MECANISMUL DE NASTERE

In mecanismul general al nasterii intervin:

 un mobil reprezentat de fat
 forta motrice (contractia uterina + contractia
peretelui abdominal)
 o succesiune de obstacole ce trebuiesc depasite –
stramtorile canalului de nastere alcatuit din:
→ canalul dur: -str. superioara
- excavatie
- stramtoarea inferioara
→ canalul moale: -str. sup. (col)
- excavatie – vagin – elem.
musculoaponevrotice
ce captusesc la interior canalul dur, amortizand
trecerea mobilului fetal
-str. inferioara – perineu
STRUCTURA CENTURII
PELVINE

Centura pelvina e alcatuita din: → 2 oase coxale

→ 1 sacro – coccis unite anterior printr-
o amfiartroza (simfiza pubiana) – cele 2 coxale, iar posterior cu
sacrul prin diartroze (simfizele sacro iliace).
Piesele izolate embriologic ale coxalelor (ilion, ischion, pubis) fiind
contopite in simfize – nu se deplaseaza unele fata de altele. Doar
sacrul in timpul miscarilor realizeaza miscare de:
NUTATIE = promontoriul coboara anterior
varful sacrului se deplaseaza posterior

Contranutatie = promontoriul revine posterior:

varful sacrului se deplas. anterior
ROLUL CENTURII PELVINE
Rolul centurii pelvine:
1. leaga membrele pelvine de coloana
vertebrala
2. transmite greutatea trunchiului catre
membrele pelvine si catre sol
3. adapostete - partile terminale ale
tractelor – urogenitale si digestiv
4.adaposteste in intregime aparatul
genital
ANATOMIA BAZINULUI
ANATOMIC, bazinul prezinta:
→ fata externa: simfiza, corpul si ramurile pubiene
orizontale, descendente, corpul si ramul
ascendent al ischionului – gaura obturatorie, fosa
iliaca ext., cavitatea cotiloida, spinele iliace
posterioare, marea scobitura sciatica, spina
sciatica, mica scobitura sciatica, tuberozitatea
ischiatica, fata post. a sacro coccisului.
→ fata interna: impartita de liniile nenumite in
bazinul mare super., bazinul mic (canalul dur
obstetrical)- inferior. Acesta din urma e alcatuit
din : -ant.- fata post. a simfizei si corpurilor
pubienene la niv. careia proemina culmenul
retropubian Crouzat
-lat.- supraf. patrulatera, fata interna a
spinelor sciatice, corpul ischioanelor;
-post.- fata ant. a sacro coccisului; corpul vertebral
al lui L5 formeaza un unghi cu cel al lui S1
alcatuind promontoriul.
ANATOMIA BAZINULUI
Canalul dur e delimitat de:
- stramtoarea sup.
- stramtoarea inf.
- excavatia
 ANATOMIA
BAZINULUI
→Stramtoarea sup. delim. de: promontoriu, marginea ant. a
aripioarei sacrate, artic. sacro iliaca, linia nenumita,
eminenta ileo pectinee, marginea sup. a simfizei.
de fapt e un canal, nu un inel- promontoriul si simfiza fiind
plasate pe un plan superior fata de liniile arcuate.
Dimensiuni
Φpromonto-suprapubian =11cm
Φoblic stg. –scoala fanceza: iminenta ileo-pectinee
stg=12,5cm
–scoala germana: articulatia sacroiliaca.stg.
Φoblic dr.=12cm
Φtransvers median=13cm
Φtransvers maxim=13,5cm
In plan sigital: Φpromonto suprapubian=11cm
Φpromonto retropubian=10,5cm
Φpromonto subpubian=12cm
ANATOMIA BAZINULUI
Forma bazinului:
ginecoid :ΦTr >ΦAP
android :Δechilat. cu colturi rotunjite
 antropoid: ΦAP >Φtr
-platipeloid:Φ Tr>> ΦAP
Inclinatia unghiului cu orizontala:
60º – in ortostatism
40º – la femeia culcata
ANATOMIA BAZINULUI
Excavatia si stramtoarea mijlocie
-intre stramtoarea sup. si inf.
– un canal curb implicat in mec. de nastere
-peretele post.: fata ant. a sacrului –concava
dimensiuni: inaltimea coardei:11cm, sageata=3cm, latimea ≥11cm
peretele ant: fata post. a simfizei: h=35mm;
unghi orizontal=50º
margine inf Simfiza-vfcoccis=15mm
-peretele lat.: h=11,5mm
inclinare: -convergente
-paralele
-divergente
ANATOMIA
BAZINULUI
Excavatia in ansamblu - axele-variabile:
convergente, paralele, divergente.
Diametre: Φ subsacro subpubian =12cm;
Φ sagital ant. (marg. ant. simfiza – spina
sciatica)=9cm;
Φ sagital post.( spina sciatica –vf.
sacrului)=5cm;
Φ transvers bispinos=10,5cm.
→Stramtoarea mijlocie: artic S4-S5 spine sciatice,
lig. Sacro-sciatice, unirea 2/3sup. cu 1/3 inf. a fetei
post. a simfizei.
ANATOMIA
BAZINULUI
→Stramtoarea inf.: str. Osteo-ligamentare care nu sunt situate in acelasi
plan
Δ1 vf. coccisului- marele ligament sacroscciatic tuberozit. ischiatica
Δ2 – marg. inf. a ramurilor ischiopubiene- marg. inf. a simfizei pubiene
Δpuboischiatic si Δ sacaroischiatic formeaza un unghi diedru 105º
Φsubcoccissubpubian =9,5cm – prin retropulsia sacrului=11cm
Φbiischiatic=11cm
Unghi subpubian= 60º- 90º
Str. inf face cu orizontala - unghi 11º post. – in ortostatism
- unghi de 90º post. – in decubit dorsal
 ANATOMIA BAZINULUI
Paralelismul planurilor lui Hodge – 4 planuri
paralele:
 P1 str. superioara: S1- marg. sup. simfiza: axul
perpendicular pe P1 e axul ombilico coccigian- axul
de coborare al fatului;
 P2 S2- marg. inf. simfiza
 P3 S3S4 – spin isciatice- ischioane ; axul ┴ pe P4 e
axul de deplasare al fatului
 P4 vf. coccisului – fara repere osoase ant. →
schimbarea directiei fatului
Axul perpendicular pe P1 e axul ombilico coccigian sau
axul de coborare al fatului.
Axul perpendicular pe P4 e axul de degajare al fatului
Rezulta in timpul: ang. - hiperflexie
cob. - deflexie moderata
deg. - defelxie importanta
EXPLORAREA CANALULUI DUR
Pelvimetria= met. de masurare a dimens. canalului dur
in scopul avansarii unui prognostic al mec. de nastere.
Poate fi: -externa cand se masoara puncte externe ale
canalului dur
-interna – masoara puncte endopelvine
EXPLORAREA
CANALULUI DUR
Pelvimetria externa se efectueaza
cu compasul Baudeloque sau banda
metrica
ΦAP=20cm (marg. sup. simfiza –
spinoasa L5)
ΦBsp=24cm (intre cele 2 spine
iliace)
ΦBcrest=28cm (intre cele mai
indepartate pct. ale crestelor iliace)
ΦBtr=32cm (intre capetele marelui
trohanter)
Φbiischiatic=11cm banda metrica,
femeia in pozitie ginecologica, dupa
palp. tuberozitatilor ischiatice
EXPLORAREA CANALULUI DUR
Pelvimetria externa
Δ Trillat = format din orizontala ce
trece la 2cm sub marginea sup. a
simfizei pubiene si 2 laturi oblice ce
corespund pliurilor inghinale; baza are
12cm si e in raport cu diametrul
transversal al str. sup.
 Rombul lui Michaelis -delim. de
spinoasa L5, vf. sacrului (marg. sup.
sant interfesier) reprez. proiectia pe
teg. a sacrului. Diminuarea segm.
superior al diagonalei verticale, arata
accentuarea, inclinarea bazei sacrului.
EXPLORAREA CANALULUI
DUR
Pelvimetria interna se efectueaza prin
EVD si urmareste det. diametrului
promonto-subpubian = 12cm din care
scazand 1,5(inaltimea culmenului
pubian si partilor moi)=
D promonto-retropubian=10,5cm –
folosit in clasificarea canalului dur
in timpul EVD mediusul si indexul se
orienteaza catre concavitatea sacrata
incercand sa atinga promontoriul.
Daca nu e atins = promontoriul
inabordabil (bazin bun), daca l-a atins
se masoara exact dist. dupa retragerea
degetelor. Apoi fata palmara a mainii
privind indarat cu indexul si
mediusul incercam sa atingem spinele
sciatice Φbisciatic=(n)10,5cm.
EXPLORAREA CANALULUI
DUR
Pelvigrafia digitala: palparea tuturor elem. posibil de atins in cursul EVD dupa
care imaginea se traseaza pe grafic desenand conturul str. sup. care normal este
aprox. un cerc cu R=6cm.
Str. sup. – se palpeaza concavitatea. sacrata dupa care se pierde contactul catre 1/3
sup. si promontoriul nu e atins, apoi se palp. arcul ant.: marg sup. simfiza,
crestele pectineale, 2/3 ant. a liniei nenumite.
1/3 post. a liniei nenumite si articulatiile sacroiliace nu sunt accesibile in bazinul
normal.
Exacvatia - inaltimea si inclinarea simfizei
- sacrul –concavitate profunda si regulate
- coccisul si ultimile 2-3 vertebre sacrate – mobilit. coccisului
- santul spinelor sciatice si grosimea lor FI bispinos
- inclinatia peretilor lat. ai excavatiei
Str. inf. - ΦAP coccisulpubian – in repaus, dupa nutatie (mobilit.coccisului
-ogiva pubiana si ramurile ischiopubiene unghi 90º
- Φbiischiatic: →1. apasand cu policele pe fara int. a ischioanelor
-ajutorul masurand distanta- se adauga 1,5cm-parti moi
→2. met. Greenhill se aplica pumnul inchis in contact cu
perineul care se infunda intre cele 2 tuberozitati ischiatice Φbiischiatic=10-11cm.
 EXPLORAREA
CANALULUI DUR
Pelvimetria si pelvigrafia
radiografica furnizeaza
date cu privire la forma si
dimens. canalului dur la
nivelul celor 3 stramtori
Exista 2 clisee – fata si
profil:
- ind. restranse pt. fatul in
pr. craniana
- CI la fatul in pelvina –
irad. gonadelor
EXPLORAREA CANALULUI DUR
Pelvimetria ultrasonica lipsita de nocivitate pt.
mama si fat, furnizeaza date suficient de precise
legate de Φ fatului; mai putin eficienta pt. masurarea
bazinului
CANALUL DUR PATOLOGIC
 Canalul dur e patologic daca prezinta modificari
morfologice si/sau dimens. care vor constitui un
obstacol in desf. mec. de nastere.
 ν ± 2%, azi mai rar datorita:
 cond. de viata mai bune
alimentatiei echilibrate
igiena/ suprav. medicala a dezv.copilului
scaderea cazurilor: rahitism, osteomalacie, poliomelita,
TBC
CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE
MORFOLOGICA
Tip bazin Stram. Sup. Stram. Inf.

ΦAP ΦTr. Φobl.

1.b. inelar ↓ ↓ ↓ n

2.b. canalicular ↓ ↓ ↓ ↑

3 b. in palnie ↑ ↑ ↑ ↓

4.b. in gener. stramtat ↓ ↓ ↓ ↓

5. b. turtit AP ↓ n n n

6. b. turtit transv. n ↓ n n

7. b. asimetric n n ↓ (unul) n
CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE
MORFOLOGICA
CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE
DIMENSIONALA
Stramtoare sup.↓ - Φsp<10,5 Φtransv<12
→ canal stramtat:
limita D util=9-10,5cm
grad I D util=7-9cm
grad II D util<7cm

Stramtoare mijl.↓ - Φbiisch.< 10,5cm

- ΦAP< 11,5cm
Stramtoare inf.↓ Φbiischiatic< 8cm
CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE
ETIOLOGICA
infl. pe bazin ↑
1. boala mai timpurie
2. localiz. mai aproape de bazin
3. mers mai precoce
4. natura leziunii
5. terap. ortopedica: - aparate ortopedice
- interv. chirurg.
CANALUL DUR PATOLOGIC
CLASIFICARE ETIOLOGICA
I. Afect. ale intregului sist. osos
1. rahitismul - femeia culcata – bazin turtit AP
- femeia in mers
2. nanismul – b. in general stramtat
- bazin turtit transv.
- bazin in trefla
- b. canaliculat (redresarea sacru.)
- accentuarea curburii sacrului
- false promontorii
3.osteomalacie cauze.: alim.↓ proteine, lipsa expun. la UV/prin
imbracamintea traditionala; -bazinul
in trefla
-musulmane
- multipare
- nasteri apropiate
CANALUL DUR PATOLOGIC
CLASIFICARE ETIOLOGICA
II. Afect. ale oaselor bazinului
1.b. cg. - atrofia unei aripioare sacrate B.
Naegele(oblic ovalar)
- atrofia ambelor aripioare sacrate B.
Roberts (oblic ovular dublu)
- b. despicat anterior (Litzman)
- asimilatia L5 la S1 sau S1 la L5(exista
nuclei de osificare anormali)
CANALUL DUR PATOLOGIC
CLASIFICARE ETIOLOGICA
2.b. inflamator – osteite, artrita – b. asimetric
3. tumori: osteo/fibrosarcom – obstr. totala/partiala
de canal dur
4. traumatice: fractura oaselor bazinului
CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE
ETIOLOGICA
III. Afect. ale coloanei V.: - afect. sit. la
dist. de bazin –corectare prin curburi
compensatorii
- afect. aproape de bazin – vicii de bazin
cifoza – b. in palnie
lordoza – canalul dur turtit ap
scolioza – bazin asimetric oblic ovalar
Spondilolizema (cifoza TBC L5)
Spondilolistezis (lux. Anter L5/ S1,
secundar osteitelor, artritelor
spondilolistezis
CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE
ETIOLOGICA
IV. AFECTIUNI ALE MEMBRELOR INFERIOARE
- luxatia congenitala de sold unilat. (bazin asimetric)
- luxatia congenitala de sold bilat. (bazin str. transv.)
- poliomielita (bazin asimetric)
-coxalgia → b. asimetric
- amputatia MI
- picior stramb cg necorectat
-scurtare posttraumatica postchirurg
Lux. unilat

Lux.
bilat

poliomielita
CANALUL DUR PATOLOGIC DIAGNOSTIC
Anamneza ~ APF -alaptare artificiala (rahitism)
6
-mers in picioare tardiv (rahitism)
-pubertate tardiva –dezechilibru endocrin
~ APO -nr. sarcini ant.
-cum au evoluat nasterile ant. (>12h)
-greutatea copiilor la nastere
~ APP - rahitism/poli/TBC/traumatism+- corectie
ortopedica
CANALUL DUR PATOLOGIC DIAGNOSTIC
Examen clinic
Inspectie - talia (nanism)
- in pozitie culcata - stigmate rahitice
- stigmate acondroplazice
- in ortostatism : aspect coloana, bazin, membre inf.
- mers: - spasmotic (paralizie infantila)
- de rata– (luxatie coxofemurala)
- oscilant vertical (scurtare de membr. inf.)
- oscilant orizontal AP (coxalgie)
- transversal (luxatie dubla de sold)
CANALUL DUR PATOLOGIC DIAGNOSTIC
Palpare – coloana, bazin, schelet mebr. inf. – deplasari, deformari
Det. → Dg. canal dur normal - pelvimetrie ext.: D.AP D.BSP D.BCR
D.BTR, ΔTrillat, rombul Michaelis
- pelvimetrie int.: D promnoto-subpubian, D
biisciatic
- pelvigrafie digitala
→ Dg volum fetal normal -IFU (la termen, LA in cant. normala coincide
cu Greutatea fatului)
- palp. prezentatiei - inalta, anormala, mobila
- debordeaza simfiza
Paraclinic + ecografie fetala (DBP, PAbd, Ptoracic, Lfemur)
TC
CANALUL DUR PATOLOGIC PROGNOSTIC
Evolutia sarcinii
Prog. de nastere: -nu e influentat
-exceptii: - dist. torace –bazin ↓ → abdomen pendulum – risc
NP si risc AV.
+ prez. distocice: - deflectate
- pelvina
- transversa
Prog. matern – rezervat
1.tulb. de dinamica uterina
2.RPM
3.distocii de dilatatie
4. distocii prin disproportii fat bazin: -atonie uterin
- ruptura uterina
- rupture de canal moale
- necroze/fistule urinare
Progn. fetal:- rezervat -mecanic
- traumatism{ -chimic
- infectios

- incidenta crescuta a manevrelor obstetricale

CANALUL DUR PATOLOGIC CONDUITA
PROFILACTICA: dg. precoce + trat. corect al
cauzelor ce determina canalul dur patologic
CURATIVA:
bazin normal + fat normal – nastere vaginala
+ fat voluminos - cezariana
+ alte cauze obstetricale- cezariana
bazin stramtat limita + fat normal (pr.cr) – proba de
nastere
bazin stramtat grad I + fat viu – cezariana pe fat viu,
embriotomie pe fat mort
bazin stramtat grad II – cezariana pe fat viu sau mort
SINDROMUL SIMFIZEI DUREROASE
Def.: Sdr cu dureri la niv. artic simfizei pubiene/ sacroiliace, ambele ce
apar - in timpul sarcinilor, nasterilor, lehuziilor
ν=1/5000 - 1/ 300.000 nasteri
Etiol.: -nasteri laborioase
-craniu fetal osificat
Patogenie -Tulb. hormonale - exces de relaxina
- modificari rap. EP
- Tulb. metabolice – tulb. in metab. Calciului
AP. - artic. largite fara modif. deosebite in fibrocartilaje
- disfunctii incomplete: rupturi a fibrelor conjunctive
- disfunctii complete - ruptura- cartilajelor simfizare
-capsulelor articulare – creste dist.
intre supraf. artic.
SINDROMUL SIMFIZEI EVD
- durere la palparea interliniului fetei post
DUREROASE a simfizei
- durere la niv reg acetabulare ( spina
sciatica)
Clinic: 1.durere artic. cu imobilizare
fortata - durere la nivel RA
2. atitudine antalgica a femeiei - durere la nivel uterului
imobilizate la pat Evolutie ~capricoasa cu paroxisme/
Caract. durerii: - spontana ameliorari
- iradiere spre fata int.: - ~boala evol. si la nasterile ulterioare
coapse,creste iliace recidiva nefiind regula;
- aspect pseudosciatoalgic Compl: disfunctiile complete – asoc.
- coexista: - tenesme rupturi de: -canal moale
vezicale/ rectale
-vezica
- impotenta fct a Dg diferential:
membrelor pelvine -uretra
- pct. dureroase – osoase, 1.apendicita
articulare, musculare :
~ spina pubisului 2. pielocistita
~ interliniul simfizei 3. criza lumbago
~ interliniul artic sacroiliace 4. afect. pleuropulmonare
5. colecistita
~ creasta iliaca 6. necrobioza aseptica fibromului ut.
~ insertia m. centurii pelvine 7. necroze aseptica de cap femural
SINDROMUL SIMFIZEI DUREROASE
Conduita
Profilactica: - alim. suficienta/ echilibrata caloric
- descop./ trat corecta a tulb. mb P, Ca
- conduita corecta la nastere
Curativa:- bandaj strans cu pct. de sprijin pe crestele
iliace si trohanteriene mentinut 2-3 sapt.;
- se efectueaza miscari pasive cu mobilizarea artic. in
scopul evit. artrozelor;
- adm. Ca, vit., antalgice;
- in cazuri severe – infiltratii locale cu novocaina
- cazuri rebele la trat. medical – dirijate spre
serviciile de ortopedie