GINECOLOGIE

MANUAL PENTRU STUDENȚI ȘI REZIDENȚI

Tehnoredactare: Babii Ioan Eusebiu, Ivanov Doina

Coordonatori: Socolov Demetra, Grigore Mihaela, Nemescu Dragoș, Socolov Răzvan

Editura „Grigore T. Popa”, 2022

Realizat de Colectivul Disciplinei de Obstetrică Ginecologie, Departamentul „Medicina
Mamei şi Copilului”, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore. T. Popa”, Iași
Grigore Mihaela - Profesor Universitar Obstetrică-Ginecologie, UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi,
Spitalul „Cuza Vodă”, Iaşi
Nemescu Dragoș - Profesor Universitar Obstetrică-Ginecologie, UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi,
Spitalul „Cuza Vodă”, Iaşi
Socolov Demetra - Profesor Universitar Obstetrică-Ginecologie, UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi,
Spitalul „Cuza Vodă”, Iaşi
Socolov Răzvan - Profesor Universitar Obstetrică-Ginecologie, UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi,
Spitalul „Elena Doamna”, Iaşi
Anton Emil - Conferențiar Universitar Obstetrică-Ginecologie, UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul
„Cuza Vodă”, Iaşi
Doroftei Bogdan - Conferențiar UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Cuza Vodă”, Iaşi
Aursulesei Dragoș - Șef de lucrări UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Cuza Vodă”, Iaşi
Cărăuleanu Alexandru - Șef de lucrări UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Cuza Vodă”, Iaşi
Crauciuc Eduard - Șef de lucrări UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Elena Doamna”, Iaşi
Dumitrașcu Irina - Șef de lucrări UMF „Grigore T. Popa”,Iaşi, Spitalul „Cuza Vodă”, Iaşi
Fătu Ion Constantin - Șef de lucrări UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Cuza Vodă”, Iaşi
Gafițanu Dumitru - Șef de lucrări UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi,Spitalul „Elena Doamna”, Iaşi
Ilea Ciprian - Șef de lucrări UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Cuza Vodă”, Iaşi
Mihalceanu Elena - Șef de lucrări UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Cuza Vodă”, Iaşi
Popovici Răzvan - Șef de lucrări UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Cuza Vodă”, Iaşi
Strat Liliana - Șef de lucrări UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Cuza Vodă”, Iaşi
Tȋrnovanu Mihaela - Șef de lucrări UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Cuza Vodă”, Iaşi
Costăchescu Gabriel - Asistent Universitar UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Cuza Vodă”, Iaşi
Ciuhodaru Mădălina - Asistent Universitar UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Elena Doamna”,
Iaşi
David Cristina - Asistent Universitar UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Cuza Vodă”, Iaşi
Flaişer Corina - Asistent Universitar UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Elena Doamna”, Iaşi
Holicov Monica - Asistent Universitar UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Cuza Vodă”, Iaşi
Lazăr Tudor - Asistent Universitar UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Cuza Vodă”, Iaşi
Matasariu Roxana - Asistent Universitar UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Cuza Vodă”, Iaşi
Niculescu Simona - Asistent Universitar UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Elena Doamna”, Iaşi
Pangal Alina - Asistent Universitar UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Cuza Vodă”, Iaşi
Păvăleanu Ioana - Asistent Universitar UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Elena Doamna”, Iaşi
Pintilie Radu - Asistent Universitar UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Cuza Vodă”, Iaşi
Popovici Diana - Asistent Universitar UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Elena Doamna”, Iaşi
Pristavu Anda - Asistent Universitar UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Cuza Vodă”, Iaşi
Schaas Carmina - Asistent Universitar UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Cuza Vodă”, Iaşi
Scripcariu Şadyie Ioana - Asistent Universitar UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Cuza Vodă”,
Iaşi
Ursache Alexandra - Asistent Universitar UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Cuza Vodă”, Iaşi
Tănase Adina - Asistent Universitar UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Cuza Vodă”, Iaşi

Autori invitaṭi din afara Disciplinei Obstetrică-Ginecologie

Rotaru Cezar - Medic primar obstetrică ginecologie, Cercetător științific Spitalul ”Elena Doamna ”
Iași
Crauciuc Dragoş - Asistent Universitar la Disciplina Anatomie, UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi
Ivanov Doina- Medic rezident Obstetrică-Ginecologie, UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Cuza
Vodă”, Iaşi
Anton Sorana-Medic rezident Obstetrică-Ginecologie, UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul „Cuza
Vodă”, Iaşi
Artene Ioana Cristina-Medic rezident Obstetrică-Ginecologie, UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi,
Spitalul „Cuza Vodă”, Iaşi
Clébant Audrey Irène Andréa-Medic rezident Chirurgie Plastică, UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi,
Spitalul „Sfântul Spiridon”, Iaşi
Mogoș Raluca Ana-Maria- Medic rezident Obstetrică-Ginecologie, UMF „Grigore T.
Popa”, Iaşi, Spitalul „Cuza Vodă”, Iaşi
CUPRINS

Cuvânt introductiv

Capitole - Autor

1. Anatomia clinică a aparatului genital feminin. Anatomia funcțională a planșeului pelvin . 1

- Costăchescu Gabriel
2. Ciclul sexual: ciclul ovarian, ciclul uterin, ciclul vaginal, ciclul tubar și ciclul mamar ... 16
- Scripcariu Şadyie Ioana
3. Pubertatea normală și patologică. Noțiuni de ginecologie pediatrică ............................... 34
- Tănase Adina
4. Tulburările de ciclu menstrual: prin exces-meno-metroragiile, hemoragiile disfuncționale;
hiperplazia de endometru, polipul ..................................................................................... 46
- Ciuhodaru Mădălina
5. Tulburările de ciclu menstrual prin deficit: amenoreea primară și secundară .................. 65
- Mihălceanu Elena
6. Alte tulburari endocrinologice legate de patologia reproducerii: hirsutism,
hiperprolactinemie, Insuficiența ovariană prematură ....................................................... 79
- Flaiser Corina
7. Durerea pelvină acută și cronică ....................................................................................... 91
- Popovici Diana
8. Menopauza .................................................................................................................................105
- Strat Liliana
9. Patologia mamară benignă .............................................................................................. 114
- David Cristina
10. Cancerul de sân ............................................................................................................... 125
- Anton Emil
11. Malformațiile congenitale ale tractului genital ............................................................... 149
- Socolov Răzvan
12. Fibromul uterin ............................................................................................................... 166
- Schaas Carmina
13. Cancerul de endometru și sarcomul ................................................................................ 175
- Aursulesei Dragoş
14. Patologia ovariană benignă: chistul ovarian, boala ovarelor micropolichistice/
macropolichistice ............................................................................................................ 199
- Popovici Răzvan
15. Cancerul de ovar ............................................................................................................. 214
- Nemescu Dragoş
16. Screeningul in cancerul de col uterin .............................................................................. 235
- Pristavu Anca
17. Neoplazia Cervicala Intraepiteliala .........................................................................................247
- Grigore Mihaela
18. Cancerul de col uterin ..................................................................................................... 253
- Cărăuleanu Alexandru
19. Endometrioza .................................................................................................................. 268
- Lazăr Tudor
20. Adenomioza .................................................................................................................... 274
- Niculescu Simona
21. Incontinența urinară de efort ........................................................................................... 284
- Crauciuc Eduard, Crauciuc Dragoș
22. Prolapsul uterin ............................................................................................................... 300
- Tîrnovanu Mihaela
23. Infertilitatea de cuplu ...................................................................................................... 324
- Doroftei Bogdan
24. Contracepția .................................................................................................................... 335
- Holicov Monica
25. Infecțiile genitale joase ................................................................................................... 347
- Fătu Ion Constantin
26. Infecțiile genitale înalte: boala inflamatorie pelvină ............................................................375
- Ilea Ciprian
27. Screeningul în cancerul de sân ........................................................................................ 387
- Pangal Alina
28. Patologia vulvo-vaginală neinfecțioasă ( fără traume, fistule) ............................................405
- Pintilie Radu
29. MST (maladiile sexual-transmisibile) .....................................................................................423
- Gafițanu Dumitru
30. Disfuncții sexuale de cuplu .....................................................................................................440
- Ursache (Carp) Alexandra
31. Agresiuni sexuale: mutilări sexuale, viol. Traumatisme perineale la parturiente, fistule
uro-genitale. Implicații medico-legale ............................................................................ 450
- Dumitrașcu Irina
32. Terapia hormonală în ginecologie. Tehnici de stimulare ovariană .....................................473
- Matasariu Roxana
33. Patologia cicatricii uterine post cezariană .............................................................................490
- Socolov Demetra
34. Noi direcții terapeutice în ginecologie ...................................................................................502
- Păvăleanu Ioana
35. Legendă ............................................................................................................................ 517
 Cuvânt introductiv
Școala Medicală Ieșeană a fost permanent un Centru medical de referință în România,
iar specialitatea Obstetrică - Ginecologie a fost reprezentată mereu de personalități de excepție,
care prin activitatea medicală, dar și prin activitatea didactică, au determinat formarea de
studenți și specialiști de obstetrică și ginecologie care s-au făcut remarcați în România, dar și
în multe alte țări ale lumii.
Merită să amintim câțiva dintre Profesorii de excepție care au reprezentat Iașul în
România și în lume și care au publicat cursuri de Obstetrică și Ginecologie de o deosebită
calitate - Profesorul Eugen Aburel, Profesorul Vasile Dobrovici, Profesorul Corneliu
Gavrilescu, Profesorul Lupașcu, Profesorul Teleman, Profesorul Zenaida Pricop, Profesorul
Marie-Jeanne Aldea, Profesorul Mihai Pricop, Profesorul Dragoș Dragomir, Profesorul
Gheorghiță Costăchescu, Profesorul Cristina Anton.
Este meritorie inițiativa noilor generații de Profesori de a coordona activitatea tuturor
cadrelor didactice din Catedra de Obstetrică și Ginecologie pentru a realiza un Curs de
Ginecologie complet și modern care prezintă aspectele normale și patologice ale unei
specialități ce este într-o perpetuă dezvoltare.
Acest Curs de Ginecologie se înscrie în tradiția Școlii Medicale de Obstetrică și
Ginecologie și oferă informații utile și moderne studenților, care efectuează stagiul de
obstetrică și ginecologie în anul VI, dar și rezidenților de obstetrică ginecologie și medicilor de
familie.
Sunt prezentate în introducere datele clasice actualizate privind anatomia funcțională a
aparatului reproductiv, etapele dezvoltării aparatului genital, modificările ciclice ale
receptorilor genitali. Sunt prezentate date privind pubertatea normală și patologică.
Infecțiile aparatului genital feminin reprezintă un capitol important în practica
ginecologică atât ca frecvență, dar și prin dificultățile de diagnostic și tratament, motiv pentru
care autorii au considerat că trebuie să detalieze aspectele epidemiologice, clinice și
terapeutice.
Alături de patologia benignă a corpului uterin și a ovarului sunt prezentate în capitole
separate endometrioza și adenomioza, afecțiuni polimorfe cu multiple aspecte neelucidate încă
și care trebuie să fie tot mai frecvent diagnosticate precoce și tratate corect și în România.
Neoplaziile ginecologice reprezintă un capitol important în specialitatea noastră. Prin
incidența în creștere, diagnosticul tardiv, mortalitatea crescută în România, reprezintă o
problemă de sănătate publică. Capitolele alocate neoplaziilor ginecologice prezintă datele cele
mai noi privind factorii de risc, metodele de screening, metodele de diagnostic și schemele
terapeutice cele mai eficiente în funcție de stadiu.
Sunt prezentate cele mai recente informații privind posibilitățile de diagnostic și
tratament în sterilitatea de cuplu, tulburările de statică pelvină, menopauza, dar și contracepția
și planificarea familială.
Acest Curs de Ginecologie este cert un îndreptar deosebit de util și felicit autorii și
coordonatorii cursului ce au reușit să condenseze textul, fără ai reduce calitatea informațiilor
medicale.
Consider deosebit de utilă existența acestui Curs de Ginecologie, care furnizează
cunoștințe sistematizate, actuale, prezentate ca un instrument de lucru potențial pentru cei ce
doresc să cunoască la nivel de student sau rezident această specialitate complexă și cu
numeroase urgențe, dar și cu remarcabile satisfacții.
Prof.univ. dr. Mircea Onofriescu
Universitatea de Medicină Gr.T. Popa Iași
1. ANATOMIA SISTEMULUI REPRODUCTIV FEMININ.
ANATOMIA FUNCŢIONALĂ A PLANŞEULUI PELVIN
Asistent Universitar Dr. Costăchescu Gabriel

Sistemul reproductiv feminin este alcătuit din organele genitale interne (uter, trompe,
ovare, vagin), organele genitale externe (regiunea vulvo-perineală) şi glandele mamare (Figura
1.1).

Uterul
Aşezare: uterul este un organ cavitar nepereche, situat în partea mediană a cavităţii
pelvine, între rect şi vezica urinară.
Forma: trunchi de con (pară), cu baza în sus. Prezintă o îngustare circulară - istm, care
îl împarte în două porţiuni: superioară - corp şi inferioară - col.

Figura 1. 1 - Secţiune sagitală prin pelvis

Corpul uterului are aspect conoid, turtit antero-posterior, cu două feţe (anterioară şi
posterioară), două margini (dreaptă şi stângă), o parte superioară - fundul uterului şi coarnele
uterine.
Colul uterin este cilindric, cu o porţiune vaginală şi o porţiune supravaginală, datorită
inserţiei vaginului în treimea mijlocie a colului. În porţiunea vaginală are aspectul unui bot de
peşte.
În stare normală, corpul uterului este uşor îndoit pe col, determinând un unghi cu
deschiderea înainte - anteflexie fiziologică a uterului. De asemenea, când vezica urinară este
goală, fundul uterin se orientează anterior, corpul devine aproape orizontal, iar colul se
orientează posterior - anteversia fiziologică a uterului.
1
 Istmul uterin este reprezentat de un şanţ semicircular vizibil doar pe faţa anterioară şi
de pe părţile laterale.
Dimensiuni: lungime - 7 cm, lăţime - 4 cm la fund şi 2 cm la istm; grosimea peretelui -
1 cm; greutatea – 50g; capacitatea - 3-4 ml.
Mijloace de suspensie:
Peritoneul pleacă de pe faţa posterioară a vezicii urinare, se reflectă la nivelul istmului
pe faţa anterioară a corpului uterin formând fundul de sac vezico-uterin; în continuare,
peritoneul înveleşte fundul uterului, posterior - faţa posterioară a corpului şi a porţiunii
supravaginale a colului şi coboară pe peretele posterior al vaginului. La acest nivel se reflectă
din nou şi trece pe faţa anterioară a ampulei rectale formând o depresiune numită fundul de sac
Douglas ce constituie punctul cel mai decliv al cavităţii peritoneale.
Ligamentele largi - două cute peritoneale întinse între marginea uterului şi pereţii
laterali ai excavaţiei pelvine. Între aceste foiţe se găseşte ţesut celular mai abundent la marginea
superioară şi la bază. În grosimea ligamentelor largi se găsesc ramurile arterei hipogastrice,
arterele uterine şi ureterele.
Ligamentele rotunde - pleacă de la faţa antero-laterală a fundului uterin prin canalul
inghinal, până la spina pubisului şi ţesutul celular al labiilor mari.
Ligamentele utero-sacrate merg de la faţa posterioară a colului uterin la faţa anterioară
a primelor două vertebre sacrate.
Rapoartele uterului - faţa vezicală vine în raport cu faţa posterioară a vezicii urinare,
faţa intestinală cu faţa anterioară a ampulei rectale, marginile laterale cu vasele uterine, iar
fundul uterin cu ansele intestinale şi colonul sigmoid.
Rapoartele colului - porţiunea supravaginală vine în raport anterior cu vezica urinară,
posterior cu ampula rectală, iar lateral cu ureterul şi cu artera uterină. Porţiunea intravaginală
a colului proemină în interiorul vaginului, venind în raport cu acesta.
Vascularizaţia uterului - este asigurată de arterele uterine, ramuri din arterele
hipogastrice, care încrucişează ureterele în baza ligamentelor largi şi apoi ascensionează pe
marginile uterului şi se anastomozează cu arterele ovariene, ramuri ale aortei abdominale şi cu
arterele ligamentelor rotunde, ramuri ale arterelor epigastrice.
Arterele pătrund în grosimea miometrului, ajung în stratul bazal al endometrului ca
arteriole drepte din care pleacă arteriole spiralate în stratul funcţional al endometrului.
Venele formează un plex în grosimea miometrului din care pornesc venele uterine, care
ajung în venele hipogastrice.

2
 Limfaticele din 2/3 inferioare ale corpului uterin, istm şi col merg pe traiectul arterelor
uterine, apoi la ganglionii obturatori (prima staţie ganglionară) şi pe traiectul arterelor iliace la
ganglionii iliaci primitivi şi latero-sacraţi (a doua staţie ganglionară) şi în sfârşit la ganglionii
lombo - aortici(a treia staţie ganglionară).
Limfaticele din treimea superioară a corpului uterin urmează ligamentele lombo-
ovariene la ganglionii iliaci primitivi şi apoi la ganglionii lombo-aortici.
Inervaţia uterului este asigurată de plexul hipogastric inferior.

Ovarul
Ovarele sunt glandele sexuale feminine cu rol în gametogeneză (produc ovulele), având
în acelaşi timp şi funcţie endocrină (secretă hormonii sexuali). Împreună cu trompele şi
ligamentele largi formează anexele uterului.
Forma - migdalată, ovoidală, uşor turtită.
Număr - organ pereche (drept şi stâng).
Culoare - roşiatică la femeia adultă, alb - cenuşiu la menopauză.
Greutate: 6-8 g la femeia adultă, 1-2 g la menopauză.
Dimensiuni - la adult 1/2/4 cm.
Aspect exterior: are aspectul sâmburelui de piersică, neregulat, mamelonat, iar pe
suprafaţă prezintă cicatrici rezultate din involuţia corpilor galbeni.
Aşezare: ovarele sunt aşezate în micul bazin, de o parte şi de alta a uterului şi rectului,
sub bifurcaţiile arterelor iliace comune.
Raporturi: au o direcţie puţin oblică de sus în jos, având următoarele rapoarte:
− extremitatea externă se află spre trompă, iar cea internă spre uter;
− faţa internă priveşte spre uter iar faţa externă este în raport cu peretele pelvin;
− marginea posterioară vine în raport cu ansele intestinale
− peritoneul acoperă ovarul doar pe o porţiune mică, ce se opreşte la linia Farre -
Waldayer.
Mijloace de fixare: ovarul este menţinut în poziţie fiziologică prin patru ligamente:
ligamentul utero-ovarian, tubo-ovarian, mezo-ovarul şi ligamentul lombo-ovarian.
Vascularizaţia: este asigurată de artera ovariană, ram din aorta abdominală care trece
prin ligamentul lombo-ovarian, prin mezo-ovar şi se anastomozează la extremitatea internă a
ovarului cu un ram al arterei uterine. La nivelul hilului ovarian, din artera ovariană se desprind
10-12 artere care pătrund în ovar şi se ramifică în 20-30 arteriole spiralate fapt ce permite
variaţii în vascularizaţia ovarului, în raport cu funcţia ciclică a acestuia.
3
 Venele din hilul ovarului formează vena ovariană, împreună cu venele ce aduc sângele
de la fundul uterului şi prin ligamentul lombo-ovarian ajung în vena cavă inferioară, de partea
dreaptă şi în vena renală de partea stângă.
Limfaticele urmează traiectul pediculului vascular, de la hilul ovarian, prin ligamentul
lombo-ovarian, la ganglionii juxta şi preaortici.
Nervii provin din plexul lombo-aortic şi plexul hipogastric inferior.

Trompele
Trompa uterină, organ pereche tubular, cu rol important în funcţia de reproducere (în
treimea externă a lumenului având loc fecundarea ovulului de către spermatozoid), este un
conduct cilindric neregulat, prezentând o extremitate internă şi una externă.
Extremitatea externă este orientată spre ovar şi este lărgită ca o pâlnie, formând
pavilionul sau infundibulul trompei uterine. Extremitatea internă este atașată la corpul uterului.
Trompa prezintă patru porţiuni: porţiunea interstiţială, în grosimea peretelui uterin, porţiunea
istmică, îngustă, porţiunea ampulară, de 7 cm lungime şi de 7 mm grosime, şi de porţiunea
pavilionară.
Pereţii pavilionului sunt adânc crestaţi formând franjuri. Unul din franjuri este mai lung
şi ajunge până la extremitatea tubară a ovarului, unde se fixează - franjul ovarian RICHARD
(fimbria ovarica) - şi formează un jgheab care leagă ovarul cu pavilionul. În fundul pavilionului
se află orificiul abdominal al trompei, care face legătura dintre cavitatea abdominală şi cea
peritoneală.
Dimensiuni: 10-12 cm lungime, 9 mm grosime la capătul extern şi 3 cm la cel intern.
Raporturi: trompa este învelită de peritoneul pelvin. Anterior, vine în raport cu vezica
urinară, posterior cu ligamentul propriu al ovarului, superior cu ansele intestinale şi colonul
sigmoid.
Vascularizaţia arterială este asigurată de arcada tubară, formată din anastomoza arterei
tubare interne, ram din artera uterină, cu artera tubară externă, ram din artera ovariană (Figura
1.2).

4
 Figura 1. 2 - Vascularizaţia organelor genitale interne

Venele merg la vena uterină şi la vena ovariană.

Limfaticele ajung la ganglionii juxta şi preaortici pe traseul ligamentelor lombo-
ovariene.
Inervaţia provine din plexul lombo-aortic şi hipogastric inferior.

Vaginul
Vaginul, organ nepereche, este un conduct musculo-membranos ce se întinde de la uter
la vulvă, fiind parţial situat în excavaţia pelvină, parţial în grosimea perineului.
Lungimea medie este de 8 cm, cu calibru neregulat, mai ȋngust la extremitatea vulvară,
lărgindu-se apoi treptat spre uter.
Forma: aplatizat, cu peretele anterior venind ȋn contact cu cel posterior, iar extremitatea
superioară, cilindrică, se mulează pe colul uterin.
Rapoartei:
− anterior - uretra şi vezica urinară;
− posterior - cu peretele anterior al rectului şi cu fundul de sac Douglas.
Extremitatea inferioară - se deschide în vestibulul vaginal sau vulva. La acest nivel, la
femeia virgină, se află o membrană semilunară, inelară, numită himen, care prezintă un orificiu
central ce permite scurgerea sângelui menstrual. Resturile cicatrizate, rezultate în urma ruperii
acestei membrane se numesc carunculii himenali.
Extremitatea superioară se inseră în jurul colului uterin, mai sus de orificiul extern al
colului, formând cele patru funduri de sac vaginale.
Vascularizaţia vaginului este foarte bogată. Arterele vaginale sunt ramuri din artera
uterină, vezicală inferioară, hemoroidală mijlocie şi ruşinoasă internă. Venele formează plexuri
pe marginile vaginului şi apoi ajung în venele uterine, vezicale şi hemoroidale.

5
 Limfaticele din 2/3 superioare ale vaginului drenează spre ganglionii iliaci externi,
hipogastrici şi presacraţi şi cele din 1/3 inferioară spre ganglionii inghinali.
Inervaţia este asigurată de nervii ruşinoşi interni, ramuri ale plexului hipogastric
inferior şi sacrat.

Vulva
Vulva reprezintă ansamblul formaţiunilor genitale externe ale femeii: muntele lui
Venus, labiile mari şi mici, vestibulul, organele erectile şi glandele vulvare.
Muntele pubian: formaţiune triunghiulară, cu vârful inferior situat înaintea simfizei
pubiene şi limitată lateral de pliurile inghinale.
Labiile
Labiile mari - pliuri cutanate ce se întind de la muntele pubian, până în regiunea
preanală. Prezintă o faţă externă şi una internă, o margine liberă, o bază şi două extremităţi
care se unesc pe linia mediană, formând anterior - comisura anterioară şi posterior - comisura
posterioară.
Labiile mici - repliuri cutaneo-mucoase situate înăuntrul labiilor mari, de culoare roz,
ce prezintă o faţă internă, una externă, o margine liberă, una aderentă la bulbul vestibular şi
două extremităţi:
− anterioară - cu un repliu anterior care se uneşte cu cel de pe partea opusă, deasupra
clitorisului, şi unul posterior care se fixează pe faţa posterioară a clitorisului şi împreună cu cel
de pe partea opusă, formează frenul clitorisului.
− posterioară - care se pierde pe faţa internă a labiilor mari
Canalul vulvar este delimitat de feţele interne ale labiilor mici şi mari.
Aparatul erectil este format din:
− clitoris - omologul corpilor cavernoşi la bărbat;
− bulbii vestibulari-similari corpilor cavernoşi masculini.
Glandele vulvare
*glandele vestibulare - sebacee şi sudoripare, cu o secreţie grăsoasă;
− glandele uretrale (Skene) - canalele excretoare se găsesc în apropierea orificiului
uretral;
− glandele vestibulare mari (Bartholin) - în timpul actului sexual secretă un lichid ce
ajută la lubrifierea vestibulului vaginal. Sunt situate de o parte şi de alta a orificiului vaginal în
½ posterioară a acestuia.

6
 Vascularizaţia arterială provine din artera ruşinoasă internă.
Venele merg la venele femurală şi ruşinoasă internă iar limfaticele drenează spre
ganglionii inghinali.

Figura 1. 3 - Vulva

Glandele mamare
Situate pe faţa anterioară a toracelui, în regiunea pectorală, glandele mamare se
dezvoltă la pubertate, au formă emisferică, cilindrică, piriformă sau discoidală.
Faţa anterioară este convexă, acoperită de tegumente şi prezintă la mijloc areola
mamară, centrată de mamelon şi mărginită de glande sebacee modificate - tuberculii
Montgomery.
Ţesutul celulo - grăsos prezintă o lamă anterioară care acoperă glanda şi o lamă
posterioară care o separă de muşchiul pectoral.
Glanda mamară este formată din acinii glandulari, grupaţi în lobi care se deschid prin
canalele galactofore la nivelul mamelonului.
Vascularizaţia: arterele provin din mamara externă, ramură a arterei axilare, artera
mamară internă, ramură a arterei subclaviculare, şi din arterele intercostale.
Venele merg la vena axilară, subclaviculară şi intercostală.
Limfaticele drenează spre grupele ganglionare axilare, subclaviculare, mamare interne
şi supraclaviculare.
Inervaţia este dată de plexul cervical şi plexul brahial, prin nervii intercostali 2-3-4-5-
6.

7
 Figura 1. 4 - Anatomia sânului

Anatomia funcţională a planşeului pelvin

Salturile presionale intraabdominale declanşate de diferite acte fiziologice sunt
contrabalansate de rezistenţa pereţilor cavităţii abdominale. Planşeul pelviperineal, fiind zona
cea mai declivă, are de suportat o presiune mai mare decât restul pereţilor cavităţii abdominale
şi datorită presiunii gravitaţionale, (determinată de poziţia ortostatică) secundară staţiunii
bipede.
Deşi structura sa funcţională este determinată de o serie de elemente de rezistenţă
adecvate, totuşi particularităţile anatomice de la femeie, reprezentate de prezenţa hiatusului
urogenital al levatorilor anali prin care cele trei conducte - urinar, genital şi digestiv - părăsesc
cavitatea abdomino-pelvină, reprezintă un prejudiciu serios. La această condiţie anatomică
defavorizantă se adaugă leziunile inerente, secundare traumatismelor obstetricale la naştere,
care afectează tonicitatea şi elasticitatea formaţiunilor musculo­aponevrotice ce alcătuiesc
planşeul pelviperineal.
Pe de altă parte, statica pelvină a organelor genito-urinare este direct implicată în
funcţionarea normală a acestor viscere, iar modificările morfologice ale staticii sunt
responsabile de producerea diferitelor afecţiuni, de obicei combinate, genito-urinare. Dat fiind
rolul staticii pelvine în funcţia normală a organelor genito-urinare, precum şi implicarea sa într-
o serie de procese patologice, se impune precizarea noţiunii de statică pelvină, a elementelor
staticii pelvine şi fiziologia sa.

Definirea noţiunii de statică pelvină

Statica pelvină se refera la statica utero-vaginală ca element central al staticii pelvine,
care condiţionează însă şi statica celorlalte viscere pelvine, astfel că se poate vorbi alături de
statica utero-vaginală de o statică vezico-uretrală şi rectală; în acest sens statica pelvină se

8
referă la poziţia şi situaţia normală a viscerelor pelvine, care condiţionează în mod direct
funcţionarea acestor viscere, aşa cum se va vedea mai departe.
Funcţia gestativă a uterului, ca funcţie fiziologică de bază, necesită o mare libertate de
mişcare impusă de mărirea considerabilă a volumului său în timpul sarcinii, când trebuie să
părăsească cavitatea pelvină şi de revenirea la volumul iniţial, după terminarea sarcinii. Uterul
fiind situat într-o cutie osteofibroasă, va necesita pentru aceasta o fixare adecvată, care să fie
atât riguroasă cât şi flexibilă, și care să facă faţă situaţiei de mărire şi revenire la volumul iniţial.
În acelaşi timp mijloacele de fixare au o pondere diferită, tocmai pentru a permite
îmbinarea acestor aspecte adaptative, după cum urmează:
− Mijloace de orientare şi suspendare cu rolul de a menţine uterul într-o anumită
poziţie şi de a-l aşeza în "barca" levatorilor anali care servesc astfel ca soclu pe care stă uterul.
− Mijloacele de susţinere realizează cel mai important mijloc de fixare a uterului,
precum şi a celorlalte viscere pelvine, şi sunt reprezentate de: faţa superioară, concavă a
levatorilor anali, care nu numai că susţine viscerele pelvine în stare de repaos, dar formează un
suport dinamic şi adaptativ ce reacţionează rapid datorită presoreceptorilor din grosimea sa, la
salturile presionale abdominale; prin contracţie, el se opune astfel la creşterile presiunii
intraabdominale şi totodată imprimă viscerelor o formă dinamică adaptativă pentru a rezista
mai bine forţelor ce acţionează asupra lor. Dar şi aici, pentru a permite mobilitatea uterului,
fixarea nu este directă, ci prin intermediul vaginului, singurul organ cu fixare directă la nivelul
diafragmului pelvin.
În felul acesta, orientat şi suspendat la pereţii pelvisului printr-o serie de mijloace
conjunctivo-fibroase rezistente, dar şi flexibile, şi aşezat pe soclul levatorilor anali care-l susţin,
uterul va avea întreaga libertate de mişcare; în situaţii obişnuite, el se deplasează înainte sau
înapoi când vezica urinară sau rectul își măresc volumul în timpul continenţei sau în timpul
îndeplinirii funcţiei sale primordiale - gestaţia.
În ceea ce priveşte statica uretro-vezicală, aceasta este definită ca fiind situaţia în care
vezica, joncţiunea uretro-vezicală şi porţiunea uretrei acoperită de sistemul sfincterian de
retenţie (sfincterul neted, sfincterul striat), se găsesc deasupra levatorului anal în camera
manometrică abdominală, canalul urinar descriind în ansamblu un arc de cerc cu concavitatea
anterior care se suprapune peste arcul simfizei pubiene. Subliniem faptul că statica uretro-
vezicală este în totalitate determinată de statica utero-vaginală, datorită aderenţelor fibroase
puternice, stabilite între regiunea trigono-uretrală a canalului urinar şi regiunea istmo-cervico-
vaginală a canalului genital, de unde şi aforismul emis de F. Brentano "vezica şi uretra urmează
întotdeauna destinul uterului".
9
 Figura 1. 5 - Diafragmul urogenital cu cele 2 foiţe ale sale între care se găseşte
spaţiul perineal profund
1. Orificiul extern al uretrei. 2. Foiţa inferioară a aponevrozei perineale mijlocii. 3. Spaţiul perineal profund.
4. M. transvers profund al perineului. 5. M. levator anal. 6. Sfincterul extern al anusului.
7. Aponevroza perineală superficială.

Când mijloacele de susţinere cedează, ele favorizează producerea tulburărilor de statică

pelvină, iar sancţionarea lor chirurgicală impune întotdeauna necesitatea reconstituirii acestora.

I. Elementele staticii pelvine

1. Poziţia de referinţă a uterului şi a vaginului
Poziţia de referinţă a uterului comportă următoarele aspecte:
− definirea punctului central uterin pe un uter în poziţie de anteverso-flexie
fiziologică;
− situaţia acestui punct ca element de referinţă faţă de pereţii cavităţii pelvine.
Punctul central uterin este situat în vârful unghiului alcătuit din unirea axei corpului
uterin cu axa colului, unghi cu valoare de 100-120°, cu deschiderea spre simfiza pubiană şi
orientat în plan sagital. Acest punct corespunde şi punctului cel mai fix al uterului.
Punctul central uterin este situat pe axa ombilico-coccigiană, aproape în centrul
excavaţiei pelvine, puţin înaintea planului frontal dus prin spinele sciatice. Axa colului uterin
formează cu axa vaginului un unghi de aproape 90°, astfel încât colul uterin se sprijină pe
peretele posterior al vaginului. Între jumătatea superioară şi inferioară a vaginului se formează

10
un unghi diedru, deschis înapoi şi în jos, şi care este mai accentuat la efort, numit de P. Kamina
"cap vaginal". Acest unghi se accentuează în timpul efortului de retenţie, ajungând la 110°, şi
se şterge în timpul relaxării (180°).

2. Elementele anatomice ale staticii utero-vaginale

Sunt reprezentate de:
a) Mijloace de orientare destinate să menţină poziţia de anteversoflexie a uterului în
jurul punctului central al pelvisului.
b) Mijloace de suspensie sau ancorare care suspendă uterul şi-l menţin cât mai mult
posibil în jurul punctului central.
c) Mijloace de susţinere ale uterului şi vaginului cu rolul cel mai important în
menţinerea poziţiei acestora.

a) Mijloacele de orientare sunt reprezentate de ligamentele largi, ligamentele rotunde şi

ligamentele utero-sacrate.
Ligamentele largi prezintă două etaje: superior şi inferior. Etajul superior este
reprezentat de lamele peritoneale care pleacă de pe faţa anterioară şi posterioară a corpului
uterin către pereţii laterali ai pelvisului. Ele au o orientare oblică de sus în jos şi dinainte înapoi;
în afară de a menţine uterul pe linia mediană au rolul de a prelua o parte din presiunea viscerelor
abdominale şi de a o dispersa către concavitatea sacro-coccigiană. Etajul inferior al
ligamentului larg este format de parametru, care va fi discutat mai jos.
Ligamentele rotunde sunt considerate ca fiind elemente esenţiale în orientarea uterului.
Ele se întind de la coarnele uterine la orificiile profunde ale traiectelor inghinale, având o
lungime de 10-12 cm şi o grosime de 2-4 mm. Rezistenţa lor poate suporta o greutate de 2 kg
în mod normal, iar la sfârşitul sarcinii 25 kg. Ligamentele rotunde sunt elemente active, formate
din fibre musculare netede cu originea în miometru şi sunt destinate menţinerii anteversiunii
uterine; au o acţiune sinergică şi în acelaşi timp antagonică faţă de ligamentele uterosacrate.
Ligamentele uterosacrate descrise în special ca elemente de suspendare şi ancorare a
uterului se întind de la colul uterin la faţa anterioară a sacrului. În timp ce ligamentele rotunde
trag anterior de fundul uterului, ligamentele uterosacrate trag înapoi de zona istmo-cervicală,
iar rezultatul este bascularea anterioară a corpului uterin, fapt ce se traduce prin unghiul de
anteversie şi anteflexie a uterului.

11
 b) Mijloacele de suspensie sau ancorare sunt reprezentate de următoarele elemente:
● Condensări ale fasciei pelvine viscerale alcătuite din:
− teci sau fascii pentru viscerele pelvine,
− lame fibroase cu dispoziţie sagitală care formează lamele sacro-recto-genito-
pubiene ale lui Delbet şi cu dispoziție frontală care formează lama ombilico-prevezicală, septul
vezico-genital, septul recto-vaginal şi lama recto-sacrată,
● Condensări ale ţesutului celulo-fibros perivascular de-a lungul arterei hipogastrice şi a
ramurilor sale viscerale destinate celor trei loje viscerale: rectală, genitală şi vezicală. Teaca
pelvină viscerală formează adventicea viscerelor pelvine şi la nivelul hiatusului urogenital,
acolo unde viscerele pelvine părăsesc pelvisul, ea se continuă cu teaca pelvină parietală.
Aceasta are inserţie musculo-osoasă pe pereţii pelvisului şi, astfel, joacă un rol foarte important
în suspensia viscerelor pelvine şi fixarea lor la pereţii pelvisului. Din întrepătrunderea celor
două fascii pelvine, viscerală şi parietală, se formează o lama cu dispoziţie sagitală care este
lama sacro-recto-genito-pubiană a lui Delbet şi o serie de lame cu orientare frontală care sunt
septurile vezico-genital, rectovaginal şi sacro-rectal; traumatizarea şi lezarea acestor structuri
şi în special a conexiunii fasciei parietale cu fascia viscerală este în mare parte responsabilă de
tulburări ale staticii pelvine. Lamele sagitale ale lui Delbet sunt mai bine reprezentate în partea
posterioară unde formează ligamentele uterosacrate. Acestea sunt considerate ca elemente
esenţiale ale staticii pelvine; ele pornesc de pe faţa posterioară şi laterală a colului uterin şi se
îndreaptă posterior, încrucişând faţa laterală a rectului aproape perpendicular, după care se
fixează pe faţa anterioara a sacrului înaintea celei de-a doua, a treia şi a patra gaură sacrata
anterioară; apropierea ligamentelor uterosacrate pentru reconstituirea nodulului central al
perineului, în intervenţiile pentru prolaps genital, reprezintă un element hotărâtor care
realizează un adevărat "zăvor posterior perineal" cu rol în prevenirea recidivelor. În partea
anterioară, lamele sacro-recto-genito-pubiene se individualizează în două fascicole: pubo-
uterin şi vezico-uterin.
Condensările ţesutului celulo-fibros perivascular de-a lungul arterei hipogastrice şi a
ramurilor sale vasculare formează teaca hipogastricei de la care pornesc către cele trei loje
ramurile viscerale ale hipogastricei. Hipogastrica este puternic ancorată la pereţii osoşi prin
ramurile sale parietale extrapelvine, care părăsesc pelvisul printr-o serie de orificii, precum şi
printr-o serie de elemente fibroase care o fixează la pereţii pelvisului. În felul acesta, lamele
portvase care merg la viscere, joacă un important rol de fixare a viscerelor pelvine; ele sunt
următoarele:

12
 − Posterior şi înăuntru: aripioarele rectului a lui Th.Ionescu, condensări de-a lungul
arterelor rectale mijlocii;
− Anterior aceste lame vasculare sunt formate de condensările celulare în jurul
arterelor ombilicale, care se întind până pe faţa antero-laterală a vezicii.
− Anterior şi înăuntru se găsesc arterele uterine şi arterele vaginale lungi, înconjurate
de un important ţesut celular şi grăsos care le întecuieşte. Înainte de a ajunge pe marginea
laterală a uterului, aceste artere vin în raport cu lamele lui Delbet. La nivelul colului şi deasupra
fundului de sac vaginal lateral, ţesutul celular din teaca arterelor genitale şi din partea
superioară a lamelor lui Delbet se condensează puternic şi se îmbogăţeşte cu numeroase fibre
musculare netede, care vor forma baza ligamentului larg sau ligamentul lui Mackenrodt.
Ligamentului lui Mackenrodt i se descriu dinspre partea internă spre partea externă trei
părţi:
− una internă - ce constituie pilierii colului uterin de formă prismatic triunghiulară cu
fibre musculare netede şi puţine vase;
− una mijlocie, numită şi caseta sau loja centrală - ce conţine un important pedicul
venos înconjurat de fibre musculare netede şi fibre conjunctive;
− o parte externă care formează o teacă orizontală pentru vasele genitale şi are rolul
de a fixa ţesutul celular pelvin şi viscerele pelvine la pereţii pelvisului, prin aderenţa la
adventicea vase lor iliace interne.

c) Mijloacele de susţinere
După cum le arată şi numele, ele au rolul de a susţine viscerele pelvine şi în special
uterul şi vaginul. Acestea sunt reprezentate de levatorii anali, care sunt două lame musculare
ce prin faţa lor superioară concavă conţin viscerele pelvine. Levatorii anali sunt întăriţi de
condensările fasciei pelvine parietale care îi acoperă atât pe faţa lor superioară (fascia
diafragmatis pelvis superior), cât şi pe faţa lor inferioară (fascia diafragmatis pelvis inferior) şi
în plus considerăm că un rol important în ranforsarea lor o are şi porţiunea intrapelvină a
muşchilor obturatori interni. Aceştia intervin prin mărirea volumului lor în timpul contracţiei,
fapt ce duce la o diminuare a volumului cavităţii pelvine şi mai ales la îngustarea fantei
urogenitale şi deci micşorarea suprafeţei de acţiune a presiunii abdominale (asemenea
muşchilor crico-tiroidieni ai corzilor vocale, care prin mărirea volumului îngustează glota), iar
pe de altă parte fiind aşezaţi sub levatori îi susţin, mărindu-le rezistenţa.

13
 Uterul, vezica, sigmoidul şi rectul stau în barca levatorilor, fiind menţinute în anumită
poziţie de mijloacele de orientare şi suspensie sau ancorare.
Reamintim că numai vaginul prezintă legături directe cu levatorul anal la nivelul
hiatusului urogenital şi deci el este fixat direct; uterul este fixat indirect prin intermediul
vaginului în care el pătrunde cu colul uterin, prin peretele anterior. Fascicolele interne ale
levatorului anal care înconjură peretele lateral şi posterior al vaginului, de care aderă intim prin
fibre conjunctive şi musculare, formează un contrasprijin activ pentru peretele posterior
vaginal. Vaginul mai este fixat la pereţii pelvisului şi de toate elementele perineului, care închid
inferior abdominopelvisul şi care vin în raport direct cu pereţii vaginului. Acestea sunt
reprezentate de cele doua lame ale diafragmului perineal - superioară şi inferioară între care se
găsesc sfincterul striat al uretrei şi muşchiul transvers profund al perineului, bulbii vestibulari,
muşchii bulbospongiosi şi constrictorii vulvari, care sunt fixaţi prin planurile lor fasciale la
pereţii inelului osos al pelvisului.

Figura 1. 6 - Nivelul I (suspendare) și nivelul II (atașament) de sprijin al vaginului.

La nivelul I, paracolposul (ligamentele uterosacrale) suspendă vaginul de pereții pelvieni laterali. Fibrele de
nivel I se extind atât vertical, cât și posterior spre sacrum. În nivelul II, vaginul este atașat la arcus tendineus
fasciae pelvis și fascia superioară a levator ani prin condensări ale fascia levatorului. În nivel III, peretele vaginal
este atașat direct la structurile adiacente fără a interacționa cu paracolposul.

14
 Figura 1. 7 - Conţinutul spaţiului perineal profund
(m. transvers profund al perineului şi sfincterul extern al uretrei)
1.Uretra. 2. Vagin. 3. Ram ischiopubian. 4. Sfincterul anal extern.
5. M. levator anal acoperit de fascia sa inferioară. 6. M. transvers profund al perineului. 7. Sfincterul striat al
uretrei. 8. Artera şi nervul dorsal profund al clitorisului.

Bibliografie
[1] Constantinescu NM (sub redacţia), Anatomie chirurgicală şi operatorie (vol IV – Lombă,
pelvis, perineu), Bucureşti, editura Academiei Oamenilor de Ştiinţă din România, 2018.
[2] Ducey A, Donoso C, Ross S, Robert M, From anatomy to patient experience in pelvic floor
surgery: Mindlines, evidence, responsibility, and transvaginal mesh, Social Science & Medicine 260,
2020.
[3] Koppes D, Triepels CPR, Schepens-Franke AN, Kruitwagen R, Scheele F, Notten K, What do
we need to know about anatomy in gynaecology: A Delphi consensus study, Eur J of Obst & Gynec
and Reprod Biol, 245 (2020) 56–63.

15
2. CICLUL SEXUAL: CICLUL OVARIAN, CICLUL UTERIN, CICLUL VAGINAL, CICLUL
TUBAR ȘI CICLUL MAMAR
Asistent Universitar Dr. Scripcariu Ioana

I. Ciclul sexual ovarian și endometrial

1. Modificări hormonale - efecte asupra ovarului
Menstruația reprezintă descuamarea ciclică, ordonată, a mucoasei uterine, ca răspuns la
interacțiunile hormonilor produși de hipotalamus, hipofiză și ovare.
Ciclul menstrual poate fi împărțit în trei faze:
− faza foliculară sau proliferativă
− faza luteală sau secretorie
− faza menstruală
Durata unui ciclu menstrual reprezintă numărul de zile de la prima zi de sângerare
menstruală a unui ciclu, până la debutul menstruației ciclului următor. La femei, ciclul
menstrual durează în medie 28 de zile, putând varia fiziologic între 20 - 35 de zile, la fiecare
ciclu fiind produs un ovocit. Cicluri menstruale care apar la intervale mai mici de 21 de zile
sunt numite polimenoree, în timp ce pacientele care experimentează cicluri menstruale
prelungite mai mult de 35 de zile, sunt denumite oligomenoreice.
Volumul mediu de sânge pierdut în faza menstruală este de aproximativ 30 ml. Orice
cantitate mai mare de 80 ml este considerată ca fiind anormală (menoragie). Ciclul menstrual
este de obicei neregulat în jurul extremităților vieții reproductive (menarhă și menopauză),
datorită anovulației și dezvoltării foliculare inadecvate.
Faza luteală a ciclului este relativ constantă la toate femeile, cu o durată de 14 zile.
Variabilitatea derivă din lungimile diferite ale fazei foliculare a ciclului, care poate varia de la
10 la 16 zile.

16
Figura 2.1 - Schimbările și relațiile hormonale, ovariene, endometriale și bazale ale temperaturii corpului pe
parcursul ciclului menstrual normal.

Faza foliculară
Faza foliculară începe din prima zi a menstruației până la ovulație. Această fază este
caracterizată de dezvoltarea foliculilor ovarieni, acompaniată de modificarea temperaturii
bazale a corpului. Foliculogeneza începe în ultimele zile ale ciclului menstrual precedent și
continuă până la eliberarea foliculului matur, la ovulație.
Scăderea producției de steroizi de către corpul galben și căderea dramatică a inhibinei
A permite creșterea hormonului foliculostimulant (FSH) în ultimele zile ale ciclului menstrual.
Un alt factor ce influențeazǎ nivelul FSH în faza luteală târzie, este legat de o creștere a secreției
pulsatile GnRH, secundare unei scăderi atât a nivelului de estradiol, cât și a celui de
progesteron. Această creștere a FSH permite recrutarea unei cohorte de foliculi ovarieni în
fiecare ovar, dintre care unul este destinat ovulației în următorul ciclu menstrual.
Odată ce menstruația apare, nivelurile de FSH încep să scadă din cauza feedback-ului
negativ al estrogenului și a efectelor negative ale inhibinei B produse de foliculul în curs de
dezvoltare. FSH activează enzima aromatază din celulele granuloase ale foliculului, care

17
transformă androgenii în estrogen. Celulele granuloase ale foliculului în creștere secretă o
varietate de peptide, care pot juca un rol autocrin /paracrin în inhibarea dezvoltării foliculilor
adiacenți.
Dezvoltarea foliculului dominant a fost descrisă în trei etape:
− Recrutare,
− Selecție și
− Ovulație a foliculului dominant.
Etapa de recrutare are loc în zilele 1 până la 4 ale ciclului menstrual. În această etapă,
FSH duce la recrutarea unei cohorte de foliculi din grupul de foliculi primordiali. Între zilele
de ciclu 5 și 7, are loc selecția folicularǎ, prin care se selectează un singur folicul din cohorta
de foliculi recrutați pentru a ovula, iar foliculii rămași vor suferi atrezie. Se crede că hormonul
anti-Müllerian (AMH), un produs al celulelor granuloase, joacă un rol în selecția foliculului
dominant. În ziua 8 a ciclului, un folicul își exercită dominanța prin promovarea propriei
creșteri și suprimarea maturării celorlalți foliculi ovarieni, devenind astfel foliculul dominant.
În timpul fazei foliculare, nivelurile serice de estradiol cresc în paralel cu creșterea
dimensiunii foliculului, precum și cu numărul crescător de celule granuloase.
Receptorii FSH există exclusiv pe membranele celulelor granuloase. Creșterea nivelului
de FSH în timpul fazei luteale târzii duce la o creștere a numărului de receptori FSH și, în cele
din urmă, la o creștere a secreției de estradiol de către celulele granuloase. Este important de
reținut că această creștere a numărului de receptori FSH, se datorează unei creșteri a populației
de celule granuloase și nu datorită creșterii concentrației receptorilor FSH per celulă
granuloasă.
În prezența estradiolului, FSH stimulează formarea receptorilor LH pe celulele
granuloase permițând secreția unor cantități mici de progesteron și 17-hidroxiprogesteron (17-
OHP) care pot exercita un feedback pozitiv asupra estrogenului pentru a mări secreția
hormonului luteinizant (LH). Spre deosebire de celulele granuloase, receptorii LH sunt
localizați pe celulele tecale în toate etapele ciclului menstrual.
După pubertate, fiecare folicul primordial se mărește și se transformă într-un folicul
preantral. Foliculul preantral este acum înconjurat de mai multe straturi de celule granuloase,
precum și de celule tecale. Foliculul preantral este prima etapă a receptivității FSH, deoarece
acum foliculul a dobândit receptori FSH.
Foliculul preantral dezvoltă apoi o cavitate și este acum cunoscut sub numele de folicul
antral. În cele din urmă, devine un folicul preovulator în drumul său spre ovulație.

18
 Datorită prezenței 5α-reductazei, foliculii preantrali și antrali precoce produc mai mult
androstendionă și testosteron în raport cu estrogenii. 5α-reductaza este enzima responsabilă de
conversia testosteronului în dihidrotestosteron (DHT).
Odată ce testosteronul a fost redus cu 5α, DHT nu poate fi aromatizat. Cu toate acestea,
foliculul dominant este capabil să secrete cantități mari de estrogen, în principal estradiol,
datorită nivelurilor ridicate de CYP19 (aromatază). Această trecere de la un micro-mediu
folicular androgen la unul estrogenic poate juca un rol important în selectarea foliculului
dominant din acei foliculi care vor deveni atrezici.
După cum s-a menționat mai devreme, dezvoltarea foliculului până la stadiul preantral
este independentă de gonadotropină și orice creștere foliculară dincolo de acest punct va
necesita interacțiunea cu gonadotropina. Secreția de gonadotropină este reglată de hormonul
care eliberează gonadotropina (GnRH), hormoni steroizi și diferite peptide eliberate de
foliculul dominant. De asemenea, după cum s-a menționat mai devreme, FSH este crescut în
timpul fazei foliculare timpurii și apoi începe să scadă până la ovulație. În schimb, LH este
scăzut în timpul fazei foliculare timpurii și începe să crească până la faza foliculară medie
datorită feedback-ului pozitiv de la creșterea nivelului de estrogen. Pentru ca efectul de
feedback pozitiv al eliberării de LH să apară, nivelurile de estradiol trebuie să fie mai mari de
200 pg/ml timp de aproximativ 50 de ore.
Gonadotropinele sunt secretate în mod normal pulsatil, din hipofiza anterioară, iar
frecvența și amplitudinea impulsurilor variază în funcție de faza ciclului menstrual. În timpul
fazei foliculare timpurii, secreția LH are loc la o frecvență a pulsului de 60 până la 90 de minute,
cu amplitudine de impuls relativ constantă. În timpul fazei foliculare tardive înainte de ovulație,
frecvența pulsului crește și amplitudinea poate începe să crească. La majoritatea femeilor,
amplitudinea pulsului LH începe să crească după ce are loc ovulația.
Există 2 populații de foliculi antrali:
− foliculi mari, care au un diametru mai mare de 8 mm
− foliculi mici, care au mai puțin de 8 mm.
În foliculii mari, concentrațiile de FSH, estrogen și progesteron sunt mari, în timp ce
concentrația de prolactină este scăzută. În foliculii mici, nivelurile de prolactină și androgeni
sunt mai mari comparativ cu foliculii antrali mari.

Ovulația
Ovulația are loc la aproximativ 10-12 ore după vârful de LH. Creșterea LH este inițiată
de o creștere dramatică a estradiolului produsă de foliculul preovulator.
19
 Pentru a produce concentrația critică de estradiol, necesară pentru a iniția feedback-ul
pozitiv, foliculul dominant are aproape întotdeauna > 15 mm în diametru, la ultrasonografie.
Începutul creșterii LH are loc cu aproximativ 34 până la 36 de ore înainte de ovulație și este un
predictor relativ precis pentru sincronizarea ovulației. Creșterea LH stimulează luteinizarea
celulelor granuloase și stimulează sinteza progesteronului responsabil pentru creșterea mediană
a FSH.
Prostaglandinele și enzimele proteolitice, precum colagenaza și plasmina, sunt crescute
ca răspuns la LH și progesteron. Deși mecanismul precis nu este cunoscut, enzimele
proteolitice și prostaglandinele sunt activate și digeră colagenul în peretele folicular, ducând la
o eliberare explozivă a complexului ovocit-cumulus.
Prostaglandinele pot stimula, de asemenea, eliberarea ovulelor prin stimularea
mușchiului neted din ovar. Nivelurile de estradiol scad dramatic imediat înainte de vârful de
LH. Acest lucru se poate datora reglării descendente a LH, a propriului receptor sau din cauza
inhibării directe a sintezei estradiolului de către progesteron. Progesteronul este, de asemenea,
responsabil pentru stimularea creșterii ciclului mediu al FSH.
Se consideră că nivelurile crescute de FSH în acest moment eliberează ovocitul de
atașamentele foliculare, stimulează activatorul plasminogenului și cresc receptorii LH ai
celulelor granuloase. Scăderea LH se poate datora pierderii efectului de feedback pozitiv al
estrogenului, datorită efectului crescător de feedback inhibitor al progesteronului sau datorită
epuizării conținutului de LH al hipofizei din reglarea descendentă a receptorilor GnRH.

Faza luteală
Această fază durează de obicei 14 zile la majoritatea femeilor. După ovulație, celulele
granuloase rămase, care nu sunt eliberate cu ovocitul, continuă să crească, devin vacuolizate
ca aspect și încep să acumuleze un pigment galben numit luteină. Celulele granuloase
luteinizate se combină cu celulele nou formate, pentru a deveni ceea ce este cunoscut sub
numele de corpul galben.
Corpul galben este un organ endocrin tranzitor care secretă predominant progesteron,
iar funcția sa principală este de a pregăti endometrul cu estrogeni pentru implantarea ovulului
fertilizat. Lamina bazală se dizolvă și capilarele invadează stratul granulos al celulelor ca
răspuns la secreția factorilor angiogenici de către celulele granuloase și tecale.
La aproximativ 8-9 zile după ovulație, în jurul momentului de implantare așteptat, se
atinge vascularizația maximă. În Figura 2.2 se observă prin utrasonografie transvaginală,
apariția corpului galben. Rețineți fluxul crescut de sânge observat în jurul corpului galben, așa
20
cum s-a văzut la evaluarea Doppler. Acest timp corespunde, de asemenea, nivelurilor serice
maxime de progesteron și estradiol. Cavitatea centrală a corpului galben se poate ocupa, de
asemenea, cu sânge și poate deveni un corp galben hemoragic. Durata de viață a corpului
galben depinde de sprijinul continuu al LH. Funcția corpului galben scade până la sfârșitul
fazei luteale, cu excepția cazului în care gonadotropina corionică umană este produsă de o
sarcină. Dacă nu apare sarcina, corpul galben suferă luteoliză sub influența estradiolului și a
prostaglandinelor și formează un țesut cicatricial numit corpus albicans.

Figura 2.2 - Corpul galben observat prin ultrasonografie transvaginală.

În imaginea din dreapta, observați fluxul Doppler, care indică fluxul vascular ce înconjoară structura.

Nivelurile de estrogen cresc și scad de două ori în timpul ciclului menstrual. Ele cresc
în timpul fazei foliculare medii și apoi scad după ovulație. Aceasta este urmată de o creștere
secundară a nivelului de estrogen în timpul fazei luteale, cu o scădere la sfârșitul ciclului
menstrual. Creșterea secundară a estradiolului este paralelă cu creșterea nivelurilor serice de
progesteron și 17α-hidroxiprogesteron. Mecanismul prin care corpul galben reglează secreția
de steroizi nu este complet înțeles.
Secreția de progesteron și estradiol în timpul fazei luteale este episodică și se corelează
strâns cu impulsurile de secreție LH. Frecvența și amplitudinea secreției LH în timpul fazei
foliculare reglează funcția de fază luteală ulterioară și este în concordanță cu rolul de reglare
al LH în timpul fazei luteale. Nivelurile reduse de FSH în timpul fazei foliculare pot duce la o
fază luteală scurtată și la dezvoltarea unui corp luteal mai mic. De asemenea, durata de viață a
corpului galben poate fi redusă prin administrarea continuă de LH în timpul fazei foliculare sau
luteale, concentrația redusă de LH, scăderea frecvenței pulsului LH sau amplitudinea pulsului
LH scăzută.

21
 Funcția corpului galben începe să scadă la 9-11 zile după ovulație. Mecanismul exact
al modului în care corpul galben suferă transformări este necunoscut. Se crede că estrogenul
joacă un rol în luteoliza corpului galben. Într-un studiu efectuat pe 173 de paciente a demonstrat
faptul că estradiolul injectat în ovar, care poartă corpul galben, induce luteoliza, în timp ce nu
se observă niciun efect după injectarea cu estradiol a ovarului contralateral. Cu toate acestea,
absența receptorilor de estrogen în celulele luteale umane nu susține rolul estrogenului endogen
în regresia corpului galben.
Nu toți hormonii suferă fluctuații marcate în timpul ciclului menstrual normal.
Androgenii, glucocorticoizii și hormonii hipofizari, cu excepția LH și FSH, suferă doar
fluctuații minime. Datorită 21-hidroxilării progestaronului în afara suprarenalei, nivelurile
plasmatice de deoxicorticosteron sunt crescute în timpul fazei luteale.

2. Modificări hormonale asupra endometrului

Diferitele concentrații de estrogen și progesteron pe parcursul ciclului menstrual au
efecte caracteristice asupra endometrului. Modificările endometriale care apar pot fi vizualizate
ultrasonografic (Tabel 2.1) și permit, de asemenea, datarea histologică. Datarea histologică se
realizează cel mai exact prin efectuarea unei biopsii endometriale cu 2-3 zile înainte de
menstruația așteptată.
Faza proliferativă este mai dificil de datat cu precizie în comparație cu faza luteală.
Glandele în timpul fazei proliferative sunt înguste, tubulare, fiind prezentă o anumită mitoză și
pseudostratificare. Grosimea endometrului este de obicei cuprinsǎ între 0.5 și 5 mm.
Într-un ciclu menstrual clasic de 28 de zile, ovulația are loc în ziua 14. În ziua 16 a
ciclului, glandele au un aspect mai pseudostratificat, glicogenul acumulându-se la porțiunea
bazală a epiteliului glandular și unii nuclei sunt deplasați către porțiunea centrală a celulelor.
Această constatare confirmă formarea unui corp luteal funcțional, ce produce cantități normale
de progesteron.
În faza luteală, progesteronul scade activitatea biologică a estradiolului la nivelul
endometrului prin:
− scăderea concentrației receptorilor de estradiol,
− creșterea activității enzimatice a 17β-hidroxisteroid-dehidrogenazei tip II, enzima
responsabilă de conversia estradiolului la estronă
− prin creșterea activității estron-sulfotransferazei

22
Tabel 2.1 - Modificări sonografice caracteristice ale endometrului observate de-a lungul ciclului menstrual.

Aspectul ecografic al
Imagine ecograficǎ Fazele endometrului
endomatrului

Subțire
Faza proliferativǎ
Liniar
precoce
Ecogen

Gros
Cu aspect trilamelar:
1.Linie subțire ecogenicǎ
Faza proliferativǎ centralǎ
tardivǎ 2.Lamǎ hipoecogenǎ ȋn
mijloc
3. Strat bazilar
hiperecogen ȋnconjurǎtor

Gros
Faza secretorie Hiperecogen
Omogen

În ziua 17 a ciclului menstrual, glandele endometriale devin mai întortocheate și

dilatate. În ziua 18, vacuolele din epiteliu scad în dimensiune și sunt localizate frecvent lângă
nuclei. De asemenea, glicogenul se găsește acum la vârful celulelor endometriale. În ziua 19 a
ciclului, pseudostratificarea și vacuolizarea dispar aproape complet și secrețiile intraluminale
devin prezente. În ziua ciclului 21 sau 22, stroma endometrială începe să devină edematoasă.
În ziua 23 a ciclului, celulele stromale care înconjoară arteriolele spirale încep să se mărească
și devin evidente mitozele stromale. În ziua 24 a ciclului, celulele predeciduale apar în jurul
arteriolelor spirale și mitozele stromale devin mai evidente. În ziua 25 a ciclului, stratul
predecidual începe să se diferențieze sub epiteliul de suprafață. În ziua 27 a ciclului, există o
infiltrare limfocitară marcată, iar stroma endometrială superioară apare ca un strat de celule
bine dezvoltate, asemanatoare cu celulele deciduale. În ziua 28 a ciclului, începe menstruația.

23
 3. Modificări hormonale asupra canalului cervical
Glandele secretoare mucoase ale endocervixului sunt afectate de modificările
concentrației hormonilor steroizi. Imediat după menstruație, mucoasa cervicală este redusă și
vâscoasă. În timpul fazei foliculare tardive, sub influența creșterii nivelurilor de estradiol,
mucoasa cervicală devine clară, abundentă și elastică. Cantitatea de mucus cervical crește de
30 de ori comparativ cu faza foliculară timpurie. Elasticitatea mucusului cervical poate fi
evaluată între două lame de sticlă și înregistrată ca spinnbarkeit. Dacă este examinat la
microscop, mucusul cervical va avea un aspect caracteristic al ferigii sau al arborizării frunzelor
de palmier. După ovulație, odată cu creșterea nivelului de progesteron, mucusul cervical devine
din nou gros, vâscos și opac, iar cantitatea produsă de celulele endocervicale scade.

Faza menstruală
În absența unei sarcini, nivelurile hormonilor steroizi încep să scadă din cauza absenței
funcției corpului galben. Scăderea secreției de progesteron are ca rezultat creșterea constricției
arteriolelor spiralate. Acest lucru duce în cele din urmă la ischemie tisulară datorită scăderii
fluxului sanguin către straturile endometriale superficiale, spongioase și compacte.
Endometrul eliberează prostaglandine care provoacă contracții ale mușchiului neted
uterin și eliminarea țesutului endometrial degradat. Eliberarea prostaglandinelor se poate
datora stabilității scăzute a membranelor lizozomale, în celulele endometriale.
Utilizarea inhibitorilor de prostaglandin-sintetază scade cantitatea de sângerări
menstruale și poate fi utilizată ca terapie la femeile cu sângerări menstruale excesive sau
menoragii. Lichidul menstrual este compus din țesut endometrial descuamat, celule roșii din
sânge, exudat inflamator și enzime proteolitice. În termen de două zile de la începerea
menstruației și în timp ce se produce încă eliminarea endometrială, estrogenul produs de
foliculii în creștere, începe să stimuleze regenerarea epiteliului endometrial de suprafață.
Estrogenul secretat de foliculii ovarieni în creștere determină vasoconstricție prelungită,
care permite formarea unui cheag peste vasele endometriale denudate. Durata medie a fluxului
menstrual este cuprinsă între patru și șase zile, dar intervalul normal la femei poate fi de la doar
două până la opt zile. După cum s-a menționat mai devreme, cantitatea medie de pierderi de
sânge menstruale este de 30 ml.

II. Ciclul sexual vaginal

Vaginul este o componentă a tractului reproductiv feminin inferior (TRF), care se află
între colul uterin al uterului și organele genitale externe, în primul rând vulva.
24
 Deschiderea externă a vaginului poate fi înconjurată și parțial închisă de un himen.
Vaginul funcționează ca un organ copulativ feminin și face parte din canalul nașterii în timpul
nașterii. De asemenea, funcționează ca un canal excretor în timpul menstruației. Peretele
vaginal conține țesut conjunctiv abundent și două straturi de mușchi neted (un cerc interior și
un strat longitudinal exterior). Adventicea, țesutul conjunctiv exterior, este bogat în fibre
elastice și conține nervi și vase, care se amestecă cu țesutul conjunctiv al bazinului. Adventicea
fixează vaginul la structurile tisulare înconjurătoare. Mucoasa vaginală este căptușită cu
epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat, susținut de lamina propria groasă. Celulele epiteliale
de la nivelul vaginului produc glicogen, care este atât găzduit în celulele epiteliale, cât și
secretat în lumenul vaginal. Glicogenul susține creșterea bacteriilor vaginale comensale, cum
ar fi lactobacilii, care acidifică mucoasa și o protejează împotriva infecțiilor cu agenți patogeni.
Când microbiota vaginală este perturbată, poate apărea disbioza. Rezultatele disbiozei sunt
prezentate in imaginea de mai jos. Mucoasa cavității vaginale este, de asemenea, modificată de
hormonii sexuali în timpul ciclului menstrual și pe tot parcursul vieții unei femei.
În ceea ce privește reglarea hormonală, la femeile aflate în premenopauză, epiteliul
vaginal se află sub influența modificărilor hormonale în timpul ciclului menstrual. Mucoasa
vaginală, la fel ca și cea uterină, suferă modificări sub acțiunea hormonilor sexuali. Epiteliul
mucoasei prezintă 3 straturi, cel superficial fiind considerat funcțional. Acest strat variază în
cursul ciclului, după menstruație este foarte subțire, grosimea lui crescând odată cu creșterea
secreției de estrogeni. Această creștere premenstruală de hormoni, va cauza în cele din urmă,
descuamarea masivă. Progesteronul, acționând pe o mucoasă pregătită în prealabil de estrogeni,
determină descuamarea straturilor superficiale și intermediare, ca și proliferarea celulelor.
Descuamarea epiteliului vaginal, face ca diversele elemente celulare să se găsească în frotiul
vaginal.
În concluzie, în raport cu ciclul menstrual, există două tablouri diferite ale ciclului
vaginal și ale frotiului citovaginal: faza estrogenică cu o proliferare a celulelor din stratul
superficial și faza progesteronică, caracterizată de eliminarea celulelor descuamate.

25
 Figura 2.3 - Lactobacilullus - face parte din microbiota vaginală dominantă ce promovează homeostazia, în
timp ce un microbiota vaginală non-lactobacilară - dominant duce la disbioză (A).
Nivelurile ridicate de glicogen, care este produs și secretat de epiteliul scuamos vaginal pluristratificat,
favorizează creșterea lactobacililor. Lactobacilii produc acid lactic, care acidifică micromediul vaginal,
protejează împotriva infecțiilor și menține homeostazia (B).
Nivelul scăzut al glicogenului disponibil poate duce la epuizarea lactobacililor și la creșterea ulterioară a
bacteriilor anaerobe și microaerofile, ducând la vaginoza bacteriană (VB). Epiteliul devine mai subțire și atrofic.
Lipsa acidului lactic are ca rezultat creșterea pH-ului vaginal și o vulnerabilitate mai mare la infecții.

Straturile epiteliale apicale constau în celule mari, de formă poligonală, care sunt
distinct plane (Figura 2.3). Aceste celule superficiale nu sunt nucleate sau nucleele lor sunt
pirotice. Mai mult, celulele epiteliale multistratificate acumulează glicogen în citoplasmă.
Nivelurile ridicate de glicogen favorizează creșterea lactobacililor și producerea de acid
lactic, care protejează mucoasa vaginală împotriva infecțiilor vaginale .
În timpul fazei secretorii a ciclului menstrual, când nivelurile de estrogen sunt scăzute,
grosimea epitelială scade din cauza eliminării epiteliale continue (descuamare). Mai mult,
glicogenul este mai puțin abundent în celule, ceea ce poate duce la creșterea pH-ului vaginal
(Tabel 2.2). Influența hormonilor asupra mucoasei vaginale în funcție de vârstă (Tabel 2.2).
Tabel 2.2 - Influența hormonilor asupra mucoasei vaginale în funcție de vârstă

Pre-pubertate /
Etapa de viațǎ Vârstǎ reproductivǎ Post-menopauzǎ
pre-menarhǎ
Epiteliu vaginal Subțire, uscat Pluristratificat, lubrifiat Subțire, uscat/atrofic
Mucus Strat subțire Strat gros Strat subțire
Nivel de estrogen Scǎzut Crescut Scǎzut
Depunere de
Scǎzut Crescutǎ Scǎzut
glicogen
Divers, fǎrǎ Divers, fǎrǎ
Microbiom dominanța Dominat de Lactobcili dominanța
lactobacililor lactobacililor
Ph vaginal Crescut (> 4.5) Scǎzut (< 4.5) Crescut (> 4.5)

26
 Înainte de pubertate, femeile produc puțin estrogen, care are ca rezultat niveluri scăzute
de glicogen și pH vaginal ridicat. Mucoasa vaginală înainte de pubertate la femeile
premenarhale este compusă dintr-un epiteliu scuamos subțire, stratificat, cu celule fără nucleu,
iar în partea superioară, acoperite cu un strat subțire de mucus.
La femeile aflate la vârsta de reproducere, în premenopauză, cu niveluri ridicate de
estrogen, depozitele de glicogen în celulele epiteliale și glicogenul liber sunt crescute și
disponibile pentru ca lactobacilii să prospere. În stadiul premenopauzei, epiteliul vaginal este
cel mai gros și acoperit de un strat gros de mucus. În timpul menopauzei, nivelul de estrogen
scade, glicogenul scăzut și epiteliul vaginal seamănă cu stadiul prepubertal, cu mai puține
straturi și un strat de mucus mai subțire.
Lipsa estrogenului și epuizarea lactobacililor comensali după menopauză afectează nu
numai epiteliul vaginal, ci și alte straturi ale țesutului vaginal, inclusiv pierderea elasticității și,
în cele din urmă, duce la subțierea pereților vaginali. Aceste modificări microanatomice
culminează adesea cu simptomele vaginale asociate menopauzei (de exemplu, atrofie
vulvovaginală, uscăciune vaginală), și pot fi restabilite prin terapia de substituție hormonală.

III. Ciclul sexual tubar

Prima descriere a unui ciclu tubar distinct la femei a fost făcută de Novak și Everett. În
comun cu restul tractului reproductiv feminin, trompa uterină suferă modificări ciclice sub
influența steroizilor ovarieni, în timpul ciclului menstrual. Atât celulele epiteliale ciliate, cât și
cele secretoare au o înălțime mică în faza foliculară timpurie și cresc pentru a atinge cea mai
mare înălțime în perioada periovulatorie, moment în care activitatea secretorie este maximă.
Receptorii pentru estradiol și progesteron au fost identificați în epiteliul trompei
Fallopiene, iar expresia acestor receptori variază în funcție de stadiul ciclului menstrual.
Se știe că steroizii ovarieni afectează mucoasa tubară: estrogenul stimulează hipertrofia,
secreția și ciliogeneza celulelor epiteliale; atrofia și decidualizarea sunt asociate cu concentrații
mari de progesteron seric.
Există rapoarte contradictorii cu privire la modificările frecvenței bătăilor ciliare (CBF)
de-a lungul ciclului menstrual. Critoph și Dennis au detectat o creștere semnificativă a
frecvenței bătăilor ciliare ale istmului și ampulei după ovulație.
Trompa Fallopiană joacă un rol esențial în transportul gameților, fertilizarea și
embriogeneza timpurie. Fertilizarea cu succes necesită transportul gameților și embrionilor
într-un interval de timp bine definit. Acest proces precis temporizat este influențat de
contracțiile musculaturii tubare, de activitatea ciliară și de fluxul secrețiilor tubare. Deși
27
importanța relativă a activității ciliare este neclară, există indicii că femeile cu „sindromul
cililor imobili” suferă de infertilitate. În timp ce sarcinile de succes apar uneori la acești
pacienți, ele pot fi explicate prin faptul că un subgrup de femei demonstrează o acțiune ciliară
diskinetică.
Celulele ciliate constituie > 50% din populația totală de celule epiteliale de la nivelul
fimbriilor, dar procentul de celule ciliate scade progresiv de la fimbrie la istm. Celulele care
posedă cili sunt mai abundente pe vârfurile pliurilor mucoasei din epiteliul tubar. Cilii au o
lungime de ~ 7 microni și sunt atașați la un rând de celule granulare bazale de la nivelul
membranei celulare. Axul este aranjat în configurația standard a doi microtubuli dubli periferici
si nouă centrali. Brațele de dineină exterioară și interioară conectează aceste microfilamente și
permit microtubulilor să alunece unul pe altul, permițând astfel mișcarea cililor.
Aspectul cililor în trompa uterină umană se modifică în timpul ciclului menstrual. În
timpul fazei de proliferare timpurii, cilii apar „căzuți”, devenind erectili și viguroși în timpul
fazei foliculare tardive. În timpul ovulației, cilii sunt sincronizați și orientați spre uter.
Există decidualizare parțială în faza secretorie târzie, care poate fi prevenită in vitro prin
administrarea de estrogen în doze mari.
În rezumat, există modificări ciclice ale activității ciliare în trompa uterină umană.
Trompele uterine au ciclu propriu în timpul ciclului menstrual. Hormonii acționează direct
asupra epiteliului tubar și a musculaturii trompelor, cu un randament maxim în perioada
ovulației. În faza progesteronică, în care organismul nostru se pregătește pentru o viitoare
sarcină, este accentuată activitatea secretorie a epiteliului, în timp ce motilitatea scade. Această
scădere a motilității este necesară pentru a se putea produce fecundația ovulului eliberat cu
spermatozoidul (în cazul contactului sexual).

Figura 2.4 - Secțiuni la nivelul trompei uterine cu evidențierea structurii musculare și ciliare

28
 IV. Ciclul sexual mamar
Dezvoltarea sânilor reprezintă o parte vitală, în ceea ce privește reproducerea unei
femei. Dezvoltarea sânilor urmează anumite etape în timpul vieții unei femei: mai întâi înainte
de naștere, apoi la pubertate și mai târziu în perioada fertilă.
Modificările sânilor apar atât în timpul ciclului menstrual cât și atunci când femeia este
la menopauză. În timpul vieții intrauterine, la făt începe să se dezvolte o îngroșare în zona
pieptului numită creastă mamară, la naștere se poate observa prezența glandei mamare, ca fiind
o zona mai denivelată în jurul mamelonului, ca formare a unor lobi sau mici subdiviziuni ale
țesutului mamar.
Glandele mamare se dezvoltă în continuare și constau din 15 până la 24 de lobi. Acestea
sunt influențate de hormonii activați la pubertate. Contracția (involuția) canalelor galactofore
este ultima schimbare majoră care se întâmplă la nivelul țesutul mamar. Glandele mamare
încep să se micșoreze încet. Acest lucru începe adesea în jurul vârstei de 35-45 de ani.
Pe măsură ce o fată se apropie de adolescență, încep primele semne vizibile ale
dezvoltării sânilor. Când ovarele încep să producă și să secrete estrogen, începe să se formeze
țesutul glandular din jurul țesutului mamar. Acest lucru determină mărirea sânilor. De
asemenea, canalele galactofore încep să crească. Adesea, aceste modificări ale sânilor se
întâmplă în același timp în care apar părul pubian și părul axilar.
Odată cu începerea ovulației și astfel a menstruației, maturizarea sânilor începe cu
formarea glandelor secretoare la capătul canalelor galactofore. Sânii și sistemul ductal mamar
continuă să crească și să se maturizeze, odată cu dezvoltarea multor glande și lobuli. Rata la
care cresc sânii este diferită pentru fiecare tânără.

Tabel 2.3 - Stadiile de dezvoltare a glandei mamare

Stadii de dezvoltare a glandei mamare

Stadiul 1 Copil - prezența mamelonului
Apar mugurii mamari, iar sânii împreună cu
Stadiul 2 mameloanele sunt ridicați. Areola devine mult
mai vizibilă.
Creșterea în dimensiuni a sânului cu apariția
Stadiul 3
țesutului glandei mamare
Creșterea areolei și a mamelonului formând o
Stadiul 4
denivelare sub areolară
Prezența sânilor maturi. Sânii devin rotunzi iar
Stadiul 5
mamelonul este proeminent.

29
 Femeile trec în fiecare lună prin diverse modificări hormonale, care alcătuiesc ciclul
menstrual normal. Estrogenul este produs de ovare, predominant în prima jumătate a ciclului
menstrual. Acesta stimulează creșterea canalelor galactofore de la nivelul sânilor.
Progesteronul este secretat în cantități mai mari în ce-a de-a doua jumătate a ciclului. Acesta
stimulează formarea glandelor galactofore. Aceste schimbări hormonale duc de cele mai multe
ori la schimbările ciclice pe care multe dintre femei le simt la nivelul sânilor, chiar înainte de
menstruație. Acestea includ mărirea de volum al sânilor, durerea și sensibilitatea locală.
În timpul menstruației, majoritatea femeilor prezintă un anumit grad de discomfort la
nivelul sânilor, acestea pot acuza chiar și apariția unor noduli mamari. Majoritatea
modificărilor sunt date de schimbările hormonale din preajma ovulației. Nivelul de progesteron
atinge vârfurile în apropierea celei de-a 21-a zile (într-un ciclu de 28 de zile) determinând
creșterea lobulilor mamari, cu mărirea de volum a glandei mamare, ce va fi pregătită pentru o
posibilă sarcină. Dacă fecundația nu a avut loc, atunci sânii vor reveni la dimensiunile normale,
procesul fiind reluat la următorul ciclu menstrual.
Dacă sarcina este prezentă, majoritatea modificărilor glandei mamare li se va atribui
prezenței progesteronului în cantități crescute în organism. Progesteronul, la nivel mamar,
determină creșterea în dimensiuni a sânului, cu pregătirea canalelor galactofore pentru
producerea colostrului.
În cazul prezenței unei sarcini, până în a cincea sau a șasea lună de sarcină, sânii sunt
pe deplin capabili să producă lapte. La fel ca în pubertate, estrogenul controlează creșterea
ductelor, iar progesteronul controlează creșterea mugurilor glandulari. Mulți alți hormoni
joacă, de asemenea, roluri vitale în producția de lapte. Acestea includ hormonul foliculo-
stimulant (FSH), hormonul luteinizant (LH), prolactina, oxitocina și hormonul lactogen
placentar (HPL).
În timpul sarcinii, se produc și alte schimbări fizice. Acestea includ vasele de sânge din
sân, care devin mai vizibile, iar areola devine mai mare și mai întunecată. Toate aceste
schimbări se pregătesc pentru alăptarea bebelușului după naștere.
În ceea ce privește modificările sânului în perimenopauză, la sfârșitul anilor 40 și la
începutul anilor 50, nivelurile de estrogen și progesteron scad dramatic. Acest lucru duce la
multe dintre simptomele legate în mod obișnuit de menopauză. Când estrogenul este secretat
sub niveluri optimale, țesutul conjunctiv al sânului își pierde din structură și nu mai este elastic.
Țesutul mamar, care a fost pregătit pentru a produce lapte, se micșorează și își pierde forma.

30
 Figura 2.5 - Etape dezvoltare a țesutului mamar în funcție de stimularea hormonală

Bibliografie
I - CM OV SI ENDO
[1] Apter D., et al. Folliculargrowth in relationtoserum hormonal patterns in adolescent
comparedwith adult menstrual cycles. Fertil Steril. 1987;47(1):82–88.
[2] Groome N.P., et al. Measurement of dimericinhibin B throughoutthehuman menstrual cycle. J
Clin EndocrinolMetab. 1996;81(4):1401–1405.
[3] Welt C.K., et al. Control of follicle-stimulatinghormoneby estradiol andtheinhibins: critical role
of estradiol at thehypothalamusduringtheluteal-folliculartransition. J Clin EndocrinolMetab.
2003;88(4):1766–1771
[4] Durlinger A.L., et al. Control of primordial folliclerecruitmentby anti-Mullerianhormone in the
mouse ovary. Endocrinology. 1999;140(12):5789–96

31
 [5] Fink, G., Gonadotropinsecretionandits control, in The physiology of reproduction, E. Knobil,
J.D. Neill, and et al., Editors. 1988, Raven: New York. p. 1349-1377.
[6] McNatty K.P., et al. Metabolism of androstenedionebyhuman ovarian tissues in vitro with
particular referencetoreductaseandaromataseactivity. Steroids. 1979;34(4):429–443.
[7] Young J.R., Jaffe R.B. Strength-durationcharacteristics of estrogen effects on
gonadotropinresponsetogonadotropin-releasinghormone in women. II. Effects of varyingconcentrations
of estradiol. J Clin EndocrinolMetab. 1976;42(3):432–442
[8] Reame N., et al. Pulsatile gonadotropinsecretionduringthehuman menstrual cycle: evidence for
alteredfrequency of gonadotropin-releasinghormonesecretion. J Clin EndocrinolMetab.
1984;59(2):328–337
[9] Pauerstein C.J., et al. Temporal relationships of estrogen, progesterone,
andluteinizinghormonelevelstoovulation in womenandinfrahumanprimates. Am J ObstetGynecol.
1978;130(8):876–886
[10] Hoff J.D., Quigley M.E., Yen S.S. Hormonal dynamics at midcycle: a reevaluation. J Clin
EndocrinolMetab. 1983;57(4):792–796.
[11] Espey, L.L. and H. Lipner, Ovulation, in The Physiology of Reproduction, E. Knobiland J.D.
Neill, Editors. 1994, Raven: New York. p. 725.
[12] Katt J.A., et al. The frequency of gonadotropin-
releasinghormonestimulationdeterminesthenumber of pituitarygonadotropin-
releasinghormonereceptors. Endocrinology. 1985;116(5):2113–2115.
[13] Koos R.D. Potentialrelevance of angiogenicfactorsto ovarian physiology.
SeminReprodEndocrinol. 1989;7:29
[14] Sheehan K.L., Casper R.F., Yen S.S. Lutealphasedefectsinducedby an agonist of
luteinizinghormone-releasing factor: a model for fertility control. Science. 1982;215(4529):170–172.
[15] Gore B.Z., Caldwell B.V., Speroff L. Estrogen-inducedhumanluteolysis. J Clin
EndocrinolMetab. 1973;36(3):615–617
[16] Lessey B.A., et al. Immunohistochemicalanalysis of human uterine estrogen and
progesterone receptorsthroughoutthe menstrual cycle. J Clin EndocrinolMetab. 1988;67(2):334–340
[17] Rebar, R.E., Practicalevaluation of hormonal status, in Reproductive Endocrinology:
Physiology, PathophysiologyandClinical Management, S.S.C. Yen and R.B. Jaffe, Editors. 1991, WB
Saunders: Philadelphia. p. 830
[18] Henzl M.R., et al. Lysosomal concept of menstrual bleeding in humans. J Clin
EndocrinolMetab. 1972;34(5):860–875.
II - CM VAGINAL
[19] Muhleisen, A. L., & Herbst-Kralovetz, M. M. (2016). Menopauseandthe vaginal microbiome.
Maturitas, 91, 42–50

32
 [20] Nunn, K. L., &Forney, L. J. (2016). Unravelingthedynamics of thehuman vaginal
microbiome. Yale Journal of Biologyand Medicine, 89, 331–337
[21] Muhleisen, A. L., & Herbst-Kralovetz, M. M. (2016). Menopauseandthe vaginal microbiome.
Maturitas, 91, 42–50
III - CM Tubar
[22] Novak, E. and Everett, H.S. (1928) Cyclical and other variations in the tubal epithelium. Am.
J. Obstet. Gynecol., 16, 499–505.
[23] Patek, E. (1974) The epithelium of the human Fallopian tube: a surface ultrastructural and
cytochemical study. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 53, 1–28.
[24] Pollow, K., Intraphuvasak, J., Manz, B. et al. (1981) A comparison of cytoplasmic and
nuclear estradiol and progesterone receptors in human Fallopian tube and endometrial tissue. Fertil.
Steril., 36, 615–622
[25] Verhage, H.G., Bareither, M.L., Jaffe, R.C. et al. (1979) Cyclic changes in ciliation, secretion
and cell height of the oviductal epithelium in women. Am. J. Anat., 156, 505–510
[26] Critoph, F.N. and Dennis, K.J. (1977) Ciliary activity in the human oviduct. Br. J. Obstet.
Gynaecol., 84, 216–218.
[27] Lurie, M., Tur-Kaspa, I., Weill, S. et al. (1989) Ciliary ultrastructure of respiratory and
Fallopian tube epithelium in a sterile woman with Kartagener's syndrome. A quantitative estimation.
Chest, 95, 578–581
[28] Patek, E., Nilsson, L. and Johannisson, E. (1972) Scanning electron microscopic study of the
human Fallopian tube. Report 1: the proliferative and secretory stages. Fertil. Steril., 23, 459–465..
[29] Gaddum-Rosse, P., Blandau, R.J. and Thiersch, J.B. (1973) Ciliary activity in the human and
macacanemestrina oviduct. Am. J. Anat., 136, 269–275.
IV - CM MAMAR
[30] Hughes E SR. The development of the mammary gland. Ann R Coll Surg Eng. 1949;6:99–
119
[31] Hens J R, Wysolmerski J J. Key stages of mammary gland development: molecular
mechanisms involved in the formation of the embryonic mammary gland. Breast Cancer Res.
2005;7(5):220–224
[32] Longacre T, Bartow S. A correlative morphologic study of human breast and endometrium
in the menstrual cycle. Am J Surg Pathol1986;10:382–93.
[33] Potten C, Watson R, Williams G, Tickle S, Roberts S, Harris M, et al. The effect of age and
menstrual cycle upon prolif- erative activity of the normal human breast. Br J Cancer 1988;58:163–70.

33
3. PUBERTATEA NORMALĂ ȘI PATOLOGICĂ.
NOȚIUNI DE GINECOLOGIE PEDIATRICĂ
Asistent Universitar Dr. Adina-Elena Tănase, Dr. Raluca Ana-Maria Mogoș

Definție: pubertatea reprezintă un complex de evenimente hormonale, somatice și

psihologice care determină maturarea sexuală și achiziția capacității de reproducere.

Fiziologie
Sistemul hipotalamo-hipofizo-gonadal funcționează din viața intrauterină și în primul
an de viață după modelul sistemului de la adult, cu existența feed-back-ului negativ exercitat
de steroizii gonadali asupra centrilor hipotalamici. Ulterior sistemul este frenat pentru perioada
copilăriei și devine funcțional la pubertate.
Neuronii hipotalamici secretori de Gonadotropin-Releasing Hormone (Gn-RH) provin
de la nivelul plăcii olfactive, migrează în hipotalamus sub controlul anosminei codificată de
gena KAL1 și secretă Gn-RH în manieră pulsatilă. Secreția pulsatilă de Gn-RH este controlată
de kisspeptină (codificată de gena KISS1) și receptorul acesteia KISS1R (codificat de gena
KISSR1). Secreția de kisspeptină este controlată la rândul său de rețele neuronale cu rol
facilitator și inhibitor. Sistemul facilitator este reprezentat de: neurokinina B (TAC3) și
receptorul acesteia (TAC3R), probabil de leptină și receptorul acesteia, neuropeptidul Y, iar
sistemul inhibitor de dynorfinǎ (opioid endogen), GABA (acidul gamma amino butiric),
NMDA (N-methyl-d-aspartat) și produsul genei Mekorin ZINCfinger 3, melatonina (relația
somn-veghe) și feed-back-ul negativ exercitat de steroizii sexuali. În determinismul pubertății
intervin, deasemenea, genele responsabile de dezvoltarea și diferențierea hipofizară (SF-1:
factorul steroidogenetic 1, DAX 1). În primul an de viață domină sistemul facilitator, în timpul
copilăriei intervine dominația sistemului inhibitor, apoi la pubertate sistemul facilitator devine
din nou dominant și axul hipotalamo-hipofizo-gonadal reintră treptat în funcțiune. În timpul
copilăriei, sistemul hipotalamo-hipofizar este foarte sensibil la feed-back-ul negativ exercitat
de steroizii sexuali, dar la pubertate această sensibilitate se reduce și permite activarea axului
gonadotrop.

Modificări somatice corelate cu declanșarea pubertății

Balanța energetică. Leptina este hormonul care semnalează hipotalamusului masa
țesutului adipos și are probabil caracter stimulant pentru debutul pubertar. Deleția genei pentru

34
leptinǎ (LEP) sau a receptorului acesteia (LEPR) se asociază cu obezitate și lipsa dezvoltarii
pubertare.
Modificarea secreției de GH si IGF-1. La pubertate, rata de creștere se amplifică, are
un maxim la sexul feminin, ȋn jurul vârstei de 12 ani și corespunde unei importante creșteri a
nivelului de hormon de creștere (GH) și IGF-1, dependent de creșterea estrogenilor. În perioada
pubertară masa grasă crește la fete și se distribuie după modelul gluteo-femural caracteristic
sub acțiunea estrogenilor.
Adrenarha debutează in jurul vârstei de 6-8 ani prin secreția de androgeni- DHEA și Δ4
androstendion, facilitate de amplificarea expresiei 17- hidroxilazei și a 17-20 liazei la nivelul
zonei reticulate a corticosuprarenalei. Este posibil să realizeze “pregătirea” pentru intrarea în
funcție a gonadostatului, însă doar expunerea precoce la concentrații suprafiziologice de
steroizi de tipul celor din hiperplazia congenitală a suprarenalei pot declanșa pubertate precoce.
Modificările neurologice la pubertate: modificarea ritmului somn-veghe cu reducerea
timpului de somn diurn permite creșterea activității neuronilor secretori de Gn-RH, care se
manifestă inițial prin pulsații nocturne, creșterea mielinizării neuronilor din lobul frontal și
prefrontal și creșterea sinaptogenezei.
Determinismul declanșării pubertății este legat în proporție de 75% de factori genetici:
creșterea expresiei genelor din sistemul hipotalamic facilitator și reducerea expresiei genelor
din sistemul hipotalamic inhibitor. Intervenția acestora explică existența unei concordanțe a
declanșării pubertății mamă-fiică sau gemene și diferențele etnice și rasiale identificate în
debutul pubertății. Studiul extensiv al genomului (GWAS) a identificat cel putin 100 de
locusuri ale unor gene implicate în pubertate. Factorii de mediu intervin în proporție de 25% și
sunt reprezentați de factori de programare intrauterină, statusul nutrițional, expunerea la
disruptori endocrini. Pubertatea se corelează mai bine cu vârsta osoasă decât cu cea
cronologică, dar felul în care are loc semnalizarea maturării osoase către hipotalamus nu este
elucidat. “Tendința naturală a secolului” tradusă prin declanșarea din ce mai precoce a
pubertății, recunoscută în secolul XX, cu câte 2-3-4 luni pentru fiecare decadă în ultimii 150
de ani, este probabil corelată cu ameliorarea statusului nutrițional și expunerea la disruptori
endocrini, fiind semnalată în particular în țările industrializate. Greutatea mică la naștere sau
macrosomia, obezitatea, sedentarismul, dieta bogată în proteine, familia monoparentală, abuzul
sexual în copilărie, educația sexuală și promovarea sexualității în cultură se asociază cu
variabilitatea vârstei de declanșare a pubertății.

35
 Definiții ale manifestărilor dezvoltării pubertare
Telarha: reprezintă dezvoltarea glandei mamare și are loc sub dependența estrogenilor.
Adrenarha este determinată de creșterea androgenilor secretați de cortico-suprarenală și se
caracterizează prin creșterea pilozității axilare și pubiene, apariția mirosului de tip adult al
corpului, a acneei. Pubarha reprezintă dezvoltarea pilozității pubiene, iar menarha prima
menstruație. În pubertatea fiziologică elementele menționate se succed în sensul: telarhă,
imediat adrenarhă și menarhă. În situații patologice aceste evenimente pot apare asincron.
Stadiile dezvoltării pubertare la ambele sexe au fost descrise de Marshall WA, Tanner
JM în 1970 și poartă numele de stadiile Tanner.
Stadiile Tanner pentru dezvoltarea glandei mamare se caracterizează prin urmatoarele
etape (între paranteze sunt date limitele fiziologice ale vârstei de apariție pe cohorta daneză):
B1 - absența dezvoltării glandei mamare, doar mamelonul este proeminent.
B2 - apare mugurele mamar ca un mic relief triunghiular/rotund, iar diametrul arelorei
crește (10.85 ± 1.48 ani).
B3 - sânul crește în continuare. Nu există separație între conturul sânului și cel al areolei
(12.38 ± 1.26) Apare menarha în jurul vârstei de 12.3 ani.
B4 - sânul crește în continuare. Areola și mamelonul formează deasupra țesutului
mamar un al doilea relief în formă de “sticlă de ceas” (13.50 ± 1.26 ani).
B5 - sânul are aspectul adult: areola reintră în conturul sânului și proemină numai
mamelonul (14.58 ± 1.78 ani).

Stadiile Tanner pentru dezvoltarea pilozității pubiene la fete sunt următoarele:

P1 - în zona pubisului există numai velus - pilozitatea infantilă care poate fi observată
și la nivelul peretelui abdominal.
P2 - pilozitate aparentă (fire de păr lungi și drepte) ușor pigmentate repartizate la nivelul
labiilor, mai ales în porțiunea anterioară (10.26 ± 1.02 ani).
P3 - pilozitate de tip adult (firul de păr este gros, pigmentat și ondulat) care apare și
deasupra joncțiunii superioare a labiilor (12.26 ± 1.09 ani).
P4 - păr de tip adult care se întinde pe o arie mai largă, triunghiulară, deasupra pubisului
și lateral, dar nu ajunge la partea internă a coapselor (13.46 ± 1.13 ani).
P5 - părul de tip adult se întinde pe o arie mai largă triunghiulară, deasupra pubisului și
până la fața internă a coapselor (14.44 ± 1.45).
Dezvoltarea ovariană: volumul ovarian prepubertar este de 0.3 - 0.9 ml. Volumul
ovarian de peste 1 ml este indicator pentru debutul pubertar. În cursul pubertății volumul
36
ovarian ajunge la 4 ml. Ovulația apare la 6-9 luni după menarhă. Dezvoltarea uterină:
prepubertar raportul corp/col uterin apropiat de 1. La pubertate uterul crește în toate diametrele
sub acțiunea estrogenilor și raportul corp/col devine mult supraunitar (peste 2).

Pubertatea precoce
Definție: debutul pubertar se produce la o vârstă mai redusă, cu 2.5 DS față de media
vârstei de apariție a pubertății caracteristică pentru rasa și grupul etnic al subiectului.
Cronologic pubertatea precoce este cea care debutează sub 8 ani la fete.
Incidența pubertății precoce la fete este de 0.2 %, mult mai frecventă decât la băieți
(0.05%).
Clasificarea etiopatogenică a pubertății precoce se efectuează în funcție de nivelul
gonadotrofinelor (FSH, LH).
A. Pubertatea precoce gonadotropin dependentă, frecvent denumită centrală (PPC)
(adevarată), se caracterizează prin intrarea precoce în funcție a axului hipotalamus-hipofiză-
gonadă, dar urmează tiparul evolutiv al pubertății normale. Reprezintă peste 75% dintre
cazurile de pubertate precoce.
B. Pubertatea precoce gonadotropin independentă, denumită și pubertatate precoce
periferică (PPP) sau falsă, pubertatea precoce se caracterizează prin faptul ca steroizii care o
realizează nu provin din activarea precoce a axului gonadotrop, ci din secreția autonomă a
gonadelor sau suprarenalelor. Pubertatea precoce periferică poate fi:
B1. Pubertatea precoce periferic izosexuală: caracterele sexuale secundare care se
dezvoltă sunt în concordanță cu sexul fenotipic: feminizare la fete, virilizare la băieți.
B2. Pubertatea precoce periferică heterosexuală: caracterele sexuale secundare care se
dezvoltă sunt opuse sexului fenotipic: masculinizare la fete, feminizare la băieți.

A. Cauze ale pubertății precoce centrale:

A.1 Pubertatea precoce centrală fără leziuni la nivelul sistemului nervos central:
− Idiopatică (90% din cazuri): această formă se restrânge pe măsură ce se identifică
noi mutații genetice care afectează sistemele de control stimulator și facilitator al pubertății
− Cauze genetice
o Mutații activante ale genelor din sistemul facilitator al pubertății: mutația genei
pentru kisspeptină sau receptorul acesteia (KISS1, KISS 1R - autosomal dominantă), mutații
ale genei TAC3 (neurokinina) și ale receptorului acesteia (TAC3R), mutații activante ale
receptorului NPYR care inhibă activitatea neuronilor GABA.
37
 o Mutații inactivante din sistemul inhibitor al declanșării pubertății: Mekorin
ZINC finger 3 (MCRN3- determină pubertate precoce care apare înainte de 6 ani), Delta-like
Homolog 1 (DLK1) - mutații inactivante ale receptorului GABA.
o Sindroame genetice: sindromul Temple, sindromul Silver Russel, sindromul
Williams Beuren, sindromul Prader Willi.
o Prin expunere la steroizi - excesul de androgeni din hiperplazia congenitală a
suprarenalei insuficient tratată (se intrică elemente din pubertatea precoce periferică și
centrală).
o Hipotiroidismul netratat: concentrațiile crescute ale TSH au acțiune LH-like
asupra ovarului: sindromul Van Wik și Grumbach.
o Adopții internaționale: nutriție corectă sau excesivă.
o Expunere la disruptori endocrini (efecte la nivel central și periferic).
A.2 Pubertatea precoce centrală cu leziuni la nivelul sistemului nervos central:
− Hamartoame hipotalamice: sunt adevărate generatoare ale pulsurilor de Gn-RH,
tumori hipotalamice: gliom optic, astrocitom, pinealom, neurofibromatoză de tip 1, sindromul
Sturge Weber, scleroza tuberoasă.
− Malformații ale SNC: chiști, hidrocefalie, craniostenoza prematură.
− Inflamații: meningite, encefalite.
− Alte leziuni ale SNC: suferință perinatală, iradierea SNC în copilărie. În formele
lezionale, cu excepția hamartomului, pubertatea precoce centrală se presupune a fi declanșată
de creșterea presiunii intracraniene.

B. Pubertatea precoce periferică (pseudopubertatea precoce)

B.1 Pubertatea precoce periferică izosexuală - feminizare la fete:
− Chiști ovarieni, tumori ovariene secretante de estrogeni.
− Sindromul Mc Cune Albright: mutația activantă a subunității α a proteinei G
stimulatorii care se cuplează cu multipli receptori membranari, inclusiv a celor pentru
gonadotrofine, determină dezvoltarea de chist ovarian de mari dimensiuni, cu risc de torsiune,
displazie osoasă, exces de GH, TSH, adenoame suprarenale ( funcție de expresia mutației în
diferite țesuturi) și caracteristic- pete tip “cafea cu lapte” cu margini neregulate.
− Tumori suprarenale secretante de estrogeni: foarte rare.

38
 B.2 Pubertatea precoce periferică heterosexuală determină diferite grade de virilizare
somatică, pilozitate pubiană cu apariție prococe și eventual clitoromegalie.
− Hiperplazia adrenală congenitală netratată sau insuficient tratată.
− Tumori ovariene sau suprarenale secretante de androgeni.

C. Variații ale dezvoltării pubertare:

1. Telarha prematură. Dezvoltarea sânului nu se asociază cu alte semne de evoluție a
pubertății, parametrii hormonali sunt în limitele prepubertății. Cazurile se monitorizează pentru
că o treime pot evolua catre PPC.
2. Adrenarha prematură - dezvoltarea pilozității pubiene, axilare și apariția mirosului de
tip adult al corpului. Impune diagnosticul diferențial cu formele cu debut tardiv ale hiperplaziei
corticosuprarenale congenitale.
3. Menarha prematură apare ca un fenomen autolimitat, dar impune explorarea hormonală
similară celei din PPC.
Independent de sursa lor, estrogenii determină amplificarea ratei de creștere, dar și
tendința de fuziune precoce a cartilagiilor de creștere, elemente care reduc prognosticul
înălțimii finale. O altă problema o reprezintă evaluarea și terapia specifică în cazul pubertății
precoce centrale lezionale și periferice în raport cu originea tumorală a acestor forme.

Evaluarea clinică a subiecților cu pubertate precoce:

Anamneza stabilește: momentul apariției unor elemente caracteristice pubertății,
prezența unor cazuri similare în familie, antecedentele neurologice (convulsii, hidrocefalie),
alte afecțiuni endocrine (hipotiroidie), problemele care preocupă familia (manifestări
psihologice, capacitatea de introducere a copilului în mediul școlar, riscul de abuz). Se va
preciza existența cazurilor de hiperplazie congenitală suprarenală în familie.
Examenul fizic stabilește: care este stadiul de dezvoltare al caracterelor sexuale și
încadrarea în stadializarea Tanner prezentată. Este foarte importantă sesizarea asincronismului,
a caracterulului corelat sau diverergent de dezvoltare a diferitelor caractere (ex. telarha izolată,
pubarha, sângerarea genitală) și dacă ordinea de apariție a acestor caractere este similară
pubertății fiziologice - telarhă, pubarhă, menarhă. La fetițele obeze se va evita confuzia dintre
telarhă și adipomastie.
Examenul clinic: sunt semne posibil evocatoare pentru pubertatea precoce: înălțimea
mai mare decât +2DS față de cea corespunzătoare vârstei cronologice și o rată de creștere mai
mare decât cea corespunzătoare vârstei (dacă există posibilități de comparare în dinamică).
39
Examenul radiologic, respectiv radiografia de pumn pentru vârsta osoasă: o vârstă osoasă mai
mare cu 2 ani față de vaârsta cronologică pledeazǎ pentru pubertate precoce, cu caracer
progresiv.
Examenul ecografic pelvin este un adjuvant diagnostic, însă depinde de abilitățile
examinatorului. Valorile cutoff pentru dimensiunile ovarului și ale uterului, care evocă
pubertatea precoce, pot fi considerate următoarele (Yu H 2019): uter: lungime: 2.15 cm,
diametrul AP: 1.15 cm, diametrul transversal: 0.85 cm, volum ≥ 1.01 cm, raport corp/col uterin
> 1.25, ovare: lungime: 2.38 cm, diametrul transversal: 1.18 cm, diametrul antero-posteror:
1.03 cm, volum ≥ 1.43 cm, prezența de foliculi > 25.5 mm. Prezența unui chist ovarian de mari
dimensiuni poate evoca sindromul Mc Cune Albright.
Evaluarea hormonală cuprinde urmatoarele date:
1. LH. Valoarea LH prepubertar este ≤ 0.1 m IU/ml. O valoare ≥ 0.3 mUI/ml este
evocatoare pentru pubertate precoce. Pentru valori între aceste limite este necesarǎ testarea
Gn-RH (LH-RH) pentru diagnostic.
2. FSH are valori mai puțin semnificative pentru diagnostic. Valorile LH și FSH pot fi
crescute până la vârsta de 2 ani: minipubertate.
3. Estradiolul – valorile acestuia sunt importante mai ales cand se efectuează testul la Gh-
RH
4. 17–hidroxiprogesteronul, DHEA, Δ4 androstendionul și testosteronul se dozează de
rutină la prima evaluare și sunt absolut necesare pentru pubertatea precoce periferică
heterosexuală.
Testul la Gn-RH cu acțiune rapidă se practică utilizând 100μg Gn-RH (Gonadorelin,
Lutref) administrate intravenos cu recoltarea probelor la 0, 30, 45, 60, 90, 120 minute. FSH are
valoare maximă la 45 minute. Valoarea LH > 5 IU/L la 30 de minute este evocatoare pentru
pubertatea precoce centrală (sensibilitate: 98.4%, specificitate: 98.4 %). Este deasemenea
evocatoare creșterea estradiolului peste 20 pg/ml la 120 minute.
Evaluarea imagistică prin RMN cerebral este absolut obligatorie pentru formele cu
evoluție rapidă, cu debut până la 6 ani sau asociate cu fenomene neurologice și este la
latitudinea practicianului pentru PPC cu debut între 6-8 ani. Pentru cazurile în care se pot
determina mutații responsabile de PPC, RMN-ul nu mai este necesar, cu atat mai mult cu cât
la vârste mici se impune anestezia generală.
Complicațiile PPC sunt: talia finală redusă, problemele emoționale și comportamentale,
dezvoltarea de ovare polichistice și sindromul metabolic.

40
Criteriile de evolutivitate a PPC care justifică tratamentul sunt: trecerea la un stadiu superior al
pubertății în mai puțin de 6 luni, înălțimea prezisă pe baza vârstei osoase mai mică decât cea
prezumată cronologic, LH bazal > 0.2 mUI/ml, răspuns la Gn-RH: LH > 5 mUI/L.
Tratamentrul pubertății precoce urmărește stoparea evoluției pubertății și evitarea
maturării osoase precoce cu păstrarea unui prognostic favorabil pentru înǎlțimea finală și
reducerea impactului emoțional al afecțiunii. Tratamentul se efectuează pentru cazurile care
îndeplinesc criteriile de evolutivitate și care nu au împlinit vârsta de 8 ani. Tratamentul se poate
opri la vârsta cronologică de 11 ani sau la vârsta osoasă de 12 ani.
Tratamentul PPC se efectuează cu analogi agoniști de Gn-RH cu acțiune prelungită.
Principiul care stă la baza acestui tratament este acela că agoniștii de Gn-RH, după o scurtă
stimulare a LH și FSH (flare-up) blochează revenirea (reglare joasă) receptorilor de Gn-RH la
suprafața celulelor hipofizare gonadotrope și inhibă astfel secreția de FSH și LH. Se pot utiliza
următorii analogi de Gn-RH: Leuprolide (Lupron depot) 0.3 mg/kg corp sau 3.75 mg la 28 de
zile la fete peste 30 kg. Triptorelin (Decapeptil, Dipherelin, Gonapeptil) 3.75 mg la 28 zile sau
11.25 mg la 3 luni, Goserelin (Zoladex) 3.6 mg la 28 de zile sau Histrelin implant o dată pe an.
După întreruperea tratamentului gonadostatul își poate relua funcția și menstrele survin la 1.5
± 0.5 ani. Monitorizarea tratamentului se face clinic prin determinarea ratei de creștere și a
regresiei caracterelor sexuale secundare și biologic prin determinarea LH. Se consideră o
terapie eficientă dacă LH este < 0.3 mUI/L și stimulat la Gn-RH < 4 mUI/ml.
Tratamentul pubertății precoce periferice. În hiperplazia congenitală a suprarenalei se
administrează dozele de glucocorticoizi care controlează nivelul androgenilor. Tumorile
ovariene sau suprarenale care produc estrogeni trebuie rezecate, cu tratamente complementare
în funcție de histologie. În sindromul Mc Cune Albright nu se impune rezecția chistului
ovarian, ci se administrează inhibitori de aromatază de generația III – Letrozol.

Pubertatea întarziată
Definiție: absența dezvoltării pubertare la o vârstă care este mai mare decât + 2.5 DS
față de vârsta medie de debut pubertar pentru populația generală: pentru fete absența debutului
pubertar până la 13 ani sau absența menarhăi până la 14 ani, independent de gradul de
dezvoltare a caracterelor sexuale secundare.
Principalele forme de pubertate întârziată sunt: întârzierea constituțională în
creștere și dezvoltare pubertară, care este responsabilă de cele mai multe cazuri,
hipogonadismul hipogonadotrop (12%), hipogonadismul hipergonadotrop (13%), pubertatea
tardivă autolimitată (19%) și alte cauze neclasificate (5%).
41
 A. Întârzierea constituțională în creștere și dezvoltarea pubertară se caracterizează prin
deficit statural, întarzirea vârstei osoase și anamneza familială pozitivă pentru pubertate
tardivă. Pubertatea se declanșează în momentul în care vârsta osoasă ajunge la cea
corespunzatoare pubertății. Nu implică tratament specific.
B. Hipogonadismele hipogonadotrope sunt determinate de cauze genetice, de leziuni ale
sistemului hipotalamo-hipofizar sau pot fi funcționale și reversibile.
− Cauze genetice ale hipogonadismului hipogonadotrop
o Sindromul Kallman: hipogonadism hipogonadotrop cu anosmie sau hipoosmie
este determinat de mutația genei KAL1, ce codifică anosmina și se asociază cu diferite
manifestări neurologice.
o Alte mutații inactivante care determină hipogonadism hipogonadotrop sunt cele
care afectează genele ale caror produs modulează secreția neuronilor secretori de Gn-RH:
kisspeptina și receptorul acesteia (KISS1, KISS1R), neurokinina B și receptorul acesteia
(TAC3, TAC3R), GnRH și Gn-RH R, leptina și receptorul acesteia (LEP și LEPR), sindromul
Prader Willi, sindromul Bardet Biedl.
o Mutații ale genelor care codifică gonadotropii hipofizari: pentru subunitatea
αFSH si αLH, mutații ale receptorului hipofizar pentru Gn-RH: DAX-1, SF-1.
− Hipogonadisme hipogonadotrope câștigate: tumori hipotalamice sau hipofizare,
inflamații cronice (meningite, encefalite), boli infiltrative (histiocitoză, sarcoidoză), iradiere
craniană.
− Hipogonadisme hipogonadotrope funcționale: anorexie nervoasă, exercițiu fizic
intens, boli cronice, boală renală cronică, celiachie, cardiopatii (frecvent), imunodeficiență.
C. Hipogonadisme hipergonadotrope:
− Anomalii de determinare și diferențiere a ovarului: sindromul Turner (45X și
variante), 45X/46XY, digenezia gonadica pură 46XX.
− Mutații ale receptorilor pentru FSH și LH. Cand există mutația completǎ a
receptorului de LH, cariotipul poate fi 45XY cu hipoplazia celulelor Leydig.
− Anomalii ale sintezei de steroizi gonadali (cariotipul poate fi 46 XX sau 46 XY):
deficitul genei StAR, 17 hidroxilaza, 3βOH dehidrogenaza.
− Anomalii ale receptorului androgenic. În sindromul de insensibilitate completă
cariotipul este 46 XY și fenotipul este feminin fără ambiguități, cu absența pilozității sexuale.
În formele incomplete se ȋnregistreazǎ diferite grade de ambiguitate genitală și prezența
pilozității.

42
 − Hipogonadisme hipergonadotrope câștigate: insuficiența ovariană prematură
autoimună izolată sau asociată cu alte endocrinopatii autoimune (Addison, alopecie, candidoza,
distrofie ectodermală - APECED), chimioterapie, iradiere pelvină pentru malignități în
copilărie.
D. Pubertatea întârziată autolimitată este determinată genetic, probabil în relație cu genele
FTO (Fat mass and obesity associated gene) și EAP1 (enhanced at puberty gene)

Evaluarea clinică în pubertatea întârziată.

Examenul clinic: anamneza precizează: istoricul familial de pubertate întârziată,
exisența de boli cronice, existența unor episoade de anorexie, exercițiu fizic intens (sportive de
performanță). Se determină înǎlțimea și proporția dintre segmente. La fetele cu talie mică se
identifică malformații comune pentru sindromul Turner (gât palmat, cubitus valgus, boltă
palatină ogivală, nevi pigmentari). Se testează simțul olfactiv și eventual se identifică anumite
anomalii neurologice.
Vârsta osoasă întârziată fața de cea cronologică poate sugera întârzierea în creștere și
dezvoltare pubertară, dar și o eventuală insuficiență hipofizară.
Ecografia pelvină poate identifica absența gonadelor în diferitele disgenezii gonadice,
prezența testiculilor intraabdominal - în sindroamele de insensibilitate completă la androgeni
sau a gonadoblastomului în formele 45X/46 XY.
Investigațiile hormonale debutează cu determinarea FSH, LH, a prolactinei și TSH/fT4.
În cazul în care gonadotropii sunt scăzuți, se efectueză testul la Gn-RHl. În cazul în care
răspunsul este pozitiv este vorba despre un hipogonadism hipogonadotrop hipotalamic. În cazul
în care testul este negativ este o patologie hipofizară. Examenul RMN poate pune în evidență
hipoplazia bulbilor olfactivi în sindromul Kallman sau o patologie tumorală a sistemului
hipotalamo-hipofizar sau a hipofizei. Răspunsul subnormal la Gn-RH poate sugera o întârziere
în creștere și dezvoltare sau pubertate întârziată autolimitată.
În situația în care gonadotropii sunt crescuți, patologia este gonadală. Se determină
inițial cariotipul. Cariotipul 45X care identifică sindromul Turner trebuie sǎ fie completat cu
teste pentru prezența SRY (Sex Region Y) (FISH), deoarece prezența unui fragment de
cromozom Y este mai frecventă decât s-a estimat și predispune la devoltarea
gonadoblastomului cu evoluție imprevizibilă. Monitorizarea este imagistică și prin dozare de
AMH, βhCG și α fetoproteină.
În cazul în care cariotipul este 46XY investigațiile se continuă cu determininarea
testosteronului, a dihidrotestosteronului, DHEA, progesteronului și estradiolului. Dacă toți
43
steroizii dozați sunt în limitele normale pentru sexul masculin este probabil un sindrom de
insensibilitate completă la androgeni. În cazul în care există anomalii sugestive pentru un defect
în sinteza steroizilor gonadali, se practică teste la ACTH și hCG.
În situația în care tabloul hormonal este normal pentru sexul feminin, caracterele
sexuale secundare feminine sunt prezente și corect dezvoltate pentru vârstă, dar dacǎ, după 14
ani există amenoree primară, se poate presupune un deficit de dezvoltare a uterului de tipul
sindromului Rokitansky sau variantelor acestuia.

Tratamentul pubertății întârziate

Pentru întârzierea în creștere și devoltare se poate încerca administrarea de estrogeni
pentru a evita complexele generate de absența unei dezvoltări pubertare normale.
În hipogonadismele hipogonadotrope se efectuează inițial tratament cu estradiol în doze
progresiv crescute pentru a imita dezvoltarea pubertară normalǎ, apoi se introduce
progesteronul și apar menstrele. Este de preferat, la început, tratamentul cu estradiol percutanat
sau în patch-uri sau cu estrogeni conjugați și nu estroprogestativele. După obținerea unei
sexualizări satisfǎcǎtoare, tratamentul poate fi continuat cu estroprogestative. În cazul în care
ulterior se dorește o sarcină, se administrează preparate de FSH și LH like pentru inducerea
ovulației, care este posibilă deoarece ovarul este integru și răspunde la gonadotropi.
Tratamentul în hipogonadismele hipergonadotrope este similar pentru inducerea și
menținerea caracterelor sexuale secundare, însă fertilitatea nu este posibilă. De principiu pentru
cazul în care cariotipul este 46XY, 45X/46XY, când există un sindrom de insensibilitate la
androgeni, gonadele se supraveghează imagistic, se practică biopsie și eventual se rezecă,
deoarece riscul de gonadoblastom este apreciabil. În aceste cazuri se aplică aceeași terapie cu
estrogeni și progesteron pentru dezvoltarea și menținerea caracterelor sexuale secundare și a
masei osoase. În hipogonadismele hipergonadotrope fertilitatea este definitiv compromisă.

44
 Bibliografie
[1] Plant TM. Neuroendocrine control of the onset of puberty. Front Neuroendocrinol. 2015;38:73-
88.
[2] Finlayson CA, Styne DM, Jameson JL. Endocrinology of sexual maturation an puberty in
Jameson JL, De Groot, LJ (ed): Endocrinology (Adult and Pediatric) 7 th ed. Elsevier Saunders 2016,
v.2, 2119-2129
[3] Aguirre RS, Eugster EA. Central precocious puberty: From genetics to treatment. Best Pract
Res Clin Endocrinol Metab. 2018,32:343-354
[4] Juul A, Teilmann G, Scheike T, Hertel NT, Holm K, Laursen EM, Main KM, Skakkebaek NE.
Pubertal development in Danish children: comparison of recent European and US data. Int J Androl.
2006,29: 247-55;
[5] Eugster EA. Update on Precocious Puberty in Girls. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2019 32:455-
459.
[6] Canton APM, Seraphim CE, Brito VN, Latronico AC. Pioneering studies on monogenic central
precocious puberty.Arch Endocrinol Metab. 2019,63:438-444.
[7] Haddad, N. G., & Eugster, E. A. Peripheral Precocious Puberty including congenital adrenal
hyperplasia: causes, consequences, management and outcomes. Best Practice & Research Clinical
Endocrinology & Metabolism. 2019, 33:101273.
[8] Bradley SH, Lawrence N, Steele C4, Mohamed Z. Precocious puberty. BMJ. 2020, 368:l6597.
[9] Yu H-k, Liu X, Chen J-k, Wang S, and Quan X-y Pelvic Ultrasound in Diagnosing and
Evaluating the Efficacy of Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist Therapy in Girls With Idiopathic
Central Precocious Puberty. Front. Pharmacol.2019, 10:104.
[10] Sultan C, Gaspari L, Maimoun L, Kalfa N, Paris F. Disorders of puberty. Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol. 2018 Apr;48:62-89
[11] Tang C, Damian M. Delayed Puberty. Stat Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): Stat Pearls
Publishing; 2020-.2019 Jul 16

45
4. TULBURĂRI DE CICLU MENSTRUAL PRIN EXCES
Asistent Universitar Dr. Ciuhodaru Mădălina, Dr. Ivanov Doina

Hemoragiile uterine funcționale (HUF)

Prevalența HUF (hemoragiilor uterine funcționale) este estimată la 15% în perioada de
activitate genitală și 25% între 36-40 ani, iar prin impactul asupra calității vieții reprezintă o
problemă majoră de sanatate publică.
HUF reprezintă motivul a peste 10% dintre consultațiile ginecologice efectuate în
perioada de perimenopauză.
Definiții - tipuri de tulburări de ciclu menstrual prin exces:
− Menoragia - reprezintă prezența unui ciclu menstrual cu flux sangvin de > 80ml
și/sau durată > 7zile.
− Metroragia - reprezintă apariția sângerării genitale în afara ciclului menstrual.
− Hipermenoreea - reprezintă existența unor cicluri abundente (flux > 80ml), dar de
durată normală (asociată sau nu menoragiei).
− Polimenoreea - reprezintă cicluri menstruale cu durată < 21 zile
− Hemoragia în postmenopauză - apariția sângerării genitale în postclimax.
− Menstruații neregulate.
− Meno-metroragia = sângerări intricate, fără a putea preciza ritmicitatea ciclului.

Metode de evaluare a hemoragiei genitale:

− Anamnestic: durata ciclului, abundența (prezența cheagurilor, etc.), durerea
asociată etc.;
− Metoda înscrierii pe calendar a duratei și aprecierii subiective a cantității;
Evaluarea este dificilă deoarece 30% dintre femeile cu pierderi de peste 80ml consideră
că au cicluri menstruale normale, iar de cealaltă parte - sunt femei cu flux menstrual redus (ex.
20ml), pe care îl consideră, din punct de vedere subiectiv, abundent.

Metode obiective de evaluare:

− Metoda hematinei alcaline sau metoda trasorilor izotopici - neaplicabile în practica
clinică;
− Metoda PBAC (scorul Higham).

46
 Din anii 1990, scorul Higham sau PBAC (pictorial blood loss assessment chart), este o
metodă semicantitativă de evaluare a cantității de sânge pierdut pe cale vaginală, pe o perioadă
de 1 lună. Pacienta trebuie să noteze pe un carnet, în perioada ciclului menstrual, numărul de
absorbante sau tampoane utilizate și prezența de cheaguri sau/și apariția revărsării înafara
absorbantului. (Tabel 4.1)
Menoragia e definită printr-un scor mai mare de 100 (sensibilitate de aproximativ 80%).
Tabel 4. 1 - Scorul Higham

Data: Perioada
Absorbant sau tampon 1 2 3 4 5 6 7 8 puncte

1 punct

5 puncte

20 puncte

Cheaguri
Sângerare
excesivă
Total puncte

Un scor de peste 150 este predictiv pentru eșecul tratamentului medicamentos și

ghidează către o conduită chirurgicală oferită în prima linie, cu excepția pacientelor care doresc
prezervarea fertilității.

Etiologii:
Clasificarea Palm Coein (FIGO 2011) preia diferitele etiologii ale hemoragiei uterine
prin separarea patologiilor organice și funcționale (Tabelul 4.2).

47
Tabel 4. 2 - Clasificarea Palm Coein

Polip Coagulopatie
Adenomioza Disfunctie ovulatorie
Leiomiom → Submucos Endometrial
Malignitate & hiperplazie Altele Iatrogenic
Neclasificat

Diagnosticul de HUF este un diagnostic de excludere.

Astfel, evaluarea ar trebui să facă posibilă excluderea leiomioamelor, adenomiozelor,
polipilor, a unui endometru hipertrofic (adesea asociat cu sindromul ovarelor polichistice) sau
a neoplaziei endometriale. Alte diagnostice trebuie menționate, deși sunt rare.
În cazul avortului spontan sau a hemoragiilor postpartum, acestea trebuie menționate,
iar în cele din urmă trebuie excluse malformațiile arterio-venoase.
Pentru hemoragiile apărute recent, trebuie exclus diagnosticul de sarcină (dozarea
βHCG urinar sau plasmatic și ecografie transvaginală).
Alte afecțiuni asociate cu HUF pot fi: tulburările de coagulare, precum boala
Glanzmann, b. Bernard-Soulier, b. Willebrand, Hemofilia A și B sau cauzele iatrogene. Dintre
cele din urmă se regăsesc: utilizarea DIU (dispozitiv intrauterine din cupru) sau COC
(contraceptive orale combinate) și tratamentul anticoagulant.

Diagnostic:
1. Examinarea clinică
Scopul examenului clinic și anamnestic amănunțit este de a exclude orice afecțiune
organică, potențial responsabilă de HUF. Este important ca anamneza să se canalizeze pe
căutarea semnelor ce pot indica prezența unei tulburări de coagulare sau existența unui DIU/ a
unui tratament cronic în curs, ce poate interfera cu simptomatologia.
Prin examenul vaginal cu valve și examenul vaginal digital se exclude prezența unui
uter fibromatos/ a unei neoplazii cervicale sau a unei mase tumorale abdomino-pelvine.
În plus, trebuie evaluate repercursiunile unei eventuale anemii feriprive secundare:
paloare, astenie, fatigabilitate, vertij, tahicardie, stare generală influențată.

2. Examene complementare
− Ecografia pelvină

48
 Ecografia pelvină bidimensională (2D) reprezintă examenul paraclinic de primă intenție
în explorarea unei metroragii. Aceasta ar trebui efectuată endovaginal și doar în cazuri
deosebite - transabdominal. Prin ETV (ecografie transvaginală) se exclud patologii precum:
polipul endometrial (Figura 4.1) /cervical, leiomiomul sau uterul fibromatos, cancerul de
endometru, hiperplazia endometrială, precum și malformațiile arterio-venoase.

Figura 4. 1 - ETV – Polip uterin

Ecografia 3D și histerosonografia (Figura 4.2) aduc informații suplimentare,

complementare diagnosticului paraclinic.

Figura 4. 2 - Histerosonografie – polip uterin

De asemenea, Doppler-ul color poate oferi informații despre o posibilă vascularizație

penetrantă, invazivă- caracteristică cancerului endometrial, informații despre pediculul unui
polip uterin sau despre diagnosticul diferențial dintre o retenție de resturi trofoblastice și o
malformație arterio-venoasă.
− Histeroscopia diagnostică (Figura 4.3)
Se poate practica în ambulator, fără rahianestezie, iar în contextul unei examinări
normale și ecografii normale, avem certitudinea confirmării HUF.

49
 Figura 4. 3 - Imagine histeroscopică normală – cavitate uterină și orificii tubare de aspect normal

− Biopsia de endometru
Biopsia de endometru este recomandată sistematic de CNGOF (Colegiul National
Francez de Obstetrică și Ginecologie) după 45 ani sau dacă există alți factori de risc de cancer
endometrial, mai repede.
− Bilanțul sangvin
O evaluare a coagulogramei trebuie efectuată în vederea excluderii unei tulburări de
coagulare.
Un bilanț hormonal este necesar doar în cazul ciclurilor neregulate și a suspicionării
sdr. de ovare polichistice.
Evaluarea funcției tiroidiene poate fi, de asemenea, utilă în cazul unei simptomatologii
sugestive sau antecedentelor familiale.
Mai mult, efectuarea de rutina a HLG (hemoleucogramei) și a sideremiei sunt necesare
pentru a evalua posibila coexistență a unei anemii feriprive secundare.

Tratament:
1. Tratament medicamentos:
− AINS: Nurofen (600-1200 mg/zi), Naproxen (500 mg/zi), Acid mefenamic (500
mg/zi).
− Acid tranexamic - are o eficacitate bună în HUF, cu reducerea menoragiilor la 35-
59 % din cazuri. Limitările în utilizare sunt date de contraindicațiile acestuia - APP de
tromboembolism.
− Tratament hormonal

50
 DIU cu levonorgestrel (Mirena®) este considerat cel mai potrivit, prin diminuarea
hipertrofiei cauzate de vascularizația excesivă endometrială. Eficacitatea acestuia e
demonstrată prin reducerea sângerărilor în 71-95% din cazuri.
Progestativele per os inhibă proliferarea endometrială cu o eficacitate de 85% în
administrările de 20 zile/lună. Totuși efectele adverse și complianța la tratament sunt cauze
frecvente de întrerupere a acestuia.
COC (contraceptivele orale combinate) au un efect de blocare a axei hipotalamo-
hipofizare și în consecință atrofia endometrială.
− Altele
Danazolul - substanță antigonadotropă cu activitate anti-androgenică și anabolizantă
moderată (100-400 mg/zi) inhibă sinteza gonadotrofinelor hipofizare și induce o atrofie la
nivelul endometrului. Cu o eficacitate a reducerii metroragiilor în 80% din cazuri și provocând
o amenoree secundară în 20% din cazuri, are însă efecte secundare importante de tipul -
creșterii în greutate, tulburări de libido, acnee, tulburări digestive, care limitează utilizarea
acestuia.
Agoniști gonadotropin - realeasing hormone - sunt mai eficienți în diminuarea
sângerărilor (opresc în 90% din cazuri sângerearea în primele 3-4 saptamani), dar au efecte
secundare datorită hipoestrogenemiei, ceea ce reduce utilizarea lor la maxim 3 luni.
În maladia Von Willebrand, administrarea acetatului de desmopresină (Octim®) în
doze de la 300 mg în primele 12 ore de la debut - în primele zile ale ciclului menstrual.

2. Tratament chirurgical conservator:

Tehnici de generația 1:
Endometrectomia reprezintă o tehnică de rezecție, reducție și distrucție a endometrului
până la membrana bazală. Prima endometrectomie a fost efectuată în 1981 de Goldrath cu laser
Nd-YAG, permițând distrugerea endometrului 5 mm în profunzime. Începând cu anul 1990 au
fost perfecționate tehnicile de rezecție cu ansa (Figura 4.4) și ulterior tehnicile cu Roller-ball.
Necesită, indiferent de metodă, dilatarea colului uterin și ansa bipolară. O mare atenție trebuie
acordată porțiunii endocervicale, datorită riscului de sinechie endocervicală și a porțiunii
istmice (datorită vecinătății vaselor uterine) și mai ales realizarea unei hemostaze atente prin
coagularea țintită a vaselor. Complicațiile principale pe termen scurt pot fi: perforația uterină,
cu riscul lezării organelor vecine, iar complicațiile pe termen lung - mai rare - sunt reprezentate
de: endometrite, hemoragii, etc.

51
 Figura 4. 4 - Endometrectomie cu ansă

Tehnici de generația a 2-a:

Distrucția endometrială prin termoablație cu balonaș încălzit (ex. Cavaterm®) - Metoda
constă în introducerea în cavitatea uterină a unei sonde cu balonaș, după măsurarea acesteia în
prealabil cu histerometrul, pentru realizarea unei termoablații. Ca și limită principală o
constituie marimea uterului, acestă metodă nefiind adaptată pentru utere mari, cu histerometrie
>12 cm, unde balonul nu se adaptează corect în cavitate.

Ablația hidrotermală - Această tehnică o reproduce pe cea a balonașului hemostatic, dar

în absența acestuia. Prin introducerea de ser fiziologic sub control vizual, printr-un histeroscop
(90 grade Celsius și presiune de 40-50 mmHg) - fără pasajul lichidului prin orificiile tubare,
timp de 10 minute. Spre deosebire de balonașele hemostatice această metodă este adaptabilă
uterelor malformate, cavităților uterine mari și are avantajul de a se face sub control vizual, iar
în plus protejează orificiile tubare.
Microunde - Pentru un efect termic local, după o dilatație cervicală, se introduce în
cavitatea uterină o sondă cu unde electromagnetice. Aceasta tehnică nu este, încă, utilizată în
mod uzual.
Radiofrecvența (Nova Sure®) - dispozitivul (electrozi bipolari care generează unde de
radiofrecvență) ia o formă triunghiulară, potrivită pereților cavității uterine. Acest treatment nu
durează mai mult de 2 minute și metoda se adaptează cavităților uterine cu histerometrie > 6
cm, fără a include lungimea cervixului.
Alte tratamente - laser diodă descris de Donnez, crioterapie, etc.

52
 3. Tratament chirurgical radical: histerectomie – laparoscopică/vaginală/abdominală.
Cazuri particulare:
Hiperplazia de endometru
Definiție
Hiperplazia de endometru reprezintă o îngroșare anormală a endometrului, prin
proliferarea anormală a glandelor endometriale și creșterea raportului glande-stromă. Este un
diagnostic morfopatologic, ce explică o parte din tulburările de ciclu menstrual prin exces.
Aceasta este o patologie frecvent întalnită și se datorează, cel mai adesea, expunerii endogene
sau exogene la estrogen, în absența balansului progesteronic. Hiperplazia endometrială
reprezintă o condiție premalignă, ce predispune la apariția cancerului endometrial sau poate fi
asociată cu acesta.

Figura 4. 5 - Endometru de aspect normal vs Hiperplazie endometrială

Clasificare
Clasificarea WHO din 1994:
− Hiperplazia endometrială simplă fără atipii (progresie către cancer - 1%)
− Hiperplazia endometrială complexă fără atipii (progresie către cancer - 3%)
− Hiperplazia endometrială simplă atipică (progresie către cancer - 8%)
− Hiperplazia endometrială complexă atipică (progresie către cancer - 29%)
Clasificarea WHO din 2014:
− Hiperplazia endometrială fără atipii
− Hiperplazia atipică
În funcție de arhitectura glandulară și raportul acesteia cu stroma:
− Hiperplazia simplă - glandele endometriale sunt dilatate chistic și pot prezenta
prelungiri papilifere rare, în interior, iar între glande se găsește stroma, în cantitate mare.

53
 − Hiperplazia complexă - glandele endometriale sunt numeroase, cu multiple
prelungiri papilifere și între ele se găsește stromă, în cantitate redusă, astfel glandele sunt spate
în spate (back to back).

Factori de risc
1. Vârsta (frecvent la femeile de > 40 ani)
2. Nuliparitatea
3. Menarha precoce sau menopauza tardivă
4. Obezitatea
5. Factori genetici
6. Diabetul zaharat
7. Ciclurile anovulatorii (SOPC, perimenopauza)
8. Tumorile ovariene (tumorile ovariene cu celule granuloase)
9. Terapia de substituție estrogenică
10. Terapia cu Tamoxifen (agonist al receptorului de estrogen de la nivelul endometrului)
11. HNPCC-hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Sindromul Lynch II)
12. Imunosupresia

Tablou clinic
Clinica hiperplaziei endometriale este, de obicei, dominată de sângerarea de origine
uterină, cel mai adesea apărută la femeile aflate în premenopauză sau postmenopauză, fiind
foarte rar întălnită la tinere.
− Menoragie
− Metroragie
− Hipermenoree
− Ciclu menstrual cu o durată mai < 21 zile
− Hemoragie în post-climax
− Menstruații neregulate

Diagnostic paraclinic
Diagnosticul de hiperplazie endometrială este unul histologic, așadar este necesar în
toate cazurile să avem o mostră de țesut examinată anatomopatologic, dar manifestările clinice
și toate celelalte metode paraclinice servesc la orientarea diagnosticului.

54
 1. Ecografia transvaginală - măsoară grosimea endometrului în mm
a) În premenopauză
La pacientele aflate în perioada fertilă, grosimea și aspectul endometrului variază de la
o perioadă menstruală la alta, dar este în general acceptat că nu trebuie să depășească 14 mm.
ETV are rolul de a exclude anomaliile structurale în această situație. (Ex. Polipul endometrial)
De asemenea, la pacientele cu SOPC (sindromul ovarelor polichistice) s-a demonstrat
că o grosime a endometrului sub 7 mm nu se asociază cu hiperplazia de endometru.
b) În postmenopauză
Măsurarea unei grosimi endometriale de peste 3-4 mm la pacientele în postclimax
impune investigații suplimentare. Se consideră că există un risc de < 1% de cancer endometrial,
la un cut-off < 3-4 mm a grosimii endometrului, măsurat prin ETV.
Ecografia Doppler oferă informații în plus, în principal în ceea ce privește diagnosticul
diferențial cu adenocarcinomul. Vascularizația în hiperplazia endometrială are o distribuție
periferică și un indice de rezistență crescut față de carcinomul endometrial.

2. Chiuretajul uterin biopsic (GOLD STANDARD)

Această procedură presupune dilatarea canalului cervical, progresiv, și realizarea unui
chiuretaj sistematic al cavității uterine, sub analgosedare, cu trimiterea produsului la examenul
anatomopatologic. În urma acestuia se pune diagnosticul de certitudine.

3. Histeroscopia diagnostică cu biopsie de endometru

Această metodă permite vizualizarea întregii cavități uterine, a orificiilor tubare și
endocolului, iar biopsia cu examenul anatomopatologic pun, de asemenea, diagnosticul de
certitudine. Se pot exclude și patologiile structurale, precum polipii endometriali sau cervicali,
prin histeroscopie.

Figura 4. 6 - Histeroscopia

55
 4. CT/RMN
Investigațiile imagistice nu sunt de rutină utilizate și recomandate pentru această
patologie, dar în situația suspiciunii unui cancer de endometru, pot fi utile.

5. Dozările hormonale pot fi necesare în anumite cazuri particulare – la pacientele în post-

climax, ce nu prezintă factori de risc/nu sunt obeze/nu utilizează surse exogene de estrogeni,
dar au grosimea endometrului crescută și sângerere persistentă, de origine uterină. La acestea
este necesară excluderea prezenței unei tumori secretante de estrogeni.

Diagnosticul diferențial se realizează cu toate patologiile cauzatoare de sângerări pe

cale genitală: sarcina extrauterină, metroragiile disfuncționale, COC/DIU, fibromatoza uterină,
cancerul de col uterin, cancerul endometrial, polipul endometrial, endometrita,
leiomiosarcomul.

Tratament
Managementul pacientelor diagnosticate cu Hiperplazie endometrială depinde de
vârstă, prezența sau absența atipiei, dorința de a-și păstra fertilitatea, precum și riscul
chirurgical.
a) Hiperplazia endometrială fără atipii – tratamentul este același ca și cel descris anterior
la HUF.
Tratamentul chirurgical nu reprezintă prima linie în această situație. Cu toate acestea,
histerectomia se recomandă în:
− Recidiva hiperplaziei endometriale
− Absența răspunsului la tratament dupa 12 luni
− Imposibilitatea obținerii opririi sângerării
− Apariția atipiei în decursul perioadei de tratament
− Pacientă necompliantă, ce refuză supravegherea și nu respectă indicațiile
terapeutice
b) Hiperplazia atipică
Histerectomia totală cu/fără anexectomie bilaterală (în funcție de particularitățile
cazului) reprezintă tratamentul de elecție.
La pacientele aflate la menopauză este recomandată și anexectomia bilaterală, iar la
cele > 45 de ani, de asemenea.

56
 În cazul pacientelor care refuză tratamentul chirurgical sau la cele care își doresc
prezervarea fertilității, terapia progesteronică poate fi încercată, cu necesitatea supravegherii
evoluției prin biopsii seriate, la fiecare 3 luni. După vindecare, datorită potențialului de
progresie malignă, se impune continuarea tratamentului medicamentos cu progesteron și
supraveghere pe termen lung.
Prognosticul pacientelor cu hiperplazie endometrială atipică nu este favorabil. Mai
multe studii au arătat că în cazul acestor paciente, la care s-a efectuat histerectomia totală în
primele 3 luni de la diagnostic, un procent de 43-48% au fost diagnosticate și cu carcinom
invaziv concomitent.

Prognostic
Multiple studii au aratat că terapia cu progesteron are efect de regresie a hiperplaziei
endometriale de aproximativ 89-96%, prin efectul său asupra fazei secretorii și
contrabalansarea efectelor estrogenice. În cazul prezenței atipiei, rata de succes a tratamentului
medicamentos este mult redusă.

Complicații
Cea mai de temut complicație în cazul diagnosticului de hiperplazie endometrială este
progresia către malignitate. Alte efecte secundare ar putea fi anemia, fatigabilitatea și în
anumite situații – inducerea menopauzei chirurgical/imposibilitatea prezervarii fertilității.

Polipul
A. Polipul endometrial
Definiție. Caracteristici
Polipul endometrial reprezintă o formațiune tumorală, intrauterină, compusă din glande
endometriale și stromă și acoperită de un epiteliu de suprafață. Majoritatea acestor formațiuni
au caracter benign, dar într-un mic procent (4-5%) pot fi maligne sau precanceroase.
Dimensiunile acestora variază de la câțiva mm până la ocuparea întregii cavități uterine. Pot fi
unici sau multipli. Pot apărea la orice vârstă, dar cel mai frecvent se întâlnesc la grupul de
vârstă cuprins între 40-49 ani. Ca și localizare, cel mai frecvent sunt poziționați la fundul
uterului, dar se pot găsi în orice parte a cavității uterine, inclusiv în dreptul coarnelor uterine,
acolo unde abordul chirurgical este mai dificil. Polipii atașați de mucoasa endometrială printr-
o bază largă de implantare se numesc sesili, iar cei atașati printr-o bază îngustă și alungită se
numesc pediculați.
57
 Factori de risc - aceiași ca cei pentru Hiperplazia de endometru.
Simptomatologia
Principalul simptom legat de prezența unui polip endometrial este sângerarea de origine
uterină atât în pre cât și în postmenopauză. Aceasta poate fi sub formă de:
− Cicluri menstruale neregulate
− Menoragie
− Metroragie
− Hemoragie în postclimax
− Spotting
Fertilitatea poate fi afectată, polipul putând fi cauză de avort precoce spontan sau
infertilitate.
Simptomatologia dureroasă este rar asociată, dar se poate întâlni dismenoreea la unele
paciente.

Diagnosticul paraclinic
1. Ecografia transvaginală și Doppler-ul color
Ecografia reprezintă prima metodă de diagnostic paraclinic utilizată la pacientele cu
simptomatologia descrisă anterior. La pacientele în premenopauză, utilizarea ETV este
recomandată în ziua a 10-a a ciclului menstrual, pentru a scadea rata rezultatelor fals pozitive.
Polipii sunt descriși ca formațiuni hiperecogene, cu contur regulat, aflați intracavitar.
Complementar, utilizarea Dopplerului color poate aduce informații suplimentare, utile pentru
diagnostic. Evidențierea unui singur vas de hrănire este tipică pentru polipii endometriali.
2. Histerosonografia
Aceasta utilizează infuzia salină, iar polipii sunt identificați ca niște mase ecogene,
netede, intracavitare, cu baze ample sau pediculi subțiri și sunt delimitați de fluid. Această
metodă reprezintă gold standard-ul pentru diagnosticul polipilor endometriali. Cu toate acestea
diagnosticul diferențial cu fibromul submucos este dificil de realizat.
3. Histeroscopia
Aceasta poate fi utilizată ca metodă diagnostică, dar și terapeutică. Utilizarea
histeroscopului permite vizualizarea canalului cervical, precum și a întregii cavități uterine și
a ostiumurilor tubare. Această metodă permite identificarea polipului, a localizarii acestuia, dar
și a rezecției lui.

58
 Figura 4. 7 - Polip endometrial vizualizat prin histeroscopie
Metode de tratament
1. Managementul expectativ - este recomandat la pacientele asimptomatice, la care nu se
suspicionează caracteristici de malignitate. Totuși, la persoanele cu factori de risc pentru cancer
sau la pacientele simptomatice/ aflate la menopauză – se recomandă rezecția polipului.
2. Tratamentul medicamentos - progesteronul sau agoniștii de GNRH sunt o opțiune
terapeutică de scurtă durată, pentru reducerea simptomatologiei cauzate de polip. Odată cu
oprirea medicației, cel mai frecvent, tabloul clinic reapare.
3. Tratamentul chirurgical
− Polipectomia histeroscopică - este gold standardul, mai ales la pacientele
simptomatice/ aflate la menopauză/ cu polipi mai mari de 1,5 cm sau cu factori de risc pentru
cancer. Piesele excizate se trimit la examenul anatomopatologic pentru stabilirea caracterului
benign/malign al polipului. Această metodă terapeutică are o rată scazută de complicații și
recidivă. Printre complicațiile întalnite se numără: sângerarea la nivelul OGE, infecția, BIP și
durerea pelvină. Antibioprofilaxia și tratamentul antalgic pot preveni aceste complicații.
− Dilatarea și chiuretajul uterin cu rezecția polipului - reprezintă o altă metodă
terapeutică ce este utilizată în centrele fără dotare. Aceasta este o procedură în orb, ce poate
omite rezecția polipului, în caz de abord dificil din cauza bazei de implantare largi sau a
localizării. Aceleași complicații ca și la histeroscopie sunt întalnite și în cazul chiuretajului, în
plus față de acestea regăsindu-se mai frecvent riscul de perforație uterină.

B. Polipul endocervical
Definiție. Caracteristici
Polipii cervicali reprezintă leziuni dezvoltate prin creșterea excesivă a stromei
endocervicale, acoperită de epiteliu. Aceștia sunt formațiuni alungite, unice, roz-roșietice, cu

59
dimensiuni variabile, de la câțiva mm la 2-3 cm, netede, acușate în col (pot fi evidențiați la
examenul vaginal cu valve).
Polipii endocervicali sunt tipic benigni, transformarea premalignă/malignă fiind
întalnită la mai puțin de 1% din cazuri.
Această patologie este frecvent întâlnită la femeile multipare, rar la tinere.
Frecvent, sunt asimptomatici, dar pot cauza metroragie, menoragie, hemoragie în postclimax,
sângerare postcoitală, dispareunie sau scurgeri vaginale simptomatice.
Diagnostic
Diagnosticul se pune în urma anamnezei și a examenului vaginal cu valve/specul.
Ecografia transvaginală poate aduce informații complementare.

Tratament
În managementul acestei patologii, la pacientele asimptomatice, fără factori de risc, cu
polipi cervicali de mici dimensiuni, se poate recomanda conduita expectativă. În toate celelalte
cazuri – polipectomia reprezintă standardul terapeutic. Polipii se trimit la examenul
anatomopatologic pentru evaluare, în vederea excluderii unor leziuni preneoplazice sau
neoplazice. Dacă pedicului este subțire – rezecția se realizează prin prinderea polipului și
rasucirea acestuia în jurul axului. Astfel, baza se va îngusta și va fi extras prin smulgere. În
situațiile cu baza mai largă de implantare sau cu potențial crescut hemoragic, se recomandă
excizia chirurgicală prin histeroscopie operatorie.
Antibioprofilaxia și analgosedarea sunt utilizate concomitent cu procedura.
Complicațiile polipectomiei pot fi infecția, hemoragia sau perforația uterină.
Se recomandă consilierea pacientelor referitor la recurența patologiei, ce variază între
6-15%.

60
 Bibliografie
[1] Marret H, Fauconnier A, Chabbert-Buffet N, Cravello L, Golfier F, Gondry J, et al. Clinical
practice guidelines on menorrhagia: manage- ment of abnormal uterine bleeding before menopause. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;152:133–7.
[2] Lumsden M, Smith S. Menstruation and menstrual abnormality. In: Shaw R, Soutter P, Stanton
S, editors. Gynaecology. Edinburgh: Chur- chill Livingstone; 1992. p. 189–204.
[3] Fraser IS, McCarron G, Markham R. A preliminary study of factors influencing perception of
menstrual blood loss volume. Am J Obstet Gynecol 1984;149:788–93.
[4] Higham JM, O’Brien PM, Shaw RW. Assessment of menstrual blood loss using a pictorial
chart. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:734–9.
[5] Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. Disorders FWGoM. FIGO classification
system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive
age. Int J Gynae- col Obstet 2011;113:3–13.
[6] Edlund M, Blomback M, von Schoultz B, Andersson O. On the value of menorrhagia as a
predictor for coagulation disorders. Am J Hematol 1996;53:234–8.
[7] Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, Owens D, Lee CA. Frequency of inherited bleeding
disorders in women with menorrhagia. Lancet 1998;351:485–9.
[8] Fressinaud E, Veyradier A, Truchaud F, Martin I, Boyer-Neumann C, Trossaert M, et al.
Screening for von Willebrand disease with a new analyzer using high shear stress: a study of 60 cases.
Blood 1998;91:1325–31.
[9] Lusher JM, McMillan CW. Severe factor VIII and factor IX deficiency in females. Am J Med
1978;65:637–48.
[10] Rizza CR, Rhymes IL, Austen DE, Kernoff PB, Aroni SA. Detec- tion of carriers of
haemophilia: a ‘blind’ study. Br J Haematol 1975;30:447–56.
[11] CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique : prise en charge des ménométrorragies.
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008;37:S301–417.
[12] Lethaby A, Hickey M, Garry R, Penninx J. Endometrial resec- tion/ablation techniques for
heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4). CD001501
[13] Lethaby A, Penninx J, Hickey M, Garry R, Marjoribanks J. Endome- trial resection and
ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2013;(8). CD001501.
[14] Matteson KA, Rahn DD, Wheeler 2nd TL, Casiano E, Siddiqui NY, Harvie HS, et al.
Nonsurgical management of heavy menstrual blee- ding: a systematic review. Obstet Gynecol
2013;121:632–43.
[15] Lethaby A, Duckitt K, Farquhar C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy
menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2013;(1). CD000400.
[16] Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual
bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2). CD000400.

61
 [17] Wellington K, Wagstaff AJ. Tranexamic acid: a review of its use in the management of
menorrhagia. Drugs 2003;63:1417–33.
[18] Roy SN, Bhattacharya S. Benefits and risks of pharmacological agents used for the treatment
of menorrhagia. Drug Saf 2004;27:75–90.
[19] Goldrath MH, Fuller TA, Segal S. Laser photovaporization of endo- metrium for the
treatment of menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 1981;140:14–9.
[20] Gangadharan A, Revel A, Shushan A. Endometrial thermal balloon ablation in women with
previous cesarean delivery: pilot study. J Minim Invasive Gynecol 2010;17:358–60.
[21] Adkins RT, Bressman PL, Bressman PB, Lucas TL. Radiofrequency endometrial ablation in
patients with a history of low transverse cesa- rean delivery. J Minim Invasive Gynecol 2013;20:848–
52.
[22] Khan Z, El-Nashar SA, Hopkins MR, Famuyide AO. Efficacy and safety of global
endometrial ablation after cesarean delivery: a cohort study. Am J Obstet Gynecol 2011;205, 450 e1-4.
[23] Goldrath MH, Husain M. The hysteroscopic management of endome- trial leiomyomatosis.
J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997;4:263–7.
[24] Rosenbaum SP, Fried M, Munro MG. Endometrial hydrothermabla- tion: a comparison of
short-term clinical effectiveness in patients with normal endometrial cavities and those with
intracavitary pathology. J Minim Invasive Gynecol 2005;12:144–9.
[25] Hodgson DA, Feldberg IB, Sharp N, Cronin N, Evans M, Hir- schowitz L. Microwave
endometrial ablation: development, clinical trials and outcomes at three years. Br J Obstet Gynaecol
1999;106: 684–94.
[26] Cooper KG, Bain C, Parkin DE. Comparison of microwave endo- metrial ablation and
transcervical resection of the endometrium for treatment of heavy menstrual loss: a randomised trial.
Lancet 1999;354: 1859–63.
[27] Phipps JH, Lewis BV, Roberts T, Prior MV, Hand JW, Elder M, et al. Treatment of functional
menorrhagia by radiofrequency-induced ther- mal endometrial ablation. Lancet 1990;335:374–6.
[28] Donnez J, Polet R, Squifflet J, Rabinovitz R, Levy U, Ak M, et al. Endo- metrial laser
intrauterine thermo-therapy (ELITT): a revolutionary new approach to the elimination of menorrhagia.
Curr Opin Obstet Gynecol 1999;11:363–70.
[29] Della Badia C, Nyirjesy P, Atogho A. Endometrial ablation devices: review of a manufacturer
and user facility device experience database. J Minim Invasive Gynecol 2007;14:436–41.
[30] Roy K, Levy S, Whiteside D, Malnar G, Neighbor R. Option for menorrhagia: patient
tolerance and comparison of oral analge- sic and paracervical block regiments. J Am Assoc Gynecol
Lap 2004;VII(Suppl. 3).
[31] Daniels JP, Middleton LJ, Champaneria R, Khan KS, Cooper K, Mol BW, et al. Second
generation endometrial ablation techniques for heavy menstrual bleeding: network meta-analysis. Br
Med J 2012;344:e2564.

62
 [32] Roman H, Loisel C, Puscasiu L, Sentilhes L, Marpeau L. Manage- ment of menometrorrhagia
in women with and without pregnancy intention: hierarchy of therapies. J Gynecol Obstet Biol Reprod
2008;37(Suppl. 8):S405–17.
[33] Aberdeen Endometrial Ablation Trials Group. A randomised trial of endometrial ablation
versus hysterectomy for the treatment of dysfunc- tional uterine bleeding: outcome at four years. Br J
Obstet Gynaecol 1999;106:360–6.
[34] El-Nashar SA, Hopkins MR, Creedon DJ, St Sauver JL, Weaver AL, McGree ME, et al.
Prediction of treatment outcomes after global endo- metrial ablation. Obstet Gynecol 2009;113:97–106.
[35] Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems
for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4). CD002126.
[36] McCausland AM, McCausland VM. Frequency of symptomatic cor- nual hematometra and
postablation tubal sterilization syndrome after total rollerball endometrial ablation: a 10-year follow-
up. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1274–80, discussion 80-3
[37] Cook JR, Seman EI. Pregnancy following endometrial ablation: case history and literature
review. Obstet Gynecol Surv 2003;58: 551–6.
[38] Loffer FD. Hysteroscopic transcervical endometrial resection versus thermal destruction for
menorrhagia: a prospective randomized trial on satisfaction rate. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1664,
author reply.
[39] Hare AA, Olah KS. Pregnancy following endometrial ablation: a review article. J Obstet
Gynaecol 2005;25:108–14.
[40] Yin CS. Pregnancy after hysteroscopic endometrial ablation without endometrial preparation:
a report of five cases and a literature review. Taiwan J Obstet Gynecol 2010;49:311–9.
[41] Donnadieu AC, Fernandez H. The role of Essure sterilization per- formed simultaneously
with endometrial ablation. Curr Opin Obstet Gynecol 2008;20:359–63.
[42] Gervaise A, de Tayrac R, Fernandez H. Contraceptive information after endometrial ablation.
Fertil Steril 2005;84:1746–7.
[43] Donnadieu AC, Deffieux X, Gervaise A, Faivre E, Frydman R, Fernan- dez H. Essure
sterilization associated with endometrial ablation. Int J Gynaecol Obstet 2007;97:139–42.
[44] Hopkins MR, Creedon DJ, El-Nashar SA, Brown DL, Good AE, Famuyide AO.
Radiofrequency global endometrial ablation fol- lowed by hysteroscopic sterilization. J Minim Invasive
Gynecol 2007;14:494–501. Mircea CN, Goojha C, Thiel JA. Concomitant NovaSure endometrial
ablation and Essure tubal sterilization: a review of 100 cases. J Obstet Gynaecol Can 2011;33:361–6.
[45] Panel P, Grosdemouge I, Houllier M, Renouvel F, Friederich L, Le Tohic A. Bipolar
histeroscopic procedures and placement of Essure microinserts for tubal sterilization: a case control
study. Fertil Steril 2011;95:2422–5.
[46] Valle RF, Valdez J, Wright TC, Kenney M. Concomitant Essure tubal sterilization and
Thermachoice endometrial ablation: feasibility and safety. Fertil Steril 2006;86:152–8.

63
 [47] Dickersin K, Munro MG, Clark M, Langenberg P, Scherer R, Frick K, et al. Hysterectomy
compared with endometrial ablation for dysfunc- tional uterine bleeding: a randomized controlled trial.
Obstet Gynecol 2007;110:1279–89.
[48] Bhattacharya S, Middleton LJ, Tsourapas A, Lee AJ, Champaneria R, Daniels JP, et al.
Hysterectomy, endometrial ablation and Mirena(R) for heavy menstrual bleeding: a systematic review
of clinical effectiveness and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess 2011;15(iii- xvi):1–
252.
[49] Middleton LJ, Champaneria R, Daniel JP. Hysterectomy, endometrial destruction and
levonorgestrel releasing intrauterine system (Mirena) for heavy menstrual bleeding: systematic review
and meta-analysis of data from individual patients. Br Med J 2010;341:c3929.
[50] Williams Ginecologie: Tratat și atlas de tehnici chirurgicale, Barbara Hoffman, John
Schorge, Joseph Schaffer, Lisa Halvorson, Karen Bradshaw, F. Gary Cunningham, Radu Vlădăreanu,
2015
[51] New WHO Classification of Endometrial Hyperplasias G. Emons, M. W. Beckmann, D.
Schmidt, P. Mallmann, for the Uterus commission of the Gynecological Oncology Working Group
(AGO), 2015
[52] Management of Endometrial Hyperplasia Green-top Guideline No. 67 RCOG/BSGE Joint
Guideline | February 2016
[53] Endometrial Hyperplasia Gunjan Singh; Yana Puckett., 2021.
[54] ACOG Endometrial hyperplasia, 2021
[55] Tratat de chirurgie vol. V Obstetrică și ginecologie – Gheorghe Peltecu
[56] Uterine Polyps Laura J. Martin, MD, 2020
[57] Endometrial polyps: Pathogenesis, sequelae and treatment Njume Peter Nijkang,1,2 Lyndal
Anderson,2,3 Robert Markham,1,2 and Frank Manconi1,2, 2019
[58] Cervical Polyps Yara G. Alkilani; Irasema Apodaca-Ramos, 2021

64
5. TULBURĂRILE DE CICLU MENSTRUAL PRIN DEFICIT:
AMENOREEA PRIMARĂ ȘI SECUNDARĂ
Şef Lucrări Dr. Mihălceanu Elena

Ciclul menstrual uman este caracterizat printr-un pattern ciclic de modificări hormonale
reglementate prin mecanisme de feedback. Hormonii ovarieni, fie steroizi sau de natură
nesteroidă, sunt principalii mediatori ai efectelor ovariene asupra sistemului hipotalamic-
hipofizar.
În primul rând axa hipotalamo-hipofizară trebuie să fie funcțională. Hipotalamusul
eliberează hormonul eliberator de gonadotropine (GnRH) pulsatil în circulația portală cu
frecvență și amplitudine bine definite. Hormonul eliberator de gonadotropine stimulează
sinteza și secreția de hormoni gonadotropi, hormonul luteinizant (LH) si hormonul de stimulare
foliculară (FSH), de către celulele gonadotrope din glanda hipofiză anterioară. Aceștia pătrund
în circulația sangvină periferică, acționează asupra ovarului și stimulează atât maturarea
foliculară cât și producerea de hormoni ovarieni. Hormonii ovarieni includ: hormonii
steroidieni (estrogeni, progesteron, androgeni) cât și hormonul inhibitor de peptide (inhibina).
Inhibina blochează sinteza și secreția de FSH. Hormonii gonadali steroidieni au efect inhibitor
atât asupra glandei hipofize cât și asupra hipotalamusului. Maturarea foliculară rezultă din
creșterea rapidă a hormonilor estrogeni. Această creștere rapidă acționează pozitiv asupra
hipofizei generând o creștere a eliberării de LH în mijlocul ciclului menstrual. În afară de
stimularea eliberării de LH, estrogenii din circulație stimulează proliferarea endometrială.
După ovulație LH-ul stimulează luteinizarea celulelor granuloase foliculare și a celulelor tecale
din jur pentru a forma corpul luteal. Corpul luteal continuă să producă estrogeni dar și nivele
crescute de progesteron. Progesteronul transformă endometrul în fază secretorie. Dacă sarcina
nu apare, secreția de progesteron și estrogen scade, corpul luteal regresează și apare sângerarea
endometrială.
În cazul non-funcției oricăreia dintre componente (hipotalamus, hipofiză, ovar, canal
genital și mecanism de feedback) sângerarea nu poate avea loc.
Amenoreea primara este definită prin absența instalării menstruațiilor până la vârsta de
16 ani în prezența caracterelor secundare normale sau până la vârsta de 14 ani în absența
caracterelor secundare vizibile. O femeie care a prezentat anterior menstruație poate dezvolta
amenoree secundară, definită prin absența menstruațiilor pentru 3 cicluri menstruale normale
sau de-a lungul a 6 luni. Amenoreea se consideră normală înainte de pubertate, în cursul sarcinii
și lehuziei și după instalarea menopauzei.

65
 Clasificare
Au fost propuse numeroase sisteme de clasificare pentru diagnosticul amenoreei,
negăsindu-se unul ideal. Unul din sisteme propune împarțirea amenoreei în primară și
secundară (Figura 5.1). O altă schemă utilă de diagnostic este descrisă în Tabelul 5.1. Scăderea
funcției ovariene (hipogonadism) poate rezulta fie prin lipsa stimulării de catre hormonii
gonadotropi (hipogonadism hipogonadotrop), fie prin insuficiență ovariană primară
(hipogonadism hipergonadotrop) (Tabel 5.2).

Figura 5.1 - Clasificarea amenoreei

66
Tabel 5. 1 - Clasificarea amenoreei

ANATOMICE
Moștenite Dobândite
Agenezie mulleriană (parțială sau completă) Sinechie intrauterină
Sept vaginal Stenoză cervicală
Atrezie cervicală
Himen imperforat

Hormonale /Endocrinologice
Hipogonadism Hipergonadotropic Amenoree eugonadotropică
Moștenite Moștenite
Cromozomiale Sindromul ovarelor polichistice
Boli ale unei singure gene Hiperplazie adrenală congenitală la adult
Dobândite Tumori ovariene
Infecțioase Dobândite
Autoimune Hiperprolactinemie
Iatrogene Boală tiroidiană
De mediu Sindrom Cushing
Idiopatice Acromegalie

Hipogonadism hipogonadotropic
Afecțiuni ale hipotalamusului Boli ale hipofizei anterioare
Moștenite Moștenite
Hipogonadism hipogonadotropic idiopatic Hipoplazie hipofizară
Sindrom Kallman Dobândite
Dobândite Adenom
Amenoree hipotalamică funcțională Prolactinom
Tulburări alimentare Procese distructive
Exces de efort fizic Macroadenom
Stres Metastaze
Procese distructive Radiații
Tumori Traumatisme
Radiații Sindrom Sheehan
Traumatisme Boli infiltrative
Infecții Boli Cronice
Boli infiltrative Afecțiune renală de ultim stadiu
Pseudocyesis Afecțiune hepatică
Malignitate
Sindromul imunodeficienței dobândite
(AIDS)
Malabsorbție

67
Tabel 5. 2 - Caracteristici hipogonadism

Tipuri de LH/FSH Estrogeni Defect primar

hipogonadism
Hipergonadotropic Ridicat Scăzut Ovarian
Hipogonadotropic Scăzut Scăzut Hipotalamus/Hipofiz
ă
Eugonadotropic Normal Normal Ambele

I. Amenoreea primară
1. Hipogonadismul hipergonadotropic
Insuficiența gonadală și amenoreea primară sunt cel mai frecvent asociate cu anomalii
genetice (Tabelul 5.1). Defectul primar localizat în ovar cu afectarea consectivă a secreției
steroizilor gonadali se manifestă prin creșterea nivelurilor de hormoni gonadotropi (LH și FSH)
datorită feedback-ului negativ estrogenic asupra axului hipotalamo-hipofizar. La fetele cu
pubertate întârziată, dacă nivelurile de gonadotropină sunt crescute, investigația de laborator
trebuie să includă un cariotip pentru a exclude tulburările genetice ale dezvoltării gonadale.
Aproximativ 30% din pacientele cu amenoree primară prezintă o anomalie genetică asociată.
Sindromul Turner (45,X) precum și variantele sale, constituie cea mai comună cauză de
hipogonadism la femei. Fenotipic se caracterizează prin creștere întârziată începând cu al 2-lea
an de viață, statură mică, infantilism sexual și defecte cardiovasculare. Deși nu prezintă
dezvoltarea sânilor la pubertatate, părul axilar și pubian se poate dezvolta într-o oarecare
măsură deoarece adrenarha normală poate surveni odată cu insuficiența telarhei.
Alte afecțiuni asociate cu amenoreea primară includ anomaliile cromozomului X,
mozaicismul, disgenezia gonadală pură (46,XX și 46,XY cu aplazie gonadală) și deficitul de
17α-hidroxilază.
Sindromul SWYER sau disgenezia gonadală pură este o boală în care indivizii cu un
fenotip feminin, cu organe genitale externe feminine, cu amenoree primară, statură normală,
infantilism sexual, au un cariotip 46 XY și o gonadă aplazică cu potențial de malignizare
ridicat.

2. Eugonadismul (Figura 5.1)

Anomaliile anatomice care au ca simptom amenoreea, sunt privite în ansamblu ca
anomalii dobândite sau moștenite ale tractului genital (uter ,cervix, introit).

68
 Agenezia Mulleriană. În perioada embrionară din ductele Mulleriene se dezvoltă partea
superioară a vaginului, cervixul, corpul uterin și trompele uterine. Agenezia Mülleriană
reprezintă o afecțiune caracterizată printr-o malformație congenitală a tractului genital, ce se
manifestă cu o dezvoltare normală a sânului, fără menarhă și poate fi asociată cu defecte ale
tractului urinar și vertebre fuzionate. Agenezia Mulleriană poate fi parțială sau completă. Cea
parțială se asociază cu sept vaginal și himen imperforat. În majoritatea cazurilor amenoreea
apare prin obstrucția mecanică a fluxului menstrual sau prin lipsa endometrului în cazurile de
agenezie uterină.
Sindromul de insensibilitate la androgeni (SIA) este o boală genetică legată de X și este
cea mai frecventă cauză a tulburărilor de dezvoltare sexuală. Indivizii cu fenotip feminin și
rezistență completă congenitală la androgeni, dezvoltă caractere sexuale secundare, dar nu
prezintă menstruații.
Sindromul ovarelor polichistice(PCOS). Definiția clinică a PCOS este caracterizată prin
patru simptome: oligomenoree până la amenoree, infertilitate, hirsutism și obezitate.
Hiperandrogenismul și anovulația în PCOS pot fi determinate de anomalii în cadrul a patru
compartimente active endocrinologic: ovare, glande adrenale, țesut adipos și compartimentul
hipotalamo-hipofizar.
Hiperplazia adrenală congenitală (CAH). Deficiența de 21-hidroxilază este
responsabilă de 90-95% din cazurile de CAH. În CAH simplă, virilizantă pacientele se prezintă
tipic cu hirsutism, dereglări menstruale sau infertilitate. În familiile cu risc pentru CAH este
recomandat screening-ul în primul trimestru de sarcină prin PCR.

3. Hipogonadismul hipogonadotropic
Întârzierea constituțională a fost definită în mod tradițional ca fiind absența dezvoltării
sânilor și instalării menarhei până la o vârstă care este cu 2-2,5 deviații standard mai mare decât
media populației, probabil cauzată de către întârzierea reactivării generatorului de pulsuri
GnRH. Nivelurile de GnRH sunt deficiente funcțional în relație cu vârsta cronologică dar
normale în raport cu dezvoltarea fiziologică.
Sindromul Kallman (deficit izolat de GnRH) cu o incidență de 1:125.000 la femei, fiind
clasificat ca a 2-a cauză de amenoree primară este cauzat de producerea deficitară, secreția sau
acțiunea hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH). Insuficiența secreției pulsatile de
GnRH conduce la deficit de FSH și LH. Sindromul Kallman se manifestă prin triada
simptomatică: anosmie, hipogonadism și non-percepția culorilor. Ovarele în general sunt mici
cu foliculi ce rareori se dezvoltă dincolo de stadiul primordial. Indivizii afectați răspund rapid
69
la administrarea exogenă de GnRH și în mod fiziologic este cea mai acceptată abordare pentru
inducerea ovulației.
Alte boli ale sistemului nervos central ce pot conduce la întârzierea apariției pubertății
sunt bolile infiltrative precum histiocitoza Langerhans. Diabetul insipid este cea mai comună
endocrinopatie, manifestată prin statură mică și pubertate întârziată cauzată de deficitul de
gonadotropine. Tumorile sistemului nervos central ce conduc la amenoree exercită efect de
masă și interferă cu sinteza și secreția de GnRH sau cu stimularea LH și FSH. Cea mai frecventă
este craniofaringiomul.
Tulburări de comportament alimentar. Deși multe fete prezintă amenoree după ce
dezvoltarea pubertară a fost inițiată, dacă afecțiunea debutează suficient de precoce,
dezvoltarea pubertară poate fi întarziată sau întreruptă. Urmatoarele simptome confirmă
prezența anorexiei: inaniție extremă, amenoree urmată de scădere în greutate, personalitate
obsesiv - compulsivă legată de „realizări exagerate”, distorsionarea imaginii propriului corp.
Greutatea corporală normală a corpului este obișnuit menținută în prezența bulimiei, rareori
pacientele prezentând întârzierea dezvoltării sau amenoree. În schimb pot prezenta diabet
insipid parțial (care rezultă din deficiența de eliberare a vasopresinei), hipotiroidism chimic cu
scăderea triiodotironinei (T3).
Amenoreea indusă de exercițiul fizic excesiv. Amenoreea primară indusă de exercițiul
fizic excesiv este frecvent întâlnită la adolescentele care asociază scăderi mari în greutate
datorate regimului foarte activ de viață, înaintea instalării menarhei (gimnastică, balet,
atletism). Menstruația se caracterizează prin scurtarea fazei luteale și prin valori scăzute ale
hormonilor estrogeni. Nivelurile de estrogen suprimate în perioada de pubertate întârziată și
amenoreea secundară pot avea un efect direct direct asupra plăcii de creștere și, astfel, asupra
dezvoltarii oaselor.
Amenoreea indusă de stres. Funcția menstruală la o adolescentă poate fi influențată
printr-un eveniment traumatizant (decesul unui membru al familiei, divorțul părinților).
Amenoreea se poate instala prin diverse mecanisme fiind influențată și de tulburări de
alimentație și exercițiu fizic excesiv. Se inhibă astfel pulsurile de GnRH, implicit menstruațiile.
În situația în care scăderea pulsatilității GnRH este severă, consecința este amenoreea.

Diagnostic
Cele mai multe anomalii congenitale pot fi identificate prin evaluare clinică:
a) Himenul imperforat se constată la examinarea ginecologică prin prezența unei
membrane care bombează la manevra Valsava. Frecvent acesta nu este diagnosticat pană la
70
apariția unui hematocolpos. Ultrasonografia sau RMN sunt utile pentru a identifica anomaliile
Mulleriene.
b) Rezistența la androgeni este suspectată în absența părului pubian și axilar. Pentru
confirmare se indică efectuare a cariotipului pentru a determina prezența cromozomului Y.
c) Absența endometrului se confirmă după terapia de substituție estro-progestativă în
absența menstruației.
Mai jos este prezentat algoritmul de diagnostic în celelalte afecțiuni asociate cu
amenoreea primară (Figura 5.2). Diagnosticarea anomaliilor necesită interacțiunea atentă între
medicul ginecolog, endocrinolog, pediatru și genetician.

Figura 5. 2 - Algoritm de diagnostic în amenoreea primară

Tratament
Tratamentul himenului imperforat presupune efectuarea unei incizii în cruce pentru a
deschide orificiul vaginal. Majoritatea anomaliilor mulleriene necesită intervenție chirurgicală
reconstructivă.
La pacientele cu rezistența completă la androgeni după dezvoltarea pubertară completă
testiculele trebuie înlăturate pentru a preveni degenerarea malignă.
Amenoreea din cadrul tulburărilor de comportament alimentar, stres sau exercițiu fizic
intens se remite odată cu creșterea în greutate (se consideră o greutate corporală critică de 48

71
kg pentru a avea o menstruație normală), prin înlăturarea factorului stresant și scăderea în
intensitate a antrenamentului fizic.

II. Amenoreea secundară

Amenoreea secundară afectează aproximativ 3–4% dintre femeile de vârstă
reproductivă, iar infertilitatea - eșecul de a concepe după 12 luni de contact sexual - afectează
aproximativ 6-10%. Amenoreea secundară este definită de lipsa menstruației la o pacientă ce
a prezentat menstruații în trecut, dar în prezent acestea lipsesc pe o perioadă echivalentă cu 3
cicluri menstruale sau 6 luni. Sarcina trebuie exclusă în primul rând la femeile aflate la vârsta
reproductivă. Cele trei cauze majore de amenoree secundară sunt: insuficiența ovariană
prematură (hipogonadism hipergonadotropic), leziunile hipotalamice/hipofizare și amenoreea
hipotalamică funcțională (hipogonadism hipogonadotrop), dar nu trebuie ignorate și alte cauze
destul de frecvente ca hiperprolactinemia și sindromul ovarelor polichistice.

1. Insuficiența ovariană prematură (Hipogonadism hipergonadotropic)

Incidența insuficienței ovariene premature (IOP) este estimată la 1/1000 femei sub 30
de ani și 1/40 femei sub 40 de ani. Denumită adesea și înșelător „menopauză prematură”, IOP
este definită ca o pierdere a activității ovariene înainte de vârsta de 40 de ani și se caracterizează
prin menstruții neregulate sau absente și fertilitate redusă. Diagnosticul se stabilește după
determinarea a două titruri de FSH > 40 mUI/ml la un interval de 1 lună. Pacientele acuza
bufeuri și uscăciunea mucoasei vaginale. Examinarea fizică evidențiază atrofia mucoasei
vaginale și absența mucusului cervical. În ciuda multiplelor cauze ale IOP, în cele mai multe
cazuri etiologia nu este determinată.
Boli moștenite. Cauzele genetice. Disgenezia gonadală este cea mai frecventă cauză de
IOP. În această patologie, este prezentă o populație normală de celule germinale în ovarul fetal
dar ovocitele suferă o atrezie accelerată și ovarul este înlocuit de o bandă fibroasă numită
gonadă fibrozată. Mozaicismul cu linii celulare XO și XY poate produce IOP la pacientele sub
30 de ani. Deleția unui fragment al cromozomului X poate fi prezentă în cazul insuficienței
ovariene premature. Indivizii cu un cariotip 47XXX pot dezvolta de asemenea insuficiență
ovariană.
Cauze Iatrogene. Radiațiile, chimioterapia, suprimarea chirurgicală a aportului sangvin
ovarian și infecțiile pot cauza insuficiență ovariană prin pierderea precoce a foliculilor.
Radioterapia în doză de 800 cGy la anumite paciente cauzează insuficiență ovariană, dar IOP
poate fi obținută și cu 150 cGy la pacientele peste 4 de ani cu rezerve foliculare reduse.
72
 Există două virusuri principale care sunt suspectate ca o cauză a IOP. Primul este virusul
parotiditei epidemice, care produce ooforita ce poate fi complicată prin insuficiență ovariană.
Cu toate acestea, majoritatea femeilor își recapătă funcția normală a gonadelor după recuperare.
Al doilea agent este virusul imunodeficienței umane, care, precum și tratamentul antiretroviral,
pot afecta funcția ovariană.
Tulburările metabolice ce conduc la IOP includ deficiența de 17-OH progesteron și
galactozemia clasică. Aceasta din urmă este asociată cu mutația genei GALT, ceea ce duce la
afectarea funcției enzimei galactoză-1-fosfat-uridilotransferază, enzimă semnificativă în
metabolismul galactozei. IOP pare a fi o complicație pe termen lung care se dezvoltă la mai
mult de 90% dintre pacientele cu galactozemie. Mecanismele posibile includ toxicitatea
metaboliților galactozei asupra foliculilor ovarieni sau glicozilarea defectuoasă a proteinelor
sau lipidelor din țesutul ovarian de-a lungul vieții. Faptul că IOP se dezvoltă în ciuda restricției
alimentare pe tot parcursul vieții și a diagnosticului neonatal sugerează începerea toxicității în
perioada prenatală .

2. Leziuni hipotalamice și hipofizare

a. Leziuni hipotalamice. Producerea menstruației normale necesită prezența secreției
hipotalamice de GnRH și a capacității hipofizei de a răspunde prin producerea și eliberarea de
FSH și LH. Tumorile acționează prin efect mecanic pe care îl exercită asupra structurilor
cerebrale. Tumorile asociate cel mai des cu amenoreea sunt craniofaringioamele,
germinoamele, tumorile de sinus endodermal, granulomul eozinofilic, glioamele precum și
leziunile metastatice. Tratamentul chirurgical și radiologic al tumorilor poate produce noi
anomalii în secreția hormonală.
b. Leziuni hipofizare. Hipopituitarismul este rareori prezent deoarece este necesară
distrucția unei arii mari hipofizare pentru a scădea secreția hormonală. În aceste condiții
pacientele au simptomatologie clinică. Sindromul Sheehan este asociat cu necroza postpartum
a hipofizei consecutiv unui episod hipotensiv major secundar hemoragiei severe. Pacientele cu
forma ușoară de necroză hipofizară postpartum prezintă insuficiența lactației, pierderea părului
pubian și axilar și incapacitatea de a relua menstruațiile dupa naștere.

3. Amenoreea hipotalamică funcțională (Hipogonadism hipogonadotrop)

Conform Societății Americane de Medicină Reproductivă, amenoreea hipotalamică
funcțională (FHA) este responsabilă de 20–35% din cazurile de amenoree secundară. Se
estimează că 1.62 milioane de femei cu vârste cuprinse între 18 și 44 de ani în SUA și 17.4
73
milioane de femei în întreaga lume au această afecțiune. FHA se manifestă în cadrul:
tulburărilor de comportament alimentar (anorexia și bulimia), stresului, efortului fizic în exces,
ceea ce face din aceasta o problemă relevantă pentru sănătatea femeilor. Mecanismul FHA se
datorează suprimării hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH) în axa hipotalamică-
hipofizară-ovariană, ce are ca rezultat scăderea eliberării FSH și LH din hipofiza anterioară.
Datorită afectării acestui mecanism de feedback, celulele granuloase ovariene nu primesc
semnal pentru a produce estradiol. Prin urmare, îngroșarea endometrială nu are loc în timpul
fazei foliculare, ducând la amenoree la o femeie altfel sănătoasă. Diagnosticul de FHA este
definit ca amenoree timp de cel puțin 3 luni consecutive, cu estradiol (E2) < 50 pg / ml, FSH <
10 mIU / ml și LH < 10 mIU / ml cu excluderea altor etiologii, inclusiv anatomice și altor
patologii precum disfuncția tiroidiană, hiperprolactinemie, insuficiență ovariană prematură
(IOP) și sindromul ovarelor polichistice. În timp ce această afecțiune este reversibilă,
diagnosticul este un diagnostic de excludere. FHA este o afecțiune ce apare în perioada maximă
a anilor de reproducere a unei femei și conduce la anovulație și infertilitate.
Anorexia nervoasă. Este o tulburare a alimentației care afectează 5-10% din femeile
adolescente din SUA. Criteriile pentru anorexie nervoasă sunt: refuzul de a depași greutatea
corporală ce corespunde cu 15% sub limita inferioară a normalului, grija exagerată legată de
creșterea greutății corporale, alterarea percepției imaginii propriului corp și amenoreea.
Amenoreea poate precede, coincide sau urma scăderii în greutate. Statusul hormonal este
alterat. Pattern-ul pe 24 ore al FSH și LH poate arăta nivele reduse, similar celor din copilarie
sau creșterea pulsatilității LH în cursul somnului în concordanță cu pattern-ul din perioada
prepubertară precoce. Hipercortizolismul este prezent în ciuda nivelurilor normale de ACTH,
iar raspunsul ACTH la CRH este blocat. Pacienții pot prezenta intoleranță la cald și frig, lanugo,
hipotensiune, bradicardie și diabet insipid.
Amenoreea indusă de stres și efort fizic. La pacientele cu amenoree indusă de efort este
prezentă scăderea frecvenței pulsurilor de GnRH, evaluate prin măsurarea scăderii frecvenței
pulsurilor LH. Aceste paciente prezintă hipoestrogenism ce poate duce la disfuncție menstruală
minimă. Diferențele în conținutul adipos al corpului au fost utilizate pentru a explica ratele
diferite ale amenoreei consecutive efortului fizic. S-a ajuns la concluzia că este necesar un
minim de 17% adipozitate a corpului pentru inițierea menstruatiei și 22% pentru menținerea
menstruației.
Obezitatea. Femeile obeze au exces de celule adipoase în care se produce aromatizarea
extraglandulară a androgenilor la estrogeni. Acestea prezintă de asemenea niveluri circulante
mai scăzute de SHBG (sex hormone binding globulin), care permit conversia unei proporții
74
mai mari de androgeni în estronă. În timp se dezvoltă hirsutismul, și frecvent aceste paciente
sunt diagnosticate cu sindrom de ovare polichistice.

4. Sindromul ovarelor polichistice (Amenoree eugonadotropică)

Sindromul ovarelor polichistice (PCOS) este o afecțiune endocrină multifactorială, care
implică de obicei rezistență periferică la insulină. Se caracterizează prin hiperandrogenism
identificat clinic sau paraclinic, ovare polichistice, după cum sugerează ultrasonografia, și
disfuncție ovulatorie. Criteriile de consens de la Rotterdam publicate în 2003 necesită prezența
a două dintre cele trei condiții de mai sus pentru diagnostic, în timp ce ghidurile Androgen
Exces Society din 2006 necesită hiperandrogenism și oricare dintre cele două condiții rămase.
În PCOS, nivelurile serice de androgeni sunt mai crescute decât de două ori limita superioară
a normalului. Astfel, nivelurile mai ridicate sugerează alte cauze ale hiperandrogenismului.
Datorită rezistenței la insulină care contribuie la patologia de bază a PCOS, pacientele trebuie
examinate pentru dislipidemie și evaluate pentru riscul cardiovascular general. Trebuie efectuat
si un test de toleranță la glucoză, deoarece pacientele pot avea rezistență la insulină.

Diagnostic
Pentru excluderea amenoreei fiziologice se recomandă efectuarea testului de sarcină
(determinarea gonadotropinei corionice umane serice sau urinare - HCG) la femeile
amenoreice aflate la vârsta reproductivă cu caractere sexuale secundare normale și examen
ginecologic normal.
Evaluarea amenoreei presupune determinarea: TSH, prolactinei,LH, FSH, estrogenului
și evaluare ecografică pelvină, evaluare hipofizară și hipotalamică dacă situația o cere. Când
apar modificări ale TSH se indică evaluarea prezenței unei afecțiuni tiroidiene. Dacă sunt
prezente niveluri ridicate de TSH și prolactina, hipotiroidismul trebuie tratat înaintea instalării
hiperprolactinemiei. Mai jos este prezentat algoritmul de diagnostic în amenoreea secundară
(Figura 5.3).

75
 Figura 5.3 - Algoritmul de diagnostic în amenoreea secundară

Tratament
Insuficiența ovariană primară. Pacientele cu insuficiență ovariană primară ar trebui să
fie sfătuite cu privire la posibila fertilitate, deoarece până la 10% din acestea pot obține o
remisiune temporară și imprevizibilă. Terapia hormonală (de exemplu, 100 mcg de estradiol
transdermic zilnic sau 0.625 mg de estrogen equin conjugat zilnic în zilele 1- 26 ale ciclului
menstrual și 10 mg acetat de medroxiprogesteron ciclic timp de 12 zile, zilele 14-26 ale ciclului
menstrual) până la vârsta medie a menopauzei naturale este recomandată deoarece scade
probabilitatea de a dezvolta osteoporoză, boli cardiace ischemice și simptome vasomotorii.
Contraceptivele orale combinate (COC) oferă concentrații mai mari de estrogen și progesteron
decât este necesar pentru terapia hormonală și pot crește riscul tromboembolic și, teoretic, pot
fi ineficiente în suprimarea FSH în scop contraceptiv. O metodă de barieră sau un dispozitiv
intrauterin este adecvat la pacientele active sexual. Pentru o sănătate osoasă optimă, pacientele
cu insuficiență ovariană primară trebuie sfătuite să efectueze efort fizic și să suplimenteze
calciul (de exemplu, 1200 mg pe zi) și aportul de vitamina D3 (de exemplu, 800 UI zilnic).

76
 Amenoreea hipotalamică. Tratamentul amenoreei funcționale hipotalamice implică
reabilitare nutrițională, precum și reducerea nivelului de stres și a exercițiilor fizice.
Menstruațiile revin în mod obișnuit după corectarea deficitului nutrițional de bază. Pierderea
osoasă este tratată cel mai bine prin inversarea procesului de bază, iar pacientul trebuie să își
evalueze densitatea osoasă și să suplimenteze calciul și vitamina D. Deși pierderea osoasă este
parțial secundară deficienței de estrogen, înlocuirea estrogenului fără reabilitare nutrițională nu
inversează pierderea osoasă. Contraceptivele orale combinate (COC) vor restabili menstruația,
dar nu vor corecta densitatea osoasă. Leptina, un hormon derivat din celulele adipoase, este
recunoscută ca un mediator al aportului și consumului energetic și influențează foarte mult
greutatea corporală prin reglarea apetitului și a metabolismului. La femeile cu amenoree
hipotalamică, nivelele scăzute de leptină sunt secundare scăderii țesutului adipos ce duc la
scăderea secreției de GnRH. Terapia de substituție a leptinei, administrată ca leptină umană
metionyl recombinantă subcutanată (r-metHuLeptin) de două ori pe zi, timp de 2 - 3 luni la
femeile cu amenoree hipotalamică, s-a dovedit că ar crește markerii de formare osoasă, ceea ce
sugerează că leptina joacă un rol în densitatea osoasă.Terapia de substituție a leptinei a
determinat, de asemenea, creșterea foliculară, apariția ovulației, precum și creșterea
estradiolului circulant, LH și a hormonului tiroidian.
Nivele ridicate de prolactină. Nivelele de prolactină pot fi crescute datorită medicației,
adenomului hipofizar, hipotiroidismului sau leziunilor de masă care compromit inhibiția
normală a hipotalamusului. Nivelele crescute de prolactină, indiferent de cauză, inhibă secreția
și efectul gonadotropinelor. Tratamentul prolactinoamelor implică agoniști dopaminergici sau
rezecție chirurgicală.
Sindromul ovarelor polichistice. La pacientele cu PCOS supraponderale, pierderea în
greutate combinată cu exercițiul fizic este prima linie de tratament. Anovulația cronică cu
secreția de estrogen rezultată este un factor de risc pentru cancerul endometrial, iar COC în
doze mici sunt prescrise mai frecvent pentru a reduce acest risc decât cele cu doză mai mare
sau doar cele pe bază de progesteron. Multe COC suprimă secreția androgenică ovariană și pot
fi utile în scăderea hirsutismului și a acneei, deși datele sunt limitate. Metforminul poate crește
sensibilitatea la insulină, îmbunătățind astfel toleranța la glucoză. De asemenea, poate
îmbunătăți rata ovulației, reduce incidența anomaliilor menstruale și poate îmbunătăți
concentrațiile serice de androgeni.

77
 Bibliografie
[1] Butler TA, Yingling VR, The effects of delayed puberty on the growth plate.J Pediatr Orthop.
2013 Jan;33(1):99-105.
[2] Ioannis E Messinis, Christina I Messini, Konstantinos Dafopoulos , Novel Aspects of the
Endocrinology of the Menstrual Cycle. Affiliations expand PMID: 24745832
[3] Klein DA, Poth MA, Amenorrhea: an approach to diagnosis and management..Am Fam
Physician. 2013 Jun 1;87(11):781-8.
[4] Lee KH, Hong JS, Jung HJ, Jeong HK, Moon SJ, Park WH, Jeong YM, Song SW, Suk Y, Son
MJ, Lim JJ, Shin JI, Imperforate Hymen: A Comprehensive Systematic Review.J Clin Med. 2019 Jan
7;8(1):56.
[5] Lindsay T Fourman , Pouneh K Fazeli, Neuroendocrine Causes of Amenorrhea-An Update. J
Clin Endocrinol Metab. 2015 Mar;100(3):812-24.
[6] Nawaz G, Rogol AD, Amenorrhea.2019 Aug 18. In: StatPearls Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2020 Jan.
[7] Novak Ginecologie, Ed. A XII-a, Jonathan S. Berek, Eli Y. Adashi, Paula A. Hillard,
Coordonatorul editiei in limba romana Dr. Ghe. P. Cuculici, Editura Medicala Callisto, 1999
[8] Raivio T, Miettinen PJ, Constitutional delay of puberty versus congenital hypogonadotropic
hypogonadism: Genetics, management and updates..Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019
Jun;33(3):101316.
[9] Rudnicka E, Kruszewska J, Klicka K, Kowalczyk J, Grymowicz M, Skórska J, Pięta W,
Smolarczyk R, Premature ovarian insufficiency - aetiopathology, epidemiology, and diagnostic
evaluation.Prz Menopauzalny. 2018 Sep;17(3):105-108.
[10] Schorr M, Miller KK, The endocrine manifestations of anorexia nervosa: mechanisms and
management.Nat Rev Endocrinol. 2017 Mar;13(3):174-186.
[11] Shufelt CL, Torbati T, Dutra E, Hypothalamic Amenorrhea and the Long-Term Health
Consequences..Semin Reprod Med. 2017 May;35(3):256-262.
[12] Webber L, Anderson RA, Davies M, Janse F, Vermeulen N, HRT for women with premature
ovarian insufficiency: a comprehensive review.Hum Reprod Open. 2017 Jul 12;2017(2):hox007.
[13] Williams Ginecologie, Ed. a II-a, Hoffman, Schorge, Schaffer, Halvorson, Bradshaw,
Cunningham, Coordonatorul ediției în limba română Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Editura Hipocrate,
București, 2015.
[14] Zong X, Yang JX, Zhang Y, Cao DY, Shen K, You Y, Guo LN , Postchemotherapy sarcoma
as a somatic-type malignancy derived from the gonadal yolk sac tumor in a patient with 46, XY pure
gonadal dysgenesis..Onco Targets Ther. 2019 Mar 28;12:2365-2372.

78
6. ALTE TULBURĂRI ENDOCRINOLOGICE LEGATE DE
PATOLOGIA REPRODUCERII: HIRSUTISM,
HIPERPROLACTINEMIE, INSUFICIENȚA OVARIANĂ PREMATURĂ
Asistent Universitar Dr. Flaişer Corina

HIRSUTISMUL
Hirsutismul constă în apariția părului de tip adult la femei, în teritorii anatomice în care
acesta nu apare în mod normal. Aceste zone sunt considerate caractere sexuale secundare
masculine (deasupra buzei superioare, la nivelul bărbiei, liniei albe, regiunii sacrate,
presternale, antebraţe, gambe, coapse, mai rar în regiunea fesieră, umeri, falange).
Există două tipuri de păr adult:
− Androgen dependent - apare la ambele sexe în regiunea pubiană și axile, și numai
la sexul masculin pe față, piept, spate, linia albă, fese și membre.
− Androgen independent - părul de pe scalp, gene, sprâncene – care apare la ambele
sexe.
Părul de tip adult este gros, pigmentat (negru). El apare la pubertate odată cu secreția
fiziologică de hormoni masculini.
Sinteza androgenilor are loc la femei la nivelul glandelor suprarenale (2 glande
piramidale situate deasupra rinichilor) și la nivel ovarian.
Deşi această situaţie afectează atât femeile cât şi bărbaţii, de obicei reprezintă o
problemă doar pentru femei.

Cauzele hirsutismului:
La sexul feminin, la pubertate începe producerea de hormoni feminini și masculini, ceea
ce duce la apariția părului pubian și a celui din axile. Dacă se produce un dezechilibru între
acești hormoni cu un exces a celor masculini, poate să apară hirsutismul.
Până la pubertate corpul este acoperit cu păr fin, fără culoare. Odată cu maturizarea
sexuală, hormonii masculini numiţi androgeni ajută părul din anumite părţi ale corpului să
devină mai închis la culoare (negru), mai încreţit şi mai aspru, transformându-se în păr terminal.
Creşterea nedorită de păr terminal la femei (hirsutismul) se poate datora excesului de hormoni
androgeni sau creşterii sensibilităţii foliculilor piloşi la hormonii androgeni. Aproape jumătate
dintre femeile cu hirsutism uşor au nivele crescute de hormoni androgeni.
Așadar, în apariția hirsutismului sunt implicați hormonii androgeni. Sinteza lor pornește
de la colesterol, iar produșii finali sunt: testosteronul şi delta 4 androstendionul (delta 4A)

79
pentru ovar şi dehidroepiandrosteronul (DHEA) şi delta 5 androstendiolul pentru
corticosuprarenală.
La femei testosteronul circulă legat de o proteină de transport - sex hormone binding
protein (SHBG). Cand ajunge la foliculul pilos (alcătuit din: firul de păr, rădăcina şi glanda
sebacee), se rupe de SHBG şi pătrunde în celulă. Aici, sub acţiunea 5alfa reductazei (5aR) este
transformat în dihidrotestosteron (DHT) care se leagă de receptorul androgenic (Rc),
determinând la nivelul nucleului celular sinteza de ARNm.
Dezvoltarea firului de păr depinde de:
− Cantitatea de androgen din circulație
− Sensibilitatea celulelor la acești androgeni.
Astfel etiologia hirsutismului poate fi:
− Exces de androgeni suprarenalieni - sdr. Cushing (consecință a expunerii
organismului o perioadă îndelungată la concentrații prea mari de cortizol), sdr. adreno-genital
(deficitul de 21 hidroxilază), rezistența la glucocorticoizi, tumori adrenale.
− Exces de androgeni ovarieni - sdr. ovarelor polichistice (SOP), tumori ovariene,
hipertecoza (varianta severă a SOP)
− Exces de androgeni prin administrare de hormoni androgeni la femeie - tratamente
cu danazol, testosteron, agenți anabolizanți – hirsutism iatrogen
− Idiopatic - Creşterea excesivă a părului la femeile care au nivele normale de
hormoni androgeni, ciclu menstrual regulat şi nu prezintă alte afecţiuni ce pot determina acest
simptom
− Creșterea activității 5a reductazei
− Scăderea nivelului SHBG
− Creșterea numărului și activității receptorilor androgenici.

Factori de risc pentru hirsutism

Probabilitatea de a dezvolta hirsutism poate fi influențată de:
− istoricul familial / antecedente. Mai multe afecțiuni care provoacă hirsutism (de ex.
hiperplazia adrenală congenitală și sindromul ovarului polichistic), se pot întâlni în rândul
membrilor aceleiași familii;
− origine. Femeile din Orientul Mijlociu și Asia de Sud sunt mai predispuse să
dezvolte hirsutism fără o cauză identificabilă decât celelalte femei;

80
 − obezitatea - boala provoacă creșterea producției de androgen, care poate agrava
hirsutismul.

Simptomatologie
Principalul simptom al afecțiunii îl reprezintă creșterea excesivă a părului pe corp, un
păr gros și întunecat, în zone în care femeile nu au în mod obișnuit păr – față, piept, spate, fese.

Figura 6. 1
Uneori se pot însoți de semne de virilizare – îngroșarea vocii, căderea părului de pe
scalp, acnee, scăderea volumului țesutului mamar și dezvoltarea țesutului muscular.
În funcție de vârsta pacientei și de modul cum au apărut simptomele se poate suspiciona
diagnosticul, care ulterior va fi demonstrat:
− dacă hirsutismul este vechi, important, însoțit de semne de virilizare, antecedente
familiale - sindrom adrenogenital
− dacă hirsutismul este vechi, generalizat, progresiv, familial, izolat, însoțit de cicluri
menstruale regulate, dozările hormonale fiind în limite normale - idiopatic (cauza necunoscută)
− dacă hirsutismul este recent, brusc instalat, însoțit de amenoree - tumori;
− dacă hirsutismul apare la pubertate, însoțit de tulburări ale ciclului menstrual -
sindromul ovarelor polichistice;
Diagnosticul clinic - evaluarea gravității hirsutismului se face calculând scorul
Ferriman Gallway, în care se atribuie note de la 1 la 4 în 11 regiuni ale corpului.
Însumarea acestor note permite calcularea indexului de severitate al hirsutismului,
astfel:
> 19 = sever
13 - 18 = moderat
8 -12 = minor

81
 Figura 6. 2 - Scorul Ferriman Gallway de evaluare al hirsutismului

Clinic mai pot fi prezente semnele de virilizare și cele date de boala cauzatoare.

Diagnosticul paraclinic:
− dozări hormonale ovariene - testosteron liber și total, delta 4 androstendion
− dozări hormonale ale corticosuprarenalei - DHEA, DHEA-S, 17-OH progesteron,
11 deoxicortizol.
− FSH, LH, cortizol urinar și plasmatic, prolactina, glicemia, testarea funcției
tiroidiene
− Teste pentru evaluarea secreției CSR:
o test de inhibiţie la dexametazonă
o test de stimulare la ACTH pentru evaluarea secreţiei ovariene
o teste de stimulare cu hCG
o teste de stimulare/frenaj cu dexametazonă /hCG
o test la LH

82
 − Explorări imagistice - ecografie, CT - pentru ovar și glandele suprarenale
Tratamentul - este medicamentos și cosmetic.
Tratamentul medicamentos:
− contraceptive orale - utilizate atunci când sunt dezechilibre hormonale (ovare
polichistice) și după excluderea contraindicațiilor;
− metformin - util în caz de obezitate, ovare polichistice și rezistență la insulină;
− spironolactona - inhibă androgenii; poate avea reacții adverse: hiperkaliemie
(creșterea concentrației de potasiu din sânge), hipotensiune, menstruații neregulate
− inhibitori de 5 alfa reductază - ciproteron acetat, finasterida. Acestea și
spironolactona necesită asocierea unor contraceptive pe perioada tratamentului deoarece pot
da malformații fetale în cazul unei sarcini
− gonadotropina (Gn Rh) - se indică în hiperandrogenism sever.

Tratamentul adjuvant
− Tratamentul dietetic - scadere ponderală, alimentație echilibrată
− Tratamentul cosmetic - pensare, epilare, decolorare, electroliză, terapie laser pentru
îndepărtarea părului nedorit.
Albirea părului cu creme sau soluții cu peroxide de hidrogen fac părul mai putin vizibil.
Epilarea îndepărtează părul nedorit. Se poate face cu creme depilatoare, prin radere, cu ceară
(risc de foliculită), electroliză (constă în introducerea în foliculul pilos a unui ac foarte fin prin
care trece un curent electric); cremă cu eflornithine dichloride pentru părul facial (poate da
dermatită de contact, foliculită).
Terapia laser – bine tolerată, dar necesită mai multe ședințe. Are efect pe părul închis
la culoare.
Hirsutismul trebuie diferențiat de hipertricoză, care constă în creșterea excesivă a
părului pe toată suprafața corpului. O altă denumire a hipertricozei este sindromul “omului-
lup”. Această afecțiune poate să apară atât la femei cât și la bărbați.

HIPERPROLACTINEMIA
Reprezintă creșterea nivelului prolactinei serice peste valorile normale. Prolactina este
produsă de glanda pituitară (hipofiza) și joacă un rol vital în dezvoltarea sânilor în timpul
sarcinii, în dezvoltarea glandei mamare și stimularea producției de lapte după naștere.

83
Hiperprolactinemia este considerată perfect normală în timpul sarcinii și alăptării, dar poate
apărea și în alte momente din cauza unor boli sau a utilizării medicamentelor.
Funcțiile biologice ale prolactinei sunt numeroase, dar cele mai importante sunt:
− activitatea lactogenică (declanșarea secreției lactate) și
− activitatea galactopoetică (menținerea producției de lapte).
La femei nivelul sanguin al prolactinei crește începând cu perioada de pubertate (odată
cu creșterea secreției de estrogeni) și scade după menopauză (odată cu scăderea nivelului de
estrogeni).
Hiperprolactinemia patologică înseamnă creșterea constantă a PRL serice peste
20ng/ml la femeie și peste 15 ng/ml la bărbat. Gradul de creștere este funcție de cauză.
Cauzele acestei afecțiuni sunt reprezentate de perturbările mecanismelor fiziologice de
reglare a prolactinei precum, unele medicamente sau afectarea severă a funcției renale.
1. Tumorală:
− tumori benigne ale glandei pituitare (prolactinomul sau adenomul hipofizar) –
mărimea tumorii e direct proporțional cu nivelul PRL din sânge. E cea mai frecventă cauză.
− tumori, traume sau infecții ale hipotalamusului.
2. Netumorală: hipotiroidismul, crizele epileptice, acromegalia, insuficiența renală
cronică, ciroza hepatică, traumatisme toracice
3. Anumite medicamente: antidepresive, antipsihotice, metoclopramid, antihipertensive
(metildopa, verapamil), opioide, terapie cu estrogeni.
4. Fiziologic – în somn, sarcină, alăptare, stres
5. Idiopatic – de cauză necunoscută
Manifestările clinice sunt date de secreția în exces a PRL. Acestea apar ca urmare a
acțiunii PRL asupra axei hipotalamus - hipofiză - gonade (ovare / testicul). Din acest motiv va
fi afectată funcția reproductivă atât la femeia cât și la bărbatul cu hiperprolactinemie.
La femeie
− galactoree uni sau bilaterală, permanentă sau intermitentă (apariția secreției lactate
în afara perioadei de sarcină sau alăptare)
− tulburări de ciclu menstrual (întârzieri, diminuare cantitativă) până la amenoree
− sterilitate secundară prin anovulație
− scăderea libidoului, hirsutism moderat, creștere în greutate
− involuția tractului genital datorită hipoestrogenismului secundar indus.
La bărbat

84
 − ginecomastie, rar galactoree
− diminuarea libidoului, tulburări sexuale, afectarea spermogramei cu infertilitate
(prin scăderea testosteronului). De-a lungul timpului, pacientul poate avea o energie scăzută, o
masă musculară redusă și un risc crescut de osteopenie.
În cazul în care hiperprolactinemia apare prepubertar, ea se însoţeşte de următoarele
semne sau simptome, indiferent de sex:
− Dispariția caracterelor sexuale secundare sau neapariția lor deloc
− Hipotrofie staturală (când cauza e tumora hipofizară)
− Amenoree fără galactoree (la femei) (menstruaţia nu e prezentă, iar sânii nu se
dezvoltă)
− Impotența (la bărbați), oligospermie, reducerea volumului prostatei, distribuția
țesutului adipos asemănător sexului feminin, reducerea densității masei osoase).

Diagnosticul paraclinic
Nivelul prolactinemiei trebuie măsurat dimineața pe nemâncate sau la peste o oră după
ingestia de alimente, în prima parte a ciclului menstrual, fără contact sexual 24-48 de ore
înainte, și fără ca pacienta să fi avut un examen clinic înainte de recoltare sau stimulare
mamelonară.
Normal este 0-20 ng/ml la femei și sub 10 ng/ml la bărbați.
Un prolactinom este probabil dacă nivelul prolactinei este mai mare de 250 ng / ml (8)
și un nivel de 500 ng / ml sau mai mare este sugestiv pentru un macroprolactinom.
Dozarea altor hormoni hipofizari (ACTH, TSH, FSH/LH, GH) pentru aprecierea
nivelului în care prolactinomul ar fi afectat celulele secretoare adiacente, caz în care se vor
obţine valori hormonale scăzute;
Dozări ale hormonilor glandelor periferice (cum ar fi: T3, T4, estrogeni, testosteron).
RMN-ul cerebral cu substanță de contrast pentru excluderea unui posibil adenom
hipofizar este cea mai frecventă investigație imagistică folosită în stabilirea cauzei
hiperprolactinemiei.
Investigarea câmpului vizual - când se presupune afectarea funcției hipotalamusului
Evoluție fără tratament - în cazul tumorii, aceasta crește și poate determina fenomene
compresive, cu tulburări de vedere, hipertensiune intracraniană, insuficiență hipofizară.
Tratamentul are ca scop scăderea nivelului seric al PRL. Poate fi:

85
 − Medicamentos - cu agoniști ai dopaminei (agonist: medicament sau substanță care
acționează la nivelul receptorilor celulari provocând același efect sau un efect similar cu acela
al mesagerilor chimici normali ai organismului)
Bromocriptina (Parlodel) este prima opțiune pentru această afecțiune. Nivelul de
prolactină se reduce în aproximativ o săptămână; ovulația și menstruația se reiau în 4-8
săptămâni. Evaluarea săptămânală a progesteronului este cea mai populară metodă de
confirmare a reluării funcției ovulatorii la femeile oligo- sau amenorice. Se crește treptat doza
până la 2.5 mg de 2 ori pe zi. Bromocriptina are două dezavantaje: efecte secundare (greață,
vărsături, cefalee, constipație, amețeli, leșin, depresie, hipotensiune posturală, vasospasm
digital și înfundare nazală) și prolactina revine la niveluri crescute la 75% dintre pacienți după
întreruperea tratamentului, neexistând nicio evaluare clinică sau de laborator care să prezică
acei pacienți care vor avea rezultate benefice pe termen lung. Utilizarea vaginală a aceluiași
medicament este bine tolerată. Absorbția vaginală este aproape completă și evitarea
metabolizării hepatice la prima trecere, permite o dozare terapeutică mai mică.
Dostinexul (Cabergoline) este o altă variantă de terapie. Rata scăzută a efectelor
secundare și dozarea săptămânală fac din cabergolină o alegere mai bună pentru tratamentul
inițial. De asemenea, poate fi administrat vaginal dacă greața apare atunci când este
administrată pe cale orală. O doză de 0.25 mg de două ori pe săptămână este de obicei adecvată
pentru hiperprolactinemie. Doza maximă care poate fi administrată este de 1 mg de două ori
pe săptămână.
Microadenom cu hiperprolactinemie. Managementul medical poate fi întreprins pentru
o perioadă cuprinsă între 18 luni și 6 sau mai mulți ani. Nu este necesar niciun tratament în
tumorile asimptomatice și cu creștere foarte lentă care nu metastazează. Urmărirea este
obligatorie cu estimarea anuală a nivelurilor de prolactină, RMN și examen de câmp vizual. Cu
toate acestea, terapia de substituție hormonală (HRT) pentru completarea deficitului de
estrogen trebuie administrată tuturor pacienților cu amenoree.
Macroadenomul cu hiperprolactinemie se tratează tot medicamentos. Scopul
tratamentului este reducerea masei tumorale, împreună cu corectarea consecințelor biochimice
ale excesului hormonal, inclusiv restaurarea fertilității, prevenirea pierderii osoase și
suprimarea galactoreei.
− Chirurgical - Excizia microchirurgicală transsfenoidală transnazală a
prolactinomului este o procedură directă și sigură. De obicei, este recomandat pentru tumorile
foarte mari, cele cu extensie supraselară și frontală și insuficiență vizuală care persistă după
administrarea de medicamente. Dar excizia este adesea incompletă și, prin urmare, recidiva
86
poate apare frecvent. Urmarirea se face prin dozarea PRL. Repetarea RMN se face după 6 luni
de normalizare a nivelurilor de prolactină.
− Radiații - se folosesc în cazul ineficienței celorlalte metode sau este rezervată doar
tumorii reziduale la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală și întreaga tumoră nu
este eliminată.

INSUFICIENŢA OVARIANĂ PREMATURĂ (IOP)

Reprezintă situația în care funcția ovariană încetează mult mai devreme, înainte de
vârsta de 40 de ani, astfel încât pacientele pot avea menstre sporadice (putând fi chiar pauze de
4 luni între menstruații).
După ce se exclude o potențială sarcină, dozările hormonale confirmă diagnosticul.
Cauzele insuficienței ovariene premature rămân necunoscute într-un număr mare de
cazuri.
Dintre cauzele care ar putea fi implicate în această afecțiune enumerăm anomaliile
genetice (sindromul Turner, sindromul X fragil), boli autoimune (se pot produce anticorpi
contra țesutului ovarian), iradierea sau tratamentul cu citostatice.
Diagnosticul clinic se bazează pe dereglarea ciclului menstrual sau chiar amenoreea
(lipsa menstruației). Alte simptome ale insuficienței ovariene pot fi asemănătoare cu cele ale
menopauzei:
− Bufeuri
− Transpirații nocturne
− Irascibilitate
− Probleme de concentrare
− Apetit sexual scăzut
− Dureri în timpul contactului sexual
− Uscăciune vaginală.
Alteori greutatea de a obține o sarcină poate atrage atenția asupra unui posibil diagnostic
de IOP.
Aceste simptome sunt datorate scăderii cantității de estrogeni produse și lipsei de
eliberare regulate a ovulului. Așadar infertilitatea este consecința principală a IOP.

87
 Factori de risc:
− Vârsta 35-40 ani = risc mare
− Istoric familial - antecedente heredocolaterale cu IOP

Complicații: pot fi la nivel genital, cardiovascular, osos, endocrinologic, general

− Infertilitatea - cel mai des
− Osteoporoza - densitatea osoasă scade mai repede (oase fragile), riscul de fracturi
datorită osteoporozei crește
− Afecțiuni autoimune - lupus eritematos sistemic, artrita reumatoidă
− Afecțiuni endocrinologice - insuficiența suprarenală sau tiroidiană
− Depresie

Diagnostic paraclinic:
− Test de sarcină (negativ)
− Testul cu FSH - FSH eliberat de hipofiză stimulează creșterea foliculilor ovarieni.
În IOP crește nivelul de FSH în sânge (foliculii nu se maturizează și nu eliberează estrogen în
cantitate normală, nivelul de hormon FSH continuă să crească.)
− Testul cu LH - LH determină eliberarea unui ovul dintr-un folicul ovarian maturizat.
În IOP valoarea hormonuluilui LH este mai scăzută decât cea a FSH-lui.
− Testarea estradiolului - nivelul de estradiol din sânge este scazut
− Determinarea cariotipului (examinarea celor 46 cromozomi) - unele femei pot avea
doar un cromozom X în loc de doi sau pot avea diverse defecte cromozomiale.

Tratamentul
− Deoarece IOP înseamnă de fapt insuficiență estrogenică, tratamentul constă în
administrare de estroprogestative. Terapia de substituție hormonală (TSH) este urmată până la
50 ani, atunci când ar trebui sa înceapă, de fapt, menopauza naturală. Se preferă asocierea
estradiol (prin plasturi, cale orală sau inel vaginal) 21 de zile pe lună cu progestativ discontinuu,
10 zile pe lună.
− Fertilitatea femeii cu IOP, de cele mai multe ori, nu mai revine. Existența fertilizării
in vitro cu ovule proprii sau ale unei donatoare ar putea “rezolva” într-un anume fel situația.

88
 Există un număr redus de cazuri în care ovarele își reiau activitatea în mod spontan,
funcționând normal din nou. Aceste femei pot rămâne însărcinate fără să aibă nevoie de vreo
intervenție medicală de fertilizare.
− Suplimentele de calciu și vitamina D
Sunt necesare pentru menținerea unor oase puternice și contribuie la prevenirea apariției
osteoporozei. Se preferă 1000 mg de calciu zilnic, care poate proveni din mâncare sau
suplimente alimentare și vitamina D - doza zilnică fiind cuprinsă între 600 și 800 UI.
De asemenea, este indicată renunțarea la fumat.

Bibliografie
[1] Escobar-Morreale HF.Ann N Y Acad Sci. Diagnosis and management of hirsutism.2010
Sep;1205:166-74. doi: 10.1111/j.1749-6632.2010.05652.x.
[2] Makrantonaki E, Zouboulis CC.Hautarzt. 2020 octombrie; 71 (10): Hyperandrogenism, adrenal
dysfunction, and hirsutism, 752-761. doi: 10.1007 / s00105-020-04677-1.
[3] Ferriman D., Gallwey J.D. Clinical assessment of body hair growth in women. J Clin
Endocrinol Metab.1961;21:1440–1447

89
 [4] van Zuuren EJ, Pijl H.Ned Tijdschr Geneeskd. Hirsutism,20 octombrie 2007; 151 (42): 2313-
8.
[5] Endocrinologie clinica- curs de prelegeri, Chisinau 2004, Z.mAnestiade, L. Zota, L. Alexeev,
p 329
[6] Webster J, Scanlon MF. Prolactinoamele. În: Sheaves R, Jenkins PJ, Wass JA, editori.
Oncologie clinică endocrină. Oxford: Blackwell Science; 1997. p. 189-94. [ Google Scholar ]
[7] Endocrinologie clinica- curs de prelegeri, Chisinau 2004, Z.mAnestiade, L. Zota, L. Alexeev,
p 329) . Luciano AA. Prezentarea clinică a hiperprolactinemiei. J Reprod Med. 1999; 44 (Supliment
12): 1085–90.
[8] Erem C, Kocak M, Nuhoglu I, Yılmaz M, Ucuncu O. Coagularea sângelui, fibrinoliza și profilul
lipidic la pacienții cu prolactinom. Clin Endocrinol (Oxf) 2010; 73 : 502–7
[9] Abha Majumdarși Nisha Sharma Mangal J Hum Reprod Sci . 2013 iul-sept; 6 (3): 168–175
[10] Passos VQ, Souza JJ, Musolino NR, Bronstein MD. Urmărirea pe termen lung a
prolactinoamelor: Normoprolactinemie după retragerea bromocriptinei. J Clin Endocrinol Metab. 2002;
87 : 3578-82
[11] Katz E, Weiss BE, Hassell A, Schran HF, Adashi EY Fertil Steril. 1991 mai; Creșterea
nivelurilor circulante de bromocriptină după administrare vaginală comparativ cu administrarea orală..
55 (5): 882-4.
[12] Motta T, de Vincentiis S, Marchini M, Colombo N, D'Alberton A. Cabergolina vaginală în
tratamentul pacienților hiperprolactinemici intoleranți la dopaminergice orale. Fertil Steril. 1996; 65 :
440-2.
[13] Di Sarno A, Landi ML, Cappabianca P, Di Salle F, Rossi FW, Pivonello R, și colab.
Rezistența la cabergolină în comparație cu bromocriptina în hiperprolactinemie: Prevalență, definiție
clinică și strategie terapeutică. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86 : 5256-61
[14] Abha Majumdarși Nisha Sharma Mangal Hyperprolactinemia, J Hum Reprod Sci . 2013 iul-
sept; 6 (3): 168–175
[15] Gillam MP, Molitch ME, Lombardi G, Colao A. Progrese în tratamentul prolactinoamelor.
Endocr Rev. 2006; 27 : 485-534
[16] www.hormone.org
[17] Gallagher JC. Effect of early menopause on bone mineral density and fractures. Menopause.
2007;14:567–71
[18] Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation
of amenorrhea. Fertil Steril. 2004;82(Suppl 1):S33–S39
[19] Welt CK. Primary ovarian insufficiency: a more accurate term for premature ovarian failure.
Clin Endocrinol (Oxf) 2008;68:499–509

90
7. DUREREA PELVINĂ ACUTĂ ȘI CRONICĂ
Asistent Universitar dr. Diana Popovici

Cuvântul "durere" derivă în limba română din latinescul "dolor"; în terminologia

utilizată în terapia durerii se mai folosesc termeni ce derivă din rădăcina indo-europeană "algo",
care la greci (algeo) definea durerea fizică (nevralgie, hiperalgezie, analgezie), rădăcina "angh"
(din greacă, latină și sanscrită - intră în constituția cuvintelor angină, anxietate) și rădăcina
"spao" (din lb. greacă, spasm).
Întâlnirea dintre medic și pacientă începe cu anamneza pacientei dvdv ginecologic, care
poate fi neplacută pentru aceasta, întrucât se abordează noțiuni intime.
Indiferent care este motivul consultației, medicul trebuie să efectueze o anamneză
corectă, fără a fi grabit, cu mult tact, metodic și minuțios.
Unul dintre motivele prezentării la medic, îl reprezintă durerea pelvină.
Durerea pelvină reprezintă un motiv frecvent de consultație și are numeroase cauze.
Acest capitol se va concentra asupra durerii pelvine apărută la femeie și în mod deosebit asupra
durerii de origine ginecologică, realizându-se un diagnostic diferențial cu durerea aparută la
nivelul altor organe.
O pacientă care se prezintă la medic cu o durere pelvină, trebuie foarte amănunțit
chestionată pentru a determina caracteristicile și intensitatea acestor dureri, care pot influența
diagnosticul pozitiv și care trebuie să o diferențieze de alte dureri, ce nu au origine pelvină.
Astfel, se obțin informații asupra antecedentelor familiale (obezitate, HTA, DZ, cancer
mamar, cancer genital) și antecedentele personale (ginecologice - caracterele ciclului
menstrual, consumul de contraceptive, existența steriletului intrauterin, obstetricale - numărul
sarcinilor, numărul avorturilor, modalitatea de naștere, numărul copiilor, medicale - boli CV,
pulmonare, digestive, neurologice, endocrine, metabolice, sistemice, chirurgicale - alte
intervenții chirurgicale).
Când motivul prezentării îl reprezintă durerea pelvină, trebuie să obținem informații
despre:
− momentul apariției durerii și legătura dintre aceasta și un episod din viața femeii.
− tipul de durere - difuză, localizată, intensă sau mai puțin intensă.
− modalitatea de apariție.
− ritmul durerii vis a vis de ciclul menstrual (există dureri pelvine permanente, fără
legatură cu ciclul menstrual sau există dureri pelvine care apar doar menstrual și premenstrual).
− sediul durerii și iradierea acesteia.

91
 − semne de însoțire - urinare, rectale.
Un examen fizic abdominal și un examen ginecologic, care să includă examenul cu
speculum și examenul bimanual vaginal, precum și examenul rectal, sunt primordiale.
Investigațiile vor cuprinde teste sanguine și imagistice, iar luarea în evidență și conduita
administrată variază foarte mult în funcție de etiologia suspectată.
Astfel, unele dureri pelvine se datorează urgențelor chirurgicale (torsiunea unui chist
ovarian, ruptura unui chist ovarian, sarcina extrauterină ruptă - cu inundație peritoneală), în
timp ce alte dureri pelvine sunt de natură funcțională (dismenoree primară, sindromul colonului
iritabil) și care necesită doar tratament simptomatic.

ETIOLOGIE
Pelvisul, fiind o regiune anatomică complexă, ce cuprinde mai multe organe, ne
determină să efectuăm o clasificare a acestora pentru diferitele cauze de durere pelvină.
În cap de listă trebuie căutate etiologiile grave sau care reprezintă urgențele
chirurgicale:
− Sarcina extrauterină ruptă, cu inundație peritoneală.
− Torsiunea sau ruptura unui chist ovarian.
− Apendicita acută.
− Hernia ștrangulată.

Etiologia pe aparate și sisteme

Tabel 7. 1- SISTEMUL GINECOLOGIC

PATOLOGIE FACTORI DE RISC MANIFESTĂRI CLINICE CLASICE
DISMENOREE - menarha - dureri suprapubiene colicative, cu iradiere
PRIMARĂ ȘI - menoragia către perineu, rect, membrele inferioare - ce
SECUNDARĂ - tabagismul coincid cu menstruația, sau
- antecedentele familiale - dureri care debutează cu câteva ore
- nuliparitatea sau prima înainte de menstruație și care durează 48-72
sarcină aparută tardiv de ore.
- uneori cefalee, vertij, tulburări digestive,
tulburări neuro-vegetative.
MITTELSCHMERZ - durerea apărută la ovulație; durerea este
lejeră, unilaterală, apare între menstruații,
durează câteva ore și se poate însoți de
tulburări neuro-vegetative.

92
ENDOMETRIOZA - vârsta: 25-30 de ani.
- istoric familial.
- factor genetic.
- nuligestă, nulipară.
- anomalii obstructive ale
tractului genital inferior
(imperforația himenului).
- refluxul sângelui
menstrual prin trompe în
cavitatea pelvină.
- retroversia uterină.
IMINENȚA DE
AVORT ȘI
AVORTUL
SPONTAN
SARCINA - frecvența este de 1-2%
EXTRAUTERINĂ dintre sarcini.
- sarcina extrauterină
ampulară are o frecvența de
55-65% dintre sarcinile
extrauterine, SEU istmică
25%, restul fiind rare
(intramurală, interstițială,
ovariană, abdominală,
intracervicală).
- salpingita
- MST (Chlamydia,
Mycoplasma, Neisseria)
- prezența steriletului
intrauterin
- infertilitatea și tratamentul
acesteia (FIV)
- antecedentele chirurgicale
ginecologice
- tabagismul
- anomalii anatomice
uterine
- contracepția orală (riscul
este mai mare la mini pilula
estro-progestativă decât la
pilula normodozată)
- stimularea artificială a
ovulației (apar ovulații
multiple).
93
- dureri pelvine cronice, exacerbate cu 24-
48 de ore pre-menstrual și care durează
până la finalul menstruației.
- se însoțește cu dismenoree, menoragii,
metroragii, dispareunie și câteodată cu
disurie, micțiuni imperioase, constipație.
- 30-40% dintre paciente sunt infertile.
- nodulii endometriozici se pot palpa
câteodată în cadrul examenului ginecologic
la nivelul fundului de sac Douglas sau
depistăm retroversie uterină fixă.
- dureri colicative suprapubiene și sângerări
vaginale reduse în cazul iminenței de avort.
- dureri colicative, sângerare importantă pe
CGE și vizualizarea produsului de
concepție evacuat sau pe cale de evacuare
în cazul avortului spontan.
SARCINA EXTRAUTERINĂ FĂRĂ
INUNDAȚIE PERITONEALĂ
- pacienta prezintă simptome de sarcină
(amenoree, mastodinie, polakiurie)
- există durere pelvină localizată și
sângerări vaginale cu sănge închis la
culoare
- uneori se poate palpa, prin intermediul
unui fund de sac vaginal lateral, o zonă
dureroasă anexială
SARCINA EXTRAUTERINĂ CU
INUNDAȚIE PERITONEALĂ
- amenoree
- durere abdominală difuză și severă,
apărută brutal (hemoperitoneu)
- semnul lui Cullen prezent
- paloare, lipotimie, sincopă, șoc hemoragic
BOALA - vârsta < 30 ani
INFLAMATORIE - utilizarea frecventă a
PELVINĂ spălăturilor intravaginale cu
distrugerea barierei naturale
de apărare.
- montarea steriletului în
faza luteală, premenstrual.
- intervenții chirurgicale
recente (chiuretaj uterin,
biopsie de endometru,
histeroscopie, DIU)
- raport sexual cu parteneri
contaminați-infecții
veneriene, Chlamydia,
Mycoplasma
- sexualizarea precoce
- parteneri multipli
RUPTURA ȘI - chist ovarian > 5 cm
TORSIUNEA UNUI - femeie la vârsta fertilă
CHIST OVARIAN - tratament de inducere a
fertilității prin stimularea
ovulației
ADENOMIOZA - frecvența este de 15% la
femeile > 35 de ani
- vârsta la care se solicită
consult ginecologic este
între 40 și 50 de ani (în
perioada de
premenopauză).
- multiparitatea
- antecedentele obstetricale
(chiuretaj uterin,
traumatisme uterine).
LEIOMIOM - frecvența este de 30-40%
UTERIN la femeile > 35 de ani
- poate să apară mai
devreme la femeile afro-
americane
- hiperestrogenemia
- hipoprogesteronemia
- factorul genetic
94
MANIFESTĂRI REDUSE
- durerea abdominală joasă, cu iradiere
lombară și spre sacru, care se însoțește de
tulburări urinare și tenesme
- durere la mobilizarea colului uterin
- durere la palparea foselor iliace.
MANIFESTĂRI SUPLIMENTARE
- febra > 38,3*C
- semne de iritație peritoneală
- secreții mucopurulente (leucoree).
- friabilitatea colului uterin
- prezența leucocitelor în secreția vaginală
(microscop)
- cultura vaginală pozitivă pentru
Chlamydia Trachomatis, Mycoplasma
sau/și pentru N. gonorrhea.
- VSH, CRP crescute peste normal
- în ruptura chistului ovarian, durerea este
unilaterală sau bilaterală în cazul
hemoperitoneului, intensă, care poate
evolua către peritonită și stare de șoc
- în torsiunea de ovar, durerea este acută și
unilaterală, cu ușoară stare hipertermică, în
caz de necroză.
- cel mai frecvent este asimptomatică
- menoragie (60%)
- dismenoree și discomfort pelvin (40%)
- dispareunie (20%)
- uterul este mărit de volum, dar simetric la
examenul ginecologic, cu sensibilitate mare
premenstrual (Semnul lui Halban)
- cel mai frecvent este asimptomatic
- menoragie, metroragie
- dismenoree
- infertilitate
- senzația de apăsare și greutate pelvină
- polakiurie, disurie, micțiuni imperioase
- foarte rar, torsiune-fibrom pediculat,
degenerescență edematoasă, necrobioză
asptică.
- uter mărit de volum, contur policiclic,
sensibil la palpare
BARTHOLINITA - înfundarea/blocarea
conductului glandei
Bartholin și proliferare
microbiană (gonococ,
streptococ, stafilococ,
enterococ)
SINDROM - frecvența este redusă, de
MIOFASCIAL 7% dintre durerile pelvine
cronice
- vârsta între 30-50 de ani
- traumatisme, intervenții
chirurgicale
- durere acută la nivel labial unilateral și
spre intrarea in vagin
- imposibilitatea de a sta în șezut
- dispareunie superficială
- formațiune edemațiată, eritematoasă și
dureroasă la nivel labial unilateral
- contractură musculară pe zona palpată
- dispareunie

Tabel 7. 2 - SISTEMUL DIGESTIV

PATOLOGIE FACTORI DE RISC MANIFESTĂRI CLINICE CLASICE
APENDICITA - durere periombilicală cu semne peritoneale-
este o urgență chirurgicală
SINDROMUL - apare în frecvență de 50% - manifestările dureroase apar doar în cursul
COLONULUI dintre cazuri înaintea zilei
IRITABIL vârstei de 35 de ani - durere abdominală vagă, difuză
- este mai frecvent la - durere abdominală, care se ameliorează
caucazieni după un scaun
- balonare abdominală cu durere difuză în tot
abdomenul
- sindrom colicativ abdominal
- diaree alternând cu constipație
HERNIA - încarcerarea unui țesut (epiploon, ansă
INGHINALĂ intestinală) prin peretele abdominal, care duce
ȘTRANGULATĂ la reducerea aportului sanguin către acel țesut,
instalându-se ischemia și necroza.
- este o urgență chirurgicală
DIVERTICULITA - durere abdominală tipică, care apare la un
pacient constipat de mult timp
BOLI - durere abdominală cronică
INFLAMATORII - diaree, rectoragii, cu influențarea stării
INTESTINALE generale

Tabel 7. 3 - SISTEMUL UROLOGIC

PATOLOGIE FACTORI DE RISC MANIFESTĂRI CLINICE CLASICE
COLICA - ptoză renală - durere paroxistică, foarte severă, unilaterală, cu
NEFRETICĂ - calculi renali ureterali iradiere la nivel vulvar
CISTITA - apare mai frecvent la - durere supra-pubiană ameliorată prin golirea
INTERSTIȚIALĂ femeia albă vezicală
- tabagismul - se exacerbează premenstrual
- vârsta = 40 ani - disurie, polakiurie, micțiuni imperioase

95
 Fiziopatologie
Așa cum am remarcat din tabelul anterior, durerea pelvină poate proveni de la organe
diferite și drept urmare, prezintă fiziopatologii diferite.

● Durerea viscerală
− durerea are originea în inervația vegetativă a organelor viscerale abdominale.
− apare prin stimuli dureroși, produși cel mai frecvent prin distensia unui organ de
către lichid sau aer sau prin distensia capsulei unui organ prin edem sau hematom.
− durerea este difuză, dificil de caracterizat și de localizat la nivel abdominal.
− organele care pot produce durere viscerală pelvină sunt colonul distal și tractul
genito-urinar.
● Durerea parietală
− originea durerii o reprezintă iritația peritoneală apărută în urma unei inflamații sau
infecții de organ sau prin iritarea chimică a peritoneului, produsă de o substanță (sânge).
− durerea este mediată prin nervii somatici periferici și are localizare precisă.
− durerea este exacerbată prin mobilizare, palpare, respirație.

Exemple pentru durerea pelvină:

− Iritație pritoneală într-o fosă iliacă, în cazul unui chist ovarian torsionat sau
edemațiat.
− Iritație peritoneală datorită unui apendice inflamat.
− Iritație peritoneală difuză, determinată de prezența sângelui în cavitatea abdominală
(sarcina extrauterină cu inundație peritoneală, chist ovarian rupt).

Istoric
Atunci când o pacientă se prezintă la medic acuzând o durere pelvină, acesta trebuie în
primul rând să afle dacă este vorba despre o durere cronică, recidivantă sau acută, și să
efectueze un diagnostic diferențial.

96
Tabel 7. 4
DUREREA PELVINĂ ACUTĂ DUREREA PELVINĂ CRONICĂ
Iminența de avort/Avort spontan Dismenoreea primară și secundară
Sarcina extrauterină Mittelschmerz
Boala inflamatorie acută Endometrioza
Ruperea sau torsiunea unui chist ovarian Boala inflamatorie pelvină cronică
Leiomiom pediculat care a torsionat Adenomioza
Bartolinita Leiomiom necomplicat - când fibromul uterin este
gigant
Apendicita acută Sindrom miofascial
Hernie inghinală încarcerată Sindrom de colon iritabil
Diverticulita Boli inflamatorii intestinale
Boli inflamatorii intestinale complicate, acutizate Cistita intersițială
Colica nefretică Durerea somatică
Salpingita acută

Pentru a stabili diagnosticul, se începe cu o anamneză serioasă și încercăm să obținem

date vis a vis de antecedentele medicale și chirurgicale ale pacientei, în special acordăm o mare
atenție antecedentelor ginecologice și obstetricale.
Vom începe prin a elimina cauzele grave sau mortale.
− Antecedente ginecologice
o durata, regularitatea și abundența menstruațiilor.
o vârsta la care a apărut menarha sau vârsta la care s-a instalat menopauza.
o consumul de pilule contraceptive, dacă consumă - ne interesează denumirea
produsului și posibilitatea ca pacienta să fi uitat înghițirea unei pilule.
o vârsta debutului vieții sexuale.
o numărul partenerilor sexuali.
o dacă și-a schimbat recent partenerul.
o antecedentele chirurgicale ginecologice: în ce au constat și când au fost
efectuate.
− Antecedente obstetricale
o gestitatea, paritatea, numărul avorturilor.
o complicații apărute în timpul sarcinilor - în ce au constat și care a fost conduita.
o modalitatea de finalizare a nașterilor - pe cale joasă sau prin intervenție
chirurgicală tip cezariană și dacă au existat complicații în momentul nașterilor sau în lehuzie.

97
 Examen clinic
Examinarea unui pacient care se prezintă cu durere pelvină, trebuie mereu să includă
evaluarea stării generale și a semnelor vitale, mai ales în cazul durerii pelvine acute, care pune
în pericol viața pacietului.
Ulterior, vom consulta abdomenul (observație, ascultație, palpare) și vom efectua
examenul ginecologic pentru a realiza diagnosticul diferențial

1. Examen abdominal
Tabel 7. 5
TEST DEPISTARE NE GANDIM LA … PRECIZĂRI
OBSERVAȚIE Semnul lui - sarcina extrauterină cu
Cullen inundație peritoneală
- ruptura de aortă
- pancreatita hemoragică
OBSERVAȚIE tumefacție Hernie inghinală - manevra valsava
locală - durere la palpare =
încarcerare și suferință
ASCULTAȚIE Peristaltism - sindrom de colon iritabil - meteorism abdominal
exacerbat
ASCULTAȚIE Peristaltism - fenomene acute cu inflamație,
diminuat sarcina extrauterină
necomplicată, boala inflamatorie
pelvină, ruperea sau torsiunea
unui chist ovarian, apendicita,
diverticulita
PALPARE semne de - hemoperitoneu, abces ovarian - apărare abdominală
iritație rupt, chist ovarian torsionat cu voluntară sau involuntară.
peritoneală necroză și suprainfecție, - durere care se
apendicita acută, diverticulita exacerbează când reducem
complicată prin abces/fistulă, presiunea la palpare.
boala Crohn complicată - durere controlaterală la
palparea abdominală.
-durere la efortul de tuse.

98
 2. Examen ginecologic
Tabel 7. 6
TEST DEPISTAR NE GANDIM LA ... PRECIZĂRI
E
EXAMEN - durere la Sarcina extrauterină, boala
BIMANUAL mobilizarea inflamatorie pelvină, chist
colului uterin ovarian torsionat.
și/sau a
anexelor
EXAMEN - Uter mărit iminență de avort, leiomiom,
BIMANUAL de volum adenomioza.
EXAMEN - noduli Semn clasic de endometrioză.
BIMANUAL sensibili la
nivelul
fundului de
sac posterior
EXAMENU - Scurgeri Boală inflamatorie pelvină,
CU purulente abces vaginal rupt.
SPECULUM
EXAMEN - Scurgeri sarcină extrauterină, iminență
CU sanguinolente de avort, avort spontan,
SPECULUM dismenoree primară.

Semnale de alarmă - cod roșu!

Tabel 7. 7
ALARMĂ CAUZE POSIBILE ATENȚIE
Instabilitate Sarcina extrauterină ruptă cu instabilitatea hemodinamică
hemodinamică inundație peritoneală, ruptura unui sugerează mereu existența
chist ovarian, torsiunea unui chist unei patologii grave și cu
ovarian, apendicita, hernie risc letal.
ștrangulată.
Sângerare vaginală iminența de avort, avort în evoluție, Avort incomplet
sarcina extrauterină cu Dismenoree primară
hemoperitoneu.
Semne de iritație Sarcina extrauterină, boala stare generală influențată
peritoneală inflamatorie acută, chist ovarian
torsionat, chist ovarian rupt,
apendicita acută, diverticulita
complicată
Semnul lui Cullen Sarcina extrauterină cu echimoze
hemoperitoneu, ruptura de aortă,
pancreatita hemoragică.

99
 Examen paraclinic
Investigațiile paraclinice constau cel mai frecvent în teste biochimice și imagistică.
Tabel 7. 8
TEST JUSTIFICAREA REZULTAT NE GANDIM LA…
TESTULUI EVOCATOR
Beta-HCG oricare femeie la testul se face calitativ - sarcina și la
Urinar (calitativ) vârsta fertilă la care a și cantitativ complicațiile ei…sarcina
Sangvin apărut durerea pelvină extrauterină, avortul
(cantitativ) spontan.
HEMOLEUCO- - test de bază la - anemie - sângerare importantă de
GRAMA CU pacienta cu durere origine ginecologică
FORMULA pelvină acută (sarcina extrauterină,
LEUCOCITARĂ - cand există durere avort spontan, menoragii
pelvină cronică s ecundare unui leiomiom
asociată cu sângerari sau adenomioză) sau de
vaginale altă origine (boli
intestinale inflamatorii)
- leucocitoza
- boala inflamatorie
acută, apendicita,
diverticulita.
EXAMEN SUMAR - test de bază la - nitriți, analize - infectie urinară
DE URINĂ pacienta cu durere sanguine,sumar
/UROCULTURĂ pelvină acută. urină, urocultura,
leucocitoza
- analize sanguine, - colica nefretică
sumar de urină, - infecția urinară
urocultura
ELECTROLIȚI, - test de bază la - semne de - nu stabilesc
UREE, pacienta cu durere deshidratare diagnosticul, dar sunt
CREATININĂ pelvină, inapetență, utile pentru a evalua
anorexie. starea generală a
pacientei.
VSH și CRP - proces inflamator - valori crescute - boala inflamatorie acută
peste normal de cauză ginecologică.
- boli intestinale
inflamatorii
- apendicita
- diverticulita
CULTURA - la pacienta cu - cultura vaginală cu - sindrom pelvin
VAGINALĂ CU leucoree antibiogramă inflamator
ANTIBIOGRAMĂ - la pacienta cu determină
suspiciune de boală agentul/agenții
inflamatorie de cauză patogeni și oferă
ginecologică. tratamentul
- de rutină

100
EXAMEN - la toate pacientele la - patologie anexială. - sarcina extrauterină
ECOGRAFIC care durerea pelvină a - chist ovarian
PELVIN debutat acut (6) - abces ovarian

- conținut intrauterin. - avort incomplet

- existența lichidului - sarcina extrauterină
liber în cavitatea complicată cu inundație
peritoneală. peritoneală -
hemoperitoneu
- boala inflamatorie acută
pelvină
- la pacientele cu - apendice mărit de - chist de ovar rupt
durere pelvină cronică volum și inflamat. - apendicita
care:
a)prezintă un uter - uterul este - leiomiom uterin.
mărit de volum, asimetric, dur și
depistat în cadrul ex. mărit de volum.
ginecologic.

b)prezintă menoragii - uterul este mărit de - adenomioza.

sau metroragii. volum, miometrul
este heterogen.
c)prezintă dismenoree - aderențe pelvine, - endometrioza -
rebelă la tratament sau ovar diagnosticul de
sunt suspecte de micropolichistic. certitudine se realizează
endometrioză. prin laparoscopie.
COMPUTER- - după ce am exclus o - se urmăresc - evaluăm anatomia
TOMOGRAFIE sarcină. aceleași elemente de ginecologică.
(CT) ABDOMINO- depistare ca la
PELVINĂ examenul ecografic.
- rezultat neconcludent - abces/flegmon al - diverticulita complicată.
al examenului unei anse intestinale - boli inflamatorii
ecografic pelvin. intestinale (maladia
Crohn).
- apendicita.
- istoric de patologie - evidențierea litiazei - colica nefretică.
urinară. pe traiectul ureteral.
LAPAROSCOPIE - suspiciune de - endometrioame. - endometrioza.
DIAGNOSTICĂ endometrioză la - aderențe pelvine. - aderențe pelvine.
pacientele la care - noduli
tratamentul de prima endometriozici
linie nu a dat rezultate. localizați la nivelul
peritoneului și
organelor din jur.

101
 Tratament
● DUREREA PELVINĂ ACUTĂ
În momentul în care o pacientă se prezintă la medic cu debut brutal și acuză instalarea
unei dureri pelvine acute (de obicei este transportată cu ambulanța), acesta trebuie în primul
rând să stabilească dacă pacienta este în pericol acut, cum se prezintă starea generală și
prognosticul vital al acesteia.
Tratamentele diferitelor cauze care pot determina durere pelvină acută, vor fi prezentate
în tabelul care urmează.

Tabel 7. 9
PATOLOGIE TRATAMENT
SARCINA Pacientă stabilă hemodinamic, sac gestațional extrauterin < 3,5
EXTRAUTERINĂ (8) cm, beta-HCG < 5000 UI/ml, absența hemoperitoneului,
pacientă compliantă și fără contraindicații (imunosupresoare,
boli hepatice, boli renale, boli pulmonare, boli hematologice).
● Metotrexat 50 mg/m2 administrat im în doză unică…
20% dintre paciente vor necesita repetarea dozei dacă nivelul
beta-HCG scade cu mai puțin de 15% după administrarea
Metotrexatului. Se pot administra maxim 4 doze de Metotrexat.
ATENȚIE la efectele secundare!!!
● Repetare în dinamică a beta-HCG în zilele 4 și 7 după
administrarea Metotrexatului, până devine nedetectabil.
Pacientă instabilă hemodinamic, hemoperitoneu, șoc
hipovolemic, colap – salpingostomie sau salpingectomie de
urgență, prin abord laparoscopic sau prin laparotomie.
AVORT SPONTAN Pacientă stabilă - expectativă + administrare de Misoprostol
400-800 mg po sau iv.
Pacientă instabilă - dilatarea colului uterin și chiuretaj uterin
evacuator și hemostatic.
BOALA INFLAMATORIE - spitalizare și administrarea de antibiotice (inițial de primă linie
PELVINĂ sau de ultimă generație când pacienta nu răspunde corespunzător
sau este febrilă), antalgice, antiinflamatorii și sedative.
RUPTURA SAU - este o urgență chirurgicală.
TORSIUNEA UNUI CHIST - tentativă de detorsionare.
OVARIAN - chistectomie.
- salpingo-ovarectomie cu drenaj pelvin.
- antalgice în post-operator, anticoagulante și antibiotice de
protecție.
APENDICITA - urgență chirurgicală - apendicectomie.
DIVERTICULITA - repaus
- dietă lichidiană
- antibioterapie po sau iv (Cefalosporine de generația a 3 a și
Metronidazol)

102
 - drenaj percutan sub ghidaj CT - dacă există abces.
- intervenție chirurgicală cu rezecția unui segment și cu
anastomoza capetelor secționate - în cazuri grave.
COLICA NEFRETICĂ - limitarea consumului de lichide
- comprese calde pe zona dureroasă
- antalgice, analgezice, antiinflamatorii
- monitorizarea funcției renale și rezolvarea complicațiilor în
cazul în care apar.
BOLI INFLAMATORII - tratamentul variază în funcție de complicații.
INTESTINALE - tratament antibiotic și antiinflamator în doze mari.
COMPLICATE - drenaj percutan sub CT în cazul existenței abcesului.
- intervenție chirurgicală cu rezecția unui segment și realizarea
anastomozei capetelor secționate - în cazuri grave.

● DUREREA PELVINĂ CRONICĂ

Durerea pelvină cronică, nu influențează prognosticul vital al pacientei, în schimb poate
influența calitatea vieții acesteia.
Trebuie stabilită cauza durerii pelvine cronice plecând de la semnele clinice descrise și
asigurarea conduitei de specialitate, durerea pelvină cronică, nefiind o urgență medico-
chirurgicală.
Tabel 7. 10
PATOLOGIE TRATAMENT
DISMENOREEA PRIMARĂ - medicație antiinflamatorie nesteroidă.
- contraceptive orale combinate.
- sterilet hormonal (Mirena) cand există minim o naștere.
- administrarea de progestative de sinteză.
- medicație tocolitică, cuprinzând beta2-stimulantele adrenergice
și inhibitori de calciu.
ENDOMETRIOZA – - tratament antiinflamator.
tratamentul medicamentos - contraceptive orale combinate.
produce blocarea ovulației și a - Danazol 400-600 mg/zi. Este un steroid androgenic care
ciclului menstrual, producând acționează prin dublu mecanism și anume, central - efect
atrofia endometrului antigonadotrop și periferic - pe receptorii endometriali.
- progestative de sinteză atrofiante (Orgametril 3-6 luni
consecutive)
- analogi de LH-RH (în formele severe).
- laparoscopie cu excizia/ablația nodulilor endometriozici.
LEIOMIOM - dacă este asimptomatic, se urmărește ecografic în dinamică și
nu se administrează tratament.
- tratament antiinflamator.
- tratament cu progestative de sinteză.
- dispozitiv intrauterin hormonal (Mirena), când există minim o
naștere.
- miomectomie, miometrectomie.
- histerectomie.

103
ADENOMIOZA - progestative de sinteză - tratamentul de bază. Se administrează
în mod continuu pentru a suprima ciclul menstrual și pentru a
evita descuamarea endometrului.
- tratament antiinflamator.
- tratament contraceptiv hormonal - cu precauție.
- Danazol în doză de 200-400 mg/zi, continuu.
- intervenție chirurgicală - tip histerectomie totală.
SINDROM MIOFASCIAL - tratament antiinflamator.
- fizioterapie.
- tratament cu căldură.
- infiltrații, la nevoie.

Bibliografie
[1] Blanc Bernard Jean Louis, Leon Boubli, Gynecologie, p 1-7.
[2] Mark Shafarenko et Tara Tofighi, Toronto Notes 2019, GY11-GY33.
[3] Maxime Ouellet, Preparation a l examen du Conseil medical canadien (CMC):Resume des
objectifs et situations cliniquesessentielles du CMC, hiver 2017, 300 p, p. 160-164
[4] Marleen Daris, Systemereproducteur: Notes de coursgynecologie, Universite Laval, Qebec,
hiver 2018, 296 p, p 158-178
[5] Valerie Morin, Systemereproducteur: notes de cours d obstetrique, Universite Laval, Quebec,
hiver 2018, 307 p, p 54-64
[6] UpToDate, Evaluation of pelvic pain in nonpregnant adult women, consulte le 22/04/2020
[7] UpToDate, Evaluation of chronic pelvic pain in females, consulte le 22/04/2020
[8] UpToDate, Ectopic pregnancy: choosing a treatment, consulte le 23 avril 2020.

104
8. MENOPAUZA
Șef Lucrări Dr. Liliana Strat

Menopauza este fenomenul natural, determinat genetic, care survine în viața oricărei
femei. La originea denumirii sunt cuvintele grecești παυσης (pafsis) - însemnând
pauză/întrerupere și μηνός (minos) - lună, sensul fiind de „sfârșitul menstruațiilor“. Așadar,
menopauza instalată natural reprezintă oprirea definitivă a menstruațiilor, fapt ce poate fi
certificat retrospectiv după 12 luni de amenoree, în afara oricărei alte cauze (fiziologică sau
patologică) dovedită.
Întreruperea menstruaţiilor semnalează sfârșitul perioadei fertile. Creșterea duratei
medii de viață, plasează momentul instalării menopauzei aproximativ la mijlocul existenței
biologice a femeii, cu prelungirea perioadei caracterizate de lipsa capacității reproductive.
Acesta poate fi motivul pentru care menopauza - proces biologic normal, este uneori considerat
un echivalent al îmbătrânirii, al pantei descendente și (mai ales în lumea vestică, obsedată de
canoanele frumuseții artificial și tinereții fără sfârșit) privit ca o boală împotriva căreia trebuie
acționat prin orice mijloace pentru a-i întârzia cât mai mult apariția. Se impune subliniat chiar
aici faptul că terapia hormonală de substituție în menopauză nu trebuie să urmeze o „modă“, ci
să se adreseze strict cazurilor corect selectate.
Vârsta la care se instalează menopauza variază între limitele 45-55 ani, vârsta medie
general acceptată fiind cea de 51 ani. Momentul instalării menopauzei este probabil determinat
genetic (mamele și fiicele au tendința să intre la menopauză la vârste similare), dar și de alți
factori. Fumatul este factorul de mediu care influențează cu certitudine vârsta de instalare a
menopauzei (la fumătoare - menopauza debutează cu 1-2 ani mai devreme). Alți factori asociați
cu menopauza precoce sunt: nuliparitatea și statusul socio-economic precar, în timp ce
utilizarea contraceptivelor orale (CO) pare să întârzie debutul menopauzei. Activitatea fizică și
dieta sunt alți factori discutați.
Vârsta la care se instalează menopauza în mod natural depinde și de numărul de foliculi
ovarieni dezvoltați în viața intrauterină, precum și de rata de declin a acestora. Studii au
aproximat că, din momentul în care în ovare există cca 25.000 de foliculi, mai trec cam 13 ani
până la instalarea menopauzei.
Debutul menopauzei înainte de 45 de ani este considerat precoce, iar după 55 de ani,
tardiv. Instalarea menopauzei înainte de 40 de ani este anormală și este clasificată drept
insuficiență ovarian primară (epuizare ovariană prematură).

105
 Pentru a reglementa criteriile de apreciere a „îmbătrânirii“ funcției reproductive de la
vârsta fertilă la menopauză, există azi și sistemul de stadializare STRAW (Stages of
Reproductive Aging Workshop, implementat în 2001, actualizat în 2011). Sistemul STRAW
descrie șapte etape, cinci care preced și două care urmează după menstruația finală (FMP): -5
Perioada reproductivă timpurie, -4 Vârful perioadei reproductive, -3 Perioada reproductivă
târzie, -2 Perimenopauza precoce, -1 Perimenopauza târzie, +1 Postmenopauza timpurie, +2
Postmenopauza târzie. Etapele -5 până la -3 inclusiv, cuprind intervalul de reproducere, etapele
-2 și -1 corespund tranziției spre menopauză, iar +1 și +2 corespund postmenopauzei.
Oprirea menstruațiilor și anularea capacității reproductive corespund reducerii
complete sau aproape complete a activității foliculilor ovarieni, având drept consecință
instalarea hipoestrogenemiei şi creșterea nivelului seric al FSH (70-100 mUI/ml).
Deși, în sens strict, debutul menopauzei poate fi datat (prima zi după finalul
menstruațiior), procesul se desfășoară treptat, pe un parcurs mult mai lung. Încă de la sfârșitul
decadei a treia - începutul decadei a patra de viață a femeii (perioada reproductivă târzie)
capitalul folicular prezent de la naștere în ovare, intră pe o pantă descendentă, din ce în ce mai
puțini foliculi se maturează în fiecare lună, ovulația devine mai puțin probabilă, iar în
consecință fertilitatea intră în declin. Ciclurile menstruale sunt încă ovulatorii, dar faza
foliculară începe să se scurteze, intervalele dintre menstruații se scurtează. FSH începe să
crească, dar nivelul estradiolului se menține încă normal. Aceste modificări sunt mai
pronunțate după vârsta de 40 de ani și survin ca o schimbare a tabloului menstrual
(menstruațiile pot deveni mai lungi sau mai scurte, cu flux sporit sau mai redus, mai frecvente
sau mai rare). În general, aceste modificări se instalează gradat, puține fiind cazurile cu
menstruații lunare până la instalarea menopauzei. După un număr de ani, de funcționare
ovariană anormală, secreția de estrogeni și progesteron sistează aproape complet, în timp ce
nivelele de testosteron, în scădere încă din adolescență, nu se reduc mai accelerat după
menopauză. Stroma ovarelor și suprarenala secretă cantități substanțiale din acest hormon. În
urma acestor modificări, funcția reproductivă încetează.
Tranziția către menopauză (perimenopauza) începe cu 4-5 ani înainte de menstruația
finală și se caracterizează prin cicluri menstruale neregulate și modificări fiziologice, ce pot
afecta calitatea vieții femeii. Apar fluctuații în nivelul sanguin al hormonilor, FSH în faza
foliculară precoce este încă crescut, estradiolul și progesteronul scad. Modificările menstruale
devin mai evidente, intervalul dintre menstruații începe să crească (40-50 zile), se interpun
episoade de amenoree, crește frecvența ciclurilor anovulatorii. În unele cazuri apar sângerări

106
genitale prelungite sau foarte abundente (expunere prelungită la estrogeni nebalansați). Aceste
simptome sunt mai comune la femeile obeze ori cu fibromatoză.

Simptomele menopauzei
− Simptome vasomotorii: bufeuri/transpirații nocturne
− Simptome vaginale: uscăciune vaginală/atrofie
− Tulburări de somn
− Schimbări de dispoziție
Bufeurile constituie simptomul cel mai frecvent. Senzația bruscă de căldură extremă
apare în partea superioară a corpului, durează 1-5 minute, interesează tipic gâtul, fața, pieptul.
Se pot adăuga înroșirea feței, transpirații, frisoane, anxietate, migrenă și uneori palpitații. Apar
de câteva ori pe zi, dar pot surveni și mai des, de câteva ori pe oră. Sunt mai frecvente noaptea,
însoțite de transpirații nocturne profuze. 80% dintre femei prezintă bufeuri, însă doar 20-30%
solicită tratament. Dintre femeile care au bufeuri, mai mult de 80% le vor avea pentru mai mult
de 1 an, în cele mai multe cazuri se remit spontan în 4-5 ani.
Mecanismul bufeurilor este multifactorial și are la bază schimbările hormonilor
reproductivi. Este cunoscut că estrogenii permit corpului să tolereze o gamă mai largă de
schimbări de temperatură, fără ca acestea să devină simptomatice (zona de termoreglare). Pe
parcursul tranziției către menopauză, organismul devine mai sensibil la schimbări subtile ale
temperaturii centrale.
Tulburările de somn sunt de multe ori datorate simptomelor vasomotorii din timpul
nopții, dar și de instalarea unor noi surse de modificare a dispoziției (depresie, anxietate).
Acestea pot fi asociate cu tulburări de somn primare (apneea în somn, sindromul picioarelor
neliniștite). Corectarea simptomelor vasomotorii nu le rezolvă în totalitate.
Simptomele vaginale sunt: uscăciunea vaginală, atrofia, pruritul. Celulele epiteliului
vaginal și uretral sunt estrogen-dependente, deficitul de estrogeni conducând la subțierea
epiteliului vaginal. Pierderea elasticității conduce la scurtarea și îngustarea vaginului, țesuturile
devin foarte fragile, putând apărea mici leziuni. Pierderea grăsimii subcutanate din grosimea
labiilor poate îngusta introitul. pH-ul vaginal devine mai alcalin, ceea ce crește riscul de infecții
ale tractului urinar. Umectarea vaginală se reduce, putând cauza dispareunie. La începutul
perioadei de tranziție, o ușoară reducere a lubrifierii vaginului poate fi semnul scăderii nivelului
de estrogeni, ulterior, această stare poate progresa spre uscăciune severă. Relaxarea planșeului
perineal creează condiții de prolaps genital.

107
 Efectele pe termen lung ale deficitului de estrogeni
− Pierdere de masă osoasă și osteoporoză
− Afecțiuni cardiovasculare și modificarea profilului lipidic
− Modificări ale tegumentului
− Date limitate privind alte efecte: demență, artrită, tulburări de echilibru
Pierderea de masă osoasă începe în cursul tranziției spre menopauză. Rata pierderii
osoase pare să fie cea mai crescută cu 1 an înainte de finalul menstruațiilor și pe parcursul
primilor 2 ani după, ajungând la 5 %. Screening-ul densității osoase trebuie să debuteze la 65
de ani, numai dacă nu există factori de risc: istoric de fractură pe os fragil, greutate mai mică
de 57 kg, alte motive de pierdere de masă osoasă (medicamente, boli) fumat, alcool, istoric
parental de fractură de bazin, artrită reumatoidă. Se manifestă prin dureri de spate, dureri
articulare, osteopenie, osteoporoză. Scorul FRAX poate fi folosit la femeile sub 65 de ani
pentru a aprecia riscul de fractură. Dacă riscul de fractură osteoporotică este 9.3% (similar cu
al unei femei de 65 de ani) este de indicat o scanare a densitătii osoase. Screening-ul de rutină
nu este recomandat. Dacă se începe tratamentul, se va repeta scanarea după 2 ani. Pentru
femeile cu screening normal la 65 de ani, o nouă testare se recomandă după 15 ani.
Afecțiunile cardio vasculare
Profilul lipidic începe să se modifice din premenopauză: nivelul LDL crește, nivelul
HDL rămâne nemodificat, dar efectul protector poate descrește, trigliceridele cresc. Riscul
bolilor cardiovasculare crește în menopauză și devine similar cu cel al populației masculine.
Riscul este crescut pentru: ischemie coronariană, dar și cerebrală, infarct, ateroscleroză,
vasoconstricție.
Modificări ale tegumentului și fanerelor
Conținutul în colagen al pielii și oaselor este scăzut din cauza lipsei estrogenilor.
Scăderea colagenului poate intensifica fenomenul de îmbătrânire a pielii și accentuarea marcată
a ridurilor. Apar furnicături, uscăciune, scăderea elasticității pielii, atrofie mamară. Părul
devine subțire, fără luciu, se rupe ușor, iar unghiile devin fragile.
Funcția sexuală intră în declin, cu scăderea libidoului, dispareunie, lipsa orgasmului, ceea ce
duce la afectarea vieții de cuplu și accentuarea depresiei.
Modificări psihologice se manifestă variat:
− Depresie, labilitate emoțională
− Anxietate, fobii
− Oboseală. Iritabilitate

108
 − Pierderi de memorie și reducerea capacității de concentrare
− Tulburări de somn, insomnie
− Modificarea dispoziției
− Pierderea încrederii în sine și a respectului de sine
− Accentuarea unui cerc vicios, dependentă și de factorul social, de zona geografică,
de percepția personală, de obiceiuri

Diagnosticul menopauzei instalate

− Încetarea menstruațiilor
− Bufeuri, transpirații nocturne
− Citologie vaginală: lipsa stimulului estrogenic
− Estradiolul seric sub 20 pg/ml
− FSH și LH seric: 40 mIU/ml (3 determinări la intervale de săptămâni sunt necesare
pentru diagnostic)

Tratamentul
− Prevenția efectelor menopauzei
− Consilierea femeilor ajunse la vârsta menopauzei
− Tratament doar în cazurile cu simptome extreme

Tratamentul non-hormonal
− Dietă adaptată
− Suplimentarea calciului zilnic 1-1.5 grame
− Exerciții: jogging, plimbări, greutăți
− Suplimentarea vitaminei D: 400-800 UI vit. D3, zilnic
− Renunțarea la alcool, fumat
− Bifosfonații (etidronat, alendronat) - previn pierderea osoasă (preparatul
FOSAMAX)
− Fluorul previne osteoporoza
− Modulatorii selectivi de estrogen-receptori (Raloxifen, preparatul EVISTA) reduce
LDL
− Tiazidele reduc excreția urinară a Ca
− Clonidina (agonist alfa-adrenergic) reduce bufeurile

109
 − Paroxetin
− Gabapentin
− Fitoestrogenii ce conțin isoflavone
− Proteinele din soia

Terapia hormonală de substituție (THS) are ca scop prevenirea consecințelor imediate

și pe termen lung ale carenței de estrogeni. Indicațiile THS, ce trebuie atent individualizate,
vizează reducerea simptomelor menopauzei, scăderea riscului bolilor cardiovasculare,
prevenirea osteoporozei, ameliorarea calității vieții la menopauză.
Categorii speciale de femei care ar trebui să beneficieze de tratament substitutiv:
− insuficiența ovariană prematură
− disgineziile gonadale
− menopauza indusă chirurgical sau post iradiere
Înainte de începerea tratamentului, se impune o evaluare completă: autoexaminarea
sânilor, examen senologic, mamografie, Pap test, examen ginecologic, măsurarea greutății, TA.
Beneficiile THS constau în:
− Ameliorarea simptomelor vasomotorii (70-80%)
− Ameliorarea atrofiei uro-genitale
− Creșterea densității minerale osoase (2-5%)
− Scăderea riscului fracturilor vertebrale și de bazin (25-50%)
− Scăderea incidenței cancerului colo-rectal (20%)
− Posibilă protecție cardiacă
Riscurile THS
− Cancer endometrial (administrată la femeile cu uter intact)
− Cancer mamar (TSH combinată)
− Accidente tromboembolice venoase
− Boală coronariană
− Afectarea metabolismului lipidic, patologie a vezicii biliare
− Demență, boala Alzheimer
Contraindicațiile THS
− Sângerări ale tractului genital nediagnosticate
− Neoplasm estrogen-dependent coexistent
− Istoric de tromboembolism venos

110
 − Boli de ficat
− Boli ale vezicii biliare

Regimuri hormonale utilizate în cadrul THS

1. Doar ESTROGENI
2. ESTROGENI și PROGESTOGENI
a. Continuu (nu apare sângerare)
b. Ciclic (apare sângerarea)
3. ESTROGENI și ANDROGENI
4. SERM (Modulatori selectivi ai receptorilor pentru E)
5. TESTOSTERON

1. Estrogenii
Tratamentul de elecție pentru femeile ce au suportat histerectomie.
Preparate:
− estrogeni equini conjugați (PREMARINE) = cel mai comun preparat pentru femeile
cu histerectomie. Tablete de 0.3-1.25 mg/zi.
− etinilestradiol - mult mai rar indicat, din cauza efectelor colaterale metabolice.
Tablete de 0.01-0.05 mg/zi.
Căi de administrare: orală, transdermală, patch transdermic (se înlocuiește de 2
ori/săpt), implant subcutanat cu 17-beta-estradiol de 25 mg, 50 mg sau 100 mg pentru 6 luni,
gel cu estrogeni, cu administrare percutană, cremă vaginală cu efect local foarte bun.

2. Estrogeni şi progestogeni
Prescrise la pacientele cu uter intact.
Preparate secvențiale:
− FEMOSTON 2/10 comprimate filmate conține doua tipuri de comprimate: 14
comprimate filmate de culoare roșu-cărămiziu, rotunde, biconvexe, marcate cu ,,S” pe o parte
și cu ,,379” pe cealaltă, care conțin 2 mg estradiol și trebuie utilizate în primele 14 zile ale
ciclului de tratament și 14 comprimate filmate de culoare galben, rotunde, biconvexe, marcate
cu ,,S” pe o parte și cu ,,379” pe cealaltă, care conțin 2 mg estradiol și 10 mg didrogesteronă și
trebuie utilizate în a doua parte (14 zile) a ciclului de tratament. Un blister tip calendar

111
Femoston 2/10 conține 28 comprimate filmate. O cutie Femoston 2/10 conține unul sau 3
blistere tip calendar a câte 28 comprimate filmate.
− CLIMEN: fiecare blister este pentru 21 zile de tratament. Un drajeu alb conține
valerat de estradiol 2 mg, iar un drajeu roz conține valerat de estradiol 2 mg și acetat de
ciproteronă 1 mg. Se începe cu primele 11 drajeuri albe, se continuă cu cele 10 drajeuri roz.
Cele 21 zile de tratament sunt urmate de o pauză de 7 zile, înainte de a începe o nouă folie.

3. Estrogeni și androgeni
În postmenopauză nivelul de androstendion este scăzut.
Sunt disponibile pe piață preparate ce conțin methyltestosteron și etinilestradiol.
Tabletele de MIXOGEN conțin ambii hormoni.
Sunt utile pentru libidou, forma injectabilă este eficientă pentru 3-6 luni.

4. SERM (modulatori specifici ai receptorilor pentru estrogen)

Acționează țintit la nivelul oaselor, ajută să oprească osteoporoza. Nu determină
sângerare de privație.
− TAMOXIFEN (NOLVADEX) are efecte agoniste asupra oaselor și endometrului,
dar are efecte antagoniste asupra sânilor.
− RALOXIFENE (EVISTA) are efecte agoniste pe oase, dar efecte antagoniste pe
endometru.

5. Tibolon și testosteron
− Tibolon (steroid cu proprietăți asemănătoare cu ale E/P, dar mai slab). Tableta de
Tibolon trebuie luată zilnic. Nu există hemoragie de privație.
− Implantele de testosteron se administrează intramuscular profund, la fiecare 4-6
luni, injectabil, 50-100 mg.

Recomandări privind utilizarea THS

− SINGURA indicație a terapiei hormonale în menopauză = simptomele vasomotorii
− NU trebuie folosită pentru prevenirea riscului bolilor cardiovasculare
− Deși THS este eficientă în prevenirea osteoporozei, medicația estrogenică NU
trebuie să reprezinte terapia de primă linie, dacă doar prevenirea osteoporozei este singurul
motiv pt care s-ar utiliza

112
 − Trebuie folosită CEA MAI JOASĂ DOZĂ care tratează eficient simptomele
− Trebuie folosită pe DURATA DE TIMP CEA MAI SCURTĂ. Nu se depășește
intervalul optim recomandat, de 4 ani
− Creșterea riscului cancerului mamar la pacientele cu THS, nu a fost constatat înainte
de 4 ani de utilizare

Bibliografie
[1] Shirley Chan, Alyssa Gomes & Rama Shankar Singh , Is menopause still evolving? Evidence
from a longitudinal study of multiethnic populations and its relevance to women’s health, BMC
Women's Health volume 20, Article number: 74 (2020)
[2] Anagnostis, P. et al. Menopausal hormone therapy and cardiovascular risk. Where are we now?.
Curr. Vasc. Pharmacol., 2018
[3] Manson, J. E. et al. Menopausal hormone therapy and long-term all-cause and cause-specific
mortality: the women’s health initiative randomized trials. JAMA 318, 927–938. 2017
[4] Boardman, H. M. et al. Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post-
menopausal women. Cochrane Database Syst. Rev. 2015
[5] Constantine, G. D. et al. Endometrial safety of low-dose vaginal estrogens in menopausal
women: a systematic evidence review. Menopause 26, 800–807. 2019.

113
9. PATOLOGIE MAMARĂ BENIGNĂ
Asistent Universitar Dr. David Cristina

Boala benignă a sânului cuprinde un ansamblu de modificări ce apar la nivelul sânului,

de la pubertate până la menopauză, precum: boala fibrochistică, adenoza sclerozantă, cicatricea
radiară, fibroadenomul, tumora phyllodes, steatonecroza, abcesul mamar și secreția
mamelonară.

Boala fibrochistică
Boala fibrochistică a sânului este un termen sinonim cu modificările fibrochistice sau
cu mastita chistică, fiind mai mult o caracteristică a sânului decât o boală. Aceste modificări
ale sânului sunt mai accentuate în momentul ovulației și premenstrual.
Epidemiologie: Modificările fibrochistice sunt cele mai frecvente leziuni benigne ale
sânului (una din trei femei prezintă la examinarea sânilor, aceste modificări). Apar cel mai
frecvent la femeile cu vârstă cuprinsă între 20 și 50 ani.
Etiopatogenie: Modificările fibrochistice apar de obicei la nivelul ambilor sâni. Aceste
modificări reprezintă un răspuns exagerat al glandei mamare la nivelurile ciclice ale hormonilor
ovarieni. Estrogenii stimulează atât proliferarea, cât și diferențierea lobulilor. Datorită creșterii
nivelului estrogenilor și al progesteronului, apar congestia vaselor de sânge de la nivelul
glandei mamare, expansiunea ductelor și alveolelor și proliferarea celulară. Țesutul mamar
reține astfel fluide și crește în dimensiuni. După menstruație, procesul este reversibil. Pe
masură ce anii trec, astfel de fluctuații produc arii dense sau țesut fibrotic. Femeile vor prezenta
multiple chisturi mici și mastodinie de intensitate crescută spre 30 de ani. Mastodinia este
cauzata de edemul stromal, dilatația ductelor și inflamație. Simptomele dispar după
menopauză, dar pot persista dacă femeia urmează terapie de substituție hormonală.
Anatomie-patologică: Pot exista forme neproliferative sau proliferative, tipice sau
atipice. Nodulii (ariile de fibroză) sau chisturile (acumulările de lichid) pot fi raspândite la
nivelul întregului sân, sau pot fi localizate intr-o anumita arie. Chisturile sunt consecința
blocării sau dilatării ductale și sunt tapetate de un singur strat de celule epiteliale de înălțime
variabilă. Chisturile mari sunt mărginite de un strat de celule apocrine (celule înalte,
columnare), iar la nivelul lobulilor apare țesut conjunctiv fibros abundent (până la adenoză
sclerozantă) și fibroza stromei.
Diagnostic clinic: Simptomatologia este variabilă; pot fi forme asimptomatice (arii de
tumefacție indolore) și forme simptomatice manifestate prin:

114
 − Sensibilitate la nivelul unuia sau ambilor sâni, la presiune sau atingere
− Mastodinie ciclică - simptomul cel mai des întâlnit
− Angorjare intermitentă sau persistentă asociată cu durere si sensibilitate
− Apariția intermitentă a unei tumefacții sau chisturi, care se formează și dispar în
interval de săptămâni
− Consistență densă, nodulară a țesutului glandular mamar
− Scurgeri mamelonare sau inflamație
Examenul clinic este modul obișnuit de stabilire a diagnosticului. Cel mai frecvent,
prezența maselor la nivelul sânilor este constatată de pacientă prin autopalpare. Examinarea se
face postmenstrual, iar majoritatea leziunilor sunt descoperite în cadranul superoextern, dar pot
fi localizate oriunde la nivelul sânilor. Leziunile sunt netede, regulate, mobile, deși unele
placarde fibrochistice pot fi îngroșate, cu aspect neregulat. Modificările fibrochistice sunt
sensibile la atingere și pot crește sau descrește pe parcursul ciclului menstrual.

Diagnostic paraclinic:
Ecografia este utilă în diferențierea unei formațiuni chistice de o formațiune solidă.
Mamografia: nu există semne mamografice caracteristice pentru modificările
fibrochistice și este dificil de interpretat din cauza densității crescute a țesutului glandular, ca
urmare a modificărilor fibrochistice.
Puncția aspirativă: poate fi efectuată sub ghidaj ecografic și presupune introducerea
unui ac în centrul formațiunii și aspirarea conținutului.
Examenul biopsic: poate fi realizat cu ajutorul unui ac (se extrag celule pentru diagnostic
citologic) sau biopsie incizională sau excizională. Uneori, se poate observa țesut glandular
excesiv dezvoltat, modificat, sau formațiuni chistice în interiorul glandei, condiție denumită
hiperplazie atipică.

Tratament: nu există tratament specific.

Măsuri generale: sutiene ce fac contenția fermă a sânilor, folosirea antiinflamatoarelor
nesteroidiene pentru combaterea durerii și a inflamației, menținerea unei diete sărace în
grăsimi, dar bogate în fructe, legume și cereale, reducerea aportului salin, vitaminoterapie cu
vitaminele E, B6, etc.
Diureticele favorizează eliminarea excesului de fluide din organism și pot fi folosite
pentru ameliorarea mastodiniei și angorjării sânilor.

115
 Terapia hormonală: pentru simptome severe, se pot prescrie contraceptive orale (pentru
reglarea nivelului de estrogen și progesteron), Danazol, Bromocriptină ce blochează sinteza de
estrogeni și progesteron. Aceste medicamente trebuie prescrise cu atenție din cauza efectelor
adverse.
Tratamentul trebuie individualizat și impune autoexaminarea lunară a sânilor,
efectuarea examenului ecografic, la nevoie, prezentarea la consult ori de câte ori survine o
modificare a leziunilor cunoscute, apariția unor tumefieri și a unor simptome inexplicabile.
Tratamentul chirurgical este indicat în cazul unor chisturi mari, simptomatice, în cazul
unei puncții negative, când se ridică suspiciunea unui carcinom și în cazul unui chist puncționat
repetat, care se reface.

Fibroadenomul
Fibroadenomul, întalnit de obicei la femei tinere, este cea mai comună tumoră benignă
a sânului și a doua tumoră solidă ca frecvență, după cancerul de sân. Această tumoră este
compusă din țesut glandular și țesut fibros.
Epidemiologie: incidența este de 10% în populația feminină de vârstă reproductivă,
fiind maximă între 20 și 30 ani și sunt foarte rare la femeile în postmenopauză.
Etiopatogenie: Prima ipoteză este cea a dependenței de estrogeni. O altă ipoteză
reprezintă un proces hiperplazic sau proliferativ al unei singure unități ductale terminale,
dezvoltarea lor fiind considerată o aberație a dezvoltării normale. 10% dintre fibroadenoame
dispar spontan, iar majoritatea se opresc din creștere după ce ating 2-3 cm. Fibroadenoamele
multiple sau complexe pot indica o ușoară creștere a riscului de dezvoltare a cancerului de sân,
de două ori față de pacientele de vârstă similară fără fibroadenoame. La pacientele
imunosupresate, creșterea fibroadenoamelor multiple sau apariția fibroadenoamelor multiple
par a fi legate de infecția cu virus Epstein-Barr.
Anatomie-patologică: Macroscopic: tumoră rotundă, mobilă, încapsulată, de
consistență fermă, cu dimensiuni 1-5 cm, strict delimitată de parenchimul adiacent.
Microscopic: tumora este alcătuită din stromă interlobulară (compusă din țesut conjunctiv dens,
țesut adipos și țesut elastic), stromă tumorală și o componentă epitelială. Studiile citogenetice
au identificat o rearanjare clonală la nivelul stromei, dar nu și la nivelul componentei epiteliale.
Diagnostic: De obicei sunt asimptomatice și pot fi descoperite prin autopalpare sau în
timpul unui examen medical de rutină.
Anamneza trebuie să cuprindă istoricul medical complet, momentul apariției
formațiunii, existența unor simptome sau creșterea dimensiunilor tumorii, existența
116
antecedentelor personale sau heredocolaterale de afecțiuni ale sânului. Tipic, fibroadenoamele
nu variază ca aspect clinic în funcție de fazele ciclului menstrual.
Examen clinic: fibroadenoamele sunt ferme, netede, mobile, nu determină reacție
inflamatorie sau retracție mamelonară sau tegumentară. Când sunt bilobate, la nivelul lor se
poate palpa o depresiune.
Examenul paraclinic:
Ecografia: este indicată la pacientele sub 30 de ani și la gravide. Fibroadenoamele apar
omogene, ovale, hipoecogene, pot avea o lobulație redusă (sub 4 lobuli), cu o capsulă
ecogenică, fină, subțire (este de fapt o pseudocapsulă produsă prin compresiunea țesutului
adiacent). (Figura 9.1)

Figura 9. 1 - Fibroadenom mamar, aspect ecografic Figura 9. 2 - Fibroadenom mamar, aspect mamografic

Mamografia: este indicată împreună cu ecografia la pacientele de peste 30 de ani, iar la

cele sub 30 de ani doar când există un factor de risc major. Fibroadenomul, apare sub forma
unei mase circumscrise rotunde sau ovalare, care poate prezenta ocazional calcificări ce
sugerează infarctizarea și involuția. (Figura 9.2)
Explorarea IRM: fibroadenomul apare ca o masă rotundă sau ovalară cu lobulație mică,
a cărei omogenitate internă poate fi crescută prin administrarea substanței de contrast.
Morfologia are cea mai mare importanță în afirmarea benignității: este rotund, ovoidal sau
lobular, cu margini netede.
Examenul biopsic stabilește diagnosticul final. Modalități de biopsie: puncția cu ac fin,
puncția cu ac gros (core biopsy), biopsia incizională sau excizională.
Tratament: monitorizarea clinică, excizia chirurgicală, excizia percutanată sau
crioablația in situ.
Monitorizarea clinică: la majoritatea pacientelor tinere atitudinea ideală este
confirmarea diagnosticului prin biopsie cu ac gros, cu urmărirea clinică a tumorii. Aproximativ

117
50% dintre leziuni dispar într-un interval de 5 ani, iar restul fie cresc în dimensiuni, fie rămân
nemodificate.
Excizia chirurgicală este indicată în cazul fibroadenoamelor mari sau a celor ce
continuă să se dezvolte, producând deformarea sânului, disconfort sau tulburari emoționale. Se
practică excizia completă a fibroadenomului sub anestezie locală sau generală, urmată de
examen histopatologic care să confirme absența malignității.
Excizia percutanată este o procedură ce implică o morbididate minimă, costuri reduse
și efect cosmetic optim și constă în excizia percutanată sub ghidaj ecografic a fibroadenoamelor
palpabile cu ajutorul unui dispozitiv de biopsie cu vacuum.
Crioablația in situ se realizează cu ajutorul unei sonde tridimensionale plasate în centrul
fibroadenoamului prin ghidaj ecografic.
Indicațiile exciziei percutanate și a crioablației in situ sunt: leziuni vizibile ecografic,
diagnosticul de fibroadenom confirmat histologic, leziune mai mică de 3 cm în diametrul cel
mai mare. Postoperator controlul se face clinic și ecografic la 6, 12, 18 și respectiv 24 de luni.

Tumora Phyllodes
Tumora Phyllodes este o tumoră rară, predominant benignă, a sânului.
Epidemiologie: reprezintă mai puțin de 1% din tumorile sânului. Apare exclusiv la
femei, fără predilecție rasială, la orice vârstă. Deși este considerată o tumoră benignă, 16-30%
dintre leziuni pot fi maligne. Tumorile maligne recurente sunt mai agresive.
Etiopatogenie: relația dintre fibroadenom și tumora phyllodes este incertă. Multe
paciente dezvoltă fie sincron, fie metacron ambele leziuni, iar în unele tumori au fost
identificate ambele caractere histologice. S-a sugerat că un anumit procent din fibroadenoame
pot prezenta o mutație somatică ce poate duce la proliferare monoclonală, histologic
nediferențiabilă de elementele policlonale, dar care poate crește rata recurenței locale și a
progresiei către tumora phyllodes. Analiza clonală a probelor histopatologice de la pacientele
care au dezvoltat secvențial fibroadenom și apoi tumoră phyllodes cu aceeași localizare a arătat
că proliferarea în ambele leziuni este de tip monoclonal și tumorile exprimau aceleași allele
inactive. O altă ipoteză susține că inducția stromală în tumora phyllodes poate apărea ca rezultat
al factorilor de creștere produși de epiteliul glandei mamare. Natura acestor factori este neclară,
dar endotelina-1, stimulator al creșterii fibroblastelor la nivelul sânului, poate fi implicată.
Imunoreactivitatea celulelor, la endotelina-1, a fost demonstrată atât în stroma țesutului mamar
normal, cât și în epiteliul tumorii phyllodes, sugerând un posibil mecanism paracrin pentru
stimularea stromală.
118
 Anatomie-patologică: Macroscopic: poate varia foarte mult în dimensiuni, fiind
raportate tumori de până la 20 cm în diametru. Tumorile mici au culoarea albă, consistență
uniformă și suprafață lobulată, similar fibroadenomului, iar tumorile mari sunt gri-roșiatice, cu
conistență cărnoasă, cu arii fibrogelatinoase, hemoragice și necrotice. Spre deosebire de
fibroadenoame, care au o pseudocapsulă, tumorile phyllodes nu sunt încapsulate. (Figura 9.3)

Figura 9. 3 - Tumora phyllodes- aspect macroscopic

Microscopic: tumora este caracterizată prin spații chistice epiteliale în care se

proiectează o stromă hipercelulară. Prezența atât a elementelor epiteliale cât și a celor stromale
este necesară pentru confirmarea diagnosticului. Numai celulele stromale au potențial de
metastazare.
Pe baza caracteristicilor histologice, incluzând marginile tumorii (infiltrative sau nu),
celularitatea stromei (moderată sau severă), proliferarea stromală (absentă, ușoară sau severă),
necroza tumorală (absentă sau prezentă), atipia celulară (absentă, moderată sau severă) și
numarul mitozelor pe câmpul microscopic de mare putere, tumorile phyllodes pot fi clasificate
în benigne, borderline sau maligne.
Tabel 9. 1 - Criterii de clasificare a tipului histologic propuse de Azzopardi și Salvadori

Criterii Benign Borderline Malign

Margini tumorale Non-infiltrative Intermediare Infiltrative
Celularitatea stromei Scăzută Moderată Înaltă
Rata mitozelor < 5 (pe 10 cmp) 5-9 (pe 10 cmp) > 9 (pe 10 cmp)
Pleiomorfism Ușor Moderat Sever
cmp = câmp microscopic de mare putere

Diagnostic clinic: diagnosticul de tumoră phyllodes trebuie luat în calcul la toate

femeile, mai ales peste 35 de ani, care se prezintă cu o tumoră a sânului care crește rapid, dar
are caractere benigne. Pacientele prezintă tipic o tumoră fermă, mobilă, bine circumscrisă.
Pacientele cu metastaze pot prezenta dispnee, fatigabilitate sau dureri osoase.

119
 Examen clinic: tumora apare mai frecvent în cadranul superoextern și mai frecvent la
nivelul sânului stâng. Aspectul la examenul fizic este similar fibroadenomului: masă mobilă,
fermă, bine delimitată, nedureroasă. Se manifestă ca mase tumorale mari, cu creștere rapidă.
Pielea deasupra tumorii mari poate prezenta vene dilatate și o colorație albastruie, iar retracția
mamelonara este rară. A fost raportată fixare la piele sau la mușchii pectorali, dar ulcerarea nu
este frecventă.
Examen paraclinic:
Ecografia: tumorile phyllodes au frecvent contururi netede, cu un nivel redus de ecouri
interne omogene, chiste intramurale și absența întăririi acustice posterioare.
Mamografia: tumori bine definite mamografic, cu contur neted, ocazional lobulate,
similar fibroadenoamelor. În jurul leziunii poate fi observat un halou radiotransparent datorită
compresiei tumorale asupra țesutului din jur. Nu există criterii mamografice care să permită
diferențierea dintre tumorile benigne și maligne.
Atât ecografia, cât și mamografia nu au criterii de diferențiere între fibroadenoame și
tumorile phyllodes.
Examenul biopsic: puncția aspirativă cu ac fin nu este o metodă adecvată de diagnostic.
Este necesară prezența atât a elementelor epiteliale, cât și a celor stromale pentru stabilirea
diagnosticului. Metoda definitivă de stabilirea a diagnosticului este biopsia excizională.
Diagnostic diferențial: fibroadenomul juvenil sau gigant, carcinomul inflamator,
adenoza sclerozantă, cicatricea radiară, modificari fibrochistice, abcesul mamar, mastita.
Tratament: Tratament chirurgical: excizia locală largă cu margini de siguranță de cel
puțin 1 cm pentru tumori diagnosticate preoperator constituie tratamentul standard actual. În
cazul tumorilor phyllodes benigne diagnosticate după excizia locală, o conduită de urmărire
pare a fi sigură, rata recidivei locale și a supraviețuirii la 5 ani este de 4%, respectiv 96%.
Terapii adjuvante: răspunsul la radioterapie și chimioterapie pentru recurențe și
metastaze este slab.
Boala recurentă: rata recurenței locale variază între 10% și 40%, cu o medie de 15%.
Recurența locală este legată de amploarea intervenției chirurgicale inițiale și trebuie
considerată ca un eșec al tratamentului chirugical primar. Recurența locală apare în primii ani
după intervenția chirugicală și histologic este similară tumorii originale. La majoritatea
pacientelor, recurența locală este izolată și nu este asociată cu metastaze la distanță. Recurența
locală poate fi controlată uzual printr-o excizie locală mai largă.
Boala metastatică: 10% din pacientele cu tumori phyllodes dezvoltă metastaze la
distanță. Majoritatea metastazelor apar în absența unor semne de recurență locală și în absența
120
invaziei ganglionilor axilari. Sediile predilecte sunt plămânul, scheletul și viscerele
abdominale. Histologic conțin doar elemente stromale. Riscul de metastazare nu este influențat
de amploarea intervenției chirurgicale inițiale și pare a fi predeterminat de biologia tumorii.

Secreția mamelonară
Secreția mamelonară reprezintă exteriorizarea de lichid la nivelul mamelonului,
spontan sau la exprimarea acestuia.
Epidemiologie: este al 3-lea simptom legat de glanda mamară ca frecvență, după
prezența unei mase tumorale și mastodinia. O secreție mamelonară clinic nesemnificativă poate
să apară la orice femeie aflată sub tratament contraceptiv oral, sub terapie de substituție
hormonală sau sub tratament cu medicamente ce au efect de tip estrogenic pe epiteliul glandei
mamare.
Etiopatogenie: caracterele lichidului exteriorizat pot fi diferite în ceea ce privește
culoarea (de la alb lăptos la galben, verde, maroniu sau sanguinolent) și consistența (de la
subțire și apos la gros și lipicios). Secreția mamelonară lăptoasă (cenușie, albă sau aproape
transparentă, subțire și nelipicioasă) este forma cea mai comună și este cauzată fie de lactație,
fie de stimularea mecanică a mamelonului de către lenjerie, în timpul activității sau exercițiului
fizic. Medicamentele sau hormonii ce stimulează secreția de prolactină pot să producă o
secreție lăptoasă (galactoree), spontană, persistentă. Unele tumori ale glandei pituitare produc
prolactină în exces ceea ce poate conduce la o secreție mamelonară de obicei bilaterală. Secreția
opalescentă care este de culoare galbenă sau verzuie este considerată normală. În cazul secreției
mamelonare seroase sau sanguinolente, cauza este în aproximativ 90% dintre cazuri benignă,
cum ar fi papilomul sau infecția. Papilomul este o tumoră benignă dezvoltată la nivelul
canalelor galactofore mari situate sub mamelon, răspunzătoare de 50% din cazurile de secreție
mamelonară. În celelalte 50% din cazuri cauzele sunt fie modificări fibrochistice, fie ectazia
ductală. 10% din secrețiile mamelonare se datorează unei leziuni maligne. Secreția este aproape
întotdeauna unilaterală.
Diagnostic clinic: anamneza și examenul fizic trebuie să stabilească caracterele
secreției (culoarea- lactată, seroasă, hemoragică; cantitatea; uni- sau bilateralitatea; pesristența
sau intermitența), asocierea cu o formațiune la nivelul sânului, localizarea, secreția spontană
sau exprimată prin presiune la nivelul mamelonului, relația cu menstrele, prezența în
premenopauză sau în postmenopauză, ingestia unor medicamente.
Diagnostic paraclinic:
Nivelul seric al prolactinei, al hormonilor tiroidieni- existența unei tumori hipofizare.
121
Examenul citologic și bacteriologic al secreției mamelonare.
Ecografia si mamografia sunt explorarile indicate în cazul unei secreții seroase sau
sanguinolente. Orice formațiune suspectă impune biopsie.
Galactografia sau ductografia poate fi de ajutor în stabilirea etiologiei unei secreții
mamelonare, cum ar fi papilomul intraductal.(Figura 9.5)

Figura 9. 4 - Ultrasonografia arată o masă neregulată Figura 9. 5 – Ductografia arată dilatarea unui
Intraductală - papilom intraductal singur duct - un defect de umplere neregulat

Explorarea IRM poate fi de asemenea, indicata

Tratament: standard pentru pacientele cu secreție mamelonară de cauză nonhormonală
este excizia ductală. Explorarea chirurgicală trebuie luată în considerare când secreția
unilaterală persistă peste o lună. Secreția purulentă poate avea originea într-un abces subareolar
și impune excizia abcesului și a sinusurilor galactofore asociate. În cazul galactoreei, trebuie
investigată cauza hiperprolactinemiei.

Steatonecroza
Steatonecroza mamară, leziune cel mai frecvent posttraumatică, este o patologie rară,
dar care pune probleme de diagnostic, deoarece determină apariția unor formațiuni asociate
frecvent cu retracție tegumentară și mamelonară, cu calcificări la mamografie, care nu pot fi
diferențiate de carcinom.
Etiopatolgenie: cauza probabilă este traumatismul mamar. Numai jumătate din cazuri
au un istoric pozitiv de traumatism al sânului, uneori în apropierea tumorii putând exista
echimoze. Apare și după rezecția segmentară sau după radioterapie. Ariile de necroză grăsoasă
sunt înlocuite în timp cu arii de fibroză și fibroscleroză.
Diagnostic clinic: apariția unui nodul cu sau fără sensibilitate locală.

122
 Examen clinic: noduli duri, cu limite imprecise, frecvent însoțiți de retracția
tegumentelor.
Examen paraclinic:
Ecografia: nodul hipoecogen. care poate sau nu, să absoarbă ultrasunetele.
Mamografia: opacitate cu limite palide și neregulate, uneori cu spiculi marginali, cu sau
fără îngroșarea și retracția tegumentelor supraiacente, cu microcalcificări angulare prezente.
Tratament: biopsie excizională urmată de examen histopatologic extemporaneu. În
absența tratamentului, formațiunea asociată steatonecrozei poate dispărea progresiv.

Abcesul mamar
Abcesul mamar este o infecție rară localizată în țesuturile sânului, mai frecventă la
pacientele care alăptează. Abcesele sunt colecții bine definite de material infectat sau de puroi
și impun o formă de drenaj chirurgical.
Clasificare:
− În perioada de alăptare
− Abcesul mamar non-lactațional
o Periareolar
o Periferic
Etiopatogenie: cel mai frecvent microorganismul de la nivelul abceselor este
stafilococul auriu, dar mai pot fi implicați streptococii și germenii anaerobi. Infecțiile sânului
cuprind de la celulită, mastită, la abcesul mamar.
Abcesul periareolar este frecvent cauzat de mastita periductală, frecvent fiind implicați
germeni anaerobi. Se prezintă ca o inflamație periareolară sau ca un abces deja constituit. Acest
tip de abces recidivează frecvent, chiar în condițiile unui tratament antibiotic și a unui drenaj
chirurgical. Abcesele localizate la nivelul complexului areolo-mamelonar la femei în
postmenopauză, dacă nu sunt cauzate de o mastită periductală, impun investigare mamografică
și ecografică pentru a exclude cancerul de sân.
Abcesele care apar la distanță de complexul areolo-mamelonar în oricare din cadranele
sânului se întâlnesc mai frecvent în perioada de alăptare, cauza fiind blocarea ductelor lactifere.
Când apar în afara perioadei de alăptare, cauza este staza ductală, putând fi asociate cu cauze
sistemice: diabet zaharat, traumatisme, tratament steroidian.
Diagnostic clinic: simptomatologia este diversă: mastodinie, tumefierea sânului,
senzația de tensiune, căldură, sensibilitate locală, eritem cutanat, secreție mamelonară ce poate

123
conține puroi, adenopatie axilară ipsilaterală dureroasă, modificarea stării generale cu febră,
cefalee, grețuri.
Examenul fizic: arie localizată la nivelul sânului, edematoasă, eritematoasă, cu
temperatură locală crescută și dureroasă, limfadenopatie axilară dureroasă și exprimarea unei
secreții mamelonare la palparea mamelonului sau a masei tumorale, dar și inversiunea
mamelonului. Localizarea cea mai frecventă este areolară sau periareolară. În faza de celulită-
consistență fermă, iar în faza de abcedare- fluctuență.
Examen paraclinic:
Ecografia: este necesară pentru a determina caracterul solid sau chistic al formațiunii
tumorale și pentru ghidajul acului de aspirație când se drenează abcesul.
Mamografia: este un criteriu standard de evaluare al formațiunilor de la nivelul sânului.
Diagnostic diferențial: carcinomul invaziv al sânului, mastita, mastita carcinomatoasă,
fibroadenomul, modificările fibrochistice, steatonecroza.
Complicații: fistula mamară este o comunicare anormală între canalele galactofore și
tegumente, care apare în cazul unui abces care drenează spontan.
Tratament:
Medicamentos: în stadiile inițiale infecția poate fi reversibilă ca urmare a tratamentului
antibiotic (Oxacilină 2-4g/zi 7-10 zile; Clindamicina 1-2 g/zi; Vancomicina 2-4g/zi).
Antibioticele se administreaza în primele 48 de ore parenteral, apoi per os. Se pot asocia
antipiretice si antialgice.
Chirurgical: dacă leziunea devine localizată și se asociază cu semne de infecție locală
și sistemică, acestea semnifica formarea unui abces care necesită drenaj, iar alăptarea trebuie
întreruptă. Tratamentul antibiotic se inițiază preoperator și se menține 1-14 zile postoperator.
Abcesele mici - drenaj prin aspirație cu acul sub ghidaj ecografic, urmat de tratament
antibiotic.
Abcesele mari sau în lipsa unui răspuns la tratamentul antibiotic- drenaj chirurgical
printr-o incizie la limita inferioară a abcesului pentru a permite drenajul gravitațional al
colecției.
Bibliografie:
[1] Radu Vlădăreanu, Obstetrică și Ginecologie clinică, Editura Universitatea Carol Davila,
București, 2006
[2] Williams Ginecologie, Ed. a II-a, Hoffman, Schorge, Schaffer, Halvorson, Bradshaw,
Cunningham, Coordonatorul ediției în limba română Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Editura Hipocrate,
București, 2015

124
10. CANCERUL DE SÂN
Conferențiar Universitar Dr. Emil Anton, Dr. Sorana Caterina Anton

Cercetarea oncologică este recunoscută în toată lumea ca fiind cea mai importantă şi
cea mai grea cercetare, ce preocupă ştiinţele medicale şi chiar biologice.
Cancerul a devenit o problemă obsedantă a vieţii moderne. Evoluţia lui este malignă,
secretă şi misterioasă, culegându-şi victimele în mod cinic şi perfid.
Cel mai terifiant coşmar al unei femei este descoperirea unui nodul într-unul din sâni.
Indiferent de vârstă, mediu si nivel de cultură, nu se va putea gândi într-un mod logic,
concluzionând imediat la existenţa unui cancer de sân şi la un sfârşit, obligatoriu, fatal.

Scurt istoric si epidemiologie

Mai mult decât probabil, gravitatea bolii a fost aceea care a determinat consemnarea,
aproximativ în anul 1700 î.e.n. în „papirusul chirurgical” al lui Edwin Smith, a unor observaţii
referitoare la cancerul sânului. Scrierea hieroglifică amintită infirma teoria potrivit căreia
cancerul sânului ar fi o boală a civilizaţiei.
În 1842, Rigioni Stern atrăgea atenţia asupra faptului ca neoplasmul mamar este mai
frecvent întâlnit la femeile necăsătorite sau la cele căsătorite fără copii, şi prin aceasta, având
un comportament opus cancerului de col. Aceasta este prima observaţie de epidemiologie a
cancerului mamar şi, de atunci, cu precădere, în ultimele 2-3 decenii, s-a adunat o literatură
vastă privind aceste aspecte.
Studiile asupra cancerului datează încă din antichitate trezind interesul celor care
practicau medicina, iar în lucrarea Ramayana (India î.e.n.) apar referiri distincte la tratamentul
acestei afecţiuni.
Referiri asupra principiilor de tratament se întâlnesc în papirusurile egiptene (1500
î.e.n.), iar pe tăbliţele cuneiforme din biblioteca din Ninive (800 î.e.n.) s-au descoperit
însemnări ale tumorilor glandei mamare.
Termenul de cancer din punct de vedere etimologic derivă din latinescul „cancrum”
folosit de Hippocrate din Cos (460 - 375 î.e.n.).
După căderea Imperiului Roman contribuţiile lui Hippocrate şi Galen sunt preluate şi
dezvoltate de şcoala bizantină, persană şi arabă. Primul studiu sistematic despre cancer a fost
făcut de Peyrikhe şi publicat la Academia din Lyon sub titlul „Qu-est que c'est le cancer?”, iar

125
concepţiile corecte ale histogenezei cancerului au fost formulate de Virchow prin doctrina sa
„Omnis cellula e cellula”.
Distribuţia geografică a afecţiunii este extrem de variată, fiind abordate cifra de
mortalitate, vârsta, starea maritală, puerperalitatea, statusul endocrin, factorii genetici si
familiali. Aşa de exemplu, statistici recente arată că în nord-vestul Europei si în America de
Nord cancerul de sân reprezintă a cincea parte (20%) din decese prin toate localizările
cancerului la femeie, respectiv 4% din toate cauzele de deces.
Cancerul sânului reprezintă cauza de mortalitate cea mai frecventă la femeia între 35 şi
55 de ani. Leziunea a fost considerată decade întregi ca o boală iniţial chirurgicală. S-a ajuns
la concluzia că afecţiunea se caracterizează prin existenţa micrometastazelor oculte la distanţă
încă din stadiile incipiente.
Este un cancer hormonodependent. Diagnosticul precoce îşi păstrează, desigur,
importanţa, iar contribuţia medicului generalist poate fi una reală.
Tratamentul are rezultate staţionare. Cu toate progresele terapeutice, rata mortalităţii nu s-a
modificat în ultimii 35 de ani (pentru stadiile avansate ale bolii).
Neoplazia mamară afectează până la una din 11 femei în diferite zone occidentale şi
este principala cauză de deces la femeile de peste 40 de ani și reprezintă 20% din toate cancerele
femeii, la nivel mondial.
Cancerul de sân este o afecţiune multifactorială, ale cărei mecanisme, în ansamblu, sunt
incomplet cunoscute, fapt care poate explica menţinerea crescută a valorilor incidenţei şi
prevalenţei acestei maladii.
Mortalitatea prin cancerul mamar este asimetrică din punct de vedere geografic.
Cele mai ridicate rate ale mortalităţii provocate de cancerul de sân au fost înregistrate
la mijlocul anilor '80 în Olanda, Danemarca, Scoţia şi Irlanda: aproximativ 35⁰/0000 .
În ţările Americii de Nord şi ale Europei de Vest s-a remarcat scăderea ratei mortalităţii după
1990, ajungându-se la aproximativ 25⁰/0000 . Această tendinţă se poate datora diagnosticării
cancerului mamar în stadii din ce în ce mai precoce - prin screening-ul grupurilor cu risc şi
metodelor noi de diagnostic şi, de asemenea, eficacităţii crescute a tratamentului.
Statisticile arată că, în ţările situate în Nord-vestul Europei şi în America de Nord,
cancerul mamar reprezintă a cincea parte din cauzele deceselor vizând diverse localizări ale
cancerului la femeie, respectiv 4% din toate cauzele de deces. Pentru femeia de vârstă între 35-
55 ani, cancerul mamar este cauza numărul unu a decesului.

126
 Femeile japoneze au riscul cel mai scăzut, având o incidenţă de 3.76 la o populaţie de
100.000 femei. Cercetările clinico-epidemiologice au evidenţiat că, la femeile japoneze
emigrate în SUA, morbiditatea prin cancer mamar era mai mare decât la cele din ţara de origine,
totuşi, sub nivelul morbidităţii întâlnite la alte etnii de populaţie din SUA.
Aceste date ar sugera participarea în geneza cancerului mamar, pe lângă factorii
genetici, a unei serii de factori exogeni: modul de viaţă, regimul igieno-dietetic.

Oncogeneza cancerului glandei mamare

În istoria naturală a unui proces neoplazic, principalele caracteristici ale fenotipului
tumoral sunt proliferarea, comportamentul migrator anormal, invazia locală, metastazarea.
Înainte de metastazare, cancerul este o boală loco-regională curabilă prin tratament local, ca
apoi, să devină o boală generalizată, după etapa cancerizării secundare, care se întinde de la
apariţia primelor celule maligne până la stadiul metastatic final.
Cancerul mamar se caracterizează printr-o istorie naturală îndelungată şi cu o mare
heterogenitate. Supravieţuirea medie a pacientelor care refuză toate formele de tratament este
între 2.5 şi 3 ani, dar poate să se prelungească până la 20 de ani. Cancerul de sân este, de
departe, unul dintre cele mai lente, în creştere, cancere şi s-a estimat că dublarea tumorii se
realizează de aproximativ trei ori pe an. Cancerul de sân are nevoie de circa10 ani pentru a
ajunge de la o singură celulă la o tumoră de aproximativ 1 cm.
Metastazele apar, cu siguranţă, în ultimii 3-4 ani de creştere preclinică, când masa
tumorală conţine de la 106 , la peste 109 celule. Deoarece aceste tumori metastazează târziu în
stadiul preclinic, detecţia precoce, prin mamografie, va creşte rata supravieţuirii.
În ceea ce priveşte supravieţuirea pacientelor netratate, de referinţă sunt două statistici:
− cea citată de Giullino - cu rate de supravieţuire la 3 ani de 40% şi la 5 ani de 18%;
− a lui Bloom Richardson (1962) şi Harriev de la Middlesex Hospital, citaţi de
Schwartz (1979) - studiu a 250 de paciente netratate, media supravieţuirilor fiind de 2.7 ani
(18 % au supravieţuit 5 ani, 40% au supravieţuit 10 ani).

Genetica tumorală
În 1949, Bar şi Bertram descoperă corpusculul Bar. Ohno arată că particula de
cromatina sexuală este formată dintr-un singur cromozom X care se condensează în cursul
interfazei. Celălalt cromozom rămâne destins.
Numărul corpuscurilor Bar (B) se calculează cu formula:
B = X - 1 , în care X este numărul de cromozomi.
127
 Cromatina sexuală şi inactivarea genică
Müller observă că efectul genelor localizate pe cromozomul X este egal la masculi si
femele numind fenomenul: "compensare a dozajului". La om, de exemplu, gena ce controlează
sinteza G6PDH este localizată pe cromozomul X. Cantitatea de enzimă este egală la bărbaţi şi
femei.
Lyon formulează ipoteza că genele de pe un cromozom X sunt inactive.
Cromatina sexuală, în tumorile mamare, are o incidenţă scăzută. Tumorile au fost
împărţite, în mod arbitrar, în două categorii:
− tumori de tip masculin 0-3% nuclee cromat - pozitiv
− tumori de tip feminin > 10% nuclee cromat - negativ
Numai tumorile feminine ar fi hormonal-dependente.
S-a stabilit o corelaţie între incidenţa cromatinei sexuale şi gradul de diferenţiere
citologică a tumorilor (Lewis T. Wiliams - 1991) .
Schatz si Mardakhiasvili presupun că absenţa cromatinei sexuale ar fi determinată de
un proces de despiralizare ce ar provoca activarea genelor sale.
Cancerul este o maladie plurifactorială, care, printre altele, implică funcţionarea a
numeroase gene. Studiile au fost realizate pentru identificarea şi caracterizarea anomaliilor
genetice care se produc în timpul tumorigenezei.
Anomaliile genetice cele mai întâlnite sunt amplificările genice la nivelul proto-
oncogenelor c-myc, c-erbB-2/neu şi banda 11q13, mutaţiile genei p53 şi pierderea
heterozigoţiei cromozomiale 1, 3p, 6q, 7q, 11p, 13q, 16q, 17, 18q şi 22q (Bieche şi Lidereau -
1992, Pricop - 1995).
În istoria naturală a cancerului mamar, se disting mai multe etape:
− iniţierea procesului neoplazic într-o celulă sau grup de celule;
− promoţia - alterarea expresiei genetice;
− progresia neoplazică.
S. A. Molgavkaar (1980) propune un model de transformare a celulelor normale în
celule canceroase.

128
 Figura 10. 1 - (S.A. Molgavkaar după Pricop M., 1995)

Este meritul lui Renato Dulbeco (1975 - premiul Nobel) de la Salk California Institute,
pentru lucrarea privind virusul cancerigen promotor al procesului neoplazic.
În ceea ce priveşte iniţierea, aceasta se poate produce prin mai multe mecanisme (Paul
Neiman - 1991).
Acţiunea virusurilor, radiaţiilor, substanţelor chimice şi interacţiunea virusurilor
(retrovirusuri) cu celulele gazdă a permis studiul molecular şi descoperirea oncogenelor.
Genomul retroviral este o moleculă de ARN conţinând între 8-10.000 nucleotide. Trăsătura
specifică în ciclul vital al acestor agenţi este că, după intrarea în celula mediată prin receptor,
molecula de ARN este copiată în ADN (transcripţie inversă) şi este integrată în ADN-ul
cromozomial al celulei gazdă. Acest ADN integrat este denumit provirus.
Terminalul repetat lung (LTRs - long terminal repeats) conţine secvenţe copiate de la
ambele capete ale genomului viral ARN şi sunt localizate la fiecare sfârşit a ADN provirus
fiind unite direct la ADN gazdă. Acest LTRs conţine regulatori secvenţiali pentru expresia
genelor cerută de replicarea virală:
− gag codează structura proteică internă;
− pol codează reverstranscriptaza;
− euv codează învelişul glicoproteic.
Astăzi cancerul poate fi definit ca o boala genetică a celulelor somatice, care se
manifestă printr-o acumulare de celule, ca rezultat al unei expansiuni clonale şi, totodată, o
boală a diferenţierii celulare, deoarece aceste celule, care continuă să prolifereze, rămân relativ
imature, ieşind funcţional de sub controlul mecanismelor care, în mod normal, reglează funcţia
şi structura ţesuturilor organismului.
În cursul timpului s-au emis mai multe teorii şi ipoteze asupra acestui proces, putând fi
grupate în patru mari categorii:

129
 1 - teoria mutaţiei genetice;
2 - teoria diferenţierii aberante;
3 - teoria virotică;
4 - teoria selecţiei celulare (Ghilezan N - 1992) .
Dintr-o perspectivă clinică, cancerul de sân este o boală celulară. Celulele anormale
sunt unitatea patologică fundamentală şi cele mai multe tratamente se bazează pe distrugerea
anormaliilor celulare din neoplazie. Astfel, pentru a câştiga în lupta în depistarea şi tratamentul
cancerului, oncologii trebuie să înceapă a înţelege rădăcinile moleculare ale bolii: genele,
mesagerii lor ARN şi proteinele care sunt produse. Pe scurt, oncologii trebuie să utilizeze
mijloacele biologiei moleculare.
Genele reprezintă unitatea fundamentală şi ultimă ce determină toate fenotipurile.
ADN-ul celulei normale umane conţine aproximativ 30 - 40.000 gene dar numai o fracţie din
acestea sunt folosite sau „exprimate” într-o anumită celulă la un moment dat.
În acord cu „dogma centrală” a biologiei moleculare o genă îşi exercită efectele sale
prin transcripţia ADN-ului său într-un mesager ARN (mARN) care este transcris la rândul său
într-o proteină, efector final al acţiunii genice. Astfel biologia moleculară detectează frecvent
„expresia” sau „activarea” prin procesele de transcripţie a ADN-ului în ARN sau a ARN-ului
în proteine. Procesele de transcripţie implică crearea unei copii perfecte ARN, utilizând ADN-
ul genei ca un „şablon”. Transcripţia mARN în proteină este un proces ceva mai complex
întrucât structura proteinei genei este codată în mARN şi acest mesaj structural trebuie decodat
în timpul transcripţiei.
Creşterea şi dezvoltarea sânului normal este sub controlul unor hormoni şi factori de
creştere, dintre care unii sunt secretaţi de ţesuturile mamare proprii având funcţii autocrine.
Aceşti hormoni includ estrogeni, progesteron, androgeni, glucocorticoizi, prolactină, hormon
tiroidian, insulină, factori de creştere insulin–like (IGF1 IGF2), factor de creştere epidermal
EGF, factor de creştere de transformare TGF α. Creşterea şi dezvoltarea sânului poate fi
influenţată şi de factori epiteliali inhibitori cum ar fi factorul de transformare β -TGFβ şi o
nouă proteină numită mamastatin .
Reglarea creşterii celulare în cancerul de sân şi factorii de creştere sunt schematizați în
figura următoare:

130
 Figura 10. 2 - (după B. Fischer, C.K. Osborne, Cancer Medicine, IIIrd ed., vol. II, p. 1714)

Întregul material genetic poate fi grupat funcţional în 3 mari categorii:

1. Gene modulatoare - sunt gene cu o mare heterogenitate fără potenţial de transformare
malignă dar cu rol în progresia celulelor tumorale. Aceste gene sunt induse în categoria genelor
implicate în fenomenele reparatoare ale ADN, în sistemul HLA, sau în reglarea răspunsului
imun
2. Oncogene - care facilitează transformarea malignă;
3. Antioncogene - care blochează creşterea si proliferarea celulară.

Factori de risc și prognostic

Există, la ora actuală, mai multe statistici şi studii în ceea ce priveşte penetranţa
factorilor de risc, de prognostic şi a stadializării cancerului de sân. O statistică efectuată de
Martin Pernoll şi Ralph Benson (1987) evidenṭiază următorii factori de risc:
− Rasa albă
− Vârsta ȋntre 40 şi 44 ani
− Antecedente heredo-colaterale cancer de sân la mamă sau surori (în special pentru
cel bilateral sau apărut în premenopauză)
− Antecedente personale patologice de:
o cancer endometrial;
o displazii ale glandei mamare;
o cancer la celălat sân.
− Antecedentele personale fiziologice :

131
 o menarha - precoce sub vârsta de 12 ani
o menopauza tardivă
o graviditatea - prima sarcină tardivă

Factorii de risc folosiți în practica clinică sunt reprezentați de:

Tabel 10. 1
Riscul pe
Riscul
Risc Populaţie% durata
relativ
vieţii
Standard 97% <1:6 <2
Moderat 2% 1:4-1:6
Inalt 1%

− mutațiile genelor( grupul de lucru de la Institute of Cancer Research, din Londra, a

anunțat in luna mai 2018 că au mai asociat 110 gene cu un risc crescut de cancer mamar, in
cadrul unui studiu amplu. Acest studiu a folosit o tehnică genetică specială, pentru a analiza
"hărțile" regiunilor din ADN care erau asociate cu un risc moștenit de cancer mamar.):
o BRCA1/BRCA2 (Breast cancer 1 gene/ Breast cancer 2 gene) (In celulele
normale, sănătoase, aceste gene ajută la producerea unor proteine care repară ADN-ul
deteriorat. Versiunile cu mutații ale acestor gene pot duce la dezvoltarea unor celule anormale,
ce pot duce la cancer),
o p53 (Gena TB53 este cea care dă instrucțiunile necesare pentru a se produce o
proteină numită p53, care oprește dezvoltarea celulelor anormale. Mutațiile acestei gene,
moștenite de la părinți, determină sindromul Li-Fraumeni, iar persoanele care suferă de acest
sindrom au un risc crescut de cancer mamar, precum și de a dezvolta alte cancere, precum
leucemia, tumori cerebrale și sarcoame.)
o PTEN (In mod normal, gena PTEN ajută la reglarea dezvoltării celulare.
Mutațiile moștenite ale acestei gene pot cauza sindromul Cowden, o boală rară care face ca
pacienții să aiba un risc mai mare de tumori benigne și maligne la nivelul glandei mamare,
tractului digestiv, glandei tiroide, uterului și ovarelor.),
o CDH1 (Mutațiile genetice ale acestei gene provoacă un cancer gastric ereditar
difuz. Femeile care au mutații în interiorul acestei gene au un risc crescut de a face cancer
mamar lobular invaziv)
o CHEK2 (Gena CHEK2 este un alt aliat care, în mod normal, ajută la repararea
ADN-ului. O mutație la nivelul genei CHEK2 poate dubla riscul de cancer la sân.),

132
 o PALB2 (Gena PALB2 produce o proteină care interacționează cu proteina pe
care o produce gena BRCA2. Mutațiile apărute la această genă pot duce la un risc mai mare de
cancer la sân).
o STK11 (Defectele ce apar in interiorul acestei gene pot duce la sindromul Peutz-
Jeghers, iar persoanele cu această tulburare au un risc mult mai mare de a dezvolta anumite
tipuri de cancer, inclusiv la sân.)
o BARD1 (Gena BARD1 lucrează împreună cu gena BRCA1 pentru a repara
ADN-ul deteriorat. O mutație in interiorul genei BARD1 crește riscul unei femei de a face
cancer mamar.)
o BRIP1 (Gena BRIP1 lucrează în organism pentru repararea ADN-ului. Dacă o
persoana moșteneste o mutație a genei BRIP1, acest lucru este asociat cu un risc mai mare de
cancer mamar și de cancer ovarian).
− antecedentele heredocolaterale de cancer mamar, chiar în absența unei predispoziții
genetice cunoscute,
− factori hormonali - menarha precoce, menopauza tardivă, nuliparitatea, prima
naștere la o vârstă mai mare de 35 de ani,
− obezitatea post-menopauză,
− terapii de substituție hormonală,
− afecțiuni benigne ale sânului,
− densitatea mamografică mare a sânului.

Diagnosticul se stabilește prin anamneză și examen clinic complet - examinarea prin

palpare bimanuală a sânului și a ariilor ganglionare. Investigatiile paraclinice recomandate sunt
ecografia mamară bilaterală, mamografia bilaterală, RMN mamar sau PET CT (în boala local-
avansată). Confirmarea diagnosticului se face pe baza examenului anatomopatologic.
Factorii prognostici sunt reprezentați de:
− dimensiunea tumorii,
− tipul și gradul histologic,
− statusul marginilor de rezecție,
− numărul de ganglioni invadati tumoral,
− invazia vasculo-limfatică,
− statusul receptorilor pentru estrogen și progesteron,

133
 − evaluarea imonohistochimică a expresiei Her2 precum și statusul amplificării genei
HER2, marker de proliferare – Ki67
− profilul genetic:
o Indicii de diferentiere
▪ Clasici: gradul si tipul histologic
▪ Moderni: pS2, bcl-2, ploidia
o Markeri de proliferare
▪ clasici: gradul nuclear
▪ moderni: TLI, TK, SPF, Ki-67, cicline, PCNA
o Indici de agresivitate
▪ clasici: dimensiunea tumorala, statusul ganglionar
▪ moderni: EGFR, c-erb- 2, p53, MDR1, hsp27
o Abilitatea de invazie sau metastazare
▪ clasici: statusul ganglionar, invazia vasculara
▪ moderni: proteaze, inhibitori de proteaze, locusul genei nm23, laminine,
microvascularizatie.
− De asemenea trebuie menţionat aspectul anatomo-clinic al cancerului mamar
bilateral, existând un risc, după unii autori, de 44% de cancer controlateral la pacientele cu
istoric familial neoplazic mamar şi cu mutaţii ale genelor BRCA 1 şi BRCA 2, comparativ cu
populația generală, de numai 4%, după un interval de 10 ani de la o tumoră unilaterală. Procente
asemănătoare au fost raportate şi de Easton D şi colab., care identifică un risc de cancer
controlateral de 46-87% la populaţia cu mutaţii BRCA 1 şi de 26-84% la cea cu mutaţii BRCA
2, comparativ cu 10% la populaţia generală. Mutaţiile genei BRCA 1 au fost asociate cu
cancerul mamar metacron controlateral, în special la pacientele tinere, sub 45 de ani şi cu
istoric familial, ceea ce sugerează o predispoziţie genetică la aceste cazuri, cu o evoluţie mai
gravă şi prognostic rezervat, iar BRCA 2 a fost asociat cu tumorile sincrone controlaterale.

O ierarhizare pertinentă a acestor factori a fost realizată de către HENDERSON şi

CANELLOS în 1980:
1. Factori principali:
− volumul (mărimea) tumorii;
− invazia pielii;
− fixitatea la peretele toracic;

134
 − existenţa ganglionilor axilari palpabili;
− fixitatea ganglionilor axilari;
− existenţa semnelor inflamatorii;
− confirmarea histo-patologică a invaziei ganglionare;
− ritmul de creştere al tumorii.

2. Factori secundari:
− localizarea topografică a tumorii (cadran central sau cadran intern);
− mărimea ganglionilor axilari;
− vârsta femeii în momentul stabilirii diagnosticului;
− statusul hormonal;
− timpul scurs de la apariţia primului simptom;
− antecedentele de cancer de sân;
− sarcină în evoluţie;
− tipul histologic al tumorii;
− nivelul până la care a fost invadată axila;
− invazia teritoriului mamar intern;
− grading-ul histologic;
− histiocitoza sinusală;
− infiltraţia plasmocitară a tumorii;
− invazia carcinomatoasă vasculară sau nervoasă;
− ruptura capsulei;
− tumori multifocale şi / sau bilaterale;
− receptorii hormonali.

Diagnostic clinic
Momentul stabilirii diagnosticului este mult întârziat, pe de-o parte de inexistența unui
program de screening care trebuie să identifice din timp această formă a bolii la pacientele cu
risc, iar în al doilea rând pentru că nu există o informare elementară a pacientelor cum să își
facă autoexaminarea sânilor. Autoexaminarea sânilor include nu numai palparea, ci și
inspecția, care este cea mai ieftină și cea mai la îndemână metodă de identificare a modificărilor
de la nivelul sânului, asta incluzând și un cancer de sân.

135
 Simptome
De regula, cancerul mamar este asimptomatic, de unde rezulta importanta screeningului
prin autoexaminare lunara şi al examenului cronic medical periodic (recomandabil anual),
completat de screeningul imagistic (mamografic şi/sau ecografic).

Principiile exmenului clinic

Inspecţia:
− poziţie şezândă, braţe pe lângă corp, apoi ridicate, pe şolduri, apoi în decubit dorsal;
− anomalii cutanate (edem tegumentar, retracţii cutanate, mamelonare, inflamaţii,
eroziuni).
Palparea:
− se execută bilateral (10-15% din cancere sunt bilaterale) şi va interesa spaţiul
delimitat de: stern, marginea anterioară a marelui dorsal, claviculă, şanţul submamar,
prelungirea axilară;
− mâna care palpează are degetele apropiate (mâna plată) şi examinează fiecare
cadran şi mamelonul (eventuale scurgeri);
− vor fi precizate următoarele caractere ale eventualei formaţiuni (în mod obişnuit, nu
pot fi decelate formaţiuni cu dimensiuni mai mici de 1 cm): sediul, consistenţa, dimensiunea
maximă, limite, mobilitate (manevra Tillaux);
− eventuala dispariţie a paralelismului pliurilor cutanate;
− cercetarea ariilor ganglionare: axilar, supraclavicular, mamar extern, subclavicular.

Diagnosticul clinic în cancerul glandei mamare

− Masă tumorală mamară palpabilă (90%)
− Adenopatie axilară
− Asimetrie mamară
− Modificări cutanate
− Secreţii mamelonare
− Retacţia, invaginarea mamelonului
− Metastaze la distanţăta: os, plaman, ficat (acestea evidenṭiindu-se prin metode
imagistice, nu clinice)
Depistarea unui nodul la nivelul sânului implică adesea o consultație mamară în
urgență. Aceasta va consta ȋn:

136
 − Identificarea, împreună cu medicul, a unor eventuale semne și simptome clinice (
evaluarea nodulului identificat prin autoexaminare);
− Examinarea sânilor, prin palpare;
− Efectuarea testelor imagistice;
− Efectuarea biopsiei.
Dacă este prezent cancerul, se fac de obicei și alte teste, menite să identifice prezența
sau absența unor metastaze sau a anumitor caracteristici ale tumorii.
Ȋn cadrul screeningului mamar, pe lângă autoexaminarea sânului, efectuată lunar acasă,
controlul mamar medical, periodic,este principala măsură indicată tuturor femeilor pentru
depistarea incipientă a cancerului la sân.
Examenul clinic al sânului se recomandă anual, în afară perioadei menstruale. În cadrul
consultației, medicul va examina și palpa cu atenție sânul, urmărind existența unor modificări
suspecte care ar putea indica prezența cancerului mamar :
− Apariția unor noduli sau ganglioni axilari măriți;
− Retracția pielii sau mamelonului;
− Modificări de culoare și consistență a sânului;
− Scurgeri mamelonare sangvinolente.

CLASIFICAREA TNM (UICC, 1997):

− Tx - Tumora primară nu poate fi apreciată
− T0 - Nu există evidenţe ale tumorii primare
o Tis - Carcinom in situ: carcinom intraductal, carcinom lobular in situ sau boala
Paget a mamelonului fără tumoră palpabilă
− TI - Tumoră până la 2 cm în diametrul cel mai mare
o TI a – 0.5 cm sau mai mică
o Tlb - mai mult de 0.5 cm dar nu mai mare de 1 cm în dimensiunea cea mai mare
− Tic - mai mult de 1 cm dar nu mai mare de 2 cm în dimensiunea cea mai mare
− T2 - Tumoră mai mare de 2 cm dar nu mai mult de 5 cm în dimensiunea cea mai mare
− T3 - Tumoră mai mare de 5 cm în dimensiunea cea mai mare
− T4 - Tumoră de orice mărime cu extensie directă la peretele toracic sau piele
o T4a - extensie la peretele toracic
o T4b - edem (inclusiv „coaja de portocală”), ulceraţia pielii sânului sau noduli
cutanaţi prezenţi la acelaşi sân

137
 o T4c - ambele (T4a şi T4b)
o T4d - carcinom inflamator (mastita carcinomatoasă) în cazul tumorilor existente
simultan la acelaşi sân, tumora cu gradul T cel mai înalt va fi utilizată pentru clasificare.
Cancerul de sân simultan bilateral va trebui clasificat independent.

CLASIFICAREA ANATOMO-PATOLOGICĂ (pT) este similară clasificării

clinice. Ganglionii limfatici sunt clasificaţi după cum urmează:
− Nx - Ganglionii limfaticii regionali nu pot fi apreciaţi (exereză anterioară, spre
exemplu)
− NO - Fără metastaze în ganglionii limfatici regionali NI - Metastaze în unul sau mai
mulţi ganglioni axilari homolaterali mobili
− N2 - Metastaze în ganglionii axilari homolaterali fixaţi între ei sau la alte structuri
− N3 - Metastaze în ganglionii mamari interni homolaterali Clasificarea anatomo-
patologică a ganglionilor limfatici regionali este următoarea:
− pNx - Metastazele în ganglionii limfatici regionali nu pot fi apreciate pNO - Fără
metastaze în ganglionii limfatici regionali pNl - Metastaze în unul sau mai mulţi ganglioni
axilari homolaterali mobili
− pNla - numai micrometastaze (nici una mai mare de 0.2 cm)
− pNlb - metastaze în unul sau mai mulţi ganglioni limfatici, oricare din ele fiind mai
mare de 0.2 cm
− pNlbi - metastaze în unul până la trei ganglioni limfatici, oricare din ele fiind mai
mare de 0.2 cm şi mai mică de 2 cm în dimensiunea cea mai mare
− pNlbii - metastaze în patru sau mai mulţi ganglioni limfatici, oricare din ele fiind
mai mare de 0.2 cm şi mai mică de 2 cm în dimensiunea cea mai mare
− pNlbiii - extensie tumorală în afara capsulei unui ganglion invadat, mai mică de 2
cm în dimensiunea cea mai mare pNlbiv - metastază ganglionară de 2 cm sau mai mult în
dimensiunea cea mai mare
− pN2 - Metastază în ganglioni limfatici axilari homolaterali care sunt fixaţi între ei
sau la alte structuri
− pN3 - Metastază în unul sau mai mulţi ganglioni mamari interni homolaterali.
− Metastazele la distanţă (M) sunt clasificate după cum urmează:
− Mx - Prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi apreciată
− MO - Absenţa metastazelor la distanţă

138
 − Ml - Metastaze la distanţă prezente (inclusiv metastazele din unul sau mai mulţi
ganglioni supraclaviculari homolaterali).
− In stadiile descrise se citează mastita carcinomatoasă (T4d).

Diagnostic paraclinic
− Mamografia (Pricop M.)
o se recomandă a fi efectuată 1/ 2 ani, > 50 ani, când sânii devin radio-
transparenți.
o are limite (cunoscute) la femeile tinere: rezultate fals negative până la 38%,
rezultatele fals pozitive sunt mai frecvente la femeile tinere, deoarece, la această vârstă, țesutul
mamar este radio-opac.
o populaţia tânără având risc crescut trebuie să fie informată în legătură cu
beneficiile şi riscurile screening-ului mamografic
− Ultrasonografia: metodă propusă pentru screening la femeile tinere cu risc crescut;
rolul ultrasonografiei ca metodă de screening rămâne discutabil; se poate combina cu
mamografia
− RMN: metoda este foarte costisitoare dar este superioară primelor două metode şi
nu produce iradieri.

Examenul citologic. Materialul poate fi prelevat prin puncţie (când se suspectează o

tumoră chistică) sau din scurgerea mamelonară. Frotiurile pot prezenta aspecte diverse: în
galactoforitele ectaziante frotiul este „sărac”, cu numeroase hematii, rare polimorfonucleare,
foarte rare celule spumoase; în mastoze, apar celule spumoase caracteristice iar în papiloamele
intracanaliculare există celule epiteliale, izolate sau asociate, uneori greu de etichetat. Frotiul
negativ trebuie repetat.
Examenul extemporaneu. Este foarte util în cazurile în care diagnosticul nu este cert în
urma utilizării altor metode sau când posibilităţile de investigaţie nu sunt suficiente.
Această metodă furnizează informaţia majoră în legătură cu decizia chirurgicală
imediată. Piesa excizată (tumoră şi ţesut peritumoral) este secţionată cu un microtom special şi
secţiunile colorate cu hematoxilină-eozină.
Interpretarea acestor secţiuni la gheaţă trebuie făcută de un anatomopatolog
experimentat căruia îi sunt necesare şi datele clinice adecvate, în majoritatea cazurilor
diferenţierea între natura benignă sau malignă a leziunilor se realizează rapid. Ȋntr-un număr

139
redus de situaţii sunt necesare secţiuni la parafină. Biopsia excizională poate fi dirijată
mamografic prin repere metalice sau prin injectarea de coloranţi.
O serie de investigaţii utilizate în ultima perioadă furnizează rezultate care au valoare
prognostică:
− activitatea proliferativă (markerii proliferării);
− catepsina D;
− oncogenele celulare;
− genele supresoare;
− receptori.

Diagnostic diferenţial (alte forme de patologie mamară)

1. Hiperkeratoza mamelonului.
2. Eczema mamelonului.
3. Boala Fox-Fordyce (dilataţia chistică a glandelor sudoripare), afecţiune
pruriginoasă cu recrudescenţă menstruală.
4. Ectazia ductală (dilataţie şi retenţie în canalele regiunii periareolare şi elemente
inflamatorii). Sinonime: mastita cu plasmocite, comedomastita, mastita obliterantă. Elemente
de însoţire: 80% tumoră retroareolară, 30% retracţie mamelonară, 25% scurgere mamelonară.
Argumente pentru benignitate: evoluţia îndelungată şi episoadele inflamatorii cu regresie
spontană. Diagnosticul se realizează prin examen extemporaneu iar tratamentul este
chirurgical.
5. Abcese periareolare recidivante.
6. Adenomul (papilomul) mamelonar caracterizat prin eritem şi eroziune asemănătoare
bolii Paget (la debut), apoi aspect de granulom. Tratamentul este chirurgical.
7. Papilomul intraductal se manifestă în 80% din cazuri prin scurgeri mamelonare, în
20% din cazuri prin tumoră retroareolară, greu de identificat. Tratamentul constă în exereză.
8. Scurgerile mamelonare (exclusiv galactoreea) pot fi: apoase, seroase, purulente,
serosanguinolente, sanguinolente. In 85% din cazuri etiologia este benignă. Diagnosticul se
realizează prin palpare, examen citologic, mamografie. Tratamentul constă în rezecţie şi
examen anatomopatologic, care poate evidenţia unul din următoarele aspecte: distrofii chistice
benigne, papilom intraductal, infecţie galactoforică, leziune malignă.
9. Fibroadenomul are următoarele caracteristici: formaţiune dură, prezentă mai ales la
tinere, bine delimitată, indoloră, mobilă; Tratamentul constă în extirpare chirurgicală.

140
 10. Distrofiile chistiee (mastoze fibro-chistice) constituie cel mai frecvent aspect al
patologiei benigne. Pot fi macro sau micropolichistice şi se formează prin dilatarea şi scleroza
canalelor galactofore (pot exista şi hiperplazii epiteliale în zonele terminale ale arborelui
galactoforic). Tratamentul constă în administrare de sedative, progestative (între zilele 16-25
sau între 5-25, realizând şi contracepţia), Parlodel 5 mg/zi, 3 luni, Danazol, 200-400 mg/zi, 3-
6 luni, Tamoxifen, 10 mg/zi; rezecţia chirurgicală se practică în special la cazurile la care apar
condensări în masa distrofică; examinările ulterioare (leziune distrofică confirmată) se vor face
clinic, la 1 an şi mamografie, la 2 ani.
11. Boala Paget (a sânului) se manifestă, în prima fază, prin coloraţie roşie a
mamelonului, apoi ca o eroziune acoperită de cruste ce ocupă tot mamelonul, senzaţie de
arsură, eventuala prezenţă a tumorii subiacente. Pentru diagnostic se folosesc frotiurile celulare
şi biopsia.
12. Tumora filodă poate apărea la orice vârstă, este voluminoasă, multilobulată, cu
proliferări conjunctive abundente, edem, necroză ischemică. Consistenţa poate fi dură sau
inegală, fără aderenţe la piele sau adenopatii. Tumorile filode pot fi bilaterale. Tratamentul este
chirurgical ; exereza trebuie să fie completă pentru că există posibilitatea recidivei.
13. Chistul solitar are evoluţie rapidă, dureroasă, frecvent în relaţie cu menstruaţia.
Consistenţa poate fi elastică până la dură, prin puncţie putându-se extrage lichid verzui sau
maroniu. Mamografia este necesară pentru a elimina posibilitatea unei leziuni asociate.
14. Tbc mamară se poate manifesta sub formă de abces rece, schir sau galactoforită.
15. Citosteatonecroza se manifestă sub forma unei tumori proeminente, dură, imprecis
delimitată, aderentă la piele.

Tratament
În funcţie de caracteristicile cazurilor, în terapia cancerului glandei mamare sunt
utilizate următoarele forme de tratament: chirurgical, radioterapia, chimioterapia, terapia
hormonală.
Istoricul tratamentului conservator al cancerului mamar poate fi plasat cu mult înainte
de epoca trialurilor, atunci când Aetius, Guy de Chauliac, A.Pare, A. Vesalius, A. Velpeau
preconizau excizia tumorală largă . (Pricop M.)
Epoca mastectomiei radicale a fost un proces îndelungat şi laborios, început cu J.L. Petit
(1739) şi terminat cu W.S. Halsted (1894). Istoria modernă a chirurgiei cancerului mamar
începe cu anul 1894, anul publicării lucrării lui W.S. Halsted: „The results of radical operations
for cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital.William S. Halsted,
141
profesor de chirurgie la Johns Hopkins Medical School din Baltimore, este creditat cu
perfecţionarea mastectomiei radicale, operaţie pe care a practicat-o pentru prima dată în 1882.
Mastectomia radicală Halsted rămâne un procedeu folosit foarte rar. Exemple de
indicaţii:
− tumori mari care interesează marele pectoral;
− adenopatii axilare voluminoase sau adenopatii interpectorale;
− tumori diagnosticate la persoane în vârstă.
Marile avantaje ale mastectomiei radicale constau în expunere optimă pentru disecţia
axilară şi posibilitatea ridicării în bloc a ţesutului ganglionar interpectoral.
Mastectomia radicală modificată este tipul de intervenţie ce combină, în diferite
variante, mastectomia totală cu disecţia axilară păstrând marele pectoral. Este indicată în
procesele neaderente la acest muşchi. În deceniul 8, mastectomia radicală modificată devine
procedeul standard pentru tratamentul radical al cancerului de sân.
În 1948, D.H. Patey şi W.H. Dyson propun tehnica „mastectomiei radicale
conservatoare” (cu menţi¬nerea marelui pectoral), iar în 1963, H. Auchincloss si Madden -
„mastectomia simplă şi disecţia axilară subtotală” (menţinerea ambilor muşchi (marele şi micul
pectoral) şi disecţia axilară fără nivelul III). Ȋn unele cercuri profesionale se consideră şi astăzi
că mastectomia radicală modificată este singura metodă care conferă siguranţă oncologică.
Mastectomia simplă (totală) ridică ţesutul mamar în întregime, împreună cu fascia
marelui pectoral. Muşchii pectorali sunt păstraţi.
Nu se face disecţie axilară. Indicaţiile acestui tip de intervenţie sunt: carcinomul in situ,
aşa numita mastectomie profilactică (sânul controlateral), recurenţele după operaţiile tip
mastectomie parţială şi disecţie axilară, tumori mari, cu metastaze, ca procedeu paliativ pentru
ameliorarea controlului local.
Mastectomiile parţiale grupează procedeele în care se extirpă porţiuni de ţesut care
conţin tumora. Obiectivul principal este cosmetic, bineînţeles, cu excizie completă a procesului
malign. De regulă, se completează cu disecţie axilară şi radioterapie. Intervenţiile cosmetice
sunt indicate în tumorile cu volum redus, periferice, fără adenopatie clinic decelabilă, la femei
ce doresc să- şi păstreze sânul.
Unul dintre principiile de bază ale tratamentului chirurgical este, fără discuţie,
realizarea disecţiei axilare şi limfadenectomiei. Starea ganglionilor axilari rămâne cel mai
important factor de prognostic.
Între complicaţiile precoce ale chirurgiei sânului sunt citate infecţia, necroza
tegumentelor, seroamele. Edemul braţului poate apărea ca o compli¬caţie tardivă.
142
 Radioterapia
Carcinomul sânului este moderat sensibil la acţiunea radiaţiilor ionizante. Pentru
distrugerea tumorală sunt necesare doze importante.
Factorul limitativ în administrarea acestor doze este toleranţa normală a ţesuturilor
(sensibilitatea tumorii şi al ţesutului mamar normal sunt foarte apropiate). Acesta este unul
dintre motivele de bază pentru care chirurgia este folosită ca tratament primar.
În cancerul glandei mamare iradierea trebuie făcută asupra sânului şi ariilor ganglionare
regionale, protejând pe cât posibil ţesuturile normale.
De câte ori este posibil, chirurgia va fi folosită pentru a ridica tumora în scopul facilitării
eficienţei iradierii.
În radioterapia sânului se folosesc: terapia fotonică cu megavoltaj, terapia cu electroni
de mare voltaj şi iradierea interstiţială. Implantul interstiţial administrează radiaţia concentrat,
cu doze mari în tumoră, protejând structurile normale din vecinătate.

Chimioterapia
Tratamentul citostatic este indicat formelor de boală cu metastaze la distanţă cât şi
stadiilor precoce, operabile, permiţând restrângerea intervenţiilor mutilante şi ameliorarea
supravieţuirii.

Polichimioterapia
Compararea eficienţei monochimioterapiei cu cea a polichimioterapiei a demonstrat o
rată de răspuns de aproximativ două ori mai mare în favoarea administrării combinaţiilor de
droguri. Indiferent de regimurile folosite, rezul¬tatele sunt asemănătoare, fiind dificil a realiza
diferenţieri în favoarea unui regim sau a altuia.

Chimioterapia de linia I
Chimioterapia cancerului mamar utilizează două regimuri diferite: fără antracicline
(variante ale regimului clasic Cooper) şi cu antracicline. Regimul CMF reprezintă o variantă
simplificată a regimului Cooper. Ciclofosfamida se administrează în intervalul zilelor 1 până
la 14, per os, 100 mg/m2; Methotrexatul în zilele 1 şi 8, i.v., 30 - 40 mg/m2; 5-Fluorouracilul
în zilele 1 şi 8, i.v., 400 - 600 mg/m2. În intervalul zilelor de la 15 la 28 nu se face tratament.
Regimurile ce conţin antracicline - Adriamicina (40 mg/m2, i.v., ziua 1) şi Ciclofosfamida (200
mg/m2, per os, din ziua a 3-a până în ziua a 6-a); se repetă la 21 de zile;

143
 Chimioterapia de linia a Il-a
Combinaţiile de linia a Il-a sunt utilizate atunci când regimurile considerate de linia I
sunt ineficiente, sub tratament observându-se lipsa răspunsului sau progresia tumorală.
Exemplu de regim de linia a Il-a: Vinblastina (45 mg/m2, i.v., ziua 1) Adriamicina (45 mg/m2,
i.v., ziua 1) Thiotepa (12 mg/m2, i.v., ziua 1) Halotestin (hormon androgen, 10 mg/zi, per os,
continuu); regimul se repetă la 21 zile.
In ultima periodă au fost introduse noi medicamente citostatice în combinaţiile de linia
a Il-a. Un exemplu îl constituie Taxolul, alcaloid vegetal, acţionând ca şi alcaloizii extraşi din
Vinca, dar, marcat de o toxicitate hematologică ridicată. Este util în cancerul metastatic.

Hormonoterapia
Dezvoltarea cancerului glandei mamare este influenţată de o serie de hormoni şi factori
de creştere. Fiecare formă de terapie endocrină influenţează, în manieră proprie, acest proces.
O mai bună înţelegere a acestor mecanisme poate conduce la ameliorarea acestei forme de
tratament.
Ovariectomia bilaterală, executată în cazurile aflate în premenopauză, realizată
chirurgical sau radiologie, reprezintă cea mai veche modalitate de tratament endocrin.
Hormonoterapia realizată prin mijloace farmacologice dispune de mai multe categorii de
substanţe.
Antiestrogenii acţionează prin blocarea efectelor estrogenilor endo¬geni, acţiune ce are
drept substrat legarea competitivă la nivelul receptorilor. Indicaţia principală a acestei terapii
o constituie cazurile diagnosticate în postmenopauză, estogen-receptor pozitive şi cu invazie
ganglionară. Se consideră că şi cazurile din premenopauză (cu receptori prezenţi) ar beneficia
de acest tratament. Tamoxifenul este considerat cel mai important agent al terapiei endocrine.
Alegerea sa, în balanţă cu ovariectomia, în premenopauză, rămâne discutabilă (ovariectomia
realizează o inhibiţie estrogenică completă). Doza obişnuită este de 20 până la 40 mg/zi, în
administrare continuă, 5 ani.
Trioxifenul, Toremifenul sunt antiestrogeni introduşi recent în terapia endocrină a
cancerului de sân.
Progestativele de sinteză manifestă acţiuni anti-proliferative şi antiestrogenice,
realizate prin stimularea conversiei E2 în E1, diminuarea numărului estrogen-receptorilor,
diminuarea secreţiei hipofizare de ACTH şi reducerea precursorilor androgenici. Se consideră
că au eficienţă mai mare în formele avansate ale bolii. Cele mai frecvent utilizate sunt

144
Medroxprogesteron acetatul (până la 500 mg/zi) şi Megestrolul (160 mg/zi). Au fost propuse
doze mai mari fără a se observă diferenţe în ce priveşte rezultatele.
O altă formă a hormonoterapiei este cea care include inhibitorii aromatazei. Aromataza
este enzima ce realizează conversia androstendionului în estronă, reacţie în care participă
NADPH şi citocromul specific P450. Ȋn premenopauză, sediul cel mai important al acţiunii
aromatazei este ovarul. Ȋn postmenopauză, sinteza estrogenilor este influenţată de aromataza
extraglandulară (ţesut adipos, ficat, muşchi).
În terapia endocrină a cancerului glandei mamare au fost propuse şi alte modalităţi:
− analogi ai GnRH (Buserelin, Goserelin, Leuprolid), preparate ce suprimă secreţiile
de LH şi FSH, realizând o „castrare medicală”;
− combinarea analogilor GnRH cu antiestrogenii;
− analogi ai Bromcriptinei şi Somatostatinei, substanţe ce acţionează prin inhibarea
prolactinei şi hormonului de creştere.

Terapie medicamentoasă țintită

Transtuzumab (Herceptin) utilizat ca adjuvant în caz de tumori HER2 +++
Prescrierea în asociere cu chimioterapia și dacă este posibil să urmeze radioterapia
pentru o durată totală a tratamentului care se spațiază pe un an de zile după tratamentul local.

Supravegherea locoregională:
− Examen clinic la 6 luni timp de 5 ani (dacă s-a practicat mastecomie radicală
examenul este anual)
− Mamografie la 6 luni de la tratamentul local (dacă glanda a fost parțial rezecată) și
apoi la un an. Ecografia este un examen de intenție secundară.
− RMN nu se indică sistematic ci doar pentru:
o Sechele postoperatorii și recidive locale (la maxim 6 luni după cura chirurgicală
și 12 luni după radioterapie)
o Supravegherea carcinoamelor lobulare infiltrative
o Supravegherea pacientelor cu mutații BRCA

Supraveghere generală
Nu se practică un examen clinic sistematic, ci doar la apariția unor semne clinice
specifice.

145
 Supravegherea în caz de hormonoterapie
− Tamoxifenul poate determina apariția unui cancer de endometru – examen
ecografic, histeroscopie și chiuretaj uterin în cazul unor metroragii.
− Folosirea medicației de tip antiaromatază – bilanț lipidic (colesterol, trigliceride).
Osteodensitometrie la începutul tratamentului.

Bibliografie
[1] Anton E „Cancerul glandei mamare: biologie moleculară şi markeri tumorali” - Emil Anton,
editura Corson, 1999, ISBN9 73-99042-4-6
[2] Anton E., Ioanid N. Cancerul glandei mamare – biologie moleculara si markeri tumorali **
Edit. Pim 2010. ISBN 978-606-520-230-6 , 353 pag..
[3] Anton E , Ioanid N. Posibilitati diagnostice si prognostice in cancerul glandei mamare. Editura
Gr. T. Popa Iasi 2013 ISBN-978-606-544-195-8
[4] Anton E., Ioanid N. .Patologie tumorala - colectie proprie.CD. Editura Gr.T. Popa Iasi 2013.
[5] Chiricuţă I. – Material metodologic, Cluj, 1977
[6] Bădulescu Fl.– Oncologie Generală, 1997, Pg. 81-93,111
[7] Pricop. M., Pricop. Z. - Glanda Mamară. Ed. Ankarom, 1995: 155-207, Iaşi
[8] Henderson C.J., Harris J.R. - Cancer Of The Breast, 1989: 1197-1268
[9] Henderson. I.C. - Risk Factors For Breast Cancer Development - 71/1992
[10] Bloom. H.J.G., Richardson, W.W. - Histologic Grading ADN Prognisis In Breast Cancer. Br.
J. C. 11-1957: 359-377
[11] Covic M. - Genetică - Litografia U.M.F. 1980 Pg. 10-40
[12] Harisson. S. - Oncogenes ADN Neoplastic Disease. Principles Of Internal Med.-12 Edition-
1991; 64-70
[13] Bieche, I., Lidereau, R.Analyse Moleculaire Des Tumeurs Du Sein - Bull. Cancer – 1992
[14] Ghilezan N. - Oncologie Generală - 1992, pg. 49-130
[15] Barret J. Rollins, Charles D. Stiles – Moleculare Biology – Cancer Medicine Pg. 14 1993
[16] Lewin N. - Genes IV 4th Edition 1990, Oxford U.K. Oxford University Press
[17] Osborne C.K. - Prognostic Factors In Breast Cancer: Principles ADN Practice Of Oncology
Updates, 4:1, 1990
[18] Osborne C.K., Arteaga C.L. - Autocrine Paracrine Growth Regulation Of Breast Cancer:
Clinical Implications. Breast Cancer Res. Treat 15:3, 1990.

146
 [19] Erwin P.R., Kaminsky M.S., Cody R.L. - Productionof Mamastativ A Tissue – Specific
Growth Inhibitor, By Normal Human Mammary Cells. Science 244: 1585, 1989
[20] Domagala W., Striker G. European Journal Of Cancer 1994: 1527-1534
[21] Lippman M.E., Dickson R.B., Gelman E.P., Rosen N., Knabec C., Bates S., Bronzert D.,
Kasid A., Growth Regulation Of Human Breast Carcinoma Throuth Regulated Growth Factor
Secretion. J. Cell Ciochem 35:1, 1987
[22] George Klein - Oncogenes Cancer Medecine Vol. I, Pg. 65:68, 1993
[23] Martin Pernoll Şi Ralph Benson - Current Obstetric Gynaecologic Diagnosis ADN Treatment
1987
[24] Pricop M Oncologie ginecologică clinică! laşi : Polirom, 2000 ISBN : 973-683-448-4,pag.
305-389
[25] Osborne C.K. – Receptors In Breast Disease, Iind Edition Edited By J. Harris S. Hellman,
I.C. Henderson, D. Kinne, Philadelphia, 1990
[26] Pricop M Curs de obstetrică şi ginecologie,Volumul 2 – Ginecologia INSTITUTUL
EUROPEAN 2008, pag 261-279
[27] Miron L. Oncologia generala. Editia III-a, Editura „Gr.T. Popa” Iasi 2016179-207
[28] DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer Principles and practice of Oncology .11th edition
Wolters Kluwer 2019: 2-77
[29] Pezzella F (ed) Oxford Textbook of Cancer Biology. 2019: 2-104.
[30] Miron L. Terapie Oncologica. Optiuni bazate pe dovezi. Iasi: Editura Institutului European;
2008.
[31] Casciato DA, Territo MC. Manual of clinical oncology. Wolters Kluwer/Lippincott Williams
& Wilkins Health; 2016. 928 p.
[32] Govindan R, Morgensztern D, Washington University (Saint Louis M). S of M. The
Washington manual of oncology. 2015. 495 p.
[33] 9http://www.cancer.org/cancer/cancerbasics/signs-and-symptoms-of-cancer
[34] Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow JH, Kastan MB (Michael B., Tepper JE, Abeloff
MD. Abeloff’s clinical oncology. 2014. 2092 p.
[35] Beckmann KR, Buckingham J, Craft P, Zhang Y, Roder D, et al. (2011) Clinical
characteristics and outcomes of bilateral breast cancer in an Australian cohort. The Breast 20: 158-164.
[36] Broët P, Rochefordière A, Scholl SM, Fourquet A, Mosseri V, et al. (1996) Contralateral
breast cancer: metastasis or second primary cancer? Bulletin du Cancer 83: 870-876.
[37] Elzbieta S, Jolanta S, Beata P, Anna Z, Joanna P, et al. (2014) Are synchronous and
metachronous bilateral breast cancers different? An immunohistochemical analysis aimed at intrinsic
tumor phenotype. Int J Clin.Exp Pathol 7: 353-363.
[38] Alkner S, Bendahl P, Ferno M, Manjer J, Ryden L (2011) Prediction of outcome after
diagnosis of metachronous contralateral breast cancer. BMC Cancer 11: 114.

147
 [39] Tomi F, Akinyemiju (2013) Risk of asynchronous contralateral breast cancer: multiple
approaches for a complex issue. Glands Surgery.
[40] Bernstein JL, Lapinski RH, Thakore SS, Doucette JT, Thompson W (2003) The descriptive
epidemiology of second primary breast cancer. Epidemiology 14: 552-558.
[41] Cancer Genome Atlas Network. Comprehensive molecular portraits of human breast
tumours. Nature. 2012;490:61–70.
[42] Reis-Filho JS, Pusztai L. Gene expression profiling in breast cancer: classification,
prognostication, and prediction. Lancet. 2011;378:1812–1823.
[43] Spitale A, Mazzola P, Soldini D, Mazzucchelli L, Bordoni A. Breast cancer classification
according to immunohistochemical markers: clinicopathologic features and short-term survival analysis
in a population-based study from theSouth of Switzerland.Ann Oncol. 2009;20:628–635.
[44] van den Brandt PA. A possible dual effect of cigarette smoking on the risk of postmenopausal
breast cancer. Eur J Epidemiol. 2017;32(8):683-690. doi:10.1007/s10654- 017-0282-7.
[45] van Maaren MC, de Munck L, de Bock GH, et al. 10 year survival after breast-conserving
surgery plus radiotherapy compared with mastectomy in early breast cancer in the Netherlands: a
population-based study. Lancet Oncol 2016; 17:1158.
[46] Agarwal S, Pappas L, Neumayer L, et al. Effect of breast conservation therapy vs mastectomy
on disease-specific survival for early-stage breast cancer. JAMA Surg 2014; 149:267.
[47] Hwang ES, Lichtensztajn DY. Survival after lumpectomy and mastectomy for early stage
invasive breast cancer: the effect of age and hormone receptor status. Cancer 2013; 119:1402.
[48] Hartmann-Johnsen OJ, Kåresen R, Schlichting E. Survival is Better After Breast Conserving
Therapy than Mastectomy for Early Stage Breast Cancer: A RegistryBased Follow-up Study of
Norwegian Women Primary Operated Between 1998 and 2008. Ann Surg Oncol 2015; 22:3836.
[49] Ozsoy A, Barca N, Akdal Dolek B. The Relationship Between Breast Cancer and Risk
Factors: A Single-Center Study. Eur J Breast Heal. 2017;13(3):145- 149. doi:10.5152/tjbh.2017.3180.
[50] Crujeiras AB, Diaz-Lagares A. Obesity and menopause modify the epigenomic profile of
breast cancer. Endocr Relat Cancer. 2017;24(7):351-363. doi:10.1530/ERC-16-0565.
[51] Shapira N. The potential contribution of dietary factors to breast cancer prevention. Eur J
Cancer Prev. 2017;26(5):385-395. doi:10.1097/CEJ.0000000000000406. 39
[52] Jeong SH, An Y, Choi JY, et al. Risk reduction of breast cancer by childbirth, breastfeeding,
and their interaction in Korean women: Heterogeneous effects across menopausal status, hormone
receptor status, and pathological subtypes. J Prev Med Public Heal. 2017;50(6):401-410.
doi:10.3961/jpmph.17.152.
[53] Colleoni M, Sun Z, Price KN, et al. Annual Hazard Rates of Recurrence for Breast Cancer
During 24 Years of Follow-Up: Results From the International Breast Cancer Study Group Trials I to
V. J Clin Oncol 2016; 34:927.

148
11. MALFORMAȚIILE CONGENITALE ALE TRACTULUI GENITAL
Profesor Universitar Dr. Socolov Rǎzvan

Introducere
Aparatul genital feminin rezultă embriologic din 2 structuri embrionare: ductele
mulleriene (cu origine mezodermală) și sinusul urogenital (de origine endodermică).
Descrierea lui Baramki sugerează următoarele etape de embriogeneză:
− ductele mulleriene apar la embrionul de 5 săptămâni (cu lungime cranio-caudală de
10 mm) printr-o invaginare a epiteliului celomic în mezenchimul situat lateral de extremitatea
proximală a canalelor Wolff.
− ele cresc treptat, dirijându-se spre interior şi caudal până se întâlnesc pe linia
mediană cu ductul controlateral,
− apoi, obişnuit, se produce fuziunea lor medială.
Fuziunea este iniţial incompletă, astfel că la produsul de concepție de până la 12
săptămâni (lungime cranio-caudală de 56 mm) încă există un sept cu 2 cavităţi acolate. Acesta
se resoarbe însă, formând o singură cavitate- canalul utero-vaginal.
Extremitatea caudală a acestuia ajunge în contact cu peretele posterior al sinusului uro-
genital, realizând o proeminenţă - tuberculul mullerian. Această proliferare va dezvolta un
cordon fibros - viitorul vagin.
La produsul de concepție de 10 săptămâni, din sinusul urogenital se dezvoltă două
invaginări endodermice (bulbii sinovaginali), situate în vecinătatea cordonului vaginal, cu care
se unesc, iar apoi cordonul transformat în canal, perforează placa vaginală din sinusul
urogenital.
S-au propus mai multe clasificări ale malformaţiilor aparatului genital feminin, cea mai
la îndemână folosind descrierea pe etaje a anomaliilor. În acest capitol nu vor fi discutate
anomaliile asociate, ce aparţin altor aparate - mai ales cel urinar şi de asemenea nici
sindroamele malformative genetice sau stările intersexuale.
Astfel, se descriu:
− anomalii vulvovaginale
− malformaţii cervicale
− malformaţii uterine
− malformaţii tuboovariene
− persistenţa de resturi embrionare.
Dacă ţinem cont de etiopatogenie, putem descrie:

149
 − agenesia = lipsa dezvoltării structurii
− hipoplazia = oprirea dezvoltării înainte de finalizarea formării
− hiperplazia = creşterea exagerată
− dezvoltarea aberantă
− defectul de rezorbţie (prea mare, prea mică sau anormală)
− degenerarea secundară a unor structuri dezvoltate normal.
Incidenţa anomaliilor de tract genital feminin e greu de apreciat, având în vedere că
multe sunt asimptomatice. După aprecierea unor autori, în populaţia generalǎ, frecvenţa lor ar
fi de circa 7% [Saravelos 2008]. Dintre cele simptomatice acestea se pot manifesta sub diverse
aspecte:
− amenoreea - ca în ageneziile mulleriene
− dismenoreea intra şi postmenstruală - în anomaliile obstructive
− hemoragii postmenstruale - în ageneziile parţiale lateralizate cu utere comunicante
− complicaţii obstetricale şi eşecuri repetate ale sarcinilor, în defectele de rezorbţie
ale septului uterin
− mase pelvine- în retenţia de secreţii menstruale, în structuri necomunicante, sau
focare de endometrioză dezvoltate secundar, aberant
− probleme extra-ginecologice (urinare, scheletale etc)

1. Malformaţiile vulvare
a) Hipertofia clitoridiană
Este o anomalie relativ frecventă, în care clitorisul poate avea un aspect peniform
creând dificultăţi de ordin estetic. Deşi, în general, se propune un tratament conservator, s-a
propus şi separarea celor 2 corpi cavernoşi, cu reinserţia lor pe ramurile ischiopubiene, pentru
a păstra sensibilitatea clitoridiană.
b) Anomalii de deschidere a tractului urinar sau digestiv
Se citează deschideri ale unui ureter ectopic, de multe ori nefuncţional. De asemenea,
este amintit şi anusul vulvar - de fapt imperforaţia anală, cu fistulă rectovaginală.
c) Anomaliile himeniale
Imperforaţia completă a himenului se ȋnsoțește de acumularea sângelui menstrual în
vagin (hematocolpos), în cavitatea uterină ( hematometrie), fără posibilitatea de exteriorizare,
acesta refluând pe trompe în cavitatea peritoneală (hemoragie intraperitoneală) și producând
durere acută pelvină.

150
 Malformația se manifestă prin instalarea unor dureri ciclice, colicative, la o adolescentă
de vârstă peripubertară, fără exteriorizarea fluxului menstrual. Examenul clinic evidenţiază
suprapubian şi perineal o formaţiune cu creştere lunară prin acumularea sângelui menstrual-
inițial în vagin (hematocolpos) și apoi și în cavitatea uterină (hematometrie), însoţită de
simptome accesorii micţionale şi tenesme rectale. La nivel himenial se descrie o membrană
care proemină datoritǎ colecției menționate.
Extinderea retenţiei sanguine poate crea şi retenţii suprajacente- hematometria
(localizarea intrauterină) sau hemoragia intraperitoneală (prin reflux tubar). Riscul major, pe
lângă sindromul algic intens, îl reprezintă infectarea conţinutului hematic.
Tratamentul îl constituie incizia himenială, după instalarea sondei uretrale şi anestezie
generală, la jumătatea distanţei dintre meatul urinar şi comisura posterioară, cu sutura bazei de
implantare secundară sau o incizie în cruce, cu excizia ulterioară a porţiunilor libere.

2. Malformaţii vaginale
Din punct de vedere a frecvenţei lor, cel mai frecvent întâlnite sunt septurile vaginale
longitudinale (32%), diafragmele vaginale (15%), vestigiile mezonefrotice (15%) şi aplaziile
vaginale [Butureanu 1998].
a) Aplazia completă a vaginului
Absenţa vaginului este, de obicei, însoțită de absenţa uterului (sau prezenţa sa într-o
formă hipoplazică, ca un cordon fibromuscular între trompe şi mugurele vaginal inferior).
Sindromul a fost descris încă din 1559 de Realdus, dar- sub diversele sale forme, mai
mulţi autori l-au menţionat pe o perioadă de timp mai lungă:
− Rokitansky în 1838 şi Kuster în 1910
− Mayer 1929
− Hauser 1958
De aceea, sindromul (care cuprinde în afara anomaliilor utero-vaginale şi malformaţii
extragenitale, uneori) a primit denumirea de sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser.
Incidenţa sindromului este greu de apreciat, fiind estimată la 1: 4000-5000 naşteri.
Etiologic, e vorba de paciente 46 XX cu fenotip feminin, iar mecanismul de producere
nu este cunoscut, deşi se sugerează o intervenţie mutantă în săptămâna 5-6 a vieţii intrauterine.
Există şi forme familiale sau asociate unor sindroame malformative, sugerând o posibilă
intervenţie a unei gene mutante. Anomaliile urinare (15%) sau de schelet (5%) pot fi asociate
[Herlin 2020].
Anatomopatologic, se descriu:
151
 − Un rudiment vaginal de dimensiuni variabile, închis prin himen
− Bulbii uterini fac legătura între acesta şi trompele uterine de aspect normal
− Rudimentele uterine pot conţine cavitate uterină, tapetată de un endometru imatur,
şi rareori poate apare hematometrie
− În bulbii uterini se pot dezvolta şi fibroame care să facă dificil diagnosticul

Diagnostic
Clinic, întotdeauna este vorba de amenoree primară, la o adolescentă cu caractere
sexuale feminine secundare normale. Uneori apare un sindrom dureros abdominal, iniţial ciclic
şi ulterior permanent, care, în contextul clinic şi în formele incomplete, pot ridica probleme de
diagnostic diferenţial.
Alteori, pacienta se prezintă pentru dificultăţi sexuale.
Examenul clinic arată organe genitale externe (OGE) feminine de aspect normal, dar
vaginul este închis în “deget de mănuşă”. Tuşeul vaginal sau cel rectal arată hipotrofia sau chiar
absenţa perceperii uterului.
Diagnosticul paarclinic se pune prin diverse metode:
− Ecografia perineală sau endovaginală
− Ecografia abdomino-pelvină
− alte explorări ale tractului urinar
− Vaginoscopia cu histeroscopul de 4 mm
− Laparoscopia, de importanţă majoră în evaluarea anomaliilor uterine asociate
− Se mai recomandă efectuarea cariotipului, a dozărilor hormonale, explorarea
scheletului
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu:
− Malformaţiile vaginale (atrezie, septuri)
− Absenţa congenitală completă a vaginului
− Imperforaţia himenială
− Malformaţii, în cadrul unor ambiguităţi sexuale sau testicul feminizant
Formele clinice includ, după unii autori, şi forme atipice, cu anomalii asimetrice sau cu
anomalii extragenitale: aplazia renală, ectopia renală, malformaţii urteterale, rinichi în
potcoavă, etc.

152
 Evoluţia naturală
Riscul complicaţiilor este legat de vârsta la momentul diagnosticului, forma completă
sau parţială, şi anomaliile asociate. Se citează astfel:
− Complicaţii infecţioase
− Endometrioză
− Tulburări psihice depresive
− Incontinenţă urinară
− Hematometria

Tratamentul
Tratamentul trebuie propus în momentul în care pacienta îşi exprimă dorinţa de a începe
viaţa sexuală, fiind adaptat la forma clinică, vârsta şi gradul de cooperare a pacientei.
− Tehnica de dilatare Franck presupune crearea şi dezvoltarea unui neovagin prin
aplicarea continuă a unor dilatatoare rigide şi de dimensiuni crescânde. Se poate obţine astfel
un vagin de 10-12 cm lungime, în 6-8 săptămâni; pentru menţinerea funcţională se indică o
viaţă sexuală frecventă, minim un an. Lipsa de progres sau necooperarea cuplului indică
necesitatea metodelor chirurgicale. [Kawasaki 2020]
− Tehnicile chirurgicale mai frecvent folosite sunt: operaţia Mc Indoe, punga vulvo-
vaginală Williams şi transplantul sigmoidian Pratt.
− Tehnica Mc Indoe presupune crearea unui spaţiu de clivaj între vezică şi rect, cu
aplicarea unei grefe de piele menţinută pe tutore. Ulterior, grefa cutanată se poate retrage,
obţinând un vagin funcţional. Fiind o tehnică cu vizibilitate chirurgicală limitată, principala
morbiditate este legată de lezarea rectului sau a ureterelor [ACOG 2018].
− Vulvo-vaginoplastia Williams constă în crearea unei pungi suburetrale din pielea
de pe labiile mici, cu o inzie în U suturată în 2 planuri. Ea, de obicei, completează dilatarea
insuficientă sau eşecul parţial al tehnicii Mc Indoe. [ACOG 2018]
− Transplantul sigmoidian Pratt, efectuat prin laparotomie sau laparoscopie este o
metodă dificilă, accesibilă doar unor specialişti cu pregătire interdisciplinară.
b) Septurile vaginale transversale
Este vorba de structuri vaginale care oblitereazǎ transversal vaginul, de grosime
variabilă (5-10mm- peste această valoare vorbindu-se de aplazii vaginale parţiale [ACOG
2018], cu topografie variată în interiorul vaginului.

153
 De obicei, ele apar prin lipsa canalizării joncţiunii dintre sinusul urogenital şi
cordoanele mulleriene.
Tabloul clinic îl mimează pe cel al imperforaţiei himeniale, cu hematocolpos-
hematometrie şi dureri ciclice. Evoluţia cazurilor, având în vedere instalarea mai rapidă a
hematometriei, poate duce la infecţii, endometrioză şi infertilitate.
De aceea, tratamentul chirurgical constă în incizia septului. Se recomandă incizia
radiară, care asigură o retracţie cu cicatrice bună, chiar dacă nu de elasticitate normală.
Eventual, după intervenţie, se pot asocia folosirea de dilatatoare progresive pentru a evita re-
stenozarea, şi chiar interpunerea de grefe cutanate. Chiar cu evoluţie postoperatorie bună,
septul vaginal reprezintă indicaţie de naştere prin cezariană, având în vedere riscul de ruptură
la naştere.
c) Septurile vaginale longitudinale
Este vorba de o tulburare de resorbţie a septului dintre ductele mulleriene, proces care
în mod obişnuit începe de la nivelul colului, progresând în sens cranial şi caudal.
Forma izolată este rară, de obicei asociindu-se cu uterul dublu sau septat, şi cu prezenţa
colului uterin unic sau dublu. Clinic, boala poate fi frecvent asimptomatică, sau se poate
manifesta prin dispareunie, distocie la naştere, sau simptome legate de anomaliile asociate,
uterine sau extragenitale (mai frecvent renale).
Diagnosticul prin examen local este uşor de pus la examinarea cu valve, dar necesită
explorarea completă pentru alte anomalii (ecografie, alte metode imagistice). Tratamentul
constă în rezecţia septului sau secţiunea şi sutura marginilor.

3. Malformaţiile uterine
Acestea derivă din anomalii de formare şi/sau unire a ductelor mulleriene.
a) Clasificări
Primele clasificări ale malformaţiilor uterine au fost propuse la jumătatea secolului
XIX. Și ele, şi cele care au urmat în prima jumătate a secolului XX, se bazau pe dezvoltarea
ductelor mulleriene.
După 1950, faţă de simpla descriere a anomaliilor de formare şi fuziune, sunt introduse
elmente noi: anomalii urinare asociate, prognosticul reproductiv sau identificarea segmentelor
interesate (vagin, uter, cloacă etc) [Jayaprakasan 2011]. În prezent, există 3 clasificări care s-
au impus pentru utilitatea lor descriptivă şi funcţională:
1) Clasificarea American Fertility Society (AFS) [American Fertility Society 1988]

154
Aceasta se bazează pe elemente anatomice (mai ales uterine) ale tractului genital. A fost
publicată în 1988 şi descrie următoarele clase:

Tabel 11.1 - Clasificarea ASRM

Clasa Denumirea Localizare/subtip

I Hipoplazie/agenezie (a) vaginală ; (b) cervicală ; (c) uterină ; (d) trompă
II Uter unicorn (a) comunicant
(b) non comunicant
(c) rudiment (fără cavitate)
(d) fără corn uterin
III Uter didelf
IV Uter bicorn (a) parţial ; (b) complet
V Uter septat (a) parţial ; (b) complet
VI Uter arcuat
VII Anomalii legate de expunerea la dietilstilbestrol (DES)

Dintre reproşurile aduse clasificării AFS, se citează:

− unele anomalii nu sunt incluse în categoriile sau subcategoriile menţionate, de
exemplu uterul septat bicervical, cu sau fără sept vaginal; sau uterul bicorn cu aplazie
vaginală/cervicală.
− există o dezbatere largă dacă uterul arcuat ar trebui inclus ca o categorie separată
sau e un tip de uter septat parţial.
− clasa I include hipoplazii şi disgenezii a mai multor segmente anatomice, nefiind
discriminatorie în acest sens. În plus, asocierile între acestea nu sunt clar demarcate, ceea ce
creează dificultăţi cu valoare prognostică şi de management terapeutic.
− anomaliile cu aplazii cervicale sau vaginale, dar cu uter funcţional, nu sunt
prezentate în clasificarea AFS.

2) Clasificarea VCUAM [Ludwin 2019]

Ea se bazează pe descrierea distinctă şi clasificarea separată a fiecărei porţiuni
anatomice a tractului genital feminin. Denumirea sa vine tocmai de la includerea anomaliilor
vaginale (V), cervicale (C), uterine (U), anexiale (A) şi a altor malformaţii asociate (M).
Categoriile propuse sunt:
− Vagin (V)
o 0 = normal
o 1 = atrezie himenială (a) parţială ; (b) completă

155
 o 2 = sept vaginal (a) incomplet (<50%) ; (b) complet
o 3 = stenoza introitusului
o 4 = hipoplazia
o 5 = atrezie (a) unilaterală ; (b) completă
o S = fuziune cu sinusul urogenital (1) joasă ; (2) mijlocie ; (3) înaltă
o C = anomalii cloacale
o + = alte anomalii
− Cervix (C)
o 0 = normal
o 1 = col dublu
o 2 = atrezie/aplazie (a) unilaterală; (b) completă
o + = alte anomalii
− Uter (U)
o 0 = normal
o 1 = septat (a) arcuat (sept sub 1.5 cm lungime) ; (b) septat cu interesare < 50%
din cavitatea uterină ; (c) septat cu interesarea > 50% din cavitate
o 2 = bicorn
o 3 = hipoplazic
o 4 = hemiuter aplazic/ rudimentar (a) unilateral ; (b) bilateral
o + = alte anomalii
o # = anomalii neprecizate
− Anexa (A):
o 0 = normală
o 1 = malformaţie tubară cu ovare normale situată (a) unilateral ; (b) bilateral
o 2 = hipoplazie tubo-ovariană situată (a) unilateral ; (b) bilateral
o 3 = aplazie tubo-ovariană situată (a) unilateral ; (b) bilateral
o + = alte anomalii
o #= anomalii neprecizate
− Malformaţii asociate (M):
o 0 = fără
o R = renal
o S = schelet
o C = cardiac
o N = neurologic
156
 o + = altele
o # = necunoscut
Principalul dezavantaj al clasificării VCUAM este dificultatea şi complexitatea sa. De
exemplu, o descriere V5bC2bU4bA0MR, reprezentând o pacientă cu sindrom Rokitansky-
Mayer Kuster Hauser necesită accesul permanent la clasificare, nefiind util în practica de zi cu
zi. Apoi, descrierea individualizată pe fiecare organ, poate crea confuzii de definiţie şi
interpretare etiopatogenică şi de prognostic terapeutic.

3) Clasificarea European Society for Gynecologic Endoscopy (ESGE)/ European Society

for Human Reproduction and Embriology (ESHRE)
Elaborarea acestei noi clasificări, bazată pe studiul CONUTA, efectuat în comun de un
grup larg de studiu sub egida ESHRE şi ESGE, se bazează pe următoarele elemente [Scholler
2018]:
− împărţirea pacientelor pe caracteristicile de bază ale anomaliilor. În acest sens, ea
urmăreşte corelarea între modificările anatomice şi clinica + terapeutica adecvată.
− clasificarea foloseşte uterul ca organ cheie al anatomiei tractului genital
− în fine, clasificarea se referă şi la embriogeneza dezvoltării ductelor mulleriene,
pentru a explica patogeneza anomaliilor, existând forme de “tranziţie” neclare pentru
categoriile şi clasificările mai vechi.

Definiţiile:
− clasa 0 = uterul este normal. Aici pot intra anomalii privind alte segmente ale
tractului genital
− clasa I se referă la utere de formă normală dar cu anomalii ale cavităţii şi raportului
dintre corp şi col, astfel descriindu-se:
o Ia. uterul în T - prin stenoză mediouterină sau cavitate uterină cu 2/3 superioare
normale şi 1/3 inferioară inclusă în col
o Ib. uterul hipoplazic, cu 1/3 superioară a cavităţii normale, şi 2/3 inferioare
incluse în col
o Ic. Uter distrofic. Aici intră diverse anomalii neclasificate în altă parte, în care
dimensiunile uterului sunt anormale.
− clasa II cuprinde uterul cu fuziune normală, dar rezorbţie anormală a septului
median- formele de uter septat.

157
 o IIa. uter septat parţial
o IIb. uter septat complet
Septul este definit aici ca o ancoşă în cavitatea uterină, ce depăşeşte ca lungime 50%
din grosimea peretelui uterin fundic. De remarcat că nu se mai folosesc dimensiuni în lungime
absolută, ci se raportează lungimea septului la caracteristicile individuale ale pacientei.
Clasa IIb poate fi detaliată în sistemul complet de clasificare ca fiind cu/fără col şi sau
vagin dublu.
− clasa III se referă la defectele de fuziune
Conform acestei definiţii, defectul de fuziune poate fi de diverse grade, care merg între
uterul didelf clasic şi uterul dublu.
o IIIa - Corespunde « disfuziunii » parţiale, fiind numit şi uter cu defect de fuziune
şi sept uterin. La nivel fundic pe linia mediană apare ancoşa care (ca şi la uterul septat) trebuie
să depăşească cu 50% din grosimea peretelui uterin- de exemplu, unui perete de 10 mm îi
corespunde o ancoşă de 15 mm minim. Aceste cazuri pot fi parţial tratate histeroscopic.
o IIIb - Uterul dublu, cu defect complet de fuziune.
− Clasa IV cuprinde uterul cu asimetrie de dezvoltare, cu un hemiuter dezvoltat şi un
hemiuter aplazic/displazic. Subdivizarea acestei clase cuprinde:
o IVa - uterul anterior numit pseudounicorn cu rudiment uterin cu cavitate
(comunicantă sau nu)
o IVb - uterul pseudounicorn, cu rudiment uterin fără cavitate sau aplazic – uter
unicorn adevărat
− clasa V - se referă la utere cu displazie majoră sau aplazie.
Există subdiviziuni ale clasei V, cu prezenţa/absenţa (Va respectiv Vb) a unui rudiment
uterin, pentru că cele cu astfel de rudiment pot prezenta o formă de hematometrie şi să
restabilească un neovagin cu o continuitate, prin anastomoză cu o cavitate uterină rudimentară
− clasa VI - cuprinde anomalii neclasificate, pe care tehnicile moderne de investigaţie
le pot obiectiva.
Deşi încă în curs de elaborare, pentru a se completa cu celelalte segmente implicate,
modul acesta de clasificare pare a lămuri şi distinge clasificări anterior confundate, de exemplu
uterul arcuat- pe care unii îl considerau defect de fuziune, alţii defect de rezorbţie a septului
uterin.

158
Tabel 11.2 - Clasificarea anomaliilor congenitale uterine ESHRE/ESGE- după Grimbizis et al. 2013

Clasa U0 - Uter normal

Clasa U1 - Uter dismorfic

a-Uter in T b- Uter infantil

c- Alte tipuri
Clasa U2 - Uter septat

a- Parțial b- Complet
Clasa U3 - uter dublu

b- Parțial b- Complet

c- dublu septat
Clasa U4 - uter unicorn

a- cavitate rudimentară b- unicorn adevărat

(pseudounicorn)
Clasa U5 - uter aplazic

a- cu cavitate rudimentară b- fără cavitate

rudimentară
Clasa U6 - anomalii
neclasificabile

a) Anomaliile congenitale ale colului uterin

Cuplate sau nu cu cele ale corpului uterin, anomaliile cervicale sunt descrise ca:
− Absența/ aplazia colului. Greu de diferențiat de alte anomalii vaginale sau de corp
uterin, ele determină hematometrie și de aceea sunt diagnosticate relativ precoce, dupa

159
instalarea menstruației. Rezolvarea lor implică intervenții dificile, cu abord mixt abdominal și
vaginal, de punere în contiguitate a corpului uterin (cavității acestuia) cu vaginul. Dacă
prognosticul funcțional este în majoritate bun (rezolvarea hematometriei), cel reproductiv este
rezervat, fiind necesare tehnici de reproducere umană asistată).
− Colul dublu - în general asociat uterului dublu (așa numitul uter didelf). Canalele
cervicale pot fi ambele permeabile, unul singur permeabil sau nici unul permeabil. Diagnosticul
se pune cel mai simplu histeroscopic, suspectat la examenul vaginal și eventual confirmat și
imagistic. Tratamentul, dacă este necesar, este tot histeroscopic.

b) Uterul septat
Fiind cea mai frecventă anomalie uterină, este important a defini mai întâi ce include.
Au fost propuse mai multe criteii de diagnostic:
1. Uter septat propriu-zis, cu formele de sept incomplet si complet
2. Uter arcuat - in care septul are o lungime < 1.5 cm, sau, conform noii clasificări
ESGE/ESHRE, mai puţin de 50% din grosimea peretelui uterin măsurat ecografic la distanţă
de sept. Alţi autori folosesc unghiul septului respectiv, daca este sub 90 grade= uter septat,
peste 90 grade= uter arcuat; alţi autori se referă la lungimea septului - raportată la lungimea
cavităţii uterine (sub 1/3 înseamnă uter arcuat).
Incidenţa în populaţia generală nu este cunoscută, fiind estimată la aproximativ 1-4%
din populaţia generală; între pacientele cu avorturi repetate frecvenţa anomaliilor de tip uter
septat poate creşte la 30%.
Fiziopatologia anomaliei se referă la mecanismele prin care septul uterin influenţează
implantarea şi /sau concepţia. Implantarea este legată mai ales de placentaţie, atunci când se
produce la nivelul septului uterin, prin câteva explicaţii:
− un număr mai mic de glande endometriale la nivelul septului
− distribuţie inegală a celulelor ciliate la suprafaţa endometrului, alterând
mecanismele de chemotactism embrionar
− vascularizaţia anormală a septului
− pondere mai mare a miometrului în septurile uterine, cu producerea de contracţii
uterine mai puternice decât în celelalte zone ale uterului
Consecinţele prezenţei septului se referă mai ales la avorturi spontane. Conform datelor
din literatură, riscul de avort creşte de 3 ori în uterul arcuat, şi chiar de 12 ori în uterul septat.

160
Alţi autori confirmă riscul, dar îl consideră legat mai mult de avorturile de trimestrul 2 sau de
trimestrul 1 tardiv.
De asemenea, uterele septate se asociază mai frecvent cu naşterile premature (risc de
2.5 ori pentru uterul arcuat, şi de 6 ori pentru uterul septat).
Diagnosticul se pune mai ales imagistic:
Ecografia uzuală diagnostichează circa 25% din uterele septate şi le descrie adecvat în
15% cazuri. Rezultatele se ameliorează foarte mult dacă se foloseşte ecografia 3D, cu o precizie
de diagnostic de 91-100%, inclusiv în diferenţierea dintre uterele arcuate şi cele septate.
Folosind şi ecografia Doppler, se poate analiza vascuarizaţia septului (mai ales pentru unele
anomalii uterine complexe, disociind uterul septat cu ancoşă parietală de uterul bicorn), ceea
ce va ajuta şi la alegerea metodei terapeutice. Dar ecografia 3D trebuie făcută în mod corect,
pentru a descrie întreaga cavitate uterină şi porţiunea superioară a colului uterin [Bermejo
2010].
Histerosalpingografia are şi ea o precizie de diagnostic de 84% şi permite o clasificare
corectă în 54% cazuri.
Rezonanţa magnetică nuclearǎ (RMN) are, de asemenea, o valoare foarte ridicată în
diagnostic şi precizează şi anomaliile asociate- inclusiv septuri vaginale, etc.

4) Rolul histeroscopiei. Ca metodă de endoscopie a cavităţii uterine, histeroscopia are

evident o precizie mare în a descrie septurile uterine, din punct de vedere a dimensiunilor,
grosimii, anomaliilor asociate (de col, vagin). Dezavantajul histeroscopiei este că nu dă
informaţii despre suprafaţa exterioară a uterului, deci nu diferenţiază uterele cu defecte de
fuziune (bicorn, dublu) de cele septate. Pentru aceasta, ea trebuie asociată cu laparoscopia sau
măcar cu ecografia.
Histeroscopia are însă avantajul opţiunii terapeutice imediate.

5) Tratamentul uterului septat

Până la devoltarea instrumentelor histeroscopice, tratamentul clasic al uterelor septate
constǎ în metroplastie, facută prin operaţie abdominală (tehnica Bret-Palmer). Pe langă faptul
că ea presupunea deschiderea uterului, care devenea un uter cicatricial de calitate inferioară
pentru o viitoare sarcină, nici rata de succes postoperatorie nu era semnificativă.
Din momentul introducerii histeroscopiei operatorii, tratamentul uterelor septate a
înregistrat succese remarcabile, cu un procent de sarcini obţinute de 40-70%, şi mai ales cu
scăderea semnificativă, de 3-4 ori a ratei de avorturi spontane şi naşteri premature.
161
 Rezecţia septului se face cu instrumente care trec prin teaca de lucru a histeroscopului,
de tip mecanic (foarfece, pensă) sau electric (electrod ansă sau electrod ac), iar acolo unde este
disponibil, se poate utiliza laserul pentru rezecţia septului.
Indicaţiile tratamentului histeroscopic privesc:
− paciente cu avorturi spontane în antecedente, la care s-a descris uterul septat sau
arcuat
− paciente care urmează să ȋnceapǎ un tratament de fertilizare in vitro (rata de succes
creşte semnificativ după rezolvarea uterului septat)
Urmare a intervenţiei, se descriu totuşi în literatură unele complicaţii: incompetenţa
cervico-istmică, placenta inserată anormal, prezentaţia pelvină. Totuşi, studiile respective nu
au stabilit clar cât se poate imputa metodei din aceste complicaţii, şi cât erau determinate de
situaţia concretă a pacientelor.
În concluzie, în uterele septate, şi chiar şi în cele arcuate, rezecţia histeroscopică rămâne
tratamentul de elecţie care trebuie propus măcar pacientelor cu avorturi repetate sau celor care
urmează să intre în ciclu FIV.

c) uterul unicorn
Atunci când nu este însoţit de un rudiment uterin (uter pseudo-unicorn), uterul unicorn
nu determină simptome majore. El poate fi descoperit în cursul unei explorări imagistice pentru
infertilitate (ecografie, histeroscopie, histerosalpingografie, RMN) sau cu ocazia unei manevre
intrauterine (chiuretaj uterin de exemplu).
Diagnosticul trebuie avut în vedere, atunci când pacienta se prezintă pentru “rezolvarea
chirurgicală” a unei anomalii presuspuse - fie congenitale (uter unicorn), fie dobândite
(sinechie postchiuretaj). De aceea, explorarea completă este necesară înaintea diagnosticului
definitiv, având în vedere riscul de perforaţie. Nu trebuie neglijată posibilitatea ca această
afecţiune să se asocieze cu anomalii renale de partea controlaterală, până la agenezie renală.
În cazul uterului pseudounicorn, situaţia este diferită după cum rudimentul de hemiuter
are sau nu cavitate comunicantă cu hemiuterul “normal”. Dacă e o cavitate există dar nu
comunică, atunci pacienta poate să se prezinte cu dureri ciclice prin acumularea fluxului
menstrual în cavitate, până la hematometrie, care să determine operaţie de înlăturare a
rudimentului uterin. Dacă nu există o cavitate cu endometru, simptomele sunt minore, şi
pacienta poate fi diagnosticată eronat cu fibrom uterin pediculat, dar absenţa unui hemiuter
trebuie să atragă atenţia şi spre acest diagnostic.

162
 d) Uterul dublu
La rândul său, uterul dublu este un defect de fuziune mediană la care cele două
hemiutere ramân separate; spre deosebire de uterul pseudounicorn descris mai sus, uterul dublu
are 2 hemi-cavităţi funcţionale, care pot inclusiv găzdui sarcini (s-au citat şi cazuri cu 2 sarcini
concomitente în fiecare uter).
Uterul se poate însoţi de o separare până la nivelul colului (2 utere şi 2 coluri - uter
didelf) sau să existe fuziune terminală supracervicală (uter dublu propriu-zis).
Diagnosticul se pune tot prin metode imagistice, la care pacienta poate fi trimisă pentru
infertilitate, boala abortivă, sau ca o descoperire întâmplătoare. Ecografia uzuală nu are o rată
foarte bună de depistare a malformaţiei, unghiul dintre cele 2 hemiutere fiind uneori foarte
deschis şi greu de surprins într-o secţiune unică; este necesară scanarea atentă pe toată lungimea
cavităţii uterine. Ecografia 3D , eventual ecografia cu contrast lichidian, pot fi mai utile.
Diagnosticul de certitudine se pune fie prin RMN, fie prin histeroscopie asociată laparoscopiei.
Pentru că nu pune probleme majore obstetricale, uterul dublu clasic nu necesită o
intervenţie chirurgicală; doar în situaţia colului dublu şi eventual şi a unui sept vaginal asociat,
o intervenţie corectoare pentru ameliorarea vieţii sexule poate fi adusă în discuţie. În formele
cu uter dublu cu unghi foarte larg între cavităţi, eşecul repetat al reproducerii poate recomanda,
eventual, o procedură de asistenţă medicală a procreaţiei (inseminare intrauterină sau FIV).

Bibliografie:
[1] Agostini A et al. Adverse obstetric outcomes at term after hysteroscopic metroplasty .J Minim
Invasive Gynecol 2009 ;16:454-7
[2] American Fertility Society . The American Fertility Society classifications of adnexal
adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies,
Müllerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil. Steril., 49 (1988), 944–955
[3] Bermejo C et al, Three dimensional ultraound in the diagnostic of Mullerian duct anomalies
and concordance with Magnetic Resonance Imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:593-601
[4] Bocca SM et al, A Study of the Cost, Accuracy, and Benefits of 3-Dimensional Sonography
Compared With Hysterosalpingography inWomenWith Uterine Abnormalities. J Ultrasound Med
2012;31:81-5
[5] Butureanu S. Hiperplaziile endometrului. Inst National Cult Rom 1998, Iasi

163
 [6] Casadio P, Magnarelli G, La Rosa M, et al. Uterine Fundus Remodeling after Hysteroscopic
Metroplasty: A Prospective Pilot Study. J Clin Med. 2021 Jan 12;10(2):260.
[7] Chan YY et al. Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies: a
systematic review Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:371-82;
[8] Committee on Adolescent Health Care. ACOG Committee Opinion No. 728: Müllerian
Agenesis: Diagnosis, Management, And Treatment. Obstet Gynecol. 2018 Jan;131(1):e35-e42.
[9] De Souza CAB et al. Office hysteroscopy study in consecutive miscarriage patients. Rev Assoc
Med Bras 2011;57:397-401
[10] Di Spiezio Sardo A, Campo R, Zizolfi B, Santangelo F, Meier Furst R, Di Cesare C, Bettocchi
S, Vitagliano A, Ombelet W. Long-Term Reproductive Outcomes after Hysteroscopic Treatment of
Dysmorphic Uteri in Women with Reproductive Failure: An European Multicenter Study. J Minim
Invasive Gynecol. 2020 Mar-Apr;27(3):755-762
[11] Faivre E et al, Accuracy of three-dimensional ultrasonography in differential diagnosis of
septate and bicornuate uterus compared with office hysteroscopy and pelvic magnetic resonance
imaging. J Minim Invasive Gynecol. 2012;19:101-6
[12] Garbin O. Septate uteri: Must we treat all of them? Gynecol Obstet Fertil. 2010;38:553-556;
[13] Gergolet M et al. No clinical relevance of the height of fundal indentation in subseptate or
arcuate uterus: a prospective study. Reprod Biomed Online. 2012;24:576-82
[14] Ghi T et al, The pregnancy outcome in women with incidental diagnosis of septate uterus at
first trimester scan. Hum Reprod 2012;27:2671-5;
[15] Günther V, Otte SV, Freytag D, Maass N, Alkatout I. Recurrent implantation failure - an
overview of current research. Gynecol Endocrinol. 2021 Jan 29:1-17
[16] Herlin MK, Petersen MB, Brännström M. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH)
syndrome: a comprehensive update.Orphanet J Rare Dis. 2020 Aug 20;15(1):214
[17] Grimbizis GF, Gordts S, Di Spiezio Sardo A, Brucker S, De Angelis C, Gergolet M, Li TC,
Tanos V, Brölmann H, Gianaroli L, Campo R. The ESHRE/ESGE consensus on the classification of
female genital tract congenital anomalies. Hum Reprod 2013 Aug;28: 2032-44
[18] Jayaprakasan K et al. Prevalence of uterine anomalies and their impact on early pregnancy in
women conceiving after assisted reproduction treatment. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37:727-32
[19] Kawasaki A, Itagagi H, Tsumagari A, Ijiri H, Yoshikawa H, Sato T. Four cases of Mayer-
Rokitansky-Küster-Hauser syndrome treated via non-surgical vaginal reconstruction using uterine
cervical dilators. J Obstet Gynaecol Res. 2020 Mar;46(3):542-546.
[20] Kougioumtsidou A, Mikos T, Grimbizis GF, Karavida A, Theodoridis TD, Sotiriadis A,
Tarlatzis BC, Athanasiadis AP. Three-dimensional ultrasound in the diagnosis and the classification of
congenital uterine anomalies using the ESHRE/ESGE classification: a diagnostic accuracy study. Arch
Gynecol Obstet. 2019 Mar;299(3):779-789

164
 [21] Kowalik CR et al. Metroplasty versus expectant management for women with recurrent
miscarriage and a septate uterus. Cochrane Library 2011;6
[22] Ludwin A, Ludwin I, Coelho Neto MA, Nastri CO, Bhagavath B, Lindheim SR, Martins WP.
Septate uterus according to ESHRE/ESGE, ASRM and CUME definitions: association with infertility
and miscarriage, cost and warnings for women and healthcare systems. Ultrasound Obstet Gynecol.
2019 Dec;54(6):800-814.
[23] Mabrouk M, Arena A, Zanello M, Raimondo D, Seracchioli R Unicornuate uterus with
noncommunicating functional horn: diagnostic workup and laparoscopic horn amputation. Fertil Steril.
2020 Apr;113(4):885-887.
[24] Maciel C, Bharwani N, Kubik-Huch RA, Manganaro L, Otero-Garcia M, Nougaret S, Alt
CD, Cunha TM, Forstner R MRI of female genital tract congenital anomalies: European Society of
Urogenital Radiology (ESUR) guidelines. Eur Radiol. 2020 Aug;30(8):4272-4283
[25] Mikos T, Gordts S, Grimbizis GF. Current knowledge about the management of congenital
cervical malformations: a literature review.Fertil Steril. 2020 Apr;113(4):723-732.
[26] Nouri et al, Reproductive outcome after hysteroscopic septoplasty in patients with septate
uterus - a retrospective cohort study and systematic review of the literature. Reprod Biol and Endocrinol
2010;8:52-60;
[27] Rikken J, Leeuwis-Fedorovich NE, Letteboer S, Emanuel MH, Limpens J, van der Veen F,
Goddijn M, van Wely M. The pathophysiology of the septate uterus: a systematic review. BJOG. 2019
Sep;126(10):1192-1199
[28] Saravelos SH, The pattern of pregnancy loss in women with congenital uterine anomalies and
recurrent miscarriage. Reprod Biomed Online. 2010;20(3):416-22
[29] Schöller D, Hölting M, Stefanescu D, Burow H, Schönfisch B, Rall K, Taran FA, Grimbizis
GF, Di Spiezio Sardo A, Brucker SY. Female genital tract congenital malformations and the
applicability of the ESHRE/ESGE classification: a systematic retrospective analysis of 920 patients.
Arch Gynecol Obstet. 2018 Jun;297(6):1473-1481
[30] Socolov, R ; Tanos, V ; Butureanu, T et al. Rare Cervico-vaginal Malformation Treated by
Hystero-laparoscopy and Urological Approach. PROCEEDINGS OF THE 14TH NATIONAL
CONGRESS OF UROGYNECOLOGY AND THE NATIONAL CONFERENCE OF THE
ROMANIAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN 2017 Pages: 241-245
[31] Tomazevic T et al. Septate, subseptate and arcuate uterus decrease pregnancy and live birth
rates in IVF/ICSI.Reprod Biomed Online. 2010 Nov;21(5):700-5.
[32] Yang J et al. Reproductive outcome of septate uterus after hysteroscopic treatment with
neodymium:YAG laser. Photomed Laser Surg. 2006;24(5):625

165
12. FIBROMUL UTERIN
Asistent Universitar Dr. Schaas Carmina

Leiomioamele sunt tumori benigne ale musculaturii netede cu origine în miometru. Au

o consistenţă fibroasă datorită conţinutului de colagen, fiind numite și fibroame.
Studiile histologice şi ecografice au arătat o frecvenţă de 70-80% a leiomioamelor.

ETIOPATOGENIE
Etiopatogenia fibroamelor nu este pe deplin cunoscută. Trei curente mai importante au
încercat să-şi impună argumentele:
I. Curentul care admite, ca punct de plecare, elemente din miometrul embrionar (teoria
embriologicǎ Conhaim)
II. Curentul care admite, ca punct de plecare, elemente componente din miometrul adult:
− teoria infecţioasă
− teoria vasculară - prin acţiunea factorilor de creştere angiogenici apar anomalii
vasculare cu creşterea numărului de arteriole, venule şi apariţia de ectazii vasculare.
− teoria hormonală - Leiomioamele apar şi se dezvoltă în perioada reproductivă. După
menopauză, aceste tumori, în general se micşorează şi dezvoltarea altor noduli este rară.
Hormonii steroizi sexuali mediază efectul lor, fie prin stimularea, fie prin inhibarea transcripţiei
şi producerii factorilor de creştere celulară. Leiomioamele conţin o densitate mai mare de
receptori estrogenici, ce determină o rată mai mare de legare a estriolului şi niveluri crescute
ale aromatazei citocromului P450, care catalizează conversia androgenilor în estrogeni. De
asemenea, aceste tumori transformă mai puţin estradiol în estronă.
Există un număr mare de afecţiuni asociate cu o expunere prelungită la estrogeni ce
favorizează apariţia leiomioamelor: obezitatea (conversia androgenilor în estrogeni la nivelul
țesutului adipos), menarha precoce, sindromul ovarelor polichistice (expunerea continuă la
estrogen care însoţeşte anovulaţia). Fumătoarele au risc scăzut de a dezvolta leiomioame,
deoarece fumatul alterează metabolismul estrogenic şi scade nivelele serice de estrogen activ.
Rolul progesteronului în apariţia leiomioamelor este mai puțin clar, fiind raportate atât efecte
stimulatoare cât şi inhibitoare. Unele studii arată că, utilizarea medroxiprogesteronului scade
incidenţa dezvoltării leiomioamelor. Alte studii arată o influenţă stimulatoare a progesteronului
asupra creşterii leiomioamelor: administrarea de antiprogesteronice (RU486) induce reducerea
leiomioamelor. Administrarea de agonişti ai hormonului eliberator de gonadotropină (GnRH)
determină scăderea în dimensiuni a leiomioamelor. Administrarea de agonişti de GnRH şi

166
progesteron simultan, determină creşterea leiomioamelor. Studii recente arată că progesteronul
este mitogenul primar pentru creşterea tumorală şi că estrogenul reglează receptorii
progesteronici.
III. Curentul care implică mecanisme genetice şi imunologice (teoria genetică). Cercetările
recente au arătat o frecvenţă crescută a leiomioamelor la femeile cu defecte unice ce implică
cromosomii 6, 7, 12, 14 şi mai puţin frecvent cromosomii X, 1, 3, 10, 13. Fiecare leiomiom îşi
are originea într-un singur miocit. Tumorile multiple prezente în același uter prezintă origini
citogenetice independente. Studiile familiale şi pe gemeni au arătat că riscul formării
leiomiomului este de aproximativ două ori mai mare la femeile care au o rudă de gradul întâi
afectată. Leiomioamele sunt mai frecvente la femeile afro-americane decât la cele caucaziene,
asiatice sau hispanice. La femeile afro-americane s-au evidenţiat niveluri crescute ale
aromatazei ARNm în leiomioame şi prevalenţa crescută a polimorfismului genei estrogen-
receptoare, care predispune la leiomiom.

ANATOMOPATOLOGIE
Macroscopic, leiomioamele sunt tumori rotunde, alb-sidefii, ferme, ce au un aspect
spiralat pe secţiune. Leiomioamele sunt separate de miometrul din jur printr-un strat subţire de
ţesut conjunctiv (capsula), ce conferă posibilitatea enucleerii acestora.
Microscopic, leiomioamele conţin fibre musculare netede alungite, asociate în grupuri.
Activitatea mitotică este rară, fapt ce le diferenţiază de leiomiosarcoame.
Aspectul tipic al leiomioamelor se poate schimba, dacă suferă complicaţii: hemoragie
sau necroză, determinând apariţia degenerescenţelor hialină, calcară, chistică, mixoidă sau
roşie (cărnoasă). Aceste complicaţii apar frecvent datorită vascularizaţiei limitate,
leiomioamele având o densitate arterială scazută, în comparaţie cu miometrul din jur.
Degenerescenţa poate asocia durere acută.

CLASIFICARE
Leiomioamele subseroase se dezvoltă din miocitele adiacente seroasei uterine şi cresc
spre exteriorul uterului. Pot fi sesile sau pediculate. Leiomiomul parazit este o variantă
subseroasă care se ataşează de structurile pelvine vecine de la care primeşte vascularizaţie, iar
apoi se poate detaşa sau nu de miometru.
Leiomioamele intramurale au dezvoltare în peretele uterin.
Leiomioamele submucoase au dezvoltare spre cavitatea endometrială.

167
 Societatea Europeană de Histeroscopie clasifică leiomioamele după profunzimea
implicării, apreciind astfel posibilitatea rezecţiei endoscopice:
Tipul 0 - tumora este situată în ȋntregime în cavitatea uterine
Tipul I - tumora este localizată mai puţin de 50% în miometru
Tipul II - mai mult de 50% din tumoră este localizată în miometru.
Leiomioamele pot apare şi la nivelul colului uterin (0,4%), ovarelor, trompelor,
ligamentului larg, vaginului și vulvei.

FORME RARE:
1. Leiomiomatoza intravenoasă dezvoltată la nivelul peretelui vascular, din musculatura
netedă. Poate determina obstrucţii vasculare cu efecte nefaste.
2. Metastaze leiomatoase benigne care derivă din leiomioamele uterine benigne şi
diseminează hematogen, dând leziuni pulmonare, gastro-intestinale, cerebrale, la nivelul
coloanei vertebrale (Alessi 2003). De obicei apar la femeile cu istoric de chirurgie pelvină
(Zaloudek,2002).
3. Leiomiomatoza peritoneala diseminată - multipli noduli mici, diseminaţi pe suprafața
peritoneului şi a organelor abdominale (Robboy, 2000). S-a întâlnit mai frecvent la femeile
care au prezentat în antecedente histerectomii sau miomectomii laparoscopice cu morselarea
formaţiunii pentru a putea fi extrasă; resturile tumorale s-au implantat la nivelul cavităţii
abdominale (Kho, 2009; Miyake, 2009).
Tratamentul acestor forme constă în tratament chirurgical cu îndepărtarea
formaţiunilor, utilizarea analogilor de GnRH, a inhibitorilor de aromatază, modulatori ai
receptorilor de estrogen sau chimioterapie (Bodner, 2002; Lin, 2009).

MANIFESTĂRI CLINICE:
Leiomioamele pot fi în multe cazuri asimptomatice. Simptomatologia cea mai frecventă
este sângerarea, imperiozitatea micţională, discomfortul pelvin (senzaţia de presiune) şi
infertilitatea.
1. Sângerarea uterină anormală este cel mai comun simptom şi se poate manifesta sub
formă de hipermenoree (menstruaţie abundentă) sau menoragie (menstruatie prelungită).
Sângerările intermenstruale nu sunt specifice mioamelor şi se datorează unei patologii
endometriale asociate. Leiomioamele submucoase se însoţesc cel mai frecvent de sângerari şi
sunt influenţate de gradul de protruzie în cavitatea uterină. Mecanismul sângerării poate fi

168
explicat prin modificările vasculare de la nivelul mioamelor şi alterarea hemostazei
endometriale.
2. Disconfortul pelvin este dat de dimensiunile uterului fibromatos care realizează
compresiune pe organele vecine (vezica urinară, rect) şi determină polakiurie şi constipaţie.
Leiomioamele mari pot determina compresiune pe uretere, cu apariţia hidronefrozei. Durerea
pelvină acută este dată de complicaţiile leiomioamelor:
− necrobioza aseptică (modificări vasculare)
− torsiunea
− tendinţa de eliminare prin col a mioamelor submucoase pediculate (fibrom acuşat
în col).
3. Afectarea fertilităţii prin deformarea cavităţii uterine şi obstrucţii tubare, afectarea
contractilităţii uterine sau a funcţiei endometriale, interferând transportul gameților şi
implantarea.

DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC CLINIC:
1. Anamneza - evidenţiază existenţa unor elemente favorizante, prezenţa simptomelor.
2. Inspecţia abdomenului - în cazul fibroamelor mari, poate fi observată o deformare a
peretelui abdominal.
3. Palparea abdominală - evidenţiază în cazul fibroamelor cu dezvoltare abdominală,
prezenţa de formaţiuni netede sau boselate, dure, cu un contur policiclic, mobile sau cu
mobilitate limitată.
4. Examenul vaginal cu valvele (EVV) - va stabili aspectul şi poziţia colului uterin,
eventual prezenţa fibroamelor acuşate în col, existenţa sângerărilor. Se va recolta frotiu
citodiagnostic (FCD).
5. Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală (EDV+PA) evidenţiază un
uter mărit de volum, de consistenţă dură, contur neregulat, policiclic, apreciază mobilitatea și
starea anexelor.

DIAGNOSTICUL PARACLINIC:
1. Ecografia pelvină este cea mai utilă în evaluarea patologiei pelvine. Se poate efectua
ecografia abdominalǎ, în special în cazul uterelor voluminoase sau, preferabil, cea
transvaginală. Astfel se evidenţiază alterarea anatomiei normale a uterului, dezagregarea

169
omogenităţii miometriale prin prezenţa unei formaţiuni nodulare, bine delimitate, de
ecogenitate mai crescută decât ţesutul miometrial înconjurător.
Examenul ecografic trebuie să depisteze cu precizie localizarea şi dimensiunile
mioamelor, să aprecieze gradul de distorsionare a cavităţii uterine. Ecogenitatea crescută se
datorează ţesutului conjunctiv predominant. Degenerescenţa calcară se evidenţiază ecografic
prin zone hiperecogene la nivelul leiomiomului. În caz de necrobioză aseptică, apar lacune
hipoecogene la nivelul leiomioamelor. Este importantă evaluarea parametrilor Doppler ai
vascularizaţiei mioamelor. Vasele sunt dispuse la periferie cu ramuri ce pătrund în interior pe
distanţe variabile (vascularizaţie în umbrelă). Rezistenţa vasculară este în medie de 0.55, mai
scăzută în cazurile cu necroză centrală. Leiomiosarcomul se caracterizează prin valori ale
impedanţei vasculare ce rareori depăşesc 0.4.
Grupul IETA a publicat în ianuarie 2010 consensul privind termenii, definiţiile şi
măsurătorile standard, necesare descrierii ultrasonografice a endometrului şi leziunilor
intrauterine, în scopul îmbunătăţirii predictibilităţii riscului pe baza aspectului lor sonografic
în modul B, Doppler color şi sonohisterografic, precum şi a uniformizării limbajului utilizat în
studii clinice. În 2011, conform FIGO, fibroamele uterine sunt subdivizate în leiomioame
submucoase şi leiomioame care nu amprentează cavitatea endometrială.

Figura 12.1 - Clasificarea leiomioamelor uterine ȋn funcție de localizare

(FIGO Menstrual Disorders Group, 2011)
0 = pediculat intracavitar ; 1 = submucos, < 50% intramural ; 2 = submucos, ≥ 50% intramural ;
3 = 100% intramural, dar în contact cu endometrul ; 4 = intramural, 5 = subseros, ≥ 50% intramural ;
6 = subseros, < 50% intramural ; 7 = subseros pediculat ; 8 = altele.

2. Ecografia cu infuzie salină evidenţiază impactul leiomioamelor asupra cavităţii uterine.

3. Histeroscopia se indică în scop diagnostic pentru leiomioamele submucoase, dar mai
ales în scop therapeutic, realizând miomectomia cu ajutorul rezectoscopului.
4. RMN-ul pelvi-abdominal oferă cea mai corectă imagine a anatomiei pelvine şi ajută la
diagnosticul diferenţial cu leiomiosarcomul şi adenomioza.

170
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL:
1. Diagnosticul diferenţial al sângerarii uterine anormale: hemoragii disfuncţionale,
polipii endometriali, polipii cervicali, displazii cervicale, adenomioza, endometrita,
adenocarcinomul de endometru, leiomiosarcomul, afecţiuni endocrine care se asociază cu
hiperestrogenism (hipotiroidia), utilizarea de contraceptive, purtătoarele de dispozitive
intrauterine, tulburările de coagulare (trombocitopenia, boala von Willebrand, leucemii,
insuficienţa hepatică severă, tratamentul anticoagulant).
2. Diagnosticul diferenţial al durerii pelvine:
a. cauze genitale: dismenoreea, sarcina ectopică, sarcina intrauterină complicată,
chistul ovarian, torsiunea de anexă, tumora ovariană.
b. cauze gastro-intestinale: apendicita acută, colecistita acută, gastroenterita,
constipaţia.
c. cauze renale: cistita acută, pielonefrita, litiaza renală, uretrita acută.
3. Diagnosticul diferenţial al unei formaţiuni tumorale pelvine: sarcina intrauterină,
formaţiuni ovariene chistice (chist seros, endometrioame) sau solide (fibrom ovarian),
formaţiuni tubare (hidro/piosalpinx, sarcina tubară), rinichiul ectopic, plastronul peri-
apendicular.

TRATAMENT:
Atitudinea terapeutică în cazul leiomioamelor uterine recunoaşte două variante:
tratament medicamentos şi tratament chirurgical. În cazul mioamelor asimptomatice, de mici
dimensiuni, se recomandă urmărire, având în vedere că unele nu evoluează sau chiar dispar.
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS se indică pentru ameliorarea simptomatologiei
(menoragia şi dismenoreea):
1. Contraceptive combinate estro-progestative: determină reducerea sângerărilor şi previn
apariţia altor mioame. Datorită efectelor imprevizibile ale progesteronului asupra creşterii
leiomioamelor, unele societăţi medicale, ca de exemplu, Societatea Americană de Medicină
Reproductivă nu recomandă progestative sau contraceptive orale combinate pentru simptomele
determinate de leiomiomul uterin.
2. Androgenii: Danazolul, Gestrinona şi-au dovedit eficienţa în micşorarea volumului
leiomioamelor şi în ameliorarea sângerării, dar efectele secundare: hirsutismul, acneea, le face
greu de acceptat.
3. Agoniştii de GnRH: reprezintă cea mai eficientă formă de terapie medicală, la început
determină o creştere a nivelurilor hormonale şi apoi scăderea acestora. Femeile devin
171
amenoreice cu îmbunătăţirea tabloului hematologic, dar apar şi celelalte manifestări ale
menopauzei (pierderea de masă osoasă, bufeuri, nervozitate), motiv pentru care tratamentul nu
trebuie să depaşească 3-6 luni. Acest tratament este indicat:
− preoperator, la paciente cu fibroame mari, în vederea tratamentului chirurgical
conservator
− preoperator, pentru ameliorarea tabloului hematologic
− în contraindicaţiile chirurgicale.
Dintre aceştia: Goserelin acetat 3,6mg/28zile, administrat subcutanat sau 10,6 mg
implant subcutan la 3 luni, Nafarelin acetat, spray intranasal, administrat de 2ori/zi.
4. Antagonisti de GnRH (Cetrorelix, Ganirelix) - efectul se instalează rapid, dar trebuie
administrat zilnic intramuscular.
5. Antiprogesteronice - Mifepristone (RU486) determină reducerea volumului mioamelor
şi diminuează sângerarea genitală, dar trebuie administrat zilnic 5-50mg/zi. Efecte adverse
posibile sunt creşterea tranzitorie a enzimelor hepatice şi hiperplazie de emdometru.
6. Modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici (Raloxifen) - reduc dimensiunile
mioamelor, dar au risc crescut de tromboză venoasă profundă.
7. Dispozitiv intrauterin cu eliberare de levonorgestrel (ex. Mirena® - 20 μg/24 ore) este
eficient în ameliorarea sângerărilor uterine, pe o durată de cinci ani. Alt dispozitiv intrauterin,
Jaydess® este eficient pe o durată de trei ani. Nu se recomandă la cazurile cu mioame
submucoase.
8. Progestative - induc atrofia endometrului, cu ameliorarea sângerărilor.
9. Antiinflamatorii nesteroidiene –utile pentru combaterea dismenoreei.
10. Modulatori selectivi ai receptorilor de progesteron - Esmya® (ulipristal acetat). Se
indică in tratamentul preoperator al simptomelor moderate până la severe ale leiomioamelor
uterine la femeile adulte la vârsta fertilă, care nu sunt eligibile pentru o intervenţie chirurgicală.
Se administrează 5-10mg/zi timp de 3 luni (un ciclu). Se pot efectua 3-4 cicluri de tratament.
S-a constatat o diminuare a sângerărilor uterine şi o reducere a dimensiunilor leiomioamelor.
Mai puţin utilizat datorită efectelor secundare: bufeuri, tulburări digestive, depresie, oboseală,
ameţeli, cefalee, dureri musculare, hiperplazie de endometru (trebuie investigată prin chiuretaj
biopsic), creştere în greutate şi a costului ridicat.

172
 TRATAMENT CHIRURGICAL:
Este indicat la cazurile care nu au o evoluţie pozitivă în urma tratamentului
medicamentos (dureri abdominale şi sângerări), leiomioamele de mari dimensiuni, atunci când
sunt cauză de infertilitate sau avort recurent şi când apare suspiciunea de malignitate.
Intervenţiile chirurgicale pot fi: histerectomia, miomectomia, ablaţia de endometru,
mioliza, embolizarea arterelor uterine.
1. Histerectomia - îndepărtarea uterului este un tratament definitiv şi cel mai des folosit.
Se poate efectua abdominal, vaginal sau laparoscopic. Se poate practica histerectomie totală
sau subtotală, cu sau fără anexectomie bilaterală. Histerectomia totală cu anexectomie
bilaterală se indică după 45 ani sau la cazurile la care există suspiciunea de malignitate. La
femeile tinere, până la 45 ani, care nu-şi mai doresc copii, se preferă histerectomia subtotală
interanexială cu condiţia ca FCD să fie normal. Unii recomandă şi salpingectomia bilaterală
pentru profilaxia cancerului de ovar.
2. Miomectomia - reprezintă o variantă chirurgicală conservativă, indicată la pacientele
care îşi doresc păstrarea fertilităţii. Intervenţia presupune îndepărtarea nodulilor fibromatoşi
cu refacerea ulterioară a peretelui uterin. Se poate efectua clasic sau laparoscopic. Se preferă
laparotomia în cazul nodulilor voluminoşi peste 8 cm sau în cazul unui uter mai mare decât
dimensiunile unei sarcini de 16 săptămâni şi în situația leiomioamelor situate profund,
intramural. Calea laparoscopică este indicată în cazul nodulilor cu dimensiuni sub 5 cm, situaţi
subseros. Din punct de vedere tehnic, unul dintre timpii dificili îl reprezintă refacerea peretelui
uterin şi există discuţii referitor la soliditatea acestei suturi, comparativ cu cea realizată prin
laparotomie. Leiomioamele submucoase, cu baza mică de implantare se pot extrage
histeroscopic cu ajutorul rezectoscopului.
3. Ablația de endometru - realizată histeroscopic are ca scop distrugerea sau rezecţia
endometrului reducând astfel riscul hemoragic. Există mai multe tehnici: vaporizare cu laser,
desicare electrochirurgicală cu rollerball şi rezecţia endometrială cu instrument de rezecție.
4. Embolizarea arterelor uterine prin tehnici de radiologie intervenţională minim invazive.
Se indică la pacientele ce refuză intervenţia chirurgicală, la pacientele tinere ce doresc păstrarea
fertilităţii şi la femeile aflate în vecinătatea menopauzei. Tehnic, procedura constă în evaluarea
angiografică a pelvisului şi implicit a mioamelor, urmată de introducerea la nivelul arterelor
uterine de particule de polivinilalcool (embosfere sau spume expandabile). Abordul se face
sub anestezie localǎ la nivelul arterei femurale. Durata de spitalizare este scurtă 24-48 ore, iar
recuperarea pacientei este rapidă, putând prezenta dureri abdominale şi febră câteva zile,

173
datorită necrozei leiomioamelor. Aceste acuze cedează la administrarea de antiinflamatorii
nesteroidiene.
5. Terapia cu ultrasunete focalizate sub ghidaj imagistic prin RMN (MRgFUS)
Este contraindicată la pacientele cu abdomen cicatriceal (obstrucţionează pasajul
ultrasunetelor), utere de mari dimensiuni, care depăşesc dimensiunile unui uter gravid de 24
săptămâni, pacientele ce doresc păstrarea fertilităţii.

Bibliografie:
[1] Viswanathan M, HartmanK, McKoyN et al. - Management of uterine fibroids 2007
[2] Hald K. Langebrekke, Klow NE et al. - Laparoscopic occlusion of uterine vessels for the
treatament of symptomatic fibroids; initial experience and comparison to uterine artery embolization
2004
[3] PopescuI, Ciuce C, PeltecuGh. - Tratat de chirurgie vol 5, 2014
[4] Williams, Vlădareanu R. - Ginecologie 2015
[5] MostafaM., Tin-Chiu Li - Modern Management of uterine fibroids,2020
[6] Botros R.M.B., Rizk Y.K., MostafaA. - Fibroids and reproduction,2020
[7] Coomarasamy A, Shafi I.M., KiongK.C. - Gynecologic and obstetric surgery challenges and
management options, 2016
[8] Leone FPG, Timmerman D, Bourne T, Valentin L, Epstein E, Goldstein SR, Marret H, Parsons
AK, Gull B, Istre O, Sepulveda W, Ferrazzi E, Van den Bosch T. Terms, definitions and measurements
to describe the sonographic features of the endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinion
from the international endometrial tumor analysis (IETA) group. Ultrasound Obstet Gynecol, 2010

174
13. CANCERUL ENDOMETRIAL ȘI SARCOMUL
Şef Lucrări Dr. Aursulesei Dragoș

CANCERUL ENDOMETRIAL
Atât în Europa cât și în SUA cancerul endometrial (CE) este cel mai frecvent cancer
ginecologic. Anual, în toată lumea, se raportează aproximativ 287100 de cazuri noi de cancer
endometrial. Principalii factori de risc pentru CE sunt obezitatea și vârsta avansată. Avantajul
cancerului endometrial faṭă de celelalte cancere ginecologice, constă în ușurința diagnosticării,
întrucît sângerările vaginale atipice determină pacientele să se adreseze personalului medical,
iar biopsia endometrială stabilește rapid diagnosticul.

1. EPIDEMIOLOGIE ȘI FACTORI DE RISC

Datorită eficienței în diagnosticarea cancerului endometrial, deși CE este cel de-al
patrulea cancer cauză în lume ca şi frecvenṭă, este a opta cauză de deces în rândul femeilor.
Vârsta medie de diagnosticare este de 60 de ani. Ultimii ani au redus grupa de vârsta la
momentul diagnosticului, astfel, înregistrându-se cazuri și în rândul femeilor de 35-40 de ani.
Factori ce influențează riscul:
− nuliparitatea
− menarha precoce
− menopauza tardivă
− istoricul de infertilitate
− menstruații neregulate
− rasa albă
− vîrsta înaintată
− fumatul
− obezitatea
− sindromul ovarelor polichistice
− utilizarea pe termen lung a dozelor crescute de estrogen
− nivel crescut AL EDUCAȚIEI SAU VENITUL
În general, factorii de risc se asociază cu o creștere directă sau indirectă a nivelului seric
de estrogeni. Obezitatea este cea mai comună sursă de estrogeni, devenind cel mai comun
factor prin aromatizarea periferică a androstendionului în estronă ce declanșează, în special la
femeile aflate la menopauză, un feedback atipic la nivelul axului hipotalamo-hipofizar ovarian
determinând clinic anovulație sau oligo-ovulație. În absența ovulației, endometrul este
175
hiperstimulat și nebalansat progesteronic și fără sângerare menstruală. Contrar așteptărilor,
dacă terapia hormonală de substitutie este factor favorizant al cancerului endometrial,
administrarea de contraceptive combinate reduce riscul. Riscul se reduce cu 30-50%, extins pe
o perioadă de 10 până la 20 de ani, prin efectul biologic chemopreventiv pe care îl are
progesteronul asupra endometrului. Comorbiditățile, care se asociază frecvent cu cancerul de
endometru, sunt: diabetul zaharat, hipertensiunea arterială sau bolile vezicii urinare.
Deși considerat factor de risc, fumatul are o influenṭă redusă, prin reducerea nivelurilor
circulante estrogenice și reducerea ponderală. Efectele fumatului prezintă o influență pe termen
lung.

2. PATOGENEZA
Cancerul de endometru este din punct de vedere biologic și histologic un grup de
neoplazii variate printr-un model dualist al patogenezei. Adenocarcinoamele endometriale de
tip I includ 75% din toate cazurile estrogen-dependedente, cu grad redus de hiperplazie
endometrială atipică. Cancerele de tip II sunt dpdv histologic cancere cu celule seroase sau
clare, fără leziuni precursoare, fiind agresive clinic.

3. DIAGNOSTIC
Principalul simptom prezent și precoce, în special la femeile în postmenopauza, este
sângerarea pe cale vaginală, neregulată, atipică și cu durată variabilă. Un alt simptom este
reprezentat de secreția vaginală anormală la femeile în vârstă. Cu cât boala avansează, cu atât
va asocia și alte simptome: presiunea și durerea pelvină poate reflecta extinderea extrauterină
a tumorii sau creşterea de volum a uterului.
Testul Babeș Papanicolau nu este de elecție, ȋn 50% din cazuri, rezultatele fiind fals
negative.
Biopsia de endometru reprezintă metoda de elecție pentru stabilerea unui diagnostic de
cancer endometrial. Prelevarea de probe biopsice se poate face prin chiuretaj uterin biopsic și
hemostatic, aspirație endometrială cu sonda Pipelle sau histeroscopie - metoda cea mai
sensibilă pentru leziunile endometriale localizate, dar mai puțin utilă pentru diagnosticarea
hiperplaziei endometriale, având risc de contaminare peritoneală cu celulele canceroase, ce pot
fi detaşate şi ȋmpinse prin trompe prin presiunea lichidului de distensie.
Teste de laborator: markerul tumoral utilizat în managementul cancerului endometrial
este CA125, astfel că valorile ridicate preoperator pot fi un marker pentru o formă avansată a

176
cancerului. De asemenea, dozarea markerului tumoral poate fi utilizată și pentru monitorizarea
răspunsului post terapeutic în formele avansate.
Studiile imagistice prin RMN și CT nu sunt utilizate de primă intenție,pentru diagnostic,
dar sunt utile pentru stadializarea bolii, cu ȋncadrarea cazului ȋn clasificarea TNM.

4. PATOLOGIE
Clasificarea histopatologică a carcinomului endometrial include următoarele subtipuri:
− Adenocarcinom endometrial
− Carcinom mucinos
− Carcinom seros
− Carcinom cu celule clare
− Carcinom mixt
− Carcinom cu celule scuamoase
− Carcinom nediferențiat

Clasificarea cea mai utilizată este cea pe trei nivele, stabilită de Federația Internațională
a Ginecologilor și Obstetricienilor (FIGO): leziuni de gradul 1 - fără predilecție spre invazie în
afara uterului sau recidivă, leziuni de gradul 2 - cu prognostic intermediar și tumorile de gradul
3 - cu risc crescut de metastazare miometrială și diseminare limfatică.

Criteriile histologice pentru stabilirea gradului, se împart în:

Gra Definiție
d
1 < 5% din volumul tumoral este reprezentat de de proliferare solidă, non epidermoidă,
fără organizare sub formă de morulă
2 5-50% din volumul tumoral este reprezentat de proliferare solidă, non epidermoidă,
fără organizare sub formă de morulă
3 >50% din volumul tumoral este reprezentat de proliferare solidă non epidermoidă,
fără organizare sub formă de morulă

177
Clasificare FIGO pentru cancerul endometrial:
Stadiul I Tumora nu depăşeşte uterul
Ia Tumora nu depăşeşte endometrul
Ib Tumora invadează mai puţin de jumătate din grosimea miometrului
Ic Tumora invadează mai mult de jumătate din grosimea miometrului
Stadiul II Tumora invadează colul uterin
IIa Este invadată numai porţiunea glandulară a endocolului
IIb Este invadată stroma colului uterin
Stadiul III Tumora depăşeşte uterul
IIIa Tumora invadează seroasa şi/sau anexele şi/sau citologia peritoneală este
pozitivă
IIIb Tumora invadează vaginul
IIIc Tumora diseminează la nivelul limfoganglionilor pelvini sau paraaortici
Stadiul IV Tumora invadează organele din vecinătate sau metastazează
IVa Tumora invadează vezica urinară şi/sau mucoasa intestinală
IVb Metastaze (inclusiv diseminare la nivelul limfoganglionilor intraabdominali

1. ADENOCARCINOMUL ENDOMETRIAL
− reprezintă cea mai frecventă forma de cancer endometrial, 75% din cazuri sunt
adenocarcinoame
− două forme
o asocierea concomitentă dintre hiperplazia endometrială și absența invaziei
miometriale indică o formă tumorală cu grad scăzut
o asocierea dintre componenta glandulară redusă, înlocuită de aglomerari solide
celulare, indică o formă tumorală de grad înalt și prezintă mai multe forme:
− varianta cu diferențiere scuamoasă
− varianta viloglandulară
− varianta secretorie
− varianta cu celule ciliate.

178
 2. CARCINOMUL SEROS (papilar)
− tumoră de tip II, foarte agresivă, dezvoltată pe un endometru atrofic, în special la
femeile în vârstă
− din punct de vedere histologic, carcinomul seros este similar cu un cancer ovarian
epitelial, cu depuneri de calciu în proporție de 30%, făcând diferențierea dintre cele doua tipuri
tumorale, relativ dificilă
− particularitate a acestui tip de cancer este forma infiltrativă, întrucât putem vorbi de
o extensie peritoneală, chiar în contextul absenței invaziei miometriale
− markerul tumoral CA125 este mult modificat, cu valori crescute - fiind un bun
instrument de monitorizare postoperatorie.

3. CARCINOM CU CELULE CLARE

− 5% din cancerele endometriale
− tumoră de tip II
− histologic - aspect predominant solid, chistic, tubular sau papilar
− este considerat o formă canceroasă agresivă, invazivă, făcând astfel ca prognosticul
pacientei să fie unul nefavorabil.

4. CARCINOM MUCINOS
− 1-2% din cancerele endometriale
− aspect mucinos, extins
− prezintă un model glandular cu celule columnare uniforme și cu stratificare minimă
− majoritatea sunt de grad I, stadiul I având un prognostic favorabil.

5. CARCINOM NEDIFERENȚIAT
− 1-2 % din cancerele endometriale
− nu există o diferențiere glandulară, scuamoasă sau sarcomatoasă
− tumori nediferențiate, care se caracterizează de o creștere uniformă, în straturi
solide, fără o structură specifică
− prognostic rezervat.

6. CĂI DE PROPAGARE
Cancerul endometrial are multiple căi de diseminare în afara uterului.

179
 Tipul I de tumori endometriale se răspândesc în ordinea frecvenței prin: extensie
directă, metastazare limfatică, diseminare hematologică și diseminare intraperitoneală.
Tipul II - carcinoamele seroase și cele cu celule clare au o predilecție particulară de
extensie extrauterină, similar cu cancerul ovarian epithelial, prin:
− Invazia stromei endometriale și expansiunea exofitică
− Invazia pe cale limfatică - metastazarea ganglionilor pelvini și paraaortici
− Diseminare intravasculară - hematogenă - metastaze la nivel de pulmon, ficat, creier
și oase
− Transport transtubar retrograd
− Metastaze post intervenție chirurgicală

7. TRATAMENT
Determinarea metodei de tratament în cancerul endometrial se stabilește utilizând
sistemul de clasificare FIGO. Avantajul cancerului endometrial este că pentru acest tip tumoral,
majoritatea cazurilor se diagnostichează în în stadiul I, având astfel un prognostic favorabil.
Tratamentul chirurgical se contraindică doar în situațiile când se dorește conservarea
potențialului reproductiv sau când comorbiditățile pacientei nu permit intervenția chirurgicală.
În stadiile incipiente, histerectomia de tip 1 sau simplă este suficientă, stadiile avansate
impunând histerectomie de tip 3 sau histerectomie radicală.

Intervenţii chirurgicale
O stadializare chirurgicala constă în efectuarea histerctomiei totale cu anexectomie
bilaterală şi este tratamentul de bază pentru majoritatea pacientelor cu cancer endometrial,
oferind posibilitatea unei aprecieri adecvate a stadiului procesului şi răspândirii acestuia, şi
necesitatea terapiilor adjuvante corespunzătoare. Prin histerectomie, se elimină ţesutul
canceros, înlăturînd uterul. Luând în consideraţie probabilitatea înaltă de metastazare a
celulelor tumorale în anexele uterului, se înlătură ambele trompe fallope şi ovarele (Salpingo-
ooforectomia bilaterală). În unele cazuri, chiar şi pacientelor cu cancer endometrial avansat
incurabil, tratamentul chirurgical este de asemenea aplicabil (histerectomie cu scop hemostatic,
„debulking” - înlăturarea ad maximum a maselor tumorale), ceea ce ar îmbunătăţi eficacitatea
altor măsuri paleative întreprinse. Dacă rezultatul histologic preoperator, obţinut în cadrul
chiuretajului diagnostic fracţionat, indică un carcinom seros sau cu celule clare, operaţia va fi
completată de omentectomie.

180
 Principii chirurgicale de bază:
− Abord prin laparatomie mediană. Abordul vaginal se practică exceptional
− Prelevarea citologiei lichidului de ascită sau citologie din lavaj peritoneal
− Inspectarea minuţioasă a abdomenului: organelor pelvine, anexelor, intestinului,
ganglionilor limfatici pelvini şi paraaortici, ficatului, splinei, diafragmei, peritoneului.
− La începutul etapei operatorii intraabdominale se vor ermetiza prin clampare,
ligaturare sau coagulare trompele Fallope, pentru a preîntâmpina dispersarea celulelor
tumorale; de asemenea, se va evita fixarea uterului cu clame ascuţite.
− Tratamentul chirurgical poate fi aplicat pacientelor diagnosticate preoperator in
stadii Ia si IIa
− „debulking” - înlăturarea ad maximum a maselor tumorale

Complicaţiile postoperatorii şi recuperarea pacientelor după operaţie

Complicaţiile post-chirurgicale.
Se pot înregistra dereglări funcţionale: disurii, constipaţie/diaree; procese infecţioase
(cistite, proctite, parametrite); fistule postoperatorii rectovaginale; chisturi limfatice, care vor
fi tratate confom protocoalelor. Activitatea normală, inclusiv activitatea sexuală, poate fi
reluată după 4-8 săptămâni. Odată cu înlăturarea uterului, funcţia menstruală dispare, iar cu
înlăturarea ovarelor, la femeie se instalează menopauza indusă chirugical care ar putea fi mai
agresiva decît cea fiziologică. Patogenia morbidităţii postoperatorii este predominant
determinată de răspunsul la agresiunea chirurgicală. Pentru ameliorarea rezultatelor şi
accelerarea recuperării trebuie luaţi în considerare mai mulţi factori, care întârzie recuperarea
postoperatorie: durerea postoperatorie (DPO), constant întâlnită în perioada postoperatorie,
poate amplifica răspunsul neuroendocrin la agresiune, reflexele vegetative, greaţa, ileusul şi
spasmele musculare, contribuind la întârzierea restabilirii funcţionale. DPO este frecventă,
cicatrizarea producând o durere de tip inflamator cu o participare hiperalgică, cu o durata medie
de 5-7 zile. Integrată intr-un program activ de reabilitare, analgezia postoperatorie poate reduce
răspunsul la agresiune, reduce disfuncţiile organice, ameliorează motilitatea gastrointestinală,
permiţând nutriţia enterală precoce si uşurând mobilizarea precoce.
Imunosupresia. Acţiunea globală a intervenţiei chirurgicale asupra imunităţii este
depresoare. Consecinţa clinică a imunosupresiei este creşterea susceptibilităţii la infecţii după
chirurgia oncologică. Transfuzia de sânge amplifică imunosupresia postoperatorie. La
momentul actual, reducerea extensiei traumei chirurgicale prin intervenţii minim invazive este

181
singura măsură terapeutică considerată eficientă în reducerea imunosupresiei şi a riscului de
infecţii. Greaţa, vărsăturile şi ileusul sunt printre cele mai comune fenomene postoperatorii. Pe
lângă neplăcerea pe care o provoacă, reprezintă factori determinanţi ai recuperării
postoperatorii, deoarece împiedică alimentaţia enterală precoce, care reduce complicaţiile
infecţioase postoperatorii. Patogenia acestor tulburări este multifactorială, fiind în relaţie cu
tipul de chirurgie, cu tehnica anestezică şi cu utilizarea opioidelor. Tratamentul recomandat
pentru greaţă şi vărsăturile postoperatorii include utilizarea anti-emeticelor: Droperidol,
Propofol, dexametazona şi cu efectul cel mai eficient, antagoniştii receptorilor de tip 3 ai
serotoninei (Ondansteron, Dolasetron), în asociere cu tratamentul antalgic efficient, cu
anestezicele locale şi NSAID şi evitarea folosirii opioidelor. Orice formă de histerectomie este
o chirurgie majoră şi necesită cel puţin 8-9 zile de recuperare după operaţie. Măsurile de
reabilitare ale pacientelor cu cancer endometrial debutează imediat după finisarea tratamentului
specific. În timpul tratamentului chimioterapic, se aplică preparate pentru menţinerea
funcţionării sistemelor de importanţă vitală: hematopoetic, cardiovascular, respirator. În timpul
radioterapiei, se întreprind măsuri de menţinere a sistemului respirator: inhalaţii, antibiotice în
cazul apariţiei simptomelor inflamatorii. Totodată, se aplică unguente pe plăgile postoperatorii
pentru revitalizarea epiteliului (ung. cu Chloramphenicolum 750 mg şi Methyluracilum 4 gl;
extract deproteinizat din sînge de viţel, reghesan, metiluracil, Spirulina platensis ş.a.).
Necesitatea curelor de tratament recuperator va fi stabilită individual.

Tratamentul Cancerului Recurent (Recidivant) şi a metastazelor

Circa 25% din pacientele cu cancer endometrial (toate stadiile) dezvoltă o recidivă,
respectiv o metastazare la distanţă. Astfel 17 % dintre recidive se atestă în vagin, 32% în pelvis
şi 51% sunt reprezentate de metastaze la distanţă. Aproximativ 70-90% din recidive, se
depistează în primii 2 ani după terapia primară. Recidivele vaginale sunt supuse radioterapiei
curative, care, în cazul depistării precoce, permit obţinerea unei rate de supravieţuire de 40-
50% la 5 ani. În cazul recidivelor inoperabile ale bontului vaginal este indicată combinarea
radioterapiei percutane şi brahiterapiei, când nu este posibilă aplicarea radioterapiei adjuvante.
Dacă se constată, de către consiliul medical oncologic (chirurg, radiolog şi chimioterapeut),
imposibilitatea efectuării tratamentului chirurgical şi/sau radioterapia este indicat tratamentul
sistemic paleativ.

182
 Radioterapia
Radioterapia este o opţiune importantă de tratament al cancerului endometrial, care
depinde de situaţia clinică individuală. Radioterapia este administrată ca terapie adjuvantă
postoperatorie sau de sine stătător, în cazuri, când tratamentul chirurgical este contraindicat,
după indicaţii medicale sau în diferite combinaţii cu chimioterapia, conform deciziei consiliului
multidisciplinar (ginecolog-oncolog-chirurg, oncolog - radioterapeut, chimioterapeut).

Există 2 tipuri de radioterapie:

Radioterapia externă (teleterapie sau la distanţă,TD) este o formă de terapie radiantă,
care acționează pe aria bazinului mic, căile de matestazare (ganglionii retroperitoneali şi ţesutul
parametrial) cu utilizarea aparatului special „Terabalt”, cu surse radioactive Co-60, foton cu
energie 1.25 mV, Accelerator „Clinac” DHX, foton cu o energie de 6-15 mV. Pentru
tratamentul cancerului endometrial, se utilizează tehnologia de iradiere cu 2 câmpuri opuse
(anterior AP şi posterior PA) sau tehnologia cu 4 câmpuri (tehnologia „box”- anterior AP +
posterior PA şi 2 câmpuri laterale).
Radioterapia internă (intracavitară sau brahiterapia, BT) delivrează energia înaltă.
Sursele radioactive sunt introduse direct către căile de metastazare, cavitatea uterină şi vagin
cu utilizarea metodei „afterloading” cu aparatul special: Aparat AGAT-V cu surse radioactive
Co-60, Aparat GammaMed cu surse radioactive Ir-192, cu energie inaltă-HDR (high dose rate)
BT - este o formă de terapie radiantă, care acţionează asupra ţesuturilor prin contact închis.
Sursele radioactive în timpul procedurii sunt plasate în aplicatoare speciale: intrauterine şi
vaginale, şi sunt în contact cu tumora.
Tipurile de tratament radiant
− Tratament radiant postoperator
− Tratament radiant de sine stătător, pe program radical sau paleativ
− Tratament radiant simptomatic - depinde de factorii de pronostic (stadiu,
dimensiunile tumorii, tipul histologic, vârsta, nivelul hemoglobinei); poate fi efectuată în 2
etape, cu întrerupere de 2 săptămâni, în caz de reacţii adverse în timpul terapiei radiante după
indicele Karnovsky < 60% efect antalgic, hemostatic.

183
 Tratamentul radioterapic al cancerului endometrial conform stadiilor
(management general)

Stadiul I, cancerul endometrial inoperabil

Tratament radiant la pacientele cu contraindicaţii pentru tratamentul chirurgical, din
cauza patologiei extragenitale sau în cazul refuzului pacientei a tratamentului chirurgical. Se
efectuează radioterapie ce include: Terapia radiantă la distantă (TD): iradierea regiunii
bazinului mic, a căilor de metastazare, în dozele sumare de până la 46Gy, în punctul B, prin
metoda „box” 4 câmpuri: anterior- AP, posterior-PA si 2 laterale, cu blocul central după doza
sumară 16 - 20Gy. Terapia intracavitară (TI): doza sumară în pct. A 40Gy sau doza echivalentă
50Gy. Stadiul I, cancerul endometrial operabil: Pentru pacientele aflate în stadiului I al
cancerului endometrial, tratamentul chirurgical este tratamentul de bază. Se indică tratament
radiant adjuvant postoperator: - stadiul Ia: tumoră în limitele endometrului. Se indică
brahiterapie sau terapie intracavitară (TI), în volum de iradiere a pereţilor vaginului pentru
profilaxia metastazelor în bontul şi peretele vaginului. TI se realizează cu aplicatorului
colpostat până la dozele sumare 12Gy (sau echivalent 20Gy) - stadiul Ib - tumoră cu invazia <
50% a miometrului - stadiul Ic - tumoră cu invazia > 50% a miometrului. Se indică terapia
radiantă asociată postoperator: Terapia radiantă la distanţă (TD) cu iradierea regiunii bazinului
mic, căilor de metastazare, ţesuturilor parametriale, în doze sumare până la 46-50Gy în
dependență de factorii de prognostic, tipul histologic, invazia tumorii în miometru, vârsta
pacientei. Terapia intracavitară (TI) se realizează cu aplicatorul colpostat, până la dozele
sumare de 12Gy (sau echivalent 20Gy). Pentru pacientele cu factori de prognostic nefavorabili,
este recomandat tratamentul individual (prin decizia consiliului multidisciplinar) concomitent
cu terapia radiantă la distanţă (TD), monochimioterapie - o dată pe săptămână, cu perfuzie de
cisplatin 30-40g/m2.

Stadiul II al cancerului endometrial

Iradierea postoperatorie, în cazul pacientei cu stadiul II, este bazată pe examinările
histologice postoperatorii. Stadiul IIa - invazia glandulară în limitele endocervixului. Se indică
tratament radiant postoperator, intracavitar, cu dozele sumare 12-20Gy pentru stadiul IIb -
invazia cervicală stromală. Incidenţa metastazelor în ganglionii limfatici variază de la 20%
până la 50%, la pacientele cu invazia stromală cervicală. În baza datelor de mai sus, tratamentul
radiant la distanţă (TD) necesită dozele sumare de 46-50Gy în aria ganglionilor limfatici şi
ţesutului parametral. Terapia intracavitară (TI) se realizează cu aplicatorul colpostat până la
184
dozele sumare 12Gy (sau echivalent 20Gy). Stadiul III al cancerului endometrial: Etapa I -
tratament chirurgical; Etapa II - tratament radiant postoperator. Terapie la distanţă - iradierea
căilor de matastazare (ganglionii limfatici retroperitoneali şi spaţiul parametral) cu câmpuri
lărgite în doze de 46-50 Gy - o dată pe săptămână - perfuzie de cisplatin 30-40g/m2, asociată
cu terapia intracavitară (TRI) - iradierea bontului vaginal (de asemenea, potenţialele căi de
metastazare regională limfatică) până la dozele sumare de 12-15 Gy. În cazurile ce prezintă
factori nefavorabili de pronostic, se aplică terapia radiantă la distanţă (TD), concomitent cu
monochimioterapie.

Stadiul III al cancerului endometrial

Tratament radiant de sine stătător sau tratament radiant concomitent cu
monochimioterapie (cisplatin 30-40 mg/m2), conform deciziei consiliului multidisciplinar
format din: oncolog-radiolog şi oncolog-chimioterapeut. Tratament radiant la distanţă până la
44 – 46 Gy cu blocuri centrale sau prin metoda ”box” (4 cîmpuri - 2 opuse AP+PA şi 2 laterale),
în timpul terapiei externe, o dată pe săptămână – perfuzie de cisplatin 30-40g/m2. TRI
(brachiterapia) – dozele sumare 42 – 49-50 Gy în punctul A. În cazul utilizării metodei
concomitente cu monochimitoerapie, brahiterapia se aplică după finisarea terapiei externe.
Dozele sumare în punctul A 28 Gy (doza fracţie 7 Gy) sau 35 Gy (doza fracţie 5 Gy), doza
sumară – 24 Gy (doza fracţie în p. A – 8 Gy).

Stadiul IVA şi recidivele Terapie individualizată: Radioterapie externă paleativă,

Polichimioterapie
Reacţii postradiante acute
Sindromul gastrointestinal acut include: diaree, meteorism, disconfort rectal și în cazuri
rare rectoragie, provocate de enterocolită. Diareea şi meteorismul pot fi controlate cu
Loperamid. Proctitele şi disconfortul rectal pot fi atenuate cu supozitoare antiinflamatorii, ce
au în componenţă benzil-benzoat, oxid de zinc, unele supozitoare conţin cortizon, clisme mici
cu ulei. Se recomandă dieta ce nu conţine lipide, cu excluderea produselor picante şi reducerea
consumului de produse ce conţin fibre (ex. legume şi fructe proaspete), care duc la atenuarea
sindromului gastrointestinal.
Simptomele genitourinare: cistitele, uretritele - se manifestă prin apariţia simptomelor
disurice, micţiunilor frecvente, ce se atenuează cu preparate antispastice, uroantiseptice.
Cantitatea de lichide recomandată: 2000 - 2500 ml. Factorul bacterian se determină prin
cercetarea bacteriologică a urinei şi determinarea antibiogramei.
185
 Reacţii cutanate: dermatita uscată şi umedă. Este necesară igiena generală şi, de
asemenea, aplicarea lanolinei. În cazuri mai avansate se utilizează unguente de prednisolon,
unguent de zinc,.
Epitelitele vaginale postradiante: pentru epitelizare rapidă se utilizează spălături zilnice,
locale, sau de 3 ori pe săptămână, cu substanţe antibacteriene. Procedurile de spălare continuă
până la epitelizarea completă.
Complicaţii postradiante tardive
Frecvenţa complicaţiilor postradiante tardive sunt : Cistite şi rectite de la 3% până la
5% în stadiile I şi IIA, 10-15% în stadiile IIB-III.
Fistule rectovaginale şi vezicovaginale de la 1% până la 2%. Afectarea sistemului
gastrointestinal, de obicei, apare pe parcursul primilor 2 ani după tratamentul radiant.
Complicaţiile tractului urinar apar mai frecvent la 3-4 ani de la tratamentul radiant. Conform
datelor mondiale, riscul apariţiei hematuriei se observă în 1.4% la 10 ani şi 2.3% la 20 ani după
tratament radiant. Cistoscopia este indicată, în cazul prezenţei acuzelor, cu scopul de evacuare
a conţinutului vezicii urinare, irigare a vezicii urinare şi, la necesitate, pentru coagularea
vaselor sângerânde.

Principiile selectării schemelor chimioterapice:

Indicaţii: poate fi utilizată în stadiul III, după tratamentul chirurgical şi radioterapie și
în stadiul IV, după sau concomitent cu tratamentul hormonal.

Chimioterapie:
Protocoale de chimioterapie combinată:
AP: Doxorubicin 60mg/m² i.v. 1zi; Cisplatin 60mg/m² i.v. 1zi; la fiecare 3 săpt.
AC: Doxorubicin 60mg/m² i.v. 1zi, Cyclophosphamide 600mg/m² i.v. 1zi; la fiecare 3 săpt.
CAP: Cyclophosphamide 600mg/m² i.v. 1zi; Doxorubicin 50mg/m² i.v. 1zi; Cisplatin
100mg/m² i.v. 1zi; la fiecare 3 săpt.
PC: Paclitaxel 135-175mg/m² i.v. 1zi; Carboplatin AUC5-7 i.v. 1zi; la fiecare 4 săpt.
DP: Doxorubicin 50mg/m² i.v. 1zi, Paclitaxel 135-175mg/m² i.v. 1zi; fiecare 3 săpt.
CAF1: Cyclophosphamide 400mg/m² i.v. 1, 8zi; Doxorubicin 30mg/m² i.v. 1, 8zi; 5-
Fluorouracil 400mg/m² i.v. 1, 8zi; la fiecare 3-4 săpt.
PAC: Doxorubicin 45mg/m² i.v. 1zi; Paclitaxel 135mg/m² i.v. 1zi; Cisplatin 60mg/m² i.v. 1zi;
la fiecare 3 săpt.
PV: Cisplatin 80mg/m² i.v. 1zi; Vinorelbine 25mg/m² i.v. 1, 8zi; lafiecare 3-4 săpt.
186
PD: Carboplatin AUC5 i.v. 1zi; Doxorubicin liposome 40mg/m² i.v. 1zi; la fiecare 4 săpt.
Monochimioterapie: Topotecan: 1,5 mg/m² i.v. 1-5 zi; la fiecare 3 săpt. Ifosfamide 1200mg/m²
i.v. 1-5zi (+Uromitexan); la fiecare 3-4săpt. Oxaliplatin 130mg/m² i.v. 1zi; la fiecare 3 săpt.

Particularităţi de administrare ale a tratamentului hormonal

Hormonoterapia:
Indicaţii:
− În stadiul IV, la pacientele mai vârstnice, cu tumori bine diferenţiate (G1), cu o
evoluţie lentă a procesului canceros
− În boala recidivată.
Protocoale de hormonoterapie: Medroxiprogesteron acetat, 150mg, per os, îndelungat;
Depo-provera, 1000mg, i.m., săptămânal, apoi x2/săptămână, îndelungat; Megestrol acetat,
160mg, per os, zilnic, îndelungat; Tamoxifen, 40mg, zilnic, îndelungat.
Tratamentul de suport: antiemetice (ondansetron, tropisetron, granisetron,
metoclopramid), glucocorticoizi (dexametazon, prednizolon), analgetice, antibiotice,
stimulatori ai hemopoiezei.
Evaluarea toxicităţii chimioterapiei: examenul fizic, analiza generală a sângelui și
trombocitele, analiza generală a urinii, analiza biochimică a sângelui, ecocardiografia.
Evaluarea eficacităţii tratamentului: examenul fizic, ecografia, radiografia, computer
tomografia, rezonanţa magnetică, scintigrafia osoasă.

Evoluţie şi Prognostic
Evoluţia şi pronosticul cancerului endometrial depind, în primul rând, de stadiul
apreciat în momentul depistării patologiei maligne. Supravieţuirea şi rata reuşitei tratamentului
depind primordial de tipul tumorii, gradul de diferenţiere, invazia structurilor limfatice şi
vasculare, adâncimea invaziei miometrale, extensia spre canalul cervical şi afectarea
ganglionilor limfatici.

Reabilitarea
Necesitatea reabilitării în plan somatic şi psihosocial este dictată de situaţia dificilă în
care s-a aflat pacienta, în legătură cu stresul suportat, legat de constatarea prezenței cancerului,
suportarea tratamentului de bază şi adjuvant sau altul, complicaţiile survenite şi pericolul
dezvoltării unor recidive sau metastaze. Capacitatea de reabilitare constă, în primul rând, din
prezenţa unei motivări pozitive ale pacientei şi existenţa unor programe de reabilitare, ce ar
187
viza necesitatea individuală a ficărei femei ce a fost tratată de acest tip de cancer, în funcţie de
scopurile curative : somatice, funcţionale, sociale şi psihooncologice. Printre măsurile
reabilitare specifice se numără şi organizarea programelor social-medicale de
reangajare/recalificare a pacientelor oncologice în câmpul de muncă, de suport psiho-
emoţional, de autoajutorare (asociaţii de paciente tratate de cancer).

SARCOAMELE UTERINE
Tumorile maligne ale corpului uterin se împart în 3 categorii :
− Carcinoame
− Sarcoame
− Carcinosarcoame

Atât sarcoamele pure - ce cuprind diferențiere în țesutul muscular neted

(leiomiosarcoame) sau în țesutul endometrial (tumori stromale endometriale), cât și
carcinosarcoamele - tumori mixte cuprinzând elemente epiteliale și stromale (tumori
mulleriene mixte), sunt forme tumorale rar întâlnite. Cu toate acestea, sunt deosebit de agresive,
având un prognostic nefavorabil și fiind cauza unui număr mare de decese.

EPIDEMIOLOGIE ȘI FACTORI DE RISC

Sarcoamele sunt întâlnite în proporție de 3-8% din totalul tumorilor maligne ale
corpului uterin dintre care: leiomiosarcoamele 40%, sarcoamele stromale endometriale 10-15%
și sarcoamele nediferențiate 5-10% având o evoluție fulminantă cu un prognostic rezervat .
Factori de risc
− modificări ale echilibrului hormonal care pot conduce la modificări la nivelul
uterului.
− un nivel crescut de estrogeni
− menarha precoce, cu debut înainte de vârsta de 12 ani sau menopauza tardivă
− nuliparitatea
− vârsta înaintată
− obezitatea
− terapia hormonală pentru tratarea cancerului de sân
− cancerul colorectal nonpolipozic ereditar (HNPCC)
− diabetul

188
 − radioterapia
− alimentația bogată în grăsimi animale

SIMPTOME ȘI SEMNE
Principalul simptom întâlnit la sarcoame, este sângerarea pe cale vaginală, abundentă,
cu cheaguri, la care de cele mai multe ori se adaugă durerea pelvină sau abdominală. Pacientele
descriu disconfort produs de hemoragia vaginală cât și o creștere rapidă a volumului uterin ce
se poate extinde în afara pelvisului, până în abdomenul superior, depășind considerabil simfiza
pubiană – rar întâlnit.
− sângerări vaginale după instalarea menopauzei
− sângerări vaginale între menstre
− secreții vaginale anormale, apoase sau sangvinolente
− dureri în zona pelvină
− dureri în timpul actului sexual
− dureri la micṭiune

DIAGNOSTIC
Sensibilitatea biopsiei endometriale de a identifica elementele sarcomatoase este mult
redusă, datorită localizării la nivelul peretelui uterin și nu la nivelul endometrului. În cazul
leiomiosarcoamelor, doar în proporție de 25% se poate stabili un diagnostic preoperator corect.
În cazul carcinosarcoamelor, chiuretajul biopsic poate să stabilească, preoperator, un
diagnostic corect.
Explorările de laborator - valori crescute ale markerului tumoral CA125 pot indica
extensia extrauterină sau o invazie profundă miometrială a carcinosarcoamelor. Postoperator,
markerul se poate utiliza în vederea monitorizării evoluției bolii.
Explorările imagistice sunt importante, CT–ul abdomino-pelvin este utilizat pentru a
determina invazia țesuturilor pelvine, stabilind dacă tumora este rezecabilă preoperator cât și
pentru a determina existența metastazelor extrauterine.
RMN - este util în stabilirea unui diagnostic diferențial între un sarcom uterin și o
tumoră benignă similară (fibrom), cât şi pentru evaluarea extensiei bolii.
Ultrasonografia abdominală este rar utilă.
Tomografia cu emisie de pozitroni este adesea utilizată în monitorizarea postterapeutică
a bolii.

189
 MORFOPATOLOGIE
Tumorile mezenchimale uterine sunt clasificate în tumori pure sau mixte; astfel,
sarcoamele pure se dezvoltă în mod normal la nivelul uterului - în musculatura netedă
(leiomiosarcoame) sau la nivelul țesutului stromal de la nivelul endometrului (tumori stromale
endometriale). Sarcoamele mixte conțin o componentă mezenchimală malignă, care se
combină cu un element epitelial malign-carcinosarcom sau benign-adenosarcom.
1. Leiomiosarcoamele
− reprezintă 1-2% din tumorile maligne ale uterului
− criteriile histopatologice includ frecvente mitoze, extensia atipiei nucleare și
prezența necrozei celulare tumorale

2. Tumori stromale endometriale

− reprezintă 10% din sarcoamele uterine
− sunt formate din celule ce provin din stroma endometrială, alcătuind noduli stromali
benigni cât și tumori stromale maligne

3. Noduli stromali endometriali

− reprezintă 12% din tumorile stromale endometriale
− benigni
− margini bine delimitate
− formați din celule neoplazice asemănătoare celor stromale endometriale, din faza
proliferativă
− tumoră rotundă sau ovală
− dimensiuni de câțiva centimetri, fără a prezenta infiltrare miometrială

4. Sarcomul stromal endometrial

− are o frecvența imprecisă
− cel mai frecvent tip întâlnit, de 2 ori mai des întâlnit decât sarcoamele nediferențiate
de grad înalt
− invazie miometrială cu extindere către seroasă
− rareori, apare sub forma unei mase rotunde bine delimitate, solitară, predominant
intramurală, greu diferențiabilă de nodulul stromal endometrial

190
 − metastazele sunt rar decelate anterior leziunii primare, deși invazia pe cale limfatică
și hematogenă este tipică
− în 1/3 din cazuri apare extensia extrauterină, deseori formând emboli tumorali la
nivelul vaselor ligamentului larg și anexelor

5. Sarcomul nediferențiat de grad înalt

− formațiuni extinse polipoide, ce cuprind întreaga cavitate uterină
− invadează miometrul în totalitate, producând hemoragii și necroze

6. Carcinosarcomul
− carcinoame endometriale care prin multiplicare clonală au dobândit caracteristicile
sarcoamelor
− carcinoame metaplazice
− 2-3% din totalul tumorilor uterine maligne
− tumoră sesilă sau polipoidă, necrotică și hemoragică
− invadează miometrul în profunzime, rareori - tumorile mai voluminoase pot
pătrunde prin canalul cervical și invadează vaginul

7. Adenosarcomul
− rar, bifazic. neoplasm caracterizat printr-o componentă epitelială benignă și o
componentă sarcomatoasă mezenchimală
− se dezvoltă la orice vârstă
− masă polipoidă exofitică care se extinde în cavitatea uterină
− tumori cu grad scăzut de atipie moderată și câteva mitoze
− prognostic rezervat, similar cu carcinosarcoamele

CĂI DE DISEMINARE
− Leiomiosarcoamele, sarcoamele nediferențiate de grad înalt și carcinosarcoamele
sunt tipuri tumorale cu agresivitate înaltă, având o diseminare timpurie, pe cale hematogenă
sau limfatică. cu evoluție fulminantă în ciuda tratamentului .
− Sarcoamele stromale endometriale și adenosarcoamele au o creștere mai lentă, cu
intervale lungi de remisiune.

191
 Metastazele pulmonare, prin diseminare hematogenă, sunt frecvent întâlnite și peste
50% dintre pacientele cu boală recurentă vor prezenta metastaze la distanță.
Leiomiosarcoamele cu diseminare limfatică sunt rar întâlnite doar 5% vor avea în stadiul I și
II ganglionii limfatici invadati.
Extinderea abdominală este rar întâlnită.

Stadializare FIGO

LEIOMIOSARCOAMELE
I Tumora limitată la uter
IA < 5mm
IB > 5mm
II Tumora extinsă la pelvis
IIA Invazie anexială
IIB Tumora se extinde în țesuturile pelvine extrauterine
III Tumora proliferează în abdomen și țesuturile abdominale
IIIA Un singur organ abdominal
IIIB Mai mult de un organ invadad
IIIC Metastaze la nivelul pelvisului și/ sau ganglioni lombo-aortici
IV
IVA Tumora invadează vezica și sau rectul
IVB metastaze distanṭă

ADENOSARCOAMELE ȘI SARCOAMELE STROMALE ENDOMETRIALE

I Tumora limitată la uter
IA Tumora limitată la endometru, endocervix, fără invazie miometrială
IB Invazia miometrului sub 50%
IC Invazia miometrului mai mult de 50 %
II Tumora se extinde la pelvis
IIA Invadează anexele
IIB Tumora se extinde extrauterin, la nivelul țesuturilor pelvine
III Tumora invadează țesuturile abdominale
IIIA O singură localizare
IIIB > o localizare
192
IIIC Metastaze la nivelul ganglionilor pelvini și lomboaortici
IV
IVA Invadează vezica și/sau rectul
IVB Metastaze la distanță

TRATAMENT
Dacă boala este operabilă, atunci se indică histerectomie totală cu salpingo-
ooforectomie bilaterală (HT cu SOB). Este tratamentul de elecție pentru sarcoamele uterine.
Limfadenectomia este controversată. Sarcoamele uterine high grade tind să prezinte metastaze
hematogene pulmonare. Metastazele în ganglionii limfatici sunt rare.
Pentru sarcoamele uterine inoperabile se recomandă Radioterapie pelvină cu sau fără
Brahiterapie și/sau Terapie Sistemică.

Sarcoame stromale endometriale (ESS) low grade

Daca nu există dovezi de boală după terapia primară pentru ESS low grade, se
recomandă conduita expectativă.
Terapia hormonală postoperatorie se recomandă pentru stadiile I-IV de ESS (categoria
2A pentru stadiile II-IV și categoria 2B pentru stadiul I).
Radioterapia adjuvantă poate fi adăugată pentru stadiile II-IVA. Radioterapia paliativă
se recomandă în stadiul IVB.
Terapia hormonală tipică include megestrol, medroxiprogesteron sau inhibitori de
aromatază. Hormonul eliberator de gonadotropină [GnRH] (categoria 2B) este, de asemenea,
o opțiune.
In 2014, tamoxifenul a fost eliminat din recomandările NCCN pentru ESS deoarece este
contraindicat la femeile diagnosticate cu ESS sau leiomiosarcom uterin (uLMS) cu ER/PR
(receptori de estrogeni/progesteron)-pozitivi.
Terapia hormonală este, de asemenea, recomandată pentru ESS care au recidivat sau
sunt inoperabile.

Sarcoame stromale endometriale (ESS) high grade, leiomosarcom si sarcom

nediferențiat
Rolul radioterapiei (RT) adjuvante este controversat.

193
 RT postoperatorie de rutină nu se recomandă pentru stadiul I. Pentru stadiile avansate
RT adjuvantă postoperatorie, se recomandă a fi individualizată ȋn funcṭie de rezultatul
morfopatologic post-chirurgical.
Rolul chimioterapiei adjuvante este, de asemenea, prost definit; în orice caz,
chimioterapia adjuvantă a fost recomandată din cauza riscului ridicat de recădere sistemică.
Având în vedere incertitudinile privind orice tratament adjuvant pentru stadiul I de
leiomiosarcom uterin (uLMS) și sarcom endometrial de grad ridicat (nediferențiat), după
rezecția completă opțiunile includ:
1) expectativă; sau 2) chimioterapie (categoria 2B).
Datorită profilului crescut de risc la pacientele cu stadiul II și III de uLMS cu rezecṭie
completă și la sarcomul endometrial de grad înalt (nediferențiat), se consideră că este adecvată
chimioterapia adjuvantă și/sau RT.
La pacientele cu rezecție incompletă sau boală metastatică, chimioterapia cu (sau fără)
RT paliativă, este în general recomandată.
Dacă se utilizează chimioterapie, gemcitabina/docetaxel (preferată pentru uLMS) este
recomandată pentru sarcomul uterin. Alte regimuri de chimioterapie includ: doxorubicină/
ifosfamidă, doxorubicină/ dacarbazină, gemcitabină/ dacarbazină și gemcitabină/ vinorelbină.
Doxorubicina este un agent unic, activ pentru LMS și este mai puțin toxic decât
regimurile combinate. Alte opțiuni cu un singur agent (categoria 2A dacă nu se specifică altfel)
ce pot fi considerate pentru boala avansată sau metastatică, includ: dacarbazină, doxorubicină,
epirubicină, gemcitabină, ifosfamidă, doxorubicină lipozomală, pazopanib, temozolomidă,
vinorelbină (categoria 2B) și docetaxel (categoria 3). Inhibitorii de aromatază pot fi luați în
considerare pentru leiomiosarcomul uterin care exprima ER/PR.
În 2016, eribulina și trabectedin au fost incluse în ghiduri ca recomandări din categoria
2A pentru terapia sistemică. Eribulin a fost inclus pe baza rezultatelor unui studiu de fază III
care a comparat supraviețuirea dupa eribulin și dacarbazină la 452 de pacienți cu
leiomicosarcom sau sarcom adipocitar avansat.
Supraviețuirea globală medie a fost 13,5 luni și 11,5 luni pentru eribulin și, respectiv,
dacarbazină. Datele au indicat, de asemenea, că trabectedin poate fi util la pacientele care au
epuizat chimioterapia standard.
Datele recente au evidențiat un beneficiu pe PFS de 2,7 luni comparativ cu dacarbazina
în liposarcomul sau leiomiosarcomul metastatic, care au evoluat după terapia pe bază de
antraciclină. După ce FDA l-a aprobat în 2015, trabectedinul a fost adăugat ca opțiune

194
terapeutică pentru leiomiosarcomul uterin inoperabil sau metastatic, anterior tratat cu o schemă
care conține antracicline.

Hormonoterapie
1. Progestine
Megestrol (Megace®) 160 PO zilnic; doza variază între 40-320 mg, continuu.
Medroxyprogesterone (Provera®) 200 PO zilnic; doza variază între 200-400 mg/zi. Doze mai
mari de 200mg se administrează divizat în 2 doze, în mod continuu.
2. Tamoxifen 20 mg/zi; doza variază între 10-40 mg/zi; dozele mai mari de 20 mg se
administrează divizat în 2 doze.
3. Inhibitori de aromatază la femeile în postmenopauză, cu contraindicație la Tamoxifen:
Anastrozole 1 mg PO zilnic, până la apariția semnelor de progresie sau
Letrozole 2.5 mg PO zilnic, până la apariția semnelor de progresie sau
Exemestane 25 mg PO zilnic, până la apariția semnelor de progresie.

Chimioterapia
Cele mai active citostatice sunt Cisplatinul, Ifosfamida şi Doxorubicina.
1. Cisplatin 100mg/m2/zi, i.v. ziua 1
Ifosfamidă 1.5g/m2/zi, i.v. zilele 1-5
Se repetă la 21 de zile x 6 cicluri.
2. Docetaxel 75 mg/m2 i.v. ziua 1
Gemcitabina 800mg/m2 i.v. ziua 1
Se repetă la 21 de zile x 6 cicluri.
3. Doxorubicina 60-75 mg/m2 la 3 săptămâni x 6 cicluri
4. Dacarbazină 200 mg/m2 zilele 1-5, la 3 săptămâni x 6 cicluri
5. Cisplatin 50-100 mg/m2 i.v. în 30 de minute, cu hidratare viguroasă;
Se repetă la 3 săptămâni x 6 cicluri.
6. Ifosfamida 1.5 mg/m2 zilele 1-5, plus Mesna în doza echivalentă;
Se repetă la 3 săptămâni x 6 cicluri.
7. Pazopanib (Votrient). Doza administrată este de 800 mg(4 tablete) o data pe zi, cu 1 h
înainte de masă sau la 2 ore după masă. Nu se zdrobește tableta. Daca s-a omis o doză, nu se
ia o nouă tabletă dacă nu au trecut 12 ore de la ultima administrare. În caz de insuficiență
hepatică moderată, doza se reduce la 200 mg o dată pe zi. Nu se recomandă la pacienții cu
insuficiență hepatică severă.
195
 8. Eribulin (HALAVEN). Fiecare flacon a 2 ml conţine eribulin (sub formă de mesilat)
0.88 mg. Doza recomandată de Eribulin sub formă de soluţie este de 1.23 mg/m2 (echivalent
cu mesilat de Eribulin 1.4 mg/m2); acesta trebuie administrat intravenos, în decurs de 2 până
la 5 minute, în zilele 1 şi 8 ale fiecărui ciclu de 21 zile.
9. Trabectidina (Yondelis flacoane cu 0.25 mg sau 1 mg). Doza recomandată este de 1.5
mg/m2, administrat prin perfuzie intravenoasă cu durata de 24 ore, cu o pauză de trei săptămâni
între ciclurile de tratament.

Supravieţuirea la 5 ani este:

< 50% pentru stadiul I
10% pentru stadiul II
0% în stadiul III
0% în stadiul IV

Urmărire
− istoric și examen clinic la 3 luni, timp de 2 ani, apoi la 6-12 luni
− imagistică:
o CT torace/abdominal/pelvin la fiecare 6 luni pentru primii 3 ani și apoi la fiecare
6-12 luni pentru următorii 2 ani. În funcție de gradul histologic și stadiul inițial, se ia în
considerare imagistica bianuală după aceea, până la încă 5 ani.
o RMN abdominal/pelvin și CT toracic opțional, fără contrast, la fiecare 6 luni
pentru primii 3 ani și apoi la fiecare 6-12 luni pentru următorii 2 ani. În funcție de istoric, grad
și stadiu inițial, se ia în considerare imagistica bi-anuală ulterior, până la încă 5 ani.
o Se ia în considerare PET/CT general, dacă se suspectează metastaze la
pacientele selectate.
o Imagistica trebuie să se bazeze pe simptomatologie și evolutie clinică pentru
diagnosticul de boala metastatică.
o Educația pacientelor cu privire la simptomele potențiale de recurență, stilul de
viață, obezitatea, exercițiul fizic, nutriție, sănătatea sexuală (inclusiv utilizarea dilatatorului
vaginal și lubrifianți/hidratanți), întreruperea fumatului, consiliere nutrițională, cunoaşterea
efectelor pe termen lung ale tratamentului.

196
 Bibliografie
[1] Jemal A, Siegel R, Ward E et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J. Clin. 58(2), 71-96 (2008).
[2] Taylor N, Mutch DG. Gynecologic manifestations of hereditary nonpolyposis colorectal
cancer.From inherited to sporadic disease. Oncology (Williston Park) 20(1), 85-94; discussion 6,
100(2006).
[3] Karlan BY, Berchuck A, Mutch D. The role of genetic testing for cancer susceptibility
ingynecologic practice. Obstet. Gynecol. 110(1), 155-167 (2007).
[4] Vasen HF, Moslein G, Alonso A et al. Guidelines for the clinical management of
Lynchsyndrome (hereditary non-polyposis cancer). J. Med. Genet. 44(6), 353-362 (2007).
[5] Lax SF. Molecular genetic changes in epithelial, stromal and mixed neoplasms of
theendometrium. Pathology 39(1), 46-54 (2007).
[6] Hecht JL, Mutter GL. Molecular and pathologic aspects of endometrial carcinogenesis. J.
Clin.Oncol. 24(29), 4783-4791 (2006).
[7] Cohn DE, Frankel WL, Resnick KE et al. Improved survival with an intact DNA mismatch
repairsystem in endometrial cancer. Obstet. Gynecol. 108(5), 1208-1215 (2006).
[8] Grigsby PW, Slessinger ED, Teague SP, Williamson JF, Perez CA. Clinical evaluation of
aninterstitial remote afterloading device for multichannel intracavitary irradiation. Int. J. Radiat.Oncol.
Biol. Phys. 31(4), 875-881 (1995).
[9] Barakat RR, Lev G, Hummer AJ et al. Twelve-year experience in the management of
endometrialcancer: a change in surgical and postoperative radiation approaches. Gynecol. Oncol.
105(1), 150-156 (2007).
[10] Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Heller PB.
Surgicalpathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group Study.
Cancer60(8 Suppl.), 2035-2041 (1987).• Sentinel Gynecologic Oncology Group surgicopathology
studyexamining risk factors for nodal metastases.
[11] Morrow CP, Bundy BN, Kurman RJ et al. Relationship between surgical-pathological risk
factorsand outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic
OncologyGroup study. Gynecol. Oncol. 40(1), 55-65 (1991).
[12] Chi DS, Barakat RR, Palayekar MJ et al. The incidence of pelvic lymph node metastasis by
FIGOstaging for patients with adequately surgically staged endometrial adenocarcinoma
ofendometrioid histology. Int. J. Gynecol. Cancer 18(2), 269-273 (2008).
[13] Cohn DE, Horowitz NS, Mutch DG, Kim SM, Manolitsas T, Fowler JM. Should the presence
oflymphvascular space involvement be used to assign patients to adjuvant therapy
followinghysterectomy for unstaged endometrial cancer? Gynecol. Oncol. 87(3), 243-246 (2002).
[14] Mariani A, Webb MJ, Keeney GL, Haddock MG, Calori G, Podratz KC. Low-risk corpus
cancer:is lymphadenectomy or radiotherapy necessary? Am. J. Obstet. Gynecol. 182(6), 1506-
1519(2000).

197
 [15] Girardi F, Petru E, Heydarfadai M, Haas J, Winter R. Pelvic lymphadenectomy in the surgical
treatment of endometrial cancer. Gynecol. Oncol. 49(2), 177-180 (1993).
[16] Mariani A, Dowdy SC, Cliby WA et al. Prospective assessment of lymphatic dissemination
inendometrial cancer: a paradigm shift in surgical staging. Gynecol. Oncol. 109(1), 11-18 (2008).
[17] Goff BA, Rice LW. Assessment of depth of myometrial invasion in endometrial
adenocarcinoma.Gynecol. Oncol. 38(1), 46-48 (1990).
[18] Frumovitz M, Singh DK, Meyer L et al. Predictors of final histology in patients with
endometrialcancer. Gynecol. Oncol. 95(3), 463-468 (2004).
[19] Kucera E, Kainz C, Reinthaller A et al. Accuracy of intraoperative frozen-section diagnosis
instage I endometrial adenocarcinoma. Gynecol. Obstet. Invest. 49(1), 62-66 (2000).
[20] Hoffman B, Schorge J, Schaffer J Williams Ginecologie editia a 2-a 2015
[21] AcharysS,HensleyML,Montage AC et al Rare uterine cancers Lancet Oncol 6(12):961,2005
[22] Brooks SE Zhan M Cote T et al Surveillance epidemiology and results analysis of 2677 cases
of uterine sarcoma 1989-1999 Gynecol –oncol 93(1):204,2004
[23] Burke C, Hichey K Treatment of endometrial stromal sarcoma with a gonadotropin-releasing
hormone analogue ObstetGynecol 104(5):1182 2004
[24] Galaal K Godfrey K,Naik R et al Adjuvant radiotherapy and /or chemotherapy after surgery
for uterincarcinosarcomaGynecol-Oncol 106(1):82 2007
[25] Hoffman B, Schorge J, Schaffer J Williams Ginecologieeditia a 2-a 2015
[26] Cohn DE, Horowitz NS, Mutch DG, Kim SM, Manolitsas T, Fowler JM. Should the presence
of lymphvascular space involvement be used to assign patients to adjuvant therapy following
hysterectomy for unstaged endometrial cancer? Gynecol. Oncol. 87(3), 243-246 (2002).
[27] Karlan BY, Berchuck A, Mutch D.The role of genetic testing for cancer susceptibility in
gynecologic practice.Obstet. Gynecol. 110(1), 155-167 (2007).
[28] Barakat RR, Lev G, Hummer AJ et al. Twelve-year experience in the management of
endometrial cancer: a change in surgical and postoperative radiation approaches. Gynecol. Oncol.
105(1), 150-156 (2007).
[29] Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Heller PB. Surgical
pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group Study. Cancer 60(8
Suppl.), 2035-2041 (1987).• Sentinel Gynecologic Oncology Group surgicopathologystudyexamining
risk factors for nodal metastases.
[30] Morrow CP, Bundy BN, Kurman RJ et al. Relationship between surgical-pathological risk
factors and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology
Group study. Gynecol. Oncol. 40(1), 55-65 (1991).
[31] Sutton GP ,Stehman FB et al Estrogen and progesterone receptors in uterine sarcoma
ObstetGynecol 65(5):709 1986

198
14. PATOLOGIA OVARIANĂ BENIGNĂ: CHISTUL OVARIAN,
BOALA OVARELOR MICROPOLICHISTICE /
MACROPOLICHISTICE
Șef Lucrări Popovici Răzvan

I. Chistul ovarian
1. Considerații generale
Chisturile ovariene reprezintă o patologie frecventă în ginecologie și se prezintă într-o
multitudine de forme histologice, ovarul fiind cel mai complex organ din acest punct de vedere.
Formaţiunile chistice ovariene ridică anumite probleme în găsirea secvenței optime
terapeutice în scopul păstrării fertilității în cazul pacientelor tinere. Managementul urmăririi
acestor paciente și prevenirea complicațiilor constituie un obiectiv important pentru succesul
tratamentului chisturilor ovariene.

2. Clasificarea histopatologică a tumorilor ovariene (OMS 1973 - Serov, Scully și

Sobin)
a. Tumori epiteliale comune( 65-70%)
o seroase
o mucinoase
o endometrioide
o cu celule clare
o Brenner
o carcinom nediferențiat
o tumori mixte
o neclasificate
b. Tumori derivate din mezenchim și cordoane sexuale (10-20%)
o cu celule granuloase, tecoame/fibroame
o androblastoame: cu celule Sertoli; cu celule Leydig; mixte
o ginandroblastoame
o neclasificate
c. Tumori cu celule lipidice (rare)
d. Tumori cu celule germinale (15-20%)
o disgerminom
o tumorile sinusului endodermic

199
 o carcinom embrionar
o coriocarcinom
o teratoame: mature/imature; solide/chistice( chist dermoid, struma ovarii,
carcinoid)
o forme mixte
e. Gonadoblastoamele (rare)
f. Tumori cu țesuturi moi nespecifice ovarului (rare)
g. Tumori neclasificate
h. Tumori secundare-metastatice
i. Leziuni distrofice/pseudotumorale

3. Etiopatogenie generală
Incidența este de 5-15%, iar mecanismul de formare este incomplet elucidat. Sunt
descrise teorii multiple în funcție de substratul histopatologic al tumorii (vor fi discutate în
subcapitolele următoare). Angiogeneza cu afectarea VEGF(Vascular endothelial growth
factor) constituie factori universali implicați.

4. Simptomatologie
Cele mai multe cazuri sunt asimptomatice (70%), iar în cazul apariției simptomelor,
acestea au un debut tardiv, sunt nespecifice și constau în distensie abdominală și fenomene
datorate compresiei organelor vecine (polakiurie, imperiozitate urinară, constipație, diaree,
sațietate precoce, durere pelvină, durere lombară ). În cazul formațiunilor hormono-secretante
simptomele sunt variate, în funcție de profilul hormonal al tumorii (semne de virilizare,
hemoragii genitale, infertilitate, etc.).
Tabloul clinic poate fi grefat de apariția complicațiilor- ruptură, torsiune, malignizare
(va fi discutat la subcapitolul “Complicații”).

5. Examenul clinic pelvin

La femeile de vârstă reproductivă ovarul normal este palpabil în ~50% din cazuri. La
pacientele ce iau contraceptive orale, ovarele sunt mai mici, simetrice și mai rar palpabile decât
la cele ce nu le utilizează. În post-menopauză ovarele sunt nepalpabile la majoritatea
pacientelor. Creșterea volumului ovarelor, acestea devenind palpabile, trebuie atent evaluată
în cazul acestor paciente.

200
 6. Diagnostic
Diagnosticul tumorilor chistice ovariene se pune în urma anamnezei, examenului clinic
și paraclinic. Nu există în prezent un test de screening eficient clinic în populația generală.
Evaluarea pacientei cu suspiciune de chist ovarian constă în examen clinic, ecografie
trans-vaginală / abdominală, markeri tumorali (scor Roma, CA125, etc.), RMN / CT.

a. Examenul ecografic
Este de preferat a se efectua pe cale transvaginală. Ecografia transabdominală este
recomandată în cazul chisturilor mari ce depășesc apertura sondei transvaginale sau în cazul
pacientelor cu himen intact.
Evaluarea riscului de malignitate constituie un deziderat major în diagnosticul unei
mase ovariene. Anumite criterii ecografice joacă un rol important în aprecierea acestui risc, dar
trebuie știut faptul că examenul histopatologic pune diagnosticul final.

Scorul ecografic IOTA (International Ovarian Tumour Analysis-

https://www.iotagroup.org) prezintă o predictibilitate ridicată și constă în analiza mai multor
criterii: aspectul ecografic, vârsta, valoarea CA 125, statusul menopauzal. Criteriile de
benignitate stabilite de scorul IOTA (Figura 14.1) sunt: chist unilocular (B1), prezenţa unei
componente solide cu diametrul maxim mai mic de 7 mm (B2), con de umbră posterior (B3),
tumoră multiloculară cu contur regulat (B4), fără flux Doppler crescut (B5). Criteriile de
malignitate sunt: tumoră neregulată solidă (M1), prezenţa ascitei (M2), minimum 4 structuri
papilare (M3), tumoră multiloculară solidă, cu cel mai mare diametru de minimum 100 mm
(M4) şi prezenţa unui flux Doppler crescut (M5).

B1 Chist B2 Componentă B3 Con de B4 B5 Fără flux

unilocular solidă <7mm umbră posterior Multiloculară Doppler
<100mm

201
 M1 Tumoră M2 Prezența M3 Mai mult de M4 M5 Flux Doppler
solidă, ascitei 4 structuri Multiloculară, crescut
neregulată papilare solidă, >100
mm

Figura 14. 1 – Criteriile de benignitate și malignitate stabilite de Scorul IOTA

Regulile simple sunt următoarele: în cazul în care formaţiunea tumorală prezintă una
sau mai multe caracteristici morfologice maligne şi nicio caracteristică benignă, această
formaţiune va fi încadrată drept o formaţiune malignă;în cazul în care formaţiunea tumorală
prezintă una sau mai multe caracteristici morfologice benigne şi nici o caracteristică malignă,
această formaţiune va fi încadrată drept o formaţiune benignă. Regulile simple prezintă o
sensibilitate de 98% şi o specificitate de 97%. În cazul în care există simultan caracteristici
maligne şi benigne sau nici una dintre caracteristici nu este prezentă, regulile simple nu pot fi
aplicate, în acest caz evaluarea se va face într-un sistem multimodal de cuantificare a riscului
(ADNEX).
Un alt sistem propus și folosit în multe centre constă in calcularea Indexului riscului de
malignitate (IRM) - Tabelul 14.1.
IRM = scorul ecografic× status menopauzal x CA-125 (U/ml)

Tabel 14. 1 - Indexul riscului de malignitate

Anomalii detectate ecografic: ● 0 = absența anomaliilor

● chist multilocular ● 1 = prezența unei anomalii
● zone solide intrachistice ● 3 = prezența a 2 sau a mai multor
● ascită anomalii
● metastaze intraabdominale
Statusul menopauzal ● 1 = premenopauză
● 3 = postmenopauză
În cazul în care IRM > 200, riscul de cancer este crescut. Un dezavantaj important al
acestui scor este faptul că depinde mult de valoarea CA 125, specifică tumorilor epiteliale.

b. Markerii tumorali sunt orientativi în stabilirea diagnosticului, în cele mai multe

situații sunt utilizați in urmărirea post terapie.

202
 Markerii uzuali folosiți în evaluarea unei formațiuni ovariene sunt următorii:
− CA 125 (în cazul tumorilor epiteliale non-mucinoase)
− CA 19 – 9 și ACE (pentru tumori epiteliale mucinoase)
− hCG șsi αFP (pentru tumori ovariene cu celule germinale)
− inhibina A, B ( în tumorile derivate din cordoanele sexuale și mezenchim)
Scorul ROMA (risc of ovarian malignancy algorithm) are rol în estimarea riscului de
cancer ovarian și constă în dozarea CA 125 și HE4(proteina 4 epididimală umană) coroborată
cu evaluarea statusului menopauzal.
La femei aflate în premenopauză:
Valoare ROMA ≥ 11.4% = Risc crescut de cancer de ovar
Valoare ROMA< 11.4% = Risc scăzut de cancer de ovar
La femei aflate în postmenopauză:
Valoare ROMA ≥ 29.9% = Risc crescut de cancer de ovar
Valoare ROMA< 29.9% = Risc scăzut de cancer de ovar

7. Diagnosticul diferențial
Tabel 14. 2 - Diagnosticul diferențial

Tumoră extragenitală pelvină/ - glob vezical, cancer vezical, diverticul vezical, chist
abdominală de uracă, abces perivezical, rinichi ectopic pelvin
- cancer rectosigmoidian, cancer de cec, diverticulita
sigmoidiana, abces periapendicular, chist epiploic
- tumori abdominale: digestive, hepatice, pancreatice,
renale, retroperitoneale, limfoame
Tumoră genitală extraovariană - uter gravid, uter malformat, fibrom uterin subseros
Formatiune anexială cu altă - chist paratubar, hidrosalpinx, anexită cronică, abces
origine tuboovarian, anexită tbc, sarcină ectopică tubară

8. Tratament - principii
Tratamentul chistului ovarian trebuie individualizat în funcție de dimensiunile chistului,
simptomatologie, riscul de malignitate (IOTA, RMN), dorința de prezervare a fertilității,
statusul menopauzal, eventualele complicații instalate.
În general, chisturile ovariene mai mici de 5 cm, asimptomatice, fără criterii de
malignitate, survenite la paciente tinere, nu impun instituirea unui tratament chirurgical.

203
 Tratamentul medicamentos se instituie în funcție de natura chistului. Diagnosticul de
certitudine, referitor la natura chistului, este obținut prin examen histopatologic, dar aspectul
ecografic poate fi sugestiv și orientează tratamentul medicamentos (de exemplu: chistul
endometriozic, foliculul nerupt, ovarul polichistic etc.). O mare parte a chisturilor ovariene
apărute la femeile tinere sunt funcționale și regresează în 6 luni după instituirea unui tratament
cu contraceptive orale ce produc cicluri anovulatorii cu așa-zisa “punere în repaus a ovarului”.
Tratamentul chirurgical poate fi conservator - chistectomie, aspirare chist (în special la
pacientele tinere) sau radical - ovarectomie (la pacientele în post-menopauză la care
conservarea ovariană nu aduce beneficii, unii autori considerând că riscul de malignizare crește
în aceste situații).
Calea de abord (laparoscopie sau laparotomie) este aleasă în funcție de dimensiunile
chistului - se preferă păstrarea intactă a capsulei astfel încât conținutul chistului să nu se reverse
în cavitatea peritoneală. În cazul chirurgiei laparoscopice sunt descrise diferite tehnici de
disecție a chistului în interiorul unor pungi de contenție (endobag, endopouch) ce ar proteja
cavitatea peritoneală de o eventuală ruptură a peretelui chistului cu revărsarea conținutului
acestuia.
Puncția chistului ghidată ecografic urmată de aspirarea conținutului este rezervată
numai pentru chisturile voluminoase, la care suspiciunea de malignitate este minimă. Pentru a
minimiza riscul de recidivă se indică și extirparea capsulei restante a chistului pe cale
laparoscopică. Examenul citologic extemporaneu al lichidului aspirat este obligatoriu.
Chistectomia sau ovarectomia prin laparotomie este mai sigură în cazul chisturilor
voluminoase, sau la care suspiciunea de malignitate nu este scăzută. Incizia verticală este
rezervată chisturilor benigne gigante (> 20cm), pentru restul cazurilor se preferă incizia
transversală joasă (Pfannenstiel).

9. Considerații asupra principalelor tipuri de tumori ovariene benigne

a. Tumorile epiteliale sunt derivate din epiteliul ce acoperă ovarul – celulele
mezoteliale, care tapetează și cavitatea peritoneală. Au origine în epiteliul celomic cu potențial
de diferențiere inclusiv în țesut glandular.
Se clasifică în tumori:
− Seroase
− Mucinoase
− Endometrioide
− Tumora Brenner (cu celule tranziționale)
204
 ● Chistadenomul seros reprezintă cea mai frecventă tumoră chistică benignă de ovar
(25 % din tumorile ovariene benigne). Incidenţa maximă este între vârstele de 20 - 50 de ani.
În 15% din cazuri tumora este bilaterală, de dimensiuni medii (5 – 15 cm), uniloculară de
regulă, cu suprafata netedă, culoare alb – cenuşie, cu un conținut lichidian, serocitrin. (Figurile
14.2, 14.3 )

Figura 14. 1 - Chistadenoam seros Figura 14. 2 - Aspect ecografic de chist ovarian
- aspect macroscopic seros (ultrasonografie transvaginală)

Tumorile ovariene epiteliale seroase sunt în proporție de 70% chistadenoame seroase -

benigne, 10% tumori ”borderline”, iar 20% chistadenocarcinoame seroase (maligne).
Tratamentul este chirurgical, datorită imposibilității excluderii evoluției către
malignitate.
Chistectomia se indică la pacientele tinere, cu tumori mici şi are scopul de a reduce la
minim parenchimul ovarian îndepărtat.
Ovarectomia unilaterală, cu păstrarea ovarului controlateral, este indicată pentru
păstrarea fertilității în cazul tumorilor mari, seroase, unilaterale apărute la pacientele tinere.
Ovarectomia bilaterală este discutabilă, în funcție de statusul menopauzal, la pacientele
ce au depășit vârsta reproductivă şi se pune în discuţie datorită riscului crescut dezvoltare pe
ovarul controlateral.
● Tumorile ovariene epiteliale mucinoase reprezintă ca frecvență a doua tumoră
ovariană epitelială. În 85% din cazuri sunt chistadenoame mucinoase (benign), 5-15%
chistadenocarcinom mucinos, iar o variantă rară ”borderline”. În cazul chisturilor mari sau
iatrogenic în timpul intervenţiei chirurgicale se poate produce ruptura chistului cu extensie în
cavitatea peritoneală, care se umple cu secreții gelatinoase de mucină = pseudomixomul
peritoneal (pseudomyxoma peritonei).

205
 Aceste formaţiuni chistice pot atinge dimensiuni mari – 20 cm, uneori ocupând întreg
pelvisul și extinzându-se spre cavitatea abdominală. Sunt rar bilaterale. Ecografic aspectul este
multilocular (Figura 14.4). Tratamentul de elecție este chirurgical.

Figura 14. 4 - Chist ovarian mucinos- aspect ecografie tranvaginală

● Tumorile endometrioide (endometrioamele) sunt chisturi tapetate de țesut

asemănător cu cel endometrial, bine diferențiat şi reprezintă ţesut endometrial ectopic, localizat
la nivel ovarian. Chistul are un conţinut ciocolatiu, contur neted, însotit sau nu de leziuni de
endometrioză pe alte structuri anatomice pelvine. Aspect ecografic este caracteristic, "în sticlă
mată" (Figura 14.5). Pot produce complicatii: torsiune, ruptură cu abdomen acut, infertilitate.

Figura 14. 5 - Aspect ecografic de endometriom ovarian. Ultrasonografie transvaginală

● Tumora cu celule Brenner este o tumoră epitelială benignă rară, are un aspect solid
datorită cantității crescute de stromă și țesut fibros ce înconjură celulele epiteliale. Este mai
frecventă la femeile în vârstă, ocazional apare asociată cu chistadenomul mucinous ovarian.

206
Dimensiunile sunt relativ reduse comparativ cu dimensiunile ce sunt atinse de chistadenoamele
seroase și în special cele muncinoase. Prezintă potențial de malignizare.

b. Tumori derivate din stromă și cordoane sexuale își au originea în stroma

ovariană - tecom, fibrom sau în cordoane sexuale specializate ale gonadei - prezintă producție
hormonală, în special, estrogeni, androgeni, cele mai frecvente fiind tumorile cu celule
granuloase și adrenoblastoamele.
● Tumorile cu celule granuloase sunt rar benigne, la femeile tinere sunt frecvent
întâlnite formele borderline.Tratamentul este chirurgical, iar acesta trebuie individualizat în
funcție de dorința păstrării fertilității și bilateralitate.
● Tumorile stromei ovariene
Tecomul este o formă tumorală rară, de obicei benign, poate secreta atât estrogeni cât
și androgeni.
Fibroamele ovariene sunt rare și benigne. Pot determina sindromul Meigs - ascită și
hidrotorax drept (de obicei), asociate chiar și cu o tumoră ovariană mică.

c. Tumorile derivate din celule germinale - cea mai frecventă formă o reprezintă
chistul dermoid (teratomul chistic- matur sau imatur).
În 80% din cazuri apar în perioada reproductivă, vârstă medie fiind 30 de ani.
Reprezintă aproximativ 50% din tumorile ovariene benigne la copii și adolescenți. Pot conține
structuri diferențiate din toate straturile germinale embriologice (ectoderm, mezoderm,
endoderm).
Cele mai frecvente elemente au origine ectodermică, în principal țesut scuamos cu
glande sudoripare, sebacee, cu foliculi piloși asociați și sebum. Alte structuri, majoritatea
întâlnite în formă bine diferențiată, pot fi reprezentate de țesut nervos central, cartilaj, oase,
dinți (Figura 14.6) și elemente glandulare intestinale. O variantă neobișnuită o reprezintă
struma ovarii – conține țesut funcțional tiroidian.

207
 Figura 14. 6 - Chist dermoid- aspect macroscopic (se pot observa structuri dentare și osoase)

d. Chisturile ovariene funcționale

● Chistul folicular se formează în situația în care nu are loc ruptura foliculului ajuns
la maturitate și ovulația nu are loc. În interiorul lui se acumulează lichid cu estrogeni, iar
celulele granuloase și tecale se tasează progresiv.
Macroscopic chistul are un diametru, în cele mai multe cazuri, sub 5-6cm, pereți subțiri,
lichid serocitrin folicular intrachistic.
Clinic: secreția ovariană exclusiv estrogenică produce hiperplazie de endometru care
se manifestă prin menometroragii. Alte simptome frecvente: retentie hidrică, edeme, tensiune
mamară.
● Chistul luteal se formează în cazul unui corp galben hemoragic, corp galben
regresiv/persistent sau corp galben de gestatie(luteom).
Etiopatogenic provine din corpul galben menstrual sau corpul galben gestațional după
avort precoce, sarcina gemelară sau molară.

Figura 14. 7 - Aspect ecografic de chist luteal (ecografie transvaginală) - se observă dispunerea semnalului
Doppler “în coroană”

208
 Clinic, secreția prelungită de estrogeni și progesteron produce hemoragii trenante sau
amenoree, dureri abdominale, tensiune mamară, hemoragii intrachistice ce pot duce ruptura
chistului cu inundatie peritoneală consecutivă.
● Foliculii chistici luteinizați multiplii apar în cazul hiperstimulării ovariene prin
gonadotrofine exo/endogene și se datorează unui răspuns ovarian inadecvat la acțiunea
FSH/LH, sarcină molară, coriocarcinom, sarcina multiplă, administrare de inductori de ovulație
în infertilitate.

Tratamentul chisturilor funcționale, în formele necomplicate, este inițial

medicamentos. Ca și opțiuni terapeutice sunt utilizate estroprogestativele normodozate,
progestativele macrodozate, analogii de GnRH, Danazol.
Puncția ecoghidată cu examen citologic, hormonal și markeri tumorali este indicată în
cazul chisturilor funcționale cu dimensiuni peste 6 cm, care nu prezintă aderențe sau în cazul
eșecului tratamentului medicamentos corect administrat, pe o perioadă de minim 3 luni.

10. Complicațiile chisturilor ovariene pot fi următoarele:

− torsiunea de anexă
− ruptura peretelui chistului cu hemoragie intraperitoneală (hemoperitoneu)
− infecție
− malignizare
a. Torsiunea de anexă
Incidența este de aproximativ 3% din urgențele ginecologice. Cel mai frecvent survine
în anii reproductivi, dar poate apare și în postmenopauză și la gravide. În 80% din cazuri apare
pe anexă tumorală, dar în 20% din situații survine pe anexă normală (laxitatea ligamentară
joacă un rol important).
Etiopatogenie: mobilitate crescută anexială datorată unui ligament utero-ovarian lung
congenital, ovar mărit patologic (>6cm), care se ridică deasupra pelvisului osos.
Macroscopic anexa este mărită cu aspect hemoragic (Figura 14.8).
Microscopic sunt descrise următoarele modificări: edem, hemoragie, necroză.

209
 Figura 14. 8 - Torsiune de anexă – aspectul piesei de exereză chirurgicală (ovar și trompă uterină)

Fiziopatogenie: inițial sunt comprimate venele, apare congestia și edemul, dar nu și

infarctizarea anexei, astfel încât este posibil managementul conservator (detorsionare).
Ulterior, odată cu apariția infarctizării și necrozei este necesară practicarea anexectomiei.
Simptomatologie: Durere puternică în etajul abdominal inferior cu debut brusc,
intensitate în creștere și iradiere în flanc și coapsă, greață, vărsături. Subfebrilitatea indică
apariția necrozei.
Examen clinic: masă anexială palpabilă, dureroasă. Sensibilitatea și discomfortul pot
lipsi în stadiile incipiente făcând diagnosticul dificil.
Ecografic rata de diagnostic corect este de 50-75%. Se descriu multipli foliculi ce
mărginesc un ovar mărit datorită congestiei și edemului. În cazul pediculului torsionat complet
este descris aspectul de spirală a acestuia.
Tratamentul este chirurgical. În stadiile incipiente, înainte de debutul necrozei, se pot
tenta manevre de detorsionare, dar în cele mai multe cazuri se indică anexectomia datorită
apariției infarctizării anexei și a necrozei acesteia.

b. Ruptura peretelui chistului determină apariția unei sângerări care se poate

autolimita cu formarea unui hematom perianexial sau poate deveni trenantă ducând la apariția
hemoperitoneului, cu deteriorare gravă hemodinamică. Simptomele sunt de șoc hemoragic și
necesită intervenție chirurgicală de urgență pentru realizarea hemostazei prin chistectomie sau
ovarectomie.

210
 II. Sindromul ovarelor polichistice
Etiopatogenie: blocarea dezvoltării foliculare în porțiunea sa terminală, dincolo de
recrutarea foliculară ciclică.
Există un fenotip dublu:
− Ovarian: anovulație cu creșterea LH cu FSH constant ducând la hiperplazie
stromală, stimularea celulelor tecale, hiperandrogenie și hiperestrogenie relativă (absența
progesteronului).
− Metabolic: insulinorezistență cu status prediabetic, hiperlipidemie, HTA, risc
cardiovascular crescut.
Clinic:
− Oligo-spaniomenoree 29%
− Hirsutism si acnee 36%
− Infertilitate 32%
− 50%obezitate
− Acantozis nigricans
Ecografic: Ovare cu volum > 10cm3, număr foliculi/ovar > 20, hipertrofie stromală

Figura 14. 9 - Aspect ecografic caracteristic pentru sindromul ovarelor polichistice

Hormonal
− LH crescut
− FSH normal
− Testosteron, Delta4-androstenedion crescut
− DHEAS crescut, insulinemie crescută , TTGO-curbă plată

211
 Tratament
− Scăderea insulinorezistenței, a hiperinsulinismului și hiperandrogeniei
o scăderea în greutate - tratament de primă intenție
o Metformin 500 mg x3 sau 850 mg x2/zi, în timpul meselor în caz de TTGO
patologic
− Tratamentul tulburărilor de ciclu menstrual
o Estro-progestative: antigonadotrop-neandrogen; antiandrogen-ciproteron-
acetat
o Progestative de sinteză 10-15 zile/lună
− Tratamentul hirsutismului: ciproteron acetat, spironolactonă
− Inducerea ovulației, dacă pacienta dorește o sarcină:
o Clomifen 50 mg/zi, zilele 5-9 ciclu menstrual; în caz de eșec, se crește doza cu
50mg/ciclu până la normalizarea ovulației, doză maximă - 250 mg/zi
o HMG sau FSH pur, 50-75ui/ml zilele 8-14 ciclu menstrual; E2 > 100 pg/ml/
folicul matur sau folicul > 18 mm - declanșarea ovulației cu Pregnyl (HCG5000 sau
10000ui/ml)
o drilling ovarian sau rezecție cuneiformă de ovar.

212
 Bibliografie
[1] Hoffman, Schorge, Schaffer, Halvorson, Bradshaw, Cunningham. Williams Ginecologie, Ed. a
II a. Mase tumorale pelvine: 262-274. Coordonatorul ediției în limba română Prof. Dr. Radu
Vlădăreanu, Editura Hipocrate, București, 2015
[2] American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—
Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. Obstet
Gynecol. 2016 Nov. 128 (5):e210-e226.
[3] Bottomley C, Bourne T. Diagnosis and management of ovarian cyst accidents. Best Pract Res
Clin Obstet Gynaecol. 2009 Oct. 23(5):711-24
[4] Hauptmann S, Friedrich K, Redline R, Avril S. Ovarian borderline tumors in the 2014 WHO
classification: Evolving concepts and diagnostic criteria. Virchows Arch. 2017;470:125–42.
[5] Modepalli N, Venugopal SB. Clinicopathological study of surface epithelial tumours of the
ovary: An institutional study. J Clin Diagn Res. 2016;10:EC01–4.
[6] Benign ovarian masses. Beers, M. H., & Berkow, R., (Eds.). (2014, July). Merck Manual
Professional Edition. Retrieved from:
http://www.merckmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/benign-gynecologic-
lesions/benign-ovarian-masses
[7] Clement PD & Young RH. (2014). Atlas of Gynecologic Surgical Pathology. (3rd Edition).
Saunders Elsevier.
[8] Pinkerton JV. Polycystic ovary syndrome (PCOS). Beers MH, Berkow R (Eds.). Merck Manual
Professional Edition. Accessed October 13, 2016. Retrieved from:
http://www.merckmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/menstrual-
abnormalities/polycystic-ovary-syndrome-pcos.
[9] International Ovarian Tumour Analysis -IOTA Group- www.iotagroup.org

213
15. CANCERUL DE OVAR
Profesor Universitar Dr. Nemescu Dragoş

Introducere
Tumorile ovariene reprezintă un grup extrem de heterogen de structuri benigne sau
maligne, care se dezvoltă din variate componente histologice ale ovarului, fiecare având
propriile caracteristici. Din fericire, 80% din aceste tumori sunt benigne, restul având grade
variabile de evolutivitate, de la tumori cu potențial malign redus (borderline), la neoplasme
invazive cu diferite grade de diferențiere. Pentru simplificare, funcție de origine, sunt grupate
în tumori epiteliale, stromale, cu celule germinale și metastaze.
Cel mai adesea asimptomatice, tumorile ovariene sunt o descoperire frecventă în
ginecologie, datorită utilizării ecografiei transvaginale și a rezonanței magnetice. Totuși, în
ciuda progreselor remarcabile a metodelor de diagnostic, de multe ori nu este posibilă
diferențierea dintre structurile maligne și benigne. Astfel, deși conduita conservatoare este o
opțiune posibilă pentru multe dintre acestea, tratamentul chirurgical trebuie să pună în balanță
riscurile unei intervenții pentru o leziune aparent benignă față de riscul neînlăturării unei
structuri maligne ovariene.
Cancerul ovarian / tubar reprezintă principala cauză de deces la pacientele diagnosticate
cu neoplazie în sfera ginecologică. Simptomatologia clinică este redusă, astfel că 60-70% din
cazuri sunt diagnosticate într-un stadiu avansat (stadiul III sau IV), când tumora diseminează
în cavitatea peritoneală și rata de vindecare este redusă. Nu există metode eficiente de screening
pentru un diagnostic precoce. Strategia actuală de diagnostic, reprezentată de examenul clinic
ginecologic, ecografia transvaginală și markeri serici tumorali (CA125) nu a dus la
îmbunătățirea semnificativă a morbidității și mortalității în această neoplazie. Tratamentul
standard este reprezentat de chirurgie citoreductivă și chimioterapie cu derivați de platină.
Asocierea agenților anti-angiogenici (bevacizumab) și a inhibitorilor poli (ADP-riboză)
polimerazei (PARP) îmbunătățește supraviețuirea. Caracterizarea moleculară a acestui cancer
promite un tratament personalizat. Există o frecvență ridicată a recidivelor după tratamentul
inițial.

Epidemiologie
Cancerul ovarian reprezintă 5% din neoplaziile feminine, fiind prin incidență și
mortalitate pe locul 6 între toate cancerele la femeie. O femeie are un risc de 1 la 75 de a

214
dezvolta în cursul vieții un cancer ovarian (Howlader N and all. SEER Cancer Statistics
Review, 1975–2008). Este una dintre cele mai frecvente neoplazii ginecologice. Aproximativ
25% dintre cancerele ginecologice au origine ovariană, dar determină 50% din mortalitatea
prin neoplazii ale tractului genital feminin. Supraviețuirea generală la 5 ani este de 46%, în
stadii tardive de 30%, dar prin detecția precoce în stadiul I, rata crește la 90%.
Incidența neoplaziei ovariene este crescută în țările cu nivel de viață ridicat, dar
surprinzător, țările Europei Centrale și de Est înregistrează cea mai mare incidență din lume a
neoplaziei ovariene, în România estimându-se 18 cazuri la 100000 locuitori (Zhang Y and all.
BMC Cancer, 2019 și estimare ECIS, 2020).
Vârsta medie la momentul diagnosticului variază funcție de tipul histologic. De
exemplu, la femeile sub 20 de ani predomină tumorile cu celule germinale, la cele de 30-40 de
ani sunt mai frecvente tumorile borderline, pentru ca neoplaziile ovariene epiteliale invazive
să fie cel mai frecvente la 60-70 de ani. Cancerul ovarian ereditar apare de obicei cu 10 ani mai
devreme față de cazurile cu cancer ovarian non-ereditar.

Factori de risc
Deoarece se consideră că mecanismul patogenic al cancerului ovarian / tubar este legat
de mutații ce apar prin expunerea la conținutul folicular eliminat în cursul ovulației, femeile cu
un istoric de ovulație neîntreruptă prezintă un risc crescut de a dezvolta neoplazie ovariană
(menarhă precoce, absența sarcinilor, menopauza tardivă). Alți factori de risc includ fumatul și
patologii ginecologice benigne ca: endometrioza, sindromul ovarelor polichistice, boala
inflamatorie pelvină).
Cel mai important factor de risc pentru cancerul ovarian sunt antecedentele familiale de
neoplasm ovarian sau mamar (în special rude de gradul I), iar un istoric personal de cancer
mamar de asemenea crește riscul. Aproximativ 10-15% din pacientele cu cancer ovarian au un
sindrom de cancer ovarian ereditar. Acesta include în principal:
− Pacientele cu mutații ale genei BRCA1 au un risc de 85% pentru neoplasm mamar
și de 30-50% pentru a dezvolta cancer ovarian. De asemenea, o proporție mai mică din
pacientele cu mutația genei BRCA2 au un risc crescut de cancer ovarian.
− Pacientele cu sindromul Lynch II (HNPCC - sindrom de cancer ereditar colorectal
non-polipozic) prezintă o incidență familială ridicată a cancerului ovarian, colorectal,
endometrial, renal, gastric și al intestinului subțire.

215
 Sindroamele de cancer ovarian ereditar au o transmisie autosomal dominantă, iar riscul
de cancer ovarian pe parcursul vieții la aceste paciente este de 40% până la 50%. Apar mai
devreme în medie cu 10-15 ani decât alte tipuri de cancer ovarian.
Factori protectori
Factorii asociați cu reducerea riscului de cancer ovarian sunt: multiparitatea, prima
sarcină la o vârstă redusă, menopauza tardivă, alăptarea la sân, utilizarea contraceptivelor orale,
ligatura tubară și histerectomia. Aceștia au, de asemenea, legătură cu ipoteza ovulației
neîntrerupte: supresia ovulației duce la o afectare mai scăzută a epiteliului ovarian / tubar, fiind
necesară o activitate mai redusă a mecanismului de reparație celulară.

Clasificare histologică
Clasificarea carcinoamelor ovariene este realizată în principal pe criterii morfologice,
dar imunohistochimia și clasificarea moleculară sunt din ce în ce mai mult utilizate.
Tumorile ovariene sunt clasificate funcție de originea lor tisulară în tumori epiteliale (65-75%),
cu celule germinale (15-20%), cordoane sexuale - stromale (5-10%) și metastaze (5-10%).
Fiecare din aceste categorii cuprinde tumori benigne, borderline și carcinoame.
Cancerele ovariene cu origine epitelială reprezintă peste 85% din toate neoplaziile
ovariene.
La rândul lor, carcinoamele epiteliale pot fi clasificate în șase mari subtipuri, pe baza
diferențierii epiteliale: seroase (cu grad înalt și cu grad scăzut), mucinoase, endometrioide, cu
celule clare și cu celule tranziționale (Brenner) (Tabelul 15.1). Fiecare subtip se comportă ca o
boală distinctă, cu diferențe de prezentare clinică, progresie, profil al mutațiilor, asociere cu
sindroame ereditare de cancer și răspuns la chimioterapie. Carcinoamele seroase cu grad înalt
sau scăzut sunt tipic diferențiate pe baza gradului de extensie a atipiei nucleare și a mitozelor.
Carcinoamele seroase cu grad redus sau borderline, carcinoamele endometrioide, cu
celule clare și mucinoase formează un grup de tumori epiteliale (tip I) care au o evoluție
progresivă, lentă, pornind de la leziuni precursoare cu grad inferior (ex. chisturi endometrioide,
chistadenoame), progresie denumită secvență adenom-carcinom. Aceste tumori sunt mai
stabile genetic și nu răspund la chimioterapie la fel de bine ca tumorile cu grad înalt.
Carcinomul epitelial seros cu grad înalt (tip II) prezintă aproape întotdeauna mutații ale
genei TP53, este instabil genomic, are o evoluție rapidă și este sensibil la chimioterapie. În
prezent, date histologice, moleculare și genetice arată că peste 80% din acest tip de tumori au
originea la nivelul fimbriilor extremității distale tubare, într-o leziune precursoare denumită
carcinom tubar seros intra-epitelial. Mai mult, aceste leziuni precursoare au mutații TP53 și
216
alte alternanțe genetice identice cu carcinoamele seroase cu grad înalt, ceea ce sugerează că
disfuncția TP53 din celulele trompelor uterine declanșează carcinogeneza seroasă cu grad înalt.
Tumorile peritoneale primare cu grad înalt sunt extrem de rare.

Tabel 15. 1 - Clasificarea carcinoamelor ovariene epiteliale (De Leo A and all. Diagnostics 2021).
Seros cu grad Seros cu grad Endometrioid Cu celule Mucinos
înalt scăzut clare

Procent din 70% < 5% 10% 6-10% 3-4%

toate
carcinoamele
ovariene
Origine Trompa uterină Endosalpingioză / Endometrioză Endometrio Teratom /
Trompa uterină ză Necunoscut

Leziune Carcinom seros Tumoră seroasă Endometrioză Endometrio Tumoră

precursoare tubar intra- borderline atipică, tumoră ză atipică, mucinoasă
epitelial endometrioidă tumoră borderline
boderline borderline
cu celule
clare
Sindrom de BRCA1/2 – Sdr Lynch Sdr Lynch
cancer ereditar cancer mamar
și ovarian

Mutații TP53, BRCA1, KRAS, NRAS, CTNNB1, ARID1A, KRAS,

moleculare BRCA2, BRAF, HER2 PIK3CA, PTEN, PIK3CA, amplificare
instabilitate KRAS, PTEN MSI HER2
cromozomică, ARID1A, MSI,
modificarea POLE, TP53
numărului de
copii
Prognostic Frecvent Frecvent Prognostic Răspuns Răspuns prost
clinic diagnosticat în diagnosticat la favorabil, prost la la
stadii tardive, paciente tinere, răspunde bine la chimioterap chimioterapie
instabil puțin agresiv, chimioterapie ie,
cromozomic genomic stabil prognostic
intermediar

Prin urmare, este posibil ca incidența carcinoamelor trompei uterine să fie semnificativ
subestimată. Aceste noi date susțin abordarea comună a cancerelor ovariene, tubare și
peritoneale cu grad înalt, iar menționarea originii ovariene a neoplaziei ar trebui să nu mai fie
utilizată, cu excepția cazului în care ovarul este în mod clar locul de origine.

217
 Datorită acestui nou concept și deoarece carcinoamele seroase cu grad înalt reprezintă
cea mai frecventă (peste 70%) și mortală formă de cancer ovarian, în acest capitol va fi
discutat în special diagnosticul și tratamentul acestui subtip neoplazic.
Cancerele non-epiteliale, deși mai neobișnuite, sunt extrem de importante. Acestea sunt
discutate de obicei ca entități separate.
Tumorile cu celule germinale sunt derivate din celulele germinale primitive ale
gonadelor embrionare. Formele maligne sunt: disgerminoame, tumora sinusului endodermic (a
sacului yolk), carcinom embrionar, coriocarcinom non-gestațional, teratom imatur și forme
mixte (toate combinațiile de mai sus). Sunt cea mai frecventă neoplazie la copil și adultul tânăr.
Tumorile cordoanelor sexuale și stromale sunt derivate din cordoanele sexuale ale
gonadei embrionare și din stroma ovariană. Principalele neoplasme din acest grup sunt tumori
ale celulelor granuloase, tumori Sertoli-Leyding (androblastoame), fibrosarcoame ovariene.
Tumori ovariene metastatice: de la nivel mamar, gastrointestinal (tumora Krukenberg,
tumori mucinoase cu grad redus ale apendicelui sau pancreatico-biliare), sau genital (carcinom
de endometru sau cervical); sunt stadializate corespunzător zonelor de origine.
Screening
O strategie eficientă de identificare precoce a cancerului ovarian / tubar poate reduce
semnificativ mortalitatea asociată acestei neoplazii. Astfel, au fost propuse numeroase metode
de screening a pacientelor asimptomatice: examenul pelvin, markeri biologici (CA125 și HE4)
sau ecografia transvaginală.
Totuși, până în prezent, nicio strategie de screening nu a redus mortalitatea prin cancer
ovarian / tubar, astfel că screening-ul pacientelor din populația generală nu poate fi recomandat.
Niciuna din metodele de screening propuse nu are o sensibilitate și specificitate acceptabilă,
atât în populația generală cât și în cea cu risc crescut, iar asociate cu prevalența redusă a
cancerului de ovar, determină numeroase cazuri fals-pozitive și intervenții chirurgicale inutile.
În prezent, accentul se pune pe educația femeilor pentru a recunoaște simptomele
cancerului de ovar ca: balonare, creșterea circumferinței abdominale, modificarea
comportamentului intestinal sau urinar, disconfort abdominal sau pelvin.
Antigenul tumoral (cancer antigen, CA) 125 este o glicoproteină cu valori serice
crescute la 80% din pacientele cu cancer ovarian epitelial. Totuși, identifică sub 50% din
pacientele în stadiul I de boală și nu este crescut în cancerele mucinoase sau cu celule
germinale. Creșterea CA125 este observată și în alte neoplazii (pancreas, endometru, plămân),
cât și în unele afecțiuni benigne (sarcina, endometrioza, ciroza hepatică, diverticulită). Este

218
extrem de util în cancerul de ovar epitelial pentru monitorizarea evoluției clinice a pacientelor
sub chimioterapie și în depistarea recurențelor subclinice.
Alți markeri biochimici, ca proteina epididimară 4 (human epididymis protein 4, HE4),
o glicoproteină secretată de epiteliul mullerian al tractului reproductiv, au fost combinați cu
CA125 pentru screening-ul cancerului ovarian, dar sunt necesare studii suplimentare.
Un studiu randomizat multicentric (UKCTOCS) ce a inclus peste 200000 de paciente,
la care screening-ul anual s-a realizat prin ecografie transvaginală sau prin calculul riscului de
cancer ovarian pe baza CA125 seric, folosind ecografia transvaginală ca test de linia a doua
(screening multimodal), nu a identificat o reducere semnificativă a mortalității prin utilizarea
CA125, față de ecografia transvaginală anuală, față de absența screening-ului.
Totuși, studiile multimodale, ce au utilizat un algoritm de calcul al riscului de cancer
ovarian bazat pe CA125 și ecografia transvaginală anuală, au constatat că screening-ul a fost
asociat cu o reducere semnificativă a stadiului de diagnostic al cancerului invaziv ovarian, tubar
sau peritoneal, atât în populația generală, cât și în cea cu risc crescut.

Patogenie
Deși etiologia carcinomatozei epiteliale cu grad înalt este neclară, se consideră a fi
rezultatul transformării maligne a țesutului epitelial tubar, după perioade prelungite de ovulație
cronică neîntreruptă. Ovulația afectează epiteliul tubar și activează mecanismul de reparare
celulară. Când ovulația are loc pentru perioade lungi fără întrerupere, poate exista șansa să
apară deleții ale genelor somatice și mutații în timpul procesului de reparare celulară.
Astfel (Figura 15.1), concentrația crescută a speciilor reactive de oxigen eliberate din
lichidul folicular la ovulație ar induce în mod normal mutații ADN, urmate normal de apoptoza
celulară. Hemoglobina ce provine din menstruația retrogradă, reduce concentrația speciilor
reactive de oxigen și le face tolerabile pentru celulele epiteliale, evitând apoptoza, dar tot
induce mutația ADN-ului. Astfel, celulele cu defecte ADN nu sunt eliminate și au șanse de
dezvoltare locală.
Când apar mutații ale genei TP53 în celulele stem / progenitoare, factorii de creștere
din lichidul folicular, inclusiv cei ai grupului IGF (insulin-like growth factor), induc o
expansiune clonală și o proliferare locală, formând leziuni purtătoare de semnătură p53.
Speciile reactive de oxigen și lichidul ovulator folicular pot fi de asemenea responsabile
pentru progresia acestor leziuni incipiente spre carcinom seros tubar intra-epitelial și carcinom
seros cu grad înalt.

219
 Figura 15. 1 – Mecanismul transformării epiteliului fimbriei tubare prin ovulație și menstruație retrogradă.
(Wu NY and all. Mod Pathol 2020)

La ovulație, foliculul ovarian luteinizat conține de asemenea un nivel ridicat de

progesteron, care induce necroptoza celulelor mutante TP53, asigurând astfel chemoprevenția
transformării ulterioare. Pierderea receptorului de progesteron, eșecul proteinelor de
recombinare omoloagă și recombinare a ADN (BRCA1/2), precum și apariția periodică a
mutagenilor și a factorilor de creștere prin ovulația neîntreruptă, duc la transformare celulară
și eventual metastazare, rezultând carcinomul seros de grad înalt ovarian și peritoneal.
Cancerul ovarian / tubar se răspândește în principal prin diseminarea directă a celulelor
maligne din ovare. Prin urmare, locațiile metastazelor urmează calea de circulație a lichidului
peritoneal. Diseminarea limfatică se face de obicei către ganglionii pelvini și para-aortici.
Diseminarea hematologică este responsabilă pentru metastaze la distanță, către plămân și
creier. În stadiile avansate, diseminarea intraperitoneală duce la acumularea ascitei și fixarea
intestinului la tumoră. Aceasta determină o obstrucție intestinală intermitentă, cunoscută drept
ileus carcinomatos. În multe cazuri aceasta evoluează spre malnutriție, înfometare lentă,
cașexie și deces.
Istoria naturală a carcinomatozei epiteliale ovariene/tubare se întinde pe o durată de cel
puțin 30 de ani, începând cu prima ovulație, prin achiziția rupturilor în ADN-ul dublu catenar.
La 10 ani, prima alterare a genei TP53 la nivelul unor celule stem inițiază semnătura p53.
Aproximativ încă 20 de ani sunt necesari pentru evoluția spre un carcinom seros tubar intra-

220
epitelial și încă 6 ani pentru un carcinom seros precoce cu grad înalt. Dispariția progesteronului
protector la menopauză sau pierderea receptorului pentru progesteron favorizează evoluția spre
neoplazie.

Diagnostic
Manifestări clinice
Aproximativ 10% din pacientele cu cancer ovarian precoce sunt asimptomatice.
Simptomatologia are un debut insidios, este vagă, nespecifică, până la progresia în stadii
avansate. Din acest motiv, multe paciente sunt evaluate în diferite specialități, prin urmare
clinicienii trebuie să fie atenți la posibilitatea ca aceste simptome abdominale vagi să se
datoreze unui cancer ovarian.
Unele paciente acuză o durere vagă în etajul abdominal inferior, distensie abdominală,
balonare și sațietate precoce. Pe măsură ce tumora avansează, pot apărea alte simptome precum
tulburări gastrointestinale (greață, anorexie, indigestie), polakiurie, disurie și presiune sau
durere pelvină. În stadiile tardive pot apare constipație sau diaree, scădere ponderală și ascita.
Ascita poate determina dispnee secundară prin revărsatul pleural. Prin presiunea intra-
abdominală crescută, pacientele pot dezvolta hernii abdominale.

Examen clinic
Un examen pelvin amănunțit este esențial pentru evaluarea ovarului. Totuși, nu există
dovezi care să demonstreze că examenul vaginal digital de rutină ajută la depistarea precoce a
cancerului ovarian.
Interpretarea rezultatelor examinării pelvine necesită cunoașterea caracteristicilor fizice
ale ovarului în cursul diferitelor etape ale vieții femeii.
− Înainte de menarhă, ovarul nu trebuie să fie palpabil. Dacă este, se presupune o
situație patologică și sunt necesare investigații suplimentare.
− La pacientele de vârstă reproductivă, ovarul normal este palpabil în aproximativ
50% din cazuri. Dacă aceste paciente iau contraceptive ce inhibă ovulația, ovarele sunt mai rar
palpabile, sunt mai mici și mai simetrice decât la cele ce nu folosesc acest tip de contracepție.
− La femeile în post-menopauză, ovarele răspund mai puțin sau deloc la
gonadotropine, prin urmare activitatea foliculară se reduce în timp. Astfel ovarele devin
nepalpabile la majoritatea femeilor, la 3 ani de la debutul menopauzei naturale. În general,
creșterea volumului ovarelor, palparea acestora la femeile în postmenopauză trebuie să fie
evaluată mult mai atent decât la femeile mai tinere, deoarece incidența cancerului de ovar este
221
mai mare la acest grup de vârstă. Astfel, 25% din toate tumorile ovariene la femeile la post-
menopauză sunt maligne, în timp ce la femeile de vârstă reproductivă numai 10% din tumorile
ovariene sunt maligne.
Acest risc de neoplazie era considerat atât de mare în trecut, încât orice mărire a ovarelor
la femeile în post-menopauză reprezenta o indicație de investigație chirurgicală, denumită
sindromul ovarului palpabil în post-menopauză. În prezent, prin dezvoltarea imagisticii
pelvine, cu o capacitate de diagnostic mult mai bună, îndepărtarea de rutină a ovarelor minim
mărite în postmenopauză nu mai este recomandată.
Pe măsură ce boala ovariană progresează, la 40-70% din paciente examenul clinic poate
constata o masă pelvină solidă, fixă, neregulată, care se extinde în etajul abdominal superior.
Cu cât tumora este mai mare, cu atât este mai probabil malignă.
20-30% din paciente au ascită detectabilă clinic. Prezența ascitei, a pleureziei,
adenopatiilor inghinale, supraclaviculare, sugerează un stadiu avansat al neoplaziei.
Metastazarea cancerului ovarian către ombilic poartă denumirea de nodul ”sister Mary Joseph”.
Prezența acestei structuri indurate la examinarea ombilicului poate fi primul semn al
malignității, un semn al bolii avansate sau recurenței.

Examen paraclinic
Principala metodă de investigare a unei mase anexiale este ecografia pelviană
transvaginală (standard de practică). Adăugarea ecografiei Doppler îmbunătățește capacitatea
de diagnostic. De asemenea acuratețea diagnostică este dependentă de experiența operatorului.
Astfel, în multe situații un expert poate restrânge diagnosticul până la un subtip histologic
specific. Totuși, ecografia nu poate susține diagnosticul definitiv al neoplaziei.
Dacă ecografia exclude ovare normale sau cu modificări fiziologice (folicul, corp
luteal), atunci leziunile anexiale sunt descrise printr-o serie de termeni și definiții dezvoltate de
grupul IOTA (International Ovarian Tumor Analysis). Această metodologie standardizată a
permis crearea unor reguli simple de diferențiere, pe baza prezenței sau absenței
caracteristicilor ecografice benigne sau maligne (Tabel 15.2). Aceste reguli pot fi aplicate la
aproximativ 80% din masele anexiale, restul având nevoie de altă metodă de evaluare (ex.
expert ecografic).

222
Tabel 15. 2 - Reguli simple de clasificare a maselor anexiale ca benigne, neconcludente sau maligne, pe baza
caracteristicilor ecografice.
Caracteristici benigne Caracteristici maligne
Chist uniloculat Tumoră solidă neregulată
Chist multiloculat, neted, cu diametrul Tumoră multiloculată-solidă neregulată cu
maxim < 100 mm diametrul maxim ≥ 100 mm
Prezența unor arii solide cu diametrul Ascită
maxim < 7 mm
Umbre acustice ≥ 4 vegetații interne
Fără vascularizație la Doppler color Flux vascular foarte intens la Doppler color

O parte din aceste caracteristici ecografice utilizate în regulile simple au fost

încorporate împreună cu vârsta pacientei, centru oncologic / non-oncologic și valoarea CA125
într-un model matematic (IOTA ADNEX), pentru a calcula probabilitatea malignității (Figura
15.2). Calculator disponibil gratuit online (https://www.iotagroup.org/adnexmodel/), aplicații
de mobil sau integrat în sistemele ecografice. Modelul are o bună validare externă și
prospectivă, inclusiv cu examinatori mai puțin experimentați.
Modelele IOTA cu reguli simple sau ADNEX fac o distincție mai bună între tumorile
ovariene benigne și maligne decât valorile serice ale CA125, HE4 sau scorul ROMA. De
asemenea, funcție de riscul de neoplazie rezultat, ghidează conduita și permit selecția
pacientelor pentru trimitere la un centru oncologic dedicat (Figura 15.3).
RMN-ul pelvin poate fi util dacă imaginea ecografică nu este adecvată sau sunt necesare
investigații imagistice suplimentare pentru a stabili necesitatea chirurgiei. Tehnici moderne de
îmbunătățire a contrastului și difuzie ponderată pot reduce rata diagnosticelor fals pozitive, în
special la paciente la care se consideră păstrarea funcției reproductive. Prezice cu acuratețe
prezența carcinomatozei peritoneale (vezică, vagin, rect și pelvis), fiind superior față de CT.
CT-ul pelvin/abdominal nu este utilizat de obicei pentru diagnostic, dar poate fi folosit
pentru detecția metastazelor locale și pentru evaluarea operabilității tumorii. Are rezultate bune
în evaluarea abdomenului superior și a invaziei ganglionare.
FDG PET/CT poate ajuta la diagnosticul leziunilor cu caracter incert, este util la
diferențierea tumorilor ovariene maligne de cele borderline sau benigne; cu toate acestea, nu
poate diferenția tumorile borderline de cele benigne. Util în stadializare și supravegherea
recidivelor

223
 (1) diametrul maxim al (2) diametrul maxim al (3) >10 structuri chistice
leziunii (mm) structurii solide (mm) (loculi) (da / nu)

(4) numărul vegetațiilor (5) umbre acustice (6) ascită (da / nu)
interne (0, 1, 2, 3, peste 3) (da / nu)
Figura 15. 2 - Caracteristicile ecografice utilizate pentru evaluarea tumorilor ovariene în cadrul modelului
IOTA ADNEX

Markeri tumorali
Dacă se identifică clinic sau ecografic o formațiune pelvină cu risc semnificativ de
malignitate (>10%), atunci se recomandă evaluarea CA125 seric. Deși acesta este cel mai bun
biomarker pentru caracterizarea preoperatorie a tumorilor ovariene, el nu este util în
screeningul cancerului de ovar.
CA125 este un marker sensibil pentru cancerul ovarian, dar are o specificitate redusă.
Totuși, peste 80% dintre afecțiunile maligne ovariene exprimă niveluri crescute de CA125.
Concentrații crescute sunt detectate mai des în boala avansată sau recurentă. Valorile prag sunt
> 50 ui/ml la femeile în perioada reproductivă și >30 ui/ml la femeile aflate la menopauză.
Poate fi folosit și pentru a evalua prognosticul și a monitoriza răspunsul la tratament.
HE4 (proteina epididimală umană 4) este un marker tumoral secretat în cantități
crescute în cancerul epitelial seros și endometrioid. Are o valoare predictivă negativă foarte
mare (aproximativ 99%), ceea ce indică faptul că aproape toate pacientele cu rezultate negative
ale testului vor avea patologie ovariană benignă. Combinarea valorilor serice ale HE4 și CA125
crește sensibilitatea și specificitatea diagnosticului.

224
 Determinarea hCG (human chorionic gonadotropin) și a AFP (fetoproteina alfa) poate
ajuta la excluderea tumorilor cu celule germinale la paciente tinere, cu o formațiune pelvină
sau cu o creștere suspectă a unui ovar.
Alți markeri tumorali ca ACE (antigen carcinoembrionar) sau CA19-9 pot fi evaluați
dacă există suspiciunea unei metastaze ovariene a unui cancer primar gastric sau de colon. Un
raport CA125:CEA mai mare de 25:1 favorizează un cancer ovarian primar, dar nu exclude
complet o neoplazie primară gastrointestinală.

Figura 15. 3 - Algoritm de diagnostic și management al maselor anexiale

(după Timmerman D și col. Int J Gynecol Cancer 2021)

Alte investigații
CT toracic, abdominal și pelvin pentru a exclude cancerele secundare, complicațiile
tromboembolice și metastazele la distanță. Hemoleucogramă inițială, evaluarea funcției
hepatice, evaluare biochimică. Beta-hCG pentru a exclude o sarcină la femeile în perioada
reproductivă. Clismă baritată sau pielo-urografie pentru depistarea surselor gastrointestinale și
genito-urinare ale tumorii ovariene.

225
 Factori ce sugerează malignitatea: vârsta pacientei (tânără pentru tumora cu celule
germinale, în vârstă pentru neoplaziile epiteliale), bilateralitatea, tumora fixată clinic, ascita,
aspect ecografic complex, în special în zonele solide ale tumorii, noduli metastatici la CT,
markeri tumorali crescuți.

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul este confirmat prin examenul anatomo-patologic al piesei chirurgicale.
Biopsia prin aspirație a unei mase ovariene este contraindicată dacă se suspectează malignitate
din cauza riscului de contaminare peritoneală. Totuși, în boala avansată, se poate obține o probă
prin biopsie cu ac gros (”core biopsy”), înainte de chimioterapie neoadjuvantă și chirurgie.

Diagnostic diferențial
Structurile anexiale sunt situate în vecinătatea intestinului și structurilor urinare, iar
afecțiuni ale acestora pot determina simptome pelvine, care trebuie diferențiate de afecțiunile
ginecologice.
− Chist ovarian benign
− Endometrioză pelvină
− Boală inflamatorie pelvină
− Torsiune de ovar
− Rinichi pelvin
− Fibrom uterin pediculat
− Diverticulită sigmoidiană
− Carcinom recto-sigmoidian
− Tumoră sacrată

Stadializare
Cancerul ovarian se extinde prin trei mecanisme primare: extensie directă la organele
învecinate, exfolierea celulelor tumorale cu diseminare intra-peritoneală și extensie limfatică /
vasculară. Epiplonul este cea mai frecventă localizare a metastazelor.
Extensia limfatică se realizează prin ligamentele utero-ovarian, lombo-ovarian și
rotund, precum și pe calea accesorie iliacă externă infundibulo-pelvică și în următorii ganglioni
limfatici regionali: iliac extern, iliac comun, hipogastric, sacrat lateral, ganglionii paraaortici și
ocazional, la ganglionii inghinali. Suprafețele peritoneale pot drena prin limfaticele

226
diafragmatice și, prin urmare, către căile venoase majore de deasupra diafragmului. Peritoneul,
epiplonu, viscerele pelvine și abdominale reprezintă cel mai frecvent loc pentru diseminarea
cancerelor ovariene și a trompei uterine. Aceasta include suprafețele diafragmatice și hepatice.
Se observă și implicare pleurală.
Stadializarea FIGO 2014 a cancerului ovarian este dată în tabelul 15.3. Stadializarea
are la bază evaluarea chirurgicală și anatomo-patologică. Necesită examinarea întregii cavități
abdomino-pelvine, pentru a evalua extensia neoplaziei. Stadializarea primară include
histerectomie abdominală totală, anexectomie bilaterală (ovariectomie și salpingectomie),
omentectomie infracolică, lavaj peritoneal, biopsii ale zonelor suspecte (inclusiv peritoneu
pelvin, abdominal și diafragmatic) și limfadenectomie pelvină și para-aortică.

Tabel 15. 3 - Stadializarea FIGO 2014 a cancerului ovarian / tubar

Stadiu I Tumora limitată la ovare sau trompe (unul sau ambele ovare)
Stadiu IA Tumora limitată la un ovar/trompă. Fără celule maligne în ascită, în
lavajul peritoneal. Capsula tumorală intactă, fără vegetații externe.
Stadiu IB Tumora limitată la ambele ovare/trompe. Fără celule maligne în ascită
sau în lavajul peritoneal. Capsula tumorală intactă, fără vegetații externe.
Stadiul IC Tumora în stadiul IA sau IB, dar cu vegetații externe sau cu capsula ruptă,
sau cu celule maligne în lichidul de ascită sau lavajul peritoneal
Stadiul II Tumora afectează unul sau ambele ovare/trompe cu extensie pelvină sau
tumoră peritoneală primară
Stadiul IIA Extensie şi/sau metastaze uterine şi/sau tubare
Stadiul IIB Extensie la alte țesuturi pelvine
Stadiu III Tumora afectează unul sau ambele ovare/trompe sau tumora peritoneală
primară, cu metastaze microscopice peritoneale în afara pelvisului şi/sau
metastaze ganglionare retroperitoneale (pelvine și/sau para-aortice)
IIIA Metastaze ganglionare retroperitoneale și/sau metastaze microscopice în
afara pelvisului
IIIA1 Numai ganglioni retroperitoneali pozitivi
IIIA2 Metastaze microscopice peritoneale extrapelvine ± ganglioni
retroperitoneali pozitivi
Stadiu IIIB Metastaze peritoneale macroscopice extrapelvine ≤ 2 cm ± ganglioni
retroperitoneali pozitivi. Include extensia la capsula hepatică/splenică

227
 Stadiu IIIC Metastaze peritoneale macroscopice extrapelvine > 2 cm ± ganglioni
retroperitoneali pozitivi. Include extensia la capsula hepatică/splenică
Stadiu IV Metastaze la distanță, cu excepția celor peritoneale
IVA Pleurezie prezentă, cu citologie pozitivă
IVB Metastaze parechimatoase hepatice/splenice, metastaze la nivelul
organelor extraabdominale (inclusiv ganglioni limfatici inghinali și
ganglioni limfatici extrabdominali), invazie în peretele intestinal.

Tratament
Obiectivele tratamentului sunt eradicarea tumorii și prelungirea supraviețuirii fără
afectare neoplazică. Tratamentul este multimodal și variază funcție de stadiul neoplaziei:
chirurgical, chimioterapie, post-remisie și adjuvant.

Tratament chirurgical
Chirurgia este etapa fundamentală în managementul pacientelor cu suspiciune de cancer
ovarian. Are caracter diagnostic, curativ în stadiile precoce și, cel mai important, permite o
stadializare adecvată a neoplaziei. Urmărește rezecția completă a tumorii primare și
îndepărtarea a unui volum cât mai mare din orice diseminare extra-ovariană (citoreducție
tumorală). Pentru majoritatea pacientelor cu cancer ovarian, optimizarea tratamentului
chirurgical este cea mai bună metodă de îmbunătățire a supraviețuirii.
Abordarea standard este prin laparotomie exploratorie cu histerectomie totală
abdominală, anexectomie bilaterală și citoreducție tumorală. Citoreducția tumorală optimă
constă în obținerea unor noduli tumorali reziduali sub 1 cm și este asociată cu o îmbunătățire a
supraviețuirii. Prin urmare, obiectivul tratamentului chirurgical ar trebui să fie o citoreducție
tumorală optimă de fiecare dată când este posibil.
În stadiile precoce, când tumora este limitată la ovar, dacă pacienta dorește păstrarea
capacității reproductive, se poate realiza anexectomie unilaterală (stadiul IA) sau bilaterală
(stagiul IB), împreună cu o stadializare extensivă. Dacă nu se dorește conservarea funcției
reproductive, sau stadiul tumoral este mai avansat (stadiile II – IV), trebuie realizată o
histerectomie totală pe cale abdominală, asociată cu anexectomie bilaterală, stadializare
chirurgicală extensivă și citoreducție.
În stadiile II-IV, dacă pacientele au o simptomatologie neoplazică semnificativă (ex.
pleurezie semnificativă, cașexie, hipoalbuminemie, stare nutrițională proastă), sau au o

228
extensie tumorală recunoscută preoperator cu șanse reduse pentru o citoreducție adecvată (ex.
invazie difuză sau profundă a stomacului, intestinului sau a mezenterului), sau există factori de
prognostic nefavorabil, trebuie considerată o chimioterapie neoadjuvantă, după o confirmare
histologică (prin core biopsy). Ulterior, după un interval de trei cicluri de chimioterapie, se
încearcă o citoreducție chirurgicală prin histerectomie totală abdominală și anexectomie
bilaterală.
Totuși, se pare că există o diferență redusă între supraviețuirea după citoreducție
primară și cea după chimioterapie neoadjuvantă urmată de citoreducție la distanță (Coleridge
SL. Cochrane Database, 2021). Totuși, chimioterapia neoadjuvantă pare să reducă riscul
complicațiilor peri-operatorii și a rezecțiilor intestinale.
Evaluarea chirurgicală după chimioterapie (second look) nu se realizează de rutină, în
afara studiilor clinice, deoarece nu s-a dovedit a avea beneficii pentru paciente. Totuși o
îndepărtare chirurgicală secundară a structurilor tumorale (secondary tumour debulking
surgery) poate fi considerată în cazul identificării unor reziduuri neoplazice în cursul
reevaluării chirurgicale (second look) sau dacă se identifică o recurență izolată tardivă. Acest
tip de abordare nu trebuie recomandat pacientelor care nu vor primi chimioterapie
postoperatorie.
O evaluare imagistică exactă, preoperatorie, permite selecția pacientelor ce pot
beneficia de citoreducție primară sau de chimioterapie neoadjuvantă. În acest sens pot fi
utilizate CT, RMN, PET/CT sau laparoscopia diagnostică.
În cazul stadiilor avansate, chirurgia paleativă poate atenua simptomatologia și
obstrucția intestinală, care apare la 10-40% din pacientele cu cancer în fază terminală.
Tratamentul chirurgical determină dispariția rapidă a simptomelor, deși acesta nu poate fi
realizat la circa 20% din paciente. Mediana supraviețuirii după tratamentul chirurgical al
obstrucției intestinale este de aproximativ două luni. Valoarea acestei chirurgii trebuie
individualizată.

Tehnica chirurgicală
În majoritatea cazurilor se utilizează o incizie mediană. Lichidul de ascită se aspiră sau
se face o spălătură peritoneală și se trimite pentru citologie. Orice formațiune tumorală
încapsulată trebuie îndepărtată intactă și se examinează / palpează toate suprafețele peritoneale
și intestinale, ficat, splină, rinichi, epiplon, diafragm, precum și ganglioni limfatici pelvini /
para-aortici. Se realizează histerectomie totală abdominală, anexectomie bilaterală

229
(ovarectomie și salpingectomie) și omentectomie infracolică. Se biopsiază orice arie suspectă.
În cazul tumorilor mucinoase se realizează apendicectomie.
La pacientele cu o stare medicală adecvată de încearcă o citoreducție optimă (reziduuri
tumorale cu dimensiuni sub 1 cm), deoarece reducerea încărcăturii neoplazice a fost asociată
cu o supraviețuire mai bună și cu îmbunătățirea efectului chimioterapiei adjuvante (Bristow et
al, 2008).
Limfadenectomia nu este realizată de rutină în toate centrele, ca parte a unei citoreducții
chirurgicale maxime, în cazul pacientelor cu cancer de ovar avansat, deși există ceva dovezi că
poate fi asociată cu o îmbunătățire a supraviețuirii. Limfadenectomia este utilă la paciente
considerate a avea un stadiu precoce.
Dacă se identifică laparoscopic un chist suspect, trebuie evitată ruptura acestuia, iar
aspirația să se realizeze într-un sac închis înainte de îndepărtarea chistului prin portul
abdominal. Stadializarea laparoscopică este fezabilă dar trebuie rezervată stadiilor precoce
datorită riscului metastazelor la nivelul porturilor de lucru.

Chimioterapia
Chimioterapia adjuvantă este extrem de utilă datorită riscului ridicat de metastaze și
recurență, chiar după o citoreducție optimă prin chirurgie.
La pacientele cu o stadializare corectă, cu tumori ovariene epiteliale în stadiile IA și IB
(grad 1-2), prognosticul este foarte bun, cu o supraviețuire de peste 90%, numai prin tratament
chirurgical. La aceste cazuri, iar chimioterapia nu aduce beneficii suplimentare și nu este
indicată. Totuși, informațiile nu sunt clare pentru tumori cu grad înalt sau în stadiul IC, astfel
încât chimioterapia adjuvantă cu derivați de platină este administrată la majoritatea pacientelor.
De asemenea nu există dovezi care să susțină terapia adjuvantă pentru carcinomul in situ tubar,
astfel că aceasta nu este recomandată (nivel evidență A).
Toate pacientele în stadiul al II-lea trebuie să primească chimioterapie. De asemenea,
pacientele cu neoplasm ovarian avansat, care au avut o citoreducție primară, trebuie să
primească chimioterapie postoperator. Aceasta îmbunătățește semnificativ supraviețuirea fără
recidive cât și supraviețuirea generală. Standardul acceptat sunt 6 cicluri de chimioterapie
folosind o combinație sare de platină (carboplatin sau cisplatin) și un taxan (paclitaxel sau
docetaxel).
Chimioterapia este ajustată individual, iar când combinațiile nu sunt tolerate datorită
comorbidităților medicale sau vârstei avansate, poate fi considerat un singur agent -
carboplatin.
230
 Combinarea chimioterapiei intra-venoase și intra-peritoneale este asociată cu o
îmbunătățire a supraviețuirii fără recidive și a celei generale, la pacientele cu cancer ovarian
avansat (stadiul III), cu o citoreducție adecvată, cu neoplazie reziduală sub 1 cm. Totuși,
utilizarea este limitată de toxicitatea crescută și de problemele legate de cateter, astfel că
beneficiile sunt încă controversate.
Adăugarea bevacizumab la chimioterapia postoperatorie convențională pare să
îmbunătățească supraviețuirea fără recidive, dar efectul asupra supraviețuirii generale nu este
clar, apărând numai la un subgrup de paciente cu stadii III și IV suboptimal evaluate.

Tratament post-remisie
Tratamentul post-remisie (de întreținere) prin inhibitori poli (ADP-riboză) polimerază
(PARP) crește supraviețuirea fără recidive la pacientele în stadiul III sau IV, cu răspuns
complet sau parțial la chimioterapia de primă linie cu derivați de platină instituită după
chirurgie.
Există date limitate privind utilizarea inhibitorilor PARP la pacientele în stadiul II.

Alte terapii adjuvante

Radioterapia nu este recomandată în mod curent ca tratament adjuvant, dar poate avea
un rol la pacientele cu boală recurentă.
Datorită toxicității semnificative asociată chimioterapiei, se utilizează și un tratament
hormonal, la care 10-15% din tumori prezintă un răspuns. Cei mai utilizați sunt agoniștii
GnRH, tamoxifenul, anti-androgenii și inhibitorii de aromatază ca letrozolul.

Populații speciale – managementul cancerului ovarian la femeia tânără

Pacientele tinere, nulipare în stadiul IC beneficiază de o abordare mult mai
conservatoare. Anexectomia unilaterală combinată cu stadializarea chirurgicală poate fi
considerată ca tratament primar optim în tumorile borderline sau cu celule germinale. Problema
esențială la tumorile epiteliale în stadiul IA este tipul histologic. Tumorile mucinoase sau
endometrioide au un prognostic mai bun decât cele seroase. Tumora trebuie să fie bine
diferențiată.
Pentru o abordare conservatoare, trebuie îndeplinite o serie de condiții: dorință de
păstrare a fertilității, pelvis normal fără aderențe, fără invazia capsulei, lavaj peritoneal negativ,
evaluare adecvată a ovarului controlateral, omentectomie infracolică și limfadenectomie

231
selectivă. Este necesară o monitorizare atentă, urmată de excizia ovarului restant după
obținerea unui copil.

Monitorizarea tumorilor maligne ovariene

Obiectivele urmăririi după tratament a neoplaziilor ovariene sunt:
− Recunoașterea precoce și managementul complicațiilor tratamentului inclusiv
suport psihologic
− Detecția precoce a simptomelor sau a semnelor de recidivă
− Înregistrarea datelor asupra eficienței tratamentului și a complicațiilor acestuia la
pacienții incluși în trialuri clinice
− Promovarea unui comportament sănătos, inclusiv screening-ul pentru cancerul de
sân la pacientele cu neoplazie în stadiu incipient și a screening-ului pentru cancerul de col
uterin, la pacientele cu intervenții chirurgicale conservatoare
Nu există dovezi asupra unui anumit program de urmărire. În primii 2 ani, pacientele
sunt evaluate la fiecare 3 luni, cu o creștere treptată a intervalelor la 4-6 luni pentru următorii
3 ani, și anual după al cincilea an.
La fiecare vizită se reface istoricul bolii, inclusiv orice modificare a antecedentelor
familiale de neoplazie, se urmărește orice simptom care poate sugera o recurență, și se
realizează un examen pelvin. Vizitele reprezintă o oportunitate de a trimite pacientele
corespunzătoare pentru testarea genetică, dacă aceasta nu a fost făcută anterior. Tradițional se
măsoară valorile serice ale CA125 sau ale altor markeri tumorali care au fost crescuți
preoperator.
Evaluările imagistice, ca ecografia pelvină, CT, RMN și/sau tomografia cu emisie de
pozitroni (TEP) trebuie recomandate numai atunci când evaluarea clinică sau markerii tumorali
sugerează o posibilă recidivă.
Totuși, nu există dovezi care să arate că o monitorizare clinică intensivă după chirurgia
primară și chimioterapie, cu inițierea precoce a chimioterapiei la pacientele asimptomatice, cu
neoplazie recurentă, bazată doar pe creșterea nivelului de CA125, în absența simptomelor
clinice sau a dovezilor radiologice de recidivă, îmbunătățește supraviețuirea generală sau
calitatea vieții.
La pacientele asimptomatice, cu o tumoră inițială cu volum redus și fără dovezi
radiologice de recidivă, monitorizarea atentă este o opțiune rezonabilă, cât și intrarea într-un
studiu clinic adecvat, sau un studiu cu tamoxifen.

232
 Complicații
− Invazie locală: metastaze peritoneale în stadiile avansate, ce pot determina ascită,
obstrucție intestinală sau stenoză ureterală
− Metastaze la distanță
− Menopauză prematură secundară anexectomiei
− Complicații ale chimioterapiei
− Recurență: frecvent cu localizare extra-pelvină, de obicei asociată cu recurență
intra-peritoneală, asociată cu un prognostic rezervat

Prognostic
Prognosticul este influențat de stadiul bolii, profunzimea invaziei neoplazice,
extinderea bolii reziduale după intervenția chirurgicală și, posibil de gradul tumoral.
Volumul neoplaziei reziduale după chirurgia citoreductivă are cea mai mare influență
asupra supraviețuirii fără recidive și a supraviețuirii globale.
Aproximativ 80% din pacientele cu neoplazie ovariană avansată, care răspund la prima
linie de chimioterapie, au recăderi.
Supraviețuirea la 5 ani este de: 93% pentru formele localizate de cancer ovarian (15%
din cazuri), 75% pentru neoplaziile extinse numai la ganglionii regionali, 30% pentru formele
cu metastaze la distanță (majoritatea cazurilor)
Factori asociați cu un prognostic favorabil: vârsta tânără, stare generală bună, stadiul
incipient al neoplaziei, tumoră bine diferențiată, tip celular diferit de mucinos sau cu celule
clare, volum tumoral redus înainte de chirurgia citoreductivă, tumori reziduale mici după
chirurgia citoreductivă, absența ascitei, purtător al mutațiilor BRCA1 sau BRCA2.

Profilaxie
Pentru pacientele neafectate, cu risc crescut de cancer de ovar / trompă, prin antecedente
familiale semnificative sau factori genetici, se recomandă anexectomie (ovarectomie și
salpingectomie) bilaterală, la o vârstă ce depinde de predispoziția lor genetică individuală.
Aceasta reprezintă cea mai eficientă metodă de reducere a mortalității. În mod particular, se
oferă anexectomie bilaterală după completarea familiei, la 35-40 de ani pentru mutații ale
BRCA1 și la 40-45 de ani pentru mutațiile BRCA2, BRIP1, RAD51C, RAD51D.

233
 De asemenea, se recomandă salpingectomie bilaterală oportunistă (la momentul
histerectomiei) pentru pacientele din populația generală, fără risc genetic, care doresc să
păstreze funcția ovariană și să reducă riscul de a dezvolta în viitor carcinom seros de grad înalt.

Bibliografie
[1] Reid BM, Permuth JB, Sellers TA. Epidemiology of ovarian cancer: a review. Cancer Biol Med
2017; 14: 9–32.
[2] Doherty JA, Peres LC, Wang C, Way GP, Greene CS, Schildkraut JM. Challenges and
opportunities in studying the epidemiology of ovarian cancer subtypes. Curr Epidemiol Rep 2017; 4:
211–20
[3] Zhang Y, Luo G, Li M et al. Global patterns and trends in ovarian cancer incidence: age, period
and birth cohort analysis. BMC Cancer 2019;19:984.
[4] WHO Classification of Tumours Editorial Board. Female Genital Tumours: WHO
Classification of Tumours, 5th ed.; IARC: Lyon, France, 2020; Volume 4
[5] De Leo A and all. What Is New on Ovarian Carcinoma: Integrated Morphologic and Molecular
Analysis Following the New 2020 WHO Classification of Female Genital Tumors. Diagnostics 2021,
11, 697
[6] Wu NY and all. Natural history of ovarian high-grade serous carcinoma from time effects of
ovulation inhibition and progesterone clearance of p53-defective lesions. Mod Pathol 2020;33:29–37.
[7] Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, et al. Terms, definitions and measurements to describe
the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the International Ovarian Tumor
Analysis (IOTA) Group. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16(5):500–505.
[8] Timmerman D, Testa AC, Bourne T, et al. Simple ultrasound-based rules for the diagnosis of
ovarian cancer. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31(6):681–690
[9] Van Calster B, Van Hoorde K, Valentin L, et al. Evaluating the risk of ovarian cancer before
surgery using the ADNEX model to differentiate between benign, borderline, early and advanced stage
invasive, and secondary metastatic tumours: prospective multicentre diagnostic study. BMJ
2014;349:g5920
[10] Timmerman D, Planchamp F, Bourne T, Landolfo C, du Bois A, Chiva L et all.
ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE Consensus Statement on pre-operative diagnosis of ovarian tumors. Int J
Gynecol Cancer. 2021 Jul;31(7):961-982.
[11] Coleridge SL, Bryant A, Kehoe S, Morrison J. Neoadjuvant chemotherapy before surgery
versus surgery followed by chemotherapy for initial treatment in advanced ovarian epithelial cancer.
Cochrane Database Syst Rev. 2021 Jul 30;7(7):CD005343.

234
16. SCREENINGUL ÎN CANCERUL DE COL UTERIN
Asistent Universitar Dr. Pristavu Anda

Introducere
Cancerul de col uterin este cel mai frecvent cancer ginecologic, fiind a treia neoplazie
la femei în ordinea frecvenței. 85% din totalul cazurilor de neoplasm cervical provin din țările
în curs de dezvoltare, care au o incidență mult mai mare a acestei afecțiuni comparativ cu țările
mai dezvoltate economic. Această discrepanță se datorează în primul rând programelor de
screening, cancerul de col fiind unul ușor de prevenit printr-o evaluare periodică utilizând
metode simple, precum testul Papanicolau. Totodată, leziunile precanceroase sunt tratabile
atunci când sunt depistate la timp.

Etiologie
Cancerul este o boală complexă, care implică procese multiple de activare a
oncogenelor, de pierdere a funcției genelor supresoare tumorale, de modificare a unor gene
implicate în repararea ADN-ului, reglarea ciclului celular, proliferarea celulară și stabilitatea
genomului. În ultimii ani s-a făcut un progres major în înțelegerea mecanismelor care stau la
baza apariției cancerului cervical și în identificarea biomarkerilor asociați acestuia, elemente
care sunt esențiale pentru prevenția și dignosticul precoce al bolii, dar și pentru tratamentul
acesteia.
Leziunile scuamoase precursoare și relația lor temporală cu cancerul cervical au fost
recunoscute acum mai mult de un secol, iar asocierea acestei neoplazii cu o infecție cu
transmitere sexuală cu virusul Papilloma uman ( HPV – Human Papilloma Virus), în special
cu anumite subtipuri ale acestuia a fost descoperită mai recent, în anii 1970.
HPV este un virus ADN mic, dublu-catenar, cu tropism pentru celulele epiteliale. Din
cele peste 200 de tulpini HPV studiate, aproximativ 40 pot afecta specia umană, iar dintre
acestea, aproximativ 15 sunt asociate cu un risc crescut de cancer (HR HPV - High Risk HPV),
iar restul cu apariția leziunilor benigne, precum veruci și condiloamele (LR HPV – Low Risk
HPV). Infecția persistentă cu aceste tipuri virale HR poate duce la dezvoltarea leziunilor
precanceroase cervicale, vaginale, vulvare, peniene, anale, oro-faringiene, care în timp duc la
apariția neoplaziilor, afectând ambele sexe. HPV reprezintă și principalul agent etiologic al
cancerului de col, studiile incriminând subtipurile înalt oncogene (HR-HPV) în peste 99%
dintre neoplaziile cervicale.

235
 Factori de risc
Alături de HPV, în apariția cancerului de col sunt implicați factori demografici și
comportamentali. Fumatul crește incidența leziunilor intraepiteliale de grad înalt și a
neoplaziilor de 2-3 ori, indiferent dacă este activ sau pasiv. Tabagismul se asociază cu cancerul
de col datorită influenței acestuia asupra evoluției infecției HPV, fumătorii având o șansă mai
mică de vindecare a infecției cu subtipuri de HPV oncogene. Comportamentul sexual este și el
implicat în apariția cancerului cervical. Debutul vieții sexuale la o vârstă tânără, precum și
partenerii sexuali multipli, cresc riscul apariției cancerului de col uterin prin creșterea riscului
infecției HPV. Multiparitatea (istoric de peste șapte nașteri) și utilizarea pe termen lung a
contraceptivelor orale combinate sunt și ele asociate cu carcinogeneza.
O serie de factori socioeconomici au o corelație cu neoplaziile cervicale. Printre aceștia
se numără domiciliul în zone defavorizate sau cu acces limitat la serviciile medicale, nivelul
educațional și vârsta înaintată, care sunt în relație directă cu adresabilitatea scăzută a populației
feminine la programele de screening.

Screeningul în cancerul cervical

Orice sistem de screening are și aspecte pozitive, dar și negative. Un aspect negativ ar
fi acela că riscul nu poate fi redus niciodată la zero și întotdeauna vor exista cazuri de cancer
cervical care nu vor putea fi prevenite și diagnosticate. Totodată, tratamentul excesiv, atunci
când nu este necesar, atrage probleme legate de excizarea unei părți a cervixului, atât
ginecologice, cât și obstetricale. De aceea, întotdeauna trebuie găsit un echilibru și de multe ori
sunt necesare investigații suplimentare pentru a putea diagnostica leziunile progresive și a evita
tratamentul celor fără potențial evolutiv spre cancer.
OMS are câteva recomandări generale pentru programele de screening
− patologia să reprezinte o importantă problemă de sănătate
− istoria naturală a bolii să fie bine cunoscută
− să poată fi recunoscută în stadiu incipient
− să existe posibilități de diagnostic și tratament al anomaliilor detectate prin screening
− să fie un test simplu, acceptabil la nivelul populației
− raportul cost-beneficiu să fie acceptabil
Un test de screening trebuie să fie simplu, ieftin, repetabil, cu sensibilitate și
specificitate mare, cu acuratețe mare și să fie acceptabil la nivel de populație. Benefiiciile
acestuia sunt:

236
 1. îmbunătățirea prognosticului (creșterea supraviețuirii, scăderea mortalității și
morbidității)
2. tratamente mai puțin radicale, care totodată implică și costuri mai scăzute
3. reasigurarea pacientei cu privire la sănătatea ei.

Principalele metode de screening în cancerul cervical sunt

− Metode citologice (pap-test convențional și în mediu lichid, sau evaluare citologică
automatizată)
− Testare HPV
− Metode vizuale
o inspecția vizuală a colului uterin
▪ simplă
▪ VIA - inspecția vizuală cu acid acetic; se aplică la nivel cervical acid acetic
3-5%. La nivelul epiteliului scuamos normal se produce un grad minim de coagulare în stratul
celular superficial, întrucât cromatina este in cantitate relativ redusă. Ariile displazice se disting
printr-un grad avansat de coagulare datorită conținutului lor crescut de cromatină nucleară, fapt
care previne trecerea luminiiprin epiteliu. Rețeaua vasculară subepitelială astfel obliterată
conferă aspectul albicios al epiteliului.
▪ VIAM - inspecția vizuală cu acid acetic și magnificare
▪ VILI - inspecția vizuală cu soluție Lugol. Se aplică la nivel cervical soluție
Lugol. Epiteliul scuamos normal, care contine glicogen captează soluția Lugol, colorându-se
în maro, în timp ce leziunile displazice sărace în glicogen apar ca zone bine definite colorate
în galben.

Metodele de inspecție vizuală a colului uterin oferă posibilitatea tratamentului imediat

( principiul “see and treat”), fără colposcopie sau biopsie, prin metode distructive, cu asumarea
faptului că nu va exista un rezultat bioptic al unor leziuni dintre care o parte pot fi maligne.
o Colposcopia - nu reprezintă o metodă de screening propriu-zis, fiind o metodă
complexă de investigare a colului uterin ce necesită personal calificat și aparatură complexă.
o Alte metode – cervicografie, videocolpografie, speculoscopie, ginocular.

Citologia cervicală, vizualizarea directă cu acid acetic și cu soluție Lugol a colului

uterin și diverse teste de diagnostic HPV au fost utilizate singure sau în asociere, în diverse
etape ale screeningului. Odată cu apariția unor teste mai noi de diagnostic, cu sensibilitate și

237
specificitate mai bună a fost posibilă depistarea mai eficientă a pacientelor afectate. Citologia
și testarea HPV sunt principalele două metode de screening primar al cancerului cervical.

Citologia cervicală
Citologia cervicală este o metodă de rutină pentru screeningul cancerului cervical și al
leziunilor precanceroase și implică evaluarea celulelor cervicale exfoliate, colectate cu ajutorul
unei periuțe speciale (citobrush) și/sau a unei spatulei și examinate microscopic pentru
vizualizarea anomaliilor. Gravitatea anomaliilor cervicale este evaluată analizând anomaliile
nucleare, raportul nucleo-citoplasmatic și alte câteva elemente. Rolul citologiei este de a
furniza clinicienilor informații clare, astfel încât aceștia să poată tria pacientele cu risc crescut
de cancer cervical, care sǎ fie ulterior supuse investigațiilor suplimentare (colposcopie) și
totodată să poată selecta pacientele cu risc scăzut, care să beneficieze în continuare de screening
de rutină. Condițiile de efectuare a examenului citologic sunt absența contactului sexual, a
examinării vaginale, a lavajului vaginal sau a oricărei medicații sau lubrifianți vaginali.
Citologia a fost introdusă încă din anul 1920, de atunci apărând numeroase modificări
ale sistemului de raportare. De-a lungul timpului au existat numeroase clasificări ale leziunilor
cervicale, terminologia evoluând odată cu înțelegerea istoriei naturale a infecției HPV și cu
dezvoltarea unor noi opțiuni de tratament.
În 1988, Sistemul Bethesda (TBS) a fost conceput pentru a standardiza nomenclatura
citologiei cervicale. Acesta clasifică pe scară largă leziunile intraepiteliale similare din punct
de vedere clinic în leziuni intraepiteliale scuamoase de grad scăzut și de grad înalt și anomalii
ale celulelor glandulare. TBS este acum considerată metoda standard de raportare a citologiei
cervicale. Sistemul inițial de raportare a fost revizuit ulterior și este utilizat în întreaga lume.
Modificări koilocitare pe frotiu și leziuni precanceroase precoce, adică de neoplazie cervicală
intraepitelială I (CIN I), au fost asociate LSIL. Leziuni de grad superior, cum ar fi CIN II și III
au fost etichetate ca HSIL.

238
 Figura 16.1

Scăderea incidenței cancerului de col uterin, odată cu utilizarea la scară largă a frotiului
Papanicolau convențional, în screeningul primar al cancerului cervical, a fost o dovadă
puternică a eficacității metodei. Cu toate acestea, acuratețea tehnicii a fost pusă sub semnul
întrebării când, la evaluarea rezultatelor, metaanalizele au comparat rezultatele testelor
Papanicolau cu histologia și au constatat că sensibilitatea citologiei a variat între 11-99%, iar
specificitatea între 14-97%. Pap-testul nu a reușit să atingă atât sensibilitate, cât și specificitată
ridicate, concomitent. Rata rezultatelor fals-negative ale testului Papanicolau a fost de
aproximativ 14-33% și, de obicei, s-a produs din cauza eșantionării și a pregătirii lamelor.

239
Rezultate nesatisfăcătoare pot fi obținute pentru că doar o mică parte a eșantionului prelevat
este aplicată pe lamă, iar restul probei este aruncată odată cu dispozitivul colector.
Pentru a depăși aceste limitări, la mijlocul anilor 1990, a fost introdusă citologia în
mediu lichid (LBC). În cadrul acestei tehnici, periuța sau spatula cu care s-a colectat proba este
imersată direct într-un recipient cu soluție conservantă. Pentru prelucrarea probei este utilizat
un sistem automat prin care sunt filtrate, impuritățile și celulele moarte. Proba astfel prelucrată,
este apoi utilizată pentru a forma un monostrat pe lamă, care este analizat mai întâi de un
program imagistic computerizat și apoi revizuit de un anatomopatolog. Odată cu modificarea
tehnicii de colectare și cu îmbunătățirea calității probei, sensibilitatea clinică a testului
Papanicolau în mediu lichid utilizat ca unică metodă pentru detectarea leziunilor de grad înalt,
a crescut la 88% - 93%, ceea ce este mult peste frotiul convențional Papanicolau. De atunci,
avantajul citologiei în mediu lichid comparativ cu Pap-testul convențional a devenit evident în
depistarea leziunilor precanceroase sau a cancerului de col uterin. Totuși, studii mai recente
arată sensibilitate și specificitate similară la cele două metode de diagnostic și cu toate acestea,
citologia în mediu lichid este adoptată la scară largă pentru screeningul cancerului de col uterin,
mai ales în țările dezvoltate, unde adițional s-au introdus diverse teste moleculare
complementare screeningului citologic. Astfel, testarea HPV s-a dovedit a fi de mare ajutor în
identificarea femeilor cu risc de dezvoltare a neoplaziilor cervicale, trǎgând un semnal de
alarmă și astfel scăzând riscul erorilor ce pot apărea doar prin raportarea citologică.
Sistemul Bethesda utilizează atât citologia clasică, cât și pe cea în mediu lichid
(ThinPrep, SurePath) pentru a identifica leziunile cervicale. Următoarele aspecte sunt evaluate
pentru a încadra frotiul corect într-o anumită clasă: dimensiunea celulei și limitele acesteia;
dimensiunea nucleului; raportul nucleu-citoplasmă; aspectul nucleului (hipercrom cu margini
neregulate, cromatina granulară); nucleoli mici și uneori absenți; vacuolizarea citoplasmei
perinucleare (aspectul de Koilocit).
La selectarea pacientelor care necesită evaluare ulterioară, trebuie găsit un echilibru
între sensibilitatea testului în detectarea leziunilor preinvazive sau invazive și evitarea unor
investigații și tratamente inutile, care pe de o parte pot duce la anxietatea pacientei, iar pe de
altă parte pot aglomera inutil serviciile de colposcopie. Incidența generală a leziunilor de grad
înalt și a cancerului este scăzută și este cunoscut cursul natural al afecțiunii, cu existența unei
lungi perioade de timp până la dezvoltarea cancerului. Prin urmare, frotiurile repetate în
intervale mai scurte pot fi utilizate în locul colposcopiei în anumite cazuri pentru a monitoriza
progresia și clearance-ul HPV. Nu există un consens internațional, iar ghidurile sunt adaptate

240
de obicei la condițiile și disponibilitatea locală a unor programe de screening robuste și a
colposcopiștilor; cu toate acestea, se aplică aceleași principii de gestionare sigură.

NILM ( Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau maligne)

Un rezultat negativ aduce cu sine un risc foarte scăzut de a dezvolta cancer de col uterin
în următorii 3-5 ani. În majoritatea statelor, pentru aceste paciente nu se recomandă de rutină
teste HPV, ci doar examene citologice conform protocoalelor naționale. Dacă însă se
efectuează totuși un test HPV care are rezultat pozitiv pentru o tulpină cu risc înalt, se
recomandă repetarea citologiei și a testului HPV la interval de un an. Daca retestarea HPV este
negativă, pacienta se poate întoarce la screeningul de rutină. Dacă prezintă una din tulpinile 16
sau 18, în general, se recomandă și efectuarea colposcopiei.

Anomalii ale celulelor scuamoase

1. ASC-US (atipii ale celulelor scuamoase cu semnificație nedeterminată)
2. ASC-H (atipii ale celulelor scuamoase atipice, fără a putea exclude o leziune
intraepitelială de grad înalt)
3. LSIL (leziune intraepitelială de grad scăzut)
4. HSIL (leziune intraepitelială de grad înalt)
5. Carcinom cu celule scuamoase
ASCUS, termen mai controversat care semnifică leziuni cu o morfologie nedeterminată,
dificil de clasificat în leziune de grad înalt sau scăzut, impune de obicei testare HPV. Pacientele
cu rezultat negativ se pot întoarce la screeningul de rutină (în majoritea țărilor test citologic la
3-5 ani), având un risc foarte scăzut de cancer în această perioadă. Pacientele pozitive de obicei
sunt sfătuite să se adreseze unei clinici de colposcopie.
ASC-H trebuie evaluat colposcopic, iar dacă rezultatul colposcopiei este negativ,
trebuie repetate citologia și tipajul HPV pentru a vedea dacă pacienta se poate întoarce la
screeningul de rutină sau necesită reevaluare colposcopică și/sau biopsie.
Detectarea unei leziuni cervicale de grad scăzut (LSIL) necesită testare hr-HPV, iar în
cazul unei tulpini pozitive, mai ales dacă leziunea este persistentă se recomandă colposcopia.
Având în vedere că o mare parte din aceste leziuni vor involua odată cu vindecarea HPV, de
obicei nu se recomandă tratament imediat (mai ales la pesoane tinere), ci se preferă strategia
„see and treat”, biopsia cervicală fiind prima luată în calcul.
Orice pacientă cu o leziune cervicală de grad înalt (HSIL) ar trebui să fie trimisă urgent
la examinare colpocopică, fără a fi necesară testarea HPV. Având în vedere că riscul de CIN 2
241
sau CIN 3 este de 80-90%, în majoritatea cazurilor se recomandă excizia zonei de transformare,
decizia fiind luată și în funcție de vârsta pacientei, dorința acesteia de a obține o sarcină,
consimțământul acesteia și posibilitatea de urmărire prin biopsii repetate. Cancerul cervical
este diagnosticat la colposcopie la aproximativ 2% din pacientele cu leziuni de grad înalt.
În cazul depistării carcinomului cu celule scuamoase la citologie, suspiciunea de
carcinom invaziv este foarte mare, de aceea se recomandă efectuarea urgentă a examenului
colposcopic.

Anomalii ale celulelor glandulare

1. AGC-NOS (celule glandulare atipice, fără altă semnificație specificată)
2. AGC-FN (celule glandulare atipice în favoarea neoplaziei)
3. AIS (adenocarcinom endocervical in situ)
4. Adenocarcinom
Anomaliile celulelor glandulare apar pe 0.2% din totalul examinărilor Papanicolau.
AGC sunt asociate atât cu un risc crescut de leziuni ale epiteliului scuamos, cât și cu neoplazii
endocervicale și endometriale. Având în vedere că endocolul este de cele mai multe ori dificil
de evaluat prin colposcopie, alături de aceasta se recomandă efectuarea chiuretajului
endocervical sau a conizației pentru evaluarea acestor leziuni. Evaluarea endometrului se face
prin chiuretaj endometrial. În această situație, colaborarea dintre anatomopatolog și clinician
este esențială pentru diagnosticul și tratamentul corect al pacientei.

Alte leziuni maligne

Există situații când la examinarea citologică se vizualizează alte malignități, care
necesită o interpretare atentă.

HPV
Deși infecția HPV este foarte ușor transmisibilă, de cele mai multe ori este tranzitorie
și subclinică. Detecția acesteia se poate face la persoanele asimptomtice prin screening sau în
cazul apariției manifestărilor clinice precum verucile în cazul infecției persistente.
Infecția cu acest virus și, prin translație, leziunile precursoare ale cancerului de col au
predilecție pentru zona de transformare, care reprezintă suprafața dintre joncțiunea scuamo-
columnară inițială și cea rezultată în urma modificărilor hormonale, apărute odată cu
pubertatea. Această zonă, tapetată cu celule epiteliale scuamoase metaplazice este ușor

242
abordabilă și de cele mai multe ori vizibilă colposcopic, fapt care asigură reușita programelor
de screening și succesul tratamentului precoce al leziunilor precursoare cervicale.
Peste 80% din cancere sunt asociate subtipurilor HR16, 18, 31 și 33, astfel că depistarea
lor la nivel cervical prin screening crește suspiciunea unei leziuni cervicale.
HPV este un virus al cărui ADN poate fi detectat prin mai multe metode, printre care
metoda directă, hibridizare in situ sau PCR. Ulterior s-a constatat că în anumite situații, deși se
depistează ADN HPV la nivel cervical, infecția nu este activă. Cauza reală pentru apariția
cancerului cervical nu este infecția virală per se, ci supraexpresia oncogenelor virale E6 și E7,
care apare în infecția persistentă, atunci când HPV se integrează în genomul gazdei și totodată
există un mediu celular care să permită acest lucru.
Proteinele E6 și E7 sunt esențiale pentru replicarea virală și sunt exprimate în timpul
ciclului normal de viață al virusului, când reglarea lor este atent controlată. Când mecanismele
de reglare sunt distruse și apare supraexpresia E6 și E7, acestea se pot sustrage funcției de
supresie tumorală a celulei, ducând la dereglarea ciclului celular și la dificultăți în repararea
ADN-ului și producând instabilitate genomică și risc crescut de transformare malignă.
Astfel, a apărut un test ce detectează ARN mesager (ARNm E6/E7), pentru cele mai
frecvent implicate tulpini oncogene. Acesta detectează progresia infecției și este mult mai
specific decât testul de detecție a ADN viral, care s-a constatat că are o specificitate redusă
pentru detecția leziunilor cervicale mai avansate. Detecția ARNm E6/E7 se traduce în rezultate
mai de încredere decât detecția ADN-ului viral.

HPV ca test de screening primar

Deși în majoritatea țărilor citologia reprezintă baza programelor de screening, fie
singură, fie ca parte a co-testării citologice și HPV, în ultimii ani, există unele țări care
utilizează testarea HPV pentru screeningul primar al cancerului de col, iar ulterior triază
rezultatele pozitive cu ajutorul testului Papanicolau.
Utilizarea testării HPV în screeningul primar al cancerului cervical, deși extrem de
utilă, este o provocare. S-a constatat că, în comparație cu citologia, sensibilitatea este mai mare
pentru detecția leziunilor de grad înalt. Cu toate acestea, costurile și dificultățile tehnice fac
testarea imposibil de implementat, ca metodă de screening primar, în țările în curs de
dezvoltare. În plus, este dificil de stabilit conduita pentru femeile depistate cu test pozitiv,
întrucât riscul unor leziuni cervicale de grad înalt apare în doar 20% din cazurile cu infecție
HPV persistentă. De aceea se recomandă retestarea HPV la interval de un an pentru femeile
depistate cu tulpini HR HPV. În plus, testarea de rutină la femeile sub 30 de ani nu se justifică,
243
întrucât rata de pozitivitate este mare, datorită comportamentului sexual, iar infecția HPV la
această vârstă este, de obicei, tranzitorie.
În cazul femeilor care au fost deja tratate pentru leziuni cervicale de grad înalt prin
metode excizionale, este posibilă progresia sau recurența leziunii în timp. De aceea, se poate
aplica un protocol de urmărire posttratament, care să includă testarea HPV (ADN, mARN, etc)
pentru depistarea pacientelor cu risc de leziuni evolutive, iar în cazul rezultatelor negative, să
scadă anxietatea pacientei și să reducă frecvența reevaluărilor.
Este foarte dificil de găsit investigația sau combinația perfectă de investigații care să
ofere atât sensibilitatea, cât și specificitatea, valoarea predictivă pozitivă și negativă pentru
apariția leziunilor cervicale de grad înalt sau a cancerului cervical. De aceea, atunci când
investigațiile de bază nu sunt suficiente, noii biomarkeri ar fi potențial utili în triajul femeilor
cu citologie pozitivă și/sau ADN HPV pozitiv. Și joacă un rol crucial în identificarea
schimbărilor semnificative care apar în oricare dintre etapele progresiei spre cancerul cervical.
Există două tipuri de biomarkeri, virali sau celulari.
Oncoproteinele E6 și E7 perturbă ciclul celular prin legarea și inactivarea a două
proteine ale gazdei, cu rol important în reglarea diviziunii celulare normale: proteina supresoare
tumorală p53 și proteina retinoblastomului pRb. Astfel, legarea proteinei E6 de p53 induce
degradarea rapidă a acestei proteine supresoare tumorale, iar prin interacțiunea cu alte proteine
determină rezistența la apoptoza și instabilitate cromozomială crescută. Ținta proteinei E7 este
pRb, pe care îl inactivează, inducând creșterea și proliferarea celulară.
Biomarkerii celulari p16, Ki67, a căror supraexpresie este întâlnită în majoritatea
cazurilor de cancer sau leziuni precanceroase și rareori în țesuturile normale, pot fi și ei evaluați
ca markeri independenți de prognostic pentru progresia leziunilor cervicale spre cancer sau
pentru recurența CIN la pacientele tratate.

Co-testarea prin citologie și detecția ADN HPV

Această metodă a fost introdusă încă din 2012 în ghidurile ACS (American Cancer
Society). S-a constatat, în cadrul unor studii prospective care au inclus peste 300000 de femei
de peste 30 ani, că persoanele care au ambele teste negative au un risc extrem de mic de a
dezvolta cancer de col uterin în următorii ani, astfel că în cazul lor poate fi redusă frecvența
testării la 3 ani, cu rezultate bune cost-beneficiu. Sensibilitatea co-testării se apropie de 100%,
iar specificitatea este, de asemenea, mai mare decât a fiecărui test separat. De aceea, multe din
țările dezvoltate au adoptat co-testarea ca metodă de screening în cancerul cervical.

244
În ultimii ani, a fost introdusă autotestarea, care deși dificilă în cazul citologiei, este perfect
fezabilă în cazul recoltării HPV. Există programe de screening în care pacientele primesc acasă
kit-ul de recoltare și instrucțiunile, iar după prelevarea probei îl trimit pentru analiză. În cazul
unui rezultat anormal, pacientei i se recomandă prezentarea la medic pentru investigații
suplimentare.
Ultimele recomandări ale Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor
(ACOG) sunt următoarele nu se recomandă testare sub 21 de ani. Între 21 și 29 de ani se
recomandă doar testare citologică la un interval de trei ani, cu excepția pacientelor cu risc, la
care se ia în considerare testarea HPV după 25 de ani. Între 30 și 65 de ani se recomandă una
din următoarele variante citologie la fiecare trei ani, testare hrHPV la fiecare 5 ani, cotestare
(citologie și hrHPV) la fiecare 5 ani. Se recomandă ca screeningul să se oprească la 65 ani, în
condițiile a 3 rezultate citologice negative sau a 2 rezultate negative la cotestare în ultimii 10
ani, ultimul test fiind efectuat în intervalul recomandat pentru fiecare tip de test ( ultimii 3 ani
pentru citologie, ultimii 5 ani pentru cotestare). In cazul pacientelor cu histerectomie totală, nu
se recomandă screening dacă nu prezintă istoric de leziuni cervicale de grad înalt sau cancer
cervical.

Bibliografie
[1] Malinowski DP. Molecular diagnostic assays for cervical neoplasia: emerging markers for the
detection of high-grade cervical disease. BioTechniques. 2005;suppl:17–23.
[2] Malinowski DP. Multiple biomarkers in molecular oncology. I. Molecular diagnostics
applications in cervical cancer detection. Expert Rev Mol Diagn. 2007;7(2):117–31.
[3] Wentzensen N, von Knebel Doeberitz M. Biomarkers in cervical cancer screening. Dis
Markers. 2007;23(4):315–30.
[4] Darragh TM, Colgan TJ, Cox JT, Heller DS, Henry MR, Luff RD, et al. The Lower Anogenital
Squamous Terminology Standardization Project for HPV-associated lesions: background and

245
consensus recommendations from the College of American Pathologists and the American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology. J Low Genit Tract Dis. 2012;16:205–42.
[5] Kurman RJ, Ellenson H, Ronnett BM. Blaustein’s pathology of the female genital tract. 6th ed.
New York: Springer; 2011.
[6] Singh C, Manivel JC, Truskinovsky AM, Savik K, Amirouche S, Holler J, et al. Variability of
pathologists’ utilization of p16 and ki-67 immunostaining in the diagnosis of cervical biopsies in routine
pathology practice and its impact on the frequencies of cervical intraepithelial neoplasia diagnoses and
cytohistologic correlations. Arch Pathol Lab Med. 2014;138(1):76–87.
[7] Lee C, Laimins LA, editors. The differentiation-dependent life cycle of human
papillomaviruses in keratinocytes. Boston: Springer; 2007.
[8] Doorbar J, Egawa N, Griffin H, Kranjec C, Murakami I. Human papillomavirus molecular
biology and disease association. Rev Med Virol. 2015;25(Suppl 1):2–23.
[9] Massad L, Einstein M, Huh W, Katki H, Kinney W, Schiffman M, et al. 2012 update consensus
guidelines for the management of abnormal cervical screening tests and cancer precursors. Obstet
Gynecol. 2013;121:829–46.
[10] Public Health England. NHS cervical screening programme: colposcopy and programme
management. London: Public Health England; 2016.
[11] Coquillard G, Palao B, Patterson BK. Quantification of intracellular HPV E6/E7 mRNA
expression increases the specificity and positive predictive value of cervical cancer screening compared
to HPV DNA. Gynecol Oncol. 2011;120(1):89–93.
[12] Cattani P, Siddu A, D’Onghia S, et al. RNA (E6 and E7) assays versus DNA (E6 and E7)
assays for risk evaluation for women infected with human papillomavirus. J Clin Microbiol.
2009;47(7):2136–41.
[13] Ratnam S, Coutlee F, Fontaine D, Bentley J, Escott N, Ghatage P, et al. Aptima HPV E6/E7
mRNA test is as sensitive as hybrid capture 2 assay but more specific at detecting cervical precancer
and cancer. J Clin Microbiol. 2011;49(2):557–64.
[14] Jordan J, Arbyn M, Martin-Hirsch P, et al. European guidelines for quality assurance in
cervical cancer screening: recommendations for clinical management of abnormal cervical cytology,
part 1. Cytopathology. 2008;19(6):342–54.
[15] Schiffman M, Herrero R, Hildesheim A, et al. HPV DNA testing in cervical cancer screening:
results from women in a high-risk province of Costa Rica. J Am Med Assoc. 2000;283:87–93.
[16] Klaes R, Friedrich T, Spitkovsky D, Ridder R, Rudy W, Petry U, et al. Overexpression of
p16(INK4A) as a specific marker for dysplastic and neoplastic epithelial cells of the cervix uteri. Int J
Cancer. 2001;92:276–84.
[17] Kruse AJ, Baak JPA, Janssen EA, et al. Ki67 predicts progression in early CIN: validation of
a multivariate progression-risk model. Cell Oncol. 2004;26:13–20

246
17. NEOPLAZIA CERVICALĂ INTRAEPITELIALĂ
Profesor Universitar Dr. Grigore Mihaela

Definiție
Neoplazia cervicală intraepitelială (NIC)/Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) este
o afecțiune cervicală premalignă. Ea mai poate fi întâlnită în literatura de specialitate și sub
denumirea de displazie cervicală sau leziune cervicală scuamoasă intraepitelială (cervical
squamous intraepithelial lesions/CSIL).

Etiologie
Infecția colului uterin cu virusul papiloma uman (Human papillomavirus / HPV) este o
boală cu transmisie sexuală și reprezintă un factor semnificativ de risc pentru apariția
neoplaziei cervicale intraepiteliale. Deși există aproximativ 100 de subtipuri de HPV, doar o
parte dintre acestea sunt asociate cu neoplazia cervicală intraepitelială și carcinomul de col
uterin. Acest fapt clasifică subtipurile de HPV în oncogene (cu risc crescut) și neoncogene (cu
risc scăzut). Dintre femeile infectate cu HPV, un procent relativ redus vor dezvolta NIC de
grad înalt sau cancer cervical invaziv.
Există o serie de factori de risc asociați, care pot determina progresia la NIC sau
carcinom (Tabel 17.1), prezența unor anumite genotipuri HPV în țesuturi fiind un factor critic.

Tabel 17.1: Factori de risc pentru apariția neoplaziei cervicale intraepiteliale

● Infecție persistentă cu HPV (tulpini oncogene)

● Imunosupresie
● Număr mare de parteneri sexuali
● Începerea vieții sexuale la o vârstă tânără
● Paritate mare
● Istoric de rezultate anormale la testul Papanicolau
● Status socio-economic precar
● Fumat

Epidemiologie
Infecția HPV apare la femeile active sexual, de orice vârstă, fiind mai frecventă la
adolescente și femei sub 30 de ani.

247
 Histopatologie
Exocolul este acoperit de epiteliu scuamos pluristratificat, iar endocolul de epiteliu
cilindric unistratificat, linia de demarcație numindu-se joncțiune scuamo-cilindrică (JSC).
Printre celulele epiteliului cilindric există și o categorie aparte de celule, numite celule de
rezervă. JSC reprezintă un element important, întrucât reprezintă locul de debut a NIC și
ulterior al cancerului de col uterin. Poziția JSC variază în cursul vieții, fiind situată inițial pe
exocol - la adolescente, apoi la femeia adultă se află la nivelul orificiului extern al colului sau
chiar în endocol, iar în timpul menopauzei - în interiorul canalului cervical.
Schimbarea poziției JSC se datorează fenomenului de metaplazie scuamoasă, care se
referă la înlocuirea epiteliului cilindric unistratificat, cu epiteliu scuamos pluristratificat, pe
seama celulelor de rezervă. Metaplazia începe la nivelul JSC și progresează către orificiul
extern al colului și ulterior către endocol. Acest fapt explică migrarea JSC pe parcursul vieții.
Zona cuprinsă între locul inițial al JSC și noua joncțiune este denumită și zonă de transformare
(ZT). În cadrul zonei de transformare are loc fenomenul de metaplazie scuamoasă. ZT se
caracterizează prin epiteliu scuamos imatur, sub care pot fi observate criptele endocervicale.
Se consideră că: în cadrul ZT apar majoritatea anomaliilor.

NIC este determinată de infectarea cu HPV a celulelor cervicale, care suferă o serie de
modificări specifice (halou perinuclear, nuclei măriți, cu un contur neregulat), celulele
respective fiind numite koilocite. (Figurile 17.1, 17.2).

Figura 27.1 - Test Babeș-Papanicolau Figura 27.2 - Test Babeș-Papanicolau

- celule cervicale normale - koilocit (săgeți negre)

248
 Proporția de epiteliu cervical ce prezintă celule displazice, împarte leziunile în două
categorii:
− Leziune de grad redus (NIC1) –implică afectarea a 1/3 sau mai puțin din grosimea
epiteliului
− Leziune de grad înalt (NIC 2 și NIC 3) afectează mai mult de 1/3 din grosimea
epiteliului. NIC 3 este echivalentul carcinomului in situ, iar invazia membranei bazale definește
carcinomul invaziv.
Procesul de apariție a cancerului de col invaziv durează aproximativ 10-15 ani (Figura
17.3)

Figura 17.3 - Evoluția naturală a cancerului de col uterin

Fiziopatologie. Istoricul natural al infecției HPV

Modificările epiteliale anormale, în special la femeile tinere, revin de obicei la normal
datorită unui răspuns imun adecvat și al unui turnover rapid al celulelor cervicale.
Aproximativ 60% din cazurile de NIC 1 regresează la normal după un an. Femeile cu
NIC1 și NIC 2 au un risc mai mare de a dezvolta cancer invaziv, deși durata medie de progresie
este de câțiva ani. De aceea, femeile la care se evidențiază NIC2/3 ar trebui să primească
tratament. Excepție de la această recomandare, fac femeile cu vârsta cuprinsă între 20-24 de
ani și femeile însărcinate, unde conduita va fi personalizată.

249
 Screening. Diagnostic
În majoritatea cazurilor, leziunile displazice cervicale nu sunt vizibile cu ochiul liber,
ci sunt depistate cu ajutorul testului Papanicolau sau a testului HPV, care evidențiază anomalii
ce necesită investigații suplimentare.
Testul Babeș-Papanicolau a reprezentat pentru o perioadă îndelungată cea mai bună
metodă de depistare a NIC (fiind actual devansat de către testul HPV). El constă în recoltarea
de celule cervicale (în cadrul unui examen ginecologic cu specul) cu ajutorul unei periuțe sau
spatule. Celulele prelevate sunt ulterior etalate pe o lamă, apoi colorate și interpretate de către
medicul anatomo-patolog. În ultimii ani, a intrat în practica curentă și testul în mediul lichid,
proba recoltată (similar ca la testul clasic) fiind trimisă către laborator în recipiente speciale.
Interpretarea testului ține cont de anomaliile nucleare și citoplasmatice, pentru încadrarea
rezultatului folosindu-se actualmente terminologia Bethesda. La fel ca și în terminologia
histologică, se descriu anomalii de grad redus și de grad înalt.
− Modificări celulare benigne de tip inflamator
− Atipii celulare:
o ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance)
o LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion)
o ASC-H (Atypical Squamous Cells – cannot exclude HSIL)
o HSIL (High grade Squamous Intraepithelial Lesion)
o ACG (Atypical Glandular Cells)
Testul HPV se face prin recoltarea unei probe de celule cervicale, similar recoltării
testului Papanicolau. Proba este recoltată în recipiente speciale și trimisă la laborator. Testul
HPV poate fi făcut din aceeași probă recoltată pentru testul Papanicolau, dacă metoda aleasă
este cea în mediu lichid. Testul identifică prezența tulpinilor 16 și18, precum și a altor tulpini
cu risc crescut. Comparativ cu testul Papanicolau, are o senzitivitate și specificitate crescută,
fiind actual metoda preferată pentru screening. Nu se recomandă însă a fi utilizat la femeile cu
vârste sub 30 de ani, datorită caracterului tranzitoriu al infecțiilor HPV la acest grup de vârstă.
Citologia și testul HPV sunt teste utilizate în screening, dar diagnosticul este stabilit de
caracteristicile histologice ale biopsiei tisulare.
Colposcopia se efectuează în cazul pacientelor cu ASC-US și HPV cu risc înalt prezent,
LGSIL, HSIL sau ASC-H la examenul citologic.
Colposcopia reprezintă o metodă de examinare a colului uterin, care se efectuează cu
ajutorul unui microscop special, numit colposcop. Principalul rol al colposcopiei este acela de

250
a identifica topografia NIC și de ghidare a biopsiilor cervicale. Examenul colposcopic
presupune două etape:
− Badijonare cu acid acetic, ce determină coagularea proteinelor celulare
− Badijonare cu soluție Lugol, etapă care se bazează pe afinitatea glicogenului celular
pentru iodul din această substanță.

Astfel NIC va apare la examinare ca o zonă albă la testul cu acid acetic (acest țesut fiind
caracterizat printr-o intensă activitate proteică) și iodnegativă la testul Lugol. În funcție de
unele criterii colposcopice sau diverse scoruri, prin colposcopie se poate aprecia gradul NIC
(redus sau înalt) (Figurile 17.4, 17.5). Această apreciere conține, însă, un grad de subiectivism,
încât pentru certificarea diagnosticului se impune biopsia cervicală.

Figura 17.4 - Col normal colposcopic Figura 17.5- Leziune de grad înalt
(zona intens aceto-albă, mozaic neregulat)

Biopsia cervicală trebuie să fie țintită și să fie prelevată din zonele cu modificările cele
mai severe, vizualizate în cursul examinării colposcopice.
În cazul în care citologia indică o displazie de grad înalt (HSIL, ASC-H) și leziunea nu
poate fi vizualizată în totalitate, sau dacă este suspicionată o leziune glandulară situată în
endocol, se recomandă efectuarea unei conizații cu rol biopsic, dar și terapeutic.
Chiuretajul endocervical – depistează prezența unei leziuni de tip glandular, în cazul
afectării epiteliului cilindric unistratificat, fapt semnalat de atipii ale celulelor glandulare
observate în cadrul examinării frotiului cervical.

Tratamentul CIN 1
Conduita depinde de tipul de NIC (grad redus sau grad înalt).

251
 NIC1 poate fi pus sub observație și co-testare (test Papanicolau și test HPV) repetată la
1 an. Dacă NIC 1 persistă după 2 ani sau progresează, se indică tratamentul de tip excizie sau
ablație.

Tratamentul CIN 2/3

În cazul diagnosticului de CIN 2 sau CIN 3, se indică tratamentul excizional sau ablația
celulelor anormale.
Ablația țesutului anormal include criochirurgia sau ablația cu laser (laser CO2). Această
metodă terapeutică este acceptabilă doar atunci când samplingul endocervical este negativ, nu
există anomalii glandulare și limitele întregii leziuni sunt vizibile. Aceste tehnici erau mai
utilizate înaintea apariției ERAD (electrorezecție cu ansa diatermică), având rate mai mari de
recurență în cazul displaziilor severe decât ERAD.
Procedurile excizionale pentru tratamentul NIC includ ERAD, conizația cu bisturiul
clasic și conizația cu laser.

Urmărire după tratament

În cazul femeilor tratate pentru leziuni NIC2/3 se recomandă efectuarea testului
Papanicolau și HPV la 12 și 24 de luni după tratament.
Când marginile exciziei sunt pozitive, se repetă citologia după 4-6 luni și se efectuează
chiuretaj endocervical. Repetarea procedurii excizionale reprezintă o opțiune de tratament
pentru persistența sau recurența CIN 2/3.

Bibliografie
[1] Mayeaux EJ Jr, Cox T, Modern Colposcopy Textbook and Atlas, 3rd Edition, Lippincott, 2014
[2] Mello V, Sundstrom R.K.Cervical Intraepithelial Neoplasia NCBI Bookshelf. A service of the
National Library of Medicine, National Institutes of Health,2020

252
18. CANCERUL DE COL UTERIN
Şef Lucrări Dr. Cărăuleanu Alexandru

Epidemiologie
În anul 2008, la nivel mondial erau raportate aproximativ 530000 cazuri noi și 275000
decese datorate cancerului de col uterin. Cancerul de col uterin este al treilea cel mai comun
tip de cancer ce afectează femeia, clasificându-se imediat după cancerul de sân (1,38 milioane
de cazuri) și cancerul colo-rectal (0.57 milioane de cazuri). Incidența cancerului de col uterin
variază la nivel internațional, cu o rată standardizată a răspândirii, variind între < 1 la > 5 cazuri
la 100000 de femei. Cea mai mare incidență a fost raportată în Guineea, unde aproximativ 6.5%
dintre femei au dezvoltat cancer de col uterin înaintea vârstei de 75 de ani.
Nicio altă formă de carcinom nu survine atât de devreme în viață, afectând, în medie,
femei ce pot fi mai tinere de 45 de ani, reducând enorm calitatea vieții atunci când diagnosticul
nu conduce la decesul pacientei.
Cancerul de col uterin este o boală ce poate fi prevenită. Întrucât programele standard
de screening nu pot fi susținute de țările cu resurse finaciare scăzute, incidența este explicabil
mai crescută în Africa sub-Sahariană, America Latină, unde cancerul de col uterin este
principala cauză de deces în rândul femeilor. Cu toate acestea, incidența tinde să crească și în
țările industrializate. Fără eforturi susținute de a institui screeningul și prevenția cancerului de
col uterin prin vaccinarea împotriva HPV (human papilloma virus), incidența și rata deceselor
va crește exponențial.

Etiologia cancerului cervical și epidemiologia infecției cu HPV

Succesiunea evenimentelor ce survin în carcinogeneza cancerului de col uterin, pornind
de la leziuni intraepiteliale precursoare, este bine cunoscută. Aceste leziuni precursoare erau
cunoscute sub denumirea de displazie cervicală, dar clasificările recente favorizează termenii
de neoplazie intraepitelială cervicalăsau leziuni intraepiteliale. Neoplazia cervicală
intraepitelială (CIN) debutează sub forma unui neoplasm intraepitetial bine diferențiat,procesul
neoplazic nedepăşind membrana bazală și se finalizează prin transformarea într-un cancer
invaziv.
CIN I (displazia uşoară) reprezintă hiperplazia stratului bazal, cuprinzând 1/3 din
grosimea epiteliului, cu mitoze frecvente şi pleiomorfism celular şi mai ales nuclear, însă cu
păstrarea maturaţiei în straturile superficiale.

253
 CIN II (displazia moderată) identifică prezenţa celulelor atipice cu pleiomorfism
nuclear la peste jumătate din grosimea epiteliului, cu conservarea maturaţiei şi a polarităţii în
straturile superficiale.
CIN III (displazia severă) presupune inhibiţia maturaţiei în toată grosimea epiteliului,
cu pleiomorfism intens, mitoze atipice şi pierderea polarităţii.
Carcinomul in situ este caracterizat prin prezenţa modificărilor atipice în toată grosimea
epiteliului, fără a se depăşi membrana bazală, astfel încât între categoria histologică CIN III şi
carcinomul in situ nu există practic diferenţe.
Contactarea agentului infecțios - tulpini înalt oncogene ale HPV reprezintă cauza
principală a dezvoltării CIN 2, CIN 3 și cancerului invaziv, a neoplasmelor vaginale și anale și
a unui subgrup dintre cancerele vulvare. Infecția cu HPV duce la apariția celulelor atipice
numite koilocite.
Cu toate că vaginul și cervixul sunt expuse contactării HPV cu aceeași incidență,
probabilitatea dezvoltării unui cancer cervical depășește de sute de ori riscul corespondent de
a dezvolta cancer vaginal. Explicația este regăsită în proprietățile particulare ale zonei de
transformare cervicală.
Suprafața externă a porțiunii vaginale este acoperită de un epiteliu scuamos stratificat,
în timp ce canalul endocervical este constituit în cea mai mare parte dintr-un epiteliu cilindric
glandular, ce secretă mucină; cele două țesuturi se întâlnesc la nivelul joncțiunii scuamo-
columnare. În timpul pubertății, o parte a epiteliului cilindric și a joncțiunii scuamocelulare
sunt transformate în ectocervix. De asemenea, țesutul glandular este supus unei metamorfoze
metaplazice - în epiteliu scuamos. Zona implicată în acest proces se numește zonă de
transformare și este definită ca zona dintre limita exterioară a metaplaziei scuamoase și a
joncțiunii scuamocelulare propriu-zise.
Celulele țintă afectate de primo-infecția cu HPV sunt celulele bazale superficiale
expuse, de la nivelul joncțiunii scuamocolumnare. Mai mult, pare a fi o particularitate a zonei
de transformare cervicală, ca celulele metaplazice să fie predispuse unei transformări oncogene
induse de HPV, întrucât aceste celule prezintă căi diferite de diferențiere celulară.
Modelele de comportament sexual asociat grupelor de vârstă și al populației determină un risc
individual de infcție cu HPV. Începând cu primul contact sexual, o femeie va fi expusă la HPV
în raport cu numărul de parteneri, precum și comportamentul sexual al acestora. Riscul unei
noi infecții persistă atât timp cât femeia va fi activă sexual, dar este substanțial mai redusă la
femeile mai în vârstă.

254
 În timp ce infecțiile HPV sunt comune, dezvoltarea unui cancer asociat acestei infecții
cu tulpini înalt oncogene (Tabel 18.1) este întâlnit în mai puțin de 10% din cazurile raportate
ale femeilor cu acces la programele de screening.

Tabel 18. 1 - Tulpini HPV

Clasificare Epideomiologică
Clasificare filogenetică
Risc ridicat Risc scăzut
Risc ridicat 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 70
52, 56, 58, 59, 68, 82, 26,
*53, *66*
Risc scăzut 73 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61,
72, 81, CP6108

Progresia malignității leziunilor cervicale depinde de peristența HPV. În general,

geneza unui cancer asociat infecției HPV necesită mai mult de o decadă pentru a evolua de la
primo-infecție la neoplazie invazivă. Asocierea unui număr de factori de risc bine cunoscuți,
precum comportamentul sexual (primul raport la vârstă precoce < 17 ani), număr mare de
sarcini şi/sau avorturi, număr mare de parteneri (> 2), antecedente de boli sexual transmisibile,
infecţii cervico-vaginale cronice şi mediul socio-ecomonic defavorizant, fumatul, iradierea
externă, factorul genetic şi imunodepresia (infecţia HIV, tratament cu corticoizi, transplant de
organe), statusul endocrin hiperestrogenic, compromite abilitatea organismului de a elimina
infecția HPV.
Tulpina 16 HPV a fost prima descoperită în canalul cervical de către laureatul premiului
Nobel - Harald zur Hausen. Această tulpină persită mai mult timp, iar urmărirea pacientelor ce
au contactat virusul pe o perioadă de peste 12 ani, a dovedit dezvoltarea patologiei canceroase
la peste jumătate dintre purtătoarele infecției persistente.
Datorită relației de dependență directă între geneză și persistența infecției HPV,
cancerul de col uterin prezintă cele mai eficente mijloace de prevenție, din totalitatea
carcinoamelor umane. Disponibilitatea vaccinului rezultă într-o protecție aproape 100%
împotriva infecției survenite cu tulpinile 16/18.
Testul screening Papanicolau și-a dovedit eficiența prin reducerea semnificativă a
numărului de cazuri din țările industrializate. Tiparea HPV și testul Papanicolau au devenit
standardul de îngrijire în majoritatea țărilor.

255
 Diagnostic și stadializare - leziuni precanceroase
Formele pre-invazive sunt puse în evidenţă de frotiurile cervicale anormale.
Diagnosticul de displazie se bazează cel puțin pe următoarele investigații: frotiu, colposcopie
şi biopsie dirijată.

1. Pentru formularea rezultatelor unui frotiu se utilizează sistemul Bethesda.

Clasificarea Bethesda (Tabel 18.2) descrie:
− modificări celulare benigne determinate de infecţii (trichomonas vaginalis, candida
albicans, herpes virus) sau modificări reactive determinate de inflamaţie, atrofie, iradiere,
dispozitive intrauterine.
− modificări ale celulelor epiteliale:
o Celule scuamoase:
▪ Celule scuamoase atipice cu semnificaţie nedeterminată (Atypical
Squamous Cells of Undetermined Significance = ASCUS);
▪ Leziuni intraepiteliale cu grad scăzut (Low grade Squamous Intraepithelial
Lesion = LGSIL) incluzând infecţia cu HPV, displazia uşoară, CIN 1;
▪ Leziuni intraepiteliale cu grad înalt (High-grade Squamous Intraepithelial
Lesion = HGSIL) incluzând displazia moderată şi severă, carcinomul in situ (CIS), CIN 2, CIN
3;
▪ Carcinom cu celule scuamoase;
o Celule glandulare:
▪ celule endometriale, citologic benigne, la femei în postmenopauză;
▪ celule atipice glandulare, cu semnificaţie nedeterminată (Atypical Glandular
Cells of Undetermined Significance = AGCUS)
▪ adenocarcinom endocervical;
▪ carcinom endometrial;
▪ adenocarcinoame nespecificate;

256
Tabel 18. 2 - Clasificarea Bethesda

Modificări
Celularitate
celulare Anomalii ale celulelor epiteliale
în limite
benigne
normale
HGSIL
Infecţie LGSIL
Displazie
Modificări HPV Displazie
ASCUS severă Carcinom
reactive Displazie moderată
AGCUS CIS invaziv
Modificări uşoară CIN 2
CIN 3
reparatorii CIN 1

I II III IV V
Clasificarea Papanicolau
Terminologia sistemului Bethesda:
ASCUS = celule scvamoase atipice cu semnificaţie necunoscută;
AGCUS = celule glandulare atipice cu semnificaţie necunoscută;
LGSIL = leziune intraepitelială scvamoasă cu grad redus (de risc);
HGSIL = leziune intraepitelială scvamoasă cu grad înalt (de risc);
HPV = papilomavirusul uman.

2. Colposcopia constă într-o examinare cu lupa binoculară a mucoasei cervicale şi a

stromei. Ea se face după testul cu acid acetic şi testul cu Lugol. Aplicarea de acid acetic (3-
5%) determină coagularea proteinelor nucleilor şi citoplasmei, astfel că epiteliul displazic , cu
celule bogate ȋn proteine şi material nuclear, devin opace şi albe. Acidul acetic nu afectează
epiteliul matur, producător de glicogen şi unde celulele au nuclei foarte mici. Colposcopic,
aceste zone sunt de culoare roz. Testul cu Lugol - testul Lahm-Schiller se bazează pe afinitatea
glicogenului de la nivelul celulelor epiteliului pavimentos normal faţă de iod (soluţia Lugol =
soluţie iodo-iodurată-Iod si iodură de potasiu- 2%).
Mucoasa normală se colorează brun-acajou, cea patologică are coloraţie palidă sau
absentă (zona iod negativă). Frecvent, zonele iod negative corespund totuşi unor leziuni
benigne. (Figura 18.1)

257
 Figura 18. 1 - Aspecte colposcopice

3. Biopsia cervicală dirijată.

Se realizeaza sub control colposcopic, în cazul unui frotiu anormal. Biopsia trebuie să
intereseze leziunile din zona de transformare, unde îşi au originea majoritatea leziunilor
precanceroase.
− biopsia trebuie să preleveze în acelaşi timp epiteliu de suprafaţă, dar şi ţesut
subiacent pentru a permite diagnosticul unei leziuni strict intraepiteliale sau a unei leziuni care
a invadat structurile subepiteliale.
− biopsia trebuie să conţină un material interpretabil, adică să nu prezinte semne de
termocoagulare şi să fie fixată rapid pentru a permite o includere şi o coloraţie de bună calitate.

4. Chiuretajul cervical depistează prezenţa unei leziuni endocervicale de tip glandular sau
malpighian, inaccesibilă biopsiei sub control colposcopic. Nu permite, totuşi, eliminarea certă
a unei leziuni invazive, pentru că prelevarea este superficială. Se contraindică în timpul sarcinii.

Cancerul cervical minim invaziv

Formele cancerului cervical invaziv asimptomatic sunt identificate în urma rezultatelor
atipice ale testelor screening. Conceptul central al testelor de screening pentru prevenția
cancerului de col uterin sunt identificarea și tratarea leziunilor CIN 3, de obicei prin excizia
lor. Fără tratament, cel puțin 31% vor evolua spre cancer.
Grupul nomenclatural Bethasda clasifică displazia severă și carcinomul in situ în
categoria CIN 3, întrucât ele sunt dificil de diferențiat.
Deși termenul CIN 3 a înlocuit vechile clasificări în toate programele de screening,
categoria carcinomului in situ a rămas cunoscută ca stadiul 0 al cancerului de col, ȋn WORLD
HEALTH ORGANISATION, Union for International Cancer Control și International

258
Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), în ceea ce privește clasificarea cancerului de
col uterin. (Tabel 18.3).
Din păcate, nici citologia și nici colposcopia nu poate diferenția în totalitate un CIN 3
non-invaziv față de un cancer microinvaziv. Cu toate acestea, ambele metode pot identifica
semne de microinvazie, cu obigativitatea unei biopsii excizionale și a tratamentului.

Tabel 18. 3 - Clasificarea FIGO14

Stadiu Clasificare
0 Carcinom in situ; carcinom intraepitelial;
Pacientele din stadiul 0 nu trebuiesc incluse in statisticile referitoare la
carcinomul invaziv
I Carcinomul este strict limitat la nivelul colului
IA Cancerul invaziv poate fi identificat doar microscopic.
Invazia este limitată la o infiltrare a stromei cu adâncime de maximum 5 mm și
nu mai extinsă de 7 mm
IA1 Invazie stromală ≤ 3mm în adâncime și ≤ 7 mm în lățime
IA2 Invazie stromală 3-5 mm în adâncime și ≤ 7 mm
IB Leziuni clinice vizibile, limitate la nivelul cervixului
IB1 Leziuni clinice ≤ 4 cm
IB2 Leziuni clinice > 4 cm
II Carcinom extins în afara colului, dar nu până la peretele pelvin.
Tumora invadează vaginul, dar nu până la 1/3 inferioară
IIA1 Fără invazie parametrială evidentă;
dimensiuni tumorale < 4 cm
IIA2 Fără invazie parametrială evidentă;
dimensiuni tumorale ≥ 4 cm
IIB Invazie parametrială evidentă
III Tumora se extinde până la peretele pelvin sau invadează 1/3 inferioară a
vaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefroză sau rinichi nefuncțional.
IIIA Invazia 1/3 inferioare a vaginului, fără extensie la peretele pelvin
IIIB Extensie până la peretele pelvin sau hidronefroză sau rinichi nefuncțional
IV Tumoră extinsă în afara pelvisului sau invadează mucoasa vezicală sau rectală.
Edemul bulos al vezicii urinare nu se include în Stadiul IV.
IVA Invazia organelor învecinate (biopsie pozitivă de la nivelul vezicii sau rectului)
IVB Propagare la organe aflate la distanță

Stadiul I este limitat la nivelul cervixului. Cancerul cervical microinvaziv (stadiul IA și

unele stadii timpurii IB1) sunt de obicei diagnosticate și stadializate histopatologic cu ajutorul
exciziei electrochirurgicale cu ajutorul unei anse diatermice (LLETZ).

259
 Cancer cervical invaziv
Cancerul cervical invaziv asimptomatic poate fi identificat, în mod particular în
țăriledezvoltate, în cursul unui examen pelvin de rutină. Imaginea macroscopică tipică va
evidenția o tumoră exofitică, cu vase atipice. Unele forme de prezentare (ex.adenocarcinom cu
celule clare) evidențiază leziuni ulceroase.
La examenul vaginal cu valve, colul poate avea aspecte diferite, în funcție de stadiul
bolii:
− Forma exofitică (Figura 18.2)
− Forma ulcerativă
− Forma polipoidă
− Forma endofitică (Figura 18.3)

Figura 18. 2 - Forma exofitică Figura 18. 3 - Forma endofitică

La palpare, țesutul afectat prezintă o consistență densă, cu margini și suprafețe

neregulate. În țările mai puțin dezvoltate și fără acces la sistemele de screening, cancerul de col
va fi diagnosticat, datorită simpomelor clinice asociate, cu formele avansate ale bolii. Între
acestea enumerăm: sângerarea vaginală, sângerarea post-coitală, modificarea și accentuarea
scurgerilor vaginale. Atunci când sunt descrise de pacientă, cancerul de col uterin trebuie
exclus cu ajutorul examenului clinic, colposcopie și, dacă este necesar, biopsie excizională.
Majoritatea cazurilor vor rămâne asimptomatice până în fazele avansate ale bolii. La
acel moment, simptomele pot include sângerare vaginală severă, durere accentuată localizată
la nivelul pelvisului/ vezicii urinare/ sacruum, hematurie, fistula recto-vaginală sau vezico-
vaginală. Spre deosebire de cancerul mamar, unde principala cauză de deces o constituie

260
metastazele la distanță, decesul indus de cancerul de col uterin survine prin creșterea tumorală
cu extensie loco-regională.

Diagnostic şi aspecte anatomo-patologice

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) recunoaşte trei categorii de tumori epiteliale
ale colului uterin: scuamoase (70%- 80% dintre cancerele de col uterin), glandulare
(adenocarcinoame - 10%-15% dintre cazuri) şi alte tumori epiteliale, între care tumori
neuroendocrine şi carcinoame nediferenţiate.

Carcinomul scuamocelular
Carcinomul scuamocelular este alcătuit din tipuri de celule cu aspect scuamos, dar cu o
rată a creşterii sau o morfologie citologică variată. Aceste tumori au fost încadrate ca și
carcinoame cheratinizate, non-cheratinizate sau cu celule scuamoase mici.
Cele cheratinizate prezintă perle cheratozice, spre deosebire de tipul non-cheratinizat.
Transformarea în celule clare poate fi semnificativă în unele tumori şi nu trebuie să ducă la
clasificarea eronată drept carcinom cu celule clare.

Adenocarcinomul
Reprezintă între 10 şi 24 % din cazurile de cancer de col. Ca şi carcinoamele
epidermoide, ele pot fi vegetante sau infiltrante. În 15-20 % din cazuri, leziunea nu este vizibilă
macroscopic. Dispunerea glandelor invazive este extrem de variabilă şi unele tumori au un
aspect papilar parţial sau accentuat. Aproximativ 80% dintre adenocarcinoamele colului uterin
sunt de tip endocervical sau comun.

Stadializarea şi evaluarea riscului

Clasificarea cancerului de col uterin propusă de Federaţia Internaţională de Ginecologie
şi Obstetrică (FIGO) are la bază examinarea clinică.
Pentru evaluarea exactă a extensiei bolii au fost utilizate şi alte teste imagistice.
Tomografia computerizată (CT) poate investiga ganglionii limfatici ce prezintă modificări
patologice, în timp ce rezonanţa magnetică nuclear (RMN) poate stabili cu mare acurateţe
dimensiunile tumorale, penetrarea stromală, precum și extensia vaginală sau la nivelul corpului
uterin16 sau către organele vecine (vezică, rect, parametre).

261
 Mai recent, s-a demonstrat că tomografia cu emisie de pozitroni (PET) poate identifica
cu precizie extensia bolii, în special la nivelul ganglionilor limfatici fără adenopatii
macroscopice şi în localizările la distanţă.
Factorii de prognostic includ dimensiunea tumorală, stadiul, profunzimea invaziei
tumorale, invazia ganglionilor limfatici, afectarea spaţiului limfovascular şi subtipul histologic.
Statusul ganglionilor limfatici şi numărul ganglionilor limfatici afectaţi reprezintă cei mai
importanţi factori de prognostic. În stadiile IB-IIA, rata supravieţuirii la 5 ani în absenţa
metastazelor ganglionare este de 88%- 95%, iar în prezenţa acestor metastaze este de 51%-
78%.

Managementul bolii locale/ locoregionale

Tratamentul primar
În funcţie de stadiu, tratamentul primar constă în intervenţie chirurgicală, radioterapie
sau o asociere între radioterapie şi chimioterapie. Radioterapia exclusivă trebuie să fie
reprezentată de iradiere pelvină externă cu fotoni cu energie înaltă şi brahiterapie intracavitară,
ce trebuie administrată în doze mari (> 80-90 Gy) într-un interval scurt de timp (< 55 zile), cu
cele mai bune resurse tehnice aflate la dispoziţie.

Stadiul IA1
Cancerul de col uterin încadrat în stadiul IA1 poate fi tratat conservator pentru păstrarea
fertilităţii, prin conizaţie neînsoţită de limfadenectomie, deoarece riscul de metastaze
ganglionare este < 1%. Marginile conului trebuie să fie libere de boală.
În cazul în care nu se optează pentru conservarea fertilității, histerectomia trebuie
asociată cu îndepărtarea ovarelor. În prezenţa afectării spaţiului limfovascular, se recomandă
efectuarea limfadenectomiei (Tabelul 18.4).
O opțiune la efectuarea limfadenectomiei în stadiile précoce de cancer de col uterin (IA
și IB), o constituie tehnica ganglionului sentinelă. Conceptul de ganglion sentinelă permite
identificarea pacientelor N+, evitând morbiditatea chiurajului ganglionar la pacientele N -.
Tehnica e valabilă pentru stadiile în care riscul de invazie ganglionară e redus, iar chiurajul
ganglionar e foarte morbid.Tehnica se poate efectua folosind ca marcaj : albastru de metilen
sau un trasor radioactiv sau ambele (tehnica combinată), iar mai recent, marcajul cu verde de
indocyanină.

262
Tabel 18. 4 - Tratamentul cancerului de col uterin în funcţie de stadiu

Stadiu Tratament Posibil

IA1 Conizaţie sau histerectomie simplă± Intervenţie chirurgicală
salpingoooforectomie şi LADP în prezenţa conservatoare
ISLV
IA2 Conizaţie/trahelectomie radicală sau CHT/RT adjuvante în
histerectomie radicală modificată şi LADP prezenţa factorilor de risc
(ISLV, G3, margini pozitive
de rezecţie, ganglioni
limfatici multipli)
IB1, IIA Histerectomie radicală şi LADP CHT/RT adjuvante în
prezenţa factorilor de risc
(ISLV, G3, margini pozitive
de rezecţie, ganglioni
limfatici multipli)
IB2, IIB- Combinaţie între CHT/RT cu cisplatină CHTNA pentru tumorile de
IV mari dimensiuni, înainte de
CHT/RT
LADP - limfadenectomie pelvină;
ISLV - invazia spaţiului limfovascular;
CHT - chimioterapie;
CHTNA - chimioterapie neoadjuvantă;
RT - radioterapie

Stadiul IA2
Stadiul IA2, ce nu prezintă invazia spațiului limfovascular, poate fi tratat prin conizaţie
(când este necesară conservarea fertilităţii) sau histerectomie extrafascială. În prezenţa invaziei
spațiului limfovascular se recomandă limfadenectomie pelvină şi trahelectomie radicală sau
histerectomie radicală. La pacientele cu contraindicaţii chirurgicale, brahiterapia poate
reprezenta o alternativă.

Stadiile IB1 – IIA1

Cancerul de col uterin încadrat în stadiile IB şi IIA poate fi manageriat prin intervenţie
chirurgicală radicală, incluzând limfadenectomia pelvină, sau radioterapie. Cele două
proceduri sunt la fel de eficiente, dar diferă din perspectiva morbidităţii şi a complicaţiilor ce
pot fi induse. Nu există dovezi publicate care să demonstreze că administrarea chimioterapiei
concomitent cu radioterapia, ar fi utilă la pacientele cu cancer incipient de col uterin (stadiile
IB1 şi IIA < 4 cm).

263
 Pentru pacientele tinere, diagnosticate cu cancer incipient de col uterin, ce doresc să îşi
păstreze fertilitatea, poate fi recomandată trahelectomia radicală sau conizaţia, însoţită sau nu
de chimioterapie (nivel de evidenţă IV).

Stadiile IB2 – IVA

În trecut, radioterapia a reprezentat baza tratamentului aplicat în cancerul de col uterin
avansat local, rata controlului local fiind cuprinsă între 88% - 95% pentru stadiul IB, 70%-80%
pentru stadiul IIB şi 30%-40% pentru stadiul III, iar supravieţuirea la 5 ani fiind > 80% pentru
stadiul IB, 65% pentru stadiul IIB şi 40% pentru stadiul III.
În februarie 1999, au fost publicate o serie de studii ce recomandă cu tărie utilizarea
chimioterapiei bazate pe platină, concomitent cu radioterapia, la pacientele cu boală avansată
local, pe baza rezultatelor obţinute în cinci studii clinice randomizate. Radioterapia optimă,
reprezentată de doze mari (80-90 Gy pe volumul ţintă) administrate într-un interval scurt de
timp (< 50-55 zile) are un impact semnificativ asupra evoluţiei bolii24. Regimul optim în cazul
chimioterapiei nu a fost încă definit, dar terapia cu cisplatină 40 mg/m2 /săptămână administrat
ca agent unic, alături de radioterapie externă, este utilizată pe scară largă; regimurile
concomitente de chimioradioterapie cu carboplatină sau fără agenţi pe bază de platină,
reprezintă alternative pentru pacientele care nu tolerează regimurile cu cisplatină.
Pacientele cu cancer de col uterin avansat local (stadiile IIB – IV) tratate cu cisplatină-
gemcitabină, în timpul radioterapiei şi după finalizarea acesteia, au prezentat îmbunătățiri mai
importante ale supravieţuirii, fără progresia bolii şi ale supravieţuirii generale.
O meta-analiză a chimioterapiei neoadjuvante urmată de histerectomie radicală, a
demonstrat o îmbunătățire absolută de 14% a supravieţuirii la 5 ani, comparativ cu radioterapia.
Chimioterapia neoadjuvantă urmată de tratamentul chirurgical radical ar puta avea un rol
important în tratamentul cancerului de col uterin avansat, la nivel local, dar indicaţiile adecvate
nu au fost încă stabilite.

Managementul bolii avansate/ metastatice

Pacientele cu cancer de col uterin metastatic sau recidivat sunt de obicei simptomatice.
Rolul chimioterapiei la astfel de paciente este paliativ, obiectivul primar fiind ameliorarea
simptomelor şi creşterea calităţii vieţii. Cisplatina este considerată cel mai activ agent citotoxic;
în general, durata răspunsului obiectiv observat la cisplatină la paciente cu boală metastatică
sau recidivată rămâne dezamăgitoare, iar supravieţuirea acestor paciente este de numai
aproximativ 7 luni.
264
 Recidivele şi speranţa de viaţă
Recidivele pelvine izolate sunt rare (5% în forme local avansate). Cel mai adesea,
recidivele pelvine survin la pacientele cu factori de risc cunoscuţi (stadiu avansat şi/sau invazie
ganglionară) şi care au fost tratate într-o primă etapă fie exclusiv prin iradiere, fie prin asociere
radio-chirurgicală. Cel mai des, există o simptomatologie severă: hemoragie, fistule vezico-
vaginale şi/sau recto-vaginale, dureri pelvine, ocluzii intestinale sau stenoze ureterale,
limfedem al membrelor inferioare. În aceste condiţii, diagnosticul de recidivă este facilitat de
posibilitatea realizării biopsiei unei tumori vaginale sau cervicale. Exceptând câteva rare
recidive locale vaginale izolate, singura posibilitate terapeutică, atunci când nu există metastaze
la distanţă, este o intervenţie chirurgicală ultraradicală şi mutilantă (exenteraţie pelvină). O
nouă iradiere nu este posibilă, iar chimioterapia este ineficientă pe ţesuturi preiradiate.
Recidivele pelvine de volum mic sunt cele mai potrivite unei exenteraţii pelvine cu scop
curativ, chiar o chirurgie mai conservatoare în rarele cazuri când leziunea interesează numai
regiunea cervico-vaginală.
Metastazele izolate nu depăşesc 5% în stadiile I şi II şi sunt direct legate de invadarea
ganglionară. Procentajul metastazelor creşte rapid cu stadiul dar nu depăşeşte 25 % în stadiul
III.
Speranţa de viaţă de până la 5 ani depinde de stadiu:
− stadiul I: 80 la 90 %;
− stadiul II: 60 la 80 %;
− stadiul III: 30 la 60 %;
− stadiul IV: 10 la 20 %.
Toate studiile au arătat că speranţa de viaţă este influenţată în principal de doi factori:
− talia tumorii: cu o speranţă de viaţă de 90% pentru tumorile de diametru mai mic
sau egal cu 1 cm, 75% pentru tumorile de 1 la 4 cm, 63% pentru tumorile mai mari de 4 cm;
− în mod deosebit, invadarea ganglionară cu un control local de 97 % şi o speranţă de
viaţă de 85-90%, în absenţa unei invadări ganglionare şi cu un procent de metastaze izolate sau
asociate cu o recidivă locală de 32 % şi o speranţă de viaţă de 40-50%, în cazul unei invadări
ganglionare.

Evaluarea răspunsului şi supraveghere

Nu există un consens în privinţa celei mai bune monitorizări după încheierea
tratamentului. De regulă, se efectuează o vizită clinică şi un consult ginecologic ce include un

265
frotiu PAP, o dată la fiecare 3 luni în primii 2 ani, la 6 luni în următorii 3 ani şi ulterior anual.
Examinările PET/CT trebuie efectuate în funcţie de indicaţiile clinice.

Bibliografie
[1] Arbyn M, Castellsague X, de SS, et al. Worldwide burden of cervical cancer in 2008. Ann
Oncol 2011;22:2675–2686.
[2] Anttila A, von Karsa L, Aasmaa A, et al.Cervical cancer screening policies andcoverage in
Europe. Eur J Cancer2009;45:2649–2658.
[3] Ferenczy A, Winkler B. Cervicalintraepithelial neoplasia. In KurmanR (ed.) Blaustein’s
Pathology of theFemale Genital Tract, 3rd edn. NewYork: Springer Verlag, 1987,pp. 184–191.
[4] Munoz N, Mendez F, Posso H, et al.Incidence, duration, and determinantsof cervical human
papillomavirusinfection in a cohort of Colombianwomen with normal cytological results.J Infect Dis
2004;190:2077–2087.
[5] Wellings K, Collumbien M, SlaymakerE, et al. Sexual behaviour in context: aglobal
perspective. Lancet2006;368:1706–1728.
[6] Siebert U, Sroczynski G, Hillemanns P,et al. The German cervical cancerscreening model:
development andvalidation of a decision-analytic modelfor cervical cancer screening inGermany. Eur
J Public Health2006;16:185–192.
[7] MUÑOZ, Nubia, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated
with cervical cancer. New England journal of medicine, 2003, 348.6: 518-527.
[8] Kjaer SK, Frederiksen K, Munk C,Iftner T. Long-term absolute risk ofcervical intraepithelial
neoplasia grade3 or worse following humanpapillomavirus infection: role ofpersistence. JNCI
2010;102:1478–1488.
[9] Arbyn M, Ronco G, Meijer CJ, NauclerP. Trials comparing cytology withhuman
papillomavirus screening.Lancet Oncol 2009;10:935–936.
[10] Ronco G, Giorgi-Rossi P, Carozzi F,et al. Efficacy of human papillomavirustesting for the
detection of invasivecervical cancers and cervicalintraepithelial neoplasia: a randomized controlled
trial. Lancet Oncol2010;11:249–257.
[11] Berek, Jonathan S. Simplification of the new Bethesda 2001 classification system. American
journal of obstetrics and gynecology, 2003, 188.3: S2-S5.
[12] Ples, Liana, et al. Corelaţii colposcopice la pacientele cu rezultate citologice LSIL-experienţa
de trei ani a Maternităţii Bucur. Ginecologia. ro, 2017.
[13] McCredie MR, Sharples KJ, Paul C,et al. Natural history of cervicalneoplasia and risk of
invasive cancer inwomen with cervical intraepithelialneoplasia 3: a retrospective cohortstudy. Lancet
Oncol 2008;9:425–434.

266
 [14] Pecorelli S. Revised FIGO staging forcarcinoma of the vulva, cervix, andendometrium. Int J
Gynecol Obstet2009;105:103–104.
[15] McCredie MR, Sharples KJ, Paul C,et al. Natural history of cervicalneoplasia and risk of
invasive cancer inwomen with cervical intraepithelialneoplasia 3: a retrospective cohortstudy. Lancet
Oncol 2008;9:425–434.
[16] Wagenaar HC, Trimbos JB, Postema S et al. Tumor diameter andvolume assessed by
magnetic resonance imaging in the prediction ofoutcome of invasive cervical cancer. Gynecol Oncol
2001; 82: 474–482.
[17] Kim SM, Choi HS, Byun JS. Overall 5-year survival rate and prognostic factors in patients
with stage IB and IIA cervical cancer treated by radical hysterectomy and pelvic lymph node dissection.
Int J Gynecol Cancer 2000; 10: 305–312.
[18] Schneider A, Erdemoglu E, Chiantera V et al. Clinical recommendation radical trachelectomy
for fertility preservation in patients with early stage cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 2012; 22(4):
659–666.
[19] Maneo A, Sideri M, Scambia G et al. Simple conization and lymphadenectomy for the
conservative treatment of stage IB1 cervical cancer. An Italian experience Gynecol Oncol. Gynecol
Oncol 2011; 123(3): 557–560
[20] Barillot I, Horiot JC, Pigneux J et al. Carcinoma of the intact uterine cervix treated with
radiotherapy alone: a French cooperative study: update and multivariate analysis of prognostics factors.
Int J Radiat Oncol Biol Phis 1997; 38: 969–978.
[21] Perez CA, Grigsby PW, Chao KS et al. Tumor size, irradiation dose, and longterm outcome
of carcinoma of uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41: 307–317.
[22] Whitney CW, Sause W, Bundy BN et al. Randomized comparison of fluorouracil plus
cisplatin versus hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in stage IIBIVA carcinoma of the cervix
with negative para-aortic lymph nodes: a Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology
Group study. J Clin Oncol 1999; 17: 1339–1348
[23] Keys HM, Bundy BN, Stehman FB et al. Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy
compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma. N Engl J
Med 1999; 340: 1154–1161
[24] Pearcey R, Brundage M, Drouin P. Phase III trial comparing radical radiotherapy with and
without cisplatin chemotherapy in patients with advanced squamous cell cancer of the cervix. J Clin
Oncol 2002; 20: 966–972
[25] Neoadjuvant Chemotherapy for Cervical Cancer Meta-analysis Collaboration (NACCCMA).
Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervix cancer. Cochrane Database Syst Rev 2004; 2:
CD001774
[26] Tao X, Hu W, Ramirez PT et al. Chemotherapy for recurrent and metastatic cervical cancer.
Gynecol Oncol 2008; 110: 67–71.

267
19. ENDOMETRIOZA
Asistent Universitar Dr. Lazăr Tudor

I. Definitie, epidemiologie
Endometrioza este o afecțiune ginecologică benignă caracterizată prin prezența
țesutului endometrial in situri ectopice, in afara cavității uterine.
Histopatologic - se prezintă sub formă de glande endometriale si stromă endometrială
asociate cu reacție inflamatorie.
Incidența patologiei variază la nivel global între 1-5%, ajungând la 10% în țările
dezvoltate. Endometrioza are egală răspândire în rase. Există o filiație familială a
endometriozei.
Repartiția pe grupe de vârstă arată o incidență maximă în perioada fertilă - jumătate din
cazurile de endometrioză sunt raportate în intervalul de vârstă 25-35 ani și 24% între 19-25 ani.
Incidența scade la 15% după 35 ani.

II. Etiopatogenie
Nu există o teorie unică a cauzelor pentru care extrauterin apar și se dezvoltă focare de
țesut endometrial.
a. teoria refluxului tubar (Sampson). Cunoscută ca teoria menstruației retrograde și
implantării directe este cea mai veche teorie. Teoria explică localizările tubare, ovariene și
pelviene a endometriozei, dar nu și cele înalte, extragenitale – peritoneu abdominal, epiplon,
intestin, ombilic, spațiu rectovaginal.
b. teoria diseminării vasculare prin microemboli.
c. teoria diseminării limfatice - țesutul endometrial ectopic parcurge stațiile vasculare
pelviene și se implantează. Teoriile b și c explică localizările limfatice, renele și pleurale.
d. teoria metaplaziei celomice - la nivel peritoneal persistă celule embrionare cu potențial
evolutiv. Sub influența factorilor genetici, inflamatori, endocrini acestea proliferează la
distanță în direcția țesutului endometrial.
e. teoria genetică - există factori predispozanți genetici. Există endometrioză familială -
mamă - fiică, soră - soră.
f. teoria imunologică - a fost dezvoltată în jurul observației că în focarele de endometriză
apare reacție inflamatorie excesivă în urma unui răspuns imunitar aberant. Acest răspuns
imunitar anormal nu distruge implantele endometriale ci stimulează dezvoltarea lor.
g. teoria integratoare - încearcă să combine elemente din teoriile prezentate mai sus.

268
 III. Anatomie patologică
Pentru exemplificare folosim descrierea endometriozei ovariene. Este cea mai frecventă
endometrioză. Aspectele variază: puncte roșii sau maro, tumoretă alba, tumoră chistică cu
conținut roșu închis sau maro dat de hemosiderina acumulata (aspect de chist de ciocolată).
Fibroza și aderențele sunt asociate frecvent endometriozei vechi.
Microscopie - la examenul microscopic întâlnim un epiteliu cu celule endometriale
modificate, glande endometriale, stromă endometrială, macrofage cu depozite de
hemosiderină, fibroză.

IV. Simptomatologia endometriozei

Tabloul endometriozei este extrem de variat, pacientele acuzând o gama largă de semne.
Semnele nu sunt legate direct de localizare și nici de extinderea bolii. Femei cu endometrioame
mari pot si asimtomatice sau cu acuze nespecifice, in timp ce leziuni mici pot fi extrem de
dureroase datorită localizării, aderențelor și compresiunilor.
a. durerea - sub forma dispareuniei și dismenoreei. Uneori durerea nu este legata de
menstruație ci este cronică cu suferință veche dată de aderențe. Dispareunia apare la penetrarea
profundă și duce la evitarea contactului sexual. Dismenoreea evoluază cu boala. Este dată de
progresia bolii la nivelul fundului de sac vaginal posterior (Douglas) și ligamentele
uterosacrate. Dismenoreea din endometrioză nu cedeaza la antiinflamatorii, acesta fiind un test
terapeutic pentru diagnosticul diferențial cu alte tipuri de dismenorei. Colicile intestinale,
disuria si rectaligiile apar în endometrioza profundă cu atingere intestinală sau vaginală.
b. infertilitatea - este consecința aderențelor, cicatricilor și invaziei locale cu distrucția
trompei, franjurilor tubari, ovarului. Nu există o corelație directă între amploarea
endometriozei și infertilitate. Focare mici tubare, bilateral pot duce la infertilitate în timp ce
endometrioame mari, chirurgicale nu au astfel de consecințe.

V. Clasificarea endometriozei
Funcție de localizare
a. endometrioza pelviană
− uterină - adenomioza (50% din cazuri). Focarul de endometrioză este situat în
grosimea miometrului, fară legătură aparentă cu endometrul intracavitar. Apare ecografic sub
forma unui nodul (unic sau multiplu) cu dimensiuni variabile
− extrauterină
269
 o ovar - ovar transformat chistic de endometriom. Dimensiunile endometriomului
pot varia de la 10mm până la 15-20cm. Poate fi unic sau multiplu, unilateral sau bilateral.
Conținut este hematic. Frecvent se insoțește de aderențe
o trompa - localizări unice sau multiple sub formă de insule endometriale
o vezică urinară
o rect
o colon descendent
o peritoneu pelvian - sac Douglas, foițele ligamentului larg. Aspectul
laparoscopic al endometriozei pelviene este de “pelvis înghețat”
o ligament rotund, utero-sacrat
o cicatrici de la epiziotomie
b. endometrioza extrapelviană
− cicatrici postoperatorii - operație cezariană, apendicectomie, hernii abdominale
− ombilic
− organe abdominale
− pleură

VI. Diagnostic diferențial

Este de fapt diagnosticul simptomatologiei variate a bolii.
− Boala inflamatorie pelviana cronică - cedează la tratamentul antibiotic și
antiinflamator
− Dismenoree primară și secundară
− Chist ovarian - diagnostic ecografic al formațiunii chistice anexiale
− Retroversia uterină - anomalie de poziție a corpului uterin în raport cu vaginul.
Diagnosticul este ecografic și clinic.
− Patologie dureroasă acută: sarcina extrauterină, chist ovarian torsionat sau rupt,
boală inflamatorie pelviană acută, torsiune de anexă.

VII. Diagnosticul endometriozei

Femeile tinere cu simptomatologia prezentată anterior trebuie investigate pentru
endometrioză. Orice femeie tânără cu infertilitate de lungă durată (mai mult de 2 ani) și
dismenoree trebuie investigată.

270
 La examenul clinic (examen vaginal digital combinat cu examen abdomina) se remarcă
sensibilitatea pelvisului, mai laes dacă examinarea se face perimenstrual, uterul are mobilitate
redusă, uneori fiind fixat, mase tumorale anexiale (unilateral sau bilateral), Douglas scurt cu
aspect nodular, mobilitate redusa a peretelui vaginal posterior.
Certitudinea diagnosticului de endometrioză se pune în urma vizualizării directe a
leziunilor tipice de endometrioză confirmate prin diagnostic anatomopatologic. Acest parcurs
presupune laparoscopie diagnostică și biopsia sau excizia leziunilor. Pacientele cu
endometrioză au nivel crescut de CA-125, fără ca acesta să fie un marker tipic.
Explorarea imagistică - ecografie pelviană, MRI și CT sunt valoroase atunci când
endometrioza are aspectul unei tumori chistice - endometriom. Acesta este hipoecogen,
omogen, perete regulat situat în una din cele două fose iliace. Ecografia endovaginală se
completează cu MRI și CT pentru detectarea endometriozei profunde din spațiul rectovaginal
și uterosacrat. Ecografia transrectală și rectoscopia sunt folosite pentru aprecierea extinderii
rectale a endometriozei profunde. Extinderea endometriozei în peretele vezical se obiectivează
cistoscopic. Pacienta prezintă hematurie.
Ghidul Societății Române de Obstetrică și Ginecologie prezintă stadializarea
endometriozei folosind Clasificarea rezuită a Societații Americane a Medicinei Reproductive
(ASRM).
În funcție de localizarea, extensia și profunzimea implanturilor, prezența și severitatea
aderențelor, prezența endometrioamelor, stadiile sunt:
− stadiu I (endometrioză minimă) 1-5;
− stadiul II (endometrioză ușoară) 6-15;
− stadiul III (endometrioză moderată) 16-40;
− stadiul IV (endometrioză severă) > 41.
Stadiile I și II au o localizare superficială și aderențe minime, iar stadiile III și IV
prezintă endometrioame și aderențe mult mai extinse.
Tabel 18. 1 - Clasificarea revizuită a endometriozei conform Societății Americane a Medicinei Reproductive
(rASRM)
Localizare Endometrioză < 1 cm 1-3 cm > 3 cm
Peritoneu Superficială 1 2 4
Infiltrativă 2 4 6
Ovar Drept - superficială 1 2 4
Drept - infiltrativă 4 16 20
Stâng - superficială 1 2 4
Stâng - Infiltrativă 4 16 20

271
 Obliterarea fundului de sac Douglas parțială completă
4 40
Aderenţe Cuprind < 1/3 1/3 – 2/3 > 2/3
Ovare
Drept Velamentoase 1 2 4
Dense 4 8 16
Stâng Velamentoase 1 2 4
Dense 4 8 16
Trompe uterine
Dreaptă Velamentoase 1 2 4
Dense 4* 8 16
Stângă Velamentoase 1 2 4
Dense 4* 8 16
*Dacă extremitatea fimbriată a trompei uterine este inclusă complet în aderențe, se va schimba
valoarea cu 16.

VIII. Tratamentul endometriozei

1. Tratamentul expectativ
Se adreseaza unor cazuri selectate, cu simptome minime sau inexistente și pacientelor
care doresc să conceapa un copil. De asemenea tratamentul expectativ se aplică pacientelor în
perimenopauză unde, scaderea nivelelor estrogenilor și progesteronului duce la regresia
naturală a bolii.

2. Tratamentul medicamentos
Acest tratament se aplică pacientelor cu endometrioză diagnosticată clinic și paraclinic
care doresc să procreeze. Se bazează pe supresia estrogenilor și progesteronului inducând
atrofie endometrială uterină și endometriozică. Pacientele trebuie consiliate asupra efectelor
negative ale tratamentului - menopauză indusă medicamentos, recurența bolii la terminarea
medicației, absența efectelor benefice asupra fibrozei și aderențelor. Tratamentul
medicamentos se poate administra și pacientelor cu endometrioză clinică, fară diagnostic
laparoscopic atunci când simptomatologia si examenul clinic sunt sugestive.
Antiinflamatoarele nesteroidiene fac parte din opțiunea inițială de tratament. Efectele
sunt bune atunci când se asociază cu anticoncepționala combinate în administrare continuă.
Progesteron injectabil în formula retard - implant de medroxiprogesteron acetat
blochează gonadotropinele și proliferarea endometrului. Efectele adverse apar la nivel osos
prin demineralizare.

272
 Danazol - blocant de LH și FSH. În absența ovulației nivelul de estrogeni scade, apare
amenoreea si atrofia endometrială și în focarele de endometrioză. Efectele adverse apar datorită
scaderii estrogenilor și creșterii androgenilor - acnee, sângerari genitale neregulate, bufeuri,
hirsutism, scaderea libidoului și atrofie vaginală. Danazolul modifică metabolismul lipidic -
HDL crește semnificativ, LDL scade.
Agoniștii de GnRH acționează la nivel hipofizar determinând blocarea FSH și LH.
Efectele sunt mai ușoare decât cele ale Danazolului. Apar la administrări de lungă durată, peste
6 luni. Tratamentul se poate întrerupe și înlocui pentru perioade de timp cu anticoncepționale
orale sau progesteron retard.

3. Tratamentul chirurgical
a. tratamentul chirurgical conservator se administrează pacientelor la care conservarea
fertilității este obligatorie: pacienta nu are copii sau mai dorește copii. Chirurgical focarele de
endometrioză se excizează, cauterizează. Se folosește chirurgie laser sau electrochirurgie.
Scopul este păstrarea uterului și ovarelor. Dacă este nevoie se lizează aderențe, excizează
endometrioame, se reface continuitatea tubară dacă a fost lezată, se excizează leziuni intestinale
și vezicale. Terapia medicamentoasă precede intervenția chirurgicală.
O treime din pacientele operate conservator vor necesita reintervenții în următorii 5 ani.
b. tratamentul chirurgical radical - trebuie să fie ultima opțiune tarapeutică atunci când
leziunile sunt extinse, suferința pacientei este de lungă durată iar fertilitatea nu mai este o
prioritate. Se practică histerectomie totală, ovarectomie și salpingectomie bilaterală. Chirurgia
se poate extinde la organe extrapelviene - anse intestinale, rect, epiploon, vezică urinară.

Bibliografie
[1] Bratila E - Endometrioza - Ghidurile clinice pentru Obstetrică si Giencologie, Publicat de
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România Editor: Prof.
Dr. Elvira Brătilă © Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din
România, 2019, https://sogr.ro/wp-content/uploads/2019/05/33.-Endometrioza.pdf
[2] Thomas M. D`Hooghe, Joseph A. Hil - Novak`s Gynecology, Endometriosis, Lippincott
Williams & Wilkins 2002
[3] Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996.
Fertil Steril. 1997 May; 67(5):817-21.
[4] Beckmann C, Ling F. - Obstetrics and Gynecology - Sixth Edition, cap: Endometriosis, ,
Lippincott Williams & Wilkins 2010

273
20. ADENOMIOZA
Asistent Universitar Dr. Simona Niculescu

Denumită și “endometrioză internă”, adenomioza este definită prin prezența de țesut

glandular, endometrial, în grosimea peretelui muscular uterin. Aceasta poate fi difuză sau
focală - sub forma unei colecții nodulare, focale, circumscrise.
În prezent, adenomioza și endometrioza sunt considerate entități distincte, însă în 10%
din cazuri cele două pot fi asociate. De asemenea, adenomioza poate fi asociată cu alte patologii
în care sunt prezente niveluri crescute de estrogeni, cum ar fi leiomioamele și neoplasmul
endometrial.
Paritatea și vârsta sunt factori de risc importanți în apariția adenomiozei. Spre deosebire
de endometrioză, care se manifestă clinic mai ales la tinerele nulipare și cu probleme de
fertilitate prin tulburări menstruale de tip oligomenoree - amenoree, adenomioza afectează
îndeosebi femei din grupele de vârstă cuprinse între 35 și 50 ani, cu antecedente de nașteri și
de avorturi, tulburările menstruale fiind în general de tip menoragie şi algodismenoree.
Intervențiile chirurgicale pot fi implicate, adenomioza fiind mai frecventă la paciente
cu operații cezariene în antecedente. Utilizarea contraceptivelor orale nu este asociată cu
apariția adenomiozei, dar este mai frecventă în cazul pacientelor care utilizează modulatorul
selectiv al receptorilor de estrogen, Tamoxifen. Alți factori implicați sunt endometrita cronică
și hiperestrogenismul.

Etiopatogenie
Patogeneza adenomiozei rămâne necunoscută. Cele două teorii existente susțin
invaginația endometrială sau apariția de novo a focarelor din resturi mülleriene. Cea de-a doua
teorie este susținută de raportarea prezenței adenomiozei la o pacientă cu Sindrom Rokitansky-
Kuster-Hauser cu absența endometrului eutopic.
Incidența adenomiozei este dificil de estimat, însă aceasta evoluează în paralel cu
funcționalitatea hormonală a ovarelor. Frecvența acesteia crește după vârsta de 35 ani, când
producția de progesteron începe să scadă, pentru ca, după vârsta de 50 ani, când sinteza de
estrogeni încetează, simptomele adenomiozei să dispară la majoritatea pacientelor.
Dacă endometrioza are drept element histopatologic reprezentativ endometriomul,
adenomioza este caracterizată de canalicule multiple intramiometriale, tapetate de mucoasă
endometrială (glande, stromă, fibre musculare netede) și care comunică cu cavitatea uterină.

274
 Insulele de endometru ectopic pot suferi modificări ciclice menstruale, asemenea
mucoasei uterine. Endometrul ectopic al insulelor, ce își păstrează conexiunile cu cavitatea
uterină, cu ocazia descuamării, determină menoragii. În imposibilitatea drenării înspre cavitea
uterină, sângele se acumulează în focarele adenomiozice și determină dismenoreea.
Spre deosebire de endometrioză, leziunile de adenomioză nu se caracterizează de obicei
prin tendința la sângerare și prin răspuns inflamator. În absența stimulării hormonale, leziunile
de adenomioză devin atrofice. Adenocarcinoamele cu punct de plecare în focarele de
adenomioză se caracterizează prin istoric de aport exogen de estrogeni, grading histologic mic
și prognostic relativ bun.
Macroscopic, uterul este mărit de volum și poate ajunge la o dimensiune a uterului -
corespunzătoare unei sarcini de 12 săptămâni. Suprafața externă este netedă și regulată și se
observă decolorarea roșiatică a miometrului și scăderea generalizată a consistenței. Suprafața
uterină secționată prezintă un aspect spongios, cu zone focale de hemoragie (Figura 20.1).

Figura 20. 1 - Examen macroscopic al piesei operatorii, după o histerectomie totală pentru adenomioză

Aspectele microscopice cel mai frecvent întâlnite ale adenomiozei sunt reprezentate de
glande cu forme și dimensiuni diferite, uneori chistice, tapetate de epiteliu unistratificat și
pseudostratificat, câteodată cu hemoragie intraluminală.

275
 Figura 20. 2 - Aspect histopatologic de adenomioză uterină

Clinic
Adenomioza poate fi asimptomatică. Datele colectate într-un studiu făcut pe 1851 de
histerectomii, au arătat că adenomioza asimptomatică a fost prezentă în 19% din uterele
extirpate pentru prolaps.
În formele manifeste clinic, durerea este simptomul dominant. Insulele endometriale se
măresc ciclic la menstruație, determinând durerea. Poate prezenta caracter colicativ, cu
presiune în pelvis sau asupra vezicii urinare, cu iradiere înspre coapse și gambe.
De asemenea, se manifestă prin menstre lungi (8-14 zile) și foarte abundente,
determinând anemia. Menoragia aparută la o femeie după 40 de ani reprezintă simptomul
patognomonic, fiind prezentă la 80% din pacientele cu adenomioză. Dismenoreea
premenstruală și/sau intramenstruală apare la 30% din cazuri. Dispareunia și algiile pelvine se
întâlnesc în 10%, respectiv 5% din cazuri.
Incidența nașterilor premature și a ruperii premature a membranelor, la gravidele ce
prezintă adenomioză, este crescută.

Diagnostic
Adenomioza ar trebui suspectată întotdeauna la o femeie de 40 – 50 de ani, cu
dismenoree și menoragie de intensitate progresivă, cu un uter simetric, mărit de volum, dur și
sensibil la palpare și mobilizare.
Diagnosticul se precizează prin examen ecografic transvaginal. Peretele uterin este mai
reflectogen, cu textură heterogenă. Pe fondul hipoecogen al zonei joncționale dintre miometru

276
și mucoasa uterină, apar mici focare reflectogene strălucitoare (imagini lacunare anecogene),
proprii glandelor dilatate (focare endometriozice). Doppler-ul color pune în evidență o
vascularizație omogenă, radiară.

Figura 20. 3 - Aspecte ecografice de utere cu adenomioză

RMN-ul este o metodă utilă în recunoașterea formațiunilor uterine precum

fibromioame, chisturi, adenomioame, dacă acestea au o dimensiune de cel puțin 5 mm și a
permis aplicarea unei clasificări în funcție de profunzimea de penetrare a focarelor
adenomiozice, în grosimea miometrului. Este, de asemenea de folos, în diferențierea diferitelor
mase tumorale uterine.
Adenomioza apare ca o zonă slab diferențiată, relativ omogenă, cu semnal de intensitate
scăzută, presărată cu pete de intensitate înaltă. Studii recente sugerează un rol important al

277
ecografiei transvaginale în diagnosticul diferențial al adenomiozei cu leiomioamele, folosind
drept criteriu diagnostic prezența unor zone miometriale neîncapsulate, heterogene, conținând
arii anecogene de 1 – 3 mm diametru.

Figura 20. 4 - Aspect RMN de uter cu adenomioză

Un diagnostic exact preoperator este adesea dificil deoarece metroragiile disfuncționale

și leiomiomele mici, multiple, pot prezenta un tablou clinic asemănător. Confirmarea
histopatologică a diagnosticului poate fi făcută preoperator, în cazurile rare în care la
chiuretajul biopsic se extrage accidental miometru în exces sau, când există un adenomiom
polipoid submucos.
Histeroscopia practicată la sfârșitul menstrelor sau după chiuretajul uterin hemostatic
permite uneori vizualizarea orificiilor diverticulare de la nivelul endometrului. Histeroscopia
diagnostică evidențiază și leziunile asociate adenomiozei: hiperplazia de endometru,
fibromioamele cu evoluție intracavitară, polipi etc. și permite efectuarea biopsiei cu ansa –
electrod de 5 mm, care în anumite situații trasează diagnosticul definitiv.
Histerosalpingografia cu substanță de contrast ultrafluidă, efectuată în cazul unei
suspiciuni de adenomioză, poate evidenția următoarele aspecte:
− În forma “adenozică” - canaliculele tapetate de mucoasă par înfundate într-un
miometru gros și adenomatos - acestea sunt cazurile cu hemoragie importantă și anemie
secundară severă.
− În forma “fibrozică” canaliculele nu se mai pot injecta pentru că sunt prea fine,
uterul devine rigid, coarnele sunt “umflate”, cu pereții rectilinii; această formă este mai puțin
hemoragică.

278
 De menționat faptul că diagnosticul de adenomioză devine foarte probabil la o pacientă
la care s-a diagnosticat o hiperplazie de endometru în urma unui chiuretaj biopsic și hemostatic
și care continuă să sângereze, după câteva luni de tratament bine condus cu progestative.
Diagnosticul de certitudine este stabilit histopatologic, prin examinarea pieselor de
histerectomie.

Adenomioza și infertilitatea
Un studiu efectuat la pacientele diagnosticate cu adenomioză, la care s-au utilizat
tehnicile de fertilizare in vitro prin donare de ovocite, a arătat o rată de avort spontan crescută.
De asemenea, s-a remarcat o rată de implantare scăzută, un număr mai mic de sarcini obținute
prin embriotransfer și un număr mai mic de sarcini duse la termen. Numărul de avorturi
spontane este mai ridicat la pacientele diagnosticate cu adenomioză, comparativ cu cele fără
patologii asociate.
Mecanismele ce stau la baza infertilității în adenomioză sunt reprezentate de transport
uterotubar deficitar, receptivitate și implantare endometrială redusă. Transportul uterotubar
este redus datorită anatomiei intrauterine distorsionate ce poate bloca ostiumurile tubare,
conducând la incapacitatea de migrare a spermatozoizilor și a implantării embrionare.
Echografic s-a remarcat o hiperperistaltică uterină la pacientele cu adenomioză, datorită
distrucției structurale a miometrului. Aceste contracții miometriale duc la o mobilitate a
spermatozoizilor redusă prin cavitatea uterină, dar și la o presiune intrauterină crescută.
Tratamentul medicamentos se face cu agoniști de GnRH pe o perioadă de 3-5 luni, în
urma căruia s-a remarcat o creștere a numărului de sarcini la pacientele cu infertilitate.
Studii retrospective au arătat ca tratamentul cu GnRH înainte de embriotransfer a dus
la o creștere a ratei de reușită.

Tratament
Principalul obiectiv al tratamentului este remiterea durerii prin administrarea de AINS
(Metamizol sodic, Indometacin, Ibuprofen, Diclofenac, Ketoprofen, Ketorolac, Lornoxicam,
Naproxen, Nimesulid etc.) și oprirea hemoragiei.
Numărul mic de receptori estrogenici și absența totală, în până la 40% din cazuri, a
receptorilor progesteronici explică de ce tratamentul cu progestative sau combinații estro–
progestative ciclice nu și-au dovedit utilitatea.
Menopauza temporară indusă de agoniștii GnRH, prin suspendarea completă a funcției
ovarelor, face ca evoluția ciclică a insulelor adenomiozice sub acțiunea estrogenilor să înceteze.
279
Aceștia determină o serie de efecte secundare, printre care se numără bufeurile, alterarea
profilului lipidic și demineralizarea osoasă, de aceea tratamentul maxim este de cel mult 6 luni.
Terapia cu agoniști de GnRH duce la dispariția menoragiilor și a dismenoreei, precum și la
scăderea în volum a uterului, dar simptomatologia reapare odată cu oprirea tratamentului.
Eliberarea intrauterină de levonorgestrel, sub formă de dispozitiv Mirena, diminuează
durerile și menoragiile, însă efectul este de scurtă durată.
Chiuretajul uterin nu ajută în stabilirea diagnosticului de adenomioză și este ineficace
ca metodă de tratament, dar este adesea practicat, având rol hemostatic.
Procedurile terapeutice minim-invazive sunt reprezentate de embolizarea arterelor
uterine și rezecția endoscopică endometrială, care constă în distrucția histeroscopică a
mucoasei uterine.
Embolizarea selectivă a vaselor uterine la pacientele cu adenomioză a dat rezultate
imediate încurajatoare, dar pe termen mediu rezultatele au fost mediocre, numai 55% dintre
paciente prezentând o ameliorare a simptomatologiei la 2 ani. Embolizarea arterelor uterine
determină regresia insulelor endometriozice, prin întreruperea fluxului sanguin.
Trialuri clinice preliminare sugerează că, în viitor, s-ar putea folosi pe scară mai largă
chirurgia cu ultrasunete focalizate pentru distrugerea focarelor de adenomioză, sub ghidaj de
rezonanță magnetică.
Tratamentul chirurgical conservativ utilizat singur sau în asociere cu cel medicamentos
a demonstrat o eficacitate crescută, comparativ cu utilizarea doar a tratamentului medicamentos
în cazurile de adenomioză extinsă.
Tehnicile chirurgicale utilizate sunt: adenomiomectomia, incizia în H, metoda triple
flap și citoreducția laparoscopică. Complicațiile pe termen scurt sunt date de limita de
demarcație imprecisă a adenomioamelor și riscul crescut de hemoragie, pe termen lung peretele
uterin slăbit crește riscul de ruptură uterină și localizare anormală a placentei, în viitoare
sarcini.
Histerectomia este singura metodă terapeutică eficientă în adenomiozele cu manifestări
clinice severe. La femeile între 30 – 45 de ani indicația operatorie conservatoare este de preferat
față de o atitudine radicală.
La femeile cu simptomatologie severă, determinată de adenomioza difuză, cu vârsta
peste 40 de ani și care nu doresc păstrarea potențialului reproductiv, histerectomia totală cu sau
fără anexectomie bilaterală rămâne în prezent procedeul terapeutic cu cele mai bune rezultate.
Calea vaginală poate fi preferată dacă mărimea uterului este corespunzătoare și nu există
contraindicații pentru acest abord.
280
 Adenomioza rămâne în continuare o afecțiune subdiagnosticată, pe de o parte datorită
simptomatologiei comune cu uterul fibromatos asociat hiperplaziei de endometru și pe de altă
parte datorită faptului că, deși diagnosticul de adenomioză este uneori plauzibil, el poate fi
relativ greu de precizat preoperator, având în vedere lipsa de accesibilitate uzuală la investigații
paraclinice performante (RMN).

281
 Bibliografie
[1] Ferenczy A. Pathophysiology of adenomyosis. Hum Reprod Update. 1998; 4(4):312.
[2] Enatsu A., et al. Adenomyosis in a patient with the Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Fertil
Steril. 2000;73(4):862.
[3] Panganamamula U. R., et al. Is prior uterine surgery a risk factor for adenomyosis? Obstetrics
& Gynecology. 2004; 104:1034.
[4] Ismiil N. Adenomyosis involved by endometrial adenocarcinoma is a significant risk factor for
deep myometrial invasion. 2007, Aug; Volume11,Issue 4, Pages 252-257.
[5] Levgur M., Abadi M. A., Tucker A. Adenomyosis: symptoms, histology, and pregnancy
terminations. Obstet Gynecol 2000;95:688-691.
[6] Drinville J.S., et al. Benign disorders of the uterine corpus. In:De CherneyAH, et al. Current
Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. 10thed. New York, N.Y.: McGraw-HillMedical;
2007.
[7] Schuiling K. D., et al. Benign gynecologic conditions. In: Schuiling K. D.,et al. Women's
Gynecologic Health. Sudbury, Mass.: Jones and Bartlett; 2006:577.
[8] MeredithS. M., et al. Diagnostic accuracy of transvaginal sonography for the diagnosis of
adenomyosis: Systematic review and meta analysis. American Journal of Obstetrics & Gynecology.
2009;201:107.e1.
[9] Rabinovici J., Stewart E. A.: New interventional techniques for adenomyosis. Best Pract Res
Clin Obstet Gynaecol.20, 2006; 617–636.
[10] Kim M. D., Kim N. K., Kim H. J., Lee M. H. Pregnancy following uterine artery embolization
with polyvinyl alcohol particles for patients with uterine fibroid or adenomyosis. Cardiovasc Intervent
Radiol. 2005;28,611–615.
[11] Farquhar C., et al. Medical and surgical management of adenomyosis. Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol 2006;20(4):603-16.
[12] Wortman M., Daggett A.: Hysteroscopic endomyometrial resection. J Soc Laparoendosc
Surg 4(3): 197, 2000.
[13] Williams Ginecologie, Ed. a II-a, Hoffman, Schorge, Schaffer, Halvorson, Bradshaw,
Cunningham, Coordonatorul ediției în limba română Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Editura Hipocrate,
București, 2015.
[14] Dessouky R., Gamil S. A., Nada M. G., Mousa R., Libda Y. Management of uterine
adenomyosis: current trends and uterine artery embolization as a potential alternative to hysterectomy.
Insights Imaging. 2019 Dec; 10: 48.
[15] Li J-J.,et al. The Investigation and Management of Adenomyosis in WomenWho Wish to
Improve or Preserve Fertility. Biomed Res Int. 2018; 2018: 6832685.

282
 [16] Krentel H., Cezar C., Becker S., Di Spiezio Sardo A.,Tanos V.,Wallwiener M., De Wilde R.
L. From Clinical Symptoms to MR Imaging:Diagnostic Steps in Adenomyosis. Biomed Res Int. 2017;
2017: 1514029.
[17] Di Spiezio Sardo A., Calagna G., Santangelo F., Zizolfi B., Tanos V., Perino A., De Wilde
R. L.. The Role of Hysteroscopy in the Diagnosis and Treatment of Adenomyosis. Biomed Res Int.
2017; 2017: 2518396.
[18] Chen S., Wang J., Sun W., Zhu L, He J., Zhang X. Efficacy of the levonorgestrel-releasing
intrauterine device is associated with different subtypes of adenomyosis: a retrospective study. Ann
Transl Med. 2020 Nov; 8(21): 1356.
[19] Taran F. A., Stewart E. A., Brucker S. Adenomyosis: Epidemiology, Risk Factors, Clinical
Phenotype and Surgical and Interventional Alternatives to Hysterectomy. Geburtshilfe Frauenheilkd.
2013 Sep; 73(9): 924–931.
[20] Agostinho L., Cruz R., Osório F., Alves J., Setúbal A., Guerra A. MRI for adenomyosis: a
pictorial review. Insights Imaging. 2017 Dec; 8(6): 549–556.
[21] Chun S., Kim Y. M., Ji Y-I. Uterine Adenomyosis Which Developed from Hypoplastic
Uterus in Postmenopausal Woman with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Syndrome: A Case Report.
J Menopausal Med. 2013 Dec; 19(3): 135–138.
[22] Zhang P., Song K., Li L., Yukuwa K., Kong B. Efficacy of Combined Levonorgestrel-
ReleasingIntrauterine System with Gonadotropin-ReleasingHormone Analog for the Treatment of
Adenomyosis. Med Princ Pract 2013;22:480–483.
[23] Vlahos N. F., Theodoridis T. D., Partsinevelos G. A. Myomas and Adenomyosis: Impact on
Reproductive Outcome. Biomed Res Int. 2017; 2017: 5926470.
[24] Guo S., Li Z., Yan L., Sun Y., Feng Y. GnRH agonist improves pregnancy outcome in mice
with induced adenomyosis by restoring endometrial receptivity. Drug Des Devel Ther. 2018; 12: 1621–
1631.
[25] Gao Y., Shan S., Zhao X., Jiang J., Li D., Shi B. Clinical efficacy of adenomyomectomy
using “H”type incision combined with Mirena in thetreatment of adenomyosis. Medicine (Baltimore)
2019 Mar; 98(11): e14579.
[26] Kwack J-Y., Kwon Y-S. Laparoscopic Surgery for Focal Adenomyosis. JSLS. 2017 Apr-Jun;
21(2): e2017.00014.
[27] Cheung V. Y. T. Current status of high-intensity focusedultrasound for the management
ofuterine adenomyosis. Ultrasonography 2017;36:95-102.
[28] Li W., Mao J., Liu Y.,Zhu Y., Li X., Zhang Z.,Bai X., Zheng W., Wang L. Clinical
effectiveness andpotential long-term benefitsof high-intensity focusedultrasound therapy forpatients
with adenomyosis. J Int Med Res. 2020 Dec; 48(12): 0300060520976492.

283
21. INCONTINENŢA URINARĂ DE EFORT
Șef Lucrări Dr. Eduard Crauciuc, Asist. Univ. Dr. Dragoș Crauciuc

Generalități
Incontinența urinară reprezintă pierderea accidentală (involuntară) de urină. Nu este o
boală în sine, ci mai degrabă un simptom al unei maladii a tractului urinar. Eliminarea
accidentală de urină are loc, de obicei, în cadrul activităților care cresc presiunea intra-
abdominală, cum ar fi tusea, strănutul, râsul sau în situațiile în care pacienta nu poate ajunge
suficient de repede la toaletă. Incontinenţa urinară este subdiagnosticată şi subraportată, deşi
are implicaţii majore şi psihosociale. Se estimează că în 1995 costul total al tratamentului
pentru incontinenţă urinară la bărbaţi şi la femei împreună, în Statele Unite, a fost de 26,3
miliarde dolari.

Tipuri de incontinență urinară. Definiții.

Există mai multe forme de incontinenţă urinară:
− incontinenţă urinară de efort (IUE) înseamnă pierderea involuntară de urină, printr-
o uretrǎ indemnǎ, din timpul unui efort ce crește presiunea intra-abdominală (tuse, strănut, râs
sau alte activităţi fizice);
− vezica instabilă (dissinergia de detrusor) este incontinența urinară datorată
necesității imperioase de a urina; se caracterizează prin senzația de micțiune imperioasă (chiar
dacă în vezică se află cantități mici de urină), astfel încât pacienta nu mai poate ajunge la toaletă
la timp; pe de altă parte, pacientele pot avea eliminări accidentale de urină fără nici un
avertisment, iar la altele, simpla ingestie de apă, sunetul sau imaginea apei curgând, poate cauza
eliminări de urină;
− incontinența urinară combinată (mixtă): este caracterizată de o combinație între
tipurile de incontinență menționate, de obicei între incontinența urinară de efort și dissinergia
de detrusor; aceasta apare cu o frecvență mai mare la femeile vârstnice;
− incontinenţa prin prea-plin este pierderea involuntară de urină asociată cu o
supraumplere a vezicii; nu există senzația subiectivă a necesității de a micționa; poate fi
determinată de o slăbire a detrusorului, obstrucţiei uretrale (de ex. dupǎ aplicarea unor
bandelete suburetrale prea strânse), neuropatiei diabetice, leziunilor spinale, deficienţelor
nutritive, datorită unor medicamente, a tulburărilor de tranzit intestinal sau post-operator;

284
 − incontinenţa totală de cauză neurologică reprezintă pierderea continuă și totală a
controlului actului voluntar al micțiunii; se pot identifica mai multe cauze pentru acest tip de
incontinență, printre care se numără vezica neurogenă, eliminarea de urină datorată unei
contracții involuntare a pereților vezicii urinare, traumatisme ale măduvei spinale, scleroza
multiplă și alte afecțiuni care influențează negativ funcția nervoasă;
− incontinenţa totală anatomică e reprezentată de eliminarea involuntară de urină
corelată cu deficiențe structurale ale tractului urinar, care afectează secundar și fluxul urinar;
acest tip de incontinență poate fi congenitală (poate fi prezentă de la naștere); se datorează
fistulelor vezico-vaginale, ectopiilor ureterelor sau deficienţei totale a sfincterului uretral;
− incontinența urinară funcțională apare atunci când o dizabilitate fizică sau psihică,
cum ar fi artrita sau demența, fac pacienta incapabilă să ajungă la toaletă în timp util.

Frecvenţă
Boala este foarte frecventă, cuprinzând 20-35% dintre femeile sub 30 de ani sau
nulipare şi 30-57% dintre femeile mai în vârstă. Vârful maxim de prevalenţă pare a fi între 45
şi 50 de ani. Deşi atât de frecventă, mai puţin de jumătate dintre femeile cu incontinenţă urinară
consultă medicul pentru acest motiv.

Etiologie
Factorii de risc cunoscuţi sunt:
− îmbătrânirea şi carenţa estrogenică. IUE apare de obicei între 45 şi 54 ani;
− sarcina şi hiperlaxitatea articulară asociată, cu modificarea direcţiei rezultantei
forţelor de presiune prin hiperlordoză;
− naşterea şi sechelele obstetricale:
o întinderile sistemelor ligamentare, prin rupturi musculare ale ridicătorilor anali
şi sfincterului anal, prin denervarea sau alungirea teritoriului dependent de nervul ruşinos
intern, mai ales în unele aplicaţii de forceps;
o operaţia cezariană la femei care nu au mai născut natural reprezintă un factor de
protecţie pentru IUE;
o administrarea oxitocinǎ la naştere induce un risc relativ de 1,85 faţă de o gravidǎ
care nu a primit oxitocinǎ;
− epiziotomiile nu reduc incidenţa incontinenţei;

285
 − unele activităţi sportive cum ar fi gimnastica, baschetul, tenisul; 33% din femeile
angajate în Air Force prezintă pierdere de urină în momentul săriturii din avion;
− fragilitate perineală congenitală datorată unui țesut conjunctiv de slabă calitate;
sindromul Marfan sau Ehlers-Danlos reprezintă un factor de risc, IUE fiind prezentă la 45%
din aceste bolnave; prolapsul genital este prezent în procent de 33%, în cazul sdr. Marfan şi la
50-75% la femeile cu Ehlers-Danlos;
− predispoziţii anatomice sau ligamentare: colagenul tip III este oricum în cantitate
mai mică periuretral la femeile cu IUE. La fel şi colagenul tip I;
− rasa caucaziană este predispusă la IUE comparativ cu alte rase;
− iatrogenic, fie prin neglijarea corectării tulburărilor minore, fie prin intervenţii
chirurgicale prea precoce, prea târzii sau incomplete; histerectomie în antecedentele personale
patologice;
− cei mai frecvenţi factori de risc sunt: imobilitatea şi bolile cronice degenerative
(tusea cronică datorită fumatului sau bronşitei cronice, diabetul zaharat, boala Parkinson, boala
Alzheimer, scleroza multiplă, cancerul vezical, accidentul vascular cerebral, traumatismele
măduvei spinării), tulburări cognitive, efecte secundare ale medicamentelor (diureticele care
cresc producția de urină, bronhodilatatoarele care relaxează pereții vezicii urinare), cafeină -
cafeaua, ceaiul sau băuturile carbogazoase cafeinate, obezitatea marcată (IMC peste 30),
constipaţia cronică, delirium, creșterea aportului lichidian, activităţi fizice reduse, nivel scăzut
de estrogeni, slăbirea musculaturii pelvine, litiaza vezicală, cistitele (infecții ale vezicii urinare)
cronice.

Clasificare
IUE poate fi: secundară hipermotilităţii uretrei, slăbirii sfincterului uretral intrinsec sau
ambelor. Ea poate fi clasificată dupa Green astfel:
− tip 0: istoric de IUE, dar examenul clinic și paraclinic nu remarcă scurgeri de urină
la efort;
− tip 1: în repaus: colul vezical închis, situat deasupra marginii inferioare a simfizei;
la efort, deschiderea colului și a uretrei proximale se produce cu coborâre < 2cm (cistocel
absent sau foarte mic);
− tip 2A: în condiții de repaus - ca la tipul 1; la efort, colul vezical coboară cu 2 cm
sau mai mult; există un cistocel;

286
 − tip 2B: in repaus - col închis, sub marginea inferioră al simfizei; la efort, colul se
deschide, determinând în același timp pierderea de urină;
− tip 3: colul vezical și uretra proximală deschise și în repaus; uretra proximală nu
funcționează ca un sfincter (insuficiență marcată a sfincterului); scurgerea de urină are loc la
cea mai mică creștere a presiunii ȋn vezica urinară.

Fiziopatologie
Apariţia incontinenţei urinare are la bază trei mari mecanisme:
1. modificările anatomice prin alterarea sistemului de fixare a porţiunii inferioare a
aparatului urinar (fascia pelvină, arcada tendinoasă a fasciei pelvine, ligamentele uretrale,
peretele vaginal anterior, diafragmul uro-genital) şi/sau slăbirea planşeului pelvin (muşchii
ridicători anali, nucleul fibros central al perineului);
2. modificările hormonale, vasculare şi neurologice, mai ales la femeia în perioada
climacterică, ce pot, în plus, să favorizeze prin atrofie alterările musculo-aponevrotice sau să
genereze fenomene cum ar fi polakiuria sau micţiunile imperioase, prin pierderea elasticităţii
ţesutului celular al uretrei, al sfincterului uretral şi al vezicii;
3. disfuncţionalitatea vezico-uretrală şi alterarea mecanismului ce regizează ciclul
continenţă–micţiune. Dezechilibrul dintre forţele de expulzie (contracţia detrusorului,
presiunea abdominală) şi sistemul de retenţie (col vezical, sfincter uretral, tonus uretral,
contracţia planşeului pelvin) depinde de calitatea sistemului de susţinere musculo-aponevrotic,
de sfincterele peri şi parauretrale, influenţaţi de carenţa estrogenică generalizată la nivelul
ţesuturilor sferei urogenitale.
Aceste fenomene duc iniţial la o insuficienţă sfincteriană şi apoi la uretro-cistoptoză,
printr-o mobilitate exagerată a blocului uretro-vezical. Manifestarea acestor două entităţi se
concretizează prin incontinenţă urinară de efort, aproape întotdeauna în asociere cu un prolaps.

Anatomie patologică
Fascia suburetrală are o rezistenţă scăzută, implicând o hipermobilitate uretrală; există
modificări nervoase, cu denervări şi reinervări ineficiente; anatomic se găseşte o densitate mai
mare de unităţi nervoase decât la o femeie fără incontinenţă, dar acest lucru este tocmai dovada
unei denervări anterioare; unitățile nervoase sunt „sufocate” de țesut conjunctiv; vascularizația
capilară pe unitatea de volum tisular scade; poate exista şi un defect paravaginal, prin
desfacerea fasciei pubocervicale faţă de linia albă; un alt element este slăbirea sfincterului
intrinsec uretral, care este dependent hormonal.
287
 Principii de diagnostic
Diagnosticul se pune în trei etape, din care primele două pot fi efectuate în cabinetul de
consultații şi au o eficienţă de 80-85%. Numai 15% au nevoie de investigaţii sofisticate în
cadrul unor examene de urodinamicǎ.
Faza I înseamnă: urocultură, antibiogramă și examen clinic.
Faza a II-a reprezintă cistouretroscopia, Q-Tip testul şi cistometria simplificată. Ultima
se efectuează în poziţie ortostatică, cu vezica plină şi constă în măsurarea presiunii la care apare
pierderea de urinǎ la un efort de tuse. Presiunea intravezicală mai mare de 15 cm caracterizează
vezica instabilă. Pentru Q-Tip test, după inserţia unei sonde vezicale metalice în uretră, bolnava
fiind în poziţie ginecologică, o modificare a unghiului cu mai mult de 35 grade la un efort de
pulsiune, înseamnă suport slab. De asemenea, un astfel de test negativ ridică serios îndoieli
asupra diagnosticului de incontinenţă urinară de efort.
Faza III este constituită din bilanț urodinamic şi profil al presiunilor uretrale.

Diagnostic clinic
Anamneza trebuie să noteze data debutului pierderii de urină, circumstanţele în care
apar acestea, evoluţia tulburărilor, gradul de afectare a calităţii vieţii, eventual chiar de
cuantificat pierderea de urină prin Pad-test. Interogare asupra prezenţei factorilor de risc:
obezitate, tuse tabagică etc.
Trebuie căutate şi posibilele simptome asociate cum ar fi: disuria, fluxul urinar
diminuat, durerea suprapubiană, hematuria, tulburările de defecație, modificări ale vieţii
sexuale. Este necesară o listă a medicamentelor administrate şi a tratamentelor urmate pentru
incontinenţă, cu rezultatele lor. Trebuie, de asemenea, măsurată cantitatea de urină pierdută pe
o perioadă de 24 de ore.
Examenul abdominal trebuie să noteze sensibilitatea hipogastrică sau deformarea
regiunii. Cantitatea de urină reziduală se măsoară prin sondare sau echografic. O cantitate sub
50 ml urină reziduală este considerată normală. Atenţie trebuie acordată şi zonelor reno-
urinare.
Un consult neurologic trebuie să elimine posibilele cauze din acest domeniu. De
asemenea, dacă este nevoie, se recomandǎ şi un consult psihiatric.
Examenul vaginal cu valve notează aspectul meatului uretral, prezenţa prolapsului
pelvi-perineal, calitatea mucoasei vaginale, poziţia şi calitatea uretrei pentru excluderea unor
inflamaţii sau diverticuli, urme ale unor intervenţii chirurgicale anterioare, gradul de coborâre
a colului vezical în timpul unei manevre Valsalva. Proba celor două valve caută incontinenţa
288
după reducerea alternativă a rectocelului sau a prolapsului vaginal anterior. Se verifică
dispariţia incontinenţei după introducerea unei pense deschise de o parte şi de alta a colului
vezical. Aceeaşi manevră se poate executa şi la nivel uretral (manevra Ulmsten).
Se notează apoi tonusul şi forṭa de contracţie a muşchilor ridicători anali. O femeie cu
musculatură perineală normală este capabilă să menţină contracţia „muşchilor vaginali” pentru
5-10 secunde. Comparaţia dintre perceperea digitală a forţei musculaturii perineale şi
măsurătorile efectuate cu un perineometru arată rate asemănătoare de succes.
Tuşeul rectal percepe tonusul sfincterului anal, prezenţa sângerǎrilor oculte rectale sau
a altor leziuni ale rectului.
Trebuie căutate întotdeauna şi alte cauze posibile, cum ar fi psihozele, infecţiile locale,
carenţele hormonale, folosirea unor medicamente de genul hipnoticelor, diureticelor,
anticolinergicelor, alfablocantelor, existenţa unor stări depresive, mobilitatea scăzută,
producţia exagerată de urină, constipaţia, tusea cronică - mai ales la fumătoare, accidentele
vasculare cerebrale, boala Parkinson, discopatia lombară, alcoolismul, diabetul insipid.

Diagnostic paraclinic
Dintre testele de laborator, examenul complet al urinii precede alte investigaţii, pentru
a exclude o patologie renală sau metabolică, infecţii, inflamaţii sau neoplazii.
Dintre testele specifice sunt cistouretroscopia și bilanțul urodinamic, deşi nu sunt
necesare la orice pacientă.
Bilanțul urodinamic normal inseamnă capacitatea vezicii urinare de a-și crește volumul
sub presiune constantă (10 cm H2O):
− la 150 ml - senzație de plenitudine a vezicii urinare;
− la 300 ml - prima senzație - nevoie de a urina;
− la 500 ml - nevoie imperioasă de a urina;
− la > 500 ml presiunea vezicii urinare începe să crească; la 15cm H2O apar contracții
involuntare ale mușchiului detrusor.
Bilanțul urodinamic implică: cistomanometrie (cistometrie), profilul de presiune
uretrală, studiul presiune-debit, punctul de incontinență urinară sau debitmetria,
videoînregistrare. În mod normal fluxul urinar trebuie să fie mai mare de 10 ml/sec., iar valori
mai mici constituie un semnal al unei obstrucţii sau o disfuncţie a detrusorului şi necesită
evaluare urodinamică ulterioară. Reziduul vezical mai mare de 100 ml, în mod repetat, este
considerat anormal chiar în caz de prolaps important.

289
 Proba Marshall-Boney modificată constă în măsurarea urinii reziduale, apoi instilarea
în vezică a unei cantităţi de 200 ml ser fiziologic. Se măsoară ulterior, cantitatea de lichid
pierdută în poziţie declivă, la efort de tuse sau de pulsiune. Dacă nu există pierdere în poziţie
declivă, se execută manevra în poziţie ortostatică.
Testul tamponului de vata (Pad-test). Acest test e util pentru pacientele la care
eliminarea accidentală de urină nu a putut fi evidențiată la cabinetul medical. Prin acest test se
poate determina severitatea și frecvența incontinenție urinare.
În ultima perioadă se acordă o tot mai mare importanţă investigaţiei RMN, care
decelează modificări patomorfologice specifice incontinenţei urinare de efort, în peste jumătate
din cazuri.

Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al incontinenţei urinare de efort se face cu: fistula vezico-
uterină după cezariană sau după fir Shirodkar, diverticulul uretral, fistula uretro-uterină, fistula
vezico-vaginală cu menourie (sindromul Youssef). O altă diferenţiere este cea etiologică,
incontinenţa urinară de efort trebuind a fi individualizată faţă de alte tipuri de incontinenţă
urinară, care au principii de conduită diferite.

Forme clinice
Se consideră că există două forme de incontinenţă urinară de efort:
− una determinată de deplasarea colului vezical şi al uretrei din poziţia lor normală,
în timpul perioadelor de creştere a presiunii abdominale;
− a doua, datorată disfuncţiei sfincterului intrinsec, care duce la imposibilitatea
închiderii eficiente a uretrei.
O altă împărţire se face în forme pure de IUE şi forme mixte, în care există şi un grad
de dissinergie de detrusor.

Evoluţie şi complicaţii în afara tratamentului

IUE nu este o boală cu risc vital evident. Complicaţiile pot fi de natură infecţioasă, dar
cele mai importante sunt de natură psihologică, cu dezinserţie socială și depresie accentuată.
În timpul unei sarcini, incontinenţa se poate agrava, prin creşterea presiunii intraabdominale.
Conduita profilactică. Se poate reduce riscul de a face incontinență urinară prin
următoarele măsuri generale: limitarea consumului de cafeină și alcool, păstrarea unei greutăți
corporale normale, renunțarea la fumat, evitarea constipației printr-un regim alimentar sănătos,
290
bogat în fibre, efectuarea regulată a exercițiilor Kegel pentru tonifierea musculaturii pelvine,
care controlează fluxul urinar.

Tratamentele conservatoare. Metodele de reeducare

Conduita conservatoare se referă la metodele de reeducare, exercițiul fizic și
schimbările în modul de viață. Dintre acestea, cele mai folosite sunt: bio-feedback-ul,
electrostimularea funcţională şi kinetoterapia perineală clasică.
Bio-feedback-ul este o tehnică comportamentală şi înseamnă conştientizarea din partea
pacientei a mecanismului de control al planşeului pelvin şi al sfincterelor, precum şi a
musculaturii abdominale. Pe timp îndelungat, rezultatele sunt în scădere şi la doi ani distanță,
între 40 şi 70% din paciente vor fi supuse unor intervenţii chirurgicale.
Electrostimularea funcţională reprezintă aplicarea unui curent electric la nivelul
ramurilor nervilor ruşinoşi interni, provocând o contractură a planşeului pelvin şi a fibrelor
peri-uretrale, cu întărirea indirectă a puterii lor contractile. Rata de succes variază în funcţie de
autori şi de aparatul folosit între 30 şi 70%. Mediile se situează la 50% vindecare şi încă 23%
îmbunătăţire.
O metodă relativ nouă este fotoliul EMSELLA, un echipament de ultimă generație,
produs de BTL Aesthetics, care utilizează puterea tehnologiei patentate HIFEM – High
Intensity Focused Electromagnetic Technology. Energia produsă de tehnologia HIFEM
provoacă stimularea și regenerarea musculară din zona pelvisului și restaurarea controlului
neuromuscular prin inducerea de contracții supra-maximale. Într-o singură ședință de 30 de
minute, EMSELLA produce echivalentul a peste 10.000 de exerciții Kegel. Aparatul are ca
indicație principală tratamentul incontinenței urinare prin tonifierea mușchilor
pubococcigieni și restabilirea susținerii pentru organele pelvine.
Exerciţii Kegel - pacienta este învățată ca de trei ori pe zi să efectueze contracţii
perineale rapide, de două secunde şi apoi relaxare tot în două secunde, în poziţiile culcat, în
picioare şi şezând. Alt exerciţiu constă în contracţii lente, în trei secunde, urmate de o relaxare
tot de trei secunde. Odată cu îmbunătăţirea calităţilor musculare, durata contracţiilor creşte la
5 şi apoi la 10 secunde. Pacientele trebuie să efectueze 100-150 de exerciţii zilnic pe o perioadă
de 6-8 săptămâni.
Antrenarea vezicii urinare (numită și reantrenarea vezicii urinare) se bazează pe
încercarea de a amâna mersul la toaletă, atunci când pacienta resimte necesitatea imperioasă
de a micționa. Pacienta poate începe prin a amâna micțiunea pentru 10 minute de fiecare dată

291
când simte nevoia de a urina, cu creșterea progresivă a intervalului de la 10 la 20 de minute.
Scopul este atingerea unui interval de pauză între micțiuni cuprins între 2 și 4 ore.
Au fost proiectate şi diferite sisteme de ocluzie, dintre care pesarele ce mimează efectele
uretropexiei retropubiene. Un pesar eficient poate opri pierderea de urină în timpul unei tuse
viguroase sau în poziţie ortostatică cu vezică plină.

Tratamentele medicale se adresează mai ales incontinenţelor prin instabilitate vezicală

sau incontinenţelor mixte. Motilitatea blocului uretro-vezical este controlată de sistemul
parasimpatic ce contractă vezica urinară şi de cel simpatic ce închide colul vezical şi creşte
tonusul uretral prin receptorii alfa. Receptorii beta scad tonusul vezical şi mai ales pe cel
uretral.
Medicamentele folosite sunt din grupele anticolinergicelor, miorelaxantelor,
antiinflamatoriilor nesteroidiene, inhibitorilor de calciu, benzodiazepinelor, antidepresivelor
triciclice, alfa-mimeticelor.
Pseudoefedrina de exemplu, are efecte pozitive în 20-60% din cazuri. Efectul secundar
predominant al alfa-stimulantelor este hipertensiunea arterială. Efectele pozitive sunt mai
evidente la femeile cu forme uşoare sau medii de IUE.
Imipramina (Tofranil), un medicament antidepresiv, are atât efecte alfa-stimulante pe
uretră şi colul vezical, cât şi efecte relaxante pe detrusor. Efectele multiple îl recomandă în
IUE, incontinenţa mixtă şi cea dată de vezica instabilă.
Un loc important la ora actuală este deţinut de Oxybutynină (Driptane®5mg,
Ditropan®), Solifenacil (Vesicare® 10mg), Mirabegron (Betmiga®25 mg), Tolterodine și
Diciclomine, cu efecte superioare altor produse, în tratament îndelungat (relaxează vezica
urinară și cresc capacitatea vezicală; sunt eficiente de cele mai multe ori în tratamentul IU
datorate necesității imperioase de a urina). Dintre efectele secundare mai frecvente sunt
uscăciunea mucoasei bucale şi disfagia (Driptane®). Uneori trebuie asociate mai multe tipuri
de medicamente.
Încercările actuale caută să combine administrarea transcutană de oxybutynină cu
tolterodina orală cu acţiunea prelungită. Noile medicamente, inclusiv cele cu eliberare
fracționată a substanței active și plasturii cutanați au mai puține efecte secundare.
În cazurile în care nu funcționează sfincterul uretrei, sau nu avem răspuns la tratament,
există (pentru incontinentele neurologice, când pacienta pierde urina permanent), posibilitatea
sfincterului artificial. Procedura constă în implantarea în corp a unui dispozitiv care să menţină

292
uretra uşor închisă. Acesta se deschide folosind pompa implantată sub pielea labiei atunci când
aveţi nevoie să urinaţi.

Tratamentele chirurgicale
Rămân o opţiune frecventă. Sunt elective, în sensul că este o decizie care îmbunătăţeşte
calitatea vieţii şi nu este o urgenţă. Decizia finală ar trebui să aparţină pacientei. De asemenea
decizia trebuie luată în momentul în care există un diagnostic de certitudine, când există şanse
rezonabile de succes, pacienta a înţeles toate posibilele aspecte şi a putut opta pentru una dintre
mai multe forme de tratament.
Variabilele independente care influenţează tipul de abordare chirurgicală sunt: vârsta,
chirurgia pelvină anterioară, gradul de durere pelvină şi severitatea prolapsului asociat.
Există trei mari obiective ale chirurgiei pentru incontinenţa urinară: obiectivele pacientei,
obiectivele fiziologice şi obiectivele anatomice. Per total, idealul este de a restabili normalitatea
în toate cele trei domenii.
Multitudinea de procedee apărute de-a lungul timpului (peste 200 tehnici) denotă
variabilitatea cazurilor şi dificultatea rezolvării chirurgicale.
Cea mai răspândită metodă este colporafia anterioară descrisă iniţial cu o rată de succes
de 90%, apoi găsită chiar de autor cu o eficienţă de 60%. Mecanismul acestei metode se referă
la reaşezarea colului vezicii urinare şi a uretrei într-o poziţie înaltă, cu întărirea suportului
suburetral.
O altă metodă mai rar folosită astăzi este Marshall-Marchetti-Krantz – uretropexia
retropubiană. O problemă a acestui procedeu (MMK) este că nu repară un cistocel. Osteita
pubiană apare cam în 5% din cazuri.
Procedeele „cu ac” sunt de genul Pereyra, Raz, Stamey, Muzsnai. Operaţia Pereyra,
descrisă iniţial în 1950, constă în evidenţierea vaginală a joncţiunii uretro-vezicale, ataşarea
unor puncte de sutură lateral de gâtul vezicii şi trecerea acestor fire prin spatele simfizei, cu
ajutorul unor trocare speciale, până deasupra aponevrozei abdominale, unde sunt legate între
ele. În felul acesta se ridică joncţiunea uretro-vezicală.
Repararea defectelor paravaginale, propusă de Richardson, survine dintr-o interpretare
oarecum diferită a mecanismelor de apariţie a incontinenţei urinare de efort (Nichols) şi
cunoaşte o răspândire mai ales în Statele Unite. Constă în suturarea cu câteva fire a fasciei
endopelvine şi a pereţilor laterali ai vaginului la linia albă a arcului tendinos, trecând peste
muşchiul obturator intern. Avantajul major al intervenţiei este că reface o anatomie aproape
normală.
293
 Actualmente asistăm la o luptă permanentă între cei care susţin intervenţiile clasice si
susținătorii operaţiilor moderne cu bandelete suburetrale şi implanturi. Cele mai frecvente
metode actualmente sunt:
Operaţia Burch se bazează pe fixarea colului vezical la ligamentele Cooper, deci
aducerea lui în poziţie anatomică normală, cu scopul unei transmiteri uniforme a presiunii
crescute intraabdominale la nivelul colului si a uretrei proximale şi este încă considerată una
dintre cele mai bune formule. Rata de succes este cuprinsă între 80 şi 96%, superioară altor
procedee și cu un efect mai îndelungat.

BANDELETELE SUBURETRALE (TVT, TOT):

Montarea bandeletelor suburetrale tension-free este noul concept, care se traduce prin
susţinerea uretrei şi nu fixarea sa ȋntr-o poziție nenaturală, cu o rată de succes ȋntre 85% si 95%
(după diverse studii cu o urmărire peste 5 ani).
TEHNICA TVT (Tension- Free Vaginal Tape): a fost introdusă de Ulmsteen ȋn 1995.
Bandeleta are rolul de a stabiliza o uretră hipermobilă şi slăbită în porțiunea mijlocie. Prin
montarea acestor bandelete de polipropilenă se întăresc sau se creează neoligamente
pubouretrale, datorita depunerii de țesut conjunctiv pe traiectul acestor bandelete.
Tehnica TVT se deosebeste de tehnica TOT prin pasajul bandeletei retropubian şi prin
scoaterea ei la tegumentul suprapubian.
TEHNICA TOT (Transobturator Tape Sling): se face prin inserţia bandeletei prin gaura
obturatorie: din exterior spre interior.
Nu rareori, procedeele care ridică nivelul joncţiunii uretro-vezicale, pot determina
retenţie de urină mai ales imediat postoperator. Dintre procedurile de corecţie sunt:
cateterizarea pe perioade lungi (până la 7 zile postoperator), administrarea de estrogeni,
plasarea unor catetere suprapubiene.
Alte procedee mai noi caută să fie minim invazive: introducerea suburetrală a unei
bandelete fără tensiune, injectarea periuretrală a unor materiale, chiar sub uroteliu, la nivelul
colului vezical (Contingen Bard Collagen Implant®, sau Durasphere® - microsfere îmbrăcate
cu carbon), pastă de Teflon (dar s-a evidenṭiat migrarea teflonului în ganglionii pelvini şi chiar
în alte organe), slingul uretral – se construieste un "laț" din mușchi, ligamente, tendoane sau
din material sintetic, care ridică uretra într-o poziție normală.
De reținut! Factorii care pot influența negativ eficiența unui tratament chirurgical
includ: obezitatea, nivelele scăzute de hormoni estrogeni, tusea cronică (de lungă durată),
radioterapia, vârsta înaintată, nutriția proastă și efortul fizic intens. Majoritatea eșecurilor
294
intervențiilor chirurgicale se datorează unui diagnostic incorect. Alte motive de eșec includ
intervențiile chirurgicale incorect efectuate, tulburările de vindecare și cicatrizare, alte cauze
adiționale de incontinență care nu au fost evidențiate preoperator.

Prognostic
Prognosticul vital, în general, nu este afectat, dar cel funcţional cât şi de inserţie socială
pot fi întunecate în funcţie de momentul iniţierii tratamentului, de corectitudinea aplicării lui
cât şi de tarele intrinseci ale pacientei. În unele cazuri incontinența recidivează.
Cauzele IU recidivante sunt:
1. Factorul chirurgical: indicație nejudicioasă, procedeu incorect, tehnică chirurgicală
insuficientă, tratament postoperator insuficient.
2. Factorul pacientă: țesuturi slabe, cicatrizare vicioasă, afecțiune neuromusculară
congenitală/dobândită, mobilizare precoce.
3. Factorul tehnic: suturi insuficiente, fixare inadecvată a suturilor, poziționare incorectă
a suturilor, hematom/infecție postoperatorie.
4. Factorul psihic: sindrom nevrotic.
5. Factori de novo: instabilitatea detrusorului nou apărută, denervarea vezicii,
incontinența prin prea plin, fistulele, fibroza postoperatorie a uretrei.

VEZICA INSTABILĂ (DISSINERGIA DE DETRUSOR)

Definiție. Reprezintă apariţia unei contracţii neinhibate a detrusorului vezical cu o
presiune mai mare de 15 cm apă în timpul umplerii vezicale sau o creştere a presiunii
detrusorului cu mai mult de 15 cm apă în timpul cistometriei.
Etiologie. Instabilitatea vezicală poate fi secundară unei leziuni a sistemului nervos
central (SNC). Dacă este identificată o leziune a SNC, starea vezicii se denumeşte ca
dissinergie a detrusorului. Această situaţie este găsită în 10% din cazuri. Dacă nu se identifică
anomalii neurologice, starea se denumeşte instabilitate vezicală idiopatică şi reprezintă restul
de 90% din cazuri. Examenul neurologic este obligatoriu pentru a găsi eventualele leziuni la
nivelul S2-S4 (testarea sensibilităţii la nivelul intern al coapselor, perirectal şi aria vulvară –
dermatoamele senzoriale pentru S2-S4 şi reflexul bulbo-cavernos – stimularea uşoară a
clitorisului determină o contracţie reflexă a muşchilor perirectali – componenta motorie a
nivelului S2-S4). Dintre bolile mai frecvente asociate sunt: boala Parkison, scleroza multiplă,
accidentele cerebro-vasculare, leziunile măduvei spinării.

295
 Fiziopatologie. În mod normal, detrusorul vezical îşi modifică tonusul pentru a permite
umplerea vezicii, în timp ce ureterele pompează urină. Acest proces numit „relaxare receptivă”
poate fi modificat prin apariţia unor stimuli de contracţie înainte ca vezica să fi atins capacitatea
maximă. Inhibiţia reflexului de micţiune, învăţată în copilărie, determină existenţa unor factori
sociali permisivi pentru a evacua vezica. Din diferite motive, la unele persoane, vezica pierde
o parte din controlul cortical şi se goleşte involuntar, funcţie uneori chiar de unii stimuli.
Diagnostic. Din punct de vedere clinic, pacientele se plâng de micţiuni frecvente,
dorinţă bruscă, imperioasă de micţiune, adesea asociate cu nicturie şi enurezis nocturn.
Cistometria se efectuează cu gaz sau apă. Testul se execută în poziţie culcată şi poate selecta
peste 85% din pacientele cu instabilitate vezicală. Dacă se efectuează testul în ortostatism, cu
provocare de tuse, se pot diagnostica 98% din paciente.
Inițial se execută un examen clinic complet, examen de urină şi urocultură. Se efectuează un
examen neurologic obligatoriu.

Tratament
1. Medicamente anticolinergice: Pro-Banthine (propantelină bromid - 15 mg/zi) pentru 6
luni, Ditropan (oxibutynin clorid - 5 mg/zi) pentru 6 luni, hiosciamină sulfat, telderodinină
tartrat, flavoxat sau antidepresive - imipramină (50 mg/zi) pentru 6 luni.
2. Relaxanţi musculari (local): Cistospas (0,15 mg/zi).
3. Inhibitori de prostaglandine: Naprosyn 250 mg/zi pentru 6 luni; Rata de succes a acestor
medicaţii este de aproximativ 60%, iar medicaţia este susţinută pentru cel puţin 6 luni.
4. Modificări comportamentale, biofeedback şi hipnoterapie. Scopul acestor tratamente
este de a recâştiga controlul inhibitor cortical asupra vezicii; eficienţa lor este în jur de 70%
din paciente, dar necesită personal calificat şi timp îndelungat.
5. Supradistensia vezicii: acest tratament este destinat să rupă joncţiunile intercelulare,
determinând o oarecare hipotonicitate vezicală. Distensia se execută sub anestezie, umplând
vezica cu 600-800 ml.
6. Stimularea electrică a nervului pudendal prin vagin sau rect, ceea ce determină inhibiţie
reflexă a nervilor pelvini care inervează detrusorul, prin inhibarea centrului inferior al
micţiunii.
7. Întreruperea inervaţiei prin denervare periferică transvaginală (tehnica Hodgkinson),
transabdominal sau prin rhizotomie sacrală. Un dezavantaj major al acestei tehnici este
posibilitatea hipotonicităţii vezicale, care să necesite auto-cateterizare permanentă
intermitentă.
296
 8. Stimularea electrică a nervilor sacraţi: se montează un stimulator subcutan sub pielea
abdominală, cu un electrod care conduce impulsurile către zona sacrată; modularea stimulării
se poate face neinvaziv; rezultatele par mai bune decât după conduita medicală. Cele mai
frecvente efecte secundare se referă la durerea care poate să apară la locul implantelor.
9. Daca nu obținem un rezultat mulțumitor, următorul tratament este injectarea de toxină
botulinică ȋn mușchiul vezical pe cale cistoscopică.

Bibliografie
[1] Agarwal A, et al. What is the most bothersome lower urinary tract symptom? Individual- and
population-level perspectives for both men and women. Eur Urol. 2014; 65:1211–1217.
[2] Aoki Y, Brown HW, Brubaker L, et al. Urinary incontinence în women. Nat Rev Dis Primers.
2017; 3: 17042.
[3] Bedretdinova D, Fritel X, Panjo H, Ringa V. Prevalence of female urinary incontinence în the
general population according to different definitions and study designs. Eur Urol. 2016; 69:256–264.
[4] Burgio KL, Locher JL, Roth DL. Psychological Improvements Associated With Behavioral and
Drug Treatment of Urge Incontinence în Older Women. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci.2001;56:P46-
51.
[5] Buţureanu Şt, Crauciuc E, Gheorghiţă V. Relaţii între incontinenţa urinară de efort şi naşterea
prin operaţie cezariană. Revista Medico-Chirurgicală, Vol. 105, Supl. Nr. 1, 2001, pp.253 – 255.
[6] Cayan F, Dilek S, Akbay E, Cayan S. Sexual function after surgery for stress urinary
incontinence: vaginal sling versus burch colposuspension. Arch Gynecol Obstet. 2008; 277(1):31–6.
[7] Cerruto MA, D’Elia C, Aloisi A, Fabrello M, Artibani W. Prevalence, incidence and obstetric
factors’ impact on female urinary incontinence în Europe: a systematic review. Urol Int. 2013; 90:1–9.
[8] Chang HJ, Lynm C, Glass RM. Urinary Incontinence în Older Women. JAMA. 2010;
303(21):2208.
[9] Chu CM, Arya LA, Andy UU. Impact of urinary incontinence on female sexual health în
women during midlife. 2015, Womens Midlife Health 1, 6. https://doi.org/10.1186/s40695-015-0007-
6.

297
 [10] Culligan PJ, Heit M. Urinary incontinence în women: evaluation and management. Am Fam
Physician 2000;62:2433-44,2447,2452.
[11] Diokno AC, Burgio K, Fultz NH, et al. Medical and self-care practices reported by women
with urinary incontinence. Am J Manag Care 2004; 1069- 78.
[12] Dmochowski RR, Sand PK, Zinner NR. Comparative efficacy and safety of transdermal
oxybutynin and oral tolterodine versus placebo în previously treated patients with urge and mixed
urinary incontinence. Urology. 2003; 62(2):237-42.
[13] Elstad EA, Taubenberger SP, Botelho EM, Tennstedt SL. Beyond incontinence: the stigma
of other urinary symptoms. J Adv Nurs. 2010; 66:2460–2470.
[14] Elzevier HW, Putter H, Delaere KP, et al. Female sexual function after surgery for stress
urinary incontinence: Transobturator suburethral tape vs. tension-free vaginal tape obturator. J Sex
Med. 2008; 5(2):400–6.
[15] Glazener CMA, Cooper K. Anterior vaginal repair for urinary incontinence în women
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2, 2001. Oxford: Update Software.
[16] Goldberg RP, Kwon CG, andhi S, Atkuru LV, Sand PK. Urinary incontinence after
multiple gestation and delivery: impact on quality of life. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005;
16334- 336.
[17] Goldberg RP, Kwon C, Gandhi S. Urinary incontinence among mothers of multiples: the
protective effect of cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jun;188(6):1447-50.
[18] Goode PS, Burgio KL, Locher JL. Effect of behavioral training with or without pelvic floor
electrical stimulation on stress incontinence în women: a randomized controlled trial. JAMA. 2003;
290(3):345-52.
[19] Handa VL, Whitcomb E, Weidner AC, et al. Sexual function before and after non-surgical
treatment for stress urinary incontinence. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2011; 17(1): 30–5.
[20] Hay-Smith EJ, Bo K, Berghmans LC, Hendriks HJM. Pelvic floor muscle training for urinary
incontinence în women (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2, 2001. Oxford: CD001407.
[21] Hojberg KE, Salvig JD, Winslow NA. Urinary incontinence: prevalence and risk factors at
16 weeks of gestation. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106(8):842-50.
[22] Huang AJ, Brown JS, Kanaya AM, Creasman JM, et al. Quality of life impact and treatment
of urinary incontinence în ethnically diverse older women. Arch Intern Med. 2006; 166(18): 2000-2006.
[23] Jonsson Funk M, Levin PJ, Wu JM. Trends în the surgical management of stress urinary
incontinence. Obstet Gynecol. 2012; 119(4):845–51.
[24] Kaschak Newman D. Urinary Incontinence and Overactive Bladder: A Focus on Behavioral
Interventions. Medscape Nursing 1(1), 2001.
[25] Kralj B. Conservative treatment of female stress urinary incontinence with functional
electrical stimulation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999 Jul;85(1):53-6.

298
 [26] Lapitan MC, Cody DJ, Grant AM. Open retropubic colposuspension for urinary incontinence
în women. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002912.
[27] Minassian VA, Drutz HP, Al-Badr A. Urinary incontinence as a worldwide problem. Int J
Gynecol Obstet. 2003; 82:327–338.
[28] Moehrer B, Hextall A, Jackson S. Oestrogens for urinary incontinence în women. Cochrane
Database Syst Rev. 2003;(2):CD001405.
[29] Petrou SP, Baracat F – Evaluation of urinary incontinence în women. Braz J Urol, 27: 165-
170, 2001.
[30] Rogers RG, Omotosho T, Bachmann G, Sun F, Morrow JD. Continued symptom
improvement în sexually active women with overactive bladder and urgency urinary incontinence
treated with tolterodine ER for 6 months. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009; 20(4):381–5.
[31] Sciara JJ, Watkins TJ editors. Gynecology and obstetrics. Lippincott Williams & Wilkins,
1998.
[32] Shakespeare K, Barradell V, Orme S. Management of urinary incontinence în frail elderly
women. Obstet Gynaecol Reprod Med. 2011;21:281–287.
[33] Soulie M, Cuvillier X, Benaissa A. The tension-free transvaginal tape procedure în the
treatment of female urinary stress incontinence: a French prospective multicentre study. Eur Urol 2001;
39(6):709-14; discussion 715.
[34] Subak LL, et al. High costs of urinary incontinence among women electing surgery to treat
stress incontinence. Obstet Gynecol. 2008; 111:899–907.
[35] Sung MS, Choi YH, Back SH. The Effect of Pelvic Floor Muscle Exercises on Genuine Stress
Incontinence Among Korean Women - Focusing on its Effects on the Quality of Life. Yonsei Med J
2000;41:237-251.
[36] Sung MS, Hong JY, Choi YH. FES Biofeedback Versus Intensive Pelvic Floor Muscle
Exercise for the Prevention and Treatment of Genuine Stress Incontinence. J Korean Med Sci.
2000;15:303-308.
[37] Thom DH, et al. Differences în prevalence of urinary incontinence by race/ ethnicity. J Urol.
2006; 175:259–264.
[38] Wall LL, Norton PA, DeLancey JO. Practical Urogynecology. Williams & Wilkins,
Baltimore, 1993.
[39] Wehle MJ, Petrou SP. Urinary inconatinence în women: a practical guide to diagnosis and
treatment. Hosp Med 35(4): 29-36,1999.
[40] Xue K, Palmer MH, Zhou F. Prevalence and associated factors of urinary incontinence în
women living în China: a literature review. BMC Urol 2020, 20, 159. https://doi.org/10.1186/s12894-
020-00735-x.

299
22. PROLAPSUL UTERIN
Șef Lucrǎri Dr. Tȋrnovanu Mihaela

Definiţie Prolapsul sau prolabarea organelor genitale (POP) înseamnă descensul sau
căderea acestora (unul sau mai multe) din poziția anatomică normală prin canalul vaginal în
diverse grade (în sau în afara vaginului).
Planşeul pelvin este un grup de muşchi care formează un fel de hamac. În mod normal
aceşti muşchi şi ţesuturi înconjoară organele pelvine şi le menţin în poziţie normală. Când
aceste structuri sunt slăbite, întinse sau distruse, apare prolapsul.
Prolapsul nu ameninţă viaţa pacientei, dar poate cauza durere şi disconfort. Se poate
asocia sau nu cu incontinenţa urinară. Pentru ca POP să fie considerat stare de boală la o
anumită persoană, coborârea organelor pelvine trebuie să dea simptome, care pot fi ameliorate
doar prin intervenţie chirurgicală sau nechirurgicală, pentru refacerea funcţionării şi
îmbunătăţirii calităţii vieţii.

Epidemiologie
Prolapsul organelor pelvine este o problemă de sănătate care afectează milioane de
femei din toată lumea. De-a lungul vieţii 1/3 din femei sunt afectate de această patologie. O
femeie are un risc estimat de 11%-30% de intervenţie chirurgicală pentru prolaps sau
incontinenţă urinară. Totuşi aceste date nu indică prevalenţa reală a POP. Multe femei care
prezintă POP pot fi asimptomatice. Pe de altă parte multe dintre aceste femei sunt tratate
conservator.
Estimarea prevalenţei acestei boli a fost îngreunată de lipsa unei definiţii clare. Dacă
examenul de cuantificare a POP validat este utilizat pentru a descrie susţinerea organului
pelvin, între 30-65% dintre femeile care se prezintă la control ginecologic de rutină au prolaps
stadiul 2. Pe de altă parte studiile care definesc prolapsul doar pe baza simptomelor pacientelor
arată o prevalenţă între 2.9 şi 5.7% în Statele Unite. Incidenţa chirurgiei pentru POP este
cuprinsă între 1.5-1.8 la 1000 femei, iar vârful este maxim între 60-69 ani. Multe femei se
ruşinează să discute cu medicul despre simptomele lor sau cred că simptomele lor sunt normale
aşa încât nu se cunoaşte incidenţa reală a acestei patologii.
Studiile arată că prevalenţa POP creşte odată cu vârsta. Dată fiind corelaţia acestei
afecţiuni cu vârsta şi schimbările demografice (a crescut mult speranţa de viaţă), prevalenţa
POP va creşte cu siguranţă şi va constitui o adevărată problemă de sănătate publică.

300
 Etiologie
Cercetătorii sunt de acord că etiologia este multifactorială şi se dezvoltă treptat pe
parcursul anilor. Importanţa relativă a fiecărui factor nu este totuşi cunoscută.
Factorii de risc asociaţi POP sunt:
− Naşterea vaginală
− Menopauza
o îmbătrânire
o hipoestrogenism
− Presiunea intraabdominală crescută
o obezitatea
o boala pulmonară obstructivă cronică
o constipaţia cronică
− Trauma planşeului pelvin
− Factorii genetici
o rasa
o tulburările de ţesut conjunctiv
− Factorii neurologici

Riscul de tip obstetrical

Multiparitatea – Deşi există unele dovezi că sarcina în sine predispune la POP prin
presiunea creată de creşterea uterului până la termen, numeroase studii arată că naşterea
vaginală este cel mai important factor de risc. Riscul de POP creşte de 1.2 ori cu fiecare naştere
vaginală. Rata de probabilitate este de 2.8 la prima naştere, 4.1 la două naşteri şi 5.3 la femeile
cu trei sau mai multe naşteri, în comparaţie cu nuliparele. Interesant este faptul că paritatea este
un factor de risc pentru POP, dar nu şi pentru recurenţă.
Cele mai multe leziuni ale planşeului pelvin survin la prima şi a doua naştere. Studii
imagistice au demonstrat fenomenul de „balonizare” după naştere. Fenomenul descrie lărgirea
din timpul manevrei Valsalva, care reprezintă expansiunea muşchilor ridicători anali. Acest
fenomen poate fi demonstrat după naştere prin utilizarea ecografiei 3D.
Alţi factori de risc obstetrical – macrosomia, perioada a doua a naşterii prelungită,
epiziotomia, laceraţia sfincterului anal, analgezia peridurală, utilizarea forcepsului, stimularea
travaliului cu oxitocină. Unii dintre aceştia rămân controversaţi, fiecare factor fiind sugerat şi

301
nu dovedit definitiv. Ceea ce predispune la POP este suma tuturor evenimentelor care
acţionează pe măsură ce fătul traversează canalul pelvin.
Deşi rar, POP este posibil şi la femeile fără nicio naştere vaginală. Cezariana constituie
un factor protectiv pentru POP dacă nu există nicio naştere vaginală. Se pare că doar cezariana
programată are acest efect şi nu cezariana efectuată după o probă de naştere. Dat fiind procentul
de 11% risc de a avea o intervenţie chirurgicală pentru POP sau incontinenţă urinară, pentru
fiecare femeie care ar evita chirurgia planşeului pelvin mai târziu, alegând să nască prin
cezariană, 9 femei nu ar avea niciun câştig din această alegere şi cu toate acestea şi-ar asuma
riscurile potenţiale ale cezarienei.

Vârsta
POP simptomatic va creşte dramatic cu înaintarea în vârstă. Aceasta se datorează
îmbătrânirii fiziologice şi fenomenelor degenerative. Femeile între 20-29 ani reprezintă 6%
dintre cele care suferă de POP, în timp ce femeile de 50-59 ani reprezintă 31% şi aproape 50%
din pacientele cu POP au peste 80 ani. Cea mai mare rată printre pacientele cu POP simptomatic
este raportată în grupul de vârstă 70-79 ani - de 18.6/1000 femei.

Menopauza
Există, însă, o strânsă asociere între menopauză şi POP, ca factor de risc independent
de vârstă şi paritate. Schimbările hormonale din menopauză determină scăderea sistemică a
estrogenilor, iar mediul hipoestrogenic contribuie la alterarea compoziţiei şi tonicităţii
colagenului. Investigaţiile clinice de bază demonstrează clar un rol important al hormonilor
reproductivi în menţinerea ţesuturilor conjunctive şi a matricei extracelulare necesare pentru
suportul planşeului pelvin. Receptorii de estrogen şi progesteron au fost identificaţi în nucleii
ţesuturilor conjunctive şi celulele muşchilor netezi, atât în stroma ridicătorilor anali, cât şi în
ligamentele uterosacrate. Separarea efectelor lipsei de estrogen, de efectele procesului de
îmbătrânire, este problematică.
Studii care evaluează influenţa estrogenilor şi a modulatorilor selectivi ai receptorului
estrogenic (SERM) în dezvoltarea POP arată date conflictuale. Potrivit unor studii, Raloxifenul
şi Tamoxifenul au înrăutăţit severitatea POP comparativ cu administrarea de estrogen sau
placebo. Din contra un studiu prospectiv care a investigat impactul tratamentului cu Raloxifen
asupra dezvoltării POP a arătat o scădere cu 50% a intervenţiilor chirurgicale în grupul de femei
în postmenopauză.

302
 Impactul estrogenilor asupra ţesutului depinde de concentraţia acestora dar şi de
expresia receptorilor estrogenici. Estrogenul şi receptorii săi modifică genele care codifică
factorii de creştere în matricea extracelulară. În menopauză, modificările concentraţiei şi
calităţii colagenului, morfologiei ţesutului conjunctiv şi rolul estrogenului în metabolismul
colagenului sunt indicatori ai implicării estrogenilor în dezvoltarea POP. Concentraţia
colagenului din vagin este determinată de echilibrul dintre metabolismul şi catabolismul
colagenului. Receptorii de estrogen sunt localizaţi în nucleul celulelor ţesutului conjunctiv,
celulele musculare netede din trigonul vezicii urinare, în mucoasa vaginală, în muşchii
ridicători anali şi ligamentele uterosacrate (componente esenţiale de suport ale organelor
pelvine împreună cu ligamentele cardinale). În menopauză concentraţia estrogenului seric şi a
receptorilor estrogenici în ligamentele planşeului pelvin este semnificativ mai scazută la
femeile cu POP comparativ cu cele care nu dezvoltă această patologie. Tipul receptorului
estrogenic este de asemenea un factor asociat cu apariţia POP. La femeile cu POP există o
alterare a raportului estrogen receptor alfa şi beta. În postmenopauză femeile cu POP au o
scădere de 1.5-2.5 ori a receptorilor alfa. Mai mult la femeile în premenopauză fără POP a fost
măsurată o creştere a receptorilor beta comparativ cu cele care au POP.

Presiunea intraabdominală crescută

Starea de supraponderal (indicele de masă corporală – IMC 25-30kg/m²) a fost asociată
cu cu o creştere a incidenţei POP de 31-39%, iat obezitatea (IMC > 30kg/ m²) cu o creştere de
40-75%. Obezitatea este implicată prin mai multe mecanisme: creşterea presiunii abdominale,
lezarea nervilor şi comorbidităţile asociate, toate acestea contribuind la disfuncţia planşeului
pelvin. Creşterea presiunii intraabdominale determină alungirea excesivă a structurilor pelvine,
inclusiv a nervului pudendal. Comorbidităţile precum diabetul contribuie la caracteristici ale
unui ţesut slab prin neuropatie, istoric genetic şi hipermobilitate articulară.
Referitor la ridicarea de greutăţi, aceasta determină un risc crescut de a suferi o
intervenţie chirurgicală pentru POP, cu o rată de probabilitate de 1,6. În plus, condiţia de
fumător şi boala pulmonară obstructivă cronică sunt cauze ale dezvoltării POP. Se pare că boala
pulmonară cronică este asociată cu un risc crescut de afectare a planşeului pelvin după
histerectomie. Există o ipoteză că inhalarea compuşilor chimici din tutun ar fi cauza modificării
ţesuturilor, cu implicare în POP şi nu tusea cronică în sine.

303
 Factori genetici
Diferenţele de rasă în prevalenţa POP au fost demonstrate în mai multe studii. Femeile
de culoare şi asiaticele prezintă cel mai redus risc, în vreme ce femeile hispanice şi albe par să
prezinte cel mai mare risc. Deşi au fost demonstrate diferenţe în conţinutul de colagen la diferite
rase, diferenţele rasiale ale pelvisului osos pot de asemenea să joace un rol. De exemplu,
negresele au de obicei un arc pubian mai îngust şi un pelvis android sau antropoid. Aceste
forme protejează împotriva POP, spre deosebire de pelvisul ginecoid al majorităţii femeilor
albe.
Este bine stabilit că există o predispoziţie genetică la POP, independentă de alţi factori
de risc, cu efect asupra impactului şi agravării acestei condiţii patologice. La femeile cu istoric
familial de prolaps, incidenţa creşte de 2.5 ori comparativ cu populaţia generală. Multe femei
cu POP relatează că au rude cu POP, incontinenţă urinară şi/sau hernii inghinale sau
abdominale. În plus femeile tinere cu POP au o incidenţă mai mare a bolii printre rudele de
grad I, comparativ cu cele cu vârstă avansată. Asocierea dintre POP şi alte patologii cu
afectarea calităţii colagenului a fost arătată în multe studii, care implică predispoziţia genetică.
Incidenţa bolilor de colagen precum venele varicoase, hipermobilitatea articulară crescută la
femeile cu POP şi o metaanaliză recentă a 39 studii a determinat relevanţa clinică a
hipermobilităţii articulare ca indicator pentru dezvoltarea POP.
Puterea colagenului, componentul principal al ţesuturilor conjunctive din organism, şi
mai ales din fascia şi ligamentele planşeului pelvin, este determinată de factori genetici. Tipul
de colagen şi abilitatea corpului de a înlocui colagenul distrus cu un colagen care este puternic
şi de înaltă calitate sunt, de asemenea, determinate de factori genetici.
Studii histologice au arătat că la femeile cu POP, raportul între colagen I şi colagen III
şi IV este redus. Se crede că această scădere relativă a colagenului dens, bine organizat
contribuie la slăbirea rezistenţei la întindere a peretelui vaginal şi la o susceptibilitate crescută
la prolaps de perete vaginal. Într-un studiu pe câteva cazuri, o treime din femeile cu sindromul
Marfan şi trei sferturi din femeile cu sindromul Ehlers-Danlos au raportat un caz de POP.
Câteva studii au fost efectuate pentru a identifica şi caracteriza genele care sunt responsabile
de POP. O meta-analiză recentă a descoperit că colagenul de tip III alfa1 (COL3A1) rs1800255,
genotipul AA este semnificativ asociat cu POP la populaţia asiatică şi olandeză comparativ cu
populaţia de referinţă (OR 4.79; 95% CI 1.91-11.98; P < 0.001).

304
 Histerectomia anterioară
Constituie un factor de risc pentru apariţia prolapsului ulterior, mai ales când este
realizată pentru diagnosticul de prolaps. Prevalenţa prolapsului boltei vaginale este de 6%-
12%. Există discuţii legate de calea de realizare a histerectomiei şi acest risc. Se pare că riscul
este aproximativ egal pentru diferitele aborduri chirurgicale.
Slăbirea fasciei endopelvine este principalul factor în etiopatogenia POP şi toţi factorii
de risc cunoscuţi determină lezarea fasciei.

Fiziopatologie
Suportul organelor pelvine este menţinut de interacţiuni complexe între muşchii
plaşeului pelvin, ţesuturile conjunctive ale acestuia şi peretele vaginal. Acestea lucrează
împreună pentru a asigura suportul şi a menţine funcţia fiziologică normală a vaginului, uretrei,
vezicii urinare şi rectului. După cum am văzut, mai mulţi factori ar contribui la lipsa de suport
a organelor pelvine.
Deşi au existat ipoteze privind multiple mecanisme care contribuie la dezvoltarea
prolapsului, nici una nu explică complet originea şi istoricul acestui proces. Studii
epidemiologice arată că naşterea vaginală şi îmbătrânirea sunt doi factori de risc majori pentru
apariţia POP, pierderea suportului, care apare la decenii după naşterea vaginală, poate de fapt
să fie cauzată de o afecţiune complexă determinată de îmbătrânire şi de alţi factori.
Există trei componente de suport pentru menţinerea în poziţie anatomică a uterului şi
vaginului:
− ligamente şi fascii de suspensie la pereţii pelvini
− muşchii ridicători anali care prin contracţie menţin poziţia organelor
− angulaţia posterioară a vaginului, care este crescută de creşterea presiunii
intraabdominale, ce determină un efect de „valvă-clapă”

Rolul ţesutului conjunctiv

Un sistem interdependent continuu, de ţesuturi conjunctive şi ligamente, înconjoară
organele pelvine şi le ataşează de muşchii ridicători anali şi de oasele pelvisului. Ţesutul
conjunctiv al pelvisului este alcătuit din colagen, elastină, muşchi neted şi microfibre, care sunt
ancorate într-o matrice extracelulară de polizaharoză. Ţesutul conjunctiv care înconjoară
organele pelvine asigură suportul acestora în mod substanţial.
Fascia pelvină a arcului tendinos este o aglomerare de fascii parietale care acoperă zona
mediană a muşchilor obturator intern şi ridicător anal. Arcul tendinos asigură zona de ancorare
305
laterală şi apicală a părţii anterioare şi posterioare a vaginului. Experţii cred că un factor major
în apariţia prolapsului este pierderea suportului ţesutului conjunctiv al apexului vaginal, ceea
ce duce la întinderea sau ruperea fasciei arcului tendinos. Rezultatul este prolapsul apical şi
anterior.
Ligamentele uterosacrate contribuie la suportul apical prin suspendarea şi stabilizarea
uterului, a cervixului şi a porţiunii superioare a vaginului. Ligamentele sunt alcătuite din
aproximativ 20% muşchi netezi. Mai multe studii au demonstrat o scădere a procentului şi
distribuţiei acestor muşchi în ligamentele uterosacrate la femeile cu prolaps.
Fasciile şi ţesuturile conjunctive ale planşeului pelvin pot să piardă din putere în
procesul de îmbătrânire şi de reducere a semnalelor neuroendocrine în ţesuturile pelvine.
Deficienţa de estrogeni poate afecta compoziţia biomedicală, calitatea şi cantitatea de colagen.
În practică mulţi chirurgi, specialişti în reconstrucţia pelvină consideră esenţială suplimentarea
cu estrogeni înainte de intervenţia chirurgicală pentru prolaps şi/sau postoperator. Deşi această
practică pare logică şi sigură, nu există dovezi care să susţină rezultate chirurgicale mai bune
când se utilizează estrogen adjuvant.

Muşchii ridicători anali

Sunt o pereche de muşchi striaţi compuşi din trei regiuni (Figura 22.1). Porţiunea
iliococcigiană formează un etaj orizontal plat, care se întinde de la un perete pelvin lateral la
celălalt. Muşchiul pubococcigian porneşte de la osul pubian pe ambele părţi; este ataşat la
pereţii vaginului, uretră, anus şi corpul perineal şi se inseră pe coccis. Astfel muşchiul
pubococcigian este important în susţinerea peretelui vaginal de pelvis. A treia porţiune a
muşchilor levator ani, muşchiul puborectal, formează o bandă care porneşte de la osul pubic.
Aceasta se înfăşoară în jurul şi în spatele rectului, extinzându-se până la sfincterul anal extern.
Ţesutul conjunctiv acoperă fascia superioară şi inferioară a muşchilor levatori. În stare de
sănătate, activitatea contractilă a liniei de bază a muşchilor levatori ani ridică planşeul pelvin
şi împinge vaginul, uretra şi rectul către osul pubic (Figura 22.2). Aceasta îngustează hiatusul
genital şi împiedică prolapsul organelor pelvine.

306
 Figura 22.1 - Muşchii ridicători anali Figura 22.2 - Poziţia corectă a organelor pelvine
(după teachmeanatomy)

Când muşchii ridicători anali au un tonus normal, iar vaginul are adâncimea adecvată,
partea superioară a vaginului se află aproape orizontal în poziţie stând în picioare. Astfel se
conturează teoria conform căreia, când muşchii ridicători anali pierd tonicitatea, vaginul cade
din poziţia orizontală într-o poziţie semi-verticală. Aceasta lărgeşte sau deschide hiatusul
genital şi predispune viscerele pelvine la prolaps. Fără suportul adecvat al levator ani, legăturile
fasciale viscerale ale organelor pelvine sunt supuse unei tensiuni şi se crede că acestea se întind
şi în cele din urmă cedează.

Rolul peretelui vaginal

Anomaliile peretelui vaginal şi ale conexiunilor sale cu muşchii planşeului pelvin pot
fi cauza patogenezei POP. Peretele vaginal este alcătuit din mucoasă (epiteliu şi lamina
propria), un strat muscular fibroelastic şi un strat adventicial, care este alcătuit din ţesut areolar
permeabil, multe fibre elastice şi fasciculi neurovasculari. Stratul muscular şi adventicial
formează împreună stratul fibromuscular, numit fascia endoplevină. Stratul fibromuscular se
uneşte lateral şi se ataşează la fascia arcului tendinos şi de fasciiile superioare ale muşchilor
levator ani. În treimea inferioară a vaginului, peretele vaginal se ataşează direct la membrana
perineală şi la corpul perineal. Acest sistem de suspendare împreună cu ligamentele
uterosacrate, împiedică vaginul şi uterul să coboare când hiatusul genital este deschis.
Anomaliile în anatomia, fiziologia şi biologia celulară a muşchilor netezi din peretele
vaginal contribuie la apariţia POP. Mai exact, ţesutul fibromuscular din apexul vaginal , atât
din peretele vaginal anterior cât şi posterior, în prolaps este asociat cu pierdere de muşchi neted,
activarea miofibroblaştilor, fenotip anormal al muşchiului neted şi activitate crescută a
proteazei. În plus sinteza defectuoasă a colagenului şi degradarea acestuia în peretele vaginal
şi fibrele elastice par să contribuie la prolaps.
307
 Teoria integrală
Teoria integrală reprezintă fondarea cunoştinţelor actuale privind dezvoltarea POP.
Publicată de Petros în 1990, este piatra de temelie a înţelegerii patogeniei prolapsului şi de
asemenea definirea tratamentului. Această teorie susţine că POP şi simptomele corelate sunt
determinate de supralaxitatea ţesutului conjunctiv vaginal sau a ligamentelor de suport. Teoria
include patru componente: funcţia normală, disfuncţia, diagnosticul şi tratamentul.
Vezica, vaginul, şi rectul sunt organe pelvine menţinute în poziţie normală de către
ligamentul pubouretral (PUL), ligamentul pubovezical (PVL), ligamentele uterosacrate (USL),
ligamentele cardinale şi fascia pelvină a arcului tendinos (ATFP) (Figura 22.3).
Fascia planşeului pelvin uneşte aceste ligamente şi corpul perineal. Principala
componentă structurală a acestora este colagenul. Muşchii planşeului pelvin împing înapoi
organele pelvine şi fascia plaşeului pelvin în trei direcţii diferite susţinându-le şi menţinându-
le ca formă şi tensiune. Ligamentele planşeului pelvin şi fascia pot fi descrise ca un pod
suspendat, iar puterea lui este dependentă de puterea ligamentelor. Traumatizarea sau lezarea
unuia dintre ligamente aduce după sine prăbuşirea podului. Afectarea ligamentelor va
determina hernierea organelor pelvine în funcţie de localizarea ligamentului afectat.
Conform teoriei integrale, pelvisul se divide în trei compartimente: anterior, mijlociu şi
posterior, în care laxitatea ţesutului conjunctiv afectează organele şi funcţia lor. Trebuie
menţionat că pot exista simptome severe ale prolapsului, fără a fi corelate cu severitatea
acestuia, putând surveni într-un prolaps minim.

Figura 22.3 - Diagrama schematică a organelor pelvine, ligamentelor, muşchilor şi conexiunii dintre ele
conform teoriei integrale a lui Peter Petros
PUL = Pubourethral ligament; PCF = Pubocervocal fascia; ATFP = Arcus tendineus fascia pelvis;
CL = Cardinal ligament/cervical ring; USL = Uterosacral ligament; RVF = Rectovaginal fascia;
PB = Perineal body

308
 Modelul nivelurilor de suport
Vaginul este un tub cilindric, fibromuscular şi aplatizat, cu trei niveluri de susţinere,
aşa cum a fost descris de DeLancey. Nivelul I de suport susţine partea superioară sau proximală
a vaginului. Nivelul II de suport ataşează partea de mijloc a vaginului, pe toată lungimea sa, de
fascia pelvină a arcului tendinos (ATFP). Nivelul III de suport rezultă din fuziunea vaginului
distal cu structurile adiacente (Figura 22.4). Defectele oricărui nivel de suport duc la prolapsul
unui perete vaginal uşor identificabil: apical, anterior sau posterior.

Figura 22.4 - Nivelurile de suport ale organelor pelvine (după DeLancey)

Delancey confirmă, ca şi Petros, că ţesutul conjunctiv, fascia şi ligamentele planşeului
pelvin sunt responsabile de menţinerea organelor pelvine în poziţie şi leziunile la fiecare nivel
de suport determină afectarea unei zone specifice.
Cercetările celor doi ne ajută în localizarea, diagnosticul şi tratamentul POP, dar nu ne
aduc răspunsuri vis-a-vis de cauza slăbirii ţesutului conjunctiv şi a ligamentelor planşeului
pelvin. Nu este încă pe deplin înţeles de ce unele multipare nu dezvoltă simptome de prolaps
şi nu au nici măcar un prolaps minim, în timp ce alte femei au simptome la vârste tinere chiar
şi după o singură naştere. Răspunsul poate fi găsit printr-o analiză mai atentă a factorilor de
risc.
Înţelegerea fiziopatologiei şi a factorilor de risc, poate determina o diagnosticare mai
bună şi un tratament adecvat.

Clasificarea prolapsului
Termenii folosiţi în mod tradiţional pentru diferitele tipuri de prolaps, sunt folosiţi
pentru a descrie structurile din spatele peretelui vaginal bănuite a fi prolabate (vezica, rectul,
intestinul, uterul). Totuşi aceşti termeni sunt imprecişi şi induc în eroare, deoarece se
concentrează pe ce se presupune a fi prolabat şi nu pe ce se vede de fapt.

309
 Deşi aceşti termeni sunt consolidaţi în literatura de specialitate, este mai util din punct
de vedere clinic, să se descrie prolapsul prin ceea ce se vede de fapt. Aceşti descriptori descriu
ţesuturile care sunt observate în mod obiectiv a fi prolabate.

Clasificarea după implicarea peretelui vaginal

− prolaps de compartiment anterior
o uretrocel
o cistocel
▪ prin defect central (Figura 22.5)
▪ prin defect lateral
▪ combinat
− prolaps de compartiment central (prolaps apical) – se poate asocia cu cistocel sau
rectocel
prolaps uterin (Figura 22.6)
prolaps de boltă vaginală (Figura 22.7)
− prolaps de compartiment posterior
o enterocel
o rectocel
▪ jos
▪ mijlociu
▪ înalt
o defecte de corp perineal

Figura 22.5 - Cistocel Figura 22.6 - Prolaps uterin total Figura 22.7 - Prolaps de boltă
Cazuistică personală
Prolapsul de compartiment anterior este cel mai frecvent din cele 3 tipuri şi are o
prevalenţă dublă faţă de compartimentul posterior şi de trei ori mai mare decât prolapsul apical.

310
Trebuie menţionat că POP este dinamic şi se extinde, astfel încât 2/3 din femei au prolaps
combinat al tuturor celor 3 compartimente.

Sistemul de clasificare Baden-Walker Halfway

Acest sistem împarte vaginul în şase arii: două anterioare, două superioare şi două
posterioare. Fiecăreia îi sunt asociate 4 grade (Figura 22.8) în funcţie de gradul de descens când
pacienta face manevra Valsalva, utilizând himenul ca punct zero de referinţă. Cele 4 grade sunt:
gradul 0 – nu există prolaps,
gradul 1 – jumătatea distanţei până la himen,
gradul 2 – până la himen,
gradul 3 – exteriorizat în afara himenului,
gradul 4 – descens maxim.
Cele mai multe femei raportează prolaps grad 1 şi 2, iar gradul 3 este prezent la doar 2-
3% dintre femei.
Trebuie precizat care porţiune este proeminentă. Lipsa de acord între observatori şi
posibilitatea de estimare greşită a scorului prin creşterea stadiului total, sunt factori care reduc
încrederea în acest sistem. Totuşi sistemul este frecvent folosit în practică. Deşi nu este la fel
de informativ ca şi clasificarea POP-Q, este adecvat pentru uz clinic dacă este evaluat fiecare
compartiment.
Un exemplu, de profil de suport pelvin Baden-Walker este 12/44/32. Acesta corespunde
unui prolaps complet proximal dominant cu enterocel, cistocel şi rectocel semnificativ şi
atenuare perineală la nivelul sfincterului extern. Muşchii ridicători anali sunt încă puternici 2/4.
Deşi acest tip de notare, codifică multe informaţii, nu specifică locaţia defectului fascial.

Figura 22.8 – Sistemul declasificare Baden-Walker Figura 22.9 – Clasificare POP-Q

311
 Sistemul POP-Q
În efortul de a crea un mijloc de codificare util atât pentru clinicieni cât şi pentru
cercetători, Subcomitetul de standardizare a Societăţii Internaţionale de Continenţă
(International Continence Society – ICS) a creat sistemul Pelvic Organ Prolapse Quantification
(POP-Q) în 2002. El trebuie să între în rutină deoarece este complet reproductibil. Măsoară
descensul a 9 puncte din vagin (Figura 22.9) care sunt descrise în termenul de cm faţă de himen
(Figura 22.10, Figura 22.11). Stadiul pentru fiecare punct este descris astfel:
− stadiul 0: fără prolaps
− stadiul 1: cea mai distală parte a prolapsului este la mai mult de 1cm deasupra
himenului
− stadiul 2: cea mai distală porţiune este la 1cm sau mai puţin de himen, deasupra sau
dedesubt
− stadiul 3: partea cea mai distală este la mai mult de 1cm sub himen, dar iese afară
vaginul cu până la 2cm mai puţin decât lungimea totală a vaginului în cm
− stadiul 4: întregul vagin este eversat

Figura 22.10 - Sistem grilă utilizat pentru realizarea Figura 22.11 - Grilă şi desen al defectului de
cuantificării POP suport anterior (A) şi al defectului de suport posterior (B)
la paciente cu histerectomie (după Bump,1996)

Acest sistem este utilizat de aproximativ 40% dintre specialişti, deşi este de încredere
excelentă şi permite compararea în timp.

Diagnosticul
POP implică multiple sisteme anatomice şi funcţionale. Astfel, POP este în mod
obişnuit asociat cu simptome genito-urinare, gastrointestinale şi musculo-scheletale.

312
 Multe femei cu prolaps experimentează simptome care le afectează activitatea zilnică,
funcţia sexuală şi exerciţiile fizice. Prezenţa POP poate avea un impact negativ asupra imaginii
corporale şi sexualităţii. Modificările anatomice nu sunt întotdeauna în concordanţă cu
severitatea sau simptomele asociate prolapsului.
Presiunea determinată de prolaps poate determina apariţia exteriorizării unei
pseudoformaţiuni în afara vaginului care poate fi simţită sau văzută. Femeile cu POP pot simţi
o presiune inconfortabilă în timpul activităţilor fizice sau a contactului sexual.
Simptome ale POP includ:
− formaţiune exteriorizată în afara vaginului
− senzaţia de presiune, disconfort, usturime sau senzaţia de pelvis “plin”
− presiune pelvină care se agravează în ortostatism prelungit, tuse sau spre sfârşitul
zilei
− pierdere de urină, sau probleme cu peristaltica intestinală
− probleme la inserarea tampoanelor
− simptome urinare
o incontinenţă urinară
o frecvenţă urinară crescută
o imperiozitate micţională
o jet urinar slab sau prelungit
o senzaţie de golire incompletă
o reducere manuală a prolapsului pentru a începe sau termina micţiunea
o schimbarea poziţiei pentru a începe sau termina micţiunea
− simptome intestinale
o incontinenţa de gaze sau scaun
o senzaţia de golire incompletă
o forţare la defecaţie
o evacuarea digitală pentru a termina defecaţia
o împingerea vaginului pentru a permite defecaţia
o senzaţia de blocaj sau obstrucţie în timpul defecaţiei
− simptome sexuale
o dispareunie
o scăderea libidoului
− durere

313
 o în vagin, vezică, rect
o dureri pelvine
o dureri de spate
Anamneza minuţioasă şi examenul fizic vor contribui adesea la diferenţierea tipului de
POP. În timpul inventarierii simptomelor, mai multe instrumente sunt utile în evaluarea
gradului de severitate. Două chestionare sunt utilizate Inventarul Disconfortului Planşeului
Pelvin şi Chestionar despre Impactul asupra Planşeului Pelvin. Primul evaluează simptomele
urinare, colorectale şi de prolaps, în timp ce al doilea evaluează impactul asupra calităţii vieţii.

Examenul fizic
Începe cu evaluarea completă a sistemelor corporale pentru a depista patologii în afara
pelvisului. Afecţiunile sistemice, cum ar fi cele cardiovasculare, pulmonare, renale sau
endocrinologice pot influenţa alegerea tratamentului şi trebuie identificate.
Examinarea pelvină iniţială este cu pacienta în poziţie de litotomie. Vulva şi perineul
sunt evaluate pentru semne de atrofie, leziuni sau alte anomalii. Se execută examinarea
neurologică a reflexelor sacrale folosind un tampon de vată. Mai întâi se controlează reflexul
bulbocavernos, în al doilea rând se face evaluarea inervaţiei sfincterului anal. Reflexele intacte
sugerează căi sacrale normale.
Examinarea POP se începe cu efectuarea manevrei Valsalva înainte ca un specul să fie
introdus în vagin. Evaluarea se face corect prin examinare cu valvele, mai întâi amândouă,
ulterior câte una pentru a examina separat fiecare compartiment. Pacientele care nu pot efectua
Valsalva corect sunt rugate să tuşească pentru a evalua gradul de prolaps.
La evaluarea peretelui vaginal anterior, dacă sulciile vaginale atârnă, dar cu pliuri încă
prezente, sugerează un defect paravaginal, adică o pierdere laterală a suportului. O protuberanţă
centrală cu pierderea pliurilor vaginale se numeşte defect median sau central. Dacă pierderea
suportului pare să provină din desprinderea de apex a segmentului apical al peretelui vaginal
anterior, acest defect este numit apical transversal sau anterior. Defectele transversale sunt
evaluate prin repoziţionarea segmentului apical anterior, după care se observă dacă prolapsul
coboară în timpul manevrei Valsalva. Uretra este de asemenea analizată în timpul evaluării
peretelui vaginal anterior şi se poate efectua testarea tip-Q pentru a stabili hipermobilitatea
uretrei.
Pentru peretele posterior trebuie făcut diagnostic diferenţial între rectocel şi enterocel.
Enterocelul poate fi uneori clar diagnosticat prin peristaltismul intestinului în spatele peretelui
vaginal. În general formaţiunea din segmentul apical este enterocel şi la tuse coboară de sus în
314
jos, în timp ce o formaţiune distală este rectocel. Se poate distinge mai bine la examinarea
rectovaginală în picioare. Medicul introduce indexul în rect, iar degetul mare pe peretele
vaginal posterior. Intestinul subţire poate fi palpat între rect şi vagin, ceea ce confirmă existenţa
enterocelului.

Teste suplimentare
Se recomandă sumar de urină şi eventual urocultură şi se măsoară reziduul
postmicţional. Acest reziduu poate fi determinat, după micţionare, ecografic sau prin măsurarea
urinii din vezică, evacuată cu un cateter Folley (normal trebuie să fie sub 50ml).
Dacă prolapsul coexistă cu incontinenţa urinară de efort, se recomandă investigaţie
urodinamică preoperator, după reducerea prolapsului. Video-urodinamica şi studii
fluoroscopice demonstrează gradul de hipermobilitate uretrală şi permit caracterizarea tipului
de cistocel.
Rolul cistoscopiei de rutină în evaluarea incontinenţei urinare este controversat.
Cistoscopia poate fi efectuată preoperator pentru diferenţierea tipului de organ prolabat în
situaţia prolapsului de grad mare sau al prolapsului multiplu. Cistoscopia intraoperatorie este
necesară pentru a evalua o eventuală perforaţie vezicală sau obstrucţie ureterală în timpul unor
proceduri.
Ecografia poate fi efectuată pe cale transabdominală, transvaginală, transperineală,
translabială sau transrectală. Avantajul ecografiei este abilitatea de evaluare în timp real fără
expunere la raze, dar marele dezavantaj este variabilitatea introdusă de examinator prin mici
schimbări de poziţie ale sondei şi disponibilitatea unui număr redus de imagini după examinare.
Permite aprecierea poziţiei şi mobilităţii colului vezical şi a uretrei proximale, incontinenţei
urinare de efort, grosimii peretelui vezical, activitatea ridicătorilor anali (scanare perineală) şi
cuantificarea prolapsului. Ecografia 3D este utilizată pentru a vizualiza uretra, complexul
ridicătorilor anali, suportul paravaginal, prolapsul şi materialul sintetic implantat
(postoperator). Ecografia nu este recomandată pentru evaluarea primară şi este un test opţional
pentru probleme complexe.
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) este utilă pentru prolapsul complex. Utilitatea ei
pentru a fi comparată cu examinarea clinică şi luarea deciziei chirurgicale corecte nu a fost încă
demonstrată. Evaluarea în dinamică a RMN este un instrument excelent pentru a aprecia
dezordinile funcţionale ale planşeului pelvin, fiind de ajutor în stadializare (Figura 22.12).
Deasemenea, este utilă în aprecierea rezultatelor postchirurgicale, chiar și când pacienta nu are
simptome clinice.
315
 Figura 22.12 - Imagini RMN în poziţie de litotomie, comparative, cu aspectul clinic al formaţiunii
exteriorizate. De sus în jos prolaps perete anterior, prolaps apical, prolaps perete posterior. Codificarea
color include violet – vezica, portocaliu – vaginul, maro – colonul şi rectul, verde – peritoneul
(după Jelovsek, 2007)

Tratamentul
Prevenţia Următoarele indicaţii pot reduce riscul de apariţie al prolapsului:
− menţinerea unei greutăţi normale sau scăderea în greutate dacă este necesar
− dietă bogată în fibre pentru a evita constipaţia
− renunţarea la fumat
− asistenţa corectă la naştere (se adresează, evident, cadrelor medicale)
Tratamentul este dictat de simptome, iar în absenţa simptomelor, prolapsul în general
nu necesită terapie. Totuşi pentru pacientele cu acuze, tratamentul poate include atât terapie
nonchirurgicală cât şi chirurgicală. Trebuie efectuată o evaluare reală a ratei de succes pentru
fiecare opţiune. Tratamentul POP depinde de tipul acestuia, simptome, vârstă, comorbidităţi şi
de faptul că femeia este activă sexual sau nu.
Tratamentul non-chirurgical Constă în exerciţii ale planşeului pelvin sau montare de
pesar.
Terapia muşchilor planşeului pelvin constă în exerciţii pe care pacienta le poate efectua
singură sau sub supravegherea unui terapeut fizic. Aceste exerciţii sunt recomandate ca terapie,
care poate limita agravarea simptomelor prolapsului, şi chiar ameliora aceste simptome. Sunt
cunoscute sub numele de exerciţii Kegel şi constau în contractarea urmată de relaxarea

316
muşchilor planşeului pelvin. Pacienta învaţă să contracte muşchii în mod conştient înainte şi în
timpul presiunii abdominale crescute. În plus, antrenarea muşchilor în mod regulat creşte
permanent masa musculară şi structurile de suport.
Pesarele sunt dispozitive inserate în vagin ca suport pentru organele pelvine (Figura
22.13) şi care pot fi îndepărtate. Au diferite forme (inel, inel cu suport, aspect de gogoaşă, pesar
Smith-Hodge, pesar Gellhorn, pesar Gehrung, cub, minge gonflabilă) şi mărimi (Figura 22.14).
Uneori este singura opţiune pentru pacientele foarte în vârstă sau cu anumite comorbidităţi ce
contraindică intervenţia chirurgicală sau care nu doresc tratament chirurgical. Femeile care au
trecut printr-o intervenţie chirurgicală fără ameliorarea simptomelor ar putea alege pesarul şi
nu o altă intervenţie. Un pesar poate fi folosit ca metodă de diagnosticare, pentru a identifica
ce femei prezintă un risc de incontineţă urinară după intervenţia chirurgicală de corectare a
prolapsului.
La iniţierea utilizării este mai bine să se scoată pesarul în fiecare noapte, să fie spălat
cu apă şi săpun şi reintrodus dimineaţa. Ulterior îndepărtarea se poate face săptămânal. După
amplasarea iniţială a pesarului, femeia revine la 1-2 săptămâni. Dacă utilizarea este corectă
vizitele pot fi făcute o dată sau de două ori pe an. Pacienta poate prezenta pe parcursul utilizării
scurgeri cu miros neplăcut. Complicaţiile serioase, cum ar fi eroziunile organelor adiacente,
sunt rare la utilizarea corectă, şi de obicei apar după ani de neglijenţă. Sângerarea vaginală este
de obicei primul semn şi nu trebuie ignorată. Ulceraţiile de pesar sunt tratate prin schimbarea
tipului sau dimensiunii pesarului, pentru a înlătura punctele de presiune sau se opreşte utilizarea
cu totul până la vindecare. De obicei este necesar tratamentul local cu estrogen pentru atrofia
vaginului.

Figura 22.13 - Poziţia corectă a pesarului Figura 22.14 - Tipuri de pesare

(după Bunk) (după Kuncharapu)

Tratamentul chirurgical include proceduri obliterative şi proceduri reconstructive.

Abordările obliterative cuprind colpocleisis LeFort şi colpocleisis total. Aceste
proceduri implică suturarea pereţilor vaginali anterior şi posterior unul de altul, obliterarea

317
boltei vaginale şi închiderea eficientă a vaginului. Sunt potrivite pentru pacientele vârstnice,
sau cele compromise din punct de vedere medical şi care nu mai doresc să aibă viaţă sexuală.
Din punct de vedere tehnic aceste proceduri sunt mai uşoare, necesită un timp scurt de operare
şi au o rată de succes superioară procedurilor reconstructive, de 91-100%.
Intervenţiile reconstructive se pot executa pe cale vaginală, abdominală, laparoscopic
sau robotic, iar selecţia este individualizată. Decizia depinde de numeroşi factori, printre care
-caracteristicile unice ale pacientei şi experienţa chirurgului. Intervenţia abdominală este
avantajoasă pentru femeile care au avut o intervenţie vaginală nereuşită, cele cu vagin scurt,
sau cele cu risc crescut de recurenţă, cum ar fi tinerele cu prolaps sever. Pe de altă parte varianta
vaginală oferă un timp chirurgical redus şi revenire mai rapidă la activităţile zilnice.
Reconstrucţia prolapsului va implica adesea o combinaţie de proceduri în mai multe
compartimente ale vaginului. Totuşi decizia referitoare la ce compartimente să se refacă nu
este întotdeauna simplă. În trecut se prefera o refacere direcţionată pe defect. În această
strategie, toate defectele existente, latente sau potenţial compensatoare sunt evaluate şi
reparate. În prezent experţii sunt de părere că zonele asimptomatice ale prolapsului nu necesită
întotdeauna reparaţie, şi că de fapt, corecţia lor poate duce la simptome noi. De exemplu
repararea unui prolaps de perete posterior asimptomatic poate duce la dispareunie.
Tipuri de intervenţii pentru compartimentul anterior
− colporafia anterioară
− reparaţia defectului lateral pe cale vaginală, abdominală sau laparoscopică
− utilizarea de meşe vaginale
− sacrocolpopexia abdominală
Colporafia anterioară este una dintre cele mai comune operaţii, dar rata de succes
anatomic este redusă. De fapt ea se adresează doar cistocelului prin defect central. Deşi încă
frecvent efectuată, ratele slabe de succes anatomic ale colporafiei anterioare au dus la
reevaluarea conceptelor de reparaţie şi dezvoltarea procedurilor cu grefe şi cu meşe. După un
entuziasm iniţial al tehnicilor cu meşe cu două sau patru braţe trecute transobturator, utilizarea
lor a scăzut dramatic (deşi există o îmbunătăţire a succesului anatomic) în ultimii ani datorită
complicaţiilor postoperatorii semnificative. Printre acestea sunt eroziunea meşei, durerea,
infecţia, dispareunia şi eroziune în peretele vezical. În multe cazuri prolapsul peretelui vaginal
anterior este cauzat de defecte ale fibrelor musculare în segmentul apical anterior, sau detaşarea
transversală a segmentului apical anterior al apexului vaginal. În aceste situaţii sacrocolpopexia
abdominală este mai potrivită. Dacă se suspectează un defect lateral, se poate efectua reparaţia

318
paravaginală cu reataşarea stratului de fibre musculare de pe peretele vaginului la arcul
tendinos.

Tipuri de intervenţii pentru compartimentul apical

− fixaţia sau suspensia folosind propriile ţesuturi (suspensia ligamentelor uterosacrate
vaginal sau plicaturare laparoscopică şi fixarea la ligamentul sacrospinos)
− sacrocolpopexia şi histerosacropexia
Se consideră din ce în ce mai mult că suportul apexului vaginal asigură baza unei
reparaţii de succes a prolapsului. Unii experţi consideră că rezolvarea chirurgicală izolată a
pereţilor anterior şi posterior este sortită eşecului dacă apexul nu este susţinut corect.
Suspendarea la uterosacrat este o procedură de replasare a apexului vaginal într-o poziţie mai
anatomică decât fixarea la ligamentul sacrospinos, care deviază vaginul în partea posterioară.
Este preferată pentru a reduce rata de recidivă a prolapsului vaginal anterior (6-28%) după
fixaţia la sacrospinos. Rata de recidivă după suspendarea la ligamentele uterosacrate este de 1-
7% pentru compartimentul anterior şi recidivele totale 4-18%. Suspendarea la ligamentul
sacrospinos se poate face unilateral sau bilateral cu sutură simplă sau utilizând meşe de
polipropilen folosind abordarea vaginală. Complicaţiile asociate fixării la sacrospinos sunt
durere de fese la 3% dintre paciente datorate prinderii de filete nervoase în ligaturi şi 1% leziuni
vasculare. Deşi foarte rare leziunile vasculare ale pachetului ruşinos pot determina hemoragii
semnificative ce pot pune viaţa în pericol. Sacrocolpopexia suspendă bolta vaginală la
ligamentul presacrat cu ajutorul unei meşe de polipropilen, putând fi realizată prin incizie
abdominală sau laparoscopie. La nivelul vaginului meşa se fixează atât anterior cât şi posterior.
Sacrocolpopexia oferă o mai bună mobilitate a apexului vaginal şi previne scurtarea vaginului.
În plus conferă o corecţie de durată a prolapsului apical şi rată de succes, de durată, de
aproximativ 90%. Sacrohisteropexia se realizează când uterul este pe loc, iar meşa se ataşează
la colul uterin şi la sacrum.

Tipuri de intervenţii pentru compartimentul posterior

− corecţie enterocel
− corecţie rectocel (colporafia posterioară)
− corecţia posterioară în puncte specifice
− sacrocolpoperineopexie

319
 Cura enterocelului se poate realiza pe cale vaginală prin trecerea unor fire de sutură care
închid spaţiul dintre ligamentele uterosacrate sau pe cale abdominală cu obliterarea fundului
de sac Douglas. Colporafia posterioară are ca scop reconstrucţia stratului de fibre musculare şi
a fasciei dintre rect şi vagin prin efectuarea unei plicaturi pe linia mediană. Rata de vindecare
anatomică este de 76-96% şi majoritatea studiilor raportează o rată de ameliorare a simptomelor
de herniere de peste 75%. Corecţia posterioară în puncte specifice a fost descrisă de Richardson
în 1993. Corecţia se bazează pe presupunerea că există rupturi în stratul de fibre musculare,
care pot fi identificate şi reparate separat (defecte mediane, laterale, distale sau superioare). Se
identifică şi se reapară locul rupturii fasciale cu refacerea anatomiei normale şi nu plicaturarea
ţesuturilor pe linia mediană ca în colporafie. Sacrocolpoperineopexia este o sacrocolpopexie
modificată în care meşa se extinde posterior pe peretele vaginal până la corpul perineal.
Referitor la chirurgia prolapsului cu meşe, acest tip de chirurgie ar trebui rezervat
femeilor la care ţesuturile native nu sunt suficient de puternice pentru repare, la care beneficiile
pot justifica riscurile. Intervenţiile cu meşe din ultimii ani caută inserarea unei suprafeţe
minime de meşă care să repare defectul. Trebuie procedat cu grijă când se planifică procedurile
chirurgicale, adecvate la fiecare pacientă cu prolaps.

Direcţii pentru viitor

Este evident că există o predilecţie genetică pentru POP. Identificarea genelor
responsabile de calitatea colagenului poate determina consilierea femeilor nulipare în ceea ce
priveşte prevenţia prin măsuri de fizioterapie, evitarea eforturilor mari repetate şi chiar naşterea
prin cezariană electivă.
Un mediu hipoestrogenic în special în postmenopauză are un rol important în
dezvoltarea POP. Continuarea cercetărilor pentru o înţelegere mai bună a rolului receptorilor
estrogenici şi modificarea raportului dintre tipurile de receptori, poate duce la apariţia unor noi
medicamente pentru a produce un colagen mai rezistent, pentru a preveni şi chiar determina
reversibilitatea POP.

320
 Bibliografie
[1] Nygaard, I., et al. (2008). Prevalence of Symptomatic Pelvic Floor Disorders in U.S. Women.
JAMA;300(11): 1311–1316.
[2] Kudish, B.I., Iglesia, C.B., Gutman, R.E., Sokol, A.I., Rodgers, A.K., Gass, M. et al. (2011).
Risk Factors for Prolapse Development in White, Black, and Hispanic Women. Female Pelvic Med
Reconstr Surg; 17(2): 80-90.
[3] Sengupta, N., et al. (2013). Urogynecological Risk Assessment in Postmenopausal Expert
Review of Obstetrics & Gynecology; 8(6): 625–637.
[4] Jones, K.A., et al. (2010). Pessary Use in Pelvic Organ Prolapse and Urinary Incontinence.
Reviews in Obstetrics & Gynecology; 3(1):3-9.
[5] Barber MD, Maher C.(2013). Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapse.
Int Urogynecol J;24:1783–90.
[6] Lowder JL, Ghetti C, Nikolajski C, Oliphant SS, Zyczynski HM. (2011). Body image
perceptions in women with pelvic organ prolapse: a qualitative study. Am J Obstet
Gynecol;204(5):441.e1
[7] Wu JM, Vaughan CP, Goode PS, Redden DT, Burgio KL, Richter HE, et al. Prevalence and
trends of symptomatic pelvic floor disorders in U.S. women. (2014). Obstet Gynecol;123:141-148.
[8] Aigmueller T, Dungl A, Hinterholzer S, Geiss I, Riss P. (2010). An estimation of the frequency
of surgery for posthysterectomy vault prolapse. Int Urogynecol J;21:299-302.
[9] Smith FJ, Holman CD, Moorin RE, Tsokos N. (2010). Lifetime risk of undergoing surgery for
pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol;116:1096-100.
[10] Toozs-Hobson P, Freeman R, Barber M, Maher C, Haylen B, Athanasiou S, et al. (2012). An
International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint
report on the terminology for reporting outcomes of surgical procedures for pelvic organ prolapse. Int
Urogynecol J;23:527-35.
[11] Vergeldt TF, Weemhoff M, IntHout J, Kluivers KB.(2015). Risk factors for pelvic organ
prolapse and its recurrence: a systematic review. Int Urogynecol J;26:1559-1573.
[12] Khunda A, Shek KL, Dietz HP. (2012). Can ballooning of the levator hiatus be determined
clinically? Am J Obstet Gynecol;206:246.e1-4.
[13] Leijonhufvud A, Lundholm C, Cnattingius S, Granath F, Andolf E, Altman D. Risks of stress
urinary incontinence and pelvic organ prolapse surgery in relation to mode of childbirth. Am J Obstet
Gynecol. 2011;204:70-77.
[14] Berger MB, Ramanah R, Guire KE, DeLancey JO. (2012). Is cervical elongation associated
with pelvic organ prolapse? Int Urogynecol J;23:1095-1103.
[15] Tinelli A, Malvasi A, Rahimi S, Negro R, Vergara D, Martignago R, et al.(2010). Age-related
pelvic floor modifications and prolapse risk factors in postmenopausal women. Menopause;17:204-212.

321
 [16] Sze EH, Hobbs G. (2012). A prospective cohort study of pelvic support changes among
nulliparous, multiparous, and preand post-menopausal women. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol;160:232-235.
[17] Vardy MD, Lindsay R, Scotti RJ, Mikhail M, Richart RM, Nieves J, et al. (2003). Short-term
urogenital effects of raloxifene, tamoxifen, and estrogen. Am J Obstet Gynecol;189:81-88..
[18] Goldstein SR, Neven P, Zhou L, Taylor YL, Ciaccia AV, Plouffe L.(2001). Raloxifene effect
on frequency of surgery for pelvic floor relaxation. Obstet Gynecol;98:91-96.
[19] Lang JH, Zhu L, Sun ZJ, Chen J. (2003). Estrogen levels and estrogen receptors in patients
with stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Int J Gynaecol Obstet;80:35-39.
[20] Ewies AA, Thompson J, Al-Azzawi F. (2004). Changes in gonadal steroid receptors in the
ardinal ligaments of prolapsed uteri: immunohistomorphometric data. Hum Reprod;19:1622-1628.
[21] Zbucka-Kretowska M, Marcus-Braun N, Eboue C, Abeguile G, Wolczynski S, Kottler ML,
et al. (2011) Expression of estrogen receptors in the pelvic floor of pre- and post-menopausal women
presenting pelvic organ prolapse. Folia Histochem Cytobiol;49:521-527.
[22] Ramalingam K, Monga A. (2015). Obesity and pelvic floor dysfunction. Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol;29:541-547.
[23] de Sam Lazaro S, Nardos R, Caughey AB. (2016). Obesity and Pelvic Floor Dysfunction:
Battling the Bulge. Obstet Gynecol Surv;71:114-125.
[24] Lince SL, van Kempen LC, Vierhout ME, Kluivers KB. (2012). A systematic review of
clinical studies on hereditary factors in pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J;23:1327-1336.
[25] Alcalay M, Stav K, Eisenberg VH. (2015). Family history associated with pelvic organ
prolapse in young women. Int Urogynecol J;26:1773-6.
[26] Veit-Rubin N, Cartwright R, Singh AU, Digesu GA, Fernando R, Khullar V. (2016).
Association between joint hypermobility and pelvic organ prolapse in women: a systematic review and
meta-analysis. Int Urogynecol J;27:1469-78.
[27] Segev Y, Auslender R, Feiner B, Lissak A, Lavie O, Abramov Y. (2009). Are women with
pelvic organ prolapse at a higher risk of developing hernias? Int Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct;20:1451-3.
[28] Reid RI, You H, Luo K. (2011). Site-specific prolapse surgery. I. Reliability and durability
of native tissue paravaginal repair.Int Urogynecol J;22:591-599.
[29] Ward RM, Velez Edwards DR, Edwards T, Giri A, Jerome RN, Wu JM. (2014). Genetic
epidemiology of pelvic organ prolapse: a systematic review. Am J Obstet Gynecol;211:326-335.
[30] Carley ME, Schaffer J. (2000). Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women
with Marfan or Ehlers Danlos syndrome. Am J Obstet Gynecol;182:1021-1023.
[31] Petros PE, Ulmsten UI. (1990). An integral theory of female urinary incontinence.
Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl;153:7-31.

322
 [32] Petros PE, Woodman PJ. (2008). The Integral Theory of continence. Int Urogynecol J Pelvic
Floor Dysfunct;19:35-40.
[33] Petros P.(2011). The integral system. Cent European J Urol;64:110-119.
[34] https:// teachmeanatomy.info
[35] DeLancey JO. (1994). The anatomy of the pelvic floor. Curr Opin Obstet Gynecol;6:313-
316.
[36] https://www.rcog.org.uk post-hysteretomy vaginal vault prolapse, Guideline No. 46
RCOG/BSUG Joint Guideline | July 2015
[37] Kuncharapu I, Majeroni BA, Johnson DW. (2010). Pelvic organ prolapse. Am Fam
Physician;81(9):1114.
[38] Iglesia CB, Smithling KR. (2017). Pelvic Organ Prolapse. Am Fam Physician;96(3):179-185.
[39] Persu C, Chapple CR, Cauni V, Gutue S, Geavlete P. (2011). Pelvic Organ Prolapse
Quantification System (POP-Q) - a new era in pelvic prolapse staging. J Med Life;4(1):75-81.
[40] Baden WF, Walker TA. (1992). Surgical Repair of Vaginal Defects. Philadelphia: Lippincott:
161-174, 195-198, 235-238.
[41] https://www.medcsape.com Expert Rev of Obstet Gynecol 2013
[42] Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL, Smith
AR. (1996). The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor
dysfunction. , Am J Obstet Gynecol; 175(1):10-17.
[43] P, Andersson KE, Brubaker L, et al.(2005) Recommendations of the International Scientific
Committee: Evaluation and Treatment of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse and Faecal
Incontinence. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, ed. Incontinence:3rd International
Consultation, Plymouth, UK, Paris: Health Publications:1589-1630
[44] Abrams P, Andersson KE, Brubaker L, et al. (2005).Recommendations of the International
Scientific Committee: Evaluation and Treatment of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse and
Faecal Incontinence. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S,Wein A, ed. Incontinence: 3rd UK, Paris:
Health Publications:1589-1630.
[45] Dietz HP. (2004). Ultrasound imaging of the pelvic floor: I. Two-dimensional aspects.
Ultrasound Obstet Gynecol;23:80-92.
[46] Dietz HP. (2004). Ultrasound imaging of the pelvic floor: II: Three-dimensional or volume
imaging. Ultrasound Obstet Gynecol;23:615-625.
[47] Tubaro A, Artibani W, Bartram CI, et al. (2005). Imaging and other investigations.In: Abrams
P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, ed. Incontinence: 3rd International Consultation, Plymouth, UK:
Health Publications:707- 797.
[48] Novellas S, Mondot L, Bafghi A, et al.(2009). Evaluation of two classifications systems for
pelvic prolapse on dynamic MRI, J Radiol; 90(11 Pt1):1717-24

323
23. INFERTILITATEA DE CUPLUL
Conferențiar Universitar Dr. Doroftei Bogdan

Definiții:
Infertilitatea reprezintă incapacitatea de a obține o sarcină după 12 luni sau mai mult de
contacte sexuale regulate și neprotejate sau după 6 luni în cazul femeilor peste 35 ani.
Fecundabilitate = probabilitatea obţinerii unei sarcini într-un ciclu menstrual, fără
contracepţie.
Fecunditate (fertilitate) = probabilitatea obţinerii unui copil în urma concepţiei într-un
ciclu menstrual

Incidență:
Fecundabilitatea pentru cuplurile tinere, sănătoase, este estimată a fi 0.25, ceea ce
înseamnă că există 75% șanse de eșec al concepției în cadrul unui ciclu menstrual. Cu toate
acestea, rata de eșec scade cu fiecare ciclu menstrual în care nu s-a obținut o sarcină și poate
ajunge la 0.03 după un an de încercări.
Prevalența infertilității crește odată cu vârsta. Datele din literatură sugerează că
maximul fertilității este atins între 20 și 24 ani, după care scade cu 4-8% în intervalul de vârstă
25-29 ani, 15-19% pentru vârstele cuprinse între 30-34 ani, 26-46% pentru intervalul 35-39
ani, respectiv 95% pentru vârstele cuprinse între 40-45 ani.
Rata pierderilor de sarcină crește odată cu înaintarea în vârstă, iar ratele de succes ale
tehnicilor de reproducere umană asistată (artificial reproductive technologies- ART) sunt cu
atât mai mici cu cât crește vârsta maternă.
Prevalența infertilității a rămas relativ stabilă, fiind estimată la 12% în cursul ultimelor
5 decenii.
Procentul de femei care solicită evaluarea sau tratamentul infertilității a crescut de-a
lungul timpului. Dacă în 1982 6.6 milioane (9%) de femei la nivel mondial au beneficiat de pe
urma serviciilor de evaluare și tratament ale infertilității, în anul 1995 s-a remarcat un vârf de
adresabilitate, estimându-se că aproximativ 9.3 milioane (15%) de femei au solicitat consult de
specialitate, pentru ca mai apoi intervalul 2002-2010 să fie caracterizat de un număr relativ
constant de femei (7.3 milioane- 12%) care au solicitat acest tip de servicii.
Infertilitatea reprezintă un element generator de stres și anxietate a pacientelor.
Impactul social al infertilității este greu de estimat, însă datorită progresului înregistrat în
domeniul fertilizării in vitro (FIV) și a tehnologiilor de reproducere umană asistată, s-a putut
324
constata o atenuare semnificativă a poverii psihologice și financiare pe care pacientele infertile
erau nevoite să le suporte în trecut.

Etiopatogenie:
La momentul actual se consideră că infertilitatea are la bază o etiologie multifactorială,
complexă, în curs de evaluare.
Sarcina rezultă în urma unui complex de evenimente fiziologice care implică ovulația,
producerea unui ovocit competent, spermatozoizi adecvați din punct de vedere structural și
funcțional, interacțiuni bivalente între spermatozoizi și ovocite, respectiv transport și
implantare corespunzătoare a embrionului la nivelul endometrului. Afectarea oricărei
componente din acest proces va conduce la o scădere a fertilității.
Vârsta maternă este cel mai important factor care influențează șansa de concepție.
Femeile au cel mai mare număr de celule germinale in utero, fiind estimat că la 20 de săptămâni
de gestație un făt de sex feminin are aproximativ 6-7 milioane de ovocite. Ulterior, numărul de
ovocite prezente în foliculii primordiali scade printr-un proces de atrezie foliculară, astfel că la
naștere numărul de foliculi este estimat la 1-2 milioane, la pubertate se reduce la 300.000, iar
către perioada reproductivă mai rămân aproximativ 1000 dintre care 400 vor fi incluși în
procesul de ovulație.
Calitatea ovocitelor scade cu vârsta. S-a constatat că o creștere a nondisjuncției meiotice
conduce la o rată crescută a aneuploidilor. Riscul de anomalii cromozomiale, în speță
aneuploidii, crește odată cu vârsta maternă, atingând aproape 100% la vârsta de 45 de ani.
Anomaliile cromozomiale sunt responsabile de aproximativ 70-80% dintre avorturile de prim
trimestru.
Vârsta paternă avansată a fost asociată cu o scădere a volumului spermatic, respectiv o
alterare a motilității și morfologiei spermatozoizilor. De asemenea s-a constatat o scadere a
producției de testosteron și a funcției gonadale în jurul vârstei de 40 de ani.
Datele din literatură sugerează că numărul de sarcini scade și timpul până la concepție
crește odată cu avansarea în vârstă a tatălui. Această scădere a fertilității masculine este mai
subtilă față de cea a femeilor și poate trece de multe ori neobservată.

Cauze de infertilitate:
Disfuncții hipotalamice:
− Anorexie/bulimie;
− Stress;
325
− Exerciții fizice intense;
− Boli infiltrative (ex: limfoame, histiocitoză, etc);
Disfuncții hipofizare:
− Prolactinoame;
− Sindrom Seehan;
− Boala Cushing;
− Acromegalie;
− Tumori pituitare;
− Afecțiuni tiroidiene;
Disfuncții ovulatorii:
− Insuficiență ovariană prematură;
− Sindrom de ovare polichistice (SOPC);
Factori tubari:
− Boală inflamatorie pelvină;
− Chirurgie la nivel de trompe uterine;
− Istoric de afecțiuni tubare (ex. sarcină ectopică ruptă);
Factori uterini:
− Dispozitiv intrauterin (DIU);
− Malformații uterine (uter unicorn, septat, bicorn, didelf);
− Expunere in utero la dietilstilbestrol (DES);
− Fibroame uterine;
− Polipi endometriali;
− Sinechii uterine/ sindrom Asherman;
Factori cervicali:
− Intervenții chirurgicale la nivel de col (ex. conizație, LEEP);
− Traumatisme cervicale;
− Stenoză cervivală;
Factori masculini:
− Istoric de hernie inghinală;
− Varicocel;
− Formațiuni testiculare;
− Absența/ obstrucția ductului deferent;
− Criptorhidism;

326
 − Disfuncție ejaculatorie;
− Vasectomie;
Boli infecțioase materne:
− Infecții cu transmitere sexuală;
Boli cronice:
− Afecțiuni renale;
− Afecțiuni tiroidiene;
− Diabet zaharat;
− Neoplazii;
− Siclemie;
− Malnutriție
Alți factori:
− Afecțiuni autoimune;
− Sindroame genetice;
− Expunere la toxice (ex. plumb);
− Iradiere;
− Fumat;
− Medicamente (ex. chimioterapie, sterioizi, sulfasalazină, etc).

Evaluarea clinică și paraclinică a infertilității:

Evaluarea clinică a infertilității este recomandată atunci când nu se obține o sarcină
după 12 luni de contact sexual regulat, neprotejat, sau după 6 luni atunci când pacienta are
peste 35 ani.
Evaluarea timpurie a infertilității este recomandată în caz de oligomenoree, amenoree,
boală peritoneală, tubară sau uterină cunoscută, endometrioză stadiul III-IV și în caz de
infertilitate masculină cunoscută sau suspectată.
Anamneza ambilor parteneri este o etapă cheie în procesul de evaluare al cuplului
infertil. Aceasta trebuie să includă:
− Istoricul medical, reproductiv și familial al partenerilor;
− Istoricul infertilității: durata infertilității, rezultatele evaluărilor și/sau tratamentelor
anterioare, frecvența actelor sexuale, simptome care sugerează anomalii sexuale de tipul
disfuncțiilor ejaculatorii, dispareuniei, vaginismului, etc;

327
 − Istoricul menstrual: vârsta primei menstruații, durata ciclului menstrual, precum și
caracteristicile sale;
− Istoricul obstetrical: graviditatea, paritatea, rezultatele sarcinilor anterioare,
complicații asociate sarcinii.
− Istoricul ginecologic: utilizarea contraceptivelor, istoric de boli cu transmitere
sexuală, boală inflamatorie pelvină, antecedente chirurgie în sfera ginecologică, anomalii ale
Pap testului, malignități ginecologice și tratamentele aferente;
− Semne și simptome: durere pelvină/ abdominală, dispareunie, hirsutism, galactoree,
semne de hipotiroidism/hiperandrogenism/hipercorticism;
− Medicamentele utilizate în mod curent și alergii;
− Consumul de tutun, alcool și droguri;
− Expunerea la substanțe toxice sau radiații;

Examenul clinic pe aparate și sisteme trebuie să includă:

− Evaluarea înălțimii, greutății și a indicelui de masă corporală (IMC);
− Evaluarea semnelor vitale (temperatură, puls, tensiune, frecvență respiratorie);
− Examenul glandei tiroide cu evaluarea dimensiunilor lobilor tiroidieni și evantual
al unor mase tiroidiene;
− Examen senologic: palparea sânilor si axilelor bilateral, exprimarea mamelonului,
stadializarea Tanner;
− Evaluarea semnelor de hiperandrogenism: hirsutism, voce îngroșată, acnee, etc;
− Inspecția vulvei, vaginului și colului uterin;
− Examinare bimanuală pentru a determina orientarea uterină, mărimea, mobilitatea,
masele anexiale, sensibilitatea la mobilizare și a fundului de sac Douglas, evaluarea maselor
pelvine/anexiale, nodularităților ligamentelor utero-sacrate, etc;

Examinarea paraclinică trebuie să includă următoarea listă de investigații:

1. Evaluarea rezervei ovariene:
− Nivelul de hormon foliculostimulant (FSH) din ziua 3 împreună cu nivelul seric al
estradiolului
Întrucât nivelul FSH variază semnificativ de-a lungul ciclului menstrual, este cel mai
bine să se determine nivelul seric al acestui hormon în faza foliculară precoce (zilele 2-4 ale

328
ciclului menstrual). Nivelul estradiolului este necesar pentru a interpreta nivelul de FSH seric
pentru că un nivel crescut al estradiolului poate supresa FSH-ul prin feedback negativ.
Se consideră că o femeie are o rezervă ovariană scăzută dacă nivelul bazal al FSH-ului
este > 13 mIU/mL.
− Nivelul de hormon anti Mullerian (AMH)
AMH-ul este produs de către celulele granuloase din foliculii preantrali și antrali mici.
Acesta este un indicator al rezervei foliculare. Nivelul seric de AMH este independent de
gonadotropine, așadar prezintă o variabilitate scăzută de-a lungul unui ciclu menstrual.
Nivele normale ale AMH-ului sunt cuprinse între 1 to 3 ng/mL. Un AMH <1 ng/mL
este sugestiv pentru rezervă ovariană scăzută, însă rezultatul trebuie interpretat în contextul
vârstei materne.
− Testul de provocare cu clomifen citrat
Clomifenul este un agonist/antagonist al receptorilor de estrogen din hipotalamus și
determină eliberarea în circulație a FSH-ului și hormonului luteinizant (LH) de la nivel
hipofizar.
Testul presupune administrarea a 100 mg Clomifen citrat per os în zilele 5-9 zle ciclului
menstrual, cu măsurarea nivelurilor de FSH în zilele 3 și 10, respectiv ale estradiolului în ziua
3 a ciclului menstrual.
Concentrațiile de FSH sunt crescute la femeile cu rezerve foliculare scăzute din moment
ce acestea produc mai puțină inhibină B și estradiol, ceea ce determină un feedback negativ
mai redus la nivel hipotalamo-hipofizar asupra producției de FSH.
Dacă nivelul FSH din ziua 10 este > 10 mIU/mL, atunci se pune diagnosticul de rezervă
ovariană scăzută.
− Nivelul de inhibină B
Inhibina B este secretată pe parcursul fazei foliculare a ciclului menstrual de către
celulele granuloase ale foliculilor antrali mici. Întrucât nivelurile serice ale acestui hormon sunt
variabile de-a lungul unui ciclu menstrual ȋn funcție de nivelul gonadotropinelor, nu mai este
considerat un indicator fidel al rezervei ovariene.

2. Evaluarea funcției ovulatorii:

− Nivelul seric al progesteronului > 3 ng/mL la mijlocul fazei luteale (ziua 18-24 a
ciclului menstrual) este diagnostic pentru ovulație;

329
 − Kit-urile de predicție ale ovulației sunt valabile pentru utilizare la domiciliu și
măsoară nivelul urinar al LH-ului cu 1-2 zile înainte de ziua presupusă a ovulației. Rezultate
fals-pozitive pot apărea în cazul ovarelor polichistice, insuficienței ovariene primare sau
menopauzei.
− Grafice ale temperaturii bazele corporale reprezintă o metodă ieftină de evaluare a
ovulației; Se poate observa un model bifazic al temperaturii în ciclurile ovulatorii. Înaintea
ovulației temperatura corpului crește sub efectul progesteronului cu aproximativ 0.5°C.
− Biopsia endometrială poate demonstra modificările histologice determinate de
progesteron după ovulație la nivelul endometrului. Progesteronul transformă profilul
endometrului dintr-unul proliferativ în unul secretor. În absența progesteronului exogen, un
endometru secretor este indicativ pentru ovulație recentă.

3. Teste pentru stabilirea diagnosticului etiologic al anovulației.

− Hormonul tireostimulant (TSH) este un test inițial de screening al afecțiunilor
tiroidiene. Se va doza nivelul free T4 dacă rezultatul screeningului prin TSH este anormal.
− Nivelul seric al prolactinei se dozează cel mai fidel dimineața, în timpul fazei
foliculare.
− Nivelul de FSH din ziua 3 și AMH pot stabili dacă insuficiența ovariană este cauza
anovulației.
− Dacă pacienta prezintă semne de hirsutism, se recurge la dozarea testosteronului
seric, dehidroepiandrosteron sulfat (DHEAS) și 17-hidroxiprogesteron (17-OHP). Nivelurile
17-OHP trebuie determinate dimineața, în cursul fazei foliculare a ciclului menstrual, iar un
nivel crescut al acestui hormon este asociat cu hiperplazia adrenală congenitală.

4. Evaluarea infertilității de cauză tubară:

− Testarea serologică pentru Chlamydia și Gonoree prezintă utilitate clinică limitată
și nu este efectuată de rutină.

5. Evaluarea cervicală
− Testul postcoital presupune prelevarea unei mostre de mucus cervical înaintea
ovulației, după actul sexual, și permite evaluarea anomaliilor de mucus cervical, precum și
numărul de spermatozoizi care au penetrat mucusul. Testul nu este nici sensibil, nici specific

330
pentru diagnosticul infertilității, drept urmare nu este folosit de rutină, el fiind indicat în
cazurile în care spermograma nu poate fi obținută prin mijloace convenționale.

6. Evaluarea infertilității masculine:

− Spermograma reprezintă standardul de evaluare al infertilității masculine.
Partenerul trebuie să se abțină de la ejaculare cu 2-5 zile înainte de recoltare. Parametrii normali
ai unei spermograme sunt reprezentați de către: volum spermă = 1.5–5 mL, concentrația
spermei > 20 millioane de spermatozoizi/mL, motilitate > 50%, morfologie > 4% forme
normale (clasificarea Kruger). Dacă spermograma înițială este anomală, este necesară repetarea
acesteia la un interval convenabil de timp.

7. Evaluarea imagistică:
− Evaluarea numărul de foliculi antrali (antral follicle count- AFC) prin ecografie
transvaginală reprezintă o metodă indirectă de evaluare a rezervei ovariene. Atunci când este
efectuată în faza foliculară precoce, se calculează numărul total de foliculi antrali din ambele
ovare. Diametrul mediu al foliculilor antrali este de 2-10 mm. Un număr de foliculi antrali
scăzut este considerat între 3-6 foliculi.
− Ecografia transvaginală, 3D și rezonanța magnetică sunt niște tehnici imagistice
utile pentru diagnosticul patologiei ovariene și uterine.
− Ecografia cu infuzie salină (saline-infusion sonograms- SIS), care presupune
instilarea de ser fiziologic în cavitatea uterină, este utilă pentru evaluarea mărimii și conturului
cavității uterine, respectiv pentru detecția patologiei intrauterine (polipi endometriali, fibroame
submucoase, sinechii uterine).
− Histerosalpingografia (HSG) este o metodă de diagnostic care presupune instilarea
unei soluții de contrast radioopace în interiorul cavității uterine, urmată de evaluarea prin
radiații X a pelvisului, menită să definească mărimea și forma uterului, împreună cu
permeabilitatea tubară. HSG poate identifica malformații uterine (ex. uter unicorn, bicorn,
didelf, etc), dar și patologie uterină dobândită (ex. polipi endometriali, fibroame submucoase,
sinechii uterine).
− Histeroscopia este o metodă de diagnostic definitiv și tratament pentru unele
afectiuni intrauterine. Costul ridicat și invazivitatea reprezintă principalele sale dezavantaje, ea
fiind indicată atunci când celelalte metode imagistice de diagnostic au fost neconcludente.

331
 − Laparoscopia cu evaluarea permeabilității tubare și a patologiei ginecologice
responsabile pentru infertilitate (ex. endometrioză) este deopotrivă o metodă de diagnostic și
terapeutică.

Tehnici de reproducere umană asistată

Tehnicile de reproducere, procreere sau concepție umana asistată reprezintă o implicare
medicala in actul reproducerii, fiind acele procedee medicale prin intermediul cărora se
realizează manipularea in laborator a gameților și punerea lor în contact în vederea fertilizării.
După LOCUL unde se produce fecundarea:
− tehnici endogene - intracorporeale (fertilizarea are loc în interiorul corpului femeii):
o inseminarea artificială (IA), cu variantele ei (intracervicală, intrauterină,
intraperitoneală);
o transfer intrafalopian de gameți (TIFG)
− tehnici exogene - extracorporeale (fertilizarea are loc în exteriorul corpului femeii):
o fertilizarea „in vitro” cu transfer de embrion (FIV-ET);
o injectarea intracitoplasmică de spermatozoizi (IICS).
Reprezentând în prezent standardul de aur în reproducerea umană asistată;

Alte tehnici cu valoare istorica fiind: transfer intrafalopian de zigot (TIFZ), transfer
intrauterin de preembrioni in stadiul de celulă cu 2 pronuclei (PROST), transfer tubar de
embrion (TTE).

După materialul genetic folosit (originea gameților), tehnicile de reproducere asistată

sunt omogene (intraconjugale) şi heterogene (cu donator):
− tehnici omogene (omologe) (fertilizarea se realizează doar cu gameții cuplului
beneficiar):
o inseminare artificială cu gameții cuplului;
o fertilizare in vitro cu gameții cuplului;
− tehnici heterogene (heterologe) (fertilizarea are loc cu gameți de la donator de
spermă, ovule sau embrion):
o inseminare artificială cu donator de spermă;
o transfer de zigot sau embrion obținut prin fertilizare in vitro cu donator de
spermă, de ovule sau ambele, separat sau sub formă de zigot sau embrion.

332
 Unele tehnici sunt complexe, presupunând pentru realizarea lor atât faze intracorporale,
cât şi faze extracorporale, cum sunt TIFG, TIFZ, TTE, IICS.
În scopul creșterii șanselor de succes, au fost elaborate diferite alte tehnici de
reproducere asistată, dar în general aceste variante nu se mai utilizează de rutină: GIFT
(Transferul intrafalopian de gameti), ZIFT (Transferul intrafalopian de zigoți), PROST
(Transferul intrauterin de pronuclei), TET (Transferul tubar de embrioni).

Indicații ale inseminării artificiale:

− Patologie masculină minoră
− Infertilitate de cauză cervicală
− Infertilitate de cauză neexplicată
− Infertilitate de cauză copulatorie
− Disfuncție erectilă
− Dispareunie severă
− Absenta îndelungată a partenerului
− Inseminarea cu sperma de la donator.
IUI se poate realiza în cadrul unui ciclu natural sau stimulat. Exista o tendință de a
asocia inseminarea artificială cu stimularea hormonală ovariană pentru a crește șansele de
succes.

Indicații ale FIV:

− Patologie tubară bilaterală
− Infertilitate masculină severă (tehnica ICSI)
− Eșecul tratamentelor convenționale
− Patologie ovariană
− Endometrioză
− Infertilitate de cauza neexplicată
− Infertilitatea ce necesită intrarea în programe speciale

Etapele FIV:
− Stimularea ovariană controlată
− Recoltarea ovocitară prin puncție vaginală
− Recoltarea spermei

333
 − Fertilizarea și cultivarea în laborator
− Embriotransferul
− Tratamentul de susținere hormonală
− Dozarea Beta-HCG

Bibliografie:
[1] Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertil Steril.
2015;103(6):e44-50.
[2] Vander Borght M, Wyns C. Fertility and infertility: Definition and epidemiology. Clin
Biochem. 2018;62:2-10.
[3] Boivin J, Bunting L, Collins JA, Nygren KG. International estimates of infertility prevalence
and treatment-seeking: potential need and demand for infertility medical care. Hum Reprod.
2007;22(6):1506-12.
[4] Liu K, Case A. Advanced reproductive age and fertility. J Obstet Gynaecol Can.
2011;33(11):1165-75.
[5] Chandra A, Copen CE, Stephen EH. Infertility service use in the United States: data from the
National Survey of Family Growth, 1982-2010. Natl Health Stat Report. 2014(73):1-21.
[6] Stanhiser J, Steiner AZ. Psychosocial Aspects of Fertility and Assisted Reproductive
Technology. Obstet Gynecol Clin North Am. 2018;45(3):563-74.
[7] Bellver J, Donnez J. Introduction: Infertility etiology and offspring health. Fertil Steril.
2019;111(6):1033-5.
[8] Mikwar M, MacFarlane AJ, Marchetti F. Mechanisms of oocyte aneuploidy associated with
advanced maternal age. Mutat Res Rev Mutat Res. 2020;785:108320.
[9] Brandt JS, Cruz Ithier MA, Rosen T, Ashkinadze E. Advanced paternal age, infertility, and
reproductive risks: A review of the literature. Prenat Diagn. 2019;39(2):81-7.
[10] Illions EH. Infertility: etiologies, evaluation and treatments. Drugs Today (Barc).
2000;36(6):369-82.

334
24. CONTRACEPȚIA
Asistent Universitar Dr. Monica Holicov

Definiție:
− CONTRACEPȚIE = prevenirea apariției unei sarcini nedorite (tehnicile prin care
un raport sexual este făcut în mod reversibil, nefecundant și tehnicile care nu permit să se
realizeze implantarea oului)
− CONTRAGESTIE = controlul fertilității prin interferența stabilirii sau continuării
menținerii sarcinii (eliminarea zigotului implantat)
Eficacitatea unei metode contraceptive se măsoară prin:
Indicele Pearl: nr. total sarcini surpriză x 12 x 100 / nr. total luni de expunere la
contracepție

Tipuri de contracepție:
− temporară (contraceptive, sterilet) sau
− definitivă (ligatura tubară sau vasectomia) - este indicată în unele boli cronice
cardiace, renale sau hepatice care pot pune în pericol viața mamei, în timpul unei eventuale
sarcini.
Metodele contraceptive pot fi feminine și masculine.

Contracepția feminină
I. Contracepția artificială:
a) Contracepția hormonală
b) Contracepția mecanică
o Prezervativul
o diafragmul, cupola, pesarul și vimula
o steriletul
o obstrucția tubară
c) Metode chimice
II. Contracepția fiziologică:
a) Metoda calendarului
b) Metoda T° bazale
c) Metoda combinată (menotermică)= calendar și T° bazală

335
 d) Metoda testelor colorimetrice
e) Metoda Billings (a mucusului cervical)
f) Metoda simptotermică
g) Alăptarea la san (primele 10 săptămâni)
h) Coit întrerupt
i) Coit rezervat
j) Abstinență totală
k) Metode de contragestie:
l) Avortul chirurgical
m) Avortul prostaglandinic
n) RU486 (Mifepristone®)

I. a) Contracepția hormonală
● Orală
Modul de acțiune al contraceptivelor orale (Figura 24.1): estrogenii inhibă ovulația prin
suprimarea GnRH și FSH/LH, iar progesteronul provoacă menstruația.

Figura 24. 1 - Contraceptive orale combinate

Contraceptivele orale combinate conțin estrogeni și progesteron în diverse formule

21/7, 24/4, 91 și pot fi monofazice sau multifazice în funcție de raportul de estrogeni și
progesteron și diverse cantități de etinilestradiol: 50, 35, 30, 20, 15 micrograme.
Progestageni sunt derivați de 17 alfa hidroxiprogesteron sau 19 nortestosteron:
− prima generație – Noretisteron
− a două generație (Gonani)
− a treia generație Levonorgestrel: Desogestrel, Gestoden, Norgestimat.
Efectele estrogenilor sunt următoarele: stimulează caracterele primare și secundare
feminine, au rol trofic genital, cresc libidoul, creșterea cantității și filanței mucusului, scad

336
lipemia, cresc HDL-ul, cresc retenṭia de sodiu și apă, favorizează colestaza, creşterea sintezei
hepatice de SHBG, cresc riscul tromboembolic (hipercoagulabilitate).
Efectele progesteronului sunt: maturarea endometrului prin edem stromal, atrofia
glandulară endometrială și implantare dificilă, creșterea vâscozității mucusului cervical pe care
îl face greu penetrabil de către spermatozoizi, alterarea motilității cililor tubari, scăderea
libidoului, creșterea temperaturii bazale,efect androgenizant (Desogestrelul și Norgestimatul
au efecte reduse), scade serotonina și pot da migrene, iar absența lui provoacă menstruația.
Avantajele contraceptivelor orale:
− Scad durata și fluxul mestrual
− Normalizează ciclurile și scad intensitatea sindromului premenstrual
− Oferă protecție față de cancerul de endometru, colon, ovar și față de tumorile
benigne de sân și ovar
− Scad incidența artritei reumatoide
− Scad incidența SEU (sarcină etrauterină) și BIP (boală inflamatorie pelvină).
− Reduc acneea
Dezavantaje majore ale contraceptivelor orale combinate:
− Tromboembolie, ATS, AVC
− Litiază biliară
− Migrene severe
− Hipertensiune arterială
Dezavantaje minore ale contraceptivelor orale combinate:
− Spotting
− Amenoree
− Grețuri și vărsături
− Creștere în greutate
− Cefalee, vertij, depresii,
− Scăderea libidoului
− Candidoza vaginală
− Galactoree
Contraindicații ale contraceptivelor orale combinate:
− vârstă înaintată, peste 35 ani
− trombofilia diagnosticată sau suspiciunea de trombofilie
− fumatul, obezitatea, DZ

337
 − Migrena
− Imobilizarea parțială prelungită
− Hiperprolactinemia
− Depresia severă
− Condiții care împiedică absorbția COC
− Boli cornice - B. Chron, DZ, boli renale
− Boli circulatorii prezente sau în antecedente
− Tromboze, boli valvulare, antecedente de AVC
− Boli ale ficatului
− Sarcina
− Sângerări nediagnosticate
− Neoplasme estrogen dependente
− Frica
− Hiperlipemii

Contraindicații imediate ale contraceptivelor orale combinate:

− TA peste 160/95 mmHg
− Hemoptizie
− Hepatită, icter
− Chirurgie programată peste maxim o lună
− Migrena severă
− Durerea bruscă: piept, picior, cap, stomac
− Vârsta peste 50 de ani.

● Pilula numai cu progesteron

− Indicații - în contraindicațiile contraceptivelor combinate și în alăptare, pentru că
nu blochează receptorii de prolactină și nici cantitatea și calitatea laptelui matern.
− Mod de acțiune: induc atrofie de endometru, inhibă ovulația, modifică glera.
− Contraindicații: cancer sân, sângerări anormale, suspiciune de cancer de sân, HTA,
ciroză, boli CV sau coronariene, varice.
− Dezavantaje: sângerări, amenoree, eficiență scăzută, acnee, retenție de apă, dureri
de sân, chiști de ovar.

338
 ● Contraceptive injectabile cu progesteron:
− Intramusculare (Depo-provera)

Figura 24. 2 - Contracepție injectabilă cu progesteron (Medroxiprogesteron acetat – Depo-Povera®)

− Mod de acțiune: inibă ovulația și îngroașă mucusul cervical.

− Indicații: alăptare, ieftin, complianță scăzută, peste 35 ani, fumatoare.
− Avantaje: o injecție la 3 luni, nu o pastilă zilnică.

● Subdermale (Implanon®, Norplant®)

Figura 24. 3 - Contracepție cu implant subdermal

− Sunt capsule plasate sub piele și care eliberează lent progesteronul, asigurând
contracepție de lungă durată (2-5 ani), menstruația fiind redusă sau absentă.
− Dezavantaje: cicluri neregulate și spotting sau amenoree, creșteri în greutate,
tensiune mamară, depresie. Dar nu toate femeile au reacții adverse.
− Contraindicații: cancer de sân sau genital, sângerări anormale, afecțiuni ale
ficatului, boli CV, DZ cu afectare vasculară.

339
 ● Inele vaginale (Nuvaring®) - sunt device-uri care eliberează lent, 21 zile, hormoni
E/P, ce se absorb prin mucoasă și acționează la fel ca și contraceptivele orale combinate cu
estrogeni/progesteron.

Figura 24. 4 - Inel vaginal cu elibrare lentă hormonală

● Contracepția de urgență
− Pilula combinată - 72 ore
− Inserția DIU - 5 zile
− Progesteron (Postinor®, EllaOne®) - 72 ore
− Mifepristone

I. b) Contracepția mecanică
● Prezervativul masculin din latex, poliuretan
Avantaje: accesibil, ieftin, oferă protecție de BTS, scade riscul ejaculării precoce.
Dezavantaje: alergii.
Prezervativul feminin - puțin folosit
● Diafragma și cupola cervicală sunt puțin folosite, scumpe, dificil de folosit și cu
rată mare de eșec. Diafragmele sunt dispozitive de cauciuc cu margine semirigidă (fir metalic
înglobat), cu diametre diferite, adaptabile tipului de vagin, care se inseră în fundul de sac
posterior până îndărătul simfizei pubiene, acoperind colul complet și nevenind în contact cu
sperma. Ele trebuie să aibă o talie corespunzătoare, să existe o cremă spermicidă corect
aplicată, să fie montate cu 2h înainte de raport și lăsate pe loc între 6-24h după raport, iar
pacienta să fie instruită pentru înțelegerea tehnicii automontarii.

340
 Figura 24. 5 - Diafragme și cupole vaginale

● Contracepția intrauterină

Figura 24. 6 - Dispozitiv intrauterin (sterilet)

Este metoda cea mai folosită pentru femeile multipare, care nu mai doresc copii.
− Compoziție: cupru, aur, argint, Mirena® (sterilet cu progesteron), plastic.
− Forme: spirale, cercuri,T sau multiload.
− Moment inserție: pe menstră sau imediat postmenstrual, la 6-8 săptămâni
postpartum, în contracepția pe alăptare, imediat după avortul necomplicat sau la 24-72 ore
postcoitum, în contracepția de urgență, după efectuarea unui examen ginecologic completat
de recoltarea unui test Papanicolau și frotiu bacteriologic.
− Mod de acțiune: produce un răspuns inflamator al endometrului, care devine
nepotrivit pentru implantare, iar cuprul intră în competiție cu zincul necesar în acest proces.
− Indicații: la orice femeie ce ȋşi dorește o contracepție de lungă durată, care nu
afectează lactația sau libidoul.
− Contraindicații:

341
 absolute relative temporare
sarcina malpoziții uterine ectopie cervicală
infecții genitale: salpingite, stenoza cervicală vaginita
cervicite
hemoragii disfuncționale beanța cervico-istmică DZ neechilibrat
malformații uterine leiomioame intrauterine consum AINS
alergie la CU (boala cardiopatii valvulare
Wilson)
coagulopatii cicatrici uterine
displazii cervicale vârsta <20 / >45ani
endometrioza (exc.
Mirena®)

− Complicații: sângerări prelungite, dureri pelvine, infecții, boală inflamatorie

pelvină urmată de infertilitate, perforația, expulzia prin cervix, miometru sau prin trompe în
abdomen, sarcina intrauterină accidental sau sarcina extrauterină.
− Mecanisme de acțiune:
o pe mucoasă: au o reacție inflamatorie nespecifică și duc la endometru atrofic
pentru Mirena.
o mediul uterin: creează dezechilibru hormonal ( întârzierea cu 4-5 zile a fazei
luteale) și au acțiune contractilă miometrială crescută (corp străin, Cu).
o efecte tubare - sunt controversate - modificări histologice inflamatorii.
o alterarea glerei cervicale atât prin prezența cuprului, dar și datorită
progesteronului din Mirena.
o acțiune pe spermatozoid - Cuprul este considerat citotoxic și duce la alterarea
capacitației → migrației.
− Mecanisme de eșec:
o DIU nu e plasat la fundul uterin
o expulzia steriletului
− Indicații:
o în cazul contraindicațiilor pilulelor contraceptive la multipare
o refuz/imposibilitate de a lua pilula
o dorința clară/ alte situații ce nu intră în contraindicații.

342
 ● Contracepția intratubară nechirurgicală
− inserție sub histeroscop de clorhidrat de guinacină sau a 2 sisteme sub forma unor
arcuri metalice (Essure®) → obstrucție tubară prin fibroza mucoasei
− se verfică absența permeabilității tubare prin HSG.

Figura 24. 7 - Sterilizare pe cale histeroscopica cu sistem Essure®

● Contracepția definitivă sau sterilizarea chirurgicală

Tehnicile chirurgicale implică ocluzia tubară bilaterală prin ligatură, clampare sau
electrocoagulare în timpul cezarienei, prin colpotomie, prin minilaparatomie sau laparoscopie.
Această metodă împiedică întâlnirea spermatozoidului cu ovulul și poate avea ca dezavantaj
postoperator distrofia ovariană, apărută prin legarea accidentală a arcadei tubo-ovariene.
− Indicații: femei care nu mai vor copii sau există motive medicale ce contraindică
sarcina.
− Dezavantaje: este permanentă, reanastomoza tubară fiind posibilă, dar este o operație
dificilă și cu o rată scăzută de revenire a fertilității.

Figura 24. 8 - Sterilizare chirurgicală prin ligatura tubară bilaterală

343
 I. c) Contracepția prin metode chimice.
Funcționează prin inactivarea spermei și are o rată mare de eșec, de aceea se folosește
în combinație cu alte metode cum ar fi condomul sau diafragma. Spermicidele folosite cel mai
frecvent sunt clorura de benzalconiu și nonoxinolul și pot fi comercializate sub formă de creme,
ovule sau tampoane. Ele pot avea efecte adverse provocând reacții alergice vaginale. Sunt
indicate la femeile care nu doresc altă formă de contracepție sau au contraindicații pentru
formulele hormonale.

II. Metode de contracepție naturale (fiziologice)

● Metoda calendarului sau abstinența la ovulație este indicată la cuplurile stabile, cu
cicluri regulate la parteneră, unde se aplică regula: 12-16 ±4 sau a “perioadei sigure” (zilele 1-
8 și zilele 19-28). Perioada 9-20 este considerată nesigură și pentru contracepție se adaugă
metode suplimentare de protecție.
Metoda calendarului Ogino-Knaus permite calcularea perioadei fertile știind că:
1. ovulația se produce cu ~ 14 zile ±2 zile înaintea ciclului următor
2. în cursul unui ciclu are loc o singură ovulație; sperma își mentine capacitatea de
fertilizare 2-3zile (uneori 7-8 zile)
3. ovulul își menține capaciteta de fertilizare 12-24h după ovulație
4. metoda este valabilă pt. ciclurile regulate sau ușor neregulate;
5. perioada fertilă este cuprinsă între ziua:
a= 10+n-28 și b= 17+N-28, unde
n – nr. zile a ciclului cel mai scurt N – nr. zile a ciclului cel mai lung.

● Metoda temperaturii bazale se bazează pe observarea efectului hipertemiant al

progesteronului după ovulație, când, timp de 1-4 zile temperatura crește cu 0.2-0.5 grade.
Mecanism: ovulația se însoțește de o ușoară ↑ a T bazale, care se menține pe toată durata
persistenței corpului galben. Ascensiunea termică se datorează secreției de progesteron.
Tehnica: Termometrizare zilnică, la aceeași oră, cu același termometru bine scuturat,
timp de 5 minute bucal, rectal sau vaginal, înainte de a coborî din pat. Termometrizarea se
repetă pe mai multe cicluri pt. a se repera momentele ovulării. După cunoașterea aspectului
curbelor termice, temperatura se poate lua cu 4 zile înainte și 4 zile după momentul ovulației
(debutul platoului termic). Abstinența se impune în perioada: 2-3 zile înainte și 2-3 zile după
decalajul termic.

344
 Dezavantaje:
− stări febrile - modificări ale curbei termice
− repulsia pt. metodă
Contraindicații: la femeile ce alaptează, în premenopauză, în perioada pubertară și la
pacientele cu cicluri menstruale neregulate.

● Metoda mucusului cervical (Billings) se bazează pe recomandarea abstinenței în

perioada ovulatorie, când există o filanță a glerei prin modificarea consistenței și cantității
mucusului cervical și este indicată la: pacientele sănătoase, fără boală inflamatorie pelvină,
având ca dezavantaj disconfortul la propria explorare.
Tehnica acestei metode se bazează pe observarea aspectului mucusului cervical, ce
variază cu fazele ciclului menstrual. Raportul este permis doar în zilele “uscate”, de la începutul
ciclului. După menstruație urmează faza de “umezire” - 7-14 zile, cu gleră abundentă, filantă,
clară → în această perioadă se recomandă abstinența. Apoi mucusul redevine opac, dens,
vâscos, lipicios - faza sigură până la sfârșitul ciclului.

● Metoda testelor colorimetrice sau a testelor de ovulație - are aplicație datorită

modificării compoziției enzimatice a mucusului cervical și variază cu fazele ciclului menstrual,
fiind detectabilă cu ajutorul unei benzi de hârtie reactivă, asemanatoare testelor de sarcină.
Virajul culorii permite stabilirea datei ovulației.
Dușurile vaginale postcoitale sunt folosite din cele mai vechi timpuri, dar rata lor de
insucces este mare, dacă nu se asociază alte metode contraceptive.
● Coitul întrerupt necesită cooperarea partenerului, având avantajul că e fără costuri.
Dezavantaje - faptul că nu protejează de bolile cu transmitere sexuală și are șanse mari de eșec
(sarcina).
● Alăptarea inhibă ovulația în primele 2-3 luni postpartum, dacă se alăptează fără
supliment și ritmic (din 4 în 4 ore) - provoacă amenoree, dar nu e o metodă sigură și trebuie
combinată fie cu prezervativ, fie cu ovule contraceptive.
● Abstinența totală din motive religioase sau de alterare a relațiilor în cuplu.

345
 Contracepția masculină:
Deși există multe studii asupra unei pilule contraceptive masculine, încă nu s-a reușit
invenția uneia care să inhibe total spermatogeneza, fără efecte adverse importante, astfel încât
singurele metode contraceptive rămân: prezervativul și vasectomia (sterilizarea chirurgicală).
Vasectomia sau sterilizarea chirurgicală masculină reprezintă ligatura canalului deferent, astfel
încât, în lichidul ejaculat nu se elimină spermatozoizi. Vasectomia este o intervenție
chirurgicală scurtă (15 minute), care se poate efectua cu anestezie locală, prin realizarea unor
mici incizii scrotale, urmate de identificarea și cauterizarea sau ligaturarea vaselor deferente.
Este considerată o metodă sigură și eficientă în 99% din cazuri, care nu afectează libidoul,
erecția sau ejacularea, dar este ireversibilă.

Figura 24. 9 - Sterilizarea chirurgicală masculină - vasectomia

Bibliografie
[1] Curtis KM, Tepper NK, Jamieson DJ, Marchbanks PA. Adaptation of the World Health
Organization's Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use for the United States.
Contraception. 2013 May. 87(5):513-6.
[2] Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, Zapata LB, Horton LG, Jamieson DJ, et al. U.S. selected
practice recommendations for contraceptive use, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016 Jul 29. 65 (4):1-
66.
[3] [Guideline] Garcia J. AAP Policy Statement: Provide Condoms to Adolescents. Medscape
Medical News. Oct 28 2013.
[4] Kovalevsky G, Barnhart K. Norplant and other implantable contraceptives. Clin Obstet
Gynecol. 2001 Mar. 44(1):92-100.
[5] ACOG Committee Opinion No. 735: Adolescents and Long-Acting Reversible Contraception:
Implants and Intrauterine Devices. Obstet Gynecol. 2018 May. 131 (5):e130-e139.

346
25. INFECȚIILE GENITALE JOASE
Șef Lucrări Dr. Fătu Ion Constantin

Infecțiile tractului genital inferior la femei sunt frecvente, reprezentând una dintre cele
mai des întâlnite cauze de prezentare la medic. Aceste infecții sunt cauzate de microorganisme
și sunt împărțite în 2 grupe principale: infecții cu transmitere sexuală (ITS) și dezvoltarea
excesivă a florei vaginale.
Flora vaginală normală, a unei femei aflată la vârsta reproductivă, include multiple
specii aerobe, anaerobe și facultativ anaerobe, predominând speciile anaerobe în raport de 10:1
față de celelalte.
Aceste bacterii produc substanțe cu rol antibacterian, precum: acidul lactic și peroxidul
de hidrogen, care inhibă organismele patogene; alte substanțe antibacteriene, precum
bacteriocinele, joacă un rol similar prin producerea de peptide, precum acidocin și lactacin.
Există anumite specii microbiene care au abilitatea de a crea adeziuni proteice, pentru
a se atașa de celulele epiteliale vaginale, iar pentru a se proteja de multe dintre aceste substanțe
toxice, gazda secretă un inhibitor de protează leucocitar, care protejează țesuturile împotriva
infecției și a produșilor inflamatori toxici.
Datele existente până la acest moment, din diferite studii efectuate, demonstrează că: la
femei tractul reproducător nu este steril, însă prezența acestor bacterii nu indică un proces
infecțios activ.
În mod normal, pH-ul vaginal este de 4-4.5. Mecanismul menținerii pH- ului nu a fost
com-plet elucidat, dar se pare că acesta depinde de producția de acid lactic, acizi grași și alții
acizi organici, de către speciile de Lactobacillus. O serie de alte bacterii pot contribui cu acizi
organici, rezultați în urma catabolismului proteic, iar anaerobii influențează pH-ul prin
fermentarea aminoacizilor.
Glicogenul există în mod fiziologic la nivelul mucoasei vaginale, servind ca suport
nutritiv pentru multe dintre speciile ecosistemului vaginal, prin metabolizarea sa la acid lactic.
După menopauză, odată cu scăderea cantității de glicogen de la nivelul celulelor epiteliale
vaginale, și implicit a substratului producerii de acizi, pH-ul vaginal crește. Studiile au arătat
că o creștere asimptomatică a pH-ului vaginal de la 6 la 7.5 indică menopauza.

Flora microbiană a tractului genital inferior este evidențiată în Tabelul 25.1:

347
Tabel 25. 1

Specia sau grupul organismului

Aerobi Anaerobi
Gram-pozitivi Coci Gram-pozitivi
Lactobacillus spp. Peptostreptococus
Difteroizi Clostridium spp.
Staphylococcus aureus Bacili Gram-pozitivi
Staphylococcus epidermidis Lactobacillus spp.
Streptococcus de grup B Propiobacterium spp.
Enterococcus faecalis Eubacterium spp.
Staphylococcus spp. Bifidobacterium spp.
Actinomyces israelii
Gram-negativi Gram-negativi
Escherichia coli Prevotella spp.
Klebsiella spp. Bacteroides spp.
Proteus spp. Grupul Bacteroides fragilis
Enterobacter spp. Fusobacterium spp.
Acinetobacter spp. Veillonella spp.
Citrobacter spp. Fungi
Pseudomonas spp. Candida albicans și alte specii

Orice modificare apărută la nivelul oricărei componente a ecosistemului vaginal poate

influ-ența prevalența diferitelor specii bacteriene: fetele tinere și femeile aflate la menopauză
care nu primesc terapie de substituție estrogenică par să aibă o prevalență mai joasă a speciilor
de Lactobacillus, față de femeile aflate la vârsta reproductivă. Și alte elemente pot influența
flora tractului reproducător inferior, ducând la infecții: modificări tranzitorii ale florei au fost
observate pe parcursul ciclului menstrual - apar cu precădere în primele zile ale acestuia și se
presupune că sunt asociate cu modificările hormonale. Fluidul menstrual poate, totodată, să
reprezinte o sursă de nutrienți pentru o serie de specii bacteriene, ducând la supradezvoltarea
acestora.

Infecțiile vulvo-vaginale afectează în mod frecvent femeile tinere, fiind denumite și

infecții genitale joase, și constă în inflamația localizată a tegumentelor și mucoasei vulvo-
vaginale. Deseori se pot însoți de inflamația glandelor anexe (bartholinite, skenite), a uretrei
sau a colului uterin.
Vaginita este definită ca o inflamație sau infecție a vaginului și este asociată cu un
spectru de simptome precum: mâncărime vulvo-vaginală, senzația de arsură, iritații,
dispareunie, miros vaginal neplăcut și scurgeri vaginale anormale. Simptomele vaginale sunt

348
unele dintre cele mai frecvente motive pentru vizitele pacienților la medic și pot avea
consecințe importante în ceea ce privește dis-confortul și durerea, zilele pierdute de la școală
sau de la locul de muncă, funcționarea sexuală și imaginea de sine.
Distingerea simptomelor vaginale de cele vulvare este importantă pentru evaluarea și
tratamentul direct.

Examenul clinic minuțios stabilește sediul infecției și modalitatea terapeutică ce va fi

adoptată.
O infecție vaginală se poate manifesta prin următoarele semne și simptome:
− Leucoree
− prurit vulvar
− iritații sau arsuri ale structurilor genitale externe
− tulburări micționale (usturime sau durere în timpul micțiunii)
− dispareunie
− miros vaginal neplăcut.

Examenul vaginal cu valve stabilește dacă aceste secreții provin de la nivelul vaginului
sau al colului uterin.

Tabel 25. 2

Categoria Fiziologic Vaginoza Candidoza Trichomoniază Bacteriană

(normal) bacteriană (streptococ,
stafilococ,
E. coli)
Acuze Fără Miros fetid, Prurit, arsură, Secreție Secreție
în special secreție vaginală vaginală
după raport vaginală spumoasă, miros apoasă, prurit
sexual sau fetid, disurie,
menstră prurit, spotting
Secreție Albă, Gri sau Albă, Verde-gălbui, Purulentă
curată albicioasă, brînzoasă sumoasă,
aderentă, aderentă,
adesea mai abudentă
abudentă
Miros la Absent Prezent Absent Poate fi prezent Absent
adăugare de (pește)
KOH

349
pH vaginal 3.8-4.2 > 4.5 < 4.5 > 4.5 > 4.5
Microscopi NA Cellule Levuri Trichomonade Multe
e “clue”, înmugurite și mobile (preparat leucocite
ușoară hife (preparat proaspăt)
creștere a cu 10%
numărului de KOH)
leucocite,
aglomerări
bacteriene
(preparat
proaspat)
E. coli = Escherichia coli; KOH = hidroxid de potasiu; NA= nu se aplică

Infecțiile fungice
Aceste infecții sunt provocate în general de Candida albicans, care poate fi identificată
la nivel vaginal și la pacientele asimptomatice, deoarece face parte din flora comensală a
cavității bucale, a rectului și vaginului. Ocazional, alte specii de candida pot fi implicate, ca de
exemplu: Candida tropicalis și Candida glabrata.

Tabel 25. 3

Clasificarea candidozei vulvovaginale

Necomplicată Complicată
Sporadică sau infrecventă Infecție candidozică recurentă
și Sau
ușoară – moderată Infecție severă
și Sau
Agentul etiologic probabil – Candida Candidoză non-albicans (C. tropicalis,
albicans C. glabrata, etc.)
și Sau
pacienta fără cauze de imunodepresie Diabet necontrolat, imunosupresie,
debilitate, sarcină

Factorii predispozanți implicați în apariția vulvo-vaginitei candidozice:

− sarcina;
− contraceptivele orale combinate;
− folosirea spermicidelor sub formă de creme sau gel;
− antibiotice cu spectru larg;

350
 − tratament cu steroizi, imunosupresoare, citostatice, antiparazitare, metronidazol sau
radioterapie;
− lenjerie intimă din materiale sintetice, foarte strâmtă sau care nu asigură o ventilare
corectă;
− bolile generale precum diabetul, prin hiperglicemie, cresc capacitatea Candidei
albicans de a se atașa de celulele epiteliale de la nivelul vaginului;
− sindromul imunodeficienței umane (SIDA);
− malnutriția, bolile carențiale, caşectizante, endocrine.
Candidoza poate fi transmisă pe cale sexuală; mai multe studii au identificat o asociere
între candidoză și sexul oro-genital.

Simptome
Simptomele acuzate de pacientă sunt în general tipice, dar deseori sunt vagi, și includ:
− secreție vaginală cu aspect sau miros anormal (poate varia de la o secreție apoasă
până la una de consistență brânzoasă, de culoare albă);
− dureri inexplicabile în timpul actului sexual;
− dureri la urinare;
− înroșirea și tumefierea vulvei;
− prurit (senzație de mâncărime) la nivel vaginal sau labial.

Examenul clinic pune în evidență următoarele:

− la nivel vulvar: papule de culoare roșie, care se rup, suprafața acoperindu-se cu un
depozit alb-cenușiu;
− mucoasă vaginală roșie, zmeurie sau violacee;
− leucoree albicioasă, grunjoasă, aderentă la pereții vaginali.

Diagnosticul paraclinic constă în:

− examen microscopic al unui frotiu de secreție simplu sau în preparat cu KOH 10%,
care permite identificarea fungului; Candida albicans este dimorfă, prezentând aspect de hife
cât și de levuri. La nivel vaginal poate fi prezentă ca pseudohife sau ca levuri înmugurite, cu
micelii.

351
 − cultura din secreția vaginală nu este recomandată ca examen de rutină, dar poate fi
utilă la pacientele cu eșec al terapiei empirice sau la cele care prezintă semne clinice de infecție,
la care examenul microscopic nu a decelat levuri.

Tratamentul poate fi:

− local sau
− generalizat (în infecțiile recurente), și este descris în tabel:

Tabel 25. 4

Medicament Denumire Tip de preparat Doză

comercială
Butoconazol Gynaole-1a,b Cremă vaginală 2 % 1 aplicare, vaginal, doză
Mycelex Cremă vaginală 2 % unică
1 aplicare, vaginal, 3 zile
Clotrimazol Gyne-Lotrimin 7, Cremă vaginală 1 % 1 aplicare, vaginal, 7 zile
Mycelex-7
Gyne-Lotrimin 3 Cremă vaginală 2% 1 aplicare, vaginal, 3 zile
Gyne-Lotrimin 3 Ovule 200 mg 1 ovul pe zi, 3 zile
Clotrimazol în Gyne-Lotrimin 3 Ovule 200 mg + cremă 1 ovul pe zi, 3 zile
aplicare topică 1 % Cremă pentru aplicare
combinată Mycelex 7 Ovule 100 mg + cremă externă, la nevoie
topică 1 % 1 ovul pe zi, 7 zile
Cremă pentru aplicare
externă, la nevoie

Clotrimazol + Lotrisone Cremă cu 1 % Cremă pentru aplicare

betametazonă Clotrimazol și 0,05 topică, de două ori pe zi
betametazonă
Miconazol Monistat-7 Ovule 100 mg 1 ovul pe zi, 7 zile
Monistat Cremă topică 2 % Aplicare externă, la
Monistat-3 Cremă vaginal 4% nevoie
Monistat-7 Cremă vaginal 2% 1 aplicare, vaginal, 3 zile
1 aplicare, vaginal, 7 zile
Miconazal în Monistat-3 Ovule 200mg+cremă 1 ovul pe zi, 3 zile
aplicare topică 2 % Cremă pentru aplicare
combinată Monistat-7 Ovule 100 mg+ cremă externă, de două ori pe zi
topică 2 % 1 ovul pe zi, 7 zile
Monistat Dual Pack Ovule 1200 mg+ cremă Cremă pentru aplicare
topică 2 % externă , de două ori pe zi
1 ovul, doză unică
Cremă pentru aplicare
externă, de două ori pe zi

352
Tercanozal Terazol 3 Ovule 80 mg 1 ovul pe zi, 3 zile
Terazol 7 Cremă vaginală 0.4 % 1 aplicare, vaginal, 7 zile
Terazol 3 Cremă vaginală 0.8% 1 aplicare, vaginal, 3 zile
tioconazol Monistat-1 Unguent vaginal 6.5% 1 aplicare, vaginal, doza
Vagistat-1 unică
Econazol nitrat Spectrazole Cremă topică 1 % 1 aplicare de două ori pe
zi
Nistatin Pyolene Tabletă vaginală 1 tabletă pe zi, 14 zile (de
Nystatin/Generic 100.000 unități elecție în primul trimestru
de sarcină)
Nistatin Mycostatin 100.000 unități/g 2 aplicări, vulvar, 14 zile
pulbere
Violet de Solutie 1 % Aplicare unică pe zona
gențiana afectată

Infecțiile cu specii non-albicans nu au un răspuns la fel de bine la terapia locală cu azoli,

pentru inducerea remisiunii clinice, putând fi nevoie de terapie intravaginală prelungită, cu
adăugarea de fluconazol p.o. de 1-3 ori pe săptămână. Tratamentul de primă intenție pentru
prevenirea recurențelor constă în administrarea de fluconazol per os 100-200 miligrame pe
săptămână, timp de șase luni. În infecția recurentă cu non albicans, au fost înregistrate rezultate
bune cu administrarea intravaginală zilnică a unei capsule gelatinoase cu 600 miligrame de
acid boric, timp de două săptămâni. Aceasta reprezintă o alternativă fezabilă. Pentru aceste
cazuri, rezultate clinice similare pot fi obținute prin terapie cu administrare intravaginală, o
dată sau de două ori pe săptămână.

Vaginoza bacteriană (vaginită nespecifică, vaginită Haemophillus,vaginită anaerobă)

Vaginoza reprezintă un sindrom complex, întâlnit frecvent, și al cărui fiziopatologie nu

a fost pe deplin elucidată, care constă în perturbarea florei vaginale.
Dintre agenții microbieni care înlocuiesc flora vaginală normală și determină apariția
sindromului inflamator, fac parte:
− Gardnerella vaginalis, cel mai frecvent agent patogen implicat;
− Escherichia coli;
− Mycoplasma hominis;
− bacterii anaerobe gram pozitive și gram negative;
− streptococi;
− stafilococi.

353
 De asemenea, pot fi descriși anumiți factori de risc a căror prezență poate favoriza
apariția vaginozei bacteriene. Aceștia pot fi:
− contacte sexuale frecvente;
− numărul crescut de parteneri sexuali;
− utilizarea îndelungată a contraceptivelor intrauterine;
− aplicarea frecventă a dușurilor în regiunea vaginală;
− folosirea spermicidelor;
− tratamentul îndelungat cu antibiotice;
− contacte sexuale frecvente în timpul menstruației;
− sexul oral;
− fumatul.

Tabel 25. 5 - Factorii de risc asociați cu vaginoza bacteriană

Factorii de risc asociați cu vaginoza bacteriană

Sexul oral
Dușul vaginal
Rasa neagră
Fumatul
Raport sexual în timpul menstrei
Dispozitiv intrauterin
Debut precoce al activității sexuale
Parteneri sexuali noi sau multipli
Activitate sexuală cu alte femei

Diagnostic:
Tabloul clinic asociază:
− leucoree omogenă, de culoare gri-albicioasă, de consistență apoasă, aerată, care
aderă de pereții vaginali și care are un miros specific, neplăcut, asemănător mirosului de pește,
prezent întotdeauna după actul sexual.
− prurit local, arsuri locale, disurie și dispareunie
La efectuarea examenului clinic al regiunii vaginale de către medicul specialist, acesta
poate decela:
− prezența unei scurgeri vaginale intense (leucoree abundentă)
− (eritem al mucoasei vaginale), prezentă mai ales la nivelul fornixului vaginal (sau
introitul vaginal) și al labiilor mici

354
 − pe suprafața mucoasei vaginale nu este identificată prezența leziunilor structurale
inflamatorii.

Criteriile clinice utile în diagnosticul vaginitei bacteriene includ:

− evaluarea microscopică a unui frotiu vaginal
− eliberarea de amine volatile în urma metabolismului anaerob și
− determinarea pH-ului vaginal
Examenul microscopic nativ al secrețiilor vaginale poate evidenția prezența celulelor
epiteliale granulare, cunoscute sub denumirea de „clue cells” (în secreția vaginală a pacientelor
cu vaginoză bacteriană sunt întâlnite cel puțin 20% celule epiteliale granulare).
Determinarea pH-ului secreției vaginale - în cazul vaginozei bacteriene, pH-ul secreției
vaginale este alcalin.
Efectuarea testului olfactiv cu hidroxid de potasiu 10% (KOH 10%) - în urma
vaporizării aminelor volatile are loc emanarea unui miros neplăcut, înțepător, asemănător
mirosului de pește.

Diagnosticul diferențial al vaginozei bacteriene trebuie realizat cu:

− candidoza vaginală;
− tricomoniaza;
− gonoreea;
− cervicita;
− vaginita;
− infecția genitală cu virusul Herpex simplex;
− infecția genitourinară cu Chlamydia.

Tratamentul de elecție administrat în cazul vaginozei bacteriene este antibioterapia cu

Clindamicină sau Metronidazol. Se poate administra Clindamicină pe cale orală, în doză de
300 mg, de două ori, în fiecare zi, sau Metronidazol, tot pe cale orală, în doză de 500 mg, tot
de două ori în fiecare zi. Durata tratamentului cu antibiotice este de 7 zile.
În cazul femeilor însărcinate, aflate în perioada primului trimestru de sarcină, se
recomandă admin-istrarea de Metronidazol în doză unică de 2g. În cazul femeilor însărcinate,
care au trecut de primul trimestru de sarcină, se poate administra Metronidazol pe cale orală,
în doză de 200 sau 250 mg, de trei ori în fiecare zi, timp de 7 zile sau Clindamicină tot pe cale

355
orală, în doză de 300 mg, de două ori/zi, timp de 7 zile. De asemenea, în cazul femeilor
însărcinate se mai poate apela și la tratamentul cu antibiotice cu administrare locală. Poate fi
administrat Metronidazol 0.75% gel, cu aplicare in-travaginală, timp de 5 zile.

Tabel 25. 6
Recomandările de tratament pentru vaginoza bacteriană
Medicament Doza
Metronidazol (Flagyl) 500 mg p.o BID, 7 zile
Metronidazol gel 0.75 % (Metrogel 5 g (1 aplicator întreg) intravaginal, o dată
vaginal) pe zi, 5 zile
Clindamicină cremă 2 % (Cleocin, 5 g (1 aplicator întreg) intravaginal înainte
Clindesse) de culcare, 7 zile

Evoluție, prognostic și complicații:

În majoritatea cazurilor, în urma administrării tratamentului corespunzător, procesul
inflamator se remite. Prognosticul vaginozei bacteriene fără complicații este bun.
În cazul vaginozelor bacteriene cu evoluție îndelungată și a celor netratate, există riscul
de apariție a complicațiilor, precum:
− bacteriemie;
− endometrită;
− cervicită;
− boala inflamatorie pelvină;
− salpingită;
− infectare cu virusul imunodeficienței umane (HIV);
− infecție cu Trichomonas vaginalis;
− celulita vaginală posthisterectomie;
− complicații apărute în legătură cu sarcina la gravide: corioamniotită, ruptura
prematură a membranelor, nașterea prematură, endometrita postpartum.

INFECȚIA CU TRICHOMONAS VAGINALIS

Infecţia cu Trichomonas vaginalis poate afecta atât sexul feminin, cât şi sexul masculin.
Numărul de cazuri estimate de OMS este de aproximativ 170 milioane anual.
În medie, la populaţia din ţările dezvoltate, infecţia cu Trichomonas vaginalis atinge un
procent de 5-20% la femei şi 5% la bărbaţi. Marea majoritate a persoanelor ce au infecţia sunt
asimptomatici.
Trichomonas vaginalis este un parazit ce se prezintă sub formă vegetativă.

356
 Trofozoitul este alcătuit în partea anterioară din patru flageli liberi şi unul recurent
(acesta din urmă formează membrana ondulantă, ce ocupă jumătate din lungimea parazitului).
Acest parazit se găseşte la nivelul căilor genito-urinare. La femeie e mai frecvent la
nivelul mucoasei vaginale, iar la bărbat la nivelul glandelor uretrale, în veziculele seminale şi
prostată.
Este un parazit strict uman, foarte sensibil la uscăciune. Transmiterea trichomoniazei
se poate face doar în mediul umed, de obicei prin contact sexual.
Sursa de infecţie este omul bolnav sau purtătorul asimptomatic.
În cazul nou-născuţilor, transmiterea se face prin canalul de naştere.
Infecția cu trichomonas vaginalis poate fi asimptomatică în 20-50% din cazuri sau
determină o vulvo-vaginită acută, ce se manifestă prin:
− leucoree spumoasă, aerată, galben verzuie, cu miros neplăcut de pește alterat;
− dispareunie;
− prurit vulvar, care apare precoce după infecție și se diminuează, dispărând rapid,
odată cu instituirea tratamentului.

Diagnosticul clinic și paraclinic:

La examenul ginecologic, mucoasa vaginală este inflamată, eritematoasă cu zone
hemoragice. Vulva este edematoasă şi eritematoasă.
În absenţa tratamentului, vulvo-vaginita determinată de Trichomonas vaginalis se
cronicizează, in-fecţia cronică putând evolua spre sterilitate.
Diagnosticul parazitologic presupune identificarea parazitului în microscopie optică.
La femei parazitul este identificat cu uşurinţă în preparatul realizat din secreţie vaginală.
Trichomonadele prezintă un flagel anterior, fiind protozoare anaerobe, mobile, de formă ovală
și dimensiuni puțin mai mari decât cele ale unui leucocit. Trichomonadele își pierd mobilitatea
la rece, motiv pentru care frotiurile trebuiesc citite în curs de 20 de minute de la preparare.
Examenul microscopic are specificitate mare, însă sensibilitatea nu este atât de înaltă
(aproximativ 70 la sută).
Pe lângă modificările microscopice această patologie asociază și o creștere a pH-ului
vaginal.

357
 Figura 25. 1 - Trichomonas Vaginalis
A - Imagine microscopică a unui preparat proaspăt vaginal pe care se observă paraziți tip Trichomonas
vaginalis (săgeți) printre celule scuamoase mai mari și eritrocite mai mici. (Imagine din cazuistica Dr. Lauri
Campagna și Rebecca Winn, WHNP). B - Schemă a anatomiei unui trichomonas. Mobilitatea este asigurată de
flagel.

Tehnica de identificare cu sensibilitatea cea mai înaltă este cultura pe medii speciale
(Diamond), care nu sunt disponibile în majoritatea laboratoarelor.
Testele de amplificare a acizilor nucleici de Trichomonas sunt sensibile și specifice, dar
nu sunt disponibile pe scară largă.
O altă tehnică ar fi cea de imunocromatografie, care are o sensibilitate de 88% și
specificitate de 99 % și poate fi utilizată în cabinetele ginecologice. Rezultatele pot fi citite în
termen de 10 minute.
Trichomonadele pot fi observate și pe frotiul Babeș-Papanicolau, care are o sensibilitate
de aproape 60%. În cazul identificării de Trichomonade pe frotiul Papanicolau este necesară
confirmare, prin examinarea microscopică a unui frotiu, înainte de începerea unui tratament.
Pacientele cu Trichomoniază trebuie testate și pentru alte BTS, deoarece acest parazit
este în general un marker al comportamentului sexual cu risc înalt, fiind frecvent asociată cu
infecția cu alți patogeni cu transmitere pe cale sexuală, precum Neisseria gonorrhoeae;
Trichomonas vaginalis are tropism pentru epiteliul scuamos, iar leziunile la acest nivel pot
facilita accesul altor specii cu transmitere sexuală.
La bărbaţi, evidenţierea parazitului la examenul microscopic este mai dificilă, iar un
rezultat negativ nu exclude infecţia.

Tratament
Tratamentul se realizează la ambii parteneri cu derivaţi imidazolici.
Metronidazol, 8-10 mg/kgc/zi, timp de 10 zile, la care se adaugă la femeie un comprimat
ginecolog-ic în fiecare seară, timp de 10 zile.
358
 Alţi derivaţi imidazolici ce pot fi folosiţi sunt: tinidazolul, ornidazolul, fenticonazolul
(doză unică, pentru tulpinile de Trichomonas vaginalis rezistente la metronidazol).
Un alt preparat ce poate fi folosit este Tricomicon ce conţine metronidazol,
cloramfenicol şi nistatin - are un spectru larg atât antifungic cât şi antiparazitar şi antimicorbian.

Tabel 25. 7
Tratamentul recomandat al trichomoniazei
Terapia de primă intenție
Metronidazol (Flagyl) administrare în doză unică, 2 g p.o
Sau
Tinidazol (Tindamax) administrare în doză unică, 2 g p.o
Alternativă de tratament
Metronidazol 500 mg p.o BID, 7 zile

Infecția CU VIRUSUL HERPES SIMPLEX

Herpesul genital este o infecție virală cronică și reprezintă cea mai frecventă patologie
genitală ulcerată.
De la nivelul terminațiilor nervoase senzoriale virusul ajunge la ganglionul posterior,
prin transport axonal retrograd, iar aici își stabilește pe viață rezervoarele de latență.
Reactivarea spontană este asociată cu transportul anterograd al particulelor/ proteinelor virale,
care ajung la nivel superficial, pe unde sunt eliminate, cu sau fără determinarea de leziuni.

Figura 25. 2

359
 Figura 25. 3

Există două tipuri de herpes simplex HSV1 și HSV2. În patologia genitală pot fi
întâlnite amândouă tipurile de virus, HSV tip 2, fiind însă cauza tipică.
Virusul poate fi diseminat și de către pacientele asimptomatice, majoritatea infecțiilor
fiind transmise pe cale sexuală, de către persoane care nu știu că au această infecție.
Tabloul clinic și evoluția infecțiilor HSV depind de regiunea anatomică afectată, de
vârstă și statusul imun al gazdei, precum și de tipul antigenic al virusului.
Infecția primară poate fi adesea asimptomatică; în același timp, ambele tipuri virale pot
cauza infecții genitale și orofaciale. Cazurile severe de infecție primară sunt însoțite de
simptome și semne sistemice, se asociază atât afectări ale mucoaselor cât și a regiunilor
extramucoase, prezintă o rată mai mare de complicații și o durată mai lungă a manifestărilor
clinice.

360
 Infecția recurentă constă în reapariția episodică a simptomatologiei în teritoriul afectat
anterior de primoinfecție. Expresia clinică a recurenței este mai puțin severă decât cea a
infecției primare. Frecvența reactivării este influențată de regiunea anatomică și tipul virusului.
În cazul herpesului genital, vârsta medie de apariție pentru ambele sexe este de 20-24
ani.
Leziunile veziculo-ulcerative sunt localizate pe vulvă, vagin și cervix la femei.

Cele trei stadii ale leziunii sunt:

1. vezicule cu sau fără transformarea în pustulă, a cărei durată de viață este de aproximativ
o săptămână;
2. ulcerație;
3. crustă.

Contagiozitatea pare a fi maximă în cursul primelor două faze evolutive. Leziunile

veziculare inițiale pot fi asociate cu senzația de arsură și durere intensă. În cazul leziunilor
ulcerate, pot apărea simptome urinare de tipul polakiurie și/sau disurie, prin contactul direct al
urinei cu ulcerațiile.
Leziunile vulvare pot asocia edemațiere locală, cu posibilă obstrucție uretrală.
Alternativ sau adițional, leziunile herpetice pot afecta vaginul, colului uterin, vezica, anusul și
rectul.
Frecvent, apar și alte semne ale viremiei, precum starea subfebrilă, cefaleea și alterarea
stării generale.
Încărcătura virală este unul dintre factorii ce determină numărul, dimensiunea și
distribuția leziunilor.

Diagnostic:
Cultura reprezintă standardul de aur în diagnosticul leziunilor herpetice, având o
specificitate mare, dar sensibilitate redusă.
Testarea prin PCR are o sensibilitate mai mare decât cea a culturilor, urmând probabil
să le înlocuiască pe acestea în viitor.
Testele serologice pot fi utilizate pentru confirmarea infecției cu herpes simplex, însă
nu condiționează tratamentul și screeningul pentru alte BTS, în cazul în care examenul este
sugestiv.

361
 Tratament
Antivirale disponibile în momentul de față include: Acyclovir, Famciclovir.
Tabel 25. 8
Schemele terapeutice cu administrare orală recomandate în tratamentul
infecției genitale cu herpes simplex
Primul episod clinic de herpes genital
Acyclovir 400 mg de trei ori pe zi, 7-10 zile
Sau
Acyclovir 200 mg de cinci ori pe zi, 7-10 zile
Sau
Famciclovir (Famvir) 250 mg de trei ori pe zi, 7-10 zile
Sau
Valacyclovir (Valtrex) 1 g de două pe zi, 7-10 zile
Tratamentul episoadelor recidivante
Acyclovir 400 mg de trei ori pe zi, 5 zile
Sau
Acyclovir 800 mg de două ori pe zi, 5 zile
Sau
Acyclovir 800 mg de trei ori pe zi, 2 zile
Sau
Famciclovir 125 mg de două ori pe zi, 5 zile
Sau
Valacyclovir 500 mg de două ori pe zi, 3 zile
Sau valacyclovir 0,5-1g o dată pe zi

Aceste medicamente pot grăbi procesul de vindecare și pot diminua simptomatologia,

însă nu pot eradica virusul latent, și nici nu influențează viitoarele recăderi.
La pacientele cu infecție cunoscută cu HSV-2, terapia nu este neapărat necesară, dacă
simptomatologia este minimă și bine tolerată.
Pentru episoadele recidivante, tratamentul trebuie inițiat în cursul primei zile de la
apariția leziunilor sau în timpul prodromului, dacă acesta există.
Antiinflamatoarele nesteroidiene sau narcoticele ușoare de tipul acetaminofen +
codeina pot fi administrate ca tratament analgezic, asociate sau nu cu anestezice toxice, precum
lidocaina.

Condiloamele acuminate
Condiloamele acuminate (vegetaţii veneriene, negi genitali) sunt leziuni nedureroase
situate la nivelul regiunilor genitale, perigenitale şi perianale masculine şi feminine produse de
papiloma virusuri umane (HPV - Human papillomaviruses) - agenţi patogeni transmişi frecvent

362
pe cale sexuală. Nu determină complicaţii severe, cu excepţia situaţiei în care generează
obstrucţie mecanică.
Îndepărtarea leziunilor nu înseamnă vindecarea infecţiei. Nu există nici un tratament
complet satisfăcător. În majoritatea situaţiilor, pentru tratarea condiloamelor genitale externe
şi perianale, se folosește podofilina (sau podofilotoxina) sau acidul tricloracetic (TCA). Mulţi
medici preferă crioterapia cu azot lichid, zăpadă carbonică sau criosondele, atunci când acestea
sunt disponibile. Crioterapia este non-toxică, nu necesită anestezie şi nu produce cicatrici.
Partenerii sexuali trebuie şi ei examinaţi pentru depistarea condiloamelor acuminate.
Pacienţii cu condiloame anogenitale trebuie informaţi că sunt contagioşi pentru partenerii lor
sexuali. Pentru a reduce transmiterea bolii se recomandă utilizarea prezervativelor.
Anumite tipuri de HPV (16, 18, 31, 33 etc.) pot fi implicate în unele carcinoame
anogenitale (ex: carcinomul de col uterin). De aceea, la toate femeile cu condiloame acuminate
se recomandă examenul ginecologic şi efectuarea periodică de frotiuri cervicale pentru
examenul Papanicolau.
Tratamentele disponibile pentru condiloamele anogenitale vizibile sunt fie
autoaplicabile (ex: podofilotoxină) - ceea ce reduce frecvenţa vizitelor la medic, fie
administrate de către medic.

Scheme terapeutice recomandate:

a. Chimice
− autoadministrate:
o Podofiloxină soluţie 0.5% sau gel, de 2 ori pe zi, 3 zile (consecutiv sau
alternativ) pe săptămână, cu repetarea acestui ciclu de 4 ori. Volumul total de podofilotoxină
nu trebuie să depăşească 0.5 ml/zi. Siguranţa folosirii podofilotoxinei în sarcină nu a fost
stabilită;
o Imiquimod cremă 5%, aplicat la culcare, de 3 ori/ săptămână, 16 săptămâni.
− administrate de către medic:
o Podofilină 1-25%, aplicată strict pe leziuni, cu evitarea ţesutului normal.
Organele genitale externe şi condiloamele perianale trebuie spălate atent la 1-4 ore după
aplicarea podofilinei. Tratamentul trebuie repetat săptămânal. Atunci când este disponibilă se
recomandă folosirea podofilotoxinei 0.5%, unul dintre constituienții activi ai podofilinei;
eficacitatea este egală cu cea a podofilinei, dar este mai puţin toxică şi produce mai rar
dermatită iritativă erozivă.

363
 Unii experţi sunt împotriva folosirii podofilinei pentru condiloamele anale. Trebuie
evitată folosirea unor cantităţi mari de podofilină deoarece este toxică şi uşor absorbabilă.
Folosirea ei în timpul sarcinii sau în lactaţie este contraindicată.

b. Fizice
− Acid tricloracetic (TCA) sau acid bicloracetic (89-90%) aplicat strict pe leziuni, cu
evitarea tegumentelor normale, urmat de pudrarea ariei tratate cu talc sau bicarbonat de sodiu,
pentru a îndepărta acidul care nu a reacţionat. Se repetă aplicaţiile la intervale săptămânale.
Crioterapie cu azot lichid, zăpadă carbonică sau criosondă; se repetă aplicaţiile la
intervale de 1-2 săptămâni;
− Elecrocauterizare
− Excizie chirurgicală
− Laser CO2

Condiloamele acuminate vaginale:

− Crioterapie (cu azot lichid) sau
− Podofilină 10-25% tinctură (lăsată să se usuce înainte de îndepărtarea
speculumului) sau
− Acid tri- sau bicloracetic (80-90%)

Sifilisul
Sifilisul este o boală cu transmitere sexuală determinată de infecția cu spirocheta
Treponema pallidum.

Figura 25. 4 - Patogeneza şi manifestările clinice

364
 Modul de transmitere este prin contact sexual neprotejat (vaginal, oral, anal) sau prin
contact direct cu leziunea deschisă (șancru) sau cu alte tipuri de leziuni, care apar de obicei în
stadiul secundar al bolii sau prin transmitere de la mamă la făt (pe durata sarcinii sau a nașterii).
Sifilisul prezintă 4 stadii de evoluție, fiecare dintre acestea având simptomatologie specifică.
Sifilisul primar
Se manifestă prin apariția unei răni (șancru) dură și nedureroasă, cu burelet marginal
și suprafață curată, cu baza indurată, la locul de pătrundere a infecției în corp (Col uterin, vagin,
vulvă, regiune bucală sau perianală), după aproximativ 3 săptămâni de la expunerea la infecție.
Durata leziunilor între 3 – 6 săptămâni, indiferent dacă se administrează tratament sau nu.
Sifilisul secundar
Prezența unei erupții maculopapuloasă, între 6 săptămâni - 6 luni de la apariția
șancrului. Leziunile sunt mici, de culoare roșiatică, pot cuprinde întregul corp și afectează
palmele, tălpile și membrele. Pot fi prezente și la nivelul mucoaselor. În acest stadiu, infecția
este foarte contagioasă. Erupția dispare de la sine, fără administrarea unui tratament.
Vindecarea nu înseamnă că boala este eradicată sau că persoana nu mai este contagioasă.
Sifilisul latent
În stadiul latent precoce, în absența tratamentului pot să reapară simptome și semne, în
decurs de un an de la instalarea sifilisului secundar. Sifilisul latent tardiv presupune un interval
de minim 1 an de la infecția inițială.
Sifilisul terțiar
Majoritatea persoanelor netratate nu dezvoltă sifilisul terțiar. Dar, atunci când acesta
devine manifest poate afecta diferite organe și sisteme (inimă, vase sanguine, sistemul nervos
și creierul). Sifilisul terțiar este o afecțiune foarte severă și apare după 10 – 30 de ani de la
momentul infectării, iar leziunile provocate pot fi fatale.

Diagnosticul
Criterii de laborator - cel puţin unul din urmatoarele 4 teste de laborator e pozitiv:
− evidenţierea Treponemei pallidum prin tehnica de microscopie în câmp întunecat,
în leziunile exudative sau ţesuturi; interpretarea rezultatelor pentru examenul ultramicroscopic
efectuat din leziunile de la nivelul cavităţii bucale, va avea în vedere diferenţierea de treponeme
comensale existente în această regiune;
− evidenţierea Treponemei pallidum prin testul de imunofluorescenţă directă în
leziunile exudative;

365
 − evidenţierea Treponemei pallidum în leziunile exudative sau ţesuturi, prin testul
PCR;
− detectarea anticorpilor anti-Treponema pallidum folosind unul din testele de
screening (VDRL, RPR) confirmat prin cel puţin una din următoarele metode:
o TPHA, EIA, FTA-abs, imunoblot
o detectarea anticorpilor treponemici de tip IgM (IgM-ELISA, IgM-Imunoblot).

Metode de diagnostic şi interpretare a testelor serologice

Sifilisul primar. Pentru sifilisul primar seronegativ ultramicroscopia este metoda de
diagnostic de elecţie:
− rezultat pozitiv → pacientul va fi tratat
− rezultat negativ:
o se repetă ultramicroscopia de două ori; rezultat pozitiv → pacientul va fi tratat;
o rezultat repetat negativ şi pacientul poate fi urmărit clinic şi paraclinic în
continuare → se aşteaptă rezultatele serologiei (efectuată în dinamică dacă este cazul);
o pacienţii pentru care ultramicroscopia nu este disponibilă sau cei a căror
urmărire clinică/paraclinică, în caz de ultramicroscopie negativă, nu poate fi asigurată → vor
fi trataţi.
Examinările serologice pot fi utilizate, dar în caz de rezultat negativ trebuie repetate,
deoarece se pozitivează în medie în 1-4 săptămâni de la apariţia şancrului.

Alte forme de sifilis. Pentru toate celelalte forme de sifilis, diagnosticul prezumtiv clinic
trebuie confirmat prin utilizarea a două tipuri de teste serologice:
a) un test netreponemic (VDRL sau RPR) şi
b) un test treponemic (FTA-Abs sau TPHA sau MHA-TP).
Utilizarea doar a unui test netreponemic este insuficientă pentru diagnosticul pozitiv,
de-oarece din diverse motive, pot exista reacţii fals pozitive ale testelor netreponemice. În
situaţiile în care nu există posibilitatea efectuării unui test treponemic, rezultatul testului
netreponemic poate fi suficient, cu condiţia ca datele clinice şi epidemiologice să fie
concordante cu rezultatul testului netreponemic.
Sifilisul latent. Pentru diagnosticul pozitiv al cazurilor de sifilis latent este obligatorie
efectuarea ambelor tipuri de teste netreponemice şi treponemice.

366
 Evoluţia serologiei. Titrul anticorpilor, detectat prin teste netreponemice, se corelează
de obicei cu activitatea bolii şi ori de câte ori este posibil, este indicat ca înaintea iniţierii
tratamentului, să se obţină un rezultat cantitativ al testelor netreponemice.
În general, este de aşteptat ca după tratament testul netreponemic să devină negativ la
majoritatea pacienţilor; cu toate acestea, la unii pacienţi anticorpii pot persista în titru mic
pentru perioade foarte lungi de timp, uneori pentru tot restul vieţii, şi pot determina un rezultat
pozitiv persistent al testelor netreponemice, fără ca aceasta să mai semnifice infecţie activă şi
bolnavul să mai necesite tratament. În aceste situaţii, pentru a considera că răspunsul terapeutic
este adecvat, este necesară obţinerea unei reduceri de patru ori a titrului testului netreponemic,
ceea ce echivalează cu o modificare de două diluţii (ex.; de la titru 1:16 la 1:4 sau de la 1:32 la
1:8).

Tabel 25. 9
Procentrul pozitiv: medie (interval) pentru stadiul indicat de boala
Test Primar Secundar Latent Terțiar
VDRL, RPR 78 (74-87) 100 95 (88-100) 71 (37-94)
FTA-ABS 84 (70-100) 100 100 96
TP-PA 89 100 100 NA

Pentru monitorizarea răspunsului la tratament este recomandabil să se utilizeze

secvenţial acelaşi tip de test netreponemic şi, preferabil, acelaşi laborator, deoarece rezultatele
cantitative obţinute prin RPR şi VDRL nu sunt direct comparabile. Dacă acest lucru nu este
posibil, la interpretarea rezultatului trebuie avut în vedere faptul că: valoarea titrului obţinut
prin reacţia RPR este uşor mai mare decât cea obţinută prin reacţia VDRL.
Pacienţii HIV-pozitivi pot avea rezultate serologice anormale (de ex. titruri neobişnuit
de mari, neobişnuit de mici sau titruri fluctuante). Pentru aceşti pacienţi, dacă datele clinice şi
epidemiologice sunt sugestive pentru diagnostic şi serologia este repetat negativă, se poate
recurge la alte metode de diagnostic (ex.: ultramicroscopie, biopsie). Cu toate acestea, datele
existente arată că, în cazul majorităţii pacienţilor HIV- pozitivi, rezultatele testelor serologice
sunt concordante cu situaţia clinică şi pot fi utilizate pentru diagnostic şi pentru evaluarea
răspunsului la tratament.
Majoritatea pacienţilor cu teste treponemice pozitive vor rămâne seropozitivi pentru tot
restul vieţii, independent de tratamentul administrat sau de activitatea bolii. Din acest motiv,
precum şi din cauză că titrul testelor treponemice se corelează foarte slab cu activitatea bolii,
utilizarea testelor treponemice pentru monitorizarea răspunsului la tratament nu este

367
recomandată. Cu toate acestea, 15-25% dintre pacienţii trataţi în faza de sifilis primar, pot
prezenta seroreversii după 2-3 ani de la infecție.

Tratamentul sifilisului
Penicilina administrată parenteral este tratamentul de elecţie al sifilisului, în toate
formele. Tipul preparatului utilizat (benzatin penicilină, penicilină cristalină, procain
penicilină), dozajul şi durata tratamentului depind de stadiul şi de manifestările clinice ale
bolii.Trebuie menţinută o penicilemie eficitentă timp de 7-10 zile în sifilisul recent şi 21-30
zile in sifilisul tardiv.
Preparatele parenterale de penicilină reprezintă singurul tratament cu eficacitate
documentată pentru cazurile de neurosifilis sau de sifilis în cursul sarcinii. Ar trebui ca pacienţii
cu alergie la penicilină documentată să fie desensibilizaţi şi trataţi cu penicilină.
Desensibilizarea la penicilină presupune internarea într-un serviciu de specialitate care să
dispună de mijloace de tratament adecvat al şocului anafilactic.
În timpul tratamentului poate apare o reacţie acută, febrilă, spontan rezolutivă, însoţită
de cefalee, mialgii şi exacerbarea erupţiilor cutanate - reacţia Jarisch-Herxheimer. Atunci când
apare, reacţia se produce de obicei în primele 24 ore de la iniţierea tratamentului sifilisului,
indiferent de medicaţia folosită. Este mai frecventă în sifilisul recent şi de aceea, pacienţii cu
această formă de boală trebuie consiliaţi despre posibilitatea apariţiei reacţiei.
Poate fi tratată cu antipiretice, dar nu există nicio dovadă că alte intervenţii terapeutice
(inclusiv începerea tratamentului cu doze mici de penicilină) pot să o prevină. Prednisonul
poate aboli episodul febril, dar nu ameliorează fenomenele inflamatorii locale. La femeile
însărcinate reacţia Jarisch-Herxheimer poate induce naştere prematură sau suferinţă fetală, dar
aceste considerente nu trebuie să întârzie sau să determine neînceperea tratamentului.

Limfogranulomatoza veneriană
Este produsă de C. Trachomatis serotipurile L1, L2, L3. Recomandările pentru
tratamentul limfogranulomatozei veneriene sunt bazate pe opiniile experţilor, deoarece pentru
această afecţiune nu există rezultate publicate ale unor studii controlate.
Criteriile clinice:
− uretrită,
− ulceraţie genitală,
− limfadenoapatie inghinală,
− cervicită,
368
 − proctită.

Criteriile de laborator - cel puţin una din următoarele metode:

− izolarea C. trachomatis dintr-un prelevat de la nivelul tractului ano-genital sau al
conjunctivei;
− detectarea C. trachomatis în secreţii prin teste de amplificare a acizilor nucleici
− identificarea serotipului/genotipului L1, L2 sau L3.

Criterii epidemiologice:
Context epidemiologic - transmitere interumană (contact sexual sau transmitere
verticală mamă-făt).

Scheme terapeutice recomandate:

Doxiciclină, 100 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 21 zile.

Scheme terapeutice alternative:

Eritromicină, 500 mg oral de 4 ori pe zi, timp de 21 zile,
Tetraciclină, 500 mg oral de 4 ori pe zi, timp de 21 zile, sau
Azitromicină, 1 g oral o dată pe săptămână, timp de 3 săptămâni.

Şancrul moale
Agentul etiologic al şancrului moale este Haemophilus ducreyi. Infecţia este sugeratǎ
de asocierea unui ulcer genital dureros cu adenopatie inghinalǎ supurativǎ.
Diagnosticul probabil este susţinut de prezenţa tuturor criteriilor de mai jos:
− pacientul prezintă unul sau mai multe ulcere genitale dureroase;
− ultramicroscopie negativă pentru Treponema pallidum efectuată din exudatul
ulcerului sau serol-ogie negativǎ pentru sifilis efectuată la cel puţin 7 zile de la debutul
ulcerelor;
− manifestările clinice - aspectul ulcerului genital şi, dacă este prezentă,
limfadenopatia regională sunt caracteristice şancrului moale;
− test negativ din exudatul ulcerului, pentru virusul herpetic.

Diagnosticul de ceritutidine necesită identificarea H. ducreyi în cultură.

369
 Tratament recomandat:
Ciprofloxacină, 500 mg oral, de 2 ori/zi, timp de 3 zile
Sau
Eritromicină, 500 mg oral, de 4 ori/zi, timp de 7 zile
sau
Azitromicină, 1 g oral, doză unică
Sau
Ceftriaxonă, 250 mg i.m., doză unică.

Tratamentul local al leziunilor:

Nu este necesar un tratament local special. Leziunile ulcerate trebuie menţinute curate,
iar ganglionii fluctuenţi trebuie aspiraţi printr-o zonă de tegument intact. Incizarea şi drenajul
ganglionilor pot întârzia vindecarea şi nu sunt recomandate.

Tabel 25. 10
Tratamentul recomandat al sifilisului
Sifilisul primar, secundar, latent precoce (< 1 an)
Recomandare:
Benzatin penicilină G, 2,4 milioane de unități IM, doză unică .
Scheme alternative de tratament oral (la pacientele alergice la penicilă, în afara sarcinii):
Doxicilina 100 mg p.o. BID, 2 săptămâni
Sifilisul latent tardiv, terțiar sau cardiovascular
Recomandare:
Benzatin penicilină G, 2,4 milioane de unități,
IM săptămânal, 3 doze
Scheme alternative de tratament oral (la pacientele alergice la penicilină, în afara sarcinii):
Doxiciclină 100 mg p.o. BID, 4 săptămâni

Monitorizarea post-terapeutică.
Toţi pacienţii trebuie monitorizaţi până la obţinerea unor semne clare de ameliorare sau
de vindec-are.
La toţi pacienţii cu infecţie HIV tratamentul pare a fi mai puţin eficace, dar aceasta s-
ar putea datora şi coinfecţiilor cu herpes simplex sau sifilisului. Întrucât şancrul moale şi
infecţia HIV sunt strâns asociate şi probabilitatea înregistrării unui eşec terapeutic este în
creştere, pacienţii cu aceste două afecţiuni trebuie monitorizaţi săptămânal, până la obţinerea
unor semne clare de ameliorare sau de vindecare.

370
 Granulomul inghinal
Granulomul inghinal (donovanoza) este produs de o bacterie Gram-negativă -
Klebsiella granulomatis (denumită anterior Calymmatobacterium granulomatis). Afecţiunea se
prezintă sub forma unor leziuni ulcerative, nedureroase, care se extind progresiv, neînsoţite de
adenopatie regională. Leziunile sunt foarte vascularizate şi sângerează cu uşurinţă la contact.
Manifestările clinice pot include şi variante hipertrofice, necrotice sau sclerotice. Infectarea
extragenitalǎ este posibilǎ prin diseminarea infecţiei în pelvis, organe intraabdominale, oase şi
gurǎ.

Tratamentul trebuie continuat până la epitelizarea completă a tuturor leziunilor.

Tratament recomandat:
Doxiciclină, 100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de minimum 21 zile.

Tratament alternativ:
Azitromicină, 1g oral, o datǎ pe sǎptǎmânǎ, timp de minimum 21 zile sau
Eritromicină, 500 mg oral, de 4 ori /zi, timp de minimum 21 zile, sau
Ciprofloxacin 750 mg oral de 2 ori pe zi, minim 3 sǎptǎmâni sau
Cotrimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazole), 480 mg, 2 cp oral, de 2 ori/zi, timp de
minimum 21 zile.

Ftiriaza (pediculoza pubiană)

Pediculoza pubianǎ este o infecţie transmisibilă sexual. Persoanele infectate se
adreseazǎ medicului pentru apariţia pruritului sau pentru prezenţa paraziţilor şi a ouǎlor
acestora, ataşate firelor de pǎr.

Scheme terapeutice recomandate:

Permetrina 1% se aplică pe ariile infestate şi pe zonele păroase adiacente şi se spală
după 10 minute; este recomandată reaplicarea tratamentului după 7 zile, dacă la examinare sunt
găsiţi păduchi sau ouă. Hainele sau lenjeria de pat care ar fi putut fi contaminate de pacient, cu
2 zile înainte de începe-rea tratamentului, trebuie spălate şi uscate bine sau curăţate chimic.
N.B. Ghidurile internaţionale recomandă şi:
Lindan 1% în mixtură sau cremă, aplicat atent pe zona infestată şi pe zonele păroase
adiacente; se spală după 8 ore. O alternativă este lindan 1% în şampon aplicat 4 minute şi apoi
clătit. Nu este recomandat la gravide şi la femeile care alăptează;
371
 sau
Piretrine + piperonyl butoxid, se aplică pe ariile infestate şi pe zonele păroase adiacente
şi se spală după 10 minute; este recomandată reaplicarea tratamentului după 7 zile, dacă la
examinare sunt găsiţi păduchi sau ouă. Hainele sau lenjeria de pat care ar fi putut fi contaminate
de pacient, cu 2 zile înainte de începerea tratamentului, trebuie spălate şi uscate bine sau
curăţate chimic.

Bibliografie
[1] Victor Stoica, Viorel Scripcariu, Compendiu de specialități medico-chirurgicale vol.II, Editura
Medicală, București, 2016
[2] Nicolae Crișan, Dimitrie Nanu, Ginecologie, Editura Societatea ȘTIINȚĂ Și TEHNICĂ,
București, 1997
[3] Manualul MERCK, Ediția a-XVIII-a, Editura All, 2014
[4] Vaginal yeast infection, link: https://medlineplus.gov/ency/article/001511.htm
[5] Vulvovaginal Candidiasis, link: https://www.cdc.gov/std/tg2015/candidiasis.htm
[6] Yeast infection (vaginal), link: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/yeast-
infection/basics/definition/con-20035129
[7] Yeast infection (vaginal), link: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/yeast-
infection/basics/symptoms/con-20035129
[8] Yeast infection (vaginal), link: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/yeast-
infection/basics/causes/con-20035129

372
 [9] Yeast infection (vaginal), link: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/yeast-
infection/basics/risk-factors/con-20035129
[10] Yeast infection (vaginal), link: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/yeast-
infection/basics/tests-diagnosis/con-20035129
[11] Yeast infection (vaginal), link: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/yeast-
infection/basics/treatment/con-20035129
[12] Vaginal Yeast Infection (Candidiasis), link: http://www.msdmanuals.com/home/ women-s-
health-issues/vaginal-infections-and-pelvic-inflammatory-disease/vaginal-yeast-infection-candidiasis
[13] Vulvovaginitis, link: http://emedicine.medscape.com/article/2188931-overview#showall
[14] Vulvovaginitis Clinical Presentation, link: http://emedicine.medscape.com/article/2188931-
clinical
[15] Vulvovaginitis Differential Diagnoses, link:
http://emedicine.medscape.com/article/2188931-differential
[16] Vulvovaginitis Treatment & Management, link:
http://emedicine.medscape.com/article/2188931-treatment#showall
[17] Vulvovaginitis Medication, link: http://emedicine.medscape.com/article/2188931-
medication#showall
[18] Victor Stoica, Viorel Scripcariu, Compendiu de specialități medico-chirurgicale vol.II,
Editura Medicală, București, 2016
[19] Manualul MERCK, Ediția a-XVII-a, Editura All, 2014
[20] Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo, HARRISON Manual de Medicină, Ediția
a-XVII-a, Editura All
[21] Bacterial Vaginosis, link: http://emedicine.medscape.com/article/254342-overview#showall
[22] Bacterial Vaginosis Clinical Presentation, link:
http://emedicine.medscape.com/article/254342-clinical#showall
[23] Bacterial Vaginosis Differential Diagnoses, link:
http://emedicine.medscape.com/article/254342-differential
[24] Centers for Disease Control and Prevention. Bacterial Vaginosis (BV) Statistics.
https://www.cdc.gov/std/bv/stats.htm.
[25] Rosenblatt RA, Cherkin DC, Schneeweiss R, Hart LG, Greenwald H, Kirkwood CR, Perkoff
GT. The structure and content of family practice: current status and future trends. J Fam Pract. 1982
Oct;15(4):681–722.
[26] Webb DH, Fife KH. Genital herpes simplex virus infections. Infect Dis Clin North Am. 1987
Mar;1(1):97–122.
[27] Kirby P, Corey L. Genital human papillomavirus infections. Infect Dis Clin North Am. 1987
Mar;1(1):123–143.

373
 [28] Persson K, Persson K, Hansson H, Bjerre B, Svanberg L, Johnsson T, Forsgren A. Preva-
lence of nine different micro-organisms in the female genital tract. A comparison between women from
a venereal disease clinic and from a health control department. Br J Vener Dis. 1979 Dec;55(6):429–
433.
[29] Osborne NG, Grubin L, Pratson L. Vaginitis in sexually active women: relationship to nine
sexually transmitted organisms. Am J Obstet Gynecol. 1982 Apr 15;142(8):962–967.
[30] Bartlett JG, Polk BF. Bacterial flora of the vagina: quantitative study. Rev Infect Dis. 1984
Mar-Apr;6 (Suppl 1):S67–S72.
[31] Huggins GR, Preti G. Vaginal odors and secretions. Clin Obstet Gynecol. 1981
Jun;24(2):355–377.
[32] Corey L, Adams HG, Brown ZA, Holmes KK. Genital herpes simplex virus infections: clin-
ical manifestations, course, and complications. Ann Intern Med. 1983 Jun;98(6):958–972.
[33] Komaroff AL, Pass TM, McCue JD, Cohen AB, Hendricks TM, Friedland G. Management
strategies for urinary and vaginal infections. Arch Intern Med. 1978 Jul;138(7):1069–1073.
[34] Berg AO, Heidrich FE, Fihn SD, Bergman JJ, Wood RW, Stamm WE, Holmes KK. Estab-
lishing the cause of genitourinary symptoms in women in a family practice. Comparison of clini-cal
examination and comprehensive microbiology. JAMA. 1984 Feb 3;251(5):620–625.
[35] Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D, Holmes KK. Nonspecific
vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med. 1983
Jan;74(1):14–22.
[36] Hager WD, Brown ST, Kraus SJ, Kleris GS, Perkins GJ, Henderson M. Metronidazole for
vaginal trichomoniasis. Seven-day vs single-dose regimens. JAMA. 1980 Sep 12;244(11):1219–1220.
[37] Swedberg J, Steiner JF, Deiss F, Steiner S, Driggers DA. Comparison of single-dose vs one-
week course of metronidazole for symptomatic bacterial vaginosis. JAMA. 1985 Aug 23;254(8):1046–
1049.
[38] Pheifer TA, Forsyth PS, Durfee MA, Pollock HM, Holmes KK. Nonspecific vaginitis: role
of Haemophilus vaginalis and treatment with metronidazole. N Engl J Med. 1978 Jun 29;298(26):1429–
1434.
[39] Eschenbach DA, Hummel D, Gravett MG. Recurrent and persistent vulvovaginal candidia-
sis: treatment with ketoconazole. Obstet Gynecol. 1985 Aug;66(2):248–254.
[40] Sobel JD. Recurrent vulvovaginal candidiasis. A prospective study of the efficacy of
maintenance ketoconazole therapy. N Engl J Med. 1986 Dec 4;315(23):1455–1458.

374
26. INFECȚIILE GENITALE INALTE: BOALA INFLAMATORIE
PELVINĂ
Şef Lucrări Dr. Ilea Ciprian Gavrilă

Boala inflamatorie pelvină (BIP) reprezintă o afecțiune infecțioasă și inflamatorie a

tractului genital feminin superior, incluzând uterul, trompele uterine și structurile pelvine
adiacente, cu un important potențial de diseminare spre cavitatea abdominală (inclusiv
structuri perihepatice-sindromul Fitz-Hugh-Curtis). Denumirea de boală inflamatorie pelvină
înlocuiește în prezent termenii mai vechi utilizați ca anexită, metroanexită, pelviperitonită,
fiind considerată o adevărată problemă de sănătate publică prin prisma asocierii cu bolile cu
transmitere sexuală, având potențial invalidant ce afectează tot mai multe paciente, provocând
sechele grave, modificări psihice și comportamentale.

Epidemiologie
Nu există date generale specifice disponibile privind incidența BIP la nivel mondial. Cu
toate acestea, în 2005, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a estimat că aproximativ 448
de milioane de cazuri noi de boli cu transmitere sexuală (BTS) vindecabile apar anual la
persoanele cu vârste cuprinse între 15 și 49 de ani. Factorii care contribuie la dificultatea
determinării incidenței și prevalenței efective la nivel mondial ale BIP includ: nerecunoașterea
bolii de către pacienți, dificultăți în obținerea accesului la îngrijirile de specialitate, metoda
adesea subiectivă de diagnostic a bolii, lipsa infrastructurii de diagnosticare în multe țări în
curs de dezvoltare, sisteme de sănătate publică subfinanțate și suprasolicitate. Vârful incidenței
BIP este atins de persoanele cu vârsta cuprinsă între 15 - 24 ani, cu o incidență anuală printre
femeile active sexual de 1-2%, fiind rară la femeile postmenopauzale. O serie de studii
raportează o incidență a abcesului tuboovarian sub 2% la femeile în postmenopauză.
La nivel mondial, OMS a stabilit că BTS se clasează în primele 5 categorii de boli
pentru care adulții solicită îngrijire. Femeile din țările subdezvoltate în ceea ce privește accesul
la resurse, în special cele din Africa subsahariană și Asia de Sud-Est, au o rată crescută de
complicații, cu afectarea prognosticului reproductiv ulterior. S-a raportat că rata anuală a BIP
în țările cu venituri mari este de până la 10-20 la 1000 de femei de vârstă reproductivă.

Etiopatogenie
Dintre toate cazurile acute de BIP, cel puțin 50% sunt pozitive pentru organismele cu
transmitere sexuală, Chlamydia trachomatis reprezentând agentul bacterian cu transmitere

375
sexuală cel mai frecvent asociat cu BIP. Chlamydia este o bacterie gram negativă de dimensiuni
reduse, obligatoriu intracelulară datorită faptului că nu își poate sintetiza ATP-ul, fiind
cultivabilă doar în celulele vii eucariote (ouă embrionate sau culturi celulare). Clasificări
recente împart Chlamydiile în 4 familii, dintre care cea mai importantă în patologia umană este
familia Chlamydiaceae, care conține două genuri: genul Chlamydia - cel mai important
reprezentant fiind C. trachomatis, și genul Chlamydophila - C. pneumoniae, C. psittaci, C.
pecorum, C. abortus, etc.
Chlamydia trachomatis este întâlnită aproape în exclusivitate la om. Sunt descrise 15
serovaruri implicate în diverse infecții, serovarurile D și K fiind cauzele majore de infecție
chlamidială la femei și bărbați. Pentru infecția cu Chlamydia trachomatis, grupa de vârstă cea
mai afectată este 15-25 ani, prevalența infecției fiind între 2 și 25%. Perioada de incubație a
bolii variază în general între 1 și 3 săptămâni, ajungând în unele cazuri la 6 săptămâni, o mare
parte a infecțiilor evoluând asimptomatic. Caracterul asimptomatic al multor infecții cu
Chlamydia trachomatis este responsabil de subdiagnosticarea acestora, cu importante
consecințe mai ales la femei, datorită corelației dovedite între infecția netratată și complicații
cum ar fi sarcina ectopică și infertilitatea.
Neisseria gonorrhoeae, un diplococ gram negativ, este agentul etiologic al gonoreei,
una din cele mai frecvente boli cu transmitere sexuală, fiind considerată a doua cea mai
frecventă cauză de BIP. Perioada de incubație este de 1-10 zile, principala localizare a infecției
fiind endocervixul. Se descrie o prevalență crescută a coinfecțiilor cu Chlamydia trachomatis
și Trichomonas vaginalis precum și asocierea cu vaginoza bacteriană. Multe dintre femei rămân
asimptomatice și din acest motiv nu se prezintă la medic. Atunci când apar manifestările clinice
acestea sunt reprezentate de secreții vaginale modificate, disurie, dispareunie, sângerări
intermenstruale. Alte posibile localizări ale infecției gonococice sunt rectul, faringele,
conjunctiva; rareori se pot produce infecții diseminate. Se estimează că 10-20% dintre infecțiile
cu Chlamydia și Neisseria netratate progresează spre BIP. În cazul ambelor infecții este
posibilă transmiterea perinatală cu dezvoltarea conjunctivitei la nou-născut. Alte organisme
implicate în patogeneza BIP includ Gardnerella vaginalis (care provoacă vaginoza bacteriană
asociată cu inflamații vaginale, care ar putea facilita infecția ascendentă), Haemophilus
influenzae și anaerobi precum speciile Peptococcus și Bacteroides. Totuși, în 30-40% din
cazuri, etiologia afecțiunii este polimicrobiană, cu determinism multiplu.

376
Tabel 26. 1 - Germeni implicați în patogenia bolii inflamatorii pelvine
Gardnerella vaginalis Mycoplasma hominis
Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum
Virusul Herpes simplex 2 Trichomonas vaginalis
Citomegalovirus Haemophilus influenzae
Streptococcus agalactiae Escherichia coli
Enterococcus Peptococcus

În unele cazuri, BIP poate fi generată de o salpingită granulomatoasă cu implicarea

speciilor Mycobacterium tuberculosis sau Schistosoma, de asemenea, fiind implicată și
vaginoza bacteriană prin intermediul speciilor Sneathia (Leptotrichia) sanguinegens, S.
amnionii și Atopobium vaginae. Coinfecția cu HSV-2, N. gonoree, C trachomatis a fost
asociată cu dovezi histologice de endometrită acută. Infecția cu HSV-2 a fost asociată, de
asemenea, cu inflamația trompei uterine și leziuni ulcero-necrotice ale tractului genital inferior
ce pot contribui la perturbarea rolului de barieră al mucoasei endocervicale. Infecția cu HIV
este asociată cu o incidență crescută a infecției cu C. trachomatis, Candida și papilomavirusul
uman (HPV). La rândul ei, N. gonoree poate facilita transmiterea HIV prin modularea
răspunsurilor imune specifice. Virulența microbiană asociată diferitelor tulpini patogene ale
aceleași specii pare să joace un rol semnificativ în geneza BIP, putând fi condiționată de
expresia unor proteine specifice cum ar fi CHSP60 (chlamydial heat shock protein 60) în cazul
C. trachomatis sau P9Opa (b) în cazul N. gonoree. Căile de inoculare sunt reprezentate de:
− calea ascendentă (cea mai frecventă), de la nivelul colului agenții patogeni migrează
prin canalul cervical spre cavitatea uterină, trompe etc;
− hematogenă: rară, tuberculoza pelvină;
− limfatică prin parametru: Mycoplasma/Microorganisme secundare-specifică pentru
infecțiile post-partum, post-avort sau după inserția DIU, rezultă în celulită parametrală
extraperitoneală;
− prin contiguitate de la structurile adiacente: apendicită, colecistită etc;

Factori de risc
Principalii factorii de risc asociați cu BIP includ partenerii sexuali multipli,
antecedentele de boli cu transmitere sexuală, precum și istoricul de abuz sexual. Spălăturile
vaginale frecvente au fost considerate, de asemenea, un factor de risc pentru BIP. Există și o
serie de proceduri chirurgicale invazive ce afectează bariera protectivă cervicală, cum ar fi

377
biopsia endometrială, chiuretajul (după întreruperea sarcinii) și histeroscopia, predispunând
femeile la infecții ascendente. S-a constatat că vârsta scăzută este asociată cu un risc crescut de
BIP, probabil în asociere cu permeabilitatea crescută a mucoasei cervicale, o zonă mai extinsă
a ectopiei cervicale specifice, o prevalență mai mică a anticorpilor antichlamidiali protective,
în asociere cu debutul precoce al vieții sexuale. Femeile mai în vârstă, cu boală inflamatorie
pelviană manifestă, sunt în general mai susceptibile de a fi afectate de organisme non-BTS
(boli cu transmitere sexuală).
Diferitele forme de contracepție pot afecta incidența și severitatea bolii inflamatorii
pelviene, demonstrându-se în mod clar faptul că, contracepția de barieră utilizată corespunzător
scade incidența afecțiunii. O serie de studii cu privire la utilizarea contraceptivelor orale (CO)
au evidențiat efecte diferite în ceea ce privește riscurile asociate BIP. Pe de o parte, se sugerează
că CO cresc riscul de infecție endocervicală, probabil prin creșterea zonei de ectopie cervicală.
Pe de altă parte, unele dovezi indică faptul că CO pot reduce riscul de BIP simptomatică, posibil
prin creșterea vâscozității mucusului cervical, scăderea fluxului menstrual antero și retrograd
și modificarea răspunsurilor imune locale. Alte studii au sugerat că CO ar putea să nu aibă
niciun efect asupra incidenței BIP. Boala inflamatorie pelviană poate avea un profil microbian
diferit la utilizatorii de dispozitive intrauterine (DIU), speciile Fusobacterium și
Peptostreptococcus fiind semnificativ mai frecvente la aceste paciente. Pe de altă parte, speciile
Actinomyces au fost găsite aproape exclusiv la pacienții cu DIU. Utilizarea unui dispozitiv
intrauterin (DIU) pentru contracepție conferă un risc relativ de 2.0-3.0 de apariție a BIP în
primele 4 luni de la inserare, dar riscul scade ulterior până la momentul inițial. Femeile care nu
sunt active sexual au o incidență foarte scăzută a infecției tractului genital superior, la fel ca și
femeile care au suferit histerectomie abdominală totală. Ligatura tubară bilaterală nu este, în
general, asociată cu o protecție mai mare împotriva BIP. Cu toate acestea, astfel de paciente
pot prezenta forme latente sau mai ușoare de boală.

Tabel 26. 2 - Factori protectivi ai bolii inflamatorii pelvine

− Contraceptive de barieră: în special spermicidele
− Contraceptive orale hormonale:
o Mucus cervical dens (previne ascensiunea spermatozoizilor şi pătrunderea bacteriilor)
o Durata scăzută a menstruaţiei (scurtarea timpului favorabil pentru colonizarea bacteriană)
− Parteneri unici
− Sarcina
− Menopauza

378
 Diagnostic
Tabloul clasic de prezentare este cel a unei paciente cu vârsta mai mică de 25 de ani, cu
mai mulți parteneri sexuali, care nu folosește mijloace contraceptive și care locuiește într-o
zonă cu o prevalență ridicată a bolilor cu transmitere sexuală (BTS). Diagnosticul BIP acute se
bazează în principal pe datele anamnestice și clinice. Manifestările clinice se încadrează într-
un spectru variabil, și de multe ori sunt nespecifice, multe paciente neprezentând inițial nici un
simptom, în timp ce altele prezintă forme de debut acute cu o importantă modificare a stării
generale. Din păcate, foarte multe dintre paciente rămân nediagnosticate, neexistând semne,
simptome și teste de laborator cu sensibilitate și specificicitate crescută pentru diagnosticul
corect al BIP. În funcție de gravitatea infecției, pacienții cu BIP pot fi asimptomatici sau pot
prezenta febră (temperatura 38°C sau mai mare), greață, vărsături și dureri pelvine și
abdominale severe. În general, gonoreea are un debut brusc cu o simptomatologie mai acută
decât boala nongonococică. Infecțiile asociate cu gonoreea și chlamydia sunt mai susceptibile
de a provoca simptome spre sfârșitul menstruației și în primele 10 zile după menstruație.
Cea mai frecventă acuză este reprezentată de durerea abdominală inferioară, asociată
frecvent leucoreei. Durerea este de obicei descrisă ca fiind invalidantă, continuă/constantă sau
sub formă de crampe și deseori bilaterală. Începe la câteva zile după debutul ultimei perioade
menstruale și tinde să fie accentuată de mișcare, exercițiu sau contact sexual. Durerea asociată
BIP durează de obicei mai puțin de 7 zile, dar în cazurile în care se prelungește mai mult de 3
săptămâni, probabilitatea ca afecțiunea să fie diagnosticul corect scade substanțial. Secreția
vaginală anormală este prezentă în aproximativ 75% din cazuri. Sângerările vaginale anormale
(prezente la mai mult de o treime din pacienți), adesea postcoitale, sunt raportate în aproximativ
40% din cazuri. Temperatura mai mare de 38 ° C (constatată în 30% din cazuri), greața și
vărsăturile se manifestă târziu în cursul bolii. Conform studiilor actuale, se poate suspiciona o
boală inflamatorie pelvină în prezența durerii pelvine sau abdominale inferioare (fără o cauză
identificabilă) ce este însoțită de următoarele elemente identificabile la examenul local:
sensibilitate la mobilizare colului uterin ce asociază sensibilitate uterină și anexială la palparea
bimanuală. Sensibilitatea anexială unilaterală disproporționată poate indica dezvoltarea unui
abces tubo-ovarian. O temperatură mai mare de 38,3°C în prezența unei secreții mucopurulente
cervicale sau vaginale anormale cresc specificitatea criteriilor minime. Pe de altă parte,
pacienții cu infecții endocervicale și BIP pot fi asimptomatici. Infecțiile endocervicale
necomplicate cu C. trachomatis și N. gonorrhoeae sunt subdiagnosticate și tind să fie subtratate.
De asemenea, se poate identifica sensibilitatea abdominală inferioară, absența tranzitului
intestinal și apărare musculară reflexă - sugestive pentru peritonita asociată. Sensibilitatea
379
cadranului abdominal superior drept, mai ales dacă este asociată și cu icter, poate indica
sindromul Fitz-Hugh-Curtis.

Tabel 26. 3 - Forme clinice a bolii inflamatorii pelvine

BIP acută (≤ 30 zile) - Patogeni cervicali (N. Gonorrhea, Chlamydia, Mycoplasma genitalium)
- Vaginoza bacteriană (peptostreptococcus, bacteroides, M hominis,
Ureplasma Urealiticum, Clostridium)
- Patogeni respiratori (Haemophilus Influenzae, Streptococcus
pneumoniae, streptococ de grup A, stafilococ auriu)
- Patogeni intestinali (E. Coli, Bacteroides fragilis, streptococ de grup B,
campilobacter)
BIP subclinică N. Gonorrhea
- Chlamydia trachomatis
BIP cronică (≥ 30 zile) Mycobacterium tuberculosis
- Actinomyces
Brunham RC et al. N Engl J Med 2015;372:2039-2048

Laparoscopia este actualmente standardul pentru diagnosticul și inventarierea leziunilor

asociate cu BIP, dar diagnosticul în departamentele de urgență și în clinici se bazează adesea
pe criterii clinice, cu sau fără dovezi suplimentare de laborator și imagistice. Deși mulți pacienți
cu BIP au prezentări atipice și nu prezintă niciun simptom sau puține simptome, mai mult de
25% dintre acești pacienți îndeplinesc criterii obiective pentru infecția tractului genital superior
la examenul laparoscopic, sensibilitatea examenului pelvian fiind doar de 60%. Pe de altă parte,
nu se poate vorbi de o investigație paraclinică care să fie suficient de specifică sau sensibilă
pentru diagnosticul de certitudine. Totuși, pentru susținerea diagnosticului poate fi utilizată
viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH ≥ 40 mm/h), nivelul proteinei C reactive (CRP ≥ 60
mg/L), culturile specifice, biopsia endometrială precum și studiile imagistice cum ar fi
ultrasonografia (sensibilitate slabă de 81% și specificitate de 78% în diagnosticul BIP),
tomografia computerizată (CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN, specificitate
ridicată de 95% și sensibilitate de 95%) utile în localizarea diferitelor mase pelvine. În cazul
hemoleucogramei, mai puțin de 50% dintre femeile cu BIP acută au un număr de globule albe
(WBC) mai mari de 10.000/µL. Datorită sensibilității și specificității sale scăzute, un număr
crescut de WBC (hiperleucocitoza) nu se numără printre criteriile de diagnostic pentru BIP.
Culdocenteza poate fi efectuată rapid în regim de urgență, dar odată cu apariția ultrasonografiei
transvaginale, este rareori efectuată astăzi, rezultatele fiind nespecifice. Biopsia endometrială
poate fi utilizată pentru diagnosticul histopatologic al endometritei, o afecțiune care este

380
asociată cu salpingita. Biopsia endometrială are o specificacitate de aproximativ 90% și o
sensibilitate de 90% în stabilirea diagnosticului, procedura efectuându-se cu o pipetă/chiuretă
de aspirație endometrială, dar probele de cultură sunt deseori contaminate cu flora vaginală.
Diagnosticul de laborator al infecțiilor cu Chlamydia trachomatis include izolarea
agentului patogen în culturi celulare, depistarea antigenului prin imunofluorescență directă
(DFA) sau metode imuno-enzimatice și determinarea materialului genetic bacterian prin
tehnici moleculare. Deoarece culturile celulare sunt laborioase și necesită timp, nu se folosesc
de retina, fiind apanajul unor laboratoare speciale. Mai mult, conform datelor din literatura de
specialitate, dezvoltarea tehnologiilor de amplificare a acizilor nucleici (NAAT) a îmbunătățit
semnificativ sensibilitatea clinică a detecției CT, astfel că, izolarea acestui patogen în culturi
celulare nu mai este considerată metodă „gold standard”. Neisseria gonorrhoeae este un
germene labil care nu supraviețuiește în probele ce sunt recoltate în afara laboratorului. Din
acest motiv, diagnosticul microbiologic bazat pe cultură are valoare scăzută în aceste cazuri.
Ca și în cazul infecțiilor cu Chlamydia trachomatis, dezvoltarea tehnologiilor NAAT a
îmbunătățit depistarea infecțiilor cu gonococ, aceste tehnici prezentând în mod evident o serie
de avantaje în comparație cu metodele clasice de cultivare, fiind detectat ADN-ul bacterian și
astfel nemai fiind necesar ca microorganismul să fie viabil. Coinfecția Chlamydia trachomatis
și Neisseria gonorrhoeae este raportată în aproximativ 30% din cazuri de unde și necesitatea
testării combinate a celor doi patogeni. Alte teste care pot fi luate în considerare includ
serologia pentru HIV/sifilis/hepatita B și C (frecvent asociate cu bolile cu transmitere sexuală)
precum și analiza urinei.
Diagnosticul diferențial include: apendicita, cervicita, infecția tractului urinar,
endometrioza, torsiunea ovariană, cistita interstițială și, mai rar, tumorile anexe. Sarcina
extrauterină prin formele sale diverse de prezentare poate fi confundată cu BIP, un test de
sarcină fiind obligatoriu în cazul femeilor cu vârstă fertilă care prezintă dureri abdominale
inferioare. O întârziere în diagnostic sau tratament poate conduce la sechele pe termen lung (la
aproximativ 25% dintre pacienți), cum ar fi durerea pelviană cronică, sarcina extrauterină, și
infertilitatea primară/secundară.

Management terapeutic
Tratamentul bolii inflamatorii pelvine abordează ameliorarea simptomelor acute,
eradicarea infecției actuale și minimizarea riscului de sechele pe termen lung. Din perspectiva
sănătății publice, tratamentul vizează eradicarea rapidă a infecției pentru a reduce riscul
transmiterii infecției către noii parteneri sexuali. În plus, identificarea și tratamentul
381
partenerilor actuali și recenți sunt indicate pentru reducerea incidenței bolilor cu transmitere
sexuală (BTS). Toate studiile actuale evidențiază faptul că diagnosticul precoce și tratamentul
par a fi esențiale în conservarea fertilității. Terapia cu antibiotice are succes numai în 33-75%
din cazuri, iar majoritatea pacienților prezintă răspuns clinic în 48-72 de ore de la inițierea
terapiei medicale.
Majoritatea pacienților cu BIP sunt tratați în regim de ambulatoriu (aproximativ 90%),
spitalizarea trebuind luată în considerare la pacienții cu diagnostic incert, forme severe, abces
pelvin, factori de risc pentru infecția anaerobă semnificativă (de exemplu, utilizarea DIU), o
procedură pelviană recentă, incapacitatea de a tolera antibioterapia orală ambulatorie,
imunodeficiență (de exemplu, pacienții cu infecție HIV sau cei care utilizează
imunosupresoare), eșecul îmbunătățirii clinice după 72 de ore de terapie ambulatorie. In
situațiile incerte, este necesară o abordare multidisciplinară ce poate cuprinde consult
chirurgical, de boli infecțioase sau urologic.
În urgență, tratamentul trebuie inițiat rapid și ar trebui să includă antibiotice cu spectru
larg pentru a acoperi complet gama de organisme comune, posibil implicate. Toate schemele
trebuie să fie eficiente în principal împotriva C. trachomatis și N. gonorhoe, precum și
împotriva organismelor facultative gram-negative, anaerobe și streptococi. Pentru a evita un
tratament neadecvat, medicii trebuie să fie conștienți de tendințele actuale cu privire la
antibioterapie și de rezistența locală în populația regional deservită. Pacienții cu terapie
intravenoasă pot fi trecuți pe antibiotice orale la 24 de ore după îmbunătățirea clinică și
continuate până la un total de 14 zile. Terapia orală implică de obicei doxiciclina; cu toate
acestea, poate fi utilizată și azitromicină. La pacienții care au dezvoltat un abces tubo-ovarian,
terapia orală ar trebui să includă clindamicină sau metronidazol. Toți pacienții trebuie
reevaluați clinic și paraclinic la 72 de ore pentru a evalua eventual schema terapeutică.
În cazul tratamentului în regim de ambulatoriu, 2 scheme sunt acceptate în prezent:
1. Ceftriaxonă 250 mg intramuscular doză unică plus Doxiciclina 100 mg pe cale orală de
două ori pe zi timp de 14 zile; se poate adăuga 500 mg de metronidazol pe cale orală de două
ori pe zi timp de 14 zile dacă există dovezi sau suspiciuni de vaginite sau dacă pacientul a fost
supus examinării ginecologice în ultimele 2-3 săptămâni;
2. Cefoxitină 2 g intramuscular doză unică concomitent cu Probenecid 1 g pe cale orală,
într-o singură doză sau altă cefalosporină parenterală de generația a treia în doză unică (de
exemplu, ceftizoximă sau cefotaximă) plus Doxiciclina 100 mg pe cale orală, de două ori pe
zi, timp de 14 zile; de asemenea, se poate adăuga 500 mg de metronidazol pe cale orală de două

382
ori pe zi, timp de 14 zile, dacă există dovezi sau suspiciuni de vaginite sau dacă pacientul a fost
supus examinării ginecologice în ultimele 2-3 săptămâni;
În cazurile în care este necesară spitalizarea, există de asemenea, 2 regimuri de
tratament acceptate în prezent:
1. Cefoxitină 2 g intravenos (IV) la fiecare 6 ore sau Cefotetan 2 g IV la 12 ore plus
Doxiciclina 100 mg pe cale orală sau IV la fiecare 12 ore; acest regim este continuat timp de
24 de ore după ce pacientul prezintă îmbunătățire clinică, după care Doxiciclina 100 mg se
administrează pe cale orală, de două ori pe zi, timp de 14 zile. Dacă este prezent un abces tubo-
ovarian, Clindamicina sau Metronidazolul se utilizează împreună cu Doxiciclina pentru o
acoperire anaerobă mai eficientă;
2. Clindamicină 900 mg IV la fiecare 8 ore plus Gentamicina IV într-o doză de încărcare
de 2 mg / kg, urmată de o doză de întreținere de 1.5 mg / kg o dată la 8 ore; terapia IV poate fi
întreruptă la 24 de ore după ce pacientul prezintă îmbunătățire clinică, iar terapia orală cu
Doxiciclină de 100 mg de două ori pe zi trebuie continuată timp de 14 zile. Dacă este prezent
abcesul tubo-ovarian, Clindamicina sau Metronidazolul pot fi utilizate cu Doxiciclina pentru o
acoperire anaerobă mai eficientă.
Un regim parenteral alternativ este reprezentat de Ampicilină-Sulbactam 3 g IV la
fiecare 6 ore împreună cu Doxiciclina 100 mg pe cale orală sau IV la fiecare 12 ore. În ceea ce
privește modul administrării antibioterapiei, Doxiciclina orală are aceeași biodisponibilitate ca
forma IV și evită administrarea dureroasă și scleroza venoasă asociată cu aceasta din urmă, iar
dozele de Gentamicină pot fi administrate la fiecare 24 de ore. Alte cefalosporine de generația
a treia pot fi substituite cu Cefoxitină și Ceftriaxonă. Pentru persoanele alergice la
cefalosporine, Spectinomicina este recomandată în Europa și Canada, dar nu este disponibilă
pe toate piețele de profil. La acești pacienți poate fi utilizată și o doză de 2 g de Azitromicină,
dar nu este recomandată în mod obișnuit, din cauza preocupărilor legate de dezvoltarea rapidă
a rezistenței la acest antibiotic și de intoleranța potențială a acestei doze.
În cazurile în care se justifică tratamentul chirurgical (15-20% din cazuri), mai ales în
situația în care pacienții nu se ameliorează în 72 de ore de tratament specific medicamentos,
tendința actuală este spre conservarea potențialului reproductiv cu drenaj simplu, adezioliză,
spălături pelviene laparoscopice, sau anexectomie unilaterală, dacă este posibil. Majoritatea
abceselor tubo-ovariene se rezolvă prin administrarea de antibiotice (în 60-80% din cazuri).
Dacă pacienții nu răspund în mod adecvat, laparoscopia poate fi utilă pentru identificarea
focarelor lezionale care necesită drenaj. Abcesele nerezolvate pot fi drenate percutanat prin
colpotomie posterioară sub ghidare CT sau ultrasonografică, ori prin laparotomie. Avantajele
383
laparoscopiei includ vizualizarea directă a pelvisului și un diagnostic bacteriologic mai precis
dacă se obțin culturi specifice. Cu toate acestea, laparoscopia nu este întotdeauna disponibilă
în BIP acută, în plus fiind costisitoare și necesitând anestezie generală. Laparotomia este de
obicei rezervată pacienților care se confruntă cu urgențe chirurgicale (de exemplu, abcese care
s-au complicat sau care nu au răspuns la managementul medical și la drenajul laparoscopic) și
la pacienții care au contraindicații pentru management laparoscopic. Tratamentul chirurgical
poate implica salpingo-ooforectomie unilaterală sau histerectomie și salpingo-ooforectomie
bilaterală. În mod ideal, operația se efectuează după ce infecția acută și inflamația s-au rezolvat.
La pacienții cu BIP recurentă, aderențele pelvine dense pot îngreuna intervenția chirurgicală.

Prevenția
Studiile randomizate și controlate sugerează că prevenirea infecției cu Chlamydia
trachomatis reduce incidența BIP. În plus, orice partener care a avut contact sexual cu o
pacientă cu BIP în cele 60 de zile premergătoare apariției simptomelor sale ar trebui tratat
empiric pentru C. trachomatis și N. gonorrhoeae. Indiferent dacă partenerii sexuali ai unei
paciente au fost tratați, cele diagnosticate cu infecție cu C. trachomatis sau N. gonoree ar trebui
să fie retestate în termen de 3-6 luni datorită existenței unei rate ridicate de reinfecție în termen
de 6 luni de la tratament. Infecția gonococică sau clamydială uretrală la partenerul unei femei
infectate este foarte probabilă și este frecvent asimptomatică la bărbați.
Educația sanitară corespunzătoare, screeningul de rutină, diagnosticul și tratamentul
acestor infecții ar trebui să reducă incidența și prevalența BIP, precum și dezvoltarea de sechele
pe termen lung. O parte din ghidurile actuale recomandă screeningul pentru infecția cu
Chlamydia la toate femeile active sexual, (inclusiv la gravide) cu vârsta de până la 25 de ani și
la femeile cu vârsta de 25 de ani sau mai mult, care prezintă un risc crescut. Educația ar trebui
să se concentreze asupra strategiilor de prevenire a BTS și a BIP, inclusiv reducerea numărului
de parteneri sexuali, întârzierea debutul vieții sexuale până la vârsta de 16 ani sau mai mult,
evitarea practicilor sexuale nesigure și utilizarea de rutină a unei metode contraceptive de
barieră adecvată. Pacientele cu BIP ar trebui sfătuite să se abțină de la activitatea sexuală sau
să utilizeze mijloace contraceptive de barieră până când simptomele lor și cele ale partenerului
s-au diminuat complet și au finalizat întreaga schemă de tratament. Foarte multe paciente
tratate pentru BTS ori BIP din păcate nu respectă schemele medicamentoase, din cauza
alfabetizării medicale scăzute și a unei înțelegeri slabe a diagnosticului lor. Pacientele ar trebui
să fie pe deplin educate cu privire la aceste probleme, precum și cu oportunitatea testării și a
tratamentului și pentru alte afecțiuni asociate, inclusiv infecția cu HIV, hepatită și sifilis.
384
 Prognostic
Boala inflamatorie pelviană, sub toate formele sale evolutive, este asociată, în general,
cu 3 complicații principale: durere pelvină cronică, infertilitate și sarcina extrauterină. Durerea
pelviană cronică apare la aproximativ 25% dintre pacientele cu antecedente de BIP. Se
consideră că aceast sindrom dureros este generat de modificările menstruale ciclice, dar poate
fi și rezultatul aderențelor pelviene sau al hidrosalpinxului asociat. Infertilitatea reprezintă o
preocupare majoră la femeile cu antecedente de BIP, infecția și inflamația putând genera
leziuni cicatriciale și aderențe la nivelul lumenului tubar. Dintre femeile cu infertilitate de
cauză tubară, 50% nu au antecedente de inflamații pelviene, dar prezintă leziuni tubare precum
și anticorpi la C. trachomatis, rata infertilității crescând odată cu numărul de episoade de
infecție. Riscul de sarcină extrauterină este crescut cu 15-50% la femeile cu antecedente de
BIP, rezultatul direct al deteriorării trompei uterine. BIP poate conduce la dezvoltarea
sindromul Fitz-Hugh-Curtis (perihepatită) precum și a abcesului tubo-ovarian (raportat la
aproximativ o treime dintre pacientele spitalizate), ruptura acută a acestuia generând peritonită
difuză, ce necesită o intervenție chirurgicală abdominală de urgență. Unele studii au sugerat
faptul că BIP reprezintă un factor de risc independent pentru infarctul miocardic la pacientele
cu vârsta peste 55 de ani, și că riscul de accident vascular cerebral este mai crescut în primii 3
ani după apariția infecției pelviene. De asemenea, riscul de cancer ovarian se pare că este mai
crescut la femeile care au avut cel puțin 5 episoade de BIP, prezența anticorpilor împotriva C.
trachomatis dublând riscul de cancer ovarian.

385
 Bibliografie
[1] DeSapri K. Pelvic Inflammatory Disease. 2019;.
https://emedicine.medscape.com/article/256448;
[2] Laborator Synevo. Referințe specifice tehnologiei de lucru utilizate 2014.
https://www.synevo.ro/shop/chlamydia-trachomatis-arnr-neisseria-gonorrhoeae-arnr-endocervix;
[3] Mayo Clinic, Mayo Medical Laboratories. Reference Laboratory Services for Health Care
Organizations. Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae by Nucleic Acid Amplification
(GEN-PROBE). www.mayomedicallaboratories.com. 2014;
[4] Haggerty CL, Totten PA, Tang G, Astete SG, Ferris MJ, Norori J, et al. Identification of novel
microbes associated with pelvic inflammatory disease and infertility. Sex Transm Infect. 2016 (6):441-
6;
[5] CDC. Pelvic Inflammatory Disease (PID). 2015 Sexually Transmitted Diseases Treatment
Guidelines. 2016;
[6] Kreisel K, Torrone E, Bernstein K, Hong J, Gorwitz R. Prevalence of Pelvic Inflammatory
Disease in Sexually Experienced Women of Reproductive Age - United States, 2013-2014. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep. 2017;66 (3):80-83;
[7] Final Recommendation Statement Chlamydia and Gonorrhea: Screening. U.S. Preventive
Services Task Force. 2014;
[8] Charvériat A, Fritel X. [Diagnosis of pelvic inflammatory disease: Clinical, paraclinical,
imaging and laparoscopy criteria. CNGOF and SPILF Pelvic Inflammatory Diseases Guidelines].
Gynecol Obstet Fertil Senol. 2019;
[9] Cazanave C, de Barbeyrac B. [Pelvic inflammatory diseases: Microbiologic diagnosis -
CNGOF and SPILF Pelvic Inflammatory Diseases Guidelines]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2019;
[10] Ah-Kit X, Hoarau L, Graesslin O, Brun JL. [Follow-up and counselling after pelvic
inflammatory disease: CNGOF and SPILF Pelvic Inflammatory Diseases Guidelines]. Gynecol Obstet
Fertil Senol. 2019;

386
27. SCREENINGUL ÎN CANCERUL DE SÂN
Asistent Universitar Dr. Pangal Alexandra

Cancerul de sân este cel mai frecvent tip de cancer în rândul femeilor, reprezentând o
problemă majoră de sănătate publică, fiind prima cauză de mortalitate pentru femeile cu grupa
de vârstă 15-49 ani, și a treia cauză de mortalitate pentru femeile din grupa de vârstă 50-69 ani.
Eliminarea factorilor de risc și efectuarea screeningului mamar, sunt măsuri de
prevenire și depistare precoce a acestui tip de cancer. Diagnosticul precoce al cancerului de sân
este cea mai bună abordare pentru creșterea ratei de supraviețuire cu o bună calitate a vieții.
Screeningul este un examen medical aplicat pentru depistarea unui cancer potențial, la
o persoană fără semne și simptome de cancer. Screeningul pentru cancerul de sân, poate fi
definit ca evaluarea mamografică a unei populații feminine asimptomatice, pentru detecția într-
o fază precoce a cancerului mamar, ceea ce permite chiar vindecarea completă sau
îmbunătățirea supraviețuirii.
În cazul femeilor fără factori de risc, este recomandat ca la fiecare 3 ani să se prezinte
la medic pentru a-și investiga sânii, ceea ce implică:
− Consult chirurgical
− Recoltare de markeri tumorali specifici cancerului de sân
− Teste imagistice (ecografie mamară și/sau mamografie)
În cazul femeilor cu factori de risc crescut pentru cancer mamar se recomandă, pentru
următoarele grupe de vârstă:
− Grupa de vârstă 20-30 ani - autoexaminare lunară a sânilor, iar o dată la 3 ani,
examinare clinică de specialitate
− Grupa de vârstă 30-40 ani - autoexaminare lunară a sânilor, examen clinic anual,
ecografie mamară anuală
− Grupa de vârstă 40-50 ani - autoexaminare lunară a sânilor, examen clinic anual și
mamografie bilaterală anuală
− Grupa de vârstă 50-69 ani - conform ghidurilor 2019 și OMS, se recomandă
femeilor efectuarea mamografiei la fiecare 2 ani.

Factori de risc
1. Istoric familial:
− Femei care au avut în familie cazuri de cancer de sân (soră, mamă, bunică)

387
 − Cancer mamar diagnosticat înainte de 50 de ani sau cancer ovarian diagnosticat la
orice vârstă
− Prezența unui cancer mamar la bărbat (rudă de gradul I) în istoricul familial
− Existența unei mutații BRCA1 sau BRCA2 cunoscută în familie
Sindromul cancerului ereditar de sân si de ovar (HBOC-hereditary breast and ovarian
cancer syndrome), are la baza o predispoziție genetică de a dezvolta cancer, şi se manifestă
prin:
− Existența ȋn familie a mai multor cazuri de cancer mamar, ovarian, sau a ambelor
forme
− asocierea la aceeași persoană a ambelor tipuri de cancer
− cancer mamar cu debut precoce.
Prevalenṭa:
− ȋn populația generală: 1/200-1/800
− ȋn cazuri specifice(evreii Ashkenazi, canadienii francezi): 1/40
Genele implicate in sindromul HBOC sunt BRCA1 si BRCA2, a căror mutație
afectează linia germinală, sunt responsabile de majoritatea cancerelor ereditare de sân si ovar
(85% din toate cancerele ereditare de sân si ovar - EOC). Mutațiile BRCA1 si BRCA2 sunt
asociate cu un risc crescut (85-90%) de a dezvolta cancer de sân până la vârsta de 70 de ani.
Mutațiile BRCA1 sunt asociate cu un risc crescut pentru EOC, decât BRCA2.
Alte gene (PTEN, CDH1, RAD51C, RAD51D, EPCAM, MLH1, MSH2, MSH6,
PMS2, TP53, PALB2, CHEK2), sunt responsabile pentru un procent mai redus din HBOC, dar
gena PALB2 produce o proteina care interacționează cu proteina produsa de BRCA2, astfel ca
mutațiile acestei gene pot duce la un risc mai mare de cancer de sân.
2. Vârsta târzie la prima naștere sau multiparitate
3. Terapia hormonală de substituție – duce la creșterea riscului relativ, de aici necesitatea
unei atenții sporite la recomandarea acesteia în menopauză.
4. Fumatul
5. Radiațiile - expunerea la radiațiile ionizante, atât în scop terapeutic (radioterapii), sau
examene radiologice frecvente în scop diagnostic
6. Obezitatea - se asociază cu risc crescut de cancer mamar, în special după menopauză
7. Consumul de alcool - crește riscul relativ de cancer mamar cu 7% pentru fiecare 10 g
alcool/zi, independent de prezența/absența altor factori

388
 8. Hiperprolactinemia - prolactina este implicată în carcinogeneză și stimularea creșterii
tumorale
9. Hipotiroidia - există ipoteza conform căreia hormonii tiroidieni antagonizează efectele
estrogenice proliferative la nivelul țesutului mamar. Se consideră că hipertiroidismul ar avea
un rol protector față de cancerul mamar
10. Traumatisme locale
11. Expunere prelungită la razele solare
12. Stres psihologic
13. Traumatisme locale

Diagnostic clinic pozitiv

Interogatoriul analizează:
− Factorii de risc
− Antecedente ginecologice: caracterele ciclului menstrual, tratamente hormonale,
tumori benigne, intervenții chirurgicale
− Motivele prezentării la medic:
o Descoperirea prin autopalpare a unei formațiuni la nivelul sânilor(Figura 27.1)
o Alte cauze: scurgeri mamelonare, fenomene inflamatorii, deformare cutanată
sau mamelonară
o Evoluția leziunii din momentul autodepistării, intervalul scurs până la
consultație

Figura 27. 1 - Modificari clinic suspecte la inspecția sânilor

389
 Autopalparea
Modificările hormonale asociate ciclului menstrual și care determină modificări de
structură a sânilor, fac ca momentul ideal pentru autopalpare să îl reprezinte a zecea zi a ciclului
menstrual, când sânii ar trebui să fie mult mai puțin sensibili sau tensionați, și să prezinte o
nodularitate redusă. Autopalparea trebuie efectuată în fiecare lună. În postmenopauză, această
autoexaminare se poate face oricând.
Principiile autopalpării - scopul acestui examen este de a verifica sânii în mod
sistematic, pentru a cuprinde întregul țesut.
− Inspecția - se execută în fața unei oglinzi, cu mâinile pe șolduri. Se notează orice
modificare de culoare sau textură a pielii, forma și mărimea sânilor, precum și orice modificare
de aspect a mameloanelor. În cazul sânilor de dimensiuni mari, se vor ridica cu mâna pentru a
examina corespunzător întregul sân. Se ridică apoi brațele deasupra capului și se examinează
sânii și din profil, privind în oglindă (Figura 27.2).

Figura 27. 2 - Inspecția sânilor - se realizează in fata oglinzii cu mâinile in solduri

− Palparea - cadranul intern se explorează în decubit dorsal (Figura 27.3-a), cu mâna

dreaptă ridicată deasupra capului, în timp ce mâna stângă, cu degetele apropiate, palpează cu
vârful degetelor, cu o mișcare circulară de presiune, întregul țesut mamar, împărțind imaginar
sânul pe mai multe dungi verticale. Se începe de la mamelon și se înaintează spre periferia
sânului.

390
 Figura 27. 3 - a-Palparea cadranului intern ȋn decubit dorsal; b-exprimarea mamelonului

Figura 27. 3 - c-Palparea cadranelor externe ȋn poziție verticală

Odată ajunse la extremitatea sânului, degetele revin la mamelon și repornesc cu mișcări

verticale și orizontale către exterior (această manevră se execută ȋn poziție verticală), pe
următoarea dungă radială imaginară, până se explorează întregul sân (Figura 27.3-c).
Autopalparea se completează cu exprimarea mamelonului pentru evidențierea unor eventuale
scurgeri mamelonare (Figura 27.3-b). Apoi se coboară mâna dreapta, ridicându-se cea stângă,
pentru explorarea palpatorie a sânului drept (Figura 27.4)

Figura 27. 4 - Tehnica auto palpării sânilor si axilelor

391
 Autopalparea axilei (Figura 27.5) este de asemenea deosebit de importantă, căci în axilă
se află ganglionii limfatici, ce pot da primele semne ale existenței unei tumori potențial
maligne, devenind dureroși sau mărindu-și volumul.
Examinarea axilei se face astfel: mâna dreaptă pe lângă corp, la distanță de 20-30 cm
de corp; degetele unite ale mâinii stângi se introduc în axila dreaptă și se încearcă identificarea
oricăror noduli anormali. Se procedează identic pentru axila dreaptă.

Figura 27. 5 - Autopalparea sânilor-palparea regiunii axilare

Examenul clinic efectuat de către medicul specialist, mai elaborat, se efectuează de

asemenea bilateral, în spațiul delimitat de stern, marginea anterioară a marelui dorsal, claviculă,
șanțul submamar, prelungirea axilară. Se vor nota următoarele caracteristici ale formațiunilor
eventual depistate: sediul, consistența, dimensiunea maximă, limite, mobilitate (manevra
Tillaux). De asemenea, se vor explora ariile ganglionare: axilar, supraclavicular, mamar extern,
subclavicular.
Mamografia
Atunci când este efectuată de un mamografist cu experiență, aceasta reprezintă cel mai
important element de screening, ce permite depistarea precoce, aplicarea tratamentelor
conservatoare, ameliorarea prognosticului și reducerea mortalității.
Acest studiu radiologic al glandei mamare, ce folosește doze foarte reduse de radiații,
este indicat femeilor ce descoperă prin autopalpare, una sau mai multe formațiuni mamare
dureroase sau nedureroase, modificări tegumentare, retracție mamelonară sau scurgeri
mamelonare. Imaginea mamografică este definită ca o formațiune înlocuitoare de spațiu, ce se
examinează ȋn două proiecții diferite, și căreia i se vor descrie forma, marginile si densitatea.

392
 Figura 27. 6 - Mamograf
Caracteristici ce pledează pentru:
− Benignitate:
o margini bine definite
o forma rotunda sau ovalară
o calcificări cu margini fine, de calibru mai mare, difuze
− Malignitate:
o margini neregulate, spiculate,imprecise, cu densitate crescută
o calcificări fine, lineare, pleomorfice ,grupate

Figura 27. 7
Aspectul calcificărilor poate sugera, de asemenea, caracterul benign sau malign al
formațiunilor:
1. calcificări benigne:
− In fibroadenom sunt grupate in placarde amorfe intra tumorale (ramuri de corali)
− In chisturi - desenează conturul chistului(aspect in coaja de ou)
2. calcificări maligne:
− sunt mici, rotunde sau ovalare
− foarte fine ( praf de sare, fire de nisip), sau mai voluminoase(rar)
− cu densitate optica foarte ridicata
− localizate intratumoral sau periferic.

393
 Figura 27. 8
și alte semne mai subtile și importante:
− asimetrie ductală
− dereglări arhitecturale focalizate
− asimetrie de densitate
Mamografia poate depista procese tumorale înainte ca ele să fie accesibile examenului
clinic(< 0.5 - 1 cm).
Aspectul mamografic este influențat si de tipul de sân, adică de raportul dintre țesutul
fibroepitelial şi cel adipos. Acest raport este condiționat de o serie de factori: genetici,
endocrini, reproductivi( apariția menarhăi si a menopauzei, paritatea, vârsta la prima sarcină)
şi tehnici.
Conform clasificării acceptată de Colectivul American de Radiologie (ACR), in prezent
se descriu 4 tipuri de sân:
− tip 1 - adipos omogen sau cu țesut glandular < 25%
− tip 2 - fibroadipos - adipos cu țesut glandular ȋntre 25-50%
− tip 3 - heterogen dens sau glandular heterogen - țesut glandular intre 51-75%
− tip 4 - intens dens sau glandular omogen - țesut glandular > 75%.
Studiile clinice au demonstrat o creștere a sensibilității mamografiei digitale comparativ
cu cea analogă, ȋn detecția cancerului de sân.

Indicații:
− Femei > 40 de ani, se recomandă efectuarea anuală ca metodă de screening
− Femei > 35 ani: în cazul unor modificări decelabile clinic (nodul palpabil, indurație,
secreție mamelonară, modificări tegumentare în “coajă de portocală”, deformări, retracție

394
tegumentară sau mamelonară, palparea unei adenopatii axilare), sau ecografic (orice
modificare nespecifică detectată, ca de exemplu microcalcificări - mici depuneri de calciu în
țesutul mamar, ce arată ca niște pete albe pe mamografie, dispuse aleatoriu în sân sau grupate.)

Figura 27. 9 - Calcificări benigne-imagine mamografică

− Femei < 35 ani, ce prezintă antecedente de cancer mamar, la persoane tinere în

familie
− Examinarea sânului controlateral în cazul unui cancer mamar diagnosticat și tratat.

Limite
Valoarea mamografiei este limitată în cazul în care densitatea sânilor este crescută:
− Femei gravide sau care alăptează
− Femei < 30 ani
− Sarcină
− Cazuri iradiate
− Implant mamar - tehnic dificil de realizat, interpretare diagnostică dificilă

Tipuri de mamografii (Figura 27.10)

− CLASICĂ - este cea făcută cu mamograful analog, în care imaginile obținute vor fi
alb și negru, și vor fi printate pe mari segmente de film, ca la o radiografie obișnuită

395
 − DIGITALĂ - imaginile sunt înregistrate direct într-un computer, astfel că anumite
zone pot fi mărite pe ecranul calculatorului
− CU TOMOSINTEZĂ - este un tip avansat de mamografie, ce obține imagini
multiple ale sânului, ce sunt trimise către un calculator, ce folosește un algoritm pentru a le
combina într-o imagine 3D a întregului sân.

Figura 27. 10 - Imagini mamografice cranio-caudale

În timpul mamografiei, ambii sâni vor fi examinați separat, din două incidente:
− Plan cranio-caudal, suprapunând structurile de sus în jos
− Oblic-lateral, cu desfășurarea întregii structuri mamare

Efectuarea examinării mamografice implică aplicarea unei compresiuni moderate a

sânului, cu scopul de a obține cele mai clare posibil imagini ale țesutului mamar, folosind o
cantitate minimă de radiații.
Compresia, deși poate crea un disconfort temporar, este necesară deoarece:
− Desfășoară structurile sânului, generând o imagine foarte bună
− Scade artefactele de mișcare
− Scade foarte mult doza de iradiere, prin reducerea grosimii țesutului iradiat
− După efectuarea mamografiei, se elaborează pe baza imaginilor obținute un rezultat
standardizat. Colegiul American de Radiologie (American College of Radiology), a stabilit un
sistem de descriere a rezultatelor mamografice, numit BI-RADS (Breast Imaging Reporting
and Database System). Acesta include 6 categorii sau nivele standardizate, reprezentând un
sistem de raportare a imagisticii sânului, după cum urmează:

396
 − Scor 0 - incomplet - mamografia sau ecografia nu furnizează radiologului suficiente
informații pentru a putea elabora un diagnostic clar; e posibil să fie necesare mamografiile mai
vechi pentru a determina dacă au mai apărut schimbări. Dacă este prima mamografie efectuată
de pacientă, se recomandă urmărire
− Scor 1 - negativ - mamografia nu evidențiază nimic notabil; se recomandă screening
de rutină în continuare.
− Scor 2 - benign - modificări clar benigne; se recomandă screening de rutină
− Scor 3 - posibil benign - probabilitatea este > 98% ca leziunile să fie benigne, dar
se recomandă o vizită de follow-up într-un interval de 6 luni
− Scor 4 - suspiciune malignă ce necesită biopsie - cu subcategoriile:
o 4A - suspiciune redusă de cancer
o 4B - suspiciune moderată
o 4C - suspiciune ridicată
− Scor 5 - 95 % șanse pentru cancer mamar; se recomandă biopsie
− Scor 6 - diagnostic cunoscut de cancer mamar, certificate de examenul
histopatologic; se recomandă intervenția chirurgicală

Mamografia digitală cu tomosinteză

Aceasta investigație permite obținerea unei imagini tridimensionale ale sânului (Figura
26. 8), prin achiziționarea în timpul unei scanări, a mai multor proiecții ale sânului, din unghiuri
multiple ce sunt procesate apoi, obținând o serie de imagini ale țesutului mamar cu grosime de
1mm. În acest fel, se reduc interferențele și suprapunerile de țesut, evidențiind leziunile
canceroase, mai ales la femeile cu sân dens.
Un alt avantaj al mamografiei digitale, comparative cu cea clasică, este aceea că se
realizează pe suport digital, electronic. Astfel doza de iradiere este mai mică (de 10 ori fata de
cea clasică) și rezoluția imaginilor este calitativ superioară.
Studiile au arătat că mamografia digitală este mai indicată în screeningul femeilor tinere
și a celor cu densitate crescută a sânilor.

397
 Figura 27. 11 - Aspecte mamografice digitale

Metode complementare de screening

Ecografia mamară
Este utilizată de cele mai multe ori, pentru a diferenția o masă tumorală chistică de una
solidă.
Nu se utilizează ca metodă singulară de diagnostic, dar este utilă în următoarele cazuri:
− Femei cu implanturi mamare sau cu țesut mamar extrem de redus
− Femeile cu risc intermediar pentru cancer de sân, bazat pe istoricul familial, cele cu
cancer mamar în antecedente
− Când biopsia mamară efectuată per primam, relevă un rezultat anatomo-patologic
clar
− Femei însărcinate sau care alăptează
− Femei cu risc crescut pentru cancer de sân, dar care nu tolerează un examen RMN.
Criteriile ecografice de suspicionare a malignității sunt cele de suprafață, formă, interior
şi Doppler:
− De suprafață: spiculațiile si haloul gros, ecogen (care reprezintă un semn al
prezenṭei invaziei leziunii ȋn țesuturile adiacente), marginile angulare(cel mai valoros semn al
malignității, ce apar acolo unde rezistenṭa la invazie este minimă, microlobulaṭia (lobulaṭii
hipoecogene, mici, numeroase si grupate).
− De formă: dimensiunea verticală mai mare decât cea orizontală (o proprietate unică
ȋn ecografie, ce se aplică carcinoamelor cu dimensiuni mai mici de 1.5 cm), extensia ductală
(proiecția tumorii ȋn interiorul unui duct situat central, extinzându-se dinspre tumoră spre
mamelon) și ramificațiile (extensia tumorală ȋn ductele mici, periferice, situate opus
mamelonului.

398
 − De interior - umbra acustică posterioară, hipoecogenitatea marcată şi calcificările
(apar ca puncte strălucitoare pe fondul omogen, hipoecogen, întunecat al matricei tumorale, ȋn
interiorul nodulului solid).
− In studiul Doppler - prezența vaselor intratumorale (creșterea tumorilor maligne
este dependentă de prezenṭa unui aport vascular adecvat, asigurat prin formarea unor noi vase
aberante, a căror creștere si dezvoltare se află sub controlul factorilor de creștere vasculari,
secretați de tumoră) şi semnul murmurului ( ȋn timpul examinării Doppler color, vibrațiile joase
ale peretelui toracic creează artefacte colorate ȋn țesutul normal, dar nu ȋn tumori).

Figura 27. 12 - Aspecte ecografice-nodul mamar benign vs malign

Figura 27. 13 - Aspect ecografic chist mamar

399
 Figura 27. 14 - Aspect ecografic fibroadenom mamar

Figura 27. 15 - Aspect ecografic cancer mamar

Cu ajutorul ecografiei se poate efectua și sonoelastografia ce ajută suplimentar la

diferențierea leziunilor maligne de cele benigne. Această tehnică se bazează pe răspunsul diferit
al nodulilor mamari la aplicarea unei compresii:
− Nodulii mamari benigni sunt elastici, moi, se deplasează mai mult

400
 − Formațiunile tumorale maligne sunt dure, rigide, și deplasarea lor va fi minimă

Figura 27. 16 - Sonoelastografie mamara

RMN mamar
Studiile au arătat că aceasta procedură are o valoare predictivă negativă foarte ridicată,
de aproximativ 97-98%, ce permite practic excluderea neoplaziei mamare, având o sensibilitate
mai mare decât mamografia, în cazul femeilor cu antecedente familiale de cancer mamar; în
același timp, nu înlocuiește puncția biopsie mamară în cazul leziunilor încadrate incerte sau
suspecte prin ecografie / mamografie.

401
 Figura 27. 17 - Modul RMN
Indicații:
− Stadializarea preoperatorie a leziunilor maligne
− Diagnosticul recidivelor tumorale locale
− Monitorizarea chimioterapiei neoadjuvante
− Adenopatii axilare cu bilanț senologic standard negative
− Cazuri cu concluzii discordante între examinarea clinică/ ecografică/ mamografică
− Screening la pacientele cu risc crescut pentru cancer de sân (mutații genetice -
BRCA1, BRCA2, gene ale cancerului de sân ereditar - sau rude de gradul I ale acestora,
radioterapie toracică < 30 ani)
− Preoperator, pentru evaluarea formelor de cancer multifocale (cu localizări multiple
sau extinse)
Diagnosticul mamografic e necesar a fi completat și susținut de rezultatul biopsiei
mamare prelevate din formațiunea suspectă, evitându-se astfel intervențiile chirurgicale
laborioase și inutile la pacientele BIRADS categoria 4. In cazul carcinomului invaziv, permite
caracterizarea histologica, graddingul, statusul hormon-receptor şi statusul HER2/neu,
necesare pentru planningul medical si chirurgical.
Tipul de biopsie se stabilește ȋn funcție de mai mulți factori:
− localizarea, mărimea si forma masei tumorale
− tipul formațiunii suspecte: chist, tumoră, calcifiere
− gradul de suspiciune al unui cancer
− numărul formațiunilor tumorale suspecte
− antecedentele pacientei
− accesibilitatea tumorii

402
 Exista trei tipuri de biopsie mamară:
− Biopsie percutantă aspirativă, ghidată sau nu ecografic:
o cu ac fin (FNA - fine needle aspiration)-metodă simplă şi rapidă de a face
diferența ȋntre un chist (conține lichid), şi o masă solidă la nivelul sânului (se prelevează probe
de celule din mai multe locuri ale masei tumorale, ȋn timp ce continuă aspirația). Dezavantajul
procedurii este că se obțin doar câteva celule, diagnosticul diferențial anatomopatologic ȋntre
cancerul invaziv şi cel neinvaziv fiind mai greu de efectuat.

Figura 27. 18 - Biopsie mamară cu ac fin -FNA

o cu ac gros (CNA - core needle aspiration) - se folosește ȋn cazul unei mase
vizibile la ecografie sau mamografie, sau care poate fi simțită la palpare. Prin această procedură
se extrage un cilindru de masă, nu doar celule, oferind un diagnostic anatomopatologic
relevant, ce poate elimina necesitatea unei biopsii chirurgicale.

Figura 27. 19 - Biopsie cu ac gros-CNB

− Biopsia chirurgicală - este de două feluri:

o incizională (se recoltează un fragment mai mare de țesut
o excizională (se recoltează ȋn totalitate leziunea suspectă)
403
 − Biopsia stereotaxică - este o biopsie percutană ce se realizează cu ajutorul
mamografiei, ecografiei sau RMN. Este indicata când se depistează calcificări suspecte , fără
a se depista si o masa tumorală
− Tehnica harpon- procedura presupune introducerea ȋn sân, la nivelul zonei ce
trebuie excizată, un fir metalic subțire, ca un harpon, pentru a marca zona ce trebuie biopsiată.
Este utilă ȋn cazul femeilor cu sâni foarte voluminoși si tumori foarte mici, sau pentru focare
de microcalcificări suspecte. După harponare, se efectuează biopsia chirurgicală propriu-zisă.

Figura 27. 20 - Reperaj mamar cu harpon – sub ghidaj mamograffic 3D

Tehnici precise de ghidaj care garantează succesul intervenţiei chirurgicale mamare

− Biopsia prin vacuum este cea mai avansată metodă de biopsie cu ac, ce constă ȋn
prelevarea unor mostre de țesut mamar ce prezintă suspiciunea de cancer. Mostrele tisulare
sunt aspirate prin vacuum ȋntr-un recipient atașat, fără ca acul sa fie îndepărtat de la locul
recoltării.
− Biopsia ganglionului limfatic santinelă-se axează pe descoperirea primilor
ganglioni care colectează celule canceroase. Dacă ȋn acești ganglioni nu se descoperă celule
canceroase, nu este necesară excizia ganglionilor limfatici suplimentari.

Bibliografie
[1] Pisano ED et al-Diagnostic performance of digital versus film mamography for breast cancer
screening. N.Engl.J.Med 2005; 353: 1773-1783
[2] Fisher U, Baum F, Luftner-Nagel S, Breast Imaging, Direct Diagnosis in Radiology, Thieme;
2008
[3] How oncogenetics predicts&educates, „Gr.T.Popa” publishers UMF Iasi/coordonatori Doina
Azoicai, Mioara Calipsoana Matei, 2021
[4] Anne Marie Dixon, Breast Ultrasound-how, why and when,Churchill Livingstone Elsevier,
2008
[5] Richard R Barakat, Maurie Markman, Marcus E. Randall, Principles and Practice of
Gynecologic Oncology, Fifth Edition2009

404
28. PATOLOGIE VULVO-VAGINALĂ NEINFECȚIOASĂ
(fără traume, fistule)
Asistent Universitar Dr. Pintilie Alexandru Radu

Tractul genital inferior cuprinde vulva, vaginul (și colul uterin). Patologia acestui
segment cuprinde afecțiuni benigne, premaligne și maligne. O clasificare (eclectică) a acestora
cuprinde următoarele:
I. LEZIUNI BENIGNE ALE VULVEI ȘI VAGINULUI
II. LEZIUNI MALIGNE ALE VULVEI ȘI VAGINULUI

I. LEZIUNI BENIGNE ALE VULVEI ȘI VAGINULUI

1. LEZIUNI VULVARE
Datorită particularităților anatomice și funcționale locale, leziunile vulvare pot fi
cauzate de traume, infecții, neoplazii și reacții imune. Astfel, apar simptome diferite, ce
însumează: durere, prurit, dispareunie, hemoragie, secreții patologice.
a) Dermatoze vulvare non-neoplazice:
− Hiperplazia celulelor scuamoase (lichen cronic simplu)
− Lichen scleros
− Alte dermatoze:
o leziuni inflamatorii,
o leziuni buloase,
o leziuni ulcerative,
o tulburări de pigmentare.
b) Tumorile vulvare
c) Vulvodinia

a) Dermatoze vulvare non-neoplazice

● Lichenul cronic simplu reprezintă o leziune tegumentară secundară unui traumatism
cronic reprezentat de frecare sau/și scărpinare. (ex.: frecarea de lenjeria intimă),
spălarea/curățarea/scărpinarea zilnică a zonelor intime, precum și unele substanțe conținute în
topice medicamentoase cutanate sau produse de igienă locală.
În consecință, apare un răspuns protectiv reprezentat de lichenificare locală: îngroșarea
stratului spinos al epidermului (achantoză) și a stratului cornos (hiperkeratoză), cu leziunea

405
caracteristică locală de îngroșare a pielii cu margini exagerat reprezentate, cu excoriații pe fond
eritematos. Majoritatea leziunilor sunt bilaterale și se pot extinde în afara labiilor mari.
Tratamentul constă în îndepartarea factorilor de risc, lubrifierea zonei afectate, băi de
șezut, precum și unguente cu corticoizi. În situația în care simptomele nu se remit în 1-3
săptămâni, atunci este necesară biopsia - pentru a exclude alte patologii.

● Lichenul scleros reprezintă un proces inflamator tegumentar cronic, care afectează

pielea anogenitală. Începând cu primul caz raportat la sfârșitul secolului XIX, au fost utilizate
mai multe denumiri pentru această afecțiune, denumiri considerate astăzi ca fiind
necorespunzatoare și confuze: lichen scleros și atrofic, lichen alb, kraurosis vulvar (Brieski).
Incidența - este determinată în clinicile de dermatologie între 1:300 si 1:1000, fiind
raportate cazuri predominant la femeile în postmenopauză. Au fost descrise cazuri, însă, și la
femeile în premenopauză și la fetițe (rar și la bărbați).
Fiziopatologia lichenului scleros rămâne o necunoscută. Exista un risc crescut la aceste
paciente în ceea ce privește dezvoltarea cancerului vulvar. Astfel, femeile cu această afecțiune
ar trebui examinate o dată la 4-6 luni, iar în cazul apariției unor leziuni noi sau modificări ale
celor preexistente, acestea ar trebui biopsiate.
Simptomatologia este de tip ano-genital și include: prurit vulvar, ce induce grataj – cu
leziuni consecutive - ce închide cercul vicios, determinând excoriații cu îngroșarea în
continuare, a tegumentului afectat. Ulterior apare dispareunia, disuria, tenesmele și
anorgasmia. Rareori, femeile cu această afecțiune sunt asimptomatice.
Diagnosticul pozitiv - se efectuează pe baza simptomelor și a examenului clinic, iar
confirmarea este prin examen anatomo-patologic. Examenul clinic evidențiază tipic papule
albe, atrofice care pot conflua și forma plăci albe-porțelanate, ce determină pierderea
arhitecturii labiilor mici, ascunderea/atrofierea clitorisului, obstrucția uretrală și stenoza
introitului vulvo-vaginal.
Examenele paraclinice - în afară de biopsia vulvară cu examen anatomo-patologic
consecutiv - nu aduc confirmări ale diagnosticului. Ele sunt utile doar prin prisma unei
eventuale asocieri cu alte boli autoimune - boala Graves, DZ tip 1 sau 2, LES, aclorhidria cu
sau fără anemie pernicioasă – în vederea confirmării/excluderii acestora.
Diagnosticul diferențial - este eminamente anatomo-patologic și vizează următoarele
entități patologice: lichen plan, neoplazia intraepitelială vulvară, vitiligo, atrofia vulvară
estrogen-dependentă, traumatisme prin agresiune sexuală.

406
 Tratamentul - nu există tratament curativ. Scopul terapiei multidisciplinar efectuate -
pentru obținerea celor mai bune rezultate - este stipulat prin: atenuarea simptomelor, oprirea
progresiei leziunilor și detecția precoce a transformărilor maligne. Acesta include: educația
pacientei, modificări în comportamentul zilnic, suport psihologic, terapie medicamentoasă
(topice cu corticosteroizi, cu estrogeni, cu retinoizi sau cu Tacrolimus), fototerapie și terapie
chirurgicală pentru cazurile severe.

● Alte dermatoze:
Leziuni inflamatorii
Dermatita de contact - este definită ca o inflamație a tegumentelor vulvare ca urmare a
unui iritant vulvar sau a unui substrat alergic.
Dermatita de contact ca urmare a unui agent iritant se manifestă imediat prin senzația
de arsură și înțepături la nivelul tegumentului implicat.
Prin comparație, dermatita de contact de tip alergic are o perioadă de latență până la
apariția simptomelor și semnelor, iar acestea sunt reprezentate prin: prurit, eritem localizat,
edem și vezicule sau bule.Agenții declanșatori pot fi identificați în: obiceiuri noi de igienă,
produși noi de îngrijire personală, produse pentru duș, metode contraceptive, topice locale,
parfumuri. Concomitent pot coexista leziuni de candida, psoriazis, hiperplazia celulelor
scuamoase, dermatita seboreică, carcinomul cu celule scuamoase - care trebuiesc diagnosticate
corespunzator, prin biopsii sau culturi țintite.
Tratamentul pentru oricare din aceste entități clinice constă în: îndepărtarea agentului
agresiv (cauzator), renunțarea la obiceiurile sau la produsele noi de îngrijire corporală,
restaurarea barierei de protecție naturală a pielii (băi zilnice de șezut, aplicarea de vaselină
simplă, tratamentul infecțiilor concomitente), reducerea inflamației (topice steroide locale) și
evitarea scărpinatului (comprese reci).
Intertrigo - este o leziune cronică determinată de frecarea suprafețelor tegumentare
opuse, de ex, în zona superioară a coapselor, regiunea inghinală sau regiunea interfesieră.
Secundar, se poate suprainfecta bacterian sau fungic. Inițial se observă leziuni eritematoase
care, netratate, devin intens inflamatorii, erozive, exudative, cu fisuri, macerație și cruste;
ulterior poate să apară hiperpigmentarea și leziunea de tip verucos. Simptomele uzuale sunt de
arsură și prurit.
Terapia include agenți de uscare (amidon de porumb) sau topice cu steroizi, tratamentul
corespunzător al suprainfecțiilor locale și încurajarea pacientelor cu obezitate să scadă
ponderal. În situația în care nu se obțin rezultatele scontate, atunci se suspicionează alt
407
diagnostic, de tipul: dermatită seboreică, dermatită atopică, psoriazis, scabie, pemfigus
vegetant.
Dermatita atopică - este o dermatită severă de tip pruriginos care are o evoluție naturală
recidivantă. La examinare, se constată pete cu aspect solzos, cu fisuri. Afectează aprox.10-20%
din copii care ulterior pot să dezvolte rinite alergice și astm. Tratamentul recomandat este
reprezentat de topice locale cu corticosteroizi sau, mai rar, imunomodulatori, cum ar fi
tacrolimus. Dacă pielea este uscată, atunci o ușoară ameliorare a durerilor poate fi obținută prin
hidratare locală (creme emoliente) sau/și băi în ulei.
Psoriazis - o afecțiune dermatologică caracterizată prin zone de piele eritematoasă,
îngroșată, acoperită de solzi argintii, leziuni ce apar pe zonele de extensie. Simptomele pot fi
exacerbate de stresul nervos și de menstruație, iar remisiunile se întâlnesc în cursul lunilor de
vară și în timpul sarcinii. Pruritul poate fi minim sau absent, iar diagnosticul va fi pus doar pe
baza examenului clinic al leziunilor tegumentare.
Tratamentul este în general cu topice corticosteroide, iar dacă leziunile sunt refractare
la acest gen de terapie se poate încerca tratamentul cu: analogi de vitamina D – calcipotriene,
fototerapie cu ultraviolete tip B sau fotochemoterapie - psorelen cu ultraviolete tip A,
imunomodulatori biologici țintiți pe celulele T: alefacept, infliximab, efalizumab – sunt de dată
recentă și nu au încă proba timpului.
Lichen plan - este o afecțiune rară care implică leziuni atât la nivelul mucoaselor cât și
la nivel tegumentar. Sunt interesați atât bărbații cât și femeile, mai frecvent cu vârsta între 30
și 60 de ani.
Diagnosticul pozitiv - se bazează pe elemente anamnestice – leucoree cronică cu prurit
intens, dispareunie și sângerare vaginală postcoitală – precum și pe examenul clinic – papule
violacee, cu vârful plat, leziuni poligonale cu aspect strălucitor, prezente în special pe
suprafețele de flexie ale extremităților, trunchi și mucoasa bucală. De asemenea, se pot observa
striuri albe (striurile Wickham) în conjuncție cu leziunile papulare și distrofii ale unghiilor.
Leziunile vulvare pot fi de trei tipuri: lichen plan eroziv, lichen plan papuloscuamos și lichen
plan hipertrofic. Leziunile de acest tip pot fi induse și de anumite medicamente: beta blocante,
metil-dopa, peniciline, qinine, AINS.
Femeile cu leziuni la nivel oral vor fi examinate și la nivel genital, iar cele cu leziuni
vulvo-vaginale vor fi trimise pentru a fi examinate și la nivel bucal.
Tratamentul este, în esență, unul medicamentos, la care se adaugă igiena locală
riguroasă și suportul psihologic. Menționăm că cel mai greu de tratat este forma erozivă a
maladiei. Tratamentul medicamentos include, într-o primă etapă: topice corticosteroide ( de 2
408
ori/zi - 3luni) și/sau un preparat magistral ce conține - 0.05% butirat de clobetazol, 3%
oxitetraciclină și 100.000U/g nistatină. În puținele cazuri în care se constată ineficiența acestei
terapii se poate încerca tratamentul sistemic cu corticosteroizi sau cu retinoizi și topice locale
cu tacrolimus sau ciclosporine. Adițional, pentru leziunile vulvare cu evoluție spre sinechie
parțială este utilă folosirea periodică a dilatatoarelor vaginale - în vederea restaurării funcției
coitale. În cazurile mai severe este necesară chirurgia, în scop de adezioliză.
Maladia Fox-Fordyce este caracterizată prin leziuni care apar în perioada fertilă și care
sunt descrise ca fiind papulare, în formă de cupolă (dom), discrete și intens pruriginoase.
Pruritul supărător în regiunile axilare și vulvară se manifestă în timpul menstruației sau/și după
evenimente emoționale.
Elemenul fiziopatologic actual recunoscut este reprezentat de dopuri de keratină, ce se
formează în porțiunea superioară a foliculilor piloși, ce determină obstrucție și ruptură.
Tratamentul utilizat este reprezentat de corticosteroizi, antibiotice, fototerapia cu ultraviolete,
topice locale cu tretinoin sau contraceptive orale. Rezultatele sunt variabile.
Hidradenita supurată - este tipic reprezentată de leziuni recurente, papulare, ce implică
glande apocrine cu epiteliul folicular, situate în zone intertriginoase ale organismului.
Afectează în mod predominant sexul feminin. Leziunile inflamatorii se pot suprainfecta cu
Stafilococcus aureus sau cu alți stafilococi coagulazo-negativi.
Evoluția leziunilor poate fi subclinică, cu formarea de papule și noduli. Recurența
acestora conduce la coalescența nodulilor cu formarea unor abcese mari. Ruperea și rezoluția
acestora duce la fibroză și formarea unor traiecte sinuoase care drenează din profunzime spre
suprafața tegumentelor. În acest fel se formează cicatrici cu edem în jur, ceea ce limitează
funcționalitatea și creează discomfort local.
Tratamentul în fazele incipiente presupune administrarea de antibiotice sistemice,
antiseptice locale și comprese locale calde. Antibioterapia este conform antibiogramei dar,
datorită prezenței concomitente a germenilor aerobi și anaerobi, se poate iniția tratamentul
înainte de rezultatele antibiogramei prin administrarea de clindamicină în asociere cu o
quinolonă. Adjuvant, un efect benefic are terapia hormonală cu etinil-estradiol 50
micrograme/zi asociat cu ciproteron acetat 50mg/zi.
Poate fi utilă terapia imunologică cu Ac monoclonali TNFa de tip Infliximab.
Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor ce nu au reacționat corespunzător la
medicația administrată. Se efectuează excizia leziunilor sau marsupializarea abceselor mari sau
excizia cu laser cu CO2 a leziunilor, urmată de vindecarea secundară.

409
 Leziuni buloase
Eritemul multiform major (EMM) sau sdr. Steven-Johnson - Este o afecțiune rară, cu
debut în jurul vârstei de 25 de ani. Factorul declanșant este considerat a fi administrarea unui
medicament la o persoana cu susceptibilitate - prezența antigenului HLA-Bw44.
Medicamentele implicate sunt frecvent citate a fi antibioticele, urmate de analgezice, apoi
AINS, psihoepileptice și medicația pentru gută.
Din punct de vedere clinic, apare o stare generală de rău, cu febră, dureri de cap și tuse,
care preced apariția leziunilor tegumentare de tip “țintă” - 3 cercuri concentrice, cel interior -
roșu strălucitor, cel din mijloc - roz strălucitor, iar cel extern - roz închis.
Aproape toți pacienții dezvoltă leziuni ale mucoaselor, în special mucoasele bucale și
oculare, mai rar vulvo-vaginale, dar pot interesa și mucoasele pulmonare, gastrointestinale și
chiar renale. O variantă a acestei afecțiuni este considerată a fi necroliza epidermală toxică
(NET). Leziunile apar cu aceeași localizare, dar sunt eritematoase și cu evoluție rapidă spre
epidermoliză, astfel încât nu mai au aspectul „în țintă”. Frecvența mai mare la populația mai
vârstnică (între 45 și 60 de ani) și rata mortalității între 30 și 70% - sunt elemente care o
diferențiază de EMM.
Tratamentul constă în primul rand în îndepărtarea agentului medicamentos etiologic,
ulterior urmând terapia nespecifică într-un serviciu de terapie intensivă sau serviciu de tratare
a pacienților cu arsuri. Vor fi tratate concomitent complicațiile care pot surveni: hipovolemia -
prin pierderi lichidiene, bronhiolita obliterantă, diareea hemoragică și diferite infecții
(determinate de pierderea temporară a barierei tegumentare).
Acanthosis nigricans. Leziunile caracteristice sunt reprezentate de plăci tegumentare
imprecis delimitate, cu aspect catifelat sau verucos și culoare maro spre neagră. Sunt localizate
la nivelul pliurilor de flexie, în special la nivelul gâtului, axilei și zonei genito-crurale. Această
afecțiune se asociază cu SOPC, DZ sau /și obezitatea. Elementul comun al acestor afecțiuni
este reprezentat de creșterea rezistenței la insulină, cu hiperinsulinemie compensatorie, ceea ce
în cazul Acanthosis nigricans duce la îngroșarea tegumentului. Tratamentul este nespecific și
constă în: scăderea ponderală (ce amelioreaza rezistența la insulină și duce la evoluția
favorabilă a leziunilor) și - administrarea de metformin (cu ameliorarea leziunilor).
Pemfigus vulgar afectează persoane între 40-60 ani, fiind o boală autoimună rară care,
netratată, are o evoluție letală. Leziunile veziculoase apar pe piele și mucoase, se rup ușor
lăsând leziuni deschise, zemuinde, care se pot infecta. Evoluția cuprinde întraga viață, cu
perioade de remisiuni și recăderi. Tratamentul include corticosteroizi locali sau/și sistemici,
antimalarice, imunosupresoare, antibiotice, protective UV.
410
 Leziuni ulcerative
Boala Crohn. Deși este o afecțiune gastro-intestinală, boala Crohn poate prezenta - într-
o treime de cazuri la femei - și leziuni la nivelul plicilor genito-crurale, inghinale și vulvare.
Acestea preced apariția leziunilor gastro-intestinale și se manifestă prin edem. Ulterior apar
leziunile specifice, cu aspect de ulcerații "în tăietură de cuțit", abcese și fistule genito-anale și
genito-rectale.
Tratamentul medicamentos vizează inițial boala de bază - maladia Crohn, apoi, pentru
leziunile vulvare persistente, se pot aplica topice locale cu corticosteroizi sau metronidazol.
Tratamentul chirurgical se adresează traiectelor fistuloase - și constă în excizia lor, iar în cazul
leziunilor vulvare extinse se efectuează vulvectomia totală.
Din păcate, indiferent de tratamentul aplicat, recurențele sunt frecvente.
Boala Behcet. Este cunoscută că o vasculită sistemică rară, cu apariție mai frecventă
între 20 și 30 de ani și care se caracterizează prin:
● leziuni de vasculită sistemică (cu afectarea creierului, a tractului gastro-intestinal, a
articulațiilor, plămânilor și a vaselor mari) și
● leziuni ulcerative cutaneo-mucoase (localizate ocular, bucal și genital).
Deși leziunile orale și genitale se vindecă în 7-10 zile, ele sunt însoțite de durere care
poate fi invalidantă.

Tulburările de pigmentare. Trebuie investigate cu atenție, mai ales cele focalizate,

deoarece pot constitui leziuni (pre)maligne și, ca atare, biopsia diagnostică este o necesitate.
Nevii pigmentari
Nevii congenitali - pot apărea la orice vârstă și pe orice suprafață cutanată.
Nevii dobândiți - apar la adolescență și apar în special în zonele expuse la soare, dar pot
să apară și în regiunea vulvară.
Nevii pot fi clasificați în trei grupuri principale: a) joncționali, b) compuși și c)
interdermici.
a) nevii joncționali sunt leziuni plate, cu diametrul sub 10mm, bine delimitate și au
culoare uniformă; au riscul cel mai mare de malignizare.
b) nevii compuși sunt leziuni de aprox. 4-10mm, au margini regulate și implică atât
dermul cât și epidermul.
c) nevii interdermici - care se situează complet în grosimea dermului - ca leziuni
papuloase sau pediculate.
Tratamentul este:
411
 − conservator - în cazul leziunilor regulat (auto)examinate, asimptomatice, până la
stabilizarea acestora.
− chirurgical - excizie în scop diagnostic și terapeutic - în cazul leziunilor
simptomatice (cu usturime și prurit) sau cu modificări ale aspectului (leziunile devin
asimetrice, cu margini neregulate, cu pigmentare inegală, dimensiuni peste 6 mm, cu eroziuni
sau fisuri).

Vitiligo
Leziunile reprezentate de arii cutanate depigmentate apar prin pierderea melanocitelor
epidermice - etiologia genetică fiind cel mai frecvent incriminată. Adesea, leziunile sunt
generalizate și simetrice, dar sunt descrise și cazuri de localizare strict vulvară, sau acrală
(membre, urechi), sau acrofacială, sau segmentară.
Afecțiunea se manifestă inițial între 10 și 20 de ani și are o patogeneză probabil comună
cu alte boli autoimune: DZ, tiroidita Hashimoto, psoriazisul, boală Graves, poliartrita
reumatoidă și lichenul scleros vulvar.
Tratamentul propus este reprezentat de: fototerapia cu ultraviolete B cu bandă îngustă,
terapia cu laser țintită sau/și imunomodulatorii topici.

b) Tumorile vulvare
● Tumorile vulvare solide
De cele mai multe ori sunt benigne, rar sunt maligne primare (cu etiologie epitelial
scuamoasă) și foarte rar maligne secundare - metastatice. Ca atare, este necesară biopsia
leziunilor pentru stabilirea corectă a diagnosticului.
Acrocordonul (fibroepiteliomul) - cunoscut în mod obișnuit sub denumirea de neg,
reprezintă o leziune fibroepitelială polipoidă, benignă, cu aspect de masă moale - sesilă sau
pediculată - de culoarea pielii din jur, fiind lipsită de păr. Dimensiunile medii se situează între
1-6mm, cu localizare predilectă în regiunea gâtului, axilară și inghinală. S-a observat asocierea,
uneori, cu DZ.
Iritațiile cronice posttraumatice (cu inflamație sau ulcerații) sau considerentele
cosmetice reprezintă indicații pentru excizia chirurgicală.
Keratoza seboreică. Manifestările vulvare sunt ocazionale la femeile care prezintă
leziunile tipice (bine delimitate, puțin reliefate, cu suprafață grasă, aspră) la nivelul gâtului,
feței, trunchiului. Potențialul malign redus determină excizia leziunilor, doar în caz de
disconfort local.
412
 Keratoacantoamele. Sunt leziuni ale glandei pilosebacee ce prezintă creștere rapidă și
potențial malign redus. Inițial, leziunile sunt sub formă de papule rotunde, ferme, cu evoluție
spre noduli cu aspect de dom, cu eroziune centrală. Asemănarea cu leziunile de carcinom
spinocelular indică excizia-biopsie a leziunii, cu margine de siguranță oncologică de 3-5mm.
Siringoamele reprezintă tumori benigne ale glandelor sudoripare. De obicei sunt localizate la
nivelul pleoapei inferioare, feței și gâtului, rar apar la nivel vulvar, sub forma unor papule
multiple, ferme, cu dimensiuni cuprinse între 1-4mm. Aspectul nespecific implică indicația de
biopsie care stabilește diagnosticul și exclude, astfel, malignitatea.
Tratamentul, în mod obișnuit, nu este necesar; dacă apare pruritul atunci terapia
corticosteroidă sau/și antihistaminicele poate fi utilă; în caz contrar se propune ablația leziunii.
Leiomiomul este o tumoră benignă cu localizare vulvară rară. Originea este în fibrele
musculare din țesutul erectil vulvar sau în țesut de transmigrație prin ligamentul rotund al
uterului. Ablația chirurgicală este necesară pentru excluderea leiomiosarcomului.
Fibromul cu localizare vulvară este rar. Se dezvoltă din țesutul conjunctiv profund, în
special la nivelul labiilor mari și are dimensiuni cuprinse între 0.6-8cm, cele mai mari fiind
pediculate și determinând dispareunie sau chiar durere. În aceste situații are ca indicație excizia
chirurgicală.
Lipomul se prezintă ca o masă mare, moale, sesilă sau pediculată, alcătuită din celule
adipoase mature, dar fără capsulă conjunctivă fibroasă. Prezența simptomatologiei oferă
indicație pentru ablația chirurgicală; aceasta poate pune probleme hemoragice datorită absenței
planului de clivaj realizat în mod normal de capsulă, ceea ce necesită frecvent incizii mai largi.
Țesutul mamar ectopic are ca definiție dezvoltarea de-a lungul liniilor de formare a
glandelor mamare și care se întind de la axilă până la muntele pubian. În mod excepțional poate
apare la nivel vulvar, iar dezvoltarea acestuia se realizează în context hormonal (sarcină sau
iatrogen).
Deși are localizare ectopică, poate să dezvolte patologie specifică: fibroadenom, tumoră
Phyllodes, maladia Paget, adenocarcinomul invaziv.

● Tumori vulvare chistice

Chist (și abces) al ductului glandei Bartholin
Umectarea mucoasei vulvovaginale se realizează parțial prin secreția glandelor
Bartholin. Obstrucția canalului glandular poate fi dată de traumatisme, infecții sau îngroșarea
secreției și determină acumularea acesteia cu formarea chistului glandular. În cazul
suprainfecției conținutului se produce abcesul glandei Bartholin.
413
 Majoritatea chisturilor sunt mici și asimptomatice. În cazul în care se măresc, apar
simptomele: durere cu afectarea activității sexuale, așezatului, mersului.
Examenul clinic relevă o formațiune rotundă sau ovalară, fluctuentă sau sub tensiune,
localizată unilateral, în treimea posterioară a labiei mari.
Tratamentul este rezervat formațiunilor mari, simptomatice și constă în: incizie și drenaj
sau marsupializare/excizie. După vârsta de 40 de ani este utilă excizia-biopsie pentru
diagnosticarea sau excluderea cancerului de glandă Bartholin.

Chisturile epidermoide
Cunoscute și sub denumirea de chisturi sebacee sau de incluzie epidermică, se dezvoltă
la nivelul unităților pilosebacee obstrucționate, cu mărime variabilă, ovalare sau rotunde, de
culoarea tegumentului înconjurător sau galbene/albe. Conținutul nisipos, cazeos sau vâscos
este urât mirositor. Doar dacă devin simptomatice sau se infectează trebuiesc incizate și
drenate.

c) Vulvodinia
Ca și definiție ISSVD vulvodinia reprezintă "disconfort vulvar, cel mai frecvent descris
ca o durere cu caracter de arsură, care apare în absența modificărilor vizibile relevante sau
secundară unei tulburări neurologice, clinic identificabilă, specifice."
Terminologia și clasificarea ISSVD a durerii vulvare
Durerea vulvară asociată unei tulburări specifice
− Infecțioasă
− Inflamatorie
− Neoplazică
− Neurologică
A. Vulvodinia generalizată
− Provocată
− Neprovocată
− Mixtă
B. Vulvodinia localizată (vestibulodinia, clitorodinia, hemivulvodinia etc.)
− Provocată
− Neprovocată
− Mixtă

414
 Etiologia este neclară, dar ceea ce s-a constatat este o asociere cu alte tulburări
dureroase cronice: sindromul de colon iritabil, cistita interstițială, fibromialgia și durerea
temporo-mandibulară. Diagnosticul este de excludere și necesită o anamneză completă și
examene clinice și paraclinice care să elimine afecțiuni specifice zonei investigate.
Tratamentul - nu este necesar la 1 din 10 paciente - care prezintă remisiune spontană.
În rest, măsurile terapeutice sunt complexe, asociate, iar în lipsa unui răspuns la medicația
administrată, cu excizia chirurgicală.

Opțiunile terapeutice nechirurgicale pot fi grupate astfel:

− Educația pacientei și îngrijirea locală - se referă la informarea medicală, ceea ce
determină reducerea fricii față de această boală și măsuri de îngrijire a vulvei.
− Biofeedback și fizioterapie - în prezența anumitor simptome, de tipul dorsalgiilor,
vaginismului sau spasm al musculaturii pelvine - un fizioterapeut specializat în acest domeniu
poate efectua: reeducarea perineală, presopunctura, tehnici de relaxare miofascială, masajul
intern și extern - cu rezultate notabile în ameliorarea simptomatologiei și a frecvenței actelor
sexuale.
− Terapia comportamentală - include o evaluare a relațiilor intime și a funcției
sexuale.
− Medicația topică- unguent cu lidocaină 5% timp de 30min în aria vestibulară înainte
de contactul sexual sau cremă cu gabapentin 2% sau 4% sau 6% aplicată de 3 ori pe zi timp
de 8 săptămâni - au contribuit la reducerea semnificativă a dispareuniei.
− Medicația orală - cuprinde două mari clase de medicamente: antidepresivele și
anticonvulsivantele. Dacă după administrarea antidepresivelor triciclice - cu rată de răspuns de
aproximativ 47% - nu a apărut răspunsul scontat, atunci se administrează anticonvulsivante de
tipul gabapentin sau carbamazepin.
− Injecții intralezionale - folosind asociere de corticosteroizi și anestezice locale, cu
efecte variabile. În cazul asocierii vaginismului, efecte benefice au fost raportate prin utilizarea
injecțiilor cu toxina botulinică în mușchiul ridicător anal.
Terapia chirurgicală se referă la: excizia porțiunii dureroase, vestibulectomie - rezecția
vestibulului vaginal, perineoplastie - rezecția vestibulului și a perineului.

415
 2. LEZIUNI VAGINALE
Chistul de canal Gartner
Reprezentând o patologie rară, aceste chisturi se dezvoltă din vestigiile ductelor
mezonefrotice (Wolffiene) la nivelul peretelui lateral al vaginului. Simptomatologia care
determină consultația include durerea vaginală, dificultatea de a introduce absorbantele sau alte
dispozitive medicale, dispareunia. Examenul vaginal relevă o formațiune chistică, sub tensiune.
De obicei, atitudinea este de expectativă, cu monitorizarea evoluției; doar în cazurile
simptomatice se poate încerca marsupializarea sau excizia.

Chistul (și abcesul) glandei Skene

Apare ca urmare a obstrucției ductale (iar suprainfecția conduce la formarea abcesului
glandular). În cursul examinării se constată prezența chistului la nivelul treimii distale,
periuretral, ceea ce îl diferențiază de diverticulii uretrali, care se dezvoltă în treimea medie și
proximală a uretrei. Aceste chisturi nu comunică cu uretra. Simptomatologia locală - durere,
obstrucție urinară și dispareunie - determină inițierea tratamentului, care este chirurgical -
excizia leziunii.
Diverticulul uretral
Reprezintă dilatația glandelor periuretrale care sunt situate în special în treimea medie
și proximală a uretrei; proiemină la nivelul peretelui vaginal anterior și comunică cu uretra -
ceea ce explică simptomatologia uzuală: curgerea urinii în picături postmicționale, durere,
dispareunie. Examenul clinic relevă prezența unei formațiuni de consistență scăzută pe traiectul
uretrei cu evacuarea conținutului urinar sau purulent la manevra de palpare compresivă.
Tratamentul este chirurgical și implică excizia.

II. LEZIUNILE VULVO-VAGINALE MALIGNE

1. LEZIUNILE PREINVAZIVE VULVO-VAGINALE
Se utilizează termenul de neoplazie intraepitelială, care definește leziunile epiteliale de
tract genital inferior, ce pot fi considerate precursori ai cancerului invaziv. De obicei, leziunile
sunt diagnosticate prin biopsiere, urmată de interpretarea anatomo-patologică.
Leziunile vulvare și vaginale sunt gradate asemănător cu cele cervicale (displazie
ușoară - VIN 1- cu extensie în treimea inferioară a epiteliului scuamos, displazie moderată -
VIN 2- cu extensie în treimea mijlocie, displazie severă - VIN 3- cu extensie în treimea
superioară și carcinom in situ - VIS - cu extensie în toată grosimea epiteliului) cu

416
amendamentul că VIN 1 nu mai este recunoscută. În același timp precizăm faptul că evoluția
naturală a acestor leziuni extracervicale este mai puțin cunoscută decât CIN.

Leziuni vulvare preinvazive

Cancerul vulvar este rar, cu o incidență de aprox. 3-5%, iar 90% este de tip scuamos.
Uneori se dezvoltă din leziuni preinvazive numite VIN (vulvar intraepithelial neoplasia). O
scădere a vârstei de apariție ( în medie de la 50 la 39 de ani) se pare că se datorează creșterii
frecvenței infecției cu HPV. Totuși, asocierea între HPV și cancerul vulvar este mult mai rară
(aprox. 40%).
Deși în 1986 ISVVD a clasificat VIN într-un mod asemănator CIN, în 2004 aceeași
societate a reclasificat leziunile premaligne - datorită dificultaților practice d.p.d.v. histologic
- în acest fel: a eliminat VIN 1 (deoarece nu au existat dovezi practice de evoluție de la acest
tip de leziune la cancer), iar VIN 2 și VIN 3 au fost fuzionate ( devenind leziuni scuamoase de
grad înalt). Leziunile enumerate au, la vârste tinere, caracter multifocal - cu risc scăzut de
malignizare, iar la vârste avansate, caracter unifocal - cu risc crescut de malignizare.
Diagnostic. În timp ce leziunile asimptomatice pot fi diagnosticate doar după aplicarea
de soluție de acid acetic, leziunile simptomatice (cu durere ce influențează calitatea vieții sau
activitatea sexuală) pot fi evidențiate macroscopic - leziuni pigmentate sau depigmentate, plane
sau veruci, ulcerații. Toate aceste leziuni ar trebui biopsiate pentru stabilirea de urgență a
diagnosticului și tratamentului.
Tratamentul. Se referă doar la leziunile de grad înalt și implică excizia leziunii sau
ablația ei.
Excizia este de tip lărgit, cu margini de siguranță oncologică de minim 5 mm (de
preferat între 1 și 2 cm), ce necesită uneori aportul unui chirurg plastician pentru a minimaliza
durerile postoperatorii, pierderea anatomiei și a funcției locale.
Ablația leziunii se poate efectua cu laser cu CO2 sau cu tehnică CUSA (cavitational ultrasound
surgical aspiration); au dezavantajul distrugerii țesutului, fără a oferi material biologic pentru
examenul anatomo-patologic.

Leziuni vaginale preinvazive

Cu o frecvență de 1% din cancerele ginecologice, cancerul vaginal apare predominant
la femeile peste 70 de ani și este în peste 90% de tip scuamos; dezvoltarea este lentă din
leziunile precanceroase epiteliale, denumite VAIN (vaginal intraepitelial lesions). Rar au o
localizare izolată, de cele mai multe ori reprezintă extensii ale unui CIN în treimea superioară
417
a vaginului. D.p.d.v. histologic sunt similare cu CIN sau VIN, cu evidențierea ADN viral HPV
în 96% din cazurile de VAIN și în 75% din cazurile de cancer vaginal (cel mai frecvent tulpina
16).
Diagnostic - VAIN pot fi asimptomatice sau pot prezenta simptome nespecifice -
scurgere vaginală cu aspecte variate și, uneori, cu miros neplăcut. Examenul genital poate
decela pete sau un nodul vaginal îngropat în bolta vaginală la pacientele cu histerectomie totală.
Uneori, leziunile pot fi evidențiate doar prin vaginoscopie (asemănătoare colposcopiei) după
aplicare de acid acetic 5% și biopsiate consecutiv.
Tratamentul - Leziunile VAIN, fiind considerate precanceroase, trebuie eradicate. În
funcție de gradul neoplaziei se poate realiza: monitorizarea (la pacientele cu VAIN 1), excizia,
topice antineoplazice sau iradierea ( la pacientele cu VAIN 2 sau 3).

2. CANCERUL INVAZIV
CANCERUL VULVAR
Are o frecvență de aproximativ 5% din totalul cancerelor ginecologice, în 90% din
cazuri fiind de tip scuamos - restul fiind reprezentate de melanoame, carcinoame bazocelulare,
adenocarcinoame de glandă Bartholin, sarcoame, tumori metastatice.
Factorii de risc implicăți afectează femeia sub 55 de ani și sunt reprezentați de: nivel
socio-economic scăzut, fumătoare, obiceiuri sexuale cu risc înalt - cu infecția cu HPV. De
asemenea, este implicată leziunea intraepitelială de grad înalt -VIN 2 și 3.
Diagnosticul se realizează pe baza simptomelor și semnelor existente - prurit, durere,
sângerare, ulcerații, ce însoțesc/sau nu o leziune evidentă, precum și, în mod esențial, pe baza
biopsiei leziunii - fie că aceasta este net vizibilă, fie că este evidențiată în cadrul vulvoscopiei
în urmă colorației cu sol.5% de acid acetic.
Pentru diagnosticul complet al stadializării se urmărește evaluarea extensiei în alte zone
ale aparatului genito-urinar sau digestiv ( prin cistouretroscopie sau/și rectosigmoidoscopie),
implicarea oaselor pelviene sau/și sistemul limfatic regional (CT sau RMN sau PET).

Stadializarea cancerului vulvar (Clasificare preluată din Williams ginecologie ed.2 –

2015)

418
Tabel 28. 1 - Stadializarea FIGO a cancerului vulvei

Stadiu Caracteristici
I Tumoră limitată la vulvă
IA – Leziuni ≤ 2cm în mărime, limitate la vulvă sau perineu, cu invazie stromală
≤ 1mm, fără metastaze ganglionare
IB - Leziuni ˃ 2cm în mărime, limitate la vulvă sau perineu, cu invazie stromală ˃
1mm, fără metastaze ganglionare
II Tumoră de orice mărime cu extensie la structurile perineale subiacente (1/3
inferioară uretră, 1/3 inferioară vagin, anus), fără metastaze ganglionare
III Tumoră de orice mărime cu sau fără extensie la structurile perineale
subiacente (1/3 inferioară uretră, 1/3 inferioară vagin, anus), cu ganglioni
inghino-femurali pozitivi
IIIA – 1. Cu o metastază ganglionară ≥ 5mm
2. Cu 1-2 metastaze ganglionare < 5mm
IIIB – 1. Cu 2 sau mai multe metastaze ganglionare ≥ 5mm
sau
2. Cu 3 sau mai multe metastaze ganglionare < 5mm
IIIC – Cu ganglioni pozitivi cu invazie extracapsulară
IV Tumora invadează alte structuri regionale (2/3 superioare uretră, 2/3
superioare vagin), sau structuri la distanță
IVA – Tumora invadează oricare din următoarele structuri:
1. Uretra superioară și/sau mucoasa vaginală, mucoasa vezicală, mucoasa
rectală sau este fixată la oasele pelviene – sau
2. Ganglioni inghino-femurali fixați sau ulcerați
IVB – Orice metastaze la distanță – incluzând ganglionii pelvini.

Profunzimea invaziei stromale este definită ca dimensiunea tumorii, de la joncțiunea

epiteliu-stromă la cea mai superficială papilă dermică adiacentă, până la cel mai profund punct
de invazie.
Tratament. Acesta este, în mod esențial, chirurgical și cuprinde următoarele variante:
excizia locală largă (stadiul IA), vulvectomia radicală parțială(stadiul IB până la stadiul II) și
vulvectomia radicală totală (stadiul III). În ultimile două variante se indică realizarea
limfadenectomiei ganglionilor inghinali superficiali și a celor femurali profunzi - pentru a
crește probabilitatea detectării metastazelor.
Tratamentul neoadjuvant (radioterapia și chimioterapia) își găsesc utilitatea în stadiile
avansate (III și IV), cu rezultate variabile în funcție de gradul invaziei organelor adjacente.
Stadiul I A - excizie locală largă;
Stadiul I B - stadiul II - vulvectomia radicală parțială;
Stadiul III - vulvectomia radicală totală + iradiere postoperatorie pelviană și inghinală;

419
 Stadiul IV A - ocazional - vulvectomia radicală totală completată cu exenterație; cel
mai frecvent - chimio-radioterapie urmată, eventual, de rezecție chirurgicală locală.
Stadiul IV B - necesită un tratament multimodal pentru a obține rezultate paleative
vizibile.
După realizarea tratamentului primar complet, se va organiza control periodic - la 3 luni
în primii 2-3 ani, apoi la 6 luni până la 5 ani- pentru a depista recidiva. În caz de recidivă locală
se indică reintervenția chirurgicală sau, acolo unde este posibil, radioterapia. În caz de recidivă
la distanță, prognosticul este rezervat - cu supraviețuire de maxim 1 an - și se indică
chimioterapia paleativă.
Prognostic – este, în general, favorabil pentru stadiile I și II, cu o rată de supraviețuire
la 5 ani de 75-95%, cu scădere la 50% în stadiul III și la 15% în stadiul IV.
Conduita în timpul sarcinii . Vulvectomia radicală parțială sau completă împreună cu
limfadenectomia inghino-femurală - pot fi efectuate după primul trimestru de sarcină. În cazul
leziunilor diagnosticate în trimestrul III, terapia se poate temporiza până după naștere, când,
după aproximativ 2-3 săptămâni, se poate efectua tratamentul complet.

CANCERUL VAGINAL
Este o entitate rară, reprezentând 1-2% din cancerele ginecologice, și se prezintă ca și
carcinom scuamos mai frecvent (70-80%), urmat de adenocarcinom.
Factorii de risc incriminați sunt aceiași ca și la carcinomul cervical - fumatul, partenerii
multipli, vârsta mică a primului raport sexual, carcinom cervical în antecedente, infecția cu
HPV, leziunile de VIN 2,3.
Diagnostic. Simptomele asociate sunt: sângerarea vaginală, durerea pelviană, secreția
vaginală și mai rar simptome urinare - hematurie, disurie, retenție urinară sau imperiozitate
micțională, simptome digestive - constipație.
EVV poate releva prezența unei formațiuni - care va fi biopsiată, sau, în absența
acesteia, diagnosticul va fi ajutat de vaginoscopie cu biopsie consecutivă.
EVD + PA este utilă pentru aprecierea dimensiunii tumorii și a interesării organelor
învecinate - rectul sau/și uretra cu vezica urinară; (pentru aceste considerente se va efectua
cistouretroscopia și rectosigmoidoscopia).
În vederea stabilirii mai exacte a extensiei tumorii este utilă investigația imagistică: CT,
RMN precum și radiografia toracică.

420
Stadializarea cancerului vaginal (Clasificare preluată din Williams ginecologie ed.2 – 2015)
Tabel 28. 2 - Stadializarea FIGO a cancerului vaginal

Stadiu Caracteristici
I Carcinomul este limitat la peretele vaginal
II Carcinomul a interesat țesutul subvaginal, dar nu s-a extins la peretele pelvian
III Carcinomul s-a extins la peretele pelvian
IV Carcinomul s-a extins dincolo de pelvis sau a invadat mucoasa vezicii,
rectului.(edemul bulos nu permite cazului să fie alocat stadiului IV).
IVA – Tumora invadează mucoasa vezicală și/sau rectală/sau se extinde
dincolo de pelvis
IVB – Diseminare în organe la distanță

Tratament. Este individualizat funcție de stadiul bolii, tipul, marimea și localizarea

acesteia.
Stadiul I - răspuns favorabil la terapie chirurgicală - vaginectomie radicală și
limfadenectomie pelviană. Brahiterapia este utilă doar în leziunile mici. Supraviețuire 85-92%.
Stadiul II - chirurgie primară sau radioterapie primară sau combinația dintre ele.
Chimioterapia - doar ca tratament neoadjuvant. Supraviețuire 68-78%.
Stadiul III și IV A - radioterapia externă urmată uneori de brahiterapie și/sau
chimioterapie. Supraviețuire 18-58%.
Stadiul IV B - chimioterapie sistemică și îngrijiri paleative. Supraviețuire sub 18%.

Supraveghere - la 3 luni în primii 2 ani și la 6 luni până la 5 ani, apoi anual.

Recidiva bolii - este greu de tratat, chirurgical doar prin exenterație pelviană, iar prin
chimioterapie doar paleativ.
Carcinomul scuamos în sarcină - este foarte rar, dar atunci când apare are un prognostic
mai întunecat dacât la femeile negravide. Acestea sunt puse în situația de a alege între a păstra
sarcina și a naște prin operație cezariană - urmată de terapia specifică, sau de a întrerupe cursul
sarcinii - indiferent de vârsta de sarcină, urmată de tratamentul mai sus prezentat.

ALTE TUMORI VAGINALE RARE

− carcinomul verucos;
− adenoza vaginală;

421
 − adenocarcinomul;
− rabdomiosarcomul embrionar;
− tumora de sinus endodermal;
− leiomiosarcomul;
− carcinosarcomul (tumora mixtă mulleriană);
− melanomul.

Bibliografie
[1] Cunningham F.G., 2015, "Williams ginecologie", Ediția a doua, McGraw Hill Education
Medical, pg. 110-127.
[2] Jessica A Savas 1, Rita O Pichardo 2., "Female Genital Itch.", Review Dermatol Clin. 2018
Jul;36(3):225-243.
[3] Colleen K Stockdale 1, Lori Boardman, "Diagnosis and Treatment of Vulvar" . Review Obstet
Gynecol. 2018 Feb;131(2):371-386.
[4] Matthew Howard 1, Anthony Hall 2 3., "Vulval lichen planus-lichen sclerosus overlap".
Review Int J STD AIDS. 2018 Sep;29(10):1017-1023.
[5] Bethanee J Schlosser 1, Ginat W Mirowski . "Lichen sclerosus and lichen planus in women and
girls"., Review Clin Obstet Gynecol. 2015 Mar;58(1):125-42.
[6] Libby Edwards, Peter J.Lynch, 2018, „Genital dermatology atlas and manual”, Third Edition,
Wolters Kluwer, pg. 120-124, 127-131, 136-138, 160-212.

422
29. MST (maladiile sexual-transmisibile)
Șef Lucrări Dr. Dumitru Gafițanu, Dr. Cezar Rotaru

Bolile sexual transmisibile reprezintă un ansamblu heterogen de maladii infecțioase

extrem de contagioase, care au etiologie bacteriană, virală sau parazitară, având drept cale de
transmisie principală contactul sexual.
Frecvența lor este în creștere în prezent. Acest fapt se datorează următorilor factori
favorizanți:
− Migrații populaționale:
o permanente, datorită războaielor sau condițiilor economice
o temporare, în timpul vacanțelor
− Forme frecvent asimptomatice sau pauci simptomatice
− Contracepție insuficient cunoscută sau utilizată
Impactul este maxim între 15 și 55 de ani datorită frecvenței complicațiilor, dar și al
gravității acestora (sindrom algic dureros pelvin, infertilitate, complicații ale sarcinii precum
avort spontan, naștere prematură, infecții neonatale), care pot ajunge uneori până la deces (prin
complicațiile SIDA).

Caracteristici ale microbiomului vaginal

La pubertate, apariția nivelurilor de estrogeni datorită maturării axului hipotalamo
hipofizo ovarian determină proliferarea epiteliului cervico-vaginal pavimentos stratificat
nekeratinizat. Creșterea este determinată de încărcarea cu glicogen şi scăderea consecutivă a
pH-ului la 3.5 – 4.5 consecutiv producerii de acid lactic. În acest mediu predominant acid se
dezvoltă lactobacilii, care prezintă caracteristici de flora saprofită care se menține și este
influențată de substratul glicogenic. Epiteliul pavimentos prin descuamare reprezintă un
mecanism de apărare contra microorganismelor.
Flora urogenitală a unei femei sănătoase cuprinde aproximativ 50 de variante de
microorganisme, care diferă în funcţie de stadiile reproductive, dar şi de circumstanţe care
modifică microbiomul vaginal (toaletă locală, spermicide, contact sexual, etc.).
Modificările acestui microclimat, datorate unor cauze interne sau externe, favorizează
etiopatogenia bolilor cu transmitere sexuală.
Dintre factorii interni, tratamentul cu antibiotice, mai ales cele cu spectru larg, cum ar
fi tetraciclinele sau betalactaminele, distruge flora saprofită şi în special lactobacilii din

423
biocenoza vaginală, pregătind terenul pentru candida dar și pentru alți germeni. Afectarea
microbiomului vaginal poate apărea și în urma toaletelor vaginale excesive dar și a altor
tratamente care modifică pe cale generală sau locală în final pH-ul :
− Spermicide
− Soluții pentru toaletă intimă
− Tratamente chimioterapice
− Contraceptive orale
Acest dismicrobism poate apărea și datorită modificărilor dismetabolice determinate de
către diferite afecțiuni sistemice precum:
− Diabet zaharat
− Neoplazii generale
− Neoplasm de col uterin
În sarcină apar variații ale microclimatului local caracterizate prin prezența Candida
albicans, favorizate de către nivelurile crescute de estrogeni
Epiteliul vaginal înainte de pubertate şi după menopauză datorită deficitului de estrogeni este
atrofic.

Din punct de vedere al localizării primare, bolile sexual transmisibile pot fi clasificate
in funcție de localizare, stadiul anatomo-clinic și agentul patologic implicat în următoarele
forme:
− Infecții pelvine
o Infecții genitale joase - perineu, vagin, col uterin
▪ Infecții cu localizare primară perineală
● Virusuri
◘ Papiloma virus
◘ Herpes virus
● Bacteriene
◘ Treponema pallidum
▪ Infecții cu localizare primară vaginală
● Protozoare
◘ Trichomonas vaginalis
◘ Gardnerella vaginalis
▪ Infecții cu localizare primară la nivelul colului uterin

424
 ● Virale
◘ papiloma virus
● bacteriene
◘ Neisseria gonorrhoae
o Infecțiile genitale înalte
▪ Boala inflamatorie pelvină (BIP)
● Sindrom Fitz Hugh Curtis
● Pelviperitonita
− Infecțiile sistemice
▪ Virale
● HIV

Infecțiile genitale joase pot prezenta următoarele forme etiopatogenice:

1. Infecții cu localizare primară perineală
a. Virusuri
● Papiloma virus
Papiloma virus face parte din clasa papova virusurilor. Acesta afectează epiteliul
pavimentos keratinizat tegumentar sau nekeratinizat de la nivelul aparatului genital sau al altor
localizări, unde determină 2 tipuri de efecte:
− infecție productivă - prin care virusul se multiplică și determină formarea de
koilocite.
− infecție neproductivă - în care genomul viral se inseră în nucleul celulei gazdă, unde
determină modificări progresive către displazie și neoplazie.
Sunt identificate peste 150 de variante genomice de HPV dintre care unele reprezintă
forme cu risc crescut de progresie oncogenetică (16, 18, 31, 33, 35, 39, etc).

Forme clinice
Vegetații veneriene - condiloame acuminate
Sunt localizate in regiunea perineală și sunt determinate, în general, de forme virale cu
risc oncogenic scăzut (6, 11). Transmiterea se realizează pe cale sexuală, iar perioada de
incubație variază până la 8 luni.
Manifestările clinice sunt reprezentate de apariția unor proliferǎri pedunculate, care
cresc progresiv în dimensiuni, la nivelul perineului, vulvei, rectului, vaginului sau la suprafața

425
colului. Evoluția poate să fie staționară sau pot crește în dimensiuni, determinând complicații
cel mai frecvent reprezentate prin hemoragie, dar și prin compresiune pe organele de
vecinătate, rect sau vagin.
Având în vedere localizarea superficială, în general a leziunilor, tratamentul este local,
realizat fie prin aplicații topice sau prin tratament local fizioterapic.
Tratamentul local constǎ în principal ȋn aplicarea de podofilină / podofilotoxinǎ, acid
tricloroacetic sau imiquimod direct pe leziuni de către medic sau pacientă. Recomandarea este
de a evita tegumentul integru, unde există riscul de a determina, mai ales la nivelul vaginului a
unor forme de vaginită caustică acută. De aceea se recomandă realizarea tratamentului în
context medical
Tratamentul fizioterapic se realizează cu ajutorul electrocoagulării, prin vaporizare cu
laser CO2 sau prin criocoagulare. Acest tip de conduită este recomandată mai ales pentru
leziunile localizate aproape de intrarea vaginală sau rectală. Efectul distructiv local intens,
presupune folosirea de principiu a anesteziei locale pentru combaterea durerii.

● Herpes virus
Infecția este determinată de contactul sexual prin care se transmite virusul herpes
simplex tip 2, localizat mai degrabă în ganglionii sacrați și mai rar a celui de tip 1, care este
localizat frecvent în ganglionul trigeminal.
Primo infecția herpetică se manifestă până la 7 zile de la un contact infectant, cel mai
frecvent sexual, sub forma unui debut brutal, manifestat ca o vulvită acută - uneori asociată cu
manifestări urinare sau febră. Examenul local evidențiază vulvită edematoasă, care determină
simptomatologia generală pe fondul căreia apar inițial vezicule „ȋn buchet” cu lichid serocitrin
la care se asociază un prurit intens. Ulterior lichidul devine dens opalescent și în final leziunile
se cicatrizează și se vindecă cu recurențe variabile în funcție de statusul imun al pacientei.
Vindecarea devine mai dificilă dacă apar suprainfecții în contextul unei toalete deficitare sau
al contactului sexual neprotejat.
Localizările perineale pot fi variabile, fapt care explică și manifestările la nivelul
meatului uretral, vulvovaginal sau anorectal.
Recurențele apar la intervale variabile, în același loc, cu manifestări mai reduse, dar cu
diferite manifestări eritemato veziculare.
Diagnosticul pozitiv se pune cu ajutorul testelor serologice care determină prezența
anticorpilor anti herpes de tip 1 sau 2.

426
 Examenul citologic poate suspiciona infecția prin detectarea celulelor balonate cu
nucleu periferic. Eventual se poate depista ADN al virusului herpetic in lichidul vezicular in
faza de infecție acută.
Tratamentul local constă în menţinerea unei igiene riguroase, uscarea regiunii, aplicarea
de creme cu antibiotice în caz de suprainfecţie şi evitarea corticoizilor. Aplicarea unor soluţii
sau creme cu lidocaină 5% ameliorează senzaţia de arsură determinată de liza celulelor şi
ulceraţia consecutivă, dar nu grăbeşte vindecarea.
Aciclovirul oral, 5x200 mg/zi timp de 10 zile, scurtează durata bolii și previne apariția
recidivelor. Pentru prevenția acestora poate fi folosit și aciclovirul sub formă topică locală 5%
administrat din momentul debutului simptomatologiei. Folosirea contracepției de barieră este
recomandată în momentul apariției episodului acut.

b. Bacteriene
● Treponema pallidum
Sifilisul este o maladie sexual transmisibilă, având ca agent etiologic Treponema
pallidum.
În urma contactului sexual infectant, după aproximativ 3 săptămâni, apar următoarele
forme clinice evolutive:
− Sifilisul primar apare în urma contactului sexual. La locul de inoculare apare o
ulcerație superficială, bine delimitată, acoperită de o serozitate care conține agentul infecțios.
Leziunea nu provoacă durere, dar se asociază cu adenopatie satelită nedureroasă mobilă.
− Sifilisul secundar apare la aproximativ 45 de zile interval de la primo infecție,
atunci când forma primară nu a fost tratată. Poate prezenta două forme clinice, în funcție de
evoluția clinică:
o Rozeola, forma clinică caracteristică, este o leziune maculară, de culoare roz
discret, diseminată pe tot corpul, care se șterge la presiune. După câteva săptămâni de evoluție
pot să persiste leziuni pigmentare discrete.
o Sifilidele apar între 4-12 luni de la contactul infectant sub formă de leziuni
papulo-scuamoase roșiatice, localizate pe palme, plante și periorificial. Pot fi depistate și alte
manifestări generale sub formă de alopecie, fisuri anorectale sau plăci erozive linguale.
− Sifilisul terțiar survine în final, în unele cazuri, sub formă neurologică sau cardio
vasculară.

427
 Diagnosticul paraclinic confirmă infecția prin:
− reacție de floculare pe lamă - VDRL, care se pozitivează din ziua a 15-a de la
contact.
− reacția de hemaglutinare pasivă a treponemei pallidum, TPHA, este mai specifică
și se pozitivează din ziua a 10-a.

Tratamentul de elecție este cu antibiotice din clasa penicilinelor, față de care treponema
își păstrează sensibilitatea.
În stadiul de sifilis primar se poate administra o doză unică de 2.400.000 UI sau
1.000.000 UI, timp de 15 zile.
În stadiul de sifilis secundar se administrează timp de 15 zile, doze progresive asociate
medicației antiinflamatoare, pentru a evita reacția Herxheimer, care apare prin liza acută a
treponemelor.
Evoluția este monitorizată cu ajutorul testelor serologice.

2. Infecții cu localizare primară vaginală

a. Protozoare
Vaginita cu Trichomonas și vaginoza bacteriană sunt cele mai frecvente forme de
vaginită cu determinism sexual. Se datorează depopulării vaginului de lactobacili şi înlocuirii
lor cu germeni patogeni.
Trichomonas vaginalis preferă infectarea epiteliilor scuamoase, rata lui de prelevare la
femeile simptomatice fiind de peste 90% de la nivelul vaginului şi a glandelor parauretrale şi
de numai 13% de la nivelul canalului cervical.
Gardnerella vaginalis este un germen larg răspândit, care se găseşte la 40% dintre
femeile asimptomatice. În vaginoză, numărul germenilor creşte de peste 100 ori față de
colonizarea normală.

Manifestări clinice
În trichomoniază manifestările principale sunt reprezentate de o scurgere vaginală
abundentă, spumos-aeratǎ, adesea inflamaţie vulvo-vaginală acutǎ şi chiar sensibilitate
dureroasă în etajul abdominal inferior. Trichomonas poate infecta şi glandele Bartholin, uretra,
glandele periuretrale, vezica urinară care determină frecvent senzația de disurie. Scurgerea
tipică gri aerată, verde sau galbenă, purulentă, mirositoare este prezentă numai la o treime
dintre femei.
428
 Pot exista şi forme cronice cu simptomatologie redusă.
În vaginoza bacteriană, determinată de Gardnerella vaginalis, simptomul cel mai
frecvent este reprezentat de scurgerea urât mirositoare (cu miros de pește alterat), de culoare
gri, omogenă, apoasă,fǎrǎ sǎ se asocieze cu inflamaţie vulvo-vaginală acutǎ.

Criteriile clinico biologice pentru identificarea infecțiilor vaginale sunt următoarele:

− pH al fluidului vaginal peste 4,5,
− secreție vaginală aderentă, omogenă,
− testul cu KOH, care determină un miros puternic de amine,
− prezența în picătură simplă a peste 20% de ”clue cells” (cu margini difuze marcate
de bacterii).
Criteriul cel mai sensibil s-a dovedit a fi creșterea pH-ului peste 4.5, iar cel mai specific
- identificarea a peste 20% „clue cells”(celule cu suprafața acoperită de parazit).
Metoda cea mai simplă de identificare pentru Trichomonas este vizualizarea directă ȋntre lamă
și lamelǎ, prin tehnica microscopiei ȋn contrast de fazǎ. Parazitul este mobil, flagelat, cu
dimensiuni puțin mai mari decât o celulă albă. De obicei este identificat uşor datorită mişcărilor
rapide pe care le prezintă. În 20% din cazuri se poate observa numai mişcarea flagelului, la o
mărire de 400X.
Numărarea celulelor albe pe câmpul 400X constituie un criteriu orientativ. De obicei
sunt 1-2 leucocite pe câmp, mai puţine decât numărul de celule epiteliale vaginale. Un număr
mare de leucocite sugerează fie trichomoniază, fie cervicită sau, mai rar, candidoză.
Există teste de identificare a ADNului specific pentru Trichomonas, Gardnerella.

Tratament
Este profilactic şi etiologic. Pentru aproape toate tipurile de vulvovaginite se remarcă
scăderea drastică a lactobacililor din ecosistem şi înlocuirea lor cu alţi patogeni. Tratamentul
oral cu lactobacili poate restabili şi menţine flora normală vaginală, doza zilnică fiind intre 5
si 20 de miliaoane germeni, iar durata tratamentului de cel puţin 28 zile. Tratamentul
partenerului este obligatoriu.
Tratamentul vaginitelor cu trichomonas este realizat de primă intenție cu metronidazol.
Tratamentul standard constă în 2g doză unică sau 7 zile cu 500 mg de două ori pe zi. Se
recomandă și tratamentul partenerului.
În ultimii ani s-a raportat că 5% dintre suşele de trichomonas sunt rezistente la
metronidazol motiv pentru care pot fi utilizați și alți derivați imidazolici de tipul tinidazolului.
429
Printre cele mai eficiente preparate pentru tratamentul vaginozei bacteriene este crema cu fosfat
de clindamicină 2%. Clindamicina se poate administra oral 300 mg de două ori pe zi 7-10 zile.
Tratamentul cu metronidazol în gel vaginal 0,75%, câte 5g de două ori pe zi timp de 5
zile are aceeaşi eficienţă ca și cel clasic de două doze orale pe zi a 500 mg timp de 7 zile, dar
produce mai puţine efecte digestive secundare.
În cazul alergiei la metronidazol este recomandat tratamentul cu clindamicină.

3. Infecții cu localizare primară la nivelul colului uterin

În funcție de localizarea anatomopatologică pot fi delimitate două forme principale:
exocervicite și endocervicite. Fiecare dintre acestea pot avea un determinism viral, protozoar
sau bacterian, care la rândul lui poate determina o reacție acută sau cronică, în funcție de
imunitatea organismului și de volumul expunerii infecțioase.
Se consideră că un număr de peste 25% dintre femeile de vârstă reproductivă ar putea
prezenta manifestǎri cu localizare specifică cervicală.
Factori de risc care participă la apariția infecțiilor semnificative clinic sunt următorii:
− parteneri sexuali multipli
− vârsta tânără
− mediul urban
− nivel socio economic redus
− abuz de droguri sau alcool
− fumatul
Etiologia este reprezentată de germenii în primul rând implicați în patologia perineo
vaginală și descriși anterior. Pe lângă aceștia, anumite microorganisme determină un efect
primar la nivelul colului uterin, unde prezintă manifestări caracteristice.

a. Infecții virale
● Infecția cu papiloma virus
Leziunile la nivelul colului uterin sunt determinate de genotipuri mai agresive prin
evoluție, respectiv 16, 18, 31, 33, 39. Acestea determină displazii progresive, cu evoluție către
oncogeneză prin afectarea genomului celulelor din zona de tranziție scuamo celulară. Evoluția
poate sa fie, în principal, către forme epiteliale, atunci când punctul de transformare începe de
la epiteliul pavimentos stratificat nekeratinizat exocervical sau către forme de tip
adenocarcinom, dacă pornește de la epiteliul glandular endocervical.

430
 Manifestările clinice sunt reduse, ocazional pot fi observate leziuni condilomatoase.
Investigațiile paraclinice precizează diagnosticul și determină conduita ulterioară.
Frotiul cito diagnostic Babeș – Papanicolau poate depista prezența celulelor afectate de
tipul koilocitului, iar în funcție de aspectul histologic determină clasa de prognostic histo
patologic conform clasificării Bethesda.
Colposcopia este cea care precizează diferite caracteristici anatomo patologice, în
funcție de care ulterior se realizează examenul bioptic, respectiv:
− Leucoplazie
− Punctație
− Mozaic
Biopsia prin puncție sau excizională determină, în funcție de gradul de displazie
cervicală și respectiv de invazie locală, conduita reprezentată de tratament local sau general.
Tratamentul local poate să fie conservator - prin urmărire și tratamentul dismicrobismului local.
Tratamentul local al leziunilor agresive se face prin excizie chirurgicală, termică (crio sau
electro) sau prin vaporizare laser.
Uneori, pentru formele mai extinse, se poate ajunge la histerectomie totală cu
anexectomie bilaterală.

b. Infecția cu gonococ
Este determinată de către Neisseria gonorrhoeae care este un diplococ Gram negativ.
Transmiterea este realizată pe cale sexuală, iar perioada de incubație este între 3-10 zile.
Simptomatologia este progresivă, uneori discretă, urinară (disurie sau polakiurie) sau genitală
(vaginită cu secreții galbui verzui) sau cu manifestări generale (febră).

Anatomie patologică
Macroscopic, colul poate apărea relativ normal, cu o zonă roşie periorificială, eventual
cu o scurgere purulentă la nivelul orificiului cervical extern.
Microscopic în caz de cervicita cronică se caracterizează printr-un infiltrat bogat inflamator
subepitalial cu plasmocite, neutrofile polimorfonucleare şi monocite de mari dimensiuni.

Diagnostic clinic
Simptomatologia este marcată de manifestări urinare sau genitale.
Inspecţia poate pune în evidenţă eritem vulvar în contextul unei infecţii vulvo-vaginale
asociată.
431
 La examenul vaginal cu valve, se poate observa o leucoree abundentă, colul poate fi
uşor mărit de volum, edemaţiat, cu o zonă roşie periorificială, acoperită variat de detritusuri
purulente. Uneori, zona infectată este foarte vascularizată şi poate să fie hemoragică la
atingerea cu valvele. La exprimarea canalului cervical între valve, se poate evidenţia uneori
puroi gălbui verzui.
Palparea vaginală combinată cu cea abdominală, identifică adesea un col de dimensiuni
uşor crescute, sensibil la mobilizare.

Diagnostic paraclinic
Frotiul citobacteriologic are un rol important în fixarea diagnosticului pozitiv şi al celui
diferenţial prin identificarea germenului care nu se colorează prin colorația Gram.
Un prim semn este reprezentat prin numărul mare de leucocite prezente. Germenii implicaţi
trebuie identificaţi prin cultură și antibiogramă, care orientează tratamentul antibioterapic.
Evoluţie şi complicaţii în afara tratamentului
Cervicitele infecțioase netratate pot să evolueze către boala inflamatorie pelvină, care
prin inflamația peritoneului și a organelor genitale, să reprezinte o cauză ulterioară de
infertilitate, sau de dureri pelvine cronice.
Conduita presupune în primul rând profilaxie, prin contracepție de barieră ȋn timpul
contactului sexual și tratamentul corespunzător al partenerului.
Tratamentul inițial are scop curativ de la început și poate fi realizat prin administrare
unică de ceftriaxone 500 mg/im. În cazul formelor complicate cu boală inflamatorie pelvină se
poate recurge la tratament intravenos specific, eventual cu spectru larg, după confirmarea
infecției gonococice și antibiograma produsului recoltat prin laparoscopie. Prin celioscopie se
pot trata eventual leziunile tubare asociate.

4. Infecțiile genitale înalte

Boala inflamatorie pelvină (BIP)
Reprezintă inflamația organelor cu localizare pelvină, cu posibilă transmitere sexuală,
datorită spectrului variat al germenilor implicați. Pe lângă acest tip de microorganisme care
contaminează primar aparatul genital superior sau secundar unei localizări inferioare, se pot
asocia și bacterii care provin din zona tractului digestiv sau urinar.

432
 a. Infecția cu Chlamydia trachomatis
Este un parazit intracelular, cu afinitate pentru celulele cilindrice. Determină frecvent
manifestări la nivelul aparatului urinar sau la nivelul aparatului genital feminin. Pot fi prezente
următoarele forme clinice;
− Vulvovaginite subacute
− Cervicite
− Endometrite
− Salpingite acute cu manifestări și evoluție către boala inflamatorie pelvină.

Etiologie
BIP apare aproape numai la femeile cu viaţă sexuală activă. Principalii factori de risc
sunt următorii:
− Vârsta precoce de începere a relaţiilor sexuale măreşte riscul de peste cinci ori.
− Numărul de parteneri sexuali.
− Femeile sub 20 de ani au o frecvenţă de 2-3 ori mai mare a BIP decât cele între 20
şi 30 de ani.

Patogenie
Endometrul şi trompele nu sunt colonizate bacterian decât pentru perioade scurte, în
timpul fluxului menstrual. Mecanismele prin care flora cervicală ajunge la niveluri superioare
nu sunt înţelese bine, este însă evidentă asocierea BIP cu prezenţa unor cervicite, vaginite sau
endometrite. Reducerea frecvenței cervicitelor sau tratarea lor corectă are o influenţă favorabilă
asupra incidenței BIP. Între 2 - 4% dintre femeile purtătoare de dispozitiv intrauterin vor face
o BIP în fiecare an.

Diagnostic clinic
Cele mai frecvente simptome sunt reprezentate de: secrețiile vaginale (68%), durerea
în etajul inferior abdominal (65%) şi dispareunia (57%).
La examenul local pot fi depistate: sensibilitate dureroasă la palparea regiunilor
anexiale, durere la mobilizarea colului şi cervicită. Mai puţin de 10% dintre femeile cu BIP au
salpingită unilaterală, ceea ce arată implicarea peritoneului pelvin în diseminarea loco-
regională a germenilor.

433
 Cel mai important simptom clinic al BIP este durerea abdominală, care poate avea
intensităţi diferite. Durerea abdominală este mai puternică în etajul inferior şi accentuată prin
mişcare şi contact sexual.
În jur de 40% dintre femeile cu BIP acută pot prezenta menoragii sau sângerări
intermenstruale probabil datorită unor fenomene de endometrită asociată. Disuria poate apare
unele cazuri iar 40% dintre femei prezintă sindrom febril. Greaţa şi vărsăturile apar mai târziu
decât în cazul unei apendicite şi sunt secundare unei inflamaţii intestinale.

Diagnostic paraclinic
Hiperleucocitoza este inconstantă, iar VSH-ul crescut poate apărea tardiv și nu este
prezent în toate cazurile. Creșterea valorilor proteinei C reactive este mai sensibilă și mai
specifică în diagnosticarea infecțiilor genitale înalte.
Echografia cu sondă vaginală este eficientă în diagnosticul bolii inflamatorii pelvine.
În formele incipiente pot fi depistate colecții heterogene intrauterine care sunt un marker al
inflamației endometriale. (Figura 29.1)

Figura 29.1 - Colecție neomogenă intrauterină caracteristică endometritei din boala inflamatorie pelvină
(colecție personală)

În formele acute, avansate loco-regional, semnele ecografice caracteristice sunt:

formațiune pelvi abdominală cu perete mai gros de 5 mm, septuri incomplete şi prezenţa de
lichid neomogen în fundul de sac peritoneal sau perianexial. Abcesul tubo-ovarian este
diagnosticat echografic în 90% din cazuri. Apare ca o masă chistică cu diferite echogenități
mai mult sau mai puțin flotante. (Figura 29.2)

434
 Laparoscopia poate confirma diagnosticul la o treime dintre cazuri. În rest, se găsesc
focare de endometrioză, aderenţe, iar în unele situații rezultatele laparoscopice sunt normale.

Figura 29.2 - Colecție neomogenă latero uterină caracteristică ecografic pentru abces tubo ovarian (colecție
personală)

Evoluţie şi complicaţii în afara tratamentului:

− Sindromul Fitz Hugh-Curtis a fost raportat pentru prima oară de Stajano în 1919 la
Montevideo, apoi de Curtis în 1930 şi Fitz Hugh în 1934. Reprezintă apariția unor leziuni
aderențiale în regiunea subhepatică secundar unei infecţii genitale. Procesul inflamator implică
numai capsula hepatică. Nu este specific unui germene anume, dar mai frecvent este asociat cu
gonococul, Chlamydia, Mycoplasma sau Ureaplasma. Apare la 5-10% dintre femeile cu
salpingită.
− Infertilitatea afectează 10-15% dintre toate cuplurile. Infecţiile pelvine sunt o cauză
importantă de infertilitate, mai ales datorită aderențelor peritubare care afectează dinamica
gameților și a zigotului. La vârsta de 30 de ani, 3,5% dintre femei prezintă fie infertilitate sau
au avut o sarcină ectopică determinată de o BIP.
− Pelviperitonitele sunt definite de către inflamaţia peritoneului pelvin. Reprezintă
uneori o stare de tranziţie între boala inflamatorie pelvină localizată la nivelul aparatului genital
intern şi cea care cuprinde întreaga cavitate peritoneală.

Etiologie
Germenii implicaţi sunt cei care determină boala inflamatorie pelvină, și care au fost
transmiși pe cale sexuală.

435
 Anatomie patologică
Infecţia rămâne localizată în micul bazin pentru că organele adiacente, mai ales marele
epiplon, sigmoidul şi ansele intestinale se alipesc de aparatul genital pentru a limita extinderea
în cavitatea peritoneală.

Diagnostic clinic
Semnele locale şi generale sunt mai importante decât în caz de boală inflamatorie
pelvină. Anamneza decelează uneori determinismul sexual al afecțiunii. Debutul este de obicei
brusc, însoţit de tulburări vezicale şi/sau tulburări rectale datorită iritaţiei peritoneale de
vecinătate.
Semnele generale apar frecvent: febră, frison, transpirații, tahicardie, stare generală
influenţată.
Examenul local constată apărare în regiunea hipogastrică, uneori contractură, iar
regiunea supraombilicală este suplă, depresibilă. Tuşeul vaginal şi cel rectal sunt foarte
dureroase. Pun în evidenţă un uter imobil cuprins într-o masă pelvină cu un contur greu de
precizat datorită extensiei laterale şi retro-uterine.

Diagnostic paraclinic
Semnele obişnuite de inflamaţie sunt pozitive, iar hemocultura poate fi pozitivă.
Echografia confirmă prezenţa unei colecţii pelvine, cu acolarea anselor intestinale, sau
prezenţa unor mase pelvine heterogene.
Prin laparoscopie pot fi prelevate secreții de la nivelul cavității peritoneale sau
peritubare.

Evoluţie şi complicaţii în afara tratamentului

Evoluţia poate fi către vindecare sau spre fistulizare externă sau internă, foarte rar către
caşexie. Colecţia purulentă pelvină se poate rupe în marea cavitate peritoneală determinând
peritonita generalizată iar uneori se poate complica prin septicopioemie, datorită diseminării
hematogene.

Tratamentul pelvi peritonitelor

Profilaxia constă în reducerea numărului de parteneri şi folosirea unor metode
contraceptive de tip barieră. În cazul determinismului sexual tratamentul partenerului devine
obligatoriu.
436
 Tratamentul bolii inflamatorii pelvine este în mod esenţial medical, cel chirurgical
impunându-se numai în caz de eşec. În principiu se impune internarea, mai ales la femeile
tinere şi nulipare.
Tratamentul medical, de primă intenţie, se referă la repaus la pat, antibiotice
administrate parenteral în multiplă asociere, de preferat conform unei antibiograme,
antiinflamatoare nesteroidiene, reechilibrare hidroelectrolitică şi monitorizare continuă a
funcţiilor vitale.
Antibioterapia nu este standardizată, datorită variabilităţii germenilor implicaţi şi
dificultăţii de diagnostic etiologic. Nici o asociere nu poate acoperi toate suşele. Se porneşte
cu o asociere de primă intenţie şi, dacă starea clinică nu se ameliorează, se modifică
antibioterapia după 48-72 ore. Salpingitele trebuie considerate ca infecţii grave.
Asocierea clasică este reprezentată de ampicilină sau amoxicilină cu gentamicină şi
metronidazol. Se mai pot administra cefalosporine, macrolide, penicilină G în doze mari,
tetracicline, clindamicină asociate cu tobramicină sau amikacină.
Se asociază constant antiinflamatoare nesteroidiene sau chiar preparate de tip cortizonic
după oprirea fenomenelor acute.
Tratamentul chirurgical se instituie în caz de lipsă de răspuns faţă de tratamentul
medical sau în caz de menţinere a unei cauze, care întreţine procesul infecţios.
Tratamentul chirurgical primar nu se justifică decât în peritonitele grave. După tratarea
focarului cât mai conservator, se practică toaleta şi lavajul cavităţii peritoneale şi instituirea
unui drenaj multiplu.
Dintre abcesele tubo-ovariene între 15 şi 25% nu răspund la terapia antibiotică şi este
necesară intervenția chirurgicală.
După oprirea fazei acute, se pot indica reprize de fizioterapie. Aceasta influenţează
activitatea fibroblastelor şi macrofagelor care reglează rata dintre producţie şi resorbţie a
colagenului, în acest fel prevenind dezvoltarea modificărilor fibrotice din stroma ovariană şi a
pereţilor tubari.

5. Infecțiile sistemice
a. Virale
Infecția cu HIV (virusul imunodeficienței umane dobândite), virus din categoria
retrovirusurilor, distruge în principal limfocitele T4 și determină progresiv imunodeficiența
dobândită a organismului. Transmisia se realizează prin secreții biologice care pot fi vehiculate

437
prin contact sexual. Consumul de droguri poate să constituie un factor de risc independent sau
asociat, la fel ca și transmisia transplacentară în timpul sarcinii.

Fiziopatologie
După contaminare virusul este incorporat de către monocite fapt care generează
producția inițială de anticorpi. Se fixează ulterior pe limfocitele T4, macrofage și celule
nervoase, unde prin distrugere progresivă determină insuficiența organicǎ sau de sistem.
Urmează o fază de latență asimptomatică, în care virusul rămâne cantonat în limfocite.
Multiplicarea și afectarea progresivă a sistemului limfocitar determină evoluția către stadiul
SIDA (sindrom de imunodeficiență dobândită a adultului).

Manifestări clinice
Infecția primară apare la 1-2 săptămâni de la contactul infectant și este frecvent
asimptomatică, cu manifestări de tipul meningitei sau caracteristice unui sindrom
mononucleozic.
Seroconversia se produce între 4-12 săptămâni de la contact, pentru ca o bună parte din
cazuri să rămână asimptomatice, iar aproximativ 30% dintre cazuri să evolueze rapid către
SIDA. Majoritatea prezintă o progresie lentă, în câțiva ani, către un sindrom de imunodeficiență
dobândită, caracterizat prin febră, astenie, tulburări digestive, respiratorii sau cutanate și
limfadenopatii.
Faza finală se manifestă prin infecții oportuniste (în special respiratorii, digestive,
cutanate, mucoase și de sistem nervos central) și tumori cutanate (sarcomul Kaposi).

Diagnostic paraclinic
Diagnosticul de laborator se realizează în mai multe etape. Testul Elisa pune în evidență
anticorpii anti HIV iar testul Western blot evidențiază anticorpii specifici pentru antigenele
virale. Investigațiile generale precizează statutul hematologic, hepatic și imunologic (serologie
pentru CMV, toxoplasmoză, herpes, imunoglobuline, limfocite T4, T8).
Evoluția este marcată de apariția progresivă a complicațiilor de insuficiență imunitară
și deces. Transmisia în timpul sarcinii este posibilă începând cu 15 săptămâni și se poate realiza
transplacentar sau mai degrabă în momentul nașterii și ulterior prin lactație. Conduita este
determinată de statusul infecțios al gravidei.
Tratamentul în contextul infecției cu HIV la adult are ca scop pe de o parte reducerea
incărcării virale iar pe de altă parte combaterea eficientă a infecțiilor oportuniste. Poate fi
438
folosită medicație antivirală în diferite variante (zidovudină, etc.), cu scopul inhibării replicării
virale.
Profilaxia se realizează cu ajutorul metodelor contraceptive de barieră, iar tratamentul
partenerilor este obligatoriu pentru a reduce transmiterea în focar.

Bibliografie:
[1] Abu-Zaid, A., AlOmar, O., Nazer, A., Azzam, A., Abudan, Z., & Al-Badawi, I. (2013).
Generalized Peritonitis Secondary to Spontaneous Perforation of Pyometra in a 63-Year-Old Patient.
Case Reports in Obstetrics and Gynecology, 2013. https://doi.org/10.1155/2013/929407
[2] Blanc, B., Jamin, C., & Sultan, C. (2005). Traité de gynécologie médicale. Journal de
Gynécologie Obstétrique et Biologie de La Reproduction, 34(6). https://doi.org/10.1016/s0368-
2315(05)82890-x
[3] Chen, X., Lu, Y., Chen, T., & Li, R. (2021). The Female Vaginal Microbiome in Health and
Bacterial Vaginosis. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology, 0, 271.
https://doi.org/10.3389/FCIMB.2021.631972
[4] Das, B. B., Ronda, J., & Trent, M. (2016). Pelvic inflammatory disease: Improving awareness,
prevention, and treatment. In Infection and Drug Resistance (Vol. 9).
https://doi.org/10.2147/IDR.S91260
[5] Gradison, M. (2012). Pelvic inflammatory disease. American Family Physician, 85(8).
https://doi.org/10.1177/1755738017750998
[6] Kłysik, K., Pietraszek, A., Karewicz, A., & Nowakowska, M. (2018). Acyclovir in the
Treatment of Herpes Viruses – A Review. Current Medicinal Chemistry, 27(24), 4118–4137.
https://doi.org/10.2174/0929867325666180309105519
[7] Ramaswamy, M., McDonald, C., Smith, M., Thomas, D., Maxwell, S., Tenant-Flowers, M., &
Geretti, A. (2004). Diagnosis of genital herpes by real time PCR in routine clinical practice. Sexually
Transmitted Infections, 80(5), 406. https://doi.org/10.1136/STI.2003.008201
[8] Ravel, J., Moreno, I., & Simón, C. (2021). Bacterial vaginosis and its association with
infertility, endometritis, and pelvic inflammatory disease. In American Journal of Obstetrics and
Gynecology (Vol. 224, Issue 3). https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.10.019
[9] Ross, J., Guaschino, S., Cusini, M., & Jensen, J. (2018). 2017 European guideline for the
management of pelvic inflammatory disease. International Journal of STD and AIDS, 29(2).
https://doi.org/10.1177/0956462417744099
[10] Yuan, J., Ni, G., Wang, T., Mounsey, K., Cavezza, S., Pan, X., & Liu, X. (2018). Genital
warts treatment: Beyond imiquimod.
Https://Doi.Org/10.1080/21645515.2018.1445947, 14(7), 1815–1819.
https://doi.org/10.1080/21645515.2018.1445947

439
30. DISFUNCTIILE SEXUALE DE CUPLU
Asistent Universitar Dr. Ursache (Carp) Alexandra

Conform definiţiei DSM-IV-TR (Asociaţia Psihiatrică Americană), termenul de

disfuncţie sexuală presupune prezenţa unei tulburări a procesului sexual sau prezenţa durerii ȋn
timpul actului sexual.
Funcţia sexuală este un proces bio-psiho-social extrem de complex, coordonat de
sistemele neurologic, vascular și endocrin. În funcţionalitatea sexuală adecvată a unui individ
sunt implicaţi de asemenea, factori biologici, factori psiho-sociali, experienţa, etnicitatea,
condiţiile demografice, statutul psihologic al persoanei/cuplului.
Activitatea sexuală este ȋmpărţită ȋn mai multe faze. Fazele dinamicii sexuale sunt:
− Dorinţa;
− Excitaţia;
− Orgasmul;
− Rezoluţia.

Funcția sexuală poate fi afectată de diverși factori care pot fi de ordin biologic,
psihologic și chiar sociologic. Exprimarea sexualității poate fi afectată de
hormoni/neurohormoni, de relațiile interpersonale, de statutul socio-economic și bineȋnţeles de
obiceiurile culturale. În momentul perturbării unuia sau a mai multora dintre acești factori,
poate să apară disfuncția sexuală.
S-au identificat mai multe tipuri de disfuncţii sexuale. De cele mai multe ori, disfuncţia
unei anumite faze le afectează și pe celelalte.
Una dintre metodele de clasificare a disfuncţiilor sexuale, le ȋmparte pe acestea ȋn:
− Primare - prezente de la ȋnceputul vieţii sexuale;
− Secundare - dobândite după o perioadă de activitate sexuală satisfăcătoare;
− Generalizate - indiferent de tipul de stimulare sau de partener;
− Situaţionale - limitate la anumite tipuri de stimulare sau la un anumit partener.

Aceste disfuncţii pot fi ȋmpărţite ȋn cinci categorii, ȋn funcţie de etapele ciclului sexual
(clasificarea DSM-IV-TR):
− Disfuncţii ale apetenţei sexuale;
− Disfuncţii ale fazei de dorinţă sexuală (dorinţă sexuală hiporeactivă);

440
 − Disfuncţii ale fazei de excitaţie sexuală (disfuncţia erectilă la bărbați și disfuncţia
fazei de excitaţie la femei);
− Disfuncţii sexuale dureroase (vaginismul, dispareunia);
− Disfuncţii ale fazei orgasmului (anorgasmia la ambele sexe și ejacularea precoce la
bărbați).

Cauzele disfuncţiilor sexuale

Cauzele disfuncţiilor sexuale pot fi de ordin fizic sau psihologic.

1. Cauze fizice ale disfuncţiilor sexuale

Multe afecţiuni pot cauza disfuncţii sexuale, ȋntre acestea fiind incluse:
− diabetul,
− afecţiunile cardiace sau vasculare,
− bolile neurologice,
− dezechilibrele hormonale,
− bolile cronice, cum ar fi insuficienţa hepatică sau renală,
− alcoolismul,
− consumul de droguri,
− efecte adverse ale anumitor medicamente (inclusiv medicamentele antidepresive).
2. Cauze psihologice ale disfuncţiilor sexuale
Acestea includ:
− stresul profesional,
− anxietatea,
− stresul legat de problemele sexuale,
− probleme maritale sau de cuplu,
− depresia,
− sentimentele de vinovǎţie,
− efectele unei traume sexuale anterioare.

Incidenţa disfuncţiilor sexuale

Atât femeile cât și bărbații pot fi afectaţi de disfuncţii sexuale. Aceste probleme apar la
vârstele adulte. Printre cei mai frecvent afectaţi se numără bărbații de vârstă geriatrică și acest
aspect, poate fi ȋn legatură cu problemele de sănătate asociate vârstei. Disfuncţiile sexuale sunt

441
destul de des ȋntâlnite atât la barbaţi, cât și la femei. Prevalenţa disfuncţiilor sexuale este extrem
de mare, 43% dintre femei și 31% dintre bărbați suferă de o disfuncţie sexuală.

Disfuncţii ale apetenţei sexuale

Disfuncţia are o bază constituită din disfuncţionalităţile interpersonale, care pot avea o
influenţă negativă sau pozitivă asupra activităţii sexuale, dorinţei și fanteziilor sexuale.
O deviere spre augmentarea apetenţei sexuale la femei poartă numele de nimfomanie.
Aceasta definește o dorinţă excesivă de sex, o căutare permanentă de oportunităţi sexuale. La
bărbați acest tip de deviere poartă numele de satiriazis.
O deviere spre negativ a apetenţei sexuale are ca manifestare o dorinţă diminuată, care
poate ajunge chiar până la aversiune sexuală.
Apetenţa sexuală poate varia în funcţie de vârstă, frustrări, diverse perioade ale vieţii,
diverse experienţe vechi sau situaţii personale. Dorinţa sexuală diminuată se traduce printr-o
activitate sexuală în scădere, printr-o lipsă de motivaţie ȋn căutare de stimuli sexuali. Apare
astfel frustarea ȋn cazul partenerului. Pentru a rezolva o astfel de situaţie trebuie să fie luaţi în
calcul ambii parteneri, trebuie să se clarifice natura situaţiei (primară, generalizată, dobândită,
situaţională), precum și o atentă analizare a factorilor ambientali, psihologici și medicali.
Aversiunea sexuală reprezintă de fapt repulsia faţă de gândul unui posibil act sexual,
precum și evitarea cu orice preţ a acestuia. Repulsia poate fi pentru ȋntreg actul sexual, sau doar
pentru anumite segmente ale acestuia (intromisiunea, sărutul, secreţiile).
Diagnosticul poate fi stabilit doar după excluderea anumitor condiţii medicale: boli
metabolice, tulburări neurologice, droguri, medicaţie antidepresivă sau diverse boli psihice.

Disfuncţiile sexuale la femei sunt următoarele:

− vaginismul,
− dispareunia,
− frigiditatea,
− anorgasmia.

Vaginismul
Vaginismul reprezintă contracţia reflexă, involuntară, a mușchilor vaginului și ai
coapsei în timpul actului sexual, ceea ce duce la o imposibilitate a penetrării, sau la o penetrare
extrem de dureroasă. Astfel apare de fapt ca un reflex de apărare împotriva actului sexual.
Exista ȋnsă și cazuri ȋn care vaginismul apare după intromisiunea penisului în vagin. În această
442
situaţie bărbatul rămâne blocat în această postură, fără a se putea retrage. Cauzele care
favorizează apariţia vaginismului sunt: teama faţă de un posibil agresor, amintiri traumatizante,
abuzuri sexuale, violuri, dorinţa sexuală diminuată, infecțiile vaginale, diverse patologii
pelvine. Acest fenomen are la bază, frecvent, anxietatea. Femeile care prezintă vaginism nu au
manifestările erotice blocate, ele pot fi capabile de jocuri erotice, excitaţii, dar cel mai
important pentru ele este tandreţea și nu penetrarea. Categoria de femei care sunt predispuse la
vaginism sunt: virginele, cele aflate în faza de declin genital, cele traumatizate/abuzate, cele cu
intervenţii chirurgicale ȋn antecedente. Vaginismul poate fi primar (fără prezenţa unor anomalii
anatomice) și secundar (când există o cauză genitală locală, care poate fi pusă în evidenţă ȋn
urma unui simplu examen genital).

Dispareunia
Dispareunia este o senzaţie locală dureroasă provocată de raportul sexual. Aceasta
prezintă o frecvenţă destul de ridicată, dar dificil de estimat statistic. Dispareunia poate fi
primară, la debutul vieții sexuale, sau secundară, când apare dupã o perioadă de viaţă sexuală
normală. Dispareunia primitivă sau primară poate să apară la tinerii căsătoriţi și poate fi
considerată patologică, doar după ce au trecut două luni de la căsătorie. Pot fi ȋntâlnite
dispareunii superficiale, profunde și totale. Durerea poate să apară imediat de la începutul
raportului sexual, ȋn timpul derulării acestuia sau imediat după finalizarea actului sexual.
Diagnosticul este extrem de complex în cazul dispareuniei. Aceasta poate fi asociată și cu
diverse alte stări patologice cum ar fi: frigiditatea, nevralgiile pelvine, dismenoreea,
adenomioza, endometrioza, sindromul aderenţial, BIP (boala inflamatorie pelvină). Dintre
cauze pot fi amintite: insuficienţa atracţiei erotice, neplăcerea, sentimentul de obligaţie faţă de
partener, teama faţă de actul sexual. Dispareunia superficială are de obicei cauze de origine
emoţională, iar dispareunia profundă are cel mai frecvent cauze organice, cum ar fi infecţiile
genitale, diverse patologii pelvine ginecologice (endometrioza, adenomioza, aderenţele) sau
cauze endocrine. Ca și tratament se poate ȋncerca înlăturarea factorilor declanșatori,
reechilibrarea neuropsihică sau tratamentul cauzei, atunci când aceasta este evidentă.

Frigiditatea
Frigiditatea reprezintă incapacitatea femeii de a simţi plǎcere sexuală, sau incapacitatea
acesteia de a ajunge la orgasm vaginal. Femeia frigidă prezintă indiferenţă faţă de viaţa
conjugală. Cauzele care declanșează frigiditatea pot fi: intervenţiile chirurgicale, abuzurile,
violurile, teama de actul sexual, obligaţia de a avea raport sexual, conflictele maritale.
443
Frigiditatea poate fi tratată. Femeile care nu au experimentat niciodată orgasmul sesizează
foarte târziu acestă patologie. Cele care au avut odată orgasm, iar apoi devin frigide, ȋn general
accept greu aceaste aspecte. Această situaţie poate genera ulterior conflicte între soți. În
general, femeile cu astfel de probleme apelează foarte rar la medic din proprie iniţiativă.
Frigiditatea are repercusiuni asupra organismului. Absenţa orgasmului face ca structurile
erectile să nu beneficieze de un flux sangvin crescut, musculatura devine incapabilă de a se
relaxa, producându-se astfel o stare de congestie a organelor genitale, cu apariţia consecutivă
a durerilor pelvine, lombare care se concretizează ulterior cu dureri la mers sau în timpul actului
sexual. Femeia devine ȋn timp nervoasă, neliniștită și cu o stare de insatisfacţie. În unele cazuri
femeile privesc toate acestea cu indiferenţă. În alte situaţii, femeile nu vor să ȋmpartăşească
soţului acest aspect, comportându-se ca și cum ar avea orgasm. Frigiditatea poate fi totală
(atunci când nu apare atracţia sexuală pentru bărbat), incompletă (este prezentă o atracţie
sexuală mult diminuată, iar excitaţia sexuală este slabă), sau parțială (necesităţile sexuale și
impulsul sunt normale, dar femeia nu ajunge la orgasm).

Anorgasmia
Anorgasmia reprezintă incapacitatea de a atinge orgasmul. La începutul vieţii sexuale
acest aspect este considerat normal. Pentru a stabili cu acurateţe diagnosticul trebuie incluse ȋn
context diverse traume care pot marca persoana în cauză, vârsta, dar şi stimularea sexuală. Dacă
anorgasmia persistă, aceasta va genera neîncredere, ruinarea imaginii corporale, dar și
complexe de inferioritate.

Cele mai frecvente disfuncţii sexuale la bărbați sunt:

− tulburările de ejaculare,
− disfuncţiile erectile,
− inhibiţia libidoului sexual.

Tulburările de ejaculare
Există mai multe tipuri de tulburări de ejaculare:
− Ejacularea prematură - aceasta constă ȋn ejacularea ȋnainte sau imediat după
penetrare.
− Ejacularea tardivă - constă ȋn ȋntârzierea ejaculării.

444
 − Ejacularea retrogradă - ȋn timpul orgasmului, ejacularea este forţată retrograd ȋn
vezica urinară prin uretră.

În unele cazuri, ejacularea prematură și tardivă sunt cauzate de factori psihologici,

incluzând un regim religios strict (actul sexual privit ca un act păcătos), lipsa atracţiei faţă de
partener, precum și traumele anterioare.
Ejacularea prematură, cea mai frecventă dintre disfuncţiile sexuale la bărbaţi, se
datorează frecvent nervozităţii asupra desfășurării actului sexual. Anumite medicamente, cum
ar fi de exemplu antidepresivele, pot afecta ejacularea.
Ejacularea retrogradă este destul de frecventă ȋn cazul barbaţiilor cu diabet, care
prezintă neuropatie diabetic; aceasta se datorează disfuncţiei nervoase. La bărbați, ejacularea
retrogradă poate să apară după intervenţii chirurgicale (la nivelul prostatei sau vezicii urinare
sau după anumite intervenţii chirurgicale abdominale). De asemenea, anumite medicamente,
ȋn special cele utilizate ȋn psihiatrie, ȋn cazul pacienţilor cu tulburări de dispoziţie, pot
determina disfuncţii sexuale.

Disfuncţia erectilă
Frecvent cunoscută și sub denumirea de impotenţă, disfuncţia erectilă este definită ca
incapacitatea de a obţine sau de a menţine o erecţie adecvată pentru contactul sexual.
Cauzele disfuncţiilor erectile includ:
− boli care afectează circulaţia sangvină (ateroscleroza),
− afecţiuni ale sistemului nervos,
− factori psihilogici (stresul, depresia, anxietatea ȋn ceea ce privește performanţa
sexuală),
− afecţiuni ale penisului,
− bolile cronice,
− anumite tipuri de medicamente.

Inhibiţia libidoului sexual

Inhibiţia libidoului, mai simplu spus - scăderea apetitului sexual, se referă la scăderea
dorinţei și interesului pentru activitatea sexuală.
Scăderea libidoului poate avea cauze fizice și psihice. Poate fi asociată cu scăderea
nivelului seric de testosteron.

445
 Cauze psihologice ale scăderii libidoului:
− anxietatea,
− depresia,
− problemele maritale sau de cuplu.

Cauze fizice ale scăderii libidoului:

− diabetul zaharat,
− hipertensiunea arterială,
− anumite medicamente, printre care se numără și antidepresivele.

Diagnosticarea disfuncţiilor sexuale

Este esenţială o anamneză riguroasă legată de istoria simptomelor. În continuare, se va
ȋncerca identificarea uneia/unor afecţiuni medicale care pot contribui la apariţia disfuncţiei
sexuale. În cazul unor anumite afecţiuni, vor fi necesare consulturi interdisciplinare, incluzând:
− evaluare urologică,
− evaluare neurologică,
− evaluare efectuată de către un sexolog etc.

Investigarea disfuncţiilor sexuale

Analize sangvine cu evaluarea nivelurilor hormonale.
Evaluarea circulaţiei sangvine la nivelul penisului - un obstacol sau un blocaj al
circulaţiei sangvine la acest nivel poate contribui la disfuncţia sexuală.
Evaluarea sistemului nervos - este folosită, ȋn particular, pentru a evalua efectele
neuropatiei diabetice, măsurând forţa impulsului nervos ȋntr-o anumită zonă a organismului.
Testarea rigidităţii și a erecţiilor nocturne - se folosește pentru a monitoriza erecţiile care apar
ȋn timpul somnului, această testare poate ajuta ȋn diferenţierea cauzelor disfuncţiilor sexuale
(fizice sau psihologice).

Consult de specialitate
Mulţi bărbaţi experimentează tranzitor probleme sexuale. Atunci când problema este
persistentǎ, ea are un impact negativ asupra relaţiei. În cazul problemelor persistente, trebuie
consultat un medic specialist.

446
 Tratamentul disfuncţiilor sexuale
Multe cazuri de disfuncţii sexuale pot fi ameliorate prin tratarea problemelor fizice sau
psihologice care le generează. Tratamentul trebuie să fie unul multidisciplinar, fiind implicaţi
ȋn gestionarea unui astfel de pacient/cuplu medicul ginecolog, urolog și sexolog, eventual
psihiatru.

Profilaxia
Problemele de erecție pot fi evitate printr-o abordare mai relaxată a actului sexual
(discuțiile cu partenera despre probleme și preocupări, intimitate sexuală). Stimularea erotică
în timpul actului și un mediu potrivit, pot ajuta.
Alte metode profilactice:
− renunțarea la fumat
− evitarea folosirii în exces a alcoolului sau a drogurilor
− menținerea unui nivel scăzut de colesterol
− exerciții fizice regulate
− reducerea stresului.

Figura 30.1 - Disfuncţii sexuale feminine – tulburări ale dorinţei și excitaţiei – cauze și tratament

447
Figura 30.2 - Disfuncţii sexuale feminine – tulburări ale orgasmului – cauze și tratament

Figura 30.3 - Disfuncţii sexuale feminine – vaginismul și dispareunia – cauze și tratament

448
 Figura 30.4 - Disfuncţii sexuale masculine – tratament

Bibliografie:
[1] Montgomery KA. Sexual desire disorders. Psychiatry (Edgmont). 2008;5(6):50-55.
[2] Avasthi A, Grover S, Sathyanarayana Rao TS. Clinical Practice Guidelines for Management of
Sexual Dysfunction. Indian J Psychiatry. 2017;59(Suppl 1):S91-S115.
[3] Rebecca H, Gladu MD. Female sexual dysfunction: Classification, physiology, diagnosis and
treatment. Journal of sexual & reproductive medicine. 2002;2(1):21-27.
[4] Deborah J. Lightner. Female sexual dysfunction. Concise review for clinicians. 2002; 77(7):
P698-702.
[5] Shrestha R, Segraves RT. Diagnosis, epidemiology and course of sexual disorders in: Clinical
Manual of Sexual Disorders 1st edition. American Psychiatric Publishing Inc. 2009, 3-21.
[6] Hatzimouratidis K, Hatzichristou D. Sexual Dysfunctions: Classifications and Definitions. J
Sex Med. 2007; 4: 241-250.

449
31. AGRESIUNI SEXUALE: MUTILĂRI SEXUALE, VIOL.
TRAUMATISMELE PERINEALE LA PARTURIENTE,
FISTULELE UROGENITALE. IMPLICAȚII MEDICO-LEGALE
Şef Lucrări Dr. Irina Dumitrașcu, Dr. Ioana Cristina Artene, Dr. Audrey Irène Andréa
Clébant

Mutilările organelor genitale externe feminine

Mutilarea genitală feminină (MFG) cuprinde toate procedurile care implică lezarea sau
îndepărtarea parțială sau totală a organelor genitale externe feminine. Aceste practici au fost
raportate în toată lumea, dar au o prevalență mai mare în multe regiuni din Africa, în unele țări
din Asia și din Orientul Mijlociu, precum și printre comunitățile de imigranți din America de
Nord și Europa. În contrast cu circumcizia masculină, aceste intervenții nu aduc nici un
beneficiu pentru sănătate, fiind efectuate fără o indicație medicală. MGF este recunoscută la
nivel mondial ca o încălcare majoră a drepturilor femeii și copilului, fiind adesea practicată
asupra minorelor.

Clasificarea mutilărilor genitale feminine:

Conform Organizației Mondiale a Sănătății, mutilările organelor genitale externe
feminine se pot clasifica în:
− Tipul I - Clitoridectomie - Îndepărtarea parțială sau totală a clitorisului și/sau a
prepuțului acestuia;
− Tipul II - Excizie - Ablația parțială sau totală a clitorisului și a labiilor mici, cu sau
fără excizia labiilor mari;
− Tipul III - Infibulare -- Îngustarea orificiului vaginal prin crearea unui ″sigiliu″
format de excizia și apoziția labiilor mici și/sau a labiilor mari, cu sau fără excizia clitorisului.
− Tipul IV - Alte forme de intervenții dureroase asupra organelor genitale feminine
efectuate fără un scop medical, precum: înțepare, piercing, cauterizare sau incizie.

Complicațiile mutilărilor genitale externe feminine

MGF pot avea consecințe grave, implicând numeroase complicații medicale și
psihologice, atât imediate cât și pe termen lung. Natura și severitatea complicațiilor medicale
depind de tipul de MGF.

450
 a) Complicațiile medicale pe termen scurt pot fi:
− Durerea intensă - anestezia este foarte rar folosită, astfel că incizia țesutului genital
sensibil cauzează o durere extremă. MGF de tip III este o procedură mai complicată, având o
durată de aproximativ 15-20 minute, expunând victimele la o durere prelungită, de o intensitate
crescută;
− Hemoragia și șocul hemoragic;
− Infecțiile acute - pot să apară ca o consecință a utilizării unui echipament nesteril,
datorită absenței măsurilor de asepsie sau neadministrării de antibiotice. Acestea pot fi
localizate la nivelul plăgii, la nivelul tractului urinar sau generalizate. Infecțiile cu Chlamydia
trachomatis, Clostridium tetani, virus herpes simplex 2 sau cu virusul imunodeficienței umane
(HIV) sunt mai frecvente printre femeile supuse la MFG tip III, față de celelalte categorii;
− Alipirea neintenționată a labiilor – cazurile în care MGF de tip II devin MGF de tip
III datorită alipirii labiilor;
− Deces - cauzat de hemoragia severă, sepsis sau șoc neurogen.

b) Complicațiile pe termen lung pot fi:

− Durerea cronică - poate fi datorită lezării terminațiilor nervoase sau a infecțiilor
pelvine cronice;
− Cicatricea cheloidă - una dintre cele mai frecvente complicații;
− Nevromul cicatricial - datorită proliferării reactive a fibrelor nervoase în țesutul
cicatricial, fiind foarte dureros;
− Infecțiile - se pot dezvolta abcese și ulcere genitale. Infecțiile de tract urinar pot
determina pielonefrită, insuficiență renală, septicemie și chiar deces.
− Infecții cu transmitere sexuală - sunt documentate infecții cu HIV, virusul hepatitic
B și C, cu virusul herpes simplex. Riscul crescut de sângerare în timpul contactului sexual
(întâlnit frecvent în MGF tip III) se asociază cu un risc crescut de transmitere pentru HIV;
− Afectarea calității vieții sexuale - îndepărtarea sau lezarea țesutului genital bogat în
terminații nervoase senzitive, formarea cicatricii și amintirile traumatice legate de procedură
pot determina probleme sexuale precum scăderea libidoului sau dispareunie;
− Complicații obstetricale - incidența operației de cezariană precum și cea a
hemoragiilor postpartum este crescută, alături de riscul crescut de epiziotomie, de rupturi
perineale și de naștere asistată instrumental. Fistula vezico-vaginală reprezintă o complicație

451
determinată de un travaliu prelungit sau de prezența distociilor. Rate mai mari de deces și de
suferință fetală au fost înregistrate, în legătură strânsă cu severitatea mutilării genitale.
− Infertilitatea - datorată infecțiilor genitale superioare recurente;
− Dismenoree, oligomenoree, hematocolpos.

c) Complicații psihologice:
− Amnezia, coșmaruri, amintiri traumatice legate de procedură;
− Tulburări de comportament, iritabilitate cronică;
− Frigiditate;
− Anxietate, depresie;
− Tulburări de stress post-traumatic (PTSD).

Tratamentul mutilărilor genitale externe feminine

Nu sunt disponibile foarte multe opțiuni de tratament al victimelor cu MGF. Este
necesar asigurarea unui suport psihologic și emoțional, inclusiv participarea la grupuri de
suport specializate pe tulburările de stres post-traumatice.
Refacerea anatomiei implică tehnici chirurgicale a căror amploare este influențată de
gradul de severitate al mutilării genitale. Mutilările genitale cauzează o pierdere complexă de
țesut perineal, astfel că tehnicile de reconstrucție trebuie să aibă în vedere diverse detalii
morfologice ale anatomiei normale pentru a reface corespunzător. Aceste intervenții implică
tehnici de reconstrucție a clitorisului, precum și tehnici de reconstrucție vulvară complexă
după o MGF de tip III. Unele paciente solicită doar deschiderea vulvei, procedură ce are rolul
de a îmbunătăți funcția vulvară, atât din punct de vedere sexual, cât și din punct de vedere
obstetrical. Totuși, această procedura nu este la fel de eficace ca și tehnicile de reconstrucție
vulvară complexă, care refac anatomia genitală feminină mult mai fidel.

Implicații medico-legale
Din punct de vedere medico-legal, în România, sunt valabile următoarele considerente:
− Mutilarea genitală feminină este considerată infracțiune și se pedepsește conform
articolelor 180-184 din cadrul Codului Penal. Aceste articole fac referire la infracțiunea de
vătămare corporală, iar demersurile penale se pun în mișcare după plângerea penală a victimei.
De asemenea, actele de asistare, ajutare sau de încurajare a acestor practici sunt pedepsite.

452
 − Legislația generală ce implică protecția copilului se aplică și în cazurile de MGF
aplicate minorelor. Aceste proceduri sunt pedepsite de Codul Penal pe baza articolului 217, în
care este stipulată prevenirea și combaterea violenței în familie.
− Examinarea medicală a unei femei ce a suferit o MFG necesită o abordare blândă,
după consimțământul acesteia. Trebuie avută în vedere experiența traumatică a acestor
persoane, fiind necesar a fi explicate toate aspectele examinării. Această procedură medicală
nu este un examen ginecologic, nefiind necesară utilizarea unui specul sau examinarea digitală,
ci este necesară pentru a confirma diagnosticul de mutilare genitală feminină. Este necesară
elaborarea unui document medical cât mai complet, care să descrie în detaliu leziunile
identificate (aspectul clitorisului, a labiilor mici și mari, afectarea meatului urinar). De
asemenea, este recomandat sa se verifice dacă pacienta are fiice și/sau surori minore pentru a
tenta o prevenție a MFG.
− Identificarea unei MGF la persoanele minore necesită anunțarea autorităților
competente.

Agresiunile sexuale. Violul

Evaluarea pacientului agresat sexual, în special a celor cu tulburări cognitive sau de o
vârstă fragedă, este o provocare pentru profesioniștii din domeniul sănătății. Managementul
adecvat al pacientului necesită o evaluare clinică standardizată, o comunicare eficientă cu
forțele de ordine pentru gestionarea probelor criminalistice. Clinicianul trebuie să răspundă
nevoilor medicale și emoționale ale pacientului în timp ce abordează cerințele criminalistice
ale sistemului de justiție. Din punct de vedere medical sunt necesare tratamentul leziunilor
acute, evaluarea potențialelor boli cu transmitere sexuală și eventual, a posibilităţii de apariție
a sarcinii. Nevoile emoționale necesită o intervenție rapidă și o sesizare pentru consiliere
adecvată ulterioară. Sarcinile criminalistice includ o documentație amănunțită a constatărilor
istorice și fizice pertinente, colectarea și manipularea corectă a dovezilor și prezentarea
constatărilor și a concluziilor în instanță.
Agresiunea sexuală este definită ca fiind contactul sexual al unei persoane cu o alta fără
a exista un consimțământ legal. Această definiție include, dar nu se limitează la o gamă de
comportamente clasificate de legislație ca fiind viol, abuz sexual sau violențe sexuale. Țintele
vulnerabile pentru agresiune sexuală includ copiii, adolescenții, vârstnicii, pacienții cu
deficiențe fizice și/sau mentale și persoanele sub influența drogurilor sau a alcoolului.
Persoanele din aceste grupuri pot deveni implicate în activități sexuale ilegale, deoarece nu
înțeleg sau nu au capacitatea de a da un consimțământ informat.
453
 Identificarea agresiunii sexuale sau a violului
Identificarea agresiunii sexuale este adesea dificilă din mai multe motive. Pacienta
agresată sau abuzată sexual adesea întârzie efectuarea unei evaluării medicale din cauza
sentimentelor de rușine, a fricii sau a lipsei de înțelegere a faptului că sunt victimele unei
infracțiuni. Raportarea întârziată poate rezulta și din efectul drogurilor și/sau alcoolului ingerat
în timpul unui act sexual facilitat de aceste substanțe. Agresiunea sexuală de către o persoană
cunoscută pacientului tinde să fie neraportată.
Pacientul adult poate avea simptome nespecifice, cum ar fi:
− tulburări de somn, coșmaruri,
− labilitate emoțională, auto-culpabilitate, rușine,
− oboseală, frică,
− disfuncție sexuală.
Copiii care sunt agresați sau abuzați sexual pot prezenta semne sau simptome variabile,
nespecifice. Ei întârzie adesea raportarea, nu dezvăluie de bunăvoie abuzul și, dacă incidentul
este dezvăluit, faptele sunt adesea incomplete sau conflictuale.
Agresiunea sexuală recentă este de obicei definită ca agresiune cea avut loc în mai puțin
de 72 de ore de la raportarea acesteia. Pentru că unele medicamentele pot fi găsite în ser până
la o săptămână după ingestie, pentru victimele unei agresiuni facilitată de substanțe, colectarea
dovezilor poate fi efectuată mai mult timp. Nu se vor desfășura activități ce pot distruge dovezi
importante ce au potențial de a identifica făptuitorul, cum ar fi urinarea, defecarea, vărsăturile,
dușurile, îndepărtarea/inserarea unui tampon, ștergerea/curățarea zonei genitale, duș, spălat pe
dinții, fumat, mâncat, băut, schimbarea hainelor sau administrarea de medicamente.

Consecințele agresiunii sexuale

Consecințele violenței sexuale sunt variate și numeroase, incluzând efecte fizice şi
psihologice, atât pe termen scurt, cât și pe termen lung. Efectele psihologice pot fi devastatoare,
având un potențial de a influența radical întreaga viața a unei persoane.

a) Consecințe fizice:
Persoanele care au suferit agresiuni sexuale pot suferi o serie de leziuni fizice, genitale
și non-genitale sau, în cazuri extreme, deces. De asemenea, victimele unui viol sunt expuse la:
− Sarcina nedorită
− Avort

454
 − Boli cu transmitere sexuală (inclusiv HIV)
− Disfuncție sexuală
− Infertilitate
− Dureri pelvine sau boli inflamatorii pelvine
− Infecții de tract urinar.
Leziunile genitale la femei sunt adesea identificate la nivelul comisurii posterioare
vulvare, la nivelul labiilor mici sau asupra himenului. Cele mai comune tipuri de leziuni
genitale sunt:
− Rupturi
− Echimoze
− Abraziuni
− Roșeață sau edem.
Leziunile non-genitale includ în mod tipic următoarele:
− Echimoze sau contuzii
− Lacerații
− Semne traumatice la nivelul gleznelor, feţei interne a coapselor, pumnului sau la
nivelul gâtului
− Mușcătură, amprenta degetelor
− Traumatisme anale sau rectale.

b) Consecințe psihologice:
Nu există o reacție tipică la experiența agresiunii sexuale, consecințele psihologice
variind considerabil de la persoană la persoană. Abuzul sexual trebuie suspectat la indivizii ce
prezintă următoarele semne:
− Comportament suicidal
− Utilizarea sau abuzul de substanțe
− Anxietate
− Depresie
− Fobii sociale
− Tulburări de stress post-traumatic
− ‚Rape trauma syndrome” - are 2 faze:
o Faza acută - începe imediat după viol și poate persista 2-3 săptămâni.
▪ Tulburări de atitudine râs/plâns

455
 ▪ Sentimente de învinovățire, rușine, umilire, neputință
▪ Sentimente de furie, răzbunare, frică față de o nouă agresiune;
o Faza tardivă
▪ Victima începe să își reorganizeze viața, își poate schimba locuința, numărul
de telefon
▪ Adaptare dificilă acasă, la locul de muncă sau la școală
▪ Fobie de a fi singur
▪ Modificări în activitatea sexuală: aversiune, flashback, vaginism.

Abordarea pacientei agresate sexual

Persoanelor care au suferit o agresiune sexuală, indiferent de momentul în care se
prezintă în sectorul sanitar, ar trebui să li se ofere o examinare completă medico-legală, ale
cărei componente principale sunt următoarele:
a) o evaluare inițială, cu obținerea consimțământului informat;
b) anamneza pacientei, cu descrierea inclusiv a evenimentelor de agresiune sexuală;
c) o examinare fizică completă;
d) o examinare ginecologică detaliată;
e) recoltarea probelor biologice;
f) documentarea și înregistrarea probelor prelevate;
g) tratamentul leziunilor acute și stabilirea unei reevaluări medicale;
h) predarea probelor recoltate și a documentației medicale redactate.

a) Evaluarea inițială. Obținerea consimțământului informat

La prezentare în unitatea medicală, victimele violenței sexuale ar trebui să aibă acces
imediat la un personal medical instruit. Nevoia lor urgentă de evaluare a sănătății este
principala preocupare în acest stadiu și ar trebui efectuată cât mai curând posibil. Victima se
poate prezenta singură sau împreună cu părinții, în cazul în care este minoră, sau poate fi
însoțită de un ofițer de poliție, solicitând un examen ginecologic detaliat, după depunerea
plângerii penale.
O cerință imperativă este ca toate victimele unei agresiuni sexuale să fie tratate cu
respect și demnitate pe toată perioada examinării, indiferent de statusul lor social, gen, religie,
stil de viață, orientare sexuală sau ocupație.

456
 Înainte de a putea fi efectuat examenul medical complet al pacientului, este esențial să
se obțină consimțământul informat în scris. În practică, obținerea acestuia înseamnă a explica
pacientului toate aspectele consultației.

b) Anamneza victimei agresate sexual

Oricând este posibil, se vor adresa întrebări deschise, fiind încurajată descrierea liberă
de către victimă a evenimentelor. Se vor documenta următoarele aspecte:
− Data, ora și persoanele prezente;
− Comportamentul psihologic al victimei;
− Date specifice despre agresiunea sexuală:
o Data, ora și locația unde a avut loc agresiunea
o Capacitatea victimei de a-și da consimțământul pentru activitatea sexuală
raportată
o Circumstanțele agresiunii (utilizarea forței fizice, a amenințării fizice sau cu
arme, sub influența drogurilor sau a alcoolului)
o Numărul de agresori
o Natura agresiunii și desfășurarea detaliată a acesteia (inclusiv utilizarea sau nu
a prezervativului de către agresor )
o Evenimente asociate (pierderea cunoștinței)
o Comportamentul după agresiune (dacă victima a urinat, a defecat, a vărsat, a
făcut duș, etc )
o Apariția de semne și simptome după agresiune (sângerare genitală, apariția
secrețiilor, a pruritului sau a durerii, simptome urinare, durere sau sângerare anală, dureri
abdominale);
− Istoricul medical al victimei:
o Alergii
o Antecedente medico-chirurgicale și psihiatrice
o Utilizare de medicamente
o Antecedente ginecologice (data ultimei menstruații, activitatea sexuală
anterioară, data ultimului contact sexual cu care a fost de acord, numărul de sarcini, metoda de
contracepție utilizată, istoricul de intervenții ginecologice).

457
 c) Examinarea fizică completă
Atunci când se efectuează o examinare fizică sistematică a unei victime ale unei
violențe sexuale, examinatorii trebuie să evalueze:
− Aspectul general al pacientei, comportamentul și statusul mental al acesteia;
− Semnele vitale (tensiune arterială, temperatură, frecvență cardiacă și respiratorie);
− Leziunile identificate, cu descrierea acestora:
o Localizarea (scalp, față, torace, membre superioare, abdomen, fese, coapse,
membre inferioare);
o Tipul de leziune (echimoză, contuzie, hematom, plagă, leziuni de apărare);
o Dimensiunea;
o Vechimea leziunilor.
− Alte semne de violență (aspectul hainelor).
Aceste leziuni trebuie căutate sistematic pe tot corpul, după un protocol de evaluare
bine stabilit. De asemenea, vor fi notate inclusiv tatuajele, cu o scurtă descriere a dimensiunilor
și a formelor acestora. Documentarea leziunilor identificate va fi una descriptivă, precum și
una fotografică, absolut necesară în cazul stabilirii expertizei medico-legale.

d) Examinarea ginecologică
Înainte de a începe o examinare detaliată a zonei genito-anale, este important ca
pacientul să se simtă cât mai confortabil și relaxat posibil. Este necesar ca fiecare etapă a
examinării să fie explicată. Leziunile la nivelul regiunii genitale sau anale pot fi considerabil
dureroase atunci când zona este atinsă, în unele cazuri, fiind necesară chiar şi efectuarea unei
anestezii. Examinarea genito-anală are la bază următoarele aspecte:
− Inspecția ariei externe a regiunii genitale și anale, precum și a regiunii interne a
coapselor. Vestibulul vaginal trebuie examinat acordând o atenție deosebită labiilor mici,
labiilor mari, clitorisului, himenului sau carunculilor mirtiformi. O probă biologică de la nivelul
organelor genitale externe trebuie luată înainte de orice încercare de explorare ulterioară
digitală sau cu speculum. O ușoară tracțiune a comisurii posterioare poate releva abraziuni,
care sunt relativ dificil de identificat, mai ales daca există edem sau pliuri ale mucoasei.
Tracțiunea divergentă a labiilor expune himenul.
− Prezența sângelui proaspăt necesită stabilirea originii sale, vulvare sau vaginale.
− Examinarea cu speculum permite identificarea semnelor de injurii, inclusiv ale
abraziunilor, lacerațiilor sau ale echimozelor. De asemenea, permite recoltarea sub control

458
vizual a probelor de la nivelul endocolului sau a probelor vaginale, permite identificarea și
extragerea a diverse obiecte străine. Examinarea trebuie să evalueze aspectul pereților vaginali,
a fundurilor de sac vaginale, aspectul colului uterin.
− Examinarea regiunii anale este absolut necesară, dar efectuarea unui tușeu digital
anal este recomandată doar în cazurile în care este suspectată introducerea în canalul anal a
unui obiect străin.
Este important de reținut că un examen clinic normal nu exclude o agresiune sexuală.

e) Recoltarea probelor biologice

Colectarea probelor pentru analiza criminalistică necesită urmărirea cu strictețe a unor
principii:
− Evitarea contaminării - probele nu trebuie să fie contaminate cu alte materii. Este
necesară purtarea mănușilor de către examinator;
− Colectarea rapidă - ideal, probele trebuie recoltate în primele 24 de ore de la
agresiunea sexuală, după 72 de ore randamentul de identificare a unui material evidențiator
fiind redus considerabil;
− Manevrarea corespunzătoare a probelor - specimenele recoltate trebuie
împachetate, depozitate și transportate corect. Ca regulă generală, fluidele trebuie refrigerate,
orice alte probe trebuie ținute într-un mediu uscat;
− Etichetarea corespunzătoare.

Recoltarea probelor se face într-un număr par pentru a permite contraexpertiza, un

tampon uscat și unul umed au arătat cele mai bune rezultate. În funcție de zona de interes,
colectarea se efectuează astfel:
− Regiunea genitală - tampoane și frotiu - probe de la nivelul organelor genitale
externe, din fundurile de sac vaginale, endocol;
− Gură – tampon din multiple regiuni bucale; spălătură orală, colectată într-un
recipient steril, raclaj al suprafeței interne a obrazului (opțional);
− Regiunea anală - tampoane și frotiu - probe de la nivelul regiunii perianale, rectale
și anale (cu ajutorul proctoscopului);
− Sânge - pentru examenul toxicologic și pentru stabilirea ADN-ului victimei;
− Urină - pentru examen toxicologic;
− Fire de păr;

459
 − Unghii;
− Piele - saliva de la nivelul mușcăturii victimei – inițial tampon umed, apoi unul
uscat;
− Hainele victimei.

f) Documentarea și înregistrarea probelor prelevate

Toate probele trebuie împachetate și etichetate cu numele și data de naștere a
pacientului, cu numele examinatorului, cu tipul de probă prelevată, precum și cu data și ora
recoltării. Alături de certificatul medical în care sunt descrise obiectiv leziunile identificate, se
va atașa și o documentare a probelor prelevate, numerotate și etichetate corect. Acestea vor fi
predate autorităților competente, cu notarea numelui persoanei căreia i-au fost înmânate.

g) Tratamentul leziunilor acute și managementul ulterior

Expunerea la o violență sexuală este asociată cu numeroase consecințe medicale ale
victimei. Îngrijirea completă ar trebui sa abordeze următoarele probleme: leziunile fizice,
sarcina, bolile cu transmitere sexuală, consilierea psihologică și reevaluările medicale
ulterioare.

Leziunile fizice
Victimele cu leziuni severe, ce pun în pericol viața acesteia, trebuie să primească
tratament în urgență. Pacienții cu leziuni mai puțin severe, precum răni superficiale, echimoze,
plăgi, pot fi tratați de către medicul care se ocupă de examinarea victimei. Ca și medicație, pot
fi necesare:
− Administrarea de antibiotice;
− Vaccinare/rapel antitetanos;
− Administrarea de anxiolitice, antalgice.

Sarcina
Majoritatea victimelor agresiunilor sexuale sunt îngrijorate de posibilitatea obținerii
unei sarcini în urma experienței avute. Dacă femeia se adresează unui serviciu medical în
primele 5 zile de la viol, contracepția de urgență ar trebui oferită. În cazul în care aceasta se
prezintă mai târziu, evaluarea unei eventuale sarcini este necesară în cazul în care apare
amenoreea.

460
 Contracepția de urgență ar trebui oferită dacă a existat un contact vaginal la o persoană
cu menstruație, indiferent de momentul ciclului menstrual. Recomandările actuale implică
administrarea de levonorgestrel 1500 mg, în primele 72 de ore de la contact sau inserția unui
dispozitiv intrauterin sub protecție antibiotică, în primele 5 zile de la viol.
În cazul în care se confirmă prezența unei sarcini, pacienta trebuie informată corect de
opțiunile ei:
− menținerea sarcinii, cu posibilitatea de a păstra nou născutul sau de a-l da spre
adopție
− terminarea evoluției sarcinii.
Opțiunile privind contracepția de urgență sau întreruperea sarcinii sunt alegeri
personale, care pot fi făcute doar de către pacientă. Rolul cadrului medical este de a oferi
informațiile necesare pentru a ajuta victima să ia decizia care i se potrivește cel mai bine.

Bolile cu transmitere sexuală

Victimele unui viol pot contacta boli cu transmitere sexuală. Infecțiile genitale cele mai
frecvente implică chlamydioza, gonoreea, sifilisul, trichomoniaza. De asemenea, există un risc
de a dobândi infecții cu HPV, virusul herpetic tip 2, HIV sau cu virusul hepatitic B. În vederea
stabilirii unui diagnostic în legătură cu aceste infecții, trebuie recoltate culturi vaginale și probe
hematologice. Dacă rezultatul acestora este pozitiv, pacienta trebuie să urmeze un tratament
corespunzător. Este important de specificat că un rezultat negativ nu exclude o infecție,
deoarece bolile cu transmitere sexuală au nevoie de o perioadă de incubație cuprinsă între 3
zile și 3 luni. Reexaminările clinice ulterioare sunt propice pentru a reevalua prezența unei
infecții, mai ales în cazul în care testele inițiale indică un rezultat negativ.

Consilierea psihologică
Pentru victimele cu risc imediat de automutilare sau suicid, este necesară consilierea
psihologică de urgență. Rolul consilierii este de a limita efectele psihologice ale experienței
traumatice și de a ajuta victima să treacă peste aceasta. Persoanele care au simptome după 6
luni după agresiune pot avea sindromul de stres post-traumatic, necesitând o evaluare
psihiatrică.

Reevaluarea medicală ulterioară

Vizitele medicale de urmărire a evoluției victimei unei agresiuni sexuale sunt
recomandate la 2 săptămâni, la 3 și la 6 luni după incident, în care este evaluată vindecarea
461
leziunilor produse, recoltarea de culturi vaginale pentru a identifica boli cu transmitere sexuală,
vaccinarea anti hepatitică, și testarea HIV, precum și evaluarea statusului psihologic.

Implicații medico-legale
Potrivit articolului 218, din Codul Penal al României, violul se definește ca „raportul
sexual, actul sexual oral sau anal cu o persoană, săvârșit prin constrângere, punere în
imposibilitate de a se apăra ori de a-și exprima voința sau profitând de această stare”. Acțiunea
penală se va derula doar după plângerea penală a victimei.
Potrivit articolului 219 din Codul Penal al României, agresiunea sexuală se definește ca
„actul de natură sexuală, altul decât cele prevăzute în articolul 218, cu o persoană, săvârșit prin
constrângere, punere în imposibilitate de a se apăra sau de a-și exprima voința ori profitând de
această stare”, incluzând o gamă largă de acțiuni cu tentă sexuală. De asemenea, este nevoie
de plângerea penală a victimei pentru ca acțiunea penală să se desfășoare.
Specialiștii care examinează o victimă a agresiunii sexuale se confruntă cu multiple
dificultăți, fiind nevoiți sa evalueze starea fizică și mentală a pacientei, circumstanțele
agresiunii, precum și o posibilă relație între victimă și făptuitor.
Elaborarea și introducerea unui protocol este necesar, având ca scop standardizarea
colectării de probe precum și managementul imediat al victimei.
Este esențial ca anamneză detaliată să fie însoțită de probe criminalistice în vederea
efectuării de teste toxicologice și a detecției spermei. Aceste teste sunt necesare deoarece în
multe din cazuri, evaluarea medicală sau ginecologică nu identifică evidențe specifice unei
agresiuni sexuale.
Cu cât evaluarea medicală și prelevarea probelor este mai rapidă, cu atât aduc informații
mai exacte și utile (ADN-ul din spermă se poate identifica în maxim 72 de ore, drogurile și alte
substanțe toxice rămân în sânge și urină o perioadă limitată de timp).
Managementul victimelor impune, în primul rând, îngrijirea medicală imediată și
suportul psihologic, fiind urmate apoi de evaluarea criminalistică, cu prezervarea hainelor
victimei, fotografierea leziunilor posibile, recoltarea și documentarea fluidelor corporale.

Traumatisme perineale la parturiente

Traumatismele perineale la parturiente implică orice tip de leziune la nivelul perineului
în cursul nașterii vaginale, și pot să apară fie spontan, fie iatrogenic (epiziotomie sau în timpul
unei nașteri vaginale asistate instrumental). Traumatismele perineale anterioare pot să implice
peretele vaginal anterior, uretra, labiile și clitorisul, iar cele posterioare pot afecta peretele
462
vaginal posterior, mușchii perineali, centrul tendinos al perineului, sfincterul anal intern sau
extern și canalul anal. În timpul nașterii, cele mai frecvente sunt localizate de-a lungul peretelui
vaginal posterior, cu extindere spre anus.

Clasificarea traumatismelor perineale

Leziunile perineale din timpul nașterii se pot clasifica în 4 grade, în funcție de structura
anatomică implicată:
− Gradul I - Lacerația doar a mucoasei vaginale sau a pielii;
− Gradul al II-lea - Lacerația implică mușchii perineali, dar nu și complexul anal.
Epiziotomia este considerată a fi leziune de gradul al II-lea;
− Gradul al III-lea - Lacerația implică musculatura sfincterului anal, fiind subdivizată
în:
o III A - mai puțin de 50% din grosimea sfincterului anal extern este afectată;
o III B - mai mult de 50% din grosimea sfincterului anal extern este afectată;
o III C - leziunea afectează atât sfincterul anal extern cât și pe cel intern;
− Gradul IV - lacerația se extinde spre epiteliul anal, existând o comunicare între
epiteliul vaginal și cel anal.

Epidemiologie
Traumatismele perineale sunt destul de frecvente, afectând mai mult de 85% dintre
parturiente, cu o incidență a leziunilor de gradul III – IV cuprinsă între 0,6-3%. Totuși, datorită
diferențelor între țări în ceea ce privește clasificarea și practicile aplicate, există variații mari
între rata de raportare a leziunilor perineale[13,16, 20, 21]. Incidența lacerațiilor descrește cu
paritatea, de la 90,4%, în cazul femeilor primipare, la 68,8%, la multipare [16].

Factori de risc
Factorii de risc asociați cu leziunile perineale la parturiente pot fi separați în 3
subgrupuri: factori materni, fetali și factori de risc intrapartum.
− Factori materni:
o Primiparitatea;
o Rasa;
o Nașterea vaginală după o operație cezariană;
o Vârsta;

463
 o Mutilarea genitală feminină;
o Elasticitatea scăzută a țesuturilor;
− Factori fetali:
o Făt macrosom (> 4000g);
o Distocia de umeri;
o Poziții craniene defectate, occipitosacrate;
o Prezentația pelvină;
− Factori de risc intrapartum:
o Nașterea vaginală asistată instrumental (aplicare de forceps sau ventuză);
o Prelungirea perioadei a doua a nașterii ( >60 minute);
o Anestezia epidurală;
o Administrarea de oxitocină;
o Epiziotomia mediană.

Măsuri de prevenție
Epiziotomia pare a fi o metodă ce reduce frecvența traumatismelor perineale, fiind
considerată a fi „o măsură profilactică” . Scopul acesteia este de a crește diametrul introitului
vaginal pentru a facilita pasajul craniului fetal, și ideal, de a preveni ruptura perineală. Există
diferite tipuri de epiziotomii: mediane, laterale, medio-laterale, sub formă de “J”. În România,
se folosește de obicei cea medio-laterală. Cu toate că este folosită frecvent în practica
obstetricală, există date conflictuale în ceea ce privește rolul epiziotomiei mediolaterale în
prevenția leziunilor a nivelul sfincterului anal (lacerațiile de tip III-IV).
Efectuarea de rutină a epiziotomiei nu este recomandată, ea având ca și indicații:
− Nașterea vaginală mediată instrumental;
− Distocia de umeri;
− Prezentația pelvină;
− Fătul macrosom;
− Poziția occipitosacrată;
− Antecedente de mutilarea genitală feminină;
− Antecedente de rupturi perineale grad III sau IV, vindecate necorespunzător;
− Suferință fetală.

464
 De asemenea, se poate apela la alte măsuri de prevenție a traumatismelor perineale,
precum aplicarea de comprese calde, masajul perineal, susținerea perineului în perioada a doua
a nașterii.

Tratamentul traumatismelor perineale

Managementul leziunilor perineale din timpul nașterii variază în funcție de gradul
acestora.
− Lacerațiile de gradul I - sunt considerate a fi minore, sutura acestora fiind la
latitudinea clinicianului;
− Lacerațiile de gradul al II-lea - cu toate ca sunt considerate a fi minore, sutura
acestora este necesară pentru a facilita o vindecare corespunzătoare;
− Lacerațiile de gradul al III-lea și al IV-lea –trebuie reparate cât mai repede de către
un clinician cu experiență, sub anestezie regională sau totală.

Principiile de bază ale tratamentului leziunilor perineale sunt:

− Sutura imediată a acestora pentru a reduce riscul de sângerare sau infecție;
− Efectuarea unui examen digital inițial al canalului anal pentru verificarea integrității
sfincterului anal;
− Este necesară o anestezie corespunzătoare, precum și o bună iluminare locală;
− Se utilizează materiale de sutură resorbabile pentru o reducere semnificativă a
durerii;
− Se identifică apexul leziunii, iar sutura acesteia începe chiar deasupra acestui punct.
Sutura trebuie efectuată într-o manieră cranio-caudală;
− Apoziția anatomică trebuie să fie cât mai precisă, fiind luate în considerare
rezultatele cosmetice;
− Este necesară efectuarea unui examen digital final al canalului anal pentru a verifica
trecerea accidentală a unor fire de sutură prin canalul anal sau rectal.

După tratarea corespunzătoare a rupturilor perineale, câteva aspecte trebuie luate în

considerare:
− Administrarea de antibiotice cu spectru larg în imediata perioadă este recomandată
pentru a reduce riscul de infecție locală sau dehiscența plăgii perineale. Administrarea de rutină
a antibioticelor în cazul rupturilor de gradul I-II nu este recomandată.

465
 − Aplicarea locală de pachete reci pentru asigurarea analgeziei. De asemenea, se pot
administra Paracetamol sau medicamente antiinflamatorii nonsteroidiene.
− Administrarea de laxative sau de produse ce facilitează pasajul fecal, pentru a
preveni dehiscența plăgii.
− Evitarea poziției șezânde, precum și a activităților ce cresc presiunea intra-
abdominală.
− Efectuarea de exerciții pentru întărirea musculaturii planșeului pelvin, începând cu
ziua a doua sau a treia postpartum, sau când lehuza se simte confortabil.
− Asigurarea unei toalete zilnice, corespunzătoare a plăgii.

Prognostic
Lacerațiile de primul și al doilea grad sunt minore, pacientele având de obicei o
recuperare fără evenimente neplăcute. Cele de gradul III și IV sunt mult mai extinse, având un
risc crescut de defecte reziduale ce pot avea un impact semnificativ asupra calității vieții
pacientei. Cele mai frecvente complicații pe termen lung sunt:
− dispareunia;
− durerile perineale;
− eliminarea necontrolată de gaze sau materii fecale.
În ciuda acestor potențiale complicații ale femeilor cu traumatisme la nivelul
sfincterului anal extern, acestea trebuie asigurate că o proporție de 60-80% vor avea o vindecare
corespunzătoare, fiind asimptomatice la aproximativ 1 an de la nașterea vaginală. În ceea ce
privește o sarcina ulterioară, pacientele trebuie avertizate că o nouă leziune la nivelul
sfincterului anal extern nu va avea un prognostic la fel de bun, iar gravidele simptomatice pot
lua în considerare nașterea prin operație cezariană electivă.

Fistulele urogenitale
Fistulele urogenitale reprezintă comunicarea anormală între tractul genital feminin și
vezica urinară, uretră sau uretere. Incidența reală a acestora este necunoscută, deoarece multe
din cazurile din țările în curs de dezvoltare rămân nediagnosticate, neraportate sau sunt tratate
conservator, fiind cauzate frecvent de complicațiile unui travaliu distocic. Organizația
Mondială a Sănătății estimează aproximativ 100000 de cazuri noi anual în Africa și Asia. În
țările dezvoltate economic, intervențiile ginecologice rămân cauza principală de apariție a

466
fistulelor urogenitale, însă datorită unei adresabilități crescute către instituțiile medicale,
pacientele nu rămân cu complicații pe termen lung.

Clasificare
Există mai multe sisteme de clasificare a fistulelor urogenitale, cea mai frecventă
clasificare fiind cea bazată pe localizarea anatomică a comunicării, ele putându-se dezvolta la
nivelul oricărui punct între sistemul genital și cel urinar. Fistulele vezicovaginale sunt cele mai
frecvente, cu o pondere de aproximativ de 3 ori mai mare decât cea a fistulelor ureterovaginale.
Cu o frecvență mult mai scăzută au fost raportate fistulele vezico-uterine, vezico-
ureterovaginale, uretrovaginale.
În funcție de complexitatea fistulelor vezicovaginale, acestea pot fi:
− Simple
o Mai mici de 3 cm în diametru;
o Localizate deasupra trigonului vezical;
o Fără radioterapie sau afecțiuni maligne în antecedente;
o Nu afectează lungimea vaginului.
− Complexe
o Cu diametru mai mare de 3 cm;
o Secundare radioterapiei;
o Prezența unui neoplasm pelvin;
o Implică trigonul vezical în leziune;
o Scurtează lungimea vaginală.
Etiologie și factori de risc
Majoritatea fistulelor vezicovaginale sunt dobândite, ele fiind rezultatul unei
complicații generate de o intervenție ginecologică, de un traumatism obstetrical, de efectuarea
radioterapiei pelvine sau datorită inflamației locale.
Fistula de cauză obstetricală - frecventă în țările în curs de dezvoltare.
Leziuni ale vezicii urinare sau ale uretrei sunt asociate cu:
− nașterea vaginală mediată instrumental;
− decolarea manuală de placentă;
− travaliu prelungit sau distocic;
− operația de cezariană complicată cu lezarea vezicii urinare;
− histerectomia de hemostază;

467
 − ruptura uterină.
În timpul unui travaliu prelungit, fistula vezicovaginală de cauză obstetricală este
cauzată de presiunea directă exercitată de către făt asupra unei arii pelvine extinse. Presiunea
crescută este urmată de necroza ischemică a peretelui vaginal anterior, precum și a vezicii
urinare, fiind favorizată apariția fistulei.

Fistula postintervențională - este mai frecventă în țările dezvoltate socio-economic.

Toate intervențiile chirurgicale pelvine se pot complica cu apariția unei fistule
urogenitale, însă histerectomia este considerată a fi intervenția asociată cu cel mai mare risc.
Utilizarea plaselor sintetice pentru tratarea incontinenței urinare sau a prolapsului pelvin se
asociază cu leziuni ale tractului urinar.
Posibilele mecanisme de apariția a fistulelor includ:
− Lezarea directă intraoperator a tractului urinar inferior în timpul disecției – este
imperativă recunoașterea cât mai rapidă și repararea acestor leziuni;
− Plasarea incorectă a instrumentelor, cu apariția unor leziuni prin strivire;
− Cauterizarea inadecvată;
− Plasarea incorectă de material de sutură prin vezica urinară sau ureter.
− Plasarea incorectă a materialelor sau a suturii poate cauza presiune inadecvată
urmată de pierderea viabilității tisulare, necroză și apoi se formează fistula. Aceste tipuri de
fistule urogenitale au tendința de a fi de dimensiuni reduse, izolate și înconjurate de țesut
sănătos. Nerecunoașterea leziunilor tractului urinar este urmată de acumularea de urină intra
sau retroperitoneal, cu exteriorizarea sau nu a acesteia la nivelul bontului vaginal.

Radioterapia - cauzează arterita vaselor mici, cu afectarea perfuziei tisulare în zona

expusă terapiei, fiind urmată de vindecarea deficitară după intervențiile chirurgicale și de
apariția într-un ultim stadiu, a fistulei urogenitale.

Inflamația - induce o hipervascularizație și o friabilitate tisulară, ce conduce la o

cicatrizare deficitară și la un risc crescut de lezare tisulară în timpul manipulării. Afecțiunile
responsabile pot fi: diverticulita, boala inflamatorie pelvină, bolile inflamatorii intestinale.

468
 Simptomatologie
Fistulele urogenitale se prezintă clasic cu pierderea nedureroasă a urinei pe la nivelul
vaginului. Eliminarea intermitentă a acesteia, în special pozițională, poate fi un semn al
existenței unei fistule ureterovaginale, pe când pierderea continuă este caracteristică fistulelor
vezicovaginale. Cantitatea de urină eliminată vaginal variază cu localizarea și cu dimensiunea
fistulei. Pot fi prezente și alte simptome nespecifice, precum: imperiozitate micțională, durere,
febră, senzația de presiune intraabdominală și ileus. Fistulele ce implica uterul pot determina
apariția de sângerări neregulate și hematurie. Simptomatologia poate debuta la câteva zile de
la intervenția chirurgicală, sau poate exista o perioadă de latența mai mare de săptămâni – ani.

Diagnostic
Anamneza corectă a pacientei, cu descrierea completă a simptomatologiei (volumul,
culoarea, mirosul, consistența scurgerii), asociată cu debutul simptomatologiei după o
intervenție chirurgicală, naștere sau după tratament oncologic, ghidează clinicianul către
suspiciunea de fistulă urogenitală.
Examinarea ginecologică cu speculul permite vizualizarea întregului vagin:
− Fistulele recente - zonă mică și roșie de țesut de granulație, cu identificarea sau nu
a soluției de continuitate;
− Fistulele mature - poate fi dificil de identificat orificiul vaginal al acestora;
− Fistulele mici - pot fi dificil de vizualizat datorită dimensiunii acestora și a
anatomiei vaginale.
Scurgerile de urină pot fi identificate în timpul examinării sau se poate decela o
acumulare preexistentă de urină în vagin și prezența mirosului caracteristic.
Pentru identificarea fistulelor mici sau a celor care nu au putut fi evidențiate la
examinarea ginecologică se poate apela la “testul tamponului”, ce presupune instilarea de
substanță de contrast sterilă (albastru de metilen diluat, formulă de lapte sterilă, indigo-carmin)
în vezica urinară, în vagin fiind inserat în prealabil, un tampon. Această acțiune este urmată de
eliminarea urinei la nivel vaginal, iar colorarea tamponului confirma prezența fistulei și, de
asemenea, indică locația acesteia - înaltă sau joasă. Umezirea tamponului, fără o colorare a
acestuia poate indica o fistulă uretero-vaginală.
Cistoscopia este utilizată pentru a vizualiza leziuni vezicale, material de sutură restant
sau pentru a identifica numărul orificiilor fistuloase vezicale. Pielografia retrogradă
documentează prezența integrității ureterale. Cistouretrografia micțională documentează

469
exteriorizarea substanței de contrast la nivel vaginal, localizarea, precum și numărul traiectelor
fistuloase.

Tratament
Femeile cu o fistulă mică, necomplicată, decelată la un interval scurt după naștere sau
după intervenția chirurgicală, ar putea fi tratate conservator prin sondaj vezical continuu timp
de 2-6 săptămâni, băi de șezut, aport lichidian oral crescut și tratamentul infecțiilor curente. De
asemenea, se pot plasa stenturi ureterale pentru tratarea fistulelor uretero-vaginale
necomplicate. Dacă aceste măsuri nu aduc rezultate satisfăcătoare, este necesară repararea
chirurgicală. Există mai multe proceduri reparatorii, alegerea celei optime depinzând de tipul
fistulei, de caracteristicile și preferința pacientei și de experiența chirurgului.

Intervenția chirurgicală este asociată cu câteva principii:

− momentul intervenției la un interval de timp de minim 3 luni de la constituirea
fistulei;
− pregătire bună preoperatorie;
− sutura sa nu fie în tensiune, eventual în straturi multiple;
− viabilitatea țesuturilor din jur;
− drenaj vezical postoperator.

Fistulele urogenitale sunt foarte invalidante, de aceea este necesară redirecționarea

pacienților către chirurgi cu experiență în managementul acestora. Rata de reparare este de
aproximativ 80-90%, dar unele paciente au nevoie de mai multe intervenții chirurgicale.

470
 Bibliografie
[1] Abdulcadir, J., et al., Female Genital Mutilation. Obstetrics & Gynecology, 2016. 128(5): p.
958-963.
[2] OHCHR, U., U. UNDP, and U. UNESCO, Eliminating Female Genital Mutilation. An
interagency statement. Geneva: WHO, 2008.
[3] Klein, E., et al., Female genital mutilation: health consequences and complications—a short
literature review. Obstetrics and Gynecology International, 2018
[4] Lurie, J.M., et al., Painful gynecologic and obstetric complications of female genital
mutilation/cutting: A systematic review and meta-analysis. PLoS medicine, 2020. 17(3): p. e1003088.
[5] Français, C.N.d.G.e.O., Protocoles en gynécologie obstétrique. 2018: Elsevier Health Sciences.
[6] Mon O ́Dey, D., Vulvar Reconstruction Following Female Genital Mutilation/Cutting
(FGM/C) and Other Acquired Deformities. 2019: Springer.
[7] Monitorul Oficial al României, 568. 2000.
[8] Monitorul Oficial al României, 2003.
[9] Haute Autorité de Santé. Prise en charge des mutilatio ssexuelles féminines par les
professionnels de santé de premier recours. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2020.
[10] Riviello RJ et al. Evaluation and management of the sexually assaulted or sexually abused
patient, 2nd edition. ACEP. 2013.
[11] World Health Organization. Guidelines for medico-legal care of victims of sexual violence.
2003.
[12] Prise en charge des victimes d’abus sexuel. Chapitre 26. Gynécologie. Ressources
pédagogiques de la Faculté de médicine Sorbonne Université. Université Pierre et Marie Curie. Paris.
2015.
[13] Arulkumaran S, Collins S, Hayes K, Jackson S, editors. Oxford Handbook of Obstetrics and
Gynaecology. Oxford University Press; 2013.
[14] Monitorul Oficial al României, 510. 2009.
[15] Lancia M, Pieroni, L, Rosati, V. Sexual assault: Medico-legal issues. Assaults: Interventions,
Preventive Strategies and Societal Implications. 169-184. 2013.
[16] Goh R, Goh D, Ellepola H. Perineal tears-A review. Australian Journal of General Practice.
2018 Jan;47(1/2):35-8.
[17] Frohlich J, Kettle C. Perineal Care. BMJ Clin Evid 2015;2015.
[18] Sultan AH, Thakar R, Fenner DE, editors. Perineal and anal sphincter trauma: diagnosis and
clinical management. Springer Science& Business Media; 2007.
[19] Smith LA, Price N, Simonite V, Burns EE. Incidence of and risk factors for perineal trauma:
A prospective observational study. BMC Pregnancy Childbirth 2013;13:59.
[20] Webb S, Sherburn M, Ismail KM. Managing perineal trauma after child birth. BMJ. 2014
Nov 26;349.

471
 [21] Smith, L.A., Price, N., Simonite, V. et al. Incidence of and risk factors for perineal trauma: a
prospective observational study. BMC Pregnancy Childbirth 13, 59 (2013).
[22] De Castro Monteiro MV, Pereira GM, Aguiar RA, Azevedo RL, Correia-Junior MD, Reis
ZS. Riskfactors for severe obstetric perineal lacerations. International urogynecology journal. 2016 Jan
1;27(1):61-7.
[23] McLeod NL, Gilmour DT, Joseph KS, Farrell SA, Luther ER. Trends in major risk factors
for anal sphincter lacerations: A 10-year study. J Obstet Gynaecol Can 2003;25(7):586–93.
[24] Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams Obstetrics, 24e. McGraw-
Hill; 2014.
[25] Schorge JO, Williams JW. Williams Gynecology. McGraw-Hill Medical; 2016.
[26] Garely AD, Mann WJ. Urogenital tract fistulas in women. UpToDate, Waltham, MA. 2014.
[27] Wong MJ, Wong K, Rezvan A, Tate A, Bhatia NN, Yazdany T. Urogenital fistula. Female
pelvic medicine & reconstructive surgery. 2012 Mar 1;18(2):71-8.
[28] Harrison MS, Mabeya H, Goldenberg RL, McClure EM. Urogenital fistula reviewed: a
marker of severe maternal morbidity and an indicator of the quality of maternal health care delivery.
Maternal health, neonatology and perinatology. 2015 Dec;1(1):1-8.

472
32. TERAPIA HORMONALĂ ÎN GINECOLOGIE.
TEHNICI DE STIMULARE OVARIANĂ
Asistent Universitar Dr. Matasariu Roxana

TERAPIA HORMONALĂ ÎN GINECOLOGIE

Preparatele hormonale care au utilizare terapeutică în afecțiunile ginecologice, aparțin
următoarelor clase de compuși:
1. Estrogenii
2. Protestativele
3. Terapia antiestrogenică în cancerul mamar
4. Agoniștii GnRH
5. Antagoniștii GnRH
6. Modulatori selectivi ai receptorilor de estrogen (SERM)
7. Modulatori selectivi ai receptorilor de progesteron (SPRM)
8. Antiprogesteronice
9. Androgenii

1. Estrogenii
Tratamentul cu estrogeni în doză mare poate fi recomandat în cazul hemoragiilor
genitale abundente. Pacientelor li se poate administra contraceptive orale combinate (COC)
după ce sângerarea s-a oprit.
Indicații:
− hemoragii genitale disfuncționale
− infertilitate (stimulare ovariană)
− menopauză
− tratamentul disfuncțiilor sexuale (dispareunia, scăderea libidoului)
Administrare: oral, parenteral, topic transdermal (patch sau gel transdermal) sau vaginal

Tipuri:
− estrogeni sintetici nesteroidieni: dietilstilbestrolul (DES), modulatori selectivi ai
receptorului estrogenic (tamoxifen si citratul de clomifen)
− estrogeni naturali: 17β-estradiolul, estronă, estriol
Efecte adverse: metroragie, cefalee, depresie, accidente tromboembolice.

473
 2. Progestativele
Tratamentul cu progestative, administrat în faza luteală a ciclului menstrual (CM), zilele
16-25 , determină încetarea creșterii endometriale și eliminarea acestuia la 3-5 zile după
finalizarea unei terapii de 10 zile („sângerea de privațiune”). Pentru reglarea CM se recomandă
administrarea de progestative pe termen lung, în zilele 16-25 a CM.
Tratamentul continuu cu progestative determină o stare de hiperprogesteronism și
hipoestrogenism. Raționamentul biologic ce stă la baza acestui tratament se referă la supresia
axei hipotalamo-hipofizare, un proces care determină supresia ovulației și reducerea nivelului
de estrogen seric. Progestativele exercită, de asemenea, un efect direct asupra endometrului,
determinând decidualizare inițială și atrofie endometrială ulterioară, efecte exercitate atât la
nivelul endometrului normal, cât și la nivelul celui ectopic.
Indicații:
− endometrioză
− fibrom uterin
− hemoragii disfuncționale
− contracepție în perioada de alăptare
− bufeuri în menopauză la pacientele care au contraindicație la estrogeni
− cancer de endometru - la pacientele cu risc operator crescut (megestrol acetat)
Administrare: oral, transvaginal, subcutan, pe o perioadă de 6-9 luni, dispozitiv
intrauterin cu eliberare lentă de progesteron pe o perioadă de 3 sau 5 ani, în funcție de
dispozitivul ales- Donasert® sau Mirena®.
Tipuri de progestative sintetice:
− 19-norprogesteron: medroxiprogesterone acetat, megestrolul acetat,
dihidrogesteron
− 19-nortestosteron:
o generația I (noretindron)
o generația a II-a (levonorgestrel, norgestrel)
o generația a III-a (desogestrel (Cerazette®), norgestrimat)
o generația a IV-a (dienogest (Visanne®), drospirenonă)
Efecte adverse: sângerări intermenstruale, creștere ponderală, balonare, acnee,
reducerea libidoului și uscăciunea mucoasei vaginale.

474
 3. Terapia antiestrogenică în cancerul mamar
Terapia hormonală adjuvantă este indicată în neoplasmul mamar estrogen-receptor
receptiv. Preparatul cel mai folosit este Tamoxifen, un modulator selectiv al receptorilor
estrogenici. Acesta poate fi administrat atât la femeile în premenopauză cât și la cele în
postmenopauză.
O altă opțiune terapeutică pentru pacientele în postmenopauză este administrarea de
inhibitori de aromatază. Aromataza este o enzimă produsă la nivelul țesutului endometrial,
responsabilă de sinteza estrogenului. Estradiolul circulant este rezultat prin conversia periferică
a androgenilor, sub acțiunea aromatazei. Administrarea inhibitorilor de aromatază determină
reducerea nivelului de estradiol până la valori aproape nedetectabile.
Indicații:
− tratament adjuvant al cancerului mamar
− tratamentul metastazelor cancerului mamar
Tipuri:
− modulator selectiv al receptorilor estrogenici: Tamoxifen
− inhibitori de aromatază: anastrozol, letrozol, exemestan
Administrare: orală, Tamoxifen 2 comprimate/zi, pe o perioadă de cel puțin 5 ani
Efecte adverse:
− ale tamoxifenului: simptomele menopauzei, bufeuri, sângerare genitală, edeme,
greață, oboseală, uscăciune vaginală, risc crescut de apariție a chisturilor ovariene, a polipilor
endometriali, a cancerului de endometru și de accidente tromboembolice
− ale inhibitorilor de aromatază: crește riscul de osteoporoză și de fracturi osoase

4. Agoniștii de GnRH (gonadotropine releasing hormone)

Agoniștii de GnRH exercită un efect supresor asupra secreției de gonadotropină,
suprimând steroidogeneza de la nivel ovarian. În primă fază aceștia stimulează receptorii
glandei hipofizare ce va elibera un nivel crescut de hormon luteinizant (LH) și hormon
foliculostimulant (FSH). Administrarea continuă a acestora determină o desensibilizare
hipofizară asupra receptorilor GnRH printr-un proces de down-regulation producând o stare de
hipogonadism hipogonadotropic și, ca urmare, duc la scăderea nivelelor de androgeni.
Pacientele sunt amenoreice, cu un nivel estrogenic similar celui din menopauză
(„pseudomenopauză”) motiv pentru care tratamentul nu este indicat mai mult de 3-6 luni.

475
 Indicații:
− endometrioză
− fibrom uterin (tratament preoperator)
− infertilitate (pentru inducerea ovulației)
− cancer de sân hormono-receptiv
− durere cronică pelvină
− hirsutism
Administrare: intramuscular, subcutanat și intranazal.
Tipuri:
− Nonapeptide:
o leuprolid acetat: 3.75 mg, intramuscular, o dată pe lună (Lupron)
o buserelin: 300-400 μg, de 3 ori pe zi, intranazal
− Decapeptide:
o acetatul de goserelin: 3.6 mg, subcutanat, o dată pe lună (Zoladex)
o nafarelin acetat: 200 g de, 2 ori pe zi, intranazal
o triptorelin: 3.75 mg, intramuscular, la fiecare 4 săptămâni (Diphereline)
Efecte adverse: asemănătoare menopauzei: bufeuri, pierdere de masă osoasă, atrofie
vaginală, scăderea libidoului, dispareunie, schimbări de dispoziție și cefalee, motiv pentru care
nu se administrează pe o durată mai lungă de 6 luni.
Terapia ”Add-Back ” poate fi inițiată imediat după terminarea tratamentului cu agoniști
GnRH sau după 3-6 luni de la terminarea tratamentului. S-a observat o demineralizare osoasă
mai scăzută și o îmbunătățirea a durerii pelvine. Această terapie constă în administrarea de
norethindon 5 mg/zi oral, zilnic +/- preparat estrogenic oral sau transepidermic.

5. Antagoniștii de GnRH
Aceștia produc supresia producției ovariene de steroizi, determinând o stare de
hipoestrogenism dependentă de doză și suprimă secreția hipofizară de gonadotropină.
Avantajul acestora este că nu determină inițial hipergonadism hipergonadotropic, menținând
în același timp un nivel circulant de estrogeni, suficient pentru a evita simptomele vasomotorii,
atrofia vaginală și demineralizarea osoasă. Antagoniștii de GnRH sunt folosiți în ciclurile de
fertilizare in vitro pentru supresia ovulației. Din păcate, datorită formei de prezentare, aceștia
nu pot fi folosiți pe termen lung în tratamentul endometriozei sau a leiomiomului. Avantajul
acestora față de agoniștii de GnRH este acela că nu necesită tratament suplimentar.

476
 Indicații:
− fibrom uterin
− endometrioză
− infertilitate (stimulare ovariană pentru fertilizare in vitro)
Administrare: subcutanat
Tipuri: Ganirelix și Cetrorelix
Efecte adverse: greață, cefalee, reacție cutanată locală la locul injectării, sângerare
genitală.

6. Modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici (SERM)

SERM se leagă de receptorii țintă și în funcție de țesut poate acționa fie ca agonist în unele
țesuturi sau ca antagonist în altele.
Indicații:
− fibrom uterin
− tratarea și prevenirea osteoporozei la femeile în postmenopauză (Raloxifen)
− cancer de sân hormono-receptiv (Tamoxifen)
− infertilitate
Administrare: orală, 60 mg/zi, 12 luni
Tipuri:
− Raloxifen
− Tamoxifen
− Clomifen citrat
Efecte adverse: creșterea riscului de tromboză venoasă profundă, edeme, greață,
vărsături, bufeuri, sângerare genitală.

7. Modulatori selectivi ai receptori de progesteron (SPRM)

Au efect agonist-antagonist progesteronic, fără efectele sistemice ale progesteronului:
tensiune mamară, edeme, depresie. Aceștia pot activa sau inactiva receptorii de progesteron în
funcție de tipul de țesut. SPRM induc atrofia endometrului și amenoree.
Indicații:
− fibrom uterin
− endometrioză

477
 Tipuri:
− ulipristal acetat
− asoprisnil

8. Antiprogesteronice
Antagoniștii de progesteron se leagă de receptorii de progesteron, pe care îi inactivează.
Mifepristona este cel mai studiat modulator selectiv al receptorilor de progesteron. Cu toate că
indicația principală a acestui medicament este reprezentată de inducerea avortului terapeutic,
s-a dovedit că are un efect pozitiv și asupra simptomatologiei dureroase. De asemenea, într-un
studiu ce a cuprins 16 paciente, s-a observat că mifepristona a indus amenoree fără a cauza
hipoestrogenism.
Indicații:
− fibrom uterin
− endometrioză
− terminarea sarcinilor incipiente
Administrare: oral, 2, 5, 10 sau 50 mg zilnic, 12 săptămâni
Tipuri:
− Mifepristona (RU486)
− Ulipristal (CDB-2914)
Efecte adverse: simptome vasomotorii.

9. Androgenii
Acest preparat inhibă secreția hipofizară de gonadotropină, precum și eliberarea de
hormoni steroizi de la nivel ovarian. Ocupă receptorii pentru globulina ce se leagă de hormonii
sexuali (SHBG) (crește astfel nivelul de testosteron liber) și se leagă de receptorii pentru
androgeni și progesteron. Prin aceste funcții, efectul androgenilor creează un mediu
hipoestrogenic și hiperandrogenic (suprimă LH-ul în faza de mijloc a ciclului și astfel suprimă
ovulația și duce la atrofia endometrului, atât cel normal, cât și cel de la nivelul implanturilor
endometriozice).
Indicații:
− fibrom uterin
− endometrioză
− hemoragii genitale disfuncționale

478
 Tipuri:
− derivat al steroidului sintetic 17 α-etinil testosteron (Danazol)
− derivat al steroidului sintetic 19-nor-testosteron (Gestrinone)
Administrare: orală
− Danazol: 100-200 mg, de 3-4 ori/zi
− Gestrinone: 2.5-10 mg, săptămânal
Efecte adverse: bufeuri, sângerări necontrolate, acnee, ten gras, hirsutism, crampe
musculare, precum și atrofia sânilor și creștere ponderală, îngroșarea vocii, efect nefavorabil
asupra metabolismului lipidic și a lipidelor circulante, creșterea enzimelor hepatice și
schimbări ale dispoziției.

TEHNICI DE STIMULARE OVARIANĂ

Stimularea ovariană controlată (SOC) reprezintă un tratament medicamentos specific
de stimulare a ovarelor și de control al ovulației pentru a crește șansele de sarcină. Pentru
recrutarea și selectarea foliculilor este necesar FSH iar pentru creșterea și maturarea lor este
necesar FSH și LH.
Obiectivul principal al SOC este inițierea și susținerea artificială a creșterii foliculilor
ovarieni selecționabili până la stadiu preovulator (17-22 mm).
Indicații:
− contact sexual dirijat, în cursul lunii respective
− inseminare intrauterină, în cursul lunii respective
− fertilizare in vitro
− stimulare ovariană la donatoarele de ovocite

Stimularea ovariană implică 3 etape succesive:

1. Stimularea creșterii foliculare, cu scopul de a obține până la 1-3 foliculi, pe deplin
dezvoltați
2. Declanșarea ovulației
3. Apariția corpului luteal capabil să susțină implantarea și dezvoltarea embrionului

Efecte secundare:
− sindrom de hiperstimulare ovariană (OHSS)
− sarcina multiplă

479
 − torsiunea de ovar
− cancer de ovar

Tipuri de medicamente utilizate în SOC:

− gonadotropine:
o urinare
▪ purificate - FSH
▪ înalt purificate - FSH/LH: hMG – human menopausal gonadotrophin-
Menopur (FSH:LH 1:1 fiole 75UI/600UI)
o recombinante genetic (rFSH)
− FSH α: Gonal F (folitropina alfa 450UI, 900UI)
− FSH α: Puregon (folitropina beta 300UI, 900UI)
− FSH-LH (2:1): Pergoveris 150/75
− LH recombinat: Luveris 75
o Corifolitropină alfa – Elonva 150 mg doza retard
o Folitropina delta – Rekovelle 12/36/72 mcg
− agonist GnRH: diphereline 3,75 mg și 0,1 mg, triptorelin (gonapeptyl 0,1 mg),
buserelin
− antagonist GnRH: cetrorelix (Cetrotide 0,25 mg), ganirelix (orgalutran 0,25 mg)
− hCG (human chorionic gonadotropin):
o urinar: Pregnyl 5000/10000 UI
o recombinant: Ovitrelle 250 micrograme
− Clomiphene citrat (CC)

Secreția pulsatilă de GnRH de la nivelul hipotalamusului acționează asupra hipofizei

anterioare determinând secreția de FSH și LH. LH acționează la nivelul celulelor tecale
stimulând secreția de progesteron. FSH acționează la nivelul celulelor granuloase stimulând
secreția de estradiol.
− administrare de FSH - are ca efect creșterea interciclică a FSH și apoi prelungirea
acestuia, pentru a determina creșterea foliculilor recrutați
− administrarea de HCG - determină descărcarea de LH

480
 − administrarea de gonadotropine exogene a fost asociată cu desensibilizarea axei
hipotalamo-hipofizare prin administrarea unui agonist al GnRH cu scopul de a reduce riscul
ovulației spontane înainte de declanșarea programată a ovulației.
Se poate induce ovulația atunci când > 1 folicul are diametrul de 16-18 mm, endometru mai
mare de 8 mm măsurat ecografic, nivelul seric al estradiolului 450-900 pg/ml (1650-3300
µml/l) și nivelul seric al progesteronului < 1 ng/ml.
Stimularea ovariană se realizează după scheme de tratament bine stabilite, numite
protocoale. Sunt mai multe protocoale pentru inducția ovulației:
− protocol cu clomifen citrat
− protocol lung cu gonadotropine (lung antagonist, lung agonist)
− protocol scurt cu gonadotropine (scurt antagonist, scurt agonist)

Alegerea protocolului se face în funcție de:

− AMH (Anti-Mullerian hormone) ne arată rezerva ovariană a pacientei (acesta scade
cu aproximativ 0,1-0,2 ng/ml/an)
− AFC (antral follicular count) reprezintă numărul de foliculi antrali vizualizați
ecografic în ziua 2 a CM
− vârstă
− greutate, indice de masă corporală (IMC) crescut (obezitate)
− patologia feminină asociată – endometrioză, sindromul ovarelor polichistice
(SOPC)
− factori genetici: polimorfismul receptorilor de FSH
− răspunsul la stimulările anterioare

Selectarea protocolului de stimulare

Rezervă ovariană adecvată
− grup 1:
o vârsta < 35 de ani
o AMH > 1.2 ng/ml
o AFC > 5 foliculi
− grup 2:
o vârsta > 35 de ani
o AMH > 1.2 ng/ml

481
 o AFC > 5 foliculi

Rezervă ovariană scăzută

− grup 3:
o vârsta < 35 de ani
o AMH < 1.2 ng/ml
o AFC < 5 foliculi
− grup 4:
o vârsta > 35 de ani
o AMH < 1.2 ng/ml
o AFC < 5 foliculi

Poor responder
(răspuns slab)
cel puțin 2 dintre următoarele
− AMH ↓ < 0.5-1.1 ng/ml
− AFC ↓ 5-7 foliculi
− vârsta > 40 de ani
− răspuns slab la un ciclu SOC anterior < 3 ovocite
sau răspuns slab în 2 cicluri anterioare

Normal responder
(răspuns normal)
− AMH: 1,1- 3 ng/ml
− AFC: 8-12 foliculi
− vârsta: 18-39 de ani
− CM regulat, ovulator
− IMC: 18-29 kg/m2

High responder
(răspuns excesiv)
− PCOS
− AMH ↑ > 3,3 ng/ml
− AFC ↑ > 12-13 foliculi/ovar
− antecedente de OHSS

1. Protocol cu clomifen citrat

− este un agent sintetic estrogenic nonsteroidal
− cel mai utilizat în infertilitatea de cauză anovulatorie (SOPC)

482
 − contraindicații: afecțiuni hepatice și chisturi ovariene
− doză 50-100 mg/zi în zilele 2-6 ale ciclului menstrual pentru recrutare foliculară
− se poate adăuga și hMG din ziua 2, 5 sau 7 (pentru 2-4 zile a CM)
− se administrează hCG când cel puțin un folicul are dimensiunea de 16-18 mm
− administrare de progesteron în ciclul anterior
− monitorizare: dozarea estradiolului la 7 zile și dozarea progesteronului la 14 și 21
zile de la terminarea tratamentului cu CC
− hCG se administrează atunci când foliculul are diametrul de 18-20 mm sau în
momentul peak-ului de LH (cu monitorizare de LH endogen)
− dezavantaj: risc de luteinizare precoce

2. Protocol lung cu agoniști de GnRH (protocolul de inhibare hipofizară cu agoniști de

GnRH)
− cel mai utilizat pentru populația generală (paciente cu vârsta > 35 ani cu rezervă
ovariană normală sau scăzută), endometrioză, adenomioză, fibrom uterin
− este precedat de tratament cu COC
− se inițiază tratamentul cu agonist de GnRH în faza luteală medie, ziua 21a ciclului
anterior
− constă în obținerea unei supresii de durată a gonadotropinelor hipofizare prin
administrarea unui agonist GnRH, cu aproximativ 7 zile înaintea administrării
gonadotropinelor
− agoniștii GnRH determină o desensibilizare completă a hipofizei înainte de
începerea tratamentului cu gonadotropine
− agoniștii GnRH determină inițial inducția tranzitorie, dar puternică, de LH și FSH
de către hipofiză, efect numit flare-up care poate duce la formarea de chisturi ovariene
− pretratamentul cu COC este util pentru a preveni formarea de chisturi ovariene și
astfel de a îmbunătăți rezultatele stimulării
− confirmare down-regulation prin bilanț hormonal: E2 < 50 pg/l, P< 0.6 ng/ml, LH
< 2UI/l și grosime endometru < 5mm
− evaluare ecografică - apariția chisturilor ovariene impune prelungirea/amânarea
puncției ovariene
− monitorizare: dozarea estradiolului seric și ecografic (numărul și mărimea
foliculilor: minim 3 foliculi de peste 18 mm diametru și endometru > 9 mm)

483
 − se declanșează ovulația (se administrează hCG 10000 UI sau 5000 UI) când sunt
mai mult de 3 foliculi cu diametrul > 18 mm și nivelul estradiolului este 3000-3500 pg/ml
− puncție ulterioară cu recoltare de ovocite la 34-36 ore de la administrarea hCG-ului
− se administrează progesteron (suport de fază luteală)

Avantaje:
− permite recrutarea unei cohorte mai mari de foliculi
− planificarea recoltării ovocitelor
− îmbunătățește rata de obținere a sarcinii (la pacientele cu LH crescut)
− permite sincronizarea cu creșterea foliculară
− previne ovulația prematură

Dezavantaje:
− perioadă crescută de tratament
− doze crescute de gonadotropine
− mai costisitor
− efecte secundare: depresie, bufeuri, cefalee, sângerări genitale
− se poate suprapune cu sarcina
− risc crescut de OHSS în caz de rezervă ovariană crescută

Se utilizează 2 tipuri de protocoale lungi cu agoniști (în funcție de doza administrată de

agoniști de GnRH): protocol lung forma retard și protocol lung forma zilnică.
Protocol lung forma retard
− utilizează o doză unică, intramuscular, de agonist de GnRH
− administrarea se face la începutul menstruației sau în faza luteală a ciclului anterior
− evită prezența foliculului dominant care poate suferi un proces de atrezie datorită
lipsei de FSH
− avantaj: simplitatea administrării
− dezavantaj: metroragii tranzitorii și semne de hipoestrogenism (însă acestea dispar
cu începutul stimulării ovariene)

484
 Protocol lung forma zilnică
− administrare zilnică de agonist de GnRH (triptorelin 0,1 mg/zi subcutanat) cu mini-
efect repetat de flare-up, până când hipofiza nu mai răspunde aproape deloc la stimulii GnRH
(ziua 14 a ciclului menstrual)
− supresia hipofizară este confirmată prin: valoare scăzută a E2 seric < 30-50 pg/ml,
valori scăzute ale FSH, LH și progesteronului, endometru < 5 mm măsurat cu sonda
endovaginală
− administrarea se face după ovulație
− acțiunea agoniștilor GnRH este dependentă de doză, astfel frânarea obținută este
mai puțin pronunțată și mai puțin durabilă comparativ cu protocolul lung forma retard

3. Protocolul scurt cu agoniști de GnRH (short-protocol, flare protocol)

− recomandat pentru poor responders
− se folosește de efectul flare-up al secreției exogene de FSH indus de administrarea
de GnRH pentru a crește puterea stimulării
− agoniștii de GnRH se leagă de gonadotropine și stimulează secreția de FSH și LH
determinând dezvoltarea foliculară
− se începe tratamentul în ziua 2 a ciclului menstrual (CM) – agonist GnRH
concomitent cu gonadotropine (rFSH 150-300 UI/zi) până la maturarea foliculilor
− creșterea foliculară durează 10-12 zile, suficient pentru downregulation-ul hipofizar
și pentru prevenirea vârfului de LH prematur (luteinizarea prematură) până la administrarea
hCG
− se anulează ciclul dacă valoarea P > 2ng/ml
− se administrează hCG 10000UI când foliculul are diametrul de 17 mm
− recoltare ovocite după 36 ore
− profilul hormonal din ziua 2 de ciclu menstrual
o FSH < 10 mUI/ml
o FSH ↑ > 10 mUI/ml răspuns ovarian prost
o LH – valori mici < 10 UI/l la debutul ciclului menstrual
o Estradiol ↑ > 75-80 pg/ml = dezvoltare foliculară neconformă
o Progesteron ↑ se asociază cu asincronismul endometrial și rată redusă de sarcină
în cazul unui transfer de embrion FRESH.
− evaluarea ecografică în ziua 2 de ciclu menstrual

485
 o endometrul subțire, menstrual
o absența formațiunilor chistice
o AFC

Avantaje:
− reducerea cantității de GnRH si FSH utilizat
− determină o recrutare foliculară mai mare în cazul pacientelor poor responder sau a
celor în vârstă
− previne ovulația prematură
− durata tratamentului este mai scurtă
− mai puțin costisitor față de protocolul lung cu agonist
− risc scăzut de hiperstimulare ovariană

Dezavantaje:
− la pacientele cu SOPC determină creșterea neregulată a foliculilor
− risc de luteinizare precoce
− determină apariția chisturilor ovariene persistente
− flexibilitate mai redusă, fiind dependent de debutul menstruației
− rata de sarcini mai scăzută comparativ cu protocolul lung

4. Protocolul cu antagoniști de GnRH

− antagoniștii de GnRH se administrează în combinație cu gonadotropine pentru
prevenirea vârfului prematur de LH și ovulația prematură
− tratamentul se începe cu gonadotropine din ziua 2 a CM (rFSH 150 UI sau hMG
225UI) și antagonist GnRH din ziua 7 a CM sau când cel mai mare folicul are 14 mm
− declanșarea ovulației când sunt > 3 foliculi de 17 mm
− puncție cu recoltare de ovocite după 36 ore
− profilul hormonal din ziua 6 de SOC
o estradiol - recoltat dimineața
▪ foliculii < 10 mm secretă cantități reduse de estradiol
▪ foliculii > 10 mm secretă cantități crescute de estradiol
o progesteron
▪ P↑ se asociază cu rată scăzută de implantare și de sarcini

486
 o LH
▪ urmărirea pick-ului de LH
▪ LH > 10
▪ rar dacă folicul < 15 mm si estradiol < 164 pg/ml
− profilul hormonal din ziua 8, 10, etc de SOC
o estradiol
▪ valoarea se dublează la fiecare 2 zile
▪ fiecare folicul dominant > 17 mm secretă 200-400 pg/ml estradiol
▪ permite ajustarea dozei de gonadotropine
o progesteron
▪ valori crescute ale progesteronului timp îndelungat se asociază cu rată
scăzută de implantare și de sarcini
▪ < 4.5 ng/mL pentru a efectua transfer de embrion FRESH
▪ > 4.5 ng/mL rată scăzută de implantare și de sarcini →FREEZE ALL

Avantaje:
− absența efectului de flare-up
− durata tratamentului mai redusă cu doză totală de gonadotropine mai redusă
− se poate administra și mai tardiv în timpul fazei de stimulare ovariană
− nu există risc de ovulație prematură
− reduce riscul de OHSS
− reduce efectele secundare ale agoniștilor de GnRH
Se utilizează 2 tipuri de protocoale cu antagoniști: protocolul cu doze multiple și
protocolul cu doză unică.

Protocolul cu antagoniști cu doze multiple

− administrarea zilnică cu doze mici de antagonist de GnRH (Cetrorelix sau Ganirelix
zilnic 0.25 mg) din ziua 5-6 a stimulării, indiferent de dimensiunea foliculilor și/sau dozărilor
hormonale
− utilizare mai ușoară cu risc scăzut a unui peak de LH
Protocol cu antagoniști cu doză unică
− una sau două administrări de antagonist de GnRH cu o doză de 12 ori mai mare față
de protocolul cu doze multiple (interval de administrare de 2-3 zile)

487
 − prima administrare: foliculi > 13 mm
− necesită monitorizare mai atentă a creșterii foliculilor și a funcției hormonal
− nu se mai utilizează astăzi ȋn practică.

Sindrom de hiperstimulare ovariană (OHSS) – prevenire

− risc crescut la pacientele cu valoare crescută a AMH-ului > 7 ng/ml, cu un număr
mare de foliculi ovarieni (> 20) și la cele la care valoarea serică a estradiolului este mare (3000-
4500 pg/ml) în ziua administrării de hCG; în acest caz hCG nu se administrează
− pacientele cu SOPC (principal factor de risc)
− se preferă administrarea de doze scăzute de gonadotropină tip ”step-up low doses”
− se preferă administrarea de antagonist GnRH
− se declanșează ovulația cu agonist GnRH
− se poate efectua colectarea de ovocite, înghețarea embrionilor cu embrio-transfer în
ciclul următor

488
 Bibliografie
[1] Bedaiwy MA, Allaire C, Alfaraj S. Long-term medical management of endometriosis with
dienogest and with a gonadotropin-releasing hormone agonist and add-backhormone therapy. Fertil
Steril 2017; 107(3): 537-548.
[2] Crosignani P, Olive D, Bergqvist A, Luciano A. Advances in the management of endometriosis:
an update for clinicians. Hum Reprod Update 2006; 12(2): 179-189.
[3] ESHRE Capri Workshop Group. Ovarian and endometrial function during
hormonalcontraception. Hum Reprod 2001; 16: 1527-1535.
[4] Frydman R, Socolov R. Infertilitatea. Abordări globale și terapeutice. Hipocrate 2019; 121-138.
[5] Hoffman B, Schorge JO, Schaffer J, Halvorson L, Bradshaw K, Cunningham FG. Williams
Gynecology, 2nd ed. New York: McGraw-Hill Companies, Incorporated, 2015; 219-303.
[6] Hoffman B, Schorge JO, Schaffer J, Halvorson L, Bradshaw K, Cunningham FG. Williams
Gynecology, 2nd ed. New York: McGraw-Hill Companies, Incorporated, 2015; 529-553.
[7] Ionescu C, Pacu I. Endometrioza. In: Peltecu G, Popescu I, Ciuce C. Tratat de chirurgie vol.V,
Obstetrică şiGinecologie. București: Editura Academiei Române, 2014; 53-73.
[8] Jean-Claude Emperaire. Ovulationstimulationwithgonadotropins. Switzerland: Springer, 2015;
89-167.
[9] Lt Col Pankaj Talwar, Surveen Ghumman Sindhu. Protocols in Clinical Embryology and ART.
New Delhi: Jaypee, 2012; 69-99.
[10] Overton C, Davis C, McMillan L, et al., Clinical features of endometriosis. In: Overton C,
Davis C, McMillan L, et al. An atlas of endometriosis,3. London: Informa Healthcare, 2007; 9:24.
[11] Vlădăreanu R, Zvâncă M. Tumori benigne ale aparatului genital feminin. In: Peltecu G,
Popescu I, Ciuce C. Tratat de chirurgie vol.V, Obstetrică şi Ginecologie. București: Editura Academiei
Române, 2014; 105-.126.
[12] Thiyagarajan DK, Basit H, Jeanmonod R. Physiology, Menstrual Cycle. In: StatPearls.
Treasure Island (FL): Stat Pearls Publishing; 2021.
[13] Casper RF, Mitwally MF. Use of the aromatase inhibitor letrozole for ovulation induction in
women with polycystic ovarian syndrome. Clin Obstet Gynecol 2011; 54(4): 685-695.
[14] Pavone ME, Bulun SE. Clinical review: The use of aromatase inhibitors for ovulation
induction and superovulation. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98(5): 1838-4418.
[15] ESHRE guideline: ovarian stimulation for IVF/ICSI†, The ESHRE Guideline Group on
Ovarian Stimulation. Hum Reprod Open 2020; 2.

489
33. PATOLOGIA CICATRICII UTERINE POST CEZARIANǍ
Profesor Universitar Dr. Socolov Demetra

Definiție
Istmocelul, defectul cicatricii post cezarianǎ, este o patologie care capătă o amploare
tot mai mare din cauza creșterii incidenței nașterilor prin cezariană în întreaga lume.
Un istmocel se definește ca un defect în formă de pană la nivelul uterului, având o
adâncime de măcar 1-2 mm, la nivelul unei cicatrici anterioare de cezariană, care se poate
vizualiza prin ecografie transvaginalǎ sau histerosonografie la femeia negravidă.
Defectul prezintă ectazie vasculară, este acoperit de mucoasă netedă, iar sângele
menstrual deseori umple acest defect.

Clasificare
Unii autori clasifică aspectele în funcție de dimensiunile defectului: un defect larg este
descris ca o reducere a miometrului cu > 50% din grosimea peretelui. Un defect larg este descris
ca având un endometru rezidual de ≤ 2.2 mm la ecografia transvaginalǎ și ≤ 2.5 mm la
histerosonografie (ecografia transvaginalǎ în timpul căreia se injectează ser fiziologic în
cavitate, pentru contrast).
Istmocelele pot fi clasificate și în funcție de prezența simptomatologiei clinice în
asimptomatice și simptomatice, atunci când se asociază cu spotting, durere cronică pelvină și
infertilitate.

Istoric
Prezența unui defect la nivelul cicatricii post cezariană și aspectele patologice de la
acest nivel, au fost descrise pentru prima dată de Morris în 1995. Defectul de cicatrizare la
nivelul tranșei de histerotomie post cezariană a fost denumit « nișă » de către Monteagudo,
istmocel de către Gubbini sau dehiscență de către Regnard.

Incidența
Incidența istmocelului variază între 24% și 84%, în funcție de autor. Prevalența sa crește
în progresie geometrică cu numărul de cezariene din antecedente, el fiind prezent la
aproximativ 60% din paciente după prima cezariană și în 100% din cazuri după trei cezariene.
Ținând cont de acest aspect, recomandarea OMS de a scădea procentul nașterilor prin

490
cezariană, ar juca un rol în profilaxia apariției istmocelului și a patologiei pe care acesta o
induce.

Etiopatogenie și factori de risc

Există și alți factori de risc de apariție a istmocelului pe lângă numărul de histerotomii
din antecedente. Bij de Vaate propune împărțirea factorilor de risc asociați cu prezența sau
dimensiunile nișei în 4 categorii:
1. factori ce țin de tehnica de sutură
2. factori ce țin de dezvoltarea segmentului inferior și localizarea cicatricii
3. factori ce influențează vindecarea tranșei uterine după sutură
4. alți factori neclasificabili

1. Factori ce țin de tehnica de sutură:

− Tehnica de sutură: Sutura intraoperatorie într-un singur strat a miometrului în
timpul operației cezariană comparativ cu sutura în două straturi, crește riscul de a dezvolta un
istmocel. De asemenea, sutura care exclude endometrul, reduce riscul de endometrioză, dar
predispune la formarea unor nișe mai largi decât sutura care include endometrul.
Sutura cu surjet (continuu sau întrerupt) predispune la istmocel mai mult decât sutura
cu fire separate, fiind mai ischemiantă.
Există și situații de sutură incompletă, incorectă a tranșei post cezariană sau chiar
absența neintenționată a suturii marginii inferioare a plăgii, care poate conduce la o închidere
neregulată a miometrului, cauzând în final apariția unei nișe.
− Materialul de sutură: sutura uterului cu fir monofilament sintetic rezorbabil
comparativ cu fir multifilament sintetic rezorbabil, scade incidența istmocelului.

2. Factori ce țin de dezvoltarea segmentului inferior și localizarea cicatricii

Vindecarea cicatricii post cezariană este legată și de formarea segmentului inferior.
Studiul lui Vervoort [8] evaluează în ce măsură dilataţia cervicală, durata travaliului şi staţia
prezentaţiei sunt predictive pentru formarea nişelor de mari dimensiuni, definite ca având GMR
(grosimea miometrului rezidual) ≤ 2.2 mm. Procentul femeilor cu nişe mari a crescut atunci
când stația prezentației a fost sub nivelul diametrului bispinos (nivelul zero), dilatația colului a
fost > 5 cm și durata travaliului a fost de > 5 ore.
O explicaţie a vindecării incomplete a cicatricii uterine şi a faptului că GMR a fost
semnificativ mai mare în cazul cezarienelor efectuate în afara travaliului sau în prima fază a
491
acestuia, comparativ cu a doua fază, ar fi incizia efectuată mai jos, la nivelul colului uterin și
nu la nivelul segmentului inferior. În procesul fiziologic al ştergerii colului, acesta devine
încorporat în segmentul inferior. Mucusul produs de glandele ţesutului cervical conduce la
dehiscenţa straturilor miometriale.

3. Factori ce influențează vindecarea tranșei uterine după sutură

Alţi factori favorizanţi ai formării istmocelelor sunt reprezentaţi de o predispoziție
individuală sau genetică, reacţiile fibrotice induse de materialul de sutură, proliferarea
fibroblastică defectuoasă în momentul cicatrizării, datorată hipercorticismului fiziologic din
timpul sarcinii, prezenţa inflamaţiei cronice, infecţia tranşei operatorii, o textură specifică a
fibrelor miometriale, inegalitatea între cele două margini ale plăgii (cea inferioară mai subţire
şi mai ȋngustă decât cea superioară, prezența unor elemente care deformează peretele uterin
precum leiomioamele.
Totodată fumatul, prin hipoxia pe care o produce și unele afecțiuni materne precum
anemia și diabetul zaharat sau obezitatea, scad calitatea cicatricii.
Există o legătură şi între morfologia cicatricii uterine şi flexia uterului.
Retroflexia uterină a fost asociată cu un risc mai mare de formare a nişei şi cu un volum
mai mare al acesteia (Figura 33.1). Anteflexia uterină favorizează vindecarea cicatricii uterine,
fiind corelată cu o GMR mai mare decât la uterele în retroflexie. O explicaţie a acestui fenomen
este tensiunea mecanică asupra cicatricii prin extensia segmentului inferior uterin, cu reducerea
perfuziei vasculare, conducând la un defect de cicatrizare.
În studiul lui Ofili-Yebovi, istoricul de cezariene multiple a fost frecvent asociat cu
defecte de cicatrizare uterină, definite ca o subţiere a miometrului la nivelul cicatricii uterine,
analiza relevând faptul că OR (odd ratio) pentru aceste defecte aproape s-a dublat cu fiecare
cezariană. În ciuda diferenţelor dintre populaţii şi a metodologiei, toate studiile au concluzionat
că o cezariană preexistentă influenţează negativ vindecarea unei noi cicatrici uterine pentru
cezariană, efectuatǎ la același nivel. Acesta poate fi rezultatul scăderii perfuziei vasculare şi a
oxigenării ţesutului cicatricial.

492
 Figura 33.1 - Ecografie endovaginală 2D – secțiune sagitală – corp uterin în retroversie și retroflexie. La
nivelul peretelui uterin anterior se vizualizează istmocelul (săgeată)

4. Alți factori neclasificabili

Alți factori care favorizează formarea istmocelului la momentul efectuării operaţiei
cezariene sunt reprezentaţi de vârsta gestaţională la momentul nașterii, sarcinile multiple şi
prezenţa travaliului declanșat, membranele rupte. Aceştia se corelează pozitiv cu prezenţa
istmocelului în majoritatea studiilor.

Diagnostic
Deși istmocelul poate fi și asimptomatic, fiind diagnosticat accidental la o ecografie
endovaginală de rutină, prezența lui poate determina consecințe ginecologice și obstetricale
care să afecteze calitatea vieții pacientelor.
Simptomatologia clinică constă în: spotting postmenstrual sau intermenstrual,
dismenoree sau durere cronică pelvină intermenstruală, infertilitate secundară, leucoree fetidă
persistentă și complicații obstetricale la o sarcină viitoare: ruptură uterină, placenta praevia,
aderența placentară anormală (spectrul placentei accreta), sarcina implantată la nivelul
cicatricii.
Sângerarea uterină anormală, cel mai frecvent caracterizată ca sângerare
postmenstruală, este simptomul principal legat de prezența istmocelului, fiind prezent la 28.9%
- 82% dintre femeile cu istmocel.
Prezența istmocelului poate predispune la un depozit de sânge și fragmente menstruale
în interiorul defectului, asociate cu reducerea contractilității uterine la nivelul țesutului fibros

493
din jurul cicatricii, încetinind drenajul sângelui menstrual și producând o sângerare uterină
anormală.
Morris susține ipoteza că sângerarea se poate produce și în situ, de la vasele de
neoformație cauzând spotting intermitent. Indiferent de sursa hemoragiei, prezența sângelui în
interiorul istmocelului se asociază cu o secreție crescută de mucus, care ar putea contribui la
sângerarea postmenstrualǎ. S-a stabilit, de asemenea, o asociere între dimensiunile istmocelului
și sângerarea postmenstruală, defectele mai mari fiind asociate cu spotting mai important.
Prezența nișei uterine poate să se asocieze și cu dismenoree sau durere cronică pelvină. Durerea
se asociază cu infiltratul inflamator, fibroză și distorsiunea anatomică a segmentului uterin
inferior.
Asocierea prezenței istmocelului cu infertilitatea secundară a fost raportată în literatură
cu o prevalență crescută.
Prezența sângelui la nivelul istmocelului poate afecta mucusul cervical și calitatea
spermei, poate obstrua transportul spermei și poate interfera cu implantarea embrionului, astfel
afectând fertilitatea. S-a demonstrat, de asemenea, că repararea defectului se asociază cu
ameliorarea fertilității.
Prezența istmocelului se asociază cu un număr mai mare de complicații obstetricale,
incluzând: placenta praevia, accreta/increta/percreta, dehiscența cicatricii, ruptura uterină și
sarcina ectopică cu implantare la nivelul cicatricii. Rata de ruptură uterină la o sarcină ulterioară
nu depășește 2% în populația generală, dar ajunge la 5% în cazul defectelor mari.
Istmocelul poate fi vizualizat folosind diferite tehnici imagistice precum: ecografia
transvaginală, histero-sonografia, histerografia, histeroscopia și rezonanța magnetică nucleară
(RMN).
Ecografia transvaginală este metoda inițială și cea mai utilizată care să evalueze
integritatea peretelui uterin anterior după intervenția cezariană la pacientele negravide.
Deoarece simptomul principal este sângerarea postmenstruală, ecografia se recomandă a fi
făcută în faza proliferativǎ precoce, în care se vede cel mai bine depozitul de sânge în interiorul
istmocelului, permițând evaluarea sa chiar și fără instilație de ser fiziologic sau gel în cavitatea
uterină, iar riscul de prezență al unei sarcini este minim.
Defectul apare la ecografie sub forma unui triunghi anecogen în grosimea miometrului,
a cărui bază comunică cu cavitatea uterină, localizat la nivel istmic anterior.
Cu toate că cel mai frecvent este descris sub forma unei zone anecogene triunghiulare,
istmocelul poate să apară şi sub alte forme. Vikhareva Osser şi colab. au raportat că 83% din
nişele uterine au formă triunghiulară, 4% au formă ovală, 2% au formă rotundă şi 10% nu mai
494
au miometru restant deasupra defectului, forma menţinându-se atât la ecografia transvaginală,
cât şi la sonohisterografie.
Utilizând sonohisterografia, Bij de Vaate şi colab. au identificat 50% din nişe ca fiind
de formă semicirculară, 32% de formă triunghiulară, 10% în formă de picătură şi 7% sub forma
unui chist de incluziune.
În prezent nu există un consens cu privire la clasificarea istmocelului în funcţie de
dimensiunile lui. Vikhareva Osser şi colab. definesc istmocelul de mari dimensiuni dacă
grosimea miometrului anterior restant este ≤ 2 mm la examinarea ecografică transvaginală sau
dacă este ≤ 2.5 mm la sonohisterografie. Alţi autori definesc istmocelul de mari dimensiuni
atunci când nişa uterină interesează 50% sau chiar 80% din miometrul anterior. Istmocelul total
este definit când nu mai există miometru anterior restant care să acopere defectul uterin. Având
în vedere că istmocelul are cel mai frecvent forma unui triunghi isoscel, Gubbini şi colab.
propun o clasificare în 3 grade, bazată pe suprafaţa istmocelului, calculată după formula: baza
x înălţimea/2; astfel, istmocelul se clasifică în 3 grade: gradul 1 – suprafața sub 15 mm², gradul
2 – suprafața între 16 şi 25 mm², gradul 3 – suprafața peste 25 mm².

Figura 33.2 - Ecografie endovaginală 2D la nivelul

corpului uterin.
A. Secțiune sagitală prin corpul uterin – se măsoară baza
istmocelului și înălțimea acestuia.
B. Secțiune sagitală prin corpul uterin – se măsoară
grosimea miometrului rezidual.
C. Secțiune transversală prin corpul uterin – se măsoară
lungimea defectului.

495
 Sonohisterografia, care constă în instilația de ser fiziologic sau gel în cavitatea uterină,
prezintă o sensibilitate și o specificitate mai bună decât ecografia endovaginalǎ (50% - 84%
față de 24% - 70%). Defectele puse în evidență prin sonohisterografie sunt mai largi și grosimea
endometrului rezidual mai redusă decât cele vizualizate prin ecografie transvaginală. Acest
lucru se datorează unei presiuni crescute în interiorul uterului care mărește dimensiunile
defectului.
Histerografia este o metodă radiologică care se bazează pe injectarea în cavitatea uterină
și trompe a unei substanțe de contrast. Ea poate pune în evidență istmocelul, dar nu permite
măsurarea endometrului rezidual, iar sângele sau mucusul adunat la nivelul defectului poate
influența precizia măsurătorii, deși tehnica nu se recomandă a fi efectuată cu această indicație.
RMN-ul permite evaluarea grosimii istmocelului în secțiunea sagitală T2. Măsurătorile
defectului prin RMN sunt comparabile cu cele obținute prin ecografie transvaginală.
Histeroscopia permite vizualizarea directă a defectului sub forma unei pungi sau a unei
discontinuități la nivelul peretelui uterin anterior, și permite confirmarea prezenței
istmocelului. Ea nu permite însă măsurarea endometrului rezidual. În schimb ecografia
transvaginalǎ și histerosonografia sunt metode care se pot efectua în ambulator, sunt mai ieftine
decât RMN-ul , mai puțin invazive decât histeroscopia și oferă o măsurătoare fiabilă.

Conduita
Profilaxia istmocelului constă în reducerea ratei de nașteri prin cezariană, încurajarea
nașterilor vaginale după o primă cezariană, acolo unde condițiile o permit, o sutură corectă și
netransfixiantă a plăgii post cezariană.

Conduita curativă
Conduita curativă variază de la expectativă, la conduita medicală, tratament
chirurgical conservator și până la histerectomie.
Decizia terapeutică va ține cont de dimensiunile defectului, de prezența simptomelor,
de prezența infertilității secundare și deci de dorința de a mai avea o sarcină.
În caz de istmocel asimptomatic, diagnosticat din întâmplare la o ecografie
endovaginală de rutină, la o pacientă care nu mai dorește copii, de regulă se propune o conduită
expectativă. La o pacientă simptomatică, acuzând hemoragie sau spotting postmenstrual,
durere cronică pelvină sau infertilitate secundară, tratamentul depinde de dimensiunile
defectului.

496
 Este rezonabil să se pună în discuție terapia hormonală: contraceptive orale combinate,
progestative de sinteză sau DIU Mirena®) ca tratament de primă intenție la femeile
simptomatice, care prezintă spotting sau chiar sângerare postmenstruală, care nu mai doresc o
sarcină și care nu au alte contraindicații la terapia hormonală.
În caz de eșec sau contraindicații la tratamentul medical, se va lua în considerație
tratamentul chirurgical, în funcție de severitatea simptomelor, incluzând infertilitatea, dorința
de a prezerva uterul, dimensiunile defectului și grosimea miometrului rezidual.
Procedeele de reparare ale istmocelului se pot realiza prin abord histeroscopic, laparoscopic,
prin laparotomie sau transvaginal.
Tratamentul histeroscopic se numește istmoplastie și include următorii pași:
− identificarea elementelor anatomice relevante, rezecția marginilor de fibroză care
delimitează defectul: cranială și caudală (Figura 33.1)
− coagularea endometrului, fie globală fie țintind vascularizația anormală vizibilă din
interiorul istmocelului.

Figura 33.3 - Imagine histeroscopică – se vizualizează istmocelul, ca o zonă excavată, bine vascularizată la
nivelul peretelui anterior uterin.

Studiile de cohortă publicate arată că istmoplastia histeroscopicǎ se însoțește de o

reducere semnificativă a spottingului postmenstrual și a durerii asociate, comparativ cu
expectativa sau tratamentul medical.
Complicațiile posibile sunt perforația și leziunea vezicii urinare, motiv pentru care
rezectoscopia istmocelului se recomandă doar atunci când grosimea endometrului rezidual
depășește 3 mm.
Histeroscopia este considerată a fi mai mult o rezecție decât o reparație a defectului,
astfel încât femeile care doresc să rămână gravide trebuie să evite această tehnică, dacă
grosimea miometrului rezidual este < 3 mm, în care caz, reparația defectului este esențială și
se poate realiza pe cale laparoscopicǎ sau prin abord vaginal.

497
 Tratamentul laparoscopic al istmocelului constă în rezecția marginilor istmocelului,
cu excizia țesutului cicatricial și închiderea defectului în două straturi, cu fire de sutură
resorbabile, crescând astfel grosimea miometrului.
Donnez și colaboratorii au descris această tehnică pentru istmocele mari, (cu grosimea
miometrului rezidual < 3 mm), publicând un studiu pe 38 paciente. Tehnica chirurgicală
utilizată a constat în excizia laparoscopică a istmocelului cu laser CO2. Un dilatator Hegar
introdus prin canalul cervical până în cavitatea uterină a fost utilizat după excizia defectului
pentru a avea un reper, pentru a păstra continuitatea uterină. Breșa uterină a fost reparată în trei
straturi, primele două închise cu fire separate de Vicryl și peritoneul cu Monocryl în surjet
continuu. În cazul uterelor în retroflexie, s-a efectuat și o scurtare a ligamentelor rotunde,
pentru ca marginile plăgii suturate să nu stea în tensiune, favorizând astfel vindecarea.
O histeroscopie efectuată la sfârșitul intervenției a confirmat reparația defectului.
Grosimea medie miometrială a crescut de la 1.43 ± 0.7 mm la 9.62 ± 1.8 mm la ecografia
efectuată la 3 luni postoperator. Un procent de 93% din paciente nu au mai prezentat simptome
în postoperator și din rândul femeilor cu infertilitate, 44% au reușit să ducă o sarcină la termen.
Vervoort și colaboratorii [8] au publicat recent un studiu pe 101 femei cu istmocel simptomatic
și larg, cu grosimea miometrului rezidual < 3 mm, la care s-a practicat repararea laparoscopicǎ
a defectului sub control histeroscopic. Istmocelul a fost rezecat cu electrodul monopolar și
țesutul fibrotic din jur a fost excizat cu foarfeca, procedeul fiind ghidat histeroscopic. Defectul
a fost apoi închis cu o sutură în două straturi incluzând și endometrul. S-a adăugat acid
hialuronic ca și gel anti-aderență. În cazurile cu un uter extrem de retroflectat, ligamentele
rotunde au fost, de asemenea, scurtate. S-a efectuat histeroscopie pentru a evalua calitatea
reparării și rezultatul anatomic. În acest studiu, 80/101paciente au declarat o ameliorare sau
dispariția simptomatologiei clinice, iar grosimea miometrului rezidual a crescut considerabil.
În ansamblu, 83.3% dintre femei au fost (foarte) mulțumite de rezultate.
Utilizarea combinată a histeroscopiei și laparoscopiei oferă multe avantaje. În timpul
laparoscopiei, vezica urinară poate fi mobilizată pentru a oferi o vizualizare superioară a
istmocelului și astfel să minimalizeze riscul de leziune a acesteia. Mai mult, se poate face în
același timp o evaluare laparoscopică a cavității peritoneale și pot fi tratate în același timp
chirurgical și alte afecțiuni care pot provoca durere sau infertilitate, cum ar fi boala inflamatorie
pelvină cronică, sindromul aderențial sau endometrioza. Sursa de lumină a histeroscopului
transiluminează punga istmocelului, oferind un ghidaj suplimentar în identificarea defectului
prin laparoscopie și bilanțul histeroscopic de la sfârșitul intervenției laparoscopice poate
confirma închiderea defectului, deci rezultatul bun al operației.
498
 Peng C și colaboratorii descriu alte două tehnici pe cale laparoscopică:
− metoda suturii prin umplerea defectului cu lambou muscular (muscle flap filling
suture method) și
− metoda suturii după plicatura zonei dehiscente (folding suture method), combinate
cu incizie histeroscopică, care oferă o nouă perspectivă în tratamentul acestei patologii.
Abordul vaginal în repararea istmocelului, deși este o tehnică minim invazivă și
eficientă, este puțin raportată în literatură. Zhang a comparat repararea vaginală a istmocelului
cu abordul laparoscopic, găsind rezultate similare între cele două tehnici.
Tehnica consta în disecția vezicii urinare de col și uter, cu deschiderea spațiului vezico-
uterin și identificarea istmocelului. Defectul este excizat, iar marginile plăgii de histerotomie
sunt suturate în două planuri. Repararea istmocelului pe cale vaginală este cost-eficientă, cu
scurtatea timpilor operatori față de tehnica laparoscopică, dar necesită un chirurg cu mare
experiență în chirurgia vaginală, pentru ca să nu lezeze structurile vecine și să localizeze corect
istmocelul într-un spațiu chirurgical limitat. De asemenea, ar fi mai ușor de abordat pe cale
vaginală nișele jos situate, la nivelul colului.

Histerectomia
Histerectomia este o formă de tratament curativ pentru istmocelele largi, simptomatice
la femeile care nu mai doresc să procreeze. Totuși histerectomia rămâne o procedură majoră
de tratament, cu efecte secundare importante, comparativ cu alte tehnici minim invazive
valabile.

Concluzie
Creșterea prevalenței istmocelului, cât și a complicațiilor sale ginecologice și
obstetricale, ca urmare a creșterii ratei de nașteri prin cezariană, este alarmantă. Spottingul
postmenstrual, durerea cronică pelvinǎ și infertilitatea secundară sunt simptome frecvente în
patologia ginecologică, iar istmocelul trebuie să figureze ca și diagnostic diferențial la femeile
cu nașteri anterioare prin cezariană, în special la cele care prezintă cezariene multiple și uter în
retroflexie. Diagnosticul istmocelului prin ecografie transvaginală eventual completată cu
histerosonografie, este o metodă fiabilă, cu o bună sensibilitate și specificitate. Tratamentul va
fi ales în funcție de prezența simptomelor, prezența infertilității secundare, de mărimea
defectului și dorința de procreere. Istmocelul poate fi reparat prin histeroscopie atunci când
este vorba de defecte mici sau prin abord vaginal, laparoscopie sau o combinație între
histeroscopie și laparoscopie pentru defectele mari.
499
 Bibliografie
[1] Morris H., Surgical pathology of the lower uterine segment caesarean section scar: is the scar
a source of clinical symptoms? International Journal of Gynecological Pathology, vol. 14, no. 1, pp.
16–20, 1995.
[2] Monteagudo A, Carreno C, Timor-Tritsch IE. Saline infusion sonohysterography in
nonpregnant women with previous cesarean delivery: the ‘‘niche’’ in the scar. J Ultrasound Med 2001;
20: 1105–1115.
[3] Regnard C, Nosbusch M, Fellemans C, Benali N, van Rysselberghe M, Barlow P, Rozenberg
S. Cesarean section scar evaluation by saline contrast sonohysterography. Ultrasound Obstet Gynecol
2004; 23: 289–292.
[4] Bij de Vaate AJ, van der Voet LF, Naji O, Witmer M, Veersema S, Brölmann HA, Bourne T,
Huirne JA. Prevalence, potential risk factors for development and symptoms related to the presence of
uterine niches following Cesarean section: systematic review.Ultrasound Obstet Gynecol. 2014
Apr;43(4):372-82.
[5] Van der Voet LF, Vervoort AJ, Veersema S, BijdeVaate AJ, Brolmann HA, Huirne JA.
Minimally invasive therapy for gynaecological symptoms related to a niche in the caesarean scar: a
systematic review. BJOG. 2014;121(2):145–156.
[6] Betran AP, Torloni MR, Zhang JJ, G€ulmezoglu AM, WHO Working Group on Caesarean
Section. WHO statement on caesarean section rates. BJOG. 2016;123(5):667–670.
[7] Hayakawa H, Itakura A, Mitsui T, Okada M, Suzuki M, Tamakoshi K, Kikkawa F. Methods
for myometrium closure. and other factors impacting effects on cesarean section scars of the uterine
segment detected by the ultrasonography. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85: 429–434.
[8] Vervoort AJ, Uittenbogaard LB, Hehenkamp WJ, Brölmann HA, Mol BW, Huirne JA. Why do
niches develop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development. Hum
Reprod. 2015;30(12):2695-702.
[9] Vikhareva Osser O, Valentin L. Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after
caesarean section. BJOG. 2010; 117: 1119–1126.
[10] Ofili-Yebovi D, Ben-Nagi J, Sawyer E, Yazbek J, Lee C, Gonzalez J, Jurkovic D. Deficient
lower-segment Cesarean section scars: prevalence and risk factors. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;
31: 72–77.
[11] Gubbini G, Casadio P, Marra E. Resectoscopic correction of the isthmocele in women with
postmenstrual abnormal uterine bleeding and secondary infertility. J Minim Invasive Gynecol 2008;
15:172–175.
[12] Donnez O. Cesarean scar defects: management of an iatrogenic pathology whose prevalence
has dramatically increased..Fertil Steril. 2020 Apr;113(4):704-716.

500
 [13] Peng C, Huang Y, Lu Y, Zhou Y. Comparison of the efficacy of two laparoscopic surgical
procedures combined with hysteroscopic incision in the treatment of cesarean scar diverticulum. J
Invest Surg.
[14] A S Laganà S Garzon I Alkatout İ Hortu , G Gitas , SG Vitale G Gubbini . Isthmocele: When
Surgery Is Both the Problem and the Solution. J Invest Surg. 2020 Oct 20;1-2.
[15] Zhang Y. A comparative study of transvaginal repair and laparoscopic repair in the
management of patients with previous cesarean scar defect. J Minim Invasive Gynecol. 2016;23(4):535-
41.
[16] TG Kremer, IB Ghiorzi, RP Dibi.Isthmocele an overview of diagnosis and treatment. Rev
Assoc Med Bras (1992). 2019 Jun 3;65(5):714-721.

501
34. NOI DIRECȚII TERAPEUTICE ÎN GINECOLOGIE
Asistent Universitar Dr. Păvăleanu Ioana

Introducere
William T. Bovie a inventat în anul 1920 primul dispozitiv de electrochirurgie,
electrocauterul, care a fost inițial utilizat cu succes în neurochirurgie, de către Harvey Cushing
(Carter, Preston, 2013). Ulterior, diverse forme de energie și noi tehnici chirurgicale au început
să fie utilizate în practica medicală, dintre cele folosite în prezent putând fi enumerate:
− sistemul PlasmaJet,
− sistemul cu energie ultrasonică,
− LASER-ul,
− chirurgia robotică,
− medicină regenerativă: proceduri de estetică ginecologică, plasma îmbogățită cu
trombocite (platelet rich plasma, PRP), utilizarea celulelor stem.

Utilizarea energiei plasmei în chirurgia ginecologică

Sistemul PlasmaJet (PJS), dezvoltat de Plasma Surgical Limited (Theale, Berkshire,
Marea Britanie) este o tehnologie relativ nouă, care utilizează plasma cu argon și care a obținut
aprobarea FDA ca dispozitiv de coagulare în 2004.
Plasma este descrisă ca a patra stare de agregare a materiei, constând dintr-un gaz
ionizat sub formă de particule cu energie mare. PJS generează plasmă cu argon și concentrează
un flux redus de argon sub formă de gaz inert, într-o piesă de mână izolată, care conține
electrozi bipolari. O tensiune de aproximativ 30V până la 60V ionizează argonul, producând
astfel plasmă cu argon neutră din punct de vedere electric, dar cu energie înaltă, care este
eliberată din vârful piesei de mână (Figurile 34.1, 34.2) sub forma unui jet precis. Întrucât
posedă energie termică, cinetică și luminoasă, jetul de plasmă suflă mai întâi detritusurile,
țesuturile și sângele din punctul de aplicare. Se formează ulterior un coagul fin care etanșează
suprafața tisulară (Nezhat et al., 2009b).

502
 Figura 34. 1 – Piesa de mână a dispozitivului PlasmaJet Figura 34. 2 – Consola PlasmaJet
(Sursa foto: http://www.plasmasurgical.com)

În cazul electrochirurgiei monopolare, curentul este aplicat țesutului și duce la

coagulare prin efecte combinate de încălzire și generare de arc electric între un electrod activ
și țesutul împământat. Arcul electric vaporizează țesutul asupra căruia se aplică energia și are
ca rezultat mici fisuri, care permit distrugerea mai profundă a țesuturilor, pe măsură ce curentul
se deplasează de-a lungul căii de rezistență a țesutului, către zona cu cea mai mică rezistență.
În schimb, dispozitivul PlasmaJet emite un jet de plasmă neutru din punct de vedere electric,
fără curent, care să se deplaseze prin pacient, iar penetrarea țesutului rămâne minimă.
Suplimentar, absența fluxului de curent electric prin pacient evită potențialele complicații, cum
sunt arsurile electrice.
De la introducerea sa, PlasmaJet a fost utilizat în siguranță atât în laparotomii, cât și în
intervențiile endoscopice, în ginecologie, ortopedie, oncologie, gastroenterologie, chirurgie
hepatică, chirurgie plastică a abdomenului și feței și în chirurgia toracică. În ginecologie este
utilizată mai ales în tratamentul endometriozei și în chirurgia ginecologică oncologică. (Nezhat
et al., 2009b, Roman et al., 2011)
Această tehnologie este aplicabilă pentru tratamentul endometriozei, deoarece aceste
leziuni se prezintă frecvent sub forma unor implanturi peritoneale superficiale, care sunt
diagnosticate prin vizualizare directă. Adâncimea de afectare a țesutului subiacent poate fi
apreciată prin expresia caracteristică a lichidului ciocolatiu sau prin zone de fibroză. Scopul
tratamentului este eliminarea completă a acestor leziuni. Tehnica de vaporizare utilizată în
timpul tratamentului endometriozei este similară cu cea utilizată atunci când sunt folosite alte
surse de energie: tratamentul strat cu strat al leziunilor se realizează de la țesuturile superficiale

503
spre cele profunde și se alternează vaporizarea cu irigarea, până când se identifică țesutul
sănătos subiacent.

Utilizarea energiei ultrasonice în chirurgia ginecologică

Harmonic® scalpel (ultrasonic vibrating scalpel, UltraCision) este un instrument de
tăiere și hemostază format dintr-un generator de ultrasunete și o piesă de mână care conține și
transductorul ultrasonic (Figura 34.3). Când este activată, lama acestui tip de bisturiu se
deplasează longitudinal cu o frecvență de 55.000 de vibrații pe secundă, având mai multe efecte
la nivel tisular: are capacitatea de a tăia țesuturile și de a sigila concomitent vasele sanguine,
dar fără a produce necroză și carbonizare, întrucât căldura eliberată la acest nivel este sub 80°C.

Figura 34. 3 - Dispozitiv Harmonic® scalpel

Necesitatea utilizării ultrasunetelor a apărut ca o consecință a efectelor secundare ale

energiei termice la nivel tisular, când, în afară de leziuni produse direct prin arsură, toxinele,
țesuturile devitalizate și mediatorii inflamației pot provoca ulterior leziuni suplimentare.
Utilizarea energiei cu ultrasunete a încercat să soluționeze această problemă, întrucât aceasta
nu folosește electricitatea pentru a realiza hemostaza, ci utilizează, în schimb, energii mecanice.
Se realizează astfel, aproximarea și coagularea țesuturilor, prin căldura generată de mișcarea
de frecare și prin presiunea exercitată la nivelul piesei de mână. Pe măsură ce apa din țesuturi
este vaporizată în zone mici, la vârful lamei, este facilitată disecția precisă între planurile
tisulare de către vaporii eliberați. Utilizarea energiei mecanice conduce, astfel, la tăierea precisă
a țesutului, asemănător unui bisturiu rece, și la coagulare, asemănător electrocauterului bipolar,
dar fără a utiliza electrochirurgia. Pe măsură ce celulele sunt distruse, proteinele se denaturează
și legăturile de hidrogen se desfac, conducând la formarea unui coagul și realizând astfel
sigilarea vaselor sanguine (Amaral, 1994). Coagularea apare de obicei în mai puțin de șapte
secunde și are ca rezultat producerea minimă de fum și carbonizare. Leziunile termice de la
nivelul țesuturilor adiacente sunt reduse în vasele traversate de energia armonică (1.0 mm),
comparativ cu cele afectate de electrochirurgie (5.5 mm) (Hruby et al., 2007).

504
 Primul instrument de acest tip a fost denumit UltraCision HARMONIC® scalpel
(UltraCision, Providence, Rhode Island, deținut acum de Ethicon Endo-Surgery, Inc.,
Cincinnati, Ohio). Dispozitivele inițiale erau capabile să etanșeizeze vase cu calibru de până la
2mm, dar dezvoltarea ulterioară a tehnologiei permite acum hemostaza și la nivelul vaselor cu
diametru de 5mm, odată cu introducerea sistemelor ACE® (Ethicon Endo-Surgery, Inc.,
Cincinnati, Ohio), care asociază o compresie mai consecventă și o temperatură mai ridicată
(Figura 34.4).

Figura 34. 4 - Dispozitiv Harmonic ACR®+7 pentru hemostază

Folosirea UltraCision pentru coagularea țesutului sângerând, în locul unui stapler, în

timpul procedurilor ginecologice, a fost o primă utilizare a energiei ultrasonice. Odată ce au
fost disponibile vârfurile de tip cârlig sau bilă, energia ultrasonică a putut fi utilizată și pentru
a tăia sau coagula țesuturile în timpul procedurilor. Introducerea în practică a foarfecilor
laparoscopici de 10 mm a permis efectuarea mai multor tipuri de intervenții: coagularea și/sau
excizia implantelor endometriozice, adezioliza, miomectomia, chirurgia ovariană, chirurgia
tubară, histerectomiile totale și subtotale, colpotomia și apendicectomia.
Dintre beneficiile clinice ale utilizării UltraCision menționăm reducerea durerii
postoperatorii și a utilizării antalgicelor (Litta et al., 2010), reducerea incidenței hematoamelor
postoperatorii și a seroamelor (mai ales în cazul mastectomiilor) (Huang et al., 2015), reducerea
timpului de spitalizare și reinserția mai rapidă la locul de muncă (Cheng et al., 2016), precum
și reducerea pierderilor de sânge (Fitz-Gerald et al., 2013).
Studiile arată că utilizarea acestor instrumente aduce multiple beneficii și pentru
operatori, cum ar fi reducerea incidenței complicațiilor, de exemplu în cazul mastectomiilor
(Huang et al., 2015; Cheng et al., 2016), precum și minimizarea distrucției tisulare
intraoperatorii. Utilizarea dispozitivelor Harmonic® în timpul intervențiilor chirurgicale
economisește timp, deoarece țesutul este tăiat, coagulat și sigilat rapid, iar acesta este adesea

505
singurul instrument necesar. Studiile demonstrează reducerea semnificativă a duratei
intervențiilor în cazul miomectomiilor laparoscopice (Litta et al., 2010) și în cazul
salpingectomiilor bilaterale (Lamblin et al., 2017).
Unul dintre principalele avantaje pentru chirurg este versatilitatea dispozitivului
HARMONIC ®. Prin capacitatea de prehensiune, liză, excizie, tăiere, disecție și sigilare
vasculară cu un singur instrument și cu producerea de puțin fum (deci vizibilitate bună),
HARMONIC ® face ca intervenția chirurgicală să se realizeze într-un câmp vizual bun și fără
întârzieri datorate schimbării instrumentelor.

Sistemul Thunderbeat integrează energia electrică bipolară și ultrasonică în același

dispozitiv, pentru a beneficia de avantajele ambelor tehnologii. Energia ultrasonică ajută la
secționarea rapidă a țesuturilor, în timp ce energia bipolară realizează o coagulare eficientă.
Dintre avantaje pot fi menționate:
− Capacitatea de a sigila vase cu calibru de până la 7mm
− Minimă afectare termică a țesuturilor adiacente
− Tăiere rapidă
− Producerea minimă de vapori care să obstrucționeze vizibilitatea.

Aspiratorul chirurgical cu ultrasunete Cavitron® (Cavitron Ultrasonic Surgical

Aspirator, CUSA) este un instrument inovator, pentru disecarea structurilor parenchimatoase,
care poate reduce potențial pierderea intraoperatorie de sânge și morbiditatea perioperatorie.
Sistemul CUSA este un aspirator cu ultrasunete care are și capacitate de disecție și este utilizat
în multiple subspecialități chirurgicale, incluzând ginecologia, urologia, neurochirurgia,
chirurgia gastro-intestinală și hepatobiliară.
Are la bază principiul cavitației, adică procesul de vaporizare a apei atunci când este
supusă unor presiuni reduse la temperatura ambiantă constantă. Fragmentarea tisulară, aspirația
și irigarea au loc simultan, permițând chirurgului un control precis al disecției, protejând
structurile adiacente.

Utilizarea energiei laser în chirurgia ginecologică

LASER este un acronim care reprezintă amplificarea luminii prin emisia de radiații
(eng. light amplification by the stimulated emission of radiation), un concept care a fost
dezvoltat de Einstein în 1917 (Einstein, 1917). În 1961 a fost introdus laserul CO2 (Patel,
1964), iar utilizarea acestuia în ginecologie a debutat în 1973, pentru tratamentul eroziunilor
506
colului uterin și ulterior pentru tratamentul neoplaziei intraepiteliale cervicale (CIN) (Bellina,
1973), precum și pentru microchirurgia trompei uterine (Bellina, 1974). Ulterior s-au dezvoltat
și alte tipuri de lasere, cum sunt KTP (potasiu-titanil-fosfat), argon și Nd: YAG (neodymium:
yttrium-aluminum-garnet).
În momentul actual, tehnologia laser este utilizată pe scară largă în medicină. Aplicațiile
laserelor medicale se bazează pe concepte interdisciplinare, întrucât mecanismele
fundamentale implică noțiuni de fizică, chimie și biologie.
Procesele fizice implicate în interacțiunea dintre un fascicul laser și țesuturi sunt
împărțite în trei categorii:
− absorbția tisulară a unei părți din energia fasciculului laser,
− transformarea acestei energii în energie chimică și/sau în căldură și difuzia căldurii
departe de zona iradiată
− reacția chimică și/sau transformarea de fază (în general, vaporizarea).
Când un fascicul laser atinge o suprafață tisulară, o parte a energiei sale este reflectată,
în timp ce restul pătrunde în țesut și este absorbit și/sau transmis. În aplicațiile medicale, lumina
este absorbită fie de apa din țesuturi, fie de un alt absorbant, numit cromofor (în general,
hemoglobina sau melanina).
În microchirurgia laser, fasciculul este trimis către țesutul ce urmează să fie secționat.
Lumina este absorbită și încălzește apa din țesuturi până la punctul de fierbere, ceea ce o face
să se evaporeze continuu și procesul continuă apoi pe țesutul indemn din profunzime. În plus,
la periferia zonei secționate, temperatura este scăzută, ceea ce permite o bună coagulare.
Există trei parametri de bază care determină cantitatea de energie care ajunge în țesuturi:
1. puterea: pentru majoritatea procedurilor ginecologice care utilizează laserul CO2 (mai
ales în procedee excizionale), puterea rareori depășește 20-30 W.
2. timpul de acțiune: cu cât laserul rămâne mai mult focalizat pe un punct, cu atât mai
multă energie este aplicată acelei zone. Pentru a limita distrugerea tisulară, fasciculul laser este
pur și simplu mișcat înainte și înapoi sau se poate selecta un mod de acțiune de tip impuls
intermitent, temporizat de obicei în fracțiuni de secundă.
3. dimensiunea spotului fasciculului: aceasta poate fi, de asemenea, controlată de către
operator. Pe măsură ce sursa se apropie de zona țintă, dimensiunea spotului se micșorează,
producând un efect mai intens. Combinația de wați (putere) și dimensiunea spotului determină
rata de interacțiune cu țesutul. Cu cât este mai mare densitatea de putere, cu atât mai mare este
capacitatea laserului de a vaporiza și tăia țesuturile. Acest concept este exprimat în wați/cm2

507
(unitate/suprafață) și denumit intensitate sau densitate de putere. Densitatea de putere este, prin
urmare, invers proporțională cu mărimea spotului și cu diametrul fasciculului.
Dintre diferitele tipuri de lasere disponibile, laserul CO2 rămâne cel mai versatil și este
relativ sigur din cauza penetrării limitate în profunzime. Fasciculul luminos este ușor absorbit
de țesuturi datorită conținutului ridicat de apă al acestora. Fierberea instantanee a apei
intracelulare face ca celulele să explodeze, formând vapori. În funcție de densitatea de putere,
laserul CO2 poate fi utilizat eficient pentru vaporizarea țesutului, pentru excizii sau pentru
incizii. Sângerarea este redusă, când se utilizează laserul CO2, datorită proprietăților sale de
coagulare: acesta sigilează vasele mici pe măsură ce taie țesuturile. În comparație cu alte lasere,
profunzimea de penetrare și distrugerea țesuturilor adiacente sunt limitate la mai puțin de 1 mm
și poate fi utilizat în siguranță în situații când este necesară o precizie deosebită, cum ar fi, de
exemplu, implantele endometriozice din apropierea ureterelor.
Una din primele utilizări ale laserului în ginecologie a fost în tratamentul neoplaziei
cervicale intraepiteliale (CIN), situație în care laserul poate fi folosit ca tehnică ablațională
(prin vaporizarea țesuturilor) sau excizională (ca un înlocuitor al bisturiului rece). Principalele
avantaje ale utilizării laserului în acest scop sunt reducerea sângerării, ceea ce permite
vizibilitate bună în câmpul operator, precizie microscopică a inciziei/exciziei, protejarea
țesutului normal adiacent, vindecarea rapidă, cu disconfort minim pentru pacientă și numărul
redus de complicații. Cu toate acestea, atunci când este utilizat pentru funcția sa de vaporizare,
distrugerea tisulară nu permite obținerea unei piese de biopsie pentru examenul histologic și
nici evaluarea anatomo-patologică a marginilor rezecției, ceea ce reprezintă un dezavantaj. Alte
utilizări ale laserului în ginecologie sunt tratamentul neoplaziei intraepiteliale vulvare (VIN)
sau vaginale (VAIN), precum și al condilomatozei vulvo-perineale.
În ceea ce privește chirurgia intraabdominală, laserul a fost utilizat pentru prima dată
intraoperator de către Bellina și asociații în 1974, iar ulterior, odată cu dezvoltarea tehnicilor
operatorii sub microscop, au fost posibile proceduri microchirurgicale reconstructive (Bellina,
1984). Odată cu avansul tehnologic și cu acumularea de experiență în efectuarea procedurilor
laparoscopice, utilizarea laserului pentru laparotomie a fost înlocuită de abordul endoscopic.
În prezent, laserul este utilizat în tratamentul chirurgical al diverselor patologii
ginecologice: endometrioză, fibromatoză uterină, sarcină ectopică, neoplazii. Se pot realiza și
ablația laser a nervilor utero-sacrați, neosalpingostomie, fimbrioplastie, adezioliză.
În plus, există și sisteme de livrare cu laser disponibile pentru histeroscopie, de exemplu
Nd: YAG și KTP. Ambele lasere utilizează o fibră flexibilă care poate fi trecută cu ușurință
prin teaca pentru instrumentar a histeroscopului. Procedurile histeroscopice care pot fi realizate
508
cu laserul includ îndepărtarea fibroamelor și polipilor, transsecția septurilor uterine, liza
aderențelor și ablația endometrială.
Terapia cu laser s-a dezvoltat recent și ca tratament non-hormonal pentru sindromul
genito-urinar din menopauză (Figurile 34.5, 34.6) și ca opțiune neinvazivă pentru incontinența
urinară de efort (Mihai et al., 2019). Atât laserul microablativ fracțional cu CO2, cât și laserul
non-ablativ cu Er: YAG (erbium: yttrium-aluminum-garnet), induc anumite modificări
morfologice în țesuturile vaginale, iar datele din studiile clinice non-randomizate sugerează că
terapia cu laser poate atenua uscăciunea vaginală și dispareunia (Gambacciani, Palacios, 2017).

Figura 34.5 - Dispozitivul laser Figura 34.6 - Sonda HiScan V²LR – aplicatorul „full-angle”
SmartXide² V²LR emite energia laser într-o singură treaptă, la un unghi de 360°.
(Sursa https://medicalestetic.ro)

Dispozitivele bazate pe energia laser și-au demonstrat eficacitatea terapeutică în

rejuvenarea feței și a gâtului și în ultimii ani această aplicație clinică începe să fie utilizată și
pentru revitalizarea țesuturilor vaginale și vulvare (Tadir et al., 2017). Laserul cu CO2
realizează o ablație fracționată a țesuturilor, provocând contracția imediată a colagenului
indusă de căldură și remodelarea ulterioară a țesuturilor, în timp ce laserul Er: YAG produce
contracția plăgii, secundară încălzirii tisulare (Fitzpatrick et al., 2000). Tratamentele fracționate
cu laser CO2 îmbunătățesc fluxul de sânge în țesuturile vaginale, printr-un răspuns la căldură
și astfel, se îmbunătățește elasticitatea și lubrefierea pereților vaginali, precum și tonusul
fibrelor musculare de la acest nivel (Arroyo, 2017; Sokol, Karram, 2017).
Studii non-randomizate au arătat că aceste proceduri pot ameliora simptomatologia
specifică menopauzei, cum ar fi uscăciunea vaginală, pruritul, incontinența de efort, micțiunile
imperioase și dispareunia (Gambacciani et al., 2015a; Gambacciani et al., 2015b; Gambacciani
et al., 2018; Elia et al., 2019), dar sunt necesare studii largi, randomizate care să studieze

509
utilizarea laserului în comparație cu alte opțiuni terapeutice, pentru a valida aceste metode ca
alternative sau în asociere cu terapii deja demonstrate.

Chirurgia robotică
Originea cuvântului “robot” este regăsită în cuvântul ceh pentru muncă forțată, introdus
în piesa de teatru “R.U.R. - Roboţii Universali ai lui Rossum” a dramaturgului ceh Karel Capek
(lansată în Praga în ianuarie 1921). Termenul este impropriu utilizat în ceea ce privește
dispozitivele chirurgicale, întrucât cuvântul ceh se referă la munca automatizată depusă de
creaturi fictive, sugerând un anumit grad de autonomie, ceea ce nu există în cazul roboților
chirurgicali. Chirurgia robotică se referă la telemanipulatoare controlate de chirurgi (umani).
În ciuda progreselor recente ale inteligenței artificiale, complexitatea procedurilor chirurgicale
nu permite deocamdată utilizarea unor dispozitive care să funcționeze autonom.
Astfel, un robot chirurgical este un dispozitiv controlat de computer, care poate fi
programat pentru a ajuta la poziționarea și manipularea instrumentelor chirurgicale. Un
telemanipulator este un manipulator situat la distanță, care permite chirurgului să efectueze
mișcările normale asociate operației. Brațele robotizate efectuează acele mișcări folosind
efectori finali. În sistemele controlate de computer, chirurgul folosește un computer pentru a
controla brațele robotizate și efectorii finali, deși aceste sisteme pot folosi și telemanipulatori
pentru intrarea lor. Un avantaj al utilizării metodei computerizate este că nu necesită prezența
chirurgului în sala de operații, ceea ce duce la posibilitatea unei intervenții chirurgicale la
distanță.
Robotica chirurgicală (Figurile 34.7, 34.8) este de obicei utilizată în laparoscopie, mai
degrabă decât în abordările chirurgicale deschise. Din anii 1980, roboții chirurgicali au fost
dezvoltați pentru a aborda limitările laparoscopiei, cum sunt vizualizarea bidimensională,
articularea incompletă a instrumentelor și limitările ergonomice. Introducerea chirurgiei
laparoscopice asistate de robot (RLS) a fost de așteptat să deschidă noi căi prin potențialul său
de a depăși dezavantajele laparoscopiei clasice, ca urmare a unei mai bune ergonomii și a unei
dexterități sporite date de corectarea tremorului, numeroase tipuri de vârfuri instrumentale
pentru instrumentul EndoWrist și prin dezvoltarea sistemelor de optică 3D (Lin et al., 2011,
O’Neill et al., 2013).
Scopul RLS este și de a ajuta chirurgii să îmbunătățească îngrijirea pacientei prin
conversia procedurilor, care altfel ar fi fost efectuate prin laparotomie, în proceduri minim
invazive.

510
 Figura 34. 7 - da Vinci Surgical System ® Figura 34. 8 - da Vinci Surgical System ®
Consolă chirurg Da Vinci ® Si Consolă pacient Da Vinci ® Si cu instrumente SingleSite ™
(Sursa: https://www.intuitivesurgical.com/company/media/images/singlesite.php)

Tehnologia robotică prezintă numite avantaje pentru chirurgi, inclusiv creșterea

dexterității și a preciziei mișcărilor, o mai bună coordonare mână-ochi și îmbunătățirea
câmpului vizual. Ameliorarea ergonomiei se realizează prin faptul că operatorul este așezat
confortabil în fața consolei sale. Coordonarea între mână și ochi se referă la faptul că mâna
dreaptă a chirurgului controlează brațul robotic aflat în dreapta ecranului, ceea ce pare mai
natural decât în cazul laparoscopiei. Dintre dezavantaje trebuie menționată lipsa feed-back-ului
tactil: chirurgul se poate baza doar pe indicii vizuale, pentru a intui rezistența tisulară și mai
ales a suturilor.
În ceea ce privește pacienții, RLS are toate avantajele unei intervenții chirurgicale
minim invazive, incluzând mai puține dureri postoperatorii, incizii mai mici și, eventual, mai
atrăgătoare din punct de vedere cosmetic, ședere mai scurtă la spital, timp de recuperare mai
scurt și revenire mai rapidă la muncă.
Chirurgia robotică este incorporată în diverse domenii ale chirurgiei, incluzând
chirurgia ginecologică, cardio-toracică, urologică, abdominală și pediatrică. Aplicațiile
stereotactice o fac utilă în artroplastii, iar sistemele de neuronavigație permit utilizarea
imagisticii preoperatorii pentru a scădea riscul de lezare a structurilor nervoase adiacente.
În ginecologie, primele intervenții RLS au constat în reanastomoze tubare (Goldberg,
Falcone, 2003). În prezent, aproape orice procedură ginecologică poate fi realizată prin RLS,
inclusiv histerectomia, miomectomia, salpingo-ooforectomia, procedurile de reconstrucție a
planșeului pelvin, ligatura și reanastomoza tubară și tratamentul endometriozei (Visco,

511
Advincula, 2008, Nezhat et al., 2009a, Nehzat et al., 2010, Sarlos, Kots, 2011, Giannini et al.,
2019).
Chirurgia asistată de robot prezintă aceleași riscuri precum chirurgia deschisă și cea
laparoscopică, dar și riscuri suplimentare unice sistemului robotic (Ahmed et al., 2012), cum
sunt posibilitatea unei defecțiuni mecanice. S-a dovedit că timpii operatori în RLP sunt mai
mari decât în procedurile non-robotice, mai ales când sunt efectuate de către chirurgi aflați la
începutul curbei de învățare. Nu în ultimul rând, este o tehnologie cu costuri mult mai ridicate,
decât operațiile deschise.
Costurile ridicate și lipsa de feedback tactil reprezintă limitările majore ale tehnologiei
robotice actuale, pentru a deveni tehnica standard a chirurgiei minim invazive la nivel mondial.
Prin urmare, viitorul chirurgiei robotice implică reducerea costurilor, dezvoltarea de noi
platforme și tehnologii, crearea și validarea curriculumului și simulatoarelor virtuale și
efectuarea unor studii clinice randomizate pentru a determina cele mai bune aplicații ale
roboticii (Ghezzi, Corleta, 2016).

Utilizarea plasmei îmbogățite cu trombocite (PRP)

Conform American Society for Aesthetic Plastic Surgery (ASPS), în anul 2008
americanii au cheltuit 11,7 miliarde de dolari pentru proceduri estetice, reprezentând o creștere
cu 162% a numărului de proceduri estetice față de 1997 (ASPS, 2008). Un sondaj Harris
Interactive din 2006, care a inclus 800 femei cu vârste cuprinse între 36 și 69 de ani, a arătat
că, în medie, femeile ar dori să arate cu 13 ani mai tinere și că ele caută proceduri estetice,
pentru a realiza acest lucru (ASPS, 2006).
În acest context, s-au dezvoltat numeroase tehnici de rejuvenare, de îmbunătățire a
aspectului sau a funcțiilor aparatului genital.
În afară de tehnicile chirurgicale tradiționale (vaginoplastie, colporafie anterioară și
posterioară), au fost dezvoltate proceduri inovatoare, minim invazive (laser CO2,
radiofrecvență, PRP), recent propuse. Acestea sunt considerate eficiente și asociate cu puține
complicații.
PRP este o plasmă bogată în trombocite și factori de creștere (PDGF, TGF-B, IGF,
EGF, VEGF), care poate fi utilizată în reducerea proceselor inflamatorii, stimularea
angiogenezei și a sintezei fibrelor de colagen tip III. Trombocitele sunt esențiale în procesul de
vindecare, iar prin injectarea PRP-ului acestea vor atrage celule stem la nivelul țesutului unde
a avut loc injectarea, astfel încât să se stimuleze procesul natural de vindecare, folosind celulele
proprii ale pacientei.
512
 Plasma autologă, injectată la nivel cervical, vulvar sau vaginal declanșează dezvoltarea
capilarelor, creșterea aportului sanguin la acest nivel, îmbunătățirea metabolismului și nutriției
tisulare, ceea ce duce accelerarea regenerării la nivel local.

Figura 34. 9 - Platelet Rich Plasma (Sursa foto: dr. Diana Mihai)

Studii recente (Kim et al., 2017; Bos-Mikich et al., 2018; Franic et al., 2018; Cohen,
Riahi, 2019; Masieri et al., 2019; Maleki-Hajiagha et al., 2020) au demonstrat posibilitatea
utilizării PRP pentru:
− reepitelizarea mai rapidă în tratamentul ectropionului cervical,
− tratamentul distrofiei vulvare (lichen scleros, kraurosis vulvar),
− tratamenul plăgilor - contribuie la scăderea ratei de infecție, necroză și dehiscență a
plăgii și timp de recuperare mai scurt,
− îmbunătățirea cicatrizării în chirurgia reconstructivă a sânului,
− tratamentul fistulelor genito-urinare sau recto-vaginale,
− tratamentul infecțiilor vaginale și urinare recurente, endometrita cronică, cistita
neinfecțioasă, cistita postcoitală, atrofia vaginală și sindromul genitourinar din menopauză,
− îmbunătățirea calității endometrului și a receptivității pentru implantarea
embrionului, ceea ce poate conduce la creșterea ratei de sarcini (îmbunătățirea fertilității
spontane sau în cadrul FIV sau ICSI),
− utilizarea în medicina reproductivă: tratamentul insuficienței ovariene premature,
− utilizarea în ginecologia estetică, incluzând tratamentul disfuncției sexuale
feminine (injectarea clitorisului (O-Shot) sau a punctului G (G-Shot), întinerire vaginală),
îmbunătățirea orgasmului, tratamentul anorgasmiei, al dispareuniei, augmentarea labiilor,
tratamentul nechirurgical al asimetriei labiale, precum și tratamentul atrofiei vaginale.
Utilizarea PRP prezintă numeroase avantaje (Mishra et al., 2021): este un produs
autolog, deci biocompatibil și neimunogen, este ușor de recoltat și de prelucrat și se asociază

513
cu o morbiditate scăzută. Compatativ cu alte proceduri de rejuvenare, costurile sunt reduse,
prin urmare, terapia PRP este mai accesibilă.
Cu toate acestea, în ciuda utilizării crescute a PRP în medicina musculo-scheletală,
stomatologie și în alte domenii medicale, inclusiv în reproducerea umană asistată, este evidentă
necesitatea standardizării metodelor de preparare a PRP pentru uz clinic. În plus, datele din
studiile clinice sunt limitate, majoritatea nefiind studii randomizate. Astfel, devine necesară
efectuarea unor studii randomizate bine concepute și a unor cercetări fundamentale la nivel
celular și molecular, pentru a îmbunătăți cunoștințele despre modul de acțiune al PRP și pentru
a înțelege mai bine cum și în ce situații clinice ar trebui administrată.

Bibliografie
[1] Ahmed F, Rhee J, Sutherland D, et al. Surgical complications after robot-assisted laparoscopic
radical prostatectomy: the initial 1000 cases stratified by the Clavien classification system. J Endourol.
2012;26(2):135-139.
[2] Amaral JF. The experimental development of an ultrasonically activated scalpel for
laparoscopic use. Surg Laparoscopy Endosc 1994;4(2):92–99.
[3] American Society for Aesthetic Plastic Surgery 2006 data. Perception of the injection.
American women’s perception of cosmetic facial injectables. ASPS/Harris Interactive. Available at:
ASPS.org.
[4] American Society for Aesthetic Plastic Surgery 2008 data. Available at: ASPS.org.
[5] Arroyo C. Fractional CO2 laser treatment for vulvovaginal atrophy symptoms and vaginal
rejuvenation in perimenopausal women. Int J Womens Health. 2017;9:591-595.
[6] Bellina JH, Fick AC, Jackson JD. Application of the CO2 laser to infertility surgery. Surg Clin
North Am 1984;64: 899.
[7] Bellina JH. Gynecology and the laser. Contemp Obstet Gynecol 1974;4: 24.
[8] Bellina JH. Microsurgery of the fallopian tube with the carbon dioxide laser: Analysis of 230
cases with a two year follow-up. Lasers Surg Med 1973;3: 255.
[9] Bos-Mikich A, de Oliveira R, Nilo Frantz N. Platelet-rich plasma therapy and reproductive
medicine. J Assist Reprod Genet 2018;35(5):753-756.
[10] Carter, Preston L. The life and legacy of William T. Bovie. The American Journal of Surgery.
2013;205: 488–491.
[11] Cheng H, Clymer JW, Ferko NC, et al. A systematic review and meta-analysis of Har- monic
technology compared with convention- al techniques in mastectomy and breast-conserving surgery with
lymphadenec- tomy for breast cancer. Breast Cancer (Dove Med Press) 2016;8:125–140.
[12] Cohen PR, Riahi RR. Platelet-Rich Plasma and Genital Rejuvenation. Skinmed
2019;17(4):272-274.

514
 [13] Einstein A: Zur Quantentheorie der Strahlung. Physikalische Zeitschrift 1917;18:121.
[14] Elia D, Gambacciani M, Berreni N, et al. Genitourinary syndrome of menopause (GSM) and
laser VEL: a review. Horm Mol Biol Clin Investig. 2019;41(1).
[15] Fitz-Gerald AL, Tan J, Chan KW, et al. Comparison of ultrasonic shears and tradition- al
suture ligature for vaginal hysterectomy: randomized controlled trial. J Minim Invasive Gynecol
2013;20(6):853–857.
[16] Fitzpatrick RE, Rostan EF, Marchell N. Collagen tightening induced by carbon dioxide laser
versus erbium: YAG laser. Lasers Surg Med. 2000;27(5):395-403.
[17] Franic D, Z Iternička Z, Franić-Ivanišević M. Platelet-rich plasma (PRP) for the treatment of
vulvar lichen sclerosus in a premenopausal woman: A case report. Case Rep Womens Health
2018;18:e00062.
[18] Gambacciani M, Levancini M, Cervigni M. Vaginal erbium laser: the second-generation
thermotherapy for the genitourinary syndrome of menopause. Climacteric. 2015b;18(5): 757–763.
[19] Gambacciani M, Levancini M, Russo E, et al. Long-term effects of vaginal erbium laser in
the treatment of genitourinary syndrome of menopause. Climacteric. 2018;21(2):148-152.
[20] Gambacciani M, Levancini M. Short-term effect of vaginal erbium laser on the genitourinary
syndrome of menopause. Minerva Ginecol. 2015a;67(2):97-102.
[21] Gambacciani M, Palacios S. Laser therapy for the restoration of vaginal function. Maturitas
2017;99:10-15.
[22] Ghezzi TL, Corleta OC. 30 Years of Robotic Surgery. World J Surg 2016;40(10):2550-7.
[23] Giannini A, Russo E, Malacarne E, et al. Minerva Ginecol. 2019 Feb;71(1):4-17.
[24] Goldberg JM, Falcone T. Laparoscopic microsurgicaltubal anastomosis with and without
robotic assistance. Hum Reprod 2003;18(1):145-147.
[25] Hruby GW, Marruffo FC, Durak E, et al. Evaluation of surgical energy devices for ves- sel
sealing and peripheral energy spread in a porcine model. J Urol 2007;178:2691–5269.
[26] Huang J, Yu Y, Wei C, et al. Harmonic scalpel versus electrocautery dissection in modified
radical mastectomy for breast cancer: A meta-analysis. PLoS ONE 2015; 10(11):e0142271.
[27] Lamblin G, Thiberville G, Bansac Lamblin A, et al. [What haemostatic technique should we
use for opportunistic salpingectomy during benign laparoscopic hysterectomy?][Article in French]
Gynecol Obstet Fertil Senol 2017; 45(9):453–459.
[28] Lin S, Jiang HG, Chen ZH, et al. Meta-analysis of robotic and laparoscopic surgery for
treatment of rectal cancer. World J Gastroenterol. 2011;17: 5214–5220.
[29] Litta P, Fantinato S, Calonaci F, et al. A randomized controlled study comparing harmonic
versus electrosurgery in laparoscopic myomectomy. Fertil Steril 2010;94(5):1882–1886.
[30] Maleki-Hajiagha A, Razavi M, Rouholamin S et al. Intrauterine infusion of autologous
platelet-rich plasma in women undergoing assisted reproduction: A systematic review and meta-
analysis. Reprod Immunol 2020;137:103078.

515
 [31] Masieri L, Sessa F, Mari A et al. Intravesical application of platelet-rich plasma in patients
with persistent haemorrhagic cystitis after hematopoietic stem cell transplantation: a single-centre
preliminary experience. Int Urol Nephrol 2019;51(10):1715-1720.
[32] Mihai D, Bratila E, Comandasu DE, et al. The efficacy of fractional microablative CO2 laser
for the treatment of menopausal vulvovaginal atrophy -systematic review. Maturitas 2019;124:132-133.
[33] Mishra PC, Bandi J, Khurana N, et al. Platelet Rich Plasma (PRP) Therapy: A Perspective
Into Treating Gynaecological Disorders. Int J Curr Med Pharm Res 2021;7(2):5579-5585.
[34] Nezhat C, Lavie O, Hsu S, et al. Robotic-assisted laparoscopic myomectomy compared with
standard laparoscopic myomectomy – a retrospective matched control study. Fertil Steril
2009a;91(2):556-559.
[35] Nezhat C, Lewis M, Kotiela S, et al. Robotic versus standard laparoscopy for the treatment
of endometriosis. Fertil Steril 2010;94:2758-2760.
[36] Nezhat K, Kho A, Morozov V. Use of neutral argon plasma in the laparoscopic treatment of
endometriosis. JSLS 2009b;13:479-483.
[37] Nisolle M, Smets M, Gillerot S, et al. Laparoscopic myolysis with the Nd:Yag laser. J
Gynecol Surg 1993;9:95-99.
[38] O'Neill M, Moran PS, Teljeur C, et al. Robot-assisted hysterectomy compared to open and
laparoscopic approaches: systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet.2013;287:907–
918.
[39] Patel CKN. Continuous wavelength action on vibrational rotational transitions of CO2.
Physical Review 1964;136: 1187.
[40] Roman H, Pura I, Tarta O, et al. Vaporization of ovarian endometrioma using plasma energy:
histologic findings of a pilot study. Fertil Steril 2011;95:1853-1856.
[41] Sarlos C, Kots LA. Robotic versuslaparoscopic hysterectomy: a review of recent comparative
studies. Curr Opin Obstet Gynecol 2011;23:283-288.
[42] Seok Hwan Kim, Eun Soo Park, Tae Hee Kim. Rejuvenation Using Platelet-rich Plasma and
Lipofilling for Vaginal Atrophy and Lichen Sclerosus. J Menopausal Med 2017;23(1):63-68.
[43] Sokol ER, Karram MM. Use of a novel fractional CO2 laser for the treatment of genitourinary
syndrome of menopause: 1-year outcomes. Menopause. 2017;24(7):810-814.
[44] Tadir Y, Gaspar A, Lev-Sagie A, et al. Light and energy based therapeutics for genitourinary
syndrome of menopause: consensus and controversies. Lasers Surg Med 2017;49(2):137-159.
[45] Visco AG, Advincula AP. Robotic gynecologic surgery. Obstet Gynecol 2008;112:1369-
1384.

516
35. LEGENDA

αFP – alfa feto-proteina

ACE – antigen carcinoembrionar
ACG – Atypical Glandular Cells
ACOG – Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor
ACR – Colectivul American de Radiologie
ACS – American Cancer Society
ACTH – Hormon adrenocorticotrop
ADN – acid dezoxiribonucleic
AFC – antral follicle count
AFS – American Fertility Society
AGC-FN – celule glandulare atipice în favoarea neoplaziei
AGCUS – Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance
AGC-NOS – celule glandulare atipice, fără altă semnificație specificată
AIDS – Sindromul imunodeficienței dobândite
AINS – antiinflamatorii nesteroidiene
SIA – Sindromul de insensibilitate la androgeni
AIS – adenocarcinom in situ (cervical)
AMH – hormonul anti-Müllerian
APP – antecedente personale patologice
ARNm – ARN mesager
ART – artificial reproductive technologies
ASC-US – Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance
ASC-H – Atypical Squamous Cells – cannot exclude HSIL
ASPS – American Society for Aesthetic Plastic Surgery
ASRM – Societatea Americană de Medicină Reproductivă
ATFP – fascia pelvină a arcului tendinos
ATP – adenozin trifosfat
ATS – ateroscleroză
AVC – accident vascular cerebral
βhCG – Beta-human chorionic gonadotrophin
BI-RADS – Breast Imaging Reporting and Database System

517
BIP – Boala inflamatorie pelvină
BRCA1/BRCA2 – Breast cancer 1/2 gene
BT – brahiterapie
BTS – boli cu transmitere sexuală
cGy – centigray
CA – cancer antigen
CAH – Hiperplazia adrenală congenitală
CBF – frecvența bătăilor ciliare
CC – Clomifen citrat
CDB-2914 – Ulipristal
CE – cancerul endometrial
CL – ligamentul cardinal
CGE – căile genitale externe
CM – ciclu menstrual
CMV – citomegalovirus
CNA – core needle aspiration
CNB – biopsie cu ac gros
CNGOF – Colegiul Național Francez de Obstetrică și Ginecologie)
CO – contraceptivelor orale
CO2 – bioxid de carbon
COC – Contraceptive orale combinate
COL3A1 – colagenul de tip III alfa1
CHSP60 – chlamydial heat shock protein 60
CIN – Cervical Intraepithelial Neoplasia
CIN1 – displazie ușoară
CIN2 – displazie moderată
CIN3 – displazie severă
CIS – carcinomul in situ
CRH – Hormon eliberator de corticotropină
CRP – proteina C reactivă
CSH – Corticosuprarenală
CSIL – leziune cervicală scuamoasă intraepitelială
CT – Tomografie computerizată
CHT – Chimioterapie
518
CHTNA – chimioterapie neoadjuvantă
CUSA – Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator
CV – cardiovascular
delta 4A – delta 4 androstendionul
DES – dietilstilbestrol
DHEA – dehidroepiandrosteron
DHEA-S – sulfat de dehidroepiandrosteron
DHT – dihidrotestosteron
DIU – dispozitiv intrauterine
DPO – durerea postoperatorie
DS – deviații standard
DSM-IV-TR – Manualul de diagnostic și statistică al tulburărilor mintale ediția a IV-a
DZ – diabet zaharat
E – estrogen
E1 – estrona
E2 – estradiol
EAP1 – enhanced at puberty gene
EGF – epidermal growth factor
ELISA – enzyme-linked immunosorbent assay
Er: YAG – erbium: yttrium-aluminum-garnet
ER – receptor de estrogen
ERAD – electrorezecție cu ansa diatermică
ESGE – European Society for Gynecologic Endoscopy
ESHRE – European Society for Human Reproduction and Embriology
EIA – enzyme immunoassay
EOC – cancerele ereditare de san și ovar
ESS – Sarcoame stromale endometriale
ETV – Ecografie transvaginală
EVD – Examenul vaginal digital
EVV – Examenul vaginal cu valvele
FCD – frotiu citodiagnostic
FDA – Food and Drug Administration
FDG – fluorodeoxiglucoză
FHA – amenoreea hipotalamică funcțională
519
FIGO – International Federation of Gynecology and Obstetrics
FISH – Hibridizare fluorescent in situ
FIV – fertilizare in vitro
FIV-ET – fertilizarea „in vitro” cu transfer de embrion
FMP – menstriația finală
FNA – fine needle aspiration
FSH – hormon foliculostimulant
FTA-ABS – fluorescent treponemal antibody absorption
fT4 – tiroxina liberă
FTO genes – Fat mass and obesity associated gene
G6PDH – Glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza
GABA – acidul gamma amino butiric
GH – hormon de creștere
GIFT – Transferul intrafalopian de gameți
GMR – grosimea miometrului residual
Gn-RH – Gonadotropin-Releasing Hormone
GWAS – Studiul extensiv al genomului
Gy – gray
H2O – apă
HBOC – hereditary breast and ovarian cancer syndrome
hCG – human chorionic gonadotrophin
HDR – high dose ratE
hMG – human menopausal gonadotropin
HE4 – proteina 4 epididimală umană
HER – human epidermal growth factor receptor
HDL – high density lipoprotein cholesterol
HGSIL – High-grade Squamous Intraepithelial Lesion
HIFEM – High Intensity Focused Electromagnetic Technology
HIV – virusul imunodeficienței umane dobândite
HLA – human leukocyte antigen
HLG – Hemoleucogramă
HMG – High-mobility group proteins
HNPCC – hereditary nonpolyposis colorectal cancer
HPL – hormonul lactogen placentar
520
HPV – virusul papiloma uman
HR HPV – High Risk HPV
HRT – terapia de substituție hormonală
HSG – Histerosalpingografia
HSIL – High grade Squamous Intraepithelial Lesion
HSV – herpes simplex virus
HT – histerectomie totală
HTA – hipertensiune arterială
HUF – hemoragii uterine funcționale
IA – inseminarea artificială
ICSI – injectare intracitoplasmatică de spermatozoizi
IGF-1 – Insulin-like growth factor 1
IICS – injectarea intracitoplasmică de spermatozoizi
IMC – indice de masă corporală
IOP – insuficiență ovariană prematură
IOTA – International Ovarian Tumour Analysis
IRM – Indexului riscului de malignitate
ISC – Societatea Internaţională de Continenţă
ISLV – invazia spaţiului limfovascular
ITS – infecții cu transmitere sexuală
IU – incontinenţă urinară
IUE – incontinenţă urinară de efort
IUI – inseminare intrauterină
DIU – dispozitiv intrauterin
IV – intravenos
JSC – joncțiune scuamo-cilindrică
KOH – hidroxid de potasiu
KTP – potasiu-titanil-fosfat
LADP – limfadenectomie pelvină
LBC – citologia în mediu lichid
LDL – low-density lipoprotein cholesterol
LEEP – Excizie electrochirurgicală cu ansă (Loop electrical excision procedure)
LEP – leptinǎ
LEPR – Receptorul pentru leptină
521
LGSIL – Low grade Squamous Intraepithelial Lesion
LH – hormon luteinizant
LH-RH – Luteinizing Hormone-Releasing Hormone
LLETZ – excizie electrochirurgicală cu ajutorul unei anse diatermice (Large loop
excision of the transformation zone)
LR HPV – Low Risk HPV
LSIL – Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion
LTRs – long terminal repeats
MFG/MGF – Mutilarea genitală feminine
MHA–TP – The microhemagglutination assay for Treponema pallidum
MMK – procedeul Marshall-Marchetti-Krantz
MST – maladii sexual transmisibile
MRI – Magnetic resonance imaging
MRgFUS – Terapia cu ultrasunete focalizate sub ghidaj imagistic prin RMN
NAAT – tehnologii de amplificare a acizilor nucleici
NADPH – Nicotinamid adenin dinucleotid fosfat
Nd: YAG – neodymium: yttrium-aluminum-garnet
NIC – Neoplazia cervicală intraepitelială
NILM – Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau maligne
NMDA – N-methyl-d-aspartat
NSAID – antiinflamatoare non-steroidiene
OGE – organe genitale externe
OHSS – sindrom de hiperstimulare ovariană
OR – odd ratio
OMS – Organizația Mondială a Sănătății
P – progesteron
PA – palpare abdominală
PAP – test Babeș – Papanicolau
PARP – inhibitorii poli (ADP-riboză) polimerazei
PB – Perineal body
PBAC – pictorial blood loss assessment chart
PCF – fascia pubocervicală
PCR – Polymerase chain reaction
PCOS – Sindromul ovarelor polichistice
522
PDGF – Platelet-derived growth factor
PET – positron emission tomography
PJS – Sistemul PlasmaJet
PO – per os
POP – prolabarea organelor genitale
POP-Q – sistemul Pelvic Organ Prolapse Quantification
PPC – pubertate precoce centrală
PPP – pubertatate precoce periferică
PR – receptor de progesteron
PRL – Prolactina
PROST – transfer intrauterin de preembrioni in stadiul de celulă cu 2 pronuclei
PRP – plasmă îmbogățită cu trombocite
PTSD – Tulburări de stres post-traumatic
PUL – ligamentul pubouretral
PVL – ligamentul pubovezical
r-metHuLeptin – leptină umană metionyl recombinantă subcutanată
Rc – receptorul androgenic
RLS – chirurgiei laparoscopice asistate de robot
RMN – rezonanță magnetică nucleară
ROMA – risc of ovarian malignancy algorithm
RPR – Rapid Plasma Reagin
RT – radioterapie
RU486 – Mifepristona
R.U.R. – Roboţii Universali ai lui Rossum
RVF – Fascia rectovaginală
SERM – modulatori selectivi ai receptorului estrogenic
SEU – sarcină extrauterină
SF-1 – factorul steroidogenetic 1, DAX 1
SHBG – sex hormone binding globulin
SIDA – sindrom de imunodeficiență dobândită a adultului
SIS – saline-infusion sonograms
SNC – sistem nervos central
SOB – salpingo-ooforectomie bilaterală
SOC – Stimularea ovariană controlată
523
SOPC/SOP – Sindromul ovarelor polichistice
SPRM – Modulatori selectivi ai receptorilor de progesteron
SRY – Sex Region Y
STRAW – Stages of Reproductive Aging Workshop
SUA – Statele Unite ale Americii
T3 – triiodotironină
T4 – tiroxină
TA – tensiune arterială
TAC3 – neurokinina B
TAC3R – receptorul pentru neurokinina B
TBC – tuberculoză
TBS – Sistemul Bethesda
TCA – acidul tricloracetic
TD – radioterapie externă
TEP – tomografia cu emisie de pozitroni
TET – Transferul tubar de embrioni
TGF – transforming growth factor
THS – Terapia hormonală de substituție
TI – Terapia intracavitară
TIFG – transfer intrafalopian de gameți
TIFZ – transfer intrafalopian de zigot
TOT – Transobturator Tape Sling
TPHA – reacția de hemaglutinare pasivă a treponemei pallidum
TRF – tract reproductiv feminin
TRI – terapia intracavitară
TSH – hormon de stimulare tiroidiană
TTE – transfer tubar de embrion
TTGO – test de toleranță la glucoză orală
TVT – Tension- Free Vaginal Tape
UI – unități international
uLMS – leiomiosarcom uterin
USL – ligamentele uterosacrate
VAIN – neoplazie intraepitelială vaginală
VB – vaginoza bacteriană
524
VDRL – reacție de floculare pe lama
VEGF – Vascular endothelial growth factor
VIA – inspecția vizuală cu acid acetic
VIAM – inspecția vizuală cu acid acetic și magnificare
VILI – inspecția vizuală cu soluție Lugol
VIN – neoplazie intraepitelială vulvară
VSH – viteza de sedimentare a hematiilor
WBP – white blood cells
WHO – World Health Organization
ZIFT – Transferul intrafalopian de zigoți
ZT – zonă de transformare
5aR – 5alfa reductază
17-OHP – 17-hidroxiprogesteron

525