Infertilitatea cauzata de sindromul ovarelor micropolichistice

Medic rezident Dr. Busan Alina-Mihaela

Sindromul ovarelor micropolichistice (SOMP) este o afectiune endocrina cu o

frecventa de 5-10% in randul femeilor aflate in perioada reproductive de orice
varsta, caracterizata de oligoovulatie sau anovulatie, tradusa prin sapinomenoree
sau amenoree, hiperandrogenism clinic sau biochimic si ovare polichistice.
Diagnosticul se pune pe prezenta a cel putin 2 din cele 3 criterii. Ovarele polichistice
se diagnosticheaza pe baza examenului ecografic prin evidentierea unui numar de
cel putin 12 foliculi antrali mici la nivelul unui ovar. Trebuie excluse hiperplazia
adrenal congenitala, tumori secretoare de androgeni si sindromul Cushing.
Pacientele cu ovare micropolichistice sunt cel mai adesea afectate de infertilitate
atat prin disfunctia ovulatorie cat si prin efectele hiperandrogenismului. Tratamentul
fertilitatii cauzata de SOMP se bazeaza pe reguli igineo-dietetice, tratamente
medicamentoase cu clomifen citrate, metformin, gondatropine, inhibitori de
aromataza, si in ultima instant pe fertilizare in vitro.
Obezitatea este adesea asociata cu SOMP in pana la 50% din cazuri. Apare
rezistenta la insulina care determina disfunctie ovulatorie, iar aceasta la randul ei
determina productia excesiva de hormoni androgeni cu efect inhibitor asupra
maturarii foliculare, rezultand astfel un cerc vicios.
Pierderea in greutate prin dieta si exercitii fizice s-a dovedit eficienta in restaurarea
ciclurilor ovulatorii. La pacientele obeze cu SOMP care au pierdut 5-10% din
greutatea corporala cel mai adesea s-a reinstalat ovulatia. Este putin probabil ca o
pacienta obeza sa raspunda la stimularea ovulatiei prin tratament medicamentos.
De aceea pe primul loc in terapia infertilitatii cauzate de sindromul ovarelor
micropolichistice se gaseste scaderea ponderala si un stil de viata sanatos.
Recomandarea este de a se realiza o pierdere gradate a surplusului de kilograme
care va permite o mentinere constanta a greutatii dobandite pe termen lung. Doua
studii restranse au demonstrate ca nu exista nicio diferenta de eficienta intre dieta
hiperglucidica (55%), hipoproteica (15%), hipocalorica si cea hipoglucidica (40%),
hiperproteica (30%), hipocalorica, ambele fiind la fel de eficiente.
Exercitiile fizice au si ele un rol important in sanatatea reproductive a femeii prin
cresterea sensibilitatii la insulina. Odata atinsa greutatea optima, femeile trebuie
incurajate sa pastreze noul stil de viata chiar si dupa obtinerea sarcinii. Obezitatea
si excesul ponderal pot complica sarcina si nasterea prin cresterea riscului de avort
spontan, nastere premature, hipertensiunea arterial, trombembolism sau infectii ale
plagilor operatorii.

De prima intentie in stimularea medicamentoasa a ovulatiei este clomifenul citrate,

un agent modulator al receptorilor de estrogen care stimuleaza secretia endogena
de FSH cu inducerea ovulatiei. Este folosit de peste 40 de ani in stimularea
ovulatorie. In urma tratamentului cu acest inductor, datorita numarului mare de
foliculi antrali prezenti la nivelul ovarelor, unele femei pot avea un hiperraspuns.
Totusi exista si cazuri in care, in ciuda administrarii de doze maxime, raspunsul este
slab. Doza de initiere a tratamentului este de 50 mg/zi clomifen citrate timp de 5
zile, prima doza administrandu-se intre ziua a 2-a si ziua a 5-a a menstruatiei. Daca
apare stimularea excesiva, doza poate fi scazuta la 25mg. Daca insa nu apare
ovulatia, dozele vor fi crescute cu cate 50 mg pana la 150-250 mg. Producatorul nu
recomanda depasirea pragului de 100mg/zi. O valoare a progesteronului de >10
nmol/L cu 6-8 zile inaintea menstrei este semn de ovulatie. Tratamentul cu clomifen
citrat duce la ovulatie in 60-85% din cazuri, dar doar jumatate dintre aceste femei
vor ajunge sa conceapa. Aceasta se intampla deoarece clomifenul are efecte
antiestrogenice la nivelul endometrului, acesta devenind prea subtire. De aceea,
daca endometrul este prea subtire la masurarea ecografica sau dupa 6 cicluri
ovulatorii nu s-a produs conceptia este nevoie de un tratament alternativ.
Pe de alta parte, dupa inductia ovulatiei cu clomifen citrat s-a observant o crestere a
ratei sarcinilor gemelare (7-9%). Dintre efectele secundare ale acestui medicament
se numara bufeuri prin efectul vasoconstrictor si tulburari de vedere prin efectul
anti-estrogenic asupra cortexului. De asemenea o expunere la mai mult de 12 cicluri
de tratament poate favoriza aparitia tumorilor de ovar borderline.
Asocierea intre SOMP si rezistenta la insulina si hiperinsulinism a dus la folosirea
agentilor sensibilizanti la insulina de tipul metforminului, o biguanida ce actioneaza
prin inhibarea gluconeogenezei. Studiile arata ca folosirea combinata cu clomifenul
citrate duce la o imbunatatire a numarul de sarcini duse la termen cu nasteri de feti
vii. Metforminul ramane insa o alternativa atunci cand apare rezistenta la clomifen
sau se asociaza acestuia.
In tratamentul SOMP se mai pot folosi gonadotropine. FSH recombinant se poate
administra zilnic subcutanat de catre pacienta atunci cand celelalte metode au dat
gres. Se urmareste dezvoltarea unui singur folicul. atunci cand maturitatea acestuia
este confirmata prin examen ecografic si dozarea estradiolului din sange se
administreaza hCG pentru a determina ovulatia. Si in acest caz exista un risc
considerabil de sarcini multiple si de aparitie a sindromului de hiperstimulare
ovariana. Acest tip de tratament este unul cu costuri considerabile si necesita
initierea si urmarirea sa de un medic specializat in reproducere umana asistata.
Drillingul ovarian are ca scop scaderea producerii de androgeni prin producerea
unor microperforatii la nivelul ovarului. Aceasta se poate realiza in prezent pe cale
laparoscopica cu risc diminuat de formare a adeziunilor. Rata de success este de
aproape 80%, dar riscul de sarcini multiple este mult diminuat. Totusi acesta
ramane un tratament de linia a treia datorita riscurilor chirurgicale.

O alta categorie de medicamente ce pot fi folosite in tratamentul infertilitatii de

cauza ovariana este reprezentata de inhibitorii de aromataza, folosite in tratamentul
adjuvant al cancerului de san. Acestia blocheaza conversia testosteronul si
androstenedionei in estradiol si estrone cu effect feed-back negativ la nivelul axei
hipotalamo-hipofiza. Apare o crestere a productiei de gonadotropine cu stimularea
maturarii foliculare. Din aceasta clasa medicamentoasa fac parte letrozolul si
anastrozolul. Exista riscul de aparitie a malformatiilor fetale in cazul sarcinilor
obtinute sub acest tip de tratament, de aceea pacienta trebuie sa fie bine informata
cu privire la aceste efecte adverse.
Fertilizarea in vitro ramane rezervata celor cazuri in care au esuat celelalte metode
de tratament, sau cazurilor in care aceasta este indicatie independenta de
sindromul ovarelor micropolichistce. Aceasta terapie prezinta un risc de sarcini
multiple ce poate fi mai bine controlat decat in cazul stimularii cu clomifen prin
alegerea numarul de embrioni transferati si prezinta un risc de esec ce tine de
varsta mamei la fel de mare ca in orice alta cauza de infertilitate.