Consilierea pacientelor in utilizarea anticonceptionalelor

si produselor de substitutie hormonala

I. Contraceptivele orale sunt un grup de medicamente menite sa impiedice contraceptia

si aparitia sarcinilor nedorite.

Anticonceptionalele orale sunt preparate hormonale sintetice care pot contine combinatii
de estrogeni cu progestative sau doar progestative.

Combinatiile de estrogeni cu progestativ previn aparitia sarcinii prin inhibarea eliberarii

de LH(hormon luteinizant) si FSH(hormon foliculostimulant) de la nivel hipofizar.

Imbunatatirea calitatii consilierii pacientelor in utilizarea contraceptivelor este o strategie

de a preveni o sarcina nedorita.

Calităţile ideale ale unui contraceptiv sunt:

- Siguranţă completă;
- Eficacitate 100%;
- Absenţa efectelor secundare;
- Reversibilitate rapidă şi uşoară;
- Preţul scăzut;
- Dispariţia necesităţii controlului medical;
- Independent faţă de momentul contactului sexual;
- Bună acceptabilitate.

Tipuri de contraceptive orale

Din punct de vedere al compoziției există 2 mari categorii de contraceptive:

• contraceptive estroprogestative (care conțin atât estrogen cât și progesteron)

• contraceptive doar cu progesteron (progestin) – este vorba despre o pilulă care conţine o
concentraţie mică de progestativ, numită şi minipilula (Micronor, Ovrette). Această pilulă diferă
de alte pilule, în sensul conţinerii unui singur hormon – progestativ sintetic, spre deosebire de
pilulele combinate (estrogen şi progestativ). Minipilula funcţionează prin transformarea

1
mucoasei uterine, dar şi prin influenţarea ovulaţiei şi prevenirea fertilizării. Minipilula reprezintă
o alternativă de contracepţie pentru femeile cu sensibilitate la estrogeni sau cu contraindicaţii de
tratament estrogenic.

Pilulele combinate sunt de 3 tipuri: monofazice, bifazice şi trifazice.

• Pilulele monofazice (Femoden, Jeanine, Logest, Microgynon, Restovar, Alesse, Levlite,

Mircette, Yasmin, Yaz, Diane 35, Marvelon, Mercilon) eliberează aceeaşi cantitate de estrogen şi
progestativ în fiecare zi.

• Pilulele bifazice (Anteovin, Jenest 28, Mircette, Necon) eliberează aceeaşi cantitate de
estrogen în primele 21 de zile aleciclului menstrual. În prima jumătate a ciclului menstrual,
raportul progestativ/estrogen este scăzut pentru a permite transformarea endometrului. În a doua
jumătate a ciclului menstrual, raportul se măreşte în scopul eliminării mucoasei uterine.

• Pilulele trifazice (Estrostep, Triphasil, Tri-regol, Tiquillar, Milligest) eliberează

concentraţii de estrogeni constante sau variabile şi concentraţii variabile de progestativ pe
perioada ciclului menstrual. Prin compoziția diferită a pilulelor se dorește mimarea cât mai
perfectă a fluctuațiilor hormonale din timpul unui ciclu menstrual. Până în prezent nu există
dovezi că pilulele bi- sau trifazice sunt superioare celor monofazice sau invers, în ceea ce
priveşte prevenirea sarcinii.

Majoritatea pilulelor combinate vin în pachete de 21 sau 28 de zile. O pilulă

contraceptivă trebuie administrată zilnic, la aproximativ aceeaşi oră, timp de 21 de zile, începând
cu prima zi de menstruație. În funcţie de pachet, administrarea pilulelor va fi întreruptă pe durata
a 7 zile sau se vor administra pilule fără hormoni pe durata a 7 zile (în cazul pachetelor de 28 de
zile). La întreruperea tratamentului hormonal, se va instala menstruaţia. Unele femei preferă
pachetele de 28 de zile, pentru că se obişnuiesc să ia pilula zilnic. Pe piaţă există şi pachete care
conţin 24 de pilule hormonale şi 4 pilule inerte (Yaz). La începutul tratamentului contraceptiv,
femeile trebuie să folosească alte mijloace de contracepţie în primele 7 zile, pentru a preveni o
sarcină nedorită.

Există de asemenea o pilulă combinată (Seasonale) care scade frecvenţa menstruaţiilor

prin administrarea zilnică a unei pilule contraceptive pe durata a 12 săptămâni, urmată de
administrarea unei pilule inerte din punct de vedere hormonal timp de 7 zile. Această pilulă
scade numărul menstrelor la una la 3 luni faţă de una pe luna

2
 Efectele adverse ale contraceptivelor

Efectele adverse dispar de obicei după 2-3 luni de la debutul tratamentului contraceptiv.

Cele mai frecvente reacţii adverse sunt:

• tulburări menstruale

• greaţă, vărsături, dureri abdominal

• sensibilitate la nivelul sânilor

• creştere în greutate prin retenţie hidrică

• pigmentări cutanate

• modificări de dispoziţie

• cefalee (frecvenţă crescută a apariţie migrenelor)

• scăderea libidoului

Mai puţin frecvent pot apărea:

• creşteri tensionale (hipertensiune arterială)

• tromboze (contraceptivele orale prezintă

• infarct miocardic risc de tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară

• infarct miocardic, AVC

Interacțiuni medicamentoase

Unele substanţe medicamentoase scad eficacitatea pilulelor contraceptive combinate,

prin scăderea concentraţiei acestora(inducţie enzimatică, alterarea circulaţiei enterohepatice), cu
posibilitatea apariţiei sarcinii.

Unele dintre medicamentele care scad eficacitatea pilulelor contraceptive sunt:

(cefalosporine; clormafenicol, macrolide – eritromicină, claritromicină; peniciline, tetracicline,
sulfamide - Biseptol), bosentan, dapsonă, griseofulvin, inhibitori de proteaze ai HIV
(amprenavir, nelfinavir, ritonavir), modafinil, nevirapină, rifampicină, anticonvulsivante
(barbiturice, carmabazepină, fenitoină, primidonă, topiramat)

3
 Inaintea iniţierii tratamentului cu contraceptive orale, femeile trebuie să-l înştinţeze pe
medicul ginecolog dacă se află sub tratament cu: hormoni tiroidieni, benzodiazepine (diazepam,
clordiazepoxid), antidepresive triciclice (amitriptilină, imipramină), beta-blocante (metoprolol),
anticoagulante, insulin

Estrogenii pot încetini metabolismul ciclosporinei, cu creşterea concentraţiei sangvine a

acesteia şi posibila disfuncţie hepatică/renală. Dacă administrarea concomitentă nu poate fi
evitată, se recomandă monitorizarea concentraţiilor de ciclosporină şi ajustarea dozei acesteia.
Estrogenii cresc riscul de boală hepatică la pacienţii sub tratament cu dantrolen, deşi nu se
cunoaşte mecanismul implicat. Femeile cu vârsta mai mare de 35 de ani şi cele cu istoric de
boală hepatică prezintă un risc crescut

Estrogenii cresc capacitatea hepatică de sintetizare a factorilor de coagulare, de aceea

pacienţii sub tratament cu warfarină trebuie să fie monitorizaţi atent la debutul tratamentului
estrogenic

Contraceptivele orale pot interacţiona cu valorile unor teste de laborator (teste de

funcţionalitate tiroidiană). De asemenea, pilulele contraceptive accentuează efectele alcoolului

Precauții privind administrarea contraceptivelor orale

• Fumatul creşte riscul afecţiunilor cardiace, în timpul tratamentului contraceptiv

hormonal. Acest risc creşte cu vârsta (mai ales la femeile cu vârsta mai mare de 35 de ani) şi cu
numărul ţigărilor fumate pe zi.

• Înainte de începerea tratamentului contraceptiv cu pilule hormonale, femeile trebuie să-l

înştinţeze pe medicul ginecolog despre eventualele afecţiuni pe care le au: astm bronşic,
hipertensiune arterială, boală renală sau hepatică, boli cardiace, accident vascular, istoric de icter
sau preeclampsie, creştere ponderală sau retenţie hidrică, tromboze, infarct miocardic, convulsii,
migrene, cancer de sân, dislipidemie, diabet, depresii.

• În cazul miopiei sau purtării lentilelor de contact, pot apărea tulburări de vedere. De
asemenea, toleranţa la lentilele de contact poate scădea

• În cazul repausului prelungit la pat sau zborului cu avionul pe durate lungi de timp, se
recomandă înştiinţarea medicului ginecolog

• Contraceptivele hormonale orale sunt contraindicate pe durata sarcinii. Dacă se

suspicionează apariţia unei sarcini, se va întrerupe tratamentul hormonal şi se va merge de
urgenţă la un consult ginecologic

• Hormonii sintetici conţinuţi de aceste pilule trec în laptele matern şi pot produce efecte
grave la sugar.
4
 Contraindicații ale contraceptivelor orale:

• femei fumătoare

• factori de risc sau antecedente personale de evenimente trombotice venoase (tromboză

venoasă profundă, embolie pulmonară) sau arteriale (infarct miocardic, accident vascular
cerebral)

• cancer de sân, cancer de uter (sau alte cancere estrogen-dependente) sau cancer de ficat

• boală valvulară cardiacă cu complicații

• diabet zaharat slab controlat

• hipertensiune severă necontrolată

• sângerare vaginală nediagnosticată

• icter în timpul sarcinii sau la o administrare anterioară de contraceptive

• sarcina, alăptarea

Eficacitatea contraceptivelor orale

În cazul pilulelor combinate, într-un an de zile la 100 de femei care urmează corect
tratamentul horomonal apar 1-2 sarcini. Deşi este evident că pilula combinată prezintă maximum
de eficienţă dacă este luată zilnic la aceeaşi oră, administrarea corectă este rară, de aceea
eficacitatea ei scade la 95%. Deci, la 100 de femei care folosesc pilule combinate, dar fără a
respecta perfect recomandările de aministrare, într-un an de zile 5 sau mai multe dintre ele vor
rămâne însărcinate.

Minipilula este mai puţin eficientă decât pilulele combinate, în prevenirea unei sarcini
nedorite. Într-un an de zile, dintre 100 de femei care urmează corect tratamentul progestativ, 3
vor rămâne însărcinate.

În cazul folosirii pilulei Seasonale, într-un an de zile, dintre 100 de femei mai puţin de
două vor rămâne însărcinate.

Mecanismul de acțiune al contraceptivelor

Eficacitatea crescută a pilulelor contraceptive este justificată de cele 4 mecanisme prin

care împiedică apariția unei sarcini:

5
• inhibarea ovulației

• modificarea mucusului cervical (îngreunând pătrunderea spermatozoizilor către uter)

• alterarea motilității trompelor uterine (astfel încât în cazul în care s-ar produce ovulația,
ovulul să nu fie transporat către uter)

• inhibarea îngroșării endometrului (făcând dificilă implantarea zigotului în cazul în care

primele 3 mecanisme ar eșua și s-ar produce fertilizarea)

Fertilitatea post-contracepție

Femeile care îşi doresc să rămână însărcinate pot să întrerupă în orice moment
tratamentul contraceptiv hormonal. Fertilitatea se va relua imediat sau la câteva luni de la
întreruperea tratamentului.

Alte indicații ale pilulelor contraceptive:

• pilulele contraceptive pot scădea riscul de cancer ovarian şi endometrial

• reglarea ciclurilor menstruale şi ameliorarea simptomelor menstruale (crampe)

• cicluri menstruale mai puţin abundente, cu scăderea riscului de anemie

• ameliorarea acneii sau hirsutismului

• prevenirea apariţiei sarcinilor ectopice

• ameliorarea simptomelor sindromului premenstrual şi a tulburării disforice premenstruale

• tratamentul sindromului ovarelor polichistice şi endometriozei

Avantajele și dezavantajele folosirii pilulelor contraceptive

Avantaje: cicluri regulate şi menstre mai puţin abundente, administrare facilă, lipsa
efectelor asupra capacităţii fertile viitoare, neinterferarea cu contactul sexual, protecţie împotriva
cancerelor ovarian şi uterin, ameliorarea acneei, posibilitatea utilizării ca metodă contraceptivă
de urgenţă

Dezavantaje: nu protejează împotriva bolilor cu transmitere sexuală, administrare

riguroasă, scăderea eficacităţii în cazul administrării concomitente a altor medicamente, creşterea
riscului de infarct miocardic sau accident vascular.

6
 II. Terapia de substitutie hormonala reprezinta un tratament administrat pentru a
contracara simptomele menopauzei. Acest tratament inlocuieste hormonii care scad in
menopauza.

Principalii hormoni utilizati in terapia de substitutie hormonala sunt:

- estrogen – sub forma de estradiol, estrona si estriol

- progestogen – progesteron sintetic – sub forma de didrogesteron, medroxiprogesteron,
noretisteron si levonorgestrel

Beneficiile terapiei de substitutie hormonala

Principalul beneficiu al terapiei de substitutie hormonala il reprezinta ameliorarea

majoritatii simptomelor de menopauza: bufeuri, transpiratii nocturne, indispozitie, uscaciune
vaginala, libidou scazut. Aceste simptome pot dura cativa ani si pot fi extrem de neplacute.

Totodata, terapia de substitutie hormonala previne aparitia osteoporozei, intalnita

frecvent in menopauza.

Terapia de substitutie hormonala inceputa precoce si mentinuta pe o durata de 10 ani sau

mai mult, are urmatoarele beneficii:

- beneficiu asupra sanatatii cardiovasculare pe termen lung

- beneficiu neurologic | scade riscul de boala Alzheimer
- previne pierderea osoasa si reduce riscul osteoporozei
- previne cancerul de colon
- previne cancerul de san
- asigura o calitate mai buna a colagenului
- memoria si dispozitia sunt mai bune
- echilibrul postural este mai bun | riscul de fracturi este mai redus
- reduce stress-ul, datorita calitatii mai bune a somnului, reducerii bufeurilor si anxietatii
- reduce riscul de diabet

Cum se incepe terapia

Tratamentul hormonal se incepe cu doza cea mai mica, ea putand fi crescuta ulterior.
Efectele tratamentului se resimt dupa cateva saptamani, iar la inceput poti avea cateva reactii
adverse.

De aceea este recomandat initial un tratament de proba de 3 luni. Daca acesta nu este
eficient, se poate modifica doza sau tipul de tratament.

7
 Cine poate lua tratament de substitutie hormonala

Majoritatea femeilor pot lua tratament hormonal daca au simptome de menopauza.

Terapia de substitutie hormonala nu este recomandata urmatoarelor femei:

- istoric de cancer de san, cancer de ovar sau cancer de uter

- istoric de cheaguri de sange in vase
- hipertensiune arteriala netratata – inainte de a incepe terapia de substitutie hormonala este
recomandata stabilizarea tensiunii arteriale
- afectiune hepatica
- sarcina – o sarcina este posibila chiar in prezenta terapiei de substitutie hormonala, de
aceea este recomandat sa folosesti o metoda de contraceptie timp de 2 ani dupa ultima
menstruatie daca ai sub 50 ani si timp de 1 an daca ai peste 50 ani

In toate aceste cazuri, vor fi luate in considerare terapii alternative substitutiei hormonale.

Tipuri de terapie hormonala

Exista diferite:

- preparate hormonale – pentru majoritatea femeilor este indicata o combinatie de hormoni,

estrogen si progesteron; femeile care nu mai au uter pot lua numai estrogen
- modalitati de administrare – comprimate orale, patch-uri transdermice (plasturi), gel
cutanat, implanturi, geluri | creme vaginale, pesare | inele vaginale
- scheme de tratament – administrare continua fara pauza, administrare ciclica

Terapia hormonala poate fi administrata

- pe termen scurt, in perioada de tranzitie catre menopauza, timp de 2-3 ani

- pe termen lung, daca este inceputa in “fereastra de oportunitate”, cat mai curand dupa
instalarea menopauzei (max 3-5 ani de la ultima menstruatie) si continuata in doza redusa
pe termen lung: peste 5 ani, preferabil peste 10 ani

Cele mai bune si sigure metode de administrare a terapiei de substitutie hormonala, in

special a estrogenilor, sunt cele non-orale: transdermic, transvaginal si implanturi.

Comprimate hormonale

Comprimatele se iau de regula o data pe zi si reprezinta forma cea mai comuna si cea mai
simpla de terapie de substitutie hormonala.

Sunt disponibile comprimate numai cu estrogen sau comprimate combinate.

8
 Este important de retinut faptul ca unele riscuri, cum ar fi formarea cheagurilor de sange,
sunt mai crescute la administrarea orala sub forma de comprimate, a hormonilor, comparativ cu
alte cai de administrare (cu toate acestea, in ansamblu, riscul este mic).

Exemple:

 ANGELIQ, comprimate filmate

Substanța activă: estradiol, drospirenonă

Clasa ATC: Aparatul genito-urinar și hormoni sexuali > Hormoni sexuali și modulatorii
sistemului genital > Combinații de hormoni progestogeni și estrogeni > Progestogeni și
estrogeni, combinații fixe, G03FA
Afecțiuni: menopauză
Acțiune terapeutică: substituţie hormonală
Format: comprimate filmate
Producător: Schering Aktiengesellschaft Germania

 ANDROCUR, 50 mg, comprimate

Substanța activă: Acetat de ciproteronă

Clasa ATC: Aparatul genito-urinar și hormoni sexuali > Hormoni sexuali și modulatorii
sistemului genital > Antiandrogeni > Antiandrogeni, G03HA
Afecțiuni: La femei: pierdere excesivă a părului, forme severe de acnee La bărbaţi:
scădere libidou, carcinom inoperabil de prostată
Acțiune terapeutică: blochează efectele androgenilor, creşte funcţia glandelor sebacee,
reduce nivelul de testosteron
Format: comprimate
Producător: Delpharm Lille SAS Franţa

 FEMOSTON 2/10, comprimate filmate

Substanța activă: estradiol şi didrogesteronă

Clasa ATC: Aparatul genito-urinar și hormoni sexuali > Hormoni sexuali și modulatorii
sistemului genital > Combinații de hormoni progestogeni și estrogeni > Progestogeni si
estogeni, preparate secvențiale, G03FB
Afecțiuni: Femoston 2/10 este un mod de HRT pentru prevenirea osteoporozei la femei în
postmenopauză cu risc crescut de producere a fracturilor viitoare, care nu tolerează sau au
contraindicaţie pentru alte medicamente autorizate pentru prevenirea osteoporozei.
Acțiune terapeutică: medicamente utilizate în Terapia de Substituţie Hormonală
Format: comprimate filmate
Producător: Solvay Pharmaceuticals B.V.

9
 Patch-uri transdermice | plasturi

Patch-urile transdermice sunt de asemeni o forma obisnuita de tratament hormonal. Ele se

lipesc de piele si se inlocuiesc la cateva zile. Sunt disponibile patch-uri numai cu estrogen sau
combinate.

Patch-urile pot constitui o optiune mai buna de tratament daca varianta de administrare
zilnica a unui comprimat oral reprezinta un inconvenient.

Avantajul patch-urilor consta in riscuri mai mici fata de comprimate, referitor in special
la indigestie sau la formarea cheagurilor de sange.

Exemple:

 CLIMARA, 50 μg/24 ore, plasture transdermic

Substanța activă: Estradiol

Clasa ATC: Aparatul genito-urinar și hormoni sexuali > Hormoni sexuali și modulatorii
sistemului genital > Estrogeni > Estrogeni naturali și semisintetici, G03CA
Afecțiuni: pentru terapia de substituţie hormonală (TSH)
Acțiune terapeutică: estrogeni naturali si semisintetici
Format: plasture transdermic
Producător: BAYER WEIMAR GmbH

Gel transdermic cu estrogen

Gelul cu estrogen este o forma de terapie de substitutie hormonala din ce in ce mai

populara. Gelul se aplica pe piele o data pe zi si este absorbit in organism.

Similar patch-urilor, aceasta cale de administrare reduce riscul formarii cheagurilor de

sange.

Daca uterul este prezent, se administreaza separat o forma de progestogen, pentru a

reduce riscul cancerului de endometru.

Exemple:

 OESTROGEL 0,6 mg/g, gel

Substanța activă: Estradiol
Clasa ATC: Aparatul genito-urinar și hormoni sexuali > Hormoni sexuali și modulatorii
sistemului genital > Estrogeni > Estrogeni naturali și semisintetici, G03CA
Afecțiuni: menopauza, osteoporoza
Acțiune terapeutică: estrogen natural

10
 Format: gel
Producător: BESINS MANUFACTURING BELGIUM, LABORATOIRES BESINS
INTERNATIONAL

Implanturi

IMPLANTURILE BIOIDENTICE

DISPOZITIVUL INTRAUTERIN cu progestogen; actioneaza timp de 5 ani si are totodata rol

contraceptive

Exemple:

 RISELLE, implant

Compozitie
Fiecare implant contine 25 mg 17 -estradiol.

Indicatii
Simptome de insuficienta estrogenica asociate menopauzei instalate natural sau
chirurgical. Prevenirea osteoporozei induse de deficienta de estrogen.

Doze si mod de administrare

In simptomele de deficienta estrogenica: un singur implant. implantul urmator se poate
face la reaparitia simptomelor. in general, reimplantarea se face o data la sase luni (intre
patru si opt luni).

Contraindicatii
Sarcina. Alaptare. Tumori cunoscute sau banuite a fi dependente de estrogen.
Endometrioza. Sangerari vaginale cu cauza necunoscuta. Procese trombo-embolice acute
sau recente.

Cand sa opresti terapia de substitutie hormonala

Nu exista o limita de timp pentru administrarea terapiei de substitutie hormonala. Fiecare

femeie va primi de la medic un plan de tratament individualizat si adaptat pe parcurs.

Oprirea tratamentului hormonal se face progresiv, nu brusc.

Riscuri si reactii adverse

Ca orice medicament, terapia de substitutie hormonala poate cauza efecte adverse. Acestea sunt
de regula tranzitorii si dispar in maxim 3 luni de la inceperea tratamentului.

11
 Cele mai comune efecte adverse sunt:

- tensiune in sani
- cefalee
- greata
- indigestie
- dureri abdominale
- sangerare vaginala

SCHEME DE TRATAMENT DE SUBSTITUTIE HORMONALA

In functie de stadiul menopauzei si de simptomatologie, exista in principal doua scheme

de tratament: tratamentul ciclic (secvential) si tratamentul continuu.

Terapia de substitutie hormonala ciclica

Se descriu doua tipuri de terapie hormonala ciclica:

- schema lunara – estrogen zilnic + progestogen ultimele 14 zile ale ciclului menstrual
- schema la 3 luni – estrogen zilnic + progestogen 14 zile la 3 luni

Terapia de substitutie hormonala continua

Terapia de substitutie hormonala continua este recomandata femeilor care au intrat deja
in menopauza, adica acelor femei care nu au mai avut menstruatie timp de un an.

Asa cum sugereaza si denumirea, terapia de substitutie hormonala continua presupune

administrarea zilnica de estrogen si progesteron, fara pauza.

12
 Bibliografie

1. Beral V. Mortality among oral contraceptive users: Royal College of General

Practitioners' Oral Contraceptive Study. Lancet 1977;2:727-7

2. Schwartz S, Siscovick D, Longstreth W, et al. Use of low-dose oral contraceptives and

stroke in young women. Ann Intern Med 1997;127:596-603

3. http://www.mymed.ro/anticonceptionalele-contraceptivele-orale.html

4. http://ginecologie.ro/program-healthy-aging/substitutie-hormonala-sistemica/

5. www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2812%2960609-6/abstract

6. https://www.drugs.com

7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov

13