Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LUCRARE DE LICEN
Contribuii la cercetarea chimico-toxicologic a
tramadolului
Coordonator tiinific
Prof. Dr. Daniela Luiza Baconi
Absolvent
Stravela Maria
2014
CUPRINS
Capitolul I. Introducere
10
12
12
14
17
II.2.1. Absorbie
18
II.2.2. Distribuie
19
II.2.3.. Biotransformare
20
II.2.4. Eliminare
22
22
23
25
II.3.3. Farmacoterapie i farmacografie
27
29
II.4.1. Generalitii
29
29
2
34
38
38
39
II.4.4.3. Tolerana
40
II.4.4.3.1. Definiie
40
41
41
42
42
II.4.5. Simptomatologie i tratamentul n intoxicaia cu
tramadol
43
II.4.5.1. Generalaliti
43
44
44
45
47
48
III.1.2. Discuii
51
3
III.1.3. Concluzii
52
53
56
III.2.2.1. Argument i fundamentare
56
60
61
III.2.2.4. Concluzii
68
69
69
69
71
III.3.1.3.Materiale i metode
71
74
III.3.1.4.1.
74
III.3.1.4.2.
Aplicabilitatea
metodei
pentru
81
85
CONCLUZII GENERALE
87
BIBLIOGRAFIE
88
INTRODUCERE
cost convenabil
puritate mare
poten eficient
disponibilitate
Exist mai muli factori care pot interveni n dezvoltarea abuzului, cum ar fi
o ereditatea-vulnerabilitatea
o probabilitatea unei experiene anterioare plcute
o tolerana nnscut
o
metabolismul substanei
dopaminergic,
serotoninergic,
glutamatergic).
Aceast
tramadolului este apreciat a fi destul de sczut sau chiar absent. (90), n ciuda
raportrii de cazuri de abuz i de decese care implic tramadolul. (26, 90, 80, 21).
Etichetarea necorespunztoare a produselor i necunoaterea potenialului
abuziv au generat situaia ca muli medici s l recomande dependenilor de narcotice;
ca urmare, s-au raportat numeroase cazuri de abuz i dependen. (19).
Aadar, n prezent, tramadolul utilizat ca analgezic pe scar larg, intereseaz
att sub aspectul mecanismului su complex de aciune, ct i prin prisma
potenialului de abuz. Gndit iniial s aib potenial sczut de abuz, toleran i
dependen, rapoarte recente descriu ns potenialul de abuz i apariia de convulsii i
reacii anafilactice n cazul tramadolului. (31, 56, 67, 70).
n prezent, tramadolul nu este recomandat pacieniilor cu dependen sau cu
istorie de dependent de opioide, pacieniilor cu alergie la tramadol sau la alte
opioide.
Presupunerea c tramadolul este remediu pentru ejacularea precoce, pentru
orgasm prelungit i pentru a spori plcerea sexual, (dup cum este promovat n multe
magazine online, de droguri i n media), a maximizat la popularitatea lui i utilizarea
masiv, n special n rndul tinerilor i a populaiei de vrst medie. (77). De exemplu,
Egipt sau n rile vecine; chiar rapoartele israeliene au remarcat c unele livrri de
droguri n Gaza sunt de contraband pe filiere din Egipt, tramadolul fiind cel mai
utilizat dintre acestea. Preul mai mic i disponibilitatea fr prescripie medical l
face foarte popular. Pentru c amelioreaz simptomele psihosomatice legate de stress,
cum ar fi durerile de cap i pe cele abdominale, precum i depresia i nervozitatea,
apelul la tramadol se intensific.
n prezent, tramadolul este utilizat ca analgezic n peste 100 de ri, n 75
dintre acestea fiind medicament eliberat pe baz de prescripie medical, fr
clasificare de tip psihotrop sau narcotic.
IPOTEZE DE LUCRU
Consumul crescut de opioide, necesitatea prevenirii supradozajului i
alctuirea unor tratamente adecvate de dezintoxicare a toxicomanilor a condus la
perfecionarea metodelor de monitorizare terapeutic a acestora, dar i a metodelor se
analiz. Tramadolul i metabolitul su activ, O-demetilat, pot fi determinai n snge,
plasm sau ser. Se controleaz astfel pentru a diagnostica intoxicaia i pentru a
asigura asistena n ancheta medico-legal; aceasta din urm dac e vorba de trafic sau
nclcare penal a legii. (53).
Cele mai multe teste de screening nu dau o reacie pozitiv cu tramadolul sau
cu metabolitul su principal. De aceea obiectivul prii experimentale vizeaz
elaborarea unei metode mai performante de identificare i dozare. n acest sens, ne-am
propus s evalum performanele unei metode HPLC pentru determinarea
tramadolului din probe biologice.
Metoda HPLC este utilizat frecvent n analiza cantitativ a medicamentelor.
Ea permite, de asemenea, identificarea compusului analizat, comparnd timpul de
retenie cu cel rezultat, n cazul soluiei etalon a substanei de testat. Dozarea se face
cu ajutorul unor soluii etalon care prezint concentraii diferite, alctuind astfel o
curb de dozare.(10).
n abordarea cercetrilor, am luat n considerare urmtoarele ipoteze de lucru:
-
apreciind fluorescena nativa a tramadolului din literatura de specialitate, neam propus elaborarea unei metode HPLC cu detecie n fluorescen pentru
dozarea tramadolului din plasm uman
10
II.PARTEA GENERAL
11
Cis-Tramadol
Trans-Tramadol
Figura 1. Structura chimic a tramadolului
12
13
14
-Activitatea analgezic
ntr-un studiu dublu orb ncruciat la voluntari sntoi cu durere indus de
stimularea transcutanat selectiv a nervului sciatic, efectul analgezic al Tramadolului
-100 mg oral a fost superior celui placebo. Dup administrarea Tramadolului, peak-ul
efectului analgezic a aparuti a persistat timp de 6 ore.
n compararea Tramadolului cu metamizolul s-a demonstrat c efectul
Tramadolului 100 mg a fost superior dozelor de 500 i 1000 mg metamizol; n doza
de 50mg a fost echivalent cu metamizolul n doza de 1000mg. Folosind stimularea
electric cutanat, nu s-a decelat o diferen semnificativ statistic ntre efectul
analgezic al petidinei (1mg/kgc) i cel al Tramadolului (2mg/kgc). (21).
15
-Efecte hemodinamice
Observaiile clinice marcate n literatur noteaz c la voluntari sanatoi, 100mg de
Tramadol n bolus i.v. a cauzat o cretere a frecvenei cardiace cu 7bpm i o cretere a
tensiunii arteriale sistolice i diastolice cu 6 i, respectiv, 14mmHg, dup o perioad
de 5-6 min de la administrare (21). Postoperator, pacienii tratai cu Tramadol 100 mg
sau n doz de 1,5 mg/kgc n bolus a produs efecte tranzitorii i nesemnificative dup
5-10 min dup administrare. Acelai lucru s-a observat i n cazul administrrii
Tramadolului n perfuzie continu sau n analgezia PCA. (22).
Tramadolul s-a dovedit sigur n doza de 50 mg n cazul infarctului miocardic
sau al anginei pectorale instabile, pentru c nu a modificat semnificativ frecvena
cardiac sau tensiunea arterial. (21).
n doza de 50 mg i.v., Tramadolul administrat la pacienii cu boala
coronarian nu a produs o modificare semnificativ a frecvenei cardiace a presiunii
aortice sau a rezistenei periferice totale; dar a produs o cretere a rezistenei arterei
pulmonare i un efect inotrop negativ asupra miocardului ventricului stng.
Tramadolul reprezint echivalentul sintetic al codeinei i un posibil pas nainte
pe scara dezvoltrii analgeziei. Poate c nu este mai eficient dect codeina sau
dihidrocodeina, dar este mult mai bine tolerat i exist o mai mare flexibilitate n
dozaj. Este un analgezic central cu o afinitate scazut pentru receptorii opioizi. Este
nregistrat ca opioid de OMS (1996), dar i ca inhibitor al recaptrii monoaminelor
(noradrenalin, serotonin) la nivel de sistem nervos central; aceasta i confer efect
n durerea neuropat.
Combinaia de tramadol i AINS permite reducerea dozelor de tramadol i
scderea posibilelor reacii adverse. Ca precauii de administrare, trebuie precizat c
prima fiol nu se administreaz direct intravenos, ci diluat n min 100 ml ser
fiziologic, lent. Administrarea rapid i.v., mai ales la tineri, la femei, persoane cu
diskinezie biliar poate provoca emez incoercibil. Tramadol retard asigur un bun
transfer la analgezia per os. Este mai bine tolerat dect forma cu eliberare imediata.
Eliberarea lenta a substanei active il face de preferat pentru controlul durerii de
repaus. (17).
16
selectiv aciune, avnd o afinitate de circa 200 ori mai mare pentru receptorii
miu, dect tramadolul i avnd un timp de njumtire de 9 ore comparativ cu
cele 6 ore ale tramadolului. Se pare c un procent de circa 6%din populaia
globului are o activitate mult mai lent a CYP2D6, ceea ce duce n cazurile
respective la o reducere a efectului analgezic. Faza a II a metabolismului
hepatic duce la formarea de matabolii solubili n ap i n concecin api
pentru eliminarea renal.
II.2.1. Absorbie
hepatic.
Dup
administrarea
intramuscular
sau
rectal,
18
dup 4,9 ore. Dup 200 mg clorhidrat de tramadol, Cmax este de 260 62
ng/ml dup 4,8 ore. Concentraiile de echilibru (starea de echilibru) apar la
2 zile de la nceperea tratamentului cu doze multiple. (46).
II.2.2.Distribuie
Tramadolul se distribuie larg n esuturi. Volumul de distribuie dup
administrarea oral la voluntari tineri este de 203 40 litri, iar dup
administrarea i.v. este de 1,02 minute, iar T de 141,9 minute.
19
20
21
II.2.4.Eliminare
Tramadolul i metaboliii si se elimin n procent de 90% pe cale
renal i 10% se escret prin fecale. Cinetica de eliminare poate fi descris ca
bicompartimental, cu un timp de njumtire pentru tramadol de 5,1 ore i un
timp de njumtire de 9 ore pentru metabolitul su M1, dup o singur doz
de 100 mg de tramadol. Din aceasta reiese o dubl acumulare, a
medicamentului printe i a metabolitului sau M1, observat n timpul
tratamentului cu doze multiple de tramadol.
La pacienii care sufer de insuficien renal sau hepatic, timpul de
njumtire este destul de crescut; de aceea sunt necesare reduceri ale dozei i
prelungirea intervalului dintre doze.
Metabolizarea tramadolului i al M1 este redus la pacienii cu ciroz
hepatic sever, cu ajustarea dozelor. La pacienii cu ciroz hepatic, s-a
determinat un timp de im jumtire plasmatic prin eliminare de 13,3 4,9
ore (tramadol) i de 18,5 4,9 ore (O-demetiltramadol), iar ntr-un caz izolat
22,3 ore, respectiv 36 ore. n cazul insuficienelor renale (clearance-ul
plasmatic al creatininei <5 ml/min) valorile au fost de 11 3,2 ore i de 16,9
3 ore, ntr-un caz izolat de 19,5 ore, respective 43,2 ore.
este
un
analgezic
cu
aciune
asupra
SNC,
din
22
Aciunea analgezica se instaleaz rapid si dureaz mai multe ore. Tramadolul poseda
i o aciune antitusiva, i una depresiva asupra SNC.
Ca analgezic opioid cu aciune central acioneaz ca agonist neselectiv al receptorilor
opioizi , i , cu o afinitate mai mare pentru receptorii . Alt mecanism de aciune
care contribuie la efectul analgezic este inhibarea recaptrii noradrenalinei i
amplificarea eliberrii serotoninei.
Tramadolul are i aciune antitusiv prin mecanism central. Dozele uzuale de
tramadol nu deprim respiraia, ( observat n cazul morfinei), nu afecteaz
motilitatea gastro-intestinal, iar riscul dependenei este mic. Efectele asupra
sistemului cardio-vascular sunt nesemnificative. Potena tramadolului este de 1/10-1/6
fat de cea a morfinei. (40, 35).
Dozarea trebuie sa fie adaptata intensitii durerii si sensibilitii individuale a
pacientului. aduli si copii peste 14 ani: in general, se va utiliza o fiola de Tradolan
fiole ca doza unica. Daca in rstimp de 30-60 minute durerea nu dispare, se
poateutiliza o a doua fiola de Tradolan fiole. Daca din tabloul clinic rezulta ca ar
puteafi necesara o doza mai mare, se administreaz de la inceput o fiola de 100 mg ca
doza unica. De regula, este suficient de 3-4 ori pe zi cte o fiol de 50-100 mg
tramadol. In general, nu este bine sa se depeasc o doza totala zilnica de400 mg
tramadol cu excepia durerilor datorate tumorilor si ale strilor dureroase
postoperatorii. La copiii sub 14 ani, tramadolul poate fi utilizat ca doza unica de
1
mg/kg
corp,
ncepnd
de
la
vrsta
de
an.
I.v. (injectare lenta sau perfuzie mpreuna cu o soluie diluata compatibila), i.m.
sau s.c.
II.3.1.Mecanismul de aciune
Tramadolul ca agonist slab al receptorilor opioizi , i , prezint un
mecanism mixt de aciune i capacitatea de a inhiba recaptarea noradrenalinei i
serotoninei. (74, 54).
Cu o afinitate de 10 ori mai slab pentru receptorii fa de codein i de
aproximativ 6000 de ori fa de morfin, tramadolul i exercit efectul asemntor
23
24
25
27
28
-Alte tipuri de reacii adverse n proporii diferite de cele mai sus : rar, manifestri
alergice (urticarie, edem Quinke, bronhospasm, cazuri excepionale de oc anafilactic)
i tulburri ale frecvenei respiratorii (deprimarea respiraiei poate s apar dac
dozele administrate depesc mult dozele recomandate sau dac se asociaz i alte
medicamente deprimante centrale). (62).
- Foarte rar, cazuri de dependen i de sindrom de sevraj mai ales dup utilizarea
timp ndelungat.
-Cele mai frecvente reaciii adverse ntlnite dup administrarea tramadolului sunt
grea, vrsturi, transpiraie, senzaie de mncrime, constipaie i somnolena, dei
aceasta din urm nu apare ca o problem major, dar n caz de intoxicaii s-au raportat
complicaii mai rare i mai severe, inclusiv convulsiile. Simptomele dispar, n general,
n 24 de ore. Chiar i ingestia accidental la copii este bine tolerat. (54).
-Un alt efect advers cruia nu i s-a acordat o atenie deosebit este hipoglicemia, care
a fost demonstrat prin experiment pe obolani. Activarea receptorilor de ctre
tramadol a crescut utilizarea glucozei i/sau a diminuat gluconeogeneza hepatica,
determinnd, n final, scderea valorilor glicemiei la obolani. (13).
-Pacienilor crora li s-a prescris tramadol n combinaie sau nu cu alte substane
active i li s-a ncercat o oprire prea rapid a tratamentulu, au raportat simptome de
sevraj, ca: tremurturi incontrolabiie i nervoase, simptome asemntoare sindromului
picioarelor nelinitite.
Tramadol nu poate fi detectat prin testul urinii din cauza c acesta nu prezint
structur chimic de morfinan. La copii mai mici de 6 ani. pragul toxic al
tramadolului, este mai mare de 10 mg/kg, dei s-au notat cazuri de intoxicaie chiar la
administrarea a 4 mg/kg la un copil de 2 ani care a prezentat convulsii generalizate
tonicoclonice. (84, 89).
-Administrarea tramadolului devine destul de periculoas, prin apariia convulsiilor,
mai ales atunci cnd acesta este utilizat n doze mari, aa cum s-au observat la cteva
30
cazuri n testrile pe animale, la doze excesive de 700 mg per os sau doze de 300 mg
i.v.
-Constipaia poate fi foarte sever, de aceea la vrstnici se recomand o complet
evacuare a intestinului.
-Exist sugestii c administrarea cronic de opioide poate induce o stare de toleran
imun, dei tramadolul n contrast cu celelalte opioide tipice, poate intensifica
funciile imune.
convulsii
anxietate
halucinaii
nervozitate
tremor
bronhospasm i suierturi
dureri n piept
convulsii severe
lein
sindromul Stevens-Johnson
32
Clasa
Substantele/plante
MDMA,
MDA,
sibutramina,
amfepramona,
metilfenidat,
amfetamina,
metamfetamina,
cocaina.
2) Antidepresive
\.
3) Agoniti ai 5HT1
4) Plante
5) Altele
rispendona,
olanzapin,
35
36
38
psihic
de
medicament
se
definete
ca
stare
39
induce, sunt o eludare a stresului zilnic, care poate produce pe termen lung consecine
serioase, fcnd ca problemele s se agraveze. (26).
Exist, de asemenea, o latur psihologic a dependenei de tramadol. Centrul
de recompens, de la nivelul creierului, gestioneaz i ghideaz comportamentul la un
stadiu profund al subcontientului. Tramadolul are potenialul de a declana utilizarea
compulsiv pe care dependentul nu o poate controla. El poate s aib i un efect n
calmarea emoiilor, n mascarea anxietii, insecuritii i paranoiei, dependena
psihic fiind mult mai greu de nvins dect cea fizic.. (96).
II.4.4.3. Toleran
II.4.4.3.1. Definiie
Tolerana reprezint reducerea gradual a efectelor medicamentelor, dup
administrri repetate i const n obinerea aceluiai efect, folosind ns doze crescute.
Tolerana cronic sau obisnuina se instaleaz lent , reprezint un fenomen reversibil
i nu este niciodat complet. Durata dupa ntreruperea tratamentului este variabil,
iar consecina toleranei o reprezint nevoia creterii dozelor de medicament pentru a
dobndi acelai efect; procedura cea mai adecvat n contracarare ar fi nlocuirea
medicamentului.
Tolerana intereseaz urmtoarele efecte:
euforizant,
analgezic,
deprimant respirator,
sedativ,
vomitiv.
Din dorina dobndirii aceluiai efect, doza letal crete, iar pacienii vor continua s
suporte cantiti foarte mari. Sensibilitatea obisnuit va reveni dup cteva zile de la
oprirea administrrii tramadolului, adic odat cu dispariia sindromului acut de
retragere . (17).
40
farmacodinamic
al
toleranei
este
reprezentat
de
42
Dei tramadolul este un analgezic narcotic sintetic, care ofer un efect mai
puin intens n comparaie cu opiaceele pure, el este etichetat de productori ca fiind
un medicament ce poate induce dependenta fizic i psihic de tipul morfinei. Aceasta
este o atenionare serioas pentru pacienii care utilizeaz tramadolul n mod excesiv.
Simptomele de sevraj se aseamn foarte mult i cu cele rezultate la celelalte opioide:
febr, diaree, halucinaii, umflturi, anxietate, insomnie, grea, hipersecreie nazal i
lacrimal, durere, frisoane, transpiraii, tremor i diferite simptome respiratorii.
43
II.4.5.3.Consecinele supradozrii
n urma supradozrii ia otrvirii cu tramadol, s-au nregistrat cazuri de
decese. La asocierea tramadolului cu alte medicamente s-a pus n eviden astfel
faptul c n exces moderat, medicamentul nu este singurul determinant al apariiei
intoxicaiei sau al recurgerii la suicide. (14, 48, 50, 64).
ntr-adevr, otrvirea fatal cu tramadol poate fi cauzat i de prezena altor
medicamente ca: propanolol, trazodon, alcool, n special inhibitoare ale SNC ca:
benzodiazepine, barbiturice i alte medicamente cu efectele serotoninice . (15, 32).
Cea mai redutabil complicaie n cazul intoxicaiei cu tramadol o reprezint
edemul pulmonar. Pentru diagnosticarea corect se administreaz naloxon, ca cel
mai bun test. (31, 54).
n caz de supradozaj se recomand instituirea msurilor de urgen pentru susinerea
funciilor vitale.De subliniat chemodializa nu este eficace.
44
45
46
PARTEA EXPERIMENTAL
III.1. STUDIU CAZUISTIC N INTOXICAIILE LETALE
CU TRAMADOL
Date de literatur recente semnaleaz o cretere a numrului de intoxicaii
cauzate de tramadol; analgezic central, opioid atipic, tramadolul a fost din ce n ce
mai folosit n ultimele dou decenii datorit potenialului abuziv considerat sczut, dar
i datorit faptului c depresia respiratorie este mai puin periculoas comparativ cu
morfina. De la introducerea n terapie, n Germania n 1977, tramadolul a fost prescris
n mod excesiv, att pacienilor aflai n perioada postoperatorie, ct i celor ce
sufereau de durere cronic. (2, 12, 58, 83).
n urma supradozrii voluntare cu tramadol sau cu asocieri ale tramadolului cu
alte medicamente, au fost raportate cazuri de decese; otrvirea fatal cu tramadol
poate fi cauzat i de prezena altor medicamente ca: propranolol, trazodon, alcool, n
special inhibitoare ale SNC ca: benzodiazepine, barbiturice i alte medicamente cu
efecte serotoninice. (47, 60, 50, 63, 32, 74, 64, 20, 15, 48, 21). Clarkson a revizuit o
serie de 66 de cazuri de decese n care tramadolul a fost gsit n sngele decedailor;
s-a constatat c, alturi de tramadol au mai fost gsite i alte medicamente ca
analgezice, relaxante musculare sau deprimante SNC. Moartea pacienilor s-a produs
ca urmare a unei insuficiene multiple de organe, la autopsie putndu-se observa
necroza hepatic; de altfel, distrugerea ficatului a fost semnalat i dup intoxicaie
accidental cu tramadol.
n consecin, de la introducerea n terapeutic a tramadolului n 1977, cnd a
trezit trezit interesul oamenilor datorit potenialul abuziv aparent sczut, n prezent
tramadolul continu s se menin n atenie sub aspectul complicaiile fatale pe care
le-a produs. (60).
n acest context, am realizat un studiu cazuistic privind intoxicaiile letale cu
tramadol, singur sau n asociere, nregistrate la Institutul Medico-Legal Mina
Minovici Bucureti.
47
III.1.1.Prezentarea cazurilor
Caz 1
Brbat de 28 de ani, cunoscut consumator de droguri, gsit decedat la domiciliu.
Diagnostic: intoxicaie acut letal polimedicamentos.
Corpuri delicte: capsule de tramadol, sering cu rest de soluie de metadon i
diazepam, 2 seringi cu urme de snge, tramadol i nitrazepam, comprimate din
blisterul de nitrazepam.
Analiza toxicologic
Urin GC-MS identificare: metadon, EDDP, carbamazepin, tramadol, diazepam,
nordazepam, temazepam, nitrazepam, metamizol.
Stomac GC-MS identificare: tramadol, diazepam.
Snge cuantificare prin LC-MS: normetadon 0.26 g/ml, carbamazepin 1.02
g/ml, diazepam 0.9 g/ml, temazepam 0.16 g/ml, oxazepam 0.11 g/ml,
nitrazepam 0.19 g/ml, nordazepam 1.89 g/ml.
Caz 2
Brbat de 23 de ani, cunoscut consumator de droguri, gsit decedat la domiciliu.
Diagnostic: intoxicaie acut letal cu opiacee.
Analiza toxicologic
Urin GC-MS identificare: tramadol, oxazepam, temazepam.
Snge: alcoolemia 0; cuantificare GC-MS: morfin 0,065 g/ml, codein 0,01 g/ml.
Stomac GC-MS: negativ.
Caz 3
Brbat de 34 de ani, diagnosticat cu toxicodependen, n tratament cu metadon,
internat 24 de ore pentru suspiciune de infarct miocardic acut. Bolnav de hepatit
cronic.
Diagnostic: intoxicaie acut letal cu stupefiante.
48
Analiza toxicologic
Urin GC-MS identificare: tramadol, oxazepam, temazepam.
Snge: alcoolemia 0; cuantificare HPLC: tramadol 0,45 g/ml,GC-MS: metadon
1,189 g/ml metadon
Urin GC-MS identificare: fenobarbital, EDDP, metadon
Coninut gastric GC-MS identificare: tramadol, morfin.
Caz 4
Brbat de 22 de ani, gsit decedat la domiciliu.
Diagnostic: intoxicaie acut letal cu stupefiante.
Analiza toxicologic
Snge: alcoolemia 0; cuantificare GC-MS: morfin 0,173 g/ml, codein 0,013
g/ml; cuantificare HPLC: tramadol 2,3 g/ml, nordazepam 0,57 g/ml, diazepam
0,26 g/ml, carbamazepin 21,7 g/ml.
Urin: GCMS identificare: tramadol i metabolii, morfin, metabolit al
carbamazepinei, diazepam, nordazepam, oxazepam, temazepam.
Caz 5
Brbat de 32 de ani.
Diagnostic: intoxicaie acut letal cu opiacee.
Analiza toxicologic
Snge: alcoolemia 0; cuantificare GC-MS: morfin 0.111 g/ml, codein 0.005
g/ml; cuantificare HPLC: tramadol 0.2 g/ml
Lichid pericardic: identificare GC-MS: metamizol.
Caz 6
Femeie de 56 de ani, gsit decedat la domiciliu cu bilete de adio.
Diagnostic: intoxicaie acut letal polimedicamentoas.
Analiza toxicologic
49
50
III.1.2. Discuii
Din analiza datelor prezentate, se remarc faptul c majoritatea intoxicaiile
letale n care a fost implicat tramadolul sunt cazuri de intoxicaii cu opiacee, n
contextul consumului abuziv i toxicomaniei; mai puin frecvente sunt intoxicaiile
voluntare polimedicamentoase (dou cazuri din cele apte prezentate). n aceste
condiii, s-au produs predominant intoxicaii accidentale, prin supradozare n
condiiile consumului de droguri, la brbai tineri, cu vrste cuprinse ntre 22 34 de
ani; intoxicaiile voluntare n scop de suicid au fost nregistrate la femei cu vrste
peste 50 de ani.
Astfel, cinci dintre cele apte cazuri prezentate sunt cazuri tipice pentru pentru
indicatorul DRD (drug related death, nalt sugestiv pentru consumul injectabil, vechi
i recent, de droguri), n care s-a relevat prezena tramadolului, analgezic opioid
atipic. De remarcat c tramadolul, dei nu este inclus n Lista plantelor, substanelor i
preparatelor stupefiante aflate sub control (conform Legii 339 / 29.05.2005), este
prezent n cazuri relevante pentru indicatorul DRD. Referitor la acest aspect, trebuie
menionat c, avnd n vedere dezbaterile privind potenialul abuziv al tramadolului,
acesta a intrat n atenia Comitetului Expert OMS asupra dependenei de droguri. La
ntrunirea din 2006, Comitetului Expert OMS asupra dependenei de droguri a
considerat c, n ciuda unei creteri majore recente a semnalelor privind abuzul de
tramadol, avnd n vedere utilitatea terapeutic dup mai mult de 28 de ani de
experien, se poate aprecia c, n continuare, tramadolul prezint un nivel sczut de
abuz i nu exist suficiente dovezi pentru a justifica o analiz critic. (6). n raportul
Comitetului se precizeaz, totui c, studiile preclinice la animale au indicat faptul c
tramadolul poate avea un potenialul abuziv sczut. n plus, studiile clinice i
programele de supraveghere dup punerea pe pia au relevat posibilitatea de abuz i
dependen, n special la pacienii cu antecedente de dependen de opiacee sau abuz.
n prezent tramadolul este utilizat ca analgezic n peste 100 de tri; n 75 dintre aceste
ri este medicament eliberat pe baz de prescripie medical, fr clasificare de tip
pshihotrop sau narcotic. n 29 de state se prevede ns control suplimentar, clasificare
de tip psihotrop (ex. n Austria, Italia, Bulgaria, Egipt, Peru, Africa de Sud, Turcia,
CSI, UAE) sau de tip narcotic (ex. Brazilia, Iordania status de tip codein, Georgia)
(FDA).
51
III.1.3.Concluzii
Studiul cazuistic prezentat, viznd intoxicaiile letale cu tramadol a evideniat
c majoritatea cazurilor studiate au fost intoxicaii accidentale n contextul
abuzului i dependenei de opiacee (caracterizate prin indicatorul DRD, drug
related death), nregistrate ntr-o msur covritoare la brbai; cu o frecven
redus se nregistreaz intoxicaii voluntare, polimedicamentoase, n scop de
suicid, la femei
Rezultatele analizei toxicologice indic domenii relativ uniforme pentru
concentraiile de morfin i codein n snge i domenii largi, majoritatea la
nivele letale, n cazul tramadolului
Studiul realizat relev necesitatea de mbuntire i diversificare a metodelor
analitice utile n diagnosticarea cazurilor de intoxicaii cu tramadol, prin
dezvoltarea
de
metode
cu
selectivitate/specificitate.
52
grad
crescut
de
sensibilitate
54
Rf are valori cuprinse ntre 0 i 1. Valorile Rf sunt afectate de factori care in att de
analit, ct i de condiiile n care s-a efectuat analiza. De aceea, modalitatea cea mai
practic de a efectua o analiz de identificare este aceea conform creia se spoteaz i
se lucreaz simultan proba i o serie de substane etalon, astfel putndu-se face corect
compararea i identificarea diverselor spoturi din proba necunoscut.
O alt msurtoare care se poate face pentru un spot cromatografic CSS este
densitometria operaie prin care se traseaz profilul cromatografic de-a lungul unei
linii de migrare, obinndu-se cromatograma. Aria fiecrui peak este proporional cu
concentraia compusului respectiv n amestec i se poate trasa o curb de calibrare (cu
probe etalon de diverse concentraii), astfel nct s se poat face analiza cantitativ a
analitului. Analiza de cuantificare prin metoda CSS nu poate fi dect semicantitativ,
avnd n vedere unele limitri inerente ale metodei (concentraia substanei migrate
este neuniform, datorit ptrunderii inegale n stratul adsorbant al fazei staionare).
Cu toate acestea, metoda poate conduce la estimri destul de bune ale concentraiei
unei substane n amestec. Pentru aceasta, se folosesc maximele rezultate pe
cromatogram, corespunztoare substanei de analizat, fie ca peak-uri, fie ca arii ale
peak-ului.
CSS este metoda cea mai eficient pentru analizele cu un pre de cost sczut a unui
numr mare de probe. (6, 82).
De asemenea, CSSreprezint o opiune fiabil n cazul analizei de screening a
substanelor de abuz. (61).
55
dezavantajele. Cnd faza staionar prezint particule cu granulaie bine controlat, iar
procesul cromatografic se desfoar automat sau semiautomat n toate etapele
acestuia, procedura se numete HPTLC. (71).
Am realizat un studiu prin HPTLC privind evaluarea semicantitativ a
tramadolului, cu aplicabilitate pentru determinrile din probe biologice.
Dei spre deosebire de alte opioide, potenialul abuziv al tramadolului este
considerat a fi destul de sczut sau chiar absent, au fost raportate recent cazuri de abuz
i de decese care implic tramadolul. Am selectat ca material biologic urina,deoarece,
n prezent, aceasta este fluidul biologic de elecie pentru screening-ul de substane de
abuz . Avantajele semnificative ale testrii urinei pentru consumul de droguri const
n faptul c este, n general, disponibil n cantitate suficient, iar substanele sau
metaboliii lor tind s fie prezente n concentraii relativ ridicate . (61).
Am realizat n prealabil un studiu bibliografic privind metodele CSS de determinare a
tramadolului i aplicabilitatea acestora. Tabelul II prezint o selecie de articole
recente care se refer la analiza prin CSS a tramadolului.
56
Tabelul II. Evaluarea datelor de literatur privind determinarea prin CSS ale
tramadolului
Descrierea metodei
Aplicabilitate
bibliografic
Analiz
flupirtin i lidocain
cantitativ
Referin
a Spangenberg,
farmaceutice
Meyyanathan,
clorzoxazon
2003
produselor
medicamentoase
metanol
Faza mobil: acetat de etil:metanol 7:1
Cuantificare prin densitometrie la 275
nm. Domeniu de linearitate 1-2,5 g,
coeficient de regsire 104,6%
HPTLC pentru tramadol i paracetamol.
Faza staionar: Silicagel
Controlul calitii,
Meyyanathan,
analiz cantitativ
2008
comparativ
57
Gandhimathi,
Descrierea metodei
Faza staionar: Silicagel presplat cu
Aplicabilitate
Referin
bibliografic
comprimate
2008
Roosewelt,
comprimate
2010
Solomon, 2010
metanol
Faza mobil: acetat de
etil:toluen:amoniac 35:15:1; Cuantificare
prin densitometrie la 273 nm
domeniul de linearitate 0.1-0.5 g/mL,
LD= 30 ng, LQ = 100 ng
comprimate
plci de aluminiu
Faza mobil: cloroform:etanol 7:3;
Cuantificare prin densitometrie la 254
nm.
Rf pentru tramadol 0,48; domeniul de
linearitate 2,5-32,5 g/spot, LD= 150 ng,
LQ = 450 ng
58
Descrierea metodei
Aplicabilitate
Referin
bibliografic
Apshingekar P,
aceclofenac
comprimate
2010
Analiz cantitativ a
subbstanei i capsulelor
plci de aluminiu
Faza mobil: acetat de etil: metanol:
amoniac (25%)
9.0 :1.0 :0.5
Cuantificare prin densitometrie la 271
nm.
Rf pentru tramadol 0,76; domeniul de
linearitate 1000 -6000 ng/spot
LD= 116.38 ng, LQ = 352.67 ng
59
Reactivi:
Diclormetan (Chimopar)
Materiale i aparatur:
Linomat 5, Camag)
60
Mod lucru
Am realizat un plan de spotare a soluiilor de analizat, cuprinznd ordinea aezrii pe
plac a soluiilor de analizat i volumele care urmeaz a fi spotate pentru fiecare
culoar de migrare.
n conformitate cu planul de obinere a cromatoplcii, soluiile de analizat au fost
spotate n band, cu sistemul semiautomat Linomat 5 (Camag), cu ajutorul
microseringii Hamilton, n curent de azot.
Plcile au fost developate n camera de developare vertical (tehnica utilizat a fost
cea ascendent), saturat n prealabil cu vaporii fazei mobile (metanol) i (acetat de
etil : metanol : amoniac 85 : 10 : 5). Dup developare, plcile au fost evaluate folosind
densitometrul TLC Scanner 3 (Camag).
61
62
63
Application
position
15.0 mm
28.0 mm
41.0 mm
54.0 mm
67.0 mm
93.0 mm
106.0 mm
119.0 mm
132.0 mm
145.0 mm
158.0 mm
171.0 mm
184.0 mm
Application
volume
5.0 l
5.0 l
10.0 l
15.0 l
20.0 l
10.0 l
10.0 l
10.0 l
10.0 l
20.0 l
20.0 l
20.0 l
20.0 l
Vial
2
1
1
1
1
2
3
3
3
3
3
3
3
Tramadol dil
Tramadol
Tramadol
Tramadol
Tramadol
Extract urina 1
Extract urina 2
Extract urina 3
Extract urina 4
Extract urina 5
Extract urina 6
Extract urina 7
Extract urina 8
64
65
Am realizat curba etalon de tramadol spotnd din soluia etalon de tramadol volume
corespunztoare unor cantiti n domeniul 2 g 10g/spot. Pentru domeniul de
cantiti verificat, 2 g 10g/spot, datele experimentale fiteaz corespunztor
modelul ecuaiei lineare de tip y = A+Bx, ecuaia dreptei de regresie avnd coeficient
de corelaie de peste 0,99, evaluarea facndu-se ca arie a picului) (figura 8). n cazul
realizrii curbei de calibrare ca nlime a picului (tabelul V) coeficientul de corelaie
nu este corespunztor. n principiu, determinarea dreptei de regresie pe baza ariei
trebuie s conduc la rezultate mai bune dect determinarea pe baza nlimii peakului. Totui, n prima situaie, att alegerea limitelor de integrare (a punctelor de
plecare i de ncheiere a peak-ului cromatografic), precum i uoarele fluctuaii de
semnal prezente la suprafaa peak-ului au o influen mai mare dect simpla alegere
a liniei de baz (care poate conduce la erori n cazul stabilirii parametrului nlime a
peak-ului ca parametru de trasare a curbelor de regresie).
66
pentru
dreapta de
Coeficient
Deviaie
de corelaie
standard
(r)
(%)
regresie
Peak
26,915
3,081
0,97325
5,15
Arie integrat
2537,10
1740,565
0,99360
5,57
Tramadol
i =
unde este deviaia standard a ordonatei la origine a dreptei de regresie, iar B panta
dreptei de regresie. Pe baza calculelor menionate, rezultatele experimentale indic
drept limit de detecie a metodei cantitatea de 657 ng/spot, iar ca limit de
cuantificare 1991 ng/spot.
Folosind datele din dreptele de calibrare am determinat cantitativ tramadolul extras
din urin (n probe simulate la concentraii de 1 g/spot i 2 g/spot) la valori de
1,150,22 g i 2,200,35 g, ceea ce a condus la procente medii de regsire de 83%
i 87%. Explicaia const nu numai n pierderile datorate procesului de extracie, ci i
faptului c metoda este semicantitativ prin esena ei.
67
III.2.2.4. Concluzii
68
mai
recente
pentru
dozarea
tramadolului
includ
metode
69
enantiomerilor
Majoritatea separrilor se bazeaz pe mecanismul de repartiie n care faza staionar
este silicagelul modificat chimic, cu caracter apolar i faza mobil polar. Suportul de
silicagel se poate acoperi cu numeroi derivai organici de siliciu care se leag
covalent i duc la formarea unor situsuri active pe suprafaa suportului (gr.hidrofobe).
Cel mai des ntlnit detector este spectrofotometrul de absorbie UV-VIS, situaie n
care fraciile eluate trec pe rnd printr-o celul flux parcurs de radiaia de lungime de
und fix (UV sau vizibil). O variant mai nou a detectorului UV-VIS o constituie
detectorul cu ir de diode (diode-array detector - DAD). Sistemul este deosebit de
eficient atunci cnd este nevoie de msurtori simultane la mai multe lungimi de und
(de pild, pentru efectuarea unor corecii spectrale i decelarea impuritilor).
Un detector mult mai performant este detectorul de fluorescen, care prezint
sensibilitate i selectivitate crescute. Astfel, detectorul de fluorescen are
sensibilitatea de 10-1000 ori mai mare dect a unui detector UV, iar selectivitatea se
explic prin faptul c doar 15% dintre compui prezinta fluorescen nativ. Fracia
eluat trece printr-o celul flux, apoi este excitat cu radiaia de lungime de und
caracteristic analitului i n final este detectat ca emisie fluorescent, determinat de
analitul din proba respectiv.
Metodele cromatografice performante au o bun aplicabilitate n toxicologia
analitic, ndeosebi n analiza probelor biologice. Metodele lichid cromatografice
(HPLC) au avantaje particulare n scopul determinrilor cantitative. Astfel, ca mrime
de cuantificare, se utilizeaz aria sau nlimea picului compusului. Determinarea
cantitativ se poate efectua realiznd o serie de probe etalon de concentraii diferite (i
astfel o curb de dozare) sau folosind metoda standardului intern o substan de
concentraie cunoscut, care elueaz similar compusului care trebuie dozat.
n general, metodele HPLC pentru dozarea tramadolului raportate in literatura
utilizeaz detecia n UV (la 280 nm) sau n fluorescen ,(18), iar coloanele folosite
sunt de obicei C-18 (ex. Phenomonex Gemini C-18, Hypersil C18) sau RP-18. Fazele
mobile utilizate conin tampon fosfat-metanol-acetonitril ,(71), sau acetonitril 35% i
o soluie apoas coninnd 20mM tampon fosfat de sodiu, 30mM dodecil sulfat de
sodiu i 15m bromur de tetraetilammoniu, pH-ul 3.9. (36).
70
hexan (Merck)
cloroform (Chimopar)
71
Material biologic
- plasm uman obinut din snge venos periferic i preparat n cadrul
Institutului de Hematologie C.T. Nicolau
Metodologie de lucru
Prepararea soluiilor
1.
72
III.3.1.4.Rezultate i discuii
III.3.1.4.1. Elaborarea metodei: stabilirea condiiilor
experimentale. Validarea metodei
Pentru stabilirea condiiilor experimentale, am realizat o analiz a datelor de
literatur privind metodele lichid cromatografice de dozare a tramadolului.
n alegerea fazei mobile am avut n vedere folosirea unei faze mobile simple,
preferabil fr coninut n fosfai (pentru a prelungi durata de via a coloanei
cromatografice); astfel, am verificat posibilitatea utilizrii unei faze mobile uzuale,
coninnd metanol i soluie de acid formic 0,1%, n proporie de 50:50; n aceste
condiii experimentale nu se obine un pic cu simetrie adecvat, iar timpul de retenie
este foarte scurt (aprox. 1,2 min.) i susceptibil de interferene cu compuii separai
din plasm (figura 9).
De asemenea, folosirea unei faze mobile cu acetat de amoniu:metanol 90:10,
dei a crescut timpul de retenie (la aprox. 1,64 min.) nu a dat rezultate satisfctoare,
picul neavnd simetrie corespunztoare (figura 10).
Analiza informaiilor din literatur a relevat c, metodele HPLC pentru
tramadol sunt metode n faz revers, utiliznd faze mobile cu acetonitril (frecvent)
sau metanol, n amestec cu diverse soluii tampon (fosfat, trietilamin, acetat, acid
formic), cu pH cuprins ntre 2,5 i 7,3. Astfel, am recurs la o faz mobil cu
acetonitril i soluie de acid formic 0,1% n proporie de 25:75; n aceste condiii am
obinut semnal la aprox. 3,22 min (figura 11). n testele privind selectarea metodei de
extracie din plasm s-a relevat c la acest timp de retenie exist interferen cu
compui eluai din plasm (figura 12). Din acest motiv nu am selectat aceast faz
mobil pentru determinrile ulterioare.
74
Figura 10. Cromatograma soluiei etalon 0,10 g/mL clorhidrat de tramadol (faz
mobil acetat de amoniu-metanol 90:10) (TR = 1,64 min.)
Am modificat faza mobil, iar proporia optim ntre acetonitril i faza apoas
coninnd acid formic (35:65) am stabilit-o prin tatonri succesive. n plus, am recurs
la nclzirea coloanei cromatografice, prin termostatare Peltier, la 22 C. n aceste
condiii experimentale, timpul de retenie al tramadolului este de aprox. 2 min.
75
Figura 12. Cromatogramele tramadolului extras din plasm (a) i plasmei blanc (b)
Linearitatea metodei si domeniul de linearitate
Am determinat linearitatea metodei n condiiile experimentale menionate mai sus
(utiliznd faza mobil metanol : acid formic 0,1%, 65:35), prin studierea corelaiei
dintre concentraiile soluiilor i ariile picurilor cromatografice.
76
Criterii de acceptare:
-
includ originea
Am ntocmit curba de dozare utiliznd probe simulate de plasm (cu coninut
controlat n tramadol), n domeniul 0,1 g/mL 1 g/mL (0,1 g/mL; 0,25 g/mL;
0,5 g/mL; 0,75 g/mL i 1 g/mL). La alegerea acestui domeniu am avut n vedere
concentraiile terapeutice (ntre 0,1 0,3 g/mL) i pe cele toxice i letale (1 g/mL i
2 g/mL)ale tramadolului [Clarke].
n figura 13 sunt redate cromatogramele ntregistrate pentru realizarea curbei de
calibrare pentru tramadolul extras din plasm.
Figura 14 prezint raportul de analiz furnizat de programul Chromquest 4.1,
coninnd curba de calibrare, iar parametrii acesteia sunt redai n tabelul VI. Se
observ c datele experimentale fiteaz bine modelul unei ecuaii lineare de tip
y=A+Bx, ecuaia dreptei de regresie y = 5.67436e-008x - 0.0248083 avnd un
coeficient de corelaie de 0.998223.
1300
FL Plus
tmdproba2
FL Plus
tmdproba3
FL Plus
tmdproba4
1300
FL Plus
tmdproba5
2200.324967
FL Plus
tmdproba1
Retention T ime
Area
S/N (6 sigma)
1200
24110948
1200
1100
2.083
1100
1000
1000
800
800
700
700
600
600
500
500
400
400
0.25
0.50
0.75
1.00
1.25
5540869
300
4.880
200
100
4.527
4.143
26289
386855
5.148926
9.468584
11.441227
192717
93692
3.667
3.767
9.069149
8.712377
220963
3.450
3.250
2.960
50609
434936
5.388373
21.122594
48.685745
1017521
2.267
2.487
0
0.00
1703941
2987493
1.913
4268.440670
62377337
1.420
0.811136
0.579687
0.533 1726
0.676746
0.607 3183
0.660 3486 0.830868
0.571155
0.747 5965
0.807 2800
100
0.574355
0.518892
200
131.694638
191.584296
300
239.523433
FU
900
FU
900
0
1.50
1.75
2.00
2.25
2.50
2.75
3.00
3.25
3.50
3.75
4.00
4.25
4.50
4.75
5.00
Minutes
77
Amount ( ug/ml )
1.0
0.5
0.0
0
2000000
4000000
6000000
Area
RF StDev: 9.49146e-009
RF %RSD: 5.71639
78
0.5
0.0
0
5000000
10000000
15000000
Area
Figura 15. Curba de calibrare (realizat cu soluii etalon) pentru metoda HPLC cu
detecie n fluorescen de dozare a tramadolului (domeniul de concentraii 0,1 1
g/mL)
Tabelul VII. Parametrii curbei de calibrare (realizat cu soluii etalon) pentru metoda
HPLC cu detecie n fluorescen de dozare a tramadolului (domeniul de concentraii
0,1 1 g/mL)
tramadol (FL Plus)
Average RF: 6.60672e-008
Scaling: None
RF StDev: 1.00823e-009
RF %RSD: 1.52607
Precizia metodei
Precizia a fost determinat ca repetabilitate n cadrul studiului de linearitate a
metodei.
Pe baza rezultatelor obinute raportul de analiz furnizat de software-ul Chromquest
4.1, (tabelul VIII), se poate observa c metoda este precis (RSD 2%).
79
Level 2
Level 3
Concentraia
(g/mL)
0.1
0.25
0.5
Area
1501241
3845480
7559439
RF
Last Area
Residual
0.00545438
-0.00163921
-0.000521335
Rep StDev
16156.7
40983.3
60748.2
Rep %RSD
1.07312
1.05386
0.798026
Rep 1 Area
1523480
3926927
7678667
Rep 2 Area
1492058
3894184
7598816
Rep 3 Area
1501241
3845480
7559439
Level 4
Level 5
Concentraia
(g/mL)
0.75
Area
11510983
14833410
RF 6.51551652886639e- 6.74153818980261e008
008
Last Area
Residual
-0.0153246
0.0120308
Rep StDev
100904
171267
Rep %RSD
0.867936
1.14379
Rep 1 Area
11700767
15164545
Rep 2 Area
11665298
14923086
Rep 3 Area
11510983
14833410
80
i =
unde este deviaia standard a ordonatei la origine a dreptei de regresie, iar B panta
dreptei de regresie.
n aceste condiii, DL= 0,0312 g/mL i QL=0,0946 g/mL.
demonstreaz selectivitatea
84
100
500
1000
82,55
86,63
91,13
Eroare standard
8.32
5.15
5.36
Mediana
80.35
82.61
89.63
Deviaie standard
12.83
9.43
11.39
CV
15,84%
12,24%
14,41%
III.3.1.5. Concluzii
Cunoscnd fluorescena nativ a tramadolului, precum i pe baza datelor din
literatur, am elaborat i validat o nou metod HPLC, cu detecie n
fluorescen pentru dozarea tramadolului n plasm uman. Astfel, au fost
studiate i optimizate condiiile experimentale pentru elaborarea metodei
menionat
Metoda utilizeaz condiii experimentale simple: coloan Kromasil, faz
legat C18, faz mobil acetonitril:acid formic 0,1%, detecie n fluorescen,
ex/em = 280/310 nm, timp de analiz 5 minute, extracia din plasm: n faz
solid, pe cartu C18
Metoda este linear pe domeniu de concentraii 0,1 g/mL 1g/mL,
corespunztoare att nivelelor terapeutice, ct i celor toxice/letale de tramadol
n plasm i are limite de detecie/de cuantificare de 0,030 g/mL/0,100
g/mL. n plus, utilizarea detectorului de fluorescen contribuie, n sine, la
creterea selectivitii metodei.
A fost verificat aplicabilitatea
86
CONCLUZII GENERALE
legat C18, faz mobil acetonitril: acid formic 0,1%, detecie n fluorescen,
ex/em = 280/310 nm pentru tramadol, timp de analiz 6,5 minute, extracia din
plasm: n faz solid, pe cartu C18
BIBLIOGRAFIE
1.*** British Pharmacopoeia 2002.
2. *** European Pharmacopoeia 7-th edition 2008
3. Acerbi A., Parisi A., The evolution of pain, Institute of Cognitive Sciences and
Tehnologies, 2007.
4Apshingekar P P., Mahadik MV, Dhaneshwar SR - Validated HPTLC Method for
simultaneous quantitation of Paracetamol, Tramadol and Aceclofenac in tablet
formulation. Der Pharmacia Lettre, 2(6): 28-36, 2010.
5. Argoff C.E., Mccleane G., Pain Management Secrets, Ed. Elsevier, USA, 2009.
6. Baconi D, Bllu C Toxicologia substanelor de abuz, Editura Universitar
Carol Davila, Bucureti, 2013
7. Barsotti, Mycyk, Reyes, Withdrawal syndrome from tramadol hydrochloride,
The American Journal of Emergency medicine, 2003.
8. Beyzadeoglu T., Yilmaz C., Bekler H., Gokce A., Sayin M.M, Intraarticular
tramadol plus pericapsular incisional bupivacaine provides better analgesia than
intraarticular plus pericapsular incisional bupivacaine after outpatient
arthroscopic partial meniscectomy, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc , 15:5,
564-568 ,2007.
9. Boyer E.W., Shannon M., The serotonin syndrome, N Engl J MED 352;11121120, 2005.
10. Campanero M.A., Calahorra B., Garcfa- Quetglfis E., Escolar M., Honorato J.,
High- Performance Liquid Chromatographic Assay for Simultaneous
Determination of Tramadol and its active Metabolite in Human Plasma,
Application to Pharmacokinetic Studies M, 1998.
11. Carmen Hur, Studii toxicologice ale unor substane chimice, Editura Cermi,
Iai, 2005.
12. Chan K H, Mei-Chich Hsu, Wei-Lan Chu - Determination of Pentazocine in Urine
by Gas Chromatography-Mass Spectrometry, Journal of Food and Drug Analysis, 15(
3): 228-232, 2007.
13. Cheng J.T., Liu I.M., Chi T.C., Tzeng T,F., Lu F.H., Chang C.J.,
Plasmaglucoselowering effect of tramadol in streptozotocin-induced diabetic rats,
Diabetes 50 :2815-2821, 2001.
88
14. Clarkson J.E., Lacy J.M., Flinger C.L., N. Thiersch, J. Howard, R.C.Harruff,
B.K.Logan, Tramadol (Ultram1) concentrations in death investigations and
impaired driving cases and their significance, J. Forensic Sci.49 :1101-1105, 2004.
15. Clarot F., Goulle J.P., Vaz E., Proust P., Fatal overdoses of tramadol: is
benzodiazepine a risk factor of lethality, Forensic Sci. Int. 134 :57-61, 2003.
16. Cristea A.N., Tratat de Farmacologie, Ediia 1. Ed. Medical, Bucuresi, 2009.
17. Cristea A.N., Farmacologie general, Ediia 2, Ed. Didatic i pedagogic,
Bucureti, 2009.
18. Curticapean A., Muntean D., Curticapean M., Dogaru M., Vari C., Optimized
HPLC method for tramadol and O-desmethyltramadol determination in human
plasma., J. Biochem. Biophys. Methods 70 :1304-1312, 2008.
19. Dayer P., Desmeules J., Collart L., Pharmacology of tramadol. Drugs 53
(Suppl.2): 18-24, 1997.
20. De Backer B., F. Renardy2, R. Denooz1, C. Charlier - Quantification in
Postmortem Blood and Identification in Urine of Tramadol and Its Two Main
Metabolites in Two Cases of Lethal Tramadol Intoxication. Journal of Analytical
Toxicology 34: 599 604, 2010.
21. De Decker K., Cordonnier J., Jacobs W., Coucke V., Schepens P., Jorens PG.
Fatal intoxication due to tramadol alone: Case report and review of the
literatute, Forensic Sci Int ,175:79-82, 2008.
22. Desai P., Captain A., Kamdar S. - Development and Validation of HPTLC
Method for Estimation of Tramadol HCl in Bulk and in Capsule Dosage Form.
International Journal of PharmTech Research, 4(3): 1261-1265, 2012.
23. Dickenson H.A., Annals of medicine, Central Acute Pain Mechanisms, vol.27,
nr.2., pg.223-227, 1995.
24. Dimitru G.G., Schachter A., Mogo G., Intoxicaii acute, Editura Medical,
Bucureti 1970.
25. Ebrahimzadeh H., Yaminib, Sedighia, Rouini C.M.R., Determination of
tramadol in human plasma and urine samples using liquid phase
microextraction with back extraction combined with high performance liquid
chromatography, Journal of Chromatography B, 863: 229-234, 2008.
26. Fawzi M.M., Some medicolegal aspects concerning tramadol abuse: The new
Middle East youth plague 2010. An Egyptian overview, Egyptian Journal of
Forensic Sciences, 1, 99-102, 2011.
89
27. Fliegert F., Burhard K., Gohler K.C., The effects of tramadol on static and
dynamic
pupillometry
in
healthy
subjectsthe
relationship
betweenpharmacodynamics, pharmacokinetics abd CYP2D6 metaboliser status,
Eur J Cli Pharmacol ,61: 257-266, 2005.
28. Fulga I., Farmacologie, Editura Medical, Bucureti 2006.
29. Galetescu E. , Elemente de toxicologia drogurilor, Ed. Focus, Bucuresi, 2006.
30. Gandhimathi M., Ravi T.K. Simultaneous densitometric analysis of Tramadol
Hydrochloride and chlorzoxazone by high-performance thin-layer chromatography J.
Planar Chromatogr. Modern TLC, 21(4), 305-307, 2008.
31. Gardner JS. , Blough D. , Drinkard CR. , Shatin D. ,Anderson G. , Graham D. , et
al:Tramadol and seizures: A surveillance study in a managed care population,
Pharmacoterapy, 20:1423-31, 2000.
32. Goeringer K.E. , Logan, G.D. , Christian.Identification of tramadol and its
metabolites in blood from drug-related deaths and drug-impaired drivers, J.
Anal. Toxicol. 21: 529-537, 1997.
33. Grahek N. , Feeling Pain and Being in Pain, 2nd Edition , 2007.
34. Grond S. , Sablotzki A. , Clinical pharmacology of tramadol. Clinical
pharmacokinetics, 879-923,2005.
35. Grosek S, Mozina M. ,Grabnar I. , Primozic J. .Diagnostic ant therapeutic value
of naloxone after intoxication with tramadol in a young girl, Pediatr Int, 51:842-3,
2009.
36. Gu Y , Fawcett J. P. - Improved HPLC method for the simultaneous determination
of tramadol and O-desmethyltramadol in human plasma. Journal of Chromatography
B, 82: 240243, 2005.
37. Hara K. , Minami M. , Sata T. ,The effects of tramadol and its metabolite on
glycine,gamma-aminobutyric
acidA,
and
N-methyl-D-aspartate
receptors
90
91
57. Meredith T.J., D., Jacobsen , J.A., Haines, J-C. Berger , Naloxone, Flumazenil
and Datrolen as antidotes, vol.1., Cambridge University Press, 1994.
58. Meyyanathan S., Kumar P., Suresh B - Analysis of tramadol in pharmaceutical
preparations by high performance thin layer chromatography. J. Sep. Sci., 26, 13591362, 2003.
59. Meyyanathan S., Ravi T.K. - RP-HPTLC and HPTLC estimation of tramadol
hydrochloride and paracetamol in combination. Asian J. Chem., 20(6), 4940-4942,
2008.
60. Michaud K., M. Augsburger, N. Romain, C. Giroud, P. Mangin - Fatal overdose
of tramadol and alprazolam. Forensic Sci. Int., 105: 185189, 1999.
61. Moffat A.C., Osselton M.D., Widdop B. (eds.)- Clarkes Analysis of drugs and
poisons, third edition, The pharmaceutical press, 2004.
62. Mohammad -R.R., ArdakaniH.Y., Soltani F., Aboul-Enein H., Foroumadi A.,
Development and validation of a rapid HPLC method for simultaneous
determination of tramadol, and its two main metabolites in human plasma,
Journal of Cromatography B., 830: 207-211, 2006.
63. Moore K.A, S.J. Cina, R. Jones, D.M. Selby, B. Levine, M.L. Smith. Tissue
distribution of tramadol and metabolites in an overdose fatality. Am. J. Forensic Med.
Pathol. 20: 98100, 1999.
64. Musshoff F., Madea B., Fatality due to ingestion of tramadol alone, Forensic
Sci. Int. 116:197-199, 2001.
65. Nobilis M., J.Kopecky, J.Kvetina, Z.Svoboda High-performance liquid
chromatographic determination of tramadol and its O-desmethylated metabolite in
blood plasma. Application to a bioequivalence study in humans, Journal of
Chromatography A, 949:11-22, 2002.
66. O Loughlin T., Besieged and stressed Gazans fall victim to black market
painkiller. Thousands of young men now addicted ,says doctor Crisis blamed on
tensions created by Israeli blockade, The Guardian , Monday 15 December 2008.
67. Petramfar P., Haghighi, Borhani A., Tramadol induced seizure: Report of 106
patients. Iran Red Crescent Med J., 12:49-51, 2010.
68. Portenoy R.K., Kanner R.M., Pain management theory and practice , Ed.Davis,
Company USA, 1996.
92
69. Raffa R., Friderichs E., Reimann W., Shank R., Codd E., Vaught J., Opioid and
nonopioid of acion of tramadol , an atypical opioid analgesic, Journal of
Pharmacology, 1992.
70. Raiger L.K., Udita Naithani, Sonali Bhatia, Sandeep Singth Chauhan, Seizures
after intravenous tramadol given as premedication, Department of
Anaesthesiology and Critical Care, RNT Medical College and Associated Group
of Hospitals, Udaipur, Rajasthan, India., 2012.
71. Rajendraprasad Y, Rajasekhar KK, Shankarananth V, Keerthisikha P., Ravindra
A., Mohan Sujitha M. - RP-HPLC Method for the Estimation of Tramadol in Bulk
and Capsule dosage form. Journal of Pharmacy Research., 4.(3), 2011.
72. Randy A. Sansone ,MD, and Lori A. Sansone MD, Tramadol: Seizures,
Serotonin Syndrome, and Coadministrated Antidepressants, Psychiatry
(Edgemont) ,6(4):17-21, 2009.
73. Reimann W., F., Schneider, Induction of 5-hydroxytryptamine release by
tramadol, fenfluramine and reserpine, European Journal of Pharmacology, 199203, 1998.
74. Ripple M.G., Pestaner J.P., Levine B.S., Smialek J.E., Lethal combination of
tramadol and multiple drugs affecting serotonin, Am. J. Forensic Med. Pathol. 21,
370-374, 2000.
75. Roosewelt C., Harihrishnan N., Gunasekaran V., Chandrasekaran S., Haribaskar
V., Prathap V. - Simultaneous estimation and validation of tramadol and
paracetamol by HPTLC in pure and pharmaceutical dosage form. Asian J.
Chem, 22(2): 850-854, 2010.
76. Sacerdote P., Bianchi M., Gaspani L., Manfredi B., Maucione A., Terno Giovani,
M Ammatinna, The effects of tramadol and morphine on imune responses and
pain afyer surgery in cancer pacients, 2000.
77. Salem EA, Wilson SK, Bissada NK, Delk JR, Hellstrom WJ, Cleves MA.
Tramadol HCL has promise in on-demand use to treat premature ejaculation.J
Sex Med ,5(1) :188-93, 2008.
78. Saudan S., Habre W., Pharmacokinetics of tramadol in children, Ann Fr
Anesth Reanim, 26: 560-3, 2007.
79. Scott L.J., Perry C., Drugs, 2000.
80. Shadnia S., Soltaninejad K, Heydari K., Sasanian G., Abdollahi M., Tramadol
intoxication: A review of 114 cases.Hum Exp Toxicol, 27: 201-5, 2007.
81. Solarino B., Riesselmann B., Buschmann CT, Tsokos M., Multidrug poisoning
involving nicotine and tramadol, Forensic Sci Int., 194 (1-3), Jan 30, 2010 :e 17-9.
Epub, 2009 Oct 21.
93
82. Solomon W., Anand P., Shukla R., Sivakumar R., Venkatnarayana R. Application of TLC-densitometric method for simultaneous estimation of tramadol
HCl and paracetamol in pharmaceutical dosage forms. International J. Chem. Tech.
Res., 2(2), 1188-1193, 2010.
83. Spangenberg B., Ahrens B - Identification of substance in diode-array thin-layer
chromatography. GIT Fachz. Lab., 658-660, 2003.
84. Spiller HA, Gorman SE, Villalobos D, et al. Prospective multicenter evaluation
of tramadol exposure. J Toxicol Clin Toxicol, 35 : 361-64, 1997.
85. Steven B., Karach, Drug Abuse Handbook, CRC Press, 2002.
86. Stroescu V., Constantinescu I.C., I. Fulga, O. A. Coman, M. C. Constantinescu, C.
Russ, Farmacologie, Ed. Bic ALL, Bucureti 2007.
87. Stroescu V., Bazele farmacologice ale practici medicale, Ed. A VII-a., Ed.
Medical, Bucureti, 2001.
88. Tashakkori A., Afshari R. Tramadol overdose as a cause of serotonin
syndrome: A case series, Clin Toxicol (Phila), 48 : 337-41, 2010.
89. Tobias JD. Seizure after overdose of tramadol, South Med J, 90: 826-7, 1997.
90. Tjaderborn M., Johnsson, AK, Hagg, S, Ahlner, J. Fatal unintentional
intoxication with tramadol during 1995-2005, Forensic Sci Int , 173: 107-11, 2007.
91. Valle M., Garrido M.J., Pavon J.M., Calvo R., Troconiz I.F. - Pharmacol. Exp.
Ther., 293, 646-653, 2000.
92. Veyckemans F., Pendeville P.E., Tramadol for acute postoperative pain in
children, Ann Fr Anesth Reanim, 26: 564-9, 2007.
93. Vizcaychipi MP, Walker S., Palazzo M., Serotonin syndrome triggered by
tramadol, Br J Anaesth. , 99:919, 2007.
94. Voicu V., Toxicologie clinic, Editura Albatros, Bucureti, 1997.
95. Voicu V., Prelipceanu D., Abuzul i dependena de substane psihoactive,
Editura Medical, Bucureti, 2004.
96. Voicu V., Psihofarmacologie i toxicologia clinic a drogurilor de abuz,
Editura Academiei Romne, Bucureti, 2005.
97. Wang JT, Chung CC, Whitehead RA, Schwarz SK, Ries CR, MacLeod BA,
Effects of local tramadol administration on peripheral gltamate-induced
nociceptive behaviour in mice, 57(7) :659-3, Jul 2010.
94
98. Wolff K., Farrell M., Marsden J., Monteiro M. G., Ali R., Welch S., Strang J. - A
review of biological indicators of illicit drug use, practical considerations and clinical
usefulness. Addiction, 94: 12791298. doi: 10.1046/j.1360-0443.1999.94912792.x,
1999.
99. Yalda H. Ardakani, Mohammad-Reza Rouini, Improved liquid
chromatographic method for the simultaneous determination of tramadol and its
three main metabolites in human plasma, urine and saliva, Journal of
Pharmaceutical and Biomedical Analysis ,44 :1168-1173, 2007.
100. Zecevic M., Stankovic Z., Lj Zivanovic, Jocic B., Validation of a highperformance liquid chromatographic method for the simultaneous
determination of tramadol and its impurities in oral drops as a pharmaceutical
formulation, Journal of Chromatography A, 1119 :251-256, 2006.
101. Zeidan A., Kassem R., Nahleh N., Maaliki H., El- Khatib M., Struys MM,
Baraka A., Intraarticular tramadol-bupivacaine combination prolongs the
duration of postoperative analgesia after outpatient arthroscopic knee surgery,
2008.
95
96
97