ABRUPTIO PLACENTAE.

APOPLEXIA UTERO-
PLACENTARĂ. DECOLAREA PREMATURĂ DE
PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ
Definiție
 Detașarea prematură a placentei – cunoscută sub
numele de abruptio placentae sau ablation placentae
precox sau apoplexie utero-placentară – este definită ca
separarea parțială sau completă a placentei normal
inserate înainte de delivrarea fătului.
 De aceea terminologia folosită actual, de decolare
(separare) prematură de placentă normal inserată,este
cea mai corectă deoarece exclude confuzia cu
diagnosticul de placentă praevia (centrală) complicată.
EPIDEMIOLOGIE/INCIDENȚĂ
În diferitele studii raportate, incidența variază de la 0,2%
la 1%.
ETIOLOGIE

În ceea ce privește apoplexia utero-placentară (AUP) etiologia este

necunoscută, dar sunt câțiva factori predispozanți asociați:
a) Antecedente personale de AUP – recurența de 5-17% după
prima și de 25% după a doua sarcină cu AUP.
b) Incidența crește o dată cu vârsta mamei și cu paritatea. Mai
frecvent apare la rasa Afro-Americană și la cea Caucaziană decât
la cea Asiatică sau Latino-Americană. Riscul este de asemenea
crescut la rudele de gradul întai, în special surori.
c) Asocierea este mai frecventă cu bolile hipertensive : HTAIS,
preeclampsia, HTA cronică.
d) Ruptura prematură de membrane împreună cu nașterea
prematură și cu IUGR au demonstrat o clară corelație cu AUP. În
plus, corelația a fost și mai puternică în cazul apariției infecției, ceea
ce a sugerat un rol etiologic al inflamației și infecției în apariția
AUP.
e) Risc crescut a demonstrat și fumatul, mai ales în asociație cu
HTA cronică sau preeclamsia severă.
f) Dintre droguri – femeile care consumă cocaină sau amfetamine
au o frecvență neașteptat de mare în dezvoltarea AUP.
g) Polihidramniosul asociat cu AUP doar dupa 37 săptămâni de
gestație.
h) Sângerarea vaginală sau hemoragia subcorionică evidențiată
doar ecografic – apărute înainte de 20 săptămani de gestație.
i) Trombofilia dobândită, PAPP-A ≤5% în primul trimestru de
sarcină.
j) Traumatismul abdominal, greutatea maternă scazută,
prezentațiile distocice, sarcina obținută prin tehnici de
reproducere umană asistată, sunt de asemenea factori de risc
pentru AUP.
Cu toate acestea, peste 70% din cazurile de AUP survin la paciente
din grupul cu risc scăzut, ce nu prezintă factori de risc .
GENETICĂ
Studiile au identificat câteva gene care pot fi asociate cu AUP:
gena FLI-1 (factor de transcripție specific prezent în
megacariocite), gene implicate în metabolismul lipidic, în
semnalizarea celulară, în fosforilarea oxidativă și în biosinteza
mitocondrială.
PATOGENIE
AUP începe printr-o hemoragie la nivelul deciduei bazale. În
acest fel aceasta va fi separată în două straturi, cel mai subțire
rămânând aderent la nivelul miometrului. Ca atare, procesul
continuă cu formarea unui hematom decidual care determină
separarea, compresia și - în final – distrucția placentei
adiacente
Pe baza evidențelor histologice s-a sugerat implicarea
inflamației în AUP.
Procesul descris este sugerat a apărea prin două mecanisme: a)
separarea mecanică și b) etapa finală a unei placentații profunde
defectuoase.
a) Separarea mecanică apare în asociere cu un traumatism mecanic
direct (lovitură) sau în relație cu unul indirect – decompresiunea rapidă
ca urmare a ruperii membranelor cu evacuarea în timp scurt a lichidului
amniotic.
b) Placentația profundă defectuoasă este susținută de date histologice
localizate la nivelul decolării placentare: absența invaziei normale a
trofoblastului, vase dilatate și tromboza recentă a arterelor spiralate cu
necroza deciduei bazale, infarcte mari cu caracter recent și fibroza
stromală.
Aceste modificări descrise nu se întâlnesc numai în AUP, ci sunt prezente
și în preeclampsie (PE), restricția de creștere intrauterină (RCIU) și în
ruptura prematură de membrane (PPROM), ceea ce sugerează că AUP
reprezintă o manifestare în cadrul unui dezechilibru gravidic îndelungat
(și comun).
 Datele existente arată că „vechimea” hematomului
retroplacentar nu poate fi determinată (apreciată). În ceea
ce privește mărimea hematomului, aceasta este variabilă,
progresiv crescandă, putând evolua – în cazurile severe –
cu infiltrația hemoragică printre fibrele miometriale până
la suprafața seroasă, ceea ce va da aspectul marmorat,
violaceu închis, caracteristic pentru uterul Couvelaire .
 În celelalte cazuri, mărirea de volum a hematomului poate
duce la exteriorizarea sângelui sau nu.
 În prima variantă, cea mai frecventă, membranele sunt
disecate de pe peretele uterin, ceea ce va permite
eliminarea, mai devreme sau mai târziu, a unei cantități
relativ mici de sânge închis la culoare.
 În a doua variantă, sângele este reținut retroplacentar,
ceea ce va îngreuna sau întârzia diagnosticul.
CLASIFICARE
Un sistem de clasificare acceptat de toți obstetricienii nu există încă.
Clasificarea originală a lui Page -1954 - a fost acceptată mulți ani,
prin gruparea în 4 grade:
- gradul 0 - nu are semne sau simptome, diagnosticul poate fi
stabilit doar prin examinarea postpartum a placentei,
- gradul 1 - cu/fară hemoragie sau hipertonie uterină ca singure
semne și care poate fi tratată conservativ,
- gradul 2 - cu/fără hemoragie, cu hipertonie uterină, suferință
fetală și rareori CID - necesită tratament agresiv,
- gradul 3 – cu/fără hemoragie, cu hipertonie uterină, deces fetal,
CID - necesită terapie agresivă.
Actualmente, clasificarea se poate face în 2 clase:
- Forma usoară, de fapt non-severă, care nu prezintă complicații
- Forma medie/gravă, în fapt severă, care prezintă cel puțin o
complicație maternă (CID, șoc hipovolemic, transfuzie, insuficiență
renală, histerectomie, deces intraspitalicesc), fetală (status fetal
instabil, RCIU, deces fetal) sau neonatală (restricție de creștere
fetală, făt prematur).
DIAGNOSTIC CLINIC
Diagnosticul AUP trebuie suspectat în principal pe criterii clinice,
deoarece examenul ecografic obstetrical şi testele de laborator (vezi
mai jos) sunt utilizate în susţinerea diagnosticului, dar trebuie avut
în vedere că diagnosticul ecografic este omis în 20%-50% din cazuri,
iar rezultatele testelor de laborator nu sunt disponibile în timp util
în cazul AUP forma severă.
Semnele și simptomele cel mai des întâlnite sunt:
- Hemoragia la nivel CGE, cu sânge închis la culoare, în cantitate
relativ redusă,
- Dureri abdominale/uterine însoțite uneori de dureri lombare (în
localizarile posterioare ale placentei) ce acompaniază
hipertonia/hiperkinezia uterină sau tonusul uterin crescut (tetania
uterină, „uterul de lemn”),
- Mișcări active fetale reduse sau/și RCF modificat, ceea ce indica
suferința fetală ce poate evolua pâna la deces fetal,
- Modificări ale stării generale materne (semne clinice ale şocului
hemoragic).
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Cuprinde, în mod curent, urmatoarele:
- Examenul ecografic obstetrical
- Teste de laborator
- Examenul cardiotocografic
Examenul ecografic presupune identificarea unei arii îngroșate
subcorionice, în general situată la marginea placentei. Aspectul
ultrasonografic al decolării retroplacentare variază în funcție de vechimea
și de localizarea hematomului: hiperecogen – în primele 48 ore, apoi
izoecogen - în zilele 3-7 și hipoecogen – în zilele 8-14. După 2 săptămâni,
pot aparea zone ale cheagului cu aspect anecogen. Aprecierea extinderii
decolării placentare, a volumului de sânge retroplacentar (L x l x h/2) și a
localizării reprezintă factorii de prognostic cei mai importanți. De ex., un
hematom mai mare de 50ml și o decolare mai mare de 50% reprezintă
factori de prognostic extrem de rezervat.
Acest tip de examen confirmă diagnosticul în doar 25% din cazuri. Ceea ce
este important este faptul că absența elementelor ecografice specifice AUP
nu exclude diagnosticul de AUP.
În conditii speciale, atunci când starea mamei și a fătului permit, se poate
efectua, complementar, și RMN.
 Teste de laborator - sunt importante în evaluarea răsunetului
sistemic al acestei patologii: coagulopatie, suferinţa de organ,
precum şi în vederea transfuziei.
 Hemograma – hemoglobina, hematocritul, numărul de
trombocite.
 Biochimia - ureea serica, creatinina serica, transaminazele,
ionograma serică.
 Coagulograma – fibrinogenemia, timpul de protrombină,
timpul de tromboplastină parţial activată, produşi de
degradare ai fibrinei
 Grupul sangvin în sistemul ABO şi Rh
 Trebuie avut în vedere că fibrinogenul < 200 mg/dl şi
trombocitopenia (< 100.000/mm3) sunt înalt sugestive
pentru o formă severă de AUP.
Examenul cardiotocografic
Semnele de alarmă datorate anemiei sau hipoxiei fetale sunt
reprezentate de: lipsa reactivităţii, tahicardia fetală,
deceleraţiile tardive sau traseul sinusoidal.
 În concluzie, diagnosticul se face în funcție de forma de
AUP și anume:
A. Diagnosticul formelor usoare, non severe se face pe baza
următorului tablou clinic:
- sângerare vaginală absentă sau redusă, uneori recurentă
- tonus uterin moderat crescut
- TA şi pulsul matern cu valori normale
- coagulopatie absentă
- făt viu − traseu cardiotocografic normal sau de alarmă.
B. Diagnosticul formelor medii/grave, severe se face pe baza
următorului tablou clinic:
- sângerare vaginală prezentă (uneori sângerare importantă)
sau absent
- hipertonie uterină (”uter de lemn”)
- hipotensiune, tahicardie sau şoc hipovolemic
- hipofibrinogenemie (50-250 mg/dl) sau CID
- status fetal:
 făt viu cu traseu CTG de alarmă sau
 deces în utero.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
- placenta praevia
- travaliul declanşat
- ruptura uterină
- vasa praevia
- neoplasm cervico-vaginal
- hidramnios acut
- apendicita acută
- chist ovarian torsionat.
COMPLICAȚII
Materne
Pulmonare
- Edem pulmonar acut
- Insuficiența respiratorie acută
- Embolie cu lichid amniotic
Cardiace
- Insuficienta cardiacă acută
- Infarct miocardic acut
- Cardiomiopatie
Cerebrale:
- Tulburari cerebro-vasculare puerperale
- Coma -la cazurile cu abruptio placentae forma severă.
Vasculare:
- cu deces fetal. Aceasta poate ajunge la aproximativ jumătate din
sângele matern circulant, cu apariția consecutivă a șocului matern și a
decesului fetal.
- CID este cauzată de eliberarea de tromboplastină în circulație sau/și
consumpției factorilor de coagulare în cadrul hematomului
retroplacentar.
- Hemoragia intra sau postpartum - datorată atoniei uterine asociată
uneori acestei afecțiuni, la care se adaugă anemia secundară și infecția.
În funcție de gradul hipotensiunii determinate de hemoragie poate
apare și sindromul Sheehan (cu diferitele sale grade).
- Uterul Couvelaire – este determinat de efuziuni sangvine la nivelul
miometrului și a spațiului subseros uterin, ocazional la nivelul
subseroasei tubare, între foițele ligamentului larg, la nivel ovarian și
liber în cavitatea peritoneală.
Fetale
- Mortalitatea perinatală – aprox. 4-12%, ce poate fi atribuită nașterii
premature, hipoxiei fetale și/sau exanghinării și RCIU.

TRATAMENT
1. TRATAMENTUL PROFILACTIC
a) suplimentarea aportului de vitamine C și E – DOAR la fumătoare.
b) Sulfat de magneziu – în caz de preeclampsie.
c) suprimarea fumatului, evitarea cocainei și, dacă este posibil, și a altor
factori de risc.
2. TRATAMENTUL CURATIV
Acesta trebuie început imediat dupa stabilirea diagnosticului și a formei
clinice de AUP, concomitent cu evaluarea statusului matern și fetal.
Obiectivele tratamentului sunt:
- Tratamentul complicațiilor materne (ex. șocul hemoragic, coagulopatia,
ș.a.)
- Nașterea
A. Tratamentul formelor ușoare, non severe ale AUP:
 Gravida trebuie spitalizată pentru inițierea conduitei expectative.
Aceasta are ca scop evaluarea în dinamică a statusului matern și fetal
în vederea stabilirii riscului evolutiv al bolii. Frecvența evaluării va fi
dictată de evoluția simptomatologiei, la început necesitând o
frecvență mare, cu monitorizare continuă a stării fetale.
 În condițiile în care vârsta de sarcină este sub 34 săptămâni și nu se
evidențiază complicații materne sau fetale, atunci expectativa acordă
timp efectuării tratamentului cu glucocorticoizi în vederea susținerii
maturizării funcției pulmonare fetale. Utilizarea tocolizei este
controversată, în general nu ar trebui utilizată. Daca se impune totuși
utilizarea acesteia, atunci este recomandată administrarea de
tocolitice care să aibă o influență cât mai mică asupra hemodinamicii
materne.
a. Conduita medicală de urgență - tratamentul medical al complicațiilor
materne/fetale:
Măsuri generale obligatorii:
- Asigurarea unui acces venos dublu.
- Montarea unei sonde uretro-vezicale tip Foley, ce permite monitorizarea
diurezei.
Măsuri ce asigură o bună oxigenare a fătului în utero:
- Poziționarea parturientei în poziție de decubit lateral stâng;
- Oxigenoterapie;
- Reechilibrare volemică maternă.
Măsuri de tratament urgent a hipovolemiei severe și/sau a șocului matern:
- oxigenoterapie;
- PIV soluții cristaloide pentru corecția hipovolemiei și menținerea diurezei ;
- masă eritrocitară în caz de hemoragie sau anemie severă (hematocrit <30%);
- masă trombocitară la o trombocitopenie <50.000/mm3;
- plasmă proaspătă congelată sau crioprecipitat la fibrinogenemie <100 mg/dl
sau la timp de protrombină şi timp de tromboplastină parţial activată
prelungite peste 1,5 x valoarea normală.
- este contraindicată administrarea de Heparină în cazurile de CID din cadrul
AUP
În cazul decesului fetal antepartum se indică operația cezariană în
următoarele condiții:
- hemoragie severă necontrolabilă prin tratament adecvat (transfuzie);
- CID moderată sau severă;
- uter cicatricial cu iminenţă de ruptură uterină;
- refuzul matern de a accepta administrarea preparatelor de sânge;
- risc crescut hemoragic prin travaliu prelungit şi expulzie a fătului pe
cale vaginală, comparativ cu operaţia cezariană.

În situația particulară în care, intraoperator, nu poate fi asigurată

hemostaza, este necesară efectuarea unor manevre auxiliare în urgență:
- ligatura arterelor uterine
- ligatura arterelor iliace interne
- histerectomia de necesitate
b. Conduita obstetricală - nașterea
Modalitatea și momentul nașterii sunt alese
în funcție de următorii parametri:
- viabilitatea fetală
- vârsta gestaţională
- statusul matern (hipotensiune, CID,
hemoragie)
- dilatarea orificiului uterin
- paritate