travaliul prelungit i lent pna la Intreruperea, i/sau oprirea travaliului. b. Hiperkinezia uterina Cnd hiperkinezia este de frecvent, contraciile se succed rapid, 6 - 10 In 10 minute. Daca hiperkinezia este de intensitate, Inregistrarea CTG arata o presiune de peste 50 mm Hg, iar daca afecteaza durata, contracia dureaza peste 70 secunde. Combinarea acestor caractere determina un travaliu rapid i extrem de dureros, uneori soldat cu o natere precipitata, alteori dimpotriva cu oprirea secundara a travaliului (epuizarea fibrei miometriale), contraciile pierzndu-i eficiena ce va avea ca rezultat oprirea progresiunii prezentaiei i a dilatarii colului.
2. Anomalii de tonus uterin

a.Hipotonia uterina (tonus sub 10 mm Hg, definit ca tonus miometrial bazai). Insoete de obicei hipokinezia, dar este rara. b.Hipertonia uterina Este mai frecventa. Poate fi prezenta singura Intr-un travaliu (hidramnios, sarcina gemelara, fat macrosom) sau se asociaza cu hiperkinezia, determinnd Intr-o faza avansata sindromul de preruptura uterina BandI - Frommel sau chiar de ruptura. Aspectul denumit tetanie uterina este determinat de hipertonie exagerata peste care se declanseaza contractii imperceptibile. Clinic travaliul hiperton este dureros, cu dureri Intre contracii, prezentatia progreseaza greu sau deloc, apare edem de col i semne de suferina fetala.
3. Disidnezii uterine

In diskinezii pot fi afectate In mod nesistematizat toate componentele contraciei uterine: frecvena, intensitate, durata, propagare, In mod total sau partial. Greu de evideniat clinic, diagnosticul lor necesita Inregistrari ale contraciei. Caracteristic In diskineziile uterine este travaliul ce nu progreseaza sau este foarte lent, dilataia colului la fel, dei clinic contraciile se succed aparent regulat i sunt de intesitate buna. Tonusul uterin poate fi ridicat, parturienta acuza dureri i Intre contracii, pot aparea tulburari ale batailor cordului fetal. Trebuie subliniat ca In orice travaliu normal exista perioade de diskinezie trecatoare ce pot opri tranzitor travaliul.

Etiologia anomaliilor de contractilitate uterin

Tulburarile de contractilitate uterina pot fi primare sau secundare, spontane sau provocate.
Anomaliiie spontane pot fi determinate de:

1. Alterari histo - anatomice ale fibrei musculare uterine: malformatii uterine, multiparitate, infectia corioamniotica, apoplexie utero - placentara.
Obstetrica 296

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

2. Modificari hormonale (deficiene estro - progesteronice: In naSterile premature Si sarcinile prelungite). 0. Tulburari biochimice, hidrominerale (In preeclampsie), intoxicaii endo exogene. 3. Distocii mecanice: distensie uterina exagerata (fat mare, gemelaritate, hidramnios), distensie inegala a segmentului inferior In prezentaii distocice, distocii osoase, etc.
Anomaliile provocate

pot fi date de:

- ruperea intempensiva de membrane; - dilatarea digitala forata; - medicamente: ocitocice, prostaglandine, beta-mimetice, sedative.

Clinic In mod curent, mai frecvent se Intlnesc doua situaii: 1. Nasterea lent a multiparelor\r\ cursul careia: contractiile sunt rare Si de intensitate mica; - colul se dilata lent dar progresiv Si ramne suplu. Nasterea cu exces de fort In care contraciile sunt prea intense Si prea recvente, situaie clinica care se manifesta prin: - o dilatare (Si adesea o expulzie) foarte rapide Si care evolueaza adesea In contextul unei suferine fetale acute asupra careia nu putem aciona datorita rapiditatii evenimentelor; - mai frecvent Insa asistam la Incetinirea sau oprirea dilatarii. 2.

Evoluie i prognostic Distociile dinamice pot conduce la tulburari de travaliu cu consecine grave materne Si fetale. Travaliul poate deveni rapid, soldndu-se cu o naStere precipitata sau dimpotriva 56 prelungeSte, expunnd fatul la suferina sau mama la infecie corioamniotica. Uneori orificiul uterin cedeaza, producndu-se rupturi ce pot merge dincolo de fundurile de sac .aginale sau poate aparea chiar ruptura uterina. a.Consecintele materne sunt reprezentate de tulburari respiratorii (hiperventilatie eflexa, acidoza, insuficiena de oxigenare), tulburari hemodinamice (creSte TA Si venoasa, "'Bcventa pulsului, debitul cardiac), modificari ionice, hormonale, tulburari nervoase, "fectie corioamniotica Si chiar embolie amniotica. b.Consecintele fetale sunt reprezentate de suferina fetala, hipoxie Si acidoza 3ana la moartea intrapartum, detresa respiratorie sau sechele neuro psihice tardive, anomalii datorate tulburarilor circulatorii respectiv a ischemiei

Stamatian Si colaboratorii

utero - placentare ce aoare In travaliile hiperton - hiperkinetice.

Obstetrica 298

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

Tratamentul distociilor de dinamic uterine 1. Ageni tocolitici - folosii ca inhibitori ai contraciei uterine. a. beta - nnimetice - In perfuzie, sunt indicate In episoadele acute de hiperkinezie. Se administreaz pe perioade scurte In timpul travaliului, fiind cele mai eficace; b. sedative i tranchilizante - au efect asupra comportamentului psihic al parturientei. Se cunoaste faptul c acesta influenteaz contractiile uterine; c. narcoticele acioneaz In principal asupra durerii; d. agenii anestezici: au efect de inhibiie. Se prefer analgezia peridural de lung durat, ea adesea fiind eficace ceea ce este un argument In sustinerea importantei factorilor centrali si psihici; e. antispasticele au o eficacitate doar teoretic.

2. Ocitocicele- sunt utilizate In perfuzie, ritmul administrrii lor fiind In funcie de rezultatele obtinute.

Protocol de utilizare

* Doze: - 5 U.l de ocitocin In 500 cm^de ser glucozat izoton; - 2 picturi /min. = 1 m U./min. * Cale de administrare: i. v. (perfuzie cu pomp automat). * Supravegherea: a BCF-urilor i a contraciilor uterine prin cardiotocografie. * Administrare: - se Incepe cu doze mici 4 - 6 picturi/min.; - se crete debitul progresiv din 10 In 10 min.; - In momentul obinerii unei activiti stabile pe o perioad de 30 minute se Incearc reducerea debitului cu 20 - 30%; - nu se depete doza de 14 mU./min.; - dup administrarea a 5 U. I. din perfuzie se reanalizeaz cazul i nu se Incepe al doilea flacon dect dac avem argumente foarte puternice i dac am eliminat o distocie mecanic. * Complicaii: - In caz de sngerare, dureri anormale, hiperkinezie, anomalii BCF, trebuie s ne gndim la o ruptur uterin, posibil mai ales la o multipar; - In caz de hipertonie izolat se opreste perfuzia, se administreaz beta mimetice (100 mcm Salbutamol -1/5 dintr-o fiol - i.v. direct), dup care dac situaia clinic ne permite, perfuzia poate fi reluat. - aparitia cefaleei, asteniei, crampelor musculare, crizelor convulsive, indic o hiponatremie In cadrul intoxicaiei cu ap. 3. Prostaglandinele - se folosesc mai ales In declanarea de travaliu i In distociile de demaraj. 4. Ruperea artificial a membranelor regleaz contractilitatea uterin In unele stri de stagnare a dilataiei, hiperkinezie uterin, hipokinezie uterin, diskinezie uterin. Se efectueaz la 4 - 5 cm dilatarea la primipare i 6 - 7 cm la multipare, pe prezentatie obligatoriu cranian, cel puin aplicat i In special dac punga apelor este

piriform.

Stamatian si colaboratorii

5. Opera ia cezarian

Se folosete ca prim mijloc terapeutic cnd distocia de dinamic uterin este secundar unei distocii osoase sau ca ultim mijloc terapeutic cnd tulburarea de contraciiitate uterin este necorectabil, aprnd suferin matern sau fetal.
II. Distocii mecanice A. Distocii osoase

Distociile osoase sunt distocii mecanice si rezult din deformatii ale scheletului pelvian care pun In condiii dificile i nefavorabile travaliul. Fat de bazinul normal vicierea poate interesa izolat sau asociat dimensiunile (bazin mare sau bazin mic), forma (bazine asimetrice) i Inclinaiile. Clasificarea etiopatogenic Tarnier - Bonnaire este cea mai sugestiv: 1. Distocii osoase prin exces de maleabiiitate a sctieietulut. Cauza (cea mai frecvent de altfel) este rahitismul care actioneaz Inc din orima copilrie (din 16 bazine distocice, 15 sunt rahitice). Patologia este reprezentat de mai multe forme clinice: a. Bazin osos proportional strmtat, In care toate diametrele sunt proportional reduse. b. Bazin turtit antero - posterior, In care diametrul antero - posterior al strmtorii superioare se poate micora de la 11 la 10- 8 cm, diametrul transversal fiind mai mare dect cel normal. c. Bazin proportional strmtat si turtit antero - posterior - In care toate diametrele sunt micorate, cel antero - posterior fiind afectat mai mult dect celelalte. d. Bazin turtit transversal, In care diametrul transversal este redus de la 13 cm la 10 cm sau mai putin. e. Bazin osteomalacic sau "sifonat" prin vicieri extreme. 2. Distocii osoase prin deviatii aie coioanei vertebrale a. Bazin cifotic, de forma unei plnii, mai larg la strmtoarea superioar. b. Bazin lordotic, In care diametrul antero - posterior al strmtorii superioare este micorat, iar cel al strmtorii inferioare este mrit. c. Bazin scoliotic - determinat de devierea lateral a coloanei vertebrale. 3. Distocii osoase prin ieziuni aie membreior Poart numele de bazine de claudicatie (de schioptare) fiind bazine asimetrice :J diametrul oblic de partea sntoas mai mic, fapt datorat sprijinului pe membrul sntos. Exemple: bazinul coxalgic determinat de TBC, bazin prin luxaie congenital de iDid, bazin prin paralizie infantil, etc.

Ostetr/c3 24S

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

4. Distocii osoase prin anomalii de dezvoitare a. Care ating scheletul In Intregime: bazin acondroplazic, bazin de pitic; b. Care ating numai scheletul pelvian: aceleai forme menionate la rahitism, dar fr a avea cauz comun, bazin infantil, despicat, bazin Naegele cu lipsa congenital a unei aripioare sacrate, bazin Roberts cu lipsa ambelor aripioare sacrate, etc. 5. Distocii osoase prin deplasarea coloanei vertebrale pe bazin a.Prin spondiloz. b.Prin spondilolistezis: alunecarea uneia sau mai multor vertebre. 6. Distocii prin proeminente osoase, tumori sau fracturi ale oaselor bazinului.

Diagnosticul bazinelor distocice Examenul clinic general i local este In majoritatea cazurilor suficient pentru diagnosticul de bazin distocic. * Anamnez - poate evidenia In antecedentele gravidei manifestri de rahitism (mers mai tardiv, tumefieri articulare), afeciuni ca TBC osos, fracturi. * Examen general - se pot observa semne de rahitism (cap voluminos cu bose frontale, dintii mici cu striuri transversale, talie mic, torace lrgit la baz, stern Infundat, mtnii condrocostale, mini groase cu degete scurte, (genu valgum), deviaii anormale ale coloanei vertebrale, mers chioptat, cicatrici, etc. * Examenul obstetrical - va constata prezentaia mobil "sus situat", craniul depind marginea superioar a simfizei, "debordeaz simfiza". Prin pelvimetrie extern se constat modificrile externe ale bazinului. Pelvimetria intern determin diametrul util Pinard. Cu ocazia tueului vaginal se cerceteaz de asemenea curba sacrului (pentru a depista false promontorii), arcul pubian ce poate fi micorat sau turtit, spinele sciatice care sunt apropiate In bazinele turtite transversal. Se msoar diametrul biischiatic extern pentru aprecierea strmtorii inferioare. De asemenea se determin rombul Michaelis.

FIg. 1 00 Distocie osoas?.


Dup? Tourris 1984

Stamatian si colaboratorii

Travaliul n bazinele distocice

Cnd diametrul util Pinard este mai mic sau egal cu 8 cm, na terea unui f t normal la termen este imposibil. In bazinele distocice (a limit, cu diametrul util Intre 8,5 - 10 cm, naterea poate avea loc pe ci naturale, dar fie angajarea, coborrea, rotaia, fie degajarea ftului se efectueaz mai dificil. Din acest punct de vedere, distociile osoase se Impart In bazine - limit situatie In care se aplic proba de travaliu i bazine chirurgicale care reclam operatie cezarian.

Prognosticul naterii In bazinele distocice poate fi rezervat mai ales pentru ft, dar pot aprea i complicaii materne: a. Co mpl i c a i i m ate rn e: - tulburrile de dinamic uterin cu consecintele lor; - rupturi de prti moi; - infectii; - oc hemoragie; - tardiv: fistule vezico - vaginale sau rectale. b. Complicaii fetale: - hemoragii cerebrale; - leziuni osoase si/sau de pri moi; - procidente de membre; - deces fetal.

PROBA DE TRAVALIU A fost creat de Pinard pentru a stabili conduita In bazinele - limit.

Definitie
Proiba de travaliu const : - Intr-un interval de timp determinat (prima notiune important: proba de travaliu 'ebuie s fie limitat In timp); - luarea contactului Intre capul fetal si strmtoarea superioar (a doua notiune: ;'-oba de travaliu nu este posibil dect In caz de prezentatie cranian flectat); - sub influenta contractiilor uterine (a treia notiune: necesitatea existentei unei :namici corecte); - dup ruptura artificial sau spontan a membranelor (a patra noiune; proba de -avaliu Incepe In momentul ruperii membranelor).
Proba de travaliu este pozitiv dac Intr-un interval de 2 - 4 ore are loc progresiunea : latatiei cu angajarea prezentaiei fr suferin fetal sau matern. Deci conditiile de efectuare a probei de travaliu sunt: * existena prezentaiei craniene cel puin aplicate pe strmtoarea superioar; * diagnosticul corect al tipului i gradului de viciaie al bazinului, cu diametrul util Pinard de cel puin 8,5 cm;
Obstetrica 303

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

* absena suferintei fetale; * absena unei patologii asociate sarcinii i/sau proprii sarcinii. * cunoasterea strii prtilor moi (uterul cicatricial constituie o contraindicaie), a pariettii si vrstei parturientei. * determinarea dinamicii uterine. Contraindicaiile rezult din nerespectarea conditiilor. Tehnic se procedeaz astfel: - dac membranele sunt Intregi se rup la o dilatare de 4 - 5 cm; - se corecteaz dinamica uterin dac este cazul; - se urmrete progresiunea dilataiei i a prezentaiei din or In or; - se urmresc B.C.F. la fiecare 15 minute sau prin monitorizare vj:ardiotocografic. Intr-un mod asemntor decurge proba de travaliu Intr-o natere In prezentaie pelvian, caz In care acesta poart numele de proba colului, deosebindu-se de proba de travaliu prin aceea c se practic numai pe bazine absolut normale i se protejeaz integritatea membrelor pn la dilatare complet.

B. Distocii de prti moi

Prile moi ale canalului pelvi - genital se constituie uneori In adevrate obstacole In progresiunea ftului.
1.Distociile planeului pelvi - perineal

Sunt reprezentate de rezistenta anormal a planseului pelvi-perineal care prelungete sau Impiedic degajarea ftului, expunnd parturienta la rupturi Intinse perineale si suferint fetal. Conduita cuprinde infiltratia local cu Xilin 1% si/sau perineotomia (epiziotomia) atunci cnd perineul se Intinde, se subiaz i devine alb ceea ce indic iminena rupturii sale.
2.Distociile vulvare

Sunt reprezentate de orificiu vulvar prea mic i lipsit de elasticitate, stenozat, cicatricial posttraumatic sau rupturi vechi. Mai rar, vulva poate fi sediul unor tumori (fibroame, lipoame, chisturi). Conduita este dictat de cauz, cel mai frecvent se practic epiziotomia.
3.Distociile vagi na le

Sunt reprezentate de rezistena anormal a himenului, rigiditatea pereilor vaginali, stenozele vaginale cicatriciale (dup arsuri cu substane caustice), tumorile vaginale, atrofiile vaginale, septele vaginale. Uneori acestea pot fi incompatibile cu naterea pe ci naturale.
4.Distociile colului uterin a. Distocii functionale - traduse prin anomalii de dilatatie secundare tulburrilor de dinamic uterin In exces, cnd dilataia se oprete, apare edemul moale, cianotic. La Inceput numai acesta este situat numai la nivelul buzei anterioare a colului care In final se transform Intr-un edem dur, alb, ireversibil ("col srmos", "col rigid"). Aceste modificri

sunt datorate prin tulburrilor hemo - dinamice locale.

Stamatian si colaboratorii

Conduita cuprinde rezolvarea tulburrii de dinamic uterin si infiltrarea colului cu Xilin 1% In faza de edem moale.
b. Distocii anatomice reprezentate de: * Aglutinarea colului - diagnosticul se pune In timpul travaliului i patologia const In tergerea complet a colului i absena dilataiei. Tratamentul se numete dezaglutinarea colului i se face prin forarea indexului In orificiul aglutinat, executndu-se micri de vril pentru deschiderea lui.

* Leziuni cicatriciale dup nasteri anterioare, chiuretaje uterine, intervenii pe col, inflamaii locale. * Tumori de col Unele leziuni Impiedic dilataia, altele permit tergerea colului, dar dilataia nu progreseaz. Distociile anatomice pot determina secundar un travaliu hiperkinetic cu consecintele sale.

C.Distocii de origine

fetai

Excesul de volum fetal (reprezentat de macrosomia fetai, hidrocefalie, tumori si malformatii fetale, sarcina multipl) i prezentaiile vicioase se constituie In distocii de origine fetai, care secundar produc anomalii de dinamic uterin In exces sau minus, creaz distocii de col sau Ingreuneaz mecanismul naterii i progresiunea prezentaiei cu posibilitatea traumatismului obstetrical matern si fetal.

D.Distocii cauzate de anexeie fetaie (placent, cordon ombilical, membrane corio - amniotice si lichid amniotic).

1.Placenta Inseria joas a placentei (placenta praevia) se constituie uneori Intr-un obstacol n calea progresiunii prezentatiei, determin prezentaii vicioase, ruperea prematur a membranelor i de aici tulburri de dinamic uterin. Mai important este Ins hemoragia :are adesea Insoteste tulburrile de dinamic i care de fapt dicteaz atitudinea. 2.Cordonul ombilical a. Cordonul scurt absolut (20 - 30 cm lungime) sau relativ (cordon lung scurtat orin circulare In jurul gtului i/sau trunchiului fetal) poate avea ca i consecine Incetinirea progresiunii prezentaiei pn la oprirea ei. Mai pot surveni dezlipirea prematur de oiacent, ruptura cordonului i chiar inversiunea uterin dup expulzia ftului i asta :oar atunci cnd exist aderente anormale ale placentei. Diagnosticul In travaliu este unul de excludere, cnd nu se depisteaz alte cauze :are s explice lipsa de angajare i progresiunea prezentaiei, la care se adaug posibil 5emne de suferinl fetai i modificri cardiotocografice. Dup expulzia craniului, In caz de circular pericervical strns, se secioneaz :ordonul Intre dou pense sau dac circulara este lax se practic ansa de cordon. Circularele de cordon se datoresc lungimii exagerate a cordonului, hipermobilitii atuiui sau excesului de lichid amniotic.
Obstetrica 306

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

b. Noduri de cordon - pot fi false si adevrate. Nodurile false sunt formatiuni determinate de dilatri varicoase ale vaselor ombilicale sau torsiunii exagerate a arterelor i nu au importan clinic. Nodurile adevrate, cu aceeasi etiologie ca i circularele de cordon, pot limita circulaia feto - placentar ajungnd s determine chiar moartea ftului. c.Laterocidenta de cordon este situatia In care cordonul se afl Intre prezentatie i bazin, putnd fi comprimat Intre aceasta. Procidenta de cordon defineste cordonul situat In faa prezentaiei, membranele fiind Intregi. Dup ruperea lor apare prolabarea. Aceasta este favorizat de orice cauz care Impiedic acomodarea perfect a prezentatiei la strmtoarea superioar i permite alunecarea pe lng prezentaie a cordonului: hidramnios, placenta praevia, prezentaia mobil, prezentatiile vicioase, sarcina gemelar, distociile osoase, etc. Practic, cordonul este antrenat de lichidul amniotic In momentul ruperii membranelor. Prolabarea cordonului determin suferint fetal pn la moarte. Prezentaia cranian agraveaz situaia. Conduita profilactic impune examinarea parturientei imediat dup ruperea membranelor si respectarea tehnicii corecte In momentul ruperii artificiale a membranelor. Tratamentul const In Incercarea de reintroducere a cordonului In cavitatea uterin utiliznd intervalul dintre contractii. Tratamentul cel mai eficace este operatia cezarian. d. Insertia velamentoas a cordonului este rar. Nu se manisfest In timpul sarcinii, dar micrile active ale ftului pot determina ruptura insertieie ce va duce la suferin fetal acut prin sngerare de origine fetal.
3.Membranele corla - amniotice

Pot determina distocii la nastere prin rezistent anormal sau aderent anormal pe segmentul inferior, constituindu-se In cauze de Incetinirea dilataiei colului, la care se adaug tulburri de contraciiitate uterin i suferin fetal consecutiv. Tratamentul const In decolarea de polul inferior uterin i/sau ruperea lor artificial.
4. Lichidul amniotic

Att hidramniosul (exces de lichid amniotic), ct i oligoamniosul (cantitate prea mic de lichid amniotic) determin anomalii de contractii itate uterin, prezentatii vicioase, procidente de cordon, anomalii de rupere a membranelor (prematur, precoce, tardiv). Hidramniosul i oligoamniosul se asociaz frecvent cu malformaiile fetale. Diagnosticul se face prin aprecierea ecografic a cantitii de lichid amniotic.

Stamatian si colaboratorii

TRAUMATISMUL OBSTETRICAL FETAL


Mecanismele naturale i interventiile obstetricale puse In joc pentru evacuarea ftului prin filierea pelvi-genital pot determina accidente fetale numite traumatisme obstetricale fetale. In timpul nasterii ftul poate suferi dou tipuri de agresiune: hipoxic i mecanic. Consecinta acestora este cresterea mortalittii si morbidittii fetale. Numeroase afectiuni postnatale sau sechele psiho - motorii tardive Ii au etiologia egat de aceste agresiuni. In acest capitol ne ocupm de accidentele traumatice ale nou-nscutului. In cursul nasterii, nou-nscutul poate suferii leziuni traumatice la nivelul: polului :efalic, nervilor periferici, oaselor lungi a membrelor i gtului.

1. Traumatismul polului cefalic a.Bosa sero - sanguin - este o infiltratie sero - hematic a tesutului celular subcutanat aprut la nivelul craniului ca o tumefactie pstoas ce nu respect suturile. Afectiunea nu este grav dar este expresia unui travaliu lung i distocic. b.Cefaihematomul - este un hematom subperlostal la nivelul oaselor craniene, are respect suturile. Reprezint un adevrat traumatism obstetrical dar poate aprea 5 dup o natere normal (hipoprotrombinemie). c.Leziuni osoase - Infundri ale oaselor craniene Insotite uneori de fracturi ale 'bliei externe. d.l-iemoragiimeningiene - reprezint cel mai redutabil accident. Ele pot fi consecinta -aumatismului direct (forceps, manevre de extragere a capului din urm) sau a unei -^oxii cerebrale care determin aparitia edemului cu vasodilatatie care poate s determine ruptura vascular.

2. Leziuni a nervilor periferici a.Paraiizia nervuiui facial: este datorat compresiei trunchiului nervos printr-o olicare asimetric a forcepsului. De obicei vindecarea are loc In 2 3 sptmni, rziunea fiind de obicei congestiv. b.Paraiizia piexuiuibraiiiat. este produs prin elongatia plexului brahial la tractiuni jternice ce au ca scop degajarea umerilor. Leziunea poate afecta rdcinile motorii C5 si C6 (distociile de umr, manevrele :e extragere a bratului In prezentatiile pelviene). Consecinta va fi un brat imobil In ::atie intern si aductie (paralizia Duchenne - Erb). Afectiunea are o evolutie variabil :e la vindecare spontan la sechele si pn la paralizie definitiv. c.Paraiizia frenicuiui: este rar coexist cu paralizia brahial, determin
Obstetrica 308

Stamatian si colaboratorii

tulburri espiratorii si adesea moarte fetal.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

3. Leziuni ale oaselor membrelor si a oaselor centurilor scapulare a.Fractura diafizei femurale: este rar i apare n cursul manevrelor de extragere a fetilor n prezentatie pelviana decomplet. b.Fractura humerusului c.Fractura claviculei Leziunile osoase descrise apar n cursul manevrelor de extragere a feilor n prezentatie pelviana, ele nu prezint o gravitate deosebit dar nediagnosticate n timp util se pot vindeca cu sechele.

4. Leziuni traumatice la nivelul gtului Hematom la nivelul muchiului sterno - cleido - mastoidian apare la naterea n prezentatie pelviana i poate determina sechele - torticolis congenital.

Fig. 1 0 1 Accidente traumatice ale nou-nscutuli 1.Hemoragie meningeal; 2.Paralizie facial; 3.Paralizie brahial; 4.Fractur de clavicul; 5.Fractur de humerus; 6.Fractur de femur; 7. Cefaihematom; 8.Bos sero - sanguin.

Stamatian si colaboratorii

SUFERINTA FETAL

Obiective
* Cunoasterea notiunii de suferint fetal; * Cunoatere elennentelor clinice i paraclinice care definesc suferina fetal; * Posibilitatea de a aprecia gravitatea suferinei; * Cunoaterea principalelor cauze etiologice; * Cunoaterea conduitei terapeutice ce trebuie aplicat.

Ftul poate fi schematizat In cavitatea uterin sub forma unei unitti neuro vasculare, ale crei elemente principale de funcionalitate normal sunt reprezentate de oxigen i materialul energetic, glucoza. Orice cauz care produce o alterare a trasportului sau utilizrii celor dou elemente va produce suferint fetal. Suferina fetal este astfel un sindrom, o tulburare a homeostaziei fetale care apare In special In timpul ultimului trimestru de sarcin sau In travaliu, determinat de diferite agresiuni a cror rezultant este In principal hipoxia - anoxia. Nedecelat si netratat duce la moartea intrauterin a ftului sau determin cresterea mortalittii si morbidittii neonatale. In 60% din cazuri decesul perinatal se datoreaz asfixiei la nastere.

Clasificare Dup momentul agresiunii, suferina fetal se poate grupa In: * Suferin fetal In timpul sarcinii; * Suferin fetal In cursul travaliului. Dup durata agresiunii, clasificarea se face In: * Suferin fetal cronic, care implic o tulburare prelungit a schimburilor materno - fetale si afecteaz cresterea si dezvoltarea fetal. * Suferin fetal acut, care apare brusc pe fondul unei suferine cronice sau printr-o alterare brutal a schimburilor materno - fetale fr substrat prealabil.

Etiologie Cauzele pot fi schematizate In trei grupe. Sufer: A.Ftul "fragilizat" prin hipoxie cronic la care elementele fiziologice ale travalilui vor induce suferint fetal acut (hipoxie cronic = suferint fetal cronic). B.Ftul normal expus unor factori traumatizani exagerai In travaliu (suferin 'etala acut).
Obstetrica 311

Stamatian si colaboratorii

C.Ftul normal supus unui travaliu normal, dar In prezena unei rezerve placentare imitate. Rezerva placentar de oxigen asigur o oxigenare normal pentru un minut.

Obstetrica 312

Stamatian si colaboratorii

1. Agresiunea antepartum tradusa prin afectarea cronica a schimburilor materno - fetale apare n numeroase situaii etiologice: a. Patologie materna - H1A preexistenta sarcinii; - H1A indusa de sarcina; - preeclampsia, eclampsia; - diabet zaharat; - boli respiratorii, cardiace, endocrine, hematologice, infectioase; - intoxicatii cronice. b. Patologie placentara - placenta praevia; - insuficienta placentara primara; - insuficienta placentara n diabet zaharat, izoimunizare Rh, sarcina prelungita, etc. Patologie de cordon - circulare; - noduri adevarate; - anomalii (artera ombilicala unica). Cauze fetale - malformatii fetale; - gemelaritatea, etc. Cauze iatrogene - anticoaguiante orale; - hipotensive, mai ales rezerpinice; - diuretice; - declanari de travaliu, etc.

c.

d.

e.

2. Agresiunea intrapartum tradusa priiVafectarea acuta a schimburilor materno fetale apare n: a. Anomalii de travaliu ca distocia de dinamica si distocia mecanica. b. Patologie placentara - dezlipirea prematura de placenta normal inserata; - sngerarile din placenta praevia. Patologie de cordon - laterocidena, procidena, prolabare de cordon; - ruptura de vase praevia n insertia velamentoasa de cordon.

c.

d. Modificari hemodinamice materne: - sindrom de vena cava inferioara n decubit dorsal prin comprimarea cavei inferioare de catre uterul gravid, mai ales n timpul contraciei uterine; - sindrom Poseiro - uterul contractat comprima aorta cu hipotensiune regionala repercutata pe circulaia utero - placentara; - decompensari cardiace, etc. e.
313

Infectia corio - amniotica.


Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

f.

Hiperventilatia materna reflexa i durerea exagerata la natere ce modifica echilibrul acido - bazic matern fapt transmis fatului. Cauze iatrogene: ocitocice, beta mimetice; - ageni analgezici i anestezici generali.

g.

Obstetrica 314

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

3. Rezerva placentara redus prin patologia menionata mai sus va duce la suferina fetala chiar n condiiile unui fat normal supus unui travaliu normal. Fatul reactioneaza la hipoxie prin mecanisme compensatorii care tin de particularitatile circulatiei fetale si ale metabolismului fetal:

Particularitti aie sngeiui fetai

a.Capacitate mai mare de fixare a oxigenului prin poliglobulie (H = 9 mii./ mm^), hemoglobina crescuta (Hb = 19 g%). b.Gradfentul de presiune pariala a oxigenului ntre compartimentul matern (90 mm Hg) i cel fetal (20 mm Hg) asigura sensul de traversare placentara a oxigenului de la mama la fat. c. Curba de disociere a oxi - hemoglobinei fetale are maximum la valori scazute a presiunii pariale a oxigenului. d.Gradientul ntre pH-ul matern (7,4) i cel fetal (7,25) asigura sensul traversarii placentare a bioxidului de carbon i acizilor organici de la fat spre mama. La fat apare astfel tendina la alcalinizare care crete capacitatea de fixare a oxigenului, iar la mama determina devierea la dreapta a curbei de disociere a oxi - hemoglobinei (efect Bohr) cu creterea eliberarii de oxigen. e.Gradientul de presiune pariala a bioxidului de carbon (la fat 45 mm Hg, la mama 30 mm Hg) asigura transferul de CO2 de la fat la mama.

Particularittiie metabolismuiui fetal

a. Fatul traiete intrauterin n condiii de hipoxie fiziologica avnd necesitai scazute de oxigen datorita unui metabolism bazai scazut. b. Pe lnga oxigen, un alt element principal al funcionalitaii normale fetale este glucoza, fatul dispunnd pe termen scurt de posibilitatea glicogenolizei anaerobe ca mecanism compensator.

Particularittile circulatiei fetale

a. Debitul cardiac este de trei ori mai mare dect al adultului. b. n condiii de agresiune hipoxica exista posibilitatea centralizarii circulaiei, ca ntr-o stare de oc a adultului, pentru asigurarea unui aport sanguin corespunzator la creier i inima. Raspunsul fetal la hipoxie se realizeaza n principal prin: - centralizarea circulaiei cu creterea fluxului sanguin la organele vitale i scaderea n alte sectoare; - scaderea consumului de oxigen pna la 50% n ariile cu circulaie inadecvata; - glicoliza anaeroba care permite aportul energetic de supravieuire pentru perioade scurte de hipoxie.

Stamatian si colaboratorii

Tablou clinic Asfixia fetal poate mbrca o form uoar sau o form grav.
Forma usoar a asfixiei se traduce prin repercusiunile pe sistemul nervos central (SNC) si cord, aprnd modificri ale miscrilor fetale, tonusului muscular, micrilor respiratorii fetale si ritmului cardiac. Toate acestea se apreciaz prin efectuarea scorului biofizic. Hipoxia cronic actioneaz mai ales n zonele de vasoconstrictie (plmn, rinichi, etc). Astfel semnele hipoxiei cronice vor fi: - hipotrofie fetal (prin modificarea asociat a aportului energetic); - oligoamnios (prin oligurie i afectare pulmonar); - imaturitate pulmonar cu riscul bolii membranelor hialine postpartum; - enterocolit necrotic postpartum, etc.
-

Forma grav a asfixiei fetale afecteaz toate organele, dar evoluia va depinde de gradul de afectare al SNC i al cordului. Exist fei care supravieuiesc hipoxiei dar cu leziuni neurologice, fei care mor intrauterin si feti care supravietuiesc fr deficite aparente. La un deficit de oxigen de peste 10 minute nu este posibil o supravieuire fr urmri, iar dac se prelungete peste 25 de minute ftul rmne cu leziuni severe i moare la scurt timp.
-

Formele clinice de iiipoxie n postpartumul imediat naterii mbrac trei grade posibile:

1.

Forma usoar (hipoxia de grad I sau apneea tranzitorie) caracterizat prin: - usoar cianoz a extremittilor; - apnee; - reanimare usoar. Forma medie (hipoxia de grad II sau asfixia albastr) caracterizat prin: - cianoz tegumentar; - hipotonie muscular; - brahicardie; - renimare posibil. Forma grav (hipoxia de grad III sau asfixia alb) caracterizat prin: - paloare tegumentar cu cianoz perioral sau periorbital; - ftul cu tonus muscular flasc; - bti cardiace slabe, rare, aritmice, uneori imperceptibile; - reflexe abolite; - reanimare dificil.

2.

3.

Riscurile iiipoxiei fetale

Sunt reprezentate de creterea morbiditii i mortalitii perinatale, putnd apare edem cerebral, hemoragie cerebral, infarct cerebral, aspiraii de meconiu, etc, iar tardiv sechele psiho - motorii.
Obstetrica 316

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Diagnostic
Diagnosticul suferintei fetale, ftul fiind In pericol de moarte iminent sau Intr-o stare de agresiune permanent, nu este uor. Cunoaterea acestei stri este incomplet i, chiar dac progresele moderne In metodele de investigaie intrauterin au crescut eficiena In screening-ul suferintei fetale, nici o metod nu este infailibil. Se poate afirma c noile tehnici de investigaie pot s aprecieze mai degrab absena hipoxiei dect prezena strii de suferin fetal, mai ales cronic. Pentru un diagnostic de calitate trebuie s existe In primul rnd o dispensarizare corect a gravitlei, care s identifice sarcina cu risc, pentru c In majoritatea cazurilor suferinta fetal cronic aici apare. Cazurile selectionate vor fi evaluate paraclinic In ceea ce priveste cresterea si dezvoltarea fetal^ cu maturitatea fetal, reactivitatea cardiac, prezena i calitatea mischior fetale si a miscrilor respiratorii, aspectul si funcionalitatea placentar, toate acestea In diferite etape ale sarcinii, mai ales In trimestrul III (unele din aspectele menionate pot fi apreciate numai In ultimul trimestru). Diagnostic clinic Suferina fetal poate fi presupus cnd exist o patologie asociat sarcinii sau o patologie proprie sarcinii (vezi etiologia). Semnele clinice de suferint fetal cronic sunt incerte si tardive de multe ori: * Aprecierea cresterii uterine, supus unor multiple inconveniente (obezitate, variatii ale volumului de lichid amniotic, gemelaritate, etc), va duce fie la suspiciunea jnei Intrzieri de crestere fetal intrauterin (vechea denumire: hipotrofie fetal), fie la suspiciunea unei macrosomii fetale (de exemplu In diabet zaharat apare asociat i suferinta fetal). * Diminuarea miscrilor fetale active (limita inferioar a normalului fiind :onsiderat de 10/12 h). Practic, gravida va urmri micrile fetale In condiii de repaus .esperal, trebuind s perceap 2 - 3 micri fetale In 30 minute i s nu existe modificri -Qtabile ale miscrilor fetale de la o zi la alta. * Determinarea auscultatorie a B.C.F., la fel de subiectiv, care poate evidenia "jiburri de ritm cardiac fetal, o estompare, asurzire a zgomotelor cardiace. * Prezenta meconiului In lichidul amniotic, apreciat cu ocazia unei amniocenteze sau cnd membranele sunt rupte sau prin amnioscopie, nu este neaprat o dovad de suferin fetal actual. Prezena meconiului sugereaz existena unui episod sau a ^^ai multora de hipoxie acut. Diagnostic paraclinic Dac am Incerca s facem o ierahizare temporar a mijloacelor de evaluare acestea ar fi: 1.Msurarea cu atentie a Inltimii fundului uterin. 2.Urmrirea creterii progresive lunare In greutate. 3.Evaluarea miscrilor fetale. 4.Cardiotocografia - NST i OCT. 5.Profilul ecografic al creterii. 6.Scorul biofizic. y.Ecografia Doppier a sistemului vascular fetai.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

In travaliu: S.Cardiotocografia extern i intern. 9.EKG-UI fetal. lO.pH-ul din scalpul fetal. ll.Pulsoximetria fetal. Principalul mijloc de diagnostic al suferinei fetale cronice, In afara travaliului, rmne ecografia care prin biometria fetal ne poate indica apariia hipotrofiei i prin intern\ediul creia putem supraveghea evoluia ftului. Se poate defini un adevrat profil ecografic al cresterii prin: a. Urmrirea creterii progresive a diametrului biparietal (DBF), lungimii femurului (LF), circumferinei craniene (CC), circumferinei abdominale (CA). b. Urmrirea volumului lichidului amniotic - cel mai comun semn al ICIU este oligoamniosul, In 90% din cazuri este cel mai precoce semn ecografic. c. Raportul CC / CA In sarcina normal este > 1 Inainte de 32 SA; = 1 la 32 - 34 S. A. i < 1 dup 34. La ftul cu hipotrofie asimetric CC este semnificativ mai mare dect CA. d. Raportul femur abdomen - cresterea femurului este foarte putin influentat de ICIU, In sarcina normal LF / CA rmne constant dup 20 S.A. i este egal cu 22. Un raport LF / CA > 25 este sugestiv pentru ICIU.
Nan - stress testul (NST). initiat de Hammacher In 1966, este inclus si In scorul biofizic fetal. Apreciaz reactivitatea cordului fetal (prin accelerare) la miscrile fetale. In realizarea NST se utilizeaz cardiotocografia timp de 20 minute, apreciindu-se ca reactiv cnd exist cel putin 2 miscri fetale active urmate de accelerarea ritmului cardiac cu cel putin 15 bti si cu o durat de cel putin 15 secunde. NeIndeplinirea acestor conditii va defini NST nereactiv.

Deoarece ftul prezint perioade de somn cu scderea miscrilor fetale active, In caz de NST nereactiv se prelungete examinarea cu Inc 20 minute sau pentru o apreciere corect se repet dup stimulare fetal.
Scorul biofizic fetal propus de ManningIn 1981 este o alt examinare neinvaziv (ecografie), care include i NST. Elementele scorului biofizic, care se apreciaz pe parcursul a 30 minute, sunt: - miscri respiratorii fetale - normal cel putin un episod cu durat > de 30 de secunde; - miscri fetale - cel putin trei episoade; - tonus fetal - normal este atitudinea de flectare a extremittilor si corpului; - aprecierea volumului de lichid amniotic - normal punga lichidian cea mai mare In dou planuri perpendiculare s depeasc 1 cm; - NST - normal, reactiv. Fiecare element se noteaz de la O la 2. Interpretare: 8 -10 - stare fetal bun; 7 - 6 - suspiciune de suferint fetal cronic;

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

< 6 - necesit nasterea imediat a ftului.

Stamatian si colaboratorii

Examinarea Dnppier ecografic sau eco - Doppier Determin viteza de curgere a sngelui (rezistivitatea) In trei teritorii arteriale In principal: uterin, chiar cu capacitatea de predicie a unei suferine fetale, ombilical i la nivelul arterei cerebrale medii. Testul de stress la contractii uterine (CST) - (Pose i Kubli 1969) Apreciaz rezerva funcional placentar. Apariia deceleraiilor tardive uniforme pe cardiotocogram (semn cunoscut de hipoxie fetal) dup contraciile uterine provocate prin administrarea de ocitocin reprezint semnul diminurii rezervei respiratorii placentare sau, cu alte cuvinte, atest o insuficien placentar. Sunt necesar de obinut cel puin trei contracii uterine In 10 minute cu durata de 30 - 40 sectmde. Travaliul se constituie Intr-un test spontan, natural. Atentie la contraindicatiile administrrii ocitocinei (placent praevia, uter cicatricial, risc de natere prematur, NST franc patologic sau suferin fetal diagnosticat prin alte mijloace). Interpretare: - test negativ - nu apar deceleraii; - test echivoc - apar deceleraii, dar nu la toate contraciile; - test pozitiv - apar deceleraii la peste jumtate din contraciile supravegheate; - neconcludent - cnd nu se obin contracii uterine adecvate ca frecvena i durat. Studiul lichidului amniotic * Amnioscopia In sarcina la termen (riscul ruperii membranelor) vizualizeaz aspectul lichidului amniotic (verde = prezena meconiului; glbui = izoimunizare Rh cu prezena biliitibinei; clar i lipsit de flocoane de vernix caseosa = sarcin prelungit, etc). * Amniocenteza cu determinri biochimice din lichidul amniotic (exemplu: prezena bilirubinei In sarcina la termen = suferin fetal; valoarea raportului lecitin/sfingomielin apreciaz maturitatea pulmonar fetal; etc) Ecografia deja menionat la profilul creterii, scorul biofizic fetal i examinarea Doppier, poate s aprecieze prezena deglutiiei fetale, a diferitelor posibile malformaii fetale; se poate efectua o biometrie a lichidului amniotic i a placentei, ca i aprecierea funcionalitii placentare dup gradul de maturare placentar, inseria placentar. Doz rile hormonale urinare i/sau plasmatice ca i testele dinamice hormonale i-au pierdut mult din valoare i nu se mai folosesc dect In cadrul diferitelor studii. pH-metria fetal - prin recoltarea de snge din scalpul fetal impune o dilatare cervical convenabil, membranele rupte i bineIneles existena prezentaiei craniene. Interpretare: - pH > 7,25 corelat cu o cardiotocogram normal = stare de bine fetal; - pH = 7,25 - 7,20 = zon de alarm ce impune grbirea naterii; - pH < 7,20 = zon de pericol ce impune extragerea imediat a ftului. In aceste circumstante, In ultimii ani se prefer utilizarea asocierii studiului traseului CTG cu studiul EKG-ului fetal i al pulsoximetriei fetale, metode mai puin invazive i mai 'idele In aprecierea suferinei fetale.
Obstetrica 320

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Traseul EKG fetal ne va da infomatii despre functia miocardic si indirect despre condiiile cerebrale fetale. Analiza se bazeaz pe studierea modificrilor unde ST de pe complexul EKG. Complexul EKG se obine cu ajutorul unui electrod fixat pe scalpul fetal acesta fiind format din unda P corespunztoare contractiei atriale, complexul QRS corespunztor contraciei ventriculare i unda T care corespunde regenerrilor potenialelor de membran ale celulei miocardice cnd inima se pregtete pentru btaia succesiv. Aparatele moderne analizeaz computerizat intervalul R - R cu evaluarea schimbrilor In intervalul ST. Raportul dintre Inltinea undei T si mrimea complexului QRS este In msur de a ne furniza date despre schimbrile In structura undei T. Trebuie mentionat c acest raport este constant Si are valoarea de 0,09. Creterea episodic a acestui raport ne indic utilizarea la nivelul miocardului pentru obinerea de energie a metabolismului anaerob. Simpla studiere a Inscrierii grafice a undei T ne poate furniza informaii foarte importante. Aspectul normal al undei T indic un bilan energetic pozitiv In situaia unui metabolism aerob, un echilibru energetic negativ determin modificarea undei TIn sensul c intervalul ST devin bifazic. Au fost descrise trei tipuri de ST bifazic: Gradul I - care se caracterizez printr-un ST negativ, Intreg complexul aflndu-se deasupra liniei de baz. Gradul II - cnd un segment ST negativ coboar sub linia de baz. Gradul III - cnd tot segmentul ST este sub linia de baz.

Gradul I Fig. 102

Gradul II

Gradul III

Gradul I reprezint doar un semnal de alarm, modificarea putnd fi datorat i datorit faptului c ftul nu a avut timp s reactioneze la stress. Gradul II si III pot fi considerate semne de alarm grave, avnd ca substrat epuizarea rezervelor energetice fetale. Un alt aspect particular al undei T este creterea In Inlime aceast cretere fiind datorat punerii In functiune a metabolismului anaerob la nivelul fibrei miocardice, proces ce Inseamn o glicogenoliz marcat cu eliberare de ioni de potasiu i acid lactic. Cu ct glicogenoliz este mai accentuat cu att crete Inlimea undei T. Chiar dac acest aspect EKG indic un echilibru energetic, creterea raportului T / QRS cu mai mult de 5 uniti pe o durat mai lung de 10 minute indic suferin fetal i necesitatea extragerii ftului. Pulsoximetia fetal - poate metoda cea mai fidel In depistarea suferintei cerebrale fetale In travaliul. Aa cum am artat, mijloacele de aprare fetale i caracteristicile specifice ale hematiei fetale reprezint o protectie foarte eficient pentru evitarea suferintei fetale grave. Centralizarea circulaiei i curba de disociere a hemoglobinei deplasate spre stnga sunt cele mai importante elemente. Chiar i In situaia unei centralizri a circulaiei

Obstetrica

Stamatlan si colaboratorii

i a unui SaOj de 30% fatul este nca n sigurana. Centralizarea circulaiei o putem obiectiva ecografic i astazi putem evalua i saturaia n oxigen a hemoglobinei fetale prin utilizarea unui pulsoximetru care se ataseaza capului fetal. Fig.103 Metoda este putin invaziva si consta n introducerea unui senzor n cavitatea uterina, senzor ce este n contact intim cu regiunea temporo - faciala a fatului. Condiiile necesare sunt membranele rupte si o dilatare de cel putin 2 cm, evaluarea facndu-se nsa n strnsa relaie cu CTG. Senzorul introdus n cavitatea uterina emite 2 fascicole luminoase unul n sprectru de rosu iar celalalt n spectru de infrarosu. Metoda se bazeaza pe capacitatea diversa de absorie a acestor fascicole luminoase, oxihemoglobina absorbind fascicolul infrarou, dezoxihemoglobina pe cel rosu. Raportul obinut dintre cantitatea de oxihemoglobina i suma oxihemoglobina + dezoxihemoglobina ne va permite sa obinem valoarea SaOj. O scaderea a SaOj sub 30% indica o hipoxie cerebrala grava i deci necesitatea unei intervenii obstetricale de urgena. Ramne o singura ntrebare: care sunt indicaiile metodei? In acest sens Colegiul American de Obstetrica i Ginecologie a mparit traseele CTG n trei clase: Clasa I - un traseu de sigurana n care nu gasim nici unul dintre criteriile pentru includerea n clasa II sau III. Clasa II sau de alarma - cnd pe o nregistrare mai lunga de 15 min. avem: 1. deceleratii tardive prezente la peste 50% din contractii; 2. traseu sinusoidal; 3. deceleratii variabile, una sau mai multe, ndeplinind urmatoarele condiii adiionale: - bradicardie < 70 bat/min cu o durata > de 60 secunde; - ntoarcere lenta la linia de baza; - variabilitate pe termen lung < 5 bat/min; - tahicardie > 160 bat/min. 4. deceleraii recurente prelungite (doua sau mai multe sub 70 bat/min. pentru mai mult de 90 sec); 5. tahicardie > 160 bat/min. cu variabilitate < de 5 bat/min. mai mult de 60 min. 6. scadere persistenta a variabilitaii pe termen lung < 5 bat/min. pentru mai mult de 60 min. Clasa III- traseu periculos de rau augur. Deceleraii sub 70 bat/min mai mult de 7 min. Pulsoximetria este indicata n clasa II aducnd incontestabil elemente foarte ^Tportante pentru diagnostic. Utilizarea noilor metode de diagnostic au avut un impact pozitiv asupra activitaii rostetricale, folosite n context clinic i de mini experimentate au dus la scaderea semnificativa a morbiditatii postnatale. Dupa cum se poate deduce din cele de mai sus, unele examinari pot fi efectuate timpul sarcinii, altele numai n travaliu.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Practic, schema de diagnostic Intr-o suferin fetal cronic, deci In timpul sarcinii, va fi urmtoarea:

NST

reactiv Repetare dup 7 zile <reacti v

nereactiv \ai 2 determinri In 20 min.

Repetare dup 24 ore nereactiv Suferinta fetal acut poate surveni oricnd In cursul ultimului trimestru de sarcin, fie pe fondul unei suferine cronice la care un stress minim poate decompensa echilibrul biologic precar al ftului (contracii uterine spontane sau induse, HTA matern, compresiune pe vasele mari de uterul gravid), fie ca un accident acut (apoplexie utero placentar, sngerare In placent praevia, infecii, etc). De cele mai multe ori suferinta acut apare In travaliu, fienegativ sau echivoc pe fondul suferinei pozitiv cronice prin stress-ul travaliului, fie determinat de anomalii ale travaliului (exces de contraciiitate uterin, travaliu lung sau precipitat, infecie corioamniotic), fie determinat de un accident acut (apoplexie utero - placentar, prolabare de cordon, na?tere etc), fie de origine iatrogen (anestezice, analgezice i alte tipuri de medicaie, manevre obstetricale). Diagnosticul suferinei Scor< In travaliu beneficiaz In primul rnd de aportul acute biofizic cardiotocografiei, la care se adaug aspectul lichidului amniotic i recoltarea de snge dIn scalpul fetal pentru determinarea de pH.

Tratament

Cel mai eficace tratament al suferinei fetale este profilaxia prin diagnosticul i tratamentul eventualelor cauze care pot determina suferin fetal, iar In situaia In care cauza nu poate fi tratat se impune cel puin depistarea precoce a suferinei fetale pentru o atitudine adecvat. Tratamentul propriu-zis al suferintei fetale instalate este iluzoriu. Tratamentul suferintei fetale urmreste ameliorarea schimburilor materno - fetale (In special de oxigen) prin:

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

* Repaus In decubit lateral stng - care prin surprimarea compresiunii vaselor mari de ctre uterul gravid crete fluxul sanguin uterin. * Oxigenoterapie. * Perfuzie glucozata 5% la care se adaug vitamine C, B^, Bg. * Administrarea de beta - mimetice care reducnd contractiile uterine determin relaxare uterin cu creterea fluxului sanguin utero - placentar. * Corectarea deficitelor volemice (prin soluii saline, transfuzii) i tensionale materne (In strile hipertensive nu se va aciona brutal asupra TA). * Decomprimare abdominal prin amniocentez In situatia de hidramnios. * Cnd se depisteaz o laterocident sau o procident de cordon se actioneaz prin modificarea poziiei gravidei. * Dirijarea judicioas a travaliului. Toate aceste mijloace se aplic cu discernmnt de la caz la caz (repausul In decubit lateral stng, oxigenoterapia i perfuzia glucozata fiind cel mai des utilizate), iar In situatii de suferint ireductibil sau accidente acute se impune extractia ftului prin operaie cezarian sau grbirea expulziei cnd este posibil, prin aplicare de forceps. In prezena suferinei fetale este contraindicat medicaia ocitocic, atropin (atropin suspend variabilitatea btaie cu btaie, crete frecvena, dar nu i debitul cardiac fetal), analgezie medicamentoas sau loco - regional.

NTRZIEREA DE CRETERE FETALA INTRAUTERIN


(HIPOTROFIA PETAL)

Obiective
* Cunoaterea principalilor factori de risc care pot fi implicai In I.C.I.U.; * Cunoaterea metodelor clinice i paraclinice pentru diagnosticul suferinei fetale cronice; * Cunoaterea principalelor metode de igien i terapeutice ce pot influena Intrzierea de crestere fetal intrauterin.

Creterea fetal intrauterin este condiionat genetic, imunologic, endocrin, nutritional si vascular.

Definitie

Hipotrofia fetal sau Intrzierea de cretere intrauterin reprezint o categorie aparte de fei sau nou - nscui caracterizat prin greutate i dezvoltare somatic sub oercentila a 10-a fa curba normal a dezvoltrii corespunztoare vrstei gestaionale. Nou-nscutul hipotrofic sau cu mainutriie poate fi un prematur, un ft la termen sau postmatur. Evaluarea morfologic a ftului este util pentru a face distincia Intre

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

un prematur, un fat la termen i unul postmatur, iar greutatea i lungimea In a-l aprecia ca adecvat vrstei gestaionale sau dimpotriva, mic pentru vrsta gestaionala.

Terminologie alternativ: - dismaturitate; - Intrziere de crestere fetala intrauterina; - mic pentru vrsta gestaionala; - mic pentru data; - mainutritie fetala.

Pentru identificarea hipotroficului se calculeaza indiciele ponderal = G la nastere/ (L vertex - talus) 3 x 100. Daca IP este sub percentila a 10-a = hipotrofie fetala. Daca IP este percentila a 90-a = macrosom.

Incidenta variaza foarte mult In funcie de populaia examinata, zona geografica i curbele de cretere standard ale greutaii folosite ca referina. - tarile dezvoltate 4 - 7 %. - tarile subdezvoltate pna la 30%. La primiparele tinere este mult mai frecventa aparitia hipotrofiei fetale. Factorii de risc

Hipotrofia fetala este asociata cu un risc crescut de morbiditate 5i mortalitate neonatala. Suferinta fetala In travaliu, anoxia cerebrala, aspiraia de meconiu sunt mai frecvente la hipotrofic dect la normoponderal. In perioada neonatala precoce exista un risc crescut de hipoglicemie, hipocalcemie, hemoconcentratie i poliglobulie, dezechilibru acido - bazic i hidroelectrolitic, suferinta cerebrala, detresa respiratorie, cu posibilitatea handicapului neurologic i, mai ales, intelectual la distana. Se descrie sindromul vehiului hipotrofic tulburari de comportament cu hiperexcitabilitate, anorexie, insomnie, dificultai de vorbire i de Invaare, de coordonare a micarilor.
Factori ce determin cresterea fetai intrauterin Exista doua mari categorii de factori: a.Potenialul intrinsec de cretere al fatului - determinat genetic. b.Suportul pe care fatul Il primete de la mama i placenta. Greutatea crete liniar cu vrsta gestaionala Intre saptamna 28 - 38.

Cresterea fetala este Impartita In trei perioade:


1.Hiperplazie celular - primele 16 saptamni. 2.Hiperplazie si hipertrofie celular - saptamna 16 32. 3.Hipertrofie celular - din saptamna 32.

Ratele de crestere controlate genetic au demonstrat o anumita variabilitate datorata unor caractere mostenite: * In functie de sex - feii de sex masculin cntaresc 150 - 200 gr. In plus;

* In functie de Inalimea i greutatea parinilor, mai ales ale mamei; * Factori rasiali, etnici.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Alti factori care influenteaz creterea fetala sunt: * Altitudinea - la altitudini mari, prin hipoxie, feii sunt mai mici; * Influenta vrstelor extreme materne; * Paritatea - primul copil este, n general, mai mic dect al doilea.

Hormonii materni nu pot trece bariera placentar, dar influeneaz indirect creterea fetal prin meninerea n circulaia matern a nivelului glucozei i a altor factori. Nivelul de secretie a hormonilor fetali (exemplu: hormonul de crestere este detectat n hipofiza din sptmna a 7-a) i metabolismele fetale sunt ali factori ce contribuie la dezvoltarea armonioas a ftului intrauterin. Nutritia matern este la rndul ei un determinant major al cresterii 5i dezvoltrii fetale (aportul matern determin direct nivelul de aminoacizi din sngele fetal, iar nivelul glucozei sanguine fetale depinde direct de nivelul glucozei sanguine materne, etc). Placenta contribuie la tulburrile metabolice fetale n situatia alterrii funciilor sale de transfer si metabolism.

Etiologic

ntrzierea de crestere fetal intrauterin se produce, n general, prin dou mecanisme: * Scderea potentialului de crestere; * Alterarea aprovizionrii nutritive fetale determinat de factori materni 5i placentari.
A.Cauze materne

* Nutritie: subnutriia, malnutriia matern i boli intestinale. * Hipoxie: altitudine, astm, cifoscolioza, boli cardio - vasculare. * Vasculare: preeclampsia, HTA cronic, diabet zaharat, boli de colagen. * Renale: boli renale. * Hematologice: hemoglobinopatii, anemii severe. * Toxice: medicatie contraindicat, fumatul, alcoolul, stupefiantele. * Tulburri genitale locale: fibrom uterin, malformaii uterine, uter hipoplazic.
B.Cauze placentare: placenta praevia; - infarcte multiple; - anomalii placentare; - infectii placentare; - decolarea partial cronic; - insertia nelamentoas a cordonului ombilical; - sarcina multipl.
'

C.CauzeJetale: anomalii cromozomiale; - malformaii congenitale; - erori nscute de metabolism; - infectii; - endocrinopatii.
-

Stamatian si colaboratorii

Clasificare

Indiferent de cauzele sau conditiile hipotrofiei, feii pot fi ncadrai n dou categorii: 1.Hipotroficulsimetric {armor) - cu toi parametrii diminuai: greutate, lungime, dimensiunile craniului si abdomenului. Are o frecvent ntre 10 - 30 % din totalul hipotroficilor. Cauzele determinante actioneaz din primele stadii ale sarcinii.
2.Hipotroficul asimetric (dizarmonic) - este de lungime normal, dimensiunea craniului normal, dar cu descreterea diametrului abdominal, reducerea masei musculare i a grsimii subcutanate. Factorii cauzali actioneaz n ultimul trimestru de sarcin (exemplu: afectiuni vasculare materne ca preeclampsia si HTA cronic, orice boal care afecteaz vasele renale cum este diabetul si colagenozele, sarcina multipl, placenta praevia, anomaliile placentare ale cordonului ombilical). Aceste aspecte ale hipotroficului sunt decelate dup natere.

Diagnostic antenatai 1.Consuitaia prenatai Consultaia prenatal poate individualiza gravidele cu risc (stare socio - economic,

nutritional, boli materne, medicamente, talie si greutate, malformaii uterine, nateri anterioare cu fei hipotrofiei, etc). Examinrile ulterioare pot decela factori de risc adiionali: sarcin multipl, placent praevia, peeclampsie, creterea redus n greutatea matern, dezvoltare insuficient a uterului, infecii, etc.
2.Diagnostic ecografic Are ca i principiu compararea parametrului obinut cu valoarea considerat normal din acelasi moment al sarcinii. Este necesar explorarea ultrasonic n dinamic, depistarea mai multor parametri anormali ridicnd suspiciunea de hipotrofie fetal, dup compararea cu curbele de crestere normal pentru populatia respectiv. Nu numai parametrii fetali se urmresc ecografic, ci i prezena oligo - sau hidramniosului, gradul de senescen placentar, anomaliile de circulaie matern sau fetal prin modificrile vitezei de curgere a sngelui (aceasta din urm la examenul Doppier - ecografic). 3.Diagnostic biociiimic Dozrile biochimice nu dau indicaii sigure de hipotrofie, cel mai fidel indicator fiind beta - 1 - glicoproteina, a crei scdere cu peste 10% se asociaz cu o scdere a greutii fetale sub percentila 10. n plus, scderea ei este concomitent cu debutul hipotrofiei. 4.Cordocenteza Urmrete efectuarea cariotipului, diagnosticul infeciilor congenitale, diagnosticul hipoxiei fetale, dozarea constantelor hematologice, ale echilibrului acido - bazic, metabolitilor.
Obstetrica 328

Stamatian si colaboratorii

5. Testarea fetala antepartum Urmrete prezena suferinei fetale, care se asociaz hipotrofiei, prin: - non - stress test; - test la stress la contractie; - scor biofizic. (Vezi cap. "Suferinta fetal). Conduit terapeutic Tratamentul antenatal

1.Pentru gravidele cu risc sau suspiciune de hipotrofie fetal: prima msur, dac este posibil, este nlturarea factorilor favorizanti sau determinanti: HTA, alte afeciuni, infecii, fumat, medicaia contraindicat, etc. Gravida trebuie urmrit din trimestrul I de sarcin cu monitorizarea cresterii uterine i ecografic prin msurarea creterii tuturor elementelor ce pot fi apreciate prin biometrie (DBP, LF, CA, DTT, etc). 2.Pentru gravidele cu diagnostic de hipotrofie precizat se urmrete: a.Ameliorarea fluxului utero - placentar prin: - reducerea activittii fizice; - repaus n decubit lateral stng (18 ore din 24); - alilestrenol (amelioreaz functia placentar); - vasodilatatoare - rezultate neconcludente; - doze mici de aspirin si dipiridamol care scad sinteza de tromboxan A2 si cresc prostaciclinele; - heparina pentru reducerea depozitelor de fibrin din camera interviloas; - beta - mimeticele cresc fluxul utero - placentar, dar nu au efect asupra creterii fetale. b. Suplimentarea nutritional fetal activ direct prin administrarea intraamniotic de aminoacizi sau indirect prin hiperalimentarea mamei. c. Hiperoxigenarea matern pare a fi eficient, creterea pOj stimuleaz metabolismului aerob fetal.
Conduita Intrapartum

Riscul principal la nastere este asfixia datorat hipoxiei cronice antepartum, -ezervelor energetice minime, circulaiei placentare diminuate. Obiectivele urmrite sunt combaterea asfixiei (vezi "Suferina fetal") i asigurarea jnei nasteri ct mai eutocice. Momentul nasterii este preferabil nainte de termen, dac maturitatea fetal este demonstrat, i sigur nainte de termen dac exist semne de suferin fetal. Este necesar monitorizarea cordului fetal, aspirarea imediat a cilor respiratorii Yic nainte de degajarea trunchiului), urmat sau nu de intubaia orotraheal i oxigenare. Sunt necesare meninerea temperaturii ambiante, monitorizarea i echilibrarea ^Tetaboiic, n special a hipoglicemiei i hipocalcemiei, alimentaia ncepnd devreme, :up cteva ore. Operaia cezarian trebuie utilizat ct mai liberal i poate ajunge la 30% din razuri.
Obstetrica 329

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

NATEREA PREMATURA

Obiective
* Cunoasterea cauzelor nasterii premature pentru aplicarea unui tratament profilactic; * Cunoasterea metodelor de tratament In iminenta de nastere prematur; * Cunoaterea particularitilortravaliului prematur i adaptarea unei conduite obstetricale active la nastere.

Reprezint nasterile care se produc Intre 28 si 37 de sptmni, deci naterile din care rezult copii cu greutatea cuprins Intre 1000 g i 2500 g . Definitia citat este In concordat cu legislaia romn. Dac limita superioar a intervalului este unanim acceptat, cea inferioar este diferit de la ar la ar. Organizaia Mondial a Sntii In The Internatinal Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems recomand aceast limit inferoar la 22 sptmni de amenoree i 500 gr. pentru greutate. In legislaia rilor europene aceast cifr difer de la ar la ar astfel ea este 24 In Norvegia, Ungaria, Frana, Italia; 22 In Germania, Anglia; 28 In Danamarca i Suedia etc. Prematuritatea este grav imediat dup natere deoarece sistemele i organele fetale sunt imature dar poate lsa si sechele Indeprtate dac au aprut leziuni cerebrale In timpul adaptrii neonatale a copilului. Prematuritatea este o patologie sever a nou-nscutului deoarece este responsabil de 50 % din mortalitatea neonatala, de 70-80 % din mortalitatea neonatala precoce i de 40 % din morbiditatea neonatala. * Pentru definirea nasterii premature se impune caicuiarea corect a vrstei gestaionaie, care se face prin evaluarea urmtoriior parametrii: 1.data primei zile a ultimei menstruatii; 2.data ovulatiei; 3.mrimea uterului; 4.examenul ecografic.
Clasificare i. Nasterea prematur spontan. II. Nasterea prematur provocat (artificial) - impus de anumite conditii materne sau fetale. III.Nasterea prematur iatrogen - prin calcularea eronat a vrstei gestaionaie.

In raport cu prognosticul obstetrica! al femeilor cu nateri premature In antecedente, naterea spontan se clasific In: a.Nasterea prematur accidental - survenit la paciente care au avut una sau mai miilte nasteri la termen. b.Nasterea prematur recidivat - survenit la femei care au mai avut In antecedente NP, dar i nateri la termen. c.Nasterea prematur In repetitie - In cazul pacientelor la care nasterea are loc Intotdeauna prematur.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Epidemiologie

Frecventa naterii premature este influenat pe lng factorii medicali intrinseci i de gradul de dezvoltare socio-economic i de calitatea asistenei medicale din ar respectiv. n Romnia incidenta ei este de aproximativ 10 %, 2-6 % n trile din Europa Occidental i ajunge la 30 % n India.

Etiopatogenie

Cauzele naterilor premature sunt multiple i deseori sunt intricate, iar n aproximativ 40 % din cazuri nu se poate gsi o etiologie cert.

I. Nasterea prematur spontan reprezint ~ 80 % din naterile premature i este determinat de cauze materne si cauze fetale.

A. Cauze materne n mod general orice patologie matern existent n timpul sarcinii mreste riscul de nastere prematur. a. cauze generale: - bolile infecioase pot declana naterea prematur prin hipertermia pe care o produc sau prin infectia intrauterin care poate aprea. Cele mai frecvente boli infectioase incriminate sunt: gripa, rubeola, listerioza, toxoplasmoza, salmonelozele. nfectia intrauterin (corioamniotita, sau infectarea ftului) se poate propaga pe cale ascendent din cile genitale ale femeii sau pe cale hematogen transplacentar. - infectia tractului urinar, mai ales dac este recidivant constituie o cauz *recvent de nastere prematur. Aceasta se poate manifesta fie ca o pielonefrit fie ca o cistit sau poate fi sub forma unei bacteriuril asimptomatice. De aici rezult importanta efecturii sistematice a unei uroculturi la toate gravidele n luna a 6-a de sarcin. - infectiile cervico-vaginale cu streptococul beta-hemolitic, trichomonas -aginalis, gonococul. Aceste infecii declaneaz o corioamniotita care este responsabil je declanarea naterii premature.
Aceste microorganisme prezint o activitate enzimatic de tip fosfoiipaz a2 care cataiizeaz formarea aciduiui aratiidonic care este precursorul obligatoriu ai omstagiandineior care sunt implicate n declanarea mecanismului naterii.

Detectarea acestei corloamniotite se poate face prin urmrirea nivelului seric al oroteinei C reactive care este semnificativ crescut. - hipertensiunea arterial preexistent sarcinii sau cea indus de sarcin; n aceste cazuri pe lng prematuritate, feii pot fi i hipotrofici cumulnd astfel dou riscuri; V izoimunizarea Rhesus; -\diabetul zaharat; - toate bolile cronice cardiace si pulmonare sunt factorii favorizanti ai nasterii premature prin rsunetul lor nefavorabil asupra mecanismelor de adaptare organismului matern la sarcin; - icterul de sarcin.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

h. cauze loco-regionale: - malformatiile uterine congenitale: uterul septat, uterul bicorn, hipoplazia uterin. Acestea trebuie suspectate la femei cu avorturi tardive i nasteri premature repetate In antecedente sau In cazul unor prezentatii vicioase. Diagnosticul de certitudine se pune In afara sarcinii cu ajutorul histerosalpingografiei, i cele mai multe beneficieaz de un tratament chirurgical ce permit sarcini ulterioare normale; - malformatii uterine dobndite:sinechiile corporeale dup chiuretaje uterine - incompetenta cervico-istmic, care poate fi congenital In cadrul unor malformatii genitale complex sau poate fi dobndit. Tratamentul const In realizarea unui cerclaj al colului uterin In sptmna 14-16 de sarcin; - fibroame uterine submucoase sau intracavitare care pot diminua volumul cavittii uterine; - microtraumatisme locale: raporturi sexuale, transport, explorri genitale. c. cauze favorizante socio-economice Acestea sunt astzi mult studiate dar sunt greu cuantificabile. Anchetele epidemiologice au depistat un numr de factori de risc: - mame necstorite; - sarcini nedorite; - vrsta sub 18 ani sau mai mare de 35 de ani; - nivel cultural sczut; - sarcini apropiate si repetate; - prezena unui copil mic la domiciliu. De asemenea absenta sau insuficienta controlului medical In sarcina actual sunt un factor clar de risc. Condiiile de munc sunt de asemenea implicate In etiologia naterii premature, astfel femeile care au un sen/iciu care necesit eforturi fizice mari sau lucreaz In condiii improprii sunt mai expuse riscului dect cele cu condiii de lucru normale. Intoxicatiile cronice profesionale, fumatul i alcolismul sunt de asemenea considerate factori de risc pentru nasterea prematur.

B. Cauze ovulare 1.Cauze fetale: - malformatiile; - sarcinile gemelare reprezint cauza cea mai frecvent a naterii premature, mecanismul incriminat fiind supradistensia cavittii uterine: 20%; - hipotrofia fetal ca marker al unei suferinte fetale cronice. 2.Cauze ovulare: - Widlramn'iosu\ care prin supra6\s\ens\a utenn i prin ruperea prematur a membranelor declanseaz nasterea prematur; - anomalii In morfologia, implantarea i funcionarea placentei cum sunt: placenta praevia, hematomul retroplacentar si insuficienta placentar.
II. Nasterea prematur prin decizie medical reprezint aprox. 20 % si este

Stamatian si colaboratorii

datorit existenei unei patologii fetale, materne sau materno-fetal.

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

Aceste cazuri sunt de obicei gravide bine urmrite care au o afeciune care In cazul continurii sarcinii poate pune In pericol viaa mamei sau/i a ftului, cum sunt: X - hipertensiunea arterial sever anterioar sarcinii sau indus de sarcin (disgravidia tardiv) y - diabetul - izoimunizarea Rh - placenta praevia cu hemoragie masiv - apoplexia utero-placentar - Intirzierea de crestere intrauterin - suferinta fetal cronic

Fiziopatologia travaliului prematur

Activarea fiziologic a travaliului Inaintea termenului corespunde unei serii de reactii Inc incomplet cunoscute In specia uman. Aceast cascad de reactii cuprinde axa hipotalamo-hipofizo-suprarenal fetal ca iniiator i unitatea feto-placentar.

Insuficient? placentar? Stress matern Progesteron i

> Prostaglandin^-

Estrogent iCAMP -lCa 2liber intracelular

ibeta receptori Ocitocinl"-

Depolarizarea membranelor Contractia uterului

Distensie Hipoxie

Consecintele prematurittii

Nasterile Intre 35-37 de sptmni nu pun probleme deosebite. Naterile Inainte 34 de sptmni pun probleme, care sunt cu att mai serioase cu ct vrsta sarcinii

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

este mai mica, astfel modificarea majora In mortalitatea i morbiditatea fetala are loc la 32 saptamni i la o greutate corespunzatoare de 1500 g. Imaturitatea functionala i organica pulmonara, digestiva, hepatica i imunologica fetala va determina o mortalitate si o morbiditate neonatala importanta pentru parinti si pentru societate (costuri de tratament la natere i a eventualelor sechele tardive), astfel: 1.imaturitatea neuro-vegetativa va duce la ineficienta termoreglarii (prematurii sunt hipotermici), la instabilitate tensionala i la crize de apnee. 2.imaturitatea pulmonara este explicata prin insuficienta respiratorie datorita bolii membranelor hialine (lipsa de surfactant), care duce la hipoxie i acidoza. Surfactantul este o substanta tensioactiva de natura fosfolipidica care este secretata de pneumocitele de ordinul II i a carei secreie ajunge la nivele funcionale In saptamna 34-35 . Componenii fosfolipidici care ajung In lichidul amniotic pot fi dozai prin amniocenteza i ne pot furniza indicaii despre gradul de maturare pulmonara a fatului. Se considera ca maturarea pulmonara este atinsa si ca fatul la nastere nu va avea boala membranelor hialine cnd: - raportul lecitina/sfingomielina este > 2; - raportul acid palmitic/acid stearic > 5; - cnd apare fosfatidil-glicerolul In lichidul amniotic. Sinteza surfactantului este accelerata de tiroxina, cortizol i derivaii acestuia i de 6-mimetice. 0.imaturitatea digestiva duce la malabsorbie i enteropatie ulcero-necrotica 3.imaturitatea imunologica apare deoarece anticorpii materni nu au trecut Inca de la mama la fat i acesta este expus diferitelor infecii i poate face forme grave. 4.imaturitatea hepatica duce la icter prin deficit de glicurono-conjugare 5.imaturitatea metabolica poate duce la nou-nascut la tulburari de glicoreglare cu hipoglicemie i la tulburari hidro-electrolitice manifestate mai ales prin hipocalcemie. 6.imaturitatea sistemului circulator se manifesta prin hipocoagulabilitate i fragilitate vasculara care duc la hemoragii cerebrale, meningee i pulmonare. Aparitia hemoragiilor cerebrale datorita hipoxiei i fragilitaii vasculare poate duce la deces sau la sechele neurologice la distana. In concluzie nou-nascutul prematur este foarte fragil i are nevoie de o natere atraumatica In cele mai bune conditii posibile. Pentru a evita nasterea unui copil cu aceste riscuri de morbiditate si mortalitate este indispensabil sa Incercam sa prevenim naterea prematura.

Aceasta profilaxie se poate realiza prin: - depistarea factorilor de risc nainte Sl n timpul sarcinii; - un diagnostic precoce: - un tratament adaptat segmentaii amenintrii de natere prematur. Depistarea factorilor de risc trebuie facuta la Inceputul sarcinii, iar femeilor care se Incadreaza In aceasta grupa trebuie sa li se propuna o supraveghere regulata, sa li

Stamatian si colaboratorii

se creeze condiii de viaa i munca corespunzatoare In timpul sarcinii pentru a beneficia de repaus suficient (realizeaza tratamentul INP singur In aprox. 40% din cazuri) prin acordarea de concedii de boala, prenatale. In cazul existenei unei incompetente cervicoistmice se va realiza un cerclaj al colului uterin In saptamna 1416 de sarcina. Se pot utiliza diferite scoruri de risc de natere prematura.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Sunt considerati factori de risc majori: ' BOtecedentele de nastere prematur; - sarcinile multiple; - hemoragiile din prima jumtate a sarcinii; - greutatea matern < 45 kg; - antecedentele sau semnele de disgravidie tardiv. Sunt considerati factori de risc minori : - multiparitatea; - un nivel socio-economic redus; - vrsta < 18 ani; - un serviciu obositor; - existenta unei bacteriurii asimptomatice.

Diagnostic Diagnosticul nasterii premature se bazeaz pe asocierea mai multor elemente:

1.Depistarea contractiiior uterine care se face pe baza : - anamnezei (senzaia de ntrire a uterului care atinge pragul dureros); - palprii care gsete un uter cu tonusul crescut prin care nu se pot palpa prti fetale; - nregistrri cardiotocografice n care apar contracii caracteristice la care li se poate determina frecventa si intensitatea relativ. Se consider patologic existena a mai mult de 1 contracie la 10 min., deci mai mult de 6 CU/or. 0.Modific ri locaie sunt apreciate prin tueul vaginal. Se apreciaz: - modificrile n consisten i lungimea colului uterin. nmuierea excesiv a colului, scurtarea la examinri succesive, tergerea sau i mai grav dilatarea lui reprezint semne de INP; - dezvoltarea segmentului inferior nainte de sptmna 37 anun de multe ori nceputul unui travaliu prematur si este semnul unei contractiiitti uterine exagerate; - nlimea prezentaiei. Dac prezentaia este angajat simultan cu formarea segmentului inferior; - pierderea dopului gelatinos. Semnific scurterea coiului sau dilatarea lui. 1.Ruptura prematur a membranelor este un accident supraadugat care oredispune la infectia ovular. Trebuie retinut ns c de cele mai multe ori RPIVI este ea Yisi datorit unei corioamniotite, i existena ei modific atitudinea terapeutic. 2.O hemoragie endo-uterin care trebuie s ne fac s ne gndim la asocierea jnei placente praevia. 3.Un factor declan ant o cltorie recent, un efort fizic, stress, o stare febril.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Examinri paraclinice: ecografia poate arta scurtarea colului uterin (transvaginal, transperineal, transabdominal cu vezica urinar plin) sau dilatarea orificiului intern cu un contur conic al pungii apelor. De asemenea se observ scderea micrilor respiratorii fetale cu 48 de ore naintea declansrii INP.
-

Diagnosticui diferential se face cu falsul travaliu. n cazul falsului travaliu la TV nu exist modificri locale i contraciile cedeaz dup 2-4 ore de repaos. Diagnosticul de gravitate trebuie s in seama de: - vrsta sarcinii, stabilit ct mai corect printr-o ecografie de prim trimestru; - de importanta contractiilor uterine (frecvent i intensitate); - de modificrile locale ale colului i a segmentului inferior; - de factori asociai: RPM, hemoragie; - de factori etiologici: infecii, HTA, gemelaritate, placenta praevia. Diagnosticul etiologic poate preceda instituirea tratamentului INP sau n cazuri severe poate fi fcut simultan cu instituirea tratamentului tocolitic. Acesta cuprinde: La mam: - efectuarea hemoleucogramei: Leucocite; - urocultura; - examen bacteriologic din endocol; - cutarea unei RPM. La ft : - studiul RCF; - efectuarea unei ecografii pentru: biometria fetal, determinarea numrului de fei, prezentaia acestora, morfologia fetal pentru excluderea unor malformatii, maturitatea si vitalitatea fetal, localizarea placentar i eventual existena unei malformatii uterine, a unui fibrom uterin. - efectuarea eventual a unei amniocenteze dup obinerea tocolizei pentru a cuta o infecie amniotic, a determina maturitatea pulmonar, i a efectua un cariotip dac exist semne de apel ecografice.

Tratamentul iminentei de natere prematur


Trebuie efectuat ori de cte ori este posibil un tratament etiologic nainte de a trata contraciile uterine. Dac factorul etiologic nu a putut fi depistat din primul moment, se va ncepe un tratament tocolitic urmnd ca diagnosticul etiologic s se fac n timpul tratamentului, fr a uita ns c aprox. 40% din cazuri nu se poate decela cauza INP. Tratamentul cuprinde 3 elemente: - repausul; - tratamentul tocolitic; - tratamentul etiologic eventual. 1. Repaus la pat - scoaterea gravidei din mediul potential nociv, i ameliorarea circulaiei utero-placentare obinut prin decubitul lateral stng este un component major al terapiei

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

2. Substantele medicamentoase tocolitice: Beta mimeticele sunt cele mai folosite si cele mai eficace, dar datorit efectelor secundare pe care le pot prezenta este necesar s fie foarte bine cunoscute i folosite In condiibfiguroase. Substanele folosite In tocoliz au preponderent un efect beX.^^ selectiv dar mai prezint si activitate beta^ care este responsabil de efectele secundare cardiovasculare care poate avea efecte dezastruoase pe un cord anterior lezat. Aceste efecte sunt: - tahicardie, care este periculoas dac depete 140 bti/minut; - modificri a TA cu cresterea sistolicei si scderea diastolicei, dar fr modificarea TA medii; - cresterea debitului cardiac cu cresterea debitului cardiac In functie de doz. De asemenea pot aprea i efecte matabolice: - hipopotasemie; - scderea eliminrii de sodiu i ap cu retenie hidrosodat; - hipergiicemie prin glicogenoliz. Din aceste efecte secundare decurg i contraindicatiiie absoiute ale folosirii betamimeticelor: * cardiomiopatii severe decompensate; * tulburri de ritm cardiac grave (fibrilaie atrial, extrasistole ventriculare, tahicardie ventricular); * tireotoxicoza; * hipercalcemie; * hemoragii grave din placenta praevia; * HTA necontrolat; * diabet decompensat; * hipotensiune sever, oc; * glaucom; * dilatare a colului mai mare de 3-4 cm; * tocoliz depit. Cele mai folosite beta-mimetice sunt ritodrina (Prepar) i salbutamolul. Calea de administrare este intravenoas, per os i intrarectal. Administrarea intramuscular nu se mai folosete deoarece duce la nivele serice mari i brute care nu mai pot fi apoi controlate. Administrarea intravenoas este folosit din momentul internrii deoarece este foarte rapid eficace, permite creterea progresiv controlat a dozei pn la oprirea contraciilor uterine, iar In cazul apariiei unor efecte secundare severe permite Intreruperea imediat a tratamentului. Dup obinerea unei tocolize eficace dozele de salbutamol se scad pn la doza minim care asigur tocoliz, se menin Inc 24 de ore dup care sunt Inlocuite de preparatele orale. Doza de salbutamol administrat perfuzabil este Intre 0,8-3,4 mg/or iar In administrarea per os se folosesc comprimate de 2 mg din 4 In 4 ore (deoarece au o perioad de njumttire scurt i e necesar s pstrm un nivei seric eficient). Supravegherea tratamentului cu beta-mimetice trebuie fcut foarte strict, astfel Inaintea Inceperii tratamentului trebuie efectuate: - anamnez centrat pe patologia cardiovascular, diabet, tiroida, hipercalcemie; - examen cardiac, pulmonar, TA; - EKG ( tulburri de ritm, ischemie); - examen obstetrical complet cu Inregistrarea CTG.

Obstetrica

Stamatlan sl colaboratorii

In timpul administrrii tratamentului trebuie urmrite: - ritmul cardiac matern s fie <120bt/min; - TA, ionograma seric ( K ), glicemia; - perfuzie reglat cu pompa automatic pentru a evita o supraIncrcare hidric; - aprecierea receptivittii individuale a fiecrei paciente (cardiotoxicitate manifestat In primul moment prin tahicardie); - decubit lateral stng; - supravegherea CTG.
Progesteronul natural - sub forma preparatului Utrogestan cp.100 mg care se administreaz pn la 12cp/zi In doz de atac, apoi se pot scdea la 3-4 cp/zi. Inhibitorii de prostaglandine - indometacinul si aspirina sunt tocolitice puternice, dar au i efecte secundare asupra ftului de tipul Inchiderii premature a canalului arterial i a hipertensiunii pulmonare postnatale persistente, de aceea sunt folosite numai In INP severe sub 32 sptmni. Dozele sunt pentru indometacin de 100 mg ca supozitor urmat de comprimate de 25 mg p.o. la 6 ore interval timp de 3 zile. Aspirina se folosete In doze de 3-4 g/zi p.o. Sulfatul de magneziu - este un tocolitic bun, folosit de elecie In disgravidii Actioneaz la nivelul plcii neuro-motorii Si la nivelul fibrei miometriale. Doza de atac este de 4 g i.v. lent In 20 de minute, urmat de o doz de Intreinere de 20 mg/24h (?). Etanolul- actioneaz prin inhibarea eliberrii de ocitocina In hipofiza posterioar, dar deoarece nivelul seric pentru obinerea unei tocolize este > 0,5g/l a fost abandonat. Sedative - de tipul diazepamului, cp. 5 mg. De 3-4 ori /zi. Antispastice : papaverina fiole sau comprimate de 3-4 x/zi sau scobutil supozitoare 2x/zi sau scobutil compus fiole i.m. sau i.v. de 3 ori/zi. Inhibitorii canalelor de calciu: Nifedipin, folosit mai ales in asociere cu beta mimeticele pentru a potenta tocoliza si a le reduce efetele secundare. Aceste medicamente pot fii folosite asociat, astfel se pot reduce dozele necesare din fiecare si se poate mrii efectul tocolitic. Cele mai frecvente asocierii sunt: beta mimetice cu sulfat de magneziu sau cu antiprostaglandine sau cu progesteron. Utilizarea glucocorticoizilor - pentru accelerarea maturrii pulmonare fetale i prevenirea bolii membranelor hialine. * Indicatiile administrrii: - sarcini sub 34 S.A.; - aprecierea nasterii In mai mult de 24 ore si In mai putin de 7 zile de la administrare; - semne clinice i biologice certe de imaturitate pulmonar fetal (raportul L/S sub 2). * Contraindicaiile administrrii: - infectii bacteriene sau virale materne; - ulcerul gastro - duodenal. * Se administreaz - dexametazon 12 mgr/zi. i.m. In dou doze; - betametzona 6mg i.m. repetat la 12 h; - HHC 500 mgr./zi i.v.

Travaliu prematur Contractii uterine

Nu se administreaza Prezente tratamentul 1

Se continua tratamentul

peste 2 c u. in 15 min.
Stainatian colaboratorii

ent tocolitic Protocol pentruLIS Determinarea selectarea pacientelor care beneficiaza de tratament tocolitic u. in 15 min. Observatie X "Fats travaliu" c.u. stopeaza c. u. continua

Modificari cervicale
A

Absente

Observatie c.u. continua Sub 2 cm Peste 2 cm Se stopeaza tratamentul Derularetravaliului 1 prematur c.u. stompeaza

"Fats travaliu"

Nu se adaVinistreaza tratament

Indicaii terapeutice
1. Deseori sub masca INP se afla o patologie care poate afecta fatul, deci nasterea premature constitute o modalitate naturals de rezolvare a acestei start. Blocarea INP in aceste cazuri poate duce la risc vital matern sau fetal. Deci exists situatii in care t tocoliza este contraindicate. Acestea sunt : m malformatii fetale grave, neviabile, neoperabile; m moarte fetala intrauterine; suferinta fetala acute sau subacute (izoimunizare grave, hemoragie fetom materna importanta); i infectie intraamniotica, corioamniotita; risc matern gray (cardiopatie, HTA, nefropatie) sau orice patologie medicala si obstetricala care contraindica evolutia in continuare a sarcinii. 2.INP care apar dupe 36 saptamani nu necesita nici un tratament. Dace insa se asociaza RPM, hemoragii sau conditii socio-economice nefavorabile este necesara spitalizarea. 3.INP care apare Inainte de 36 saptarnani trebuie tratata. Pacienta va fi spitalizata, se va face un bilant etiologic, se va aprecia vitalitatea fetala, maturitatea pulmonary fetala si existenta unei eventuale infectii ovulare. In absenta suferintei fetale si a infectiei
Obstetrica 341

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

ovulare se va ncepe un tratament tocolitic care va fi prelungit pna la 36 de saptamni sau pna la atingerea maturitaii pulmonare fetale. La sarcinile sub 34 de saptamni se vor administra corticoizi pentru prevenirea bolii membranelor hialine. 4. INP febrila necesita un bilan etiologic complet, pna la amniocentezan cautarea unei corioamniotite, iar tratamentul va asocia pe lnga tocolitice i antibiotice, de ex. Ampicilina 2g/zi. Daca localizarea infecioasa a fost depistata se va folosi un tratament adaptat. Rezultatele tratamentului INP depind de etiologia acesteia, de tratamentul aplicat si mai ales de vrsta gestaionala.Cu ct vrsta gestaionala la care apare este mai mica, eecurile tratamentului sunt mai mari. Daca tocoliza esueaza trebuie sa ne pregatim sa asistam naterea prematura, tinnd tot timpul minte ca prematurul este un fat foarte fragil caruia trebuie sa-i asiguram o nastere atraumatica.

Conduita In timpul travaliuiui prematur

1.Se recomanda ca nasterea sa se desfasoare ntr-o unitate spitaliceasca adecvata. 0.Mentinerea unei dinamici uterine adecvate: - combaterea hipertoniei uterine - antispastice; - stimularea contractiei uterine cu doze mici de oxistin 1 m u/min. 1.Mentinerea integritaii membranelor pna la o dilatere ct mai mare pentru a reduce compresiunea asupra fatului i meninerea schimburilor feto - placentare optime. Daca membranele se rup spontan se recomanda o atitudine intervenionala de declansare si terminare a nasterii. 2.Urmarirea progresiunii prezentaiei, datorita frecvenei mai crescute a prezentatii lor deflectate sau a varietatilor posterioare. 2.Auscultarea BCF-urilor la un interval mai scurt pentru decelarea suferintei fetale cronice sau acute. 3.Corecie metabolica fetala: 0^, glucoza, vitamine. 4.Sectionarea profilactica a perineului pentru a scurta compresiunea asupra craniului (reducerea riscului hemoragie). 5.Aplicare de "forceps profilactic". 6.Pensarea si sectionarea cordonului ombilical se va face mai tardiv dupa 45 - 60 sec. 0.Acordarea primelor ngrijiri i practicarea corecta a masurilor de reanimare a nou-nascutului de catre echipa de medici obstetrician - neonatolog - reanimator. 0.Nasterea prin operaie cezariana. Operaia cezariana nu este bine suportata de prematur datorita: drogurilor administrate; decubitului dorsal matern; extraciei printrun segment inferior neformat. * Indicaii: - fei foarte mici 500 - 1 500 gr.; - prezentatie pelviana; - RPM cu esuarea declansarii nasterii; - asocierea altor condiii nefavorabile naterii pe cale naturala (col nematurat, HTA, hemoragii, SF.). * n delivrenta se recomanda controlul manual al cavitatii uterine, datorita

tulburarilor care pot apare n dezlipirea i expulzia placentei. * n lauzie poate apare hipogalactia prin insuficiena refluxului de supt al nou nascutului.

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

Prognostic Matern - este bun cu toat depresia psihic legat de naterea unui copil prematur i influena pe care o poate avea cauza care a determinat NP. Fetal

Imediat- depinde de:

- cauza care a declansat NP; - greutatea ftului la natere; - vrsta gestaional; - calitatea asistentei medicale la nastere; - Ingrijirile acordate nou-nscutului In secia de neonatologie. ndeprtat- este grefat de: - prezena infirmitilor psiho - motorii; - riscul infecios, - riscul hemoragie - riscul dereglrilor metabolice reprezentate de:hipcglicemie,hipocalcemie, hiperbilirubinemie.

RUPEREA PREMATURA DE MEMBRANE

Obiective
* Cunoaterea metodelor de diagnostic a rupturilor premature de membrane, pentru ca acesta s se stabileasc precoce i exact; * Cunoasterea riscului materni -fetalIn R.P.IVI.; * Cunoasterea conduitei obstetricale si a tratamentului antimicrobian In R.P.M.

Definitie

Reprezint ruptura membranelor amnio-coriale In polul inferior al oului aprut Inainte de Inceperea travaliului. Aceast definitie foiosete chteriui temperai n raport cu momentui decianrii travaiiuiui, Si nu cu vrsta sarcinii. Acest accident al sarcinii apare Inc frecvent i este Insoit de o mortalitate perinatala crescut. Complicaiile materne ale RPM au devenit excepionale, iar complicaiile fetale sunt rare cnd ruptura se petrece aproape de termenul naterii i ea precede numai cu cteva ore declansarea travaliului. Cu ct Ins vrsta sarcinii este mai mic, cu att consecinele RPM sunt mai grave si ele sunt consecinta cumulrii riscului infecios, al prematuritaii i al hipoxiei. In mod normal, membranele se rup In timpul travaliului la o dilatare de 6-8 cm., aceasta numindu-se ruptura tempestiv a membranelor. Dac membranele se rup la Inceputul travaliului la o dilatare mic, aceasta se numete ruptura precoce a membranelor.

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

Epidemiologie: frecvena RPM este cuprins In diverse statistici Intre 1,7-17%, iar cea mai mare parte a acestora apar Inainte ca maturitatea fetal s fie atins (Inainte de 37 SS). De asemenea RPM are un rol important In etiologia naterii premature, astfel ~ 20% din nasterile premature urmeaz unei RPM.

Etiopatogenie: Membranele sacului ovular sunt formate din amnios, corion i dintr-un strat intermediar, spongios.

Conditiile rezistentei membranelor sunt: - integritatea i calitile stratului conjunctiv intermediar; - pstrarea contactelor anatomice cu regiunile subiacente (perete uterin, segment inferior i orificiul intern al colului) care susin membranele; - posibilitatea alunecrii membranelor una pe alta. Mecanismul rupturii poate fi datorat urmtoarelor categorii de factori: - cresterea presiunii intra-amniotice; - fragilitatea intrinsec a membranelor; - o fragilitate localizat a membranelor. 1.Creterea presiunii intra-amniotice poate apare In sarcini gemelare, In hidramnios, In prezentatii vicioase. In mod normal rezistena mecanic a membranelor este mult mai mare dect presiunea intrauterin, existnd o marj de securitate. 0.Fragilitatea intrinsec a membranelor a fost propus ca mecanism de Widemann, i este explicat prin existena unui deficit marcat de vitamina C, sau prin existena unor modificri In calitatea colagenului din structura amniosului i corionului. 2.Fragilitatea localizat a membranelor la nivelul polului inferior al oului care este datorit unei infecii locale, o corioamniotit localizat, precum o atest modificrile histologice de la acest nivel. Aceast infecie poate determina pe lng fragilizarea membranelor si o crestere a tonusului uterin care concur la producerea RPM.
Pe lng aceti factori determinan;i exist i factori favorizanfi: - socio-economici: astfel RPM survine mai frecvent la gravide cu condiii socioeconomice joase, la gravidele In vrst, la cele cu aport proteic, vitaminic i caloric deficitar, cu igien precar i mai ales la gravidele nesupravegheate medical; - obstetricali: multipare, cu sarcini survenite In succesiune apropiat, In vrsta, cu incompeten cervico-istmic, i cu anomalii de placentaie (placenta praevia In care membranele sunt deosebit de rugoase i inextensibile, placenta circumvalata); - infecioi: infeciile cervico-vaginale i infeciile urinare. Riscurile materno-fetale ale RPM A. Complicaiile materne

a. Infectia intra-amniotic - este principala complicaie matern, frecvena ei crete cu durata de cnd a fost deschis sacul ovular, iar frecvena ei de apariie este

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

diferit apreciat de diveri autori In funcie de criteriile folosite pentru diagnostic. Iniial apare o contaminare microbian a oului care ulterior poate evolua ctre o infectie amniocorial. Se consider c dup 24 de ore de la RPM, 50% din cazuri prezint o contaminare microbian intraovular.

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

Manifestarea clinic a infectiei amnio-coriale este mult mai redus. De asemenea gravidele cu RPM prezint o frecvent crescut semnificativ a infectiilor puerperale, mai ales dac nasterea a fost terminat prin sectiune cezarian. Dup RPM lichidul amniotic ajunge In vagin i alcalinizeaz mediul vaginal. Aceast modificare de pH determin o proliferare accentuat a germenilor, i In plus lichidul amniotic este un bun mediu de cultur. Riscul de infectie crete dac se fac tuee vaginale repetate sau dac se fac amnioscopii care pot duce flora din vagin ctre endocol. Germenii microbienii cei mai frecvent implicati In aceste infectii sunt In primul rnd cei gram negativi, In special E.Coli, streptococii fecalis, alfa i beta hemolitici, stafilococii i germeni anaerobi. Formele clinice pot evolua de la o simpl contaminare microbian nemanifest clinic, la o c^jififTiniotit, i la septicemie cu germeni gram-negativi cu oc septic. b. ComplicaiiobstetricaleAn primul rnd se afl complicaiile legate de procedeele de declanare a travaliului, In cazurile indicate, cu posibilele lor eecuri si dificulti, apoi In perioada de dilatare pot apare distocii dinamice iar prezentatia peivian este mai frecvent dect In populaia general. De asemenea In cazu\ efecturii unei sectiuni cezariene aceasta este mai dificil tehnic deoarece segmentul inferior nu este format Inainte de 37 sptmni cnd apar cele mai frecvente RPM.

B. Complicaiile fetale RPM expune copilul la complicaii legate de prematuritate i de infecie. Studiul acestor dou riscuri ne arat ct este de dificil ca s le prevenim pe amndou cu aceeasi metod terapeutic. a.Prematuritatea este cel mai mare risc imediat al copilului. RPM este asociat :u prematuritatea In ~ 20% din cazuri, iar peste 30% din naterile premature sub 34 de sptmni sunt precedate de RPM. Principala cauz de mortalitate si morbiditate la acesti copii este detresa respiratorie determinat de boala membranelor hialine. S-a observat c RPM a sczut frecventa bolii membranelor hialine la acesti orematuri, mai ales dac Intre momentul RPM i natere au trecut mai mult de 24 de :re. Aceast maturare accelerat pulmonar fetal se pare c este datorat stressului etal generat de RPM care determin o cretere a cortisolului endogen fetal, care va stimula cresterea sintezei de surfactant. b.Infectia fetal se produce prin propagarea germenilor infeciosi la ft pe cale lorial, ombilical, transcutanat i transmucoas cu ptrunderea In ft prin diverse :3i: prin tubul digestiv, cile respiratorii, fosele nazale i cile auditive. Infectia neonatal este mult mai frecvent si mai sever dect infectia matern. c.Alte riscuri fetale care sunt prezente In cazul RPM sunt frecventa crescut a i"omaliilor congenitale (poate chiar o cauz a RPM), a prezentaiilor distocice (In special lelvian si transvers) si prolabarea de cordon.

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

Diagnosticul pozitiv ai RPiVI 1.Clinic: pierderea brusca i neateptata, In afara oricaror contracii uterine a unui lichid clar, amestecat cu particule de vernix caseosa. Aceasta pierdere de lichid creste la mobilizarea transabdominala a fatului si se continua pna la momentul internarii. Aceasta scurgere de lichid uda lenjeria pacientei. In caz ca aceasta scurgere nu este clara se pune un toron de vata, care se va Imbiba In cteva ore cu un lichid incolor, cu miros fad.

La examenul cu valve sau cu specul se va vedea cum se scurge lichid din colul uterin, sau se va gasi o cantitate oarecare de lichid In fundul de sac vaginal posterior. In acest moment se va recolta lichid pentru examinarile de laborator. Tueul vaginal NU se va face. In spital, In condiii speciale de asepsie poate fi facut o singura data la internare, pentru a verifica daca nu exista o procidena de cordon, pentru a verifica prezentaia i starea colului. In unele cazuri, mai ales la sarcinile mai mici de 36 de saptamni, scurgerea de lichid este redusa cantitativ, sau dupa un episod initial a Incetat i atunci pentru confirmarea diagnosticului este nevoie de explorari paraclinice.
II. Paracllnic .Testul de cristalizare. Daca se recolteaza o picatura de lichid amniotic pe o lama si se lasa sa se usuce, sarurile din lichid vor cristaliza specific In forma de feriga. Acest test este foarte fidel cnd scurgerea de lichid este abundenta i acesta nu este contaminat de snge. 0.Determinarea pH-uid din lichidul vaginal, se bazeaza pe faptul ca pH-ul vaginal normal este acid: 4,5-5,5 iar cel ai lichidului amniotic este bazic, Intre 7-7,5. Daca exista RPM i lichidul amniotic ajunge In vagin, i va modifica pHul acestuia catre bazic, In acest scop se folosesc diveri indicatori colorimetrici de pH care se introduc In vagin i care Ii vor schimba culoarea In funcie de pH-ul mediului vaginal. Aceasta metoda poate da rezultate fals pozitive daca mediul vaginal este contaminat cu snge, urina sau daca exista o infecie vaginala. 1.Examenui microscopic al lichidului amniotic, recoltat din vagin, se face dupa anumite coloraii care se comporta selectiv faa de elementele de origine fetala. Testui Zeiwang consta In colorarea cu eozina a preparatului recoltat din lichidul din vagin. Celulele de descuamaie fetale fiind bogate In lipide nu fixeaza colorantul, i nu se vor colora, aparnd ca celule necolorate pe un fond roz uniform. Prezena celulelor fetale In vagin semnifica existena RPM i In acest caz se considera test pozitiv. Se mai pot folosi coloraii cu albastru de metilen . 2.Testui ia Diaminooxidaza - DAO, este un test foarte sensibil i poate detecta prezena lichidului amniotic In cantitai foarte mici. DAO este o enzima secretata de placenta din saptamna 20 care se gasete In cantitai mari In sngele matern i In lichidul amniotic, dar nu se gaseste In vagin i In urina. Dozarea radioizotopica a acestei enzime din vagin poate pune un diagnostic cert de RPM. 3.Amnioscopia, prin introducerea amnioscopului In canalul cervical poate vizualiza membranele i locul de scurgere al lichidului amniotic. Daca

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

membranele sunt rupte aceasta metoda prezinta riscul unei inoculari masive de germeni In cavitatea ovulara, de aceea este folosita numai aproape de termen, cnd fie travaliul se va declana spontan In urmatoarele 24 de ore, fie va fi declanat artificial.

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

6. Examenul ecografic poate confirma existena unei cantitai reduse de lichid intrauterin, dar nu poate preciza daca este vorba de o RPM sau de un oligoamnios. In practica, aceste examinari luate separat pot prezenta un numar destul de mare de rezultate fals negative, de aceea se prefera utilizarea lor asociata. De obicei se folosete examenul clinic, determinarea pH-ului vaginal, testul Zeiwang i ecografia.

Diagnosticul diferenia al RPM

In cazul In care scurgerea este redusa i s-a oprit spontan, trebuie sa facem diagnosticul diferenial cu alte afeciuni care o pot simula RPM. - incontinenta urinara de efort, care poate aparea In cursul sarcinii, dar care poate fi legata de existena unui factor declanant: rs, tuse, efort; - ruptura unei pungi amniocoriale, reprezinta ruptura unei pungi formate Intre amnios si corion. Aceasta este destui de abundenta dar se oprete singura i nu mai recidiveaza; - Iiidroreea gravidica, este reprezentata de de pierderea intermitenta de lichid clar sau cu striuri sangvinolente, i reprezinta evacuarea secreiilor acumulate Intre caduca uterina si caduca reflectata; - secreii vaginale abundente; - fisura Inalta de membrane, In care se pierde o cantitate mica de lichid, care se oprete spontan, iar In travaliu se gasete o punga a apelor intacta. Pentru aprecierea prognosticului materno-fetal i pentru adoptarea unei atitudini terapeutice adaptate, dupa diagnosticul RPM trebuie determinata cu precizie vrsta sarcinii i gradul de maturitate pulmonara, i trebuie facut diagnosticul unei poteniale infectii amniocoriale materne si fetale.

Diagnosticul vrstei sarcinii

Se poate face cel mai exact printr-un examen clinic sau ecografic In primul trimestru de sarcina. La o sarcina In trimestrul III la care nu avem fia medicala, sau gravida ajunge prima data In contact cu un serviciu de obstetrica, pentru stabilirea vrstei sarcinii se foloseste un fascicul de date clinice si paraclinice {detaliat). Pentru stabilirea maturitatii pulmonare fetale se poate face amniocenteza si prin dozarea diferitelor componente fosfo-lipidice din lichidul amniotic se poate aprecia maturitatea pulmonara. Astfel existenta unui raport lecitina/sfingomielina > 2, sau acid palmitic/acid stearic > 5 , sau apariia In LA a fosfatidilglicerolului, semnifica maturitatea pulmonara fetala, fatul nemaifiind supus la natere boli membranelor hialine.

Diagnosticul infeciei amniotice A. Matern Infectia amniotica survine cu o frecventa variabila Intre 3-25% In cazul unei RPM mai vechi de 48 de ore. Forma clinica poate varia de la o infectie amniotica simpla pna la septicemii cu oc endotoxinic.

Obstetrica

Stamat/an si colaboratorii

Semnele clinice sunt : * febra i tahicardia matern. Iniial temperatura este In jurul valorii de 37C, dar poate prezenta si frisoane cu 40 C care corespund descrcrilor bacteriemice; In septicemii temperatura urc constantin jurul valorilor de 40C. In aceste forme severe pot aprea semnele ocului endotoxinic: semne de oc circulator disvolemic (cianoza extremitilor, In cadrul unei insuficiene circulatorii acute) * tonusul uterin este crescut; * la examenul cu valve se poate vedea LA meconial, purulent i cu miros fetid Examin rile paraclinice utile sunt: - creterea In dinamic a numrului de leucocite. O singur determinare nu are valoare deoarece In sarcin exist o leucocitoz fiziologic. Pe lng leucocitoz extrem (> 20000/mm3) apare i polinucleoza (> 8090%). In formele foarte severe cu oc poate apare i leucopenie; - creterea valorilor proteinei C reactive a crei specificitate In procesele inflamatorii nu este influentat de sarcin; - efectuarea testelor de coagulare, deoarece pot aprea tulburri de coagulare; - hemocultura efectuat pe medii aerobe i anaerobe, de mai multe ori pe zi, In perioada puseelor termice, permite dac este pozitiv precizarea germenului cauzal i efectuarea unei antibiograme. Dac este negativ, nu poate exclude diagnosticul, dac semnele clinice sunt prezente; - diagnosticul bacteriologic se face prin punerea In eviden a germenului cauzal din probe recoltate de la nivelul orificiului extern al colului, i In cazuri selectate prin amniocentez. Trebuie folosite medii aerobe si anaerobe; - dup natere se fac determinri bacteriologice i histologice de la nivelul placentei, membranelor i a cordonului ombilical In cutarea semnelor de cohoamniotit.
B. Fetal Studiul RCF poate arta semne nespecifice, dar evocatoare de suferin fetal: tahicardie, diminuarea oscilaiilor, i decelerri tardive. Deoarece ftul poate suferi intrauterin chiar Inaintea declansrii unei corioamniotite, starea lui va trebui urmrit regulat In cazurile cu RPM prin studiul miscrilor fetale, CTG, scorul biofizic. Dup natere trebuie efectuate determinri bacteriologice multiple la copil din lichidul de aspirat gastric, din faringe, de pe tegumente i mucoase.

Atitudinea n RPIVI

Complicaiile neonatale sunt legate pe de o parte de prematuritate i pe de alt parte de timpul de laten care condiioneaz infecia matern i neo-natala. Dac RPM survine la termen (37- 42 sptmni) singura problem care trebuie rezolvat este riscul infectios care exist dac nasterea nu survine Intr-un interval rapid. Dac RPM survine Inainte de termen, < 37 sptmni trebuie s Incercm s ctigm timp pentru a scdea gradul de prematuritate, astfel Inct vom prelungi voluntar, terapeutic, intervalul de laten, cu riscul asumat de a aprea o infecie intrauterin.

Obstetrica

Stamat/an si colaboratorii

Se observ c este dificil s tratm simultan ambele riscuri ale copilului prematuritate si infectie - prin aceeasi terapeutic, i de aceea conduita este In funcie de evaluarea riscului maxim Intre aceste dou complicatii. Deci atitudinea obstetrical depinde In primul rnd de vrsta sarcinii i de prezena sau nu a infectiei intrauterine. In toate cazurile de RPM pacienta va fi spitalizat pn la nastere.
Dup 37 sptmni se ateapt 24 de ore, dup care dac travaliul nu s-a declansat spontan se realizeaz declansarea artificial a travaliului. De cele mai multe ori, (80-90%) In acest interval travaliul se declaneaz spontan. Dac se evidentiaz o infectie amniotic chiar sub acest interval se indic extragerea imediat a ftului. Ideal este declanarea i naterea pe cale natural, dar dac conditiile obstetricale nu o permit trebuie efectuat sectiune cezarian sub acoperire masiv de antibiotice. In cazul prezentatiei pelvine, RPM este un element defavorabil prognosticului de natere pe ci naturale i conduce de multe ori la seciune cezarian. In cazul prolabrii de cordon ombilical, dac copilul este viu i viabil atitudinea const In extragerea imediat a copilului prin seciune cezarian. nainte de sptmna 37 Riscul morbidittii i mortalitii fetale legat de prematuritate este mare i este necesar s se prelungeasc evolutia sarcinii, prin tocoliza (cu beta-mimetice, sedative, antispastice) dac apar contracii uterine, altfel pacienta va fi internat i unica terapeutic va fi repaosul.

Tocoliza va fi prelungit pn la maturitatea pulmonar fetal 34-36 sptmni cnd va fi Intrerupt i se va atepta declanarea spontan a naterii. Aceast atitudine are dou contraindicatii: - infectia amniotic; - suferinta fetal. Dac infectia sau suferina fetal apar pe parcursul acestui tratament, tocoliza va fi Intrerupt si se va termina nasterea prin declansare farmacodinamic sau sectiune cezarian In functie de contextul obstetrical. Perioada de prelungire a sarcinii, In afara infeciei sau suferinei fetale se face pn la maturitatea pulmonar fetal. Aceasta poate fi apreciat prin testele uzuale, cu mentiunea ca LA poate fi prelevat prin amniocentez sau direct din col, sau prin evaluarea ecografic a greutii ftului peste 2500 g. Studiile efectuate asupra maturizrii pulmonare au artat c RPM are un efect de accelerare a maturizrii pulmonare, i meninerea sarcinii cel puin 24-48 de ore duce la scderea semnificativ a bolii membranelor hialine la nou-nscut.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

SARCINA PRELUNGITA

Obiective

* Cunoaterea existenei acestei patologii i a posibilei afectari fetale; * Cunoaterea modalitailor de diagnostic; * Conduita obstetricala.

Variatiile mari ale termenului n sarcina normala (saptamna 37 - 42), lipsa unor parametrii absoluti n aprecierea termenului sau a depasirii acestui termen fac din diagnosticul sarcinii prelungite o problema dificila. Aproximativ 10% gravide nasc la /sau dupa 42 saptamni: 7% la 42 saptamni i 3% peste acest termen. La acestea din urma se refera termenul de sarcina prelungita. Sarcina prelungita nseamna natere dupa 42 saptamni de gestaie. Numai 1/3 din cele 3% nateri dupa 42 saptamni se soldeaza cu fei postmaturi (termenul de postmatur fiind rezervat fatului hipotrofic din sarcina prelungita). Din acest punct de vedere, clasificarea se face n sarcina prelungita cronologic (fara repercursiuni fetale) i sarcina prelungita biologic (rezultatul va fi un fat postmatur). Incidenta sarcinilor prelungite este mai mare la primipare. O parte din copii ce depasesc termenul de natere cresc n continuare, alii nu prezinta modificari, iar alii prezinta sindrom de postmaturitate, acetia din urma dnd cel mai mare procent de morbiditate 5i mortalitate perinatala.

IVIodificri placentare

n sarcina prelungita scade diametrul i lungimea vilozitailorcoriale, apare necroza fibrinoida, infarcte hemoragice cu depunere ulterioara de calciu, de fapt modificarile placentei la termen, dar mai accentuate. Scade greutatea placentei, cordonul i membranele mai ales impregnate cu meconiu capata aspect de vested. Scad funciile placentei, dar determinarile hormonale sunt lipsite de sensibilitate.

Modificrile iichiduiui amniotic

Din punct de vedere cantitativ, dupa termen are loc o reducere a lichidului amniotic, volumul apreciindu-se prin indicele amniotic calculat ecografic. Dar volum redus se ntlneste si n alte situatii (ex: malformatii fetale). Din punct de vederea calitativ, lichidul amniotic devine laptos i tulbure din cauza abundenei de flocoane de vernix caseosa descuamate de pe pielea fetala, ulterior se clarifica prin resorbtia acestora. Daca fatul elimina meconiu, lichidul amniotic capata tenta verde sau galbena n functie de timpul ct a fost prezent meconiul.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Modificri fetalen sarcina prelungit biologic

Prin pierderea vernix-ului pielea fatului vine In contact direct cu mediul apos i se Increteste, mai Inti la nivelul palmelor si plantelor. Parul continua sa cresca, unghiile depaesc marginile degetelor. Tesutul celular subcutanat se reduce. Prin eliminarea meconiului pielea capata o nuanta verzuie sau galbuie. Dupa Clifford exista trei stadii de postmaturitate: - Stadiul
I - fat slab, fara vernix, cu ungii crescute exagerat, cu palme i plante "de spalatoreasa" (piele Incretita si deshidratata). - Stadiul II - se adauga tenta verzuie a pielii. - Stadiul iii - fat deshidratat, anoxic, scaldat In meconiu cu aspect de limonada galbuie (fat viu macerat). Aceste modificari fetale pot fi constatate numai dupa natere.

Etiologic

Este necunoscuta. Sunt presupuse: - hiperfunctia sistemului diencefalo - hipofizar; - scaderea ocitocinei fetale si a functiei corticosuprarenalei fetale (dovedit la anencefali, dar acetia se nasc i prematur); - deficiene estro - progestative; - vrsta mamei la extreme si multe alte teorii si factori predispozanti. Substratul suferinei fetale si a sindromului de postmaturitate Il reprezinta insuficienta placentara.

Diagnostic

Elementul major In diagnosticul sarcinii prelungite este stabilirea precoce i cu precizie a vrstei gestaionale
Diagnostic ciinic

Anameza va preciza existenta antecedentelor de sarcina prelungita, deoarece faptul are tendina de a se repeta, apoi data ultimei menstruaii, a primelor micari fetale, existena unui fals travaliu la termenul presupus al naterii. Examenul clinic La examenul obstetrical repetat se constata scaderea Inaltimii fundului uterin si a circumferintei abdominale prin scaderea volumului de lichid amniotic. Datorita acestui fapt palparea parilor fetale este mai facila, iar gravida percepe mai intens micarile fetale. Alteori Insa volumul uterin este excesiv prin cresterea In continuare a fatului. In alte situatii este dificil de apreciat volumul uterului (obezitate, multiparitate, etc). La tueul vaginal se constata col uterin maturat, iar daca membranele sunt rupte se poate elimina uneori o cantitate mica de lichid amniotic verzui. La auscultaie se pot percepe tulburari de ritm i intensitate a BCF (suferina fetala este de 1,5 ori mai frecventa In sarcina prelungita comparativ cu sarcina la termen). Se poate observa ca nici unul din elementele menionate nu este semn sigur de orelungire a sarcinii.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Diagnostic paraciinic Examinrile paraclinice apreciaz unele maturitatea fetal, altele prezena suferinei fetale, dar nu i faptul c termenul este depit. * Examenul ecografic caut puncte de osificare, care sunt corelate cu vrsta gestaional (ex: punctul Beclard al extremitii inferioare a femurului i punctul Todt ai extremittii superioare a tibiei confirm o vrst de cel puin 38 sptmni; punctul humeral superior corespunde cu sptmna 41). Sugestiv pentru prelungirea sarcinii este i oprirea n cretere a diametrului biparietal, placenta cu multiple calcificri. cantitatea sczut de lichid amniotic. * Amnioscopia evalueaz cantitatea, calitatea, culoarea lichidului amniotic, dar ca valoare este secundar. * Amniocenteza prin examinri biochimice poate evalua maturitatea fetal. * Dozrile hormonale, citologia vaginal\-au pierdut importana, avnd valoare relativ. * Monitorizarea cardiotocografic - prezena suferinei fetale poate fi un argument n plus n ce priveste depsirea termenului.

Evoluie i prognostic Sarcina prelungit este n special o sarcin cu risc fetal, dar riscurile materne nu sunt excluse prin: - complicatiile mortii fetale intrauterine; - infectia corioamniotic; - travaliu hipokinetic, prelungit; - manevre obstetricale i chirurgicale de extragere a ftului. Morbiditatea si mortalitatea perinatal sunt crescute. Cauzele mortalittii sunt: hipoxia intrauterin, traumatisme fetale prin distocii de dilatatie, exces de volum fetal, apoi aspiraie de meconiu, hipotrofie fetal (elementele biologice sunt cele ale hipotroficilor - poliglobulie, hipoglicemie, etc). Tardiv se pot manifesta sechele neuro psihice, predispoziie la mbolnviri.

Conduit Conduita profiiactic- impune precizarea precoce a vrstei sarcinii n trimestrul I i urmrirea ecografic. Conduit antepartum Odat mplinite 41 sptmni se impune o supraveghere atent prin: - examen obstetrical, eventual ecografie i amnioscopie la intervale de 48 h; - urmrirea miscrilor fetale; - NST la 48 ore; - scor biofizic fetal. Depsirea termenului de 42 sptmni impune o atitudine activ: - declansarea naterii - cnd colul este matur, nu exist suferin fetal i alte elemente supraadugate obstetricale. - operaie cezarian - cnd coiul nu este maturizat, prezentaia este pelvian, exist suferin fetal i alte elemente supraadugate (distocie osoas, sarcin dup sterilitate tratat, etc.)

Stamatian sl colaboratorii

Conduita intrapartum Trebuie avute n vedere 5i corectate: - anomaliile de travaliu foarte frecvente cu perioad de dilataie lung, expulzie prelungit; - suferinta fetal. Excesul de volum fetal expune la traumatisme fetale. Detresa respiratorie a nou - nscutului apare frecvent datorit suferinei fetale intrapartum, hipotrofiei fetale i a sindromului de aspiraie de meconiu. ntre mijloacele de declanare artificial a travaliului se enumera: a.Mijloace farmaco - dinamice: - estrogenoterapia pentru sensibilizarea fibrei miometriale la aciunea ocitocinei, urmat de perfuzie ocitocic; - prostaglandinele. b.Mijloacele mecanice - decolarea digital a membranelor de la nivelul polului ovular inferior; - amniotomia.

IZOIMUNIZARILE FETO - MATERNE

Obiective
* Cunoaterea fiziologiei i importanei izoinnunizriiRli; * Diagnosticul afectrii fetale n aceast patologie; * Atitudine terapeutic.

Definilie
Incompatibilitatea de grup sau Rh, din punct de vedere obstetrical este o situaie particular a unor perechi de genitori care pot procrea avnd ansa s realizeze o situaie patologic imun proprie aproape n exclusivitate omului, numit izoimunizare. Izoimunizarea materno-fetal este o patologie imun a sarcinii n cadrul creia femeia gravid sensibilizat la anumii antigeni (Atg), de obicei de origine fetal, produce anticorpi (Atc), respectiv izoanticorpi fa de acelai Atg. Exist diferite tipuri de izoimunizare materno-fetal n funcie de antigenul eritrocitar care genereaz rspunsul imunitar matern. Cele mai frecvente izoimunizari apar fa de complexul Rh i antigenele grupului ABO. Pe lng complexul Rh exist nc o serie de antigene similare cu acesta, cum ar fi antigenele Weinstein, KeeI, Kidd, Duffy, MNS, Diego, Lutheran, Vel, Cellano, Tj i Xg, care pe lng raritatea lor produce o izoimunizare mai puin grav. Complexul Rh - dup nomenclatura Fisher-Race prezint 3 locusuri genetice pe membrana eritrocitar, locusurile fiind formate din perechi de gene aleomorfe. Genele pot fi dominante (C, D, E) sau recesive (c, d, e). Gena dominant a complexului Rh este D, care prin prezenta sa determin varietatea Rh pozitiv, ceea ce face ca acesta s poat fi doar homozigot (dd). Cea mai frecvent izoimunizare apare fa de Atg D, dar mai rar i mai puin grav poate aprea i fa de Atg C i E.
Obstetrica 356

Obstetrica

Stamatian sl colaboratorii

In sistemul grupelor de snge ABO coexist att antigene eritrocitare ct i anticorpi preformati de tip IgM serici, numii aglutinine. Astfel: Sistemul ABO - grupa sanguin (gp) O nu are Ag, are aglutinine (anticorpi preformai tip Ig M) alfa i beta; - gp A (II) - are Ag A i aglutinin beta; - gp B (III) - are Ag B i aglutinin alfa; - gp AB (IV) - are Ag A i B, nu are aglutinine.

Frecventa izoimunizrii materno-fetale este relativ sczut. Desi 85% din populatia Romniei este Rh pozitiv i 15% Rh negativ, doar In 10% din cupluri se constat incompatibilitatea, In 5% se va declansa izoimunizarea i doarIn 0,5% ea devine manifest la nastere. In sistemul ABO izoimunizarea apare doar la 2% din sarcini i de o graviditate redus datorit faptului c anticorpii ajuni In circulaia fetal vor fi "reinui" i de antigenele de la alte nivele celulare, In special pe mucoasele fetale.

Etiopatogenie Izoimunizarea materno-fetal este o boal a binomului mam-ft, care pentru a deveni manifest necesit prezena unor factori declanatori care la rndul lor posed mecanisme de autoreglare. A. Factorii declanatori sunt reprezentai de factorii etiologici C3xe nu pot aciona dect cu concursul unor factori favorizanti. a)Factorii etiologici'\x\ izoimunizarea Rh sunt reprezentai de antigenele eritrocitare sau tisulare ale complexului Rh, cel mai pregnant rol revenindu-i genei D. Izoimunizarea de grup ABO este realizat de anticorpii preformai serici, respectiv de aglutinine i grupa cea mai vulnerabil In acest sens este grupa 0(1). 0)Factorii favorizanti suu\ acele situaii In care stimulul antigenic ptrunde In circulaia femeii vulnerabile (grup 0(1) i/sau Rh negativ). In perioada preconcepional sistemul antigenic tisular ajunge In organismul femeii prin grefe de esuturi sau organe incompatibile iar stimulul antigenic eritrocitar prin transfuzii incompatibile, ceea ce In zilele noastre este o probabilitate extrem de redus. In timpul sarcinii cnd exist incompatibilitate de grup sau Rh In cadrul binomului mam-ft, ptrunderea stimulului eritrocitar are urmtoarele dou anse: 1. Microtrasfuzla feto-maten este mecanismul pv\nc\pal de declanare al izoimunizrii. Momentul producerii acestei microtransfuzii poate fi oricnd In decursul unei sarcini intrauterine riscul fiind crescut In timpul avortului si nasterii. Exceptional poate surveni si la o sarcin extrauterin. Riscul microtransfuziei In cursul sarcinii este de aproximativ 5% In trimestrul I, 15-16% In trimestrul II, In trimestrul III ajungnd la 20-30%. La natere, cu precdere In expulzie si delivrent creste pn la o medie de 47%. Riscul microtransfuziei la avort depinde de felul acestuia: * 13,4% la un avort spontan;

Stamatian sl colaboratorii

* 19% la un avort la cerere sau terapeutic; * > 20-25% la un avort provocat prin mijloace intrauterine.

Obstetrica 358

Obstetrica

Stamatian sl colaboratorii

Riscul microtransfuziei la nasterea spontana este de aproximativ 36% si creste la 58% daca se utilizeaza perfuzia ocitocica sau daca s-au folosit manevre obstetricele (versiune, forceps, extracie pelviana). In timpul delivrenei riscul crete i ajunge pna la 70,8% fiind influenat de dezlipirea cu extractia manuala a placentei si de sectiunea cezariana. Gravitatea izoimunizarii este In functie de volumul microtransfuziei. Acest volum al microtransfuziei feto materne poate fi demonstra prin testul KIeinhauer-Betcke, test prin care pot fi identificate hematiile fetale In circulaia materna. Dacala 100 hematii materne gasim 7 hematii fetale, Inseamna ca s-a transfuzat aproximativ 1 ml de snge fetal. Testul are importana i In stabilirea dozei de imunoglobina necesara profilaxiei.
2.Transfuzia materno-fetal In realizarea izoimunizarii Rh este extrem de rara si este cunoscuta sub denumirea "sindromul bunicii buclucase". Realizarea sindromului presupune intrarea In joc a 3 generaii incompatibile: bunica Rh pozitiva + mama Rh negativa i prezena unui fat Rh pozitiv. Cu ocazia sarcinii bunicii, mama Rh negativa prin transfuzie materno-fetala este imunizata. Acest tip de imunizare poarta denumirea de imunizare congenitala i ea va trece neobservata. Cu ocazia sarcinii fatul Rh pozitiv reactiveaza procesul imunololgic, el reprezentnd o veriga foarte importanta In realizarea patogeniei izoimunizarii.

B.Mecanisme de realizare a izoimunizarii In sistemul ABO si Rh. In sistemul ABO vulnerabile pentru izoimunizare sunt gravidele de grup 0(1) purtatoare de anticorpi serici preformai alfa i beta, care sunt IgG-uri cu greutate moleculara mica, trec bariera placentara i se pot fixa pe situsurile antigenice fetale A i/sau B. Deoarece situsurile antigenice sunt att eritrocitare ct i tisulare (In special pe epiteliile mucoaselor) impactul hemolitic este mai redus. Hiperbilirubinemia consecutiva este de obicei moderata, iar eritroblastoza excepionala, apare doar prin alterarea clearance-ului placentar. In sistemul Rh lipsa anticorpilor preformati In realizarea izoimunizarii impune patrunderea obligatorie In circulaia materna a stimulului antigenic. Volumul minim al microtransfuziei feto-materne care poate declansa raspunsul imunitar este de 0,05-0,1 ml, iar izoimunizarea este direct proporionala cu cantitatea sngelui transfuzat. Stimulul antigenic - In esena hematia fetala transfuzata - In primele 72 ore circula liber In sngele matern (moment optim al profilaxiei). Sistemul imunitar fagociteaza particelele non-self i dupa un interval cuprins Intre 6 i 26 de saptamni va Incepe eliberarea de anticorpi. Primii anticorpi vor fi Atc complei tip IgM cu greutate moleculara mare, fara pasaj transplacentar. Ulterior, acetia vor fi Inlocuii cu anticorpi incomplei tip IgG ce traverseaza placenta, se fixeaza de locusurile antigenice hematice i Impreuna cu un complex seric vor genera hemoliza. Iniierea formarii anticorpilor tip IgG nu mai poate fi oprita, dar se supune unor mecanisme de autoreglare. C.Mecanismele de reglare a sintezei de anticorpi In izoimunizarea Rh au la baza situaia imunologica particulara a sarcinii ce permite tolerarea produsului de concepie; o heterogrefa In sens imunologic. Sinteza i eliberarea anticorpilor In circulaie este initial relativ lenta, dar orice repetare a stimulului antigenic va determina o puternica reactivare a procesului, cunoscuta sub denumirea de reactie amnestic. Intre procesul de eliberare si nivelul anticorpilor circulanti exista o relatie de feedback prin care acest nivel se auto-regleaza. Scaderea nivelului Atc circulani cel mai probabil prin pasaj transplacentar va avea efect feed back pozitiv, iar creterea acestuia

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

va duce la blocarea produciei (probabil prin epuizarea metaboliilor) deci apare feedback-ul negativ. Izoimunizarea Rh de cele mai multe ori se realizeaza pe gena antigenica D. Daca In izoimunizare intra i gena C sau E, procesul imun se disperseaza i are efect limitator ducnd la o afectare mai usoara. Chiar daca izoimunizarea In sistemul ABO are o agresivitate fetala redusa, totui este un proces care domina izoimunizarea Rh i coexistena celor doua entitai reduce agresivitatea asupra fatului, ducnd la apariia unor tablouri clinice mai blnde.

Tabloul clinic A. Clinica IzolmunIz rII materne este extrem de redusa din cauza efectelor patogenetice minime. Semnele sunt absente, rareori poate sa se instaleze un tablou minor de disgravidie tardiva ce are la baza probabil leziunile vasculare placentare. Dupa 30 de saptamni datorita hidramniosului acut la mama putem Intlnii: tegumente lucioase; circulaie colaterala; tulburari respiratorii. B. Clinica IzolmunIz rII produsului de conceptie: 1.n timpul sarcinii, atacul imunologic matern va determina o hemoliza ce va avea ca rezultat o anemie hemolitica si hiperbilirubinemia. Anemia progresiva duce la o eritropoeza activa ce va degenera Intr-o eritroblastoza, aceasta, datorita activarii focarelor extramedulare va induce hepatosplanomegalia. Cercul vicios se Inchide i se agraveaza, anemia severa trepat va determina insuficiena cardiaca cu edeme generalizate inclusiv ascita, ascita ce se datoreaza i hipertensiunii portale din hepatosplanomegalie.

Transformarea ficatului In organ hematoformator, hipertensiunea portala, suprasolicitarea hepatocitului pentru conjugarea bilirubinei i depozitele de hemosiderina tezaurizata vor duce la instalarea insuficineei hepatice cu hipoproteinemie, tulburari de coagulare, hipoprotrombinemie. Hidramniosul este rezultatul insuficientei hepato-celulare care a determinat hipertensiune din circulatia ombilicala. Hipertensiunea din circulaia ombilicala precum si hipoxia fetala cronica determina aparitia edemului placentar. Cresterea compensatorie In volum a placentei duce In final la o insuficienta placentara metabolica, hormonala i circulatorie. Tulburarile circulatorii, insuficiena placentara hepatica i cardiaca vor avea ca finalitate anasarca feto placentarasi moartea fatului intrauterin.
2.Postnatai, fatul agresat de izoimunizare, poate prezenta o anemie hemolitica moderata sau una din formele grave de izoimunizare: - anemia congenitala grava (boala Ecklin); - icterul grav congenital (boala Pfamenstiel);

Bilirubina, predominant prin componenta libera, substanta hiposolubola, extrem de toxica se tezaurizeaza In nucleii bazali ai creierului. Hipoproteinemia agraveaza toxicitatea bilirubinei libere pe care nu o reine In circulaie i nu o transporta spre organele de excreie (o proteina poate lega i transporta 2 molecule de bilirubina libera). Pe lnga centri nervosi lezai, insuficiena pluriorganica (hepatica, cardiaca) la un fat de obicei hipotrofic cu tendina la hemoragii, poate crea un tablou clinic polimorf, de cele mai multe ori dominat de icter i hepatosplenomegalie.

Stamatian $i colaboratorii

Diagnosticul izoimunizrii trebuie s parcurg etapele obinuite: i. Anamnez trebuie s aduc date despre incompatibilitatea genitorilor i anumite antecedente ale femeii, care pot reprezenta factori favorizani sau agravani pentru izoimunizare. 1.Incompatibilitatea genitorilor - pentru grupul ABO poate genera izoimunizare doar dac femeile sunt de grup 0(1) i partenerii de grup A(ll), B(lll) sau AB(IV). Incompatibilitatea In sistemul Rh poate genera izoimunizare doar dac femeia este Rh negativ, indiferent din grupa ABO. Factor de gravitate: - ambii parteneri de acelai grup ABO, soul Rh pozitiv; - soul Rh pozitiv homozigot. 2.Antecedentele personale - vom cuta evenimente care au putut favoriza sensibilizarea: transfuzii de snge, avorturi, nateri, sarcin extrauterin, grefe de esuturi sau organe. Factor de gravitate: - sarcini anterioare cu titru crescut de anticorpi antlRh - nou-nscutul dintr-o sarcin antrioar cu icter neonatalal precoce. - sarcin survenit la un interval mai mic de 2-3 ani, timp In care reacia imunologic avea ansa de a se stinge. Factor favorabil:- coexistena a izoimunizrii de grup i de Rh (din cauza dominaiei izoimunizrii de grup cu evoluie mai puin grav), - coexistena izoimunizrii i a altor gene (C, E) In afara genei D, are ansa s dea o evoluie mai puin grav fenomenului. II. Diagnosticul clinic se bazeaz pe: 1.Gravida cu izoimunizare nu prezint nici un semn clinic In primul si al doilea trimestru de sarcin. In ultimul trimestru poate aprea o form uoar de disgravidie tardiv dac izoimunizarea este medie. Forma grav de izoimunizare se poate manifesta: prin hidramnios, instalat acut sau cronic, Insotit de: crete tonusul uterin, prezentaii vicioase, BCF-uri greu perceptibile din cauza distanei fa de peretele uterin i abdominal. 2.Diagnosticul clinic al izoimunizrii la ft. Este grefat de o suferin fetal polimorf. Anemia hemolitic In primul rnd se va compensa printr-o tahicardie pn la instalarea suferinei cardiace, cnd apare bradiaritmia, bradicardia sau mcar un traseu de monitorizare fr variabilitate. Treptat, insuficiena placentar i hepatic vor instala hipotrofia fetal i odat cu hepatospienomegalia sau anasarca fetoplacentara, ftul nu se mai supune legilor acomodrii, adoptnd atitudini i poziii nefiziologice. Perioada postnatal permite o examinare clinic mult mai minuioas a ftului, dect perioada intrauterin. Din punct de vedere clinic, aspectul ftului se poate Incadra de la forme cu hipotrofie i anemie hemolitic uoar, pn la forma cea mai grav de izoimunizare de ansarc fetal, dar care de cele mai multe ori se asociaz cu deces perinatal. Intre aceste limite pot exista diferite grade de gravitate a tabloului clinic, printre care se descriu clasic dou forme majore: - anemia congenital grav (boala Ecklin); - icterul grav congenital (boala Pfamenstiel). De mentionat c evoluia In primele zile din viaa perinatal poate lua turnuri din
Obstetrica 361

cele mai neateptate prin suprapunerea icterului "fiziologic" i a posibilelor tulburri de coagulare..

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

III. Diagnosticul paraclinic

1. Testele imunologice folosite In diagnosticul izoimunizrii sunt: a)determinarea titrului de anticorpi anti Rh se face prin teste de hemaglutinare, unele calitative, altele cantitative, unele pentru Atc tip IgG, altele pentru Atc tip IgM i IgG. - sub titrul de 1/16, afectarea fetal este puin probabil; - titrul de 1/64 se consider nivelul critic, peste care afectarea fetal este cert. Se consider periculoas cresterea treptat dar constant a titrului de anticorpi iar scderea brusc a titrului de Atc este un semn de alarm Insemnnd un pasaj transplacentar. b)Testul Coombs direct se foloseste la nou-nscut pentru evidentierea Atc fixai pe hematiile fetale. c)Testul Coombs indirect se foloseste la mam pentru evidentierea In circulaia matern a Atc tip IgG. 2. Examenul ecografic urmrete: - biometria placentar (grosimea maxim peste 30 de sptmni de sarcin este acceptat fiziologic < 5 cm); - aprecierea ftului prin ecografie are In vedere o biometrie fetal (raportul DBP/DAT dau CC/CA ce trebuie s fie sub 0,88) pentru diagnosticarea hepatosplanomegaliei. Se caut lichidul asciticIn abdomenul fetal, edemul generalizat prin conturul dublu al craniului fetal, poziia lui Buddha, miscrile spontane lente, hidrotorax sau hidropericard; - aprecierea calitativ sau cantitativ a lichidului amniotic.
In 1980 Wiener a cuantificat modificrile ecografice fetale In funcie de gravitatea izoimunizrii. * forma u oar i medie prezint hepatosplanomegalia redus i hidramnios moderat; * forma grav este marcat de ansarca fetoplacentar i tulburrilor legate de insuficienta cardiac (tafiicardie, bradicardie, bradiaritmie).

3. Amniocenteza este cea de-a treia metod de explorare paraclinic esential In diagnosticul izoimunizrii severe. Prin amniocenteza se recolteaz o mostr de LA din care se determin nivelul hemoglobinei (VN = 1,67 mg%) i a bilirubinei (VN = 0,42 mg%), care cresc proportional In afectarea fetal. Incadrnd nivelul de bilirubin In diagrama Liley sau Robertson, se poate adopta conduita cea mai corect pentru vrsta sarcinii si situatia fetal existent.
Amniocenteza poate avea si rol terapeutic In evacuarea unui hidramnios acut.

4. Amnioscopia vizualizeaz coloraia LA In gama cuprins de la incolor la galben intens. Exist un paralelism Intre modificarea culorii LA si intensitatea hemolizei. 5. Monitorizarea cardiotocografic permite diagnosticul suferinei fetale prin aprecierea modificri lor frecventei de baza si bit a bit a cordului fetal.Traseul plat sinusoidal este caractgeristic pentru suferina fetal grav din cadrul anemiei fetale. 6. Amniografia poate evidenia excesul de LA, grosimea placentei, poziia ftului, de asemenea poate vizualiza permeabilitatea tubului digestiv, metoda nu se mai utilizeaz

astzi.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

7.Biopsia placentareste o metoda invaziva, de rezerva In diagnosticul diferenial de ansarca fetala de natura imuna sau non-imuna. Metoda nu se mai utilizeaza astazi. 8.Determinriie de laborator la nou-nscut urmaresc urmatoarele directii: - determinarea grupei i Rh-ului; - determinarea gradului de anemie (h, Ht, Hb, reticulocite); - determinarea bilirubinei totale, conjugate i libere) - probe de coagulare (timpul de protrombina);

- testul Coombs direct.

Conduita n sarcinile din genitori incompatibili


Una din primele obligaii medicale la luarea In evidena a unei gravide este determinarea grupei i Rh-ului genitorilor. In cazul incompatibilitatii de grup nu sunt necesare atitudini speciale In dispensarizare, izoimunizarea de grup aparnd doar In perioada neonatala i de o afectare fetala nu prea severa, niciodata insurmontabila. Incompatibilitatea de Rh In cazul unei gravide Rh negativ, automat o include In categoria de risc i anamneza iniiala necesita evaluarea factorilor favorizani i/sau agravani: conduita variaza In cursul sarcinii, travaliului i In postpartum.
A. Conduita n timpul sarcinii Cea mai importanta metoda paraclinica utilizata In dispensarizare este determinarea titrului de anticorpi, care prima data se face la sfritul trimestrului I. Un titru negativ Inseamna lipsa imunizarii anterioare, iar determinarile ulterioare se fac la 28 (eventual la 32) si 36 de saptamni de sarcina. Daca la o determinare (fie la sfritul primului trimestru, fie mai trziu) apare un titru pozitiv de anticorpi, determinarile jiterioare se repeta lunar, asociindu-se cu dispensarizarea ecografica. Titrurile crescute oeste pragul critic necesita atitudini terapeutice In funcie de vrsta sarcinii, travaliu sau oost partum.

In timpul sarcinii, maturaia pulmonara ce survine Intre 35-37 saptamni orienteaza opiunea pentru o anumita atitudine terapeutica conservatoare sau agresiva.
Conduita agresiv Inseamna Intreruperea cursului sarcinii care se impune la sfrsitul primului trimestru (daca titru! de anticorpi este de 1/32-1/64) In trimestrul II conduita agresiva se impune doar In cazul decesului intrauterin, In rest amniocenteza In 'epetiie, dispensarizarea ecografica i metodele terapeutice adjuvante vor permite stabilirea momentului i felului cel mai oportun de extragere a fatului: natere naturala, declansata sau cezariana. Atitudinile terapeutice conservatoare sunt alcatuite din mijloace medicamentoase 51 interventionale.

Mijloacele medicamentoase: - prometazina administrata In doze de 100-300 mg/zi, scade hemoliza i crete conjugarea bilirubinei; - corticoterapia care totodata i grabete maturaia pulmonara probabil prin imunosupresie, duce la scaderea hemolizei; - fenobarbitalul induce glicuranoconjugarea bilirubinei i reduce riscul

Stamatian si colaboratorii

icterului nuclear.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Metode conservatoare nemedicamentoase: - metoda eritrocitelor Rh pozitive liofilizate administrate per os, are scopul transferul conflictului imunologic la nivel intestinal, unde intervin anticorpi de tip IgA scaznd reacia imunologica la nivel eritrocitar fetal prin lipsa sintezei de IgG; - plasmafereza este o metoda salutara, dar costisitoare, care filtreaza saptamnal Intre 2,5-7 I de plasma materna extragnd anticorpii circulani dar nu blocheaza sinteza de anticorpi si nici hemoliza. Metodele interventioninale: - transfuzia intrauterina introduce In organismul fetal eritrocite Rh negative indestructibile pentru anticorpi cu scopul corectarii anemiei. Introducerea se face ecoghidat fie In ascita fetala fie intravascular In vena ombilicala; - exanguinotransfuzia este o metoda eroica: sub ecoghidaj se cateterizeaza vena ombilicala i se Inlocuiete sngele fetal cu snge izogrup Rh negativ. Exanguinotransfuzia este repetibila dar nu pe termen lung.
B.Conduita In timpul travaliului si a nasterii La sarcinile incompatibile, dar fara izoimunizare se ateapta termenul i declansarea spontana a nasterii. Se recomanda abtinerea de la folosirea ocitocicelor a manevrelor obstetricale si a extractiei manuale de placenta. Dupa expulzia fatului se penseaza (ct de precoce este posibil) cordonul ombilical. Se recolteaza de la mama snge pentru testul KIeihauer-Beteke.

La sarcinile cu izoimunizare dar fara afectare fetala, atitudinea la natere este similara, dar In caz de izoimunizare ea trebuie sa fie agresiva ducnd la natere prematura, fie indusa, fie prin seciune cezariana.
C.Conduita dup nastere la sarcinile cu incompatibilitate Rh, dar fara izoimunizare se determina grupa i Rh-ul copilului, titrul anticorpilor materni (test Coombs indirect) iar In caz ca exista indicaia se recurge la profilaxia specifica In funcie de rezultatul testului KIeihauer-Beteke. Daca sarcina a decurs cu izoimunizare Rh sau este posibila incompatibilitatea de grup si respectiv izoimunizarea, atunci se va determina ct mai precoce grupa i Rh-ul, se va doza hemoglobina i bilirubina i se va face testul Coombs direct la fat. Atitudinea terapeutica depinde de rezultatele acestor examinari i constau In fototerapie, administrare de fenobarbital i In special exanguinotransfuzie la nou-nascut.

Prognosticul izoimunizarii ABO este bun att pentru mama, ct i pentru fat. La izoimunizarea Rh, prognosticul matern este bun, In schimb uneori pentru fat ramne rezervat cu toate mijloacele moderne terapeutice, In afara masurilor profilactice care reusesc sa scada mortalitatea perinatala prin aceasta patologie de la 50% la 8%.

Profilaxia izoimunizarii Rh este cea mai eficace metoda de influentare a prognosticului fetal. Profilaxia general este suma masurilor de evitare a condiiilor care pot duce la izoimunizarea fatului unui cuplu incompatibil sau care pot agrava evoluia ulterioara a izoimunizarii.

Stamatian si colaboratorii

a)

Permanent - evitarea grefelor i administrarii preparatelor de snge incompatibil la femeia Rh negativa. b) Prenupial - educarea femeilor Rh negative pentru folosirea celor mai sigure metode contraceptive cu scopul prevenirii avortului la cerere. c) Pregestaional - educarea femeilor Rh negative pentru meninerea primei sarcini; - spaierea sarcinilor la peste 3 ani pentru a se stinge reactivarea imunoiogica i a nu trezi reacia amnestica. d) Intragestaional - contientizarea riscului izoimunizarii i obinerea colaborarii la dispensarizarea specifica si la nevoie la profilaxia speciala. e) La nasterea femeii neimunizate: - se va evita folosirea ocitocicelor i a manevrelor obstethcale precum si a extractiei manuale de placenta; - se impune determinarea grupei i Rh-ului fatului, testul Coombs direct la fat i indirect la mama, testul KIeihauer-Betcke la mama pentrustabilirea necesitatii si dozei profilaxiei speciale; - la femeia imunizata, naterea de obicei se declaneaza prematur, se monitorizeaza continuu i In scop vital fetal se indica cu larghee sectiunea cezariana la orice semn de suferinta; - pensarea ct mai precoce posibil a cordonului ombilical.
Profilaxia special a izoimunizarii Rh se face prin administrarea imunoglobulinei anti D la femeia neimunizata (fara Atc) la care ar fi putut Interveni transfuzia feto-materna (avort, natere, SEU, erori transfuzionale sau amniocenteza transplacentara). Administrarea este oportuna doar daca fatul este Rh pozitiv i mama si fatul sunt compatibili In sistemul ABO: Administrarea se face In ptimele 72 de ore dupa natere sau avort, cnd hematiile fetale circula liber. Se administreaza intra muscular dupa un avort de prim trimestru o doza de 50 mg imunoglobulina anti D, iar din trimestrul II se utilizeaza doza standard de 250-300 mg. Aceasta doza este utilizata i postnatal i asigura anihilarea efectului unei microtransfuzii feto-materne de 15-25 ml. Daca microtransfuzia depaseste aceasta cantitate, doza se poate repeta ia 12 ore, maxim de 4 ori.

Contraindicaii ale administrarii constau In: - coexistenta incompatibilitatii In sistemul ABO; - izoimunizarea prezenta. Dupa scoala de obstetrica autohtona In timpul sarcinii se va administra munoglobulina doar la amniocenteza transplacentara i atunci doar doza minima de 50 mg. In statele unite Insa, la sarcinile neimunizate se administreaza profilactic o doza standard dupa saptamna a 28-a, ceea ce se va repeta i postpartum daca nu au aparut anticorpi. Izoimunizarile feto - materne sunt stari patologice In care femeia gravida este sensibilizata la antigeni (Ag) hematiei fetali i produce izoanticorpi faa de aceti Ag. Cele mai frecvente izoimunizari feto - materne apar faa de Ag sistemului Rh i -30. dar sunt descrise i faa de alte antigene sanguine fetale.

Obstetrica 368

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

DIABETUL ZAHARAT l SARCINA

Obiective
* Cunoaterea noiunii de diabet gestaional; * Cunoaterea interrelaiei negative In aceast asociere; * Atitudinea obstetrical i terapeutic.

Diabetul zaharat la gravide reprezint o patologie "modern". Inainte de descoperirea insulinei mortalitatea era foarte mare si de asemenea multe dintre femeile diabetice netratate prezentau infertilitate sau sterilitate. Astzi, prognosticul matern este nemodificat (In cazul unui tratament adecvat) In schimb mortalitatea perinatal este de 7-8%. Diabetul depistat cu ocazia unei sarcini se numete diabet gestaional i reprezint 90% din cazuri.

Frecvent 2,5-3% din sarcini. Rziologie In timpul sarcinii se realizeaz un nou echilibru al metabolismului glucidic: - creste secretia de insulina datorit hiperplaziei celulelor beta pancreatice; - scade sensibilitatea periferic la insulina; - necesarul de insulina este maxim In sptmnile 36-40; - cresc hormonii diabetogeni: estrogeni, glucocorticoizi, hormonul lactogen; placentar, hormonii tiroidieni, somatotropii. Influenta sarcinii asupra diabetului. - ameliorare - 10% din cazuri, datorit secreiei fetale de insulina; - staionar - 25%; - agravare - 65%. In primul trimestru de sarcin apare tendina la hipoglicemie datorit vrsturilor si a scderii apetitului. In a doua jumtate a sarcinii apare tendin la hipergiicemie. In timpul travaliului i postpartum datorit consumului energetic i eliminrii placentei apare riscul hipoglicemiei. Influena diabetului asupra sarcinii. Trebuie precizat c frecventa sterilittii si infertilittii este mai mare la femeile diabetice. - risc de avort spontan 25%; - risc de nastere prematur de 5-6 ori mai ridicat (datorit patologiei vasculare si hiperdistensiei uterului); - predispoziie la hidramnios (prezent la 19-25% din gravidele diabetice); - risc de aparitie a HTA de sarcin (23-25%); - cresterea In volum a placentei.

Stamatian si colaboratorii

Influena diabetului asupra ftului - macrosomia fetala (50-70% din cazuri): desemneaza un fat cu greutatea mai mare cu cel puin 550g dect media. Se datoreaza adipozitaii, edemelor i splahnomegaliei fetale i este cauzata de hiperinsulinism; - hipotrofia fetala: se datoreaza patologiei vasculare cauzate de diabet; - malformaiile congenitale fetale sunt de 3 ori mai frecvente; - moartea intrauterina este cauzata de insuficienta placentara datorata modificarilor vasculare: - 3% pna n saptamna 25-a; - 25% pna n saptamna 40-a. - fatul prezinta riscul de a mosteni diabetul zaharat; - postpartum nou-nascutul prezinta mai frecvent: * detresa respiratorie datorita maturarii pulmonare mai trzii (n jur de 37 saptamni); * hipoglicemie (47%); * infectii respiratorii; * hipocalcemia nou-nascutului (10-22%); hiperbilirubinemie precoce (33%); edeme, sufuziuni; datorita macrosomiei fetale traumatismele obstetricale materne si fetale sunt mai frecvente;

Diagnostic

Se bazeaza pe mijloacele cunoscute: glicemie, glicozurie, testul de tolerana la glucoza orala (TTGO), dozarea hemoglobinei glicozilate. Curba de hipergiicemie provocata dupa administrarea a 100 g glucoza per os efectuata dupa luna lll-a de sarcina are urmatoarele valori limita:
e venos mg% Glicemia a jeun TTGO - 1 ora TTGO - 2 ore TTGO - 3 ore Snge capilar mg%

105 190 165 145

90 170 145 125

90 170 145 125

Rg. 1 04 Valori glicemice limita la testul de tolerana la glucoza orala.

Modificarea a doua valori semnifica un diabet gestaional. n general se considera ca nu exista glicozurie "fiziologica" n sarcina, aceasta semnalnd prezena unei stari prediabetice.

Conduit Conduit profilactic. Femeia diabetica trebuie informata asupra riscurilor suplimentare care pot sa apara n cazul unei sarcini comparativ cu o gravida sanatoasa. Sarcina este contraindicata diabeticelor care prezinta complicatii majore ale acestei boli (nefropatie, retinopatie, micro- sau macroangiopatie). Daca sarcina a aparut la aceasta categorie de paciente se recomanda avortul terapeutic n primele 3 luni de sarcina.
Obstetrica 370

Obstetrica Stamatian Si colaboratorii

Supravegherea sarcinii la femeile diabetice. Urmrirea femeii diabetice gravide se va face In colaborare de ctre obstetrician i diabetolog. Ritmul controalelor obstetricale este acela al unei sarcini cu risc crescut, iar In jur de 36-37 sptmni se recomand internarea profilactic a gravidei. Gravidei I se va recomanda un regim alimentar care s asigure un necesar de 30 kcal/kgcorp/zi. Creterea In greutate trebuie s fie In limite fiziologice: - 0,5 kg/lun In trimestrul I; -1 kg/lun In trimestrul II; -1,5 kg/lun In trimestrul III; Tratamentul diabetului zaharat se va face numai cu Insulina (antidiabeticele orale sunt teratogene). Glicemia a Jeun de la care se ncepe tratamentul cu Insulina este de 130 mg%. Se evit In primele 3 luni de sarcin hipoglicemia (necesiti sczute de insulina prin tendinta natural la hipoglicemie) i In ultimul trimestru hipergiicemia (tendin natural la hipergiicemie cu necesiti crescute de insulina). Glicozuria nu trebuie s depeasc 5 g/l. In postpartum necesarul de insulina scade din nou prin eliminarea placentei. Schemele de tratament insulinic le va stabili diabetologul pe baza profilului glicemic. Tratamentul complicatiilor (cetoacidoz, disgravidie precoce, preeclampsie) se face In echip: diabetolog, internist, obstetrician. Supravegherea intermitent urmrete: - vitalitatea ftului; - cresterea si dezvoltarea acestuia; - vrsta sarcinii; - maturitatea fetal (pulmonar). Mijloace: - ecografia - biometrie fetal; - scor biofizic; - aprecierea cantittii de lichid amniotic; - dozarea estriolului (pentru functia placentar); - teste de maturatie pulmonar; - recoltarea de lichid amniotic prin amniocentez si determinarea raportului lecitin/sfingomielin; - non-stress test si testul la stress - monitorizarea miscrilor fetale de ctre mam Un moment delicat Il constituie stabilirea momentului naterii, deoarece riscul de suferin i deces fetal crete dup 30 de sptmni, fiind maxim In ultimele 4 sptmni. Dac nu sunt complicatii materne si suferint fetal sarcina este lsat s evolueze pn In sptmna 38-a (pentru a evita prematuritatea i lipsa de maturare pulomonar sau riscul morii fetale dup 38 sptmni). Pacientele cu diabet gestaional. In schimb, cu urmrirea atent a echilibrului metabolic i monitorizare fetal, pot nate la termen. Nasterea ideal este pe ci naturale, declanat spontan. Indicaiile operaie cezariene sunte reprezentate de clasa diabetului asociat cu sarcina si de indicatiile obstetricale.

Obstetrica Stamatian Si colaboratorii

Travaliul creste nevoia de glucoza (care se acoper prin perfuzie glucozat) i se reduce necesarul de insulina la jumtate din doza obinuit. Dup natere doza de insulina rmne mai mic 1-3 zile (glicemia se dozeaz de 2-3 oh/zi In primele dou zile, ulterior o dat/zi). Alptarea este permis la diabetice, dar cu o raie caloric crescut cu 600-800 kcal/zi si doza de insulina modificat In consecint. Nou-nscutul intr In Ingrijirea special a neonatologului prin dozarea glicemiei la 30 minute de la nastere, investigarea echilibrului acido-bazic, a calciului, magneziului, bilirubinemiei, hematocritului, etc. Nou-nscutul se introduce In incubator pentru a evita hipotermia i se alimenteaz ct mai precoce pentru a evita hipoglicemia. Prognosticul matern s-a Imbuntit prin introducerea insulinei, prognosticul fetal a fost Imbuntit i el, dar nu In aceiai msur.

BOULE ASOCIATE SARCINII

I. BOLILE CARDIOVASCULARE l SARCINA

Frecvent

Bolile cardiovasculare afecteaz Intre 1% i 4% din femeile gravide, cauzele fiind aproximativ egale Imprite Intre anomaliile congenitale i sechelele cardiace ale reumatismului articular acut.

Fiziologie Adaptarea cardiovascular In sarcin. In cursul sarcinii se produc o serie de modificri adaptative la nivelul aparatului cardiovascular al gravidei:

Cordul:

- se orizontaiizeaz; - creste debitul cardiac.

Sistemul circulator: - are loc lrgirea patului vascular; - creste volumul sangvin cu 40%; - scade vscozitatea sngelui; - creste presiunea venoas; - scade viteza circulatiei venoase; - apare untul arterio-venos placentar. Toate aceste modificri duc la cresterea solicitrii functiei miocardice si a consumului de oxigen (mai ales In travaliu). De asemenea apar modificri specifice pe "nregistrarea EKG.

Obstetrica Stamatian Si colaboratorii

Date generale n general sarcina agraveaza cardiopatia i nu invers. * Sarcina este permisa cardiopatelor cu rezerva cardiaca ncadrate n grupele I i II NYHA. * Sarcina crete cu un grad ncadrarea NYHA. * Gravitate majora prezinta leziunile vaivulare stenotice. * Cele mai frecvente leziuni sunt cele mitrale. * Decompensarile cele mai frecvente sunt de tip pulmonar (edem pulmonar acut, dispnee paroxistica nocturna). * Tratamentul medicamentos al cardiopatiei este de prima intentie. * Factorul important al aprecierii gravitaii cardiopatiei este starea func4ionala cardiaca, data de rezerva cardiaca (clasificarea NYHA a cardiopatiilor): - Stadiul I: la efort obinuit nu apar semne de decompensare, cardiopatia este bine tolerata, capacitatea de munca se menine normala; Stadiul II: la efort moderat cardiopatia este bine tolerata, activitatea este usor limitata (depinde de efort); - Stadiul III: la efort redus activitatea este limitata prin dispnee (de decubit); tulburarile sunt accentuate; - Stadiul IV: ch\ar m repaus apar tulburari importante, incapacitate de munca, chiar decompensare cardiaca.

Influenta sarcinii asupra afec

iunii cardiace (prototip stenoza mitrala).

Complica iile posibile sunt: - dispneea paroxistica nocturna/ edemul pulmonar acut; - hemoptiziile datorate edemului pulmonar, trombozelor, emboliilor; - insuficiena cardiaca globala;

- tulburari de ritm; - embolii arteriale; - recurenta reumatismului articular acut.


Riscurile: - sunt mai crescute n ultimul trimestru; - n timpul i imediat dupa expulzie (debitul cardiac crete cu 25%).

Influen a afeciunilor cardiace asupra ftului

n general fatul este puin influenat de prezena cardiopatiei materne. Complicaiile fetale (hipotrofie fetala, moarte "in utero") sunt prezente numai daca apare acidoza pulmonara. Travaliul se poate declana prematur (fiind favorizat de prezena hipoxiei). n delivrena pot sa apara tulburari hemodinamice pna la oc cardiogen. Postpartum si n lauzie sunt mai frecvente complicatiile tromembolice.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Atitudine obstetrical A. In sarcin: - supraveghere ca i sarcin cu risc crescut; - evaluarea cardiovascular se va face de ctre specialistul cardiolog; -n clasele III i IV NYHA sarcina se contraindic sau dac apare se recomand avortul terapeutic;

- regim igieno-dietetic: repaus, regim hiposodat, hipocaloric; - prevenirea infectiilor (a recurentei reumatisamului) prin administrare de penicilin retard; - profilaxia/tratamentul anemiilor; - insuficienta cardiac se trateaz prin administrarea de digitalice; diureticele se administreaz cu prudent; - tulburrile de ritm (care sunt n general de tip supraventricular) se trateaz prin: a. digitalizare rapid (0,25-0,50 mg Digoxin i.v.); b.propranolol 10-40 mg per os; c.cardioconversie electric; - prevenirea tromembolismului se face cu heparinice; - internare profilactic cu 2-4 sptmni nainte de data probabil a nasterii.
B. n travaliu Si expulzie: - se prefer n general naterea pe ci naturale i reducerea efortului expulziv prin aplicaii de forceps. Operaia cezarian este riscant datorit complicatiilor anestezice i decompresiunii uterine brute n momentul extragerii ftului;

- travaliul va fi corectat cu ocitocice; - utilizarea analgeziei obstetricale (de tipul anestezie peridural continu); - ruperea membranelor se va face cu pruden pentru a evita decompresiunea brusc; - expulzia: a. spontan la multipare; b. aplicare de forceps + epiziotomie la primipare; - pre-, intra- i postpartum: penicilinoterapie profilactic; - alptarea se contraindic cardiopatelor din clasele III si IV NYHA.

II. BOULE RENALE l SARCINA

n sarcina se produc modificri: 1.anatomice: - cresterea n volum a rinichilor; - dilatarea cilor renale (mai ales pe dreapta). 2.functionale: - crete filtrarea glomerular; - scad valorile sangvine ale ureei i creatininei; crete extracia de acid uric, proteine, glucoza.
Clasificare: A. Boli renale legate de sarcin : - bacteriuria asimptomatic; - infectia urinar simptomatic; - litiaza reno-ureteral; - insuficienta renal acut.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

B. Boli renale preexistente sarcinii: - glomerulonefrita cronic; - nefropatie glomerular secundar (lupic, diabetic); - nefropatii interstitiale (pielonefrit cronic); - rinichiul unic chirurgical.

A. Infectiile urinare n sarcin - Apar In special In trimestrul II de sarcin. Frecvena: 4-7% din gravide. Etioiogle: - circa 90% sunt cauzate de germeni Gram negativi: E Coli; - 10% sunt cauzate de germeni Gram pozitivi: stafilococ; Clasificare: - asimptomatice (70%); - simptomatice (30%). Condiii favorizante: toleran imunitar sczut; uretra scurt; malformatii renale; activitatea sexual; dilatarea si hipotonia cilor urinare.

Localizare: - cel mai frecvent cile urinare inferioare (cistite); - rar infectii Inalte (pielonefrit). Evolutie: - 40% din bacteriuriile asimptomatice evolueaz spre infecii urinare acute manifeste; - 15-20% recidiveaz sub tratament. - 1-2% din gravide prezint infecii urinare manifeste clinic; - frecventa maxim este In lunile V-VI de sarcin; - tabloul clinic este cel al: - cistitei acute; - pielonefritei acute.

Clinic:

Diagnostic: - prezena In sumarul de urin a piuriei; -In sediment: leucociturie, hematurie, cilindri leucocitari,flor microbiana; - urocultur: peste 100.000 germeni/ml. Consecin e: - In general fr influen asupra sarcinii; - In formele grave de pielonefrite pot s apar: - nastere prematur (25%); - preeclampsie; - hipotrofie fetal. * La gravid: - IRA In formele grave de pielonefrit; - IRC In cazul recidivelor frecvente. Tratament: - In infeciile joase (cistite) nu este In general necesar internarea, aceasta indicndu-se In cazul pielonefritelor acute.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Tratament etiologic antibiotic conform antibiogramei: - se va efectua parenteral; - cu doze crescute de antibiotic; - de prim intentie: Colistin inj. i.m. 3 x 1 mii./zi - 5 zile sau Ampicilin2 x 2 gr./zi. Tratament simptomatic: - antipiretice; - antispastice; - analgezice. Tratament ctiirurgicai - urologic: n cazul obstruciilor ureterale deviaii interne sau externe urinare. B. Bolile renale preexistente sarcinii Frecvent: ^n jur de 2% din sarcini. Etiologie: este variat: glomerulonefrit streptococic, giomerulonefritele cronice (anhipertensive sau hipertensive), nefropatia lupic, rinichiul polichistic, etc. Influena sarcinii asupra bolii renale: Este dependent de gradul rezervei funcionale renale i mai puin de cauz (tip lezional). Se consider c dac tensiunea arterial este sub 140/90 mm Hg i creatinina sub 1,9 mg% sarcina nu influeneaz boala renal. n schimb dac TA este peste 140/ 90 mm Hg i creatinina peste 2 mg% de obicei sarcina nu apare, iar dac apare evoluia bolii se face spre insuficien renal. n cea de-a doua situaie se indic avortul terapeutic. Influena bolii renale asupra sarcinii: Cea mai frecvent complicaie este reprezentat de apariia sau agravarea hipertensiunii si a proteinurie, cu evoluie spre preeclampsie. Complicaiile fetale sunt reprezentate de: - prematuritate (35%); - hipotrofie; - mortalitate intrauterin sau perinatal (25% n formele hipertensive). Conduit sl tratament Indicatiile de limitare sau ntrerupere a sarcinii. - nefropatii inflamatorii; - nefropatii cronice cu scderea sub 50% a funciei renale; - sindrom nefrotic ce necesit tratament cortizonic; - glomeruloscleroza diabetic; - HTA malign de cauz renal. Tratament. - regim igieno-dietetic: repaus fizic, regim alimentar hiperproteic, modera hiposodat (dac exist hipertensiune arterial); - tratament antibiotic conform antibiogramei (dac exist infecie); - tratamentul HTA: Metildopa, Hidralazin, beta-blocante; - din punct de vedere obstetrical se va face supraveghere ca o sarcin cu risc crescut, cu urmrire atent a parametrilor de biometrie (pentru diagnosticul hipotrofiei fetale) i a metodelor de diagnostic a suferinei fetale cronice (non-stress test, scor biofizic); - declanarea naterii se va face n jur de 38 de sptmni, ulterior crescnd riscul de deces intrauterin prin insuficien placentar.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

III. BOLILE INFECTIOASE l SARCINA Frecven : 5% din femeile gravide; Important : dau 30% din mortalitatea neonatal; - pot determina malformatii.
-

Mod de infectare:

transplacentar; - intrapartum: din canalul genital sau pe cale hematic; - ascendent - corioamniotit (membrane rupte).
-

Factori favorizani

igiena defectuoas a sarcinii; - aciunile iatrogene: * amniocentez; * anestezie local. - predispozitia la infectii din sarcin; - scderea aprrii nespecifice: - scad opsoninele; scade properdina; scade interferonul; scad ionii de calciu. - scderea aprrii specifice: - scderea imunittii celulare (explic frecventa infectiilor virale); - scderea imunitii umorale - scad IgG-urile prin cresterea catabolismului si transfer la ft.
-

Influena bolii infecioase asupra f tului tendin la agravare i generalizare a bolii infecioase n special n ultimul trimestru de sarcin; - gripa ia forme toxice, cu pneumonie i bronho-pneumonie; - scarlatina se complic cu nefrit; - rujeola se complic cu pneumonie i bronho-pneumonie, ce pot da pn la 45% mortalitate matern; - luzia de asemenea agraveaz bolile infecioase, anergiei de sarcin adugndu-se cea dat de travaliu.
-

Actiunea bolii infecioase asupra sarcinii: este foarte diferit: - infectiile severe duc la avort sau nastere prematur datorit mortii fetale prin: - hipertermie; - actiunea toxinelor; - septicemie; - hipoxie. Ex.: febra recurent duce n 30% din cazuri la avort. - nasterea decurge n general normal, uneori mai rapid datorit hipoxiei ce favorizeaz CUD; - n luzie se pot produce hemoragii abundente; de asemenea pot s apar infecii puerperale.
-

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Actiunea bolii infecioase asupra f

tuiui:

Mecanisme de actiune: 1.Transferul transplacentar al germenilor cu infectarea ftului (mecanism valabil pentru toate virusurile, majoritatea bacteriilor i a toxinelor). - este posibil datorit senescenei placentare ce apare dup luna V-a de sarcin; - este necesar bacteriemie/viremie; - placenta are i rol de distrugere activ a germenilor patogeni; - ftul poseda imunitate: - activ - proprie; - pasiv - datorat pasajului transplacentar a IgG (prezent i n primele 3 luni dup natere).
2.Afectarea placentei si a caducei cu infiltrri, hemoragii, dezlipiri pariale. 3.Infectare intra- i postpartum din secreiile genitale, snge. Consecintele infectiei.

- moarte intrauterin;

- avort; - nastere prematur; - actiune distrofiant; - actiune malformativ- complexul TORCH; - infectii ale nou-nscutului.

Aciunea boiii infecioase asupra i uziei: Bolile infectioase n luzie pot s duc la infecii genitale, n special uterine, cu febr puerperal.

Actiunea boiii infecioase asupra iactaiei: - instalarea Iactatiei se face mai trziu; - majoritatea germenilor trec i n lapte, de aceea lactaia este n general contraindicat.

Complexul TORCH

TOXOPLASMOZA Este o zoonoz determinat de protozoarul Toxoplasma gondi, rezervorul de infectie fiind reprezentat de animalele domestice (pisici). Complicaiile fetale apar n cazul infeciei acute la gravid i principala consecin este reprezentat de malformatiile fetale. Riscurile fetale sunt maxime n ultimul trimestru de sarcin (65% afectare fetal). Malformatiile aprute sunt n special cerebrale si retiniene (hidrocefaiie, calcifieri cerebrale, corioretinite). Toi feii afectai vor prezenta retard mintal grav. Tratament - msuri profilactice de igien;

Stamatian si colaboratorii

- administrare de Spiramicin 3 gr/zi.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

RUBEOLA Este o afectiune benign pentru gravid (manifestat prin febr, adenopatie i erupie eritemato-papuloasa), dar cu aciune malformativa asupra ftului (cataract, glaucom, corioretinit, microcefalie). Riscul malformativ depinde de vrsta sarcinii: - risc de aproape 100% n primele 11 sptmni; - 35% n sptmnile 11-16; - 0-5% ulterior.

Diagnostic, se face pe seama semnelor clinice prezente la gravid i paraclinic - imunologie, prin dozarea anticorpilor (IgM pozitiv sau creterea titrului IgG de 4 ori la un interval de 2 sptmni) Conduit-, - vaccinare profilactic; - n cazul contactului infectant - administrarea de imunoglobulin uman 0,3-0,5 mg/kg corp n primele 72 de ore; - aparitia infectiei n primele 11 sptmni - avort terapeutic; - ulterior informarea gravidei asupra gradului de risc, aceasta lund singur decizia.

CITOMEGALOVIROZA Este o infecie specific uman i reprezint principalul agent viral malformativ la om. Afecteaz n jur de 0,5% din sarcini. Majoritatea infectiilor sunt asimptomatice la natere, ulterior determin sugarului deficiene nervoase, auditive, vizuale. Alteori infecia nou-nscutului este manifest la nastere prin microcefalie, atrofie optic, microftalmie, hepato-splenomegalie, calcifieri intracraniene, hepatit. Nu exist tratament specific.

HERPES SIMPLEX Infectarea nou-nscutului se petrece la parcurgerea canalului de natere (herpes neonatal) sau transplacentar cnd determin microcefalie, corioretinit, microftalmie, herpes generalizat. La gravidele cu leziuni genitale active se indic naterea prin operaie cezarian (la declansarea travaliului sau la maxim 6 ore dup ruperea prematur a membranelor).

Tratamentul antibiotic In cursul sarcinii


Datorit cresterii volumului plasmatic si al clearence-ului renal al antibioticelor dozele trebuiesc crescute cu 30-50%. Exist trei categorii de antibiotice: 1.Medicatie utilizat fr restrictii: - penicilinele; - carbenicilina; - cefalosporinele; - colimicina; - nitrofurantoinul. 2.iVIedicatie utiiizat cu unele restrictii: - Gentamicina - d oto- si nefrotoxicitate la ft; - Biseptolul (risc teratogen n primul trimestru; icter nuclear);

Stamatian si colaboratorii

- Acidul nalidixic - interfereaz cu sinteza AND n trimestrul I;

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

3. Medicatie contraindicat: - Streptomicina, Kanamicina - leziuni ale nervului VIII, micromelie, anomalii scheletale; - Tetraciclinele - sindactilie, micromelie, colorarea dinilor; - Cloramfenicolul - sindrom cenuiu, moarte fetal.

IV. BOLILE RESPIRATORII l SARCINA


Pneumonia i bronho-pneumonia Reprezint cauza a 20% din decesele materne neobstetricale (locul II dup cardiopatii). Formele grave evolueaz cu hipertermie si pot determina contractii uterine, conducnd la ntreruperea prematur a sarcinii, moarte fetal. Tratament: - spitalizare; - antibiotice de prim intenie (Ampicilina 2-4 g/zi, Eritromicin 2 g/zi. Penicilin 2-8 milioane/zi); - ulterior antibiotice conform antibiogramei din examenul sputei; - cefalosporinele au o larg utilizare; - mucolitice, expectorante, antitermice; - prevenirea avortului sau a nasterii premature: beta-mimetice, antispastice.

Astmul bronsic Afectiunea are o evolutie imprevizibil n cursul sarcinii (mbuntire sau agravare). Formele severe cresc riscul mortalittii perinatale de dou ori, prin existena hipoxemiei si hipercapniei care ar fi responsabile de hipotrofie fetal, prematuritate, complicatii n travaliu. Tratament * spitalizare; * bronhodilatatoare: - inhibitori de foasfodiesteraz (Miofilin, Teofilin); - beta-2 stimulante (Terbutalin, Salbutamol); * corticoizi: - n primele luni sunt teratogeni; - n doze mari determin insuficient corticosuprarenal la ft. Criza de astm bronsic n travaiii/. - administrare de Miofilin i.v.; - HHC i.v.; - oxigenoterapie pe masc; - nu se administreaz beta - 2 mimetice ce cupeaz travaliul sau prostaglandine ce determin spasm bronic; - n starea de ru astmatic se indic cezarian cu intubatie orotraheal cu halotan; Avortul terapeutic este indicat n astmul sever cu agravare la sarcinile anterioare. TBC pulmonar Afecteaz 1% din gravide, de aceea este obligatorie efectuarea IDR la tuberculin nasterea i luzia pot agrava un focar inactiv). Cnd B.K. este pozitiv n sput i sarcina este dorit se urmeaz tratament tuberculostatic dup una din schemele clascice. Alptatul este interzis. Cu tratament corect prognosticul este favorabil.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

V. BOLILE DIGESTIVE i SARCINA \))ceru) gastric sau uoena\

Se asociaz rar cu sarcina pentru c aceasta constituie un factor protector.


Tratament: - antiacide; - pansamente gastrice, In complicaii (hemoragii digestive superioare, perforaii) se impune tratament chirurgical de urgena.

Ocluziile intestinale Sunt favorizate de scaderea peristaltismului intestinal prin progesteron. Odata diagnosticate, ocluziile mecanice impun intervenie chirurgicala de urgena (sarcina continua sa evolueze).

Apendicita acut In primul trimestru de sarcina impune diagnostic diferenial cu sarcina extrauterina, torsiunea de anexa. In trimestrele ll-lll diagnosticul e dificil prin modificarea poziiei apendicelui (ascensionarea sa prin marirea volumului uterului), Inct durerea este resimita In flanc si hipocondrul drept. Diagnostic diferenfiai: pielonefrita dreapta; - colecistita, fals travaliu. Leucocitoza de sarcina (fiziologica) poate induce In eroare. Tratament: intervenie chirurgicala sub protectoare de sarcina.
-

Icterele n sarcin Se Impart In doua categorii: - ictere date de boli specifice sarcinii; - ictere date de patologia generala. Ictereie specifice sarcinii: 1.ictere din disgravidia precoce - forma grava; 2.ictere din disgravidia tardiva cu preeclampsie; 3.steatoza acuta gravidica a ficatului; 4.statoza hepatica prin tetracicline; 5.colestaza hepatica gravidica: * apare la 0,2% din gravide, In ultimele luni de sarcina; * are tendinta la recidiva la urmatoarele sarcini. Patogenia: incomplet elucidata: posibil o sensibilitate crescuta a ficatului la estrogeni (confirmata i de apariia icterului la unele femei ce folosesc anticoncepionale orale). Ciinic: prurit ce precede icterul cu 1-2 saptamni; - icter; - hepato-splenomegalie moderata; - greuri, varsaturi; - toate simptomele dispar dupa natere; - In 33% din cazuri se Inregistreaza nateri premature.
-

Obstetrica

Stamatian Si colaboratorii

Paraclinic: cresc bilirubina direct, enzimele de colestaz, transaminazele; tymolul este normal. Prognostic: favorabil. Tratament: numai simptomatic.

VI BOLILE HEMATOLOGICE SI SARCINA Anemiile Sunt afeciuni foarte frecvente induse de sarcin sau preexistente sarcinii si agravate de aceasta (Hb < llg%, Ht < 35%). Complica ih - Hb < 6 g% - insuficient cardiac, suferin fetal, moarte fetal; - Hb 6-11 g% -hemoragii postpartum, dezlipire prematur de placent normal inserat, avort, natere prematur.

Anemia feripriv Apare n conditiile unui necesar de Fe crescut, cu scderea depozitelor de Fe (aport sczut, pierderi crescute). Deficitul de Fe apare progresiv: - scad depozitele de Fe; - scade Fe plasmatic; - apare anemia normocrom, normocitar (Hb < ll g %, Ht < 35%); - apare anemia hipocrom, microcitar (Hb < 10g%, Ht < 33%); Tratament: - profilactic: 1 tb/zi Glubifer; - curativ: 3 x 1 tb/zi Glubifer timp de 3 luni; - la Hb < 8 g% - transfuzii cu mas eritrocitar; - tratamentul parenteral cu Fe este contraindicat n sarcin.

Anemii megaiobiastice - prin deficit de acid folie - prin deficit de vitamin B12. a.Prin deficit de acid folie. Acidul folie nu se sintetizeaz n organism, astfel nct aportul deficitar i necesarul crescut n sarcin conduc la un deficit de folai manifest din sptmna 16 de gestaie. Tratament: acid folie 3 x 1 drj/zi a la long. b.Prin deficit de vitamin B12: Anemia Biermer, prin deficit de vitamina B12 este rar, pentru c rezervele sunt mari (scad n anaciditate, ileitele terminale). Tratament: 250 mg/lun vitamina 812 i.m.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

MOARTEA FTULUI IN UTERO

Obiective
* Cunoasterea cauzelor acestui accident obstetrica! nnajor; * Cunoaterea metodelor de diagnostic precoce i de certitudine; * Cunoaterea complicaiilor materne n caz de M.F.I.U., ceea ce impune o conduit prudent.

Definitie * MFIU se definete prin oprirea evoluiei unei sarcini dup 12 S.A. * n functie de momentul n care survine acest accident obstetrical major se disting: 1.Ftul mort antepartum - n afara travaliului: - moarte precoce - 12 - 20 S.A.; - moarte intermediar 21 - 28 S.A.; - moarte tardiv 29 - 40 S.A. 2.Ftul mort intrapartum - n timpul travaliului Mortalitatea tardiv + Mortalitatea intrapartum = Mortinataiitatea n cazurile de MFIU obstetricianul este confruntat cu trei mari dificulti: - de ordin etiologic - cauzele necunoscute fiind frecvente (5 - privind diagnosticul de certitudine; - privind atitudinea terapeutic, care trebuie s fie prudent

Frecvent Frecventa variaz n functie de statistici, fiind n medie de 4,l%o nateri.

Etiologie 1. Cauzele previzibile - care apar la sarcinile cu risc obstetrical: a. Cauze materne: - I-TA indus de sarcin; - colestaza gravidic; - boli asociate sarcinii: I-TA cronic, cardiopatii, boli renale, diabet zaharat, etc. b. Cauze fetale: - anomalii fetale letale. c. Cauze materno - fetale: - incompatibilittile sangvine materno - fetale. d. Cauze ovulare: - placenta praevia; sarcina gemelar; sarcina prelungit.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

2. Cauzele accidentale - reprezint 40 - 50% din cazuri: a.Cauze materne: - Infecii acute sau latente - citomegalovirus; - toxoplasma; - hepatita viral. b.Cauze fetale: - malformatii fetale majore: cardiovasculare, anencefalia. c.Cauze ovulare: - anomalii ale cordonului ombilical: circulare, noduri adevrate, torsiuni, aplazii ale arterelor ombilicale; -RPM - hemangiom placentar; - hematom retroplacentar. 3. Cauze inexplicabile: - reprezint 5 - 30% din cauze.

Anatomie patologic

Necropsia ftului i a anexelor este obligatorie pentru identificarea unor leziuni responsabile de MFIU.

Macroscopic
Modificrile histo - patologice fetale se produc ntr-o anumit ordine cronologic, afectnd pielea, oasele craniului, globii oculari, putndu-se stabili n acest fel momentul MFIU; Modificri ale anexelor fetale: - cordonul ombilical devine veted, hipoton, brun dup 5 zile; - LA diminua cantitativ i devine verde, apoi rou - brun, vscos; - placenta poate fi infarctizat cu depuneri calcare; - membranele amniotice devin fiabile. Microscopic Modificrile placentei variaz n funcie de etiologia MFIU. Se constat: - modificri vasculare, tromboze; - disparitia capilarelor vilozitare; - edem vilozitar; - proliferare i scleroz stromal.

Diagnostic

Semne subiective - lipsa perceperii MF active; - dispariia tensiunii mamare i prezena secreiei lactate. Examenui clinic - oprirea creterii volumului uterin, ulterior scderea lui; - modificri n consistenta corpului si colului uterin;

Stamatian si colaboratorii

- lipsa perceperii MF si BCF.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Examinri paraciinice 1. Ecografia - evidentierea cavittilor cardiace, fr activitate; - poate furniza informaii etiologice ale MFIU; - dublu contur cranian prin edemul scalpului; - nclecarea oaselor craniene. 0. nregistrarea electronic fetal - absena BCF. 2. Investigaii radiologice: - dislocarea i nclecarea oaselor craniene - semnul Spalding; - halou precranian prin edem - semnul Deuel; - bule gazoase n corpul fetal - semnul Roberts; - angularea coloanei vertebrale i a trunchiului fetal "poziia de Buda". Toate aceste semne pot fi decelate i ecografic. 3. Dozri hormonale - scderea estrioluriei, scderea HPL, frotiul cito - vaginal de tip regresiv - i-au pierdut importana n diagnostic. 4. Amnioscopia, amniocenteza - evideniaz LA rou sangvinolent. 5. Investigaii necesare pentru precizarea etiologiei: - hemoculturi; - bilant metabolic matern; - consult genetic.

Evoluie, complicaii * Durata retentiei ftului variaz de la 1 - 2 zile la cteva sptmni. Aproximativ 20 - 30% din feti sunt expulzali spontan n primele 48 de ore iar 70 - 8Cf/o n primele 2 sptmni. * Particularittile travaliului: - tendina la travaliu hipoton, hipokinetic cu dilatare cervical dificil; - pung amniotic, piriform cu risc de rupere precoce a membranelor; - complicalii hemoragice n perioadele III i IV. * Complicaii - infectii corioamniotice; - tulburri ale echilibrului fluido - coagulant - coagulopatii de consum - n special dup retenii prelungite de ft mort. Se impune explorarea echilibrului fluido - coagulant (fibrinogen, trombocii, TS, TC, TQ, TH, trombelastograma) la 2 - 3 zile interval.

Conduit - internarea gravidei ntr-o unitate spitaliceasc adecvat; - o prim atitudine - expectativ n ideea expulzrii spontane; - declansarea avortului sau nasterii prin diferite metode: * Metode farmacodinamice: - prostaglandine F^ alfa, E^ pentru maturarea colului; - perfuzie ocitocic. * Metode mecanice - baionete intracervicale. * Injectarea intraamniotic de soluie NaCI 20%.

Prognostic matern

Stamatian si colaboratorii

Tulburri ale echilibrului fluido - coagulant; Cauzele materne care au determinat MFIU.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

EXPLORRI IN OBSTETRICA Fig. 104 Trusa de amnioscopie AMINIOSCOPIA

Amnioscopia este o metod de supraveghere a ftului In sarciniile cu risc obstetrical crescut, In sarcina suprapurtata, In general In toate situaiile care pot genera suferint fetal acut sau cronic.

Metoda a fost pus la punct de Saling In 1962 i const In studierea lichidului amniotic transmembranal. Se ptrunde In canalul cervical cu un sistem optic pn la atingerea polului inferior al oului i datorit transparenei membranelor se poate studia lichidul amniotic. Tehnica este relativ simpl. Femeia este aezat In poziie ginecologic i dup o dezinfecie vulvo-vaginal se apreciaz prin tueu vaginal gradul de permeabilitate al colului. Cu ajutorul unui specul sau direct de-a lungul degetului lsat In vagin se introduce In colul uterin amnioscopul, un tub conic care are un mandren care obstrueaz extremitatea sa. (Fig. 105). La atingerea polului inferior al oului se extrage mandrenul astfel orificiul intern al tubului rmne In contact cu me mb ra n el e . S e fi xe a z o su rs luminoas la cealalt extremitate si prin transiluminare va face posibil studierea lichidului amniotic. Exist trei mrimi ale amnioscopului respectiv 12, 16 i 20 mm, alegndu-se dimensiunea In funcie de gradul de deschidere al canalului cervical.

Fig. 105

I 5,'

Obstetrica Stamatian Si colaboratorii

1.Indicatii

* Este o explorare simpla, nedureroasa i este indicata ori de cte ori se suspicioneaza o suferinta fetala; * Principala indicatie este sarcina prelungita. In acest caz ea va fi repetata la interval de 48 de ore; * Sunt autori care indica amnioscopia la toate femeile In momentul debutului de travaliu daca membranele sunt Intregi i colul nu este dilatat.

2.Contraindicatii

* Vrsta gestaionala sub 37 de saptamni; * Infecii vaginale; * Placenta praevia - datorita riscului hemoragie; * Fat mort intrauterin - riscul de ruptura prematura de membrane si de declansare a unei amniotite grave; * Prezentatia pelviana (contraindicatie relativa) - ruptura prematura de membrane modifica conduita obstetricala.

3.incidente, accidente

* Imposibilitatea efectuarii aminioscopiei: col insuficient dilatat, situaie Intlnita frecvent la primipare; * Ruptura prematura de membrane; * Infectia - accident rar daca se respecta conditiile de asepsie; * Declansarea travaliului.

4.Interpretare

* Aspect normal - lichidul amniotic In mod normal este clar, usor opalecent, cu cteva flocoane de vernix care plutesc In el. Adesea se poate vizualiza i parul fetal; * Aspectul lichidului amniotic este considerat anormal cnd: - este clar dar uor galbui - este semnul unei suferine fetale cronice vechi; - este verde vscos - semnul unei suferinte acute recente (eliberare de meconiu recenta); - lipsa flocoanelor de vernix si scaderea cantitativa de lichid amniotic este un semn de sarcina suprapurtata; - lichidul amniotic galben In sarcinile cu izoimunizare Rh - este un semn de suferina fetala iar culoarea lui galbena se datoreaza concentraiei mari In bilirubina. In concluzie amnioscopia este o metoda simpla si repetabila, interpretarea sa Insa este delicata. Daca prezena meconiului trebuie sa alarmeze obstetricianul, aceasta nu este Insa un simptom suficient pentru a lua o decizie. Cazul va trebui analizat In contextul rezultatelor obinute prin Inregistrarile cardiotocografice, ecografie standard, ecografie Doppier, etc.

Obstetrica

Stamatian Sl colaboratorii

ECOGRAFIA N OBSTETRIC

Diagnosticul cu ajutorul ultrasunetelor este In prezent o metoda din ce In ce mai raspndita pentru urmarirea dezvoltarii sarcinii. Intr-un interval de timp relativ scurt (40 de ani) ecografia i-a ctigat un loc de onoare In ierarhia metodelor de investigaie, In obstetrica i ginecologie, dovedindu-se un mijloc de diagnostic rapid, eficace, elegant, nedureros i neagresiv, faa de binomul mama - fat, care a devenit dintr-odata transparent pentru obstetrician.

Indicatii A. Confirmarea sarcinii

Pregatirea necesara - vezica urinara plina; - Indepartarea pilozitatii suprapubiene. Rezultatele - vizualizarea sacului gestaional cel mai devreme la 5 saptamni de gestaie; - vizualizarea extremitaii cefalice la 12 saptamni de gestaie; - determinarea cu exactitate a vrstei gestaionale; - identificarea unor anomalii ale sacului gestaional i/sau ale continutului sau; - diagnosticarea viabilitaii sarcinii.
B. Determinarea vrstei gestaionale Pregatirea necesara - vezica urinara plina. Elementele de apreciere - LCP, dimensiunile sacului ovular, DBP, LF, DTT, DAT. Rezultatele - se masoara diversi parametri In funcie de vrsta gestaionala; rezultate mai exacte se obin folosind mai multi parametri si raporturile existente Intre acestia. C. Prezentalia fetal Pregatirea - nu necesta pregatire prealabila. Rezultatele - identificnd polul cefalic si coloana vertebrala, ca i poziia lor intrauterina, se certifica prezentaia (cefalica, pelviana sau transversa); - la sarcinile la termen si In travaliu se stabileste si varietatea de pozitie a prezentatie. D. Sarcina multipl Pregatirea - vezica urinara plina. Rezultatele - se determina numarul si pozitia fetilor; - daca sarcina este mono- sau bivitelina; - se stabilete vasta gestaionala; - se apreciaza cantitatea LA; - se localizeaza placenta. E. Sarcina (uterul) mai mare dect amenoreea Pregatirea - vezica

urinara plina.

Stamatian Si colaboratorii

Rezultatele - se determin numrul feilor; - se stabilete vrsta gestaional; - se obiectiveaz un hidramnios; - se identific eventuale anomalii fetale ; - sau un hidrops fetal, n caz de Izoimunizare Rh sau diabet matern; - se diagnostic o sarcin molar. F. Anomalii fetale (malformatii) Pregtirea - nu necesit pregtiri speciale; Rezultatele - hidrocefalia si microcefaiia: prin aprecierea structurilor intracraniene, msurarea DPB i compararea acestui parametru cu DTT si LF; - anencefalia: prin lipsa ecoului boltii craniene; - menigocelul: necesit o examinare atent; - diagnosticarea hidropsului sau a ascitei fetale; - anomalii renale: rinichi polichistic, megavezic urinar, hidronefroz; - malformatii ale membrelor si ale sistemului osos. Moartea fetal Pregtirea Rezultatele

- vezica urinar. - configuraie, tonicitate i/sau loc de implantaie a sacului gestaional anormale; - modificri ale conturului capului fetal; - dublu contur cranian (poate aprea i la feii vii cu anasarc n cadrul izoimunizrii Rh sau diabet matern); - lipsa MF si a MCF; - scderea diametrelor fetale de la o examinare la alta; - reducerea LA.

H. Suspicionarea unei sarcini molare Pregtirea - vezica urinar plin. Rezultatele - uter mai mare dect amenoreea, plin cu ecouri anormale (de tip placentar); - prezena chisturilor luteinice. lizarea placentar igtirea - vezica urinar plin. ndeprtarea pilozittii suprapubiene; eventual, aezarea gravidei n poziie Trendelenburg. determinarea cu exactitate a locului de implantare si limitelor ^asei placentare; ;sticarea placentei praevia cu variettile sale; T^ "^ evident la examinri repetate a fenomenului de p-centar: s:'-::jrii placentei, respectiv a gradului de

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

DPPNI Pregtierea Rezultatele

vezica urinar plin. stabilirea locului de implantare a placentei; localizarea hematomului retroplacentar Si aprecierea dimensiunilor sale; stabilirea viabilittii ftului.

ECOGRAFIA IN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCIN aspecte normale

Primul trimestru de graviditate se caracterizeaz printr-o evolutie dinamic, exploziv a embrionului, care prezint o importan primordial In dezvoltarea sarcinii. In aceast perioad, clinicianul nu dispune practic de nici un fel de informaii asupra aspectului anatomic i morfologic al structurii ovulare vii. In acest moment, aportul investigaiilor ecografice este deosebit, aducnd informaii despre criteriile obiective al vitalitii embrionului: activitate cardiac, micri embrionare. Dezvoltarea rapid a embrionului antreneaz schimbri continui ale imaginilor ecografice i numai o examinare periodic la intervale scurte (de exemplu bilunar) poate conduce la o monitorizare precoce i precis (corect).

/. UTERUL

In general, uterul negravid este ascuns In spatele simfizei pubiene. Reperul cel mai important pentru identificarea organelor genitale interne este vezica urinar plin, care apare suprasimfizar sub forma unei mase rotunjite, net delimitat i fr ecouri Interne. Uterul, In seciune longitudinal, se vizualizeaz ca o mas piriform alungit, cu polul mai voluminos situat cranian i oval (In sectiune transversal). Conturul su extern este marcat de o zon puternic ecogen datorit diferenei mari de impedan acustic dintre muschiul uterin i tesuturile Invecinate. Colul i canalul cervical pot fi identificate In prelungirea canalului vaginal. Uneori, In poriunea median a corpului uterin se poate observa cavitatea uterin virtual sub forma unei linii mai mult sau mai puin groas, In functie de perioada ciclului menstrual. Sarcina In dezvoltarea sa duce la modificri evidente ale corpului uterin, care treptat iese din pelvis i astfel este mai accesibil examenului ecografic. Dac la 6 sptmni de gestaie el este Inc piriform, la 7 - 8 sptmni devine globulos, cavitatea sa Inceteaz de a mai fi virtual, In centrul ei conturndu-se sacul ovular.

FIg. 1 06 Uter de volum normal. Secine longitudinal

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Fig. 107 Uter de volum normal. Imagine ob?inut? prin examinare cu sonda vaginal?

//.

SACUL OVULAR

Primul semn indiscutabil de sarcin este vizualizarea In cadrul ariei uterine a unei zone inelare, rotund sau usor ovalar, cu circumferina bine delimitat printr-o structur relativ puternic ecogen. Toat aceast arie este lipsit iniial de ecouri i ofer un contrast pregnant i patognomonic pentru o sarcin iniial. Aspectul inelar intrauterin corespunde sacului ovular ce poate fi vizualizat de la 4 sptmni i trebuie s fie prezent la 100% din cazuri la 6 sptmni. initial, celomul extraembrionar i cavitatea amniotic nu pot fi distinse una de alta. Treptat Ins, apar ecourile embrionare ce se gsesc mai frecvent deasupra unei zone Ingroate a "corionului frondusum". Sacul ovular rmne foarte bine vizibil pn la aproximativ 11 sptmni de gestaie, dup care se vizualizeaz din ce In ce mai puin pn la a nu mai putea fi observat dup 13 - 14 sptmni de gestaie. Aspectul sacului este suficient de caracteristic pentru diferitele perioade de evolutie pentru o evaluare aproximativ a vrstei de gestatie. Se poate afirma c diametrul su In centrimetri este egal cu numrul de sptmni scurse de la conceptie.

///.

PLACENTATIA

Observarea atent a sacului ovular la 7 - 8 sptmni de gestaie permite constatarea unei poriuni Ingroate a corionului frondusum. Un ochi experimentat poate identifica, de cele mai multe ori, la acest nivel, locul de inserie a placentei In cavitatea uterin. La o amplitudine joas se constat o zon fr ecouri, care, odat cu creterea amplitudinii, se umple cu ecouri liniare de mrime variabil. Fiecare din aceste ecouri corespunde vilozitailor care se scald In lacurile sanguine Inconjurtoare i constituie interfete reflectorizante. Din punct de vedere cronologic, dezvoltarea ecografic a placentei are urmtoarea configuraie: - Intre 5 i 10 sptmni de gestaie, trofoblastul i caduca formeaz un inel albicios, mai mult sau mai puin gros, care tapeteaz miometrul i Inconjoar sacul gestaional; - Intre 10 i 12 sptmni de gestaie, zona placentar se individualizeaz i ia un aspect uniform, granular; - Intre 15 si 18 sptmni de gestatie volumul placentei crete, aspectul rmne omogen, iar placa corial devine clar vizibil datorit Ingrorii.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

IV. EMBRIONUL De la 6 sptmni de amenoree, In interiorul sacului ovular apare o mic pat In cadrul acestei structuri, situat adesea puin excentric Incepnd cu a 8-a sptmn, se individualizeaz corpul i extremitatea cefalic. La 9 - 10 sptmni de gestaie, polul cefalic ia un aspect rotunjit i este inomogen ecografic. Odat cu formarea ventriculilor laterali cerebrali (12 -13 sptmni de gestaie) apare ecoul median i implicit diametrele sale devin msurabile. Trunchiul, ovoid la Inceput, pe parcursul dezvoltrii sale ia o form curb i treptat diferitele sale structuri interne se dezvluie examinatorului. Folosind o aparatur cu o Inalt rezoluie, Incepnd cu sptmnile 9 - 10 se vizualizeaz si prtile mici embrionare.

tifica: embrionul, celomul extra embrionar, vezicula vitelin?, membrana amniotic?, ecrana trofoblastic? ?i zona de placenta?ie omogen, ecoul embrionar.

V. ANEXELE EMBRIONARE a.Vezicula


vitelin

Formatiune perfect sferic, apare uneori Inaintea embrionului, situat Intre amnios

i corion. Uneori este foarte aproape de embrion reprezentnd o surs de eroare In msurarea lungimii craniu-pelvis. Variaiile ei In dimensiuni pot s fie semne pentru un prognostic nefavorabil. O vezicul prea voluminoas (Boog) sau una cu contur neregulat i de volum mic (Rudigoz) pot s semnaleze o sarcin oprit In evoluie, de cele mai multe ori fiind vorba de o anomalie cromozomial. b.Cordonul ombilical Este vizualizabil de la 8 sptmni (ecografie endo - vaginal), el este scurt i prezint pulsatii ritmice. c.Corpul galben gestaional formaiune anecogen latero-uterin; - formaiunea prezint o Intrire (hiperecogenitate) a peretelui posterior; - este un chist functional; - dispare In general Intre 12 i 16 S.A.; - In medie are un diametru de 15 - 20 mm; - dimensiuni > de 60 mm pot aprea In urma ovulaiilor induse dar este un motiv pentru supravegherea ecografic a formaiunii.
-

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

VI. VITALITATEA EMBRIONAR

* Elemente indirecte
- forma sacului gestaional, tonic, regulat; - cresterea sa n dimensiuni la dou examinri succesive; - aspectul omogen al trofoblastului, fr zone de clivaj vizibile ntre caduc si trofoblast; - vascularizatie trofoblastic si peritrofoblastic intens (vizualizat prin Doppier color); - vezicul vitelin vizibil, sferic de dimensiuni normale (3 - 4 mm). * Elemente de certitudine - vizualizarea activittii cardiace la 5 - 6 S.A., initial ritmul cardiac este lent dar creste relativ repede la 7 S.A. fiind de aproximativ 180 bt./min.; - miscri embrionare, vizibile de la 6 S.A., ele sunt saltatorii i antreneaz tot corpul embrionar.
Fig. 1 09 Examinare ecografic n modul B i n TIVI. Se pot identifica: embrionul care are caracterele morfologice corespunztoare vrstei de 9 sptmni (se vizualizeaz extremitatea cefalic i mugurii membrelor superioare). Imaginea n TM obiectiveaz activitatea cardiac.

VII. EVALUAREA VRSTEI GESTATIONALE a.Criterii descriptive - apariia sacului gestaional la 4 1/2 - 5 S.A.; - aparitia veziculei viteline la 5 S.A.; - aparitia embrionului la 5 1/2 - 6 S.A.; - aparitia polului cefalic la 9 S.A. b.Evaluri biometrice - msurarea lungimii craniu - pelvis ntre 6 i 11 S.A. ( cel mai precis criteriu de evaluare a vrstei gestaionale; - msurarea diametrului biparietal dup 12 S.A.

VIU. DEPISTAREA SITUATIILOR PATOLOGICE LATENTE a. Depistarea sarcinii multiple. b. Identificarea unor patologii uterine: - fibrom uterin; - uter malformat. c. Vizualizarea unui defect de acolare a membranelor. Depistarea unei insuficiente cervico-istmice: - lungimea normal a colului 35,5 +/- 2,6 mm; - grosimea normal a peretelui anterior la nivelul istmului 9,8 +/- 1.6 mm

d.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

IX. STUDIUL MORFOLOGIC AL EMBRIONULUI

Datorit In special ecografici vaginale se poate face un studiu morfologic amnunit a embrionului putnd aprecia astfel vrsta real morfologic: * Extremitatea cefalic este vizibil de la 7 - 8 S.A. prezentnd un singur ventricol, la 9 -10 S.A. doi ventricoli iar la 13 S.A. are deja o morfologie exact a ventricolilor i se vizulizeaz plexurile coroide; * Coloana vertebral este vizibil de la 9 S.A. (tubul neural) devenind apoi din ce In ce mai net prin aparitia ecourilor vertebrale; * Inima - prezint dou cavitti la 9 S.A. si patru cavitti la 12 S.A.; * Membrele - muguri la 7 S.A.; - vizualizare uoar cu punerea In eviden a trei segmente la 9 S.A.; - vizualizarea degetelor la 12 S.A. * Stomacul este vizibil sub forma unei lacune anecogene, excentrice de la 10 S.A.; * Peretele abdominal - bine vizibil la 9 - 10 S.A.; * Vezica urinar: - formaiune anecogen situat la polul caudal median vizibil de la 11 -12 S.A.; * Rinichii - vizibili de la 10 - 12 S.A.

ECOGRAFIAN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCIN aspecte patologice A SARCINA OPRIT N EVOLUTIE Definitie:- este o anomalie de durat si de vitalitate a sarcinii. Ea este precoce In primul trimestru a sarcinii (ceea ce o diferenteaz de avortul tardiv sau de trimestrul II a crui fiziopatologie este diferit). Este o anomalie spontan (ceea ce o difereneaz de Intreruperea la cerere sau terapeutic a sarcinii). Frecventa : Este dificil de apreciat si probabil este subestimat. Exist un mare numr de avorturi precoce care au loc la data cnd este ateptat menstruaia (avorturi menstruale). In aceast situatie frecventa este apreciat la aproximativ 20 %. Riscul apariiei unui avort sau a unei sarcini oprite In evoluie este mai mare dup un prim accident astfel: este de 15 % dup primul accident, de 25 % dup al doilea, de 30 % dup al treilea i de 40 % dup al patrulea accident. Anomalii ecografice

a.Sacul ovular Anomaliile ecografice pot interesa volumul sacului gestaional care este mai mic dect normalul, aplatizat cu contur neregulat sau chiar absent. Un sac ovular mare, sferic i destins care ocup In totalitate cavitatea uterin, evoc un hidramnios precoce sau o alt patologie, oul clar genetic. Localizarea sacului embrionar - o localizare joas a sacului, In regiunea istmic, este de prost augur, evoluia ei ulterioar putnd duce la avort spontan sau la oprire In evoluie. b.Anomalii embrionare Sarcina oprit In evolutie se poate afirma In urmtoarele situatii: - absenta embrionului la 6 S.A.; - ecoul embrionar destructuralizat, imagine ce evoc o liz a structurilor; - absenta btilor cardiace si a miscrilor embrionare; - dimensiunile embrionului mai mici dect normalul.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

c. Alte anomalii - decolarea precoce a trofoblastului - este o imagine fr ecou ce apare ntre trofoblast si uter. Continutul ei este hematie. - dispariia precoce a veziculei viteline. Aspectele descrise mai sus sunt caracteristice sarcinii oprite n evolutie pn la 10 S.A. Dup 12 - 14 S.A. este vorba de ft mort intrauterin n cazul opririi evoluie sarcinii. n afar de absenta miscrilor fetale active si a btilor cordului fetal se mai poate constata: un contur dublu al craniului i toracelui, care apare la 3 - 5 zile dup decesul fetal; toracele i craniu prezint deformri, ntreruperi i discontinuiti ale conturului; diametrele fetale stagneaz la controale repetate; cantitatea de L.A. se reduce; imaginea ecografic este mai neclar, datorit modificrii ecogenitii structurilor intrauterine.

Fig. 110 Anomalii ecografice


a. Sarcin oprit n evoluie. Sacul ovular este slab conturat, contur neregulat, ennbrion absent (ou clar Tn resorptie). b. Ou clar genetic. Sac ovular tonic, bine conturat, corespunde cu amenoreea, embrion absent. c. Decolare a sacului ovular cu drenarea sngelui prin canalul cervical d. Decolarea sacului ovularn zona opus locului de placentaie. Colecia nu se dreneaz deci nu are expresie clinic. e. Hematom extins i cu deformarea sacului ovular. Imaginea sugereaz un prognostic rezervat. f. Hematom mare dar situatnafara zonei de placentaie, sarcina are anse s fie salvat.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

II. DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC N SARCINA EXTRAUTERIN

Diagonostic foarte dificil In obstetric i de aceea este recomandabil ca medicul care a efectuat anamnez s fac i examenul clinic i ecografia. Pot fi Intlnite trei situaii: a.Ecografia infirm diagnosticul de sarcin extrauterin (SEU) Punerea In evident a unei sarcini intrauterine exclude In principiu existenta unei sarcini extrauterine. Totui asocierea SEU - SIU este posibil mai ales dup tratamentele cu inductori de ovulatie si dup fecundaia in vitro. Frecvena acestei asociaii este de una la 10 000. b.Ecografia stabilete cu certitudine diagnosticul de SEU In 6 % din cazuri se vizualizeaz un sac gestaional extrauterin, respectiv o formatiune rotund sau ovalar avnd un diametru de 20 - 30 mm, coninnd un embrion ce are activitate cardiac i este Inconjurat de o coroan dens - trofoblastul. c.Examenul ecografic aduce doar elemente de prezumie - uter mrit de volum (semnul nu are nici o valoare). - cavitate uterin goal (semn ce trebuie interpretat cu pruden). Semnul ctig In valoare dac examinarea este fcut dup 6 S.A. i avem reactie de sarcin pozitiv. - pseudosacul gestaional - corespunde unei Ingrori a mucoasei uterine Insotit de o discret hematometrie; - colecie lichidian In Douglas - este expresia ecografic a unui hemoperitoneu. - mas latero-uterin heterogen bine conturat - ea poate fi imaginea unui hematocel organizat sau a unui hematosalpinx. Confruntarea acestor imagini ecografice cu examenul clinic i dozarea beta - HCG poate crete precizia diagnosticului pn la 96 %.

Fig. 1 1 1 Sarcin ectopic. a.Pseudo sac ovular. b.Sac ovular situat Inafara cavitii uterine (S.O.), i pseudo sac ovular (PSO)

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

III. DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC AL BOLII TROFOBLASTICE

Boala trofoblastic regrupez toate entitile patologice legate de proliferarea Fig. 11 2 Sarcin? molar? total? veziculara a trofoblastului (mola hidatiform neinvaziv, mola embrionat, mola invaziv 5i coriocarcinomul).

a. Mola hidatiform total

Este caracteristic prezena ecourilor de tip placentar care umplu In totalitate sau In cea mai mare parte cavitatea uterin. Aceste ecouri placentare nu prezint delimitarea net, clar, dat de corionul placentei normale. Ecourile sunt Ins mai vii, mai puternice si sunt datorate peretilor microchisturilor veziculelor molare. Uneori In regiunea fundului uterin, dar si In plin mas molar pot fi vizualizate zone rotunde sau ovalare de aspect chistic, slab delimitate, fr ecouri, care conin fie snge, fie L.A., dnd impresia unui sac amniotic rudimentar.

b.Mola embrionat

Diagnosticul ecografic se bazeaz pe coexistena unui embrion sau a unui ft cu o transformare veziculara a placentei. Diagnosticul de mol ne este sugerat de disproporia major dintre volumul trofoblastic sau placentar si volumul embrionar. Moartea fetal este precoce, se constat foarte rar o sarcin evolutiv In trimestrul II.

c.Mola invaziv

Ecografia poate aduce argumente In favoarea unei mole invazive atunci cnd se demonstreaz prezena unui esut anormal In miometru. Pentru stabilirea acestui diagnostic este util ecografia Doppier color.

IV. FIBROMUL UTERIN SI SARCINA


f

Asociatia fibrom - sarcin este relativ frecvent (0,5 %). Existenta fibromului poate fi cunoscut sau poate fi descoperit Intmpltor cu ocazia unei prime ecografii care va preciza volumul, localizarea i aspectul acestuia. Impregnarea edematoas a uterului gravid modific i caracteristicile ecografice ale fibromului a crui ecogenitate scade. O imagine discontinu cu apariia unor zone lichidiene In interiorul fibronului

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

sugereaz o necrobioza aseptic. Prognosticul asociaiei fibronn - sarcin variaz n functie de localizarea placentei; dac placentatia are loc n zona fibronnului riscul aparitiei unui hennatonn retroplacentar este dublu.

Fig. 11 3

a. Sarcin sptmna 9-a, fibronn uterin cu localizare istmic posterior b. Sarcin i cliist ovarian ( corp galben chistizat)

V.TUMORILE OVARIENE SI SARCINA

Cel mai adesea suntem n faa unui chist functional - corp galben chistizat formaiune cu perei fini, coninut omogen i a crei dimensiuni nu depete 6 cm. Aceste chist dispare spontan dup sptmna a 10-a. Persistena lui dup 16 S.A. exclude caracterul su functional i aduce n discuie intervenia chirurgical mai ales datorit posibilitii apariiei complicaiilor (torsiune, hemoragie). O mas anexial mai mare de 6 cm i heterogen indic o supraveghere ecografic mult mai atent (posibilitatea asocierii unei tumori maligne cu sarcina).

VI. DEPISTAREA ECOGRAFIC

A INSUFICIENTEI CERVICO-ISTMICE

Dilatatia anormal a canalului cervico-istmic, ndeosebi a orificiului intern al cervixului uterin, de etiologie variat are ca urmare avorturi spontane i repetate n al doilea trimestru al graviditii sau nateri premature. Ecografia permite msurarea lungimii colului uterin (normal 30 - 40 mm) i aprecierea aspectului canalului cervical cu cele dou orificii ale sale, indiferent de vrsta de gestatie, ncepnd de la 14 sptmni dar mai ales n trimestrul II. Un col uterin cu o lungime de sub 20 mm i o deschidere a orificiului intern ce depete 15 mm denot un col insuficient. Prezena de lichid amniotic n canalul cervical vine s ntreasc i prognosticul devine mai rezervat.

Fig. 1 1 4 Sarcin sptmna 14-a, insuficien cervico - istmic (OCI = orificiul cevical intern).

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

ECOGRAFIA N TRIMESTRU II i III DE SARCIN aspecte normale

In al doilea trimestru de gestaie imaginea ecografic este mult mai bun, datorit creterii volumului LA. Structurile fetale, anatomia fetal apar foarte net pe ecran. Craniul fetal este ovalar cu ecoul central identificabil cu uurin, sub forma unei linii continue sau punctate. La acest nivel se msoar diametrul biparietal (DBP). Craniul fetal este unit de corp prin gt care se identific cu uurin ecografic. Corpul fetal, respectiv toracele i abdomenul apar acum bine reliefate. In orientare pe ecran ne conduce ecoul sub form de linii paralele dat de coloana vertebral. Intre cele dou linii paralele se constat un spaiu transsonic, care corespunde canalului vertebral. Acesta este aspectul ecografic al coloanei vertebrale Intr-o seciune longitudinal (LS), iar Intr-o sectiune transversal (TS) coloana se prezint ca un ecou compact, foarte net, de form aproximativ triunghiular. Datorit ecogenitii ridicate pe care o are, coloana vertebral umbrete esuturile fetale situate In spatele ei. Efectund seciuni longitudinale la dreapta sau la stnga coloanei vertebrale, ne apare tot conturul corpului fetal ca desenat, prin ecouri nete.

FIg. 11 5 Sarcin sptmna 20, se vizualizeaz coloana vertebral: a. S.L. ; b. S.T.

I. STUDIUL MORFOLOGIC FETAL

Ecografia efectuat la 20 S.A. este deci o ecografie important pentru studiul morfologic. Ea permite diagnosticul precoce al malformaiilor. Pentru a putea depista malformatiile trebuie Ins s cunoastem aspectele normale.
a. Fata Sunt necesare mai multe sectiuni pentru a vizualiza ansamblu dar si unele elemente componente ca: - un profil; - o vedere anterioar cu vizulizarea buzelor, maxilarelor i mentonului, o sectiune oblic prin orbite cu vizulizarea cristalinului. Fata uman poate fi vizualizat pe o seciune frontal de la 12 - 13 S.A. Se vor recunoaste orbitele, gura, pleoapele. Dup 20 S.A. se obine imaginea caracteristic cu recunoasterea nasului, gurii, buzelor, mentonului. Avnd mult rbdare putem surprinde deglutiia.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

0.0.

Fig. 11 6. Sarcina saptam?na 24. Masivul facial fetal.

b. Encefalul Dupa 17 S.G. ventricolii laterali ncep sa se separe de cortex care va crete rapid n volum. Plexurile coroide umplu aproape n totalitate cavitaile ventricolare. La aceasta vrsta de gestaie o seciune transversala la nivelul mastoidelor ne permite identificarea a mai multor structuri (cavitatea septului pelucid - ventricolul III, pedunculii cerebrali, hipotalamusul, cerebelul, coarnele ventricolilor laterali) toate aceste elemente fiind aezate n jurul ecoului median, o linie hiperecogena ce este data de coasa creierului. Prezena elementelor descrise ne certifica corectitudinea seciunii, ea fiind ideala pentru masurarea DBP.

Fig. 11 7 Seciune transversala prin craniu fetal la nivelul unde se masoara DBP. 1.

c. Toracele El este tronconic si elementul sau principal care trebuie studiat este cordul. Se va cauta o sectiune transversala - sectiunea celor patru cavitati. Ea permite vizualizarea cordului situat n hemitoracele stng i aprecierea integritaii celor doua atrii, celor doi ventricul! care sunt mai mari, celor doua valve, mitrala i tricuspida, integritatea septului interventricular. Plecnd de la aceasta sectiune si orientnd sonda la dreapta Si la stnga este posibila vizualizarea emergenei marilor trunchiuri vasculare. Examinarea se va termina cu o seciune longitudinala care permite vizualizarea crosei aortice i a emergenei arterelor carotidiene.

Al doilea element toracic care trebuie examinat este reprezentat de masa pulmonara, este vorba de doua zone puin ecogene, dar mai ecogene dect ficatul, diferena de ecogenitate ce permite vizualizarea cupolei diafragmatice.
D. Abdomenul n abdomenul fetal, imediat caudal ecourilor inimii fatului se poate constata o zona rotunda fara ecouri care corespunde stomacului fetal plin. Stomacul gol nu poate fi individualizat de numeroasele ecouri intestinale ce apar sub forma de linii mici ntrerupte, separate de mici zone fara ecouri, care umplu difuz tot spaiul cuprins de la polul

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

prin abdomenul fetal la nivelul c?reia se m?soar? circumferinta ftului. In parteaSE vizualizeaz?: abdomenului ombilical?, inferior al inimii pn la regiunea pelvian a abdominal? (CA). superioar a stomacul, vena

se distinge clar blocul hepato-splenic. Trebuie subliniat aici c pe tot parcursul sarcinii raportul ecogenittii Intre diferitele organe rmne acelai, adic rinichii sunt Intotdeauna mai hipoecogeni dect ficatul i ficatul este Intotdeauna mai hipoecogen dect plmnii. La polul inferior al ftului se constat uneori o zon ovalar alungit, bine delimitat, transsonica ce corespunde vezicii urinare pline. Uneori putem avea ansa s asistm la golirea ei spontan, semn c ftul urineaz. De o parte i de alta a coloanei vertebrale, sub baza toracelui pot fi vizualizai rinichii fetali, ca zone ovalare cu densitate ecogen omogen i de slab intensitate.

In interiorul abdomenului se poate constata In LS existena unui vas pulsatil, destul de voluminos, paralel cu coloana vertebral i care strbate corpul fetal de la baza inimii Inspre polul fetal. Este aorta fetal. Examinarea In TS Intr-un plan care trece imediat caudal bazei inimii, vizualizaeaz deasemenea un vas mare nepulsatil, ce apare sub forma a dou linii paralele, cu o lungime de 1 - 2 cm, separate Intre ele printr-o zon fr ecouri, situate la polul opus coloanei vertebrale i corespunznd venei ombilicale.
Fig. 1 1 9 Circulaia fetal. a: Aorta si bifurcarea ei In vasele iliace; b: Vena ombilical i bifurcarea ei

In Canalul venos i ramura stng a Venei porte.

E Membrele fetale In trimestrul al doilea de sarcin pot fi vizualizate cu usurint membrele ftului. De cele mai multe ori acestea apar sub form de ecouri rotunde, dense, reprezentnd o seciune transversal la un anumit nivel al acestora. Uneori poate fi surprins imaginea In plan longitudinal a unui membru Intreg, situaie In care pot fi observate foarte bine i ecourile oaselor lungi ale membrelor inferioare i superioare, ecourile palmei i degetelor. Ecourile membrelor fetale pot fi observate de obicei de partea opus spatelui fetal. Umrul fetal anterior se vizualizeaz deseori sub forma unui ecou rotund, mai dens la periferie dect central, situat imediat caudal fa de ecoul gtului.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Fig. 1 20 Imaginea ecografic a membrelor fetale: a: regiune plantar b: regiune palmar.

Miscrile fetale pot fi mult mai bine studiate n al doilea trimestru de sarcin. Ele pot cuprinde corpul n ntregime sau numai extremitile. Reinold deosebete dou tipuri de micri spontane: unele vioaie, care modific poziia ftului n ntregime i la care particip ntreg corpul i altele lenee, caracterizate prin modificarea lent i parial a unor pri din corp sau numai a extremitilor. Pe parcursul evoluiei sarcinii caracteristicile micrilor fetale se modific, aceste caractere fiind diferite i de la un ft la altul.

f.Determinarea sexului fetai

Un aspect particular ecografic este posibilitatea identificrii sexului fetal ncepnd de la 24 - 28 S.A., aceasta depinznd i de experiena examinatorului. Iesind din conturul polului pelvian, se pot vizualiza n anumite poziii fetale, organele genitale externe ale feilor de sex masculin. Le Lann descrie o imagine ecografic caracteristic pentru sexul feminin: figura triunghiular cu vrful intrafetal i baza biconvex, corespunznd reliefului labiilor mari.

Fig. 1 2 1 Imaginea ecografic a sexului fetal: a - sexul masculin; b - sexul femunin

g.Piacenta Stabilirea locului inseriei placentare poate fi fcut cu siguran la 14 S.A., cnd placenta este suficient de mare ca s poat consemna corect sediul inseriei, grosimea, forma i raporturile pe care le are cu orificiul intern al colului. Ecografic placenta apare ca o zon neomogen, cu ecouri de slab Intensitate,

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

diseminate pe o suprafaa delimitata foarte net i clar de LA, prin placa coriala care ofera un ecou linear puternic si mai putin net de peretele uterin.
Fig. 1 22 Inserctia placentei: a - pe peretele posterior b - pe peretele anterior

Insertia anterioara a placentei este cea mai frecventa Si mai usor de recunoscut, pe cnd cea posterioara poate fi de multe ori greu de identificat. In localizarile posterioare, placenta poate fi mai mult sau mai puin mascata de elemente dense fetale care in In "umbra" placenta. In aprecierea localizarii placentare trebuie sa se ina seama de fenomenul "migraie placentara". Aceasta migraie consta In modificarea sediului inseriei placentare odata cu creterea vrstei sarcinii, placenta suferind o ascensiune datorata formarii segmentului inferior si cresterii miometrului mai ales In sens cranian.

//. BIOMETRIA PETALA INTRAUTERINA

Progresele realizate In tehnologia ecografica au permis o apropiere mai precisa de anatomia fetala si descrierea a numerosi parametri de biometrie. Interesul faa de aceti parametri rezida din utilizarea lor In determinarea vrstei gestaionale, depistarea tulburarilor de crestere fetala si In identificarea malformatiilor fetale. Principalii parametri utilizati In mod curent sunt:
a.Diametrul biparietal (DBP) Majoritatea autorilor masoara DBP folosind tehnica descrisa i modificata de Campbell In 1977 folosind o seciune orizontala ce trece la nivelul talamusului si corespunde cu cel mai mare diametru transvers si occipito - frontal. DBP este masurabil de la 11 - 12 S.A. Curba de crestere avnd doua faze; o crestere mai rapida In trimestrul II si o crestere mai lenta catre sfrsitul sarcinii. Cresterea saptamnala a DBP este de 3,7 mm Inainte de 20 S.A. i de 1,3 mm dupa saptamna 38 (Boog). Este de preferat ca fiecare serviciu sa foloseasca o curba proprie In concordana cu grupul de populaie pe care Il deservete. b.Diametrul fronto - occipital (DFO) Se masoara In acelai plan ca DBP-ul de-a lungul ecoului median de la o tablie osoasa la alta. c.Raportul diametrul biparietal - diametrul fronto - occipital Cunoscut i sub numele de index cefalic el este foarte constant (0,80 +/- 0,05). Acest index, In prezenta unui DBP anormal, permite un diagnostic diferenial Intre o modelare craniana fiziologica i o varietate morfologica ca brahicefalia sau dolicocefalia.

Obstetrica

Stamatian sl colaboratorii

FIg. 1 23 Sec?ine ce permite biometria cerebelului si a fosei posterioare

d. Biometria cerebelului Pe o sectiune transversal subtalamic la nivelul fosei posterioare dupl6 S.A. este usor de recunoscut cerebelul. Diametrul transversal al emisferelor cerebeloase este considerat ca un foarte bun criteriu de apreciere a vrstei gestaionale, aceasta fiind egal cu dimensiunea n milimetri a acestuia.

e. Diametrul abdominal transvers (DAT) Acest diametru se msoar pe o seciune ce are ca reper vena ombilical vizualizat pe traiectul su intrahepatic. Planul de seciune ideal vizualizeaz poriunea dorsal a venei ombilicale, ramura stng a venei porte, aorta i o parte din stomac. Curba de cretere abdominal este linear pn la termen. Dup 36 S.A. valorile DAT depesc pe cele ale DBP. f.Circumfena abdominal (CA), suprafaa abdominal (SA) aceti doi parametri sunt utilizai mai ales pentru identificarea hipotrofiei fetale i pentru estimarea greutii fetale. g. Lungimea femurului (LF) Femurul este segmentul osos cel mai uor msurabil i a crui morfologie este cel mai uor de recunoscut: structur liniar foarte ecogen nainte de 22 S.A. i o structur cu aspect de "cros de golf" dup 22 S.A. Majoritatea autorilor l consider ca un parametru foarte important n determinarea vrstei gestaionale. El are o crestere sptmnal de 2,4 mm pn la 30 S. A. i de 1,8 mm de la aceast vrst pn la termen. n serviciile specializate se folosesc 5i o multime de alti parametri, n principiu toat lumea fiind de acord c o coroborare ntre ct mai multi parametri duce la obtinerea unor date mult mai aproape de realitate.

ECOGRAFIA IN TRIMESTRU II i III DE SARCIN aspecte patologice /. DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC AL PLACENTEI PRAEVIA Ecografia este deosebit de important n diagnosticul diferenial al hemoragiilor din trimestrul II i III de sarcin prin precizarea sediului insertiei placentare. Placentele inserate pe segmentul uterin pot fi vizualizate ns n condiii bune numai n cazul efecturii ecografiilor cu vezica urinar plin. Prin acest artificiu de tehnic pot fi apreciate cu exactitate de pn la 100% raporturile placentei cu orificiul intern al colului si individualizate astfel tipurile de placent praevia central, marginal, lateral.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Numai 1/10 din placentele nidate pe segmentul inferior al uterului rmn pn la termen placente praevia datorit fenomenului de "migraie" placentar.

//.

DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC AL DECOL NORMAL INSERA T

RII PREMATURE DE PLACENT

Formarea unui hematom retro pi ace ntar se manifest prin urmtoarele semne ecografice: - prezena unei zone fr ecouri In spatele placentei; - grosimea placentei este crescut pe o zon limitat la aria de dezlipire; - aspect de pseudochist retroplacentar (In hematoamele recente).

///.

DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC AL HIPOTROHEIFETALE

Ecografia permite supravegherea direct a creterii ftului intrauterin prin examinri biometrice succesive la toate gravidele i In special la cele cu risc. La cazurile cu hipotrifie fetal se constat o Intrziere In cretere a tuturor diametrelor fetale (hipotrofie simetric) dar In majoritatea cazurilor se manifest mai timpuriu i mai marcat la diametrele toracice i abdominale (hipotrofie asimetric). (Vezi cap. Intrzierea de cretere intrauterin; Suferinta fetal cronic) In hipotrofii se poate constata existenta unei subtieri placentare - insuficient placentar. Datorit subnutritiei cronice fetale, functia renal a ftului este redus, ceea ce contribuie la instalarea unui oligoamnios.

IV. DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC IN HIPERTROHA FETAL

(Vezi cap Diabetul zaharat)

V. PRINCIPALELE ASPECTE ECOGRAFICE PA TOLOGICE IN IZOIMUNIZAREA RH N ORDINEA APARITIEI LOR

* Diminuarea simetric a DBP, DTT, CA, LF (hipotrofie fetal simetric); * Hepatosplenomegalie; * Hipertrofie placentar; * Exces LA; * Ascit fetal; * Hidrops fetal generalizat.

VL DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC AL MALFORMATIILOR FETALE

Malformaiile constituie pentru patologia uman, In general i pentru patologia obstetrical In special, un capitol de o importan deosebit datorit ponderii tot mai mari pe care acestea o au In mortinatalitate, In mortalitatea precoce, In mortalitatea perinatal, In mortalitatea infantil i prin consecinele funcionale uneori destul de grave Intlnite la persoanele cu malformaii compatibile cu viaa. Din copiii nscui dup 28 S.G., vii sau morti, 1,5 - 3 % sunt purttori ai unei malformaii congenitale. Diagnosticul precoce permite eliminarea produilor de concepie tarai, care Incalc

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Statisticile demografice. Nu trebuie neglijat deloc factorul psihic la cuplurile care au avut un copil tarat congenital i pentru care diagnosticul prenatal reprezint singura speran pe drumul plin de angoas a unei noi sarcini. Contribuia ecografiei la diagnosticul prenatal al malformaiilor fetale poate fi direct - prin simplu examen ecografic - sau indirect - facilitnd efectuarea unor tehnici complementare de diagnostic cum sunt: amniocenteza, amniografia, fetografia, fetoscopia. Unele malformaii fetale pot fi diagnosticate prin semne directe, clare, vizualiznduse ecografic o malformaie grosolan ca anencefalia, hidrocefalia, omfalocelul, microcefalia, etc. Alte malformaii ofer ns la examenul ecografic numai semne indirecte: hidramnios (asociat n 50% din cazuri), sau din contr, oligoamnios, potential de cretere sczut al ftului, DBP anormal, LF, DAT anormal de mici (n 11% din cazuri) sau anormal de mari (n 17% din cazuri).

a. Malformatiile sistemului nervos central

* Diagnosticul de anecefalie are o fiabilitate de 100% i poate fi realizat nc de la 12 S.G., caracteristica lui fiind lipsa ecoului bolii craniene.
Fig. 1 2 4 Anencefalie. a: sarcin sptmna 16; b: sarcin sptmna 22

* Hidrocefalia se recunoate foarte uor ecografic, craniul fetal fiind disproportionat de mare fa de torace pentru o anumit vrst a sarcinii. Craniul are o form globuloasa, mai mult rotund dect oval, ecoul central poate fi deplasat, iar ventriculii laterali sunt lrgii. Diagnosticul poate fi stabilit cu certitudine dup 24 S.G. * Microcefalia 3.m un aspect ecografic contrar hidrocefaliei. Dimensiunile craniului i raporturile dintre craniu i torace sunt prea mici pentru vrsta sarcinii. * Meningocelulcery\c3\ i lombar se prezint ecografic sub forma unei formaiuni tumorale chistice care iese din conturul regulat al canalului neural. Anumite imagini pot necesita investigaii complementare, de preferat prelevare de snge fetal, pentru a cuta o infecie parazitar sau viral n caz de caicificri cerebrale, porencefalie sau hemoragie cerebral.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

* Spina bifida. Dintre toate malformaiile mduvei spinrii, spina bifida este cea mai des ntlnit, frecventa ei fiind de 1 - 1,5: 1 000 de nou-nscui vii. Ea se caracterizeaz prin lipsa de coalescent a arcurilor vertebrale si, totodat dezvoltarea deficitar a substanei nervoase medulare. Imaginea caracteristic a spinei bifide este o soluie de continuitate n traseul arcului neural (SL) sau o imagine "n farfurioar" n ST.
WEROMICft J9n. ANENCEFftLIE

* %M'"jvi'

OBST GIHEC D STANCft" CtOi NAPOCA

Fig. 1 25 Spina bifida - ST - (a); Spina Bifida - SL - l nneningocel cervical.

Fg. 1 26 Spina Bifida cervical i mielo-meningocel occipital

Dou malformatii sunt foarte frecvent asociate anomaliilor cromozomiale: microcefalia (50%) si holoprosencefalia (40 - 60%). Chistele plexurilor coroide dispar n mod normal la 28 S.G.; uneori ns ele sunt un semn de apel pentru cutarea unei trisomii 18 (9% din cazuri) si n aceast situatie ele fac parte dintr-un sindrom polimalformativ sunt bilaterale i de dimensiuni mari. Tot un semn de apel pentru trisomia 18 este i lrgirea fosei posterioare i hipoplazia cerebeloas.

b. Aparatul digestiv

* Omfalocelul a fost cel mai frecvent diagnosticat sub forma unei zone ecogene, evaginate pe partea ventral a ftului, bine conturat. Coninutul este format din ecouri difuze caracteristice anselor intestinale, a cror apartenen la ft este important de precizat.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Fig. 1 27

Omfalocel

R g. 1 28 Laparoschizis cu exteriorizarea ficatului

* Atreziile tubului digestiv pot fi diagnosticate ecografic datorit formrii unor spaii pline cu lichid, situate proximal de obstacol. Aspectul ecografic difer cu localizarea stenozei, zona chistic, septat, datorat anselor dilatate putnd fi situat Intre baza toracelui i polul pelvian. - In atrezia esofagian, unde diagnosticul se bazeaz pe lipsa de vizualizare a bulei stomacului, exist rezultate fals pozitive (2%) datorate unui defect de deglutiie fetal i rezultate fals negative (67%) datorate unei secreii gastrice In aval de stenoza sau fistula traheo - esofagian; - atreziaJejunal, imaginea tipic este o dilatare In form de trifoi; - atrezia duodenai poate fi diagnosticat ecografic datorit apariiei a dou zone chistice, fr ecouri, relativ bine conturate reprezentate de duoden i stomac. Afectiunea este asociat In 30% din cazuri cu trisomia 21; - ileusui meconial este caracterizat prin aparitia In abdomen a unor mase hiperecogene acompaniate sau nu de un con de umbr acustic, de ascit sau de peritonit meconial.
Fig. 1 30 Peritonit meconial

c. Malformatiile cardiace

Dup 24 S.G. sunt accesibile diagnosticului ecografic malformaiile care modific semnificativ arhitectura cardiac. Vizualizarea celor patru cavitti de volum normal exclude malformaiile grave. Principalele malformatii diagnosticate In perioada antenatal sunt datorate aberaiilor cromozomiale ele fiind reprezentate de defecte septale, hipoplazia inimii stngi i atreziile mitrale i aortice.
Fig 129 Atrezie jejunal?

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

d. Malformatiile aparatului urinar

Uropatiile sunt diagnosticate cu att mai precoce cu ct anomalia este mai grav. Totusi ageneziile renale sunt diagnosticate relativ tardiv datorit imaginii false date de hiperplazia suprarenalelor. Dac suntem In faa unei uropatii obstructive ecografia trebuie s precizeze dou aspecte: 1.S determine nivelul obstacolului (vizualizarea eventual a ureterului si diagnosticul pozitiv sau negativ de megavezic). 2.Evaluarea prognosticului functional renal In funcie de cantitatea lichidului amniotic i aspectul parenchimului renal (anamnios i hiperecogenitate renal duc la un prognostic rezervat). 7% din malformatiile renale se datoresc unei aberatii cromozomiale. Decizia terapeutic se ia In functie de cariotipul fetal si In functie de constantele biochimice urinare. Urina fetal se ob4ine prin puncie ecoghidat.

e. Anomaliile cromozomiale

Imagini ecografice particulare sau parametri de biometrie anormali obinui In diferite perioade ale sarcinii pot duce la suspicionarea unei aberaii cromozomiale. * In primul trimestru de sarcin aspecte ecografice de tipul ou clar, Intrziere de cretere embrionar, hipertrofie placentar sunt semne indirecte pentru triploidii. * In trimestrul II si III de sarcin semnele de alarm sunt: - anomalii de volum ale lichidului amniotic; - anomalii ale cordonului ombilical, In special artera ombilical unic i pseudo-chistele de cordon (trisomia 18); - Intrzierea de crestere intrauterin; - femurul scurt (trisomia 21); - grosime anormal a cefei (mai mare de 6 mm). Asocierea ceaf groas femur scurt este foarte evocatoare pentru trisomia 21; - hygroma chistic a gtului (monosomie X); - anasarca feto-placentar neimun; - anomalii ale feei: fant labial, hipotelorism, microretrognatism (trisomia 13), hipertelorism (boala crie du chat); - anomalii ale extremitilor: polidactilie, sindactilie, mn i picior crispat. Prezenta malformatiilor multiple creste riscul ca ftul s fie purttorul unei aberatii cromozomiale (27,5% fa de 10,5% In caz de anomalie izolat).
Fig. 1 3 1 Hidronefroz fetal. Fig. 1 32 Megavezic (valv posterioar).

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Fig. 133 Rinichi polichistic.

Fig. 1 34 Msurarea pliului cutanat cervical.

Fig, 135 Osteo genez inperfect.

Fig. 136 Higroma chistic.

AIVINIOCENTEZA
Definitie: prelevarea de lichid amniotic prin punctionarea sacului amniotic. Teiinic : - se pune pacienta n poziie culcat cu vizualizarea abdomenului; - prin examen ecografic se localizeaz placenta i se alege punctul cel mai favorabil pentru introducerea acului, evitnd astfel att placenta ct i ftul; - se dezinfecteaz abdomenul cu alcool iodat; - sub control ecografic se introduce acul, fr a-i scoate mandrenul, pn n cavitatea amniotic; - se scoate mandrenul i cu o sering de plastic steril se extrag 10 -20 ml lichid amniotic care va fi trimis pentru examinri de laborator. Riscuri:

a.Materne: - hemoragie uterin; - sensibilizare imunologic; - infectii; - traumatizare accidental a structurilor abdominale (vezic, anse intestinale, etc). b.Fetale: - traumatism direct i hemoragie fetal; - infectia; - inducerea unui avort sau a unei nasteri premature.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Incidenta complicatiilor materne si fetale datorate amniocentezei este foarte redus (In jur de 1%). Vrsta gesta ional la care se efectueaz amniocenteza: - pentru diagnosticul precoce al bolilor genetice vrsta gestaional cea mai indicat este de 14 -18 S.G.; - In izoimunizarea Rh se efectueaz controale seriate Intre 26 - 36 S.G.; - pentru evaluarea gradului de maturitate fetal i strii de sntate fetal In general se efectueaz dup 34 SG. In funcie de vrsta gestaional la care se execut amniocenteza poate fi definit ca precoce i tardiv.

/. Amniocenteza precoce Amniocenteza precoce reprezint fr Indoial cel mai important mijloc de investigatie In diagnosticul prenatal al anomaliilor congenitale fetale. Pentru o utilizare corect este Ins necesar o selecionare atent a cazurilor pe baza unor indicaii precise, o prelevare a lichidului amniotic In condiii de maxim sterilitate i dup o localizare ecografic a punctului optim de puncie. Indicatiile amniocentezei precoce:
1.Cromozomiale - vrst matern avansat (dup 35 de ani); - anomalii cromozomiale cu transmitere ereditar; - mozaicism sau aneuploidie la genitori; - nasterea unui copil cu anomalie cromozomial In antecedente; - boli genetice legate de sex. 2.Biochimice - boli autosomal recesive legate de sex care pot fi diagnosticate prenatal; - sarcini cu risc de a prezenta malformatii SNC (dozarea alfa-feto-proteine). 3.Psiiioiogice - anxietatea genitorilor. 4.Aite indicatii - infecii cu virui teratogeni; - posibil expunere la factori mutageni;

- boala abortiv. Protocol de monitorizare ai sarcinilor care necesit amniocenteza


1. Prima consultatie (8 -12 S.G.)

a.Discuie avut cu cuplul i evaluarea strii psihologice a gravidei; b.Efectuarea urmtoarelor analize de laborator: - grup sanguin, Rh; - examene serologice pentru bolile din grupul TORCH; - dozri hormonale (estradiol, HCG); - cariotip al genitorilor. c.Ecografie: - evaluarea vrstei gestaionale exacte, a morfologiei i a implantrii sacului ovular;

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

- LCP, activitate cardiac, activitate motorie.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

2. A doua consultatie (14 16 SG) a.Ecografic: localizare placentar, DBP, BCF, activitate motorie. b.Amniocentez. c.Eventual imunoprofilaxie anti D. d.Ecografie: controlul BCF, activitate motorie. 3. A treia consultatie (o sptmn dup amniocentez) a. Ecografie: BCF, DBP, activitate motorie, structur placentar.

4. A patra consultatie (dou sptmni dup amniocentez)


a.Comunicarea rezultatelor; b.Discutarea rezultatelor; c.Stabilirea conduitei.

Sarcina va fi monitorizat ca o sarcin cu risc obstetricai crescut.

Principale teste efectuate din iichidul amniotic extras

A.Alfa-feto-proteina Este o microprotein produs n special la nivelul ficatului fetal si prezent n fluidele fetale (ser, lichid cefalo-rahidian, etc). Din serul fetal alfa-feto-proteina trece n lichidul amniotic unde atinge o concentraie maxim n jurul sptmnii a 14-a. Prezena alfa-porteinei n lichidul amniotic n concentraii net superioare normalului indic existenta unei malformaii SNC deschise (90% din cazuri). Se pot totui ntlni valori crescute ale alfa-feto-proteinei i n alte circumstane: * Ou mort si retinut sau ft mort intrauterin; * Izoimunizare Rh; * Sarcin gemelar; * Alte malformatii fetale (nefroz congenital, omfalocel, atrezie esofagian, sindrom Turner, etc). Contaminarea lichidului amniotic cu snge fetal poate duce la rezultate false prin creterea concentraiei alfa-feto-proteine amniotice.

B.Malformatiile bolilor metabolice ereditare n prezent se cunosc peste 2 300 boli genetice datorate unor anomalii biochimice, frecventa lor fiind apreciat la aproximativ 1 la 100 de nasteri cu copii vii. Teoretic antenatal este posibil diagnosticarea defectelor enzimatice i metabolice primare ceea ce nsemn 150 de afectiuni. Dintre acestea amintim: muco-polizaharidoza (efect de alfa-Liduronidaz), glicogenoza tip II (defect de alfa - 1,4 - glucozidaz), boala Ty-Sachs (defect de Esosaminidaz A), aciduria alginino-succininic (defect de alginil - succinaz), etc.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

C. Diagnosticul aberaiilor cromozomlale I Bolile datorate aberatiilor cromozomlale au o inciden general de aproximativ 1 la 180 de nasteri. Toate anomaliile cromozomlale, att numerice ct l structurale, pot fi recunoscute prin investigarea citogenetlc a celulelor lichidului amniotic deci pot fi diagnosticate prenatal.

TIPUL ANOMALIEI
Anomalii ale cromozomilor sexuali Sex masculin 47,XY 47,XXY Sex feminin 45, X Incidena principalelor anomalii cromozomlale 45, XXX Trisomii autosomale (dup Hamertom) 47, 21+ 47, 18+ 47, 13+ Anomalii structurale Balansate Nebalansate Total

%
0,21 0,25 0,10 0,09 0,14 0,01 0,10 0,12 0,10 0,01 0,007 0,18 0,04 0,56

INCIDENT
1:500 1:400 1 : 700

1:800

1:600 1 : 2 500 1: 178

//. Amniocenteza tardiv Principalele investigaii biochimice ce pot fi executate din lichidul amniotic obinut printr-o amniocenteza efectuat n trimestrul III de sarcin sunt: determinarea concentratiei bilirubinel, cortlzolului, a creatlnlnei i evaluarea raportului lecitln/sfingomlelin. Bilirubina permite stabilirea gravitii afectrii fetalen caz de izolmunizare celelalte sunt utile pentru stabilirea gradului de maturare fetal, mai ales la nivel pulmonar, ceea ce permite prevenirea sindromului de insuficient respiratorie (boala membranelor hialine) sl care este responsabil n cea mai mare parte de mortalitatea neonatala precoce la prematuri.
Indicatii: - Izolmunizarea Rh; - diabetul; - iminenta de nastere prematur; - anamnez obstetrical nefavorabil care Implic decizia de Inducere a nasterii; - diagnostic diferenial ntre imaturltate i ntrzierea de cretere intrauterin; - amniocenteza n scop diagnostic l terapeutic n circumstane particulare (oligoamnios, hidramnios acut sau cronic, infecii ale lichidului amniotic, ntreruperea terapeutic a sarcinii).

Principale teste efectuate din lichidul amniotic extras


1. Determinarea concentratiei bilirubinel Bilirubina este un produs de catabolism al hemoglobinei fetale eliberat n lichidul amniotic prin mucoasa tubului digestiv, a arborelui respirator i a cordonului ombilical. n conditii normale bilirubina este prezent n lichidul amniotic dup 12 S.G., ea

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

atingnd concentraii maxime Intre 16 i 30 S.G. perioad dup care scade treptat pn la valori nedetectabile In ultima sptmn de gestaie. Bilirubina din LA ne permite evaluarea gradului de suferin fetal i stabilirea unei conduite terapeutice (necesitatea transfuziei intrauterine sau a declansrii nasterii).
2.Determinarea raportului iecitin - sfingomieiin Lecitina i sfingomieiin sunt fosfolipide ce au rol In formarea factorului tensioactiv pulmonar fetal. In timpul vietii intrauterine cile respiratorii fetale sunt In contact direct cu lichidul amniotic rezult deci c concentraia de fosfolipide amniotice este egal cu cea din alveolele pulmonare. Concentraia lecitinei In LA crete cu vrsta gestaional In schimb cea de sfingomieiin scade dup 30 S.G.

Din acest motiv raportul L/S In lichidul amniotic este cu att mai mare cu ct maturarea pulmonar este mai avansat. Raportul L/S este un indice diagnostic destul de exact pentru maturitatea fetal si se interpreteaz astfel: L/S > 2 = maturitate pulmonar; L/S > 1,5 < 2 = rezultat dubios; L/S < 1,5 = imaturitate pulmonar.
3.Determinarea concentratiei de cortizon Cortizonul este un steroid, produs de glandele suprarenale fetale i mateme si are un rol important In procesul maturrii pulmonare. Concentralia sa In lichidul amniotic este comparabil cu cea din sngele ombilical de unde se poate deduce c cortizonul este In marea lui majoritate de origine fetal. In timpul sarcinii concentraia de cortizon crete treptat de la 5 ngr./ml la 10 -15 S.G. la aproximativ 10 ngr./ml la 20 S.G. i pn la valori de peste 20 ngr./ml Intre 35 i 40 S.G.

Cortizonul este un indicator al maturri pulmonare asemntor cu L/S dar mai valoros In recunoasterea cazurilor de imaturitate pulmonar. Din acest motiv dozarea lui se face mai ales atunci cnd L/S are valori Intre 1,5 i 2. Sunt autori care indic dozarea cortizonului pentru recunoaterea sarcinii suprapurtate, moment In care concentratia lui este foarte mare.
4.Determinarea creatininei amniotice Creatinina este un produs al catabolismului proteic fetal si este excretat prin

urin. Concentraia sa In lichidul amniotic crete progresiv cu creterea diurezei fetale ajungnd la valori de peste 2 ml % dup 36 S.G. Ea este un indicator al maturittii functionale renale si este In corelatie si cu masa muscular fetal. Utilizarea sa diagnostic este limitat datorit dependenei ei de diveri factori astfel: In caz de diabet cu vasculopatie matern i preeclampsie, valorile ei vor fi mai crescute dect cele normale, In schimb In izoimunizarea Rh cu Intrziere de cretere fetal concentratia In creatinina este sub limitele normalului.

FETOSCOPIA

Fetoscopia este vizualizarea direct a ftului obtinut prin introducerea unui instrument cu fibre optice In cavitatea amniotic prin peretele abdominal matern si uterin. Sub control fetoscopic se pot preleva probe tegumentare i snge fetal. Perioada optim de efectuare este Intre 18 si 20 S.G.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Indicatii: - hemopatii ereditare; - alte boli ereditare In care pentru diagnostic! avem nevoie de biopsie fetal (distrofia muscular Duchenne); - malformatii fetale majore (mielomeningocel, focomelie, etc.) Riscuri: - hemoragia intraamniotic; - transfuzia feto-matern; - avortul i moartea intrauterin a ftului; - infectia intraamniotic. Tehnica necesit o mare experien din partea operatorului dar ea deschide noi perspective In medicina perinatal.

ALTE EXAMINRI IN MEDICINA PERINATAL Radiografia, amniografia, fetografia sunt examinri care treptat i-au pierdut din important odat cu perfectionarea aparatelor ecografice. Se folosesc astzi, din ce In ce mai mult, diverse dozri biochimice, hormonale i citologice din sngele matern: Dozarea alfa-feto-proteinei; - Dozare HCG, HPL i a estriolului; - Dozarea unor metaboliti fetali (acidul metil malonic); - Studiul cromatinei X si Y In limfocitii fetali prezenti In circulatia matern. Indicatii: - Diagnosticul malformaiilor SNC; - Diagnosticul suferinei fetale cronice; - Diagnosticul aciduriei metil-malonice; - Diagnosticul sexului fetal.

CARDIOTOCOGRARA Supravegherea continu a frecvenei inimii fetale (FIF) constituie de mult vreme o dorin a obstrecianului, informaiile discontinui obinute cu stetoscopul obinuit fiind pe de o parte incomplete, pe de alt parte supuse unui grad de subiectivism legat de asculttor. FIF intrauterin poate fi Inregistrat sub forma unor modificri ale potenialului electric, electrocardiografa {ECG), sub forma unor modificri sonore caracteristice, captate cu microfoane, fonocardiografia {FCG) i cu ajutorul ultrasunetelor prin procesul Doppler, ultrasonocardiografla {USCG). USCG dezvoltat In obstetric de Moier i Bishop se bazeaz pe captararea ecourilor produse prin reflecia ultrasunetelor emise de un emitor pe pereii inimii fetale In miscare (efectul Doppier). Ecourile captate pot fi apoi trasformate In potentiale electrice, iar acestea In impulsuri sonore sau luminoase. Cardiotocografia (CTC) permite pe de o parte Inregistrarea FIF (grafic, sonor, vizual, semnal luminos i pe ecranul cardiotahografului), iar pe de alt parte permite constatarea modificrilor inimii ftului sub influena dinamicii uterine msurat cu ajutorul unui tocograf

Stamatian si colaboratorii

cu preluare intern (intraamnial) sau extern.

4
1

18(A

Normal 32 Sap ani tioai JT" t?m

Obstetrica

Stamatian $i colaboratorii

-H--

Nor mal 38 Sapi anij ^esl t a?ie v/^ /A LAJU A JA InCd L_A contracia uterin, care determin o hipoxie Studiul modificrilor FIF funcie de
>iA

. 'LI 1

^1^

fetal trectoare prin reducerea circulaiei utero-placentare permite tragerea unor importante concluzii asupra capacitii de "rezerv fetal i placentar". In acest mod ftul devine un subiect supus direct observatiei noastre, iar terapia necesar reanimrii intrauterine primete o documentare concret. USCG se folosete In special In cadrul CTG antepartum, unde ofer cele mai bune Inregistrri ale inimii fetale. In CTG intrapartum se prefer ECG, care necesit Ins existenta unor conditii obstetricale speciale si anume, membranele trebuie s fie rupte si colul s aib o dilatare care s permit insertia electrodului. Cunostintele actuale de cardiotocografie se bazeaz pe lucrrile lui CaldeyroBarcia, Ron si Ramecher, lucrri Intregite si confirmate de numerosi alti autori. In interpretarea CTG trebuie urmrite dou elemente principale: - modificrile frecvenei bazale a inimii fetale i - modificri de scurt durat ale FIF sub influena contraciilor uterine, modificri cunoscute sub denumirea de acceleraii i deceleraii. Frecventa bazal a inimii ftului este definit drept frecvena inimii timp de 10 minute In cazul In care nu exist modificri ale ei, sau ca frecvena inimii ftului Intre dou modificri de scurt durat. In funcie de frecvena bazal a inimii fetale pot s existe: - normocardie Intre 120 i 160 bti/minut; - bradicardie uoar mtre 100 i 119 bti/minut; - brahicardie sever sub 100 bti/ min.; - tahicardie moderat mtre 160 - 180 bti/min.; - tahicardie sever peste 1 8 1 bti/minut.

T^

' -

120 1 100A

Fig. 1 37 Maturizarea trzie a parasimpaticului explic creterea frecvenei bazale i descreterea varlabilittii la fetii prematuri.

FIg. 1 38 Frecvena cardiac fetal nu este aceiai de la o btaie la alta.

Obstetrica

Stamatian si colaboratorii

Au fost descrise de asemenea "variatii ale frecventei de baz", care reprezint variabilitatea de la btaie la btaie si care arat echilibrul existent Intre tonusul simpatic / i parasimpatic Intr-un moment dat, echilibru care la rndul su traduce excitaia sau inhibitia central. In functie de amplitudinea lor, variaii ale frecvenei de baz au fost Imprite In: - varia;ii silen;ioase, cu amplitudinea sub 5 bti/minut; - variatii usor onduiatorii, Intre 5 i 10 bti/minut; - variatii onduiatorii, Intre 10 i 25 bti/minut; - variatii saitatorii peste 25 bti/minut. In afar de mrimea oscilaiilor, au importan diagnostic i viteza de modificare a FIF de la o btaie la alta si numrul trecerilor prin punctul 0. O frecvent a trecerilor prin punctul O (linia bazal) mai mic de 2/minut este de ru augur. Oscilaiile ondulatorii sunt normale, iar celelalte categorii reprezint diferite aspecte de patologie fetal pe care nu le aprofundam aici. Modificrile de scurt durat ale FIF pot fi sub forma unei creteri a frecvenei i se numesc acceieraii, sau sub forma unei scderi a frecvenei i poart numele de deceieraii. Acceleraiile i deceleraiile pot s survin periodic sau sporadic, iar persistenta lor determin modificarea frecventei bazale a inimii fetale si aparitia tahicardiei sau a bradicardiei, cu care nu trebuie confundate. * Acceieratiiie sporadice pot surveni spontan sau sub influena unor manopere executate asupra mamei i ftului. Ele pot fi privite ca semnalele unei reacii normale a sistemului cardio-vascular fetal In conditiile mediului intrauterin.

* Acceieratiiie periodice suxy\x\ In majoritatea cazurilor legate de contracia uterin si sunt martorele unei excitatii simpatice. Acceleratiile periodice survin destul de rar izolat si mult mai des asociate cu deceieraii, fie c le preced, fie le preced i le urmeaz (cnd poart denumirea de "acceleratie compensatorie").
Miscrile fetale determin de asemenea modificri ale frecventei inimii fetale iar absenta acceleratiilor Intr-un interval de 10 minute reprezint un semn CTG de ru augur pentru starea fetal In cadrul "non stress test"-ului.
200

~~~'^?Q_________________ r ':^V^:______iso___________: ^ H - 12a

foo
80 60

illi
Fig. 139

-10-

iiiii

Deceieratiiie se definesc ca modificri de scurt durat ale FIF care pot s survin sporadic, mai rar, sau periodic, mai frecvent, ultimele fiind In strns legtur cu contracia uterin. Deceleraiile sunt tranzitorii, caracterizate printr-o scdere de o amploare mai mic sau mai mare a FIF, de scurt durat, dup care FIF revine la nivelurile anterioare sau In apropierea acestora, situaie In care se stabilete o nou frecven bazal.

Obstetrica * Deceleratiile sporadice pot sa survma In legatura cu mi?carile fetale constituind "Dipsurile O" (Hammcher, 1968) ?i av?nd semnifica?ia unei alterari a circula?iei sangvine / la cordonul ombilical, datorita unor compresiuni, circulare sau noduri ale cordonului.

Fig. 1 40 Deceleraii uniforme i neuniforme.

* Deceleratiile periodice survin Intr-o dependena strnsa, legata de timp, cu contraciile uterine, iar analizele formei lor permite clasificarea lor In deceleratii uniforme si neuniforme. Deceleratiile uniforme se aseamana foarte mult Intre ele i In functie de momentul In care survin In raport cu contracia uterina pot fi Imparite In: - concomitente cu contractia uterin , fiind aproape o imagine In oglinda a curbei contraciei, Incepnd o data cu contracia, atingnd un maximum odata cu vrful contractiei si sfrsindu-se o data cu ea. Acestea sunt Dips I sau Dips tip I sau deceleratii precoce, nu au semnificaie patologica, ci se datoresc unei compresiuni a capului fetal, care prin creterea presiunii intracraniene determina o excitaie vagaia; - consecutive contractiei uterine, de aspectul "unor pasari care zboara", Incepnd dupa debutul contraciei, atingnd un maximum dupa vrful contraciei i terminndu-se dupa aceasta. Deceleraiile acestea se numesc Dips II, Dips tip II sau deceleratii tardive. Ele au totdeauna o semnificaie patologica, avnd o geneza hipoxica i fiind martorele cardiotocografice ale unei insuficiene placentare. * Deceleratiile neuniforme nu se aseamana Intre ele nici din punctul de vedere al formei i nici prin momentul apariiei lor In funcie de contracia uterina, uneori fiind concomitenta cu aceasta, alteori precednd-o sau succednd-o. O alta caracteristica este durata lor foarte scurta. Aceste deceleraii poarta numele de deceleraii variabile sau combinatii variabile de Dips I si II sau combinatii variabile de Dips tip I si II. * Deceleratiile variabile sunt cele mai frecvente forme de deceleraii Inregistrate pe CTG. Semnificaia lor este existena unei patologii de cordon sau formarea unor compresiuni, circulare, noduri etc. Deceleratiile uniforme si neuniforme pot surveni izolate sau asociate. Diferentierea formelor de deceleraii poate fi foarte uoara, dar uneori poate sa puna probleme deosebit de dificile. Cu ajutorul CTG se pot efectua unele teste simple dar deosebit de utile pentru explorarea mai aprofundata a starii fatului intrauterin, a funciei placentare i a rezistenei fetale la stresul travaliului. Aceste teste sunt: "non-stress test", testul la atropina i testul de Incarcare la oxistin, a caror detaliere nu o consideram oportuna In acest

material.

Obstetrica

Stamatian ?i colaboratorii

/ BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

AUBRY MC, AUBRY JP, DOMMERGUES M. SonographIc prenatal diagnosis of central nervous system abnormalitles. Chiids Nerv Syst. 2003 Aug 6 BAYOT D. - Schemas de consultation en gynecologie, Ed. Prodim, Paris, 1989. BALDERSTON KD, TOWERS CV, RUIVINEY PJ, MONTGOMERY D. - Isthe incidence of fetal-to-maternal hemorrhage increased in patients with third-trimester bleeding? Am J Obstet Gynecol. 2003 Jun;188 (6): 1615-8; BANGSGAARD N, LUND CO, OTTESEN B, NILAS L. - Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy. BJOG. 2003 Aug;110(8):765-70.

DUNCOMBE GJ, DICKINSON JE, EVANS SF. Perinatal characteristics and outcomes of pregnancies complicated bytwin-twintransfusion syndrome. Obstet Gynecol. 2003 Jun;101(6):1190-6. EXALTO N., ROLLAND R., ESKES T. K. A. B., VOOIJS G. P. - "EarI pregnancy", Ed. Boehringer Ingelheim, Haarlem, 1983. FLEISCHER A. C, ROMERO R., MANNING F. A., JEANTY PH., EVERETTE A. J., Jr.- "The principles and practice of ultrasonography in Obstetrics and Gynecology", Appleton & Lange, 1991. FREEMAN RK. - The evolution of antepartum fetal testing methods. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jul;189(l):310 GILBERT WM, DANIELSEN B. - Pregnancy outcomes associated with intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jun;188(6):1596-9; discussion 1599-601.

GOLDENBERG RL, lAMS JD, MERCER BM, MEIS P, MOAWAD A, DAS A, COPPER R, JOHNSON F; BENSON R. C. - "M anuale di Obstetrcia e NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEALTH AND HUMAN Ginecologia", Piccin, Padova, 1986. BHATLA N, U\L S, BEHERA G, KRIPLANI A, MIHAL DEVELOPMENT MATERNAL-FETAL MEDICINE UNITS S, AGARWAL N, TALWAR KK. - Cardiac disease in NETWORK. -What we have learned about the predictors pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2003 Aug;82(2): 153-9. of preterm birth. Semin Perinatol. 2003 Jun;27(3):18593. BIANCA S. - Drug use during pregnancy: are risk GRANDONE E, COLAIZZO D, MARTINELLI P, classifications more dangerous than the drugs? Lancet. PAVONE G, ERRICO M, VECCHIONE G, MARGAGLIONE 2003 JuI 26;362(9380):329. BOOG G., DUMEZ Y., NISAND I.. - "Echographie M. - Does endothelial nitric oxide synthase gene variation play a role in the occurrence of hypertension des malfornnations foetales", Ed. Vigot, Paris, 1990. in pregnancy? Hypertens Pregnancy. 2003;22(2):149BRENT RL. - Imnnunization of pregnant women: 55. reproductive, medical and societal risks. Vaccine. 2003 GREER IA. - Hypercoagulable states and JuI 28;21(24):3413-21. CANDIANl G. B., DANESINO V., GASTALDl A. - "La pregnancy. CurrHematol Rep. 2002 Sep;l(l):56-62. GRUYTER de W. - "Dizionario Pschyrembel di clinica obstetrica e ginecologia", Ed. Masson, Milano, Ginecologia ed Obstetricia", Ed. Walter de Gruyter & 1992. CAREY JC, KLEBANOFF MA; NATIONAL INSTITUTE Co., New York, 1990. HOHLFELD P., MARTY F., De GRANDI P., TISSOT OF CHILD HEALTH AND HUMAN DEVELOPMENT MATERNAL-FETAL MEDICINE UNITS NETWORK. -What D. J., BOSSART - "Le livre de l'interne obstetrique", have we learned about vaginal infections and preterm Flammarion Medicine - Sciences, Paris 1993. birth? Semin Perinatol. 2003 Jun;27(3):212-6. lAMS JD, MERCER BM; NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEALTH AND HUMAN DEVELOPMENT CHENG X, BIAN X, LANG J, GAI M, LIU X, ZHANG J, LIU M. - Papanicolaou test in pregnancy, Zhongguo MATERNAL-FETAL MEDICINE UNITS NETWORK. - What Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2000 Apr;22(2):174-6. we have learned about antenatal prediction of neonatal morbidity and mortality. Semin Perinatol. 2003 Chinese Jun;27(3):247-52. CHUANG J, CHOU CT. CHENG WC, HUANG LW, HWANG JL, TSAI YL. - Spontaneous fetal heart rate lAMS JD, MERCER BM; NATIONAL INSTITUTE OF deceleration: an ominous sign for fetal outcome. Arch CHILD HEALTH AND HUMAN DEVELOPMENT Gynecol Obstet. 2003 JuI 30 MATERNAL-FETAL MEDICINE UNITS NETWORK. -What CHRISTIANSON LM, BOVBJERG VE, MCDAVIH have we learned about uterine contractions and preterm EC, HULLFISH KL. - Riskfactors for perineal injury during birth? The HUAM Prediction Study. Semin Perinatol. delivery. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jul;189(l):255- 2003Jun;27(3):204-ll. 60. IFFY L, DJORDJEVIC MM, APUZZIO JJ, MARTIN JD, SAMA JC- Diabetes, hypertension and birth injuries: a CREASY K. R., RESMIR R. - "Maternal - Fetal complex interrelationship. Med Law. 2003;22(2):207-19. Medicine", W. B. Saunders Company, London, 1994. KELSEN SG. - Asthma and pregnancy. J Allergy D'ERCOLE C, SHOJAI R, DESBRIERE R, CHAU C, Clin Immunol. 2003 Aug;112(2):268-70. BRETELLE F, PIECHON L, BOUBLI L. - Prenatal screening: invasive diagnostic approaches. Chiids Nerv KIENTZ E. - Fetal infant mortality. Okla Nurse. Syst. 2003 Aug 8 2003Jun-Aug;48(2):24. KRUCHKOVICH J, BLICKSTEIN 1. - Autoimmune DUGOFF L, HOBBINS JC. Invasive procedures to hepatitis during pregnancy Harefuah. 2003 evaluate the fetus. Clin Obstet Gynecol. 2002 Jul;142(7):503-7, 567. Hebrew. Dec;45(4):1039-53.