UMF „Gr.T.

POPA” IAȘI

ACTUALITĂŢI
ÎN TRATAMENTUL INFERTILITĂŢII ÎN SINDROMULUI
OVARELOR POLICHISTICE

MIRCEA ONOFRIESCU
Clinica I Obstetrica UMF IASI
2
 FRECVENŢA
Studiile actuale consideră că SOP se întâlnește
la 20-25% dintre toate femeile de vârstă
reproductivă.
Vărsta de apariţie a bolii este de obicei între 15
şi 30 de ani.
5 - 10% în populaţia generală.
 30% din femeile infertile.
70- 80% femeile cu anovulaţie.
>80% femeile cu hiperandrogenism. 3
4
5
6
7
8
9
 1. The PCO should have at least one of the following: either
12 or more follicles measuring 2±9 mm in diameter or increased
ovarian volume (>10 cm3). If there is evidence of a dominant
follicle (>10 mm) or a corpus luteum, the scan should be repeated
during the next cycle. The presence of an abnormal cyst or
ovarian asymmetry, which may suggest a homogeneous cyst,
necessitates further investigation.

2. This definition does not apply to women taking the oral

contraceptive pill, as ovarian size is reduced, even though the
`polycystic' appearance may persist.

3. A woman having PCO in the absence of an ovulation

disorder or hyperandrogenism (`asymptomatic PCO') should not
be considered as having PCOS, until more is known about this
situation.

10
 SOP- CONTROVERSE
• Ovare polichistice cu cicluri regulate şi
hiperandrogenism.

• Ovare polichistice cu cicluri neregulate şi fără

hiperandrogenism.

• Ovare polichistice fără criterii diagnostice

evidente.
11
INDUCTORII DE OVULAŢIE ŞI SOP
 Modificările regimului de viaţă trebuie începute
înainte de utilizarea inductorilor de ovulaţie la femeile
obeze cu SOP.
 CC râmîne alegerea de primă intenţie.
 Inhibitorii de aromatază - sunt necesare studii
ulterioare privind siguranţa şi eficacitatea.
 Metformin singur este mai puţin eficient decât CC.
 Asocierea Metformin şi CC este indicată în grupuri
specifice de paciente cu BOP.

12
INDUCTORII DE OVULAŢIE ŞI SOP
 Gonadotrofinele în doze mici reprezintă o variantă
bună de inducere a ovulaţiei.
 Inductorii de ovulaţie şi IUI.
 Drillingul laparoscopic determină ovulaţia cu aceleaşi
rezultate ca şi gonadotrofinele în doze mici dar cu mai
puţine sarcini multiple.
 FIV este o variantă optimă iar numărul sarcinilor
multiple poate fi controlat prin numărul de embrioni
transferaţi.
 Pacientele cu SOP au aceleşi şanse de a obţine o
sarcină prin FIV ca şi pacientele fără SOP.
13
 CLOMIFEN
Tratament de 5 zile; începe în ziua 2-5; nu sunt
diferenţe legate de debutul tratamentului; doza de start
50 mg/zi.
REZULTATE
5 STUDIES (1968-1983): 5878 cazuri
- Rata de ovulaţie: 75-80%
- Rata de sarcini: maxim 22%/ciclu
- Rata cumulativă pe 6 cicluri de nn. vii este de 50-60%
- Rata de avorturi: 13-25%
• Consensus on infertility treatment related to polycystic
ovary syndrome. The Thessaloniki ESHRE/ASRM -Sponsored
PCOS Consensus Workshop Group* March 2–3, 2007
14
MODIFICĂRI ALE STILULUI DE VIAŢĂ
Consilierea preconcepţională a femeilor cu
SOP ar trebui să identifice factorii de risc
pentru eşecul de reproducere şi să îi corecteze
înainte de începerea unui tratament.
Este esenţial să recunoaştem prezenţa
obezităţii şi a distribuţiei sale centripete, care
poate varia în funcţie de etnie şi de zona
geografică, şi să recomandăm suplimentarea cu
acid folic tuturor femeilor, precum şi renunţarea
la fumat, acolo unde este cazul.
Este bine cunoscut faptul că obezitatea este
asociată cu anovulaţia şi cu complicaţiile
apărute în ultimul trimestru de sarcină
(preeclampsia, diabet gestaţional etc.)
15
MODIFICĂRI ALE STILULUI DE VIAŢĂ
Obezitatea este obişnuită în rândul femeilor cu SOP
şi are legătură cu lipsa răspunsului sau cu răspunsul
întârziat la diverse tratamente, cum ar fi administrarea
de citrat de clomifen, gonadotropine şi drillingul
ovarian laparoscopic. Scăderea în greutate este
recomandată ca terapie de primă linie femeilor obeze cu
SOP care doresc să rămână însărcinate.

Numeroase studii au menţionat că scăderea în

greutate este asociată cu îmbunătăţirea ratei ovulaţiei
spontane la femeile cu SOP şi au fost raportate sarcini
după scăderea a doar 5% din masa corporală iniţială.

Tratarea obezităţii are mai multe aspecte şi implică

consiliere comportamentală, corectarea stilului de viaţă
(regim alimentar şi exerciţii fizice), tratament
farmacologic şi chirurgie bariatrică.
16
MODIFICĂRI ALE STILULUI DE VIAŢĂ
Dovezile tot mai numeroase la femeile fără SOP
sugerează că regimurile alimentare cu încărcătură
glicemică redusă pot fi benefice în atenuarea
hiperinsulinemiei şi a consecinţelor sale metabolice.

Acest lucru are relevanţă mai ales la femeile cu SOP

datorită strânsei legături dintre rezistenţa la insulină şi
sănătatea reproductivă.

În absenţa dovezilor de prim nivel, regimul alimentar

recomandat femeilor obeze cu SOP este oricare dietă
hipocalorică cu încărcătură glicemică redusă, iar dacă
aceasta nu funcţionează, orice regim alimentar
hipocaloric pe care pacienta îl poate respecta şi în urma
căruia obţine o scădere cu 5% a greutăţii. 17
CLOMIFEN

18
 CLOMIFEN ŞI SOP

Rezistenţa la CLOMIFEN: lipsa ovulaţiei

după 2-3 cicluri succesive de stimulare cu
clomifen la doză maximă (20-30%).

Ineficienţă la CLOMIFEN: paciente care

ovulează după tratamentul cu CC dar nu se
obţine sarcina după 3 cicluri de tratament
(~60%).

19
 METFORMINUL
Administrarea de metformin până la 6 luni, reduce
hirsutismul şi în cele mai multe studii a redus
semnificativ nivelul de androgeni, cu scăderi ale
testosteronului între 25-50%.
Limitarea utilizării în boli renale sau hepatice.
O limitare principală poate fi dată de efectele
secundare, care sunt constituite în principal de balonare,
disconfort abdominal, greaţă, diaree. Aceasta din urmă
este, de obicei, dependentă de doză şi poate fi
minimalizată prin creşterea treptată a dozei de
metformin.
20
 METFORMINUL
Metforminul administrat timp de 3 luni îmbunătăţeşte
toleranţa la glucoză, scade testosteronul şi rezistenţa la
insulină, precum şi răspunsurile exagerate ale
suprarenalelor la stimularea ACTH în cazul adolescenţilor
obezi.
În prezent utilizarea Metforminului în SOPC este
acceptată doar la pacientele cu toleranţă scăzută la glucoză
sau diabet zaharat.
Decizia de a continua tratamentull pe sarcină aparţine
obstetricianului şi trebuie să se bazeze pe o analiză atentă a
riscurilor şi beneficiilor. (categoria B)

21
METFORMINUL

22
CLOMIFEN ŞI METFORMIN

23
METFORMIN ŞI FIV ÎN SOP

24
LETROZOL

25
LETROZOL

26
LETROZOL

27
DRILLING OVARIAN

28
 GONADOTROFINE ŞI SOP
GONADOTROFINE reprezintă linia a doua în cazul pacientelor
infertile cu SOP

29
 GONADOTROFINE ŞI SOP

Durata tratamentului nu mai mult de 6 luni. 37,5 – 50 UI.

Monitorizarea excesivă pentru reducerea complicaţiilor.
Sarcina multiplă şi OHSS nu pot fi evitate !??? 30
 TRATAMENTUL SOP

Dieta preconcepţională se asociază pozitiv cu posibilitatea obţinerii unei sarcini prin

FIV/ICSI indiferent de vârstă, BMI, fumat dieta partenerului şi cauza infertilităţii. Human
Reprod. 2012 Aug;27(8):2526-31. 31
Drillingul ovarian laparoscopic

32
 Drillingul ovarian laparoscopic
Rezultate la 6 luni:
rata de ovulaţie spontană – 54 - 76%
rata de sarcini – 28 - 56%
Rezultate la 12 luni:
rata de ovulaţie spontană – 33 - 85%
rata de sarcini – 54 - 70%

Rezultate reduse: în caz de obezitate BMI > 35, hiperandrogenism

biochimic sever (T > 4,5nmol/l), durata infertilităţii peste 3 ani,
raport LH/FSH < 2.
Dezavantaje: efect cu durată redusă, riscul laparoscopiei şi
anaesteziei, aderenţe, riscul de insuficienţă ovariană prematură.
33
GONADOTROFINE vs. Drilling

34
GONADOTROFINE vs. Drilling

35
 Sindromul de hiperstimulare ovariană (OHSS)
 Reprezintă un răspuns exagerat la inducţia ovulaţiei cu
gonadotrofine şi hCG. OHSS este un fenomen autolimitant cu un
spectru larg de manifestări clinice legate de creşterea
permeabilităţii capilare şi retenţia lichidiană, mediată de
numeroşi mediatori inflamatori, inclusiv VEGF.
 Pacientele trebuie informate că formele uşoare de OHSS sunt
frecvente, afectând până la 33% din ciclurile de IVF şi că 3-8%
din cicluri se complică cu forme moderate sau severe de OHSS.
 Factori de risc primari: vârsta tanără, istoric de răspuns intens la
gonadotrofine, antecedente de OHSS, sindromul ovarelor
polichistice (PCOS) sau caracteristici de PCOS izolate.

36
37
 Sindromul de hiperstimulare ovariană (OHSS)
Factori de risc secundari: valoarea absolută sau rata de crestere a
E2, numărul si mărimea foliculilor, numărul de ovocite colectate.
Niciunul nu a fost demonstrat ca factor predictiv independent.
Combinarea lor a avut de asemenea un succes limitat. Eforturile
cercetărilor actuale se axează în directia altor markeri predictivi,
candidaţi promiţători fiind VEGF, interleukinele si inhibina B.
Utilizarea nivelurilor de VEGF în predicţia OHSS a furnizat
rezultate contradictorii.

38
39
 Profilaxia OHSS –
cea mai bună strategie terapeutică
Cheia prevenţiei OHSS stă în experienţa utilizării inductorilor
de ovulaţie şi în recunoaşterea factorilor de risc pentru apariţia
OHSS.
Regimurile de inducţie trebuie atent individualizate şi
monitorizate, utilizând dozele şi durata minimă de gonadotrofine
necesare pentru atingerea scopului terapeutic.
Nu este posibilă prevenirea completă a OHSS, dar identificarea
precoce a factorilor de risc şi managementul clinic atent al
pacientelor supuse unui protocol de stimulare ovariană pot
reduce semnificativ incidenţa formelor severe de OHSS.

40
 Profilaxia OHSS –
Profilaxia primară
 Reducerea expunerii la gonadotrofine
 Protocoalele cu antagonişti de GnRH. S-a constatat o
incidenţă mai redusă a OHSS în cazul utilizării
protocoalelor cu antagonist GnRH decât în cazul
protocoalelor cu agonişti GnRH.
 Evitarea utilizării hCG pentru susţinerea fazei luteale.
 Maturarea in vitro a ovocitelor scade incidenţa OHSS la
pacientele la risc, dar nu este utilizată pe scară largă
datorită unei rate de succes mai reduse comparativ cu
tehnicile standard de IVF.
 Antidiabeticele orale.
41
 Profilaxia OHSS –
Profilaxia secundară
 Coasting-ul implică oprirea stimulării cu gonadotrofine şi
amânarea administrării hCG până când nivelul E2 staţionează
sau scade semnificativ.
 Reducerea dozei trigger de hCG.
 Crioconservarea tuturor embrionilor.
 Anularea ciclului de stimulare şi a administrării hCG este
singura metodă care previne în totalitate apariţia OHSS
precoce (deşi, în anumite cazuri, dacă nu a fost utilizat
un protocol de tip agonist, poate apărea un peak de LH
urmat de ovulaţie şi concepţie spontane, cu instalarea
unui OHSS tardiv).
 Agenţi alternativi de declanşare a ovulaţiei. GnRH agonişti
42
43
 SOP- TERAPII ADJUVANTE

SINVASTATINA (cardioprotector, antiinflamator,

antiproliferativ, antioxidant)
RESVERATROL
ACARBOZA
MELATONINA
SIBUTRAMINA
N-ACETYL CISTEINA
ORLISTAT
ACUPUNCTURA
44
SOP- TERAPII ADJUVANTE

45
46
Efectul pe termen lung al statinelor în BOP
Efecte adverse
Interacţiuni cu alte medicamente
Medicament de Categoria X (FDA)
Rol controversat priviind intervenţia pe metabolismul glucidic.

47
SOP- TERAPII ADJUVANTE

48
SOP- TERAPII ADJUVANTE

49
SOP- TERAPII ADJUVANTE

50
 SOP- SARCINA

Femeile cu SOP sunt subfertile, cu multipli

factori potenţial contribuitori, inclusiv efectele
obezităţii şi ale anomaliilor metabolice,
inflamatorii, endocrine asupra funcţiei
ovulatorii, calităţii ovocitelor, receptivităţii
endometrului şi dezvoltării fetale.

51
SOP- SARCINA

52
 SOP- SARCINA

Cu toate acestea, aceste

caracteristici nu sunt universale, şi
calitatea ovocitului, ratele de
fertilizare şi de implantare la
femeile cu PCOS pot fi normale.

53
 SOP- SARCINA
Femeile cu SOP pot avea o competenţă redusă a
dezvoltării ovocitului, definită ca abilitatea ovocitului de a
finaliza meioza, a realiza fertilizarea şi de a se dezvolta într-
un embrion normal.
Competenţa deficitară a ovocitului în SOP este
indiscutabil legată de dezvoltarea anormală a foliculului. 
Hiperandrogenismul ovarian şi hiperinsulinemia pot
promova luteinizarea prematură a celulelor granuloase, iar
tulburările paracrine ai factorilor de creştere ar putea
perturba mediul intrafolicular, după interacţiunile celulă
granuloasă-ovocit, afectând maturarea citoplasmatică şi/sau
nucleară a ovocitelor.

54
 SOP- COMPLICAŢIILE SARCINII
Atunci când apare sarcina la femeile cu SOP, există o
incidenţă mai mare a diabetului gestaţional (40% - 50%),
a tulburărilor HTA gestaţionale (de exemplu preeclampsia
şi hipertensiunea arterială indusă de sarcină) (5%) şi
naşterii de copii SGA (10% la 15%).
DG poate duce de asemenea la macrosomie fetală. 
Mecanismele potenţiale ale acestor probleme includ
obezitatea, alterarea metabolismului glucidic şi tulburările
circulaţiei sangvine de la nivel uterin.

55
SOP- COMPLICAŢIILE SARCINII
Obezitatea este asociată cu câteva
complicaţii ale sarcinii, inclusiv avortul spontan,
preeclampsia, diabetul gestaţional, anomaliile
congenitale (cardiace şi spina bifida),
macrosomia fetală, operaţia cezariană şi
complicaţiile plăgii după cezariană.
Rezistenţa la insulină mediază parţial efectele
obezităţii asupra complicaţiilor sarcinii.

56
 SOP- calitatea vieţii
Există dovezi consistente că pacientele cu SOP
reprezintă un grup de risc pentru o varietate de tulburări
psihologice şi comportamentale şi pentru o QoL redusă.
Managementul depresiei sau tulburărilor sexuale în
cadrul populaţiilor de femei cu SOP nu a fost studiat
sistematic în aceeaşi măsură ca obezitatea şi astfel
există o incertitudine cu privire la ce tip de intervenţii
se pot oferi pacientelor în cauză.

57
VĂ MULŢUMESC

mirceaonofriescu@yahoo.com
58
mirceaonofriescu@yahoo.com
59