63.

Contraceptivele hormonale sistemice

Contracepia poate fi realizat prin inhibarea ovulaiei, mpiedicarea fertilizrii ovulului i evitarea nidrii. Inhibarea ovulaiei se realizeaz cu contraceptive hormonale sistemice preparate estro-progestative, care realizeaz n plus i scderea capacitii de fertilizare i de nidare a oului. mpiedicarea fertilizrii se realizeaz cu ajutorul barierelor mecanice (prezervative, diafragme), care n plus ofer i protecie fa de bolile cu transmitere sexual; eficacitatea contraceptiv este ns mai mic dect pentru preparatele hormonale. Steriletul dispozitiv intrauterin - mpiedic nidarea. Exist mai multe tipuri de contraceptive hormonale sistemice: combinaii fixe sau monofazice, cuprinznd un estrogen i un progestativ; preparate secveniale bifazice sau trifazice, care conin un estrogen i doze diferite de progestogen; - produse care conin un singur hormon, progestativ sau estrogen.

63.1. Asociaiile estroprogestative

Contraceptivele care asociaz un estrogen i un progestativ contraceptive combinate se administreaz pe cale oral, dup o anumit schem calendaristic n legtur cu ciclul menstrual. Combinaiile fixe sau monofazice conin obinuit, ca hormon estrogen, etinilestradiol n doze de 0,02-0,05 mg (mai frecvent 0,03 mg). Progestativele sunt, de regul, derivai de tip 19-nortestosteron: levonorgestrel 0,03-0,25 mg (mai frecvent 0,125-0,15 mg), linestrenol 0,75-2,5 mg, desogestrel 0,15 mg, norgestimat 0,25 mg, gestoden 0,075 mg. Aceste contraceptive sunt foarte eficiente dac sunt utilizate corect. Combinaiile cu doze mici de estrogen 0,030 mg etinilestradiol asigur o bun protecie contraceptiv; cele cu doze mari de estrogen 0,050 mg etinilestradiol confer o siguran contraceptiv superioar dar reaciile adverse sunt mai frecvente, asemenea preparate fiind utilizate mai ales n tratamentul endometriozei. Preparatele care cuprind progestative cu efecte androgenice neglijabile desogestrel, gestoden sunt mai bine suportate. Efectul contraceptiv apare ca urmare a suprimrii vrfurilor hormonale luteinizant i foliculostimulant de la jumtatea ciclului cu mpiedicarea ovulaiei. n plus, ambele componente hormonale produc modificri ale endometrului, neprielnice implantrii: ngroarea mucusului cervical cu ngreunarea ptrunderii spermatozoizilor i a fertilizrii, motilitate inadecvat a tractului genital improprie nidrii.

Administrarea asociaiilor estroprogestative contraceptive determin scderea dimensiunilor i deprimarea funciei ovarului, cu inhibarea dezvoltrii foliculilor i a corpului galben; la nivelul uterului produc hipertrofia cervixului, ngroarea i micorare cantitii de mucus. La sfritul ciclului, cnd administrarea se ntrerupe, mucoasa uterin se descuameaz i se produce sngerare de tip menstrual. La oprirea tratamentului ovulaia revine din primul ciclu la 75% din femei i dup 3 cicluri la 97%; n 2-3% din cazuri se produce amenoree, care uneori se menine pn la civa ani. n afara efectelor contraceptive, asociaiile estroprogestative au efecte metabolice multiple. Cresc cantitatea unor hormoni n plasm tiroxin, hidrocortizon datorit mririi concentraiei plasmatice a proteinelor transportoare specifice; cresc cantitatea de factori ai coagulrii VII, VIII, IX i X i cantitatea de fibrinogen (ceea ce favorizeaz coagularea); micoreaz fluxul biliar i modific compoziia bilei (ceea ce favorizeaz litiaza). Crete nivelul plasmatic al colesterolului i trigliceridelor; influenarea lipidelor este variabil, n funcie de dozele i proporia estrogen/progestativ. Alte efecte posibile pot fi: modificri de afect (depresie), creterea presiunii arteriale, pigmentarea pielii. Contraceptivele estroprogestative fixe se administreaz oral, n monodoz zilnic la aceeai or, ncepnd din prima zi a ciclului timp de 21 zile, apoi 7 zile pauz, dup care se reia. Asociaiile care conin doze mari de etinilestradiol (0,050 mg) i un progestativ cu aciune marcat se utilizeaz pentru tratamentul endometriozei. Reaciile adverse sunt relativ frecvente dar minore: grea, vom, ameeli, cefalee, tensiunea snilor i mastalgii, edeme, cretere ponderal, pigmentarea pielii, cloasm, hirsutism, acnee. Frecvena candidozelor vaginale este crescut. Uneori se produce o senzaie de oboseal i lips de iniiativ. Ocazional, n timpul tratamentului hormonal contraceptiv se produc sngerri uterine neregulate. La ntreruperea administrrii, unele femei pot prezenta amenoree care poate fi nsoit de galactoree. Administrarea n timpul sarcinii poate fi cauz de virilizare a ftului feminin; riscul este semnificativ pentru preparatele care conin progestative cu proprieti androgenice. Contraceptivele estroprogestative provoac rareori reacii adverse severe: tromboembolii, creterea riscului de accidente vasculare coronariene i cerebrale, hipertensiune arterial marcat, icter colestatic, adenoame hepatice, stare depresiv. Aceste efecte apar n prezena unor factori de risc: fumatul, vrsta peste 40 ani, obezitatea, hipertensiunea arterial, hiperlipoproteinemia i diabetul. Asociaiile estroprogestative contraceptive pot provoca o cretere uoar a frecvenei cancerului mamar la femeile tinere. Riscul tumorilor benigne de sn, al chisturilor ovariene, al cancerului ovarian i al cancerului endometrial este mai mic dect la femeile netratate. Contraceptivele hormonale sistemice se vor administra numai dup o evaluare clinic complet. Prezena factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare, mai ales la femeile care depesc vrsta de 30 ani, recomand folosirea altor metode de contracepie. Bolile tromboembolice i cardiovasculare prezente sau n antecedente, tulburarea marcat a funciei hepatice, carcinoamele estrogen-dependente (vaginal, uterin, mamar) certe sau suspectate, sngerrile uterine nediagnosticate i sarcina reprezint contraindicaii. Unele medicamente pot grbi metabolizarea hormonilor din contraceptivele orale, micorndu-le eficacitatea. Astfel acioneaz barbituricele, fenitoina, fenilbutazona, rifampicina, ampicilina, tetraciclina, griseofulvina. n cazul unor asemenea asociaii se recomand suplimentarea cu alte metode contraceptive. Preparatele secveniale constau n 2 sau 3 feluri de comprimate care conin o doz unic de estrogen (sau doze foarte apropiate) i doze diferite de progestativ, astfel nct aportul hormonal s fie ct mai apropiat secreiei ciclice de hormoni sexuali. Se administreaz secvenial iar proprietile sunt asemntoare celor ale combinaiilor fixe. Cantitatea de progestativ administrat n cea de a 2-a jumtate de ciclului este mai mare, n scopul favorizrii dezvoltrii endometrului secretor. Riscul unor reacii adverse ca hipertensiunea

arterial, creterea ponderal, dislipemia, hiperglicemia este sczut; frecvena sngerrilor uterine neregulate este mic. Nu au putut fi demonstrate avantaje clinice evidente ale preparatelor secveniale fa de combinaiile fixe. Preparatele bifazice sunt constituite din comprimate care conin o doz mic de estrogen (obinuit etinilestradiol 0,035 mg), asociat cu o doz mic de progestativ (de exemplu 0,05 mg levonorgestrel sau 0,5 mg noretisteron), care se administreaz primele 10 zile ale ciclului. Comprimatele pentru urmtoarele 11 zile conin aceeai doz de estrogen i o cantitate mai mare de progestativ (de exemplu 0,125 mg levonorgestrel sau 1 mg noretisteron). Tratamentul se administreaz zilnic 21 zile, urmate de 7 zile pauz, dup care se reia. Un tip particular de intervenie bifazic const n administrarea unui estrogen (singur) primele 7 zile sau 15 zile i a unei asociaii estrogen-progestativ urmtoarele 15, respectiv 7 zile. Preparatele trifazice constau n 3 tipuri de comprimate, coninnd aproximativ aceeai doz de estrogen i doze diferite de progestativ (de exemplu 0,05 mg, 0,075 mg i 0,125 mg levonorgestrel sau 0,5 mg, 0,75 mg i 1 mg noretisteron). Fiecare din comprimate se administreaz 5-10 zile (n funcie de preparat), cu un total de 21 zile, urmate de 7 zile pauz, dup care se reia.

63.2. Progestativele ca medicaie unic n scop contraceptiv

Preparatele contraceptive care conin numai un progestativ sunt o alternativ a asociaiilor estro-progestative, atunci cnd estrogenii sunt contraindicai sau provoac reacii adverse, ca i la femeile mai vrstnice, mari fumtoare. Progestogenii pot fi folosii pentru contracepie, ca medicaie unic, sub form de comprimate coninnd doze mici, cu administrare zilnic, sub form de injecii intramusculare cu preparate de depozit, care se administreaz la intervale mari, i ca implante subcutanate. Preparatele progestative orale ("minipills"), coninnd doze mici de progestativ de exemplu noretisteron 0,35 mg, levonorgestrel 0,03 mg sau linestrenol 0,5 mg inhib variabil ovulaia, acionnd contraceptiv prin creterea viscozitii mucusului cervical, cu ngreunarea consecutiv a ptrunderii spermatozoizilor, subierea endometrului, mpiedicarea implantrii blastocistului i modificarea corpului galben. Eficacitatea este bun, dar sunt posibile eecuri, mai ales n primele 6 luni de. Se administreaz continuu, cte 1 comprimat zilnic, la aceeai or (de preferin la nceputul serii), ncepnd din prima zi a ciclului. Tolerana acestor preparate este bun. Excluderea estrogenului micoreaz riscul tromboemboliilor, hipertensiunii i tulburrilor metabolice; nu inhib lactaia dar sngerrile intermenstruale i amenoreea sunt mai frecvente. Alte reacii adverse posibile sunt: hirsutism, cretere ponderal, edeme, disfuncie hepatic, cefalee, grea, vom, disconfort al snilor, cloasm. Sarcina (cert sau suspectat), sngerrile vaginale nediagnosticate, antecedentele de sarcin extrauterin, bolile tromboembolice prezente sau n antecedente, ateroscleroza avansat, adenomul hepatic, carcinoamele hormono-dependente reprezint contraindicaii. Este necesar pruden n caz de diabet, hipertensiune arterial, boli cardiace, chisturi ovariene, sindroame de malabsorbie, migren, boli hepatice active, icter colestatic recurent i antecedente de icter n timpul sarcinii. Tratamentul trebuie ntrerupt cu 6 sptmni nainte de interveniile chirurgicale programate.

Medicamentele inductoare enzimatice barbiturice, fenitoin, fenilbutazon, rifampicin, ampicilin, tetraciclin, griseofulvin scad eficacitatea contraceptiv. Progestativele retard injectabile intramuscular (medroxiprogesteronul acetat, noretisteronul enantat) n doze mari suprim ciclul i realizeaz contracepia cu o eficacitate comparabil celei a asociaiilor estroprogestative administrate oral prin inhibarea ovulaiei, micorarea capacitii de implantare a blastocistului i reducerea penetrabilitii spermatozoizilor. Se folosesc pentru contracepia pe termen scurt (de exemplu dup vaccinare antirujeolic) sau pentru contracepia pe termen lung, atunci cnd nu pot fi folosite asociaii estroprogestative orale (cnd estrogenul este contraindicat, n prezena bolilor mintale etc.) sau cnd se administreaz anumite medicamente incompatibile cu sarcina (retinoizi, citostatice). Provoac frecvent sngerri uterine neregulate, chiar amenoree i atrofia endometrului dup tratamente ndelungate. Au fost semnalate sngerri uterine grave la femeile care au nceput tratamentul imediat dup natere. Alte efecte nedorite sunt: cretere ponderal, cefalee, nervozitate, grea i vom. Implantele subcutanate elibereaz constant mici cantiti de progestativ, timp ndelungat. Se introduc subcutanat (la nivelul braului) implante cu levonorgestrel; nlocuirea se face dup 5 ani. Att inseria, ct i nlturarea implantelor se face chirurgical. O alt modalitate contraceptiv const n introducerea n uter a unor dispozitive care elibereaz un progestativ - levonorgestrel; eficacitatea se menine 3 ani. Acioneaz mpiedicnd implantarea ovulului fertilizat.

63.3. Estrogenii ca medicaie unic n scop contraceptiv

Estrogenii acioneaz contraceptiv atunci cnd sunt administrai n doze mari la scurt timp dup contactul sexual. Efectul este atribuit, n principal, mpiedicrii nidrii, datorit exfolierii rapide a endometrului. Eficacitatea este de 99%, dac tratamentul se ncepe n primele 3 zile dup contact. Se pot folosi: etinilestradiol, estrogeni conjugai sau dietilstilbestrol. O alt modalitate const n administrarea unui preparat care conine o doz mare de estrogen (singur sau asociat cu un progestativ) n primele 72 ore de la contactul sexual, repetnd dup 12 ore. Greaa i voma sunt frecvente - este necesar asocierea de antivomitive. Alte reacii adverse sunt: cefalee, ameeli, mastalgii, colici abdominale, crampe musculare. n lipsa eficacitii este necesar provocarea avortului, deoarece estrogenii pot fi cauz de carcinom vaginal la fetiele nscute din mame care au primit asemenea tratamente. Contracepia post-contact sexual efectuat cu doze mari de estrogeni se folosete limitat, fiind rezervat unor situaii de excepie. Procedeul nu trebuie repetat n cursul aceluiai ciclu.