MANAGEMENTUL DURERII ÎN

ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ
OBIECTIVE

La sfârşitul sesiunii participanţii vor fi capabili să:

 Descrie principiile de tratament şi prescriere

 Descrie cele trei trepte de analgezie
 Dea exemple de medicamente din toate cele trei
trepte
 Explice folosirea coanalgezicelor
SCOPUL TERAPIEI ANTIALGICE

 Înlăturarea sau ameliorarea durerii (repaus,

mobilizare) cu minim de reacţii adverse

 Asigurarea confortului atât pentru pacient cât şi

pentru familie
CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA ÎN
MEDICINA PALIATIVĂ

1. Pentru îndepărtarea durerii trebuie luaţi în considerare toţi

factorii implicaţi: somatici, psihologici, sociali, spirituali.

2. Durerea cronică diferă de cea acută; scopul terapiei este

prevenirea reapariţiei durerii.

3. Este necesară o scală de apreciere a intensităţii durerii.

 CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA ÎN
MEDICINA PALIATIVĂ
4. Analgezia:

 să fie simplă
 atenţie la efectele secundare
 dozele trebuiesc frecvent revăzute
 există doză optimă de opioid
 nu există doză maximă de opoid
 adicţia şi toleranţa nu sunt probleme la pacienţii cu stadii
avansate de cancer
 tratamentul opioid trebuie să fie neîntrerupt, la intervale
regulate, “după ceas”, plus suplimentare pentru
“breaking through pain”
CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA ÎN
MEDICINA PALIATIVĂ

 5. Fiecare durere impune stabilirea

etiologiei, cu tratament specific
CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA ÎN
MEDICINA PALIATIVĂ

6. Se preferă administrarea orală sau rectală.

Când nu este posibil se administrează subcutan:
- intermitent pe fluturaş sc.
- continuu pe seringa automată
CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA ÎN
MEDICINA PALIATIVĂ

7. Să fie utilizate corect coanalgezicele;

sau procedurile de blocaj nervos local sau regional.
CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA
ÎN MEDICINA PALIATIVĂ
Nu există doză maximă de opioid de trapta III !

Se preferă administrarea orală sau rectală.

Când nu este posibil se administrează subcutan:

 intermitent pe fluturaş
 continuu cu seringa automată
Sa se aleaga medicamentul conform scarii de
analgezie OMS
Adicţia şi toleranţa nu sunt probleme la pacienţii
cu stadii avansate de cancer
REGULILE OMS DE ANALGEZIE
 Administrare regulată

 Administrare per os

 Administrare conform
treptelor de analgezie
CĂI DE ADMINISTRARE A
OPIOIDELOR

 Orală \ de
 Rectală / preferat

 Parenteral (subcutanat)
 Percutan
Scara de analgezie OMS

Opioide puternice
de treapta III
MORFINA
Opioide slabe
de treapta II +/- Co-analgezice
CODEINA
Analgezice neopioide
PARACETAMOL +/- Co-analgezice

+/- Co-analgezice

WHO Cancer Pain Relief 1980

SCARA DE ANALGEZIE OMS

 Scara de anagelzie OMS prevede terapia în trei

trepte în funcţie de intensitatea durerii

 Treapta I se poate combina cu II sau III

 Treapta II şi III nu se pot combina între ele

 Medicamentele opioide de pe treapta III nu au

doză maximă
Treapta I
 Aspirina (AINS)
 Paracetamol: 4-6 grame/zi
 Diclofenac: Voltaren, Arthrotec 150-
200mg/zi
 Ibuprofen: Nurofen, Paduden 2,4-3,2g/zi
 Naproxen:1g/zi
 Indometacin:150mg/zi
 Piroxicam: 20-40mg/zi
 Ketoprofen
 Fenilbutazona
ANALGEZICE TREAPTA II

 Codeina 240-360mg/zi  Au doză maximă peste care

 Tramadol efectul terapeutic e în plafon,
 Tramal,Tratul,Urgendol, predomină efectele adverse
 400-600mg/zi

 Dihidrocodeina (DHC)
 240-360mg/zi  Se recomandă trecerea la
 Oxicontyn treapta III
 Pentazocina:Fortral !
ANALGEZICE - Treapta III
 Morfina: Vendal, MST, Sevredol
 Hidromorfon: Palladone
 Fentanyl: Durogesic
 Alfentanyl
 Metadona: Sintalgon
 Oxycodon: Oxycontin
 Buprenorfina: Temgesic
 Petidina : Mialgian
Initierea tratamentului cu
oipoide-treapta a II-a

 Preparate cu eliberare imediata

 Tramadol 50 mg la 6 ore
 Preparate cu eliberare prelungita
 Tramadol 100 mg la 12 ore
 DHC 60 mg la 12 ore
. . . Farmacologia opioida

 Durata efectului unui preparat cu

“ eliberare imediata”
4–6 ore po / pr
Mai scurt in cazul administrarii
extradigestive
 Stare stabila (concentratie plasmatica)
dupa 4–5 perioade de injumatatire
Stare stabila dupa 1 zi (24 de ore)
Dozajul oral de rutina
preparate cu eliberare imediata

Codeina, tramadolul
doza q 4-6 h
Ajustati doza zilnic
usoara / moderata  30%–
50%
severa / necontrolata  50%–
100%
Ajustati mai rapid pentru durere severa
si necontrolata
Dozajul oral de rutina
preparate cu eliberare extinsa

Imbunatatesc complianta, aderenta

Doze q 8, 12,
Nu sfaramati sau mestecati tabletele
Ajustati dozajul la 2-4 zile (odata atins
stadiul stabil)
 Inceperea tratamentului cu
morfina orala la pacienti opoid
naivi
 Pacienti varstinici, casectici, usoara IR
 5mg pO la 4-6 ore regulat
 Ceilalti pacienti
 10mg la 4 ore regulat
 Pentru puseul dureros se
administreaza inca o doza egala cu
cea de 4 ore suplimentara
Titrare morfina
 Daca prima, primele doze produc sedare
intensa se poate reduce doza cu 50% si
sa facem mai lent titrarea
 Daca doza initiala nu produce de loc
analgezie doza urmatoare se creste cu
50%
 In mod normal dozele se cresc zilnic
(30-50-100%)pana se obtine analgezia
optima
Initiere terapie cu Morfina sc la
pacientii opoid naivi
 Pacienti cu durere severa care au
 Greata varsaturi
 Tuburari de deglutie
 Sedati, semiconstienti, terminali
 Pacienti varstinici, cu IR usoara,
terminali
 5 mg la 8 ore sc pe fluturas
 Ceilalti
 5 mg la 4 ore
Trecerea de pe treapta II pe
treapta III
 Se calculeaza doza zilnica echivalenta
 Daca durerea a fost necontrolata se
creste doza cu 30-50 %
 Doza zilnica se divide la 6 pentru
dozei/doza morfinei cu elib imediata
sau la 2 pentru doza/doza morfina cu
eliberare prelungita
Dozajul de breakthrough
Se utilizeaza opioizi cu eliberare
imediata
1/6 din doza pentru 24-h
Se repeta dupa ce Cmax a fost atins
po / pr  la 1 h
SC, IM  la 30 min
IV  la 10–15 min
A nu se folosi opioizi cu eliberare
lenta
 Ce cale de administrare?
 IV
IV
plasma
de plasma
SC
SC // IM
IM
Concentratia de

C
Cmax
max po
po // pr
pr
Concentratia

00 Timp
Timp de
de injumatatire
injumatatire (t
(t1/2
1/2
)timp
)timp
Farmacologia opioida . . .
Cmax dupa
po  1 h
SC, IM  30 min
IV  6 min
Timpul de injumatatire
po / pr / SC / IM / IV  3-4 h
 La ce trebuie sa fim atenti?
 Tipul de durere

 Efecte secundare

 Functia renala
Tipul de durere
 Opoid responsiva
 Nociceptiva viscerala
 Opioid semiresponsiva
 Nociceptiva somatica
 Neuropatica
 Opoid rezistenta
 Crampa musculara
 Aspectele psiho-emotionale, sociale si
spirituale interfereaza cu modul in
care este perceputa durerea si
exprimata durerea si trebuie abordate
pentru un control adecvat al acesteia.
Efecte secundare
 Trebuie monitorizate si combatute
Functia renala
 90%–95% eliminate prin urina
 Deshidratare, blocaj renal , blocaj
hepatic sever
 se creste intervalul dintre doze,  doza
daca apare oliguria or anuria
 OPRITI dozajul de rutina al morfinei
 FOLOSITI numai prn
Concluzii
 Scara de anagelzie OMS prevede
terapia in trei trepte a durerii in
functie de intensitatea durerii
 Treapta I se poate combina cu II sau
trei dar treapta II si III nu se pot
combina
 Medicamentele opioide de pe treapta
III nu au doza maxima
Continuare
 Se titreaza de obicei utilizand
medicamente cu eliberare imediata
 Doza se creste cu 30-50-100%
 Pentru puseele dureroase se adm 1/6
din doza zilnica
 Doza e cel mai sensibil influentata de
varsta, functia renala
 Nu toate durerile raspund complet la
terapia cu opiode si necesita co-
analgezice
MORFINA

 Nu există doză maximă !

 doza optimă eficientă = doza ce controlează durerea
cauzând efecte secundare tolerabile, se titrează pentru
fiecare pacient în parte
 doza iniţială se calculează pe baza tabelului de echivalenţă
 Se începe întotdeauna titrarea cu morfină cu eliberare
rapidă / imediată
MORFINA

 Bine absorbită pe toate căile de administrare

(sublinguală - insuficient studiată)
 Metabolizare în ficat (M3G,M6G)
 Excreţie renală (atenţie! bolnavi deshidrataţi,
vârstnici, cu insuficienţă renală)
 Acţionează pe receptorii opioizi din măduvă şi SNC
MORFINA

1. Preparate per os
 Preparate cu acţiune rapidă
 Sevredol (cpr. 10-20 mg)
 Preparate retard
 Vendal - morfina clorhidrat (cpr10,30,60,100mg)
 MST- morfina sulfat (cpr. 10, 30, 60, 100, 200 mg)
2. Preparat injectabil
 morfina injectabilă - sol 2% (1 ml - 20 mg)
EFECTELE SECUNDARE ALE
OPIOIDELOR
 Constipaţie
 Greaţă, vărsături
 Halucinaţii
 Somnolenţă
 Confuzie
 Agitaţie
 Prurit
 Transpiraţii
 Depresie respiratorie
COANALGEZICE

 Durere neuropatică:
- antidepresive triciclice: Amitriptilină, Imipramină
- anticonvulsivante: Carbamazepină, Fenitoin

 Durere colicativă :
- antispasticele: Scobutil (Hyoscine butylbromid)

 Corticosteroizi - Dexametazonă
COANALGEZICE

 Durere dată de contracturi ale musculaturii striate – Baclofen 5mgx3/zi cu

creştere progresivă până la 20 mg x 3/zi, diazepam pt. efectul miorelaxant,
midocalm 150mg/zi

 Durere cauzată de infecţia ţesutului moale – Celulita – antibiotice ex.

Flucloxacilin 250mgx 4/zi, clindamicin 300mg x 4/zi

 Dureri osoase metastatice – radioterapia

Mai poate fi folositor AINS ex. Naproxen 500mg x 2/zi, diclofenac 50mgx3/zi,
Ketoprofen 100mg x2/zi
CONCLUZII

Respectarea:
 principiilor de tratament,
 celor trei trepte de analgezie,
 cunoaşterea preparatelor din fiecare treptă,
 cunoaşterea coanalgezicelor şi în ce situaţii sunt folosite
duce la un tratament adecvat şi la controlul durerii