TEZĂ DE DOCTORAT

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ INDUSĂ DE SARCINĂ

ASPECTE ECOGRAFICE ŞI STUDIU DOPPLER

REZUMAT

CONDUCĂTOR DE DOCTORAT

PROF. UNIV. DR. MIHAI B. BRĂILA

STUDENT-DOCTORAND

DR. BORIS MARINOV KRÂSTEV

CRAIOVA

2018

1
 CUPRINS

INTRODUCERE .........................................................................................3

STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII

1. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ INDUSĂ DE SARCINĂ.................3

2. ETIOPATOGENIA HTAIS.......................................................................3

3. ANEXELE FETALE (SISTEMUL BIOLOGIC TRANZITORIU

GESTATIONAL)...........................................................................................4

4. EXPLORĂRILE BIOFIZICE ÎN PREECLAMPSIE................................4

CONTRIBUȚIA PERSONALĂ

5. IPOTEZA DE LUCRU..............................................................................4

6. OBIECTIVELE GENERALE...................................................................4

7. MATERIAL ŞI METODĂ........................................................................4

8.REZULTATE.............................................................................................5

9.DISCUȚII...................................................................................................7

10.CONCLUZII.............................................................................................9

2
Cuvinte cheie: Hipertensiunea arterială indusă de sarcină, ecografie obstetricală, velocimetrie
doppler, scor biofizic fetal, coeficient de risc pentru complicații

INTRODUCERE
HTAIS/PE reprezintă principala cauză de morbiditate şi mortalitate perinatală, afectând
în egală masură fătul şi mama, motiv care m-a determinat să cercetez în teza mea de doctorat,
principalele aspecte clinico-paraclinice ale HTAIS pentru a stabili un model practic de
calculare a unui coeficient de risc al complicaţiilor cu valoare predictivă.

STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII

1. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ INDUSĂ DE SARCINĂ

HTA Gestaţională-gravidele a căror tensiune atinge şi depăşeşte 140/90mm Hg pentru
prima dată ȋn a doua jumatate a sarcinii dar care nu prezintă proteinurie.
Preeclampsia (PE)-TA diastolică mai mare sau egală cu 110mm Hg, TA sistolică mai mare
sau egală cu 160mm Hg, proteinurie absentă sau pozitivă, cefalee prezentă, tulburări vizuale
prezente, durere ȋn etajul abdominal superior prezentă, oligurie prezentă, convulsii (eclampsie)
prezente, transaminaze serice crescute, trombocitopenie sub 100.000/mmc, restricție de
creştere intrauterină evidentă, edem pulmonar prezent.
PE suprapusă peste HTA cronică-PE suprapusă peste HTA cronică reprezintă o formă
clinică de HTA ȋn gestație la paciente care prezintă ȋn antecedente HTA cronică, la care apare
ȋn cursul sarcinii proteinurie peste 0,3 g/L/24 ore şi exacerbarea TA preexistente.
Eclampsia (E)-inițial, o stare prodromală manifestată prin cefalee în 40% din cazuri,
creștere bruscă a TA, tulburări vizuale, vertij, dureri epigastrice în bară, după care se instalează
criza convulsivă care cuprinde 3 etape: perioada de invazie, perioada convulsiilor tonice,
perioada convulsiilor clonice, coma.
Sindromul HELLP-Este o complicație a HTAIS caracterizată clinic prin durere puternică
ȋn etajul abdominal superior, determinată de hiperdistensia capsulei hepatice, consecință a
apariției unui hematom intrahepatic, care prin suprapresiune se poate rupe cu apariția unui
hemoperitoneu sever.
Apoplexia uteroplacentară (AUP) se ȋnsoțeşte de regulă, de decolarea placentei, moartea
intrauterină a fătului, necroza uterului, tulburări fluido-coagulante.

2. ETIOPATOGENIA HTAIS
Ȋn mod normal, trofoblastul invadează arteriola spiralată ȋn 2/3 (mijlocie şi terminală). Ȋn
cazurile de PE invazia este incompletă, numai ȋn 1/3 terminală. Porțiunea mijlocie rămȃne
intactă, adică sensibilă la stimulii vasopresori. Vasospasmul prelungit alterează endoteliul
arterelor spiralate. Trombocitele realizează reparația leziunilor. Apare fenomenul de
endotelioză sau ateroza acută. Vasa vasorum reactivă la vasopresoare menține vasoconstricția.
Trombocitele aglutinează şi eliberează tromboxan A2, puternic vasoconstrictor. Ischemia
accentuată se autoȋntreține prin distrugerea endoteliului secretor fiind anulate deversările de
substanțe vasodilatatoare (PGE2, PGI2, angiotensinaza, bradikinina, oxid nitric - se eliberează
calciul secretat de calmodulină, contracție). Creşte răspunsul presor muscular al vasei vasorum
la angiotensina II şi la tromboxan A2, la endotelină, la calciu. Scade eliberarea activatorului
plasminogenului, creşte eliberarea factorului Willebrandt, creşte ȋn circulație concentrația ET-

3
1, a fibronectinei. Apar depozite de fibrină, țesut hialin, vasele se rup din pricina ischemiei şi
a necrozei de perete vascular, apar hemoragii, tromboze, infarcte locale corio-deciduale, ȋn uter
şi ȋn diverse alte organe, aşa cum se constată ȋn PE severă, eclampsie, apoplexia utero-
placentară, sindromul HELLP, hematomul voluminos vulvo-vaginal.

3. ANEXELE FETALE
(SISTEMUL BIOLOGIC TRANZITORIU GESTATIONAL)
SBTG ȋn concepția autorilor este un sistem biologic tranzitoriu de conexiune, nutriție şi
protecție feto-matern corespunzător anexelor fetale (placentă, membrane amniotice, cordon
ombilical, lichid amniotic).

4. EXPLORĂRILE BIOFIZICE ÎN PREECLAMPSIE

Monitorizarea electrocardiografică fetală
Ecografia convențională transabdominală
Scorul biofizic fetal Manning (SBF)
Velocimetria Doppler

CONTRIBUȚIA PERSONALĂ

5. IPOTEZA DE LUCRU
Evaluarea exactă a riscurilor de apariţie a preeclampsiei, eclampsiei, apoplexiei utero-
placentare, sindromului HELLP, pe fondul hipertensiunii arteriale induse sau preexistente
sarcinii, este extrem de importantă pentru a ȋmbunătăţii prognosticul vital şi funcţional
materno-fetal. Se cunoaşte că această patologie asociată sarcinii creşte riscul de mortalitate şi
morbiditate maternă şi neonatală.

6. OBIECTIVE GENERALE
Studiul ultrasonografic la pacientele cu HTAIS/PE asociat cu predicţia accidentelor şi
complicaţiilor materne (preeclampsie severă, eclampsie, apoplexie utero-placentară, hematom
intrahepatic, hemoragie cerebrală, edem pulmonar acut, hematom vulvo-vaginal voluminos) şi
complicaţiilor fetale (restricţia de creştere intrauterină, moartea fetală in utero) vor fi analizate
ȋn această teză de doctorat.

7. MATERIAL ŞI METODĂ
Acest studiu de cercetare a fost efectuat atât retrospectiv, cât şi prospectiv, desfăşurându-
se ȋn perioada 2014 – 2018, pe un lot de studiu constituit din 324 de paciente selectate,
diagnosticate cu HTAIS/PE. Au fost excluse din studiu gravidele cu examene clinice şi
ecografice incomplete, gravidele cu epilepsie şi cele care nu au putut fi monitorizate complet
datorită adresabilităţii către alţi medici sau alte spitale, rezultând ȋn final 268 de paciente
incluse ȋn studiu. Cazurile incluse ȋn studiu au fost selectate din cazuistica secţiei de obstetrică-
ginecologie a Spitalului Orăşenesc Drăgăşani şi practica privată a cabinetului personal de
obstetrică-ginecologie, precum şi din practica privată a altor două cabinete de obstetrică-
ginecologie din judeţul Dolj.
Cele 268 de gravide cu HTAIS/PE incluse ȋn studiu au fost analizate pe următorii
parametrii: vârsta, mediul de provenienţă, starea civilă, nivel de educaţie, antecedente
personale patologice, indicele de masă corporală, antecedente obstetricale.

4
 Am colectat informații clinice notând următoarele aspecte: consult obstetrical,
investigaţii hematologice, investigaţii urinare, testul Gant/Roll over test, consult cardiologic şi
electrocardiograma, consult nefrologic, consult neurologic, consult oftalmologic, consult
anestezie-terapie intensivă, cardiotokografia fetală/Non-Stress-Test.
Am colectat informații ultrasonografice notând următoarele aspecte: studiul ecografic
complet al fătului şi al anexelor fetale, profilul biofizic fetal Manning, velocimetria doppler ȋn
artera uterină, ombilicală, cerebrală medie şi raportul cerebro-placentar, urmărind indexul de
pulsatilitate (IP) şi indexul de rezistenţă (IR), prezenţa sau absenţa incizurii protodiastolice în
artera uterină, prezenţa, absenţa sau inversarea fluxului end-diastolic pe artera ombilicala.

8. REZULTATE
Prin aplicarea criteriilor de excludere s-a obţinut un lot de 268 de gravide incluse ȋn
studiul final, lot format din 97 paciente cu PE severă si 171 de paciente cu PE non severă. Lotul
control a fost alcătuit din 124 de gravide fără PE, la care sarcina a decurs fără complicaţii.
Vârsta medie la pacientele din lotul studiat cu PE nonseveră a fost de 28,15 (±46,28)
ani, la cele cu PE severă 33,65 (±36,13) ani, ȋn timp ce la gravidele din lotul control, vârsta
medie a fost de 24,5 (±14,9) ani, ceea ce indică semnificaţia crescută a parametrului vârstă în
apariţia PE (t = -6,62, p < 0,05).
Ȋn ceea ce priveşte: mediul de provenienţă a pacientelor, starea civilǎ, nivelul de
pregǎtire, paritatea, am constatat un rezultat nesemnificativ din punct de vedere statistic.
Analiza statistică a arătat corelarea semnificativă a antecedentelor personale patologice
cu prezenţa PE severe la pacientele din lotul studiat (χ2 = 50,84, p < 0,05).
Din punctul de vedere al TA, pacientele din lotul studiat au prezentat creşterea TAs
150,04 (±12,9) mm Hg şi TAd 95,58 (±7,5) mm Hg, iar gravidele din lotul control au avut
TA s 112,06 (±12) mm Hg şi TA d 75,73 (±6,8) mm Hg.
Din punct de vedere al Indicelui de Masǎ Corporalǎ (IMC), pacientele din lotul studiat
au fost: 49 normoponderale (18,3%), 162 supraponderale (60,4%), 57 obeze (21,3%), iar
gravidele din lotul control au fost: 68 normoponderale (54,8%), 41 supraponderale (33,1%) şi
15 obeze (12,1%). Analiza statistică arată corelarea unui IMC crescut cu prezenţa
preeclampsiei la lotul studiat, cele mai numeroase fiind pacientele supraponderale (p < 0,05).
Greutatea fetală estimată ecografic a fost monitorizată la gravidele din cele două loturi
pentru a evidenţia restricţia de creştere intrauterină (RCIU) versus dezvoltarea normală. La
pacientele din lotul control, am constatat 117 feţi normoponderali (94,4%) şi 7 feţi cu restricţie
de creştere intrauterină (5,6%). La pacientele din lotul studiat, am constatat: 43 feţi
normoponderali (16,04%), 54 feţi cu RCIU (20,15%) la gravidele PE severă şi 95 feţi
normoponderali (35,45%), 76 feţi cu RCIU (28,36%) la gravidele cu PE non severă. Analiza
statistică efctuată între cele 2 grupe ale lotului studiat, din punct de vedere al greutăţii fetale
estimate este nesemnificativă (χ2 = 3,12, p = 0,07, p > 0,05), dar între lotul studiat şi lotul
control denotă corelarea RCIU cu PE severă şi nonseveră (χ2 = 68,50, p < 0,05).
Profilul biofizic fetal a fost evaluat pentru a aprecia bunăstarea fetală pe parcursul
gestaţiei. SBF 10 a fost la 12 paciente cu PE severă (4,48%) şi la 36 gravide cu PE nonseveră
(13,43%). Am constatat SBF 10 la 48 de gravide (17,91%) din lotul studiat, comparativ cu 82
paciente (66,13%) din lotul control. SBF 8 a fost, la 48 gravide cu PE severă (17,91%) şi 86
gravide cu PE nonseveră (32,09%), deci în lotul studiat au fost 134 paciente (50%), comparativ

5
cu 26 gravide din lotul control (20,97%). SBF 6 a fost t la 25 gravide cu PE severă (9,33%) şi
30 gravide cu PE nonseveră (11,20%), deci în lotul studiat au fost 55 paciente (20,53%),
comparativ cu 16 gravide din lotul control (12,90%). SBF mai mic decât 6 a fost la 12 gravide
cu PE severă (4,48%) şi 19 gravide cu PE nonseveră (7,08%), deci în lotul studiat au fost 31
paciente (11,56%), şi nu a fost înregistrat la nici o gravidă din lotul control. Analiza statistică
între lotul studiat şi lotul control denotă corelarea SBF cu PE severă şi nonseveră (χ2 = 96,27,
p < 0,05), dar analiza între cele 2 grupe ale lotului studiat, nu este semnificativă (χ2 = 4,73, p =
0,19, p > 0,05).
Am studiat velocimetria Doppler în artera uterină (AU), pe cei trei parametrii: IP, IR,
S/D, la pacientele din cele două loturi. IP la lotul studiat a avut valori mai mari (1,78±0,17 la
pacientele cu PE severă şi 1,47±0,06 la gravidele cu PE nonseveră) comparativ cu lotul control
(0,88±0,11), valori semnificativ crescute (t-Student, p<0,05). IR a avut valori de 0,75±0,03
la pacientele cu PE severă şi 0,66±0,03 la gravidele cu PE nonseveră din lotul studiat şi valori
de 0,50±0,03 la lotul control, valori semnificativ crescute (t-Student, p<0,05). S/D a fost mai
mare la lotul studiat (2,78±0,13 la pacientele cu PE severă, respectiv 2,39±0,04 la gravidele
cu PE nonseveră) comparativ cu lotul control (2,38±0,78), valori semnificativ crescute (t-
Student, p<0,05).
Am determinat velocimetria Doppler în artera ombilicală (AO) la pacientele din cele
două loturi, prin cei trei parametrii: IP, IR, S/D. IP la lotul studiat a avut valori mai mari
(1,59±0,02 la pacientele cu PE severă şi 1,17±0,02 la gravidele cu PE non-severă) comparativ
cu lotul control (0,92±0,05), IP semnificativ crescut (p<0,05). IR a avut valori de 0,79±0,03 la
pacientele cu PE severă şi 0,72±0,02 la gravidele cu PE nonseveră la lotul studiat şi valori de
0,61±0,06 la lotul control, IR semnificativ crescut (p<0,05). Raportul S/D a fost mai mare la
lotul studiat (4,56±0,45 la pacientele cu PE severă, respectiv 3,42±0,04 la gravidele cu PE
nonseveră) comparativ cu lotul control (2,76±0,02), S/D semnificativ crescut (p<0,05).
Am determinat velocimetria Doppler în artera cerebrală medie (ACM) la pacientele din
cele două loturi. IP la lotul studiat a avut valori mai mici (1,63±0,02 la pacientele cu PE severă
şi 1,66±0,03 la gravidele cu PE nonseveră) comparativ cu lotul control (1,78±0,09). IR a avut
valori de 0,77±0,06 la pacientele cu PE severă şi 0,80±0,08 la gravidele cu PE nonseveră la
lotul studiat şi valori de 1,61±0,05 la lotul control. Raportul S/D a fost mai mic la lotul studiat
(4,11±0,42 la pacientele cu PE severă, respectiv 2,72±0,13 la gravidele cu PE nonseveră)
comparativ cu lotul control (4,96±0,69). Valorile indicilor sunt mai scăzute, atȃt la lotul studiat
comparativ cu lotul control, cȃt şi la grupa de PE severă comparativ cu grupa de PE nonseveră.
Raportul cerebro-placentar (RCP) al indexului de pulsatilitate între artera cerebrală
medie şi artera ombilicală a evidenţiat valori de 1,03±0,15 la pacientele cu PE severă, respectiv
1,41±0,03 la gravidele cu PE non severă şi valori de 1,94±0,16 la lotul control, RCP
semnificativ scăzut (p<0,05).
Din punct de vedere al greutăţii fetale la naştere, la pacientele din lotul control, am
constatat: 7 feţi cu greutatea cuprinsă între 2001-2500 grame (5,65%), 33 feţi cu greutatea între
2501-3000 grame (26,61%), 57 feţi cu greutatea cuprinsă între 3001-3500 grame (45,97%) şi
27 de feţi cu greutatea între 3501-4000 grame (21,77%). La lotul studiat, din punct de vedere
al greutăţii fetale la naştere, am obţinut următoarele rezultate: 17 cazuri cu greutatea cuprinsă
între 1500-2000 de grame (6,34%), 61 de cazuri cu greutatea cuprinsă între 2001-2500 de

6
grame (22,76%), 147 de cazuri cu greutatea cuprinsă între 2501-3000 de grame (54,85%), 43
de cazuri cu greutatea cuprinsă între 3001-3500 de grame (16,05%). Greutatea fetală a fost
corelată cu restricţia de creştere intrauterină prezentă în cadrul PE din cauza vasospasmului,
consecinţa acestuia fiind hipoxia fetală şi deficitul de transport al nutrienţilor prin sistemul
vilozitar placentar (χ2 = 118,62, p < 0,05).
Scorul Apgar la naştere, la lotul control, a fost: IA 9-10 la 98 de cazuri (79,03%), IA 7-
8 la 24 de cazuri (19,36%), IA 5-6 la 2 cazuri (1,61%). La lotul studiat, am remarcat IA 9-10
la 16 cazuri (5,97%), IA 7-8 la 172 de cazuri (64,18%), IA 5-6 la 65 de cazuri (24,25%), IA 1-
4 la 6 cazuri (2,24%) şi 9 cazuri de feţi morţi intrauterin (3,36%). Scorul Apgar la naştere
reflectă direct influenţa PE asupra stării intrauterine a fătului (χ2 = 216,95, p < 0,05).
Ȋn lotul studiat, am constatat că evoluţia a fost următoarea: 97 de gravide au prezentat
PE severă, 171 de paciente au avut PE nonseveră. Din cele 97 de PE severe, 19 cazuri au
evoluat cu complicaţii grave: 7 cazuri de eclampsie, 5 cazuri de apoplexie utero-placentară, 3
cazuri de sindrom HELLP, 4 cazuri de hematom vulvo-vaginal voluminos la naştere.
Ȋn cercetarea efectuată am ȋncercat să stabilesc dacă există posibilitatea calculării unui
coeficient de risc pentru apariția complicațiilor (CRC) la cazurile cu HTAIS.
Parametrii luați ȋn calcul pentru fiecare pacientă au fost notați cu 1 punct:
1. TA mai mare de 140/90 mm Hg – 1 punct
2. Un antecedent personal patologic prezent – 1 punct
3. IMC peste 35 kg/m2 - 1 punct
4. Protein-urie mai mare de 0.3 g/l/24 ore -1 punct
5. Uricemie mai mare de 6,5 mg% - 1 punct
6. NST areactiv – 1 punct
7. SBF mai mic sau egal cu 6 -1 punct
8. Index de pulsatilitate ȋn artera uterină crescut – 1 punct
9. Index de pulsatilitate ȋn artera ombilicală crescut – 1 punct
10. Index de pulsatilitate ȋn artera cerebrală medie scăzut – 1 punct
ȃ × ț
Formula de calcul este: CRC=
După cum se remarcă, CRC creşte direct proporțional cu vȃrsta pacientei şi cu numărul
de parametrii asociați. Valoarea minimă se ȋnregistrează la 15 de ani şi un parametru asociat
CRC = 0,15. Valoarea maximă se ȋnregistrează la 45 de ani şi zece parametrii asociați CRC =
4,5. Riscul apariției complicațiilor (eclampsie, apoplexie utero-placentară, sindrom HELLP,
hematom vulvo-vaginal voluminos, hemoragie cerebrală, edem pulmonar acut) este cu atât mai
mare cu cȃt valoarea coeficientului de risc se apropie de 4,5.
Această formulă este utilă practicianului ȋn vederea spitalizării ȋn timp util a pacientei,
pentru monitorizare permanentă şi stabilirea unei decizii terapeutice, medicale, obstetricale sau
chirurgicale.

9. DISCUȚII
Se cunoaşte că hipertensiunea gestaţională complică 5-10% dintre sarcini, această
patologie constituind o importantă problemă de sănătate publică pe plan mondial.
Vȃrsta este un parametru important ȋn apariția HTAIS, constatȃndu-se ȋn practică
creşterea incidenței complicațiilor progresiv cu avansarea ȋn vȃrstă a pacientelor. După vȃrsta
de 35 de ani, am remarcat apariția hematomului retroplacentar cu risc mare de deces fetal.
7
 Antecedentele personale patologice-bolile renale prin secreția de substanțe
vasoconstrictoare şi creşterea rezistenței la nivelul fluxului renal arteriolar aferent, proteinurie
şi creşterea reabsorției de sodiu, endotelioza vaselor glomerulare cu impact asupra funcției de
filtrare şi consecutiv creşterea valorilor creatininei serice, diabetul zaharat prin angiopatia şi
nefropatia diabetică, HTA preexistentă sarcinii prin afectarea vasculară, sunt factori de risc
pentru apariția HTAIS/PE.
Obezitatea este un alt factor de risc asociat preeclampsiei; relația dintre obezitate şi
preeclampsie este progresivă pe parcursul sarcinii. Acest fapt corespunde unei creşteri de la
4,3% ȋn cazurile cu un IMC sub 20 Kg/m2 , la 13,3% cȃnd IMC este de peste 35 Kg/m2 .
RCIU pentru vȃrsta gestațională estimată ecografic, prezentă ȋn formele severe de
preeclampsie este datorată vasospasmului sever şi persistent de la nivelul arterei uterine cu
reducerea semnificativă a aportului de oxigen şi substanțe nutritive spre spațiul intervilos
placentar. Concomitent, se instalează reducerea lichidului amniotic pȃnȃ la oligoamnios sever
sub 200 ml, corespunzător unui AFI mai mic de 5 cm, unui SBF sub 4 repetat la 6 ore interval,
prezența end-ului diastolic inversat ȋn fluxul arterei ombilicale. Prezența acestor parametrii
indică restricția de creştere intrauterină, concomitent cu instalarea suferinței fetale şi prezența
unui mare risc de moarte fetală in utero.
PBF evaluează şi monitorizează starea fetală intrauterină, detectează hipoxia fetală ȋn
timp util, astfel ȋncȃt fătul să fie extras din mediul nociv intrauterin, fără sechele permanente.
Velocimetria doppler ȋn artera uterină, ombilicală, cerebrală medie, alături de biometria
fetală, cantitatea de lichid amniotic şi aspectul placentei sunt parametrii biofizici,
ultrasonografici, care ȋmpreună cu parametrii clinici indică relații sugestive despre starea
intrauterină fetală. Indicele de pulsatilitate şi indicele de rezistență evidențiază rezistența
crescută ȋn circulația materno-fetală şi indică hipoxia şi acidoza fetală. Absența sau inversarea
fluxului diastolic pe artera ombilicală este direct proporțională cu gradul de hipoxie fetală.
Acest aspect confirmă prezența vasospasmului, crescȃnd rezistența peretelui vascular la fluxul
sanguin. Ȋn consecință se reduc aportul de oxigen, substanțe nutritive şi electroliți ȋn spațiul
intervilos, ceea ce determină suferință fetală cronică.

Velocimetria doppler ȋn artera cerebrală medie a decelat valori reduse comparativ cu

lotul control, datorită fenomenului de conservare a circulației cerebrale. Fenomenul de
centralizare al circulației este cel care protejează creierul fetal, indicii de pulsatilitate şi de
rezistență fiind puțin crescuți, aproape neglijabil, ȋn cazurile de PE severă, tocmai pentru a
contracara eventualele efecte patologice ale hipoxiei şi acidozei metabolice asupra structurilor
cerebrale fetale. Acest aspect este explicat şi de faptul că raportul dintre indexul de pulsatilitate
ȋn ACM şi IP ȋn AO trebuie să fie ȋntotdeauna supraunitar. Atunci cȃnd raportul este sub unu,
starea intrauterină a fătului este foarte gravă, acesta aflȃndu-se ȋn iminență de deces in utero.
Greutatea fetală la naştere, la lotul studiat, a fost în aproximativ o treime din cazuri
corespunzătoare restricţiei de creştere intrauterină, oarecum în concordanţă cu greutatea fetală
estimată ecografic în ultimele săptămâni de gestaţie. Această constatare s-a însoţit de
modificări similare ale indicilor de velocimetrie doppler în artera uterină, ombilicală şi
cerebrală medie. Indicele de pulsatilitate a fost crescut la cazurile de PE severă, comparativ cu
cazurile de PE nonseveră. Pacientele cu PE severă, au avut atât modificări ale parametrilor
scorului biofizic fetal, cât şi ale velocimetriei doppler în arterele uterină, ombilicală şi cerebrală

8
medie, mai ales în cazurile în care s-a asociat la valori mari ale tensiunii arteriale restricţia de
creştere intrauterină.
La lotul studiat, aproximativ jumătate din feţii născuţi au primit scorul Apgar 7-8 şi un sfert
din cazuri au avut Apgar 5-6, ceea ce denotă un grad de suferinţă fetală cronică la cazurile cu
PE severă. Cazurile de PE severă au avut o evoluţie mult mai gravă comparativ cu PE
nonseveră.
Pentru predicţia unor eventuale complicaţii materno-fetale la cazurile de PE, am propus
o formulă practică şi rapidă de calculare a coeficientului de risc pentru apariţia acestor
complicaţii (CRC). Formula are în calcul vârsta pacientei şi principalii parametrii asociați,
numerotaţi cu un punct, fiind utilă pentru orice practician, în orice unitate de profil.
Coeficientul de risc pentru complicaţii (CRC) creşte de la 0,15 la 15 ani, la 4,5 la 45 de ani şi
este direct proporţional cu vârsta pacientei şi numărul de parametrii asociați. CRC are valoare
de semnal pentru apariţiei unei complicaţii majore a HTAIS, de tipul: preeclampsiei severe,
eclampsiei, apoplexiei utero-placentare, sindromului HELLP, hematom vulvovaginal
voluminos.
Originalitatea lucrării constă ȋn faptul că propun calcularea practică şi rapidă a acestui
coeficient de risc pentru posibila evoluție spre complicațiile HTAIS. Această formulă este utilă
practicianului ȋn vederea spitalizării ȋn timp util a pacientei, pentru monitorizare permanentă şi
stabilirea unei decizii terapeutice, medicale, obstetricale sau chirurgicale, ȋn vederea declanşării
şi dirijării naşterii pe căi naturale, extragerea fătului prin aplicație de forceps cȃnd sunt ȋntrunite
condițiile manevrei obstetricale, extragere prin operație cezariană. Prin calculul CRC retroactiv
la cazurile studiate, am constatat veridicitatea formulei, valoarea coeficientului fiind spre limita
maximă ȋn cazurile complicate cu eclampsie, sindrom HELLP, hematom retroplacentar, forma
severă/apoplexie uteroplacentară.
Obiectivul studiului privind predicția complicațiilor la pacientele cu HTAIS a fost
realizat prin monitorizarea sistematică prin ecografie şi studiu doppler arterial, alături de
parametrii asociați luați ȋn calculul coeficientului de risc pentru complicații.

9. CONCLUZII
Identificarea precoce a agravării HTAIS implică prevenirea complicațiilor materne
(eclampsia, sindromul HELLP, apoplexia utero-placentară) şi a complicațiilor fetale (RCIU,
prematuritate, moartea fetală in utero).
Predicția complicațiilor la pacientele cu HTAIS a fost realizată prin monitorizarea
sistematică prin ecografie şi studiu doppler arterial, alături de parametrii asociați luați ȋn
calculul coeficientului de risc pentru complicații.
Coeficientul de risc pentru complicații (CRC) ȋn HTAIS este direct proporțional cu
vȃrsta pacientei şi parametrii asociați şi poate varia ȋntre 0,15 – 4,5.
Analiza datelor clinice au arătat că vârsta, indicele de masă corporală înainte de sarcină,
prezența HTA cronice preexistente sarcinii cu supraadǎugarea HTAIS, prezența antecedentelor
personale patologice, au fost corelate semnificativ cu riscul apariţiei complicaţiilor în ultimul
trimestru de sarcinǎ şi la naştere.
Monitorizarea precoce clinico-paraclinică şi mai ales ecografică asigură o finalizare
adecvată a sarcinii spre termen şi a naşterii.

9
 Analiza datelor ecografice au arătat că existenţa RCIU la sarcina actualǎ, valoarea
scorului biofizic fetal şi velocimetriei doppler în artera uterinǎ, ombilicalǎ şi artera cerebralǎ
medie, raportul cerebro-placentar, au fost corelate semnificativ cu riscul apariţiei complicaţiilor
în ultimul trimestru de sarcinǎ şi la naştere.
Indexul de pulsatilitate şi indexul de rezistenţă au fost crescuţi în PE severă pentru cele
trei artere explorate. Coexistenţa incizurii protodiastolice, a notch-ingului în artera uterină, a
end-ului inversat în artera ombilicală, valoarea sub 1 a raportului cerebro-placentar denotă
suferinţă fetală acută, cu un iminent risc de deces fetal in utero prin hipoxie hipoxemică şi
acidoză metabolică.
Studiul ecografic fetal, scorul biofizic fetal şi velocimetria Doppler multivascular au o
importanță majoră ȋn stabilirea atitudinii obstetricale, naştere pe cale vaginală sau extragerea
fătului prin operație cezariană, ȋn corelație cu vitalitatea intrauterină a fătului şi greutatea fetală
estimată prenatal.
Monitorizarea evoluției materno-fetale ȋn HTAIS, din punct de vedere clinic,
biochimic, ecografic şi prin consulturi interdisciplinare este extrem de importantă pentru
practica obstetricală.
Monitorizarea evoluției materno-fetale şi identificarea precoce a agravării PE
determină ȋmbunătățirea prognosticului vital şi funcțional materno-fetal ȋn HTAIS.
Refacerea cȃt mai completă a stării de sănătate a mamei permite o viață optimă cu un
prognostic bun, reproductiv şi matern, ȋn viitor. Cazurile cu HTA cronică, preexistentă sarcinii,
peste care se suprapune HTAIS interesează ȋn special parturientele după vȃrsta de 35 de ani şi
se ȋnsoțesc mai frecvent de complicații postpartum, menținȃndu-se HTA.
Explorările biofizice în monitorizarea cazurilor de HTAIS determină reducerea
morbidităţii perinatale şi ȋmbunătățesc prognosticului feto-matern.

10