Sunteți pe pagina 1din 97

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

CAROL DAVILA BUCURETI


FACULTATEA DE FARMACIE
DISCIPLINA DE TOXICOLOGIE

LUCRARE DE LICEN
Contribuii la cercetarea chimico-toxicologic a
tramadolului

Coordonator tiinific
Prof. Dr. Daniela Luiza Baconi
Absolvent
Stravela Maria

2014

CUPRINS

Capitolul I. Introducere

I.1. Motivarea alegerii temei

I.2. Ipoteze de lucru

10

Capitolul II. PARTEA GENERAL


II.1.Tramadolul: structur chimica i ncadrare farmacologic

12

II.1.1. Structur chimic

12

II.1.2. ncadrare farmacologic

14

II.2. Proprieti farmacocinetice

17

II.2.1. Absorbie

18

II.2.2. Distribuie

19

II.2.3.. Biotransformare

20

II.2.4. Eliminare

22

II. 3. Aciunea farmacodinamica a tramadolului


II.3.1. Mecanismul de aciune

22
23

II.3.2. Aciunile farmacodinamice ale tramadoluluipe aparate i


sisteme

25
II.3.3. Farmacoterapie i farmacografie

27

II.4. Profilul farmacotoxicologic al tramadolului

29

II.4.1. Generalitii

29

II.4.2. Reacii adverse

29
2

II.4.3. Contraindicaii n utilizarea tramadolului. Interaciuni cu


alte medicamente i alte forme de interacine.

34

II.4.4. Toleran i dependen

38

II.4.4.1. Poteni de abuz

38

II.4.4.2. Dependena psihic i utilizarea n scopuri


recreative

39
II.4.4.3. Tolerana

40

II.4.4.3.1. Definiie

40

II.4.4.3.2. Mecanismul toleranei

41

II.4.4.4. Dependena fizic i sindromul de abstinen


II.4.4.4.1. Mecanismul sindromului de retragere

41
42

II.4.4.4.2. Manifestarea clinic a sindromului de


retragere

42
II.4.5. Simptomatologie i tratamentul n intoxicaia cu

tramadol

43
II.4.5.1. Generalaliti

43

II.4.5.2. Semne clasice ale intoxicaiei

44

II.4.5.3. Consecinele supradozrii

44

II. 4.5.4. Tratamentul intoxicaiilor

45

Capitolul III. PARTEA EXPERIMENTAL


III.1. Studiu cauzistic n intoxicaiile letale cu tramadol

47

III.1.1. Prezentarea cazurilor

48

III.1.2. Discuii

51
3

III.1.3. Concluzii

52

III.2. Determinribazate pe cromatografia n strat subire

53

III. 2.1. Consideraii generale privind metoda cromatografiei


n strat subire. Motivarea experimentelor
53
III.2.2. Evaluarea semicantitativ a tramadolului prin
HPTLC

56
III.2.2.1. Argument i fundamentare

56

III.2.2.2. Materiale i metode

60

III.2.2.3. Rezultate i discuii

61

III.2.2.4. Concluzii

68

III.3. Studii chimico-toxicologice prin HPLC

69

III.3.1. Metod HPLC cu detecie n fluorescen pentru


dozarea tramadolului n plasm

69

III.3.1.1. Justificarea experimentelor

69

III.3.1.2. Principiul metodei

71

III.3.1.3.Materiale i metode

71

III.3.1.4. Rezultate i discuii

74

III.3.1.4.1.

Elaborarea metodei: stabilirea

condiiilor experimentale. Validarea metodei

74

III.3.1.4.2.

Aplicabilitatea

metodei

dozarea tramadolului n plasm


III.3.1.5. Concluzii

pentru
81
85

CONCLUZII GENERALE

87

BIBLIOGRAFIE

88

INTRODUCERE

Tramadolul este un analgezic opioid, cu aciune intensa, utilizat n tratamentul


durerilor acute sau cronice, de intensitate moderata pnla severa, de exemplu:
durerea post-traumatica (rni, fracturi), nevralgii severe, durerea neoplazica, asociata
infarctului miocardic sau interveniilor diagnostice sau terapeutice. n cazul
administrrii acute e posibil ca medicamentele s produc efecte de recompens, dar
i de ntrire, ceea ce nseamn repetarea administrrii. Drept consecin se produc
modificri moleculare care, n cazul unui creier vulnerabil, va duce la o dorina de
continuare a utilizrii medicamentului, crescnd progresiv, incontrolabil. De aceea,
utilizare incorect a unor medicamente poate fi extrem de periculoas, de
imprevizibil, mai ales atunci cnd se instaleaz dependena. (5).
n acest caz intervine nelegerea proceselor moleculare care duc la aceast
utilizare compulsiv, iar pe termen lung, la posibilitatea recderii. n geneza abuzului
de substana, de drog, exist anumite variabile care scot la iveal complexitatea
interaciunii drog de abuz/organism. Ele determin debutul, chiar i continuarea
abuzului de drog. O prim variant poate fi chiar drogul sau medicamentul avnd :

cost convenabil

puritate mare

poten eficient

disponibilitate

administrare prin mai multe ci (mestecat, oral, intranazal, inhalare, i.v.)

Exist mai muli factori care pot interveni n dezvoltarea abuzului, cum ar fi
o ereditatea-vulnerabilitatea
o probabilitatea unei experiene anterioare plcute
o tolerana nnscut
o

metabolismul substanei

o viteza instalrii toleranei dobndite


o simptomele psihiatrice

o predispoziie pentru un comportament de asumare a riscului i experiene


anterioare-ateptri.
Este i cazul tramadolului. Pacienii trebuie s fie educai cu privire la
dependena de tramadol, mai ales c se ajunge la abuz datorit efectelor euforizante
pe care le produce, ceea ce dezvolta apariia dependenei la doze repetate. Educarea
presupune prevenirea utilizrii recreaionale a tramadolului. (25).
Introdus n clinic pentru tratarea durerii acute post-operatorii i a durerii
cronice nc din ani 70, tramadolul a devenit cel mai popular analgetic din clasa sa.
Interesul internaional a fost trezit cnd s-a descoperit c tramadolul nu acioneaz
doar prin intermediul receptorilor opioizi, ci i prin inhibarea recaptrii unor
monoamine.
Intraoperator tramadolul a fost utilizat ca parte a anesteziei echilibrate, dar
a fost asociat cu o mare inciden a depresiei respiratorii postoperatorie dup aceste
doze mari. Postoperator, tramadolul a dovedit o eficacitate bun att i.v. ct i i.m. i
chiar spinal. (23).
Sunt cteva argumente ferme n favoarea tramadolului :
Dozele analgezice sunt comparabile cu petidina i de 10 ori mai mari dect
morfina
Parametrii hemodinamici i respiratori; sunt doar minim afectai
Riscul unei depresii respiratorii severe la dozele uzuale este neglijabil n
comparaie cu opioidele utilizate pentru analgezia post-operatorie
n analgezia la natere a dat rezultate bune fr depresie respiratorie la nounascut
Este eficient n tratarea durerii din cadrul ischemiei miocardice, a colicii
renale a traumatismelor
Au fost publicate rezultate bune n tratarea durerii neoplazice. (17).
Realitatea medical cea mai important care solicit tramadolul este durerea.
Durerea este un simptom subiectiv i reprezint o experien senzorial i afectiv
neplacut, cauzat de inflamaii sau leziuni tisulare. (3).

Cu toate c durerea pare a fi o experien omogen simpl, de fapt ea este o


experien complex, implicnd att discriminarea senzorial precum i componente
emoional-cognitive i comportamentale. (33).
Durerea acut foarte intens, care declaneaz starea de oc, este o reacie de
aprare, manifestat prin eliberarea masiv de opioizi endogeni i este nociv ca i
durerea acut prelungit i durerea cronic. Durerea acut prelungit antreneaz
tulburri funcionale ca: atrofii musculare, tulburri psihice (depresie i insomnie).
Transmiterea durerii se face prin mai multe ci: cile aferente (fibre sensitive
nociceptive somatice sau vegetative care conduc influxul nervos de la receptori ctre
centrii nervoi; aceste fibre sunt incluse n nervii spinali i cranieni) i cile ascedente
care conduc informaia de la mduva spinrii ctre centrii corticali i ajing s formeze
dou tipuri de fascicule: spino-talamic i talamo-cortical. (5, 44).
Tramadolul este un analgezic morfinomimetc implicat n dou categorii de
sisteme: sistemul opioid endogen, n strns legatur cu sistemul substanei P (algic)
i peptidele antiopioide i sistemul monoaminergic spinal (adrenergic i
serotoninergic).
Neurotransmisia opioid este o transmisie modulatoare i realizeaz
heterotransmisii presinaptice modulatoare cu transmisii activatoare ( P-ergic,
adrenergic,

dopaminergic,

serotoninergic,

glutamatergic).

Aceast

neurotransmisie are anumite funcii fiziologice i anume: antinocicepie-analgezie


psihic i fizic, ridicnd pragul perceperii durerii i pragul reaciei la durere; euforie;
modularea eliberrii neuromediatorilor; comportamentul de stress alturi de sistemul
adrenergic i corticoid i ingestia de alimente. (68).

MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

Tramadolul, ca analgezic opioid (n fapt un morfinomimentic atipic, cu


mecanism complex de aciune), a fost introdus n terapie, iniial n Germania n anul
1977. Sesizandu-se potenialul abuziv limitat, a fost prescris n mod excesiv, att
pacienilor aflai n perioada postoperatorie, ct i celor ce sufereau de durere cronic.
Multe studii au sugerat c riscul de abuz sau de dependen la pacienii care
iau analgezice opioide pentru tratarea durerilor este redus. n schimb, sunt puine date
cu privire la prevalena abuzului n rndul pacienilor care iau analgezice opioide pe
perioade lungi de timp pentru dureri cronice.
Tramadolul este un analgezic central, folosit att parenteral ct i oral n
tratarea durerilor moderate i severe; este considerat agent opioid atipic, deorece are
mecanism complex i mixt de aciune: agonist slab opioid i inhibitor al recaptrii
noradrenalinei i serotoninei. (80).
Tot acest mecanism complex relev faptul c tramadolul prezint o poten
analgezic similar cu cea a codeinei sau a peptidinei. (21).
Ameliorarea durerii este mediat de mecanismul agonist opioid slab asupra
receptorilor opioizi, precum i de inhibarea recaptrii de serotonin i noradrenalin.
Aceasta e cauzat de tramadol i metabolitul su activ, O-desmetiltramadol.
(+)- enantiomerul O-desmetiltramadolului are afinitate mai mare pentru receptorii
opioizi dect (-)-enantiomerul sau dect ambii enantiomeri ai tramadolului. n plus,
(+)-enantiomerul tramadolului inhib preferenial recaptarea serotoninei , iar (-)enantiomerul are cel mai potent efect inhibitor al recaptrii noradrenalinei.(5).
n literatura de specialitate se sugereaz c tramadolul blocheaz receptorii
glutamatului N-metil-D-aspartat (NMDA), cunoscui a fi implicai n fiziopatologia
durerii cronice. (37). Tramadolul, fentanilul, sulfetanilul, dar nu morfina, blocheaz
canalele de sodiu voltaj-dependente. (97).
Se consider, n general, c tramadolul este lipsit de efecte adverse grave
datorate mecanismului agonist opioid, cum ar fi riscul de depresie respiratorie i cel
de dependen. De acceea, spre deosebire de alte opioide, potenialul abuziv al
8

tramadolului este apreciat a fi destul de sczut sau chiar absent. (90), n ciuda
raportrii de cazuri de abuz i de decese care implic tramadolul. (26, 90, 80, 21).
Etichetarea necorespunztoare a produselor i necunoaterea potenialului
abuziv au generat situaia ca muli medici s l recomande dependenilor de narcotice;
ca urmare, s-au raportat numeroase cazuri de abuz i dependen. (19).
Aadar, n prezent, tramadolul utilizat ca analgezic pe scar larg, intereseaz
att sub aspectul mecanismului su complex de aciune, ct i prin prisma
potenialului de abuz. Gndit iniial s aib potenial sczut de abuz, toleran i
dependen, rapoarte recente descriu ns potenialul de abuz i apariia de convulsii i
reacii anafilactice n cazul tramadolului. (31, 56, 67, 70).
n prezent, tramadolul nu este recomandat pacieniilor cu dependen sau cu
istorie de dependent de opioide, pacieniilor cu alergie la tramadol sau la alte
opioide.
Presupunerea c tramadolul este remediu pentru ejacularea precoce, pentru
orgasm prelungit i pentru a spori plcerea sexual, (dup cum este promovat n multe
magazine online, de droguri i n media), a maximizat la popularitatea lui i utilizarea
masiv, n special n rndul tinerilor i a populaiei de vrst medie. (77). De exemplu,
Egipt sau n rile vecine; chiar rapoartele israeliene au remarcat c unele livrri de
droguri n Gaza sunt de contraband pe filiere din Egipt, tramadolul fiind cel mai
utilizat dintre acestea. Preul mai mic i disponibilitatea fr prescripie medical l
face foarte popular. Pentru c amelioreaz simptomele psihosomatice legate de stress,
cum ar fi durerile de cap i pe cele abdominale, precum i depresia i nervozitatea,
apelul la tramadol se intensific.
n prezent, tramadolul este utilizat ca analgezic n peste 100 de ri, n 75
dintre acestea fiind medicament eliberat pe baz de prescripie medical, fr
clasificare de tip psihotrop sau narcotic.

IPOTEZE DE LUCRU
Consumul crescut de opioide, necesitatea prevenirii supradozajului i
alctuirea unor tratamente adecvate de dezintoxicare a toxicomanilor a condus la
perfecionarea metodelor de monitorizare terapeutic a acestora, dar i a metodelor se
analiz. Tramadolul i metabolitul su activ, O-demetilat, pot fi determinai n snge,
plasm sau ser. Se controleaz astfel pentru a diagnostica intoxicaia i pentru a
asigura asistena n ancheta medico-legal; aceasta din urm dac e vorba de trafic sau
nclcare penal a legii. (53).
Cele mai multe teste de screening nu dau o reacie pozitiv cu tramadolul sau
cu metabolitul su principal. De aceea obiectivul prii experimentale vizeaz
elaborarea unei metode mai performante de identificare i dozare. n acest sens, ne-am
propus s evalum performanele unei metode HPLC pentru determinarea
tramadolului din probe biologice.
Metoda HPLC este utilizat frecvent n analiza cantitativ a medicamentelor.
Ea permite, de asemenea, identificarea compusului analizat, comparnd timpul de
retenie cu cel rezultat, n cazul soluiei etalon a substanei de testat. Dozarea se face
cu ajutorul unor soluii etalon care prezint concentraii diferite, alctuind astfel o
curb de dozare.(10).
n abordarea cercetrilor, am luat n considerare urmtoarele ipoteze de lucru:
-

evaluarea posibilitii de identificare i cuantificare a unor substane


medicamentoase sau de abuz din matrice biologic (snge, urin, omogenat
tisular), la concentraii terapeutice i/sau toxice/letale reprezint un obiectiv
major al toxicologiei analitice

apreciind fluorescena nativa a tramadolului din literatura de specialitate, neam propus elaborarea unei metode HPLC cu detecie n fluorescen pentru
dozarea tramadolului din plasm uman

n instituirea metodei am avut n vedere demonstrarea linearitii pe


domenii de concentraii n concordan cu nivelele terapeutice i/sau toxice,
precum i selectivitatea/specificitatea fa de componentele din ser/plasm, n
acest sens acordnd importan special procedeelor de izolare (extracie) din
proba biologic.

10

II.PARTEA GENERAL

11

II. PARTEA GENERAL


II.1. Tramadol: structur chimic i ncadrare farmacologic
II.1.1.Structur chimic
:1-metoxifenil-2-dimetilaminometil-ciclo-hexanol

Cis-Tramadol

Trans-Tramadol
Figura 1. Structura chimic a tramadolului

12

Din punct de vedere structural, tramadolul se aseamn mult cu o versiune


simplificat a codeinei, deoarece ambele substane conin gruparea 3 metil eter. Sunt
metabolizate amndou prin aceeai cale hepatic, rezultnd un metabolit activ cu un
efect analgezic mai puternic dect medicamentul printe, pentru codein fiind
morfina, iar pentru tramadol metabolitul O-demetilat.
Tramadolul este un amestec racemic al enantiomerilor (1R,2R) i (1S,2S)
prezint o afinitate sczut asupra receptorilor . Enantiomerul +(1R,2R). Se tie c
este de aproximativ 4 ori mai potent dect (1S,2S) n ceea ce privete afinitatea
pentru receptorii opioizi sau recaptarea 5HT, n timp ce acesta din urm este
responsabil pentru efectele inhibrii recaptrii noradrenalinei. n concluzie, aceste
mecanisme produc un efect analgezic sinergic. (43).

13

II.1.2. ncadrare farmacologic


Tramadolul este un analgezic din clasa opioidelor cu aciune central, utilizat
pentru tratarea durerilor de intensitate moderat, sever, acute i cronice.
Tramadolul este o mixtur racemic a doi enantiomeri, fiecare dintre ei avnd
afiniti diferite pentru diversi receptori. (+) Tramadolul este un agonist selectiv al
receptorilor i inhib preferenial recaptarea serotoninei, pe cnd (-) Tramadolul
inhib, n mod special, recaptarea noradrenalinei. Cei doi enantiomeri este att
complementar, ct i sinergic, rezultat fiind efectul analgezic al (+/-) Tramadolului.
Tramadolul a demonstrat o biodisponibilitate de 68%, dup administrarea
oral, valoarea de vrf a concentraiei serice fiind atins n dou ore. Eliminarea este
descris ca bicompartimental, cu un timp de njumtire de 5,1 ore pentru Tramadol
i de 9 ore pentru derivatul M1 dup o singur doza oral de 100 mg. Aceasta explic
acumularea n dou componente-medicamentul primar i derivatul sun timpul unui
tratament cu doze multiple de Tramadol. (101, 14).
Doza zilnic de Tramadol recomandat este de 50-100 mg la fiecare 4-6 ore,
doz total maxim fiind de 400 mg pe zi. Dup o doz unic de 100 mg durata
efectului analgezic este de aproximativ 6 ore. Efectele secundare, n special greaa,
sunt dependente de doza (mai probabil apare dac doza de ncrcare este mare).
Reducerea acestei doze n timpul primelor zile de tratament este un factor important
pentru mbuntirea tolerabilitii.
Se poate administra Tramadolul concomitent cu alte analgezice, n special cu
cele cu aciune periferic, n timp ce medicamentele care deprim funcia SNC pot
spori efectul sedativ al Tramadolului. Nu va fi administrat mpreun cu IMAO i va fi
evitat administrarea concomitent cu medicamente antidepresive centrale.
Tramadolul are proprieti farmacodinamice i farmacocinetice care fac puin
probabil ajungerea la dependena, ceea ce s-a demonstratprin diverse studii
controlate i de supraveghere post-marketing. Acestea au relevat, n puine cazuri,
tolerana sau abuzul de Tramadol. n consecin, este sigur i valoros n tratarea mai
multor tipuri de durere, fr indicaie de opioide puternice. (90, 49).

14

-Activitatea analgezic
ntr-un studiu dublu orb ncruciat la voluntari sntoi cu durere indus de
stimularea transcutanat selectiv a nervului sciatic, efectul analgezic al Tramadolului
-100 mg oral a fost superior celui placebo. Dup administrarea Tramadolului, peak-ul
efectului analgezic a aparuti a persistat timp de 6 ore.
n compararea Tramadolului cu metamizolul s-a demonstrat c efectul
Tramadolului 100 mg a fost superior dozelor de 500 i 1000 mg metamizol; n doza
de 50mg a fost echivalent cu metamizolul n doza de 1000mg. Folosind stimularea
electric cutanat, nu s-a decelat o diferen semnificativ statistic ntre efectul
analgezic al petidinei (1mg/kgc) i cel al Tramadolului (2mg/kgc). (21).

-Efecte asupra respiraiei


Analgezicele opioide cu prototipul lor, morfina, cauzeaz o scdere a sensibilitii
centrului respirator la CO2, cu scderea frecvenei respiratorii i creterea
concentraiei CO2 alveolar. Descreterea ratei respiratorii ar putea s se datoreze mai
mult unei analgezii efective, dect unei deprimri veritabile a respiraiei.
La voluntari sanatoi literatura preciseaz c o doz i.v. de Tramadol de 1 sau
1,5 mg/kgc a produs o deprimare a respiraiei cu o dependen de doza, mai mic
dect n cazul morfinei. Postoperator, o doz de 100 mg Tramadol i.v. a produs efecte
fr relevan clinic asupra respiraiei sau a produs o reducere a respiraiei n funcie
de doza, dar mai mic dect morfina. i fa de nalbufina, Tramadolul are aceeai
scdere mai redus a ratei respiratorii pe un lot de copii de 1-9 ani. n schimb
oxicodona a produs o deprimare semnificativ a respiraiei fa de Tramadol. (21, 45).
Tramadolul administrat la copii (2-10 ani) a avut efect mai redus asupra
respiraiei (p<0,001) comparativ cu petidina, n cazul creia s-au produs 13 cazuri de
apnee . (2).
Din literatura de specialitate se deduce c, Tramadolul produce o deprimare
respiratorie de intensitate mai mic dect celelalte opioide, care, la nevoie, poate fi
antagonizat de naloxon (47).

15

-Efecte hemodinamice
Observaiile clinice marcate n literatur noteaz c la voluntari sanatoi, 100mg de
Tramadol n bolus i.v. a cauzat o cretere a frecvenei cardiace cu 7bpm i o cretere a
tensiunii arteriale sistolice i diastolice cu 6 i, respectiv, 14mmHg, dup o perioad
de 5-6 min de la administrare (21). Postoperator, pacienii tratai cu Tramadol 100 mg
sau n doz de 1,5 mg/kgc n bolus a produs efecte tranzitorii i nesemnificative dup
5-10 min dup administrare. Acelai lucru s-a observat i n cazul administrrii
Tramadolului n perfuzie continu sau n analgezia PCA. (22).
Tramadolul s-a dovedit sigur n doza de 50 mg n cazul infarctului miocardic
sau al anginei pectorale instabile, pentru c nu a modificat semnificativ frecvena
cardiac sau tensiunea arterial. (21).
n doza de 50 mg i.v., Tramadolul administrat la pacienii cu boala
coronarian nu a produs o modificare semnificativ a frecvenei cardiace a presiunii
aortice sau a rezistenei periferice totale; dar a produs o cretere a rezistenei arterei
pulmonare i un efect inotrop negativ asupra miocardului ventricului stng.
Tramadolul reprezint echivalentul sintetic al codeinei i un posibil pas nainte
pe scara dezvoltrii analgeziei. Poate c nu este mai eficient dect codeina sau
dihidrocodeina, dar este mult mai bine tolerat i exist o mai mare flexibilitate n
dozaj. Este un analgezic central cu o afinitate scazut pentru receptorii opioizi. Este
nregistrat ca opioid de OMS (1996), dar i ca inhibitor al recaptrii monoaminelor
(noradrenalin, serotonin) la nivel de sistem nervos central; aceasta i confer efect
n durerea neuropat.
Combinaia de tramadol i AINS permite reducerea dozelor de tramadol i
scderea posibilelor reacii adverse. Ca precauii de administrare, trebuie precizat c
prima fiol nu se administreaz direct intravenos, ci diluat n min 100 ml ser
fiziologic, lent. Administrarea rapid i.v., mai ales la tineri, la femei, persoane cu
diskinezie biliar poate provoca emez incoercibil. Tramadol retard asigur un bun
transfer la analgezia per os. Este mai bine tolerat dect forma cu eliberare imediata.
Eliberarea lenta a substanei active il face de preferat pentru controlul durerii de
repaus. (17).

16

II.2. Proprieti farmacocinetice


-Absorbia tramadolului dup administrarea oral este independent de aportul
concomitent de alimente; metabolizarea tramadolului la primul pasaj hepatic este de
maxim 30 %.
- Tramadolul se distribuie bine n esuturi; se leag de proteinele plasmatice n
proporie de 20%. Volumul aparent de distribuie este de aproximativ 2,71/kg.
-Tramadolul traverseaz bariera hemato-encefalic i feto-placentar; se excret n
cantitate mic n laptele matern.
-Tramadolul este metabolizat la nivel hepatic..
-Timpul mediu de njumtire plasmatic al tramadolului i al metabolitului activ
este de aproximativ 6 ore, respectiv 7,4 ore. Timpul mediu de njumtire plasmatic
este prelungit la pacienii cu insuficien renal.
-Tramadolul i metaboliii si sunt eliminai aproape n totalitate pe cale renal, numai
o-des-metil-tramadol este activ din punct de vedere farmacocinetic.
-Relaia dintre concentraia plasmatic i efectul analgezic este dependent de doz;
nu se exclude o variabilitate individual.
-Biodisponibilitatea absolut la tramadol administrat i.m. este de 100%.
-Timpul de njumtire pentru resorbia produsului este de circa 0,6 ore.
-Substana posed o nalt afinitate tisular; legarea de proteine atinge 20 %.
-Timpul de njumtire referitor la eliminarea produsului este independent de modul
de administrare i atinge circa 6 ore; n tulburri ale funciilor renale i hepatice,
timpul de njumtire prezint o uoar cretere. n cazul unor tulburri severe ale
unor organe (de exemplu, ciroz hepatic, clearance al creatininei <5 ml/min), durata
de eliminare crete de 2 pn la 3 ori.
-Biotransformarea oxidativ este catalizat de SOMH (sistemele oxidazice
microzomiale hepatice), metabolizare independent de citocromul P450.

izoforma CYP2D6 (ca i la codeina) acioneaz la nivelul atomilor de O i N


conducnd la 5 metabolii diferii. Dintre acetia, metabolitul 1 are cea mai
17

selectiv aciune, avnd o afinitate de circa 200 ori mai mare pentru receptorii
miu, dect tramadolul i avnd un timp de njumtire de 9 ore comparativ cu
cele 6 ore ale tramadolului. Se pare c un procent de circa 6%din populaia
globului are o activitate mult mai lent a CYP2D6, ceea ce duce n cazurile
respective la o reducere a efectului analgezic. Faza a II a metabolismului
hepatic duce la formarea de matabolii solubili n ap i n concecin api
pentru eliminarea renal.

Izoforma CYP3A4 (interaciuni Ika asocierea cu inductoare ale activitii


izoformei CYP3A4). (11, 13, 30).

II.2.1. Absorbie

Tramadolul prezint o absorbie n tractul gastrointestinal oral foarte bun


(90%), n cazul administrrii orale,n funcie de gradul su de lipofilie.

Biodisponibilitatea tramadolului dup administrarea oral este de aproximativ


70%, iar prezena alimentelor n stomac nu afecteaz absorbia tramadolului.

Biodisponibilitatea crete cu vrsta i scade la pacienii cu insuficien renal


sau

hepatic.

Dup

administrarea

intramuscular

sau

rectal,

biodisponibilitatea este de 100% i respectiv 78%. Concentraiile maxime


serice se nregistreaz dup 2-3 ore, iar metabolitul su activ, O
demetiltramadol are un timp de njumtire destul de lung. Cel puin aparent,
poten este de dou pn la ase ori mai mare dect medicamentul printe, de
aici i unele efecte toxice ale tramadolului. (32).

La 0,7 ore dup administrare, se nregistreaz o concentraie plasmatic de 100


mg/l (valoarea minim pentru aciune analgezic) timp de 9 ore. Exist o
diferena ntre tramadolul absorbit i cel metabolizat, disponibil; explicaia
probabil este metabolizarea n proporie mic (maxim 30%) la primul pasaj
hepatic.

Dup 2 ore de la administrarea comprimatelor cu eliberare prelungit, apar


concentraii plasmatice terapeutice; concentraiile maxime apar la 4 ore i se
menin timp de pn la 12 ore. Dup administrarea oral a 100 mg clorhidrat
de tramadol, concentraia plasmatic maxim Cmax este de 141 40 ng/ml

18

dup 4,9 ore. Dup 200 mg clorhidrat de tramadol, Cmax este de 260 62
ng/ml dup 4,8 ore. Concentraiile de echilibru (starea de echilibru) apar la
2 zile de la nceperea tratamentului cu doze multiple. (46).

II.2.2.Distribuie
Tramadolul se distribuie larg n esuturi. Volumul de distribuie dup
administrarea oral la voluntari tineri este de 203 40 litri, iar dup
administrarea i.v. este de 1,02 minute, iar T de 141,9 minute.

Cinetica eliminrii poate fi descris bi-compartimental cu un T de


5,1 ore pentru tramadol i 9 ore pentru derivatul M1, dup o singur
doz de 100 mg.Aceasta explic acumularea de aproximativ 2 ori mai
mare a substanei originare i a derivatului M1, observat n
tratamentul cu doze repetate. La pacienii cu vrst peste 75 ani, timpul
de njumtire poate fi prelungit de aproximativ 1,4 ori. Dup
administrarea de tramadol i.v. la copil (2mg/kg) T este 6,4 ore, cu un
volum de distribuie de 3,1 l/kg i un clearance plasmatic de 6,1
ml/kg/min, similar cu valorile la adult. (34).

Tramadolul este rapid i aproape complet absorbit dup injectare i.m.


Nu se produc diferene relevante terapeutic dup administrarea i.m. i
i.v. Nivelul seric minim efectiv este atins n cteva minute i se
menine pentru 9-10 ore n ambele cazuri. Concentraia seric maxim
apare dup 2-6 (3,3) ore de la administrarea rectal la o valoare de 294
ng/ml. T a=1,38 ore fa de 1,78 la administrarea i.v. T b=5,7 ore,
aceeai valoare i pentru i.v. (46).

Legarea de proteinele plasmatice este de 20%.

Tramadolul traverseaz barierele hemato-encefalic i feto-placentar.


Concentraiile din sngele ombilical reprezint 80% din cele materne.
n laptele matern se excret cantiti foarte mici din substana activ i
din derivatul su O-demetilat (0,1% respectiv 0.02% din doza
administrat). (34).

19

II. 2.3. Biotransformare


Prin dezalchilare oxidativ i prin glucuronoconjugare, tramadolul se
biotransform, iar eliminarea se face la nivel renal. Procesul de
biotransformare are loc n prezena sistemului oxidativ microzomal
hepatic care este dependent de citocromul P450, cu izoforma CYP
2D6, rezultnd un metabolit activ i izoforma CYP 3A4. La nivelul
acesteia din urm pot avea loc interaciuni medicamentoase cu unele
substane inductoare ale acestei enzime. (17).
30% din acesta este excretat prin rinichi ca atare, n timp ce restul este
metabolizat prin N- i O- demetilat, urmat de o conjugare cu acidul
glucuronic i sulfat. (32).
n urin s-au identificat unsprezece metabolii cu diferene cantitative
interindividuale.
Studiile pe animale au evideniat c O-demetiltramadolul este de 2-4
ori mai potent dect substana activ. Timpul de njumtire
plasmatic, t 1/2, (6 voluntari sntoi) este n medie de 7,9 ore (5,49,6 ore) i este aproximativ egal cu cel al tramadolului.
Inhibarea izoenzimei CYP2D6 implicate n biotrasnformarea
tramadolului poate afecta concentraia plasmatic a tramadolului i a
metabolitului su activ, existnd posibilitatea reducerii activitii sale
analgezice sau a reducerii apariiei reaciilor adverse severe.
Investigaiile analitice de stereospecificitate au pus n eviden faptul
c 5-10% dintre caucazieni sunt metabolizatori leni (PMS) datorit
capacitii sczute a izoformei de metabolizare a substratelor i prin
urmare la nivelul microzomilor acestor subieci exist o cantitate mic
de metabolit activ format.
Datorit cantitii foarte mici de metabolit al enantiomerului +, de la
nivelul metabolizatorilor leni, tramadolul poate produce efecte
nonxopioide la pacienii cu PMS sau poate produce efecte opioide
rapide la metabolizatorii rapizi, cu modificarea probabil a profilului
farmacologic i farmacodinamic. (27).

20

Figura 2. Biotransformarea tramadolului

21

II.2.4.Eliminare
Tramadolul i metaboliii si se elimin n procent de 90% pe cale
renal i 10% se escret prin fecale. Cinetica de eliminare poate fi descris ca
bicompartimental, cu un timp de njumtire pentru tramadol de 5,1 ore i un
timp de njumtire de 9 ore pentru metabolitul su M1, dup o singur doz
de 100 mg de tramadol. Din aceasta reiese o dubl acumulare, a
medicamentului printe i a metabolitului sau M1, observat n timpul
tratamentului cu doze multiple de tramadol.
La pacienii care sufer de insuficien renal sau hepatic, timpul de
njumtire este destul de crescut; de aceea sunt necesare reduceri ale dozei i
prelungirea intervalului dintre doze.
Metabolizarea tramadolului i al M1 este redus la pacienii cu ciroz
hepatic sever, cu ajustarea dozelor. La pacienii cu ciroz hepatic, s-a
determinat un timp de im jumtire plasmatic prin eliminare de 13,3 4,9
ore (tramadol) i de 18,5 4,9 ore (O-demetiltramadol), iar ntr-un caz izolat
22,3 ore, respectiv 36 ore. n cazul insuficienelor renale (clearance-ul
plasmatic al creatininei <5 ml/min) valorile au fost de 11 3,2 ore i de 16,9
3 ore, ntr-un caz izolat de 19,5 ore, respective 43,2 ore.

La pacienii peste 75 ani, concentraiile plasmatice maxime sunt uor


crescute, iar timpul de njumtire prelungit; prin urmare se ajusteaz dozele
i intervalul dintre doze.
La doze terapeutice, tramadolul are un profil farmacocinetic linear.
Relaia dintre concentraia plasmatic i efectul analgezic depinde de doz,
dar variaz n cazuri isolate. (32, 27).

II.3. Aciunea farmacodinamic al tramadolului


Tramadolul

este

un

analgezic

cu

aciune

asupra

SNC,

din

grupa agonistilor opiacei. Aciunea de tip opiaceu poate fi eliminata, deci, cu


ajutorul antagonistilor de morfina. Legarea tramadolului de receptorii opiati
blocheaz eliberarea indusa de durere a neurotransmitatorilor la nivelul sinapselor;
astfel se mpiedica conducerea senzaiei de durere la sistemul nociceptor.

22

Aciunea analgezica se instaleaz rapid si dureaz mai multe ore. Tramadolul poseda
i o aciune antitusiva, i una depresiva asupra SNC.
Ca analgezic opioid cu aciune central acioneaz ca agonist neselectiv al receptorilor
opioizi , i , cu o afinitate mai mare pentru receptorii . Alt mecanism de aciune
care contribuie la efectul analgezic este inhibarea recaptrii noradrenalinei i
amplificarea eliberrii serotoninei.
Tramadolul are i aciune antitusiv prin mecanism central. Dozele uzuale de
tramadol nu deprim respiraia, ( observat n cazul morfinei), nu afecteaz
motilitatea gastro-intestinal, iar riscul dependenei este mic. Efectele asupra
sistemului cardio-vascular sunt nesemnificative. Potena tramadolului este de 1/10-1/6
fat de cea a morfinei. (40, 35).
Dozarea trebuie sa fie adaptata intensitii durerii si sensibilitii individuale a
pacientului. aduli si copii peste 14 ani: in general, se va utiliza o fiola de Tradolan
fiole ca doza unica. Daca in rstimp de 30-60 minute durerea nu dispare, se
poateutiliza o a doua fiola de Tradolan fiole. Daca din tabloul clinic rezulta ca ar
puteafi necesara o doza mai mare, se administreaz de la inceput o fiola de 100 mg ca
doza unica. De regula, este suficient de 3-4 ori pe zi cte o fiol de 50-100 mg
tramadol. In general, nu este bine sa se depeasc o doza totala zilnica de400 mg
tramadol cu excepia durerilor datorate tumorilor si ale strilor dureroase
postoperatorii. La copiii sub 14 ani, tramadolul poate fi utilizat ca doza unica de
1

mg/kg

corp,

ncepnd

de

la

vrsta

de

an.

I.v. (injectare lenta sau perfuzie mpreuna cu o soluie diluata compatibila), i.m.
sau s.c.

II.3.1.Mecanismul de aciune
Tramadolul ca agonist slab al receptorilor opioizi , i , prezint un
mecanism mixt de aciune i capacitatea de a inhiba recaptarea noradrenalinei i
serotoninei. (74, 54).
Cu o afinitate de 10 ori mai slab pentru receptorii fa de codein i de
aproximativ 6000 de ori fa de morfin, tramadolul i exercit efectul asemntor

23

dexpropoxifenului i codeinei, cu un efect analgezic care se instaleaz rapid i


dureaz cteva ore.
Fiind analgezic morfinomimetic, tramadolul produce analgezie supraspinal,
spinal i periferic. prin activarea receptorilor. Activarea receptorilor determin
analgezie supraspinal, deprimare respiratorie marcat, scderea tranzitului cu apariia
constipaiei, euforie, sedare, mioz, dependen fizic, imunodepresie. Pe cnd
activarea receptorilor produce analgezie spinal, disforie, mioz, sedare, halucinaii,
deprimare respiratorie slab. Receptorii prin activare, ajut la ndeplinirea efectelor
receptorilor i. Tramadolul acionez in controlul descendent al intensitii
informaiei referitoare la durere, care se transmite din maduva spinrii pn la creier
cu ajutorul sinapselor. Acestea din urm favorizeaz controlarea intensitii
sensibilitii dureroase de ctre creier prin unii axoni descendeni. Intensitatea poate fi
atenuat cu ajutorul receptorilor aflai n substana cenuie periapeductal. producnd
analgezie supraspinal; sau cu ajutorul unor receptori k de la nivelul mduvei spinrii,
realiznd analgezia spinal. (17).
Receptorii opioizi sunt cuplai de proteinele Gl, iar activarea acestora inhib
adeoilatciclaza, determinnd scderea concentraiei intracelulare de AMPc. n urma
fixrii tramadolului de receptorii specifici, se pot deschide unelecanale de potasiu sau
nchide unele canale de calciu voltaj-dependente. Unii autori consider c
administrarea cronic de opioizi ar determina o cretere a sintezei de AMPc
intracelular pe alte ci dect adeniiatciclaza inhibat de acetia. Aceast cretere
compensatorie poate explica fenomenul de toleran i sindromul de abstinen, fiind
necesare doze din ce n ce mai mari pentru a scdea cantitatea de AMPc; iar la
ntreruperea administrrii medicamentului, celulele vor conine o concentraie prea
mare de AMPc; rezulta o inversare a activitii opioidului. (28).
Sistemul descendent inhibitor are un rol important n analgezie. Una din cile
importante pornete din regiunea periapeductal cenuie (PAG) a mezencefalului i
face prima sinaps n nucleus raphae magnus i apoi se proiecteaz la mduva
spinrii. Neurotransmitorul eliberat n aceast cale este serotonina.O alt cale
descendent pornete din locus ceruleus din punte. Neurotransmitorul eliberat este
noradrenalina, care pare s inhibe rspunsul dureros n maduva spinrii printr-un
mecanism alfa-adrenergic. Zona PAG, rafeul i cornul posterior al mduvei spinrii

24

conin o mare densitate de peptide opioide endogene i receptori opioizi. Mecanismul


prin care analgezicele opioide inhib percepia durerii implic n parte activarea cilor
descendente serotoninergice i noradrenergice. (29).
ntr-un studiu recent (30), efectul antinociceptiv al Tramadolului n testul Tailflick la oareci a fost complet antagonizat de naloxona sugernd un mecanism de
aciune opioid. S-a legat ns cu afinitate modest de receptorii miu i cu afinitate
slab de receptorii kappa i delta, valorile Ki fiind de 2.1, 57.6 i 42.7 microM,
respectiv. Deci, componenta opioid a antinocicepiei induse de tramadol este mediat
de receptorii opioizi miu.n contrast cu testul tail-flick la oareci, antinocicepia
indus de tramadol n testul de contorsionare la oareci, hot plate la oareci sau hotplate la obolani a fost doar parial antagonizat de naloxon, implicnd o componen
nonopioid. A inhibat n vitro recaptarea sinaptosomal de NA i 5HT cu Ki de 0,8 la
1,0 micromol/L respectiv. n acelai test, morfina, codeina i dextropropoxifenul au
fost inactive la 10 micromol/l. Tramadolul la concentraiile de 10 la 100 micromol/l
nu a inhibat recaptarea dopaminei, 5-adenozinmonofosfatului sau a GABA. (31, 35).
n unele experimente (20), Tramadolul a inhibat recaptarea noradrenalinei i
serotoninei, n timp ce iohimbina iritanserina au blocat antinociceptia produs de
administrarea intratecal a Tramadolului, dar nu a morfinei, n testul tail flick la
obolani. Efectul analgezic al Tramadolului a fost semnificativ sczut de iohimbina i
idazoxan antagoniti alfa 2- i aproape complet abolit cnd -a administrat n acelai
timp naloxona.

II.3.2. Aciunile farmacodinamice ale tramadolului pe aparate i


sisteme
Tramadolul prezint aciune analgezic ce presupune:
- mpiedicarea transmiterii impulsurilor nociceptive, la nivelul cilor spino-talamice i
talamo-corticale; mpiedicarea perceperii durerii la niveltalamic i cortical;
- creterea pragurilor de percepere a durerii i de reacie la durere, cu nlturarea
reaciilor psihice, vegetative i somatice;
Eficacitatea n durerea somatic i visceral se manifest :

25

a. La nivelul SNC prezint aciune analgezic de inhibiie, cu sedare i


somnolen, crescnd aceast aciune analgezic i scznd puterea de
concentrare, munca fizic i intelectual. Deprim centrul respirator bulbar cu
scderea sensibilitii centrului la C02 (agonitii i 2), deprim centrul tusei,
avnd un efect uor antitusiv i stimuleaz centrul vomei. (16).
b. La nivelul aparatului respirator, tramadolul produce deprimare respiratorie
prin deprimarea centrului respirator, bronhoconstricie prin eliberarea de
histamin i deprimarea tusei prin deprimarea centrului tusei.
c.

La nivelul aparatului digestiv poate produce vrsturi, grea, creterea


tonusului muchilor tubului digestiv i scderea peristaltismului. scderea
secreiei digestive, contraciasfincterelor piloric i anal, (consecin, scderea
tranzitului i constipaia) i contracia sfincterului Oddi, (creterea tensiunii n
arborele biliar).

d. La nivelul aparatului renal, tramadolul produce creterea tonusului


sfincterului. a vezicii urinare, detrusorului i uretrelor, aprnd reteni
urinar.
e. La nivelul aparatului genital, tramadolul crete tonusul uterului gravid, cu
ntrzierea relaxrii i reducerea frecvenei contraciilor.
f. La nivelul ochilor, prin activarea receptorilor opioizi i k poate produce
mioz, prin contracia muchilor circulari; aceasta are loc datorit
mecanismului colinergic, dar i opioidergic.
g. Pe aparatul cardiovascular prezint efecte reduse cu tendin la hipotensiune,
mai ales agonitii . (87).
Aciunea analgezic a tramadoluiui nu este pe deplin neleas, dar are o
aciune strns legat de modularea noradrenalinei i serotoninei, n plus fa de
aciunea relativ slab agonista asupra receptoriloropioizi. Contribuia acestei aciuni
non-opioide este demonstrat de faptul c efectul analgezic al tramadoluiui nu este
complet anulat de ctre antidotul naloxona.
Proprietile tramadolului de modulare a serotoninei i dau acestuia
posibilitatea s interacioneze cu ali ageni serotoninici. De aceea, cnd acesta este
asociat cu SRS, riscul de apariie a toxicitii serotoninergice crete, mai ales c
acetia, nu doar poteneaz aciunea serotoninei, ci i inhib metabolismul
tramadolului. De asemenea, acesta este considerat a fi un antagonist al receptorilor
26

NMDA (acidului N-metil-d-aspartic). avnd o potenial aplicabilitate n durerea


neuropatic. (37).
Tramadolul are o aciune inhibitoare asupra receptorilor 5HT2C, acest
agonism putnd fi parial responsabil de reducerea simptomelor depresive i obsesivcompulsive.
Metabolitul primar al tramadoluiui, O-demetiltramadol, este considerat a fi
mult mai potent, avnd o afinitate mai crescut asupra receptorilor opioizi dect
medicamentul printe. Astfel, tramadolul este pe de o parte un prodrog. a crui
aciune farmacodinamic mai potent se pune n eviden prin dezalchilarea oxidativ
i anume prin obinerea metabolitului care prezint;pe de alt parte are aciune
inhibitoare recaptrii noradrenalinei, antagonism asupra receptorilor muscarinici M1
i M3. (69).

II.3.3. Farmacoterapie i farmacografie


Tramadolul este indicat n dureri moderate, cronice i acute, fiind recomandat
pacienilor la care analgezicele nonopioide nu au efect, dar i acelor pacieni al cror
tratament cu AINS le este contraindicat.
Exista anumite reguli care caracterizeaz farmacografia cu analgezice
morfinomimetice, reguli care atest c dozele iniiale trebuie sa fie doze eficace
minime,care sunt crescute n funcie de sensibilitatea fiecrui pacient n parte i sunt
dependente de reacia acestuia la durere. Acestea sunt relevate prin anumite semne
clinice de persisten a durerii, cum ar fi agitaie, insomnie, facies suferind, tahicardie.
Conform acestor reguli de administrare a opioidelor, un rol important n
observarea reaciei la durere este acordat variabilitii interindividuale, avnd ca
realitate tipul opioid O" i tipul psihoneuroendocrin adrenergic A". n cazul tipului
psihoneuroendocrin reacia la durere este exacerbat, fiind necesare doze eficace ct
mai mari, chiar mai nalte dect DE50. n cazul tipului opioid, situaia este la polul
opus. La administrarea analgezicelor centrale pe timp ndelungat este de preferat calea
i.m. n detrimentul celei s.c. din cauza reaciilor locale frecvente de tipul: edeme,
necroz. (18,38).

27

n perioada n care se recomand tratamentul cu tramadol sau cu orice alt


analgezic opioid, este necesar s se monitorizeze funcia respiratorie, deoarece o
scdere a frecvenei acestei funcii respiratoriisub 12/min, asociat cu scderea
amplitudinii pn la adaptarea la respiraie artificial, poate scoate la iveal semnele
clinice de apariie a intoxicaiei acute; n acel moment este absolut necesar stoparea
tratamentului. Trebuie s se acorde o deosebit atenie i s se ia msurile adecvate,
mai ales pacienilor care sufer de boli cronice ca BPOC sau astm bronic sau
pacienilor n vrst, cu funcia hepatic afectat. (51).
Tramadolul se poate administra pe cale oral, i.m., s.c, i.v., sau rectal. Dozele
de tramadol sunt de 50- 100 mg o dat i se repet la 4 sau 6 ore i la 12 ore n caz de
IR sever, cnd CI creatinin <30 ml/min. Doza maxim pe zi este de 400 mg la adult
i maxim 300 mg la pacienii n vrst.Este obligatoriu s se monitorizeze frecvena
respiratorie, s se evalueze hipotensiunea arterial, frecvena cardiac. (76).

28

II.4. Profilul farmacotoxicologic al tramadolului


II.4.1. Generaliti
Profilul farmacotoxicologic al tramadolului este destul de complex, datorit
mecanismului su mixt de aciune, interaciunilor medicamentoase, variabilitii
individuale i potenialului su de abuz. Utilizarea pe termen lung a unor doze mari de
tramadol poate fi asociat cu dependena fizic, psihic i cu sindromul de abstinen,
atunci cnd se oprete brusc administrarea. Profilul su farmacotoxicologic ne arat
de ce trebuie sa utilizm tramadolul conform prescripiei medicale i descrie
consecinele nerespectrii acesteia. (55).
Cu toate acestea, rapoarte recente au artat c exist un potenial de abuz i,
mai ales, c exist posibilitatea apariiei reaciilor anafilactice.
n prezent, tramadolul nu este recomandat:
o pacienilor dependeni sau cu antecedente abuzive la opioide,
o pacienilor alergici la acesta sau alte opioide
o pacienilor care urmeaz un tratament care are rolul de a scdea apariia
convulsiilor, cum ar fi antidepresivele triciclice sau ISRS. (46).

II.4.2. Reacii adverse


Studiile clinice efectuate arat o inciden mai mare a reaciilor adverse
gastro-intestinale i neurologice. Ins, multe din rezultatele acestor studii sunt neclare,
unele reacii adverse datorndu-se bolii propriu-zise sau medicaiei administrate
concomitent. Cu o frecven mai mic de 5% au survenit urmtoarele reacii adverse:

Tulburri ale sistemului nervos: anxietate, confuzie, tulburri de coordonare,


nervozitate, euforie, insomnie, somnolen, convulsii; n mod excepional,
halucinaii i delir.

Tulburri gastro-intestinale: durere abdominal, anorexie, flatulen,


constipaie, diaree, grea, vrsturi, uscciune a gurii..

Tulburri musculo-scheletice i ale esutului conjunctiv: hipertonie.

Afeciuni cutanate i ale esutului subcutanat: erupii cutanate tranzitorii

Tulburri renale i ale cilor urinare: retenie urinar


29

Tulburri ale aparatului genital i ale snului: simptome de menopauz.

Tulburri vasculare: vasodilataie, hiper sau hipotensiune arterial,.

Tulburri cardiace: palpitaii, tahicardie (42, 37).

-Alte tipuri de reacii adverse n proporii diferite de cele mai sus : rar, manifestri
alergice (urticarie, edem Quinke, bronhospasm, cazuri excepionale de oc anafilactic)
i tulburri ale frecvenei respiratorii (deprimarea respiraiei poate s apar dac
dozele administrate depesc mult dozele recomandate sau dac se asociaz i alte
medicamente deprimante centrale). (62).
- Foarte rar, cazuri de dependen i de sindrom de sevraj mai ales dup utilizarea
timp ndelungat.
-Cele mai frecvente reaciii adverse ntlnite dup administrarea tramadolului sunt
grea, vrsturi, transpiraie, senzaie de mncrime, constipaie i somnolena, dei
aceasta din urm nu apare ca o problem major, dar n caz de intoxicaii s-au raportat
complicaii mai rare i mai severe, inclusiv convulsiile. Simptomele dispar, n general,
n 24 de ore. Chiar i ingestia accidental la copii este bine tolerat. (54).
-Un alt efect advers cruia nu i s-a acordat o atenie deosebit este hipoglicemia, care
a fost demonstrat prin experiment pe obolani. Activarea receptorilor de ctre
tramadol a crescut utilizarea glucozei i/sau a diminuat gluconeogeneza hepatica,
determinnd, n final, scderea valorilor glicemiei la obolani. (13).
-Pacienilor crora li s-a prescris tramadol n combinaie sau nu cu alte substane
active i li s-a ncercat o oprire prea rapid a tratamentulu, au raportat simptome de
sevraj, ca: tremurturi incontrolabiie i nervoase, simptome asemntoare sindromului
picioarelor nelinitite.
Tramadol nu poate fi detectat prin testul urinii din cauza c acesta nu prezint
structur chimic de morfinan. La copii mai mici de 6 ani. pragul toxic al
tramadolului, este mai mare de 10 mg/kg, dei s-au notat cazuri de intoxicaie chiar la
administrarea a 4 mg/kg la un copil de 2 ani care a prezentat convulsii generalizate
tonicoclonice. (84, 89).
-Administrarea tramadolului devine destul de periculoas, prin apariia convulsiilor,
mai ales atunci cnd acesta este utilizat n doze mari, aa cum s-au observat la cteva

30

cazuri n testrile pe animale, la doze excesive de 700 mg per os sau doze de 300 mg
i.v.
-Constipaia poate fi foarte sever, de aceea la vrstnici se recomand o complet
evacuare a intestinului.
-Exist sugestii c administrarea cronic de opioide poate induce o stare de toleran
imun, dei tramadolul n contrast cu celelalte opioide tipice, poate intensifica
funciile imune.

Urmtoarelorreacii adverse severe, trebuie s li se acorde atenie medical


deosebit:

convulsii

anxietate

halucinaii

nervozitate

tremor

Reacii alergice severe i alte reacii la tramadol crora ar trebui s li se acorde


o atenie special, sunt cazurile de urgen:

bronhospasm i suierturi

obturarea cilor respiratorii (edem angioneurotic)

dureri n piept

com, stare de ncotien

convulsii severe

lein

sindromul Stevens-Johnson

Rareori produsul influeneaz sistemul circulator (palpitaii, tahicardie, hipertonie,


bradicardiexongestie, hipotensiune ortostatica pana la colaps). Aceste reacii adverse
apar cu precdere in cazul meninerii poziiei ortostatice, al administrrii i.v. si la
pacienii cu handicap fizic. (66).
31

Sindromul serotoninergic poate aprea n timpul monoterapiei cu tramadol,


dar celmai frecvet aparen urma unei utilizri excesive de tramadol sau n urma
asocierii cu alte medicamente, n special cu medicamente antidepresive.
Acesta a fost raportat dup ce tramadolul a fost combinat n terapie cu
fluoxetina, sertralina, paroxetina, venlafaxina i cu antidepresivele triciclice.
n plus, s-au raportat 4 cazuri de sindrom serotoninenenrgic dintr-o unitate de
ngrijire medical, datorit faptului c pacienilor n cauz li s-a prescris
tramadol n combinaie cu IRSS sau mirtazapin. (89).
Sindromul serotoninergic este o reacie advers ce poate pune viaa n pericol; acest
sindrom apare n urma consumului unui medicament, a interaciunilor accidentale
dintre medicamente, a utilizrii excesive ale unui medicament sau a folosirii n scop
recreativ aunor substane medicamentoase. El nu este o reacie advers idiosincrazic,
ci o consecina previzibil a hiperactivitii serotoninergice la nivelul SNC i la
nivelul receptorilor serotoninergici periferici. Este considerat un eveniment potenial
letal, dezvoltat ca urmare a creterii sintezei de serotonin, a scderii metabolismului,
a creterii eliberrii acesteia i, de asemenea, a inhibrii recaptrii serotoninei.Din
acest motiv, unii experi prefer termenul de "toxicitate serotoninergic", deoarece
reflect faptul c este o form de otrvire. (87).
Simptomele sindromului serotoninergic sunt descrise ca o triad clinic de
efecte:
- cognitive: dureri de cap, agitaie, hipomanie, confuzie mental, halucinaii, com,
-vegetative: frisoane, transpiraie, hipertermie, hipertensiune arterial, tahicardie,
grea, diaree,
- somatice: spasme musculare, hiperreflexie i tremor.
Semnele i simptomele se rezolv, de obicei, in decursul a 24 de ore de la
ntreruperea medicamentelor, cu excepia pacienilor care sunt expui la medicamente
cu tl/2 prelungit.
Antagonitii serotoninei, cum ar fi ciproheptadina, pot ameliora simptomele
sindromului, dei aceast intervenie farmacologic nu a fost riguros studiat. (42).

32

Medicamentele i plantele incriminate sunt notate n tabelul de mai jos:

Tabelul I. Medicamente i plante ce induc sindromul serotoninenergic n asocierea cu


tramadol. (93).

Clasa

Substantele/plante

1) Stimulante ale SNC

MDMA,

MDA,

sibutramina,

amfepramona,

metilfenidat,

amfetamina,

metamfetamina,

cocaina.
2) Antidepresive

IM AO, antidepresive triciclice, ISRS, inhibitoare

\.

ale recaptrii NA, bupropiona, nefazodona,


trazodona.
Triptani

3) Agoniti ai 5HT1
4) Plante

Suntoarea, ginsengul, nucoara, iohimbina,


Peganum harmala

5) Altele

Triptofan, L-dopa, valproatul, buspirona, Li,


linezolid, dextrometorfan, 5 hidroxi trptofan,
clorfeniramina,

rispendona,

olanzapin,

ondasetron, granisetron, metoclopramid, ritonavir.

Tramadolul nu este recomandat ca i medicaie postoperatorie sau pentru


algezia de dup natere, deoarece sigurana la sugari i la nou-nscui nu a fost
studiat i demonstrat.
Dup administrarea unei singure doze de 100 mg tramadol, excreia acumulat
n laptele matern n termen de 16 ore de Ia administrare a fost nregistrat ca 100 u,g
tramadol (0,1% din doza matern) i 27 mg de metabolit M1. Deoarece nu se cunosc
efectele asupra sugarului, nu se recomand administrarea la femeile care alpteaz. n
general, nu este necesar s se ntrerup alptarea dup o singur administrare de
tramadol. (29, 95, 11).
33

II.4.3. Contraindicaii n utilizarea tramadolului. Interaciuni cu alte


medicamente i alte forme de interaciune. Precauii speciale pentru
utilizare
Contraindicaii
Tramadolul poate deveni o substan activ destul de periculoas dac nu se respect
dozele i intervalul dintre doze i, mai ales, dac se administreaz cnd este absolut
contraindicat. (69).
Tramadolul este contraindicat n :
o insuficien hepatic sau renal ;
o intoxicaie acut cu medicamente deprimante ale SNC sau alcool ;
o hipersensibilitatea ia substana activ sau la excipienii acesteia ;
o sindromul de retragere la opioide ;
o tratamentul concomitent sau recent (<de 14 zile) cu IM AO ;
o insuficien respiratorie grav ;
o sarcin i alptare :
o epilepsie necontrolat ;
o la copii sub 12 ani. (29);
o intoxicaia acut cu etanol, barbiturice sau analgezice psihotrope ;
o la pacieni cu insuficien renal sau hepatic ;
o persoane sub 16 ani ;
o la vrstinici peste 75 ani ;
o hipersensibilitate la clorhidratul de tramadol sau la oricare dintre excipieni;
o intoxicaie acut cu alte deprimante ale sistemului nervos central (alcool etilic,
hipnotice, alte analgezice sau medicamente psihotrope);
o sindrom de abstinen la opioide;
o tulburri ale strii de contient de cauz necunoscut;
o insuficien respiratorie sever sau deprimare a centrului respirator;
o tratament concomitent sau recent (mai puin de 14 zile) cu inhibitori de
monoaminooxidaz (IMAO);
o insuficien hepatic sever;
o epilepsie necontrolat prin tratament;
o alptare. (78).
34

Hipersensibilitate la unul din compuii produsului se poate manifesta n cazul :


intoxicaia acuta cu alcool,
somnifere,
antialgice sau psihotrope
dependenta de opioide
tulburri de contienta cu geneza neclara
tulburri ale centrilor respiratori si ale funciei respiratorii
stri de hipertensiune craniana in care nu s-a efectuat ventilare. (67).

Interaciuni cu alte medicamente i alte forme de interaciune


Administrarea concomitent a tramadolului cu inhibitori de monoamioxidaz
(IMAO) este contraindicat (crete riscul sindromului serotoninergic).
Asocierea cu hipnotice, sedative, anxiolitice, alte opioide analgezice sau
antitusive i antihistaminice Hi sedative crete riscul deprimrii sistemului
nervos central.
Administrarea concomitent cu opioizi agoniti-antagoniti (buprenorfin,
nalbufin, pentazocin) nu este recomandat, deoarece acestea scad efectul
analgezic al tramadolului.
Carbamazepina i ali inductori enzimatici cresc viteza de metabolizare a
tramadolului, diminund astfel intensitatea i durata efectului analgezic.
Asocierea cu medicamente care scad pragul convulsivant (neuroleptice,
antidepresive, alte analgezice cu aciune central, anestezice locale) crete
riscul convulsiilor. Studiile farmacocinetice au evideniat c administrarea
concomitent sau anterioar de cimetidin (inhibitor enzimatic) nu determin
interaciuni semnificative clinic. (70).
Ketoconazolul i eritromicina (inhibitori ai CYP3A4), pot inhiba
metabolizarea tramadolului (N-demetilarea), probabil i a metabolitului activ
(o-desmetiltramadolului).
Pe perioada tratamentului cu tramadol nu se recomand consumul buturilor
alcoolice, deoarece alcoolul etilic poteneaz efectul sedativ al opioidelor.

35

Chinidina este un inhibitor al izoenzimei CYP2D6 P-450, reducnd


concentraia plasmatica a metabolitului M1 i micornd concentraia
plasmtica a tramadolului.
Fluoxetina, paroxetina i amitriptilina inhib n mod asemntor
metabolizarea tramadolului.
Au fost raportate rare cazuri de toxicitate la digoxin.
Asocierea cu warfarina poate produce o cretere a timpului de protrombin
La utilizarea simultana de Tradolan fiole si de substane care acioneaz, de
asemenea, asupra SNC (de ex. tranchilizante, somnifere, alcool) este de
ateptat creterea efectelor secundare ale produsului Tradolan fiole asupra
SNC (de ex. depresie respiratorie, oboseala). La medicaia de insoire cu
neuroleptice pot aprea, uneori, cazuri de spasme cerebrale. La combinarea
tramadolului cu barbiturice s-a observat experimental, pe animale, prelungirea
duratei de narcoza. In acelai timp, la combinarea tramadolului cu un
tranchilizant de exemplu; s-a observat un efect favorabil asupra senzaiei de
durere. Intr-un studiu asupra anesteziei generale s-a administrat tramadol
parenteral si, de asemenea, Enfluran mpreuna cu gaz ilariant, ceea ce a
condus la o stare de amnezie diminuata. Tramadolul nu trebuie combinat cu
IMAO. (21, 88).
La administrarea simultana sau anterioara de cimetidina (inhibitor enzimatic),
pe baza rezultatelor farmacocinetice se presupune ca nu aparinteractiuni
medicamentoase relevante.
La administrarea simultana sau anterioara de carbamazepin (activator
enzimatic) poate scde efectul analgetic, precum si scurtarea perioadei de
eficienta a produsului Tradolan fiole. Tramadolul este un inductor slab al
cilor selective de metabolizare msurat la animale. Administrarea
concomitent de carbamazepin a determinat o accelerare semnificativ a
procesului de biotransformare prin inducie metabolic. Pacienii tratai cu
doze cronice de carbamazepin pn la 800 mg/zi pot avea nevoie chiar de o
doz dubl de tramadol recomandat. Tramadolul este metabolizat la M1 de
ctre izoenzima CYP2D6 la citrocromului P450, astfel c asocierea cu
chinidina, inhibitorul selectiv al acestei izoenzime, va mri concentraiile de
tramadol i va reduce concentraiile metabolitului activ, M1 ( O-

36

demetiltramadol). Consecinele clinice ale acestui efect nu au fost complet


investigate .(34).
Asocierea tramadolului cu IMAO n aceeai perioad de tratament sau la mai
puinde 14 zile de la terminarea tratamentului cu IMAO nu este deloc
recomandatdeoarece poate crete riscul apariiei sindromului serotoninergic,
care atrage dup sineafectarea SNC, dar i a centrilor respiratori i circulari,
efecte ce pot pune viaa nprimejdie.
Nu este recomandat administrarea concomitent a tramadolului cu opioizi
agoniti-antagonit ca buprenorfina. pentazocin, nalbulina, datorit faptului
c ele pot reduce efectul analgezic al acestuia. (89).
Neurolepticele, antidepresivele triciclice, inhibitorii selectivi ai recaptrii
serotomnei, anestezicele locale sau analgezice centrale sunt medicamente care
scad pragul convulsivant, iar asocierea acestora cu tramadolul crete riscul
convulsiilor. (29).
Administrarea concomitent cu medicamente deprimante ale SNC (hipnoticesedative, anxiolitice, analgezice opioide, anihistaminice H1 sedative,
antitusive central) chiar i cu alcool va potena efectul deprimamt. (47).
La asocierea tramadolului cu ISRS se pot dezvolta simptomele unui sindrom
serotonienergic manifestat prin oboseal, confuzie, ataxie, mioclonii,
transpiraii, febr, diaree, hiperreflexie, iar atunci cnd acestea nu mai sunt
utilizate, simptomele se reduc ca intensitatei ameliorarea este rapid. (88).
Este recomandata pruden la asocierea cu anticoagulante orale, ca i
warfarina, pentru c s-au raportat creteri ale INR i a echimozelor n cazul
unor pacieni.
De precizat c alimentele nu interacioneaz cu tramadolul.

Precauii speciale pentru utilizare


Nu se recomand utilizarea tramadolului ca substituent la persoanele
dependente de morfin sau alte opioide, deoarece nu previne apariia
sindromului de abstinen.
Dei riscul este mic, administrarea prelungit poate duce la apariia
dependenei fizice i psihice.
37

La pacienii cu antecedente de dependen medicamentoas se


recomand administrarea tramadolului pe termen scurt i sub strict
supraveghere medical. (52).

II.4.4. Toleran i dependen


II.4.4.1. Potenial de abuz
Datele referitoare la potenialul de toleranta si dependenta al Tramadolului
sunt destul de contradictorii. Pn nu demult Tramadolul a fost recunoscut ca un
opioid cu potenial redus de instalare a dependentei, fiind considerat sigur pe termen
lung. Darau aprut date care vorbesc de cazuri de abuz sau chiar de sindrom de
abstinenta. (14).
Tramadolul are un potenial sczut de dependen psihica in utilizarea pe
termen scurt iar efectele psihotrope ale acestuia nu au fost semnificative fata de
placebo (21). ntr-un studiu (23), Tramadolul a avut un potenial ridicat de abuz la
persoanele dependente de opioide iar 97% din cazurile de dependenta la Tramadol sau gsit printre indivizii cu un istoric de abuz. Acest opioid poate avea un potenial de
abuz mai mare dect se credea iniial. Prin msurtori in vivo de microdializa a
eliberrii de dopamina din nucleul acumbens si testul de preferina condiionata a
locului ( CPP- test) la obolani (44), s-a constatat ca Tramadolul (75mg/kgc i.p.) a
indus o creterii a eliberrii de dopamina in nucleul acumbens si o cretere
semnificativa a CPP. Eliberarea crescut a dopaminei poate fi responsabila pentru
proprietile de tip rewarding ale Tramadolului si mpreuna cu rezultatele CPP aduc
dovezi ca acesta poate avea un potenial de abuz.
Simptomele sindromului de sevraj la Tramadol constau n simptomele clasice
ale abstinentei la opioide, desi s-au raportat simptome anormale ca halucinaii,
paranoia, anxietatea extrema, atacuri de panica, confuzie, ameeala si furnicturi in
una sau mai multe extremiti . Aceste reacii adverse au aprut mai cu seama la
folosirea preparatului ULTRAMR.

38

II.4.4.2. Dependena psihic i utilizarea n scopuri recreative


Dependena

psihic

de

medicament

se

definete

ca

stare

psihocomportamental care prezint numeroase modificri la acest nivel, avnd


caracteristici comune cu dependena fizic, mai ales sevrajul; ambele sunt cauzate de
utilizarea excesiv i pe o perioad lung de timp. n acest caz se observ o nevoie
psihic imperioas a pacientului de a continua s utilizeze continuu medicamentul
respectiv, obinndu-l prin toate mijloacele posibile. Aceast stare, centrat pe
necesitatea obinerii substanei, evideniaz dorina compulsiva de a procura
medicamentul, n scopul obinerii senzaie de bine (de euforie) sau n scopul
eliminriidisconfortului psihic; n ciuda faptului c utilizatorii sunt contieni c i
agraveaz sntatea, situaia social i familial. (86).
Dependena psihic este mai puin frecvent n cazul folosirii tramadolului n
scop terapeutic conform prescripiei medicale. Devine frecvent atunci cnd ncepe
folosirea lui n scop abuziv.
Dependena psihic de tramadol se poate explica i prin faptul c pacienii nu
contientizeaz pericolele la care le se expun. Nu sunt destul de bine informai, ar mai
fi o explicaie. Un exemplu concludent ar fi faptul c Grumenthal Gmb, compania
productoare, a promovat tramadolul ca fiind un medicament ce prezint riscuri mult
mai sczute de dependen n comparaie cu celelalte opioide, aducnd puine dovezi
i informaii conform testelor clinice
Tramadolul ca drog recreativ ar fi preferat de consumatori, deoarece este
singurul dintre opioide care nu trece de testele etalon de urin ale drogurilor.
Utilizarea tramadolului n scop recreativ a dus la apariia fenomenului de
tramadol high i anume stri de ameeal i euforie pe care acesta lepoate induce
la doze mari ca analgezic narcotic. Pacienii care sufer de dureri severe, pot adesea
deveni dependeni, gsind tramadolul ca fiind o soluionare a problemelor, fie ea doar
pentru o perioad scurt. Disparnd durerea, la nceput, va fi nevoie de o cantitate mai
mare de drog pentru a se calma, fapt ce duce la dependen. Alte persoane vor folosi
tramadolul pentru calmarea traumatismului emoional i psihic sau pentru reducerea
anxietii. La aceste persoane, strile de ameeal i euforie pe care tramadolul le

39

induce, sunt o eludare a stresului zilnic, care poate produce pe termen lung consecine
serioase, fcnd ca problemele s se agraveze. (26).
Exist, de asemenea, o latur psihologic a dependenei de tramadol. Centrul
de recompens, de la nivelul creierului, gestioneaz i ghideaz comportamentul la un
stadiu profund al subcontientului. Tramadolul are potenialul de a declana utilizarea
compulsiv pe care dependentul nu o poate controla. El poate s aib i un efect n
calmarea emoiilor, n mascarea anxietii, insecuritii i paranoiei, dependena
psihic fiind mult mai greu de nvins dect cea fizic.. (96).

II.4.4.3. Toleran
II.4.4.3.1. Definiie
Tolerana reprezint reducerea gradual a efectelor medicamentelor, dup
administrri repetate i const n obinerea aceluiai efect, folosind ns doze crescute.
Tolerana cronic sau obisnuina se instaleaz lent , reprezint un fenomen reversibil
i nu este niciodat complet. Durata dupa ntreruperea tratamentului este variabil,
iar consecina toleranei o reprezint nevoia creterii dozelor de medicament pentru a
dobndi acelai efect; procedura cea mai adecvat n contracarare ar fi nlocuirea
medicamentului.
Tolerana intereseaz urmtoarele efecte:
euforizant,
analgezic,
deprimant respirator,
sedativ,
vomitiv.
Din dorina dobndirii aceluiai efect, doza letal crete, iar pacienii vor continua s
suporte cantiti foarte mari. Sensibilitatea obisnuit va reveni dup cteva zile de la
oprirea administrrii tramadolului, adic odat cu dispariia sindromului acut de
retragere . (17).

40

II.4.4.3.2. Mecanismul toleranei


Mecanismul

farmacodinamic

al

toleranei

este

reprezentat

de

desensibilizarea receptorilor, adic down reglare, ce const n internalizarea


receptorilor n membran.
Tolerana, dependena fizic i hiperalgezia se afl n strns legtur datorit
mecanismelor n care sunt implicate. Transmisia opiodergic interacioneaz cu
transmisia glutamatergic, n aceast interaciune fiind implicai receptori NMDA i
sistemul oxidului de azot (NO), iar sinteza de NO fiind posibil iniiat prin activarea
receptorilor NMDA.
Tramadolul este un medicament care prezint un risc de dependen, adesea
aceasta desfurndu-se pe fondul nerespectrii prescripieimedicale i a abuzului
incontient.Atunci cnd tramadolul este folosit pentru o perioad mai lung de timp,
organismul dezvolt un fel de toleran, iar utilizatorul trebuie n permanen s
administreze o doz mai mare, n scopul obinerii efectului iniial. Acest concept este
periculos, deoarece, n cele din urm, organismul nu va fi capabil s metabolizeze
ntreaga cantitate de tramadol i, n scurt timp, va duce la apariia supradozajului.(79).
n momentul n care tramadolul este prezent n mod regulat, creierul nu va mai
produce substanele endogene, care erau implicate n reglarea durerii i a strii de
spirit. Atunci utilizatorii vor deveni dependeni, urmrindu-se rectigarea acelor
efecte iniiale pe care le-ar fi obinut n mod normal de la acele substanele naturale.

II.4.4.4. Dependena fizic i sindromul de abstinen


Dependena fizic de substan este o stare cauzat de utilizarea repetat a
acesteia, evideniindu-se la ntreruperea administrrii sau la scderea dozelor.
Dependena fizic presupune schimbarea funciilor normale ale organismului, iar,
cnd se oprete administrarea, i face apariia sindromul de sevraj. Acest sindrom
este manifestat printr-o triad de caracteristici, aflate la polul opus n comparaie cu
aciunea farmacodinamic a substanei: psihice, somatice i vegetative. Pentru a fi
evitate modificarea i tulburarea acestor simptome neplcute, uneori chiar grave ale
sevrajului, este necesar ca medicamentul incriminat s continue a fi administrat.
41

Mecanismul acestui sindrom de retragere se reprezint prin sensibilizarea unui


sistem, care prezint o activitate modulat de sistemul asupra cruia acioneaz
drogul. (11).

II.4.4.4.1. Mecanismul sindromului de retragere


Mecanismul implicat presupune stimularea receptorilor dintr-un sistem
modulator sau inhibitor de ctre medicamentul agonist, dar i inhibarea sau
deprimarea eliminrii mediatorului la nivelul hetero-sinapsei sistemului activator
cuplat. Compensator, acest sistem activator se va adapta prin sensibilizarea
receptorilor sau hetero up regulation, adic creterea numrului de receptori
externalizai. La ntreruperea brusc a agonistului modulator, mediatorul fiziologic al
sistemului activator va fi eliberat normal, acionnd brusc asupra receptorilor
sensibilizai, provocnd efecte excesive. (28).

II.4.4.4.2. Manifestarea clinic a sindromului de retragere


Utilizarea pe termen lung a unor doze mari de tramadol poate fi asociat cu
dependena fizic i sindromul de sevraj. Acest medicament poate provoca apariia
simptomelor tipice de sevraj, dar i a celor atipice (inclusiv apariia convulsiilor).(43).
Simptomele atipice de sevraj sunt strns legate de efectul tramadolului asupra
activitii monoaminergice care inhib recaptarea noradrenalinei i a serotoninei.
Simptomele pot fi asemntoare cu cele regsite n sindromul de abstinen la ISRS,
cum ar fi : anxietate, depresie, angoasa, schimbri severe de dispoziie, agresivitate,
oc electric ce cuprinde senzaii neobinuite n tot corpul, parestezii, transpiraii,
palpitaii, sindromul picioarelor nelinitite, strnut, insomnie, vise sau comaruri
intense, micropsie i/sau macropsie, tremor ,dureri de cap. (95).
n majoritatea cazurilor, sindromul de abstinen se stabilizeaz n 10-20 de
ore dup ultima doz,perioad variabil. Sevrajul la tramadol dureaz mai mult dect
la alte opioide, adic 7 zile sau chiar mai mult, n cazul unui sindrom acut, spre
deosebire de 3 sau 4 zile pentru analogi ai codeinei.

42

Dei tramadolul este un analgezic narcotic sintetic, care ofer un efect mai
puin intens n comparaie cu opiaceele pure, el este etichetat de productori ca fiind
un medicament ce poate induce dependenta fizic i psihic de tipul morfinei. Aceasta
este o atenionare serioas pentru pacienii care utilizeaz tramadolul n mod excesiv.
Simptomele de sevraj se aseamn foarte mult i cu cele rezultate la celelalte opioide:
febr, diaree, halucinaii, umflturi, anxietate, insomnie, grea, hipersecreie nazal i
lacrimal, durere, frisoane, transpiraii, tremor i diferite simptome respiratorii.

II.4.5. Simptomatologia i tratamentul n intoxicaia cu


tramadol
II.4.5.1. Generaliti
Intoxicaia cu tramadol, un analgezic opioid sintetic, poate prezenta
consecine serioase, putnd duce la com, edem pulmonar sau stop respirator.
Dup administrarea oral a tramadolului trebuie s se ina cont de efectele
acestuia asupra tranzitului intestinal, asupra depresiei respiratorii, care, la nceput,
poate prea c se amelioreaz, dar, ulterior, se agraveaz.
Este foarte important s se urmeze cu seriozitate prescripia medical,
deoarece o posibil supradozare de tramadol poate fi fatal. Modificarea dozelor,
poate duce la supradozaj, iar acest lucru se petrece atunci cnd organismul este
incapabil s metabolizeze ntreag cantitate de medicament.
Nu toate supradozele sunt letale, putnd fi accidentale sau intenionale. Aceia care au
administrat medicamentul n scopuri terapeutice la doze mari sau pentru recreere sunt
supui la un asemenea risc.
De obicei, doza maxim recomandat terapeutic este de 400 mg/zi, dar celor
mai muli pacieni nu li se prescrie chiar att de mult, doar doze de 200 mg/zi sau
chiar mai puin. Adesea o supradoz de tramadol apare atunci cnd n terapie este
combinat ca un alt medicament care poate deprima SNC, aceast asociere putnd fi, n
unele cazuri, cauza decesului. (24).

43

II.4.5.2. Semne clasice ale intoxicaieii


mioz (dar n acidoz i n hipoxia sever pupilele devin midriatice)
tulburri de atenie i memorie
constipaie, grea, vrsturi
euforie iniial urmat de somnolen i letargie
mioclonii, hiperreflexie
disartrie
afectarea capacitii de judecat (rareori un comportament agresiv)
hipotensiune arterial-iniial moderat, apoi scade dramatic cu instalarea
anoxiei, fapt indicat de transformarea miozei n midriaz

aritmii cardiace care apar dup instalarea anoxiei


convulsii , (80).

II.4.5.3.Consecinele supradozrii
n urma supradozrii ia otrvirii cu tramadol, s-au nregistrat cazuri de
decese. La asocierea tramadolului cu alte medicamente s-a pus n eviden astfel
faptul c n exces moderat, medicamentul nu este singurul determinant al apariiei
intoxicaiei sau al recurgerii la suicide. (14, 48, 50, 64).
ntr-adevr, otrvirea fatal cu tramadol poate fi cauzat i de prezena altor
medicamente ca: propanolol, trazodon, alcool, n special inhibitoare ale SNC ca:
benzodiazepine, barbiturice i alte medicamente cu efectele serotoninice . (15, 32).
Cea mai redutabil complicaie n cazul intoxicaiei cu tramadol o reprezint
edemul pulmonar. Pentru diagnosticarea corect se administreaz naloxon, ca cel
mai bun test. (31, 54).
n caz de supradozaj se recomand instituirea msurilor de urgen pentru susinerea
funciilor vitale.De subliniat chemodializa nu este eficace.

44

II.4.5.4. Tratamentul intoxicaiilor


Efectele adverse serioase aprute dup o utilizare necorespunztoare, incorect
sau dup abuzul de substan sunt de obicei la fel ca i cele experimentate de
sindromul de retragere, (medicaia cu tramadol se oprete fr ca medicul s fie
informat de acest lucru).
n cazul n care abuzul de tramadol apare ca rspuns la controlarea durerii, se
impune apelarea la un centru de dezintoxicare. Este foarte important ca tramadolul s
fie eliminat complet din organism pentru a pune capt dependenei fizice i psihice.
Pacientul care sufer de durere cronic necesit asisten medical pentru a putea
controla detoxifierea i sevrajul fr ca aceast durere s se resimt i mai puternic.
Aadar, programele calitative de recuperare ofer pacienilor consiliere n
scopul eliminrii problemelor emoionale, dar i n scopul anihilrii efectelor care
apar dup abuzul de tramadol.
Consecinele serioase ale unei poteniale supradozri sunt depresia respiratorie
i convulsiile. Convulsiile aprute la oareci dup doze toxice de tramadol ar putea fi
suprimate la administrarea de barbiturice sau benzodiazepine.
Naloxona va anula doar unele simptome cauzate de supradozarea cu tramadol,
(cum ar fi depresia respiratorie), dar poate crete riscul apariiei convulsiilor care pot
fi controlate cu diazepam. De aceea este nevoie de un tratament general de susinere a
funciilor vitale. (57).
Recurgerea la hemodializ nu este foarte folositoare n eliminarea toxicului, deoarece
aceasta metod ncetinete eliminarea plasmatic a tramadolului.
Foarte importante sunt: eliberarea cilor respiratorii (aspirare) i reechilibrarea
hemodinamic si respiratorie (hemodializa i hemofiltrarea nu sunt masuri
potrivite, in general). Antidotul pentru depresia respiratorie este naloxon, iar pentru
spasme cerebrale, diazepam i.v..

45

III. PARTEA EXPERIMENTAL

46

PARTEA EXPERIMENTAL
III.1. STUDIU CAZUISTIC N INTOXICAIILE LETALE
CU TRAMADOL
Date de literatur recente semnaleaz o cretere a numrului de intoxicaii
cauzate de tramadol; analgezic central, opioid atipic, tramadolul a fost din ce n ce
mai folosit n ultimele dou decenii datorit potenialului abuziv considerat sczut, dar
i datorit faptului c depresia respiratorie este mai puin periculoas comparativ cu
morfina. De la introducerea n terapie, n Germania n 1977, tramadolul a fost prescris
n mod excesiv, att pacienilor aflai n perioada postoperatorie, ct i celor ce
sufereau de durere cronic. (2, 12, 58, 83).
n urma supradozrii voluntare cu tramadol sau cu asocieri ale tramadolului cu
alte medicamente, au fost raportate cazuri de decese; otrvirea fatal cu tramadol
poate fi cauzat i de prezena altor medicamente ca: propranolol, trazodon, alcool, n
special inhibitoare ale SNC ca: benzodiazepine, barbiturice i alte medicamente cu
efecte serotoninice. (47, 60, 50, 63, 32, 74, 64, 20, 15, 48, 21). Clarkson a revizuit o
serie de 66 de cazuri de decese n care tramadolul a fost gsit n sngele decedailor;
s-a constatat c, alturi de tramadol au mai fost gsite i alte medicamente ca
analgezice, relaxante musculare sau deprimante SNC. Moartea pacienilor s-a produs
ca urmare a unei insuficiene multiple de organe, la autopsie putndu-se observa
necroza hepatic; de altfel, distrugerea ficatului a fost semnalat i dup intoxicaie
accidental cu tramadol.
n consecin, de la introducerea n terapeutic a tramadolului n 1977, cnd a
trezit trezit interesul oamenilor datorit potenialul abuziv aparent sczut, n prezent
tramadolul continu s se menin n atenie sub aspectul complicaiile fatale pe care
le-a produs. (60).
n acest context, am realizat un studiu cazuistic privind intoxicaiile letale cu
tramadol, singur sau n asociere, nregistrate la Institutul Medico-Legal Mina
Minovici Bucureti.

47

III.1.1.Prezentarea cazurilor
Caz 1
Brbat de 28 de ani, cunoscut consumator de droguri, gsit decedat la domiciliu.
Diagnostic: intoxicaie acut letal polimedicamentos.
Corpuri delicte: capsule de tramadol, sering cu rest de soluie de metadon i
diazepam, 2 seringi cu urme de snge, tramadol i nitrazepam, comprimate din
blisterul de nitrazepam.
Analiza toxicologic
Urin GC-MS identificare: metadon, EDDP, carbamazepin, tramadol, diazepam,
nordazepam, temazepam, nitrazepam, metamizol.
Stomac GC-MS identificare: tramadol, diazepam.
Snge cuantificare prin LC-MS: normetadon 0.26 g/ml, carbamazepin 1.02
g/ml, diazepam 0.9 g/ml, temazepam 0.16 g/ml, oxazepam 0.11 g/ml,
nitrazepam 0.19 g/ml, nordazepam 1.89 g/ml.
Caz 2
Brbat de 23 de ani, cunoscut consumator de droguri, gsit decedat la domiciliu.
Diagnostic: intoxicaie acut letal cu opiacee.
Analiza toxicologic
Urin GC-MS identificare: tramadol, oxazepam, temazepam.
Snge: alcoolemia 0; cuantificare GC-MS: morfin 0,065 g/ml, codein 0,01 g/ml.
Stomac GC-MS: negativ.
Caz 3
Brbat de 34 de ani, diagnosticat cu toxicodependen, n tratament cu metadon,
internat 24 de ore pentru suspiciune de infarct miocardic acut. Bolnav de hepatit
cronic.
Diagnostic: intoxicaie acut letal cu stupefiante.

48

Analiza toxicologic
Urin GC-MS identificare: tramadol, oxazepam, temazepam.
Snge: alcoolemia 0; cuantificare HPLC: tramadol 0,45 g/ml,GC-MS: metadon
1,189 g/ml metadon
Urin GC-MS identificare: fenobarbital, EDDP, metadon
Coninut gastric GC-MS identificare: tramadol, morfin.
Caz 4
Brbat de 22 de ani, gsit decedat la domiciliu.
Diagnostic: intoxicaie acut letal cu stupefiante.
Analiza toxicologic
Snge: alcoolemia 0; cuantificare GC-MS: morfin 0,173 g/ml, codein 0,013
g/ml; cuantificare HPLC: tramadol 2,3 g/ml, nordazepam 0,57 g/ml, diazepam
0,26 g/ml, carbamazepin 21,7 g/ml.
Urin: GCMS identificare: tramadol i metabolii, morfin, metabolit al
carbamazepinei, diazepam, nordazepam, oxazepam, temazepam.
Caz 5
Brbat de 32 de ani.
Diagnostic: intoxicaie acut letal cu opiacee.
Analiza toxicologic
Snge: alcoolemia 0; cuantificare GC-MS: morfin 0.111 g/ml, codein 0.005
g/ml; cuantificare HPLC: tramadol 0.2 g/ml
Lichid pericardic: identificare GC-MS: metamizol.
Caz 6
Femeie de 56 de ani, gsit decedat la domiciliu cu bilete de adio.
Diagnostic: intoxicaie acut letal polimedicamentoas.
Analiza toxicologic

49

Corpuri delicte: comprimate: identificare HPLC: tramadol, bromazepam, midazolam,


alprazolam, diazepam.
Snge: alcoolemia 0; cuantificare HPLC: tramadol 23,5 g/ml, bromazepam 40
g/ml, alfa-hidroximidazolam, alprazolam 3,82 g/ml, alfa-hidroxialprazolam,
diazepam 0,64 g/ml, nordazepam 0,23 g/ml, lidocain 3,22 g/ml.
Urin: GC-MS identificare: tramadol, alprazolam.
Coninut gastric: GC-MS identificare: tramadol, bromazepam, midazolam, diazepam.
Caz 7
Femeie de 52 de ani, gsit decedat la domiciliu cu 3 blistere goale de Siofor, un
blister de Milgamma, un blister de Tanakan. Diabetic. A lsat bilet de suicid, era
copleit de datorii. Amestec de medicamente: analgezice opioide, -blocante,
barbiturice i benzodiazepine.
Diagnostic: intoxicaie acut letal polimedicamentoas.
Analiza toxicologic
HPLC: (letal), glipizid, amobarbital.
Urin GCMS: tramadol i metabolii,
Coninut gastric GCMS: amobarbital, pentobarbital, propranolol, tramadol,
medazepam, diazepam
Corpuri delicte: comprimate: identificare HPLC: tramadol, bromazepam, midazolam,
alprazolam, diazepam.
Snge: alcoolemia 0; cuantificare HPLC: tramadol 51.3 g/ml (letal), propranolol
1.37 g/ml (letal), medazepam 1.73 g/ml; identificare HPLC: glipizid, amobarbital.
Urin: GC-MS identificare: tramadol i metabolii
Coninut gastric: GC-MS identificare: amobarbital, pentobarbital, propranolol,
tramadol, medazepam, diazepam.

50

III.1.2. Discuii
Din analiza datelor prezentate, se remarc faptul c majoritatea intoxicaiile
letale n care a fost implicat tramadolul sunt cazuri de intoxicaii cu opiacee, n
contextul consumului abuziv i toxicomaniei; mai puin frecvente sunt intoxicaiile
voluntare polimedicamentoase (dou cazuri din cele apte prezentate). n aceste
condiii, s-au produs predominant intoxicaii accidentale, prin supradozare n
condiiile consumului de droguri, la brbai tineri, cu vrste cuprinse ntre 22 34 de
ani; intoxicaiile voluntare n scop de suicid au fost nregistrate la femei cu vrste
peste 50 de ani.
Astfel, cinci dintre cele apte cazuri prezentate sunt cazuri tipice pentru pentru
indicatorul DRD (drug related death, nalt sugestiv pentru consumul injectabil, vechi
i recent, de droguri), n care s-a relevat prezena tramadolului, analgezic opioid
atipic. De remarcat c tramadolul, dei nu este inclus n Lista plantelor, substanelor i
preparatelor stupefiante aflate sub control (conform Legii 339 / 29.05.2005), este
prezent n cazuri relevante pentru indicatorul DRD. Referitor la acest aspect, trebuie
menionat c, avnd n vedere dezbaterile privind potenialul abuziv al tramadolului,
acesta a intrat n atenia Comitetului Expert OMS asupra dependenei de droguri. La
ntrunirea din 2006, Comitetului Expert OMS asupra dependenei de droguri a
considerat c, n ciuda unei creteri majore recente a semnalelor privind abuzul de
tramadol, avnd n vedere utilitatea terapeutic dup mai mult de 28 de ani de
experien, se poate aprecia c, n continuare, tramadolul prezint un nivel sczut de
abuz i nu exist suficiente dovezi pentru a justifica o analiz critic. (6). n raportul
Comitetului se precizeaz, totui c, studiile preclinice la animale au indicat faptul c
tramadolul poate avea un potenialul abuziv sczut. n plus, studiile clinice i
programele de supraveghere dup punerea pe pia au relevat posibilitatea de abuz i
dependen, n special la pacienii cu antecedente de dependen de opiacee sau abuz.
n prezent tramadolul este utilizat ca analgezic n peste 100 de tri; n 75 dintre aceste
ri este medicament eliberat pe baz de prescripie medical, fr clasificare de tip
pshihotrop sau narcotic. n 29 de state se prevede ns control suplimentar, clasificare
de tip psihotrop (ex. n Austria, Italia, Bulgaria, Egipt, Peru, Africa de Sud, Turcia,
CSI, UAE) sau de tip narcotic (ex. Brazilia, Iordania status de tip codein, Georgia)
(FDA).

51

Cazurile studiate reflect o alt particularitate a consumului de droguri


opiacee, referitoare la contextul decesului; predominant decesul a survenit la
domiciliu; decesele care au loc n locuri publice, izolate sau slab circulate sugereaz
administrarea de urgen. n ceea ce privete modalitatea de consum a drogurilor
opiacee, a predominat evident calea de administrare injectabil, ce implic riscuri
crescute legate direct de modul de administrare parenteral (i.v.), dar generate i de
incertitudinea compoziiei drogului administrat. Decesul a survenit mai ales la
subieci cu istoric ndelungat de consum, reflectnd o cretere a riscului cu creterea
duratei consumului.
Referitor la rezultatele analizei toxicologice, se constat domenii relativ
uniforme pentru concentraiile de morfin i codein i domenii largi n cazul
metadonei i tramadolului; pentru acestea, majoritatea concentraiile n snge se
situeaz la nivelele letale.
n cazuistica studiat, se remarc un caz de intoxicaie polimedicamentoas
voluntar (suicid) cu tramadol asociat cu benzodiazepine (alprazolam, midazolam,
bromazepam, diazepam) n care nivelul tramadolului n snge (23,5 microg/ml) a fost
net superior raportrilor din literatur (aprox. 2 microg/ml cel mai mare nivel raportat;
uzual, concentraiile toxice i letale se situaz la 1 microg/ml, respectiv 2 microg/ml).

III.1.3.Concluzii
Studiul cazuistic prezentat, viznd intoxicaiile letale cu tramadol a evideniat
c majoritatea cazurilor studiate au fost intoxicaii accidentale n contextul
abuzului i dependenei de opiacee (caracterizate prin indicatorul DRD, drug
related death), nregistrate ntr-o msur covritoare la brbai; cu o frecven
redus se nregistreaz intoxicaii voluntare, polimedicamentoase, n scop de
suicid, la femei
Rezultatele analizei toxicologice indic domenii relativ uniforme pentru
concentraiile de morfin i codein n snge i domenii largi, majoritatea la
nivele letale, n cazul tramadolului
Studiul realizat relev necesitatea de mbuntire i diversificare a metodelor
analitice utile n diagnosticarea cazurilor de intoxicaii cu tramadol, prin
dezvoltarea

de

metode

cu

selectivitate/specificitate.
52

grad

crescut

de

sensibilitate

III.2. DETERMINRI BAZATE PE CROMATOGRAFIA N


STRAT SUBIRE
III.2.1. Consideraii generale privind metoda cromatografiei n
strat subire. Motivarea experimentelor
Metoda cromatografiei n strat subire (CSS, TLC, Thin Layer
Chromatography) i gsete locul binemeritat printre metodele de analiz, atunci
cnd nu se dispune de aparatura costisitoare pe care o implic metodele analitice
performante. (61, 2).
Cromatografia n strat subire este practicat din dou motive [Jork, 1990]
(40): pentru unii analiti, CSS este o metod de separare calitativ pentru amestecuri,
atunci cnd viteza, costul redus i simplitatea procedurii sunt imperios necesare; ali
analiti consider CSS o tehnic de separare pertinent pentru analiza cantitativ a
amestecurilor complexe, datorit faptului c tehnica permite procesarea probelor
aproape fr operaii chimice anterioare, probele i martorii pot fi analizate n paralel,
iar detecia este flexibil (deoarece separarea este static, iar stratul n care se fixeaz
analiii separai este deschis la investigare).
CSS, aa cum o cunoatem n prezent, a fost pus la punct n jurul anilor
1950, prin introducerea procedurilor standardizate care permit mbuntirea
performanelor i a reproductibilitii separrilor i care au fcut posibil
comercializarea ei i creterea aplicaiilor publicate. (22). Astfel, n 1970 s-au
introdus n practic straturile cu particule fine i instrumentele necesare pentru
utilizarea corect a acestora. Cnd faza staionar prezint particule cu granulaie bine
controlat, iar procesul cromatografic se desfoar automat sau semiautomat n toate
etapele acestuia, procedura se numete HPTLC. n aceast form, CSS a devenit
cunoscut sub denumirea de CSS de nalt performan (HPTLC), CSS instrumental
sau CSS modern, pentru a se distinge de CSS convenional. HPTLC nu a nlocuit
CSS din analizele de laborator, cele dou tehnici coexistnd datorit caracteristicilor
lor particulare.
HPTLC folosete straturi optimizate cinetic pentru o separare mai rapid i
mai eficient, folosete o gam vast de adsorbani chimici care au avantajul de a
optimiza selectivitatea i necesit folosirea unui echipament convenabil (automat) de
53

aplicare a probelor, developare i detecie. HPTLC furnizeaz rezultate cantitative


exacte i precise bazate pe msurarea in situ i nregistrarea separrii sub forma unei
cromatograme. n timp ce toate laboratoarele moderne au posibilitatea s realizeze
analize drogurile prin CSS convenional, doar acele laboratoare echipate cu aparatura
necesar pentru HPTLC au aceast posibilitate. (30, 59).
Analiza CSS modern i-a gsit aplicaii n domenii cum ar fi : industria
faramceutic (metodele TLC/HPTLC sunt considerate deosebit de valoroase pentru
evaluarea puritii i pentru alte teste privind controlul medicamentului finit), analiza
alimentelor, analiza produselor naturale (cu precdere a celor de natur vegetal),
industria cosmeticelor, a analizelor de mediu (de exemplu, analiza pesticidelor n
ap), n analiza clinic (ex. monitorizarea terapeutic a medicamentelor). (20, 75).
Metoda CSS const n traversarea de ctre faza mobil solventul - prin
fenomenul de capilaritate, a suprafeei unei plci pe care a fost depus uniform un strat
fin divizat de material care constituie faza staionar (adsorbentul). Atunci cnd un
amestec de analizat este aplicat pe plac, componentele amestecului, antrenate de faza
mobil, se deplaseaz de-a lungul plcii cu viteze diferite depinznd de solubilitatea,
valorile pKa, capacitatea lor de a forma legturi de hidrogen cu faza staionar, etc. i
astfel are loc separarea; dup evaporarea fazei mobile, fraciunile separate i fixate pe
faza staionar pot fi detectate i analizate separat. Fazele mobile depind de compuii
care trebuie separai i de faza staionar aleas. Exist o mare varietate de faze
mobile utilizate n CSS. (61, 40).
Cromatografia n strat subire necesit aparatur puin sofisticat i relativ
ieftin, permite efectuarea mai multor probe simultan i are o mare flexibilitate n
alegerea fazelor staionar i mobil.
Faza staionar cel mai des utilizat n CSS este silicagelul (acid silicic hidratat).
Uneori, pentru detecie specific n fluorescen, faza staionar conine i un reactiv
specific fluorescent. (4).

54

Mrimea caracteristic n CSS este valoarea factorului de retenie (ntrziere), Rf,


definit astfel:
distana pe care a parcurs-o compusul de la origine
Rf =
distana pe care a parcurs-o solventul de la origine

Rf are valori cuprinse ntre 0 i 1. Valorile Rf sunt afectate de factori care in att de
analit, ct i de condiiile n care s-a efectuat analiza. De aceea, modalitatea cea mai
practic de a efectua o analiz de identificare este aceea conform creia se spoteaz i
se lucreaz simultan proba i o serie de substane etalon, astfel putndu-se face corect
compararea i identificarea diverselor spoturi din proba necunoscut.
O alt msurtoare care se poate face pentru un spot cromatografic CSS este
densitometria operaie prin care se traseaz profilul cromatografic de-a lungul unei
linii de migrare, obinndu-se cromatograma. Aria fiecrui peak este proporional cu
concentraia compusului respectiv n amestec i se poate trasa o curb de calibrare (cu
probe etalon de diverse concentraii), astfel nct s se poat face analiza cantitativ a
analitului. Analiza de cuantificare prin metoda CSS nu poate fi dect semicantitativ,
avnd n vedere unele limitri inerente ale metodei (concentraia substanei migrate
este neuniform, datorit ptrunderii inegale n stratul adsorbant al fazei staionare).
Cu toate acestea, metoda poate conduce la estimri destul de bune ale concentraiei
unei substane n amestec. Pentru aceasta, se folosesc maximele rezultate pe
cromatogram, corespunztoare substanei de analizat, fie ca peak-uri, fie ca arii ale
peak-ului.
CSS este metoda cea mai eficient pentru analizele cu un pre de cost sczut a unui
numr mare de probe. (6, 82).
De asemenea, CSSreprezint o opiune fiabil n cazul analizei de screening a
substanelor de abuz. (61).

55

III.2.2. Evaluarea semicantitativ a tramadolului prin HPTLC


III.2.2.1. Argument i fundamentare
Metoda CSS este n principal o metod de separare i identificare, dar n
anumite condiii ea poate fi folosit pentru determinri semicantitative. Avnd n
vedere unele limitri inerente ale metodei (concentraia substanei migrate este
neuniform, datorit ptrunderii inegale n stratul adsorbant al fazei staionare),
analiza de cuantificare prin metoda CSS este semicantitativ. Totui, metoda poate
conduce la estimri destul de bune ale concentraiei unei substane n amestec,
utiliznd pentru aceasta maximele rezultate pe cromatogram corespunztoare
substanei de analizat, fie ca peak-uri, fie ca arii ale peak-ului. (40).
Metoda CSS este rapid, economic i are avantajul c poate fi utilizat chiar
n condiii de prelucrare redus a probei (ex. determinarea unui analit ntr-o prob cu
matrice complex, de plid o prob biologic, dup o prelucrare minim a acesteia).
CSS are totui sensibilitate i rezoluie mai sczut dect GC i HPLC, dei
tehnica mai nou, cromatografie n strat subire de nalt performan (High
Performance Thin

Layer Chromatography HPTLC) a redus ntructva

dezavantajele. Cnd faza staionar prezint particule cu granulaie bine controlat, iar
procesul cromatografic se desfoar automat sau semiautomat n toate etapele
acestuia, procedura se numete HPTLC. (71).
Am realizat un studiu prin HPTLC privind evaluarea semicantitativ a
tramadolului, cu aplicabilitate pentru determinrile din probe biologice.
Dei spre deosebire de alte opioide, potenialul abuziv al tramadolului este
considerat a fi destul de sczut sau chiar absent, au fost raportate recent cazuri de abuz
i de decese care implic tramadolul. Am selectat ca material biologic urina,deoarece,
n prezent, aceasta este fluidul biologic de elecie pentru screening-ul de substane de
abuz . Avantajele semnificative ale testrii urinei pentru consumul de droguri const
n faptul c este, n general, disponibil n cantitate suficient, iar substanele sau
metaboliii lor tind s fie prezente n concentraii relativ ridicate . (61).
Am realizat n prealabil un studiu bibliografic privind metodele CSS de determinare a
tramadolului i aplicabilitatea acestora. Tabelul II prezint o selecie de articole
recente care se refer la analiza prin CSS a tramadolului.
56

Tabelul II. Evaluarea datelor de literatur privind determinarea prin CSS ale
tramadolului
Descrierea metodei

Aplicabilitate

bibliografic

HPTLC pentru codein, tramadol,

Analiz

flupirtin i lidocain

substanelor i formelor 2003

Faza staionar: Silicagel

cantitativ

Referin

a Spangenberg,

farmaceutice

Faza mobil: acetat de


etil:metanol:amoniac 17:2:1, cuantificare
prin densitometrie la 198-610 nm
HPTLC pentru tramadol; standard intern Controlul calitii

Meyyanathan,

clorzoxazon

2003

Faza staionar: Silicagel presplat cu

produselor
medicamentoase

metanol
Faza mobil: acetat de etil:metanol 7:1
Cuantificare prin densitometrie la 275
nm. Domeniu de linearitate 1-2,5 g,
coeficient de regsire 104,6%
HPTLC pentru tramadol i paracetamol.
Faza staionar: Silicagel

Controlul calitii,

Meyyanathan,

analiz cantitativ

2008

comparativ

Faza mobil: acetat de


etil:toluen:amoniac 60:40:1; Cuantificare
prin densitometrie la 254 nm
Metoda linear n domeniul 0.1-0.5
g/mL, coeficient de regsire 98,4
99,9%
HPTLC pentru tramadol i paracetamol

Analiz cantitativ din

57

Gandhimathi,

Descrierea metodei
Faza staionar: Silicagel presplat cu

Aplicabilitate

Referin
bibliografic

comprimate

2008

Analiz cantitativ din

Roosewelt,

comprimate

2010

Analiz cantitativ din

Solomon, 2010

metanol
Faza mobil: acetat de
etil:toluen:amoniac 35:15:1; Cuantificare
prin densitometrie la 273 nm
domeniul de linearitate 0.1-0.5 g/mL,
LD= 30 ng, LQ = 100 ng

HPTLC pentru tramadol i paracetamol


Faza staionar: Silicagel 60GF254
Faza mobil: cloroform:metanol:acid
acetic glacial 90:20:1; Cuantificare prin
densitometrie la 270 nm.
Rf pentru tramadol 0,48; domeniul de
linearitate 50-200 g/mL
HPTLC pentru tramadol i paracetamol.
Faza staionar: : Silicagel 60GF254, pe

comprimate

plci de aluminiu
Faza mobil: cloroform:etanol 7:3;
Cuantificare prin densitometrie la 254
nm.
Rf pentru tramadol 0,48; domeniul de
linearitate 2,5-32,5 g/spot, LD= 150 ng,
LQ = 450 ng

58

Descrierea metodei

Aplicabilitate

Referin
bibliografic

HPTLC pentru tramadol, paracetamol i Analiz cantitativ din

Apshingekar P,

aceclofenac

comprimate

2010

Analiz cantitativ a

Desai P., 2012

Faza staionar: Silicagel 60GF254, pe


plci de aluminiu
Faza mobil: toluen: acetat de etil: acid
formic 7: 2: 0.5
Cuantificare prin densitometrie la 261
nm.
Rf pentru tramadol 0,40; domeniul de
linearitate 56.25-281.25 ng/spot
HPTLC pentru tramadol
Faza staionar: Silicagel 60GF254, pe

subbstanei i capsulelor

plci de aluminiu
Faza mobil: acetat de etil: metanol:
amoniac (25%)
9.0 :1.0 :0.5
Cuantificare prin densitometrie la 271
nm.
Rf pentru tramadol 0,76; domeniul de
linearitate 1000 -6000 ng/spot
LD= 116.38 ng, LQ = 352.67 ng

59

III.2.2.2. Materiale i metode

Reactivi:

Clorhidrat de tramadol p.a. (donaie Labormed Pharma);

Solveni pentru fazele mobile (cloroform, Chimopar SA; metanol,

HPLC, Sigma; acetat de etil, Chimopar, amoniac, Chimopar; diclormetan,


Chimopar)

Diclormetan (Chimopar)

Hidroxid de sodiu (Merck)

Materiale i aparatur:

Plci de sticl 20x20, gata trasate (silicagel, 60 F 254, Merck, grosimea

stratului de 250 m, dimensiunea medie a particulelor de 10-12 m, diametrul


porilor de 60 , volumul porilor de 0,8 mL/g i o suprafa specific de 520
m2/g, indicator de fluorescen pentru 254 nm)

cuve de developare vertical, cu capac

pipete semiautomate cu volum variabil

evaporator/concentrator sub azot (model Techne Dry-Block DB-3D,

Bibby cientific Inc. England)

sistem semiautomat pentru spotarea probelor pe cromatoplac (model

Linomat 5, Camag)

sistem de prelucrare a cromatoplcilor (model TLC Scanner 3,

Camag), prevzut cu camer obscur, lmpi UV i cuplat la calculator


(software WinCATS manager ver. 1.4.4.)
Material biologic: urin obinut de la voluntari sntoi
Prepararea soluiilor:
Am preparat o soluie standard stoc de clorhidrat de tramadol 0,1% n metanol.
Procedeu de extracie din urin
La 1 mL urin (blanc, respectiv tratat cu clorhidrat de tramadol) se adaug 200 L
NaOH 0,1 mol/L, se supune agitrii la vortex timp de 2 minute, apoi se extrage cu 4
mL diclormetan, prin agitare 10 min. la vortex ; probele sunt centrifugate la 3000 g,
timp de 10 minute, apoi se evapor la sec, n curent de azot. Reziduul este reluat n 1
mL metanol, obinndu-se soluia pentru analiza prin HPTLC.

60

Mod lucru
Am realizat un plan de spotare a soluiilor de analizat, cuprinznd ordinea aezrii pe
plac a soluiilor de analizat i volumele care urmeaz a fi spotate pentru fiecare
culoar de migrare.
n conformitate cu planul de obinere a cromatoplcii, soluiile de analizat au fost
spotate n band, cu sistemul semiautomat Linomat 5 (Camag), cu ajutorul
microseringii Hamilton, n curent de azot.
Plcile au fost developate n camera de developare vertical (tehnica utilizat a fost
cea ascendent), saturat n prealabil cu vaporii fazei mobile (metanol) i (acetat de
etil : metanol : amoniac 85 : 10 : 5). Dup developare, plcile au fost evaluate folosind
densitometrul TLC Scanner 3 (Camag).

III.2.2.3. Rezultate i discuii


Am realizat o serie de testri preliminare pentru a determina valorile Rf i a
defini domeniul de linearitate al metodei. Sistemul de solveni n care s-a realizat
developarea a fost selecionat, de asemenea, n cadrul unor evaluri preliminare.
Extractele din urin au fost spotate, n volume variabile, n paralel cu soluia
etalon de tramadol, din care au fost aplicate volume corespunztoare unor cantiti de
2 10g/spot.
Dup developarea n sistemul de solveni acetat de etil : metanol : amoniac 85
: 10 : 5, examinarea cromatoplcilor la lampa UV evideniaz spoturile
corespunztoare tramadolului, acestea avnd fluorescen violet. n sistemul de
solveni menionat, tramadolul este caracterizat de o valoare Rf de aprox. 0,85 (tabelul
III). Imaginile cromatogramelor sunt prezentate n figurile 3 i 4.

61

Tabelul III. Raportul generat de software pentru cromatograma obinut la evaluarea


semicatitativ a tramadolului din urin prin HPTLC (sistemul de solveni acetat de etil
: metanol : amoniac 85 : 10 : 5)

Figura 3. Imaginea cromatogramei obinut la evaluarea semicatitativ a tramadolului


din urin prin HPTLC (sistemul de solveni acetat de etil : metanol : amoniac 85 : 10
: 5)

62

Figura 4. Cromatograma obinut la evaluarea semicatitativ a tramadolului din urin


prin HPTLC (reprezentarea 3D, sistemul de solveni acetat de etil : metanol :
amoniac 85 : 10 : 5)
Rezultatele obinute cu sistemul de solveni acetat de etil : metanol : amoniac 85 : 10 :
5) nu au fost satisfctoare n ceea ce privete curba de calibrare, astfel nct am
recurs n continuare la sistemul care conine metanol, n care valoarea Rf pentru
tramadol este n jur de 0,50. Tabelul IV, prezint planul de spotare.Reprezentarea 3D
a cromatogramei este prezentat n figura 5, iar cromatograma unui culoar de migrare
(picul integrat) pentru tramadolul extras din urin este prezentat n figura 6.
n cromatogramele obinute (figurile 5, 6) sunt evideniate, la Rf aprox. 0,50, att
picurile corespunztoare tramadolului din soluia standard, ct i din extractele din
urin. De asemenea, spectrele UV nregistrate confirm prezena tramadolului atnd
n soluiile standard, ct i n extractele din urin (figura 7).

63

Tabelul IV. Planul de spotare pentru evaluarea semicantitativ a tramadolului din


urin (sistem de solveni metanol)
Track
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Application
position
15.0 mm
28.0 mm
41.0 mm
54.0 mm
67.0 mm
93.0 mm
106.0 mm
119.0 mm
132.0 mm
145.0 mm
158.0 mm
171.0 mm
184.0 mm

Application
volume
5.0 l
5.0 l
10.0 l
15.0 l
20.0 l
10.0 l
10.0 l
10.0 l
10.0 l
20.0 l
20.0 l
20.0 l
20.0 l

Vial
2
1
1
1
1
2
3
3
3
3
3
3
3

Tramadol dil
Tramadol
Tramadol
Tramadol
Tramadol
Extract urina 1
Extract urina 2
Extract urina 3
Extract urina 4
Extract urina 5
Extract urina 6
Extract urina 7
Extract urina 8

Figura 5. Cromatograma obinut la evaluarea semicatitativ a tramadolului din urin


prin HPTLC (reprezentarea 3D, sistem de solveni metanol, 1 g/spot i 2 g/spot)

64

Figura 6. Cromatograma tramadolului (picul integrat) extras din urin (1 g/spot)

Figura 7. Spectrele suprapuse ale spoturilor de tramadol dinsoluia standard i din


extractul de urin

65

Am realizat curba etalon de tramadol spotnd din soluia etalon de tramadol volume
corespunztoare unor cantiti n domeniul 2 g 10g/spot. Pentru domeniul de
cantiti verificat, 2 g 10g/spot, datele experimentale fiteaz corespunztor
modelul ecuaiei lineare de tip y = A+Bx, ecuaia dreptei de regresie avnd coeficient
de corelaie de peste 0,99, evaluarea facndu-se ca arie a picului) (figura 8). n cazul
realizrii curbei de calibrare ca nlime a picului (tabelul V) coeficientul de corelaie
nu este corespunztor. n principiu, determinarea dreptei de regresie pe baza ariei
trebuie s conduc la rezultate mai bune dect determinarea pe baza nlimii peakului. Totui, n prima situaie, att alegerea limitelor de integrare (a punctelor de
plecare i de ncheiere a peak-ului cromatografic), precum i uoarele fluctuaii de
semnal prezente la suprafaa peak-ului au o influen mai mare dect simpla alegere
a liniei de baz (care poate conduce la erori n cazul stabilirii parametrului nlime a
peak-ului ca parametru de trasare a curbelor de regresie).

Figura 8. Curba de calibrare (reprezentat ca arie a picului) pentru evaluarea


semicantitativ a tramadolului prin HPTLC (domeniul 2 g 10g/spot)

66

Tabelul V. Parametrii curbelor de calibrare pentru evaluarea semicantitativ a


tramadolului prin HPTLC
Parametru
utilizat
Substana

pentru

dreapta de

Coeficient

Deviaie

de corelaie

standard

(r)

(%)

regresie
Peak

26,915

3,081

0,97325

5,15

Arie integrat

2537,10

1740,565

0,99360

5,57

Tramadol

Am stabilit limitele de detecie (DL) i de cuantificare (QL) pe baza indicaiilor


ghidului de validare ICH Q2(R1), folosind deviaia standard a rspunsului, astfel:
=

i =

unde este deviaia standard a ordonatei la origine a dreptei de regresie, iar B panta
dreptei de regresie. Pe baza calculelor menionate, rezultatele experimentale indic
drept limit de detecie a metodei cantitatea de 657 ng/spot, iar ca limit de
cuantificare 1991 ng/spot.
Folosind datele din dreptele de calibrare am determinat cantitativ tramadolul extras
din urin (n probe simulate la concentraii de 1 g/spot i 2 g/spot) la valori de
1,150,22 g i 2,200,35 g, ceea ce a condus la procente medii de regsire de 83%
i 87%. Explicaia const nu numai n pierderile datorate procesului de extracie, ci i
faptului c metoda este semicantitativ prin esena ei.

67

III.2.2.4. Concluzii

Tramadolul poate fi evaluat semicantitativ prin HPTLC cu rezultate


satisfctoare utiliznd urmtoarele condiii experimentale: plci pretrasate
(silicagel GF 254 Merck), sistem de developare metanol (Rf = 0,5), cuantificare
fotometric la 254 nm, n domeniul de cantiti 2 10 g/spot (pentru care s-a
demonstrat linearitatea); limita de detecie a metodei este de 0,657 g, iar cea de
cuantificare de 1,991 g.
Metoda HPTLC elaborat permite evaluarea semicantitativ a tramadolului
dup extracia din urin, aplicnd tehnica lichid-lichid (solvent de extracie
diclormetan), la pH alcalin.
Metoda HPTLC elaborat pentru analiza tramadolului, dup extracie din probe
biologice are ca avantaje principale costul sczut, simplitatea i rapiditatea,
comparativ cu alte metode analitice mai performante. Totui, determinarea
cromatografic cantitativ precis i exact a tramadolului, mai ales din probe
biologice, cnd analiza se complic i datorit matricei probei i datorit
necesitii dozrii i a metaboliilor, impune utilizarea unor tehnici mai
performante.

68

III.3. STUDII CHIMICO-TOXICOLOGICE PRIN HPLC


III.3.1. Metod HPLC cu detecie n fluorescen pentru
dozarea tramadolului n plasm
III.3.1.1. Justificarea experimentelor
Tramadolul este un analgezic central, opioid atipic, utilizat pe scar larg in
terapeutic, dar semnalat frecvent i n cazuri de decese pe fondul consumului de
droguri. (81). Concentraiile plasmatice terapeutice, uzuale dup doze de 50-100 mg,
pot varia pn la 0,3 g/ml; nivelele toxice sunt n general n jur de 1 g/ml.
Tehnicile cromatografice performante de analiz de tipul HPLC, LC-MS i
GC-MS reprezint actualmente cele mai bune metode pentru analiza calitativ i
cantitativ a tramadolului i au o bun aplicabilitate pentru analiza probelor biologice;
aceste metode sunt caracterizate de sensibilitate crescut, limitele de detecie fiind de
ordinul ng/mL; de asemenea, pentru determinarea cantitativ, linearitatea acestor
metode este situat de regul n domenii de concentraii joase, limitele de cuantificare
fiind de ordinul ng/mL.
Tehnicile

mai

recente

pentru

dozarea

tramadolului

includ

metode

electrochimice, spectrometrie de mas, electroforez capilar, i HPLC cu detecie n


fluorescen, aceasta din urm oferind selectivitate i sensibilitate bun. (91, 12, 65).
Cromatografia de lichide la nalt presiune (HPLC) este o metod fizicochimic de separare cromatografic n care faza mobil este un lichid, iar faza
staionar coninut ntr-o coloan este constituit dintr-un solid cu granulaie fin, un
solid impregnat cu un lichid sau un solid pe care sunt grefate grupri organice. (2).
Separarea poate avea loc prin patru mecanisme: (98):
-

prin schimb ionic; separarea se bazeaz pe competiia dintre ionii ce trebuie

separai i cei din faza mobil


-

prin excludere molecular; separarea se bazeaz pe diferena de volum dintre

molecule, corespunztoare unei excluziuni sterice


-

prin repartiie; separarea se bazeaz pe repartiia diferit a moleculelor ntre

faza mobil i faza staionar (adsorbie i/sau distribuie de mas)

69

separare enantiomeric (cromatografie chiral) utilizat la separarea

enantiomerilor
Majoritatea separrilor se bazeaz pe mecanismul de repartiie n care faza staionar
este silicagelul modificat chimic, cu caracter apolar i faza mobil polar. Suportul de
silicagel se poate acoperi cu numeroi derivai organici de siliciu care se leag
covalent i duc la formarea unor situsuri active pe suprafaa suportului (gr.hidrofobe).
Cel mai des ntlnit detector este spectrofotometrul de absorbie UV-VIS, situaie n
care fraciile eluate trec pe rnd printr-o celul flux parcurs de radiaia de lungime de
und fix (UV sau vizibil). O variant mai nou a detectorului UV-VIS o constituie
detectorul cu ir de diode (diode-array detector - DAD). Sistemul este deosebit de
eficient atunci cnd este nevoie de msurtori simultane la mai multe lungimi de und
(de pild, pentru efectuarea unor corecii spectrale i decelarea impuritilor).
Un detector mult mai performant este detectorul de fluorescen, care prezint
sensibilitate i selectivitate crescute. Astfel, detectorul de fluorescen are
sensibilitatea de 10-1000 ori mai mare dect a unui detector UV, iar selectivitatea se
explic prin faptul c doar 15% dintre compui prezinta fluorescen nativ. Fracia
eluat trece printr-o celul flux, apoi este excitat cu radiaia de lungime de und
caracteristic analitului i n final este detectat ca emisie fluorescent, determinat de
analitul din proba respectiv.
Metodele cromatografice performante au o bun aplicabilitate n toxicologia
analitic, ndeosebi n analiza probelor biologice. Metodele lichid cromatografice
(HPLC) au avantaje particulare n scopul determinrilor cantitative. Astfel, ca mrime
de cuantificare, se utilizeaz aria sau nlimea picului compusului. Determinarea
cantitativ se poate efectua realiznd o serie de probe etalon de concentraii diferite (i
astfel o curb de dozare) sau folosind metoda standardului intern o substan de
concentraie cunoscut, care elueaz similar compusului care trebuie dozat.
n general, metodele HPLC pentru dozarea tramadolului raportate in literatura
utilizeaz detecia n UV (la 280 nm) sau n fluorescen ,(18), iar coloanele folosite
sunt de obicei C-18 (ex. Phenomonex Gemini C-18, Hypersil C18) sau RP-18. Fazele
mobile utilizate conin tampon fosfat-metanol-acetonitril ,(71), sau acetonitril 35% i
o soluie apoas coninnd 20mM tampon fosfat de sodiu, 30mM dodecil sulfat de
sodiu i 15m bromur de tetraetilammoniu, pH-ul 3.9. (36).
70

Dei tramadolul are n structur un nucleu benzenic, detecia n UV nu este


adecvat pentru analiza sa n plasm, din cauza lipsei de sensibilitate si selectivitate.
(65).
n acest context, am considerat util un studiu analitic viznd elaborarea unei
metode performante pentru dozarea tramadolului, metod aplicabil pentru
determinri din plasm uman. n acest sens, pe baza analizei datelor de literatur
privind metodele de dozare a tramadolului n probe biologice, am recurs la metoda
HPLC cu detecie n fluorescen. S-a artat c tramadolul are fluorescen slab, cu
maxim de emisie la 300 nm dupa excitare la 200 nm. n plus, spectrele de fluorescen
ale medicamentului printe i ale celor doi metabolii principali, O- desmetiltramadol
i N-desmetiltramadol nu sunt practic identice. n consecin, n diverse lucrri
publicate au fost raportate sensibiliti diferite ale metodelor de spectrofluorimetrie
sau HPLC cu detecie fluorimetric pentru dozarea tramadolului.

III.3.1.2. Principiul metodei:


Dozarea tramadolului prin metod HPLC n faz revers, cu detecie n
fluorescen (ex = 280 nm, em = 310 nm), utiliznd o coloan cromatografic
Kromasil (faz legat C18) i o faz mobil polar compus din amestec acetonitril
acid formic 0,1% (35:65).

III.3.1.3. Materiale i metode


Reactivi i aparatur:

clorhidrat de tramadol p.a. (donaie de la Labormed Pharma)

metanol Chromosolv pentru HPLC (Merck)

acetonitril Chromosolv pentru HPLC (Merck)

acid formic (Merck)

ap ultrapur pentru HPLC

hexan (Merck)

cloroform (Chimopar)

hidroxid de sodiu (Merck)

lichid cromatograf model Surveyor Plus (Thermo Electron Corp.),

echipat cu urmatoarele module:

71

- detector tip DAD (diode array detector), cu program specializat


pentru determinarea puritii spectrale a compuilor eluai
- detector de fluorescen
- pomp cuaternar, cu degazor cu vacuum
- autosampler termostatat (Peltier)
- compartimentul coloanei prevzut cu termostat (Peltier)

baie cu ultrasunete (model Elmasonic S60/H, Elma)

balan analitic (Ohaus)

evaporator n current de azot (model Techne Dry-Block DB-3D, Bibby

cientific Inc. England)

extractor n faz solid (model Visiprep Manifold, Supelco)

centrifug cu rcire Sigma 2-15 K

cartue de extracie n faz solid, DSC 18 (Supelco)

Material biologic
- plasm uman obinut din snge venos periferic i preparat n cadrul
Institutului de Hematologie C.T. Nicolau
Metodologie de lucru
Prepararea soluiilor
1.

Faza mobil: se prepar soluia 0,1% acid formic n ap

HPLC ; se supune ultrasonrii, nainte de utilizare, timp de 5 min.


2.

Soluia stoc de clorhidrat de tramadol stoc: 10,000 mg

clorhidrat de tramadol se aduc ntr-un balon cotat de 10 mL, se dizolv


n metanol pentru HPLC, apoi se aduce la volum cu metanol pentru
HPLC. Se obine soluia stoc de concentraie 1 mg/mL. Din aceasta se
prepar, prin diluare 1 : 100 n amestec acetonitril :acid formic 0,1%
(35 :65), soluia de referin de lucru (10 g/mL), din care se
realizeaz diluiile pentru curba de calibrare.
Procedeele de extracie a tramadolului din plasm
Extracia n faz solid
Au fost testate dou procedee de extracie n faz solid

72

1. la 1 mL plasm (blanc, respectiv tratat cu clorhidrat de tramadol la


concentraii de 0,1 g/mL, 0,5 g/mL i 1 g/mL) se adaug 200 L NaOH
0,1 mol/L, se supune agitrii la vortex timp de 2 minute, apoi se extrage n
extractorul n faz solid : se trece lent proba peste cartuul DSC 18, umectat
n prealabil cu metanol (2 mL). Ulterior, analitul este eluat de pe coloan cu
metanol (2 mL) ; extractul metanolic se evapor la sec, n curent de azot.
Reziduul este reluat n 1 mL amestec acetonitril :acid formic 0,1% (35 :65),
obinndu-se soluia pentru analiza prin HPLC.
2. Cartuul C18 se condiioneaz astfel: se spal cu 1 mL HCl 1M, 1 mL metanol,
1 mL ap distilat i 1 mL NaHCO3 1%, pentru a realiza pH-ul bazic. Apoi se
trece proba de plasm (1ml, blanc, respectiv tratat cu clorhidrat de
tramadol la concentraii de 0,1 g/mL, 0,5 g/mL i 1 g/mL) i se spal
ulterior cartuul cu cte 1 mL ap distilat i 1 mL acetonitril. Compuii
reinui sunt eluai cu 1 mL amestec diclormetan: alcool izopropilic: amoniac
25% (78:20:2). Soluia extractiv astfel obinut se evapor la sec n curent de
azot, la 40C, iar reziduul este reluat n 1 mL amestec acetonitril :acid formic
0,1% (35 :65), obinndu-se soluia pentru analiza prin HPLC.
Extracia lichid-lichid
La 1 mL plasm (blanc, respectiv tratat cu clorhidrat de tramadol la concentraii de
0,1 g/mL, 0,5 g/mL i 1 g/mL) se adaug 200 L NaOH 0,1 mol/L, se supune
agitrii la vortex timp de 2 minute, apoi se extrage cu 4 mL n-hexan, prin agitare 10
min. la vortex ; probele sunt centrifugate la 3000 g, timp de 10 minute, apoi se
evapor la sec, n curent de azot. Reziduul este reluat n 1 mL faz mobil, obinnduse soluia pentru analiza prin HPLC.
Condiiile experimentale:
coloana cromatografic Kromasil, dimensiuni: 150 x 4.6 mm; faz
staionar C18, cu particule de 5m
faza mobil: amestec acetonitril acid formic 0,1% (20:80)
debitul fazei mobile: 1 mL/min.
temperatura coloanei = 22C
detectorul de fluorescen: ex = 280 nm, em = 310 nm
timp de analiz = 5 min.
73

Achiziia i prelucrarea datelor experimentale se realizeaz cu software-ul


Chromquest 4.2.al aparatului HPLC; programul permite trasarea curbelor de
calibrare, furniznd, de asemenea, informaii privind parametrii curbei de calibrare.

III.3.1.4.Rezultate i discuii
III.3.1.4.1. Elaborarea metodei: stabilirea condiiilor
experimentale. Validarea metodei
Pentru stabilirea condiiilor experimentale, am realizat o analiz a datelor de
literatur privind metodele lichid cromatografice de dozare a tramadolului.
n alegerea fazei mobile am avut n vedere folosirea unei faze mobile simple,
preferabil fr coninut n fosfai (pentru a prelungi durata de via a coloanei
cromatografice); astfel, am verificat posibilitatea utilizrii unei faze mobile uzuale,
coninnd metanol i soluie de acid formic 0,1%, n proporie de 50:50; n aceste
condiii experimentale nu se obine un pic cu simetrie adecvat, iar timpul de retenie
este foarte scurt (aprox. 1,2 min.) i susceptibil de interferene cu compuii separai
din plasm (figura 9).
De asemenea, folosirea unei faze mobile cu acetat de amoniu:metanol 90:10,
dei a crescut timpul de retenie (la aprox. 1,64 min.) nu a dat rezultate satisfctoare,
picul neavnd simetrie corespunztoare (figura 10).
Analiza informaiilor din literatur a relevat c, metodele HPLC pentru
tramadol sunt metode n faz revers, utiliznd faze mobile cu acetonitril (frecvent)
sau metanol, n amestec cu diverse soluii tampon (fosfat, trietilamin, acetat, acid
formic), cu pH cuprins ntre 2,5 i 7,3. Astfel, am recurs la o faz mobil cu
acetonitril i soluie de acid formic 0,1% n proporie de 25:75; n aceste condiii am
obinut semnal la aprox. 3,22 min (figura 11). n testele privind selectarea metodei de
extracie din plasm s-a relevat c la acest timp de retenie exist interferen cu
compui eluai din plasm (figura 12). Din acest motiv nu am selectat aceast faz
mobil pentru determinrile ulterioare.

74

Figura 9. Cromatograma soluiei etalon 0,25 g/mL clorhidrat de tramadol (faz


mobil metanol : acid formic 0,1%, 65:35) (TR = 1,2 min.)

Figura 10. Cromatograma soluiei etalon 0,10 g/mL clorhidrat de tramadol (faz
mobil acetat de amoniu-metanol 90:10) (TR = 1,64 min.)
Am modificat faza mobil, iar proporia optim ntre acetonitril i faza apoas
coninnd acid formic (35:65) am stabilit-o prin tatonri succesive. n plus, am recurs
la nclzirea coloanei cromatografice, prin termostatare Peltier, la 22 C. n aceste
condiii experimentale, timpul de retenie al tramadolului este de aprox. 2 min.

75

Figura 11. Cromatograma soluiei etalon 1 g/mL clorhidrat de tramadol (faz


mobil acetonitril : acid formic 0,1% 25:75) (TR = 3,22 min.)

Figura 12. Cromatogramele tramadolului extras din plasm (a) i plasmei blanc (b)
Linearitatea metodei si domeniul de linearitate
Am determinat linearitatea metodei n condiiile experimentale menionate mai sus
(utiliznd faza mobil metanol : acid formic 0,1%, 65:35), prin studierea corelaiei
dintre concentraiile soluiilor i ariile picurilor cromatografice.
76

Criterii de acceptare:
-

coeficientul de corelaie 0,99

intervalul de ncredere al ordonatei dreptei de regresie (P=95%) trebuie s

includ originea
Am ntocmit curba de dozare utiliznd probe simulate de plasm (cu coninut
controlat n tramadol), n domeniul 0,1 g/mL 1 g/mL (0,1 g/mL; 0,25 g/mL;
0,5 g/mL; 0,75 g/mL i 1 g/mL). La alegerea acestui domeniu am avut n vedere
concentraiile terapeutice (ntre 0,1 0,3 g/mL) i pe cele toxice i letale (1 g/mL i
2 g/mL)ale tramadolului [Clarke].
n figura 13 sunt redate cromatogramele ntregistrate pentru realizarea curbei de
calibrare pentru tramadolul extras din plasm.
Figura 14 prezint raportul de analiz furnizat de programul Chromquest 4.1,
coninnd curba de calibrare, iar parametrii acesteia sunt redai n tabelul VI. Se
observ c datele experimentale fiteaz bine modelul unei ecuaii lineare de tip
y=A+Bx, ecuaia dreptei de regresie y = 5.67436e-008x - 0.0248083 avnd un
coeficient de corelaie de 0.998223.
1300

FL Plus
tmdproba2

FL Plus
tmdproba3

FL Plus
tmdproba4

1300

FL Plus
tmdproba5

2200.324967

FL Plus
tmdproba1

Retention T ime
Area
S/N (6 sigma)

1200

24110948

1200

1100

2.083

1100

1000

1000

800

800

700

700

600

600

500

500

400

400

0.25

0.50

0.75

1.00

1.25

5540869

300

4.880

200

100

4.527

4.143

26289

386855

5.148926

9.468584

11.441227
192717

93692

3.667

3.767

9.069149

8.712377

220963
3.450

3.250

2.960

50609

434936

5.388373

21.122594

48.685745
1017521

2.267

2.487

0
0.00

1703941

2987493
1.913

4268.440670
62377337
1.420

0.811136

0.579687
0.533 1726
0.676746
0.607 3183
0.660 3486 0.830868
0.571155
0.747 5965
0.807 2800

0.423 10503 0.554089

100

0.127 1348 0.486895


0.167 1678
0.237 2047

0.574355
0.518892

200

131.694638

191.584296

300

239.523433

FU

900

FU

900

0
1.50

1.75

2.00

2.25

2.50

2.75

3.00

3.25

3.50

3.75

4.00

4.25

4.50

4.75

5.00

Minutes

Figura 13. Cromatogramele obinute la demonstrarea linearitii metodei HPLC cu


detecie n fluorescen de dozare a tramadolului n plasm (domeniul de concentraii
0,1 1 g/mL)

77

Peak: tramadol -- ESTD -- FL Plus

Amount ( ug/ml )

1.0

0.5

0.0
0

2000000

4000000

6000000

Area

Figura 14. Curba de calibrare pentru metoda HPLC cu detecie n fluorescen de


dozare a tramadolului n plasm (domeniul de concentraii 0,1 1 g/mL)

Tabelul VI. Parametrii curbei de calibrare pentru metoda HPLC cu detecie n


fluorescen de dozare a tramadolului n plasm (domeniul de concentraii 0,1 1
g/mL)
tramadol (FL Plus)
Average RF: 1.66040e-007
Scaling: None

RF StDev: 9.49146e-009

LSQ Weighting: None

RF %RSD: 5.71639

Force Through Zero: Off

Replicate Mode: Replace


Fit Type: Linear
y = 5.67436e-008x - 0.0248083
Goodness of fit (r^2): 0.998223

Am verificat, de asemenea, linearitatea folosind soluii etalon de clorhidrat de


tramadol. i n acest caz s-a obinut o curb de dozare cu parametri corespunztori.
Figura 15 prezint raportul de analiz furnizat de programul Chromquest 4.1,
coninnd curba de calibrare (fiecare punct al curbei de calibrare reprezint media a 3
determinri), iar parametrii acesteia sunt redai n tabelul VI.

78

Peak: tramadol -- ESTD -- FL Plus


1.0

0.5

0.0
0

5000000

10000000

15000000

Area

Figura 15. Curba de calibrare (realizat cu soluii etalon) pentru metoda HPLC cu
detecie n fluorescen de dozare a tramadolului (domeniul de concentraii 0,1 1
g/mL)
Tabelul VII. Parametrii curbei de calibrare (realizat cu soluii etalon) pentru metoda
HPLC cu detecie n fluorescen de dozare a tramadolului (domeniul de concentraii
0,1 1 g/mL)
tramadol (FL Plus)
Average RF: 6.60672e-008
Scaling: None

RF StDev: 1.00823e-009

LSQ Weighting: None

RF %RSD: 1.52607

Force Through Zero: Off

Replicate Mode: Replace


Fit Type: Linear
y = 1.06576e-007x -0.00635200
Goodness of fit (r^2): 0.999248

Precizia metodei
Precizia a fost determinat ca repetabilitate n cadrul studiului de linearitate a
metodei.
Pe baza rezultatelor obinute raportul de analiz furnizat de software-ul Chromquest
4.1, (tabelul VIII), se poate observa c metoda este precis (RSD 2%).

79

Tabelul VIII. Metoda HPLC cu detecie n fluorescen pentru dozarea tramadolului


precizia metodei (repetabilitate)
Level 1

Level 2

Level 3

Concentraia
(g/mL)

0.1

0.25

0.5

Area

1501241

3845480

7559439

RF

6.6611556705419e- 6.50113899955272e- 6.61424743291136e008


008
008

Last Area
Residual

0.00545438

-0.00163921

-0.000521335

Rep StDev

16156.7

40983.3

60748.2

Rep %RSD

1.07312

1.05386

0.798026

Rep 1 Area

1523480

3926927

7678667

Rep 2 Area

1492058

3894184

7598816

Rep 3 Area

1501241

3845480

7559439

Level 4

Level 5

Concentraia
(g/mL)

0.75

Area

11510983

14833410

RF 6.51551652886639e- 6.74153818980261e008
008
Last Area
Residual

-0.0153246

0.0120308

Rep StDev

100904

171267

Rep %RSD

0.867936

1.14379

Rep 1 Area

11700767

15164545

Rep 2 Area

11665298

14923086

Rep 3 Area

11510983

14833410

80

Limita de detecie (LD) i limita de cuantificare (LQ)


Am stabilit limitele de detecie (DL) i de cuantificare (QL) pe baza indicaiilor
ghidului de validare ICH Q2(R1), folosind deviaia standard a rspunsului, astfel:
=

i =

unde este deviaia standard a ordonatei la origine a dreptei de regresie, iar B panta
dreptei de regresie.
n aceste condiii, DL= 0,0312 g/mL i QL=0,0946 g/mL.

III.3.1.4.2. Aplicabilitatea metodei pentru dozarea tramadolului


n plasm
Specificitatea/selectivitatea metodei
Specificitatea unei metode analitice este capacitatea ei de a detecta sau determina
un analit dintr-un amestec, prin msurarea cantitativ a unui parametru fizico-chimic
caracteristic numai componentului analizat.
Criterii de acceptare: metoda este selectiv dac blancul i faza mobil nu
prezint picuri semnificative la timpul de retenie al analitului, astfel nct se
realizeaz o separare eficient a acestuia din matricea plasmatic, fr a se observa
interferene datorate compuilor endogeni.
Specificitatea/selectivitateametodei s-a determinat prin nregistrarea i compararea
cromatogramelor soluiilor obinute prin prelucrarea plasmei (blancul), respectiv a
plasmei la care s-a adugat tramadol i respectiv a soluiilor etalon de tramadol.
Extracia din probele de plasm la care s-a adugat tramadol, a fost realizat n faz
solid, la pH alcalin, utiliznd cartue de extracie DSC C18 (Supelco), dup metoda 1
descris la Materiale i metode. Cartuele DSC-18 (umplute cu silice grefat cu
octadecil polimeric sau monomeric i crbune activ) permit separarea medicamentelor
din matrici apoase de natur biologic. Extracia n faz solid (solid phase extraction
SPE) este o alternativ la separarea lichid lichid i are ca scop extracia,
purificarea i concentrarea analiilor non-volatili sau semivolatili pentru analiz. n
cazul cartuelor SPE, umplutura pe baz de silice, crbune activ i rini permite o
gam larg de extracii.
81

Cromatogramele prezentate n figurile 16, 17, 18

demonstreaz selectivitatea

metodei; la timpul de retenie al analitului nu elueaz compui din plasm.

Figura 16. Verificarea selectivitatii metodeiHPLC cu detecie n fluorescen de


dozare a tramadolului n plasm: a-tramadol extras din plasm i b- plasma blanc

Figura 17. Verificarea selectivitatii metodeiHPLC cu detecie n fluorescen de


dozare a tramadolului n plasm: a- soluie etalon tramadol; b, c - tramadol extras din
plasm (0,1 i 0,5 g/mL), metoda 1
82

Figura 18. Verificarea selectivitatii metodeiHPLC cu detecie n fluorescen de


dozare a tramadolului n plasm: a- soluie etalon tramadol; b, c - tramadol extras din
plasm (0,1 i 0,5 g/mL), metoda 1; d plasma blanc
n cazul folosirii metodei 2 de extracie n faz solid, au fost observate interferene la
timpul de retenie al tramadolului (figura 19).

Figura 19. Verificarea selectivitatii metodeiHPLC cu detecie n fluorescen de


dozare a tramadolului n plasm: a- tramadol extras din plasm, metoda 2; b - plasma
blanc
83

De asemenea, metoda de extracie lichid-lichid, la pH alcalin, cu hexan, nu s-a


dovedit adecvat, deoarece au existat interferene cu compuii extrai din plasm, la
timpul de retenie al tramadolului (figura 20).

Figura 20. Verificarea selectivitatii metodeiHPLC cu detecie n fluorescen de


dozare a tramadolului n plasm: a- tramadol extras din plasm, metoda lichid-lichid;
b - plasma blanc
Acurateea metodei
Acurateea metodei HPLC de dozare a tramadolului n plasm a fost evaluat ca
procent de regsire dup extracie, la trei nivele de concentraie cuprinse n curba de
calibrare: 0,1 g/mL (100 ng/mL), 0,5 g/mL (500 ng/mL) i 1 g/mL (1000 ng/mL).
S-au obinut procente de regsire corespunztoare, ntre 82 91% (tabelul IX).

84

Tabelul IX. Date experimentale privind acurateea (procent de regsire dup


extracie) metodei HPLC de dozare a tramadolului n plasm
Concentraia (ng/mL)

100

500

1000

Media procentului de regsire (%)

82,55

86,63

91,13

Eroare standard

8.32

5.15

5.36

Mediana

80.35

82.61

89.63

Deviaie standard

12.83

9.43

11.39

CV

15,84%

12,24%

14,41%

III.3.1.5. Concluzii
Cunoscnd fluorescena nativ a tramadolului, precum i pe baza datelor din
literatur, am elaborat i validat o nou metod HPLC, cu detecie n
fluorescen pentru dozarea tramadolului n plasm uman. Astfel, au fost
studiate i optimizate condiiile experimentale pentru elaborarea metodei
menionat
Metoda utilizeaz condiii experimentale simple: coloan Kromasil, faz
legat C18, faz mobil acetonitril:acid formic 0,1%, detecie n fluorescen,
ex/em = 280/310 nm, timp de analiz 5 minute, extracia din plasm: n faz
solid, pe cartu C18
Metoda este linear pe domeniu de concentraii 0,1 g/mL 1g/mL,
corespunztoare att nivelelor terapeutice, ct i celor toxice/letale de tramadol
n plasm i are limite de detecie/de cuantificare de 0,030 g/mL/0,100
g/mL. n plus, utilizarea detectorului de fluorescen contribuie, n sine, la
creterea selectivitii metodei.
A fost verificat aplicabilitatea

metodei pentru dozarea tramadolului din

plasm, demonstrndu-se selectivitatea fa de compusii endogeni extrai din


plasm; a fost testat i optimizat metoda de extracie din plasm, selectnduse astfel metoda n faz solid, pe cartu C18.
85

S-a demonstrat acurateea metodei, ca procent de regsire dup extracia din


plasm, obinndu-se randamente de extracie satisfctoare (aprox. 90%).
Metoda elaborat este sensibil, rapid i adecvat pentru aplicarea de rutin
n laboratoarele de toxicologie clinic i medico-legal, pentru diagnosticarea
intoxicaiilor acute cu tramadol.

86

CONCLUZII GENERALE

Tramadolul a fost introdus ca analgezic de tip opioid n 1977 bazat pe


presupunerea c potenialul abuziv este destul de sczut. Dei nou pe piaa din SUA,
tramadolul a fost prescris timp de 2 decenii n Europa ca analgezic cu aciune central
pentru ameliorarea durerilor moderate i severe, avnd mecanism dublu de aciune:
agent/agonistslabal receptorilor opioizi i efect inhibitor al recaptrii noradrenalinei
i serotoninei. Tramadolul nu prezint efectele adverse grave ale opioidelor
tradiionale (depresie respiratorie, dependen), dar dei este un medicament sigur i
eficient n ameliorarea durerilor, au fost raportate multe cazuri de reacii adverse
(sindrom serotoninergic, convulsii, pericardit).
Considerat un medicament sigur n terapia durerii, tramadolul este n
continuare interesant, deoarece, dei cercetarea i cunotinele tiinifice privind
tramadolul au evoluat, la ora actual este dificil de a-i preciza locul printre analgezice.
n plus, dei relev un profil de siguran satisfctor, supradozajul cu
tramadol este una dintre cauzele comune de intoxicaii, mai ales n ultimii ani. Aceste
intoxicaii sunt semnalate predominant la tinerii de sex masculin i cu antecedente de
abuz sau la femei, n intoxicaii acute voluntare polimedicamentoase.
n acest context, partea experimental a prezentei lucrri este focalizat asupra
studiilor chimico-toxicologice privind tramadolul.
Studiile chimico-toxicologice prin HPLC:

Cunoscnd fluorescena nativ a tramadolului, am elaborat i validat o nou

metod HPLC, cu detenie n fluorescen pentru dozarea tramadolului n plasm.

Metoda utilizeaz condiii experimentale simple: coloan Kromasil, faz

legat C18, faz mobil acetonitril: acid formic 0,1%, detecie n fluorescen,
ex/em = 280/310 nm pentru tramadol, timp de analiz 6,5 minute, extracia din
plasm: n faz solid, pe cartu C18

Metoda elaborat este selectiv fa de plasm, liniar pe domeniul de

concentraii (100 ng 1 microgram/ml) corespunztoare att nivelelor terapeutice, ct


i celor toxice/letale i are limite de detecie/de cuantificare de 0,010 g/ml/0,100
g/ml pentru tramadol. n plus, utilizarea detectorului de fluorescen contribuie, n
sine, la creterea selectivitii metodei.
87

BIBLIOGRAFIE
1.*** British Pharmacopoeia 2002.
2. *** European Pharmacopoeia 7-th edition 2008
3. Acerbi A., Parisi A., The evolution of pain, Institute of Cognitive Sciences and
Tehnologies, 2007.
4Apshingekar P P., Mahadik MV, Dhaneshwar SR - Validated HPTLC Method for
simultaneous quantitation of Paracetamol, Tramadol and Aceclofenac in tablet
formulation. Der Pharmacia Lettre, 2(6): 28-36, 2010.
5. Argoff C.E., Mccleane G., Pain Management Secrets, Ed. Elsevier, USA, 2009.
6. Baconi D, Bllu C Toxicologia substanelor de abuz, Editura Universitar
Carol Davila, Bucureti, 2013
7. Barsotti, Mycyk, Reyes, Withdrawal syndrome from tramadol hydrochloride,
The American Journal of Emergency medicine, 2003.
8. Beyzadeoglu T., Yilmaz C., Bekler H., Gokce A., Sayin M.M, Intraarticular
tramadol plus pericapsular incisional bupivacaine provides better analgesia than
intraarticular plus pericapsular incisional bupivacaine after outpatient
arthroscopic partial meniscectomy, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc , 15:5,
564-568 ,2007.
9. Boyer E.W., Shannon M., The serotonin syndrome, N Engl J MED 352;11121120, 2005.
10. Campanero M.A., Calahorra B., Garcfa- Quetglfis E., Escolar M., Honorato J.,
High- Performance Liquid Chromatographic Assay for Simultaneous
Determination of Tramadol and its active Metabolite in Human Plasma,
Application to Pharmacokinetic Studies M, 1998.
11. Carmen Hur, Studii toxicologice ale unor substane chimice, Editura Cermi,
Iai, 2005.
12. Chan K H, Mei-Chich Hsu, Wei-Lan Chu - Determination of Pentazocine in Urine
by Gas Chromatography-Mass Spectrometry, Journal of Food and Drug Analysis, 15(
3): 228-232, 2007.
13. Cheng J.T., Liu I.M., Chi T.C., Tzeng T,F., Lu F.H., Chang C.J.,
Plasmaglucoselowering effect of tramadol in streptozotocin-induced diabetic rats,
Diabetes 50 :2815-2821, 2001.

88

14. Clarkson J.E., Lacy J.M., Flinger C.L., N. Thiersch, J. Howard, R.C.Harruff,
B.K.Logan, Tramadol (Ultram1) concentrations in death investigations and
impaired driving cases and their significance, J. Forensic Sci.49 :1101-1105, 2004.
15. Clarot F., Goulle J.P., Vaz E., Proust P., Fatal overdoses of tramadol: is
benzodiazepine a risk factor of lethality, Forensic Sci. Int. 134 :57-61, 2003.
16. Cristea A.N., Tratat de Farmacologie, Ediia 1. Ed. Medical, Bucuresi, 2009.
17. Cristea A.N., Farmacologie general, Ediia 2, Ed. Didatic i pedagogic,
Bucureti, 2009.
18. Curticapean A., Muntean D., Curticapean M., Dogaru M., Vari C., Optimized
HPLC method for tramadol and O-desmethyltramadol determination in human
plasma., J. Biochem. Biophys. Methods 70 :1304-1312, 2008.
19. Dayer P., Desmeules J., Collart L., Pharmacology of tramadol. Drugs 53
(Suppl.2): 18-24, 1997.
20. De Backer B., F. Renardy2, R. Denooz1, C. Charlier - Quantification in
Postmortem Blood and Identification in Urine of Tramadol and Its Two Main
Metabolites in Two Cases of Lethal Tramadol Intoxication. Journal of Analytical
Toxicology 34: 599 604, 2010.
21. De Decker K., Cordonnier J., Jacobs W., Coucke V., Schepens P., Jorens PG.
Fatal intoxication due to tramadol alone: Case report and review of the
literatute, Forensic Sci Int ,175:79-82, 2008.
22. Desai P., Captain A., Kamdar S. - Development and Validation of HPTLC
Method for Estimation of Tramadol HCl in Bulk and in Capsule Dosage Form.
International Journal of PharmTech Research, 4(3): 1261-1265, 2012.
23. Dickenson H.A., Annals of medicine, Central Acute Pain Mechanisms, vol.27,
nr.2., pg.223-227, 1995.
24. Dimitru G.G., Schachter A., Mogo G., Intoxicaii acute, Editura Medical,
Bucureti 1970.
25. Ebrahimzadeh H., Yaminib, Sedighia, Rouini C.M.R., Determination of
tramadol in human plasma and urine samples using liquid phase
microextraction with back extraction combined with high performance liquid
chromatography, Journal of Chromatography B, 863: 229-234, 2008.
26. Fawzi M.M., Some medicolegal aspects concerning tramadol abuse: The new
Middle East youth plague 2010. An Egyptian overview, Egyptian Journal of
Forensic Sciences, 1, 99-102, 2011.

89

27. Fliegert F., Burhard K., Gohler K.C., The effects of tramadol on static and
dynamic
pupillometry
in
healthy
subjectsthe
relationship
betweenpharmacodynamics, pharmacokinetics abd CYP2D6 metaboliser status,
Eur J Cli Pharmacol ,61: 257-266, 2005.
28. Fulga I., Farmacologie, Editura Medical, Bucureti 2006.
29. Galetescu E. , Elemente de toxicologia drogurilor, Ed. Focus, Bucuresi, 2006.
30. Gandhimathi M., Ravi T.K. Simultaneous densitometric analysis of Tramadol
Hydrochloride and chlorzoxazone by high-performance thin-layer chromatography J.
Planar Chromatogr. Modern TLC, 21(4), 305-307, 2008.
31. Gardner JS. , Blough D. , Drinkard CR. , Shatin D. ,Anderson G. , Graham D. , et
al:Tramadol and seizures: A surveillance study in a managed care population,
Pharmacoterapy, 20:1423-31, 2000.
32. Goeringer K.E. , Logan, G.D. , Christian.Identification of tramadol and its
metabolites in blood from drug-related deaths and drug-impaired drivers, J.
Anal. Toxicol. 21: 529-537, 1997.
33. Grahek N. , Feeling Pain and Being in Pain, 2nd Edition , 2007.
34. Grond S. , Sablotzki A. , Clinical pharmacology of tramadol. Clinical
pharmacokinetics, 879-923,2005.
35. Grosek S, Mozina M. ,Grabnar I. , Primozic J. .Diagnostic ant therapeutic value
of naloxone after intoxication with tramadol in a young girl, Pediatr Int, 51:842-3,
2009.
36. Gu Y , Fawcett J. P. - Improved HPLC method for the simultaneous determination
of tramadol and O-desmethyltramadol in human plasma. Journal of Chromatography
B, 82: 240243, 2005.
37. Hara K. , Minami M. , Sata T. ,The effects of tramadol and its metabolite on
glycine,gamma-aminobutyric

acidA,

and

N-methyl-D-aspartate

receptors

expressed in Xenopus oocytes, Anesth Analg. ,100(5):1400-5, May, 2007.


38.Henrion J. , Scharipa M. , Luwaert R. , Colin L. , Delannoy A. ,Heller F.R. ,
Hypoxic hepatitis: clinical and hemodynamic study in 142 consecutive cases ,
Medicine 82 :392-406, 2003.
39. Hopwood S. , Owesson C. , Callado L. , Mclaughlin D. ,Stamford J. , Effects of
chronic tramadol on pre- and post-synaptic measures of mono-amine function,
Journal of psyho-pharmacology, 2001.
40. Jork H., Funk W., Fischer W., Wimmer H. Thin-Layer Chromatography,
Reagents and Detection Methods, VCH Publishers, 1990

90

41. Kargi E. , Babuccu O. , Altunkaya H. ,Hosnuter M. , Ozer Y. ,Babuccu B. ,Payasli


C. ,Tramadol as a local anaesthetic in tendon repair surgery of the hand, 2008.
42. Kitson R. , Carr B. , Tramadol and severe serotonin syndrome, Anesthesia,
934-935,2005.
43. Kleemann A. , J. Engel, B. Kutscher, D. Reichert, Pharmaceutical Substances ,
Ed4, vol.2 ,2000.
44.Kucuka A. ,Kadiglub ,Fikret Celebic, Investigation of the pharmacokinetics and
determination of tramadol in rabbit plasma by a high-performance liquid
chromatography-diode
array
detector
method
using
liquid-liquid
extraction,Journal of Chromatography B , 816 :203-208, 2005.
45. Labate A. , M. Newton, Vernon, Berkovic, Tramadol and new-onset
seazures,Medical journal of Australia 182: 42-43,2005 .
46. Lee C.R., Mc Tavish D., Sorkin E.M., Tramadol, a preliminary review of the
pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic potential in
acute and chronic pain states, Drugs 46 :313-340, 1993.
47. Levine B., Ramcharitar V., Smialek J.E., Tramadol distribution in four
postmortem cases, Forensic Sci. Int. 86 :43-48, 1997.
48. Loughrey M.B., Loughrey C.M., Johnston S., D., ORourke. Fatal hepatic
failure following accidental tramadol overdose, Forensic Sci. Int. 134: 232-233,
2003.
49. Luis S., Goodman, Alfred Gilman, The pharmacological Basis of Terapeutics,
Ediia 5, 1970.
50. Lusthof K.J., Zweipfenning P.G., Suicide by tramadol overdose, J.Anal,
Toxicol. 22:260, 1998.
51. Manocha A., Sharma KK, Mediratta PK, On the mechanism of anticonvulsant
effect of tramadol in mice, Pharmacol Biochem Behav, 82:74-81, 2005.
52.Marechal C., Honorat R., and Claudet I., serotonin syndrome induced by
tramadol intoxication in an 8-month-old infant, 2010.
53. Marincsak R., Toth BI, Gzifra G., Szabo T., Kovacs L., Biro T., The analgesic
drug, tramadol, acts as an agonist of the transiet receptor potential vanilloid-1.
Anesth Analg ,106: 1890-6, 2008.
54. Marquardt K.A., Alsop J.A., Alberton T.E., Tramadol exposures reported to
statewide poison control system, Ann.Pharmacother, 39:1039-1044, 2005.
55. Matthiesen T., Wohrmann T., Coogan T.P., Uragg H., The experimental
toxicology of tramadol: an overview, Toxicol. Lett. 95: 63-71, 1998.
56. Mehrpour M., Intravenous tramadol induced seizure: Two case reports, Iran J
Pharmacol Ther ,4: 146-7, 2005.

91

57. Meredith T.J., D., Jacobsen , J.A., Haines, J-C. Berger , Naloxone, Flumazenil
and Datrolen as antidotes, vol.1., Cambridge University Press, 1994.
58. Meyyanathan S., Kumar P., Suresh B - Analysis of tramadol in pharmaceutical
preparations by high performance thin layer chromatography. J. Sep. Sci., 26, 13591362, 2003.
59. Meyyanathan S., Ravi T.K. - RP-HPTLC and HPTLC estimation of tramadol
hydrochloride and paracetamol in combination. Asian J. Chem., 20(6), 4940-4942,
2008.
60. Michaud K., M. Augsburger, N. Romain, C. Giroud, P. Mangin - Fatal overdose
of tramadol and alprazolam. Forensic Sci. Int., 105: 185189, 1999.
61. Moffat A.C., Osselton M.D., Widdop B. (eds.)- Clarkes Analysis of drugs and
poisons, third edition, The pharmaceutical press, 2004.
62. Mohammad -R.R., ArdakaniH.Y., Soltani F., Aboul-Enein H., Foroumadi A.,
Development and validation of a rapid HPLC method for simultaneous
determination of tramadol, and its two main metabolites in human plasma,
Journal of Cromatography B., 830: 207-211, 2006.
63. Moore K.A, S.J. Cina, R. Jones, D.M. Selby, B. Levine, M.L. Smith. Tissue
distribution of tramadol and metabolites in an overdose fatality. Am. J. Forensic Med.
Pathol. 20: 98100, 1999.
64. Musshoff F., Madea B., Fatality due to ingestion of tramadol alone, Forensic
Sci. Int. 116:197-199, 2001.
65. Nobilis M., J.Kopecky, J.Kvetina, Z.Svoboda High-performance liquid
chromatographic determination of tramadol and its O-desmethylated metabolite in
blood plasma. Application to a bioequivalence study in humans, Journal of
Chromatography A, 949:11-22, 2002.
66. O Loughlin T., Besieged and stressed Gazans fall victim to black market
painkiller. Thousands of young men now addicted ,says doctor Crisis blamed on
tensions created by Israeli blockade, The Guardian , Monday 15 December 2008.
67. Petramfar P., Haghighi, Borhani A., Tramadol induced seizure: Report of 106
patients. Iran Red Crescent Med J., 12:49-51, 2010.
68. Portenoy R.K., Kanner R.M., Pain management theory and practice , Ed.Davis,
Company USA, 1996.

92

69. Raffa R., Friderichs E., Reimann W., Shank R., Codd E., Vaught J., Opioid and
nonopioid of acion of tramadol , an atypical opioid analgesic, Journal of
Pharmacology, 1992.
70. Raiger L.K., Udita Naithani, Sonali Bhatia, Sandeep Singth Chauhan, Seizures
after intravenous tramadol given as premedication, Department of
Anaesthesiology and Critical Care, RNT Medical College and Associated Group
of Hospitals, Udaipur, Rajasthan, India., 2012.
71. Rajendraprasad Y, Rajasekhar KK, Shankarananth V, Keerthisikha P., Ravindra
A., Mohan Sujitha M. - RP-HPLC Method for the Estimation of Tramadol in Bulk
and Capsule dosage form. Journal of Pharmacy Research., 4.(3), 2011.
72. Randy A. Sansone ,MD, and Lori A. Sansone MD, Tramadol: Seizures,
Serotonin Syndrome, and Coadministrated Antidepressants, Psychiatry
(Edgemont) ,6(4):17-21, 2009.
73. Reimann W., F., Schneider, Induction of 5-hydroxytryptamine release by
tramadol, fenfluramine and reserpine, European Journal of Pharmacology, 199203, 1998.
74. Ripple M.G., Pestaner J.P., Levine B.S., Smialek J.E., Lethal combination of
tramadol and multiple drugs affecting serotonin, Am. J. Forensic Med. Pathol. 21,
370-374, 2000.
75. Roosewelt C., Harihrishnan N., Gunasekaran V., Chandrasekaran S., Haribaskar
V., Prathap V. - Simultaneous estimation and validation of tramadol and
paracetamol by HPTLC in pure and pharmaceutical dosage form. Asian J.
Chem, 22(2): 850-854, 2010.
76. Sacerdote P., Bianchi M., Gaspani L., Manfredi B., Maucione A., Terno Giovani,
M Ammatinna, The effects of tramadol and morphine on imune responses and
pain afyer surgery in cancer pacients, 2000.
77. Salem EA, Wilson SK, Bissada NK, Delk JR, Hellstrom WJ, Cleves MA.
Tramadol HCL has promise in on-demand use to treat premature ejaculation.J
Sex Med ,5(1) :188-93, 2008.
78. Saudan S., Habre W., Pharmacokinetics of tramadol in children, Ann Fr
Anesth Reanim, 26: 560-3, 2007.
79. Scott L.J., Perry C., Drugs, 2000.
80. Shadnia S., Soltaninejad K, Heydari K., Sasanian G., Abdollahi M., Tramadol
intoxication: A review of 114 cases.Hum Exp Toxicol, 27: 201-5, 2007.
81. Solarino B., Riesselmann B., Buschmann CT, Tsokos M., Multidrug poisoning
involving nicotine and tramadol, Forensic Sci Int., 194 (1-3), Jan 30, 2010 :e 17-9.
Epub, 2009 Oct 21.
93

82. Solomon W., Anand P., Shukla R., Sivakumar R., Venkatnarayana R. Application of TLC-densitometric method for simultaneous estimation of tramadol
HCl and paracetamol in pharmaceutical dosage forms. International J. Chem. Tech.
Res., 2(2), 1188-1193, 2010.
83. Spangenberg B., Ahrens B - Identification of substance in diode-array thin-layer
chromatography. GIT Fachz. Lab., 658-660, 2003.
84. Spiller HA, Gorman SE, Villalobos D, et al. Prospective multicenter evaluation
of tramadol exposure. J Toxicol Clin Toxicol, 35 : 361-64, 1997.
85. Steven B., Karach, Drug Abuse Handbook, CRC Press, 2002.
86. Stroescu V., Constantinescu I.C., I. Fulga, O. A. Coman, M. C. Constantinescu, C.
Russ, Farmacologie, Ed. Bic ALL, Bucureti 2007.
87. Stroescu V., Bazele farmacologice ale practici medicale, Ed. A VII-a., Ed.
Medical, Bucureti, 2001.
88. Tashakkori A., Afshari R. Tramadol overdose as a cause of serotonin
syndrome: A case series, Clin Toxicol (Phila), 48 : 337-41, 2010.
89. Tobias JD. Seizure after overdose of tramadol, South Med J, 90: 826-7, 1997.
90. Tjaderborn M., Johnsson, AK, Hagg, S, Ahlner, J. Fatal unintentional
intoxication with tramadol during 1995-2005, Forensic Sci Int , 173: 107-11, 2007.
91. Valle M., Garrido M.J., Pavon J.M., Calvo R., Troconiz I.F. - Pharmacol. Exp.
Ther., 293, 646-653, 2000.
92. Veyckemans F., Pendeville P.E., Tramadol for acute postoperative pain in
children, Ann Fr Anesth Reanim, 26: 564-9, 2007.
93. Vizcaychipi MP, Walker S., Palazzo M., Serotonin syndrome triggered by
tramadol, Br J Anaesth. , 99:919, 2007.
94. Voicu V., Toxicologie clinic, Editura Albatros, Bucureti, 1997.
95. Voicu V., Prelipceanu D., Abuzul i dependena de substane psihoactive,
Editura Medical, Bucureti, 2004.
96. Voicu V., Psihofarmacologie i toxicologia clinic a drogurilor de abuz,
Editura Academiei Romne, Bucureti, 2005.
97. Wang JT, Chung CC, Whitehead RA, Schwarz SK, Ries CR, MacLeod BA,
Effects of local tramadol administration on peripheral gltamate-induced
nociceptive behaviour in mice, 57(7) :659-3, Jul 2010.

94

98. Wolff K., Farrell M., Marsden J., Monteiro M. G., Ali R., Welch S., Strang J. - A
review of biological indicators of illicit drug use, practical considerations and clinical
usefulness. Addiction, 94: 12791298. doi: 10.1046/j.1360-0443.1999.94912792.x,
1999.
99. Yalda H. Ardakani, Mohammad-Reza Rouini, Improved liquid
chromatographic method for the simultaneous determination of tramadol and its
three main metabolites in human plasma, urine and saliva, Journal of
Pharmaceutical and Biomedical Analysis ,44 :1168-1173, 2007.
100. Zecevic M., Stankovic Z., Lj Zivanovic, Jocic B., Validation of a highperformance liquid chromatographic method for the simultaneous
determination of tramadol and its impurities in oral drops as a pharmaceutical
formulation, Journal of Chromatography A, 1119 :251-256, 2006.
101. Zeidan A., Kassem R., Nahleh N., Maaliki H., El- Khatib M., Struys MM,
Baraka A., Intraarticular tramadol-bupivacaine combination prolongs the
duration of postoperative analgesia after outpatient arthroscopic knee surgery,
2008.

95

96

97