Restricția de creștere intrauterină.

Ce este,
cât este de importantă,
și conduita
Szidonia Lacziko
Ce este?
•  Este definit ca un eșec de a a3nge potențialul (gene3c) de creștere.
•  Diagnos3cul de făt ”mic” este în prezent realizată pe baza greutății
fetale es3mate (EFW) care se situează sub un anumit prag sta3s3c
(cel mai frecvent percen3la 10) de creștere.
•  Nu detectează acele cazuri de restricție de creștere, care nu scad sub
percen3la 10, dar iden3fică un subset de sarcini cu risc crescut, cu
prognos3c perinatal mai grav.
Ce este?
•  Feții cu EFW >p10 care nu reușesc să a3ngă potențialul de creștere,
suferă de insuficiență placentară ”ocultă”, iar această populație
conține majoritatea la feților la termen născuți morți.
•  Proporția feților normoponderali din totalul NN născuți morți a
crescut încă din anii 1960, de la 55% (1967-1976) la 77% (1999-2006)-
studiu de cohortă bazat pe datele de la Registrul de naștere medical
din Norvegia.
•  Eforturile de a reduce rata nașterilor cu feți morți s-a concentrat până
în prezent pe cazurile cu RCIU, ignorând feții ”normoponderali” cu
insuficiență placentară ”oculte”.

Cauze ”făt mic”
•  Mic pentru vârsta gestațională (copil mic cons3tuțional) 50-75%
•  Insuficiența placentară
•  Anomalii cromozomiale
•  Sindroame gene3ce
•  Boli metaboice
•  Infecții intrauterine
•  Eroare în calculul vârstei gestaționale
Diagnostic

•  Presupune-cunoașterea vârstei gestaționale și DPN (stabilit în
trimestrul I)
•  Măsrători corecte ale DBP, HC, AC, LF
•  Măsurători seriate
•  (Stabilirea cauzei-anatomia fetală, Doppler fetal, alte inves3gații)
Diagnostic diferențial
Vârstă gestațională/DPN stabilit Făt mic pentru vârsta gestațională:
greșit: •  fătul este anatomic normal,
•  fătul este anatomic normal, •  măsurătorile sunt simetrice, sub
•  măsurătorile sunt simetrice dar sub valorile inferioare a normalului,
valoarea inferioară a normalului, •  lichidul amnio3c, ac3vitatea fetală
•  lichidul amnio3c, ac3vitatea fetală și Doppler placentar sunt toate
si Doppler placentar sunt normale. normale.
•  se repetă ex eco în 2 săptămâni, •  se repetă ex. Eco în 2 săptămâni,
arată pa`ern normal de creștere. arată o scădere a vitezei de
creștere.
Diagnostic diferențial
RCIU Făt anormal
•  fătul este anatomic normal, •  anomalii suges3v pentru aneuploidii,
sindroame gene3ce sau infcții congenitale
•  măsurătorile sunt asimetrice, sub limita
infrioară a normalului, cu CA și LF fiind mai •  măsurătorile sunt simetrice mici/asimtrice, cu
afectate decât DBP și HC, afectarea mai mult a HC sau memberlor,
•  volumul lichidului amnio3c si ac3vitatea •  lichidul amnio3c, ac3vitatea fetală normală,
fetale sunt reduse, crescută sau scăzută
•  IP în artera uterină și / sau arterele ombilicale •  Doppler placentar și fetal sunt normale/
este crescută și PI în artera cerebrală medie anormale.
este redusă, •  Se repetă ex. Eco în două săptămâni, arată o
•  ritmului cardiac și / sau fluxului DV poate fi scădere a vitezei de creștere.
anormal.
•  Se repetă ex. eco în două săptămâni, arăta o
scădere marcată a vitezei de creștere și
deteriorarea stării fetale.
Mic pentru vârsta gestațională (MVG) vs
restricție de creștere intrauterină (RCIU)
•  Diferențierea e importantă din cauza prognos3cului diferit
•  Există un consens larg asupra nașterii elec3ve în caz de RCIU atunci
când s-a a3ns maturarea pulmonară sau mai devreme, în cazul în care
se observă semne de deteriorare fetală.
•  Dimpotrivă, în cazul MVG prognos3cul perinatale este comparabil cu
feții cu greutate normală, nașterea elec3vă înainte de termen nu
oferă nici un beneficiu.
•  Dis3ncția dintre MVG și RCIU în prac3ca clinică poate fi o provocare.
Insuficiența placentară
Doppler pe Artera ombilicală (UA)
•  Pe parcursul anilor 1980 și 1990, un număr mare de studii au
demonstrat că valori anormale Doppler UA s-au asociat cu prognos3c
perinatal nefavorabil la feții mici. In plus, meta-analizele au arătat că
UA Doppler ar putea îmbunătăți prognos3cul fetal (mortalitatea și
rezultatele perinatale) în RCIU.
•  Ulterior s-a demonstrat că modificările Doppler UA iden3fică boala
severă de placentă, dar nu și cazuri de boala de placentă moderată,
care reprezintă o proporție de cazuri cu debut precoce și, prac3c,
toate cazurile de debut tardiv RCIU.
•  Asfel, UA Doppler nu poate fi u3lizat drept criteriu de sine stătătoare
pentru a diferenția RCIU de MVG.
Insuficiența placentară
Doppler pe Artera Ombilicală (UA) și Artra
Uterină (UtA)
Insuficiența placentară
Doppler pe Artera Ombilicală
•  UA Doppler este singura care oferă atât informații de diagnosBc și
prognosBc pentru ges3onarea RCIU.
•  creșterea PI are o valoare pentru iden3ficarea RCIU, singure sau combinate cu alți
parametrii.
•  evoluția de la PI crescut la fluxului end-diastolic absent sau inversat se corelează cu
riscul de afectare fetală sau deces.
•  Fluxul end-diastolic absent sau inversat au fost raportate ca fiind
prezente în medie 1 săptămână înainte de deteriorarea acută.
•  Există o asociere între fluxul end-diastolic inversat și rezultatul perinatale
adverse (cu o sensibilitate și specificitate de aproxima3v 60%), ceea ce par
a fi independent de prematuritate.
•  După 30 de săptămâni, riscul morții fetale în caz de flux end-diastolic
inversat depășește riscurile de prematuritate, și, prin urmare, nașterea
pare jus3ficată.
Insuficiența placentară
Doppler pe Ductul venos (DV)
•  DV este cel mai important parametru Doppler pentru a prezice riscul pe termen scurt de
deces fetal în cazul RCIU cu debut precoce.
•  Devin anormal numai în stadii avansate de compromitere fetală.
•  Fluxul (unda) a absente sau inversat sunt asociate cu mortalitate perinatală
independent de vârsta gesta3onală, cu un risc cuprinsă între 40 și 100% în RCIU cu
debut precoce. Asfel, acest semn suficient pentru a recomanda nașterea la orice vârsta
gestațională, după completarea dozelor de steroizi.
•  PI DV peste percenBla 95 este asociat cu riscuri mai mari, dar nu la fel de consistent ca și
atunci când unda a este inversată.
•  În aproxima3v 50% din cazuri, fluxul anormal DV precede pierderea de variabilitate pe
termen scurt în cardiotocografia computerizată (cCTG) , iar în aproxima3v 90% din
cazuri, este anormal cu 48-72 h înainte de deterioarea profilului biofizic.
•  Prin urmare, se consideră este un paramtru mai bun pentru indicația de naștere a feților
în condiții cri3ce la vârste de gestație foarte mici.
Doppler DV
Insuficiența placentară
Doppler pe artera cerebrală medie (ACM)
•  MCA informează despre existența vasodilatației cerebrale, este un marker de
hipoxie fetală.
•  Există o asociere între PI anormale MCA și rezultatul adverse perinatale și
neurologice, dar nu este clar dacă nașterea înainte de termen ar putea oferi
vreun un beneficiu.
•  MCA este deosebit de valoros pentru iden3ficarea și prognos3cul în cazul RCIU cu
debut tardiv, independent de UA Doppler, care este adesea normal la aceș3 feți.
•  Feții cu valori anormale MCA PI au avut un risc de sase ori mai mare de cezariană
de urgenta pentru suferintă fetale, in compara3e cu feții cu valori normale ale
MCA PI, care este relevant în special pentru că inducerea travaliului la termen
este standardul actual de îngrijire în cazul RCIU cu debut tardiv .
•  Feții cu RCIU tardivă și valori anormale MCA PI au scoruri neurocomportamentale
mai slabe la naștere și la vârsta de 2 ani.
Doppler ACM
Insuficiența placentară
Raportul cerebro-placentar (RCP=PI ACM/
PI UA)
•  CPR îmbunătățește sensibilitatea Doppler UA și MCA, deoarece creșterea
impedanței placentare (UA) este adesea combinat cu o rezistență
cerebrală redusă (MCA). Asfel, CPR este scăzut deja atunci când
componentele sale individuale suferă ușoare modificări, dar sunt încă în
limite normale .
•  La feții cu RCIU cu debut tardiv, RCP anormale sunt prezent înainte de
naștere în 20-25% din cazuri și este asociat cu un risc mai mare de rezultat
nega3v la inducerea nașterii.
•  În cazul screening-ul de ru3nă, RCP oferă predicție slabă a indicatorilor
pentru rezultatele perinatale adverse (DR=6-15%, FPR=6%) și este, prin
urmare, puțin probabil că o asfel de evaluare ar îmbunătăți rezultatele
perinatale. Cu toate acestea măsurarea CPR poate contribui la
diferențierea feților mici cons3tuțional de feții cu restricție de creștere.
RCIU cu debut precoce vs tardiv
•  Pragul pentru a diferenția RCIU cu debut precoce față de cel tardiv
este stabilit într-un mod arbitrar
•  momentul diagnos3cului înainte/după 32-34 săptămâni
•  nașterea înainte/după 37 de săptămâni
•  Modificările Doppler UA diferențiază mai bine cele două forme-
asocierea mai frecventă cu PE și prognos3c mai prost (precoce).
•  În absența informațiilor Doppler UA, diagnos3cul la vârsta
gestațională de 32 săptămâni (sau mai devreme) caracterizează mai
degrabă RCIU precoce decât cea cu debut tardiv.
RCIU cu debut precoce vs tardiv
RCIU cu debut precoce
•  Insuficienta placentară asociată cu semne histologice de invazie trofoblas3că precoce
anormală.

RCIU cu dbut tardiv
•  Nu este clar dacă este o formă ușoară de invazie placentară anormală de la începutul sarcinii
sau a unei leziuni placentare scundare, care apar în a doua jumătate a sarcinii.
•  Există dovezi care arată că leziunea placentară s-ar putea dezvolta târziu în 3mpul sarcinii,
deoarece la o parte dintre aceste gravide s-a constatat valori Doppler anormale pe artera
uterină în al treilea trimestru, apărute după valori normale anterior.
•  Gravidele cu sarcini complicate cu RCIU nu reușesc să realizeze modificări cardiovasculare
fiziologice în sarcină (volum circulator crescut, hiperdinamic, hemodiluție, rezistență scăzută)
și prezintă caracteris3ci hemodinamice a femeilor neînsărcinate (rezistență crescută, volum
circulator scăzut, și starea hipodinamică). Lipsa de adaptare fiziologică pare să fie mai severă
la femeile cu PE severă și debut precoce. Întrebarea rămân dacă aceste caracteris3ci
hemodinamice sunt o cauză sau un efect al patologiilor sarcinii.
RCIU cu debut precoce
•  20-30% din totalul cazurilor de RCIU și în 50% este asociat cu PE precoce.
•  Este puternic asociată cu insuficiența severă de placentă si cu hipoxie
cronică fetală-Doppler UA este anormal într-o proporție mare de cazuri.
•  Starea fătului se deteriorează cu progresia la hipoxie și acidoză
decompensată, care se reflectă prin anomalii Doppler UA și creșterea PI în
venele precordiale, în principal ductul venos (DV).
•  Perioada de latență până la deteriorarea fetală severă poate varia dar în
mod normal are o durată de săptămâni și rezultă adesea o cascadă de
modificări care sunt reflectate într-un model de modificări Doppler care
permite monitorizarea progresiei deteriorării fetale și alegerea
momentului de naștere elec3vă.
•  Managementul este o provocare și are ca scop obținerea celui mai bun
echilibru între riscurile menținerii fătului într-un mediu os3l compara3v cu
complica3ile prematurității.
RCIU cu debut tardiv
•  70-80% din cazurile de RCIU, asocierea cu PE este scăzută, aproxima3v 10%.
•  Gradul de boală placentară este ușoară, asfel UA Doppler este normal în aproape toate cazurile
•  Vasodilatație cerebrală sugerează hipoxie cronică, PI MCA <percen3la 5, care pot să apară la 25% din cazuri.
•  Semne avansate de deteriorare fetale cu modificări ale DV sunt prac3c niciodată observate.
•  În ciuda naturii mai benigne compara3v cu RCIU cu debut precoce, există un risc de deteriorare fetală acută
înainte de travaliu, precum și o asociere ridicată cu suferință fetală intrapartum și acidoza neonatale.
•  Nu are o "istorie naturală" iar fătul poate suferi o deteriorare rapidă care duce la leziuni grave sau deces.
•  Explicația constă printr-o combinație de cauze:
•  toleranța foarte scăzută a feților la termen la hipoxie compara3v cu prematurii,
•  prezența mai frecventă a contracțiilor uterine la o sarcina pe termen,
•  În unele cazuri deteriorare rapidă a funcției placentare.
•  Nu ar trebui să reprezinte o provocare de management odată ce diagnos3cul este stabilit.
•  Nediagnos3cată contribuie la o mare parte din copiii născuți morți la vârste de sarcină avansate.
RCIU cu debut precoce vs.tardiv
RCIU precoce vs tardiv
Momentul nașterii RCIU

•  Șansa de supravietuire crește, fără a crește în mod substanțial riscul unui
handicap, cu aproxima3v 2%/zi între 24-28 de săptămâni și cu circa 1%/zi
între 28-32 de săptămâni.
•  Se va decide nașterea:
•  După 34 de săptămâni: indice de pulsa3litatea (PI) crescut în UA sau PI crescut în DV
sau PI scăzută în ACM sau indicele de lichid amnio3c < prcen3la 5.
•  31-33 săptămâni: flux diastolic absent în UA sau unda a absentă în DV sau punga
amnio3că maximă < 2 cm și fără mișcări
•  28-30 săptămâni: unda a nega3vă în DV sau fluxul end-diastolic inversat în UA și
pungă amnio3că maximă < 2 cm și fără mișcări
•  Sub 28 de săptămâni: unda a nega3vă în DV și fluxului diastolic inversat în UA și
punga amnio3că maximă< 2 cm și fără mișcări
Screening trim I/trim II (PE)
•  Istoric+PI artera uterină+TAM+PAPP-A+PlGF
•  Rata de detecție pentru PE cu debut precoce 93%, PE cu debut tardiv 35,7%,
HTA indusă de sarcină 18,3%. 1 din 5 din gravidele screen + vor dezvolta HTA
în sarcină
•  din 476 de femei screen pozi3ve (risc cresut) numai 32 a dezvoltat PE
precoce, PPV de numai 7%
•  PAPP-A<0.3 MoM
•  PI Ut A>1.6

Anomalii cromozomiale
•  Triploidii
•  Trisomia 13/18/21
•  Deleții
•  Cromosomi inelari
•  Disomii uniparentale
Sindroame genetice
•  Bloom syndrome
•  Russell-Silver syndrome
•  Cornelia de Lange syndrome
•  Brachmann–de Lange syndrome
•  Mulibrey Nanism syndrome
•  Rubenstein–Taybi syndrome
•  Dubowitz syndrome
•  Seckel syndrome
•  Johanson–Blizzard syndrome
•  Fanconi syndrome
•  Roberts syndrome
•  De Sanc3s–Cacchione syndrome
Boli metabolice
•  Agenezie de pancreas
•  Absența congenitală a insulelor Langerhans
•  Lipodistrofia congenital
•  Galactozemia
•  Gangliozidoză generalizată tip I
•  Hipofosfatazia
•  I-cell disease
•  Leprechaunism
•  Fenilcetonurie
•  Diabet neonatal tranzitoriu
Malformații fetale
•  Fistula traheo-esofagiană
•  Malformații congenitale cardiace
•  Hernia diafragma3că
•  Defect de perte abdominal-omfalocel și gastroschizis
•  Defect de tub neural -anencefalia
•  Malformații anorectale
Infecții intrauterine
•  Toxoplasma
•  CMV
•  Rubeola
•  Malaria
•  HIV
•  Sifilis
MULȚUMESC