Noi perspective în patologia Autoimună

asociată Sarcinii
 Introducere

Actualmente, managementul terapeutic – controversat –atât din punct de vedere al

efectelor adverse, dar și a faptului că au fost raportate studii conform cărora pe
parcursul sarcinii bolile autoimune fie au exacerbat, fie au regresat ( RI matern ).
Limfocitele T helper, în special Th1 și Th2, introduse cu mai mult de 2 decenii în
urmă, au rol crucial în dezvoltarea bolilor autoimune și a tulburărilor inflamatorii
Una din cele mai importante modificări ale RI în timpul sarcinii este dezechilibrului
Th1/Th 2 și scăderea acestui raport.

 Sarcina citokinele materne diferențiere ++ CD4 în Th2

 Aceste modificări ale RI matern au fost observate mai bine în sângele de la nivel
uterin comparativ cu cel periferic
 Introducere
Bolile autoimmune dominate de răspunsul Th1 sunt : Artrita Reumatoidă, Scleroza Multiplă și
Psoriazisul <= “Shift” a RI spre Th 1 => Răspuns favorabil al bolii pe timpul sarcinii, dar apare
revidiva după naștere
Bolile autoimmune dominate de răspunsul Th2 sau de boli inflamatorii: LES, Pemphigus,
Dermatite Atopice, Vitiligo <= “Shift” al RI spre Th 2 – Nu răspuns favorabil
Gravidele cu boli autoimmune Th1 dominante, pot manageria o sarcină fără riscul agravării
patologiei preexistente (Corticosteroizi – prima linie-)
Gravidele cu boli autoimmune Th2 dominante, trebuie să fie conștiente de riscul exacerbării și
apariției erupțiilor pe parcursul sarcinii (monitorizare foarte atentă). Daca boala este in forma
activa se recomanda sarcina – amanata - boala sub control
Pemphigus Th2 + – terapia ptr inhibarea IL-4 (DUPILUMAB) ac monoclonal IL-4Ra: DA si
Pemphigus
Introducere
Sarcina: Scăderea Th1 / Th 2 =>
Scăderea Th17 (LES, DA, Pemphigus,
Astm) cu rol in Inflamatie si auto-
imunitate - std in cercetare- (Th9, Th22
– in cercetare – std animale de lab)
 Pemphigus
Dezvoltarea în timpul sarcinii a Pemphigusul-ului este rară
Pemphigus vularis și Pemhigus foliaceus–patologie autoimună ce produce AutoAc
împotriva membranei bazale
Pemphigus Vulgaris Pemphigus Foliaceu
Debut în general la nivelul mucoaselor prin apariția unor bule fragile, Mecanism patogenic autoimun, Ac (Ig
cu pereti subtiri, ce se deschid precoce lăsând eroziuni bine delimitate, G4) dirijati împotriva Desmoglobinei,
ovalare, acoperite de depozite albicioase mucoasele nu sunt implicate
Ulterior, erupții tegumentare, bule mici, flasce, conținut sero-citrin, Debut vezicule/ bule flașce care se
dureroase, cruste galben-brune, Semnul Nicolsky + deschid rapid și se acoperă de
Citodiagnosticul Tzank – Acantoliză Suprabazilară scuame/cruste pluristratificate
Ex. histopatologic/Imunoflorescență directă/indirectă/imunobloting (eritrodermie exfoliativă eritemo-
Dozele mari de Corticosteroizi sunt agentii de linie I , dar utilizarea lor scuamo-crustoasa), Semnul Nicolsky +
pe termen lung ridica probleme in ceea ce priveste riscul asupra sarcinii, Ex histopatologic: Acantoliza în
dar si riscul asupra fatului straturile epidermice superficiale ( Spinos
și Granulos)
Imunoflorescența directă și indirectă
 Case report
• Gravidă, 31 ani, cu sarcină 31 săptămâni, gemelară, bicorială, biamniotică, diagnosticată în urmă cu 2 ani cu
Pemphigus Vulgaris, tratată anterior sarcinii cu Prednison 60mg/zi, Azatioprină 100mg/zi si apoi Medrol
12mgx4/zi și Metotrexat 15mg/săptămână, și aplicații de pansamente de silicon (Safetac)
• Se internează în spital pentru CUD nesistematizate, leziuni scuamo-eritematoase insoțite de prurit, multiple
eroziuni reziduale, tegumente hiperpigmentate care s-au accentuat in T2 de sarcină
• Examenul clinic relevă leziuni pe aproape 90% din suprafața corpului – torace, abdomen, membre
superioare și inferioare
• Pe parcursul internării se institue tratament cu Medrol 56mg/zi și Corticosteroizi, KCl 1g/zi, Pepsane și
Augmentin 1g/12h
• După 6h de la inițierea tratamentului prezintă ruptură prematură de membrane la primul fat cu LĂ verde și
CUD sistematizate.
• După 10h de tratament cu Atosiban conform proticolului se decide efectuarea CST din care a rezultat I-ul făt
in orientare transversă, G=1450g, A=7 și al II-lea in orientare pelvină , G=1500g, A=7
• Postpartum urmează tratament cu Medrol 16mg 4tb/zi, si Imuran 50mg 2tb/zi iar leziunile cutanate se remit.
 IIG IIP, Sarcina 37 sapt, UC, HVC, Vitiligo

• 1 nn viu unic, G 3860g, A-9

 Discuții
• Pemphigusul vulgar = pemfigusul gestational apare pentru prima dată în T2 sau T3 de
sarcină, dar dacă apariția acestuia are loc la debutul T2 => conduce la riscul de prematuritate
• Scopul tratamentului este de a suprima simptomatologia și de a preveni apariția de noi pustule
• Majoritatea pacienților sunt tratați cu succes cu Glucocorticoizi - topic și oral – fără probleme
pe parcursul sarcinii
• În cazurile severe se poate apela le medicamente imunosupresoare – rar- dar beneficiile pentru
mama trebuie cântărite în contrast cu posibilele riscuri atât pentru făt cât și pentru nou născut
• În literatura au fost raportate 4 cazuri de rezistență la Glucocorticosteroizi, iar tratamentul
prenatal a fost combinat – Prednison + Ciclosporina (300mg/zi) – ciclosporina fiind bine
tolerată – Postnatal aceasta a fost întreruptă și Tratamentul cu glucocorticosteroizi fiind menținut
urm 3 luni – Remisia bolii
 Discuții
Lin et. all -2015- între ani 1966-2014 a raportat în literatură 47 de cazuri de Pemphigus dintre care
doar 2 au fost cu Pemphigus Foliaceu
La Gravidele cu PF rareori sunt prezente leziuni neonatale ale nou nascutului datorită transferului
scăzut al IgG4 prin placentă și a efectului imunoabsorbant al acesteia care conține desmosomi și
desmogleini
Tratament: forma ușoara: Glucocorticosteroizi (max 7.5 mg/zi)
Poate conduce la întârziere de creștere intrauterină și ruptură prematură de membrane
Braunstein and Werth – 2013- contraindică utilizarea Metotrexat, MMF, Ciclofosfamatidă (FDA Clasa
D), Azatioprină fiind recomandată doar atunci când este necesar.
Rituximab (FDA Clasa C) – a fost considerat singura optiune
Alte terapii: Imunoglobulina iv – f costisitoare-
Schimbul de plasmă asociată cu terapii imunosupresoare
Vasa Praevia – Usor de Omis
Generalitati

• Vasa praevia este o afecțiune care poate avea un rezultat devastator

fetal daca nu este diagnoticată antepartum
• Eșecul identificării patologiei este asociat cu rată de supraviețuire
neonatală < 50%
• Cu toate acestea, dacă diagnosticul corect este pus pe perioada
sarcinii, rata de supraviețuire crește la 97%-99%.
Diagnostic
• Diagnosticul ecografic:
vas fetal vizualizat, care trece prin membrane în apropierea
orificiului cervical intern sau peste orificiul cervical intern
• Deși distanța minimă de siguranță nu a fost încă clar
stabilită, a fost propusă ipoteza că distanța minimă dintre
orificiul cervical intern și vas ar trebui sa fie <2cm pentru a
pune diagnosticul de vasa praevia
• Există o dezbatere continua cu privire la necesitatea unui
test screening de rutină, ecografic, pentru depistarea
ecografică prenatală de vasa praevia.
• Până în prezent această recomandare nu a fost
implementată de ghidurile naționale, în principal din cauza
incidenței scăzute a acestei patologii (0,6 la 1000 sarcini)
Factori de risc

• Anumiți factori de risc sunt asociați cu creșterea incidenței Vasa Praevia,

precum:
 Placenta praevia în trimestrul ll
 Placenta jos inserată
 Inserție marginală sau vilamentaosă a cordonului ombilical
 Lob placentar accesoriu
 Vârstă maternă înaintată
 Reproducere umană asistată

• Cel puțin unul din acești factori de risc sunt prezenți în 80%-90% din
cazurile de vasa praevia
• Diagnosticul corect de vasa praevia este pus prin eco Doppler color
• Într-un studiu recent, Ruiter et al., au demonstrat că această metodă
permite identificarea tuturor cazurilor de vasa praevia, cu un rezultat
fals pozitiv de 0,2%-1%.
• Anumiți factori materni și fetali fac dificil diagnosticul de vasa praevia
• De exemplu, în cazurile în care capul fetal este aplicat ferm pe
segmentul uterin inferior, diagnosticul de vasa praevia poate fi omis
cu ușurință.
• În aceste cazuri ar trebui făcută mișcarea capului fetal pentru a
permite examinarea adecvată a segmentului uterin inferior și a
orificiului cervical intern
Clinical
•
Case
Suspiciunea de vasa
praevia a fost facută la
23 SA (eco abdominală):
-placenta jos inserată
-inserție marginală
a cordonului ombilical

-Vizualizarea unui
vas fetal care se întinde
de la inserția cordonului
până la un lob placentar accesor
-Acest vas acoperă
oricifiul cervical intern
confirmare diagnostic
prin ECO transvaginală
2D și 3D
-la 31 SA capul fetal este
aplicat ferm pe segmentul
uterin inferior și nu s-a
putut vizualiza vasul
aberant prin ecografie

Dupa impingerea capului fetal

in sus => S-a pus diagn de vasa
praevia
CONCLUZII!!

• Acest caz evidențiază importanța examinării corecte și atente a

segmentului uterin inferior pentru a nu omite un diagnostic de vasa
praevia
• In trimestrul 2 capul fetal nu este coborât
• In trimestrul 2 vizualizarea segmentului uterin inferior rar evidențiază
obstrucția de catre capul fetal

Screeningul pentru diagnosticul de vasa praevia indicat 20

SA
Managementul Gravidelor cu Valvă
Mecanică Cardiacă
 Introducere
• Managementul gravidelor cu valve mecanice cardiace - provocare - antagoniștii de vit.
K, cât și heparinele sunt asociate cu evenimente adverse atât materne,cât și fetale, și
costuri
• Anticoagulantul utilizat în timpul sarcinii trebuie sa nu traverseze bariera feto-placentara,
pentru a evita efectul său teratogen sau apariția unor hemoragii la nivel fetal.
Anticoagulante disponibile pentru managementul gravidelor cu valva mecanica cardiaca
includ:
• Antagoniști ai vitaminei K
• Heparină nefracționată (UFH)
• Heparină cu greutate moleculară mică (LMWH).
• Pentru alegerea anticoagulării trebuie să fie luate în considerare factorii de risc pentru
tromboembolism (tipul valvei, poziția și istoricul tromboembolismului) + factorii
economici (disponibilitatea și costul anticoagulantelor, acces la teste de laborator)
• Gravide cu valvă mecanică cardiacă necesită asocierea unei echipe multidisciplinare - un
medic obstetrician, cardiolog, anestezist, neonatolog, genetician și atenta monitorizare a
valorior de laborator de către un medic hematolog.
 ANTICOAGULANTE
A. Heparină cu greutate moleculară mică – Enoxaparin – LMWH –
- Nu traverseaza bariera feto-placentară + rezultate bune
- Se adm sc – la 12 h – ajustarea dozei pentru a obtine la un nivel anti-Xa – 1
U/ml (1.0 – 1.2 U/ml) la 3-4 ore => monitorizare saptamanal si nu lunar, pentru a
reduce probabilitatea unui nivel subterapeutic si riscului aparitiei trombozei
valvulare
- adm in doze fixe => nu este la fel de eficienta la gravide precum,
Warfarina pentru prevenirea complicatiilor trombembolismului + necesita
ajustarea dozelor cu monitorizare atenta de laborator
- superioare UFH datorita perioadei mai lungi de ½ plasmatica, dependentei
de doza ( raspuns anticoagulant previzibil), imbunatatirea profilului efectelor
secundare
POZA
• Doza crescuta pe parcursul sarcinii se datoreaza cresterii volumului de
distributie si a clearenceului renal, continuand o monitorizare periodica si o
modificare a dozei in functie de nivelul anti Xa

Managementul sangerarii

• Trebuie interupt LMWH, precum si ceilalti

agenti ce pot conduce la sangerare
• Masurarea nivelurilor anti-Xa
• Adm iv. Sulfat de Protamina poate neutraliza
60-75% efectul activitatii anti Xa
• 1 mg Sulfat de Protamina – 1mg Enoxaparina
• Sangerarea continua se repeta adm 0,5 mg Sulfat de Protamina - 1mg
Enoxaparina (max 3 doze) –concomitent cu oprirea terapiei
B. Heparina nefractionata UFH
• UFH nu traversează bariera feto-placentara + rezultate bune
• UFH la doze fixe este mai puțin eficace decât Warfarina în prevenirea complicațiilor tromboembolice
materne
• Necesita justarea dozei prin monitorizare frecventă – mai dificil de monitorizat datorita efectului
farmacocinetic imprevizibil
• UFH pe termen lung => cu un risc crescut de trombocitopenie indusă de heparină (HIT) – monitorizate
trombocitele, osteoporoză și reacții cutanate.
• Sc- nu exista un consens prinvind doza stabilita – SCOP aPTT (6h) X 2-2.5 V.N.

Monitorizarea sangerarii

• Trebuie interupt UFH (timp de ½ plasmatica 1-2 ore), precum si ceilalti agenti ce pot conduce la
sangerare + masurarea nivelului aPTT
• 1 mg de Sulfat de Protamină IV trebuie administrat pe 1 mg (echivalentul a 100 de unități de
heparină) administrat în ultima doză subcutanată doză peste 10 minute.
• Infuzia rapidă poate determina hipotensiune arterială și convulsii.
• Doza maximă de sulfat de protamină care poate fi administrat este de 50 mg.
C. Warfarin – cel mai eficient anticoagulant - prevenirea trombozelor valvulare
• Asociata cu un efect teratogen intre 6-12SA =>
• Gravidele cu risc crescut pentru trombembolism - valva mitrala de generatie veche
(Starr-Edwards and Bjork-Shiley) sau istoric de trombembolism sub heparina
-Warfarina poate fi administrate si inlocuita cu UFH si LMWH la 36 SA
• Doza: 5 mg/zi + target INR – 3.0 (2.5 – 3.5)

• Managementul sangerarii
• Sângerarea poate fi severă din cauza timpului de ½ plasmatică lung de 40 ore.
• Sângerarea este semnificativă => adm. plasmă proaspătă congelată (15 - 20 ml / kg IV),
complex de protrombină concentrata (50 U / kg) și / sau vitamina K (1-2 mg) oral sau
intravenos
• Datorita supraincarcarii anticoagulante se recomanda indicatia de cezariana
• Daca se alege nasterea naturala - utilizarea forcepsului / ventuzei este contraindicata
• Monitorizarea INR maternă și neonatală este indicat zilnic.
 Managementul gravidelor cu valve mecanica cardiaca
Prenatal
• Se urmaresc: antecedente de sângerare, tromboză a valvei cardiace, ev.
tromboembolice periferice (semne si simpt de focal neurologic), examen
hematologic, cardiologic (ecocardiografie transtoracica – vizita 1 antenatala si
T3-), neurologic.
• Administrarea continuă sc LMWH până la 38 de SA este recomandata
• Opțiunile alternative anticoagulante din cea de-a 13-a SA ce includ înlocuirea
LMWH (Clexane) cu Warfarină de la 13 săptămâni până la 36 SA
• Este indicată monitorizarea atentă si ajustarea dozei
• NASTEREA - 38 SA

• Daca se adm Warfarina trebuie intrerupta cu 2 sapt inainte inlocuita cu LMWH sau
UFH – Risc sever de hemoragie in cazul adm Warfarina
• Normalizarea INR-ului fetal dureaza mai mult decat val. celui matern
• LMWH – trebuie oprit cu 24 ore inainte programarii nasterii + dozat nivelul anti-Xa
la 12 h dupa ultima doza de anticoagulant => Indicatie CST sau Nastere Naturala
atunci cand nivelul anti Xa 0.2-0.5 U/ mL
• UFH: - Oprit cu 24 h inaintea programarii nasterii + IV UFH cu 24 de ore înainte
(5000 – 10.000 U sub formă de perfuzie intravenoasă în 200 ml soluție salină normală
la 33 ml / oră).
• Monitorizarea aPTT la 12 ore pentru a monitoriza UFH(aPTT de 2-2,5X VN).
• Inducerea travaliului: terapia cu UFH trebuie întreruptă când se stabilește forța de
muncă. Acest lucru ar trebui să fie individualizat și determinate de riscul de sângerare.
• CST: terapia cu UFH trebuie să fie întreruptă cu 4-6 ore înainte.
• POSTPARTUM
• Medicul neonatolog, impreuna cu medicul pediatru si genetician stabilesc
embriopatia la Warfarina
• Reinstituirea rapida a terapiei anticoagulante materne conduce la un risc major
de sangerare
• Terapia cu LMWH sau UFH ar trebui reluată 6 – 12 h nastere sau ar trebui să
fie întârziată dacă există este orice dovadă de sângerare de la locul chirurgical
• UFH: trebui reluat fără adm in bolus + monitorizare aPTT la 12 h
• LMWH: ajustarea dozei pentru a se obtine un nivel anti Xa 0.8-1.0/mL +
monitorizarea dozei la 3-4 h
• Stop LMWH atunci cand INR terapeutic 2.5-3.5
• Terapia cu Wafarina ar trebui intarziata postpartum pentru a reduce riscul de
sangerare majora
 Prezentare de Caz
Gravida, 56kg, IIIGIIIP, Sarcina 37 Saptamani, Gemelara, Bicoriala, Biamniorica, Fat I –
Prezentatie Pelvina Decompeta, Fat II – Prezentatie Transversa, Membrane Intacte,
Colestaza pe Sarcina, Uter Dublu Cicatricial cu antecedente: Proteza Valvulara Mitrala
Mecanica, DSA Operat, Insuficienta Venoasa Cronica, aflata sub tratament anticoagulant
cronic Clexane 80mgx2/zi urmat inaintea internarii, s-a internat pentru contractii uterine
nesistematizate
Cu 36h inainte interventiei se inlocuieste Clexane 80mgx2/zi cu HNF cu aPTT recoltat la 5
ore, iar acesta se opreste cu 5h inaintea interventiei si se reia la 5h postoperator daca nu apar
complicatii hemoragice
Evolutie favorabila post interventie cezariana sub tratament anticoagulant Clexane 0.6mg si,
0.7ml/24h, dar in ziua a V-a de lehuzie se reintervine chirurgical pentru prezenta unui
hematom supaponevrotic supraperitoneal constituit.
Ulterior reinterventiei se decide Clexane 0.6mlx2/zi, avand o evolutie favorabila, fara
necesitatea unei reinterventii chirurgicale.
Anevrismul de Artera Renala și Sarcina
 Introducere
• Anevrismul arterei renale este o patologie rara cu o incidenta de 0,1 %
in populatia generala, ruptura lor fiind chiar mai putin frecventa in 2%
din aceasta populatie si asimptomatica (durere, hipertensiune si
hematuria in cazurile simptomatice)
• Sarcina este insotita de caracteristici care pot contribui la cresterea
dimensiunii si rupturii RAA , precum starea hiperdinamica si cresterea
presiunii intraabdominale
• Ruptura RAA poate provoca simptome ce pot fi confundate cu alte
conditii comune in timpul sarcinii , fiind o urgenta medico-
chirurgicala cu un prognostic nefavorabil atat pentru gravida, cat si
pentru fat
• Prognostic nefavorabil in principal la gravide cu rata mortalitatii
materne intre 50-92% si a celei fetale intre 82-100%
• Factori de risc: HTA, Ateroscleroza, Displaziile fibromusculare, Modificari ale
metabolismului colagenului, boli inflamatorii, traumatisme, sex feminin, varsta
>60 ani si Sarcina.
• La gravide formarea unui anevrism este probabil realizata de modificarile
integritatii peretelui vascular secundar modificarilor hormonale si hemodinamice
pe parcursul saricnii
• Deoarece cele mai multe cazuri de RAA sunt asimptomatice, diagnosticul este de
obicei intamplator prin teste imagistice,
• Angiografia fiind standardul de aur , datorita si corectiei prin embolizare; US abd
poate fi efectuata la pacientii instabili hemodynamic,
• CT – urgenta,
• IRM – nu este recomandat in caz de instabilitate hemodinamica, Laparoscopia –
valoarea diagnostica poate fi limitata dupa al doilea trimestru datorita cresterii in
dimensiuni a uterului
• Astfel, datorita acestor tehnici imaginistice diagnosticul incidental al RAA a
crescut semnificativ in ultimii ani
• RAA pot fi clasificate in 4 categorii:
• Saculare
• Fuziforme
• Disectie
• Intrarenale

Rundback et al. a propus urmatoarea clasificare:

• Tip I: Anevrisme saculare care provin din Art Renala principala sau o ramura
renala mare – Trat chirurgical (angioplasty patch – bypass
splenorenal,hepatorenal ) sau endovascular
• Tip II: Anevrisme fuziforme - tratament chirurgical pentru realizarea unui
bypasss aortorenal
• Tip III: Anevrisme Arteriale Intralobare – Tratament Endovascular
 32 ani, II G II P, UC, 30 Sapt
• Gravida - prezinta la Urgenta – simptomatologie asemanatoare pielonefritei (dureri
lombare si hipogastrice asociate cu greturi si varsaturi cu debut de o ora + TA
90/45mmHg, T 36.2 C, Initial: fara semne de iritatie peritoneala , durere FIS,
hipogastru , Giordano Pozitiv; BCF+ ritmice, col lung, posterior si impermeabil =>
Inrautatirea starii generale => ATI la 2 h = > Ex. ecografic: absenta BCF si prezenta
hemoperitoneului = >> Adm Trombocite si CST in urgenta – decesul fetal si prezenta
unei hemoragii semnificative cu prezenta unei cantitati mari sanguinolente in
retroperitoneu
• Dupa evolutie rupture anevrismala
• Dupa stabilizarea hemodinamica, arteriografia de urgenta a relevant extravazarea
substantei de contrast in regiunea inferolaterala renala stanga => EMBOLIZAREA
Art Renale
• Cu toate acestea, Ex ecografic – cantitate mare de sange in cav abd => risc la CID =>
O noua reinterventie cu tamponada retroperitoneala la 48 h, Ulterior identificandu-se o
zona ischemica pe sigmoid => sigmoidectomie -> fistula si peritonita secundara
 Concluzii
• Tratamentul gravidelor cu RAA este controversat in literatura, iar atitudinea
terapeutica depinde de urm factori: dimensiunea si localizarea anevrismului,
prezenta sau absenta simptomatologiei si existenta hipertensiunii
renovasculare si a calcificarilor

• Pentru a cuantifica riscul de ruptura a acestor anevrisme Gonzales si colaboratorii:

• Risc scazut de ruptura: anevrisme cu diametru mai mic de 1.5 cm calcificate
circumferential
• Risc mare de rupturea Anevrisme noncalcificate saculare asociate cu HTAS
• RAA pot tromboza sau elibera emboli care ulterior sa obstructioneze artere renale
de dimensiuni mai mici -> zone de infarct
• Tratamentul RAA ar trebui intiat cand:
• - diametrul acestora >2cm, prezentand o crestere documentata
• - sunt simptomatice inainte de embolizarea distala documentata
• - sunt asociate cu importanta stenoza si hipoperfuzie renala
• - la femeile de varsta fertile ce isi doresc obtinerea de noi sarcini

• Managementul terapeutic la gravide ale rupturii anevrismale renale se bazeaza in

primul rand pe suspiciunea clinica si pe diagnosticul rapid concomitent cu
controlul instabilitatii hemodinamicii, ulterior CST de URGENTA pentru a evita
moartea fetala , urmata de o abordare chirurgicala pentru controlul hemoragiei

• Ratele mortalitatii dupa un tratament elective este raportata in literatura 5%, cu

riscul asociat ruperii intraoperatorii a RAA ce duce la pierderea rinichiului sau la
decesul pacientei.
 Malformații fetale
Diagnosticul prenatal al obstructiei ileale consecutiv stenozei ileale
 Atrezia ileala fetală

Atrezia ileala este o malfomatie congenitala, ce afecteaza un procent

redus din populatie, incidenta bolii fiind de 1:5000.
Malformaţiile digestive congenitale, defectele congenitale de perete
abdominal, peritonita congenitală sunt cauzele principale ce pot genera
postoperator imediat ocluzie intestinală prin aderenţe şi bride.
Aceasta complicaţie este relativ frecventă şi reduce semnificativ
prognosticul vital la aceşti pacienţi.
 Caz Clinic
• Pacienta in varsta de 31 de ani se prezinta in sectia de obstetrica-
ginecologie cu sarcina 32 de saptamani pentru investigatii
suplimentare datorita observatiei de intestine dilatate fetale.
• Examenul ecografic descrie mase chistice anecogene de
3cm(diametru) la nivelul abdomenului fetal, fara dilatatii asociate; la
35 de saptamani, examenul ecografic, o masa chistica poate fi
observata prin sectiune transversala a abdomenului, ascita fetala
moderata, absenta perisaltismului; toate aceste semne ecografice ridica
suspiciunea de perforatie intestinala; monitorizarea cardio-tocografica
indica traseu cu variabilitate scazuta, fara deceleratii; se decide
terminarea sarcinii prin cezariana; peritonita meconiala a fost
confirmata; nou-nascutul este supus interventiei chirugicale si
diagnosticul final este de atrezie ileala
Fig. 1 – Atrezie jejuno-ileala

Fig. 2 – Intraoperator – segmentul dilatat proximal

si segmentul distal – stenozat
 Discuții

 Recunoaşterea precoce a acestor malformaţii prezintă o importanţă

deosebită datorită măsurilor posibile care se pot lua, privind rezolvarea
unor defecte de funcţionalitate a formaţiunilor anatomice.

Totodată acest fapt conduce la evitarea unor complicaţii sau a unor

intervenţii laborioase cu risc asupra sănătăţii copilului
Listeria Monocytogenes
 Prezentare de caz

IP, 33 ani

 Mediu urban, cu status socio-economic ridicat

 Sarcina 36 de saptamani in evolutie
 Motiv prezentare in triaj: CUD nesistematizate
 Investigatii in sarcina – parametrii normali
 Trimestrul I – Serologie TORCH, Listeria, Sifilis, HIV, VHB, VHC – NEGATIVE !
 Sarcina dispensarizata si monitorizata ecografic

Paraclinic
Leucocitoza marcata 30.940 / mmc !!
Neutrofilie
Se recolteaza culturi:
 Secretie vaginala si urina (Ex.
Microbiologic)
  Tratament Antibiotic
 Parenteral i.m. – Ceftriaxona 1g/8h

Evoluție  Amestec litic

 HLG – stationara – leucocitoza marcata la 24h

de la instituirea tratamentului (30.650 leucocite / mmc)

 CUD nu se remit !!
 Evoluție

Naste prin operatie cezariana !!

Indicatie: Distocie de dilatatie
La 24 h MRS

- n.n. viu, sex M, G= 2210 g

Travaliu 9 h A= 6/8

In cursul travaliului Culturi placentare si din LA !!

- croset febril - 38.1°C
 Antibioterapie (intra si postoperator):
 Ceftriaxona 1g/8h
 Gentamicina 80 mg/12h
 Metronidazol 1g/12h

Evoluție La 3h postoperator:
 Croset febril 39.1°C
 Frison
Se recolteaza hemocultura
 Paraclinic

La 8h postoperator:
 15.460/mmc

Evoluția a fost rapid La 24h postoperator:

 12.420/mmc
favorabilă clinic și
biologic La 48h postoperator:
 9.740/mmc
 Nou-născutul

 N.n. viu prematur, 36 SA  10` - hipoperfuzie periferica,

 AGA – 2210g, A= 6/8
 La nastere: tegumente palide
cianotice, apnee, hipotonie si
hiporeactivitate
 Manevre de reanimare:
 =>DCRS+VBM+O2 100% (30``)
- Timp de umplere capilar prelungit
- Tegumente palid rozate
- Respiratii eficiente
- Tratament hidro-electrolitic
 Suport inotrop si antibioterapie i.v.
(Ampicilina + Gentamicina)

=> respiratii spontane

 Evoluție neonatală

 Episod febril 38.5 °C

 Sdr. functional respirator =>
- polipnee, tiraj intercostal subcostal, geamat expirator – accentuat, progresiv in

1h urmatoarele 4h

 Paraclinic:
- acidoza respiratorie, leucopenie moderata si trombocitopenie

 Rx pulmonar:
- infiltrat pulmonar bilat. de tip mixt, predominant interstitial,

- sugestiv pentru Pneumonie interstitiala

 Evoluție neonatală
 Suport respirator:
 CPAP nazal => ventilatie mecanica cu presiuni si frecvente mari

4h Evolutia clinica a fost nefavorabila, cu desaturari frecvente,

greu reversibile…

 Exitus
6h
Rezultate…
 Rezultate

Examen microbiologic

 LA – ex microscopic:

- PMN relativ frecvente, relativ frecventi cocobacili

 LA - Ex bacteriologic – culturi aerobe: Urocultura

- Listeria Monocytogenes!!  Culturi necrescute

- Rezistenta la Cefalosporine si Quinolone
Cultura –secretie vaginala
 LA – Ex micologic:  Negativa

- Levuri absente
Rezultate
Culturi lichid
amniotic

Culturi
placenta

Hemoculturi
la 48h
 Pozitive !!

Listeria Monocytogenes

Ancheta epidemiologica – nu a putut

stabili sursa infectiei cu LM

Raspuns biologic spectaculos la tripla terapie
antibiotica cu:

Ceftriaxona + Gentamicina
+ Metronidazol

 Cefalosporinele – Ineficiente !!
 Aminoglicozidele – Eficienta redusa !!

Metronidazol ??????
 Rezervorul Habitatul primar
Specii animale care excreta microorganismul Solul + legumele in descompunere
Bovine, ovine, caprine, porcine, vulpi

Contaminarea alimentelor
Incorecta preparare, pasteurizare
si manipulare
Patogeneză

Contaminarea omului

Ingestia alimentelor contaminate

Incidenta listeriozei

12/100.000 gravide
 Patogeneză

Receptivitatea crescuta (persoane cu imunodeficienta de tip celular) :

GRAVIDE

Pacienti cu comorbiditati:

• splenectomizati,
• imunosupresie produsa de HIV, corticoterapie / alte imunosupresoare
• DZ
• neoplazii
 Simptome si diagnostic

Studiu 222 gravide – Massachusetts General Hospital – 2008 -

simptome unice / asociate

Leucocitoza marcata
Febra 38,2 – 38,9 65 %
16.000 – 33800 /mmc
grade C
Sindrom 32 %
pseudogripal DIAGNOSTIC
Asimptomatice 29 %
Culturi placentare si
Dureri lombo- 21,5
abdominale % hemocultura

Cefalee 10.5
%
 Diagnostic serologic

De 4 ori a titrului Ac in
2-3 saptamani
Ac anti-Listeria nu este sugereaza infectie
suficienta pentru activa
diagnosticul de Listerioza (ex. 1/8 -> 1/32)
materno-fetala

Este oblgatorie
confirmarea
Titru > 1/160 se bacteriologica a
considera infectie infectiei cu Listeria
activa Monocytogenes
 Tratament
 AMPICILINA - ELECTIE – doze pentru a asigura
transportul transplacentar

 Alergie la Peniciline COTRIMOXAXOL

(Biseptol) 200-320 mg/zi; 1-2 cp/6h, p.o.

 MACROLIDELE – Eritromicina - nu traverseaza

placenta in doze eficiente

 Cefalosporinele si Quinolonele – INEFICIENTE !!

 Ghiduri

 Ghidurile americane – Serologie pentru Listeria in

trimestru I

Recomanda repetarea serologiei pentru Listeria

Monocytogenes cel putin inca de 2 ori in trimestrele II si
III de sarcina
 Efectuarea sistematica pentru fiecare episod febril aparut
in sarcina
 In orice nastere febrila se efectueaza ex. bacteriologic al
placentei
Moartea in Utero
 Introducere
• Decesul fetal in utero este o complicatie ce poate aparea pe parcursul sarcinii si reprezinta
o suferinta devastatoare atat din prisma parintilor, cat si din punct de vedere medical
• Obiective:
- Identificarea posibilelor cauze de deces fetal
- relatia lor cu sarcinile precedente (recurenta)
- Review ce 2006-2018 in urma analizei
- cautare PubMed, Cochrane Library si ghiduri (2006-2018):
 American College of Obstetricians and Gynecologists,
 the International Still birth Alliance Collaborative for Improving Classification of Perinatal
Deaths,
 the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,
 the Queensland clinical guidelines
 Decesul in utero
 Definitie: -ghid Canadian - moartea in utero reprezinta decesul fetal ce se
petrece inaintea delivrentei sau extragerii a unui fat cu varsta >/= 20 saptamani
de gestatie sau cu o greutate > 500g;
 Rata mortalitatii in utero in randul fetususilor cu greutate >500g sau VG>/=
20 saptamani in momentul delivrentei varia intre 7.4 – 8.1 / 1000 nasteri intre
anii 2005-2014
• Etiologia este necunoscuta – factori incriminatori:
 Anomalii genetice si structurale fetale
Infectii (coriamniotita)
Insuficienta Plancetara
Anomalii ale CO
HTA gestationala – Preeclampsie - Eclampsie / Diabet zaharat preexistent
 cauze materne 10%
• Nair et al. sustin ca, riscul producerii decsului fetal in utero sau perinatal este mai
mare la gravidele care prezinta o Hemoglobina<10g/dl la primul control si la 28 de
saptamani, indifferent de etiologia anemiei

• Testele de rutina pentru trombofilia ereditara in cazul acestei patologii NU sunt

recomandate deoarece factorul V Leiden, Prothrombina G20210A si MTHFR nu
sunt asociate cu decesul in utero !

• Nu exista dovezi ale cresterii mortalitatii perinatale sau a mortii in utero in cadrul
sarcinilor complicate cu boli inflamatorii intestinale materne

• Gravidele cu boala celiaca ce au urmat o dieta fara gluten => scadere semnificativa
a ratei de nastere prematura
• Desi nu exista o legatura evidenta intre consumul de droguri si decesul in utero, Varner et
al., analizand expunerea la substante toxice la nivelul CO, au obiectivat faptul ca consumul
matern a diverselor droguri ilicite (inclusiv marijuana) creste de 2-3 ori riscul aparitiei
mortii in utero
• Complicatiile sarcinilor multiple sunt asociate cu decesul in utero ( ++ monocoriala)
• Anomaliile placentare sunt implicate in cazurile de moarte in utero, in special atunci cand
sunt asociate cu restrictia de crestere intrauterine

• Examinarea placentei trebuie sa urmareasca urmatoarele:

• cordon: tromboza / nod adevarat de cordon
• Placenta: infarcte, calcificari, tromboza, hematom, cheaguri, malformatii vasculare
• Semne de infectie subclinica: funisita si amniotita

• Etiologia decesului in utero poate fi gasita in 60% - Autopsia fiind utila atat din
punct de vedere medical, cat si al familiei
Check List
 Concluzii
• Se recomnada o evaluare sistematica ale potentialelor cauze de deces in
utero atunci cand etiologia nu este precisa pentru a face decizii medicale
informate si consiliere pentru viitoarele sarcini
• Obligatoriu – toate cazurile !
• Istoric medical detaliat
• Examinare placentara
• Autopsie perinatala
• Analiza chromosomiala
Alte teste suplimentare se vor efectua in raport cu manifestarile clinice
gasite