CUPRINS

CAPITOLUL 1. NOŢIUNI INTRODUCTIVE

1.1. Definiţie …………………………………………..……..……............………...…. 2
1.2. Clasificare ....………………………………………………....……….….……..…. 2
1.3. Etiologie .....................................................................................................................2
1.4. Epidemiologie ............................................................................................................3
CAPITOLUL 2. NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI
GENITAL FEMININ
2.1. Anatomia aparatului genital feminin …………….....…………..…………..……... 4
2.2. Fiziologia aparatului genital feminin............ ..................…..…………………….... 9
CAPITOLUL 3. CANCERUL DE COL UTERIN
3.1. Noţiuni de anatomo-patologie.....…………………………..…….……….……… 12
3.2. Noţiuni de fiziopatologie …………………………………....................………… 13
CAPITOLUL 4. SIMPTOMATOLOGIA
4.1. Simptome ……………………………………..……........................….…..…….. 15
CAPITOLUL 5. INVESTIGAŢII DE LABORATOR
5.1. Examen laborator neoplasm col uterin…………………..………………….……. 17
CAPITOLUL 6. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
6.1. Neoplasm col uterin ..........……………………....……………………………….. 20
6.2. Prognostic ……………………………....……………………....…….….………. 20
CAPITOLUL 7. TRATAMENT ŞI COMPLICAŢII
7.1. Tratament .............................………………….......……………………….....…... 21
7.2. Complicaţii.........................………………….…….………………….…….…….. 27

PREZENTAREA CAZURILOR ………………………………………….……………… 29

1
 CAPITOLUL I
NOŢIUNI INTRODUCTIVE

1.1. Definiţie
Cancerul de col uterin reprezintă transformarea celulelor de pe suprafaţa colului în
celule canceroase. El reprezintă 80% din cancerele genitale, este o neoformaţie epitelială
atipică. Apare în general la vârsta de 45 - 52 de ani.
1.2. CLASIFICARE
Tumorile colului uterin pot fi:
Tumori benigne – hiperplazia microglandulară, polipul cervical, papilomul colului uterin,
leiomiomul colului uterin.
Tumorile maligne – displaziile colului uterin, carcinomul invaziv, adenocarcinomul.
Stadializare
Stadiul 0 – cancer in situ ( intraepitelial) este localizat stric la col interesând mucoasa;
Stadiul I – proces limitat strict la col exo şi endocervical;
Stadiul II – atinge vaginul este un cancer endocervical propagat şi la corpul uterin;
Stadiul III - infiltraţie totală de la col la peretele bazinului, metastaze palpabile pe vagin ;
Stadiul IV – invadarea vezicii rectului şi metastaze extrapelvine.
Este necesar ca stadialitatea să fie stabilită înainte de a începe un tratament. Încadrarea
stadială se bazează pe examenul clinic ( examen cu valvele, tuşeul vaginal şi rectal) şi un
minim de investigaţii paraclinice. Acestea sunt reprezentate de:
 radiografie pulmonară;
 urografie;
 tranzit baritat;
 cistoscopie;
 rectoscopie;
 scintegrafia radio izotopică pentru evidenţierea diseminării limfatice;
 tomografia computerizată abdomino-pelvină pentru extensia locală;
 imagistică prin rezonanţă magnetică abdomino-pelvină pentru metastaze
1.3. Etiologie
Factori de risc
 infecţii genitale mai ales cele cu virus herpetic genital şi cu Papilloma virus (boli cu
transmisie sexuală);
1
Florin Stamatian: Obstetrică şi Ginecologie, Editura Echinox, Cluj-Napoca, 2003, pagina 173

2
  multiciplitatea partenerilor sexuali;
 precocitatea vieţii sexuale;
 fumatul;
 sarcini multiple.
Din carcinoame 90% debutează la nivelul joncţiunii scoamo-cilindrice şi în formă
preinvazivă se extinde în interval de timp de până la 7-10 ani.
Carcinomul invaziv este o leziune neoplazică care începe prin invadarea stromei colului
uterin de către celula unui carcinom în “in situ” preexistent. Deci tumora devine periculoasă
când invadează stroma cervicală din situaţia intraepitelială existentă. Invazia poate apărea în
mai multe locuri simultan. La punctul de invazie, celulele sunt bine evidenţiate. De aceeia
95% din cancerele cervicale sunt carcinoame cu celule scuamoase.
Ruperea membranei bazale în formele intraepiteliale poate fi precoce. Alteori, leziunea
preinvazivă se extinde un timp în suprafaţă înainte de a tranversa membrana bazală şi a invada
stroma
Propagarea locală are loc cel mai adesea înspre mucoasa vaginală, ţesutul pericervical,
ligamentele cardinale utero-sacrate şi paracervicale, corpul uterin.
Infiltrarea parametrilor se complică cu obstrucţia ureterală .Invazia vezicii şi a rectului
are loc relativ tardiv. Interesarea limfatică reprezintă o altă modalitate importantă de difuziune
a cancerului cervical.
Difuziunea pe cale hematogenă este rară în stadiile timpurii ale carcinoamelor colului
uterin în stadii avansate, metastazările hematogene sunt relativ frecvente în pulmon şi oase şi
mai rar în ficat, creier, suprarenale şi pancreas.
1.4. Epidemiologie
Cancerul cervical este una din cele mai frecvente neoplazii genitale feminine: 5%
dintre toate neoplaziile feminine şi umane (locul III la sexul feminin), 14.71% din decesele
prin neoplazii feminine (locul II după cancerul mamar) în România . În ţările care au introdus
screening-ul prin frotiu citodiagnostic Babeş-Papanicolau (care poate identifica neoplazia în
stadii preinvazive) s-a obţinut reducerea cu peste 70% a deceselor prin cancerul cervical.

3
 CAPITOLUL II
NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI GENITAL FEMININ

2.1. ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Ovarul situat în cavitatea pelvină este un organ pereche, cu funcţie mixtă, exocrină
producând ovule, şi endocrină, secretând doi hormoni: foliculina şi luteina (progesteronul).
Are forma unui ovoid turtit, de 6-8 g, cu diametrul mare de 3-5 cm. Prezintă două feţe, două
margini şi două extremităţi. Faţa laterală se află pe peretele lateral al cavităţii pelvine, în fosa
ovariană, faţa medială este acoperită de pavilionul trompei. Marginea anterioară dă inserţie
mezoovarului (plică peritoneală), care uneşte ovarul cu ligamentul lat al uterului. Aici se
găseşte hilul ovarului, ce conţine elemente vasculare şi nervoase. Marginea posterioară
(liberă) este mai groasă. Extremitatea superioară (tubară) dă inserţie ligamentului suspensor al
ovarului şi celui tubo-ovarian, iar extremitatea inferioară (uterină) dă inserţie ligamentului
propriu al ovarului (ligamentul utero-ovarian).

Trompele uterine sunt conducte musculo-membranoase care se întind de la ovare

pană la uter, cu care se comunică prin orificii numite ostii uterine. Extremitatea laterală
prezintă ostiul abdominal ce se deschide în cavitatea abdominală. Au o lungime de 7-12 cm şi
se împart în patru porţiuni:
 intrauterină lungă de 1 cm, situată în peretele uterin;
 istmul trompei lungă de 3-4 cm se întinde de la marginea laterală a
uterului până la polul inferior al ovarului;
 ampula tubei lungă de 7-8 cm mai dilatată se întinde de la polul inferior la
polul superior al ovarului;
 infundibulul lung de 2 cm de forma unei pâlnii cu pereţii prevăzuţi cu
franjuri numite fimbrii cu rol de captarea ovulului expulzat de către foliculul matur.

4
 Vascularizaţia este asigurată de ramuri tubare ce provin din artera ovariană şi uterină.
Venele sunt omonime arterelor. Limfa este drenată spre ganglionii iliaci şi lombari.
Inervaţia - vegetativă provine din plexurile ovarian şi hipogastric.
Uterul este situat în cavitatea pelvină, între vezica urinară şi rect, este un organ
musculos cavitar şi impar.
Formă şi raporturi
Uterul este interpus între trompele uterine şi vagin, fixat prin ligamente late,
uterosacrale şi chinga muşchilor ridicători anali. Are formă de pară cu extremitatea mare
orientată superior şi uşor turtit antero-posterior. Prezintă trei porţiuni:
 corpul uterului la extremitatea superioară de formă triunghiulară a cărui bază
se numeşte fundul uterului;
 istmul uterului este porţiunea intermediară între corp;
 colul uterin;
Corpul are două feţe: anterioară (vezicală); posterioară (rectală).
Structura
Uterul este alcătuit din trei tunici:
Tunica seroasă(perimetru) formată din peritoneul uterin, care aderă puternic în regiunea
fundului şi corpului;
Tunica musculară (miometru) este formată din fibre musculare netede, fiind stratul cel
mai dezvoltat al uterului.
Acestea sunt dispuse în trei straturi:
 intern format din fibre radiare spiralate;
 mijlociu format din fascicule musculare cu dispoziţie plexiformă, gros, care conţine în
ochiurile reţelei vase sangvine provenite din artera uterină;
 extern format din fascicule longitudinale oblice şi circulare.
Tunica mucoasă (endometrul) căptuşeşte cavitatea uterină având o structură diferită în
funcţie de vârstă şi de ciclul ovarian.
Mucoasa uterină este formată dintr-un epiteliu cilindric, este bogată în glandele
tubuloase ce pătrund până în miometru. Endometrul are o evoluţie ciclică lunară şi în timpul
sângerării menstruale se elimină în cea mai mare parte (pătura superficială), ca în ciclul
următor să se refacă din epiteliul fundului glandelor uterine, care nu se elimină. În interiorul
uterului se găseşte cavitatea uterină, turtită în sens antero-posterior, ocupă atât corpul, cât şi
colul, comunicând în jos cu vagina prin orificiul uterin extern, iar sus lateral cu cele două
trompe.
Cavitatea uterului este divizată printr-o strangulare situată la nivelul istmului în două

5
compartimente:
 cavitatea corpului mai mare ;
 canalul cervical situat la nivelul colului uterin.
Cavitatea corpului are trei orificii:
 Două laterale, foarte înguste ce corespund deschiderii tubelor;
 Orificiul inferior ce conduce în canalul cervical.
Canalul cervical de aspect fuziform, prezintă orificiul intern, ce conduce în cavitatea uterină,
orificiul extern este chiar ostiul uterin şi se deschide în vagină.
Vascularizaţia este asigurată de arterele uterine, ramuri din artera iliacă internă. Din
acestea se desprind colateralele care irigă vagina, trompele uterine şi ovarele. Venele uterine
se deschid în vena iliacă internă. Limfaticele conduc limfa spre ganglionii lombari, iliaci şi
inghinali.
Inervaţia –este asigurată de plexul uterin provenit din plexul hipogastric.
Pe marginea lui se află arterele uterine.
Colul se continuă cu segmentul următor al aparatului genital feminin, vagina în care
proemină. Din cauza inserţiei vaginei pe col, colul are două porţiuni:
 Supravaginală în raport cu vezica urinară anterior, cu rectul posterior, cu artere
uterine lateral;
 Intravaginală în raport cu pereţii vaginei.
Corpul uterului este învelit de peritoneu, care, în părţile laterale, formează ligamente
late ale uterului. Ligamentele late unesc marginile laterale ale corpului uterului cu pereţii
laterali ai cavităţii pelviene.
Vaginul este un conduct musculo-conjunctiv, lung de 7-9 cm, median şi impar, care
prin extremitatea superioară se inseră pe colul uterin, iar prin cea inferioară (orificiul vaginal)
se deschide în vestibulul vaginal, spaţiu delimitat de cele două labii mici. Membrana
himenală închide incomplet orificiul vaginal. Vagina prezintă un perete posterior în raport cu
rectul şi cu fundul de sac Douglas, unde peritoneul este în contact cu peretele vaginal şi un
perete anterior, care vine în raport cu fundul vezicii urinare şi cu uretra. În părţile laterale
vagina aderă de marginea medială a muşchilor ridicători anali.
Structura
Peretele vaginal este alcătuit din:
 adventice, la exterior, formată din ţesut conjunctiv;
 tunica musculară cuprinde fibre circulare netede la interior şi longitudinale la exterior;
 tunica mucoasă este formată dintr-un epiteliu pavimentos, stratificat, care, macroscopic,

6
prezintă numeroase cute transversale (rugae vaginales), iar pe linia mediană a celor doi pereţi, în
axul lung al vaginei se află câte o creastă longitudinală (columnae rugarum). Spre bătraneţe aceste
cute se şterg. Mucoasa nu are glande, epiteliul vaginei fiind acoperit de mucusul secretat de glandele
colului uterin şi de secreţia glandelor Bartholyn.
Vascularizaţia este asigurată de artera vaginală, cât şi de ramuri vaginale ce provin
din artera uterină, artera rectală mijlocie, artera vezicală inferioară şi artera ruşinoasă internă.
Venele alcătuiesc plexul utero-vaginal ce se deschide în vena iliacă internă, iar limfaticele
conduc limfele în ganglionii iliaci şi inghinali.
Inervaţia este dată de plexul vegetativ perivaginal, format din ramuri ale plexului
hipogastric.
COLUL UTERIN ANATOMIE
Colul uterin reprezintă porţiunea inferioară a uterului, care măsoară 3 centimetri
lungime şi 2,5 centimetri diametru. Are un rol anatomic important în susţinerea celorlalte
organe genitale interne, în sarcină şi naştere, dar şi ca organ producător de mucus cervical.
Forma lui este alungită (cilindrică) şi prezintă o porţiune inferioară, care proemină în
vagin, numită-porţiunea vaginală a colului uterin (porţio- vaginalis), în timp ce porţiunea
superioară este situată deasupra fornixului vaginal şi se numeşte porţiunea supravaginală
(porţio supravaginalis). La nivelul părţilor laterale ale colului uterin, între cele două foiţe
peritoneale se găseşte un ţesut conjunctiv care poartă denumirea de ţesut paracervical.
Colul uterin este alcătuit dintr-un amestec de ţesut fibros, muscular şi elastic, acoperit
la suprafaţă de epiteliu scuamos sau columnar. Suprafaţa externă a porţiunii vaginale se
numeşte ectocervix sau exocervix şi este acoperită de un epiteliu pavimentos stratificat.
Acesta se continuă cu un epiteliu identic din punct de vedere histologic, care constituie
mucoasa vaginală.
În centrul suprafeţei externe a exocervixului se găseşte orificiul extern al canalului
endocervical. Acest orificiu este rotund la nulipare, în timp ce la multipare are forma unei
fante transversale, împârţind exocervixul în două porţiuni: buza anterioară (labium anterius) şi
buza posterioară (labium osterius). Buza posterioară, are o lungime mai mare şi este mai
îngustă decât buza buza anterioară.
Canalul endocervical se extinde de la orificiul extern şi până la orificiul intern,
denumit impropriu astfel, doar pentru a marca trecerea spre istmul uterin (practic el nu este un
orificiu). Canalul endocervical este o cavitate eliptică, măsurând 8 milimetri în diametrul cel
mai mare. Joncţiunea dintre col şi corpul uterin se face la nivelul orificiului intern, istimul
uterin reprezentând, de fapt, porţiunea inferioară a corpului uterin, unde se modifică atât
structura mucoasei cât şi a peretelui.

7
 Mucoasa care tapetează canalul endocervical prezintă pliuri longitudinale, numite plicae
palmatae. Canalul endocervical este delimitat de un epiteliu secretor de mucină, cilindric,
unistratificat. Cele două tipuri de epitelii, exocervical şi endocervical, tapetează stroma
cervicală. Zona în care epiteliul scuamos exocervical se continuă cu epiteliul glandular
endocervical se numeşte zonă de joncţiune scuamo-columnară. În mod normal, această zonă
se localizează la nivel exocervical dar localizarea este foarte variabilă în funcţie de o serie de
parametri.
STRUCTURA COLULUI
Stratul bazal este constituit din două tipuri de celule: celule bazale şi celule
parabaza le în porţiunea inferioară există cellule epiteliale mici, denumite celule bazale, cu
diametrul de 10 µm, având citoplasma redusă şi nuclei cubici sau ovalari, cu cromatină densă,
dispuşi perpendicular pe membrana bazală.
Stratul intermediar este compus din celule care se maturizează, cu citoplasmă mai
abundentă şi cu nuclei, mai mici şi mai veziculoşi decât în stratul bazal, dispuşi cu axul lung
paralel cu membrana bazală. Aceste celule se numesc celule intermediare.
Stroma cervicală este compusă dintr-un amestec de ţesut fibros, muscular şi elastic,
cu predominenţa componentei fibroase. În porţiunea superioară a colului, stroma cervicală se
continuă cu stroma endometrială. Delimitarea dintre cele două tipuri de stromă nu este netă
ceea ce creează confuzii în interpretarea produselor de chiuretaj (este foarte greu pentru
patolog să aprecieze originea endocervicală sau endometrială a unui proces neoplazic;
originea endometrială este sugerată pe de o parte de celularitatea marcată a stromei, iar pe de
altă parte, de eventuala prezenţă a glandelor endometriale, deşi există şi glande care au
trăsături comune celor endometriale şi endocervicale).
Structura stratului muscular, mai abundent la nivelul endocervixului decât în exocervix,
permite dilatarea marcată a colului în momentul naşterii. La nivelul istmului, stroma
cervicală conţine un număr mare de fibre musculare netede, dispuse concentric şi care au rolul
unui sfincter. Stroma cervicală conţine un număr mare de vase. La joncţiunea dintre epiteliu şi
stromă există o reţea bogată de capilare. Epiteliul exocervical, care acoperă stroma, prezintă
în unele cazuri extensii cu aspect digiform, iar stroma dintre aceste prelungiri formează papile
stromale. În aceste papile se observă ramuri vasculare care au rolul de a hrăni epiteliul
supradiacent, precum şi ramuri nervoase.
Adventicea la nivelul colului , în porţiunea externă a peretelui se observă un strat
format din ţesut conjunctiv lax, cu numeroase, vase numite adventice. Acest strat se extinde
în porţiunea inferioară a colului până la nivelul fornixului vaginal, iar în porţiunea superioară
se continuă cu adventicea de la nivelul istmului ( şi cea de la nivelul corpului uterin, până la

8
porţiunea în care se reflectă peritoneul, unde începe seroasa).

Vascularizaţia
Colul uterin este vascularizat de ramuri descendente cervico-vaginale, cu origine în
arterele uterine. Aceste vase se desprind din artera uterină, la nivelul orificiului intern şi se
extind de-a lungul marginilor laterale ale colului. La nivelul ţesutului cervical, aceste vase se
anastomozează cu ramuri din artera vaginală. Circulaţia venoasă corespunde cu cea a
sistemului arterial. Venele colului uterin drenează către plexul venos utero-vaginal. Acest plex
venos comunică anterior cu plexul vezical şi posterior cu plexul rectal. Vasele limfatice
drenează pe de o parte limfa de la nivelul submucos, iar pe de altă parte, din stroma fibroasă
profundă.
Aceste vase drenează în sistemul vascular limfatic, compus din trei canale principale
de drenaj:
 primul care drenează în nodulii limfatici iliaci externi (incluzând şi nodulii limfatici
obturatori),
 al doilea care drenează în nodulii limfatici iliaci interni
 al treilea care drenează în nodulii latero-sacraţi. Aceştia drenează în nodulii limfatici
iliaci comuni. Există variaţii anatomice în sensul că la unele paciente limfaticele cervicale
drenează direct în nodulii limfatici paraaortici.
Inervaţia colului uterin este asigurată de către sistemul nervos simpatic şi parasimpatic
şi este limitată la nivelul endocervixului şi a stromei cervicale profunde.
2.2. FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ
Ovarul produce două categorii de hormoni:
Hormoni estrogeni sunt secretaţi de celule interstiţiale ale foliculilor. Se cunosc trei
hormoni estrogeni:
 estradiolul are o structură steroidă şi este considerat ca hormonal estrogen primar,
 estriolul şi estronul fiind forme derivate din acesta;
 estronul sau foliculina este un produs metabolic al estradiolului şi o formă de
eliminare a estrogenilor. Se întâlneşte în sânge, muşchi şi este mai activ decat estriolul.
Hormonii estrogeni mai sunt produşi de placentă, la femeia gravidă, de corticosuprarenală şi
de testicul.
Hormoni progestaţionali sunt produşi de corpul galben : progesteronul, pregnandiolul,
pregnantriolul. Progesteronul reprezintă hormonal progestaţional primar, ceilalţi fiind produşi
metabolici şi de eliminare ai acestuia. Progesteronul se întâlneşte în sânge şi mai poate fi
produs de placentă, cortico suprarenală. El are un rol în pregătirea mucoasei uterine în a doua

9
fază a ciclului menstrual, pentru nidarea ovulului. Dacă ovulul a fost fecundat, tot el este
acela care asigură dezvoltarea oului şi formarea placentei.
Reglarea secreţiei interne a ovarului se face de centrii hipotalamici pe cale
neuroumorală prin intermediul glandei hipofize. Aceasta produce hormoni gonadotropi şi
hormonul lactogen. Între ovare şi hipofiză sunt relaţii reciprocitare, întrucât şi hormonii
ovarieni influenţează, la rândul lor, secreţia hipofizei, în ceea ce priveşte producerea de
hormoni gonadotropi, o hipersecreţie de hormoni ovarieni inhibă secreţia de hormone
gonadotropi.
Ciclul menstrual sau uterin cuprinde o serie de modificări profunde ,periodice, ciclice
pe care le suferă mucoasa uterină. Aceste modificări sunt consecinţa unor fenomene care se
petrec concomitent, în lanţ ,în adenohipofiză şi ovar, şi sunt reglate de centrii nervoşi
diencefali. Se admite durata medie a ciclului mentrual normal care este de 28 de zile ( cu
variaţii între 21-31 zile). În cazul insuficienţei funcţionale sau a lipsei ovarelor, se pot
produce cicluri menstruale artificiale prin administrarea de hormoni.
Se consideră că un ciclu menstrual începe cu prima zi de sângerare uterină şi i se
disting următoarele stadii:
 stadiul de descuamare şi de regenerare - stadiul menstrual sau hemoragic, cuprinde
zilele 1- 4. E determinat de scăderea progesteronului şi de creşterea estrogenilor. Datorită
modificărilor necrotice degenerative ale structurilor epiteliale glandulare, stratul funcţional al
mucoasei se elimină, concomitent cu pierderea unei cantităţi de 50-100 ml de sânge care nu
se coagulează. Paralel ,din stratul bazal se regenerează epiteliul şi glandele sale. În ziua a 5-a
procesele de refacere sunt complet terminate.
 Stratul proliferativ sau foliculinic – faza estrogenică – durează între zilele 5 – 15 şi se
termină odată cu ovulaţia .Sub influenţa unei cantităţi crescânde de estrogeni strat\ul
funcţional se îngroaşă până la 6 mm, glandele uterine cresc atât numeric cât şi în lungime, ele
sunt drepte sau uşor ondulate. Modificările în corion sunt reduse.
 Stadiul secretor sau progesteronic- durează din ziua a 15-a până în ziua a 26-a. Sub
influenţa crescândă a progesteronului secretat de corpul galben, mucoasa se pregăteşte pentru
nidaţia zigotului. Dacă fecundaţia se produce, mucoasa se transformă profund şi o parte a ei
devine componentă maternă a placentei. Dacă ovocitul nu a fost fecundat el se elimină ,corpul
galben regresează şi deci nivelul progesteronului scade. În decursul acestui stadiu,
endometrul se îngroaşă ajungând până la 8 mm. Glandele cresc mult, se lărgesc şi se alungesc
luând un aspect încolăcit, spiralat. Glandele se tumefiază, produc mucus şi acumulează
glicogen. Acest polizaharid este eliminat spre sfârşitul stadiului în lumenul glandelor, urmând
să aibă un important rol trofic pentru zigotul care urmeză să se nideze.

10
2
Voiculescu I.C & Petriciu I.C, Anatomia şi fiziologia omului, Editura Medicală, Bucureşti, 2001, p. 134
 Stadiul premenstrual sau ischemic corespunde ultimelor două zile ale ciclului. Paralel
cu scăderea progresivă a progesteronului arterele spiralate se contractă şi se produce o
ischemie urmată de modificări degenerative şi necrotice ale endometrului. O creştere în acest
moment a nivelului estrogenilor urmată de dilataţia vaselor sangvine duce la o nouă
descuamaţie a stratului funcţional, însoţită de sângerarea corespunzătoare şi deci la începerea
unui nou ciclu. Porţiunea eliminată a mucoasei formează caduca catamenială. Mucoasa
canalului cervical nu participă deloc la aceste intese modificări ciclice. Foliculina îi determină
o redusă poliferare în timpul ovulaţiei , menită să favorizeze accesiunea spermatoizilor. În
schimb mucusul glandelor cervicale, dopul mucos prezintă modificări cantitative legate de
ciclul ovarian. În perioada ovulaţiei influenţat de nivelul estrogenic ridicat mucusul cervical e
clar, filant, sărac în mucină şi permite trecerea cu uşurinţă a spermatozoizilor. La câteva zile
după ovulaţie în stadiul progesteronic, mucusul se reduce, nu mai este filant şi penetraţia
pentru spermatozoizi scade

11
 CAPITOLUL III
CANCERUL DE COL UTERIN

3.1. Noţiuni de anatomopatologie

Macroscopic tumora este o masă fiabilă roşie gălbuie ce se dispune în jurul orificiului
extern al colului .Uneori este ulcerată, cu secreţie sanguinolentă sau purulentă. Sângerează
uşor la atingere. Tumora se extinde local vaginal, iar în sus endometrial, difuzând apoi
limfatic şi sanguin. Există un cancer exocervical şi unul endocervical.
Carcinoamele epidermoide (scumoase) reprezintă între 80-95% din cancerele de col,
iar adenocarcinoamele între 5-15%.
Carcinomul epidermoid prezintă mai multe forme microscopice :
 carcinoamele keratinizae au un prognostic mai favorabil, în timp ce carcinoamele
nekeratinizate cu celule mici sunt de prognstic mai defavorabil.
 carcinoamele nekeratinizate cu celule mari, o a treia formă de carcinoame
epidermoide, se plasează sub aspect prognostic, între cele două.
Adenocarcinoamele se caracterizează prin proliferări glandulare anarhice, pe alocuri
papilare cu celule dispuse în unul sau mai multe straturi. Au fost descrise mai multe forme
histopatologice microscopice:
 adenocarcinomul endocervical endometrioid cu celule clare;
 adenoid chistic;
 adenoscuamos.
Pe lângă formele primitive sunt şi adenocarcinoame metastazice..Ele metastazează în
colul uterin cancerele endometriale, ovariene, ale sânilor şi ale tractului intestiţial.
Forma preinvazivă adenocarcinomului in situ al colului uterin , acesta este descoperit
pe piese operatorii ( histerectomie) alteori acompaniează o displazie cervicală sau carcinom
epidermoid in situ.
Adenocarcinomul in situ este o leziune rară, în carcinomul epidermoid in situ al
colului uterin .În general, adenocarcinoamele prezintă un prognostic mai defavorabil, în raport
cu carcinoamele epidermoide. Metastazarea limfatică este posibilă şi are un prognostic
rezervat.
Carcinoamele cu celule clare sunt rare, diagnosticate la femei tinere, între 16-22 ani
ale căror mame au fost tratate pe parcursul sarcinii cu dietilstilbestrol.
Carcinomul adenoscuamos conţine insule de adenocarcinom, alături de elemente de

12
carcinom epidermoid.
Cancerele neepiteliale – tumorile conjunctive maligne sunt foarte rare.
Sarcomul botrioid este întâlnit mai ales la fetiţe şi la femeile în vârstă, este constituit
din celule voluminoase, cu nucleu monstruos, are un prognostic rezervat.
Hiperplazia microglandulară a mucoasei endocervicală este rezultatul stimulilor la
contraceptivele orale sau al inflamaţiei. Diagnosticul se pune pe baza examenului biopsic.
Polipul cervical este o formaţiune tumorală situată în canalul cervical, mică, benignă,
pediculată sau adesea sesilă. Provine cel mai adesea din endocervix. Are o incidenţă foarte
scăzută înainte de apariţia primei menstruţii şi este frecventă la multipare ce au mai mult de
20 de ani. Are o mărime de la câţiva milimetri la 2-3 cm diametru. Formaţiunea tumorală are
o structură fibroasă cu numeroase vase sanguine în centru. Se manifestă prin sângerare
intermenstruală sau postcoitală, leucoree şi hipermenoree ca semne ce atenţionează bolnava.
La examenul de specialitate, în cadrul examinării cu valve se vizualizează formaţiunea
tumorală în canalul cervical sau herniată prin orificiul extern.
Displazia colului uterin prin displazii de col uterin se înţeleg bolile precanceroase ale
epiteliului acestuia.Displazia poate fi uşoară, moderată sau severă.Displazia severă este
urmată de carcinomul in situ. Afecţiunile nu pot fi decelate cu ochiul liber, dar pot fi
evidenţiate prin colposcopie sau prin aplicarea unei soluţii iodate. Iodul reacţioneză cu
glicogenul din citoplasma celulară normală marcând zonele sănătoase şi lasă necolorate
zonele bolnave.
Macroscopic tumora este o masă fibroasă roşie-gălbuie ce se dispune în jurul orificiului
extern al colului. Uneori este ulcerată, cu secreţie sanguinolentă sau purulentă. Sângerează
uşor la atingere.
Adenocarcinomul reprezintă 5% din cancerele cervicale Ele sunt tumori ale
endocervixului şi cresc sub formăulcerată, papilară sau polipoidă. Tumorile rămân
neobservate clinic până în stadiile avansate, deoarece invazia nu se face pe suprafaţa
epiteliului, ci spre profunzimea stromei. Cancerul cervical produce moartea prin uremie –
rezultată din compresiunea ureterelor – sau prin infecţie sau hemoragie.
În diagnosticarea cancerului de col uterin trebuie remarcată sângerarea intermitentă, petele
de sânge postcoit şi sângerarea din postmenopauză. Durerea şi pierderea în greutate apar în
stadiile avansate inoperabile.
3.2. Noţiuni de fiziopatologie
Particularitatea histologică majoră a colului uterin constă în coexistenţa în structura sa
a două tipuri de epiteliu:
 un epiteliu pavimentos, fără glande, care acoperă exocolul,

13
  un epiteliu cilindric, cu glande, care acoperă endocolul.
Aceste două tipuri de epitelii se întâlnesc într-o regiune numită zona de joncţiune.
După apariţia alternanţei ciclice a hormonilor steroizi feminini, celulele pavimentoase
ale exocolului se maturizează şi vor produce glicogen, care va determina apariţia acidităţii
vaginale, care este responsabilă de declanşarea şi întreţinerea la nivelul zonei de joncţiune a
procesului de metaplazie a epiteliului cilindric al endocolului în epiteliu pavimentos, fenomen
care încetează la menopauza.
În mod normal, zona de joncţiune urcă spre endocol.
Leziunile intraepiteliale.
Leziunile intraepiteliale cervicale sunt numite generic CIN (Cervical Intraepithelial
Neoplazia);
O nouă clasificare a acestor leziuni introduce noţiunile de leziune intraepitelială
scuamoasă de grad scazut (Low-SIL) şi de leziune intraepitelială scuamoasă de grad înalt
(High-SIL).
Depistarea
Depistarea precoce a leziunilor precanceroase este uşor de făcut pentru faptul că
accesul la examinarea colului este uşor prin examen cu valve şi colposcopic; deşi ideea
screeningului populaţiei feminine este general acceptată, programele de mare anvergură sunt
grevate de costuri importante.
În ţările unde se practică screeningul populaţiei feminine sexual active, mortalitatea
prin cancer s-a redus de la 30 la 5/100.000 de cazuri.
Screeningul trebuie urmat de repetarea periodică a examinarilor Babeş- Papanicolau:
 se consideră că prima examinare trebuie făcută la 18 ani sau la un an de la debutul
vieţii sexuale (în Canada)
 la 25 de ani (în Franţa);
 aceasta este urmată de o altă examinare peste un an; dacă rezultatele sunt normale,
citologia se va repeta la fiecare 3 ani, până după vârsta de 60 de ani.

14
 CAPITOLUL IV
SIMPTOMATOLOGIE

4.1. Simptome cancer de col uterin

Simptomatologia cancerului de col uterin este destul de săracă, cel puţin în stadiile
iniţiale, pentru a deveni caracteristică, sugestivă şi supărătoare în stadiile avansate.
Semnalul de alarmă care trebuie să pună în gardă orice femeie este sângerarea.
Aceasta este redusă cantitativ, cel puţin la debutul afecţiunii, este inconstantă şi episodică,
determinată în mod special de raportul sexual.
În paralel, simptomatologia se completează cu:
 leucoreea, la început albicioasă, apoi rozată şi în final fetidă;
 secreţiile vaginale devin tot mai abundente şi mai urât mirositoare; amestecul de
cheaguri sanguine sau de sânge în secreţie;
 durerea la nivelul fundurilor de sac vaginale sau cu caracter pelvin, dureri percepute ca
o senzaţie de jenă mai mult decât ca o durere, pentru a deveni, odată cu timpul dureri
adevărate. Este ceea ce semnează deja apariţia fenomenelor inflamatorii asociate, cu
caracter extensiv.
Este evident că, progresiv, simptomatologia se completează cu semnele generale de
intoxicaţie neoplazică, anemie, inapetenţă, instabilitate psihică şi celelalte elemente al
extensiei tumorale.
Cancerul de col uterin poate să rămână asimptomatic mult timp. Simptomele cele mai
frecvente sunt reprezentate de sângerarea vaginală şi de leucoreee. Apare la vârsta de 45-52
de ani .
Semnele care ne atrag atenţia sunt:
 leziuni precanceroase caracteristice ( displazie) preced apariţia cancerului/
 orice sângerare sau pierdere colorată cu sânge după raporturile sexuale între fluxurile
menstruale, după menopauză;
 sângerările pot survenii însă tardiv, mai ales în localizările endocervicale, poate fi
prezentă şi în alte leziuni benigne ale colului;
 durere pelvină;
 scăderea în greutate bruscă instalată rapid;
 anemie pierderi regulate de sânge;
 dispareunie;

15
  leucoree rozată, cu aspect de spălătură de carne ;
 constipaţie şi balonări;
 urinare cu sânge, disurie cu miros fetid;
 fistulă recto-vaginală – cancerul se extinde spre rect astfel în vagin poate ajunge
materii fecale care dau infecţii grave cu miros fetid.
Alte semne întâlnite uneori în cancerele ale colului sunt:
 iritabilitatea crescută a vezicii urinare;
 senzaţia de presiune rectală;
 durere apare în stadii avansate.

16
 CAPITOLUL V
INVESTIGAŢII DE LABORATOR

5.1.Examen de laborator
La examenul cu valvele în formele incipiente apare sub forma unor mici ulceraţii cu
microvegetaţii. În stadii mai avansate pot fi întâlnite câteva aspecte macroscopice “clasice”:
 proliferative exo şi endofitice;
 infiltrative;
 vegetante sau ulcerate.
Leziunile sunt adeseori friabile, uşor sângerânde .
La tuşeul vaginal colul apare de consistenţă fermă, extensia locală poate fi apreciată
prin examenul clinic:
 extensia neoplaziei în peretele vaginal poate fi evidentă la inspecţia cu valvele;
 la tuşeu, peretele vaginal apare infiltrat, cartonat.
Extensia înspre parametre este apreciată prin tuşeul vaginal şi tuşeu rectal. În cazul
ligamentelor utero-sacrate, aspectul nodular infiltrativ al acestora probează infiltrarea
neoplazică, infiltrarea uniformă nu este sigur neoplazică.
Colposcopia permite evidenţierea leziunilor displazice şi maligne ale colului uterin
prin aplicarea unei soluţii iodate. Iodul reacţionează cu glicogenul din citoplasma celulară
normală, marcând zonele sănătoase şi lasă necolorate zonele bolnave. Aria nemodificată de
substanţa aplicată constituie zona pozitivă. Acest test orientează spre zona ce trebuie
biopsiată.
Depistarea precoce a cancerelor de col uterin este realizată prin programe de
screening:
 citologie Papanicolau;
 cistoscopie pentru a cerceta invazia la vezică;
 flebografie pelvină ne arată compresiunea venoasă;
 limfografia pelvină evidenţiează invazia ganglionară;
Pentru diagnostic se practică :
 biopsia cervicală;
 chiuretajul endocervical;
 tomografia computerizată abodomino-pelvină;

17
  examen de sânge;
 urografie pentru statusul aparatului renal superior dar şi pentru statusul
postoperator;
 histeroscopie, histerografie pentru a observa prelungirea leziunii la corpul uterin, şi
pentru biopsie endocervicală.
Diagnosticul în stadiul O (TIS) în această etapă evolutivă, procesul neoplazic este
limitat la epiteliu, membrana bazală este intactă.
Simptomatologia clinică – este absentă şi numai o consultaţie ginecologică sistematică
şi screening-ul citologic poate atrage atenţia asupra unui proces anormal.
Diagnosticul în stadiul I este prima etapă a cancerului invaziv, procesul neoplazic
depăşind epiteliul cervical şi invadând ţesuturile subiacente, fără a depăşi însă colul uterin.
La tuşeul vaginal se constată o tumoră vegetantă sau ulceraţie dură, col neregulat, friabil şi
sângerând. În acest stadiu se încadrează şi microcancerul (T1a Nx Mo ) caracterizat printr-o
depăşire minimă a membrane bazale.
Simptomatologia clinică:
Este minimă sau săracă, motiv pentru care femeile nu solicit un consult medical.
De aceea, numai consultaţia ginecologică sistematică sau screening-ul citologic poate
depista afecţiunea în această etapă. Sindromul clinic revelator – când există – este hemoragia
genitală provocată de actul sexual sau canula de irigaţie.
 Detaliile furnizate de examenul ginecologic depind de aspectul macroscopic al
leziunii şi de localizarea acesteia ( endo sau exocervicală).
 În forma exocervicală ulcerată – examenul cu valvele descoperă pe una din buzele
colului o mică pierdere de substanţă localizată excentric faţă de orificiul extern al colului, cu
fundul înmugurit şi acoperit de cheaguri şi depozite necrotice.
 În forma endocervicală – examenul cu valvele nu furnizează nici o informaţie la
examenul cu histerometru se constată neregularitatea cavităţii endocervicale, explorarea fiind
urmată de hemoragie.
Diagnosticul în stadiul al II-lea (T2a No Mo ) este un stadiu avansat al cancerului
invaziv, deoarece tumora a depăşit colul uterin, antrenând în procesul neoplazic parametrele
din vecinătatea colului sau jumătatea superioară a vaginului.
Simptomatologia clinică cu toate că este vorba de un stadiu avansat, nu sunt rare
cazurile în care simptomatologia clinică subiectivă este discretă sau absent. De obicei, există
însă o suferinţă care constă în metroragie, scurgere serosanguinolentă –purulentă, fetidă şi
durere localizată în etajul inferior al abdomenului sau regiunea lombară. Spre deosebire de

18
stadiul I, în stadiul II metroragia este spontană, permanentă, abundentă, traumatismul local o
exagerează evident.
Diagnosticul în stadiul al III-lea (T3a No Mo) este un stadiu avansatal cancerului
invaziv, caracterizat prin antrenarea în procesul neoplazic al parametrelor – până la inserţia
acestora pe pereţii excavaţiei, a jumătăţii superioare a vaginului şi a ganglionilor limfatici
pelvini (iliaci int. şi ext.).
Simptomatologia clinică: sunt aceleaşi ca în stadiul II, dar de o intensitate mai mare.
 În forma exocervicală sau endocervicală ulcerată examenul vaginului cu valvele arată
absenţa unei porţiuni din zona intravaginală a colului. Uterul devine un organ fix.
 În forma vegetantă – se constată că porţiunea superioară a vaginului este ocupată de o
formaţiune conopidiformă dură, friabilă, sângerândă, uterul şi-a pierdut mobilitatea în
toate sensurile.
Diagnosticul în stadiul al IV-lea (T4a orice N1 M1) este un stadiu final al cancerului
invaziv, tumora extinzându-se la organele vecine şi producând metastaze la distanţă: ficat,
peritoneu, tub digestiv, sistem osos. La simptomele obiective descrise anterior, în stadiul III,
care sunt de o intensitate impresionantă, se adaugă suferinţele produse de afectarea unor
sisteme şi aparate.
Bolnava prezintă semne clinice ale impregnatiei neoplazice: astenie, anemie, caşexie,
scadere în greutate.
Examenul vaginal cu valvele în formele ulcerate arată absenţa porţiunii intravaginale a
colului: în forma vegetantă vaginul este ocupat de o formaţiune conopidiformă, friabilă,
sângerândă.
Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală evidenţiază existenţa unui
bloc fix care înglobează toate organele pelvine.
Cistoscopia şi rectoscopia confirmă participarea organelor respective la procesul
neoplazic.
Examenul general confirmă prezenţa metastazelor.

19
 CAPITOLUL VI
EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

6.1. Evoluţia
Singura perioadă din evoluţia sa progresivă când aceeasta poate fi întreruptă, este
stadiul de cancer intraepitelian “ in situ”. În general , perioada de evoluţie clinică este de trei
ani. Perioada preinvazivă a carcinomului “in situ” este în jur de 10 ani.
6.2. Prognostic
Prognosticul pacientelor cu cancer de col uterin depinde de stadiul bolii. În general,
supravieţuirea la 5 ani este următoarea:
Stadiul 1 : peste 90 %.
Stadiul 2 : 60-80%.
Stadiul 3 : aproximativ 50%.
Stadiul 4: mai puţin de 30 %.
Prin efectuarea testului citologic Babeş-Papanicolau, se pot detecta leziuni precursoare
cancerului, care se pot trata şi astfel se previne evoluţia nefavorabilă.
Există, de asemenea, posibilitatea vaccinării pentru infecţia cu HPV, dar acesta nu substituie
screeningul regulat.
Populaţia generală  trebuie să cunoască importanţa screeningul pentru prevenţia unui cancer
de col uterin , prin realizarea testului citologic Babeş-Papanicolau şi prin testarea infecţiei cu
HPV, pentru a depista boala într-un stadiu precoce, cu posibilitatea unui tratament curativ.

20
 CAPITOLUL VII
TRATAMENT ŞI COMPLICAŢII

7.1. Tratament
Tratametul cancerului de col este complex şi se face în funcţie de stadiul bolii:
 intervenţie chirurgicală în stadii precoce ;
 chimioterapie şi radioterapie în stadiile avansate ale bolii cu cisplatin ;
 chimioterapie cu cisplatin urmată de histerectomie ;
 pentru stadii avansate se utilizează combinaţia a două chimioterapeutice – hicamtin şi
cisplatin;
Principale mijloace terapeutice utilizate în carcinoamele de col uterin sunt
repezentate de tratamentul chirurgical şi radioterapie. În formele avansate poate fi utilizată în
scop paliativ, asociată radioterapiei şi chimioterapia cu rezultate încă incerte. Fiecare din cele
două mijloace terapeutice principale, chirurgia şi radioterapia prezintă avantaje şi dezavantaje.
Preferinţele pentru una sau alta din măsurile terapeutice depind de stadialitate, vârsta femeii,
disponibilităţi tehnice.
TRATAMENT CHIRURGICAL
Este utilizat numai în tratarea carcinoamelor in situ şi a micro-carcinoamelor. Sunt
medici care tratează exclusiv chirurgical şi carcinoamele invazive, bine selectate în stadiile I
şi chiar II, dacă tumoarea nu depăşeşte 4 cm în diametru. Se rezumă doar la intervenţie, dacă,
histopatologic, postoperator, nu sunt puse în evidenţă metastazări limfatice. Această atitudine
terapeutică este argumentată prin:
 posibilitatea prezervării funcţiei ovariene la femeile tinere şi instalarea, mult mai
rar a disfuncţiilor copulatorii;
 durată mai scurtă a tratamentului ;
 rezultate, exprimate prin rata supravieţuirilor la 5 ani, comparabile cu ale
radioterapiei;
În cancerele invazive ale colului uterin, intervenţia tip este reprezentată de
histerectomia radicală căreia i se asociază limfadenectomia pelviană. Dacă bolnava este
supusă tratamentului radio-chirurgical, intervenţia succede radioterapiei, la un interval de 4-6
săptămâni.
Principala viză a chirurgiei, este radicalitatea, dar nu întotdeauna, radicalitatea
absolută poate fi realizată. În aceste condiţii practicându-se intervenţii cu caracter de

21
necesitate, fie chiar intervenţii paliative, limitate, impuse de diversele stări sau complicaţii
survenite în decursul evoluţiei bolii.
În consecinţă, intervenţiile chirurgicale pentru cancerul de col uterin trebuie adaptate
la stadiul în care boala a fost diagnosticată. Tehnicile chirurgicale pot fi împărţite în tehnici
limitate (conizaţia şi excizia, fiecare cu variante proprii) şi tehnici extinse(histerectomia totală
sau limfadeno-colpo-histerectomia lărgită).
Limfadeno-colpo-histerectomia totală este intervenţia chirurgicală cu caracter
oncologic prin care se extirpă uterul în totalitate, împreună cu anexele, parametrele, treimea
superioară a vaginului, aria limfatică aferentă şi ţesutul celulo-grăsos al pelvisului. Aceasta
reprezintă intervenţia princeps, cu caracter de radicalitate pentru stadiile deja declarate de
boală şi cu caracter de intervenţie de necesitate pentru stadiile avansate de boală.
 Intervenţia face parte din operaţiile cu caracter oncologic de sistem.
 Intenţiile de radicalitate ale intervenţiei nu sunt întotdeauna susţinute de realitatea
câmpului operator, care pot face imposibilă o limfadenectomie completă, ceea ce
poate aduce intervenţia în aria operaţiilor paliative sau reductive.
 De altfel, numai intraoperator se poate stabili dacă intervenţia a avut caracter de
radicalitate sau numai paliativ.
 În realitate şi întinderea limfadenectomiei este destul de variabilă sau relativă, în
contextul unei arii limfatice foarte largi, din care unele grupe ganglionare rămân în
afara planului operator.
 Pentru anumite forme de leziuni care depăşesc limitele organelor genitale, către
structurile pelvi-abdominale, această intervenţie capătă caracterul de intervenţia
lărgită, în care gesturile chirurgicale se adresează celorlalte ele
Histerectomia radicală presupune ablaţia:
 uterului şi a colului bolnav;
 a structurilor conjunctivo-ligamentare paracervicale;
 ligamentele cardinale;
 treimea sau jumătatea superioară a vaginului;
 anexectomia bilaterală;
Indicaţiile histerectomiei totale lărgite respectă principiile cu caracter oncologic şi se
referă la :
 Stadiul 0 (carcinom intraepitelial),
 Stadiile I A (cancer microinvaziv) şi I b (carcinomul invaziv clinic),
 Stadiul II A, stadii curabile într-un procent important ;
 Cancerul de col restant după o histerectomie subtotală anterioară ;

22
  Cancerul de col stadiul III şi IV poate beneficia de histerectomia totală lărgită dar
intervenţia are un caracter net reducţional, paliativ, eventual de necesitate.
Contraindicaţiile se referă la cazurile incapabile să suporte intervenţii chirurgicale de
amploare sau la cazurile depăşite, care beneficiază de intervenţii cu caracter restrâns, cert
paliative, ca şi de tratamentul oncologic multimodal.
Mortalitatea operatorie este, în general redusă, de 0,5 - 0,8%.
Rezultatele la distanţă şi supravieţuirea la 5 şi la 10 ani depind foarte mult de vârsta
bolnavei şi, mai ales, de stadiul în care s-a intervenit. De asemenea, trebuie reţinut că, în
condiţiile actuale, tratamentul chirurgical reprezintă numai o secvenţă a unui tratament
oncologic complex.
RADIOTERAPIA
TEHNICI DE IRADIERE utilizate sunt:
 iradierea externă ;
 radioterapia superficială;
 radioterapia convenţională ;
 radioterapia de supravoltaj ;
 radioterapia cu radiaţii de mare energie ;
 iradiere internă presupune plasarea sursei de radiaţii în contact intim cu tumoarea –
în imediata sa vecinătate sau în chiar ţesutul tumoral;
Doza de radiaţii eliberată depinde de:
 cantitatea totală a materialului radioactiv;
 repartizarea lui în masa tumorală;
 durata expunerii;
Distribuţia spaţială a energiei radiante este figurată prin intermediul curbelor de
izodoze.
Progresele realizate în diagnosticul precoce al cancerului de col uterin au diferenţiat
mult tehnicile histerectomiei radicale, Rutledge (1974) , împăţindu-le în 5 clase:
1. histerectomia extrafascială ( indicată în stadiul 0 şi stadiul 1);
2. extirparea jumătăţii mediale a ligamentelor carniale şi uterosacrate şi a 1/3 craniale a
vaginului;
3. extirparea în totalitate a ligametelor cardiale şi utero-sacrate şi a 1/3 craniale a
vaginului;
4. extirparea ţesutului periureteral ,a arterei vezicale superioare şi a ¾ din vagin;
5. extirparea porţiunii distale a ureterelor şi a vezicii urinare.

23
Strategia tratamentului multimodal în cancerul cervical
Stadiul 0 de cancer cervical
Tratamentul corect al cancerelor cervicale in situ trebuie să determine vindecarea la
aproape 100 % din cazuri. Opţiunile terapeutice în carcinoamele in situ (carcinoamele
preinvazive ) include :
 conizaţia;
 terapie laser;
 excizia electrochirurgicală;
 crioterapia cu CO2;
 histerectomie simplă pe cale vaginală sau abdominală.
Histerectomia simplă pe cale vaginală este o terapie indicată la pacientele în post-
menopauză şi este în special recomandată când procesul neoplazic se extinde în interiorul
marginilor canalului endocervical;
 brahiterapia endocavitară , recomandată la pacientele care nu sunt operabile din motive
medicale. Dozele preconizate sunt de 5500 cGy în punctul A.
În leziunile displazice cu risc scăzut (low grade -LG) sau CIN II , tratamentul poate fi
cel expus sau urmărirea riguroasă la fiecare 6 luni cu repetarea frotiului cito-vaginal şi
colposcopie.
Stadiul I A 1
Conizaţia este suficientă la pacientele care doresc să proceeze, în celelalte situaţii
histerectomia interanexială.
Recomandările terapeutice actuale în cancerele cervicale I A sunt :
 histerectomie totală dacă profunzimea invaziei este< 3 mm apreciată în urma biopsiei
conice cu margini libere şi fără invazia vaselor sanguine şi limfatice. Deoarece în această
situaţie frecvenţa metastazelor în ganglionii limfatici pelvini este redusă , limfadenectomia
pelvină nu este necesară.
 Anexectomia este opţională şi nu este recomandată la femeia tânără.
 Conizaţia dacă profunzimea invaziei este <3 mm, fără invazie vasculară sau limfatică şi
marginile de rezecţie sunt libere, este suficientă pentru a conserva fertilitatea la femeile
tinere.
 Histerectomia radicală la pacientele care prezintă invazia în profunzimea tumorii între 3-5
mm, histerectomia radicală cu limfadenectomia pelvină se recomandă deoarece riscul de
metastaze ganglionare pelvine depaşeşte 10 %.

24
 Brahiterapia intracavitară (sigură) dacă profunzimea invaziei în col este mai redusa de 3
mm, frecvenţa afectării metastatice a ganglionilor pelvini este suficient de redusă pentru a nu
fi necesară radioterapia externă.
Stadiul I A2 : invazia în profunzime > 5 mm sau invazia vaselor sanguine
 histerectomia totală abdominală , inclusiv limfadenectomia pelvină;
Stadiul I B
 chirurgie radicală sau
 radioterapia (rata de supravieţuire la 5 ani 75-90 %)
Recomandările terapeutice actuale în stadiul IB de cancer de col uterin cuprind :
 radioterapia externă pelvină asociată cu 2 sau mai multe aplicaţii locale;
 Histerectomia radicală şi limfodisecţia pelvină bilaterală;
 radioterapia pelvină preoperatorie asociată cu chimioterapie şi apoi histerectomie şi
limfadenectomie bilaterală pelvină;
 radioterapia externă în doze totale de 5000 cGy , pe o perioadă de 5 săptămâni asociată cu
chimioterapia cu Cisplatin cu sau fără 5-FU este recomandată la pacientele cu ganglioni
pelvini invadaţi, cu margini de rezecţie pozitive (invadate microscopic de tumoră) şi prezenţa
neoplaziei reziduale în parametre;
 radioterapia asociată cu chimioterapie cu C-DDP pentru pacientele cu tumori >4 cm.
Stadiul II A
Terapia este similara cu aceea din stadiul I B.
Opţiunile terapeutice actuale în stadiul II A de cancer de col uterin sunt :
 Radioterapia intracavitară asociată cu iradierea pelvină externă. Iradierea grupelor
ganglionare paraaortoice este indicată când tumora primară depăşeşte 4 cm în diametru
maxim;
 Histerectomia radicală şi limfadenectomia;
 Iradierea totală pelvină asociată chimioterapiei, urmată de histerectomia radicală şi
limfadenectomia pelvină bilaterală;
 radioterapia cu doze totale de 5000 cGy în 5 săptămâni asociată chimioterapiei cu
Cisplatin poate fi utilizată la pacientele cu ganglioni pelvini pozitivi, cu margini de rezecţie
pozitive şi când boala neoplazică este reziduală în parametre;
 radioterapia asociată concomitent cu Cisplatin 40 mg/m2/ săptămână sau Cisplatin+5-
Fluoruracil pentru pacientele cu tumori voluminoase. Histerectomia sau radioterapia
determină rate de vindecare de 75-80 %.
Stadiul II B
 se preferă chimio-radioterapie de primă intenţie;

25
 chirurgia este egal eficace dacă condiţiile chirurgicale ale peretelui pelvin sunt favorabile
(supravieţuire la 5 ani de 70%).
 Se preferă Cisplatin 40 mg/m2/săptămână, perfuzie 30’ (x 6 cicluri : zilele :
1,8,15,22,29,35,42) asociat simultan cu radioterapia externă.
Tratament paleativ
Îngrijirea paliativă este o îngrijire complexă, activă si intensivă, care
promovează calitatea vieţii pacienților cu boli active, progresive și avansate şi familiilor
acestora.
Îngrijirea paliativă, ca filosofie de îngrijire, este o combinaţie a tratamentelor active
(simptomatice) şi a suportului psiho-emoţional, în vederea alinării şi sprijinirii pacienţilor şi
familiilor care se confruntă cu o boală activă, progresivă și avansată.
Îngrijirile paliative reprezinta cel mai tipic exemplu de interdisciplinaritate: paliaţia
presupune asistenţă calificată medicală, socială, psihologică şi spirituală.
În fazele avansate ale acestor boli, îngrijirea paliativă se concentrează
asupra controlului durerii, îmbunătăţirii calităţii vieţii bolnavului şi asupra suportului
acordat familiei.
Tratamentul durerii pentru pacienţii cu afecţiuni oncologice în stadiul terminal este
necesar tratamentul de suprimare a durerii. Echipa din cadrul acestei secţii se pune de acord
pentru elaborarea unei conduite terapeutice în funcţie de pragul durerii, complicaţii şi
necesităţile fiecărui pacient.
Tratamentul şi prevenirea escarelor atât pentru pacienţii cu afecţiuni oncologice cât
şi pentru cei cu afecţiuni neurologice se lucrează intens pentru prevenirea apariţiei escarelor
de decubit, dar şi pentru tratarea acestora, atunci când pacienţii sunt internaţi cu escare.
Impactul emoţional al bolii neoplazice asupra echilibrului psihic al pacientelor este o
problemă care preocupă din ce în ce mai mult specialiştii implicaţi în asistenţa pentru
sănătate.
Kubler distinge 5 stadii sugestive (stări) ale trăirii emoţionale a acestor bolnavi.
Primul stadiu – negarea anxioasă urmează imediat după comunicare şi aflarea
diagnosticului şi reprezintă mecanismul radical de apărare. Este o stare de şoc din care
persoana îşi revine treptat.
Al doilea stadiu este furia îndreptată asupra a tot ceea ce ar putea suscita interesul pacientului:
familie, mediul curant, personalul mediu sanitar sau Dumnezeu. Urmează apoi o etapă în care
pacientul încearcă să obţină o amânare a inevitabilului ce se va produce. Este ceea ce aici este
numit stadiul „tocmelii sau învoielii”. Bolnavul acceptă tot mai mult realitatea căreia nu i se

26
mai poate sustrage. Dorinţa pe care o are însă acum este de prelungire cu un timp a vieţii sale
sau a perioadei de evoluţiei fără dureri.
După această stare urmează cea în care bolnavul se confruntă cu sentimentul unei mari
pierderi. Starea depresivă în care bolnavul intră cuprinde întreaga gamă a semnelor şi
simptomelor: dispoziţie proastă, pierderea intereselor faţă de preocupările sale anterioare şi
insomnie, pierderea stimei de sine, culpabilizarea, ideaţie suicidară. În stadiul final, cel al
acceptării, pacientul îşi va aştepta sfârşitul într-o stare de linişte şi împăcare. Acceptarea este
o stare ce se instalează de obicei înaintea sfârşitului.
Considerăm că stadiile amintite pot fi parcurse într-o altă dinamică, că stările
menţionate pot coexista sau că este posibil doar ca una din stări să fie dominantă şi
persistentă. Ceea ce de fapt însoţeşte în permanenţă pacientul este speranţa de vindecare în
ciuda evenimentelor ce adesea exclud această posibilitate.
Putem structura concluziile asupra acestei probleme astfel:
- necesitatea stringentă a asistenţei psihologice de specialitate sau înţeleasă ca
parte integrantă a demersului evolutiv şi terapeutic;
Urmărirea periodică a pacientelor cu cancer de col uterin
Se apreciază că circa 75% din recidivele cancerelor cervicale survin în primii 2 ani de
la sfârşitul etapei. Mai multe studii sugerează ca pentru recidivarea în stadiile iniţiale
supravieţuirea va fi prelungită dacă este surprinsă şi tratată agresiv.
Programele actuale de supraveghere prevăd mai multe controale anual :
 3-4 controale /an în primii doi ani
 circa 2 controale anual în următorii 3 ani,
 ulterior , se trece la un singur control pe an, timp nedefinit, fiecare control va
include reluarea anamnezei bolii, simptomelor noi survenite şi un examen fizic complet. Se
concentrează atenţia asupra sediilor şi organelor cu probabilitate mai crescută de recidive sau
metastaze.
Frotiul cito-vaginal va fi efectuat o dată pe an. Radiografia toracică va fi efectuata o
dată pe an. Alte investigaţii pot fi solicitate în funcţie de acuze subiective şi datele examenului
obiectiv.
7.2. Complicaţii
Complicaţii postoperatorii
 Complicaţii urinare
 Traumatizarea şi lezarea plexului hipogastric, vezical cu apariţia de retenţii de urină,
tulburări sfincteriene
 Tulburări de vascularizaţie a vezicii, celulită pelvină cu cistită şi pericistită

27
 Tulburări funcţionale şi anatomice ale ureterelor
 Distensie uretero-bazinetală, hidronefroză, infecţie
 Complicaţii rectale: atonia ampulei rectale
 Complicaţii hemoragice şi infecţioase
 Celulita pelvină difuză
 Hematom pelvin subperitoneal
 Flebita postoperatorie
 Complicaţii tardive – fistule vezicale sau ureterale

28
 CAZUL NR. 1

Nume şi prenume: A .C.

Domiciliu: Brăila.
Data maşterii: 22.05.1960 .
Sex: feminin.
Starea civilă: căsătorită.
Naţionalitatea: română.
Data internării: 10.05.2015
Identitate socială: educatoare.
Religie: creştin ortodox.
Situaţia administrativă: CNAS.
Descrierea pacientului: Î= 1.66 m; G= 65 Kg.
Istoricul socio-cultural:
Bolnava A.C. se îmbracă modest şi este educatoare, are o atitudine optimistă, datorită
susţinerii familiei. În timpului liber, citeşte, priveşte la televizor, găteşte.Locuieşte cu soţul şi
cei 2 copii într-un apartament cu 3 camere frumos mobilat.
Diagnosticul medical: CARCINOM EPIDERMOID STADIUL II.
Motivele internării: dureri în regiunea pelvină, lombară şi membrele superioare (picioare).
Anamneza:
Antecedente hedero-colaterale: fără importanţă.
Antecedente personale, fiziologice şi patologice: colecistectomie în 2001.
Condiţii de viaţă: bune.
Comportament: Bolnava A.C. s-a adaptat foarte greu la postura actuală de pacient care
necesită tratament.
Istoricul îngrijirii:
Doamna A.C. în vârstă de 55 ani, s-a prezentat la serviciul de Ginecologie cu dureri în
regiunea pelvină şi lombară, dispareunie, metroragii, leucoree serosanghinolentă, inapetenţă,
scădere drastică în greutate. În urma examenului Babeş-Papanicolau şi a biopsiei de col uterin
s-a determinat diagnosticul de carcinom epidermoid cu celule scuamoase. S-au practicat – la

29
indicaţia medicului oncolog – 20 şedinţe de radioterapie urmând ca apoi să se prezinte la
serviciul de Chirurgie în vederea intervenţiei Limfadenocolpohisterectomie totală.
Obiceiuri de viaţă şi de muncă. Pacienta este afectată deoarece nu-şi poate desfăşura
activitatăţile zilnice adaptându-se greu la postura de bolnav.

EXAMEN CLINIC GENERAL

Stare generală: Î: 1.66m; G: 65 Kg; T= 36,7°C.
Stare de nutriţie: alimentaţie afectată.
Stare de conştiinţă: păstrată.
Tegumente şi mucoase: palide.
Facias: anxios
Fanere: îngrijite.
Ţesut conjunctiv adipos – normal reprezentat.
Sistem muscular – normal reprezentat.
Aparat respirator
- torace normal conformat cu mişcǎri simetrice bilaterale;
- sonaritate pulmonarǎ normalǎ;
- murmur vezicular normal transmis la peretele toracic (prezent pe ambele arii pulmonare).
Aparat cardio – vascular
- aria relativǎ a malitǎţii cardiace în limite normale;
- zgomote cardiace ritmice bine bǎtute;
- artere periferice pulsatile;
- A.V. – 76 bǎtǎi /minut;
- T.A. – 125/70 mm Hg.
Aparat digestiv
- abdomen normal reprezentat ;
- ficat splină în limite normale;
- tranzit intestinal afectat.-constipaţie
Aparat uro – genital
- leucoree serosanghinolentă
-metroragii
Diureza : 1400 ml/ 24 h, disurie, hematurie macroscopică.
Tranzit intestinal : constipaţie.
SNC - bolnavul orientat temporo – spaţial ;
RMF - normale ;

30
ROT – normale, egale bilateral ;

INVESTIGAŢII PARACLINICE

Analize Valori reale Unitate de măsură Valori normale

Glicemie 88 mg/dl
Hemoglobina 11.1 g/dl 12.0-15.0
Hematocrit 31.7 % 36.0-46.0
Leucocite 2.7 10/µL 4.0-10.0
Limfocite 22.4 *10/µL 1.2-4.0
Trombocite 145 *10/µL 150-450
VSH 45 mm 0.0-20.0
Creatinina 0.8 Mg/dl
TGO 32 U/L
TGP 26 U/L
K 136 Mmoli/L
Fibrinogen 545 Mg/dl
Timp Quick 14 Sec.
Examen urină Hematurie macroscopică
AFP
10 U/ml 10
CEA 125
49 U/ml 35
CA 15-3
28 U/ml 30
CA 19-9
70 U/ml 37

EKG - cord în limite normale.

Radiografie pulmonară : Fără leziuni pleuro-pulmonare active. Cord de dimensiuni
normale, hiluri pulmonare cu arii de protecţie normală
Ecografie pelviană -indică vezică urinară de aspect normal, formaţiune hiperechogenă 30-45
mm în cervix.

TRATAMENT

31
 Calea de
Medicament Clasa Doza
administrare
Algocalmin analgezic 1 f/zi i.m.
Fortral sedativ 1 tb de 3ori/zi i.v.
Ketonal antiinflamator 1 fl la 12 ore i.v.
Metoclopramid antiemetic 1f i.v.
Atropină 0,5mg
secretolitic 1f i.v.
Dormicum 5mg sedativ 1f i.v.
Fentanyl analgezic opiod
2 fl i.v.
nivel III
Pavulon 4mg
curara 2f i.v.

Diazepam sedativ 1 tb p.o

Osetron antiemetic 1 fiolă/zi i.m
Gentamicină antibiotic 1 fl la 6 ore pev
Cefort antibiotic 1 fl./12 h pev
Ser fiziologic Soluţii hidrice 500 ml pev
Glucoză 5-10% Soluţii hidrice 500 ml pev
NaCl 5.8%,
electroliţi 500 ml pev
KCl 7.4%)
Etamsilat hemostatic 1 fiolă/zi iv
Mialgin analgezic
1-2 fiole/zi; iv
narcotic

CULEREGEA DATELOR

DATE OBIECTIVE DATE SUBIECTIVE

 paloare  inapetenţă
 meteorism  stare generală alterată
 scădere ponderală  astenie fizică

32
  leucoree serosanghinolentă  dureri lombare
 metroragii  cefalee
 hematurie macroscopică  dispareunie
 TA 125/ 60 mmmHg  constipaţie
 T 36,2° C  insomnii
 anxietate
 ameţeli
 disurie

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

Dx.1. Probabilitate de atingere a integrităţii fizice şi psihologice

SD
- mediul spitalicesc.
MD

33
- risc de complicaţii
Obiective:
- Pacienta să beneficieze de un mediu de siguranţă fără accidente sau infecţii în 24 de ore..
Intervenţii:
-primesc pacienta în salon în secţia de Chirurgie şi se asigură condiţii de confort: pat cu
sisteme auxiliare de schimbare în decubite, de protecţie, sistem aspiraţie la perete şi sursă de
oxigen;
-asigur condiţii de mediu adecvate pentru a evita pericolele: t°=18-20°C, aer umidificat, salon
aerisit şi iluminat;
-măsor funcţiile vitale (T,R,P, t°,diureză) şi se notează în foaia de temperatură raportând
medicului orice valoare patologică.
Evaluare
ZIUA I:
- pacienta a reuşit să se integreze în mediul spitalicesc.
ZIUA II:
- comunic pacientei despre investigaţiile care i se vor face.
ZIUA III:
- administrarea tratamentelor a redus intensitatea durerilor.
ZIUA IV:
- după efectuarea analgezicelor pacienta nu mai prezintă durere.
ZIUA V:
- pacienta comunică cu echipa medicală.

Dx.2. Alimentaţie inadecvată din punct de vedere calitativ şi cantitativ

SD
- datorită afectării funcţiei digestive prin procesul tumoral
MD
- inapetenţă, scădere ponderală
Obiective:
- Pacienta să fie echilibrată hidroelectro-litic şi nutriţional în 24 de ore.
Intervenţii:
-alimentez prin perfuzie (introducerea pe cale parenterală picătură cu picătură, a soluţiei
medicamentoase pentru reechilibrare hidroelectrolitică) pacienta în condiţii de perfectă
asepsie, prin branulă, la indicaţia medicului;

34
-folosesc substanţe care să aibă valoare calorică crescută, să fie utilizate direct de ţesut, să nu
aibă proprietăţi antigenice să nu fie iritante sau necrozante pentru ţesuturi, iar rata de flux să
fie de 60 pic/min.;
-efectuez bilanţul hidric şi se administrează ser glucozat 10%(soluţie hipertonă pentru
alimentare parenterală) 1000ml/zi tamponată cu 10u.i insulină la 500ml.
Evaluare
Ziua I:
- Pacienta este bine hidratată şi alimentată parenteral.
Ziua II:
- Pacienta îşi revine uşor după anestezie.
Ziua III:
- Pacienta ascultă sfaturile echipei medicale.
Ziua IV:
- pacienta se află sub supraveghere şi a înţeles ce trebuie făcut pentru a se evita complicaţiile.
Ziua V:
- Pacienta este echilibrată caloric şi electrolitic.

Dx.3. Risc de alterare a integrităţii tegumentelor şi mucoaselor

SD
- intervenţiei chirurgicale
MD
- nelinişte, anxietate, agitaţie
Obiective:
Pacienta să prezinte tegumente şi mucoase integre, curate şi pregătite pentru intervenţia
operatorie în 24 de ore.
Intervenţii:
-pregătesc pacienta cu o seară înainte pentru intervenţia chirurgicală;
-pregătesc pacienta pentru a face baie generală;
-pregătesc locul operaţiei prin raderea pilozităţilor de pe abdomen şi zona genitală;
- efectuez dezinfecţia tegumentelor cu alcool iodat şi acoperirea cu o compresă sterilă;
-observ dacă în regiune nu există leziuni de foliculită, ezeme, intertrigo (surse de infecţii
postoperatorii);
-măsor temperatura şi TA în dimineaţa intervenţiei;
- îndepărtez lacul de pe unghii şi rujul de pe buze ( pentru a putea observa intraoperator
culoarea buzelor şi unghiilor);

35
- informez pacienta că se va demachia de fard pentru a se observa starea tegumentelor şi
mucoaselor.
Evaluare
Ziua I:
- Pacienta prezintă tegumente şi mucoase integre, curate,pregătite pentru intervenţia
operatorie.
Ziua II:
- Plaga evoluează normal postoperator fără semne de inflamaţie.
Ziua III:
- pacienta scomunică cu echipa medicală.
Ziua IV:
- asigur pacientei confortul necesar.
Ziua V:
- Pacienta comunică cu echipa medicală.

Dx.4. Alterarea somnului datorită constrângerilor fizice manifestată prin cantitatea

necorespunzătoare de odihnă şi repaus
SD
- mediul spitalicesc.
MD
- durere, insomnie, stări de agitaţie.
Obiective:
- Promovarea unei odihne şi a unui somn suficient după nevoi în 24 de ore.
Intervenţii:
-promovez obiceiurile de somn ale pacientei;
- învaţ pacienta să practice tehnici de relaxare, exerciţii respiratorii ;
- observ şi notez calitatea orarului somnului raportul dintre starea de veghe şi somn ;
-aerisesc salonul şi se asigură o temperatură optimă în ambient.
Evaluare
Ziua I:
- Somnul nocturn a fost odihnitor, bolnava a doarmit 7 h, s-a odihnit normal.
Ziua II:
- Se odihneşte normal Tº ambient -18-20ºC.
Ziua III:
- Pacienta participă la discuţii cu echipa medicală.

36
Ziua IV:
- Se creează condiţii de ambient normale.
Ziua V:
- Pacienta prezintă un somn normal calitativ şi cantitativ.
Dx.5. Eliminare inadecvată calitativ şi cantitativ

SD
- procesului tumoral uterin
MD
- hematurie, disurie, metroragii, leucoree serosanguinolentă
Obiective:
- Pacienta să nu mai prezinte metroragie şi leucoree sero-sanguinolentă în decurs de
2-3 ore.
Intervenţii:
- pregătesc pacienta în vederea efectuării clismei evacuatorii explicând că aceeasta este
necesară înaintea intervenţiei operatorii;
-efectuez de către asistentă, spălături vaginale reci cu soluţii antiseptice prin introducerea unui
curent de lichid (apă cu soluţie medicamentoasă), în vagin, care după ce se spală pereţii
vaginali, se evacuează pe lângă canulă;
Evaluare
Ziua I:
- Pacienta a prezentat un scaun normal după efecturea clismei.
Ziua II:
- Scurgerile vaginale s-au diminuat dar persistă.
Ziua III
- Pacienta nu mai prezintă constipaţie.
Ziua IV:
- pacienta are o diureză normală.
Ziua V:
- pacienta datorită ingerării corecte de lichide prezintă o diureză normală.

Dx.6. Dificultatea de a-şi păstra o bună postură

SD
- datorită metroragiei, anemiei, durerilor lombare şi pelvine
MD

37
- imobilizare la pat, slăbiciune, astenie fizică.
Obiective:
- Calmarea durerii în decurs de 2 ore şi restabilirea forţei fizice a pacientei în 24 de ore.
Intervenţii:
efectuez pregătirea pshică a pacientei, explicându-i necesitatea intervenţiei;
- asigur consimţământul în scris de la pacient;
- se montează punga (încălzită în prealabil la temperatura corpului) pe stativ;
-dezinfectez dopul cu un tampon de vată cu alcool, se introduce în dop acul printr-o singură
răsucire, se evacuează aerul din tubul perfuzorului, până la eliminarea completă şi se închide
prestubul, se alege şi se puncţionează vena, apoi se face adaptarea amboului perfuzorului la
acul din venă şi se stabileşte numărul de picături care este între 30-60 picături/ minut .
Evaluare
Ziua I:
- Pacienta prezintă durere diminuată ca intensitate.

Ziua II:
- Administrarea de analgezice au diminuat durerile pacientei.
Ziua III
- Pacienta nu mai prezintă dureri .
Ziua IV:
- pacienta îşi poate menţine o postură normală.
Ziua V:
- pacienta prezintă o postură normală..

Dx.6. Cunoştinţe insuficiente despre boală

SD
- lipsă informare.
MD
- cerere de informaţii despre boală şi intervenţia chirurgicală
Obiective:
Educarea pacientei preoperator în 24 de ore.
Intervenţii:
-cer consimţământul pacientei în legătură cu intervenţia chirurgicală Histerectomie totală şi

se explorează nivelul de cunoştinţe;

38
-informez pacienta că intervenţia chirurgicală va fi efectuată sub anestezie generală cu IOT şi

că la trezire poate avea senzaţia de greaţă şi dureri;

-educ pacienta pentru a şti efectele medicamentelor şi modul de administrare;

-încurajez întrebările şi se ajută pacienta să-şi recunoască anxietatea;

- furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientei;

-explic pacientei că pe parcursul intervenţiei operatorii nu va simţi durere şi se va trezi în

siguranţă în salonul de reanimare.

Evaluare
Ziua I:
- Pacienta este conştientă şi semnează consimţământul cu privire la intervenţia chirurgicală.
Ziua II:
- Pacienta înţelege necesitatea efectuării intervenţiei.

Ziua III:
- Pacienta demonstrează că a înţeles informaţiile oferite.
Ziua IV:
- Pacienta se bazează pe cunoştinţele acumulate.
Ziua V:
- Pacienta demostrează că şi-a însuşit cunoştinţe suficiente în legătură cu boala sa, cât şi cu
planul de recuperare.
EPICRIZA
Pacienta în vârstă de 55 ani s-a internat pe secţia Ginecologie cu dureri în regiunea
pelvină şi lombară, dispareunie, metroragii, leucoree serosanghinolentă, inapetenţă, scădere
drastică în greutate. În urma examenului Babeş-Papanicolau şi a biopsiei de col uterin s-a
determinat diagnosticul de carcinom epidermoid cu celule scuamoase.
          Pacienta se externează în stare ameliorată, în toata această perioadă pacienta a
respectat regimul alimentar şi medicamentos prescris de medic.
Se externează cu recomandările: să evite pe cât posibil stresul, efortul, să evite
oboseala, stările conflictuale, să respecte regimul alimentar, să continue tratamentul la
domiciliu, să efectueze control oncologic periodic.

39