Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
O B S T E T R I C A
G I N E C O L O G I E
2010
M A R I U S ALEXANDRU MOGA
OBSTETRIC
GINECOLOGIE
Pentru Asistent Medical
Editur acreditat de C N C S I S
618
Cuprins
O B S T E T R I C A 9
A N A T O M I A F U N C I O N A L A F I L I E R E I P E L V I - G E N I T A L E M A T E R N E I A S N U L U I
M. Moga 11
- F I L I E R A P E L V I - G E N I T A L 1 1
- N O I U N I D E A N A T O M I A S N U L U I
A. Blidarii, S. Voinea 17
F I Z I O L O G I A M A T E R N I A P L A C E N T E I
M. Moga 19
- M O R E O F I Z I O L O G I A P L A C E N T E I 19
- C I R C U L A I A P L A C E N T A R 2 0
- F U N C I A D E S C H I M B A P L A C E N T E I 2 0
- F U N C I A 1 M U N O L O G I C A P L A C E N T E I 2 1
- L I C H I D U L A M N I O T I C 2 1
- F I Z I O L O G I E M A T E R N 2 2
D I A G N O S T I C ! ! L S A R C I N I I
M. Moga, B.Buszewski. 29
- D I A G N O S T I C U L S A R C I N I I N T R I M E S T R U L 1 2 9
- D I A G N O S T I C U L S A R C I N I I N T R I M E S T R U L I I 3 1
- D I A G N O S T I C U L S A R C I N I I N T R I M E S T R U L I I I 3 1
D I A G N O S T I C U L P R E N A T A L A L M A L F O R M A I I L O R G E N E T I C E
D. Pelinescu-Onciul, M. Moga 33
- S F A T U L G E N E T I C 3 3
- D I A G N O S T I C U L G E N E T I C I N U T E R O 3 6
M A N A G E M E N T A N T E P A R T U M
D E C L A N A R E A T R A V A L I U L U I
C. Anastasiu, D. Nanii 47
R U P E R E A M E M B R A N E L O R O V U L A R E
- R U P R J R A S P O N T A N P R E M A T U R A M E M B R A N E L O R 5 1
- R U P E R E A A R T I F I C I A L A M E M B R A N E L O R 5 4
N A T E R E A
M. Moga 57
- S E M N E L E P R E M O N I T O R I I N A T E R I I 5 7
- E X A M E N U L C L I N I C A L G R A V I D E I L A N C E P U T U L
T R A V A L I U L U I 5 7
- N A T E R E A N O R M A L 5 9
- S U P R A V E G H E R E A I D I R I J A R E A T R A V A L I U L U I 74
- R O L U L A S I S T E N T E I M E D I C A ! I i L A N A T E R E A 8 0
N A T E R E A N A L T E P R E Z E N T A I I D E C T C R A N I A N F L E C T A T
M. Moga, D. Pelinescu-Onciul 85
- P R E Z E N T A [ I I L E D E F L E C T A T E 8 5
- P R E Z E N T A I A T R A N S V E R S A L 8 5
- P R E Z E N T A I A P E L V I A N 8 7
L U Z I A
V Fripii. M Moga 91
- L U Z I A F I Z I O L O G I C 9 1
- LUZIA P A T O L O G I C 97
N O U N S C U T U L
- I N T R O D U C E R E 103
- E X A M E N U L C L I N I C A L N O U - N S C U T U L U I 103
- N O U N S C U T U L P R E M A T U R _ 106
- D I S M A T U R U L 109
H E M O R A G I I L E D I N P E R I O A D E L E III I I V A L E N A T E R I I
- I N T E R V E N I I L E U T I L E N P E R I O A D E L E III l I V 113
N A T E R E A D I S T O C I C
- D I S T O C I 1 L E D I N A M I C E 118
- D I S T O C T 1 L E M E C A N I C E 119
A V O R T U L S P O N T A N
S A R C I N A E C T O P I C
M. Moga. C.Podac 13 3
- S A R C I N A E X T R A U T E R I N T U B A R N E R U P T 133
- S A R C I N A E X T R A U T E R I N T U B A R R U P T 135
B O A L A T R O F O B L A S T I C G E S T A I O N A L
S U F E R I N A F E T A L
N A T E R E A P R E M A T U R
M. Moga, C. Anastasiu 15 1
- A M E N I N A R E A D E N A T E R E P R E M A T U R 153
- T R A V A L I U L P R E M A T U R 153
S A R C I N A M U L T I P L
I Z O I M U N I Z A R E A
H I P E R T E N S I U N E A N S A R C I N
P L A C E N T A P R A E V I A
A B R U P T I O P L A C E N T A E
M. Moga. D. Pelinescu-Onciul 1 7 5
S I N D R O M U L D E P R E R U P T U R U T E R 1 N B A N D L - F R O M M E L
R U P T U R A U T E R I N
M. Moga. D. Nunii 18 1
6
I E M B O L I A C U L I C H I D A M I N I O T I C
W M Moga, B. Buszewski 1 8 7
t A F E C I U N I C L I N I C E A S O C I A T E S A R C I N I I
J M. Moga 189
* - B O L I L E N E U R O - P S I H I C E A S O C I A T E S A R C I N I I 189
f - B O L I I N F E C I O A S E A S O C I A T E S A R C I N I I 197
l - B O L I H E M A T O L O G I C E A S O C I A T E S A R C I N I I 205
X - B O L I C A R D I O - V A S C U L A R E A S O C I A T E S A R C I N I 1 2 0 6
l - D I A B E T U L Z A H A R A T 207
* - B O L I L E T I R O I D I E N E I S A R C I N A 209
l - B O L I L E P U L M O N A R E S P E C I F I C E I S A R C I N A 210
l - B O L I L E R E N A L E I S A R C I N A 212
I GINECOLOGIE
* R A P E L A N A T O M I C
4-
J F I Z I O L O G I E G E N I T A L F E M I N I N .
" M E N O P A U Z A
1 D. Pelinescu-Onciul, M. Moga 2 2 4
D U R E R E A P E L V I N
- D U R E R E A P E L V I N A C U T 227
- D U R E R E A P E L V I N C R O N I C 227
- S I N D R O M U L P R E M E N S T R U A L ( S P M ) 231
- D I S P A R E U N I A 2 33
- D U R E R E A V U L V A R ( V U L V O D I N I A ) 23 4
S I N D R O M U L H E M O R A G I C N G I N E C O L O G I E
M. Moga. 2 3 5
- S N G E R R I L E A P R U T E N A I N T E A P U B E R T I I 2 3 6
- S N G E R R I L E A P R U T E L A P U B E R T A T E l A D O L E S C E N 236
- S N G E R R I L E G E N I T A L E LA F E M E I A A D U L T 238
- S N G E R R I L E D I N P O S T M E N O P A U Z 241
A M E N O R E E A
M. Moga, C. 24 3
A B D O M E N U L A C U T D E C A U Z G I N E C O L O G I C
M. Moga 2 4 6
- T O R S I U N E A D E O R G A N N A F E C I U N I L E G I N E C O L O G I C E 2 4 6
- R U P T U R A D E O R G A N I H E M O P E R I T O N E U L 248
- A F E C I U N I G E N I T A L E A C U T E N A F A R A S A R C I N I I 2 4 9
' V U L V O - V A G I N I T E I E
A/. Moga, N. Bgiu 25 3
9
I N F E C I I L E G E N I T A L E N A L T E
( B O A L A I N F L A M A T O R I E P E L V I N )
B O L I C U T R A N S M I T E R E S E X U A L ( B T S )
C A N C E R U L V U L V A R
M. Moga, D Ciurescu 2 6 7
7
C A N C E R U L D E V A G I N
P A T O L O G I A C O L U L U T E R I N
I . T U M O R I B E N I G N E 2 7 1
I I . L E Z I U N I L E S C U A M O A S E I N T R A E P I T E L I A L E 2 7 1
I I I . C A N C E R U L C O L U L U I U T E R I N ( C E R V I C A L ) 275
IV. C A N C E R U L B O N T U L U I C E R V I C A L ( B O N T R E S T A N T ) P O S T H I S T E R E C T O M I E
S U B T O T A L 2 81
V . C A N C E R U L C O L U L U I U T E R I N N S A R C I N 282
VI. S T R A T E G I I D E P R E V E N I E A N E O P L A S M U L U I D E C O L
U T E R I N 283
F I B R O M U L U T E R I N
M. Moga, C. Anastasii!. 28 5
E N D O M E T R I O Z A
C A N C E R U L C O R P U L U I U T E R I N
I N C O N T I N E N A U R I N A R D E E F O R T
P R O L A P S U L G E N I T A L
C H I S T U L O V A R I A N I T U M O R I B E N I G N E O V A R I E N E
M. Moga 3 17
- C H I S T U L O V A R I A N 317
S I N D R O M U L O V A R E L O R P O L I C H I S T I C E
321
C A N C E R U L D E O V A R
S T E R I L I T A T E A - I N F E R T I L I T A T E A
T E H N I C I D E R E P R O D U C E R E U M A N A S I S T A T ( A R T )
M. Moga, V. Friptu 3 39
M A S T O D I N I A
M. Moga 3 4 2
T U M O R I L E D E S N
- T U M O R I L E B E N I G N E 350
- L E Z I U N I B O R D E R - L I N E 351
- C A N C E R U L DE S N 351
A T R I B U I I L E A S I S T E N T E I M E D I C A L E N C A Z U L U N E I H I S T E R E C T O M I l P E C A L E
A B D O M I N A L l V A G I N A L
M. Moga 3 5 5
8
OBSTETRIC
Q
ANATOMIA FUNCIONAL A FILIEREI PELVI-GENITALE
M A T E R N E I A S N U L U I
FILIERA PELVI-GENITAL
11
pectineale, marginea superioar a ramurii orizontale a pubelui i marginea superioar a
simfizei pubiene. n imaginea de mai j o s se regsesc detaliile anatomice ale strmtorii
superioare.
D i a m e t r u transvcrs m a x i m
D i a m e t r u transvcrs o b s t e t r i c a !
D i a m e t r u a n t c r o - p o s t e r i o r
* 2 oblice:
- stng - 12,5cm (unete eminena ilio-pectinee stng cu articulaia sacro-iliac opus-
dreapt). Este diametrul utilizat cu predilecie de prezentaia fetal pentru a se angaja.
- drept - 12 cm.
12
Excavaia pelvian e s t e pe seciune sagital un canal o s o s ncurbat, cuprins ntre
strmtorile superioar i inferioar ale micului bazin. n interiorul excavaiei cele dou spine
sciatice formeaz cte un relief, ce ngusteaz excavaia i definesc strmtoarea mijlocie.
Contururile strmtorii mijlocii corespund practic cu inseriile muchilor ridictori anali i
ischio-coccigieni, ce alctuiesc diafragmul pelvin. Diametrele acestei strmtori au n medie
11-11,5 cm.
S E C I U N E F R O N T A L A P R I N E X C A V A I I
A ) P L A N U R I L E M U S C U L O - A P O N E \ - R O T K T
B ) C E L E T R E I S T R M T O R I
Strmtoarea inferu ar reprezint orificiul sau poarta de ieire din micului bazin. Are
forma romboidal i este alctuit anterior de arcada pubian cu o deschidere de 65-90,
ramurile ischio-pubiene, tuberozitile ischiatice, marile ligamente sacro-sciatice ( s a c r o -
tuberale), marginile i vrful coccisului. Planul strmtorii inferioare trece prin vrful
coccisului i marginea inferioar a simfizei.
T-f* Sjf
J<-. SJb^k. a.
A A
r>. -r fi op
f " ' < h
13
Axul strmtorii superioare trece prin ombilic i c o c c i s .
Explorarea clinic a bazinului se efectueaz prin pelvimetrie extern ce confer ns
informaii indirecte, aproximative, asupra dimensiunilor micului bazin i prin pelvimetrie
intern. Exist tehnici de msurare a bazinului care sunt radiopelvigrafia i pelvimetria
ultrasonic, mijloace ce nu se folosesc n practica zilnic.
Bazinul moale reunete formaiunile musculo-aponevrotice care tapeteaz suprafaa
intern a micului bazin i nchid caudal, ca un diafragm, canalul pelvian.
Planeul perineal ce nchide micul bazin, are forma unui romb i este delimitat de
muchia distal a arcadei pubiene, vrful coccisului i cele dou tuberoziti ischiatice. Linia
biischiatic mparte rombul n triunghi perineal anterior i triunghiul perineal posterior.
Perineul prezint o deschidere medio-sagital, denumit fanta pubo-coccigian, ce este
strbtut de uretr, vagin i rect.
Anatomic, perineul e s t e constituit din dou planuri musculare: profund i superficial.
Planul profund este alctuit din muchii ridictori anali, muchiul constrictor al uretrei i
muchiul transvers profund.
Ridictorii anali se dispun sub forma unei plnii, cu perei oblici de sus n j o s , din afar
nuntru i orientai spre centrul de rezisten al planeului - centrul tendinos al perineului -
format de rafeul ano-coccigian. Marginile interne, libere, ale muchilor ridictori anali
delimiteaz pe linia median fanta pubo-coccigian (hiatus) descris mai sus.
Planul muscular superficial, dinspre perineu, este format din muchii bulbo-cavernoi,
ischio-cavernoi, transversul perineal superficial, sfincterul striat al uretrei i sfincterul anal
extern.
Planurile musculare sunt acoperite aponevroze, iar spre exterior zona este acoperit de
ctre esutul celular subcutanat i tegument.
Uterul e s t e un organ cavi tar, ce prezint macroscopic 3 pri: corp uterin, istm i colul
uterin. Structural, are trei straturi: seroas peritoneal n exterior (perimetru), un perete
muscular (miometru) i un strat interior (endometru).
In sarcin, uterul devine pung gestatorie", suferind modificri morfologice i
structurale, dar i ale rapoartelor lui. Peretele uterin muscular sau miometrul, prezint o
structur histologic aparte, ce prezint o multitudiune de fibre netede miometriale lungi,
spiralate.
In sarcin, creterea uterului este asigurat preponderent prin hiperplazia fibrelor
miometrale. Din luna V-a sunt implicate hiperplazia, hipertrofia, dar i distensia uterin. Tot
din luna V-a, uterul sufer de altfel fenomenul de conversie, modificare adaptativ necesar
dezvoltrii ftului, prin care uterul din sferoidal devine ovoidal. Conversia este realizat prin
modificri de structur i vascularizaie.
14
Planurile musculare vzute de jos (poziie obstetrical!)
- plan superficial transversal: muchii perineural
- plan profund antero-posterior: ridictorii anali
Vascularizaia uterului este asigurat de ctre arterele uterine, ramuri ale arterelor
hipogastrice. Colul i istmul uterin sunt irigate de ctre arterele cervico-vaginale.
Uterul gravid la termen sau punga gestatorie, organul gestaiei i parturiiei, are form
ovoidal cu axul mare longitudinal. Diametrele lui la termen sunt n medie 3 2 / 2 4 / 2 2 cm.
Capacitatea sa e s t e de aproximativ 5 0 0 0 ml, iar greutatea de 1200 grame.
La termen, uterul e s t e un organ abdominal, atingnd cu fundul rebordurile c o s t a l e . Este
uor aterodeviat dreapta i dextrorotat. Prin faa anterioar vine n raport cu peretele
abdominal. Peretele posterior e s t e n raport imediat cu coloana vertebrala, pancreas, aorta,
vena cav, uretere, muchii psoas.
Segmentul inferior ce se formeaz din istmul uterin nc din trimestrul al doilea de
sarcin, are forma unei calote rsturnate, cu pereii subiri. La termen, prezint o nlime de
8-10 cm i particip la delimitarea canalului de natere. Structura segmentului inferior e s t e
preponderent fibroas i nu muscular, ca a muchiului uterin. ntre corpul uterin i segmentul
inferior, delimitarea se face mai facil recunoscnd zona n care peritoneul visceral uterin
devine mai lax i mai puin aderent pe segmentul inferior. n sindromul de preruptur uterin,
apare o delimitare net ntre segmentul inferior i corpul uterin ce e s t e reprezentat prin inelul
lui Bandl.
Spre deosebire de uter, colul uterin prezint o structur preponderent conjuctiv - 8 5 %
din totalitatea sa. Modificrile pregtitoare ale colului pentru natere (procesele de coacere i
ramolire a colului) sunt dominate de modificrile substanei fundamentale i imbibiie plus
depolimerizarea fibrelor conjunctive.
Organele genitale externe ale femeii, din punct de vedere topografic sunt nglobate n
triunghiul central al perineului anatomic. Perineul obstetrical sau chirurgical, se ntinde de la
comisura vulvar posterioar pn la orificiul anal.
Vaginul i vulva sunt descrise la partea de Ginecologie.
15
La natere, canalul de natere va fi format din cavitatea uterin, mrit prin distensia i
adaptarea uterului la sarcin, segmentul inferior, colul uterin, vagin i elemente vulvare.
Canalul de natere se formeaz prin adaptarea i destinderea vaginului, musculaturii perineale
i vulvei, prin progresiunea mobilului fetal.
Canalul de natere
5
16
N O I U N I DE ANATOMIA SNULUI
Snii, care nu nseamn numai gland mamar, prezint form, dimensiuni, consisten
variabile, n funcie de vrst, tip constituional i etapele fiziologice ale femeii: menstruaie,
sarcin, alptare.
Glanda mamar este hormonodependent, afindu-se prin receptori specifici sub
influena hormonilor sexoizi, dar i a PRL, corticoizilor, hormonilor tiroidieni, etc.
Glandele mamare, care aparin complexului morfologic i funcional numit aparat
genito-mamar, sunt eseniale n sarcin i alptare, cnd iau o dezvoltare mare datorit
secreiei de lapte; acesta constituie alimentul esenial al nou-nscutului i sugarului.
n alctuirea snului intr trei elemente eseniale: nveliul cutanat, corpul glandei
mamare (mamelei) i o mas de esut conjunctivo-adipos premamar i retromamar.
a) nveliul cutanat - format dintr-o zon periferic, cu structura i aspectul
caracteristice tegumentului, i o zon central, alctuit din areola mamar. Areola mamar
este o regiune circular n partea proeminent a mamelei, cu un diametru de 2,5-3 cm, de
culoare roz la virgine i nulipare i uor brun la femeile care au nscut. La suprafaa areolei se
gsesc nite proeminene neregulate - tuberculii Morgagni, determinate de glandele sebacee
subiacente foarte dezvoltate; b influena graviditii, a c e s t e proeminene i mresc
volumul. n cursul sarcinii, areola se pigmenteaz intens, n jurul ei aprnd o areola
secundar cu o nuan mai deschis. Mamelonul - proeminen cu baza larg i vrf rotunjit
este situat n centrul areolei, prezint pe vrful lui deschiderea a 15-25 canale galactofore prin
mici orificii.
Dedesubtul ariei areolo-mamelonare se gsete un muchi neted cu rol n ejecia
laptelui.
b) Stratul conjunctivo-adipos se subiaz progresiv spre centrul mamelei, fiind
compartimentat prin traciuri conjunctive, ntr-o serie de loji grsoase. esutul adipos se afl
dispus premamar i retromamar. Acest strat conine vasele de snge, nervii i limfaticele
regiunii.
c) Corpul mamelei, format dintr-o poriune periferic - parenchimul glandular al glandei
mamare, alctuit la rndul lui din lobi, lobuli i acini glandulari - i o poriune central,
format din canale galactofore ce continu glandele acinoase. Traveele conjunctive realizeaz
aspectul lobular al glandei mamare, fiecare lobul fiind drenat de un canal galactofor.
Fiziologic, n relaia cu sarcina, poriunea glandular are rol n secreia laptelui, canalele
galactofore n transportul i ejecia lui.
Creterea, dezvoltarea i funcia glandei mamare n sarcin i luzie se afl sub controlul
estrogenilor i progesteronului, la care se adaug o multitudine de factori, care se
interacioneaz: PRL, TRH, hormonii tiroidieni, cortizol, insulina, insulin-like growth factors
i factorii de cretere epidermic. Pe parcursul sarcinii, prolactina crete progresiv, dar la
nivelul acinilor glandulari, estrogenii i progesteronul, blocheaz receptorii pentru prolactina.
La natere, n urma eliminrii placentei, scad brutal estrogenii progesteronul i astfel
prolactina, aflat n cantitate mare, poate aciona asupra sintezei de lapte.
ntreinerea secreiei lactate e s t e asigurat de: prolactina, ocitocin i un fenomen de
automatism. n primele luni, stimulii pentru secreia de prolactina i ocitocin sunt asigurai
prin supt (care creeaz un reflex), vederea copilului ce adaug componenta psihic, friciunea
zonei areolare i periareolare. Ocitocin contract celulele mioepiteliale (netede), producnd
eliminarea laptelui i contracia fibrelor miometriale, ajutnd astfel involuiei uterine.
O problem important e s t e drenajul limfatic al snului cu meniunea a 6 staii limfatice:
grupul nodulilor limfatici mamari externi, grupul scapular, grupul mamar central, nodulii
limfatici interpectoral, grupul venei axilare i grupul ganglionar subclavicular.
17
F I Z I O L O G I A M A T E R N SI A P L A C E N T E I
9
1. M O R F O F I Z I O L O G I A PLACENTEI
Dup formarea oului i nceperea diviziunilor celulare, ctre ziua 4-a de dezvoltare,
celulele oului se vor polariza n 2 structuri - trofoblast i embrioblast. Trofoblastul nvelete
practic oul i reprezint structura primar din care se va deszvolta placenta. n dezvoltare,
trofoblastul se va diviza la rndul su n dou straturi, unul intern - citotrofoblastul i unul
extern - sinciiotrofoblastul sau stratul sinciial extern. Trofoblastul este un sinciiu cu mai
muli nuclei.
Transportul i nidarea oului se va face concomitent cu dezvoltarea sa intrinsec.
Nidarea oului n grosimea caducii (endometrului) se va face n ziua 7-a de la concepie
(fecundaie). Prelungirile digitiforme ale trofoblastului ptrund n grosimea mucoasei uterine
ncepnd din ziua a 9-a de dezvoltare. Din zilele 13-15 putem vorbi despre vilozitile coriale
ca despre unitatea morfo-funcional a placentei. Activitatea proteolitic a trofoblastului va
determina lezarea unor vase de snge materne, cu apariia unor lacune vasculare; a c e s t e a din
urm vor conflua n zilele urmtoare, iar stabilirea unui sens de circulaie a sngelui n lacune
prin diferenele de presiune indic apariia circulaiei utero-placentare.
Din ziua 15-a, vilozitile coriale prezint n interior un ax citotrofoblastic (dublat de
mezenchim). Vilozitile coriale teriare vor avea la periferie stratul de sinciiotrofoblast, iar
n axul vilozitii se vor afla vasele de snge ale vilozitii, o arteriol i o venul ce se vor
conecta ulterior cu circulaia embrio-fetal.
Structura vilozitar nu va rmne una simplist, n form de deget de mnu, aa cum
sunt vilozitile coriale primare: apar vilozitile secundare i teriare prin creterea i
ramificarea complex a vilozitilor. O vilozitate ramificat astfel poart numele de trunchi
vilozitar.
Vilozitile coriale i, mai trziu, trunchiurile vilozitare ce pleac de la nivelul plcii
coriale se vor putea ancora de placa bazal (matern) i atunci vorbim de viloziti crampon,
sau vor putea sa pluteasc libere n sngele matern. Intre dou trunchiuri vilozitare ce pleac
de pe placa corial i se vor insera pe placa bazal se delimiteaz camera interviloas. D e c i
camera interviloas e s t e delimitat de: placa corial nspre embrion, de placa bazal spre
mam i lateral de cele dou trunchiuri vilozitare. n camera interviloas intr cu presiune
sngele matern i spal" vilozitile coriale.
De reinut: sngele matern nu se ntlnete cu sngele fetal. Interfaa este asigurat de
peretele vilozitii coriale. D e c i schimbul dintre cele dou circulaii - matern i vilozitar -
se face prin intermediul peretelui vilozitii coriale. Acest perete prin care se realizeaz
schimburile este n fapt bariera placentar. La termen, bariera placentar este o structur cu o
grosime de 2-6 \i, alctuit din peretele vasului de snge din vilozitate i din peretele
vilozitii, foarte subire, format doar din sinciiotrofoblast (membran sinciio-capilar).
Cotiledoanele placentare apar ca structur din luna a IV-a de sarcin prin apariia
septurilor intercontiledonare. Macroscopic, pe faa matern, sunt delimitate cotiledoanele
placentare; a c e s t e a ofer aspectul crnos al feei materne a placentei.
ntre luna a IV-a i termen, placenta crete n dimensiuni prin creterea cotiledoanelor.
M a c r o s c o p i c , placenta are 2 fee i o margine, cntrind la termen aproximativ 1/6 din
greutatea ftului. Faa matern am descris-o mai sus. Faa fetal e s t e lucioas, nvelit perfect
de membranele amnio-coriale, iar de la mijlocul acestei fee se desprinde cordonul ombilical.
Prin transparena membranelor se pot observa vasele de snge mai voluminoase care converg
19
pentru a forma mnunchiul vascular al cordonului ombilical, coninut n gelatnia Wharton: 2
artere ombilicale i o ven ombilical.
2. C I R C U L A I A PLACENTAR
3. FUNCIA DE S C H I M B A PLACENTEI
20
3. Vitaminele: n general toate vitaminele tarverseaz membrana de schimb placentar.
Vitamina K natural nu traverseaz placenta.
4. Hormonii: Hormonii tiroidieni i insulina nu pot traversa placenta. O serie de hormoni
sunt produi chiar de ctre placent ( H C T , P O M C , etc).
5. Agenii patogeni: Virusurile traverseaz uor placenta, i microbii pot traversa uor
placenta, uneori dup ce produc leziuni vasculare (i virusuri/microbi).
6. Substane medicamentoase
4. FUNCIA I M U N O L O G I C A PLACENTEI
Placenta posed propriul rol n reaciile imunologice de toleran a oului uman, a crui
jumtate de cromozomi provine de la tat. Depozitele de fibrinoid de la nivelul camerei
nterviloase, dar i cele formate imediat dup invazia trofoblastic sunt considerate a fi o
rorm de interaciune sau non-aciune imunologic.
Subpopulaiile limfocitare sunt down-reglate tocmai n scopul unei ne-agresiuni, a
unei tolerane imunologice deosebite.
Imunoglobulinele G trr erseaz placenta, detaliu important pentru un oarecare grad de
imunitate pasiv transferat ftului de la mam. Imunoglobulinele din clasa M nu traverseaz
placenta. Ftul i poate sintetiza propriile IgM sub stimul specific.
5. L I C H I D U L A M N I O T I C
21
Rolul fiziologic al lichidului amniotic:
6. F I Z I O L O G I E MATERN
A. M O D I F I C R I METABOLICE
2. Metabolismul glucidic
Substratul energetic major al ftului este glucoza. Glicemia matern ncepe s scad
din sptmna a 10-a i scade n medie pentru restul sarcinii cu lOmg/lOOml. Organismul
gravidei ncepe s utilizeze cu prioritate lipidele, pentru acoperirea propriilor nevoi i pentru
asigurarea unui disponibil crescut de glucoza pentru ft. Contribuia hormonal la creterea
disponibilitii de glucoza o au: H L P , estrogenii, glucocorticoizii. Ca efect compensator, n
22
sarcin cresc nivelurile de insulina. Hiperinsulinismul reacionai crete apetitul gravidei i
aportul alimentar.
n a 2-a jumtate a sarcinii se nregistreaz o cretere a rezistenei la insulina. Aceasta
duce la o tendin la hiperglicemie postprandial a gravidei, care intensific pasajul
iransplacentar al glucozei de la mam la ft.
n condiiile menionate, glicemia jeun a mamei este relativ sczut. Odat cu
scderea eliberrii de insulina crete eliberarea de H L P . H L P mobilizeaz cantiti sporite de
lipide pentru acoperirea necesitilor energetice materne.
3. Metabolismul lipidic
Pe parcursul sarcinii se nregistreaz o cretere a nivelurilor de lipide totale de la
6Q0mg% la 1 0 0 0 m g % la termen. Creterea debuteaz la nceputul celui de-al doilea trimestru
ie gestaie. Un rol important n modificrile lipidelor survenite n sarcina l au estrogenii, care
determin scderea nivelurilor de LDL i creterea nivelurilor de H D L . Exist un transfer de
acizi grai de la mam la ft. Stocarea grsimilor se realizeaz pn n sptmna 30-a de
gestaie, surplusul lipidic putnd ajunge pn la aproximativ 3,5 kg. Pentru c ftul folosete
ca substrat energetic glucoza, pentru a favoriza transferul spre ft cu predilecie a glucozei, n
ultimul trimestru de sarcin mama utilizeaz cantiti crescute de lipide. Un rol important n
mobilizarea lipidelor din depozite l are hormonul lactogen placentar ( H L P ) .
4. Metabolismul proteic
Exist o serie de procese care cresc nevoile de proteine n sarcin. Aceste procese sunt
reprezentate de ctre transferul de aminoacizi la ft i dezvoltarea uterului, anexelor fetale i
mamogeneza (dezvoltarea snului) care necesit cantiti crescute de proteine.
Modificrile concentraiei proteinelor i a fraciilor proteice n sarcin au urmtorul
aspect: proteinele totale scad la niveluri de 6,5-7 g%, serumalbuminele scad, nivelurile cele
mai mici fiind atinse n sptmnile 3 3 - 3 4 , a i P globulinele cresc, gamaglobulinele nu se
modific sau cresc uor. Imunitatea pasiv a ftului este asigurat de pasajul placentar al
imunoglobulinelor G.
Retenia azotat crete pe parcursul sarcinii i se dubleaz pn la termen: efectul
anabolizant al hormonilor gravidei (i placentei) fiind puternic. Cantitatea total de proteine
reinut pe parcursul sarcinii este de aprox. 9 0 0 g .
B . M O D I F I C R I L E P R I N C I P A L E L O R S I S T E M E S I APARATE
1 . M O D I F I C R I H E M A T O L O G I C E N SARCIN
23
prin suplimente zilnice. Recomandrile internaionale susin prescrierea preparatelor de fier la
toate gravidele din sptmna 2 0 .
Cantitatea de fier necesar n sarcin este repartizat astfel: pentru necesitile ftului
2 5 0 - 3 0 0 mg, fierul acumulat n placent 4 5 0 mg, fierul pentru surplusul eritrocitar 2 5 0 mg,
pierderile de snge din delivren 2 5 0 mg. Rezervele de fier sunt reduse la marile multipare i
la gravidele la care sarcinile s-au succedat la intervale scurte de timp.
2. SISTEMUL COAGULO-LITIC
3. APARATUL CARDIO-VASCULAR
4. APARATUL R E S P I R A T O R
24
find lrgit. Diafragmul este ascensionat cu aproximativ 4 cm la sfritul sarcinii, tipul
respirator al gravidei devine unul costal inferior.
Exist o sensibilitate crescut a centrului respirator principal bulbar la pCC>2 prin
creterea progesteronului circulant.
Apare o uoar hipertrofie/congestie a mucoasei cilor respiratorii, explicnd
edificrile n tonalitatea vocii, dificultile n respiraia nazal i tendina la epistaxis.
Frecvena respiratorie crete uor, de la 16 la 18 respiraii/minut (uoar
r_perventilaie).
Debitul respirator crete, la termen fiind cu 5 0 % mai mare. Crete capacitatea vital,
.ar volumul expirator de rezerv i volumul rezidual scad. A c e s t e modificri au ca i
. c r L s e c i n asigurarea unui consum sporit de oxigen, i reducerea presiunii pariale a CO2 cu
aproximativ 1 0 % .
La finalul sarcinii, gravida poate prezenta un grad de dispnee, dat de: scderea
excursiilor respiratorii, hiperventilaie, ngreunarea schimburilor la nivelul membranei
eolo-capilare prin mucopolizaharidele n e x c e s din interstiiul pulmonar sub influena
e x o g e n i l o r . n sarcin, pH-ul sngelui gravidei rmne nemodificat.
6 . APARATUL D I G E S T I V
25
secreiei de mucus. Hipotonia cardiei favorizeaz refluxul gastro-esofagian i apariia
pirozisului, mai ales n a doua jumtate a sarcinii,.
Scade i motilitatea intestinului subire i n consecin tranzitul intestinal scade, c e e a
ce favorizeaz absorbia intestinal a nutrimentelor.
Tranzitul este ncetinit n intestinul gros. Constipaia este frecvent, fiind susinut de:
tranzitul intestinal lent, aciunea relaxant a progesteronului asupra musculaturii netede,
intestinale, compresia uterului gravid asupra sigmoid-rect, lipsa unei alimentaii echilibrate i
a unui regim hidric adecvat, favorizarea reabsorbiei apei i Na-lui n teritoriul mucoasei
colice prin aldosteron.
Vezicula biliar este hipoton, avnd dimensiuni mai mari dect n afara sarcinii,
modificri explicate tot prin efectul miorelaxant al steroizilor. De aici, i digestia mai greoaie
a alimentelor grase i o tendin spre formarea de calculi de colesterol.
7 . E C H I L I B R U L E N D O C R I N A L GRAVIDEI
26
Concentraiile plasmatice ale testosteronului i androstendionei cresc la niveluri intermediare
ntre cele nregistrate la femeile negravide i brbai. Nu apar semne clinice ale masculinizrii
din cauza creterii concomitente a TEBG i albuminelor, care leag suplimentar testosteronul
i estrogenii.
Paratiroidele i cresc activitatea secretorie prin creterea nevoilor fetale de calciu. La
termen, nivelurile P T H sunt duble.
Nivelurile calciului seric total scad la 8,5 mg%, iar nivelurile calciului ionic nu se
modific. Simultan crete i nivelul calcitoninei - CT tot la valori duble. Creterea CT apare
ca un efect compensator ce limiteaz efectul osteolitic al P T H . CT i P T H nu traverseaz
bariera placentar.
La creterea calcemiei materne, scade la ft producia de PTH sau/i crete producia
de calcitonin. n acest sens se creaz condiii optime pentru creterea scheletului fetal.
Vitamina D traverseaz placenta, nivelurile fetale fiind apropiate de cele materne.
27
DIAGNOSTICUL SARCINII
I. D I A G N O S T I C U L SARCINII N T R I M E S T R U L I
29
Testele RRA (radioreceptorassay) au ca principiu dozarea H C G prin receptorii si,
avnd o precizie diagnostic de 1 0 0 % dac este efectuat la data cnd ar fi trebuit s apar
sngerarea menstrual.
Testele ELISA i RIA cu anticorpi monoclonali au o sensibilitate de 10 0 % .
n cursul testelor imunologice de depistare a sarcinii pot aprea rezultate fals-negative
(vrsta sarcinii prea mic pentru sensibilitatea testului, avort iminent sau sarcina ectopic,
urin prea diluat, interferene cu medicamente, etc) sau fals-pozitive (avort recent, tratamente
cu H C G , tireotoxicoza, sintez paraneoplazic de H C G , proteinuric, hematurie, etc)
Diagnosticul diferenial al sarcinii se impune mai ales la sarcinile mici, i este mai ales
un diagnostic de simptom.
30
Testele RRA (radioreceptorassay) au ca principiu dozarea H C G prin receptorii si,
avnd o precizie diagnostic de 1 0 0 % dac este efectuat la data cnd ar fi trebuit s apar
sngerarea menstrual.
Testele E L I S A i RIA cu anticorpi monoclonali au o sensibilitate de 1 0 0 % .
n cursul testelor imunologice de depistare a sarcinii pot aprea rezultate fals-negative
(vrsta sarcinii prea mic pentru sensibilitatea testului, avort iminent sau sarcina ectopic,
urin prea diluat, interferene cu medicamente, etc) sau fals-pozitive (avort recent, tratamente
cu H C G , tireotoxicoza, sintez paraneoplazic de H C G , proteinurie, hematurie, etc)
D i a g n o s t i c u l diferenial al sarcinii se impune mai ales la sarcinile mici, i este mai ales
un diagnostic de simptom.
30
- lipsa activitii cardiace embrionare / fetale
- ecou embrionar absent dup S.8 (ou clar)
- lipsa micrilor fetale dup S . 8 - 1 0 de sarcin
- dimensiunile sacului gestational inferioare vrstei gestaionale i nu cresc la 2
examinri succesive la 5-7 zile interval.
II. D I A G N O S T I C U L S A R C I N I I N T R I M E S T R U L I I
III. D I A G N O S T I C U L S A R C I N I I N T R I M E S T R U L III
31
Primele 7 elemente de diagnostic sunt absolut obligatorii, putnd fi precizate i printr-o
consultaie n cabinetul de medicin de familie.
n cazul sarcinii gemelare trebuie precizat starea (viabilitatea), prezentaia i poziia
fiecrui ft.
32
DIAGNOSTICUL PRENATAL AL MALFORMAIILOR
GENETICE
I. SFATUL G E N E T I C
33
analiza trofoblastului sau a placentei, analiza lichidului amniotic, analiza sngelui fetal care
pot fi realizate prin amniocentez, biopsie de vilozitate corial, cordocentez.
Malformaiile genetice
/. Anomalii cromozomiale
O varietate a anomaliilor cromozomiale pot debuta de la natere. Cele mai multe
trisomii autosomale rezult dintr-o meioz matern nondisjuncional, un fenomen ce crete
ca frecven odat cu creterea vrstei mamei.
Anomaliile numerice ale cromozomilor sexuali pot rezulta fie de la mam fie de la tat
prin nondisjunctie, inversiune sau translocaie.
A. Trisomia
Anomalia crete ca frecven cu ct femeia este mai n vrst. n mod obinuit femeile
nsrcinate care au vrsta de peste 35 de ani cunosc riscul apariiei malformaiilor
cromozomiale, ele fcnd de rutin amniocentez. Femeilor mai tinere de 35 de ani trebuie s
li se stabileasc riscul de apariie a anomaliilor genetice cunoscnd istoricul lor obstetrical i
antecedentele n familie sau t e s t e sanguine specifice (bi-test, triplu test, cvadruplu test).
Femeile ce au avut n antecedente una din trisomiile 2 1 , 18, 13, XXX.XXY sau oricare alt
trisomie i n care fetusul a supravieuit cel puin pn n trimestrul II trebuie s se
investigheze n scopul de a se stabili cariotipul prenatal. Riscul de a avea o sarcin complicat
cu acelai fel de trisomie se estimeaz a fi de aproximativ 1%.
C. Translocaii i inversiuni
O translocaie reprezint un schimb reciproc al materialului genetic ntre doi cromozomi
diferii.
D. Triploidia
Cuvntul triploidie descrie un concept n care sunt prezente trei complexe cromozomiale
( n = 6 9 ) . Aceast anoamlie apare n 1 2 % din sarcini i n 1 5 % dintre avorturile aneuploide.
E. Aneuploidia
Un printe cu o anomalie cromozomial numeric are un risc crescut de a determina o
anomalie identic unui produs de concepie. Diagnosticul prenatal trebuie luat n considerare
n a c e s t e cazuri.
34
AFECIUNEA TESTUL
Uneori expresia clinic este absent la pacieni cunoscui ca fiind purttori ai genei. Pe
ie alt parte, nu toi cei afectai de o boal autosomal dominant au prini la rndul lor
afectai, dezordinea putnd apare ca urmare a unei mutaii n genomul zigotului.
Detecia strii de purttor pentru afeciuni autosomal recesive poate fi efectuat prin
I labei):
j AFECIUNEA TESTUL
r
Boala Tay Sachs -determinarea hexozaminei A n
i leucocite
-morfologia eritrocitar
-electroforeza Hb
-analiza A D N
35
Riscul de transmitere crete n cazul n care gena implicat este foarte frecvent n
populaie sau exist consanguinitate. Sfatul genetic n cazul bolilor cu transmitere autosomal
recesiv este mai expus erorilor deoarece variabilitatea expresiei fenotipice i lipsa de
penetrare sunt mai rare.
Sfatul genetic va fi acordat de obstetrician doar n msur n care documentaia cazului
este clar, cunotinele sale sunt solide, iar riscul poate fi evaluat ct mai e x a c t , cnd oricare
din a c e s t e condiii nu e s t e ndeplinit, cazul (cuplul) va fi ndrumat spre genetician.
Recomandarea noastr este ca sfatul genetic s fie realizat de medicul de familie n colaborare
cu medicul obstetrician, medicul genetician i eventual medicul neonatolog.
II. D I A G N O S T I C U L G E N E T I C I N U T E R O
Sindrom Down Ii u
Trisomia 13 Normal Nu exist date 11
Trisomia 18 11 II 11
36
n sindromul Down, AFP i uE3 au valori cu aproximativ 2 5 % mai mici dect cele
normale, iar nivelul hCG este de dou ori mai mare dect cel normal. Valorile de PAPP-A n
trim. I sunt sczute, iar cele ale Inhibinei A n trim. II sunt crescute - pentru boala Down.
PRELEVAREA DE VILOZITI C O R I A L E
Este o metod de diagnostic invaziv, efectuat n mare parte la femei peste 35 de ani i
c e h care au risc mare de sindrom Down sau alte boli cromozomiale. Se efectueaz n
sptmnile 1 0 - 1 4 de gestaie i presupune recoltarea de esut corionic. Avantajul prelevrii
de viloziti coriale const n faptul c se poate preciza diagnosticul n primul trimestru de
sarcin i faptul c ADN-ul este extras direct din viloziti c e e a ce i confer o precizie mare.
Metoda are inconveniente care trebuie cntrite cu responsabilitate: mozaicismul placentar
discordana ntre structura cromozomial a vilozitilor i a ftului), retardul de cretere
^rauterin, contaminarea matern cu celule din caduca vilozitilor coriale, pierderea sarcinii
fer-un procent de 1-6%, precum i anomalii ale membrelor i ale feei, dac se practic
a m t e de 9 sptmni .le sarcin.
Analiza vilozitilor coriale se face n dou moduri:
direct - sunt analizate celulele trofoblastice din placent, celule cu vitez de diviziune
icare i care sunt susceptibile la erori de mitoz.
analiza culturii - aceast metod analizeaz- celulele fibroblastice ale stromei
-lozitare.
Analiza biopsiei poate indica peste 2 0 0 de defecte printre care i sindromul Down, boala
Tiy-Sachs i hemoglobinopatii cu o acuratee de 9 9 % .
AMNIOCENTEZ
Se efectueaz ntre sptmnile 16 i 18 de gestaie i const n extragerea unei cantiti
mc: de lichid amniotic ( 2 0 ml) din care se separ celulele ftului. Aceste celule vor fi
e^rivate i apoi examinate pentru a determina cariotipul fetal.
Analizele la care vor fi supuse celulele i lichidul depind de riscul pe care l reprezint
sarcina respectiv. Prin amniocentez se poate determina momentul declanrii travaliului n
s r r e H a s t o z a fetal. Pot fi identificate disfuncii tiroidiene i gradul de maturare al ftului
ar_r determinarea lecitinei i creatininei.
Prin amniocentez pot fi identificate boli ca sindromul Down, fibroza chistic, distrofia
I B U C ilar, boala Tay-Sachs.
37
MANAGEMENT ANTEPARTUM
Naterea reprezint ansamblul fenomenelor fiziologice prin care ftul i anexele fetale
sunt expulzate din uter prin filiera genital maternal.
Management-ul antepartum se refer la totalitatea msurilor diognostice i terapeutice
luate naintea naterii, astfel nct aceasta s decurg ct mai sigur, att pentru mam ct i
pentru ft.
In marea majoritate a cazurilor, gravida este internat ntr-un serviciu specializat pentru
a nate. Trebuie precizat ns c sunt gravide la care prima consultaie prenatal se petrece pe
masa de natere, ea prezentndu-se n expulzie ntr-un serviciu specializat - maternitate;
aceast situaie este mai rar n ultima vreme, dar nu inexistent i este apanajul marilor
multipare ce triesc n condiii socio-economice precare, cu o accesibilitate dificil la asistena
medical modern.
La internare se vor efectua: anamnez atent, examen clinic general i examenul local
(obstetrical)
Se vor recolta probe pentru analizele de laborator:
secreie din colul uterin pentru identificarea eventualilor germeni i antibiograma
snge pentru hemoleucogram, serologia sifilisului. HIV, probe de coagulare, probe
hepatice, renale, glicemic. Unele servicii de maternitate includ la aceast categorie i
nvestigarea hepatitei B i C. In cazul constatrii unor anomalii, se vor extinde investigaiile,
r. mod intit.
urina pentru examen de urina i urocultur
Cunoaterea complexului cauzal care poate duce la suferin fetal ne poate ajuta s
pc*.enim acest eveniment nedorit.
Administrarea de vit. bl, B 6 , vit. C i glucoza hiperton reprezint o metoda cu
s&acitate ndoielnic. Se face uneori n perioada supravegherii prin CTG.
Dac sunt ndeplinite condiiile unei extrageri fetale vaginale atraumatice (aplicaie de
zrceps) se indic aceast manevr chiar i numai la suspiciunea unei suferine fetale.
Dac suferina fetal se traduce prin modificri constante ale CTG, prin modificri
Kiease de pH-ului sanguin fetal i nu sunt condiii pentru terminarea naterii pe cale
laeinal, se efectueaz operaia cezarian.
45
n mod normal, ritmul BCF prezint o anumit variabilitate, asociat cu "starea de bine"
a ftului.
Contraciile uterine scad fluxul sanguin transplacentar, rezultnd episoade intermitente
de scdere a oxigenrii fetale. Ftul tolereaz ir dificultate contraciile, dar dac frecvena,
durata sau intensitatea acestora devin excesive, se poate instala hipoxia fetal.
Rspunsul iniial al BCF la hipoxie intermitent este deceleraia, dar dac hipoxia este
prelungit, sever, se poate instala tahicardia. De asemenea, tahicardia fetal poate apare n
febra maternal, infecia intraamniotic i n boli cardiace congenitale.
Variabilitatea B C F
Descreterea variabilitii BCF este un rspuns fetal la hipoxie. De asemenea, ciclurile
de somn fetal sau medicamentele pot s scad variabilitatea BCF. Scderea variabilitii BCF
n absena deceleraiilor este improbabil a se datora hipoxiei.
1
140
A T\
(feceleratii tardive
bradicardie fetala
40
Deceleraii variabile
Au form de " U " , cu coborre i revenire gradual. De obicei sunt de amplitudine mica
* 0-5 <J b/min) i ating apogeul dup vrful contraciei. Apar atunci cnd contraciile uterine
ieKrmin oxigenare fetal sczut. n cazurile uoare pot fi rezultatul hipoxiei S N C . n
acurile mai severe pot fi rezultatul depresiei miocardice directe. Devin mai ample odat cu
seserea severitii hipoxiei.
Deceleraiile precoce
Sunt superficiale i simetrice cu un ritm similar cu cel ar deceleraiilor tardive dar el i
MBTJZ apogeul n acela timp cu vrful contraciei. De obicei apar n faza activ a travaliului i
r: codificri benigne, cauzate de compresiunea craniului fetal.
Deceleraiile prelungite
Sunt scderi izolate, abrupte ale ritmului BCF sub linia de baz timp de cel puin 6 0 - 9 0
Pot fi cauzate de hipoxia fetal. Gradul n care aceste deceleraii sunt alarmante
aKimtitoare) depinde de adncimea i durata lor, frecvena i recurena lor i de pierderea
anabiiitii.
S-au imaginat mai multe teste pentru aprecierea strii ftului:
a) Testul non-stress ( T N S sau N S T )
Indicaii:
-sarcini cu risc crescut: DZ matern, HTA preexistent sau indus de sarcin, IUGR sau
microsomie, hipoxie matern cronic, sngerri n timpul sarcini, sarcina depit,
anteceden de ft mort intrauterin
7
Interpretare:
T N S reactiv (normal)
-2 acceleraii, cu mai mult de 15 b/min pentru mai mult de 15 sec, n 20 min.
-absena deceleraiilor
-tahicardie moderata / bradicardie i acceleraii
T N S echivoc / suspect / nereactiv
-absena acceleraiilor, variabilitate de baza sczut ( 5 - 1 0 b/min) sau pattern silenios (5
"n:- pentru mai mult de 40 min, dei ritmul de baza e normal.
- ritm de baza sub 110 b/min sau peste 160 b/min
-deceleraii variabile (amplitudine sub 60 b/min, durata sub 60 sec)
I N S patologic/amenintor
-pattern silenios i ritm de baza sub 110 b/min sau peste 150 b/min, fr nici o
jc^c'eraie
-deceleraii tardive repetitive i/sau deceleraii variabile complicate,
-ritm de baza sub 118 b/min sau bradicardie prelungit, peste 10 min.
41
Atitudine:
Se exclude prolabarea de cordon, abrubtio placentae sau ruptura uterin pe uterul
cicatriceal. D a c ftul este mic sau meconium-ul este gros-dens, sau exist un traseu anormal
anterior, se decide naterea imediat. n alte situaii, se ia n considerare pH-ul sanguin din
scalpul fetal (i tocoliza n caz de hiperstimulare, fluide iv., etc.),
Contraindicaii:
- risc de natere prematur, antecedente de natere prematur
- insuficien cervico-istmic, malformaii uterine, uter cicatriceal
- sarcin gemelar
- placenta praevia
- T N S franc pozitiv
Tehnica:
-nregistrare CTG, se msoar TA la 10 min, gravida semnaleaz MAF
- se face o nscriere de baz timp de 20 min ( T N S ) , dup ce se induc contracii uterine
prin administrare de Ocitocin sau prin stimularea mameloanelor.
- e s t e necesar obinerea a 3 contracii cu o durata de 40 s e c , ntr-o perioad de 10 min
Interpretare:
T S C negativ: lipsa deceleraiei uniforme tardive la 3 contracii cu durata de 40 sec n
timp de 10 min.
T S C pozitiv: apar deceleraii tardive dup majoritatea contraciilor. Pentru a-1 defini este
necesar urmrirea a cel puin 10 contracii.
T S C echivoc: sunt prezente deceleraii uniforme tardive, dar nu sunt repetitive sau apar
prin hiperstimulare uterin (> 5 contr/10 min, cu durata > 9 0 sec)
T S C neinterpretabil: obinerea a sub 3 contr/lOmin, calitate proast a traseelor.
Conduita:
T S C negativ are aceeai valoare cu T N S reactiv: ftul este n stare bun, nu exist risc
de deces in utero pentru o sptmn
T S C echivoc impune supravegherea prin cel puin 2 TNS/sptmn pentru
surprinderea apariiei suferinei fetale
T S C pozitiv reprezint semn de suferin fetal. Dac vrsta gestational este
suficient se indic naterea. n cazul imaturitii se urmrete starea ftului zilnic i se
administreaz terapie cortizonica de inducere a maturitii pulmonare. Dac T S C pozitiv este
de tip nereactiv, acesta semnific prognostic fetal grav, impunnd intervenie imediat.
2) - Examenul ecografic
42
locul de inserie i maturitatea placentar
aprecierea volumului lichidului amniotic
S c o r biofizic i interpretare
Variabila
Normal Anormal
biofizic
1. Micri
absente sau nici un episod > 30 sec
respiratorii > 1 episod de > 30 sec n 30 min
n 30 min
fetale
> 3 micri ale corpului i/sau
2. Micri
membrelor n 30 min (episoadele < 2 micri ale corpului /
mari ale
de micri continue sunt membrelor n 30 min
corpului
considerate o singur micare)
> 1 episod de extensie activ cu
rentoarcere la flexie a membrului fie extensie lent cu rentoarcere
sau membrelor fetale sau parial la flexie, fie micarea
5. Tonus fetal
trunchiului. membrelor n extensie total, fie
Deschiderea i nchiderea minii se absena MAF
consider ca tonus normal
> 2 episoade de acceleraie de > 15
4 Reactivitate < 2 episoade de acceleraie ale
b/min, de cte_> 15 sec, asociate cu
i ritmului cordului fetal sau acceleraie < 1 5
micri fetale n 20 min ( T N S
cardiac fetal b/min n 20 min ( T N S nereactiv)
reactiv)
5 Volumul
irr.rv.otic > 1 pung de lichid msurnd > 1 nici o pung sau o pung < 1 cm n
ipreciat cm n doua planuri perpendiculare dou planuri perpendiculare
calitativ
3) - M e t o d a Saline
4) - M e t o d e biochimice
43
5) - Amniocentez
6) - Amnioscopia
IV. Conduita
suferina fetal acut survine de puine ori n cursul sarcinii, fiind tranzitorie n
condiiile n care, nlturnd cauza se nltur efectul (ocul matern, hipotensiunea).
de cele mai multe ori, suferina fetal acut n contextul hemoragiilor din trimestrul III
de sarcina (apariia placentei praevia, rupturi uterine)i rezolvarea este chirurgical.
44
DECLANAREA TRAVALIULUI
'9
A. DECLANAREA S P O N T A N A TRAVALIULUI
47
B. DECLANAREA M E D I C A L A TRAVALIULUI
(INDUCEREA TRAVALIULUI)
Indicaii:
- ruptura prematur de membrane, (cea mai frecvent indicaie pentru declanare, aproximativ
4 0% din cazuri);
- sarcina la termen (indicaie relativ, aprut n condiiile programrii naterii)
- sarcina depit cronologic;
- avorturile de trim. II
- izoimunizarea;
- moartea fetal in utero;
- ntrzieri ale creterii intrauterine, fr semne de hipoxie fetal;
- patologia matern asociat sarcinii:
- preeclampsia grav ce pune n pericol viaa mamei sau a ftului (n absena hipoxiei
fetale);
- patologia cardiac, renal sau pulmonar asociat sarcinii i agravat de aceasta;
- psihoza gravidic grav, neameliorat de tratament;
- diabetul zaharat matern i sarcin nainte de termen (indicaie relativ, rutina fiind
operaie cezarian la 38 de spt. pentru a evita moartea fetal in utero).
Contraindicaii:
- disproporie ft-bazin;
- distocie de pri moi (tumori praevia, hipoplazii vagino-perineale);
- uter cicatriceal;
- prezentaii distocice (aezarea transversal i prezentaia pelvian n majoritatea
cazurilor);
- placenta praevia central i parial central
- suferina fetal;
- lipsa personalului de supraveghere calificat.
Declanarea travaliului nainte de termen este de multe ori o iniiativ dificil de realizat,
datorit morfofiziologiei uterului gravid care nu este pregtit pentru iniierea i meninerea unor
contracii eficiente. Aceasta se datoreaz absenei gap-jonction-urilor care apar i se multiplic rapid
doar n apropierea termenului. De aceea, adesea ncercrile de declanare la sptmni mai mici de
gestaie sunt fie urmate de eecuri, fie genereaz travalii diskinetice. Oxitocina nu pare s induc
formarea de gap-jonction-uri i de aceea s-a preconizat utilizarea adiional n vederea
declanrii travaliului a prostaglandinelor i estrogenilor care sunt substane stimulatoare att a
formrii de gap-jonction-uri ct i a depolimerizrii glicozaminoglicanilor din substana
fundamental a colului uterin (induc ramolirea colului). Prostaglandinele induc activitate
contractil uterin i pot fi utilizate singure n declanarea i meninerea travaliului.
Conduita
nainte de declanare se va face o ultim evaluare amnunit a cazului incluznd:
-verificarea diagnosticului obstetrical (prezentaie, poziie, absena disproporiei ft-bazin,
poziia placentei etc.);
-aprecierea strii ftului (ecografic i prin nregistrarea BCF)- absena suferinei fetale;
-starea colului uterin (forma, consistena, dilataia) exercit cea mai mare influen asupra
rezultatului inducerii travaliului i de aceea este principalul element de care se va ine seama n
alegerea metodei de declanare.
48
>e neap punga amniotic;
- scurgerea LA va fi temperat (ncetinit) prin obstruarea intermitent cu degetele vaginale
2 breei membranelor. Se evit astfel decompresiunea brusc i prolabarea cordonului ombilical.
Cu degetele introduse prin orificiul de ruptur a membranelor, se lrgete acest orificiu prin
micri circulare;
- se cerceteaz aspectul LA: clar, verzui, tulbure, piure de mazre i se va nota n foaia de
observaie, alturi de ora i faza travaliului n care s-a produs amniotomia.
- se verific ulterior cu atenie dac cordonul ombilical nu prolabeaz i nu s-a produs o
modificare a prezentaiei.
- dup RAM, se ateapt cu gravida pe mas o C U D i apoi se auscult BCF.
55
B. DECLANAREA M E D I C A L A TRAVALIULUI
(INDUCEREA TRAVALIULUI)
Indicaii:
- ruptura prematur de membrane, (cea mai frecvent indicaie pentru declanare, aproximativ
4 0 % din cazuri);
- sarcina la termen (indicaie relativ, aprut n condiiile programrii naterii)
- sarcina depit cronologic;
- avorturile de trim. II
- izoimunizarea;
- moartea fetal in utero;
- ntrzieri ale creterii intrauterine, fr semne de hipoxie fetal;
- patologia matern asociat sarcinii:
- preeclampsia grav ce pune n pericol viaa mamei sau a ftului (n absena hipoxiei
fetale);
- patologia cardiac, renal sau pulmonar asociat sarcinii i agravat de aceasta;
- psihoza gravidic grav, neameliorat de tratament;
- diabetul zaharat matern i sarcin nainte de termen (indicaie relativ, rutina fiind
operaie cezarian la 38 de spt. pentru a evita moartea fetal in utero).
Contraindicaii:
- disproporie ft-bazin;
- distocie de pri moi (tumori praevia, hipoplazii vagino-perineale);
- uter cicatriceal;
- prezentaii distocice (aezarea transversal i prezentaia pelvian n majoritatea
cazurilor);
- placenta praevia central i parial central
- suferina fetal;
- lipsa personalului de supraveghere calificat.
Declanarea travaliului nainte de termen este de multe ori o iniiativ dificil de realizat,
datorit morfofiziologiei uterului gravid care nu este pregtit pentru iniierea i meninerea unor
contracii eficiente. Aceasta se datoreaz absenei gap-jonction-urilor care apar i se multiplic rapid
doar n apropierea termenului. De aceea, adesea ncercrile de declanare la sptmni mai mici de
gestaie sunt fie urmate de eecuri, fie genereaz travalii diskinetice. Oxitocina nu pare s induc
formarea de gap-jonction-uri i de a c e e a s-a preconizat utilizarea adiional n vederea
declanrii travaliului a prostaglandinelor i estrogenilor care sunt substane stimulatoare att a
formrii de gap-jonction-uri ct i a depolimerizrii glicozaminoglicanilor din substana
fundamental a colului uterin (induc ramolirea colului). Prostaglandinele induc activitate
contractil uterin i pot fi utilizate singure n declanarea i meninerea travaliului.
Conduita
nainte de declanare se va face o ultim evaluare amnunit a cazului incluznd:
-verificarea diagnosticului obstetrical (prezentaie, poziie, absena disproporiei ft-bazin,
poziia placentei etc.);
-aprecierea strii ftului (ecografic i prin nregistrarea BCF)- absena suferinei fetale;
-starea colului uterin (forma, consistena, dilataia) exercit cea mai mare influen asupra
rezultatului inducerii travaliului i de aceea este principalul element de care se va ine seama n
alegerea metodei de declanare.
48
Pentru evaluarea reuitei declanrii, n raport cu starea colului, se utilizeaz scorul
S c o r u l B i s h o p
Scor Dilatatia t e r g e
. r e a
,x Staia Consistenta Poziia colului
colului (%)
n c h i s 0 - 3 0 - 3 F e r m P o s t e r i o r
1 -2 40 - 50 -2- M e d i u I n t e r m e d i a r
3 - 4 60 - 70 - 1,0 M o a l e A n t e r i o r
5 8 0 + l , + 2
BISHOP:
Scorul final este obinut prin nsumarea scorurilor corespunztoare celor 5 criterii
Scor < 5 - nefavorabil declanrii
Scor ntre 5-8 - moderat favorabil
Scor > 8 - favorabil declanrii
Inducerea travaliului n aceste cazuri este o problem dificil, mai ales la primipare.
Metodele utilizabile Tsunt^urmtoarele:
- Prostaglandinele (PGE2) n administrare local (intravaginal, intracervical), oral sau i. v.
Exist riscul de hiperstimulare uterin i de suferin fetal (mai mare dect n cazul perfuziei
~J. ocitocice).
- Oxitocina (are efect inferior prostaglandinelor dac colul este nefavorabil)
- Estrogenii mbuntesc starea colului, fr a induce stimulare miometrial; sensibilizeaz fibra
niometrial la aciunea ocitocicelor. Travaliul va fi iniiat i condus n continuare prin perfuzie
:citocic.
- Antiprogestinii ( R U 4 8 6 ) la care experiena este limitat.
- Cateterul cu balona (sonda Foley) este o metod de maturare cervical i nu de declanare propriu-zisa
rsaiL obinndu-se dilataie cervical. Ulterior se va practica amniotomia i stimularea
:c:tocic.
- Oxitocina
- Amniotomia. Precede instalarea perfuziei o c i t o c i c e .
- Prostaglandinele m perfuzie endovenoas sau administrare vaginal
49
IV. Consolidarea hemostazei (perioada admis numai de unii autori) dureaz 2 ore
de la terminarea delivrenei.
Perioadele naterii
1. perioada de tergere i dilatare a colului (a - b); 2. expulzia ftului (b - c);
3. expulzia anexelor fetale (c - d)
/. DILATATIA
Dilataia colului se nsoete de modificri ale polului inferior al oului - formarea pungii
apelor (amniotic). Pe msur ce colul se dilat, zona rmas liber n aria colului permite apariia
membranelor polului inferior al oului, membrane ce vor bomba prin orificiul de dilatare. Apare
astfel punga apelor. Ea se vizualizeaz mai bine n contracie, cnd bombeaz prin creterea
presiunii intrauterine.
La examenul cu valve, punga amniotic are aspectul unei membrane albicioase, foarte subire,
prin care se vede lichidul amniotic.
63
Complicaiile inducerii travaliului
50
RUPEREA MEMBRANELOR OVULARE
n mod normal, membranele ovulare se rup spontan n cursul travaliului la o dilataie de 7-8
cm.
Terminologie:
1. Ruptura fiziologic (tempestiv) cnd se produce n travaliu, peste dilataia de 6 cm.
2. Ruptura precoce cnd membranele se rup dup debutul travaliului, ns la o dilataie
mic (pn la 5-6 cm).
3. Ruptura prematur (RPM) cnd ruptura spontan a membranelor se produce naintea
debutului travaliului.
4. Ruptura prematur nainte de termen a membranelor const n ruperea membranelor
amniotice nainte de atingerea termenului i nainte de nceputul travaliului. Survine la
aproximativ 1 0 % dintre sarcinile cu vrst mai mic de 37 de sptmni i are o inciden
raportat la numrul total al naterilor de 3 % . n Romnia se raporteaz o inciden de
aproximativ 1 0 - 1 1 % . Ruperea membranelor nainte de termen este responsabil de circa 30
4 0 % dintre naterile premature.
5. Ruptura tardiv cnd se produce dup dilataia complet, n perioada de expulzie.
6. Ruperea artificial a membranelor (RAM): intervenie medical sau criminal.
Factori materni:
- vrsta matern naintat
- rasa neagr - implic un risc de aproximativ dou ori mai mare
- naterea spontan prematur n antecedente
- nivelul socio-economic sczut
- diabetul zaharat - crete riscul R P M de peste 2 ori
- sngerrile din primul trimestru de sarcin
- fumatul
- patologia colului (insuficiena cervico-istmic, endocervicitele)
- prezena vaginozei bacteriene
- deficienele nutriionale (vitamina C, cupru)
Factori ovulari:
- supradistensia uterin n cadrul polihidramniosului sau n cazul sarcinilor multiple
- prezentaiile distocice (transversa, pelvian)
- placenta praevia se asociaz cu membrane rugoase i inextensibile la nivelul polului
inferior, fapt ce le face mai susceptibile la stresul presional intrauterin
- corioamniotita cu membrane intacte
- aderenele anormale ntre corion i amnios
- benzile amniotice
51
Diagnostic
Clinic
Gravida relateaz pierderea unui "val de lichid" prin vagin, scurgere ce poate persista
apoi, redus cantitativ. Trebuie mult pruden n preluarea informaiilor de la gravid
deoarece poate exista confuzia cu dopul gelatinos (mas gelatinoas, filant, nu abundent,
ce prezint mici striaiuni sanguine) sau pierderea involuntar de urin.
Examenul cu valvele evideniaz prezena LA (lichid amniotic) n vagin - alb
opalescent, cu fiocoane de vernix i miros fad.
Tueul vaginal: scurgerea LA se poate obiectiviza prin mobilizarea n sus a prezentaiei-
manevra se va efectua cu mult pruden, existnd riscul prolabrii de cordon. D a c colul este
permeabil, prezentaia se palpeaz cu uurin, iar punga amniotic nu se identific.
Proba toronului dac la examenul clinic nu se poate obiectiva scurgerea de LA, se aplic
un toron de vat care va fi controlat la o or sau dup cteva ore. Imbibarea cu un lichid incolor,
cu miros fad = prob pozitiv.
Paraclinic
O serie de examinri paraclinice sunt necesare adesea pentru confirmarea unei R P M
relatate de pacient.
1. Determinarea pH-ului vaginal. In sarcin, pH-ul vaginal normal este 4 , 5 - 5 , 5 . pH-ul LA
este 7-7,5 (slab alcalin). Determinarea se face prin metoda colorimetric - Nitrazin test.
2. Proba cu fenolsulfonftalein, clasic, rapid. D a c exist, LA se coloreaz intens n rou-
zmeuriu.
3. Examene microscopice.
a) testul ZEIWANG - se vor evidenia prin coloraie hematoxilin-eozin fragmente de vernix,
lanugo, celule descuamative fetale. Acestea apar palide, nu fixeaz colorantul. Prin colorare cu
albastru de Nil se evideniaz celulele orangeofile (numrul lor poate fi interpretat i ca test de
maturitate fetal). b) testul ferigii - prin cristalizarea srurilor din LA, apare pe lam un aspect de
"frunz de ferig".
4. Evidenierea unor substane din LA.
a) diaminoxidaza ( D A O ) - enzima prezent n cantitate apreciabil n LA i plasm, dar
absent n secreiile vaginale i urin.
dozarea alfa-fetoproteinei fetale. Determinarea fibronectinei fetale.
5. Ecografia evideniaz cantitatea de LA, semnalnd o scdere a volumului su.
6. Amnioscopia, puin utilizat, care pentru efectuare presupune existena unui col
permeabil. Predispune ns la accidente: ruperea iatrogen a membranelor, inocularea septic
ascendent.
D i a g n o s t i c diferenial
1. Ruperea nalt a membranelor - pierdere mic de LA, care se poate opri dup un timp,
membranele putndu-se reface spontan.
2. Evacuarea unei pungi amniocoriale
3. Ruptura unui chist corial
4. Pierderi involuntare de urin
5. Secreiile vaginale abundente
6. Lichidul spermatic dup contact sexual
Complicaii
A. Materne:
1 .Corioamniotita. Incidena contaminrii LA (examene biologice i bacteriologice): 1 0 %
dup 12 ore, 30-50%o dup 24 de ore, a p r o x . 1 0 0 % dup 48 de ore.
52
2.Complicaii obstetricale:
a) inducerea dificil a travaliului;
b) distocii dinamice frecvente ( e x . hipotonie uterin - de obicei cnd se produce R P M ,
uterul nu este pregtit pentru iniierea i meninerea travaliului);
c) prezentaii pelviene mai frecvente ( R P M nainte de producerea culbutei);
d) abruptio placentae.
B. Fetale:
Afectarea fetal e mai sever dect cea matern, riscurile fiind reprezentate de:
1. prematuritate;
2. infecia neo-natal;
3. boala membranelor hialine: 5 5% din decesele neo-natale asociate cu R P M ;
4. accidentele obstetricale - deriv din fragilitatea nou-nscutului prematur supus stress-
m naterii. Riscurile se amplific n cazul prezentaiei pelviene. De aceea, muli recomand ca
asocierea R P M + prematuritate + prezentaie pelvian = op. cezarian.
5. suferina fetal (infecie, patologie de cordon);
6. hipoplazia pulmonar - apare la fei meninui timp ndelungat "in utero" ( > 3 5 de zile)
zs. membrane rupte i antibioteiapie, de la o vrst de sarcina mai mic de 26 de sptmni.
7. anomaliile congenitale se ntlnesc cu o frecven mult mai mare asociate cu R P M
posibil c reprezint i un factor favorizant al acesteia).
Conduita
Etape:
1 .Confirmarea rupturii de membrane.
2. Determinarea precis a vrstei gestaionale.
3. Evidenierea infeciei amniotice.
4. Alegerea cii de natere.
Confirmarea rupturii de membrane: se admite un singur examen genital iniial.
Evidenierea LA n vagin sau testul la Nitrazin pozitiv confirm diagnosticul.
Dac exist pierderi de LA, dar punga amniotic e palpabil, se presupune o ruptur nalt de
aaambrane, iar atitudinea va fi de expectativ: spitalizare, antibioterapie (cu spectru larg,
nociv) i + / - corticoterapie; monitorizare ecografic a IA.
Determinarea precis a vrstei gestaionale prin: D U M , P M F , ecografie.
B. Dac sarcina e mai mic de 34 sptmni, nu exist semne de suferina fetal sau de
jEEcie, gravida va fi urmrit ndeaproape, respectiv monitorizare ecografic a ftului, cardio-
Bcc^rafic, recoltri repetate pentru bacteriologic.
Examenele vaginale repetate vor fi evitate.
Se va administra un antibiotic cu spectru larg de tip betalactaminic.
Pentru accelerarea maturrii pulmonare se va efectua corticoterapie. Pentru a fi eficieni,
anrccosteroizii trebuie aotoinistrai n sarcini cu vrsta gestaional ntre 29-34 sptmni
iDexametazon, Betametazon) i cu condiia ca naterea s se produc la un interval de timp
s e r i n s ntre 24 de ore i 7 zile de la administrarea corticoizilor pentru a permite aciunea lor.
n condiiile unei supravegheri stricte (monitorizare clinic i de laborator), intervalul pn
m natere poate fi prelungit pn la cteva sptmni, suficient pentru supravieuirea nou
!K5Clinilui n bune condiii.
7
53
D a c corioamniotita este diagnosticat (subclinic sau manifest - febr, culturi din col
sau hemoculturi pozitive), indiferent de vrsta sarcinii se va declana naterea preferabil pe cale
vaginal. In caz de necesitate a interveniei prin operaie cezarian se va recurge la extra-
peritonizare. Exist rar i forme grave, cu oc infecios, n care intr n discuie histerectomia
ca ablaie a focarului septic (histerectomie total "n bloc").
B. R U P E R E A ARTIFICIAL A MEMBRANELOR -
AMNIOTOMIA
Indicaii:
1. In travaliul normal, dac prezentaia este cranian flectat, la o dilataie de 4-5 cm, iar
craniul este aplicat sau fixat; se practic ca o metod de dirijare a travaliului. La multipare, se
poate efectua la o dilataie mai mic, dar cu craniul aplicat.
2. In distociile de dinamic de tip hipoton-hipokinetic, la o dilataie mai mic pentru
stimularea travaliului.
3. La iniierea unei probe de travaliu.
4. In placenta praevia marginal i lateral cu hemoragie (RAM poate fi urmat de oprirea
sngerrii).
5. n abruptio placentae - gestul iniial n toate cazurile.
6. ntr-o hipertonie-hiperkinezie pentru anularea tensiunii intraamniotice.
7. n hidramniosul acut.
Contraindicaii absolute:
- Prezentaii transversale i oblice;
- Prezentaia pelvian: nu se rup membranele pn la dilataie complet.
Tehnic:
l.RAM se face la vedere, prin expunerea cu valve a regiunii:
- toaleta vulvo-vaginal cu soluie dezinfectant, instrumentar steril;
- se expune colul (orificiul) uterin cu dou valve;
- se perforeaz membranele la vedere, cu ajutorul unei pense Kocher sau a unei ramuri dintr-
o pens de col;
- dac punga amniotic nu este bine evideniat (nu bombeaz) se ateapt o contracie
uterin care bombeaz membranele prin creterea presiunii intraamniotice;
- alt metod de a evidenia membranele este ca ajutorul s exercite o compresie n hipogastru
asupra craniului, de sus n jos.
2. RAM nu se face la vedere, ci palpatoriu, prin TV:
- se repereaz tactil punga amniotic, cu dou degete introduse n vagin;
- perforarea se va face ntr-o contracie, cnd membranele bombeaz i se ndeprteaz de
craniul fetal;
- se introduce o ramur a unei pense de col, ghidat pe cele dou degete intravaginale i
54
NATEREA
9
1 . S E M N E L E P R E M O N I T O R I I N A T E R I I (PRETRAVALIUL)
2. E X A M E N U L C L I N I C A L GRAVIDEI LA N C E P U T U L
TRAVALIULUI
Cel mai frecvent, femeia ajunge la maternitate la debutul travaliului, alertat fiind de
anul din semnele principale enumerate. La internare se impune un examen clinic riguros n
x m a cruia se va decide:
- intrarea direct n sala de travaliu;
- internarea n una din seciile de obstetric, n ateptarea travaliului;
- necesitatea unei intervenii adecvate;
- prognosticul desfurrii naterii.
57
Anamnez precizeaz de la nceput:
D U M cu vrsta sarcinii i date despre viabilitatea acesteia ( M A F )
C U D , intensitatea i frecvena lor, de ct timp au aprut;
- pierderea de lichid amniotic (s-a rupt punga apelor) i de ct timp.
Urmeaz studierea carnetului de gravid (caiet de mam):
- antecedente familiale, personale, medicale i chirurgicale;
- antecedente obstetricale: numr de sarcini, evoluia acestor sarcini i nateri anterioare,
avorturi;
- evoluia sarcinii actuale, preciznd: D U M , D P N i posibilele afeciuni care nsoesc
sarcina: hemoragii, hipertensiune arterial, albuminuric, edeme, examinri paraclinice
deosebite sau vreun tratament instituit n cursul sarcinii.
Examenul obstetrical
Va fi efectuat la femeia dezbrcat, aezat n poziie ginecologic i cu un maximum de
msuri de asepsie la practicarea tueului (sau tactului) vaginal.
1. Inspecia apreciaz volumul uterului, forma sa i identific axul lung al uterului
3. Palparea precizeaz:
- poziia ftului: longitudinal, transversal;
- prezentaia: cranian, pelvian;
- poziia spatelui fetal;
- volumul lichidului amniotic, prin balotarea ftului n uter;
existena C U D : "cu mna pe uter", se surprinde ntrirea muchiului uterin
(contracia), semn obiectiv mult mai revelator dect durerea.
1. Col:
- lung i nchis dac travaliul e s t e la nceput i mai ales dac e s t e vorba despre o multipara;
- uneori deja ters, mai mult sau mai puin dilatat dac travaliul a avansat.
58
2. Starea membranelor
- dac sunt rupte, degetul ce trece prin colul nmuiat ia contact direct cu
prezentaia. n cursul examinrii se scurge lichid amniotic la care ne
intereseaz abundena i mai ales culoarea. Lichidul amniotic verzui
(meconiu n 1. a.) i BCF modificate sunt cele dou semne importante ale
suferinei fetale;
dac sunt intacte, degetul ntlnete bombarea elastic a pungii apelor care
ncepe s se formeze. Nu se scurge lichid amniotic.
3. Prezentaia
- tipul: cranian, pelvian;
- eventualele prezentaii distocice: frontal, facial etc.;
- raportul cu strmtoarea superioar: mobil, aplicat, fixat, cobort (semne
Farabeuf).
3. NATEREA NORMAL
59
FTUL
La sfritul celor nou luni de gestaie, ftul se gsete ntr-o poziie definitiv: n mod obinuit n
poziie longitudinal, excepional n poziie transversal.
Prezentaia este partea fetal care intr prima n contact cu aria strmtorii superioare
materne.
Prezentaia cefalic: la nivelul strmtorii superioare, ftul se prezint cu extremitatea cefalic.
n funcie de gradul de Hectare a craniului, deosebim:
- prezentaia cranian flectat: craniul bine flectat ( 9 5 % din cazuri) - cea mai frecvent i cea
mai favorabil naterii eutocice.
- prezentaia bregmatic: craniul n atitudine intermediar;
- prezentaia frontal: craniul n deflexiune moderat..
- prezentaia facial: craniul complet deflectat, occiputul atingnd spatele fetal.
Prezentaiile deflectate (bregmatic, frontal, facial) se numesc prezentaii distocice, fiind
prezentaii n care naterea este dificil sau imposibil.
Din cauza absenei osificrii complete a craniului fetal, a prezenei suturilor i fontanelelor,
craniul fetal prezint o anumit maleabilitate, plasticitate - caracteristic ce permite o modelare i o
uoar reducere a diametrelor n timpul naterii.
60
- pelvian complet: ftul prezint la strmtoarea superioar fesele, alturi de plante
i "ftul st turcete" la strmtoarea superioar);
- pelvian decomplet sau incomplet, care este de trei feluri:
modul feselor: membrele inferioare stau "n atel";
modul genunchilor: apar genunchii la strmtoarea superioar;
modul picioarelor: apar ambele picioare sau un singur picior.
- prezentaia transversa: n aria strmtorii superioare se afl torace, spate fetal sau
aaembre ale ftului.
n ceea ce privete raportul prezehtaiei cu strmtoarea superioar, distingem:
- prezentaia mobil: prezentaia nu a luat contact cu strmtoarea superioar;
- prezentaia aplicat: prezentaia a luat contact, dar este mobilizabil;
- prezentaia fixat: marea circumferin a prezentaiei a trecut de strmtoarea
superioar;
- prezentaia cobort: prezentaia a ptruns n excavaia pelvian.
Poziia este raportul dintre un punct fix de pe prezentaie i reperele strmtorii
superioare.
Punctul fix depinde de prezentaie:
occiputul n prezentaia cranian;
mentonul n prezentaia facial;
nasul n prezentaia frontal;
fontanela bregmatic n prezentaia bregmatic;
sacrul n prezentaia pelvian.
Exist mai multe varieti de poziie, n funcie de prezentaie. De exemplu, n
pezentaia cranian: occipito-iliac-stang-anterioar (OISA), occipito-iliac-dreapt-
pssterioar ( O I D P ) , 0 T D A , O I S P , occipito-pubian ( O P ) , occipito-sacrat ( O S ) , occipito-
iae-dreapt-transversa ( O I D T ) i 0 T S T . n prezentaia pelvian - sacro-iliac-stang-
erioar (SISA), SISP etc.
OISA OIDP
Wmieti depoziie nprezentaia cranian flectat Reperele diametrelor strmtorii superioare
UTERUL
Ftul se gsete n uter, scldat n lichidul amniotic i legat de placent prin cordonul
dbilical.
Peretele uterului este format din fibre musculare netede, care prezint caracterele proprii
mror muchilor: excitabilitate, elasticitate, contractilitate, tonicitate. Muchiul uterin este
Ksponsabil de contraciile uterine ( C U D ) care sunt indispensabile mecanismului naterii.
Efectele contraciei uterine:
- dilataia progresiv a colului;
- producerea unei fore suficiente pentru coborrea ftului prin cile genitale i
expulzia ftului.
61
FILIERA PELVI-GENITAL MATERN
Segmentul inferior se dezvolt n ultimele trei luni de gestaie n regiunea istmului uterin
i ajunge s aib la debutul travaliului dimensiuni de 10-12 cm (nlime); este aplicat pe
prezentaie. Dilataia segmentului inferior i a colului transform uterul i cile genitale
materne n canalul de natere: uter - canal segmento-cervical - vagin - vulv, practic un sac al
crui coninut (ft, anexe) este expulzat la natere.
Filiera pelvin matern a fost discutat n capitolul de Anatomie - bazinul obstetrical. Sunt
importante att prile osoase ct i prile moi ale bazinului obstetrical matern pentru a fi traversate n
bune condiiuni de ctre ft.
62
intermitente, relaxarea fiind egal clinic tonusului uterin;
totale, contracia fiind unic, global;
dureroase, intensitatea senzaiei dureroase crescnd de-a lungul evoluiei dilataiei;
toi parametrii au progresivitate: contraciile sunt din ce n ce mai dese, din
ce n ce mai lungi i din ce n ce mai dureroase.
75
Ft n expulzie
64
4j D i l a t a i ? 5 nn ?) D i l a r . i r i e 8 cm 0) D i l a t a i * c o m p l e t a ( 1 0 tml
//. EXPULZIA
Este perioada naterii n care ftul traverseaz filiera pelvi-genital matern, prin colul dilatat
complet i sub influena iurtelor expulzive, pn la ieirea lui complet din cile genitale materne.
Expulzia reprezint n esen naterea propriu-zis, de aceea cnd vorbim de mecanismul naterii ne
referim n mod practic la mecanismul expulziei, al trecerii mecanice a ftului prin filiera pelvi-
isrital a mamei.
Mecanismul naterii
3
65
Angajare cu flexiune (strmtoare superioar)
Descindere (coborre) cu rotaie
Degajare cu deflexiune (strmtoarea inferioar)
Micarea elicoidal a craniului fetal de-a lungul filierei pelvi-genitale (dup Trillat)
Fenomenele mecanice se apreciaz prin palparea abdominal sau. mai eficient, prin tueu
vaginal. Nivelul prezentaiei poate li apreciat prin situaia celui mai decliv punct de pe prezentaie n
raport cu planul spinelor sciatice, considerat nivelul zero, prin convenie. Cnd prezentaia este
mobil, ea este la mai mult de 6 cm deasupra acestui nivel (-6).
Diagnosticul clinic al ,,, n prezentaia cranian:
1. umrul sub 7 cm (dou laturi de deget) de marginea superioar a simfizei.
2. dac flexia capului este bun, nu se mai percepe proeminena occipital, iar
proeminena frontal se apropie de marginea superioar a simfizei.
3. la TV: ntre craniu i sacru ptrund 2 degete = semnul Farabeuf II.
66
A A A
p p p
n imaginea de mai sus este figurat rotaia craniului. Se observ cum FP (fontanela
posterioar - sau mic) se rotete spre A (anterior)
Prezentaia trebuie s fac o micare de rotaie intrapelvin care s aduc axul su cel mare
in axul mare al strmtorii inferioare: cocci-subpubian. nlimea la care se face rotaia este
"ariabi coborre i rotaie concomitent sau rotaie joas pe perineu, dup terminarea coborrii.
Cnd coborrea s-a terminat, prezentaia ajunge la nivelul strmtorii inferioare, atingnd planeul
perineal. Ea termin, n acest moment, rotaia sa intrapelvin i aduce axul sau mare n sens antero
posterior, n diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare (diametrul cocci-subpubian = 9,5 cm).
Acesta crete prin retropulsia coccisului (mpingerea napoi a coccisului) la 12 cm.
Cnd prezentaia atinge strmtoarea inferioar, C U D devin expulzive (mai intense i mai
fervente), contactul cu planeul declaneaz eforturile expulzive abdominale ale mamei i astfel cele
jfcx fore permit expulzia ftului.
67
Copilul mm, pitvind iii jos (occiputul fix al sub
sitttfzA, capul se defle'tenta i fitin tea alunec a pe
peimeu. degajudu-se)
68
D i; a j ai I a u n r u u a n e o
Umerii urmeaz craniul pe acelai drum. Dup rotaie, umerii ajung cu diametrul lor
hiacromial (12 cm) n diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare. Degajarea trunchiului
are loc astfel: se exteriorizeaz prima dat umrul anterior pn la deltoid sau mijlocul braului
i se fixeaz sub simfiz, apoi. innd gtul ftului (cu "pensa" natural dintre index i medius)
cu ambele mini, ridicm ftul n sus pentru a degaja umrul posterior.
Dup degajarea umerilor, dac exist o ans pericervical a cordonului ombilical (sau
mai multe anse), numit "circular de cordon", se secioneaz cordonul ombilical ntre 2 pense i
se continu degajarea ftului.
Cnd prezentaia atinge planeul peh i-perineal. se declaneaz n mod reflex o senzaie de
"screamt". Prezentaia comprim rectul (i vezica urinar), aprnd senzaia de defecare
imperioas. Eortul expulziv al femeii este un act voluntar i se bazeaz pe contracia muchilor
abdominali; aceste contracii poart numele de pres abdominal i dubleaz valorile presionale
ale C U D expulzive. Vizavi de efortul expulziv al femeii sunt importante dou aspecte:
- femeia s nu fac efortul expulziv dac dilataia (verificat la TV) nu este complet, deoarece
se pot produce rupturi ale colului:
- efortul expulziv voluntar s nsoeasc numai momentele n care exist C U D expulzive.
69
altfel exist riscul epuizrii materne i anularea beneficiului presei abdominale n momentele
cheie ale degajrii.
Se vor controla BCF ntre eforturile expulzive, deoarece exist riscul modificrii lor
patologice, ceea ce ar traduce o suferina fetal, situaie n care naterea trebuie terminat
repede (prin forceps, de exemplu). In expulzie apare o bradicardie fetal pe msur ce craniul
fetal sufer compresia din momentul traversrii, de aceea trebuie difereniat aceast reacie
fiziologic a cordului fetal de modificrile BCF ale suferinei fetale.
Mai trebuie discutat un aspect al expulziei. n momentul n care regiunea ano-vulvar i
perineul bombeaz, capul punnd n tensiune planeul: avnd n podul palmei o compres
steril care va izola regiunea anal (septic), policele i degetul arttor se plaseaz
circumscriind comisura vulvar posterioar. Gestul are scop de suinere (aprare) a perineului
posterior (anus dilatat, rafeu ano-vulvar care bombeaz i comisura vulvar posterioar).
Pericolul rupturii prilor moi scade foarte mult prin practicarea naintea expulziei (cnd
craniul solicit bine orificiul de expulzie) a epiziotomiei. Durata expulziei este de obicei sub
30 minute - 20 minute pentru primipare i 15 minute pentru multipare.
DELIVRENA
A. Dup naterea ftului, apare un repaus fiziologic sau repaus contracii. Uterul,
debarasat de volumul fetal, se retracta.- Retracia uterin este un fenomen pasiv i permanent,
avnd ca rezultat creterea grosimii pereilor uterului alturi de scderea volumului uterului,
ngroarea peretelui uterin n urma retraciei nu afecteaz aria de inserie placentar. n
consecin, placenta devine "ghemuit", adunat. n faza de repaus fiziologic, contraciile
uterine nu dispar de tot, ci au o intensitate sczut, sub pragul de durere al parturienei. Dup
aproximativ 15-20 minute, reapar contraciile uterine care vor fi percepute de luz.
n urma clivajului (stratului spongios) dintre peretele uterin i placent apar aici multiple
focare hemoragice care conflueaz, realiznd hematomul retroplacentar fiziologic ce ajut,
la rndul su, la desvrirea decolrii. Cnd uterul se contract, n acelai timp se i retracta.
70
B. Sub influena contracilor uterine, a hematomului utero-placentar a propriei greuti,
placenta coboar n segmentul inferior, pe care l destinde ridicnd fundul uterului deasupra
ombilicului. n timpul trecerii sale, placenta antreneaz i membranele, care se decoleaz,
puin cte puin, de pe pereii uterului ("n deget de mnu").
Din segmentul inferior placenta trece n vagin.
Trebuie menionat faptul c refracia uterin nu este posibil dect dup evacuarea
total a uterului de coninutul su, condiie esenial a unei hemostaze eficiente i durabile.
Retractarea uterin are la baz tonicitatea fibrelor musculare uterine. Reeaua de fibre muscular
7
uterine (miometrul) are n "ochiurile" sale vase de snge, bogie vascular preponderent n
aria placentar a peretelui uterin. Retracia acestei reele musculare comprim vasele de snge
din "ochiuri", realiznd o veritabil ligatur vascular ("ligaturi vii"). Astfel, reeaua vascular
arterial i venoas a circulaiei utero-placentare este scoas din funciune, pe de o parte prin
ndeprtarea placentei i pe de alta parte prin ligatura vie dat de retracia uterului. Se
instaleaz o stare de duritate a uterului, numit "glob de siguran".
l i s i uterine i i j i i i i i i 11 i i t i i i t i i i ( l i i f i i i i i i i i i l i i l i i i fi
- spontan (mai rar) - dezlipirea placentei, coborrea n vagin i exteriorizarea din cile
genitale se face prin fore proprii, fr nici o intervenie
- natural (mai des) - placenta se expulzeaz utiliznd manevre exterioare apsarea
manual a fundului uterin (expresie manual).
Placenta i membranele o dat eliminate, trebuie examinate cu grij pentru a verifica
iBegritatea lor. Orice rest retentional de placent sau membrane, expune la accidente
emcragice sau infecioase. Se examineaz:
- faa fetal, verificnd inseria cordonului i numrul vaselor sale (normal 2 artere i o
71
vaselor care se opresc brusc).
Cnd placenta este inserat pe fundul uterului sau n vecintatea lui, ieirea placentei se
face cu faa sa fetal, iar sngele hematomului rmne n sacul membranelor rsturnate
(Baudeloque-Schultze). Este cea mai frecvent i favorabil dintre formele de dezlipire a
placentei.
D a c placenta este inserat jos sau lateral, placenta se exteriorizeaz cu faa uterin
matern (Duncan) sau cu un pol al circumferinei placentare alturi de cordonul ombilical.
Placenta se desprinde parial i lateral. Aceast variant este la limita dintre fiziologic i
patologic, hemoragia putnd s progreseze.
Delivren se nsoete totdeauna de o pierdere fiziologic de snge de 2 0 0 - 3 0 0 cm 3 ,
hemoragie care se produce n momentul decolrii placentare de peretele uterin. Peste 5 0 0 cm 3 ,
se definete hemoragia n delivren.
In concluzie, pentru o delivren natural corect i eficient sunt necesare:
o caduc apt s se cliveze (inseria placentei pe mucoas sntoas)
un muchi uterin retractil i contracii (ligaturi vii eficiente)
o placent normal i normal inserat
o coagulare sanguin normal.
O dat expulzia placentei terminat, se verific integritatea perineului i, cu ajutorul unor
valve, integritatea colului i a pereilor vaginali, pentru a nu exista o o ruptur. Sngerarea
dintr-o astfel de ruptur poate crea multe probleme n perioada urmtoare.
Imediat dup natere, parturienta se linitete i se afl ntr-o stare general bun, dei
este epuizat de efort. Pulsul i tensiunea arterial sunt normale. La palpare, uterul este dur,
retractat i fundul uterului se afl sub ombilic.
n etapa dezlipirii i eliminrii placentei, reapar contraciile uterine percepute de femeie
la 15-20 minute dup natere. Prin vulv se scurge o cantitate mic de snge. Cnd dezlipirea
placentei a avut loc i placenta coboar n vagin, fundul uterului urc deasupra ombilicului,
deseori nclinat spre dreapta, n timp ce cordonul, exteriorizat la vulv, coboar. Dup
eliminarea placentei din vagin, fundul uterului coboar sub ombilic i formeaz un glob dur
(glob de siguran). Pentru a ne convinge c placenta s-a decolat, se practic urmtoarea
manevr (Kustner): se apas deasupra simfizei pubiene de jos n sus. D a c n timpul manevrei
cordonul urc n vagin, nseamn c placenta nu este complet decolat, iar dac cordonul
rmne pe loc sau are tendina de a cobor, atunci placenta este bine decolat.
72
A) Verificarea decolai p l a c e n t a e c-ardonutnii t r e b u i e si aseensioneze d a c placenta
este decolat)
B) Expulzia p l a c e n t e i
Mai exist un set a al decolrii picentei: dup secionarea cordonului ombilical, dac
se mut pensa pe cordon, razant cu vul % ea va ncepe s coboare pe msur ce placenta se
decoleaz.
D a c placenta este decolat i nu p, te fi expulzat din vagin, se face un sondaj vezical,
ieoarece o vezic plin poate mpiedica iei' ea placentei.
Expresia manual a placentei se face umai cnd placenta s-a decolat: avnd uterul n
rodul palmei, se apas de sus n jos pe o direcie oblic ce unete ombilicul cu coccisul. Astfel
riacenta este expulzat din vagin.
Expulzia placentei din vagin este urmat de sacul membranelor, care se decoleaz de pe
pereii uterini sub efectul traciunii exercitate de placent. Placenta este luat n palme, nvelit
ia membrane i rsucit pentru a favoriza decolarea complet a membranelor de pe pereii
oierului; se evit resturile de membrane. D a c dup expulzia placentei i a membranelor
persist resturi de membrane exteriorizate la vulv, acestea trebuie ndeprtate cu micri line
pentru a nu le rupe i a favoriza, prin aceasta, o retenie n uter.
Foarte frecvent se recurge la un derivat de secar cornut sau la produse semisintetice
ipartinnd acestei clase: Ergomet, Methergin, Ergon jvin. Se injecteaz i. m. sau i. v. o fiol,
substana avnd aciune uteroton i asigurnd o bun retracie uterin. Se poate administra
Ergomet i. v., imediat dup degajarea capului, metod care grbete decolarea placentei.
Este indicat s ne abinem de la orice traciune asupra cordonului i de la orice
intervenie asupra uterului. Delivren nu trebuie precipitat, deoarece pot aprea complicaii
reu de stpnit.
Perioada a treia a naterii, delivren, fiind terminat se mai verific o dat starea mamei
frisonul nu este semn de alarm, este fiziologic); pulsul care este bradicardie i bine btut,
xnsiunea arterial care este normal. Se urmrete globul de siguran. Se aplic un toron
serii vulvo-perineal i parturienta este sftuit s nu doarm n urmtoarele 2-3 ore.
73
IV. CONSOLIDAREA HEMOSTAZEI
cm/or - 1,5 - chiar 2 cm/or, ea depinznd de mai muli factori: calitatea colului uterin.
primi-/multiparitate, prezentaie, volumul ftului, prezena/absena membranelor, gradul de
solicitare a colului de ctre prezentaie.
Dilataia de 10 cm a colului nseamn d i l a t a i e complet i marcheaz sfritul
r
9 9 9 9
Exist contraindicaii ale probei de travaliu, situaii n care aceast prob poate fi periculoas
pentru mam i copil:
- uterul cicatricial, n cazul unei disproporii ft-bazin;
- patologie matern asociat sarcinii sau patologia de ultim trimestru: cardiopatii, diabet
zaharat, hipertensiune arterial preexistent sarcinii sau indus de sarcin e t c . ;
- "copil preios": sarcin dup sterilitate tratat, fei mori n antecedente, avorturi
habituale;
- membrane rupte mai mult de 24 ore;
- primipar n vrst.
Vorbim de fals travaliu cnd exist C U D (la rndul lor - neregulate, lipsite de caracterele "din ce n
ce"), dar nu sunt asociate modificri de col. Falsul travaliu se poate termina n dou moduri: fie c la un
moment dat se transform n travaliu real ( C U D sistematizate, modificri de col), fie c C U D nceteaz
total, gravida se linitete, pentru ca dup un timp oarecare s apar din nou contraciile - de data aceasta
sub form de travaliu real.
76
MIJLOA CE DE DIRIJARE A TRA VALIULUI
n majoritatea cazurilor este necesar ca prezentaia s fie fixat pentru a efectua RAM, pentru a
evita o prociden de cordon, determinat prin scurgerea lichidului amniotic.
Modul de execuie este simplu: mna aflat n vagin ghideaz o pens Kocher
dezarticulat sau o ramur a unei pense de col introdus cu mna cealalt. La sfritul contraciei,
ore va determina bombarea membranelor, acestea vor fi nepate, lichidul amniotic scurgndu-se ct
rcai ncet pe lng degetele care fac tactul vaginal.
Dup RAM trebuie ntotdeauna verificat:
- ca lichidul amniotic s fie opalescent;
- ca BCF-urile s nu se modifice;
- s nu existe o prociden de cordon;
- ca polul fetal s tind s solicite colul.
77
Ea poate antrena un rspuns uterin prea puternic, care se traduce prin C U D foarte
violente, foarte frecvente, foarte dureroase, cu o relaxare prea scurt -insuficient - sau chiar
absena relaxrii (hipertonie). Aceste contracii anormal de puternice pot antrena o suferin
fetal (alterarea BCF - bradicardie sau aritmie) sau pot provoca chiar ruptura uterului.
Se impun deci precauii n folosirea OT:
- s fim siguri de calitatea pereilor uterini (ne abinem sau suntem foarte ateni la marile
multipare i la uterele cicatriceale);
- s eliminm posibilitatea unui obstacol mecanic: bazin turtit sau cu modificri ori un
ft cu o prezentaie prea voluminoas;
- s existe o atenie deosebit n suferina fetal: se poate administra OT cu pruden i
numai n perfuzii;
-s inem seama c placenta praevia nsoit de sngerare - disgravidia de ultim trimestru
- forma sever c o n s t i t u i e contraindicaii ale administrrii OT;
-n momentul n care efectele OT sunt prea accentuate ( h i p e r t o n i e , relaxare
insuficient i tonus de baz crescut sau hiperkinezie) se recurge la un antispastic, de
preferin Diazepam injectabil sau Mialgin.
78
Papaverina. Are un efect antispastic i secundar tocolitic. n travaliu, diminueaz
-cnusul, mai ales n caz de hipertonie. Nu influeneaz activitatea contractil automat i favorizeaz
(Sataia. Se indic n tulburrile de dinamic (hiperkinezii, hipertonii, diskinezii), n distocii de col. Se
oate administra per os sau injectabil i. m. i i. v.
Analgezicele de tip morfin sau petidin (Mialgin) acioneaz la nivel central, inhibnd
percepia dureroas. Mialginul are un efect antispastic puternic, iar depresia respiratorie fetal nu
s e e marcat ca n cazul morfinei i morfina i Mialginul afecteaz nregistrrile cardiace
traseele fetale), perturbnd supravegherea cardio-tocografic. Mialginul este recomandat n
skineziile uterine cu hipertonie. Se administreaz n injecii i. m. sau i. v. Se poate administra n
jsxiere cu spasmoliticele clasice (Papaverina, Scobutil) -cocteiluri litice.
Halotanul, narcotic, provoac oprirea imediat a contraciilor uterine, dar prezint toxicitate
pettru ft i hemoragii post-partum. Se folosete totui n unele manevre intrauterine rapide
vasne, mare extracie).
Beta-simpato-mimeticele. Sunt cele mai active inhibitoare ale contraciei uterine, inducnd
e ticcoliz marcat. Sunt indicate numai n episoade acute (la hiperkinezie i hipertonie i pe perioade
acute. De asemenea, aceste substane, datorit diminurii tonusului uterin, mbuntesc circulaia
asero-piacentar. Se pot administra per os sau injecii i. m., i. v. sau n perfuzii intravenoase continue.
?cc produce hipotensiune i tahicardie la mam, hiperglicemie. Exemple de beta-mimetice sunt:
jspxuprin, Ritodrin, Salbutamol, Partusisten.
79
Papaverina. Are un efect antispastic i secundar tocolitic. n travaliu, diminueaz
musul, mai ales n caz de hipertonie. Nu influeneaz activitatea contractil automat i favorizeaz
aiaia. Se indic n tulburrile de dinamic (hiperkinezii, hipertonii, diskinezii), n distocii de col. Se
acare administra per os sau injectabil i. m. i i. v.
Analgezicele de tip morfin sau petidin (Mialgin) acioneaz la nivel central, inhibnd
percepia dureroas. Mialginul are un efect antispastic puternic, iar depresia respiratorie fetal nu
esie marcat ca n cazul morfinei i morfina i Mialginul afecteaz nregistrrile cardiace
traseele fetale), perturbnd supravegherea cardio-tocografic. Mialginul este recomandat n
ctskineziile uterine cu hipertonie. Se administreaz n injecii i. m. sau i. v. Se poate administra n
jsociere cu spasmoliticele clasice (Papaverina, Scobutil) -cocteiluri litice.
Halotanul, narcotic, provoac oprirea imediat a contraciilor uterine, dar prezint toxicitate
pentru ft i hemoragii post-partum. Se folosete totui n unele manevre intrauterine rapide
versiune, mare extracie).
Beta-simpato-mimeticele. Sunt cele mai active inhibitoare ale contraciei uterine, inducnd
o tocoliz marcat. Sunt indicate numai n episoade acute (la hiperkinezie i hipertonie i pe perioade
>curte. De asemenea, aceste substane, datorit diminurii tonusului uterin, mbuntesc circulaia
.aero-placentar. Se pot administra per os sau injecii i. m., i. v. sau n perfuzii intravenoase continue.
?ot produce hipotensiune i tahicardie la mam, hiperglicemie. Exemple de beta-mimetice sunt:
Isoxuprin, Ritodrin, Salbutamol, Partusisten.
79
3. EPIZIOTOMIA
Epiziotomia
80
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N SALA DE TRA VALIU
n expulzie:
S ajute femeia s "mping" bine n efortul expulziv din timpul C U D , ncurajnd-o i
eq>licndu-i n permanent cum: cnd ncepe C U D , femeia s-i goleasc plmnii, apoi s-i umple
ca aer la maximum, blocndu-i toracele n inspiraie, s mping n jos ca pentru defecaie -
trgnd de suporturile metalice verticale care susin picioarele i avnd brbia n piept i gura
nchis; femeia s menin toracele blocat i efortul expulziv cel mai lung timp posibil. Dac
C U D dureaz, s expire rapid i s reia efortul expulziv descris pentru a profita la maximum de
fiecare contracie.
S verifice eventual perfuzie (deseori venele cedeaz n efortul expulziv).
S dea stetoscopul obstetrical la cerere.
S tearg faa parturientei i s pulverizeze ap pe faa i buzele ei. In caz de crampe
81
musculare, foarte dureroase, s intervin imediat prin masajul moletului i dorsoflexia
piciorului.
n momentul degajrii
S se ocupe de parturient, care i pierde deseori stpnirea de sine, sfatuind-o: s
deschid larg gura i s respire superficial, "gfit", s slbeasc strnsoarea pe barele
suporturilor, decontractndu-se pe ct posibil, s nu-i mite fesele prin ridicarea lor de pe
mas, ceea ce ar jena pe cel care asist naterea.
O dat copilul degajat, s aduc un cmp steril nclzit, pe care s fie aezat copilul.
Dup degajare
S fac prelevrile sanguine din cordonul ombilical, necesare pentru evidenierea
rsunetului fetal n incompatibiliti grup - Rh, sifilis etc.
S pregteasc materialul necesar epiziorafiei.
S pregteasc un recipient steril pentru placent.
S dea primele ngrijiri nou-nscutului, dac acest lucru nu este fcut de obstetrician,
moa sau pediatru.
S completeze registrul de nateri, s pun la mna mamei brara de identificare i s
o fac pe mam sa verifice concordana cu brara de identificare a copilului.
S rmn atent la cererile celui care a asistat naterea i care definitiveaz
delivrena.
82
cretere de volum, orice ramolire a uterului, orice expulzie abundent de cheaguri, semnaleaz o
hemoragie intrauterin i deci trebuie anunat imediat medicul;
faciesul, aspectul general, comportamentul femeii: senzaia de frig, anxietate etc.;
- pulsul, TA - bineneles.
S pregteasc sala de natere pentru urmtoarea natere.
83
NATEREA N ALTE PREZENTAII
DECT CRANIANA FLECTAT
1. PREZENTATIILE DEFLECTATE
PREZENTAIA BREGMATIC
PREZENTAIA FRONTAL
P R E Z E N T A I A FACIAL
Prezint gradul maxim de deflectare dintre aceste varieti. Punctul de reper este
3sr::niiL element de altfel obligatoriu pentru diagnosticul diferenial de prezentaia frontal.
Dtacierrul de angajare este submento-bregmatic (9-9,5 cm), dimensiunile craniului sunt
S K S o r a t e prin exagerarea deflexiei. Mecanismul naterii vaginale este valabil pentru feii mai
3 E B C L - n j u r de 2000g. Se poate forma o bos sero-sangvin la nivelul feei, cu deformarea i
sacr.aierea important a acesteia; iptul copilului poate fi rguit prin comprimarea
iBccgelui n expulzie. Aceste modificri sunt ns reversibile.
Diagnosticul de prezentaie facial n travaliu sau nainte de travaliu impune natere
EB op. cezarian.
2. PREZENTAIA TRANSVERSAL
85
Ruperea membranelor i contraciile uterine antreneaz rapid retracia uterului pe fat,
putndu-se exterioriza i un membru (mn, picior) prin orificiul cervical incomplet dilatat
sau chiar prin vulv. Aceast situaie este definit ca prezentaie transversal neglijat".
Transversa neglijat este considerat o mare urgen obstetrical. Neintervenia obstetrical n
aceast situaie duce la apariia sindromului de preruptur uterin, a suferinei fetale cu
evoluie rapid ctre moartea ftului i n ultim instan la ruptura uterin. Corioamniotita
este o complicaie frecvent, dar este de planul al 2-lea n raport cu urgena i gravitatea celor
menionate.
Conduit:
86
3. PREZENTATIA PELVIAN
Mecanica naterii comport timpii i subtimpii naterii pentru fiecare dintre cele trei
segmente fetale voluminoase:
- naterea pelvisului comport ca prim timp angajarea. Pelvisul se va angaja cu
iLimetrul sacro-pretibial (n cazul pelvienei complete), sau cu diametrul bitrohanterian
cnodul feselor) ntr-unui din diametrele oblice. Diametrul sacro-pretibial este redus prin
nsare.
Rotaia intern este ntotdeauna mic, de 45, astfel c diametrul bitrohanterian se
aspune n diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare. Degajarea are loc mai nti cu
r u l z i a oldului (coapsei anterioare). Aceasta ia punct fix sub simfiz. Se degaj apoi coapsa
2i?>ierioar printr-o micare de inflexiune lateral a trunchiului nspre anterior. Membrele
aiferioare se expulzeaz odat cu pelvisul.
- umerii se angajeaz imediat dup expulzia pelvisului. Diametrul biacromial se
orienteaz n acelai diametru nspre care s-a angajat diametrul bitrohanterian. Coborrea are
ioc cu rotaia intern, mic, de 45, astfel ca diametrul biacromial s se dispun n diametrul
jECero-rjosterior. Se degaj u- arul anterior, apoi cel posterior. Membrele superioare cad
libere, odat cu degajarea umerilor.
- craniul fetal care se nate ultimul (numit i craniul din urm) se angajeaz flectat,
J s r . e t r u l su de angajare fiind cel suboccipito-frontal sau suboccipito-bragmatic. Craniul se
vi orienta cu diametrul de angajare n diametrul opus celui n care a avut loc angajarea
ptivisului i umeriolor. Coborrea are loc cu rotaie intern. Pentru a fi posibil degajarea
crsriului, este obligatorie rotarea occiputului napoia simfizei. Regiunea suboccipital ia
3EEvt fix sub simfiz, permind degajarea craniului. P r i m a care depete perineul este
arria ftului, apoi fai. Holile parietale i occiputul.
In 1930, Bracht a descris un m e c ; ism al naterii n prezentaie pelvian, diferit de cel
s i s : c : diametrul bitrohanterian se deg,. n diametrul transversal al strmtorii inferioare,
T-_r.chiul se nate cu spatele nainte ncurbndu-se n jurul simfizei, umerii se nasc n
ibr-.etrul transversal, craniul se angajeaz i se degaj n diametrele antero-posterioare ale
tsuir.ului.
Particularitile travaliului n prezentaia pelvian se datoresc: conturului neregulat,
sarrafeei mici n varietatea decomplet modul feselor, consistenei sczute a prezentaiei.
C.XLiecinele sunt: travaliile hipochinetice, incidena mare a rupturii premature sau precoce a
membrelor, riscul crescut al prolabrii de cordon.
a) n perioada de dilataie:
- corectarea anomaliilor de dinamic prin utilizarea cu larghee a antispasticelor, iar la
an. o ie utilizarea de ocitocice, numai n perfuzie ns.
- menajarea membranelor pn la dilataie complet.
87
b) n expulzie:
88
f
89
LUZIA
LUZIA FIZIOLOGIC
I. Definiie
A. Modificrile generale
- Tegumentul: vergeturile violaceee din sarcin devin albe-sidefii; pigmentaia
caracteristic sarcinii dispare treptat.
- Imbibiia tisular se remite treptat, luza pierznd din greutate att prin eliminarea apei
m exces din esutul ceh.' ir subcutanat, ct i prin evacuarea coninutului uterin.
- Sistemul muscular i articular i reiau treptat tonicitatea.
- Respiraia revine la normal, nemaifiind stnjenit de uterul gravid.
- Aparatul cardiovascular: h e m o d i n a m i c a normal se restabilete n primele sptmni
ie Luzie. Pulsul, bradicardic imediat postpartum, revine la normal dup 2-3 zile; TA revine la
Ttoriie dinaintea sarcinii. Leucocitele crescute imediat postpartum (10-12 mii/mm 3 ) revin la
serrrral dup 2-3 zile, VSH-ul i fibrinogenul dup 10-12 zile.
- Aparatul digestiv: frecvent apare constipaia; hemoroizii cedeaz treptat, de obicei n
sptmn.
- Aparatul urinar: n primele 2-3 zile apare poliuria marcat. Vezica urinar poate 'fi
mzcA. ocazional instalndu-se retenia de urin.
- Sistemul nervos: caracteristic este labilitatea psihic, cu tendine depresive.
- Metabolismul: catabolic n primele zile, revine la normal.
91
restabilit dar dehiscent; canalul cervical i reia lungimea normal n 4-5 zile, n aceeai
perioad aprnd i glandele secretante de mucus.
Endometrial se reface n mai multe faze. Reluarea ciclului menstrual are loc la 6-8
sptmni. Primul ciclu endometrial ncheiat n prima menstruaie este de obicei anovulator.
Uneori apare o sngerare puin abundent n ziua 20-25, care dureaz 2-3 zile, "mica
menstruaie".
La femeile care nu alpteaz, prima menstruaie apare dup 6-8 sptmni, la cele care
alpteaz se constat amenoree sau menstruaii neregulate pe perioada alptrii. Dup 17
sptmni, o n o u sarcin este posibil.
Din motive evidente, alptatul nu este o m e t o d a eficient de contracepie.
- Trompele uterine, ligamentele largi i ovarele revin la volum normal n aproximativ 14
zile.
A) n prima zi_se va urmri atent pacienta, verificnd: pulsul, TA, globul uterin de
sigurana (dur, nedureros), sngerarea vaginal. Frecvent prezint frisoane dup delivren i
o cretere uoar a temperaturii, dar sub 38 C, fr semnificaie patologic.
B) Involuia uterin
Imediat dup natere fundul uterin se afl aproximativ la nivelul ombilicului. Fundul
uterin scade zilnic cu un lat de deget (aprox.. 1,5 cm / zi). n ziua a 6-a, fundul uterin se afl la
j u m t a t e a distanei ombilic-pube, iar n ziua a 12-a nu se mai poate palpa deasupra simfizei,
uterul redevenind organ pelvin.
La 14 zile are dimensiunile unei portocale, involund continuu, dar mai lent, pn la
sfritul luziei.
C) Lohiile
Sunt secretate de organele genitale, coninnd snge necoagulat, fragmente de esut
degenerate, plasm.
i schimb progresiv cantitatea i aspectul:
n primele 2-3 zile sunt sanghinolente (rubra)
n zilele 4-5 sunt sero-sanghinolente
n zilele 6-10 sunt seroase (serosa)
dup ziua 10 devin alb-glbui (alba)
dup trei sptmni se reduce cantitativ, pn la dispariie.
G) Snii i lactaia
Cea mai particular i durabil manifestare a luziei este lactaia.
92
Alptatul la sn trebuie ncurajat din mai multe motive: n primul rnd, laptele matern
este principala surs de nutrieni pentru nou-nscut. De asemenea, laptele matern asigur nou-
rjseutului un grad de protecie imunologic.
Snii unei femei care alpteaz necesit atenie special din punct de vedere al igienei i
ii fisurilor i/sau ragadelor mamelonare. n plus, orice semn de inflamaie trebuie tratat serios,
existnd pericolul mastitei.
n zilele 2-3 dup natere, apare "furia laptelui": nelinite i indispoziie, cefalee, sete
D r o n u n a t , j e n dureroas n micarea braelor, sni turgesceni i foarte sensibili, cu piele ce
se destinede i devine lucioas, mamelon turgescent i proeminent (sni angorjai); pulsul este
tahicardie, temperatura, njur de 37,5-38 C, uneori greuri i vrsturi. Durata este variabil,
jmeori lipsete, alteori dureaz 3-4 zile.
Lactogeneza
Se poate mpri n mod arbitrar n doua etape:
n timpul primei etape, al III-lea trimestru de sarcin, complexul lobular-alveolor este
stimulat s se diferenieze n aa fel nct au loc creteri n sinteza enzimelor necesare pentru
producerea componentelor laptelui. Aceste constituiente speciale ale laptelui uman include
proteine majore ca a-lactalbumina, 3-lactoglobulina, caseina, precum i trigliceride i lactoza.
A doua etap este caracterizat de secreia colostrului, u r m a t de secreia lactat
semnificativ la aproximativ 5 zile dup natere.
Prolactina este principalul h o r m o n care stimuleaz lactogeneza, nivelurile sale crescnd
rrogresiv de la sub 20 ng/ml la femeia negravid pn la o medie de 250-300 ng/ml n timpul
celui de-al treilea trimestru. Prolactina i exercit aciunea principal prin legarea de receptori
membranari specifici ai esutului mamar, stimulnd transcripia ARN-mesager i implicit
sinteza de fructoz, casein, grsimi i a-lactalbumin.
Dup natere concentraiile de prolactina rmn ridicate, crescnd i mai mult n timpul
suptului.
Producia de lapte este determinat de frecvena i intensitatea suptului. n timpul
suptului se iniiaz un reflex nervos care induce eliberarea central de ocitocin. n plus,
exist o eliberare prompt, dar nu simultan, de prolactina din hipofiz. Odat ce ocitocin
i.:unge n circulaia periferic, receptorii pentru ocitocin localizai pe celulele m a m a r e
rriioepiteliale fac ca acestea s se contracte, ejectnd laptele din alveole n duetele galactofore
adiacente.
Ejecia lactat mediat de ocitocin poate fi de asemenea declanat de evenimente
comportamentale cum ar fi: j o a c a cu copilul, auzul plnsetului acestuia sau contactul
tegumentelor mamei cu copilul. Acest fenomen nu este asociat ns cu o cretere
concomitent a prolactinei.
n luzia imediat (4-5 h postpartum), se vor urmri atent contracia uterului (globul de
siguran), sngerarea, pulsul, TA, diureza.
Luza va fi mobilizat la 6-8 h dup natere, fiind ncurajat s se ridice din pat chiar
din prima zi.
n aceast perioad de restabilire, luza are nevoie de odihn. Dei este nevoit s se
trezeasc n timpul nopii pentru a alpta, somnul trebuie s fie odihnitor, putndu-se
administra sedative uoare.
Trebuie asigurat un microclimat favorabil, comfort termic i emoional. Vizitele
aparintorilor trebuie restrnse la aproximativ o or pe zi: nu vor fi acceptai cei cu boli
infecto-contogioase.
93
A) Regim alimentar
La dou ore dup natere, luza poate ncepe s se realimenteze, preponderent cu lichide
dulci (sucuri, ceai).
In prima zi se r e c o m a n d a o alimentaie lichid (ceai, sirop, lapte, compot, sup) n
funcie de tolerana digestiv a luzei.
Din ziua a doua se va trece la o alimentaie complet, ct mai variat, bogat n carne
(proteine i fier), n fructe i zarzavaturi.
Nu se r e c o m a n d n primele zile alimentele cu miros puternic, mezelurile, conservele,
alcoolul, tutunul, cafeaua, condimentele.
Este necesar un plus de aproximativ 800 calorii pe zi pentru alptare. Ct timp alpteaz,
luza va avea grij s se alimenteze raional.
O atenie crescut trebuie acordat medicamentelor, majoritatea trecnd n lapte, cu
potenial nociv pentru nou-nscut.
C) Tulburrile de miciune
In atonia vezical (mergnd pn la retenia de urin), se va ncerca evacuarea vezicii
urinare pe cale natural prin aplicarea de comprese calde, mobilizarea precoce sau
administrarea de ocitocice sau Prostigmina (1 fiol i. m. sau 3-4 tb/ zi).
In caz de eec, se va efectua n condiii aseptice sondajul vezicii urinare.
Exist posibilitatea apariiei unei incontinene urinare. Vindecarea este de obicei
spontan, n cteva sptmni, ajutat de vit. Bl i Kinetoterapie. n cazul persistenei,
suspectm existena unei fistule, cu rezolvare chirurgical dup 6 luni de la natere.
D) Toaleta vulvo-perineal
n mod obligatoriu, se fac 2-3 toalete vulvo-vagino-perineale pe zi, dimineaa, seara i
ntotdeauna dup evacuarea vezicii i rectului.
Se ncepe cu masajul blnd al uterului pentru a-1 goli de cheaguri i lohii. n cazuri
speciale (sngerri suspecte, infecii puerperale), se poate face examenul colului cu valvele
pentru a urmri leziunile lui, pentru a se preleva lohii n vederea efecturii lohioculturii, sau se
deschide colul cu o pens de pansat lung n cazul reteniei de lohii.
Se folosete o soluie antiseptic: hipermanganat de potasiu 1/5000, cloramina 1/1000,
rivanol 1/4000. sol Dakin; se mai pot utiliza ap oxigenat, soluia diluat de Iodosept sau
soluia de eozin 2%. Z o n a curat trebuie s rmn uscat, dup care se aplic un toron
steril.
Dac exist cicatrice perineal: curarea atent cu soluie antiseptic, uscarea complet,-
aplicarea de pulbere antiseptic i cicatrizant; apoi se aplic pansamentul. Niciodat nu se
vor aplica pe plag pomezi sau substane antibiotice care conin un vehicul gras, deoarece
acestea antreneaz macerri sau dehiscene ale plgii. Asistenta sau medicul va explica mamei
necesitatea ca cicatricea perineal (epiziorafie, perineorafie) s fie n p e r m a n e n curat i
uscat; de asemenea, pansamentul (toronul) s fie schimbat de mai multe ori pe zi, mai exact,
de cte ori luza va merge la toalet. Asistenta i va arta luzei cum se schimb pansamentul
(toronul).
F e m e i a va fi autorizat s fac duuri, bile vor fi ns proscrise att timp ct exist o
sngerare pe cale vaginal.
94
Firele de a aplicate la tegumente se scot de obiciei dup a 5-a zi de luzie, avnd grij
si atragem atenia mamei c trebuie s evite micrile intempestive de abducie ale membrelor
inferioare timp de 2-3 zile dup scoaterea firelor.
F) Kinetoterapia
Kinetoterapia are multiple beneficii: ameliorarea circulaiei venoase, a tranzitului
n:estinal, redarea elasticitii i tonicitii musculo-articulare, involuia uterin favorabil,
creterea tonusului psihic i asigurarea unui somn odihnitor.
Se va ncepe din a 2-a zi dup natere, gradat progresiv ca i durat i intensitate,
nenajnd epiziotomia, dac exist.
V. Consideraii n luzie
95
N o u a m a m trebuie s fie informat despre durata expectat a convalescenei. Pentru
femeile care au nscut prin operaie cezarian sunt necesare msuri de precauie suplimentare,
incluznd ngrijirea plgii operatorii i interdicia temporar de a ridica obiecte mai grele
dect copilul sau condusul auto. Aceste informaii trebuie scrise i n m n a t e femeii.
A) M e t o d e contraceptive
Intre natere i prima menstruaie:
- m e t o d e neutilizabile:
metodele de abstinen periodic (a calendarului, a temperaturii bazale)
prezervativele feminine (diafragme, cape cervicale)
estrogeni n doze mari (afecteaz lactaia)
- metode utilizabile:
prezervativul masculin
spermicidele
coitul ntrerupt (eficacitate ndoielnic)
pilula contraceptiv (din ziua 25 la femeile care nu alpteaz)
sterilizarea chirurgical (cu indicaii adecvate)
steriletul - D I U - se va utiliza doar dup trei luni de la natere (fragilitate uterin)
Dup prima menstruaie se p o t folosi t o a t e m e t o d e l e , cu u r m t o a r e l e rezerve:
- diafragma trebuie verificat i adaptat (sczut) progresiv dimensiuni
- steriletul este interzis 3-6 luni dup operaia cezarian
-. metodele de abstinen periodic trebuie reajustate conform schimbrilor ciclului
menstrual i ovulaiei.
B) Consilierea preconcepie
Postpartumul este o perioad oportun pentru a ncepe consilierea preconcepie pentru
pacientele care doresc o n o u sarcin. Consilierea include evaluarea riscurilor, planificarea
viitoarei sarcini, promovarea msurilor sanitare i intervenia precoce pentru a reduce riscurile
medicale i psihosociale. O astfel de intervenie poate include tratamentul infeciilor,
consiliere referitoare la transmiterea HIV, consiliere nutriional. Dei consideraiile
fiziologice indic faptul c o femeie se poate ntoarce la programul de m u n c normal dup 4-6
sptmni de la natere, trebuie acordat atenie legturii mam-ft.
96
LUZIA PATOLOGIC
Este imperios necesar acrodarea unei atenii sporite potenialelor complicaii din
postpartum. Cele mai c o m u n e complicaii includ: hemoragia, infeciile de tract genital,
infeciile de tract urinar, boala trmboembolic, infeciile snului i depresia postpartum.
I Hemoragia
F o r m e anatomo clinice:
- forme limitate: infecii ale plgii operatorii, infecii ale cilor genitale joase, infecii
lEterine
- forme propagate: anexite puerperale, infecii periuterine - pelviperitonit,
rombofiebite septice, peritonite generalizate
- forme generalizate: septicemiile, ocul septic
- forme particulare: infecia intrauterin (corioamniotita), infeciile urinare, infeciile
mamare
A. Infecii limitate
3
1. Infecia perineal
Cea mi c o m u n form este infecia i dehiscena plgilor de epiziotomie.
Marginile plgii sunt edemaiate, roii, indurate, dureroase. Se poate exterioriza o
secreie seroas, sero-sanguinolent sau purulent. Pot apare frisonul, febra i mai rar, disuria
sau chiar retenia de urin.
Tratamentul const n administrarea de antibiotice i tratament local: dezinfecie i
pansament steril, uneori este necesar desfacerea plgii cu debridarea i splarea cu soluii
antiseptice; se mai pot r e c o m a n d a bi de ezut cu soluii antiseptice.
Antibioterapia se va face cu antibiotice cu spectru larg, cu aciune i pe anaerobi
Cefalosporin+Gentamicin+Metronidazol, Clindamicin, Amoxicilina+acid clavulanic)
97
2. Infecia plgii vaginale
Mucoasa vaginal este edematiat, roie, se poate necroza i elimina; pot aprea ulceraii
atone i false membrane.
n general, se vindec cu tratament adecvat (local i antibiotic).
Pot da complicaii importante: limfangite, flegmon ischiorectal, se pot propaga la alte
organe pelviene, septicopiemii, fasceita necrozant.
4. Fasceita necrozant
Apare destul de rar. ncepe ca o infecie a unei plgi perineale sau abdominale care se
propag rapid.
Diagnosticul trebuie confirmat prin explorare chirurgical sub anestezie general.
Tratamentul este chirurgical agresiv (debridarea larg a esuturilor necrotice), antibiotic
(Cefalosporine de generaia III sau Gentamicin, plus Metronidazol) precum i terapie de
susinere.
5. Infeciile uterine
Endometrita - cea mai frecvent form a infeciei puerperale.
Clinic se constat: subinvoluie uterin, cu uter moale, necontractat, dureros la presiune;
lohiile i modific aspectul (cenuii, crmizii, ocolatii, murdare) uneori devenind net
purulente; n infeciile cu anaerobi, sunt fetide; tueul vaginal gsete colul larg permeabil,
cavitatea uterin spaioas, coninnd resturi placentare i cheaguri.
Paraclinic: leucocitoza, frotiu direct sugestiv, resturi n cavitatea uterin la ecografie.
Lohiocultura devine important n cazul unei evoluii nefavorabile.
Tratamentul const n administrarea de antibiotice (P-lactamine plus G e n t a m i c i n plus
Metronidazol), uterotonice (Ocitocin, Ergomet) i antiinflamatorii. n general, se practic
controlul instrumentar al cavitii uterine (chiuretajul uterin evacuator).
Pot exista forme clinice particulare:
- endometrita hemoragic (Couvelaire) unde hemoragia este principala manifestare.
- metrita parenchimatoas (endomiometrita) - c n d g e r m e n i i invadeaz i
parenchimul (muchiul) uterin. Are potenial evolutiv mai grav cu alterarea strii generale.
Tratamentul esenial este antibioterapia, tratamentul adjuvant constnd n ocitocice,
antiinflamatoare, splaturi vaginale, chiuretaj uterin. Uneori se poate ajunge la histerectomie.
- gangrena uterin - u n a dintre cele mai grave forme ale infeciei genitale. Evolueaz
cu stare toxico-septic mergnd p n la oc septic. Apare hemoliz, coagulopatie de consum
( C I D ) , nsoit de hemoragii diverse, insuficien hepatic i renal. Examenul local arat
plci devitalizate, albe-cenuii, nesngernde, cu secreie maronie fetid, leziuni necrotice.
negricioase-violacee ale colului; din cavitatea uterin se scurg secreii brun-negricioase, foarte
fetide, cu fragmente de esuturi necrozante.
- gangrena gazoas este d e t e r m i n a t Clostridii. Evoluia este rapid, deosebit de grav,
cu cefalee, cianoz, vrsturi, hemoragii spontane, C I D , colaps circulator, insuficien renal
acut. Ecografia evideniaz prezena gazelor n cavitatea uterin, exudat peritoneal i
eventualele colecii laterouterine i abdominale. Tratamentul trebuie s fie prompt i energic.
Chirurgia este obligatorie: excizie, drenaj (peritoneal i pelvisubperitoneal), histerectomie.
Antibioterapia vizeaz n special anaerobii, dar, avnd n vedere flora polimicrobian, se
vor folosi combinaii antibiotice care s conin i un anti-anaerob: Metronidazol,
Clindamicin.
98
Adjuvant se va continua compensarea volemic, echilibrarea hematologic i
metabolic, imunoterapia pasiv.
B. Infecii propagate
Propagarea infeciei localizate are loc prin continuitate, pe cale sanguin sau limfatic.
1. Metroanexita (salpingo-ovarita) puerperal
2. Pelviperitonita puerperal
3. Flegmoanele pelvine puerperale (celulita pelvin)
4. Peritonitele generalizate puerperale. Se nscriu n cadrul peritonitelor secundare
clasice, evolund cu febr, stare septic, facies pmntiu, dispnee, tahicardie, vrsturi, ileus.
Local se constat contractura abdominal, hiperestezia cutanat, abdomenul imobil.
Analizele de laborator sunt profund modificate. Ecografia i CT abdominal au o valoare
deosebit n diagnosticul abceselor abdominale r e m a n e n t e .
Tratamentul este n primul rnd chirurgical i vizeaz: excluderea sursei de infecie,
icaleta peritoneal, drenarea focarului infecios i a cavitii abdominale. n paralel, att pre
ct i postoperator, se practic antibioterapie, reechilibrare volemic, metabolic,
nidroelectrolitic.
C. Infecii generalizate
Septicemia i ocul septic sunt afeciuni extrem de grave, amenintoare de via.
Abordarea i tratamentul lor necesit efortul concentrat al unei echipe formate din:
obstetrician, chirurg i reanimator.
Terapia vizeaz excluderea sursei de infecie, tratamentul acesteia, combaterea gravelor
dezechilibre funcionale i tratamentul suportiv.
D. Infecii particulare
1. Infecia urinar
Este una dintre cele mai frecvente complicaii n luzie. Sunt cauzate n principal de
"raderii coliforme.
Factorii predispozani includ: travaliu prelungit, catetere invazive, anestezia de
inducie.
Se manifest clinic prin:
- Bacteriuria asimptomatic- lipsesc s i m p t o m e l e dar la e x a m e n u l urinei se gsesc >
germeni/mm3
- Cistita acut se manifest prin disurie, polakiurie, tenesme vezicale, dureri
iprapubiene, uneori hematurie. Pentru certificarea diagnosticului este necesar urocultura
rczitiv.
Bacteriuria asimptomatic i cistita acut beneficiaz de tratament antibiotic, n doz
ir.:c sau de lung durat. Se folosesc: Ampicilina, Amoxicilina, Augmentin, Quinolone,
Nitrofurantoin, Cefalosporine. Atenie la posibilul pasaj n laptele maten al antibioticelor.
- Pielonefrita acut este o complicaie urinar febril grav. Se manifest cu durere
c-mbar, febr, frisoane, vrsturi, stare general alterat. Pot fi prezente piuria sau hematuria.
Diagnosticul paraclinic va viza: diagnostic bacteriologic (etiologic), diagnostic de localizare
centru a confirma atingerea renal) i diagnosticul funciei renale (pentru gradul de atingere
-sr-al). Pielonefrita acut necesit terapie susinut, antibiotic i de reechilibrare,
onitorizndu-se atent funcia renal. Antibioticele se administreaz i.v. pn la i nc 48h
i p revenirea la temperatura normal, i apoi se continu per os.
99
Mastita apare n sptmna 2-3 de luzie. Snul devine dureros, o poriune a sa se
tumefiaz, devine dur. Febra urc la 38-39C sau chiar 40-41 C. Ganglionii axilari sunt
mrii, dureroi. Starea general se altereaz, pulsul este n concordan cu temperatura. La
palpare, snul este ferm, dureros. Expresia glandei produce un amestec de puroi cu lapte.
Netratat, abcesul sau abcesele formate se pot deschide spontan la tegument.
Tratamentul este profilactic i curativ. Profilaxia vizeaz combaterea factorilor
favoriznd i a surselor de infecie prin igiena riguroas a snilor, minilor i prului, tratarea
p r o m p t a fisurilor mamelonare, purtarea de mti, sterilizarea materialelor folosite.
Tratamentul curativ este n principal antibiotic (Oxacilina, Cloxacilina, Nafcilina,
Cefalosporine, Aminoglicozide) administrat iv. sau per os. Durata este de 5-10 zile, cu
continuarea nc 48h dupa remiterea simptomelor.
Abcesele constituite necesit drenaj chirurgical. Se r e c o m a n d inciziile radiare pentru a
nu leza canalele galactofore.
Flegmonul difuz m a m a r sau mastita gangrenoas poate impune mastectomia.
100
Tratamentul const n administrarea antipsihoticelor numai n regim de spitalizare.
Pacientele cu risc crescut trebuie monitorizate atent n primele sptmni, acordnd atenie
special ideilor obsesive suicidare sau celor de a rni copilul, tulburrilor de somn i
sentimentelor de dezndejde i nefericire. Majoritatea acestor paciente, sub tratament si
supraveghere strict, vor avea o evoluie favorabil. Exist ns i cazuri n care se consider
c m a m a nu mai poate avea grij de copilul nscut i c tratamentul trebuie continuat pe
termen lung n spitale de psihiatrie sau de recuperare psihiatric: rezultatul acestei situaii nu
va fi ns evenimentul fericit, pe care cuplul 1-a anticipat. De aceea, evaluarea prenupial a
acestor cupluri, n care exist o vulnerabilitate psihiatric, trebuie s aib n vedere i o
consiliere de oportunitate a unei sarcini care - aa cum am vzut - poate da peste cap
planurile cuplului.
O alt situaie limit o reprezint prinii care trebuie s aibe de-a face cu mori nscui,
mori neonatale i copii nscui cu anomalii congenitale. Acetia necesit compasiune,
sensibilitate i consiliere de la echipa medical. Consilierea se adreseaz n mod specific
subiectelor privind sntatea mamei i a viitoarelor sarcini. De exemplu, af putea fi de folos a
se discuta naterea vaginal dup o natere prin operaie cezarian sau impliciile diabetului,
I U G R , prematuritii, hipertensiunii, anomaliilor fetale sau al altor situaii care pot reapare.
101
NOU-NSCUTUL
INTRODUCERE
E X A M E N U L C L I N I C AL N O U - N S C U T U L U I
f '
0 1 2
1 Semne clinice
H'mentelor
TUT
Examenul clinic al nou-nscutului const n inspecie, msurtori i examenul fizic pe
aparate.
Inspecia sau observaia vizeaz t e g u m e n t e l e , respiraia, atitudinea n repaus i
prezena u n o r posibile malformaii
In ceea ce privete tegumentele, ele sunt acoperite la natere de vernix, o substan
albicioas, grsoas, cremoas ce poate acoperi n ntregime tegumentele (mai ales la
prematuri) sau mai frecvent localizat la plici la nou-nscuii la termen. n primele zile de la
natere este fiziologic prezena cianozei la extremiti i prezena extremitilor reci aceste
lucruri fiind datorate circulaiei periferice deficitare. n cazul circularei de cordon sau a
anomaliilor de prezentaie nou-nscuii pot prezenta la natere echimoz facial ce se va
resorbi n urmtoarele zile.
Pata mongoloid se afl n regiunea sacrat este de culoare violacee i nu are
semnificaie patologic.
Miliumul reprezint mici puncte sebacee de culoare albicioas situate mai ales n
regiunea nazal i pe obraji.
Angioamele capilare plane se gsesc la nivelul pleoapelor, regiunii frontale i occipitale
sub forma unor pete roiatice care vor disprea n primul an de via.
Paloarea poate apare n urmtoarele ipostaze:
- la nou-nscutul normal n timpul somnului
- anemie
- hipovolemie
- oc neurologic (asfixie sau traumatism la natere)
- acidoz
- hipotermie
Coloraia roie intens apare:
- la nou-nscutul normal n prima zi de via
- supranclzirea incubatorului sau a masei radiante
- hipervolemie/ policitemie
Cianoza periferic nu are conotaie patologic n schimb cianoza la nivelul mucoasei
bucale i cianoza perioral pot apare n:
- cardiopatii congenitale cianogene
- crize de apnee
- boli p u l m o n a r e
- persistena circulaiei fetale
- hemoragii cerebrale
Culoarea palid- cianotic apare cel mai frecvent n:
- oc asociat cu hipoxie
- sepsis neonatal
- malformaii congenitale de cord
- hemoragie intracranian
Icterul neonatal n funcie de ziua n care apare ne poate ghida spre o anumit etiologie
astfel dac apare n:
- prima zi de via - boala hemolitic prin incompatibilitate de Rli sau grup
- a 2- a zi - boala hemolitic a nou-nscutului
- hemoliza prin defect eritrocitar (enzimopatie)
- infecii
resorbia hemoragiilor
- a 3-a i a 4-a zi:
icter fiziologic al nou-nscutului
- sepsis neonatal
defecte eritrocitare morfologice (sferocitoz) enzimatice (G - 6- P D )
- resorbia hemoragiilor
104
- ntre a 5-a i a 7-a zi: - defecte eritrocitare. hemoglobina anormal
- sepsis
- inhibitori din laptele de m a m
- galactozemie
- hipotiroidism
- dup o sptmn de via - deficit de alfa 1 antitripsin, hepatit
- atrezie biliar congenital
Msurtori de rutin
- greutatea nou-nscutului la natere
- talia medie este de 51 cm cu variaii ntre 46 i 54 cm
- perimetrul cranian ntre 32 i 36 cm
- perimetrul toracic este situat ntre 31- 35 cm
- perimetrul abdominal este de aproximativ 32 cm
- frecvena cardiac cu valori cuprinse ntre 100 i 160 b/min
- frecvena respiratorie este de 30 - 60 resp/min
- emisia de meconiu este prezent n primele 24 ore i pune probleme de diagnostic cnd
D apare n primele 48 ore
- emisia de urin
- temperatura
105
Organele genitale externe.
La biei hidrocelul este fiziologic i va regresa n primele luni de viaa, de asemenea
fimoza este fiziologic dar n m o d patologic pot apare hipospadias. epispadias, criptorhidie.
La fetie se poate decela criza genital nsoit de secreie vaginal i/sau sngerare
vaginal. imperforaie himenal. hipertrofie clitoridian.
Membre. Se poate observa o asimetrie a membrelor superioare cu unul din membre
flasc caz ntlnit n paralizii de plex brahial, fractur de cal vi cul, fractur de humerus. La
membrele inferioare se poate decela piciorul strmb congenital, manevra Ortolani pozitiv i/
sau asimetria plicilor n cazul luxaiei congenitale de old.
Coloana vertebral de asemenea trebuie examinat iar n cazul devierii liniei spinoase
se investigheaz radiologie pentru depistarea unei malformaii.
Examenul neurologic. Nou-nscutul normal la termen aezat pe spate st cu membrele
parial flectate, n vreme ce nou-nscutul hipoton adopt o poziie de broasc a membrelor
inferioare cu braele ntinse de-a lungul trunchiului. n timpul desfatului se va acorda o mare
atenie rezistenei musculare la aceasta manevr de exemplu nou-nscutul hipoton nu va
opune nici o rezisten la aceast manevr (ppu de crp'").
n privina comportamentului n primele ore dup natere, copilul prezint o stare de
linite, de refacere n u r m a stresului provocat de natere urmat de o motilitate spontan
exloziv nsoit de tremurturi ale mentonului. ale membrelor i ipt viguros.
Prezena reflexelor arhaice la nou-nscut este legat de gradul diminuat de maturizare al
creierului. Absena, diminuarea sau asimetria reflexelor neonatale indic alterarea central sau
periferic a funciilor motorii.
NOli-NSCUTUL PREMATUR
106
- dezechilibru n eliminarea ureei, clorurilor, fosfailor i ncrcare cu radicali acizi prin
maturitatea funciilor rinichiului
- hi pocal cern ie
- hipoglicemie
- hipotermie
- capacitate gastric limitat, alimentaie dificil
Clasificarea nou-nscuilor prematuri se face n funcie de g r e u t a t e astfel:
- ntre 1500- 2500g - nou-nscut cu greutate mic la natere
- ntre 1000-1500g - nou-nscut cu greutate foarte mic la natere
- sub lOOOg - nou-nscut cu greutate extrem de mic la natere
Factorii care pot influena producerea naterii premature s u n t :
- nateri premature n antecedente
- boli acute materne
- diabet matern
- malformaii uterine
- incompetena cervical
- sarcini survenite la un interval prea scurt
- s'ircin multipl
- placent praevia
- ruperea prematur a membranelor secundar infeciei amniotice
- nivel socioeconomic sczut al mamei
- rasa afroamerican
- \rsta mamei mai mic de 16 ani sau mai mare de 35 ani
- HTA matern
Msuri de ngrijire
n seciile de ngujire intensiv a noului-nscut prematur supravegherea va avea sub
i.=*""..I 4 aspecte: respiraia, termoreglarea. prevenirea infeciilor i alimentaia.
Respiraia este de tip abdominal, neregulat i uneori apar crize de apnee.
Surfactantul secretat de prematur este deficitar att cantitativ ct i calitativ astfel la
sr-.iu! expirului se va produce o colabare a alveolelor ceea ce va duce la apariia atelectaziei
3J -nare i a sindromului de detres respiratorie nou-nscutului. La atelectazia primar se
*ffiit-_i i imaturitatea reflexelor de tuse i deglutiie ceea ce permite aspirarea lichidelor
jt;~ jnare i a secreiilor nazofaringiene. ducnd la o atelectazie pulmonar secundar.
Prin ngrijirea atent i supravegherea continu a prematurilor se poate ameliora
mIAr.v.ca respiratorie prin aspirarea secreiilor din nazofaringe, alternarea n pat a poziiilor de
a c - A i L stimularea fizic, kinetolerapie respiratorie.
Pentru meninerea respiraiei este necesar:
- echipament de reanimare adecvat n sala de travaliu i n secia de terapie intensiv
aB.i~-Lil (de preferat utilizarea aparatului neo-puff ce menine, prin presiunea endexpiratorie
ac . exercit, deschise alveolele la sfritul expirului evitnd astfel apariia atelectaziei
A
aer*" nare).
- metode corecte de reanimare n caz de asfixie la natere.
- la prematurii cu greutate extrem de mic la natere ventilaia n sistem C P A P
fw-: iaie cu presiune pozitiv la sfritul expirului) pentru tratamentul profilactic al SDR i
M ..r. oior de apnee.
Termoreglarea. La nou-nscutul prematur termogeneza este sczut, i exist pierderi
wstr de cldur. Termoliza este favorizat de suprafaa corporal mare i de esut celular
srx-.unat diminuat. Astfel prematurul va fi plasat imediat dup natere n incubator setat la
x x r e r a t u r cuprins ntre 32-35 n funcie de greutate i vrst, controlul umiditii care
3~'-..e s se situeze ntre 50 - 65%.
Prevenirea infeciilor
- secie separat cu spaii mari pentru fiecare prematur
107
Clasificare. Exist dou tipuri de distrofie intrauterin:
- armonic atunci cnd factorii ce determin dismaturitatea apar n prima parte a
sarcinii iar nou-nscutul va avea un aspect armonios de copil mic cu parametrii de dezvoltare
(lungime, greutate, perimetre) sczui proporional.
- dizarmonic atunci cnd factorii declanatori acioneaz n ultimele sptmni ale
sarcinii i astfel vor apare grade diferite ale afectrii organelor: creierul i cordul sunt mari,
ficatul, plmnii, sunt reduse de volum. In aceste cazuri creierul consum aproape exclusiv
glucide iar la nivel hepatic exist depozite sczute de glicogen ceea ce va duce la
hipoglicemie n primele ore dup natere.
N o u nscutul va avea aspect emaciat cu reducerea esutului celular subcutanat, a masei
musculare, craniul este mare n contrast cu restul corpului,. tegumentele sunt uscate
descuamate, fisurate, bontul ombilical este veted, subire, suturi craniene dehiscente prin
ntrzierea creterii esutului osos.
Evoluie i complicaii
1. hipoglicemia
- secundar depozitelor sczute de glicogen la nivelul ficatului.
- la natere glicemia este normal, scade la 2-36 ore, dac nou-nscutul nu este alimentat
precoce.
- poate fi asimptomatic sau poate produce depresia S N C cu apriia crizelor de apnee.
tremor al extremitilor, convulsii, refuzul alimentaiei.
2. hipotermia este datorat scderii esutului celular subcutanat i a creterii suprafeei
corporale.
3. sindrom de hipervscozitate sanguin - datorit policitemiei secundare hipoxiei
cronice intrauterine.
Tratament
- formele uoare nu se trateaz.
- n dismaturitatea accentuat se va administra pev cu glucoza 10% 60 - 80 ml/kg pn
cnd alimentaia po devine bine tolerat.
110
HEMORAGIILE DIN PERIOADELE III SI IV ALE NATERII
9 9
Cele mai frecvente complicaii ale perioadelor III i IV ale naterii sunt cele hemoragice.
Se consider patologic o pierdere de snge de peste 500 ml dup o natere pe cale
Kural i mai mare de 1000 ml dup o operaie cezarian. Totui, volumele menionate sunt
s t i v e , deoarece rsunetul hemoragiei depinde, pe lng cantitatea de snge pierdut, i de
o p a c i t a t e a compensatorie a pacientei (anemia preexistent naterii, bolile asociate reduc
i e r a n a la pierderea sanguin).
Cauzele care produc sngerare n postpartum pot fi mprite n:
- cauze care interfera cu mecanismul hemostazei dup natere, inclusiv tulburri de
osxgulare.
- cauze traumatice (leziuni)
Cauzeaz hemoragii foarte grave att n delivren ct, mai ales dup aceasta. Poate fi
WKsll iatonie) sau parial (la nivelul zonei de inserie a placentei).
Clinic: hemoragie continu n valuri, cu snge rou, uter flasc.
Hemoragiile prin atonie uterin sunt deosebit de grave, de aceea profilaxia ante- i
c-apartum sunt foarte importante: dirijarea judicioas a travaliului, evitarea "oboselii"
aEcrr.etriale.
Tratamentul const n stimularea contraciei uterine prin metode medicamentoase sau/i
fcce i reechilibrare volemic.
111
- endometrite
- cicatrici uterine
- malformaii uterine, fibroame
- p l a c e n t a acreta, increta
D i n aceast cauz, trebuie examinat atent placenta i membranele, cu verificarea
integritii lor, iar la constatarea vreunei anomalii se va efectua controlul manual sau
instrumental al cavitii.uterine
B) Tulburrile de c o a g u l a r e
Hemoragiile prin tulburrile de coagulare sunt relativ fare, dar deosebit de grave.
Diagnosticul este destul de uor de fcut cnd se cunosc cauzele.
- tulburri de coagulare preexistente (trombocitopenie, hemofilie)
- consum ai factorilor coagulrii prin hemoragii importante necorectate
- cauze obstetricale recunoscute: apoplexie utero-placentar, retenia de ft mort.
embolie amniotic, sepsis.
Clinic se manifest printr-o sngerare profuz, cu snge incoagulabil sau cu cheaguri de
proast calitate, uterului fiind bine contractat.
Tratamentul se bazeaz pe nlocuirea factorilor coagulrii (snge proaspt, plasm
proaspt congelat, concentrat trombocitar) i susinere volemic.
C) Inversiunea uterin
Clinic, i se descriu mai multe grade (3-4), mergnd de la nfundarea fundului uterin n
cupula pn la inversiunea total, inclusiv a colului, cu exteriorizarea fundului uterin prin
orificiul vulvar. Pacienta acuz o durere violent, u r m a t de oc i sngerare.
Inversiunea uterin necesit intervenie imediat pentru salvarea femeii:
-asigurarea a dou ci venoase cu administrare rapid de soluii cristaloide pentru
corectarea hipovolemiei
- anestezie general
- repoziionarea manual transvaginal a uterului
- se pot administra tocolitice, relaxante uterine pentru a favoriza repoziionarea
-uterotonicele (Ocitocina, Ergomet, Prostaglandine) se administreaz numai dup
repoziionarea uterin
- d a c reducerea inversiunii prin taxis eueaz, se procedeaz la reducerea prin
laparotomie.
H e m a t o a m e l e perigenitale
Pot fi joase (vulvo-vaginale) sau nalte (pelviene sau pelvi-abdominale), unele dintre ele
cutnd ajunge la dimensiuni considerabile, cu afectare hemodinamic.
Terapia hematoamelor const n msuri de restabilire a volemiei, dac sunt necesare,
ligatura vaselor importante n cazul interesrii lor, i prevenirea complicaiilor: ruptura
spontan i suprainfecia.
113
-se manervreaz chiureta cu blndee de la fundul uterin ctre col, chiuretndu-se
peretele anterior apoi cel posterior, flancurile i apoi fundul uterin. Se va acorda atenie
deosebit coarnelor uterine; nu se va ncerca obinerea aa-numitului .,strigf uterin.
Ca i complicaii se menioneaz perforarea uterin i apariia de sinechii. la un chiuretaj
prea energic.
114
Comprimarea bimanual a uterului
Indicaii: cnd masajul combinat nu reuete oprirea hemoragiei.
Tehnica:
: -se introduce m n a dreapt n fundul de sac anterior al vaginului, iar cu m n a stng se
; ipas corpul uterin n sens postero-anterior, comprimndu-1 ntre cele dou mini,
i -dac starea pacientei se deterioreaz progresiv, fr o sngerare evident se
suspecteaz un hematom perigenital
115
NATEREA D1STOCIC
9
\,002
~4
-3
I
f -z
>\
i -1
1 0
+t
i
/\
+2
i /
i-3
(A) JS\
H
i i
r
f
FAZA DE LATIN FAZA ACrtV~~
9
117
la O la +5 craniul fetal coboar sub planul spinelor sciatice. Punctul 0 corespunde angajrii
craniului fetal i reprezint un m o m e n t extrem de important n desfurarea travaliului,
nregistrarea coborrii prezentaiei are un aspect hiperbolic, cu o defazare temporal fa de
cervicogram.
DISTOCIILE DINAMICE
Distociile dinamice sunt anomaliile naterii ce au drept cauz tulburri ale contractilitii
uterine, att ca frecven i intensitate, ct i ca eficien mecanic. Trebuie precizat c
eficiena contraciilor se datoreaz unor particulariti histologice i electrice ale uterului
probate de dominana fundic Reynolds (contracia debuteaz la nivelul fundului uterin i are
aici intensitatea i durata maxim) i triplul gradient" ntre fundul uterului, corp i segmentul
inferior. Datorit triplului gradient contracia uterin realizeaz un efect propulsiv asupra
mobilului fetal.
Distociile dinamice pot fi clasificate astfel:
- disfuncii de tip hipoton: sunt caracterizate de contracii rare, de intensitate sczut i
scurte. Apar: n supradistensiile uterine (hidramnios, sarcin gemelar), la marile multipare, n
hipoplaziile uterine, medicaie tocolitic i sedativ excesiv i epuizare matern.
- disfunciile de tip hiperton: se manifest prin contracii excesiv de intense i rapide, dar
i prin creterea tonusului uterin bazai (hipertonie-hiperkinezie). Apar majoritar n
disproporiile feto-pelviene (prin viciaii de bazin, lat voluminos, sau prezentaii distocice).
dar i n decolarea prematur a placentei normal inserate
- diskinezii uterine (incoordinatio uteri") se manifest prin contracii de intensiti
inegale la intervale de timp neregulate, ce nu respect triplul gradient i regula dominanei
fundice i deci au o eficien redus asupra progresiunii travaliului.
Consecinele distociilor dinamice: p e r t u r b a r e a h e m o d i n a m i e i i u t e r o - p l a c e n t a r e cu
hipoxie fetal, creterea riscului infecios (corioamniotit, sepsis neonatal, infecii puerperale).
traumatisme obstetricale (att fetale ct i materne), epuizare psihic i fizic a parturientei.
Disfunciile hipertone pot conduce la suferin fetal acut (compresie asupra cordonului
ombilical, perturbarea hemodinamieii utero-placentare), traumatisme fetale (cefalhematom,
hemoragii intracraniene), dar i la traumatisme ale canalului de natere (rupturi de col sau
vagin). F o r m a extrem a sindromului hipertonie-hiperkinezie se realizeaz n cazul
disproporiei feto-pelviene ce formeaz sindromul de preruptur Bandl-Frommel (i mai
departe, ruptura uterin).
Conduita presupune ca prim gest diagnosticarea unui conflict mecanic, situaie ce
impune terminarea naterii prin operaie cezarian. Diagnosticarea disproporiei cefalo-
pelvine este uneori dificil i se poate ajunge la proba de travaliu"(vezi conduita n distocia
cefalo-pelvin).
Dac se exclude conflictul mecanic de la nceput, conduita const supravegherea i
dirijarea activ a travaliului (RAM. perfuzie cu Oxitocin.etc).
Uneori se constat cauze rezolvabile prin msuri specifice: globul vezical beneficiaz de
sondaj, perineul rigid beneficiaz de perineotomia ampl, sedarea excesiv, analgezia
peridural i contractilitatea deficitar impun reducerea anesteziei i stimularea ocitocic.
Naterea precipitat
Se definete printr-o progresiune foarte rapid a dilataiei (peste 5 cm/or la primipare
sau peste 10 cm/or la multipare), asociat cu coborrea accelerat a prezentaiei.
Diagnosticul este de multe ori retrospectiv n momentul expulziei. Poate fi cauzat de
folosirea n exces a perfuziilor ocitocice, dei acestea nu justific n totalitate o natere
precipitat.
118
O conduit judicioas este dificil, asistnd uneori la expulzie fr s avem timp s
reacionm. Se poate constata uneori progresia foarte rapid a dilataiei / coborrii
prezentaiei: se oprete perfuzia ocitocic i se administreaz antispastice.
Naterea precipitat se poate solda cu traumatisme ample ale canalului de natere
* frecvent rupturi de col), suferin fetal intrapartum i detres respiratorie postpartum a nou-
nscutului.
DISTOCIILE MECANICE
Cuprind: distociile prin anomalii ale bazinului (distociile osoase), distociile prin exces
ie volum fetal, distociile de pri moi materne.
Bazinul osos este considerat distocic" dac prin dimensiunile, forma i conformaia sa
rerturbc mecanismul naterii. Anomaliile bazinului pot consta n: strmtorri, deformri,
strmtorri i deformri n acelai timp, nclinaii anormale. Aceste anomalii pot fi
congenitale, dar cel mai frecvent sunt dobndite, fiind consecina rahitismului, morbului Pott,
afeciunilor membrelor inferioare (coxartroz, gonartroz, luxaii congenitale de old),
rraeturilor consolidate vicios. Din punct de vedere morfologic, bazinele viciate se clasific n:
- bazine ginecoide, cu strmtoarea superioar aproximativ rotund, caracterizate prin
reducerea proporional a dimensiunilor bazinului. Este apanajul femeilor de talie mic (sub
145 cm) cu schelet grafii. n plan clinic, descrierea sa se suprapune cu a unui bazin n general
strmtat.
- bazine androide cu strmtoarea superioar de form triunghiular, asemntoare cu
?azinul brbailor.
- bazine antropoide (turtite transversal), cu strmtoarea superioar de form oval.
Prezint o inciden n cretere, probabil datorit modificrii stilului de via al femeii.
Descrierea sa clinic este urmtoarea: promontoriul nu se atinge, liniile nenumite sunt
redresate, arcul anterior este nchi - i spinele sciatice proemin.
- bazine platipeloide (turtite antero-posterior). De multe ori reprezint consecina
rahitismului. Se descrie astfel: promontoriul se atinge, arcul superior este deschis, liniile
renumite se urmresc n totalitate, fiind mult ncurbate. curbura sacrului este accentuat cu
ooccisul proeminent.
In clinic este important i decelarea bazinului de chioptare. ce presupune
mitoarele modificri: promontoriul este deplasat spre partea bolnav, linia nenumit de
jceast parte fiind mult ncurbat, de partea sntoas (piciorul de sprijin) linia nenumit este
redresat; iar ogiva pubian este asimetric.
Conduita este n funcie de rezultatele pelvimetriei. Prin pelvimetrie intern se msoar
cvnjugata vera, iar prin pelvimetrie extern se msoar diametrul biischiatic. Ecografia
permite msurarea diametrelor craniului fetal, dar nu poate furniza date despre capacitatea de
remodelare a craniului !
Reprezint semne de prognostic nefavorabil pentru naterea pe cale vaginal urmtorii
parametri: diametrul util (conjugata vera) sub 10 cm (8,5 cm dup unii autori), diametrul
biischiatic sub 9 cm, deformri importante ale excavaiei (false promontorii, promontoriul n
poziie nalt); alte prezentaii dect cea occipital (varieti deflectate) sau varieti
posterioare ale prezentaiei occipitale, fei voluminoi, gravide cu exces ponderal important.
n lipsa unor metode obiective de evaluare a raportului ft / bazin diagnosticul
disproporiei cefalo-pelviene se bazeaz pe semne indirecte:
- ft apreciat voluminos prin palpare abdominal sau msurtori ecografice
119
- craniul fetal debordeaz simfiza pubian
- edem al colului
- craniu neaplicat pe col sau retracia colului dup RAM
- craniu neangajat
- bos apreciabil sau nclecri ale oaselor craniene
- craniu deflectat cu fontanela mare accesibil palprii
- asinclitism (sutura medio-sagital nu este n axul strmtorii superioare)
- anomalii ale B C F
- manevra Hillis-Muller, palpeul mensurator Pinard
manevra Hiilis-Muller se practic pe parcursul examinrii vaginale n plin contracie
uterin. Mna stng exercit presiune asuprea fundului uterului, n timp ce mna dreapt
intravaginal urmrete progresiunea craniului fetal n excavaie. Lipsa oricrei deplasri a
craniului fetal face foarte probabil existena unei disproporii; n timp ce o progresiune
evident a prezentaiei (1 cm) face improbabil disproporia.
palpeul mensurator Pinard se practic n travaliu dup ruperea membranelor, n timp
ce prezentaia tinde s se angajeze. Se aplic o m n cu degetele n extensie pe simfiz, iar
cealalt pe parietalul anterior fetal deasupra simfizei. D a c m n a de pe craniul ftului se afl
n acelai plan, sau deasupra simfizei probabilitatea disproporiei este foarte mare.
Se indic practicarea operaiei cezariene n cazul bazinelor chirurgicale",
n cazul bazinelor limit", dac prezentaia este cranian flectat se recurge la proba
de travaliu".
Proba de travaliu ncepe la 4-5 cm dilataie, cnd se practic amniotomia urmat de
monitorizarea progresiunii travaliului i corecia eventualelor anomalii ale dinamicii uterine
(prin perfuzie ocitocic sau preparate tocolitice). Proba de travaliu poate ncepe i la dilataie
complet, cnd vorbim despre prob de angajare. Este esenial monitorizarea atent a
travaliului, normal prin C T G , iar dac nu exist posibiliti tehnice, prin auscultarea B C F la
fiecare 15 minute i urmrirea C U D . Trebuie de asemenea atent cntrite riscurile
traumatismelor obstetricale att materne ct i fetale, chiar dac progresiunea travaliului se
nscrie n parametri normali. Proba se consider ncheiat (prob de travaliu pozitiv) odat cu
angajarea craniului fetal.
Deci proba de travaliu necesit urmtoarele condiii: M R . dilataie 4-5 cm, contracii
uterine eficiente, monitorizare matern i fetal, totul ntr-un interval de timp determinat -3 0
45 minute pn la 2 ore.
Se consider prob de travaliu negativ (fapt ce impune operaia cezarian) n
urmtoarele situaii:
- lipsa angajrii craniului fetal la 40 de minute de la atingerea dilataiei complete.
- oprirea progresiunii dilataiei timp de 2 or
- apariia suferinei fetale (anomalii B C F )
- epuizare matern.
II. D I S T O C I I L E P R I N E X C E S D E V O L U M FETAL
Ftul poate contribui la apariia distociei prin creterea volumului global sau localizat.
Creterea global a volumului fetal a p a r e n cazul feilor v o l u m i n o i (peste 4000g) i
are ca factori favorizani: multiparitatea, diabetul matern, sarcina prelungit cronologic,
obezitatea matern, ctigul ponderal exagerat pe parcursul sarcinii i factori ereditari.
Feii voluminoi au n general lungimi peste 54 cm, diametrul biparietal uneori peste 10
cm, dar mai ales dimensiunile trunchiului excesive (diametrul biacromial poate atinge 20 cm)
fapt ce predispune la apariia distociei umerale.
Travaliile ce implic fei voluminoi sunt mai susceptibile pentru apariia distociilor
dinamice, dar pot fi considerate similare naterilor printr-un bazin n general strmtat.
120
Chiar dac angajarea craniului fetal se produce normal, pot apare probleme deosebite la
degajarea umerilor (distocia umeral). Aceast situaie predispune la leziuni traumatice fetale
telongaia de plex brahial, fractura de clavicul), dar i la traumatisme obstetricale materne
i leziuni extinse ale prilor moi).
Conduita este profilactic, rezultate din urmrirea obstetrical pe parcursul sarcinii:
evitarea obezitii, depistarea i tratarea diabetului matern, depistarea gravidelor cu
antecedente de ft voluminos i distocie mecanic, evaluarea ecografic a parametrilor fetali
antepartum, declanarea travaliului la 38 de sptmni dac exist factori de risc sau
antecedente pozitive.
Pentru feii cu greutate estimat de peste 4500g (fei gigani") se indic de la nceput
cezariana; pentru feii voluminoi (3800 - 4500g) se recomand proba de travaliu.
Distocia umeral se rezolv prin manevre obstetricale specifice: apsarea suprasimfizar
(metoda Hibbard-Resnick), hiperflexia coapselor pe abdomen (metoda McRoberts), rotarea
umrului posterior ctre anterior (metoda Woods-Rubin), degajarea braului i umrului
posterior (metoda Schwartz). n cazuri de distocie umeral sever, cnd manevrele anterioare
eueaz, se recurge la fractura voluntar a claviculei sau la manevra Zavanelli (rotaia
craniului n diametru occipitoanterior, repunerea lui n vagin prin Hectare i presiune lent,
urmat de cezariana de urgen). n cadrul acestor manevre epiziotomia larg este obligatorie,
pentru c leziunile extinse ale prilor moi sunt foarte frecvente.
Distociile prin exces de volum fetal localizat apar n cadrul sindroamelor malformative,
sau n cazul unor afeciuni fetale grave (anasarca feto-placentar). De multe ori ansele
dezvoltrii normale ale acestor fei sunt nule.
Excesul poate fi localizat la extremitatea cefalic - hidrocefalia, la nivelul gtului pot fi
prezente chisturi congenitale voluminoase, poate interesa trunchiul (ascit fetal, rinichi
polichistici, obstrucia uretrei cu megavezic urinar, meningocel), sau pelvisul (teratoame
sacro-coccigiene).
Hidrocefalia important presupune dimensiuni ale craniului fetal exagerate (diametrul
biparietal ajunge la peste 12 c m ) , lrgire suturilor, bombarea fontanelelor, dilataia important
a ventriculilor cerebrali i subierea parenchimului cortical. Naterea vaginal a unui
asemenea ft oblig la manevre de reducere a dimensiunilor cefalice: cranioclazie, sau
evacuarea LCR cu ajutorul unui trocar (transoccipital n cazul naterii n prezentaie pelvian,
sau transabdominal sub ghidaj ecografic). Hidrocefaliile mici fr afectarea parenchimului
cerebral ridic problema naterii prin operaie cezarian, dac anomalia cerebral poate
beneficia de terapie neurochirurgical postpartum.
Ascita fetal, sau vezicile voluminoase produc rar distocii mecanice, dar uneori pot
necesita puncia ghidat ecografic.
III. D I S T O C I I L E D E PRI M O I M A T E R N E
121
Aliatul n sarcin
SODIMED I I I Laboialoires
I BESINS International
Centrum
Materna,
la
De laA Z
Aport complet de
vitamine, minerale si
oligoelemente pentru
femeile nsrcinate, mame
care alpteaz i femei
care intenioneaz s
9
rmn nsrcinate.
Cntmf
na
C e n t r u m
Boemei,
A-Z
Formul complet de la A la Z.
Produs Importat, Promovat si Distribuit prin Expert Health Division - Romastru Trading,
Wyeth
SU. Biharia>67-77, etaj 2. corp cldire D, Bucureti, Tel: 21/233.27.60; E-mail: experthealthromastru.ro Consumer Hea
AVORTUL SPONTAN
ntreruperile de sarcin continu s figureze pe un loc important ca problem
demografic i de sntate a femeii. Statisticile mondiale ale ultimului deceniu arat o cretere
a numrului i a indicilor raportai la 1.000 nscui vii, chiar i n rile cu o larg utilizare a
anticoncepionalelor i liberalizare a avorturilor la cererea femeii.
n acelai t i m p , dac exist o evident scdere a curbei morbiditii i mortalitii
materne prin risc obstetrical, exist din nefericire o mai puin influen asupra morbiditii i
mortalitii femeii prin avort. Accidentele grave sau mai puin grave, urmrile patologice
imediate i tardive, genitale sau generale, sunt consecinele nu numai ale avortului clandestin,
criminal, executat n condiii empirice, dar i cele ale avortului spontan i legal, executat n
mediu chirurgical. Diferena este de proporie i de natur a complicaiilor, dar avortul nu este
lipsit de riscuri.
Se apreciaz n general c 10% din sarcini se ntrerup spontan n cursul primelor luni de
sarcin, iar la femeile de peste 40 de ani aceast cifr de ntrerupere urc la 18 - 20%.
Definiie
A ortul este definit ca ntreruperea de sarcin spontan sau provocat nainte de
viabilitatea produsului de concepie.
Este o definiie cu "difereniere specific" (nainte de viabilitatea ftului) controversat,
pentru c limita inferioar a viabilitii fetale este imprecis. n condiiile progresului
puericulturii, astzi se pot recupera fei njur de 500 g, ceea ce a fcut ca legislaia unei ri ca
Japonia sau unele state americane (New York) s considere limita inferioar a viabilitii 500
g - 24 sptmni - (deci declararea avortului se face sub greutatea ftului de 500 g). Federaia
Internaional de Ginecologie i Obstetric consider aceast limit de 750 g, iar Organizaia
Mondial a Sntii 1.000 g (sub 180 de zile sau 28 sptmni). n ara noastr, ca i n
majoritatea rilor, avortul este considerat ca ntreruperea intempestiv a cursului sarcinii
nainte de 28 de sptmni (180 zile - 6 luni) sau expulzia unui ft sub 1.000 gr.
O mprire judicioas a avorturilor de care depinde n bun parte atitudinea medical i
consecinele mai mult sau mai puin grave ale femeii, este aceea care privete modalitile de
producere a ntreruperii de sarcin. n acest sens, se disting trei feluri de avorturi:
1. Avortul spontan, care survine "de la sine" n afara oricrei tentative voluntare sau
generale de ntrerupere a sarcinii;
2. Avortul provocat, produs n u r m a unor manevre voluntare locale sau generale de
ntrerupere a sarcinii;
3. Avortul terapeutic, avortul provocat n scopul prevenirii unor accidente materne
determinate de o boal care s-ar agrava sub influena sarcinii. n aceeai categorie intr
avortul eugenie destinat s expulzeze un ft recunoscut ca purttor al unei tare ereditare sau
congenitale.
Din punct de vedere clinic, esenial n avortul spontan este s se determine cauza sa,
pentru a prentmpina alte avorturi sau a trata eventual ameninarea de avort.
n avortul provocat problema major este diagnosticul i tratamentul complicaiilor.
Din punct de vedere al prognosticului, evoluia avortului spontan este n general benign
spre deosebire de multitudinea, varietatea i frecvena complicaiilor avortului provocat.
123
Caracteristica acestui avort este c el se declaneaz spontan, neprovocat, dup un
mecanism care se aseamn, desigur numai n linii mari, cu naterea. Deschiderea oului
nainte de expulzie este rar, deci infecia excepional.
Simptomele tipice ale unui avort spontan sunt apariia n cursul primelor dou trimestre
de sarcin a contraciilor uterine dureroase, nsoite de hemoragie uterin, dilataia colului i
apariia n orificiul cervical de pri ovulare sau expulzia produsului de concepie. Avortul
spontan se desfoar n mai multe etape considerate etape clinice:
Ameninarea de avort, etap n care tratamentul precoce, dac oul este viu,
poate s mai salveze sarcina; este caracterizat prin mici pierderi de snge (uneori
numai secreie sanguinolent), cu sau fr perioade de contracii uterine dureroase
discrete. Colul este lung, nchis, ferm. Examinrile seriate pot arta clinic i ecografic
dezvoltarea insuficient a sarcinii, iar examenele de laborator, tulburri ale secreiilor
hormonale de sarcin.
Iminena de avort n care metroragia este prezent n toate cazurile i este din
ce n ce mai abundent, durerile sub form de contracii uterine dureroase sau dureri
continue cu sediul n hipogastru sunt din ce n ce mai intense. Colul sufer modificri:
este scurtat i pe cale s se deschid (sau orificiul extern al colului ntredeschis).
Avortul propriu-zis are o faz de avort incipient n care durerile pelvi-
abdominale i/sau sacrate sunt de intensitate crescut, metroragia este de o abunden
progresiv, iar colul este deschis. Avortul n curs de efectuare este caracterizat de
deschiderea colului pe toat lungimea sa (orificiu cervical extern, canal cervical,
orificiu cervical intern), metroragie abundent i elemente ovulare ce strbat colul i se
exteriorizeaz n vagin.
Avortul efectuat poate s fie complet, cnd oul se elimin n ntregime, odat cu
placenta i caduca sau incomplet, cnd n cavitatea uterin sunt reinute fragmente ovulare
i/sau caduc (chiar placenta n ntregime).
Avortul complet apare de obicei n sarcinile mici (n primele 6 sptmni), cnd vorbim
despre avortul ovular", n aceast situaie avortul desfurndu-se ntr-un timp, cu eliminarea
oului n ntregime. Embrionul este uneori resorbit, sacul amniotic coninnd numai un lichid
serocitrin = oul clar.
Avortul incomplet efectuat este mai frecvent, coninutul uterin este expulzat doar parial,
n cavitatea uterin sunt prezente resturi ovulare" (fragmente vilozitare placentare sau de
caduc) ce ntrein metroragia, n e p e n n i n d realizarea hemostazei. Metroragia persist, apar
dureri difuze n etajul abdominal inferior. Elementele intrauterine restante se constituie ntr-un
mediu de cultur pentru diferii germeni ce ascensioneaz din vagin prin colul incomplet
nchis dup avort. Se asociaz n timp subfebriliti/febr. Astfel, hemoragia i infecia se
constituie n principalele complicaii imediate ale avortului spontan. Avortul n 2 timpi este
caracteristic lunilor mari de sarcin (lunile 3-5) cnd se elimin nti ftul i apoi placenta. n
general ns, indicm chiuretajul uterin dup orice avort spontan (diagnosticat).
Avortul reinut. Prin avort reinut, retenie de avort sau missed abortion se
nelege o retenie a unui ou ce nceteaz n evoluie n primele luni de sarcin, retenie
ce poate atinge 4-8 sptmni sau mai mult. Este vorba de o sarcin ce evolueaz
normal la nceput, apoi semnele subiective diminua i dispar, uterul staioneaz i
involueaz n volum, ecografic dispar semnele de viabilitate fetal. nivelele hormonale
de sarcin (ex. H C G ) scznd p n la valori negravidice. Pot s existe sngerri
vaginale, dar nu sunt obligatorii. Oul poate fi expulzat spontan, poate fi reinut timp
ndelungat cu mumificare sau maceraie embrio-fetal sau calcifiere (lithopedion).
Expulzia spontan sau extracia instrumental pot fi urmate de serioase tulburri de
coagulare. Uneori retenia (ne-expulzia) este dat de administrarea de progestative ca
tratament al unei Ameninri / Iminene de avort.
124
Avortul spontan poate fi izolat (accidental) sau repetat (habitual sau recurent) cnd
expulziile ovulare se succed la intervale diferite.
Diagnosticul diferenial
Amenoreea, modificrile de volum ale uterului, sngerarea pot fi uneori confundate cu:
- sarcina extrauterin,
- sarcina angular,
- chisturi foliculare sau luteinice,
- metroragii disfuncionale,
- mol, chorioepiteliom,
- fibrom uterin,
- cancer uterin (corp, col).
Examenul clinic competent i examinrile paraclinice pot rezolva incertitudinile:
ecografia, dozarea seriat a H C G seric, examenul anatomo-patologic al esuturilor eliminate
spontan sau extrase prin chiuretaj uterin.
Evoluia
Este variabil. Unele avorturi evolueaz rapid, n cteva ore, iar la altele evoluia se
oprete dup decolarea oului mai mult sau mai puin complet.
Hemoragia poate s fie masiv, abundent (n special n avorturi mari), ducnd rapid la
anemie acut i oc hemoragie. Alteori hemoragiile sunt puin abundente, dar persist mult
vreme.
Avorturile complete sunt rare, hemoragia fiind minim, durnd cteva zile, timp n care
uterul involueaz.
De cele mai multe ori expulzia oului este incomplet, ducnd la complicaii hemoragice
sau septice: resturile ovulare se elimin treptat n curs de mai multe zile sau chiar sptmni,
unele putndu-se organiza n polipi placentari.
Sngerarea poate persista mult timp dup eliminarea oului i chiar dup chiuretaj uterin,
determinat de involuia defectuoas a endometrului decidual. Este vorba de o metroragie
decidual postabortum, subinvoluia endometrului postabortum sau - dup o veche denumire
improprie - endometrita postabortum prin infiltraia decidual limfocitar i leucocitar
persistent.
Etiopatogenie
n linii mari, pentru ca o sarcin s evolueze normal trebuie ca:
- celulele sexuale s fie normale
- mucoasa uterin i uterul sa fie transformate n vederea nidaiei
- adaptarea uterin biologic i mecanic la prezena produsului de concepie s se fac
fiziologic
- s existe o dezvoltare normal a embrionului i placentei
- procesele corelative n e u r o h o r m o n a l e sa nu fie dereglate.
Orice factori din mediul intern sau extern care produc alterri ale acestor condiii, mult
schematizate de altfel, pot duce la ntreruperea cursului normal al sarcinii.
Exist cauze decelabile ale producerii avortului spontan, altele probabile, cauze unice
sau asociate, a cror ndeprtare poate salva o sarcin ameninat sau poate permite evoluia
favorabil a unei sarcini ulterioare. D i n nefericire ns exist i numeroase avorturi repetate
care nu pot fi legate de o cauza evident. L a c o m m e apreciaz ca posibili factori determinani
19%, probabili 2 6 % i avorturi cu etiologic necunoscut 54%.
Fr a-i expune pe larg, deoarece muli factori sunt legai ntre ei, fr o limit strict,
dintre numeroasele cauze de avort distingem:
125
A. Factori ovulari
B. Factori materni
Orice tulburare local sau general, anatomic sau funcional a organismului femeii
este capabil s mpiedice fie nidarea normal a oului, fie evoluia lui. Factorii materni sunt
reprezentai:
- prin factori locali:
126
a. Cauze uterine
Endometritele i sinechiile uterine mpiedic nidarea normal i dezvoltarea oului
grefat.
Infeciile cauzeaz n special avorturi sporadice, mai ales n trimestrul II. fiind asociate
i riscului de natere prematur: Toxoplasma, Rubeola, Cytomegalovirusul, Herpesul,
Chlamydia, dar i vaginoza bacterian ce implic germeni ca Bacteroides sau Mycoplasma
hominis.
Modificrile anatomice ale muchiului uterin (malformaii, tumori benigne ca
fibromul) pot determina fie o dificultate a dezvoltrii oului prin compresiune sau prin lips de
extensibilitate, fie o excitabilitate crescut prin distensie, ceea ce provoac contracii uterine
expulzive. Mai puin importante sunt deviaiile uterine.
Uterul septat este cert implicat n patogeneza avortului (sarcina se termin prin avort n
45,6% din cazuri), mpiedicnd o implantare eficace datorit dezvoltrii deficitare a
endometrului de la nivelul septului.
Insuficiena sau incompetena cervical sau cervico-istmic (15-25% din toate
avorturile habituale) este o entitate clinic obstetrical caracterizat prin dilataia progresiv,
nedureroas a canalului cervical ce apare n special n trimestrul II sau III de sarcin, cu
bombai "a n vagin a membi anelor, urmat de ruperea acestora. Poate fi descris ca
incapacitatea de a duce o sarcin la termen datorit unui defect structural sau funcional al
colului.
Se estimeaz c apare n aproximativ 1-2% din totalul sarcinilor.
Anomalia primar n insuficiena cervical o reprezint alterarea mecanismului de
sfincter al colului, ceea ce-1 face incapabil de a reine coninutul uterului. Cauzele sunt de cele
mai multe ori obscure, dar se consider c traumatismele colului n antecedente sunt cel mai
important factor cauzal: intervenii chirurgicale pe col (conizaie, excizie, cauterizare), natere
traumatizant, avort la c e r e r e sau terapeutic, dilataie i chiuretaj, dar i multiparitatea.
Ecografia cu sond transvaginal este o metod sigur care permite aprecierea ntregii
hmgimi a canalului cervical, orificiu intern, canal cervical, orificiul extern.
Diagnosticul incompetenei cervico-istmice se poate face n sarcin sau n afara ei.
Criteriile de diagnostic sunt urmtoarele:
Antecedente de avort spontan la 16-28 de sptmni de sarcin, n u m r mare de
avorturi la cerere, nateri laborioase anterioare avortului, nateri forate la dilataie
incomplet sau natere rapid cu ft macrosom, conizaii/cauterizri sau biopsii ale
colului. Tot n cadrul antecedentelor obstetricale patologice, ne mai intereseaz punctarea
unei evoluii normale a sarcinii avortate, eventuale modificri progresive ale colului n
trimestrul II (scurtare, dilatare), absena contraciilor uterine dureroase, ruperea spontan
a membranelor la o dilataie variabil, indolor, cu eliminarea produsului de concepie n
doi timpi (ft viu. lipsa semnelor de insuficien placentar).
Imagine de insuficien cervico-istmic stabilit radiologie la H S G nainte de
sarcin.
Permeabilitate facil istmo-cervical la Hegar > 8 (testul Bergman, efectuat
evident n afara sarcinii).
Trei semne ecografice - sond vaginal - sunt sugestive pentru diagnosticul de
incompeten cervical pentru o sarcin n evoluie:
- imaginea de plnie a segmentului inferior i prolapsul (protruzia, saculaia)
membranelor n interiorul canalului cervical pe o lungime de 3 mm sau mai mult
- orificiul cervical intern are dimensiunea de 5mm sau mai mult i are forma de V sa
U
- scurtarea lungimii funcionale a canalului cervical (sub 2,5-3 cm) fr contracii
uterine
127
b. Cauze anexiale
Tumorile sau inflamaiile trompelor i ovarelor, aderenele pelviene determinate de
inflamaii anterioare pot duce la avort n mod reflex sau mecanic.
- prin factori generali:
128
c) Traumatismele
Traumatismul accidental direct poate determina avortul prin hemoragii uterine, dezlipiri
placentare, oc. Mai important este ns traumatismul minor, continuu, de obicei profesional
(vibraii, trepidaii) care poate duce la avorturi repetate.
Trauma psihic. Avorturile emoionale se cunosc de mult. vreme. Este mai puin
interesant avortul unic, declanat de emoia puternic (aciune nervoas direct, declanare de
secreie brutal de h o r m o n i ocitocici, de mediatori chimici ca noradrenalina) i mai dezbtut
avortul repetat de origine psihic - adevrat reflex condiionat declanat de cauze psiho-
afective, nu pe deplin reflectate contient.
Patogenia avortului
Tratamentul avortului
Tratamentul avortului spontan trebuie privit n variantele clinice sub care se prezint:
ameninare de avort, iminen de avort, avortul n curs i avortul incomplet, avortul repetat.
a) Ameninarea de avort.
- repaus la pat, antispastice diverse sau asociaii de antispastice, p-mimetice. Cile de
administrare sunt multiple: p. o., injectabil i. m., i. v., perfuzie endovenoas i intrarectal.
- progestative: Progesteronul micronizat (Utrogestan) cu administrare intravaginal sau
p. o i Didrogesteronul (Duphaston) cu administrare p. o.
n sarcinile mici, ecografia cu sond transvaginal permite monitorizarea cu acuratee a
sarcinii. Oricum, nainte de a trata o Ameninare de avort trebuie verificat viabilitatea fetal.
129
d) Avortul reinut. Pentru sarcinile mici este indicat evacuare prin aspiraie i/sau
chiuretaj posibil executate fie cu o dilataie extemporanee, fie dup inseria prealabil unor
laminarii.
Pentru sarcinile mari de 10 spt. se vor efectua analize de snge care s includ
investigarea coagulrii i infeciei, apoi se va proceda la evacuarea cavitii uterine dup
profilaxia anticoagulant cu Heparine cu greutate molecular mic. D a c sarcina este n trim,
al II-lea se va recurge la metodele de inducie ale avortului mare.
e) Avortul habitual. Cauzele ce pot duce la un avort repetat sau boal abortiv sunt
multiple, majoritatea fiind necunoscute.
Tratamentul profilactic trebuie fcut nainte de apariia fenomenelor de ameninare de
avort, n primele sptmni de sarcin i chiar n afara sarcinii, eficiena lui fiind legat de
identificarea cauzei poteniale.
Se vor corecta deficienele alimentare (unii autori recomand vitamino-terapie
preconcepional, n special vitamina E i Acid Folie), intoxicaiile voluntare (nicotin, alcool,
droguri) i involuntare (profesionale), traumatismele minore (trepidaiile).
n avorturile de cauz uterin, se vor trata chirurgical malformaiile, fibroamele
(miomectomii), sinechiile, deviaiile, rupturile comisurale cervicale (trahelorafii) i, pe ct
posibil, hipoplaziile uterine (steroizi sexuali, balneo-fizio-terapie).
Se vor trata i corecta afeciunile infecioase cronice (Sifilis, Listerioze, Toxoplasmoze,
infecii cu Ureaplasma Ureoliticum, Mycoplasme, Chlamidii), afeciuni metabolice i
endocrine (diabet, hiper-hipotiroidia, obezitate, tulburri hipotalamo-hipofizo-ovariene).
g) Avortul endocrin.
Insuficiena de corp galben este susinut prin Progestative de sintez. Calea de
administrare este per os, intravaginal i injectabil i.m..
Injectabil, se mai poate administra i.m. H C G - 10.000 UI din m o m e n t u l diagnosticului
de sarcin, urmat de 5.000 UI de 2 ori pe sptmn pn n sptmna 12-a de sarcin
i) Avortul genetic.
Dac investigaiile arat o cauz genetic incompatibil cu o sarcin normal, se pun
problemele opiunii nsmnrii artificiale (ca i n cazul n care soul este purttor al unei
translocaii balansate) sau a unei fertilizri in vitro cu transfer de embrion (mam purttoare n
cazul anomaliilor genetice m a t e r n e ) .
Complicaiile avortului
Toate avorturile (spontane, medicale, voluntare, empirice) pot ajunge la complicaii care
pot periclita sntatea i chiar viaa femeii. n cele ce urmeaz, vom s facem o trecere n
revist a complicaiilor, mai ales a celor specifice avortului provocat delictual (empiric).
130
Complicaiile ginecologice sunt cele m a i frecvente sechele ale avortului:
a) Leziunile inflamatorii cronice reziduale.
b) Sterilitatea este cea mai frecvent dintre complicaiile avortului
c) Sechele menstruale. Tulburrile menstruale pot merge la dereglri minime p n la
tulburri grave: polimenoree, oligomenoree, ntrzieri menstruale, alternare de amenoree cu
metroragii, menoragii, hipermenoree, amenoree.
d) Complicaii sexuale i generale prin castrare. N u m e r o a s e cazuri de avorturi cu
complicaii majore (gangrena, infarct, peritonit, hemoragii incoercibile, etc.) necesit, pentru
salvarea vieii femeii, histerectomie cu sau fr anexectomie bilateral.
Complicaii obstetricale
- Sarcina extrauterin este de 2-3 ori mai frecvent,
- Avorturile habituale pot s se datoreze multiplelor complicaii postabortum
(endometrite, sinechii, incompeten cervico-istmic)
- Naterile premature
- Tulburrile de placentaie: placenta praevia, placenta accreta, insuficiene placentare cu
retard de cretere intrauterin.
- Tulburrile de dilataie n travaliu, consecina distociilor de col, prin scleroze cervicale,
mresc morbiditatea naterilor } \ cresc numrul de operaii cezariene.
- izoimunizarea Rh.
131
SARCINA ECTOPIC
Definiie
Localizarea ectopic a oului ce se nideaz i se dezvolt n afara cavitii uterine. ntr-un
sens mai larg, noiunea de sarcin ectopic include i localizrile uterine la nivelul colului
(sarcin cervical) sau n grosimea miometrului (sarcin intramural), localizri de altfel
uterine, dar extra-endometriale.
Localizarea cea mai frecvent ntlnit este la nivelul trompei uterine (95%), ceea ce face
ca noiunea de sarcin ectopic sau extrauterin s se suprapun cu cea de sarcin tubar.
Situsurile de localizare a sarcinii extrauterine sunt:
o tubar: interstiial, istmic, ampular, pavilionar
o ovarian - intrafolicular i extrafolicular
o intramural
o cervical
o abdominal
Evoluie
Variantele de evoluie a sarcinii ectopice tubare sunt:
- ruptura tubar (perforarea trompei de ctre trofoblast, care mai poate afecta i o ramur
vascular tubo-ovarian). Ruptura poriunii interstiiale sau istmului duce la o sngerare
abundent n marea cavitate peritoneal = innundaie peritoneal
- localizarea pavilionar a sarcinii ectopice poate duce la avort tubar. Oul, insuficient
nutrit de o mucoas inadecvat, se decoleaz i este expulzat n marea cavitate peritoneal, cu
sngerare subsecvent n grade variabile.
- evoluie local a sarcinii ectopice, eventual asociat cu o decolare i un hematom,
evenimente urmate de oprirea n evoluie, dar cu retenia la nivelul trompei a lichidului
hemoragie - hematosalpinx.
- dup avorul tubar nsoit de sngerare i cheaguri de snge, produsul expulzat de la
nivelul trompei se localizeaz n fundul de sac Douglas sau fundul de sac peritoneal anterior,
formnd n aceste situaii hematocelul pelvin.
Clasificare
Sarcina ectopic (extrauterin) se poate clasifica sub dou forme:
necomplicat
complicat
S A R C I N A E X T R A U T E R I N TUBAR N E C O M P L I C A T ( N E R U P T )
Diagnostic clinic
A. Simptome
1. ntrziere menstrual sau Amenoree
2. Sngerarea vaginal poate apare cu cteva zile de ntrziere menstrual i de cele mai
multe ori pacienta crede c aceast sngerare este menstruaia.
n 2 0 % din cazuri sngerarea apare la data presupus a menstruaiei sau chiar nainte, iar
alteori apare ca o menstruaie normal, dar cu modificri de durat i flux. Un element
important de diagnostic din anamnez o reprezint regularitatea menstruaiilor din ultima
perioad, ultimelor cicluri care poate releva existena unor menstruaii diferite de cele
obinuite.
Caracteristicile sngerrii vaginale sunt:
133
- sngerare cu origine n cavitatea uterin, n cantitate mic;
- culoarea este brun negricioas, sepia (hemoragia distilant P O Z Z I ) ;
- rareori, putem ntlni sngerare cu aspect menstrual;
- uneori, se elimin spontan mulajul caducei uterine (Luca) - alturi de o sngerare
abundent care apoi se poate opri spontan. Aceast situaie creeaz dificulti de
diagnostic cu un avort spontan.
Sngerarea uterin se datoreaz dezvoltrii n exces a endometrului i incapacitii de
nutriie a acestuia de ctre vasele de snge existente, cu fragilizare vascular i sngerare
subsecvent.
3. D u r e r e a care apare n sarcina tubar este o durere abdominal sau abdomino-pelvin
cu caracter de colic n punct fix (fosele iliace, hipogastru). Durerea are un debut brusc, cu
dispariie rapid i repetivitate, uneori nocturn, cu iradieri regionale (n lombe, organe
genitale externe, coapse) i la distan (punctele frenice, regiunea scapulo-humeral, anus).
4. Tulburrile neuro-vegetative de sarcin sunt prezente, dar mai estompate datorit
nidrii anormale a oului.
B. Semne
Semnele clinice care intervin n diagnosticul sarcinii tubare sunt:
1. Tensiunea arterial i pulsul sunt n general nemodificate p n la apariia
complicaiilor. Uneori poate fi prezent o tahicardie uoar cu o uoar hipertensiune
diastolic.
2. Temperatura este normal sau uor crescut peste 37C datorit impregnrii
progesteronice (cu aciune pe centrii termogenetici)
3. Inspecia evideniaz doar prezena unor tegumente i mucoase uor-moderat palide
datorit anemiei progresive ce nsoete o sarcin ectopic.
4. Palparea abdomenului arat o sensibilitate spntan i la palpare profund n fosa iliac
corespunztoare.
5. Tactul vaginal este un element important de diagnostic. Se constat modificri
similare cu o sarcin incipient, colul avnd modificri discrete de sarcin, volumul uterului
este uor crescut, consistena este sczut, uterul i anexa afectat fiind sensibile la
mobilizarea colului (semnul Banki). Caracteristic sarcinii ectopice este discordana ntre
mrimea uterului i durata amenoreei. Latero-uterin se constat prezena unei formaiuni
tumorale de mrime variat, consisten elastic, extrem de sensibil la palpare i n
m o m e n t u l consultaiei i dup, uneori pulsatil, care crete de la un examen la altul (semnul
N a r d ) . Fundul de sac Douglas poate fi sensibil.
Diagnostic paraclinic
1. Tabloul hemoragie nu este caracteristic, singurul element modificat fiind o discret
anemie. N u m r u l de leucocite este n o r m a l ;
2. Puncia vaginal n fundul de sac Douglas (culdocentez) este negativ n cazul
sarcinii ectopice n evoluie, necomplicate.
Puncia pozitiv confirm diagnosticul, pe cnd puncia negativ nu exclude
diagnosticul. Un examen suplimentar ar fi examinarea pe lam a sngelui extras pentru
determinarea hematiilor crenelate.
4. Reacia urinar de sarcin este pozitiv n 50% din cazuri, fiind slab pozitiv sau
negativ n caz de sarcin incipient sau de oprire n evoluie a unei sarcini ectopice.
5. Diagnosticul hormonal.
Determinarea HCG.
Diagnosticul biologic sau imunologic de sarcin (care folosesc H C G neselectiv) au o
valoare limitat deoarece reaciile sunt pozitive numai n aproximativ 40-60% din cazuri, iar
din acestea multe pot fi fals pozitive (reacie ncruciat cu ceilali hormoni ce conin lan alfa:
134
L H , T S H ) . Dozarea cantitativ dinamic a (3-HCG are o cert valoare.Valorile fraciunii p-
H C G se dubleaz din 48 n 48 de ore n prima lun de sarcin.
Valorile fraciunii P-HCG<10mUI/ml permit excluderea unei sarcini ectopice n 100%
din cazuri;
O valoare a fraciunii P-HCG > 10 mUI/ml face dovada prezenei unei sarcini, pentru
localizarea acesteia, ecografia transvaginal asociat trannd diagnosticul.
- P-HCG>10mUI/ml + uter gol (ecografic) = sarcin ectopic n 76% din cazuri;
- P-HCG>10mUI/ml + uter gol (ecografic) + mas latero-uterin = sarcin ectopic n
90% din cazuri;
- P-HCG = 600mUI i absena sacului embrionar intrauterin pledeaz pentru o sarcin
ectopic.
Progesteronul
Nivelul de progesteron de >25mg/ml indic o sarcin normal intrauterin, iar un nivel
<15mg/ml sugereaz o sarcin anormal.
6. Chiuretajul biopsie evideniaz modificri deciduale ale mucoasei uterine,
caracteristic sarcinii tubare este absena vilozitilor coriale,
8. Ultrasonografia - ecografia transvaginal
Fste de un real folos n diagnosticul de sarcin extrauterin, poate surpinde trei semne:
- uierul gol - absena sacului gestational;
- mas latero-uterin, coninnd eventual un embrion viu (activitate cardiac prezent);
ruptura sacului embrionar va face nsa dificil interpretarea ecourilor anexiale, haotice,
iar n 20-44% de cazuri din sarcina ectopic, se constat aspecte de pseudosac n raport
cu decolarea caducii uterine;
- c o l e c i e lichidian mic retrouterin, semnificnd o hemoragie intraperitoneal.
Interesul
esenial al ultrasoiiografiei rezid ns n punerea n eviden a unui sac gestational
intrauterin, care permite excluderea unei sarcini extrauterine, evitnd astfel o spitalizare
inutil.
9. Celioscopia este m e t o d a de diagnostic cea mai precis. Ea se practic n cazul n care
exist semne clinice i serologice de sarcin, iar chiuretajul bioptic este negativ. Ne putem
chiar permite afirmaia c se indic laparocopia dac nivelul P-HCG este mare, iar ecografic
transvaginal nu sunt semne de sarcin. n aceast situaie, laparoscopia are viz
intervenional deoarece - dincolo de explorare - poate rezolva sarcina ectopic.
10. Culdoscopia, care astzi nu se mai practic, poate vizualiza semne indirecte de
sarcin ectopic: sngerare, t u m o r latero-uterin. In absena posibilitii efecturii
celioscopiei se poate practica o laparotomie exploratorie minim.
S A R C I N A E X T R A U T E R I N TUBAR C O M P L I C A T (RUPT)
1. Inundaia peritoneal
Este consecutiv rupturii unei sarcini tubare sau avortului tubar i este considerat o
urgen chirurgical.
Clinic, n forma cataclismic apare o durere brusc, sincopal, "n p u m n a l " , localizat n
abdomenul inferior sau fosa iliac, cu iradiere nalt (n u m r ) , urmat de lipotimii. Pacienta
prezint paloare intens, lizereu cianotic perioral (semnul Marius Georgescu), tensiune
arterial sczut, tahicardie, acestea fiind semne de oc.
Examenul abdominal local arat:
- meteorism abdominal i sensibilitate la palpare;
- contractura musculara nu este ntotdeauna prezent. Sunt prezente semne de iritaie
peritoneal (percuia dureroas, etc.)
- matitate deplasabil pe flancuri
135
- culoare violacee a cicatricei ombilicale (foarte r a r ) ;
Examenul genital se efectueaz cu mare dificultate i pune n eviden:
- sngerare redus pe cale vaginal, discrepant cu starea general ce se altereazi
progresiv
- la TV: strigtul Douglasului - durere intens la palparea fundului de sac Douglas, care
bombeaz = semnul lui Proust,
2. Forme atipice
- forma pseudoperitonitic: evolueaz cu contractur abdominal
- forma pseudoocluziv: vrsturi, meteorism abdominal
- forma pseudohemolitic: icter i uneori C I D
- forma pseudoapendicular:dureri n fosa iliac dreapt, febr, vrsturi
- forma atenuat: sindrom dureros cu debut mai puin brutal, urmat de lipotimii. Are
loc o prbuire a tensiunii arteriale.
3. Hematosalpinx
Este constituit prin implantarea oului la nivelul ampulei n poriunea mai larg i
dilatabil.
Clinic, prezint aceleai simptome ca o sarcin extrauterin nerupt, la care se adaug:
- prezena unei mase latero-uterine mai mari
- anemie semnificativ
- prezena de snge n peritoneu este relevat de semne funcionale: scapulalgie,
lipotimii, tulburri de tranzit.
- meteorism, mobilizarea dureroas a uterului, durerea fundului de sac Douglas la tueu
vaginal
Paraclinic:
- ecografia cu sond t r a n s v a g i n a l p u n e n eviden formaiune chistic latero-uterin
- p - H C G negativ
- celioscopia evideniaz fie o ampul tubar dilatat, fie o mas anexial acoperit de
epiploon.
- h e m o g r a m a arat o deglobulinizare progresiv
4. Hematocelul
Este o hemoragie nchistat n fundul de sac Douglas, mai rar latero- sau anteuterin.
Clinic, semnele funcionale sunt asemntoare celei din sarcina tubar nerupt, dar mai
accentuate: metroragii care persist de cteva sptmni, durere pelvin.
Examenul fizic relev: subfebriliti sau febr moderat, anemie cu subicter
conjunctival, mas pelvin ce deplaseaz uterul anterior.
Paraclinic
- beta H C G poate fi negativ (<1 OmUI/ml);
- ecografia arat o t u m o r pelvin prost delimitat, de aspect heterogen:
- puncia vaginal extrage snge incoagulabil.
136
- M E T H O T R E X A T care este un inhibitor de dihidrofolat reductaza i ca urmare inhib
sinteza acidului folie i consecutiv a ADN-ului. Methotrexatul poate fi administrat pe cale
sistemic (p. o sau injectabil) sau prin ecografie - fiind injectat direct n t r o m p sub ghidaj
ecografic. D o z e l e necesare (lmg/Kgc/zi timp de cteva zile sau 50mg/m 2 de suprafa
corporal n doz unic) sunt sub dozele de apariie a reaciilor adverse (anemie, leucopenie,
insuficien renal, stomatit, enterocolit ulcero-hemoragic, etc). D a c sunt respectate
condiiile de tratament medicamentos n sarcina ectopic, rezultatele sunt n general foarte
bune, nemaiexistnd necesitatea completrii tratamentului medicamentos cu intervenie
chirurgical.
- C L O R U R DE P O T A S I U a putut fi utilizat n injecie direct n sacul ovular ectopic,
cu avantajul c nu prezint efectele secundare sistemice ale Methotrexatului. Acioneaz
determinnd asistolia i moartea embrionului. Nu acioneaz pe esutul trofoblastic care poate
prolifera mai departe i provoca ruptura trompei.
- P G F 2 a a intrasac ovular este controversat, putnd induce efecte secundare locale
(tubare, ovariene) i/sau generale
- G L U C O Z A H I P E R O S M O L A R a fost folosit n injecie sacular perlaparoscopic
ntr-un studiu comparativ cu P G F 2 a . Rezultatele au fost bune, fr necesitatea chirurgiei
subsecvente.
137
F O R M E PARTICULARE D E SARCIN E C T O P I C
Sarcina ovarian
Sarcina ovarian are o simptomatologie c o m u n sarcinii tubare, diagnosticul de
certitudine fiiind intraoaperator (laparatomie). Diagnosticul de certitudine se p u n e pe
examenul anatomo-patologic
Sarcina abdominal
Clinic:
- tulburri gastro-intestinale severe
- dureri abdominale intense, fr alt cauz aparent
- metroragii, cu posibil expulzie de caduc
Examenul local abdominal evideniaz:
- ftul este sus situat, pare situat direct sub tegumente, fr interpozii peretelui
uterin i este extrem de facil de palpat
- btile cordului fetal intense i un suflu vascular placentar prezent
- tueul vaginal noteaz prezena unui uter cu dimensiuni mult mai mici dect
sarcina n discuie i eventual, palparea prilor fetale sau masei placentare n
fundurile de sac vaginale.
Paraclinic:
-radiografia abdominal i ecografia deceleaz poziia nalt i anormal a ftului n
mijlocul anselor intestinale i n afara uterului.
Tratamentul este chirurgical, prin laparotomie, cu deschiderea sacului amniotic,
ligaturarea cordonului ombilical la insecia lui i extragerea ftului. Extirparea n totalitate a
placentei este de u pericol potenial prin riscul mare de sngerrii. D a c locul de inserie este
pe ansele intestinale sau epiploon, placenta se las pe loc, cu intenia de a stimula resorbia
spontan a acesteia. Postoperator se administreaz Methotrexat sau Dactinomycin.
Sarcina cervical
Diagnostic clinic
- amenoree,
- sngerare vaginal cu sau fr fragmente tisulare negricioase,
- semnele neuro-vegetative sunt atenuate.
Caracteristic pentru sarcina cervical este sngerarea indolor.
Un alt semn ntlnit n evoluia acesteia poate fi metroragia provocat sau spontan,
extrem de abundent, cu cheaguri.
Examenul cu valve evideniaz colul hipertrofiat, tumefiat, violaceu, cu vascularizaie
accentuat, cu aspect caracteristic de "butoia". La tactul vaginal orificiul extern este
ntredeschis i se constat un endocol crateriform n care se palpeaz fragmente moi
anfractuase, sngernde; corpul uterin este de volum normal avnd un aspect de clepsidr, iar
raportul col uterin/corp uterin este mai mare dect 1.
Diagnostic paraclinic
Testul imunologic de sarcin este pozitiv
Chiuretajul uterin mai poate fi utilizat pentru diagnostic, dar exist riscul unei hemoragii
foarte importante.
Examenul anatomo-patologic p u n e diagnosticul de certitudine i arat (pe piesa de
histerectomie);
- prezena glandelor cervicale n zona opus locului de implantare a placentei
- placenta intim ader la peretele cervical
- prezena vilozitilor coriale n structura colului
- situarea total sau parial sub locul de ptrundere a arterei uterine sau sub repliul
peritoneal anterior i posterior
138
- absena elementelor fetale n cavitatea uterin.
S a r c i n a intramural
Sarcina intramural reprezint nidaia i dezvoltarea oului n grosimea miometrului, n
afara traiectului interstitial al trompei. D i n punct de vedere clinic se caracterizeaz printr-o
dezvoltare anormal a uterului, precum i printr-o durere situat la nivelul cantului uterin,
persistent, exacerbat de tactul vaginal. Diagnosticul se pune prin laparatomie i examen
anatomo-patologic.
139
BOALA TROFOBLASTIC GESTAIONAL
9
Definiie
Boala trofoblastic gestaional ( B T G ) este consecina distrofiei i proliferrii
vilozitiilor coriale de la nivelul trofoblastului. Mola hidatiform benign, m o l a invaziv,
t u m o r a trofoblastic a situsului placentar i corioarcinomul sunt incluse n conceptul de B T G ,
fiind faze evolutive succesive ale unui proces dinamic, localizat la nivelul trofoblastului
vilozitar i avnd cteva caracteristici c o m u n e :
- se dezvolt prin proliferarea trofoblastului
- produc H C G n exces
- sunt sensibile la chimioterapie.
Clasificare
- Clasificare clinic
Anatomia patologic
/. Mola hidatiform
Mola hidatiform poate fi reprezentat prin d o u aspecte distincte: mola complet i
mola parial. Ambele forme se caracterizeaz prin degenerare hidropic a vilozitii coriale,
degenerarea stromei vilozitilor coriale, hiperplazie trofoblastic. Axul vilozitii coriale se
Malinizeaz i este avascular. Degenerarea hidropic la nivelui vilozitii coriale determin
ipariia chisturilor vilozitare (macroscopic vezicule molare).
141
n mola hidatiform complet lipsete complet embrionul. Mola complet are este
determinat de o anomalie genetic ce rezult n momentul fecundaiei: ovulul gol, fr
material genetic, este fecundat de 2 spermatozoizi, diviziunea oului rezultat fiind la originea
distrofiei trofoblastice i absenei unui embrion (normal).
Mola hidatiform parial se caracterizeaz prin prezena unui embrion anormal care
foarte rar se poate dezvolta. Exist tendina de oprire n evoluie a dezvoltrii embrionare.
Placenta prezint i zone de degenerare hidropic a vilozitilor coriale, dar i zone cu aspect
de funcionalitate normal.
Mola parial este, n general, triploid (69xxx, 69xxy sau 69xyy) i rezult din
fecundarea unui ovul viabil de ctre 2 spermatozoizi (dispermie), materialul genetic nuclear
fiind astfel format din 3x23 de cromozomi dispermie (fertilizare prin doi spermatozoizi
haploizi).
D o a r rareori mola parial evolueaz spre boal persistent.
Mola invaziv se caracterizeaz prin invazia vilozitilor coriale n miometru i
constatarea hiperplaziei trofoblastice n structura miometrial afectat. Prognosticul molei
invazive const n regresie spontan sau - rar - evoluie spre coriocarcinom - localizat la uter
sau n afara uterului.
Macroscopic, masa total a molei poate ajunge la circa 200 cc i este format din
vezicule cu diametre variind de la civa milimetri pn la civa centrimetri, sferice sau
elipsoidale, translucide sau opace, legate prin filamente foarte fine. Coninutul veziculelor
este lichidian, clar sau opalescent.
In funcie de gradul receptivitii la gonadotrofine, n j u m t a t e din cazuri ovarele se
transform chistic, uni- sau bilateral, de dimensiuni apreciabile. Aceste chisturi tecale,
luteinice, consecin a cantitilor excesive de H C G (analoge transformrilor chistice aprute
n cazul hiperstimulrii ce complic inducerea farmacologic a ovulaiei), sunt multiloculare
i se pot complica cu ascit, ruptur, hemoragie sau infecie (3%).
T u m o r a trofoblastic a situsului placentar se caracterizeaz prin interesarea numai a
citotrofoblastului vilozitar n patul de inserie al placentei.
Stabilirea formei histopatologice de mol necesit explorarea HP a ntregii mase
placentare, a deciduei i materialului obinut prin curetarea patului de inserie placentar ceea
ce impune examinarea a cel puin 20 de lame.
//. Coriocarcinom
n coriocarcinom, tumora este constituit din toate tipurile de trofoblast (sinciio-,
citotrofoblast, trofoblast intermediar), caracteristic fiind absena vilozitilor !
Localizarea primar c o m u n este uterul i se prezint sub forma unui nodul rou
violaceu, friabil, foarte sngernd, cu dezvoltare spre cavitatea uterin. Tumora infiltreaz
miometrul, progresiv, profund, ulterior seroas, parametrele, ligamentele rotunde. Exist i o
extensie local spre vagin. Hemoragia i necroza sunt frecvent ntlnite.
Se remarc invazivitatea i caracteristicile histologice de mare malignitate. Diseminarea
se realizeaz pe cale hematogen, cu localizare n special la nivelul plmnului (50%)
manifestndu-se prin tuse, hemoptizie, insuficien respiratorie, imagini radiologice de tipul
opacitilor rotunde, dense, plasate n zonele medii i inferioare ale cmpurilor pulmonare.
Diseminarea cerebral (15%) are evoluie lent i poate determina hipertensiune intracranian
sau hemoragii cerebrale.
Alte sedii de metastazare la distana: ficat, splin, rinichi, intestin, piele.
Diagnostic BTG
142
vezicule, acestea constituind un semn p a t o g n o m o n i c , nu ntotdeauna prezent ns. Hemoragia
vaginal este variabil, putnd s nceap n cantitate redus sau pot fi de la nceput
abundente, anemiante.
Examenul local vaginal evideniaz colul modificat specific strii gestaionale prin care
se elimin vezicule molare, uterul este mai mare dect vrsta gestaional (discrepana este de
aproape 4 sptmni gestaionale), m o a l e , greu delimitabil. La examinri repetate se constat
un uter de volum variabil, n funcie de acumularea i evacuarea sngelui uter n armonic.
Activitatea cordului fetal nu este decelabil (absena embrion/ft sau oprire n evoluie).
Sarcina molar mai poate asocia manifestri non-neoplazice:
chisturi ovariene luteinice de dimensiuni variabile, uneori extrem de voluminoase
hipertiroidismul poate fi diagnosticat n 2 5 % dintre mole, dar nu este manifestat
dect n 2% p n la 7% din cazuri (tahicardie, aritmii, tremurturi etc.); explicaia const n
stimulul excesiv al T S H prin excesul de H C T secretat de trofoblastul abundent.
insuficiena respiratorie acut (cord p u l m o n a r acut) poate fi o complicaie
redutabil; survine la cteva ore de la evacuarea molei i se manifest prin dispnee, tahicardie,
hipotensiune; este explicat de embolia pulmonar cu esut trofoblastic;
Diagnosticul diferenial clinic al molei se face, n raport cu mrirea de volum a uterului,
cu sari'ma multipl, ftul uni voluminos, polihidromatos, iar n raport cu metroragia cu:
avortul spontan, sarcina ectopic, fibromiomatoza uterin, cancerul endometrial, hemoragiile
disfuncionale.
Examenele complementare utilizate n diagnosticul molei sunt ecografia i dozrile
HCG.
Diagnosticul coriocarcinomului
Este sugerat de absena evoluiei favorabile postmolare.
Elementele clinice i paraclinice care definesc Boala Trofoblastic Gestaional maligni
sunt:
143
hemoragia, simptom iniial, se manifest n perioada ce urmeaz evacurii molei
sau dup reluarea menstruaiilor; este variabil cantitativ, persistent, neregulat i determin
anemii;
durerile sunt de intensitate sczut sau lipsesc;
n unele cazuri, primele manifestri sunt pulmonare sau specifice altor sedii
metastatice;
examenul cu valvele poate evidenia prezena sngelui, iar examenul digital vaginal
o uoar cretere n volum a uterului, consistena moale, eventual prezen a formaiunilor
chistice parauterine;
dozrile P H C G (urin sau ser) reprezint un indicator fidel pentru aprecierea
activitii tumorale; ST din c o m p o n e n a tumorii produce mari cantiti de H C G ; valoarea
concentraiilor este un element de prognostic;
aspectul ecografic relev o formaiune sferic, bine delimitat, cu sediul
intramiometrial; ofer informaii privind o nou sarcin;
diseminrile pulmonare pot fi evideniate prin radiografie sau tomografie
computerizat; tomografia se va indica i pentru explorarea pelvisului, abdomenului,
creierului; R M N este de asemenea util pentru explorarea pelvisului i diseminrilor
cerebrale.
C O N D U I T A T E R A P E U T I C N BOALA T R O F O B L A S T I C G E S T A I O N A L
144
ncepnd cu prima menstruaie se indic utilizarea contraceptivelor orale.
n condiiile n care dup un interval de 30 de zile de la curetajul uterin nivelul seric de p
- H C G depete 20 OOOUI/1 este indicat chimioterapia profilactic (Metotrexat,
Actinomicin D ) .
145
SUFERINA FETAL
9
Definiie
Sindromul de suferin fetal (fetal distress): orice stare de hipoxie fetal/anoxie,
consecine ale unor dezechilibre hidroelectrolitice i acido-bazice. aprute n ultimul trimestru
de sarcin sau n travaliu i datorate unor factori interni sau externi. Aceste stri vor avea
caracter acut sau cronic n funcie de durata i intensitatea factorilor perturbatori menionai i
se constituie n adevrate stri de pericol pentru ft.
Fiziopatologie
In condiii n o r m a l e , la nivel tisular ftul are nevoie de aprox. 5-10 ml 02/ Kcorp / m i n ,
iar modificrile patologice apar cnd cnd 02 nu mai ajunge acolo n cantitile cerute, sau
cnd C 0 2 nu poate pleca rapid de la nivel tisular, instalndu-se acidoza gazoas. Pe de alt
parte, n absena 02 -> metabolismul energetic va produce lactai ceea ce va genera o acidoz
metabolic, rezulatul acestor perturbri fiind acidoza mixt!
Condiiile n care se produce aceast reducere a oxigenrii tisulare sunt variate i aa
cum am nintit, pot fi cu o ac ine ndelungat sau brusc, cu intensitate crescut sau redus.
suferina fetal cronic apare n cazul n care hipoxia se dezvolt n t i m p ,
factorii etiologici fiind de intensitate redus: afeciuni cronice materne, afectare
placentar idiopatic. Apar mecanisme de compensare ce fac ca organelle vitale
fetale (rinichi, creier, cord) s fie protejate. Hipoxia fetal nu se manifest clinic
mult timp. dei ea exist (rmne mut) i determin o ntrziere n creterea
normal a ftului (hipotrofie fetal), aceast fiind simetric sau asimetric
Cauzele | -ibile ce pot declana o suferin fetal acut sau cronic sunt extrem de
variate. Orice ctor (fetal, matern, anexial sau extern) care poate interaciona i influena
procesele p- olice fetale poate duce la suferin fetal.
a), gravid u risc obstetrical crescut (poate exista probabilitatea apariiei unei complicaii
care s aii. ze evoluia sarcinii sau a naterii). Aceast categorie include multe situaii, toate
cu potenial de a afecta la un m o m e n t dat ftul.
- boli infecioase, DZ
- boli cardio-vasculare, preeclamsie, boli respiartorii
- anomalii ginecologice (malformaii uterine)
- incompatibilitate Rh
- antecedente de fat mort intrauterin
- alcoolism, tabagism, etc
b). o alt categorie de factori sunt dai de entiti patologice intrinseci tatuluil, cronice sau
acute: malformaii congenitale, boli infecioase cronice sau acute, traumatisme, retard de
cretere intrauterin
c). factorii anexiali sunt cei localizai la nivelul placentei, L.A. sau a membranelor amniotice:
placente jos inserate care sngereaz, h e m a t o a m e retroplacentare i D P P N I , corioamniotit,
placente alterate cu grade diferite de calcifiere / incapacitate funcional
147
d).cauzele externe sunt cele care acioneaz din afara organismului matern sau fetal:
traumatisme, noxe sau radiaii, altitudine mare
Toate acestea trebuie cunoscute pentru a putea bnui posibila apariie a suferinei
fetale cronice sau acute i, bineneles, efectuarea unor teste suplimentare pentru identificarea
ei.
Diagnostic
Clinic
o Anomalii ale M A F . M A F ncep s fie percepute n jurul a 20 spt de sarcin i au un rol
important n depistarea clinic a suferinei fetale. Patologic: cnd au intensitate redus i apar
la intervale deosebit de mari (a nu se confunda cu situaia n care ftul doarme) sau cnd
acestea sunt foarte intense i dezordonate (posibil suferin acut). Gravida este ncurajat s
fie atent la M A F , auto-monitorizarea este o soluie excelent: caracterul M A F trebuie s se
menin constant pe parcursul sarcinii
o Anomalii ale B C F - Patologic: variaii de frecven (semn destul de tardiv). B C F peste 160
b/min se definete tahicardia fetal i sub 120 b/min, bradicardia fetal. Stetacustic, aceste
variaii nu mai au actualmente o valoare deosebit, numai nregistrarea compa-rativ cu
contraciile uterine (cardiotocografia- C T G ) putndu-ne da informaii serioase i diagnostice.
Chiar i aa totui, dac dup 3 contracii succesive B C F sunt sub 100 b/min se poate susine
diagnosticul de Suferin Fetal. Trebuie reinut faptul c BCF-urile trebuie auscultate nainte
i dup micrile fetale: varianta pozitiv se nregistreaz dac dup o M A F crete frecventa
BCF
In travaliu, suferina fetal este un risc potenial, mai ales dac naterea este a unei
gravide cu risc pentru suferin fetal, mai ales cronic. Auscultarea ritmic a BCF-urilor (la
15-30 minute) i monitorizarea C T G sunt metode eficiente pentru surprinderea unei suferine
fetale care poate contraindica continuare naterii pe cale vaginal.
Paraclinic
3. Monitorizare ecografic fetal: profilul biofizic fetal (Manning) prin care se urmrete
timp de 1 or: micrile resp fetale (30-70 resp/min), micrile mari ale corpului, tonusul
fetal, reactivitatea ritmului cardiac fetal, volumul LA.
148
4. Monitorizarea pH-ului i a gazelor sanguine este o metod veche prin care se
recolteaz snge de la nivelul scalpului fetal dup ruperea membranelor i se analizeaz
gazele sanguine.
Conduita terapeutic.
Profilaxie - este necesar dispensarizarea responsabil a gravidelor cu risc obstetrical
crescut, efectuarea u n o r investigaii intite n cursul sarcinii, urmrirea atent a travaliului -
mai ales n condiiile u n o r situaii patologice.
Situaiile urgente necesit terminarea naterii ct mai rapid, prin operaie cezarian n
interes fetal.
149
NATEREA PREMATURA
9
Definiie. Frecvent
Naterea prematur este u n a dintre cele mai dificile i complexe probleme ale medicinii
moderne. Dei supravieuirea prematurilor a fost net mbuntit n ultimii 20-30 de ani
acetia furnizeaz ntre 70% i 8 5 % din decesele i morbiditatea la nou-nscui. In ciuda
progreselor recente fcute de medicina materno-fetal i terapia intensiv neo-natal nu s-a
reuit scderea net a ratei complicaiilor specifice prematuritii pe termen lung: displazia
bronhopulmonar, hemoragiile intracerebrale cu sechelele lor, deficitele neuro-psihice,
persistena circulaiei fetale, enterocolita necrotizant, retinopatia prematuritii i multe alte
disfuncii organice. Recent, numeroase alte boli cronice ca: ateroscleroza, cardiopatia
ischemic, diabetul zaharat de tip II i obezitatea i gsesc elemente etiopatogenice n cadrul
prematuritii. Astfel, prematurii constituie un important contingent populaional de sechelari
somatici sau neuropsihici ce vor pune la grea ncercare sistemele de asisten medical.
n Romnia, n anul 2000 s-au nregistrat 9% nateri premature. n SUA incidena este
aproximativ 12%. rile n o n ce prezint cea mai redus inciden din Europa (4-5%). n
clinica noastr, incidena prematuritii n 2008 a fost de 14%.
Organizaia Mondial a Sntii (1961) consider prematur o natere ce survine
nainte de ncheierea sptmnii 37 de gestaie (< 259 zile) fcnd distincia ntre feii cu
greutate mic la natere i prematurii propriu-zii.
Potrivit Clasificrii Internaionale a Maladiilor (International Classification of Diseases
ICD-9) limita inferioar de declarare a unui nscut viu este considerat 500g greutate i/sau
22 sptmni de vrst gestaional. Din punct de vedere al legislaiei se observ diferene
semnificative n n c ' r r e a prematuritii: n SUA limita inferioar este considerat
sptmna 20 sau 500g greutate la natere, iar n Marea Britanie este sptmna 24 sau 750g,
aceste diferene fiind de fapt o reflectare a calitii asistenei medicale din rile respective. n
Romnia, limita inferioar este considerat sptmna 28 sau 1 OOOg greutate la natere.
151
10. F u m a t u l , alcoolul i consumul de droguri.
11. Activitatea sexual excesiv pe parcursul trimestrelor I I - I I I .
B. FACTORII NUTRIIONALI
1. Anemia.
2. Statusul nutriional precar. Este asociat cert cu multiple efecte nefaste asupra sarcinii
(avort, greutate mic la natere,'moarte fetal in utero, nateri premature).
3. Micronutrienii (vitamine, Ca, Z n , C u , Se, Mg, Iod). Se presupune c deficitul acestor
elemente ar crete riscul de natere prematur.
1. Naterea prematur n antecedente constituie unul dintre factorii de risc majori pentru
recurena acesteia.
2. Avorturile Ia cerere (chiuretaje uterine multiple).
3. Ameninarea de avort tratat.
4. Intervalul redus ntre sarcini (sub 6 luni)
5. Intervalul crescut ntre sarcini (peste 10 ani).
D. CAUZE MATERNE
GENERALE
1 .Afeciunile cardio-pulmonare cronice.
2.Bolile infecioase: infeciile acute severe nsoite de febr sunt implicate n decanarea
travaliului prematur; infeciile urinare.
3.Bolile digestive: apendicita acut, gastro-enterita acut, colecistita acut.
4.Endocrinopatiile (hipo/hipertiroidiile, hipo/hiperparatiroidiile, diabetul insipid,
feocromocitomul, diabetul zaharat).
LOCALE
1 .Malformaiile uterine congenitale
2.Anomaliile uterine ctigate (fibromioame, sinechii sau cicatrici uterine).
3. I n c o m p e t e n a cervico-istmic.
4.Vaginoza bacterian. Este considerat factor de risc important pentru naterea
prematur prin fragi lizarea membranelor urmate de ruptura spontan prematur a acestora
ct i prin declanarea contractilitii uterine ca urmare a ascensionrii infeciei spre
cavitatea uterin (corioamniotita subclinic).
E. CAUZE FETALE
152
F. CAUZEANEXIALE
1. Placenta praevia poate fi regsit ca i cauz n 5% din naterile premature. Cel mai
frecvent hemoragia abundent oblig la natere prematur electiv
2. Abruptio placentae.
3. Insuficiena placentar.
4. Hidramniosul se asociaz cu naterea p r e m a t u r n 2 5 % din cazuri, prin creterea
excitabilitii uterine i prin favorizarea R S M .
5. Infecia intraamniotic. Infecia intrauterin explic 4 0 % dintre naterile premature
i este n cea mai mare parte a cazurilor subclinic.
TRAVALIUL PREMATUR
C o n d u i t a profilactic
Se pot identifica gravidele cu risc pentru naterea prematur i adopta msuri
profilactice specifice.
Mijloace diagnostice pentru identificarea gravidelor cu risc crescut pentru naterea
prematur:
- a n a m n e z : natere p r e m a t u r n antecedente, vrsta (sub 18 i peste 35 ani), nivel
socio-economic sczut, dispensarizare deficitar, activitate fizic susinut n timpul sarcinii,
condiii grele de m u n c , tabagismul i alcoolismul, ctig ponderal insuficient (sub 5 kg),
antecedentele ginecologice (sngerri n prima parte a sarcinii, anomalii uterine cunoscute,
intervenii chirurgicale pe uter, chiuretaje uterine multiple).
- examenul obsterical: identificarea insuficienei cervicoistmice, prezentaiilor distocice,
hidramniosului, placentei cu inserie praevia.
- examinarea ecografic transvaginal: evaluarea lungimii cervicale ntre 16-24
sptmni. O lungime cervical redus n acest interval i modificri ale aspectului ecografic
al orificiului cervical intern se intlnesc ntr-un procent semnificativ mai mare la gravidele ce
vor nate prematur.
- efecuarea examenului bacteriologic al coninutului vaginal pn la 20 sptmni i
identificarea vaginozei bacteriene.
- determinarea fibronectinei fetale din secreia cervical ntre 22 i 24 sptmni, o
valoare egal sau mai mare de 50 ng/ml semnaleaz un risc crescut de natere prematur.
Valoarea F N F este i mai mare n cazul femeilor cu simptomatologie sugestiv (ameninare de
natere p r e m a t u r ) . Dei prezena F N F n coninutul vaginal nu indic neaprat debutul
travaliului, absena sa exclude debutul travaliului n urmtoarele 7-10 zile (valoare predictiv
153
negativ foarte mare). Acesta este de fapt cel mai mare beneficiu al determinrii acestui
marker ce va exclude gravidele care nu vor nate prematur conducnd la evitarea spitalizrilor
inutile.
T e r a p i a tocolitic
1. Substanele p2-agoniste acioneaz pe receptorii adrenergic! de tip 02 de la nivelul
fibrei musculare netede miometriale. determinnd reducerea activitii contractile. Sunt
utilizate salbutamolul, terbutalina, fenoterolul, izoxuprina. hexaprenalina. p2-agonitii se
asociaz cu efecte adverse materne uneori notabile: tremor, edem pulmonar acut.
hipopotasemie, tahiaritmii cardiace, decompensarea diabetului zaharat, ischemie miocardic.
2. Atosibanul, antagonist al receptorilor de oxitocin, este la fel de eficace ca tocolitic
i are efecte adverse reduse. Atosibanul a fost recomandat ca tocoliticul de prim intenie
(alturi de nifedipin), ns preul su ridicat este prohibitiv.
3. Indometacinul este tocoliticul cel mai eficace, cu efecte notabile n sensul prelungirii
sarcinii. ns folosirea sa este grevat de numeroase efecte adverse fetale: persistena canalului
arterial, creterea incidenei hemoragiilor cerebrale etc. Astfel, indometacinul nu face parte
din substanele recomandate ca tocolitice.
4. Nifedipin este considerat de muli ca fiind actualmente tocoliticul de elecie. studii
recente artnd c nifedipin are efecte superioare chiar i Atosibanului n privina prelungirii
sarcinii. Efectele adverse materne sunt reduse i pasagere comparativ cu ale f32-agonitilor;
nifedipin nu are efecte adverse fetale. Dozele recomandate pentru efectul tocolitic sunt
urmtoarele: doz iniial 30mg. urmat de 10-2()mg la 4-6h. n funcie de rspunsul clinic i
tensiunea arterial, pn la o doz zilnic maxim de 160mg.
5. Sulfatul de magneziu, dei a fost folosit m u l t v r e m e n SUA. s-a d e m o n s t r a i c are
efecte tocolitice reduse, fiind ieit astzi din arsenalul terapeutic ca agent tocolotic.
Tratamentul cu corticosteroizi
Corticosteroizii sunt folosii de peste 20 de ani pentru mbuntirea prognosticului fetal
n cazul travaliului prematur sau rupturii premature de membrane. Reprezint cea mai
important metod terapeutic actual n cadrul naterii premature, cu evidente tiinifice
ferme care i atest beneficiile. Corticosteriozii sunt utili pentru reducerea incidenei detresei
respiratorii neonatale, stimulnd formarea surfactantului alveolar. Regimurile acceptate sunt:
2 x 12mg Betametazon / Dexametazon la 12/24h distan. Toate gravidele ntre 24 i 34 de
sptmni cu risc crescut de a nate prematur pot beneficia de corticoterapie antenalal (se
154
recomand ca limit superioar vrsta gestaional 34 de sptmni). Efectul este optim dac
naterea survine la peste 24h de la iniierea terapiei i nainte de 7 zile. Repetarea curelor de
corticosteroizi este contraindicat.
Tratamentul antibiotic
Folosirea antibioticelor n managementul travaliului prematur pleac de la premiza c
infecia este cea mai probabil cauz, eradicarea acesteia putnd stopa procesul inflamator
declanator al contractilitii uterine. Studiile au demonstrat ns c antibioterapia profilactic
nu influeneaz prognosticul fetal i nu prelungete sarcina.
O alt concluzie a fost c apariia viitoare a unor markeri mai sensibili ai infeciei
subclinice ar putea selecta o populaie ce ar avea beneficii reale de pe u r m a antibioterapiei
profilactice ns p n atunci aceast metod terapeutic nu este justificat.
In schimb tratamentul vaginozei bacteriene pentru prevenia naterii premature i a
infeciei cervicale cu Streptococ de grup B (profilaxia infeciei neonatale) sunt ferm indicate,
fcnd parte din recomandrile privind conduita n sarcin.
Tratamentul vaginozei bacteriene se face cu Metronidazol sau Clindamicin n
administrare local sau sistemic (oral). Antibioticul de elecie pentru Streptococul de grup B
rmne Penicilina G injectab u, iar n caz de alergie la Penicilin se prefer combinaiile
Eritromicin + Claritromicin sau Ehtromicin + Clindamicin.
155
SARCINA MULTIPL
Sarcina multipl reprezint o sarcin cu doi sau mai muli fei. Aceasta include sarcina
gemelar - cea mai frecvent form de sarcin multipl - i sarcinile cu mai mult de doi fei.
Incidena sarcinii gemelare este de aproximativ 12 la 1000, a sarcinii cu triplei 1 la
7000-10000 nateri, iar a sarcinii cu triplei 1 la 600.000. Prin complicaiile, incidentele i
accidentele sarcinii i naterii permite ncadrarea saarcinii multiple n categoria sarcinii cu risc
obstetrical crescut.
Clasificare
Sarcina gemelar poate fi rezultatul fecundrii a dou ovule de ctre doi spermatozoizi,
rezultnd doi embrioni diferii din punct de vedere genetic - gemeni dizigoi, sau poate fi
rezultatul diviziunii oului (un singur ovul fecundat de un singur spermatozoid) n doi produi
de concepie cu acelai material genetic - gemeni monozigoi. Gemenii dizigoi prezint
fiecare cte o placent. Gemenii monozigoi, n funcie de m o m e n t u l la care se produce
separarea celor doi embrioni, pot prezenta fie placente diferite (sarcin gemelar bicorial)
sau o placent c o m u n (sarcin gemelar monocorial). In plus, gemenii monocoriali pot
prezenta fiecare cte un sac amniotic (pentru o singur placent) sarcin gemelar
monocorial diamniotic, sau se pot afla amndoi n acelai sac amniotic (sarcin gemelar
monocorial m o n o a m n i o t i c ) . ntr-o sarcin gemelar monocorial, dac oul se cliveaz mai
trziu de 10-14 zile de la apariia sa, feii pot fi incomplet separai - gemeni conjugai sau pot
rezulta chiar montrii dublii.
Aceleai criterii de clasificare se pot aplica i sarcinilor multiple cu trei sau mai muli
embrioni.
Diagnostic paraclinic
Elementul de baz n diagnosticul sarcinii multiple este reprezentat de ecografic
Ecografia n primul trimestru de sarcin stabilete diagnosticul de sarcin gemelar,
tipul acesteia, viabilitatea i dezvoltarea morfologic primar a celor doi fei. n al doilea i al
treilea trimestru de sarcin stabilirea corionicitii i a numrului de caviti amniotice poate fi
mai dificil, chiar imposibil. Ecografia obstetrical este util de asemenea n aprecierea
morfologiei fetale din trimestrul II de sarcin, n urmrirea dezvoltrii feilor prin curbele de
157
cretere ale elementelor fetale i n diagnosticul i managementul u n o r complicaii specifice
sarcinii multiple, precum sindromul transfuzor transfuzat.
Ecografia Doppler color permite identificarea cordoanelor ombilicale i evidenierea
anastomozelor n sarcinile monocoriale (unturile). De asemenea, ecografia Doppler permite
stabilirea afectrii fetale din hipotrofiile fetale ce nsoesc frecvent sarcinile gemelare.
Radiologie: soluie extrem, eficient n travaliu la o gravida neinvestigat, aflat ntr-
un serviciu care nu posed ecografie; examenul radiologie poate fi efectuat numai dup luna a
V-a i evideniaz 2 schelete fetale, iar n travaliu ne d detalii despre aezarea intrauterin a
feilor i prognosticul naterii.
A m n i o c e n t e z a poate fi util n diagnosticul genetic i n monitorizarea strii feilor.
158
Management
Managementul antenatal include depistarea precoce a sarcinii gemelare, o nutriie
judicioas - cu suplimentarea de Fier i acid folie, evitarea activitilor fizice intense, odihn
prelungit mai ales la vrste gestaionale avansate, controale prenatale frecvente, i educarea
gravidei cu privire la semnele de travaliu prematur sau ruptur prematur de m e m b r a n e . Se
recomand ntreruperea activitii profesionale din luna a Vl-a de sarcin.
Repaus prelungit la pat la gravidele cu Iminen de avort i Ameninare/Iminen de
natere prematur poate fi o condiie pentru succesul pstrrii sarcinii. n plus, se recomanda
repaus la pat n perioada cuprinsa ntre sptmna 27 i sptmna 34 (risc fetal este mare
prin natere p r e m a t u r ) ;
Se recomand efectuarea cerclajului profilactic la gravidele cu risc abortiv.
Se va efectua lunar o examinare ecografic pentru a evalua dezvoltarea fetal i lichidul
amniotic. O diferen de cretere ntre cei doi gemeni poate fi datorat unor diferene
constituionale, unei restricii de cretere a unui ft, o anomalie cromozomial a unui ft, sau
sindromului de tranfuzor - transfuzat. n cazul unei ameninri de natere prematur nainte
de 34 de sptmni se recomand utilizarea de corticosteroizi pentru accelerarea maturizrii
pulmonare.
Naterea pe cale vaginai este de preferat n cazul n care ambii gemeni sunt n
prezentaie cranian. Dac primul ft nu este n prezentaie cranian, se prefer naterea prin
operaie cezarian. De asemenea, este recomandat naterea prin cezarian la gemenii
monoamniotici.
Indicaiile operaiei cezariene ntr-o sarcin gemelar pot fi sintetizate n:
primul ft n prezentaie transversa;
distocie dinamic refractar la OT;
distocii grave dt angajare;
suferin fetal acut;
procidena de cordon;
placent praevia
al 2-lea ft n transversa, dup expulzia primului, dac nu sunt condiii de versiune
intern cu mare extracie
La naterea pe cale vaginal, se recomand monitorizarea cardio-tocografic a ambilor
fei, o dinamic uterin adecvat i respectarea intervalului de 5-10 minute ntre naterile
succesive. Se acord atenie sporit periodului III i IV din cauza riscului hemoragie, mai ales
prin atonie, dar i prin resturi placentare sau rupturi ale canalului de natere.
Embrioreducia
Sarcinile multiple de 3 sau mai muli fei ce se obin prin tehnici de reproducere asistat
se asociaz cu un risc crescut de natere prematur, direct proporional cu numrul de fei.
Reducia numrului de embrioni este o procedur utilizat pentru a crete ansele unei nateri
ct mai aproape de termen.
Aceasta se efectueaz pe cale transvaginal sau transabdominal, introducnd un ac sub
control ecografic n toracele fetal sau n cordul fetal i injectnd clorur de potasiu pentru a
produce asistolie fetal. Aceasta se realizeaz dup primul trimestru de sarcin, pentru a
permite i o evaluare morfologic a feilor. Reducerea numrului de embrioni este benefic n
sarcinile cu 4 sau mai muli embrioni; n sarcinile cu 3 embrioni nu exist un beneficiu
demonstrat statistic, relativ la morbiditate sau mortalitate.
ngrijirea sarcinii la care s- practicat reducerea numrului de embrioni este similar cu
a oricrei sarcini gemelare, cu meniunea c testele serologice de risc genetic sunt modificate
de prezena embrionului mort.
159
IZOIMUNIZAREA
Pe supraa eritrocitelor se afl mai multe proteine ce pot j u c a rol de antigen,
determinnd un rspuns imun, dac aceste eritrocite ajung n circulaia sanguin a unui
individ care nu are aceste antigene. Exist mai multe tipuri antigenice ce se gsesc pe
suprafaa eritrocitelor, cele mai importante fiind sistemul ABO (care definete grupa
sanguin) i sistemul Rh.
Relativ la sistemul Rh, antigenul Rh este prezent la 85 % din populaia Romniei (Rh
pozitivi) i absent la 15 % (Rh negativi). n cazul n care n sngele unei persoane Rh negative
ajunge o cantitate de eritrocite Rh pozitive (prin transfuzii de snge, sau n timpul sarcinii i
naterii), se vor produce anticorpi mpotriva factorului Rh, care vor distruge (hemoliza)
eritrocitele Rh pozitive ntr-un proces denumit izoimunizare.
Boala hemolitic a ftului i nou-nscutului produs prin izoimunizarea mamei la
factorul Rh este o cauz important de morbiditate i mortalitate. Incidena bolii hemolitice la
nou nscut este de 10,6 cazuri la 10000 de nateri, i majoritatea dintre aceste cazuri se
datoreaz absenei profilaxiei cu imunoglobulin anti D antepartum i postpartum.
Izoimunizarea este produs printr-o incompatibilitate de grup sanguin sau de Rh ntre m a m i
ft, ceea ce duce la declanarea n organismul mamei a sintezei de anticorpi mpotriva non-
self-uluii, adic mpotriva elementului care definete incompatibilitatea (n cazul nostru
sistemul ABO sau R h ) . La o nou sarcin, anticorpii formai, sau a cror sintez este
declanat de limfocitele T cu memorie, trec n circulaia ftului, distrugnd eritrocitele fetale,
ceea ce duce la o anemie marcat fetal, exces de Bilirubin neconjugat, insuficien
hepatic i cardiac, anasarca feto-placentar i moarte fetal in-utero. n ciuda utilizrii pe
scar larg a imunoglobulinei anti D, izoimunizarea Rh rmne cea mai important cauz a
eritroblastozei fetale. Incompatibilitatea de grup ABO nu produce dect boal hemolitic
subclinic sau uoar a nou-nscutului, fr afectare in utero. Existena concomitent a
incompatibilitii ABO i Rh scade riscul de boal hemolitic.
Screening prenatal
La prima consultaie prenatal i se recomand gravidei determinarea de grup ABO, Rh
plus grupul sanguin al tatlui copilului dac este posibil, iar dac nu, trebuie considerat Rh
pozitiv. Transmiterea factorului Rh este de tip autozomal dominant. D a c un printe este Rh
pozitiv heterozigot, ftul are 5 0 % probabilitate de a moteni antigenul Rh, iar dac este
homozigot (adic provine din 2 prini ambii Rh pozitiv) - 100 %. D a c tatl i m a m a sunt Rh
negativ, ftul este Rh negativ. Pentru diagnosticul prenatal al tipului Rh se pot aplica tehnici
de genetic molecular asupra lichidului obinut prin amniocentez, determinnd grupul
sanguin al ftului, sau se poate practica recoltarea de snge fetal prin puncia cordonului
ombilical (cordocentez).
Management
1 .mama Rh pozitiv - nu poate apare izoimunizare (mama are antigenul Rh)
2.mama Rh negativ, tatl Rh negativ - nu poate apare izoimunizare, deoarece ftul va fi
Rh negativ
3.mama Rh negativ, tatl Rh pozitiv heterozigot - (sunt 50 % anse ca ftul s fie Rh
pozitiv), sau homozigot (ftul este sigur Rh pozitiv), se consider c poate apare
izoimunizarea, iar sarcina este supravegheat conform unui protocol special.
a. La gravidele cu risc de izoimunizare, se va determina titrul de anticorpi la prima vizit
prenatal. Urmtoarele examinri trebuie programate la 20 de sptmni de gestaie i apoi
lunar. D a c titrul rmne negativ tot timpul sarcinii, nseamn c nu s-a produs izoimunizarea,
i este necesar profilaxia special la natere, dup cum se va vedea mai departe.
b. D a c titrul de anticorpi anti-Rh devine pozitiv, sarcina este considerat complicat
prin izoimunizare Rh. D a c titrul este i rmne sub 1:8 nu este necesar nici o intervenie.
161
Dac titrul crete la 1:16 sau mai mult, exist riscul de hemoliz a eritrocitelor fetale, i se
indic supraveghere ecografic lunar i amniocentez sau cordocentez.
c. D a c gravida a avut o sarcin anterioar cu ft afectat, nu se mai determin titrul de
anticorpi, deoarece este sigur necesar amniocentez sau cordocentez, dar i o supraveghere
ecografic extrem de strict.
n
0.8
0 ?
0.5
0-t
Zor
0"f-
0 t Zor
r
-
Zor
m
30 S 3 3 i
s :-t io 4i
9
Dac se decide recoltarea de snge fetal se vor analiza din acesta hematocritul, testul
Coombs direct, reticulocitoza. Dac hematocritul este sub 30 %, se indic transfuzia
162
intrauterin cu eritrocite 01 Rh negativ, CMV negativ. Alternativ se pot utiliza eritrocite
donate de mam. Cantitatea obinuit este ntre 30 i 100 ml. Scopul este creterea
hematocritului ntre 45 i 55 %. Decizia repetrii transfuziei depinde de severitatea anemiei.
Transfuzia se poate realiza intravascular sau intraperitoneal. Abordul intravascular este
superior pentru ca asigur o absorbie bun i o corectare mai eficient a hematocritului. Rata
de supravieuire a feilor ce necesit transfuzii intrauterine se ridic la 80%.
Prevenia
Prevenia reprezint cel mai important aspect n managementul bolii hemolitice.
Profilaxia este disponibil numai pentru izoimunizarea anti D. Primul element este reprezentat
de identificarea grupului i tipului Rh. Dac se identific o situaie cu risc de izoimunizare se
practic profilaxia cu imunglobulin anti D, n cazurile n care se presupune existena unui
contact ntre sngele matern i cel fetal:
n cazul unui avort sau a unei sarcini extrauterine, riscul de izoimunzare este mic, dar
se practic prevenia cu imunoglobulin anti D. Se recomand utilizarea unei doze ntregi, de
300 u.g.
Riscul de izoimunizare isociat cu amniocentez este necunoscut. Se estimeaz c
hemoragia feto-matern se produce totui n 2,5 % din cazuri, i se recomand profilaxia cu
300 |o.g imunoglobulin anti D.
O m a m Rh negativ cu ft Rh pozitiv are un risc de 1,6 % de izoimunizare n cursul
sarcinii. Aceast imunizare poate fi prevenit prin administrarea unei doze de 300 \xg la 28
sptmni de gestaie, dac titrul de anticorpi este negativ.
O m a m Rh negativ cu ft Rh pozitiv are un risc de 15 % de izoimunizare la natere.
Aceasta se poate preveni prin profilaxie special cu 300 ug de imunoglobulin anti D.
Aceast doz previne . 'oimunizarea pentru maxim 30 ml de snge fetal ce ar trece n
circulaia matern. Pentru a identifica o hemoragie feto-matern mai mare se utilizeaz testul
Kleihauer Betke sau testul rozetei. Acesta este necesar numai dac se estimeaz o situaie cu
risc (traum matern, decolare prematur de placent normal inserat, manvre de versiune
extern). n acest caz se administreaz o doza de 300 jig imunoglobulin pentru fiecare 30 ml
de snge fetal ce trece n circulaia matern.
Profilaxia special
n cazul n care izoimunizarea nu este prezent, se face profilaxia special a
izoimunizrii ulterioare prin administrarea de imunoglobulin anti D mamelor Rh negativ ce
au nscut fei Rh pozitiv.
La orice femeie Rh negativ care nate, este obligatorie recoltarea a 2 probe de snge
venos i 2 probe de snge din cordonul ombilical. Din sngele venos matern se fac
urmtoarele determinri:
grup de snge ABO;
prezena de anticorpi anti D prin tehnica cu eritrocite papainate:
testul Kleihauer-Betke prin care se apreciaz volumul de snge fetal trecut n circulaia
matern prin depistarea eritrocitelor fetale n sngele matern: 1 eritrocit fetal la 1000 de
eritrocite materne corespunde unei micro transfuzii de 7 ml. n funcie de acest volum
determinat se stabilete cantitatea de imunoglobuline anti D necesar blocrii anticorpilor.
Din sngele fetal (cordon ombilical) se fac urmtoarele determinri:
grupa de snge ABO;
factor Rh;
test Coombs direct pentru depistarea anticorpilor fixai pe eritrocit. Dac exist
anticorpi, nu are rost administrarea de imunoglobuline pentru c izoimunizarea (procesul
imunologic) deja exist.
n urma celor 2 seturi de analize, se pot stabili cu exactitate mamele Rh negative care
pot beneficia de profilaxie (neimunizate) i a n u m e :
163
Femei Rh negative cu ft Rh pozitiv compatibil cu m a m a n sistemul ABO.
Test Coombs direct n sngele din cordon - negativ.
Anticorpi anti D n sngele matern abseni.
La femeile care ndeplinesc condiiile, se administreaz intramuscular o doz standard
de i m u n o g l o b u l i n anti D n primele 72 de ore de la natere.
Verificarea rezultatelor se face prin cutarea anticorpilor anti D la 6 luni i la 1 an dup
natere. Absena anticorpilor nseamn reuita profilaxiei.
164
HIPERTENSIUNEA N SARCIN
Definiii
Hipertensiunea n sarcin se definete prin valori ale tensiunii arteriale sistolice peste
140 mm Hg i diastolice peste 90 mm Hg, la m i n i m u m 2 determinri efectuate la interval de 4
ore. De asemenea, o cretere cu peste 30 mm Hg a tensiunii sistolice sau peste 15 mm Hg a
tensiunii diastolice constituie hipertensiune gestaional.
hipertensiunea preexistent sarcinii - hipertensiunea (peste 140-90 mm Hg)
diagnosticat nainte de sarcin, sau n cursul primelor 20 sptmni de sarcin.
hipertensiunea indus de sarcin (HTAIS) - hipertensiunea ce este diagnosticat
pentru prima oar dup 20 sptmni de gestaie.
preeclampsia reprezint hipertensiune (peste 140-90 m m H g ) asociat cu prezena
proteiunriei, peste 100 mg / dl ntr-un eantion sau peste 300 mg / dl n urina de 24 ore.
Proteinuria se poate determina cantitativ sau calitativ cu ajutorul folosirii unui dip-stick.
Prezena proteinuriei la determinarea calitativ impune o determinare cantitativ n urina pe
24 d e ore.
eclampsia se defnete prin apariia de convulsii dup 20 sptmni de gestaie n
absena unei afeciuni a S N C
sindromul H E L L P reprezint apariia hemolizei (cu anemie i creterea bilirubinei),
creterii transaminazelor, i scderii numrului de trombocite
Epidemiologie
Boala hipertensiv complic 6-8 % dintre sarcini i reprezint o cauz important de
mortalitate i morbiditate matern i perinatal.
Factorii de risc sunt evideniai n tabelul de mai jos:
Fiziopatologie
165
Efectele H T A I S asupra ftului sunt produse de perfuzia placentar sczut care poate
determina:
ntrziere n cretere intrauterin a ftului
suferin fetal
deces fetal
PREECLAMPSIA
Preeclampsia reprezint boala hipertensiv n sarcin ce produce afectarea organismului
matern. Cel mai frecvent aceasta se traduce printr-o lezare a vascularizaiei renale, cu
pierderea de proteine n ultrafiltratul glomerular, i proteinurie consecutiv. Criteriile de
definire a preeclampsiei includ o TA peste 140/90 mm Hg, cu proteinurie peste 300 mg /1 n
24 de ore.
Preeclampsia poate fi uoar sau sever. Criterii de severitate pentru preeclampsie
sever includ:
TA peste 160 m m H g sistolic sau 110 m m H g diastolic
Proteinurie peste 5 g n 24 ore
Creatinin seric ridicat
Edem p u l m o n a r
Oligurie (sub 500 mg diurez n 24 h)
Hemoliz microangiopatic
Trombocitopenie
Afectare hepatic ( T G O , T G P ridicate)
Restricie de cretere intrauterin
Cefalee, tulburri de vedere, durere epigastric
ECLAMPSIA
Eclampsia semnific apariia de convulsii tonico-clonice n timpul sarcinii sau
postpartum, la o gravid (sau luz) cu H T A I S , fr antecedente de epilepsie sau alte afeciuni
ale sistemului nervos central. n cadrul descrierii clinice, cele 4 faze ale eclampsiei sunt deja
clasice: faza de invazie (a grimaselor), faza convulsiilor tonice, faza convulsiilor clonice i
ultima faz - inconstant, variabil - coma postaccesual.
166
Pentru gravidele la termen se recomand inducerea travaliului n cazul n care colul este
favorabil. D a c situaia local nu este favorabil naterii i nu exist semne de severitate, se
recomand maturarea cervical nainte de declanarea travaliului.
2. Gravida cu HTAIS sever nainte de termen
Se evalueaz oportunitatea prelungirii gestaiei. n unele cazuri, starea general a
gravidei se amelioreaz dup tratament cu antihipertensive i sulfat de magneziu, i n acest
caz prelungirea gestaiei sub monitorizare atent este indicat. Se menine tratamentul
antihipertensiv la TA peste 150 mm Hg sistoloca sau 105 mm Hg diastolica, scopul terapiei
fiind aducerea TA la 130 - 140 mm Hg cu 90-100 mm Hg.
3. Gravida cu HTAIS uoar, nainte de termen
Se practic o atitudine conservatoare, cu monitorizarea TA i proteinuriei i evaluarea
periodic a enzimelor hepatice i trombocitelor. Se r e c o m a n d evaluare ecografic periodic
pentru dezvoltarea fetal, i evaluare antepartum prin T N S .
Testele n o n stress se efectueaz cel puin o dat pe sptmn pn la 32 sptmni de
gestaie i de 2-3 ori pe sptmn dup 32 sptmni de gestaie.
M a n a g e m e n t u l intrapartum al H T A
Prevenia convulsiilor
Sulfatul de magneziu se administreaz la toate gravidele cu H T A n travaliu i
postpartum. Se utilizeaz un bolus iv de 6 g administrat n 15 minute, urmat de o infuzie
continu de 2 g pe or. Cnd se suspecteaz o supradoz cu efecte toxice ale magneziului, se
utilizeaz gluconat de calciu iv 10 %, 10 ml n 2 minute.
Controlul TA n cursul travaliului
Dac TA depete 160 / 110 mmHg este necesar terapia antihipertensiv cu
hidralazin iv.
Naterea pe cale vaginal este preferat dac situaia local este favorabil, chiar i la
gravidele cu boal sever. Se pot folosi prostaglandine pentru maturare cervical, dar o
gravid cu boal sever i o situaie local nefavorabil poate necesita natere prin operaie
cezarian.
De menionat c naterea prin operaie cezarian se impune i n cazurile n care gravida
prezint valori tensionale ridicate (> 160/110 m m H g ) neresponsive la tratamentul antiHTA,
sau n situaiile n care ftul este un hipotrofic i suferind cronic (dar matur pulmonar) n
condiiile lipsei de rspuns la antiHTA.
167
SINDROMUL HELLP
H E L L P (Hemolysis, Elevated Liver finction, Low Platelet count) este un sindrom care
complic 4-12% din preeclampsii i care se caracterizeaz prin hemoliz intravascular i
disfuncie hepatic aprute la o gravid hipertensiv.
Sunt expuse riscului multiparele n vrst, cu sarcini de vrst gestaional nainte de
termen. Riscul de recidiv a sindromului H E L L P la o sarcin ulterioar este de 20%.
Mortalitatea m a t e r n este de 2-18%o, iar mortalitatea perinatal este 20-30%).
Simptomatologia n sindromul H E L L P se caracterizeaz prin prezena preeclampsiei pe
fondul creia apar: greuri, vrsturi, dureri n hipocondru drept, cefalee, oliguric
Laboratorul confirm sindromul prin prezena trombocitopeniei severe i a creterilor
transaminazelor hepatice, uneori existnd i un grad de insuficien renal (creatinin peste
l,2-l,5mg%).
Complicaii
Pn la 2 5 % dintre femei dezvolt: C I D , D P P N I , sindrom de detres respiratorie,
insuficien hepato-renal, edem pulmonar acut, h e m a t o m subcapsular hepatic.
Feii ce provin dintr-on m a m preeclamptic ce a dzvoltat H E L L P sindromul, pot fi
afectai de retard de cretere intrauterin i detres respiratorie, dar n general prognsoticul
fetal este unul favorabil.
C o n d u i t a trebuie adaptat vrstei gestaionale, prelungirea sarcinii n interes fetal fiind
controversat. Sindromul H E L L P este, de obicei, o indicaie de natere prin operaie cezarian
1. Tratametul eclampsiei, sindromul H E L L P fiind o complicaie a acesteia
2. Administrare de Dexametazon care are efect pozitiv asupra trombocitopeniei i
citolizei hepatice;
3. Administrarea de mas trombocitar nainte de natere la un numr de trombocite de
sub 50.000/ m m 3 ; n cazul naterii prin operaie cezarian, masa trombocitar se
administreaz pre- i peroperator n scopul corectrii eficiente a parametrilor
coagulogramei. Se mai poate administra plasm proaspt i crioprecipitat.
4. n cazurile refractare la metodele enumerate mai sus se poate tenta plasmafereza, dar
dup natere.
168
PLACENTA PRAEVIA
Definiie
Placenta inserat la nivelul segmentului inferior, "prae via" naintea drumului de
exteriorizare a ftului. N o r m a l , placenta se insera la nivelul corpului uterin. Definiia clasic a
fost revizuit prin apariia i dezvoltarea mijloacelor de investigaii (ultrasunete) cu ajutorul
crora poate fi evideniat o' inserie joas a oului nainte de formarea segmentului inferior
laa numitele placente jos inserate).
Frecventa
D u p delivrare, de cte ori distana de la marginea placentei la orificiul rupturii
membranelor este mai mic de 10 cm (nlimea segmenului inferior) se poate vorbi de o
inserie parial segmentar, dar aceast frecven anatomic nu are importan practic.
Hemoragia este principala consecin fiziopatologic a acestei anomalii. Lund n
considerare acest criteriu, frecvena medie este de 0,5%, procent ce poate crete n funcie de
urmtoarele elemente: vrst, paritate, gemelaritate, cicatricile uterine.
Placenta praevia este cea mai frecvent cauz a hemoragiei din trimestrul al III-lea de
sarcin.
Etiologie
Nu este clarificat, ns pot fi implicai urmtorii factori:
- multiparitate
- o vascularizaie endometrial precar ce influeneaz negativ procesele implantrii i
placentaiei (un argument ar fi placenta praevia r e c u r e n t ) ;
- avorturi repetate n antecedente
- uterul cicatreiceal post operaie cezarian
- uter cicatriceal post perforaie uterin, miometrectomii
- inserie praevia n antecedente
- placente cu baz de inserie larg, (gemelaritate, eritroblastoz).
- procese patologice care afecteaz mucoasa uterin: endometrit, hipoplazia, fibroame
submucoase sau elemente iatrogene avnd acelai efect (asistena incorect la natere,
controale instrumentale incorect efectuate, nerespectarea asepsiei); n aceeai categorie de
procese sunt incluse avorturile infectate;
Clasificare
Clasificare anatomo-clinic
Se descriu trei varieti anatomo-clinice ale placentei praevia.
Placenta istmic primar provine ca urmare a implantrii primitive a oului la nivelul
regiunii istmice, situaie ce determin aspectul topografic al placentei praevia centrale.
Placenta istmic secundar se formeaz ca urmare a inseriei iniiale a oului la nivel
corporeal n preajma istmului pentru ca ulterior, placenta s se dezvolte spre regiunea
inferioar, situaie ce explic localizarea topografic a placentei praevia marginale i laterale.
Placenta praevia capsular (reflectat) reprezint varianta anatomo-clinic n care
vilozitiile coriale exist n decidua reflectat i continu s se dezvolte i dup fuzionarea
acesteia cu decidua vera.
169
- placenta marginal-inseria placentei este limitat la marginea orificiului intern;
- placenta praevia lateral-inseria placentei este la 2 cm de orificiul intern;
- placenta praevia anatomic-inseria placentei se afl la distan de 2 pn la 10 cm de
orificiul intern cervical.
n cursul evoluiei sarcinii se poate realiza un fenomen de migraie placentar, astfel
nct tipul de localizare placentar este corect apreciat doar n trimestrul III de sarcin.
n timpul dezvoltrii sarcinii exist o diferen de cretere dintre uter i placa corial,
concomitent cu formarea i dezvoltarea segmentului inferior. Acest fapt conduce la
ndeprtarea progresiv a placentei de orificiul intern cervical pe parcursul evoluiei sarcinii.
Raportul inseriei placentare fa de orificiul intern se poate modifica att n cursul sarcinii ct
i n travaliu, astfel nct varietatea central poate deveni parial central. Exist i
posibilitatea ca inseria marginal s coboare devenind parial central.
Fiziopatologie
Hemoragia este consecina fiziopatologic a inseriei placentare la nivelul segmentului
inferior i se produce datorit rupturii vilozitilor coriale crampon, ruptur ce permite
exteriorizarea de snge matern..
Acesta poate aprea la orice vrst gestaional, dar mai ales dup 27 sptmni
gestaionale. Hemoragia apare fie n cursul sarcinii, fie n travaliu sau delivren.
n cursul sarcinii hemoragia se instaleaz la o vrst gestaional mai mare deoarece pe
msur ce segmentul inferior se destinde, se iniiaz un mecanism de traciune asupra
marginii placentare pe care o pune n tensiune i apar astfel rupturi ale vilozitiilor coriale cu
hemoragii provenite din vasele materne. Practic asistm la dispariia paralelismului dintre
creterea uterului i placentei, paralelism existent pn n luna a Vl-a de gestaie, ceea ce
explic instalarea unei zone de clivaj ntre segmentul inferior care se dezvolt intens i rapid
i placenta deja constituit i lipsit de elasticitate, care rmne cu aceeai suprafa de
inserie uterin (Jacquemier, teoria distensiei segmentului inferior).
Sngerarea este accentuat i de faptul c segmentul inferior este srac n fibre
musculare, contracia fiind ineficient n realizarea hemostazei. Sursa sngerrii n placenta
praevia este matern ca urmare a deschiderii camerei interviloase i exteriorizrii sngelui
provenit din teritoriul circulator placentar matern. Uneori, sngerarea din placenta praevia nu
este exclus s fie i de origine fetal ca urmare a ruperii trunchiurilor vilozitare, cu
deschiderea circulaiei placentare.
n travaliu sngerarea placentei praevia se explic prin urmtoarele dou teorii
cunoscute sub denumirea de:
- teoria alunecrii caducelor (Schroeder);
- teoria traciunii i alungirii membranelor (Pinard).
Teoria alunecrii caducelor explic faptul c, n timpul contraciei, segmentul inferior
este tracionat, iar prezentaia este propulsat spre excavaie. Se produce un clivaj la nivelul
caducei interuteroplacentare ceea ce determin decolarea placentei.
Teoria traciunii i alungirii membranelor explic sngerarea din placenta praevia
lateral. Ruperea vilozitilor crampon se produce ca urmare a efectului de traciune exercitat
de membranele supradestinse i puin elastice n timpul contraciilor.
In delivren, sngerarea n condiiile prezenei placentei praevia se datoreaz
urmtorilor factori:
- imposibilitetea de contracie eficient a fibrelor musculare de la nivelul segmentului
inferior;
- instalarea tulburrilor de coagulare ca urmare a pierderii necorectate de factori ai
coagulrii n hemoragiile repetate din cursul sarcinii;
- modificri structurale ale segmentului inferior n condiiile inseriei placentare
aderente, acreta, increta, paracreta.
- fisuri ce se pot produce n peretele segmentului.
170
Anatomie patologic
Placenta poate fi ntins, plat, neregulat, cu zone subiate (degenerescente confirmate
histologic), cotiledoane aberante; inseriile anterioare sunt mai hemoragice, segmentul inferior
fiind mai ntins anterior. Exist tendina la acretizare; variaiile accreta, increta i percreta sunt
mai frecvent asociate placentei praevia. Acest aspect poate fi evideniat prin examenul
sonografic vaginal i cu ajutorul metodei Doppler (color).
Semnificaia termenilor este:
- acreta: placenta n raport direct cu miometrul
- increta: miometrul este invadat de esutul placentar;
- percreta: miometrul este penetrat.
- membranele: spre periferia placentei sunt ngroate, fibroase, rugoase;
- cordonul: pot fi observate inserii vaginale sau velamentoase;
- miometrul segmentului inferior poate fi afectat.
Diagnostic clinic
Hemoragia constituie simptomul dominant, esenial al tabloului clinic att n cursul
sarcinii (trimestrul III) ct i n ' avaliu.
Este o hemoragie extern, nensoit de dureri. Poate surveni inopinat, n repaus (chiar n
somn) sau n micare. Are tendina repetrii cu mare variabilitate n privina intervalelor i
cantitiilor pierdute (de la mililitri pn la 1 litru sau chiar mai mult).
n timpul sarcinii, sngereaz mai frecvent varietiile laterale, cele centrale - uneori
nemanifeste n cursul sarcinii - debuteaz n travaliu.
n funcie de importana hemoragiei, se instaleaz semnele generale: paloare, vertij,
tahicardie, scderea TA, modificri ce pot evolua pn la oc.
La palparea abdi. Tienului nu se deceleaz modificri de tonus uterin. Prezentaia
(cranian) este frecvent "sus situat", neacomodat la strmtoarea superioar. ntre prezentaie
i m n a ce palpeaz se poate percepe o mas crnoas (semnul saltelei"). Prezentaia poate fi
patologic, fiind una din consecinele placentei praevia.
B C F sunt perceptibile i au caractere (cvasi-) normale.
Examenul cu valvele poate evidenia prezena sngelui arterial, n cantiti variabile, cu
cheaguri i originea sa intrauterin. Colul poate fi deviat de partea placentei (deoarece
poriunea liber a segmentului inferior se dezvolt n mai mare msur dect cea ocupat.
Tueul (tactul) vaginal nu este recomandabil (mai ales n medii nespecializate) pentru c
risc s accentueze hemoragia. C n d se efectueaz poate furniza urmtoarele date;
- ntre degetele ce palpeaz i prezentaie se poate percepe interpunerea esutului
placentar;
- prezentaia este mobil i incorect acomodat (poate fi confirmat o prezentaie
patologic, suspectat prin palpare abdominal);
- ntr-un fund de sac vaginal se poate percepe aa numitul "puls vaginal", datorat
vascularizaiei locale bogate, condiionat de vecintatea placentei;
- poate fi decelat scurgerea de 1. a.;
- n timpul travaliului, la o oarecare dilataie a colului, este posibil perceperea esutului
placentar (n funcie de varietate) i/sau membrane (examenul se va face cu pruden pentru
c poate declana hemoragii considerabile).
Orice gravid suspectat de placenta praevia va fi spitalizat.
Diagnosticul clinic este, n general, uor de realizat.
Ecografia este un examen complementar esenial. Acesta precizeaz sediul placentei,
mai ales marginea sa inferioar - n raport cu orificiul intern al colului. Explorarea este uoar
pentru varietiile anterioare. Fiabilitatea este de 98%.
171
- hemoragie persistent care devine din ce n ce mai semnificativ n condiiile
meninerii membranelor intacte;
- prezentaie mobil i / sau prezentaie distocic datorate mpiedicrii acomodrii fetale
prin localizarea placentei la nivelul segmentului inferior;
- tactul vaginal, atunci cnd poate fi efectuat, deceleaz:
- colul uterin derivat de partea placentei (placenta praevia lateral), colul este edemaiat;
- semnul saltelei - senzaia de formaiune spongioas neregulat care deformeaz
segmentul
- pulsaiile vaselor din placenta jos inserat (puls arterial la nivelul fundurilor de sac
vaginale laterale);
- membranele amniocoriale sunt groase, rugoase.
Diagnosticul paraclinic
Echografia constituie m e t o d a de diagnostic i apreciere a potenialului evolutiv al
inseriei joase a placentei. Descoperirea echografic a inseriei placentare la nivelul
segmentului inferior n absena sngerrii justific utilizarea termenului de placent jos
inserat echografic. Inseria joas a placentei impune ncadrarea acesteia n grupa a IlI-a dup
E b o u e , situaie n care placenta este n ntregime n jumtatea inferioar a uterului fapt ce
impune o supraveghere echografic riguroas a evoluiei sarcinii de la vrsta de 20 sptmni
gestaionale.
Prezena hemoragiei n placenta praevia necesit verificarea n dinamic a hemogramei.
Repetarea hemoragiei i cantitatea semnificativ crescut a acesteia pot determina
instalarea tulburrilor de coagulare ceea ce necesit efectuarea testelor de coagulare - dozarea
fibrinogenului, P D F (produi de degradare a fibrinei), TP (creterea timpului de protrombin).
Urmtoarele investigaii sunt necesare n prezena placentei praevia cu sngerare:
determinarea de grup sangvin i Rh n vederea asigurrii transfuziei de snge n condiiile n
care instalarea i gravitatea hemoragiei n placenta praevia sunt imprevizibile; H L G ;
echografia; T P , fibrinogen, P D F . Testele de coagulare se recolteaz n situaia n care
sngerarea devine abundent.
D i a g n o s t i c diferenial
Diagnosticul diferenial al sngerrii pe cale vaginal include alte cauze de sngerare
precum:
decolarea de placent normal inserat: hemoragia este redus cantitativ, gravida
pierde snge nchis la culoare, prezint dureri, tonus uterin crescut;
apoplexia utero-placentar: hemoragie redus, snge negricios, fr cheaguri, uter
de lemn, B C F adesea absente, gravida agitat;
ruptura uterin: semne de hemoragie intern, palparea a doua formaiuni tumorale
reprezentate de uter pe de o parte i de ft pe de alt parte;
ruperea sinusului marginal, ruperea vaselor praevia: hemoragie extern, lipsa masei
placentare la nivelul segmentului inferior, moarte fetal.
Evoluie
a) n timpul sarcinii
- hemoragia are tendina repetrii, putnd fi redus cantitativ, determinnd instalarea
anemiei, sau brutal, cu afectarea acut a strii generale;
- R S M nu este rar; conduce la natere prematur;
b) n timpul travaliului
- ruptura membranelor, varietile lateral sau marginal, favorizeaz acomodarea
prezentaiei i oprirea hemoragiei; acest incident poate, ns, favoriza procidena cordonului
sau infecia cavitii u t e r i n e ;
- n varietile centrale, hemoragiile pot fi foarte grave ducnd la colaps i oc;
172
- hemoragiile din perioada a IlI-a sunt mai frecvente;
c) n luzia imediat, hemoragiile sunt mai frecvente i pot fi cauzate de hipotonie sau
retenie de fragmente placentare.
B. Tratament
1. n timpul sarcinii
n cazul hemoragiilor reduse se va realiza supavegherea n condiii de spitalizare. Pot fi
utilizate antispastice, beta-mimetice, antianemice. Beta-mimeticele nu vor fi administrate n
situaiile cu hipovolemie pentru c pot induce sau agrava hipotensiunea i tahicardia. n
cazurile cu iminen de natere prematur i placenta praevia va fi preferat administrarea de
M g S 0 4 (6g iniial, apoi 3g/or pn iritabilitatea uterin este controlat); dac nu exist
dezechilibre volemice, tratamentul poate fi continuat cu beta-mimetice, administrate per os.
Expectativa este motivat de o ct mai bun maturare fetal. Se execut examene de laborator
pentru testarea echilibrului hematie, determinri de grup sanguin i Rh.
D u p sptmna a 34-a este indicat, n general, spitalizarea pn la rezolvarea cazului.
n cazurile cu hemoragii ce afecteaz echilibrul sanguin matern (hematii sub 3.000.000,
hematocrit sub 35%, paloare, tahicardie, hipotensiune) se indic operaia cezarian.
Cezariana este indicat n apropierea termenului cnd explorrile arat o varietate
central, fr ca hemoragia s fie manifest.
2. n timpul travaliului
- n varietile lateral i/sau marginal, cnd dilataia colului o permite (cel puin 4-5
cm) i prezentaia este cranian, membranele pot fi rupte artificial, iar naterea se poate
termina pe cale natural;
- cezariana se indic, de la nceput, n varietile centrale sau n celelalte varieti cu
hemoragii abundente sau cnd ruperea membranelor nu este eficient; se consider c operaia
cezarian rezolv circa 7 5 % din cazuri;
- cezariana poate fi u r m a t de histerectomia de necesitate (imposibilitatea asigurrii
hemostazei cu alte mijloace);
- conduita obstetrical, descris mai sus, trebuie susinut cu metode de reanimare
(reechilibrare volemic i hematic, oxigenare, prevenirea infeciilor etc);
- supraveghere atent n perioada a IlI-a (a naterilor pe cale natural) i luzia imediat,
n special pentru combaterea hemoragiilor;
- nou-nscuii vor beneficia de ngrijire calificat, imediat dup expulzie sau extragere
prin cezarian.
173
ABRUPTIO PLACENTAE
Definiie
Abruptio placentae, decolarea prematur de placent normal inserat, decolarea
prematur de placent, hematomul retroplacentar, apoplexia uteroplacentar, sunt denumiri
aproape sinonime care descriu un sindrom de decolare accidental, parial sau total a
placentei din sediul su de inserie normal n orice m o m e n t nainte de delivren.
In mod obinuit accidentul se declaneaz n ultimul trimestru de sarcin sau n travaliu,
dar poate surveni oricnd dup sptmna a 20-a de sarcin.
Decolarea poate fi complet, parial sau numai marginal. U l t i m a condiie este descris
ca ruptur de sinus marginal. Frecvena apoplexiei uteroplacentare variaz n general ntre
3.4-1% nateri.
Etiopatogenie
creterea fenomenelor de hipercoagulabilitate ce include trombofilia i sindromul
intifosfilipidic, dar i tulburri Je coagulare preexistente sarcinii.
disfuncia sistemului de coagulare uteroplacentar (tromboplastin, serotonin,
r o m b o x a n A2, prostaglandine F 2 U E2)
modificri vasculare locale - vasculopatia placentar este un element etiopatogenie
rrezent n cadrul a numeroase entiti patologice. Exemplul cel mai elocvent l reprezint
preeclampsia i hipertensiunea indus de sarcin ce se asociaz frecevent cu abruptio
piacentae.
boli vasculare materne.
deficiene vitam A iice - scderea vitaminelor C, P, E, i a acidului folie
factori mecanici accidentali (traciune exercitat pe cordon scurt, decompresia brusc
1 uterului n hidramnios).
multiparitatea
ruptura prematur a membranelor prelungit, mai ales dac apare cu mult nainte de
:ermen (28-30 de sptmni) predispune la abruptio placentae
apoplexia uteroplacentar anterioar
ali factori: factorii nervoi (oc psihic cu declanare de catecolamine), anestezii loco-
-egionale, travalii rapide, perfuzia ocitocic, etc.
M e c a n i s m fiziopatologic
Fenomenului iniial vascular este de cauz variat, de multe ori necunoscut (puseu
hipertensiv, fenomene imunologice, factori predispozani. etc.) i se manifest prin
-. jsoconstricie, tromboz, ischemie. Ulterior, staza sanguin determin rupturi vasculare,
edem i necroz tisular. Procesul necrotico-hemoragic este la nceput localizat decidual, dar
se poate extinde la miometru, anexe, ligamente largi sau se poate generaliza, cum se ntmpl
in formele grave descrise de Couvelaire ca apoplexie uteroplacentar.
Confluena hemoragiilor deciduale duce la detaarea placentei i a unei pri din caduc,
formnd hematomul retroplacentar care poate ajunge la 1000-2000 g. Hematomul fuzeaz
printre membrane, exteriorizndu-se prin col sub form de metroragie, sau poate rmne
retroplacentar dac marginile placentei sunt aderente (hemoragie ocult).
Circulaia materno-fetal se ntrerupe, ducnd la moartea ftului. Tulburrile vasculare
uterine (ischemia, sufuziunile sanguine) duc iniial la hipertonie uterin, prelungirea lor
ulterioar determinnd hipotonie i infarctizare uterin.
Pe parcursul acestui fenomen, distrugerea esuturilor utero-placentare degaj n
circulaia matern substane activatoare ale coagulrii (n special tromboplastine) care produc
fenomene de C I D (coagulare intravascular diseminat).
175
Diagnostic clinic
Simptomatologia apoplexiei uteroplacentare este descris clasic ca un tablou dramatic ce
asociaz hipertonie uterin, sngerare vaginal, moarte fetal i tulburri de coagulare
m a t e r n e . Astfel gravida prezint n ultimul trimestru de sarcin sau pe parcursul travaliului o
durere abdominal violent cu stare sincopal, urmat de stare de oc (paloare, transpiraii
reci, senzaie de sete, anxietate, hipotensiune, tahicardie, etc.).
Examenul obstetrical constat uterul cu tonus ridicat i fr contractilitate aparent
(uter de l e m n " ) , ce crete de la un examen la altul, cu o eventual boselare ntr-o zon.
Btile cordului fetal sunt alterate (bradicardie, bradiartimie) sau nu se percep (ft m o r t ) .
Examenul vaginal deceleaz o hemoragie m o d e r a t cu snge negricios, necoagulabil, iar
cnd membranele sunt rupte se exteriorizeaz lichid amniotic meconial sau sanguinolent.
Acest tablou clinic dramatic este ns rar. n cea. 1/3 din cazuri diagnosticul este
retrospectiv i este sugerat de prezena h e m a t o m u l u i retroplacentar, naterea unui fat mort.
tulburri de coagulare i hemoragia n postpartum. n plus, simptomele clinice pot s difere de
descrierea clasic, sngerarea poate fi n cantitate apreciabil iar hipertonia poate s lipseasc.
Mai mult, peste 2 0 % din cazuri nu prezint hemoragie exteriorizat - hemoragia
ascuns", care poate mbrca diverse forme de gravitate: de la h e m a t o m u l mic, descoperit
retrospectiv p n la forme grave, cu oc sever i coagulopatie chiar de la nceput
Diagnostic paraclinic
Ecografia - poate stabili diagnosticul, sediul dezlipirii placentare, ntinderea ei i starea
ftului. Rezultatul negativ al examinrii ecografice nu poate ns exclude diagnosticul.
Modificarea testelor de coagulare evideniaz coagularea intravascular diseminat i
coagulopatia de consum, fiind necesare att pentru diagnosticul garvitii fenomenelor ct i
pentru urmrirea evoluiei i adaptarea conduitei terapeutice.
Se constat:
- Scderea fibrinogenului
- Timpul parial de tromboplastin, indicele de protrombin (timp Quick), timpul
Howell sunt prelungii; I N R crescut.
- N u m r u l trombocitelor scade
- Cresc produii de degradare ai fibrinei ( P D F ) .
Diagnostic diferenial
n formele severe ale apoplexiei uteroplacentare diagnosticul este de obicei evident, kt
formele moderate sau uoare diagnosticul poate deveni dificil, fiind precizat prin excludere.
Diagnosticul diferenial al abruptio placentae se face cu:
Placenta praevia. n principiu hemoragia n placenta praevia este nedureroas, cu
snge rou, coagulabil, uterul este suplu, alterarea strii generale este progresiv n cadrul
ocului hemoragie Diagnosticul este foarte dificil cnd h e m a t o m u l retroplacentar este nsoit
de o hemoragie abundent.. Examenul ecografic este esenial pentru tranarea diagnosticului.
Hipertonia p e r m a n e n t a uterului se poate gsi n hidramnios, dar cel mai frecvent se
ntlnete n travaliile hiperkinetice i este de cele mai multe ori nsoit de suferin fetal i
uneori de hemoragie m o d e r a t (prin leziuni cervicale).
Torsiunea unui chist ovarian
Sindromul de preruptur/ruptura uterin (asociaz sngerare vaginal, durere si
hipertonie).
Prognostic
Mortalitatea m a t e r n variaz ntre 0,5 i 5%, fiind determinat de formele severe ale
abruptio placentae ce se complic cu C I D , oc hemoragie, insuficien renal acut, Accidente
vasculare cerebrale sau insuficien cardiac.
176
Factorii de prognostic defavorabil sunt reprezentai de: pierderea masiv de snge
"hemoragie extern sau h e m a t o m retroplacentar voluminos), prezena C I D a ocului,
multiparitatea, declanarea sindromului n afara travaliului, diagnosticul tardiv i tratamentul
aecorespunztor. Diagnosticul precoce i o terapia energic de la nceput sunt eseniale pentru
supravieuirea matern.
Mortalitatea fetal (50-80%) survine de multe ori intrauterin nainte de stabilirea
diagnosticului ( 2 0 % din cazuri). Alte decese fetale apar prin suferin intrauterin sever
20%), iar ceilali fei mor n perioada neonatal ca urmare a prematuri taii, hipoxiei,
traumatism la natere. Aplicarea unui tratament precoce - n special operaia cezarian de
urgen i transfuziile masive - a dus la scderea mortalitii feilor la 50%.
Tratament
Tratamentul profilactic const n evitarea i tratarea diferiilor factorilor predispozani:
evitarea traumelor, a ocurilor psihice, monitorizarea atent a bolilor asociate sarcinii cu
rsunet vascular, a hipertensiunii arteriale induse de sarcin, a tulburrilor de coagulare
trombofiliile i sindromul antifosfolipidic), etc. n travaliu se recomand evitarea
decompresiunii brute a uterului dup ruperea membranelor, a travaliilor rapide cu hipertonie
si hiperkinezie uterin, a perfuziilor ocitocice nejustificate.
Tratamentul curativ depinde de forma clinic a decolrii premature de placent i de
condiiile locale.
Evacuarea uterului n cel mai scurt timp posibil este obligatorie. Calea se alege n
funcie de starea mamei i condiiile locale (n travaliu).
Ruperea artificial a membranelor este un gest iniial obligatoriu n orice condiii
deoarece scznd presiunea intrauterin, reduce difuziunea n circulaie a factorilor de
procoagulani.
Reanimarea trebuie s fie energic, precoce, concomitent i consecutiv naterii,
adresndu-se n special reechilibrrii fluido-coagulante i este ghidat de urmrirea dinamic
a testelor de coagulare. Tratamentul tulburrilor de coagulare cuprinde: transfuzii cu snge
proaspt integral, fibrinogen, crioprecipitat, plasm proaspt, mas trombocitar, Trasylol
i inhibitor al plasminei), factor VII activat recombinat.
Cazurile grave ce asociaz oc, sau tulburri de coagulare oblig indiferent de starea
latului la urmtoarele msuri:
- Reanimare complex ce cuprinde tratamentul ocului i corecia tulburrilor de
coagulare
- Ruptura artificial a membranelor
- Operaie cezarian (anestezie general cu IOT) ct mai rapid cu putin
- Tratamentul obstetrical este excepional i este rezervat cazurilor de travaliu avansat n
expulzie i presupune: ruperea membranelor, extracia ftului prin forceps (ft viu) sau
cranioclazie (ft m o r t ) , extracia manual a placentei, supravegherea strict a retraciei uterine
i a sngerrii postpartum, monitorizarea coagulogramei.
Formele medii ale abruptio placentae beneficiaz de urmtoarea secven terapeutic:
- n afara travaliului sau la nceputul travaliului se practic operaie cezarian de urgen
indiferent dac ftul este viu sau mort;
- n travaliul avansat (evoluie este rapid spre completarea dilaiei i angajarea
craniului) se practic ruperea membranelor i extracia ftului prin forceps (ft viu) sau
cranioclazie (ft mort), u r m a t de extracia m a n u a l a placentei i monitorizarea clinic
matern (retracia uterin, sngerarea din periodul IV) i monitorizarea paraclinic pentru
prevenirea unei eventuale coagulopatii.
Histerectomia total este indicat cnd, dup naterea pe cale natural sau prin operaie
cezarian, sngerarea nu poate fi stpnit cu toate tratamentele specifice coagulopatiei, sau n
cazul n care n timpul interveniei chirurgicale (operaie cezarian) se observ leziuni grave
de infarctizare uterin (uter moale necontractil, spontan sau la ocitocict. cu zone mari de
177
culoare violacee, negricioase). Histerectomia de necesitate este motivat nu numai de
complicaiile infarctizrii uterine dar i prin eradicarea sursei principale de hemoragie (n
hemoragii nestpnite i a sursei ce elibereaz n circulaie factorii coagulopatiei.
178
SINDROMUL DE PRERUPTUR UTERIN BANDL - FROMMEL
179
RUPTURA UTERIN
Definiie
- cervico-istmic
Cauze
In cursul sarcinii
Rupturile uterine constatate n cursul sarcinii sunt excepionale i pot fi provocate sau
spontane. Primele sunt rezultatul u n o r traumatisme externe cu perforaii sau contuzii (arme
albe, arme de foc, acccidente violente, etc.) i se nsoesc deseori i de leziuni ale altor organe,
n privina leziunilor uterine, i n funcie de importana lor i de vrsta sarcinii, se practic:
sutura uterin, cu sau fr evacuarea coninutului, histerectomia. Rupturile spontane survin pe
utere cu cicatrici restante interveniilor de tip cezarian segmento-corporeal, m i o m e c t o m i e ,
histeroplastie sau n cazul unor tumori uterine (fibroame, endometrioz, cancer) sau a u n o r
sarcini patologice (mol invaziv, sarcin cornual).
n travaliu
Rupturile uterine spontane survenite n travaliu se datoreaz urmtorilor factori
etiologici:
-factori materni-paritete, vrst, antecedente obstetricale;
-factori fetali-malformaii fetale, gemeni siamezi, hidrocefalie;
-factori ovulari-inseria placentei la nivelul cicatricei uterine, placenta acreta, increta,
paracreta;
-factori obstreticali-prezentaie transversa; distocii de bazin, distocie de dilataie,
distocie de dinamic, distocie de pri moi.
181
Anatomie patologic
Diagnostic clinic
182
dureroase, gravida linitindu-se. La palparea abdominal se constat dou formaiuni
tumorale, B C F sunt absente, la EV se deceleaz o scurgere de snge nchis la culoare. Ruptura
uterin determin hemoragie intern asociat uneori cu hemoragie retroperitoeal, constituire
de h e m a t o m retroperitoneal cu evoluie ctre loja renal.
Uneori ruptura uterin este asimptomatic fiind descoperit ca factor implicat n
etiologia sngerrilor importante din periodul III i IV al naterii.
2. Subperitoneale
- stare de oc variabil
- formarea hematomului ce se propag de la nivelul parametrului spre fosa iliac sau
regiunea lombar;
- unele cazuri evolueaz foarte discret.
183
3. Nediagnosticate (vindecare spontan, risc viitor).
5. Ruptura provocat
- se produce n timpul manevrei obstericale i prin urmare nu are p r o d r o m ;
- semnele i simptomele generale mai sus amintite;
- surprinde uurina cu care o manevr anterior dificil, se realizeaz;
- se impune de asemenea verificarea uterului dup manevrele obstetricale.
Diagnostic diferenial
placenta praevia:
- absena prodromului;
- snge proaspt, cantitate mare, colaps;
- ftul se afl n cavitatea uterin.
hematomul retroplacentar:
- semnele generale se pot asemna;
- circumstane de apariie diferite;
- uter cu contur regulat, dur, cu tendina la cretere n volum;
- n circa 50% din cazuri se observ semnele de disgravidie tardive;
fibromul uterin complicat (torsiune, necrobioz): diferenierea se impune mai mult
prin simptome generale.
Tratament
1. Profilactic
- se realizeaz printr-o consultaie prenatal atent i de calitate (aprecierea canalului,
tumori praevia, prezentaii distotice, hidrocefalie, exces de volum fetal, fixarea corect a
prognosticului de natere);
- realizarea corect a probei de natere;
- utilizarea judicioas a oxitocilei;
- respectarea indicaiilor, condiiilor i tehniciilor manevrelor obstetricale.
2. Curativ
Este recomandat respectarea urmtoarelor principii:
- orice ruptur diagnosticat trebuie operat;
- la tratamentul chirurgical (laparatomie, histerorafie, histerectomie, cura leziunilor
asociate) se adaug tratamentul ocului i tratamentul antiinfecios;
- rezultatele depind de rapiditatea interveniei i de calitatea actului medico-chirurgical
- cateter vezical (sonda "a d e m e u r e " n cazul leziunilor vezicale);
- inventarierea corect a leziunilor;
- este preferat histerectomia total;
- ligatura arterelor hipogastice n cazurile n care sunt dificulti n realizarea hemostazei
(hematoame n ligamentele largi);
- dac se realizeaz rezolvarea cazului numai prin histerorafie, n eventualitatea unei
nateri viitoare va fi indicat operaia cezarian de la nceput;
- drenaj;
- profilaxia trombofiebitei.
184
Prognostic
185
EMBOLIA CU LICHID AMINIOTIC
Etiopatogenie
Tablou clinic
n mod clasic, sindromul era caracterizat printr-o triad de fenomene acute: hipoxie
acut, hipotensiune i coagulopatie de consum (cid).
Oricum, i n lipsa triadei clasice sau n prezena unui sindrom similar incomplet definit,
ne poate sugera o embolie amniotic urmtoarele simptome i semne de insuficien
respiratorie acut i/sau insuficien ventricular dreapt acut: junghi toracic, dispnee acut
instalat i pregresiv sever, tahipnee sever, cianoz progresiv i extrem, stare de agitaie
i anxietate extreme, senzaia de moarte iminent, hipotensiune, oc, posibil cefalee, tulburri
neurologice acut instalate de tip convulsii tonico-clonice. Aceast simptomatologie este
urmat de instalarea semnelor de coagulare intravascular diseminat (cid).
n faza tardiv apar hemoragii profuze, fr cheaguri, cu surs uterul, vaginul i
perineul. Aceast sngerare prin cid/fibrinoliz devine puin relevant dac pacienta
decedeaz rapid.
D a t e din literatura de specialitate recunosc 5 criterii clinice sugestive pentru embolia cu
lichid amniotic reprezentate de:
187
detres respiratorie,
cianoz,
colaps cardiovascular,
- hemoragie,
com.
Letalitatea este evaluat la 86%, moartea apare la peste j u m t a t e din cazuri n primele
30 de minute i n toate cazurile (100%) n primele 5 ore de la instalarea simptomatologiei, n
funcie ns i de durata resuscitrii.
Tratament
Prognostic
188
AFECIUNI CLINICE ASOCIATE SARCINII
9
I) EPILEPSIA
Influena sarcinii asupra epilepsiei. A p r o x i m a t i v 3-5% d i n sarcini p o t fi a s o c i a t e cu
epilepsia, n majoritatea cazurilor epilepsia fiind anterioar sarcinii. Exist o tendin de
agravare a bolii n sarcin, mai ales la formele de epilepsie caracterizate prin mai mult de o
criz pe lun.
Evoluia epilepsiei n tinv il sarcinii difer de la o femeie la alta i de la o sarcin la alta
pentru aceeai femeie. Frecvena crizelor epileptice crete mai ales n primul trimestru de
sarcin, n special la gravidele care, contiente de potenialul teratogen al medicaiei anti-
| epileptice, renun la acest tratament pe perioada de morfogenez maxim din primul
I trimestru de sarcin (sau l nlocuiesc, sau scad doza).
I iMecanismele ce explic influena sarcinii asupra epilepsiei ar putea fi sintetizate astfel:
I modificrile hormonale (estrogenii au efecte proepileptogene), asocierea unor medicamente,
acidul folie care scade nivelul plasmatic al fenitoinei i poate avea o activitate epileptogen,
administrarea c o n c o m i . -nt de antiacide i antihistaminice care scad efectul medicamentelor
anticonvulsivante, compliana sczut la tratament prin teama de efecte teratogene ale
antiepilepticelor, existena unor factori declanatori ai crizelor epileptice (stresul, oboseala,
insomnia), naterea n sine prezint un risc crescut, deoarece stress-ului fizic i emoional i se
adaug hiperventilaia.
Epilepsia care debuteaz n timpul sarcinii se numete epilepsie gestaional i este
foarte rar, se manifest prin apariia unei crize de epilepsie inaugurale n timpul sarcinii sau
imediat postpartum.
Influena epilepsiei i tratamentului anticonvulsivant asupra sarcinii, ftului i
nou-nscutului. Complicaiile poteniale ale epilepsiei care pot apare n sarcin sunt
obstetricale i fetale. Complicaiile obstetricale: hemoragii vaginale (n cursul sarcinii, al
travaliului sau al delivrenei), sarcin ectopic, anemie matern, disgravidie de prim trimestru,
preeclampsie, apoplexie utero-placentar, extracie instrumentar la natere i morbiditatea
asociat operaiei cezariene.
Crizele convulsive generalizate i starea de ru epileptic supun att m a m a ct i ftul la
tulburri manifestate prin hipoxie. Crizele de epilepsie pariale, non-convulsive pot fi nsoite
ie contracii uterine dureroase, prelungite care pot crete riscul de avort spontan, oprire a
sarcinii n evoluie sau hemoragii.
Complicaiile poteniale fetale ale epilepsiei n sarcin s u n t : malformaii fetale, moarte
neonatal sau perinatal, greutate mic la natere, prematuritate. coagulopatie neonatal,
epilepsie (1-3%), ntrzieri n dezvoltare i tulburri de nvare. Epilepsia n rndul copiilor
nscui din m a m e epileptice este mai mare dect la cei la care tatl sufer de epilepsie.
Mortalitatea neonatal poate fi crescut prin: malformaii congenitale, nateri premature,
hemoragii neonatale iatrogene.
O problem major n ngrijirea gravidelor epileptice este legat de efectul potenial
teratogen al medicaiei anticonvulsivante. Studiile efectuate au relevat c mamele epileptice
dau natere la copii cu malformaii congenitale de dou ori mai frecvent dect populaia
189
general. Nici un medicament antiepileptic nu poate fi considerat lipsit de efecte teratogene.
iar riscul crete cu asocierea de m e d i c a m e n t e .
Sindromul dismorfic reprezint o grupare de anomalii neonatale minore care nu
constituie o ameninare pentru sntate cu o frecven de 20-50% la copiii nscui din mame
epileptice (fa de 4% n populaia general, tendina fiind de ameliorare odat cu creterea
copilului. Luarea n considerare a sindromului dismorfic atrage de fapt atenia asupra
potenialului teratogen al medicaiei antiepileptice. I m p o r t a n a practic este redus pentru c.
n ciuda diagnosticului prenatal al sindromului, deciziile terapeutice sunt dificil de luat sa_
inutile (sdr.fetal la trimetadion, la valproat, la carbamazepin, sdr. fetal la fenobarbital).
Conduit
In stadiul preconcepional
Sarcina nu este contraindicat la pacientele epileptice dect n cazul n care boala nu es:e
stpnit terapeutic, iar ntreruperea sarcinii se ia n considerare atunci cnd boala >e
manifest cu crize frecvente nc de la la nceputul sarcinii i necesit politerapie. Este de
dorit programarea sarcinii ntruct aceasta trebuie s survin ntr-un m o m e n t n care boala es:e
stabilizat i tratamentul se realizeaz prin monoterapie n doze mici.
In timpul sarcinii
Se discut cu medicul neurolog dac poate fi oprit medicaia antiepileptic pe parcursul
primelor 10-12 sptmni de sarcin din cauza efectului teratogen din perioada de
morfogenez maxim. In cazul ntreruperii medicaiei, sunt necesare recomandri severe
asupra regimului de via al gravidei, dar i supravegherea activ a acesteia de ctre familie s:
medic (de familie, neurolog).
Se poate ca medicaia antiepileptic s nu fie ntrerupt: sunt multe paciente care se
prezint la prima consultaie prenatal abia la 14-16 spt. de sarcin, ftul dovedindu-se ir.
final a nu fi fost afectat de medicaia antiepileptic administrat : carbamazepin, aci a
valproic, etc. Oricum, administrarea de acid folie trebuie s precead i s nsoeasc sarcina
Ideal este s se stabileasc doza m i n i m eficace. Nu este necesar ntotdeauna creterea
dozelor de antiepileptic o dat cu evoluia sarcinii. D a c doza maxim admis pentru ur
medicament nu controleaz crizele, se poate trece la introducerea unui al doilea medicament.
Este necesar suprevegherea creterii fetale i depistarea malformaiilor congenitale
(mai ales la utilizatoarele de acid valproic i carbamazepin) prin: triplu test la 14-16 spt. ;
mai ales dozarea a-feto-proteinei, ecografie de morfologie fetal de nivel II i III n spt. 16-20
i/sau amniocentez. Riscul de apariie al spinei bifida la gravidele aflate n tratament cu acia
valproic este crescut. Depistarea unor anomalii prin ecografie i amniocentez permi:
ntreruperea terapeutic a cursului sarcinii.
n ultima lun de sarcin, gravida va primi vitamina K per os pentru a se evita
coagulopatia neonatal. Nou-nscutul trebuie s primeasc de asemenea 1 mg im la natere.
Naterea
Medicul neurolog este cel care decide ajustarea tratamentului anticonvulsivant, r.
colaborare strns cu medicul obstetrician, avndu-se n vedere o multitudine de factori, ntre
care primeaz calea de natere.
Nu exist contraindicaii ale naterii pe cale natural la gravidele cu epilepsie, cu
meniunea celor obstetricale specifice. Este necesar precauie la administrarea anestezicelor
datorit interaciunilor medicamentoase cu anticonvulsivantele.
In postpartum
Dozele de anticonvulsivante trebuie reajustate p n la cele anterioare sarcinii n funcie
de controlul concentraiei plasmatice.
Alptarea
Anticonvulsivantele sunt de regul prezente n laptele matern, n concentraii care difer
de la un medicament la altul, dar care nu au influen negativ asupra copilului. Poate apare
ns o sedare a nou-nscutului, caz n care trebuie ntrerupt alimentaia la sn sau discutat
190
cu neurologul posibilitatea ntreruperii temporare a anticonvulsivantului sau schimbarea
acestuia.
F e m e i a nu va fi descurajat s alimenteze nou-nscutul la sn i va fi instruit s
alpteze n condiii de maxim conform, chiar n decubit dorsal, deoarece exist pericolul
apariiei unor crize.
Contracepie '
Sunt de preferat dispozitivele intrauterine sau mijloacele contraceptive locale. D a c
pacienta decide c i-a ncheiat planul fertil sau medicii obstetrician i neurolog opineaz c o
nou sarcin ar putea avea impact negativ pe sntatea mamei, intr n discuie i o sterilizare
chirurgical.
Anticonvulsivantele scad efectul contraceptivelor orale fiind inductori hepatici, deci
contracepia h o r m o n a l oral nu va fi ncurajat.
191
Schimbrile hormonale sau hemodinamice din timpul sarcinii ar putea avea un rol n ruperea
anevrismului. Diagnosticul se stabilete prin tomografie computerizat cerebral.
Atitudinea terapeutic trebuie s fie identic cu cea din afara sarcinii.
Privind calea de natere, exist recomandri internaionale ce susin c ea trebuie aleas
n funcie de criterii obstetricale. Totui, experiena noastr recomand n acest tip de cazuri
operaia cezarian ca pe o rutin, fr ncrcarea suplimentar a morbiditii pacientei.
Pentru pacientele cu anevrisme cerebrale neoperate i complicate (care au sngerat n
ultimele dou luni de sarcin) se recomand efectuarea operaiei cezariene n sptmna 38 de
gestaie.
Operaia cezarian este de asemenea recomandat pentru pacientele cu sngerare acut
pentru salvarea ftului n cazul n care mama este muribund i vrsta sarcinii permite
supravieuirea ftului.
Hemoragia intracerebral
Exist un risc crescut de apariie a hemoragiei intracraniene n timpul sarcinii i n
perioada postpartum. Cele mai frecvente cauze sunt eclampsia i malformaiile vasculare
rupte.
Prognosticul matern i fetal este prost n cazul eclampsiei complicate cu o hemoragie
cerebral. La producerea hemoragiei contribuie valorile tensionale ridicate i tulburrile de
coagulare asociate cu eclampsia.
n cazul unei malformaii arterio-venoase descoperite n afara gestaiei, sarcina trebuie
evitat pn la rezolvarea terapeutic. Dac malformaia nu este operabil, este prudent ca
sarcina s fie evitat.
Atitudinea obstetrical este cea descris n cazul hemoragiei subarahnoidiene. Operaia
cezarian trebuie efectuat din raiuni obstetricale, dar apelarea la ea din dorina evitrii
creterilor presionale vasculare cerebrale a devenit o opiune a multor obstetricieni i
anesteziti.
192
civa ani. Sarcina ia pacientele cu SM are o evoluie normal. Se impune o atenie deosebit
la apariia infeciilor care trebuie tratate prompt. Pe parcursul sarcinii poate fi necesar
instituirea corticoterapiei (Prednison), cu Prednison neexistnd riscuri pentru virilizarea
ftului n cursul primului trimestru i insuficiena suprarenal fetal la sfritul sarcinii. Nu s
au descris efecte teratogene ale corticoizilor.
Delivren
Tipul de natere se supune indicaiilor obstetricale, trebuie evitat deshidratarea i
prevenite episoadele infecioase. Alegerea modului de anestezie trebuie fcut n echip
(obstetrician plus neurolog) i trebuie discutat cu pacienta.
Nou-nscutul
Nu au fost descrise malformaii legate de scleroza multipl.
Postpartum
Alimentarea la sn a nou-nscutului nu trebuie descurajat deoarece nu influeneaz
evoluia pe termen scurt sau lung a bolii.
Contracepia
Scleroza multipl nu contraindic nici u n a din formele de contracepie, dei efectul
proinflamator al estrogenilor pe le fi luat n discuie.
IV) POLINEUROPATI
Polineuropatiile careniale. Sunt afeciuni care se asociaz cu unele condiii socio-
economice defavorabile sau cu dificulti de alimentare datorate hiperemezei gravidice.
Carena vitaminelor din grupul B este implicat, iar tratamentul const n cuparea /
ameliorarea disgravidiei, suplimentarea cu vitamine i echilibrarea dietei.
193
au indicaie neurochirurgical, repausul la pat i analgezicele fiind suficiente pentru
ameliorarea simptomatologiei.
D a c semnele neurologice sunt severe, bilaterale sau asociaz tulburri sfincteriene.
intervenia neurochirurgical se impune, dup ce s-a ncercat pe ct posibil amnarea ei pentru
extragerea ct mai sigur a copilului i ctigarea de timp pentru remisia fenomenelor de
sarcin.
V) MONONEUROPATII
Sindromul detunel carpian. Acest s i n d r o m a p a r e m a i frecvent n t i m p u l sarcinii dect
n populaia general i o explicaie ar fi retenia hidric (imbibiia gravidic). Evoluia este n
general favorabil, cu remisiune spontan la cteva luni postpartum.
Pentru ameliorarea simptomatologiei se poate tenta meninerea pe timpul nopii a
p u m n u l u i ntr-o poziie intermediar cu ajutorul unei aele sau infiltraii locale cu preparate
cortizonice. Administrarea de diuretice nu este o soluie n sarcin. Intervenia chirurgical de
eliberare a nervului se indic doar n cazul instalrii rapide a deficitului motor.
194
VIII) BOLILE ESUTULUI CONJUNCTIV
Cea mai prezent patologie la vrst reproductiv este cea reprezentat de LES. La 50%
din pacienii cu LES apar complicaii neurologice: convulsii, infarcte cerebrale, hemoragii
cerebrale, encefalopatii, mielopatii, cefalee, paralizii periferice.
LES se asociat deseori cu Ac anticardiolipin i Ac anticoagulani lupici. Acetia apar la
aprox. 50% din pacienii cu LES i predispun la tromboze recurente arteriale sau venoase
cerebrale sau n afara creierului. Ac se pot asocia i cu : bloc cardiac fetal, moarte intrauterin
a ftului, boli abortive date de infarcte placentare. La aceste paciente sunt necesare
anticoagulare cronic i imunglobuline i.v.
Este necesar consultul multidisciplinar al obstetricianului, neurologului i
reumatologului. Uneori, ca opiuni terpeutice n afectarea periferic din LES intr n discuie
glucocorticoizii, plasmafereza, imunglobuline i.v., azatioprin.
A. Modificrile emoionale
Primul trimestru este caracterizat de apariia tulburrilor de comportament cu dificulti
de a suporta anturajul i activitile profesionale, labilitate emoional ce poate antrena reacii
excesive, dizarmonice pentru evenimente aparent neutre.
n al doilea trimestru de sarcin, m a m a percepe micrile fetale, ceea ce determin
diminuarea anxietii de la nceputul sarcinii, crete buna-dispoziie, gradul de satisfacie. n
cursul acestei perioade femeia este mai stabil din punct de vedere emoional.
Al treilea trimestru este caracterizat de apariia episoadelor de angoas: teama de a avea
un copil anormal, teama de a nu putea suporta durerile naterii, etc. Toate aceste modificri
psihologice i comportamentale sunt tranzitorii i de scurt durat i nu necesit tratament de
specialitate.
195
D a c intensitatea acestor tulburri este crescut i se manifest prin variaii nictemerale
ale dispoziiei, tulburri cognitive, idei morbide, bradipsihie, este necesar supravegherea
psihiatric i utilizarea unor antidepresive n doze moderate.
Postpartum, luza poate dezvolta un sindrom depresiv (cu diferite grade de intensitate)
manifestat prin apatie, anorexie, astenie, tristee, plns facil, sentimente de vinovie privind
rspunsul su emoional fa de nou-nscut. De regul, tulburrile sunt de intensitate uoar
sau medie i pot fi depite cu ajutorul familiei. Depresiile severe necesit tratament
specializat.
Tulburare depresiv major
Poate apare fie ca atare, fie ca parte a unei boli bipolare (psihoz maniaco-depresiv). Se
dezvolt ca rspuns la la evenimente stresante ale vieii, fie n absena unui factor declanator.
Ritmul de somn-veghe este afectat: somnul, apetitul i nivelul de energie sunt modificate
semnificativ. Sufer i atenia i concentrarea pacientelor (nivelul cognitiv). Ideile suicidare
nu ntrzie s apar.
Reacie depresiv la pierderea unei sarcini
Suferina poate fi major dup un avort spontan (repetat) sau o moarte intrauterin a
ftului. Femeile care au pierdut sarcini au avut o rat mai mare de depresii, anxietate i
cenestopatii n primele 6 luni fa de cele care au nscut copii vii. Se pare c pentru aceste
femei afectate de o pierdere complet neateptat, soluia terapeutic rezid n grupurile de
suport, de susinere, att pentru ele, ct i pentru partenerii lor.
Moartea fetal sau o anomalie fetal major anunate gravidei pot declana un "oc
emoional''. Negarea sau nencrederea i fac locul n comportamentul gravidei i se poate
instala o depresie de intensitate variabil care trebuie gestionat m p r e u n cu familia (soul),
sub supraveghere medical.
196
Pentru a evita efectele toxice neonatale, este necesar diminuarea dozelor n apropierea
naterii, cu reluarea acestora n postpartum - avnd n vedere riscul de agravare existent n
aceast perioad.
C.3 Postpartum
n perioada postpartum, femeia poate prezenta o agravare a suferinei psihiatrice
preexistente sau poate dezvolta per-primam o psihoz puerperal (care nu este dect o
developare n condiii speciale a unei psihoze latente).
Ambele situaii au nevoie de conduit nalt calificat, n care medicul psihiatru este cel
care dirijeaz tratamentul i relaia mam-copil, ca i relaiile cu familia : scoatere din mediu
i chiar izolare, ablactare, antipsihotice, supraveghere activ, etc.
Bolile infecioase reprezint u n a dintre cele mai frecvente patologii asociate sarcinii.
Aproximativ 5% din gravide prezint o boal infecioas pe parcursul sarcinii, aceast
patologie determinnd cam 30 din mortalitatea neonatal.
Influena sarcinii asupra bolii infecioase. n sarcin, bolile infecioase au t e n d i n a de
agravare i generalizare, mai ales n ultimul trimestru de sarcin. Luzia duce de asemenea la
exacerbarea bolilor infecioase. datorit strii de depresie imunitar consecutiv sarcinii i
travaliului.
Factorii favorizani ar fi: o igien deficitar a sarcinii, R P M , manevre iatrogene
(amniocentez, biopsie de viloziti coriale, etc.) i modificrile adaptative imunologice ale
organismului m a t e r n ce implic scderea aprrii specifice i nespecifice.
Influena bolii infecioase asupra sarcinii. Infeciile severe p o t s d u c la avort sau
moartea produsului de concepie prin mai multe mecanisme: hipertermie, aciunea toxinelor
bacteriene, septicemie, hipoxie. Deoarece hipoxia favorizeaz declanarea contraciilor
uterine, sunt mai frecvente naterile premature ( 2 5 % din naterile premature au etiologie
infecioas). Prin leziuni vasculare, afectarea placentei (infarcte, calcifieri.etc.) i posibil
corioamniotit poate apare retardul de cretere intrauterin al ftului; exist infecii care duc la
adevrate excluderi placentare: T B C , sifilis, malarie, rubeola, C M V . Prin aceleai mecanisme
de lezare vascular i efect citopatogen se mai produc aciuni malformative i infecii
congenitale precoce i tardive ale ftului.
Luzia se complic mai frecvent cu hemoragii i infecii puerperale.
1. T O X O P L A S M O Z A
197
Riscuri fetale. Toxoplasmoza acut poate determina avorturi n repetiie, moartea
produsului de concepie i malformaii. Efectul malformativ al Toxoplasmei, cuprins n
complexul malformativ Torch, depinde de perioada sarcinii n care s-a produs infecia.
1. n primul trimestru de sarcin riscul malformativ este de p n la 17% pentru:
microcefalie, hidrocefalie, calcifieri intracerebrale, corioretinit.
2. In trimestrul II riscul malformativ este de 2 5 % pentru leziuni manifestate prin
encefalomielit progresiv, hepato-splenomegalie, icter, erupii cutanate, adenopatie, purpur
trombocitopenic, p n e u m o n i i , defecte osoase.
3. n trimestrul III riscul de afectare fetal este 65%, dar leziunile fetale nu sunt de
gravitate, rezultnd infecii subclinice sau manifestri b e n i g n e : corioretinit periferic,
calcificri cerebrale fr rsunet neurologic. Trebuie menionat c pe termen lung, copilul
nscut poate dezvolta sechele neuropsihice.
Per total, aproape 80% din copiii infectai nu au la natere nici un semn clinic, dar
majoritatea sufer reactivri ale infeciei n lipsa tratamentului, mai ales oculare.
Supravegherea ecografic este indispensabil pentru a cuta semnele de gravitate:
dilataii ventriculare, hidrocefalie, calcifieri intracraniene, retard de cretere intrauterin.
Prognosticul infeciei materno-fetale este imprevizibil, fei fr semne ecografice de
gravitate pot avea atingeri severe, aa cum fei cu semne ecografice de apel pot fi uneori
postpartum asimptomatici.
Diagnosticul paraclinic serologic (IgM i IgG) este cel important i trebuie s p u n n
eviden o infecie acut sau o seroconversie pe parcursul sarcinii: apariia IgG ntre 2
prelevri.
Probarea infeciei fetale se poate face amniocentez efectuat ncepnd cu 18 spt. i la
cel puin 4 spt. dup contaminarea matern. Se caut parazitul prin P C R i testul de inoculare
la oarece.
Conduit
Recomandri profilactice ce se impun gravidei:
- s nu consume dect carne pregtit termic corespunztor sau congelate prealabil
- s spele bine legumele i fructele consumate crude
- s-i spele bine minile dup manipularea crnii crude sau a alimentelor acoperite de
pmnt
- s curee i dezinfecteze zilnic locul pisicii prin intermediul unei alte persoane.
Evitarea hrnirii pisicii cu carne crud. n general, evitarea contactului cu pisici.
- s curee i s dezinfecteze n mod regulat frigiderul
- s poarte mnui pentru grdinrit i s-i spele minile imediat dup aceea.
Raritatea asocierii infeciei cu Toxoplasma cu sarcina nu justific examenul serologic de
rutin la toate gravidele (Crian). n aceste condiii, diagnosticul serologic este indicat n
situaiile de risc c r e s c u t : gravide posesoare de pisici, febr inexplicabil, adenopatii.
Pentru detectarea gravidelor susceptibile se recomand dozarea naintea sarcinii a
anticorpilor antitoxoplasma gondii (IgG si IgM). La gravidele cu risc crescut pentru infecie i
seronegative (IgG, IgM negative) se recomand dozarea lunar a acestora pentru a se putea
diagnostica o primoinfecie toxoplasmozic.
Se consider c femeile care au nscut un copil cu toxoplasmoza congenital au un risc
minim de a mai nate un ft afectat.
Tratament
n sarcinile mici, cnd se confirm serologic infecia acut, se recomand ntreruperea
sarcinii. Unii autori vin s adauge c n infecia acut de prim trimestru avortul terapeutic se
are n vedere doar dac apar anomalii fetale evideniabile ecografic, situaie greu de gestionat
din cauza presiunii psihologice creat gravdei.
Infecia cu Toxoplasma beneficiaz de tratament specific. Tratamentul cu antibiotice se
face pentru a distruge parazitul nainte de a afecta ftul, sau n sperana de a limita atingerea
fetal.
198
Dac avem o seroconversie nainte de 32 de spt., cnd infecia cu Toxoplasma este
agresiv fa de ft, se ncepe tratamentul cu Macrolide (Spiramicina/Rovamicina scade cu
50%pasajul t r a n s p l a c e n t a l , apoi se face amniocentez i P C R ca s se verifice prezena
parazitului. Dac avem P C R + se recomand bi-terapie (Pirimethamina i Sulfadiazin) 4 spt.
i apoi monoterapie 2 spt. cu Spiramicina. Supravegherea materno-fetal pe perioada
tratamentului se face prin hemoleucogram de 2x/spt, surpavegherea dermatoloogic a
mamei, ecografie lunar +/- R M N cerebral antenatal. Se ia n discuie avortul terapeutic
dac se depisteaz atingeri cerebrale evolutive severe (hidrocefalie, calcifieri. etc.). D u p
natere - supraveghere nou-nscut plus terapia curativ a acestuia. D a c avem PCR-, se
practic monoterapie, supraveghere ecografic prenatal i postnatal a ftului.
Dac seroconversia se petrece dup 28-32 spt., riscul de infectare este ridicat, P C R nu
mai este att de sensibil, riscul amniocentezei trebuie luat n calcul, ca i atingerea potenial a
retinei (corioretinit). De aceea, se face tratament d'emble - fr amniocentez - cu biterapie
(2 antibiotice) timp de 4 spt, apoi monoterapie (Rovamicina) pentru nc 2 spt.
2. R U B E O L A
199
- auditive: surditate neuro-senzorial
- cardio-vasculare: persistena canalului arterial, stenoza de arter p u l m o n a r , defect de
sept ventricular
- neuro-psihice: microcefalie, meningo-encefalit, retard mental
- renale
- alte manifestri: trombocitopenie, hepatosplenomegalie, anomalii osoase.
O form activ de SRC este Rubeola congenital evolutiv (manifestri similare celor de
mai sus) la care sugarul rmne contagios pn la 6 luni postpartum. Prognosticul acestei
forme este prost: 30% decedeaz, restul rmnnd cu diverse sechele neuro-psihice.
Rubeola congenital tardiv cuprinde urmtoarele posibile manifestri : p n e u m o n i e ,
panencefalit progresiv, D Z , tiroidit, deficit de h o r m o n de cretere(GH) i tulburri de
comportament
Conduit
Depistarea statusului imunitar fa de virusul rubeolei trebuie realizat la toate femeile ce
se pregtesc de concepie, cu ocazia examenului prenupial sau la debutul unei sarcini. Orice
femeie ne-imunizat trebuie vaccinat, n combinaie cu o metod contraceptiv 1 lun -
nainte i 2 luni - dup. vaccin; evident, gravida nu va fi vaccinat, dar se poate vaccina n
luzie.
In cazul contactului gravidei cu un bolnav de rubeola, poate fi util administrarea de
imunglobulin u m a n n doze de 0,3-0,5 mg/kgc n primele 72 de ore.
In caz de infecie nainte de 12-14 spt. de gestaie, se indic ntreruperea terapeutic a
cursului sarcinii (avort terapeutic). n caz de infecie dup 12-14 spt., va fi luat n discuie
avortul terapeutic n cazul atingerii fetale probate prin amniocentez.
3. INFECIA CU V I R U S C I T O M E G A L I C - C M V
Infecia cu CMV este cea mai frecvent infecie viral din sarcin, principalul agent
infecios malformativ la om. Este o viroz cu transmitere n special aerogen, dar i sexual,
care traverseaz placenta i poate afecta ftul. Infecia matern este deseori asimptomatic sau
dominat de semne necaracterisitice: febr, mialgii, artralgii, erupii cutanate, faringit.
cefalee. Paraclinic - nespecific, poate fi relevat un sindrom mononucleozic, o trombocitopenie
sau o citoliz discret.
Traversarea placentei este mai important n caz de primo-infecie, dar poate apare i n
cazul reactivrii sau al reinfeciei la femeile imunizate (atingerea fetal este mai puin
frecvent i sever). Infectarea nou-nscutului n cursul alptrii este posibil, dar nu att de
agresiv fa de organismul nou-nscut.
n Europa i USA 55,4% din femei sunt seronegative. Ca factor de risc dominant gsim
colectivitile de copii precolari. Pasajul transplacentar cel mai frecvent este la sfritul
sarcinii dar infeciile aprute n prima jumtate a sarcinii par a fi mult mai grave. La
pacientele imunizate riscul de infecie este de 1 %.
Diagnosticul gravid este susinut de seroconversie la 2 examinri succesive (IgM i
I g G ) . Prezena doar a IgM la o singur determinare nu are valoare pentru c IgM pot persista
mult timp dup primo-infecie sau s reapar n cursul unei ractivri. D a c de la prima
recoltare a serului obinem IgM, trebuie msurat aviditatea IgG mpotriva antigenului CMV
pentru a susine caracterul vechi sau recent al primo-infeciei. Mai specific, izolarea virusului
prin cultura celulelor din LA n u r m a amniocentezei.
Infecia congenital este asimptomatic n 85-90% din nou-nscui, dar poate deveni
aparent ulterior sub forma sechelelor neuro-senzoriale (10-15%). Formele simptomatice
aparin complexului Torch la natere: retard de cretere intrauterin, oligoamnios sau
hidramnios, hepatosplenomegalie, anasarca, microcefalie, corioretinit, deficit auditiv,
calcifieri intracraniene - uneori periventriculare.
200
N u m a i ecografia i R M N pot da repere prognostice antepartum. Postpartum,
diagnosticul la nou-nscut prin izolarea virusului n urin sau saliv la dou determinri
succesive n primele 10 zile de via. CMV este prima cauz de surditate infecioas.
Nu exist nici tratament i nici vaccinare. Prevenia ese singurul mijloc de a preveni
infecia. Prinii trebuie informai asupra consecinelor posibile, dar i c la natere copilul
poate fi complet asimptomatic.
Recomandrile internaionale sunt pentru ntreruperea cursului sarcinii doar n cazul
atingerilor cerebrale dovedite. Pe de alt parte, chiar dac datele privind probarea infeciei
(IgM, IgG) nu sunt foarte ferm precizate, infectarea d o c u m e n t a t cu C M V mai ales n primul
trimestru de sarcin trebuie s beneficieze de avort terapeutic.
4. I N F E C I A H E R P E T I C
201
INFECIA CU HIV
9
HIV este un virus A R N cu tropism pentru celulele sistemului imunitar (LT C D 4 helper
n special). Multiplicarea viral va distruge LT C D 4 , cu efecte nefavorabile asupra imunitii
nc nu exist un vaccin eficient.
Testul H I V nu este obligatoriu la debutul sarcinii, dar trebuie propus de rutin
gravidelor. Dintre pacientele HIV seropozitive, 2 0 % sunt n stadiul de SIDA (std.A;
asimptomatic, std. B: apariia infeciei, std. C sau SIDA: infecii cu oportuniti). Evident, ic
situaia unei paciente HIV pozitiv, este necesar evaluarea i stadializarea bolii.
Diagnosticul este esenialmente biologic, efectuat cu acordul pacientei i const n 2
teste ELISA care vor fi confirmate prin Western-Blot n cazurile H I V + . n cazul pacientelor
H I V + , bilanul biologic pentru stadializare include determinarea ncrcrii virale i numrarea
LT C D 4 (normal 500-1200/mm3). Co-infeciile asociate pot fi interesante, uneori chiar
acestea pot indica prezena HIV: hepatite B i C, bilan hepatic, T P H A - V D R L , T o x o p l a s m a
CMV, IDR, examen cito-bacteriologic cervico-vaginal.
Influena sarcinii asupra infeciei cu HIV. Sarcin nu agraveaz boala n cazul
seropozitivitii asimptomatice. n stadiul de SIDA, riscul agravrii exist (mai ales dac LT
C D 4 au fost sub 300/mm3). Rata de infectare materno-fetal n absena tratamentului este de
20% i scade la 5-8% n cazul R P M . n cazul infeciei nou-nscutului, simptomele debuteazi
n general aprox. la 6 luni postpartum, cu dezvoltarea SIDA la 2 5 % dintre ei ce vor deceda
nainte de 3-4 ani.
Influena infeciei cu HIV asupra sarcinii. Infecia cu H I V crete riscul p e n t r u natere
9 9 ' 9 9 - ^ 9
HEPATITELE VIRALE
202
Hepatita acut viral A - HVA
Se consider c datorit viremiei scurte, hepatita acut viral A nu are influene negative
tsupra ftului sau gravidei. Sunt mai fercvente naterile premature. Tratament: repaus la pat,
egim igieno-dietetic, vitamine. Totui, dac forma HVA este u n a agresiv, se poate ca
lipoprotrombinemia consecutiv s genereze sngerri ngrijortoare la natere. La gravidele
nalnutrite, HVA poate evolua spre o atrofie galben a ficatului.
Hepatita acut viral B - HVB
Cile de transmitere a HVB sunt: parenteral, sexual, vertical mam-ft i prin obiecte
ie uz c o m u n (rar, dar posibil).
Influena sarcinii asupra HVB. In general, sarcina nu agraveaz evoluia h e p a t i t e i i
m reprezint un factor de risc pentru cronicizarea bolii. Pot fi prezente mai frecvent forme
Dolestatice prelungite.
Influena HVB asupra sarcinii. Riscul de t r a n s m i t e r e m a t e r n o - f e t a l a virusului
iiepatitic B variaz n funcie de vrsta sarcinii la care a aprut boala: n trim.I - 0%, trim.II -
1*3-25%, trim.III - 80-100%. Prezena antigenului HBe n sngele matern crete mult riscul
aransmiterii la ft.
Cile de transmitere mamterno-fetal sunt: pasajul transplacentar (pn la 10%),
intrapartum (90%), contactul nou-nscutului cu m a m a infectat (snge, saliv mam, cale
cal-oral).
Riscurile fetale n cazul infeciei cu HVB sunt: avortul spontan, prematuritatea,
mortalitatea perinatal crescut i HVB a nou-nscutului.
Conduit. S-a dovedit c administrarea de antivirale (de tipul Lamivudin) n ultima
jun de sarcin, la paciente HBs pozitive reprezint o metod efeicient i sigur de reducere
i riscului de transmitere vertical a infeciei. Gravidelor contact cu HVB li se administreaz
profilactic imunglobuline. Vaccinarea nu este permis n sarcin, dar este ncurajat nainte i
mai ales dup sarcin.
Se poate recomanda avort terapeutic n primul trimestru de sarcin.
Dac pericolul este transmiterea intrapartum a HVB, s-a cutat rata transmiterii HVB n
cursul naterii prin operaie cezarian. Nu sunt studii ferme care s indice c op. cezarian
scade transmiterea bolii.
Nou-nscutului provenit din m a m a purttoare de HVB i se va administra urmtorul
satament: Imunoglobulin specific anti-HBs n primele 12 ore dup natere, apoi Vaccinul
satihepatit B la 12 ore dup imunoglobulin, urmat de alte dou rapeluri la 1 i 6 luni de
T
.ia. Eficiena sero-vaccinrii este de peste 90%.
HVC
n anumite situaii, se poate ca sarcina s devin un factor accelerator spre hepatit
cronic, dac aceasta nu exist deja.
Riscurile fetale sunt reprezentate n special de posibilitatea transmiterii infeciei ( 5 % ) .
cu precdere n timpul naterii i n postpartum. Transmiterea vertical a infeciei este posibil
i o a r dac apare viremia. Se consider c naterea prin operaie cezarian reduce riscul de
transmitere a infeciei. n prezent nu exist profilaxie specific pentru aceast boal.
203
exist vaccin specific. n cazul hidropsului fetal, singurul tratament posibil este
T'izifjzia intrauterin.
INFECIA LUETIC
LISTERIOZA
204
n u t r i i e fiziologica
arciii ii iliiliie
I I
li ' ;i nn Bl
Omega 3
Vitamina E
100 m ilioane
M e d i c o Uno PharmgeSWtftmteSmina*le
B d . C o r n e l i u C o p o s u nr. 7 , b l . 1 0 4 ,
sc. 3, ap. 89, sector 3, B u c u r e t i
e n g e r m e n iL a c t o b a c i l l u sa c i d o p h i l u s
E-mail: o f f i c e . r o @ m e d i c o u n o . c o m
Deintorul autorizaiei de p u n e r e pe pia
JUST BUSINESS S.R.L. Se elibereaz pe baz de prescripie medical
infectate. Cel mai frecvent infecia se produce hematogen transplacentar, gravidele prezentnd
bacteriemie tradus clinic prin frisoane i febr. Se consider c orice sindrom febril la
gravid far o cauz evident, trebuie suspectat ca fiind produs de Listeria.
Consecinele fetale sunt: avort, hipotrofie fetal i natere prematur dac infecia
survine tardiv, suferina fetal intrapartum, listerioza neonatal. Aceasta din urm are 2 forme:
precoce - granulomatoza septic infantil i forma tardiv - meningit acut purulent.
In scopul evitrii complicaiilor materne i fetale grave se recomand administrarea de
Ampicilina 6g/zi n toate strile febrile de etiologie neprecizat la gravide.
In cazul certificrii bacteriologice a listeriozei se recomand internarea gravidei i
tratament antibiotic.Tratamentul antibiotic va ine cont c Listeria Monocytogenes este
rezistent la cefalosporine, iar celelalte antibiotice din grupul beta-lactamicelor sunt doar
bacteriostatice.
Anemii
La gravide, aproximativ 9 5 % din anemii sunt date de anemia feripriv, dar numai 20
1
2 5 % dii totalul gravidelor prezint acest tip de anemie.
Prin hemodiluia de sarcin, scad n m o d fiziologic parametrii ce definesc statusul
hematologic normal. n consecin, anemia la gravid va fi definit astfel: Hematii < 3,5
mil/mm 3 , Hb < 10,5-11 g%, Hct < 32-35 %.
Ne vom ocupa mai departe de cea mai frecvent anemie din sarcin, cea feripriv. Prin
complexitate i raritate, celelalte 5% tipuri de anemia ce se pot asocia sarcinilor fac obiectul
cursului pentru medici.
Dei o alimentaie echilibrat ar putea aduce zilnic unei femei negravide cam 10-15
mg de F e , din acesta doar 10% ajunge n snge (l,0-l,5mg). La o pierdere menstrual lunar
de 60-80 ml, organismul poate compensa pierderea, depirea cantitii mensual putnd duce
Ia anemie. O sarcin permite furtur a 650 mg de fier, cam 1/6 din fierul organismului
mamei.
Semnele clinice ale anemiei din sarcin sunt: paloare, astenie, senzaie de oboseal,
palpitaii', dispnee, tahicardie constant - eventual accentuat de efortul fizic, rezisten
sczut la eforturi reduse. Asocierea cu hipotensiunea poate multiplica i accentua semnele de
mai sus.
O anemie moderat sau sever poate determina retard de cretere intrauterin,
predispoziie la infecii, creterea morbiditii/mortalitii perinatale. O anemie prezent de la
nceputul sarcinii, care se i accentueaz progresiv pe msur ce sarcina evolueaz, implic
nite riscuri pentru gravid: orice hemoragie pre-, intra- sau postpartum (placenta praevia,
apoplexie utero-placentar, hemoragii in perioadele III i IV ale naterii) poate precipita
anemia acut i colapsul cardio-vascular.
Conduita general este administrarea profilactic la toate gravidele de preparate de Fe
per os ncepnd de la 20 de spt. de sarcin, sau din trimestrul II de sarcin. Dac anemia este
moderat sau sever sau dac exist intoleran digestiv la fier (inclusiv constipaie), se poate
recurge la compensarea sideremiei parenteral.
Dac se pune problema naterii sau exist pericolul previzibil al unei hemoragii
serioase (placenta praevia, operaie cezarian, etc.) se recomand administrarea de snge
izogrup, mas eritrocitar sau preparate de fier i.v.
Trombocitopenii
Trombocitopenia la gravide reprezint mai frecvent o afeciune conex altor patologii
- ce in sau nu de sarcina respectiv: anemie hemolitic, preeclampsie sever, eclampsie,
hemoragie sever, transfuzii de snge, coagulopatii de consum datorate dezlipirii placentare,
status-uri ce induc hipofibrinogenemie. septicemie, lupus eritematos sistemic, sindromul
205
anticorpilor antifosfolipidici, anemie aplastic sau megaloblastic, infecii virale,
m e d i c a m e n t e , reacii alergice i iradiere.
Trombocitopenia tranzitorie ce poate apare la unele gravide, fr etiologie autoimun.
descoperit ntmpltor la o hemoleucogram n trimestrul III de sarcin, nu pune probleme
deosebite nici mamei i nici ftului, naterea pe cale vaginal avnd un rezultat excelent.
Dozrile de Ac n sngele ftului postpartum sunt negative, luza beneficiind i ea de
normalizarea numrului de trombocite. Indicaia de cezarian nu i-a dovedit utilitatea.
Purpura trombocitopenic idiopatic (PTI) este o consecin a anticorpilor anti-
plachetari IgG care distruge trombocitele.
Se pare c sarcina nu ar avea un impact negativ asupra bolii, dar femei care au avut
perioade de civa ani de remisiune clinic pot avea trombocitopenii recurente pe parcursul
sarcinii. Anticorpii IgG anti-plachetari traverseaz placenta i pot determina trombocitopenie
la fat sau la nou-nscut, cu posibile hemoragii cerebrale n travaliu sau postpatum.
Tratamentul pe parcursul sarcinii este dificil i se face la un nr.de trombocite<
50.000/uL. Se indic Prednison, doze mari de imunoglobulin intravenos, splenectomia -
aceasta din u r m ns doar n situaii disperate.
Pacientele splenectomizate care rmn gravide au de obicei o evoluie bun a sarcinii,
fr scderi ngrijortoare a numrului de trombocite i fr afectare intrauterin a ftului sau
postpartum a nou-nscutului.
Patologia cardio-vascular
Bolile cardio-vasculare reprezint principala cauz ne-obstetrical de mortalitate la
femeile nsrcinate. Se asociaz la aprox. 0,5-2% din sarcini. Leziunile cardiace valvulare
sunt n scdere, n cretere fiind angio-cardiopatiile congenitale.
Modificrile fiziologice cardio-vasculare ale gravidei pot reprezenta un stress major
pentru o afeciune cardio-vascular latent sau manifest. Momentele critice pentru o sarcin
care asociaz patologie cardiac sunt: sfritul trimestru II i nceputul trim.III de sarcin,
travaliul i luzia imediat.
Asocierea cu sarcina a urmtoarelor poate deveni grav: stenoza aortic, stenoza
mitral, cardiopatiile congenitale cu unt dreapta-stnga.
Sunt relativ bine tolerate urmtoarele afeciuni cardiace: insuficiena aortic.
insuficiena mitral, afeciuni congenitale cu unt stnga-dreapta.
Este dificil identificarea semnelor i simptomelor ce in de patologia cardiac n
sarcin deoarece modificrile fiziologice de sarcin pot sugera o patologie la o gravid de fapt
sntoas: senzaia de oboseal, dispnee de efort, palpitaiile, tahicardia, dureri toracice
anterioare. Totui, orice semn sugestiv pentru o patologie cardio-vascular la gravid trebuie
explorat de medicul specialist cardiolog: depistarea, supravegherea pe parcursul sarcinii a
patologiei cardiace, dar i la natere revine medicului specialist cardiolog ce trebuie s
colaboreze ndeaproape cu medicul obstetrician care are gravida n grij. Mai exact, nici o
trimitere la medicul de specialitate nu reprezint un exces de zel n cazul vreunui semn de
alarm cardio-vascular la o gravid.
ngrijirea medical a unei gravide cu boal cardiac este o adevrat provocare pentru
obstetrician. Uneori este necesar intrevenia chirugical pe cord n timpul sarcinii n special
la gravidele cu: disecie acut de aort, coarctaie de aort i hipertensiune sever, edem
p u l m o n a r cauzat de insuficiena valvular. La fel de important ca tratarea gravidelor cardiace
este i consilierea femeilor cu risc mare de moarte subit de origine cardiac n vederea
prevenirii unei sarcini sau a ntreruperii terapeutice a ei.
La toate gravidele cardiopate se indic: o limitare a aportului de sare, evitarea
excesului ponderal, corectarea anemiei, anxietii i a H T A co-existent, prevenirea / tratarea
206
infeciilor respiratorii i dentare. n cazuri indicate i supravegheate se pot utiliza: digoxin,
chinidin, heparin, dar nu anticoagulante cumarinice.
Boala varicoas
Dilataiile varicoase ale venelor pe parcursul sarcinii pot interesa membrele inferioare,
anusul (hemoroizi), vulva, vaginul, regiunea suprapubian. Evoluia postpartum a varicelor
este greu predictibil, pot disprea complet sau regreseaz parial putnd s devin din ce n
ce mai pregnante cu fiecare sarcin. n general, varicele sunt bine suportate de ctre gravide,
cu condiia ca acestea s nu se complice cu ruptur, inflamaie (flebite, tromboflebite), edeme,
afectare tegumentar (ex. eczema).
C o n d u i t a exclude tratamentul chirurgical n sarcin i focuseaz pe msurile
profilactice: ritm al activitii fizice zilnice constant gimnastic mers, (minimum 30 de minute
plimbare n aer liber, indiferent de vrsta gestaional, dar nu n situaiile care contraindic
micarea) evitarea ortostatismului prelungit, dar i a poziiilor statice prelungite sau
incomode, repausul cu memebrele inferioare n plan decliv - mai ales dac sunt prezente
edeme gestaionale, aplicarea de ciorapi elastici naintea coborrii din pat.
E. DIABETUL ZAHARAT
Circa 1% dintre femeile care nasc sunt suferinde de diabet zaharat. D i n totalul
femeilor nsrcinate diabetice, 60% au DZ tipl i 4 0 % DZ tip2. Diabetul gestational (ce apare
n sarcin) are un mecanism identic de apariie ca i DZ tip 2 (insulinorezisten cu nivel
normal de insulina), dar apare dup 28 de spt. i dispare dup natere. Dac este surprins un
DZ nainte de 28 de spt., este vorba despre un DZ anterior necunoscut. DZ gestational are
semnificaie pentru c 10-15% dintre gravide vor dezvolta apoi un DZ manifest.
Efectele sarcinii asupra diabetului. S a r c i n a are un efect d i a b e t o g e n , m o d i f i c n d
tabloul biologic al DZ preexistent sarcinii. n acest context, este necesar o reeevaluare a
tratamentului utilizat p n la debutul sarcinii. De menionat c insulina nu traverseaz bariera
placentar, glucoza ns da.
207
Sarcina acioneaz diferit asupra diabetului n funcie de perioadele evoluiei sarcinii,
travaliul, naterea, perioada postpartum.
n primul trimestru de sarcin, modificrile sunt mai puin pronunate,
vrsturile i apetitul sczut duc la scderea glicemiei, hipoglicemiile pot fi
frecvente, chiar severe. Scade necesarul de insulina
n a doua j u m t a t e a sarcinii se instaleaz rezistena la insulina, ceea ce va
necesita o suplimentare a dozei de insulina. n aceast perioad se poate instala
dezechilibrul metabolic. Un factor destabilizator important este reprezentat de
infecii.
Travaliul: presupune un consum crescut de glucoza, de aceea se va institui
perfuzie cu glucoza pentru a acoperi necesarul.
Postpartum: scad necesitile de insulina ale parturientei.
Factorii de risc ce pot sugera un DZ necunoscut: antecedentelor familiale de D Z .
antecendentelor de macrosomie (>4000g), vrsta gravidei>40ani, obezitate, creteri rapide n
greutate, glicozurie depistat accidental.
Paraclinic
-depistare: glicemic a j e u n >130 mg%, depistarea cu Test O'Sullivan cu 50 g glucoza
-diagnostic prin T T G O efectuat n trimestrul II (insulina scade n trim.II, testul efectuat n
trim.l sunt afectate de rezultate fals-negative)
Efectele diabetului asupra gravidei: H T A 1 S . h i d r a m n i o s , h i p e r g l i c e m i a m a t e r n ,
hipoglicemia matern, avort i natere prematur, infecii urinare (prezena unui tip
microbian germene peste 10.000/ml impune tratament), retinopatie. n cazul DZ1D preexistent
sarcinii, gravida este expus riscului de acidocetoz D Z . responsabil de 20% din morile
fetale in utero.
Efectele diabetului asupra ftului i nou-nscutului:
anomalii congenitale (frecvent malformaii SNC i cardiace)
prematuritate - 1 /3 spontan, 2/3 indus
moarte intrauterin a latului n ultimele 4-8 sptmni de sarcin
macrosomie fetal i distocie de umeri n travaliu
detres respiratorie
hipoglicemie, hipocalcemie
policiteirue, icter
Conduita terapeutic
In caz de DZ preexistent sarcinii
1. Programarea sarcinii
Bilanul complicaiilor poteniale:
-retinopatie: fund de ochi
-nefropatie:creatininemie, albuminuric
-HTA
-status coronarian: Sarcin contraindicat n caz de coronaropatie non-revascularizat
Educaia pacientelor i regim igieno-dietetic
Bilanul efectelor DZ
Optimizarea tratamentului: oprirea antidiabeticelor i controlul glicemiei la nevoie
cu insulina
Autocontrolul glicemiei capilare de 6 ori / zi + consultaie la diabetolog la 2
sptmni: glicemia a jeun 60-90mg%. glicemia postprandial la 2ore <120mg%
i H b A l c < 6 . 5 % .
Suplimentarea cu acid folie pentru profilaxia apariiei D T N .
2. Supravegherea obstetrical lunar n o r i a l
o Glicemia capilar a jeun, nainte i dup fiecare mas (notate n carnet)
o Determinarea HbA lc la fiecare 2 luni
208
o Surprinderea i tratarea p r o m p t a tuturor infeciilor urinare. Diagnosticul i
sanciune terapeutic a proteinuriei (microalb-urie normal<30mg/24h)
o Ecografie: ecografie de prim trimestru pentru depistarea D T N i alte anomalii
fetale. Ecografie morfologie fetal la 22-24 spt.+eco Dopppler artera uterin.
La 32-34 spt: ecografie fetal+Doppler artera ombilical i artera
uterin+ecocardiografie fetal n cutarea hipertrofiei septale/tulburri
funcionale cardiace
o Monitorizarea B C F , cu N S T bi-sptmnal, ncepnd cu 32 spt. i pn la
natere
o Greutate, TA
o F u n d de ochi n trimestrul I i III.
D a c standardul de glicemie menionat mai sus nu poate fi meninut, gravida este
spitalizat pn la ameliorarea glicemiilor i se poate pune problema extraciei premature a
ftului n cazul anomaliilor B C F / N S T .
3. Naterea
Va fi programat la 38-39 de sptmni de sarcin pentru evitarea morii fetale
intrauterine, dar i a distociei humerale a feilor macrosomi. Sigur, alegerea cii de natere
trebuie individualizat. N o i preferm totui indicaia operaiei cezariene programate, dei ali
autori susin opiunea naterii vaginale i recomand cezariana numai la greutatea ftului de
peste 4250 g. Neonatologul particip la natere, urmnd a aplica nou-nscutului o perfuzie cu
glucoza t a m p o n a t cu insulina pentru evitarea hipoglicemiilor.
4. Postpartum
Dozele de insulina vor fi rapid reduse la dozele preconcepionale. Supravegherea
glicemiei capilare este obligatorie pn la reluarea unei alimentaii normale (reluarea
tranzitului intestinal) i stabilirea unor doze constante de insulina. Riscul ridicat de
hipoglicemie trebuie avut n vedere n aceast perioad, mai ales dac luza alpteaz.
Alptarea este permis la diabetice, dar cu o doz caloric crescut cu 700cal/zi i cu doz de
insulina modificat n consecin.
Antidiabeticele orale nu sunt permise pe parcursul alptrii.
Contracepia poate fi p r i n : prezervativ, pilule numai cu progestativ sau D I U .
n caz de DZ gestational
Supravegherea obstetrical i naterea sunt identice celor din DZ preexistent.
Diferena const n abordarea terapeutic: mai nti se ncearc meninerea u n o r glicemii
printr-un regim alimentar adaptat, supravegheat strict de ctre un dietetician.
Dac glicemiile a jeun se menin ridicate ntre 29-34 spt., se va iniia tratament cu
insulina, cu aceeai educare i supraveghere ca i n cazul DZ preexistent.
209
anomaliilor congenitale, mortalitate fetal in utero (de 4 ori mai mare fa de lotul martor la
care s-a fcut tratament antitiroidian), hipertiroidismul fetal i neonatal - apare n general la
latul i nou-nscutul din m a m cu Basedow i mai rar din alte boli autoimune tiroidiene);
Atitudinea terapeutic
Tratamentul poate fi medicamentos sau chirurgical n funcie de gravitatea bolii.
Antitiroidienele de sintez (propiltiouracil, carbimazol) reprezint tratamentul de elecie
pentru gravidele cu hipertiroidism. Se prefer propiltiouracil deoarece el traverseaz mai lent
placenta. El este un supresor tiroidian cu aciune mai puternic la ft dect la mam, putnd s
determine gu fetal i chiar retardare fizic i mental a acestuia.
Preparatele iodate traverseaz placenta i sunt contraindicate n sarcin. Tiroidectomia
subtotal n sarcin este rezervat cazurilor grave, rezistente la tratament sau care au
contraindicaie pentru antitiroidiene (boli hepatice, leocopenie). Momentul optim al
interveniei este n trimestrul doi sau trei.
Opiunea noastr de natere n aceast patologie asociat sarcinii este operaia
cezarian. Parturientele corect tratate i care ncep travaliul n condiii de eutiroidie sau cu
valori aproape de normal, pot avea travaliu i o natere aproape normal. Hipertiroidienele
neurmrite se pot decompensa n travaliu, putnd dezvolta o criz tirotoxic. Fiind un sindrom
grevat de o mare mortalitate matern, prognosticul fetal este secundar. Antitiroidienele de
sintez trec n lapte i pot interfera funcia tiroidei fetale. Conduita noastr este ablactarea dei
sunt autori care accept alptarea dac dozele de propiltiouracil sunt reduse i latul este
monitorizat.
Hipotiroidistnul
Este rezultatul deficitului de producie a hormonilor tiroidieni sau al rezistenei sczute
a esuturilor la aciunea acestor hormoni.
Aciunea hipotiroidisiului asupra sarcinii. Infertilitatea este regula la p a c i e n t e l e cu
hipotiroidism care asociaz frecvent i dereglri de ciclu menstrual. Sunt mai frecvente:
avortul spontan de prim trimestru (50%), naterea prematur, anomalii congenitale,
preeclampsie, apoplexie utero-placentar. Travaliul poate fi diskinetic din cauza hipotoniei
musculare existente i a tulburrilor cardio-respiratorii concomitente. Naterea poate fi dificil
n relaie cu mai frecventele modificri ale bazinului osos. Luzia nu este afectat, dimpotriv
secreia crescut de T R H are efect favorabil asupra lactaiei prin eliberarea de prolactin.
Aciunea sarcinii asupra hipotiroidisiului. Efectul sarcinii a s u p r a h i p o t i r o i d i s m u l u i
este negativ, putnd s evidenieze clinic formele latente sau s accentueze formele
diagnosticate naintea gestaiei. Formele uoare, cu rezerv tiroidian suficient, nu sunt
modificate de sarcin.
Atitudinea terapeutic
Tratamentul substitutiv cu tiroxin (levotiroxin 100-200ug/zi) este indicat n toate
cazurile. La pacientele care fac tratament substitutiv cu tiroxin dinainte de sarcin, nu este
necesar ajustarea dozei, acest lucru se face numai dac pacienta prezint simptome sugestive
de hipotiroidism. Hormonii tiroidieni nu traverseaz bariera placentar, putnd fi administrai
cu larghee. Atitudinea n travaliu i natere are n vedere astenia fizic i hipotonia muscular
marcat, precum i faptul c aceste gravide prezint bazine viciate i nanism dizarmonic. deci
atitudinea logic este operaia cezarian. Atitudinea n luzie const n administrarea
hormonilor tiroidieni n doze adaptate fiecrui caz n parte. Alptarea este ncurajat.
Tuberculoza pulionar
Incidena tuberculozei diagnosticat n timpul sarcinii este de 0,6-1%.
210
Influena T B C pulmonare asupra sarcinii. S a r c i n a ( m a m i ft) nu este influenat
de tuberculoz. T B C p u l m o n a r nu influeneaz gradul de dezvoltare al ftului, posibilitile
lui de supavieuire, respectiv frecvena naterilor premature.
Influena sarcinii asupra TBC pulmonare. D a t e l e s u n t c o n t r o v e r s a t e c h i a r i n
ultimele dou decenii. Majoritatea autorilor susin c T B C nu este influenat negativ de o
sarcin concomitent, evoluia ei fiind asemntoare att la gravide, ct i n afara sarcinii.
Procesele T B C inactive, rmn nemodificate sau prezint chiar o evoluie favorabil n
timpul sarcinii. Procesele T B C active se pot agrava, agravare cu att mai serioas, cu ct
leziunile n stadiul exudativ-cazeos sunt mai recente.
Fazele critice n evoluia T B C p u l m o n a r (pot agrava procesul specific TBC) sunt
primele trei luni de sarcin i luzia. Influen negativ pe procesul T B C l au: sarcinile
frecvente (atenie la marile multipare ce triesc n condiii socio-economice grele), perioade
lungi de alptare.
Infecia congenital este rarissim, dar infectarea copilului are loc dup natere, de la
mama BK+.
Diagnosticul este susinut de Rx pulmonar (cu protecie abdominal) i culturile BK
pe mediul Lowenstein.
Conduit
Colaborarea strns a medicului obstetrician cu ftiziologul este o condiie esenial
pentru reuita tratamentului T B C pulmonare n sarcin.
Tratamentul cu tuberculostatice este condus de medicul ftiziolog, schemele terpeutice
polichimioterapeutice nefiind diferite de cele din afara sarcinii: Izoniazida ( H I N ) , Etambutol,
Rifampicina, Streptomicina. Tuberculostaticele majore, exceptnd streptomicina (posibil efect
ototoxic) nu au aciune teratogen, iar durata tratamentului nu este modificat de sarcin (18
luni). Gravida izolat pe perioada spitalizrii, va fi externat n m o m e n t u l negativrii
bacteriologice i va fi urmrit ambulator : repetare examen baceriologic i Rx spre sfritul
sarcinii, la 6 sptmni i 3 luni postpartum (risc de reactivare!).
Alptarea la sn este permis, cu excepia cazurilor de infecie TBC maternal activ.
ntreruperea terapeutic a cursului sarcinii este avut n vedere la pacientele cu: TBC
pleuro-pulmonar activ-evolutiv prezent sau n ultimele 12 luni, sarcin ce survine la mai
puin de 18 luni de la o natere anterioar i cele ce prezint disfuncii ventilatorii. Avortul
terapeutic va fi urmat de protecia cu tuberculoststice.
Astmul bronsic
Este definit prin hiperreactivitatea broniilor mici la o mare varietate de stimuli,
manifestat prin bronhoconstricie. Nu influeneaz semnificativ evoluia sarcinii sau
prognosticul fetal. Sub 1% din gravidele cu astm bronic nu pot susine o funcie ventilatorie
corespunztoare cu necesitiile sarcinii sau travaliului.
M u l t e gravide nregistreaz n timpul sarcinii o ameliorare semnificativ a bolii
astmatice prin creterea cortizonului plasmatic (n sarcin). Totui, trebuie luat n discuie i
hipertrofia mucoasei bronice, alturi de hipertrofia celorlalte mucoase sub influena
progesteronului plasmatic. n ultimele sptmni de sarcin, tendina la dispnee mpreun cu
factorii care o genereaz, pot crete riscul apariiei unor crize de astm bronic. Accesele de
astm bronic nu survin n timpul travaliului dect extrem de rar, explicaia fiind o cretere
suplimentar de cortizon n timpul naterii.
Conduit
Tratamentul crizei de astm:
1 .se asociaz betamimetice (Salbutamol, Terbutalina, etc.) cu corticosteroizi (Hemisuccinat de
hidrocortizon la 4 ore, dup care se poate trece la administrarea oral de p r e d n i s o n ) ;
2.oxigen liber pe m a s c sau cateter nazal;
3.corectarea deshidratrilor i perturbrile hidroelectrolitice;
4.1a nevoie intubaie i ventilaie asistat.
211
Tratamentul de fond
Const n ndeprtarea pe ct posibil a alergenilor responsabili de declanarea crizelor,
eliiinarea tensiunii e i o i o n a l e i i a i ales tratarea adecvat (antibiotice, i u c o l i t i c e ) a
oricrei infecii broniice.
B e t a s i i p a t o i i i e n t i c e l e pot fi adiinistrate profilactic (ex. salbutaiol) i a i ales n
u l t i i e l e sptini de sarcin, cu att i a i i u l t cu ct efectul benefic al i e d i c a i e n t u l u i se
regsete i n aciunea tocolitic. Consolidarea unei reiisiuni dup o criz de a s t i bronic se
poate face i cu corticoizi pe cale inhalatorie sau i i .
Indicaia de teriinare a naterii pe cale vaginal trebuie s in cont de starea fiecrei
gravide (adic i de statusul respirator i posibilitile de adaptare la stressul travaliului i
i a n e v r a Valsalva), operaia cezarian avnd n general indicaii obstetricale. Dac presiunile
gazelor n sngele gravidei (Astrup) se i o d i f i c n sensul h i p o x e i i e i i acidozei, se indic
operaie cezarian.
Prostaglandina F2a utilizat pentru inducerea travaliului sau ca abortiv provoac stare
de ru a s t i a t i c la gravidele a s t i a t i c e i este c o i p l e t contraindicat din cauza efectului ei
bronhoconstrictor. Declanarea travaliului se poate face cu prostaglandina E2 cu aciune
bronhodilatatoare.
Infeciile urinare
Infeciile urinare n sarcin se definesc ca prezena a cel puin 1 0 0 . 0 0 0 g e r i e n i / i l la
urocultur, infecia putnd fi s i i p t o i a t i c sau a s i i p t o i a t i c - respectiv p u t e i avea
bacteriurie s i i p t o i a t i c sau bacteriurie a s i i p t o i a t i c . S-a constatat c prezena infeciei
urinare, chiar a s i i p t o i a t i c e , poate deteriina unele c o i p l i c a i i i a t e r n e sau fetale i de aceea
trebuie depistat i tratat. Gerienii iiplicai sunt: E.Coli ( 8 0 - 9 0 % ) , Klebsiella, Proteus,
P s e u d o i o n a s , Stafilococ, Streptococ grup D.
Frecvena i a r e a infeciilor urinare este explicat de condiiile specifice sarcinii:
tolerana iiunitar sczut, hipotonia cilor urinare, dar i coipresiunea lor de ctre uterul
gravid, uretra feiinin scurt, litiaza reno-ureteral, lipsa unui aport o p t i i de lichide i
creterea pH-ului urinar. La acestea se pot aduga: iultiparitate, status s o c i o - e c o n o i i c
precar, vrst avansat, i a l f o r i a i i reno-ureterale, activitatea sexual, diabet zaharat.
Infeciile urinare pot s apar oricnd pe parcursul sarcinii, dar cu frecven i a i i a r e n
triiestrul II (cnd i colicile renale sunt i a i frecvente).
F o r i e l e infeciei urinare n sarcin: bacteriurie a s i i p t o i a t i c , uretro-cistita acut,
pielonefrita acut, infecii prelungite i recidivante, f o r i a toxic ce asociaz insuficien
hepato-renal.
Infeciile urinare pot duce la: avort, natere preiatur, ruptur preiatur de i e i b r a n e ,
ntrziere de cretere intrauterin, i o a r t e intrauterin a ftului, a n e i i e i troibocitopenie
(exist studii care gsesc o cretere a iortalitii perinatale i un risc crescut pentru retard
neuro-psihic). Pielonefrita acut deteriin o scdere tranzitorie, dar seinificativ a ratei de
filtrare gloierular.
Conduit
Trataientul infeciilor urinare se bazeaz pe adiinistrarea de antibiotice c o n f o r i
uroculturii i antibiograiei. Antibioterapia se i i p u n e i n bacteriuriile a s i i p t o i a t i c e , 20
4 0 % dintre acestea putnd evolua spre pielonefrit acut.
F o r i e l e uoare sau tipice de infecie urinar joas, ca i bacteriuriile a s i i p t o i a t i c e
(infeciile urinare a s i i p t o i a t i c e ) se pot trata n afnbulator. Pielonefritele acute necesit
internare i c o i p l e t a r e a trataientului antibiotic cu antipiretice, antispastice i antialgice,
reechilibrare lichidian i electrolitic.
Adiinistrarea de antibiotice pentru infecia urinar n sarcin va ine cont de:
212
- vor fi alese antibiotice cu spectru larg, fr efecte toxice fetale: Amoxicilin,
Cefalosporine.
se va alege cea mai scurt cur posibil (3-5 zile)
sunt situaii (lips rspuns, forme persistente, recidivante i forme nalte) care
necesit combinarea antibioterapiei iniiate cu Aminoglicozide (Gentamicin)
Eficiena tratamentului va fi verificat prin urocultur de control la 10 zile dup
tratament i ulterior periodic (lunar). In formele recidivate sunt necesare investigaii
postpartum mai amnunite ale aparatului urinar.
Litiaza reno-ureteral
Litiaza renal apare cu aceeai frecven n sarcin fa de negravide. Este o cauz
frecvent de spitalizare pentru durere abdominal acut n sarcin. La femeile cunoscute cu
litiaz renal, sarcina crete riscul de infecie urinar i ofer condiiile pentru dezvoltarea
complicaiilor legate de calculi.
Tratamentul litiazei urinare n sarcin este conservator. Colica renal necesit
internare, repaus la pat, antispastice, morfino-mimetice (petidin, pentazocin), hidratare
adecvat. Prezena infeciei s"nraadugate impune antibioterapie intit. n unele situaii,
calculii de mici dimensiuni se ,jot elimina spontan, dar n cazurile complicate, cu colici renale
repetate, rebele la tratament ce sunt generate de calculi mari, pot fi necesare manevre i
intervenii chirurgicale: cistoscopie, nefrostomie, basket extracia.
213
GINECOLOGIE
215
RAPEL ANATOMIC
Sub denumirea de vulv, sunt reunite organele genitale externe ale femeii: muntele lui
Venus, formaiunile labiale, vestibulul vaginal, aparatul erectil (clitoris).
Vulva apare, n poziie ginecologic, ca un an ovalar mrginit de labiile mici i
labiile mari, acestea din u r m fuzionnd posterior i inferior la nivelul furculiei vulvare
posterioare. F u z i u n e a anterioar i superioar a acestora formeaz prepuiul clitorisului.
N u m a i labiile mari sunt acoperite de pr pe faa lor extern (lateral). Labiile mici sunt
separate de labiile mari prin anul interlabial.
Clitorisul corespunde din punct de vedere embriologic penisului i, mai specific,
glandului penisului de la brbat. Se prezint ca un burelet, excrescen la nivelul poriunii
superioare a vulvei. Este un element anatomic extrem de vascularizat i de bogat n terminaii
nervoase, ceea ce-i permite creterea de volum n cursul excitaiei sexuale.
Sub clitoris se gsete i e a t u l uretral extern, care la rndul su are raporturi strnse
cu glandele Skene. De la meatul uretral extern, uretra urc pe sub mucoasa feei anterioare a
vaginului pentru a ajunge n vezica urinar.
Organele genitale
externe:
1 - prepu
2 - labia mare
3 - labia mic
5 - perete vaginal
6 - foseta navicular
8 - comisura vulvar
posterioar
9 - corpul perineal
10 - orificiul vaginal
11 - himenul
12- meatul uretral
13 - frul preputial
14- clitoris
217
Inferior meatului uretral extern se gsete vestibulul vaginal care corespunde
jonciunii vaginului cu vulva. Acesta este delimitat lateral de anul nimfo-himenal (sau
himeno-labial) i de labiile mici. Acest orificiu este parial obturat la femeia virgin prin
himen. La nivelul poriunii inferioare a anului himeno-labial se gsesc glandele Bartholin,
a cror funcie este de a secreta un fluid n cursul actului sexual. Rolul lubrifiant al acestor
glande nu este att de important n raport cu secreia vaginal, astfel nct ablaia glandelor
Bartholin modificate chistic sau inflamator nu perturb lubrifierea conex contactului sexual.
Planeul pelvin din jurul vulvei i vaginului este format n principal de fasciculele
musculare ale muchiului ridictor anal.
Uterul este un muchi (ansamblu muscular) n form de par sau con cu baza n sus,
posednd capacitatea de a se mri/destinde pe parcursul sarcinii i de a se contracta eficient n
vederea expulziei produsului de concepie. n sarcin, prin calitile descrise, se i numete
pung gestatorie.
Dimensiunile sale variaz n funcie de vrsta femeii i impregnarea hormonal. n
perioada genital activ, lungimea uterului (diametrul longitudinal) este de 6-8cm, diametrul
transvers este de 4-5cm, iar diametrul antero-posterior este de 3-4cm. n postmenopauz,
volumul uterului se reduce mult.
Uterul este format din 3 pri: corp, istm i colul uterin, acesta din urm avnd o
poriune intravaginal liber n vagin i o poriune supravaginal - deasupra inseriei
vaginului pe col. Coarnele uterine de la nivelul corpului uterin conin ostium-urile tubare care
asigur comunicarea cavitii uterine cu lumenul trompelor. Ovarele sunt legate de uter prin
ligamentul utero-ovarian.
Cavitatea uterin este virtual, acoperit fiind de o mucoas uterin - endometru, un
epiteliu unistratificat cilindric receptiv la modificrile hormonale. Endometrul crete n fiecare
CM i se descuameaz, eliminndu-se la menstruaie.
Colul uterin are 3-5 cm lungime. La nulipar are form conic, iar la multipara este
cilindric. I se descriu orificiul intern i orificiul extern, ntre cel 2 orificii se ntinde canalul
cervical. Canalul cervical este tapetat, ca i cavitatea uterin, de o mucoas unistratificat
cilindric.
Poziia normal a uterului n ortostatism este de anteversie-flexie (relaie corp-col i
corp-vagin), corpul uterin sprijinindu-se pe vezica urinar. Retroversia uterin, congenital
sau dobndit, nu are consecine patologice dect n anumite situaii.
Uterul este acoperit de peritoneul visceral, care se reflect apoi spre organele din faa-spatele
uterului, respectiv vezica urinar i rectul. ntre uter i vezic, peritoneul formeaz fundul de
sac peritoneal anterior sau vezico-uterin, iar ntre uter i rect fundul de sac peritoneal recto-
218
uterin Douglas. Pe feele laterale ale uterului (canturile uterine) n seciune frontal, se gsesc
superior trompele uterine, la mijloc i inferior ligamentele largi. n grosimea ligamentelor
largi se gsesc i arterele uterine i ureterele, ureterul ncrucieaz artera uterin la aprox.2cm
de marginea uterului. De la nivelul cornului uterin pleac i ligamentele rotunde care
ancoreaz uterul de peretele pelvi-abdominal, cu rol de suspensie.
Ovarele sunt organe pereche, ovoide, de culoare albicioas, msurnd 3/1/2 cm. Sunt
localizate n foseta ovarian i sunt n contact cu fimbriile pavilionului trompei uterine.
Ovarul are o cortical i o medular, corticala fiind regiunea activ, responsiv
hormonal i sediul foliculilor ovarieni. Pe suprafaa ovarului se afl foliculi ovarieni n
diferite stadii evolutive, dar i corpi albicans i anuri cerebriforme care confirm activitatea
extrem de intens de foliculogenez / atrezie suferite de foliculii ovarieni.
219
FIZIOLOGIE GENITAL FEMININ
Ciclul menstrual ( C M )
221
Reglarea endocrin a C M . Succesiunea h o r m o n a l a CM se prezint astfel: secreia
pulsatil de G n R H a hipotalamusului stimuleaz secreia de F S H n hipofiza anterioar. F S H
stimuleaz foliculogeneza ovarian, cu sinteza ovarian de estrogeni. Secreia ovarian de
estrogeni crete p n la atingerea unui vrf secretor care va declana la nivelul
hipotalamusului alte pulsaii de G n R H , ce vor stimula n hipofiza anterioar secreia de L H .
P u t e r n i c a secreia de LH va stimula foliculul matur de Graaf din ovar s ovuleze, iar apoi va
stimula reorganizarea foliculului rupt n aceast gland cu secreie intern care este corpul
galben menstrual: acesta secret estrogeni i mai ales progesteron. Estrogenii i progesteronul
exercit, ulterior secreiei lor, inhibiia hipotalamusului, dar mai ales a hipofizei prin feed
back negativ i vor produce astfel scderea F S H i L H , acestea din u r m nemaistimulnd
ovarul premenstrual s secrete estrogeni. Scderea nivelului sanguin de estrogeni i
progesteron antreneaz modificri vasculare i trofice la nivelul endometrului, rezultnd
descuamarea acestuia i apariia menstruaiei.
n cazul n care ovulaia este u r m a t de fecundaie i apariia oului, acesta va nida n
endometrul pregtit al fazei luteale ctre ziua 21 a C M , secretnd n circulaia m a m e i H C G .
H C G , h o r m o n glicoproteic secretat de trofoblastul oului, cu structur i funcie similare L H ,
va stimula corpul galben menstrual din ovar s se transforme n corp galben gestational. Odat
aprut, corpul galben gestational nu numai c nu i va scdea producia de estrogeni i
progesteron, ci dimpotriv creterea acestor secreii va asigura meninerea sarcinii deja nidate
endometrial. n absena fecundaiei, corpul galben menstrual va involua premenstrual, i prin
aceasta se vor prbui nivelele sanguine de estrogeni i progesteron.
Menstruaia, care succede obligatoriu dinamicii h o r m o n a l e i endometriale normale
ale unui C M , dureaz n medie 3-5 zile i corespunde descuamrii prii superficiale a
endometrului. D e n u d a r e a arteriolelor i lacurilor sanguine endometriale alimenteaz
sngerarea menstrual.
222
sxpulzat din foliculul matur de Graaf ovocitul de ordinul II care are 23 de cromozomi. Acesta
r
a participa la fecundaie, dac va avea loc.
Abia n m o m e n t u l fecundaiei, cnd capul spermatozoidului intr n ovocitul de
rdinul II, se va elibera al doilea globul polar, iar ovocitul devine ovul (cea mai mare celul
lin organism - 200 u) format din citoplasm i un nucleu cu 23 cromozomi, 22 autozomi i 1
jonozom X.
Spermatozoizii, celulele sexuale masculine, au i ei n u m r haploid de cromozomi,
epsectiv 23 de cromozomi - 22 autozomi i un gonozom (X sau Y). Din unirea la fecundaie
t celor 2 celule sexuale haploide, fiecare cu 23 de cromozomi, va rezulta o celul-ou cu
lumr de 46 de cromozomi, deci cu numrul normal al unei celule u m a n e . In funcie de tipul
;onozomului din nucleul (capul) spermatozoidului, celula-ou rezultat n urma fecundaiei va
ivea formula cromozomial 46XX sau 46XY, adic din ou se va dezvolta un embrion de sex
eminin sau masculin.
Fiziologia e n d o i e t r u l u i
223
MENOPAUZA
Definiii
M e n o p a u z a se definete, respectnd semnificaia cuvntului, prin oprirea definitiv a
menstruaiilor.
Peri-menopauza: perioad care acoper debutul anomaliilor de CM p n la 1 an dup
oprirea complet de menstruaiilor.
Pre-menopauza: perioad ce se ntinde de al primele anomalii de CM i pn la oprirea
menstruaiilor.
Post-menopauza: perioad care debuteaz dup 1 an dup oprirea definitiv a
menstruaiilor.
Fiziopatologie
Premenopauzcu Cnd este prezent, Progesteronul (P) inhib prin feed-back negativ
secreia de F S H i LH hipofizar. Absena premenopauzic a secreiei ovariene de P este daii
de scderea/dispariia ovulaiilor dintr-un an prin reducerea drastic a capitalul folicular de la
natere i p n aceast vrst. Lipsa P este sesizat de hipofiz care i crete secreia de F S H
i de LH tocmai cu scopul creterii nivelului de P care a sczut. Doar aceast cretere de F S H
i LH nu este suficient pentru a readuce nivelul de P n limite de normalitate, deoarece
problema este ovarian: nu mai sunt suficieni foliculi care s permit o selecie a unui folicai
matur, cu ovulaie subsecvent i secreie de P. F S H - u l crescut astfel va stimula ovarul s
secrete ceva ce mai poate fi secretat de ovar: estrogeni. De aici, o accentuare a
hiperestrogenismului care deja exist relativ la scderea accentuat de P.
Suprarenalele secret androgeni i precursori androgenici ce se afl la originea unei
hiperandrogenii a acestei perioade. In plus, precursorii androgenici (SDHEA) reprezint!
substratul sintezei ovariene de estrogeni prin aromatizare ovarian. La pacientele
supraponderale, aromatizarea extraovarian cu sinteza de estrogeni n esutul gras reprezint o
alt surs de estrogeni.
Epidemiologie
Menopauza, fenomen fiziologic din viaa unei femei, apare la o vrst cuprins ntre
45 i 52 de ani, n medie la 49 de ani. M e n o p a u z a precoce debuteaz nainte de 40 de ani. Ia
60% din femei fiind indus iatrogen (chirurgical, radioterapie, chimioterapie), autoimun.
infecios, metabolic sau toxic- alcool, t u t u n ) , iar la 4 0 % cauza nefiind identificat (idiopatic <.
In m e n o p a u z a precoce, tulburrile neuro-vegetative sunt o cauz deosebit de scdere a
calitii vieii, iar riscul osteoporozei este ridicat. M e n o p a u z a tardiv este dat de instalarea
menopauzei dup 52-55 de ani, prin perturbrile hormonale care o nsoesc - mai ales
hiperestrogenism - este un factor de risc pentru cancerele h o r m o n o - d e p e n d e n t e : cancer de
sn, cancer de endometru.
224
Diagnosticul p r e i e n o p a u z e i
Semne funcionale
- tulburri de C M : metroragii, meno-metroragii, menoragii, spotting-uri persistente sau
amenoree intermitent
sindrom premenstrual accentuat
- tulburri vasomotorii de slab intensitate/frecven (bufeuri, transpiraii)n
p r e m e n o p a u z a avansat
- afeciuni cutanate legate de hiperandrogenie: acnee premenstrual, seboree i pr
seboreic, virilism pilar (exagerarea pilozitii)
Paraclinic
- ecografia t r a n s v a g i n a l a uterului: hiperplazie endometrial, apariia/dezvoltarea
nodulilor fibromatoi, foliculi ovarieni vizibili, activi
- mamografie: chisturi m a m a r e , hiperplazii ale canalelor galactofore, fibroz (activarea
mastopatiei fibro-chistice care este hormono-dependent)
Diagnosticul i e n o p a u z e i
Semne funcionale
Trebuie spus c toate esuturile care exprim reeceptori pentru estrogeni vor intra n
"criz" n m o m e n t u l n care nivelul circulant necesar de E2 va fi sczut cronic sub o anumit
limit. Ca urmare, ncepnd cu S N C , toate aparatele i sistemele vor semnala c au "perceput"
hipoestrogenismul: aparatul cardio-vascular, aparatul genito-mamar, aparatul urinar, apratul
osteo-musculo-ligamentar, aparatul tegumentar, aparatul digestiv, metabolismele i chiar i
ochiul. Cele de mai jos sunt semnele principale ale sdr.menopauzic.
- amenoree definitiv cu vechime mai mare de 12 luni, cu test negativ la Progesteron, cu
nivel crescut persistent de F S H > 20-30 mUI/ml i valoarea E2 < 50-30 pg/ml.
- tulburri vasomotorii: bufee de cldur, transpiraii, anxietate.
- modificri cutanate: subierea i fragilizarea pielii, scderea glandelor sudoripare i
semne hiperandrogenice mai tardive: rrirea pilozitii pubiene i axilare,
rrirea/cderea pilozitii pielii capului.
Semne gineco-urinare
atrofia labiilor mici
- vaginit atrofic, dispareunie
- polakiurie, disurie (colul vezical are recepie hormonal la E2)
scderea de volum a uterului, cu involuie serioas a nodulilor fibromatoi
- atrofia endometrial (<3-4mm grosime ecogafic), spotting-urile/metroragiile pe acest
fond atrofie nefiind lipsite de suspiciuni (Pelinescu)
- involuia adipoas a esutului m a m a r
Coiplicaiile ienopauzei
o cardio-vasculare: cretere n greutate, HTA, hiper-colesterolemie i hiper-
trigliceridemie
o cancer de sn, de endometru i de ovar
o osteoporoz de postmenopauz, cu tasri vertebrale i fracturi de m n i col femural
Conduit n p r e i e n o p a u z a
Corectarea hiperestrogeniei relative
- fie printr-un PS n a 2-a parte a CM (10-12-14 zile/CM)
- fie printr-un estro-progestativ care realizeaz o reglare de ansamblu a CM
fie prin inducerea unei m e n o p a u z e induse medicamentos.
Corectarea hiperandrogeniei cu PS care posed o activitate anti-androgenic: ciproteron
225
Conduit n menopauz
Supraveghere clinico-paraclinic
- bilan sanguin cardiovascular: glicemie a j e u n e , lipidogram complet
- autopalpare zilnic i examen clinic anual al snilor
- mamografie la fiecare 2-3 ani, ncepnd cu 48-50 de ani
- citologie vaginal Babe-Papanicolaou la fiecare 2 ani
- osteodensitometrie (DEXA) la intrarea n menopauz, iar apoi numai n cazul
monitorizrii osteopeniei i a terapiei anti-osteoporotice
Conduit fa de simptomele i acuzele menopauzice
- bufee de cldur: tratament non-hormonal (sulpirid, un antagonist al receptorilor D2
D O P A ) sau tratament hormonal slab cu fitosteroli (fitoestrogeni)
atrofia mucoaselor uro-genitale: aplicaii locale de estrogeni prin ovule sau creme -
Ovestin, Colpotrophine
tratamentul hormonal (de substituie) este ntr-o continu cutare a unei linii de
acceptablitate dup 2002, cnd un studiu american a evideniat creterea cancerului de
sn i a accidentelor cardio-vasculare sub tratamentul de substituie estrogenic.
Actualmente este acceptat utilizarea terapiei hormonale cu doar 2 indicaii: un
sindrom vasomotor invalidant i riscul crescut pentru osteoporoza de postmenopauz.
Pentru pacientele care pierd mai rapid os (fast-looser bone") terapia hormonal este
superioar celorlalte antirezorbtive n prezervarea masei osoase (Moga).
Terapia hormonal trebuie realizat cu cea mai mic doz de estrogeni eficient
(ex.lmgE2), iar cale de administrare este po, transcutan - gel i patch, implant,
intravaginal. Pentru pacientele care mai doresc menstruaii, ciclurile menstruale
artificiale vor fi controlate prin estrogeni 3-4 sptmni i un PS pentru 10-12 zile.
Contraindicaiile terapiei hormonale sunt: accidente trombo-embolice, mastopatii
severe i cancer de sn, cancer de endometru, H T A necontrolat, D Z , Obezitate, boli
hepatice severe.
226
DUREREA PELVIN
1. D U R E R E A P E L V I N ACUT
Survine n mai multe circumstane, enumerate mai jos. n atitudinea terapeutic este
important diferenierea ntre o cauz medical i u n a chirurgical a acestei dureri. Cauzele
durerii pelviene acute sunt:
- Complicaii ale sarcinii: Sarcina extrauterin, Avortul
- Infecii: Necrobioza unui miom, Endometrita, Boala inflamatorie pelvian, Abcesul
tuboovarian, Pelviperitonita
- Patologie anexial: Torsiunea unui chist ovarian, Eclatarea unui chist ovarian,
Hemoragia i eclatarea unui chist ovarian
- Durerea pelvin acut recurent: Sindromul intermenstrual, Dismenoreea
- Afeciuni gastro-intestinale: Apendicita acut, Peritonita, Ocluzia intestinal,
Diverticulita, Sindromul de colon iritabil, Boala Chron, Enterocolita acut, Perforaia
intestinal, Infarctul mezenteric
- Afeciuni urinare: Litiaza urinar, Pielonefrita acut
- Patologie de perete abdominal: Traumatisme ale peretelui abdominal, Hernii inghinale
sau emurale complicate
- Altele: Tromboflebita pelvian, Porfiria acut
2 . D U R E R E A PELVIN C R O N I C
Afecteaz n general populaia feminin tnr, estimndu-se c prevalenta
simptomului este de cea. 3 3 % , cu o recuren de 12%. Durerea cronic poate fi ciclic, n
raport cu menstrele (dismenoreea), sau neperiodic (fr relaie cu menstrele).
Principalele cauze ale durerii pelviene cronice sunt: genitale i non-genitale
Genitale - periodice i neperiodice
- Periodice: Dismenoreea primar i secundar, Endometrioz, Adenomioz, Sindrom
de ovar restant
227
- Neperiodice: Endometrioz, Adenomioz, Boal inflamatorie pelvian, Sindrom
Masters Allen, Fibroame complicate, Sindrom aderenial, Neoplazii de ovar / uter, Retroversie
uterin fix, Tuberculoz genital, Dispareunie
Non-genitale
2.1 D U R E R E A PELVIN C R O N I C N E P E R I O D I C
228
pelvin cronic neperiodic (peste 60%). Caracterele durerii produse de aderene sunt extrem
de variate, dar n majoritatea cazurilor durerea se accentueaz dup eforturile fizice sau
ortostatismul prelungit, ameliorndu-se n repaus. Pentru diagnostic, investigaia "de aur" este
reprezentat de laparoscopic
fibroamele uterine - pot deveni algogene n anumite circumstane, atunci cnd se
complic sau produc compresii ale organelor de vecintate. Astfel, sunt dureroase fibroamele
localizate istmic, cele inclayate n Douglas sau incluse n ligamentul larg, cele complicate cu
torsiuni incomplete sau cu necrobioz aseptic.
cancerele ovariene, endometriale sau ale colului uterin - devin algogene n stadii
tardive, prin extensia la structurile din vecintate.
DISMENOREEA
229
Dismenoreea primar
Etiopatogenia sa este incomplet cunoscut. Au fost emise mai multe teorii care ncearc
s explice fenomenul, dar cea acceptat la ora actual este teoria hormonal: la originea
dismenoreei primare st o producie endometrial crescut de prostaglandine ca urmare a unui
dezechilibru ntre cantitatea de estrogeni i progesteron din faza Iueal, existena ovulaiei
fiind asociat cu dismenoreea. Prostaglandinele P G E 2 i P G F 2 alfa induc contractilitate
uterin excesiv, au efecte ischemice la nivel endometrial i miometrial, dar prezint i aciuni
sistemice generatoare de tulburri gastro-intestinale. Argumentele aduse n sprijinul teoriei
hormonale sunt reprezentate de: asocierea dismenoreei numai cu ciclurile ovulatorii,
suprimarea tulburrilor n cazul administrrii de contraceptive orale estroprogestative,
inhibitori de prostaglandinsintetaz, reproductibilitatea simptomatologiei cnd se injecteaz
prostaglandine n circulaia uterin.
Caracterele dismenoreei primare sunt n general:
- durat variabil, de la cteva ore la 72 de ore,
- colicative, similare contraciilor de travaliu;
- localizare suprapubian i iradieri lombosacarate sau pe faa anterioar a coapsei;
- se poate nsoi de: grea, vrsturi, lipotimii, diaree, cefalee,
- se amelioreaz la repaus, masaj abdominal sau cldur local.
Examenul clinic genital nu evideniaz, de obicei, modificri importante, dar este
important pentru excluderea patologiei pelvine i confirmarea naturii ciclice durerii. In
prezena unui examen genital fr modificri i a unor date paraclinice normale poate fi
stabilit diagnosticul de dismenoree primar.
Tratamentul dismenoreei primare se adreseaz suprimrii mecanismului patogenic,
respectiv a ovulaiei. Astfel, atunci cnd nu exist contraindicaii, contraceptivele orale
estroprogestative sunt indicaia de elecie (contraceptivele orale .suprim ovulaia). Se
estimeaz c peste 90% dintre pacientele cu dismenoree prezint o ameliorare semnificativ a
acuzelor sub estroprogestative.
Mai pot fi administrate cu eficacitate terapeutic inhibitori ai prostaglandinsintetazelor
(ciclooxigenze) - AINS, antialgice uzuale, codein, antispastice simpaticolitice,
antihistaminice, sedative uoare. Combinaia contraceptive orale - A I N S reprezint soluia
terapeutic complet n aproximativ toate cazurile cu dismenoree primar. Dilataia colului
uterin i rezecia nervului presacrat rmn soluii de ultim instan n cazul unor acuze
dureroase severe care nu pot fi amendate pe cale medicamentoas.
Dismenoreea secundar
Se instaleaz de obicei la civa ani dup menarh, dar denumirea nu se refer numai la
m o m e n t u l debutului, ci i la apariia simptomatologiei secundar unei patologii pelviene. Prin
urmare spre deosebire de dismenoreea primar, cea secundar recunoate ntotdeauna o
etiologie organic putnd surveni i n prezena ciclurilor anovulatorii.
Mecanismul instalrii durerii este incomplet cunoscut, putnd fi implicate att producia
excesiv de prostaglandine, obstrucia cervical i hipercontractilitatea uterin, ct i prezena
formaiunilor tumorale pelviene sau intrauterine ce se comport ca un corp strin.
Durerea poate apare cu mai multe zile sau chiar cu 2 sptmni anterior menstruaiei i
poate persista i dup ncetarea acesteia. Caracterele durerii sunt nespecifice i extrem de
variabile. Factorii care ameliorau durerea n cazul dismenoreei primare, n cea secundar nu
au nici o influen. Chiar i contraceptivele estroprogestative sau antiinflamatoarele
nesteroidiene au o eficien redus.
Cauzele cele mai frecvente ale dismenoreei secundare sunt:
endometrioza - durerea tipic n endometrioz ia forma dismenoreei secundare ce se
instaleaz la o femeie tnr, devine progresiv i se nsoete de sterilitate. Diagnosticul
230
trebuie confirmat laparoscopic, tratamentul viznd punerea n repaus a focarelor
endometriozice (progestative, Danazol, analogi d e G n R H ) ;
adenomioza - dismenoreea survine spre finele vieii reproductive a femeii (peste 40 de
ani), debuteaz cu cea 1 sptmn nainte de menstr i se asociaz cu o serie de alte
manifestri (dispareunie, tenesme vezicale, rectale, sngerri menstruale neregulate,
diminuarea libidoului. Histerosalpingografia sau ecografia cu sond t r a n s v a g i n a l pot fi utile
n stabilirea diagnosticului prin evidenierea u n o r zone lacunare dispuse n grosimea
miometrului delimitnd cavitatea uterin. Tratamentul este difereniat n funcie de vrsta
pacientei i de dorina de a mai avea copii. Pot fi administrate: contraceptive orale, A I N S ,
progestative. n cazurile rebele la tratament sau la vrste mai naintate histerectomia poate
reprezenta soluia final;
PIU:
fibromioame complicate, mai ales cele cu evoluie submucoas;
distrofiile ovariene;
stenozele colului uterin instalate dup electrocauterizri ale colului, chiuretaje sau alte
manevre endouterine;
boala inflamatorie pelvin cronic.
Tratamentul dismenoree. secundare va fi stabilit n funcie de etiologia durerii, fiind
specific pentru fiecare cauz. Ca i n cazul dismenoreei primare pot fi administrate
antiinflamatorii nesteroidiene, spasmolitice neurotrope, sedative sau antihistaminice. Atunci
cnd etiologia recunoate o sanciune chirurgical, sau n cazurile rebele la tratament,
histerectomia reprezint soluia de ultim instan.
3. S I N D R O M U L PREMENSTRUAL (SPM)
231
Patogenia este incomplet cunoscut. Au fost implicate: mecanisme endocrine, tulburri
ale produciei de opioide endogene sau produciei de prostaglandine, deficite nutriionale.
Studiile au artat c exist o predispoziie pentru apariia SPM, determinat de factori
genetici, de mediu sau comportamentali ceea ce explic eficiena variabil a tratamentelor
utilizate pentru amendarea manifestrilor.
Simptomatologia afectiv din SPM este similar cu cea din depresia major, diferena
cea mai important fiind marcat de instalarea sa ciclic n cazul SPM. Aceasta ar fi explicat
prin anomalii ale produciei de serotonin la nivelul S N C , iar drogurile antidepresive pot fi
eficiente. Scderea concentraiei de serotonin, a (3-endorfinelor precum i anomalii ale
modulrii centrale a metabolismului opioidelor au fost incriminate n producerea SPM.
Un alt factor implicat n determinismul SPM este de natur cognitiv. Aceste femei: sunt
mai susceptibile fa de eventualele experiene negative, au n anturaj m a m e sau surori care
prezint SPM i prezint predispoziie spre disforie sau depresie, idei suicidale sau gnduri
despre propria moarte.
La pacientele cu SPM s-a constatat o percepie mult mai acut a unor simptome, care
sunt considerate mai stresante dect le consider femeile ce nu sufer de SPM.
SPM se asociaz numai cu ciclurile ovulatorii. De aceea, s-a considerat c implicarea
progesteronului n producerea SPM este esenial. i totui studii serioase nu au demonstrat
anomalii ale metabolismului progesteronului sau ale nivelului seric al acestuia. De asemenea,
suplimentarea de progesteron sau terapia estrogenic nu i-au demonstrat eficiena. Se
consider actualmente c SPM i sindromul disforie premenstrual sunt generate de modificri
ale nivelului de serotonin cerebral n prezena unor nivele serice normale de estrogeni i
progesteron.
n patogenia SPM au mai fost implicate: deficiene ale aportului de vitamine, minerale i
ali nutrieni (magneziu, vitamine din complexul B, vitamina E, acidul linoleic, calciu).
Suplimentul nutritiv bogat n triptofan, precursorul serotoninei, a indus ameliorarea
simptomatologiei la unele paciente. Glucidele alimentare stimuleaz sinteza serotoninergic:
pacientele ce c o n s u m carbohidrai prezint o atenuare a simptomatologiei SPM, cu
inconvenientul excesului caloric. De asemenea, SPM este mai frecvent la femeile
consumatoare de cafea, alcool sau la cele care consum mai mujlt sare.
i perturbarea metabolismului acidului linoleic (precursor al acidului arahidonic) este
incriminat n producerea SPM, probabil prin alterarea produciei de PG (algii, retenie
hidrosodat)
Diagnosticul
De regul, femeile se adreseaz pentru simptomele SPM nu numai ginecologului, ci i
altor specialiti. Esenial pentru stabilirea diagnosticului este evidenierea caracterului ciclic
al simptomatologiei. Este de asemenea necesar excluderea tulburrilor afective organice, a
psihopatiilor cronice.
Nu sunt disponibile teste paraclinice care s fie utile n diagnosticul SPM, anamnez
metodic i amnunit precum i examenul clinic reprezentnd cheia diagnosticului.
Trataient. Comunicarea cu pacienta este primul pas ntr-o conduit eficient a SPM.
De mare utilitate este asigurarea femeii c nu este purttoarea unei afeciuni grave incurabile
i ncurajarea sa s se informeze cu privire la SPM.
Regimul igieno-dietetic adecvat cuprinde evitarea stress-ului, a suprasolicitrilor i
ncurajarea exerciiului fizic moderat i sistematic, dac se poate n aer liber. Va fi
recomandat un regim bogat n fibre i vitamine din complexul B, evitarea consumului de
alcool, cafea, a excesului de sare.
Suplimentul nutritiv recomandat pentru ameliorarea simptomatologiei const n:
232
Nutrient D o z zilnic
Calciu lg
Magneziu 400 mg
Vitamina E 400 U I
4. D I S P A R E U N I A
233
- comunicare (interpersonal) - calitatea comunicrii dintre parteneri att n probleme
curente ct i n materie de activitatea sexual;
- medicamente (drugs) - existena unei medicaii curente care ar putea induce
diminuarea libidoului sau ar afecta procesul de lubrefiere vaginal.
5. D U R E R E A VULVAR ( V U L V O D I N I A )
Este definit ca prezena unei senzaii de j e n vulvar cronic ce mbrac forme diferite
- arsuri, iritaie, nepturi. Este diferit de dispareunie deoarece durerea nu are legtur cu
contactul sexual, este cronic i uneori pacienta o descrie ca fiind extrem de suprtoare,
invalidant chiar. Se poate asocia ns cu dispareunia mai ales cu cea superficial.
Etiologia vulvodiniei este incomplet cunoscut, fiind incriminai: contactul cu ageni
iritani, alergizani, aplicaii de toxice topice (5-fluorouracil, podofilin), infecii (candida,
papilomavirus, herpes genital, zona zoster), afeciuni dermatologice (lichenul plan, scleros,
psoriazis), cicatrice vicioase dup natere sau intervenii chirurgicale, nevralgii genito-
femurale, de nerv ruinos.
Examenul genital urmrete depistarea unor semne de infecii locale, cicatrici post
epiziotomii sau perineorafii, fisuri, leziuni de grataj, ulceraii, iritaii, modificri ale
tegumentelor etc. Uneori este util efectuarea vulvoscopiei ca t i m p separat sau n cadrul
colposcopiei. Aplicarea de acid acetic la nivel vulvar poate pune n eviden o serie de leziuni
responsabile de producerea vulvodiniei. Astfel n cazul leziunilor determinate de
papilomavirus albirea structurilor dup badijonaj cu acid acetic confirm diagnosticul.
Atitudinea terapeutic este extrem de dificil mai ales n cazurile n care etiologia este
dificil de apreciat. Se r e c o m a n d infiltraiile locale cu Interferon pentru leziunile virale sau
aplicaii de hidrocortizon 1% n suspiciunea de alergii. n cazul leziunilor suspecte este
necesar biopsia acestora.
234
SINDROMUL HEMORAGIC N GINECOLOGIE
A. Tulburri n e x c e s
1. Menoragia
2. Metroragia
3. Meno-metroragia
4. Hipomenoreea
5. Polimenoreea
6. Spotting-ul
B. Tulburri n minus
1. Hipomenoreea
2. Oligomenoreea
3. Spaniomenoreea
4. Amenoreea
Menoragia este definit ca menstruaia care survine regulat, dar cu durat mai mare de 7
zile i/sau de o amploare mai mare ( + / - cheaguri) dect cea considerat normal.
Hipermenoreea reprezint instalarea regulat a menstrelor, cu durat normal, dar
excesiv cantitativ. Unii practicieni folosesc denumirea de hipermenoree ca sinonim pentru
menoragie.
Metroragia este sngerarea uterin care survine ntre menstrele normale, de regul
separat de acestea printr-un interval de cel puin 24 de ore. Cel mai adesea metroragia are o
durat prelungit fa de menstra normal.
Spotting-ul - sngerri uoare intermenstruale ce pteaz chilotul,
Meno-metroragia este definit ca sngerarea uterin complet neregulat, prelungit i
excesiv, n cadrul creia menstrele normale nu mai pot fi individualizate.
Polimenoreea este termenul utilizat de obicei pentru ciclurile menstruale care survin cu
o frecven mare (la mai puin de 21 de zile), dar care au o durat i un volum normale.
Hipomenoreea reprezint menstruaia care survine regulat, cu durat normal sau mai
mic, dar n cantitate extrem de redus.
Oligomenoreea este termenul utilizat pentru menstrele care survin la mai mult de 35 de
zile i au o durat inconstant.
Spaniomenoreea este reprezentat de instalarea menstrei la intervale din ce n ce mai
mari - de obicei cam 4 menstruaii pe an, ajungndu-se uneori la amenoree.
Amenoreea este termenul utilizat pentru absena menstrelor mai mult de 3 cicluri
consecutive sau 6 luni de zile.
235
n continuare vom prezenta cauzele posibile de sngerare genital ale pacientelor
clasificate pe grupe de vrst.
S N G E RRI LE A P R U T E N A I N T E A P U B E R T I I
Sngerri uoare vaginale pot aprea nc din primele zile de via datorit privrii
endometrului nou-nscutei de nivelul ridicat de estrogeni materni din perioada intrauterin
(criza genital a nou-nscutei). Luzele cu nou-nscui de sex feminin trebuie avertizate n
privina acestor posibile sngerri pentru a evita o stare de anxietate m a t e r n legat de
acestea.
Pn la pubertate, apar rareori menstre nainte de modificrile de la nivelul snilor.
Sngerrile vaginale care apar n absena dezvoltrii caracterelor sexuale secundare trebuie
atent evaluate.
Deseori, sursa sngerrii este greu de identificat, iar prezena sngelui pe scutecele sau
lenjeria fetielor impune diferenierea originii urinare sau digestive a sngerrilor.
Cele mai frecvente cauze cuprind leziunile vulvo-vaginale traumatice, inflamatorii sau
tumorale (benigne-condiloame sau maligne - sarcomul botrioid), corpii strini, pubertatea
precoce.
Prezena condiloamelor n primii ani de via sugereaz transmiterea perinatal a
infeciei cu papillomavirus sau un abuz sexual. Hemangioamele de la nivel genital pot
produce sngerri.
Corpii strini sunt o cauz frecvent de sngerare vaginal la aceast grup de vrst,
datorit tendinei copiilor de a explora propriul corp. Adesea se manifest printr-o secreie
sanguinolent sau purulent, mirositoare care produce iritarea vulvei. Prezena u n o r vulvite
persistente sau recurente poate sugera prezena unui corp strin la nivel vaginal.
Pubertatea precoce, rar ntlnit n practic, este definit prin apariia manifestrilor
clinice proprii pubertii naintea vrstei de 8 ani.
Cistitele se pot manifesta cu sngerri reduse, dar asociaz polakiurie i disurie.
Traumatismele apar frecvent n aceast perioad, mai des intlnite fiind cele prin
accidente rutiere sau de biciclet, precum i prin lovirea prin cdere a regiunii perineale. Ele
trebuie difereniate de eventualele abuzuri sexuale. Leziunile traumatice afecteaz n general
regiunea vulvar, n timp ce n u r m a abuzurilor sexuale apar leziuni ale comisurii vulvare
posterioare, cu extindere la nivelul inelului himenal.
Alte cauze, dei rare, includ tumorile vaginale. Cea mai frecvent pentru aceast vrst
este rabdomiosarcomul (sarcomul botrioid) care poate aprea sub forma unei mase tumorale
asemntoare ca aspect cu strugurii, sngerri sau secreii vaginale i durere abdominal.
Tumorile cresc rapid n volum i sunt foarte agresive, p u n n d viaa n pericol. Tumorile
ovariene active hormonal dau proliferare endometrial i sngerri vaginale. Examenul
ecografic este primul examen imagistic care trebuie efectuat, alte investigaii precum
computer tomografia sau rezonana magnetic nuclear fiind rar folosite.
Ingestia accidental de estrogeni poate produce sngerri.
236
primii doi ani de la menarh, majoritatea ciclurilor menstruale sunt anovulatorii. Pattern-ul
adult al menstruaiei se stabilete treptat.
Declanarea pubertii este determinat de o scdere a sensibilii hipotalamice a feed-
back-ului negativ. Apariia primelor pulsaii de G n R H i secreia pulsatil subsecvent de
F S H determin instalarea primelor cicluri menstruale. Trecerea de la ciclurile anovulatorii la
cele ovulatorii se face n civa ani de la apariia menarhei, odat cu maturarea axului
hipotalamo-hipofizo-ovarian, astfel nct la un m o m e n t dat nivelul estrogenilor este suficient
de ridicat pentru a produce i proliferarea endometrului i declanarea secreiei LH - deci
ovulaia (prin feed-back pozitiv).
Variabilitatea perioadelor intermenstruale este mai mare n adolescen dect la aduli,
aceste variaii fiind considerate acceptabile dac nu apare o hemoragie/anemie semnificative.
Trebuie investigate cauzele posibile de menstruaie anormal.
Sngerrile funcionale (funcionale) sunt cele mai frecvente cauze de sngerare n
aceast perioad, explicate prin insuficienta dezvoltare a gonadostarului (insuficienta
producie de G n - R H ) . Este prezent o hiperestrogenie relativ, iar menstrele sau sngerrile
sunt hemoragii de privaie.
Sngerrile legate de o eventual sarcin sunt destul de frecvente n aceast perioad:
avorturi, sarcini ectopice sau sarcini molare. Sarcina la adolescente implic un risc obstetrical
crescut datorit incompletei maturizri psihice i a bazinului osos (osificarea definitiv la 16
ani), toate acestea ducnd la o inciden crescut a: HTAis, naterilor premature, a tulburrilor
de dinamic uterin, interveniilor obstetricale i chirurgicale.
Alte cauze ginecologice de sngerare sunt: infeciile vaginale, cervicale, uterine sau
anexiale, tumorile ovariene, corpii strini intravaginali.
Sngerrile neregulate sau postcoitale apar n chlamydiaz, adolescentele avnd cea mai
nalt inciden a acestei infecii (cervicite, B I P ) .
Administrarea exogen de h o r m o n i n scop contraceptiv sau administrarea lor
intempestiv poate duce la sngerri. Studii efectuate n S.U.A au artat c adolescentele care
folosesc contraceptive orale rateaz n medie trei pilule pe lun, consecina fiind hemoragiile
de privaie. Dei dup folosirea formelor depozit de medroxiprogesteron acetat 50% din
paciente prezint amenoree n primul an, pot aprea i sngerri pe fondul atrofiei
endometriale produse de acest preparat. Implanturile subdermice de levonorgestrel sau
contraceptivele injectabile pot da sngerri n primele luni de utilizare.
Tulburrile de coagulare pot produce sngerri excesive i neregulate: purpura
trombocitopenic idiopatic i boala von Willebrand. Aceasta din u r m este responsabil de
70% din sngerrile vaginale datorate tulburrilor hematologice. Pacientele cu discrazii
sanguine prezint i alte semne de sindrom hemoragipar ca epistaxis, peteii sau h e m a t o a m e .
Alte afeciuni sistemice implicate n apariia sngerrilor sunt: leucemiile, anemiile,
neoplaziile, diabetul zaharat, afeciunile tiroidiene, sindromul ovarului polichistic.
Anomalii congenitale obstructive, ca imperforaia himenal, septul Vaginal longitudinal
obstructiv i uterul didelf, pot duce la hematocolpos, hematometrie i hemoperitoneu sau pot
produce sngerri persistente de culoare brun-maronie asociate unei mase pelvine.
Anamnez vizeaz informaii privind menarha, regularitatea i caracterele
menstruaiilor, activitatea sexual, sngerrile anormale.
Teste de laborator: teste de sarcin, hemoleucograma, investigarea coagulrii. Culturi
pentru Chlamydii sau Neisseria trebuie efectuate la persoanele active sexual. n cazul n care
se suspecteaz tulburri metabolice se efectueaz glicemia, glicozuria i evaluarea funciei
tiroidiene.
Examenul ecografic - dac este posibil cu sond vaginal - se folosete pentru evaluarea
endometrului (i prin acesta a cauzei posibile de sngereare), la confirmarea i evaluarea unei
eventuale sarcini, avort sau sarcin extrauterin, eventualele mase tumorale descoperite la
examenul local.
237
Sngerrile produse n cursul sarcinii, tulburrilor de coagulare, disfunciei tiroidiene
sunt controlate prin tratarea cauzelor.
Adolescentele cu sngerri reduse ce nu interfera cu activitatea zilnic i cu un nivel
normal al hemoglobinei sunt urmrite periodic i se administreaz preparate cu fier.
Pacientele cu anemie uoar beneficiaz de pe u r m a terapiei hormonale (contraceptive orale)
3-6 luni. n afara efectului contraceptiv, pilulele produc i reducerea dismenoreei, acneei i o
regularizare a menstruaiei.
Este bine ca pacientele cu sngerri moderate s fie spitalizate. Ele vor primi tratament
hormonal - n spe estrogeni.
Sngerrile acute i abundente necesit spitalizare i evaluare pentru aprecierea cauzei i
tratament: evaluarea seriat a hemoglobinei i testelor de coagulare, ecografic n cazul
tulburrilor hemodinamice se realizeaz echilibrarea hidro-electrolitic u r m a t de controlul
hormonal al sngerrii funcionale (Estrogeni p. o. sau i. v.). D a c metroragia nu poate fi
controlat hormonal i prin echilibrare hidro-electrolitic, se recurge la chiuretaj aspirativ ( + / -
deflorare artificial). In cazul n care hemoragia este controlat de terapia hormonal, aceasta
va fi continuat cu doze mai mici plus pilule contraceptive n perioada urmtoare. Sunt autori
care r e c o m a n d utilizarea analogilor de G n R H .
La pacientele cu coagulopatii sau neoplazii ce necesit chimioterapie, amenoreea
terapeutic prin supresie h o r m o n a l de lung durat poate fi util (Progestative retard
injectabile).
238
Fibromioamele uterine, polipii endometriali i afeciuni ale colului uterin produc
sngerri la aceast grup de vrst. Fibromioamele uterine apar la j u m t a t e din femeile de
peste 35 de ani, fiind cele mai frecvente tumori ale tractului genital. Sngerarea poate varia ca
intensitate, de la un spotting vaginal p n la o menoragie i/sau meno-metroragie.
Diagnosticul se bazeaz pe uterul mrit de volum, neregulat, de consisten crescut i este
confirmat de examenul ecografic. Polipii endocervicali, cervicitele, condiloamele cervicale se
pot manifest prin sngerri postcoitale sau intermenstruale.
Bolile hematologice pot fi cauza u n o r sngerri excesive i orice femeie cu menoragie
trebuie investigat i din acest p u n c t de vedere: leucemii, trombocitopenii, boala von
Willebrand.
Infeciile reprezint cauze frecvente de sngerare: cervicitele, vulvo-vaginitele, ct i
infeciile nalte ale tractului genital. La o pacient cu flux menstrual redus sau moderat, la care
apar menoragie sau dureri menstruale accentuate, poate avea o infecie de tract genital.
Neoplasmele genitale includ ntre manifestrile clinice hemoragiile. Sub aciunea
estrogenilor, endometrul poate suferi variate modificri (hiperplazie cu aipii sau cancer
endometrial invaziv) ce i m p u n o evaluare atent prin biopsia de endometru este obligatoriu n
evaluarea sngerrilor anormale la femeile peste 35 ani, obeze sau cu antecedente de
anovukfie. N e o p l a s m u l vaginai, dei mai rar, i m p u n e examinarea cu atenie a vaginului.
M a i jos sunt enumerate succint cauzele organice i funcionale ale sngerrilor genitale
la femeia de vrst reproductiv (15-49 de ani):
C a u z e organice
cauze cervico-vaginale
-ectropion: prezen benign de mucoas glandular n exteriorul colului, ce poate
sngera la contactul sexual
-cervicite i vaginite
-leziuni traumatice ale vaginului i colului uterin (atenie la abuzul sexual)
-corpi strini intravaginal
-polip acuat prin col
-displazii de col uterin
-cancer de col uterin
cauze endo-uterine
-complicaii ale sarcinii: patologie abortiv, mol hidatiform, sarcin extrauterin
-fibrom uterin, cu localizrile submucos, intramural, subseros
-polip endometrial
-endometrit post-abortum, post-chiuretaj sau postpartum
-adenomioz sau endometrioz intra-uterin
cauze anexiale
-BIP (salpingit, ovarit, pelviperitonit)
-SE
-chisturi ovariene benigne
-tumori ovariene
-tumori ale trompei uterine
boli sistemice
-Colagulopatii
-Afeciuni endocrine: hipofiz, tiroid, suprarenal
-Afeciuni hepatice
239
- cauze iatrogene
-Steroizi, mai ales sexoizi: pilule ACO estro-progestative, mai ales
microdozate, pilule numai cu progestativ, injecii sau implante cu progestativ
retard.
-Anticoagulante
-Tranchilizante, Digitalice, etc.
-Dispozitive intrauterine ( D I U )
-Hemodializ
240
SNGERRILE D I N P O S T M E N O P A U Z
241
AMENOREEA
Amenoreea este definit ca absena sau ntreruperea sngerrii menstruale. Etiologia
amenoreei poate fi fiziologic - aa cum se ntmpl n copilrie, sarcin, lactaiei sau
postmenopauz, sau poate fi o manifestare n cadrul unei patologii.
Amenoreea poate fi clasificat n primar i secundar.
Amenoreea primar este definit ca absena menarhei p n la vrsta de 16 ani, indiferent
de prezena sau absena caracterelor sexuale secundare.
Amenoreea secundar este definit ca absena menstruaiei pe o perioad egal cu 3
cicluri menstruale normale, la o femeie care a avut anterior menstruaie.
Etiologie
Cu toate c lista de cauze posibile pentru amenoree este lung, putem identifica o cauz
a amenoreei prin cercetarea nivelelor implicate n buna funcionare a gonadostatului: cauze
centrale, ovariene, utero-vaginale i generale sau intermediare.
243
Cauze utero- - sdr. Rokitanski-Kuster-Hauser- cu - stenoza colului uterin (secundar
vaginale absena congenital a uterului i parial unei electrocoagulri sau conizaii)
sau total a vaginului - sinechia uterin (sdr. Ashermann).
- aplazia vaginal izolat distrucii ale endometrului, cel mai
- hipoplazia uterin frecvent de natur traumatic
- alte malformaii: imperforaia
himenului (criptomenoree), septuri
vaginale transversale
Cauze - boli generale acute sau cronice - exerciii fizice intense i susinute,
generale prepubertare: T B C , diabet, nefrite, epuizare fizic
ciroze hepatice, anemii, artrita - diabet, obezitate, ciroz,
reumatismal - hipo/hipertiroidism, boala Addison,
- afeciuni ale glandei suprarenale: cushing, hiperandrogen
hiperplezia congenital, sdr. - insuficiene organice: renal,
adrenogenital, boala Cushing cardiac, hepatic
- afeciuni tiroidiene - complicaii ale contracepiei
- carene nutriionale grave hormonale
- infecii cronice - TBC pulmonar i genital
AMENOREEA PRIMAR
Este o afeciune rar (prevalent 0,3%), cele mai comune cauze sunt cauzele de natur
ovarian, absena congenital a uterului sau vaginului i ntrzierea constituional de cretere.
Examenul clinic
Investigaii paraclinice
- Teste de sarcin din urin - este necesar s se exclud posibilitatea unei sarcini
244
- Dozarea gonadotropinele serice ( F S H , L H ) , a T S H seric (pacientele cu hipotiroidism
primar pot prezenta amenoree primar) i a Prolactinei serice
-Ecografie pelvi-abdominal pentru a identifica prezena uterului, ovarelor saua
eventualelor tumori
- Rx de craniu
- Determinarea cariotipului.
- Test la progesteron: acesta are scopul de a determina nivelul de estrogeni endogeni i
permeabilitatea tractului genital
Atitudine terapeutic
AMENOREEA SECUNDAR
Incidena amenoreei secundare este de 1-3%, dar n anumite grupuri de populaie poate
fi mai mare (atletele - 60%, balerinele 44%). Cele mai c o m u n e cauze de amenoree scundar
fiziologic sunt sarcina, alptarea i menopauza. Cauzele patologice cele mai frevente sunt
anovulaia cronic, hipotiroidismul, hiperprolactinemia, scderea brusc n greutate i
anorexia.
Anamnez este similar cu cea din cazul amenoreei primare, dar unii factori necesit o
atenie sporit: manarha, caracterele ciclului menstrual i ale menstruaiei anterior opririi,
episoade anterioare de oligomenoree sau amenoree, data ultimei nateri, complicaii
intrapartum i postpartum, perioada de alptare, operaii ginecologice sau de chirurgie
general, boli sistemice (ce implic tiroida, glandele suprarenale, pancreasul), modificri
recente ale statusului nutriional (att obezitatea ct i subnutriia), traumatisme sau infecii
craniene, medicamente (contraceptive orale, medicamente psihistrice, antidepresive,
antihipertensive), stress, anorexie nervoas, boli intercurente.
Investigaii paraclinice
Atitudine terapeutic
Cauzele care au generat amenoreea secundar sunt tratate medicamentos sau chirurgical.
245
ABDOMENUL ACUT DE CAUZ GINECOLOGIC
Abdomenul acut este un sindrom clinic care are ca simptom principal durerea dat de o
patologie acut cu localizare abdominal, etiologie greu de precizat iniial i care necesit
pentru rezolvare un tratament chirurgical de urgen.
Durerea care apare n abdomenul acut de cauz ginecologic este de tip visceral i
produce cteva efecte generale asupra ntregului organism: paloare, transpiraie, hipotensiune,
tahicardie, vrsturi, iritabilitate, anxietate, oc.
La durere se adaug semne abdominale ale organului care este afectat: aprare
muscular, semne de iritaie peritoneal, oprirea sau accelerarea tranzitului intestinal.
I . T O R S I U N E A D E ORGAN N A F E C I U N I L E G I N E C O L O G I C E
Torsiunea apare n cazul chisturilor de dimensiuni mijlocii, cu pedicul lung, care permit
producerea mecanismului mecanic de rotaie n jurul axei.
n cazul torsiunii chisturilor de ovar, la nivelul ovarului se p r o d u c : congestie, staz,
hemoragie intrachistic cu exudat secundar de tip sanguinolent, cretere n volum. Iniial, este
blocat doar circulaia venoas prin comprimarea venelor, iar aportul arterial este prezent.
Ulterior, se blocheaz i circulaia arterial, genernd infarctizarea i sfacelarea ovarului
chistic.
Torsiunea acut debuteaz cu durere violent, lancinant, u r m a t de un fond dureros
continuu. Apare o stare de oc care domin tabloul clinic, imitnd chiar o hemoragie intern:
paloare, transpiraii, tahicardie, hipotensiune. Pe acest fond apar semne digestive: oprirea
tranzitului, meteorism abdominal, greuri i vrsturi intense i semne de iritaie pelvin
(disurie, tenesme vezicale, tenesme rectale). Anumite poziii ale pacientei pot fi antalgice:
durerea este de regul ameliorat de poziia eznd, n timp ce poziia culcat o accentueaz.
La examenul obiectiv se constat aprare muscular n hipogastru sau n fosele iliace
(abdomenul inferior). D a c se nvinge aprarea, se poate palpa o t u m o r ferm i extrem de
dureroas. Tueul vaginal arat uneori o t u m o r dureroas la palpare, net separat de uter.
Examinarea tardiv a pacientei, dup instalarea peritonitei, face imposibile palparea sau tueul
vaginal.
Investigaiile paraclinice au n centrul ateniei ecografia pelvin cu sond
transabdominal sau transvaginal. Examenul clinic i ecografia t r a n s v a g i n a l sunt de obicei
246
suficiente pentru tranarea diagnosticului. Se mai utilizeaz: Rx abdominal pe gol,
hemoleucograma, examen de urin, probe inflamatorii, hepatice, renale, pancreatice.
Evoluia nu este ns foarte rapid, permind o remontare i stabilirea indicaiei
terapeutice care este numai operatorie.
Diagnosticul diferenial trebuie s aib n vedere numeroasele cauze care por determina
sindroame abdominale acute:
- torsiunea de anexe sntoase,
- sarcina ectopic,
- hemoragie intrachistic,
- infarct anexial,
- torsiunea unui hidrosalpinx,
- necrobioza unui fibrom uterin pediculat,
- perforaii salpingiene,
- ocluzie prin aderene,
- perforaii apendiculare,
- volvulus intestinal,
- suferine renale (n srjecial colica renal) sau globul vezical (fapt ce impune
catetensmul vezical naintea examenului clinic obiectiv).
247
pediculat cu pedicul subire poate trece chiar neobservat, ntreruperea legturii vasculare
oferind chiar posibilitatea excluderii spontane a fibromiomului respectiv.
II. R U P T U R A D E ORGAN S I H E M O P E R I T O N E U L D E O R I G I N E G I N E C O L O G I C
Ruptura chistului de corp galben apare n general perimenstrual. Fiecare din acestea
poate genera simptome de intensitate major: durere sever i hemoragii intraperitoneale
pro fuze.
Durerea debuteaz n mod treptat i devine constant, uneori se accentueaz prin diferite
micri sau la tuse. Durerea din fosa iliac poate iradia spre sacru sau inghinal. Se adaug un
grad variabil de aprare. Ovarul este mrit de volum, sensibil, mpstat. Uneori, himenul
intact i/sau hemoperitoneul face inoperant tueul vaginal
Ecografia indic lichid n pelvis i imagini caracteristice ale intestinelor ce plutesc"
ntr-o mas lichidian mare. Sonda vaginal este un avantaj major al diagnosticrii acestei
patologii, deoarece asociaz diagnosticul hemoperitoneului cu aspectul endometrului, n acest
fel crescnd semnificativ sensibilitatea diagnosticului (Moga).
n cazurile dificil de diagnosticat, laparoscopia este de un real ajutor, explorator i
terapeutic.
248
Endometriomul
III. A F E C I U N I G E N I T A L E A C U T E N AFARA S A R C I N I I
Pelviperitonita
249
Examinrile paraclinice p u n n eviden un sindrom inflamator cronic: V S H , | n u m r
de leucocite, fraciunile electroforetice modificate (|a2-, p - , y-globulinele), p r o t . C
reactiv, f fibrinogenul.
Ecografia abdominal i cea transvaginal pot pune n eviden modificri chistice ale
salpingelor i ovarelor, cu coninut hipoecogen sau ecogenitate neomogen, i/sau o colecie
nchistat la nivelul Douglasului; de asemenea, pot fi surprinse aderene ale anselor intestinale
la oraganele genitale. Endometrioz pelvin extins n cadrul unui bloc tumoral este dificil de
difereniat ecografic, chiar cu sond vaginal, fa de abcesul tubo-ovarian.
Tomografia computerizat i R M N pot face diagnosticul diferenial ntre abcese pelvine
i tumorile ovariene. Pentru acestea din urm, dozarea CA 125 nu are suficient specificitate
n diagnosticul difereinial deoarece are valori ridicate i n inflamaiile genitale, sindroamele
adereniale, noduli fibromatoi necrobiozai i endometrioz.
T r a t a m e n t . In ciuda examenului clinic care pune n eviden un bloc tumoral inflamator
uneori impresionant, atitudinea neleapt este abstenia: spitalizare, regim hidric adecvat,
combaterea eventualelor fenomene de oc toxico-septic, administrarea de antibiotice
bactericide combinate pe cale parenteral ce intesc att germenii aerobi ct i pe cei anaerobi
(P-lactamine, aminoglicozide, anti-anaerobi de tip Metronidazol), antiinflamatorii pe cale
oral i parenteral, antialgice. Tratamentul medicamentos se r e c o m a n d m i n i m u m 5 zile
p n la 7-10 zile n scopul rcirii" procesului inflamator.
Abia dup aceea se r e c o m a n d intervenia chirurgical:
o ablaia anexelor cuprinse n procesul inflamator purulent,
o adezioliz,
o splarea larg a pelvisului cu ser fiziologic
o drenaj, chiar multiplu.
Postoperator se recomand: antibioterapie intit dup antibiograma puroiului recoltat,
mai ales dac perioada de antibioterapie preoperatorie a fost scurt sau a lispit,
balneofizioterapie i imunoterapie.
Peritonitele acute difuze sunt afeciuni inflamatorii, fiind de cele mai multe ori
secundare unor procese patologice care evolueaz n cavitatea peritoneal.
Peritonitele acute difuze cu origine genital sunt o urmare aproape constant a rupturii
unei colecii purulente genitale (piosalpinxul, abcesul ovarian), evolund clinic cu un tablou
tipic de peritonita difuz, n contextul existenei de cele mai multe ori n antecedente a unui
trecut ginecologic.
Etiopatogenetic, peritonitele acute difuze, deci i cele cu origine genital pot fi
clasificate n primitive i secundare.
a) peritonitele primitive sunt urmarea evoluiei ascendente a unor infecii genitale. Sunt
de regul monomicrobiene.
b) peritonitele secundare sunt complicaii ale unor procese patologice abdominale, care
realizeaz o nsmnare a peritoneului. Inocularea septic plurimicorbian poate fi realizat
prin:
- propagarea oricrei inflamaii acute septice genitale prin continuitate sau pe cale
limfatic.
- perforaia iatrogen a organelor genitale: perforaia accidental a uterului prin
chiuretaje uterine, histeroscopii, D I U , H S G .
- perforaia organelor genitale secundar u n o r procese patologice intrinseci de tipul
colecie septic (piosalpinx, abces ovarian).
Simptomatologia include dureri ce cresc progresiv, localizate dar cu tendin de
generalizare, vrsturi repetate (alimentare, bilioase, poracee), aprare muscular sau
contractur muscular generalizat (abdomen de l e m n " ) , oprirea tranzitului pentru gaze i
250
VULVO-VAGINITELE
Vulvo-vaginitele reprezint inflamaiile care apar la nivelul vulvei i vaginului.
Inflamaiile poriunii cutanate a vulvei sunt c o m u n e cu cele ale tegumentelor, indiferent de
localizare (foliculite, piodermite, etc.) i aparin dermatologiei. Vulvo-vaginitele pot fi nsoite
de inflamaii ale glandelor anexe (skenite, bartholinite), uretrei (uretrite) sau de inflamaii ale
colului uterin (exo- sau endocevicite).
Simptomele infeciei sau inflamaiei vulvo-vaginale sunt printre cele mai frecvente
probleme ntlnite n practica ginecologic.
pH-ul vaginal normal este ntre 3,8 - 4,5. Aceast aciditate vaginal accentuat
mpiedic dezvoltarea germenilor patogeni. Modificrile pH-ului vaginal, ce poate fi msurat
cu hrtie de p H , pot fi sugestive pentru anumite tipuri de vaginit: > 6-7 indic o vaginoz sau
chiar trichomoniaz, aa cum < 4 poate indica o candidoz.
253
epiteliale vaginale acoperite de bacterii cu aspect de celule prfuite sau ghem de a).
Trichomoniaza este confirmat prin evidenierea parazitului flagelat, mobil.
Coloraii specifice pot evidenia microscopic germenii implicai n etiologia vaginitelor:
ex. la Chlamydia incluzii citoplasmatice, gonoree - aspectul de diplo". Leucocitele sunt
numeroase i nu lipsesc n vaginite (colpite).
Preparatul cu hidroxid de potasiu poate releva Candida albicans sub form de filamente
miceliene i celule care nmuguresc (conidii).
Testele pentru gonoree i Chlamydia trebuie realizate la femeile care au schimbat
partenerul, cu secreii cervicale purulente sau sensibilitate la mobilizarrea cervixului.
TRICHOMONIAZA
VAGINOZ BACTERIAN
254
VULVO-VAGINITA CANDIDOZIC
VA GINIT A TROFIC
255
vaginale sau ovulele cu Estriol sunt larg utilizate i cu rezultate foarte bune (Ovestin.
Colpotrophine).
INFECIILE LOCALIZA TE
256
INFECIILE GENITALE NALTE
(BOALA INFLAMATORIE PELVIN)
Infeciile tractului genital reprezint cea mai frecvent patologie ntlnit ntr-un
serviciu de ginecologie, constituind o cauz major de morbiditate prin boli infecioase.
Dei n marea majoritate a cazurilor nu p u n n pericol viaa pacientei, aceste infecii
ocup un loc important n patologia genital a femeii prin: frecven, evoluia uneori de lung
durat, multitudinea complicaiilor (sarcina ectopic, naterea prematur) i a sechelelor grave
cu importante consecine asupra procesului de reproducere u m a n (sterilitate), i nu n ultimul
rnd prin costurile ridicate.
Prin cele m e n t i o n a t e mai sus, infeciile de tract genital superior se constituie ntr-o
adevrat problem de sntate public. Consecinele infeciilor genitale asupra vieii femeii
sunt multiple: medicale, sociale, economice. Totui, u n a din cele mai des menionate
consecine o reprezint posibilitatea lezrii grave a integritii aparatului reproductiv (att a
femeii, ct i a partenerului), ceea ce poate determina sterilitate / infertilitate.
Creterea exploziv a frecvenei infeciilor genitale din ultimii ani este legat de
schimbrile socio-culturale ("revoluia sexual"), cu apariia unui libertinism sexual exagerat
(facilitat i de accesibilitatea din ce n ce mai mare a contraceptivelor orale, ceea ce a fcut s
dispar frica de sarcin) ce se manifest prin: precocitatea raporturilor sexuale, multitudinea
partenerilor sexuali, nmulirea divorurilor, abandonul metodelor contraceptive de barier"
i utilizarea pe scar tot mai larg a dispozitivelor contraceptive intrauterine.
n marea lor majoritate, infeciile genitale sunt produse de ageni patogeni ce se transmit
pe cale sexual (sunt boli cu transmitere sexual = BTS), mucoasa tractului genital
reprezentnd poarta de intrare pentru acetia. Aceste infecii se pot transmite prin:
- contact tegumentar intim,
- prin secreiile de la nivelul vaginului, penisului, cavitii bucale sau rectului,
- prin contact cu sngele infectat.
Cele mai multe BTS se transmit mai-uor de la brbat la femeie dect n sens invers,
ceea ce face ca femeile s fie cele mai afectate i s aib cele mai serioase complicaii.
O problem tot mai actual este aceea a interaciunii biologice dintre BTS i infecia
HIV/SIDA. Infeciile genitale, ulcerative i neulcerative (risc crescut n cazul leziunilor
ulcerative)
- cresc infeciozitatea HIV.
- cresc susceptibilitatea organismului la infecia H I V
- cresc transmiterea H I V la partenerii sexuali. O infecie vaginal predispune o femeie HIV-
negativ de a face o infecie HIV/SIDA de la un partener sexual HIV-pozitiv.
Pe de alt parte, evoluia infeciilor genitale (joase i nalte) este influenat negativ de
infecia HIV: frecven mai mare, simptomatologia mai sever, dureaz mai mult, recurenele
apar mai des i sunt mai severe.
Infeciile genitale mai pot cauzate de introducerea microorganismelor n tractul genital
printr-o manevr medical (infecii iatrogene): inseria D I U , dup un chiuretaj, dup
histerosalpingografie sau hidrotubaii, dup nateri n condiii neigienice, dup proceduri de
sterilizare laparoscopic sau chirurgical.
Etiologia d o m i n a n t a infeciilor tractului genital superior este reprezentat de bacterii
(rareori virusuri) care intereseaz poriunea aparatului genital ce se gsete deasupra
orificiului cervical intern i care n m o d normal este steril.
Boala inflamatorie pelvin este un sindrom clinic determinat de infecia tractului
genital superior ce rezult n u r m a invaziei microbiene la acest nivel.
Infecia poate atinge orice nivel de-a lungul mucoasei tractului genital superior, afectnd
uterul, salpingele i structurile adjacente - ovar, mezosalpinx, ligamente largi. Acest sindrom
include orice combinaie ntre endometrit, miometrit, salpingit, ovarit, parametrit,
257
pelviperitonit i abces tubo-ovarian, spectrul clinic mergnd de la endometrita subclinic
p n la pelviperitonit sever i perihepatit.
Termenul de boal inflamatorie pelvin (BIP) este termenul care nlocuiete vechile
denumiri de anexit, metroanexit, parametrit, salpingit, salpingo-ovarit, care descriau
diferitele manifestri ale acestei infecii genitale superioare.
R e c o m a n d a r e a actual este s utilizm termenul de infecie a tractului genital
superior. Aceasta este cea mai c o m u n afeciune ginecologic ce necesit spitalizare la
femeile de vrst fertil. I m p o r t a n a pentru sntatea public este indiscutabil datorit
frecvenei i implicaiilor medicale, sociale i economice majore. Determin o
simptomatologie clinic serioas i complicaii ce pot p u n e n pericol viaa femeii i
integritatea tractului genital superior. BIP reprezint o cauz major de infertilitate, sarcin
ectopic i sindrom algic pelvin.
Etiologie
Factori de risc
258
Manifestri clinice
Dei examenul ecografic nu este indicat de rutin, ecografia cu sond vaginal poate
evidenia un hidrosalpinx minim sau minim lichid intraperitoneal. Ecografia este modalitatea
de elecie pentru diagnosticul unui abces tubo-ovarian. De asemenea, ne poate ajuta n
diagnosticul diferenial prin excluderea unui chist ovarian sau a unei torsiuni de ovar.
Ecografia nu are relevan diagnostic n formele exsudative ale BIP. Ecografia "power
Doppler" cu sonda vaginal este sensibil pentru detecia hiperemiei asociate inflamaiei
trompelor. Am menionat acest aspect diagnostic ce implic o tehnic deosebit pentru a
sublinia minciuna care graviteaz n jurul diagnosticului inflamaiilor genitale, mai ales
salpingiene, prin ecografie transabdominal.
Laparoscopia este considerat n continuare ca i "gold standard" pentru diagnostic, dar
din pcate nu poate fi utilizat de rutin. Laparoscopia permite diagnosticul cnd acesta este
incert i permite i stabilirea gradului de severitate a infeciei. De asemenea, n timpul
laparoscopiei diagnostice se pot face unele manevre terapeutice ce pot mbunti
prognosticul pe termen lung al bolii: minibiopsie fimbrial, adezioliz, recoltarea coninutului
trompelor i/sau a exsudatului peritoneal i nsmnare pe medii de cultur, drenajul unui
abces tubo-ovarian sau piosalpinx, splaturi ale cavitii peritoneale.
Diagnosticul precoce i precis al BIP este esenial pentru un tratament eficace care s
previn apariia sechelelor. BIP nediagnosticat va fi tratat trziu sau nu va fi, ceea ce crete
riscul apariiei complicaiilor.
Diagnosticul de B I P
Criterii majore:
durere n etajul abdominal inferior
sensibilitatea ambelor anexe la tactul vaginal
durere la mobilizarea colului
259
Criterii minore:
- Obinuite:
temperatura peste 38,3C
leucoree
VSH crescut
proteina C reactiv crescut
leucocitoz
teste de laborator pozitive pentru infecia cu Chlamydia sau G o n o c o c
la culdocentez se extrage lichid purulent
- Deosebite:
biopsia de endometru care evideniaz endometrita - semn direct
(nu este indicat chiuretajul uterin n inflamaii)
laparoscopia
ecografia
Diagnosticul de BIP se pune atunci cnd sunt prezente toate cele trei criterii majore la
care se adaug cel puin unul din criteriile minore obinuite. n cazurile cu simptomatologie
sever este necesar utilizarea criteriilor mai deosebite pentru un diagnostic precis pentru c
diagnosticul incorect ar crete morbiditatea.
Tratament
Este esenial ca afeciunea s fie tratat prompt i eficace. Tratamentul trebuie nceput n
primele 48 de ore de la debutul durerii abdominale. D i n pcate, majoritatea pacientelor se
prezint la medic cu ntrziere datorit faptului c simptomatologia este discret, mai ales
cnd este implicat Chlamydia. Uneori, nici gonoreea nu ofer semne acute n afara cervicitei
purulente.
Majoritatea pacientelor cu BIP sunt tratate ambulator, spitalizarea fiind recomandat n
urmtoarele situaii:
- diagnostic nesigur
- nu se poate exclude o urgen chirurgical (apendicit, sarcin ectopic)
- abces tubo-ovarian
- pacienta cu BIP este gravid
- pacienta este adolescent
- form sever cu febr mare, leucocite peste 11.000, semne de peritonit, prezena
vrsturilor
- boala a aprut dup inseria unui D I U , chiuretaj, H S G , histeroscopie
- pacienta nu poate s urmeze sau nu tolereaz tratamentul ambulator
- pacienta nu rspunde la tratamentul ambulator
- pacienta nu poate fi supravegheat n primele 72 de ore de la iniierea tratamentului
- pacienta prezint o imunodepresie: infecie HIV/SIDA, tratament imunosupresor
260
n absena tratamentului sau cu un tratamentul incorect, pot s apar complicaii i
sechele i m p o r t a n t e :
- Abcesul tubo-ovarian
- Sindromul Fitz-Hugh-Curtis sau perihepatita veneric
- Infertilitatea de cauz tubar
- Sarcina ectopic
- Sindromul algic pelvin cronic
261
BOLI CU TRANSMITERE SEXUAL (BTS)
CHLAMYDIAZA
Infecia cu Chlamydia Trachomatis este cea mai frecvent boal cu transmitere sexual
n SUA, anual aprnd aproximativ 4 milioane de cazuri. Incidena este de 2-3 ori mai mare la
femeile afro-americane fa de rasa alb. Cel mai frecvent apare la femeile cu vrste ntre 15
i 19 ani.
Chlamydia Trachomatis este o bacterie ce conine A D N i A R N i are m e m b r a n
celular. Prezint similitudini cu virusurile. In gonococii, Chlamydia apare ca infecie asociat
n 25-50% din cazuri.
Infecia cu Chlamydia poate fi asimptomatic ( 8 0 % din cazuri) sau se poate manifesta
cu disurie, cervicit muco-purulent sau sngerri postcoitale. Cervicitele muco-purulente se
caracterizeaz prin: leucoree purulent, galben-verzuie i hiperemie la nivelul colului.
Sindromul uretral acut: polakiurie, disurie, leucociturie i uroculturi sterile. n 20-40% din
cazurile netratate se produce ascensionarea infeciei, cu apariia salpingitelor. Rezultat:
obstrucii tubare, sarcini ectopice sau infertilitate. Tot Chlamydia este implicat n B I P i
sindromul Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita).
La nivel vulvar poate produce limfogranuloma inghinale care apare ca o vezicul
tranzitorie, indolor la locul de inoculare, urmat de ulcerare i adenit inghinal. Procesele
de necroz, ulceraie i fibroz, cu obstrucia ganglionar duc la elefantiazis-ul vulvei, iar
extinderea perirectal duce la proctite i stricturi rectale (sdr. Jersild).
Diagnosticul Chlamydiazei se poate face prin culturi, anticorpi monoclonali
fluoresceni, tehnici imunoenzimatice sau, mai recent, prin P C R .
D a c Chlamydia este diagnosticat sau suspectat este obligatorie tratarea att a
pacientei ct i a partenerului. Tratamentul se poate realiza cu Doxiciclin 7 zile, Eitromicina
7 zile, Azitromicina lg p.o. doz unic sau Ofloxacin 7 zile. Activitatea sexual trebuie
evitat timp de minim 7 zile. O reevaluare a pacientelor se face la 3-4 luni dup tratament.
INFECIILE CU MYCOPLASME
SIFILISUL
262
Evoluia clinic se face n trei faze: primar, secundar i teriar. D i n punct de vedere
epidemiologie sifilisul poate fi recent (pn la 2 ani de evoluie a bolii) sau tardiv (peste 2 ani
de evoluie a bolii).
Sifilisul primar incepe odat cu contactul infectant. D u p o perioad de incubaie de
aproximativ 21 zile apar leziunile caracteristice: ancrul sifilitic i adenopatia regional.
ancrul sifilitic se localizeaz cel mai frecvent la nivelul vulvei, sub forma unei pete
mici, roii, uor infiltrate, care se transform repede intr-o ulceraie oval acoperit de o
serozitate, cu indurarea esuturilor nconjurtoare (ancrul tare). Mai rar, leziunea poate fi
localizat la nivelul vaginului sau colului cu evoluie de tip ulceros.
Adenopatia sifilitic apare la 6-12 zile de la apariia ancrului. Adenopatia este
obligatorie, frecvent unilateral, avnd aspectul de "cloc cu p u i " (un ganglion mare i alii
mai mici), mobili, nedureroi.
Sifilisul secundar ncepe infraclinic, dup aproximativ 2-3 sptmni de la apariia
ancrului i, dup o a doua incubaie (de aprox. 45 zile) apar leziunile cutanate secundare.
Erupia este polimorfa, cele mai frecvente forme fiind sifilidele eritematoase, erozive,
papuloase. Leziunile pot avea localizri variate i se pot asocial cu febr, cefalee intens,
reacii meningeale, m i c r o p o l n d e n o p a t i i (laterocervicali, occipitali, epitrocleeni - valoare
diagnostic) precum i manifestri viscerale renale (albuminuric), cardiac(tulburri de ritm,
arterite), oculare, osoase.
Faza teriar, rar ntlnit astzi, apare ntre 2-3 ani i 15 ani de la debutul bolii netratate
sau insuficient tratate. Se manifest ca sifilide tuberculoase (de 3-5 m m , grupate n plci sau
placarde, cu evoluie excentric), sifilide ulcerate acoperite de cruste aderente i gome
sifilitice. Gomele sunt nodoziti dermo-hipodermice cu evoluie spre ulceraii ovalare, cu
margini tiate drept i fundul neregulat. Leziunile osoase, mucoase (in special bucale) i cele
viscerale (cardiace, hepatice, vasculare sau neurologice) sunt prezente in aceast faz.
Diagnosticul de laborator este complex.
- examenul ultramicroscopic poate evidenia treponemele, inclusive micrile acestora.
- testul de transformare limfoblastic
- testele serologice cuprind: teste cu antigene treponemice (ex. FTA-ABS, testul de
imobilizare a treportemelor), teste netreponemice cu rol de teste de screening: V D R L , R P R .
Tratamentul sifilisului cuprinde scheme de tratament variate care includ Peniciline
retard (Moldamin). La pacienii alergici la Penicilin se folosete Eritromicin sau
Doxiciclin.
GONOREEA
263
Alternativa o reprezint Ampicilina p.o. plus Probenecid.
D a c a Neisseria este rezistent la Penicilin, se folosete Cefalosporin plus Probenecid.
Sinerdolul n doz unic sau Eritromicina pot fi folosite.
Obligatoriu se realizeaz i tratamentul partenerului.
SANCRUL MOALE
Este o BTS produs de Haemophylus ducreyi, un cocobacil gram negativ. Clinic, apare
ca o papul eritematoas care se erodeaz rapid rezultnd o ulceraie foarte dureroas, cu
contur neregulat care se acoper cu un depozit alb-glbui. Se nsoete de adenopatie
inghinal cu evoluie spre abcedare.
Diagnosticul se face prin examenul bacteriologic al secreiei i prin intradermoreacia
Ito - Reenstirna (vaccin ducreian).
Tratamentul const n adminitrarea p. o. de Sulfamide, Cotrimoxazol, Streptomicin,
Augmentin sau Cefalosoporine. Local se poate folosi permanganat de potasiu sau soluie de
hexaclorofen.
H E R P E S U L GENITAL
Herpesul genital este produs de infecia cu virusurile Herpes simplex (HSV) de tip I i
II, n 9 0 % din cazuri tip II. Infecia primar apare de obicei ntre 15 i 35 ani i implic att o
afectare local, ct i general.
Exist multe forme asimptomatice. Erupia herpetic apare dup contactul sexual cu un
partener infectat, dup o incubaie de 3-7 zile. Simptomele iniiale cuprind arsuri i parestezii.
urmate de apariia erupiei sub form de papule i vezicule care se sparg i se transform n
ulceraii. n 80% din cazuri infecia apare iniial la nivelul cervixului. Erupia apare la nivelul
vulvei, vaginului, colului sau a pliurilor genito-crurale i poate fi nsoit de febr, mialgii,
adenopatie inghinal dureroas. Simptomele sunt: durere vulvar, arsuri, dispareunie i
leucoree. De obicei, ulceraiile se vindec spontan, fr a lsa cicatrici.
Majoritatea pacientelor care au avut o form acut, prezint recidive la intervale
variabile (ntre 25-350 zile). n recidive, boala evolueaz doar local, simptomatologia este mai
atenuat, iar evoluia erupiei este mai scurt.
Diagnosticul se pune pe aspectul clinic i este confirmat de frotiurile cervico-vaginale
(celule gigante multinucleate cu incluzii intranucleare). Pot fi folosite i culturi din lichidul
veziculelor sau exudatul ulceraiilor.
Infeciile herpetice n sarcin sunt discutate la Boli asociate sarcinii.
Tratamentul este reprezentat de medicamente ce blocheaz replicarea virusului -
Acyclovir (Zovirax). Antialgicele se folosesc pentru diminuarea durerii ce nsoete erupia.
Administrat precoce, Acyclovirul reduce durerea, scurteaz perioadele de vindecare a
leziunilor i reduce incidena recidivelor.
Tratamentul recomandat pentru primul epiosd clinic manifest cuprinde Acyclovir
400mg p. o. de 5 ori pe zi timp de 7-10 zile sau Famciclovir sau Valacyclovir.
Pentru episoadele recurente se folosete tot Acyclovir, Famciclovir sau Valacyclovir.
n formele acute, la imunodeprimai se poate folosi n perfuzie endovenoas lent
Zovirax 5mg/kg corp/zi, timp de 7 zile.
Administrarea de vaccin antipoliomielitic a dus n 7 5 % din cazuri la dispariia
recidivelor !
ZONA ZOSTER
Z o n a zoster cu localizare genital este rar. Afeciunea este produs de virusul varicelo-
zosterian, un virus neurotrop care se cantoneaz n ganglionii spinali posteriori de u n d e , n
264
condiii de imunodepresie (stress, infecii, corticoterapie, citostatice, radioterapie), migreaz
pe traiectul nervilor la nivelul dermului i epidermului. Debutul este de obicei cu febr i
dureri nevralgice urmate de apariia erupie eritemato-veziculoase i adenopatii satelite.
Erupia evolueaz fie spre crustificare, fie spre ulcerare. Adesea, durerile urmeaz vindecrii
clinice i sunt intense i rebele la tratament.
Tratamentul trebuie instituit n primele 3-4 zile de la debutul erupiei pentru a fi eficient.
Acyclovir 800mg de 3-4 ori pe zi, E D T A (chelarea calciului din celula viral) 1 fiol zilnic,
im. timp de 7 zile sau Rifampicina (aciune antiviral i imunomodulatoare) 5-7 zile.
Tratamentul local n faza de vezicule cuprinde Bioxiteracor spray sau alcool de 90 grade
n tamponri de 2-3- ori pe zi, urmate de pudrri cu talc. Se mai poate administra Extract
alcoolic de Echinacaee. n faza de ulceraii se folosesc badijonri cu sol de violet de genian.
Exist i preparate de Acyclovir sub form de creme pentru tratamentul local.
I N F E C I I L E C U P A P I L L O M A V I R U S U R I (HPV)
HIV
Se apreciaz c aproximativ 20% din persoanele infectate sunt femei, cel mai frecvent,
infecia realizndu-se pe cale heterosexual sau prin folosirea intravenoas a drogurilor, dar
poate fi transmis i perinatal de la m a m la nou-nscut. ntre m o m e n t u l infeciei i apariia
bolii SIDA- sindromul imunodeficienei umane dobndite trec n medie 10 ani. Infecia HIV
produce o depresie a sistemului imun, putnd aprea infecii cu evoluie agresiv date de
germeni puin agresivi:TBC, pneumoniile bacteriene, cu Pneumocystis carinii sau cu alte
protozoare sau mycobacterii atipice. Pot fi prezente diferite neoplazii ca sarcomul Kaposi,
limfoame non-Hodgkin, limfoame cerebrale primare, cancer cervical invaziv, candidoz
vulvo-vaginal, B I P , la care se pot altura demen, pierdere important de greutate, diaree
incoercibil sau febr.
Infecia primar se caracterizeaz printr-un nivel ridicat al viremiei. n primele 14
sptmni de la infecie pacientele prezint simptomele infeciei primare care se manifest ca
o stare febril autolimitant, nespecific, asemntoare mononucleozei. D u p aceasta, infecia
H I V r m n e asimptomatic o perioad variabil n ciuda replicrii virale: virusul se
cantoneaz la nivelul diferitelor organe, virusul liber prezent n circulaie scade. Pot aprea
265
semne de boal asociate defectelor imunitii celulare sau asociate infeciei HIV la nivelul
organelor int. In orice m o m e n t n timpul perioadei asimptomatice sau la primele manifestri
ale bolii pot aprea semne de laborator asociate disfunciei imunitare ca limfopenie cu
depleia celulelor C D 4 + , trombocitopenie sau n e u t r o p e n i c Limfadenopatia izolat sau
asociat semnelor generale de boal poate aprea la m o m e n t e variabile de evoluie a bolii.
Infecia HIV se diagnosticheaz prin evidenierea anticorpilor anti H I V tip 1 care apar n
6 luni de la infectare. Se realizeaz iniial screeningul folosind teste rapide sau ELISA, urmate
n cazul u n o r rezultate pozitive de teste de confirmare (Western blot). Prezena anticorpilor
semnific infecie H I V i posibitatea infectrii altor persoane.
Tratamentul urmrete diminuarea replicrii virale, creterea imunitii, mbuntirea
calitii vieii i reducerera morbiditii sau mortalitii. Tratamentul se folosete n funcie de
o serie de parametrii ca numrul de LT C D 4 (sub 350/uL), replicarea viral (ARN HIV peste
30.000 copii/uL) i starea clinic a pacientei.
Pacientele cu mai puin de 200 limfocite C D 4 / u L trebuie s primeasc profilaxie
mpotriva infeciilor cu germeni oportuniti (gen Pneumocystis) cu Trimetoprim-
Sulfometoxazol sau Pentamidin.
I N F E C I I L E PARAZITARE
Oxiuraza
Este produs de Enterobius (Oxiurus) vermicularis, un vierme intestinal nematod.
Apare n special la fetie prin migrarea oxiurilor la nivelul vulvei i vaginului.
Tratamentul const n asanarea focarului intestinal cu Vermigal i msuri de igien local.
Scabia
Scabioza apare prin infecia cu Sarcoptes scabiae, artropod din clasa Arahnidelor.
Scabia se transmite cel mai frecvent prin contact direct, fie pe cale sexual, fie prin
intermediul obiectelor de toalet, vestimentare, jucrii.
Se manifest sub forma unei erupii de tip prurigo (papulo-vezicule) cu diferite
localizri, ancrul acarian (leziune caracteristic, specific scabiei, ce apare ca o dr
filiform, sinuoas), vezicule perlate (pot evolua spre pustule, mai frecvente la copii) sau ca
leziuni nespecifice.
Simptomul principal este pruritul produs prin mecanism alergic. Se consider c sunt
necesare minim 5 zile pentru apariia reaciilor alergice. Perioada de incubaie este de
aproximativ 30 zile.
Diagnosticul este pus pe baza aspectului clinic caracterizat prin prurit cu exacerbare
nocturn, mai ales dac apare i la persoanele din jur, polimorfismul leziunilor cu amestecul
de leziuni papulo-veziculoase i noduli. Diagnosticul se confirm prin identificarea parazitului
din leziuni.
Tratamentul local se face cu diveri ageni scabicizi, cel mai frecvent folosit fiind
Lindan (derivat de hexaclorciclohexan) cu care se fac 2 aplicaii la cte 12 ore, n 2 serii
consecutive sau sulful precipitat. Tratamentul trebuie efectuat de ctre toi membrii familiei.
Pediculoza
Pediculoza (ftiriaza) pubian este produs Phthirius pubis, infestarea producndu-se pe
cale sexual. Se consider c 90% din parteneri sexuali sunt infectai dup o singur
expunere. Se localizeaz frecvent n regiunea pubian, perineal i axilar, producnd un
prurit intens.
Tratamentul local include aplicarea prin tergere uoar a loiunii acetice 5% sau Lindan
266
CANCERUL VULVAR
L Epidemiologie si factori de risc
Incidena cancerul vulvar este de 3-4% din totalitatea cancerelor genitale feminine, cu o
medie a vrstei la diagnostic de 65 de ani. Factorii de risc implicai sunt reprezentai de
infeciile virale cu HPV, herpes simplex. Neoplazia intraepitelial vaginal (VIN) constituie
un alt factor de risc alturi de: diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, ateroscleroz,
obezitate.
III. Diagnostic
IV.Stadialjzare si prognostic
Stadiu F I G O TNM Extensie clinic/patologic
I TINoMo T u m o r vulv / perineu < 2cm, ganglioni negativi
II T2NoMo T u m o r vulv +/- perineu > 2 cm, ganglioni
negativi
' HI T 3 N o M o , T 1,2,3 T u m o r de orice mrime cu invazie n uretr sau
N I Mo anus (T3) sau ganglioni regionali unilaterali ( N I )
IVA Tl,2,3, N2, MO T u m o r a invadeaz uretra, mucoasa vezical,
mucoasa rectal, sau oasele pelvisului (T4) sau
ganglioni locoregionali bilaterali (N2)
! IVB Orice T orice N Ml Metastaze la distan, inclusiv ganglioni pelvini
267
Supravieuirea pacientelor este corelat cu stadiu la diagnoastic, invazia local i
localizarea tumoral. Cel mai important factor de prognostic este invazia ganglionilor
locoregionali. Astfel supravieuirea la 5 ani la pacientele cu ganglioni negativi este de 95%.
comparativ cu cele care au 3 sau mai muli ganglioni invadai unde supravieiurea scade la
25%.
V. Pricipii si metode de tratament
268
CANCERUL DE VAGIN
III. Diagnostic
269
V. Pricipii si metode de tratament
270
PATOLOGIA COLUL UTERIN
I. TUMORI BENIGNE
Polipii cervicali
Sunt cele mai frecvente tumori benigne ale colului, mai ales la mari multipare, n
perimenopauz. Polipii sunt o hiperplazie a mucoasei din care provin, endocervical sau
exocervical.
Frecvent asimptomatici, pot genera uneori sngerri. Simptomul principal este
sngerarea (mai ales la toaleta local sau la contact sexual) i leucoreea profuz apoas,
mucoas sau muco-purulent.
Tratamentul const n excizia polipului i examen histopatologic.
Fibromul cervical
Fiecare localizare poate fi submucoas sau intramural, fiind de dimensiuni mult mai
mici dect cele ale corpului (5-10 mm n diametru). Exist fibromioame endocavitare ce pot
prolaba n canalul cervical (acuat). Fibroamele cervicale nu au n afara sarcinii o semnificaie
clinic. Cnd sunt localizai supravaginal, pot determina compresiuni ale organelor de
vecintate cu apariia unor simptome din partea acestor organe (retenie de urin, tenesme
vezicale sau rectale).
Prezena unui n H u l intracervical reprezint o cauz de sterilitate, dar i o cauz de
menoragie cu sindrom anemic consecutiv.
Conduit: ablaie prin torsiune, cervicotomie, chiar histerectomie dac nodulii genereaz
meno-metroragii anemiante.
II. L E Z I U N I L E S C U A M O A S E INTRAEPITELIALE
( L E Z I U N I P R E C A N C E R O A S E ALE C O L U L U I U T E R I N )
Colul uterin este acoperit de 2 tipuri de epiteliu ce provin din 2 regiuni distincte:
epiteliul scuamos multistratificat ce aparine vaginului i epiteliul cilindric, unistratificat, ce
coboar din uter, prin canalul cervical p n la nivelul exocolului. Cele 2 tipuri de epitelii se
ntlnesc la nivelul jonciunii scuamo-cilindrice. Epiteliul multistratificat, pavimentos, are 4
straturi importante ce se sprijin pe o m e m b r a n bazal: stratul bazai, parabazal, intermediar
i supreficial.
271
I - c o l u l utcrin: 2 epiteliul cilindric: 3 - jonctiimc.i s c i u n n o - c i l i n c l r i c a : 4 - epiteliul > c i m m o s .
272
un risc doar de 4% de a dezvolta displazii i cancer de col uterin. Tipurile 16, 18, 3 1 , 33, 35,
39, 45, 5 1 , 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 au un potenial carcinogen probat i un risc crescut
pentru displazii moderate i severe ( C I N 2, C I N 3) i cancer de col uterin.
Displazia de col uterin este definit ca ansamblul modificrilor epiteliului
multistratificat al colului ce nu ating gradul / aspectul citomorfologic al carcinomului
intraepitelial. n grosimea epiteliului cervical, modificrile proliferative i mitotice pot afecta
doar o treime din toat grosimea sau ntreaga structur epitelial, dar cu respectarea
membranei bazale. In consecin, s-a cutat ncadrarea acestei afectri graduale a grosimii
epiteliului cervical i a rezultat clasificarea displaziilor cervicale n uoar, moderat i
sever.
H G S M .
. . . J
C a r c i n o m I c w t t s l v
273
reprezint rezervorul neoplaziei cevicale, dar nu este obligatorie traversarea gradual a
treptelor de displazie n sensul uoar-moderat-sever-carcinom in situ-carcinom invaziv. Se
pare c leziunea canceroas poate fi generat srind trepte intermediare. Sigur, e mai facil de
neles transformarea unei displazii severe n cancer de col, dar nici progresia dinspre o
displazie uoar spre un cancer nu este exclus. De aceea, nici timpul de evoluie de la o
leziune precanceroas spre un cancer invaziv nu mai respect timpul acceptat clasic, de 10-12
ani; sunt paciente foarte tinere, de 23-28 de ani cu diagnostic de displazie sever de col i
chiar carcinom in situ.
Factorii de risc pentru apariia leziunilor precanceroase - displazice sunt aceeiai ca i
pentru cancerul de col uterin: pe lng H P I i co-carcinogenii menionai, rasa neagr, debut
precoce al vieii sexuale, promiscuitatea sexual, nivel socio-economic sczut, paritate, fumat.
Diagnostic
1. Examenul cito-vaginal Babe-Papanicolaou efectuat de laboratoare specializate, care
s respecte coloraia Papanicolaou. Neexistnd o simptomatologie specific a infeciilor H P I
i a displaziilor cervicale, depistarea lor sistematic prin examenul citologic vaginal este
singura soluie acoperitoare" pentru populaia feminin general, nu numai pentru cea
expus riscului. Doar leziunile cervicale ale 3% din populaia activ sexual sunt depistate prin
examenul Babe-Papanicolaou. Screening-ul leziunilor preneoplazice i neoplazice ale colului
uterin este cel mai bine asigurat de examenul Babe-Papanicolaou. Ideea screening-ulului
cancerului de col aparine acestui romn detept i modest - Aurel Babe - care a comunicat
pentru prima dat n lume n ianuarie 1927 importana Diagnosticului cancerului de col
uterin prin frotiuri". M e t o d a de depistare a fost i este considerat excepional, a i primit
premiul Nobel, dar nu descoperitorul ei r o m n s-a bucurat de aceast deosebit recunoatere
mondial.
Examenul Babe-Papanicolaou este recomandat a fi efectuat pacientelor ncepnd cu
vrsta de 21 de ani sau la 1 -2 ani de la nceputul vieii sexuale. Rezultatul este unul descriptiv,
respectnd criteriile Bethesda ale unei citologii Papanicolaou. D a c rezultatul este normal
(negativ), se va face din nou citologia peste 2-3 ani. Dac se identific aipii de grad sczut, se
indic repetarea examenului Papanicolaou plus colposcopie. D a c exist i un grad de
inflamaie vaginal, se indic tratament cu antiinflamatorii i repetarea citologiei dup
tratamentul respectiv. D a c se identific aipii celulare de grad nalt se practic obligatoriu
colposcopie i biopsie intit sub control colposcopie sau conizaie. Limita efecturii
citologiei este 60 de ani, dac ultimele citologii au fost negative.
2. Tipare viral H P I dac rezultatul citologiei este de tip A S C U S (aipii celulare cu
semnificaie nederminat). Evidenierea unei tulpini virale de risc nalt impune supravegherea
citologic mult mai atent, mai frecvent, colposcopie i chiar biopsie intit colposcopie.
3. Colposcopia este o m e t o d de vizulizare a colului uterin cu ajutorul unui dispozitiv
optic care asigur o mrire a cmpului de examinat de 40-80 de ori. Se realizeaz vizualizri
multiple cu ajutorul dispozitivului optic nti simplu, apoi dup aplicarea de acid acetic 3-5%
i la sfrit dup aplicarea de soluie Lugol. Identificarea unor leziuni suspecte la colposcopie
pot indica continuarea investigaiei printr-o biopsie sub control colposcopie a regiunilor
colposcopie anormale (epiteliu aceto-alb, epiteliu iod-negativ, punctuaii, mozaic, vase
anormale).
4. Testul Lahm-Schiller este un test uor ce se realizeaz prin badijonarea colului uterin
cu soluie Lugol. Principiul este foarte simplu: glicogenul care leag iod nu se afl ntr-o
concentraie optim sau lipsete din celulele scuamoase cervicale afectate de infecii banale,
infecia H P I sau leziunile productive ale H P I , displazii, cancer. Glicogenul este sintetizat
sub influena estrogenilor, m e n o p a u z a afectnd interpretarea acestui test. D i n nou, ca i la
colposcopie, leziunile iod-negative sunt suspecte i necesit continuarea investigaiilor. Testul
Lahm-Schiller nu se prea utilizeaz n diagnostic, dar poate fi util.
274
5. Biopsia reprezint etapa necesar i obligatorie n diagnosticul leziunilor displazice i
neoplazice ale colului uterin. Biopsia este nsoit de examenul anatomo-patologic. Acesta din
u r m este cel care d certitudinea diagnostic a leziunilor precanceroase ( C I N ) sau a
leziunilor canceroase ale colului uterin (carcinom in situ, carcinom invaziv).
Biopsia poate fi:
intit, sub ghidaj sau control colposcopic
L L E T Z : biopsia cu ans diatermic a jonciunii scuamo-cilindrice, mai exact a
zonei de tansformare a colului uterin (large loop of excision transformation zone)
conizaia
D a c rezultatul anatomo-patologic al conizaiei este de displazie uoar sau sever -
LSIL sau H S I L (adic inclusiv carcinom in situ), conizaia reprezint i o m e t o d diagnostic
i terapeutic. D a c rezultatul anatomo-patologic este unul de carcinom invaziv, continuarea
tratamentului se va face n funcie de invazivitatea cancerului, de stadializarea lui.
Conizaia
Tratamentul
l.Crioterapia (azot lichid la -83C)
2.Vaporizarea laser (energia produce fierberea apei celulare i vaporizarea tisular 1 cm
n profunzime
3.Electrocoagularea (diatermocoagularea) - distrugerea tisular prin efectul termic al
curentului electric.
4.LLETZ i L E E P (loop electrosurgical excision procedure)
5.Conizaia cu bisturiul rece, cu bisturiul electric sau cu laser
6.Amputaia colului uterin - joas sau nalt
7.Histerectomia total
III. C A N C E R U L C O L U L U I U T E R I N (CERVICAL)
Cancerul colului uterin continu s fie o problem major de sntate public n ntreaga
lume, reprezentnd principala neoplazie din sfera genital feminin n rile puin dezvoltate,
inclusiv Romnia, att n ceea ce privete incidena, ct i mortalitatea. n rile dezvoltate
este depit de cancerul de sn. n ntreaga lume, apar peste 470.000 de cazuri noi anual,
reprezentnd aproximativ 10-15% din cancerele la femeie, din care aproximativ 80% apar n
rile slab dezvoltate sau n curs de dezvoltate (unde bolile cu transmitere sexual sunt
endemice) i se nregistreaz aproximativ 230.000 de decese (aproximativ 30.000 din acestea
sunt n Europa).
n R o m n i a apar anual aproximativ 2800 de noi cazuri, 1500-1600 decese i peste 15
000 de paciente nregistrate cu cancer de col uterin. Incidena cancerului de col n R o m n i a
ultimilor ani a fost cuprins ntre 21,29 o/oooo (1990) i 24,74 o/oooo (1996), ceea ce
275
Imunitatea gazdei este extrem de important, pentru c n cele din urm, imunitatea
mediat celular (LT) determin: dac infecia cu HPV persist/este eliminat, extinderea i
severitatea leziunilor i succesul terapiei. Strile de imunodeficien (infecia HIV/SIDA,
tratamente imunosupresoare dup un transplant renal, corticoterapia de lung durat pentru
astm sau lupus) sunt asociate n aproximativ 40 % din cazuri cu leziuni tip H S I L i cu
carcinomul invaziv de col. Femeile cu infecie HIV au un risc de 5 ori mai mare de a face SIL
i de 3-4 ori mai m a r e de a face cancer dect cele care nu au infecie HIV. De aceea, din 1993,
cancerul de col este considerat o boal evocatoare a S I D A (AIDS-defining illness).
C o m p o r t a m e n t u l sexual:
primul contact sexual la vrst tnr (<16 ani - risc de 2 de ori mai mare dect
dup 20 de ani) - se datoreaz faptului c epiteliul cervical la adolescente este mai susceptibil
la influenele carcinpgene
parteneri sexuali multipli (riscul crete de 3 de ori pentru femeile care au mai mult
de 10 parteneri sexuali)
viaa sexual promiscu, prostituia, contacte sexuale frecvente, sex neprotejat
multiparitatea, n u m r mare de avorturi
prima natere la vrst tnr
contraceptive orale - folosirea lor ndelungat, peste 5 ani, pare s creasc riscul
apariiei cancerului de col uterin (exist un risc de 3-4 ori mai mare) i n special
adenocarcinomul de col.
Ali factori de risc:
carene ale vitaminei A, C, E i acid folic (sunt a n t i o x i d a n t )
status socio-economic sczut
factori care in de partenerul masculin: s-a sugerat c sperma brbatului ar conine
factori carcinogeni (spermina, spermidina i putresceina din lichidul seminal)
BTS
multiple partenere sexuale
igien deficitar (circumcizia masculin reprezint un factor de protecie al femeii
mpotriva cancerului de col uterin)
metodele contraceptive mecanice (prezervativ) scad riscul apariiei cancerului de
col, probabil prin efectul de barier pentru agenii infecioi
Majoritatea factorilor de risc (co-factori ai infeciei cu HPV) cresc susceptibilitatea
organismului la infecia cu H P V prin alterarea rspunsului imun la aceasta, rspuns imun care
pare s fie extrem de important pentru persistena infeciei HPV.
Istoria natural
Punctul de plecare al transformrii maligne l reprezint j o n c i u n e a scuamo-cilindric.
Am vzut la Displazii dinamica topografic a jonciunii n funcie de vrst i status
hormonal. Celulele scuamoase imature din aceast regiune sunt mult mai sensibile la aciunea
H P V dect celulele scuamoase mature.
Infecia cronic cu H P V risc crescut a jonciunii poate progresa spre displazii ale colului
uterin (leziuni intraepiteliale-SIL), iar aceste stri precanceroase pot progresa prin depirea
membranei bazale spre cancerul de col uterin. Este acceptat teoria acestui continuum lezional
n care, de la infecia persistent cu H P V carcinogen se ajunge la cancerul de col uterin.
Extensia direct a cancerului de col uterin se produce prin invazia stromei cervicale i
de aici, prin invazia limfaticelor i venelor, la esuturile din jur:
- lateral prin limfatice la parametru i apoi la pereii laterali ai pelvisului, determinnd
obstrucia ureterelor cu fiidronefroz consecutiv;
- inferior spre vagin i de aici spre vezica urinar (anterior), rect (posterior) i ganglionii
inghinali;
- superior spre endocol i corpul uterin.
?77
Imunitatea gazdei este extrem de important, pentru c n cele din urm, imunitatea
mediat celular (LT) determin: dac infecia cu H P I persist/este eliminat, extinderea i
severitatea leziunilor i succesul terapiei. Strile de imunodeficien (infecia H I I / S I D A ,
tratamente imunosupresoare dup un transplant renal, corticoterapia de lung durat pentru
astm sau lupus) sunt asociate n aproximativ 40 % din cazuri cu leziuni tip H S I L i cu
carcinomul invaziv de col. Femeile cu infecie H I I au un risc de 5 ori mai mare de a face SIL
i de 3-4 ori mai mare de a face cancer dect cele care nu au infecie H I I . De aceea, din 1993,
cancerul de col este considerat o boal evocatoare a SIDA (AIDS-defining illness).
Comportamentul sexual:
primul contact sexual la vrst tnr (< 16 ani - risc de 2 de ori mai mare dect
dup 20 de ani) - se datoreaz faptului c epiteliul cervical la adolescente este mai susceptibil
la influenele carcinpgene
parteneri sexuali multipli (riscul crete de 3 de ori pentru femeile care au mai mult
de 10 parteneri sexuali)
viaa sexual promiscu, prostituia, contacte sexuale frecvente, sex neprotejat
multiparitatea, n u m r mare de avorturi
prima natere la vrst tnr
contraceptive orale - folosirea lor ndelungat, peste 5 ani, pare s creasc riscul
apariiei cancerului de col uterin (exist un risc de 3-4 ori mai mare) i n special
adenocarcinomul de col.
Ali factori de risc:
carene ale vitaminei A, C, E i acid folic (sunt antioxidani)
status socio-economic sczut
factori care in de partenerul masculin: s-a sugerat c sperma brbatului ar conine
factori carcinogeni (spermina, spermidina i putresceina din lichidul seminal)
BTS
multiple partenere sexuale
igien deficitar (circumcizia masculin reprezint un factor de protecie al femeii
mpotriva cancerului de col uterin)
metodele contraceptive mecanice (prezervativ) scad riscul apariiei cancerului de
col, probabil prin efectul de barier pentru agenii infecioi
Majoritatea factorilor de risc (co-factori ai infeciei cu H P I ) cresc susceptibilitatea
organismului la infecia cu H P I prin alterarea rspunsului imun la aceasta, rspuns imun care
pare s fie extrem de important pentru persistena infeciei H P I .
Istoria natural
Punctul de plecare al transformrii maligne l reprezint j o n c i u n e a scuamo-cilindric.
Am vzut la Displazii dinamica topografic a jonciunii n funcie de vrst i status
hormonal. Celulele scuamoase imature din aceast regiune sunt mult mai sensibile la aciunea
H P I dect celulele scuamoase mature.
Infecia cronic cu H P I risc crescut a jonciunii poate progresa spre displazii ale colului
uterin (leziuni intraepiteliale-SIL), iar aceste stri precanceroase pot progresa prin depirea
membranei bazale spre cancerul de col uterin. Este acceptat teoria acestui continuum lezional
n care, de la infecia persistent cu H P I carcinogen se ajunge la cancerul de col uterin.
Extensia direct a cancerului de col uterin se produce prin invazia stromei cervicale i
de aici, prin invazia limfaticelor i venelor, la esuturile din jur:
- lateral prin limfatice la parametru i apoi la pereii laterali ai pelvisului, determinnd
obstrucia ureterelor cu hidronefroz consecutiv;
- inferior spre vagin i de aici spre vezica urinar (anterior), rect (posterior) i ganglionii
inghinali;
- superior spre endocol i corpul uterin.
277
Diseminarea la distan se produce n principal pe cale limfatic spre ganglionii pelvini
i apoi lateroaortici i, mult mai rar, pe cale hematogen la ficat, plmni, sistem osos, creier
i foarte rar la suprarenale, splin i pancreas.
Anatomie patologic
Clasificarea histologic O M S - forme microscopice - a tumorilor epiteliale ale colului
separ trei tipuri principale:
Aproximativ 75-80% din cancerele colului uterin sunt de tip scuamos -epidermoid,
care la rndul su poate fi nekeratinizant sau keratinizant.
Adenocarcinoamele reprezint actualmente aproximativ 20-25% din cancerele
colului, fa de 5% ct reprezentau n anii 1950-1960. n cele mai multe cazuri de
adenocarcinom ca i de carcinom adenoscuamos este implicat H P V tipul 18.
Alte tumori epiteliale, foarte rare, includ carcinomul adenoscuamos, carcinomul
mucoepidermoid i carcinomul cu celule mici (este foarte agresiv).
F o r m e macroscopice
tumori exofitice (vegetante)
tumori infiltrative
tumori ulcerative
asociate
Simptomatologie
Dei cancerul invaziv ale colului se ntlnete cel mai des la femeile peste 40 de ani,
vrsta la care este depistat cancerului de col uterin a sczut spre 35 de ani. Cazurile de
carcinom in situ i carcinom microinvaziv al colului care apar la femei n jurul vrstei de 30
de ani sunt din ce n ce mai frecvente. n stadii precoce poate fi asimptomatic sau pot s apar
manifestri puin importante:
sngerri vaginale n afara menstrei, dup contact sexual sau toalet vaginal
leucoree murdar, uneori cu striuri sanguine
durere - foarte rar i numai n stadiile avansate
Apariia simptomatologiei este legat frecvent de m o m e n t u l i modul de extindere loco-
regional a bolii. Manifestrile care pot s apar sunt semnificative:
- cervicoragii importante apar n formele exofitice la persoane sexual active i determin
anemii secundare progresive.
- leziunile ulcerative determin necroz i suprainfecie, cu apariia unei leucorei fetide
- dureri pelvine care se datoreaz invaziei tumorale locale, uneori asociate cu
suprainfecie i inflamaie pelvin
- dureri n flanc cauzate de uretero-hidronefroz sau de o pielonefrit consecutiv
- edem al membrului inferior datorat invaziei pereilor laterali ai excavaiei pelvine cu
prinderea limfaticelor de la acest nivel i a venei iliace externe
- tulburri urinare: disurie, polakiurie, hematurie, prin invazia vezicii urinare
- constipaie, tenesme rectale sau rectoragii
- fistule recto- sau vezico-vaginale
Diagnostic i evaluare
Screening-ul cancerului de col uterin prin examenul citologic Babe-Papanicolaou este o
msur eficient n depistarea leziunilor precanceroase - displazii i tratarea acestora.
Avantajul tratamentului displaziilor i formelor microinvazive de cancer este indubitabil, ns
examenul citologic ne poate semnala de la nceput un cancer invaziv de col uterin i trebuie s
ne utilizm conduita adecvat.
Cel mai sigur mijloc de a diagnostica cancerul de col uterin este examenul clinic al
pacientei, examenul cu valvele permite vizualizarea leziunii colului uterin. Pe lng examenul
278
cu valvele, examenul clinic trebuie s cuprind tueul vaginal i tueul rectal.
D a c avem diagnostic de leziune a colului cu aspect neoplazic se procedeaz la biopsie
i examen anatomo-patologic. N u m a i acesta din u r m stabilete diagnosticul de certitudine n
cancerul de col i, alturi de examenul clinic i alte examinri paraclinice, permite
stadializarea cancerului de col.
D a c avem leziune care nu este sugestiv pentru cancer, dar pune probleme de
diagnostic, atunci se apeleaz la investigaii suplimentare: citologie vaginal Papanicolaou,
colposcopie i biopsie sub ghidaj colposcopie i, din nou, examen anatomo-patologic.
n c o n c l u z i e , pentru diagnosticul de certitudine este necesar examenul anatomo-
patologic pe piesa obinut cu urmtoarele tehnici chirurgicale:
1 .biopsia din t u m o r a colului uterin sau din zona de risc evideniat colposcopie
2.chiuretajul endocervical
3.conizaia
4.amputaia de col (indicaia ei este limitat azi deoarece n cazul n care nu se confirm
existena cancerului de col, atunci tehnica s-a dovedit a fi fost excesiv, iar dac se confirm
diagnosticul de cancer de col, reprezint un gest terapeutic insuficient).
Evaluarea extensiei locala i a diseminrii la distan se face cu ajutorul unor investigaii
mai complexe de imagistic cum ar fi:
urografie intravenoas (pentru evaluarea cilor urinare superioare)
tomografia computerizat sau rezonana magnetic nuclear
cistoscopie (pentru evaluarea invaziei vezicale)
rectosigmoidoscopie (pentru evaluarea invaziei rectale)
ecografie (pentru depistarea metastazelor hepatice)
tomografia computerizat i rezonana magnetic sunt performante i aduc cele mai
multe informai' n ceea ce privete extensia tumoral local, prezena adenopatiilor
pelvine i lateroaortice, precum i starea ficatului i a celorlalte organe abdominale.
radiografie p u l m o n a r (pentru eventualele metastaze).
Stadializare
Stadializarea cancerului de col uterin se face n principal pe baza clasificrii F I G O ; se
mai folosete clasificarea T N M la care categoria T corespunde stadiului clinic F I G O .
Sistemul de clasificare F I G O cuprinde:
stadiul 0: carcinom in situ (preinvaziv) n care este interesat doar epiteliul fr ca
t u m o r a s depeasc m e m b r a n a bazal
stadiul I: t u m o r a limitat la col
- IA carcinom invaziv diagnosticat doar microscopic
- IAi invazie stromal minim, < 3 mm n profunzime i < 7 mm ntindere pe orizontal
- IA2 invazie stromal >3 mm n profunzime i o ntindere pe orizontal < 7 mm
- IB leziune macroscopic limitat la col sau leziuni microscopice mai mari dect la IAi
i IA 2
- IBi leziune macroscopic < 4 cm
- IB2 leziune macroscopic > 4 cm
stadiul II: t u m o r a se extinde dincolo de uter, dar nu invadeaz peretele pelvin sau
1/3 inferioar a vaginului
HA extensia la 1/3 superioar a vaginului fr invazia parametrelor
IIB cu invazia parametrelor
279
IIIB: t u m o r a se extinde la peretele pelvin i/sau produce uretero-hidronefroz sau
rinichi nefuncional
stadiul IV:
IVA t u m o r a invadeaz mucoasa vezicii urinare i a rectului i/sau extensie dincolo
de pelvis (prezena edemului bulos este insuficient pentru clasificarea tumorii n acest stadiu)
Tratament
stadiul IA
Pentru stadiul IA1 se r e c o m a n d histerectomie total cu anexectomie bilateral.
Deoarece riscul invaziei ganglionilor pelvini este < 1% nu se r e c o m a n d efectuarea
limfadenectomiei pelvine.
La femeile tinere, care vor s-i pstreze fertilitatea i care accept s se prezinte la
controale regulate pentru examen citologic, colposcopie, se poate face conizaie. D u p ce au
nscut prin cezarian se efectueaz histerectomia total. Pentru pacientele la care exist
contraindicaii sau refuz intervenia chirurgical, se poate efectua iradiere endocavitar cu
rezultate similare chirurgiei.
Pentru stadiul I A 2 se r e c o m a n d limfadenohisterocolpectomie lrgit (rezecia uterului,
colului, anexelor, cel puin 1/3 superioar a vaginului, parametrele supraureterale, esutul
paracervical, paracolposul, ligamentele uterosacrate i ganglionii iliaci comuni, externi i
interni).
Unii autori consider c radioterapia endocavitar are rezultate similare cu ale chirurgiei
i o r e c o m a n d ca alternativ.
Rata de supravieuire la 5 ani n acest stadiu printr-un tratament corect poate fi de peste
95%
stadiul IB: Indicaia terapeutic este limfadenohisterocolpectomia lrgit, asociat cu
radioterapie pre- sau postoperatorie (teleiradiere i curieterapie endocavitar).
D u p ali autori rezultate similare se obin doar prin chirurgie sau doar cu radioterapie.
S-a avansat i ideea necesitii chimioterapiei neoadjuvante.
Rata de supravieuire la 5 ani poate fi de 75 - 80 % att prin chirurgie ct i prin
radioterapie. D a c sunt afectai ganglionii limfatici, rata de supravieuire este mai mic.
stadiul HA: Asocierea l i m a d e n o h i s t e r o c o l p e c t o m i e i lrgite cu iradiere p r e - sau
postoperatorie (teleiradiere i curieterapie) reprezint indicaia terapeutic pentru acest stadiu.
Unii autori au propus i pentru acest stadiu chimioterapia neoadjuvant cu cisplatin. Rata de
supravieuire este de p n la 75 - 80 % i, mai mic - dac sunt afectai ganglionii.
stadiul IIB: Tratamentul iniial este reprezentat de iradiere (teleiradiere i curieterapie
endocavitar) n scopul asigurrii controlului local al bolii. D u p 6 sptmni de la
terminarea iradierii se intervine chirurgical i se practic o laparatomie exploratorie care s
evalueze extensia tumoral loco-regional. Dac prin iradiere s-a obinut convertirea la
operabilitate se practic o limfadenohisterocolpectomie lrgit.
Se administreaz chimioterapie n scopul reducerii dimensiunilor tumorii ct i pentru
radiosensibilizare (se folosesc Cisplatin, Epirubicin, Bleomicin, Ifosfamid, Vincristin,
Vinorelbin).
Rata de supravieuire este njur de 60%.
stadiul III: Pentru acest stadiu, indicaia ferm este radioterapia (teleiradiere i
curieterapie endocavitar) care asigur controlul local al bolii. D u p 6 sptmni de la
terminarea iradierii, n cazurile cu rspuns, se practic o laparotomie exploratorie care s
evalueze extensia loco-regional a tumorii. Dac este posibil se efectueaz
280
limfadenohisterocolpectomie lrgit sau mcar histerectomie total lrgit (se excizeaz 1/3
superioar a vaginului) cu anexectomie bilateral. Se r e c o m a n d chimioterapia concomitent.
Rata de supravieuire este aproximaziv 40 %.
Recidivele locale
. Recidivele locale aprute dup intervenia chirugical necesit iradiere (teleiradiere i
curieterapie) dac aceasta nu s-a efectuat.
O alt posibilitate o reprezint chimioterapia. D a c recidiva local a aprut postiradiere
se poate apela la chirurgie: exenteraie pelvin sau intervenii paleative (sngerri, ocluzii,
fistule)
281
V. C A N C E R U L C O L U L U I U T E R I N N SARCIN
Prevalenta infeciilor genitale cu H P V cu risc crescut este mai mare la femeile gravide.
U n a din explicaiile pentru acest lucru ar fi c s-ar produce o activare selectiv a
virusului de factori hormonali i imunologici specifici sarcinii (exist un rspuns imunologic
alterat n sarcin ceea ce scade clearence-ul virusurilor).
Incidena leziunilor premaligne este de 0,93-5 %, cel mai frecvent fiind vorba de LSIL.
Aparent, sarcina nu este un factor de risc pentru apariia acestor leziuni, incidena fiind
similar cu cea din afara sarcinii. Calea de natere nu influeneaz prognosticul leziunilor
precanceroase. Dei am fi tentai s contraindicm naterea pe cale vaginal, dimpotriv, se
pare c aceasta determin o regresie spontan a H S I L ce poate fi explicat prin traumatismele
cervicale din expulzie care sunt urmate de refacerea epiteliului cervical i prin stimularea
factorilor imuni locali.
Cancerul de col este cea mai frecvent form de neoplasm asociat cu sarcina. Incidena
cancerului colului uterin la gravide este de 0,02-1,20 % iar incidena sarcinii la pacientele cu
cancer al colului uterin este de 0,5-5 %.
Anormaliti ale citologiei mpreun cu colposcopia ridic suspiciunea unui cancer al
colului uterin. Diagnosticul de certitudine se stabilete prin biopsie de la nivelul tumorii
cervicale, efectuat uneori cu dificultate din cauza tendinei mai mari de sngerare.
Tratamentul leziunilor scuamoase const din conizaie (este contraindicat n primul
trimestru de sarcin datorit riscului crescut de avort spontan(33%), de aceea este practicat
doar n trimestrele II i III de sarcin, ablaia cu laser, excizia cu ansa diatermic.
Tratamentul cancerului de col n timpul sarcinii difer n funcie de stadiu, de vrsta
sarcinii i dorina mamei:
stadiul 0 i IA ( F I G O ) : natere pe cale normal u r m a t de histerectomie total sau
cezarian i histerectomie total efectuat imediat
stadiul IB i HA ( F I G O ) : se practic limfadendenohisterocolpectomie n bloc (cu
fat) dac sarcina este < 20 sptmni sau dup avort dac sarcina este > 20 sptmni. D a c
sarcina are ntre 28-32 sptmni ftul poate fi viabil i, la dorina mamei de a avea copilul,
se ateapt o viabilitate fetal convenabil, se efectueaz apoi cezariana, u r m a t imediat de
limfadenohisterocolpectomie. Unii autori recomand histerectomia subtotal dup cezarian,
2 sptmni pauz, apoi iradiere i abia dup aceea limfadenocolpectomie lrgit (Chiricu,
Srbu).
stadiile IIB, III i IV ( F I G O ) :
n I-ul i al I I - l e a trimestru pn la 20 sptmni se practic teleiradiere i de obicei
se produce avortul spontan; dac nu se produce, se face chiuretaj, urmat de curieterapie
endocavitar. Sunt autori care recomand 2 sptmni de ateptare dup evacuarea uterului
pentru revenirea uterului n pelvis i scderea.imbibiiei de sarcin, i abia dup aceea s se
nceap protocolul de iradiere intracavitar (afterload) u r m a t de intervenia chirurgical
lrgit.
n al I I - lea trimestru, se efectueaz iradiere extern i intern ( + / - avort) u r m a t de
limfadenocolpohisterectomie.
n al III-lea trimestru se practic cezarian pentru extracia unui ft viabil, u r m a t de
iradiere combinat i limfadenohisterocolpectomie tip Wertheim.
Prognostic
Se consider c prognosticul este similar pentru cancerul colului uterin att la gravide
ct i la negravide.
Dei studii efectuate pe un n u m r mare de paciente arat c tratamentul leziunilor
scuamoase prin excizia cu ansa diatermic arat o vindecare n proporie de peste 95 % la 2
ani, eradicarea clinic a leziunii nu nseamn neaprat i eradicarea virusului. Prognosticul
leziunilor scuamoase intraepiteliale dup tratament depinde de vrsta pacientei, gradul i
282
i
extinderea leziunii stabilite de examenul histopatologic al biopsiei, afectarea marginii
endocervicale, activitatea sexual. Riscul recurenei este mai mare n cazul leziunilor mari i
dac infecia este cu tipurile 16 i 18.
283
FIBROMUL UTERIN
Definiie. Este o t u m o r benign care se dezvolt n peretele uterin, format din esut
muscular neted de tip miometrial i din esut conjunctiv.
n funcie de p r e d o m i n a n a esutului muscular sau conjunctiv a fost denumit fibrom,
m i o m (leiomiom) sau fibromiom.
N o d u l u i fibromiomatos poate fi unic sau sunt prezeni mai muli noduli (uter
fibromatos). Nu trebuie uitat posibilitatea distrofiei fibromatoase difuze a peretelui uterin ce
asociaz sau nu nodulii fibromiomatoi. Surcel descrie fibroza uterin ca entitate aparte de
fibromatoza uterin.
Frecvena. Fibromul uterin este prezent la 4-10% din femei, fiind foarte rar nainte de
25 de ani. Incidena maxim este nregistrat ntre 40-49 de ani. D u p menopauz, fibroamele
uterine involueaz.
Etiopatogenie
285
Anatomie patologic
Examenul macroscopic:
- dimensiunile sunt variate: microscopice, 1-2 m m , 5-10 cm sau mai mari
- pe seciune apar circumscrii i n general bine delimitai de esutul muscular din j u r
printr-o pseudocapsul
- consisten ferm, culoare alb - cenuie sau rozat, aspectul fibromului pe seciune
fiind modificat n cazul degenerescentelor
Examenul microscopic:
- nodului de fibrom este format din fibre musculare i conjunctive; fibrele musculare
sunt dispuse n benzi orientate n toate sensurile uneori formnd vrtejuri; n centrul benzilor
i vrtejurilor se gsesc capilare sanguine
Simptomatologie
Examenul clinic
286
Examene paraclinice
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul diferenial
1. Sarcina
2. Tumorile de ovar
3. Infeciile anexiale cronice
4. Endometrioza uterin
5. Malformaiile uterine
6. Cancerul de corp uterin
7. Cancerul endocervical
8. Cancerul de col uterin
9. Rinichiul ectopic pelvian
10. Tumori ale esutului mezenchimal pelvian
Evoluie
287
Complicaii
288
subseros, involuia rapid a nodulilor fibromatoi se poate nsoi de necrobioza aseptic i
septic, acestea constituind premizele apariiei infeciei puerperale.
Tratament
289
Tehnica adoptat i tipul interveniei depind de vrsta pacientei: la femei ntre 35-45 de
ani se va recurge la intervenii conservatoare, iar la cele ntre 45-50 de ani, la metode radicale.
290
7
Prima pilul fr estrogen
care inhib constant ovulatia
Contracepie sigur
fr estrogen
C E R A Z E T T E 0,075 mg, c o m p r i m a t e filmate; un c o m p r i m a t filmat c o n i n e desogestrel 0,075 mg. Indicaii terapeutice: C o n t r a c e p i e . Doze i mod de administrare: C o m p r i m a t e l e trebuiesc luate n fiecare zi, a p r o x i m a t i v la aceeai ora,
astfel nct intervalul dintre dou c o m p r i m a t e s fie n t o t d e a u n a de 24 de ore. Prima tablet trebuie luat in prima zi a sngerm menstruale. Apoi, trebuie s se administreze cte o tablet pe zi, n mod c o n t i n u u , fr s se ia n considerare o
posibila sangerare. Un blister nou trebuie inceput n ziua u r m t o a r e t e r m i n r i i celui a n t e r i o r Contraindicaii: Sarcin c u n o s c u t sau suspectat; Boal t r o m b o e m b o l i c v e n o a s activ; Prezena sau istoricul unei boli hepatice grave, att
t i m p ct valorile funciei hepatice nu au revenit la n o r m a l ; T u m o r i d e p e n d e n t e de p r o g e s t e r o n ; Sangerare vagmal n e d i a g n o s t i c a t ; Hipersensibilitate la oricare dintre i n g r e d i e n t e l e C e r a z e t t e . Atenionri i precauii speciale: Riscul la
utilizatoarele de contraceptive doar cu progestogen ( C O P ) , p r e c u m C e r a z e t t e , este posibil s fie similar cu cel asociat cu CO c o m b i n a t e . Dac n timpul utilizrii C e r a z e t t e apare o hipertensiune prelungit, sau o cretere semnificativ a
tensiunii arteriale nu rspunde adecvat la terapia a n t i h i p e r t e n s i v . trebuie luat n considerare oprirea utilizrii C e r a z e t t e . Reacii adverse: Cel mai obinuit efect s e c u n d a r raportat este sngerarea neregulat. Diferite tipuri de sngerri
neregulate au fost raportate de p n la 5 0 * u dintre femeile care utilizeaz C e r a z e t t e . D e o a r e c e Cerazette d e t e r m i n inhibiia ovulaiei aproape de 100%, fa de alte pilule n u m a i cu progestogen, sngerarea neregulat este mai obinuit dect
la pilulele doar pe baz de p r o g e s t a g e n . D u p cteva luni de utilizare, sngerrile tind s devin mai puin frecvente. Informaiile, consilierea i un j u r n a l al sngerrilor pot m b u n t i a c c e p t a r e a de ctre femeie a tiparului sngerrii. Alte
efecte secundare raportate mai frecvent (> 2.5%) n cadrul studiilor clinice cu Cerazette au fost acnee, schimbri de dispoziie, durere de sn, grea i cretere n greutate. Efectele secundare m e n i o n a t e n tabelul de mai jos au fost
considerate de ctre investigatori ca avnd o legtur posibil sau probabil cu t r a t a m e n t u l . Este posibil s apar secreie a snului n t i m p u l utilizrii C e r a z e t t e . n situaii rare au fost raportate sarcini eciopice La femeile care folosesc
contraceptive orale (combinate) s-au raportat un numr de efecte nedorite (serioase). Acestea includ tulburri t r o m b o e m b o l i c e venoase i arteriale, t u m o r i d e p e n d e n t e h o r m o n a l (ex. tumori hepatice, cancer de sn) i cloasma.
Modul de eliberare a p r o d u s u l u i : pe b a z de p r e s c r i p i e m e d i c a l .
D E I N T O R U L A U T O R I Z A I E I D E P U N E R E P E P I A : N.V. Organon, Kloosterstraat 6,5349 A B Oss, O l a n d a
DATA A U T O R I Z R I I SAU A U L T I M E I RE A U T O R I Z R I A u t o r i z a r e : D e c e m b r i e 20 0 6
DATA R E V I Z U I R I I R C P Septembrie 2 0 0 8
DATA R E V I Z U I R I I T E X T U L U I S e p t e m b r i e 20 08
Informaii s u p l i m e n t a r e despre p r o d u s sunt disponibile la cerere. n a i n t e de prescriere v rugm s consultai informaiile complete referitoare la p r o d u s . Pentru informaii complete v rugm s citii cu atenie R e z u m a t u l
Caracteristicilor Produsului pentru Cerazette.
cfi> Schering-Plough
o s . B u c u r e t i - P l o i e t i nr. 19-21
Et 8, S e c t o r 1, Bucureti. Romnia
Tel: (021) 233.3530: Fax: (021) 233.3533
\ailibera'ca oricnd ^^zma
Yaf-prima pilul cu 20 ng etinilestradiol i drospirenon
Yaz- regim unici uor de administrat, 24+4
Yaz- menine beneficiile drospirenonei pe tot parcursul
cicluluimen^rual
"tts&rual*
mmm mmWrnlwl
ENDOMETRIOZA
DEFINIIE. INCIDEN
FACTORI D E R I S C :
nuliparitate
caracter familial
anomalii ale canalelor Miiller
ciclu menstrual < 27 zile i flux menstrual > 7 zile
intervenii ginecologice sau obstetricale n antecedente
FACTORI D E P R O T E C I E
consumul de contraceptive orale combinate
exerciiul fizic
fumatul
CLASIFICARE
Clasificare topografic
291
n proporie de 70 % adenomioza nsoete endometrioza !
ETIOPATOGENIE
ANATOMIE PATOLOGIC
SIMPTOMATOLOGIE
30-50 % din cazuri sunt asimptomatice, cel puin n fazele iniiale ale bolii.
Endometrioza se manifest n principal prin: durere cronic pelvin, dismenoree, dispareunie,
infertilitate. Simptomatologia variaz n funcie de topografia leziunilor i intensitatea
acuzelor nu se coreleaz cu extensia leziunii.
Durerea pelvin cronic nu se coreleaz cu extensia leziunilor i poate fi:
- permanent, surd (jen permanent, senzaie de greutate, presiune n pelvis), cu
eventuale exacerbri menstruale, la frig, umezeal, efort fizic i actul sexual.
- ciclic, menstrual, cu debut cu 24-48 ore premenstrual i se menin, diminua sau
dispar la menstruaie
- defecaie dureroas, exacerbat la menstre (n localizri recto-sigmoidiene, ligamente
uterosacrate, sept recto-vaginal)
- disurie exacerbat la menstre (n localizri vezicale)
- abdomen acut n caz de ruptur a endometriomului i scurgerea coninutului
292
"gudronos" n cavitatea peritoneal (eventualitate rar)
Dismenoreea este foarte frecvent o dismenoree secundar i progresiv (patognomonic
! ) . Apare dup civa ani de menstre nedureroase, are debut tardiv - ziua a 2-3-a de
menstruaie, este progresiv - intensificare pe parcursul menstruaie! (la nceput
intramenstrual apoi se extinde pre- i postmenstrual) i este rebel la tratamentul analgezic
obinuit
Dispareunia poate fi i profund, nalt, n endomentrioza ligamentelor utero-sacrate i
recto-vaginal, dar i superficial - n endometrioza de la nivelul cicatricilor de epiziotomie.
Incidena sterilitii Ia femeile cu endometrioza este de aproximativ 40-60%, fiind
descoperit laparoscopic la aprox. 20-50% din femeile ce provin din cuplurile infertile.
Afeciunea trebuie suspectat n orice caz de infertilitate. Cauzele posibile de sterilitate sunt:
Sngerrile anormale pot fi:
- uterine: spotting premenstrual, menoragii, meno-metroragii, sngerri post-coitale
Prin prezena de focare cervicale sau vaginale poate apare o sangerare n timpul, sau
imediat dup raportul sexual.
- extragenitale: hematurie, hematemez, melen, rectoragii, hemotorax, hemoptizii
(rare). Aprute intramenstrual, ele nsoesc alte simptome specifice diverselor localizri.
EXAMEN OBIECTIV
INVESTIGAII PARACLINICE
293
2) Laparotomia. De multe ori, laparotomia indicat pentru alt diagnostic relev surpriza
u n o r leziuni endometriozice intricate sau nu cu un sindrom aderenial pelvin. Laparotomia
ofer posibilitatea inventarierii leziunilor / patologiei pelvi-abdominale i prelevarea
biopsiilor din care va rezulta un diagnostic anatomo-patologic. Pe lng rolul diagnostic,
uneori ntmpltor, laparotomia rmne o variant terapeutic de sanciune chirurgical, i - n
plus - permite evaluarea unor eventuale focare profunde.
3) Ecografia, mai ales cea vaginal, poate vizualiza endometrioamele ovariene, putnd
aprecia localizarea, dimensiunile i evoluia sub tratament a acestora.
4) Tomografia i rezonana magnetic nuclear sunt mai puin folosite n diagnosticul
endometriozei. Totui, trebuie specificat c rezonana magnetic nuclear prezint o acuratee
de 96% n diagnosticarea endometrioamelor i permite diagnosticul diferenial ntre
endometrioame i alte tumori pelvine sau chiste ovariene cu hemoragie intrachistic.
5) Colposcopia, urografia, cistoscopia, irigografia, rectoscopia, toracoscopia - constituie
investigaii endoscopice ce permit depistarea endometriozei extrapelvine (cervicale, vezicale,
rectosigmoidiene, pleuro-pulmonare) permind prelevarea de biopsii.
6) Markerii serici (CA-125, anticorpi antiendometriali). Nu exist nici un marker seric
de diagnostic pentru endometrioza. Valorile serice ale CA-125 cresc mult n endometrioza
medie i sever, dar nu au sensibilitate diagnostic semnificativ. Valori crescute ale CA-125
pot fi ntlnite i n: fibrom, tumori ovariene epiteliale, menstruaie, boala inflamatorie
pelvin, sarcina precoce.
7) Diagnosticul anatomopatologic certific diagnosticul de endometrioza n cursul
laparotomiei, laparoscopiei, diverselor intervenii endoscopice, colposcopiei, etc. Se practic
biopsii intite. Biopsia este esenial i n diagnosticul diferenial, mai ales n depistarea
malignitilor.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv. Prima condiie de diagnostic este de-a nu ignora aceast entitate,
plasnd-o ntre posibilele afeciuni ale unei femei la vrst fertil ce prezint simptomatologie
sugestiv, ciclic. Diagnosticul e dificil i presupune coroborarea datelor clinice, vizualizarea
leziunilor (laparoscopie, laparotomie sau alte metode specifice diverselor localizri) i
confirmarea prin examen histopatologic (biopsii intite).
294
rspunsului la tratament. O clasificare mai simpl este cea revizuit de American Society for
Reproductive Medicine"" care folosete drept criterii de clasificare: localizarea implantelor,
numrul implantelor, prezena endometriozei superficiale sau profunde i prezena aderenelor
laxe (fine) sau dense. Rezult 4 stadii: stadiul I - minimal, endometrioza m i n i m " , stadiul
II - uor, stadiul III - moderat i stadiul IV - sever.
EVOLUIE. COMPLICAII.
TRATAMENT
1 . Tratament profilactic
Dei nu exist msuri sigure de prevenire ale endometriozei, se poate ine cont de unele
recomandri:
naterea ct mai devreme a primului copil
intervale mai scurte ntre nateri
folosirea contraceptivelor orale ntre sarcini, mai ales cnd acestea sunt planificate la
intervale mai lungi
evitarea operaiilor sau a unor manevre cu risc de nsmnare iatrogen a
peritoneului pelvin prin reflux menstrual transtubar: H S G , hidrotubaii, biopsii de
endometru n perioada menstruaiei sau premenstrual, tact vaginal la menstruaie
- evitarea operaiilor conservatoare efectuate n timpul menstruaiei - se recomand
lavaj peritoneal
evitarea cauterizrilor, conizaiilor abuzive la femei tinere (produc stenoze cervicale)
evitarea folosirii ndelungate a unui dispozitiv intrauterin (excepie - cele
impregnate cu progestativ care determin atrofia endometrului)
evitarea folosirii tampoanelor intravaginale.
2 . Tratamentul medical
Dei exist autori care susin c leziunile au tendina de cretere n primul trimestru de
sarcin, totui, noi opinm c profilaxia prin sarcin a unei endometrioze sau efectul benefic
al unei sarcini asupra leziunilor mici, fr focare extinse de fibroz, continu s reprezinte
nite atuuri ale progesteronului natural produs n cantiti mari pe parcursul sarcinii. Sarcinile
obinute prin A R T la pacientele cu endometrioza au un efect terapeutic remarcabil de regresie
a leziunilor endometriozice.
Urmrirea leziunilor i tratamentul antialgic este indicat doar la bolnavele cu forme
m i n i m e ale bolii, fr dureri / dismenoree invalidante, sau aflate n apropierea menopauzei.
Terapia analgezic pur paleativ, ca tratament unic, poate fi indicat n caz de:
forme m i n i m e nsoite de simptomatologie frust (dismenoree uoar)
femei tinere ce nu doresc copii
date obiective m i n i m e sau examen obiectiv normal
Tratamentul antialgic va fi administrat respectnd treptele de terapie antialgic ce includ
295
Acetaminofen, A I N S , Codein, etc.
Uzual, pentru prima treapt de terapie a durerii, se folosesc antiinflamatoare
nesteroidiene - A I N S (inhibitori de prostaglandin - sintetaz, inhibitori de COX-1 i COX-2,
selectivi i/sau neselectivi) oral sau sub form de supozitoare, n general 7 zile, pe durata
menstruaiilor.
Tratamentul hormonal
Deoarece implantele ectopice endometriale sunt hormono-dependente (asemntor, dar
nu identic, endometrului uterin), tratamentul hormonal urmrete ntreruperea stimulrii
h o r m o n a l e cu sangerare ciclic i atrofia endometrului ectopic.
Tratamentul hormonal are mai degrab caracter supresiv dect curativ !
n cadrul tratamentului hormonal se folosesc:
a) Contraceptivele orale combinate (estro-progestative). Se indic n endometrioza
m i n i m sau uoar la femei care nu doresc copii (mai rar n forme medii i severe), n
administrare zilnic (1 tablet/zi) i continu (fr pauze) timp de 6-12 luni, 24 luni.
b) Contraceptive orale numai cu progesteron ( P N P sau P O P - pilul numai cu
Progesteron) cu administrarea continu a unei tablete de PS special destinat contracepiei
c) Tratamentul progestativ (Progestative de sintez - PS). Mecanismul de aciune
(pseudosarcina" i atrofia subsecvent a focarelor endometriozice) este similar.
Pot fi utilizate Medroxiprogesteron acetat tb sau inj. Depot, Linestrenol, Dydrogesteron,
Megestrol acetat. Durata tratamentului este de 6-9 luni.
d) Dispozitivul intrauterin cu Progesteron ( D I U sau I U D cu Levonorgestrel).
Dismenoreea si durerea pelvin cronic sunt ameliorate semnificativ prin D I U cu
Levonorgestrel (Mirena). Efectul pozitiv persistent asupra implanturilor endometriozice,
efectele secundare reduse i lipsa unei atenii speciale acordate unui tratament zilnic ofer o
complian foarte bun a pacientelor cu acest tratament.
e) Tratamentul cu Danazol - androgen slab, derivat izoxazol al 17 a-ethinyl-
testoteronului.
Nivelul seric crescut de androgeni i nivelul seric foarte sczut de estrogeni vor duce
la atrofia focarelor endometriozice i ameliorarea dismenoreei i durerii pelvine cronice.
Efectul secundar de tip menopause-like face din Danazol un medicament nu foarte bine primit
de paciente.
f) Tratamentul cu agoniti de G n R H
Sub tratamentul cu agoniti de G n R H , nivelul estrogenilor circulani ajunge la valori
menopauzale, similare pacientelor cu ovarectomie bilateral. Pseudomenopauza apare printr-o
castrare chimic", cu.atrofia focarelor endometriozice. Tratamentul determin n aproximativ
4 sptmni completa ameliorare a simptomatologiei, iar n majoritatea cazurilor se poate
confirma laparoscopic regresiunea complet a leziunilor endometriozice.
Ca i Danazolul, agonitii de G n R H sunt mai eficieni n leziunile endometriozice
superficiale i recente dect n leziunile vechi, organizate (endometrioame) sau adereniale.
Tratamentul dureaz n general mai puin de 6 luni. Exist riscul recurenei.
g) Inhibitorii de aromataz (Anastrazol, Letrozol) au fost utilizai pentru a inhiba
Aromataza P450 din focarele endometriozice unde aceast enzim este exprimat la un nivel
crescut. Aromataza permite o sintez local crescut a Estrogenilor, care au rolul de a stimula
creterea focarului de endometrioza i accentuarea simptomatologiei.
296
celui chirurgical. Tratamentul postoperator medical se indic la paciente tratate chirurgical
complet (dureaz aprox. 3-6 luni) sau dup tratament conservator.
3. Tratamentul chirurgical
297
CANCERUL CORPULUI UTERIN
I. Epidemiologie i factori de risc
Cancerul de corp uterin este o patologie a persoanelor vrstnice, dar n prezent - n rile
dezvoltate - tinde s devin localizarea ginecologic cu cea mai mare inciden, loc ocupat
actualmente de cancerul de col uterin. Incidena maxim este la persoanele de 55-65 de ani,
ocupnd locul al IV-lea n cadrul tumorilor maligne ginecologice i locul 7 ca decese prin
cancer.
Factorii de risc:
298
riscul crescnd de 6 ori. Raportul risc-beneficiu rmne n continuarea n favoarea utilizrii
Tamoxifenului pentru pacientele cu receptori hormonali pozitivi sau nedeterminai.
II. Diagnostic
Diagnostic clinic:
metroragia: poate fi primul simptom, poate fi izolat, poate apare la intervale mari de
timp / poate fi puin abundent: aceste caractere nu trebuie s liniteasc bolnava sau
medicul; poate m i m a chiar o menstruaie,
- la femeile n p r e m e n o p a u z prelungirea menstruaiei, sngerrile intermenstruale sau,
n particular, existena menstrelor neregulate asociate cu diabet zaharat, hipertensiune,
obezitate sau sterilitate pot ridica suspiciune de cancer de endometru
- la femeile n p o s t m e n o p a u z orice sangerare vaginal aprut la peste 1 an de la
ultima menstr este considerat suspect fiind necesar un chiuretaj bioptic.
pacientele asimptomatice cu celule endometriale atipice la testul Babe-Papanicolaou,
au indicaie de biospie endometrial i colposcopie
f
umorpalpabil n caz.ul tumorilor gigante
n stadiu avansat apare durerea cnd se produce invazia plexurilor nervoase pelvine
sau cnd exist retenie prin sinechia colului uterin, ascita (carcinomatoz peritoneal), icter
(metastaze hepatice), ocluzie intestinal, dispnee prin metastaze pulmonare.
Examinri paraclinice
Diagnosticul diferenial:
Metroragia:
- poate apare i n alte afeciuni maligne, dar cu alt localizare: cancer de col uterin,
cancer ovarian
299
- poate apare n fibroame uterine
- polipoza endometrial adenomatoas
- la femei tinere:
endometrite
sarcin
avort incomplet
sarcina + mol sau coriocarcinom
Hidroreea si leucoreea pot apare i n vaginite senile sau colpoparametrite de diferite
cauze.
Uterul tumoral necesit diagnostic diferenial cu tumori benigne, frecvent fibrom uterin.
Diseminarea se poate face n suprafa i poate cuprinde ntreaga cavitate uterin sau n
profunzimea miometrului; evoluia se face pe cale limfatic sau prin contiguitate spre vagin,
unde se fixeaz prin implantare mai ales n fundul de sac vaginal posterior. Un cancer situat la
nivelul istmului se poate extinde la parametre sau pe cale limfatic la ganglionii pelvini (iliaci
interni, iliaci externi, iliaci comuni, ganglionii obturatori).
Cnd leziunea este la nivelul fundului uterului, celulele maligne pot ajunge n ganglionii
lomboaortici. Poate s apar i invazia trompelor, ovarelor sau colului uterin.
Cnd t u m o r a a atins seroasa, celulele maligne se pot descuama i pot ajunge n
peritoneu, aprnd carcinomatoza peritoneal.
Diseminarea pe cale sanguin determina apariia metastazelor la distan: osoase,
pulmonare, hepatice.
300
Stadiu FIGO/grad Procentaj Supravieuire
de cazuri la 5 ani
I Gl,2,3 Loca'.iz::. _:er 75% 85%
IaGl,2,3 TUTEGIE Ia. endometru
IbGl,2,3 Invazie
:
r r i i i e 2 din m i o m e t r u
IcGl,2,3 Invazie p s r j 1 i r . miometru
IIG1,2,3 T u m o i a c r - i i e corpul i colul, dar nu 11 60
depete
IlaG 1,2,3 Invazie essl iv
A
a glandele
endocervical e
lib Gl,2,3 Invazie ssrc*-'" e-dacervical
III Gl,2,3 T u m o r a se a i r - d e parauterin, dar nu 11 30
depete pelvVji
IIIaG 1,2,3 T u m o r a ikvHzeial seroasa +/- anexa, sau
citologie jperitrreali pozitiv
IIIbGl,2,3 Metastaze vssirsle
IIIc Gl,2,3 A
Invazie g g i i c r i pelvini +/- lomboaortici
IV G 1,2,3 T u m o r a se exifhce iz afara pelvisului sau 3 10
invadeaz vezica t r i a r sau intestinul
subire
i
Chirurgia
301
- prezena tumorii la nivelul istmului
- metastaze la nivelul anexelor sau alte metastaze extrauterine
- ganglioni crescui de volum
- tipurile histopatologice: seros, cu celule clare, nedifereniate sau difereniere
scuamoas
Radioterapia
Stadiul III. Extinderea n afara pelvisului scade ansele de control local al bolii.
Metastazele ovariene izolate reprezint un subgrup cu un prognostic favorabil, tratamentul
chirurgical i radioterapia la nivelul pelvisului determinnd rata de supravieuire la 5 ani fr
semne de boal de 60-80%. Radioterapia la nivel abdominal are indicaie din ce n ce mai
restrns datorit progreselor fcute de chimioterapie.
302
Tratamentul recidivelor si m e t a s t a z e l o r
Radioterapie
D u p intervenie chirurgical exclusiv, 50% din recurene sunt la nivelul pelvisului si
50% la nivel abdominal.
Pentru recidiva pelvin izolat este recomandat radioterapia extern asociat cu
branhiterapie intravaginal.
Recurentele extrapelvine beneficiaz de tratament paletiv pentru controlul simptomelor:
se iradiaz astfel metastazele cerebrale, ganglionare, osoase.
In situaia recurenei abdominale masive, radioterapie abdominal poate fi de asemenea
indicat pentru controlul simptomatologiei.
SARCOMUL UTERIN
303
carcinosarcom - intervenia chirurgical const n histerectomie cu anexectomie
bilateral; lund n consideraie calea de diseminare limfatic se va efectua limfadenectomie
(sampling-ul ganglionar) ca pentru tumorile endometriale cu grading sczut.
leiomiosarcom - histerectomie cu anexectomie bilateral fr sampling ganglionar
sarcom stromal de grad sczut - h i s t e r e c t o m i e cu o v a r i e t o m i e bilateral. Este
necesar ovariectomia datorit concentraiei mari de receptori hormonali la nivelul tumorii,
acest tip de t u m o r avnd indicaie i de hormonoterapie (progestative).
Radioterapia
Poate determina o cretere a controlului local, fr impact ns asupra supravieuirii.
Iradirea paleativ este necesar pentru controlul simptomelor: dureri, sangerare.
304
[
Definiie
Reprezentnd de fapt un simptom i nu o boal propriu-zis, incontinena urinar
definete incapacitatea femeii de a controla actul micional, manifestat prin pierdere
involuntar de urin.
Fiziologie
Miciunea reprezint o combinaie de activiti musculare reflexe i voluntare, care
presupune dou jetape:
1) faza de umplere i acumulare vezical
2) faza de evacuare (miciunea propriu-zis)
305
i contracia reflex a sfincterului extern striat, mai ales a poriunii distale a acestuia, ce
c o m p r i m uretra distal. Aciunea reflex a sfincterului striat i a planeului pelvin produc
creterea important a presiunii uretrale distale. Eficiena mecanismelor extrinseci presupune
un mecanism sfincterian neted-intem neafectat, care s asigure nchiderea colului vezical i
uretrei proximale. Astfel, plnierea, vezicalizarea" uretrei, favorizeaz pierderea urinii n
condiiile efortului, chiar n prezena contraciei sfincterului striat.
Definiie
I U E reprezint pierderea involuntar a urinii n timpul creterii presiunii
intraabdominale, fr a fi precedat de nevoia de a urina.
Cauzele creterii presiunii intraabdominale pot fi variate:
tuse, strnut, screamt
rs, plns
ntoarcerea brusc n pat
plimbare
dans, alergare, exerciii fizice
ridicarea de greuti, etc
n I U E creterea presiunii intraabdominale este u r m a t de o cretere a presiunii
intravezicale ce depete capacitatea mecanismelor de contenie deficitare,
I U E este privit n acelai timp ca:
- simptom = pacienta acuz pierderea de urin n timpul unei activiti fizice oarecare
(fara sa existe cu adevrat o I U E )
- semn = obiectivarea (de ctre medic, asistent) a pierderilor urinare concomitente cu
creterea presiunii intraabdominale (tuse, manevra Valsalva)
- condiie = pierderea involuntar a urinii se produce prin depirea presiunii
intrauretrale de ctre presiunea intravezical n absena contraciei detrusorului.
De aceea I U E genuin semnific I U E real, obiectivat obligatoriu prin teste
urodinamice efectuate n condiii standardizate n repaus i efort (printr-o uretr intact).
Aceste teste certific pierderea urinar n m o m e n t u l cnd presiunea intravezical depete
presiunea uretral maxim n absena contraciei detrusorului.
Inciden
I U E reprezint cea mai frecvent form de incontinen la femeie. I U E important ce
tulbur viaa cotidian a pacientelor este o problem social i de igien" i apare la 5-6%
din pacientele serviciilor ginecologice. I U E pur reprezint doar 2 7 % din cazuri, un procent
ridicat revenindu-i I U E mixte (55%).
Etiopatogenie
Etiopatogenia I U E este complex, uneori greu de precizat. n general, factorii de risc ai
306
I U E sunt comuni cu cei ai prolapsului genital. I U E p r e d o m i n la femei de ras alb.
Factorii de risc i etiologici ai I U E sunt:
1) Factorii gestaionali: sarcina i mai ales naterea intervin p r i n :
lezarea (alungirea i dilacerarea) mijloacelor de suspensie/ susinere ale
organelor genitale (i urinare inferioare) ce schimb raportul anatomic al
colului vezical i uretrei fa de planeul pelvin.
leziuni cicatriciale: scad elasticitatea, tonusul, contractilitatea mecanismelor
sfincteriene uretrale, determin tulburri de vascularizaie i inervaie
sfincterian i altereaz inervaia somatic a planeului pelvin.
2) Prolapsul utero-vaginal favorizeaz alunecarea uretrei proximale sub planul
planeului pelvin i elongaia nervilor ruinoi interni.
3) M e n o p a u z a intervine prin carena estrogenic:
- scade troficitatea uretrei i trigonului vezical
- scade vascularizaia submucoasei uretrale
- scade tonusul i elasticitatea uretral
- reducerea colagenului i elastinei din structurile musculo-aponevrotice de susinere (n
special planeu pelviperineal)
- scade sensibilitatea sfincterian la stimuli a-adrenergici
4) Factorii iatrogeni" - intervenii chirurgicale n antecedente: operaii vaginale
efectuate fr indicaie sau efectuate cu o tehnic precar, operaii repetate, frecvent incorect
executate (pot determina apariia de cicatrici sclerofibroase la nivelul uretrei, cu transformarea
acesteia ntr-un tub rigid, denervat i/sau devascularizat), lipsa refacerii suportului anatomic al
jonciunii uretro-vezicale n timpul interveniilor pentru prolaps i histerectomia ce pare s se
nsoeasc de o disfuncie vezico-uretral (interfera cu sistemul fascial de suspensie i
susinere)
5) Afectarea neurologic a planeului pelvin - afectarea nervilor ruinoi interni. Ex:
neuropatia perineal de elongaie ce apare prin: traumatism obstretical, prolaps uterovaginal
(mai ales grad II, I I I ) , creteri cronice ale presiunii intraabdominale, postoperatorii (chirurgia
pelvisului). D e t e r m i n incontinen urinar mixt
6) Condiii ce cresc presiunea intraabdominal n mod cronic: obezitate/constipaie,
boli cronice: astm, B P C O , bronit tabacic, meserii ce implic efort fizic deosebit, anumite
sporturi (30% din sportive prezint I U E ) : volei, basket, maraton, tenis, gimnastic, ciclism.
7) Defecte congenitale (rar): deformri ale bazinului, hipoplazia ridictorilor anali,
deficiene de colagen
8) Radioterapia
9) Fumatul crete riscul de incontinen mixt att la actualele ct i la fostele
fumtoare de > 1 pachet/zi.
Diagnosticul I U E
A n a m n e z . Discuia cu bolnava reprezint o etap esenial de diagnostic care trebuie
s cuprind obligatoriu tipul tulburrilor urinare i toate antecedentele patologice ale
pacientei.
307
Sunt relevante pentru I U E urmtoarele acuze ale pacientei:
- pierderea involuntar, intermitent de urin, sub form de jet, n timpul efortului
- neprecedat de nevoia de a urina (bolnava este surprins de pierderea urinii)
- controlabil voluntar prin contracia imediat a sfincterului striat
Aprecierea severitii incontinenei este dificil. n funcie de intensitatea efortului la
care apar pierderile de urin, I U E se clasific n:
I U E uoar - incontinena apare rar i la eforturi mari: sport, strnut, tuse.
I U E medie - incontinena apare la efort moderat: la mers, la trecerea din clinostatism n
ortostatism, urcatul scrilor, la creteri ale presiunii intraabdominale chiar n clinostatism.
I U E sever - incontinena apare la eforturi m i n i m e : aproape continuu n ortostatism, la
orice schimbare de poziie n clinostatism.
Semne de severitate pot constitui: frecvena crescut a pierderilor urinare: > 6 n 24 de
ore i creterea volumului pierderilor urinare.
Examenul clinic
Examinarea bolnavei trebuie s fie complet, viznd toate aparatele i sistemele, cu
atenie deosebit pentru sistemul nervos i genito-urinar.
Obiectivele examenului clinic sunt: evidenierea unor condiii ce determin creteri
cronice ale presiunii intraabdominale, depistarea unor boli cronice cu implicaii semnificative
asupra strii generale a bolnavei, depistarea unor afeciuni neurologice ce pot interfera cu
contenia urinar, obiectivarea pierderilor urinare n timpul efortului, depistarea prolapsului
vaginal sau utero-vaginal asociat (75%), depistarea I U E m a s c a t e " prin prolaps, aprecierea
troficitii mucoasei genitale i depistarea unor leziuni cicatriciale postoperatorii
Examenul genito-urinar se face n poziie ginecologic, n repaus i la efort, dup un
interval de la ultima miciune. Tuea sau manevra Valsalva pot fi efortul la care apare o
pierdere de urin, sub form de picturi sau jet urinar, concomitent cu efortul. Dac pierderea
urinii n poziie ginecologic nu este evideniabil, examenul se repet n poziie semieznd
sau/i ortostatism, cu membrele n abducie uoar sau un membru sprijinit pe scri.
Sunt descrise teste clinice specifice pentru I U E care sunt teste de ridicare a jonciunii
vezico-uretrale: cu ajutorul valvei, prin tueu vaginal, cu compres m o n t a t pe port-tampon,
sond uretral (Magendie). Prin cele de mai sus, se mobilizeaz n sus i nainte colul vezical,
iar pierderile de urin anterior constatate nu mai apar. Testul Narik poate aprecia gradul I U E :
se umple vezica cu 300 ml ser fiziologic colorat cu albastru de metilen. In funcie de
importana eforturilor c o m a n d a t e bolnavei, la care apare pierderea de urin, se poate stabili
gradul I U E .
Investigaii paraclinice
Exista o palet de investigaii paraclinice, cu rolul de a certifica diagnosticul i de a
preciza tipul de incontinen:
- examenul de urin i urocultura.
- investigaii urodinamice:
1) Cistometria i video-cistometria combin nregistrrile presiunilor vezicale cu
imaginile vezicii urinare
2) Profilul uretral presional - constituie un test urodinamic destinat controlului
continenei i diagnosticului I U E , precum i orientrii spre veriga etiopatogenic a I U E -
studiaz funcia uretrala prin determinarea u n o r parametrii presionali din repaus si in efort.
3) Leak-point pressure test, un test dinamic ce analizeaz intensitatea efortului la care
apare scurgerea involuntar de urin n cursul efecturii cistometriei.
4) Uroflowmetria este o m e t o d urodinamic ce urmrete determinarea ratei fluxului
urinar (volum de urin eliminat n unitate de timp) i nregistrarea unor trasee de golire
vezico-uretrale.
- m e t o d e imagistice: cistografia, uretrocistografia micional, cistografie postmicional,
308
cistografia cu lnior (controlul radiologie permite vizualizarea jonciunii uretro-vezicale i
bazei vezicii n repaus i la efort).
Diagnosticul diferenial al I U E
se face cu alte entiti ce pot produce incontinen urinar:
Hiperactivitatea detrusorului = Dissinergia de detrusor n care apar pierderi
involuntare de urin prin contracii neinhibate ale detrusorului, precedat de nevoia de
a urina, dar fr posibilitatea de a controla voluntar pierderea de urin.
Inflamaii vezicale i uretrale (cistite interstiiale, uretro-trigonite, uretrite): miciuni
frecvente, imperioase, disurie, miciune incomplet
Afeciuni vezicale prin tumori, inflamaii, diverticuli
Boli ale sistemului nervos central i periferic: accidente vasculare, boala Parkinson,
Alzheimer, tumori intracraniene, epilepsie, tumori sacrolombare, tabes dorsal,
siringomielie, scleroz multipl, spina bifida lombo-sacrat, leziuni de plex
hipogastric inferior (chirurgie pelvin genital sau colorectal), hernie de disc, zona
zooster, neuropatia diabetic, neuropatia perineal de elongaie, fracturi de
bazin/coloan vertebral.
Anomalii/malformaii ale tractului urinar inferior: diverticul uretral, chiste uretrale
voluminoase, megauretra, extrofia vezical, ureter ectopic - cu deschidere n vagin sau
n uretra distal.
Fistule dobndite: postoperator, posttraumatic (mai ales la natere), postradice, prin
tumori. Ele pot fi: uretro-vaginale, vezico-vaginale, ureterovaginale.
Incontinena prin supra-plin ce poate apare prin: leziuni nervoase - leziuni de neuron
motor, hipotonia detrusorului, obstrucia colului vezical (postoperator, mas pelvin)
sau factori farmacologici (anestezie peridural/rahidian, ganglioplegice,
anticolinergice, a, P-mimetice).
Sindrom de uretr scurt (<2 cm) poate fi: congenital sau dobndit-
posttraumatic/postoperator i pierderea de urin este continu, n repaus i la efort.
I U E postmenopauzic consecutiv carenei estrogenice
Enurezisul nocturn: pierderea spontan a urinii n cursul nopii, apare mult mai
frecvent la copii, iar la adult semnific o tulburare neurologic / psihologic sau o
manifestare a incontinenei prin imperiozitate micional
Tratamentul I U E
Tratamentul incontinenei urinare cronice depinde de factorii etiologici implicai i de
severitatea afeciunii. Opiunile terapeutice cuprind msuri ce vizeaz stilul de via, metode
conservatoare i ne-conservatoare (chirurgicale) a cror selectare depinde de: severitatea
afeciunii, preferina pacientei, starea general a bolnavei i diagnosticul urodinamic.
Uneori tratamentul conservator l precede pe cel chirurgical, alteori msurile
conservatoare au caracter complementar, iar n formele severe primeaz tratamentul
chirurgical.
Abordarea general n scopul tratrii I U E cuprinde:
309
prevenirea/reducerea mirosului neplcut
-msuri dietetice ce previn / combat obezitatea i constipaia: restricii alimentare i
diet hipocaloric, aport hidric adecvat, nlturarea fumatului
-meninerea unei activiti fizice normale i ncurajarea efortului fizic controlat
(gimnastic medical, fitness, etc.)
-kinetoterapia: exerciiile perineale Kegel, reeducarea vezical
-folosirea absorbantelor zilnice i/sau a urinarului individual
M e t o d e terapeutice conservatoare
a) Dispozitive ce mpiedic scurgerea urinii:
- tampoane/pernie adezive
- dispozitive uretrale: cpcele/dopuri uretrale, tuburi uretrale prevzute cu balona
proximal
- dispozitive vaginale: t a m p o a n e (folosite i la menstre), pesare vaginale, proteze cu rol
de suport al colului vezical
b) M e t o d e comportamentale de reeducare a musculaturii pelvine i sistemului
sfincterian uretral: exerciiile Kegel, dispozitive de biofeedback, electrostimularea muchilor
planeului pelvin
c) Tratament medicamentos
o terapie estrogenic (general sau local)
o agoniti a-adrenergici
o nitrovasodilatatori
o antidepresive triciclice
II. T r a t a m e n t u l chirurgical
310
PROLAPSUL GENITAL
Definiie.TerminoIogie
Etiologie
Factori favoriznd
A) Factori gestaionali
311
modificrile de sarcin sunt importante (fei mari, gemelaritate, edeme accentuate etc)
fenomenele produse se pot permanentiza, persistnd dup natere.
2. Naterea reprezint m o m e n t u l etiologic cel mai important.
traumatismul mecanic dat de trecerea mobilului fetal prin filiera pelvi-genital duce la
dilatarea maximal a pereilor vaginali - rupturi i la ntinderea maximal i ruperea sau
dilacerarea structurilor musculo - aponevrotice ale planeului pelvin (elementul cel mai
important = fasciculul puboanal al ridictorilor anali)
stagnarea ndelungat a craniului n bazin produce ischemie local a esuturilor la
nivelul crora modificrile traumatice enumerate sunt mai intense
expulziile precipitate sau forate" iatrogen (manevre de mpingere, perfuzii ocitocice)
pot determina destinderea brusc/brutal a perineului cu ruperea elementelor musculo-
aponevrotice (mai ales ridictorii anali, centrul tendinos al perineului). Integritatea
tegumentelor perineale nu exclude leziunile planeului perineal ci le mascheaz! De aceea
este preferat epiziotomia profilactic n locul aprrii prelungite, nejustificate a perineului.
refacerea incorect a leziunilor perineo-vaginale cu nerespectarea planurilor
anatomice, h e m a t o a m e ce dilacereaz esuturile i infecii i dehiscene secundare.
3. In luzie, un rol important l au:
dezunirea plgilor perineale
retroversia uterin n post-partum prin subinvoluie uterin (mobilizare tardiv,
lohiometrie, endometrit) favorizeaz telescoparea uterului prin vagin
eforturi fizice intense mai ales la multipare, ce solicit esuturile incomplet
vindecate" prin creterea presiunii intraabdominale
cicatrici retractile tardiv dup epiziotomie pot tulbura ocluzia simetric a vaginului
la solicitrile presei abdominale
Sunt implicai n cadrul defectelor constituionale ale esutului conjunctiv, dar mai ales
n cadrul menopauzei. Carena estrogenic produce atrofia mucoaselor genitale i atrofia
esutului conjunctiv elastic i muscular al structurilor pelvigenitale (scderea coninutului n
colagen).
Deficitul estrogenic explic apariia predilect a prolapsului n perimenopauz i
accentuarea lui n postmenopauz.
D) Factori iatrogeni
o leziuni produse prin aplicaie de forceps sau alte manevre obstetricale
312
o lipsa efecturii perineotomiilor/epiziotomiilor profilactice, mai ales n cazul
perineelor rigide sau n a l t e "
o manevrele brutale de mpingere la natere
o suturi incorecte perineale
o traciune exagerat pe uter n timpul efecturii histerectomiei i/sau neancorarea
corect a bontului vaginal (favorizeaz prolapsul de bolt vaginal)
o traciune exagerat a colul uterin n timpul chiuretajelor
o ventrofixaiile uterului (produc deschiderea i adncirea larg a Douglasului)
o colporafia anterioar prea strns, cu scurtare accentuat a peretelui anterior vaginal
(coboar colul)
Factori determinani
Se desprind astfel o serie de msuri profilactice n scopul prevenirii (pe ct posibil) sau
al ncetinirii evoluiei unui prolaps genital. Ele sunt valabile pentru toate tipurile a n a t o m o -
clinice de prolaps genital.
1) Supravegherea sarcinii i m a i ales atitudinea corect la natere - n a t e r e ct m a i
puin traumatizant"
- evitarea travaliilor lungi, cu stagnarea craniului n filiera pelvi-genital
- evitarea manevrelor de mpingere Kristeler i a perfuziilor ocitocice intempestive
- epifiziotomie (perineotomie) profilactic
- aprarea" perineului la expulzie
- evitarea manevrelor obstetricale traumatizante (ex. forceps dificil, la strmtoarea
mijlocie)
- sutura corect a leziunilor perineale
2) n luzie:
- mobilizarea precoce
- supravegherea luzei i tratamentul p r o m p t al endometritelor
- evitarea eforturilor fizice intense la luze (mai ales multipare)
3) Msuri de tehnic operatorie:
- evitarea traciunii exagerate pe col, la chiuretaje
- evitarea traciunilor exagerate pe uter n timpul histerectomiei
- folosirea u n o r artificii corecte de suspensie vaginal (folosind mai ales ligamentele
uterosacrate i cardinale)
4) Terapia hormonal de substituie n menopauz
5) Tratamente balneare, fizioterapice
6) Gimnastica medical, ncurajarea kinetoterapiei la femeile tinere, dup natere
7) nlturarea condiiilor ce cresc presiunea intraabdominal in mod cronic
313
I. P R O L A P S U L VAGINAL
Prolapsul pereilor vaginali reprezint herniera pereilor vaginali prin hiatusul urogenital
(colpocel), cu antrenarea frecvent a organelor nvecinate (cistocel, uretrocel, rectocel,
elitrocel), dnd variate aspecte anatomo-clinice (vezi subcapitolul terminologie).
Prolapsul vaginal poate fi:
- neasociat prolapsului uterin
- asociat prolapsului uterin (etapa de debut al prolapsului genital, complex)
Etiologia prolapsului vaginal recunoate aceiai factori favorizani i determinani ca i
prolapsul genital
Mai mult de 50% din femeile care au nscut (mai ales multipare) dezvolt grade diferite
de prolaps vaginal, cel mai frecvent fiind cistorectocelul.
COLPOCISTOCELUL
II. P R O L A P S U L U T E R I N
Prolabarea uterului prin hiatusul urogenital, de-a lungul canalului vaginal. De regul,
descensul uterin se nsoete de prolapsul pereilor vaginali (cistouretrocel, enterocel sau
rectocel), denumirea mai corect fiind de prolaps uterovaginal.
Exist mai multe clasificri ale prolapsului uterovaginal (mprire n 3-4 grade),
mprirea clasic este cea n trei grade:
Gradul I (prolaps incipient, descens uterin): colul coboar n dreptul sau sub planul
314
-i
spinelor sciatice, dar nu ajunge la introitul vaginal.
Gradul II (prolaps parial): n repaus, colul este cobort la nivelul introitului i se
exteriorizeaz la efort, dar uterul r m n e nc organ intrapelvin.
Gradul III (prolaps total, prolaps complet): uterul este exteriorizat p e r m a n e n t n afara
introitului vaginal sau se exteriorizeaz n ortostatism/la efort, m p r e u n cu pereii vaginali.
Practic, uterul i anexele h e m i a z la exterior prin sacul herniar constituit de pereii vaginali
prolabai complet.
Etiopatogenia prolapsului utero-vaginal se suprapune n totalitate etiopatogeniei
prolapsului genital (vezi partea iniial a capitolului)
In condiiile persistenei, repetrii sau supraadugirii u n o r factori favoriznd i/sau
determinani, se instaleaz progresiv prolapsul uterovaginal. Astfel, prolapsul uterin este
apanajul femeii postmenopauzice i mai ales multipare.
Alungirea hipertrofic a colului uterin nsoete des prolabarea uterin. Uneori trebuie
fcut diferena ntre alungirea hipertrofic i prolapsul utero-vaginal.
Prolapsul utero-vaginal, mai ales cel de gradul II i I I I , se nsoete de diferite modificri
patologice: ulceraii cervico-vaginale, cistite, cistopielite, pielonefrite, metrite, anexite,
distrofii ovariene.
Simptomele i datele examenului clinic depind de gradul prolapsului uterin.
Prolapsul de grd. I este de regul asimptomatic, dar poate totui prezenta: sacralgii, mai
ales la efort sau ortostatism prelungit, polakiurie, I U E , uoar, leucoree, constipaie, emisie de
gaze la efort.
Prolapsul de gradul II i III pot prezenta:
senzaie de greutate, senzaie de pierdere a viscerelor"
- sacralgii, sau dureri surde continue, accentuate de ortostatismul prelungit sau efort
- dispareunie sau imposibilitatea contactului sexual
leucoree persistent, frecvent sanguinolent prin leziuni de decubit ale colului
staz urinar cu infecie, piurie
constipaie, dureri la defecaie
- bolnava sesizeaz coborrea colului n afara orificiului vulvar
- I U E poate exista, dar mult mai rar fa de celelalte forme de prolaps
hidronefroz, pionefroz i n final insuficien renal cronic (consecutiv cudrii
ureterelor i stazei urinare) n prolapsul de grd. III
Investigaii paraclinice:
- histerometria
- testele paraclinice ale I U E
- examenul cito-bacteriologic vaginal
- examenul citologicBabe-Papanicolaou +/- colposcopie +/- biopsii intite colposcopie
pentru diagnosticul diferenial cu cancerul exocervical / vaginal n cazul leziunilor de decubit
(eroziuni/ulceraii frecvent suprainfectate)
- chiuretaj biopsie fracionat (la vrste tinere, neobligatoriu)
- urocultur - obligatorie
- evaluarea statusului general al bolnavei - mai ales preoperator, fiind vorba frecvent de
femei n vrst, tarate
- urografia sau ecografia renal (pentru depistarea hidronefrozei sau vizualizarea
urografic a traiectului ureteral)
- explorarea funciei renale (creatinin)
315
cu prolapsul de gradul I i II)
inversiunea uterin
chistul vaginal
Complicaii p o s i b i l e :
- infeciile tractului urinar
- hidronefroz - hidropionefroz - insuficien renal cronic cu azotemie i
hipertensiune arterial
- retenie acut de urin
- ulceraii cervicale de decubit - sngerri
- hemoroizi secundari constipaiei
316
CHISTUL OVARIAN SI TUMORI BENIGNE OVARIENE
9
I. CHISTUL OVARIAN
Patologia ovarian, benign, malign sau borderline", este extrem de variat datorit
structurii complexe a ovarului, aceasta putnd s intereseze att esutul ovarian matur care
este n p e r m a n e n t remaniere structural, resturile embrionare din structura ovarului, ct i
structurile care au o funcie endocrin.
Masele pelvine apar frecvent la femeile adulte, fiind reprezentate n general de chisturile
funcionale i tumori benigne.
Funcia ovarului este foliculogeneza - dinamica folicular care are ca scopuri sinteza
continu ovarian de h o r m o n i estrogeni, dar i ovulaia lunar. Foliculii ovarieni se gsesc n
corticala ovarului, cuprini n stroma. Recrutarea, selecia i dominana sunt procese care stau
la baza foliculogenezei ovariene, se petrec continuu i sunt numai parial dependente de
stimularea hipofizar: F S H i LH intervin la un m o m e n t dat al dinamicii foliculare i sunt
destinate specific finalizrii prin ovulaie a evoluiei unui ntreg val de foliculi. Pn la un
m o m e n t dat ns, foliculii pot evolua i involua fr implicarea F S H / L H : este capacitatea
valurilor de foliculi ovarieni de a-i desfura ciclul de evoluie doar pentru sinteza
estrogenic de. baza a ovarului, apoi fr s intervin F S H n controlul lor, vor involua prin
atrezie dup ce-i vor fi fcut datoria". Este aa-numitul ceas pelvin (pelvic clock) care
ticie" fr control hipofizar.
Prin procesele intraovariene menionate mai sus, ovarul devine un organ n perpetu
remaniere (evoluii/involuii foliculare) i nu ntotdeauna o evoluie a unui folicul sau val de
foliculi va fi urmat n mod perfect de involuie / atrezie. Scparea din setarea lor de a
evolua/involua permite ieirea din tiparul biologic" al unuia sau mai multor foliculi, urmarea
fiind apariia foliculilor chistici sau a chisturilor de ovar. Aceste mici colecii lichidiene ce se
dezvolt n corticala se numesc chisturi de ovar. Pentru a putea vorbi despre un chist de ovar,
dimensiunea m i n i m necesar a coleciei lichidiene ovariene trebuie s aib 30 m m . Sub
aceast dimensiune, ne putem nela pe noi i pe pacient deoarece un folicul matur de Graaf
are 18-25 m m , situaie n care vorbim de fiziologic.
Cele de mai sus nu sunt dificil de neles, deci bariera fiziologic / patologic n ceea ce
privete definirea chistului simplu de ovar este n primul rnd dimensiunea de 3 cm.
Etiopatogenie
Factorii care perturb dinamica folicular i pot genera chisturi de ovar benigne
(distrofii chistice ovariene) sunt:
disfuncii ale axului hipotalamo- hipofizar,
- modificarea receptivitii esutului ovarian la F S H / LH,
- alterri ale metabolismului androgenilor,
- BIP (prin aderenele periovariene),
- fibrom uterin, retrodeviaiile uterine i prolapsul genital (prin afectarea
vascularizaiei),
iatrogen: estrogeni, inductori ai ovulaiei sau dup traumatismul chirurgical
(ovarectomia parial sau total determin transformarea chistic a ovarului restant).
Anatomie patologic
Frecvent, se pot distinge 3 tipuri de chisturi:
1. Chisturi funcionale
Corespund unor transformri chstice a structurilor ovariene normale, aa cum am vzut
mai sus:
foliculii care genereaz chisturile foliculare
317
corpii galbeni care, n cazul sarcinii, genereaz chisturile luteinice
2. Chisturi organice benigne
Chistadenoamele seroase sau chisturile seroase: conin un lichid clar, numit ap de
stnc"
Chistadenoamele mucinoase: conin un lichid vscos
Chisturile dermoide sau teratoamele benigne mature care conin: sebum, pr, chiar
dini. Sunt frecvent bilaterale
- Endometrioame ovariene care au un coninut hematie similiar ciocolatei lichide
3. Cancere de ovar
tumori borderline
cancerul de ovar
Epidemiologie. Chisturile pot apare la orice vrst. Vrsta poate ns orienta diagnosticul
spre un anume tip de chist.
Diagnostic
Simptome/semne clinice
Chisturile pot fi complet mute din punct de vedere clinic (asimptomatice) i pot fi
descoperite ntmpltor n cadrul unui consult ginecologic de rutin, la o consultaie pentru
tulburri de C M , sau n cadrul unui bilan privind fertilitatea pacientei.
Chisturile de ovar pot fi i simptomatice:
senzaie de jen, greutate sau durere pelvin
creterea volumului abdominal
- tulburri de CM
- dispareunie profund
- polakiurie prin compresiune vezical
constipaie prin compresiune rectal
Paraclinic
este necesar eliminarea suspiciunii de sarcin: test de sarcin sau dozare de P - H C G .
ecografia pelvin este examinarea complementar de elecie pentru diagnosticul
pozitiv al chisturilor ovariene, dar i pentru asigurarea diagnosticului diferenial. Poate
fi realizat diferenierea benign/malign folosind doar ecografia, mai ales ecografia cu
sond vaginal. Tehnica i cunotinele diagnostice actuale permit diagnosticul unei
mase pelvine maligne n 90% din cazuri. Impedana sczut la flux dintr-un ovar
transformat malign este surprins excelent folosind ecografia Doppler.
Pentru chisturile benigne de ovar pledeaz urmtoarele semne ecografice:
-chist lichidian transsonic
-unilateral
-contur neted
-capsula intact
-fr septuri sau vegetaii intrachistice
-cu eventual serozitate intaperitoneal de aspect normal
318
- femeie gravid la debut sau anterior gravid (dup avort reinut, spontan sau Ia cerere)
- ecografie: localizarea n centrul ovarului, perei groi. Atenie la diferenierea de o SE
Chisturi organice
ecografic: discret ecogen sau heterogen, cu posibila prezen de cloazonri sau
calcificri ce pot genera con de umbr posterioar (frecvent n chisturile dermoide).
Chistul folicular. D a c dimensiunea chistului este mai mare de 6-10 cm, i caracterele
diagnostice ale chistului indic un chist benign, se face laparoscopic (aspiraie, excizia
cmii chistului, examen anatomo-patologic).
D a c dimensiunea este inferioar la 6 cm (cu caractere benigne) se recomand puncia
aspirativ vaginal sub ghidaj ecografic, u r m a t de tratament cu pilule A C O (estro-
progestative) 3-6 luni. Sunt necesare recomandri pentru pacient de a avea n vedere
potenialele complicaii, n car< caz s se adreseze serviciului de urgen.
Da. dimensiunea chistului este < 6 cm, poate fi suficient supravegherea ecografic i
clinic, chistul putnd involua sau eclata fr simptome ngrijortoare. 9 0 % din chisturile de
ovar de aceste dimensiuni dispar spontan sau sub pilul. n afara simplei supravegheri, la
dimensiuni sub 6 cm, se pot utiliza pilule A C O de tip EP sau pilule numai cu progestativ.
Acest tratament, chiar dac nu influeneaz semnificativ chistul de ovar (dei pe suprafaa
anumitor chisturi exist receptori de E i P ) , pot controla eficient eventualele tulburri ale CM
induse de chistul de ovar.
n principiu, comunicarea unei paciente a unui diagnostic de chist de ovar trebuie s se
nsoeasc de explicarea posibilitilor evolutive ale chistului i mai ales a complicaiilor
poteniale. n acest sens, pacienta este avizat ca, la durerile pelvine ce pot apare, s se
prezinte la consultaie de specialitate.
n cazul persistenei chistului sau a creterii dimensiunilor sale, se practic chistectomie
perlaparoscopic pentru a verifica anatomo-patologic diagnosticul de chist benign i
funcional.
Complicaii
319
La examenul clinic, abdomenul este extrem de dureros spontan i la palpare la nivelul foselor
iliace sau hipogastru, cu aprare muscular n regiune. La tueul vaginal: dificil de efectuat
din cauza iritaiei peritoneale i durerii, cu insisten poate fi pus n eviden o formaiune
tumoral ovarian mpstat, imobil i extrem de sensibil la palpare.
La ecografie: ovar voluminos, ocupat de multiple chisturi voluminoase, septate, lichid n
Douglas, iar ecoDoppler evideniaz pierderea semnalului vascular dac ocluzia arterial din
pediculul ovarian este complet. D u p 12 ore se instaleaz un proces ireversibil de necroz.
Detalierea acestei complicaii se afl la capitolul abdomenul acut n ginecologie.
Tratamentul este chirurgical i const n laparotomie i ovarectomie sau anexectomie, n
condiii de reechilibrare hidro-electrolitic, eventual antibiotice per-i postoperator. Pacienta
trebuie informat'preoperator cu privire la ansele mici de a prezerva ovarul.
320
II. SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE
Sindromul ovarelor polichistice (SOP) a fost descris de Stein i Leventhal n 1933 ca un
sindrom caracterizat prin spaniomenoree, sterilitate anovulatorie, obezitate, hirsutism i ovare
mrite n volum, cu suprafa alb, lucioas (ovare de porelan).
Este un sindrom heterogen, care apare la 3-6% din femei, cu o mare varietate de
manifestri clinice i de laborator de la un menstre regulate i un hirsutism uor p n la
amenoree, virilizare i hirsutism sever. SOP reprezint cea mai frecvent cauz de
oligomenoree, hirsutism i infertilitate anovulatorie.
Etiopatogenia afeciunii este incomplet elucidat, fiind incriminate dereglarea secreiei
de gonadotrofine, intersarea secreiei pulsatile de LH, rezistena la insulina cu
hiperinsulinemie, etc. Conform teoriei lui Speroff sindromul ovarelor polichistice este
rezultatul unui cerc vicios care poate fi iniiat n mai multe puncte i alterarea funciei n
oricare din aceste puncte, are drept rezultat ovarul polichistic.
La femeile cu anovulaie persistent apare creterea secreiei de estrogeni i androgeni
dependente de stimularea LH.. Secreia de estrogeni la nivel ovarian nu este crescut, dar
estrogenii totali cresc prin conversia periferic a androgenilor n estrogeni. Nivelul LH este
crescut, n timp ce F S H este sczut. Apare o sensibilitate crescut a hipofizei la G n R H ce are
ca efect creterea amplitudinii i frecvenei pulsaiilor de LH. avnd ca rezultat creterea
sintezei de androgeni. Nivelurile crescute de estrogeni circulani produc prin feed-back
negativ scderea nivelului F S H . Un rol important este atribuit i globulinei care leag
hormonii sexuali care este sintetizat hepatic i este influenat de nivelul hormonilor-
estrogenii au efect stimulator, iar testosteronul efect inhibitor. Nivelul ridicat de LH
stimuleaz producia ovarian tecal de androgeni, iar F S H sczut mpiedic la nivelul
celulelor granuloase conversia androgeni-estrogeni.
S-a observat o asociere ntre ovarul polichistic, obezitate, creterea rezistenei la
insulina, hiperinsulinemie i hiperandrogenism, motiv pentru care SOP a i fost inclus recent
n sindromul metabolic, cu risc crescut pentru bolile cardio-vasculare.
Obezitatea apare la 5 0 % din pacientele cu ovare polichistice. Ea determin rezisten la
insulina i hiperinsulinism, scderea nivelului globulinei care leag sexoizii ( S H B G ) i a G H ,
creterea testosteronului liber i a estradiolului i afectarea centrului hipotalamic al saietii
cu senzaia de foame persistent.
Pentru o parte din paciente s-a stabilit caracterul genetic ereditar dominant X-linkat.
Manifestrile clinice
- infertilitatea
amenoree
- sngerri disfuncionale
anovulaia este un fenomen funcional, ocazional putnd avea loc i ovulaii.
Ca urmare a hiperandrogenismului, apar hirsutismul, alopecia i acneea. Profilul
hormonal al acestor paciente determin un risc crescut de cancer de endometru, diabet zaharat
i boli cardiovasculare (risc de 5-10 ori mai mare fa de populaia general).
Cele mai frecvent pacientele se prezint la medic pentru sterilitate anovulatorie i
menstruaii neregulate sau pentru amenoree urmat de hemoragii prelungite. Hirsutismul
apare datorit aciunii androgenilor la nivel tegumentar: pilozitate pubian de tip masculin,
prezena pilozitii la nivelul feei, brbiei, gtului, pieptului i feselor. Pacientele sunt n
general obeze sau supraponderale, prezint mastodinie, alopecie, sindrom premenstrual,
bufeuri, fatigabilitate i astenie cronic.
Antecedentele familiale semnificative sunt obezitatea, SOP, afeciunile tiroidiene,
infertilitatea, diabetul zaharat, dislipidemia, bolile cardio-vasculare.
321
Explorrile paraclinice
Diagnosticul diferenial i n c l u d e :
- tumori ovariene sau suprarenale secretante de androgeni,"
- hipogonadismul hipogonadotrop,
- tumori hipofizare, acromegalia,
- sindromul Cushing,
- defecte genetice ale aciunii insulinei,
- amenoreea primar hipotalamic,
- afeciuni tiroidiene
- androgeni exogeni
Tratamentul m e d i c a m e n t o s
Tratarea infertilitii: citrat de clomifen, Puregon sau analogi G n R H . Riscul este al
hiperstimulrii i al apariiei sarcinilor multiple dup aceste tratamente.
D u p instalarea unei sarcini, exist un risc crescut pentru avort spontan datorit
nivelului ridicat de LH.
Dac pacientele nu i doresc o sarcin, dar au anovulaie sau sngerri neregulate se
recomand contracepia hormonal (contraceptivelor microdozate) sau progestative de
sintez (PS) 10-14 zile pe lun.
322
Hirsutismul este combtut cu antiandrogenice (Cyproterone acetat/Androcur) iar pentru
hiperplazia endometrial i sngerrile disfuncionale se pot administra P S .
Tratamentul chirurgical
Rezecia cuneiform a ovarelor, descris ca o m e t o d clasic, este n general abandonat
datorit riscului crescut de aderene postoperatorii, fiind nlocuit de tehnici laparoscopice cu
un risc mai redus de complicaii. Tehnicile variaz de la biopsia ovarian, puncionarea
suprafeei microchistelor cu electrodul monopolar (drilling ovarian) i p n la rezecia parial
de ovar.
323
CANCERUL DE OVAR
L Epidemiologie si factori de risc
Cancerul de ovar reprezint 2 5 % din cancerele genitale la femeie, fiind cea mai letal
dintre cancerele cu localizare genital (50% din mortalitatea determinat de tumorile maligne
la acest nivel). Reprezint a patra cauz de cancer la femei n SUA.
In Romnia incidena acestei patologii este reprezentat de 13,2 la 100.000 (aproximativ
800 de cazuri noi pe an), cu o mortalitate uor n cretere n ultimul deceniu (8,84 la 100.000
in anul 2003).
Diagnosticul cancerului de ovar se realizeaz tardiv, n stadii avansate, datorit lipsei de
semne i simptome. Cu toate progresele efectuate n ultimii 30 de ani n ceea ce privete
diagnosticul i tratamentul - chimioterapia si chirurgia, ratele de supravieuire la 5 ani rmn
sczute la 12%.
Incidena crete progresiv n menopauz cu o median a vrstei de diagnostic de 59 de
ani. La femeile tinere sunt diagnosticate mai frecvent tumori borderline sau cu celule
germinale a cror prognostic este mai bun comparativ cu celelalte tipuri histopatologice.
Factori de risc:
Vrsta peste 50 de ani. Incidena crete n postmenopauz
Istoric familial (factor ereditar) de cancer de ovar, cancer de sn, cancer colo-
rectal, cancer endometrial (sindrom Lynch II)
Antecedente personale patologice de cancer mamar, cancer endometrial, cancer
de colo-rectal, mutaii BRCA1 i BRCA2
Factori hormonali: nuliparitate (teoria ovulaiei nentrerupte), sterilitate i
tratamente pentru sterilitate, numr redus de nateri
Inciden crescut n rile civilizate - implicarea factorilor chimici, fizici
Factori alimentari: dieta bogat n grsimi
Expunerea la talc, azbest, iradieri repetate ale pelvisului
Factori de protecie:
Contraceptivele orale cu administrare ndelungat au rol protector persistent pentru
cancerul de ovar (apare cu 4 0 % mai puin la utilizatoare)
Multiparitate (multigestaii)
Perioade lungi de alptare
Consum de mai mult de 3 ceti de cafea zilnic
1. Histologie:
a. tumori epiteliale
chistadenocarcinomul seros (75-80%)
chistadenocarcinomul mucoas (10%)
carcinomul endometrioid (10%)
carcinomul cu celule clare (mezonefrom) < 1%
carcinomul nedifereniat < 1%
tumora Brenner malign <1 %
tumori epiteliale mixte
neclasificate
325
b. tumori stromale
t u m o r a cu celule Leydig-Sertoli
t u m o r a de granuloas
ginandroblastom
androblastom
neclasificate
2. Grad histologic:
3. Caractere biologice
326
extinderea prin continguitate la nivelul trompelor uterine, corpului uterin,
organelor pelvine (colon, rect, vezic urinar) i abdominale.
extinderea limfatic prin ganglionii pelvini, lomboaortici, inghinali.
transdiafragmatic cu apariia pleureziei drepte.
extinderea hematogen: rar i tardiv cu metastaze hepatice, pulmonare
III. Diagnostic
Prezentare clinic
327
Examen clinic pe aparate i sisteme pentru patologia asociat i depistarea eventualelor
diseminri la distan (hepatice, ganglioni superficiali - inclusiv supraclavicular! i axilari)
Examen local:
- inspecia abdomenului:
o evideniaz hernii ombilicale sau meta ombilicale (metastaze Sister-John)
o mrirea de volum prin ascit sau t u m o r
- palpare - se noteaz: numr, form, contur, consisten, suprafaa tumorii
- percuie: pentru obiectivarea ascitei
- examen ginecologic: extidere la uter, metastaze vaginale,
- tueu vaginal
- tueu rectal
Examene paraclinice:
- ecografia cu sond t r a n s v a g i n a l
- ecografia abdominopelvin
- tomografia computerizat - evaluare dimensiunilor tumorale, aprecierea
relaiilor cu structurile nvecinate, aprecierea ganglionilor locoregionali (pelvini,
lomboaortici), evaluarea metastazelor la distan
- rezonan magnetic nuclear
- irigografie: pentru aprecierea mobilitii colonului, pentru diagnosticul
diferenial cu t u m o r primar digestiv
- cistoscopie: aprecierea invaziei vezicii urinare
- markeri tumorali
o CA 125 - considerat "gold standard";
o B e t a - H C G , alfa-fetoproteina pentru tumorile germinale
o CAI9.9 si A C E (antigenul carcinoembrinar) - orientare spre
patologie digestiv primar n situaia incertitudinii punctului de plecare
Diagnostic pozitiv:
Diagnostic diferenial:
328
IV. Stadializare si prognostic
Cei mai importani factori de prognostic sunt: extensia bolii, stadiu, gradul i tipul
histopatologic. De asemenea n stadiile avasante efectuarea chirurgiei de citoreducie se
asociaz cu un prognostic mai bun comparativ cu situaia n care aceasta nu se poate realiza.
T U M O R I L E OVARIENE EPITELIALE
329
- orice colecie lichidian n peritoneu este necesar de a fi trimis i analizat
citologic. In absena lichidului de ascit este obligatoriu lavajul peritoneal cu 50-100
ml de SF, n fiecare zon cu potenial de a fi invadat metastatic peritoneal (firidele
parieto-colice, spaiul subdiafragmatic, fundul de sac Douglas).
- tumori ovariene trebuie excizate intacte, dac este posibil
- explorarea sistematic a ntregii suprafee peritoneale i biopsierea oricrei
zone suspecte
- biopsii sau amprenta citologic din cupolele diafragmatice
- omentectomie infracolic
- evaluarea spaiului retroperitoneal pentru aprecierea ganglionilor pelvici i
paraaortici. Dac se deceleaz ganglioni crescui n volum se extirp pentru examen
histopatologic extemporaneu
- pentru tumorile borderline (tumori cu potenial malign redus), este suficient
intervenia chirurgical, chiar pentru pacientele cu boal multifocal. Chimioterapia
postoperatorie aduce beneficiu doar n tumorile care prezint implante peritoneale
invazive.
Stadiu Ia i Ib, Gl
Stadiu Ia i Ib, G 2 , G3 i Ic
330
TUMORILE PERITONEALE
T U M O R I L E STROMAL r
331
STERILITATEA - INFERTILITATEA
Sterilitatea este definit ca eecul unui cuplu cu partener sub 30 de ani de a avea un
copil dup 2 ani de activitate sexual fr contracepie, sau dup 1 an de activitate sexual la
cuplurile n care partenera are peste 30 de ani. Actualmente, criteriile acestei definiii nu mai
sunt respectate riguros, astfel nct definirea sterilitii graviteaz n jurul unui an de insucces
al fertilitii. Infertilitatea este definit de coala romneasc a fi lipsa posibilitii unei femei
a de duce o sarcin la termen, dup ce oul a aprut i s-a nidat. Avnd n vedere influena
deosebit a colii anglo-saxone de Obstetric-Ginecologie din ultima perioad, am preluat i
noi definirea acestei patologii care suprapune celor dou entiti - sterilitatea i infertilitatea -
ntr-una singur, i a n u m e infertilitatea. De altfel, chiar cuvntul sterilitate" este prea agresiv
n raport cu psihicul u n o r cupluri i aa mult prea sensibilizate de problema pe care o au, ca s
mai suporte i povara unei ncadrri nozologice cu nuan de ireversibil.
Ratele lunare de concepie ateptate la cuplurile tinere sunt ntre 2 0 % i 2 5 % .
Fertilitatea femeilor scade semnificativ dup vrsta de 35 de ani. Pentru femeile care au avut o
sarcin n cursul aceleiai cstorii este suficient un interval de ase luni.
Fecunditatea se refer la ratele lunare de graviditate. Pentru cuplurile fr probleme. n
5 7 % din cazuri o sarcin apare n primele 3 luni, la 7 2 % din cazuri n primele ase luni i la
8 5 % dup un an. R m n astfel 15% din cupluri din care, fr nici o alt intervenie,
aproximativ j u m t a t e vor avea o sarcin n urmtorul an.
La 15% din cuplurile infertile nu se poate identifica etiologia prin examinare clinic i
investigaii paraclinice uzuale. Evaluarea cuplurilor ce nu au reuit s conceap un copil poate
fi realizat i nainte de cele 12 luni de ncercare" - dac femeia prezint anovulaie, dac
unul dintre parteneri a suferit o intervenie de sterilizare sau dac femeia are peste 35 de ani.
Concepia necesit prezena anumitor factori cheie i parcurgerea unor etape:
ovulaia,
producerea unei sperme cu un numr optim de spermatozoizi mobili, cu
morfologie normal,
depozitarea spermei n tractul genital feminin,
supravieuirea spermatozoizilor n tractul genital feminin,
preluarea/captarea ovocitului de la nivelul ovarului i traversarea acestuia a
treimii externe a trompei,
- permeabilitatea i motilitatea normal a trompei,
mediu intrauterin normal ce permite deplasarea spermatozoizilor de la nivelul
cervixului la ostiumul tubar, dar i implantarea embrionului,
fecundaia grneilor la nivelul trompei,
- transferul oului dinspre t r o m p spre cavitatea uterin, urmat de implantare -
nidaie
Evaluarea unui cuplu infertil impune un istoric al afeciunilor medico-chirurgicale, al
tulburrilor sexuale i reproductive. Elementele ce trebuiesc evaluate includ: perioada de timp
n care cuplul a ncercat s procreeze, performanele reproductive anterioare ale fiecrui
partener, ciclicitatea i pattem-ul menstruaiilor, simptome sugestive pentru boala inflamatorie
pelvin sau endometrit, antecedente personale patologice medicale sau 'chirurgicale ale
femeii (intervenii chirurgicale abdomino-pelvine) i afeciuni urologice anterioare ale
brbatului medicamentele folosite i date privind activitatea sexual (durat, frecven i
nivelul de satisfacie).
O evaluare iniial implic spermograma, factorul cervical (i coital) - test postcoital,
ovulaia (temperatura bazal, biopsia endometrial n faza Iueal tardiv i/sau determinarea
progesteronului seric n faza Iueal, kituri de determinarea a ovulaiei), factorii uterini i
tubari (histeroscopie, histerosalpingografie), factorii peritoneali (laparoscopic cu
cromotubaie).
Anomaliile depistate la oricare din aceti factori necesit o evaluare suplimentar.
332
n general, infertilitatea se datoreaz n 30-40% din cazuri unei tulburri legate de
brbat, factorilor tubari i peritoneali n 25-30% din cazuri, 20-25% din cazuri se datoreaz
tulburrilor ovulaiei i 10-15% din cazuri se datoreaz factorilor uterini i cervicali. Cel mai
frecvent ns, este vorba de asocierea acestor factori.
Tratamentul
n ciuda progreselor semnificative n tratarea infertilitii feminine, o terapie
medicamentoas sau chirugical poate fi realizat doar n 10% din cazurile de infertiliti
masculine. Situaiile n care terapia specific s-a dovedit a fi eficace cuprind:
- tratamentul chirurgical al varicocelului i a unor cazuri de azoospermie
obstructiv
- terapia medicamentoas pentru disfunciile hipotalamo-pituitare ce duc la
deficit de gonadotropine
333
- antibioticele n cazul infeciilor tractului genital.
Altfel, terapia medicamentoas empiric (clomifen citrat pentru oligozoospermie) s-au
dovedit a avea o eficacitate minim sau au fost complet ineficiente n studii clinice. Prin
urmare, pentru majoritatea cuplurilor cu factor masculin de infertilitate pentru care terapia
specific nu este disponibil, tehnicile de reproducere asistat (ART), incluznd
superovulaia-inseminare intrauterin, IVF (fertilizarea in vitro) i fertilizarea asistat cu ICSI
(injectarea intracitoplasmatic de sperm) par s ofere cele mai mari oportuniti pentru
concepie. Aceste metode nu trateaz infertilitatea masculin, ci o unteaz. In ciuda existenei
I C S I , la unele cupluri cu infertilitate masculin refractar, inseminarea cu sperm de la
donatori rmne opiunea terapeutic cea mai acceptabil i cu cel mai bun raport cost -
eficien.
334
Dac o pacient prezint anovulaie sau oligo-ovulaie i - paraclinic - se descoper o
tulburare tiroidian sau hipofizar, tratamentul specific al endocrinopatiei va avea ca rezultat
reluarea ciclurilor ovulatorii. La fel, pacientele cu hiperprolactinemie i vor relua ovulaiile
dup tratamentul medicamentos corespunztor sau, n cazul macroadenoamelor secretante de
prolactin, dup tratamentul medicamentos sau chirurgical.
Cauze
1 . Factorii cervicali
Dei implicarea acestor factori n infertilitate este controversat, majoritatea
practicienilor consider c anomaliile mucusului cervical, n combinaie cu ali factori, pot
contribui la reducerea fertilitii i trebuie evaluate. Exist dou tipuri de factori cervicali:
anomaliile structurale ale cervixului i secreia anormal sau inadecvat de mucus.
Problemele structurale sunt adesea iatrogene i apar n u r m a interveniilor chirurgicale cum ar
fi conizaiile. Evaluarea factorilor cervicali se realizeaz prin testul postcoital, un test
neinvaziv, ieftin, ce se realizeaz n faza preovulatorie i evalueaz calitatea mucusului i
4
interacia sperm-mucus. Tra mentul variaz n funcie de cauz, n cazul stenozelor
c e r v i c a l se practic dilatare, fie chirurgical, fie cu ajutorul laminariilor. Inseminarea
intrauterin poate fi folosit pentru a unta mucusul cervical ostil sau stenozele, pacientele cu
infertilitate datorat factorilor cervicali putnd ramne repede nsrcinate.
335
cele mai bune rezultate iar cele ampulo-cornuale cele mai slabe rezultate. Sarcinile ectopice
apar la 2-4% din femeile cu anastomoze tubare.
Inducia ovulaiei
336
f
ageni inductori. Aproximativ 80% din pacientele tratate cu Clomifen vor avea ovulaii, dar
doar aproximativ 4 0 % vor rmne nsrcinate (datorit reaciilor adverse ale Clomifenului pe
mucusul cervical i endometru sau datorit altor cauze de infertilitate).
b. Menotropinele sunt reprezentate de gonadotropina menopauzal u m a n ce conine
cantiti egale de F S H i LH) i urofolitropina ce conine aproape n totalitate F S H . Ele
acioneaz direct la nivelul ovarului, stimulnd dezvoltarea folicular. Se folosesc n
tratamentul hipogonadismului hipogonadotrop (n care exist deficit de F S H i L H ) , n
tehnicile de reproducere asistat i la tratarea infertilitilor inexplicabile. Nivelurile ridicate
de LH sunt asociate cu ovulaie anormal i risc crescut de avort spontan i se pare c acest
risc este mai sczut dac se folosete urofolitropina fa de gonadotropina menopauzic - fr
a mbunti rata de graviditate obinut sau riscul hiperstimulrii.
Tratamentul este monitorizat prin dozarea E2 seric i ecografie transvaginal pentru
evaluarea creterii foliculare. Se ncepe n ziua a 3-a cu 75-150 U intramuscular zilnic, timp
de 3 zile. Ovulaia apare la 9 0 % din cazurile cu amenoree hipotalamic i la 80% din
pacientele cu sdr. ovarelor polichistice (SOP).
c. Gonadotropine-Releasing Hormone (GnRH). Singura indicaie cert pentru
administrarea pulsatil de G n R H este amenoreea hipotalamic. Agonitii de G n R H au fost
ns folosii cu succes i pentru inducerea ovulaiei la pacientele cu alte forme de anovulaie.
Rata sarcinilor obinute este de 2 5 % per ciclu n absena altor factori. Dei dozele crescute
sunt mai eficiente n inducerea ovulaiei, prin creterea dozei crete i riscul hiperstimulrii
ovariene i a sacinilor multiple.
d. Bromocriptina se folosete la pacientele cu un nivel seric ridicat al prolactinei,
obinndu-se restabilirea menstrelor ciclice i a ovulaiilor n 2-3 luni la 90% din pacientele cu
hiperprolactinemie idiopatic i la 80% din cele cu prolactinom. Aproximativ 15% din
pacientele cu m a c r o a d e n o a m e pot prezenta creterea tumorii cu apariia cefaleei, tulburri de
cmp vizual sau diabet insipid n timpul sarcinii. Bromocriptina se folosete cu succes la
reducerea dimensiunii tumorale la gravide.
e. Glucocorticoizii se folosesc la pacientele cu o c o m p o n e n t suprarenalian
important n cadrul bolii, ei producnd supresia secreiei de corticotropin i consecutiv de
androgeni suprarenali. Mai mult, ei determin inhibarea secreiei ovariene de androgeni.
337
La femei, concentraii ridicate de anticorpi de tip IgA nefixatori de complement n
mucusul cervical duc la "capturarea" spermatozoizilor. Anticorpii de tip IgG i IgM fixatori
de complement produc leziuni ale membranei spermatozoizilor ducnd la imobilizarea
acestora. Acest proces poate dura i 6-7 ore, i de aceea testul postcoital la 8-10 ore (peste
noapte") ofer o evaluare mai exact a distrugerii mediate imunologic dect cel realizat la un
interval mai scurt dup coitul fecundant (2-3 ore).
La brbai cantitatea de anticorpi legai la suprafaa spermatozoizilor depinde d e :
transudarea de anticorpi antispermatozoizi din ser n secreia prostatic, a
veziculelor seminale i epididimului i amestecarea lor cu spermatozoizii la
ejaculare,
producia de IgA n tractul genital
timpul scurs de la ultima ejaculare.
338
[
I. S T I M U L A R E A OVARIAN SI I N S E M I N A R E A INTRAUTERIN
339
(histeroscopie) i a prezenei hidrosalpinxului (laparoscopic).
Majoritatea ciclurilor de FIV sunt dirijate prin stimulare ovarian cu o combinaie de
agonist G n R H i gonadotropina menopauzic u m a n (este necesar i o susinere a fazei
luteale cu H C G sau progesteron), dar este posibil i extragerea unui singur ovocit m a t u r din
ciclu menstrual normal, n acest caz fiind necesare aproximativ 3 astfel de cicluri pentru a se
ajunge la o rat de graviditate asemntoare cu cea dintr-un ciclu stimulat. Pentru a aprecia
m o m e n t u l injectrii H C G , se utilizeaz ecografia vaginal i nivelul estradiolului seric.
Aspirarea tranvaginal a foliculului matur, sub ghidaj ecografic i n anestezie general
intravenoas se face la 34-38 ore de la injectarea H C G .
D u p 2-8 ore - ce permit continuarea maturrii ovocitului, se adaug cte 50.000
500.000 de spermatozoizi pentru fiecare ovocit. Fertilizarea este confirmat prin apariia a doi
pronuclei la 12-20 de ore de la inseminare. Embrionii sunt reintrodui la nivelul fundului
uterin, la 2-3 zile dup extragerea ovocitului printr-un cateter. Micromanipulrile realizate
asupra ovocitelor i embrionilor pot favoriza implantarea embrionului prin crearea unui
orificiu n zona pellucida i pot evalua eventualele tulburri genetice.
Detectarea sarcinii se realizeaz prin creterea nivelului H C G i ecografie transvaginal
la 4-6 sptmni de la embrio-transfer. Sarcina ectopic apare la 5% din cazuri, iar avortul
spontan apare la 15-20% din cazuri.
Incubaia asistat se folosete pentru a crete capacitatea de implantare i const n
creearea unui orificiu la nivelul zonei pellucida care este implicat n realizarea implantrii
oului.
Diagnosticul genetic nainte de implantare ofer posibilitatea de a evita bolile transmise
genetic. El elimin riscurile asociate biopsiei de viloziti coriale sau amniocentezei, dar poate
indica i impune necesitatea terminrii unei sarcini afectate.
Donarea de grnei a permis femeilor cu multiple eecuri la FIV, cu funcie ovarian
anormal (FSH crescut, rspuns sczut la stimulare) sau care au o vrst mai naintat (chiar
i peste 55 de ani) s poat avea o sarcin. Rata de graviditate cu ovocite donate este de obicei
de 1,5-2 ori mai mare dect la o FIV obinuit deoarece donatoarele sunt tinere i fertile. Rata
de succes a FIV se msoar prin rata medie de nateri raportat la numrul de grnei extrai i
este de 21,2%. Aceste rate variaz de la un centru la altul i sunt n funcie de vrsta femeilor,
la cele sub 40 de ani ajungndu-se la o rat de 30%.
III. T R A N S F E R U L INTRATUBAR D E G A M E T I
( G I F T : gamete intrafallopian transfer)
Transferul intratubar de grnei reprezint plasarea prin laparoscopic a spermatozoizilor
i ovocitelor la nivelul trompei uterine. Rata medie a naterilor provenite din sarcini obinute
prin aceast metod este de 28,4%.
Cuplurile cu cauz masculin de sterilitate i femeile ce prezint o patologie tubar
major au o rat mai sczut de success a metodei (e preferabil nerecurgerea la m e t o d n
acest caz) i un risc mai mare pentru sarcinile ectopice (aprox. 5%) n raport cu FIV.
V. D O N A R E A DE O V O C I T E ( O V U L E )
340
transmiterii defectelor genetice i creterea anselor de graviditate a femeilor cu o calitate
sczut a ovocitelor (n special datorat vrstei).
Donatoarea trebuie s fie sub 34 de ani i cu o fertilitate dovedit. Se efectueaz un
examen clinic minuios, citologie cervico-vaginal, ecografie precum i teste pentru
eliminarea riscului infecios (HIV, hepatit viral B i C, Chlamidia, Sifilis). Pregtirea
presupune stimulare ovarian cu agoniti de G n R H , urmat de administrarea de
gonadotropine, monitoriznd ecografic i seric (nivel E2) dezvoltarea folicular. La 34-36 de
ore dup administrarea de H C G se practic prelevarea t r a n s v a g i n a l a ovocitelor - ghidat
ecografic.
Pacientele care primesc ovocitele trebuie investigate prin electrocardiogram, examen
radiologie pulmonar, probe de laborator (snge, urin), citologie, ecografie genital (de
preferin transvaginal), histeroscopie sau histerosalpingografie. Pregtirea acestor paciente
are ca obiectiv inhibiia fazei luteale cu agoniti de G n R H (evideniat printr-un nivel l E2
seric sub 40 pg/mL) nainte de stimularea endometrial cu terapie de substituie estrogenic
oral sau transdermic n doze progresive. nainte de transferul embrionar se face
suplimentarea cu progesteron, dar numai dup obinerea unui rspuns endometrial optim,
probat ecografic cu sonda transvaginal.
Transferul embrionilor se realizeaz transcervical la 2-3 zile dup inseminarea
ovocitelor. N u m r u l de embrioni (sau grnei) care se introduc sunt n funcie de vrsta
donatoarei. Rata de succes prin obinerea sarcinii este de aproximativ 50%.
Confirmarea sarcinii i a eficienei funciei placentare sunt m o m e n t e l e alese pn la care
se menine tratamentul de susinere cu estrogeni exogeni i progesteron.
VI. ALTE T E H N I C I
341
MASTODINIA
Mastodinia, mastalgia sau durerea de sn, este unul dintre cele mai obinuite motive de
consultaie n serviciile de specialitate. ntr-un larg studiu ce a cuprins 2400 de femei din
Statele Unite pe parcursul a 10 ani, durerea de sn a fost cel mai c o m u n simptom pentu care
femeile au cutat ajutor, nsumnd 4 7 % din vizitele la medic.
Dei atenia crescut i supraestimarea riscului de cancer mamar pot determina femeile
s cear mai promt evaluare medical n legtur cu simptomele m a m a r e , mastodinia este n
general subraportat.
Mastodinia este neobinuit la brbai, dei durerea i sensibilitatea pot aprea la
brbaii care dezvolt ginecomastie secundar medicamentelor, dezechilibrului hormonal,
cirozei sau altor boli.
Trebuie subliniat c mastodinia este un simptom i c nu implic obligatoriu un proces
patologic specific.
Rezultatele pot fi satisfctoare la majoritatea pacientelor dup linitirea psihic a
acestora, msuri nonfarmacologice i, n unele cazuri, cu unul dintre cele cteva tratamente
prescrise.
Clasificarea mastodiniei
Evaluarea durerii de sn difer n funcie de una din cele trei forme existente:
mastodinie ciclic, mastodinie non-ciclic i durere extramamar.
Mastodinia ciclic, prin definiie, apare la femei n premenopauz i reprezint durerea
m a m a r legat clar de ciclul menstrual. Mastodinia non-ciclic este definit ca durere m a m a r
constant sau intermitent care nu este legat de ciclul menstrual. Durerea extramamar cu
origine variat (!) se poate prezenta ca o mastodinie.
Mastodinia ciclic nsumeaz aproximativ dou treimi din totalul mastodiniei din
clinicile de specialitate, n timp ce mastodinia non-ciclic nsumeaz o treime.
Diferenele sunt importante deoarece evaluarea i probabilitatea rspunsului variaz n
funcie de tipul de mastalgie.
Mastodinia ciclic
Manifestare clinic
342
pe faa intern. Snii sunt descrii ca fiind grei, dureroi, multe paciente descriind o
nodularitate marcat a snilor n perioada de disconfort.
Simptomele interfera cu somnul, cu munca, coala, viaa social, cu activitatea psihic
cu activitatea sexual.
Tipic, mastodinia ciclic apare n decadele 3-4 ale vieii. Remisiuni apar frecvent n
timpul u n o r fenomene cu modificri h o r m o n a l e , precum sarcina sau menopauza.
Etiologie
343
Simptomele din faza Iueal incluznd retenia hidric, afectul negativ, tulburrile de
concentraie, modificrile comportamentale, sunt semnificativ crescute la femeile cu
mastodinie ciclic sever comparativ cu femeile asimptomatice.
Cancerul de sn nu este o cauz de durere ciclic mamar.
Mastodinia non-ciclic
Manifestri clinice
Etiologie
Durerea extramamar
344
sindromul Tietze, artrit, care pot fi nontraumatice i cu debut insidios. Un n u m r
considerabil de paciente evaluate pentru mastodinie prezint de fapt durere musculo-
scheletal.
Managementul acestor condiii presupune odihn, ageni antiinflamatori nesteroidieni,
i calmarea pacientei.
Evaluarea clinic
M a n a g e m e n t u l mastodiniei
Msuri fizice
mbuntirea suportului mecanic (al bustierei) poate nltura durerea. Estimativ, 70%
dintre femei poart bustiere nepotrivite. Acest sfat ar trebui s fie dat tuturor pacientelor cu
mastoidinie, avnd rezultate apreciabile.
Mastalgia n timpul exerciiilor fizice poate aprea p n la 56% de femei, ca rezultat al
micrii esutului mamar. Recent, s-a evaluat micarea snilor n timpul alergrii, joggingului,
aerobicului i mersului la femei purtnd tipuri diferite de suport pentru sni. De ateptat, cel
mai b u n suport a fost oferit de bustierele sport, cu referire la amplitudinea sczut a micrii,
forele de deceleraie i disconfortul snilor.
345
Aplicarea compreselor calde sau reci, sau a masajului uor poate reduce durerea n
special la pacientele la care simptomele sunt ciclice i cu durat sczut. Msuri ca ecografia
i acupunctura sunt ocazional folosite n investigaiile preliminare ale mastalgiei.
Eficiena dietei n reducerea mastalgiei rmne s fie stabilit, oricum unele dintre
msurile dietetice sunt promitoare.
Lipide - o diet cu aport lipidic sczut a fost asociat cu mastodinie mai puin sever.
Pentru a avea beneficii, pacientele trebuie s reduc aportul lipidic cu cel puin 20%),
aceast diet fiind greu de urmat i fr rezultate la unele femei.
Metilxantine - dei multe femei raporteaz ameliorarea mastalgiei dup reducerea
consumului de cafea, studiile clinice nu au adus un sprijin consistent n favoarea acestei diete.
Vitamine - cteva vitamine au fost evaluate ca potenial tratament al mastodiniei:
vitaminele A, Bl, B6, i E [127-131].
Dintre acestea vitamina E este cea mai utilizat. Potenialele beneficii obinute sunt n
legtur cu mecanismele de aciune ale vitaminei E: alterarea sintezei hormonale
(dehidroepiandrosteron, progesteron), corectarea distribuiei colesterol-lipoproteinelor i
funcia de antioxidant.
Ulei de Primula - uleiul de Primula (acid gama-linoleic) administrat seara a fost larg
acceptat ca tratament iniial. Studiile clinice au artat eficiena san tratamentul mastodiniei.
Un trial recent randomizat, dublu orb, a evaluat administrarea uleiului de Primula i
uleiurilor de pete la femeile n premenopauz, cu mastodinie ciclic i non-ciclic, sever. S
a obinut o scdere a zilelor cu mastalgie cu 10,6-15.5%.
Se consider ca acidul gama-linoleic restaureaz balana acizi grai saturai/nesaturai
i scade sensibilitatea la hormonii steroidieni. De asemenea, nivele sczute de acid
dihromogama-linoleic, metabolit al acidului gama-linoleic, pot afecta sensibilitatea snului la
prolactin via prostaglandine.
Soia este o surs bogat n isoflavone care i exercit aciunea prin legarea la
receptorii estrogenici (preferenial subtipul beta-receptor). O diet bogat n proteine din soia
crete durata fazei foliculare a ciclului menstrual i ntrzie menstruaia. Alte efecte
hormonale includ scderea peak-lui de LH i F S H i estradiol sczut.
Alte nutrimente i ageni vegetali - n t r - u n studiu asupra efectelor extractului din
fructe de Vitex agnus-castus, din 1634 femei, 9 3 % au raportat mbuntiri ale simptomelor.
Teoretic mecanismul const n legarea la receptorii opioizi, estrogenici, i histaminici, sau
acioneaz prin efecte dopaminergice i supresoare de prolactin.
Surprinztor, dar s-au fcut puine investigaii despre anal geticele simple, precum
acetaminofenul i antiinflamatoriile nesteroidiene.
Aplicarea topic a A I N S , diclofenac i piroxicam, a condus la rezultate satisfctoare
la 81 % dintre paciente.
346
3. Terapia hormonal
Nu exist un agent terapeutic unic eficient i fr efecte adverse. Pentru a lua o decizie
n ceea ce privete terapia hormonal, trebuie puse n balan necesitatea eliberrii de
simptomatologia m a m a r i eventualele efecte adverse ale medicaiei.
Cele mai multe terapii h o r m o n a l e sunt administrate pe parcursul a 2-6 luni dup care
dozele sunt treptat sczute sau administrate intermitent. Contracepia este important n
timpul medicaiei i trebuie discutat cu pacientele.
347
Tamoxifenul are dou poteniale efecte adverse serioase: tromboz venoas, i cancer
de endometru. De asemenea, apar bufeuri, greuri, vrsturi, ciclu menstrual neregulat,
metroragii, uscciunea mucoasei vaginale.
348
TUMORILE DE SN
Definiie
O tumor nu semnific neaprat un cancer, tumora poate fi benign sau malign i
numai cancerul este o t u m o r malign.
Nodulii la sn sunt frecvent ntnii la toate vrstele, ns sunt n majoritate tumori
benigne. Totui, trebuie s avem grij, nu putem considera orice nodul la sn ca tumor
benign pn cnd nu am exclus, cel puin fromal, un cancer de sn. Tocmai pentru a atrage
atenia asupra seriozitii cu care trebuie privit orice t u m o r (nodul) al snului, dar i din
cauz c incidena i mortalitatea cancerului de sn au crescut alarmant, un chirurg celebru a
gndit o axiom care ne ajut nou tuturor, medici i paciente, s reacionm adecvat n faa
unei tumori de sn: Orice t u m o r de sn este malign pn la proba contrarie".
Epidemiologie
Factori de risc
349
Diagnostic
1. TUMORI BENIGNE
Fibroadenomul mamar este cea mai frecvent t u m o r bengin care apare la fete
tinere i femei pn la 40 de ani. Este o t u m o r bine delimitat i consisten crescut (uneori
dur) mobil, a crei dimensiune poate varia pe parcursul unui C M . Deseori are localizare
multipl i prezen bilateral.
La mamografie gsim o opacitate omogen izolat, cu contur perfect desenat i fr
alte modificri peritumorale. Ecografia relev o mas solid, omogen, bine delimitat i cu
axul mare paralel cu tegumentul. Puncia aspirativ confirm absena malignitii, aceasta
fiind proba contrarie de care vorbeam n definirea tumorilor benigne.
Tratamentul implic fie numai supraveghere clinic i ecografic dac pacienta are sub
35 de ani, fie asocierea unui tratament medicamentos - P S , A C O cu doz mai mare de PS i
A I N S , sau dac dimensiunea o impune - tumorectomie.
350
vorba de paciente tinere, pune n eviden multiple formaiuni chistice de mici i foarte mici
dimensiuni, diseminate n zona placardului m a m a r sensibil. La puncia aspirativ se extrage
un lichid verzui a crei citologie exclude malignitatea. Acelai aspect de mici chisturi verzui
nchis pe seciune l avem i n cazul ablaiei chirurgicale a placardului mastozic.
Recomandrile sunt n favoarea supravegherii clinico-ecografice i a unui tratament
anticongestiv (ex. extract de Agnus Castus) combinat cu tratament hormonal - PS sau chiar
agoniti de G n R H n cazurile hiperalgice, recidivante i rezistente la tratamentul P S .
Tratamentul chirurgical, de ablaie a placardului mastozic, este un exces de zel sau o reacie
insuficient analizat de medic, deoarece riscul recidivei este foarte mare, iar snul odat
operat pentru mastoz va fi n continuare supus cicatricilor, refacerii focarelor mastozice i
reinterveniei.
2. LEZIUNI BORDER-LINE
3. CANCERUL DE SN
Anatomo-patologic distingem:
Carcinomul ductal (epiteliomul galactofor)
Carcinomul lobular (epiteliomul lobular)
Boala Paget a mamelonului
351
3. Puncia aspirativ nu are valoare diagnostic, eventual o p u t e m lua n c o n s i d e r a r e
doar dac este pozitiv.
4. Biopsia efectuat prin metoda tru-cutt sau drill-biopsy are numai valoare prin
diagnosticul pozitiv pe care l indic. Soluia diagnostic este biopsie de exerez
(sectorectomie) cu examen anatomo-patologic extemporaneu.
B. Evolutivitatea tumorii
- PEV 0: nu exist puseu evolutiv
PEV 1: dublarea tumorii n mai puin de 6 luni
- PEV 2: semne inflamatorii ce privesc t u m o r a (aspect localizat de coaj de portocal")
- PEV 3: aspect inflamator al ntregului sn
352
Pacienta este operabil
> n funcie de dimensiunea tumorii i dac pacienta este operabil:
<3 cm: tumorectomie cu examen extemporaneu
>3cm i/sau t u m o r bifocal: mastectomie
> evidare ganglionar axilar sistematic la toate pacientele la care s-a confirmat
histologic caracterul malign al unei tumori
> Radioterapie local
> Chimioterapie n caz de ganglioni invadai
353
ATRIBUIILE ASISTENTEI MEDICALE N CAZUL UNEI
HISTERECTOMII P E CALE A B D O M I N A L S I VAGINAL
9
FAZA P R E O P E R A T O R I E
La internare
- ntocmirea foii de observaie clinica, precum si foaia anestezica
Ia cunotin de foaia de observaie ct i de foaia anestezic (antecedente, alergii,
medicaie administrat)
Verific prezena tuturor examenelor cerute de ctre anestezist i/sau de chirurg; la
sosirea pacientei este nevoie s se efectueze hemoleucograme i examenul radiologie
Pregtete foaia de observaie pentru a fi completat de medic
- Contactul cu pacienta
Verific dac pacienta este informat cu privire la operaia la care va fi supus i va
stimula pacienta s-i exprime temerile i nelinitile cu privire la actul operator
(calitate de asculttor)
7erific dac pacienta a fcut alergii
Msoar pulsul, TA i temperatura
Noteaz data ultimei menstruaii
Evalueaz durerea cu ajutorul scalei de durere (scal vizual analogic)
Efectuarea pregtirii preoperatorii prescrise (pregtirea digestiv, toaleta
vaginal).Verific s lipseasc machiajul, unghiile lcuite, a bijuteriile, protezele
dentare
Verific dac pacienta a avut condiii s fac un du (cu betadine), eventual toalet
vulvo-vaginal cu betadine
Amintete pacientei c intervenia se face pe nemncate
D I M I N E A A OPERAIEI
Verific pacienta i recitesc indicaia anestezistului
Verific dac pacienta este n e m n c a t
i ofer din nou toate necesare pentru a putea face un du cu betadine
Msurarea constantelor, evaluarea durerilor i menionarea lor n F O , verific dac
prezint metroragie
Se pune brara de identificare dup ce am verificat identitatea sa
mbrcarea pacientei (cma i bonet)
Trimit pacienta s urineze naintea administrrii premedicaiei dup prescripia
medical
Montarea unei branule se face n general n blocul operator
ncredinarea FO (clinice,anestezice ) infirmierei / brancardierului la plecarea ctre
blocul operator
SUPRAVEGHEREA N POSTOPERATOR
Verific camera din reanimare, dac este pregtit (oxigen, suportul pentru perfuzie)
Verific perfuzia (punctul de puncie, fluxul)
Ia la cunotin de operaia efectuat i ncurajeaz / asigur pacienta
Msoar constantele vitale i verific starea de contient
Evalueaz durerea: dac exist durere, se caut n foaia de anestezie dac este posibil
administrarea unui antialgic
355
N o t e a z sngerrile (cantitate i culoare). Caut hemoragia intern (tahicardie,
hipotensiune, abdomen dureros)
Supravegheaz sonda urinar (diureza i aspectul urinii)
In caz de histerectomie pe cale abdominal
Supravegherea tranzitului: oprirea perfuziei la apariia scaunelor, n urma indicaiei
medicale sau a protocolului serviciului respectiv i supravegherea relurii alimentaiei
n mod progresiv (mese uoare: sup, iaurt, compot nendulcit), apoi dupa apariia
scaunelor, o alimentaie normal cu colaborarea dieteticianului
Verificarea tuburilor de dren, msurarea sngelui ce vine pe tuburi; suprimarea tubului
de dren n u r m a indicaiei operatorului
Verificarea pansamentului i verificarea cicatricii (scoaterea firelor se face n urma
indicaiei medicului sau urmnd protocolul serviciului respectiv)
In caz de histerectomie pe cale vaginal
Nu se fac pansamente. ngrijirile sunt n general simple.
Se verific sonda urinar, diureza i eventuale sngerri pe cale vaginal. In cazul sngerrii,
se apreciaz amploarea, calitatea (culoare, cheaguri) sngelui, menioneaz n foaia de
supraveghere i se anun medicul operator i medicul anestezist.
Suprimarea mesei vaginale se face la indicaia medicului sau a protocolului serviciului
respectiv.
RECOMANDRI LA E X T E R N A R E
In caz de laparotomie, evitarea efortului fizic aproximativ o lun
Pacienta nu poate face baie aproximativ o lun, duurile sunt posibile fr probleme
Repaus sexual timp de 2-3 luni
Reamintim pacientei despre consecinele interveniei chirurigicale:
1. Fr modificarea vieii sexuale
2. Continuarea efecturii frotiurilor din col n caz de histerectomie subtotal (cu
conservarea colului), tratament hormonal substitutiv n cazul anexectomiei
bilaterale
3. D a c ovarele au fost conservate i ea nu are menstruaii, femeia poate suferi de
sindrom premenstrual (tensiune mamara, mastodinie, meteorism abdominal)
Histerectomia poate antrena o alterare a imaginii corpului pacinetei i un sentiment de
pierdere a feminitii, putnd conduce la o depresie reacional.Trebuie abordat aceast
problem cu pacienta, sftuind-o s nu ezite s se adreseze echipei medicale. Pot fi necesare
anxiolitice, tranchilizante minore sau o consiliere psihologic precoce.
356
Bibliografie:
1. Alessandrescu D., Luca V.- Biologia reproducerii umane, Ed. Medical Bucureti, 1976.
2. Alessandrescu D., Luca V.-Probelme de practic i tehnic chirurgical, Ed. Medical , Bucureti,
1965.
3. Ancr V., Ionescu C- Obstetric i Ginecologie, Ed. National Bucureti, 2 0 0 0 .
4. Angelescu M.- Ghidpractic de antibioterapie, Ed. Medical Bucureti, 1997.
5. Angelescu N. - Tratat de patologie chirurgical, vol. II, Ed. Medical, Bucureti, 2 0 0 2 .
6. Anghelescu V.- Embriologie normal i patologic. Ed. Academiei, Bucureti, 1983.
7. Aurangzeb I, George L, Raoof S. - Amniotic fluid embolism. Crit Care Clin, 2 0 0 4 ; 2 0 : 6 4 3 - 6 5 0 .
8. Badea Mihaela, Vrtej P.- Sinopsis de Patologie Cervical Preinvaziv, Ed. Medica Bucureti, 2 0 0 3 .
9. Bankowski B, Hearne A, et. al.- The John Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, 2 0 0 2 .
10. Bareliuc L.- Embriologie uman, Ed. Medical, Bucureti, 1 9 8 7 .
11. Bast R.C., Kufe D.W., Pollock R., Weichselbaum R., Holland J., Frei E.- Cancer Medicine 5h ed.,
2 0 0 0 , BC Decker Inc.
12. Bnceanu G.- Ghid de urgene obstetricale, Ed. Scripta, Bucureti, 1998.
13. Benson, Ralph C, Pernoll Martin L.- Handbook ofObstretics and Gynecology 9hed., 1994.
14. Berek J S . - Novak's Gynecology, Lippincott Williams & Wilkins, 14h ed., 2 0 0 6 .
15. Berubi G.- Handbook of obstetric and gynecologic emergencies- Editura Lippincott Williams Wilkins,
2005, I S B N 0-7818-6236-7.
16. Bywaters J.L.- The incidence and management of female breast disease in a general practice. J R
Coll Gen Pract, 1977;27:353-357.
17. Cardozol, Staskin D . - Textbook of urology and urogynaecology, London: Isis Medical Media , 2 0 0 1 .
18. Carpenter SE., Rock JA.- Pediatric and Adolescent Gynecology, 2000, 6-10 Centers for D i s e a s e
Control and Prevention. 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR
1998;47:1-111.
19. Clark S.I., Hankins G.D., Dudley D.A., et al.- Amniotic fluid embolism: analysis of the national
registry. Am J Obstet Gynecol, 1 9 9 5 ; 1 7 2 : (4Pt 1): 1 1 5 8 - 1 1 6 7 .
20. Clarke B., Chetty R.- Postmodern cancer: the role of human immunodeficiency virus in uterine cervical
cancer, J Clin Pathol: M o l Pathol, 2 0 0 2 ; 5 5 : 19-24.
21. Cloherty J.P., Eichenwald E.C., Stark A.R.- Manual of Neonatal Care. 5th ed.; Lippincott
Williams&Wilkins, 2004.
22. Creasy R. K., Reznik R., lams J.- Maternal-Fetal Medicine, Saunders, 5lh ed., 2 0 0 3 .
23. Crian N . , Nanu D.- Ginecologie - Ediie revzut i adugit, S o c . tiin i Tehnic, Bucureti, 1997.
24. Crian N . , Nanu D.- Obstetric, Ed. Metropol, Bucureti, 1995.
25. Crian, N., Nanu D.- Terapeutica hormonal ginecologic, Ed. Societatea tiinific i tehnic,
Bucureti, 1 9 9 8 .
26. Crum, C. P.- Contemporary theories of cervical carcinogenesis: the virus, the host, and the stem cell,
Mod Pathol, 2000; 13: 2 4 3 - 2 5 1 .
27. Cunningham G., Leveno K., B l o o m S., Hauth J., Wenstrom K.- Williams Obstetrics, 21st ed., 2 0 0 2
28. Da Fonseca E.B., Bittar R.E., Carvalho M. H. B., Zugaib M.- Prophylactic administration of
progesteron by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneus preterm birth in women at
increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study Am J Obstet Gynecol Febr
2003;188:419-24.
29. De Cherney A, Nathan L.- Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, 2003.
30. De Lancey Jol.- Anatomy and biomechanics of genital prolaps, Clinical Obstetrics Gynecology, 1993.
31. De Tourris H., Henrion R., Delecour M . - Gynecologie et obstetrique, Ed. M a s s o n , Paris, 1984.
32. deVita Jr. v. t., Hellman S., Rosenberg S. A- Cancer: Principles and Practice of Oncology, 5lh ed.,
Lippincott - Raven, 1997.
33. DeVita V\ Hellman S., Rosenberg S.- Cancer: Principles & Practice Of Oncology - Lippincott
Williams & Wilkins; 7 t h ed., 2 0 0 4 .
34. Dimitrescu A.- Dermatologie, Bucureti, 1997.
35. Dinsmoor M.J.- HIV infection andpregnancy. Clin Perinatol, 1994; 2 1 : 8 5 - 9 4 .
36. Emperaire J.C.- Gynecologie endocrinienne du practicien, Ed. Frison-Roche, Paris, 1990.
37. EnciulescuC, Szabo B.- Noua standardizare a terminologiei prolapsului genital feminin, Obstetric i
Ginecologia nr. 4, 2 0 0 1 .
38. Evers J. L. H., Heineman M. J.- Gynecology - A clinical atlas, 1 9 9 6 .
39. Faiz O, Fentiman I . S . - Management of breast pain, Int J Clin Pract. 2 0 0 0 ; 5 4 : 2 2 8 - 2 3 2 .
40. Feig, B.W., Berger, D. H., Fuhrman, G. M . - The M.D.Anderson Surgical Oncology Handbook, 2nd ed.,
Lippincott Williams & Wikins, 1999.
41. Foley, Strong M., Garite T., Thomas J.- Obstetric Intensive Care Manual, Editura McGraw-Hill
Professional, 2 0 0 4 .
357
42. Gabbe S.G., Niebyl J., Simpson J.L.- Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, Churchill
Livingstone, 4 t h ed., 2 0 0 1 .
43. Georgescu Brila M., Berceanun S.- Obstetric vol. Ii II, Ed. A I U S Craiova, 1 9 9 6 .
44. Harris J. R.. Lippman M . E . . Morrow M., Osborne C. K. - Diseases of the Breast, Lippincott Williams
& Wilkins; 3rd ed., June 1, 2 0 0 4 .
45. Havens C. S., Sullivan N . D . - Manual of Outpatient Gynecology, 4 l ed., By Lippincott Williams &
Wilkins Publishers, 2 0 0 3 .
46. Hivert A.- Cure d'incontinence urinaire d'effort chez la femme. La tehnique TVT References En
Gynecologie Obstetrique vol 6 nr 3, 1 9 9 9 .
47. Hutchinson C M . , H o o k E.W.- Syphilis in adults, M e d Clin North Am., 1 9 9 0 ; 7 4 : 1 3 8 9 - 1 4 1 6 .
48. Iyer V., Farquhar C, Jepson R.- Oral contraceptive pills for heavy menstrual bleeding, [computer file]
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2 0 0 0 .
49. Jackson S., Smith P.- Diagnosing and managing genitourinary prolaps, B M J 3 1 4 , 1 9 9 7 .
50. James D.K., Steer P., Weiner C, Gonik B.- High risk pregnancy - management options, W.B.Sounders
company Ltd, 1 9 9 5 .
51. James R., Scott, Ronald S., Gibbs, Beth Y., Karlan, Arthur F., Haney, David N. Danforth- Danforth's
Obstetrics and Gynecology, 9 l ed., Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2 0 0 3 .
52. Jonathan S., Berek, N e v i l l e F. Hacker, Hacker Practical- Gynecologic Oncology, 3rd ed., By Lippincott
Williams & Wilkins Publishers, 2 0 0 0 .
53. Kent H.L.- Epidemiology of vaginiti,. Am J Obstet Gynecol, 1 9 9 1 ; 1 6 5 : 1 1 6 8 1 1 7 6 .
54. Kovacs Tunde, Stamatian F., Caracostea Gabriela, Surcel M.- Eficiena screeningului anomaliilor
cromozomiale n clinica Obstetric-Ginecologie I, Cluj-Napoca n anul 2 0 0 8 . Obstetrica i Ginecologia
Nr.4, 2008. p. 2 4 7 - 2 5 1 .
55. Lamazou F., Salama S.- Gynecologie Obstetrique, Elsevier M a s s o n S A S , 2 0 0 7 .
56. Lethaby A., Augood C, Duckitt K.- Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual
bleeding [computer file] Cochrane Database of Systematic Reviews, 2 0 0 0 .
57. Levene MI, Tudehope D, Thearle J.- Essentials of Neonatal Medicine, Blackwell Scientific
Publications, 1 9 8 7 .
58. Locksmith G.I.- Amniotic fluid embolis, Obstet Gynecol Clin North Am, 1 9 9 9 ; 2 6 : 4 3 5 - 4 4 4 .
59. Luca V. - Avortul. Complicaii Majore, Ed. Medical, Bucureti, 1985.
60. Luca V.- Anticoncepie. Anticoncepionale, Ed. Medical, Bucureti, 1991.
61. Luca V.- Diagnostic i conduit n sarcina cu risc crescut, Ed. Medical, Bucureti, 1992.
62. Luca V.- Editoriale. Sinteze. Idei., Ed. Universitii Transilvania, Braov, 2 0 0 8 .
63. Luca V.- Hemoragiile obstetricale, Ed. Cerma, Bucureti, 1994.
64. Luca V.- Infeciapuerperal, Ed. Cerma, Bucureti, 1997.
65. Luca V.- Crian N . - Consultaia prenatal, Ed. Medical, Bucureti, 1 9 9 2 .
66. Luca V., M o g a M.- Urgene n obstetric, Ed. Universitii Transilvania, 2 0 0 6 .
67. Lumley J.- The epidemiology of preterm birth. Bailliere's Clin Obstet. gynecol, 1 9 9 3 ; 7 ( 3 ) : 4 7 7 - 4 9 8 .
68. Lupea I.- Tratat de Neonatologie: ed. V; Ed. med. univ. Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca, 2 0 0 5 .
69. M o g a M . - Ghid practic de diagnostic i conduit n obstetric, Ed. C 2 D e s i g n , Braov, 2 0 0 0 .
70. Moga M., Nanu D.- Curs de diagnostic i atitudine terapeutic obstetrical, Ed. Universitii
Transilvania, Braov, 1999.
71. M o g a M., Nanu D., amanschi L.- Obstetric - pentru asistente i studeni la Medicin, Ed. tiin i
tehnic, Bucureti, 1 9 9 4 .
72. Munteanu I.- Tratat de Obstetric, Editura Academiei Romne, Bucureti, 2 0 0 0 .
73. Nanu D . , Marinescu B, Moga M.- Obstetric pentru moae (capitole speciale), studeni i rezideni de
Obstetric-Ginecologie. Ed. Universitar Carol Davila" Bucureti, 2 0 0 5 .
74. Nayar R., Tabbara O. S.- Atypical squamous cells: update on current concepts, Clin Lab M e d , 2003;
2 3 : 605-632.
75. Negru 1., Rusu O.- Ginecologie i obstetric, vol I, II, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1 9 8 1 .
76. Papilian V.- Anatomia omului, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1 9 8 2 , 3 0 0 - 3 1 2 .
77. Pelinescu -Onciul D . - Menopauza. Ed. Amalteea, Bucureti, 2 0 0 0 .
78. Pelinescu -Onciul D. Vldreanu R.- Anomaliifetale - dignostic i conduit,"Ed. Medical Anteus,
Bucureti, 2 0 0 7 .
79. Porter T.F., Fraser A . M . , Hunter C.Y., Ward R.H., Varner M.W.- Obstetrics & Gynecology 1 9 9 7 ; 9 0 : 6 3 -
67, 1997 by The American College of Obstetricians and Gynecologists. The risk of preterm birth across
generations
80. Predoi S., Crian N . , et. al.- Infeciile virale n obstetric i ginecologie, Ed. Libripress Bucureti, 2 0 0 3 .
81. Pricop M . - Curs de Obstetric i Ginecologie - Institutul European, 2 0 0 1 , Volumul II, Ginecologie.
82. Proca E. sub red.- Tratat de patologie chirurgical, vol. VI, Ed. Medical, Bucureti, 1 9 8 6 ; p. 4 6 6 - 5 0 7 .
83. Ranee Thaker, Stuart Stanton- Management of urinary incontinence in women B M J 3 2 1 , 2 0 0 0 .
84. Rdulescu Constantin- Ginecologie, vol. II, Ed. Medical, Bucureti, 1 9 9 5 .
85. Resbeut M., Fondrinier E., Fervers B., Haie-Meder C, Bataillard A., Lhomme C, Asselain B., Basuyau
358
J.P., Bremond, Castaigne D.- Standards- Options and Recommendations: carcinoma of the cervix
Electronic J Oncol, 2 0 0 1 ; 1: 1 3 - 2 2 .
86. Ryan K.J, Ross S. Berkowitz. Brbieri RL. Dunaif A.- Kirstner's Gynecology and Women's Health,
1999, p.18
87. Sadler T.W. Langman's.- Embriologie medical, 10th ed.. Ed. Medical Callisto, Bucureti, 2 0 0 5 .
88. Srbu P., Pndele A., Chiricu I., S e t l a c e c D . - Chirurgia ginecologic, vol. I Editura Medical, 1 9 8 0 .
89. Segui B.- Obstetrique, en "Dossiers medico- chirurgicaux", M a l o i n e S.A. Editeur, 1986.
90. Sobin L. H.- Wittekind Ch. T N M - Clasification of Malignant Tumours, 5,h ed., 1 9 9 7 , Wiley-Liss,
p.141-145.
91. SperoffL.- Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, Williams and Wilkins, 1994.
92. Stamatian F, Preda Gh.- Infeciile in Ginecologie. Ed. Echinox Cluj, 2 0 0 3 .
93. Stamatian F.- Obstetric i Ginecologie. Vol. I Obstetrica, Vol. II Ginecologie. Editura Echinox. Cluj-
Napoca, 2 0 0 3 .
94. Stamatian F., Braicu Ioana- ADN-ul liber din circulaia matern i implicaiile lui n diagnosticul
prenatal, Obstetrica i Ginecologia, LVII, nr.l, 2 0 0 9 , p. 7 - 1 2 .
95. Stanton, S., M o n g a , A.- Clinical urogynecology, London: Churchill Livingstone, 2 0 0 1 .
96. Stenchever M. A., Droegemueller W., Herbst A. I., Mishell D . - Comprehensive Gynecology, Mosby, 4 t h
ed., 2006.
97. Strejan H., Vago O., Pndele A., Srbu P.- Urgenele obstetricale, Editura Medical, 1 9 9 6 .
98. Sutton C, Diamond M . - Endoscopic Surgery for Gynecologists T" ed., 1998.
99. S w e e t R., Gibbs R.- Infeci'-us Disease of the Female Genital Tract, 2 0 0 2 .
100. Thompson, J. D . , Rock, J.. v.- Te Linde's Operative Gynecology 7 t h Ed, 1 9 9 5 .
101. Vrtej P.- Ginecologie, Editura B i c All, 2 0 0 2 , I S B N 9 7 3 - 5 7 1 - 3 8 5 - 3 .
102. Vrtej P., Vrtej I.- Ginecologie Endocrinologic, 2 0 0 3 , 2: 8 9 - 1 6 1 .
103. Viikki M . , Pukkala E., Nieminen P., Hakama M . - Gynaecological infections as risk determinants of
subsequent cervical neoplasia, Acta Oncologica, 2 0 0 0 ; 3 9 : 7 1 - 7 5 .
104. Vldreanu R.- Obstetric i ginecologie clinic, Editura Universitar "Carol Davila" Bucureti, 2 0 0 6 .
105. Walker, I. D., GreavesM., Preston, F. E.- Guideline: Investigation And Management Of Heritable
Thrombophili, Br. J. Haematol., 2 0 0 1 ; 114, 5 1 2 5 2 8 .
106. Wamsteker, K., Emanuel, M. H.- Diagnostic Imaging and Endoscopy in Gynecology: A Practical
Guide, 1996.
107. Weathersbee P. S. - Early reproductive loss and the factors that may influence its occurrence, J. reprod.
med. 1982; 2 5 : 3 1 5 .
359
r HealthCare
= . . e ' Schering Pharma
1 a c k m a n T, Rauramo I, H u h t a l a S, Koskenvuo M (2004) P r e g n a n c y during t h e use of t e v o n o r g e s t r e l intrauterine system. Am. J Obstet Gynecol 190: 50-54
3
; = a k a r i n e n , j . T o i v o n e n a n d T . L u u k k a i n e n , T h e r a p e u t i c u s e o f t h e LNG IUS, a n d c o u n s e l i n g . S e m i n R e p r o d M e d 1 9 ( 2 0 0 1 ) . p p . 3 6 5 - 3 7 2
Davie J E, Walling MR, Mansour DJ et al. (1996) I m p a c t of patient c o u n s e l i n g on a c c e p t a n c e of t h e levonorgestrel i m p l a n t c o n t r a c e p t i v e in t h e United Kingdom. Clin Ther 18:150-159
V Hurskainen R, Teperi j, Rissanen P et al. (2001) Q u a l i t y o f life and cost-effectiveness of l e v o n o r g e s t r e l - r e t a e s i n g intrauterine system versus h y s t e r e c t o m y for t r e a t m e n t of m e n o r r h a g i a : a
M i r e n a * , d e s c r i e r e a p r o d u s u l u i : Dispozitivul intrauterin conine levonorgestrel 52 mg. Dispozitivul elibereaz levonorgestrel 20 mg/24 ore. Dispozitivul intrauterin
Mirena 8 se introduce n cavitatea uterin de ctre medicul ginecolog. Acest dispozitiv se ndeprteaz dup 5 ani. I n d i c a i i : Contracepie, menoragie idiopatic,
profilaxia hiperplaziei endometriale n t i m p u l t r a t a m e n t u l u i cu estrogeni. C o n t r a i n d i c a i i : Hipersensibilitate la levonorgestrel sau la oricare dintre componenii
produsului; sarcin sau suspiciune de sarcin; afeciuni inflamatorii pelvine acute sau cronice; infecii ale tractului genital inferior; endometrit p o s t p a i d : ave-:
septic n ultimele 3 luni; cervicit; displazie cervical; cancer cervical sau uterin; hemoragie uterin de etiologie nediagnosticat; anomalii uterine co-ge'-rta.
sau dobndite incluznd fibroame care deformeaz cavitatea uterin; condiii asociate cu creterea sensibilitii la infecii; afeciuni hepatice acute sa-
hepatice. Deintorul autorizaiei de punere pe pia: SCHERING Oy, PO Box 415, FIN - 20101 Turku, Finlanda (subsidiar Bayer Healthcare, Germania