Decolarea prematură de placentă normal inserată

(Hematom retroplacentar. Abrutio placentae. Apoplexie utero-placentară)

Incidenţă şi prevalenţă
Variază în funcţie de populaţia studiată şi criteriile de diagnostic folosite. Sunt
mai mari la pacientele cu risc obstetrical crescut. Incidenţă este de 1 caz la 120 naşteri.
Incidenţa cazurilor care determină deces fetal: 1 caz la 420 naşteri. Incidenţa creşte cu
vârsta gravidelor, influenţată şi de creşterea parităţii.

Etiologie
HTA maternă (cronică sau indusă de sarcină) reprezintă cel mai important factor
de risc. 50% din cazuri se asociază cu HTA maternă. Femeile cu HTA cronică au riscul
de 9 ori mai mare decât gravidele normotensive iar la preeclampticele riscul este de 2 ori
mai mare.
· Consumul de cocaină prin vasoconstricţia care o determină.
· Traumatismele materne în special accidentele de maşină. Monitorizarea fetală
trebuie efectuată 24 de ore după accident.
· Decompresiunea bruscă a uterului (după naşterea primului făt din gemelară,
polihidramnios).
· Afecţiuni medicale asociate sarcinii care determină afectarea deciduei şi a vaselor
uteroplacentare (diabet zaharat).

Factori predispozanţi
· Fumatul creşte fragilitatea capilară determinând hipoxie, urmare a efectului
nicotinic vasoconstrictor.
· Primiparitatea.
· Vârsta şi paritatea crescută.
· Identificarea ecografică u unei hemoragii subcorionice în prima jumătate a
sarcinii.
· Operaţie cezariană în antecedente.
· Antecedente de abrutio placentae (creşte riscul de 30 de ori).
· Trombofilia: hiperhomocistemia, modificările proteinei S sau C, factorul V
Leiden cresc riscul de 3-7 ori.
· Polihidramniosul.
· Cordonul ombilical scurt.
· Sarcina gemelară creşte riscul de 2 ori.
 · Coriamniotita.
· Carenţe alimentare.
· Sexul masculin.
· Factori iatrogeni – utilizarea inadecvată a oxitocinei, rahianestezie.

Clasificare
În funcţie de întinderea decolării şi volumul hematomului se descriu:
- gradul I: decolare de câţiva cm², hematom de 30-40 ml, uter fără modificări;
- gradul II: decolare până la 1/3 din suprafaţa placentei, hematom de 300-500 ml,
uter afectat în zona de decolare (200-300 ml sânge înglobat în grosimea miometrului;
- gradul III: decolarea depăşeşte 1/3 din suprafaţa placentei, hematom mai mare
de 1 L, uter afectat pe suprafeţe întinse (> 500 ml sânge înglobat între fibrele miometriale
dilacerate).

Placentă inserată normal vs Hematom retroplacentar

Diagnostic clinic
 Forma uşoară - stare generală nemodificată; simptomatologie discretă
(diagnosticul se pune după examenul macroscopic al placentei); dureri abdominale de
intensitate redusă; tonus uterin uşor crescut; starea fătului nemodificată.

Forma medie - debut brusc, dureri abdominale intense; starea generală a mamei se
alterează treptat: anxietate, paloare, TA iniţial crescută sau normală apoi scăzută,
tahicardie, dispnee, extremităţi reci; uter mai voluminos, tonus crescut până la duritate
lemnoasă; BCF alterate sau absente; sângerare vaginală – sânge închis la culoare,
cantitate redusă; HTA, edemele şi/sau proteinuria pot fi sau nu prezente.

Forma severă - debut brutal, dureri abdominale violente, stare sincopală, şoc; stare
generală alterată (semne de şoc hemoragic); disproporţie evidentă între vârsta sarcinii şi
volumul uterului; duritatea lemnoasă a uterului, lipsa contractilităţii; hemoragie vaginală
redusă sau absentă; BCF absente; greaţă şi vărsături; tulburări vizuale, oligurie,
hematurie.

Diagnostic diferenţial
Placenta previa. Este mai frecventă decât abrutio placentae; hemoragie medie sau
gravă cu sânge roşu, apărută noaptea fără o cauză evidentă sau după examen vaginal
digital, contact sexual, declanşarea naşterii; absenţa durerilor, tonus uterin normal; BCF
normale sau puţin modificate; semnele determinate de HTA indusă de sarcină lipsesc;
Ecografia confirmă diagnosticul.

Diagnosticul diferențial placenta praevia vs hematomul retroplacentar

Vase previa. Vasele situate la nivelul membranelor care acoperă orificiul intern al
colului şi segmentul inferior; incidenţă scăzută - 1 la 3000 naşteri; mortalitate fetală
crescută - 75% din cazuri; rar diagnosticată înaintea naşterii prin examen Doppler color;
se asociază frecvent cu lobi placentari aberanţi.
 Naşterea prematură. Contracţii uterine dureroase, ritmice care determină dilatarea
colului, eliminarea dopului gelatinos, eliminarea de lichid amniotic în caz de rupere a
membranelor şi sângerări reduse; dureri pelvine, lombare, tensiune.
Corioamniotită. Febră de origine necunoscută la gravidă cu iminenţă de naştere
prematură; infecţii vaginale asociate; febră; tahicardie maternă şi fetală; creşterea
tonusului uterin; Leucocităză >18,000.
Traumatismele cervicale şi vaginale. EVV identifică cauza sângerărilor.
Ruptura uterului – constată în timpul naşterii.
Patologia colului. EVV identifică leziunile; biopsia poate confirma diagnosticul.
Peritonita de cauză apendiculară. Diagnostic dificil din cauza simptomatologiei
atipice; dureri abdominale localizate iniţial central, ulterior în fosa iliacă dreaptă sau
flancul drept; anorexie, greaţă, vărsături; febră.

Ocluzia intestinală
Pancreatita hemoragică
Chist ovarian torsionat
Pielonefrita acută. Determină simptome care sugerează naşterea prematură şi
poate determina apariţia contracţiilor uterine; stare generală alterată, febră; dureri
lombare, semnul Giordano pozitiv; disurie, polachiurie; greaţă, vărsături, diaree;
hematurie, piurie.

Examen clinic
Examen clinic general complet: paloare, tahicardie, hipotensiune sau hipotensiune
ortostatică în funcşie de gradul pierderii sanguine. TA normală poate duce în eroare în
cazul unei paciente hipertensive.
Sângerarea vaginală este redusă şi nu poate aprecia gradul de severitate al
afecţiunii.
Examenul abdomenului remarcă creşterea generalizată sau localizată a tonusului
uterin.
Contracţiile uterine sunt prezente în marea majoritate a cazurilor dar sunt dificil
de apreciat clinic. Frecvent au o frecvenţă crescută şi o amplitudine redusă. În cazurile
sever se remarcă hipertonia uterină.
EVV şi EVD. Este necesar un examen ecografic atent pentru a excude placenta
praevia. În absenţa unui examen ecografic examenul vaginal digital se va face doar în
cazul când este asigurată o sală de operaţie echipată corespunzător.

Examen paraclinice
Hematologice (hemoleucogramă, grup sanguin, Rh, probă de compatibilitate
sanguină); ATENŢIE la anemia de diluţie.
Biochimice (electroliţi, funcţia renală şi hepatică); ATENŢIE – preparatele de
sânge conservate mult timp determină creşterea potasemiei.
Teste de coagulare (trombocite, timp de protrombină (determină factorii II, V,
VII, X), timp parţial de tromboplastină (determină factorii II, V, VIII, IX, X, XI),
fibrinogen, produşi de degradare ai fibrinei, D-dimerii).
 Ecografia este indicată la toate cazurile de sângerare. Se exclude diagnosticul de
placenta praevia şi se stabileşte vârsta gestaţională. În caz de suferinţă fetală acută durata
ecografiei va fi cât mai mică.

Decolare prematură de placentă normal inserată ( H – hematom)

Decolare prematură de placentă normal inserată (Hematomul reperat de asterix)

Monitorizarea fetală clinică sau electronică este obligatorie pentru a se aprecia

momentul deciziei naşterii. Cardiotocografia(CTG) urmăreşe: ritmul de bază per minut,
variabilitatea, prezenţa deceleraţiilor şi acceleraţiilor. Traseul poate fi considerat normal,
suspect sau patologic.
 CTG suspectă: ritm cardiac fetal de bază între 100-109 sau 161-180 bătăi/min,
variabilitate <5 pentru 40-90 minute, decelaraţii precoce, decelaraţii variabile sau o
singură decelaraţie prelungită peste 3 minute.
CTG patologică: frecvența cardiac fetală <100 sau >180 bătăi/min, variabilitate
<5beats/min pentru >90min, decelerații variabile atipice, decelarații tardive sau o singură
decelerație prelungită >3min.
ATENŢIE la factorii care pot influenţa CTG (aplicarea incorectă a electrozilor,
hipercontractilitate uterină, perfuzia cu oxitocină, tocolitice, febra prin infecţii materne,
poziţia gravidei, vărsăturile, administrarea de cristaloizi).
PH-ul sanguin fetal. pH >7.25 sugerează repetarea testului dacă modificările de
CTG persistă, pH-ul între 7.21-7.24 implică repetarea testului în 30 minute. La un pH
<7.21, se recomandă naşterea.
Testul Kleihauer-Betke nu este util pentru diagnosticul decolării premature de
placentă normal inserate dar este util pentru cuantificarea transfuziei materno-fetale
pentru administrarea corectă a imunglobulinei anti-D.

Tratament
Scop – stabilirea momentului optim pentru naşterea fătului funcţie de gravitatea
bolii, starea şi vârsta gestaţională a fătului, starea mamei şi modificările colului uterin.
Important
· Reanimarea gravidei şocate în vederea transferului la un spital specializat
· 2 aborduri venoase funcţionale pe perioada transportului
· Plasarea unei sonde Foley pentru a evalua funcţia renală şi echilibrarea hidro-
electrolitică.
· Stabilirea rapidă a planului teraputic corect: 22% din decesele perinatale se
produc după spitalizare şi înaintea naşterii şi 30% se produc în primele 2 ore de la
internare.
· Monitorizare electronică fetală continuă este absolut necesară.
· Frecvent se asociază cu naştere prematură
· Se poate lua uneori în considerare administrarea de corticoizi în cazul sarcinilor
între 24 şi 34 SA.
· Dacă CTG este normală şi uterul are tonus normal între contracţii se poate lua în
considerarea naşterea vaginală sub perfuzie cu ocitocină. Monitorizarea maternă
şi fetală trebuie să fie strictă deoarece afecţiunea se poate agrava cu consecinţe
dramatice pentru mamă şi făt
· NU se recomandă tocoliză.
· Naşterea prin cezariană reprezintă o prioritate în caz de afectare a mamei sau
fătului
· Administrarea de imunglobulină anti-D se va face în cazurile unde se recomandă
acest lucru.
Reanimarea hidroelectrolitică maternă
Monitorizarea cazului se va face în secţia ATI. În caz de preeclampsie şi dacă
persistă oliguria după expansiune volemică, este necesară monitorizarea volemică cu
cateter central. Administrarea de cristaloizi impune verificarea grupului sanguin şi a Rh şi
testarea preparatelor de sânge disponibile. În cazul formelor grave se vor testa produsele
de sînge ce se vor utiliza. În cazul transfuziilor masive se poate constata coagulopatoie
diluţională care poate fi confundată cu CID din apoplexia utero-placentară. Potasemia
trebuie atent monitorizată.
Este necesară evacuarea rapidă a sarcinii prin operaţie cezariană.

Administrarea de corticoizi

Poate fi folosită (între 24-34 SA) dar nu trebuie să temporizeze evacuarea sarcinii.
Reduce incidenţa boala membranelor hialine şi hemoragiile periventriculare.

Administrarea de oxitocină
Utilizată în formele uşoare pentru inducerea naşterii în condiţii obstetricale
favorabile (vezi protocolul de administrare de oxitocină).

Administrare de Imunglobulină anti-D

Se recomandă determinarea prezenţei anticorpilor anti-Rh şi se pot identifica
prezenţa celuleor RhD pozitive prin testul Kleihauer-Betke. Se administrează Ig anti-D în
primele 72 ore după naştere, i.m. în muşchiul deltoid. Dacă nu se administrează în
primele 72 ore se poate asigura un grad de protecţie şi prin administrarea în primele 9-10
yile de la naştere. După 20 SA, 500 UI se pot administra la cazurile la care se identifică o
hemoragie materno-fetală >4mL. Doza de300mcg este doza standard în SUA şi asigura
protecţia pentru o sângerare de 30cc. În caz de sîngerare materno-fetală mai mare se va
administra o doză suplimentară.

Tratament în situaţii speciale

Formă medie cu făt viu.
În timpul sarcinii sau la începutul travaliului se va efectua operaţie cezariană. În a
doua parte a travaliului (prezentaţie angajată): ruperea artificială a membranelor,
antispastice, reechilibarea volemică, aplicare de forceps sau vacumextracţie la expulzia
capului, decolare manuală de placentă, suparaveghere atentă în lehuzia imediată.

Formă medie cu făt mort

Dacă naşterea este neclanşată se practică operaţie cezariană dacă sunt
contraindicaţii ale naşterii vaginale. Dacă starea mamei se agravează şi inducerea naşterii
eşuează se practică operaţie cezariană. În travaliu, conduita este asemănătoare celei din
situaţiile în care fătul este viu. În cazul sângerărilor sau/şi afectării tisulare grave se
practică histerectomie. Tratamentul şocului, coagulopatiei, afectării organice multiple.
 Placentă și hematom important retroplacentar,

Formă gravă
Tratamentul şocului, coagulopatiei, atingerii organice multiple. Operaţie cezariană
şi în funcţie de leziunile uterine histerectomie totală + anexectomie bilaterală + ligatura
arterelor hipogastrice. În travaliu, conduita este asemănătoare celei din situaţiile în care
fătul este viu. În cazul sângerărilor sau/şi afectării tisulare grave se practică
histerectomie;

Boli coexistente. Preeclampsia necesită monitorizare strictă şi face mult mai

dificil de asigurată echilibrarea hidro-electrolitică.
Martorii lui Jehovah refuză transfuzile de sânge şi preparatele de sînge şi trebuie
luate în considerare proceduri alternative.

Complicaţii
Şocul hemoragic cu hipoperfuzie tisulară. Gravida poate rămâne stabilă până la o
pierdere sanguină de 25% din volumul sanguin (aprox.1500mL) datoritămecanismelor
compansatorii. Peste această limită se constată leziuni organice multiple.
Coagularea intravasculară diseminată (CIVD) se constată la 10% din cazurile
severe de abrutio placentae cu deces fetal. Testele de coagulare sunt afectate:
trombocitopenie, fibrinogen scăzut, produşi de degradare a fibrinei crescuţi: Se
administreazp plasmă proaspătă congelată şi crioprecipital pentru corectarea factorilor de
coagulare. Naşterea este imperios necesară şi ameliorează evoluţia CIVD. Heparina şi
antifibrinoliticele NU sunt în general utilizate în aceste cazuri.
Insuficienţa renală acută reprezintă una din cele mai severe complicaţii.
Reechilibrarea corectă previne apariţia acestei complicaţii.
 Afectarea hipoxică tisulară poate interesa ficatul, supararenalele, hipofiza
(sindromul Sheehan).
Întârzierea de creştere intrauterină este frecventă (80% din nou-născuţi înainte de
36 SA) ca şi malformaţiile congenitale (de 3 ori mai crescute mai ales cele de
sistemnervos central).
· Creşte incidenţa naşterii premature
· Afectarea neurologică a copiilor la 2 ani se întâlneşte frecvent.

Prognostic
Mortalitatea perinatală este în scădere prin corecta dispensarizare a sarcinilor.
Riscul de asfixie perinatală, leucomalacie periventriculară, hemoragie intraventriculară
determină sechele importante pentru nou-născuţi. Există un risc crescut la sarcinile
ulterioare de recurenţă a bolii, hipertensiune indusă de sarcină, naştere prematură,
întârziere de creştere intrauterină.

Prevenţie primară
Portul corect al centurii de siguranţă de către gravide.
Renunţarea la fumat, alcool, regim alimetar adecvat.
Tratamentul dependenţei la cocaină

Prevenţia secundară
Monitorizarea corectă a sarcinii şi controlul corect al HTA, diabetului zaharat.
Conduita corectă în asistenţa la naştere (tratarea hipertoniilor şi hiperchineziilor,
evitarea decompresiunilor brutale sau expulziilor precipitate etc.)
Tratamentul consumatorilor de cocaină.
Screening pentru trombofilie congenitală sau dobândită.

De reţinut
· Este definită ca decolarea normală de placentă normal inserată, înaintea naşterii
fătului.
· Hipertensiunea este cel mai frecvent factor predispozant.
· Apare mai frecvent în trimestrul al III-lea de sarcină, dar trebuie luată în
consideraţie după 20 săptămâni de gestaţie.
· Determină mortalitate şi morbiditate maternă şi fetală crescută.
· Reprezintă principala cauză de mortalitate fetală intrapartum.
· Orice suspiciune de abrutio placentae necesită spitalizare de urgenţă şi
monitorizare atentă materno-fetală.
· Determină sângerare vaginală, dureri abdominale, contracţii uterine, hipertonie
uterină, suferinţă fetală acută.
 · Sângerarea în trimestrul III cu dureri este asociată cu abrutio placentae, iar cea
fără dureri cu palcenta praevia.
· Tratamentul constă în stabilizarea stării mamei, evaluarea stării fătului şi
evacuarea de urgenţă a sarcinii.

Bibliografie
· Bowles SV, James LC, Solursh DS, et al. Acute and post-traumatic stress disorder
after spontaneous abortion. Am Fam Physician 2000;61:1689-96.
· Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson, JL. Obstetrics. Normal and problem pregnancies,
4th edn. New York: Churchill Livingstone, 2002
· Hladky K, Yankowitz J, Hansen WF. Placental abruption. Obstet Gynecol Surv.
2002 May;57(5):299-305.
· Morrison EH. Common peripartum emergencies. Am Fam Physician 1998; 58:
1593-604.
· Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol. 2006 Oct; 108(4):
1005-16.
· Sheiner E, Shoham-Vardi I, Hadar A, Hallak M, Hackmon R, Mazor M.
Incidence, obstetric risk factors and pregnancy outcome of preterm placental
abruption: a retrospective analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2002
Jan;11(1):34-9.
· Yeo L, Ananth CV, Vintzileos AM. Placental abruption. In: Sciarra J, editor.
Gynecology and obstetrics.
· Hagerstown (MD). Lippincott, Williams & Wilkins; 2003. © 2003 Lippincott
Williams & Wilkins.