Intoxicația cu acetaminofen

Percă Iolanda
Seria B
Grupa 21
 Acetaminofenul (N-acetil-p-aminofenol sau APAP) este cele mai larg utilizat agent analgezic şi antipiretic
din lume, fiind prezent sub forma a peste 100 de preparate medicamentoase. Acţiunea analgezică este
asemănătoare fenacetinei, cea antipiretică fiind apropiată de a salicilaţilor.
Acetaminofen este una din substanţele cu care se produc în mod frecvent intoxicaţii voluntare sau
accidentale, mai ales la copii.
La un adult cu funcţia hepatică normală, ingestia unei singure doze de 8-10 g poate declanşa semnele unei
intoxicaţii; în caz de insuficienţă hepatică preexistentă, doza toxică poate fi mai mică. Concentraţii serice
superioare celor de 300 mcg/ml la 4 ore de la ingestie, sau 50 mcg/ml la 12 ore arată un risc major de necroză
hepatică.
 Metabolizarea acetaminofenului

Acetaminofenul (Paracetamol®) este cel mai

utilizat antipiretic şi analgezic, fiind metabolizat în
ficat, în mare parte prin conjugare cu glutationul.
După ingestia unei doze mari de acetaminofen,
este necesară o doză mai mare de glutation pentru
degradare. Acetaminofenul va fi metabolizat pe căi
alternative, astfel fiind provocată necroza celulelor
hepatice. În caz de supradoză sau când doza
maximă zilnică este mare, o perioadă lungă de
timp, căile patogenice normale de conjugare ale
metabolismului, devin saturate.
Excesul de APAP este metabolizat oxidativ la
nivelul ficatului, pe calea sistemului complex de
oxidare al citocromului P450, într-un metabolit
toxic, N-acetil-p-benzoquinon-imină (NAPQI).
Acest metabolit este eliminat renal.
Metabolizarea acetaminofenului
Metabolitul toxic difuzează în citoplasma hepatocitelor.
Sunt afectate şi endomembranele, rezultând practic
eliberarea aşa-numitelor componente "microsomale".
Acesta este mecanismul de inducere a toxicităţii
caracteristic acetaminofenului, care epuizează rezervele
hepatocelulare de glutation.
Se ajunge la:
 citoliză, cu necroză centrolobulară hepatică
generalizată;
 moartea hepatocitelor ;
 insuficienţă hepatica.
Manifestări clinice ale intoxicaţiei acute cu acetaminofen

Acetaminofenul se absoarbe rapid şi aproape complet din tractul gastrointestinal, după administrare pe cale
orală. Concentraţia plasmatică maximă apare la 30-60 de minute de la administrare. În caz de supradozare,
absorbţia este completă, după un interval de 4 ore.
Manifestările clinice ale intoxicaţiei cu acetaminofen evoluează în mai multe stadii.

În primele ore după ingestie, bolnavul prezintă simptome nespecifice:

 greţuri,
 vărsături,
 transpiraţii,
 paloare.
 starea generală este „alterată”, cu somnolenţă, dar fără semne de
depresie respiratorie.
Această primă fază durează 1-2 zile.
 Apare cea de-a doua fază, de remisiune a simptomatologiei şi care are o durată asemănătoare, de 1-2 zile.

Ulterior, apar semnele celei de-a treia faze, corespunzătoare hepatitei

acute toxice:

 dureri la nivelul hipocondrului drept;

 hepatosplenomegalie ;
 icter;
 insuficienţă renală acută;
 prin necroză tubulară ;
 semne de insuficienţă cardiac;
 hepatocitoliza se manifestă clinic :ca insuficienţă hepatocelulară,
acidoză metabolică şi encefalopatie toxică, până la comă şi
deces,creştere marcată a transaminazelor ,a lactic dehidrogenazei
(LDH) şi a bilirubinei, concomitent cu scăderea timpului de
protrombină, la aproximativ 12-48 ore de la administrare.

Toxicitatea la nivelul ficatului pare mai mare dacă acetaminofenul este utilizat de către alcoolicii cronici sau dacă
s-au asociat şi băuturi alcoolice în tentativa de suicid.
Doza minimă toxică de acetaminofen este de 150 mg/kg la copil sau aproximativ 7,5 g la adulţi.

Există două situaţii clinice diferite: una este ingestia în cantităţi mari de Acetamiofen în scop
suicidar, iar cealaltă este situaţia alcoolicilor cronici care ingeră cantităţi mici (doze
terapeutice) în scop analgezic.

Evoluţia clinică a intoxicaţiei acute cu Acetaminofen poate fi stadializată în 4 faze:

• comă instalată brusc prin hipoglicemie, la 24 – 72 ore de la ingestie;
• encefalopatie hepatică gradul III, la > 72 ore de la ingestie;
• encefalopatie hepatică gradul IV, la 96 – 120 ore de la ingestie;
• leziuni de trunchi cerebral, la > 96 ore de la ingestie.
 Tratamentul intoxicaţiei acute cu acetaminofen

Tratamentul intoxicaţiei acute cu acetaminofen este un tratament specific, existând antidot – N-

acetilcisteina – care trebuie administrat cât mai repede posibil, în paralel cu diferite măsuri de tratament
simptomatic, şi cu monitorizarea funcţiilor vitale.
N-acetilcisteina este administrată, în general, pe cale orală, dar şi intravenos, pentru o perioadă de 20-72
ore. Acesta interferă procesele prin care acetaminofenul produce moarte celulară şi reduce
methemoglobinemia.
Administrarea orală poate fi grevată de reacţii adverse şi anume: greaţă, vărsături, diaree, în această situaţie
impunîndu-se trecerea la administrarea intravenoasă.
 Tratamentul intoxicaţiei acute cu acetaminofen va fi iniţiat prin provocarea de vărsături şi efectuarea de spălături
gastrice, cât mai precoce după ingestie, deoarece acetaminofenul se absoarbe foarte rapid din tubul digestiv.
Lichidul de spălătură gastrică trebuie să conţină cărbune activat, care poate fi eficient pentru absorbţia şi
eliminarea paracetamolului prin materiile fecale.
Eficacitatea cărbunelui activat este maximă când administrarea lui se face în prima oră după ingestie şi scade
progresiv după această perioadă. După 6 ore de la ingestia medicamentului, eficienţa cărbunelui activat este nulă.
Având în vedere gravitatea simptomatologiei, este necesar ca efectele intoxicaţiei să fie combătute în unităţi
medicale, unde pacientul va fi transportat în regim de maximă urgenţă.
 Terapia de susţinere, ce include:

 administrarea intravenoasă a fluidelor,

 oxigenoterapia,
 tratamentul insuficienţei hepatice
 monitorizarea funcţiei cardiace, sunt de cele mai multe ori necesare.

Este important de menţionat faptul că o intoxicaţie cu acetaminofen are o perioadă de evoluţie critică de
până la 72 de ore, în care pot să apară sau nu primele semne ale citolizei, manifestate bochimic prin creşterea
marcată a transaminazelor şi clinic prin semnele unei insuficienţe hepatice fulminante.
 Timpul optim in care administrarea antidotului are efecte maxime este de pana la 8-10 ore de la
ingestie.
Chiar si daca pacientul se prezinta la spital dupa acest interval, el va trebui sa primeasca N-acetilcisteina.
Sunt studii care arata ca mortalitatea este mai mare daca nu se administreaza deloc antidotul.

Complicaţiile intoxicației cu Paracetamol

•hemoragii digestive;
•pancreatită;
•afectare miocardică şi aritmii consecutive;
•insuficienţă renală.
Investigații paraclinice în intoxicația cu Acetaminofen
Diagnosticul precoce este vital în tratamentul intoxicaţiei acute cu Acetaminofen, existând
metode de determinare rapidă a concentraţiilor drogului în plasmă.
Nomograma Rumack-Matthew este utilă ca mijloc predictiv al toxicităţii, pe baza
concentraţiilor serice de Acetaminofen la peste 4 ore după ingestia unei doze acute. Nu este utilă
în cazul ingerării unor prize repetate, a preparatelor cu eliberare prelungită, la pacienţii cu
ingestie cronică de Acetaminofen, sau la cei cu ingestia unor asocieri de toxice (de exemplu,
anticolinergice, opioide, etc.).

Oricum, terapia nu va fi întârziată până la rezultatul laboratorului, dacă anamneza

este sugestivă de intoxicaţie.

Explorările imagistice:
•computer-tomografia (CT) cerebral – evidenţiază edemul cerebral la pacienţii care se prezintă
tardiv în evoluţia intoxicaţiei, cu encefalopatie;
•ecografia abdominala – evidenţiază hepatomegalia moderată în stadiul tardiv (hepatic) al
intoxicaţiei.
Analize de laborator: o problemă importantă este diferenţierea între afectarea hepatică
toxică produsă de Acetaminofen şi hepatita de cauză alcoolică.