Interactiuni medicamentoase

Deși antiacidele ar putea fi teoretic de așteptat să influențeze semnificativ absorbția altor medicamente
prin acest mecanism, în practică, există foarte puține exemple semnificative din punct de vedere clinic.
Antacidele, antagoniștii histaminei H2 și omeprazolul pot scădea semnificativ biodisponibilitatea
ketoconazolului și itraconazolului, care necesită aciditate gastrică pentru o absorbție optimă, dar
absorbția fluconazolului și a voriconazolului nu este modificată semnificativ de modificările pH-
ului gastric.
Efectele alcalinizante ale antacidelor asupra tractului gastro-intestinal sunt tranzitorii și potențialul de
interacțiune poate fi minimizat prin lăsarea unui interval de 2-3 ore între antacid și medicamentul
potențial interactiv.
Adsorbție, chelare și alte mecanisme de complexare. Anumite medicamente reacționează
direct în tractul gastro-intestinal pentru a forma chelați și complecși care nu sunt absorbiți.
Medicamentele cele mai frecvent implicate în acest tip de interacțiune includ tetraciclinele și
antibioticele chinolone care pot fi complexe cu fier și antacidele care conțin calciu, magneziu și
aluminiu. Tetraciclinele pot chela cu cationi metalici divalenți sau trivalenți, cum ar fi calciu, aluminiu,
bismut și fier, pentru a forma complexe insolubile, rezultând concentrații plasmatice de tetraciclină mult
reduse.

Cei mai puternici inductori enzimatici în utilizarea clinică sunt antibioticul rifampicină și agenții
antiepileptici cum ar fi barbituricele, fenitoina și carbamazepina. Unii inductori de enzime, în special
barbituricele și carbamazepina, pot induce propriul lor metabolism (autoinducție). Fumatul, consumul
cronic de alcool poate provoca, de asemenea,metabolizarea enzimatica a medicamentelor.

Modificări ale pH-ului urinar. Ca și în cazul absorbției medicamentului în intestin, reabsorbția

pasivă a medicamentelor depinde de măsura în care medicamentul există în forma neionizata solubilă în
lipide. Numai forma neionizată este solubilă în lipide și poate difuza înapoi prin membrana celulară
tubulară. Astfel, la pH alcalin, medicamentele slab acide (pKa 3,0-7,5) există în mare parte ca molecule
ionizate insolubile în lipide care nu pot difuza în celulele tubulare și, prin urmare, vor fi pierdute prin
urină. Clearance-ul renal al acestor medicamente este crescut dacă urina este mai alcalină. În schimb,
clearance-ul bazelor slabe (pKa 7.5-10) este mai mare în urină acidă. Acizii și bazele tari sunt practic
complet ionizate în intervalul fiziologic al pH-ului urinar, iar clearance-ul acestora nu este afectat de
modificările pH-ului.
Probenecid poate fi administrat pentru a crește concentrația plasmatică a penicilinelor
prin întârzierea excreției renale.
În unele cazuri, pacienții tratați simultan cu salicilați și cu alte medicamente antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS) au prezentat o creștere a toxicității metotrexatului,prin întârzierea excreției renale.

Interacțiuni aditive sau sinergice

Combinațiile de medicamente cu potențial aritmogen, cum sunt antiaritmicele, neurolepticele,
antidepresivele triciclice și cele care produc dezechilibru electrolitic (de exemplu, diuretice) pot duce la
aritmii ventriculare și ar trebui evitate. Un alt exemplu este riscul de tahicardie ventriculară și de
torsada vârfurilor asociate cu utilizarea concomitentă a mai multor medicamente, cu potențial de a
prelungi intervalul QT pe electrocardiogramă.
Interactiuni care implica neurotransmitatori
Deși rareori prescrise în prezent, MAOI au potențial semnificativ de interacțiuni cu alte medicamente și
alimente. MAOI reduc metabolizarea noradrenalinei in terminatiile nervilor adrenergici. Stocurile mari de
noradrenalină pot fi apoi eliberate în fanta sinaptica ca răspuns fie la o descărcare neuronală, fie la o
amină care acționează indirect.
Activitatea aminelor cu acțiune directă :adrenalină, izoprenalină și noradrenalină pare să fie doar moderat
crescută la pacienții care iau IMAO. În schimb, utilizarea concomitentă a IMAO și a aminelor
simpatomimetice care acționează indirect, cum ar fi amfetamina, tiramină, MDMA (ecstasy),
fenilpropanolamină și pseudoefedrină, poate duce la o criză hipertensivă potențial letală. Unii dintre
acești compuși sunt conținuti în remedii pentru tuse și de raceala.
Tiramina, conținută în unele alimente, de exemplu brânză și vin roșu, este metabolizată în mod normal în
peretele intestinal de către monoaminooxidază la metaboliți inactivi. Cu toate acestea, la pacienții care iau
MAOI, tiramina va fi absorbită intactă. Dacă pacienții care iau IMAO iau de asemenea aceste amine,
poate să apară o eliberare masivă de noradrenalină din terminațiile nervilor adrenergici, provocând un
sindrom de hiperactivitate simpatică, caracterizat prin hipertensiune arterială, cefalee, excitare,
hiperpirexie și aritmii cardiace. Este posibil să apară hemoragie intracraniană letala și stop cardiac.
Pacienții care iau IMAO ireversibili nu trebuie să ia nici-un medicament cu acțiune simpatomimetica
indirectă.

Cazul.1
Doamna C este o femeie de 62 de ani cu antecedente de hipertensiune arterială, fibrilație atrială și
diabet de tip 2. Ea este nefumătoare și obeză. Medicatia sa actuala conține flecainida 100 mg de
două ori pe zi, aspirină 75 mg pe zi, simvastatină 40 mg și diltiazem 180 mg zilnic. Doamna C
suferă de o infecție a tractului respirator și medicul ei i- a prescris un curs de 5 zile de
claritromicină.

Întrebări
1. Este posibil să existe interacțiuni medicamentoase semnificative din punct de vedere clinic?
2. Ce sfat i-ati da?
Răspunsuri
1. Există potențial de interacțiune între simvastatină și diltiazem și între simvastatină și
claritromicină. Unele statine, in special simvastatina si atorvastatina, sunt metabolizate de
citocromul P450 (CYP3A4) și administrarea concomitentă de inhibitori puternici ai acestei enzime
pot crește nivelul plasmatic al acestor statine și crește astfel riscul de reacții adverse legate de
cresterea dozei, inclusiv rabdomioliză. Claritromicina este un inhibitor puternic al CYP3A4 și
diltiazemul este un inhibitor mai puțin potent.
2. Diltiazemul și simvastatina pot fi administrate împreună cu condiția ca doza de simvastatină sa nu
depășește 40 mg pe zi, astfel încât este rezonabil ca această terapie să fie continuată. Cu toate
acestea, claritromicina nu trebuie administrata împreună cu simvastatina. Miopatie și rabdomioliză
au fost raportate la pacienții care au luat aceasta combinație. Doamna C ar trebui să fie sfătuita să
nu ia simvastatină în timp ce ia claritromicină și poate începe din nou adm. Simvastatinei după ce
a finalizat tratamentul cu antibiotice.
Caz 2.
O femeie de 19 ani este tratată pe termen lung cu minociclină 100 mg pe zi pentru acnee. Ea dorește
să înceapă utilizarea contraceptivului oral combinat, iar medicul său i-a prescris o pilulă
(conținând etinilestradiol 20 μg și noretisteronă 1 mg). Medicul contactează farmacistul pentru a se
informa dacă tetraciclina va interfera cu eficacitatea contraceptivului oral.
Întrebare
Există o interacțiune semnificativă clinic în această situație?
Răspuns
Eșecul contraceptiv a fost atribuit doxiciclinelor, lymeciclinei, oxitetraciclinei, minociclinei și
tetraciclinei în aproximativ 40 de cazuri raportate, dintre care șapte dintre acestea au indicat utilizarea
unui antibiotic pe termen lung. Există controverse cu privire la posibilitatea de interacțiune, dar dacă
există unul pare a fi foarte rar. Studii clinice controlate nu au arătat nici un efect al tetraciclinei sau
doxiciclinei asupra nivelului plasmatic de contraceptive.
În cazul utilizării pe termen lung a tetraciclinelor pentru acnee, au fost raportate un număr mic de cazuri
de eșec contraceptiv. Asociația de Planificare Familială din Marea Britanie recomanda ca femeile sub
tratament cu antibiotice pe termen lung,trebuie să ia doar măsuri de precauție suplimentare pentru primele
3 săptămâni de utilizare a contraceptivelor orale, deoarece, după aproximativ 2 săptămâni, flora
intestinală devine rezistentă la antibiotice.

Cazul 3
Un bărbat în vârstă de 48 de ani cu istoric de epilepsie este admis în spital cu tremor, ataxie, dureri
de cap, gândire anormală și convulsii parțiale. Medicamentele sale prescrise sunt fenitoină 300 mg
zilnic, clonazepam 6 mg zilnic și fluoxetină 20 mg zilnic. Se pare că terapia cu fluoxetină a fost
inițiată cu 2 săptămâni înainte. Nivelul de fenitoină al pacientului este de 35 mg / l; la ultima vizită
acum 4 luni, a fost de 18 mg / l.

Întrebare
Care este mecanismul propus de interacțiune între fluoxetină și fenitoină și cum ar trebui să fie gestionat?

Răspuns
Se crede că fluoxetina inhibă metabolizarea fenitoinei prin izoenzima CYP2C9 a citocromului P450,
potențial conducând la creșterea concentrațiilor plasmatice de fenitoină. Există o serie de rapoarte
publicate și observații de toxicitate a fenitoinei care apar cu aceasta combinație. Poate avea loc o creștere
semnificativă a concentrației plasmatice de fenitoină, cu toxicitate însoțitoare, în termen de 2 săptămâni
după începerea fluoxetinei. Dacă fluoxetina se adaugă la tratamentul cu fenitoină, pacientul trebuie
monitorizat cu atenție. In mod ideal concentrațiile plasmatice de fenitoină trebuie monitorizate și poate
exista necesitatea de a reduce dozajul fenitoinei.

Cazul 4
O femeie de 42 de ani are un tratament pe termen lung cu azatioprină 100 mg zilnic și
bendroflumetiazidă 2,5 mg zilnic. Acesta din urmă a fost întrerupt după un episod de guta, dar a
avut trei episoade suplimentare în anul următor. Medicul ei consideră prescrierea alopurinolului ca
profilaxie.
Întrebare
Este posibil ca acest lucru să cauzeze o interacțiune semnificativă clinic?
Răspunsul
Azatioprina este metabolizată în ficat la mercaptopurină și apoi este transformată într-un metabolit inactiv
de către enzima xantin oxidaza. Alopurinol este un inhibitor al xantinoxidazei și va duce la acumularea de
mercaptopurina, care poate provoca supresia măduvei osoase și anomalii hematologice, cum ar fi
neutropenie și trombocitopenie. Doza de azatioprină trebuie redusă cu cel puțin 50% și este necesară
monitorizarea hematologică dacă allopurinol se utilizează concomitent.

Reacții adverse la medicament

Copiii în vârstă și adulții tineri pot fi, de asemenea, mai sensibili la ADR, un exemplu clasic fiind riscul
crescut de efecte extrapiramidale asociate metoclopramidei.
Utilizarea aspirinei a fost restricționată la cei sub vârsta de 12 ani, după ce s-a găsit o asociere cu
sindromul Reye în studii epidemiologice. În plus, copiii pot fi expuși la mai multe efecte adverse datorită
probabilității sporite a erorilor de dozare și lipsei relative de dovezi atât pentru siguranță, cât și pentru
eficacitate.
Femeile pot fi mai sensibile la ADR. În plus, există reacții adverse deosebite care par a fi mai frecvente la
femei decât la bărbați. De exemplu, tulburările de concentrare și evenimentele psihiatrice asociate cu
meflochina- antimalaric sunt mai frecvente la femei. Femeile sunt mai susceptibile la torsada vârfurilor
induse de medicamente, o aritmie ventriculară legată de fibrilația ventriculară și deces. Femeile sunt, de
asemenea, suprareprezentate în rapoartele de torsade de pointes asociate cu medicamente care au efecte
cardiovasculare (cum ar fi sotalol) și eritromicină. Această susceptibilitate crescută la femei se presupune
că se datorează intervalului mai lung QT comparativ cu bărbații.
Farmacogenetica : Sindromul Stevens-Johnson (SJS) și necroliza epidermică toxică (TEN). Ambele sunt
reacții grave asociate cu morbiditate și mortalitate substanțiale în care până la 40% dintre pacienții cu
TEN pot muri. SJS și TEN au fost asociate cu numeroase medicamente, deși incidența acestor reacții este
extrem de rară.
Medicamentele antiepileptice, cum ar fi carbamazepina și fenitoina, sunt cauze cunoscute ale SJS și TEN. Reacțiile
sunt mai frecvente în populațiile din Asia de Sud-Est, inclusiv cele din China, Thailanda, Malaezia, Indonezia,
Filipine și Taiwan și, într-o mai mică măsură, India și Japonia. Prezența alelei HLA, HLA-B * 1502, pentru care
sunt disponibile teste genetice, indică un risc crescut de reacții cutanate pentru carbamazepină, fenitoină,
oxcarbamazepină și lamotrigină. FDA a recomandat screening-ul HLA-B * 1502 înainte de a utiliza carbamazepină
și fenitoină în indivizii din Asia de Sud-Est.

Studiu de caz:
Cazul 1
Domnul KM este destul de activ ,in vârstă de 69 de ani. El a prezentat în mod regulat prescripția sa pentru atenolol
50 mg pe zi, aspirină 75 mg zilnic și simvastatină 40 mg zilnic la aceeași farmacie comunitară de cativa ani. Luna
trecuta, a fost adaugat diltiazem SR 60 mg de doua ori pe zi, deoarece a prezentat simptome de angina pectorala. El
solicită un produs pentru tratarea durerii la nivelul gâtului, si un simptom de "umăr înghețat".
Întrebări
1. Ar putea fi un efect advers și de ce sa dezvoltat acum?
2. Este necesar să se schimbe o alt statina?
3. Ce acțiuni ar trebui să ia farmacist?
Răspunsuri
1.durerea gâtului, "umăr înghețat" și astfel de descrieri sunt tipice durerii musculare indusă de statine. incidența
durerii musculare ușoare cu statine este între 2% și 7% în studiile clinice. debutul variază de la câteva săptămâni
până la peste 2 ani după începerea tratamentului, incidența este dependenta de doza si severitatea variaza de la
dureri ușoare până la durere severă, determinand o mobilitate redusă. persoanele în vârstă, la care poate fi redusa
funcția renală sau hepatică, prezintă un risc mai mare de miopatie indusa de statine.
diltiazemul poate inhiba metabolizarea simvastatinei, datorită acțiunilor sale asupra citocromului P450 izoenzima
CYP3A4, crescând astfel riscul.miopatia indusa de statina variază de la miopatii blânde și mialgii la miozite, în rare
cazuri rabdomioliză.
durerile musculare la pacientii care iau statine ar trebui, prin urmare, să fie întotdeauna luate în serios.
2Problema este asociată cu toate medicamentele din clasa. Deși simvastatina și atorvastatina, sunt cele mai larg
prescrise, sunt ambele lipofile și metabolizate de citocromul P450 și, prin urmare, poate fi probabil de a
provoca dureri musculare, nu există date comparative fiabile cu privire la diferite statine.
3. Nivelurile creatinin kinazei(cK) trebuie să fie măsurate înainte de inițierea terapiei cu statine, dar indiferent
dacă sunt sau nu, un nivel cK trebuie măsurat acum, plus teste ale funcției hepatice. Medicul domnului KM
ar trebui sa fie contactat pentru a-l informa despre reactia adversa suspectata .Poate fi oportun să întrerupă
sau să reducă doza de simvastatina, în funcție de rezultatul nivelului cK și severitatea simptomelor.
problema nu se poate rezolva imediat după întreruperea tratamentului. Sucul de grapefruit poate creste
nivelurile sanguine de simvastatina si consumul ridicat de alcool crește riscul de miopatie, astfel încât
farmacistul ar trebui, de asemenea sa avertizeze dl KL despre evitarea acestora.

TERAPEUTICA
EPILEPSIE
Atac de epilepsie
Dacă o criză persistă mai mult de 10 minute, dacă apare o serie de convulsii sau dacă criza este deosebit
de gravă, este recomandabilă administrarea intravenoasă sau rectală a diazepamului 10-20 mg pentru
adulți, cu doze mai mici la copii.

Status epilepticus
Medicamentele utilizate includ lorazepam intravenos sau diazepam. Medicamentele alternative includ
midazolam în cazurile în care persoana nu a răspuns la medicamentele de primă linie. Alternativ,
midazolamul bucal a fost pledat și este din ce în ce mai utilizat. În cazuri severe, pot fi necesare fenitoină,
clonazepam sau fenobarbital sodic.

Convulsii febrile
Convulsiile asociate cu febră sunt denumite convulsii febrile și pot apărea la copii. Scopul principal de a
reduce temperatura copilului. Este obișnuit să se foloseasca paracetamol. Convulsii febrile prelungite cu
durata de 10-15 minute sau mai mult sau la un copil cu factori de risc necesita gestionarea activă pentru a
evita deteriorarea creierului. Medicamentul de alegere este diazepam prin administrare intravenoasă sau
rectală (soluție rectală). Poate fi necesară profilaxia convulsiilor febrile la unii copii, cum ar fi cei cu
factori de risc preexistenți sau cu antecedente de convulsii prelungite anterioare.

Tratament pe termen lung

Crizele unice nu necesită tratament decât dacă sunt asociate cu o anomalie structurală în creier, o
tulburare progresivă a creierului sau există o înregistrare EEG în mod clar anormală. Dacă există perioade
lungi de timp între convulsii (peste 2 ani), există motiv pentru a nu începe tratamentul. Dacă există mai
mult de două atacuri care sunt asociate în mod clar cu un factor precipitant,cum ar fi febră sau alcool, de
exemplu, tratamentul poate să nu fie necesar.

Principii generale de tratament

Terapia vizează controlul convulsiilor folosind un medicament, cu cea mai mică doză posibilă care
cauzează cele mai puține efecte secundare posibile. AED stabilite, carbamazepina, etosuximida și
valproatul de sodiu, sunt încă părți importante ale armamentului antiepileptic. Acetazolamida,
clobazamul, clonazepamul, fenobarbitalul,fenitoina și primidona sunt de asemenea utilizate în continuare.
În ultimele două decenii, AED noi, cum ar fi vigabatrin, lamotrigină, gabapentin, topiramat, tiagabină,
oxcarbazepină, levetiracetam, pregabalin, zonisamidă, lacosamid și acetat de eslicarbazepină au fost
introduse. Alegerea medicamentelor depinde în mare măsură de tipul convulsiilor, iar diagnoza și
clasificarea corectă sunt esențiale.
Inițierea terapiei la pacienții nou diagnosticați se face cu un AE de primă linie, cel mai adecvat pentru
tipul de convulsie a persoanei, trebuie introdusă încet, începând cu o doză mică.
Dacă doza maximă tolerată a unui medicament nu controlează convulsiile sau dacă se produc efecte
secundare, primul medicament poate fi înlocuit cu un alt AE de primă linie. Pentru a face acest lucru, al
doilea medicament trebuie să fie adăugat treptat la primul. Odată ce se stabilește o doză bună de
medicament nou, primul medicament trebuie retras lent.
Retragerea medicamentelor AE nu trebuie facuta brusc. Cu barbiturice și benzodiazepine, în special, se
pot produce crize de rebound. Retragerea AED individuale trebuie efectuată într-o manieră lentă,treptată
pentru a evita precipitarea crizelor de rebound (de exemplu, peste 2-3 luni). Acest risc este deosebit de
important pentru barbiturice, de exemplu, fenobarbital și primidonă, și benzodiazepine, de exemplu,
clobazam și clonazepam. Dacă un medicament trebuie retras rapid, de exemplu, dacă există efecte
secundare care pot pune viața în pericol, diazepamul sau o altă benzodiazepină pot fi utilizate pentru a
evita faza de rebound.
Cele mai noi AED sunt utilizate în general ca medicamente de linia a doua atunci când tratamentul cu
medicamente de primă clasă a eșuat.
Lamotrigina este considerată opțiunea de primă linie la femeile insarcinate care au epilepsie generalizată
idiopatică din cauza profilului teratogen al valproatului de sodiu, medicamentul de primă linie pentru
această indicație.
 Noile medicamente, de exemplu, lamotrigină, oxcarbazepină și topiramat, adecvate tipului de
epilepsie ce urmează a fi tratata, pot fi utilizate la pacienții în care medicamentele mai vechi, de
exemplu valproatul de sodiu sau carbamazepina, nu asigură un control clinic eficient și produc
efecte secundare inutile.
 Gabapentina, levetiracetamul, tiagabina și vigabatrina sunt în general utilizate în asociere cu un alt
medicament.
  Medicamente mai noi pot fi utilizate în cazul în care medicamentele mai vechi sunt nepotrivite
pentru persoana respectivă, de exemplu, boli hepatice sau în care efectele nedorite nu pot fi
tolerate.
Scopul ar trebui să fie tratarea persoanelor cu un singur AED acolo unde este posibil.
Lamotrigina, oxcarbazepina sau topiramat pot fi administrate copiilor ca tratament unic pentru epilepsie.

Carbamazepina
Carbamazepina este un medicament de primă alegere în crizele tonico clonice și parțiale și poate fi
benefic în toate celelalte tipuri de crize, cu excepția crizelor de absență generalizată și a convulsiilor
mioclonice. Toleranța la efectul său benefic nu se dezvoltă. Reactiile adverse pot să apară la o treime
dintre pacienții tratați cu carbamazepină, dar numai aproximativ 5% din aceste evenimente vor necesita
retragerea medicamentului, de obicei datorită erupțiilor cutanate,reactiilor gastro-intestinale sau
hiponatremie. Reacțiile adverse legate de doză, inclusiv ataxia, amețelile, vederea încețoșată și diplopia
sunt frecvente. Evenimentele adverse grave, inclusiv insuficiența hepatică și depresia măduvei osoase,
sunt extrem de rare. Carbamazepina prezintă autoinducție.

Benzodiazepinele trebuie utilizate numai pe termen scurt (2-4 săptămâni) deoarece utilizarea
regulată pe termen lung poate duce la toleranță, dependență și alte efecte adverse.
• Dacă se indică benzodiazepine, cea mai mică doză eficace trebuie utilizată împreună cu dozare
intermitentă acolo unde este posibil .Se incepe cu doze mici, se crește doza dacă este necesar.
Unele antidepresive sunt un tratament adecvat pe termen lung pentru tulburările de anxietate.
• Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) sunt antidepresive recomandate în tulburările
de anxietate, dar poate agrava simptomele la începutul tratamentului și, prin urmare, trebuie
inițiată la jumătate din doza uzuală utilizată.
Acestea ar trebui, totuși, să fie utilizate la cea mai mică doză eficientă prescrisă intermitent, acolo
unde este posibil și utilizat timp de cel mult 2-4 săptămâni.
Alegerea benzodiazepinelor în anxietate: Alegerea benzodiazepinelor depinde în mare măsură de
caracteristicile farmacocinetice. Benzodiazepinele lorazepam și alprazolam , au fost utilizate pe
scară largă pentru tulburări de anxietate, dar probabil sunt necorespunzătoare. Sunt eliminate rapid
și trebuie luate de cateva ori pe zi.
O benzodiazepină eliminată lent, cum ar fi diazepamul, este mai adecvată în majoritatea cazurilor.
Diazepam are un debut rapid de acțiune și eliminarea lentă asigură o concentrație constantă in
sânge. Clonazepam, deși are aggiunge de lungă durata, este mai puternic decât diazepamul și în
practică este adesea dificil de retras din tratament.Este indicat numai pentru epilepsie în Marea
Britanie, dar este frecvent utilizat ca un anxiolitic.
Efecte adverse :
Efectele adverse includ somnolență, confuzie, ataxie, amnezie, o creștere paradoxală a agresiunii,
un risc crescut de căderi și fracturi la vârstnici și un risc crescut de accidente rutiere. Sunt, de
asemenea, recunoscute ca induc farmacodependenta și provoacă toleranță după mai mult de 2-4
săptămâni de utilizare continuă.
Insuficiență psihomotorie și cognitivă:
Deși supradozajul nu este de obicei o problemă la pacienții anxiosi, există dovezi că utilizarea
benzodiazepinelor pe termen lung are ca rezultat tulburări psihomotorii și are efecte adverse
 asupra memoriei. Dezinhibarea, efectele paradoxale: Ocazional, benzodiazepinele produc efecte
stimulante paradoxale.Aceste efecte sunt cele mai semnificative la subiecții anxiosi și includ
excitare, anxietate crescută, iritabilitate și izbucniri de reacții furioase. Utilizarea cronică a
benzodiazepinelor poate agrava depresia, uneori poate provoca tentative de suicid la pacienții
impulsivi și poate provoca depresie la pacienți fără antecedente de tulburare depresivă. Unii
pacienți cu benzodiazepine pe termen lung se plâng de "anestezie emoțională" cu incapacitatea de
a experimenta fie plăcerea, fie neplacere. Cu toate acestea, la unii Insuficiență psihomotorie și
cognitivă. Deși supradozajul nu este de obicei o problemă la pacienții anxiosi, există dovezi că
utilizarea benzodiazepinelor pe termen lung are ca rezultat tulburări psihomotorii și are efecte
adverse asupra memoriei. Interzicerea, efectele paradoxale. Ocazional, benzodiazepinele produc
efecte stimulante paradoxale.Aceste efecte sunt cele mai semnificative la subiecții anxiosi și
includ excitare, anxietate crescută, iritabilitate și izbucniri de reacții furioase. Utilizarea cronică a
benzodiazepinelor poate agrava depresia, uneori poate provoca tentative de suicid la pacienții
impulsivi și poate provoca depresie pacienți fără antecedente de tulburare depresivă. Unii pacienți
cu benzodiazepine pe termen lung se plâng de "anestezie emoțională" cu incapacitatea de a
experimenta fie plăcerea, fie neplacere. Cu toate acestea, la unii pacienți, benzodiazepinele induc
euforie și sunt ocazional utilizate ca medicamente de abuz.
Dependența:. Cea mai mare neplăcere a utilizării cronice a benzodiazepinelor este dezvoltarea
dependenței. În general, utilizarea regulată a dozelor terapeutice de benzodiazepine ca hipnotice
sau anxiolitice pentru mai mult de câteva săptămâni (2-4 săptămâni) poate determina dependență,
cu simptome de sevraj la încetarea consumului de medicament la peste 40% dintre pacienti.
Renunțarea la benzodiazepine:
Retragerea brusca la subiecții dependenți este periculoasă și poate provoca anxietate acută,
psihoză sau convulsii. , retragerea treptată, cuplată, dacă este necesar, cu tratamente psihologice,
poate avea succes în majoritatea pacienților. Durata retragerii trebuie adaptată nevoilor individuale
și poate dura mai multe luni. Reducerea dozei poate fi de ordinul 1- 2 mg de diazepam pe lună.
Chiar și cu reducerea lentă a dozei, se pot manifesta o varietate de simptome de abstinenta,
incluzând anxietate crescută, insomnie, hipersensibilitate la stimuli senzoriali, distorsiuni
perceptuale, parestezii, spasme musculare, depresie și multe altele . Acestea pot dura mai multe
săptămâni, deși se diminuează în intensitate, dar, ocazional, sindromul de abstinenta este prelungit
pentru un an sau mai mult. diazepam, datorită eliminării lente și disponibilității sale ca lichid și în
forme cu doze scăzute, poate fi indicat pentru pacienții care iau alte benzodiazepine.
Interacțiunile medicamentoase:
În plus față de interacțiunile farmacocinetice enumerate mai devreme, benzodiazepinele au efecte
adiționale cu alte depresante ale SNC. Combinațiile de benzodiazepine cu alcool, alte hipnotice,
antidepreaive triciclice sedative (TCA), antihistaminice sau opioide pot determina sedare marcată
și poate duce la accidente, colaps sau depresie respiratorie severă. Femeile insarcinate și lactație:
Utilizarea regulată a benzodiazepinelor nu este recomandată în timpul sarcinii, deoarece medicamentele
sunt concentrate în țesutul fetal unde metabolismul hepatic este minim. Acestea au fost asociate cu un risc
crescut de defecte orale după expunerea la BZD in primul trimestru de sarcină, greutate scăzută la naștere,
depresie neonatală, dificultăți de alimentare și sindrom de abst. dacă sunt administrate in ultimul trimestru
de sarcină . De asemenea, ele intră în laptele matern și pot provoca sedare, letargie și pierderea în greutate
la nou-născut. benzodiazepinele trebuie evitate, în special, în timpul alăptării din cauza potențialului de a
fi acumulate de către organismul copilului.
medicamentele antidepresive
Antidepresivele pot oferi o opțiune de tratament pe termen lung pentru cei cu tulburari de anxietate. Rata de
răspuns la antidepresive în anxietate este adesea mai mică și durează mai mult decât cea observată în depresie.
Înrăutățirea inițială a simptomelor poate apărea.
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) au efect anxiolitic
larg și sunt considerate medicamente de prima linie în GAD, tulburari de panică, fobie socială, PTSD. Înrăutățirea
inițială a simptomelor este frecventă atunci când se invece tratamentul cu un SSRI în anxietate, începând astfel cu o
jumătate din doza utilizată în depresie.Acest lucru este experimentat în primele câteva săptămâni de tratament.
Antidepresivele triciclice cum ar fi clomipramina, imipramină și amitriptilină, sunt eficace în unele tulburări de
anxietate. Cu toate acestea, acestea sunt asociate cu reactii adverse mai frecvente cum ar fi efectele anticolinergice,
hipotensiunea și creșterea în greutate. O preocupare deosebită este toxicitatea cardiacă a antidepresivelor triciclice
în caz de supradozaj, care scade utilizarea lor.Sunt a doua linie de tratament după eșecul ci un SSRI. Acestea
trebuie evitate la orice pacient cu risc de suicid sau la cei cu boală cardiacă subiacentă. provoacă frecvent sedare
care uneori se poate dovedi utilă în tulburările de anxietate.
Inhibitorii monoamino-oxidazei.
Inhibitorii monoaminooxidazei (IMAO) sunt rareori utilizați în practică datorită interacțiunilor potențiale cu alte
medicamente și cu tiramina din dietă. Moclobemida este un IMAO reversibil, provoacă astfel mai puține
interacțiuni problematice. Fenelzina și moclobemida sunt ocazional utilizate de către specialiști în fobie socială în
urma eșecului cu SSRI. Fenelzina este, de asemenea, recomandată ca o opțiune terapeutică de tratament în stres
posttraumatic.
Alte antidepresive.
Venlafaxina inhibitor selectiv al recaptarii noradrenalinei(SNRI) are unele dovezi care susțin utilizarea sa în
aproape toate tulburările de anxietate, dar este autorizată doar pentru utilizare în GAD și fobie socială la o doză de
75 mg pe zi în terapia extinsă . Simptomele de întrerupere a tratamentului sunt frecvente după întreruperea
tratamentului cu venlafaxină și pot fi observate după ce lipsește o doză unică. Pacienții care au primit prelevată
venlafaxină trebuie atenționați asupra importanței unei retrageri lente (de cel puțin 4 săptămâni) atunci când este
necesară întreruperea tratamentului cu venlafaxină. poate crește tensiunea arterială la doze mai mari și astfel este
contraindicată la pacienții cu risc foarte ridicat de aritmie ventriculară cardiacă sau hipertensiune arterială
necontrolată. Duloxetină, un alt SNRI, este de asemenea licențiată în GAD și poate crește în mod similar tensiunea
arterială.
Pentru a reduce riscul de revenire a simptomelor, pacienții trebuie sfătuiți să continue antidepresivul timp de cel
puțin 6 luni după ameliorarea simptomelor in GAD și tulburari de panică și timp de 12 luni în PTSD, sindrom
obsesiv compulsiv și fobie socială.
Case 28.1
Mrs DW is a 32-year-old with a 10-year history of ‘emotional problems’.These have largely been dealt with by her
primary care doctor who has prescribed low dose TCAs for the last 3 years.Mrs DW's life is severely restricted by a
number of rituals which she obsessively carries out.They include washing of sinks, baths and toilets, disinfection of
kitchen surfaces, and vacuuming.These activities occupy up to 8 hours a day.
Current prescribed medication:Diazepam 10 mg three times a day
Amitriptyline 25 mg twice a day
Both have been prescribed for 3 years
Mrs DW is concerned about possible addiction to her medication, as previous attempts to stop it have been
unsuccessful.In addition, both she and her family feel that more can be achieved and are willing to work at solving
the problems faced by Mrs DW.
Answers
1.Benzodiazepines are not recommended in OCD.First choice iscognitive behaviour therapy
or an SSRI.
2.Potential drug treatments include high dose SSRIs or
clomipramine.Augmentation strategies (e.g.antipsychotics) would also be a
possibility.Treatment may need to be continued for a
year before a dose reduction is tried.
3.As Mrs DW is on a dose of 30 mg diazepam
daily, it would be appropriate to consider reducing the
diazepam by 2 mg/day every 1–2 weeks until 20 mg/day
dose is reached.Further reductions may need to be 1
mg every 1–2 weeks until stopped.Longer intervals between dose
reduction may be necessary as the dose reduces towards
zero.Patient may wish to adopt faster withdrawal and
accept the consequences.All patients should be monitored for
increased anxiety, restlessness, agitation, etc., and may need slow
withdrawal.

Insomnie
Medicamentele sunt o cauză importantă a insomniei. Dificultatea de a adormi poate să rezulte direct din acțiunea
stimulentelor, inclusiv cafeina, nicotina, teofilina, aminele simpatomimetice, unele antidepresive, levotiroxina și
antimuscarinicele. Unele substanțe ilicite, cocaină, amfetamine și steroizi anabolizanți pot, de asemenea, cauza
insomnie. Renunțarea la medicamente după utilizarea cronică a deprimantelor sistemului nervos central,
incluzând hipnoticele, anxioliticele și alcoolul, cauzează de obicei insomnie de rebound cu somn întârziat sau
întrerupt, creșterea somnului REM și a coșmarurilor. Câteva medicamente, inclusiv antipsihotice, antidepresive
triciclice și propranolol, pot provoca ocazional coșmaruri. Dificultatea de a a adormi este caracteristică depresiei.
De obicei, pacienții se plâng de starea de veghe timpurie , dar înregistrările somnului arată frecvente treziri,
apariția timpurie a somnului REM și reducerea somnului NREM. Alterația stadiilor de somn, visarea crescută și
coșmarurile pot apărea și în schizofrenie, în timp ce cosmarurile recurente sunt o caracteristică a tulburării de
stres posttraumatic (PTSD) .Interferarea cu ritmuri circadiane, cum ar fi munca în schimburi sau deplasarea rapidă
în fusurile orare, poate provoca dificultăți în adormirea sau în starea de veghe.În general, sa demonstrat că durata
scăzută a somnului crește riscul de obezitate (Kripke et al., 2002) și hipertensiune arterială (Gangwisch et al.,
2006). vârstnicii sunt, de asemenea, asociați cu scăderi crescute, declin cognitiv și o rată mai mare a mortalității
(Cochen și colab., 2009).
Cele mai multe hipnotetice disponibile sunt deprimantele generale ale sistemului nervos central care inhibă atât
mecanismele de excitare, cât și mecanismele de instalare a somnului.

Astfel, acestea nu induc somn normal si au adesea efecte adverse, inclusiv sedare pe timp de zi ("mahmureala") si
insomnie de rebound la retragere. Nu sunt potrivite pentru utilizarea pe termen lung din cauza dezvoltarii
tolerantei si a dependentei.
Caracteristicile farmacocinetice sunt importante pentru selectarea unui medicament hipnotic. O instalare rapidă a
acțiunii combinată cu o durată medie de acțiune (timpul de înjumătățire de aproximativ 6-8 ore) este, de obicei,
dezirabilă. De foarte multe ori o durată lunga de acțiune (de exemplu, nitrazepamul) poate produce efecte
reziduale a doua zi și poate duce la acumulare dacă medicamentul este utilizat în mod regulat. Cu toate acestea,
frecvența de utilizare și dozajul sunt, de asemenea, importante. De exemplu, , diazepamul (5-10 mg) produce
puține efecte reziduale atunci când este folosit ocazional, în ciuda eliminării lente, deși utilizarea cronică
afectează performanța în timpul zilei. Dozele mari de medicamente cu acțiune scurtă pot produce efecte de
mahmureală, în timp ce dozele mici de medicamente cu acțiune mai lungă pot provoca puțin sau deloc sedare.
Diazepam,loprazolam, lorazepam, nitrazepam,temazepam-utilizate în insomnie ca tratament de scurta durata;
produc toleranta si dependenta
Zolpidem, zopiclon-ut. În insomnie ca tratament de scurta durata(până la 4 săptămâni); produc toleranta si
dependenta
Prometazina-înainte de culcare pt scurt timp; produce toleranta dar nu produce dependenta
Melatonina- insomnie la adulti cu varsta peste 55de ani
Zopiclone: Are efecte hipnotice similare cu benzodiazepinele și prezintă efecte adverse similare incluzând
toleranța, dependența și sindrom de abstinența la întrerupere .Reacțiile psihiatrice, inclusiv halucinațiile,
tulburările comportamentale și coșmarurile, au fost raportate imediat după prima doză.
Acest medicament nu pare să aibă avantaje deosebite față de benzodiazepine, deși poate provoca mai puține
modificări ale stadiilor de somn.
Zolpidem: Este un hipnotic eficient, cu proprietăți slabe numai anticonvulsivante și relaxante musculare. Deoarece
timpul de injumatatire (2 ore) este scurt, efectele rebound pot apărea în ultima parte a nopții, cauzând trezirea
dimineața devreme și anxietatea în timpul zilei.
Altele: antidepresive cu proprietăți sedative, cum ar fi amitriptilină, mirtazapin, trazodon și agomelatină, pot fi
utile în cazul în care perturbarea somnului este secundară depresiei. Antihistaminele sedative, cum ar fi
promethazina, difenhidramină și chlorfenamina, au eficacitate hipnotică ușoară până la moderată, dar de obicei
produc efecte de mahmureală și poate aparea insomnie de rebound după o utilizare prelungită.
Insomnia de rebound , în care somnul este mai slab decât înainte de tratamentul cu medicamente, este frecventa
la întreruperea tratamentului cu benzodiazepine. Latenta somnului (timpul până la debutul somnului) este
prelungită, trezirea in timpul somnului devine mai frecventă și durata și intensitatea somnului REM cresc, visele
sau coșmarurile pot determina trezirea frecventă. Aceste simptome sunt cele mai semnificative atunci când
medicamentele au fost administrate în doze mari sau pe perioade lungi, dar pot apărea după doar o săptămână
de administrare a unei doze mici. Sunt proeminente cu benzodiazepine care se elimina moderat sau rapid,
(temazepam, lorazepam) și poate dura mai multe săptămâni. Cu eliminarea lentă a benzodiazepinelor (diazepam).
Toleranța si dependenta sunt reflecții ale unui răspuns homeostatic complex la utilizarea regulată a
medicamentelor implicând desensibilizarea, decuplarea și internalizarea anumitor receptori GABA /
benzodiazepine. Aceste schimbări încurajează utilizarea continuă a hipnoticelor și contribuie la dezvoltarea
dependenței de medicamente.Sedarea intensa este cea mai probabila cu benzodiazepine eliminate lent, mai ales
dacă sunt utilizate în mod cronic și este cea mai evidenta la vârstnici, la care somnolența, incoordinația și ataxia,
pot conduce la căzaturi,stări confuze acute, pot chiar și la doze mici. Utilizarea cronică poate determina o
afectare cognitivă considerabilă, uneori sugerând demență. În unele cazuri poate apărea excitare paradoxală.
Unele benzodiazepine în doze hipnotice pot scădea ventilația alveolară și pot reduce răspunsul respirator la
hipercapnie, crescând riscul de hipoxie cerebrală, în special la vârstnici și la pacienții cu afecțiuni respiratorii
cronice.

Îngrijirea pacientului
Tip de insomnie
Durata insomniei este importantă pentru a decide alegerea medicamentului. Insomnia tranzitorie poate fi cauzată
de schimbări de rutină, cum ar fi călătoria peste noapte, schimbarea de fus orar, munca în schimburi sau
admiterea temporară în spital. În aceste condiții, un hipnotic cu un debut rapid, o durată medie de acțiune și
puține efecte reziduale ar putea fi utilizat în una sau două ocazii. Insomnia de scurtă durată poate rezulta din
stresul provocat de mediul temporar. În acest caz, un hipnotic poate fi ocazional indicat, dar ar trebui să fie
prescris în doze mici de numai 1 sau 2 săptămâni, de preferință intermitent, pe nopți alternative sau pe o noapte
din trei. Insomnia cronică prezintă o problemă terapeutică mult mai mare. Este, de obicei, secundară altor
afecțiuni (organice sau psihiatrice) În unele cazuri, un hipnotic poate fi util, dar se recomandă ca aceste
medicamente să fie prescrise la doza minimă eficientă și administrate intermitenta (o noapte din trei) sau
temporara(nu mai mult de 2 sau 3 săptămâni). Ocazional, este necesar să se repete cursuri scurte, intermitente la
intervale de câteva luni.
persoanele în vârstă
Persoanele în vârstă sunt deosebit de vulnerabile atât la insomnie, cât și la efectele adverse ale medicamentelor
hipnotice. Acestia pot avea un metabolism redus pentru unele medicamente și pot prezenta ris de efecte
cumulative. Sunt, de asemenea, mai sensibili decât persoanele mai tinere la depresia sistemului nervos central,
incluzând tulburări cognitive și ataxie (care pot duce la căderi și fracturi).Sunt sensibili la depresia respiratorie,
predispusi la apnee în somn și alte tulburări de somn și sunt mai susceptibili de a avea afecțiuni "sociologice",
psihiatrice și care afectează somnul și pot fi agravate de hipnotice. Pentru unii dintre acești pacienți vârstnici,
hipnoticele pot îmbunătăți calitatea vieții, dar doza trebuie ajustată (de obicei jumătate din doza recomandată
pentru adulți) iar utilizarea hipnoticelor cu timp de înjumătățire lung sau cele care formeaza metaboliți activi
trebuie evitată.
bolile
Hipnoticele sunt contraindicate la pacienții cu insuficiență pulmonară acută, depresie respiratorie semnificativă,
apnee în somn obstructivă sau insuficiență hepatică severă. La pacienții cu durere cronică sau în condiții
terminale, analgezicele adecvate, inclusiv antiinflamatoarele nesteroidiene sau opiaceele, uneori combinate cu
neuroleptice , de obicei oferă sedare satisfăcătoare. La astfel de pacienți, riscul dependenței de medicamente
devine o problemă mai puțin importantă și utilizarea regulată a hipnoticelor cu o durată medie de acțiune nu
trebuie respinsă dacă acestea oferă o ameliorare simptomatică a insomniei.
Rata de eliminare
Medicamentele cu eliminare lentă ar trebui evitate din cauza riscului de supradoză și efecte de mahmureală.
Medicamentele cu un timp de înjumătățire mediu (6-8 ore) par să fie cele mai potrivite pentru utilizarea
hipnotică. Se poate utiliza temazepam și loprazolam, deoarece acestea sunt medicamentele de primă alegere în
cele mai multe situații în care hipnoticele sunt indicate. Zopiclon este o alegere rezonabilă dar si un antihistaminic
sedativ, cum ar fi prometazina este o alegere de siguranță. Acestea sunt utile la copii, deși antihistaminicele
sedative pot produce somnolență în timpul zilei.
Durata și momentul administrării
Pentru a preveni dezvoltarea toleranței și a dependenței, durata maximă a tratamentului trebuie limitată la 2 sau
3 săptămâni și tratamentul trebuie, atunci când este posibil, să fie intermitent (într-o noapte din două sau trei).
Dozajul ar trebui să fie redus încet dacă au fost administrate hipnotice în mod regulat pentru mai mult de câteva
săptămâni. Dozele trebuie luate cu 20 de minute înainte de culcare, pentru a permite dizolvarea în stomac iar
absorbția să înceapă înainte ca pacientul să se culce în pat.
Caz 27.2
Doamna AK, o doamnă recent văduvă, în vârstă de 65 de ani, a avut dificultăți de a dormi după decesul soțului. I-a
fost prescris nitrazepam într-o doză de 5 mg, care a fost foarte eficient și a continuat timp de peste 4 săptămâni.
fiica ei. La o vizita la 2 saptamani de la inceperea tratamentului cu nitrazepam, doamna AK a parut calm si a spus
ca dormea bine, dar fiica a observat ca mama ei era instabila pe picioarele ei. O saptamana mai tarziu, fiica a
vizitat din nou si a gasit- la etajul dormitorului, în durere și în imposibilitatea de a mișca. A spus că și-a pierdut
echilibrul când a ieșit din pat. A fost chemată o ambulanță și sa găsit în spital că doamna AK și-a rupt șoldul.
Întrebare
Este rezonabil ca medicul a prescris nitrazepam pentru această doamnă?
Răspunsuri
• Benzodiazepinele cu durată lungă de acțiune ar trebui evitate la vârstnici. Timpul de înjumătățire al
nitrazapamului este de 15-38 ore, iar doza recomandată pentru vârstnici este de 2,5-5 mg. Temazepam,
loprazolam sau lormetazepam ar fi fost o alegere mai bună, dar pentru utilizare pu scurt timp (de preferință
numai 2 săptămâni).
• Persoanele în vârstă sunt în special predispuse la ataxie si confuzie cu benzodiazepine și acest lucru poate duce
la căderi și fracturi.
• Benzodiazepinele nu sunt recomandate, cu excepția cazurilor acute, pentru bereavement.?Pot determina efecte
amnezice.

Boli afective
Pentru majoritatea pacienților, atunci când este indicat un antidepresiv, un SSRI generic ar trebui să fie considerat
ca o opțiune de tratament de prima linie.
• În prezent, toate antidepresivele sunt considerate la fel de eficace, dar se diferențiază după efectele secundare
, toxicitate, stabilirea dozei eficace și monitorizarea pacienților.
• În absența unui răspuns anterior sau contraindicație, alegerea antidepresivului trebuie sa fie ghidată de linii
directoare bazate pe dovezi clinice si perceptia pacientului cu privire la riscurile și beneficiile opțiunilor
disponibile.
Valproatul, benzodiazepinele, antipsihoticele, uneori în combinație, sunt tratamente de alegere în mania acută.
• Litiu, valproatul sau antipsihoticele specifice pot fi considerate a fi prima linie de alegere în tulburarea bipolară.
Manifestari clinice
Depresie
O stare de spirit deprimanta este caracteristica principală a depresiei. Acest lucru este adesea însoțit de
pierderea interesului sau a plăcerii față de activități normale plăcute. Gândirea este pesimistă și, în unele cazuri,
suicidară. O persoană deprimată se poate plânge că are puțină sau nici un pic de energie. In cazurile severe, pot
apărea simptome psihotice cum ar fi halucinațiile tulburari ale dispoziției sau delirul. Anxietatea sau agitația
însoțesc adesea tulburarea, tulburările de somn, pierderea în greutate și pierderea apetitului sunt adesea
prezente. Simptomele somatice, în special problemele gastrice și durerile nespecifice sunt frecvente. În unele
cazuri, simptomele biologice sunt inversate și pot apărea consumul excesiv de mâncare și somn excesiv. In
contrast cu agitația, retardarea psihomotorie poate fi o caracteristică prezentă.
Maniile
În general, medicamentele utilizate pentru a controla simptomele maniei nu sunt în mod specific anti-maniacale.
Acești agenți sunt, de asemenea, utilizați pentru a trata alte afecțiuni. Aceasta înseamnă că diagnosticul va
influența în primul rând modul în care aceste medicamente sunt utilizate mai degrabă decât alegerea
medicamentului per se. În tratamentul depresiei, toate antidepresivele disponibile în mod curent sunt
considerate a fi la fel de eficiente. Există dovezi că pacienții cu episoade mai severe de depresie au mai multe
șanse de a răspunde la medicamentele antidepresive, spre deosebire de placebo, decât cele cu forme mai puțin
severe ale afecțiunii . Există, de asemenea, unele dovezi care sugerează că sertralina și escitalopramul pot avea
un profil mai favorabil risc / beneficiu decât alte antidepresive. Cu toate acestea, nu este clar dacă magnitudinea
diferenței dintre aceste medicamente este suficientă pentru a direcționa alegerea tratamentului pentru
majoritatea pacienților deprimați. Există câteva generalizări care pot ajuta la alegerea individuală a
antidepresivului. Femeile pot avea o toleranță mai mică la migrena care însoțește depresia decât bărbații și
antidepresivele triciclice sunt mai puțin tolerate și mai susceptibile de a fi toxice în doze mai mari decât
inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI). Pacienții pot prefera un medicament față de altul, pe baza
experienței lor din trecut in ceea ce priveste beneficiile sau efectele secundare. În general, diferența majoră între
antidepresive sunt efectele secundare și toxicitatea în supradozaj. Pot exista, de asemenea, variații semnificative
ale costului diferitelor medicamente.
Tratament medicamentos
În ciuda disponibilității multor antidepresive noi, eficacitatea terapeutică a acestor agenți s-a schimbat puțin de la
descoperirea proprietăților antidepresive ale medicamentelor utilizate pentru prevenirea migrenei la sfârșitul
anilor 1950.În general, antidepresivele SSRI par a fi mai bine tolerate decât antidepresivele triciclice și profilul lor
farmacotoxicologic în supradozaj ar trebui să fie considerat un criteriu important pentru utilizare. Tolerabilitatea
este, prin urmare, un factor important în alegerea medicamentului; pacienții care nu reușesc să tolereze efectele
secundare ale antidepresivelor sunt susceptibili de a întrerupe tratamentul cu aceste medicamente.
Antidepresivele trebuie administrate în doze adecvate timp de 4-6 săptămâni și până la 12 săptămâni la
persoanele în vârstă, pentru a obține un răspuns complet .În urma unui singur episod de depresie, tratamentul
trebuie continuat timp de 6 luni, la aceeași doză la care pacientul a obținut remisie, înainte de a se întrerupe
tratamentul. La pacienții care suferă de episoade de depresie multiple, tratamentul trebuie continuat pe perioade
mai îndelungate (2 ani). În mod normal, întreruperea bruscă a tratamentului cu antidepresive ar trebui efectuată
treptat. După întreruperea bruscă a tratamentului, pacienții pot prezenta simptome de rebound care includ
simptome gastro-intestinale, împreună cu cefalee, transpirație, agitație și insomnie. În plus, reacțiile
extrapiramidale pot fi asociate cu întreruperea bruscă a unor antidepresive SSRI. După un tratament de
succes,doza de antidepresiv ar trebui redusă în timp de 4 săptămâni. Această perioadă trebuie crescută dacă
pacienții suferă de probleme sau când medicația a fost administrată pentru perioade lungi de timp. În general,
timpul de înjumătățire prelungit al fluoxetinei permite întreruperea tratamentului fără a fi necesară reducerea
dozei standard de antidepresiv de 20 mg. Pacienții care iau MAOI pot prezenta agitație psihomotorie după
întreruperea tratamentului. Pe lângă răspunsul anterior, celelalte aspecte importante care trebuie luate în
considerare la selectarea unui antidepresiv sunt reacțiile adverse, contraindicațiile, toxicitatea în supradozaj,
preferința pacientului. În general, medicamentele mai vechi au efecte secundare mai reduse și profil toxicologic
mai bun decât agenții mai recent introduși.

Antidepresive triciclice
Imipramina
Deși imipramina este mai puțin sedativă decât alte antidepresive triciclice, unii pacienți pot avea probleme în
continuare. La fel ca și problemele cardiovasculare,efectele antimuscarinice semnificative cum ar fi uscăciunea
gurii, vederea încețoșată și constipația apar. Femeile tolereaza imipramina mai puțin decât bărbații. Dacă pacienții
răspund la doze mai mici, nu există nici o justificare pentru a crește doza.Toleranța se poate dezvolta la unele dintre
reacțiile adverse neplăcute și acest lucru poate fi facilitat începând cu o doză mai mică de medicament și creșterea
treptată a dozei pe parcursul unei săptămâni. Pe lângă efectele secundare neplăcute, imipramina este toxică în cazul
supradozajului. Considerând că medicamentul este utilizat pentru a trata tulburari care implică sinucidere, această
lipsă relativă de siguranță este un dezavantaj important. Ca și în cazul tuturor triciclicelor imipramina trebuie
utilizata numai în situații în care tolerabilitatea cardiacă poate fi asigurată și supradozajul intenționat poate fi
prevenit. Imipramina este metabolizată prin demetilare la un metabolit activ, desipramină. Medicamentul de bază și
metabolitul său au timpi de înjumătățire lungi, de 9-20 și respectiv 10-35 ore, care permit administrarea o data pe
zi.
Amitriptilina este mai sedativă. Proprietățile sedative suplimentare sunt uneori considerate un avantaj la pacienții
selectați. Utilizarea pe scară largă a dozelor mici de amitriptilină se referă de obicei la utilizarea sa în tratamentul
durerii, mai degrabă decât in tulburările depresive.
Lofepramina
Deși desipramină este un metabolit al lofepraminei, acesta din urmă nu trebuie considerat exclusiv ca un pro-
medicament. Există diferențe importante între lofepramină și alte triciclice tradiționale. Efectele antimuscarinice
apar cu lofepramină, dar acestea sunt mai puțin severe decât cu alte triciclice. În plus, în ciuda metabolizării la
desipramină, lofepramina este semnificativ mai sigură în cazul supradozajului decât agenții tradiționali. Aceasta se
poate datora lofepraminei care antagonizează efectele cardiace ale desipraminei. Lofepramina nu are un efect
sedativ semnificativ, care poate fi un avantaj la unii pacienți, dar în altele, lipsa sedării poate fi văzută ca un
dezavantaj. Unii pacienți se pot plânge de un efect de alertă de la lofepramină, în special dacă majoritatea dozei
este administrată la culcare. rapoartele privind problemele hepatice, având în vedere profilul favorabil al efectului
secundar și toxicitatea scăzută în caz de supradozaj, lofepramină poate fi considerată drept o opțiune rezonabilă
dacă un SSRI este i nefolositoare sau nerecomandate.
Doxepin.
Doxepin are efecte terapeutice și efecte secundare similare cu antidepresivele triciclice tradiționale. Dovezile
limitate sugerează că poate avea mai puține efecte cardiace la pacienții cu boli cardiace preexistente decât alte
triciclice tradiționale. Cu toate acestea, comparațiile directe nu există și un agent alternativ mai nou ar trebui să fie
luat în considerare față de doxepină la pacienții cu afecțiuni cardiace.
Trimipramină.
Acesta este un antidepresiv triciclic sedativ, cu puține diferențe față de restul antidepresivelor triciclice .
IMAO
Datorită potențialului de interacțiuni medicamentoase si cu alimentele, IMAO-urile ar trebui rezervate pentru
situațiile în care un antidepresiv SSRI de prima linie a eșuat. Posibilitatea ca IMAO sa interacționeze cu alte
medicamente și alimente care conțin tiramină este cunoscută. Este important ca pacienții să fie conștienți de
restricțiile dietetice și de potențialul interacțiunilor grave cu medicamentele.
MAOI inhibă enzimele responsabile de oxidarea noradrenalinei (norepinefrină), 5HT și a altor amine biogene. S-a
descoperit că există două forme de monoaminoxidază, MAO-A și MAO-B. IMAO tradiționale sunt neselective și
inhibă ambele forme ale enzimei. Inhibarea MAO-A se presupune că determină efectele antidepresive. Este, de
asemenea, responsabilă de metabolizarea tiraminei și de producerea interacțiunii cu brânzeturile. Moclobemida este
un antidepresiv care acționează ca un inhibitor reversibil al MAO-A. Deoarece tiramina este metabolizată de
ambele forme ale enzimei, dacă se consumă alimente care conțin tiramină, tiramina este metabolizată de enzima
MAO-B si poate inversa inhibarea MAO-A.Dacă cantitățile de tiramină ingerate nu sunt foarte mari, acest lucru
pare să împiedice reacția hipertensivă tipică observată cu MAOI convenționale și cu alimente care conțin tiramină.
Tranilcicromina.
Tranilcicromina are o structură care seamănă foarte mult cu amfetamina. Are un efect stimulant semnificativ și,
din acest motiv, ar putea genera mai multe probleme în legătură cu dependența.
Fenelzina.
Fenelzina are o structură de hidrazină și, deoarece hidrazinele au fost asociate cu icterul hepatocelular, se
recomandă evitarea fenelzinei la pacienții cu insuficiență hepatică sau teste anormale ale funcției hepatice.
Inhibitorii selectivi ai receptării serotoninei
ISRS sunt mai bine tolerați de majoritatea pacienților și sunt considerabil mai puțin toxici în supradozaj; acest
lucru înseamnă că ar trebui să fie alegerea de primă linie pentru managementul farmacologic al depresiei moderate
sau severe.Dacă sunt administrate în doze adecvate pentru o perioadă de timp adecvată, toate medicamentele din
această clasă par a fi la fel de eficiente. Ele nu par a fi semnificativ mai mult sau mai puțin eficiente decât
triciclicele tradiționale. Cu toate acestea, sunt mai bine tolerate decât triciclicele și, în special, mult mai puțin toxice
dacă sunt luate în supradozaj.
Fluvoxamina- det. greturi, agitație
Fluoxetină.
Principala diferență dintre fluoxetină și celelalte SSRI este timpul de înjumătățire lung atât a medicamentului
părinte, cât și a metabolitului său activ principal, desmetil fluoxetina.
Citalopram.
Eficiența și efectele secundare ale citalopramului sunt similare celorlalți agenți, dar, ca și sertralina, participarea
redusă la interacțiunile cu medicamentele metabolizate de izoenzima citocromului P450 2D6 poate fi un avantaj în
unele cazuri.
Escitalopram: enantiomerul activ al citalopramului
Alte antidepresive
Trazodona
.In vitro, trazodona pare să funcționeze ca un agonist / antagonist al serotoninei, dar se consideră că, din punct de
vedere clinic, funcționează ca un agonist al serotoninei.Trazodona este mult mai sigură decât triciclicele în urma
supradozajului, dar provoacă efecte sedative pronunțate și hipotensive la unii pacienți .Priapismul a fost, de
asemenea, remarcat ca un efect secundar rar, dar deranjant. Acest lucru se datorează probabil proprietăților sale
puternice de blocare a receptorului α.
Mianserin
Mianserina a fost unul dintre primele antidepresive care au demonstrat un profil toxicologic îmbunătățit în urma
supradozajului. Asemenea multor medicamente mai noi, are mai puține efecte secundare antimuscarinice decât
triciclicele tradiționale. Un neajuns în utilizarea mianserinei este necesitatea monitorizării elementelor sanguine in
primele 3 luni de tratament, din cauza unei incidențe ridicate raportate de discrazii de sânge, în special la vârstnici.
Venlafaxine
Venlafaxina a fost raportată a fi prima dintr-o nouă clasă de antidepresive, - -Inhibitori ai recaptării noradrenalinei
si serotoninei (SNRI). Aceste antideprezive au fost dezvoltate în încercarea de a îmbunătăți eficacitatea față de
agenții standard. După cum sugerează și numele, acestea împiedică recaptarea atât a serotoninei, cât și a
noradrenalinei (norepinefrină), un mecanism pe care îl au în comun cu antidepresivele triciclice. S-a sperat că acest
lucru va duce la un medicament cu eficacitate similară triciclicelor în cazuri mai severe, dar fără efecte
antimuscarinice, cardiace sau toxice ale medicamentelor mai vechi. Linii directoare pentru depresie (NICE, 2009)
evidențiază tolerabilitate slabă și risc crescut de toxicitate în comparație cu SSRI. Având în vedere acest lucru,
venlafaxina nu este recomandată ca primă linie de tratament pentru pacienții cu depresie moderată sau severă.
Duloxetină.De asemenea,ca venlafaxina, duloxetina este un SNRI.Inhibă slab recaptarea dopaminei și poate fi mai
puțin tolerată decât SSRI.Datorită profilului beneficiu / tolerabilitate relativ, medicamentul este considerat a fi o
opțiune de tratament de a doua linie.
Reboxetina
Reboxetina este un inhibitor al recaptării NA specific (NARI). Rata de răspuns apare similar cu alte
antidepresive.Aceasta ridică îndoieli despre existența unor subtipuri particulare de depresie care pot răspunde la
anumite antidepresive. Pacienții cu reacții adverse legate de recaptarea serotoninei pot beneficia de o trecere la
reboxetină.
Mirtazapina
Mirtazapina este un antidepresiv serotoninergic si noradrenergic și specific (NaSSA). Îmbunătățește atât transmisia
noradrenergica cât si transmisia serotonergică mediată prin receptorul 5HT1. De asemenea, medicamentul
acționează ca un antagonist 5HT2 și 5HT3. Efectele specifice asupra receptorilor ale mirtazapinei pot explica o
oarecare reducere a disfuncției sexuale și greață în comparație cu alte SSRI.
Alegerea antidepresivului
Deși s-a sugerat că sertralina și escitalopramul ar trebui să fie considerate antidepresive de primă alegere pentru
majoritatea pacienților, nu este clar dacă acest lucru se poate aplica întotdeauna în practică. Gravitatea tulburării,
preferința pacientului și experiența anterioară ar trebui să joace un rol important , deoarece acestea pot afecta, de
asemenea, rezultatul. Pentru majoritatea persoanelor cu depresie moderată până la severă, cu excepția cazului în
care este contraindicată altfel, utilizarea unui SSRI generic ca alegere de primă linie este adecvată. În practica
clinică, identificarea pacienților cu risc ridicat de suicid este dificilă, iar toți pacienții cu depresie severă trebuie
considerați cu risc de autovătămare . Cantitățile de medicamente furnizate acestor pacienți trebuie monitorizate cu
atenție.
Tratamentul maniei
Valproate semisodiu (divalproat) este autorizat în Marea Britanie ca tratament specific pentru mania asociată cu
tulburarea bipolară.Alte antipsihotice, inclusiv litiu și benzodiazepine, pot avea, de asemenea, un rol în gestionarea
maniei. Se pare că există dovezi insuficiente pentru a diferenția între diverse antipsihotice autorizate pentru
utilizarea în tratamentul acut al maniei și, prin urmare, trebuie să se ia în considerare profilul farmacotoxicologic ,
tolerabilitatea, experiența anterioară și preferința pacientului atunci când se selectează medicamentul . Tratament
adjuvant pe termen scurt cu o benzodiazepină poate fi, de asemenea, necesar. Litiul poate fi utilizat ca agent
antimanic, dar este nevoie de mai mult timp față de alți agenți pentru a-și produce efectul complet și litiu nu este
recomandat drept agentul de alegere pentru tratamentul maniei acute. Cu toate acestea, rămâne un medicament de
alegere pentru utilizarea pe termen lung pentru a preveni reapariția sau recidiva.Valproatul, anumite antipsihotice,
carbamazepină și lamotrigină pot fi, de asemenea, considerate pentru această indicație. Dacă un episod de manie
are loc la pacienții care iau antidepresive, antidepresivul trebuie retras. Dacă mania apare la pacienții care iau deja
un agent antimanic pentru profilaxie, trebuie acordată atenție maximizării dozei și, dacă este necesar, adăugării
unui al doilea agent.

Valproate semisodic
Aceasta este o combinație molară de 1: 1 de valproat de sodiu și acid valproic. După administrare, ionul de valproat
este eliberat și apoi absorbit. Diferențele terapeutice dintre valproatul de sodiu și valproatul semisodiu nu au fost
stabilite. Cu toate acestea, aceasta din urmă este singura formă de valproat autorizat pentru tratamentul acut al
maniei. Mecanismul de acțiune în manie nu este clar, dar poate fi legat de niveluri crescute de GABA.Efectele
antimanice ale valproatului se văd în 3 zile, dar beneficiul complet al tratamentului poate să nu fie aparent până la 3
săptămâni. Doza trebuie să fie titrată rapid între 1000 și 2000 mg pe zi. Nivelurile serice de rutină nu sunt
necesare, dar s-au raportat că sunt asociate niveluri între 50 și 100 mg / L cu un răspuns optim la unii pacienți. Deși
riscurile de afectare hepatică sunt mai mari la copiii mici, testarea funcției hepatice trebuie efectuată înainte de
inițierea terapiei și periodic după aceea la toți pacienții. În plus, pacientul trebuie să fie instruit să raporteze
problemele, cum ar fi vânătăi inexplicabile, care pot indica anomalii ale coagulării. Deși valproatul este bine stabilit
ca tratament profilactic pentru a preveni recidiva, acesta nu trebuie utilizat la pacientele care ar putea rămâne
însărcinate datorita potențialului său teratogen.
antipsihotice
Toate antipsihoticele au efect comun de blocare a receptorilor dopaminergici postsinaptici D2 in grade diferite.
Majoritatea celor mai noi antipsihotice, de exemplu olanzapină, risperidona, quetiapină și aripiprazol, sunt
autorizate pentru utilizare în gestionarea maniei acute și prevenirea noilor episoade de manie . Preocupări față de
efectele secundare ale medicamentelor antipsihotice limitează adesea utilizarea lor dar, în realitate, pacienții
variază în ceea ce priveste sensibilitatea la reacții adverse diferite. Haloperidolul, într-o doză adecvată, este încă
frecvent prescris ca parte a tratamentului acut al maniei. Este mai puțin sedativ decât alte antipsihotice, ceea ce
înseamnă că poate fi ocazional necesară controlarea tulburărilor de comportament sever cu sedative suplimentare
cum ar fi lorazepam, fie oral, fie prin injecție. Atunci când un singur agent nu este considerat a fi eficient, trebuie să
se ia în considerare administrarea împreună cu valproat.Doza și durata tratamentului sunt considerente importante
atunci când se tratează mania acută. Doza de antipsihotic trebuie revizuită pe măsură ce pacientul se îmbunătățește
și, după caz, trebuie luată în considerare trecerea la un agent profilactic alternativ sau continuarea tratamentului
pentru a preveni recidiva.
litiu
Deși litiu este eficient în gestionarea acută a maniei, în general sunt preferate și alte tratamente. Acest lucru se
datorează întârzierii răspunsului terapeutic și a variabilității efortului fizic depus și a aportului de lichide care poate
compromite utilizarea sigură a litiului. În situația acută, litiu poate necesita până la 10-14 zile pentru a exercita un
efect.
Antipsihoticele sau valproat semisodiu, fie singure, fie în combinație, împreună cu benzodiazepinele trebuie să fie
considerate tratamentul de primă linie în faza acută a maniei. Urmărind un episod acut, litiu este un tratament bine
stabilit, care poate fi considerat ca o prima opțiune pentru profilaxie.
Înainte de a incepe tratamentul cu litiu, o evaluare a stării fizice a pacientului este esențială. Funcția tiroidiană,
renală și cardiacă trebuie să fie în limite normale. Cu toate acestea, este posibil să se folosească litiu, cu precauție la
pacienții cu insuficiență renală si insuficientă cardiovasculară ușoară sau moderată . Orice deficiență tiroidiană
trebuie corectată înainte de tratamentul cu litiu. Pacienții trebuie informați despre necesitatea monitorizării și
atenționarea cu privire la consecințele deshidratării și riscurilor interacțiunilor medicamentoase.
Deoarece absorbția și biodisponibilitatea litiului poate varia de la o marcă la alta, este important ca pacienții să nu
schimbe mărcile sau formele de dozare fără a măsura nivelul seric al litiului . Litiu nu numai că are un indice
terapeutic mic , dar este deosebit de toxic în supradozaj. Reacțiile secundare raportate de pacienți sunt tulburările
gastro-intestinale, tremorul, setea, poliuria, creșterea în greutate și letargia. Pe lângă plângerile de reacții adverse,
unii pacienți preferă să rămână netratati , deoarece simt că litiu le „reduce” creativitatea.
alte anticonvulsivante
Carbamazepina este considerată, în general, ca un tratament profilactic de a doua linie, atunci când terapia de
primă linie nu este tolerată sau este ineficientă.
Exemple de interactiuni medicamentoase importante intre medicamentele utilizate pentru tratarea depresiei:
*Triciclice++Adrenalina si alte simpatimimetice care actioneaza direct =Efect simpatomimetic crescut
*triciclice ++alcool =sedare intensa
*triciclice++antiaritmice = aritmii ventriculare
*Triciclice ++anticonvulsivante =eficacitatea scazuta pu anticonvulsivant si nivel seric redus al triciclicului
*Triciclice ++IMAO=hipertensiune severa
*Triciclice ++fluoxetina = nivel seric crescut de triciclic
*SSRI ++anticoagulante =efect crescut
*SSRI ++IMAO = periculos
*SSRI + litiu = sindrom serotoninic
*IMAO ++Alcool , bauturi fermentate, mâncăruri bogate in tiramina =criza hipertensiva
*IMAO +Antihipertensive =efect crescut
* IMAO++Anticonvulsivante = efect redus
* IMAO +Levodopa, simpatomimetice = criza hipertensiva
* Antipsihotice ++ anestezice =hipotensiune
* Antipsihotice + anticonvulsivante = efect redus
* Antipsihotice ++antiaritmice, astemizol, terfenadina =risc de aritmie ventriculara
* litiu ++ AINS =nivel seric crescut al litiului
*Litiu ++SSRI =sindrom serotoninic
*Litiu ++diuretice, inhibitori ACE = nivel seric crescut al litiului in special cu tiazidele
*Sunatoare ++idinavir, warfarina = nivel seric redus de medicament + efect redus
* Sunatoare ++SSRI = efect serotoninergic
* Sunatoare ++carbamazepina, digoxina, estrogeni, progesteron , teofilina, filosofia ciclosporina =nivel seric redus
si efect redus

Schizofrenia

Schizofrenia este o boală complexă care variază foarte mult în prezentare. • Simptomele pozitive, cum ar fi
halucinații, iluzii și tulburari de gândire, care apar de obicei în faza acută a bolii, de obicei raspund la tratamentul
cu medicamente antipsihotice. • Simptomele negative, cum ar fi apatie, izolare socială și lipsa de motivație , care
apar în mod obișnuit în faza cronică a bolii, sunt mai rezistente la tratamentul medicamentos. • Termenul „atipic“
este folosit pentru a descrie medicamentele antipsihotice noi , care nu provoacă efecte secundare extrapiramidale. •
Antipsihoticele atipice sunt asociate cu o serie de efecte secundare metabolice, inclusiv crestere in greutate si
diabet. • Medicamentele antipsihotice tipice sunt adesea asociate cu reacții adverse anticolinergice, sedative și
efecte secundare cardiovasculare, in plus fata de efectele secundare extrapiramidale. • Pe termen lung tratamentul
cu antipsihotice tipice este asociat cu dezvoltarea dischineziei tardive. • Atat antipsihoticele tipice cat și
antipsihoticele atipice, au eficacitate similară în tratamentul schizofreniei. • Decizia cu privire la medicamentul
care se utilizează ar trebui să fie o decizie reciprocă bazată pe o discuție informată care implică preferința
individuală, eficacitatea și efectele secundare anterioare ale antipsihoticelor. • Clozapina are un spectru mai larg de
actiune decât medicamentele tradiționale antipsihotice si eficacitate superioara pentru schizofrenia rezistentă la
tratament cu simptomele negative asociate.
Modul de acțiune al medicamentelor antipsihotice
Această teorie postulează că simptomele experimentate în schizofrenie sunt cauzate de o modificare a activității
dopaminei din creier. Se bazează pe cunoașterea faptului că antagoniștii receptorilor dopaminei sunt antipsihotice
efective , în timp ce medicamentele care cresc activitatea dopaminei, precum amfetamina, poate induce psihoză sau
poate exacerba o boală schizofrenică.
Deși motivul superiorității clozapinei în tratamentul schizofreniei rămâne o enigmă, multe teorii au dus la
dezvoltarea unei noi familii de medicamente antipsihotice. Unele imită impactul clozapinei asupra unei game largi
de receptori pentru dopamină și serotonină de exemplu, olanzapina.Alții imită impactul asupra anumitor receptori,
de exemplu, antagoniști ai receptorilor 5HT2 / D2, cum ar fi risperidona, alții se concentrează pe ocuparea limitată
a receptorilor D2, de exemplu, quetiapina, în timp ce alții se concentrează pe teorii alternative ca agonism parțial
(aripiprazol).
Selectarea medicamentului si doza
Efecte adverse
Akathisia sau neliniște motorie.Acest lucru determină pacienții să ridicie picioarele în sus și în jos, să-și schimbe
constant poziția picioarelor sau să - si atingă picioarele .
Distonia este rezultatul unei contracții musculare susținute. Poate fi prezentata ca o distorsiune facială, răsucirea
gâtului și respirație obosită. Pacientul poate avea o criză oculogirică în care, globurile oculare se mișcă în sus și
apoi în lateral, rămânând în acea poziție. Pe lângă aceste mișcări ale ochilor, gura este de obicei larg deschisă,
limba proeminenta și capul înclinându-se înapoi. Efectele secundare asemănătoare cu simptomele bolii Parkinson
sunt de obicei prezentate ca tremor, rigiditate și expresie facială absenta,salivație excesivă. O altă tulburare de
mișcare, mai frecvent asociată cu antipsihoticele tipice este dischinezia tardivă. Dischinezia tardivă afectează în
mod normal limba, mușchii faciali și ai gâtului , dar poate afecta și extremitățile. Persoanele cu dischinezie tardivă
au adesea anomalii ale posturii și mișcării degetelor în plus față de mișcările lingual-mastasticatorii.
Încercările de a trata dischinezia tardiva au fost multe și variate. Tratamentele includ utilizarea agenților care reduc
cantitatea de dopamina, cum ar fi reserpina și tetrabenazina, agenți de blocare a dopaminei cum ar fi
medicamentele antipsihotice, interferența cu sinteza catecolaminei cu medicamente precum metildopa, agenți
colinergici cum ar fi colină și lecitină, utilizarea agenților mimetici GABA, cum ar fi valproatul de sodiu și
baclofenul. Nu întotdeauna aceste strategii au succes. Strategiile de succes implică în prezent o reducere treptată a
dozei medicamentului antipsihotic tipic și înlocuirea cu un medicament antipsihotic atipic.
Îngrijorările cu privire la toxicitatea medicamentelor antipsiotice tipice au condus in ultimul deceniu la prescrierea
pe larg a antipsihoticelor atipice.
Totuși, îngrijorarea din ce în ce mai mare cu privire la efectele secundare ale medicamentelor antipsihotice atipice,
care includ creșterea în greutate, diabetul și disfuncția sexuală, i-a determinat pe mulți clinicieni să pună la îndoială
avantajele noilor antipsihotice atipice, care sunt si mai scumpe.
Clozapină și boala refractară
Clozapina este acum stabilită ca medicament de alegere în schizofrenia rezistentă la alte medicamente .
Poate determina neutropenie, este asociat cu un risc crescut de convulsii, în special dacă dozele sunt mai mari de
600 mg zilnic. Unele directive recomandă coprescrierea valproatului de sodiu pentru a reduce acest risc. În plus,
utilizarea este asociată cu hipotensiune arterială și sedare în primele etape ale tratamentului, necesitând inițial
creșterea lenta a dozei. Un regim treptat de creștere a dozei începând de la 12,5 mg de două ori pe zi, care
urmărește atingerea a 300 mg în 2-3 săptămâni este în mod normal recomandat. Creșterea dozei este frecvent prea
rapidă, tahicardia fiind o problemă particulară. În astfel de cazuri, este obișnuit să se încetinească rata creșterii
dozei la jumătate sau un sfert din cea recomandată. Deși tahicardia este o problemă frecventă cu inițierea
clozapinei, dacă utilizarea este asociată cu febră, dureri toracice sau hipotensiune arterială, acest lucru poate indica
un risc ridicat de miocardită și administrarea medicamentului trebuie oprită.
Caracteristici ale medicamentelor antipsihotice:
*Butirofenone: Efecte adverse extrapiramidale,diskinezie tardivă la utilizare îndelungată,asociat cel mai des cu
sindromul neuroleptic malign,sedare, efecte hormonale
* Fenotiazine:
PIPERIDINE:
Periciazina:Efecte secundare anticolinergice marcate ca gura uscata, vedere încețoșată și constipație,Hipotensiune
posturală și căderi la vârstnici,Incidență mai mică de reacții adverse extrapiramidale
Clorpromazina:asemănătoare cu haloperidolul, dar în plus hipotensiune posturală, temperatura corporală scăzută,
erupții cutanate și fotosensibilitate, efectele sedative intense
Promazina: efecte antipsihotice reduse
Levomepromazina: hipotensiune ortostastica,foarte sedativa, utilizata in stadiu terminal
Trifluoperazina: la fel ca clorpromazina dar cu efecte extrapiramidale mai frecvente , diskinezie tardiva la utilizare
îndelungată
TIOXANTINE:
Flupentixol:similar cu trifluoperazina
Sulpirid: incidenta redusa de efecte extrapiramidale,efecte anticolinergice reduse, adjuvant al clozapinei in boala
refractara
TIENOBENZODIAZEPINE:
Olanzapina:sedare, crestere in greutate , diabet , incidenta redusa de efecte extrapiramidale,impact redus asupra
prolactinei
Quetiapina- la fel ca olanzapina
ANTAGONISTI AI DOPAMINEI SI SEROTONINEI:
Risperidona:efecte extrapiramidale la doze mari , creșterea conc prolactinei
Paliperidona, Ziprasidona- efecte asemănătoare cu risperidona
Aripiprazol:efecte adverse reduse, vedere intetosata
Medicamente depot

Deși formularea medicamentului antipsihotic ideal cu acțiune lungă ar trebui să asigure eliberarea medicamentului
într-un ritm constant, astfel încât fluctuațiile plasmatice să fie reduse la minimum, toate produsele disponibile
produc variații semnificative . Aceasta poate duce la creșterea efectelor secundare cand se ating concentrațiile
plasmatice maxime, de obicei după 5–7 zile, pentru medicamentele depot pe bază de ulei și creșterea iritabilității
pacientului spre sfârșitul perioadei, deoarece concentrațiile plasmatice scad. Pentru mulți pacienți, totuși,
formulările pe bază de ulei au ca rezultat o scădere foarte lentă a disponibilității medicamentului după o perioadă de
administrare cronică . Când are loc transferul unui pacient de la formulările de depozit la administrare orală, pot
trece mai multe luni înainte ca efectul depozitului să dispară complet.
Injecția cu risperidonă cu acțiune de lungă durata implică o formulare sub formă de microsfere.Microsferele
întârzie eliberarea de risperidona efectuată pentru 3 - 4 săptămâni. Odată ce eliberarea a început, risperidona atinge
o concentrație maximă după 4-5 săptămâni după injectare, cu o scădere a concentrației plasmatice in următoarele
2–3 săptămâni. Această scădere mai rapidă are un avantaj că până la 2 luni de la ultima injecție va rămâne puțina
risperidonă in plasmă . Întârzierea apariției efectului este adesea un motiv de recidivă, deoarece este necesară
menținerea suplimentării orale timp de cel puțin 6 săptămâni și acest lucru poate fi trecut cu vederea.
Interacțiuni ale medicamentelor antipsihotice
Se afirmă că există multe interacțiuni care implică medicamentele antipsihotice, dar puține par a fi semnificative
din punct de vedere clinic.Propranololul crește concentrația plasmatică a clorpromazinei, iar carbamazepina
accelerează metabolismul haloperidolului, risperidonei și olanzapinei. Când antidepresivele triciclice sunt
administrate cu fenotiazine, pot apărea efecte antimuscarinice, precum gura uscată și vederea încețoșată, iar
majoritatea medicamentelor antipsihotice cresc efectul sedativ al alcoolului. Antidepresivele SSRI fluvoxamina,
fluoxetina și paroxetina interacționează cu clozapina, ceea ce duce la creșterea concentrației plasmatice a
clozapinei.
Efectele adverse ale medicamentelor antipsihotice
Sedare
Deși sedarea este cel mai frecvent asociată cu clorpromazina și clozapina, este în primul rând legată de dozare cu
alte antipsihotice. Produsele care pretind că sunt mai puțin sedative pot adesea să demonstreze acest lucru doar
atunci când sunt utilizate în doze mici.
Creșterea în greutate și diabet zaharat
Creșterea în greutate a fost o caracteristică obișnuită a primelor antipsihotice fenotiazine. Se crede că inițial acest
efect secundar a fost cauzat de un efect direct asupra metabolismului. Acest efect secundar a devenit, de asemenea,
o caracteristică a unora dintre cele mai noi medicamente antipsihotice atipice, în special olanzapina și
clozapina.Aceasta reapariție a unui efect secundar vechi cu noile medicamente a reaprins interesul pentru cauză,
care acum se crede că este mai asociată cu pierderea controlului asupra aportului alimentar, decât cu un efect direct
asupra metabolismului alimentar. Pe lângă creșterea în greutate, aceste două medicamente antipsihotice atipice au
fost, de asemenea, asociate cu o incidență crescută a diabetului.
Prelungirea intervalului QT și risc cardiac
Unele medicamente antipsihotice sunt asociate cu modificări ale intervalului QT măsurat pe elecrocardiogramă
(ECG) și, dacă sunt administrate în doze mari, pot crește riscul de moarte subită cardiacă. Deși, în general, riscul
este scăzut, monitorizarea ECG a devenit parte in practica normală, mai ales dacă se utilizează doze mari.
Efecte secundare anticolinergice
Efectele secundare, cum ar fi gura uscată, constipația și vederea încețoșată sunt asociate în special cu fenotiazine
piperidine.
Efecte secundare extrapiramidale
Efectele secundare, cum ar fi akathisia, distonia și efectele parkinsoniene sunt asociate cu medicamente
antipsihotice tipice și apar frecvent, în special cu antipsihotice de depozit, fenotiazine piperazine , cum ar fi
trifluoperazină și flufenazina, și butirofenone, cum ar fi haloperidol. Aceste efecte secundare sunt reversibile prin
utilizarea medicamentelor anticolinergice sau prin reducerea dozei. Efectele extrapiramidale obișnuite includ
akathisia, distonia și reacțiile adverse asemănătoare cu boala parkinson.
Efecte hormonale și disfuncția sexuală
Aceste efecte secundare sunt influențate în primul rând de efectul asupra prolactinei.Aceasta poate duce la
galactoree, perioade menstruale ratate și pierderea libidoului. Unele studii au sugerat niveluri foarte mari de
disfuncție sexuală cu unele medicamente antipsihotice, cum ar fi medicamentele antipsihotice tipice și
antipsihoticele atipice risperidonă și amisulpride.
Hipotensiune posturală și fotosensibilitate
Hipotensiunea posturală și fotosensibilitatea sunt asociate în special cu fenotiazinele alifatice, cum ar fi
clorpromazina.
Sindrom neuroleptic malign (NMS)
SNM este o complicație rară, dar serioasă a tratamentului cu antipsihotice. Simptomele primare sunt rigiditatea,
febra, diaforeza, confuzia și conștiința fluctuantă. Utilizarea medicamentelor antipsihotice tipice cu potenta mare ,
cum ar fi haloperidolul, modificări recente și rapide ale dozei și retragerea bruscă a medicamentelor anticolinergice
determina apariția SNM. Tratamentul necesită de obicei internarea într-un cabinet medical și retragerea tuturor
medicamentelor antipsihotice.
Studii de caz
Cazul 1
Lee este un bărbat de 20 de ani. Copilăria sa a fost perturbată de schimbări constante ale membrilor familiei. De la
o vârstă fragedă, comportamentul său a fost dificil, dar în ciuda acestor schimbări până la vârsta de 16 ani a reușit
bine la școală.A fost implicat în utilizarea ilicită a drogurilor și și-a pierdut din ce în ce mai mult interesul pentru
studiile sale. Părinții lui au devenit îngrijorați, deoarece părea să sufere o schimbare de personalitate, comunicând
cu ei foarte puțin. În cele din urmă, a renunțat la școală și a ocupat diverse locuri de muncă pe termen scurt. nu a
reușit să susțină niciun loc de muncă de lungă durată. S-a mutat într-un apartament și părea să trăiască o existență
crepusculară care implică droguri ilicite.Poliția a fost chemată în apartamentul său în urma unei perturbări violente.
Ei l-au găsit pe Lee care înconjurat de bucăți de hârtie care conțineau mesaje de neînțeles și era incoerent. Stătea
cu o privire fixă, care părea destul de inaccesibilă. Râdea și răspundea oamenilor imaginari. Era foarte rezistent la
internarea în spital, și a trebuit să fie admis în cadrul unei secții de sănătatea mintală. În secție, el a rămas liniștit,
dar pare să fie în discuție cu oameni care nu sunt acolo.
Întrebări
1.Care este medicamentul de alegere pentru Lee și motiveaza alegerea .
2.ce medicamente se aleg în cazul în care există necesitatea de a controla comportamentul agresiv.
Răspunsuri
1. prima necesitate este de a stabili dacă tulburările de comportament ale pacientului sunt cauzate de abuzul de
substanțe ilegale sau sunt debutul unei afecțiuni schizofrenice .Daca este primul caz, el ar fi de așteptat să se
recupereze în termen de câteva zile, cu puțin sau fără treatment.Daca , cu toate acestea , aceasta este prima
prezentare a unei boli schizofrenice, simptomele sunt susceptibile să persiste și ar fi necesar să se prescrie un
medicament antipsihotic. De obicei, ar trebui să fie un antipsihotic atipic.Daca refuză administrarea orala,
formularea intramusculară a olanzapinei poate fi medicamentul de alegere .Aripiprazol, olanzapina și risperidona
sunt formulate ca formulări orodispersabile.
2.Dacă Lee devine agresiv și este necesar să se utilizeze medicamente pentru a controla agresiunea decizia ar
trebui să se facă cu privire la posibilitatea de a folosi medicamente antipsihotice sau benzodiazepine.In trecut,
medicamente antipsihotice sedative, cum ar fi clorpromazina, haloperidol sau zuclopentixolul au fost favorizate,
dar a crescut îngrijorarea cu privire la moartea subită ceea ce a dus la utilizarea benzodiazepinelor cum ar fi
lorazepam sau diazepam.
Caz 2
Sharon, în vârstă de 25 de ani, are 3 ani de schizofrenie cu multe internări in spital. Pe parcursul perioadei de
boala a primit o serie de medicamente antipsihotice orale diferite, inclusiv clorpromazină, haloperidol, sulpiridă,
risperidonă și olanzapină, precum și formulări de depozit de haloperidol și zuclopenthixol. În prezent primește
decanoat de zuclopentixol 500 mg injecție intramusculară în fiecare săptămână, olanzapină 10 mg noaptea,
carbamazepină 200 mg de trei ori pe zi, haloperidol 10 mg de patru ori pe zi, și prociclidină 10 mg de trei ori pe zi.
A rămas în secție în ultimele 4 luni, fără semne de îmbunătățire. Ea a crescut foarte mult în greutate. Echipa dorește
să ia în considerare clozapina pentru Sharon.
Întrebări
1.Comenteaza tratamentul pe care il primește
2.ce ar trebui de facut înainte de a începe tratamentul cu clozapină?
Răspunsuri
1.Deși nu este neobișnuit ca polifarmacia să apară atunci când a existat un răspuns slab la un medicament , dar in
practică nu este recomandata .Problemele specifice care pot aparea sunt:
• Combinația dintre un antipsihotic tipic și un antipsihotic atipic reduce beneficiul potențial de a folosi un
medicament cu o incidență scăzută de efecte secundare extrapiramidale, deoarece pacientul suferă încă efectele
secundare extrapiramidale, necesită prociclidină este supus riscului de a dezvolta diskinezie tardiva.
• doză totală foarte mare, a combinației de medicamente antipsihotice. • doza de medicament anticolinergic
(prociclidină) este mare și poate să ducă la aparitia efectele secundare caracteristice .
• Există puține dovezi pentru a susține valoarea carbamazepinei, fie pentru schizofrenie sau ca tratament adjuvant. •
Ea suferă creștere în greutate severă. • Interacțiunea dintre carbamazepina și medicamentele antipsihotice poate
reduce eficacitatea lor potențial.
2. pregătirea pentru tratamentul cu clozapină implică o serie de pași .acestia includ
• monitorizarea testelor de sânge pentru a se asigura că pacientul nu suferă deja de neutropenie sau o altă
tulburare de sânge • oprirea medicament antipsihotic de depozit ; acest lucru ar trebui facut de obicei, cu câteva
săptămâni înainte de începerea clozapinei • oprirea carbamazepinei deoarece interacționează cu clozapina •
reducerea lenta a haloperidolului • oprirea treptată a prociclidinei
În mod ideal, toate celelalte tratamente ar trebui oprite și clozapina prescrisa singură .

Boala Parkinson
Boala Parkinson este caracterizata de bradikinezie, tremor, rigiditate și, mai târziu în cursul bolii, instabilitate
posturală.
• Pierderea neuronala din trunchiul cerebral (substantia nigra) conduce la un deficit crescut de dopamină în
striatum.Asta oferă rațiunea pentru terapii de inlocuire dopaminergice.
• Levodopa, cuplat cu un inhibitor de dopa-decarboxilaza rămâne cel mai puternic tratament oral pentru boală.
Exista unele dezbateri ca levodopa ar trebui amânat la pacienții tineri, într-o încercare de a întârzia debutul
complicațiilor motorii. • O serie de alte mediamente sunt disponibile pentru gestionarea bolii .Cand sunt
administrate ca terapie adjuvanta la levodopa, obiectivul principal al acestor agenți este de a diminua fluctuațiile
motorii.
•Fenomenul on-off este o complicație motorie asociată cu utilizarea levodopa, de obicei, după mai mulți ani .
Fenomenul on-off rămâne dificil de tratat în mod eficient.
• Parkinsonul avansat este dificil de gestionat, in special dementa si problemele neuropsihiatrice .Reducerea
terapiei dopaminergice poate fi cel mai bun compromis.Rivastigmina poate fi utila pentru demența asociată bolii
Parkinson.
Parkinson indus de medicamente
Proclorperazina și cinarizina sunt alte cauze frecvent întâlnite ale Parkinsonismului indus de medicamente .
Patogeneza Parkinsonului indus de medicamente probabil nu se datorează doar blocajului receptorilor
dopaminergici . Dacă acesta ar fi cazul, incidența și severitatea ar trebui să fie corelate cu doza medicamentului și
lungimea expunerii, iar acest lucru nu este clar observat. Valproatul de sodiu este, de asemenea, recunoscut acum
ca cauzeaza o encefalopatie dominată de parkinsonism si afectare cognitivă, care este reversibilă după încetarea
medicamentului. În consecință, există o idiosincrazie considerabilă pentru cine dezvoltă această encefalopatie
atunci când este expus la valproat. Parkinsonismul indus de medicamente este mai frecvent la vârstnici și la femei.
Caracteristicile clinice pot fi indisolubile de boala Parkinson.Retragerea agentului medicamentos va duce la
îmbunătățirea și rezolvarea simptomelor și semnelor la aproximativ 80% dintre pacienți în decurs de 8 săptămâni
de la încetarea medicamentului .Parkinsonismul indus de medicamente poate dura însă până la 18 luni pentru a se
rezolva pe deplin în unele cazuri. Mai mult, la alți pacienți, Parkinsonul se poate îmbunătăți după oprirea
medicamentului, dar starea se poate deteriora.
Principii generale de tratament
Din păcate, în ciuda beneficiilor inițiale dramatice ale Levodopei , limitele tratamentului cu levodopa au fost
constatate rapid și a fost recunoscut un fenomen cu denumirea de „sindromul levodopa pe termen lung”. Acest
sindrom cuprinde dispariția prematură a efectelor antiparkinsoniene ale levodopei și fluctuații de răspuns la
tratament. Efectul de uzură este perioada înainte ca unui pacient să i se administreze următoarea doză de
medicament, în timpul căreia devine din ce în ce mai bradinkinetic. Fluctuațiile de răspuns pot include schimbări
dramatice între mișcări involuntare bruște (diskinezii ) și o stare imobilă fixă .Mutarea rapidă și bruscă între starea
diskinetică și akinezie profundă este, de asemenea, denumită fenomenul „on- off”. După 10 ani de la debutul bolii ,
toți pacienții cu boala Parkinson se pot aștepta să experimenteze astfel de răspunsuri imprevizibile. Diskineziile și
fluctuațiile induse de Parkinson se dezvoltă mai devreme la pacienții mai tineri decât la pacienții mai în vârstă.
Episoadele on- off pot fi extrem de dificile și rămân o provocare terapeutică majoră în combaterea bolii Parkinson.
Tendințele actuale de management ale bolii , s-au orientat către administrarea ulterioară de levodopa, cu condiția ca
tratamentele alternative să ofere un control simptomatic adecvat sau utilizarea terapiilor combinate, în efortul de a
reduce doza cumulativă de levodopa administrată.

Tratament medicamentos
Preparate cu Levodopa
Levodopa cu eliberare imediată
Nu există nici o îndoială că levodopa rămâne cel mai eficient tratament simptomatic oral pentru boala
Parkinson.Este administrat împreună cu inhibitori de dopa-decarboxilază periferică, carbidopa sau benserazid
.Inhibitorii decarboxilazei blochează conversia periferică a levodopei în dopamină și permite astfel administrarea
unei doze mai mici de levodopa la administrare. Traversează cu ușurință bariera hematoencefalica și este
transformată de o decarboxilază endogenă în dopamină, apoi este depozitată în terminatiile nervilor nigrostriatali
neafectati. Levodopa cu eliberare imediată este de obicei început în doză de 50 mg / zi, crescând doza la fiecare 3-
4 zile până la o doză de 50 mg de trei ori pe zi. Pacientul trebuie să fie instruit în stadiul incipient al bolii să ia
medicamentul cu hrana pentru a reduce greața.Paradoxal, în boala Parkinson mai avansată, poate fi benefic să se
administreze levodopa cu 30 de minute înainte de mâncare, deoarece proteinele din hrană pot interfera în mod
critic cu absorbția medicamentului.Dacă nu există răspuns la 50 mg de trei ori pe zi, doza unitară poate fi dublată la
100 mg. În cazul în care doza de levodopa a pacientului se escaladează la 600 mg / zi, fără răspuns semnificativ,
diagnosticul bolii Parkinson trebuie revizuit. Levodopa, începută în modul de mai sus,este de obicei bine
tolerat.Greata , vărsăturile și hipotensiunea ortostatică sunt cel mai frecvent întâlnite reacții adverse. Aceste reacții
adverse pot fi evitate prin creșterea mai lentă a dozei de levodopă sau prin prescrierea concomitenta a
domperidonului in doza de 10 sau 20 mg de trei ori pe zi. In boala avansată și în comun cu toate medicamentele
antiparkinsoniene, levodopa poate provoca vise vii, coșmaruri sau chiar o stare confuzională toxică. Interacțiunile
medicamentoase relevante din punct de vedere clinic cu levodopa includ crize hipertensive cu inhibitori de
monoamin oxidază de tip A.Levodopa ar trebui, așadar, să fie evitat timp de cel puțin 2 săptămâni după oprirea
inhibitorului de monoaminoxidaza .Levodopa poate crește , de asemenea, efectele hipotensive ale agenților
antihipertensivi și poate antagoniza acțiunea antipsihoticelor. Absorbția levodopei poate fi redusă prin
administrarea concomitentă a preparatelor orale cu fier.
Levodopa cu eliberare controlată
Levodopa în preparatele cu eliberare controlată are o biodisponibilitate de 60–70%, față de 90–100% obținută din
formulări cu eliberare imediată. Preparatele cu eliberare controlată au o durată de răspuns de 2–4 ore, comparativ
cu 1–3 h pentru eliberare imediată. Studii mari în boala Parkinson timpurie de 5 ani nu au arătat niciun beneficiu
pentru utilizarea preparatelor cu eliberare controlată în cazul levodopei fata de preparatele cu eliberare imediată în
ceea ce privește dischineziile și frecvența de fluctuații ale răspunsului. Cu toate acestea, preparatele cu eliberare
controlată pot fi de ajutor în simplificarea administrarii medicamentului , în ameliorarea akineziei nocturne și în
prescrierea concomitenta cu preparate cu eliberare imediată în timpul zilei. În primul rând, există probleme cu
preparatele cu eliberare controlată.Acestea sunt slab tolerate, deoarece levodopa cu eliberare controlată are o latență
mai lungă decât levodopa cu eliberare imediată '(de obicei 60–90 min vs. 30–50 min), iar percepția pacientului este
că calitatea perioadei de acțiune este mai slabă. În al doilea rând, preparatele cu eliberare controlată nu trebuie
prescrise mai mult de patru ori pe zi, deoarece levodopa se poate acumula, provocând fluctuații motorii
imprevizibile.
Agoniștii DOPAMINEI
diferă prin afinitatea lor pentru o serie de receptori din familia receptorilor pentru dopamină. Nu se știe dacă
aceste diferențe sunt semnificative din punct de vedere clinic, dar experiența de până acum ar sugera că nu.
Cabergolina este un agonist dopaminergic derivat din ergot cu timp de injumatatire de 63–68 h față de alți agenți
din această clasă. Asta înseamnă că este posibilă o dozare zilnică. Preparate cu eliberare controlată de ropirinol și
pramipexol sunt acum disponibile pentru dozare o dată pe zi. Un agonist dopaminergic nonergot administrat
transdermic, rotigotina, este de asemenea disponibil ca un plasture adeziv pentru 24 de ore.
Studiile ulterioare sugerează că adăugarea de levodopa este necesară în marea majoritate a pacienților și că orice
beneficii inițiale în ceea ce privește incidența dischineziei mai mici pentru agonistii dopaminergici pot fi pierdute
atunci când este introdusă levodopa. Au existat foarte puține studii comparative efectuate între agoniștii dopaminei,
deci nu este posibila o decizie definitiva cu privire la ce medicament trebuie recomandat. În practică, de multe ori
se trece de la un agonist la altul dacă efectele secundare sunt o problemă, deoarece există o variabilitate în ceea ce
priveste toleranța pacientului la diferitele medicamente.
Reacții adverse ale agonistilor dopaminergici
Efectele secundare principale ale agoniștilor dopaminergici sunt greața, vărsăturile, hipotensiunea posturală,
halucinațiile, confuzia și exacerbarea dischineziei. Derivații de ergot prezintă riscul de a provoca fibroza
pleuropulmonară, care apare în 2-6% din pacienți care urmează un tratament pe termen lung cu bromocriptină. S-a
sugerat monitorizarea anuală cu radiografie toracică și rata de sedimentare a eritrocitelor pentru pacienții care iau
derivati din ergot. Mai mult, recent, s-a exprimat îngrijorarea cu privire la frecvența ridicată a valvulopatiei
cardiace , în special a valvei tricuspide, găsită la pacienții expuși la derivații din ergot pergolid si
cabergolina.Niciun medicament nu trebuie utilizat ca agonist de primă linie în boala Parkinson. Dacă este prescris,
trebuie efectuată o monitorizare ecocardiografică regulată.De asemenea, există un risc crescut de toxicitate atunci
când eritromicina este coprescrisă cu un agonist dopaminergic.Ropinirol și pramipexol au fost implicate anterior în
provocarea „atacurilor de somn”, cu apariția bruscă a somnolenței, ceea ce a dus la accidente de conducere în unele
cazuri. Somnolența excesivă atribuită medicamentelor antiparkinsoniene nu este un fenomen nou și este aproape un
efect de clasă al tuturor terapiilor dopaminergice. Este esențial să sfătuim pacienții care iau toți agenții
antiparkinsonieni că pot fi predispuși la somnolență excesivă. Acest lucru poate fi agravat prin utilizarea altor
medicamente sedative și alcool. Agoniștii dopaminici au fost asociați și cu tulburări agresive de comportament .
Aceste tulburări includ jocurile de noroc patologice, hipersexualitatea și cumpărăturile excesive. Debutul poate fi
legat de stimularea receptorului dopaminic D2 / 3 la pacienții predispuși.
Inhibitori de catecol-O-metiltransferaza
În practică, atât tolcapon cât și entacapon acționează în principal ca inhibitori periferici ai COMT. Studiile
controlate prin placebo la pacienții cu boala Parkinson fluctuantă au confirmat eficacitatea entacaponei în scăderea
timpului „off” și permiterea reducerii concomitente a dozei de levodopa in proporție de 20%. Această reducere
tinde să apară spre sfârșitul zilei, moment în care mulți pacienți cu boala Parkinson se află în situația cea mai grea
din punct de vedere al funcției motorii. O comparație a entacaponei și tolcaponei a sugerat că tolcapona este
inhibitorul COMT mai puternic. Când entacapona este prescrisă, se utilizează o doză de 200 mg cu fiecare doză de
levodopa administrată, până la o frecvență de 10 doze / zi. Din cauza dischineziei crescute, se poate anticipa o
reducere totală de 10-30% a dozei zilnice de levodopa.Entacapon poate fi utilizat cu orice alt medicament
antiparkinsonian , deși poate fi necesară prudență cu apomorfina.
Tolcapona este prescrisă în doză de 100 mg de trei ori pe zi, crescând, dacă este necesar, până la 200 mg de trei ori
pe zi. Poate fi utilizată numai după ce pacientul a încercat și a eșuat tratamentul cu entacapona și atunci când a
efectuat o monitorizare de 2 săptămâni a testelor funcției hepatice pentru primele 12 luni, după aceea, este
disponibilă reducerea frecvenței.De aceea, poate fi necesară o reducere concomitentă a dozei de levodopa pentru a
preveni agravarea dischineziei. Modul optim de a utiliza inhibarea COMT este necunoscut. Apariția efectelor
adverse specifice ale levodopei la doze mari ar părea a fi cazul indicat . Cu toate acestea, există puține studii
comparative între inhibitorii COMT si agoniștii dopaminergici disponibili pentru a oferi îndrumări cu privire la ce
clasă de medicament este cea mai indicată și când. Un studiu a evaluat beneficiul potențial al tratamentului
combinat cu levodopa și entacapon la pacienții cu boală Parkinson de novo pentru a analiza dacă acest tratament
combinat este asociat cu o incidență redusă de dischinezie. Din păcate, s-a găsit de fapt opusul, cu o incidență mai
mare a dischineziei la pacienții randomizați cu levodopa și entacapon, comparativ cu levodopa singură. În afară de
exacerbarea dischineziei, inhibitorii COMT pot provoca, de asemenea, diaree, dureri abdominale și uscăciune a
gurii. Decolorarea urinară este raportată la aproximativ 8% dintre pacienții care iau entacapon.Este cel mai bine de
evitat IMAO neselectivi sau o doză zilnică de selegilină care depășește 10 mg atunci când se utilizează entacapon.
În plus, coprescrierea venlafaxinei și altor inhibitori ai recaptării noradrenalinei (norepinefrină) este cel mai bine
de evitat. Entacapon poate potența acțiunea apomorfinei. Pacienții care iau preparate de fier trebuie sfătuiți să
separe acest medicament și entacapon la cel puțin 2 ore diferența.
Inhibitorii Monoaminoxidazei tip B
Selegilina și rasagilina sunt inhibitori ai monoaminoxidazei de tip B. Inhibarea acestei enzime încetinește
degradarea dopaminei în striatum. Acești agenți au efect de „economisire levodopa” și pot întârzia apariția sau pot
reduce complicațiile motorii existente.Se prescrie o singură doză zilnică de 5 sau 10 mg de selegilină. Dozele mai
mari sunt asociate cu o inhibare suplimentară minimă a monoaminoxidazei. Selegilina poate fi, de asemenea,
administrată ca preparat bucal liofilizat . Doza de rasagilină este de 1 mg pe zi .Tot selegilina și rasagilina pot fi
utilizate ca tratamente de novo sau adjuvante în boala Parkinson. Selegilina poate provoca halucinații și confuzie,
în special în bolile moderate până la avansate.De asemenea, întreruperea administrării selegilinei poate fi asociată
cu deteriorarea semnificativă a funcției motorii. Spre deosebire de selegilina, rasagilina nu este metabolizata la
produse similare amfetaminei, astfel încât efectele secundare neuropsihiatrice sunt mai puțin frecvente.Selegilina
nu trebuie coprescrisă cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, deoarece sindromul serotoninergic , incluzând
hipertensiune arterială și efecte neuropsihice, a fost raportat in unele cazuri. De asemenea, este necesară precauție
pentru rasagilină atunci când se prescrie împreună cu un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei.
Amantadina
Amantadina are o serie de moduri posibile de acțiune, inclusiv facilitarea eliberării presinaptice a dopaminei,
blocarea recaptării dopaminei, un efect anticolinergic și, de asemenea, ca antagonist al receptorului NMDA.
Introdus inițial în stadiile timpurii ale tratamentului, unde efectele sale sunt ușoare și relativ scurte, interesul s-a
concentrat mai recent pe utilizarea amantadinei ca agent antidiskinetic în boala avansată . Pot fi utilizate doze
zilnice de 100-300 mg amantadină. Unii recomandă doze chiar mai mari pentru un efect antidiskinetic ,
îmbunătățit, deși efectele secundare devin mult mai frecvente la doze mai mari. Aceste efecte secundare includ o
stare confuzională toxică, edem periferic și livedo reticularis (o persistentă pată roșie-albastra pe picioare, și,
ocazional,pe brațe). Poate fi o agravare semnificativă a simptomelor Parkinsonismului când amantadina este
retrasă.
Medicamente anticolinergice
Medicamentele anticolinergice au un efect moderat în reducerea tremorului, dar nu au niciun beneficiu semnificativ
asupra bradikineziei. Utilizarea agenților anticolinergici a scăzut din cauza efectelor secundare tulburătoare,
incluzând constipația, retenția urinară, afectare cognitivă și stările confuzionale toxice. La pacienții mai tineri
selectați, un medicament anticolinergic poate fi în continuare util, dar este recomandată o monitorizare atentă.
Studiile postmortem au sugerat că utilizarea medicamentelor anticolinergice pe termen lung poate avea efecte
adverse de modificare a bolii Parkinson, prin creșterea nivelului cortical de patologie tip Alzheimer .
Antidepresivele triciclice au proprietăți anticolinergice, considerate în mod normal ca un dezavantaj în tratamentul
depresiei. Aceste medicamente acționează în general mai indelungat decât alți agenți anticolinergici și pot avea un
beneficiu potențial în boala Parkinson, atât pentru efectele lor anticolinergice cât si prin efectul lor de inhibare a
recaptării monoaminelor la nivelul terminatiilor nervilor adrenergici . O doză scăzută de antidepresiv triciclic, de
exemplu, amitriptilina in doza de 10-25 mg, noaptea este uneori utilă pentru ameliorarea akineziei nocturne,
îmbunătățirea somnului și îmbunătățirea performanței dimineața devreme .
Apomorfina
Apomorfina este un medicament specializat, dar aproape sigur subutilizat în tratamentul bolii Parkinson. Este cel
mai puternic agonist dopaminic disponibil și se administrează fie prin injecție subcutanată in bolus, fie prin infuzie
subcutanată continuă. Medicamentul este acid și în general este greu de administrat într-o formă stabilă, care nu
duce la iritarea pielii sau a suprafețelor mucoasei. Metodele de administrare alternative, inclusiv căile transdermice
și intranazale și utilizarea unei matrici pe bază de copolimer implantabila, sunt evaluate. Are latență scurtă , iar un
singur bol durează până la 60 de minute, în funcție de doza administrată. Apomorfina administratata subcutanat
continuu poate îmbunătăți semnificativ dischineziile în tulburarea avansată a bolii Parkinson, precum și reducerea
akineziei și a rigidității. Aceasta poate permite o reducere a medicatiei orale.
Apomorfina provoacă greață profundă, vărsături și hipotensiune arterială ortostatică. Aceste probleme sunt
contracarate prin administrarea timp de 2 - 3 zile a domperidonei 20 mg de trei ori pe zi. Tulburări
neuropsihiatrice, probabil cu o frecvență mai mică decât în cazul agoniștilor orali și reacții cutanate, incluzând
formarea de noduli, sunt și alte efecte secundare potențiale. Apomorfina, în combinație cu levodopa, poate provoca
anemie hemolitică pozitivă in teste, care este reversibilă. Se recomandă ca pacienții să fie analizați înainte de
începerea tratamentului și la intervale de 6 luni după aceea.
Îngrijirea pacientului
Unii pacienți prezintă bradikinezie dimineața devreme. Poate fi benefic să se prescrie o doză inițială de agent
medicamentos cu actiune rapidă, cum ar fi co-beneldopa orală dispersabilă, pentru a se lua la trezire, astfel încât
pacientul să se poată ridica și îmbraca .O combinație de levodopa cu agonisti dopaminergici , care au acțiune mai
lentă, poate fi utilă la pacienții cu fluctuații motorii. O combinație de levodopa și un inhibitor COMT poate fi mai
adecvată la un pacient cu deteriorarea starii la atingerea dozei maxime de Levodopa .Alți factori care trebuie luați
în considerare la pacienții cu boala Parkinson sunt beneficiile unui somn și odihnă adecvate noaptea, ceea ce poate
fi dificil dacă au frecvență urinară sau probleme cu bradikinezie nocturnă. Utilizarea judicioasă a terapiei hipnotice
poate fi adecvată, în timp ce un antidepresiv triciclic poate oferi beneficiul dublu al sedării si un efect
anticolinergic. Tratamentul pacientului cu boală avansată rămâne una dintre cele mai mari provocări în tratarea
bolii Parkinson. Fluctuațiile care pot fi refractare la terapiile dopaminergice orale. La pacienții selectați, utilizarea
apomorfinei, fie ca injecție in bolus (prin intermediul unui dispozitiv 'Penject'), fie ca perfuzie subcutanată
continuă, poate fi de ajutor. Prezența dexterității reduse la practic toate persoanele cu boala Parkinson înseamnă că
trebuie să se gândească modul în care se administrează și se depozitează medicamentele. Dacă pacientul ia un
regim complex de medicamente sau are probeme cognitive precoce, utilizarea terapiilor preambalate poate
îmbunătăți aderența.
Psihoză și demență
Când deficiența cognitivă este problematică, utilizarea medicamentelor antipsihotice convenționale este inadecvată,
deoarece astfel de medicamente pot precipita o agravare catastrofală a Parkinsonismului. O retragere gradată a
medicamentelor antiparkinsoniene este adesea indicată, și vizează simplificarea regimului terapeutic pentru
monoterapia cu levodopa. În cazuri rare, poate fi necesară reducerea dozei sau chiar intreruperea completa a
terapiei cu levodopa pentru a controla trăsăturile agresive, solicitante sexual sau psihotice . Când reducerea terapiei
dopaminergice este ineficientă sau nu este tolerată din cauza imobilității inacceptabile, poate fi luat în considerare
un medicament antipsihotic atipic. În practică, alegerea se restrânge la quetiapină sau clozapină, deoarece
risperidona și olanzepina sunt asociate cu agravarea Parkinsonismului, chiar și în doze mici.De asemenea, atât
risperidona cât și olanzepina nu trebuie utilizate la persoanele vârstnice cu deficiențe cognitive , din cauza unui risc
crescut de accident vascular cerebral. Clozapina este dificil de utilizat pentru psihoza asociată bolii Parkinson din
cauza necesității înregistrării pacientului cu un program de monitorizare a sângelui. Când se utilizează quetiapina,
aceasta trebuie începută într-o doză scăzută de 25 sau 50 mg noaptea și crescută lent. Efectele sedative pot fi utile
în promovarea somnului. Inhibitorii colinesterazei au arătat promisiuni în tratarea caracteristicilor neuropsihiatrice
ale bolii Parkinson și pot avea, de asemenea, beneficii cognitive modeste de îmbunătățire cognitivă. Halucinațiile
vizuale, deziluziile , apatia și depresia par a fi sensibile în mod special la acești agenți. Aceste efecte au fost
demonstrate pentru rivastigmină în demența asociată cu boala Parkinson într-un studiu mare, multicentric, dublu-
orb, controlat cu placebo.
Probleme autonomice
Alte complicații care pot avea nevoie de atenție includ tulburări de motilitate intestinală, care se prezintă ca
constipație sau dificultate la înghițire, tulburări ale micțiunii, uneori prezentânduse ca nocturie și hipotensiune
posturală. Constipația poate fi gestionată în mod obișnuit cu agenți de umplere și, dacă este necesar cu laxative
stimulante și agenți de înmuiere a scaunelor. Dacă pacientul este amețit când stă în picioare, măsurile simple, cum
ar fi sfaturi pentru ridicare lentă, pot fi adecvate. Abordările farmacologice includ utilizarea fludrocortizonului sau
ocazional midodrină (un α1- agonist adrenergic selectiv. )De asemenea, este important să luăm în considerare alte
terapii pe care le primește pacientul care ar putea contribui la astfel de simptome , de exemplu, diuretice și pentru a
le opri, dacă este posibil.
Studiu de caz
Cazul 32.1
Un bărbat în vârstă de 48 de ani, domnul V, are un istoric de boală Parkinson de 2 ani, el lucrează în continuare
într-un birou. Soția sa mărturisește că este preocupată de jocurile de noroc pe care le frecventează soțul ei. el
cheltuie acum sume uriașe de bani pentru cazinourile on-line. Aceștia au ajuns la dificultăți financiare din cauza
acestui obicei.
Întrebări
1.Ce ar putea determina comportamentul acestui domn? 2.Care ar fi gestionarea cea mai potrivită?
Răspunsuri
1. Cauza cea mai probabilă a jocurilor de noroc patologice a domnului V ( din cauza efectelor adverse ) se referă la
medicație , luând pramipexol- agonist al receptorilor dopaminei, precum și rasagilina pentru a controla simptomele
parkinsoniene.Agonistii dopaminergici au fost asociați cu aceste tulburări de comportament .2Aceste medicamente
trebuie să fie retrase cât mai repede posibil, prin reducerea dozei în câteva săptămâni. Asta desigur,va înrăutăți
simptomele motorii .Este esențial a avertiza toți pacienții care încep tratamentul cu agoniști ai dopaminei cu
privire la riscul tulburărilor de control al impulsurilor.
Cazul 32.2
Un bărbat în vârstă de 70 de ani, a fost diagnosticat ca având boala ușoară de Parkinson în urmă cu 6 luni. Acesta
nu a necesitat niciun tratament,dar dizabilitatea s-a agravat.
Întrebări
1.Ce optiuni de tratamemt ar trebui sa fie luate in considerare pentru dl W?
2.Ce ar trebui să se ia in considerare la alegerea inițială a medicamentului?
Răspunsuri
1.Nu este nici o dovadă care să sugereze că dl W este deprimat; o depresie mascata ar trebui să fie întotdeauna luata
în considerare atunci când există o „nepotrivire“ între dizabilitate și simptomele raportate de pacient .
Medicamentele anti-Parkinson de primă linie ar putea, prin urmare, să fie luate în considerare, inclusiv preparate
cu levodopa cu eliberare imediată , agoniști ai receptorilor pentru dopamină și inhibitori de monoaminoxidaza de
tip B.
2.Comorbiditatile sau bolile incurabile , cum ar fi cancerul, de obicei, determina ca levodopa sa fie prima alegere,
pentru că este cel mai puternic, cu un risc bun: raport beneficiu .Dacă pacientul este apt biologic, atunci se alege fie
un agonist al receptorilor dopaminei sau un inhibitor de monoaminoxidaza tip B , atât timp cât dizabilitatea nu este
prea severă și nu există alți agoniști contraindicati.Agonistii dopaminergici și selegilina, în special, au potențialul
de a provoca sau exacerba probleme neuropsihice, astfel pacientul și familia ar trebui să fie avertizați de astfel de
efecte . Folosind acești agenți "care economisesc levodopa"înttârzie debutul diskineziei mai mulți ani.
Cazul 32.3
Un domn în vârstă de 59 de ani, domnul X, are boala Parkinson de 8 ani. Acesta a fost inițial tratata cu selegilină și
ropinirol.Datorită dizabilității funcționale progresive și a dorinței sale de a continua să lucreze , levodopa a fost
introdusă acum 5 ani. Se confruntă cu fluctuații motorii severe în timpul zilei, cu perioade de dischinezie marcată
și, de asemenea, perioade de „off” din ce în ce mai imprevizibile, în timpul cărora este rigid, imobil și neliniștit. S-a
încercat utilizarea entacaponei și schimbarea agonistului său dopaminergic, precum si schimbarea dozei de
levodopa.

Durerea

Opioide slabe
Opioidele slabe sunt prescrise frecvent, fie singure, fie în combinație cu alte analgezice, pentru o mare varietate de
tulburări dureroase. Există trei medicamente majore din acest grup, codeina, dihidrocodeina și dextropropoxifenul,
care sunt recomandate ca a 2a alegere de analgezice recomandate de OMS pentru durere care nu a răspuns la
analgezice non-opioide. În ciuda acestei recomandări, există puține date care demonstrează că opioidele slabe sunt
de folos în ameliorarea durerii persistente și poate fi mai benefic să se folosească o doză mai mică de opioid
puternic.
Codeina
Este un supresor puternic al tusei, de asemenea foarte constipant. În combinație cu AINS, efectele analgezice sunt
de obicei aditive, dar variabilitatea răspunsului este considerabilă. Durata acțiunii analgezice este de aproximativ 3
h.
Dihidrocodeină
Are proprietăți similare cu codeina atunci când este utilizată în aceeași doză și poate fi puțin mai puternică.
Dextropropoxifen
Este un medicament periculos, care are potențialul de a dezvolta toxicitate. Pacienții cu disfuncție hepatică și
funcție renală deficitară sunt în special expusi riscului. Este asociat cu probleme de supradozaj, în special o
depresie cardiacă care nu poate fi antagonizata de naloxona . Dextropropoxifenul interacționează imprevizibil cu o
serie de medicamente, inclusiv carbamazepină și warfarină.
Opioide puternice
Morfină
Morfina este un analgezic opioid puternic considerat drept standard . Este disponibilă sub forma de formulări orale,
rectale și injectabile și are o durată de acțiune de aproximativ 4 ore după administrarea orală. Un protocol general
pentru utilizarea morfinei pentru a obține alinarea rapida a durerii acute este utilizarea dozelor de 2-5 mg i.v in
bolus titrate până la ameliorarea durerii. În managementul inițial al durerii persistente noncanceroase sau
canceroase , administrarea orala este mai adecvată folosind o formulare cu eliberare imediată. O doză inițială
obișnuită este de 5-10 mg la fiecare 4 ore, iar pacientul trebuie sfătuit să ia aceeași doză de câte ori este necesar
pentru durerea intermitenta . Poate fi necesar să se dubleze doza la fiecare 24 de ore până când se obține
ameliorarea durerii, deși de multe ori o escaladare mai lentă a dozei va fi suficientă. După ce s-a obținut controlul
durerii , este obișnuit să se treaca la o formulare orală cu eliberare modificată, care permite administrarea mai puțin
frecventă, zilnic sau de două ori pe zi. Nu există nicio doză de plafon pentru efectul analgezic al morfinei; pot fi
necesare doze zilnice de până la 1 sau 2 g morfină pentru unii pacienți cu cancer, dar relativ puțini necesită mai
mult de aproximativ 200 mg zilnic. Morfina este metabolizată în ficat și un metabolit, morfina 6-glucuronid, este
farmacologic activ și acest lucru trebuie luat în considerare la pacienții cu insuficiență renală.
Alte opioide puternice
Opioidele, cum ar fi petidina și dextromoramida, oferă un avantaj mic față de morfină, prin faptul că sunt în
general mai slabe în acțiune cu o durată de acțiune relativ scurtă (2 ore). Metadona are un timp de înjumătățire lung
de 15-25 ore, iar acumularea are loc în primele etape ale tratamentului . Are efecte secundare minime la utilizare pe
termen lung, iar unii pacienți care prezintă efecte adverse grave cu morfină pot tolera metadona. Hidromorfona si
oxicodona sunt opioide sintetice,disponibile atât ca preparate cu eliberare imediată, cât și modificată. Unii pacienți
tolerează mai bine hidromorfona sau oxicodona decât morfina, dar nu există dovezi care sugerează ce pacienți
obțin cel mai bun efect cu oricare dintre aceste medicamente.Fentanyl este disponibil ca o formulare transdermică
pentru utilizare pe termen lung.Plasturele este conceput pentru a elibera medicamentul în mod continuu pe
parcursul a 3 zile. Când se începe tratamentul, terapia analgezică alternativă trebuie continuată cel puțin primele 12
ore până la atingerea nivelului terapeutic și ar trebui să fie disponibil un opioid cu acțiune imediată pentru durerea
intermitenta. Plasturele se schimba la fiecare 72 de ore.
Agonisti - antagonisti si agonisti parțiali
Buprenorfina
Aceasta suferă metabolizare intensiva atunci când este administrata pe cale orală și pentru a evita acest efect, este
administrata sublingual. O durată lungă de acțiune și o biodisponibilitate ridicată ar sugera pentru buprenorfina un
rol în tratarea durerii persistente.Există dovezi limitate de eficacitate în osteoartită și dureri de spate. După
administrarea sublinguala sau intravenoasa incidența grețurilor și vărsăturilor pare a fi substanțial mai mare decât
cu morfină; cu toate acestea, depresia respiratorie și constipația sunt mai puțin frecvente.
Pentazocina
Nu există studii detaliate despre utilizarea acesteia în durerea persistentă, dar durata scurtă de acțiune (aproximativ
3 ore) și incidența ridicată de efecte secundare psihomimetice o fac un medicament total nepotrivit pentru o astfel
de utilizare.
Tramadol
Tramadol este un analgezic cu acțiune centrală, care are activitate opioidă agonista, și care determina , de
asemenea, o inhibare a recaptarii monoaminelor,asemănătoare cu multe antidepresive. Nu este la fel de puternic ca
morfina și eficacitatea este limitată de efectele adverse , inclusiv un risc nefavorabil ridicat de somnolență,greață și
vărsături. Activitatea monoaminergică pare a fi valoroasă în tratarea durerilor neuropatice și, prin urmare, poate fi o
alternativă acceptabilă fata de un opioid slab.
Efectele adverse ale opioidelor
Efectele adverse ale opioidelor sunt aproape toate legate de doză, iar toleranța se dezvoltă la majoritatea in cazul
utilizării pe termen lung.
Depresie respiratorie
Depresia respiratorie poate fi periculoasă la pacienții cu funcție respiratorie afectată, dar toleranța se dezvoltă rapid
la dozarea regulată. Poate fi inversată prin naloxonă. Sedare
Sedarea este de obicei ușoară și autolimitantă. Mai puține doze, administrate mai frecvent, pot contracara problema.
Greață și vărsături
Antiemeticele trebuie să fie coprescrise în mod obișnuit cu opioide pentru primele 10 zile. Alegerea antiemeticului
va depinde de cauză, iar un singur medicament va fi suficient la două treimi din pacienți. În cazul în care greața
persistă, ar trebui să fie căutate alte cauze și să se prescrie un alt antiemetic, care ar trebui să aibă un alt mod de
acțiune.
Constipație
Opioidele reduc secrețiile intestinale și peristaltismul, provocând un scaun uscat și constipație . Spre deosebire de
alte efecte adverse, constipatia nu dispare odată cu utilizarea pe termen lung, iar când opioidele sunt utilizate pe
termen lung, majoritatea pacienților au nevoie de un înmuiator de scaun (de ex. docusate sodiu) și un laxativ
(senna) în mod regulat. Dietele cu fibre nu funcționează foarte bine în prevenirea constipației la pacienții aflați sub
tratament cu opioide.
Toleranța, dependența și acumularea
Tratamentul persistent cu opioide determină adesea toleranța la efectul analgezic. Când apare acest lucru, doza
trebuie crescută sau, alternativ, poate fi înlocuit cu un alt opioid, deoarece toleranța încrucișată nu este de obicei
completă.Dependenta este foarte rară atunci când opioidele sunt prescrise pentru ameliorarea durerii.
Spasm al musculaturii netede
Opioidele provoacă spasmul sfincterului Oddi în tractul biliar și pot provoca colici biliare, precum și spasmul
sfincterului urinar determinand retenție urinară. Prin urmare, în colica biliară sau renală, poate fi de preferat să se
utilizeze un alt medicament fără aceste efecte. Se crede că Petidina este cea mai eficientă în aceste circumstanțe,
dar dovezile pentru aceasta au fost puse la îndoială. Există dovezi care sugerează că utilizarea pe termen lung a
opioidelor potente poate provoca efecte adverse semnificative clinic asupra sistemului endocrin, și anume
deficienta de testosteron . Efectele asupra sistemului imunitar sunt, de asemenea, examinate.
Medicamente adjuvante
Pentru a fi un analgezic, un medicament trebuie să amelioreze durerea în modele experimentale de animale și să
ofere ameliorare demonstrabilă și fiabilă a durerii la pacienți. Medicamente precum opioidele și AINS sunt în mod
clar analgezice. În unele tipuri de durere, cum ar fi durerea cauzată de cancer sau durerea neuropatică, adăugarea de
medicamente non-analgezice la terapia analgezică poate spori ameliorarea durerii. De reținut că unele
medicamente, cum ar fi antidepresivele triciclice (TCA) au activitate analgezică intrinsecă, posibil legata de
capacitatea lor de a afecta 5-HT și neurotransmisia noradrenergică.
Antidepresive
Durerea persistentă este însoțită frecvent de anxietate și depresie. Prin urmare, nu este surprinzător faptul că
utilizarea antidepresivelor și a altor medicamente psihoactive este o componentă de rutină a managementului
durerii. Există dovezi că unele dintre aceste medicamente au proprietăți analgezice independent de efectele lor
psihotrope. TCA-urile sunt frecvent utilizate pentru tratamentul durerii persistente cu sau fără antiepileptice.
Activitatea biochimică a TCA sugerează că efectul lor principal este asupra neuronilor serotonergici și
noradrenergici. TCA-urile inhibă recaptarea monoaminelor, 5-HT și / sau noradrenalinei în neuronii din creier și
maduva spinării . Antidepresivele triciclice sunt analgezice eficiente în durerile de cap, dureri faciale, dureri in
zona lombara , artrite și, într-o măsură mai mică, dureri din cancer.
Utilizarea clinică a antidepresivelor în durerea persistentă
Atunci când sunt utilizate în tratarea durerii, de obicei se începe cu o doză foarte mică de TCA, de exemplu,
amitriptilina 10-25 mg noaptea și se crește doza în funcție de răspuns și de efectele adverse. În studiile clinice,
dozele de TCA variaza considerabil, dar majoritatea sunt mai mici decât cele utilizate în psihiatrie, de ordinul
amitriptilinei 50–75 mg / zi. Sub supravegherea specialiștilor doze mai mari, de exemplu, amitriptilina 150–200 mg
/ zi pot fi adecvate. Antidepresivele triciclice au o gamă largă de efecte adverse datorate interacțiunii cu histamina
și receptorii muscarinici pentru acetilcolină iar aceasta poate determina o reducere marcată a aderenței
pacientului.Dovezi clinice sugerează că o combinație a potentarii transmiterii noradrenergice si serotoninergice este
necesara pentru a se observa un efect analgezic. Inhibitorii recaptării serotoninei / noradrenalinei venlafaxina și
duloxetina au efecte asupra ambelor monoamine și par a exercita activitate analgezică în durererea neuropatica.
Multe antidepresive , incluzând trazodona și mirtazepina, nu acționează prin inhibarea recaptării monoaminelor și
nu au activitate analgezică intrinsecă. Sunt antidepresive eficace și pot avea un loc în tratamentul depresiei
coexistente, dar analgezia trebuie tratată separat.
Antiepilepticele
Condițiile care pot răspunde la antiepileptice includ nevralgie trigeminală, nevralgie glosofaringiană, diverse
neuropatii, dureri lancinante care apar din condiții precum nevralgii postherpetice și scleroză multiplă și dureri
similare care pot urma amputarii sau intervenției chirurgicale. Mai multe clase de medicamente prezintă activitate
antiepileptică și acestea pot fi clasificate în general ca blocanți ai canalelor de sodiu (carbamazepină, fenitoină),
inhibitori ai glutamatului (lamotrigină), liganzi ai canalelor de calciu dependente de voltaj (gabapentină,
pregabalin), potențiatori GABA (valproat de sodiu, tiagabin) sau medicamente care prezintă un amestec de aceste
efecte (topiramat). Daca pacientul nu a răspuns la un anumit medicament , asta nu înseamnă ca intreaga clasă de
antiepileptice va fi ineficientă. Un medicament cu un mecanism diferit de acțiune sau terapia combinată ar putea fi
luata în considerare.
Antiepilepticele sunt surprinzător de eficiente în profilaxia migrenei și a cefaleei.
Ketamina
Ketamina este un agent anestezic intravenos, cu o varietate de acțiuni asupra SNC. Multe dintre efectele sale sunt
legate de acțiunea sa asupra receptorilor centrali ai glutamatului, deși are acțiune și asupra anumitor canale ionice
dependente de voltaj și asupra receptorilor opioizi. 0,1–0,3 mg / kg / h pe calea intravenoasă poate produce o
analgezie profundă, chiar și în situațiile în care opioidele au fost ineficiente, cum ar fi durerea neuropatică. În ciuda
disponibilității sale orale variabile, administrarea orală a ketaminei poate fi surprinzător de eficientă . Utilitatea este
limitată de efectele secundare psihotrope supărătoare, deși administrarea simultă de benzodiazepine sau
antipsihotice poate reduce aceste probleme.
Anxiolitice
Benzodiazepinele pot fi utilizate pentru ameliorarea durerii pe termen scurt în condițiile asociate cu spasmul
muscular acut și sunt uneori prescrise pentru a reduce anxietatea și tensiunea musculară asociate cu afecțiunile
durerii persistente.
Relaxante ale musculaturii scheletice
Medicamentele descrise în această secțiune sunt utilizate pentru ameliorarea spasmului musculaturii scheletice sau
a spasticității. Este esențial să fie tratata cauza care stă la baza spasticității și a oricăror factori agravanti, cum ar fi
infectiile . Relaxantele musculare scheletice reduc spasticitatea, dar acest lucru poate fi cu costul scăderii tonusului
muscular în altă parte a corpului, ceea ce poate duce la scăderea mobilității pacientului, ceea ce poate înrăutăți
situația. Medicamentul de prima alegere este probabil baclofenul, care are un mecanism de acțiune periferic,
acționând direct pe mmușchii scheletici . Baclofenul este un derivat al neurotransmițătorului inhibitor GABA și
pare a fi un agonist la receptorul GABA b.Este utilizat în mod obișnuit în tratamentul spasticității cauzate de
scleroza multiplă sau alte boli ale măduvei spinării, în special leziuni traumatice.
Dantrolen este o alternativă eficientă pe cale orală și care poate avea efecte adverse mai puține, dar potențial mai
grave, efectul său se datorează unei acțiuni directe asupra mușchilor scheletici dar necesită mai multe saptamani
pana la aparitia efectului .Tizanidina are actiune α2-adrenergică si determina relaxare musculară puternică. Este o
alternativă la baclofen. Poate avea și efecte analgezice directe.
Tratamentul anumitor sindroame dureroase
Durere postoperatorie
În afară de beneficiile umanitare evidente ale calmării suferinței, ameliorarea durerii este de dorit pentru o serie de
motive fiziologice după operație sau pentru orice formă de leziuni tisulare majore. De exemplu, analgezia de
calitate slabă reduce funcția respiratorie, crește ritmul cardiac și tensiunea arterială și amplifică răspunsul la stres
dupa o intervenție chirurgicală. Acum este comună tratarea durerilor postoperatorii folosind o „abordare
multimodală”, care constă din utilizarea paracetamolului, AINS, opioidelor și a blocului anestezic local sau a
anesteziei de infiltratie .AINS precum diclofenac și ketorolac sunt utilizate frecvent dar trebuie utilizate cu
precauție în perioada postoperatorie unde există posibilitatea stresului renal, cum ar fi pierderea de sânge și
scaderea efectulului protector normal al prostaglandinelor asupra rinichilor,culminând cu insuficiență renală acută.
Utilizarea opioidelor în durerea din cancer
Morfina este opioidul de primă linie utilizat pentru combaterea durerilor din cancer și poate fi administrat în
formulări orale cu eliberare imediată sau modificată. Dacă nu este tolerat, se folosesc alternative precum oxicodona
sau hidromorfona, ambele având timp de înjumătățire relativ lung. Doza optimă este determinată individual pentru
fiecare pacient. Pacienții care necesită opioide cu eliberare modificată pe termen lung ar trebui să aibă doze
suplimentare orale de opioid cu acțiune rapidă pentru a acționa ca un medicament de „scăpare” pentru dureri acute
.Doza standard a unui opioid puternic pentru durere acuta este de la o zecime până la o șesime din doza totală
zilnică de 24 de ore. Metadona nu trebuie utilizată ca primă linie pentru tratamentul durerilor din cancer, dar poate
fi utilă atunci când alternativele au eșuat sau pacientul a prezentat efecte adverse intolerabile. Când calea orală nu
este disponibilă, alte căi de administrare, cum ar fi bucala, rectala, căile transdermice sau parenterale (subcutanate,
intravenoase) sau spinale (epidural sau intratecal).
Utilizarea medicamentelor adjuvante
pentru durerea din cancer
Durerea neuropatică este frecventă în cancer.Peste 40% dintre pacienții cu cancer pot avea o componentă
neuropatică a durerii. Antidepresivele triciclice și medicamentele antiepileptice trebuie introduse timpuriu, dar în
cazul în care acestea sunt ineficiente, ketamina poate avea un rol important.Levomepromazina, o fenotiazină cu
activitate analgezică, este o alternativă utilă când opioidele nu pot fi tolerate.Nu provoacă nici constipație, nici
depresie respiratorie și are activitate antiemetică și anxiolitică. Este sedativ, care poate fi fie o virtute, fie o
problemă în îngrijirea paliativă.Corticosteroizii sunt utili în gestionarea anumitor aspecte ale durerii acute și
persistente din cancer. Sunt utilizati în special in cazul creșterii presiunii intracraniene și pentru ameliorarea
presiunii cauzate de tumori pe măduva spinării sau nervii periferici. Dexametazona este cel mai frecvent utilizat
steroid pentru ameliorarea presiunii intracraniane la pacienții cu tumori cerebrale. Dozele mari de steroizi
administrate timp de 1 sau 2 săptămâni nu necesită reducerea treptata a dozei.De asemenea, pot produce senzație de
bunăstare, apetit crescut și creștere în greutate, toate benefice pentru pacienții cu cancer, deși aceste efecte sunt de
obicei tranzitorii. Este esențial să fie tratate cauzele care stau la baza durerii; prin urmare, este necesar să se
utilizeze antibiotice pentru a trata infecțiile, radioterapia pentru a reduce volumul tumorii sau pentru a controla
durerea osoasă.

Sindroame de durere neuropatică specifice

Nevralgia postherpetică
Durerea asociată infecției cu herpes zoster este severă, continuă și deseori descrisă ca arsură. Terapia antivirală,
precum aciclovir, inițiată la primul semn al erupției cutanate poate reduce durata durerii, în special durerea
postherpetică, care urmează după dispapariția erupției cutanate. Antidepresivele triciclice, cum ar fi amitriptilina,
sunt principalul tratament, începând cu doze mici (eg. amitriptilină 10-25 mg noaptea) care se cresc treptat în
funcție de ameliorarea durerii (doza uzuală de amitriptilina este de 50–75 mg noaptea). Aceasta poate fi combinată
cu medicamente antiepileptice dacă răspunsul este slab sau incomplet.Carbamazepina este importantă din punct de
vedere istoric, dar medicamente antiepileptice mai noi, precum gabapentina și pregabalina, sunt considerate terapie
de primă linie și pot fi mai bine tolerate .
Nevralgie trigeminală
Nevralgia trigeminală se prezintă sub formă de explozii brute, intense de durere severă, lancinante, provocate de
atingerea zonelor sensibile de pe o parte a feței. Tulburarea se poate remite spontan pentru perioade de câteva
săptămâni sau luni. Medicamentele antiepileptice, în special carbamazepina au fost utilizate cu succes. Dacă terapia
medicamentoasă este ineficientă, pot fi luate în considerare tehnici neurochirurgicale, cum ar fi decompresia celui
de-al cincilea nerv cranian. Dacă chirurgia are succes, antiepilepticele ar trebui retrase treptat.
Durerea de spate
Tratamentele tipice includ repaus, analgezie adecvată cu paracetamol, combinate cu un AINS și / sau cu un opioid
slab, și fizioterapie. Alte opțiuni de tratament includ exerciții , terapie manuală și acupunctură.
Durere musculara
Durerea musculara este asociată cu rigiditate și simptome neuropatice, cum ar fi furnicături și parestezii. Poate să
apară spontan sau în urma unui traumatism, cum ar fi leziunea. Leziunile musculare acute pot fi tratate folosind
tehnici de prim ajutor cu aplicarea unui spray de răcire sau gheață pentru a reduce inflamația și spasmul, urmată de
întinderea pasivă a mușchiului pentru a restabili mișcarea. Terapia injectabilă cu anestezic local sau soluție salină
poate fi utilizată pentru a desensibiliza punctele sensibile. Injecțiile locale cu toxină botulinica s-au dovedit a fi
eficiente în cazul în care spasmul muscular este prelungit și sever. Tratamentul sindroamelor musculare dureroase
persistente ar trebui să includă întotdeauna un program de terapie fizică.
Migrenă
Majoritatea atacurilor de migrenă răspund la analgezice simple, cum ar fi aspirina sau paracetamolul. Preparatele
solubile sunt cele mai bune, deoarece motilitatea intestinului este redusă în timpul unui atac de migrenă, iar
absorbția medicamentelor orale poate fi amânată. Tratamentul migrenei s-a îmbunătățit semnificativ odată cu
dezvoltarea triptanilor cum ar fi almotriptan, eletriptan, rizatriptan, sumatriptan, naratriptan și zolmitriptan.
Aceștia sunt agoniști 5HT1B / 1D, care adesea opresc un atac, mai ales atunci când sunt administrate subcutanat.
Activitatea lor vasoconstrictoare împiedică utilizarea lor la pacienții cu angina sau boala cerebrovasculară, dar
efectele secundare sunt mai puțin grave decât în cazul derivatilor de ergot pe care i-au înlocuit. Tratamentul
medicamentos profilactic al migrenei include blocante α-adrenergice, antiepileptice și TCA. Tratamentul persistent
este nedorit.
Cefalee
Triptanii sunt eficienți în atacurile acute, la fel ca și inhalarea de 100% oxigen.Profilaxia este similară cu cea a
migrenei.
Dismenoree
Dismenoreea este o cauză frecventă a durerii pelvine la femei. AINS sunt eficiente ca terapie de primă linie,
datorită efectului lor asupra inhibării ciclooxigenazei, dar poate fi ajutat și prin prescrierea contraceptivelor orale,
deoarece durerea este absentă în ciclurile anovulatoare.Dismenoreea cauzata de endometrioza poate necesita
terapie cu medicamente androgenice, cum ar fi danazolul sau regulatorii gonadotrofinelor, cum ar fi noretisteronul.
Dureri cauzate de arsuri
Pacienții cu arsuri pot necesita o serie de proceduri dureroase, cum ar fi fizioterapia, debridarea sau grefarea
pielii.Premedicatia cu un opioid puternic înainte de procedură și utilizarea Entonox® (50% oxid de azot amestecat
cu 50% oxigen) poate fi necesară pentru a controla durerea.Administrarea regulată a opioidelor poate fi utilă
pentru a preveni durerea indusă de mișcare sau atingerea zonei afectate .Ketamina are o activitate analgezică
puternică atunci când este utilizată în doze subhipnotice. Durata scurtă de acțiune poate fi bună pentru a reduce
durerea schimbărilor de pansament sau a altor forme de durere incidentă. Chiar și cu doze mici, o proporție
semnificativă a pacienților va avea efecte secundare precum disforia sau halucinațiile . Acestea pot fi tratate cu
benzodiazepine sau compuși antipsihotici, cum ar fi haloperidol .
Studiu de caz
Cazul 33.1
Doamna NP este o asistentă de îngrijire la domiciliu în vârstă de 55 de ani, care are diabet de tip 2. Rețeta actuală
este pentru metformin 500 mg de trei ori pe zi și amitriptilina 50 mg. ea menționează că nu poate continua cu noile
tablete "pentru că o fac foarte somnolenta dimineața. În timpul consultării, doamna NP explică că, de ceva timp,
sufera furnicături constante și dureri ocazionale în picioare și cu 3 luni în urmăni- a fost prescrisa amitriptilina 10
mg zilnic.Aproximativ 1 lună în urmă doza de amitriptilină a fost crescută la 50 mg zilnic. Ea ia doza pe timp de
noapte, după cum i- a recomandat medicul. Doamna NP spune că ia metformina în mod regulat și nu are probleme
asociate.
Întrebare
Ce sfat ar trebui să dati acestui pacient?
Răspuns
Dna NP a dezvoltat neuropatie diabetica periferica.Ea se confruntă cu efecte secundare intolerabile din cauza dozei
crescute de amitriptilină și, prin urmare, nu o ia regulat.Sunt mai multe opțiuni pentru a îmbunătăți tolerabilitatea
.Mai întâi , dna NP ar trebui să ia în considerare creșterea dozei de amitriptilină mai încet . Poate beneficia, de
asemenea, din a lua doza de amitriptilina mai devreme seara, aproximativ cu 60-90 de minute înainte de culcare,
astfel încât are ca rezultat un efect redus de sedare următoarea zi.Daca nici una dintre aceste strategii nu este
benefică, ea ar trebui să consulte medicul de asistență primară pentru trecerea la un medicament alternativ pentru
a-și gestiona simptomele neuropatice. Se recomandă pregabalin sau duloxetină ca alternative la un antidepresiv
triciclic ca terapie de primă linie.
Cazul 33.4
Un bărbat în vârstă de 85 de ani este internat la spital după ce a căzut de pe scări și a cazut pe partea dreaptă. La
internare, el suferă de durere severă și respirația, mai ales tusea, ii provoaca durere insuportabilă. O radiografie
toracică dezvăluie că are fracturi ale coastelor 5 până la 8 pe partea dreaptă.
Întrebare
Cum ar trebui să fie gestionata durerea și care sunt riscurile sub tratament?
Răspuns
Fracturile costale multiple pot fi potențial foarte grave și analgezia adecvata poate preveni complicațiile .Initial ar
trebui să se administreze atât opioidelor puternice cât și antiinflamatoare nesteroidiene (dacă nu există
contraindicații) .Opioidele trebuie administrate parenteral, în primă instanță.Daca are loc traumarea plămânilor
este esențial să se administreze fără restricții oxigen cu debit mare pentru pacient, deoarece atât leziunile
pulmonare cat și suprimarea ventilatorie secundara, datorita durerii sau efectelor secundare ale opiaceelor ar putea
conduce la hipoxie.Esecul de a trata durerea in mod adecvat în această situație poate conduce la o reducere a
capacității pacientului de a tusi pentru a elimina secretiile din piept .Asta poate duce la insuficiență respiratorie și
chiar moarte .Analgesia ar trebui să fie suficientă pentru a permite fizioterapie regulata, pentru a reduce la
minimum riscul unor astfel de complicații.
Cazul 33.5
O femeie în vârstă de 45 de ani se prezintă la medic cu un istoric de 2 zile de dureri de spate în urma unei leziuni de
ridicare la locul de muncă. Durerea este constantă și are caracter de radiere în ambele coapse până la
genunchi.examinarea fizică arată că menține o postură foarte rigidă, cu un oarecare spasm al mușchilor mari ai
spatelui. mișcarea este foarte slabă, dar nu există semne neurologice la nivelul picioarelor.
Întrebare
Ce medicamente pot ajuta la durerea acestei doamne? Ce alte sfaturi ar trebui să se acorde?
Răspuns
Durerile acute de spate sunt foarte frecvente si sunt rareori asociate cu patologii grave. Un scurt curs de
analgezice, este cel mai bun mod de a trata cauza.Administrarea paracetamolului la fiecare 6 ore ar trebui să fie
prima linie de treatment.Pot fi combinate cu AINS., dacă sunt tolerate.Un relaxant muscular, cum ar fi baclofen
20-40 mg / zi în doze divizate poate fi benefică pentru utilizarea pe termen scurt.Utilizarea unui opioid slab, cum ar
fi codeina sau tramadol timp de 7-14 zile poate fi benefică . Incapacitatea de a rămâne activ și, în special, repausul
excesiv la pat sunt asociate cu rezultate mai rele.
Greață și varsaturi

Epidemiologie
În comunitate, greața (cu sau fără vărsături) este cel mai probabil asociată cu infecția, în special infecția gastro-
intestinală. Tulburările vestibulare pot provoca vărsături, deasemenea si răul de miscare .Greata și vărsăturile pot
fi asociate cu durere, de exemplu, migrenă și dureri cardiace severe. Multe medicamente provoacă, de asemenea,
greață și vărsături ca efect advers. Acest lucru este frecvent întâlnit în cazul utilizării de opiacee în îngrijirea
paliativă.Greata și vărsăturile apar și postoperator sau în asociere cu chimioterapia sau radioterapia.
Cauzele centrale ale grețurilor și vărsăturilor includ presiunea intracraniană crescută, dilatarea arterelor cerebrale în
timpul migrenei și stimularea mecanismului labirintic sau a simțurilor vederii, mirosului și gustului. Cauzele
periferice de greață și vărsături includ răul de mișcare, intarzierea golirii gastrice și iritația mucoasei gastrice
(ulcerații, AINS) .Mecanismele sunt toate mediate prin neuronii aferenti vagali.

Medicamente antiemetice
Antihistaminicele
Acest grup de medicamente include cinarizină, ciclizină, difenhidramină, difenhidrinat și prometazină. Au o
anumită eficacitate în greață și vărsături cauzate de o gamă largă de afecțiuni, incluzând răul de mișcare,greața și
vărsăturile postoperatorii. Sunt antagonisti ai receptorilor H1 în CTZ și, probabil, în altă parte. Cu toate acestea,
mai mulți dintre acești agenți au, de asemenea, o activitate antagonistă puternică asupra receptorilor M1, care
poate contribui semnificativ la eficacitatea lor, precum și la profilul lor farmacotoxicologic. Efectele sedative ale
anumitor antihistaminice pot contribui, de asemenea, la activitatea antiemetică, deși această proprietate pare să nu
fie esențială și poate fi o problemă particulară atunci când trebuie efectuate sarcini calificate, cum ar fi condusul.
Anticolinergice
Aceasta este una dintre cele mai vechi clase de antiemetice, dintre care mulți membri sunt inhibitori puternici ai
receptorilir muscarinici (M1), atât periferic, cât și central. Medicamentele anticolinergice, cum ar fi atropina,
hioscina și glicopironiul au fost utilizate preoperator pentru a inhiba salivația excesivă și secrețiile în timpul
anesteziei. Anticolinergicele acționează prin inhibarea transmiterii colinergice de la nucleii vestibulari către
centrele superioare din cortexul cerebral, explicând astfel utilizarea lor predominantă în tratamentul raului de
mișcare. Bromura de hioscina (bromura de scopolamină) este agentul cel mai utilizat și poate fi administrat pe
cale orală, prin injecție subcutanată sau intramusculară sau transdermic pentru raul de mișcare. Inhibarea
receptorilor muscarinici periferici poate provoca somnolență, gură uscată, pupile dilatate și vedere încețoșată,
scăderea transpirației, motilitatii gastro-intestinale și secrețiilir gastro-intestinale și dificultate la micțiune. Agenții
anticolinergici pot, de asemenea precipita glaucomul cu unghi închis la persoanele sensibile.

Antidopaminergice
Fenotiazine și butirofenone
Fenotiazinele (de ex. Proclorperazina, perfenazină și trifluoperazină) și butirofenonele (haloperidolul și
droperidolul) acționează ca antagoniști la receptorii dopaminergici (D2) din CTZ, dar pot avea și activitate
antagonistă a receptorilor colinergici (M1) și histaminergici (H1). În consecință, acestea împărtășesc mai multe
efecte adverse cu antihistaminicele și anticolinergicele, inclusiv somnolență.În plus, efectele de blocare a
receptorilor dopaminergici pot fi asociate cu distonie acută (în special la copii) și dischinezii tardive sau
parkinsonism atunci când sunt utilizate pentru perioade prelungite .Proclorperazina este mai puțin sedativă și este
disponibilă sub formă de tablete orale și supozitoare atunci când vărsăturile împiedică administrarea orală.
Fenotiazinele sunt uneori utilizate pentru greata asociată medicamentelor, incluzând greață și vărsături induse de
chimioterapie , dar la fel ca butirofenonele , în multe situații au fost înlocuite de mai mulți agenți specifici, cum ar
fi metoclopramida și antagoniștii selectivi 5HT3. Levomepromazina este uneori utilizată pentru ameliorarea
grețurilor și vărsăturilor în îngrijirile paliative.
Metoclopramid
La doze mici, metoclopramida acționează ca un antagoist D2 selectiv in zona chemoreceptoare a vomei, iar efectele
sale oglindesc pe cele ale fenotiazinelor și butirofenonelor. Cu toate acestea, acesta exercită și antagonism D2
periferic la aceste doze și stimulează receptorii colinergici din mușchii netezi gastrici, stimulând astfel golirea
gastrică. Poate fi, așadar, mai eficient decât fenotiazinele și butirofenonele, când greața este asociată cu boala
gastro-intestinală sau biliară. În doze mai mari, poate exercita un antagonism al receptorului 5HT3, dar la aceste
doze, incidența de reacții distonice acute, în special la femeile tinere și vârstnici, pot limita utilitatea sa în voma
indusă de chemoterapie.
Domperidon
Deși domperidon nu traversează ușor bariera hematoencefalica este un antagonist selectiv al receptorilor D2 in
zona chemoreceptoare a vomei , care se află în afara barierei hematoencefalice în zona postrema. Poate avea, de
asemenea, efecte periferice care duc la o motilitate gastro-intestinală crescută și o golire gastrică mai rapidă .Este
utilizat în vărsături asociate cu medicamente, inclusiv chimipterapice , și este relativ nesedativ. Poate fi administrat
pe cale orală sau supozitoare. Reacțiile distonice acute apar mai rar decât cu metoclopramida. Previne greața și
vărsăturile în timpul tratamentului cu apomorfina și alți agoniști dopaminergici în boala Parkinson și este, de
asemenea, utilizat pentru a trata vărsăturile asociate cu contracepția hormonală de urgență.
Antagonistii selectivi ai receptorilor 5-HT3
Se consideră că agenții foarte emetogenici, cum ar fi cisplastin, perturbă mucoasa gastrică și inițiază eliberarea de
5HT din celulele enterocromafine care stimulează receptorii 5HT3 pe terminațiile nervoase vagale aferente și astfel
declanșează reflexul emetic. Antagonistii selectivi 5- HT3 care acționează în mod central și periferic sunt acum
utilizati frecvent pentru tratarea sau prevenirea vomei induse de chimioterapie (cu medicamente cu potențial
emetogen moderat până la ridicat) și a vomei sau greturilor post-operative. Ele sunt, de asemenea, eficiente în
greața și vărsăturile induse de radioterapie. Antagonistii selectivi 5HT3 sunt în general bine tolerați, cele mai
frecvente efecte adverse fiind constipatia, durerile de cap, amețelile și senzație de căldură . Unii agenți disponibili
includ granisetron, ondansetron și palonosetron. Acestea sunt mai scumpe decât antihistaminele, fenotiazinele,
anticolinergicele sau antagoniști dopaminici.
Antagoniștii selectivi ai receptorilor NK1, aprepitant și fosaprepitant (un prod-rug al aprepitant), sunt acum
disponibili pentru a fi folosiți ca adjuvanti la dexametasona și un antagonist 5HT3 pentru prevenirea, dar nu
tratarea, greațurilor și vărsăturilor asociate cu chimioterapia moderata și extrem de emetogenă . Se pare că sunt
bine tolerate, dar sunt inhibitori (și uneori inductori) al citocromului P450 (CYP3A4) și inductor al CYP2C9 și al
glucuronării, deci pot aparea interacțiuni medicamentoase potențiale cu agenți chimioterapeutici, precum și alți
agenți administrati concomitent , de exemplu, warfarină.
Ghimbirul a fost, de asemenea, pretins că este benefic în răul de mișcare și greață asociată sarcinii, dar dovezile
pentru asta sunt limitate.
Tratamentul medicamentos în circumstanțe selectate
Greață și vărsături postoperatorii
Aproximativ 25% dintre pacienți prezintă greață si varsaturi postoperatorii în primele 24 de ore de la
chirurgie.Etiologia este complexă și multifactorială și include factori legați de pacient, medicali, chirurgicali și
anestezici. Gestionarea este multimodală și implică strategii de reducere a riscului de bază, cum ar fi utilizarea mai
redusa a agenților de inducție emetogeni,a agenților anestezici și analgezici, luarea în considerare a utilizării
anesteziei regionale, mai degrabă decât a anesteziei generale, a hidratării adecvate și a utilizării oxigenului
suplimentar intraoperator și evitarea neostigminei in doze mari. Mulți agenți antiemetici au o oarecare eficacitate în
greața și vărsăturile postoperatorii, dar terapia combinată cu medicamente din diferite clase poate fi necesară la
pacienții cu risc ridicat, cum ar fi cei cu antecedente anterioare de greață postoperatorie și vărsături sau rau de
mișcare sau după proceduri cu risc ridicat, de exemplu, operații prelungite. Tratamentele profilactice includ
dexametazona înainte de inducție sau antagoniști 5HT3, antihistaminice sau fenotiazine la sfârșitul
chirurgiei.Metoclopramida și canabinoizii par a avea valoare limitată în gestionarea grețurilor și vărsăturilor
postoperatorii. Premedicatia cu opioide crește incidența grețurilor și vărsăturilor postoperatorii și acest lucru poate
fi redus prin administrarea concomitentă fie de atropină, fie de hiosciamina, care sunt utilizate în principal ca
medicamente antisecretorii in preanestezie.

Greață și vărsături induse de chemoterapie

Au fost identificate trei tipuri diferite de greață și varsaturi induse de chemoterapie: acută, întârziată și
anticipativă.Greturile acute apar in timp de 1 sau 2 h dupa tratament și ating un pe an in 4 sau 6 h.Greturile tardive
apar dupa 24 h de la tratament, ating un apogeu in 48-72 h si apoi scad pe parcursul a 2-3 zile. Apar caracteristic
după cisplatin în doză mare, dar poate apărea, de asemenea după carboplatină, precum și ciclofosfamidă sau
antraciclină. Managementul greturilor si vomei induse de chimioterapie depinde de emetogenitatea regimului
chimioterapeutic și de utilizarea combinațiilor de medicamente antiemetice pe baza receptorilor țintă asupra cărora
actioneaza. În emeza acută , o doză unică de antagonist 5HT3 administrată înainte de chimioterapie este echivalentă
terapeutic cu un regim multidoză cu acești agenți. Odansetron și granisetron par a fi la fel de eficiente în greturile
induse de chimioterapie.Formulările orale ale antiemeticelor sunt adesea la fel de eficiente ca cele intravenoase. În
emeza acută moderata, costul antagoniștilor 5HT3 este prea mare și metoclopramida sau proclorperazina sunt
utilizate frecvent și sunt suficient de eficiente.Dexametazona, utilizat singur, nu este suficient de puternic în
greturile induse de chimiotetapie . Cu toate acestea, îmbunătățește efectul altor agenți cum ar fi antagoniștii 5HT3
în situații cu risc ridicat și, împreună cu metoclopramida, pare să fie util și în tratarea emezei întârziate. Când
greața și vărsăturile anticipative sunt problematice, o doză mică de benzodiazepină, cum ar fi lorazepam, este
adesea eficientă. Dacă regimul terapeutic eșuează, ar trebui să se acorde atenție posibilității altor probleme care stau
la baza simptomelor și a medicației.

Greață si varsaturi in sarcina

În greața și vărsăturile din primul trimestru, măsuri simple, cum ar fi mesele frecvente bogate în carbohidrați, in
cantități reduse sunt suficiente pentru a controla simptomele. Este important să se evite medicamentele antiemetice
atunci când este posibil, dar prometazina a fost recomandată în vărsăturile severe, iar proclorperazina sau
metoclopramidă ca agenți de linia a doua. În Canada și SUA, o combinație de piridoxină (vitamina B6) și un
antihistaminic (doxilamina) este aprobată pentru tratamentul greții în sarcină, dar acest tratament combinat pare să
fie mai puțin eficient pentru controlul vărsăturilor .În stare gravă de hiperemezys gravidarum, terapia
medicamentoasă poate fi utilizată, deși niciun studiu nu a arătat o binefacere clară .Suplimentarea cu fluide și
electroliti trebuie luata în considerare , odihna și, dacă este necesar, alimentarea postpilorică sau parenterală pentru
a furniza suport nutrițional și vitamine (ex. Tiamina pentru a reduce riscul de encefalopatie Wernicke).

Migrenă
Migrena este o afecțiune paroxistică cu atacuri de dureri de cap, greață, vărsături, fotofobie și stare de rău.
Tratamentul se adresează către:
• profilaxie: sa se evite declanșatorii, sa se folosească b-blocanți, pizotifen și în cazuri grave un agonist al
receptorului 5HT1B / D cum ar fi sumatriptan
• analgezie cu aspirină, paracetamol, opioide, AINS
• antiemetice.
Greața și vărsăturile în migrenă sunt asociate cu intensificarea durerilor de cap, iar staza gastrică concomitentă
agravează greața și vărsăturile și poate de asemenea întârzia absorbția analgezicelor orale. Crizele distonice, în
special in cazul terapiei cu metoclopramid, trebuie luate în considerare, în special la femeile tinere și copii, dar și la
vârstnici.

Labirintita
Disfuncția labirintică are ca rezultat vertijul, greață și vărsături.Episodele pot dura câteva ore sau zile.Cauzele
includ infecții virale labirintice, tumori și boala Ménière. Debutul episoadelor este adesea imprevizibil .Betahistina
are uneori unele avantaje.Anticolinergicele, antihistaminicele, fenotiazinele sau benzodiazepinele pot fi utilizate
pentru a suprima sistemul vestibular.De obicei hioscina este suficientă, dar dacă există vărsături severe,
proclorperazina sau metoclopramida pot fi eficiente.
Rau de mișcare
Hioscina este medicamentul profilactic de alegere, deși nu există nicio dovadă a beneficiilor sale odată ce raul de
mișcare s-a stabilit. Medicamentele antihistaminice pot fi, de asemenea, eficiente. Antihistaminicele mai puțin
sedative ca cinarizina sau ciclizina sunt utilizate.Prometazina, un antihistaminic cu efecte sedative, este de
asemenea eficient, însă fenotiazinele, domperidon, metoclopramid și antagonistii receptorilor 5HT3 par a fi
ineficienți în această situație. Tratamentul trebuie început înainte de călătorie; pentru călătorii lungi, prometazina
sau hioscina transdermică pot fi preferate pentru durata lor lungă de acțiune (respectiv 24 h și 3 zile). În rest, vor fi
necesare doze repetate. Cel mai important efect advers al multor medicamente utilizate este sedarea, în timp ce
pentru medicamentele anticolinergice este vederea încețoșată, retenția urinară și constipatia. Subiecții care iau
medicamente pentru raul de mișcare ar trebui , în mod normal, sa nu efectueze activități care necesită atenție
sporită. Aceste medicamente potențează de asemenea efectele alcoolului. Multe tratamente nonmedicamentoase au
fost pledate pentru atenuarea răului de mișcare, inclusiv a bratarilor , care acționează asupra punctelor de
acupunctură, precum și a extractelor din plante cum ar fi ghimbirul.

Grețuri și vărsături asociate medicamentelor

Ca și agenți chimioterapici, multe medicamente utilizate frecvent pentru alte tulburări pot provoca greață și
vărsături. Opioidele sunt poate cel mai important grup clinic, dar agoniștii dopaminici (folosiți în boala Parkinson),
teofilina, Digoxina și antibioticele macrolide, cum ar fi eritromicina, pot provoca greață și / sau vărsături, adesea
într-o manieră legată de doză (toxicitate de tip A). Estrogenul in doză mare, utilizat în contracepția postcoitală,
poate produce aceste simptome. Trebuie luată în considerare modificarea dozei de medicament atunci când este
posibil și administrarea medicamentului cu alimente. Cu unii agenți, se poate dezvolta toleranță. Prin urmare,
toleranța la efectele emetice ale opioidelor se dezvoltă adesea în 5-10 zile și, prin urmare, terapia antiemetică nu
este în general necesară pentru utilizarea pe termen lung in cazul utilizarii opioidelor.

Greață și vărsături asociate îngrijirii paliative

Terapia antiemetică orală este eficientă pentru tratamentul greturilor la pacienții cu cancer avansat, dar calea
subcutanată este preferată pentru cei cu vărsături persistente severe, fie ca o injecție cu doză unică de medicament
sau o perfuzie continuă . Când simptomele pacienților se îmbunătățesc, trecerea de la o injecție subcutanată la
calea orală ar putea fi de preferat. Morfina, diamorfina, oxicodona și fentanyl provoacă greață și / sau vărsături la o
treime din pacienți după inițierea tratamentului, dar incidența este mai mică pentru opioide mai slabe, cum ar fi
codeina. Metoclopramida, ciclizina sau haloperidolul sunt adesea administrate pentru ameliorarea grețurilor și
vărsăturilor induse de opioide. Obstrucții gastro- duodenale sau intestinale în neoplasm avansat sunt de obicei
cauzate de ocluzia lumenului (intrinsec și / sau extrinsec) sau de absența propulsiei peristaltice normale.Chirurgia
rămâne tratamentul definitiv pentru ocluzia intestinala cauzată de cancer, dar acest lucru este adesea inadecvat
pentru pacienții vulnerabili sau cu malignitate avansată. Principalul obiectiv al intervențiilor farmacologice este
controlul simptomelor.Un antagonist dopaminergic (D2),prokinetic cum ar fi metoclopramid sau domperidon,
trebuie utilizat la pacienții cu greață și vărsături asociate cu staza gastrică sau intestinală funcțională.Prokineticele
sunt de asemenea utilizate la pacienții cu obstrucția gastrică parțială , dar poate înrăutăți simptomele de durere
abdominală în obstrucția completă a intestinului . Cum prokineticele pot exacerba durerea abdominală asociată
obstrucției intestinale, trebuie evitată utilizarea lor în acea situație și antiemetice precum ciclizină sau haloperidol
trebuie utilizate pentru controlul simptomelor.
Dexametazona a fost, de asemenea, utilizată pentru controlul simptomelor în obstrucția intestinală malignă, nu
numai pentru efect antiemetic, ci și pentru a reduce edemul tumoral inflamator în jurul leziunii obstructive.
Anticolinergice precum hioscina butilbromid și analogi de somatostatină, cum ar fi octreotid, au fost utilizate
pentru ameliorarea simptomelor în obstrucția intestinală prin reducerea secreției gastro-intestinale și a motilitatii și,
prin urmare, reducerea frecvenței și a volumului vărsăturilor.Tulburarile biochimice, cum ar fi hipercalcemia și
insuficiența renală pot fi o cauză de greață și vărsături la pacienții cu malignitate avansată. Cu toate acestea, un
tratament agresiv cu bifosfonați sau introducerea tuburilor de nefrostomie, nu ar fi adecvate pentru cei care se află
în stadiile terminale ale bolii lor.Haloperidolul și ciclizina par a fi eficiente pentru cauze biochimice de greață și
vărsături.Levomepromazina are activitate antidopaminergica, antihistaminergica , activitate antimuscarinică și
antiserotonergică. Este eficienta pentru majoritatea cauzelor de greață și vărsături și poate ajuta la ameliorarea
neliniștii. Poate fi administrat și intramuscular, intravenos sau subcutanat. Poate fi considerat dacă antiemeticele de
primă linie au eșuat . Din păcate, sedarea și hipotensiunea posturală pot fi o problemă în asociere cu acest agent.

Cazul 34.1
Un bărbat în vârstă de 30 de ani caută un remediu pentru vărsăturile care au avut debut acut, 12 ore anterior.
Întrebare
Ce întrebări ar trebui să fie puse pentru a determina natura, cauza și gravitatea acestor simptome?
Răspuns
Cauza vărsăturilor trebuie să fie determinată, dacă este posibil, pentru a permite inițierea unui tratament adecvat.
Trebuie adresate următoarele întrebări.
• Există simptome sau semne de infecție, cum ar fi diareea, dureri în gât, disurie, fotofobie, febră? (Infectia
tractului gastro-intestinal, este una dintre cele mai frecvente cauze de vărsături.)
• Există dureri de cap? (Creșterea tensiunii intracraniene si meningita pot cauza varsaturi ca un simptom precoce,
de obicei, fără greață.)
• Există dureri abdominale? (Dureri abdominale, înainte de vomă înseamnă de obicei o cauza organica.Durerea
gastro-intestinala după vărsături se poate datora incordarii musculare.)
• Pacientul a inceput vreun tratament? (opioide, agenți chimioterapici, digoxina, nicotină, AINS, antidiabetice
orale și unele antibiotice sunt cauze comune) sau a baut alcool în exces?
• Sunt vertijuri ? (Dacă este prezent, acest lucru este sugestiv pentru o cauză labirintica.)

Cazul 34.2
O fată de 19 ani care este însărcinată de 12 săptămâni se prezintă la spital cu greață și vărsături intractabile, care nu
au răspuns terapiei la domiciliu și care a dus la hipotensiune și deshidratare.
Întrebare
Enumeră , în ordinea importanței, strategiile terapeutice pentru această problemă.
Răspuns
Tratamentul ar implica în mod normal:
• rehidratare intravenoasă și electroliți de substituție
• repaus la pat
• antiemetice, cum ar fi prometazina:aceasta ar putea fi eficienta și există puține dovezi care să sugereze că are
efecte teratogene
• hrănire postpilorică
• steroizi
• nutriție parenterală.
Cazul 34.3
O femeie în vârstă de 45 de ani se prezintă cu carcinom ovarian pentru care urmează să primească un curs de
chimioterapie pentru cancer.
Întrebare
Ce medicamente ar fi adecvate, când ar trebui să fie administrate, și ce sfaturi ar trebui să se acorde pacientului în
ceea ce privește monitorizarea simptomelor după tratamentul cu chimioterapie?
Răspuns
Această femeie, probabil va primei cicluri repetate de chimioterapie emetica cu carboplatină (risc moderat emetic)
sau cisplatină (risc emetic ridicat) și, prin urmare, ar trebui să i se acorde profilactic antiemetice înainte de
începerea chimioterapiei.Alegerea medicamentului se află între metoclopramid combinat cu dexametazonă pentru
unele situații de risc moderat, și unul dintre antagoniștii receptorilor 5HT3-(granisetron, ondansetron, sau
palonosetron) pentru situații cu risc ridicat,in combinatie cu dexametazonă pentru a oferi un beneficiu suplimentar.

Infecții respiratorii
• Cefalosporinele orale au eficacitate clinică mai bună decât penicilinele în tratamentul faringitei streptococice.
• Există controverse cu privire la posibilitatea ca otita medie sa fie tratată cu antibiotice sau lăsată să-și urmeze
cursul.
• Infecțiile virale ale tractului respirator sunt de obicei ușoare și auto-limitate, dar gripa si sindromul respirator acut
sever (SARS) pot avea consecințe grave pentru persoane. • Exacerbările bronșitei cronice nu sunt întotdeauna de
natură infecțioasa la origine.; Antibioticele sunt utilizate cand este cazul, dar sunt valoroase și alte modalități
terapeutice.
• Pneumonia comunitară poate fi cauzată de o varietate de agenți patogeni și acest lucru se reflectă în regimurile
antimicrobiene recomandate pentru tratamentul inițial.
• Pseudomonas aeruginosa rămâne cel mai important agent patogen în infecțiile care complică fibroza chistică;

Infecții ale tractului respirator superior

Răceala și gripa
În mod clasic, infecțiile mai ușoare sunt denumite „răceli”, în timp ce infecțiile mai severe pot fi cunoscute sub
numele de „gripă”. Acest termen trebuie să se distingă de gripa adevărată, rezervată infecției cauzate de virusul
gripal. În general, gestionarea acestor infecții este simptomatică și constă în odihnă, hidratare adecvată, analgezice
simple și antipiretice. Înafara de câteva situații excepționale, medicamentele antivirale nu sunt indicate și în
majoritatea cazurilor nu sunt active. Medicamentele antibiotice nu au activitate in infecțiile virale. În ultimii ani,
conștientizarea consecințelor adverse ale consumului de antibiotice a dus la campanii naționale menite să
descurajeze publicul să caute tratament antibiotic pentru infecții virale.

Gripă
Gripa adevărată este cauzată de unul dintre virusurile gripale (gripa A, B sau mai rar C). Poate fi o afecțiune gravă,
caracterizată de stare de rău grav și mialgie și poate fi complicată de infecții bacteriene secundare care pot pune
viața în pericol , cum ar fi pneumonia stafilococică .Simptomele nu sunt de obicei o caracteristică a gripei, dar
pacientul poate prezenta tuse. Gripa tinde să apară în lunile de iarnă. Vaccinul antigripal este, în mod normal,
vizat la trei grupe de pacienti:
• persoanele cu risc de infecție severă, de exemplu, persoanele în vârstă de 65 de ani și peste și pacienții mai tineri
din grupurile cu risc special de boli
• cei care locuiesc în unități de îngrijire de lungă ședere în care infecția s-ar putea răspândi în mod deosebit de rapid
• cei la care infecția ar fi problematica din alte motive, cum ar fi îngrijitorii și personalul medical.
Din păcate, virusul suferă mutații atât de rapid, încât tulpinile care circulă tind să se schimbe de la anotimp la altul
, necesitând revaccinarea anuală împotriva virusului predominant. Atât pentru prevenirea, cât și pentru
tratamentul infecțiilor cu virus gripal A și B se folosesc inhibitori de neuraminidază (NAI) și includ agenți precum
zanamivir și oseltamivir, deși există controverse cu privire la faptul dacă beneficiile justifică costurile
implicate.Zanamivir este administrat prin inhalare de pulbere uscată, în timp ce oseltamivir se administrează oral.
Se recomandă ca NAI-urile să fie utilizate numai atunci când gripa circulă în comunitate , precum și la pacienții
care riscă să dezvolte complicații. Persoanele supuse riscului și eligibile pentru tratament includ următoarele:
• cu boală pulmonară cronică, incluzând astmul și boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC)
• cu boli de inimă (excluzând hipertensiunea arterială necomplicată)
• cu boală renală cronică
• cu diabet zaharat
• cu boală cronică hepatică
• cu boală neurologică cronică
• care ar putea fi imunosuprimat
• persoane de 65 de ani sau mai mari
• în case de locuit sau de ingrijire medicala pe termen lung în timpul focarelor locale.
Medicamentul antiparkinsonian amantadină, care are activitate împotriva virusului gripal A, nu este recomandat
pentru tratamentul sau profilaxia gripei, datorită apariției rezistenței și incidenței ridicate a efectelor adverse.

Dureri de gât (faringită)

Organisme cauzale
Multe cazuri nu se datorează infecției, ci sunt cauzate de alți factori, cum ar fi fumatul. În cazul în care infecția
este cauza, majoritatea cazurilor sunt virale și fac parte din spectrul de răceală și gripă. Virusul Epstein-Barr (EBV)
, care provoacă febră glandulară (mononucleoză infecțioasă), este o cauză mai puțin frecventă, dar importantă a
durerii de gât, deoarece poate fi confundată cu infecția streptococică. Singura cauză bacteriană comună a durerii de
gât este Streptococcus pyogenes, grupul A β-hemolitic . Cauzele neobișnuite includ streptococi β-hemolitici ai
grupurilor C și G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae și micoplasme.
Caracteristici clinice
Pacientul prezintă durere de gât, adesea asociată cu febră și simptome comune răcelii obișnuite. Cazurile mai
severe sunt probabil cauzate de EBV sau S.pyogenes, iar la acești pacienți, poate exista o inflamație marcată a
faringelui cu un exudat albicios pe amigdale, plus ganglioni cervicali umflați și fragili. Infecția streptococică de
grup A are o serie de complicații potențiale.Infecția faringiană poate ocazional da naștere la infecții diseminate în
altă parte, dar aeastse întâmpla rar. Mai frecvente sunt otita medie, abcesul peritonsilar și sinuzita. Acestea ar
trebui să se distingă de complicațiile non-supurative ale infecției streptococice, febra reumatică și glomerulonefrita,
care sunt mediate imunologic.

Tratament
Tratamentul durerilor de gât virale este îndreptat către ameliorarea simptomatică, de exemplu cu odihnă,
antipiretice și gargare cu aspirină. Durerea streptococica de gât este de obicei tratată cu antibiotice.Tratamentul
antibiotic reduce, de asemenea, incidența complicațiilor non-supurative.Există, de asemenea, un argument că
eradicarea streptococului ar putea reduce riscul de recidivă sau infecție streptococică ulterioară in alte locuri. Există
trei strategii de tratament:
1. Se dau antibiotice tuturor pacienților cu suspiciune de infecție streptococică și se fac investigații dacă
simptomele persistă
 2.Se dau antibiotice tuturor pacienților cu infecție streptococică suspectată, dar se opreste tratamentul dacă un
tampon de gât este negativ
3. Se asteapta rezultatul culturii înainte de începerea antibioticelor.
Opinia predominantă este că antibioticele nu ar trebui prescrise , cu excepția cazurilor în care există un risc ridicat
de infecție severă, de exemplu, la pacienții imunocompromisi. Antibioticele eficiente împotriva S.pyogenes includ
penicilinele, cefalosporinele și macrolidele.
Penicilinele cum ar fi benzilpenicilina (penicilina G) sau fenoximetilpenicilina (penicilina V) au fost considerate în
mod tradițional tratamentul de alegere pentru durerea de gât streptococică, dar acum există dovezi convingătoare că
cefalosporinele sunt mai eficiente atât în ceea ce privește răspunsul clinic cât și eradicarea organismului din
orofaringe.Cefalexina este cefalosporina preferată.Penicilina sau amoxicilina este penicilina preferată, cu condiția
ca amoxicilina și alte aminopeniciline să nu fie utilizate decât dacă infecția cu EBV este puțin probabilă, deoarece
din motive care nu sunt înțelese, aceste medicamente adesea provoacă erupții cutanate dacă sunt utilizate în această
afecțiune.

Otita medie
Organisme cauzale
S.pneumoniae și H.influenzae sunt cei mai frecvent întâlniți agenți patogeni bacterieni.Moraxella catarrhalis și
S.pyogenes reprezintă o proporție mai mică de cazuri, poate 10%.
Beneficiul tratamentului cu antibiotice poate fi mai mare la copiii sub doi ani decât la copiii mai mari dar în orice
caz, aproximativ 80% din cazurile tratate fără antibiotice se vor rezolva spontan în decurs de 3 zile. Dacă
tratamentul cu antibiotice trebuie dat, ar trebui să fie eficient împotriva celor trei agenți patogeni principali:
S.pneumoniae, H.influenzae și S.pyogenes. Streptococii sunt de obicei sensibili la peniciline, dar acestea sunt mai
puțin active împotriva H.influenzae, deci sunt preferați agenții cu spectru mai larg: amoxicilină sau ampicilina.
Aceste medicamente au activitate antibacteriană identică, dar amoxicilina este recomandată pentru tratamentul
oral, deoarece este mai bine absorbită din tractul gastro-intestinal. Pacienții cu alergie la penicilină pot fi tratati cu o
cefalosporină de generație superioară. Aproximativ 20% din tulpinile de H.influenzae sunt rezistente la amoxicilină
datorită producției de β-lactamază, deci dacă nu există răspuns la amoxicilină, un agent alternativ trebuie să fie
selectat .Eritromicina și cefalosporinele orale din generațiile anterioare, cum ar fi cefalexina, sunt insuficient de
active față de H.influenzae și nu trebuie utilizate.Alternativele includ Co-amoxiclav sau o cefalosporina de
generație superioara, cum ar fi cefixima.

Sinuzită acută
Organisme cauzale
În mod normal, sinusurile paranazale sunt sterile, dar ele pot fi infectate în urma deteriorarii mucoasei care le
protejează. Aceasta apare de obicei în urma unei infecții virale, dar uneori este asociată cu prezența unei tulburări
dentare. Sinuzita acută este de obicei cauzată de aceleași organisme care provoacă otită medie, dar ocazional pot fi
găsite și alte organisme, precum S.aureus, streptococi viridans și anaerobi.
Caracteristici clinice
Principala caracteristică a sinuzitei acute este durerea facială adesea însoțită de dureri de cap și de o secreție nazală
purulentă. Printre complicații se numără osteomielitele osoase frontale, meningita și abcesul encefalic . Condiția
poate deveni cronică cu durere nazala persistentă de grad scăzut , uneori cu exacerbări acute.

Tratament
Întrucât organismele cauzale sunt aceleași cu cele întâlnite în otita medie, se aplică aceleași recomandări pentru
tratament.Proximitatea de cavitatea bucala înseamnă că anaerobii sunt implicați destul de frecvent în sinuzita acută,
în special dacă sunt asociați cu boala dentară și, în astfel de cazuri, adăugarea de metronidazol poate fi utila. Co-
amoxiclav a demonstrat, de asemenea, eficacitate.Doxiciclina s-a dovedit populară datorită spectrului larg de
actiune si dozarii o dată pe zi.

Infecții ale tractului respirator inferior

Bronsita acută si exacerbarile BPOC

Importanța bronșitei cronice este aceea ca face pacientul mai susceptibil la infecții acute și ca urmare a riscului de
a suferi complicatii respiratorii. Aceste exacerbări acute ale BPOC sunt o cauză frecventă de morbiditate și
admitere in spital. Simptomele comune includ agravarea dispneei , tuse, creșterea producției de sputa și
modificarea culorii sputei. Este important să ne amintim că nu toate exacerbările acute ale BPOC au o etiologie
infecțioasă deoarece contaminanții atmosferici sunt uneori implicați.
Caracteristici clinice
Trăsătura caracteristică a bronșitei acute este tusea productivă cu sputa purulenta, galbena sau verde , respirație
șuierătoare și dispnee .
Tratament
Pacienții mai tineri fără boală respiratorie preexistentă, probabil, se vor recupera rapid și poate nu necesită
tratament specific. Pentru cazuri mai severe, inclusiv exacerbări ale BPOC, cele două brațe principale ale
tratamentului sunt optimizarea fluxului de aer și terapia cu antibiotice.
În pofida faptului că multe cazuri sunt neinfecțioase, recomandările actuale recomandă ca antibioticele să fie
prescrise atunci când o exacerbare este asociată cu sputa purulenta. Nu există dovezi că un antibiotic este mai bun
decât altul, deci recomandările pentru tratamentul empiric se bazează în general pe spectru, efecte secundare și
costuri. Majoritatea autorităților favorizează fie o tetraciclină, cum ar fi doxiciclina, fie o aminopenicilină precum
amoxicilina, deoarece acești agenți acoperă majoritatea tulpinilor de S.pneumoniae și H.influenzae. Unele persoane
susțin în favoarea co-amoxiclavului care acoperă tulpini producătoare de β-lactamază de H.influenzae.
Azitromicina nu este recomandată, deoarece este mai puțin activă decât claritromicina împotriva S.pneumoniae.
Activitatea ciprofloxacinei împotriva S.pneumoniae este insuficientă pentru a-și justifica utilizarea ca monoterapie
împotriva infecțiilor cu pneumococ și levofloxacina nu pare să ofere niciun avantaj microbiologic.Moxifloxacina
este o chinolonă care păstrează activitatea împotriva organismelor Gram-negative, cum ar fi Haemophilus și
Moraxella, dar are o activitate mai buna împotriva Gram-pozitivelor, cum ar fi S.pneumoniae. Utilizarea sa a fost
limitată de incidența ridicată a infecției cu Clostridium difficile (CDI), asociată cu utilizarea de chinolone și, mai
rar, de dezvoltarea toxicitatii hepatice care poate pune viața în pericol.

Pneumonia comunitară
Organisme cauzale
Cele mai frecvente cauze bacteriene sunt S.pneumoniae, pneumococul, care poate provoca atât pneumonie lobara
cat și bronhopneumonie, cât și tulpini necapsulate de H.influenzae, care de obicei dau naștere la bronhopneumonie.
Agenții etiologici includ Legionella pneumophila, M.pneumoniae , C.pneumoniae, Chlamydophila psittaci,
Coxiella burnetii și viruși.

Caracteristici clinice.
Pneumonia lobară pneumonică se prezintă cu tuse, inițial uscată, dar mai târziu producând spută purulentă sau
pătată de sânge, de culoare ruginie, împreună cu dispnee, febră și dureri toracice pleuritice. Numărul globulelor
albe este crescut de obicei.
Această boală este foarte frecventă și se observă de obicei la pacienții cu BPOC sever sau la cei care sunt fragili și
bolnavi terminali.

Infecții urinare

Infecția tractului urinar (UTI) este una dintre cele mai frecvente plângeri observate în practica generală și reprezintă
aproximativ o treime din infecțiile dobândite in spital.
• UTI este unul dintre cele mai frecvente motive pentru a prescrie antibiotice.
E.coli este cel mai frecvent patogen , reprezentând mai mult de trei sferturi din infecții ale tractului urinar
dobândite în comunitate
• Simptomele sunt variabile. Multe UTIs sunt asimptomatice, iar unele se prezintă atipic, în special la copii și la
vârstnici.
• Conceptul de bacteriurie semnificativă (cel puțin 100.000 de organisme / ml de urină) este în general utilizat
pentru a distinge între contaminare și infecție, dar valori mai mici decât acestea pot determina simptome și boală.
• UTI asimptomatic trebuie tratat la copii și femeile gravide.
• UTI de la cateter trebuie tratat numai în cazul în care pacientul are dovezi sistemice de infectie legată de cateter.
• Sensibilitatea antimicrobiana se schimba.E.coli devine din ce în ce mai rezistent la amoxicilină, cefalosporine,
trimetoprim și chinolone.
• Un curs de tratament de 3 zile este de obicei suficient, în UTI fara complicatii la femei . Cursuri de 7-14 zile de
tratament sunt recomandate pentru bărbați, copii și femeile gravide.
• Deși nu este întotdeauna necesar să se trimită mostre de urină pentru analize de laborator, cu excepția cazului in
care tratamentul empiric eșuează, ele oferă date epidemiologice locale si de rezistență la antibiotice.
• Profilaxia antibiotica poate fi benefică la femeile cu infecții recurente și la copii cu anomalii structurale sau
funcționale.
Etiologie și factori de risc
În UTI acut necomplicat,dobândit în comunitate, Escherichia coli este cea mai frecventa bacterie cauzală, fiind
responsabilă pentru aproximativ 80% din infecții. Restul 20% sunt cauzate de alte bacterii enterice Gram-
negative, precum Klebsiella și speciile Proteus. , și de cocci Gram-pozitivi, în special enterococi și Staphylococcus
saprophyticus. Cel din urmă organism este restrâns la infecții la femei tinere, active sexual.UTI asociate cu
anomalii structurale subiacente, precum anomalii congenitale, vezica neurogenă și uropatie obstrucțională, este
adesea cauzată de organisme mai rezistente, precum speciile Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter și Serratia.
Organisme acestea sunt implicate mai frecvent în infecțiile urinare dobândite in spital, inclusiv în cazul pacienților
cu cateter urinar. Cauze rare ale infecției urinare, aproape întotdeauna în asocierea cu anomalii structurale sau de
cateterizare, includ bacterii anaerobe și fungi . Tuberculoza tractului urinar este un diagnostic rar, dar important,
care poate fi ratat prin lipsa suspiciunii clinice.

Tratamente nespecifice
Sfătuirea pacienților cu UTI să bea o cantitate mare de lichide este o practică comună pe baza teoriei eliminării
urinei infectate prin golirea frecventă a vezicii urinare. Acest lucru este plauzibil, deși nu se bazează pe dovezi
clinice . Unii clinicieni recomandă analgezice urinare, cum ar fi sau citrat de sodiu sau de potasiu , care
alcalinizează urina, dar acestea trebuie utilizate ca adjuvante la antibiotice.Nu trebuie utilizate în asociere cu
nitrofurantoina, care este activă doar la pH acid.
Chimioterapia antimicrobiană
Principiile tratamentului antimicrobian al ITU sunt aceleași cu cele ale tratamentului oricărei alte infecții: dintr-un
grup de medicamente adecvate alese în funcție de eficacitate, siguranță și cost, se selectează agentul cu cel mai
restrâns spectru posibil și se administreaza pentru cel mai scurt timp posibil.În general, nu există dovezi că
antibioticele bactericide sunt superioare agenților bacteriostatici pentru tratarea ITU, cu excepția infecțiilor
recidivante. Nivelurile plasmatice de antibiotice sunt lipsite de importanță pentru tratamentul UTI inferior ; ceea ce
contează este concentrația în urină a medicamentului . Cu toate acestea, nivelurile plasmatice,probabil sunt
importante în tratarea pielonefritei, care poate progresa spre bacteriemie. Medicamentele potrivite pentru
tratamentul oral al cistitei includ trimetoprim,antibioticele β-lactamice , în special amoxicilina, coamoxiclav și
cefalexina, fluorochinolone precum ciprofloxacina, norfloxacina,ofloxacina și nitrofurantoina.În cazul în care este
necesară administrarea intravenoasă, agenții adecvați includ antibioticele β-lactamice precum amoxicilina și
cefuroxima, quinolonele și aminoglicozide, cum ar fi gentamicina. Poate fi dificil de obținut concentrații
terapeutice adecvate ale anumitor medicamente în urină, în special pentru nitrofurantoina și chinolone. Mai mult,
acumularea și toxicitatea pot complica utilizarea aminoglicozidelor.Penicilinele și cefalosporinele obțin
concentrații satisfăcătoare și sunt relativ netoxice , și sunt, prin urmare, agenții de alegere pentru tratarea ITU în
prezența insuficienței renale.

Rezistența la antibiotice
Bacteriile producătoare de b-lactamaza cu spectru extins sunt importante din punct de vedere clinic, deoarece
produc enzime care distrug aproape toate antibioticele β-lactamice utilizate în mod obișnuit, cu excepția clasei
carbapeneme, ceea ce face ca majoritatea penicilinelor și cefalosporinelor să fie în mare parte inutile în practica
clinică. Unele enzime ESBL pot fi inhibate de acidul clavulanic și combinații a unui agent care îl conține, de
exemplu, co-amoxiclav, cu alte β-lactame orale cu spectru larg , de exemplu, cefixima sau cefpodoxima, au fost
utilizate pentru a trata UTI-uri cauzate de E.coli producătoare de ESBL. În plus, multe bacterii producătoare de
ESBL sunt multirezistente la antibiotice non-β-lactamice precum chinolone, aminoglicozide și trimetoprim,
reducând opțiunile de tratament.ESBL- E.coli este adesea patogen și o proporție ridicată de infecții are ca rezultat o
bacteriemie cu rezultat mortal.

Probleme comune in cazul infectiilor urinare

*Infecție asimptomatică:
Bacteriuria asimptomatică trebuie tratată acolo unde există risc de consecințe grave (de exemplu, în copilărie), unde
există cicatrici renale și în sarcină. În rest, tratamentul nu este de obicei necesar

*Cateter in situ, pacientul se simte rău: Simptomele sistemice pot rezulta din UTI asociată cateterului și ar trebui să
răspundă la antibiotice, deși este probabil ca cateterul să rămână colonizat. Simptomele locale, cum ar fi urgența,
sunt mai susceptibile să reflecte iritația uretrală decât infecția

*Cateter in situ, urină tulbure sau mirositoare:

cu excepția cazului în care pacientul prezintă simptome sistemice, antibioticele nu prea reușesc să obțină mult și
pot genera rezistență. Printre invențiile benefice incerte se numără spălări ale vezicii urinare sau o schimbare a
cateterului

*Alergie la peniciline
Clarificați „alergia”: vărsăturile sau diareea nu sunt fenomene alergice și nu contraindică penicilinele. Erupția
cutanata indusă de peniciline este o contraindicație pentru amoxicilină, dar cefalosporinele sunt susceptibile de a fi
tolerate. Reactiile anafilactice induse de peniciline indica evitatarea tuturor agenților b-lactamici

*Bacteriurie, dar fără piurie:

Poate sugera contaminarea. Totuși, piuria nu este invariabilă în UTI și poate fi absentă în special în pielonefrită,
sarcină, nou-născuți, bătrâni și infecții cu Proteus

Infectii necomplicate ale tractului urinar inferior

Adulți
Preferința cea mai bună ar părea să fie o alegere între trimetoprim, o cefalosporină orală, cum ar fi cefalexina, co-
amoxiclav sau nitrofurantoina.Chinolonele sunt rezervate in cazul in care tratamentul esueaza și pentru infectii mai
dificile, deoarece utilizarea excesiva a acestor agenți importanți este probabil să conducă la o creștere a
rezistenței.Alte medicamente care au fost utilizate pentru tratamentul UTI includ co-trimoxazol, pivmecilinam,
fosfomicină și chinolone mai vechi, cum ar fi acidul nalidixic. Co-trimoxazolul este acum recunoscut drept o cauză
a reprimării măduvei osoase și a altor reacții hematologice.

Antibiotice orale pentru infectiile tractului urinar inferior

*Amoxicilină :250–500 mg de trei ori pe zi
Reacții adverse:Greata, diaree,alergie Contraindicatii:hipersensibilitate la penicilină
Comentariu:niveluri ridicate de rezistență (> 50%) în E.coli. Nu este utilizat pentru tratament empiric
*Co-amoxiclav :375–625 mg de trei ori pe zi Reactii adverse: * amoxicilina
*Cefalexina: 250–500 mg de patru ori pe zi
Reacții adverse: greață , diaree, alergie Contraindicatii:Hipersensibilitate la cefalosporină, porfirie
*Trimetoprim :200 mg de două ori pe zi: Reactii adverse:greață, prurit, alergii Contraindicatii:sarcina,nou-născuți,
deficiență de folat, porfirie
*Nitrofurantoina:50 mg de patru ori pe zi Reactii adverse:Greață, alergie, rareori pneumonită, fibroză pulmonară,
neuropatie , Contraindicatii:nou-născuți ,porfirie,insuficienta renala, deficiență de G6pD
Comentariu :Forma cu eliberare modificată poate fi administrată de două ori pe zi.
*Ciprofloxacina:100-500 mg de două ori pe zi
Reacții adverse: urticarie, prurit, tendinita
Contraindicatii:sarcină , copii
Comentariu: rezervat pentru cazurile dificile

Durata tratamentului
Problema duratei tratamentului a primit multă atenție. În mod tradițional, se recomandă un curs de 7-10 zile, iar
aceasta este în continuare recomandarea pentru tratarea infecției urinare la bărbați, la care ar trebui să se țină cont
de posibilitatea unei prostatite oculte. Cu toate acestea,pentru femei se recomandă regimurile scurte, cum ar fi
tratament timp de 3 zile sau chiar cu o singură doză. A fost determinat că regimurile de 3 zile sunt la fel de
eficiente ca regimurile mai lungi în cazurile utilizării trimetoprimului și a quinolonelor .β-Lactamele au fost
investigate inadecvat în acest punct, dar cursurile scurte de tratament sunt, în general, mai puțin eficiente decât
trimetoprimul și chinolonele, iar pentru nitrofurantoina se necesită un studiu suplimentar înainte de a putea trage
concluzii definitive. Terapia cu o singura doză , cu avantajele sale de cost, aderență și minimizarea efectelor
secundare, a fost folosită cu succes în multe studii, dar în general este mai puțin eficientă decât atunci când același
agent este utilizat mai mult timp.

Copii
La copii, riscul de cicatrizare renală este mare, astfel încât infectia urinara trebuie să fie diagnosticata și tratata
prompt, chiar dacă este asimptomatică. Medicamentele de alegere includ β-lactamele, trimetoprimul și
nitrofurantoina.Quinolonele sunt relativ contraindicate la copii din cauza riscului teoretic de a afecta cartilajele și
de a determina probleme articulare. Copiii trebuie tratați timp de 7-10 zile. Cicatrizarea renală apare la 5-15%
dintre copiii cu IU, care trebuie identificați astfel încât să poată fi instituit un tratament adecvat. Din păcate,
subgrupa cu risc ridicat nu poate fi prevăzută și, din acest motiv, mulți clinicieni aleg să investigheze toți copiii cu
IU.
Pielonefrita acută
Pacienții cu pielonefrită pot fi grav bolnavi și, în acest caz, vor necesita internarea în spital și tratamentul inițial cu
un antibiotic parenteral. Agenții potriviți cu activitate bună împotriva E.coli și altor bacili Gram-negativi includ
cefalosporine precum cefuroxima și ceftazidima, unele peniciline precum co-amoxiclav, chinolone și
aminoglicozide, cum ar fi gentamicina. Un agent de primă alegere ar fi cefuroximă , gentamicină sau
ciprofloxacină parenterala . Când starea pacientului se îmbunătățește, calea de administrare poate fi schimbată la
terapie orală, utilizând de obicei chinolone.Convențional, tratamentul este continuat timp de 10-14 zile. Pacienții
care sunt mai puțin bolnavi la început pot fi tratați cu un antibiotic oral și, eventual, cu un curs de tratament mai
scurt. A fost demonstrat într-un studiu efectuat asupra femeilor adulte cu pielonefrită acută necomplicată . Dintre
113 paciente tratate cu ciprofloxacină orală 500 mg de două ori pe zi timp de 7 zile (± o doză inițială intravenoasă),
rata de vindecare a fost de 96%. În pielonefrita dobândită în spital, există riscul ca organismul infectant să fie
rezistent la medicamentele obișnuite de primă linie. În astfel de cazuri, poate fi recomandat să se înceapă cu un
agent cu spectru larg, cum ar fi ceftazidima, ciprofloxacină sau meropenem.

Bacteriuria in sarcină
Prevalența bacteriuriei asimptomatice in sarcina este de aproximativ 5%, iar aproximativ o treime dintre aceste
femei pot să dezvolte pielonefrită acută, cu consecințele însoțitoare atat asupra sănătății mamei cât și a sarcinii. În
plus, există dovezi că bacteriuria asimptomatică este asociată cu greutate scăzută la naștere, prematuritate,
hipertensiune arterială și pre-eclampsie. Tratamentul cu antibiotice al bacteriuriei în sarcină este eficient pentru
curățarea bacteriuriei,pentru reducerea incidenței pielonefritei și reducerea riscului nasterii premature.
Medicamentele de alegere sunt amoxicilina sau cefalexina sau nitrofurantoina, în funcție de profilul de sensibilitate
al organismului infectant.Co-amoxiclav este mai bine evitat în sarcină datorită lipsei de experiență clinică la
femeile însărcinate.Trimetoprimul este contraindicat (în special în primul trimestru) datorită riscului teoretic de a
provoca defecte ale tubului neural prin antagonism folic.Nitrofurantoina trebuie evitată aproape de momentul
nașterii preconizate, deoarece prezinta risc de hemoliză la copil.Ciprofloxacina este contraindicată, deoarece poate
afecta articulațiile în creștere. Nu există date suficiente despre terapia cu parcurs scurt în sarcină, iar 7 zile de
tratament rămâne standard. Pacienții trebuie urmăriți pe toată durata sarcinii pentru a confirma vindecarea și pentru
a se asigura că orice reinfecție este abordată prompt.

Cazul 1
Un bărbat în vârstă de 70 de ani și-a consultat medicul de asistență primară de trei ori în ultimele 3 luni și pare să
aibă aceeași infecție cu E.coli cu fiecare ocazie. Un curs scurt de antibiotice înlătură simptomele, dar o recidivă
clinică este curând aparenta .Este internat în spital pentru rezecția transuretrală a prostatei și la 2 zile de la operație,i
se face rău, prezintă tremor, febră și dureri lombare . Examenul microscopic al urinei arată peste 200 de celule
albe / mm3. bacili Gram-negativi observați la examenul microscopic.

Întrebare
Există vreo modalitate de a prezice care infecții urinare sunt susceptibile de a provoca probleme suplimentare, cum
ar fi pielonefrita sau prostatita? Ce terapie cu antibiotice este indicata acum?
R: Pacientul trebuie inițiat pe terapie cu antibiotice intravenoase in cazul presupunerii de prostatită sau pielonefrită
și bacteriemie în consecință. Antibioticul ar trebui să acopere organisme Gram-negative găsite în mediul spitalului,
cum ar fi Klebsiella, Enterobacter și Pseudomonas. Agenții adecvați ar fi piperacilina-tazobactam, ceftazidima,
ciprofloxacin sau meropenem.O alternativă ar fi un aminoglicozid, cum ar fi gentamicina, cu condiția ca pacientul
sa aibă funcție renală satisfăcătoare.

Cazul 2
S-a descoperit că o femeie însărcinată în vârstă de 26 de ani are bacteriurie la prima ei vizită prenatală. Nu există
celule albe sau roșii în urină. Cultura urinară demonstrează E. coli cu un număr de peste 100.000 de bacterii / ml,
sensibil la trimetoprim, nitrofurantoină și cefalexină, dar rezistent la amoxicilină. Altele decât un grad de frecvență
urinară, pe care ea îl atribuie sarcinii în sine, pacienta nu se plânge de niciun simptom urinar.
Întrebare
Are aceasta pacientă nevoie de tratament cu antibiotice, și dacă da, care medicamente ar putea fi utilizate în
condiții de siguranță?
R: din cauza consecințelor infecției netratate în timpul sarcinii, chiar si bacteriuria asimptomatică trebuie sa fie
tratată . Repetarea probei de urina ar trebui să fie făcuta pentru a confirma constatarea, și ar trebui început
tratamentul fie cu cefalexina sau co-amoxiclav pentru 7 zile .Trimethoprim trebuie evitat in timpul sarcinii din
cauza riscului teoretic de teratogenitate și nitrofurantoinul trebuie evitat în timpul sarcinii înaintate , deoarece poate
provoca hemoliza neonatala.Dupa tratament ea ar trebui să fie monitorizata pe tot parcursul sarcinii pentru a
asigura eradicarea bacteriuriei, și pentru a permite tratamentul precoce a oricărei recidive sau reinfectari.

Cazul 3
O doamnă în vârstă de 62 de ani a fost tulburată de simptome recurente de UTI. Ea ia un preparat oral de estrogen
pentru ameliorarea simptomelor menopauzei de câțiva ani. În prezent se află într-un cabinet ortopedic și este
cateterizată din cauza incontinenței. Este afebrilă, dar a fost confuză de la înlocuirea șoldului cu 5 zile mai devreme
și rămâne pe cefuroximă, care a fost începută ca profilaxie la momentul operației. Urina din sacul ei de cateter este
tulbure, are un număr mare de celule albe și prezintă Enterococcus faecalis sensibil la amoxicilină, dar rezistent la
cefalosporine. Întrebare
modul în care ar trebui gestionat acest pacient? La femeile mai în vârstă, există orice asociere cu utilizarea
diferitelor tipuri de sisteme de livrare de estrogen si infectiile urinare?

Răspuns
Confuzia Pacientei poate avea un număr mare de cauze, inclusiv intervenția chirurgicală recenta, tulburări de
somn, toxicitatea medicam., tromboză venoasă profundă sau infecție .Daca, în urma examenului clinic și de
anchetă, care ar trebui să includă culturi de sânge, infecția asociată cateterului este considerata a fi cauza
problemelor sistemice, ar trebui să fie tratata cu amoxicilina .cateterul ar trebui să fie îndepărtat. cefuroxima poate
fi oprita. Crema topica intravaginala cu estriol are beneficii semnificative în reducerea numărului de UTIs la cei
care suferă infectii recurente.

Ulcerul peptic

Cele două tipuri principale ale bolii ulcerului peptic sunt cele asociate cu Helicobacter pylori și cele asociate cu
medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și aspirină.
• Dispepsia asemănătoare ulcerului nu se corelează cu diagnosticul ulcerului peptic.
• Dispepsia neinvestigată fără simptome de alarmă poate fi tratata empiric, fara diagnostic endoscopic.
• Terapia triplă cu un inhibitor al pompei de protoni (IPP), claritromicină și amoxicilină de două ori pe zi, timp de
7 zile este în prezent schema de eradicare a H.pylori recomandată ca prima linie.
• Aderența pacientului influențează succesul terapiei de eradicare H.pylori
• Terapia de eradicare a H.pylori nu are rol în managementul bolii de reflux gastro-esofagian (GORD). Beneficiile
sale în gestionarea dispepsiei funcționale sunt mici.
• Riscurile asociate cu infecție cu Clostridium difficile, pneumonie și osteoporoza au dus la utilizarea judicioasă a
IPP.
• Pacienții care trebuie să continue terapia cu AINS sunt singurii pacienți cu ulcer peptic la care terapia continuă,de
vindecare a ulcerului este necesară după ce ulcerul s-a vindecat și H.pylori a fost eradicată.
•Riscul de ulcer asociat cu utilizarea AINS este comun pentru toate AINS non-specifice și este dependent de
doza.Riscul se menține în timpul tratamentului și scade odată ce tratamentul este oprit.
• Factorii de risc pentru complicațiile gastro-intestinale induse de AINS includ antecedente de ulcer peptic sau
hemoragie gastro-intestinală, vârstă> 65 ani, utilizarea concomitentă de aspirina, anticoagulante sau corticosteroizi.
• Adăugarea unui IPP la AINS nespecifice prevede o reducere similară a riscului de toxicitate gastro-intestinale
celei oferite de inhibitorii ciclooxigenazei-2 (COX-2),singuri. • Formularea sub formă de cpr gastrorezistente sau
administrarea acestora împreună cu alimentele nu reduce riscul de sângerare gastro-intestinala superioara la
asociere cu AINS și doze mici de aspirină
• Adăugarea unui IPP la aspirina este asociata cu un risc mai mic de sângerare gastro-intestinala recurenta decât în
monoterapia cu clopidogrel
• Terapia concomitenta cu IPP poate reduce activitatea clopidogrelului prin metabolism hepatic competitiv.
Combinația nu este recomandată decât dacă este indicată terapia antiplachetara dubla.
Eradicarea Helicobacter pylori are efect mai intens asupra scăderii ratei de ulcer peptic recurent decat PPI in
monoterapie la pacientii care continua doze mici de aspirina; un efect aditiv este văzut dacă se utilizează ambele
strategii.
• Riscurile cardiovasculare trebuie evaluate împotriva riscurilor gastro-intestinale, în a decide dacă să se întrerupă
aspirina și pentru cât timp la pacienții care prezintă sângerări gastro-intestinale.
• Aproximativ o treime din decese cauzate de sângerări gastro-intestinale sunt datorate AINS și până la o treime din
decese asociate AINS sunt atribuite administrării cronice de doze mici de aspirina.
• Doză mare de PPI ca terapie intravenoasă este indicata pentru a preveni re-sângerarea la pacienții cu risc ridicat (
sângerare activa) în urma tratamentului endoscopic hemostatic al sângerării din ulcer peptic
 Adăugarea unui IPP la un inhibitor al COX-2 (la pacientii care nu sunt expusi riscului cardiovascular) scade riscul
de re- sangerare la acei pacienți cu mare risc de re-sângerare în comparație cu inhibitori COX-2 singuri.

Patogenie
Există două forme comune ale ulcerului peptic: una asociată cu organismul H.pylori și alta asociată cu utilizarea
aspirinei și AINS. Mai puțin frecvent este ulcerul asociat cu hipersecreția masivă de acid, care apare în gastrinomul
rar (sindrom Zollinger – Ellison ).

Gastrina este principalul hormon implicat în stimularea secreției de acid gastric, iar homeostazia gastrinei este, de
asemenea, modificată în infecția cu H.pylori. Hiperaciditatea în ulcerul duodenal poate rezulta din hipergastrinemie
indusă de H.pylori. Creșterea gastrinei poate fi o consecința a scăderii mediate de bacterii a celulelor D antrale care
secretă somatostatină, pierzând astfel modularea inhibitoare a somatostatinei asupra gastrinei sau stimularea directă
a celulelor gastrinei de către citokine eliberate în timpul procesului inflamator. Hipergastrinemia îndelungată duce
la o creșterea masei celulare parietale. Conținutul ridicat de acid din duodenul proximal duce la mucoasa
metaplastică de tip gastric, care oferă o nișă pentru infecția cu H.pylori, urmată de inflamație și formarea ulcerului.

AINS
AINS slab acide, cum ar fi acidul acetilsalicilic, sunt concentrate din sucul gastric acid în celulele mucoase și pot
produce eroziuni superficiale acute prin inhibarea COX și prin mediarea aderării leucocitelor la celulele endoteliale
mucoase. Acoperirea enterica poate preveni această deteriorare superficială, dar nu demonstrează niciun beneficiu
clinic în ceea ce privește reducerea sângerării gastro-intestinale sau a ulcerației. Acțiunea sistemică majoră a AINS
care contribuie la formarea ulcerelor este reducerea producției de prostaglandine la nivelul mucoasei gastrice.Toate
AINS împărtășesc capacitatea de a inhiba COX. Prezența ulcerelor induse de AINS nu se corelează cu durerea
abdominală și AINS în sine maschează adesea durerea din ulcer. Ulcerele și complicațiile ulcerului apar la
aproximativ 4% dintre utilizatorii de AINS în fiecare an.
Prezintă risc crescut cei cu antecedente de complicații ale ulcerului și vârsta avansată în special peste 75 de
ani.Ulcerele s-au dovedit a fi mai frecvente la pacienții care au luat AINS mai puțin de 3 luni, cu cel mai mare risc
observat în prima lună de tratament. Riscul crește odată cu doze mai mari de AINS, dar lezarea mucoasei are loc
chiar și cu doze foarte mici de AINS, în special aspirină.Corticosteroizii singuri reprezintă risc de ulcer
nesemnificativ, dar potențează riscul de ulcer atunci când este adăugat la AINS, în special în doze zilnice de cel
puțin 10 mg prednisolon . Aspirina în doză mică (75 mg / zi) crește singura riscul de sângerare ulceroasa și acest
efect se poate datora acțiunii antiplachetare, independent de alți factori de risc. Utilizarea concomitentă a aspirinei
cu AINS crește riscul. Nu există dovezi că anticoagulantele cresc riscul de ulcerații cu AINS, dar sunt asociate cu o
creștere a riscului de hemoragie. Prezența bolilor cardiovasculare este considerată de asemenea factor de risc
independent.

Inhibitorii selectivi ai ciclooxigenazei-2

Efectele secundare gastro-intestinale ale AINS convenționale sunt mediate prin inhibarea COX-1.COX-1
stimuleaza sinteza prostaglandinelor gastroprotectoare, in timp ce COX-2 este indusa in inflamatie.Inhibitorii
selectivi COX-2 tind să nu reducă producția de prostaglandine gastroprotectoare în aceeași măsură ca AINS.
COX-2 sunt, prin urmare, considerați a fi mai siguri decât AINS neselectivi la pacienții cu risc ridicat de a dezvolta
leziuni gastro-intestinale. Deși studiile au confirmat reducerea ulcerelor endoscopice și simptomatice, o creștere a
riscului cardiovascular, inclusiv atac de cord și accident vascular cerebral, a dus la retragerea unor inhibitori de
COX-2 de pe piață. Contraindicații suplimentare sunt acum în vigoare pentru acei inhibitori de COX-2 care rămân
pe piață. Majoritatea noilor contraindicații sunt recomandarea ca aceștia să nu fie luați de pacienții cu boli de inimă
sau boala cerebrovasculară sau administrată în asociere cu aspirină în doze mici, deoarece aceasta neagă orice
efecte de protecție gastro-intestinale benefice. Necesitatea și alegerea agentului antiinflamator ar trebui să țină
seama, prin urmare, de riscurile gastro-intestinale, cardiovasculare și de alte riscuri, cum ar fi potențiale efecte
cardiorenale. Pentru toți agenții, cea mai mică doză eficientă trebuie utilizată pentru cea mai scurtă durată.
Candidații pentru inhibitorii COX-2 sunt pacienți cu risc ridicat de evenimente gastro-intestinale asociate cu AINS,
dar care nu necesită doză scăzută de aspirină ca terapie. Scăderea riscului de evenimente gastro-intestinale este
similară pentru inhibitorii COX-2 și AINS neselective combinate cu un agent gastroprotector.

Manifestari clinice
Durerea abdominală superioară care apare la 1–3 h după masă și ameliorată de alimente sau antiacide este
simptomul clasic al ulcerului peptic. Relația cu mesele este mai marcată în ulcerul duodenal decât în ulcerul gastric.
Cu toate acestea, simptomele bolii ulcerului peptic sunt lipsite de specificitate; nu se poate face distincție între
ulcerul duodenal, ulcerul gastric sau dispepsie.Anorexia, pierderea în greutate, greața și vărsăturile, arsurile la
stomac și eructia pot apărea în boala ulcerului peptic. Pacienții cu simptome predominante de arsuri la stomac pot
avea reflux gastro-esofagian. Ulcerul peptic poate apărea cu sau fără simptome dispeptice anterioare. Acestea sunt
hemoragie, anemie cronică cu deficit de fier, stenoză pilorică și perforație. La vârstnici, prezentarea este mai
probabilă să fie asimptomatică și sângerarea gastro-intestinală poate fi prima semn clinic al bolii. Sângerarea este
cea mai frecventă și severă complicație a bolii ulcerului peptic. 70–80% dintre ulcere recidiveaza în 1-2 ani după ce
au fost vindecate prin terapie antisecretoare. Această tendință de recidivă este redusă dramatic prin eradicarea
H.pylori.

Pacienții cu simptome predominante de reflux GE pot să răspundă la terapia de suprimare acida și tratamentul cu
doză standard de IPP timp de o lună trebuie administrat la pacienții ale căror simptome persistă în ciuda ajustării
antiacide și a stilului de viață. Eradicarea H.pylori nu are efect in reflux gastro-esofagian.

Medicamente care provoacă dispepsie

-Antibiotice
- Bisfosfonați
-Blocanți ai canalelor de calciu -Corticosteroizi
-Medicamente cu efecte antimuscarinice, de exemplu, antidepresive triciclice
- Nitriți
-Fier
-AINS inclusiv aspirină
-Clorură de potasiu
- Teofilină
La pacienții care nu au dispepsie asemănătoare refluxului GE, se recomandă testarea prezenței H.pylori.
Tratamentul de eradicare trebuie prescris pentru cei care testează pozitiv si suprimante acide celor care testează
negativ.În general, în dispepsia funcțională, controlul simptomelor este slab, dar s-a demonstrat un beneficiu mic și
semnificativ al tratamentului de eradicare. Suprimantele acide au rol redus in tratamentul dispepsiei.

Detectare H.pylori
Exactitatea testului respirator cu uree sau a testului cu urează poate fi redusă prin terapia medicamentoasă; prin
urmare, se recomandă întreruperea IPP cu cel puțin 2 săptămâni înainte de testare și întreruperea antibioticelor cu
cel puțin 4 săptămâni înainte de testare, pentru a reduce riscul de rezultate fals-negative.