Nume: C.

A Sex: feminin Vârstă: 27 ani

Domiciliu: Iasi
Ocupația: șomeră Studii: medii
Religie: ortodoxă
Stare civilă: căsătorită Număr copii:1
Naționalitate: română
Adresa: mediul urban
Alergii cunoscute :

➢ Medicamente - neagă
➢ Alimente - neagă
➢ Animale - neagă
➢ alte forme de alergie- neagă
• Pacienta s-a prezentat în serviciul de
urgență cu mijloc de transport propriu

• Contracții uterine dureroase

• Internată: 27.02.2017 ora 11:04

• Menarha: 12 ani
• Caracterele ciclului menstrual: regulate la 28 zile, durată medie
3-5 zile, flux menstrual moderat aprox. 3-4 absorbante/zi
• Fenomene asociate menstruației: neagă
• Numărul total de sarcini : Nașteri: 1- cezariană 2014- 39S- Lipsă
de progresiune a travaliului –băiat G:3700 A:10, perioada
alăptării 3 luni, evoluție bună pe perioada lăuziei, s-a efectuat in
primele 72 h postpartum profilaxia izoimunizării ȋn sist. Rh –
Ig anti D
Avorturi: 1 spontan la 8 S
SEU: 1 ampulară dreaptă - 2015
• Apendicectomie 1999
• Sarcină extrauterină ampulară dreaptă 2015-
salpingectomie dreaptă
• Hepatită virală B descoperită în urma investigațiilor
de 1 trim. 2016

• Boli familiale: neagă

• Vârsta soțului: 34 ani Grup sanguin O + - neagă boli
cronice
• Condiții de locuit: casă- 2 camere
• Consum de alcool: neagă
• Fumat: aprox 10 țigări/zi de 11 ani
• Cafea: 1 cană/zi
• DUM: 28.06.2016
• Data luării în evidență a sarcinii: 6 săptămâni
• Analize efectuate: analize de 1 trim., dublu test -12
săpt., morfologie fetală- 23 săpt.- dg. Vasa praevia
• PMF: 15.10.2016
• Numărul controalelor prenatale: lunar MF+MS - OG
• Data ultimului control: 22.02.2016
• Evoluția sarcinii până la mom. internării: tratam. cu Ac.
Folic, Fe; Ac anti Rh - absenţi
Ag HBs +- consult boli infecțioase 5.09.2016
• TGO, TGP- VN
• ADN-VHB= 36165 UI/ml hepatită
• Ag Hbe neg cronică VHB
• DPN:05.04.2017
• TA: 110/80mmHg
• P: 80b/min
• Înălțime: 1,60 m
• Greutate: 84 kg - +7kg
• Facies: cloasmă gravidică
• Tegumente: palide,linia albă hiperpigmentată
• Mucoase: conjunctive colorate-icterice
• Sânii: măriți de volum, areole hiperpigmentate, areole
secundare prezente, tuberculilor Montgomery, rețeaua
Haller prezentă, mameloane prezente, colostru la
exprimare, fără modificări patologice sâni și axile
• Abdomen mărit de volum - uterul gravid
Inspecția: sugerează o așezare longitudinală cu evidențierea unui
uter cu morfologie anormală- cordiform, axul mare al uterului
transversal (nu longitudinal)
Palparea obstetricală- manevra Leopold:
1 segmentul inferior este gol, neocupat de nici o parte fetală
(mâinile ce palpează zona se întâlnesc)
2 la palparea fundului uterin nu se constată nici un pol fetal
3 în flancuri se găsesc cei doi poli fetali, în flancu drept se constată
craniul fetal iar în cel stâng pelvisul fetal
Auscultația: BCF subombilical dreapta
Inspecţie OGE: pilozitate pubiană normală, hiperpigmentarea
vulvei.
EVV: Vagin cu pereți supli, în vagin leucoree necaracteristică în
cantitate moderată, col parțial scurtat cu OE în fantă
transverasală.
Fundul uterin: 28 cm

Pelvimetrie externă:
• Diam A.P: 20cm
• Diam. Bispinos: 24cm
• Diam. Bicret: 28cm
• Diam. bitroh: 32cm
Rombul lui Michaelis: simetric

Pelvimetrie internă:
Diam. Util >10,5 cm
Spinele iliace: nu proemină
Curbura sacrului: păstrată
Arc pubian: rază normală

Studiul mersului: fără modificări patologice

Elementele de anamneză, istoricul bolii și examenul clinic general și
ginecologic local mă orientează către următorul dg:

• ‫׀‬VG ‫׀׀‬P
• Sarcină 35 săptămâni
• Făt viu
• Prezentație transversă
• Vasa praevia
• Uter cicatricial
• NPD
• Hepatită cronică VHB
Pentru o evaluare cât mai corectă și un diagnostic cât mai
precis am solicitat următoarele investigații:

• Curba termică, TA, puls, tranzit, diureză

• Grup de sânge, Rh, HLG, HIV, VDRL, TPHA, glicemie, TTGO
• Probe hepatice: TGO, TGP, LDH, bilirubina D, I, T, Ag HBs,
AcHCV, ADN-VHB, AgHBe
• Probe renale: uree, creatinină, acid uric, proteinurie/24h
• Teste de coagulare: APTT, PT, fibrinogen , INR
• Probe inflamatorii: PCR
• Sumar de urină, urocultură
• FCB si C
Pentru aprecierea stării fătului și evoluției sale:

• Ritmul cardiac fetal TNS (CTG), scor biofizic

• Ecografie abdominală + Dopller
Pentru o evaluare cât mai corectă și un diagnostic cât mai
precis am solicitat următoarele investigații:

• Curba termică, TA, puls, tranzit, diureză

• Grup de sânge, Rh, HLG, HIV, VDRL, TPHA, glicemie, TTGO
• Probe hepatice: TGO, TGP, LDH, bilirubina D, I, T, Ag HBs,
AcHCV, ADN-VHB, AgHBe
• Probe renale: uree, creatinină, acid uric, proteinurie/24h
• Teste de coagulare: APTT, PT, fibrinogen , INR
• Probe inflamatorii: PCR
• Sumar de urină, urocultură
• FCB si C
Cardiotocografia:
RCF- frecvența 140 bpm
-oscilații între 5-20bpm -4 cicluri /min
- traseu reactiv prezența accelerațiilor
-absența decelerațiilor
- CUD la 5 min nesistematizate intensitate 40 sec
TNS: -reactiv= prezența a 3 accelerații în 20 min

Profilul biofizic fetal:

1. TNS=reactiv 2
2. Volumul lichid amniotic= LA în cant normală 15cm 2
3. Mișcările fetale =prezente 2
4. Tonusul extremităților fetale= pozitiv 2
5. Mișcările respiratorii=prezente 2
Scor biofizic fetal=10
Pentru aprecierea stării fătului și evoluției sale:

• Ritmul cardiac fetal TNS (CTG), scor biofizic

• Ecografie abdominală + Dopller
Cardiotocografia:
RCF- frecvența 140 bpm
-oscilații între 5-20bpm -4 cicluri /min
- traseu reactiv prezența accelerațiilor
-absența decelerațiilor
- CUD la 5 min nesistematizate intensitate 40 sec
TNS: -reactiv= prezența a 3 accelerații în 20 min

Profilul biofizic fetal:

1. TNS=reactiv 2
2. Volumul lichid amniotic= LA în cant normală 15cm 2
3. Mișcările fetale =prezente 2
4. Tonusul extremităților fetale= pozitiv 2
5. Mișcările respiratorii=prezente 2
Scor biofizic fetal=10
• Sarcină intrauterină cu făt viu unic în așezare transversă AIDUD
• BPD: 88 mm
• HC: 310 mm
• AC: 315 mm
• FL: 67 mm
• LA în cantitate normală AFI: 15 cm
• GE: 2500 gr
• VG: 35 S cu dezvoltare simetrică
• Activitate cardiacă prezentă, BCF în limite normale
• Placentă praevia laterală

Ecografia vaginală: segment gol, placentă praevia laterală la 2 cm de

OI
Ecografia doppler: inserție velamentoasă a cordonului ombilical - vasa
praevia
➢ Vasa praevia se poate întâlni ca atare sau asociată cu anomalii placentare
- inserție velamentoasă de cordon
➢ În cazul inserției velamentoase a cordonului ombilical, uneori, vasele
funiculare sunt situate între membrane la nivelul segmentului inferior și
al orificiului intern al colului în fața prezentației, astfel vasele de sânge nu
sunt protejate de gelatina Warthon ceea ce face mai probabilă apariția
unei hemoragii fetale atunci când se rup membranele

➢ Apare suferința fetală în cursul travaliului prin următoarele mecanisme:

o compresiunea vaselor care determină hipoxie fetală

o ruptura vaselor praevia, odată cu ruperea membranelor determinând
hemoragie fetală acută
o Această anomalie de inserție a cordonului ombilical se asociază mai
frecvent cu întârzierea creșterii intrauterine, nașterea prematură și
prolabarea cordonului ombilical
Prognosticul matern este bun, dar prognosticul fetal
este rezervat, datorită mortalității fetale de până la 60%
și morbidității fetale dominată de tulb. creștere,
hemoragie severă.

Conduita: odată stabilit diagnosticul se indică nașterea

prin operație cezariană, în interes fetal.

Rareori, când în cursul travaliului nu mai există

condițiile practicării operației cezariene se impune
terminarea rapidă a nașterii pe cale vaginală, prin
aplicare de forceps sau mica extracție.
patologia vaselor-vasa praevia

Prematuritatea + UTER CICATRICIAL

b.asociate-hepatita cronică cu virus B

➢ Vasa praevia se poate întâlni ca atare sau asociată cu anomalii placentare
- inserție velamentoasă de cordon
➢ În cazul inserției velamentoase a cordonului ombilical, uneori, vasele
funiculare sunt situate între membrane la nivelul segmentului inferior și
al orificiului intern al colului în fața prezentației, astfel vasele de sânge nu
sunt protejate de gelatina Warthon ceea ce face mai probabilă apariția
unei hemoragii fetale atunci când se rup membranele

➢ Apare suferința fetală în cursul travaliului prin următoarele mecanisme:

o compresiunea vaselor care determină hipoxie fetală

o ruptura vaselor praevia, odată cu ruperea membranelor determinând
hemoragie fetală acută
o Această anomalie de inserție a cordonului ombilical se asociază mai
frecvent cu întârzierea creșterii intrauterine, nașterea prematură și
prolabarea cordonului ombilical
 • Hemoroizi sângerânzi, plagi vulvare, perineale, vaginale
Sângerări de origine
• Polipi uretrali, varice vulvo-vaginale, tumori vaginale sau
vulvo-perineale ale colului

• Sângerarea este cu sânge închis la culoare, însoțită de

DPPNI durere, uter hiperton, suferință fetală

• uterină
Ruptură • Vase praevia sau sinus marginal

Hemoragii • de cauze generale (coagulopatii)

Prognosticul matern este bun, dar prognosticul fetal
este rezervat, datorită mortalității fetale de până la 60%
și morbidității fetale dominată de tulb. creștere,
hemoragie severă.

Conduita: odată stabilit diagnosticul se indică nașterea

prin operație cezariană, în interes fetal.

Rareori, când în cursul travaliului nu mai există

condițiile practicării operației cezariene se impune
terminarea rapidă a nașterii pe cale vaginală, prin
aplicare de forceps sau mica extracție.
• Hepatita virală A ❑ Caracteristici clinice comune cu
• Hepatita virală C hepatita
❑ Pot determina creșteri ale
• Mononucleoza infecțioasă valorilor transaminazelor și mai
• Infecții cu citomegalovirus puțin obișnuite ale bilirubinei
serice
• Virus herpes simplex
• Virus coxsackie
• Toxoplasmoza
• Anumite medicamente administrate
• Cazuri rare de afectare hepatică în inf cu
Leptospira, Candida, Brucella, Mycobacteria,
Pneumocystis
• Hepatita alcoolică
Prognostic rezervat

• Naștere prematură cu rată de mortalitate și morbiditate perinatală

crescută
• Risc pe termen scurt de detresă respiratorie, hemoragie
intraventriculară, enterocolită ulcero-necrotică, sepsis, retinopatie
de prematuritate
• Risc pe termen lung encefalopatie, deficit neuromotor, intelectual,
retinopatie, sechele respiratorii
• În cazul ruperii membranelor soc hemoragic și moarte fetală.
Sub tratament :
• Monitorizare cardiotocografică pe o per de cel puțin 20 min
pentru excluderea suferinței fetale
• Evaluarea contracțiilor uterine: durată, intensitate, frecvență
• Examinarea genitală cu valve
• Evaluarea generală maternă
• Evaluarea modificărilor de col ecografic
➢ Terapie cortizonică (beta/dexametazona) pt accelerarea
maturării pulmonare fetale Betametazonă o doză unică de 24
mg fracționată în 2 prize a câte 12 mg injectabil im la 24 h
interval
➢ Tocoliza (Gynipral, Nifedipin, Atosiban)- sunt eficiente în
prelungirea sarcinii cu 48 h, în acest fel fiind de folos în
obținerea timpului necesar pt exercitarea efectului de maturare
pulmonară fetală
➢ MgSO4
➢ Terapia antispastică, anticolinergică: No-Spa , Scobutil
Complicații cu incidență crescută la o sarcină cu vasa praevia:
• Naștere prematură
• Cezariană de urgență
• Transfuzie de sânge
• LBW
Factori de risc materni: hemoragie

Tulburări de
coagulare

Placenta
acreta,
increta,
percreta
Factori de risc fetali:

Suferință Prin hemoragie masivă

fetală

Prematuritate
fetală Ca urmare a operației cezariene înainte de termen în interes
matern
• Hepatita virală A ❑ Caracteristici clinice comune cu
• Hepatita virală C hepatita
❑ Pot determina creșteri ale
• Mononucleoza infecțioasă valorilor transaminazelor și mai
• Infecții cu citomegalovirus puțin obișnuite ale bilirubinei
serice
• Virus herpes simplex
• Virus coxsackie
• Toxoplasmoza
• Anumite medicamente administrate
• Cazuri rare de afectare hepatică în inf cu
Leptospira, Candida, Brucella, Mycobacteria,
Pneumocystis
• Hepatita alcoolică
• Evoluție favorabilă
• S-a administrat vaccinul antihepatită B în primele 24h
și Hepatect (Ig G anti hep. B)
• La 72 h s-a administrat vaccinul BCG
(antituberculoză)
• Alăptat natural + supliment lapte praf
• Curbă ponderală ascendentă
• La externare se recomandă monitorizare fetală la 3 și
6 luni pt hepatita B
Lăuzia imediată (primele 24h după naștere): pansament
neinfiltrat, uter normal contractat, lohii sangvinolente, colostru
prezent. S-a administrat Ig anti D în primele 72 h.

Lăuzia propriu-zisă (până la 7 zile după naștere): plagă

postoperatorie normală, uter normal involuat, lohii
serosangvinolente, micțiuni spontane, tranzit intestinal prezent,
lactație instalată.

Lăuzia tardivă (până la maxim 6 săptămâni după naștere): se

recomandă măsuri de contracepție.
Complicații cu incidență crescută la o sarcină cu vasa praevia:
• Naștere prematură
• Cezariană de urgență
• Transfuzie de sânge
• LBW
Factori de risc materni: hemoragie

Tulburări de
coagulare

Placenta
acreta,
increta,
percreta
Factori de risc fetali:

Suferință Prin hemoragie masivă

fetală

Prematuritate
fetală Ca urmare a operației cezariene înainte de termen în interes
matern