Izoimunizarea. Boala hemolitică fetală.

Izoimunizarea apare atunci când o gravidă dezvoltă un răspuns imun împotriva

antigenelor de la suprafața hematiilor fetale care pătrund în circulația sa. Atunci când un
antigen de grup sanguin este moștenit de făt de la tată și nu se regăsește la mamă, transfuziile
feto-materne din sarcină sau travaliu pot stimula o reacție imună la mamă. Anticorpii rezultați
traversează placenta în grade variabile și distrug hematiile fetale determinând boala
hemolitică la făt sau nou-născut, caracterizată prin hemoliză, eliberare de bilirubină și
anemie.

Sistemul grupelor sanguine

Deși oricare din numeroasele antigene ale grupelor sanguine distribuite la suprafața
hematiilor pot induce izoimunizarea, numai un grup restrâns determină boala hemolitică.
Sistemul Rh este al doilea ca importanță după sistemul ABO. Este reprezentat
imunologic în principal de 5 antigene (C, c, D, E și e) fiecare determinând un răspuns imun
unic. Antigenul D poate fi prezent sau absent, notația d fiind utilizată pentru a indica absența
acestuia. Antigenele c și e sunt isoforme ale antigenelor C și respectiv E, existând o diferență
de un singur nucleotid. Fiecare părinte transmite la copil câte un antigen (ex. C sau c) din cele
trei perechi denumite alfabetic. Astfel, un individ poate fi homozigot sau heterozigot pentru
oricare dintre antigene (ex. CDe/cDE, cde/cdE).
Sistemul Rh este produsul a două gene, cu similaritate ridicată, de pe cromozomul 1:
gena RHD ce codifică antigenul D și gena RHCE ce codifică antigenele CcEe. Pacienții care
exprimă antigenul D sunt denumiți ”rhesus D pozitivi” (indiferent daca sunt homozigoți sau
heterozigoți pentru RHD), în timp ce aceia care nu au gena RHD, și prin urmare nici
antigenul, sunt denumiți ”rhesus D negativi” iar sistemul lor imun va recunoaște antigenul D
ca străin dacă sunt expuși la acesta.
În populația caucaziană, genotipul Rh D negativ apare cel mai frecvent prin deleția
genei RHD. Acest fapt permite genotiparea RHD fetală prin tehnici PCR invazive (ADN din
vilozități coriale sau celule amniotice) sau neinvazive (ADN fetal liber din plasma maternă),
pentru diagnosticul prenatal la sarcinile cu risc de boală hemolitică.
Există o variantă a antigenului RhD denumită antigen D slab. Aceasta apare printr-o
mutație a unui aminoacid într-o zonă a moleculei care nu se află la suprafața membranei
eritrocitare. Deoarece nu există o modificare a moleculei la exteriorul celulei, indivizii cu
antigen D slab nu produc un răspuns imun când sunt expuși la celule ce exprimă un antigen
D. Totuși, datorită probabil a unui defect de ancorare la citoscheletul eritrocitar, există număr
redus de antigene la suprafața membranei ceea ce determină un efect antigenic D slab.
Defectul la acești pacienți este cantitativ și nu calitativ. Dacă nu sunt corect diagnosticate,
aceste situații sunt clasificate eronat ca Rh D-negative și investigate ca atare. Din acest motiv,
pacienții nu trebuie considerați Rh D negativi până ce nu au fost epuizate toate posibilitățile
de diagnostic a antigenului D slab. Pacienții Rh cu antigen D slab pozitiv trebuie tratați ca și
cei Rh D pozitivi.
 În sistemul ABO, dacă mama are grupul O și fătul obține de la tată antigenele A sau
B, după expunere, mama poate dezvolta anticorpi pentru hematiile fetale. În practică acești
anticorpi determină rar o afectare hemolitică semnificativă și nu sunt justificate investigații
prenatale.
Răspunsul imun poate apare și împotriva altor antigene eritrocitare, pe lângă sistemul
ABO și antigenul RhD. Multe din aceste antigene sunt slab dezvoltate la suprafața
eritrocitului și de obicei stimulează producția unor cantități reduse de anticorpi, adesea de tip
IgM, care nu trec placenta. Anticorpii materni produși împotriva acestor antigene sunt
denumiți global ”anticorpi atipici”. Majoritatea acestor anticorpi rari determină o anemie
fetală moderată și icter postnatal. Totuși, există și situații ce determină o afecțiune hemolitică
semnificativă cu anemie fetală severă și hidrops fetal. Cei mai importanți sunt anticorpii anti-
c, anti-E, anti-Duffy și anti-Kell. Pentru ultimii doi evaluarea anemiei fetale trebuie să se
realizeze cât mai rapid posibil. Anticorpii anti-Kell determină și aplazie medulară fetală și
prin urmare tratamentul este mult mai complex.

Incidența
Aproximativ 15% din femeile caucaziene sunt RhD negative, în timp ce la alte
populații, incidența este mult mai redusă, cu excepția regiunii basce din Spania unde este
extraordinar de mare.
În populația caucaziană se estimează statistic că aproximativ 2/3 din femeile Rh
negative vor avea un făt Rh pozitiv. Dintre acestea, în absența profilaxiei, 10% vor dezvolta
anticorpi anti-D. În prezent, utilizarea profilaxiei anti-D, dimensiunile reduse ale familiei și
dezvoltarea tratamentului izoimunizării au redus foarte mult incidența izoimunizării și a
mortalității neonatale prin boală hemolitică.

Etiologie
Imunizarea față de antigenul RhD determină 95% din cazurile cu boală hemolitică
neonatală. Introducerea profilaxiei anti-D a determinat o reducere dramatică a incidenței
acesteia. În prezent, omiterea profilaxiei sau administrarea unei doze inadecvate reprezintă
principalele cauze de izoimunizare RhD.
Boala hemolitică fetală reprezintă încă o problemă deoarece unele gravide devin
imunizate la alte antigene ale grupelor de sânge, pentru care nu există profilaxie. Această
categorie de paciente are în prezent o pondere din ce în ce mai însemnată. Cea mai frecventă
este sensibilizarea față de antigenele Rh non-D (în special c, E), dar alte antigene importante
sunt Duffy și Kell. Izoimunizarea, caracterizată prin apariția anticorpilor atipici, poate apare
natural în urma unei sarcini, dar în majoritatea cazurilor este post-transfuzională. Mai mult,
deoarece în general transfuziile de sânge sunt compatibile numai cu antigenele ABO și RhD,
sensibilizarea poate apare la mai multe tipuri de antigene.

Fiziopatologie
Majoritatea cazurilor de izoimunizare Rh apar datorită anticorpilor pentru antigenul
D. Prin urmare, acest capitol este limitat la prezentarea acestui antigen, deși aceleași principii
se aplică pentru orice combinație antigen-anticorp. Izoimunizarea poate apare atunci când o
femeie Rh D-negativă are o sarcină un făt care primește antigenul Rh D de la tată și astfel
este Rh D-pozitiv.
Principalul mecanism de sensibilizare este transferul hematiilor fetale în circulația
maternă. Hemoragia feto-maternă este un fenomen frecvent, întâlnit la 75% din sarcini și care
poate apare fără nici un eveniment favorizant. Incidența acesteia, precum și volumul de sânge
fetal transferat cresc odată cu vârsta gestațională (tabelul de mai jos). Totuși, în majoritatea
cazurilor volumul de sânge este redus, sub cel necesar pentru apariția imunizării, de 0,1 ml.
Orice situație asociată cu ruptura patului placentar favorizează hemoragia feto-
maternă și poate induce izoimunizarea Rh chiar din primul trimestru de sarcină. Cea mai
mare cantitate de sânge fetal este transferată în cursul nașterii (vaginală sau prin cezariană)
dar în special al delivrenței. Totuși, la numai 4% din paciente acest volum depășește 30
ml. Dacă este necesar, cantitatea de sânge fetal transfuzată în circulația maternă poate fi
estimată folosind testul Kleihauer-Betke.

Incidența hemoragiei
Eveniment feto-materne
semnificative (%)
Avort spontan 1.5-2.0
Avort la cerere 4-5
Iminentă de avort 11
Sarcina ectopică 1
Sarcină molară Sensibilizare raportată
Biopsie de vilozități 14-18
coriale
Amniocenteză 8.4-11
Cordocenteză 40
Sângerare genitală în 4-8
trimestrele II-III
Versiune externă 1.8-6
Sarcină normală 2.6-8

Incidența hemoragiei feto-materne semnificative în cazul diferitelor evenimente care

predispun la izoimunizare RhD.

Apariția răspunsului imun matern nu este obligatorie după hemoragia feto-maternă.

Astfel izoimunizarea este relativ rară datorită: prevalenței reduse a antigenelor incompatibile,
transferul unei cantități insuficiente de antigen sau anticorpi materni, incompatibilitatea în
sistemul ABO, potențial antigenic variabil și răspunsul imun matern variabil, unele antigene
determinând un răspuns minim.
 Incompatibilitatea ABO dintre mamă și făt oferă paradoxal protecție, deoarece
celulele fetale transfuzate vor fi hemolizate de anticorpii materni circulanți, reducând astfel
riscul izoimunizării. Această observație ilustrează mecanismul utilizării profilactice a
imunoglobulinei anti-D în care anticorpi exogeni anti-D sunt utilizați pentru legarea și liza
oricărei celule fetale rhesus pozitive ce ajunge în circulația maternă.
Majoritatea cazurilor de izoimunizare Rh apar datorită anticorpilor pentru antigenul
D. Prin urmare, acest capitol este limitat la prezentarea acestui antigen, deși aceleași principii
se aplică pentru orice combinație antigen-anticorp. Izoimunizarea poate apare atunci când o
femeie Rh D-negativă are o sarcină un făt ce primește antigenul Rh D de la tată și astfel este
Rh D-pozitiv.
După primul contact cu antigenul, răspunsul inițial matern este caracterizat prin
producerea de imunoglobuline IgM, complexe moleculare mari ce nu trec deloc
placenta. La o nouă sarcină, expunerea la același antigen poate duce un răspuns imun
(anamnezic) secundar, caracterizat printr-o producție de anticorpi materni mult mai robustă și
rapidă.
În cazul unor antigene ce induc anticorpi atipici, sistemul imun matern continuă să
producă predominant anticorpi de tip IgM, nepericuloși pentru făt. În alte cazuri, și în special
pentru antigenul D, răspunsul imun secundar constă în sinteza de anticorpi IgG ce trec în mod
liber placenta, intră în circulația fetală și se cuplează cu antigenele eritrocitare fetale. Ulterior,
complexele imune eritrocit-anticorp sunt hemolizate în sistemul reticuloendotelial sau
distruse prin mecanisme mediate de complement, determinând scăderea numărului hematiilor
fetale. Aceasta va duce la anemie dacă fătul nu reușește să compenseze hemoliza printr-o
hematopoieză crescută la nivelul măduvei, splinei și ficatului.
Recunoașterea și distrugerea complexelor imune necesită o splină sau un ficat fetal
imuno-competente. Sistemul imun fetal nu este dezvoltat complet până la 16-18 săptămâni și
prin urmare este incapabil să distrugă aceste complexe mai devreme. Deci, este foarte puțin
probabil ca să apară o anemie fetală înainte de 18 săptămâni, indiferent de nivelul
anticorpilor materni.
Hemoliza eliberează bilirubina în circulația fetală, iar mare parte din aceasta va trece
rapid prin placentă la mamă unde va fi metabolizată. Restul este metabolizată de făt și
excretată împreună cu produșii săi de degradare în urină, ajungând în lichidul amniotic.
Nivelul bilirubinei din lichidul amniotic este prin urmare un indicator al severității hemolizei.
Fătul nu devine icteric antenatal, dar după naștere ficatul său nu poate metaboliza
bilirubina suficient de rapid, astfel că nivelele neonatale ale acesteia cresc. Fără tratament,
concentrația bilirubinei neonatale poate ajunge la valori ce afectează sistemul nervos,
determinând kernicterus (depunerea bilirubinei în ganglionii bazali). Aceasta poate duce la
afectare neurologică permanentă sau chiar la deces. Afecțiunea este rar întâlnită în prezent.
Când hemoliza fetală este severă, hematopoieza recrutează și alte organe, alternative,
pentru producția de eritrocite. Astfel, ficatul fetal devine un centru important al
hematopoiezei extramedulare. Producția hematiilor la nivelul ficatului fetal deturnează
nutrienți de la alte metabolisme. Este afectată în special sinteza proteică a albuminei,
rezultând o scădere a presiunii coloid-osmotice intravasculare. În plus, dezvoltarea
insulelor hematopoietice hepatice determină creșterea rezistenței circulatorii intrahepatice,
hipertensiune portală cu edem placentar ce interferă cu perfuzia placentară.
 Anemia severă afectează de asemenea funcția cardiacă fetală. Inițial, cordul
asigură necesarul periferic de oxigen printr-o creștere a debitului cardiac. Ulterior, pe măsură
ce sistemul cardiac încearcă fără succes să țină pasul cu cerințele distribuției de oxigen,
miocardul devine disfuncțional, rezultând insuficiența cardiacă. Mai mult, anemia fetală
poate acționa în mod direct, determinând ischemie miocardică și alterarea endoteliului
vascular.
În final, presiunea hidrostatică crescută, reducerea albuminei serice și alterarea
permeabilității vasculare duc la apariția de edem subcutanat, ascită și efuziuni. Acumularea
de lichid în cel puțin două compartimente extravasculare (efuziune pericardică, pleurală,
ascită sau edem subcutanat) este denumită hidrops fetal. Acesta apare când deficitul de
hemoglobină fetală este ≥7 g/dl.

Forme clinice
Prima sarcină afectată de izoimunizare dezvoltă tipic o formă ușoară, caracterizată
numai prin icter neonatal. Dacă hemoliza este mai intensă, apare hiperbilirubinemie și anemie
neonatală (boala hemolitică a nou-născutului) necesitând adesea tratament pentru nou-născut
cu lumină ultravioletă și exsanguinotransfuzie.
La majoritatea sarcinilor următoare (dar nu la toate) cu un făt cu antigen prezent (Rh
D-pozitiv), răspunsul imun va produce aceiași anticorpi, dar în cantitate mai mare
(expansiune clonală). Cantități crescute de anticorpi trec placenta și determină anemie fetală
in utero și, pe măsură ce aceasta se agravează, hipoxie, insuficiență cardiacă, ascită și edem
(hidrops) urmate de deces fetal.
Izoimunizarea în sistemul Rh se agravează de obicei progresiv la fiecare sarcină și în
general anemia fetală apare mai devreme decât la sarcinile anterioare afectate.

Profilaxie
Sensibilizarea mamei la antigenele fetale are loc în special în cursul nașterii, dar poate
apare oricând în cursul sarcinii. Producția anticorpilor materni anti-D poate fi prevenită prin
administrarea de imunoglobuline anti-D la mamă. Prin cuplarea cu antigenul, acestea elimină
din circulația maternă hematiile fetale ce au trecut placenta, prevenind astfel recunoașterea de
antigenului de către sistemul imun matern. Imunoglobulina anti-D este eficientă numai pentru
antigenul D din sistemul Rh. Nu este eficientă în prevenirea sensibilizării pentru alte antigene
Rh sau alte antigene ale grupelor de sânge. Administrarea trebuie să se realizeze în
primele 72 de ore de la naștere sau de la evenimentul sensibilizant, deși studiile arată că
se obține un oarecare beneficiu și în primele 7 zile. Reamintim că administrarea de
imunoglobulină este inutilă dacă anticorpii materni anti-D sunt deja prezenți, deoarece
imunizarea s-a produs deja.
În prezent standardul este ca femeile RhD-negative ce au născut un copil Rh D-pozitiv
să primească o doză de 300 µg (1500 UI) de imunoglobulină anti-D (tabel). Excepții sunt
situațiile în care tatăl sau fătul sunt diagnosticați cu Rh-negativ. Această conduită reduce
riscul de sensibilizare față de antigenul D de la aproximativ 16% la 2%. Restul de 2% se
presupune că apare prin sensibilizarea din cursul sarcinii, în special în trimestrul trei. Studii
recente (Cochrane 2013) susțin administrarea a 100 µg (500 UI) la 28 de săptămâni, abordare
care reduce riscul sensibilizării de la 2% la 0.2%.
 Profilaxia este de asemenea recomandată în orice situație în care există riscul unei
hemoragii feto-materne. Fiecare doză de imunoglobulină anti-D de 300 µg asigură protecția
împotriva a până la 30 ml de sânge fetal.
Importanța hemoragiei feto-materne poate fi evaluată folosind testul Kleihauer
Betke. Acesta este de obicei realizat postnatal sau în cazul unor evenimente speciale
(traumatisme abdominale, apoplexie utero-placentară sau hemoragie genitală în trimestrul
trei) în care există riscul unei transfuzii mai mari de 30 ml de sânge. Acest test identifică
eritrocitele fetale din circulația maternă. Pe baza acestei estimări se poate calcula doza
adecvată de imunoglobulină anti-D.

Conduita în izoimunizarea Rh constă în:

- Identificarea gravidelor cu risc de hemoliză fetală și anemie
- Diagnosticul și evaluarea severității anemiei fetale
- Transfuzia in utero sau nașterea pentru fetușii afectați.

Identificarea sarcinilor cu risc

Se recomandă determinarea grupei de sânge ABO și a statusului RhD pentru fiecare
femeie cu ocazia consultației prenatale sau la luarea în evidență a sarcinii. Dacă nu sunt bine
documentate și acreditate, aceste analize trebuie repetate la fiecare sarcină. Statele din CE
determină pentru fiecare cetățean fenotipul Rh prin testarea sângelui cu reactivi pentru
antigenele D, E, C, e, și c.
La pacientele cu factori de risc pentru izoimunizare (Rh D-negative, transfuzii de
sânge anterioare, consum de droguri ilicite, transplant de organ) sau cu un istoric obstetrical
semnificativ (decese fetale sau neonatale, hidrops fetal, icter neonatal, transfuzii neonatale) se
impune determinarea serică a anticorpilor eritrocitari. Screeningul anticorpilor este
recomandat de asemenea înainte de administrarea imunoglobulinei anti-D la 28 de săptămâni,
postpartum și la orice eveniment potențial sensibilizant din sarcină.
Orice anticorp potențial asociat cu hemoliza fetală detectat în cursul acestui screening
de rutină va fi evaluat ulterior pe baza intensității răspunsului imun descris printr-un titru
(1:4, 1:8, 1:16, etc) unde, cu cât este mai mare numărul, cu atât este mai importantă sinteza
anticorpilor. O gravidă cu un titru ≥ 1:4 este considerată sensibilizată.
La pacientele Rh D-negative cu titruri pozitive anti-D (deja sensibilizată Rh) se
recomandă determinarea grupului sanguin și a statusului Rh ale tatălui copilului. Dacă tatăl
este Rh negativ, fătul va fi Rh negativ și boala hemolitică nu va apare. Dacă tatăl este Rh
pozitiv, se recomandă determinarea genotipului Rh și a statusului ABO. Dacă tatăl este
homozigot pentru antigenul D, atunci fiecare făt va fi Rh D-pozitiv și poate fi afectat. Dacă
tatăl este heterozigot, atunci numai jumătate din copii săi vor fi afectați și este necesară
testarea antigenului fetal.
Amniocenteza și mai recent determinarea neinvazivă a ADN-ului fetal liber din
sângele matern sunt teste utilizate pentru determinarea statusului Rh fetal când tatăl este
heterozigot.
Aproximativ 56% din indivizii caucazieni sunt heterozigoți pentru antigenul RhD.
Dacă testarea statusului antigenic sau a zigozității nu este posibilă la tată, atunci se va
presupune că acesta este D-pozitiv.
 Semnificația clinică a anticorpilor
Titrul anticorpilor eritrocitari reflectă intensitatea răspunsului imun matern dar
utilitatea lor în sarcină este limitată. Titrurile nu furnizează informații asupra statusului fetal.
Conceptul de titru prag înseamnă o valoare a anticorpilor începând de la care fătul prezintă un
risc semnificativ de boală hemolitică severă și hidrops fetal. Mai mult, la femeile care au avut
deja o sarcină cu izoimunizare, titrul anticorpilor în sarcinile următoare nu mai este util în
prognosticul bolii hemolitice fetale și supravegherea fetală trebuie inițiată la vârsta
gestațională cea mai redusă la care transfuzia intrauterină este posibilă, de regulă la 18
săptămâni.
În majoritatea centrelor titrul prag este între 1:16 și 1:32.
La pacientele Rh D-negative cu anticorpi absenți, aceștia sunt reevaluați la luarea în
evidență și la 28 și 34 de săptămâni gestaționale. Dacă titrul inițial este ≤ 1:8 sau nivelele
anti-D sunt <10 ui/ml, atunci riscul pentru o problemă fetală semnificativă este foarte mic și
pacienta poate fi monitorizată prin determinări la 2-4 săptămâni. Dacă titrul crește ≥ 1:16,
sunt necesare investigații suplimentare.

Evaluarea severității anemiei fetale

În prezent, determinarea neinvazivă, prin ecografie Doppler, a vitezei sistolice
maxime la nivelul arterei cerebrale medii (ACM) este metoda preferată pentru screeningul
anemiei fetale. Viteza sângelui la nivelul acestei artere este invers proporțională cu
vâscozitatea acestuia. În cazul anemiei fetale, vâscozitatea sângelui se reduce deoarece sunt
mai puține celule și astfel viteza sângelui în vase crește. Creșterea vitezei sistolice maxime la
nivelul ACM peste valoarea mediană pentru vârsta gestațională este utilizată pentru estimarea
hematocritului sau a hemoglobinei fetale și evaluarea riscului de anemie (figura). Folosind
valoarea prag de 1.5 MoM, această metodă are o sensibilitate de 100% pentru anemia fetală
moderată sau severă (valoare fals pozitivă de 12%), până la 36 de săptămâni gestaționale.
Prin urmare este utilizată la un interval de cel puțin două săptămâni la sarcinile cu risc de
anemie fetală.
 Imagine a circulației cerebrale (poligonul Willis) demonstrând artera cerebrală
medie și metoda de măsură a vitezei sistolice maxime.

Viteza sistolică maximă la nivelul arterei cerebrale medii. Cercurile deschise

reprezintă fetușii normali sau cu o anemie ușoară, triunghiurile indică fetușii cu anemie
moderată sau severă, iar cercurile solide indică fetușii cu hidrops. După Mari et al. N Engl J
Med 2000.

Evaluarea ecografică fetală este utilă în depistarea semnelor de anemie profundă.

Astfel, ocazional, la prezentare, se poate constata polihidramnios, edem placentar sau hidrops
(edem subcutanat, efuziuni pericardice sau pleurale, ascită). Când aceste semne sunt prezente
și hidropsul fetal este diagnosticat, anemia fetal este severă, cu un hematocrit fetal tipic sub
15% și hemoglobină sub 5 g/dl.
Dacă testul de screening indică risc pentru anemie fetală, sau dacă se observă
hidropsul, atunci hemoglobina și hematocritul fetal pot fi determinate direct prin puncția
cordonului ombilical (cordocenteză). Sub ghidaj ecografic, un ac subțire este introdus în vena
ombilicală de unde se prelevă o probă de sânge fetal.
Riscul de deces fetal este relativ ridicat, de cca 1% și de asemenea crește riscul de
transfuzie feto-maternă, ce poate exacerba izoimunizarea. Totuși, această manevră furnizează
o cale pentru tratamentul anemiei fetale, prin administrarea de concentrat eritrocitar în vena
ombilicală. După 28 de săptămâni cordocenteza se efectuează în centre specializate, unde
sunt condiții pentru realizarea imediată a nașterii, dacă survin complicații.
Pe lângă procedurile specifice pentru evaluare a anemiei fetale este necesară
monitorizarea clasică a stării fetale la toate gravidele cu titruri peste valoarea prag, deoarece
capacitatea unui făt, chiar și ușor anemic, de a rezista la stress-ul din sarcină sau travaliu
poate fi compromisă.

Tratamentul anemiei fetale: transfuzia intra-uterină

Transfuzia intra-uterină fetală este indicată la cazurile la care cordocenteza arată o
anemie moderată sau severă cu hematocrit sub 30%. Transfuzia directă sub ghidaj ecografic
în vena ombilicală a devenit în prezent metoda preferată, având o rată de succes de 95%. Se
administrează eritrocite antigen-negative (funcție de grupa de sânge implicată) cu o valoare
mare a hematocritului și citomegalovirus negative. De regulă se utilizează concentrat
eritrocitar Rh D-negativ, grup O. Volumul necesar a fi transfuzat se calculează funcție de
vârsta gestațională, greutatea estimată fetală, valoarea hematocritului fetal și a
concentratului eritrocitar. Deoarece eritrocitele transfuzate sunt antigen negative, ele nu
vor fi hemolizate de anticorpii materni și durata lor de viață prezisă este singura care
determină cât de mult vor persista în circulația fetală. După 2-3 transfuzii, majoritatea
hematiilor circulante fetale sunt celule transfuzate și hematopoieza fetală este suprimată.
Acest proces de cuantificare a anemiei fetale și de corecție va trebui repetat la intervale
variabile până la aproximativ 36 de săptămâni, după cere se indică nașterea. Procedura are
un risc de complicații de 1-3%, inclusiv deces fetal și naștere prematură. Acestea trebuie
comparate cu evoluția prognozată în absența tratamentului sau dacă se realizează nașterea.

Nașterea
Nașterea copiilor cu boală hemolitică trebuie să se realizeze în centre terțiare cu
facilități de terapie intensivă neonatală. Corticoterapia este recomandată dacă se
anticipează o naștere prematură. Declanșarea nașterii poate fi o opțiune la cazurile cu anemie
ușoară, dar trebuie considerat faptul că fetușii anemici sunt în special vulnerabili la hipoxie.
Nașterea trebuie să se realizeze cât mai atraumatic posibil și de aceea operația cezariană poate
fi preferată în cazurile cu afectare severă.
Prezența unui neonatolog cu experiență este esențială deoarece nou născutul poate
necesita susținere neonatală intensivă și măsuri pentru controlul anemiei și / sau a
hiperbilirubinemiei.

Prognostic
Fetușii cu afectare moderată, la care terapia intra-uterină nu este necesară au o
evoluție excelentă, în centrele cu experiență. Mortalitatea perinatală crește dacă există
antecedente de moarte fetală in utero, transfuzii intra-uterine sau hidrops. Supraviețuirea la
cazurile cu hidrops este de 55-78%. Date recente (Weisz și col, 2008) arată că nu există o
creștere a complicațiilor pe termen lung sau scurt în afara riscurilor prematurității. Astfel, este
de așteptat o dezvoltare normală la copiii tratați prin transfuzie intra-uterină.