INTOXICATIA ACUTA CU PARACETAMOL

Paracetamolul sau acetaminofenul este un preparat des

utilizat in practica zilnica. Ca utilizare, acopera aproape toate
specialitatile si grupele de varsta. Medicamentul face parte din
categoria analgezicelor si antipireticelor, fiind utilizat in combaterea
durerilor cu diferite localizari si intensitati, dar si starile patologice
insotite de cresterea temperaturii.
In lume, se gaseste sub diferite forme de prezentare atat pentru
adulti cat si pentru copii. Este comercializat sub forma de tableta,
capsule, suspensie, tablete cu actiune retard, supozitoare pentru
administrare rectala, solutie perfuzabila pentru administrare
intravenoasa.
Paracetamolul administrat oral are o absorbtie digestiva
rapida, aproape in totalitate. Cel mai mult se absoarbe la nivelul
intestinului subtire, deci dupa ce a trecut de stomac absorbtia sa este
foarte rapida si greu de oprit. De aceea, in intoxicatia acuta cu
paracetamol este important timpul scurs intre ingestie si
practicarea lavajului gastric. Prin lavaj, se introduc solutii saline in
cantitati mari peste 3000 ml in stomac, prin intermediul unei sonde
nazogastrice si astfel se laveaza continutul stomacului. Prin acest
procedeu se elimina o mare parte din pastilele ingerate. Trebuie sa
retinem faptul ca peste 50% din continutul stomacului este
eliminat intre doua si trei ore de la ingestie, iar la patru-cinci ore
stomacul este complet golit. Lavajul gastric trebuie initiat cat mai
repede.
Dupa ce trece in sange, acetaminofenul se distribuie in intreg
organismul. O cantitate mica se leaga de proteinele plasmatice, mai
ales in cazul supradozarii. Datorita structurii chimice, paracetamolul
trece bariera hematoencefalica si este prezent in lichidul
cefalorahidian in cateva ore de la ingestie. De asemenea, strabate
bariera placentara, ajungand in sangele fatului.
 Excretia: timpul de injumatatire este de doua-trei ore, folosit in
doze terapeutice. Insa este modificat in anumite stari: la copii, se pare
ca este mai scurta, iar la pacientii cu afectiuni hepatice se elimina mai
greu. Cea mai mare parte din paracetamol este eliminata sub forma
de metaboliti (glucuronid pana la 60%, sulfat pana la 35%). O mica
parte este excretata in urina nemodificata (sub 7%).
Intoxicatia acuta apare cand se ingereaza peste 4 grame de
paracetamol pe zi. Exista si o intoxicatie cronica cu paracetamol
atunci cand o persoana consuma zilnic cantitati ce se gasesc in
intervalul terapeutic. In acest caz, apare o suferinta hepatica cronica
ce se caracterizeaza cel mai frecvent doar prin cresterea nivelului
transaminazelor. Toxicitatea hepatica apare prin acumularea de
metaboliti toxici, care se leaga de proteinele hepatice si produc
injurie hepatica (necroza hepatica centrolobulara). Se descriu si
insuficiente hepatice fulminante dupa ingestia de paracetamol.

Intoxicatia cu paracetamol acuta are 4 stadii:

1. Stadiul initial (0-24 ore), caracterizat prin anorexie, greata,
voma, letargie, diaforeza, transpiratii.
2. Stadiul intermediar (24-48 ore): in acest stadiu, starea generala
buna poate fi inselatoare, dar paraclinic se inregistreaza
cresterea valorilor transaminazelor (AST, ALT), bilirubinei,
modifcarea timpilor de coagulare. Poate aparea icterul si pot
aparea sangerari ale mucoaselor. Poate fi prezenta si
hipoglicemia.
3. Stadiul hepatic (3-4 zile), concretizat prin encefalopatie
hepatica, confuzie, letargie, voma, icter, sangerari spontane,
coma, sindrom hepatorenal.
4. Stadiul de refacere dureaza pana la 5 zile cand
transaminazele revin la normal, iar structura hepatica se
normalizeaza in decurs de 3 luni de la injuria acuta.

Diagnosticul se pune in primul rand pe baza suspiciunii clinice, dar si

din relatarile pacientului sau familiei. Pentru confirmarea diagnosticului
se poate doza nivelul plasmatic de acetaminofen. Se recolteaza
periodic enzimele hepatice, bilirubina, glicemia, teste de coagulare,
teste renale. Aceste analize reflecta gradul afectarii hepatice, dar si
renale.
Tratamentul intoxicatiei acute cu paracetamol presupune
inducerea emezei. Cel mai frecvent trebuie initiata chiar la domiciliu.
Cu cat se elimina mai repede si mai multe pastile, cu atat prognosticul
este mai bun.
La spital se vor lamuri circumstantele de producere a ingestiei, se
vor lua probe toxicologice, se vor monitoriza functiile vitale, se vor
recolta analize. Se va monta o sonda nazogastrica si se va efectua
lavaj gastric abundent.
Dupa lavaj se va administra carbune activat. Acest remediu are
rolul de a absorbi asemenea unui burete substantele ingerate.
Tratamentul de electie in supradoza de acetaminofen este
acetilcisteina. Acest medicament ofera cisteina, care va fi folosita in
sinteza glutationului. Glutationul face parte din mecanismele
enzimatice de detoxifiere hepatica. Paracetamolul in cantitate mare
determina depletia depozitelor de glutation. In acest fel, mecanismul
de epurare hepatica este afectat. Administrarea cat mai rapida de N-
acetilcisteina reface depozitele de glutation. Administrarea orala de N-
acetilcisteina este limitata de biodisponibilitatea mica (sub 10%), dar si
de prezenta vomei care impiedica administrarea pe cale orala.
Administrarea intravenoasa are biodisponibilitate maxima, cu un timp
de injumatatire de 6 ore.
Administrarea antidotului se indica la supradozarea paracetamolului,
adica 200 mg/kg la copii si peste 5 grame la adulti.
Doza orala de N-acetilcisteina este de 140 mg/kg doza de incarcare,
apoi 70 mg/kg la fiecare 4 ore. Folosirea orala este limitata.
Administrarea intravenoasa se recomanda cu o doza de 150 mg/kg
diluata, in perfuzie lenta (peste 30 de minute), apoi 50 mg/kg la fiecare
4 ore.
Pot exista reactii adverse la administrarea de N-acetilcisteina cum
ar fi: reactii alergice insotite de reactie cutanata, hipotensiune,
bronhospasm. Aceste reactii sunt mai frecvente la pacientii polialergici
sau cei cu astm.
Timpul optim in care administrarea antidotului are efecte maxime
este de pana la 8-10 ore de la ingestie. Chiar si daca pacientul se
prezinta la spital dupa acest interval, el va trebui sa primeasca N-
acetilcisteina. Sunt studii care arata ca mortalitatea este mai mare
daca nu se administreaza deloc antidotul.

CAZ CLINIC
O femeie de 34 ani a fost internat n spital n a doua zi
dup ingerarea a aproape 17 g de acetaminofen. n timpul
investigarii, la spital au fost gsite valorile maxime ale
transaminazelor (AST 19 350 U / L, ALT 11 760 U / L);
acestea s-au normalizat treptat n urmtoarele cteva
sptmni. Creatinina seric monitorizat secvenial a
artat o tendin ascendent, ajungnd la o valoare de 588
micromol / l n a cincea zi dup ingestia medicamentului.
Pacientului I s-a facut hemodiafiltrarea i 4 tratamente de
hemodializa, rezultnd o mbuntire a funciei renale.
CONCLUZII: n cazul otrvirii acute cu acetaminofen, pe
lng monitorizarea standard a funciei hepatice,
monitorizarea funciei renale este necesar din cauza
riscului de insuficien renal acut datorat necrozei
tubulare. Problemele de rinichi de cele mai multe ori sunt
temporare, si general vorbind, pacientul nu va avea nevoie
de terapie renala pe o durata lunga de timp.