PEDIATRIE

EXTROFIA VEZICII URINARE CU EVOLUŢIE SPRE BOALĂ CRONICĂ RENALĂ

Jana Bernic, Angela Ciuntu, Irina Cervinski, Nadejda Lupuşor
Catedra Chirurgie, Ortopedie şi Anesteziologie Pediatrică,
Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”,

Summary
Exstrophy bladder. Case report
Bladder exstrophy is a rare congenital anomaly of hypogastric and genital area, which
involves bladder, abdominal wall, external genital organs and pubic bones. The treatment is
surgical in 100% of cases and its goals are to preserve renal function, to maintain urinary
continence, to restore the normal anatomical structures, to preserve sexual function and to
improve patient’s quality of life.
This clinical case presents the obtained experience of the management of congenital
bladder exstrophy in a 14 years old child. The patient recieved numerous surgeries, but the
disease progressed to chronic renal disease.

Rezumat
Extrofia vezicii urinare este o malformaţie congenitală rară a părţii inferioare a
abdomenului şi a zonei genitale, ce implică vezica urinară, peretele abdominal, oasele pubiene şi
organele genitale externe. Tratamentul este chirurgical în 100% cazuri, scopul căruia este de a
conserva funcţia renală, de a menţine continenţa urinară şi aspectul anatomo-funcţional al
aparatului genital, de păstra funcţia sexuală şi îmbunătăţi calitatea vieţii pacientului.
Cazul clinic prezentat relevă experienţa obţinută în managementul extrofiei vezicii
urinare congenitale la un copil de 14 ani, care a fost tratată prin numeroase intervenţii
chirurgicale şi a cărei maladie a evoluat spre boală cronică renală.

Actualitatea
Malformaţiile reno-urinare reprezintă una din principalele cauze ale patologiei
renourinare la copil. Ele ating 1% din populaţie, iar 13% - 20% din decesele antenatale sunt
asociate cu malformaţii ale aparatului reno-urinar [3]. Sub termenul de malformaţii reno-urinare
se recunosc tulburările de embriogeneză ale rinichiului şi/sau ale căilor urinare soldate cu alterari
în morfologia şi funcţia aparatului urinar în ansamblu [7]. Extrofia vezicală completă este o
malformaţie caracterizată prin absenţa peretelui abdominal anterior în porţiunea subombilicală,
precum şi a peretelui vezical anterior. Sunt interesate, şi scheletul micului bazin, uretra, ureterele
şi organele genitale [9]. Această anomalie este o malformaţie rară care afectează 3,3 / 100000 de
nou-născuţi, fiind o urgenţă chirurgicală neonatală [4]. Un studiu efectuat în Statele Unite, între
1988 şi 2000 relevă o incidenţă de 2,15 la 100000 de nou-născuţi vii, aproximativ 1 din 46500 de
naşteri [6]. Incidenţa estimată a extrofiei vezicii urinare este 1:30000-1:50000 nou-născuţi vii, cu
un raport de 2:1 de sex masculin/feminin [5, 7, 10]. Riscul de reapariţie a extrofiei vezicii urinare
într-o familie dată este de aproximativ 1 la 100 [1, 8]. Prognosticul este grav, majoritatea copiilor
murind prin urosepsis sever, iar îngrijirea copilului este dificilă cu apariţia modificărilor psihice,
prognosticul vital fiind umbrit de pielonefrită şi alte infecţii ascendente. În lipsa intervenţiei
chirurgicale 60% din cazuri decedează sub vîrsta de 10 ani [10].
Atît extrofia de vezică cît şi alte patologii malformative congenitale au un impact
medico-social deosebit, solicitînd intens bugetul familiei şi/sau al societăţii pentru întreţinerea,
216
educarea şi recuperarea lor. Datorită influenţei factorilor psiho-sociali asupra evoluţiei bolii,
precum şi datorită evoluţiei îndelungate a bolii, în unele situaţii, este necesară şi o susţinere
psihologică şi socială a bolnavului la copiii mari şi/sau părinţilor la copiii mici.
Prezentare de caz clinic
Pentru exemplificare ţinem să prezentăm un caz clinic de extrofie a vezicii urinare, aflat
sub observaţie în clinica de nefrologie şi urologie pediatrică a IMSP ICŞDOSM şi C de cîţiva
ani.
Pacienta T.I, 14 ani, sex feminin. Spitalizată de urgenţă în secţia de reanimare somatică a
IMSP ICŞDOSM şi C pe data de 25.09.2013 cu acuze la valori înalte ale tensiunii arteriale (TA)
160-180/100 mmHg, vome repetate, cefalee pronunţată, greaţă, dureri în membrele inferioare.
Istoricul bolii relevă că copilul este bolnav încă de la naştere, când i s-a depistat extrofia
vezicii urinare. A suportat mai multe intervenţii de reconstituire a defectului. Prima intervenţie a
fost efectuată la 9 luni la IMSP ICŞDOSM şi C, ulterior urmând şi alte intervenţii de reconstruire
a vezicii urinare în Federaţia Rusă şi în România. De nenumărate ori (1-2 ori pe lună) se interna
în secţia de urologie cu infecţii urinare cronice recidivante, retenţie acută de urină. A suportat
mai multe intervenţii: ureatralizarea colului vezical, reimplantarea ureterelor în vezică, operaţia
Young-Dies-Leadbetter, suspenderea colului la pubis apropiat prin osteotomia anterioară de
pubis bilateral (2003), dilataţii uretrale (2004), plasare de sondă uretrală (2004), vezicostomie
transapendiculară procedeu Mitrofanof (2006), reconstrucţia de col vezical (2006). Din luna
octombrie 2010, când au apărut nivele înalte ale TA 140/105-160/100 mmHg, începe să urmeze
regulat Enap 2,5 mg/zi. Starea pacientei se agravează brusc, când pe fundalul valorilor înalte ale
TA 145/90-180/100 mmHg au apărut vome repetate, cefalee pronunţată, greaţă, dureri în
membrele inferioare. Internată în spitalul raional s-a examinat clinic şi paraclinic (TA 145/90
mmHg, ureea 27,9 mmol/l, creatinina 528 mmol/l, VSH 82 mm/h). S-a decis transferarea
pacientei în secţia de reanimare somatică a IMSP ICŞDOSM şi C în stare extrem de gravă cu TA
210/114 mmHg. În mod urgent s-a administrat captopril sublingval 25 mg, sulfat de magneziu
25% - 5 ml i/v. În secţia de reanimare somatică s-a aflat timp de 4 zile, ulterior se transferă în
secţia de nefrologie.
Din anamneza vieţii se constată că copilul este de la a II-a sarcină, care a decurs fără
particularităţi, II-a naştere fiziologică, la termen, cu masa 3200 g, talia-52 cm.
Obiectiv starea generală a copilului gravă, conştiinţa păstrată. Copil cu malnutriţie de gr.I
(IN=0,85). Tegumentele sunt palide, cu nuanţe icterice şi edeme periorbitale. Pe abdomen se
vizualizează o cicatrice postoperatorie - o fistulă construită artificial prin care copilul de sine-
stătător transabdominal introduce cateterul urinar şi goloşte la necesitate vezica urinară. Reflexul
de urinare lipseşte. Zgomotele cardiace atenuate, aritmice, TA- 210/114 mm/Hg. Limba este uşor
saburală, abdomenul la palparea superficială puţin sensibil în regiunea hipocondrului drept.
Ficatul se palpează +1 cm de la nivelul rebordului costal drept. Splina şi rinichii nu se palpează.
Semnul Giordani pozitiv bilateral, uşor accentuat de dreapta. Paraclinic se constată în sumarul
sîngelui Hb 87 g/l, eritrocite 2,8x1012/l, leucocite 3,7x109/l, nesegmentate 8%, segmentate 46%,
limfocite 40%, VSH 15 mm/h. Analiza biochimică a sângelui: ureea 12,5 mmol/l, creatinina
0,609 mmol/l, glucoza 2,95 mmol/l, fibrinogen 6,22 g/l, K 4,17 mmol/l, Na 140 mmol/l, Ca 1,95
mmol/l. Sumarul urinei: proteina 0,96 g/l, leucocite 18-20 c/v. ECG: ritm sinusal, neregulat, FCC
89-65-76 b/min, AEC normală, potenţialul electric al VS majorat. USG a organelor abdominale:
hepatomegalie moderată, pancreatită reactivă. USG rinichilor: RD 5 mm, RS 5 mm, contur
neregulat, parenchimul micşorat, sistemul colector cu pereţii induraţi, dilatat, deformat,
bazinetele D 12 mm, S 22 mm, calicele D 9 mm, S 16 mm; vezica urinară nu se vizualizează.
În baza datelor clinice şi paraclinice s-a stabilit diagnosticul clinic: Extrofie de vezică
urinară. Pielonefrită cronică bilaterală în acutizare. Insuficienţă cronică renală gr. II-III.
Anemie deficitară gr.II. Hepatopatie reactivă. Pancreatită reactivă.

217
 Tratament: masa nr.7, Captopril 1 mg/kg/zi, Enap 0,1 mg/kg/zi, Dipiridamol 2 mg/kg/zi,
Cefotaxim 50 mg/kg/zi, Pangrol 10000 U de 3 ori/zi, Subtil 1 caps de 2 ori/zi, Carsil 35 mg de 3
ori/zi, Hemofer 1 past. de 2 ori/zi.

Concluzii şi discuţii
Extrofia de vezică urinară este o malformaţie complexă, caracterizată prin absenţa
peretelui abdominal subombilical, astfel vezica urinară se deschide direct în regiunea dintre
ombilic şi pubis, orificiile ureterale sunt vizibile pe peretele vezical prolabat exterior. Este
prezentă dehiscenţa largă a oaselor pubiene (symphiseolisis). Embriopatogenic reprezintă un
defect de mezodermizare avînd drept consecinţă aplazia peretelui anterior al sinusului urogenital.
Diagnosticul este unul clinic, prin observarea anomaliilor caracteristice extrofiei. Este important
diagnosticul antenatal al afecţiunii, pentru ca părinţii să poată lua decizia păstrării sau nu a
copilului, având în vedere implicaţiile pe termen lung ale manifestărilor acestei malformaţii.
Deseori, se asociază cu alte anomalii urogenitale [9]. La fetiţe, uretra este scurtă, de multe ori
înfundată în vezica urinară extrofiată. Clitorisul tinde să fie bifid. Vaginul este scurt şi orificiu
poate fi stenotic. Poate fi prezent prolapsul uterin sau uterul unicornuat [8]. La băieţi, extrofia
vezicală este asociată cu uretra epispada, de aceea afecţiunea mai este cunoscută şi sub numele
de complexul extrofie-epispadias. Reconstrucţia genitală la băieţi este mult mai complexă,
implicând şi refacerea funcţiei organului copulator, aceştia prezentînd epispadie cu uretră adesea
sinuoasă şi un penis scurt [11]. Obiectivele primordiale ale tratamentului şi managementului
maladiei sînt crearea unui rezervor urinar continent, conservarea funcţiei renale, aspect anatomo-
funcţional şi cosmetic al aparatului genital cît mai acceptabil. În pofida multitudinii procedeelor
chirurgicale elaborate, rezultatele rămîn imperfecte, deşi în unele cazuri, intervenţiile plastice-
reconstructive pe aparatul genital extern pot restabili o funcţie sexuală satisfăcătoare. La sexul
feminin naşterea nu impune complicaţii, însă dezvoltarea prolapsului uterului este destul de
frecventă [2]. Ca şi complicaţii ale tratamentului chirurgical pot apărea: reflux vezico-ureteral,
fistule urinare, infecţii frecvente de tract urinar, disfuncţii sexuale. Principalele probleme
asociate cu această anomalie sunt iritarea pielii în urma scurgerii continuă a urinei necontrolate şi
infecţia urinară ascendentă.
Cazul prezentat vine să confirme ca şi datele din literatura de specialitate că infecţia
urinară ascendentă este inevitabilă, iar asociată cu un reflux vezico-ureteral poate duce la
deteriorarea severă şi ireversibilă a funcţiilor renale. Aceasta poate fi prevenită prin închiderea
timpurie a defectului şi reimplantări ureterale, dar în majoritatea cazurilor nu asigură un succes
garantat [6, 9]. Posibilitatea depistării şi diagnosticării precoce prin mijloace imagistice a
afecţiunilor congenitale ale aparatului urinar este benefică în stabilirea conduitei terapeutice şi a
evoluţiei pe termen lung. Diagnosticul unei malformaţii congenitale renale trebuie făcut cît mai
precoce după naştere, deoarece ea ameninţă funcţia renală. Malformaţiile, mai ales cele
obstructive, fiind consecinţa unei tulburări a embriogenezei, pot produce leziuni ireversibile.

Bibliografie
1. Apte A., Saran R. Case Report. Bladder Exstrophy. People’s Journal of Scientific
Research 35; 2 (2), July 2009.
2. Cserni T. Extrofia de vezică urinară, 2010:1-3, 60 p.
3. Dinu I. Aspecte imagistice în malformaţiile reno-urinare la copil. Craiova 2011,7, 45 p.
4. Hamza B. Exstrophie Vésicale, Thèse N° 095/11, 2011: 69, 150 p.
5. Kamal J. Staged Management of Bladder Exstrophy. JKAU Med. Sci.;16(1), 2009:29-38.
6. Nelson C., Dunn R., Wei J. Contemporary epidemiology of bladder exstrophy in United
States. J Urol, May 2005;173(5):1728-1731.
7. Peterson O., Sesterhenn I., Davis C. Urologic Pathology. Third Edition, Lippincott
Williams&Wilkins, 2009:1 – 183.
218
 8. Shah A., Joshi M., Kumar S. Bladder Exstrophy - A case report. Ind J Radiol Imag 2006
16:1:103-106.
9. Tănase A., Dumbraveanu I., Bârsan. M et. al. Urologie şi nefrologie chirurgicală: Curs de
prelegeri, Chişinău, CEP «Medicina», 2005: 24-25.
10. Tomescu P., Pănuş A. Urologie. Editura UMF Craiova 2006:22.
11. Wolff N., Paye-Jaouen A., Boillot B., Grise P. Devenir à l’âge adulte de patients opérés
d’exstrophie vésicale dans l’enfance: à propos de deux cas. Pelvi-périnéologie, october
2011;6(3-4):177-182.

ROLUL AQUAPORINELOR RENALE ÎN FIZIOPATOLOGIA MALADIILOR

RENO-URINARE (Reviu bibliografic)
Tatiana Macovei, Angela Ciuntu, Rodica Eremciuc
Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
The pathophysiological role of renal aquaporins in reno-urinary diseases
(Bibliography review)
Aquaporins represent a group of transmembrane proteins that work as selective water
channels and are similar by structure. At least 8 of them have a renal localization and play a
significant role in maintaining the osmotic balance. They are important in the pathophysiology of
different inherited or acquired water balance disorders, characterized both with water loss and
water retention.

Rezumat
Aquaporinele reprezintă o grupă de proteine transmembranare care funcţionează ca şi
canale selective pentru apă şi au o structură asemănătoare. Cel puţin 8 din acestea au o localizare
renală şi joacă un rol semnificativ în menţinerea echilibrului osmotic. Ele sunt implicate în
mecanismele patofiziologice ale diferitor tulburări înăscute sau dobîndite ale echilibrului hidric,
caracterizate atît prin depleţie hidrică, cît şi prin exces volemic.

Actualitatea
Aquaporinele sunt nişte proteine cu rol de canale pentru apă, a căror importanţă în
dezvoltarea diversor patologii reno-urinare a început a fi studiată mai cu seamă în ultimele două
decenii. În prezent, există studii imunohistochimice şi transgenice care demonstrează implicarea
acestora în patologiile aparatului reno-urinar, explicînd unele mecanisme patofiziologice.
Obiectivele lucrării
Scopul acestui studiu este de a analiza datele actuale cu referire la particularităţile şi rolul
aquaporinelor renale şi implicaţiile acestora în fiziopatologa maladiilor sistemului reno-urinar.
Metode şi materiale
Pentru sinteza bibliografică a acestui studiu s-au utilizat surse din bazele de date Hinari
(WHO), Medline şi Cochrane-Library, la cuvintele cheie: aquaporine, canale selective, echilibru
osmotic şi vasopresina.
Rezultate şi discuţii
S-au analizat 19 de surse bibliografice din bazele de date sus-numite, cele mai relevante
fiind listate în continuare.
În transferul apei prin membranele celulare sunt implicate diverse mecanisme. În mod
obişnuit acest proces se realizează prin difuziune, dar unele tipuri de celule au o permeabilitate

219
crescută, ceea ce sugerează existenţa altor tipuri de transport, cum ar fi cel prin canale
specializate şi pori [6,11].
Structura aquaporinelor
Aquaporinele reprezintă o familie de proteine transmembranare, responsabile pentru
transportul apei în celulele epiteliale permeabile pentru apă de la nivelul nefronului sau în alte
organe.[10] Prima aquaporină descoperită a fost AQP1 din membrana eritrocitului, a cărei
existenţă a fost raportată de Gheorghe Benga în 1986. Peter Agre este cel care izolează şi
caracterizează această proteină cu funcţie de transport al apei, după ce mult timp a fost suspectat
un mecanism adiţional de transport al apei care ar explica permeabilitatea mare pentru apă a
membranelor unor tipuri de celule, permeabilitate care nu poate fi explicată prin simplă osmoză.
Pentru activitatea sa de caracterizare şi demonstarare a existenţei aquaporinelor, Peter Agre
primeşte premiul Nobel în 2003 [11].
Acestea sînt nişte polipeptide care se aseamănă după unele caracteristici: structural toate
aquaporinele au o dispunere tetramerică, cu excepţia AQP4 care are o stuctură multimerică, şi
biochimic sunt formate din 6 domenii α- helix transmembranare care determină 5 bucle
interhelicale (A-E) care formează domeniile extracelulare şi citosolice ale proteinei. Buclele B şi
E sunt bucle hidrofobe care conţin un motiv înalt conservat asparginină-prolactină-alanină
(denumită ”caseta” NPA) care prin suprapunere în porţiunea centrală hidrofobă a bistratului
lipidic, formează una din cele două constricţii ale aquaporinei în forma de clepsidră. Cealaltă
constricţie, mai îngusta, este filtrul selectiv ar/R (aromatic/Arg), care slăbeşte legăturile de H
dintre moleculele de apă, permiţând acestora să traverseze porul îngust al aquaporinelor [11,12].
Rolul şi localizarea aquaporinelor
Există mai multe tipuri de aquaporine, dintre care cel puţin 8 cu localizare în rinichi, iar
rolul AQP1-4 în fiziologia şi patofiziologia reglării hidrice renale a fost demonstrat.
Aquaporinele renale sunt indispensabile pentru menţinerea echilibrului osmotic. O serie de
patologii înăscute şi dobîndite caracterizate prin defecte ale concentrării urinei asociate cu
retenţie hidrică severă survin ca rezultat al defectelor în reglarea transportului de apă prin
aquaporine. În dependenţă de localizare vorbim şi de funcţia specifică a acestora [10].
Aquaporina-1 se localizează preponderent în membranele nefrocitelor tubulilor
proximali, şi mai puţin în partea descendentă a ansei Henle, celulele parietale ale vasa recta şi
este responsabilă de reabsorbţia transepitelială a apei la acest nivel [7]. Se presupune că absenţa
AQP-1 la nivelul tubilor proximali, nu blochează reabsorbţia tubulară a apei, însă creşte
consumul de energie pentru fiecare moleculă de apă sau solviţi reabsorbiţi la acest nivel [7,12].
Aquaporinele-2, 3 şi 4 sînt situate în celulele care tapetează tubii renali colectoari şi joacă
un rol important în reabsorbţia apei regulată de vasopresină. AQP2 are predilecţie pentru polul
apical al membranei celulare, pe cînd AQP3 şi 4- pentru partea bazo-laterală a acesteia[7,10].
Mutaţiile în gena codificatoare de AQP-2 determină unele forme de diabet insipid nefrogen cu
transmitere autozomal recisivă. Permeabilitatea tubilor colectori pentru apă se regulează de către
vasopresină prin 2 mecanisme care implică AQP2: reglarea pe termen scurt şi reglarea pe termen
lung, care vor fi descrise în continuare. Reglarea pe termen scurt este dependentă de transferul
AQP2 din vezicule subapicale în membrană ducînd la creşterea bruscă a permeabilităţii pentru
apă. Reglarea pe termen lung se efectuează prin modificarea numărului canalelor de apă
[8,5,10,12].
AQP-6 este un canal de apă intracelular în ductele colectoare, AQP8, de asemenea, cu
localizare intracelulară în tubii proximali şi ductele colectoare, iar AQP7, în abundenţă, în
celulele cu ”margine în perie”. Și aceste 3 aquaporine participă în reabsorbţia apei, însă funcţia
fiziologică a lor şi mecanismul de acţiune nu sînt pe deplin elucidate [5,8].
Rolul fiziologic al aquaporinelor renale
Rinichii sunt determinantele majore ale organismului uman care regulează cantitatea de
apă şi componenţa electrolitică. Aproximativ 70 şi 15% din filtratul glomerular sînt reabsorbite
220
în tubulii proximali şi segmentul descendent al ansei Henle, respectiv. Acestea se golesc în tubii
colectori, unde distribuţia ulterioară a apei este dependentă de vasopresină sau hormonul
antidiuretic (ADH) [11,12].
Activarea de către ADH a V2 receptorilor din tubii colectori, partea ascendentă a ansei
Henle şi tubulii periglomerulari, duce la creşterea intracelulară a AMPc, care la rîndul său induce
activarea prin fosforilare a AQP2 de către proteinkinaza A(PKA). Pe de altă parte, AMPc
contribuie la transcripţia genică a AQP2, astfel, creşte expresia ARNm al AQP2, deci la
intensificarea sintezei acesteia. Ultima facilitează trecerea apei conform gradientului osmotic,
din lumenul tubilor renali spre interstiţiul hipertonic, şi duce la excreţia unei cantităţi mai mici de
urină, dar cu o concentraţie mai mare. În absenţa de vasopresină, canalele de apă sînt restocate
prin endocitoză şi permeabilitatea pentru apă a membranei celulare redevine scăzută. Acest
mecanism poartă denumirea de reglare pe termen scurt. [4,12]
AQP2 şi AQP3 sînt implicate în reglarea pe termen lung, unde intervin schimbările
adaptive în balanţa hidrică. Schimbările în expresia aquaporinelor survin în decurs de ore sau
chiar zile. Este recunoscut că încărcarea hidrică reduce sever concentraţia urinară, în comparaţie
cu senzaţia de sete care o creşte. Această variaţie a concentraţiei urinare survine parţial din cauza
schimbării cantităţii de aquaporină-2 în ductele colectoare. După cîteva ore de încărcare hidrică
sau sete, se produce o schimbare semnificativă a expresiei AQP2, schimbînd numărul total de
canale per celulă. Ca răspuns la sete, spre deosebire de încărcarea hidrică, expresia acesteia
creşte. Schimbari adaptive de lungă durată intervin şi-n expresia AQP3 şi a factorilor reglatori.
În studiile experimentale, după 24-48 ore de restricţie hidrică sau tratament cu vasopresină timp
de 5 zile, nivelul de AQP2 din medula renală creşte. Acelaşi răspuns a fost urmărit şi in
tratamentul cu ADH pe termen lung. În administrarea antagoniştilor receptorilor V2, creştea
expresiei AQP2 nu a fost atît de evidentă, sugerînd astfel că nivelul crescut de vasopresina este
un răspuns adaptiv pentru restricţia hidrică de lungă durată. [2,11]
Rolul aquaporinelor în tulburările echilibrului hidric
Diabetul insipid nefrogen înăscut reprezintă, în cele mai multe cazuri, o patologie cu
transmitere X-lincată care se caracterizeză prin lipsa răspunsului renal la vasopresină. Acest fapt
se datorează, de obicei, mutaţiei genice a receptorului V2 pentru vasopesină. Expresia AQP2 este
reglată de vasopresină, iar imposibilitatea ultimei de a se uni cu V2 receptorii, afectează grav
reglarea AQP2, ducînd la o poliurie severă. Rolul aquaporinei-2 în determinarea concentraţiei
urinare a fost demonstrată de Deen şi colegii săi pe un lot de pacienţi cu o mutaţie extrem de rară
a genei AQP2, care se transmite pe cale autosomal recisivă (diabet insipid nefrogen non X-
lincat). Kanno şi colegii au determinat creşterea excreţiei urinare a AQP2 după administrarea de
vasopresină în diabetul insipid central, fapt care nu s-a observat în diabetul nefrogen insipid X
sau non-X lincat. Aceste date, împreună cu alte examinări ale excreţiei renale a AQP2, cresc
posibilitatea de evaluare a nivelului renal de AQP2 prin determinarea concentraţiei acesteia în
urină. Mai mult ca atît, s-a demonstrat că anume AQP2 şi nu AQP3 se excretă pe cale renală la
atingerea unui nivel semnificativ, sugerînd astfel că excreţia AQP2 are loc pe cale selectivă, şi
anume prin polul apical, dar nu prin întreaga membrană [3,6,9,11].
Alte studii transgenice au demonstrat ca atît AQP2, cît şi AQP3 joacă un rol esenţial în
funcţia de concentrare a urinei, pe cînd insuficienţa de AQP4, nu are un efect poliuric exprimat
[5,6].
Studiile imunohistochimice ale bioptatelor renale într-un diapazon larg de boli renale, au
revelat o up-regulare substanţială a AQP1, care continuă să fie bine exprimată în tubulii
proximali renali. Un fenomen invers s-a observat în cazul AQP2 şi AQP3, care au fost scăzute
cantitativ, avînd o expresie redusă, mai ales în cazul fibrozei renale interstiţiale, unde numărul
nefronilor este mai redus comparativ cu rinichii sănătoşi. Confirmarea acestora s-a efectuat prin
PCR-ul revers trascriptazei, care reprezintă un indice important în aprecierea expresiei
aquaporinelor umane în boala cronică renală [1,6].
221
 În insuficienţa renală acută, poliuria se datorează ischemiei ţesutului renal şi parţial
diminuării numărului de AQP2. Pe modelele experimentale pe animale s-a demonstrat o şi
scădere a expresiei tubulare a AQP1, AQP3 şi AQP4 [12].
Există şi patologii care duc la creşterea expresiei tubulare a AQP2. Insuficienţa cardiacă
şi ciroza hepatică asociate cu o hipervolemie şi/sau hiponatriemie duc secreţia compensatorie de
ADH, ceea ce stimulează creşterea expresiei AQP2 [7,11].
În modelele experimentale pe şobolani, creşterea expresiei de AQP2 s-a observant la
animalele care prezentau sindrom nefrotic fără asocierea hiponatriemiei, fapt care sugerează că
această creştere ar putea fi şi o adaptare fiziologică la creşterea volemiei [11,12].

Concluzii
Aquaporinele renale joacă un rol important în menţinerea echilibrului hidric în organism.
Acestea sunt implicate in mecanismele patofiziologice ale tulburărilor înăscute sau dobîndite de
echilibru osmotic, inclusiv în tulburările de concentraţie urinară. Aquaporinele participă, de
asemenea, şi în stările cu retenţie hidrică, precum insuficienţa cardiacă congestivă sau ciroza
hepatică.

Bibliografie
1. Bedford JJ, Leader JP, Walker RJ, Aquaporin expression in normal human kidney and in
renal disease. J Am Soc Nephrol. 2003 Oct;14(10):2581-7.
2. Brandt Poulsen S. et all., Long-term vasopressin-V2-receptor stimulation induces
regulation of aquaporin 4 protein in renal inner medulla and cortex of Brattleboro
rats.[Abstract]
3. Hasler Udo et all., Long term regulation of Aquaporin-2 expression in vasopressin-
responsive renal collecting duct principal cells. The Journal of Biological Chemistry Vol.
277, No. 12, Issue of March 22, pp. 10379–10386, 2002
4. Kliegman R.M. et all., Nelson Textbook of Pediatrics 19th Edition, 2011, p.212-19; 1881-
84
5. Kwon TH et all., Physiology and pathophysiology of renal aquaporins. Semin
Nephrol. 2001 May;21(3):231-8.
6. Leung JC et all., Differential expression of aquaporins in the kidneys of streptozotocin-
induced diabetic mice. Nephrology (Carlton). 2005 Feb;10(1):63-72.
7. Nielsen S., Renal aquaporins: an overview. BJU International (2002), 90(Suppl. 3), 1-6
8. Nielsen S. et all., Aquaporins in the kidney: from molecules to medicine. Physiol
Rev. 2002 Jan;82(1):205-44.
9. Nielsen S. et all., Regulation and dysregulation of aquaporins in water balance disorders.
J Intern Med. 2007 Jan;261(1):53-64.
10. Nielsen S. et all., Renal aquaporins: key roles in water balance and water balance
disorders. Curr Opin Nephrol Hypertens. 1998 Sep;7(5):509-16.
11. Nielsen S. et all., Physiology and Pathophysiology of Renal Aquaporins. J Am Soc
Nephrol 10: 647–663, 1999.
12. Ursea N., Manual de nefrologie, Bucuresti 2001, p. 178-181.

222
 STATUS EPILEPTIC ELECTRIC DIN TIMPUL SOMNULUI LENT
Andrei Bunduchi, Svetlana Hadjiu, Ana Bunduchi, Ion Iliciuc, Cornelia Calcîi, Anastasia
Railean, Mariana Robu
Departamentul Pediatrie, Clinica Neuropediatrie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Electrical status epilepticus in sleep
Is an unusual EEG pattern in children that is characterized by permanent,continuous
spikes and waves activity in the brain during sleep.In a recent review of the medical literature, a
researcher indicated that the incidence of ESES is 1% of the pediatric patients with epilepsy. It
presents a clinical case of the Neurology department IMSP ICŞDOSMC. A 5-yeas old twin-
sisters were hospitalized with the diagnosis of Symptomatic Epilepsy with polymorphic seizures
and moderate mental retardation. They performed a Video-EEG monitoring that determined the
presence of the EEG pattern specific for the ESES syndrome.

Rezumat
Status Epileptic Electric din timpul Somnului Lent (ESES) este un patern EEG care
include o activitate epileptiformă permanentă, continuă, difuză de vărf-undă lentă în faza
somnului lent, care durează luni şi ani de zile, şi care exercita o regresie neurodevelopmentală
asupra copilului chiar şi în absenta crizelor epileptice. Într-o analiză recentă a literaturii
medicale, s-a stabilit ca incidenţa ESES este de 1% la pacienţii pediatrici cu epilepsie. Prezentăm
un caz clinic din secţia neurologie a IMSP IMC. Două surori-gemene cu vârsta 5 ani, care s-au
internat cu diagnosticul: Epilepsie simptomatică cu crize polimorfe şi retard neuropsihic
moderat. Traseele Video-EEG în timpul somnului lent au înregistrat o activitate specifică
electroencefalografică – sindromul ESES.

Introducere
Status Epileptic Electric din timpul Somnului Lent (ESES) este un patern EEG care
include o activitate epileptiformă permanentă, continuă, difuză de vărf-undă lentă în faza
somnului lent, care durează luni şi ani de zile, şi care exercita o regresie neurodevelopmentală
asupra copilului chiar şi în absenta crizelor epileptice. Într-o analiză recentă a literaturii
medicale, s-a stabilit ca incidenţa ESES este de 1% la pacienţii pediatrici cu epilepsie.
Scopul lucrării: să evidenţiem prezenţa ESES pe traseele EEG la copilul cu deficit
neuropsihic. Descrierea cazurilor clinice.
Obiectivele
1. Importanţa monitorizării Video-EEG în diagnosticul ESES la copilul cu deficit
neuropsihic.
2. Rolul examenului Video-EEG în prognosticul pierderilor neurodevelopmentale la
copil.
Rezultate şi discuţii
Definiţie. ILAE defineşte ESES în felul următor: ,,ESES se caracterizează prin
combinarea diferitor tipuri de crize epileptice, atît focale cât şi generalizate, care apar în timpul
somnului, şi absenţe atipice în stare de veghe. Crizele tonice în astfel de cazuri nu se întâlnesc.
Paternul EEG include o activitate permanentă, continuă, difuză de tip vărf-undă în faza somnului
lent, care durează luni şi ani de zile. În pofida jugulării crizelor, cel mai frecvent, prognoza este
una nefavorabilă, având în vedere prezenţa la aceşti pacienţi a dereglărilor neuropsihologice
severe (Tassinari şi coaut. 2005) [8]. La 20% din bolnavi crizele epileptice lipsesc, atât din datele
anamnestice, cât şi din datele supravegherii catamnestice şi diagnosticul se stabileşte pe baza
rezultatelor monitorizării EEG şi a testelor neuropsihologice. În proiectul nou a clasificării din
anul 2001 acest sindrom este inclus în grupul encefalopatiilor epileptice a copilului.
223
 În literatura de specialitate sunt descrise 2 variante de ESES: simptomatic şi idiopatic [7].
Varianta simptomatică se stabileşte în cazurile, când pacienţii prezintă semne neurologice de
focar (de obicei în paralizia cerebrală), modificări locale pe tablourile imagistice prin RMN şi
predominarea unei activitatăţi epileptiforme regionale continuă, asupra celei difuze, pe traseele
EEG. Factorul etiologic principal al ESES simptomatic este encefalopatia perinatală, cel mai des
de tip - hipoxico-ischemică, mai rar tulburările de migrare neuronală.
Forma idiopatică, conform concepţiei lui H. Doose (2003) [2], este expresia unui ,,proces
congenital de alterare a maturizării cerebrale”, şi probabil este un proces determinat genetic.
Conform datelor lui Muhin şi coaut. (2004) [7], incidenţa sindromului ESES este de 3.3%
din toate epilepsiile cu debut pînă la 14 ani.
Tabloul Clinic: Crizele epileptice, de obicei, debutează pînă la apariţia pe traseul EEG a
activităţii epileptiforme continuă în faza somnului lent. În unele cazuri (21.5%) [7] crizele
epileptice pot să lipsească şi diagnosticul se stabileşte numai pe baza datelor monitorizării
Video-EEG în asociere cu tulburări cognitive de diferit grad. Crizele epileptice în ESES nu
determină gravitatea bolii.
Vârsta de debut a crizelor epileptice variază de la 2 luni la 12 ani (Beaumanoir şi coaut.,
1995) [1]. Incidenţa maximă a debutului este perioada de vârstă de la 4 până la 6 ani; vârsta
medie este de 4 ani şi 9 luni. În 7% din cazuri crizele febrile simple marcează debutul bolii [7].
La pacienţii cu ESES sindrom se constată următoarele tipuri de crize: faringo-orale,
hemifaciale şi fascio-brahiale, absenţe atipice, atonice, hemiclonice, automotorii, focale versive
cu vomă, crize secundar generalizate. Conform unui studiu [7], primele crize în ESES, în 63.5%
din cazuri au fost caracteristice pentru epilepsia Rolandică: faringo-orale, hemifaciale şi fascio-
brahiale, care apareau fie la adormire, fie la trezire.
Însă în 7-20% din cazuri crizele epileptice pot lipsi (Tassinari, 2005) [8]; iar în 11% din
cazuri se întâlneşte doar cîte o singură criză în timpul somnului.
Deficitul cognitiv este un simptom absolut în ESES. Tulburările cognitive, conform
datelor Arzimanoglou şi coaut. se prezintă sub aspectul diferitor sindroame:
- disfuncţia lobilor frontali (deficit de atenţie, agresivitate, impusivitate, infantilizm;
tulburări comportamentale şi de memorie);
- deficultăţi în şcolarizare (dislexie, disgrafie, discalculie);
- tulburări de limbaj şi orientare în timp şi spaţiu.
De regulă, gradul deficitului cognitiv este direct proporţional cu indicele de prezenţă la
EEG al activităţii epileptiforme difuze şi nu depinde de frecvenţa şi tipul crizelor epileptice.
Datele EEG: La majoritatea pacienţilor activitatea de fond va fi pastrată. Datele EEG
variază semnificativ în dependenţă stadiul bolii şi de starea fiziologică a pacientului (somn sau
veghe). În stadiul incipient a bolii, activitate epileptiformă la EEG de rutină se înregistrează în
64% cazuri, iar în monitorizările Video-EEG din timpul somnului, aceast procent se ridică la
100% [7]. În stadiul desfăşurat a bolii, în cazuri unice pe EEG de rutină, în stare de veghe, se vor
obţine rezultate normale, iar în monitorizările EEG efectuate atât în stare de veghe cât şi somn
activitatea epileptiformă se va înregistra în 100% cazuri. Aceste date dictează necesitatea
efectuării monitorizării Video-EEG de durată, cu includerea somnului, la toţi pacienţii cu
pierderi neurodevelopmentale, pentru a confirma prezenţa sindromului ESES în stadiile
incipiente ale bolii.
În stadiile incipiente, modificările activităţii bioelectrice ale creierului sunt determinate
de o activitate epiletiformă regională de tip vîrf-undă lentă. Este descrisă o localizare tipică a
paternelor în regiunile Fronto-Centrală (65%), mai rar Temporală (14%) şi Parieto-Temporală
(14%). Înregistrările EEG în timpul somnului, atestă caracterul multerigional al activităţii
epileptiforme cu o creştere semnificativă a indicelui de prezenţă epileptiformă în combinare cu
descărcări difuze frecvente cu debut asincron. Activitatea epileptiformă reprezintă un patern
morfologic de tip Benign Epileptiform Discharghe of Childhood.
224
 În stadiul desfăşurat al bolii, în stare de veghe, se înregistrează activitate epileptiformă
multiregională în combinare cu descărcări difuze de tip vîrf-undă cu debut asincron. În timpul
somnului, în 100% cazuri, se înregistrează activitate epileptiformă permanentă, continuă şi
difuză de tip vîrf-undă. În această perioadă, pe înregistrările EEG, în timpul somnului, dispar
complet paternele regionale şi are loc schimbarea lor cu cele difuze. Paternele fiziologice ale
somnului (fusurile de somn, K-complexe, vertex-potenţiale) dispar complet.
Tratament. Pentru tratamentul ESES se utilizează preparate antiepileptice din grupa
Valproatelor (preparatul de elecţie) (doza medie 30-60 mg/kg), Succinimidelor, Topomaxul,
Clobazam, Leviracetamul, Ospolotul. O eficacitate înaltă o are utilizarea Corticosteroizilor.
Pronosticul. Referitor la crize este favorabil. Se obţine controlul medicamentos al
crizelor în 100% cazuri; iar la pubertat poate surveni şi stoparea lor spontană. În ceea ce priveşte
deficitul cognitiv, pronosticul este rezervat: de regulă gradul pierderilor neurodevelopmentale
direct coreleză cu modificărie EEG. Odată cu abolirea activităţii epileptiforme pe traseele EEG,
gradul de severitate al deficitulu cognitiv diminuază, dar restabilirea completă a funcţiilor
intelectual-mnestice nu se raportează nici la unul din pacienţi.
Caz clinic
În secţia neurologie a IMSP ICŞDOSMC s-au internat două fetiţe gemene cu vârsta de 5
ani (născută - 04.12.2000), domiciliate în or. Ungheni. Diagnosticul la internare a fost: Epilepsie
simptomatică, crize polimorfe. Retard mental de grad moderat. La internare, mama acuză la
fetiţe: în timpul somnului de noapte, crize cu simptomatologie tipică oro-faringiană, reprezentate
de sunete guturale, adesea bizare, “horcăit”, gasping, wheesing, frecvenţă rară. La una din fetiţe
a avut loc un acces tonico-clonic generalizat. Ambele fetiţe, prezintă retard psiho-verbal
moderat.
Istoricul actualei boli
Iniţial mama a observat o reţinere în dezvoltarea verbală şi cognitivă la ambii copii. S-a
adresat la medicul de familie și neurolog. A fost prescris un tratament, dar care nu s-a soldat cu
ameliorare în performanţele verbale și cognitive. De la vîrsta de 2 ani şi 8 luni, cu o frecvenţa
rară, au apărut crizele sus-numite. S-a prescris iniţial un tratament cu Carbamazepină care a dus
la creşterea frecvenţei numărului de crize. Ulterior Carbamazepina a fost înlocuită cu preparate
din grupul Valproatelor (20 mg/kg/zi), dar tratamentul a fost ineficient. Din motivele
neeficacităţii tratamentului, s-a internat în secţia de neurologie pentru investigaţii şi stabilirea
diagnosticului corect.
Istoricul vieţii
Copii din I-a sarcină, nascuţi la termen cu masa - 2800g, 2700g, au ţipat deodată post-
partum. Sarcina a decurs cu anemie de grad uşor. Au primit alimentaţie naturală până la vârsta de
6 luni. Dezvoltarea fizică corespunde vârstei. Afecţiunile suportate în I an de viaţă au fost - IRA;
la 3 luni au suportat varicelă. Au fost vaccinaţi conform calendarului naţional de vaccinări.
Anamneza eredo–colaterală: mama şi tata sunt sănătoși.
Starea prezentă
Starea generală a copiilor este grad medie-stabilă. Conştiinţă clară, copiii excitaţi,
memoria păstrată, limbajul neclar, constituţia astenică. Tegumentele palide, curate; ţesutul
adipos slab dezvoltat; mucoasele vizibile pal-roze, curate, umede. Ganglionii limfatici periferici
nu se palpau. Sistemul muscular şi osteo-articular: dezvoltat conform vîrstei. Sistemul respirator:
respiraţie nazală liberă, frecvenţa respiratorie - 19 respiraţii/minut; auscultativ se constată
respiraţie veziculară bilateral. Sistemul cardio-vascular: frecvenţa contracţiilor cardiace - 75
bătăi/minut; şocul apexian localizat în spaţiul V intercostal stâng, limitele cordului nu sunt
extinse; zgomotele cardiace aritmice, clare, suflu sistolic la apex. Sistemul digestiv: limba
umedă; vestibulul faringian curat, abdomenul moale; ficatul şi splina fără modificări patologice;
scaun o dată pe zi, oformat. Sistemul urinar: semnul de tapotament lombar negativ bilateral;
micţiuni libere, indolore.
225
 Statusul neurologic
Conştiiţa clară. Se orientează în timp şi spaţiu. Acuitatea olfactivă păstrată. Acuitatea
vizuală pastrată D=S. Fantele palpebrale de dimensiuni egale. Motilitatea globilor oculari în
volum deplin. Pupilele egale D=S, rotunde. Punctele Wallwix nesensibile la palpare. Reflexul
cornean şi conjuctival păstrat. Faţa simetrică. Auzul păstrat. Fonaţia şi deglutiţia păstrată. Limba
pe linie mediană. Mersul este păstrat. Atrofii musculare absente. Forţa musculară egală
D=S=5.Tonusul muscular păstrat. Proba indice-nas o efectuează corect. ROT D=S, fără semne
patologice. Sensibilitatea păstrată. Din partea SNV dereglări nu se evidenţiază. La copii atenţia
este scăzută, comunicarea dificilă, limbajul sărac.
Investigaţii paraclinice
Pacienta S. V.:
Analiza generală a sângelui: Hemoglobina - 125g/l, eritrocite – 3.8x1012/l, trombocite -
240x109/l, leucocite -7.3x109/l, segmentate - 40%, limfcite - 36%, monocite - 4%, eozinofile -
4%, VSH-5mm/h.
Analiza biochimică a sângelui: ureea – 3.7 mmol/l, ALAT – 0.38 mmol/l, Na - 144
mmol/l, creatinina – 0.054 mmol/l, ASAT- 0.23 mmol/l, Ca – 2.25 mmol/l, bilirubina totală -10
mmol/l, K – 4.42 mmol/l, P – 1.60 mmol/l.
Analiza generală a urinei: galbenă, transparentă, densitatea - 1025, reacţia acidă, proteina
negativ, epiteliu plat 6-7 c/v, leucocite 4-5 c/v.
Electrocardiograma: axa electrică verticală, ritmie sinusală.
Consultaţia Psihologului: Aptitudinea de a asimila informaţii noi, de a le reorganiza de a
opera cu aceste informaţii în rezolvarea de probleme este moderat scăzută. Concentrarea scăzută.
Memorarea este scăzută. Nivel de IQ- 78 (gradul moderat de deficienţă mintală).
IRM: Patologie organică nu se vizualizează.
Pacienta S. A.:
AGS: Hemoglobina - 123g/l, eritrocite – 3.7x1012/l, trombocite - 250x109/l, leucocite -
7,7x109/l, segmentate - 44%, limfcite - 38%, monocite - 4%, eozinofile - 4%, VSH-6mm/h.
Analiza biochimică a sângelui: ureea – 3.6 mmol/l, ALAT – 0.30 mmol/l, Na - 140
mmol/l, creatinina – 0.057mmol/l, ASAT – 0.28 mmol/l, Ca – 2.1 mmol/l, bilirubina totală -10.5
mmol/l, K – 4.30 mmol/l, P – 1.66 mmol/l.
Analiza generală a urinei: galbenă, transparentă, densitatea - 1024, reacţia acidă, proteina
- negativ, epiteliu plat 6-7 c/v, leucocite 3-4 c/v.
Electrocardiograma: axa electrică verticală, ritmie sinusal.
Consultaţia Psihologului: Aptitudinea de a asimila informaţii noi, de a le reorganiza de a
opera cu aceste informaţii în rezolvarea de probleme este moderat scăzută. Concentrarea usor
scăzută. Memorarea este scăzută. Nivel de IQ- 78 (grad moderat de deficienţa mintală).
IRM: Patologie organică nu se vizualizează.
Video-EEG cu includerea somnului.
Concluzie:
Pacienta S. V.: În ariile corticale fronto-temporal anterioare – activitate regională
epileptiformă bilateral-asincronă de tip Benign Epileptiform Discharghe of Childhood, indice
înalt, în asociere cu perioade de descărcări difuze subclinice tipice epileptice.
Pacienta S. A.: Activitate multiregională epileptiformă bilateral-asincronă de tip BEDC
în ariile cortcale parieto-occipitale şi temporal posterioare în asociere cu descărcări difuze
frecvente, epileptice.
La ambele fetiţe, înregistrarea EEG în somn atestă: intensificarea pronunţată a activităţii
epileptiforme, exprimată prin creştera frecvenţei descărcărilor difuze epileptice cu debut
asincron; indicele de prezenţă constituie 80-85 % pe epoca de analiză. Paternele fiziologice de
somn lipsesc (vezi des. 1 şi 2).

226
 Figura 1. Activitate epileptiformă continuă, difuză, de tip Benign Epileptiform Discharge
of Childhood

Figura 2. Activitate epileptiformă continuă, difuză, de tip Benign Epileptiform Discharge

of Childhood.

Pe baza rezultatelor obţinute s-a stabilit diagnosticul de Epilepsie Idiopatică, cu crize

faringo-orale şi hemifaciale cu generalizare secundară de frecvenţa rară. Sindromul ESES.
Retard neuropsihic grad moderat.
A fost iniţiat tratamentul cu Valproate în doza (40 mg/kg/zi) în combinaţie cu
Corticosteroizii ( 1mg/kg). Examenul Video-EEG a fost reevaluat peste 2 luni de la tratament. S-
a apreciat reducerea semnificativă a indexului de activitate epileptiformă, cu un progres în
achiziţiile verbale.

227
 Concluzii
1. Status Epileptic Electric din timpul Somnului Lent (ESES), reprezintă un patern EEG
care include o activitate permanentă, continuă, difuză de vărf-undă lentă în faza somnului lent şi
realizează un deficit cognitiv persistent.
2. ESES este o patologie rar diagnosticată, cu o incidenţă de 1% din toate epilepsiile
înregistrate la copil.
3. Efectuărea monitorizării Video-EEG de durată cu includerea somnului este o metodă
recomandabilă în toate cazurile marcate cu pierderi neurodevelopmentale la copil, cu scop de a
certifica diagnosticul de sindrom ESES în stadiile incipiente a bolii. Degradarea neuropsihică va
fi prevenită în aceste cazuri.
3. Toţi copiii cu sindromul ESES vor primi tratament cu Valproate în doze 30-
60mg/kg/zi. Pot fi utilizate Succinimidele, Topomaxul, Clobazam. Este descrisă eficacitatea
înaltă a Corticosteroizilor.

Bibliografie
1. Beaumanoir A. «EEG data» in Continuous Spikes and Waves During Slow Sleep.
Electrical status epilepticus during slow sleep. Beaumanoir A., Bureau M., Deonna T,
Tassinari C.A. (eds) 1995 London, John Libbey & Co, pp. 217-223.
2. Doose H., Gundel A. Genetic basis of the Epilepsies, Eds.: V.E.Anderson, W.A.Hauser,
J.P.Pentry, C.F.Sing, 2003.
3. Luders H.O., Noachtar S. Atlas and classification of electroencephalography. 2000; p.
208.
4. Niedermeyer E., Lopes D., Silva F. Electroencephalography. Basic principles, clinical
applications, and related fields. Fifth Edition.Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins.
2005.
5. Plouin Perrine, Kaminska Anna, Moutard Marie-Laure, Soufflet Christine. L’EEG en
pediatrie. Revista Română de Pediatrie, 2006; Vol. LV, Nr. 2.
6. Айвазян C.O., Ширяев Ю.С., Головтеев А.Л., Кожокару А.Б. Кременчугская М.Р.
Неинвазивный Видео-ЭЭГ-Мониторинг в диагностике фокалъной эпилепсии у
детей. Москва, 2009.
7. Мухин К.Ю., Перрухин А.С., Холин А.А. Эпилептические Энцефалопатии и
схожие синдромы у детей. Москва 2011.
8. Tassinari C.A., Bureau M., Dravet Ch. Epilepsy with continuous spikes and waves during
slow sleep – otherwise described as ESES (epilepsy with electrical status epilepticus
during slow sleep). In: Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence, eds J.
Rodger, M. Bureau, Ch. Dravet et al. London, John Libbey & Co, p. 245-256.

TAHICARDIILE SUPRAVENTRICULARE LA COPII

Daniela Bursacovschi, Ninel Revenco, Ina Palii, Adela Stamati, Lucia Pîrţu
Departamentul Pediatrie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
The supraventricular tachycardia in children
This study aimed to examine 31 (27 boys (87,1%) and 4 girls (12,9%)) children with
supraventricular tachycardia, in the age group of 4 months – 18 years. Patients included in the
study were found following types of supraventricular tachycardia: paroxysmal supraventricular
tachycardia, WPW syndrome, Lown-Ganong-Levin syndrome, atrial fibrillation and intraatrial
tachycardia. The electrophysiological mechanism involved in the rhythm disturbances in patients
228
included in the study were reentry type ones, the AV nodal reentry found in 48,4% of cases, AV
reentry with accessory pathway in 41,9% of cases, and the sinoatrial nodal reentry found in 9,7%
of patients.

Rezumat
Studiul dat a prevăzut examinarea a 31 (27 băieţi (87,1%) şi 4 fete (12,9%)) de copii cu
tahicardii supraventriculare, în grupul de vârstă 4 luni – 18 ani. La pacienţii incluşi în studiu s-au
depistat următoarele tipuri de tahicardii supraventriculare: tahicardie paroxistică
supraventriculară, sindromul WPW, sindromul Lown-Ganong-Levin, fibrilaţie atrială şi
tahicardie intraatrială. La pacienţii incluşi în studiu, mecansimul electrofiziologic implicat în
aritmogeza dereglărilor de ritm era de tip re-entri, dintre care mecanismul re-entri AV nodal în
48,4 % din cazuri, mecanismul re-entri AV cu cale accesorie de conducere a impulsului în
41,9% din cazuri şi mecanismul re-entri nodal sinusal la 9,7% din pacienţi

Actualitatea temei
Tahiaritmiile reprezintă una dintre cele mai frecvent întâlnite dereglări de ritm la copii.
Tahicardiile supraventriculare (TSV) constituie 95% din toate tahicardiile la copii, iar
aproximativ 50% din ele se depistează în perioada de nou-născut [17, 20]. Prevalenţa TSV creşte
la copii cu maladii asociate, patologii cardiace dobîndite sau congenitale [3]. În cadrul
tahicardiilor supraventriculare predomină tahicardia atrioventriculară de tip re-entri, în particular
sindromul WPW a cărui incidenţă variază între 1,6 la 1000 şi 4 la 10000 indivizi pe an, din care
în 50% din cazuri sunt asimptomatici şi doar 30% au manifestări subiective. O altă formă a TSV
este tahicardia nodală atrioventriculară şi are o incidenţă de 8-13% la nou-născuţi, de 30% la
adolescenţi şi mai mult de 50% la adulţi. Este important de menţionat că la copii aproximativ în
90% din cazuri TSV prin mecanism re-entri şi în 36% din cazuri TSV prin preexcitaţie
aproximativ se jugulează spontan. Copiii care în primul an de viaţă au avut TSV în 31% din
cazuri, până la vîrsta de 8 ani, prezintă recidiva de TSV [15]. Unele TSV au un prognostic fatal,
cum ar fi sindromul WPW (1,5-2‰ la 1000 de pacienţi) decesul fiind cauzat de fibrilaţia
ventriculară. În populaţia pediatrică, rata generală a mortalitaţii cardiace prin aritmii este de 1-5
decese la 100 000 pacienţi/an. La adulţi aceasta este de 1-3 decese la 1000 pacienţi pe an [2].
Tahicardia supraventriculară se determină atunci cînd trei sau mai multe cicluri cardiace
consecutive au o frecvenţă mai mare decât limita superioară a valorilor normale de vîrstă.
Localizarea focarului aritmogenetic este mai sus de bifurcaţia fascicolului His – în nodul sinusal,
atrii, conexiunea atrio-ventriculară, zona de conexiune cu venele cave sau pulmonare şi aritmia
cu transmiterea ciclică a impulsului între atrii şi ventricule [18,19]. În funcţie de mecanismul
apariţiei TSV pot fi împărţite în 2 categorii :
1. Prin dereglarea conducerii impulsului sau mecanism re-entri, care presupune existenţa
obligatorie a următoarelor condiţii: existenţa unui obstacol (anatomic sau fiziologic) în calea de
conducere omogenă a impulsului prin ţesutul cardiac ce va constitui baza formării circuitului re-
entri, prezenţa unui bloc unidirecţional prin care impulsul electric se stopează într-o direcţie, dar
se transmite în direcţia opusă, iar timpul de conducere în jurul circuitului trebuie să fie suficient
de lung, astfel încît să depăşească perioada refractară efectivă. Acest tip întruneşte tahicardia re-
entri atrioventriculară, sindromul Wolff-Parkinson-White, tahicardia nodală atrioventriculară,
fluterul atrial, tahicardia intraatrială, fibrilaţia atrială, tahicardia joncţională reciprocă, tahicardia
nodală sinoatrială, sindromul Lown-Ganong-Levine şi tahicardia Mahaim [4].
2. Anomalii în geneza impulsului sau prin automatism anormal – care se datorează
creşterii frecvenţei depolarizărilor spontane din faza a 4-a a potenţialului de acţiune. În această
grupă se încadrează tahicardia ectopică atrială, joncţională ectopică şi tahicardia atrială
multifocală [1].

229
 În funcţie de structura iniţială implicată în geneza impulsului tahicardiile
supraventriculare se împart în 2 tipuri: cu implicarea ţesutului atrial şi a joncţiunii
atrioventriculare [13].
Diagnosticul primar al TSV se stabileşte prin intermediul ECG standart. Determinarea
tipului de tahicardie este importantă în aprecierea unui management corespunzător, ce are un
impact major în pronosticul de lungă durată. Cunoaşterii formei de TSV este importantă şi pentru
alegerea tipului de ablaţie întrucât riscul, durata, complexitatea şi succesul tratamentului depinde
de tipul aritmiei [16].
Scopul studiului
Evaluarea mecanismelor de apariţie a tahicardiilor supraventriculare la copii.
Material şi metode
În studiu au fost incluşi 31 de copii (27 băieţi (87,1%) şi 4 fete (12,9%)) cu tahicardii
supraventriculare, spitalizaţi în Clinica de Cardiologie pediatrică a IMSP Institutul Mamei şi
Copilului în perioada anilor 2010-2012. Vîrsta copiilor varia între 4 luni şi 18 ani (< 1 an – 1
copil; 1–3 ani – 3 pacienţi; 3–5 ani – 3 subiecţi; 5–18 ani – 24 bolnavi. Copii au fost evaluaţi
după un protocol special elaborat, care a inclus: date generale, evoluţia sarcinii la mamă,
termenul de gestaţie, patologia perinatală, tabloul clinic, date paraclinice şi instrumentale. S-au
efectuat: ECG în 12 derivaţii, ecocardiografia şi monitorizarea Holter ECG în 24 de ore. Pentru
determinarea tahicardiei supraventriculare s-au folosit următoarele criterii: unda P prematură,
complexe QRS identice cu cele din repaos, modificări în intervalul P-P care perced pe cele din
intervalul R-R, secvenţe lungi-scurte ce preced iniţierea impulsului, contururile QRS în
concordanţă cu conducere aberantă (V1,V6), durata PQ<0,12 [14].
Pentru estimarea mecanismului artimogenetic am folosit principiile: unde P din cadrul
TSV identice cu cele din cadrul ritmului sinusal cu interval RP lung şi PR scurt - determinate în
cadrul mecanismului re-entri nodal; unde P retrograde (inversate în derivaţiile II, III, şi aVF)
care sunt expresia mecanismului re-entri cu implicarea joncţiunii AV sau tahicardia reciprocă cu
o cale accesorie paraseptală de transmitere a impulsului; depresia segmentului ST concomitent
cu prezenţa complexilor QRS înguste sunt în favoarea tahicardiei reentri AV cu cale accesorie de
conducere a impulsului; unde P retrograde fuzionate în complexul QRS – sugerează mecanismul
reentri AV nodal; tahicardii cu interval RP > 90 milisecunde sunt cauzate de o cale accesorie, iar
disocierea AV sau blocul AV în cadrul tahicardiei exclude prezenţa unei căi accesorii şi face
mecnismul reentri AV nodal imposibil.
Pentru diferenţierea mecanismului electrofiziologic a diferitor tipuri de TSV au fost utile
aprecierea relaţiei dintre intervalele RP – PR incluse în tabelul ce urmează:
Tabelul 1
Tipuri electrofiziologice ale TSV

Interval RP scurt – interval PR lung Interval RP lung- interval PR scurt

Reentri AV nodal Tahicardia atrială
Reentri AV Reentri nodal sinusal
Reentri atipic AV nodal
Tahicardia reciprocă AV cu cale accesorie de conducere

Rezultate şi discuţii
În studiul dat s-au evidenţiat următoarele tipuri de TSV: tahicardii paroxistice
supraventriculare – 48,4 % (n=15), sindromul WPW – 38,7 % (n=12) dintre care tip A şi tip B
cîte 50% (n=6), sindromul Lown-Ganong-Levine – 3,22% (n=1), fibrilaţie atrială – 3,22% (n=1),
tahicardia intraatrială 6,45 % (n=2). La pacienţii incluşi în studiu, mecanismul electrofiziologic
implicat în geneza TSV era de tip re-entri, dintre care în 48,4% (n=15) din cazuri era de tip re-
entri AV nodal de constituire, în 41,9% (n=13) din cazuri – mecanismul re-entri AV cu cale
230
accesorie de conducere a impulsului şi în 9,7% (n=3) din cazuri mecanismul re-entri prin nod
sinusal.
Toţi pacienţii incluşi în studiu s-au născut la termen, pe cale naturală. Mamele au suferit
gestoze precoce şi tardive în 12,9% (n=4) din cazuri. În tabloul clinic predominau următoarele
simptome: palpitaţii în 51,8% din cazuri, cardialgii de diferită intensitate la 35,5% din pacienţi,
dispnee de efort fizic intens şi mediu în 64,5% din cazuri, cefaleea în 71% din cazuri, sincope în
19,3% din cazuri, fatigabilitate inapetenţă au prezentat toţi pacienţii.
În 48,3% (n=15) din cazuri TSV au apărut pe fondalul unei maladii de bază, dintre care
pe fon de malformaţii congenitale de cord în 3,2% (n=1) din cazuri, miocardite în 19,3% (n=6)
din cazuri, cardiomiopatii dilatative primare în 6,7% (n= 2) din cazuri, iar în 51,6% (n=16) din
cazuri tahicardia era de origine idiopatică. La 41,9% (n=13) pacienţi s-au depistat niveluri
majorate ale LDH fracţia 1 şi 2 şi ale CK-MB, dintre care LDH fracţia 1 şi 2 majorate la 35,5%
(n=11) din copii, iar CK-MB la 6,45 % (n=2) din pacienţi.
Printre stările premorbite cu impact în apariţia TAS au fost: infecţiile respiratorii virale
acute în 32,3% din cazuri, prolapsul de valvă mitrală în 25,8% din cazuri, stresul în 22,5 % din
cazuri, scor APGAR mic la naştere la 16,1% din cazuri, masă mică la naştere (<2500 g) la 12,9%
din pacienţi, faringite cronice în 6,4% din cazuri şi malformaţiile cardiace congenitale la 3,2%
din pacienţi.
În studiul dat hipokalimie s-a determinat la 16,1% (n=5) din pacienţi. Alte derglări
electrolitice la pacienţii incluşi în studiu nu s-au depistat. S-a estimat nivelul bazal al markerilor
inflamatori (ASL-O şi PCR) şi s-au evidenţiat niveluri elevate la 51,6% (n=16) din
pacienţi).ASL-O>200 UI/ml la 38,7% (n=12 ) din pacienţi, iar PCR>6 mg/l la 12,9 % (n= 4) din
pacienţi. Anemie s-a depistat în 29% din cazuri, dintre care în 16,1% (n=5) cazuri – anemie de
gradul I şi în 12,9% (n=4 ) – anemie de gradul II.
La examenul ecocardiografic, la 3 de copii, s-a depistat majorarea uşoară şi moderată a
dimensiunilor ventricolului stîng şi micşorarea moderată a fracţiei de ejecţie a ventriculului stîng.
Discuţii.
Conform studiilor efectuate de către Keld Kjeldsen de la universitatea din Copenhagen,
hipokalimia se atestă la 7-17% din pacienţii cu patologii cardiace. Dereglările în homeostazia
potasiului sunt direct implicate în mecanismul aritmogenic [7], întrucît hipopotasemia creşte
potenţialul membranar de repaus şi creşte atît durata potenţialului de acţiune cît şi durata
perioadei refractare, combinaţie ce conduce la geneza aritmiilor prin mecanism re-entri,
deasemenea scade conductibilitatea, care predispune la aritmii de tip re-entri [8]. În studiul dat
hipokalimia s-a determinat la 16,1% (n=5) din pacienţi. Alte derglări electrolitice la pacienţii
incluşi în studiu nu s-au depistat.
În concordanţă cu ipoteza propusă de Ioan Liuba şi colab. de la universitatea Linkoping
(Suedia), anizotropia şi difuncţia intercelulară poate promova dezvoltarea aritmiilor prin
micşorarea efectului supresiv a miocardului atrial înconjurător asupra focarului ectopic de
geneză a impulsului electric, aceste procese find influenţate de către markerii inflamatori [6]. În
studiul efectuat am determinat nivelul bazal (în absenţa procesului inflamator manifest ) al ASL-
O şi al PCR, fiind elevate la 51,6% (n=16) din pacienţi. ASL-O > 200 UI/ml la 38,7% (n=12 )
din pacienţi şi PCR> 6 mg/l – la 12,9 % (n= 4) din pacienţi.
Multiple lucrări afirmă rolul patogenetic al anemiei în constituirea diferitor tipuri de
aritmii. Bode-Thomas F. şi colab. au estimat prevalenţa diferitor tipuri de aritmii şi corelaţia cu
cauza şi severitatea anemiei, menţionînd că predomină dereglările în conducerea impulsului în
comparaţie cu alte mecanisme [12], Larraitz Gaztañaga şi colab. de la universitatea din
Pennsylvania (SUA), afirmă că hipoxia indusă de anemia cronică determină apariţia depolarizării
precoce în perioada de platou a potenţialului de acţiune, mecanism electrofiziologic ce se află la
baza activităţii trigger a aritmogenezei [9]. În studiul de faţă la 29% din pacienţi am depistat
anemie de diferit grad, care se poate evalua ca factor premorbid şi evolutiv în TSV.
231
 Multe confuzii există referitor la nomenclatura tahicardiilor caracterizate prin complexe
QRS nemodificate, intervale R-R egale şi absenţa preexcitaţiei ventriculare. Deoarece sunt
numeroase mecanisme electrofiziologice implicate în constituirea acestei grupe de tahicardii, ele
au fost denumite prin termenul non-specific de „tahicardii paroxistice supraventriculare” [5]. În
studiul prezent incidenţa acestor tahiaritmii constituie 48,4% la care s-a estimat mecanismul re-
entri AV nodal. Termenul de tahicardie paroxistică supraventriculară poate fi considerat
inadecvat, deoarece în unele tipuri de tahicardii cu imlicarea căilor accesorii de conducere pot fi
implicate atât atriile cât şi ventriculele în mecanismul re-entri, iar complexul QRS este de o
morfologie şi durată normală datorită conducerii anterograde care apare proximal de nodul AV al
fascicolului His [11]. Unii autori propun folosirea termenului de tahicardie reciprocă în loc de
tahicardie paroxistică supraventriculară, un termen „nu prea reuşit” din considerentul că poate fi
acceptat şi ca mecanism de apariţie a tahicardiilor ventriculare, astfel actualmente nu există nici
o nomenclatură universal acceptată [10].

Concluzii
1. În cercetarea de faţă s-a depistat următoarele tipuri de tahicardii supraventriculare:
tahicardii paroxistice supraventriculare – 48,4%, sindromul WPW – 38,7%: dintre care tip A şi
tip B cîte 50 % , sindromul Lown-Ganong-Levine– 3,2%, fibrilaţie atrială – 3,2% tahicardia
intraatrială la 6,4% dintre copii.
2. Mecanismul principal implicat în aritmogeneză la copiii studiului de faţă a fost de tip
re-entri AV nodal, ppredominînd mecanismul reentri AV nodal de constituire în 48,4% din
cazuri, mecanismul reentri AV cu cale accesorie de conducere a impulsului în 41,9% din cazuri
şi mecanismul reentri nodal sinusal în 9,7 % din cazuri.
3. În studiul nostru, TSV s-a depistat la copiii cu malformaţii congenitale de cord în
3,2% din cazuri, miocardite în 19,3% din cazuri, cardiomiopatii dilatative primare în 6,7% din
cazuri, iar în 51,6% din cazuri, tahicardia era de origine idiopatică.

Bibliografie
1. Calabrò M., Cerrito M., Luzza F. et al. Supraventricular tachycardia in infants. In:
Epidemiology and clinical management.University of Messina, Italy. 2008;14(8):723-8.
2. Doniger S. Pediatric Dysrhythimais. In: Pediatric Clinical North American. 2006, 53(1).
p. 85-105.
3. Fish F., Kannankeril P. Diagnosis and management of sudden death in children. In: Curr
Opin Pediatr 2012; 24:592.
4. Garston A. Supraventricular tachycardia. In: The Science and Practice of Pediatric
Cardiology. 2009 p. 1809-1848.
5. Goldberger Z., Rho R., Page R. Approach to the diagnosis and initial management of the
stable adult patient with a wide complex tachycardia. In: Am j Cardiol, 2008, 101:1456.
6. Ioan Liuba et al. Focal atrial tachycardia. Insights concerning the arrhythmogenic
substrate based on analysis of intra cardiacelectrograms and inflammatory markers. In:
Linköpings Universitet, 2009, p 34-36.
7. Keld Kjeldsen. Hypokalemia and sudden cardiac death. In: Laboratory for Molecular
Cardiology, Foundation Centre for Cardiac Arrhythmia, University of Copenhagen,
Denmark. 2010, P-16
8. Kjeldsen K., Atar D., Hallén J. et al. Sudden cardiac death – the challenge to
cardiology. In: Fundam Clin Pharmacol. 2010; 24, p. 535–7
9. Larraitz Gaztañaga, Francis E. Marchlinski, Brian P. Betensky. Mechanisms of Cardiac
Arrhythmias. Rev Esp Cardiol. 2012;65:174-85. 20
10. Lee K., Badhwar N., Scheinman M. Supraventricular tachycardia part II: History,
presentation, mechanism, and treatment. In: Curr Probl Cardiol. 2008; 33:557
232
 11. Lee K., Badhwar N., Scheinman M. Supraventricular tachycardia – part I. Curr Probl
Cardiol, 2008, 33 :467.
12. Ogunkunle O., F. Bode Thomas. Cardiac Arrythmias in Children with Anaemia. In:
Nigerian Journal Of Paediatric 2003, 30(1):13-17. 19
13. Rawahi N., MS Green. Diagnosis of supraventricular tachycardia in infants. In: Division
of Cardiology, University of Ottawa Heart Institute, Canada, 2007, P.21.
14. Roberts O. Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Braunwald’s Hearts Disease 19’th
edition, Elsevier Saunder. 2012, p. 781
15. Santinelli V., Radinovic A., Manguso F. et al The natural history of asymptomatic
ventricular preexcitation a long term prospective follow-up study of 184 asymptomatic
children. In: Am CollCardiol.2009,Vol. 53 (3). p. 275-280.
16. Scheinman M., Huang S. The 1998 NASPE prospective catheter ablation registry. In:
Pacing Clin Electrophysiol 2009; 23, p. 1020-8.
17. Кручина Т., Егоров Д. Суправентрикулярные тахикардии у детей: клиника,
диагностика, методы лечения. B: СПб.: Человек, 2011, c. 356.
18. Пармон Е., Трешкур Т., Шляхто Е. Идиопатические желудочковые нарушения
ритма (анализ проблемы) . B: Медицина неотложных состояний. 2008, 1(14).с. 113-
125.
19. Школьников М., Алексеевой. Е. Клинические рекомендации по детской
кардиологии и ревматологии. Москва, 2010, c.325
20. Школьников М., Егорова Д. Учебное пособие: Диагностика и лечение нарушений
ритма сердца и проводимости у детей . Москва , 2012, c. 432

AFECTAREA CORDULUI ÎN ARTRITA IDIOPATICĂ JUVENILĂ

Tatiana Buşu, Ninel Revenco
Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Cardiac involvement in Juvenile Idiopathic Arthritis
Cardiovascular impairment in Juvenile Idiopathic Arthritis is one of the most important
causes of morbidity of this disease, which excels in the diversity of cardiac structures involved.
A study of cardiac involvement in 33 patients with a diagnosis of JIA, making use of clinical and
instrumental methods, allowed to determine a polymorphism of cardiac injury. Cardiac damage
manifests from functional disorders determined by pace and conduction abnormalities, to organic
changes manifested by the predominance of endocardial involvement. The systemic form of the
disease was identified as exceling in the cardiovascular impairment.

Rezumat
Afectarea cardiovasculară în Artrita Idiopatică Juvenilă reprezintă una din cauzele cele
mai importante a morbidităţii acestei maladii, excelând prin diversitatea structurilor cardiace
implicate. Studierea implicării cardiace la 33 pacienţi cu diagnosticul de AIJ făcând uz de
metode clinice şi intrumentale, a permis a determina un polimorfism de afectare. Prejudiciile se
manifestă de la tulburări funcţionale determinate de modificările de ritm şi de conducere, până la
modificări organice manifestate prin o predominare de afectare a endocardului. Forma sistemică
a maladiei a fost identificată ca predominantă în implicarea cardiovasculară.

233
 Actualitatea temei
Artrita Idiopatică Juvenilă rămâne a fi cea mai frecventă maladie reumatică cronică
inflamatorie, cu întindere universală, rata incidenţei acesteia variind între 0.8 – 23 la 100.000
populaţie juvenilă [2].
Afectarea cardiovasculară în Artrita Idiopatică Juvenilă excelează prin diversitatea
structurilor implicate precum şi prin gradul severităţii acestora. Cel mai important impact asupra
mortalităţii din AIJ o are maladia cardiovasculară, responsabilă de 35% din toate decesele [2].
Rata mortalităţii datorată maladiei cardiovasculare s-a dovedit a fi crescută în perioada iniţială a
bolii de bază, ceea ce sugerează că mecanismele ce stimulează această mortalitate sunt prezente
devreme în procesul dezvoltării AIJ [2].
Frecvenţa acestei boli precum şi imposibilitatea vindecării complete (evoluţia este
progresivă şi duce la leziuni ireparabile, inclusiv cardiovasculare), fac ca această entitate să fie
considerată o importantă problemă medicală, precum şi socială, împotriva căreia merită a fi dusă
o intensă luptă profilactică şi terapeutică.
Obiectivele
1. A evidenţia particularităţile de afectare cardiacă în Artrita Idiopatică Juvenilă;
2. A estima cantitativ şi structural-calitativ dereglările funcţiei cardiace la pacienţii cu
Artrită Idiopatică Juvenilă ;
3. A determina prezenţa sau lipsa particularităţilor afectării cardiace la pacienţii de sex
masculin şi feminin.
Material şi metode de cercetare
Studiului au fost supuşi 33 pacienţi cu diagnosticul de Artrită Idiopatică Juvenilă, stabilit
conform criteriilor ILAR.
Tabelul 1
Caracteristica generală a pacienţilor incluşi în studiu

Vârsta medie, Sex Durata Bolii Vârsta medie la Forma

luni Băieţei, n (%) medie,luni debut, luni Maladiei
(M ± m) Fetiţe, n (%) (M ± m) (M ± m) %
DS DS DS
18.1% -
142.1 luni 15 (45,4%) 43.8 luni 98.3 luni sistemică
(204 ± 36) 18 (54,5%) (132 ± 1,5) (192 ± 12) 30.3% -
55.32 33.15 52.23 oligoarticulară
51.5% -
poliarticulară

Metode de cercetare
În scopul evaluării afectării cardiace pacienţii au fost supuşi:
- examinării simptomaticii cardiace;
- examinării clinice obiective meticuloase cu accent asupra examinării cardiace;
- electrocardiografiei standard în 12 derivaţii efectuată la internare, precum şi pe
parcursul acesteia;
- ecocardiografiei 2 D, în mod M şi Doppler.
Analiza statistică
Operaţiunile matematice efectuate au fost calcularea mediilor aritmetice (M), deviaţia
standard (SD).
Ca metodă statistică pentru evidenţierea diferenţelor statistic semnificative între afectarea
cardiacă la sexul feminin şi masculin, a fost utilizat testul Chi Pătrat (p).

234
 Pentru a determina existenţa diferenţelor statistic semnificative de afectare a diferitor
structuri cardiace în AIJ s-a efectuat examinarea diferenţelor dintre proporţii, incluzând testul
statistic Chi Pătrat şi metoda Marascuilo.
În efectuarea acestor teste s-a luat un interval de confidenţă de 95 şi un α=0.05.
Rezultate
Examinarea simptomaticii cardiace a demonstrat prezenţa acesteia la 100% pacienţi.
Simptomele depistate au fost: palpitaţii cardiace periodice – 78.79%, cardialgii cu caracter
înţepător apărute în lipsa oricărui efort fizic – 60.61%, dispnee de efort fizic moderat – 33.33%,
astenie – 60.61%. Simptomatica prezentată a fost identificată cu o predilecţie de 70% la pacienţii
cu o durată a bolii mai scurtă. Nu a fost observată o corelare dintre sex şi simptomele cardiace.
Examinarea frecvenţei contracţiilor cardiace a rezultat în identificarea tahicardiei la
36.36% pacienţi, dintre care 50% sau 100% din cei cu forma sistemică, 33.3% - forma
poliarticulară şi 16.6% - forma oligoarticulară. 21.21% pacienţi au prezentat bradicardie: 71.4% -
forma poliarticulară şi 28.5% - forma oligoarticulară. 42.42% pacienţi au manifestat o frecvenţă
cardiacă în limitele normei.
Examinarea regiunii precordiale prin inspecţie nu a depistat manifestări patologice la nici
unul dintre pacienţi.
Palparea şocului apexian a evidenţiat un şoc normal la 72.73 %, iar la 27.27 % s-a
evidenţiat deplasarea laterală al acestuia. 66.6 % dintre aceştia au avut o durată a maladiei mai
mare de 4 ani. Deplasarea şocului apexian s-a observat cu o predominare de 55.55 % la pacienţi
cu forma poliarticulară, 44.44 % la cei cu forma sistemică şi doar 11.11 % la pacienţii cu forma
oligoarticulară.
Determinarea limitelor cordului a prezentat o concordanţă totală cu rezultatele aprecierii
şocului apexian.
Auscultaţia pacienţilor a relevat semne de afectare cardiacă la 82% pacienţi.
Zgomotele cardiace au fost identificate normale, ritmice şi sonore, la 51.52% pacienţi. La
auscultaţia a 15.15% a fost identificată atenuarea zgomotului I în toate focarele de auscultaţie,
forma clinică a maladiei la aceşti pacienţi fiind cea poliarticulară. Auscultaţia cordului la 9.09%
pacienţi a relevat dedublarea zgomotului II – forma sistemică a maladiei.
Identificarea suflurilor cardiace auscultativ a demonstrat o variaţie a acestora. Auscultaţia
cordului la 72.7% pacienţi a identificat prezenţa unui suflu mezosistolic în focarul mitral de
auscultaţie. Acesta s-a identificat cu o prevalenţă de 100% la pacienţii cu forma sistemică,
58.30% la cei cu forma poliarticulară şi 16.60% la pacienţii cu forma oligoarticulară.
Prezenţa concomitentă a suflului mezosistolic în focarul mitral si a suflului diastolic de
intensitate redusă şi durată scurtă în focarul pulmonar a fost identificat la 27.2% pacienţi.
Aceasta presupune 29.41% din pacienţii cu forma poliarticulară, 33.33% din cei cu forma
sistemică şi 20.00% din cei cu forma oligoarticulară.
Auscultaţia a 12.1% pacienţi a determinat prezenţa unui suflu pansistolic de intensitate
redusă în focarul mitral de auscultaţie. Acesta s-a identificat cu o prevalenţă de 17.64% la
pacienţii cu forma poliarticulară şi 10% la cei cu forma oligoarticulară. Evaluarea prezenţei
suflurilor cardiace nu a demonstrat o careva corelare dintre manifestarea acestora şi durata bolii.
Examinarea electrocardiografică a presupus investigarea modificărilor în activitatea
electrică a cordului.
Examinarea axului electric a cordului a rezultat în identificarea unui ax intermediar la
81.82% pacienţi. 12.12% au prezentat un ax electric deviat spre stânga, dintre care 6.06% cu
forma poliarticulară a maladiei, iar 6.06% cu cea oligoarticulară. Devierea axei electrice a
cordului spre dreapta a fost determinată la 6.06% din cei investigaţi, ambii cu forma sistemică a
maladiei. Modificările axului electric s-au dovedit a fi în corelaţie strânsă cu durata lungă a
maladiei.

235
 Analiza ritmului cardiac a determinat un ritm sinusal la 100% pacienţi, dintre care la 30%
s-a identificat aritmie sinusală. Nu a fost identificată o corelare dintre forma maladiei şi prezenţa
acestor modificări la aceşti pacienţi, iar analiza duratei maladiei a rezultat în predominarea
modificării ritmului la pacienţii cu o durată mai scurtă a maladiei.
Măsurările electrocardiografice au identificat o durată normală a intervalului PQ la 85%
pacienţi. La 5 pacienţi (15%) acest interval a fost determinat prescurtat cu o suspecţie a
sindromului Wolff Parkinson White, dintre care la 1 pacient cu prezenţa undei δ în derivaţia II,
III standard şi V1. 2 pacienţi din cei 5 prezentau forma sistemică a maladiei, 2 – forma
poliarticulară şi 1 pacient – forma oligoarticulară. Durata medie a bolii la aceşti pacienţi a
prezentat 66 luni cu minimum de 12 luni şi maximum de 120 luni.
100% pacienţi în urma măsurărilor electrocardiografice au prezentat o durată normală a
complexului QRS şi intervalului QT. Examinarea dispersiei intervalului QT a evidenţiat o medie
de 38ms, cu maximum de 60 şi minimum de 1ms. Deviaţia standard (SD) a reprezentat 18.37.
Examinarea electrocardiografică a depistat prezenţa unui bloc incomplet de ram drept a
fasciculului His la 24.24% pacienţi. 12.12% din aceştia prezentau forma poliarticulară a
maladiei, iar 12.12% forma sistemică. A fost determinată o corelaţie dintre prezenţa acestei
modificări de conducere şi durata relativ scurtă a maladiei de bază.
Repartizarea pe sexe a afectării sistemului de conducere a presupus interesarea a 5 băieţei
şi 3 fetiţe. Efectuarea testului statistic Chi Pătrat a demonstrat că nu există o diferenţă statistic
semnificativă între implicarea sistemului de conducere la sexe diferite cu p=0.26, precum şi
diferenţierea acestora conform acestei particularităţi în populaţia ţintă.
La 21% din cei investigaţi s-a determinat prezenţa unui p „mitral”. Nu a putut fi
identificată o corelaţie dintre forma Artritei Idiopatice Juvenile şi prezenţa acestei modificări
electrocardiografice, însă analiza duratei bolii de bază a determinat o prevalenţă a p „mitral” la
pacienţii cu o durată a bolii peste 5 ani.
Analiza ecocardiografică a presupus investigarea tuturor pacienţilor utilizând modul M şi
doppler.
Determinarea dimensiunilor atriilor şi ventriculelor a evidenţiat un interval de valori
normale la 100% pacienţi.
Evaluarea valvei aortice a determinat cuspe intacte şi amplitudine de deschidere a
acestora normală la 100% pacienţi.
Examinarea valvei mitrale a rezultat în identificarea unei valve intacte doar la 24.24%
pacienţi, iar la restul 75.76% aceasta s-a determinat îndurată. O mişcare discordantă a valvulelor
şi un prolaps valvular anterior uşor au prezentat 100% pacienţi. Modificările valvei mitrale s-au
dovedit a fi concordante cu durata mai lungă a maladiei de bază, iar careva predilecţii legate de
vârstă sau forma Artritei Idiopatice Juvenile în afectarea acesteia, nu au putut fi identificate.
Repartizarea pe sexe a afectării valvei mitrale a presupus interesarea a 11 băieţei şi 14
fetiţe. Efectuarea testului statistic Chi Pătrat a demonstrat că nu există o diferenţă statistic
semnificativă între implicarea acestei valve la sexe diferite cu p=0.76, precum şi diferenţierea
acestora conform acestei particularităţi în populaţia ţintă.
Valva tricuspidă şi pulmonară au fost determinate intacte la 100% pacienţi, precum şi
careva semne de afectare a foiţelor pericardice nu au fost identificate la nici un pacient.
Evaluarea Doppler a presupus evidenţierea regurgitărilor prin examinarea tuturor
valvelor.
Valva aortică, precum menţionat mai sus, a fost depistată intactă fără careva semne de
regurgitaţie la 100% pacienţi.
36.36% pacienţi au manifestat semne de insuficienţă a valvulei pulmonare, cu
determinarea regurgitării la nivelul acesteia, dintre care doar 18.18% - ca manifestare unică.
Dintre aceştia 3 prezentau forma poliarticulară, 2 – oligoarticulară şi un pacient – forma
sistemică a Artritei Idiopatice Juvenile. Gradul insuficienţei pulmonare la toţi pacienţii a fost I.
236
 La 12.12% pacienţi a fost determinată regurgitaţie atât la nivelul valvei pulmonare cât şi
a celei tricuspide, 3 pacienţi fiind cu forma poliarticulară, iar 1 pacient cu cea sistemică.
La 6.06% pacienţi s-a observat combinarea insuficienţei valvei pulmonare cât şi a celei mitrale,
ambii fiind cu forma poliarticulară.
Regurgitaţie solitară doar la nivelul valvei tricuspide s-a determinat doar la 9.09%
pacienţi, 2 prezentând forma poliarticulară, iar 1 pacient – forma sistemică. Gradul insuficienţei
tricuspide la toţi pacienţii a fost I. Insuficienţă mitrală solitară au prezentat 6.06% pacienţi, cu
forma sistemică şi poliarticulară, gradul acesteia fiind I.
Repartizarea pe sexe a afectării valvei mitrale a presupus interesarea a 3 băieţei şi 1 fetiţă.
Valva tricuspidă a fost identificată afectată la 3 băieţei şi 4 fetiţe, iar valva pulmonară la 6 băieţei
şi 6 fetiţe. Efectuarea testului statistic Chi Pătrat a demonstrat că nu există o diferenţă statistic
semnificativă între implicarea acestor valve la sexe diferite, precum şi diferenţierea acestora
conform acestei particularităţi în populaţia ţintă. P a fost egal cu 0.38 pentru valva mitrală, 0.87
pentru valva tricuspidă şi 0.69 pentru cea pulmonară.
Nu a fost determinată o corelaţie dintre afectarea valvulară şi durata maladiei de bază.
Tabelul 2
Rezultatele metodei Marascuilo pentru diferenţierea afectărilor valvulare în AIJ

Contrast Valoare Valoare critică Semnificativ

p(mitrală) - p(aortă) 0.212 0.199 Da
p(mitrală) - p(pulmonară) 0.242 0.283 Nu
p(mitrală) - p(tricuspidă) 0.091 0.255 Nu
p(aortă) - p(pulmonară) 0.364 0.234 Da
p(aortă) - p(tricuspidă) 0.212 0.199 Da
p(pulmonară) - p(tricuspidă) 0.152 0.307 Nu

În scopul determinării existenţei unei predominări de afectare valvulară în AIJ, ce ar

putea fi extrapolată populaţiei ţintă, s-a efectuat examinarea diferenţelor dintre proporţii, făcând
uz de testul Chi Pătrat şi metoda Marascuilo. Acest test a permis a concluziona că există o
diferenţă statistic semnificativă între afectarea diferitor valve în această maladie (p=0.003).
Metoda Marascuilo a determinat ca valve preponderent afectate la aceşti pacienţi cu dezvoltarea
insuficienţei, fiind cea mitrală, pulmonară şi tricuspidiană; afectarea valvei aortale fiind
inferioară.
Fracţia de ejecţie a ventriculului stâng a fost identificată în limitele normei la 100%
pacienţi, cu o medie de 70.3%. SD=5.1.
Pentru a aprecia diferenţele implicării cardiace la pacienţii cu diferite forme ale AIJ, s-a
utilizat testarea diferenţelor dintre proporţii. Aceasta a inclus utilizarea testului statistic Chi
Pătrat, iar pentru a evidenţia care formă prezintă diferenţe statistic semnificative în afectarea
cordului s-a utilizat metoda Marascuilo.
Aceste teste au fost aplicate în examinarea frecvenţei contracţiilor cardiace (p=0.02),
depistarea extrasistolelor (p=0.005), identificarea suflurilor din afectarea valvulară (p=0.008),
precum şi identificarea blocurilor de ram a fascicolului His (p=0.01).
Testul Chi Pătrat a permis a concluziona pe baza indicelui p că există diferenţe statistic
semnificative în afectarea acestor parametri între formele sistemică, poliarticulară şi
oligoarticulară ale AIJ.
Metoda Marascuilo a întărit concluzia prin indicarea formei sistemice ca cea cu implicări
majore în afectarea cardiacă, comparativ cu celelalte două.

237
 Tabelul 3
Rezultatele metodei Marascuilo pentru diferenţierea formelor de AIJ

Contrast Valoare Valoare critică Semnificativ

p(sistemică) - p(poliarticulară) 0.412 0.292 Da
p(sistemică) - p(oligoarticulară) 0.800 0.310 Da
p(poliarticulară) - p(oligoarticulară) 0.388 0.426 Nu

Discuţii
Examinarea pacienţilor cu Artrită Idiopatică Juvenilă a permis a concluziona că afectarea
endocardului, cu dezvoltarea valvulitei, rămâne a fi manifestarea cea mai frecventă a carditei din
această patologie, precum susţinut şi de Andrea Doria et al. [2].
Utilizarea metodei Marascuilo în determinarea diferenţelor statistic semnificative între afectarea
diferitor valve în Artrita Idiopatică Juvenilă a permis a stabili o afectare preponderentă a valvelor
mitrală, pulmonară şi tricuspidiană cu o afectare inferioară a valvei aortale (p=0.001).
Tulburările de ritm şi de conducere dezvoltate la pacienţii cu AIJ şi identificate în urma
studiului sunt aritmiile sinusale, tahicardiile sinusale, extrasistolele atriale, scurtarea intervalului
PQ şi blocurile de ram a fascicolului His. Studiile efectuate în această sferă menţionează o
implicare totuşi nesemnificativă a sistemului de conducere, ce nu cauzează daune funcţiei
cardiace [5,6].
Afectarea pericardului, deşi documentată ca relativ frecventă în AIJ, nu s-a identificat la
pacienţii incluşi în studiu [1,3,4].
Utilizând examinarea diferenţelor dintre proporţii făcând uz de metoda Marascuilo s-a
reuşit a determina forma sistemică a Artritei idiopatice Juvenile ca cea excelând în afectarea
cordului.
Excelarea formei sistemice în afectarea cardiacă a fost demonstrată de multiple alte studii
[7,8].

Concluzii
1. În Artrita Idiopatică Juvenilă forma sistemică excelează în afectarea cardiacă;
2. Implicarea endocardului în Artrita Idiopatică Juvenilă relevă o preponderenţă de
afectare a valvelor mitrală, pulmonară şi tricuspidă, cu o afectare puţin inferioară a valvei
aortale;
3. La copii afectarea structurilor cardiace în Artrita Idiopatică Juvenilă, nu comportă
impact negativ semnificativ asupra funcţiei cardiace, cu păstrarea unei fracţii de ejecţie a
ventriculului stâng în limitele normei, cu o medie de 70.3%;
4. Artrita Idiopatică Juvenilă nu comportă particularităţi de afectare a structurilor
cordului în dependenţă de sexul pacientului.

Bibliografie
1. Behrens E. M., Beukelman T., Gallo L., et al. Evaluation of the presentation of systemic
onset juvenile rheumatoid arthritis: data from the Pennsylvania Systemic Onset Juvenile
Arthritis registry (PASOJAR). Journal of Rheumatology, 2008, vol. 35, Nr.2, p. 343-
348.
2. Doria Andrea, Pauletto Paolo, Asherson Ronald. The heart in systemic autoimmune
diseases. Handbook of Systemic Autoimmune Diseases, 2004, Vol. 1, p.121-152, 229.
3. Goldenberg J., Ferraz M. B., et al. Symptomatic cardiac involvement in juvenile
rheumatoid arthritis. International Journal of Cardiology, 1992, Vol. 34, Nr.1, p.57-62.

238
 4. Gurion R., Lehman T. J. A., et al. Systemic arthritis in children: a review of clinical
presentation and treatment. International Journal of Inflamation, 2012, Vol. 2012, p.16.
5. Koca Bulet, Kasapcopur Ozgur, et al. P wave dispersion and cardiac involvement in
patients with juvenile idiopathic arthritis. Pediatric Rheumatology, 2011, Vol. 9 Suppl. 1,
p. 142.
6. Koca Bulet, Kasapcopur Ozgur, et al. QT dispersion and cardiac involvement in patients
with juvenile idiopathic arthritis. Pediatric Rheumatology, 2011, Vol. 9 Suppl. 1, p.141.
7. Russo R., Katsicas M.. Patients with early-onset systemic juvenile idiopathic arthritis
show more inflammation and worse outcome. Pediatric Rheumatology, 2011, Vol. 9,
Suppl. 1, p.18.
8. Shlotzhauer Tammi L., McGuire James L.. Living with rheumatoid arthritis. John
Hopkins Press Health Book, 2003, 2nd edition, p. 41-42.

PARTICULARITĂŢILE EPILEPSIEI COPIILOR DE VÎRSTĂ MICĂ ÎN REPUBLICA

MOLDOVA
Cornelia Calcîi, Maria Goţonoaga, Ana Antohi, Carolina Golovcenco, Tatiana Lozan
Clinica de Neuropediatrie, Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”,
IMSP IMC, Centrul Republican de Reabilitare pentru Copii, Spitalul internaţional Medpark

Summary
Epilepsy in young children in the republic of Moldova
Epilepsy is one of the most severe neurological childhood diseases. Every year the
number of children diagnosed with epilepsy increases. Therefore detailed knowledge of the
development and incidence and prevalence indicators, also of risk factors will contribute to the
improvement of health care services provided to the population.

Rezumat
Epilepsia este una dintre cele mai frecvente afecţiuni cerebrale. În fiece an numărul de
copii diagnosticați cu epilepsie este în creștere. Cunoașterea detaliată a răspîndirii, incidenței și
prevalenței, precum și a factorilor de risc va contribui la îmbunătățirea serviciilor de sănătate
acordate populației.

Actualitatea
Epilepsia este o afecţiune a sistemului nervos central care are o semnificaţie considerabilă
asupra sănătăţii publice. În Moldova incidenţa epilepsiei la populaţia adultă este de 18 la 100 mii
locuitori, iar la copii (0-17 ani 11 luni 29 zile)- 33,1 la 100 mii locuitori (Biroul Național de
Statistică). Aproape 50 % din cazuri au fost diagnosticate la persoanele mai tinere de 20 ani,
50% au prezentat crize generalizare, 50% au prezentat crize parţiale . Convulsiile prezintă o
urgenţă neurologică comună la copil, aproximativ 5% copii au cel puţin o criză convulsivă pînă
la vîrsta de 16 ani. Etiologia epilepsiei este variabilă şi deseori rămîne necunoscută
(criptogenă/idiopatică). Această maladie este una dintre cele mai frecvente afecţiuni cerebrale, şi
se întîlneşte la aproximativ 0.5% din populaţia tînără. În ţara noastră sunt înregistrate în jur de 12
mii persoane ce suferă de epilepsie, dintre care în anul 2011, de exemplu, au fost înregistraţi
1483 de copii cu diagnosticul stabilit de epilepsie (fără dereglări psihice), dintre care numai în
mun.Chişinău s-au întîlnit 144 de copii (Biroul Național de Statistică). Acestea sunt doar cifrele
pentru epilepsiile copiilor , în care nu se includ dereglările psihice. Epilepsiile au un impact
diferit asupra vieţii copiilor şi adolescenţilor, iar evoluţia lor poate fi foarte diferită.Deaceea

239
cunoașterea detaliată a evoluției și a indicatorilor de incidență și prevalență, precum și a
factorilor de risc va contribui la înbunătățirea acordării asistenței medicale populației.
„O criză epileptică reprezintă un eveniment tranzitoriu caracterizat prin semne şi/sau
simtoame datorate unei activităţi neuronale excesive şi sincronice în creer. Epilepsia este o
afecţiune a creerului caracterizată printr-o predispoziţie durabilă a acestuia de a genera convulsii
şi urmată de consecinţe neurobiologice, cognitive, psihologice şi sociale. Prin definiţia sa
epilepsia necesită producerea cel puţin a unei crize.” (Fisher et al., 2005).
Obiectivele
Ilucidarea particularităţilor epidemiologice ale epilepsiilor la copiii din Republica
Moldova pentru prevenirea și diminuarea acestui fenomen.
Material și metode
Pentru studiul nostru am utilizat datele Biroului Naţional de Statistică al Republicii
Moldova.
Din datele culese am evaluat incidenţa şi prevalenţa acestei maladii pe parcursul
ultimilor 5 ani.
Rezultate și discuții. Valorile cele mai mari ale prevalenţei au fost determinate în anul
2011, ea constituind 20,1 la 10 mii locuitori. În anii 2007-2010 valorile ei au fost respectiv de
15,4 , 14,9, 17,6, 19,9 la 10 mii locuitori. Sporul absolut reflectă creşterea sau descreşterea
absolută a valorilor individuale. Astfel, o valoare negativă, deci o descreştere a acestuia este
observată în anul 2008, el constituind -0,5. În anul 2009 se observă o creştere a valorii absolute
cu 2,7, în 2010- cu 2,3, în 2011- cu 0,3. Ritmul sporului arată cu cît s-a modificat procentual (a
crescut sau a scăzut) mărimea fenomenului într-o anumită perioadă te timp faţă de o perioadă de
referinţă. Astfel, în anul 2008 avem o scădere procentuală cu 3,1 faţă de anul 2007. În următorii
ani se observă o creştere procentuală cu respectiv 18,1 (2009), 13,0 (2010) şi 1,4 (2011).
Ritmul de creştere este indicele care arată de cîte ori (cît la sută) s-a modificat mărimea
unui fenomen în timp. Valorile mai mari de 100% arată creşteri faţă de perioada de bază de
comparaţie, iar valorile sub 100% arată o scădere. Astfel, în anul 2008 se observă o scădere a
prevalenţei faţă de anul 2007, iar în ceilalţi ani se observă un ritm de creştere pozitiv.
Valoarea absolută a unui procent de spor arată mărimea absolută a modificării ce revine
pe 1% din ritmul dinamicii. Astfel, valoarea procentuală a unui procent de spor în anii 2008,
2010, 2011 a constituit 0,2, iar în 2009 a constituit 0,1.
Valorile incidenței au constituit în anul 2007 3,6 la 10 mii locuitori., în 2008- 2,8, în
2009-3,6., în 2010- 4,0, în 2011-3,6 la 10 mii locuitori. Cea mai mare incidenţă a fost observată
în anul 2010, cînd au fost înregistraţi 301 copii, ceea ce reprezintă 4,0 la 10 mii locuitori.
Astfel, dacă analizăm sporul absolut observăm o valoare negativă a acestui indicator în
anii 2008 şi 2011, unde el a constituit respectiv -0,8 şi -0,4. În anul 2009 şi 2010 sporul absolut a
constituit respectiv 0,8 şi 0,4. O valoare procentuală negativă a ritmului sporului a fost
înregistrată în anii 2008 şi 2011, cînd s-a cifrat la -22,1 şi -9,4. Valoarea absolută a unui spor a
constituit 0. Ritmul de creştere a incidenţei a luat valorile în anul 2008 -77,9, în anul 2009-
130,5, în anul 2010-109,7, în anul 2011-90,6.
Datele furnizate de la Biroul Naţional de Statistică au fost repartizate pe raioanele
Republicii Moldova, fiind raportate la 10 mii locuitori. Astfel, pentru a analiza raioanele privind
nivelul incidenţei şi prevalenţei mai detaliat, am hotărît să comparăm valorile acestora între anii
2007 şi 2011 şi să observăm cum s-au modificat indicatorii absoluţi. Valorile incidenţei au fost
divizate în 5 grupe (nivel foarte jos, jos, mediu, înalt şi foarte înalt). În acelaşi mod au fost
divizate şi valorile prevalenţei. Cea mai înaltă incidenţă se atestă în raioanele Donduşeni şi
Glodeni. O valoare mai înaltă a incidenţei este întîlnită în raioanele Sîngerei şi Făleşti.

240
 Figura 1. Valorile medii ale incidența epilepsiei în raioanele Republicii Moldova pe parcursul
anilor 2007-2011

Figura 2. Valorile medii ale prevalenței epilepsiei la copii pe parcursul anilor 2007-2011.

Valorile incidenţei rămîn scăzute spre finele anului 2011 în raioanele de sud ale
republicii: Comrat, Cantemir, Vulcăneşti. Raionul Donduşeni se numără printre raioanele cu un
nivel înalt al incidenţei. Schimbări ale acestor valori se observă pentru raioanele Sîngerei şi
Făleşti, care în anul 2007 au avut un nivel înalt al incidenţei, iar în anul 2011 s-au plasat în
grupul raioanelor cu incidenţă joasă. Raioanele Călăraşi şi Ceadîr-Linga în anul 2007 erau în
grupul cu incidenţă foarte joasă, iar în anul 2011 ele au fost situate în grupul raioanelor cu
incidenţă înaltă. Este interesantă evoluţia raioanelor Soroca şi Rîşcani privind incidenţa prin
epilepsie: de la valorile foarte joase din anul 2007 pînă la valorile foarte înalte în 2011. La
celelalte raioane nu se observă modificări majore privind valorile incidenţei în anii 2007 şi 2011.
Astfel, în anul 2007 se observă un nivel jos al prevalenţei în raioanele Comrat, Taraclia,
Cantemir şi un nivel înalt în raioanele Donduşeni, Teleneşti şi Glodeni. În anul 2011 se menţine
un nivel jos al prevalenţei în raioanele Comrat şi Taraclia şi se atestă nivelul înalt al prevalenţei
pentru raioanele Glodeni, Teleneşti şi Donduşeni.Raionul Ocniţa de la un nivel mediu în 2007 a
241
fost trecut la un nivel înalt în anul 2011. Cît privește evoluția în timp a celorlalte raioane nu se
observă schimbări semnificative.
Astfel, bazîndu-ne pe datele obţinute din anuarele statistice pe ultimii 5 ani, putem
reprezenta grafic valorile reale ale incidenţei şi valorile prognozate ale acesteia. Către anul 2016
se observă o creștere a incidenței acesteia, datorită posibil posibilităților de diagnostic mai
avansate comparativ cu anii precedenți (atît din punct de vedere clinic, cît și imagistic, prin
înregistrarea activității bioelectrice a creierului prin video EEG monitoring). Datele sunt în
creștere cu referire și la prevalența a epilepsiilor la copiii de vîrstă fragedă.

5
4,3 4,4
4,5 4,2
4,0
3,9
4

3,5 4,0
3,6 3,6 3,6
3

2,5 2,8
2

1,5

0,5

0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Date reale Date empirice

Figura 3. Date reale şi datele prognozate ale valorilor incidenţei epilepsiilor la copii în ţara
noastră

Către anul 2016 se observă o tendință de creștere a prevalenței epilepsiilor.

30 27,7
26,3
24,8
25 23,4
21,9

20
19,9 20,1

15 17,6
15,4 14,9
10

0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Date reale Date empirice

Figura 4. Datele reale şi estimările prevalenţei către anul 2016

Comparaţia în grupele mari de vârstă a dovedit că rata epilepsiei la nivel republican şi
raional la copii este de 2 ori mai mare decît la adulţi, iar la nivel municipal – de 5 ori.

Concluzii
Incidenţa epilepsiei la copiii din Republica Moldova constituie 3,6 la 10 mii locuitori.
Nivele de 2,5 ori mai înalte se înregistrează în raioanele Sîngerei și Fălești și de 3,2 ori mai
înalte în raioanele Dondușeni și Glodeni. Către anul 2016 se așteaptă o creștere a incidenței de
pînă la 4,4 la 10 mii locuitori. Prevalenţa epilepsiei este de 20,6 la 10 mii locuitori. Nivele înalte
(de 1,9 ori) și foarte înalte (de 2,4 ori mai mari) s-au înregistrat în raioanele de nord și de centru
ale republicii. Valoarea estimată a prevalenței către 2016 constituie 27,3 la 10 mii locuitori.

242
 Bibliografie
1. Dura-Trave T, Yoldi-Petri ME, Gallinas-Victoriano F. Incidence of epilepsies and
epileptic syndromes among childrenin Navarre, Spain: 2002 through 2005. J Child
Neurol.2008;23:878-882.
2. Forsgren L, Beghi E, Oun A, Sillanpaa M. The epidemiologyof epilepsy in Europe – a
systematic review- Eur JNeurol 2005;12:245-253.
3. Hesdorff er DC, Tian H, Kishlay A, Hauser WA, LudvigssonP, Olafsson E, Kjartansson
O. Socio-economic status is a risk factor for epilepsy in Icelandic adults but not in
children. Epilepsia 2005;46(8):1297-1303.
4. Institutul Naţional de Statistică. Anuarul Statistic al Romîniei 2008. www.insse.ro
5. Rodenburg R, Meijer AM, et al. Family factors and psychopatology in children with
epilepsy: a literature review. Epilepsy Behav 2005;6:488-503.
6. Valeta T. Parental needs of children with epileptic seizures and management issues. In
Panayiotopoulos CP. A practical guide to childhood epilepsies, published by Medicinae,
2006, p 196-201.
7. Wakamoto H, Nagao H, Masatoshi H, Takehiko M. Long-term medical, educational, and
social prognoses of childhood-onset epilepsy: a population-based study in a rural district
of Japan,2007, Brain and Dev 22:246-255

ASPIRAŢIE DE CORPI STRĂINI LA COPII

Florin Cenuşa, Natalia Lebedenco, Adela Stamati, Petru Martalog,
Adrian Rotaru, Ana Guragata
Departamentul Pediatrie USMF “Nicolae Testemițanu”

Summary
The foreign body aspiration in children
The foreign body aspiration (FBA) is responsible for a significant rate of morbidity and
mortality in infants. The aspiration of foreign object in respiratory pathways can provoke the
acute respiratory distress syndrome, chronic pulmonary infections, atelectasis and even decease.
Because very often the moment of FBA remains unobserved, its consequences can mime other
acute respiratory pathologies, for example croup, acute pneumonia, bronchial asthma,
obstructive bronchitis etc. Being not timely treated and diagnosed, FBA can provoke severe
impacts on respiratory system, such as atelectasis of some pulmonary segments and even whole
lobes, more frequently – right middle lobe. Following from these considerations, the study of this
pathology is very important for the timely diagnosis and correct treatment of children with FBA.

Rezumat
Aspirația corpilor străini (ACS) este responsabilă pentru o rată semnificativă de
morbiditate și mortalitate la copiii de vârstă fragedă. Aspirația unui obiect străin în căile
respiratorii poate provoca sindromul de detresă respiratorie acută, infecții pulmonare cronice,
atelectazie și chiar deces. Deoarece foarte frecvent momentul ACS rămîne neobservat,
consecințele ei pot mima alte patologii acute respiratorii, de exemplu crupul, pneumonia acută,
astmul bronșic, bronșita obstructivă ș. a. Nefiind tratată și diagnosticată la timp, ACS poate
provoca impacturi severe asupra sistemului respirator, așa ca atelectazia unor segmente
pulmonare și chiar a unor lobi întregi, mai frecvent – lobul mediu drept. Reieșind din aceste
considerente, studierea acestei patologii se prezintă foarte importantă pentru diagnosticul oportun
și tratamentul corect al copiilor cu ACS.

243
 Actualitatea temei
Aspirația corpilor străini este o pătrundere accidentală prin faringe și laringe a unor
obiecte sau compartimente dure (oase de pește, nasturi, fire de iarbă, alimente, ace ș. a.) în căile
respiratorii, care produce o stare de asfixie sau pericol vital pentru copil [8]. Conform Consiliului
Național de Securitate a SUA (USA National Safety Council) aspirația de corp străin în căile
respiratorii (ACSCR) a fost remarcată ca fiind a patra cauză de deces subit în SUA în a.2004 [1].
În anul 2005 în SUA au fost raportate 4100 decesuri (1,4 la 100000 populație) cauzate de
ACSCR[11]. Pe parcursul a.2000, ACSCR a cauzat mai mult de 17000 vizite în Departamentele
de Urgență în SUA și 160 decesuri ale copiilor în vârsta pînă la 14 ani [9]. Morbiditatea este
minimalizată dacă extracția CS a avut loc în primele 24 ore de la momentul aspirației [3,4].
Conform datelor statistice din Franța, ACSCR se întîlnește la copiii mai mari de 5 luni. Se
denotă pînă la 700 cazuri anuale, incidența fiind 4 cazuri la 10000 copii. 90% din cazurile de
deces cauzate de ACSCR se remarcă la copiii mai mici de 5 ani, 65% de decese sunt înregistrate
la sugari – predomină aspirația de lapte [5,10]. La copilul mic și la preșcolar însă predomină
aspirațiile accidentale cu fragmente de jucării, semințe, alune, boabe de fasole, porumb [8].
Sindromul de aspirație nu este întotdeauna observat și raportat, mai ales dacă copilul la
momentul respectiv era singur. Semnificația sindromului de aspirație a CS poate fi subapreciată
sau chiar uitată de părinți. Din păcate, în urma unei inspirații de CS poate apărea decesul, care
este cauzat de fixarea CS în bifurcația traheei, determinînd astfel criza de asfixie acută. Chiar
dacă decesul nu survine, prezența îndelungată a CS în căile respiratorii provoacă apariția unei
patologii bronho-pulmonare cu decurgere trenantă. În literatura autohtonă de specialitate s-au
făcut studii referitoare la ACSCR pe o perioadă de 2ani și 3 luni incluzând un lot de 15 pacienți
[2], noi, însă, reieșind din importanța vitală a temei date, am lărgit perioada de studiu pînă la 5
ani cu scopul elucidării mai aprofundate a acestei tematici.
Scopul studiului
Evaluarea particularităților clinico-paraclinice ale sindromului aspirației corpilor străini
în căile respiratorii.
Obiectivele
Determinarea vârstei copiilor, la care cel mai frecvent are loc ACSCR;
Evaluarea particularităților sezoniere ale sindromului de ACSCR;
Aprecierea tipului și localizării cele mai frecvente a CS în căile respiratorii;
Evaluarea particularităților tabloului clinic și modificărilor paraclinice la pacienții cu
ACSCR.
Materiale și metode
S-a efectuat un studiu retrospectiv bazat pe analiza a 30 fișe de observație a pacienților
cu ACSCR, internați în secția pulmonologie a ICȘDOSMșiC pe o perioadă de 5 ani (1.01.2007 –
31.12.2011). La toți pacienții din lotul de studiu s-a monitorizat vârsta, luna anului, cînd a avut
loc ACSCR, sexul, acuzele la internare, intervalul de timp de la momentul accidentului pînă la
momentul stabilirii diagnosticului, evoluția clinică, complicațiile, datele examenului de laborator
și instrumental, tratamentul. Au fost folosite următoarele metode de cercetare: analiza
retrospectivă, metoda grafică de reprezentare a datelor, procesarea statistică a datelor cu
aplicarea setului de programe statistice Microsoft Excel Statistica7 cu utilizarea de medie
aritmetică, eroare standard și indici intensivi.
Rezultatele obținute
În cadrul studiului efectuat s-a stabilit, că toți pacienții diagnosticați cu ACSCR aveau
vârsta cuprinsă între 1 an și 2 luni – 3 ani. S-a constatat, că ACSCR predomină relativ mai mult
la băieței (53,33%) decît la fetițe (46,66%). De asemenea s-a demonstrat o prevalență
considerabilă a pacienților din sectorul rural față de cei din sectorul urban: 23 copii (76,7%)
244
versus 7 copii (23,3%). Intervalul de timp de la producerea ACSCR pînă la diagnosticare
constituit în mediu aproximativ 2 săptămîni de la momentul aspirației (18 cazuri din 30). Cele
mai frecvente simptome au fost tusea (100%), dispneea (93,3%), wheezing (56,7%), tahipneea
(33,3%), febra (63,3%) – în exclusivitate la pacienții cu pneumonie acută. Cianoza s-a observat
la 3 copii, iar tirajul intercostal – la un copil.
S-a studiat și corelația dintre perioada anului și rata pacienților cu ACSCR:
Corelația dintre sezonul anului și numărul pacienților cu
ACSCR
6 6 6
5 5
numărul pacienților

3
3 3
3
2 2
2
1
0 0 0
0 0

După cum reiese din diagramă, majoritatea cazurilor de ACSCR are loc în lunile de vară
și toamnă, cînd riscul apariției acestei patologii este maximal.
S-a studiat și predominarea diferitor tipuri de CS în diferite luni ale anului.

Tabelul 1
Corelația dintre lunile anului și tipurile de CS

Luna Semințe Coji de Bob de Grăunte Fragmente Frag- Resturi Os de Os de

de semințe piper de de nucă mente alimen- găină pește
floarea de negru porumb de tare în
soarelui floarea arahis putre-
soarelui facție
(pîine?)

Martie 2 caz. 1 caz

Mai 1 caz 1 caz
Iunie 1 caz 1 caz 1 caz
August 4 caz. 1 caz 1 caz
Septem. 4 caz. 1 caz 1 caz
Octom. 4 caz. 1 caz
Noiem. 2 caz.
Decem. 3 caz.

245
 Datele din tabel demonstrează faptul, că cel mai frecvent întîlniți CS au fost semințele și
cojile semințelor de floarea soarelui, care predomină în lunile august, septembrie și octombrie.
S-a studiat și corelarea dintre vârsta copiilor din lotul de studiu și sezonul anului, cînd au
avut loc episoadele de ACSCR:
Tabelul 2
Corelarea dintre vârsta copilului și lunile anului, cînd au avut loc episoadele de ACS

Vârsta IAN FEB MAR APR MAI IUN IUL AUG SEP OCT NOI DEC
1a. 2 l. 1 1 1
1a. 4l. 2 2
1a. 6l. 1 1 1
1a. 8l. 2 1
1a.10l. 1
1a.11l. 2
2 ani 1 1 1 2 1
2a. 2l. 2 1 1
2a. 7l. 1
3ani 3

Rezultatele obținute denotă faptul, că toate categoriile susmenționate de vârstă se

afectează în proporții aproximativ egale, iar cota maximală a cazurilor de ACSCR revine lunilor
august, septembrie și octombrie.
Investigațiile paraclinice. Examenul biochimic s-a efectuat în 86,66% cazuri. La 5 copii
s-au depistat valori sporite de ALAT, ASAT. USG organelor abdomenale la acești copii a
demonstrat semne de proces inflamator al ficatului (hepatită toxică) și de pancreatită reactivă.
ECG s-a efectuat practic la toți copiii cu ACSCR și nu a demonstrat schimbări patologice din
partea SCV. Examenul imunologic (IgA, IgG, IgM, IgE) s-a efectuat la o treime de copii și nu a
găsit schimbări esențiale ale statutului imun. Radiografia cutiei toracice s-a efectuat la toți copiii
cu ACSCR. S-a stabilit prezența pneumoniilor la 29 copii din 30 (96,7%). La un copil s-au
depistat numai semne radiologice de bronșită obstructivă.
Tipul și localizarea pneumoniilor la copiii cu ACSCR:
1. Bronhopneumonie focală și focal-confluentă: bilaterală – 8 cazuri, din dreapta – 11
cazuri, din stînga – 3 cazuri.
2. Bronhopneumonie cu atelectazie: din dreapta - 4 cazuri, din stînga -1 caz
3. Bronhopneumonie bilaterală cu atelectazia lobului mediu drept – 2 cazuri.
Radiografia cutiei toracice nu a depistat nici un CS radioopac- toate erau
radiotransparente. În 46,66% cazuri radiografia cutiei toracice a demonstrat prezența semnelor
sindromului obstructiv. S-a observat o corelație strînsă dintre partea situării CS (stîng-drept) și
partea amplasării pneumoniei. În cazul situării CS în bronhul drept (18 copii) pneumonia focală
sau focal-confluentă din dreapta era depistată la 13 copii, iar bilaterală – la 4 copii. În cazul
situării CS în bronhul stîng (8 copii) pneumonia focală sau focal-confluentă din stînga era
depistată în 3 cazuri, iar cea bilaterală – în 5 cazuri. Cînd CS erau amplasate în ambele bronhii,
pneumonia focală din dreapta s-a constatat într-un caz, iar cea bilaterală – în 3 cazuri. Trebuie de
menționat faptul, că pneumoniile bilaterale decurgeau cu atelectazie din dreapta sau stînga, care
strict corela cu partea amplasării CS. Atelectazia lobului mediu s-a depistat în 2 cazuri: CS în
bronhul drept și CS migrator situat de asupra carinei.
Bronhoscopia curativă a fost efectuată la toți copiii cu ACSCR. Ea a depistat CS mai
mult în bronhul principal drept (53,3%), mai puțin în bronhul principal stâng (33,3%), în ambele
bronhii (6,7%), deasupra bifurcației traheei (3,3%) și în bronhul mediu stâng cu trecerea în cel

246
inferior (3,3%). Bronhoscopia repetată de control a fost efectuată în 96,66% cazuri. Ea a depistat
numai într-un singur caz resturi de arahidă în bronhul inferior stîng, care au fost înlăturate.
Bronhoscopia curativă a arătat prezența la toți copiii examenați a endobronșitei cataral-
purulente, iar cea repetată (de control) a demonstrat, că manifestările acestei endobronșite
diminuează substanțial după înlăturarea CS.
Analiza bacteriologică a lavajului bronhial. Majoritatea germenilor patogeni s-au depistat
în grupe dar nu izolat. La copiii suferinzi de ACSCR germenii microbieni mai frecvent depistați
sunt: Streptococcus Viridans (17 copii, 48,6% cazuri), Esherihia Coli (4 copii, 11,4% cazuri) și
Enterobacter Cloacae (5 copii, 14,2% cazuri); iar așa microorganisme ca Pseudomonas
Aeruginosae (2 copii), Ent. Falvum (1 copil), Str. Epidermidis (1 copil), Ent. Oxytoca (1 copil),
bacilul nonfermentativ Gram-negativ (BNGN) (1 copil), Ent. Aglomerans (1 copil), H.
Influenzae (1 copil) și flora sporulată (2 copii) se întîlnesc mai rar. Tot odată datele prezentate
demonstrează un polimorfism marcat al peisajului microbian din arborele traheobronhial al
copiilor afectați de ACSCR și lipsa corelării dintre agentul microbian și vârsta copilului.
Pînă a fi internați în secția Pneumologie a ICȘDOSMșiC, aproximativ o jumătate din
pacienți au primit tratament cu antibiotice fie în alte spitale, fie în condiții de ambulator.
Antibiograma lavajului bronhial a constatat o rezistență considerabilă a microorganismelor
depistate la o serie de antibiotice.
Tabelul 3
Rezistența la antibiotice a microorganismelor depistate la copiii cu ACSCR

E. E.Fal- BNGN S.Viri- H. In- E. S. Epi- Ps. Ae- E.Oxy

Coli vum dans fluen- Clo- dermi- rugi- -toca
zae acae dis nosa
Benzilpenicilină + +
Ampicilină + + +
Doxiciclină + +
Amoxicilină + +
Cefazolin + +
Cefuroxim + + +
Ceftazidim + + + +
Cefoperazon + +
Cefotaxim + + +
Gentamicina + + +
Clindamicina +
Vancomicina +
Eritromicina +
Claritromicina +
Tobramicina +
Azitromicina + +
Lincomicina +
Ciprofloxaci na +
Trikaxon + +
Imipenem + +
Metronidazol + +

Datele prezentate denotă faptul, că majoritatea germenilor patogeni depistați în lavajul

bronhial posedă o rezistență cu spectru larg la diferite grupe de preparate antibacteriene. Acest
fapt poate crea impacturi considerabile în antibioticoterapia copiilor suferinzi de consecințele
ACSCR. Examinarea sensibilității agenților patogeni față de preparatele antibacteriene a

247
demonstrat, că 5 specii din cele 9 depistate în lavajul bronhial sunt rezistente la majoritatea
antibioticelor testate (E. Coli, BNGN, Str. Viridans, H. Influenzae, E. Cloacae), iar așa specii, ca
E. Falvum, Str. Epidermidis, Ps. Aeruginosa și E. Oxytoca posedă un spectru destul de larg de
sensibilitate față de diferite preparate antibacteriene, în primul rînd din grupa cefalosporinelor,
ceea ce ne permite să facem concluzia, că tratamentul antibacterial al complicațiilor ACSCR ar fi
preferabil de efectuat cu preparatele din această grupă.
Discuții
Cele 30 cazuri relatate pe parcursul a 5 ani demonstrează faptul, că ACSCR este un
incident destul de frecvent la copii. Incidența maximă revine vârstei 1 an 2 luni – 3 ani. Faptul,
că cazurile de ACSCR se întîlnesc preponderent în această vârstă, demonstrează pe de o parte
neglijența părinților sau lipsa de supraveghere a copiilor de către ei, iar pe de altă parte este legat
de particularitățile dezvoltării neuro-psihice a copiilor în această vârstă: copiii sunt curioși și duc
la gură diferite obiecte, făcînd cunoștință în așa fel cu lumea înconjurătoare. Deci, pentru a
preveni ACSCR părinții trebuie să țină cont de următoarele reguli:
 Supravegherea permanentă a copilului de către adulți;
 Evitarea consumării produselor cu risc sporit de ACSCR: semințe,arahide, nuci,
popcorn ș.a.;
 Evitarea jucăriilor cu piese de dimensiuni mici, care pot fi aspirate sau înghițite;
 Tăierea produselor în bucăți adecvate pentru vârsta copiilor;
 Încurajarea unor obiceiuri masticatorii corecte;
 Evitarea în timpul mesei a vorbirii, râsului, jocului.
Studiul nostru a demonstrat, că toți pacienții cu ACSCR au fost spitalizați nu în perioada
inițială a ACSCR, cînd era prezent sindromul de penetrație, dar mai tîrziu, cînd deja au apărut
complicațiile pulmonare (pneumonie, atelectazii). Acest fapt ne sugerează ideea, că sindromul de
penetrație a trecut practic neobservat de părinți, neoferindui-se atenția cuvenita sau el fiind
confundat cu vre-o patologie bronho-pulmonară acută de origine non-aspiratorie. ACSCR a fost
suspectată de medici mai tîrziu, pe baza semnelor indirecte, prezente pe radiografia cutiei
toracice [6,7] – pneumonia refracteră la antibioticoterapie, atelectazia diferitor segmente
pulmonale și a lobului mediu drept.

Concluzii
Toți pacienții cu ACSCR aveau vârsta de la 1 an 2 luni pînă la 3 ani;
ACSCR predomină mai mult la băieței (53,33%) decît la fetițe(46,66%);
Pacienții din sectorul rural prevalează asupra celor din sectorul urban(76,7% și 23,3%),
fenomenul dat poate fi explicat prin faptul, că copiii din familiile din sectorul rural sunt mai
puțin supravegheați de părinți, decât cei din sectorul urban. Altă explicație posibilă constă în
accesul mai mare a copiilor de la sat la diferite semințe și grăunțe, mai ales în sezonul recoltării
roadei;
Intervalul de timp de la momentul accidentului pînă la momentul diagnosticării a
constituit în mediu 2 săptămîni, ceea ce ne sugerează ideea, că sindromul de penetrație la
majoritatea copiilor a trecut neobservat;
Cele mai frecvente manifestări clinice au fost tusea (100%), dispneea (93,3%),
wheezingul (56,7%) și tahipneea (33,3%) ceea ce se include în tabloul clinic al sindromului de
penetrație, febra (63,3%), fiind observată în exclusivitate la copiii cu pneumonie acută;
Majoritatea cazurilor de ACS au avut loc în lunile de vară și toamnă. Cauza posibilă
constă în faptul, că în acest sezon are loc culegerea roadei și accesul la diferite semințe (în
primul rînd – semințele de floarea-soarelui și grăunțele de porumb), mai ales la țară, este
maximal;
248
 Cei mai frecvenți CS erau semințele de floarea soarelui și cojile lor;
Cele mai frecvente complicații sunt pneumoniile acute (96,7%), deseori cu atelectazii și
bronșita obstructivă (46,66%); localizarea pneumoniilor și a atelectaziilor corelează strict cu
amplasarea CS în bronhii;
CS s-au depistat mai mult în bronhul principal drept (53,3%), mai puțin în bronhul
principal stâng (33,3%), în ambele bronhii (6,7%), deasupra carinei (3,3%) și în bronhul mediu
stâng cu trecerea în cel inferior (3,3%), ceea ce corelează cu datele din literatură [8];
Majoritatea germenilor patogeni din aspiratul bronhial se depistează în grup, dar nu
izolat. Nu s-a observat vre-o corelație dintre specia microorganismelor, vârsta copiilor afectați și
sezonul anului. 5 specii din cele 9 depistate sunt rezistente la majoritatea antibioticelor testate.
Totodată, o parte din microorganisme sunt sensibile la un rînd de preparate din grupa
cefalosporinelor, ceea ce ne permite să facem concluzia, că tratamentul antibacterial al
complicațiilor ACSCR ar fi preferabil de efectuat cu preparatele din acest grup.

Bibliografie
1. Babin E., Sigston E., Bigeon JY, et al: How we do it: Management of tracheobronchial
foreign bodies in children. Clin Otolaryngol Allied Sci 2004; 29:750-753.
2. Gafiiuc Nicolae, Pascal Natalia. Aspirația de corpi străini în căile respiratorii la copil.
Anale științifice ale USMF ”Nicolae Testemițanu”. Ediția XI. Probleme actuale ale
sănătății mamei și copilului. Chișinău, 2010. p.309-314.
3. Chiu CY et al.: Factors predicting early diagnosis of foreign body aspiration in children.
Pediatr Emerg Care 2005;21:161
4. Cohen S., Avital A., Godfrey S., Gross M., et al. Suspected foreign body inhalation in
children: What are the indications for bronchoscopy? Pediatr 2009 Aug; 155(2):276-280.
Epub. 2009 May 15.
5. Dunn GR et al: Management of suspected foreign body aspiration in children. Clin
Otolaryngol 2002;27:384
6. Girardi B et al.: Two new radiographic findings to improve the diagnosis of foreign body
aspiration in children. Pediatr Pulmonol 2004;38:261.
7. Nova A., Muntz H., Clary R: Utility of conventional radiography in pediatric airway
foreign bodies. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998; 107:834-838.
1. 8.Protocol clinic național: Aspirația corpilor străini în căile respiratorii la copil. Chișinău,
2009.
8. Rovin JD, Rodgers BM: Pediatric foreign body aspiration. Pediatr Rev 2000;21:86
9. White DR, Zdanski CJ, Drake AF: Comparison of pediatric foreign bodies over fifty
years. South Med J 2004; 97:434-436.
10. Williams H: Inhaled foreign bodies. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2005; 90:ep31-ep33.

249
 ASPECTE CLINICO-PATOLOGICE ACTUALE ÎN DISTROFIILE MUSCULARE
PROGRESIVE LA COPII
Ecaterina Chele, Svetlana Hadjiu, Ion Iliciuc, Cornelia Călcîi, Rodica Bubucea,
Elena Rusu, Angela Jelihovschi
Departamentul Pediatrie,Clinica Neuropediatrie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Clinical-pathological aspects of progressive muscular dystrophy in children
This study provided clinical-pathological evaluation of the progressive muscular
dystrophy for children. In the study were involved 21 children (16 or 76.16% boys and 5 or
23.80% girls) with progressive muscular dystrophy. Muscular dystrophy (MD) is a group of rare
inherited disorders characterized by progressive deterioration of body muscle, involving muscle
weakness and disability. In the group of patients studied, the most common clinical form: 11
cases or 52.38%, was the Duchenne muscular dystrophy.

Rezumat
Acest studiu accentuează aspectele clinico-patologice ale distrofiei musculare progresive
la copii. Au fost studiați 21 copii (16 sau 76.16% băieței, și 5 fetițe sau 23.80%) cu distrofie
musculară progresivă. Distrofia musculară (MD) face parte dintr-o o grupă rară de boli ereditare,
care se caracterizează printr-o degradare progresivă a mușchilor corpului uman, cu consecințe
spre slăbiciuni musculare și invaliditate. Cele mai răspândite forme de MD printre pacienții
investigați au fost următoarele:: 11 cazuri, sau 52.38%, forma Duchenne.

Actualitatea
Bolile musculare includ un număr mare de afecţiuni care recunosc diferite cauze și care
în marea lor majoritate sunt condiţionate genetic. Cele mai frecvente boli musculare întâlnite în
copilărie sunt: distrofiile musculare progresive, distrofiile musculare congenitale, distrofiile
miotonice, miopatiile congenitale, miopatiile inflamatorii şi metabolice precum şi paraliziile
periodice familiale [1, 3, 8].
Sub denumirea de distrofie musculară sunt reunite un grup de boli musculare progresive,
non-inflamatorii, fără o patologie a nervilor centrali sau periferici. Boala afectează mușchii,
producând degenerarea definitivă a fibrelor, dar fără dovezi de aberații morfologice. Progresele
în metodele de biologie moleculară au arătat că la baza distrofiei musculare stau defecte genetice
în codarea unei proteine musculare scheletice - distrofina [2, 9].
Aceste defecte determină diferitele prezentări asociate de obicei cu distrofia musculară,
caracterizate din punct de vedere clinic prin slăbiciune musculară cronică și care prezintă
caracteristici anatomo-patologice ca necroze ale fibrelor musculare, semne de regenerare
musculară, fibre hipertrofice şi proliferarea ţesutului conjunctiv. Această descriere diferenţiază
distrofiile musculare de alte afecţiuni primare ale muşchiului cum ar fi miopatiile congenitale și
inflamatorii cu care ar putea fi uşor confundate [5].
Deși exista mici variațiuni, toate tipurile de distrofie musculară au în comun slăbiciunea
musculară progresivă ce tinde să apară dinspre proximal spre distal (de exemplu dinspre umăr
spre degete), deși există niște miopatii rare ce determină preponderent slăbiciunea mușchilor
distali (îndepărtați, de exemplu mușchii degetelor). Scăderea forței musculare la pacienții
afectați poate compromite posibilitatea acestora de a se deplasa, și în cele din urmă, funcția
cardio-pulmonară. În plus, pot să apară contractură structurală a țesuturilor moi și deformarea
spinării datorită posturii defectuoase cauzate de slăbiciune musculară și deficit în menținerea
echilibrului, iar acestea pot compromite în continuare calitatea și durata vieții [1, 13].

250
 Distrofiile musculare progresive sunt cunoscute de mult timp. Prima descriere a unei
astfel de boli musculare a fost făcută de către Edward Meyron și William Little care în 1852 au
descris cazul unui băiat de 14 ani ce prezenta la fel ca și fratele lui, o slăbiciune musculară a
musculaturii proximale a mâinlor şi picioarelor [3, 6].
Scopul
Studierea aspectelor clinico-patologice a proceselor distrofice musculare și a
consecințelor sale la copii.
Obectivele
Familiarizarea cu literatura contemporană de specialitate referitor la epidemiologie,
etiologie, patogenie, tabloul clinic, diagnosticul şi tratamentul distofiilor musculare progresive la
copii. Studiul particularităților clinice ale distofiilor musculare progresive la copii.
Materiale și metode
Studiul a inclus 21 copii cu vîrsta cuprinsă între 5-18 ani, inclusiv 16 de sex masculin şi 5
de sex feminin, care prezentau diferite forme clinice de distrofii musculare progresive, spitalizați
în IMSP ICȘDOSMșiC în decursul anului 2012. Diagnosticul miodistrofiei s-a efectuat în baza
anamnezei, analizei genealogice, totalităţii indicilor clinici. Cercetarea neurologică a fost
realizată conform schemei general acceptate cu accent asupra gradului de lezare a muşchilor şi
de răspândire a procesului. În scopul aprecierii aspectelor clinico-evolutive ale distrofiei
musculare progresive, copiii au fost investigați conform unui protocol elaborat, care a inclus:
istoricul anamnezei, examinarea neurologică concretă, testele biochimice generale ale sângelui,
ECG, EMG şi analiza moleculară ADN.
Rezultate obținute
Toţi pacienţii au fost divizaţi în 3 categorii în dependență de vîrstă (figura 1). În baza
studiului efectuat s-a observat că în categoria cu vîrstă 5-9 ani numărul pacienţilor era de 6 sau
28.57%, cu vârsta 10-14 ani sau inregistrat 12 sau 57.14%, cu vîrsta 15-18 ani - 3 sau 14.28%.
În urma rezultatelor obţinute s-a constatat un număr mai mare de cazuri la categoria de vîrstă 10-
14 ani, aceasta se explică prin faptul că o dată cu înaintarea în vîrstă simptomele boalii
progresează tot mai mult, ducând la agravarea stării de sănătate.
Pentru analiza anamnezei familiale noi am cercetat arborele genealogic la fiecare copil.
Studiul a arătat ca la 8 copii anamneza e agravată, iar la 13 – primar depistată.

Figura 1. Repartiţia distrofiilor musculare progresive după categoria de vîrstă, (în procente)

Aspectele clinice ale copiilor cu distrofie musculară incluși în studiu

Studiind acuzele prezente de copii cercetați, s-a constatat că cel mai frecvent pacienţii
acuzau: slăbiciuni musculare (95.23%), urmate de fatigabilitate în (90.47%), mai mult de
jumătate din cazuri prezentau mialgii în extremități (66.66%) și tulburări de mers (61.90%),
destul de des s-au întâlnit pseudohipertrofiile (52.38%) și atrofiile musculare (47.61%), totuși
într-un procent nu atît de mare dar destul de grav s-au întilnit la bolnavii luați în studiu, facies

251
miopatic, (23.80%) și scapule alate (19,04%) (Tabelul 1). Printre bolnavi au prevalat cei cu
gradul de gravitate al miodistrofiei 2-3 (11 persoane sau 52.38%). La aceşti pacienţi proba
Gowers era pozitivă, s-a atestat pseudohipertrofia mm. gastrocnemius, aceste semne clinice sunt
tipice pentru MDD/B, una din cele mai frecvente forme clinice de distrofie musculară progresivă
întâlnită la copii, ceea ce corespunde și cu datele din literatură.
Tabelul 1
Manifestările clinice la copiii din lotul de studiu conform formelor clinice de bază
Formele clinice de bază a distrofiilor musculare progresive
Manifestările clinice MD f.centurilor f.facio-scapulo- Total în
Duchenne/Bekcer humerală procente
Slăbiciuni musculare + + + 95.23%
Fatigabilitate + + + 90.47%
Tulburări de mers + +/- +/- 61.90%
Pseudohipertrofii + - - 52.38%
Atrofii musculare + + + 47.61%
Mialgii în extremități + + + 66.66%
Scapule alate - + - 19.04%
Facies miopatic, imobil, - - + 23.80%
inexpresibil

Confirmarea formelor clinice de bază expuse în tabelul 1, s-a facut prin o serie de
investigații paraclinice. În tabelul de mai jos vom relata cele mai informative metode de
diagnostic, care au fost utilizate la pacienții din lotul de studiu (tabelul 2).
Tabelul 2
Investigații paraclinice în lotul studiat
Formele clinice de bază cel mai des întilnite în lotul de studiu
Investigații
MD Duchenne/Bekcer Forma centurilor Forma facio-scapulo-
paraclinice
humerală
Examen LDH, CFK, cresteri masive, Creștere moderată a CFK, Enzimograma serică poate
biochimic depășind de câteva zeci de LDH (10-15% mai sus de fi normală, sau moderat
ori domeniile de referință normă), (CFK:213-414 U/l crescută.
normale (CFK:325-6280 LDH:487- 1204U/l) (CFK: 29-119 U/l
U/l; LDH: 529-2905 U/l) LDH: 459-527 U/l)
EMG Evidențiază o diminuare a Releva o crestere a Modificarile EMG sunt de
duratei și amplitudinii incidenței potențialelor tip miogen. VCM si VCS
potențialelor de acțiune a polifazice, modificările sunt sunt normale.
unităților motorii, de tip miogen
diminuare a numarului de
fibre musculare
Biopsia Diametrul fibrelor Un mare numar de fibre Numeroase fibre atrofice,
musculară musculare depășește atrofice, câteva fibre rare fibre hipertrofice, o
limitele normale, fibrele hipertrofice, numarul multiplicare a nucleilor
sunt hipertrofice, necroză nucleilor subsarcolemici sarcolemici, vacuolizari,
hialină cu fagocitoza fiind crescut. Sunt prezente aspecte minore de
fibrelor afectate, fibroză aspecte minore de degenerescenta cu
interstițială. Absența degenerescenta cu hialinizare
distrofinei în colorații hialinizare
specifice
ECG Dereglări de ritm, Fără patologie Fără patologie
hipertrofii ventriculare
Notă. CFK – creatininfosfochinaza, LDL – lactatdehidrogenaza, U/l – unități pe litru, VCM – viteza de
conducere nervoasă motorie, VCS – viteza de conducere nervoasă senzitivă , EMG - electromiografia
252
 Concluzie: rezultatele din tabelul 2, relevă o enzimogramă alterată, cu nivele exagerat de
crescute de la 29-6280 U/l pentru CFK și 487-2905 U/l pentru LDH. Pe traseele EMG s-au
observat potențiale miopatice. La examenul prin biopsie musculară se evidențiază fibre
musculare hipertrofice și atrofice. Absența distrofinei în colorații specifice, caracteristic pentru
DMD/B.
Teste genetice: Studierea mutațiilor în gena distrofinei și explorarea deleţiilor extinse
prin metoda PCR (reacția de polimerizare în lanț) multiplexă a fost efectuată pe 11 mostre ADN
ale bolnavilor cu MD (probanzi). La 7 mostre ADN ale bolnavilor cu DMD (63,6% cazuri) au
fost depistate deleţii cuprinzând de la 1 până la câţiva exoni, iar la 2 mostre (18,18 % cazuri),
deleţiile lipseau.
Din 11 cazuri de depistare a deleţiilor la bolnavii cu miodistrofie Duchenne, în 9 cazuri
(63,6%) deleţiile erau localizate în extremitatea 3’- distală a genei distrofinei, iar în 2 cazuri
(18,1%) deleţiile erau localizate în extremitatea 5’- proximală a genei distrofinei. La 2 pacienţi
deleţii n-au fost depistate.
Comparând datele obţinute cu cele din literatura mondială, noi am relevat corespondenţa
procentuală a acestora. Analizând datele proprii, putem trage următoarea concluzie: după
raportul procentual de răspândire a deleţiilor în sectoarele proximal şi distal ale genei distrofinei,
datele noastre corespund cu cele din literatura mondială. La pacienţii noştri punctul de rupere
este situat pe hotarul dintre exonii 44 şi 45
Discuții
Distrofiile musculare progresive reprezintă un grup de boli eredo-familiale cu debut
insidios în primii ani de viață, afectarea predominantă a mușchilor proximali, abolirea reflexelor
osteotendinoase și pseudohipertrofie musculară.
Etiologia distrofiilor musculare este reprezentată de o codare genetică patologică pentru
anumite proteine musculare, precum distrofina. Distrofina nu este distribuită doar în mușchii
scheletici, ci și în mușchii cardiaci și mușchii netezi (care produc contracții involuntare, lente),
precum și în creier. Distrofina este importantă pentru stabilitatea membranei celulelor musculare.
Lipsa acestor proteine determină instabilitate celulară și pierderea progresivă a
componentelor intracelulare, ceea ce determină nivele crescute ale enzimei creatinfosfokinaza
(CPK) în sîngele pacienților cu distrofie Duchenne. Forme mai puțin active ale distrofinei mai
pot funcționa pentru a stabiliza membrana, însă nu sunt la fel de eficiente și pot permite ieșirea
unor componente intracelulare. Aceasta este distrofia Becker clasică [1, 3].
Din punct de vedere clinic există cel puțin 5 forme clinice majore de distrofia musculară
progresivă: distrofia musculară Duchenne, distrofia musculară Becker, distrofia musculară
Emery-Dreifuss (humeroperoneală), distrofia musculară facioscapulohumerală (Landouzy-
Dejerine) și diverse distrofii ale centurii pelviene [13].
Distrofia musculară Duchenne (DMD). Aceasta este cea mai frecventă formă de
distrofie şi poartă numele neurologului francez Gillaume Amand Duchenne sau Duchenne de
Boulogne (1806 – 1875) care a descris boala aceasta în cartea sa De l’electrisation localisee din
1861 şi cu detalii mai numeroase în câteva publicaţii din 1868 [2, 9].
Afectînd aproximativ 1:3500 de băieti, care se manifestă prin slăbiciune musculară și care
debutează devreme în copilărie. Este o boală ereditară, cu transmitere autosomal recesivă legată
de cromozomul X, reprezentată de un defect al genei distrofina, situată pe braţul scurt al
cromozomului X (Xp21.2). Absenţa distrofinei duce la apariţia de leziuni ale membranelor ce
acoperă celulele musculare (miocite), antrenînd degenerarea fibrelor musculare și necroza
miocitară. Prin urmare, miopatia Duchenne afectează numai nou-născuții de sex masculin.
În unele cazuri, boala Duchenne se manifestă încă din stadiul embrionar, în altele însă, ea
se manifestă după vîrsta de 3 sau 4 ani. Copiii afectaţi necesită mai mult timp pentru a învăţa să
meargă decît în mod normal, vîrsta medie la care merg băieții afectați de distrofie musculară
253
Duchenne se situează în jurul vîrstei de 18 luni. Ei au un mers legănat (mers de rață), sau pe
vîrfuri și întîmpină dificultăți în urcarea scărilor, alergare sau ridicarea de la sol. Tendința de
cădere este accentuată.

Figura 3. Schema unui bolnav cu distofie musculară Duchenne.

Din punct de vedere clinic este cea mai gravă formă a distrofiilor musculare, boala devine
aparentă în primii ani de viaţă. Evoluţia este aşa de lentă încît simptomele iniţiale sunt adesea
trecute cu vederea. Iniţial acestea sunt adesea limitate la existenţa unei dificultăţi la urcarea
scărilor, la ridicarea de la podea sau la realizarea altor activităţi ce implică musculatura pelvină.
O indicaţie precoce a hipotoniei pelviene este maniera în care pacientul se ridică de la podea
(semnul Gowers) din poziție șezîndă pentru a se ridica se cațără pe el însuși.

Figura 4. Semnul Gowers- caracteristic copiilor cu distrofie musculară Duchenne

Cu timpul, retracțiile tendinoase ale ahilianului face ca mersul să devină digiticrad (picior
varus equin). Lordoza este deseori întîlnită pe măsură ce boala evoluează. Atrofia musculară şi
dispariţia progresivă şi precoce a ROT acompaniază progresiunea bolii, sunt prezente
pseudohipertrofii a muşchilor gambieri şi mai rar a muşchilor deltoizi şi infraspinali (mușchii au
aspect de mingi). Contracturile sunt frecvente. Hipertrofia cardiacă, tahicardia persistentă şi
insuficienţa miocardică sunt observate la 50-80% din pacienţi. Hipomotilitatea gastrică poate
induce epizoade bruşte de vome, dureri abdominale, distensie abdominală, uneori diaree şi
malabsorbţie. Aceste manifestări clinice corespund modificărilor patologice din muşchii netezi
[6, 7].
Un număr de copii cu distrofie musculară au o dezvoltare intelectuală întîrziată. QI mediu
este de aproximativ 85, limitele acestuia părând să urmeze o curbă de distribuţie normală.
Retardarea este neprogresivă, iar severitatea ei nu se corelează cu severitatea hipotoniei
musculare. DMD este una din bolile musculare severe în care sistemul nervos central este
afectat, de obicei sub forma retardului mintal. La varsta de 12 ani, copiii își pierd capacitatea de

254
mers și sunt imobilizați în scaune cu rotile. În general, decesul survine de obicei în adolescenţă,
ca urmare a complicațiilor respiratorii sau a insuficienței cardiace [2, 8].
Fetele purtătoare de genă pentru distrofia musculară sunt de obicei asimptomatice, dar
ocazional prezintă pseudohipertrofie şi hipotonie uşoară a musculaturii pelviene.
Distrofia musculară Becker (DMB) este de asemenea o bolă ereditară, avînd aceeași
transmitere X- recesivă, benignă, dar cu o evoluție mai lentă si cu un tablou clinic mai blînd de
cît în cazul distrofie musculare Duchenne. Incidenţa DMB este de circa 1: 20000 nou născuţi de
sex masculin, comparativ cu o incidență de 1:3500 pentru DMD. Proteina numită distrofina,
absentă în bola Duchenne, se gasește aici în cantitate insuficientă, fiind anormală dar
funcțională, îndeplinindu-și parțial funcția (de a proteja memebrana ce învelește fibrele
musculare), iar nivelele sunt cuprinse între 30-80% fată de normal [1, 12].
Simptomele DMB sunt în general mai puțin accentuate de cît ale miopatiei Duchenne.
Debutul lor este variabil, de la 2 la 45ani, vîrsta medie de apariție a siptomelor fiind de 12 ani,
iar capacitatea de a merge este pastracată după vîrsta de 16 ani, iar deformarea coloanei
vertebrale este mai rară.
Pacientii acuză slăbiciune musculară progresivă (dificultate la alergat, sărit, ulterior chiar
la mers), căderi frecvente, dificultate în respiratie, disfunctie congnitivă (rareori), deformări
scheletice (la nivelul coloanei vertebrale si toracelui), fatigabilitate, cardiomiopatie dilatativă cu
insuficientă cardiacă congestivă și aritmii, atrofie musculară. Funcțiile intelectuale nu sunt
alterate. Pseudohipertrofia este foarte rar prezentă, iar reflexele ahiliene sunt adesea abolite.
Insuficiența respiratorie nu se observă înainte de 40-50 ani. Afectarea cardiacă este rară și mai
puțin severă de cît în miopatia Duchenne. Majoritatea pacienților trăiesc pînă la 50-60 ani,
cauzele decesului fiind aceleași ca și în cazul miopatiei Duchenne: infecțiile pulmonare și
insuficiența cardiacă [13].
Distrofia musculară a centurilor cuprinde un grup de boli, ce afectează muşchii
centurilor scapulară şi pelvina (muşchii umerilor si şoldurilor). Boala poate atinge apoi muşchii
membrelor, dar evoluţia sa este lentă. Boala este de natură autosomal recesivă (rareori
dominantă), prin urmare afectează ambele sexe în mod egal şi debutează în general la
adolescenţă sau spre vîrsta de 20-30 ani. În cazurile autosomal recesive, simptomele au tendinţa
de a se instala în copilărie. Capacităţile intelectuale nu sunt afectate [1].
Transmitere genetică autosom recesivă, rar dominantă, cu expresivitate la ambele sexe si
care se manifestă clinic printr-o atingere a centurii pelviene, scapulare sau a ambelor centuri, fără
o ordine preferenţială, cu o evolutie variabilă de 20-30 de ani, bolnavul imobilizat având
modificări scheletice, retracţii tendinoase mai frecvente la articulatiile mari. Incidenţa și
prevalenţa raportate : 6.5/100 000 născuţi vii, respectiv 2/100 000 din populaţie [3].
Debutul frecvent al acestor forme de distrofie musculară progresivă este situat în al doilea
sau al treilea deceniu de viaţă, sau mai precoce. Afectarea iniţială se manifestă la una din cele
două centuri, grupul cel mai definit fiind cel la care afecţiunea debutează la centura scapulară, cu
atrofie electivă a pectoralilor, bicepșilor, brahialilor anteriori și deltoizilor, cu respectarea
musculaturii faciale, fiind posibilă însa atingerea celei latero-cervicale. Bolnavii acuză o
fatigabilitate musculară marcată la acest nivel, având dificultăţi la ridicarea membrelor
superioare pe cap sau menţinerea lor în pozitie ridicată; bolnavul are greutăţi la pieptănat, în
alimentare. Aspectul caracteristic în aceasta formă este apariţia de „scapulae alatae”, iar o dată cu
accentuarea deficitului de forţă bolnavul foloseşte mişcări suplimentare în atingerea scopului. În
formele cu debut pelvi-femural, considerate ca având un prognostic mai rezervat,
simptomatologia clinică se manifestă iniţial cu deficit de forţă proximal la membrele inferioare,
căderi frecvente fără motivaţie, greutate la urcarea scărilor, dificultate în flexia gambelor și la
ridicarea de pe scaun. Mersul este legănat, apar modificări scheletice de tipul hiperlordozei
lombare, frecvent apărând o pseudohipertrofie a gemenilor și a mușchiului vast lateral, acest
255
aspect fiind evident uneori și la deltoid. Reflexele osteotendinoase sunt diminuate sau abolite, cu
excepţia tricipitalului și achilianului, multă vreme conservate. Interesarea cardiacă este rară,
nespecifică, intelectul normal. În cadrul acestui grup de afecţiuni trebuie menţionat fenomenul de
distalizare, explicându-se astfel interesarea precoce a extensorilor mâinilor și ai degetelor, în
contrast cu conservarea flexorilor [2, 5, 11].
Distrofia musculară Emery-Dreifuss (DMED) este o boală genetică rară cauzată de
deficitul determinat genetic a două tipuri de proteine de citoschelet: emerin şi lamin A şi C.
Emerin este o proteină de citoschelet bogată în serină situată, pe faţa internă a membranei
nucleului celulelor musculare striate (scheletice) şi miocardice, contribuie la menţinerea
stabilităţii structurii şi funcţiei nucleare în special în musculatura foarte solicitată prin mişcări de
contracţie – relaxare riguroase şi fluxul crescut de calciu. Lamin A şi C sunt proteine de
membrană nucleară care interacţionează cu emerin şi care asigură totodată ancorarea nucleului la
membrana plasmatică şi poziţionarea lui în interiorul celulei [10].
Boala se transmite după modelul autozomal dominant (AD) de la un singur părinte afectat
sau mai rar după modelul autozomal recesiv (AR) situţie în care ambii părinţi sunt purtători ai
mutaţiei. Tabloul clinic al bolii are grade de severitate diferite de la un individ la altul. Poate
debuta la orice vârstă. Primele semne apar de regulă în copilarie, mai frecvent după vârsta de 10
ani şi sunt reprezentate în ordine de: contrcturi ale tendoanelor lui Achile şi coatelor cu apariţie
precoce, în coordonare aparentă a mişcărilor membrelor, pierderea mobilitaţii articulare,
înţepenirea (rigidizarea) coloanei vertebrale cervicale, imposibilitatea de flexie a gâtului,
slăbiciune musculară la nivelul muşchilor peronieri ai gambelor şi muşchilor braţelor, mers
particular, pe vârfuri (digitigrad), stern infundibuliform (adâncit), aritmie cardiacă uneori severă
(cu risc crescut de moarte subită) [4].
Această miopatie rară debutează între vîrsta de 5 şi 15 ani. Amiotrofia (atrofia musculară)
şi slăbiciunea pot debuta înaintea vîrstei de 20 ani, afectând în general musculatura braţului
(biceps, triceps) şi mai rar, musculatura membrelor inferioare. Hipotonia progresează lent, dar
toţi pacienţii au aritmii cardiace severe. Distrofia Emery-Dreifuss poate afecta şi inima,
antrenând paralizie atrială, anomalii de conducere (bloc atrioventricular), cardiomiopatie
(afectarea miocardului) şi un risc crescut de moarte subită [12].
Distrofia musculară facio-scapulo-humerală (FSH). Acest grup de boli afectează
muşchii feţei, umerilor şi braţelor. Pentru prima oară a fost descrisă în 1885 de Landouzy şi
Dejerine. Se transmite autozomal dominant. Distrofia FSH se întîlneşste la ambele sexe şi
deseori afectează mai mulţi membri ai aceleiaşi familii [1, 3].
Debutul bolii este între 7 şi 40 ani, simptomele iniţiale tind să apară în circa 50% la vîrsta
de 14 ani. Există şi o formă infantilă a bolii cu debutul la 1-2 ani, rapid progresivă. Forma clasică
debutează la adolescenţă avînd o evoluţie lentă şi afectează muşchii feţei, braţelor şi umerilor.
Gena pentru această afecţiune este localizată la nivelul porţiunii distale a braţului lung a
cromozomului 4 (4q35). Simptomele iniţile includ de obicei atrofia muşchilor centurii scapulare,
etalarea scapulelor, şi la multe, dar nu la toate familiile, dezvoltarea faciesului miopatic, imobil,
inexspresiv, logoftalmie, masticația și exprimarea labialelor dificilă. Buzele nu pot fi strînse, ele
protuzionînd („gură de tapir”). Pacientul nu poate efectua gesturi cu musculatura feţei (fluierat),
are dificultăţi în ridicarea braţelor şi închiderea ochilor. Hipotonia relativă a muşchilor
zigomatici induce un zîmbet transvers caracteristic. Prinderea musculaturii articulației scapulo-
humerale cu extindere la pectorali, marele dințat, trapez și musculatura paravertebrală ce duce la
deformarea toracelui cu aspect în „pîlnie” sau „talie de viespe”. Hipertrofia musculară,
contracturile şi deformările scheletice sunt rare. Este posibilă pseudohipertrofia la nivelul
mușchilor deltoizi [8].
Afectarea tinde să fie simetrică, dar hipotonia asimetrică este mai frecventă la această
formă decît la oricare din celelalte distrofii. Afectarea cardiacă este rară. Evoluţia distrofiei FSH
este lentă, întreruptă de perioade de remisiuni aparente, fapt ce permite majorităţii pacienţilor să
256
desfăşoare o viaţă normală. Anomalii vasculare retiniene au fost găsite la 75 % din pacienţi,
incluzînd şi pacienţii fără simptome musculare [13].
Distrofia FSH poate fi acompaniată şi de boala Coats (disgenezia retiniană conge-nitală
cu telangiectazie şi decolare retiniană) sau de surzitate senzorioneurală. Imobilizarea survine
relativ tîrziu.
Tratamentul. Nu există nici un tratament curativ pentru distrofia musculară. Inactivitatea
(repausul la pat pentru perioade lungi) poate înrăutăți situația. Recuperarea medicală, terapia
ocupațională, terapia la logoped și instrumente ortopedice pot fi folositoare [1, 3].
O noua metodă aflată sub cercetare este terapia genică, în care se încearcă întroducerea de
mioblaști sănătoși imaturi în mușchiul afectat, care apoi se unesc și stimulează sinteza de
distrofină pentru a opri degenerarea ce are loc în mușchii afectați. Primele incercari pe om au
avut loc in 1990 însă nu au demonstrat o imbunatațire în puterea musculară a pacienților [6, 12].

Concluzii
1. Distrofiile musculare progresive se întâlnesc la ambele sexe, dar cu o frecvență destul
de mare la sexul masculin, fapt explicat de mutațiile genetice ce au loc pe cromozomul X.
2. Forma clinică predominantă la copii este distrofia musculară progresivă Duchenne
(52.38%).
3. Cele mai frecvente manifestări clinice prezentate de copii au fost exprimate prin:
slăbiciuni musculare, fatigabilitate, mialgii în extremități, tulbutări de mers și statică, atrofii
musculare și pseudohipertrofii.
4. Distrofiile musculare progresive sunt importante prin consecințele sale grave și
pronostic nefavorabil: imobilizare în scaune cu rotile la vîrsta de 12 ani și survenirea decesului
ca urmare a complicațiilor respiratorii sau a insuficienței cardiace.

Bibliografie
1. Anderson L.V.B., K. Davison, Multiplex Western Bloting System For The Analysis Of
Muscular Dystrophies Proteins. Am. J. Pathol., 154 (4), 1999,1017-1022. 1179, (1998).
2. Bakker E., Van Ommen G.J.B. „Duchenne and Becker Muscular Dystrophy (DMD and
BMD)”. In Neuromuscular Disorders: Clinica land Molecular Genetics, Ed by, A.E.H.,
Emery, John Wiley & Sons Ltd., 1998. 59 -85.
3. Blake D.J., Weir A., Newey S.E. and Davies K.E. (2002). Function and genetics of
dystrophin and dystrophin-related proteins in muscle. Physiol. Rev. 82:291–329.
4. Bonne G, Di Barletta MR, Varnous S, Becane HM, Hammouda EH, Merlini L, Muntoni
F, Greenberg CR, Gary F, Urtizberea JA et al.: Mutations in the gene encoding lamin
A/C cause autosomal dominant Emery- Dreifuss muscular dystrophy. Nat Genet, 1999.
21:285-288.
5. Chamberlain JS, Gibbs RA, Ranier JE, Nguyen PN, Caskey CT. Deletion screening of
the Duchenne muscular dystrophy locus via multiplex DNA amplification. Nucleic Acids
1988. Res 16:11141–11156.
6. Deconinck A.E., Rafael J.A. Skinner J.A., Brown S.C., Potter A.C., Metzinger L., Watt
D.J., Dickson G., Tinsley J.M., Davies K.E. Utrophin-dystrophin-deficient mice as a
model for Duchenne muscular dystrophy. Cell 90: 1997. 717-727.
7. De Sandre-Giovannoli A, Chaouch M, Kozlov S, Vallat JM, Tazir M, Kassouri N,
Szepetowski P, Hammadouche T, Vandenberghe A, Stewart CL et al.: Homozygous
defects in LMNA, encoding lamin A/C nuclear-envelope proteins, cause autosomal
recessive axonal neuropathy in human (Charcot- Marie-Tooth disorder type 2) and
mouse. Am J Hum Genet, 2002. 70:726-736.

257
 8. Dubowitz V. 41st ENMC international workshop on congenital muscular dystrophy, 8–
10 March, Naarden, The Netherlands. Neuromuscul Disord 1996; 6:295–306.
9. Duchenne G.B.A. (1868). Recherches sur la paralysie musculaire pseudo-hypertrophique
ou paralysie myo-sclérotique. Archives générales de Médecine 11:5–25, 179–209, 305–
321, 421–443, 552–588.
10. Fairley EA, Kendrick-Jones J, Ellis JA: The Emery-Dreifuss muscular dystrophy
phenotype arises from aberrant targeting and binding of emerin at the inner nuclear
membrane. J Cell Sci, 1999. 112:2571-2582.
11. Hoffman E.P. Et Al. Dystrophin: The Protein Product Of The Duchenne Muscular
Dystrophy Locus. Cell 51, 1987. 919–928.
12. Pendefunda L. Neurologie practică, Iași, 1993. p.168-175.
13. Popescu V. Neurologie pediatrică. Teora. vol.II. 2002. p.1720-1737.

IMUNITATEA UMORALĂ ÎN PNEUMONIILE COMUNITARE ASOCIATE CU

MANIFESTĂRI BRONHOOBSTRUCTIVE LA COPII
Irina Cervinski, Ana Bobu, Tatiana Dragan, Svetlana Şciuca, Rodica Selevestru, Ala Donos
Departamentul pediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Humoral immunity in community-acquired pneumonia associated with
manifestations of bronchial obstruction in children
The aim of the study was to evaluate the humoral immune status in children with
bronchial obstruction syndrome associated with pneumonia. The main group consisted of 200
children with pneumonia and wheezing, the control group included 40 children considered
healthy.
The increase in IgM concentration in children with pneumonia and wheezing than those
considered healthy, causes an immune reation more expressed to them, but not efficient enough
for qualitative solving infectious process. In these children with bronchial obstruction the
syndrome associated with pneumonia was confirmed by infectious mechanisms involving severe
allergic marked by immunopathological mechanisms, exaggerated hyperimmunoglobulinemia E
of immunocomplex type.

Rezumat
Scopul studiului a fost de a evalua statusul imun umoral la copiii cu pneumonie asociată
sindromului bronhoobstructiv. Lotul de bază alcătuit din 200 copii cu pneumonie şi wheezing,
lotul de control a inclus 40 de copii consideraţi sănătoşi.
Majorarea concentratiei IgM la copiii cu pneumonie şi cu wheezing faţă de cei consideraţi
sănătoşi, determină la ei o reacţie imună mai exprimată, dar nu suficient de eficientă pentru o
solutionare calitativă a procesului infecţios. La aceşti copii cu pneumonie asociată sindromului
bronhoobstructiv a fost confirmată implicarea mecanismelor infecţios-alergice severe marcate
prin hiperimunoglobulinemie E şi mecanisme imunopatologice exagerate de tip imunocomplex.

Actualitatea temei
Infecţiile respiratorii la copii reprezintă motivul cel mai frecvent de adresare în instituţiile
medicale de diferit nivel. Infecţiile respiratorii acute determină 40-60% din bolile copilului de
vârstă fragedă. Majoritatea infecţiilor respiratorii acute afectează căile respiratorii superioare,
doar în 5% cazuri implică organele respiratorii inferioare (2-3% – laringotraheite, 1% –
bronşiolite, 1% - pneumonii) din ele 30% cazuri necesită tratament în staţionar [1].
258
 Pneumonia acută este un proces inflamator infecţios al parenchimului pulmonar cu
afectarea structurilor alveolare şi/sau a interstiţiului [5]. Conform Organizaţiei Mondiale a
Sănătăţii în fiecare an sunt înregistrate la nivel mondial 150 de milioane cazuri de pneumonie la
copiii până la 5 ani, dintre care 20 de milioane de cazuri necesită spitalizare. În America de Nord
incidenţa pneumoniilor comunitare la copiii mai mici de 5 ani este estimată până la 40 de cazuri
la 1000 de copii, iar la copiii de 12-15 ani doar 7 cazuri la 1000 de copii [8].
În Republica Moldova prevalenţa pneumoniilor comunitare la copil constituie 110-150 la
10000 de copii de vârstă până la 18 ani pe parcursul diferitor ani (2008–2009) [5]. În municipiul
Chişinău, în ultimii 7 ani se atestă o dublare a morbidităţii prin pneumonie la toată populaţia. În
anul 2011 s-au înregistrat 6171 cazuri de pneumonie acută, comparativ cu 3003 cazuri în anul
2004. Incidenţa printre copii fiind mai înaltă decât printre adulti [7].
Sindromul bronhoobstructiv (wheezing) este un semn clinic important cu potenţial
diagnostic pentru diferite entităţi pediatrice: astmul bronşic, hiperreactivitatea bronşică din
infecţiile virale (virus respirator sinţicial), infecţiile atipice (Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophylia pneumonia), infecţiile bacteriene, bronşită obstructivă, bronşiolită, sindromul
de aspiraţie în căile aeriene, malformaţiile bronhopulmonare etc. [6 ].
Evoluţia pneumoniei la un copil frecvent bolnav cu sindrom bronhoobstructiv induce
perturbări imunopatologice la ei. Aceste modificări implică schimbări cantitative la nivel de
imunitate umorală şi celulară, în funcţie de forma clinico-etiologică a pneumonie, fiind mai
semnificativ compromisă în infecţia stafilococică. Modularea imunităţii celulare şi umorale în
reconvalescenţa inflamaţiei pulmonare este necesară pentru o recuperare clinică eficientă [4].
Studiile îndreptate spre evaluarea modificărilor imunopatologice la copiii cu sindrom
bronhoobstructiv asociat proceselor infecţios-inflamatorii acute localizate în ţesutul pulmonar ar
putea răspunde la multe întrebări existente în practica pediatrică, aşa cum este, fenotipul şi
evoluţia wheezing-ului sau tactici de implicare terapeutică la ei.
Scopul studiului a fost de a evalua statusul imun umoral la copiii cu pneumonie asociată
cu maladii care prezintă semne clinice de obstrucţie bronşică.
Materiale şi metode
Studiul efectuat a inclus lotul de bază din 200 copii cu pneumonie comunitară asociată
sindromului bronhoobstructiv internaţi în Clinica Pneumologie, IMSP Centrul Mamei şi
Copilului. Repartizarea în lotul de bază conform caracterului de gender a constatat prevalarea
băieţeilor în 60% cazuri (n=120) şi doar 40% cazuri (n=80) fetiţe. Criterii de excludere au
constituit: malformaţiile congenitale pulmonare, maladii cronice pulmonare, corpi străini ai
arborelui bronşic. Inflamaţia parenchimului pulmonar a fost confirmată prin efectuarea
explorărilor radiologice, iar wheezing-ul prin examenul clinic. Lotul de control a inclus 40 de
copii consideraţi sănătoşi, dintre care 55% cazuri băieţi (n=22) şi 45% cazuri fete (n=18).
Nivelul IgA, IgM, IgG, IgE serice au fost apreciate prin tehnici imunoenzimatice, CIC
prin metoda de precipitare. Etiologia pneumoniei s-a stabilit prin examenul bacteriologic al
sputei, secreţiilor bronşice.
Analiza statistică a rezultatelor din studiu au fost procesate utilizând programul SPSS
17,0 (SPSS Inc).
Rezultate şi discuţii
Studiul aprecierii imunităţii umorale la copiii cu pneumonie asociată cu wheezing a
constatat reducerea nivelului IgA serice egală cu 0,79±0,04mg/ml comparativ cu copiii sănătoşi
la care concentraţia IgA a fost egală cu 0,9±0,04mg/ml; p<0,05. În studiul nostru, evaluarea
imunităţii umorale la copiii cu pneumonie asociată cu wheezing a constatat reducerea nivelului
IgA serice şi majorarea concentraţiei IgM. Aceste constatări revin din aprecierea concentraţiei
majorate a IgM serice la copiii lotului de bază (1,75±0,15mg/ml cu valori minime de 0,1mg/ml şi
maxime de 3,2mg/ml), comparativ cu copiii condiţionat sănătoşi (1,2±0,1mg/ml cu valori
minime de 0,4mg/ml şi maxime de 1,5mg/ml, p>0,01). Concentraţiile imunoglobulinelor G
259
serice au fost determinate fără diferenţe semnificative între loturi, egale cu 7,35±0,31mg/ml la
copiii cu pneumonie asociat cu wheezing şi 7,5±0,1mg/ml, p>0,05 la copiii condiţionaţi sănătoşi.
Reducerea IgA la copiii cu pneumonii versus cei sănătoşi, precum şi reacţiile inerte ale IgG
(anticorpi înalt specifici) ar putea fi atribuite imaturitaţii sistemului umoral la copiii mici şi
prezenţei sindromului bronhoobstructiv frecvent asociat maladiei de bază.
mg/ml
10
7,5
8 7,3
6 p<0,01
p<0,05
4
0,9 1,7
2 1,2
0,7
0
IgA serică IgM serică IgG serică

Lotul de bază Copii sănătoşi

Figura 1. Concentraţiile imunoglobulinelor serice la copiii cu pneumonie asociată cu maladii

bronhoobstructive

La aceşti copii s-au constatat prezenţa unor procese cu caracter atopic, realizate prin
valori majorate ale IgE egale cu 75,76±9,69 UI/ml, care la copiii consideraţi sănătoşi din lotul de
control erau în limitele normativelor de vârsta cu media de 50,7±7,6UI/ml (p<0,05).
Un alt component al realizării disfuncţiilor imunopatologice la copiii cu pneumonie asociată unui
sindrom bronhoobstructiv sunt complexele imune circulante, care în interiorul lotului de studiu
constată diferenţe semnificative prin concentraţii mai sporite ale CIC comparativ cu copiii
consideraţi sănătoşi. Valorile CIC au fost constatate egale cu 84,18±3,12UDO în lotul de bază şi
egale cu 54,0±6,45UDO (p<0,001) la copiii din lotul de control.
Tabelul 1
Nivelul IgE, CIC la copii cu pneumonie asociată cu maladii bronhoobstructive

Parametri imunologici Lotul de bază Copii sănătoşi

Ig E, UI /ml 75,76±9,69 50,7±7,6 *
CIC, UDO 84,18±3,12 54,0±6,45 ***
Notă: *-p<0,05 ; ***- p<0,001

Astfel, cercetarea clinico-imunologică a pus în evidenţă o majorare a IgM serice la copiii

cu pneumonie asociată wheezing-ului faţă de cei consideraţi sănătoşi, fapt care determină la ei o
reacţie imună mai exprimată, dar mai puţin eficientă pentru o rezoluţie clinică calitativă a acestei
morbidităţi combinate. IgM, fiind filogenetic cea mai veche şi mai puţin specifică
imunoglobulină, nu este suficient de eficientă pentru soluţionarea procesului infecţios, iar
reacţiile inerte ale sintezei IgG determină substratul patogenic al reacţiilor sistemului imun
umoral la copii cu pneumonii comunitare comorbide cu maladii bronhoobstructive. Studiul a
relevat pentru aceşti copii unele particularităţi ale mecanismelor infecţios-alergice, confirmate
prin valori mai majorate ale IgE totale şi reactii imunopatologice de tip imunocomplex cu
creşterea concentraţiei serice a CIC.

Concluzii
Reacţiile imuno-umorale la copiii cu pneumonie nu sunt suficient de perfecte, iar
prezenţa wheezing-ului implică şi mecanisme imuno-alergice cu hiperimunoglobulinemie E şi
valori majorate ale CIC. Cercetarea noastră, precum şi alte studii, au confirmat faptul, că
pacienţii cu pneumonii asociate cu wheezing trebuie supuşi unei evaluări imunologice, cu scopul
de a identifica prezenţa unei perturbări imunologice tranzitorii ce influenţează evoluţia bolii.
260
 Bibliografie
1. Ciofu E. P., Ciofu C. Esenţial în pediatrie. Ed. 2, Medicală, Bucureşti, 2001, p. 594
2. Frikha-Gargouri O., Radhouane G., Abir Z. et al. Evaluation and optimization of a
commercial enzyme linked immunosorbent assay fordetection of Chlamydophila
pneumoniae IgA antibodies. BMC Infectious Diseases, 2008, v.8, p. 98-102.
3. Hertzen L.. Chlamydia pneumoniae and its role in chronic obstructive pulmonary
disease. Ann. Med., 1998, v.30, p. 27-37
4. Rakov A., Panfilov D. Local cellular and humoral immunity in pneumonia patients.
Geltser BI. Klin Med., 2000, 78(10), p.32-6
5. Şciuca S., Neamţu L., Protocolul clinic naţional: Pneumonii comunitare la copii.
Chişinău, 2009, p. 7-39
6. Şciuca S. Esenţialul în pneumologia copilului. Chişinău, 2007, 256 p.
7. Tintiuc D. Sănătatea publică şi managementul, Chişinău : Medicina, 2007, p.719.
8. William J., Christopher S., Pneumonia. Pediatrics, Vol. 29, №5, 2008 p. 147-160.

DISFUNCŢIA CORTICO-SUPRARENALĂ CONGENITALĂ CU VIRILIZARE

TOTALĂ LA FETIŢE: PROBLEME DE DIAGNOSTIC, TRATAMENT ŞI CONDUITĂ
Andrian Chiriac, Ala Jivalcovschi, Ana Guragata, Tatiana Raba
IMSP Institutul Mamei şi Copilului, IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii
„Emilian Coţaga”

Summary
Congenital adrenal hyperplasia with complete virilization in girls: diagnosis,
treatment and management approach
Congenital adrenal hyperplasia refers to a group of inherited disorders of the adrenal
glands. The most common cause of the disease is 21-hydroxylase deficiency due to mutation of
gene CYP21A2 and this condition involves excessive production of sex steroids. Total
virilization in girls is very rare. In addition to life-long treatment problems these children have
difficulty to determine the gender assignment. The case study listed below show the importance
of hormonal and genetic analysis for diagnostic procedure. The correct gender assignment is not
possible yet and this family needs to be assisted in this difficult period.

Rezumat
Disfuncţia cortico-suprarenală congenitală este o patologie endocrină ereditară. Deficitul
21-hidroxilazei determinat de mutaţia genei CYP21A2 este cauza cea mai frecventă a maladiei şi
se manifestă prin hiperproducţie de androgeni suprarenalieni. Formele cu virilizare totală la fetiţe
sunt foarte rar întâlnite. Alături de tratamentul permanent hormonal de substituţie, aceşti copii
prezintă dificultăţi şi la etapa de apreciere corectă a sexului. Exemplul cazului clinic prezentat
mai jos demonstrează importanţa testelor hormonale şi genetice pentru stabilirea corectă a
diagnosicului. Alegerea sexului copilului nu este posibilă încă şi familia va necesita în
continuare asistenţă specializată.

Introducere
Disfuncţia cortico-suprarenală congenitală este o patologie endocrină, genetic
determinată, rar întâlnită. Incidenţa maladiei constituie 1:15 000 nou-născuţi [1,2]. Deficitul
congenital al fermenţilor steroidogenezei afectează funcţia suprarenalelor încă din perioada de
dezvoltare intrauterină. Manifestările clinice depind în mare parte de sexul copilului, tipul şi
gradul de expresie a dificitului acestor fermenţi.
261
 Mai mult de 95% din cazuri apar datorită deficienţei de 21-hydroxilază [1]. Această
anomalie are un mecanism autosomal recesiv de moştenire fiind expresia patologică a genei
CYP21A2 cu localizare 6p21.3 [2,3]. Fermentul 21-hydroxilaza este responsabil de
transformarea progesteronului si 17-hidroxiprogesteronului în deoxicorticosteron si respectiv 11-
deoxicortizol, aceştea fiind metaboliţi intermediari în calea de sinteză a aldosteronului şi
cortizolului. Insuficienţa cortico-suprarenală care se dezvoltă în rezultatul acestei mutaţii, prin
majorarea de ACTH, contribuie la hiperstimularea zonei reticulare a suprarenalelor şi şuntarea
steroidogenezei în direcţia producerii excesive a androgenilor. Hormonii androgeni sunt
responsabili, la rândul lor, de virilizarea intrauterină a organelor genitale la fătul de sex genetic
feminin.
Sindromul pierderii de sare asociat acestei disfuncţii se întâlneşte la aproximativ 50% din
copii afectaţi şi constituie o urgenţă a perioadei de nou-născut cu risc major pentru viaţă [2].
Tulburările eletrolitice specifice exprimate prin hiperkalemie şi hiponatremie în asociere cu
semne de dehidratare persistentă sunt sugestive pentru diagnostic, iar tratamentul de substituţie
iniţiat la timp are un efect spectaculos chiar în scurt timp după iniţiere. Totuşi, în lipsa unui
screening neonatal a acestei patologii, un număr mare de cazuri prezintă dificultăţi la etapa de
stabilire a diagnosticului, mai ales copiii de sex masculin şi cu forma virilă simplă. Un şir de
tratamente simptomatice aplicate la etapele timpurii, rămân neefective şi maschează în mare
măsură manifestările clinice şi deviaţiile hormonale specifice, complicând cu mult procedura
diagnostică.
Un alt aspect, nu mai puţin important şi cu implicaţii de lungă durată îl reprezintă
problema de apartenenţă sexuală a fetiţelor cu diferit grad de virilizare a organelor genitale. Dacă
în cazul virilizării moderate (gradul I, II şi III după Prader) părerile sunt unanime pentru alegerea
sexului feminin, atunci pentru formele cu virilizare avansată (gradul IV şi V) situaţia este mult
mai dificilă [4,5,6]. Dificultatea alegerii este determinată atât de coplexitatea intervenţiei
chirurgicale plastice organomenajante cât şi de alegerea termenilor optimi pentru această
intervenţie. Evidenţa în dinamică a demonstrat că optarea pentru sexul feminin în asemenea
situaţii, deşi mai fiziologică, nu întodeauna este şi cea mai potrivită soluţie, cu atât mai mult că
studiile din ultimii ani au demonstrat şi efectul hormonilor androgeni asupra diferenţierii încă din
perioada intrauterină a structurilor creierului responsabile de comportamentul sexual [4,5].
Această situaţie impune amânarea operaţiilor plastice până în momentul la care copilul va putea
participa singur în luarea deciziei [1,5,6]. Familiile cu asemenea pacienţi ar trebui să beneficieze
de un suport, în primul rând psihologic, la această etapă dificilă de educaţie a copilului lor.
Scopul studiului prin exemplul cazului clinic prezentat mai jos este de a elucida
dificultatea diagnostică şi prognosticul în cazul unei fetiţe cu forma totală de virilizare pe fonul
disfuncţiei cortico-suprarenale congenitale şi sindromul pierderii de sare.
Material şi metode
Drept material a servit cazul clinic al pacientului M., apreciat de sex masulin, născut la
18.06.2012 şi internat în secţia de Reanimare şi terapie intensivă la vârsta de 1 lună şi 3
săptămâini. Pentru stabilirea diagnosticului s-au colectat datele anamnezei şi examenului
obiectiv, s-a apreciat: Na şi K seric, dozarea hormonilor 17-OH-progesteron, TSH, T3, T4,
completat de examenul genetic cu apreierea cromatinei sexuale şi a cariotipului. Pe fon de
tratament s-a urmărit în dinamică curba ponderală, Na şi K seric, 17-OH-progesteronul.
Rezultate
Copilul a fost transferat în secţia de reanimare şi terapie intensivă a SCRC „Em.Coţaga”
la 09.08.2012 cu diagnosticul de Malnutriţie protein-energetică severă. Malabsorbţie intestinală.
Stare după intervenţie chirurgicală. Malformaţii congenitale multiple (Ocluzie intestinală înaltă
parţială. Anomalie de fixare a intestinului. Stenoza duodenului prin aderenţe).
Anamneza vieţii: s-a născut de la a V-a sarcină şi a III-a naştere (I-a soldată cu avort
medical şi a II-a cu avort spontan în primul trimestru). În familie mai sunt 2 băieţei de 7 şi 11 ani
262
fără probleme de sănătate. Sarcina a decurs cu gestoză şi iminenţă de avort spontan în prima
jumătate, iar la termenul de 5 luni mama a suportat infecţie respiratorie virală acută. S-a născut la
termenul de 37-38 săptămâini cu masa de 3500,0 g şi talia de 50 cm.
Anamneza bolii: de la naştere este somnolent, inactiv, suge insuficient la sân, prezintă
scaune după fiecare alimentaţie. De la a 28-a zi de apare vomă repetată 1-2 ori în zi. La vârsta
de 1 lună este spitalizat în spitalul raional în stare foarte gravă cu semne de dehidratare, vomă şi
pierdere în greutate până la masa de 3000 g (deficit ponderal -2 deviaţii standard), hipotrofie.
Ulterior este transferat în secţia chirurgie nou-născuţi şi a fost operat cu suspecţie la anomalie a
intestinului.
După intervenţie chirurgicală starea nu s-a ameliorat: se menţine voma, suge în
continuare puţin şi nu adăuga în greutate motiv pentru care a fost spitalizat în secţia Malnutriţii a
SCRC „Em.Coţaga”. La examenul obiectiv de la internare se remarcă: starea foarte gravă,
copilul este inactiv pe fon de hipotrofie (deficit ponderal -3 deviaţii standard, indicele nutriţional
66%), dispnee cu tiraj intercostal, meteorism. Tegumentele sunt palide-subicterice cu cianoză
periorală, în regiunile inghinale şi axilare cu riduri multiple şi ţesut adipos subcutanat redus
marcat (Foto 1.). Pulmonar se apreciază sunet scurt pe dreapta, ausculativ respiraţie aspră fără
raluri, zgomote cardiace ritmice, asurzite. Abdomenul cu aspect balonat, sensibil la palpare şi
ficatul mărit + 3 + 2,5 sub rebordul costal. Organele genitale externe la inspecţie de tip masculin
normal, testicolele nu se apreciază la palpare în scrot şi nici în canalele inghinale. La examenul
de laborator s-a constatat: anemie (Hb – 80 g/l, Er – 3,0 ∙ 1012/l, i/c – 0,85); hiperkalemie 7,75
mmol/l şi tendinţe spre hiponatremie 134-136 mmol/l.
Având în vedere debutul de la naştere, lipsa creşterii ponderale, vomele repetate, diureza
mărită, hiperkalemia, natriul seric la limita de jos a normei a fost dozat 17 OH progesteronul cu
un rezultat de 100 ng/ml (0,8-5,0 ng/ml). În urma consultului genetic s-a apreciat cromatina
sexuală pozitivă şi cariotipul 46 XX normal feminin.
Datele anamnestice, obiective şi rezultatele ivestigaţiilor au confirmat diagnostiul de:
Disfuncţie cortico-suprarenală congenitală, forma cu virilizare completă şi sindromul pierderii de
sare. A fost iniţiat tratamentul de substituţie cu gluco- şi mineralocorticoizi sub formă de
Hidrocortizon 15 mg/m2 şi Fludrocortizon 75 cu majorare până la 125 mcg/zi. După aplicarea
tratamentului s-a constatat o evoluţie brusc pozitivă a curbei ponderale (fig.1), au diminuat
semnele de deshidratare, s-au normalizat indicii ionogramei (fig. 2 şi 3) şi copilul a putut fi
externat peste 25 zile în stare satisfăcătoare. După externare a fost examinat în dinamică peste 1,
2 şi 3 luni, remarcându-se adaos constant în pondere (fig.1 şi foto 2), parametrii ionogramei în
limitele normei, 17-OH-progesteronul în scădere până la 5,2 ng/ml.

Foto 1. Adresare primară Foto 2. În dinamiă după 2 luni de tratament

263
 Figura 1. Dinamica staturoponderală

Fig. 2. Dinamica sodiului seric, Fig. 3. Dinamica potasiului seric,

mmol/l mmol/l

150 8 7,75
7 7
142 141 6
140 140 5,5
5 4,9
136 4,55
134 4
130 3
10 zile 20 zile 1 lună 2 luni 3 luni 10 zile 20 zile 1 lună 2 luni 3 luni

Discuţii
Forma cu virilizare completă a disfuncţiei cortico-suprarenale este foarte rar îtâlnită în
practica medicală. Diagnosticul în asemenea caz este întârziat mai ales din cauza aprecierii
greşite a sexului copilului la naştere. Măsura de urgenţă în situaţia dată o constituie, desigur,
identificarea şi tratamentul oportun al sidromului pierderii de sare, procedura diagnostică, însă
n-ar trebui să se încheie aici. În cazul inaccesibilităţii testicolelor la palpare consultul şi
264
examenul genetic se impune ca măsură obligatorie la aceşti copii [1]. Evoluţia pe fon de
tratament hormonal este favorabilă în plan de compensare a funcţiei suprarenalelor. Necesitatea
în administrare de mineralocorticoizi deobicei dispare după vârsata de 2 ani, odată cu
maturizarea sistemului tubular renal, pe când glucocorticoizii sunt indicaţi pentru tot restul vieţii
cu scop de substituţie şi, totodată, pentru suprimarea hipersereţiei de androgeni [1,2,3].
În cazul prezentat rămâne discutabilă şi dificilă întrebarea despre apartenenţa de sex a
copilului. Vârsta mică la fel face inaccesibilă aprecierea corectă prin metode imagistice a
structurii anatomice a organelor genitale interne. Din discuţia cu părinţii s-a remarcat intenţia de
a păstra sexul masculin al copilului. Familia a fost informată că nu această decizie ar trebui să
joace rolul hotărâtor şi s-a recomandat educarea copilului intr-un mediu neutru, fără atribuire
abuzivă a unor elemente dependente de sex.
Reducerea nivelului de androgeni suprarenali pe fon de tratament, vârsta mai mare cu
deschiderea noilor posibilităţi de investigare şi de comunicare cu copilul va crea un mediu mai
favorabil pentru soluţionare problemei dificile atât pentru personalul medical cât pentru familie
[4,6].

Concluzii
1. În lipsa screeningului neonatal a disfuncţiei cortico-suprarenalelor, testele genetice,
inclusiv pentru depistarea mutaţiilor patologice ale CYP21A2 sunt utile diagnosticului şi necesită
a fi implementate în plan de diagnostic;
2. Tratamentul de substituţie cu gluco- şi mineralocorticoizi este eficient la scurt timp
după iniţiere cu o dinamică pozitivă a parametrilor de dezvoltare fizică şi normalizarea indicilor
ionogramei serice;
3. Alegerea corectă a sexului copilului în cazurile de virilizare marcată este dificilă şi
momentul decisiv trebuie amânat, evitând tehnicile chirurgicale radicale;
4. Abordarea problemei acestor copii se cere a fi multidisciplinară cu implicarea
medicilor pediatri, endocrinologi, ginecologi, urologi, genetici în paralel cu o asistenţă
psihologică specială a familiei.

Bibliografie
1. Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an Endocrine
Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,
September 2010, Vol. 95(9):4133-4160;
2. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Надпочечниковая недостаточность (клиника,
диагностика, лечение). Москва, Медпрактика 2003, 6-41;
3. Дедов И.И., Петеркова В.А. Детская эндокринология. Москва, УП-Принт 2006,
235-259;
4. Ogilvie CM, Crouch NS, Rumsby G. Congenital adrenal hyperplasia in adults: a review
of medical, surgical and psychological issues. Clincal Endocrinology (Oxf) 2006, 64, 2-
11;
5. Berenbaum SA, Bailey JM. Effects on gender identity of prenatal androgens and genital
appearance: evidence from girls with congenital adrenal hyperplasia. Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism 2003, 88:1102-1106
6. Hughes JA, Houk C, Ahmed SF. Consensus statement on management of intersex
disorders 2006, Arch dis child, 91:554-563.

265
 PARTICULARITĂŢI DE EVOLUŢIE ÎN COARCTAŢIA DE AORTĂ LA COPII
Irina Dolinţă, Adela Stamati
Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
The particularities of evolution of coarctation of the aorta in children
Coarctation of the aorta (CoAo) is a congenital malformation of the aorta which is
considered a frequent cause of cardiovascular hypertension. Early diagnosis and determining
treatment strategy improves clinical signs and prevent complications. Aim of the study was to
evaluate the clinical and hemodynamic features of children with CoAo by treatment. A
retrospective study was conducted based on observation sheets of 52 children admitted with a
diagnosis of CoAo between 2010-2012. The data obtained in this study demonstrate a
statistically significant close correlation between systolic blood pressure, diastolic blood pressure
and left ventricular posterior wall thickness. Surgical correction applied to the children in our
study statistically significantly influenced the size regression own left cavities of the heart
interventricular septum thickness and left ventricular posterior wall, and improving left
ventricular pump function.

Rezumat
Coarctaţia de aortă (CoAo) reprezintă o malformaţie congenitală a aortei, fiind
considerată o cauza cardiovasculară frecventă de hipertensiune arterială. Diagnosticul precoce şi
stabilirea tacticii de tratament ameliorează semnele clinice şi previn apariţia complicaţiilor.
Scopul lucrării a fost de a evalua particularităţile clinico-hemodinamice a copiilor cu CoAo în
funcţie de tratament. A fost efectuat un studiu retrospectiv în baza a 52 de fişe de observaţie a
copiilor internaţi cu diagnosticul de CoAo pe perioada anilor 2010-2012. Datele obţinute în
studiu demonstrează o corelaţie strînsă statistic semnificativă dintre valorile tensiunii arteriale
sistolice, tensiunii arteriale diastolice şi grosimea peretelui posterior al ventriculului stîng.
Corecţia chirurgicală aplicată la copiii din studiul nostru a influenţat statistic semnificativ
regresarea dimensiunilor cavităţilor stîngi ale cordului grosimilor septului interventricular şi
peretelui posterior al ventriculului stîng, precum şi ameliorarea funcţiei de pompă a ventriculului
stîng.

Actualitatea temei
Coarctaţia de aortă (CoAo) reprezintă o malformaţie congenitală a aortei, caracterizată
prin îngustarea sau obturarea aortei la nivelul istmului şi, mai rar, în alte segmente ale aortei [8].
CoAo ocupă locul şapte ca frecvenţă dintre toate MCC, este o leziune prezentă la aproximativ 4-
8% din MCC şi are o incidenţă de 0,2-0,6 /1000 nou-născuţi vii, în SUA are o incidenţă de
1/2000 nou-născuţi vii [4,9], este mai frecvent întîlnită la sexul masculin, cu raportul M:F=1,3-
2:1[10].
CoAo este considerată o cauză cardiovasculară frecventă de hipertensiune arterială
(HTA). Datele statisticii medicale internaţionale plasează CoAo în topul celor 10 cauze
principale (7,5%) din cadrul MCC care necesită efectuarea cateterismului cardiac şi corecţiei
chirurgicale în cursul primului an de viaţă. Recomandările actuale menţionează importanţa
abordării personalizate a copilului cu CoAo, cu specificarea tipului anatomic, consecinţelor
fiziopatologice, patologiilor asociate şi altor criterii clinico-paraclinice [2].

Obiectivele
1. Aprecierea particularităţilor de diagnostic clinico-paraclinic la copii cu coarctaţie de
aortă în funcţie de vârstă.

266
 2. Elucidarea particularităţilor de evoluţie ale coarctaţiei de aortă la copii în funcţie de
tratament şi comorbidităţi asociate.
3. Estimarea eficacităţii tratamentului medicamentos şi chirurgical al copiilor cu
coarctaţie de aortă.
4. Determinarea interrelaţiilor clinico-ecocardiografice la copii cu coarctaţie de aortă.
Material şi metode de cercetare
A fost efectuat un studiu retrospectiv, bazat pe analiza fişelor de observaţie ale copiilor
internaţi în secţia de Cardiologie pediatrică a IMS IMC, cu diagnosticul de CoAo pe perioada
anilor 2010-2012. Au fost analizate în total 52 fişe de observaţie: 26 pacienţi internaţi primar şi
10 pacienţi internaţi repetat. În studiu au fost incluşi copii de ambele sexe, cu vîrsta cuprinsă
între 3 luni-17 ani (vîrsta medie 72±11 luni), pacienţii de sex masculin au constituit 67 % (24) şi
de sex feminin 33% (12).
În conformitate cu scopul şi obiectivele studiului, lotul general (36 pacienţi) a fost divizat
în 2 loturi de studiu în funcţie de tratamentul aplicat: lotul 1(18 copii cu CoAo neoperaţi, vîrsta
medie 50±5 luni), lotul 2 (18 copii cu CoAo supuşi tratamentului chirurgical, vîrsta medie 96±4
luni).
Analiza datelor a fost calculată statistic prin intermediului programului SPSS v20
(Statistical Package for the Social Sciences), iar graficele aferente au fost elaborate după tipul
Skitter Plot în Microsoft Office Excel. Comparaţia dintre două grupe de variabile a fost efectuată
utilizînd testul t-Student. Corelaţiile dintre variabilele clinice şi funcţionale au fost apreciate prin
coeficientul Pearson (r). Determinarea intervalelor de încredere pentru estimarea indicatorilor
statistici, cît şi testarea ipotezelor statistice s-a realizat pentru un interval de încredere de 95% cu
prag de semnificaţie p<0.05.
Rezultate obţinute şi discuţii
Analiza rezultatelor clinice a atestat prezenţa următoarelor acuze cardiace în lotul general
de studiu: dispnee în 20% (22), retard în dezvoltarea fizică 6% (7), cianoză periorală 6% (7),
cazuri, respectiv. Semnificaţia clinică a acuzelor poate fi tratată în funcţiile de nozologiile
pacienţilor. O parte din pacienţi s-au prezentat cu CoAo izolată 33% (12), iar 67% (24) au
prezentat CoAo asociată cu alte anomalii cardiace, care pot cauza sindromul de insuficienţă
cardiacă cronică (ICC). Conform studiului nostru, dintre semnele clinice la internare au fost
prezente: suflu sistolic la majoritatea pacienţilor 60% (22), iar 11% (4) – hipertensiune arterială
(HTA) şi suflu sistolic. Doar 9% (3) s-au prezentat cu HTA ca unicul semn al bolii. În acelaşi
timp, 20% (7) pacienţi au fost asimptomatici.
Toţi pacienţii au fost supuşi examenului ecocardiografic în regimurile M,B şi Doppler
color (tabelele 1 şi 2).
Datele prezentate în tabelul 2 evidenţiază diferenţe statistic semnificative dintre loturi
pentru următorii parametri EcoCG: dimensiunile cavităţilor stîngi ale cordului (AS şi DTDVS), a
grosimei SIV şi PPVS şi valoarii fracţiei de ejecţie a ventriculului stîng (FEVS). Aceşti
parametri denotă efectele benefice a tratamentului chirurgical al pacienţilor din lotul I, care a
contribuit la îmbunătăţirea consecinţelor hemodinamice patologice de evoluţie în CoAo.
Rezultatele obţinute în studiul nostru sunt similare rezultatelor altor studii publicate [3,5].
Rezultatele obţinute în urma analizei statistice ale parametrilor EcoCG Doppler
demonstrează diferenţe statistic semnificative la valoarea medie a vitezei fluxului la nivelul
istmului aortic, care s-au dovedit a fi mai mari la copiii nesupuşi tratamentului chirurgical. Acest
parametru este unul dintre criteriile EcoCG în confirmarea diagnosticului de CoAo, iar evaluarea
valorilor de viteză este un criteriu de apreciere a eficacităţii tratamentului chirurgical în
supravegherea de durată a pacienţilor [6].

267
 Tabelul 1
Parametrii EcoCG la copiii cu CoAo repartizaţi pe loturi de studiu (M±m)
Lotul I Lotul II
Parametri EcoCG Valoarea p
(n= 18 ) (n= 18 )
Ao ascendentă (mm) 18±2.1 22±1.4 0,075
AS (mm) 20±1.31 26±0.74 0,05
Amplitudinea deschiderii VAo 13±1.72 13±0.99 0,427
Raportul AS/Ao 1±0.07 1±0.07 0,382
DTSVS (mm) 19±1.68 21±1.31 0,108
DTDVS (mm) 32±2.71 38±1.95 0,038
PPVS (mm) 6±0.63 8±043 0,039
VTSVS (mm) 16±4.32 17±2.72 0,385
VTDVS (mm) 52±12.08 67±8.11 0,159
FEVS (%) 62±6.92 73±1.63 0,045
FS (%) 43±1.91 43±1.1 0,392
SIV (mm) 7±0.69 8±0.38 0,046
DVD (mm) 14±1.09 13±0.88 0,257
Notă: AS- atriul stîng, DTSVS-diametrul telesistolic al ventriculului stîng, DTDVS-diametrul
telediastolic al VS, PPVS-peretele posterior al VS, VTSVS-volumul telesistolic al VS, VTDVS-
volulmul telediastolic al VS, FEVS - fracţia de ejecţie a ventricului stîng, FS-fracţia de scurtare,
SIV-septul interventricular, DVD-diametrul ventriculului drept.

Tabelul 2
Parametri EcoCG Doppler la copii cu CoAo repartizaţi pe loturi de studiu (M±m)
Lotul I Lotul II
Parametri Valoarea p
(n= 18 ) (n= 18)
Gradientul presional la nivelul VAo 0,319
37±6.97 33±4.04
(mmHg)
Gradientul presional la nivelul Ao 0,263
28±6.13 33±5.93
descendente
Viteza maximă a fluxului la nivelul 0,36
Ao descendente (m/s) 2±0.17 2±0.18
Viteza maximă a fluxului la nivelul
istmului Ao (m/s) 1±0.14 2±0.19 0,04

In conformitate cu scopul studiului, ne-am propus să analizăm interrelaţiile dintre valorile

de TA şi măsurările EcoCG, în special al parametrilor cordului stîng.
Datele obţinute în studiul nostru au demonstrat o corelare strînsă (r=0,646), statistic
semnificativă (p<0.001), dintre valorile de TAs şi grosimea PPVS, şi o corelaţie strînsă
(r=0,610), statistic semnificativă (p<0.003) dintre valorile TAd şi grosimea PPVS (figura 1A, B).
Concomitent, s-a estimat o corelaţie strînsă (r=0,670), statistic semnificativă (p<0.001)
dintre valorile TAd şi grosimea SIV (figura 2 A,B).
Datele obţinute în urma determinării corelaţiilor clinico-ecocardiografice stabilite între
diferiţi parametri concordează cu mecanismele fiziopatologice de dezvoltare e remodelării
miocardului VS, în mod special dezvoltarea HVS, în funcţie de valorile TA, mecanisme dovedite
în alte studii [1,4,10].

268
 Figura 1. Corelaţia dintre valorile deTAs (A), TAd(B) şi grosimea peretelui posterior al
ventriculului stîng

Figura 2. Corelaţia dintre Tas, TAd şi grosimea septului interventricular

Valorile de tensiune arterială TA măsurate la pacienţii din ambele loturi de studiu, au

constatat un număr semnificativ mai mic de pacienţi cu valori tensionale peste percentila >90,
65% (11) din pacienţi au avut valori de TA pînă la percentila 50, fapt ce confirmă eficacitatea
tratamentului aplicat (tabelul 3), datele obţinute fiind similare altor publicaţii pediatrice [7].

Tabelul 3
Valorile tensiunii arteriale la copii cu CoAo în funcţie de modalitatea de internare şi
tratament

Valorile tensiunii Internaţi primar Internaţi repetat

arteriale (percentile) (fără tratament, n=17), N (%) (cu tratament, n=17), N (%)
99 % 4 (24%) 2 (12%)
95 % 2 (12%) 1 (6%)
90 % 6 (35%) 3 (17%)
≤ 50 % 5 (29%) 11 (65%)

269
 Concluzii
1. Studiul nostru a confirmat că coarctaţia de aortă se întîlneşte prevalent la sexul
masculin, raportul la categoria de gender fiind de 2 :1 în favoarea sexului masculin, respectiv- 67
% (24copii).
2. Corecţia chirurgicală aplicată la copiii din studiul nostru (lotul II) a influenţat statistic
semnificativ regresarea dimensiunilor cavităţilor stîngi ale cordului (atriul stîng, diametrul
telediastolic al ventriculului stîng), grosimilor septului interventricular şi peretelui posterior al
ventriculului stîng, precum şi ameliorarea funcţiei de pompă a ventriculului stîng (fracţia de
ejecţie, fracţia de scurtare).
3. Datele obţinute demonstrează o corelaţie strînsă, statistic semnificativă, dintre valorile
tensiunii arteriale sistolice, tensiunii arteriale diastolice şi grosimea peretelui posterior al
ventriculului stîng (p<0.001, r=0,646 şi r=0,610, p<0.003, respectiv).

Bibliografie
1. Diviitis M., Pilla C., Kattenhorn M., et.al. Vascular dysfunction after repair of coarctation of
the aorta. Impact of early surgery// Circulation, 2001, vol.104, p.165-170.
2. Doshi and Syamansundar Rao. Coarctation of aorta- Management options and decision
making // Pediatrics and Therapeutics, 2012, S5, p.1-10.
3. Evanghelista A., Erbel R., Flachskampf F.A et al. Echocardiography in aorta disease//
European Journal of Echocardiography, 2010, Vol.11, p.645-658.
4. Grewal J. Coarctation of the aorta, //Anaesthesia tutorial of the week 265, 2012, p.1-11.
5. Jing-Hao Zheng, Jin-Fen Liu, et al. Surgical experience of coarctation of the aorta in infants
and young children.// Asian cardiovascular and thoracic annals, 2007, Vol.15, p.482-485.
6. Marloes M.Ijland. Aortic coarctation //Circulation, 2009, vol.120, p.1294-1295.
7. Reich O., Tax P., Bartakova H., Tomek V., et al. Long term (up to 20 years) results of
percutaneous balloon angioplasty of recurrent aortic coarctation without use of stents
//European Heart Journal, 2008, vol.29, p.2042-2048.
8. Rudi M., Steclari T., Palii I. Malformaţii cardiace congenitale, Vol. 1, Chişinău, 2008, 320p.
9. Salvo G., Pacileo G., et al. Abnormal myocardial deformation properties and increased aortic
stiffness in patients with aortic coarctation despite of successful correction an ABPM, standart
echocardiography and strain rate imaging study. //Clinical Science 2007, Vol. 113, p.259-266.
10. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al. ACC/AHA 2008 guidelines for the
management of adults with congenital heart disease// J Am Cardiol, 2008, Vol.52, p.111-121

IMPLICAŢIILE GENETICE ÎN MALADIILE GLOMERULARE LA COPII

(Reviu de literatură)
Rodica Eremciuc, Angela Ciuntu, Tatiana Macovei
Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Genetics involvements in glomerular pathology
(Bibliography review)
Glomerular diseases, manifested by different genetic forms, are predominantly caused by
genetic defects in components of the molecular structures and the abnormal activity of various
regulators factors of the glomerular filtration barrier. However, glomerular dysfunction often is
found in several metabolic and mitochondrial genetic disorders. Discoveries of mutations in
different genes have provided new information about the mechanisms of glomerular pathology.

270
In this bibliographic review we will try to list more recent genetic achievments in glomerular
diseases.

Rezumat
Maladiile glomerulare, manifestate prin diferite forme genetice, sunt predominant cauzate
de defecte genice în structurile moleculare componente ale acestuia sau diverse abnormalităţi în
funcţia factorilor reglatori ai barierei de filtraţie glomerulare. Totodată, disfuncţia glomerulară
deseori se regăseşte în mai multe dereglări genetice metabolice şi mitocondriale. Descoperirile
mutaţiilor la nivelul diferitor gene au furnizat noi informaţii despre mecanismele patologiilor
glomerulare. În această sinteză vom încerca să enumerăm progresele genetice recente pentru mai
multe maladii glomerulare.

Actualitatea temei
Afecţiunile glomerulare stau la baza celor mai multe cazuri de insuficienţă cronică renală,
mecanismele de apariţie şi dezvoltare a acestora stând la baza cercetărilor din domeniu de zeci de
ani. O cunoaştere clară a etiologiei la nivel molecular-genetic este crucială pentru dezvoltarea
strategiilor noi cu scopul de a preveni şi trata aceste nozologii.
Obiectivele lucrării
Acest studiu are drept scop de a analiza datele actuale cu referire la particularităţile
genetice ale afecţiunilor glomerulare, implicaţiile fiziopatologice şi clinice ale acestora.
Materiale şi metode de cercetare
Acest studiu reprezintă o sinteză bibliografică, pentru realizarea căreia am utilizat bazele
de date Hinari (WHO), Medscape, Medline şi Cochrane-Library, la cuvintele cheie:
glomerulopatii, sindrom nefrotic, membrana bazală glomerulară, podocit şi defecte genetice.
Rezultate şi discuţii
S-au analizat 34 de surse bibliografice din bazele de date sus-numite, dintre care articole
din ultimii 5 ani, în raport de 52,63%, cele mai relevante fiind listate în continuare.
Bariera de filtrare glomerulară este formată din 3 componente: endoteliu, membrana
bazală glomerulară (MBG) şi stratul de podocite. Însuşi procesul de filtraţie este facilitat de
fenestraţiile endoteliului, care favorizează filtraţia fluidelor şi substanţelor dizolvate. MBG este o
matrice de colagen şi glicozoaminoglicani ce previne mişcarea particulelor mari din lumenul
capilar. Prelungirile celulelor epiteliale viscerale (podocitele) previn filtraţia moleculelor mari în
spaţiul Bowman. [13] Celulele mezangiale, localizate printre ansele capilare, interacţionează
strâns cu celulele endoteliale şi indirect cu podocitele, astfel formând parte din unitatea
structural-funcţională – nefronul [16].
Din punct de vedere clinic, maladiile glomerulare pot fi clasificate în nefrotice sau
nefritice. Sindromul nefrotic deseori implică factori ce afectează integritatea interacţiunilor
dintre podocit-podocit şi podocit-MBG. Spre deosebire, factorii implicaţi în etiologia
sindromului nefritic sunt foarte variaţi şi pot include: trombocitele circulante, leucocitele, MBG,
celulele glomerulare endoteliale rezidente şi celulele mezangiale. [13] Progresele înregistrate în
cercetarea structurii moleculare ale glomerulilor au relevat rolul major al defectelor genetice în
dezvoltarea maladiilor glomerulare. Criteriile de clasificare a defectelor genetice sunt
numeroase, în această sinteză fiind clasificate în dependenţă de particularităţile anatomice
glomerulare şi implicaţiile patologice aferente [4].
Astfel, maladiile glomerulare pot fi cauzate de defecte genice la nivelul podocitului,
MBG, mezangiului şi endocapilarelor. Totodată, implicaţii glomerulare se regăsesc şi în maladii
sistemice determinate genetic.
Defecte genetice asociate podocitului
Filtrarea glomerulară este menţinută prin două mecanisme – primul este de formare a
prelungirilor podocitelor prin corpii celulari adiacenţi şi cel de-al doilea este prin ancorarea
271
proceselor podocitelor la MBG. Proteinele ce sunt asociate cu fanta diafragmei glomerulare (spre
ex.: nefrin, podocin, α-actinin-4, proteina adaptor CD2AP şi TRPC6) şi cele ce ancorează
prelungirile podocitelor la MBG (ex.: α3β1-integrina, α-actinina-4, vinculin, talin şi tetraspanina
CD151) sunt conectate la citoscheletul actininei. Fiziologic, acest complex posedă un rol
important în prevenirea proteinuriei. [18] Astfel printre genele ce sunt implicate în dezvoltarea
defectelor genice asociate podocitului se enumeră: NPHS-1 codificatoare a nefrinei, NPHS-2
pentru podocină, PLCE1 în cazul fosfolipazei Cε1, etc. Respectiv, aceste dereglări genice stau la
baza următoarelor patologii glomerulare: sindrom nefrotic congenital tip 1 şi tip 2, sindrom
nefrotic familial tip 3, sindroamele Epstein, Fechtner, Frasier şi Denys-Drash, precum şi în
displazia imunoosoasă Schimke [4].
Prima proteină depistată de a fi implicată în dereglările glomerulare genetice a fost
nefrina, o proteină transmembranară de 180 kDa, ce aparţine unei superfamilii de
imunoglobuline cu rolul de a asigura integritatea interacţiunii diafragmului cu citoscheletul.
Nefrina este codificată de către gena NPHS1 localizată pe cromozomul 19q13.1, iar mutaţiile la
acest nivel determină ulterior sindromul nefrotic congenital de tip 1. Spre deosebire, sindromul
nefrotic congenital de tip 2 este cauzat de abnormalităţile în sinteza proteinei podocina – proteină
membranară integrală codificată de gena NPHS2 localizată la nivelul 1q25-q31. Studiul
european efectuat de către Hinkes B. si coaut., cu referire la genele implicate în sindromul
nefrotic manifestat din primul an de viaţă, au relevat că mutaţiile la nivelul genei NPHS 2 se
regăsesc în mai mult de jumătate din totalul mutaţiilor determinate. Totodată, mutaţiile genei
NPHS 2 determină în copilăria timpurie debutul proteinuriei şi totodată se dezvoltă progresia
spre glomeruloscleroza focal-segmentală [2,10].
Defecte genetice asociate membranei bazale glomerulare
Membrana bazală glomerulară (MBG) reprezintă o matrice acelulară densă (300-350nm),
localizată între podocite şi straturile de celule endoteliale. Componenţii săi de bază sunt:
colagenul de tip IV, proteoglicanul heparan sulfat, laminina şi nidogenul (cunoscut si sub
denumirea de entactin). Timp de mai mult de două decenii se considera că MBG posedă rolul
central în filtraţia macromoleculară dependent de dimensiuni şi sarcină, ipoteză ulterior pusă la
îndoială. Astfel încât, MBG pare mai degrabă să acţioneze ca o structură de sprijin pentru
capilare sau ca o structură de fixare a celulelor endoteliale şi a podocitelor [6,13].
Şase lanţuri α, distincte ale colagenului de tip IV, sunt codificate de şase gene diferite,
care sunt localizate în perechi sub formă de „cap la cap”, pe trei cromozomi diferiţi: COL4A1 si
COL4A2 la nivelul 13q34, COL4A3 şi COL4A4 pe 2q35-37, şi COL4A5 şi COL4A6 pe
cromozomul X. Mutaţiile în tipul IV de colagen sunt asociate cu maladiile glomerulare ereditare
ce se manifestă prin hematurie manifestă [6,7].
Printre genele cu rol în abnormalităţile genetice asociate MBG se enumeră: COL4A3,
COL4A4, COL4A5, LAMB2 şi LMX1B, ce codifică respectiv lanţurile α3, α4 şi α5 ale
colagenului de tip IV, lanţul β2 al lamininei – cea din urmă cu rol de a interacţiona cu integrina
α3β1 şi asigură conexiunea MBG cu citoscheletul de actină. Defectele la nivelul acestor gene
ulterior dezvoltă sindroamele Alport (cu diferite forme de transmitere – autosomal dominant,
recesiv sau X-linkat), Pierson, Nail-patella şi boala membranei bazale subţiri [4].
În ceea ce priveşte sindromul Alport, acesta se caracterizează prin nefrită hematurică
familială progresivă şi pierderea auzului. Cercetările ultrastructurale au demonstrat că leziunile
tipice implicate se caracterizează prin îngroşarea MBG (până la 800-1200nm) cu fisurarea şi
fragmentarea laminei densa, astfel încât se formează cicatrici în parenchimul renal, cu aspect
microscopic tipic, de coş de nuiele. Colagenul prezintă modificări atât ale structurii cât şi ale
nanomecanicii sale (rezistenţă, forţă), ceea ce modifică întreaga structură în alcătuirea căreia ar
trebui să se găseasca. În cazul sindromul Alport X-linkat, mutaţiile genei COL4A5 au fost
depistate în cazul a 85% dintre familiile cu sindrom Alport din Europa, iar clinic este asociat cu
hematurie persistentă, progresie spre boală cronică renală şi o incidenţă mare a letalităţii.
272
Ştiinţific au fost depistate mai mult de 300 de mutaţii la nivelul genei COL4A5, incluzând –
deleţii, inserţii, duplicaţii şi rearanjări complexe. În plus, 10-15% dintre pacienţii cu sindrom
Alport x-linkat au mutaţii de novo în gena COL4A5, ce se caracterizează în 40 % cazuri prin
schimbări minore, şi anume – substituirea aminoacizilor. În ciuda faptului că s-au realizat
progrese uimitoare în ceea ce priveşte identificarea mutaţiilor şi genelor implicate în această
afecţiune, patogeneza leziunilor renale este încă insuficient cunoscută. Modificări genetice
similare au loc şi în cazul a sindromul Alport cu mod de transmitere autosomal recesiv şi
dominant, însă la nivelul genelor COL4A3 şi COL4A4. Din punct de vedere clinic, însă, cel
recesiv se manifestă prin nefrită severă cu debut precoce al bolii cronice renale, dereglări
auditive, nu şi cele oculare. Forma recesivă a sindromului este mult mai puţin frecventă decât cea
X-linkată, fiind descrisă doar la 10-15% dintre pacienţi. În cazul sindromului Alport cu
transmitere autosomal dominant, clinic se constată risc scăzut pentru dereglări vizuale şi
auditive, însă riscul mult mai mare de a dezvolta boala cronică renală, spre deosebire de
transmiterea x-linkat însă, spre o vârstă mai înaintată, vârsta medie fiind de 50 ani. Forma
dominantă este destul de rară şi se manifestă doar în generaţii successive. Astfel, pentru a
îmbunătăţi precizia de diagnostic şi totodată ameliorarea prognosticului, studiile viitoare ar
trebui pe cât posibil să includă investigaţii clinice cuprinzătoare în cazul a cât mai mulţi membri
ai familiilor afectate [7,8,9,14].
Una din cele mai frecvente patologii renale cu afectarea a cel puţin 1 % din populaţie este
boala membranei bazale subţiri (TBMD – thin basement membrane disease), este cunoscută şi
sub denumirea de hematurie familială benignă. Genetic, abnormalităţile sunt localizate la nivelul
aceloraşi gene menţionate anterior, pacienţii - femei sau bărbăţi, sunt heterozigoţi ai COL4A3 şi
COL4A4, gene implicate şi în patogenia sindromului Alport. Clinic, însă, aceşti pacienţi se
caracterizează prin hematurie nonprogresivă. Astfel, indivizii cu TBMD pot fi consideraţi drept
purtători ai formei autosomal recesive al sindromului Alport. Problema de bază, în cazul acestor
pacienţi, este de a diferenţia TBMD de cele trei forme genetice ale sindromului Alport, întrucât
prognosticul pentru pacienţii celei de-a doua patologii este mult mai rezervat. Diagnosticul
diferenţial trebuie să includă atât constatarea particularităţilor clinice heredo-colaterele, precum
şi evidenţierea dereglărilor microscopice cu afectarea grosimii MBG cu >50% mai jos de limita
inferioară a intervalelor de referinţă admise, precum şi absenţa dereglării integrităţii acesteia sub
formă de fisuri şi fenestraţii. Diagnosticul poate fi precizat prin analiza genetică a genelor
COL4A3, COL4A4 şi COL4A5[4,8,19].
Defecte genetice asociate mezangiului: nefropatia IgA
Nefropatia IgA (IgAN) este una dintre cele mai frecvente glomerulopatii primare şi se
caracterizează prin depozitarea IgA în mezangiu, prin proliferarea celulelor mezangiale şi prin
acumularea matricei extracelulare. Mai multe mecanisme patogenetice au fost cercetate, printre
care – clearance-ul ineficient al complexelor imuno-circulante, activarea anormală a receptorilor
IgA al celulelor mezangiale şi glicozilarea aberantă a IgA1, ulterior cu formarea de
autoanticorpi. Prezenţa formelor familiale de IgAN şi discrepanţe rasiale ale IgAN sugerează
implicaţiile genetice ale nefropatiei. [1, 17] Bisceglia şi coaut. au constatat într-un studiu a 30 de
familii, prezenţa în cadrul IgAN a genei IGAN1 localizată pe cromozomul 6 – 6q22-23, rezultate
obţinute concomitent şi în cadrul unui alt studiu independent. Deasemenea, locusuri importante
şi sugestive au fost identificate şi pe cromozomii 2q36, 4q26–31, 17q12–22 şi 3p24–23, însă
până în prezent nu a fost confirmată drept cauză a IgAN nici o genă din cele menţionate mai sus
[3].
Defecte genetice asociate endocapilarelor
Celulele endoteliale glomerulare fenestrate fiind ataşate la MBG formează lumenul
capilarului glomerular şi, astfel, sunt în strânsă legătură, cu toate componentele sangvine, la
nivelul glomerulului. Dereglările la nivelul sistemului complementului, manifestat fie prin
activarea inadecvată, fie prin inhibiţia insuficientă a componenetelor acestuia, pot induce
273
dereglări trombotice severe în microvascularizaţia glomerulului. Similar, aceste dereglări pot fi
declanşate şi în baza anormalităţilor activării trombocitare [13]. Actualmente, în baza progreselor
considerabile din domeniu, au fost elucidate particularităţile microangiopatiei trombotice şi
glomerulonefritei membranoproliferative, în etiopatogenia cărora s-a constatat rolul defectelor
genetice [4].
Potrivit datelor contemporane, pupura trombotică trombocitopenică şi sindromul
hemolitico-uremic, actualmente sunt interpretate drept forme a unuia şi aceluiaşi sindrom, numit
microangiopatia trombotică (TMA – thrombotic microangiopathy). Particularităţile clinice ale
acestui sindrom sunt reprezentate de trombocitopenia, anemia hemolitică microangiopatică şi
insuficienţa funcţională ulterioară a organelor ţintă [5]. Mecanismele implicate erau necunoscute
până în anul 2001, când Levy şi coaut. au analizat purpura trombotică trombocitopenică
congenitală în patru familii, ulterior depistând mutaţii la nivelul genei ADAMTS13 localizată pe
cromozomul 9q34. Patogenetic, mutaţia la nivelul acestei gene determină reducerea activităţii
plasmatice a factorului von Willebrand. Prin urmare, mutaţia în ADAMTS13 are un rol important
în dezvoltarea TMA [11].
Maladii genetice sistemice
Luând în consideraţie rolul major de excreţie al rinichilor, mai mult de 25% din debitul
cardiac trece prin glomeruli. Această cantitate mare de sânge permite filtrarea adecvată,
reabsorbţia, precum şi secreţia, cu scopul de a menţine homeostazia sistemică. Cu toate acestea,
unele defecte genetice în maladiile de sistem pot deregla funcţia glomerulelor prin
suprasolicitarea lor cu substanţe particulare, de genul lipoproteinelor şi complexelor imune, sau
prin împiedicarea metabolismului lor - lanţuri patogenetice ce au loc în bolile mitocondriale şi
nefropatia diabetică. Ambele entităţi nozologice menţionate, pot determina ulterior funcţionarea
defectuoasă a barierei de filtrare glomerulară. Dintre genele ce se consideră a fi implicate în
maladiile de sistem cu abnormalităţi glomerulare se enumeră: TCF7L2 şi ELMO1 în nefropatia
diabetică din DZ de tip 2, FRMD3 şi CARS în cadrul nefropatiei diabetice din DZ de tip 1, APOE
în glomerulopatia lipoproteică, GLA în boala Fabri, LCAT în boala ochilor de peşte şi boala
Norum-Gjone [12,15].

Concluzii
Maladiile glomerulare determinate genetic pot rezulta din defectele a unei varietăţi mari
de gene, care din punct de vedere clinic se manifestă sub forma sindroamelor - nefritic sau
nefrotic. Pe viitor, strategiile terapeutice vor evolua spre implimentarea şi utilizarea
tratamentului genic, cu toate că până în prezent această abordare a văzut un succes limitat.
Aceste intervenţii includ terapie celulară şi terapie de substituţie enzimatică, în prezent fiind deja
utilizate în anumite boli, cu rezultate satisfăcătoare. Totodată, sinteza studiilor clinice de bază
sugerează că strategiile terapeutice vor viza ulterior stresul reticulului endoplasmatic şi sinteza
proteică.

Bibliografie
1. Barratt J., Eitner F., Glomerular disease: sugars and immune complex formation in IgA
nephropathy, Nat. Rev. Nephrol. 5, 612–614(2009).
2. Beltcheva O. et all., Mutation spectrum in the nephrin gene (NPHS1) in congenital
nephrotic syndrome. Hum. Mutat. 17, 368–373 (2001).
3. Bisceglia L. et all., Genetic heterogeneity in Italian families with IgA nephropathy:
suggestive linkage for two novel IgA nephropathy loci, Am. J.Hum. Genet. 79, 1130–
1134 (2006).
4. Chiang C.K., Inagi R., Glomerular diseases: genetic causes and future therapeutics,
Nature Reviews Nephrology, vol.6, September 2010, page.539–554

274
 5. Chiurchiu C., Remuzzi G., Microangiopatia trombotica, Nefrologia, vol.XXIII,
Suplemento 3, 2003, pag.13-20
6. Gubler, M. C., Inherited diseases of the glomerular basement membrane. Nat. Clin.Pract.
Nephrol. 4, 24–37 (2008).
7. Hudson B. G. et all., Alport’s syndrome, Goodpasture’s syndrome, and type IV collagen.
N. Engl. J. Med. 348, 2543–2556 (2003).
8. Haas M., Alport syndrome and thin glomerular basement membrane nephropathy: a
practical approach to diagnosis. Arch. Pathol. Lab. Med.133, 224–232 (2009).
9. Hertz JM., Alport syndrome. Molecular genetic aspects, Dan Med Bull. 2009
Aug;56(3):105-52.
10. Koziell A. et all., Genotype/phenotype correlations of NPHS1 and NPHS2 mutations in
nephrotic syndrome advocate a functional interrelationship in glomerular filtration. Hum.
Mol. Genet. 11, 379–388 (2002).
11. Levy G.G. et all., Mutations in a member of the ADAMTS gene family cause thrombotic
thrombocytopenic purpura. Nature 413, 488–494 (2001).
12. Martins A.M. et all., Guidelines to diagnosis and monitoring of Fabry disease and review
of treatment experiences. J. Pediatr. 155, S19–S31 (2009).
13. Ohse T. et all., A new function for parietal epithelial cells: a second glomerular barrier.
Am.J. Physiol. Renal Physiol. 297, F1566–F1574 (2009).
14. Pescucci C. et all., Autosomal-dominant Alport syndrome: natural history of a disease
due to COL4A3 or COL4A4 gene. Kidney Int. 65, 1598–1603 (2004).
15. Saito T. et all., Impact of lipoprotein glomerulopathy on the relationship between lipids
and renal diseases. Am. J. KidneyDis. 47, 199–211 (2006).
16. Schlondorff, D., Banas, B., The mesangial cell revisited: no cell is an island. J. Am. Soc.
Nephrol. 20, 1179–1187 (2009).
17. Suzuki H. et all., Aberrantly glycosylated IgA1 in IgA nephropathy patients is recognized
by IgG antibodies with restricted heterogeneity. J. Clin.Invest. 119, 1668–1677 (2009).
18. Tryggvason, K. et all., Hereditary proteinuria syndromes and mechanisms of proteinuria.
N. Engl. J. Med. 354, 1387–1401 (2006).
19. Tryggvason K., Patrakka J., Thin basement membrane nephropathy. J. Am. Soc. Nephrol.
17, 813–822 (2006).

SINDROMUL APERT (ACROCEFALOSINDACTILIE)

Galina Gorbunov, Victoria Grosu, Elvira Iavorschii, Olga Balan
Departament Pediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Apert syndrome (acrocephalosyndactyly)
Apert syndrome is a form of acrocephalosyndactyly, a congenital disorder characterized
by malformations of the skull, face, hands and feet. It is classified as a branchial arch syndrome,
affecting the first branchial (or pharyngeal) arch, the precursor of the maxilla and mandible. The
findings on the incidence of the syndrome varied population 1:160-200 thousand children.

Rezumat
Sindromul Apert este o formă de acrocefalosindactilie, o afecţiune congenitală
caracterizată prin malformaţii ale craniului, feţei, mâinilor şi picioarelor. Este clasificat ca un
sindrom de arc branhial, care afectează în primul rând arcul branhial (sau faringian), precursor al

275
maxilei şi mandibulei. Constatările privind incidenţa sindromului din populaţie au variat 1:160 –
200 mii copii.

Sindromul dat, cunoscut ca acrocefalosindactilie de tip 1, aparţine unui grup de tulburări

cunoscute sub numele de malformaţii congenitale craniofaciale. Sindromul este numit după
pediatrul francez Eugène Apert, care a descris în 1906 nouă persoane cu malformaţii congenitale
ale craniului, feţei, mâinilor şi picioarelor. În 1995 au fost publicate primele dovezi, conform
cărora, cauza apariţiei acestui sindrom este dereglarea funcţiei fibroblastilor genei localizate pe
cromozomul 10 (10q25.3 – q26) uman. Este un sindrom cu o trăsătură de transmitere autosomal-
dominantă. Aproximativ un copil la 160 – 200 mii este născut cu sindromul Apert. Sindromul a
fost diagnosticat peste tot în lume şi este distribuit în mod egal între fete şi băieţi. Sindromul
Apert este important pentru două motive: prin frecvenţă să reprezintă o problemă semnificativa
de sănătate, iar din punct de vedere patogenetic reprezintă un model pentru studiul contribuţiei
factorilor genetici şi/sau de mediu în producerea malformaţiilor.
În anul 1995, a fost descoperită mutaţia unei gene localizate pe cromozomul 10
(10q25q26). Gena afectată se numeşte FGFR2 (Fibroblast Growth Factor Receptor 2). Mutaţia
FGFR2 reprezintă o inversie a 3 aminoacizi adiacenţi situaţi în exonul 7 al genei. În marea
majoritate a cazurilor, cauza sindromului este reprezentată de o mutaţie nouă (de novo), în sensul
că nu este moştenită de la părinţi. Nu există practic nici un risc ca părinţii unui copil afectat să
aibă un alt copil cu sindrom Apert. Cu toate acestea, noua mutaţie este ereditară şi există riscul
ca o persoană cu noua mutaţie să transmită descendenţilor mutaţia. Modelul de moştenire va fi
apoi autosomal dominant. Transmiterea autosomal dominantă implică faptul că dacă unul din
părinţi prezintă boala şi implicit mutaţia genei responsabile de producerea ei, riscul de a
transmite mutaţia la descendenţi este de 50 %. Copiii care nu moştenesc mutaţia nu au nici un
risc de a transmite boală la rândul lor descendenţilor.
Nocivităţi în sarcină: lucrul în condiţii nefavorabile; contactul cu substanţe toxice; alimentare
neraţională; maladii infecţioase; folosirea medicamentelor (antibiotice, antiinflamatoare).
Organismul mamei este mediul înconjurător al fătului, deaceea toate acţiunele negative asupra
femeii însărcinate pot avea influenţă şi asupra viitorului copilului!
Acrocefalosindactilia rezultă din mutaţii ale FGFR2, ce duc la creşterea numărului de
precursori implicaţi în osteogeneză => creşterea matricii osoase subperiostale => osificare
prematură => dezvoltarea anormală a craniului: creşterea capului în lungime şi lăţime, hipoplazie
mediofacială, hipoplazie maxilară, protruzia globilor oculari, obstrucţia căilor aeriene superioare.
Mutaţii ale FGFR2 sunt implicate şi în producerea sindroamelor Crouzon, Pfeiffer şi sindromului
Kallman. Nu este încă foarte clar de ce persoanele cu sindromul Apert au craniosinostoza şi
sindactilie. Nu a fost un studiu care sugerează că are ceva de-a face cu expresia de trei izoforme
ale FGFR2, gena cu mutaţii punctiforme care provoacă sindromul la 98% dintre pacienţi KFGR,
receptorul factorului de creştere de keratinocite, este o izoforma activa în articulaţiile metafiză şi
interfalangiene. FGFR1 este o activa izoforma în diafiza. FGFR2 - Bek este activ în metafiză,
precum şi diafiza, dar, de asemenea, în mezenchimul interdigital. Punct mutaţie măreşte activare
ligand-dependente de FGFR2, şi, astfel, de izoenzimele sale. Acest lucru înseamnă că FGFR2
pierde specificitatea sa, provocând legarea FGFs care în mod normal nu se leagă la receptor.
Deoarece FGF suprima apoptoza, mezenchimul interdigital este menţinut. FGF creşte, de
asemenea, replicarea şi diferenţierea osteoblastilor, astfel fuziunea timpurie a mai multor şuturi
ale craniului. Acest lucru poate explica de ce ambele simptome sunt întotdeauna găsite în Apert
Sindromul.
Vorbind despre clinica acestui sindrom, putem afirma ca semnele si simptomele se
manifesta la nivelul tuturor organelor si sistemelor corpului uman.
• La nivelul craniului: acrocefalie, brahicefalie, turibrahicefalie, occipital turtit, frunte bombată,
fontanele largi, şanţuri orizontale deasupra crestei supraorbitale, craniosinostoza (în special a
276
suturilor coronariene şi temporale de diferit grad, în asociere cu hipoplazia
sfenoetmoidomaxilara). Sinostoza precoce a suturilor craniene duce la apariţia HIC ce va fi
responsabilă de retardul psihomotor.
• La nivelul feţei: faţa aplatizată, gura cu aspect trapezoid, hipoplazie maxilară, hipoplazie
mediofacială, orbite mici.
• La nivelul urechilor: urechi jos înserate, malformaţii ale pavilionului, malformaţii ale
conductului auditiv extern, surditate.
• La nivelul ochilor: hipertelorism, fante palpebrale înclinate în jos, exoftalmie (cauza volumul
mic al orbitei), strabism, ambliopie, cataracta congenitală uni- sau bilaterală, atrofia nervului
optic.
• La nivelul nasului: nas proeminent, atrezie sau stenoza coanelor, aspect de cioc de papagal, şanţ
frontonazal adâncit.
• La nivelul cavităţii bucale: mandibula proeminentă, bolta ogivală, palatoschizis, macroglosie,
dinţi supranumerari, vicios implantaţi, malocluzie.
• Extremităţi şi degete: sindactilia mâinilor şi picioarelor: aspect de “mâini în mănuşi”, aspect de
„picioare în şosete”, concavitate palmară accentuată, supinaţie plantară.
• La nivelul pielii: leziuni acneiforme (faţă, spate, torace, braţe), întreruperea continuităţii
sprâncenelor, hipopigmentaţie; unghii fragile, transpiraţii nocturne.
• Coloana vertebrală prezintă: cifoscolioză.
• La nivelul SNC: agenezie de corp calos, malformaţia sistemului limbic, ventriculomegalie,
encefalocel, hipoplazia substanţei albe, anomalii de tract piramidal.
• La nivelul aparatului cardio–vascular şi genitourinar se poate întâlni: DSA, DSV, persistenţa
canalului arterial, stenoză pulmonară, dextrocardie, tetralogia Fallot, rinichi polichistic,
hidronefroză, atrezie vaginală, clitoromegalie, criptorhidism.
• Aparatul digestiv şi respirator poate prezentă: stenoza pilorică, atrezie esofagiană, fistula
traheoesofagiană, anus ectopic, imperforaţie anală, anomalii cartilaj tracheal, absenţa lob
mijlociu plămân drept.
Pentru diagnosticarea sindromului Apert sau pentru confirmarea diagnosticului stabilit
este nevoie de un şir de examinări paraclinice, cum ar fi:
• Radiografia craniană: lipsa liniei de sutură; turibrahicefalie; maxilar hipoplazic;
• Radiografie coloană vertebrală: unirea vertebrelor C5 - C6; corpi vertebrali de dimensiuni
mici; îngustarea spaţiilor intervertebrale;
• Radiografia de mână: sindactilie completă (degete 2,3,4); police scurt, deviat radial; falanga
proximală a policelui în formă de “delta”;
• Radiografia de picior: sindactilie completă (degete 2,3,4); falangă proximală a halucelui în
formă de „deltă”;
• Radiografia membrului superior: humerus scurt;
• CT – 3D;
• RMN: modificări ale structurilor moi; anomalii cerebrale.
• Pentru diagnosticarea prenatală : examenul clinic detaliat al gravidei, teste biologice de rutină,
marcherii serici specifici, examen ecografic fetal, testarea genică, fetoscopia, radiografia fetală,
ecografia prenatală (poate depista acrocefalia, bose frontale, aspectul de „mâini în mănuşi”,
deviaţia radial a policelui), amniocenteza.
• Metode de screening folosite în primul trimestru de sarcină (11-14) : vârsta maternă ≥ 35 ani +
AFP - 30%, dublu-Test ( VM + β-hCG + AFP) - 60%, triplu test (VM + AFP + β-hCG + ENC),
qwadri test (VM + AFP + β-hCG + ENC+IAP), evaluarea osului nazal, translucenţa nucală.
• Marcherii serici specifici : alfafetoproteina (valorile crescute (defectele de tub, defectele
peretelui abdominal, anomaliile renale cu albuminurie), valori mici (sindromul Down, Edwards,
Turner)), beta hormonul coriogonadotropinei (>sindrom Down şi sindromul Turner), estriolul
neconjugat (sindromul Down, Edwards), inhibina A (< sindromul Down).
277
• Markerii ecografici : translucenţa nucală, evaluarea ecografică a osului nazal, marcheri
ecografici generali (stagnarea creşterii intrauterine; malformaţii (cord, rinichi, SNC, intestin),
oligamnios; hidramnios), amniocenteza (14-18 săpt.), biopsia vilozităţilor coriale 10-11 săpt (30
mg.vilozităţi coreale) : ariotipul, FISH, AND.
• Diagnosticul citogenetic prenatal : identificarea cariotipului fătului, examenul AND – lui
(metoda PCR (Polymerase Chain Reaction), FISH (hibridizarea fluoriscentă în situ).
• Diagnostic preimplantaţional : fecundare în vitro, implantarea embrionului sănătos (6-8
blastomeri de 3 zile se analizează prin FISH).
Singurul tratament capabil sa prevină complicaţiile care pot să intervină este cel medical
si chirurgical. Tratamentul medical constă în : tratarea infecţiilor urechii medii, utilizarea
aparatelor auditive, utilizarea ochelarilor, consiliere psihologică, consiliere genetică. Principiul
general al unui tratament chirurgical trebuie să fie cranioectomie (6 luni), corectarea porţiunii
mijlocii a feţei, a maxilarului şi a mandibulei (la adolescenţă), tratamentul despicăturii palatine
(până la 12 luni), separarea chirurgicală a degetelor, tratament ortodontic (11-12 ani),
amigdalectomie, traheostomie, realizarea de şunturi.
Caz clinic
Prezentam un caz clinic al unui copil de 5 luni cu sindromul Apert. Copilul S.M., în
vârstă de 5 luni, sex feminin, din mediul urban, a fost internat în IMSP ICSOSMC din Chişinău
în martie 2012, prin transfer de la SCM Bălti pentru alterarea stării generale, dispnee, respiraţie
zgomotoasă, semne de luptă respiratorie: tiraj, mişcări respiratorii paradoxale, respiraţie cu
participarea musculaturii auxiliare, tuse umedă, vome alimentare repetate, inapetenţă, erupţii
punctiforme cu hiperemie pe: spate, fosa axilară, fese, excitabilitate.
Se considera bolnavă de la naştere, atunci când scorul Apgar indica valori joase. Primele
6 zile a fost internată în reanimarea pentru noi-nascuti (maternitatea - or. Bălti), apoi transferată
de urgenţă în secţia patologia noi-nascutilor a IMSP ICSOSMC, ulterior se internează de repetate
ori în secţia de chirurgie, patologia noi-nascutilor. Pe data de 02.03.2012 a avut loc acutizarea
stării generale a copilului, când a apărut respiraţie dificilă, tuse, temperatură febrilă. Este internat
la SCM Bălti - fără ameliorare. Se transferă, într-o stare generală gravă, pe 07.03.12 la IMSP
ICSOSMC pentru diagnostic şi tratament specializat.
Studiul antecedentelor heredocolaterale şi personale fiziologice oferă relaţii puţine, fetiţa
fiind instituţionalizata într-o colectivitate închisă de copii. Provine dintr-un cuplu legitim,
afirmativ sănătos, lipsa deprinderilor nocive. Copil de la prima sarcină. Sarcina a decurs pe fon
de gestoză, iminenţă de avort la 5 luni de gestaţie. Înainte de a concepe sarcina a primit tratament
cu aloe şi vit. B12. În timpul sarcinii mama a primit acid folic până în săptămâna 19 de gestaţie,
sorbifer pe tot parcursul sarcinii. În ultimul trimestru de gestaţie – au apărut edeme,
hipertensiune arterială. În maternitate a fost stabilit diagnosticul de: Preeclampsie severă. Bazin
deformat. Pe parcursul sarcinii, mama, nu a fost în contact cu substanţe chimice, radiaţii, nu a
fost incadrată în câmpul muncii. A fost efectuată USG în I trimestru de sarcina – fără complicaţii
şi particularităţi, în trimestrul II – hidronefroza gr. I pe stânga. Alte malformaţii n-au fost
depistate. Născută la termenul de 42-43 săptămână de gestaţie prin cezariană. Masa la naştere
2950gr., talia - 50cm => eutrof. Se afla la alimentaţia artificial din prima zi de viaţă. Din
anamneza alergologică – alergie neagă.
La examenul obiectiv starea generală după transfer în secţia pneumologie foarte gravă
(condiţionată de persistenţa s-lui de IR, toxico-infecţios şi multiplele anomalii de dezvoltare). La
examinare copilul este agitat. Se atesta prezenţa: acrocefalee, dismorfism facial, globii oculari
măriţi, urechile jos înserate, rădăcina nazala aplatisată, hipertelorism. Sindactilie bilaterală la
nivelul membrelor superioare. Sindactilie bilateral la nivelul membrelor inferiore. Tegumentele
pale, transpirate, cianoza periorală, periorbitala, erupţii punctiforme confluente pe spate, fosa
axilară, fese, membrele inferioare. Elasticitatea şi turgorul pielii diminuate. Plica cutanată 0,2
cm. Masa actuala 4540gr. (p25-75 6200-7200 gr.) - Deficit ponderal. Ganglionii limfatici periferici
278
nu sunt măriţi în dimensiuni. La aprecierea dezvoltării neuropsihice se atesta retard în
dezvoltarea neuropsihică. Multiple anomalii de dezvoltare: capul deformat, acrocefalee, PC-
39cm, FA-3.0/4.0cm, bombata. Dismorfism facial. Globii oculari măriţi. Rădăcina nazala
aplatizată. Urechile inserate jos. Atrezie parţială a coanelor nazale, despicătura parţială a
palatului moale, tip gotic. Sindactilie bilaterală la extremităţile superioare şi inferioare. Mişcările
în articulaţiile membrelor superioare şi inferioare efectueaza pe deplin. Tonusul muscular –
hipertonus moderat.
Sistemul respirator: respiraţia spontană dificilă, dispnee, acrocianoza periorală, eliminări nazale
sero-mucoase, cu ameliorare după aspirare. Toracele - participă simetric în actul de respiraţie.
Tiraj intercostal. Aripile nazale participă în actul de respiraţie. Auscultativ în pulmoni respiraţie
puierilă, raluri crepitante bilateral, ariile inferioare. Raluri umede buloase mici care cedează în
intensitate după drenaj postural. FR-42/min.
Sistemul cardiovascular: zgomotele cardiace ritmice, atenuate. Suflu sistolic la apex. Pulsul
136/minut.
Sistemul digestiv: mucoasa hiperemiată în rinofaringe, limba saburală. Abdomenul balonat,
tensionat, accentuarea circulaţiei venoase abdominale. Ficatul +2cm sub rebordul costal drept.
Splina +1 cm. Scaunul de culoare galben-verzui, terciform, de 3 ori pe zi, fără miros specific.
Sistemul renourinar: edeme absente, micţii libere.
Investigaţii
Tabelul 1
Analiza generală a sângelui (hemoleucograma)

Indici 14.11.2011 22.11.2011 07.03.2012 Normă pentru

vârsta
Hb 186 g/l 102 g/l 120 g/l 110 – 120 g/l
Eritrocite 6,0 x 1012/l 3,0 x 1012/l 3,8 x 1012/l 3,6 – 4,1x1012/l
I/C 1,0 0,86 – 1,0
Trombocite 206,7 x103/ml 160-320x103/ml
Leucocite 10,4x 109/l 11,4 x 109/l 8,4x 109/l 4,3 – 9,5x 109/l
Nesegmentate 3% 8% 6% 0,5 – 4%
Segmentate 20% 56% 10% 30 - 40%
Eozinofile 5% 0% 0% 0,5 - 5%
Limfocite 67% 34% 80% 40 – 60%
Monocite 7% 2% 4% 2- 10%
VSH 12 mm/h 9 mm/h 11 mm/h 4-12 mm/h

Tabelul 2
Analiza biochimica a sângelui

Indici 14.11.2011 14.03.2012

Proteină generală, g/l 59 53
Ureea, mmol/l 5,9 2,8
Creatinina, mmol/l 0,05 0,035
Bilirubina totală 9,0 4,8
ALAT, mmol/l 40 45
ASAT, mmol/l 39 30
K, mmol/l 3,6
Na, mmol/l 139
Că, mmol/l 2,4 2,2
279
 Tabelul 3
Analiza generală a urinei

Cantitatea Culoarea Reactiea Proteine Leucocite Epiteli

u plat
18.01.201 0,05 galben – verzui acidă negative 4 – 5 c/v 6 – 7
2 c/v
13.03.201 0.020 galben – verzui acidă negative 12-14 c/v 1 -3 c/v
2

• Teste imunologice:
14.11.2011: PCR - negativ, IgM CMV - negativ, IgM HSV – negativ, IgG HSV- 1,86 ,
IgM TOXOPL – negativ, IgG TOXOPL - >3;
18.01.2012: PCR - 6 mg/ml, IgM CMV - negativ, IgG HSV- negativ, RW(mama) –
negativ, infecţia HIV(mama) – negativ.
• ECG (10.03.2012): Ritmul sinusal, neregulat. Frecvenţa 111-135 min. AE-verticală.
Tulburări de conductibilitate prin ramura dreaptă a f. His. Hiperfuncţia VS.
• USG (10.03.12): Ficatul lobul dr. 70mm,lobul st. 32mm, V.porta 3mm, ecogenitate
crescută. V. biliara rău se vizualizează. Pancreasul 5/4/5cm, splina 57. Rinichii: dr.- 57/22mm,
st. – 59/24mm; parenchimul 7mm.
Concluzie: Proces inflamator la ficat. Anomalie de dezvoltare a rinichilor, hidronefroza
pe stânga
• Neurosonografia
(01.11.11): VL 15mm, pe dreapta chist 4mm,Le-Ld=48.0; VIII-5mm. Pl.choroid 11mm,
omogen, bilateral.Arhitectonica ştearsă. Sulcus interemisferic 5mm. Apeductele deschise.
Parenchimul cerebral ecogenitate sporită.
(18.01.12): structurile medii cerebrale nu-s deviate.V.lateral la nivelul coarnelor
anterioare 14/5mm S=D, corpului şi coarnelor posterioare 5mm, S=D.VIII-latimea 6mm,
adîncimea 12mm, Pl.choroid-11mm, omogen S=D. Arhitectonica creierului conturată, sulcus
interemisferic 4mm, nu-I dilatat. Apeductele-s deschise.
• Consultaţia geneticianului: Rezultatele cariotiparii - 03.02.12
Concluzie: Translocaţie 46XX t(6:10)(6p12.1-p ter::10q ter) - patologie asociată cu
simptomele la copil. Diagnosticul definitiv: Aberaţie cromosomiala structurală. S-m Apert.
• Consultaţia Chirurgului (19.02.12):
Diagnostic: Hernie inghinală pe dreapta, reductibilă. Tratament chirurgical programat
după tratamentul pneumoniei.
Tratamentul indicat
Ceftriaxon-250mg 2ori/zi i/m(8zile), Ceftazedim-300mg 2ori/zi i/v, Sol.Prednizolon-
10mg odată i/m(5zile), Captopril -2mg 3ori/zi, Sus.Bromhegxin-1,5ml 2ori/zi, Subtil 1/3cap
3ori/zi, Aspirarea căilor respiratorii 5 ori/zi.

Concluzii
Aberaţie structurală cromosomidă (translocaţie 46XX t(6:10)6p12.1-pter:10qter.). S-m
Apert. Hernie inghinală pe dreapta, reductabilă.
Anomalie de dezvoltare a sistemului urinar (hidronefroza pe stinga).

Bibliografie
1. Apert M.E. De l'acrocephalosyndactylie. Bull. Mem. Soc Med Hop Paris 1906; 23:
1310–30.

280
 2. Cunningham M, Seto M, Ratisoontorn C, Heike C, Hing A. Syndromic craniosynostosis:
from history to hydrogen bonds. Orthod Craniofac Res, 2007;10:67-81.
3. Hohoff A, Joos U, Meyer U, Ehmer U, Stamm T. The spectrum of Apert syndrome:
1. phenotype, particularities in orthodontic treatment, and characteristics of orthognathic
surgery Head Face Med, 2007;3:10.
4. Tolarova M.M., Harris J.A., Ordway D.E., Vargervik K. Birth prevalence, mutation rate,
sex ratio, parents' age, and ethnicity in Apert syndrome. Am J Med Genet 1997; 72: 394–
8.
5. OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man) Internet: www.
ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=OMIM.
6. GeneReviews (University of Washington) Internet: www.genetests.org (select Genereviews).

DISTROFIA MUSCULARĂ DE TIP FACIO-SCAPULO-HUMERAL

Galina Gorbunov, Victoria Grosu, Elvira Iavorschii, Victor Eremia
Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Facio-Scapulo-Huleral Muscular Dystrophy
Facioscapulohumeral dystrophy is one of the most common types of muscular dystrophy.
Over the past few years the essential clinical features of weakness of the facial, scapulohumeral,
anterior tibial, and pelvic girdle muscles have been extended to include retinal vascular disease,
sensory hearing loss (usually asymptomatic) and, in severe cases, even abnormalities of the
central nervous system. Many individuals are only mildly affected by these dystrophies though
some may later become dependent on wheelchairs. It is an autosomal dominant disease in 70-
90% of cases and is sporadic in the rest. One of the affected genes has been localized to
chromosome band 4q35, but the others remain unknown.

Rezumat
Distrofia Musculară facio-scapulo-umerala descrisa de Landouzy si Dejerine (1884) face
parte din distrofiile musculare progressive. Distrofia musculară facio-scapulo-humerală (DFSH)
ocupă locul al 3-lea ca frecvenţă în rândul distrofiilor musculare, prevalenţa sa fiind estimată la
nivel mondial între 1-5/100 000. Dintre purtătorii defectelor genice, bărbaţii sunt mai frecvent
simptomatici decât femeile. Este o boală transmisă autozomal dominant în 70-90% din cazuri şi
sporadic în rest. Una dintre genele implicate în DFSH a fost localizată pe cromozomul 4(4q35),
restul fiind încă neidentificate.

Această boală este una dintre cele mai comune distrofii musculare, cu implicarea
progresivă a unor regiuni distincte (faţă, umeri, braţe) şi cu transmitere autozomal dominantă la
mai mult de 90% din pacienţi. Distrofia musculară facio-scapulo-humerală (DFSH) ocupă locul
al 3-lea ca frecvenţă în rândul distrofiilor musculare (după distrofia musculară tip Duchenne şi
distrofia musculară miotonică), prevalenţa sa fiind estimată la nivel mondial între 1-5/100 000.
Dintre purtătorii defectelor genice, bărbaţii sunt mai frecvent simptomatici decât femeile,
penetranţa bolii până la vârsta de 30 de ani fiind de 95% pentru bărbaţi şi de 69% pentru femei.
Mecanismul molecular exact al bolii rămâne necunoscut.Studii recente au evidenţiat niveluri
crescute ale proteinei adenin nucleotid translocator 1, o componentă majoră a membranei interne
mitocondriale, sugerând că disfuncţia mitocondrială ar putea constitui evenimentul iniţial în
patogeneza bolii. În sprijinul acestei ipoteze vine şi observaţia că mioblaştii bolnavilor cu DFSH
prezintă o susceptibilitate crescută la stressul oxidativ.
281
 Boala debutează de obicei la nivelul musculaturii faciale sau a centurii scapulare, frecvent
asimetric şi foarte rar la nivelul compartimentului distal posterior al membrului inferior. În
aproximativ 2% din cazuri debutul este de tip infantil, fiind asociat cu o afectare musculară mai
severă, precum şi cu afectarea altor sisteme (hipoacuzie, ambliopie, epilepsie). Scăderea de forţă
musculară este simptomatică la aproximativ 80% dintre membrii familiilor afectate. Poate fi
asimetrică. La inspecţia pacienţilor în ortostaţiune se pot remarca următoarele modificări
morfologice: în repaus, umeri „căzuţi“, în rotaţie anterioară, scapule „allatae“ (fiind considerat
cel mai caracteristic semn) şi umeri „triunghiulari“, aspecte care devin mai evidente la abducţia
braţelor, pectus excavatum, inversarea pliului axilar (care devine convex în sens caudal), datoratå
afectării muşchiului pectoral mare. Debutul clinic se produce între 10-50 ani; o treime dintre
pacienţii purtåtori ai mutaţiei sunt asimptomatici. Muşchiul deltoid este de obicei indemn,
scăderea forţei de abducție a braţelor rezultând mai ales din deficitul de fixare a scapulei; dacă
scapula este fixată de peretele toracic de către examinator, se poate observa o creştere
semnificativă de forţă la nivelul umărului. Scăderea de forţă la nivelul musculaturii umărului este
simptomul de debut la peste 80% dintre bolnavi.Afectarea muşchiului tibial anterior este
caracteristică bolii, în timp ce muşchii posteriori ai gambei rămân indemni; rareori însă mersul
„stepat“ este simptomul major la debut. La peste 50% dintre bolnavi, musculatura centurii
pelvine ramâne neafectată în evoluţia bolii.Afectarea musculaturii faciale apare la cca 95% dintre
bolnavi până la vârsta de 35 ani; poate fi asimetrică, afectează cel mai frecvent orbicularul gurii.
Modificările funcţionale consecutive sunt: ocluzia palpebrală incompletă în timpul somnului,
dizartrie, aspectul de „gură de tapir“ dat de protruzia buzelor, un aspect particular „transversal“
al zâmbetului. În segmentul cranial al trunchiului sunt afectaţi precoce muşchii: latissimus dorsi,
trapez, pectorali, romboizii, dinţatul anterior. Are loc afectarea consecutivă a capacităţii de
abducere a braţului datorită deficitului de fixare a scapulei. La nivelul braţului este afectat cu
precădere bicepsul, iar la antebraţ mai ales extensorii pumnului, relativ tardiv în evoluţia bolii. În
segmentul pelvin sunt afectaţi mai ales dorsi-flexorii piciorului, în timp ce musculatura
proximală a membrului inferior este afectată la aproximativ 50% dintre pacienţi, în evoluţia
bolii. Musculatura inervată de nervii bulbari, musculatura extrinsecă oculară, musculatura
respiratorie şi deltoizii sunt de regulă indemni.La purtătorii unor deleţii masive poate fi afectată
şi musculatura limbii.Progresia bolii se realizează descendent, continuu, rareori în trepte (cu
perioade de relativă neevolutivitate clinică) timp de 20-50 ani, pentru ca apoi deficitul de forţă să
se stabilizeze; 20% dintre bolnavi ajung imobilizaţi în scaunul cu rotile, dar, în general, speranţa
de viaţă este normală. Afectarea altor sisteme include: hipoacuzia neuro-senzorială (apare
frecvent dar rareori este simptomatică), teleangiectazie şi dezlipire retiniană (sindrom Coat),
aritmii cardiace, blocuri de conducere, hipertensiune arterială labilă, raportate cu o incidenţă
ceva mai mare decât în populaţia generală (2-5% din cazuri). Sistemul nervos central este afectat
în cazul deleţiilor masive, manifestându-se prin: retardare mentală (cca 90% din cazuri),
epilepsie (40% din cazuri).
Diagnosticul distrofieie musculare de tip facio-scapulo-humeral se bazează pe:
Explorări clinice ca: nivelul seric de CPK este normal în 25% din cazuri, la restul bolnavilor
fiind crescut de până la 5 ori faţă de valorile normale. Examenul EMG indică modificări de tip
miopatic nespecific; neuropatii focale şi plexopatii brahiale pot apărea secundar leziunilor
nervoase prin mecanismul de întindere.
Imagistica relevă un proces distructiv selectiv care interesează musculatura compartimentului
anterior al gambei; hipertrofia muşchiului psoas poate fi uneori evidenţiată.
Teste genetice cu ajutorul carora diagnosticul de DFSH poate fi confirmat prin analiza
fragmentelor de restricţie ale ADN-ului în circaca 95% din cazuri. Centrul European pentru Boli
Neuromusculare a stabilit următoarele criterii de diagnostic pentru efectuarea studiilor genetice:
debutul bolii la nivelul musculaturii faciale sau a centurii scapulare, cu lipsa de afectare a
musculaturii faringiene, extraoculare şi linguale, ca şi a miocardului. Interesarea musculaturii
282
faciale la peste 50% dintre membrii familiei afectate, transmitere de tip autosomal dominant în
familia respectivă, modificări de tip miopatic la examenul EMG şi bioptic la cel puţin un
membru simptomatic al familiei, fără elemente bioptice care să sugereze un alt diagnostic.
Testarea genetică poate fi utilă şi pentru diagnosticul în faza presimptomatică a bolii, ca şi pentru
diagnosticul ante-natal.
Biopsia musculară evidenţiază: variabilitate în dimensiuni a fibrelor musculare (fibre mici,
rotunjite sau angulate, cu nuclei internalizaţi, frecvente fibre hipertrofiate), predominanţa fibrelor
de tip 2, rare fibre necrotice, fibre în proces de fagocitare sau regenerare, aspecte inflamatorii
perivasculare (preponderent limfocite CD4+) şi endomisiale (preponderent limfocite CD8+),
proliferarea ţesutului conjunctiv endomisial, vacuole „conturate“, fibre musculare care exprimă
complexul de atac membranar, fibre musculare care exprimă antigenul major de
histocompatibilitate de clasa I.
Nu există în momentul de faţă un tratament capabil să influenţeze semnificativ evoluţia
bolii. Un studiu pilot a raportat creşterea masei musculare şi a forţei musculare după 3 luni de
administrare de albuterol 16 mg/zi (tablete cu eliberare prelungită). Un alt studiu dublu orb,
placebo controlat, folosind 8 respectiv 16 mg albuterol, administrat în 2 prize/zi,nu a demonstrat
o creştere statistic semnificativă a forţei musculare globale, ci doar a forţei la nivelul muşchilor
mâinii şi a masei musculare. Mecanismul de acţiune al drogului este activarea căii beta
adrenergice, prin stimularea ATP-azei şi creşterea AMPc. În aceste condiţii, ca şi în cazul altor
boli încă incurabile, se încearcă dezvoltarea unor tehnici terapeutice bazate pe descoperirile
relizate în domeniul geneticii moleculare, cum ar fi:
• Suprastimularea prin inginerie genetică a sintezei de utrofină (o proteină localizată în mod
normal la nivelul joncţiunii neuro-musculare, care are un grad înalt de omologie structurală cu
distrofina şi a cărei genă codantă se află pe cromozomul 6) în celulele musculare în care
distrofina este deficitară sau absentă; experimentele efectuate până în prezent pe animale au
furnizat rezultate promiţătoare;
• Utilizarea vectorilor virali modificaţi genetic pentru a introduce în genomul celulei musculare
afectate a copiilor normale ale genei distrofinei;
• Inducerea deleţiei genei miostatinei (o moleculă cu rol de semnal din familia factorului de
transformare a creşterii beta – TGF beta) care duce la stimularea regenerării fibrelor musculare;
• Inducerea stimulării expresiei factorului de creştere insulin-like tip I (IGF I) sau administrarea
sa pe cale sistemică, produce reducerea ratei de distrugere a fibrelor musculare la modelele
animale de boală.
Transferul de mioblaşti normali la nivelul muşchiului distrofic nu a oferit rezultatele scontate.
Folosirea celulelor stem este încă în fază experimentală. Tratamentul paliativ include metodele
specific bolnavilor miopaţi. Artrodeza scapulo-toracică poate fi realizată la pacienţii cu funcţia
deltoidiană conservată, fixarea scapulei în rotaţie de 15-20 grade ducând la îmbunătăţire a
capacităţii de abducţie la 11 din 1 pacienţi trataţi prin această metodă.
O mare parte din bolnavi au speranţă bună de viaţă, dacă schema terapeutică aplicată este
urmată corect. La aceştia viaţa poate fi asemănătoare cu cea a membrilor neafectaţi din familie.
Unii bolnavi, cu formă severă de boală, vor avea nevoie de îngrijiri speciale şi pot fi imobilizaţi
în scaun o lungă perioadă din viaţă.
Caz clinic
Prezentăm cazul clinic al unei fetiţe de 16 ani cu distrofie ereditară forma facio-scapulo-
humerală.
Copilul U.C in vîrsta de 16 ani,sex femenin din mediul rural, a fost internat la data de
25.04.2013 in IMSP ICSOSMC din Chişinău cu următoarele acuze: dureri în membrul superior
stâng, limitarea mişcărilor în mâna stângă cu tulburări de sensibilitate,slăbiuciune musculară
preponderent în mâna stângă, parestezii periodice în membrele superioare, nu poate fluiera,
zâmbi, nu poate să închidă ochii pe deplin, nu poate să strige,oboseşte repede.
283
 Pacienta se consideră bolnavă de la 9 ani, cu acutizarea semnelor clinice periodic la
eforturi fizice mai solicitante, cu oboseală pronunţată în a doua jumătate a zilei.Copilul a fost
trimis primar la IMSP ICŞDOMC Chişinău cu diagnosticul de trimitere: Instabilitate
vertebrală, pentru investigaţii instrumentale suplimentare, diagnostic şi tratament.
Copilul de la a I-a sarcină , a I-a naştere la termen (40 săptămâni);Masa la naştere- 2900
gr, lungimea-50 cm. Apgar 7-8 puncte; Alimentaţia naturală; Anamneza alergologică neagravată;
Anamneza eredocolaterală agravată: mama suferă de aceeaşi patologie, fratele (15 ani) cu
aceleaşi semne clinice, dar neconfirmat diagnostic, unchiul pe linia mamei: invalid gr.II cu
distrofie musculară progresivă forma facio-scapulo-humerală, evoluţie progredientă cu debut în
vârsta juvenilă, stadiu subcompensat cu dereglări motorii gr.II. Tata sănătos.
Examenul obiectiv. Starea generală gravă după patologie. Constituţie normostenica,
nutriţie satisfăcătoare. Tegumentele roz-palide, curate, calde. Mucoasele vizibile umede, pal-
roze, curate. Sistemul respirator: respiraţie nazală liberă, percutor sunet clar pulmonar bilateral,
auscultativ în pulmoni murmur vezicular, raluri absente. Sistemul cardiovascular: zgomotele
cardiace ritmice, sonore, TA 110/80mmHg, Ps 78b/min. Sistemul digestiv: limba umedă , uşor
saburală, deglutiţia păstrată, abdomenul moale nesensibil la palpare, ficatul la rebordul costal
drept, splina nu se palpează, scaunul regulat zilnic, oformat. Sistemul genito-urinar: fără
schimbări patologice clinic vizibile. Hipertrofie musculară a mm.sternocleidomastoidieni,
preponderent pe stânga. Sistemul osteo-articular: gât scurt, lat şi gros, stigme de
dezembriogeneză: linia părului jos inserată, hipertrofia mm.faciali, asimetria omoplaţilor,
articulaţiile periferice mobile cu aplituda mişcărilor amplă, articulaţia umărului stâng mai rigidă,
forţa musculară diminuată. Statutul neurologic: fantele palpebrale simetrice, mişcările globilor
oculari în volum deplin, nistagm orizontal, hipomimie facială evidentă, vocea nazalizată, pareza
nervului facial pe stânga, limba cu deplasare spre dreapta, deglutiţia păstrată, sensibilitatea
facială: hemihiperestezie pe stânga, nu poate fluiera, râde, tulburări de sensibilitate superficială
la mâna stânga, deficit motor evident în extremităţile superioare: nu verticalizează mâinile.
Hemograma:
Hb 111 g/l
Eritrocite 4,0x10¹²/l
Ic 0,82
Leucocite 7,5 x 103
Segmentate 56%
Eozinofile 2%
Limfocite 37%
Monocite 5%
VSH 17 mm/h
Analiza biochimică a sângelui:
Lactat dehidrogenaza (LDH) 347 UL
Creatinkinaza 292 UL
Creatinina 89,4 mmol/l (N 53-115mmol/)
Ureea 6,1 mmol/l (N 2,5-8,5mmol/)
ALAT 16,6 (N 0-40 u/l)
ASAT 29,1 (N0-37 u/l)
γ-GTP 29,5 u/l (N 5-45 u/l)
Fosfataza alcalină 246,1 (N 180-1200 u/l)
Kaliu 4,7 (N 3,5-5,4 mmol/l)
Natriu 145,1 (N 135-154 mmol/l)
Calciu 2,4 (N 2,2-2,5 mmol/l)
Fier 19,1 (8,9-30 mcmoli/l)
Clor 104,5 (N 98-107 mmol/l)
284
 Examenul probelor reumatice:
ASL-O 200 IU/ml (N), C-proteina reactivă 6 IU/ml (N), Latex – test 16 IU/mml pozitiv
Marherii hepatitelor virale:
HBsAg 0,094/0,156 negativ, Anti-Hbcor sumar 1,191/0,338 negativ, Anti-HCV sumar
0,024/0,350 negativ
Tratament: KINETOFIZIOTERAPIE (m. spatelui, m.braţelor, m.facial, m.oculari),
Milgama 1 fiolă i/m peste o zi (N 5), vitamina E 100mg x 2ori pe zi (1 lună), Elikar 4 ml x 2
ori/zi după masă (1 lună), Magnerot 1 pastilă x 2 ori/zi seara (1 lună).

Concluzie
Distrofie ereditară progresivă forma facio – scapulo – humerală.

Bibliografie
1. Bunch WH, Siegel IM – Scapulothoracic arthrodesis in facio-scapulo-humeral muscular
dystrophy. Review of seventeen procedures with three to twenty-one-year follow-up. J
Bone Joint Surg Am, 1993 Mar, 75(3), 372-376.
2. Gilchrist JM – Other muscular dystrophies. In: Gilchrist JM, ed.Prognosis in Neurology.
Butterworth-Heinemann, 2004, 347-349.
3. Krasnianski M, Eger K, Neudecker S et al – Atypical phenotypes in patients with
facioscapulohumeral muscular dystrophy 4q35 deletion. Arch Neurol, 2003 Oct, 60(10),
1421-1425.

ENCEFALOPATIA TOXICOINFECŢIOASĂ LA SUGAR

Victoria Grosu, Ana Cebotari, Ninel Revenco, Galina Gorbunov
Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae Testimiţanu”

Summary
Toxicoinfection encephalpathy in infants
Toxicoinfections encephalopathy is a highly unspecific severe condition of the
encephalon that appears in the disorders of the blood circulation and liquid- dynamic one in
encephalon. It presents a clinical case of 6 month girls who was admitted to the IMSP with
toxicoinfection encephalopathy diagnosis and hypertensive syndrome. She was hospitalized in
the somatic resuscitation department being rendered required medical assistance. Medical
laboratory investigations and the necessary treatment where performed, the situation has been
monitored closely. After relieving the child’s condition, the patient was discharged.

Rezumat
Encefalopatia toxicoinfecţioasă este o afecţiune nespecifică extrem de gravă a
encefalului, care apare în urma tulburărilor circulaţiei sangvine şi licvorodinamice în encefal. Se
prezintă un caz clinic a unei fetiţe de 6 luni care a fost internată în IMSP Centru mamei şi
copilului cu diagnosticul de encefalopatie toxicoinfecţioasă şi sindrom hipertensiv. A fost
internată în secţia de reanimare somatică unde i sa acordat asistenţa medicală necesară, sau
efectuat investigaţii de laborator şi tratamentul necesar. Situaţia a fost monitorizată îndeaproape,
după ameliorarea starii copilului pacienta a fost externată.

Actualitatea
Encefalopatia toxicoinfecţioasă reprezintă reacţia nespecifică a encefalului în infecţiile
respiratorii acute care se dezvoltă în urma tulburarilor hematolicvorodinamice şi acţiunii alergice
285
nespecifice a produselor metabolice ale agenţilor patogeni. Etiologie: cauze infecţioase - Infecţii
virale, infectii bacteriene, infectii cu germeni atipici: Mycoplasma.Chlamidia) parazitoze,
micoze. Factori infecţioşi (virali, bacterieni, micşti), infecţii intestinale. Factori patologici
premorbizi - Patologia perinatală SNC, trauma intracerebrală intranatală , asfixia intrauteriă ,
prematuritate, sindroamele clinice în neurotoxicoză, sindroamele cerebrale –hipertermie,
insuficieţă neurohormonală, sindroamele somatice- insuficienţa respiratorie în insuficienţa
cardiovasculară, insuficienţa hepatică, insuficienţa renală, insuficienţa suprarenalelor,
insuficienţa hematopoetică.
La copilul sugar pot fi tulburari neurologice ce se clasifică în urmatoarele: Gradul I starea
de conştiinţă – excitaţie psihomotorie, somnul –superficial cu întreruperi, convulsiile-starea
preconvulsivală/clonice, pupilele îngustate moderat, nervii cranieni-fară patologii, hiperchinzele-
tremuratură extremitatilor, tulburari bulbare-lipsesc, tonus muscular-majorat, fontanela mare-
usor tensionată, semene meningiene-redoare ocipitală, tulburari vegetative-hipertermie, apoi
paliditate. Gradul II Starea de conştiintă-inhibiţie pîna la stopoor, somnolenţa pronunţată,
convulsiile tonico clonice, repetate, pupilele-mioză, fotoreacţie nervii cranieni-rar perechea III-
IV, hiperchinezele- tulburari de coordonare, tulburari bulbare-rare ori dupa convulsii, tonus
muscular –diminuat, fontanela mare –diminuată, semnele meningiene –moderat, pronuntate,
tulburări vegetative-hiperhidroză acrocianoză, cianoză. Gradul III-starea de conştienţă soopor
coma, somnul-soopor coma, convulsiile-tonicoclonice/status, pupilele-mioză sau midriază, nervii
cranieni III, IV, VI, VII, IX, hiperchinezele nu-s caracteristice, tulburari bulbare-caracteristice,
tonus muscular- pronuţat diminuat, fontanela mare hipotonă, nu pulsează, semele meningiene-
pronuntate sau dispar, tulburari vegetative-hipertermie/hipotermie.
Apariţia şi evoluţia encefalopatiei toxicoinfecţioase este însoţita de citeva sindroame
clinice. Ele se manifestă printr-un grad diferit de pronunţie, independent de etiologia maladiei,
cu toate ca agentul toxic şi localizarea procesului patologic în diferite organe pot influienţa
tabloul clinic. Eliminarea sindromului clinic principal e necesara, în primul rind, pentru
acordarea ajutorului medical urgent şi adecvat.
Sindroamele pincipale ale encefalopatiei toxicoinfecţioase pot fi devizate în „
prepoderent cerebrale” şi „ preponderent somatice ”. Dintre sindroamele cerebrale mai
importante sint: hipertermic, convulsiv, hipertensiv-hidrocefalic, meningial, de insuficienţa
neurohormonal imuna. Dintre sindroamele somatice mai fregvent se întîlnesc urmatoarele: de
insuficienţă respiratorie, de insuficienţă cardiovasculară, de insuficienţă hepatică , de insuficienţă
renală, de insuficienţă suprarenală, trombohemoragic.
Sindromul hipertermic este cel mai fregvent sindrom clinic al encefalopatiei
toxicoinfecţioase. Pe fondul hipertermiei se desfăşoară manifestari clinice cu implicare în
procesul patologic a tuturor organelor şi sistemelor. Stările febrile sînt reacţii biologice de
protecţie, avînd o importanţa pozitive. Reacţiile pozitive se intîlnesc fregvent la copii de vîrsta
frageda, deoarece la ei înca nu sînt deplin maturizate centrele de termoreglare. Hipertermia nu
are rol protectiv pentru organism, deoarece sub acţiunea ei se produce intensificarea
metabolismului şi creşterea necesitaţii de oxigen. Spre deosebire de starile febrile, hipertermia
este cu greu sau deloc jugulată la administrarea de antipiretice.
Un alt sindrom des întilnit este sindromul convulsiv. Acesta reprezintă reacţia nespecifica
universală a organismului la acţiunea factorilor extremali, care, de regula, e insoţită de perderea
conştiinţei şi contracţia diferitor grupe de muşchi. Stările convulsive la copii se intîlnesc destul
de fregvent.
În encefalopatia toxicoinfecţioasă la sugar include urmatoarele etape de asistenţă
medicală spitalicească cu administrarea urmatoarelor remedii. : terapia anticonvulsivă,
antibioticoterapia, corticoterapia, şi administrarea diureticelor.
Una din complicţiile encefalopatiei toxicoinfecţioase este sindromul hipertensiv. Tabloul
clinic al sindromului hipertensiv diferă în funcţie de varsta copilului, simptomul cardinal al bolii
286
fiind cefaleea. Alte simptome sugestive ce nu pot fi descrise de copilul mic, dar interpretabile de
către medic sunt: convulsiile, varsaturile, creşterea perimetrului cranian (detectabila cu panglica
centimetrica) şi semne oculare precum scaderea acuitaţii vizuale.
La sugar este caracteristică starea de agitatie sau alterarea starii de constientă (coma de
diferite grade de profunzime) însoţită de modificari ale semnelor vitale, tulburari ale ritmului
cardiac (bradicardie – scăderea ritmului cardiac sub 60 de pulsatii pe minut), convulsii.
Diagnosticul de presiune intracraniană este confirmat paraclinic cu ajutorul computer-
tomograf (CT).
Clasificarea hipertensiunii intracraniene :
1. Acut (instituită in cateva ore sau zile);
2. Cronic (cateva saptamani)
Hipertensiunea intracraniană poate aparea prin creşterea spaţiului din exteriorul creierului
şi prin cresterea volumului componentelor din interiorul creierului (lichidul cefalo-rahidian patul
vascular substanţa cerebrală). Creşterea volumului unei singure componente, poate fi
compensatâ. Sindromul de hipertensiune intracraniană apare atunci cand sunt implicate mai
multe componente şi nu mai intervine compensarea.
Mecanismele prin care apare boala:- edemul cerebral acut , ce pot fi de mai multe tipuri
Citotoxic, vasogenic, interstitial – creşte volumul sângelui cerebral, – creşte cantitatea de LCR
prezenţa de mase intra- sau extraparenchimatoase.
Simptome şi diagnostic .
Clinic sindromul de hipertensiune intracraniană depinde de vîrsta, de aparţia, şi de
rapiditatea instalarii. La nou- nascut şi sugar cutia craniană are suturile deschise, deci este
compensată. La copilul mai mare, semnele apar mult mai rapid decat la sugar. Simtomele
afectarii sint urmatoarele: - cefalee recent instalată, agravată progresiv, la care se mai adaugă şi
varsaturile cerebrale (matinale, fară greată, ameliorează cefaleea printr-un mecanism de
deshidratare acută) -tulburari de vedere tranzitorii La sugar apare: refuzul alimentaţiei,
iritabilitatea, varsaturile sau chiar letargia şi coma (debut brusc).
Examenul neurologic: La copilul mai mic de 3 ani se întîlneşte urmatorul tablou clinic:
cresterea perimetrului cranian (este mai mare cu 2 Deviaţii Standard) este un semn caracteristic
sugarului, fiind foarte sugestiv pentru diagnosticul de hidrocefalie. În condţii normale perimetrul
cranian creste cu 2 cm pe luna în primele 3 luni de viata, iar în urmatoarele 3 luni cu câte 1 cm
pe lună. După varsta de 6 luni se măreşte cu 0,5 cm lunar. Întarzierea închiderii fontanelei
anterioare (dupa 18 luni) este considerată un semnal de alarmă. Simptomatologia mai cuprinde:
dehiscenţa suturilor (1-2mm), fontanela (anterioară şi posterioară) aproape unite şi sunt „în
tensiune”, ochii sunt „apus de soare” , crize de convulsie , regres psiho-motor, reflexe
anormale. În formă severă apare alterarea starii de constientă, stop cardio-respirator şi edem
cerebral acut, acesta fiind cea mai frecventă cauza de deces.
La copilul mai mare 3 ani craniu este mai puţin extensibil. La examenul fundul de ochi
(FO) se evidenţiază edem papilar (strabism convergent, diplopie omonimă; şi limitarea
mişcărilor de lateralitate ale globilor oculari) . Cefaleea este intermitentă initial, apoi continuă şi
rezistentă la tratament, însoţită de varsatură. Deplasarea structurilor intracraniene este percepută
ca o senzatie de durere, cu precadere dimineata la trezire, se agravează în timpul manevrelor care
produc hipertensiunea intracraniana (schimbarea bruscă de pozitie , tuse , defecare) . Un alt semn
primordial al hipertensiunii intracraniene sunt crizele convulsive, acestea sugerand o suferintă
cerebrală difuză sau suferindă locală determinată de leziunea cerebrala.
Uneori există sindrom meningeal, sindrom de hipertensiune intracraniană pseudomeningeal în
tumorile de fosa posterioară), sindrom vestibular (cu nistagmus, acesta fiind un fenomen spontan
sau provocat, congenital sau dobandit , caracterizat prin mişcari involuntare şi sacadate ale
ochilor, de mica amplitudine, de cele mai multe ori orizontale, dar uneori verticale sau circulare),
tulburari de tonus muscular (torticolis, acesta fiind o contracţie puternica şi dureroasă a
287
muschilor gîtului, care limitează mişcările de rotaţie a capului). Examenul paraclinic ajută la
confirmarea diagnosticului de sindrom de hipertensiune intracraniană . Examenul fundului de
ochi evidenţiază staza papilară, edem papila, hemoragie retiniana, exudat retinian.
Prezentare de caz clinic. Se prezinta un caz clinic al unei fetite de 6 luni din mediu rural,
se internează în IMSP Centru mamei şi copilului în secţia de reanimare somatică de urgentă cu
diagnosticul de prezentare: Encefalopatie toxica infecţioasă şi sindrom hipertermic
Antecedente personale fiziologice : copilul nascut la II sarcină, II naştere la termen , per
vias naturalis la 40 saptamini masa fatului 3.200 , l-52, a tipat imediat , a fost externată a 3 zi.
Alimentaţia la sîn + amestec Nestogen . Sa dezvoltat armonios pîna în prezent, după nastere a
fost vacinată, la 2 şi 4 luni, a fost vacinată conform calendarului de vacini. Anamneza bolii.Din
spusele mamei copilul se consideră bolnav de 3 zile după ce a fost botezat, a aparut febra 39 care
nu ceda la Suprastin, Paracetamol, Norofen. Sa adresat la medicul de familie din localitate unde i
sa recomandat să se interneze la Centru mamei şi copilului. Examenul clinic obectiv include
urmatoarele semne: starea generală gravă condiţionată de patologie de bază, febra 39 , fontanela
bombată tegumentele palide curate, cianoza usoară perorală şi periorbitală , mucoasele umede
roz pale, nutriţia satisfacatoare, elasticitatea şi turgorul ţesuturilor scazut semnele de
deschidratare lipsesc, tonusul muscular mărit afectatat în extremitaţi, fontanela 4,5-4,5cm
bombată, tensionată, pulsatilă, redoare cefalica absentă istmul faringiana hiperemiat, în pulmoni
respiraţia aspră, raluri nu se percep, zgomotele cordului ritmice atenuate, abdomenul uşor
balonat şi sensibil la palpare, micţiuni libere adecvate indolore, scaun păstos, neprelucrat galben
de 2 ori pe zi.
Programul investigaţiilor instrumentale include: EKG, neurosonografia radiografia cutiei
toracice. Invetigaţiile de laborator: hemoleucograma, coprograma, analiza biochimică urograma.
Rezultatele analizelor de laborator: EKG-ritmul sinusal neregulat, fregvenţa 150 axa electrică a
cordului verticala, hiperfuncţia ventricolului drept, Neurosonografia- ventricolii laterali la nivelul
coarnelor anterioare 4 mm, ventricolul III 5 mm, pe stinga pseudochist 5 mm , arhitectonica
creerului –conturată, sulcus interemisferic 2 mm, spaţiul subarahnoidian frontal 2mm, apeductele
deschide. Radiografia cutiei toracice- Desen pulmonar intensificat cu structuri reduse, în
regiunea mediobazala. Bronhopneumonie bilaterală. Cordul normal in dimensiuni. Investigaţii de
laborator. hemoleucograma hemoglobina 120, eritrocite 3,8 indicele de culoare 9,36 , Leucocite
3,8, VSH 7. Examenul biochimic- proteina totala 55,7 ureea 2,4,creatinina 0,055 bilerubina
totala 5,8 bilerubina conjugată 0 bilerubina libera 5,8 Glucoza 4,02 , ALAT 26 , ASAT 29 ,
Potasiu 6,86, Sodiu 137,2, Ca 1,98, Protrombina 88, Fibrinogenul 3,77 Coprograma-la examenul
coprologic nu sau constatat helminţi. Urogrma- Culoarea –galbena reactia –acidă, transparenta-
transparent, Epiteliu plat 6-8 în cîmpul de vedere, epiteliu renal 2-3 în cîmpul de vedere .

Concluzii
Particularitaţile encefalopatiei toxicoinfecţioase la copilul sugar se defineşte prin apariţia
sindromului hipertensiv, sindrom de intoxicţie poliorganică ceea ce influenţează dramatic
evoluţia maladiei şi a starii clinice a pacientului. Factorii etiologici declanşatorii în encefalopatia
toxicoinfecţioasă la copii sugari sînt cei infecţioşi sau mai fregvent virali sau în asociere cu
infecţiile bacteiene. Evolutia simtomelor clinice depinde de gradul viremiei şi de disiminrea
infecţiei bacteriene. Recunoasrerea precoce a semnelor clinice ale infecţiei virale sau bacteriene
favorizează prevenirea evoluţiei, a complicaţiilor severe şi facilitează un prognostic favorabil al
veţii copilului de vîrstă fragedă.

Bibliografie
1. Dolghii N. Encefalopatia toxicoinfecţioasă acuta la copii principii generale de diagnostic,
profilaxie şi tratament Chişinău 1996

288
 2. Ilinciuc I., Gherman D., Gavriliuc M. Encefalopatia toxicoinfecţioasa acuta la sugari
Chişinau 2001
3. Anale stiinţifice ediţia VI vol. V (pag.396).
4. http://medplace.info/index.php/ro/s/sindromul-hipertensiv-hidrocefalic

PARTICULARITĂŢI CLINICO-EVOLUTIVE ALE FIBROZEI CHISTICE LA SUGARI

ŞI COPII DE VÂRSTĂ FRAGEDĂ
Ana Guragata, Ala Jivalcovschi, Tatiana Casâmov, Oxana Turcu
Departamentul Pediatrie USMF "Nicolae Testemiţanu"
IMSP IMC Clinica "Emilian Coţaga"

Summary
Peculiarities of cystic fibrosis evolution in infants and children
Cystic fibrosis (CF ) is an autosomal recessive genetic disorder that affects most critically
the lungs, and also the pancreas, liver, and intestine. Clinical-evolutive assessment of CF in
infants and young children is the most important for early diagnosis. A retrospective clinical
study of 38 CF patients, hospitalized in the last decade in the Department of Malnutrition was
performed. Evolutionary peculiarities of CF in infants have shown the prevalence of clinical
signs of impaired digestive tract and varying degrees of malnutrition. Signs of broncho-
pulmonary injuries and respiratory infections with aggressive germs were predominant in
children older than 12 months. Clinical manifestations of lung and digestive injury with failure to
thrive are three clinical signs for suspection of CF diagnosis in early age.

Rezumat
Fibroza chistica (FC) este o tulburare genetică autozomal recesivă, care afectează
preponderent sistemul pulmonar, pancreasul, ficatul şi intestinul. Evaluarea clinico-evolutivă a
FC la sugari şi copiii mici este momentul cel mai important pentru diagnosticarea precoce a
maladiei. A fost efectuat un studiu clinic retrospectiv pentru 38 de pacienţi cu FC, internaţi în
ultimul deceniu în cadrul secţiei de malnutriţie. Particularităţile evolutive ale FC la sugari au
demonstrat prevalenţa semnelor clinice ale tractului digestiv şi diferit grad de malnutritie. Semne
de infecţii bronho-pulmonare cu germeni agresivi au predominat la copii mai mari de 12 luni.
Manifestarile clinice pulmonare şi ale afectării digestive asociate cu malnutriţie sunt trei semne
clinice de suspecţie a diagnosticului de FC ls vârstă fragedă.

Actualitate
Fibroza chistică (FC) este una din cele mai frecvente patologii ereditare cu afectare
poliorganică, caracterizată printr-o heterogenitate genetică şi polimorfism clinic [3, 9]. Este o
afecţiune monogenică, cauzată de anomalia primară a genei CFTR (Cystis Fibrosis
Transmembrane Conductance Regulator), caracterizată prin afectarea glandelor exocrine din
organele vitale şi, de obicei, cu o evoluţie gravă şi prognostic nefavorabil [3, 5, 9].
Scopul lucrării a constituit evaluarea particularităţilor clinico-evolutive ale FC la sugari
şi la copii de vârstă fragedă în ultimul deceniu.
Materiale şi metode
Pentru realizarea obiectivelor stabilite, a fost realizat un studiu clinic retrospectiv, pe un
lot de 38 pacienţi cu FC, internaţi în secţia de malnutriţie, IMSP IMC Clinica ”Em. Coţaga” în
ultimul deceniu.
Pentru fiecare pacient a fost respectat un protocol clinic unificat, ceea ce a permis
monitorizarea datelor clinico-evolutive ale maladiei.
289
 1. Date personale: numele, prenumele; data naşterii; genderul; mediul de provenienţă;
domiciliul.
2. Diagnosticul de trimitere; maladii concomitente, complicaţii.
3. Acuzele la momentul internării: scaune frecvente (3-5 ori pe zi; 6-10 ori pe zi);
meteorism; vome; tuse cronică; dispnee.
4. Anamnaza eredocolaterală: avorturi spontane la mamă; deces la vârstă fragedă a
copiilor în aceste familii; alţi copii cu FC în familie.
5. Alimentarea în primul an de viaţă: naturală; artificială; mixtă.
6. Examen clinic obiectiv: vârsta adresării la medic; greutatea la naştere; greutatea
copilului la internare, talia la momentul internării; gradul malnutriţiei; starea obiectivă pe
sisteme.
7. Investigaţii explorative: hemoleucograma – anemie, leucocitoză; examenul biochimic
al sângelui: nivelul transaminazelor ALAT, ASAT, gama-glutamat-transpeptidazei, proteinei
totală, proteinei C reactive; examenul materiilor fecale – steatorea, creatoreea; examenul
bacteriologic al sputei; radiografia cutiei toracice; echo-cardiografia; ultrasonografia organelor
abdominale.
8. Teste pentru confirmarea diagnosticului: testul sudorii, examenul molecular genetic.
Datele obţinute au fost prelucrate statistic şi prezentate sub formă de diagrame şi scheme.

Rezultate şi discuţii
Diagnosticul de FC a fost stabilit în baza anamnezei, tabloului clinic, analizei datelor
clinice în raport cu rezultatele examenelor paraclinice, după care a fost indicat examenul genetic.
Sistematizarea datelor anamnestice, clinice şi explorative obţinute a permis repartizarea
în trei categorii de cercetare a acestora:
1. Evaluarea datelor generale şi anamnestice ale pacienţilor.
2. Aspectele clinico-evolutive comune ale bolnavilor cu FC.
3. Interdependenţa manifestărilor clinice şi rezultatelor examenului paraclinic.
Evaluarea datelor generale şi anamnestice ale pacienţilor
Repartizarea după gender a pacienţilor incluşi în cercetare a inclus 21 băieţei (54,54%) şi
17 fetiţe (45,45%). Distribuţia similară a copiilor cu FC după gender este argumentată
patogenetic, maladia având o moştenire autosomal recesivă, survine la indivizii, care au moştenit
două gene CFTR mutante de la ambii părinţi purtători ai mutaţiei în alela CFTR. Probabilitatea
naşterii unui copil cu FC (riscul genetic) constituie 25% la fiecare sarcină şi nu este relaţionat
genderului copilului [1, 3, 9].
Majoritarea copiilor spitalizaţi (73,68%) proveneau din mediul rural şi doar 26,32%
pacienţi erau din mediul urban, fapt ce poate fi explicat prin diagnosticarea tardivă a bolii în
mediul rural, numai după apariţia semnelor clinice de malnutriţie. Această situaţie explică
hipodiagnosticul FC în Republica Moldova la o incdenţă de 1:2500 nou-născuţi vii, comparativ
cu numărul mare de pacienţi cu FC la o incidenţă de 1:17000 nou-născuţi vii americani de
origine africană, 1: 90000 nou-născuţi vii la populaţia asiatică, ţări unde diagnosticul se stabileşte
în primele luni de viaţă şi speranţa la viaţă este mai mare [1, 9].
În rezultatul colectării datelor anamnestice a fost stabilită vârsta medie de adreare la
medic a copiilor cu FC: în 47,36% cazuri – au fost sugari mai mici de 3 luni; 31,57% cazuri –
copii de 3-6 luni; 13,15% cazuri – copii de 6-12 luni; 7,89% cazuri – copii mai mari de 12 luni.
În acest mod, numărul familiilor care se adresează primar la medic după ce copilul a împlinit
vârsta de 3 luni depăşeşte 50%, fapt ce explică apariţia la aceşti copii a complicaţiilor pulmonare,
digestive şi a malnutriţiei (fig. 1).

290
 <3 luni 3-6 luni 6-12 luni >12 luni

Figura 1. Repartizarea copiilor cu semne de FC după vârsta de adresare primară la medic

Greutatea la naştere a acestor pacienţi a variat în limitele: 2500-3000 g la 11 copii

(28,94%); 3000-3500 g la 18 copii (47,36%); 3500-4000 g la 5 copii (13,15%); 4000-4500 g la 4
copii (10,52%) (fig. 2).
Aceste constatări corespund datelor literaturii contemporane, care relatează, că greutatea
la naştere a copiilor cu FC este în limitele normei, iar malnutriţia se instalează în cazul stabilirii
tardive a diagnosticului, ceea ce întârzie iniţierea terapiei adecvate de substituţie cu enzime
pancreatice acido-rezistente şi asigurării cu amestecuri dietetice semielementale [2, 6, 7, 8].

Figura 2. Distribuţia copiilor cu FC conform greutăţii la naştere

Din datele anamnezei s-a stabilit că, din numărul total de pacienţi internaţi, 12 copii erau
la alimentaţie naturală (31,57%), la alimentaţie artificială – 16 copii (42,10%) şi la alimentaţie
mixtă – 10 copii (26,31%).
Anamnesticul eredocolateral a constatat: avorturi spontane în 6 cazuri (15,78%), deces al
copiilor în perioada neonatală sau de sugar în 10 cazuri (26,31%), familii cu copii diagnosticaţi
cu FC în 7 cazuri (18,42%).
Aspectele clinico-evolutive comune ale bolnavilor cu FC
Semnele clinice mai frecvente prezente la momentul internării la aceşti bolnavi au fost:
malnutriţia la 38 copii (100%), scaune lichide frecvente cu distenzie abdominală la 35 copii
(92,10%), vome – la 11 copii (28,94%), ileus meconial – la 2 copii (5,26%), edeme
hipoproteinemice – la 2 copii (5,26%).
În secţia de internare la toţi pacienţii a fost stabilit diagnosticul de malnutriţie de diferit
grad: gradul I în 5,63% cazuri, gradul II la 50% copii şi gradul III în 44,73% cazuri (fig. 3). Ea

291
este cea mai precoce şi cea mai severă manifestare clinică a FC la copiii mici, caracterizată prin
încetinirea sau falimentul creşterii [7, 8].

grad I grad II grad III

Fig. 3. Gradele de malnutriţie la copiii cu FC

Concomitent cu afectarea sistemului digestiv este implicat şi sistemul respirator cu

dezvoltarea patologiei pulmonare progresive. Astfel, evaluarea implicării sistemului
bronhopulmonar în acest proces se consideră un indice care determină severitatea şi prognosticul
bolii [21, 26]. Astfel, la pacienţii incluşi în studiu, din manifestările respiratorii s-au determinat:
bronhopneumonii cu tuse cronică la 30 copii (78,94%), dispnee – la 27 copii (71,05%), bronşite
– la 10 copii (26,31%) şi acrocianoză marcată – la 8 copii (21,05%) (figura 4).

Bronhopneumonie Dispnee
Bronșite Acrocianoză
Figura 4. Manifestări respiratorii la copii cu FC

Corelarea dintre manifestările clinice şi rezultatele examenului explorativ

Pentru confirmarea diagnosticului prezumtiv de FC, a fost efectuate investigaţii de
laborator şi instrumentale, care concomitent demonstrează interdependenţa datelor examenului
clinic cu cel explorativ.
Evaluarea hemoleucogramei a permis aprecierea cantităţii hemoglobinei şi numărului de
leucocite în sângele periferic. A fost constatat că nivelul hemoglobinei era scăzut în 23 cazuri
(60,52%): valori peste 110 g/l – 39,47% cazuri, 110-90 g/l (anemie grad I) – 23,68%, 90-70 g/l
(anemie grad II) – 34,21% şi sub70 g/l (anemie grad III) – 2,63 % cazuri. Prezenţa anemiei
fierodeficitare la aceşti pacienţi, e o reflectare directă a proceselor de malabsorbţie a
microelementelor ce au loc la nivelul sistemului digestiv.

292
 Majorarea numărului de leucocite a fost notată la 17 pacienţi (44,73%). Leucocitoza la
aceşti bolnavi poate fi argumentată prin prezenţa proceselor inflamatorii cronice la nivelul căilor
respiratorii inferioare.
În cadrul cercetării a fost studiat nivelul indicilor biochimici precum al transaminazelor
serice (alanin-aminotransferaza, aspartat-aminotransferaza), gama-glutamat-transpeptidazei. În
acest mod a fost decelată creşterea acestor enzime serice la 34,21% bolnavi, fapt ce indică
prezenţa unui proces inflamator hepato-celular sau a unui proces colestatic.

PCR

Proteina tot

GGT

ALAT/ASAT

0 20 40 60 80

Figura 5. Indicii biochimici la pacienţii cu FC

Micşorarea nivelului proteinei totale a fost identificată la 73,68% pacienţi, manifestată

clinic prin edeme hipoproteice, care se dezvoltau doar la valori serice ale proteinei totale sub
50g/l. Proteina C reactivă a fost majorată la 23,68% pacienţi cu acutizarea proceselor
inflamatorii (fig. 5).
La examenul coprologic-microscopic a fost determinată mărirea nivelului grăsimilor
neutre, a acizilor graşi şi a saponinelor în 86,82% cazuri şi doar în 13,15% cazuri nivelul
grăsimilor în materiile fecale a fost în limitele normativelor.
Examenul bacteriologic al sputei
Etiologia infecţiei pulmonare cronice în FC este dominată de germenii patogeni
caracteristici acestei maladii precum S.aureus, H.influenzae şi Ps.aeruginosa, dintre care mai
frecvent este depistat S.aureus [4, 5, 9].
Aprecierea florei microbiene în tractul respirator la pacienţii cu FC are o importanţă
considerabilă, deoarece morbiditatea şi mortalitatea pacienţilor este dependentă severitatea
infecţiei respiratorii cronice [3].
În structura etiologică a infecţiei pulmonare la copiii cu FC din studiu a fost constatată
predominarea S.aureus la 60,52% copii, H.influenzae la 21,05% copii şi a Ps.aeruginosa la
10,52% copii (fig. 6).

293
 70
60
50
40
30
20
10
0
S.aureus H.influenzae Ps.aeruginosa

Figura 6. Stuctura etiologică a infecţiei pulmonare la copiii cu FC

Examenului ECO-abdominal a evidenţiat: hepatomegalia la 39,47% pacienţi,

hiperecogenitatea parenchimului hepatic la 23,64% copii, însoţită de o stuctură tisulară
neomogenă micronodulară la 7,89% 3 copii, cu îngroşarea (fibrozarea) pereţilor vaselor hepatice
în 5,26% cazuri. La examenul ECO-grafic al pancreasului s-au determinat dimensiuni majorate
asociate cu ecogenitate relativ crescută la 31,57% copii, modificări mai avansate ale
parenchimului pancreatic, manifestate prin ecogenitate vădit crescută cu neomogenitate a
ţesutului pancreatic au fost apreciate la 7,89% copii.
Testul sudorii reprezintă „standardul de aur” pentru confirmarea diagnosticului de FC, în
asociere cu examenul anamnestic şi clinic. Valorile clorizilor din transpirat au depăşit nivelul de
40 mmol/l, ceea ce a confirmat diagnosticul de FC la pacienţii din studiu. În acest mod,
concentraţia clorului în transpirat la 10,52% copii a variat în limitele valorilor de 40-60 mmol/l,
la 65,78% copii – 60-80 mmol/l, 26,31% copii – valori peste 80 mmol/l.
Examenul genetic permite identificarea tipului mutaţiei, care permite în perspectivă nu
doar aplicarea terapiei genice, dar şi posibilitatea profilaxiei primare la familiile cu mutaţiile
identificate.
Starea de homozigot a mutaţiei F508del a fost relaţionată cu insuficienţa pancreatică
exocină, ceea ce determină o evoluţie mai severă a maladiei [2, 8].
În studiul nostru 44,7% pacienţi au fost cercetaţi pentru identificarea mutaţiei CFTR, fapt
care a permis aprecierea la 26,31% copii a mutaţiei F508del în stare de homozigot, la 2,63%
copii – mutaţia F508del în stare de heterozigot, la 13,15% copii – alte mutaţii CFTR, iar la la
2,63% copii mutaţia nu a fost identificată.
Realizarea unei corealaţii între starea de homozigot a mutaţiei F508del/F508del a
determinat predominarea formei mixtă a FC, cu evoluţie severă a bolii, manifestările clinice
dezvoltându-se din primele luni de viaţă.

Concluzii
1. Asocierea manifestărilor clinice pulmonare şi digestive cu falimentul creşterii sunt trei
semne clinice de reper pentru stabilirea a diagnosticului de FC la vârsta precoce.
2. Corecţia insuficienţei pancreatică exocrină este esenţială pentru prevenirea apariţiei
malnutriţiei în perioada sugarului.
3. Particularităţile evolutive de vârstă la copiii sugari au demonstrat prevalarea semnelor
clinice de afectare a tractului digestiv şi malnutriţie de diferit grad. La copiii cu vârsta peste 12
luni predominau semnele de leziune bronho-pulmonară şi infecţii respiratorii cu germeni
agresivi.
294
 4. Semnele clinice sugestive pentru suspectarea FC impun investigarea copiilor prin
metode specifice precum testul sudorii şi examenul genetic pentru confirmarea diagnosticului,
iniţierea precoce a tratamentului cu enzime pancreatice şi celui antibacterian în doze adaptate cu
ameliorarea prognosticului copilului.

Bibliografie
1. Bobadilla J., Macek Jr M., Fine J., Farrell P. Cystic fibrosis: a worldwide analysis of
CFTR mutations – correlation with incidence data and application to screening. Human
Mutation 2002; 19 (6):575-606.
2. Cipolli M., Castellani C., Wilcken B., et al. Pancreatic phenotype in infants with cystic
fibrosis identified by mutation screening. Archives of Disease in Childhood 2007; 92:
842-846.
3. Davies J., Alton E., Bush A. Cystic fibrosis. BMJ 2007; 335:1255-9.
4. Guragata A., Lâsâi E., şi alţii Particularităţile clinico-evolutive ale mucoviscidozei la
sugari. Buletin de perinatologie,Rev ştiinţifico-practică; Chişinău 2005 (2)p 26-28.
5. Lazar L., Lazar J., Nemeţ E., şi coautori. Privire de ansamblu asupra evoluţiei clinice şi
biologice la un lot de copii cu mucoviscidoză (fibroză chistică). Revista Română de
Pediatrie 2009; LVIII (3): 304-309.
6. Littlewood J.M., et all. Diagnosis and treatament of intestinal malabsorption in cystic
fibrosis. Pediatr Pulmonologi. 2006; 41 (1) : 35-49.
7. Modolell I., Guarner L., Malagelada J. Digestive system involvement in cystic fibrosis.
Pancreatology 2002; 2:12-16.
8. Turcu O. Particularităţile etiopatogenice, clinice şi terapeutice în afectarea aparatului digestiv
la copiii cu fibroză chistică. Teza de doctor în medicină, Chişinău, 2012.
9. Капранов Н.И. с соавт. Муковисцидоз (Современные достижения и проблемы).
Методические рекомендации. Медпрактика-М, 2008, 76 с.

RITMUL CARDIAC ÎN PNEUMONII LA SUGARII MICI

Ana Guragata, J Ala ivalcovschi, Ludmila Rusu, Florin Cenuşa
Departamentul Pediatrie USMF „Nicolae Testemiţanu”
IMSP SCM nr. 1, Centrul Municipal Neonatal

Summary
Heart rate in infants with pneumonia
We had investigated heart rate in 50 infants with pneumonia between 4 days and 1 month
of age. We analyzed reciprocal relations between clinical forms of arrhythmias (abnormalities of
impulse formations, impulse conduction) and clinical manifestations of pneumonia. The
prevalence of tachycardia was explain by activity of sympathetic nervous system at patients in
age less than 1 month. Presence of tachycardia and nervous system abnormalities suggest to
perform heart investigations and exclude congenital cardiopaties.

Rezumat
S-a investigat ritmul cardiac la 50 sugari mici cu pneumonie, în vârsta de 4 zile şi 1 lună.
Au fost analizate relaţiile reciproce între formele clinice de aritmii (patologie de formare a
impulsului sau de transmitere). Prevalarea tahicardiei la sugarii mici cu pneumonie s-a apreciat
ca hipereactivitate simpaticotonică a sistemului nervos la sugarii mici în vârstă până la 1 lună.
Prezenţa simptoamelor clinice de afectare a sistemului nervos şi dereglărilor de ritm sunt

295
sugestive pentru investigaţii suplimentarea sistemului cardiovascular pentru a exclude
cardiopatiile congenitale.

Introducere
Dereglările de ritm sunt tulburări în formarea şi conducerea impulsului bioelectric către
miocardul contractil şi se datorează anomaliilor izolate sau asociate ale generării conducerii
impulsului bioelectric.
Ritmul cardiac reprezintă raportul fundamental în funcţionarea sistemului
cardiovascular,şi a organismului in ansamblu,ritmul fiind considerat a fi şi marcherul de bază al
echilibrului neurovegetativ. Simbioza sistemului vegetativ simpatic şi parasimpatic
aprovizionează funcţia coordonatoare şi obţinerea rezultatelor optimale în plan de adaptare la
condiţiile mediului înconjurător Dereglările ritmului cardiac ce pot interveni sunt primordiale
schimbărilor hemodinamice,metabolice,energetice şi sunt cele mai precoce semne de prognostic.
Scopul lucrării
Analiza manifestărilor dereglărilor cardiace la sugarii mici în pneumonii acute.
Materiale şi metode de cercetare
Pentru realizarea obiectivelor stabilite,a fost realizat un studiu clinic,pe un lot de 50
pacienţi,internaţi în Secţia de Patologie a Nou Născuţilor şi Secţia de Îngrijirea Prematurilor al
IMSPSCM N1 Centru Municipal Neonatal.
Pentru fiecare pacient a fost respectat următorul protocol clinic:
1. Date personale, diagnosticul de trimitere, acuze la momentul internării, prezenta
sindromului cataral, toxicoinfecţios, febril.
2. Alimentarea:naturală, artificială (Nestogen,NAN), mixtă (naturală plus Nestogen ori
NAN).
3. Scorul Apgar: de la 0 până la 10 puncte
4. Examen clinic obiectiv: greutatea la naştere, greutatea la internare
5. Investigaţiile paraclinice: analiza generală a sângelui, anemie, leucocitoză, leucopenie.
6. Analiza biochimică a sângelui– hiper-/hiponatriemie, hiper-/hipokaliemie, hiper-
/hipocalcemie.
7. Electrocardiograma:frecvenţa contracţiilor cardiace>180/min;<100/min;suprasolicitare
de atriu şi ventricul drept, ischemie sub/endocardică;blocuri-ram drept anterior a fasciculului
His, atrio-ventricular.
8. Radiografia cutiei toracice.
Datele obţinute au fost prelucrate statistic şi prezentate sub formă de figuri şi tabele.
Rezultate proprii şi discuţii
S-a efectuat analiza clinică şi paraclinică a 50 pacienţi(sugari mici) până la 1 luna,cu
greutatea cuprinsă sub 3000g şi mai mari de 3000g,cu durata medie de spitalizare de 14 zile,pe
perioada de timp 2011-2012 internaţi în IMSP SCM N 1, secţia patologie a nou născuţilor şi
secţia de îngrijire a prematurilor.
Analiza datelor obţinute le-am repartizat în felul următor:evaluarea datelor generale şi a
anamnezei bolnavilor, aspecte, clinico-evolutive, interdependenţa manifestărilor clinice şi
rezultatele examenului paraclinic, tratamentul.
Evaluarea datelor generale şi a anamnezei bolnavilor a permis delimitarea a 2 loturi de
copii cu greutatea la naştere mai mică de 3000g -20 copii (40%),dintre care 12 fetiţe (24%) şi 8
băieţei (16%) şi cu greutatea mai mare de 3000g - 30 copii (60%),fetiţe fiind 14 (28%) şi băieţei
16 (32%) (figura 1).

296
 Figura 1. Repartizarea copiilor în funcţie de greutatea la naştere şi gender

Scorul Apgar nu a influenţat semnele de afectare a sistemului respirator şi spitalizarea

sugarilor mici în secţia de patologie neonatală. Au fost spitalizaţi 20% din sugarii mici cu
greutatea sub 3000g şi scorul Apgar <6 puncte,iar în grupul sugarilor cu scorul Apgar la naştere
peste 7 puncte au predominat cei născuţi cu greutatea> 3000g.
Alimentaţia copiilor. S-a constatat, că la alimentaţie naturală au fost 5 copii cu greutatea
la naştere > 3000g,comparativ cu cei născuţi cu greutatea< 3000g (2 copii). În grupul de copii la
alimentaţie mixtă sau artificială (n=43) au fost incluşi şi copii prematuri, care au actul de supt
diminuat şi mai precoce se transferă la alt tip de alimentaţie mixtă sau artificială.
Manifestări clinice generale în pneumonia la sugarii mici
S-au luat în consideraţie toate semnele clinice caracteristice acestui grup de
vârsta,corespunzator greutăţii corporale la naştere. Toate manifestările clinice indicate în figura
2prevaleaza la sugarii mici cu greutatea< 3000g, cu excepţia obstrucţiei nazale (50%)- la sugarii
cu greutatea> 3000g (figura 2).

Figura 2. Manifestări clinice generale în pneumonii la sugarii mici

297
 Semne de afectare a sistemului respirator la sugarii mici cu pneumonie manifestările
clinice specifice ale pneumoniei la sugarii mici cu greutatea<3000g la naştere: cianoza
triunghiului nazo-labial, wheezing, tiraj toracic, bătăi ale aripilor nazale şi frecvenţa respiraţiei >
60/min,iar la sugarii mici cu greutatea> 3000g la naştere s-a observat tusea uscată şi umedă,
retracţie xifoidiană şi frecvenţa respiraţiei < 60/min (figura 3).

Figura 3. Semne clinice specifice ale pneumoniei la sugarii mici

Febră sau subfebrilitate ca răspuns la reacţia inflamatorie a fost analizată diferenţiat în

dependenţă de masă: 16% din sugari cu greutatea mai mare de 3000gau făcut febră peste 38°C
din cei cu greutatea sub 3000g 30% au avut temperatura corpului normală sau subfebrilă.

Frecvenţa contracţiilor cardiace. La sugarii cu greutatea< 3000g,FCC >180/min s-a

apreciat în 14% de cazuri şi 160-179/min în 20% de cazuri, în raport cu sugarii ce au avut
greutatea la naştere >3000g, la care frecvenţa cardiacă a fost constatată respectiv în 8% şi 14%
de cazuri (figura 4).

Figura 4. Frecvenţa cardiacă la sugarii mici cu pneumonie

298
 Conform tabelului 1 se observă ca la pacienţii din lotul II au fost prezente un procent mai
mare de modificări pe traseul ECG în special suprasolicitarea VD (18%) şi ischemia
sub/endocardică (2%), pe când la lotul I de pacienţi predomină semi/bloc de ramură dreaptă a
fasciculului His (13%), care este şi o particularitate fiziologică pentru această vârstă.

Tabelul 1
Frecvenţa modificărilor ECG la sugarii cu pneumonie
Greutatea< 3000g Greutatea> 3000g
Suprasolicitare
AD 4% 0%
VD 16% 34%
AD+VD 10% 8%
Ischemie subendocardiacă 18 % 20%
Semi/bloc de ramură dreaptă
28% 15%
fasciculului HIS

Examenul fizic conform percuţiei la sugarii cu greutatea< 3000g prevalează submatiatea

şi matitatea în raport cu sugarii cu greutatea> 3000g, la care aceste semne au fost constatate cu
6-8 % mai rar.
În rezultatul examenului pulmonar auscultativ au fost decelate raluri buloase şi crepitante
predominat la sugarii mici cu greutatea sub3000g, posibil şi din cauza aspiraţiei alimentare şi de
meconiu, fapt ce a determinat frecvenţa crescută a acestui semn la aceşti copii.
Examenul paraclinic
Radiografia cutiei toracice a confirmat, la toţi copii examinaţi, prezenţa pneumoniei şi a
decelat următoarele schimbări pe clişeele radiografice: accentuarea parenchimului pulmonar cu
opacităţi situate hilar şi perihilar, microopacităţi nodulare imprecis delimitate (figura 5).
Reacţia pleurei a fost observată la copii cu greutatea> 3000g, fapt ce constată o reactive
exagerată la procesul inflamator pulmonar.

Figura 5. Modificările radiologice la nou-născuţii cu pneumonie

299
 Indicele cardio/toracic>0,58 la sugarii cu greutatea la naştere mai mare de 3000g a fost
înregistrat la 14 copii,în grupul de sugari cu greutatea< 3000g,indicele cardio/toracic>0,58– la 6
copii ceea ce denotă implicarea miocardului în procesul inflamator la nou-născuţii
normoponderali.
Anemie cu nivelul Hemoglobinei <120 g/l predomină la lotul de pacienţi cu
greutatea<3000g cu 6% mai mult în raport cu lotul II, ceea ce confirmă intensificarea
metabolismului de fier la prematuri comparativ cu nou-născuţii cu greutatea >3000g.
Numărul de leucocite la pacienţii din lotul I s-a atestat o leucocitoză<15000(12%), pe
când în lotul II predomină leucopenia cu valorile < 5000 (6%) şi doar în 2% leucocitoza până la
15000.
Ionograma
La copiii normoponderali hipokaliemia şi hipocalcemia au fost înregistrate într-un număr
mai mic (5 cazuri)comparativ cu lotul I de pacienţi la care aceste modificări au fost mai
frecvente. Hiperkaliemia s-a înregistrat în raport egal la ambele loturi de pacienţi. Dereglări în
metabolismul salin în grupul de sugari cu greutatea sub 3000g se poate argumenta pe contul
imaturităţii renale, ce este o particularitate fiziologică şi mai accentuată în caz de pneumonii.
Conform studiului efectuat manifestările clinice a pneumoniei la sugarii mici au inclus
urmatoarele semne generale: somnolenta, voma, obstrucţia nazala, refuzul suptului sau supt
ineficient. Răspunsul la procesul inflamator pulmonar sub forma de frecventa respiraţiei peste
60/min,tirajul cutiei toracice, bătăile aripilor nazale si wheezing au fost mai caracteristice pentru
sugarii mici cu greutatea la naştere sub 3000g. La copii cu greutatea la naştere peste 3000g
semnele caracteristice pentru pneumonie la etapa spitalizării au fost următoarele: febra >380C,
obstructive nazală,tuse uscată si umedă,retracţie xifoidiană ca echivalenta tirajului cutiei
toracice.
La sugarii cu greutatea< 3000g, FCC >180/min s-a apreciat la 7 copii şi 160-179/min la
10 copii, în raport cu sugarii mici ce au avut greutatea la naştere >3000g, la care frecvenţa
cardiacă a fost constatată respectiv la 4 şi 7 copii. Prezenta tahicardiei ca reacţie de adaptare la
hipoxia cauzată de pneumonie este mai exprimată la copiii cu greutatea la naştere sub 3000g.
Modificări pe traseul ECG la lotul II de pacienţi prezentau un procent mai mare cu
suprasolicitarea VD (18%) şi ischemia sub/endocardică (2%), pe când la lotul I de pacienţi
predomină semi/bloc de ramură dreaptă a fasciculului His (13%), care este şi o particularitate
fiziologică pentru aceasta vârstă, fapt ce atestă implicarea în procesul inflamator a miocardului la
copiii cu greutatea mai mare de 3000g.
Datele paraclinice au confirmat următoarele:
1. Prezenţapneumoniei în ambele loturi de pacienţi ca criteriu de includere în studiu.
2. Indicele cardio/toracic <0,58la sugarii cu greutatea la naştere mai mare de 3000g s-a
înregistrat mai frecvent comparativ cu sugarii cu greutatea< 3000g.
3. Reacţia pleurei a fost observată la copii cu greutatea> 3000g, fapt ce constată o
reactivitate exagerată la procesul inflamator pulmonar.
4. Nivelul Hemoglobinei <120 g/l predomină la lotul de pacienţi cu greutatea<3000g în
raport cu lotul II, ce explică apariţia mai precoce a anemiei la prematuri şi copiii cu greutate
mică la naştere
5. Lotul I de pacienţi prezintă o leucocitoză<15000(6 copii), pe când lotul II predomină
leucopenia cu valorile < 5000 (3 cazuri), ceea ce indică apariţia infecţiei respiratorii virale
anterior manifestărilor clinice de pneumonie.
6. Aprecierea electroliţilor în serul sanguin a constatat schimbări mai exprimate la copii
cu greutatea sub 3000g, explicat prin imaturitatea renală la aceşti copii.
Din datele studiului aritmiile cardiace l-a copii în majoritatea cazurilor au caracter
funcţional, sunt strâns legate de manifestările maladiei de bază. Apariţia aritmiilor cardiace l-a

300
copil necesita diagnostic diferenţial de disfuncţie neurovegetativă in encefalopatii perinatale,
cardiopatii congenitale, miocardită, dereglări metabolice.

Concluzii
1. La nou-născuţi afectarea pulmonară a fost apreciată preponderent în infecţia intraurină
şiîn rezultatul infecţiei respiratorii virale precedente, argumentat radiologic prin afectarea
interstiţiului. Greutatea la naştere nu a înfluenţat prezenţa reacţiei pleurei în pneumonii la sugarii
mici.
2.Tahicardie sinuzală este caracteristică pentru sugarii mici cu pneumonie şi greutatea
sub 3000g comparativ cu pacienţii cu greutatea peste 3000g, ceea ce sugerează prevalarea
reacţiei simpaticotonice la copiii prematuri sau cu greutatea mică la naştere.
3. În caz de suprasolicitare a AD şi VD sau prezenţa suflurilor cardiace,datele ECG cu
schimbări patologice de repolarizare si ischemie necesită diagnosticul diferenţial al cardiopatiilor
congenitale cu hipertensiune pulmonară persistentă.

Bibliografie
1. Acar Ph., Hulot J.-S.// Cardiologie. Paris: Ellipses,// 2001, p. 142-143.
2. Ciudin R.,Ginghina C.//Aritmiile cardiace la copil si adultul tinar.Bucuresti: Infomedica
//2003.
3. Kaltman J.,Shah M.,// Evaluation of the child with an arrhythmia//
J.Pediatr.2004,Volume 51,Issue 6,Pages 1537-1551.
4. Karpawich P., Pettersen M., Gupta P., et al.// Infants and children with tachycardia:
natural history and drug administration.//
5. Schlechte E., Boramanand N.Funk M. et al.// Supraventricular tachycardia in the
pediatric primary care setting: Age-related presentation, diagnosis, and
management.//J.Pediatr Health Care.2008 .Sept-Oct;22(5):289-299.

OPŢIUNI CONTEMPORANE ŞI PERSPECTIVE DE VIITOR

ÎN TRATAMENTUL EPILEPSIEI
Cristina Guţu, Svetlana Hadjiu, Cornelia Călcîi, Ion Iliciuc, Irina Anton,
Elena Hadjiu, Diana Paşa
Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”, Clinica Neuropediatrie

Summary
Contemporary options and future prospects to treat epilepsy
Epilepsy is a disease commonly seen with a complex spectrum of etiologic factors. This
fact is evidenced by the multitude of classifications used at the moment. In the course of the last
15 years, new antiepileptic drugs appeared on the international market, offering to the
neurologists and neuropsychiatrists the opportunity of choosing the optimum antiepileptic
therapy in accordance with the clinical aspect of the disease. This article has as objects a brief
review of the new antiepileptic drugs, their rational use in mono and polytherapy, as well as
some clinical considerations and clinical difficulties implied by the use of the current
antiepileptic arsenal. The article will review current therapeutic strategies suportive and
pharmacological classification in the context of epilepsy, based on data from the literature, and
will take a look at the possible contributions of new medicines, and farmacogenetic advances in
the treatment of epilepsy in the future.

301
 Rezumat
Epilepsia este o boală comună cu o gamă largă de factori etiologici. Acest lucru este
demonstrat de o serie de clasificări utilizate la moment. În ultimii 15 ani pe piața internațională
farmaceptică, au apărut noi anticonvulsivante care permit medicilor de a alege tratamentul optim
antiepileptic în funcție de tipul de manifestare bolii. Scopul acestei lucrări este de a examina noi
metode de tratament cu medicamente antiepileptice și alegerea de droguri din mono- sau
politerapie, utilizarea lor rațională în arsenalul terapeutic actual și dificultăți în utilizarea
acestuia. Acest articol va revizui strategiile terapeutice și farmacologice actuale în contextul
clasificării epilepsiei, pe baza datelor din literatura, contribuția potențială a noilor medicamente
și avansuri farmacologice noi în tratamentul epilepsiei pe viitor.

Actualitatea
Criza epileptică este definită ca o apariţie tranzitorie a semnelor şi/sau simptomelor
datorate unei activităţi neuronale anormale, excesive sau sincrone în creier [1]. Prevalenţa
epilepsiei este înaltă. Ea afectează circa 45 milioane de oameni global, ceea ce reprezintă un risc
de 3%. Clasificarea epilepsiei este deosebit de dificilă şi reflectă diversitatea etiologică a
diferitor forme de epilepsie. Pe parcursul ultimelor decenii s-au făcut progrese mari în
tratamentul epilepsiei. În ultimii 15 ani au apărut pe piața farmaceutică Internaționalå zece
medicamente antiepileptice noi, după cum urmează: Tiagabinul (1990), Vigabatrinul (1992),
Gabapentinul (1992), Topiramatul (1992), Lamotriginul (1993), Felbamatul (1993), Zonisamidul
(1993), Oxcarbazepinul (1994), Levetiracetamul (1999) și Pregabalinul (2002) [2, 7].
Conduita terapeutică a epilepsiei are drept scop controlul crizelor şi asigurarea unor
condiţii de viaţă socială maximal apropiată de cea normală. Acest tratament se bazează pe
remedii antiepileptice, care în majoritatea cazurilor au efecte adverse mai mult sau mai puţin
pronunţate [4, 8].
Marele avantaj al folosirii noilor medicamente antiepileptice este evitarea sau diminuarea
efectelor secundare nedorite ale medicației vechi. Un alt avantaj adus de noile medicamente
antiepileptice constă în apariția de medicamente cu absorbție lentă, ceea ce ușurează
administrarea acestora, cunoscut fiind faptul că deseori complianța la tratament a epilepticilor
este scăzută. Cu cât tratamentul este mai simplu și ușor de administrat cu atât probabilitatea
controlării medicamentoase a crizelor crește [1, 3, 6].
Experiența clinică recentă cu aceste medicamente atestă că unele dintre ele pot fi utilizate
cu certitudine în monoterapie: Lamotriginul, Oxcarbazepinul, Felbamatul (în SUA), Topiramatul
(în Marea Britanie și Europa) în timp ce altele au numai recomandare de utilizare în
monoterapie: Gabapentinul, Topiramatul (în SUA), Zonisamidul, Levetiracetamul, Felbamatul,
Tiagabinul (în Marea Britanie și Europa) [7].
Tratamentul trebuie adaptat la forma de epilepsie, gravitatea sa, toleranţa individuală.
Rolul medicului este de a găsi soluţia individuală, de a obţine acordul pacientului privind
continuitatea indispensabilă a tratamentului, de a consulta pacientul privind adaptarea la viaţa
profesională şi socială [12].
Scopul
În acest articol vom menţiona principiile tratamentului contemporan ale epilepsiei,
inclusiv strategiile suportive şi farmacologice, bazate pe datele din literatura de specialitate. Vom
sumariza criteriile de iniţiere ale tratamentului şi metodele de selectare a medicaţiei, în funcție de
forma epilepsiei cu accent pe un agent farmacologic distinct.
Materiale
Selecționarea preparatelor anticonvulsivante în subordonare cu principiile generale de
tratament ale epilepsiei şi a sindroamelor epileptice la copii și în funcție de tipul sindromului
epileptic conform datelor din literatura studiată.
302
 Principiile generale de tratament ale epilepsiei şi a sindroamelor epileptice la copii
sunt:
1. Selectarea preparatului optim în dependenţă de tipul epilepsiei sau a sindromului
epileptic.
2. Selecționarea dozei optime – de obicei minimale, ce permite controlul complect al
crizelor epileptice.
3. Respectarea monoterapiei anticonvulsivante (ca excepţie 2-3 preparate în convulsiile
rezistente la tratament după epuizarea monoterapiei), deoarece politerapia poate duce la
intoxicaţie cronică, interacţiune nedorită a preparatelor cu diminuarea efectului terapeutic.
4. Alegerea unui alt preparat anticonvulsivant poate fi efectuată nu mai des de 5-7 zile,
dacă nu s-a obţinut controlul acceselor.
5. Tratamentul medicamentos se administrează zilnic la aceeaşi oră pentru a obţine o
concentraţie terapeutică continuă. Numărul prizelor zilnice se va calcula în dependenţă de timpul
de înjumătăţire a preparatelor.
6. Un tratament efectiv şi optim se va obţine numai cu monitorizarea concentraţiei
plasmatice a preparatelor.
7. Durata optimă a tratamentului (de la 6 luni până la 5 ani sau chiar toată viaţa în
dependenţă de tipul sindromului epileptic) după stoparea completă a acceselor. Durata minimală
în epilepsiile focale este de 5 ani, iar în cele generalizate 3 ani.
8. Anularea tratamentului se face treptat timp de 3-8 luni cu monitorizare clinică şi
electroencefalografică.
9. Evitarea factorilor, ce declanşează crizele epileptice şi respectarea regimului optim de
viaţă (infecţii, traume, intoxicaţii, alcool, cafea, ceai concentrat, ciocolată, regimul de somn-
veghe) [5, 12].
Tratamentul medical al epilepsiei trebuie să reprezinte în măsura posibilităţilor o
monoterapie. Selecţia medicamentului se bazează pe tipul epilepsiei. În crizele convulsive
secundar generalizate şi crizele parţiale, medicamentul de primă intenţie este carbamazepina, în
cele generalizate valproatul de sodiu, fenobarbitalul. În absenţe, medicamentul de selecţie este
valproatul de sodiu, în caz de eşec al acestui tratament se recurge la ethosuximide, asociat cu un
medicament ce acţionează asupra crizelor grand mal. Encefalopatiile epileptice ale copilului
(sindromul West şi sindromul Lennox-Gastaut) sunt în particular rebele la tratament, valproatul
şi corticosteroizii dau uneori rezultate bune [1, 2].
După selecţia medicamentului trebuie instituită o supraveghere intensă în faza iniţială de
tratament pentru a decela manifestările de intoleranţă sau semnele de supradozare. Survenirea
unei crize în timpul instituirii tratamentului nu trebuie să ducă la o concluzie prematură despre
ineficienţa tratamentului şi necesitatea de a-l modifica. Nivelul sanguin stabil şi efectiv nu este
obţinut decît peste o perioadă variabilă în dependenţă de farmacocinetica preparatului utilizat [3,
4, 6].
În caz de eşec al tratamentului, marcat prin repetarea crizelor, trebuie să ne asigurăm
iniţial că el a fost corect aplicat. În legătură cu aceasta, este utilă dozarea sanguină, ceea ce
demonstrează uneori că tratamentul practic nu este urmat; în acest caz trebuie de conştientizat
pacientul despre necesitatea lui. Dozarea poate deasemenea demonstra, că în pofida unei
administrări aparent corecte nivelul sanguin terapeutic nu este atins, ceea ce condiţionează
necesitatea de majorare a dozei. Dacă în pofida unui nivel plasmatic satisfăcător crizele se
repetă, trebuie pusă în discuţie modificarea tratamentului prin administrarea sau asocierea celui
de-al doilea antiepileptic.
În caz de necesitate a unei asocieri de medicamente antiepileptice sunt indicate dozările
sanguine, deoarece sunt posibile interacţiunile medicamentoase, ce duc la creşterea sau
diminuarea catabolismului [11].

303
 Tabelul 1
Medicamentele anticonvulsivante în dependență de tipul sindromului epileptic
Sindromul epileptic Preparatul de elecţie Alte antiepileptice
Epilepsii focale Carbamazepine Phenytoin
Epilepsia idiopatică rolandică
Formele simptomatice cu Carbamazepine Phenytoin
convulsii parţiale elementare Phenobarbital
sau complexe, precum şi Primidone
secundar generalizate Vigabatrin
Lamotrigine
Gabapentin
Epilepsii generalizate, forme Valproate Mesuximide
idiopatice sau simptomatice: Ethosuximide Ethadione
Epilepsii absenţe
Epilepsii mioclonice Valproate Ethosuximide
(printre altele – petit mal Primidone
impulsiv)
Epilepsii cu accese grand mal Valproate Bromine
Phenobarbital Carbamazepine
Primidone Phenytoin
Sindroame epileptice Valproate
speciale ACTH sau corticoide oral Vigabatrin
Sindromul West
Sindromul Lennox-Gastaut Valproate Ethosuximide
Epilepsia mioclonică astatică Ethadione
Mesuximide
ACTH, Felbamate
Atacuri tonice în sindromul Phenobarbital Carbamazepine
Lennox-Gastaut Primidone
Phenytoin
Convulsii febrile complicate Phenobarbital
Valproate Primidon

Epilepsia, ce n-a putut fi controlată prin asocierea celui de-al doilea medicament rareori
cedează la administrarea celui de-al treilea. În practică, există intermediari între epilepsiile
“benigne” perfect controlate de oricare preparat antiepileptic în doze moderate şi epilepsiile
severe, ce rezistă la un tratament medicamentos intens şi complex. În aceste cazuri trebuie să
ştim să ne acomodăm la un rezultat imperfect, evitând intoxicarea medicamentoasă invalidantă a
pacientului [11].
Continuitatea tratamentului este esenţială. Sevrajul brusc agravează riscul crizei. Înainte
de a modifica un tratament aparent ineficace, trebuie să ne asigurăm că el a fost urmat corect şi
să cerem o dozare plasmatică. Pentru adaptarea individuală a tratamentului, datele clinice culese
pe o perioadă suficientă sunt mai importante decît traseele EEG [9, 10].
Discuții
Epilepsia nu este doar o maladie fizică, implicaţiile sociale fiind extrem de importante
pentru calitatea vieţii pacientului, iar un suport medical multidisciplinar, inclusiv cel psihologic,
este binevenit pentru aceşti pacienţi [1, 5, 8].

304
 Etiologia epilepsiei variază pentru fiecare pacient şi sindrom clinic în parte. Este dificil
de a generaliza evoluţia maladiei şi de a prezice un prognostic exact la nivel general. În termeni
faramacologici, una din cele mai importante întrebări la care trebuie să răspundem în cadrul
tratamentului simptomatic al epilepsiei este "când trebuie să încep tratamentul” [1, 4].
Un studiu randomizat a arătat că tratamentul precoce după un acces unic, afectează
şansele pe termen scurt de a nu avea accese repetate, dar nu şi pe cele pe termen lung. Cu toate
acestea, riscul celor cu al doilea sau al treilea acces neprovocat de a dezvolta un nou acces este
de 75%, prin urmare tratamentul profilactic la aceşti pacienţi este în general justificat [11, 12].
Tratamentul farmacologic este o intervenţie complexă cu o eficacitate variabilă, care
trebuie ajustată pentru fiecare pacient în parte. În general, medicaţia antiepileptică este efectivă
în controlul acceselor în aproximativ 60-70% din cazuri, cu toate că frecvent acest rezultat este
atins printr-un proces de durată de încercări şi erori. Alegerea unui medicament de primă linie
este un proces complicat, dar important. Monitorizarea terapeutică, a efectelor adverse,
teratogenicităţii şi chiar a costului este importantă, însă scopul final de obicei este atingerea unui
control efectiv şi rapid al acceselor cu efecte adverse minimale.
Crizele generalizate
Medicamentul de primă linie în epilepsia generalizată este Valproatul de sodiu.
Mecanismul exact de acţiune a medicamentului – inhibă acţiunea dehidrogenazei semialdehidei
succinice, astfel scăzând concentraţia acidului succinic şi anulând inhibarea decarboxilazei
acidului L-glutamic (GAD). GAD în acest fel este liberă de a converti acidul L-glutamic în
neuromediatorul inhibitor acidul gama-aminobutiric (GABA). Lucrări mai recente au arătat ca el
poate acţiona şi prin creşterea concentraţiei neuropeptidului Y în talamus şi lobul temporal şi
astfel reducând oscilaţiile epileptiforme. Cu toate că Valproatul de sodiu este util într-o varietate
de forme de epilepsie, inclusiv accesele tonico-clonice, mioclonice şi absenţele, principalele
limitări sunt teratogenicitatea sa şi lista largă de efecte adverse. Dintre acestea cele mai frecvente
sunt tremorul, trombocitopenia şi creşterea ponderală. Din reacţiile idiosincratice este menţionată
afectarea funcţiei hepatice [2, 7].
Crizele parțiale
Lamotrigina reprezintă monoterapia iniţială frecvent aplicată în epilepsia cu crize
parţiale, acest lucru fiind susţinut de ghidul NICE. Descoperirea sa în anii ’80 a venit ca urmare a
căutării preparatelor antagoniste a acidului folic, dat fiind că această proprietate a fost propusă ca
fiind la baza eficacităţii medicamentelor disponibile atunci. Şi cu toate că Lamotrigina s-a
dovedit a avea un efect foarte slab de inhibiţie a dihidrofolatreductazei, ea s-a dovedit a fi eficace
în epilepsie.
Modul de acţiune este legat de stabilizarea membranelor neuronale şi blocarea eliberării
glutamatului prin blocarea canalelor de sodiu. Efectele adverse sunt considerabil mai puţine
decât în cazul celorlalte preparate antiepileptice, cele mai frecvente fiind cefaleea şi greaţa. Mai
rare dar mai grave sunt manifestările cutanate variind de la rash simplu până la eritem multiform
şi sindromul Steven-Jhonson [9].
Absenţele Absenţele diferă semnificativ din punct de vedere neurofiziologic de celelalte
manifestări epileptice. Există date electrofiziologice evidente care sugerează prezenţa unei
oscilaţii neuronale în circuitele talamocorticale la baza procesului. Acest circuit este considerat a
avea o importanţă fiziologică în starea de veghe şi conştienţă. Anormalităţile din absenţe pot fi
mediate prin hiperexcitarea glutamică şi inhibiţie generată de conexiunile neuronale GABA-
ergice. Preparatele antiepileptice care cresc nivelul GABA provoacă o creştere a propagării
undelor de tip spike şi prin urmare precipită accesele de tip absenţă.
Medicamentul de primă intenţie în acest caz este Etosuximida, fapt confirmat de un
studiu recent care a comparat eficacitatea Etosuximidei, Acidului valproic şi Lamotriginei în
absenţe la copii [1].

305
 Perspective de viitor. Medicamente antiepileptice noi
1. Gabapentinul este un GABA analog care crește sinteza GABA și încetinește scindarea
acestuia; este și un modificator al canalelor de Ca++. Sunt similitudini de eficiență cu
Carbamazepinul și Lamotriginul. Este eficient în epilepsii focale, contraindicat în absențe. Este
bine tolerat chiar și la bătrâni. Se poate crește doza rapid fără niciun inconvenient. Nu are efecte
hepatotoxice. Este un medicament cu recomandare de utilizare în monoterapie [7, 11].
2. Lamotriginul este eficient prin blocarea canalelor de Na+ dependente de voltaj și prin
reducerea curenților transportori de Ca++ (phenytoin-like action). Efectele sunt comparabile cu
cele ale Carbamazepinului și ale Fenitoinei dar este mai bine tolerat. Eficient în epilepsii focale,
dar și (mai slab față de Acidul valproic) în epilepsii primar generalizate. Potențialul teratogen
este scăzut (1.8% față de 12% la fenobarbital). Disfuncțile cognitive sunt reduse. Utilizat la
adolescenți (nu are efectele endocrine ale Valproatului), la vârste avansate și la femei care iau
anticoncepționale orale sau care vor să devină mame. Este de luat în considerare ca a doua
alegere (după Valproat) în epilepsiile mioclonice cu excepția epilepsiei mioclonice juvenile
(sindromul Janz) pe care o agravează. Utilizat în monoterapie sau ca add-on drug. Are și efecte
antidepresive în depresiile uni sau bipolare rezistente la alte antidepresive [1].
3. Oxcarbazepinul este eficient prin blocarea canalelor de Ca++, de Na+ dependente de
voltaj și prin reducerea eliberării presinaptice a glutamatului. Eficiența este maximă în epilepsiile
focale la copii și adulți. Agravează crizele cu absențe. Este asemănător cu Carbamazepinul, dar
fără efectele adverse ale acestuia cu excepția hiponatriemiei (afectează până la 2.7% dintre
pacienți). Utilizat în monoterapie cu monitorizarea cel puțin inițialå a natriemiei [7].
4. Topiramatul acționează prin intermediul canalelor de Na+ și Ca++, pe receptorii
GABA-A și prin unii receptori ai glutamatului; inhibă enzimele anhidrazei carbonice. Este
recomandat în crizele focale și generalizate fiind comparabil ca acțiune cu antiepilepticele
standard. Are efecte negative asupra proceselor cognitive, determină apariția de parestezii,
scădere ponderală și calculi renali. Este recomandat în Marea Britanie și Europa în monoterapie
pentru că în asociere cu alte antiepileptice efectele adverse devin mai net exprimate [3, 9].
5. Levetiracetamul are un mecanism de acțiune cu totul nou pentru medicația
antiepileptică. El fixează proteina 2A din veziculele sinaptice (SV2A), fixare care inhibă
descărcările anormale, repetitive, din circuitele neuronale implicate în procesul epileptic. Este
eficient în crize focale și generalizate. Poate produce iritabilitate și psihoze reversibile la
pacienții cu trecut psihiatric. Este utilizat ca monoterapie [5].
6. Vigabatrinul acționeazå prin creșterea nivelului de GABA secundarå captării
transaminazei GABA. S-a demonstrat a fi cel mai util medicament în tratamentul sindromului
West, fiind folosit în monoterapie în această boală. Deși este un antiepileptic mai eficient chiar
decât medicamentele clasice sau standard este sever restricționat din cauza efectelor adverse
manifestate prin îngustarea ireversibilå a câmpului vizual la 30-60% dintre pacienți prin
probabilul efect toxic asupra celulelor retiniene amacrine [10].
7. Zonisamidul acționeazå prin blocarea canalelor de Na+ și Ca++ dependente de voltaj.
Este indicat în epilepsii focale cu crize parțiale complexe și în crize primar și secundar
generalizate. În boala cu corpi Lafora acționează favorabil asupra crizelor majore, dar nu și
asupra absențelor sau miocloniilor. Este propus pentru utilizare în monoterapie. Este bine tolerat
de copii chiar la doze mari de 300 mg/ zi. În SUA, în cazurile nou diagnosticate de epilepsii cu
crize descrise mai sus, este folosit în monoterapie cu rezultate bune [7].
8. Pregabalinul acționează prin reducerea glutamatului celular și pe modularea canalelor
de Ca+ + dependente de voltaj. Are un profil terapeutic asemănător gabapentinului, dar este mai
eficient. Este folosit în exclusivitate până în prezent în epilepsii focale refractare la tratamentul
medicamentos [2, 3].
306
 9. Tiagabinul este un medicament GABA-ergic prin blocarea recaptării GABA în
terminațiile presinaptice de către transportorul GAT1 ceeace crește nivelul extracelular al
acestuia pânå la 200% făcând posibilå captarea GABA de către receptorii specifici postsinaptici.
Este utilizat în tratamentul epilepsiilor focale cu sau fără generalizare. Este anxiolitic,
întrebuințat și în tratamentul sindroamelor bipolare. Agravează absențele. Este în general bine
tolerat. Efectele adverse sunt ușoare: amețeli, astenie fizică, somnolență, tremor, încetinirea
cogniției, grețuri, dureri abdominale, dar au fost raportate cazuri de precipitare a statusul
epileptic și morți subite, motiv pentru care este parțial restricționat. Inițierea și/sau anularea
tratamentului se face gradat [12].
10. Felbamatul este un medicament GABA-ergic printr-un mecanism insuficient precizat.
Este utilizat în epilepsii severe cu crize focale cu sau fără generalizare secundară, în sindromul
Lennox-Gastaut și în general în cazurile în care se consideră că beneficiile depășesc riscurile.
Efectele adverse sunt severe: insuficiențe hepatice, anemii aplastice, motive pentru care a fost
retras din uz la un an de la lansarea pe piață, apoi reintrodus cu specificație de monitorizare
hematologică și hepatologică. Alte efecte adverse: inapetență, grețuri, vărsături, insomnie,
somnolență, cefalee. Folosit mai ales în SUA și cu utilizare limitată în Marea Britanie și Europa
pentru tratarea sindromului Lennox-Gastaut. Contraindicații: boli hepatice, hematologice,
sarcina, alăptare (trece în laptele matern) [11].
Monoterapie sau politerapie antiepileptică ?
Tratamentul medicamentos este eficient în 70-80% din cazurile cu epilepsii. Restul de 20-
30% dintre epileptici sunt considerați a fi cu epilepsii rezistente la tratamentul medicamentos.
Monoterapia antiepileptică este eficientă în 50-70% din totalul pacienților epileptici care răspund
favorabil la medicație, de unde rezultă că politerapia este inevitabilă la aproximativ 30-50% din
această categorie de pacienți [4, 6].
Politerapia implică adăugarea unui nou medicament antiepileptic la medicamentul de
primă alegere care s-a dovedit a fi acceptabil, dar insuficient ca eficiență. În monoterapie este
aplicabilă o regulă „de fier“: Carbamazepina este administrată în epilepsiile focale și Valproatul
în epilepsiile generalizate [7].
În politerapie, la cele două medicamente standard (considerate în general, dar cu unele
excepții, de primă alegere) se folosește ca add-on drug unul din noile medicamente antiepileptice
conform indicațiilor lor specifice amintite mai sus. În această alegere se ia în considerație și
tolerabilitatea fiecărui produs, interferențele medicamentoase la asociere, de exemplu
Lamotriginul în combinație cu Valproatul au efecte secundare negative hepatotoxice, iar în
combinație cu Carbamazepina își potențeazå reciproc efectele secundare negative. Există
politerapii raționale prin asocierea a două noi medicamente antiepileptice, de exemplu
Levetiracetamul ca add-on drug cu Lamotriginul în epilepsii focale la copii [1, 2].
Problemele tratamentului neurochirurgical
Tratamentul neurochirurgical al epilepsiei se propune pentru a suprima focarul
epileptogen sau excepţional pentru a întrerupe una din căile ce participă la generalizare. Această
intervenţie chirurgicală este propusă numai în cazul prezenţei unei epilepsii într-adevăr rebele la
tratamentul medical instituit adecvat şi eficient controlat. În plus, epilepsia trebuie să constituie
un handicap sever pentru subiect.
De obicei, acest tratament este propus numai în epilepsiile, în care focarul generator a
putut fi determinat cu precizie. Semiologia clinică, electroencefalografia, RMN vor fi metodele
necesare în primul rând. SPECT (single photon emission tomography) şi PET (positron emission
tomography) permit de a identifica între crize un focar de hipoperfuzie şi hipometabolism.
Stereo-electroencefalografia asigură o explorare prelungită a focarului epileptogen şi modalităţile
de propagare a descărcării prin electrozii localizaţi cu precizie în interiorul structurilor cerebrale.

307
 Concluzii
1. Prevalenţa epilepsiei este înaltă.
2. Tratamentul medicamentos este eficient în 70-80% din cazurile cu epilepsii.
3. În ultimii 15 ani au apărut pe piața farmaceutică internaționalå medicamente
antiepileptice noi, fapt care oferă medicilor neurologi și neuropsihiatri alegerea optimă a
tratamentului antiepileptic în raport cu tipul de manifestare a bolii.
4. 20-30% dintre epileptici sunt considerați a fi cu epilepsii rezistente la tratamentul
medicamentos.
5. Monoterapia antiepileptică este eficientå în 50-70% din totalul pacienților epileptici
care răspund favorabil la medicație, de unde rezultă că politerapia este inevitabilă la aproximativ
30-50% din această categorie de pacienți.
6. Un tratament efectiv şi optim se va obţine numai cu monitorizarea concentraţiei
plasmatice a preparatelor, cu adaptarea acestuia la forma de epilepsie, gravitatea sa, toleranţa
individuală și complianța pacientului privind continuitatea indispensabilă a tratamentului, cu
adaptarea sa ulterioară la viaţa profesională şi socială.

Bibliografie
1. Apostol V. Note de curs: Competențe în electroencefalografie și neurofiziologie clinică.
Cursul terapia epilepsiilor, 1992-2006.
2. Ghiduri de diagnostic și tratament în neurologie. Coord. științific: Prof. Dr. Băjenaru O.
Ed. Medicală Amaltea, 2005.
3. Rational polytherapy of focal epilepsies reprinted from The Epilepsies (red:
Panayiotopoulos C.P.) Springer Ed. 2005.
4. Abstracts from the 7th European Congress on Epileptology. Helsinki, 2- 6 July 2006.
5. Perucca E. Expert review: A Mechanistic Approach to the Drug Treatment Of Epilepsy:
the Holy Grail, Published on CNSforum 27 May 2005, E-Magazine.
6. Beyenburg R., Bauer J., Reuber M. New drugs for the treatment of epilepsy: a practical
approach. In: Postgraduate Medical Journal, 2004, 80: 581-587.
7. Gates R.J. New antiepileptic drugs as Monoterapy. Treatment option, vol. 6, nr.3, May
2004.
8. Bauer J., Reuber M. Review on new AED. In: Expert Opin. Emerg. Drugs, 2003, 8, 457-
67.
9. Hitiris N., Brodie M.J. Modern antiepileptic drugs: guidelines and beyond, 2005.
10. 7th European Congress on Epileptology; Satellite Symposium 5th July 2006: What’s
around the corner: AEDs in late development.
11. Tettemborn Barbara. Management of Epilepsy in Women of Childbearing Age. In: CNS
Drugs, 2006, 20 (5), 373-387.
12. Morrow I.J. & Craig J.J. Anti-epileptic drugs in pregnancy: current safety and other
issues. In: Expert Opin Pharmacother, 2003, 4 (4): 445-456.

308
 EVALUAREA PERFORMANŢELOR NEURO-DEVELOPMENTALE
LA COPII DE VÂRSTĂ MICĂ
Svetlana Hadjiu
Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”, Clinica Neuropediatrie

Summary
Assessment of neurodevelopmental performances in infants
A detailed neurological examination is needed to assess the early disorder the central
nervous system in infants. In this paper we assess the main suspected symptoms of the
neuropsychic deterioration that are suggestive for neurological pathologies in children. We
summarize the assessment’s stages, the multi-causal clinical aspects, the neurological
symptomatology, and the degree of neuro-psycho-motor deficiency according to the child’s age
and pathology origin.

Rezumat
Examinarea detaliată neurologică este indicată pentru depistarea precoce a bolilor
sistemului nervos central la copiii mici. În studiul prezent au fost apreciate cele mai importante
simptome sugestive pentru degradarea neuropsihologică și probabilitatea prezenței unei afectiuni
neurologice la copil. Au fost rezumate etapele de observație, aspectele clinice multifactoriale,
simptomatologia neurologică și gradul de eșec neuro-psiho-motor, în funcție de vârsta și originea
bolii.

Actualitatea studiului
Una din problemele premordiale ale medicinei contemporane şi în particular a pediatriei
şi neuropediatriei a fost şi rămâne diagnosticarea precoce a patologiei neurologice întâlnită la
copil și prevenirea handicapului neuropsihic [5, 9]. Efectuarea unui examen neurologic detaliat și
a altor examene suplimentare sunt indicate pentru depistarea precoce a suferinței sistemului
nervos central (SNC). În cazul suspiciunii unei patologii neurologice cu implicare neuropsihică
sau motorie va fi oportun o evaluare clinică calitativă, pentru a eticheta cauzele ei. Evaluarea
neurologică detaliată va permite specialistului să se informeze cu certitudine privitor la
topografia leziunii și implicaţiile acestei leziuni în integritatea funcţională a SNC. Ca și
interpretarea corectă a patologiei și diagnosticului clinic [2, 3, 9, 10]. Examenul neurologic
necesită să fie interpretat în asociere cu înţelegerea morfofuncţionalității sistemului nervos.
Dificultățile de realizare și de interpretare a examenului neurologic la sugar și copilul mic sunt
datorate și intricării unor particularități fiziologice caracteristice diferitelor etape de vârstă cu
altele semiologice în etapele de vârstă apropiate [2, 7, 8]. Dezvoltarea psihomotorie pe etape de
vârstă trebuie obligatoriu menţionată. Recunoașterea unor simptome neurologice care să permită
localizarea procesului patologic, stabilirea diagnosticului topografic, a diagnosticului etiologic şi
încadrarea într-o anumită entitate clinică nozologică, pentru precizarea diagnosticului de boală,
sunt discutate [1, 2, 5, 9, 10].
Scopul
Studiul implicațiilor în sfera neurodezvoltăţii și aprecierea nivelului de dezvoltare a
performanțelor neuropsihomotorii în dinamuca creșterii copilului pentru stabilirea precoce al
diagnosticului la copiii suspecți pentru o patologie neurologică.
Material şi metode
Au fost supravegheați 202 (lot studiu – lt.st.) copii cu vârsta cuprinsă între 1 lună până la
3 ani cu antecedente perinatale agravate și 25 (lot martor – lt.mt.) copii născuți sănătoși.
Copiii din studiu au fost repartizați în 3 loturi în funcție de gradul de suferință al SNC: I
lot (lt.I) – 85 copii (grad ușor), lotul II (lt.II) – 76 copiii (grad mediu), lotul III (lt.III) – 41 copiii
309
(grad sever - gr.III). Ca și în funcție de modalitatea de evoluție a patologiei: evoluție regresivă
(149), statică (39), progredientă (14). Dintre copiii născuți sănătoși 4 – au dezvoltat anormalități
neuropsihice, 1 – patologii progrediente (20 – au beneficiat de dezvoltare normală).
Ordinea în carea sau dezvoltat simptomele clinice sunt elementele cele mai importante în
consecuvitatea și procesul de stabilire al diagnosticului, uneori deosebit de dificil de realizat. În
multe cazuri însă, diferențierea simptomelor nu este clar conturată, există incertitudini și indoieli.
Dacă este vorba despre un caracter progresiv sau static al maladiei va fi necesar de căutat
pierderile funcțiilor neurodevelopmentale dezvoltate normal anterior; dacă simptomele cresc în
intensitate, dacă se asociază simptome noi [2]. De o mare valoare este studiul și aprecierea
performanțelor neuropsihomotorii ale copilului. Este cunoscut, că bolile progresive sunt
precedate, de obicei, de o perioadă de dezvoltare somato-neuro-psihică-normală. Evaluarea
activităţii procesului patologic are o mare însemnătate. Atunci când procesul patologic
progresează, copilul se oprește în dezvoltarea neuropsihică. Recăderea pe scara achizițiilor și
pierderea achizițiilor neuropsihice normal dezvoltate anterioar, este deosebit de sugestivă. În
acest sens se vor face investigații anamnestice, pentru a verifica dacă există sau nu pierderi în
achizițiile neuro-psihice dezvoltate normal anterioar bolii, dacă simptomele cresc în intensitate,
dacă pe parcursul evoluției se asociază simptome noi. Sigur că este deficil de atins acest
deziderat. Numai un istoric foarte bine colectat și manipulat va elucida problema. Recăderea pe
scara achizițiilor și pierderea performanțelot neuropsihice normale anterior este deosebit de
sugestivă [1, 2, 3, 8]. Urmărirea detaliată a dezvoltării motorii, a performanțelor cognitive, a
comportamentului social-adaptiv, ale limbajului sunt factori esențiali în diagnosticul unor boli
statice sau progresive [2, 9, 10]. Afecțiunile perinatale hipoxic-traumatice și hipoxic-ischemice
au un caracter regresiv. Paraliziile cerebrale infantile au evoluție statică. La fel, epizoadele
traumatice, intoxicațiile acute, infecțiile, anomaliile congenitale, au un caracter static.
Din multiplele scheme de examinare ale copilului mic am selectat testele PDQ II și
DENVER II, examenul screening după Amiel Tison și Gosselin care ne permit, după punctajul
realizat pe itemii de vârstă și achiziții progresive să apreciem nivelul de dezvoltare neuropsihică.
Pretestarea PDQ II (Global Assesment of Functioning) – Scala de Funcționare global -
înregistrează scoruri de la 0 la 100: 0 definește un tablou clinic caracterizat printr-o
simptomatologie psihotică severă, iar 100 indică un tablou clinic asimptomatic, la un pacient cu
funcționare socială superioară. După pretestare se face testarea prin DENVER II [10, 17].
Testul DENVER II a fost elaborat pentru a fi utilizat la copiii aparent normali, de la
naștere până la 6 ani. Testul constă în evaluarea performanțelor copilului la un număr de sarcini
potrivite din punctul de vedere al vârstei sale. Testul DENVER II este foarte util, în mod special,
pentru identificarea unor posibile anormalități la copiii aparent normali și asimptomatici din
punct de vedere neurologic. Cu ajutorul testărilor a devenit posibilă obiectivizarea suspiciunilor
și confirmarea anormalităților neurologice la copil. Suspecții pentru probleme de dezvoltare au
fost distribuiți în grupuri de risc pentru o evaluare mai aprofundată.
Testul DENVER II constă din 125 de sarcini (itemi) arangate pe formularul de testare în
patru secțiuni și care au scopul de a evalua copilul în următoarele arii, sau funcții [17]:
1. Profesional-Social: interacțiunea cu alte persoane și capacitatea de a avea grijă de
propriile nevoi (25 itemi);
2. Motor Fin-Adaptiv: coordonare ochi-mână, manipularea obiectelor mici și rezolvarea
de probleme (29 itemi);
3. Limbaj: auzul, înțelegerea și utilizarea limbajului (39 itemi);
4. Motor-Grosier: statul jos, mersul, săritul și în general mișcările care implică mușchii
mari ai corpului (32 itemi).

310
 De asemenea testul include cinci itemi de „comportament în timpul testării”, care sunt
completați după administrarea testului. Evaluarea comportamentului copilului cu ajutorul acestui
test ajută specialistul în aprecierea subiectivă a performanțelor și comportamentului general al
copilului, obținând astfel un indicator grosier al felului în care copilul își utilizează abilitățile
[17].
După testările DENVER II am inițiat o evaluare screening după Amiel Tison și Gosselin.
Acest examen este recomandabil pentru toți nou-nascuții la externarea din maternitate. În cazul
unui rezultat suspect sau anormal copilul a fost inclus în grupul de urmărire neuro-
developmentală pentru următorii 3 ani. Se va lua o decizie pentru a îndruma copilul către clinica
de neurologie. Cu scop de precizare a evolutiei neuropsihice și motorii ale copilului am continuat
urmărirea după Amiel Tison și Gosselin o dată la 3 luni. La fel, am utilizat testările după Vojta,
Grenier, Collis, Peiper-Ispert în cadrul unui program individualizat [2, 6, 17].
Testările sau bazat pe colectarea anamnesticului familiar și gestațional, care a oferit date
importante și a permis precizări anamnestice în cazurile bolnavilor studiaţi, la fel, și aprecierea
domeniilor cognitiv, limbajul expresiv, receptiv, motricitatea fină, motricitatea grosieră etc. [1,
5]. Confirmarea riscului de dezvoltare a anomaliilor neurologice la etape precoce s-a axat pe
aprecierea simptomelor neurologice de alertă și aprecierea nivelului de maturaţie al SNC.
Anomaliile înregistrate, cum ar fi : hiperexitabilitate sau inhibiţie neuroreflectorie, agitație,
anomalii de somn, tulburări ale tonusului muscular (marcate prin spasticitate sau hipotonie),
creşterea sau diminuarea reflexelor osteotendinoase, prezenţa simptomatologiei oculare (strabism
convergent, nistagmus) etc. au constituit punctul de plecare în evaluarea neurologică a copiilor.
Datele au fost confirmate prin examene paraclinice: oftalmoscopie, neurosonografia
transfontanelară (NSG), electroencefalodrafia (EEG), tomografia computerizată (TC) și
rezonanța magnetică nucleară (RMN) a creierlui. Rezultatele primite în cadrul investigaţiilor
clinico-paraclinice au constituit criteriul de apreciere al gravităţii lezionale a SNC.
Rezultate și discuții
Colectarea anamnesticului este o etapă deosebit de valoroasă şi importantă în aprecierea
maturităţii neurologice a copilului şi stabilirea diagnosticului neurologic. Examenul neurologic,
în special al copilului mic, este complicat din cauza multitudinii aspectelor care au semnificăţie
în stabilirea diagnosticului şi derularea lor în timp. Culegerea corectă a informaţiilor cu
semnificaţie la caz, reclamă multă experienţă şi o viziune de ansamblu foarte largă asupra
patologiei. Interogatoriul copilului sau al părinţilor este uneori decisiv, el oferind elemente
esenţiale pentru diagnosticul clinic („cheia diagnosticului“) [9, 10]. De asemenea, pe baza unui
plan bine stabilit, neurologul pediatru trebuie să investigheze cât mai minuţios antecedentele
personale normale şi patologice ale copilului, antecedentele familiale, condiţiile de mediu în care
se dezvoltă acesta.
Am înregistrat suferințele din timpul perioadei gestaționale, care au uneori implicare
neurologică (bolile mamei, hipoxia și ischemia cerebrală, trauma cranio-cerebrală, infecțiile
intrauterine etc.). Am înregistrat toate bolile existente la copil până la momentul adresării
curente. Am relevant problemele care au precedat afecțiunea neurologică actuală, notându-se și
tratamentul administrat pentru o astfel de problemă.
Studiile epidemiologice sugerează că factorii prenatali (70-80%) joacă rolul dominant în
etiologia patologiilor neurologice la copil [4]. O serie de constatări se impun asupra unor date
investigate. Dintre factorii de risc putem menţiona că cei mai importanţi sunt următorii:
antecedente familiale (consanguinitate, avorturi spontane, condiţiile socio-economice
dezastruoase, etnice, obiceiuri alimentare, boli cronice ale părinților), antecedente obstetricale
(modul de desfăşurare a sarcinii şi expulziei, dismaturitate, prematuritate) [4, 11, 14].
Documentarea antecedentelor s-a efectuat pentru o încadrare diagnostică corectă. 87%
din lt.st. au provenit din sarcini cu anamneză obstetricală nefavorabilă, 13% au suferit intranatal.
311
Cele mai frecvente afecţiuni ale mamei din cursul sarcinii au fost: toxemia gravidică (59%),
anemia (62%), hipertensiunea arterială (38%). S-a constatat, că cea mai frecventă patologie a
travaliului şi expulziei, cum ar fi: insuficienţa forţelor de contracţie, procidenţa de cordon,
extracţia dificilă, sau întâlnit la 37% din cazuri. În lt.mt. frecvenţa precedentelor peri- şi
intrapartum s-au întâlnit doar la 2% (р<0,01). 18.5% copii (lt.st.) s-au născut prin cezariană, 16%
- prematuri. Analizând datele anamnestice prezentate în studiu s-a precizat, că vârsta mamelor,
copiii cărora au suportat ischemii cerebrale și traume natale craniocerebrale în perioada
perinatală era între 26,6±0,85 ani şi nu se deosebea de parametrii analogi din lotul mamelor
copiilor sănătoşi (р>0,05). Au fost apreciaţi factorii de risc care au acţionat: anterior sarcinii -
15% din cazurile studiate, în cursul sarcinii - 63%, în cursul naşterii - 22%.
Existenţa factorilor de risc ante- şi perinatali: prematuritatea, sarcini multiple, deficitul de
creştere intrauterină, sexul masculin, scorul Apgar scăzut post-partum, infecţiile intrauterine,
afecţiunile tiroidiene ale mamei, accidentele vasculare prenatale, asfixia la naştere, expunerea
mamei la mercur, plumb, deficitul de iod al mamei, etc. sunt descrise de cei mai mulți autori [4,
11, 14, 15].
Dimensiunea anamnezei, detaliile necesare, durata anamnezei sunt corelate cu boala
copilului, pentru a obţine acurateţe şi claritate de caz. Examenatorul trebuie să demonstreze mult
tact şi discreţie, în special când culege informaţiile în prezenţa părinților și copilului. Uneori
simptomatologia neurologică obiectivă la această vârstă poate fi minoră, ceea ce nu exclude însă
unele anomalii motorii sau psiho-motorii relevate doar în anamneză [2, 10]. Cea mai dificilă
parte în culegerea datelor anamnestice este legată de patologia critică, de altfel, şi cea mai
frecventă patologie neurologică întâlnită la copil [10]. Pentru confirmarea unui diagnostic
neurologic se cere mult tact și răbdare din partea medicului, dat fiind faptul, că aceasta este o
patologie complicată și dificilă pentru părinți și copil [2].
În neurologia pediatrică, procesul de stabilire a diagnosticului este, în linii mari, similar
cu acela din alte specialităţi pediatrice [10].
Pentru urmărire au fost selectați pacienții cu antecedente perinatale, cu risc crescut pentru
patologia neurologică (conform datelor din anamneza studiată): nou-născuții prematuri cu
greutate mică și foarte mică la naștere și/sau vârsta de gestație (VG) mai mică de 28 de
săptămâni; nou-născuţi cu VG mai mare de 28 de săptămâni și GN mai mare de 1000 g dacă
aceștia au prezentat : sindroame de detresă respiratorie, boală cronică pulmonară, crize de apnee
și bradicardie, encefalopatie perinatală hipoxico-ischemică (EHIP) formă moderată sau severă,
hiperbilirubinemie, efectuată exangvinotransfuzia, meningită, hemoragii cerebrale, hematom
subdural, hemoragie intra-periventriculară, hemoragie subarahnoidiană, leucomalacie
periventriculară, hidrocefalie, convulsii, infarct cerebral, sepsis neonatal, nou-născuţii ventilaţi
mecanic indiferent de VG; nou-născuţii mici pentru VG, născuţi la termen şi prematuri, cu GN
sub 3 deviaţii standard faţă de GN corespunzătoare VG și alți copii suspectați pentru probleme
neurologice [3, 7, 8].
Suportul și sprijinul special, oferit deficienților motor și neuropsihic în plan
developmental contează a fi susținute de o abordare specifică, deosebită, de către medical de
familie, pediatru, neuropediatru și alți specialiști. În literatura de specialitate este subliniat faptul
că demersurile pentru stimularea socio-adaptivă și eliminarea tulburărilor motorii, cognitive,
comportamentale, de limbaj ocupă un loc important în procesul de recuperare. Pe această idee se
bazează majoritatea programelor educațional-recuperative, în cazul deficienților psihomotorii
[11, 15, 16].
Am evaluat statutul neurologic al copilului pentru a urmări consecutivitatea apariției
simptomelor neurologice și corectitudinea diagnosticului, evoluția bolii, diminuarea sau
accentuarea simptomatologiei neurologice în funcție de vârsta copilului și de gradul de afectare
al SNC, fenomene care au impus administrarea unui tratament medicamentos, scăderea sau
312
creșterea dozelor terapeutice a preparatelor administrate sau adăugarea unei medicații
suplimentare, stabilirea timpului de inițiere a terapiei de recuperare. La pacienții care au
beneficiat de supraveghere permanentă sau de o monitorizare mai atentă pe parcursul studiului s-
a recomandat internare. Evaluările trimestriale psihoneurologice au permis să se urmărească în
evoluție performanțele neurodevelopmentale la copiii suspectați pentru patologia SNC, ca și
aprecierea severității bolii, gradului de deteriorare motorie sau cognitivă, eficacitatea
tratamentului pe termen lung, gradului de funcționare socială, precum și impresia clinică
generală.
Examenul obiectiv (general şi neurologic) practicat metodic vizează depistarea semnelor
de suferinţă din partea organismului şi, în special, ale sistemului nervos. Studiul psihomotricității
este considerat primordial în evaluarea diagnosticului pentru toate tipurile de deficienți.
Psihomotricitate este capacitatea de mișcare datorită organizării și coordonării mișcărilor
muscular complexe. Relația poate fi observată în dezvoltarea psihică la copil, o dată cu
dezvoltarea gîndirii se dezvoltă și psihomotricitatea. Referindu-se la psihomotricitate, unii autori
evidențiază existența unor raporturi între motricitate, intelect și afectivitate. C. Paunescu a
evidențiat că "psihologia demonstrează că actul motor stă la baza organizării cunoașterii și
învățării, determinând, într-o proporție considerabilă, organizarea mintală a persoanei". Educarea
psihomotricității deține un loc important în terapeutica educaționala, dacă ținem cont de faptul
că deficiența mintală este asociată, în general, cu debilitatea motrică. Tulburările de
psihomotricitate cunosc o paletă extrem de variată care se pot grupa în urmatoarele categorii
(dupa Paunescu & Musu) [12, 13]: Tulburări ale motricității : întârzieri în dezvoltarea motorie,
marile deficite motorii, debilitatea motrică, tulburări de echilibru, de coordonare, de sensibilitate;
tulburări de schemă corporală, de lateralitate, de orientare, organizare și structurare spațială, de
orientare și structurare temporală; Instabilitate psihomotorie; tulburări de realizare motrică :
apraxia, dispraxia, disgrafia motrică; tulburări psihomotrice de origine afectivă.
Ținînd cont de aceste constatări este real să apreciem la ce categorie se referă fiecare caz
din cele studiate, astfel ca să clasificăm gradul de tulburare a psihomotricității. Copiii nou-
născuți și cei mici sunt mai dificili pentru a face unele constatări în plan de diagnostic. Acestea
sunt motivele care impun niște examinări neurologice specifice pentru diferite grupe de vârstă
ale copilului. Făcând o evaluare neurologică nu uităm de faptul că copilul mic își are
particularitățile sale date de imaturitatea sistemului nervos. În cazul cînd se suspectă prezența
unei anomalii de dezvoltare psihologică, vom fi datori să apreciem gradul de maturizare al
sistemului nervos al copilului și simptomele neurologice, care, potențial se vor încadra în
sindroamele mari neurologice.
Aprecierea gradului de maturizare al SN, se va face prin următoarele examinări (aceste
aprecieri sunt specifice vârstei de copilărie fragedă): aprecierea gradului de dezvoltare a
performanţelor motorii; gradul de dezvoltare al analizatorilor, cu urmărirea capacităţii de
discriminare vizuală, auditivă, gustativă, olfactivă; dezvoltarea sensibilităţii superficiale şi
profunde; studiul reflexelor tranzitorii; aprecierea gradului de dezvoltare psihică, secvenţială pe
diferite componente ale acesteia; la necesitate, aplicarea unor scale de dezvoltare neuropsihică
(teste ce vizeaz comportamentul social adaptiv al copilului), care ar putea fi utilă; aprecierea
nivelului de dezvoltare a limbajului comprehensiv şi expresiv, precum şi a gestului grafic;
aprecierea capacităţilor antropometrice, cu concentrarea pe examinarea perimetrului cranian şi a
formei extremităţii cefalice; evaluarea caracteristicilor antropometrice ale întregului corp;
aprecierea corectă a maturizării activităţii bioelectrice cerebrale prin studiul EEG.
Este dificil sau imposibil deseori să detectăm devierile neuro-psiho-developmentale ale
sugarilor și copiilor mici prin metode obișnuite de evaluare neurologică. Copiii, care au suportat
probleme neurologice în perioada peri- sau postnatală, de regulă arată normal din punct de

313
vedere neuropsihic, și uneori pot să nu prezinte niciun semn exterior de handicap motor sau
neuropsihic. Astfel de copii vor manifesta puțune semne sau semne unice de întârziere în
dezvoltare, care pot să rămână neobservate de părinți sau medici până la perioada școlară. Este
evident că recunoașterea și tratarea precoce a problemelor de dezvoltare la copii este necesar și
important din punct de vedere social și economic. Tratamentul handicapului neuropsihic și motor
în perioada de sugar este cu mult mai efecientă și mai economă decât intervenția în perioada
preșcolară și școlară. În multe țări unul din standardele pentru aceste programe este testul
DENVER II.
Cu acest scop la copiii din lt.st. și lt.mt. am aplicat pretestarea Scala de Funcționare
globală PDQ II, am înregistrat scoruri de la 0 la 100 în funcție de gradul de dezvoltare
neuropsihică al copilului.
Tabelul 1
Comentarii la testările PDQ II (în diferite perioade de vârstă) (%)

Întârziere pe Întârziere pe
2 parametri 3 parametri Întârziere Întârziere
Vârsta luni

Întârziere Întârziere Întârziere Întârziere

Precauții
Normal

Motor Motor pe 2 pe 3
pe 2 pe 3 pe 2 pe 3
parametri parametri
parametri parametri parametri parametri
Personal Personal
Limbaj Limbaj Cognitiv Cognitiv
social social
grosier

grosier
fin

fin

1-3 13 25 38 41 21 18 31 29 31 29 31 29
4-6 17 25 32 37 21 18 29 27 29 27 29 27
7-9 21 24 27 32 17 16 26 22 26 22 26 22
10-12 25 20 24 28 14 13 21 17 21 17 21 17
13-18 27 18 21 23 11 10 17 14 17 14 17 14
20-24 28 16 15 17 9 8 16 13 16 13 16 13
24-36 30 15 13 14 7 6 15 11 15 11 15 11

În rezultatul testării am obținut următoarele rezultate (vezi tab. 1): dezvoltare normală la
vârsta de 1-3 luni (100 puncte) – 13%, suspecți pentru o afecțiune neurologică (85-75 puncte) –
25%, examen anormal de diferit grad (70-0 puncte) – 54%, instabil - 8%. Copiii clasați după
testare în categoria „instabil” au fost reevaluați. După probe 5% s-au clasat în lotul „suspectați”,
3% – în lotul „anormal”. Odată cu creșterea copilului s-a modificat numărul copiilor care s-au
clasat în lotul „normal”, „suspect” și „anormal” (vezi tab. 1). Rata copiilor evaluați ca fiind
sănătoși a crescut către vârsta de 3 ani.
După pretestare s-a aplicat testarea prin DENVER II. Am evaluat copiii din lotul
„normal”, „suspectați” și „anormal”. DENVER II a oferit o impresie clinică asupra dezvoltării
generale a copilului și ne-a alertat cu privire la potențiale dificultăți de dezvoltare. Testul
DENVER II a fost utilizat în principal pentru a determina în ce fel se compară un anumit copil
cu alți copii de vârsta lui. Acest test a pus în evidență copiii cu posibile probleme neurologice.
Testul DENVER II a fost dezvoltat pentru a fi utilizat în medii clinice de o varietate de
profesioniști și specialiști. Testarea v-a fi întreprinsă de persoanele care sunt familiarizate
complet cu materialele și procedurile tipice pentru DENVER II, precum și acei care cunosc
problemele asociate cu testarea copiilor mici (pediatri, medici de familie, neuropediatri, psihiatri,
psihologi). Specialiștii care administrează testul ar trebui să parcurgă un training amănunțit
înainte de a administra testul, pentru a putea aprecia just voaloarea clinică despre copil. Accesul
la test este restricționat pentru anumite persoane calificate.

314
 Tabelul 2
Comentarii la testările DENVER II (pe diferite perioade de vârstă) (%)
Întârziere Întârziere
Vârsta/luni (ani)
pe 2 pe 3 Întârzi- Întârzi-
parametri parametri Întârzi- Întârzi- Întârzi- Întârzi-
ere pe 2 ere pe 3
Normal

Suspect
motor motor ere pe 2 ere pe 3 ere pe 2 ere pe 3
para- para-
parametr para- para- para-
metri metri
i metri metri metri

grosier

grosier
Personal Personal

fin

fin
Limbaj Limbaj Cognitiv Cognitiv
social social

1-3 17 28 36 39 20 18 30 25 29 24 30 25
4-6 29 27 31 35 19 17 27 24 25 23 25 23
7-9 34 26 26 30 15 15 24 20 24 21 23 20
10-12 39 25 23 26 13 13 20 16 19 13 18 14
13-18 45 22 19 20 10 11 15 12 16 13 16 14
20-24 52 19 13 15 7 6 13 12 14 10 10 11
3 ani 57 17 12 13 5 4 10 8 9 7 10 8

Rezultatele evaluării DENVER II sunt rezumate în tabelul 2: dezvoltare normală – 17%,

suspect pentru o afecțiune neurologică – 28%, întârziere în dezvoltare de diferit grad – 55%
(grad I – 63%; grad II – 27%, grad III – 10%). După reevaluarea lotului „suspect” (vârsta 1-3
luni) 58% s-au clasat în lotul „normal”, 42% - în lotul „anormal”. Observăm că, odată cu
creșterea, rata copiilor clasați în lotul „normal” a sporit, iar numărul copiilor care s-au clasat în
lotul „anormal” s-a micșorat. Către vârsta de 3 ani, rata copiilor clasați în lotul „normal” s-a
mărit până la 65%, grație faptului că mulți copii au luat terapie de recuperare, care le-a asigurat o
ameliorare considerabilă.Testul DENVER II a pus în evidență copiii cu posibile probleme
neurologice.Valoarea principală a DENVER II este aceea că oferă o impresie clinică, organizată,
asupra dezvoltării generale a copilului și că alertează utilizatorul cu privire la potențiale
dificultăți de dezvoltare. Testul DENVER II ar trebui să fie utilizat în principal pentru a
determina în ce fel se compară un anumit copil cu alți copii de vârsta lui.
Așadar, DENVER II este un instrument de screening, dezvoltat pentru aplicarea în medii
clinice, dar util, de bună seamă, și în medii de cercetare. Acest test a pus în evidență copiii cu
posibile probleme neurologice.
Copiii clasați după testare în categoria „suspect” și „anormal” au fost evaluați trimestrial
după screeningul Amiel Tison și Gosselin. La fel, am utilizat testările după Vojta, Grenier,
Collis, Peiper-Ispert în cadrul unui program individualizat [1, 2, 3, 8]. Pentru fiecare copil a fost
obținută fișa de sinteză. Conform acestei fișe am sumarizat: evoluția funcțională, achizițiile
motrice, alte funcții cerebrale-categorizare bazate pe evaluările complementare, funcțiile
intelectuale, funcțiile vizuale de origine centrală, funcțiile auditive, comunicare,
comportament/atenție, prezenIa epilepsiei (controlată, severă) etc. conform tab.3.
Este cunoscut că tulburările motrice intră întotdeauna ca element important în structura
tabloului psihopatologic al copilului deficient mintal. Există o legatură logică între deficiența
mintală, nivelurile și tulburările de motricitate: cu cât gradul deficienței mintale este mai
pronunțat, cu atât și nivelul motricității este mai scăzut și tulburările sunt mai variate și mai
grave, și invers [13]. O întârziere în dezvoltarea psihomotorie nu este întotdeauna suficientă
pentru a eticheta prezența paraliziei cerebrale sau a altei leziuni cerebrale. Evaluarea clinico-
neurologică calitativă a fost efectuată în cazul suspiciunii unei patologii neurologice și cu scop
de a efectua un diagnostic diferențial între patologiile statice și progresive ale SNC. După
testarea copiilor și încadrarea lor în subloturi, am efectuat evaluarea prin: observația morticității
spontane, evaluarea clinică a aptitudinilor motrice înăscute și mobilizarea pasivă a membrelor, la
fel și evaluarea funcțiilor intelectuale, de limbaj, performanțelor cognitive, comportamentale, de
comunicare, atenție, funcțiile vizuale de origine centrală, prezența epilepsiei.

315
 Primul mod de evaluare – motricitatea spontană, luînd în considerație că postura este o
expresie a tonusului muscular, ne va ajuta să apreciem ansamblul mișcărilor efectuate de copil în
dependență de vârsta lui gestațională și cronologică. Un n.n. care nu va schița posturile specifice
vârstei va fi considerat ca anormal. Rigiditatea posturilor n.n. indică despre prezența unei
patologii. [14].
Altfel stau lucrurile cu prematurii. În cursul creșterii și maturării prematurii adoptă
posturi tipice ce vor corespunde vârstei gestaționale. Cu ajutorul acestor posturi va deveni
simplu să apreciem vârsta gestațională a copilului.
Modul II constă în evaluarea clinică a aptitudinilor motrice înăscute (acestea cuprind
reacțiile motrice provocate de către examinator). Am selectat doar cele mai importante reacții ale
motricității provocate (6-7) din cele existente în mod normal [14].
Modul III : am evaluat mobilizarea pasivă a membrelor. Cel mai frecvent vor suferi
mușchii adductori, ischio-gambieri, tricepși surali, pronatori ai membrelor superioare ș.a. Se vor
măsura mai multe unghiuri prin alungire și decontracturare a mușchiului. La fel, vom aprecia
reflexul miotatic patologic [14].
La toți copiii am observat motricitea spontană. Copilul care n-a schițat posturile specifice
vârstei a fost considerat „anormal”. Rigiditatea posturilor a indicat despre prezența unei
patologii. Prematurii adoptă posturi tipice ce corespund vârstei gestaționale în cursul creșterii și
maturării [8]. Cu ajutorul acestor posturi a devenit simplu să apreciem vârsta gestațională a
prematurului.
Am selectat cele mai importante reacții ale motricității provocate pentru a evalua
aptitudinile motrice înnăscute; 6-7 din cele existente în mod normal [2, 4, 8, 9]. Ca și
mobilizarea pasivă a membrelor - am măsurat mai multe unghiuri prin alungire și
decontracturare a mușchiului, luând în vedere că cel mai frecvent vor suferi mușchii adductori,
ischio-gambieri, tricepși surali, pronatori ai membrelor superioare ș.a. La fel, am apreciat
reflexul miotatic patologic [8].
Am evaluat reflexele sugestive pentru PC: reflexul de extensie încrucișat, reflexul de
extensie suprapubian, reflexul călcâiului, reflexul Galant, reflexul tonic cervical simetric,
reflexul tonic cervical asimetric, proba Peiper-Ispert, reflexul Voita, reacţia Collis orizontal,
reacţia Collis vertical etc [2, 8].
Pentru fiecare copil am obținut o fișă de sinteză, în care am sumarizat evoluția
performanțelor neuropsihologice (vezi tab.3).
Tabelul 3
Dezvoltarea neuro-psiho-develpmentală, fișă de sinteză (%) (la vîrsta 3 ani)

Funcțiile
Achizițiile Funcțiile Comporta-
Comunicare Atenție Limbaj vizuale Epi
motrice intelectuale ment
(afectate) (afectate) (afectate) (de origine lepsie
(afectate) (afectate) (afectate)
central)
moderat

moderat

moderat

moderat

moderat

moderat

moderat

controla

sseveră
limite

limite

limite

limite

limite

limite

limite
sever

sever

sever

sever

sever

sever

sever
ușor

ușor

ușor

ușor

ușor

ușor

ușor

tă
12

18

12

21
15

23
17

24

18

17
12

78

22
9
6
3

9
6

8
5

8
5

8
5

8
4
9
7
5
3

Am rezumat următoarele (vezi tab. 3) - copiii suspectați pentru probleme neurologice

către vârsta de 3 ani au evoluat în felul următor: 71% cazuri s-au însănătoșit, 20% au rămas cu
dereglări neurologice de diferit grad, 4% din copii au dezvoltat variate forme de PC, 1.5% -
patologii progrediente. Am constatat că disfuncţiile neurologice de grad uşor sau cele tranzitorii
deseori au regresat în timp, spre deosebire de cele severe, care au prezentat un potențial major
316
spre morbiditate sechelară. Soluțiile unei evaluări corecte a copilului mic sunt desemnate de
urmărirea continuă a deprinderilor, utilizarea protocoalelor de examinare, care deseori trebuie să
fie individualizate şi adaptate [2, 16, 17].
Astfel, efectuind evaluarea neurologică precoce vom putea identifica copiii cu dereglări
uşoare, medii, şi severe. În rezultatul evaluării copiilor suspectați pentru probleme neurologice
către vîrsta de 3 ani 71 % din copii s-au însănătoșit 20% au rămas cu dereglări neurologice de
diferit grad (vezi tab. 3). 4% din copii au dezvoltat variate forme de Paralizie cerebrală; 1.5% -
patologii progrediente. Am constatat că disfuncţiile neurologice de grad uşor sau cele tranzitorii
deseori au regresat în timp, spre deosebire de dereglările neurologice severe, care prezintă un
potențial major pentru dezvoltarea sechelelor neuro-developmentale grave. Soluția unei evaluări
corecte a copilului mic sunt desemnate de urmărirea continuă a deprinderilor, utilizarea
protocoalelor de examinare, care deseori trebuie să fie individualizate şi adaptate [2, 9, 10].
Copiii suspectați pentru potențiale probleme neurologice au fost investigați suplimentar.
Astfel, în rezultatul studiului efectuat am rezumat următoarele: leziunile cerebrale intrauterine se
dezvoltă ca consecință a unor evenimente multifactoriale care au loc la diferite etape de
dezvoltare ale creierului. De exemplu, o leziune cerebrală plinită înainte de săptămâna 20 de
gestaţie poate condiționa anomalii de dezvoltare ale creierului și structurilor cerebrale (2%);
rezultatul acțiunii unui factor nociv între 26 şi 34 săptămâni de gestație poate provoca tulburări
de migrare celulară (greu detectabile – 3%), calcifieri (7%), necroze de țesut (4%), leucomalacie
periventriculară (frecvent la prematuri – 3%), encefalomalacie multicistică (2%) etc.; în timp ce
agresiunea apărută între săptămâna 34 şi 40 poate determina afectare cerebrală focală (8%) sau
multifocală (4%); datele investigațiilor sunt estimate la 117 copii. Aceste evenimente asociază
factori de risc variaţi (pre-, peri- sau postnatali) care sunt corelaţi cu apariţia bolilor neurologice
la copil.
Din toate cele expuse mai sus rezultă că depistarea copiilor cu deficiențe este un act
complex care cuprinde cel putin doua aspecte: cunoașterea și orientarea spre un specialist. În
acest sens, cunoașterea se referă la sesizarea unor simptome, a unor particularități morfo-
funcționale care diferențiază sau încep să diferențieze copilul cu handicap de restul copiilor. În
multe cazuri însă, diferențierea nu este clar conturată, există incertitudini și indoieli. Depistarea
nu înseamnă numai cunoașterea unor simptome, ci presupune și orientarea lui spre un specialist
în vederea precizării diagnosticului. Este un fapt bine stabilit, că depistarea copiilor cu deficiențe
trebuie facută cât mai precoce. În multe cazuri însă, diferențierea nu este clar conturată, există
incertitudini și indoieli. Totuși, depistarea precoce este unul din imperativele majore ale medico-
psihopedagogiei celor cu deficiențe. Depistarea precoce se consideră de la 3-6 luni până la 6 ani,
adică până la punerea problemei școlarizării copiilor. Organizarea unei depistări precoce active și
eficiente implică pe de o parte o bună cunoaștere a dezvoltării psihomotrice a copilului normal,
dar și existența unor instrumente accesibile în vederea determinării periodice a nivelului de
dezvoltare psihomotrică a copilului [2, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15].
Importanța medicului neurolog este indispensabilă când este vorba despre aprecierea
gradului de dezvoltare psihomotorie al copilului, deoarece este de competenţa medicului
neurolog pediatru să decidă dacă este vorba despre modificări patologice sau doar devieri
provizorii de la normal. Medicul neurolog trebuie să definească drept copilul cu un examen
neurologic anormal de acei copii care la examenul neurologic se încadrează în grupul „prezenţa
de semne neurologice în grad variabil”. Medicul de familie, neonatolog, pediatru trebuie să
trimită în mod obligatoriu către neurologie pediatrică pacienţii care prezintă anomalii ale
examenului neurologic [2, 10, 11, 13]. Cunoașterea domeniului neurodevelopmental al copilului
este o măiestrie și se adresează medicilor neurologi şi pediatri, de asemenea medicilor de familie
implicați în urmărirea copilului cu risc [12, 13]. Informațiile prezentate în lucrare se doresc utile

317
pentru toate specialitățile conexe implicate în această activitate: specialiști în psihiatrie
pediatrică, psihologi, kinetoterapeuți, logopezi, medici specialiști în oftalmologie și audiologie.
Investigaţiile paraclinice trebuie totdeauna efectuate „în lumina observaţiei clinice“ cu rol
de a confirma sau de a verifica ipoteza diagnosticului clinic; mai rar, ele permit singure stabilirea
diagnosticului. În situaţiile în care examenul clinic demonstrează o deficienţă mentală asociată cu
„trăsături“ dismorfice şi/sau un context malformativ, devine necesar un bilanţ genetic. Orientarea
către diagnosticul clinic necesită alegerea examenelor citogenetice sau moleculare, ele fiind cele
mai adaptate diagnosticului suspectat [10].

Concluzii
1. Examinarea neurologică a copilului mic este o parte integrală a evaluării
neurodevelopmentale și trebue să fie un act complex care să cuprindă următoarele componente:
evaluarea funcţiei motoricii fine și grosiere, reflexelor copilului, funcţiilor cerebrale și
cerebelare, nervilor cranieni, limbajului, comportamentelor etc.
2. Studiul achizitiilor privitoare la mecanismele motorii și psihomotrice stă la baza
examenului neurologic al copilului. Există o legatură logică intre deficiența mintală, nivelurile și
tulburările de motricitate: cu cât gradul deficienței mintale este mai pronunțat, cu atât și nivelul
motricității este mai scăzut și tulburările sunt mai variate și mai grave, și invers.
3. Metodele de evaluare a performanțelor neuropsihologice bazate pe testările utilizate
(instrumente accesibile în vederea determinării periodice a nivelului de dezvoltare psihomotrică
a copilului): PDQ II, DENVER II, Amiel Tison și Gosselin etc., în care am înglobat copiii cu risc
pentru probleme de dezvoltare, ne-au permis să apreciem preponderența disfuncțiilor
comportamentale în timp.
4. Valoarea principală a testărilor utilizate este aceea că oferă o impresie clinică,
organizată asupra dezvoltării generale a copilului și că alertează utilizatorul cu privire la
potențiale dificultăți de dezvoltare a comportamentelor.
5. Depistarea anomaliilor examenului neurologic de către medicul de familie,
neonatolog, pediatru etc. presupune orientarea în mod obligatoriu a pacientului către
neuropediatru în vederea precizării diagnosticului.
6. Importanța medicului neurolog este indiscutabilă când este vorba despre aprecierea
gradului de dezvoltare psihomotorie al copilului. Depistarea copiilor cu patologii neurologice
trebuie facută cât mai precoce, precocitatea fiind unul din imperativele majore ale prevenției
handicapului neuropsihic.
7. Depistarea copiilor cu factori de risc crescut pentru morbiditate sechelară oferă
posibilitatea inițierii unei terapii de recuperare cât mai precoce. Tratamentul handicapului
neuropsihic și motor în perioada de sugar este cu mult mai efecientă și mai economă decât
intervenția în perioada preșcolară și școlară.

Bibliografie
1. Amiel Tison Cl: L’infirmite motrice d’origine cerebrale. Deuxieme edition Ed Masson
Paris 2004.
2. Benga I., Cristea A.: Evaluarea neurologică a copilului. Napoca Star. 2005.
3. Borys P: Model of the newborn’s physical development. Acta Physica Polonica B 2010;
41(5): 1105-1110
4. Durkin MV, Kaveggia EG, Pendleton E et al: Analysis of etiologic factors in cerebral
palsy with severe mental retardation. I. Analysis of gestational, parturitional and neonatal
data. Eur J Pediatr 1976; 123: 67-81.
5. Gosselin J, Amiel-Tison Cl: Evaluation neurologique de la naissance a 6 ans, Ed Masson
Paris 2007
318
 6. Vojta V: The movement disorders in infant - early diagnosis and early therapy.
Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 2000
7. Volpe JJ: Intracranial Hemorrhage: Germinal Matrix-Intraventricular Hemorrhage in the
Premature Infant. In: Volpe JJ: Neurology of the newborn, 5th Ed Saunders Elsevier
Philadelphia 2008; 517-588
8. Volpe JJ: Neonatal seizures. In: Volpe JJ: Neurology of the newborn, 5th Ed Saunders
Elsevier Philadelphia 2008; 203-244
9. Pleşca D., Hurduc V., Ioan Iu., Evaluarea copilului cu Paralizie Cerebrală. Revista
Română de Pediatrie. 2010, LIX (2):81-5.
10. Popescu V., Dr. Zamfirescu A., Diagnosis in pediatric neurology. Revista Română de
Pediatrie. 2010, LIX (2):103-114.
11. Popescu V., Răduţ Ştefănescu M., Paraliziile cerebrale. În Popescu V.: Neurologie
Pediatrică. Teora, Bucureşti. 2001; I; 19:528-559.
12. Paunescu C. Educational Psychotherapy of the Persons with Intellectual Dysfunctions,
All Educational Publishing, Bucuresti, 1999.
13. Paunescu, C., Musu, I. Special Integrated Psychopedagogy, Pro Humanitate Publishing,
Bucuresti, 1997.
14. Robănescu L., Bojan C., Stoicescu M. Primele semne clinice ale Paraliziei Cerebrale și
anomaliile motrice tranzitorii. Revista de neurologie și psihiatrie a copilului și
adolescentului șin România. 2010; V.13: 69-75.
15. Rosenbaum PL, Walter SD, Hanna SE, Palisano RJ, Russell DJ, Raina P et al: Prognosis
for gross motor function in cerebral palsy. JAMA 2002; 288: 1357-1363
16. Swaiman KF, Wu Y: Cerebral Palsy. In: Swaiman KF, Ashwal S, Ferreiro DM: Pediatric
Neurology. Principles and Practice, Mosby Philadelphia 2006; 491-504
17. William K. Frankenburg, Josiah B. Dodds. Denver Developmental Screening Test.

PARTICULARITĂȚILE DE TRATAMENT ALE CEFALEELOR LA COPIL ȘI

ADOLESCENT
Angela Jelihovschi, Svetlana Hadjiu, Ion Iliciuc
Cornelia Călcîi, Mariana Robu, Ecaterina Chele, Elena Hadjiu
Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”, Clinica Neuropediatrie

Summary
Particularities in treatment of headache in children and adolescents
Headache is a growing problem among children and young people. In this paper we have
examined a lot of 54 patients with different types of headache, aged 5-18 years. Both types of
headaches have been assessed: primary (migraine, tension-type headache, etc.) and secondary
(attributed to pre-existing causes). The children were assessed according to the clinical and
paraclinical manifestations. The study showed clearly that a secondary headache attributed to
clinical nosologies (cranian/cervical trauma, vascular pathology) is evident among children and
young people but primary headache is secondary. Treatment administered to children and
adolescents with headaches corresponds, in generally lines, to literature data and international
standards.

Rezumat
Cefaleea survine la copii și adolescenți din ce în ce mai frecvent și poate avea un impact
semnificativ în viața atât a copiilor cât și a părinților lor. Au fost studiați 54 pacienți, cu vârsta
cuprinsă între 5 și 18 ani, cu variate tipuri de cefalee. Au fost apreciate cefaleele primare și
319
secundare (migrenele ș.a.). Au fost studiate manifestările clinice și paraclinice. În studiu am
apreciat că cefalea este un simptom care se întâlnește în diverse patologii (traume, patologii
vasculare) la copii și persoane tinere. Diagnosticul cefaleelor necesită să fie confirmat și evaluat.
Tratamentul cefaleelor se face conform normelor internaționale.

Actualitatea temei. Cefaleea survine la copii și adolescenți din ce în ce mai frecvent și

poate avea un impact semnificativ în viața atât a copiilor cât și a părinților lor. Progresul recent
în recunoașterea diagnosticului, epidemiologiei și tratamentului cefaleei la copii, a dat rezultate
importante în stabilirea unei calități mai bune a vieții acestora. Cefaleea continuă să rămână un
diagnostic deseori omis și netratat corect având ca rezultat progresarea bolii. Această maladie
poate avea un impact negativ asupra vieții copilului și a performanțelor lui școlare, la fel și
asupra relațiilor cu familia și semenii lui [1].
Aproximativ 40-70% din copii suferă ocazional de cefalee [2]. Ratele de incidență a
cefaleei în general sunt: 3-8% - sub vârsta de 3 ani; 20% - sub vârsta de 5 ani; 37-52% - sub 7
ani; 57-82% - la vârsta cuprinsă între 7-15 ani [2, 3]. Datele contemporane arată că înainte de
pubertate sunt mai frecvent afectați băieții, dar după pubertate sunt mai des afectate fetele [3].
Scopul studiului. Aprecierea tipului de cefalee la copii și adolescenți, prin recunoașterea
manifestărilor clinice, cu scop de evaluare a corectitudinii tratamentului.
Pentru aprecierea obiectivelor s-au trasat următoarele sarcini :
1. Studierea principalelor manifestări clinice ale cefaleelor;
2. Identificarea formelor de cefalee cel mai des întâlnite la copil;
3. Evaluarea metodelor de tratament în funcție de tipul cefaleei.
Materiale și metode. În studiu au fost investigați 54 de copii cu cefalee, cu vârsta
cuprinsă între 5 și 18 ani, care au fost investigați în secțiile de neurologie ale IMSP ICȘOSMC în
cadrul Clinicii neuropediatrie. Studiul a fost realizat pe parcursul anului 2011. Au fost efectuate
teste de laborator, oftalmoscopia, Echo-EG, EEG, Dopplerografia vaselor cerebrale, CT și MRI
cerebral. Studiul s-a bazat în principal pe semnele clinice cît și rezultatele examinărilor
paraclinice efectuate. Pentru stabilirea diagnosticului de cefalee și a tipurilor ei am aplicat un
chestionar pentru evaluarea paternului temporal și al formelor clinice prezente la pacient [3].
Am utilizat Clasificarea Internațională a Maladiilor. Conform Clasificărilor
Internaționale cefaleea se clasifică în cefalee primară (migrena și formele ei, cefaleea de tip
tensional, cefaleea cluster și alte cefalalgii trigeminal vegetative, etc.) și secundară
(posttraumatice, atribuite patologiilor vasculare, infecțiilor, afecțiunilor intracraniene
nevasculare, atribuite unei substanțe sau sevrajului acesteia, dereglărilor homeostazice, maladiei
psihiatrice, etc.) și alte nevralalgii craniene.
Tabelul 1
Formele de cefalee diagnosticate la paienții din studiu.
Tipurile de cefalee diagnosticate Nr. pacienți (%)
Migrena episodică 2(4%)
Migrena cronică 3(6%)
Migrena abdominală 2(4%)
Vertijul paroxistic benign al copilăriei 1(2%)
Torticolis paroxistic benign 1(2%)
Cefaleea tip tensional episodică 2(4%)
Cefaleea tip tensional cronică 3(6%)
Cefaleea posttraumatică cronică 28(51%)
Cefaleea vasculară 12(21%)

320
 Conform datelor expuse în tabelul 1 s-a confirmat că cea mai frecventă formă de cefalee
diagnosticată a fost cefaleea secundară atribuită traumei craniene sau cervicale (date din
anamneză). 28 pacienți au prezentat cefalee secundară (51%) din lotul total de studiu. La 12
pacienți cu cefalee secundară problemele au fost datorate patologiei vasculare, ceea ce constituie
21% din totalul de pacienți evaluați. Au fost diagnosticați 6 pacienții cu cefalee cronică (cu
migrenă – 3, cu cefalee de tip tensional – 3 copii), ceea ce a constituit 6% din lotul de studiu.
Cefaleea episodică (întâlnită în studiul nostru în 4% din cazuri) este reprezentată în Clasificarea
Internațională sub denumirea de migrena și cefalee de tip tensional. Fiecare din aceste sub-forme
s-a întâlnit la câte 2 copii. Ca și migrenă abdominală au fost diagnosticați 2 pacienți (4% din
cazuri). Vertijul paroxistic benign al copilăriei și torticolisul paroxistic benign s-au întâlnit
ambele în câte 2 cazuri fiecare (2%). Durata spitalizării bolnavilor cu cefalee a constituit în
medie 8-10 zile (conform fișelor de tratament evaluate). Tratamentul pacienților cu cefalee
primară, aflați la tratament, s-a efectuat conform datelor din următorul tabel (vezi tab. 2):
Tabelul 2
Scheme de tratament utilizat în diverse tipuri de cefalee

Vertijul Cefaleea de tip

Migrena clasică Torticolisul
Migrena paroxistic tensional
Tipurile de (episodică și paroxistic
abdominală benign al (episodică și
cefalee primară cronică benign
copilăriei cronică
Tratamentul 1) Ibufen 1) Papaverini 1) MgSO4 1) Midocalm 1) Novopa
administrat în 0,2x3ori/zi 2mlx3ori/zi 4mlx2ori/zi 50mg 1tx3ori Sit 5mlx3ori/zi
secție 2) MgSO4 2) Novopasit 2) Novopa- /zi 2) Cavinton
5mlx2ori/zi 5mlx3ori/zi sit 5mlx2 5mg
3) VitE 1c/zi ori/zi 1tx2ori/zi
Recomandațiile 1) Cavinton 1) Cavinton5mg Pantogam Novopasit Amitriptilin
la domiciliu 5mg 1tx2ori/zi 1tx2ori/zi 0,25 1tx2ori 5mlx3ori/zi 10mgx2ori
(durata -o lună -o lună /zi-o lună -o lună /zi-o lună
tratamentului 2) Pantogam 2) Pantogam
o lună) 0,25 1tx2ori/zi o,25 1tx2ori
-o lună /zi –o lună

Conform datelor expuse în tabelul 2, observăm că migrena clasică este tratată în staționar
cu medicamente antiinflamatoare, spasmolitice, antioxidante. Tratamentul ambulator a fost
prescris pentru un termen de o lună cu recomandarea preparatelor vasculare și nootrope și, în caz
de recurență a acceselor migrenoase utilizareaa preparatelor antiinflamatoare.
Pacienții cu diagnosticul de migrenă abdominală au fost tratați în staționar cu preparate
spasmolitice și sedative. Pentru tratamentul la domiciliu a fost recomandat un tratament cu
preparate nootrope și vasculare pentru termen de o lună.
Copiii cu vertij paroxistic benign au fost tratați cu medicamente sedative și spasmolitice.
Pentru un tratament cronic, la domiciliu au fost indicate preparatele nootrope.
Pacienții cu torticolis paroxistic au fost tratați în secție cu preparate miorelaxante, pentru
taratamentul în condiții de ambulator au fost prescrise preparatele sedative.
Copiii și adolescenții cu cefalee tip tensional au fost tratați cu sedative și preparate
vasculare, iar pentru continuarea tratamentului la domiciliu a fost prescris amitriptilin în doze de
10mg x 2ori/zi pentru un termen de o lună.

321
 Tabelul 3
Tipuri de tratament administrate în secția Neurologie în funcție de tipul cefaleei

Tipurile de cefalei Cefaleea Cefaleea Cefaleea vasculară

secundare posttraumatică posttraumatică
acută cronică
Tratamentul 1) Diacarb 0,25 1) Pantogam 0,25 1) Diacarb 0,25
administrat în 1/2t-dim. N.4 1t x 2ori/zi 1/2 t-dim. N.5
secție 2) Novopasit 2) Sol.Pentilini 2,0+NaCl 2) Sol.Pentilini2,0+NaCl
5ml X 3ori/zi 3) MgB6 1t x 2ori/zi 3) Novopasit
3) Ibufen 0,2 x 3ori/zi 4) VitE 1 caps/zi 5ml X 3ori/zi
4) MgB6 1t x 3ori/zi 4) Pantogam 0,25
1tx2ori/zi
Recomandațiile la 1) Cavinton5mg 1) Cavinton5mg 1) Cavinton5mg
domiciliu 1tx2ori/zi-o lună 1tx2ori/zi-o lună 1tx2ori/zi-o lună
(durata 2) Sol.Alora 5mlx2ori/zi 2) Sol.Alora 5mlx2ori/zi 2) Benevron 1tx2ori/zi
tratamentului -o lună -o lună 3) Masaj cervical N.10
o lună) 3) Benevron 1tx2ori/zi 3) Benevron 1tx2ori/zi

Conform datelor expuse în tabelul 3, cefaleea secundară apărută în urma unei traume
cranio-cerebrale a fost tratată în funcție de termenul scurs de la producerea traumei. Pacienții cu
cefalee posttraumatică acută au primit tratament în staționar cu medicamente diuretice 4-5 zile,
sedative, antiinflamatoare, spasmolitice. Pacienții cu cefalee posttraumatică cronică au fost
tratați cu preparate nootrope, vasculare, spasmolitice și antioxidante. Tratamentul recomandat la
post-externare a conținut preparate vasculare, sedative și vitaminele din grupa B.
Copiii și adolescenții cu cefalee vasculară au fost tratați cu preparate diuretice, vasculare,
sedative și nootrope. La domiciliu au fost prescrise preparate vasculare și vitaminele grupului B.
Discuții
Pentru stabilirea diagnosticului de cefalee se utilizează ,,Clasificarea Internațională a
Tulburărilor Cefalalgice”, (ICHD-II) Ediția a II-a [4]. Conform acestei Clasificări cefaleele se
împart în funcție de etiologie, în primare și secundare. Cefaleele primare sunt cele atribuite unor
dereglări neurologice de bază. Acestea includ: migrena, cefaleea de tip tensional, cefaleea cluster
și alte cefalalgii trigeminal vegetative. Cefaleele secundare sunt direct atribuite altor afecțiuni
(traumatisme, patologie vasculară, afecțiuni intracraniene nonvasculare, substanțe sau sevrajului
acesteia, dereglărilor homeostazice, afecțiunii craniului, gîtului, ochilor, urechilor, nasului,
sinusurilor, dinților, gurii, altor structuri; maladiei psihiatrice) [1, 17, 18].
Tratamentul cefaleei
Metodele de tratament a cefaleei la copil se bazează pe următoarele principii:
1) Depistarea și evitarea factorilor trigeri al cefaleei, prin educația părinților și a copiilor.
2) Elaborarea unui plan de tratament prompt în caz de criză (medicamente recomandabile
vor fi antiinflamatoarele nesteroidiene).
3) Stabilirea unor măsuri de prevenire a acceselor migrenoase [3, 4, 8].
Tratamentul acut al migrenei:
Deși există o varietate de agenți farmacologici utilizați în tratamentul migrenei la adulți,
niciunul din aceștea, practic, nu va avea indicație la copii. Contrariu acestor deziderate, studiile
contemporane arată, că unele preparate pot fi folosiți cu succes și la copii. Printre acestea sunt
numite următoarele:
- Acetaminophen, 10-15 mg/kg/doză;
- Ibuprofen 10 mg/kg/doză;
- Naproxen sodium 2.5-5 mg/kg;

322
 - Preparate combinate - Butalbital, aspirin/acetaminophen, caffeine (Fiorinal, Fioricet,
Esgic) 1-2 ori/zi;
- Isometheptane, acetaminophen, dichloralphenazone 1-2 capsule, repetate la fiecare oră
(max: 5 caps/zi);
- Agoniști 5-HT: sumatriptan, Zolmitriptan, Rizatriptan.
Trebuie să se țină cont de câteva principii cînd este vorba despre tratamentul cefaleei
acute:
1) Medicamentul trebuie să fie administrat cu 20-30 min. Înainte de debutul durerii de
cap;
2) Trebuie să fie utilizate dozele prescrise;
3) Medicamentul trebuie să fie disponibil în orice condiții;
4) Medicamentul nu trebuie să fie folosit mai des decât este prescris [6, 15].
Analgezice simple și nonsteroidiene:
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt destul de eficiente la copii și adolescenți.
Eficiența preparatului Ibuprofen în doză de 7.5 - 10mg/kg a fost demonstrată în două studii. În
primul studiu a fost comparat Ibuprofen (10 mg/kg), acetaminofen (15 mg/kg) și placebo.
Ambele preparate au fost mai eficace decât placebo în ameliorarea durerii, timp de 2 ore.
Diferențele dintre ibuprofen în comparație cu acetaminofen nu au fost statistic semnificative.
Acetaminofenul a fost considerat eficace și bine tolerat. În al doilea studiu s-a constatat că
Ibuprofen (7,5 mg/kg) reduce durerile de cap la copii cu vârsta de 6 -12 ani [7].
Triptanii. Întroducerea acestora a revoluționat terapia atacurilor de migrenă la adulți.
Mai multe studii demonstrează eficacitatea triptanilor și la adolescenți (mai mari de 12 ani) sub
formă de spray nazal și la copii: zolmitriptan spray nazal (5 mg), sumatriptan spray nazal (20
mg). Administrarea triptanilor sub formă orală nu a fost admisă până în prezent. Utilizarea
triptanilor, impun o analiză minuțioasă a maladiilor anterioare ale pacientului. Există risc crescut
pentru pacienții cu hipertensiune, folosirea inhibitorilor monoaminooxidazei, migrena
hemiplegică sau bazilară, istoric familiar de maladie a vaselor coronariene [8, 10].
Antiemeticele. Pentru mulți copii cu migrenă, ce sunt însoțiți și de simptome de greață și
vomă, aceste medicamente sunt extrem de utile. Ele sunt eliberate sub formă de supozitorii,
forme orale, sublinguale, sau parenterale. Agenții cei mai frecvent utilizați sunt :
- Promethazina 0.25- 0.5 mg/kg/doză;
- Prochlorperazina 2.5-5 mg/doză;
- Metoclopramide 1-2 mg/kg/zi;
- Ondansteron 4-8 mg la fiecare 8 ore.
Un grup divers de medimente antihistaminice, antidepresive, inclusiv și
anticonvulsivantele, sunt utilizate pentru a preveni atacurile de migrenă. Se cere limitată
utilizarea acestora la pacienții cu dureri de cap cu o frecvență mai redusă. Durata tratamentului
este controversată în diverse studii. Practica generală arată că la adulți curele de tratament se vor
prelungi pe un termen de 6 luni, iar la copii (3-8 ani) sunt recomandate cure mai scurte de
tratament – aproximativ 6-8 săptămâni [1, 2, 6].
Antihistaminicele:
Ciproheptadina: este un medicament cu efecte atât antiserotoninergice cât și blocant al
canalelor de calciu. Este utizat în general pentru prevenirea migrenei la copii, în doze de 0.25-
1.5 mg/kg [13, 19].
Antidepresivele:
Există date ample pentru a sprijini eficacitatea lor în migrenă la adulți. Două studii
efectuate la copii mai mari de 12 ani cu migrenă, sprijină rolul amitriptilinei (până la 1 mg/kg/zi)
în tratamentul migrenei copilului. În studiul efectuat pe 192 de copii cu dureri de cap, dintre care
70% au avut migrenă, 84% dintre ei au raportat o reducere globală a cefaleelor în frecvență și
323
severitate, după ce au fost tratați cu amitriptilină. În alt studiu efectuat pe copii și adolescenți,
frecvența și severitatea cefaleei a avut o „rată de răspuns pozitiv” în 89% de cazuri de medicație
cu amitriptilină. Dozele de inițiere cu preparatul amitriptilină vor fi de 5 mg (doza unică) seara
înainte de somn, doza se va crește treptat până la 10 mg, peste fiecare 4-6 săptămâni; doza poate
fi crescută până la 25-50 mg/zi, în funcție de severitatea bolii. Efectele adverse se manifestă cel
mai frecvent pritr-o sedare ușoară, care dispare treptat cu trecerea timpului. Pot fi folosite și alte
antidepresive ca de exemplu: nortriptilina, desimpramina. Selectarea preparatului constituie o
problemă personală, în dependență de preferința și experiența medicului [20].
Anticonvulsivantele:
Topiramatul, Valproatele, Levetiracetamul și Gabapentina sunt medicamentele care și-au
demonstrat eficacitatea în practica migrenei pediatrice. Este susținută eficacitatea Topiramatului
în migrena întâlnită la adulți, a fost indicată o reducere a frecvenței și severității migrenei până
la 50% din cazuri. A fost studiat și efectul său la adulți. Acest pretarat medicamentos a fost
studiat și la o populație de 162 de copii cu vârste cuprinse între 6 - 15 ani. A fost administrată o
doză de inițiere de 15 mg/zi cu creșterea treptat a dozei, astfel că peste 8 săptămâni doza a fost
crescută până la 2-3 mg/kg/zi. Pe fondal de tratament cu Topiramat frecvența și severitătea
cefaleei au scăzut în proporție de 75%, față de 14% la pacienți tratați cu placebo.
Alte medicamente antiepileptice la fel pot fi folosite cu succes la copii:
- divalproex sodium 15-45 mg/kg/zi;
- levetiracetam 125-250 mg administrat de 2 ori/zi
- gabapentina 15mg/kg [7, 14, 20].
Antihipertensivele:beta-blocantele - este cunoscut, că sunt preparate de elecție, unele din
cele mai des utilizate în migrena adulților, studiile din domeniu nu au reușit să demonstreze în
mod constant eficiența acestora printre copii. Beta-blocantele au un rol limitat în practica
pediatrică și a adolescenților. În studiile din acest domeniu autorii concluzionează că
propanololul are efecte bune în profilactica atacurilor frecvente și severe de migrenă la copii.
Doza de inițiere poate fi 1-2 mg/kg/zi, cu o creștere lentă până la 3 mg/kg/zi, doza trebuie
ajustată la 2-3 săptămâni. Un alt beta-blocant care a fost utilizat cu succes este Timololul. Pot fi
alese alternativ și alte beta-blocante, cum ar fi: Atenolol, Metoprolol (2-6 mg/kg/zi), Nadolol
(0.5-2,5 mg/kg/zi), însă nu există date sugestive pentru avantajele acestora. Aceste medicamente
sunt constaindicate la pacienții cu boli reactive ale căilor respiratorii, diabet zaharat,
hipotensiune arterială ortostatică, tulburări cardiace asociate cu bradiaritmie [11].
Blocanții canalelor de calciu- se crede că efectele sale antimigrenoase sunt evidente
asupra căilor de inhibiție selectivă a substanțelor vasoactive, care își exercită efectul asupra
mușchilor netezi cerebro-vasculari (ex.: Verapamil 4-10 mg/kg/zi) [17].
A fost studiat un singur grup de pacienți care au utilizat Nimodipina 10-20 mg x3 ori/zi.
Astfel, s-a redus frecvența cefaleei, dar durata a rămas aceeși. A fost demostrată eficiența asupra
scăderii frecvenței și duratei migrenei la copii în mai multe studii efectuate cu preparatul
Flunarizină [9, 12, 14].
Tratamentul farmacologic al cefaleei cronice zilnice necesită un regim individualizat și
utilizarea rezonabilă a medicamentelor profilactice adecvate, cât și folosirea analgezicelor.
Tratamentul profilactic utilizat include antidepresivele triciclice (Amitriptilina), antiepilepticele
(Topiramat, Valproat, Gabapentina), beta-blocantele (Propranolol), blocantele canalului de
calciu și antiinflamatoarele nesteroidiene. Trebuie să se țină cont de afecțiunile comorbide
concomitente ale pacientului cînd se selecționează preparatul medicamentos, care urmează să fie
administrat. La pacienții cu probleme de somn (în special la adormire), Amitriptilina va avea un
efect dublu. În mod similar, în caz de existență a unor probleme afective de grad ușor sau
moderat, Amitriptilina, Acidul Valproic sau unul din inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei,
324
vor avea efecte benefice. Topiramatul va avea efecte și asupra scăderii ponderale, în cazul dacă
pacientul suferă de obezitate. Valproatul administrat va duce la creșterea apetitului. Vom risca să
facem un abuz de medicamente dacă vom administara analgezicele la copiii cu dureri de cap
zilnice. Utilizarea triptanilor în astfel de cazuri este mult mai benefică. Într-un studiu efectuat pe
24 adolescenți cu vârsta sub 13 ani s-a îregistrat o reducere a frecvențelor durerii de cap în circa
75% și în 90%, după 6 luni de urmărire, s-a constatat ameliorarea calității vieții acestora. Cu
toate acestea, medicamentele de elecție, care au oferit cele mai bune rezultate în majoritatea
studiilor, sunt Amitriptilina și Topiramatul [15, 16].
Medicamentele care pot agrava frecvența acceselor migrenoase sunt: Cimetidina,
Estrogenii, Histamina, Hidralazina, Nifedipina, Nitroglicerina, Ranitidina, Reserpina. Folosirea
excesivă a antalgicelor sau antiinflamatoarelor la fel vor agrava frecvența atacurilor cefalalgice
[4, 5, 7, 13].
Sumarizarea datelor din studiul prezentat
Migrena episodică a fost evaluată la 2 pacienți (4%). Caracteristicele cefaleei au fost:
durerea localizată frontal bilateral, tipul durerii pulsatil, intensitate medie, fenomenele cel mai
des asociate au fost: greața, voma, fotofobia. Factori liniștitori sunt înregistrați odihna și somnul.
Frecvența durerii de cap 2-3 ori/ lună. Durata de la 30 minute până la 2 ore.
Migrena cronică a fost evaluată la 3 pacienți (6%). Caracteristicele cefaleei au fost:
durerea localizată frontal-temporal bilateral, tipul durerii pulsatil, frigere, intensitate medie-
severă, fenomenele cel mai des asociate au fost: greața, voma, fotofobia. Factori liniștitori sunt
odihna. Frecvența durerii de cap 2-3 ori/ săptămână. Durata de la 2 ore până la 4 ore.
Migrena abdominală a fost evaluată la 2 pacienți (4%). Caracteristicele durerii au fost:
durerea localizată abdominal, dificil de stabilit locul precis, tipul de durere surdă, chinuitoare,
intensitate medie-severă, fenomenele cel mai des asociate au fost: greața, voma, paliditate.
Frecvența durerii de cap 1 dată/lună. Durata de la 1 oră până la 5 ore.
Vertijul paroxistic benign al copilăriei a fost evaluat la un pacient (2%). Caracteristicele
vertijului au fost: atacuri de vertij apărute spontan, fără careva factori prevestitori cu durata de la
5 minute până la 1 oră, frecvența 5 ori/an, fenomene asociate au fost greața, paliditate, vomă,
transpirații. Durata bolii – 2 ani. Debutul bolii la vârsta de 5 ani.
În lucrare a fost evaluat un singur pacient cu torticolis paroxistic benign ceea ce
constituie 2%. Maladia se caracterizează prin apariția unor episoade recurente de deviere a
capului într-o parte, care se remit spontan după fiecare o minută, durata acceselor poate fi 24 de
ore cu frecvența de un accces/ 3 luni. Debutul bolii a fost înregistrat după primul an de viață,
durata bolii a constituit 4 ani, cu tendință evidentă de rărire a atacurilor.
Cefaleea de tip tensional episodică a fost evaluată la 2 pacienți (4%). Caracteristicele
cefaleei au fost: durerea localizată fronto-occipital bilateral, tipul durerii sub formă de presiune,
intensitate ușoară-medie, fenomenele cel mai des asociate au fost: greața. Factori liniștitori sunt
repausul, somnul. Frecvența durerii de cap 3-4 ori/ lună. Durata de la 30 minute până la 1 oră.
Cefaleea de tip tensional cronică a fost evaluată la 3 pacienți (6%). Caracteristicele
cefaleei au fost: durerea localizată fronto-occipital bilateral, tipul durerii sub formă de presiune,
intensitate medie, fenomenele cel mai des asociate au fost: greața, oboseala. Factori liniștitori
sunt repausul. Frecvența durerii de cap 3-4 ori/ săptămână. Durata de la 4 până la 8 ore.
Cefaleea secundară atribuită traumei craniene sau cervicale (în anamneză) a fost evaluată
la 28 pacienți (51%). Caracteristicele cefaleei au fost: durerea localizată fronto-occipital, sediul
durerii cel mai des unilateral, tipul durerii sub formă de lovitură, frigere; intensitate medie,
uneori severă, fenomenele cel mai des asociate au fost: greața, indispoziție, oboseala. Factori
liniștitori sunt repausul, însă, pacienții cel mai des apelează la medicamente. Frecvența durerii de
cap 2-3 ori/ săptămână. Durata de la 30 minute până la 12 ore.
325
 Cefaleea secundară atribuită patologiei vasculare a fost evaluată la 12 pacienți (21%).
Caracteristicele cefaleei au fost: durerea localizată fronto-occipital bilateral, tipul durerii sub
formă de frigere, intensitate medie, fenomenele cel mai des asociate au fost: vertijul, amețeli,
greață. Factori liniștitori sunt poziția de decubit dorsal, liniștea, odihna. Frecvența durerii de cap
3ori/ săptămână. Durata de la 30 minute până la 4-5 ore.
Analizând tratamentul efectuat în secțiile de neurologie, putem trage concluzia și facem
următoarele comentarii: tratamentul administrat copiilor cu cefalee corespunde, în linii generale,
datelor din literatura studiată și normelor internaționale. Suntem puțin rezervați referitor la
utilizarea unor preparate ca de exemplu: antihistaminice (Ciproheptadina), antiemetice
(Prometazina, Metoclopramida), corticosteroizi (Prednison), anticonvulsivante (Topiramat,
Levetiracetam, Gabapentina) sau derivații de ergot și triptanii, care deși sunt contraindicați la
copiii cu vârsta până la 18 ani, există unele studii care demonsrează eficiența unor doze mici la
copii mai mari de 12 ani. În general tratamentul cefaleelor la copii este unul simptomatic, cu
excepția cazurilor grave, care în studiul nostru nu s-au înregistrat.

Cocluzii
1. Cefaleea este un simptom comun multor probleme pediatrice.
2. Cefaleea primară este mai frecventă la copii cu vârsta cuprinsă între 14 și 17 ani.
3. Cefaleele secundare sunt cele mai frecvent întâlnite la copil, cu o incidență mai înaltă
între 4 și 9 ani și sunt atribuite unor nosologii clinice, ca de ex.: traumatismul cranian sau
cervical, patologia vasculară etc.
4. Cefaleele prevalează la genul femenin asupra celui masculin în raport de 38/16
femei/bărbați.
5. Caracteristicele durerii de cap și tipurilor de cefalee examinate în studiu corespund
datelor descrise în sursele internaționale.
6. Analizând metodele de tratament a cefaleei, utilizate în secțiile de neurologie, am tras
următoarea concluzie: copiii cu cefalee sunt evaluați și abordați terapeutic în conformitate cu
normele internaționale

Bibliografie
1. Hersey A.D., Winner P., Kabbouche M.A., Powers S.W. Headaches Curr. Opin.
Pediatrics Dec; 19(6): 663-9.
2. Moldovanu I., David W. Dodick, S. Odobescu. Cefaleele, durerile faciale şi cervicale.
Chişinău, 2007.
3. Donald W. Lewis Headaches in Children and Adolescents Current Problems in Pediatric
and Adolescent Health Care Volume 37, Issue 6, July 2007, Pag. 207-246
4. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The
International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia. 2004; 24
(Suppl. 1):9-160.
5. Ayatollahi SMT, Moradi F, Ayatollahi SAR. Prevalence of migraine and tension-type
headache in adolescent girls of Shiraz (Southern Iran). Headache 2002; 42:287-90.
6. Deleu D, Mushtaq K, Tariq A. Prevalence and clinical characteristics of headache in a
rural community in Oman. Headache 2002; 42:963-71.
7. Gladstein J, Holden W. Chronic daily headache in childrenand adolescents: a 2-year
prospective study. Headache1996; 36:349-51.
8. Barea L, Tannhauser M, Rotta N. An epidemiological study of headache among children
and adolescents in southernBrazil. Cephalalgia 1996; 16:545-9.
9. Zwart J, Dyb G, Holmen T, et al. The prevalence of migraine and tension-type headache
among adolescents in Norway. Cephalalgia 2004; 24:373-9.
326
 10. Gallai V, Sarchielli P, Carboni F, Benedetti P, MastropaoloC, Puca F. Applicability of
the 1988 IHS criteria to headachepatients under the age of 18 years attending 21
Italianheadache clinics. Juvenile Headache Collaborative StudyGroup. Headache 1995;
35:146-53.
11. Wober-Bingol C, Wober C, Wagner-Ennsgraber C, et al.I.H.S. for migraine and tension-
type headache in childrenand adolescents. Headache 1996; 36:231-8.
12. Aromaa M, Sillanpaa M, Rautava P, Helenius H. Childhood headache at school entry.
Neurology 1998; 50:1729-36.
13. Anttila P, Sourander A, Metsahonkala L, et al. Psychiatric symptoms in children with
primary headache. J Am AcadChild Adol Psychiatry 2004; 43:412-9.
14. Bille B. Migraine in childhood and it’s prognosis. Cephalagia1981; 1:71-5.
15. Donald W. Lewis, MD, Yeisid F. Gozzo, MD, and Marc T. Avner, MD. The ,,other,,
Primary H. in C. and Adolescents Ped. Neurol., vol 33, iss 5, November 2005, pag. 303-
313
16. Lampl C. Childhood-onset cluster headache. PediatrNeurol2002; 27:138-40.
17. Ekbom K., Ahlborn B, Schele R. Prevalence of migraine and cluster headache in Swedish
men of 18. Headache 1978; 18:9-19.
18. Freitag F. Cluster headache. Prim Care 2004; 31:313-29.
19. Freitag F. Cluster headache. Prim Care 2004; 31:313-29.
20. Pareja J., Sjaastad O. SUNCT syndrome: A clinical review. Headache 1997; 37:195-202.

ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ALE MALADIILOR INFLAMATORII INTESTINALE

LA COPIII DIN REPUBLICA MOLDOVA
Ion Mihu, Olga Tighineanu, Svetlana Bădărău
Departamentul de gastroenterologie, IMSP Institutul Mamei şi Copilului

Summary
Epidemiological aspects of inflammatory bowel diseases
in children in the Republic of Moldova
The role of this editorial is to conduct a prospective study in order to evaluate the share of
inflammatory bowel diseases in the pediatric population that seeks specialized medical services,
as well as demographic peculiarities of the two clinical entities. Improvement of the diagnostic
criteria of inflammatory bowel diseases during the last 3 decades has led to the increase of
incidence of this pathology worldwide. In the Republic of Moldova there are not yet national
data on epidemiological features of both diseases - ulcerative colitis and Crohn's disease.

Rezumat
Rolul acestui editorial a fost realizarea un studiu prospectiv care sa evalueze ponderea
maladiilor inflamatorii intestinale, în rîndul populaţiei pediatrice ce apelează la serviciile
medicale de specialitate, precum şi particularitatile demografice ale celor două entităţi clinice.
Ameliorarea criteriilor de diagnostic ale afecţiunilor inflamatorii intestinale, pe parcursul
ultimelor 3 decenii, a dus la creşterea incidenţei pe plan mondial pentru aceasta patologie. Pentru
Republica Moldova nu există, încă, date la nivel Naţional despre particularităţile epidemiologice
ale celor două afecţiuni – colita ulceroasă şi boala Crohn.

Actualitate
Bolile inflamatorii intestinale, colita ulceroasă şi boala Crohn, sunt entităţi patologice
considerate comune, în special, ţărilor industrializate, cu o ascensiune considerabilă a incidenţei
327
după anii 50 ai secolului XX, afectînd 1 din 1000 de persoane [2,5,7,8], preponderent în nordul
Europei şi în SUA. Însă, în ultimele două decenii, au fost remarcate oscilaţii semnificative în
epidemiologia bolilor inflamatorii intestinale (BII), tendinţele recente indicînd o metamorfoză,
cu stabilizarea indicilor epidemiologici sau o creştere neesenţială în ţările industrializate şi o
creştere progresivă a incidenţei în Europa de Est, Asia şi în ţările în curs de dezvoltare [2,4,5,9].
Molodecky, 2012, analizînd datele MEDLINE (1950-2010; 8103 citaţii) şi EMBASE (1980-
2010; 4975 citaţii) fundamentate pe 167 studii din Europa (1930-2008), 52 studii din Asia şi
Orientul Mijlociu (1950-2008), precum şi 27 studii din America de Nord (1920-2004), remarcă o
ascensiune constantă a BII, indiferent de regiunea geografică. Astfel, CU în Europa – 24,3 la
100.000 de persoane pe an, în Asia şi Orientul Mijlociu – 6,3 la 100.000 de persoane pe an şi în
America de Nord – 19,2 la 100.000 persoane pe an, iar BC 12,7 la 100.000 de persoane pe an în
Europa, 5.0 persoane/an în Asia şi Orientul Mijlociu şi 20,2 la 100.000 persoane/an în America
de Nord.
Însă, Morten H. Vatn, 2012 sugerează că expansiunea ponderii BII este fundamentată pe
implimentarea colonoscopiei în anii 70 ai sec. XX şi elaborarea criteriilor de diagnostic unanime,
facilitînd astfel managementul de diagnostic şi creşterea estimării cazurilor noi de BII. La fel,
acest cercetător fracţionează evoluţia naturală a BII în trei perioade: pre-endoscopică,
endoscopică timpruie şi post-endoscopică. Etapa pre-endoscopică include anii 1940-'70, 1970-
1990 constituie etapa endoscopică timpurie, în care se iniţiază multiple studii demografice, deşi
perioada post-endoscopică (după anii 70) rămîne a fi cea mai preţioasă sub aspect epidemiologic,
ce-a ramplasat ipoteza de gradient nord-sudic. Elaborîndu-se protocolul unic European, pentru
un studiu prospectiv (1991-1993) „European collaborative study on inflammatory bowel disease
(EC-IBD)”, ce-a inclus 20 centre avînd ca obiectiv major evaluarea distribuţiei geografice s-a
evocat stabilizarea ponderii BII în regiunile nordice şi creşterea treptată în zonele sudice, fără
evidenţierea impactului factorilor de mediu (fumatul, nivelul de instruire, factorul alimentar,
administrarea contraceptivelor).
Incidenţa colitei ulceroase (CU) este similară cu cea observată în America de Nord şi
Europa de Vest, în timp ce incidenţa bolii Crohn (BC) în ţările în curs de dezvoltare este
diminuată, sugerînd impactul factorilor de mediu ce pot acţiona mai rapid sau în mod diferit în
CU decât în BC [2, 3, 5], ipoteză ce necesită cercetări suplimentare. Însă, alţi autori neagă rolul
factorului alimentar, medicamentos, evenimentelor perinatale, a stresului în etiopatogeneza BII
[8].

Figura 1. Incidenţa globală a maladiilor inflamatorii intestinale, Vatn, 2012.

Actual, neomogenitatea distribuţiei geografice, referitor la tendinţa de „vesternizare” a

bolilor inflamatorii intestinale (BII) (fig. 1), este evaluată de European Crohn’s and Colitis
Organization, iniţiînd (2010) un studiu internaţional multicentric prospectiv, fiind inclusă şi
328
Republica Moldova [1], antrenînd atît populaţia adultă, cît şi cea pediatrică. Studiu cu impact
major, deoarece date epidemiologice ce vizează populaţia pediatrică sunt insuficiente şi
rezervate, deşi, incidenţa, la fel, se caracterizează printr-o progresie evidentă, de la 5 la 100.000
în 1987 la 15 la 100.000 în 2003, cu o rată medie de creştere anuală de 6,5% [6].

Figura 2. Incidenţa pediatrică (la 100.000) a BII în Europa

Turunen et al., 2003 au documentat aproape o dublare a incidenţei BII, la copii şi

adolescenţii din Finlanda în perioada ultimilor 2 decenii, identificînd 604 de cazuri noi (CU –
317 cazuri şi BC – 203 cazuri), cu creşterea incidenţei de la 3,9 la 100 000 în 1987 la 7,0 la 100
000 în 2003, cu debut predominant între 12 şi 15 ani şi doar în 5% cazuri la copii pînă la 3 ani.
Deşi, Heyman et al., 2005 în urma unui studiu prospectiv asupra a 1370 copii cu BII, au remarcat
că CU şi BC este la fel de răspîndită printre copii de vîrstă fragedă (0-2 ani), ba mai mult
diagnosticul de BII este stabilit definitiv într-un 1% cazuri, la copii cu vârsta de pînă la 1 an. Ca
şi în studiile anterioare, CU a fost mai frecventă, în 47% cazuri la copii cu vîrstă de 3-5 ani, în
timp ce incidenţa BC a crescut odată cu vârsta, atingînd un nivel de 66% la vîrsta de 13-17 ani,
iar agregarea familială a BII a fost observată la 3% din fraţi, 9% dintre părinţi şi de 22% la
rudele de gradul doi, anamneza eredocolaterală fiind pozitivă, în special la copii cu CU (44%).
Ultimele decenii se caracterizează nu doar prin creşterea indicilor de morbiditate ai bolilor
inflamatorii intestinale în unele ţări, dar şi prin modificarea caracterului evolutiv al maladiilor,
prin sporirea numărului de forme de boală, rezistente atît la terapia standard, cît şi la tratamentul
cu preparate imunomodulatoare moderne [5, 11].
Scopul studiului a fost analiza datelor epidemiologice ale bolilor inflamatorii intestinale
în Republica Moldova, printre populaţia pediatrică, comparativ cu alte centre de supraveghere a
copiilor cu boli inflamatorii intestinale înrolate în studiu internaţional multicentric prospectiv
iniţiat de European Crohn’s and Colitis Organization, 2010.
Material şi metode
Cercetarea a fost fundamentată pe un studiu prospectiv, ce-a inclus toţi pacienţii internaţi
în secţia gastroenterologie a IMSP Institutul Mamei şi Copilului în perioada 2010–2012, cu
diagnosticul de colită ulceroasă, boala Crohn şi colita nedeterminată (CN), stabilit în rezultatul
anamnezei, examenului clinic, examenului endoscopic şi histologic.
Rezultate
Studiul a fost bazat pe cercetarea a 41 copii cu maladii inflamatorii intestinale, dintre care
36 (87,8%) cu colită ulceroasă şi 5 (12,2%) cu boala Crohn, cu vîrsta cuprinsă între 4 luni şi 17
ani, cu vîrsta medie de 72±23,93 luni, pe cînd vîrsta medie de debut a constituit 51±19,91 luni,
denotînd lacune la diagnosticarea precoce a copiilor cu această maladie.

329
 Tabelul 1
Incidenţa pediatrică în Europa, 2010 [1]

Western European centres BII CU BC CN

Denmark, Funen 7,1 2,4 4,7 0,0
Denmark, Herlev 8,1 2,0 2,0 4,0
Greece, Ioanninia 0,0 0,0 0,0 0,0
Italy, Northern Italy 1,5 1,1 0,4 0,0
Spain, Vigo 5,4 2,7 2,7 0,0
All Western European centres 5,4 2,0 2,0 0,0
Eastern European centres
Czech Republic, Prague 8,0 2,7 2,7 2,7
Estonia, Southern Estonia 5,6 0,0 5,6 0,0
Hungary, Veszprem 4,7 2,3 2,3 0,0
Moldova, Chisinau 2,9 2,7 0,2 0,0
All Eastern European centres 5,1 1,3 2,7 0,0
All European centres 5,4 2,0 2,7 0,0

Repartiţia pe sexe a copiilor a relevat prevalenţa feminină în CU cu 14 fete şi 12 băieţi,

sex ratio fiind de 1,16, iar în boala Crohn printr-o prevalenţă nesemnificativă domină băieţii cu 3
cazuri şi 2 fete, sex ratio fiind de 1,5.
După repartiţia mediului de reşedinţă domină copii din mediul urban 18 (58,06%),
comparativ cu 13 (41, 93%) copii din regiunea rurală, date importante pentru elucidarea
factorilor trigeri, care au fost evaluaţi prin analiza datelor demografice (mediul de provenienţă),
rolul anamnezei familiale, impactul factorilor de mediu (factorul igienic, alimentar), factorul
medicamentos.
Particularităţile de debut ale MII sunt dictate de entitatatea nozologică, vîrsta de debut,
extinderea procesului şi severitate.
La 6 (14,63%) copii boala a debutat pînă la 1 an, la 10 (24,39%) copii pînă la vîrsta de 3
ani şi la 25 copii după vîrsta de 3 ani (60,97%). Caracterul debutului clinic al maladiilor
inflamatorii intestinale, la 28 copii (68,29%) a fost treptat, cu activitate clinică minimă, conform
indicelui de activitate PUCAI, activitate moderată la 9 (21,95%) copii. Însă, la 4 (9,75%) copii,
debutul a fost acut, cu un grad înalt de activitate clinică.
Discuţii
Ponderea maladiilor inflamatorii intestinale, în Republica Moldova, 2010, rămînea a fi
neelucidată, dacă în cadrul populaţiei adulte existau anumite cercetări, atunci incidenţa printre
populaţia pediatrică rămînea incertă complet. Actual, studiul confirmă că Republica Moldova
este o ţară cu o incidenţă mică a maladiilor inflamatorii intestinale printre populaţia pediatrică, în
raport cu alte ţări europeene.
Distribuţia este heterogenă, păstrîndu-se gradientul est-vest şi mai puţin bine cel nord-
sud.

Concluzii
Bolile inflamatorii intestinale constituie o problemă de sănătate publică, în special în
ţările industrializate, afectînd tot mai mult adulţi tineri, dar caracterizîndu-se şi prin creşterea
ponderii printre populaţia pediatrică, chiar şi la copii de pînă la 1 an. Iar pentru a identifica
tendinţele evoluţiei naturale a colitei ulceroase şi bolii Crohn, precum şi impactul lor asupra
calităţii vieţii se impune demararea unui Program Naţional de supraveghere prospectivă a acestor
330
afecţiuni, însă pentru aceasta iniţial este necesar de un Registru Naţional ce-ar include toţi
pacienţii diagnosticaţi, conform indicilor epidemiologici, ce ar dezvălui anumite aspecte
etiopatogenitice importante în menţinerea remisiunii acestor maladii.

Bibliografie
1. Burisch J, Cukovic-Cavka S, Kaimakliotis I, Shonová O, Mihu I, Magro F, Belousova E,
Fernandez A, Almer S, Halfvarson J, Hart A, Munkholm P. Construction and validation
of a web-based epidemiological database for inflammatory bowel diseases in Europe An
EpiCom study. J Crohns Colitis. 2011 Aug;5(4):342-9. doi: 10.1016/j.crohns.
2011.02.016. Epub 2011 Apr 2.
2. Colombel JF, Vernier-Massouille G, Cortot A, Gower-Rousseau C, Salomez JL.
[Epidemiology and risk factors of inflammatory bowel diseases]. Bull Acad Natl Med.
2007 Jun;191(6):1105-18; discussion 1118-23.
3. Jacques Cosnes, Corinne Gower–Rousseau, Philippe Seksik, Antoine Cortot.
Epidemiology and Natural History of Inflammatory Bowel Diseases. Gastroenterology
2011;140:1785–1794.
4. Lakatos L, Lakatos PL. Changes in the epidemiology of inflammatory bowel diseases.
Orv Hetil. 2007 Feb 4;148(5):223-8.
5. Lakatos PL. Recent trends in the epidemiology of inflammatory bowel diseases: up or
down? World J Gastroenterol. 2006 Oct 14;12(38):6102-8.
6. Lehtinen P, Ashorn M, Iltanen S, Jauhola R, Jauhonen P, Kolho KL, Auvinen A.
Incidence trends of pediatric inflammatory bowel disease in Finland, 1987-2003, a
nationwide study. Inflamm Bowel Dis. 2011 Aug;17(8):1778-83. doi: 10.1002/ibd.21550.
Epub 2010 Nov 15.
7. Lofthus EV. Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: incidence,
prevalence, and environmental influences. Gastroenterology. 2004;126:1504–17.
8. Munkholm P, Langholz E, Nielsen OH, et al. Incidence and prevalence of Crohn’s
disease in the county of Copenhagen, 1962–87: a sixfold increase in incidence. Scand J
Gastroenterol. 1992;27:609–14.
9. Shivananda S, Lennard-Jones J, Logan RFA, et al. Incidence of Inflammatory bowel
disease across Europe: Is there a difference between north and south? Results of the
European collaborative study on inflammatory bowel disease(EC-IBD). Gut.
1996;39:690–7.

SINDROMUL SYLVER-RUSSELL SUB ASPECT DE MALABSORBŢIE

INTESTINALĂ
Ion Mihu , Olga Tighineanu1, Natalia Barbova1, Diana Clichici2
1
1
Departamentul de gastroenterologie, IMSP Institutul Mamei şi Copilului,
2
Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemiţanu

Summary
The Sylver-Russel syndrome with underlying intestinal malabsorption
This article is a clinical case of a patient aged 3 years and 7 months, repeatedly examined
and primarily diagnosed with Silver-Russell syndrome, with underlying secondary
malabsorption of intestinal origin. The authors mention that in both pathological entities the
staturo-ponderal retardation is primarily a clinical criterion and only combination of various
developmental abnormalities (stigma) suggest the presence of genetic disease, which
mandatorily requires a multidisciplinary clinical exam of gastroenterologist, genetics specialist,
331
endocrinologist, although the absence of clinical manifestations of classical triad: staturo-
ponderal retardation, relative macrocephaly and body asymmetry does not exclude the diagnosis
of Silver-Russell syndrome. A major feature is the presence of staturo-ponderal retardation
during intrauterine development in case of Silver-Russell syndrome that differentiates the two
pathologies from the very beginning; but at the same time, the staturo-ponderal retardation in
intestinal malabsorption is usually associated with other clinical manifestations - diarrhea, which
is one of the classical symptoms of both congenital and acquired malabsorption.

Rezumat
Articolul dat reprezintă un caz clinic al unui pacient, în vîrstă de 3 ani şi 7 luni, examinat
repetat şi diagnosticat primar cu sindromul Sylver-Russell, pe fondalul malabsorbţiei intestinale
secundare. Autorii ţin să menţioneze, că în ambele entităţi patologice retardul staturoponderal
constituie criteriu clinic primordial, şi doar asocierea diverselor anomalii de dezvoltare (stigme),
sugerează prezenţa unei maladii genetice, ce necesită obligatoriu un examen clinic
multidisciplinar, dintre gastroenterolog, genetic, endocrinolog, deşi absenţa unei manifestări
clinice din triada clasică: retard staturoponderal, macrocefalie relativă şi asimetrie corporală nu
exclude diagnosticul de sindrom Sylver-Russell. O particularitate majoră este prezenţa retardului
staturoponderal din perioada de dezvoltare intrauterină, în cazul sindromului Sylver-Russell,
ceea ce diferenţiază cele două patologii din start, dar totodată în malabsorbţia intestinală, retardul
staturoponderal, este asociat, de obicei, cu o altă manifestare clinică – diareea, care este unul din
cele mai clasice manifestări ale malabsorbţiei atît congenitale, cît şi dobîndite.

Introducere
Sindromul Sylver-Russell este o anomalie heterogenă atît genetic, cît şi clinic
manifestată, în special, prin retard staturoponderal cu debut prenatal ce-i conferă similitudine
diagnsoticului de malabsorbţie intestinală şi doar asimetria corporală, în asociere cu diverse
anomalii, ne poate sugera diagnosticul de sindom Sylver-Russell, care a fost descris primar în
1953 şi 1954 independent, dar aproape simultan de Sylver şi Russell [1, 2].
Ponderea sindromului Sylver-Russell rămîne neelucidată [Eggermann T. et all., 2009],
însă unele studii raportează o incidenţă de la 1/50 000 la 1/100 000 nou-născuţi [Abu-Amero, et
al., 2008], cu sex ratio egal şi repartiţie similară în toate grupurile etnice [Robert J,et all. 2009].
În etiopatogeneza sindromului Sylver-Russell sunt implicate gene amprentate de pe cromosomul 7
şi 11p15 [Rossignol S, et all., 2008].
Manifestările clinice sunt polimorfe şi atipice impunînd clinicianului o dilemă complicată
în a diferencia malabsorbţia intestinală, în special, în cazurile cînd caracteristicile faciale tipice
ale sindromului şi asimetria corporală sunt mai puţin remarcate [Wakeling EL.,et all., 2010]. Gama
largă de manifestări clinice includ retard ponderal (70-82%) şi statural (57-65%), macrocefalie
relativă (70-90%), asimetrie corporală (30-60%), dificultăţi de alimentaţie (84-90%), transpiraţii
exagerate (64-75%), reflux gastroesofagian (10-14%), anomalii congenitale (10-36%).
Caracteristicile tipice includ faţă triunghilară (59-90%), formă iregulată a dinţilor (36-45%),
micrognaţie (dezvoltare incompletă a maxilarului inferior), colţurile gurii orientate în jos (20-
30%), anomalii ale urechii (36-75%). Alte particularităţi clinice sunt clinodactilia degetului V
(45-75%), sindactilie (20-23%) [Wakeling EL.,et all., 2010]. Însă, ţinem să menţionăm, că
caracteristicile clinice, în special trăsăturile faciale, devin mai puţin evidente o dată cu înaintarea
în vîrstă, favorizînd dificultăţi în stabilirea diagnosticului de sindrom Sylver-Russell [4, 5, 10,
11, 12].
Deoarece, examinări paraclinice specifice nu există, cu excepţia testelor genetice, pentru
facilitarea diagnosticului precoce [Nechine et all., 2007; Bartholdi et all., 2009; Wakeling et all.,
2010] au fost elaborate criterii clinice pentru precizarea sindromului, ce trebuie să includă 3
criterii majore sau 2 criterii majore şi 2 minore. Criterii majore: retard staturoponderal (≤-2 DS),
332
asimetrie ce poate afecta trunchiul, faţa şi/sau membrele. Criterii minore: clinodactilia degetului
V, faţă triunghiulară, frunte proeminentă, pigmentarea pielii, anomalii genito-urinare
(criptorhidie, hipospadie), retard psihomotor, hipoglicemie [3, 9].
Tratamenul cu hormoni de creştere, în sindomul Sylver-Russell este în doză de 0,24-
0,48mg/kgc/săptămînă, subcutanat [Toumba M,et al., 2010], însă eficienţa tratamentului este în
raport direct cu vîrsta la care s-a iniţiat terapia, astfel că copii mai mici răspund mai bine la
tratament [13].
Retardul staturoponderal din sindomul Sylver-Russell necesită a fi diferenţiat de
malabsorbţia intestinală – un complex de manifestări digestive şi extradigestive, cu dereglări de
digestie, absorbţie şi transportare a nutrientelor, inducînd retardul staturoponderal, criteriu clinic
esenţial ambelor entităţi [6].
Malabsorbţia intestinală poate fi congenitală sau dobîndită, cu afectare globală sau
selectivă: malabsorbţia glucidelor, proteinelor, lipidelor, vitaminelor, microelementelor.
Manifestările clinice ale malabsorbţiei sunt, la fel, polimorfe şi decurg cu: manifestări
generale, digestive şi extradigestive.
Manifestările generale însoţesc ca regulă simptomatologia digestivă şi sunt exprimate
prin nelinişte, astenie, fatigabilitate, iar severitatea şi gradul lor corelează cu gradul de
malabsorbţie.
Manifestările digestive îşi măresc importanţa diagnostică, în asociere cu manifestările
generale şi extradigestive.
Diareea este unul din cele mai clasice semne ale malabsorbţiei. Numărul de scaune
variază în funcţie de mecanismul fiziopatologic. Diareea pote fi manifestată prin steatoree,
creatoree, etc. De obicei numărul de scaune nu depăşeşte 4-8 ori pe zi, însă poate ajunge şi pînă
la 10-15 scaune în 24 ore. După consistenţă scaunele sunt lichide (apoase), semilichide
(păstoase) şi nu conţin produse patologice (puroi, sînge). Mirosul scaunului este divers, de la
miros acriu, ca cel din insuficienţa de dizaharidaze, pînă la miros fetid precum este în boala
celiacă, mucoviscidoză, etc. [7].
Retardul staturoponderal este un semn nespecific al maladiei, caracteristic mai multor
entităţi patologice şi doar asocierea lui cu alte manifestări clinice esenţiale ne va permite
precizarea diagnosticului corect.
Flatulenţa, borborismele şi distensia abdominală reprezintă acuze frecvent întîlnite în
malabsorbţie. Cel mai des fiind acuzate de copiii cu intoleranţă la dizaharide. Distensia
abdominală, însă, se poate manifesta separat de borborisme precum în boala celiacă.
Anorexia sau hiporexia este un simptom constant la majoritatea pacienţilor.
Durerile abdominale pot fi acuzate, dar ele nu sunt o regulă. De cele mai deseori copii le
localizează paraombilical sau panabdominal.
Caz clinic
Pacientul M., sex masculin, în vîrstă de 3 ani şi 7 luni, se internează în secţia
gastroenterologie a IMSP IMşiC, cu acuzele diaree, crampe abdominale, meteorism postprandial,
retard staturoponderal, transpiraţii nocturne. Din anamneza bolii: debut neonatal, dar fără
precizarea patologiei de bază. Din anamneza vieţii: copilul este de la I sarcină, tratament
staţionar I trimestru cu iminenţă de avort. Naştere fiziologică, la termenul de 36 săptămîni, cu
RDIU (retard de dezvoltare intrauterină) tip displastic, masa la naştere 1250 gr, talia 39 cm,
perimetrul cranian 23 cm. Scorul Apgar de 6/8 puncte. După naştere copilul este externat la 1
lună cu greutatea de 1750 gr. Alimentaţie naturală 3 săptămîni, apoi cu forrmule lactate Alfare
(adaos ponderal 300 gr/12 zile) şi Nestogen (300gr/lunar). La a 7-a zi de viaţă, copilul prezenta
febră 39,6°C, tuse, dispnee, a fost stabilit diagnosticul: bronhopneumonie bilaterală. La 3 luni
copilul manifesta regurgitări însoţite de vome 4-5 ori zi şi este internat cu diagnosticul de reflux
gastroesofagian. Malnutriţie de gr. I – II. La 5 luni este consultat de neurolog, ce stabileşte
diagnosticul: Dereglări de tonus muscular. Retard psihomotor şi staturoponderal sever. Sindrom
333
miotonic. La 7 luni este consultat de endocrinolog, stabilind diagnosticul: Nanism primordial.
Galactozemie. La 3 ani şi 5 luni, acuză tuse frecventă, umedă, febră 38,8°C stabilindu-se
diagnosticul de: Bronhopneumonie bilaterală, evoluţie acută. La 3 ani şi 6 luni, copilul face
repetat febră pînă 39°C, tuse umedă chinuitoare, dispnnee, slăbiciune generală, copilul se
internează în clinica de pulmonologie a IMSP IMşiC, cu diagnosticul: Bronhopneumonie
bilaterală, evoluţie acută, însă luînd în consideraţie de către specialist retardul staturoponderal,
copilul a fost consultat de medicul gastroenterolog, care a recomandat internarea programată în
clinica de gastroenterologie pentru a preciza diagnosticul. La 3 ani şi 7 luni se internează primar
în clinica de gastroenterologie a IMSP IMşiC pentru investigaţii mai ample, consult
multidisciplinar şi stabilirea conduitei terapeutice. Adaosul ponderal pe parcursul primelor trei
ani este de 5400 g (1 an), 6000 g (2 ani), 8000 g (3 ani şi 7 luni). Fontanela anterioară s-a închis
la 2 ani. Copilul a fost vaccinat cu vaccinurile HepB1, BCG1, ROR1. Anamneza eredocolaterală
părinţii sunt aparent sănătoşi, tata are vîrsta de 28 de ani, mama 23 de ani. Neagă existenţa
consanguinităţii. Anamneza alergologică: fără particularităţi.
Examenul obiectiv la internare relevă starea generală de gravitate medie, conştiinţa clară,
atitudinea activă. Vocea piţigăiată; tipul constituţional – hipostenic; starea de nutriţie: hipotrofie
gradul III, retard staturoponderal şi psihomotor.
Aspectul facial: faţă mică, palidă, triunghiulară; fruntea înaltă, lată; cearcăne sub ochi;
maxilarul superior protruzat cu suprapunerea danturii, maxilarul inferior mic; coborîrea
comisurii bucale (gura are formă de „U” întors); bărbia ascuţită, îngustă (fig. 1).

Figura 1. Aspectul facial al pacientului

Tegumentele palide, uscate, turgorul şi elasticitatea scăzute, ţesutul adipos subcutan

absent. Perimetrul cranian în normă, dar disproporţional cu dimensiunile mici ale corpului.
Asimetria corpului: extremităţile scurte, hipoplazia membrului superior şi inferior stîng,
hipoplazia degetului V al mîinii stîngi (fig. 2).
Sistemul osteomuscular: subdezvoltat, hipotonus muscular. Sistemul respirator: inspecţie
– cutia toracică asimetrică, participă activ în actul de respiraţie; percutor – submatitate bazal
bilateral; auscultativ – respiraţie aspră atenuată bazal bilateral, raluri umede, buloase medii bazal
bilateral, unice. Sistemul cardiovascular: şocul apexian – vizual şi palpator se determină în sp. IV
i/c. Cu 1 cm lateral de linia medioclaviculară stîngă; auscultativ – zgomotele cordului aritmice,
accentuate; suflu sistolic la apex. Sistemul digestiv: deglutiţia liberă, cavitatea bucală
întredeschisă, limba umedă, saburală, abdomenul – balonat, moale la palpare, garguimente
intestinale; scaunul păstos, nefermentat, gălbui, cu mucus şi miros fetid. Sistemul nefrourinar:
fără particularităţi. Sistemul endocrin: retard staturoponderal. Sistemul nervos: retard
psihomotor.

334
 Figura 2. Hipoplazia degetului V al mîinii stîngi

Investigaţiile paraclinice au evidenţiat:

Hemoleucograma: hemoglobina 132g/l; eritrocite 4,1×1012; IC 0,99; leucocite 6,2x109;
nesegmentate 4%; segmentate 44%; eozinofile 4%; limfocite 40%; monocite 6%; VSH 5mm/oră.
Testele biochimice: proteina generală 71 g/l; bilirubina totală 9,3 mmol/l, liberă 9,3
mmol/l; glucoza 4 mmol/l; ALT 0,23 mmol/l; AST 0,15 mmol/l; amilaza 45UI; FA 256 UI; Ca
2,27 mmol/l; P 1,88 mmol/l; Fe 14,0 mmol/l.
Sumarul urinei: galbenă, transparentă, acidă, proteina negativă, epiteliu plat 1-2 c/v,
leucocite 2-4 c/v.
Examenul coprologic: galben, păstos, acizi graşi moderat, celuloză moderat, mucus
moderat.
Examen ecografic: fără patologie, corespunde particularităţilor de vîrstă.
Examenul endoscopic: Gastroduodenită eritematoasă.
Radiografia radiocarpală: radiologic vîrsta osoasă corespunde la 1 an şi 6 luni (lipsa
nucleului de osificare a epifizei distale a radiusului care apare la vîrsta de 1 an, prezenţa a două
nuclee carpiene, apariţia nucleelor de osificare a epifizelor distale a metacarpienelor, în normă,
apare la 1 an şi 6 luni). Concluzie: Dereglarea consecutivităţii apariţiei nucleelor de osificare.
Retenţia în dezvoltarea osoasă cu 1 an – 1 an şi 6 luni.
Testele serologice pentru boala celiacă: anticorpii transglutaminazici IgA şi IgG sunt
negativi şi IgA totală în limitele normei. Teste sudorii: 32 mMol/l (în limitele normei). T3, T4,
TSH: în limitele normei.
Electrocardiograma: ritm sinusal regulat. AE – normală.
Examen ecocardiografic: cavităţile cordului nu sunt dilatate. Funcţia de pompă a
ventricului stîng – norma.
Consultul multidisciplinar: genetic – Sindromul Sylver-Russel; neurolog – Retard fizic
secundar; endocrinolog – Retard fizic secundar.
În baza datelor clinice şi paraclinice a fost stabilit diagnosticul clinic: Sindromul Sylver-
Russel. Malabsorbţie intestinală secundară. Gastroduodenită, forma eritematoasă. Hipotrofie gr.
III. Tratamentul iniţiat a prevăzut recomandările Protocoalele Clinice Naţionale.
Discuţii
Diagnosticarea sindromului Sylver-Russel n-ar trebui să constituie o dilemă, luînd în
consideraţie prezenţa manifestărilor clinice, chiar de la naştere şi expresivitate fenotipică
evidentă cu cît copilul este de vîrstă mai mică (cazul pacientului redat) şi invers. Retardul
staturoponderal caracteristic şi malabsorbţiei intestinale, este prezent din perioada de dezvoltare
intrauterină, ceea ce diferenţiază cele două patologii din start, dar totodată în malabsorbţia
intestinală, retardul staturoponderal, este asociat, de obicei, cu o altă manifestare clinică –
diareea, care este unul din cele mai clasice semne ale malabsorbţiei.
335
 Concluzii
1. Prezenţa retardului staturoponderal, în asociere cu diverse anomalii de dezvoltare
(stigme), sugerează prezenţa unei maladii genetice, ce necesită obligatoriu consultul geneticului.
2. Sindromul Sylver-Russel poate fi suspectat clinic în prezenţa triadei clinice: retard
staturoponderal, macrocefalie relativă şi asimitrie corporală, iar absenţa unei manifestări nu
exclude diagnosticul.
3. Malabsorbţia intestinală poate fi diagnosticată ca o patologie congenitală, însă mai
frecvent secundar unei alte maladii, iar investigaţiile ce-ar confirma diagnosticul sunt specifice
patologiei de bază.

Bibliografie
1. Wollmann HA, Kirchner T, Enders H, Preece MA, Ranke MB: Growth and symptoms in
Silver-Russel syndrome:rewiew on the basis of 386 patients.Eur J.Pediatr 1995,154:958-
968.
2. Eggermann T, Wollmann HA, Kuner R, et al. Molecular studies in 37 Silver-Russell
syndrome patients: frequency and etiology of uniparental disomy. Hum Genet. Sep
1997;100(3-4):415-9.
3. Cross JH, Holden C, MacDonald A, et al . Clinical examination compared with
anthropometry in evaluating nutritional status. Arch Dis Child 1995; 72:60–61.
4. Binder G, Begemann M, T.Kannenberg K: Silver-Russel syndrome.Best Pract Res Clin
Endocrinol metab 2011, 25:153-160.
5. Kastin DA, Buchman AL. Malnutrition and gastrointestinal disease. Curr Opin
Gastroenterol. Mar 2002;18(2):221-8
6. Schiller LR. Diarrhea and malabsorption in the elderly. Gastroenterol Clin North Am.
Sep2009;38(3):481-502
7. Kotzot D, Schmitt S, Bernasconi F, Robinson WP, Lurie IW, Ilyina H, Méhes K, Hamel
BC, Otten BJ, Hergersberg M, Werder E, Schoenle E, Schinzel A: Uniparental disomy 7
in Silver-Russell syndrome and primordial growth retardation. Hum Mol Genet 1995,
4:583–587.
8. Rizzo V, Traggiai C, Stanhope R: Growth hormone treatmentdoes not alter lower limb
asymmetry in children with Russell-Silver syndrome. Horm Res 2001, 56:114–116
9. Price SM, Stanhope R, Garrett C, Preece MA, Trembath RC. The spectrum of Silver-
Russell syndrome: a clinical and molecular genetic study and new diagnostic criteria. J
Med Genet1999;36:837-842.
10. Ounap K, Reimand T, Magi ML, Bartsch O. Two sisters with Silver-Russell phenotype.
Am J Med Genet A. 2004 ;131:301-306
11. Lahiri A, Lester R. Hand anomalies in Russell Silver syndrome. J Plast Reconstr Aesthet
Surg. Apr 2009;62(4):462-5.

PROBLEMELE ACTUALE ÎN DIAGNOSTICUL BOLII CELIACE LA COPII

Ion Mihu, Diana Clichici
Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Current problems in the diagnosis of celiac disease in children
Celiac disease is a current dilemma of modern gastroenterology because it remains
underdiagnosed in many countries. Gaps of late diagnosis are based on the variety of atypical
manifestations of celiac disease in recent years, evolving from characteristic symptomatology to
336
less specific and more discreet symptoms, thus favoring the growth of latent forms. Celiac
disease known as gluten enteropathy or gluten intolerance is a significant cause of retardation of
harmonious development of the child. Due to unfavorable complications, celiac disease has been
studied extensively in the last two decades. Progress has been recorded in such issues as
prevalence, pathogenetic mechanisms, histological changes in the small intestine, and
identification of forms of the disease.

Rezumat
Boala celiacă constituie o dilemă actuală a gastroenterologiei moderne, deoarece rămîne a
fi subdiagnosticată, în multe ţări. Lacunele diagnosticului tardiv sunt fundamentate pe varietatea
manifestărilor atipice ale bolii celiace, din ultimii ani, evoluînd de la simptomatologia
caracteristică la simptome mai puţin specifice şi mai discrete, favorizînd creşterea formelor
latente. Boala celiacă cunoscută ca şi enteropatia glutenică sau intoleranţa la gluten reprezintă o
cauză semnificativă în retenţia dezvoltării armonioase a copilului. Datorită complicaţiilor
nefaste, boala celiacă a fost studiată intens în ultimele două decade. Progresele înregistrate
vizează prevalenţa, mecanismele patogenetice, modificările histologice la nivelul intestinului
subţire, şi identificarea formelor bolii.

Epidemiologie
Boala celiacă este o afecţiune a intestinului subţire (în special a jejunului) determinată de
intoleranţa la gluten şi proteinele înrudite, avînd ca manifestare clinică definitorie malabsorbția
[1, 4, 6, 8].
Începînd din antichitate, cu cercetările lui Aretaeus din Cappadocia şi pînă în ultimele
decenii, cunoştinţele despre boală celiacă s-au dezvoltat, au fost revizuite, reconsiderate şi au
devenit tot mai complexe. Însă, mai multe studii din Europa, America de Sud, Australia şi SUA,
bazate pe screening-ul serologic au arătat că aproximativ 0,5-1 % din populaţie, rămîn
nediagnosticaţi [7, 12].
În 1888, Samuel Gee descrie detaliat, pentru prima dată, manifestările clinice în boala
celiacă, iar în 1921 Howland propune excluderea carbohidraţilor din alimentaţie la aceşti
pacienţi, iar la începutul anilor 1950, Dicke, Weijers şi Vou de Komer au sugerat rolul patogen al
gliadinei, ca mai apoi, în 1957, leziunile intestinale să fie argumentate histologic, după
efectuarea primei biopsii intestinale, în 1997 au fost introduse testele serologice [3, 5, 11].

 mărimea totală a aisbergului –

prevalenţa generală a bolii
celiace;
Forma tipică
Mucoasa lezată

 partea supraacvatică – numărul

cazurilor diagnosticate; Forma atipică

Forma silenţioasă

 partea subacvatică – numărul Forma latentă Mucoasa intactă

cazurilor nediagnosticate.

Serologie pozitivă

Figura 1. Modelul „Aisbergului bolii celiace”

337
 În pofida cercetărilor multilaterale a bolii celiace privind: etiopatogenia particularităţile
clinice şi aspectele terapeutice, precum şi multitudinea deceniilor parcurse de la prima descriere,
boala celiacă rămîne nejustificată epidemiologic, pentru a reda ponderea reală a bolii celiace
Richard Logan, în 1991, a publicat ideea „Aisbergul bolii celiace” (vezi figura 1), ce este
constituit din 3 componente.
După: Fasano A. , Catassi C. , 2004 prevalenţa bolii celiace este estimată în Marea
Britanie 1:300 locuitori, Irlanda 1 : 475 locuitori, Italia 1 : 1,000 locuitori, Germania 1 : 2,300
locuitori, SUA 1 : 10,000 locuitori şi cazuistică pentru Japonia, India şi China [1, 6, 8, 10].
Actual conform ultimelor studii 2012 prevalenţa bolii celiace este similară la nivel
mondial, variază doar raportul cazurilor diagnosticate şi nediagnosticate în Europa este estimată
la 1:88-1:262, India 1:100-1:310, America de Nord 1:100-1:200, America de Sud 1:67-1:681,
Africa 1:18-1:355, Australia 1:82-1:251, acest raport variază de la 1/5 pînă la 1/13 [9, 11].
Distribuţia de vîrstă a bolii celiace se evidenţiază prin 2 picuri: la vîrsta de 9-24 luni şi la
2-3 ani, iar la adulţi este caracteristic pentru decada a patra sau a şasea de viaţă.
Manifestările clinice
În dependenţă de forma clinică a bolii: tipică, atipică, silenţioasă şi latentă, manifestările
clinice sunt variate [6, 9].
Forma tipică a bolii este tot mai rar întîlnită, cu apariţia tabloul clinic de obicei în a doua
jumătate a primului an de viaţă la introducerea produselor cu gluten, debutează cu scaun
diareeic, abdomenul mărit în volum şi ulterior retard staturo-ponderal.
În cea atipică manifestările clinice de obicei apar la vîrsta de 2-3 ani, şi se întîlneşte
practic la fiecare la al 4-lea copil. Simptomatologia digestivă la aceşti copii trece pe al doilea
plan, predomină manifestările hematologice cu anemie, episoade de epistaxis, echimoze,
gingivoragii, uneori menoragii la adolescente. Manifestări osteomusculare caracterizate prin
demineralizarea osoasă, fracturi patologice, hipoplazie dentară, uneori asociate cu un tonus
muscular diminuat, manifestările mucocutanate cu tegumente palide, uscate, uneori
hiperpigmentate, asociate cu hipercheratoză localizată preponderent în regiunea coatelor,
genunchilor, articulaţiilor degetelor de la mîini, mai pot apărea macule, urtici, cruste,
descuamări. Manifestările neurologice se manifestă prin labilitate emoţională, iritabilitate/dep
resie, negativism, apatie, copiii sunt capricioşi nu prezintă interes nici chiar pentru jucării, la fel
pot fi prezente manifestări nefrourinare şi endocrine: nanism izolat, uneori cu infantilism,
titroidită autoimună [2, 7, 9, 11].
Forma silenţioasă se caracterizează prin lipsa manifestărilor clinice cu prezenţa lezării
mucoasei intestinale, se întîlneşte în 10-15% cazuri la rudele de gradul I. Mai frecvent cu părere
de rău forma silenţioasă este stabilită după instalarea complicaţiilor maligne ale bolii.
În forma latentă sunt pozitive doar testele serologice cu lipsa manifestărilor clinice şi
lezării mucoasei intestinale, pe parcurs la aceşti copii apare atrofia vilozităţilor intestinale, însă
care dispare după regimul fără gluten [2, 11].
În cazul prezenţei manifestărilor clinice după un an de respectarea dietei fără gluten, se
stabileşte forma refractară, care se întîlneşte aproximativ în 10% cazuri.
Diagnosticul
Boala celiacă se caracterizează printr-o varietate de manifestări clinice, însă putem
suspecta patologia în baza a 3 semne clinice esenţiale sau 2 semne clinice esenţiale asociate cu
mai mult de 2 semne clinice suplimentare. Din cele esenţiale putem enumera: scaun acolic, fetid,
polifecalie, mai frecvent de 2 ori în zi; abdomen mărit în volum (distensie abdominală); Retard
staturoponderal; dureri abdominale; scăderea sau lipsa poftei de mîncare, iar uneori poftă de lup;
nervozitate, agresivitate; vărsături unice, rareori zilnice; dureri în oase, carie dentară, fracturi
osoase; somn neliniştit, insomnie, vorbire prin somn; dermatită atopică; dermatită hipertrofică.
Din cele suplimentare fac parte: stomatită recidivantă; edeme hipoproteice; constipaţii rebele;
prurit al pielii, hiperkeratoză foliculară; infecţii respiratorii virale acute ( > 3 ori/an); slăbiciuni
338
musculare; parestezii repetate; epistaxis, metroragii juvenile, alte hemoragii; dereglări ale
ciclului menstrual; micşorarea acuităţii vizuale în perioada de amurg a zilei; prezenţa la rude a
diabetului zaharat de tip I, a bolilor endocrine, maladiilor ţesutului conjunctiv, tumorilor
intestinale sau ale altor organe [4, 5, 9, 12].
Congresul Mondial de Gastroenterologie, Hepatologie şi Nutriţie [Paris, 2004], cît şi
Asociaţia Americană de Gastroenterologie, 2006 recomandă anticorpii transglutaminazici în
diagnosticul bolii celiace, iar în 2008 ajustează ipoteza, că în deficitul de IgA, valoarea esenţială
pentru diagnostic prezintă anticorpii transglutminazici IgG. Metodă cheie de diagnostic a bolii
celiace, este examenul morfologic al mucoasei duodenale conform criteriilor Marsh, însă
Modificările Marsh 1 sau Marsh 2 necesită a fi diferenţiate de: enteropatia alergică, intoleranţa
la laptele de vacă sau alergie la soia, giardiază [1, 2, 3, 12].

Concluzii
Concluzionînd datele expuse boala celiacă rămîne şi în continuare o enigmă, ce implică
tot mai mult interes din partea medicinei moderne.
Cum incidenţa globală a bolii celiace este în creştere şi la noi în ţară, se preconizează să
se modifice şi formele de prezentare a bolii, făcînd tot mai dificil, ducînd la un diagnostic tardiv
cu complicaţii severe şi ireversibile, cu un pronostic rezervat.
Doar o colaborare strînsă între specialişti cu o evaluare şi consiliere amănunţită a
pacienţilor, va permite stabilirea diagnosticului precoce al bolii, cu iniţierea dietei fără gluten
care este crucială în dezvoltarea armonioasă a copilului.

Bibliografie
1. American Gastroenterological Association (AGA). AGA Institute medical position
statement on the diagnosis and management of celiac disease. Gastroenterol 131(6):
1977-1980, 2006.
2. Diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54(1):136–160
3. Diagnosis of Gluten-Sensitive Enteropathy (Celiac Disease). A Summary of the
NASPGHAN, AGA and WGO Guidelines. Revised February 2008
4. Geneviève Jadoul. La maladie coeliaque, à la frontière entre diagnostic et dépistage. La
Revue de la Médecine Générale n° 235 septembre 2006
5. Gursoy S, Guven K, Simsek T, Yurci A, Torun E, Koc N, Patiroglu T, Ozbakir O,
Yucesoy M. The prevalence of unrecognized adult celiac disease in Central Anatolia. J
Clin Gastroenterol 2005;39:508–511.
6. Green PH,Cellier C. Celiac disease. N Engl J Med 2007 ; 357 (17) : 1731-43
7. Hill I, Fasano A, Schwartz R, Counts M, Horvath K. The prevalence of celiac disease in
at-risk groups of children in the United States. J Pediatr. 2000;136:86-90.
8. Harrison MS, Wehbi M, Obideen K. Celiac disease: more common than you think. Cleve
Clin J Med. 2007 Mar;74(3):216
9. Lohi S et al. Increasing prevalence of coeliac disease over time. Aliment Pharmacol ther
2007;26:1217-1225.
10. Martin ML. Celiac disease among children and adolescents. Curr Probl Pediatr. Adoles
Health Care 2007:37 (3):86-105.
11. Nachman F, Maurino E, Vazquez H, Sfoggia C, Gonzalez A, Gonzalez V, Plancer del
Campo M, Smecuol E, Niveloni S, Sugai E, et al.: Quality of life in celiac disease
patients: prospective analysis on the importance of clinical severity at diagnosis and the
impact of treatment, Dig Liver Dis 2009, 41:15-25.
12. Principles and methods for assessing autoimmunitz associated with exposure to
chemicals. World Health Organization 2006

339
 UNELE PARTICULARITĂŢI CLINICO-PARACLINICE ALE HIPERTENSIUNII
ARTERIALE ESENŢIALE LA COPII
Lucia Pîrţu, Marcu Rudi, Ina Palii
Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Clinical and laboratory peculiarities of children essential hypertension
The study provided an examination of 80 children with essential hypertension and 31
clinically healthy children. In the present research it was estimated that hypertension evolving
asymptomatic in 25% of cases and in other cases children present such complaints as headache,
tinnitus and phosphenes, lightheadedness, nausea, heart pain, nosebleeds, palpitations and hot
flushes. Children with hypertension more frequently had an abnormal lipid profile (high
cholesterol, high LDL-cholesterol, hyper triglycerides) and a high activity of the sympathy-
adrenal system, compared with healthy children.

Rezumat
Studiul a prevăzut examinarea a 80 de copii cu hipertensiune arterială esenţială şi 31 de
copii clinic sănătoşi. În cercetarea de faţă s-a estimat că hipertensiunea arterială evolua
asimptomatic în 25% din cazuri, iar în restul cazurilor copiii prezentau aşa acuze ca: cefalee,
acufene şi fosfene, vertijuri, nausee, cardialgii, epistaxis, palpitaţii şi bufeuri de căldură. Copiii
hipertensivi mai frecvent aveau un profil lipidic anormal (hipercolesterolemie, conţinut înalt de
LDL-colesterol, hiper-trigliceridemie) şi o activitate înaltă a sistemului simpatoadrenal
comparativ cu copiii sănătoşi.

Actualitatea temei
Hipertensiunea arterială este cea mai frecventă maladie cardiovasculară la adulţi, care
duce la invalidizare precoce şi mortalitate înaltă. Originea maladiei hipertensive se află în
perioada de dezvoltare intrauterină, este programată genetic şi influenţată de factorii de mediu.
Ea poate decurge silenţios de-a lungul copilăriei şi adolescenţei, de aceea elucidarea factorilor de
risc, estimarea stărilor premorbide şi depistarea precoce a copiilor cu hipertensiune arterială sunt
unele dintre direcţiile prioritare de cercetare ale cardiologiei pediatrice [10, 11].
La copii, creşterea valorilor tensionale precede mult apariţia simptomelor clinice
caracteristice hipertensiunii arteriale, ei fiind mult timp asimptomatici, îndeosebi cei cu creşteri
uşoare sau moderate ale tensiunii arteriale [3, 11]. Wiesen J. şi al. (2008), la evaluarea copiilor
cu hipertensiune arterială, au estimat că aceştia erau simptomatici doar în 19% din cazuri,
prezentând cefalee, cardialgii, fatigabilitate, iar aşa acuze ca sincopă, ameţeli, dispnee erau foarte
rare [9]. Totodată, Croix B. şi colab. au raportat o prevalenţă de 64% din cazuri la copiii
hipertensivi, care prezentau una sau mai multe acuze săptămânal. Simptomele cele mai frecvente
în rândul copiilor hipertensivi erau cefaleea, dificultatea de a adormi, oboseala în timpul zilei,
cardialgiile etc. [3].
Pacienţii hipertensivi deseori acuză dereglări neurotiforme care se manifestă prin
labilitate emoţională, iritabilitate, depresie, fatigabilitate etc. Funcţia cognitivă este afectată de
creşterea tensiunii arteriale în copilărie, Lande M. şi colab. considerând aceasta una dintre
consecinţele hipertensiunii arteriale la copii [4]. Cercetând acest deziderat, autorii sus-numiţi au
demonstrat că copiii cu valori ale TA peste percentila 90 aveau o performanţă mai slabă la testele
cognitive, comparativ cu copiii normotensivi. Totodată, ei au constatat că copiii cu hipertensiune
arterială sistolică, comparativ cu cei normotensivi, mai frecvent aveau probleme cu gândirea
logică şi matematică, iar cei cu HTA diastolică – un grad mic de inteligenţă [4]. Paglieri C. şi
colab. au constatat că copiii cu valori ale TA peste percentila 90 au un risc mai înalt atât pentru
alterarea funcţiei cognitive, cât şi pentru dezvoltarea demenţei la vârsta adultă (bătrâneţe) [6].
340
S-a demonstrat că valoarea TAS este influenţată de tulburările de somn. Durata somnului era
invers proporţională cu valorile TA la copii, iar tulburările de somn se întâlnesc mai des la obezi
[8].
Scopul studiului
Estimarea unor particularităţi clinico-paraclinice ale hipertensiunii arteriale la copii.
Material şi metode
Studiul a prevăzut examinarea a 80 de copii cu hipertensiune arterială esenţială, iar pentru
comparaţie au fost examinaţi 31 de copii cu valori ale TA în limitele nomei. Dintre pacienţii
lotului de bază 54 (67,5%) au constituit băieţii şi 26 (32,5%) – fetele. Lotul de control a inclus 22
(71%) de băieţi şi 9 (29%) fete. Vârsta medie a pacienţilor lotului de bază a constituit 15,6±0,16
ani şi a copiilor din lotul de control – 15,3±0,27 de ani.
Examenul clinic a prevăzut respectarea principiilor de examinare a copiilor cu
hipertensiune arterială. Evaluarea bolnavilor a fost axată pe estimarea simptomelor legate de
creşterea tensiunii arteriale: cefalee occipitală, oboseală, iritabilitate, epistaxis, estomparea
vederii, ameţeli etc., precum şi determinarea indicilor de dezvoltare fizică, determinarea indicilor
paraclinici acceptaţi în managementul diagnostic al hipertensiunii arteriale. Investigaţiile de
laborator au fost efectuate în cadrul laboratorului clinic al IMSP IM şi C.
Rezultate şi discuţii
La momentul spitalizării în secţie 60 (75%) de copii prezentau un şir de acuze, în restul
cazurilor pacienţii erau asimptomatici, prezentând doar valori crescute ale TA.

80 70%
70%

60 50% 48,8%
42,5%
35%
40 26,3%
32,5%

25% 21,3% 22,5%

16,3%
20
3,8%

0
asimptomatici

fatigabilitate
palpitaţii

dereglări de
iritabilitate
cardialgii
bufeuri de
vertijuri
epistaxis

dispnee
cefalee

nausee
fosfene

Figura 1. Acuzele prezentate la internare

Examinând indicii clinici ai pacienţilor incluşi în studiu (fig. 1), s-a constatat că au
prezentat acuze la cefalee 56 (70%) de copii; fosfene şi acufene au semnalat 28 (35%) de
pacienţi; epistaxis la creşterea TA au menţionat 13 (16,3%) subiecţi; bufeuri de căldură au acuzat
21 (26,3%) de copii; vertijuri au prezentat 26 (32,5%) de pacienţi; nausee (senzaţie de greaţă) au
menţionat 17 (21,3%) copii; dispnee au acuzat 3 (3,8%) subiecţi; palpitaţii cardiace manifestau
18 (22,5%) copii; dureri precordiale au menţionat 40 (50%) de pacienţi. Este necesar de a
menţiona că, în 25% din cazuri, deşi copiii aveau cifre înalte ale TA, ei erau asimptomatici.
Cel mai frecvent cefaleea avea localizare în regiunea occipitală (n=40; 50%). Cefalee în
regiunea temporo-parietală prezentau 11 (13,75%) copii şi 5 (6,25%) copii – cu caracter difuz.
Intensitatea cefaleei oscila de la slab pronunţată (fiind interpretată mai mult ca o senzaţie de
greutate) până la dureri intense. În funcţie de timpul de apariţie a cefaleei, s-a constatat că
majoritatea copiilor (n=36; 45%) acuzau cefalee în a doua jumătate a zilei, 6 (7,5%) copii
prezentau cefalee matinală, iar la 14 (17,5%) pacienţi cefaleea avea un caracter circadian.
Cefaleea dispărea spontan după plimbări la aer curat sau somn la 36 (45%) de copii.

341
 Din totalul copiilor lotului de bază, manifestau iritabilitate 39 (48,7%) de copii. Tulburări
de somn acuzau 34 (42,5%) de pacienţi; 46 (57,5%) de copii au observat că în ultimul timp la ei
s-au micşorat abilităţile intelectuale (a scăzut memoria, atenţia). Fatigabilitate au prezentat 56
(70%) de pacienţi din lotul de bază.
Deşi majoritatea pacienţilor (n=60; 75%) prezentau anumite acuze, simptomatici la
ridicarea cifrelor TA erau doar 45 (56,2%) de copii. Din totalul pacienţilor investigaţi 30 (37,5%)
de copii au menţionat că creşterea TA era legată de stresul psihoemoţional, 6 (7,5%) subiecţi –
de surmenajul fizic, iar 44 (55%) de pacienţi nu au putut menţiona cauza creşterilor TA.
Cifre înalte ale TA au fost depistate prin adresabilitate activă din cauza simptomaticii
hipertensiunii arteriale la 45 (56,2%) de copii, în restul cazurilor cifre înalte ale TA au fost
depistate în timpul unui examen profilactic. În cadrul cercetării în cauză, vârsta medie, la care
pentru prima dată au fost depistate cifre înalte ale TA, a fost de 14,76±0,21 de ani. Durata medie
a timpului de la depistarea cifrelor crescute ale TA până la adresarea la medic a fost de 16,3±2,4
luni.
Analizând indicii hemodinamicii centrale la copiii eşantionului general de studiu, s-a
constatat că valorile medii ale TAS şi TAD erau mai mari în lotul de bază, comparativ cu cel de
control, cu veridicitate statistică înaltă (p<0,001). Valorile TAS şi TAD la mâna dreaptă erau mai
mari, comparativ cu cea stângă în ambele loturi de studiu (p<0,001) (tabelul 1).
Tabelul 1
Valorile TAS, TAD, FCC şi FR la etapa iniţială a studiului

Parametrii Valorile medii

Lotul de bază Lotul de control
TAS MD 143,81±0,99 112,7±1,24***
TAS MS 140,81±0,90 110,3±1,13***
TAD MD 80,0±1,02 70,3±1,18***
TAD MS 79,5±1,0 69,3±1,13***
*** – p<0,001; ** – p<0,01 – veridicitatea indicilor lotului de bază, comparativ cu lotul de
control

În cadrul lotului de bază, FCC corespundea normei pentru vârstă la 46 (57,5%) de copii.
Bradicardie s-a depistat la 20 (25%) de pacienţi şi la 14 (17,5%) copii – tahicardie. La copiii
lotului de control FCC în 61,3% din cazuri corespundea normei, bradicardie s-a atestat în 25,8%
din cazuri, iar în 12,9% din cazuri – tahicardie, fără diferenţă statistică comparativ cu copiii
lotului de bază.
Studierea indicilor antropometrici la copiii supuşi studiului a decelat că valoarea medie a
înălţimii la copiii lotului de bază este mai mare decât la cei din lotul de control, cu veridicitate
statistică (p<0,01) (tabelul 2).
Tabelul 2
Valorile medii ale indicilor antropometrici la etapa iniţială a studiului
Parametrii Valorile medii
Lotul de bază Lotul de control
Înălţimea (m) 170,1±1,09 165,8±1,19**
Masa corporală (kg) 70,3±1,63 54,9±1,59***
IMC (m/kg2) 24,3±0,49 19,8±0,4***
Percentila IMC (%) 72,0±2,8 44,1±4,28***
*** – p<0,001; ** – p<0,01 – veridicitatea indicilor lotului de bază, comparativ cu lotul de
control

342
 Valoarea medie a masei corporale, a IMC şi a percentilei IMC este net superioară la
copiii lotului de bază, comparativ cu cei din lotul de control (p<0,001) (tabelul 2). În cadrul
lotului de bază 18 (22,5%) copii erau supraponderali şi 15 (18,8%) obezi, iar în lotul de control
doar un copil (3,2%) era supraponderal (χ2=15,32; p<0,001).
Parametrii biochimici evaluaţi la copiii incluşi în studiu sunt prezentaţi în tabelul 3.
Tabelul 3
Valorile medii ale parametrilor biochimici ai pacienţilor incluşi în studiu

Parametrii Valorile medii p

Lotul de bază Lotul de control
Ureea (mmol/l) 4,45±0,12 4,30±0,18 0,49
Creatinina (mmol/l) 0,075±0,001 0,071±0,002 0,15
Colesterolul (mmol/l) 4,32±0,11 4,29±0,13 0,85
HDL-colesterol (mmol/l) 1,06±0,03 1,07±0,04 0,89
LDL-colesterolul (mmol/l) 2,47±0,13 2,31±0,20 0,76
Trigliceridele (mmol/l) 1,43± 0,04 1,35±0,05 0,18
Glucoza (mmol/l) 4,66±0,07 4,60±0,11 0,61

Din tabelul 3 se observă că valorile medii ale ureei şi ale creatininei serice, deşi erau mai
înalte la pacienţii lotului de bază versus lotul de control, aveau nivelurile în limitele normei. Rata
filtraţiei glomerulare calculată după formula lui Schwartz corespundea normei la toţi copiii
cercetaţi.
Valoarea medie a colesterolului total a fost mai mare în lotul de bază versus lotul de
control, dar fără diferenţă statistică (p>0,05). Cu toate acestea, la subiecţii lotului de bază,
hipercolesterolemia (>200 mg/dl) a fost depistată mai frecvent (22,5%; n=18), comparativ cu
copiii din lotul de control (6,4%; n=2), cu veridicitate statistică (p<0,05). Tendinţă spre
hipercolesterolemie (170-199 mg/dl) în lotul de bază s-a depistat în 23,7% (n=19) din cazuri, iar
în lotul de control – în 25,8% (n=8) din cazuri (p>0,05). Valori optime ale colesterolului (<170
mg/dl) au prezentat mai frecvent copiii din lotul de control (67,8%; n=21), comparativ cu
pacienţii hipertensivi (53,8%; n=43), dar fără autenticitate statistică. În ceea ce priveşte valoarea
HDL-colesterolului, s-a constatat că în 36,7% din cazuri la copiii hipertensivi şi în 10% din
cazuri la cei normotensivi valorile HDL erau mai mici decât norma (p<0,05). Valori peste normă
ale LDL-colesterolului s-au atestat în 23,3% din cazuri, doar la copiii hipertensivi. Valori
crescute ale trigliceridelor serice (>1,7 mmol/l) au fost depistate în 21,2% (n=17) din cazuri la
copiii lotului de bază şi în 6,4% (n=2) din cazuri la copiii din lotul de control (p<0,05).
Datele din literatură estimează că profilul lipidic anormal este mai frecvent la subiecţii
obezi [2]. Cercetând această ipoteză în cadrul studiului nostru, s-a constatat că printre copiii cu
hipercolesterolemie supraponderali sau obezi erau în 57,9% din cazuri, dintre cei cu tendinţă
spre hipercolesterolemie – în 47,8% din cazuri, iar printre copiii cu valori optime ale
colesterolului total – în 22,6% din cazuri (p<0,05).
Nivelul adrenalinei/noradrenalinei plasmatice şi urinare a înregistrat deosebiri
semnificative între loturile de cercetare. În lotul de bază nivelul adrenalinei plasmatice a variat în
limitele 2,1-3,9 nmol/l (media 2,71±0,05 nmol/l), în lotul de control – 1,8-2,4 nmol/l (media
2,18±0,08 nmol/l), (p<0,001); noradrenalina plasmatică în lotul de bază – 6,3-9,4 nmol/l (media
7,78±0,08 nmol/l), în lotul de control – 5,6-7,4 nmol/l (media 6,77±0,22 nmol/l), (p<0,01).
Nivelul adrenalinei în urină în lotul de bază a variat în diapazonul 36-320 nmol/24 de ore (media
104,98±6,03 nmol/24 de ore) şi în lotul de control – 56-72 nmol/24 de ore (media 62,75±2,51
nmol/24 de ore), (p<0,001); nivelul noradrenalinei în urină a variat în lotul de bază în limitele
343
105-568 nmol/24 de ore (media 261,43±9,43 nmol/24 de ore), în lotul de control – 176-221
nmol/24 de ore (media 201,5±4,95 nmol/24 de ore), (p<0,001).
În lotul de bază valori peste limitele normei ale catecolaminelor plasmatice s-au depistat
în cazul adrenalinei în 75,4% din cazuri şi ale noradrenalinei – în 63,9% din cazuri. Valorile
adrenalinei în urină au depăşit norma în lotul de bază în 70,5% din cazuri, iar cele ale
noradrenalinei – în 65,6% din cazuri. La toţi subiecţii lotului de control valorile catecolaminelor
plasmatice şi urinare au fost în limitele normei.
Discuţii
La copii, creşterea valorilor tensionale precede mult apariţia simptomelor clinice
caracteristice hipertensiunii arteriale, ei fiind mult timp asimptomatici. Din totalul copiilor cu
hipertensiune arterială incluşi în studiu s-a estimat că la momentul spitalizării asimptomatici erau
în 25% din cazuri, iar în restul cazurilor copiii prezentau un şir de acuze cu caracter general.
Wiesen J. şi colab. (2008) [9], la evaluarea a 220 de copii cu hipertensiune arterială, au estimat
că aceştia erau asimptomatici în 81% din cazuri, iar Croix B. şi colab. – în 36% din cazuri [3]. O
pondere mică a copiilor asimptomatici în studiul nostru, comparativ cu alte studii, poate fi
explicată prin faptul că 43,8% dintre copiii înrolaţi în studiu au fost depistaţi în cadrul unor
examene profilactice (comisariatul militar). Simptomatica hipertensiunii arteriale la copiii incluşi
în studiul nostru a fost determinată de: cefalee în 70% din cazuri; fosfene şi acufene în 35% din
cazurii; epistaxis la creşterea TA în 16,3% din cazuri; bufeuri de căldură în 26,3% din cazuri;
vertijuri în 32,5% din cazuri; nausee în 21,3% din cazuri; dispnee în 3,8% din cazuri; palpitaţii
cardiace în 22,5% din cazuri; dureri precordiale în 50% din cazuri. Copiii hipertensivi
manifestau iritabilitate în 48,7% din cazuri, tulburări de somn în 42,5% din cazuri, fatigabilitate
în 70% din cazuri, iar în 57,5% din cazuri copiii au observat că în ultimul timp la ei s-au
micşorat abilităţile intelectuale (a scăzut memoria, atenţia). Wiesen J. şi colab. au estimat că
copiii hipertensivi acuzau cefalee în 6,8% din cazuri, cardialgii – în 1,8% din cazuri,
fatigabilitate – în 1,8% din cazuri, iar astfel de acuze ca sincopa, ameţeli, dispnee erau foarte rare
[9]. Croix B. şi colab. au depistat că 64% dintre copiii hipertensivi prezentau una sau mai multe
acuze săptămânal (cefalee (42%), dificultate de a adormi (27%), oboseală în timpul zilei (26%),
cardialgii (14%) etc.) [3].
Studierea indicilor antropometrici la copiii supuşi studiului a decelat că valoarea medie a
înălţimii la copiii lotului de bază este mai mare decât la cei din lotul de control, cu veridicitate
statistică (p<0,01). Rezultate asemănătoare au obţinut şi Hansen M. şi colab. (2007) la evaluarea
a 14 187 de copii. Kuschnir M. şi al. (2007) au estimat o corelare dintre înălţime şi HTA doar la
fete. Valoarea medie a greutăţii, a IMC şi a percentilei IMC este net superioară la copiii lotului
de bază, comparativ cu cei din lotul de control (p<0,001). Datele obţinute în cadrul cercetării în
cauză corespund datelor din literatura de specialitate [1].
Evaluarea parametrilor biochimici evaluaţi a decelat că valoarea medie a colesterolului
total a fost mai mare în lotul de bază versus lotul de control, dar fără diferenţă statistică (p>0,05).
Cu toate acestea, la subiecţii lotului de bază, hipercolesterolemie (>200mg/dl) a fost depistată
mai frecvent (22,5%), comparativ cu copiii din lotul de control (6,4%), cu veridicitate statistică
(p<0,05). Profilul lipidic anormal a fost depistat mai frecvent la copiii supraponderali şi obezi
versus cei normoponderali, cu autenticitate statistică (p<0,05), ceea ce corespunde cu datele din
literatura de specialitate [2]. Wiesen J. şi colab. au constatat o incidenţă mai înaltă a profilului
lipidic anormal la copiii hipertensivi în comparaţie cu rezultatele cercetării noastre (în 42% din
cazuri – tendinţă spre hipercolesterolemie şi în 19% din cazuri – hipercolesterolemie) [9]. Aceste
discordanţe între rezultatele obţinute ar putea fi explicate printr-o prevalenţă mai înaltă a
supraponderabilităţii şi a obezităţii la autorii citaţi, comparativ cu studiul dat (65% versus
41,3%).
HDL-colesterolul reprezintă un factor protector important împotriva aterosclerozei, iar
scăderea nivelului seric este asociată cu creşterea riscului pentru boala coronariană. La copil şi la
344
adultul tânăr, concentraţiile serice ale HDL-colesterolului corelează negativ cu formarea benzilor
lipidice, cu leziunile inflamatorii arteriale, calcificările coronariene şi cu îngroşarea intimei la
nivel carotidian [2]. În studiul nostru valori mai mici decât norma ale HDL-colesterolului au fost
depistate mai frecvent la copiii hipertensivi (36,7%), comparativ cu cei normotensivi (10%).
Evenimentul iniţiator al aterosclerozei îl reprezintă acumularea de LDL-colesterol în
matricea subendotelială. Acumularea parietală de LDL-colesterol are loc în situaţia creşterii
nivelului său seric. Unele studii la copii şi adulţi tineri au arătat că nivelele serice crescute de
LDL-colesterol induc aterogeneza încă din prima decadă de viaţă [2]. În cercetarea dată valori
peste normă ale LDL-colesterolului s-au atestat în 23,3% din cazuri doar la copiii hipertensivi.
Valori crescute ale trigliceridelor au fost estimate în 21,2% din cazuri la copiii lotului de bază şi
în 6,4% din cazuri la subiecţi din lotul de control, cu deosebire statistică (p<0,05).
S-a dovedit că activitatea catecolaminelor în ser constituie un marker de risc înalt al
accidentelor cardiovasculare şi cerebrale, deoarece ele au o acţiune citotoxică şi perioxidantă
asupra membranei celulare. Activarea sistemului simpatoadrenal nu doar determină creşterea TA
şi stabilizarea hipertensiunii arteriale, dar are efect negativ asupra sistemului cardiovascular în
general. De regulă, conţinutul ridicat al catecolaminelor în sânge şi eliminarea acestora cu urina
se observă numai în stadiile iniţiale ale hipertensiunii arteriale. La stabilizarea cifrelor TA, rolul
acestora scade concomitent cu nivelul lor în sânge şi în urină [7]. După nivelul adrenalinei şi
noradrenalinei plasmatice şi în urină în ambele loturi s-au semnalat deosebiri semnificative.
Schreuder M. şi colab., studiind influenţa statusului hormonal asupra tensiunii arteriale, au
demonstrat că în dezvoltarea hipertensiunii arteriale un rol important îl joacă relaţia complexă
dintre factorii umorali şi cei hemodinamici, relevând o asociere statistic semnificativă între
nivelul de excreţie al catecolaminelor urinare şi valorile TAS (p<0,005) [7].

Concluzii
1. În cercetarea de faţă s-a estimat că hipertensiunea arterială evolua asimptomatic în
25% din cazuri, iar în restul cazurilor copiii prezentau aşa acuze ca: cefalee, acufene şi fosfene,
vertijuri, nausee, cardialgii, epistaxis, palpitaţii şi bufeuri de căldură.
2. Studierea indicilor antropometrici la copiii supuşi studiului a decelat că valoarea
medie a masei corporale, înălţimii şi a IMC era net superioară la copiii lotului de bază,
comparativ cu cei din lotul de control (p<0,001).
3. În cadrul cercetării noastre s-a estimat că copiii hipertensivi mai frecvent aveau un
profil lipidic anormal (p<0,01) (hipercolesterolemie, conţinut înalt de LDL-colesterol, hiper-
trigliceridemie) şi o activitate înaltă a sistemului simpatoadrenal. Hipercolesterolemia a variat
semnificativ în funcţie de masa corporală, care a manifestat o pondere mai înaltă printre copiii
supraponderali şi obezi (p<0,01).

Bibliografie
1. Akgun C., Dogan M., Akbayram S. et al. The incidence of asymptomatic hypertension in
school children. In: J Nippon Med Sch. 2010, 77(3), p. 160-5.
2. Boyd G., Koenigsberg J., Falkner B. et al. Effect of obesity and high blood pressure on
plasma lipid levels in children and adolescents. In: Pediatrics. 2005, 116(2), p. 442-446.
3. Croix B., Feig D. Childhood hypertension is not a silent disease. In: Pediatr Nephrol.
2006, 21(4), p. 527-32.Lande M., Kaczorowski J., Auinger P. et al. Elevated blood
pressure and decreased cognitive function among school-age children and adolescents in
the United States. In: J Pediatr. 2003, 143(6), p. 720-724.
5. Lurbe E., Cifkova R., Cruickshank J. et al. Management of high blood pressure in
children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. In:
Hypertension. 2009, 27(9), p. 1719-1742.

345
 6. Pase M., Pipingas A., Kras M. et al. Healthy middle-aged individuals are vulnerable to
cognitive deficits as a result of increased arterial stiffness. In: Hypertension. 2010, 28(8),
p. 1724-72.
7. Schreuder M., van Wijk J., Delemarre-van de Waal H. Increased blood pressure
variability in aging rats after intrauterine growth restriction. In: Hypertension. 2007 (50),
p. e158.
8. Wells J., Hallal P., Reichert F. et al. Sleep patterns and television viewing in relation to
obesity and blood pressure: evidence from an adolescent Brazilian birth cohort. In: Int J
Obes. (Lond). 2008, 32(7), p. 1042-1049.Wiesen J., Adkins M., Fortune S. et al.
Evaluation of pediatric patients with mild-to-moderate hypertension: yield of diagnostic
testing. In: Pediatrics. 2008, 122(5), p. 988-993.
10. Mancia G., Backer G., Dominiczak A. ş.a. Ghidul pentru managementul hipertensiunii
arteriale 2007. În: Rev. Rom. Cardiol. 2007, XXII, p. 225-319.
11. Мутафьян О. Артериальные гипертензии и гипотензии у детей и подростков. В:
Практическое руководство. Москва, 2002, 144 с.

ASPECTE IMAGISTICE ÎN HEMORAGIILE

NOU-NĂSCUTULUI LA TERMEN ŞI PREMATUR
Anastasia Railean, Svetlana Hadjiu, Cornelia Călcîi, Ion Iliciuc, Gheorghe Railean,
Andrei Bunduchi, Elvira Iavorschi
USMF „Nicolae Testemiţanu”, Departamentul Pediatrie, Clinica Neuropediatrie

Summary
Imaging features of hemorrhages in term and premature newborn
Intracranial hemorrhages of the newborn involve complicated mechanisms and may
contribute to serious complications in the nervous system, such as neuropsychological and motor
retardation in development. Newborn monitoring is difficult and diagnosis is often delayed. As a
tool to help neuropediatric doctor is MRI, which is used to study various brain areas and helps to
provide a right diagnosis and treatment of various medical conditions in critical decisions.
According to the results of imaging examination, the idea about absence of stroke in newborns is
wrong, especially in the fetus, it having been recenty proved to exist.

Rezumat
Hemoragiile intracraniene la nou-născut implică mecanisme complexe și pot duce la
complicatii grave ale sistemului nervos, cum ar fi intarziere de dezvoltare neuropsihice și
motorii. Monitorizarea nou-născuților este în execuție complicat, iar diagnosticul este adesea
amânat. Ca un instrument important pentru a confirma diagnosticul este rezonanta magnetica
nucleara, un studiu cuprinzător, care vă ajută în studierea diferitor zone ale creierului și în
diagnosticul corect și tratamentul diferitelor boli, și, de asemenea, pentru decizii importante.
Conform rezultatelor de examinare a imaginilor MRI primite în ultimii ani, conceptul de locuri
fără infarcte cerebrale la nou-nascut, mai ales la fat, este respins.

Actualitatea temei
Accidentele vasculare (ischemice, hemoragice ori mixte) la nou-născuţi reprezintă una
din cele zece cauze ale mortalităţii infantile din perioada neonatală. Până la 25% din accidentele
vasculare pot fi depistate în perioada neonatală, care, ulterior, pe parcusul primului an de viaţă, la
copiii cu afecţiune reziduală a SNC sporesc până la 50% [1, 2, 5].

346
 Ca cauze care realizează hemoragiile intracerebrale la nou-născut (HIC) sunt menționate:
trauma craniocerebrală, encefalopatia hipoxico-ischemică perinatală, asfexia la naștere,
malformațiile arterio-venoase, ruptura unui anevrism, tumorile cerebrale, utilizarea
medicamentelor relaxante, vasculite, coagulopatii, cauze iatrogene etc. [3, 6, 10]. Cel mai
frecvent leziunile cerebrovasculare la copilul nou-născut sunt determinate de traumatismele
mecanice (compresiune cerebrală ca urmare de: ruptură a cortului cerebelos, coasa creierului,
rupturi tentoriale; tracțiune: hemoragii la nivelul trunchiului cerebral și măduvei spinării;
distorsiune: hematoame subdurale și hemoragii) și chimice (hipoxic-ischemice) care acționează
asupra nou-născutului în cursul travaliului și expulziei. Alte cauze care realizează hemoragii
intracerebrale la nou-născut sunt: infarcte hemoragice (ca sursă fiind vaselele ombilicale și
placenta), anomaliile hemostazei (trombocitopeniile, tulburările coagulării), anomaliile vasculare
(anomaliile venei Galen) și tumorile cerebrale [1, 11, 12, 17].
Encefalopatia hipoxico-ischemică (EHIP) deseori este rasponsabilă de hemoragiile
intracerebrale la nou-născut, printre ele, ictusurile ischemice. EHIP scimbări în fluxul arterio-
venos, matricea extracelulară și degradarea peretelui vaselor. S-a raportat că ictusurile ischemice
sunt cauzate de hipoxia creierului și sunt expresia infarctului cerebral localizat preferențial în
zona bazinului arterii cerebrale medii și, mai rar, în sistemul vertebro-bazilar, foarte rar, în
bazinul arterei cerebrale antereoare [ 7, 9, 14].
Pot fi menționate hemoragiile intracraniene (HIC) localizate periventricular (HPV) şi
intraventricular (HIV), cu prevalență la prematuri (90%). În unele cazuri pot apărea ocazional la
copiii la termen. Sunt depistate prin examenul USG al creierului, deseori fiind însoţite de sechele
neurologice grave. Astfel, HPV şi HIV este cauza principală a letalităţii prematurilor, cît și a
dereglărilor psihoneurologice grave. La prematuri se notează o frecvență crescută a hemoragiilor
în matricea germinativă (structură foarte vascularizată cu suport capilar insuficient), care pot
apărea imediat după naştere, dar mai frecvent în primele 4 ore de viaţă, ca rezultat a degradării
autoreglării cerebrale, și realizează sechele grave. Letalitatea în urma HPV şi HIV constituie de
la 25-50%. Cea mai frecventă complicație apărută în urma HIC la supraveţuitorii prematuri sunt
hidrocefaliile progresive (25%) [1, 3, 7, 11, 14, 16].
Nou-născutul este incapabil să vorbească din acest motiv patologia poate rămâne
nerecunoscută. În mai multe cazuri apar unele simptome cum ar fi: letargie, iritabilitate,
convulsii, dereglări de tonus muscular, tulburări respiratorii, apnee etc. [2, 10, 14].
În acest sens, principalele direcții de cercetare din lume au fost orientate spre
interpretarea mecanismelor fiziopatologice, cu precădere la nivel celular, la fel și, diagnosticul
precoce și complex al leziunilor cerebrale primare și secundare și evident că, și tratamentul
optim al acestora. Dintre acestea, investigațiile neuroimagistice au cunoscut, în special în ultima
decadă, o dezvoltare spectaculoasă [8, 9, 11, 16, 17].
Scopul studiului: ne-am propus să studiem rolul neuroimagisticii în evaluarea nou-
născutului cu accident vascular acut, încercând, în particular, să evidențiem valoarea acestor
investigatii în aprecierea prognosticului neurodevelopmental al copilului. Descrierea cazurilor
clinice.
Obiectivele
1. Rolul examenului neurosonografic în diagnosticul și prognosticul pacienților cu
accident vascular acut;
2. Rolul examenului RMN cerebrală în diagnosticul și prognosticul consecințelor
neurologice tardive la copii cu accident vascular acut.

347
 Materiale şi metode. În studiu au fost incluşi 30 copii (17 băieţei şi 13 fetiţe), dintre care
10 prematuri și 20 nou-născuți la termen. Copiii au fost examinați prin metoda clinică,
neurosonografică și prin RMN cerebrală din prima zi de viață și pe parcursul perioadei
neonatale.
Mesajul dominant, ce se dorește să fie reținut, este reprezentat de importanța semiologiei
neurologice în evaluarea copiilor cu HIC, respectiv: urmărirea, aprecierea severității și
prognosticului acestora. In plus, examinările neurologice succesive ne-au orientat asupra
necesității efectuării investigatiilor neuroimagistice și în alegerea măsurilor optime de tratament.
Obiectivul principal al studiului prin doplerografia vaselor magistrale intra-extracraniene
la copiii cu afecțiune hipoxică-ischemică a SNC a fost necesitatea de a evidenția importanța
leziunilor vasculare difuze cu impact asupra dificitului motor flasc. La fel, ca și, de a extrapola
caracterul spastic constat ulterior în leziunile severe ale SNC. Demonstrarea unei astfel de
ipoteze ar fi deosebit de importantă în evaluarea copiilor cu acuze de deficit neurocognitiv.
Neurosonografia transcerebrală (NSG) rămâne, la momentul actual, investigația de primă
alegere în evaluarea nou-născutului cu encefalopatie hipoxico-ischemică. Această investigație
permite neuropediatrului să identifice rapid și non-invaziv majoritatea leziunilor vasculare
intracraniene și, cel mai important, a celor cu risc vital imediat. În plus, NSG este o investigație
non-invazivă și relativ acceptabilă în aspect de importanță pentru identificarea unui număr
semnificativ de leziuni cerebrale. Examenul ultrasonografic al creierului a permis atât
diagnosticul precoce a unui număr sporit de leziuni cerebrale primare și secundare, cât și
alegerea metodei optime de tratament a acestora. Alte condiții în care examinarea NSG
transcerebrală își demonstrează utilitatea este urmărirea seriată a evoluției leziunilor cerebrale și
diagnosticarea unor complicații la distanță [1, 2, 4, 14, 17].
RMN cerebrală tratează o problemă dificilă a encefalopatiei hipoxico-ischemice,
respectiv aprecierea prognosticului acestora. Dificultatea predicției prognosticului rezultă în
principal din faptul că termenul de “prognostic” cuprinde un spectru larg de noțiuni care se
referă la mortalitate, deficite neurologice, tulburări cognitive și de comportament, reintegrare în
societate. Dacă unele din aceste aspecte sunt relativ ușor de măsurat, altele, în special, tulburările
neuromotorii și ulterior psiho-comportamentale sunt extrem de dificil de definit [6, 7, 9, 15].
Rezultate. Conform rezultatelor obținute: 15 copii au suportat HIC gradul I, 6 copii
gradul II, 5 copii gradul III, 4 din ei gradul IV, dintre care 8 cu forme asimptomatice, 4 cu forme
catastrofice și 18 cu săltătoare.
Tabelul 1
Semnele clinice după gradul HIC
I grad – II grad – III grad – IV grad -
hemoragie hemoragie hemoragie subependimală hemoragie subependimală și
subependimală subependimală și HIV și HIV cu dilatarea HIV cu dilatarea
fără dilatarea ventricolelor ventricolelor şi eruperea
ventricolelor hemoragiei în parenhima
cerebrală
Agitație Letargie/obnubilare Stupor, răspunde doar la Tensionarea FA
stimuli puternici
Tonus normal Hipotonie moderată Placiditate Paloare și respective Ht jos
Supt slab Supt slab sau absent Decerebrare intermitentă Hipodinamie, copil areactiv
Reflex Moro Moro slab Moro absent Membrele inferioare tonice
diminuat și poziție de decerebrare
Midriază Mioză Supt absent Hipertermie, Bradicardie
Absența Convulsii focale sau Reflexul pupilar la lumină Apnee, comă
convulsiilor multifocale. diminuat

348
 Tabelul 2
Formele clinice a hemoragiei intracraniane la copii

Catastrofică Săltătoare Asimptomatică

HIV acută cu fontanela
proeminentă, desfacerea
suturilor, modificări în nivelul de
conştiinţă, semne patologice din
partea nervului pupilar şi cranian,
postură de decerebrare şi deseori
asociată cu scăderea rapidă a
tensiunii arteriale şi/sau a
hematocritului
Deteriorarea treptată a statutului
neurologic, pot fi anomalii
subtile aleconştiinţei, în
abilităţile motorii, tonusul,
respiraţia şi poziţia /mişcarea
ochilor.
25-50% din HIV descoperită la
examen ultrasonografic Scăderea
hematocritului sau incapacitatea
de a ridica hematocritul prin
transfuzie trebuie să creeze
suspiciuni.

Din punct de vedere clinic, nou-născutul şi copilul cu vârsta până la un an diagnosticat cu

accident vascular cerebral (ischemic, hemoragic ori mixt) va prezenta tulburări de cunoştinţa cu
letargie sau iritabilitate, sau stare comatoasă, convulsii, dereglări de tonus muscular exprimat
prin hipertonie sau hipotonie difuză, tulburări respiratorii, apnee, deficit de alimentare etc. [2, 9].
Trauma natală poate fi considerată frecvent ca și cauză a HIC la nou-născut, printre ele
cu o frecvență crescută hemoragia subarahnoidiană. Dar, când antecedentele unei trauma natale
pot sugera agentul cauzativ, ar trebui să luăm în considerație și traumatismul chimic (hipoxico-
ischemic). Asfixia neonatală și cea intrauterină sau post-natală, poate fi o cauză frecventă a
sângerărilor intracraniene. Accidentele vasculare la copiii din perioada de nou-născut sunt
recunoscute ca idiopatice în 50% din cazuri. Rămâne înaltă frecvenţa coagulopatiilor și
dereglărilor metabolice la aceşti copii. HIC a nou-născutului la termen cu deficiența de vitamina
K este cauza majoră a sângerărilor intracraniene coagulopatic-induse [1, 8]. Alte cause descrise
în literatură sunt: deficitul în proteina S, defectele molecular ale enzimei anticoagulante
activatoare a proteinei C (APC). Deficiența de proteină C este o formă de trombofilie severă,
care poate să realizeze HIC și cu incidență redusă [8].
HIC pot cauza alterarea stării generale și a statusului neurologic la nou-născuți. Din
primele zile de viață nou-născutul cu HIC poate manifesta convulsii și tulburări de conștiință. Se
afirmă efectuarea unui diagnostic diferențiat cu alte patologii care pot induce astfel de stări la
copilul nou-născut: asfixiile, infecțiile, tulburările metabolice etc. La astfel de pacienți este
indicat studierea hematocritului, coagulograma, calcemie și magneziemie serică, glicemie, uree,
profil electrolitic, efectuarea puncției lombare [2, 3, 14, 15, 16].
Menţionăm paraliziea cerebrală, hidrocefalia, asociate cu diverse tipuri de deficite
motorii și convulsii, ca sechele tardive la copiii care au suportat HIC.
HIC la nou-născut se întâlnește sub diferite forme de manifestare, uneori având semne și
simptome commune. În unele cazuri, accesele convulsive pot fi responsabile de declanșarea unei
HIC la această grupă de vârstă. Evaluarea și diagnosticarea HIC la nou-născut trebuie să fie
făcută atent în acord cu ghidurile specifice. RMN este un test particular care ajută medical la
diagnosticarea și tratarea corectă a HIC la nou-născut, care are aproare zero risc pentru pacient
[2].
Datele neurologice obiective la copiii incluși în studiu au fost analizate din punctul de
vedere al evolutiei simptomatologiei clinice. În acest sens starea neurologică la internare a fost
comparată cu deficitele neurologice la distanță. Astfel, ca o consecință practică a rezultatelor
noastre, considerăm includerea leucomalaciei periventriculare în protocolul de investigare RMN
a copiilor cu risc fundamental de paralizie cerebral.

349
 La un copil născut la terment hipotensiunea moderată sau ușoară duce la afectarea
substanței albe și cortexului în regiunea parasagitală, ce se află în porțiunile perfuzate de artera
cerebrală anterioară și medie, precum și artera cerebrală medie și posterioară. Totodată la copilul
născut la termen, spre deosebire de cel prematur, apare „răspunsul glial” la afectare. Creierul
unui copil prematur răspunde la traumă prin lichifiere și rezorbție fără astroglioză, pe cînd, al
unui copil născut la termen, creierul răspunde prin reactivarea astroglială formând țesut
cicatricial. Copii cu afectare parasagitală se vor prezenta clinic cu convulsii. Dereglările
cognitive sunt mai pronunțate atunci cînd este afectată regiunea din partea frontal [2, 13, 15, 16].
Neurosonografia (NSG) este prima metodă imagistică efectuată la copilul nou-născut.
Tablourile NSG efectuate în caz de suspectare a hemoragiilor intracerebrale la nou-născut vor
pune în evidență regiuni hiperecogenice exprimate prin zone ecogenice care treptat se dezvoltă
după cîteva zile de la debut, iar după un termen de 2-4 saptămâni se va realiza degenerescenţa
chistică cu lărgirea ventricolului ipsilateral. Pot fi depistate infarctele nucleelor cerebrali sau cele
corticale majore, ca rezultat a ocluziei arterei carotide interne sau a arterei cerebrale medii, care
sunt mult mai uşor de apreciat, comparativ cu infarctele minore. Acestea se limitează la nivel de
substanţă albă sau cortex cerebral. Infarctele localizate în nucleele substanţei cenuşii nu sunt
detectabile decât la sfîrşitul primei săptămâni sau chiar după a doua de la debut şi doar la un
neurosonograf cu rezoluţie mare. Utilizarea Doppler color în timpul neurosonografiei va permite
aprecierea tulburărilor în fluxul sanguin cerebral regional după infarctare și va permite
îmbunătăţirea sensibilităţii neurosonografiei [5, 7, 8, 13].
Examenul imagistic, efectuat la nou-născuţi la a patra zi după naștere, prin NSG, va
vizualiza prezenta hemoragiilor în 87% din cazuri cu implicarea în procesul patologic a
ganglionilor bazali sau teritoriilor vasculare supratentoriale. Totodată examenul NSG nu ar fi
preales în hemoragiile mici din substanţa albă, accidentele vasculare mici din cortex de la nivelul
convexităţii cerebrale, sau, din fosa posterioară. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) este cea
mai susceptibilă metodă în detectarea accidetelor vasculare atît hemoragice cît și ischemice la
nou-născut şi prematur, comparativ cu NSG. Prin examenul RMN se pot determina modificările
parenchimatoase adiţionale, iar examinările prin rezonanţa magentică cu angio- sau venografie
vor detecta trombozele vasculare precum şi multe vasculopatii [3, 6, 12].
Caz clinic 1: Copil prematur cu vîrsta 25 săptămâni de gestație. Neurosonografia
coronală a fost efectuată la o săptămână de viață. Tabloul NSG era marcat de prezința zonelor
ecogene hemoragice în ventricolul lateral pe stânga, a matricei germinale și în regiunea
periventriculară a substanței albe, toate prezentând infarctul hemoragic periventricular.
Ventriculii fiind compensați. Axial T2 a fost efectuată la cîteva zile și a demonstrat prezența
hemoragiei ca o zonă hipodensă extenzându-se de la ventriculi pînă la substanța albă
periventriculară. La NSG efectuată peste două săptămâni era prezentă o ventriculomegalie
marcată cu zone hiperecogene hemoragice. Examenul RMN a fost efectuată la vârsta de 35
săptămâni. Pe tabloul imagistic cerebral s-a vizualizat o cavitate porencefalică localizată frontal
pe stânga (fig. 1).
Menţionăm că la acest copil s-au diagnosticat sechele neurologice tardive: paralizie
cerebrală, hidrocefalie, în asociere cu deficitul motor și convulsii.
Caz clinic 2: Copil prematur cu 28 săptămâni vîrsta de gestație. Pe tabloul
neurosonografic, la o săptămână de viață extrauterină, se vizualizează prezența „semnului
flăcării” sau „sclipirii” cu ecogenitate crescută și pierderea ecogenității normale a țesutului
substanței albe la nivelul trigonului și ventriculelor. La a 18-a zi pe acest tablou erau prezente
zone (hipodense) cu reducerea ecogenității, prezentând cavități și arii de ecogenitate crescută,
reprezentând arii de necroze (posthemoragice). Neurosonografia la 25 zile după naștere a
prezentat apariția bilaterală a cavităților la nivelul substanței albe. La examenul prin RMN

350
cerebral axial în T2 se observa I hiperintensitate anormală, aproape izointensă în regiunea
cavitară.

Figura 1. Evoluția infarctului hemoragic periventricular la un copil premature (caz clinic 1).

Figura 2. Neurosonografia și rezonanța magnetică nucleară în T1 și T2 (caz clinic 2)

Acest copil a prezentat sechele neurologice tardive: paralizie cerebrală forma spastică, în
asociere cu deficitul motor și convulsii.
Caz clinic 3: În imagine avem o neurosonografie la un copil de două zile născut la
termen. Pe tabloul neurosonografic este prezentă o ecogenitate crescută. Tabloul imagistic prin
tomografie computerizată axială se observă o hipodensitate corticală și subcorticală în regiunile
parasagitale. La RMN cerebrală axial în T2 se manifestă ca hiperintensitate la nivelul cortexului
în regiunile parasagitale fiind afectată atît substanța alba subcorticală cît și cortexul.
Din punct de vedere clinic, acest nou-născut, diagnosticat cu accident vascular cerebral
(hemoragic) a prezintat convulsii, tulburări de cunoştinţa, hipotonie difuză, iritabilitate, letargie
sau deficit de alimentare. La vârsta de 1 an a fost stabilit următorul diagnostic: Paralizie
cerebrală, forma tetraplegie spastică. Epilepsie simptomatică cu crize tonico-clonice
generalizate. Retard psihomotor și verbal sever.

351
 Figura 3. Neurosonografia, tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară la
doua zile copilul născut la termen (caz clinic 3).

HPV şi HIV se manifestă clinic de la 24 de ore la 72 ore de la naştere. Acest timp, numit
„fereastră terapeutică” este important pentru stabilirea diagnosticului. Expresivitatea gradului și
severității simptomelor neurologice ale HPV şi HIV în momentul diagnosticării poate fi diferită.
Procesul patologic poate progresa de la gradului I (hemoragie subependimală) și II (hemoragie
subependimală + HIV) până la gradul III (hemoragie subependimală + HIV + hemoragie în
parenhima cerebrală).
Conform datelor expuse de mai mulți autori, infarctele cerebrale la făt pot fi depistate
prin efectuarea RMN înainte de naşterea copilului [2, 3, 5, 7, 11, 13, 16].
Factorul inflamator stă la baza accidentelor vasculare ale fătului şi copilului, conform
datelor unor autori [7, 15].
Alți autori, însă, au demonstrat că hipoxia şi ischemia suportată în timpul naşterii ar fi un
factor declanşator al accidentelor vasculare. Accidentele vasculare perinatale ischemice sunt
definite ca condiţii heterogene în care distribuţia focala a circulaţiei cerebrale este determinată de
tromboze sau emboli arteriale (sau venoase) ce apar între 20 săptămâni de viaţă intrauterină şi
până la a 28 zi postnatală și se întâlnesc cu o prevalenţă de 1:2300-5000 nou-născuţi [2, 3, 5, 9].
RMN este cea mai evidentă metodă în determinarea hemoragiilor cerebrale. RMN prin
perfuzie permite aprecierea modificărilor cerebrale din primele 6 ore de la debut. Aşadar
examenul prin rezonanţă magentică perfuzional este indicat atunci cînd nou-născutul prezintă
simptomatica neurologică inexplicabilă cu debut acut şi convulsii. Dar, după 24 ore acest
examen este mai puţin sensibil decât un examen prin tomografie computerizată sau rezonanţă
magnetică. Pe tablourile RMN infarctul focal se prezintă sub formă de zone cu lipsă a substanței
corticale. Atunci când este suspectat un infarct cerebral manifestat clinic, rezonanţa magnetică
prin angiografie este cea mai indicată metodă de examinare fiind și cea mai sensibilă în
aprecierea disecţiilor, trombozelor, stenozelor sau displaziilor [2, 4, 6, 8, 11, 25, 16].
Potrivit rezultatelor examenului imagistic, conceptul despre absenţa infarctelor
cerebrale la nou-născut, în special la făt, în ultimii ani este respinsă.

Concluzii
1. Hemoragia intracraniană a nou-născutului implică mecanisme complicate și poate
contribui la apariția complicațiilor grave din partea sistemului nervos, cum ar fi retardul în
dezvoltarea neuropsihică și motorie.

352
 2. Monitorizarea nou-născutului este dificilă și confirmarea diagnosticului este deseori
întârziată.
3. Rezonanța magnetică nucleară cerebrală este ca și instrument de ajutor pentru
neuropediatru, o investigație paraclinică complexă, care este desemnată pentru studierea diferitor
arii cerebrale și ajută la diagnosticarea și tratarea corectă a diferitor patologii medicale ca și la
luarea unor decizii critice.
4. Examenul prin imagistică cerebrală este important pentru aprecierea modificărilor
lezionale realizate de hemoragiile intracerebrale (post-hemoragice, post-ischemice sau mixte), ca
și, prognosticul și consecințele tardive în urma afecțiunilor neurologice (post-traumatice și post-
ischemice), în special, paralizia cerebrală și hidrocefalia.
5. Metodele imagistice sunt utile pentru a identifica etiologia, a ajuta la diagnosticul
diferenţial, a evalua gravitatea afectării şi a formula un prognostic pe termen lung.
6. Termenul rezonabil pentru vizualizarea hemoragiei prin examenul ecografic este a 3-
4 zi după leziune, examenul repetat – la ziua a 7-a.
7. Momentul cel mai nefavorabil pentru un examen imagistic cerebral este termenul de
o saptămînă dupa afectare. În această perioadă rezonanța magnetică prin difuzie poate fi
normală, edema se reabsoarbe, dar pierderile de țesut cerebral nu se apreciază. Examenul
imgastic la o săptămînă poate fi normal chiar dacă sunt prezente afectări grave.
8. Cu ajutorul tehnicilor imagistice, utilizate în examinările copiilor nou-născuți și
prematur cu afecțiuni perinatale, noi vom înţelege mai bine etio-patogenia acestor tulburări şi
sperăm ca în viitor, să avem date noi care să contribuie la profilaxia acestor stări.
9. Potrivit rezultatelor examenului imagistic, conceptul despre absenţa infarctelor
cerebrale la nou-născut, în special la făt, în ultimii ani este respinsă.

Bibliografie
1. James Barkovich A., Charles Raybaud. Pediatric Neuroimaging. 5th edition, 2012; 240-
310.
2. Kenneth Swaiman F., Stephen Ashwal, Donna M. Ferriero. Pediatric Neurology,
principles and practice. 4tth edition, vol.1, 279-329.
3. Aicardi J. Diseases of the nervous System in Childhood. 3rd edit, 2009, Mac Keith Press.
4. Accardo J, Kammann H, Hoon HA. Neuroimaging in Crebral palsy. J Pediatr, 2004; 145
S 19-27.
5. Barclay L. New AAN Practic guidelines for evaluating Children With Cerebral Palsy.
Neurology 2004; 62: 851-853.
6. BarKovich J.A. Pediatric Neuroimaging. 4th edition, 2005, Lippincott Williams&
Wilkins 190-248; 329-372.
7. Bodensteiner JB, Johnsen SD. Magnetic resonance Imaging in children surviving
extremely prmature delivery and extremely low birth weight with cerebral palsy. Journal
of Child neurology, 2006; 21: 743-7.
8. Korzeniewsky SJ, Birbeck G, DeLano MC, Potchn MJ, Paneth N. A systematic review of
Nuroimaging for Cerebral Palsy. Journal of Child neurology , 2008; 23; 216-227.
9. Krägeloh-Mann I, Horber V. The role of magnetic resonance imaging in elucidating the
pathogenesis of cerebral palsy: a systematic review. Developmntal mdicine& Child
Neurology 2007,49:144-151.
10. Kulak W, Sobaniek W, Smigielska-Kuzia J, Kubas B, Walecki J. A comarrison of spastic
diplegic and tetraplegic cerebral palsy. 2005, Journal of Paediatric Neurology; 32: 311-
317.

353
 11. Kulak W, Sobaniek W, Smigielska-Kuzia J, Kubas B, Walecki J, Bockowski L,
Artemowicz B, Sendrowski K. Spastic cerebral palsy: Clinical Magnetic Resonance
Imaging correlation of 129 children, Journal of Child neurology, 2007; 22: 8-14.
12. Pierrat V; Duquennoy C; van Haastert I C; Ernst M; Guilley N; de Vries L S. Ultrasound
diagnosis and neurodevelopmental outcome of localised and extensive cystic peri-
ventricular leucomalacia. Archives of disease in childhood. Fetal and neonatal edition
2001;84(3):F151-6.
13. Rutherford MA. Wath’s new in neuroimaging? Magnetic resonance imaging of the
immature brain. Eur Journal of Paediatric Neurology 2002; 6: 5-13.
14. Sööt A, Tomberg T, Kool P, Rein R, Talvik T. Magnetic resonance Imaging in Children
with bilateral spastic forms of cerebral Palsy. Journal of Paediatric Neurology, 2008;
38:321-328.
15. Towsley K, Shevell M, Dagenais L. Population-based study of neuroimaging findings in
children With cerebral Palsy. European Journal of Paediatric Nurology, Vol 15, issue 1,
jan 2011, 29-35.
16. Volpe JJ. Neurology of the newborn. Fifth edition, 2008, Saunders Elsvier, 408-430; 539-
542.
17. Wu Y, Lindan C, Henningl, Yoshida C, Fullerton H, Ferriero D, Barcovich J, Cron L.
Neuroimaging abnormalities in infants with congnital hemiparesis. Pediatric Neurology,
2006;35:191-196.

HIDROCALICONEFROZA LA COPII
Ninel Revenco*, Angela Cracea*, Svetlana Beniş*, Angela Ciuntu*, Vera Dzero**
Departamentul Pediatrie*, USMF “Nicolae Testemiţanu”
IMSP Institutul Mamei şi Copilului**

Summary
Hydrocaliconephrosis in children
Hydrocalicosis is a dilatation or distension of the renal calyces, often associated with
hydronephrosis, it is revealed by ultrasound or intravenous urography. Congenital
hydronephrosis is caused by the obstruction of the pelvis-ureteral junction that produces
distention of the pelvis, calyces and renal parenchymal ischemic atrophic lesions. It is the most
common abnormality of the ureter, being almost 3 times more common in boys compared with
girls. Reactive arthritis is defined as arthritis occurring in 1-4 weeks after the enteric or
urogenital infection, especially in individuals with HLA B27.
This article presents a clinical case from the Rheumatology Department of the Institute
of Mother and Child. An 8 year old boy had the following complaints: arthralgia, swelling,
limitation of movement and local hyperthermia in bilateral talocrural and interphalangeal joints
of both hands, limping, incomplete fists, fatigue, general malaise, poor appetite.
The child underwent a renal organs ultrasonography and intravenous urography, where it
was determined that the right renal function was slowed to 6 and 20 min. The right kidney
calyces are considerably marked ≈ 20mm, the ureter is not shown. In standing position – the
calyces of the right kidney were also considerably dilated ≈ 30mm with contrast levels. Thus, the
right hydrocaliconephrosis was diagnosed.

Rezumat
Hidrocalicoza reprezintă dilataţie sau distensie a calicelor renale, cel mai adesea asociată
cu hidronefroza; se pune în evidenţă prin ecografie sau urografie intravenoasă. Hidronefroza
354
congenitală este determinată de obstrucţia joncţiunii pielo-ureterale ce produce distensia
bazinetului şi calicelor şi leziuni atrofice ischemice ale parenchimului renal. Este cea mai
întâlnită anomalie a ureterului, fiind mai frecventă de aproape 3 ori la băieţei în raport cu fetiţele.
Artrita reactivă se defineşte ca fiind artrita care apare la 1-4 săptămâni după o infecţie enterală
sau urogenitală, mai ales la persoanele cu HLA B27.
Se prezintă un caz clinic din secţia reumatologie a IMSP Institutul Mamei şi Copilului.
Un băieţel cu vârsta de 8 ani prezenta următoarele acuze: artralgii, tumefiere, limitarea mişcărilor
şi hipertermie locală la nivelul articulaţiilor talocrurale bilateral şi interfalangiene ale ambelor
mâini, mers şchiopătat, pumni incompleţi, fatigabilitate, slăbiciune generală, apetit scăzut.
La copil s-a efectuat ultrasonografia organelor renale şi urografia intravenoasă, unde s-au
determinat funcţia renală încetinită pe dreapta la 6 şi 20 min. Calicile rinichiului drept apar
dilatate marcat ≈20mm, ureterul drept nu se contrastează. În ortostatism - marcat dilatate calicile
rinichiului drept ≈30mm cu nivele de contrast. Astfel, a fost stabilit diagnosticul de
hidrocaliconefroză pe dreapta.

Introducere
Hidrocalicoza reprezintă dilataţie sau distensie a calicelor renale, cel mai adesea asociată
cu hidronefroza; se pune în evidenţă prin ecografie sau urografie intravenoasă.
Sinonim: caliectasis.
Hidronefroza se caracterizează prin retenţia de urină în bazinet, produsă de un obstacol la
nivelul tractului urinar, urmată de dilatarea bazinetului, calicelor şi în cazuri mai avansate de
atrofia parenchimului renal. Localizarea obstrucţiei la nivelul colului vezicii urinare sau
localizată mai jos de el va determina hidronefroza ambilor rinichi.
Termenul de hidronefroză pelviană primară este folosit când obstrucţia, frecvent
funcţională este la nivelul joncţiunii dintre pelvisul renal şi ureter. Pieloplastia impiedică atrofia
renală datorită presiunii crescute şi complicaţiilor ulterioare (infecţii, formarea de calculi).
Cauzele cele mai frecvente ale hidronefrozei sunt:
- malformaţie congenitală a bazinetului şi ureterului;
- obstrucţie cauzată de tuberculoză;
- cudura ureterului;
- calcul la nivelul ureterului;
- compresiuni tumorale;
- obstrucţie la nivelul colului vezical, etc [8].
Cazurile cele mai frecvente de hidronefroză se datorează litiazei renale. Cu debut brusc
sau mai lent, cu simptomatologie clinică zgomotoasă sau silenţioasă, orice calcul este agresiv
pentru aparatul urinar care îl conţine [8].
Consecinţele anatomopatologice depind de:
- localizare;
- numărul de calculi;
- gradul de obstrucţie pe care îl determină;
- durata acesteia;
- asocierea cu infecţia urinară;
- durata evoluţiei în timp;
- starea aparatului urinar preexistentă apariţiei calculului.
Mecanismul fiziopatologic. Obstrucţia urinară este indusă de prezenţa unui obstacol
mecanic, cel mai frecvent reprezentat de calcul. Obstrucţia urinară poate fi completă sau
incompletă în funcţie de localizarea şi mărimea calculului, aceasta poate fi acută sau cronică
după modul de instalare. Obstrucţia litiazică va avea ca drept rezultat hipertensiunea în căile
urinare supraiacente obstacolului.

355
 Simptome. Obstrucţia litiazică se manifestă clinic printr-o serie de semne şi simptome,
care au un substrat anatomo-patologic corespunzător:
- durere colicativă – colică renală în cazul obstrucţiei bruşte şi complete a joncţiunii
pieloureterale sau a ureterului;
- nefralgie, care caracterizează obstrucţiile incomplete cronice, induse în special de
calculii caliceali sau coraliformi, care permit scurgerea urinei cu un grad de hipertensiune
supraiacentă;
- dilataţia supraiacentă obstacolului, reprezentată prin ureterohidronefroză, hidronefroză
sau hidrocalicoză (dilatarea calicelor renale), în raport cu topografia calculului care determină
obstrucţia urinară [11].
Dilataţia supraiacentă are drept consecinţă, urmare a hipertensiunii din calea urinară,
distrucţia morfologică a nefronilor, a parenchimului renal cu subţierea şi atrofia acestuia.
Distrucţia morfologică descrisă are la rândul ei drept urmare, pe plan epurator, deficitul
funcţional renal. Acest deficit se realizează fie prin obstrucţie mecanică de cale urinară, fie prin
reducerea importantă a nefronilor supuşi agresiunii, presiunii ridicate şi foarte adesea infecţiei
urinare asociate. Extravazarea urinară este consecutivă hiperpresiunii supraiacente obstacolului,
ce induce un proces de perinefrită, peripielită şi periureterită scleroasă, ca reacţie la staza urinară,
ceea ce în timp va induce modificări de dinamică a căilor urinare superioare, ce pot persista după
dezobstrucţia litiazică a acestora [4].
Din cauza unor obstrucţii pe căile urinare (bazinet, ureter) sub formă de calculi, stricturi,
tumori sau compresiuni exterioare se produce acumulare de urină în bazinetul rinichilor.
Ţesutul renal comprimat se atrofiază, rinichiul putând să nu mai funcţioneze din această cauză.
Dacă urina se infectează, apare puroi, iar boala se va numi "pionefroză". Tratamentul poate fi
operator.
Hidronefroza congenitală este determinată de obstrucţia joncţiunii pielo-ureterale ce
produce distensia bazinetului şi calicelor şi leziuni atrofice ischemice ale parenchimului renal.
Este cea mai întâlnită anomalie a ureterului, fiind mai frecventă de aproape 3 ori la băieţei în
raport cu fetiţele.
Etiopatogenie. La apariţia acestei stări contribuie factori extrinseci, factori intrinseci şi
obstrucţia funcţională. Factorii extrinseci implicaţi ar fi: originea înaltă a ureterului din bazinet,
prezenţa bridelor conjunctive, cudura strânsă la joncţiunea dintre ureter şi bazinet, intersecţia
ureterului cu vreo arteră renală polară inferioară. Factorii intrinseci includ: polipii, valvele
ureterale şi stenoza intrinsecă a joncţinii pielo-ureterale - toate acestea fiind leziuni rare şi
prezenţa unui ureter hipoplazic – situaţie mult mai frecventă. Obstrucţia funcţională este produsă
de peristaltica anormală care are ca substrat modificări histologice caracteristice. Iniţial
tulburările sunt dinamice, dar ulterior datorită ischemiei apar procese de fibroză şi stenoză
organică. Obstrucţia joncţiunii pieloureterale determină evacuarea incompletă şi acumularea
urinii cu creşterea presiunii în sistemul colector. Aceata comprimă parenchimul, provocând la
acest nivel ischemie şi ulterior atrofie [16].
Anatomia patologică. Se disting trei stadii anatomopatologice ale evoluţiei leziunilor:
- în stadiul I bazinetul apare uşor dilatat cu musculatura hipertrofiată şi tendinţă de tasare
a papilelor. Apar zone de congestie în medulara renală.
- în stadiul II punga hidronefrotică se măreşte şi comprimă papilele, ţesutul conjunctiv
înlocuieşte treptat fibrele musculare hipertrofiate şi ţesutul elastic, bazinetul devenind scleros şi
rigid, funcţia parenchimului renal restant este alterată.
- în stadiul III parenchimul renal este redus la o coajă subţire cu funcţia complet şi
ireversibil compromisă; asocierea infecţiei, frecvent întâlnită, agravează leziunile [3].
Tabloul clinic cuprinde semne ale tulburărilor produse de imposibilitatea evacuării
conţinutului pungii bazinetale, complicaţiilor care pot surveni şi în ultima fază distrugerea
rinichiului. Durerea apare adesea sub forma unei jene lombare acutizată în cazul ingestiei
356
exagerate de lichide. Prin mecanism reflex parasimpatic pot apărea şi anumite tulburări digestive
cum ar fi greţuri, vărsături, inapetenţă, constipaţie, meteorism. Rareori şi numai la copiii mici,
poate apărea ca prim semn care alarmează, o formaţiune pseudotumorală abdominală [11].
Diagnosticul este stabilit de multe ori ecografic, atât prenatal, cât şi postnatal. Urografia
intravenoasă precizează foarte clar gradul de dilatare al sistemului pielo-caliceal, aspectul
joncţiunii pielo-ureterale, cât şi calitatea parenchimului renal. Urografia evidenţiază dilataţia
pielocaliceală sau, în formele avansate, rinichi mărit de volum, mut urografic. Rareori, în cazuri
care pun probleme de diagnstic se pot face şi următoarele investigaţii: arteriografie renală, reno-
scintigrama izotopică, urografie diuretică, ecografie Doppler [1].
Complicaţiile apar progresiv în timpul evoluţiei bolii, putând ajunge până la insuficienţă
renală cronică în formele bilaterale. Infecţiile (pot merge până la pionefroză) şi litiaza sunt cele
mai frecvente complicaţii asociate în general cu staza. Apariţia tumorilor uroteliale este
deasemenea favorizată de stază. În mod cu totul excepţional pot apare rupturi care se manifestă
sub forma unui sindrom abdominal acut şi chiar hipertensiune arterială prin stenoza arterei renale
[17].
Tratamentul vizează reconstrucţia joncţiunii pieloureterale pentru îndepărtarea stazei şi
păstrarea rinichiului. Se recomandă intervenţia precoce. Există mai multe tehnici, dintre care cele
mai folosite sunt:
- pieloureteroplastia Anderson-Hynes, constând în rezecţia porţiunii stenozate, urmată de
anastomoza largă pielo-ureterală, se practică şi în cazul încrucişării ureterului proximal de către
un vas polar inferior;
- pieloureteroplastia în Y-V se face în cazul existenţei unui bazinet extrarenal dilatat;
- procedurile cu flap bazinetal sunt indicate în situaţia în care joncţiunea este declivă şi
ureterul atrofic;
- endopielotomia anterogradă sau retrogradă este intervenţie endoscopică.

Indiferent de tehnică, prognosticul este bun, rata de succes atingând 85-90% [12].
Artrita reactivă se defineşte ca fiind artrita care apare la 1-4 săptămâni după o infecţie
enterală sau urogenitală, mai ales la persoanele cu HLA B27 [10].
Artrita reactivă are 2 aspecte particulare:
- se deosebeşte de artritele infecţioase deoarece în cazul artritei reactive nu s-a obţinut
cultura de bacterii viabile din articulaţie;
- există şi artrite reactive care nu pot fi clasificate ca spondiloartropatie seronegativă
pentru că au altă poartă de intrare şi nu sunt asociate cu HLA B27: artrita din reumatismul
articular acut (artrita reactivă infecюiei cu streptococ) [2].
În prezent sunt considerate artrite reactive doar artritele care pot fi clasificate ca
spondiloartropatii seronegative. Debutul acestei afecţiuni este în jurul vârstei de 20-40 de ani cu
o incidenţă de aproximativ 30-40/100000, fără particularităţi legate de rasă şi sex [15].
Cauze. În apariţia artritei reactive sunt implicaţi 2 factori: genetic şi infecţios.
Factorul genetic este reprezentat de HLA B27. O altă genă care este implicată în apariţia artritei
reactive este TAP (transportatorul peptidului antigenic). Factorul infecţios constă în germenii
care au aceleaşi caracteristici: au capacitatea de a sintetiza lipopolizaharidul, aderă uşor la
membrana celulară şi invadează celulele mucoasei intestinale sau urogenitale persistând la nivel
intracelular. Bacteriile urogenitale implicate în apariţia artritei reactive sunt: Chlamydia
Trachomatis, Ureaplasma urealyticum [7, 13].
Simptome. Factorul care declanşează artrita reactivă este infecţia urogenitală cum ar fi
uretrita, prostatita, epididimita, vaginita, cervicita şi care sunt exprimate prin scurgere
mucopurulentă, disurie. După aproximativ 1-4 săptămâni de la debut pot apărea manifestări
sistemice, articulare şi extraarticulare. Manifestările sistemice constau în stare generală

357
alterată, fatigabilitate, scădere în greutate, anorexie, febră până la 39 de grade. Manifestările
articulare sunt:
- artrita periferică, aceasta putând fi monoarticulară sau oligoarticulară asimetrică şi
afectează articulaţiile mari ale membrelor inferioare (genunchi, gleznă), are caracter acut,
migrator, fiind însoţită de semnele de inflamaţie. Artrita periferică poate avea şi caracter cronic,
însă mult mai rar şi afectează articulaţiile mici sau cele de la nivelul membrelor superioare;
- artrita axială: sacroileita însoţită de spondilită;
- entezita: talalgie (tendinita ahiliană), durere toracicг (inflamaţia inserţiei muşchilor
intercostali pe coaste), durere la nivelul crestelor iliace;
- dactilita (sinovita, periostita);
- hipertrofia musculară la cvadriceps şi apare rapid în artrita genunchiului.
Manifestările extraarticulare pot fi cutaneomucoase (keratoderma blenorrhagicum –
manifestată prin vezicule clare pe fond eritematos cu localizare la nivelul palmelor şi plantelor).
O altă manifestare este balanita circinată (ulceraţie superficială, margine neregulată, nedureroasă
cu localizare pe gland sau canalul balanoprepuţial). De asemenea pot apărea ulceraţii
nedureroase la nivelul tractului digestiv (cavitatea bucală). În artrita reactivă poate fi prezentă
uretrita sterilă, prin mecanism imun [6].
Investigaţii. Analizele de laborator pot arăta sindrom inflamator: viteza de sedimentare a
hematiilor accelarată, proteina C reactivă pozitivă, leucocitoză, anemie datorită inflamaţiei
cronice, trombocitoză. Analiza lichidului sinovial poate evidenţia exudat cu leucocite cu
predominanţa polimorfonuclearelor, glucoza este redusă, complement crescut şi culturile sunt
negative. Imunologia evidenţiază factor reumatoid negativ, anticorpi antinucleari negativi
şi HLA B27 pozitiv la 60-80% din cazuri [14].
Examenul radiologic al articulaţiei implicate în faza acută evidenţiază modificări
nespecifice, osteoporoză juxtaarticulară, tumefierea părţilor moi. În faza cronică la examinarea
radiologică se constată periostită, eroziuni marginale, anchiloză, entezită, sacroileită unilaterală.
Diagnostic. Diagnosticul pozitiv se bazează pe examinarea clinică, anamneza care are un
rol foarte important precum şi pe analizele de laborator – prezenţa sindromului inflamator şi a
serologiei pozitive. Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu artrite infecţioase, artrita psoriazică.
Tratament. În cazul artritei reactive tratamentul recomandat este cel cu antiinflamatoare
nesteroidiene. Antinflamatoarele nesteroidiene (diclofenac) se recomandă până la remiterea
artritei. Antibioterapia este utilizată în cazul prezenţei infecţiei.
Evoluţie. Artrita reactivă este cel mai frecvent acută fie ca puseu autolimitat – pacientul
prezintă doar un episod în evoluţie sau pusee de boală intermitente cu restituirea ad integrum
între puseele de boală [2].
Rareori apar forme cronice cu evoluţie ondulantă fără perioade de normalitate între
atacuri. Formele severe, distructive apar foarte rar cu spondilită secundară.
Scorul prognostic ne arată dacă evoluţia artritei este severă. Scor peste 7 puncte evidenţiază
artrita reactivă severă:
- prezenţa coxitei – 4 puncte;
- viteza de sedimentare a hematiilor mai mare de 30mmm/h – 3 puncte;
- limitarea mobilităţii coloanei vertebrale lombare – 3 puncte;
- răspuns slab la antiinflamatoare nesteroidiene – 3 puncte;
- dactilita – 2 puncte;
- oligoartrită cu debut la vârsta sub 16 ani – 1 punct.
Caz clinic.
Băieţel cu vârsta de 8 ani, domiciliat în r. Leova, a fost internat în secţia reumatologie a
IMSP Institutul Mamei şi Copilului cu acuze la artralgii, tumefiere, limitarea mişcărilor şi
hipertermie locală la nivelul articulaţiilor talocrurale bilateral şi interfalangiene ale ambelor
mâini, fatigabilitate, slăbiciune generală, mers şchiopătat, pumni incompleţi, apetit scăzut.
358
 Istoricul actualei boli: Băieţelul este bolnav din luna martie 2013 când a apărut
subfebrilitate, artralgii, tumefiere, limitarea mişcărilor şi hipertermie locală la nivelul
articulaţiilor interfalangiene ale ambelor mâini, apoi la nivelul articulaţiilor talocrurale bilateral,
mers şchiopătat, pumni incompleţi, fatigabilitate, slăbiciune generală, apetit scăzut, a scăzut în
greutate cu ≈3kg timp de 2 luni. Copilul se internează primar pentru investigaţii, determinarea
diagnosticului şi tratament.
Istoricul vieţii: Este copil de la I-a sarcină, nascută la termen cu masa - 3600 g, a ţipat
deodată. Sarcina a decurs cu anemie. A fost alăptată la piept până la 9 luni. Dezvoltarea psihică
este conform vârstei. Afecţiunile suportate au fost în I an de viaţă - IRA; la 2,5 luni a suportat
varicelă, copilul frecvent suportă angini. A fost vaccinat conform calendarului naţional de
vaccinări. Anamneza eredo–colaterală: mama de asemenea frecvent suportă angini; tata sănătos.
Starea prezentă:
Starea generală a copilului este grav- medie. Conştiinţă clară, memoria păstrată, vorbirea
clară, constituţia astenică. Tegumentele sunt palide, curate; ţesutul adipos slab dezvoltat,
mucoasele vizibile pal-roze, curate, umede. Ganglionii limfatici periferici moderat măriţi
regional. Sistemul muscular fără modificări patologice. Sistemul osteo-articular: cutia toracică
de formă cilindrică, tumefierea, limitarea mişcărilor şi hipertermie locală la nivelul articulaţiilor
interfalangiene ale ambelor mâini şi articulaţiilor talocrurale bilateral, mers şchiopătat, pumni
incompleţi, redoare matinală absentă. Numărul articulaţiilor dureroase (NAD) – 12 şi tumefiate
(NAT) - 12, scala vizuală analogă a durerii (SVAD) – 70mm, evaluarea globală a bolii de către
pacient (EGBP) – 70mm. Dezvoltarea fizică: m=27kg (percentila 50), talia=138cm (percentila
>75). Băieţelul este longiliv.
Sistemul respirator: respiraţie nazală liberă, frecvenţa respiratorie – 20 respiraţii/minut,
hipertrofia amigdalelor palatine de grad II; auscultativ – respiraţia veziculară bilateral. Sistemul
cardio–vascular: frecvenţa contracţiilor cardiace – 76 bătăi/minut; şocul apexian localizat în
spaţiul V intercostals stâng, limitele cordului nu sunt extinse; zgomotele cardiace ritmice, clare,
suflu sistolic gr. I la apex. Sistemul digestiv: limba umedă, saburală; abdomenul moale, indolor;
ficatul +0,5cm sub rebordul costal drept, splina nu se palpează; scaun o dată pe zi, oformat.
Sistemul urinar: semnul de tapotament lombar negativ bilateral; micţiuni libere, indolore.
Planul investigaţiilor paraclinice: hemoleucograma, analiza generală a urinei, biochimia
sângelui: ureea, creatinina, bilirubina, alanin-aminotransferaza (ALAT), aspartat-
aminotransferaza (ASAT), proteina totală, proba cu timol, creatinfosfokinaza,
lactatdehidrogenaza, ionograma, analiza imunologică a sângelui: antistreptolizina – O, factorul
reumatoid, proteina C reaczivă, electrocardiograma, ecocardiograma, ultrasonografia organelor
interne, renale şi glandei tiroide, radiografia palmelor, electroneuromiografia membrelor
inferioare.
Rezultatele investigaţiilor paraclinice. În hemoleucogramă s-a putut determina anemie
grad I (hemoglobina – 107g/l, eritrocite – 3,6x1012/l), leucocite – 6,1x109/l, viteza de
sedimentare a hematiilor accelerată – 30mm/h. Analiza generală a urinei este fără modificări
patologice: reacţia acidă, epiteliu – 4-6 în câmpul de vedere, leucocite – 1-3 în câmpul de vedere.
Biochimia sângelui a relevat creşterea nivelului transaminazelor (ALAT – 3,20mmol/l; ASAT –
2,56mmol/l), probei cu timol – 11,4mmol/l; lactatdehidrogenazei – 697mmol/l; hipocalcemie (Ca
– 2,10mmol/l). Valorile ureei (5,7mmol/l), creatininei (0,054mmol/l), bilirubinei (24,0mmol/l),
proteinei totale (76,0g/l), creatinfosfokinazei (88,0mmol/l), fosforului (1,54mmol/l) sunt în
limitele normale. Analiza imunologică a sângelui a determinat majorarea antistreptolizinei – O
(400 iu/ml), atunci când factorul reumatoid şi proteina C reactivă sunt negative.
Datele electrocardiogramei nu au relevat modificări patologice (ritm sinusal, axa electrică
verticală, frecvenţa contracţiilor cardiace - 76 pe minut).
Ecocardiograma a determinat prolaps valvular mitral grad I (3,5mm), valvele mitrale uşor
indurate. Cordaj fals în ventriculul stâng.
359
 Ultrasonografia organelor interne (ficatul: lob drept– 108mm, lob stâng – 41mm, vena
portă – 7mm, omogen cu ecogenitate medie; vezica biliară – 59x26mm, cu inflexiune la gât;
pancreasul 10x10x11mm, omogen cu ecogenitate medie; splina – 80mm, omogenă) şi glandei
tiroide (lob drept=stâng=27x10x11mm, istm – 3mm, contur clar, omogenă cu ecogenitate medie)
nu a relevat modificări patologice.
Radiografia palmelor a determinat formaţiune chistică metafizară distală a osului
metacarpian I stâng, oasele palmelor marcat osteoporotice, indicele osteoporotic – 0,29, scor
Sharp=5 (eroziuni – 5, pensări ale spaţiilor articulare – 0).

Figura 1. Hidrocaliconefroză pe dreapta ecografic

La electroneuromiografia membrelor inferioare s-a relevat reducerea amplitudinii

răspunsului motor pe fibrele nervului peronaeus profundus pe dreapta distal de nivelul
articulaţiei talocrurale ca consecinţă a procesului inflamator.

Figura 2. Hidrocaliconefroză pe dreapta conform datelor urografiei intravenoase: funcţia renală

încetinită pe dreapta la 6 şi 20 min. Calicile rinichiului drept apar dilatate marcat ≈20mm,
ureterul drept nu se contrastează

360
Figura 3. Hidrocaliconefroză pe dreapta conform datelor urografiei intravenoase: în ortostatism -
marcat dilatate calicile rinichiului drept ≈30mm cu nivele de contrast

Ultrasonografia organelor renale a depistat Hidrocaliconefroză pe dreapta: rinichii cu

contur clar, rinichiul drept – 97x42mm, stâng – 98x37mm, parenchimul drept – 8mm, stâng –
12mm, ecogenitate medie, bazinetele drept – 19mm, stâng – 5mm, calicile drept – 21-25mm,
ureterul drept – 6mm; vezica urinară nu-i plină maximal, cu ecosemnale sporite.
Având datele ultrasonografiei organelor renale, s-a efectuat urografia intravenoasă care a
confirmat Hidrocaliconefroza pe dreapta.
Diagnosticul clinic: Artrită reactivă poststreptococică. Amigdalită cronică decompensată.
Hidrocaliconefroză pe dreapta. Cistită cronică. Hipocalcemie. Deschinezia vezicii biliare.
Hepatită reactivă. Prolaps valvular mitral grad I (3,5mm). Cordaj fals în ventriculul stâng.
Afectarea nervului peronaeus profundus pe dreapta. Anemie grad I.

Concluzii
Hidronefroza congenitală este determinată de obstrucţia joncţiunii pielo-ureterale ce
produce distensia bazinetului şi calicelor şi leziuni atrofice ischemice ale parenchimului renal.
Este cea mai întâlnită anomalie a ureterului, fiind mai frecventă de aproape 3 ori la băieţei în
raport cu fetiţele. Date informative despre Hidrocaliconefroza congenitală ne furnizează
ultrasonografia organelor renale şi urografia intravenoasă. Tratamentul Hidrocaliconefrozei
congenitale vizează reconstrucţia joncţiunii pieloureterale pentru îndepărtarea stazei şi păstrarea
rinichiului. Se recomandă intervenţia precoce. Indiferent de tehnică, prognosticul este bun, rata
de succes atingând 85-90%.

Bibliografie
1. Aksu N., et al. "Postnatal management of infants with antenatally detected
hydronephrosis". Pediatr Nephrol., 2005, nr. 20, vol. 9, p. 1253–1259. PMID 16025288.
2. American College of Rheumatology. "Arthritis and Rheumatism". Retrieved May 16,
2011.
361
 3. Carmody J.B., Carmody R.B. "Question from the clinician: management of prenatal
hydronephrosis". Pediatr Rev., 2011, nr. 32, vol. 12, p. 110–112. PMID 22135428.
4. Estrada C.R. "Prenatal hydronephrosis: early evaluation". Curr Opin Urol., 2008, nr. 18,
vol. 4, p. 401–403. PMID 18520762.
5. Frøkiaer J., Zeidel M.L. Urinary tract obstruction. In: Brenner BM, ed. Brenner and
Rector's The Kidney. 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 35.
6. H. Hunter Handsfield. Color atlas and synopsis of sexually transmitted diseases, 2001,
vol. 236, p. 148. ISBN 978-0-07-026033-7.
7. Hill Gaston J.S., Lillicrap M.S. "Arthritis associated with enteric infection". Best pract
ice & research. Clinical rheumatology, 2003, nr. 17, vol. 2, p. 219–239. PMID 12787523.
8. Koh J.S., Wong M.Y., Li M.K., Foo K.T. "Idiopathic retroperitoneal fibrosis with
bilateral lower ureteric obstruction—a case report with literature review". Singapore Med
J., 1998, nr. 39, vol. 9, p. 416–417. PMID 9885722.
9. Kvien T., Glennas A., Melby K., Granfors K. et al. "Reactive arthritis: Incidence,
triggering agents and clinical presentation". Journal of Rheumatology, 1994, nr. 21, vol.
1, p. 115–122. PMID 8151565.
10. Mayo Staff. "Reactive Arthritis (Reiter's Syndrome)". Mayo Clinic. Retrieved May 16,
2011.
11. Mergener K., et al. "Dietl's crisis: a syndrome of episodic abdominal pain of urologic
origin that may present to a gastroenterologist". Am J Gastroenterol ,1997, nr. 92, vol.
12, p. 2289–2291. PMID 9399772.
12. Onen A. "Treatment and outcome of prenatally detected newborn hydronephrosis". J
Pediatr Urol ., 2007, nr. 3, vol. 6, p. 469–476. PMID 18947797.
13. Paget Stephen. Manual of Rheumatology and Outpatient Orthopedic Disorders:
Diagnosis and Therapy, 2000 (4th ed.). Lippincott, Williams & Wilkins. pp. chapter
36. ISBN 0-7817-1576-8.
14. Ruddy Shaun. Kelley's Textbook of Rheumatology, 2001, 6th Ed. W. B. Saunders.
pp. 1055–1064. ISBN 0-7216-9033-5.
15. Sampaio-Barros P.D., Bortoluzzo A.B., Conde R.A., Costallat L.T., Samara A.M.,
Bértolo M.B. "Undifferentiated spondyloarthritis: a longterm followup". The Journal of
Rheumatology, 2010, nr. 37, vol. 6, p. 1195–1199. PMID 20436080.
16. Toka H.R., Toka O., Hariri A., Nguyen H.T. "Congenital anomalies of kidney and
urinary tract". Semin. Nephrol., 2010, nr. 30, vol. 4, p. 374–386. PMID 20807610.
17. Woodward M., Frank D. "Postnatal management of antenatal hydronephrosis". BJU Int.,
2002, nr. 89, vol. 2, p. 149–156. PMID 11849184.

IMPACTUL ARTRITEI JUVENILE IDIOPATICE ASUPRA DEZVOLTĂRII FIZICE

Ninel Revenco, Bunazoi Mariana
Departamentul Pediatrie, USMF ,, Nicolae Testimiţeanu”

Summary
Impact of juvenile idiopathic arthritis on physical development
Juvenile idiopathic arthritis is the most common rheumatic disease in children, which can
lead to significant disability with deformities, lack of growth and persistence of active arthritis in
adult life. Retrospective and prospective study was conducted in the rheumatology department
PMSI Institute of Mother and Child Care by analyses of observation records of children
hospitalized during the years 2010 - 2011 with AJI. Depending on the evolution type, it was

362
determined that 71,4% of children with systemic form had atypical physical development. In
oligoarticular type 69,1% children had lower BMI and in arthritis 58,02% children had low BMI.

Rezumat
Artrita juvenilă idiopatică este cea mai frecventă boală reumatică la copii, care poate
conduce la invaliditate semnificativă cu deformări articulare, insuficienţa creşterii şi persistenţa
artritei active în viaţa de adult. Studiul retrospectiv şi prospectiv a fost efectuat în secţia
reumatologie a IMSP Institutul Mamei şi Copilului prin analizele fişelor de observaţie a copiilor
spitalizaţi în perioada anilor 2010- 2011 cu AJI. În funcţie de varianta evolutivă s-a determinat
că la 71,4% copii cu forma sistemică au fost cu dezvoltare fizică netipică. În varianta
oligoarticulară la 69,1% copii au IMC scăzut, iar în forma poliarticulară 58,02% copii sunt cu
IMC scăzut.

Actualitatea temei
Artrita juvenilă idiopatică, conform clasificării ILAR [Durban, 1997; revizuirea
Edmonton, 2001], reprezintă o artrită persistentă cu debutul înaintea vîrstei de 16 ani şi durata de
сel puţin 6 săptămîni, fără a se putea stabili o cauză plauzibilă a bolii [4]. AJI se consideră o
maladie cronică, invalidizantă, cu un puternic impact social şi economic, iar majoritatea studiilor
efectuate în ultimii ani demonstrează creşterea incidenţei şi prevalenţei maladiilor reumatismale
în ansamblu şi a AJI în particular la populaţii de copii şi adolescenţi [1,2]. Artrita juvenilă
idiopatică este cea mai frecventă boală reumatică la copii, care poate conduce la invaliditate
semnificativă cu deformări articulare, insuficienţa creşterii şi persistenţa artritei active în viaţa de
adult [3].
Obiectivele
1. Determinarea dezvoltării fizice în AJI.
2. Compararea indicilor de dezvoltare fizică în funcţie de varianta evolutivă a AJI.
Material şi metode de cercetare
Studiul retrospectiv şi prospectiv a fost efectuat în secţia reumatologie a IMSP Institutul
Mamei şi Copilului prin analizele fişelor de observaţie a copiilor spitalizaţi în perioada anilor
2010- 2011 cu AJI. Total în studiu au fost incluşi 201 copii cu AJI (diagnosticul a fost stabilit în
baza criteriilor ILAR 1997).
Metodele de investigaţii: durata bolii, vîrsta la debut, tratamentul cu steroizi, numărul de
articulaţii dureroase (NAD), numărul de articulaţii tumefiate (NAT), scala vizuală analogă a
durerii (SVAD), radiografia osteoarticulară, indicele de activitate a bolii DAS28, VSH, greutatea
după percentile, înălţimea după percentile, indicele nutriţional (IN), indicele ponderal (IP),
indicele al masei corporale (IMC).
Rezultatele obţinute şi discuţii
Din cei 201 copii 106 sunt cu forma oligoarticulară şi au media vîrstei 10,74±0,48 ani.
Media vîrstei la debut este 7,03±0,45 ani. Media duratei bolii 3,8±0,29 ani, NAD media este
2,69±0,28. NAT media este 1,57±0,08. SVAD media 24,25±1,03 mm. Media DAS28 este
2,76±0,08. Media greutaţii reale 36,4±1,71kg. Media taliei reale 139,0±2,68 cm. Media IN este
0,99±0,02. Media IP este 0,99±0,02. Media IMC este 17,63±0,39. Din cei 201 copii 81 sunt cu
forma poliarticulară şi au media vîrstei 13,12±0,43 ani. Media vîrstei la debut este 8,6±0,47ani.
Media duratei bolii 4,59±0,35 ani, NAD media 13,14±0,81. NAT media 2,25±1,06. SVAD
media 47,28±1,8 mm. Media DAS28 este 4,33±0,12. Media greutaţii reale este 42,31±1,72 kg.
Media taliei reale este 150,82±2,59 cm. Media IN este 0,93±0,02. Media IP este 0,97±0,02.
Media IMC este 18,16±0,5. Din cei 201 copii 14 sunt cu forma sistemică şi au media vîrstei
11,79±1,00 ani. Media vîrstei la debut este 6,71±1,16 ani. Media duratei bolii 4,86±0,97 ani,
NAD media 7,14±1,72. NAT media 5,79±1,82. SVAD media 41,43±5,53. Media DAS28 este

363
3,68±0,31. Media greutaţii reale este 36,36±4,18. Media taliei reale este 139,92±6,17 mm. Media
IN este 0,96±0,06. Media IP este 1,06±0,06. Media IMC este 18,0±0,95 (tab. 1.).
Din cei 201 copii incluşi în studiu- 106 (52,7%) sunt cu forma oligoarticulară
aproximativ jumate, cu forma poliarticulară- 81 copii (40,3%), cu forma sistemică 14 copii (7%).
În dependenţă de sex majoritatea sunt fetiţe -139 (69,2%), faţă de baieţi care sunt 62 (30,8%). În
studiu au fost incluşi 201 copii cu vîrsta cuprinsă între 1 si 18 ani, cu domiciliu 99 copii (49,3%)
din zona urbană şi 102 copii (50,7%) din zona rurală, ceia ce reprezintă aproximativ jumate la
jumate.
Tabelul 1
Analiza generală a pacienţilor cu AJI în dependenţă de varianta evolutivă

Forma de AJI (%) P

Indici Oligoarticulară Poliarticulară Sistemică 1-2 1-3 2-3
(M±m) (M±m) (M±m)
Vîrsta, ani 10,74±0,48 13,12±0,43 11,79±1,0 <0,01 >0,05 >0,05
Vîrsta la 7,03±0,45 8,6±0,47 6,17±1,16 <0,05 >0,05 >0,05
debut, ani
Durata bolii, 3,8±0,29 4,59±0,35 4,86±0,97 >0,05 >0,05 >0,05
ani
Numarul 2,69±0,28 13,14±0,81 7,14±1,72 <0,001 <0,05 <0,01
articulaţiilor
dureroase
Numarul 1,57±0,08 2,25±1,06 5,79±1,82 <0,001 <0,05 >0,05
articulaţiilor
tumefiate
SVAD, mm 24,25±1,03 47,28±1,8 41,43±5,53 <0,001 <0,01 >0,05
DAS28 2,76±0,08 4,33±0,12 3,68±0,31 <0,001 <0,05 >0,05
Greutatea, 36,4±1,71 42,31±1,72 36,36±4,18 <0,05 >0,05 >0,05
kg
Talia, cm 139,0±2,68 150,82±2,69 139,92±6,17 <0,01 >0,05 >0,05
Indicele 0,99±0,02 0,93±0,02 0,96±0,06 >0,05 >0,05 >0,05
nutriţional
Indicile 0,99±0,02 0,97±0,02 1,06±0,0 >0,05 >0,05 >0,05
ponderal
Indicele 17,63±0,39 18,16±0,5 18,0±0,95 >0,05 >0,05 >0,05
masei
corporale

Cei cu activitatea înaltă a bolii în dependenţă de DAS28 sunt 24 copii (11,9%), cei cu
activitate moderată sau minimală sunt 83 copii (41,3), iar 94 copii (46,8%) sunt cu remisiune a
maladiei. În dependenţă de stadiul radiologic: I-stadiu-53 copii (26,4%), II-stadiu-121 copii
(60,2%), III-stadiu-24 copii (11,9%), IV-3 copii (1,5%). Am repartizat copii după vîrsta pîna la 3
ani 11 copii (5,5%), de la 3-6 ani- 20 copii (10,0%), de la 7 la 11 ani- 58 copii (28,9%), de la 12
la 15- 57 copii (28,4%), de la 15 la 18- 55copii (27,4%).
Pacienţii cu AJI forma oligoarticulară din zona urbană sunt 53,17% (57 copii), iar din
zona rurală sunt 46,23% (49 copii). Pacienţii cu AJI forma poliarticulară din zona urbană sunt
43,21% (35 copii), iar din zona rurală sunt 56,79% (46 copii). Pacienţii cu AJI forma sistemică
din zona urbană sunt 50,0% (7 copii), iar din zona rurală sunt 50,0% (7 copii). Pacienţii cu AJI
forma oligoarticulară sunt 35,85% (38 baieţei), dar 64,15% (68 fetiţe). Pacienţii cu AJI forma
poliarticulară sunt 20,99% (17 baieţei), dar 69,01% (64 fetiţe). Pacienţii cu AJI forma sistemică
364
sunt 50,0 % (7 baieţei), dar 50,0% (7 fetiţe). Pacienţii cu AJI forma oligoarticulară ce au durata
bolii pînă la 2 ani sunt 43,4% (46 copii), iar cei cu durata mai mult de 2 ani sunt 56,6% (60
copii). Pacienţii cu AJI forma poliarticulară ce au durata bolii pînă la 2 ani sunt 32,10% (26
copii), iar cei cu durata mai mult de 2 ani sunt 67,9% (55 copii). Pacienţii cu AJI forma sistemică
ce au durata bolii pîna la 2 ani sunt 28,57% (4 copii), iar cei cu durata mai mult de 2 ani sunt
71,43% (10 copii). Pacienţii cu AJI forma oligoarticulară care au DAS28 < 3,2 corespunde
remisiunii maladiei sunt 73,58% (78 copii), iar cei care au DAS28 cuprins între 3,2 şi 5,1
corespunde activităţii moderate sau minimale sunt 23,58% (25 copii), iar cei care au DAS >5,1
corespunde activităţii înalte sunt 2,83% (3 copii). Pacienţii cu AJI forma poliarticulară care au
DAS28 < 3,2 corespunde remisiunii maladiei sunt 11,11% (9 copii), iar cei care au DAS28
cuprins între 3,2 şi 5,1 corespunde activităţii moderate sau minimale sunt 65,43% (53 copii), iar
cei care au DAS >5,1 corespunde activităţii înalte sunt 23,46% (19 copii). Pacienţii cu AJI forma
sistemică care au DAS28 < 3,2 corespunde remisiunii maladiei sunt 50,0% (7 copii), iar cei
care au DAS28 cuprins între 3,2 şi 5,1 corespunde activităţii moderate sau minimale sunt 35,71%
(5 copii), iar cei care au DAS >5,1 corespunde activităţii înalte sunt 14,29% (2 copii). Pacienţii
cu AJI forma oligoarticulară care au stadiul radiologic I sunt 33,96% (36 copii), iar cei cu stadiul
radiologic II sunt 57,55% (61 copii), iar cei cu stadiul radiologic III sunt 8,49% (9 copii), iar cei
cu stadiul radiologic IV nu sunt. Pacienţii cu AJI forma poliarticulară care au stadiul radiologic I
sunt 19,75% (16 copii), iar cei cu stadiul radiologic II sunt 62,97% (51 copii), iar cei cu stadiul
radiologic III sunt 13,57% (11 copii), iar cei cu stadiul radiologic IV sunt 3,7% (3 copii).
Pacienţii cu AJI forma sistemică care au stadiul radiologic I sunt 7,14% (1 copil), iar cei cu
stadiul radiologic II sunt 64,9% (9 copii), iar cei cu stadiul radiologic III sunt 28,57% (4 copii),
iar cei cu stadiul radiologic IV nu sunt. Pacienţii cu AJI forma oligoarticulară care au vîrsta de la
1 la 3 ani sunt 9,43% (10 copii), iar cei de la 3 la 6 ani sunt 14,15% (15 copii), iar cei de la 7 la
11 ani sunt 32,08% (34 copii), iar cei de la 12 la 15 ani sunt 20,75% (22 copii), mai mari de 15
ani sunt 23,58% (25 copii).
Tabelul 2
Aprecierea datelor anamnestice şi a altor indici în dependenţă de varianta evolutivă
Formele AJI
Indicii Variante Oligoarticulară Poliarticulară Sistemică χ² P
Nr. % Nr. % Nr. %
Domiciliu Oraş 57 53,77 35 43,21 7 50,0 2,053 >0,05
Sat 49 46,23 46 56,79 7 50,0
Sexul M 38 35,85 17 20,99 7 50,0 7,342 <0,05
F 68 64,15 64 69,01 7 50,0
Durata bolii ≤ 2 ani 46 43,4 26 32,1 4 28,57 3,039 >0,05
>2ani 60 56,6 55 67,9 10 71,43
≤ 3,2 78 73,58 9 11,11 7 50,0
DAS28 3,2-5,1 25 23,58 53 65,43 5 35,71 74,36 <0,001
>5,1 3 2,83 19 23,46 2 14,29
I 36 33,96 16 19,75 1 7,14
Stadiul II 61 57,55 51 62,96 9 64,29 14,81 <0,05
radiologic III 9 8,49 11 13,58 4 28,57
IV 0 0 3 3,7 0 0
<3 ani 10 9,43 1 1,23 0 0
Grupele de 3-6 ani 15 14,15 5 6,17 0 0
vîrsta 7-11 ani 34 32,08 17 20,99 7 50,0 22,35 <0,01
12-15 ani 22 20,75 32 39,51 3 21,43
>15 ani 25 23,58 26 32,1 4 28,37

365
 Pacienţii cu AJI forma poliarticulară care au vîrsta de la 1 la 3 ani sunt 1,23% (1 copil),
iar cei de la 3 la 6 ani sunt 6,17% (5 copii), iar cei de la 7 la 11 ani sunt 20,99% (17 copii), iar cei
de la 12 la 15 ani sunt 39,51% (32 copii), mai mari de 15 ani sunt 32,10% (26 copii). Pacienţii cu
AJI forma sistemică care au vîrsta de la 1 la 3 ani sunt 0 copii, iar cei de la 3 la 6 ani sunt 0 copii,
iar cei de la 7 la 11 ani sunt 50,0% (7 copii), iar cei de la 12 la 15 ani sunt 21,43% (3 copii), mai
mari de 15 ani sunt 28,37% (4 copii) (tabelul 2).
Greutatea după percentile: <P5- 28 copii (13,9%), P5- P25-37 copii (18,4), P25-P75 care
au un nivel mediu de dezvoltare reprezintă aproximativ jumatate – 96 copii (47,8%). P>75- 19
copii (9,5 %), P>90- 21 copiii (10,4%). Talia după percentile: <P5- 21 copii (10,4%), P5- P25-17
copii (8,5), P25-P75 care au un nivel mediu de dezvoltare reprezintă aproximativ jumatate – 93
copii (46,3%). P>75- 27 copii (13,4 %), P>90- 43 copiii (21,4%). În dependenţă de indicele
nutriţional normal s-a determinat 50 copii (24,9%), cu malnutriţie gr. I la 49 copii (24,4%),
malnutriţie gr. II la 24 copii (11,9%), malnutriţie gr. III la 14 copii (7,0%), copii supraponderali-
35 (17,4%), copii obezi- 29 (14,4%). În dependenţă de indicele ponderal s-a determinat 108
(53,7%) copii încadraţi în limetele normei, care reprezintă jumatate din toţi copii incluşi în
studiu, cu malnutriţie gr. I la 65 copii (32,3%), malnutriţie gr. II la 7 copii (3,5%), malnutriţie gr.
III la 1 copil (0,5%), copii supraponderali- 20 (10,0%). În dependenţă de indicele masei
corporale, cu un statut nutritiv normal sunt 67 copii (33,3%), supraponderali- 5 copii (2,5%), cu
obezitate de gr I- 1 copil (0,5%), cu obezitate de gr II- 2 copii (1%), cu obezitate de gr III- 1
copil (0,5%), cu alimentaţie insuficientă reprezintă 62,2%- 125 copii.
Pacienţii cu AJI forma oligoarticulară care au parametrii medii sau condiţionat normali (P
25-75) în dependenţă de greutatea actuală sunt la 46,23% (49 copii). Cei cu un nivel scăzut în
greutate (P 5-25) reprezintă 20,75% (22 copii), cu un nivel jos în greutate P<5 reprezintă 11,32%
(12 copii). Copiii cu un nivel înalt în greutate P>75 reprezintă 12,26% (13 copii), iar foarte înalt
P>90 sunt 9,43% (10 copii). Pacienţii cu AJI forma poliarticulară care au parametrii medii sau
condiţionat normali (P25-75) în dependenţă de greutatea actuală sunt 53,09% (43 copii). Cei cu
un nivel scăzut în greutate (P 5-25) reprezintă 46,23% (43 copii), cu un nivel jos în greutate P<5
reprezintă 14,81% (12 copii). Copiii cu un nivel înalt în greutate P>75 reprezintă 4,94% (4
copii), iar foarte înalt P>90 sunt 11,11% (9 copii). Pacienţii cu AJI forma sistemică care au
parametrii medii sau condiţionat normali (P25-75) în dependenţă de greutatea actuală sunt
28,57% (4 copii). Cei cu un nivel scăzut în greutate (P 5-25) reprezintă 14,29% (2 copii), cu un
nivel jos în greutate P<5 reprezintă 28,57% (4 copii). Copiii cu un nivel înalt în greutate P>75
reprezintă 14,29% (2 copii), iar foarte înalt P>90 sunt 14,29% (2 copii). Pacienţii cu AJI forma
oligoarticulară care au parametrii medii sau condiţionat normali (P 25-75) în dependenţă de
înălţimea actuală sunt la 46,23% (49 copii). Cei cu un nivel scăzut în înălţime (P 5-25) reprezintă
6,60% (7 copii), cu un nivel jos în înălţime P<5 reprezintă 9,43% (10 copii). Copiii cu un nivel
înalt în înălţime P>75 reprezintă 15,09% (16 copii), iar foarte înalt P>90 sunt 22,64% (24 copii).
Pacienţii cu AJI forma poliarticulară care au parametrii medii sau condiţionat normali (P25-75)
în dendenţă de înălţimea actuală sunt 45,68% (37 copii). Cei cu un nivel scăzut în înălţime (P 5-
25) reprezintă 9,88% (8 copii), cu un nivel jos în înălţime P<5 reprezintă 9,88% (8 copii). Copiii
cu un nivel înalt în înălţime P>75 reprezintă 13,58% (11 copii), iar foarte înalt P>90 sunt 20,99%
(17 copii). Pacienţii cu AJI forma sistemică care au parametrii medii sau condiţionat normali
(P25-75) în dendenţă de înălţimea actuală sunt 50,0% (7 copii). Cei cu un nivel scăzut în
înălţime (P 5-25) reprezintă 14,29% (2 copii), cu un nivel jos în înălţime P<5 reprezintă 21,43%
(3 copii). Copiii cu un nivel înalt în înălţime P>75 reprezintă 0%, iar foarte înalt P>90 sunt
14,29% (2 copii). Aprecierea indicelui nutriţional în dependenţă de varianta evolutivă s-a
determinat că pacienţii cu AJI forma oligoarticulară care au malnutriţie gr. I sunt 28,3% (30
copii), cu malnutriţie gr. II sunt 11,32% (12 copii), cu malnutriţie gr. III sunt 2,83% (3 copii), în
normă sunt 21,7 % (23 copii), copii supraponderali sunt 18,87% (20 copii), copii obezi 16,28%
(18 copii). Pacienţii cu AJI forma poliarticulară în dependenţă de indicele nutriţional care au
366
malnutriţie gr. I sunt 20,99% (17 copii), cu malnutriţie gr. II sunt 9,89% (8 copii), cu malnutriţie
gr. III sunt 12,35% (10 copii), în normă sunt 29,63% (24 copii), copii supraponderali sunt
17,28% (14 copii), copii obezi 9,88% (8 copii). Pacienţii cu AJI forma sistemică în dependenţă
de indicele nutriţional care au malnutriţie gr. I sunt 14,29% (2 copii), cu malnutriţie gr. II sunt
28,57% (4 copii), cu malnutriţie gr. III sunt 7,14% (1 copil), în normă sunt 21,43% (3 copii),
copii supraponderali sunt 7,14% (1 copii), copii obezi 21,43% (3 copii). Pacienţii cu AJI forma
oligoarticulară în dependenţă de indicele ponderal care au malnutriţie gr. I sunt 32,08% (34
copii), cu malnutriţie gr. II sunt 1,89% (2 copii), cu malnutriţie gr. III sunt 0%, în normă sunt
59,43% (63 copii), copii supraponderali sunt 6,60% (7 copii). Pacienţii cu AIJ forma
poliarticulară în dependenţă de indicele ponderal care au malnutriţie gr. I sunt 33,33% (27 copii),
cu malnutriţie gr. II sunt 6,17% (5 copii), cu malnutriţie gr. III sunt 1,23% (1 copil), în normă
sunt 46,91% (38 copii), copii supraponderali sunt 12,35% (10 copii). Pacienţii cu AJI forma
sistemică în dependenţă de indicele ponderal care au malnutriţie gr. I sunt 28,57% (4 copii), cu
malnutriţie gr. II sunt 0%, cu malnutriţie gr. III sunt 0%, în normă sunt 50,0% (7 copii), copii
supraponderali sunt 21,43% (3 copii).
Tabelul 3
Aprecierea dezvoltării fizice a pacienţilor cu AJI în dependenţă de varianta evolutivă
Forma de AJI (%)
Indicii Valorile Oligoarticulară Poliarticulară Sistemică χ² P

Nr. % Nr. % Nr. %

<P5 12 11,32 12 14,81 4 28,57
Greutatea P5-P25 22 20,75 13 16,05 2 14,29
actuală P25-75 49 46,23 43 53,09 4 28,57 8,336 >0,05
după >P75 13 12,36 4 4,94 2 14,29
Percentile >P90 10 9,43 9 11,11 2 14,29
<P5 10 9,43 8 9,88 3 21,43
Talia P5-P25 7 6,6 8 9,88 2 14,29
actuală P25-P75 49 46,23 37 45,68 7 50,0 5,493 >0,05
după >P75 16 15,09 11 13,58 0 0
Percentile >P90 24 22,64 `17 20,99 2 14,29
<0,7 3 2,83 10 12,35 1 7,14
0,7-0,8 12 11,32 8 9,88 4 28,57
Indicele 0.9-0,8 30 28,3 17 20,99 2 14,29 15,50 >0,05
nutriţional 0,9-1,0 23 21,7 24 29,63 3 21,43
1,0-1,2 20 18,87 14 17,28 1 7,14
>1,2 18 16,98 8 9,88 3 21,43
<0,6 0 0 1 1,23 0 0
Indicele 0,61-0,75 2 1,89 5 6,17 0 0
ponderal 0,76-0,89 34 32,08 27 33,33 4 28,57
0,9-1,2 63 59,43 38 46,91 7 50,0 9,408 >0,05
>1,2 7 6,6 10 12,35 3 21,43
<18,5 70 66,03 47 58,02 8 57,14
Indicele 18,5-24,9 31 29,25 30 37,04 6 42,86
masei 25,0-29,9 3 28,3 2 2,47 0 0 6,935 >0,05
corporale 30,0-34,9 0 0 1 1,23 0 0
35,0-39,9 2 1,89 0 0 0 0
>40,0 0 0 1 1,23 0 0

367
Pacienţii cu AJI forma oligoarticulară în dependenţă de indicele masei corporale care au
alimentaţie insuficientă sunt 66,03% (34 copii), cu status nutritiv normal sunt 29,25% (31 copii),
supraponderali- 2,83% (3 copii), cu obezitate gr. I nu sunt, cu obezitate gr. II sunt 1,89% (2
copii), cu obezitate gr. III nu sunt. Pacienţii cu AJI forma poliarticulară în dependenţă de indicele
masei corporale care au alimentaţie insuficientă sunt 58,02% (47 copii), cu status nutritiv normal
sunt 37,04% (30 copii), supraponderali- 2,47% (2 copii), cu obezitate gr. I sunt 1,23% (1 copil),
cu obezitate gr. II nu sunt, cu obezitate gr. III sunt 1,23% (1 copil). Pacienţii cu AJI forma
sistemică în dependenţă de indicele masei corporale care au alimentaţie insuficientă sunt 57,14%
(8 copii), cu status nutritiv normal sunt 42,86% (6 copii) (tab.3.).
Concluzii
Aprecierea dezvoltării fizice în artrita juvenilă idiopatică a demonstrat în 52,2% cazuri o
dezvoltare netipică, dintre care 43,3% cazuri au fost copii cu malnutriţie şi în 62,2% cazuri au
fost copii cu indicele masei corporale scăzut.
Evaluarea indicilor de dezvoltare fizică la copii cu artrita juvenilă idiopatică în funcţie de
varianta evolutivă a determinat că 71,4% copii cu forma sistemică au fost cu dezvoltare fizică
netipică. În varianta oligoarticulară 69,1% copii au fost cu indicele masei corporale scăzut, iar în
forma poliarticulară 58,02% copii au fost cu indicele masei corporale scăzut.
În evaluarea dezvoltării fizice a copiilor cu artrita juvenilă idiopatică, aprecierea indicele
nutriţional s-a demonstrat a fi mai obiectiv în aprecierea dezvoltării fizice.

Bibliografie
1. Berntson L., Andersson Gäre B., Fasth A. Incidence of juvenile idiopathic arthritis in
the Nordic countries. A population based study with special reference to the validity of
the ILAR and EULAR criteria. J Rheumatol, 2003, Vol. 30, nr. 10, p. 2275-2282.
2. Cakmak Ozcan, Sema Bircan, Fuat Buyuklu. Viability of Crushed and Diced Cartilage
Grafts Arch Facial Plast Surg, 2005, Vol. 7, nr. 1, p. 21-26.
3. Revenco Ninel. Artrita juvenilă idiopatică- evoluţie clinic- paraclinică. Buletin de
perinatologie nr.1. Chişinau, 2012 p. 3-5.
4. Thomson W., Barrett J. H., Donn R. Juvenile idiopathic arthritis classified by the ILAR
criteria: HLA associations in UK patients. Rheumatology, 2002, Vol. 41, p. 1183-1189.

IMPACTUL TRATAMENTULUI CRONIC CU STEROIZI ASUPRA DEZVOLTĂRII

FIZICE ÎN ARTRITA JUVENILĂ IDIOPATICĂ
Ninel Revenco, Mariana Bunazoi
Departamentul Pediatrie, USMF ,, Nicolae Testimiţeanu”

Summary
Impact of chronic treatment with steroids on physical
development in juvenile idiopathic arthritis
In recent years, AJI treatment has become more aggressive, particularly through
increased use of methotrexate and glucocorticosteroids that contribute to delayed growth and
development of osteoporosis. Retrospective and prospective study was conducted in the
rheumatology department PMSI Institute of Mother and Child Care by analyses of observation
records of children hospitalized during the years 2010 - 2011 with AJI. Depending on NI it was
demonstrated that patients who received steroid treatment have a higher NI in 30,6% of cases
compared with those without treatment.

368
 Rezumat
În ultimii ani, tratamentul AJI a devenit mult mai agresiv, în special prin utilizarea sporită
a metotrexat și a glucocorticosteroizilor care contribuie la întîrzierea creșterii și apariția
osteoporozei. Studiul retrospectiv și prospectiv a fost efectuat în secția reumatologie a IMSP
Institutul Mamei și Copilului prin analizele fișelor de observație a copiilor spitalizați în perioada
anilor 2010- 2011 cu AJI. În dependență de IN s-a demonstrat că pacienții care au primit
tratament cu steroizi au IN înalt în 30,6% cazuri în comparație cu cei fără tratament.

Actualitatea temei
Artrită juvenilă idiopatică poate cauza handicap fizic și funcțional afectînd semnificativ
calitatea vieții copiilor, funcția fizică și starea de sănătate [3]. Un număr considerabil de pacienți
intră încă la maturitate cu boală persistent activă și o proporție semnificativă dintre ei pot
dezvolta handicap grav fizic [4]. Copiii cu artrită juvenilă idiopatică sistemică sau poliarticulară
la debut au fost mult mai puțin probabil să între în remisie decît cei cu debut oligoarticulară [1].
În ultimii ani, tratamentul AJI a devenit mult mai agresiv, în special prin utilizarea sporită a
metotrexat și a glucocorticosteroizilor care contribuie la întîrzierea creșterii și apariția
osteoporozei [2].

Obiectivele
1. Aprecierea impactului tratamentului cronic cu steroizi asupra dezvoltării fizice în AJI.
2. Aprecierea dezvoltării fizice în dependență de durata bolii.
Material și metode de cercetare. Studiul retrospectiv și prospectiv a fost efectuat în
secția reumatologie a IMSP Institutul Mamei și Copilului prin analizele fișelor de observație a
copiilor spitalizați în perioada anilor 2010- 2011 cu AJI. Total în studiu au fost incluși 201 copii
cu AJI (diagnosticul a fost stabilit în baza criteriilor ILAR 1997). Metodele de investigații:
durata bolii, vîrsta la debut, tratamentul cu steroizi, numărul de articulații dureroase (NAD),
numărul de articulații tumefiate (NAT), scala vizuală analogă a durerii (SVAD), radiografia
osteoarticulară, indicele de activitate a bolii DAS28, VSH, greutatea după percentile, înălțimea
după percentile, indicele nutrițional (IN), indicele ponderal (IP), indicele al masei corporale
(IMC).
Rezultatele obținute și discuții
Din cei 201 copii incluși în studiu 150 copii care nu au primit tratament cu steroizi aveau
media vîrstei 11,85±0,39 ani, iar media vîrstei la debut este 7,8±0,36 ani, media duratei bolii
4,15±0,25 ani, NAD media 6,37±0,54. NAT media 4,35±0,59. SVAD media 32,13±1,3 mm.
Media DAS28 este 3,26±0,9. Media greutații reale este 39,36±1,41 kg. Media taliei reale este
144,85±2,23 cm. Media IN este 0,96±0,02. Media IP este 0,97±0,02. Media IMC este
117,85±0,36. Din cei 201 copii incluși în studiu 51 copii care au primit tratament cu steroizi
aveau media vîrstei 11,35±0,59 ani, iar media vîrstei la debut este 7,18±0,66 ani, media duratei
bolii 4,33±0,48 ani, NAD media 9,7±1,2. NAT media 6,74±1,03. SVAD media 42,35±2,77 mm.
Media DAS28 este 4,07±0,19. Media greutații reale este 37,06±2,16 kg. Media taliei reale este
140,88±3,19 cm. Media IN este 0,98±0,04. Media IP este 1,03±0,03. Media IMC este
17,92±0,45 (tabelul 1.).

369
 Tabelul 1
Analiza generală a pacienților cu AJI în dependență de tratamentul cronic cu steroizi
Nu a primit tratament A primit tratament
Indici cu steroizi cu steroizi P
(M±m) (M±m)
Vîrsta, ani 11,85±0,39 11,35±0,59 >0,05
Vîrsta la debut, ani 7,8±0,36 7,18±0,66 >0.05
Durata bolii, ani 4,15±0,25 4,33±0,48 >0,05
Numarul articulațiilor 6,37±0,54 9,7±1,20 <0,05
dureroase
Numarul articulațiilor 4,34±0,59 6,74±1,03 <0,05
tumefiate
SVAD, mm 32,13±1,34 42,35±2,77 <0,05
DAS28 3,26±0,9 4,07±0,19 <0,001
Greutatea, kg 39,36±1,41 37,06±2,16 >0,05
Talia, cm 144,85±2,23 140,88±3,19 >0,05
Indicele nutrițional 0,96±0,02 0,98±0,04 <0,05
Indicele ponderal 0,97±0,02 1,03±0,03 <0,05
Indicele masei corporale 17,85±0,36 17,92±0,45 >0,05

Din cei 201 copii 150 copii (74,6%) nu au primit steroizi, iar 51 copii (25,4%) au primit
steroizi. Pacienții cu AJI care au primit tratament cu steroizi și au parametrii medii sau
condiționat normali (P 25-75) în dependență de greutatea actuală sunt la 50,67% (76 copii). Cei
cu un nivel scăzut în greutate (P 5-25) reprezintă 18,67% (28 copii), cu un nivel jos în greutate
P<5 reprezintă 12,67% (19 copii). Copiii cu un nivel înalt în greutate P>75 reprezintă 8,67% (13
copii), iar foarte înalt P>90 sunt 9,33% (14 copii). Pacienții cu AJI care nu au primit tratament
cu steroizi și au parametrii medii sau condiționat normali (P 25-75) în dependență de greutatea
actuală sunt la 39,22% (20 copii). Cei cu un nivel scăzut în greutate (P 5-25) reprezintă 17,65%
(9 copii), cu un nivel jos în greutate P<5 reprezintă 17,65% (9 copii). Copiii cu un nivel înalt în
greutate P>75 reprezintă 11,76% (6 copii), iar foarte înalt P>90 sunt 13,73% (7 copii). Pacienții
cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi și au parametrii medii sau condiționat normali (P
25-75) în dependență de înălțimea actuală sunt la 44,67% (67 copii). Cei cu un nivel scăzut în
înălțime (P 5-25) reprezintă 6,67% (10 copii), cu un nivel jos în înălțime P<5 reprezintă 8,67%
(13 copii). Copiii cu un nivel înalt în înălțime P>75 reprezintă 16,02% (24 copii), iar foarte înalt
P>90 sunt 24,00% (36 copii). Pacienții cu AJI care au primit tratament cu steroizi și au
parametrii medii sau codiționat normali (P 25-75) în dendență de înălțimea actuală sunt la
50,98% (26 copii). Cei cu un nivel scăzut în înălțime (P 5-25) reprezintă 13,73% (7 copii), cu un
nivel jos în înălțime P<5 reprezintă 15,69% (8 copii). Copiii cu un nivel înalt în înălțime P>75
reprezintă 5,88% (3 copii), iar foarte înalt P>90 sunt 13,73% (7 copii). Pacienții cu AJI care nu
au primit tratament cu steroizi în dependență de indicele nutrițional au malnutriție gr. I -27,33%
(41 copii), cu malnutriție gr. II sunt 10,0% (15 copii), cu malnutriție gr. III sunt 5,33% (8 copii),
în normă sunt 26,67 % (40 copii), copii supraponderali sunt 18,67% (28 copii), copii obezi
12,0% (18 copii). Pacienții cu AJI care au primit tratament cu steroizi în dependență de indicele
nutrițional au malnutriție gr. I -15,69% (8 copii), cu malnutriție gr. II sunt 17,65% (9 copii), cu
malnutriție gr. III sunt 11,76% (6 copii), în normă sunt 19,61 % (10 copii), copii supraponderali
sunt 13,73% (7 copii), copii obezi 21,57% (11 copii). Pacienții cu AJI care nu au primit
tratament cu steroizi în dependență de indicele ponderal au malnutriție gr. I- 35,33% (53 copii),
cu malnutriție gr. II sunt 4,67% (7 copii), cu malnutriție gr. III sunt 0%, în normă sunt 54,67%
370
(82 copii), copii supraponderali sunt 5,33% (8 copii). Pacienții cu AJI care au primit tratament
cu steroizi în dependență de indicele ponderal au malnutriție gr. I-1,96% (1 copil), cu malnutriție
gr. II sunt 0% , cu malnutriție gr. III sunt 23,53% (12 copii), în normă sunt 50,98% (26 copii),
copii supraponderali sunt 23,53% (12 copii). Pacienții cu AJI care nu au primit tratament cu
steroizi în dependență de indicele masei corporale au alimentație insuficientă- 63,33% (95
copii), cu status nutritiv normal sunt 31,33% (47 copii), supraponderali- 2,67% (4 copii), cu
obezitate gr. I sunt 0,67% (1 copil), cu obezitate gr. II sunt 1,33% (2 copii), cu obezitate gr. III
sunt 0,67% (1 copil). Pacienții cu AJI care au primit tratament cu steroizi în dependență de
indicele masei corporale au alimentație insuficiență- 58,82% (30 copii), cu status nutritiv normal
sunt 39,22% (20 copii), supraponderali- 1,96% (1 copii), cu obezitate gr. I nu sunt, cu obezitate
gr. II nu sunt, cu obezitate gr. III nu sunt (tabelul 2.).
Tabelul 2
Aprecierea dezvoltării fizice a pacienților cu AJI în dependență de tratamentul cronic cu
steroizi
Indicii Valorile Tratament cu steroizi χ² P
Nu a primit A primit
<P5 19 12,67 9 17,65
Greutatea P5-P25 28 18,67 9 17,65
actuală după P25-75 76 50,67 20 39,21 2,833 >0,05
Percentile >P75 13 8,67 6 11,76
>P90 14 9,32 7 13,73
<P5 13 8,67 8 15,69
Talia actuală P5-P25 10 6,67 7 13,73
după P25-P75 67 44,67 26 50,98 9,144 >0,05
Percentile >P75 24 16,03 3 5,88
>P90 36 24,03 7 13,73
<0,7 8 5,33 6 11,76
0,7-0,8 15 10,0 9 17,65
Indicele 0.9-0,8 41 27,33 8 15,69 9,953 >0,05
nutrițional 0,9-1,0 40 26,67 10 19,61
1,0-1,2 28 18,67 7 13,73
>1,2 18 12,0 11 21,57
<0,6 0 0 1 1,96
0,61-0,75 7 4,67 0 0
Indicele 19,722 <0,001
0,76-0,89 53 35,33 12 23,53
ponderal
0,9-1,2 82 54,67 26 50,98
>1,2 8 5,33 12 23,53
<18,5 95 63,33 30 58,82
18,5-24,9 47 31,33 20 39,22
Indicele 2, >0,05
25,0-29,9 4 2,67 1 1,96
masei 270
30,0-34,9 1 0,67 0 0
corporale
35,0-39,9 2 1,33 0 0
>40,0 1 0,67 0 0

Pacienții cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi din zona urbană sunt 51,33% (77
copii), iar din zona rurală sunt 48,67% (73 copii). Pacienții cu AJI care au primit tratament cu
steroizi din zona urbană sunt 43,14% (22 copii), iar din zona rurală sunt 56,86% (29 copii).
Pacienții cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi sunt 29,33% (44 baieți), dar 70,67% (106
fete). Pacienții cu AJI care au primit tratament cu steroizi sunt 35,29% (18 baieți), dar 64,71%
(33 fete). Pacienții cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi și au durata bolii pînă la 2 ani
sunt 38,67% (58 copii), iar cei cu durata mai mult de 2 ani sunt 61,33% (92 copii). Pacienții cu
371
AJI care au primit tratament cu steroizi și au durata bolii pînă la 2 ani sunt 35,29% (18 copii), iar
cei cu durata mai mult de 2 ani sunt 64,71% (33 copii).
Pacienții cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi și au DAS28 < 3,2 corespunde
remisiunii maladiei sunt 53,33% (80 copii), iar cei care au DAS28 cuprins între 3,2 și 5,1
corespunde activității moderate sau minimale sunt 37,33% (56 copii), iar cei care au DAS28
>5,1 corespunde activității înalte sunt 9,33% (14 copii). Pacienții cu AJI care au primit tratament
cu steroizi și au DAS28 < 3,2 corespunde remisiunii maladiei sunt 27,45% (14 copii), iar cei care
au DAS28 cuprins între 3,2 și 5,1 corespunde activității moderate sau minimale sunt 52,94% (27
copii), iar cei care au DAS >5,1 corespunde activității înalte sunt 16,61% (10 copii). Pacienții cu
AJI care nu au primit tratament cu steroizi și au stadiul radiologic I sunt 29,33% (44 copii), iar
cei cu stadiul radiologic II sunt 61,33% (92 copii), iar cei cu stadiul radiologic III sunt 8,67% (13
copii), iar cei cu stadiul radiologic IV sunt 0,67% (1 copil). Pacienții cu AJI care au primit
tratament cu steroizi și au stadiul radiologic I sunt 17,65% (9 copii), iar cei cu stadiul radiologic
II sunt 56,86% (29 copii), iar cei cu stadiul radiologic III sunt 21,57% (11 copii), iar cei cu
stadiul radiologic IV sunt 3,92% (2 copil). Pacienții cu AJI care nu au primit tratament cu
steroizi și au vîrsta de la 1 la 3 ani sunt 6,67% (10 copii), iar cei de la 3 la 6 ani sunt 10,0% (15
copii), iar cei de la 7 la 11 ani sunt 25,33% (38 copii), iar cei de la 12 la 15 ani sunt 29,33% (44
copii), mai mari de 15 ani sunt 28,67% (43 copii). Pacienții cu AJI care au primit tratament cu
steroizi și au vîrsta de la 1 la 3 ani sunt 1,96% (1 copil), iar cei de la 3 la 6 ani sunt 9,8% (5
copii), iar cei de la 7 la 11 ani sunt 39,22% (20 copii), iar cei de la 12 la 15 ani sunt 25,49% (13
copii), mai mari de 15 ani sunt 23,53% (12 copii). Pacienții cu AJI forma oligoarticulară și care
nu au primit tratament cu steroizi sunt 60,0% (90 copii), iar cei cu forma poliarticulară sunt
38,0% (57 copii), iar cei cu forma sistemică sunt 2,0% (3 copii). Pacienții cu AJI forma
oligoarticulară care au primit tratament cu steroizi sunt 31,37% (16 copii), iar cei cu forma
poliarticulară sunt 47,06% (24 copii), iar cei cu forma sistemică sunt 21,51% (11 copii).
În funcție de durata bolii- 76 copii (37,8%) au durata bolii pîna la 2 ani, iar 125 copii
(62,2%) au durata bolii mai mult de 2 ani. Pacienții cu AJI care au durata bolii pînă la 2 ani și au
parametrii medii sau condiționat normali (P 25-75) în dependență de greutatea actuală sunt la
44,74% (34 copii). Cei cu un nivel scăzut în greutate (P 5-25) reprezintă 25,0% (19 copii), cu un
nivel jos în greutate P<5 reprezintă 10,53% (8 copii). Copiii cu un nivel înalt în greutate P>75
reprezintă 7,89% (6 copii), iar foarte înalt P>90 sunt 11,84% (9 copii). Pacienții cu AJI care au
durata bolii mai mult de 2 ani și au parametrii medii sau codiționat normali (P 25-75) în
dependență de greutatea actuală sunt la 49,60% (62 copii). Cei cu un nivel scăzut în greutate (P
5-25) reprezintă 14,4% (18 copii), cu un nivel jos în greutate P<5 reprezintă 16% (20 copii).
Copiii cu un nivel înalt în greutate P>75 reprezintă 10,40% (13 copii), iar foarte înalt P>90 sunt
9,6% (12 copii). Pacienții cu AJI care au durata bolii pînă la 2 ani și au parametrii medii sau
condiționat normali (P 25-75) în dependență de înălțimea actuală sunt 51,32% (39 copii). Cei cu
un nivel scăzut în înălțime (P 5-25) reprezintă 10,53% (8 copii), cu un nivel jos în înălțime P<5
reprezintă 6,58% (5 copii). Copiii cu un nivel înalt în înălțime P>75 reprezintă 10,53% (8 copii),
iar foarte înalt P>90 sunt 21,05% (16 copii). Pacienții cu AJI care au durata bolii mai mult de 2
ani și au parametrii medii sau condiționat normali (P 25-75) în dependență de înălțimea actuală
sunt 43,2% (54 copii). Cei cu un nivel scăzut în înălțime (P 5-25) reprezintă 7,2% (9 copii), cu
un nivel jos în înălțime P<5 reprezintă 12,8% (16 copii). Copiii cu un nivel înalt în înălțime
P>75 reprezintă 15,20% (19 copii), iar foarte înalt P>90 sunt 21,06% (27 copii). Pacienții cu AJI
care au durata bolii pînă la 2 ani în dependență de indicele nutrițional au malnutriție gr. I -
30,26% (23 copii), cu malnutriție gr. II sunt 10,53% (8 copii), cu malnutriție gr. III sunt 1,32%
(1 copil), în normă sunt 27,63 % (21 copii), copii supraponderali sunt 17,11% (13 copii), copii
obezi 13,16% (10 copii). Pacienții cu AJI care au durata bolii mai mare de 2 ani în dependență
372
de indicele nutrițional au malnutriție gr. I- 20,80% (26 copii), cu malnutriție gr. II sunt 12,8%
(16 copii), cu malnutriție gr. III sunt 10,40% (13 copii), în normă sunt 33,2 %(29 copii), copii
supraponderali sunt 17,06% (22 copii), copii obezi 15,2% (19 copii). Pacienții cu AJI care au
durata bolii pînă la 2 ani în dependență de indicele ponderal au malnutriție gr. I- 28,95% (22
copii), cu malnutriție gr. II sunt 3,45% (3 copii), cu malnutriție gr. III sunt 0%, în normă sunt
57,89% (44 copii), copii supraponderali sunt 9,21% (7 copii). Pacienții cu AJI care au durata
bolii mai mult de 2 ani în dependență de indicele ponderal au malnutriție gr. I- 34,4% (43 copii),
cu malnutriție gr. II sunt 3,7% (4 copii), cu malnutriție gr. III sunt 0,8% (1 copil), în normă sunt
51,2% (64 copii), copii supraponderali sunt 10,40% (13 copii). Pacienții cu AJI care au durata
bolii pîna la 2 ani în dependență de indicele masei corporale au alimentație insuficientă 60,53%
(46 copii), cu status nutritiv normal sunt 36,84% (28 copii), supraponderali- 0% , cu obezitate
gr. I sunt 0% , cu obezitate gr. II sunt 1,32% (1 copil), cu obezitate gr. III sunt 1,32% (1 copil).
Pacienții cu AJI care au durata bolii mai mare de 2 ani în dependență de indicele masei corporale
au alimentație insuficientă 63,20% (79 copii), cu status nutritiv normal sunt 31,20% (39 copii),
supraponderali- 4,0% (5 copii), cu obezitate gr. I sunt 0,8% (1 copil), cu obezitate gr. II sunt
0,8% (1 copil), cu obezitate gr. III sunt 0%.
Tabelul 3
Aprecierea dezvoltării fizice în dependență de durata bolii.
Durata bolii
Indicii Valorile ≤ 2 ani >2ani χ² P
Numarul de % Numarul de %
copii copii
<P5 8 10,53 20 16,0
Greutatea P5-P25 19 25,0 18 14,4
actuală după P25-75 34 44,74 62 49,6 4,677 >0,05
Percentile >P75 6 7,89 13 10,40
>P90 9 11,84 12 9,6
<P5 5 6,58 16 12,8
Talia actuală P5-P25 8 10,53 9 7,2
după P25-P75 39 51,32 54 43,2 3,817 >0,05
Percentile >P75 8 10,53 19 15,2
>P90 16 21,05 27 21,6
<0,7 1 1,32 13 10,40
0,7-0,8 8 10,53 16 12,8
Indicele 0.9-0,8 23 30,26 26 20,8
nutrițional 0,9-1,0 21 27,63 29 33,2 8,057 >0,05
1,0-1,2 13 17,11 22 17,6
>1,2 10 13,16 19 15,2
<0,6 0 0 1 0,8
0,61-0,75 3 3,95 4 3,2
Indicele 1,580 >0,05
0,76-0,89 22 28,95 43 34,4
ponderal
0,9-1,2 44 57,89 64 51,2
>1,2 7 9,21 13 10,4
<18,5 46 60,53 79 63,2
18,5-24,9 28 36,84 39 31,2
Indicele masei 25,0-29,9 0 0 5 4,0 5,925 >0,05
corporale 30,0-34,9 0 0 1 0,8
35,0-39,9 1 1,32 1 0,8
>40,0 1 1,32 0 0
<3 ani 11 14,47 0 0
3-6 ani 15 19,74 5 4,0
Grupele de 36,067 <0,001
7-11ani 14 18,42 44 35,2
vîrsta
12-15 ani 19 25,0 38 30,40
>15ani 17 22,37 38 30,40

373
 Pacienții cu AJI care au durată bolii pînă la 2 ani și au vîrsta de la 1 la 3 ani sunt 14,47%
(11 copii), iar cei de la 3 la 6 ani sunt 19,74% (15 copii), iar cei de la 7 la 11 ani sunt 18,42% (14
copii), iar cei de la 12 la 15 ani sunt 25,0% (19 copii), mai mari de 15 ani sunt 22,37% (17
copii). Pacienții cu AJI care au durata bolii mai mare de 2 ani și au vîrsta de la 1 la 3 ani sunt
0%, iar cei de la 3 la 6 ani sunt 4,0% (5 copii), iar cei de la 7 la 11 ani sunt 35,2% (44 copii), iar
cei de la 12 la 15 ani sunt 30,40% (38 copii), mai mari de 15 ani sunt 30,40% (38 copii) (tabelul
3.).
Concluzii
Tratamentul cronic cu steroizi a influențat negativ asupra dezvoltării fizice la copii cu
artrita juvenilă idiopatică. Astfel în dependență de indicele nutrițional s-a demonstrat că pacienții
care au primit tratament cu steroizi au indicele nutrițional înalt în 30,6% cazuri în comparație cu
cei fără tratament.
Pacienții cu artrita juvenilă idiopatică care au primit tratament cu steroizi în dependența
de greutatea actuală după percentile în 60,79% au avut o dezvoltare netipică, dintre care 26,3%-
dezvoltare patologică.
În primii 2 ani de boală, la pacienții cu artrita juvenilă idiopatică s-a determinat în 55,3%
cazuri o dezvoltare netipică, iar în 60,53% cazuri o alimentație insuficientă.

Bibliografie
1. Adib N, Silman A, Thomson W.,Outcome following onset of juvenile idiopathic
inflammatory arthritis: I. frequency of different outcomes. Rheumatology (Oxford). 2005,
Vol.44, nr.8, p. 995-1007.
2. Growth disturbances in patients with juvenile idiopathic arthritis: Has the prevalence
changed?.Arthritis Rheum, 1999, Vol.42, p. 1-11.
3. Moorthy L., Peterson M., Harrison M., Onel., Lehman T. Physical function assessment
tools in pediatric rheumatology. Pediatr Rheumatol Online , 2008, p. 1186-1546.
4. Ravelli A. Toward an understanding of the long-term outcome of juvenile idiopathic
arthritis. Clin. Exp. Rheumatol, 2004, Vol.22, nr.3, p. 271-275.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ LA ADOLESCENŢI:

PARTICULARITĂŢILE UNUI CAZ CLINIC
Ninel Revenco, Victoria Grosu, Galina Gorbunov, Elena Grosu
Departamentul Pediatrie USMF „Nicolae Testemiţanu

Summary
High Blood Pressure in Adolescents: particularities of a clinical case
In the recent years, cardiovascular diseases tend to rejuvenate both in Republic of
Moldova and highly developed countries. This is a matter-of-course problem considering the
stressful life people are living, increased incidence of harmful habits among teenagers, improper
nutrition, and sedentariness. In spite of this, essential hypertension in children is a poorly
monitored disease at all the stages of medical assistance in RM. Because of the absence of the
organic substrate, this affection develops unobserved and remains undiagnosed till the
appearance of hypertension crisis, target organ damage and rapid development of the chronic
heart failure.

Rezumat
În ultimii ani se observă o tendinţă de întinerire a afecţiunilor cardiovasculare atît în
Republica Moldova cît şi în ţările înalt dezvoltate. Această problemă este firească luînd în
374
consideraţie viaţa cotidiană stresantă, răspîndirea în masă a deprinderilor nocive în rîndul
adolescenţilor, alimentaţia corectă neglijată precum şi sedentarismul. În pofida acestui fapt,
hipertensiunea arterială esenţială la copii este o maladie monitorizată insuficient la orice etapă a
asistenţei medicale din Republica Moldova. Datorită lipsei unui substrat organic declanşator,
această afecţiune cu dezvoltare insidioasă rămîne nediagnosticată pînă în momentul apariţiei
crizelor hipertensive, a afectării organelor ţintă şi a dezvoltării rapide a insuficienţei cardiace la
copii.

Introducere
HTA reprezintă o diagnoză cu greutate întîlnită atît de des la orice etapă organizatorică a
sistemului medical: de la Asistenţa Medicală Primară pînă la specialităţi înguste.
Această boală şi-a cîştigat faima prin incidenţa înaltă a apariţiei ei în rîndul populaţiei şi
prin consecinţele nefaste induse de ea, incluzînd atît scăderea considerabilă a calităţii vieţii
datorită afectării organelor ţintă, precum şi datorită evenimentelor fatale acute pe care aceasta le
dezvoltă.
Actualitatea temei. HTA esenţială coexistă într-o strînsă legătură cu aşa comorbidităţi ca
: hiperdipidemia, diabet zaharat, obezitate, sedentarism. Totuşi, substratul genetic al acestei
maladii este susţinut cu rîvnă şi de cercetătorii din întreaga lume, dar şi de realitatea cu care se
confruntă întregul sistem medical prin existenţa familiilor întregi de hipertensivi, care-şi transmit
această boala din generaţie în generaţie atît prin tradiţii alimentare iraţionale, precum şi prin
modul de viaţă nesănătos adoptat.
HTA nu are vîrstă. Premisele dezvoltării simptomaticii acesteia sunt sădite în fiecare
copil, în special la cel cu antecedente familiale pozitive. Managementul HTA la copii trebuie
iniţiat din fragedă copilărie şi un rol de bază îl deţine fiecare medic prin atitudinea sa faţă de
fiecare pacient, prin întelegerea importanţei măsurării valorilor tensiunii arteriale la fiecare vizită
a copilului mai mare de 3 ani.
HTA la copii e definită ca înregistrarea unor valori tensionale arteriale sistolice sau
diastolice mai mari sau egale cu valorile din percentila 95 pentru gen, vîrstă, înălţime la 3 sau
mai multe măsurări consecutive. [5]
Prehipertensiunea arterială la copii este creşterea valorilor tensionale arteriale sistolice
sau diastolice peste valorile percentilei 90, dar care nu ating valorile din percentila 95.
Hipertensiunea arterială “de halat alb” reprezintă valori tensionale arteriale sistolice sau
diastolice peste valorile din percentila 95 obţinute doar la măsurări efectuate în clinică sau în
cabinete medicale, copilul fiind normotensiv la măsurările în afara teritoriilor medicale. Pentru
confirmarea acestui diagnostic este necesar monitorizarea automată timp de 24 h a tensiunii
arteriale. [5]
Criterii pentru măsurarea tensiunii arteriale la copii
-Copii cu vîrsta mai mare de 3 ani trebuie să beneficieze de o măsurare a tensiunii
arteriale la fiecare control medical de rutină.
-Metoda ideală pentru măsurarea tensiunii arteriale la copii este utilizarea unui
sfingomanometru şi a unui stetoscop pentru auscultarea zgomotelor Korotkoff.
-Manşeta de la sfingomanometru trebuie să fie ajustată la dimensiunile braţului copilului.
-Înainte de confirmarea diagnosticului de HTA, copilul trebuie de examinat repetat.
Clasificarea HTA la copii şi adolescenţi
HTA grad I- valorile tensionale sistolice sau diastolice se încadrează de la valorile
percentilei 95 pînă la depaşirea limitei percentilei 99 cu pînă la 5 mmHg.
HTA grad II- mărirea valorilor tensionale sistolice sau diastolice cu peste 5 mmHg de la
limita valorilor percentilei 99. [5]

375
 Tabelul 1
Managementul HTA la copii

Gradul HTA Valorile TA Frecvenţa Tratamentul Tratamentul

sistolice şi examenului nonfarmacologic farmacologic
diastolice repetat al TA
Copii şi mai puţin de Încurajarea unui
Controlul TA la Nu se indică
adolescenţi valorile următoarea regim sănătos de
normotensivi percentilei 90 examinare viaţă, somn
medicală adecvat şi
practicarea
exerciţiilor fizice
Copii şi valori tensionale Controlul repetat Managementul Se iniţiaza doar în
adolescenţi cuprinse între fiecare 6 luni greutăţii cazul depistării
prehipertensivi percentila 90 şi corporale, bolilor asociate ca
percentila 99 inclusiv rinichi polichistic,
corectarea ei, diabet zaharat,
iniţierea unui insuficienţa
program de cardiacă, sau în
exerciţii fizice şi caz de depistare
a unei diete hipertrofiei de
echilibrate ventricul stîng
Copii şi Valori încadrate Examinarea Managementul Iniţierea se indică
adolescenţi cu între percentila repetată se greutăţii in:
HTA de grad 95 şi pînă la + 5 recomandă în corporale, HTA
I. mmHg peste fiecare 1-2 inclusiv simptomatică
valorile din săptămîni sau şi corectarea ei, HTA secundară
percentila 99 mai devreme în iniţierea unui Afectarea
cazul unui program de organelor ţintă
pacient exerciţii fizice şi Diabet zaharat tip
simptomatic a unei diete 1 sau 2
echilibrate HTA persistentă şi
noncomplianţa la
tratamentul
nonfarmacologic.
Copii şi Valori Examinarea Managementul Se iniţiază
adolescenţi cu tensionale mai repetată se face
greutăţii tratamentul
HTA de grad mari de + 5 mai des de 1 corporale, farmacologic
II mmHg ai limitei dată pe inclusiv
percentilei 99 săptămînă sau corectarea ei,
chiar imediat, iniţierea unui
dacă pacientul program de
exerciţii fizice şi
este simptomatic
a unei diete
echilibrate
* Tradus din “The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of High blood
pressure in Children and Adolescents”, May 2005 pagina14

Planul de investigaţii clinice la pacienţii cu HTA confirmată include:

1. Evaluarea cu scop de identificare a cauzei:
376
 - anamneza, deprinderi nocive, factori de risc
- analiza generală a sîngelui: pentru depistarea unei anemii cauzate de o afecţiune renala
cronică
- analiza biochimică a sîngelui, sumarul urinei şi urocultura: pentru depistarea unei
maladii renale sau pielonefrite cronice. [2]
- ultrasonografia renală: pentru depistarea malformaţiilor congenitale ale rinichilor
2. Evaluarea prezenţei comorbidităţilor:
- lipidograma+ curba glicemică: identificarea hiperlipidemiei, a hipercolesterolemiei, a
diabetului zaharat sau a altor dereglări metabolice
- screeningul altor tratamente medicamentoase concomitente: pentru depistarea
substanţelor active ce produc creşterea valorilor tensionale şi excluderea HTA iatrogene.
- polisomnografia: identificarea dereglărilor de somn asociate HTA [2]
3. Examinarea afectării organelor ţintă
- hipertrofia ventriclului stîng al miocardului :EKG şi EchoCardiografie: identificarea
hipertrofiei de ventricul stîng, a gradului de insuficienţă cardiacă sau alte afectări ale cordului
- afectarea retiniană: retinoscopiacu aprecierea gradului modificărilor apărute la nivelul
vaselor fundului de ochi.
- afectarea renală: determinarea ratei de filtrare glomerulară, examenul Doppler al vaselor
renale.
4. Alte investigaţii:
- Holter monitoring 24 h: identificarea unei HTA de “halat alb”; determinarea pattern-
ului creşterii tensionale
- investigarea arterelor renale ( arteriografie, CT, RMN): identificarea unor anomalii
renovasculare
- nivelul hormonilor steroizi în urină şi plasmă: identificarea unei hipertensiuni mediate
de hormoni steroizi
- nivelul catecolaminelor din plasmă şi urină: identificarea unei hipertensiuni arteriale
mediate catecolaminic. [2]
Complicaţiile HTA în vîrstele pediatrice
- hipertrofie ventriculară stângă
- accident cerebrovascular
- moarte subită
- insuficienţa cardiacă congestivă progresivă [4]
Tratament nonfarmacologic
1. Reducerea masei corporale la pacienţii supraponderali cu ajustarea ei la normele
standartizate conform vîrstei şi a înălţimei.
2. Regim alimentar sănătos cu mărirea consumului de legume şi fructe proaspete,
diminuarea întrebuinţării de alimente bogate în grăsimi săturate
3. Evitarea consumului de alcool şi tutun la adolescenţi
4. Urmarea unui mod activ de viaţă efectuarea mişcării active zilnice de minimum 30
minute în zi, precum şi reducerea activităţilor sedentare pînă la maxim 2 ore în zi.
5. Dieta hiposodată cu limitarea consumului de sare în alimentaţie pînă la limitele de
maxim 1,2 g/zi la copii cu vîrsta cuprinsă între 4-8 ani; şi maximum 1,5 g/zi la copii mai mari de
8 ani
Tratament farmacologic propus de ghidurile internaţionale:
Tratamentul farmacologic propus de ghidurile internaţionale este orientat spre susţinerea
funcţiilor organelor vitale, prevenirea accidentelor cerebrovasculare, profilaxia afectării
organelor ţintă şi a evoluţiei insuficienţei cardiace cronice la copii şi adolescenţi. [1,3]
Se începe conform indicaţiilor din tabel cu ajustarea dozelor la vîrsta şi masa corporală a
preparatelor din următoarele grupe:
377
 -Inhibitorii Enzimei de conversie: Benazepril, Captopril, Lisinopril, Enalapril, Fosinopril.
-Blocantele receptorilor angiotensinici: Irbesartan, Losartan
-Alfa şi beta blocante: labetolol
-Beta blocante: atenolol, bisoprolol, metoprolol, propranolol.
-Blocantele canalelor de calciu: Amlodipin, Felodipina
-Alfa agonişti centrali: Clonidina
-Diuretice: Hidroclortiazida, Clortalidon, Furosemid, Spironolactona, Triamteren
-Alfa antagonişti periferici: Doxazosin, Prazosin, Terazosin
-Vasodilatatoare: Hidralazin, Minoxidil

Caz clinic: Pacientul A. C. vîrsta 17 ani, internat în mod urgent prin echipa de urgenţă în
stare gravă cu acuze la cefalee violentă, greţuri, vertij, precordialgii, astenie. Pacientul era în
conştienţă şi răspundea adecvat la întrebări.
Istoricul bolii şi datele anamnestice: Starea pacientului s-a înrăutăţit la domiciliu cînd în
orele dimineţii au apărut semne clinice de dispnee, fatigabilitate, vertij, cefalee continuă. Susţine
că ultimii 2 ani a mai avut asemenea accese, care au apărut concomitent cu practicarea sportului
(fotbal). Este născut la termen de 40 săptămîni, la prima sarcină evoluată normal, masa la naştere
fiind de 3500 gr. A crescut şi s-a dezvoltat conform vîrstei. La vîrsta de 12 ani pacientul a
suportat o traumă craniocerebrală. Consumator de tutun de 6 luni : 3-4 ţigări/zi.
Examen clinic obiectiv:
Pacientul este normostenic, normoponderal, masa corpului 70 kg, tegumentele palide,
mucoasele vizibile umede, roze. În pulmoni respiraţie aspră auscultativ bilateral. Frecvenţa
respiratorie este 24 ori/min. În cutia toracică se atestă sunet percutor clar pulmonar.
Statusul sistemului nervos: faţa simetrică, pupilele egale, fotoreacţie vie D=S, limba
situată median, înghite adecvat, reflexele tendinoase atenuate usor D=S, tremor al membrelor.
Sistemul cardiovascular- pulsul este variabil: 72-94 batăi/ minut, TA sys= 140/130
mmHg; TA dya= 85/90 mmHg, simetric la ambele membre, percutor limitele matităţii relative
ale cordului nu sunt deplasate. Auscultativ se determină zgomote cardiace aritmice, moderat
tahicardice, sonore, suflu precordial funcţional de intensitate medie în spaţiul III intercostal stîng.
Abdomenul este suplu, indolor, ficatul şi splina nu sunt mărite, edemele periferice
lipsesc, tapotamenul renal negativ bilateral.
Examinarea de laborator şi paraclinic a pacientului
Examenul biochimic al serului sangvin: proteina totală= 74,0 g/l; ureea= 6,7 mmol/l;
creatinina= 75,0 mmol/l; bilirubina totală= 14,8 mkmol/l; bilirubina liberă= 14,8 mkmol/l; K=
4,9 mmol/l; Na = 136,0 mmol/l; ALAT= 15,8 un/l; ASAT=12,3 un/l; alfa amilaza 75,0; glucoza=
4,6 mmol/l; indicele protrombinei 93%, fibrinogen= 4,4 g/l, etanol test pozitiv, trombotest V,
CFK= 161 Un/l; CFK MB= 15,9 Un/l; LDH= 344Un/l, glucoza= 4,2 mmol/l în dinamică, PCR
negativă; seromucoizi= 0,18 mg/l; colesterol total= 3,8 mmol/l, trigliceride= 1,41 mmol/l, beta
lipoproteine= 20 %
Hemoleucograma: Hb= 152 g/l; eritrocite= 4,3*10^12/l; IC=1,02; leucocite= 5,5* 10^9/l;
nesegmentate= 1 %; segmentate= 42 %, eozinofile= 4 %; limfocite= 35 %, monocite 8 %; VSH=
3 mm/h.
Sumarul urinei: culoare galbenă, transparentă; densitatea= 1017; reacţie acidă, urme de
proteine, epiteliu plat = 0-2 c/v; eritrocite= 4-5 c/v, mucus +
Analiza urinei după Niciporenko: leucocite=2,2* 10^9/l; eritrocite= 1,6* 10^9/l
USG organelor sistemului urinar: rinichiul drept= 103*38*13 mm; rinichiul stîng=
99*36*14 mm; sistemul calice bazinet nemodificat, vezica urinară semiplină, omogenă.
USG oranelor cavităţii peritoneale: ficatul: lobul drept= 132 mm, lobul stîng= 78 mm,
vezica biliară ovală cu ecogenitate nemodificată; pancreasul= 25*13*18 mm, splina fără
modificări.
378
 Retinoscopia: papilele nervului optic roze, hotarele voalate; raportul artere:vene= 2:4
CT craniocerebral: Scheletul cranian cu aspect normal, emisferele cerebrale, corpul calos,
ganglionii bazali, mezencefalul, zona hipotalamo-hipofizară fără modificări patologice; sistemul
ventricular nu este extins, ventriculul IV situat pe linie mediană 17 mm; ventriculul III- 3,4 mm,
ventriculii laterali sunt asimetrici, drept- 4,5 mm; stîng 7,5 mm. Cisternele bazale sunt simetrice,
libere, coasa cerebrală fără calcificări, şanţurile corticale suficient se diferenţiază. Fosa craniană
posterioară fără formaţiuni, articulaţiile atlanto-axiale sunt simetrice, arcul C1 nu este modificat.
Sinusurile paranazale sunt transparente, conturul net, clar. Devierea septului nazal spre dreapta,
hipertrofia cornetelor nazale pe stînga. Concluzia: devierea septului nazal spre dreapta. Rinita
hipertrofică.
EKG: ritm sinusal cu FCC 78-88/min, AEC verticală, semne de tulburări ale proceselor
de repolarizare cu caracter vegetativ
Holter monitoring 24 h: TAsys max 157 mmHg; TA dya max 104 mmHg; puls 98
bătăi/min
TAsys medie 129 mmHg; TA dya medie 96 mmHg; puls 74 bătăi/min
TAsys min 113 mmHg; TA dya min 53 mmHg; puls 47 bătăi/min
Examenul EchoDoppler cartare color: Ao=26mm; Atriu stîng= 32 mm; DTD VS= 50
mm; DTS VS=33 mm; SIV= 8 mm; PPVS 8 mm; VD 23 mm; AD 37 mm; FEVS= 60%, Valva
Ao intactă, Valva Tc intactă; Valva mitrală intactă, discordantă; Valva pulmonară intactă.
Pericardul subţire.
Doppler color: Insuficienţa de valva tricuspidă gr I, insuficienţă de valvă mitrală gr I.
Semne de prolaps de valvă mitrală 5,2 mm, cavităţile cordului nu sunt dilatate, aparatul valvular
intact, funcţia globală a miocardului ventriculului stîng este păstrată. Întreruperi de SIA sau SIV
nu au fost depistate.
Luînd în consideraţie datele examenului clinic şi rezultatele investigaţionale (valori
tensionale sporite şi afectarea retiniană) se stabileşte: diagnosticul clinc definitiv de HTA grad I,
risc cardiovascular înalt. Insuficienţă cardiacă clasa funcţională I NYHA.

Concluzii
1. Sindromul HTA la copii şi adolescenţi poate fi asociat cu insuficienţa cardiacă cronică
sau congestivă evoluată în timp în urma noncomplianţei farmacologice a maladiei, precum şi din
cauza diagnosticului tardiv al acesteia.
2. Evaluarea în mod planic a valorilor tensiunii arteriale la copii şi adolescenţi ar permite
structurarea populaţiei cu risc de dezvoltare a HTA în grupuri de risc cardiovascular, cu iniţierea
de la vîrste fragede a conduitei unui bolnav hipertensiv
3. Screeningul populaţional prin organizarea echipelor mobile de medici pentru
efectuarea examinării TA şi determinarea factorilor de risc în raioanele ţării.
4. Depistarea precoce a valorilor tensionale majorate permite adoptarea unui tratament
adecvat, menţinerea calităţii vieţii pacienţilor prin prevenirea în termen precoce de evoluţie şi
modelare a afectării organelor ţintă la copii şi adolescenţi.

Bibliografie
1. Paulus WI, van Dallegoij JJ, Treatment of heart failure with normal ejection fraction: an
inconvenient truth. In: J.Am.Coll. Cardiol. 2010 Febr 9; 55(6): 526-37. Abstract
2. Rosenthal D. Chrisant N.R., Edense E. International Society for Heart and Lung
Transplantation: Practice guideliness for management af heart failure in children. In: J.
Heart Lung Transplant, 2004, vol 23, No 12, p. 1313-1333
3. Ross M.D. Medical management of Chronic Heart failure of children. In: American
Journal Cardiovascular Drugs, 2001, Vol 1, No 1, page 37-44

379
 4. Stuart I.P. Predictors of mortality and morbidity in pacients with chronic heart failure. In
: European Heart Journal, 2006, vol 27, page 67-75
5. http:/www.nhbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf. The fourth report on the
diagnosis, evaluation and treatment oh high blood pressure in Children and Adolescents,
May 2005

IMPACTUL INECULUI LA COPILUL DE VÂRSTA FRAGEDĂ:

PARTICULARITĂŢILE UNUI CAZ CLINIC
Ninel Revenco, Ana Oglinda, Victoria Grosu, Galina Gorbunov, Ana Cănăţui
Departamentul Pediatrie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
The drowning impact on a child in infancy: pecualiarities of a clinical case
Drowning is defined as clinical state secondary to mechanical asphyxia while the person
is immersed in a liquid, usually water, or within 24 hours of submersion. Immediate threats
include afection on the central nervous and cardiovascular systems .Thus, the most critical
actions in the immediate management of drowning victims include prompt correction of
hypoxemia and acidosis.

Rezumat
Înecul este definit ca starea clinică secundară asfixiei mecanice, în timp ce persoana este
scufundată într-un lichid, de obicei apă, sau în 24 de ore de submersie. Impactul imediat cu
efecte de pericol vital este asupra sistemului nervos central și cardiovascular. Astfel, acțiunile
cele mai importante în managementul victimelor postînec includ corectarea rapidă a hipoxemie
și acidozei.

Actualitatea temei
Înecul rămâne o preocupare semnificativă de sănătate publică deoarece este o cauză
majoră de invaliditate și deces în special la copii. Cel puțin o treime din supravețuitori rămân cu
sechele neurologice de gravitate moderată sau chiar severă. Conform datelor statistice ale
Serviciului Protecției Civile și Situațiilor excepționale anual, în Republica Moldova, sunt
înregistrate de la 200 până la 300 de cazuri de înec inclusiv a câte 40-60 cazuri de înec al
copiilor. În SUA înecul reprezintă a 3-a cauză de deces accidental. Pe an în SUA se înregistrează
8 000 de decese cauzate de înec, iar în lume în jur la 500 000 [2]. Cei mai implicați sunt
adolescenții băieți. Raportul băieți/fete este de 5/1. Cele mai multe cauze se produc în perioada
lunilor de vară.
Având în vedere că, în majoritatea cazurilor, distincţia între "înecat" şi"aproape-înecat"
nu poate fi făcută în 24 de ore, ILCOR recomandă utilizarea următorilor termeni:
• "water rescue" / "salvare din apă"- o persoană care este alertă, conştientă ,dar are
dificultăţi în timpul înotului ; necesită ajutor din partea altor persoane şi prezintă simptome
minime, trecătoare ca de exemplu tuse care dispare repede; în general, aceste persoane pot să
rămână la locul accidentului, deoarece nu au indicaţie pentru evaluare şi îngrijire [1].
Definiții. Înecul – este definit ca un proces ce constă în afectarea primară respiratorie
cauzată de submersia sau imersia într-un mediu lichid. Implicit, prin această definiţie se deduce
că interfaţa lichid/aer este prezentă la intrarea în calea aeriană a victimei, împiedicând-o să
respire aer. După acest proces, victima poate să se afle în viaţă sau poate deceda, dar indiferent
de rezultat, a fost implicată într-un incident numit înec.

380
 Imersia- înseamnă că o parte din corp este acoperit de apă sau alt fluid. Pentru ca înecul
să apară, trebuie ca cel puţin faţa şi căile aeriene să fie imersate.
Submersia– implică întregul corp, acesta fiind acoperit de apă sau alt fluid cu tot cu căile
aeriene.
Dacă victima nu este scoasă din apă şi resuscitată în timp util, aceasta stare evoluează
rapid spre deces. După scoaterea din apă supravieţuirea este posibilă cu condiţia efectuării
manevrelor de reanimare în primele 5 minute [4].
Starea victimei după înec depinde de hipoxie, a cărei durată este factorul critic în
prognosticul victimei. De aceea oxigenarea, ventilaţia şi circulaţia trebuie restabilite cât mai
rapid posibil. Iniţierea manevrelor de resuscitare la locul accidentului este esenţială pentru
supravieţuire şi pentru recuperarea funcţiei neurologice. Cel mai bun prognostic se observă la
victimele care - în momentul sosirii în serviciul de urgenţă- prezintă respiraţie şi circulaţie
spontane. Hipoxia poate produce leziuni şi complicaţii multisistemice, inclusiv encefalopatie
hipoxică şi sindrom de detresă respiratorie.
Victimele submersiei pot dezvolta, primar sau secundar, hipotermie. Dacă se produce în
apă îngheţată (temperatură <5°C), hipotermia se instalează rapid, oferind un grad de protecţie
împotriva hipoxiei; tipic, acest tablou se dezvoltă în cazul submersiei copiilor în apă rece.
Hipotermia secundară este o complicaţie a submersiei, consecinţă a pierderii de căldură, prin
evaporare, în timpul efortului de resuscitare; în acest caz hipotermia nu mai este un factor
protector. Orice caz de submersie care necesită resuscitare trebuie transportat la spital pentru
evaluare şi monitorizare; leziunile hipoxice pot produce creşterea permeabilităţii capilare
pulmonare consecinţa fiind dezvoltarea edemului pulmonar [3].
Fiziopatogenia. Cei mai importanți factori ai morbidității și mortalității ai înecului sunt
hipoxemia, acidoza și insuficiența multiplă de organe. Organul țintă afectat în submersie este
pulmonul. Aspirația a cel puțin 1-3ml/kg de lichid duce la o afectare semnificativă a schimbului
de gaze. Leziunile altor sisteme este în mare măsură secundară ischemiei și acidozei hipoxice.
Fluidul aspirat în plămâni produce o vasoconstricție pulmonară mediată vagal și o hipertensiune
pulmonară. În înecul de apă dulce din cauza presiunii osmotice scăzute față de plasmă provoacă
distrugerea surfactantului, cauzând instabilitate alveolară, atelectazie și complianță scăzută cu o
marcată necorespundere dintre ventilație/perfuzie(V/Q). În cazul înecului în apă sărată
hiperosmolaritatea crește gradientul osmotic și prin urmare atrage lichidul în alveole și diluează
surfactantul. În alveole are loc acumularea de exudat și distrugerea în mod direct a membranei
bazale cu micșorarea complianței alveolare. În rezultat se induce o hipoxie severă. Deși, din
punct de vedere patogenetic tipul de apă induce diferit hipoxia, clinic nu sunt diferențe.
Hipertensiunea pulmonară poate să apară secundar din cauza eliberării mediatorilor
proinflamatori. La un procent mic de pacienți, aspirația vomei, nisip, nămol și apă stagnată
poate duce la ocluzia bronhiilor, bronhospasm, pneumonie, formarea de abcese si leziuni
inflamatorii a membranei alveolo-capilare. Edemul pumonar postobstructiv în urma
laringospasmului și a leziunilor hipoxice neuronale duc la edem pulmonar neurogenic, cu rol
semnificativ în apariția sindromului de detresă respiratorie acută, care micșorează rata
supravețuirii.
Afectarea Sistemului Nervos Central (SNC) rămâne determinantul major în supravețuirea
ulterioară și morbiditate pe termen lung, în cazuri de înec. Timp de două minute după imersie,
copilul va pierde cunoștința. Leziunile ireversibile ale creierului apar deobicei după 4-6 minute.
Majoritatea copiilor care supravețuiesc sunt gasiți în termen de 2 minute de submersie, iar peste
10 minute descoperiți, sfârșesc cu deces. La copii de vârstă fragedă, rapid se dezvoltă o
hipotermie bazală, și în cazul unei hipoxii și ischemii de scurtă durată, leziunile primare ale SNC
pot fi limitate, pacienții revenindu-și cu sechele neurologice minime [5].
În schimb, înecul asociat cu hipoxie prelungită și în special la copii de vârsta mai mare,
care nu reduc metabolismul celular prin hipotermie rapidă, este de natură să ducă atât la
381
prejudicii primare cât și secundare. Surse de prejudicii secundare includ: edemul cerebral,
convulsii, hipotensiune, eliberarea de neurotransmițători excitatori, hiperglicemie, reperfuzia,
acidoza susținută, afectarea autoreglarii cerebrale.
Instabilitatea vegetativă comună în urma traumei cerebrale, leziunilor hipoxice severe,
sau ischemiei. Acești pacienți prezintă adesea semne și simptome de hiperstimulare a sistemului
nervos simpatic, incluzând urmatoarele: tahicardie , hipertensiune, tahipnee, diaforeză, agitație ,
rigiditate musculară. Prezența instabilitații vegetative, s-a constatat că duce la cardiomiopatie
stress-indusă, asociată cu schimbări electrocardiografice și niveluri crescute al troponinelor
serice.
La nivelul sistemului cardiovascular se produce o hipovolemie, din cauza pierderilor de
fluide în urma creșterii permiabilitații capilare. Poate aparea o hipotensiune marcată în timpul și
după perioada inițială de resuscitare, mai ales când se restabilește temperatura corporală însoțită
de vasodilatație. Disfuncțiile miocardice pot duce la aritmii ventriculare, activitate electrica fără
puls (AEP), și asistolie din cauza hipoxemiei, hipotermiei, acidozei sau tulburărilor electrolitice
(mai puțin frecvente). În plus hipoxemia poate deteriora direct miocardul, scăzând debitul
cardiac. Efectele cardiovasculare pot fi severe, dar de obicei sunt tranzitorii, spre deosebirea
vătămării severe a SNC.
Aritmiile primare, inclusiv sindromul QT lung (în special de tip 1) și tahicardia
ventriculară polimorfă catecholaminergică (CPVT), pot predispune la aritmii fatale în evoluția
pacienților. Colapsul cardiovascular sever care apare brusc la pacienții aparent sănătoși cu
perioada imersiei scurtă, poate fi rezultatul unor defecte de conductibilitate existente, și nu poate
reprezenta un efect secundar al înecului.
Clasificarea v.s. supravețuirii pacienților cu înec incomplet:
A. Pacient treaz, alert și orientat- 100% supravețuire cu funcție cerebrală normală.
B. Pacient letargic, semicomatos, agitat, dezorientat- 89% la adulți și 92% la copii rata
supravețuirii cu funcție cerebrală normală.
C. Comatos- rata supravețuirii 73% adulți și 44% copii cu funcție cerebrală normală,
17% de copii supravețuiesc cu distrucție cerebrală.
Suportul vital avansat pediatric în cazuri de înec. Victima în stop cardiac necesită
manevre de suport vital avansat, inclusiv intubaţie precoce; orice victimă, chiar şi cele care
necesită măsuri minime de resuscitare şi îşi recapătă starea de conştienţă la locul accidentului,
trebuie transportată la spital; pe parcursului transportării se administrează oxygen şi se continuă
resuscitarea sau monitorizarea.
Se asigură intubaţia cât mai rapidă şi se realizează ventilaţia controlată, pentru pacienţii
care nu răspund la aceste măsuri terapeutice sau care au un nivel scăzut al stării de conştienţă.
Este necesară preoxigenare optimă a pacientului anterior intubaţiei. Se utilizeză o secvenţă
rapidă de inducţie anestezică asociată cu manevra de presiune la nivelul cricoidului, pentru a
reduce riscul de aspiraţie. Scăderea complianţei pulmonare necesită presiuni de ventilare mai
mari, fapt care poate limita utilizarea adjuvanţilor de căi aeriene, ca de exemplu, masca
laringeană.
În timpul imersiei prelungite, victimele pot prezenta hipovolemie, datorită presunii
hidrostatice exercitată de apă asupra corpului, de aceea este utilă administrarea de fluide i.v în
cantitate mare până la reluaea circulaţiei spontane , apoi se utilizează monitorizarea
hemodinamică pentru controlul hipovolemiei. Stopul cardiac se poate produce prin asistolă,
disociaţie electromecanică, FV sau TV fără puls; pentru oricare din acestea, măsurile terapeutice
sunt conforme protocolului standard.
Se prezintă un caz clinic, stare după înec a unui băiețel: B.V. în vârstă de 2ani și 4luni,
internat în secția reanimare a IM și C cu diagnosticul clinicstare după înec complet, edem
pulmonar, edem cerebral, coma gr.III, IR.gr. III, stop cardiorespirator, pneumonie bilaterală,
stare după insuficiența multiplă de organe.
382
 Copilul din neatenția părinților a căzut în apa rîului Nistru. Perioada de aflare în apă nu
se cunoaște. Au fost inițiate măsuri de resuscitare, care au inclus: resuscitare cardiorespiratorie și
masaj cardiac extern. Apoi a fost transportat la SR Criuleni, unde au continuat măsurile de
resuscitare. S-a solicitat serviciul aerian S.R.Aviasan, și copilul a fost transportat în secția
reanimare IM și C pentru tratament, unde s-a confirmat diagnosticul: stare de coma gr.III, scor
Glasgow 5, cu tegumentele reci cianotice, FR 10/min, S.P O2-72%, TA 60-40.mmHg, la
internare s-a inițiat RCP. La momentul internării: copilul inconștient, pupilele S=D=2-3 mm,
reacția la lumină foarte slabă, la stimuli dolori reacționa foarte slab, tegumentele pale, cianotice,
turgorul și elasticitatea păstrate, în plămini murmur vezicular diminuat preponderent pe stânga,
raluri umede subcrepitante bilateral bazal, zgomote cardiace ritmice, atenuate, la examenul
palpator- abdomenul moale, ficatul sub rebordul costal, splina nu se palpa, diureza era prezentă
prin cateter urinar. După stabilirea hemodinamicii, a fost intubat oro-traheal, cu trecerea la
ventilație artificială .
În cadrul probelor biologice al examenelor de laborator s-au obținut urmatoarele
rezultate, analiza generala a sângelui la internare: Hb -136 g/l, eritrocite-4,4 *1012 l, IC-0,41,
leucocite- 8,9*109 l, neseg.-41%, segmentate-38%, eozinofile-0 %, monocite-2, limfocite-19%,
trombocite-294,3%, VSH -9 mm/h.
Analiza biochimica a singelui în dinamică: proteina generală 57,5 g/l, ureea 4,3 mmol/l,
creatinina 0,049 mmol/l, bilirubina totală-10,2, ALAT-136 mmol/l, ASAT- 89 mmol/l,
potasiu(K)-3,12 mmol/l, sodiu -136,7 mmol/l, calciu-1,72 mmol/l, Ind protrombinic 86 %,
fibrinogenul -4,44 g/l.
Gazometria la internare: PCO2-29,8, PO2-80,3, PH-7,37; HCO3 =14,4, TCO2 -15,2,
SatO2-95,0 %. În dinamică–PCO2-13,6 ;PO2 -106,4; PH-7,43 ;TCO2-11,0 ,SAT.O2-98,5%.
Rezultatele investigațiilor paraclinice au prezentat următoarele informații:
ECG:Ritm sinusal, neregulat; FCC 138-155/min;QRS-0,44s- 0,39s, PQ-0,08s, P<0,06,
QT-0,26; AE-Vertical, potențial electric majorat a VD.
Echo cu Doppler: aorta ascendentă 19mm (norma 20-40), atriul stâng 21mm (19-40), VD
11mm(7-28), DtDV 31mm (35-56), DtS S 11 (25-40), crosa aortei 19mm(20-40), atriul drept 19
(25-40), VtDVS 32ml(53-15), VtSVS 9ml(23-76), FS VS 45% (26%), FE VS 78 (50%), valva
aortică intactă cu amplitudinea deschiderii 13mm(15-26), valva mitrală intactă cu mișcare
discordantă, valva tricuspidă și pulmonară intactă, foițele pericardului subțiri, lichid în cavitatea
pericardului, regurgitare la valva tricuspidă +, funcția diastolică nu este afectată, hipertensiune
pulmonară nu este prezentă. Concluzie echocardiografică: cavitățile cordului nu sunt dilatate;
funcția de pompă a VS păstrată; insuficiența valvei tricuspide de gr.I.
Radiografia cardiopulmonară: plămânii pneumatizați neuniform; desen pulmonar
accentuat, hilii măriți omogen, în segmentul II pe stânga multe opacitați confluente fără contur
clar; conturul cordului șters, sinusurile pleurale libere. Concluzie radiografică: edem pulmonar
alveolar bilateral.
Oftalmoscopia: papilele roz pale, slab conturate, venele slab dilatate, arterele îngustate.
Diagnostic: angiopatie asfixică.
USG org abdominale: ficatul LD-86mm, LSt-30 mm, V.porta-5mm, conturul regulat,
parenchimul neomogen, ecogenitate medie cu ecouri liniare, vezica biliară 50*22mm,
contractată, pancreasul 9*8*10 mm, contur regulat, parenchimul neomogen, ecogenitate medie,
splina 55mm, omogena, rinichii drept 72*25 mm, stâng73*25 mm, bazinetele D=S= 3mm,
vezica urinară- plină, formațiuni lichidiene libere în abdomen, nu s-au depistat.
Tratamentul administrat în clinică a fost realizat conform protocoalelor în urgențe
pediatrice.

383
 Concluzii
1. Succesul resuscitării cardiorespiratorii în cazul clinic prezentat a fost datorat
măsurilor de RCP inițiate în termen precoce.
2. Supravegherea bolnavilor resuscitați necesită un management specializat de durată la
nivel staționar, pentru asigurarea promptă a hemodinamicii, și restabilirea funcțiilor organelor
vitale postînec după hipoxemia globală.

Bibliografie
1. Papa L, Hoelle R, Idris A. Systematic review of definitions for drowning
incidents. Resuscitation. Jun 2005;65(3):255-64.
2. Van Beeck EF, Branche CM, Szpilman D, Modell JH, Bierens JJ. A new definition of
drowning: towards documentation and prevention of a global public health problem. Bull
World Health Organ. Nov 2005;83(11):853-6
3. Orlowski JP. Drowning, near-drowning, and ice-water submersions. Pediatr Clin North
Am. Feb 1987;34(1):75-92.
4. Suominen P, Baillie C, Korpela R, Rautanen S, Ranta S, Olkkola KT. Impact of age,
submersion time and water temperature on outcome in near-drowning. Resuscitation.
Mar 2002;52(3):247-54.
5. Topjian AA, Berg RA, Bierens JJ, Branche CM, Clark RS, Friberg H, et al. Brain
Resuscitation in the Drowning Victim. Neurocrit Care. Sep 6 2012.

OPORTUNITĂȚI ÎN DIAGNOSTICUL ENCEFALITEI HERPETICE

LA NOU-NĂSCUŢI ŞI COPII DE VÂRSTĂ FRAGEDĂ
Mariana Robu, Svetlana Hadjiu, Ion Iliciuc, Cornelia Călcîi, Elvira Iavorschii, Elena
Hadjiu, Andrei Bunduchi, Angela Jelihovschi
Departamentul Pediatrie USMF „Nicolae Testemiţanu”, Clinica Neuropediatriee

Summary
Peculiarities of diagnosis of herpes encephalitis of newborns and young children
Infection with herpes simplex virus (HSV) is an infectious disease with multiple clinical
manifestations. Encephalitis (meningoencephalitis) is among the most severe forms of this
condition. Central nervous system of the child is very vulnerable under the action of herpes
virus. It causes death in 70%, most commonly in the first weeks of development, due to coma.
Assessment of clinical features at different agesis needed to be known to initiate a diagnostic
algorithm as earliy possible.

Rezumat
Infectia cu virusul herpes simplex (HSV) este o boala infectioasa cu mai multe
manifestări clinice. Encefalita (meningo-encefalită), este una dintre cele mai severe forme de
boala. Sistemul nervos central al copilului este foarte vulnerabil sub impactul virusului herpes.
Aceasta este cauza de deces la 70%, de multe ori în primele câteva săptămâni de dezvoltare, din
cauza comei. Aprecierea caracteristicilor clinice ale encefalitei herpetice la copii trebuie să fie
știută pentru a începe un tratament cât mai curând posibil.

Actualitatea studiului
Ponderea infecțiilor virale este înaltă pentru patologia pediatrică. Grație dezvoltării
virusologiei și imunologiei experimentale este posibilă identificarea agentului etiologic. Vom
cita tipurile noi de HHV, CMV, HIV etc. [20].
384
 Actualmente s-au acumulat date relevante despre răspândirea infecției herpetice la nivel
mondial, iar mortalitatea cauzată de ea, conform estimărilor OMS, se situează pe locul doi
(15,8%) în grupul infecţiilor virale, cedând doar gripei (35,8%) [2, 7, 21].
Infecţia cu VHS este o boală infecţioasă cu manifestări clinice multiple. Encefalita
(meningoencefalita) numărându-se printre formele cele mai severe a acestei patologii. Encefalita
herpetică (EH) este una dintre cele mai frecvente printre encefalitele virale primare sporadice. În
Statele Unite ale Americii EH reprezintă până la 20% din totalul cazurilor de encefalită [2, 25,
27].
Evoluția spontană a EH cel mai frecvent este severă și cauzează moartea în 70% cazuri,
cel mai frecvent în primele săptămâni de evoluție, pe fondal de comă [4, 21, 22]. În majoritatea
cazurilor supravețuirea este asociată cu sechele severe, în special sub formă a unui sindrom
amnestic, a unei afazii sau a tulburărilor de comportamnet [1, 6, 12, 22, 23].
Existenţa unui procent mare de forme clinice asimptomatice cu excreţia virusului
contribuie la extinderea „endemică” a infecţiei cu VHS. În ţările cu statut economic redus
seroconversia VHS tip 1 se produce la 33% din copii cu vârsta pînă la 5 ani şi se apreciază la 70-
80% din adolescenţi. În ţările dezvoltate seroprevalenţa la copii mai mici de 5 ani şi la
adolescenţi este joasă (20%) [2].
Infecţia cu VHS tip I de obicei se produce în copilărie şi evoluează asimptomatic sau
subclinic în 90% din cazuri. Doar la 1% din copii se înregistrează gingivostomatita herpetică,
herpes labial, EH etc. [2, 26].
Infecţia cu HSV tip 2 se înregistrează la adolescenţi, concomitent cu activitatea sexuală
[31], fapt care în mare măsură induce la menținerea transmiterii intrauterine a infecției. Astfel, în
ultimii 25 ani a crescut incidenţa herpesului neonatal, în SUA constituind 28,2 cazuri la 100000
nou-născuţi, în Europa – 1 la 70.000 naşteri. În Republica Moldova conform datelor CNŞPMP
(2005) seroprevalenţa la markerii VHS tip1 a constituit 98% [25].
IH prin polimorfismul său clinic impune probleme majore de diagnostic diferenţial. Toate
cele menționate au servit repere fezabile pentru inițierea actualului studiu.
Obiectivele studiului
1. Evaluarea caracteristicilor clinice ale encefalitelor herpetice, la copii cu vârsta
cuprinsă între 0-5 ani.
2. Determinarea frecvenței de detectare a genomului HSV la copiii mici și noi-născuți.
3. Caracteristica tabloului neuroimagistic al EH.
Materiale si metode
Obiectul de studiu în cercetarea noastră au servit copiii cu vârsta cuprinsă între 0-5 ani,
pacienți suspectați pentru o infecție herpetică cu afectarea SNC și pacienți cu febră, convulsii
și/sau semne de focar, internați în secțiile clinice ale IMSP ICŞOSMC și la Spitalul Clinic
municipal de Boli contagioase la copii (SCMBCC).
În studiu au fost incluși 20 de pacienți cu vârsta cuprinsă în intervalul 0-5 ani, dintre care
10 copii nou-născuți (3 fetițe și 7 baieței), 7 copii cu vârsta de 1 an (4 fetițe și 3 baieței), și 3
copii cu vârsta 5 ani (1 fetiță și 2 baieței).
Toți copiii incluși în studiu au fost supuși examenului clinic general și neurologic.
Investigațiile au început cu interogarea standard a mamei, conform metodei de anchetare.
Examenul general al copiilor a inclus aprecierea dezvoltării pacientului, starea reflexelor
neurologice, prezența erupțiilor herpetice caracteristice: durata, caracterul, sindromul algic și de
intoxicație.
Au fost efectuate următoarele investigații suplimentare: hemoleucograma; cercetarea
citologică şi biochimică a lichidului cefalorahidian, cercetarea marcherilor infecţiei cu HS virus
tip 1 şi 2 (HSV 1, HSV 2 în elementele tisulare ale sângelui şi LCR – prin metoda
imunofluorescentă cu anticorpi monoclonali, anti- HSV ½ IgM, anti HSV ½ IgG – metoda
385
imunoenzimatică ELISA), neurosonografia (NSG), tomografia computerizată cerebrală (TC),
rezonanţă magnetică nucleară (RMN).
Studiul s-a axat deasemenea şi pe semnele clinice generale sau de focar, prezente la
bolnavi în timpul adresării la medic.
Rezultate obținute
La etapa actuală de dezvoltare a civilizației, infecțiile virale persistente sunt o provocare
majoră pentru sănătatea publică, realizând în mod decisiv (peste 90%) din cazurile de transmitere
intrauterine ale lor.
În studiu au fost selectați 20 pacienţi, care au îndeplinit cerințele de elegibilitate, dintre
care 10 copii nou-născuți (3 fetițe și 7 baieței), 7 copii cu vârsta de 1 an (4 fetițe și 3 baieței) și 3
copii cu vârsta 5 ani (1 fetiță și 2 baieței).
În toate loturile de pacienţi a fost colectat minuţios anamnesticul perinatal. Analizând
anamnesticul perinatal s-a constatat că 70% au fost diagnosticate cu infecție herpetică în timpul
gravidității, dintre care 50% - cu HSV tip 1 și 20% - cu VHS tip 2 (fig. 1). Infecția herpetică,
formele recidivante, au fost prezente la o treime de mame. În același timp nu au prezentat
recidive sau acuze de prezenţă a infecţiei herpetice pe parcursul sarcinii 30% mame.

Figura 1. Frecvența diagnosticării perinatale a infecției herpetice

A fost efectuată analiza comparativă a criteriului de vârstă a mamelor cu infecție

herpetică la momentul nașterii. Astfel, infecția herpetică a fost diagnosticată mai frecvent la nou-
născuții de la mamele cu vârsta 20 ani, urmată de cele cu vârsta cuprinsă între 21-30 ani, cu
excepția grupei de vârstă 31-40 ani, la care această infecție s-a întâlnit mai rar (tab. 1).

Tabelul 1
Repartiția memelor pe grupe de vârstă,
diagnosticate cu infecție herpetică în timpul sarcinii, %

Grupurile de vârstă, Lotul observat, %

ani nou-născuți 1 an 5 ani
Până la 20 ani 70 55
21-30 20 35 100
31-40 5 10
Peste 41 ani 5 0

S-a constatat că mamele nou-născuților și copiilor de vârstă fragedă (incluși în studiu)

diagnosticați cu EH au prezentat o anamneză obstreticală complicată: 45% au avut câte un avort
spontan, 35% - câte 2 avorturi, 20% - câte 3 și mai multe avorturi spontane (fig. 2).

386
 Figura 1. Repartizarea mamelor copiilor cu EH aflați sub observație, în funcție de numărul de
avorturi spontane în anamneză, %

Până la apariția primară a infecției herpetice la mame rata avorturilor spontane a

constituit 15% din cazuri, iar după reactivarea ei – 50%. Aceste rezultate confirmă că prezența
infecției herpetice în timpul sarcinii crește riscul transmiterii intrauterine a infecției.
Starea nou-născuților după naștere a fost apreciată conform scorului Apgar, estimat peste
un minut și peste cinci minute după naștere. Cea mai mare parte din nou-născuți au avut o stare
bună la naștere: 8/8 puncte au fost apreciate la 55% cazuri (11 copii) și mai mult de 8 puncte 5%
(1 copil). La 10% (2 copii) s-a constatat asfixie medie (scorul Apgar 6/7 puncte), asfixia ușoară
(7/7 puncte) – la 30% (6 copii) (tab. 2).

Tabelul 2
Evaluarea stării nou-născuților după naștere conform scorului Apgar, %

Lotul investigat
Total
Scorul Apgar nou-născuți copii 1 an copii 5 ani
n % n % n % n %
6/7 puncte 2 20 0 0 2 10
7/7 puncte 3 30 2 28,6 1 33,3 6 30
8/8 puncte 5 50 5 71,4 1 33,3 11 55
>8 puncte 0 0 0 0 1 33,3 1 5

Greutatea ponderală la naștere a copiilor care au suportat ehcefalită herpetică în perioada

de nou-născut a constituit în medie 2350,2±150,35 grame, a copiilor din lotul II – 2750,2±123,18
grame, iar a copiilor cu vârstă de 5 ani – 3345,0±82,5 grame.
6 (30%) copii au prezentat retard de dezvoltare intrauterină în perioada fetală,
înregistrându-se particularități în loturile investigate. Astfel, 4 copii diagnosticați cu retard de
dezvoltare intrauterină erau din lotul I, ceea ce corespunde cotei de 25%, și 2 copii - din lotul II,
ceea ce reprezintă 28.6% (fig. 3).

387
 Figura 3. Frecvența retardului de dezvoltare intrauterină în loturile de studiu

Analiza antecedentelor copiilor cu encefalită herpetică a pus în evidență prezența

anamnesticului epidemiologic pozitiv la copii din lotul nou-născuților (50% au provenit de la
mame care au suportat herpes genital în perioada sarcinii); gingivostomatită herpetică (42.8%
cazuri) și herpesul labial (28.5% cazuri) la copii din lotul II (vârsta 1 an); și herpes perionazal
(33.3% cazuri). A fost înregistrat contactul recent (cu 2-3 zile înainte de debutul bolii) cu bolnavi
cu herpes labial în stadiul eruptiv în 66.6% cazuri (fig.4).
S-a constatat că encefalita herpetică neonatală s-a dezvoltat pe parcursul primelor 1-4
săptămâni de viață. Majoritatea pacienţilor cu EH din lotul nou-născuților prezentau somnolenţă,
hipotonie, manifestări convulsive, febră, tulburări de conştiinţă, tulburări vizuale etc. S-au
înregistrat unele particularități de frecvență în funcție de tipul encefalitei neonatale: precoce sau
tardivă. Starea copiilor a fost apreciată ca: gravă sau foarte gravă. Date despre evoluţia
encefalitei herpetice la această categorie de pacienți sunt relatate în tab. 3.
S-a constatat că encefalita herpetică neonatală s-a dezvoltat pe parcursul primelor 1-4
săptămâni de viață. Majoritatea pacienţilor cu EH din lotul nou-născuților prezentau somnolenţă,
hipotonie, manifestări convulsive, febră, tulburări de conştiinţă, tulburări vizuale etc.

Figura 4 Factorii care au implicat suscitibilitatea encefalitei herpetice

S-au înregistrat unele particularități de frecvență în funcție de tipul encefalitei neonatale:

precoce sau tardivă. Starea copiilor a fost apreciată ca: gravă sau foarte gravă. Date despre
evoluţia encefalitei herpetice la această categorie de pacienți sunt relatate (tab. 3).

388
 Tabelul 3
Tabloul clinic evolutiv al EH neonatale (în loturile de studiu)

EH
Total lotul
EH neonatală neonatală
nou-născuți,
Itimi precoce, n=5 tardivă,
n=10
n=5
n % n % n %
Mame cu IH recidivantă în timpul sarcinii 5 100 0 0 5 50
Somnolență 3 60 4 80 7 70
Hipotonie difuză 4 80 5 100 9 90
Convulsii motorii parţiale clonice, ce afectează 3 60 1 20 4 30
hemifaţa şi membrul superior homolateral, de
scurtă durată, frecvente
Crize convulsive generalizate 3 60 3 60 6 60
Sindrom de inhibiţie (letargie, stupor, comă) 1 20 1 20 2 20
Febră 0 0 5 100 5 50
Tulburări vizuale (nu fixeaza, nu urmăreşte) : 2 40 5 100 7 70
Hiperbilirubinemie 3 60 3 60 6 60
Sindromul toxiinfecțios 0 0 5 100 5 50
Manifestări herpetice muco-cuta musculo- 0 0 0 0 0 0
cutanate

La copiii din studiu, EH neonatală precoce a debutat în primele 7 zile de viaţă la 5 nou-
născuți și se caracteriza prin progresia rapidă a semnelor neurologice din primele ore de boală cu
tulburări de conştiinţă până la comă (1 caz), convulsii generalizate (la 3 pacienți). Sindromul
toxi-infecţios şi manifestările herpetice muco-cutanate lipseau. La toți 5 nou-născuți mamele au
suportat pe parcursul sarcinii herpes simplex tip 1 sau tip 2 cu numeroase reactivări (tab.3).
EH neonatală tardivă s-a manifestat la a 14-28-a zi de viaţă la 5 copii (50%) prin debut
acut cu febră (100%) şi semne toxice generale. La a 2-4-a zi a bolii la copii au apărut convulsii
generalizate (30%) sau de hemitip (la 10%) şi tulburări de conştiinţă până la comă (1 caz (10%))
sau obnubilare (tab. 3). Nu s-au apreciat manifestări herpetice generalizate sau viscerale. Circa
90% din toți nou-născuții care sufereau de EH prezentau o hipotonie difuză cu pierdrea
abilităților neurologice specifice acestei perioade de dezvoltare (tab. 3).
În anamnesticul pacienților cu vârsta de un an (42.9% cazuri) s-au constatat manifestări
herpetice mucocutanate (gingivostomatită), iar în 28.5% cazuri - herpes labial (fig. 5).

Figura 5. Frecvența erupțiilor herpetice tipice la copii cu EH cu vârsta de 1 an

389
 Debutul acut al bolii s-a înregistrat în jumătate din cazuri, care au prezentat forme
generalizate a infecţiei. S-au apreciat semne toxice generale și febră la a 3-6-a zi a bolii [în
85.7% – convulsii şi tulburări de conştiinţă până la comă; decorticare 2 (28.5%) cazuri,
insuficienţă respiratorie şi poliorganică (28.5%)]. Semnele de focar sunt expresia suferinței
localizării cerebrale. Apar sub formă de mișcări mioclonice într-un membru sau un hemicorp. Pe
când tetraparezele, hemiparezele sau monoparezele sechelare, care la copii apar mai târziu,
reflectă prematuritatea funcţională şi organică a sistemului nervos central (42,8%) (tab.4).

Tabelul 4
Tabloul clinic evolutiv al EH la copii cu vârstă de 1 an

Itimi N %
Debut cu febră 6 85,7
Tulburări digestive (greaţă, vomă) 3 42,8
Crize convulsive focalizate, care afectează faţa şi membrul 3 42,8
superior şi deficitul motor localizat evidenţiat la 1-3 zile de la
debutul crizelor
Crize convulsive generalizate 2 28,5
Stare confuzională, decorticare 2 28,5
Insuficienţă respiratorie şi poliorganică 2 28,5
Pierderea achiziţiilor motorii 5 71,4
Tulburări comportamentale 2 28,5

La copiii cu vârstă de 5 ani au prevalat formele focale de EH asupra celor difuze. De

obicei, astfel de evoluție este determinată de reactivarea infecţiei herpetice latente şi pătrunderea
HSV în encefal retroaxonal prin ganglionii senzoriali ai nervilor trigemeni, olfactiv, vag, ocular
sau oculomotor.
Manifestările catarale respiratorii și cefalea intensă, ce au apărut cu 1-2 săptămâni înainte
de debutul bolii, au anticipat simptomele encefalitice în toate cazurile. Unul din copii la
momentul internării a prezentat erupții perioronazale în stadiul de crustă.
La 2 pacienți (66.6%) boala a debutat acut, cu febră până la 38-40°C. În toate cele 3
cazuri s-a înregistrat cefalee progresivă, convulsiile parțiale repetitive (100% din cazuri), edem
cerebral și hemipareză (la 2 copii) (tab.5).
Tabelul 5
Tabloul clinic evolutiv al EH la copii în vârstă de 5 ani

Itimi N %
Debut cu febră 39-30 °C 2 66.6
Crize epileptice localizate 3 100
Stare confuzională 3 100
Dezorientare temporo-spaţială 2 66.3
Tulburări de vorbire 3 66.6
Pierderea achiziţiilor motorii 2 66.6
Cefalee 3 100
Tulburări comportamentale 3 100

Faza de stare din EH s-a manifestat clinic prin tulburări de vorbire (agnozie, afazie,
aprexie) în 100% cazuri; tulburări de conştienţă, pierderea achizițiilor motorii (66.6%); dereglări
ale funcţiilor vitale (49%) (tab.5).
390
 Datele relatate anterior pun în evidență un șir de particularități esențiale în tabloul clinic
evolutiv al encefalitelor herpetice la copii, în funcție de vârstă. Acest fapt poate fi explicat prin
existența legităților de dezvoltare a infecției herpetice, și anume, particularităţile persistenţei
virusurilor şi reacţiile imune specifice şi nespecifice ale gazdei.
EH, fiind o maladie infecțioasă, implică sistemul imun în menținerea echilibrului
fiziologic cu cel patologic. Sistemul imun, reprezintă un complex de celule imunocompetente,
capabile să detecteze, să neutralizeze și să elimine din organism diverşi agenţi patogeni, care au
pătruns din mediul extern, predestinați pentru a preveni dezvoltarea procesului inflamator.
Particularitățile HVS de a persista toată viaţa şi a se reactiva periodic sunt în mare măsură
determinate de prezenţa multiplelor mecanisme de apărare şi, deasemenea, de capacitatea
virusului de a evita controlul sistemului imun. Însă, imunitatea umorală joacă un rol neesențial în
prevenirea recidivelor infecţiei herpetice.
Evaluarea aspectelor imunologice în EH la copii de vârstă fragedă este indespensabilă
pentru a lua decizia conduitei terapeutice eficiente. În această ordine de idei am considerat
important evaluarea și caracterizarea tabloului imul al EH la nou-născuți și copii de vârstă
fragedă.
Răspunsul imun umoral este determinat de limfocitele B prin secreția anticorpurilor
specifici [26]. În cadrul actualului studiu decelarea anticorpurilor antiherpetici sau a
imunoglobulinelor specifice a constituit un deziderat important pentru stabilirea diagnosticului
de EH și aprecierea eficacității tratamentului imunomodulator sau antiviral administrat.
Imunoglobulinele (Ig) antiherpetice au fost apreciate în serul sanguin al copiilor cu EH
prelevat din vena cubitală înainte de tratament și peste o lună după tratament. Pentru confirmarea
diagnosticului IH și aprecierea modului de infectare am considerat important efectuarea
investigațiilor virusologice la copii și la mame. Mamele au fost investigate la internarea copiilor
în staționar, doar o singură dată. Reamintim, că cea mai importantă condiție pentru infirmarea
diagnosticului este lipsa imunoglobulinelor specifice antiherpetice la persoane sănătoase.
În urma investigațiilor serologice s-a constatat prezența imunoglobulinilor specifice VHS
tip 1 și VHS tip 2 în titrurile detectabile, în 100% cazuri la pacienții cu EH luați în studiu,
precum și la mamele acestora. Prin această metodă s-a confirmat calea inrauterină de transmitere
a infecției herpetice ca rezultat a penetrării barierii feto-plancetare (tab. 6).
Tabelul 6
Nivelul imunității umorale în encefalitele herpetice

Tipul și titrul imunoglobulinilor, UI/ml

Lotul
anti HSV ½ IgG anti HSV ½ IgM
investi- Itimi
> 0,9 < 1,1 > 1,1 > 0,9 < 1,1 >1,1<2,0
gat
n % n % n % n %
Lotul I, pacienți n=10 8 80 2 20 2 20 8 80
nou- mamele
3 30 7 70 5 50 5 50
născuți pacienților
Lotul II, pacienți n=7 0 0 4 57,1 2 28,5 5 71,5
copii 1 an mamele
5 71,5 2 28,5 5 71,5 0 0
pacienților
Lotul 3, pacienți n=3 3 100 3 100
copii 5 ani mamele
2 66,6 2 66,6
pacienților

391
 La 3 pacienții mamele cărora au suportat pe parcursul sarcinii HSV tip 2 evoluție acută a
fost confirmată primoinfecţie cu HSV tip 2 care s-a caracterizat prin răspuns imunologic
specific. La 5 nou-născuți mamele cărora au suportat pe parcursul sarcinii reactivări repetate ale
infecției cu HSV tip 1 s-a stabilit primoinfecție cu HSV tip 1.
În cazul când se suspecta prezența IH dar rezultalele serologice erau negative s-a indicat
aprecierea virusului în alte materii biologice: urină, LCR etc. Am căutat prezența AND-ului în
sânge și LCR. A fost apreciat un rezultat pozitiv în 2 cazuri. Acești copii erau nou-născuți cu
starea extrem de gravă, cu nivelul IgG în valoare de 1.9-2.8 UI/ml și IgM rezultat negativ,
examenul serologic fiind efectuat inițial la internare. Astfel, trebuie menționat, că pentru
confirmarea diagnosticului de IH, este important prezența ADN-ului viral și predominarea
agresivității virusului chiar și în lipsa IgM specific în sânge.
Citokinele sunt glicoproteine responsabile de interacțiunile intrecelulare, ce joacă un rol
important în reglarea imunității și inflamației. Citokinele proinflamatorii: IL1, IL6, TNFα,
obținute din Th1; și antiinflamatorii: IL2, IL4, IL5, IL10, produse de Th2, se conțin într-o
concentrație mică în secretele biologice și țesuturile persoanelor sănătoase. O concentrație înaltă
de citokine indică prezența unui proces inflamator progresiv[21,26].
Datele literaturii de specialitate evidențiază că HVS este un imunogen puternic, ce
stimulează atât răspunsul imun umoral, cât și cel celular. Se discută pe larg rolul citokinelor în
patogenia procesului inflamator viral, posibilitatea HVS de a persista în macroorganism și a evita
controlul imun [20, 21, 26].
În studiul actual am considerat important de a efectua analiza imunității tisulare. În acest
sens am examinat hemoleucograma bolnavilor cu EH incluși în studiu la treia și a șaptea zi după
debutul bolii.
Pe hemoleucogramele bolnavilor incluşi în studiu am constatat anemie de gradul I (10
cazuri - 50%), leucocitoză moderată (12 cazuri - 60%) sau pronunţată (8 cazuri - 40%), cu
neutrofilie (4 cazuri - 20%) şi devierea formulei leucocitare spre stânga (4 cazuri - 20%), cu
valori ale VSH-lui în limitele normei (8 cazuri - 40%) sau crescute (12 cazuri - 60%). Numărul
mediu de leucocite în sângele periferic ale copiilor din lotul nou-născuților s-a apreciat în
următoarele valori: 19,6±1,38×109 iar la copiii cu vârsta de 1 an - 18,3±0,38×109. Conținutul
limfocitelor s-a constatat mărit, constituind valorile medii 8,8±0,35×109, în lotul nou-născuților
și 8,7±0,36×109, în lotul pacienților cu vârsta de 1 an. În lotul copiilor cu vârstă de 5 ani
diagnosticați cu EH valorile medii ale limfocitelor erau 8,9±0,34×109 (tab.7).

Tabelul 7
Nivelul imunității celulare la copii de vârstă fragedă cu EH
Lotul investigat
nou-născuți copii 1 an copii 5 ani
Itimi n=10 n=7 n=3
după după după
inițial inițial inițial
tratament tratament tratament
Leu× 109 19,6±1,38 6,7±0,34 18,3±0,38 6,7±0,31 15,5±0,32 6,4±0,91
Lf ×109 8,8±0,35 7,7±0,35 8,7±0,36 7,6±0,34 8,9±0,34 7,7±0,32

Rezultatele obţinute în cadrul actualei cercetări au fost corelate cu datele literaturii de

specialitate şi au adus dovezi elocvete despre comfirmarea unui proces inflamator acut. Au fost
estimate rezultatele paraclinice obţinute până şi după administrarea tratamentului antiviral și
imunomodulator. Conform rezultatelor obținute s-au obținut rezultate benefice în toate loturile
investigate.
392
 Puncția lombară a fost efectuată la toți pacienții (100% cazuri) aflați sub observație, din
motivul apariției semnelor de meningoencefalită și edem cerebral acut. Au fost constatate
următoarele modificări sugestive în LCR: pleiocitoză limfocitară discretă (5-200/mm),
hiperalbuminorahie (5-10 g/l), creşterea titrului interferonului în LCR (fig. 6).

Figura 6. Caracteristicile LCR în encefalitele herpetice la copii de vârstă fragedă

Toți pacienții aflați sub obsevație au prezentat tablou clinic de meningoencefalită severă
cu debut progresiv, febră – 39/40°C, iritabilitate, hiperexitabilitate, cefalee, convulsii, până la
tulburări de conștiință. Copii nou-născuți și sugari prezentau anorexie și refuzau sânul.
Sindromul encefalitic s-a manifestat prin următoarele simptome: tulburări de conștiință,
convulsii, bombarea fontanelei, opistotonus, sindrom piramidal. Coma s-a instalat doar la un
copil nou-născut, după 2 zile de la debutul bolii.
Tabloul EEG. Variabilitatea manifestărilor clinico-neurologice la copiii din studiu cu EH
a fost mare și s-a manifestat prin convulsii generalizate până la semne de focar epileptic. La toţi
copiii erau prezente accesele convulsive sub formă de spasme, la fel ca şi retardul mental şi
modificările patologice pe traseul EEG sub formă de activitate asimetrică de unde lente difuze cu
amplitudine crescută din stânga sau din dreapta.
Am urmărit o relație directă dintre deteriorarea psihomotorie a copilui și debutul crizelor
convulsive, cu cât mai precoce apăreau convulsiile cu atât mai gravă era afectarea psihomotorie
la copii. La majoritatea pacienţilor cu vârsta de 1 an și 5 ani, s-a constat pierderea achiziţiilor
neuropsihice şi a contactului vizual şi apariţia hipotoniei axiale. Simptomele de focar apărute au
agravat prognosticul.
Traseele EEG ale copiilor de vârstă fragedă cu encefalita herpetică s-au caracterizat
printr-o activitate lentă difuză la 18 pacienți luați în cercetare, ceea ce constituie 90% cazuri.
Aspectul de hipsaritmie tipică, caracteristic pentru spasmele care complică leziunile focale
progresiste și neprogresiste, a fost înregistrat la 3 copii, care au suportat EH la vârsta de nou-
născut. Un astfel de traseu EEG s-a stabilit după 6 luni de boală. Pe înregistrările EEG erau
prezente trasee formate din unde polimorfe. Cele mai frecvente modificări EEG întâlnite la
pacienții cu EH în actualul studiu au fost:
1. Activitate epileptoidă cu vârf izolat, regunea occipitală, predominare interemisferică
migratoare.
2. Activitate epileptoidă vârf izolat, periodic grupate în regiunea centrală sinistra,
periodic cu distribuire difuză.
3. Activitate epileptoidă, complexe izolate și grupate vârf undă lentă cu distribuire
difuză.

393
 4. Impulsație epileptoidă în formă de valuri ascuțite și complexuri de val ascuțit unda
lentă cu iradiere în emisfera opusă din regiunea Ta-Tm pe dreapta cu extindere în reg F. Semne
de disfuncție a structurilor mediobazale.
5. În regiunea temporală pe stinga unde lente delta-polimorfe hipervoltate intricate de
valuri ascuțite monofazice și bifazice și unice complexuri atipice de vârf unda fără iradiere în
emisfera opusă.
6. Activitate epileptoidă continuă cu complexe izolate și grupate vârf undă lentă în
regiunea T-F dextra cu iradiere în emisfera opusă periodic cu distribuire difuză.

Figura 7. Traseu din unde hipervoltate polimorfe teta şi delta, cu multiple epifenomene greu de
localizat

Evaluarea în dinamică a tabloului EEG a permis depistarea unei legități, și anume: Inițial,
în perioada de debut, de obicei, s-au înregistrat descarcări cu durata 2-4 sec epileptoide din
structurile adânci cu distribuire difuză cu accent în emisfera dreaptă sau stângă, adică asimetrice.
S-a constatat incidența frecventă a undelor hipervoltate alfa și teta ascuțite și complexe vârf
undă. Peste o săptămână s-au înregistrat unde hipsaritmice. Peste o lună - unde hipsaritmice
difuze continui pe emisfera afectată.
Tabloul neurosonografic a pus în evidență focare hipodense, urmate de necroză în lobul
frontal, temporal sau occipital al encefalului. Pentru o elucidare mai elocventă a tablourilor
sonografice în continuare vom prezenta rezultatele a două studii de caz, cu descrierea
neurosonografiei efectuate în dinamică.
Tabloul computer tomografic cerebral. Conform protocolului clinic național CT
cerebrală și RMN se face doar în caz de necesitate.
În cercetarea actuală tomografia cerebrală a fost efectuată doar la 5 pacienți, din lotul
nou-născuților. Rezultatele obținute sunt expuse mai jos.
Substanța albă hipodensă. Structurile medii cerebrale fără deplasare. Spațiul
subarahnoidal uniform. Concluzie: edem cerebral, focare de encefalită la nivelul nucleilor bazali
În emisfera stângă temporo-parietal preponderent în substanța albă zone hipodense.
Structurile medii cerebrale fără deplasare. Fisurile Silviene și spațiul subarahnoidian fără dilatare
(focare de encefalită) - focar ischemic în emisfera stingă temporo-parietal.
Dilatarea pronunțată a spațiului subarahnoidal al ambelor emisfere cerebrale. Dilatarea
pronunțată, asimetrică a sistemului ventricular. Sindrom hidrocefal-atrofic. Multiple chisturi în
proiecția nucleilor bazali și substanța albă a lobilor parietali bilateral.
Focar atrofic PV emisfera stingă, zonă hipodensă 16H. Sistemul ventricular asimetric
dilatat. Nu este exclus calcinat intracerebral în emisfera dreapta (leucomalacie PV emisfera
stângă).
Proces inflamator în ambele emisfere temporo-parietal pe stânga, parasagital și parietal
pe dreapta.
394
 În toate cazurile CT cerebral a pus în evidență focare de hipodensitate, apoi de necroză în
lobul frontal, temporal sau occipital al encefalului.
Tabloul EH vizualizat prin Rezonanţa Magnetică Nucleară. 2 pacienți cu EH au fost
examinați prin RMN cerebrală, unul din lotul nou-născuților și altul din lotul copiilor cu vârsta
de un an. Rezultatele examinării sunt prezentate mai jos.

Modificări cerebrale sugestive pentru un proces inflamator. Afectarea predominant a regiunilor

parieto-occipital, temporal și insular bilateral.

Afectarea patologică difuză masivă a substanței albe subcorticale și profundă la nivelul

emisferelor cerebrale cu excepția gangionilor bazali și talamusului marcată de hipersemnalitate
în tehnica T2 și hiposemnalitate în T1 cu păstrarea arhitectonicii gyrale. Ventricolii laterali și 3
ușor dilatați, spațiile subarahnoidiene ușor lărgite. Structura cerebeloasă păstrată. Modificări
sugestive pentru a-hipodemielinizare a substanței albe cerebrale pe fondal de infecție herpetică.
Examenul prin RMN cerebrală a pus în evidență modificări sugestive pentru
hipodemielinizare a substanței albe cerebrale pe fondal de infecție herpetică.

Concluzii
1. Conform antecedentelor la copiii cu encefalită herpetică este prezent anamnesticul
epidemiologic pozitiv: în lotul nou-născuților 50% copii provin de la mame care au suportat
herpes genital în perioada sarcinii; la copii cu vârsta de 1 an encefalita herpetică se realizează
după gingivostomatită herpetică (42.8% cazuri), herpesul labial (28.5% cazuri), herpes
perionazal (33.3% cazuri), precum și după contact recent (cu 2-3 zine înainte de debutul bolii) cu
bolnavi cu herpes labial în stadiul eruptiv (66.6% cazuri).)
2. Circa 90% din toți nou-născuții ce sufereau de encefalită herpetică vor prezenta o
hipotonie difuză cu pierderea performanțelor neurologice specifice acestei perioade de
dezvoltare.
3. Prevalarea formelor focale asupra celor difuze de encefalită herpetică la copiii cu
vârstă de 5 ani, este rezultatul reactivării infecţiei herpetice latente şi pătrunderea HSV în encefal
retroaxonal prin ganglionii senzoriali ai nervilor trigemeni, olfactiv, vag, ocular sau oculomotor.
4. Prezența imunoglobulinilor specifice VHS tip 1 și VHS tip 2 în titre detectabile la toți
pacienții din studiu, precum și la mamele acestora, a confirmat indispensabil calea inrauterină de
transmitere a infecției herpetice în urma penetrării barierii feto-plancetare. Astfel, statutul
imunologic celular din encefalita herpetică este caracteristic unui proces inflamator acut.
395
 5. Tablourile neurofiziologice pun în evidență trasee electrice cu activitate asimetrica de
unde lente difuze cu amplitudine crescută din stânga sau din dreapta (EEG), asimetrice.
6. Tablourile neuroimagistice vor fi dominate de focare hipodense, apoi de necroză în
lobul frontal, temporal sau occipital al encefalului (NSG și CT cerebrală) și hipodemielinizare a
substanței albe cerebrale (RMN).

Bibliografie
1. Amir J., Harel L., Smetana Z. et al. The natural history of primary herpes simplex type I
gingivostomatitis in children. Pediatri. Dermatol. 1999, 16:259-263.
2. Aramă V., Streinu Cercel. Infecţii cu Herpesvirusuri Infomedica, Bucureşti, 2002, p.470
3. Bryson Y., Dillon M., Bernstein DI. Risk of acquisition of genital herpes simplex virus
type 2 in sex partners of persons with genital herpes: a prospective couple study. J Infect
Dis. 1993;167(4):942.
4. Caroline M. Rudikh, Grand S. Hoekzema Neonatal Herpes Simplex Virus Infections,
American family physician volume 65, Number 6 / march 15, 2002 p. 1138-1142.
5. Higgins C.R., Schofield JK., Tatnall FM., et al. Natural history, management and
complications of herpes labialis. J Med Virol Suppl. 1993;1:22–26.
6. Gavriliuc M., Casian M., Spânu C. Infectarea sistemului nervos central cu virusul Herpes
Simplex: consideraţii diagnostice şi terapeutice, Anale Ştiinţifice ale USMF ,,N.
Testemiţanu”, Chişinău, 2000,Ediţia 1, volumul 3, p. 305- 310.
7. http://ainmd.org/publ/infectiile_snc/encefalitele/encefalitele/5-1-0-3.
8. Jeffry P., Angela M. , Kay Hogle, Versalovic J. Differences in Laboratory Findings for
Cerebrospinal Fluid Specimens Obtained from Patients with Meningitis or Encephalitis
Due to Herpes Simplex Virus (HSV) Documented by Detection of HSV DNA. Clinical
Infectious Diseases 2002; 35:414-419.
9. Johnson R.E., Nahmias AJ., Magder LS., et al. A seroepidemiologic survey of the
prevalence of herpes simplex virus type 2 infection in the United States. N Engl J
Med1989; 321:7–12. 1984;252:1147–1151.
10. Malkin J.E., Stanberry L. The management of herpes simplex virus type 1 (HSV-1)
infections and of ocular HSV disease, Recommendations from the IHMF Management
Strategies Workshop 2001, p. 123.
11. Mark R.S. Vertically transmitted Herpesvirus infections. J Herpes, 10:1 2003: 4-11.
12. Money D., Steben M., Wong T. Guidelines for the Management of Herpes Simplex Virus
in Pregnancy, Sogc clinical prectice guideline , No. 208, June 2008, 514-519 p.
13. Mushahwar K. Congenital and Other related Infectious Diseases of the Newborn, 2007.
ISBN-13: 978-0-444-52073-9 .// www. elsevierdirect.com.
14. Naesens L., Clercq E.De. Recent Developments in Herpesvirus Therapy. Herpes 8:1
2001, p. 12-16.
15. Nahmias A.J., Lee FK., Keyserling HL. The epidemiology of genital herpes. Genital and
Neonatal Herpes., New York, NY: John Wiley & Sons, Inc.; 1996:93-108.
16. Nahmias A.J., Whitley R.J., Visintine A.N. et al. Herpes simplex virus encephalitis:
laboratory evaluations and their diagnostic significance. J Infect Dis 1982;145(6):829-
836.
17. Pass R., Weber T., Whitley R.J. Herpesvirus infections in pregnancy, Recommendations
from the IHMF Management Strategies Workshop and 7th Annual Meeting 3–5
December 1999, p. 92.
18. Pilly E. Maladies infectieuses et grosesse. Infections neonatales, In: Maladies
infectieuses, 2000, p. 452-462.
19. Sauerbrei A., Wutzler P. Varicella-zoster virus infections during pregnancy:
epidemiology, clinical symptoms, diagnosis, prevention and therapy, Curr. Pediat. Rev.,
396
 2005; 1: 205.
20. Spânu C., Bîrca L., Rusu G., şi coaut. Infecţia cu Herpes simplex – particularităţi clinico-
epidemiologice, de evoluţie, diagnostic, tratament, profilaxie . Ghid practic, Chişinău,
2006,p. 132.
21. Spânu C., Holban T., Vutcariov V., ş.a. Indicii imunităţii celulare la bolnavii cu herpes
simplex trataţi cu ,,Pacoverin” I Congres Naţional al imunologilor, alergologilor şi
imunoreablitologilor din Republica Moldova cu participare internaţională,
Chişinău,2000; 12-13.09.
22. Spânu C., Scoferţa P., Vutcariov V., şi al. Instrucţiuni metodice la recoltarea,
prelucrarea, păstrarea şi transportul materialului pentru examenul virusologic,Chişinău,
1997.
23. Steiner I., Budka H., Chaudhuri A., Koskiniemi M., Sainio K., Salonen O., Kennedy PG.
Viral encephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management. Eur.
J.Neurol., 2005;12(5):331-43.
24. Zuckerman Arie J., Babatlava Jungu E., Schoub Barry D. et.al. Principles and practice of
clinic virusilogy – 6 th ed., Wiley-Blackwell 2009. ISNB 978-0-470-51799-4.
25. Wald A., Koutsky L., Ashley R.L., et al. Genital herpes in a primary care clinic:
demographic and sexual correlates of herpes simplex type 2 infections. Sex Transm
Dis. 1997;24:149-155.
26. Wayne W., Robert M., Frederick L. Molecular diagnostics: techniques and applications
for the clinical laboratory, Kiechle, Charles Strom. ISBN: 978-0-369428-7.// www.
elsevierdirect. com.

APRECIEREA EFECTULUI BISOPROLOLULUI ASUPRA PARAMETRELOR

CLINICI ŞI AI VARIABILITĂŢII RITMULUI CARDIAC LA COPIII CU PROLAPS DE
VALVĂ MITRALĂ SIMPTOMATIC
Lilia Romanciuc, Ninel Revenco
Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
The evaluation of bisoprolol effects on clinical parameters and heart rate
variability in children with symptomatic mitral valve prolapse
The research has been carried out in 50 children with mitral valve prolapse I and II grade
ranging from 7 to 18 years old: I group (bisoprolol) has included 30 children with average age
(12,90±0,53) years and II group (placebo) in 20 (40,0 %) children with average age (13,5±0,60)
years with clinical and paraclinical symptoms investigations. The results of research have
revealed that syndrome of mitral valve prolapse is accompanied by various clinical symptoms
with prevalence of heart pains (90%) and palpitations in 88,0% cases. The influence of
bisoprolol on indicators of heart rate variability was characterized by the decrease of statistics
and spectral parameters characteristic for activity of sympathetic vegetative nervous system.

Rezumat
Studiul a fost efectuat pe un lot de 50 copii, cu vârsta cuprinsă între 7 şi 18 ani, cu PVM
gradul I şi gradul II: lotul I (bisoprolol), a inclus 30 (60,0 %) copii, vârsta medie (12,93±0,52)
ani şi lotul II (placebo) - 20 (40,0 %) copii cu vârsta medie (13,55±0,60) ani, cu evaluarea
semnelor clinice şi paraclinice. Rezultatele studiului au determinat asocierea prolapsului de valvă
mitrală cu diverse semne clinice cu predominarea durerilor precordiale în 90,0% şi palpitaţiilor
în 88,0% cazuri. Influenţa bisoprololului asupra parametrilor variabilităţii ritmului cardiac a fost
397
caracterizată prin scăderea indicilor statistici şi spectrali cu activitate mărită a sistemului nervos
vegetativ simpatic.

Introducere
Incidenţa prolapsului valvular mitral (PVM) la copii variază de la 2% la 16% şi depinde
de metoda de examinare (auscultaţie, fonocardiografie, ecocardiagrafie) [4]. PVM mai frecvent
este întâlnit în grupul de vârstă 7-15 ani, iar la vârste sub 10 ani se determină în proporţii egale la
băieţei şi fetiţe [4]. După vârsta de 10 ani afecţiunea prevalează la fetiţe (raportul băieţei fetiţe
1:2).
Definiţia variabilităţii ritmului cardiac reprezintă o măsură a variaţiei dintre două bătăi
cardiace, ce se estimează prin evaluarea complexelor QRS succesive pe traseele ECG obţinute
timp de 24 de ore prin monitorizare ambulatorie ECG sau pe traseele ECG înregistrate pentru
perioade determinate de timp.
Obiectivele monitorizării ambulatorii ECG la pacienţii pediatrici sunt reprezentate de
evaluarea simptomelor ce pot fi corelate cu prezenţa unei aritmii, a riscului la pacienţii cu
afectare cardiacă cunoscută şi de evaluarea ritmului cardiac după tratamentul farmacologic al
unei aritmii [2, 3, 5].
Există două metode de analiză a variabilităţii ritmului cardiac, şi anume: analiza
domeniului de timp (time domain analysis) şi analiza domeniului de frecvenţă sau spectral
(frequency domain analysis), ambele metode având valoare diagnostică echivalentă [1, 5, 6].
Analiza domeniului de timp are ca principiu detectarea fiecărui complex QRS cu
măsurarea intervalelor dintre două complexe succesive QRS normale, calculându-se apoi
frecvenţa cardiacă medie, diferenţa dintre cel mai scurt şi cel mai lung interval NN, diferenţa
dintre frecvenţa cardiacă nocturnă şi diurnă.
Analiza domeniului de frecvenţă oferă informaţii asupra distribuţiei puterii funcţiei de
frecvenţă. Aprecierea spectrală a variabilităţii intervalelor RR permite o evaluare cantitativă a
influenţei modulatorii vagale asupra frecvenţei cardiace, furnizând totodată informaţii vizând
activitatea sistemului simpatic [2]. Analiza spectrală permite evaluarea modulării vegetative a
ritmului cardiac şi se face în mod obişnuit prin transformare Fourier rapidă pentru separarea
intervalelor RR în benzi de frecvenţă.
Recomandările Grupului de Lucru nr.4 al Colegiului American al Cardiologilor în
problemele cardiomiopatiei hipertrofice şi altor cardiomiopatii, PVM, miocardită şi sindromul
Marfan, din 2005, includ folosirea beta-blocanţilor la pacienţii cu PVM şi palpitaţii asociate cu
tahiaritmii moderate sau creşterea simptomelor adrenergice şi cu dureri retrosternale, cardialgii,
anxietate, fatigabilitate [7].
Grupul de Lucru al Societăţii Europene de Cardiologie în utilizarea β-blocanţilor în
maladiile cardiovasculare din 2004, recomandă indicarea lor în diverse tulburări de ritm
supraventriculare conform nivelului de evidenţă [8].
Scopul studiului
Studierea efectului betablocantului cardioselectiv (bisoprolol) asupra simptomatologiei şi
parametrilor statistici şi spectrali ai variabilităţii ritmului cardiac la copiii cu prolaps de valvă
mitrală (PVM).
Material şi metode
Studiul a fost efectuat pe un lot de 50 copii, cu vârsta cuprinsă între 7 şi 18 ani, cu PVM
gradul I şi gradul II, spitalizaţi în secţia de cardiologie a IMSP ICŞDOSMC, în perioada anilor
2008-2010, cu adresare primară, acuzând dureri precordiale, palpitaţii, iregularitatea ritmului
cardiac, fatigabilitate, oboseală şi dereglări vegetative (transpiraţii, extremităţi reci, dispoziţie
labilă, anxietate, excitabilitate, marmorarea extremităţilor).
Criteriile de includere în etapa de tratament au fost următoarele: prezenţa PVM de
gradele I şi II, tonusul vegetativ iniţial simpaticotonie şi reactivitate vegetativă
398
hipersimpaticotonică, extrasistole supraventriculare şi ventriculare la monitorizarea Holter ECG
24 de ore. Părinţii pacienţilor au semnat un acord informat înainte de includerea în studiu. Din
copiii eligibili au fost formate două loturi prin metoda de selecţie aleatorie echilibrată: lotul I de
bază, a inclus 30 copii (vârsta medie 12,93±0,52 ani) cărora li s-a administrat bisoprolol în doza
uzuală 1,25-2,5/mg/24 ore şi lotul II, lotul martor (vârsta medie 13,55±0,60 ani) 20 de copii care
au primit placebo. Ca placebo au fost utilizate pastile identice după formă, ambalaj cu substanţe
de formare a speciilor comandate la Î.M. „Farmaco” S.A. Pacienţii au fost evaluaţi iniţial, la 1
lună şi la 3 luni. Evaluarea iniţială şi cea repetată au inclus anchetarea, examenul clinic standard,
ECG de repaus, ecocardiografie cu Doppler color, monitorizarea ambulatorie Holter ECG 24 ore
cu evaluarea VRC şi monitorizarea ambulatorie automată a TA 24 de ore. Monitorizarea
pacienţilor în etapa de tratament a inclus şi determinarea reacţiilor adverse posibile,
complicaţiilor la tratament. De menţionat că după 1 lună de utilizare a preparatului la 1 pacient
din lotul I tratamentul a fost modificat cu administrarea cordaronei (din motivele instalării
dereglărilor de ritm cu modificări hemodinamice), 1 pacient a suspendat nemotivat tratamentul şi
1 pacient nu s-a prezentat la evaluarea în dinamică. Astfel, în lotul I (copii cu tratament cu
bisoprolol) la 1 lună s-au evaluat 27 copii, la 3 luni – 27 copii. În lotul placebo la 1 lună au fost
evaluaţi 19 copii (un copil a fost exclus din studiu din motivele lipsei complianţei), la 3 luni – 19
copii. Aşadar, din cei 50 copii incluşi în etapa de tratament au finalizat supravegherea 46 copii.
Rezultate şi discuţii
Copiii din etapa de tratament incluşi în studiu au fost divizaţi în trei grupuri în funcţie de
vârstă. Astfel, în grupul I au fost incluşi copiii cu vârstele cuprinse între 7-10 ani – 11 (22,0%)
copii, în grupul II între 11-14 ani – 16 (32,0%) copii şi grupul III a fost constituit din pacienţi în
perioada de pubertate tardivă având 15-18 ani – 23 (46,0%) [Figura 1].

Figura 1. Repartiţia pe grupe de vârstă a copiilor cu PVM care au urmat tratamente de durată cu
bisoprolol, n=50

Analiza copiilor din lotul examinat după vârstă a determinat predominarea grupului de
vârstă 15-18 ani în 23 (46,0%) cazuri, cu prevalarea în lotul II (placebo) la 12 (60,0%) copii,
loturile examinate nu se deosebeau semnificativ după vârstă (p>0,05). După apartenenţa de sex

399
lotul pacienţilor cu PVM a inclus 30 băieţi (60,0%) şi 20 (40,0%) fete. Repartiţia după sex a
copiilor examinaţi a demonstrat următoarele particularităţi (figura 2).
Studierea apartenenţei de sex a demonstrat predominarea în ambele loturi a băieţilor - 16
(53,3%) băieţi lotul I (bisoprolol) şi 14 (70,0%) lotul II (placebo), cu diferenţe statistice
nesemnificative (p>0,05).
Iniţial toţi copiii cu PVM incluşi în etapa de tratament (au fost copii cu simpaticotonie şi
reactivitate hipersimpaticotonică) prezentau acuze de dureri precordiale (90,0%) cu
predominarea caracterului înţepător, cu o durată de 10-20 minute, fiind provocate de asocierea
diverşilor factori (emoţii, efort fizic, hiperventilaţie, dureri în repaus) la 80,0%. În 38,0% cazuri
durerile precordiale erau cu iradiere. Palpitaţiile de asemenea au fost destul de frecvente. Astfel,
palpitaţiile au fost prezente în 88,0% cazuri la copiii cu PVM şi TFC şi care aveau o durată de
20-30 minute în 43,0% cazuri. Senzaţii de iregularitate a ritmului cardiac cu predominarea în
orele matinale au fost prezente la 37 (74,0%) copii.

Figura 2. Repartiţia de sex a loturilor de copii care au administrat diferite formule de tratament,
n=50

Noi am analizat dinamica simptomatologiei clinice pe fundalul tratamentului cu

bisoprolol la copii cu PVM. Astfel, analiza indicilor clinici în dinamică la o lună a notat
persistenţa durerilor precordiale la majoritatea copiilor din studiu – 25(92,60%) copii din lotul I
vs 18(90,0%) copii din lotul II (p>0,05), dar este de menţionat faptul micşorării duratei durerilor
precordiale de la 10-20 minute la 5-10 minute în lotul I (bisoprolol) în 13 (52,0%) cazuri, atunci
când în lotul placebo durata durerilor precordiale nu s-a modificat (p<0,001). În dinamică, la 3
luni, la fel persistau durerile precordiale – total pe grup la 25(92,60%) copii. S-a notat o
micşorare considerabilă a prezenţei şi duratei durerilor precordiale la copiii care urmau tratament
cu bisoprolol în comparaţie cu placebo. Aşadar, la pacienţii lotului II (placebo) durerile
precordiale au fost înregistrate la 19 copii (100,0%) vs 6 (22,22%) copii din lotul I (p<0,001).
Durata durerilor precordiale la majoritatea copiilor din lotul I la interval de 3 luni s-a micşorat
până la 5-10 minute (5 copii; 83,33%), în timp ce în lotul placebo durata durerilor precordiale a
rămas la valorile iniţiale de 10-20 minute – 18 copii (94,74%; p<0,001).
Analiza distribuţiei cantitative a pacienţilor cu PVM care prezentau acuze de palpitaţii pe
fundalul tratamentului a notat persistenţa palpitaţiilor în ambele loturi la interval de 1 lună
400
(p>0,05), dar aceste fenomene au cedat considerabil după 3 luni de tratament: 3 (11,11%) copii
în lotul I (bisoprolol) vs 15 (78,95%) copii în lotul II (placebo medicat) [p<0,001]. Este de
menţionat că palpitaţiile se manifestau predominant în orele matinale şi mai frecvent la copii din
lotul II – 15 (78,95%) vs 3 (11,11%) copii în lotul I (p<0,001).
Blocada beta-adrenergică nu a influenţat asupra senzaţiilor de iregularitate a ritmului
cardiac. Astfel, acest fenomen persista la intervale de 1 şi 3 luni în ambele loturi examinate.
Iregularitate a ritmului cardiac la 1 lună au manifestat 14(29,79%) copii cu PVM din lotul I
(bisoprolol) vs 9 copii (33,33%) din lotul II (p>0,05); dinamica la 3 luni a evaluat prezenţa la 1
(3,70%) copil din lotul I vs 1(5,26%) copil în lotul II (p>0,05) [figura 3].

100,00%
90,00% *
80,00% *
70,00%
60,00% **
50,00%
40,00%
30,00%
20,00% ***
10,00% ***
0,00%

iniţial(I) iniţial(II)
I lună
I
(I) 3 luni (I)
lună(II) 3 luni(II)

Dureri precordiale palpitaţii Iregularitatea ritmului

Notă: * - p<0,05 ** - p<0,01 *** - p<0,001

Figura 3. Ponderea manifestărilor cardiovasculare pe fundalul tratamentului de durată cu
bisoprolol al pacienţilor cu PVM, n=50

Variabilitatea ritmului cardiac (VRC), măsură a variaţiei dintre două bătăi cardiace, a fost
măsurată prin evaluarea complexelor QRS succesive cu utilizarea analizei domeniului de timp şi
aprecierea parametrilor statistici: SDNN = deviaţia standard a mediei tuturor intervalelor R-R
normale din 24 de ore şi pNN50 = procentul de intervale R-R adiacente care diferă cu mai mult
de 50 ms, calculat pe întreaga durată de 24 de ore a înregistrării [2]. Parametrii VRC analizaţi la
pacienţii cu PVM simptomatic sunt prezentaţi în Tabelul 1.
Parametrii statistici ai domeniului de timp a VRC (SDNN şi PNN 50) apreciaţi iniţial la
copiii ambelor loturi nu se deosebeau semnificativ (p>0,05).
Dinamica la o lună şi 3 luni a acţiunii bisoprololului asupra parametrului SDNN, ce
reprezintă estimatorul global al VRC reflectă o scădere mai vădită a parametrului în comparaţie
cu valorile iniţiale la copiii lotului II (-6,60; -4,89) vs la copiii lotului I (-1,48; -4,15), diferenţa
cu nivelul iniţial al SDNN cu grupurile evaluate a fost discretă (p>0,05).
Evaluarea parametrului statistic în timp real PNN50 în dinamică la o lună şi 3 luni de
tratament cu bisoprolol a demonstrat o creştere în comparaţie cu valorile iniţiale în lotul I (6,42;
3,87) vs o scădere la pacienţii lotului II (-0,40; -1,28) care au administrat placebo (p<0,01;
p<0,05).

401
 Tabelul 1
Dinamica parametrilor statistici ai variabilităţii ritmului cardiac în tratamentul de
durată cu bisoprolol la pacienţii cu PVM, n=50

Parametrii lot I lot II p

N M m N M m
SDNN, iniţial 30 156,1 6,98 20 182,75 11,6 >0,05
ms 1 lună 27 155,41 6,93 20 176,15 11,02 >0,05
3 luni 27 152,74 6,71 19 178,84 11,68 >0,05
∆ i-1 27 -1,48 3,96 20 -6,60 5,36 >0,05
∆ i-3 27 -4,15 5,63 19 -4,89 5,48 >0,05
PNN50, iniţial 30 20,32 2,33 20 27,01 3,0 >0,05
% 1 lună 27 27,31 2,79 20 26,6 2,95 >0,05
3 luni 27 24,76 2,48 19 26,14 2,98 >0,05
∆ i-1 27 6,42** 1,85 20 -0,40 0,67 <0,01
∆ i-3 27 3,87 2,44 19 -1,28 0,65 <0,05

Astfel, conform datelor analizei în domeniul timp care denotă o creştere a parametrului
statistic calculat pe parcursul a 24 de ore, PNN50 după administrarea bisoprololului la pacienţii
lotului I şi nu a permis de a constata o reducere a valorilor medii ale parametrului statistic SDNN
faţă de valorile iniţiale la copiii lotului I.
Terapia de durată cu bisoprolol a semnalat modificări benefice prin activitatea sistemului
nervos vegetativ parasimpatic şi scăderea activităţii sistemului nervos vegetativ simpatic la
pacienţii cu PVM.
Am continuat studiul evaluând variabilitatea ritmului cardiac prin analiza spectrală a
modulării vegetative a ritmului cardiac prin transformare Fourier rapidă pentru separarea
intervalelor RR în benzi de frecvenţă înaltă (HF), joasă (LF), foarte joasă (VLF) şi raportul
LF/HF.
Parametrii analizei spectrale a VRC au exprimat tendinţă în predominarea valorilor medii
ale parametrilor spectrali de frecvenţă joasă (LF) şi foarte joasă (VLF) la pacienţii cu PVM
simptomatic, ceea ce explică activitatea sistemului nervos vegetativ simpatic.
Terapia de durată cu bisoprolol a semnalat modificări benefice la o lună a valorilor medii
ale parametrilor de frecvenţă joasă (LF) şi parametrilor de frecvenţă foarte joasă (VLF) cu o
reducere nesemnificativă la pacienţii lotului I (-6502,33 ms) vs (-47,43 ms) la pacienţii lotului II
şi la pacienţii lotului I (-66334,41 ms) vs (-2291,71 ms) la copiii lotului II (p>0,05).
Evaluarea dinamică a valorilor medii ale parametrilor spectrali (VLF) şi (LF) în
tratamentul de durată cu bisoprolol la dinamică de 3 luni a înregistrat la fel o reducere
nesemnificativă la pacienţii lotului I (-43652,07; -6013,42 ms) vs copiii din lotul II (-3077,73; -
71,33 ms) [p>0,05], ceea ce denotă o tendinţă spre scădere a predominării activităţii sistemului
nervos vegetativ simpatic la pacienţii din lotul I.
Raportul LF/HF, considerat drept parametru al echilibrului simpato-vagal, a prezentat
valori medii cu o micşorare la dinamică de o lună (-1,34±0,84) vs (-0,08±0,11) la copiii lotului II
(p>0,05). Terapia de 3 luni a semnalat o micşorare a valorilor medii ale raportului LF/HF la
copiii lotului I (-0,44±0,78) vs (-0,03±0,05) la copiii lotului II, în comparaţie cu nivelul iniţial,
ceea ce reprezintă o expresie a balanţei sistemului nervos vegetativ simpatic – parasimpatic.
Datele prezentate ne-au permis de a constata, în urma analizei spectrale a VRC la
pacienţii cu PVM şi TFC după o lună şi 3 luni de tratament, o reducere mai importantă a
valorilor medii ale parametrilor spectrali ce caracterizează activitatea sistemului nervos vegetativ
simpatic la copiii lotului I. Acţiunea bisoprololului asupra parametrilor spectrali ai VRC poate fi

402
explicată prin blocarea receptorilor β adrenergici ceea ce contribuie la blocarea acţiunii
sistemului nervos vegetativ simpatic şi activarea sistemului nervos vegetativ parasimpatic.
Astfel, rezultatele determinate au permis de a constata că bisoprololul a semnalat
modificări benefice asupra blocării activităţii sistemului nervos vegetativ simpatic şi a contribuit
la activarea sistemului nervos vegetativ parasimpatic.
Toate acestea induc ipoteza că bisoprololul, administrat în doză uzuală de 1,25-2,5 mg/zi
o priză în tratamentul de durată, poate fi utilizat la pacienţii cu PVM simptomatic în asociere cu
tonusul vegetativ iniţial simpaticotonie şi reactivitate vegetativă hipersimpaticotonie.

Concluzii
1. Grupul de pacienţi cu prolaps de valvă mitrală care urma să fie monitorizat
subcurativ s-a format din copiii cu tonus vegetativ iniţial simpaticotonic şi o reactivitate
vegetativă hipersimpaticotonică, ce au manifestat dureri precordiale în 90,0%, palpitaţii în 88,0%
şi iregularitatea ritmului cardiac în orele matinale în 74,0% din cazuri.
2. Analiza în timp real a parametrilor statistici ai variabilităţii ritmului cardiac la
pacienţii cu prolaps de valvă mitrală simptomatic în tratamentul de durată cu bisoprolol a
semnalat modificări în dinamică la o lună şi la 3 luni: micşorarea parametrului SDNN (-6,60; -
4,89) în lotul placebo vs (-1,48; -4,15) la pacienţii cu bisoprolol (p>0,05); creşterea parametrului
PNN50 în lotul bisoprolol (6,42; 3,87) vs o scădere (-0,40; -1,28) în lotul placebo (p<0,01;
p<0,05).
3. Aprecierea parametrilor spectrali ai variabilităţii ritmului cardiac la 1 lună şi la 3 luni
de medicaţie cu bisoprolol a evidenţiat o anumită reducere a valorilor medii ale parametrilor
spectrali LF (-6502,33 ms; -6013,42 ms) vs (-47,43 ms; -71,33 ms), comparativ cu pacienţii
lotului placebo (p>0,05), precum şi a valorilor medii ale VLF la pacienţii medicaţi cu bisoprolol
(-66334,41 ms; -43652,57 ms) vs (-2291,71 ms; -3077,53 ms) faţă de lotul placebo (p>0,05).

Bibliografie
1. Akutsu Y. et al. The Significance of Cardiac Sympathetic Nervous System Abnormality
in the Long-Term Prognosis of Patients with a History of Ventricular Tachyarrhythmia.
În: Journal of Nuclear Medicine, 2009, vol. 50(1), p. 61-67.
2. Camm J. et al. Guidelines Heart rate variability Standards of measurement, physiological
interpretation, and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and
The North American Society of Pacing and Electrophysiology. În: Eur. Heart J, 1996,
vol. 17, p. 353-381.
3. Makimbetova C. Variability of vegetative regulation of childhood cardiac rhythm during
high altitude adaptation. În: German Medical Science. 33rd International Congress on
Electrocardiology, Cologne, 28.06.-01.07.2006, Düsseldorf, Köln, 2007, vol. 6, p. 145.
4. Poothirikovil V. Mitral Valve Prolapse, Pediatrics: Cardiac Disease and Critical Care
Medicine. In: Cardiology. 2008, vol. 8, p. 1-11.
5. Priori S. et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of
Cardiology. În: Eur Heart J, 2001, vol. 22, p. 1374- 1450.
6. Slobodskaya E., Tataurov Y. Autonomic Cardiac Rhythm Regulation and Temperament
in Infancy. În: Human Physiology, 2001, vol. 27(2), p. 205-209.
7. Task Force 4: HCM and other cardiomyopathies, mitral valve prolapse, myocarditis, and
Marfan syndrome Barry J. Maron, MD, FACC, Chair, Michael J. Ackerman, MD, PhD,
FACC, Rick A. Nishimura, MD, FACC, Reed E. Pyeritz, MD, PhD, Jeffrey A. Towbin,
MD, FACC and James E. Udelson, MD, FACC, J Am Coll Cardiol. 2005, vol. 45, p.
1340-1345
8. The Task Force on Beta – Blockers of the European Society of Cardiology. European
Heart Journal. 2004, vol. 25, p. 1341-1362
403
 EPILEPSIA LA COPII DE VÎRSTĂ FRAGEDĂ. PARTICULARITĂŢILE
TABLOULUI CLINIC ŞI DIAGNOSTICULUI.
Adrian Rotaru, Olesea Verlan, Florin Cenuşa, Adela Stamati, Iraida Snigur
Departament Pediatrie USMF "N.Testemiţanu"

Summary
Epilepsy in early age children. the peculiarities of the clinical picture and diagnosis
Epilepsy is a chronic cerebral multietiological disease characterized by the recurrence of
seizures usually produced spontaneously. The disease develops with or without loss of
consciousness with or without convulsions and inevitably leads to the neuropsychiatric invalidity
of children, or even death after a prolonged seizure. Epilepsy is one of the most common causes
of invalidity and mortality of children in Moldova. In this paper are shown the results of
investigation of 67 children with clinical diagnosis of epilepsy, including 36 boys and 31 girls,
aged between 3 months 5.3 years. It occurs more frequently in early age children which is
specific to this age: Aicardi syndrome, Ohtahara, West, etc.

Rezumat
Epilepsia este o boală cronică cerebrala plurietiologică, caracterizată prin recurenţa unor
crize epileptice de obicei produse spontan. Maladia se manifestă cu, sau fără pierderea
conştiinţei, cu, sau fără convulsii şi duce, inevitabil, la invalidizarea neuropsihică a copilului, sau
chiar deces, dupa o criză prelungită. Epilepsia este una din cauzele cele mai frecvente de
invalidizare şi mortalitate a copiilor din Republica Moldova. În această lucrare sunt prezentate
rezultatele investigării 67 de copii cu diagnosticul clinic de epilepsie, dintre care 36 băieţi şi 31
fete, cu vîrsta cuprinsă între 3 luni ş 5,3 ani. La copii de vîrstă fragedă se întâlnesc mai frecvent
accesele specifice acestei vîrste: sindromul Aicardi, Ohtahara, West, etc.

Actualitatea temei
Epilepsia este o cauză frecventă de invalidizare şi mortalitate a copiilor din Republica
Moldova. Invalidizarea neuropsihică constitue peste 70% din numărul total de copii invalizi.
[8,11]
Epilepsia la nou-născut si sugar poate fi considerată drept un semn de imaturaţie a
creerului
Conform datelor OMS, 1-2% din populaţia globului suferă de epilepsie. [8,11]
Debutul epilepsiei în releţtie cu vîrsta după P.Loiseau (1975): pînă la 1 an  9%, 1-3 ani
 18,7%, 4-6 ani  33%, 7-9 ani  42,9%
75% din cazurile de status epilepticus (C.Gardner – Thorpe, 1979) şi chiar 85% (Aicardi,
1978) debutează pînă la vîrsta de 3 ani.
50% din copii cu paralizie cerebrală din Republica Moldova au suferit sau suferă de
epilepsie. [8,11]
Scopul
Evaluarea aspectelor clinico-evolutive şi particularităţilor de diagnostic a epilepsiei la
copii de vîrstă fragedă. .
Obiectivele lucrării
1. Aprecierea particularităţilor de decurgere a epilepsiei la copii în dependenţă de vîrstă.
2. Evaluarea metodelor de diagnostic al epilepsiei la copii de vîrstă fragedă.
Materiale şi metode de cercertare.
Studiul a inclus 67 de fişe medicale ale copiilor cu diagnosticul clinic de epilepsie, care
au fost spitalizaţi în IMSP CNSPDOSM şi C secţia neuropsihiatrie vîrstă fragedă în perioada
octombrie 2011 – decembrie 2012, dintre care 36 băieţi (53,73%) şi 31 fete (46,27%), cu vîrsta

404
cuprinsă între 3 luni ş 5,3 ani, vîrsta medie fiind de 2,9 ani. Diagnosticul de epilepsie a fost
stabilit pe baza datelor anamnestice, clinice şi de laborator.
Metodele studiului
- Anchetarea
- Aprecierea statistică
- Examenul clinic
- Metode instrumentale (EEG. Eco-EG. NSG. CT)
Anchetarea include date anamnestice colectate din fişele de observaţie de la pacienţii cu
epilepsie de vîrstă fragedă şi include următoarele aspecte: vîrsta, sex, forma clinică,
particularităţile anamnestice, caracteristica crizelor convulsive (debutul, durata lor şi frecvenţa),
prezenţa patologiilor concomitente, retardului în dezvoltare neuro-psihică. Astfel au fost studiate
67 de fişe.
Aprecierea statistică. Aprecierea statistică include evaluarea datelor colectate după
următoarele criterii: vîrsta, sex, forma clinică, aprecierea datelor statistice după manifestările
clinice ale epilepsiei ( debutul, frecventa, durata, tipul convulsiilor), raportul de epilepsie
generalizată şi parţială, de epilepsie simptomatică, idiopatică şi criptogenă, gradul retardului
psiho-verbal, raport de modificările paraclinice şi particularităţile electroencefalografice la copii
de vîrstă fragedă.
Evaluarea clinică. Evaluarea clinică include: datele anamnestice, starea obiectivă,
evaluarea neurologică a.evaluarea tonusului muscular; b.evaluarea reflexelor osteotendinoase;
c.prezenţa reflexelor patologice.
Metode instrumentale:
Electroencefalografia (EEG) rămîne în continuare singură metodă de investigaţie care
permite diagnosticarea epilepsiei. Metoda ajută la clasificarea sindromelor epileptice, la alegerea
medicamentelor şi uneori la controlul efectelor terapeutice. [6,11,12] Neurosonografia
transfontanelară (NSGT) Oferă informaţii despre sistemul ventricular, foramen Monro, scizuri
şi şanţuri cerebrale, septul pelucidum, corpul calos, plexuri coroide, parenchimul cerebral şi
vasele.[6,8,11] Tomografia computerizată (CT). Frecvenţa modificărilor la CT variază în
funcţie de vîrstă şi de forma clinică a epilepsiei. Tomografia computerizată prin emisie de
fotoni (SPECT) este folosită pentru evaluarea fluxului sanguin, care scade intercritic în focarul
epileptic şi creşte în perioada ictală şi postictală. [6,8,12]. Rezonanţa magnetică nucleară
(RMN). Ea se consideră cea mai bună metodă de evaluare a unui pacient cu convulsii. Permite o
diferenţiere mai bună a leziunilor tumorale, vasculare, hemoragice, traumatice, precum şi
malformaţiilor. [6,8,11,12].
Tomografie prin emisie de pozitroni (PET). Ea demonstrează că în timpul unei
convulsii are loc creşterea metabolismului glucozei şi a fluxului sanguin în focarul epileptic. La
identificarea focarelor epileptice, PET este de 6-7 ori mai sensibilă în comparaţie cu CT şi RMN.
[11,12,]
Rezultatele proprii şi discuţii. Studiul a inclus 67 de copii cu diagnosticul clinic de
epilepsie, care au fost spitalizaţi în IMSP CNSPDOSM şi C secţia neuropsihiatrie vîrstă fragedă
în perioada octombrie 2011 – decembrie 2012, dintre care 36 băieţi (53,73%) şi 31 fete (46,27%)
cu vîrsta cuprinsă între 3 luni ş 5,3 ani, vîrsta medie fiind de 2,9 ani, dintre care 26 copii
(38,80%) cu vîrsta pînă la un an; 30 copii (44,78%) cu vîrsta între 13 ani şi 11 copii (16,42%)
cu vîrsta mai mare de 3 ani.Din 67 de pacienţi cu epilepsie 35pacienţi (52,24%) sufereau de
epilepsie generalizată şi 32 pacienţi (47,76) de epilepsie parţială. S-a constatat predominanţă la
copii epilepsiei simptomatice 55 copii (82,09%), după care urmează epilepsia criptogenă- 10
copii ( 15%), şi cea mai mică ponderea aparţine epilepsiei idiopatice- 2 copii (2,98%) ( Fig.1).
Din 67 de pacienţi cu epilepsie, la 10 copii (14,92%) aceasta a debutat precoce, pînă la
vîrsta de 1 an. La 19 pacienţi (28,36%) vîrsta de debut a fost cuprinsă între 1 şi 2 ani, 23copii

405
(34,33%) au manifestat prima criză epileptică la vîrsta între 2 şi 3 ani, dar la vîrsta mai mare de 3
ani epilepsia a debutat la 15 pacienţi (22,39%) (Fig.1).

Figura 1. Debutul epilepsiei în dependenţă de vîrstă

Caracteristica tabloului clinic epilepsiei la copii de vîrstă fragedă

Din lotul pacienţilor examinaţi la 35 copii (52,24%) a fost stabilit diagnostic de epilepsie
generalizată şi 32 pacienţi (47,76%) de epilepsie parţială. Din grupul de pacienţi cu epilepsie
generalizată cea mai mare parte de copii au făcut crize convulsive tonico-clonice ─ 23 pacienţi
(66,71%), după care urmează crize atonice (11,43%) şi tonice (8,57%). La 2 pacienţi (5,71%)
epilepsia s-a manifestat prin absenţe atipice şi cîte 1 pacient (2,86%) cu crize mioclonice, clonice
şi absenţe atipice.
Din grupul pacienţilor cu cu epilepsie parţială majoritatea copiilor au dezvoltat accese
convulsive secundar generalizate ─11 (34,37%), după care urmează copii cu crize parţiale
simple motorii fără răspîndire ─9 copii (28,13%) şi cu crize complexe ─ 8 copii (21,87%).
Pacienţii cu crizele simple motorii cu răspîndire s-au amplasat la locul patru─ 5 pacienţi
(15,62%).
În eşantionul pacienţilor examinaţi s-a stabilit o corelaţie manifestărilor clinice de vîrsta
copiilor. S-a observat că la copii pînă la vîrsta de un an s-au întîlnit mai frecvent convulsii
generalizate tonico-clonice ─ 38,46%, convulsii parţiale secundar generalizate ─ 23,08% şi
convulsii atonice ─ 11.54%.

Figura 2. Durata acceselor epileptice în ziua internării.

406
 Cel mai des s-au internat copii la care durata crizelor a fost în mediu 0-1 minut ─ 29
pacienţi (43,28%). Pacienţi la care crizele au durat 1-5 minute au fost internaţi mai rar ─
31,34%. La 17,91% de pacienţi durata crizelor a fost de 5-15 minute. La 5 pacienţi (7,46%)
crizele au avut durata mai mult de 15 minute, de fapt stare de rău epileptic (Fig. 2).
Majoritatea pacienţilor cu diagnostic clinic deja stabilit anterior de epilepsie s-au adresat
după o unică criză epileptică ─ 35 (52,24%) pacienţi, 13(19,40%) copii au făcut mai mult de 5
crize pe lună, 10 copii (14,92%) au făcut pînă la 3 crize pe parcursul lunei. Pacienţii la care
maladia a fost refractară la tratament ─ 7 copii (10,45%) făceau 2-5 crize pe săptămîna sau
cîteodată chiar pe zi. Pacienţii cu sindrom West ─2 copii (2,98%) făceau cîteodată şi mai mult de
10-20 crize pe zi.
Tabelul 1
Frecvenţa acceselor la copii cu epilepsie

Frecvenţa crizelor № pacienţilor %

Unica criză 35 52,24%
≤ 3 crize pe lună 10 14,92%
≥5 crize pe lună 13 19,40%
2-5 crize pe săptămînă/zi 7 10,45%
≥10 crize pe zi 2 2,98%

Tabelul 2
Maladii concomitente la copii cu epilepsie

№ pacienţi %
Traumatism cranio-cerebral 8 6,06%
Anomalie congenitală cerebrală 12 9,09%
Paralizie cerebrală infantilă 6 4,54%
Gradul I 42 31,81%
deficitară
Anemie

Gradul II 6 4,54%
Gradul III 0 0%
Malnutriţie

Gradul I 3 2,27%
Gradul II 1 0,76%
Gradul III 0 0%
Malformaţii congenitale 9 6,81%
IRVA 27 20,45%
Maladiile tractului gastrointestinal 12 9,09%
Maladii al tractului urinar 2 1,51%
Intervenţii chirurgicale 4 3,03%

La mulţi copii cu epilepsia, după un examen clinic şi paraclinic minuţios se apreciază

unele maladii concomitente, la unii copii chiar se întîlnesc mai multe comorbidităţi împreună.
Din lotul pacienţilor examinaţi, pe locul întîi dintre comorbidităţi se amplasează anemie
deficitară de gradul I- 42copii (62,69%), ceea ce reprezintă 31.81% din numărul total al
maladiilor concomitente. Pe locul doi s-au amplasat infecţiile respiratorii virale acute,care au
afectat 27copii (40,30%) din numărul total al pacienţilor, după care urmează anomalii
407
congenitale cerebrale şi maladiile tractului gastrointestinal cîte 12 copii (17,91%). La locul patru
s-au amplasat diferite malformaţii congenitale ─ 9 pacienţi (13,43%), după care urmează
traumatismele cranio-cerebrale ─ 8 (11,94%) cazuri. Cîte 6 cazuri (8,95%) au fost depistaţi cu
paralizie cerebrală infantilă şi cu anemie deficitară de gradul II. Dintre numărul total al
pacienţilor ─ 4 (5,97%) au suportat diferite intervenţii chirurgicale, la 3 (4,48%) a fost stabilită
malnutriţie de gradul I, 2 (2,98%) au fost diagnosticaţi cu maladiile tractului urinar şi la un
singur copil (1,49%) a fost malnutriţie de gradul I. Următorul tabel reprezintă comorbidităţi
prezente la copii cu epilepsie şi cantitatea lor relativă în numărul total al maladiilor concomitente
la copii examinaţi.
Particularităţile diagnosticului epilepsiei la copii de vîrstă fragedă
Pentru stabilirea diagnosticului de epilepsie la copii au fost utilizate următoarele metode:
anemneza, examen clinic, examen neurologic, investigaţii instrumentale şi de laborator. Din
datele anamnestice noi am atras atenţia datelor eredo-colaterale, pentru că factorul ereditar
intervine des în epilepsie mai ales în cele cu debut în copilărie.. Incidenţa familială este mai
ridicată în cazul epilepsiei generalizate. Luînd în consideraţie datele anamnesticului eredo-
colateral, noi am stabilit, că la 49 (73,13%) rudele au fost sănătoşi dar la 18 (26,87%) pacienţi
rudele de gradul I-III au fost cu epilepsie în anamneza. Dintre care la 9 copii (13,43%) aceştia
au fost rudele de gradul I; la 6 copii (8,95%) – rudele de gradul II şi la 3 copii (4,48%) – rudele
de gradul III (Fig. 3).

Figura 3. Anamnesticul eredo-colateral la copii cu epilepsie

Este stabilit faptul că epilepsie des se asociază cu retard psihoverbal, sau duce inevitabil
la dereglări cognitive, mai ales la copii. Din grupul pacienţilor examinaţi la 43 pacienţi (64,18%)
dezvoltarea neuro-psihică corespunde normei şi 24 copii (35,82%) au avut retard mintal de
diferit grad, dintre care 10 (14,92%) cu retard psiho-verbal uşor, 6 pacienţi (8,95%) cu retar
mintal moderat, cu retard sever- 5 pacienţi (7,46%) şi 3 copii (4,48%) cu retard psihoverbal
profund (Fig.4).
La copii din lotul studiat pentru stabilirea diagnosticului de epilepsie s-au efectuat mai
multe investigaţii instrumentale şi de laborator. În mod obligatoriu la toţi pacienţi s-a efectuat:
analiza generală a sîngelui, analiza biochimică a sîngelui, analiza generală a urinei, EEG şi Eco-
EG. Oftalmoscopia, radiografia craniană, CT, RMN cerebrală şi puncţia lombară au fost
efectuate numai după indicaţii speciale la unii pacienţi în dependenţă de patologii asociate
(Tab.3).

408
 Figura 4. Dezvoltarea neuro-psihică copiilor cu epilepsie
Din eşantionul pacienţilor examinaţi la 55 copii (82,09%) au fost prezente modificări
patologice pe traseul EEG. Cel mai des aceştia au fost complexe de vîrf-undă şi complexe de
polivîrf-undă. La 12 copii (17,92%) nu s-au evidenţiat careva modificări pe traseul EEG.

Tabelul 3
Investigaţii instrumentale şi de laborator la copii cu epilepsie

S-a efectuat
Da Nu Norma % Modificări %

EEG 67 0 12 17,90% 55 82,09%

Eco-EG 42 25 26 61,91% 16 38,09%
Oftalmoscopia 65 2 47 72,31% 18 27,69%
Analiza generală a 67 0 20 29,85% 47 70,15%
sîngelui
Analiza biochimică 67 0 39 58,21% 28 41,79%
Radiografia craniană 8 59 6 75,00% 2 25,00%
CT a creerului 14 53 8 57,14% 6 42,86%
RMN a creerului 6 61 1 16,67% 5 83,33%
Puncţia lombară 8 59 5 62,50% 3 37,50%

Din cadrul pacienţilor la care s-au identificat modificări pe traseul EEG, cel mai frecvent
au fost întîlnite următoarele potenţiale epileptice: la 13 copii (23,64%) s-au semnalat paroxisme
generalizate polivîrf-undă, la 20 copii s-au identificat complexe lente de vîrf-undă sau polivărf-
undă, dintre care în 11 cazuri (20,00%) ele au fost cu iradiere şi în 9 cazuri (16,36%) fără
iradiere; la 17 copii s-au depistat pe traseul EEG complexe atipice vîrf-undă sau polivîrf-undă,
dintre care la 10 copii (18,19%) ele au fost fără iradiere şi la 7 copii (12,72%) cu iradiere. La 3
(5,45%) copii pe traseul EEG s-au depistat complexe vîrf ascuţit-undă lentă. La 2 copii (3,64%)
cu sindromul West, tabloul electroencefalografic a fost caracterizat prin hipsaritmie. (Tab.3.3.4)

409
 Tabelul 4
Cele mai frecvente modificări EEG la copii cu epilepsie

Potenţiale epileptice № pacienţi %

Complexe Cu iradiere 7 12,72%
vîrf-undă sau polivîrf- Fără iradiere 10 18,19%
undă
Complexe lente Cu iradiere 11 20,00%
vîrf-undă sau polivîrf- Fără iradiere 9 16,36%
undă
Paroxisme generalizate polivîrf-undă 13 23,64%
Complexe vîrf ascuţit-undă lentă 3 5,45%
Hipsaritmie 2 3,64%

Eco-EG la pacienţi cu epilepsie în 26 cazuri (61,91%) a fost normală şi în 16 (38,09%)

cazuri au fost prezente modificări patologice.
Oftalmoscopia s-a efectuat la 65 pacienţi, dintre care la 47 (72,31%) a fost normală, dar
la 18 (27,69%) au fost discret dilatate venele retiniene. Analiza generală a sîngelui a fost
normală la 20 copii (29,85%) dintre 67, dar la 47 (70,12%) a fost modificată. Analiza
biochimică a fost normală la 39 (58,21%) de copii şi au fost prezente devieri în analiza
biochimică la 28 (41,79%) copii. Radiografia craniană a fost efectuată după indicaţii speciale la
8 copii, dintre care la 2 (25%) a fost patologică, cei care au suportat traumatism craniocerebral
sever. La 6 copii (75%) radiografia a fost normală. Tomografia computerizată a creerului s-a
efectuat la 14 copii dintre care la 8 (57,14%) a fost normală şi la 6 (42,86%) cu modificări.
Rezonanţa magnetică a creerului a fost indicată la 6 copii, majoritatea dintre care cu anomalii
cerebrale congenitale şi la 5 (83,33%) dintre ei au fost prezente modificări patologice şi numai la
1 (16,67%) a fost normală. Puncţia lombară s-a efectuat la 8 copii . Aceştia au fost pacienţi cu
suspiciune la prezenţa patologiei inflamatorii cerebrale. La 5 (62,50%) dintre ei ea a fost normală
şi la 3 (37,50%) cu modificări patologice.

Concluzii
1. În baza studiului nostru, analizînd sexul participanţilor, noi am evidenţiat o proporţie
discret mai mare a băieţilor decît fetelor.
2. La copii de vîrstă fragedă mai frecvent se întîlneşte epilepsie generalizată, decît cea
parţială şi epilepsie simptomatică în comparaţie cu idiopatică şi criptogenă. Cea mai frecventă
formă convulsiilor în epilepsie este forma generalizată tonico-clonică.
3. Maladiile concomitente cele mai frecvente la copii cu epilepsie sunt: anemia deficitară
de diferit grad, IRVA, malformaţii congenitale inclusiv şi ale creerului, TCC.
4. Pentru stabilirea diagnosticului de epilepsie nu sunt elaborate metode specifice şi sunt
necesare mai multe investigaţii suplimentare consecutiv. Cea mai informativă metodă rămîne
EEG.

Bibliografie:
1. Aicardi J. Epilepsy in children. Second ed Raven Press. New-York, 1994.
2. Ciofu E., Ciofu C. Esenţialul în Pediatrie // Bucureşti 1997 p. 460-465.
3. Dulac O. Infantile spasm and West syndrome, 1995, ed. W.B.Saunders.
4. Ford G.A., Gibson R., Dreifuss F.E. Pediatric Epileptology. “Psychological
considerations in childhood epilepsy.” Boston 1983.
5. Groppa S., Coropceanu D. Sindroamele epileptice. Chişinău, 2005 p. 11-24, p.31-36.

410
 6. Ilciuc I., Bârcă A., Hadjiu S., Rotaru A., Olaru T., Barari G. Sindroamele epileptice şi
epilepsia la copii. Recomandare metodică 1998.
7. Ilciuc I., Bârcă A., Hadjiu S. Epilepsia şi sindroamele epileptice la copii. Chişinău, 2000
p.100.
8. Ilciuc I., Diaconu V., Câlcâi C. Epilepsia copilului mic // Chişinău 2008.
9. Kellerman K. Epileptologie practică p.31-69.
10. Kreindler A. Epilepsia infantilă // Bucureşti: ed. Academiei RPR 1960.
11. Lerman Pinchas. Les syndromes epileptiques de l’enfant et de l’adolescent. Epilepsie
partielle benign a ponites centrotemporales// London, Paris: John Libbey Eurotext Ltd.,
1984
12. Popescu V. Epilepsia la copii. Editura “Medicina” Bucureşti 1989.
13. Popescu V., Arion C., Dragomir D. Convulsiile şi epilepsia la copil. Bucureşti Editura
“Medicina” 1989.
14. Биллев Ч. Практическая неврология. Т.2. М.Мед.лит.2005 с.416.

PERSECTIVELE DEZVOLTĂRII COGNITIVE A COPIILOR CU EPILESIE

Adrian Rotaru, Iraida Snigur, Florin Cenuşa, Adela Stamati, Olesea Verlan
Departament Pediatrie USMF "Nicolae Testemiţanu"

Summary
Prospects of cognitive development in children with epilepsy
Here are presented the numerous of studies and examinations that were achieved in
different periods of time, in different lots of children and were studied in accordance with
percentage ratio: the epidemiology of cognitive disability in children with epilepsy ,the
psychometric criteria of CD and the risk factors associated to epilepsy and last but not least, the
impact of polytherapy on intellectual level of these children.

Rezumat
Sunt prezentate rezultatele numeroaselor studii realizate în anii diferiţi, pe loturi diferite
de copii şi au fost studiate în raport procentual: epidemiologia dizabilităţii cognitive la copii cu
epilepsie, criteriile psihometrice a DC şi factorii de risc asociaţi cu epilepsia şi nu în ultimul rînd
impactul politerapiei asupra nivelului intelectual a acestor copii.

Actualitatea temei
Epilepsia reprezintă una din cele mai frecvente tulburări neurologice întîlnite la copii.
Studii epidemiologice au demonstrat că 1∕5 din copii cu disabilităţi intelectuale au epilepsie.
Heterogenitatea complicaţiilor,dereglările cognitive şi eşecurile scolastice ce apar la
aceşti copii necesită o abordare minuţioasă, doarece sechelele acestor prejudicii au un impact
negativ asupra vieţii copilului şi încadrării lui în societate, astfel reprezentînd o problemă majoră
nu numai pentru Republica Moldova , dar şi pentru întreaga comunitatea medicală.
Copii cu epilepsie,în comparaţie cu cei fără epilepsie,au un risc mai mare de a prezenta
retenţii şi dificultăţi în reuşitele scolastice, şi în dezvoltarea lor normală conform vîrstei.Mai
mult ca atît, aceşti copii au mai puţine şanse decît semenii săi sănătoşi să fie angajaţi în cîmpul
muncii, ajungînd la vîrsta adultui.
O problemă actuală pentru medici reprezintă managmentului terapiei în cadrul acestei
boli, deoarece tratamentul depinde nu doar de tipul de epilepsie dar şi de vîrsta la care s-a instalat
boala, tipurile de convulsii , frecvenţa convulsiilor , durata bolii şi severitatea ei. Pe lînga aceste
aspecte ale managmentului epilepsiei,mai exista problema impactului politerapiei şi aici apare un
411
cerc vicios, căci într-o formă severă de epilepsie e nevoie de politerapie,iar politerapia duce la
înrăutăţirea reuşitelor cognitive a copiilor cu epilepsie.
Scopul
Studierea dezvoltării cognitive a copiilor cu epilepsie.
Obiectivele lucrării
1. Cercetarea incidenţei dezvoltării dizabilităţii intelectuale la copii cu epilepsie şi
prevalenţa epilepsiei la cei cu DI prestabilită.
2. Evidenţierea rolului factorilor de risc, legaţi de epilepsie , în dezvoltarea şi progresia
dereglărilor cognitiv-intelectuale şi criteriile psihometrice a dizabilităţii cognitive.
3. Studierea impactului mono- şi politerapiei antiepileptice în dizabilitatea cognitivă.
Materiale şi metode de cercertare
1. Cercetarea epidimiologică a prevalenţei epilepsiei la copii cu dizabilităţi intelectuale
(DI).
Frecvenţa epilepsiei la copii cu DI este mult mai înaltă decît în populaţia generală
(Richardson 1979 Corbett 1993). În diagrama de mai jos este descrisă prevalenţa epilepsiei la
copii cu DI , cercetate şi studiate pe loturi diferite de copii din toate categoriile de vîrstă şi în
perioade diferite.
2. Criteriile psihometrice a DC şi asocierea factorilor de risc la copii cu epilepsie- studiu
efectuat de Philip S.Fastenau , Jianzhao Shen, David Dunn, Joan K.Austin 2008.
Eşantionul: pacienţii au fost înrolaţi de la clinicile neurologice,de la clinici private
pediatrice neurologice şi şcolile de asistente medicale din Indiana şi zonele adiacente. Din 173 de
copii ce făceau parte din acest lot, 164 au trecut testul academic complet. Copii în vîrstă de la 8-
15 ani. Fiecare copil înrolat în studiu a fost diagnosticat cu epilepsie şi toţi participanţii erau pe
tratament antiepileptic. Au fost excluşi copii care au avut un istoric de traumatism cranio-
cerebral cu pierderea cunoştinţei mai mult de 30 min , fracturi de craniu, alte boli somatice
(diabet, astm, fibroză cistică, etc.) sau retard mental.

Figura 1. Epidimiologia prevalenţei epilepsiei la copii cu DI.

Metode şi instrumente
1. Inteligenţa . K-BIT –Kaufman Brief Intelligence Test (Kaufman & Kaufman 1983) a
fost utilizat pentru a evalua abilitatea intelectuală. Acest test a fost standardizat în 1983 pe un lot
1022 de copii şi constă din 2 scale : Verbală (abilitatea de a înţelege) şi Nonverbală (abilitatea de
a rezolva probleme şi de a găsi ieşire din situaţie).
2. Realizarea academică . RA a fost evaluată prin folosirea a 6 teste ( împărţite în 3 grupe
a cîte 2) WJ-R (Woodcock-Johnson Psychoeducational Achievement Test Battery-Revised
1989). Prima grupă conţine 2 teste, de scriere şi aptitudini de citire - descifrarea scrisului şi
comprehensiunea citirii. A doua grupă conţine testele de pronunţare, sintaxă, dictare. A treia
412
grupă conţine teste din matematică – calculare, aritmetică. WJ-R test a fost validat în 1989 ,
standardizat pe un lot de 6300 de copii.
3.Variabilele convulsiilor- controlul, tipul convulsiilor, medicaţia, vîrsta instalării şi
vîrsta curentă. În dependenţă de acest criteriu copii au fost examinaţi după 4 grupe :
- absente.
- generalizate tonico-clonice (GTC) şi atonic, akinetic, mioclonic (AAM).
- simple parţiale şi convulsii parţiale complexe (CPS).
- simple parţiale cu generalizare şi CPS cu generalizare.
4. Medicaţia – a fost dicotomizată în prezenţa sau absenţa politerapiei, acel mic număr de
copii care nu erau sub tratament au fost adăugaţi la cei cu monoterapie.

Rezultatele studiului

60
50
40
30
20
10
0
lectura matematica scrisul

Figura 2. Evaluarea evaluarea

IQ şi ănsuşirii
IQ academice a copiilor
însuşirea cu epilepsie
academică

În diagrama respecivă sunt descrise evaluarea IQ şi evaluarea reuşitei academice a unui

lot de copii N=164. Prin intermediul anumitor teste: lectură, matematică, scrisul; a fost
determinat în %, raportul copiilor cu risc înalt de dezvoltare a dizabilităţii cognitive. Pentru
evaluarea IQ: 12.8% din copii prezintă dificultăţi la capitolul citire, 20.1% la matematică şi la
37.8% deficit la capitolul scris. Aceşti copii asociază anumiţi factori de risc caracteristici pentru
dereglările respective şi anume : vîrsta timpurie (pînă la 2 ani) a instalării epilepsiei prezintă un
factor de risc înalt pentru neînsuşirile din domeniul matematicii. În ceea ce priveşte evaluarea
reuşitei academice : dificultatea la citire prezintă 32.2%, la matematică 38.4% şi 56.1% la
capitolul scris. Aceşti copii asociază următorii factori de risc: vîrsta precoce de debut, deficit de
atenţie şi dereglările de hiperactivitate [6,7,8,9].
3. Studii în domeniului tratamentului la copii cu epilepsie .
Rezultatele acestor studii reprezintă managementul şi supravegherea copiilor cu tratament
antiepileptic pe parcurs a cîtorva ani.
a. Pellock şi Hunt (1996) au recenziat studiul cu o durată de 10 ani din cadrul
instituţiilor medicale americane. Acesta a arătat o reducere cu 19% a politerapiei în favoarea
monoterapiei şi reducerea pacienţilor ce primesc politerapie cu 3 preparate anticonvulsivante (o
descreştere de 47.6%), precum şi scăderea utilizării barbituratelor anticonvulsivante. Poindexter
şi colaboratorii săi în 1993 a arătat un trend asemănător în ceea ce priveşte reducerea
tratamentului anticonvulsivant.
b. Singh &Towle (1993) au cercetat 100 de pacienţi cu dizabilitate intelectuală, pe o
durată mai mare de 7.5 ani din cadrul mai multor clinici. 60% pacienţi cu monoterapie, 38% cu 2
preparate şi 2 % pacienţi cu 3 medicamente antiepileptice.

413
 b.Tratament antiepileptic
2%

38%
60%
Figura 3. Tratament cu monoterapie şi politerapie
monoterapie 2 preparate 3 preparate
c. Tobias şi colaboratorii săi au efectuat cu studiu în Marea Britanie pe un eşantion de
1000 de pacienţi, care a permis să facă comparaţia între copii epileptici cu dizabilităţi
intelectuale şi fără dizabilităţi, în acest studiu s-a remarcat tendinţa spre reducerea barbituratelor.
d. Fischbacher, încă în 1982 , a demonstrat că reducerea cel puţin a unui
anticonvulsivant era convenabil din cauza îmbunătăţirea comportamentului la mulţi pacienţi.
e. Un alt studiu din UK, realizat de Collacott şi colaboratorii săi 1989, a arătat că reducerea
numărului de anticonvulsivante de la 1.45 pînă la 1.05 per pacient , la 172 de pacienţi, au dus la
creşterea dozei medicamentelor rămase cu producerea mai puţin decît clară a anumitor efecte
asupra frecvenţei crizelor : reducerea în 48%, creşterea în 33% şi neschimbate în 19% cazuri
[4,15,16,17].

e.crize convulsive %

50
0 e.crize convulsive %

e.crize convulsive
Figura 4. Efectele tratamentului asupra crizelor %
convulsive

Concluzii
1. Incidenţa dizabilităţilor intelectuale la copii cu epilepsie este mult mai înaltă decît în
rîndul populaţiei generale. Aceşti copii sunt supuşi factorilor de risc, care inevitabil, vor avea
consecinţe nefaste şi vor duce la progresia dereglărilor cognitive. Copii cu anamneză de epilepsie
au risc mai mare să dezvolte DI, decît cei cu dizabilitate intelectuală instalată din alte motive
primordial, să facă crize convulsive.
2. Disfuncţiile cognitive sunt frecvent întîlnite la copii cu epilepsie, aceste dereglări sunt
prezente obligator în sindroame epileptice severe , dar pot apărea şi în tipurile benigne de
epilepsie.

414
 3. Parametrii legaţi de epilepsie (vîrsta instalării, durata bolii, medicaţia,tipul
convulsiilor, frecvenţa lor) cercetaţi în studiile de mai sus au demonstrat o influenţă nu atît de
mare asupra evoluţiei dereglărilor cognitive şi doar în asociere cu alte aspecte (îngijirea
neadecvată, neîntegrarea în societate,etc.) pot avea consecinţe marcat negative asupra stării
cognitive a copiilor.

Bibliografie
1. Badawy R.,Macdonell R.,Jackson G.,Berkovic S.,”The peri-ictal state:cortical excitability
changes within 24h of a seizure”,2009.
2. Badawy R.,Harvey A.S.,Macdonell A.S.,”Cortical hyperexcitability and
epileptogenesis:understanding the mechanisms of epilepsy,Journal of Clinical
Neurosciens”,2009.
3. Bailet L.L.,Turk W.R.,2004 . The impact of childhood epilepsy on neurocognitive and
behaivioral performance : a prospective longitudinal study.
4. Bowley Ch.,Kerr M.”Epilepsy and intellectual disability ”,”Journal of intellectual
disability research”,Volum 44,Part 5,October 2006.
5. Crivoi A.,Sîrbu A. “Electroencefalografia”,Chişinău 2002.
6. De Toffol B.”Syndromes epileptiques et troubles psychotiques”,2002.
7. Dunn D.,Austin W.,Harezlak J.,Ambrosius W.T. ”ADHD and epilepsy in
childhood”,”Development medicine and child neurology”,2003.
8. Fastenau P.S., Shen J,Dunn D.,Perkins S.M.,Hermann B.P., “Neuropsychological
predictors of academic underachievement in pediatric epilepsy :Moderating roles of
demographic,seizure and psychosocial variables”,2004.
9. Fastenau P.S.,Dunn D.W.,Austin J.K.,”Pediatric epilepsy”2003.In M.Rizzo,Eslinger
P.J.,”Principles and practice of behaivioral and neuropsychology”,New
York:Saunders/Churchill Livingstone
10. Fischbacher E., ”Effect of reduction of anticonvulsivants on wellbeing ”,”British Medical
Journal”1982.
11. Fletcher J.M.,Coulter W.A.,Reschly D.J.,Voughin S.,”Alternative approaches to the
definition and identification of learning disabilities”,”Anals of Dyslexia”,2006.
12. Gaily E.,Graustrom M. E.,Linkkonen E.,”Oxcarbazepine in the treatment of
epilepsy”,1998.
13. Ghicavîi V.,Bacinschi N.,Guşuilă G.,”Farmacologie”,chişinău 2012.
14. Hommet C.,Billard C.,Motte C.,Pasagi J.,Perrier D.,Gillet P.,Prunier C.,Toffol B.,Autret
A, “cognitive function in adolescents and young adults in complete remission from
benign chilghood epilepsy with centro-temporal spikes”,2001.
15. Kerr M. “Epilepsy in patients with learning disability.Aspects of epilepsy”1996.
16. Kerr M.,Fraser W.,Felce D.,”Primary health care for people with a learning disability(a
keynote review),”British Journal of Learning Disability”1998.
17. Kerr M. P.,Espie C.A.,”Learning disabilities and epilepsy,Towards common outcome
measures.Seizures.”1997.

415
 DISFUNCŢIA VEGETATIVĂ CA FACTOR CONTRIBUTIV ÎN DEZVOLTAREA
HIPERTROFIEI VENTRICULULUI STÂNG LA COPII CU HIPERTENSIUNE
ARTERIALĂ ESENŢIALĂ
Olga Schiţco, Adela Stamati, Olga Nicolova
Departamentul Pediatrie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Autonomic nervous system dysfunction as a risk factor in the development
of left ventricular hypertrophy in children with essential hypertension
Primary (essential) hypertension in children and adolescents is an important condition
because it represents an independent risk factor for cardiovascular disease – left ventricular
hypertrophy. The study included 54 patients with essential hypertension (42 boys and 12 girls),
aged from 10 to 17 years, and the control group which consisted of 22 normotensive patients. All
children underwent diagnostic examinations – ECG, Echocardiography and
Cardiointervalography based on the unified technique. The study results showed predominance
of enhanced tonus of the vegetative nervous system (51.9% of cases) and hyper-active
sympathetic nervous system response in 56.6% of participants. These findings confirm the
impact of the autonomic nervous system dysfunction on the development of hypertrophy of the
left ventricle.

Rezumat
Hipertensiunea arterială esenţială la copii şi adolescenţi prezintă actualitate datorită
factorului de risc cardiovascular independent - hipertrofia ventriculară stângă. Studiul dat a
înclus 54 de pacienţi cu HTAE (42 băieţi şi 12 fete) cu vîrsta 10-17 ani şi un grup de control -
22 de pacienţi normotensivi. A fost efectuată:ECG, EcoCG şi CIG după metode unificate
recunoscute. Studiul a determinat predominanţa tonusului vegetativ simpaticotonic în51.9% şi a
reacţiei vegetative hipersimpaticotonice în 56.6% cazuri, fapt ce poate confirma contribuţia DNV
la formarea HVS.

Actualitatea temei
Bolile cardiovasculare sunt cea mai frecventă cauză a mortalitaţii pe globul pământesc. În
structura acestora rolul de frunte îl are hipertensiunea arterială care afectează atât adulţii cât si
copiii. În ultimele 5 decenii cercetătorii au constatat că “radăcinile” hipertensiunii arteriale se
afla în varsta copilăriei. Din aceste motive problema hipertensiunea arterială (HTA) la copii şi
adolescenţi prezintă o direcţie actuală în cardiologia pediatrică. Un rol important în stabilirea
acestei patologii are disfuncţia neuro-vegetativă, care prin modificările electrofiziologice în
miocard invocă hipertrofia acestuia şi, ca urmare, are loc formarea unui factor de risc
independent. Studiile efectuate in anii 90 a secolului trecut şi cele recente au demonstrat că
semnele electrocardiografice (ECG) de hipertrofie a ventriculului stâng (HVS) sunt asociate cu
primele schimbări în geometria şi structura ventriculului stang, care includ: întinderea miocitelor,
miocardiofibroza, reducerea numărului capilarelor coronariene, care nu sunt întotdeauna însoţite
de schimbări în grosimea peretelui [1,5].
Rolul sistemului neurovegetativ în acest proces este clar determinat dat fiind faptul că
manifestările clinice cardiovasculare la copii sunt in paralelizm cu primele simptome de
hipertensiune arterială la varsta prepubertăţii si pubertăţii.
Sindromul cardial al disfuncţiei neurovegetative (DNV) include: cardialgii, modificările
părţii terminale a complexului QRS, prolaps al valvei mitrale, diferite tulburări de ritm şi
conductibilitate. ECG este metoda care permite cu grad înalt de veridicitate de a exclude cauza
organică a cardialgiilor.

416
 Pentru DNV este caracteristic: instabilitate, labilitate exesivă a tensiunii arteriale (TA) pe
parcursul zilei cu modificări de la valori joase până la înalte, se manifestă spontan sau prin
reacţie neadecvată la tensionare emoţională, efort fizic, hiperventilare, în ortostatism [4,5].
La copii şi adolescenţi HTA este des percepută ca urmare a existenţei pe termen lung a
disfuncţiei vegetative. Prevalenţa disfuncţiei vegetative la adolescenţi ajunge pâna la 80%
[2,3,4].
Scopul şi obiectivele studiului
Aprecierea tonusului vegetativ initial si a reactiei vegetative la copiii cu HTAE.
Material şi metode
Studiul a înclus 54 de pacienţi cu HTAE (42 băieţi şi 12 fete) cu vîrsta 10-17 ani (vîrsta
medie 16,3±0,12 ), şi 22 de pacienti normotensivi (lotul de referinţă), internaţi în secţia
cardiologie a IMSP CMşiC în perioada februarie 2010-martie 2012. Aceşti copii anterior n-au
fost supuşi terapiei antihipertensive. Criterii de includere în studiu: prehipertensiunea, HTAE
gradul I-II. Criterii de excludere : HTAE severă (gr. III), insuficienţa cardiacă cronică (gradul
III-IV CF NYHA), angina pectorală, aritmiile severe. Diagnosticul de HTAE a fost stabilit în
baza valoarii medii a TA ce depăşea percentila 95 corespunzătoare vîrstei, sexului şi înălţimii
[1].
Toti copiii au fost supusi examenului clinic, inclusiv consultaţia medicului
psihoneurolog, si li s-a efectuat cardiointervalografia (CIG) în secţia de diagnostic funcţional a
IMSP CMşiC.
Aprecierea rezultatelor a fost efectuată în conformitate cu recomandările metodice
elaborate de Kuberg M. şi colaboratorii în 1985[4]. Prezenţa semnelor de HVS a fost constatată
prin calculul indicelui Socolov – Lyon la examenul ECG de suprafaţă.
Rezultate si discuţii
Conform datelor CIG tonusul vegetativ simpaticotonic s-a depistat la 51.9% (28),
vagotonic - 13.0% (7), eutonic - 35.1% (19). Reacţie vegetativă hipersimpaticotonică a fost
evidenţiată la 56.6% (30), normotonică - la 33.3 % (18), eutonică - la 11.1% (6).
Tabelul 1
Repartizarea pacienţilor conform datelor CIG
CIG Tonus vegetativ Reacţie vegetativă
Hiper
Simpaticotonie Vagotonie Eutonie Normotonie Asimpaticotonie
simpaticotonie
HTA
19(35.2%) 5(9.3%) 4(7.4%) 21(38.9%) 9(16.7%) 4(7.4%)
gr.I
HTA
8(14.8%) 2(3.7%) 13(24.1%) 8(14.8%) 8(14.8%) 1(1.9%)
gr.II
Lot
6(27.3%) 9(40.9%) 7(31.8%) 3(13.6%) 10(45.5%) 9(40.9%)
control

In lotul de bază au fost prezente semne ECG de hiperfuncţie a ventricolului stâng la

33,3% pacienţi, de hipertrofie a VS - în 38,9% cazuri, ce denotă afectarea miocardului ca organ
ţintă.
În lotul de bază şi cel de control la pacienţii cu semne de HVS a predominat tonus
vegetativ simpaticotonic, reacţie vegetativă hipersimpaticotonică. Este cert faptul , că activitatea
sistemului nervos simpatic prezintă una din verigile centrale în dezvoltarea hipertrofiei
miocardului VS. La copii cu HTAE se inregistrează tulburări vegetative cu influenţe simpatice
excesive, care se manifestă iniţial la 51,9% de cazuri, inclusiv cu reacţie vegetativă
hipersimpaticotonică în 56,6% de pacienţi. Examenul EKG standard a fost efectuat la toţi
pacienţii. Ritm sinusal a fost înregistrat în 100% din cazuri, în 32 cazuri (59,3%) ritmul era
neregulat. Alte dereglări de ritm înregistrate: bradicardie sinusală – 9,3% (5), tahicardie sinusală
417
– 14,8% (8), extrasistole supraventriculare – 2(3,7%), extrasistole ventriculare – 1 (1,85%). De
asemenea s-au înregistrat tulburări de conductibilitate: bloc incomplet de ram drept a fascicolului
Hiss – 3,7% (2), bloc de ram stâng anterior a fascicolului Hiss – 9,3% (5), dereglarea proceselor
de repolarizare – 11,1% (6), sindromul repolarizării precoce – 7,4% (4). Din lotul total de
pacienţi cu HTA în 21 cazuri (38,9%) s-au înregistrat semne de hipertrofie a ventriculului stâng
(HVS), în 2 cazuri (3,7%) semne de hipertrofie a ventriculului drept (HDV) (fig.1).

semne de hipertrofie a ventriculului drept 3,70%

semne de hipertrofie a ventriculului stâng 38,90%

sindromul repolarizării precoce 7,40%

dereglarea proceselor de repolarizare 11,10%

bloc de ram stâng anterior a fascicolului Hiss 9,30%

bloc incomplet de ram drept a fascicolului Hiss 3,70%

extrasistole ventriculare 1,85%

extrasistole supraventriculare 3,70%

tahicardie sinusală 14,80%

bradicardie sinusală 9,30%

Figura 1. Modificarile ECG la pacienţi cu diferite grade de HTA.

Examenul ECG a confirmat la copiii cu tonus vegetativ simpaticotonic şi la cei cu

răspuns hipersimpaticotonic prezenţa hiperfuncţiei ventriculului stâng în 51,5%, şi HVS la
38,9%,fapt care confirmă rolul hipersimpaticotoniei în dezvoltarea HVS la copii cu HTAE.

Concluzii
1. Studiul nostru a determinat predominanţa tonusului vegetativ simpaticotonic în 51,9%
de cazuri şi a reacţiei vegetative hipersimpaticotonice în 56,6% cazuri la copiii cu HTAE.
2. Rezultatele obţinute sugerează prezenţa paralelizmului între modificările sistemului
neurovegetativ şi dezvoltarea timpurie a hipertrofiei ventricolului stâng , hiperfuncţia acestuia
fiind prezentă în 51,5% cazuri.

Bibliografie
1. Jancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. Reappraisal of European guidelines on
hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J
Hypertens 2009; 27:2121–58. Electrocardiol. 1987;20:227-32
2. The Fourth Report on the Diagnosis,Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in
Children and Adolescents.National High Blood Pressure Education Program Working
Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents.Pediatrics, 2004,revizia
2007, 114(2): 555-576
3. Козлова Л. Вегетативная дисфункция у детей и подростков. Москва:ГЭОТАР-
Медиа, 2008. 89 с.
4. Куберг М. соав. Кардиоинтервалография в оценке реактивности и тяжести
состояния больных детей. Методические рекомендации. Москва, 1985. 29 c.
418
 5. Яхонтов С.В., ЛасуковаТ.В. Физиология. Методы оценки функционального
состояния сердечно-сосудистой системы : уч.-метод. пособ. - Томск : Изд-во
Томского гос. ун-та, 2007. - 38 с.

RITMUL CRONOBIOLOGIC DE ADAPTARE AL ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC ŞI

ELECTROLIŢILOR ÎN SÂNGE LA NOU-NĂSCUŢII SĂNĂTOŞI ÎN PRIMELE 5 ZILE
DE VIAŢĂ
Mariana Smişnoi, Maria Smişnoi
Catedra medicină internă-semiologie, Departamentul Pediatrie, Curs puericultură,
USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
The chronobiological rhythm of electrolytes and acid-base balance adaptation
in blood at new borns, in healthy ones in the first 5 days of life
There was performed a research on the acid-base balance and electrolytes in blood of
healthy new borns in te first hours after birth, then within 12 hours, 24 hours, 36 hours, 48 hours,
60 hours, 72 hours, and on the 5th day of life.
It was established that he chronobiological rhythm of acid-base balance in healthy new
borns represents reduced metabolic acidosis in blood within the following hours:12, 24, 36, 60
and 72 after birth, and to 48 hours of life – a rise in the acidosis level.

Rezumat
Cercetarea echilibrului acido-bazic şi electroliţilor în sânge s-a efectuat la nou-născuţii
sănătoşi în prima oră după naştere, apoi la vârsta de 12 ore, 24 ore, 36 ore, 48 ore, 60 ore, 72 ore
şi a 5-a zi de viaţă.
S-a constatat că ritmul cronicobiologic al echilibrului acido-bazic la nou-născuţi sănătoşi
se caracterizeaza prin diminuare acidozei metabolice în sânge către ora: 12, 24, 36, 60 şi 72 după
naştere, iar către 48 ore de viaţă – prin creştere a acidozei.

Actualitatea
Adaptarea sistemului cardio-vascular şi pulmonar a nou-născutului se află în dependenţă
deosebită de concentraţia oxigenului în sânge şi echilibrului acido-bazic după naştere (1, 2, 5).
Dat faptului că nou-născuţi sănătoşi în perioada naşterii suportă o hipoxie moderată în primele
zile de viaţă se atestă creşterea în sânge a acidozei, care apoi se compensează cu activitatea
sporită a plămânilor şi rinichilor. Dar, din cauza ca funcţia acestor organe este în perioadă de
adaptare la nou-născuţi se atestă dereglarea echilibrului acido-bazic cu scăderea pH sangvin.
Toate prosele biologice în organism se petrec după un ritm bine determinat. Până în
prezent la nou-născuţi nu s-a efectuat studierea ritmului cronobiologic de adaptare a echilibrului
acido-bazic, care ar permite de a evidenţia perioadele critice de apariţie al dezechilibrului
metabolic.
Scopul lucrării – aprecierea ritmului cronobiologic de adaptare al echilibrului acido-
bazic şi electroliţilor în sânge la nou-născuţii sănătoşi în primele 5 zile de viaţă.
Material şi metode
Investigaţiile s-au efectuat la 19nou-născuţi sănătoşi de la femei sănătoase cu evoluţie
fiziologică a sarcinei în prima oră după naştere şi apoi la vârsta copiilor 12 ore, 24 ore, 36 ore, 48
ore, 60 ore, 72 ore şi a 5-a zi de viaţă. Echilibrul acido-bazic al sângelui s-a apreciat la aparat
„Micro-Astrup” cu determinarea următoarilor parametri: pH actual, presiunea oxigenului (pO2
mm Hg), presiunea CO2(p CO2 mm Hg), bicarbonatul actual (AB mmol/l), bicarbonatul standart
419
 (SB mmol/l), bazele tampon (BB mmol/l), excesul de baze (BE mmol/l), concentraţia CO 2
(mmol/l) şi O2(%) în sânge.
Conţinutul de calciu şi natriu s-a determinat prin metoda fotometriei plazmatice, iar
hematocritul – prin metoda de centrifugă în capilare.
Rezultate şi discuţii
Cercetările efectuate la nou-născuţii sănătoşi în primele 30 minute – 1 oră după naştere au
demonstrat prezenţa în sânge a acidozei metabolice decompensate, confirmate prin pH actual
scăzut (7,294±0,015), deficit de baze înalt (BE – 7,241±0,572 mmol/l), nivel scăzut al
bicarbonatului actual (AB) – 18, 899±0,450 mmol/l, bicarbonatului standart (SB) - 18,
888±0,440 mmol/l şi bicarbonatului tampon – 42,5579±1,271 mmol/l, presiune actuală CO2
scăzută (39,5929±1,367 mm Hg), cu concentraţia CO2 în sânge de 20,000±0,440 mmol/l.
Concomitent s-au apreciat parametri scăzuţi a presiunei oxigenului (pO2 – 39,592±1,367
mm Hg) şi concentraţiei O2 în sânge (62,847±1,367 mm Hg) valori normale a conţinutului de
caliu (4,968±0,199 mmol/l) şi natriu (148,058±2,862 mmol/l), hemotocrit majorat
(51,571±2,101%).

Ritmul cronobiologic de adaptare al echilibrului acido-bazic şi electroliţilor în sânge la

nou-născuţii sănătoşi în primele 5 zile de viaţă
pCO2, pO2, AB, SB, BE, BB, CO2, O2, Calciu, Natriu, Hemato-
ora n pH
mmHg mmHg mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l % mmol/l mmol/l crit, %
30
7,294 39,592 37,576 18,899 18,888 -7,241 42,557 20,000 62,847 4,968 148,058 51,571
min – 19
±0,015 ±1,367 ±2,895 ±0,450 ±0,440 ±0,572 ±1,271 ±0,440 ±4,871 ±0,199 ±2,862 ±2,101
1 oră
7,367 32,694 63,509 18,890 190690 -6,270 43,279 20,020 89,730 4,794 145,578 55,058
12 19 ±0,010 ±1,523 ±3,121 ±0,840 ±0,610 ±0,889 ±0,844 ±0,869 ±1,443 ±0,147 ±1,414 ±1,739
xx xx xx xx x x xx x xx x x x
7,394 36,229 67,643 21,788 22,799 -5,847 45,781 22,841 91,475 5,430 146,416 53,636
24 19 ±0,008 ±2,335 ±5,017 ±1,379 ±1,203 ±0,652 ±1,280 ±1,425 ±1,021 ±0,222 ±2,024 ±2,317
xx x x x x x x xx xx x xx
7,402 31,216 59,222 19,127 20,800 -5,289 44,677 20,083 88,217 4,577 144,875 52,636
36 19 ±0,013 ±1,573 ±3,260 ±0,842 ±0,822 ±0,918 ±0,992 ±0,885 ±1,339 ±0,121 ±1,551 ±2,997
x x x x x x x x xx xx x x
7,380 31,729 59,270 18,735 19,841 -5,977 43,182 19,82 89,143 5,116 147,722 54,000
48 19 ±0,011 ±1,567 ±2,301 ±0,739 ±0,486 ±0,694 ±0,741 ±0,767 ±1,129 ±0,176 ±1,176 ±1,446
x x x x x x xx x xx xx xx x
7,382 32,117 61,194 18,923 20,576 -5,416 43,835 19,899 89,056 4,906 145,647 52,500
60 19 ±0,011 ±1,436 ±5,950 ±0,816 ±0,771 ±0,960 ±1,052 ±0,841 ±1,572 ±0,234 ±2,334 ±1,350
x x x x xx x xx x xx xx xx x
7,402 32,652 70,821 20,247 21,368 -6,115 43,520 21,231 90,668 4,955 147,500 51,333
72 19 ±0,010 ±2,305 ±6,159 ±1,476 ±1,198 ±0,924 ±0,967 ±1,530 ±1,782 ±0,144 ±2,175 ±1,733
x x x x x x x x x x x xx
7,401 35,607 62,085 21,778 22,407 -3,356 47,036 22,778 90,535 5,791 151,750 50,300
a 5-a
19 ±0,013 ±1,812 ±3,494 ±0,718 ±0,578 ±0,591 ±0,865 ±0,748 ±1,079 ±0,230 ±1,915 ±1,374
zi
x x x xx xx x xx xx x xx x xx
x – p <0,05; xx –p <0,01

La 12 ore de viaţă a nou-născuţilor modificările în sânge confirmau prezenţa acidozei

metabolice compensate. Astfel, la 12 ore, comparativ cu prima oră de viaţă a nou-născuţilor, se
micşora pH actual (7,367±0,010 mmol/l), deficitul de baze (-6,270±0,889 mmol/l) şi pCO2
(32,694±1,523 mmHg), se majorau bicarbonatul standart (19,690±0,610 mmol/l) şi bicarbonatul
tampon (43,279±0,844 mmol/l), creştea presiunea O2(63,509±3,121 mmHg) şi concentraţia
oxigenului în sânge (89,730±1,443%) sub nivelul normal. Conţinutul de caliu (4,794±0,147
mmol/l) şi natriu (145,578±1,414 mmol/l) se micşora în limita normei, iar hematocritul creştea
(55,058±1,739 %).
La 24 ore de viaţă a nou-născuţilor, comparativ cu 12 ore, se confirma în sânge acidoza
metabolică compensată cu tendinţă spre diminuare. Astfel, pH actual se stabiliza la cifre normale
(7,394±0,008) creştea presiunea CO2(36,229±2,335 mmHg), majorau bicarbonatul actual

420
(21,788±1,379 mmol/l), standart (22,799±1,203 mmol/l) şi tampon (45,781±1,260 mmol/l),
scădea dificitul de baze (-5,847±0,652 mmol/l).
Presiunea oxigenului (67,643±5,017 mmHg) şi concentraţia lui în sânge
(91,475±1,021%) creşteau. Conţinutul de calciu (5,430±0,222 mmol/l) şi natriu (146,416±2,024
mmol/l) în sânge se majora, iar hematocritul (53,636±2,317%) se afla în descreştere.
La 36 ore de viaţă a nou-născuţilor, comparativ cu 24 ore, modificările în sânge
demonstrau prezenţa acidozei metabolice compensate în descreştere continuă. Astfel, la 36 ore,
comparativ cu 12 ore, creştea pH actual (7,402±0,013) se micşora presiunea CO2(31,216±1,573
mmHg), scădea deficitul de baze (-5,289±0,918 mmol/l), sub nivelul normal se aflau bicarbonaţii
actual (19,127±0,842 mmol/l), standart (20,800±0,822 mmol/l) şi tampon (44,677±0,992
mmol/l). În descreştere se aflau şi presiunea O2(59,222±3,260 mmHg) şi concentraţia oxigenului
(88,217±1,339%) în sânge. La fel ca şi conţinutul de caliu (4,577±0,121 mmol/l)şi natriu
(144,875±1,551 mmol/l)
La 48 ore, comparativ cu 36 ore de viaţă a nou-născuţilor, în sânge se aprecia tendinţa de
creştere a acidozei metabolice compensate, care se confirmau prin scăderea pH actual
(7,380±0,011), păstrarea nivelului scăzut al presiunei CO2(31,729±1,567), micşorarea
bicarbonaţilor actual (18,735±0,739 mmol/l), standart (19,841±0,486 mmol/l) şi tampon
(43,182±0,741 mmol/l), sub nivel normal, creşterea deficitului de baze (5,977±0,694 mmol/l).
În acelaş timp se majora presiunea oxigenului (59,270±2,301 mmHg) şi concentraţia lui
(89,143±1,129%) în sânge, precum şi conţinutul de caliu (5,116±0,176 mmol/l) şi natriu
(147,722±1,176 mmol/l)în sânge şi hematocritul (54,000±1,446%).
La 60 ore de viaţă a nou-născuţilor, comparativ cu 48 ore, în sânge se menţinea acidoza
metabolică compensată, dar cu tendinţă de micşorare. Astfel, la 60 ore, comparativ cu 48 ore,
nesemnificativ se majora pH (7,382±0,011) şi presiunea CO2(32,117±1,436 mmHg), creşteau
bicarbonaţii actual (18,923±0,816 mmol/l), standart (20,576±0,771 mmol/l) şi tampon
(43,835±1,052 mmol/l), scădea dificitul de baze (-5,416±0,960 mmol/l), se majora presiunea
oxigenului în sânge (61,194±5,950 mmHg) şi în limitele normei scădea conţinutul de caliu
(4,906±0,234 mmol/l) şi natriu (145,647±2,334 mmol/l) în sânge şi hematocritul
(52,500±1,350%).
La 72 ore de viaţă a nou-născuţilor, comparativ cu 60 ore, continuă să scadă acidoza
metabolică compensată.
Astfel, la 72 ore, comparativ cu 60 ore, se majora până la norma pH actual (7,402±0,010),
creştea sub nivel normal presiunea CO2în sânge (32,652±2,3,5 mmHg), se majorau bicarbonaţii
actual (202473±1,476 mmol/l) şi standart (21,368±1,198 mmol/l), sub nivel normal se afla
deficitul de baze (-6,115±0,924 mmol/l), considerabil se majora presiunea oxigenului
(70,821±6,159 mmHg)şi concentraţia lui (90,535±1,079%) în sânge, stabilizarea parametrilor de
caliu (4,955±0,144 mmol/l) şi natriu (147,500±2,175 mmol/l) şi hematocrit (51,333±1,733%).
La a 5-a zi de viaţă a nou-născuţilor, comparativ cu 72 ore, echivalentul acido-bazic a
sângelui se normalizeaza, confirmat prin faptul că se stabiliza la nivel normal pH actual
(7,401±0,013), presiunea CO2 în sânge(335,607±1,812 mmHg), biocarbonaţii actual
(21,778±0,718 mmol/l),standart (22,407±0,578 mmol/l) şi tampon (47,036±0,865 mmol/l)şi
dificitul de baze (-3,356±0,591 mmol/l).
Comparativ cu prima oră după naştere, la a 5-a zi de viaţă a nou-născuţilor se majora
stabil presiunea oxigenului (62,085±3,494 mmHg) şi concentraţia lui (90,535±1,079%) în sânge,
scădea hematocritul (50,300±1,375%), iar conţinutul de caliu (5,791±0,230 mmol/l) şi natriu
(151,750±1,916 mmol/l) se majorau în limitele normei.

421
 Concluzii
1. Adaptarea echilibrului acido-bazic a sângelui, concentraţiei oxigenului şi electroliţilor
în sânge la nou-născuţii sănătoşi în primele 5 zile de viaţă are loc conform unui ritm
cronobiologic strict determinat.
2. Ritmul cronobiologic de adaptare al echilibrului acido-bazic a sângelui la nou-născuţii
sănătoşi se caracterizează prin diminuarea acodozei metabolice compensate în sânge după prima
oră de viaţă către ora 12, 24 şi 36 apoi cu mărire a acidoze metabolice compensate către ora 48
de viaţă, iar începând cu ora 60 spre ora 72 – prin scădere a acidozei. La a 5-a zi de viaţă a nou-
născuţilor sănătoşi echilibrul acido-bazic al sângelui se stabilizează la nivel normal.
3. Ritmul cronobiologic al presiunei oxigenului şi concentraţiei O2 în sânge
caracterizează prin nivel scăzut în prima ora de viaţă a nou-născuţilor. Cu creştere considerabilă
spre ora 12 şi 24, apoi scădere spre ora 36 şi 48 cu creştere ulterioară dar sub nivel normal către
ora 60, 72 şi la a 5-a zi.
4. Concentraţia electroliţilor de caliu şi natriu la nou-născuţii sănătoşi în primele 5 zile de
viaţă variază în limitele normale iar ritmul cronobiologic se exprimă prin scădere a conţinutului
în sânge la vârsta de 12 ore, 36 ore, 60 ore şi creştere la – 24 ore, 48 ore, 72 ore şi a 5-a zi de
viaţă.
5. Nivelul hematocritului la nou-născuţii sănătoşi este înalt în primele 12 ore de viaţă,
apoi scade către ora 24 şi 36 cu creştere nesemnificativă la ora 48 de viaţă, iar începând cu ora
60 spre ora 72 şi la a 5-a zi – scade.
6. Studierea ritmului cronobiologic de adaptare al echilibrului acido-bazic a nou-
născuţilor sănătoşi a permis de a stabili ora critică de apariţie a dezechilibrului acidobazic la 48
ore de viaţă, cauzată de creşterea acidozei metabolice în sânge şi scăderea concentraţiei
oxigenului în sânge.

Bibliografie
1. Савельева Г.М. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных. – М., 1981.
2. Таболин В.А. Кардиология детского возраста. – М. 2001.
3. Таболин В.А. Метаболические нарушения, их ранняя диагностика и корекция у
детей периода новорожденности // Вестник АМН. – 1973, № 6. – с. 76-86.
4. Brans Y.W. neonatal polycythemia: Plasma, blood, and red cell volume estimates in
relation to hematocrit levels and quality of intrauterine growth // Pediatrics – 1981. – Vol.
68. – p. 175-182.
5. Tomasova H., Zoban P. Biochemicky aspekt postnatalni adaptace nevorosence// Cs.
Pediatr. – 1983. – Vol. 38. – p. 129-134.
6. Коморов Ф.И. Хронобиология и хрономедицина. – М. 1989. С. 116.

RITMUL CRONOBIOLOGIC DE ADAPTARE AL ACTIVITĂŢII CARDIACE LA

NOU-NĂSCUŢII SĂNĂTOŞI ÎN PRIMELE 5 ZILE DE VIAŢĂ
Mariana Smişnoi, Maria Smişnoi
Catedra medicină internă-semiologie, Departamentul Pediatrie, Curs puericultură,
USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
The chronobiological rhythm of cardiac activity adaptation
in healthy new borns during the first 5 days of life
There was performed a research of the chronobiological rhythm of cardiac activity
adaptation in new borns, in healthy ones through the method of electrocardiogram starting with
422
the first 30 minutes-an hour after birth and afterwards each 3 hours during 72 hours and the 5th
day from life.
It was found out that the cardiac function has dropped the first 12 hours after birth and
from 42 hours till 60 hours, from 15 hours till 39 hours and as well from 63 hours till 72 hours of
life in new borns happens a myocardium hemodynamic overload.

Rezumat
Cercetarea ritmului cronobiologic de adaptare al activităţii cardiace s-a efectuat la nou-
născuţi sănătoşi prin metoda electrocardiografiei începând cu primele 30 minute – 1 oră după
naştere iar apoi – fiecare 3 ore timp de 72 ore şi a 5-a zi de viaţă. S-a constatat scăderea funcţiei
cardiace în primele 12 ore după naştere şi de la 42 ore până la 60 ore, iar de la 15 ore până la 39
ore şi de la 63 ore până la 72 ore de viaţă a nou-născuţilor are loc suprasolicitarea hemodinamică
a miocardului.

Actualitatea
Importanţă clinică deosebită în adoptarea nou-născuţilor la condiţiile mediului extern
posedă perioada de restructurare funcţională a sistemului cardiovascular după naştere. Tranziţia
la viaţa extrauterină şi debutul respiraţiei pulmonare este însoţit de aşa modificări ca, înlocuirea
circulaţiei plancentare cu cea pulmonară, închiderea şunturilor la nivelul plămânilor şi ductului
arterial. Primul inspire al nou-născutului provoacă dilatarea plămânilor cu aer şi contribuie la
scăderea rezistenţei vaselor pulmonare cu modificări ai diametrului şi structurii lor. Urmată de
creşterea circulaţiei pulmonare (1, 2, 3).
Ca rezultat are loc şi restructurarea sistemului cardiovascular cu predominarea activităţii
camerelor drepte ale cordului. (1,2,4)
Analogic oricărui process biologic adaptarea nou-născutului este un proces fiziologic
complicat cu evoluţie undulară, în care fiecare oră posedă însemnătate deosebită. Dar cercetările
de restucturare ale sistemului cardiovascular la nou-născuţi până în prezent s-au efectuat
conform vârstei după zile. (2,5)
Scopul lucrării – cercetarea ritmului cronobiologic de adaptare al activităţii cardiace şi
determinarea perioadelor critice a funcţiei cordului la nou-născuţii sănătoşi conform vârstei pe
ore timp de 72 ore şi la a 5-a zi de viaţă.
Material şi metode
Investigaţiile instrumentale a activităţii cardiace s-au efectuat la 46 nou-născuţi sănătoşi
de la femei sănătoase cu evoluţie fiziologică a sarcinei.
Electrocardiografia (ECG) s-a înregistrat la aparat „Minogograf-34” (Siemens-Elma) în
derivaţiile I, II, III, a VR, a VL, a VF, V1 V2 V3 V4 V5 V6 în primele 30 minute – 1 oră de viaţă a
nou-născuţilor, iar apoi ficare 3 ore timp de 72 ore şi la a 5 zi după naştere. Parametrii calculaţi –
durata intervalului RR (sec) şi frecvenţa contracţiilor cordului (FCC), axa electrică a cordului,
durata conductibilităţii intraatriale – P (sec), atrio-ventriculare – PQ (sec), intraventriculare –
QRS (sec), sistolei electrice – QRST (sec) şi diastolei – TP (sec), precum şi amplituda undelor
PQRST în 12 derivaţii.
Rezultate şi dicuţii
Investigaţiile electrocardiografice a nou-născuţilor sănătoşi cu vârsta de 30 minute – 1
oră după naştere au demonstrat activitate electrică sporită a cordului şi suprasolocitare
hemodinamică a atriului şi rentricolului drept, ca rezultat al debutului funcţionării circulaţiei
pulmonare. Astfel, frecvenţa contracţiilor cordului constituia 136,307 ± 3,579 bătăii pe minut,
axa electrică a cordului – deplasată spre dreapta cu < α = 121,307±5,594; durate conductibilităţii
intraatriale – 0,069±0,003 sec., atrioventriculare – 0,103±0,003 sec., intraventriculare –
0,057±0,003 sec., sistola electrică – 0,292±0,002 sec., diastola – 0,151±0,012 sec., corespondeau
parametrilor accesibili. Amplituda undei P se înregistra maximal în derivaţiile II (2,000±0,169),
423
III (1,576±0,136), a VF (1,538±0322) şi V2 (2,038±0,088). Unda R maxim se aprecia în
derivaţiile II (6,960±0,606), III (11,346±1,193), a VF (8,692±0,896) şi V2 (15,538±1,406).
Maxima amplitudei undei T se înregistra în derivaţiile II(1,500±0,211), a VF (1,230±0,156), V3
(2,615±0,305).

Figura 1. Frecvenţa contracţiilor cordului (bătăi pe minut) conform vârstei pe ore a nou-
născuţilor sănătoşi.

Figura 2. Amplituda undei P (mmm) în derivaţiile de standart I, II, III conform vârstei pe ore a
nou-născuţilor.

Figura 3. Amplituda undei R (mm) în derivaţiile de standart I, II, III la nou-născuţi conform
vârstei pe ore
424
 În următoarele 12 ore de viaţă a nou-născuţilor se aprecia reacţie hipodinamică a
miocardului şi scăderea suprasolicitării părţilor drepte ale cordului.
Astfel, către 12 ore după naştere, comparativ cu prima oră de viaţă a nou-născuţilor, la
ECG se înregistra micţorarea frecvenţei contracţiilor cardiace (129,461±2,777), duratei
conductibilităţii intraatriale (0,064±0,003), atrio-ventriculare (0,103±0,002) şi intra-ventriculare
(0,053±0,002) creşterea amplitudei undei P în derivaţiile III (1,307±0,120), V1 (1,615±0,140) şi
V2(2,000±0,056), micşorarea amplitudinei undei R în derivaţiile II (5,461±0,739), III
(9,769±1,181), a VF (7,269±0,915), V2 (14,576±1,427) şi a undei T în derivaţiile precordiale
drepte V2 (2,461±0,398) şi V3 (1,961±0,249)
În continuare, de la ora 15 până la 39 ore de viaţă a nou-născuţilor, comparativ cu 12 ore,
se atesta creşterea activităţii electrice a cordului şi mărirea suprasolicitării hemodinamice a
miocardului drept. Astfel, la ECG către 39 ore, comparativ cu 12 ore, se înregistra mărirea
frecvenţei contracţiilor cardiace (136,708±5,882) şi deplasării axei electrice a cordului spre
dreapta (<α = 126,666±5,615), micşorarea duratei conductibilităţii intraatriale (0,062±0,002),
atrioventriculare (0,1±0,004) şi intraventriculare (0,052±0,002), scăderea duratei sistolei
electrice (0,279±0,004) şi diastolei (0,166±0,013), creşterea amplitudei undei P în derivaţiile III
(1,458±0,156) a VF(1,791±0,156) şi V1 (1,666±0,177), mărirea undei R în derivaţiile II
(5,708±0,989), III (11,000±1,521), aVF (8,125±1,244) şi V2 (15,375±1,398), creşterea
amplitudei undei T în derivaţiile I (1,625±0,239), II (1,807±0,155), V2 (2,833±0,309), V6
(1,708±0,225).
Începând cu 42 ore până la 54-60ore după naştere, comparativ cu 39 ore, la nou-născuţii
sănătoţi se aprecia, conform ECG, scăderea activităţii electrice a cordului şi micşorarea
suprasolicitării hemodinamice a atriulului şi ventricolului drept. Astfel la ECG la 60 ore se
înregistra micşorarea frecvenţei contracţiilor cardiace (128,833±3,486) scăderea duratei
conductibilităţii atrio-ventriculare (0,089±0,009) şi creşterea – intraventriculare (0,056±0,002),
mărirea duratei sistolei electrice (0,289±0,003), micşorarea amplitudei unde P în derivaţiile II
(2,291±0,156), III (1,583±0,182), a VF (1,916±0,103) şi V2 (1,750±0,179), scăderea amplitudei
undei R în derivaţiile II (5,083±0,825), III (9,125±1,083), a VF (6,750±0,993), micşorarea undei
T în II (1,691±0,124) III (0,833±0,216) şi V2(2,750±0,433).
De la 63 ore până la 72 ore de viaţă a nou-născuţilor, comarativ cu 60 ore, din nou se
observa la ECG creşterea supasolicitării hemodinamice a ventricolului şi atriului drept, precum şi
mărirea activităţii electrice a cordului.
La ECG la 72 ore, comparativ cu 60 ore, se înregistra creşterea frecvenţei contracţiilor
cardiace (132,376±5,178), mărirea conductibilităţii intraatriale (0,060±0,001) şi atrio-
ventriculare (0,090±0,009) micşorarea conductibilităţii intraventriculare (0,055±0,002), şi duratei
sistolei electrice (0,281±0,010), creşterea diastolei (0,219±0,013), mărirea amplitudei undei P în
derivaţiile II (2,269±0,107), III (1,84±0,153), a VF (2,038±0,119), creşterea amplitudei undei R
în derivaţiile II (5,923±0,676), III (10,000±1,040), a VF (7,730±1,007), V1 (10,576±1,505) şi
mărirea amplitudinei T în derivaţiile II (1,9610,132), III (1,230±0,286), a VF (1,500±0,179) V2
(2,615±0,376).
La a cincea zi de viaţă a nou-născuţilor sănătoşi, comparativ cu primele ore după naştere,
se aprecia scădere considerabilă a suprasolicitării miocardului drept şi creşterea activităţii
electrice a cordului ca rezultat al evoluţiei pozitive de adaptare a hemodinamicei pulmonare şi
activităţii cardiace. Astfel, la ECG la ziua a 5-a, comparativ cu prima oră după naştere, se
înregistra creşterea frecvenţei contracţiilor cardiace (141927±3,176), micşorarea duratei sistolei
electrice (0,270±0,009) şi diastolei (0,183±0,010), scăderea amplitudei undei P în derivaţiile III
(1,454±0,125), a VF (1,818±0,076), V1 (1,272±0,123), micşorarea undei R în derivaţiile II
(5,681±0,664), III (9,000±0,839), a VF (6,681±0,917) şi creşterea – în derivaţiile V5
(11,000±1,154), V6 (7,318±1,110), creşterea amplitudei undei T în derivaţiile I (2,272±0,237), II
(2,318±0,154), a VL (1,454±0,289), V6 (1,954±0,265).
425
 Concluzii
1.Adaptarea activităţii cardiace la nou-născuţi sănătoşi în primele 5 zile de viaţă
evoluiază după un ritm cronologic strict determinat.
2.În prima oră de viaşă a nou-născuţilor sănătoşi se atestă activitate electrică a cardului
sporită şi suprasolicitare hemodinamică a atriului şi ventricolului drept, ca rezultat al debutului
funcţionării circulaţiei pulmonare.
3.Ritmul cronobiologic al activităţii electrice a cordului la nou-născuţi sănătoşi se
caracterizează prin scăderea funcţiei cardiace în primele 12 ore după naştere şi de la 42 ore până
la 60 ore, iar de la 15 ore până la 39 ore şi de la 63 până la 72 ore – creştere. A 5-a zi de viaţă a
nou-născuţilor atestă micşorarea suprasolicitării miocardului drept şi creşterea activităţii cardiace
ca rezultat al stabilizării hemodinamicii pulmonare.
4.Perioadele de creştere al suprasolicitării ventricolului şi atriului drept cum sunt de la 15
ore până la 39 ore şi de la 63 la 72 ore de viaţă a nou-născuţilor sunt critice de apariţie şi
dezvoltare a insuficienţei cardiace, ce necesită monitorizare strictă.

Bibliografie:
1. Савельева Т.М.. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных. М.. 1981.
2. Таболин В.А.. Кардиология детского возраста. М. 2001.
3. Dietz R., gross M. // Basic Res. Cardiol. – 1998. – Vol. 93. – Suppl. 2. P. 101-108.
4. Anderson R.R. Hill R.W. Occlusive lesions of cardiac conducting tissue arteries in
sudden infant death syndrome // Pediatrics. – 1982. – Vol. 69. – p. 50-52.
5. Крылова Л.Ф. Функциональная состояние сердечно-сосудистой системы у
здоровых и перенесших асфиксию новорожденных // Вопрос охраны материнства –
1978. – № 6. – с. 16-19.

ASPECTE ALE DIAGNOSTICULUI TIMPURIU ŞI PARTICULARITĂŢILE

POLIMORFISMULUI CLINIC ŞI CITOGENETIC ÎN SINDROMUL KLINEFELTER
Mariana Sprincean¹٫², Natalia Barbova¹٫², Elena Halabudenco¹, Ana Mişina¹,
Tatiana Samoilenco¹
IMSP Instututul Mamei şi Copilului¹, Curs Genetică Medicală², USMF „Nicolae Testemiţanu”,

Summary
Aspects of early diagnosis and peculiarities of clinic and
cytogenetic polymorphism of klinefelter syndrome
Several aspects of early diagnosis in patients with Klinefelter syndrome are analyzed in
the study as well as the peculiarities of clinical manifestation and cytogenetic features, the
disease being a sex chromosomal abnormality characterized by the presence of one or more
additional X chromosomes. A group of 32 children with Klinefelter syndrome were examined
during the medical genetic counseling in the Center for Reproductive Health and Medical
Genetics of the Institute of Mother and Child. The medical genetic counseling in early
ontogenetic development and cytogenetic analyses (Barr test and karyotyping) is necessary for a
better examination of children suspected of Klinefelter syndrome to confirm the clinical
diagnosis.

Rezumat
Scopul acestei lucrări este de a studia particularităţile polimorfismului clinic şi
citogenetic al SK în diferite faze ale vieţii, începând cu cele mai timpurii perioade de dezvoltare
ontogenetică, pentru a ajuta la realizarea unui diagnostic precoce şi iniţierea unor măsuri de
426
ameliorare a dezvoltării acestora. Consultul medico-genetic în perioadele precoce de dezvoltare
ontogenetică şi analizele citogenetice (testul Barr şi cariotiparea) sunt necesare pentru
investigarea copiilor cu suspecţie la SK în vederea confirmării diagnosticului clinic şi acordării
sfatului genetic în timp util.

Introducere
Sindromul Klinefelter este o anomalie cromozomială gonozomală cauzată de prezenţa
unui sau mai multor cromozomi X suplimentari, de obicei, dobândiţi prin non-disjuncţie în
timpul gametogenezei materne sau paterne. Cariotipul cel mai caracteristic este 47, XXY, forma
clasică a sindromului Klinefelter (SK), întâlnită în circa 80-90% din cazuri. În restul cazurilor se
descriu alte forme de cariotip, precum: mozaicisme (47,XXY/46,XY, 46,XY/48,XXXY,
45,X/46,XY/47,XXY etc); variante cu linii celulare uniforme şi cromozomi sexuali
supranumerari (48,XXXY, 48,XXYY, 49,XXXXY); şi variante cu anomalii structurale ale
cromozomului X (47,X,i(Xq)Y şi 47,X,del(X)Y) etc. Aneuploidia 47,XXY este cea mai
frecventă anomalie cromozomială, având o incidenţă care variază de la 1:500 până la 1:1 000 [3].
Statisticile atestă că circa 0,2% din populaţia de sex masculin este afectată de SK.
Sindromul Klinefelter pentru prima dată a fost descris de Harry Klinefelter în 1942 ca o
afecţiune caracterizată prin ginecomastie, hipogonadism şi un nivel ridicat de FSH [2]. În anul
1959 Jacobs Strong a descris setul de cromozomi al sindromului Klinefelter, şi a constatat
prezenţa cromozomului X suplimentar (22 perechi de autozomi, doi cromozomi X şi un
cromozom Y) în cariotipul pacienţilor. Ulterior, în 1965 Jacobs şi Townes au cercetat şi au
descris diferite variante de modificări ale cromozomilor sexuali în cazul manifestărilor clinice a
acestei patologii.
Fenotipul clasic al SK la adulţi este bine descris în manualele medicale şi este uşor de
recunoscut, fiind o cauză frecventă de hipogonadism şi infertilitate ca rezultat al azoospermiei
[1]. În perioada copilăriei, însă, SK de multe ori nu este diagnosticat datorită variabilităţii
fenotipice sau din cauza manifestărilor clinice puţin exprimate şi necaracteristice, cu forme
uşoare, iar pacienţii rareori prezintă acuze subiective. În plus, gradul de recunoaştere şi
conştientizare a SK în rândul medicilor de familie este, deseori, insuficient pentru a permite
diagnosticarea acestuia.
Datele literaturii denotă că până la 65% din pacienţii cu KS nu sunt niciodată
diagnosticaţi, în timp ce 10% dintre cei afectaţi sunt diagnosticaţi prenatal şi doar 25% sunt
diagnosticaţi în prepubertate şi pubertate sau la vârsta adultă [4]. Astfel, SK este adesea
nediagnosticat şi rareori presupus înainte de pubertate.
Scopul acestei lucrări este de a studia particularităţile polimorfismului clinic şi
citogenetic în SK, în diferite faze ale copilăriei şi adolescenţei, începând cu cele mai timpurii
perioade de dezvoltare ontogenetică, pentru a ajuta la realizarea unui diagnostic precoce şi
iniţierea unor măsuri de ameliorare a dezvoltării acestor copii. În vederea atingerii scopului
definit, au fost formulate următoarele obiective:
 Diagnosticarea cât mai timpurie a subiecţilor cu SK începând cu cele mai precoce
perioade ontogenetice de dezvoltare: prenatală, neonatală, prepubertară şi pubertară;
 Identificarea diversităţii formelor citogenetice în SK şi corelaţiile acestora cu
manifestările fenotipice;
 Determinarea incidenţei formelor citogenetice în sindromul Klinefelter;
 Elaborarea algoritmului genetic pentru evaluarea pacienţilor cu SK în vederea
optimizării metodelor de profilaxie şi diagnostic genetic.
Material şi metodă
Studiul a constat din analiza retrospectivă şi prospectivă a unui eşantion de peste 84 de
băieţi de vârstă pediatrică cu elemente clinice sugestive pentru sindromul Klinefelter. Selecţia
iniţială a pacienţilor s-a bazat pe prezenţa diferitor semne evocatoare precum: anomalii de
427
dezvoltare ale organelor genitale externe, băieţi cu sindroame plurimalformative ce asociază
hipogonadism, ginecomastie, tulburări de comportament, retard cognitiv-verbal, întârziere
pubertară, talie înaltă, disproporţională, precum şi nou-născuţi de sex masculin cu dismorfisme
craniofaciale, anomalii de dezvoltare a sistemului genital, hipospadias, criptorhism, hernie
inghinală, retard în dezvoltare, examinaţi în cadrul consultului medico-genetic de la Centrul
Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală (CNSRGM) în perioada anilor 2007-
2012.
În lotul de studiu au fost incluşi 32 de copii cu sindrom Klinefelter cu vârsta de până la
18 ani diagnosticaţi clinic şi confirmaţi citogenetic prin cariotipare standard. Analiza
citogenetică, care a inclus studiul cariotipului din culturile limfocitelor sângelui periferic, a
determinat cinci variante citogenetice de bază ale sindromului Klinefelter: 1. forma clasică -
aneuploidia 47,XXY; 2. forma mozaică – 47,XXY/46,XY; 3. variante cu linii celulare uniforme
şi cromozomi sexuali supranumerari - 48,XXYY, 49,XXXXY; 4. variante cu anomalii
structurale ale cromozomilor autozomali – 47,XXY,inv(5); 5. alte forme citogenetice - varianta
sindromul Klinefelter asociat cu translocaţie robertsoniană - 47, XXXY, rob (13:14).
Pentru diagnosticarea cât mai timpurie a subiecţilor cu sindrom Klinefelter şi evaluarea
acestora pe parcursul etapelor de dezvoltare a fost elaborată şi utilizată Fişa de evaluare şi
diagnostic genetic care a facilitat procesul investigaţional. Aceasta a inclus date privind
evaluarea medico-genetică, anamneza eredocolaterală furnizate, în mare parte, de către mame
şi/sau alţi membri ai familiei copiilor.
În timpul consultului medico-genetic al subiecţilor cu suspecţie la sindromul Klinefelter a
fost colectată informaţia necesară din datele anamnestice care a permis alcătuirea pedigree-ului,
arborelui genealogic al fiecărei familii. În baza datelor anamnestice (anamneza eredocolaterală,
obstetricală), datelor de laborator, rezultatelor testelor genetice (testul Barr şi analiza citogenetică
(cariotiparea)) a fost stabilit diagnosticul definitiv la copiii din lotul de studiu.
Toţi băieţii cu suspecţie la sindromul Klinefelter au fost supuşi unui complex de metode
de diagnostic, precum: testul Barr, cariotiparea, profilul hormonal. Astfel, testul Barr informativ
în prima etapă de examinare şi diagnostic a fost pozitiv în toate cazurile. Metoda citogenetică
(cariotiparea) a fost aplicată folosind preparate cromozomiale de metafază ale limfocitelor
sângelui periferic în conformitate cu procedura standard şi studiul cromozomilor după metoda de
bandare G.
Rezultate şi discuţii
Analiza prospectivă şi retrospectivă a eşantionului de 84 de băieţi de vârstă pediatrică cu
elemente clinice sugestive pentru sindromul Klinefelter s-a bazat pe prezenţa diferitor
manifestări clinice, precum: dismorfisme craniofaciale, hernie inghinală, retard în dezvoltare,
anomalii de dezvoltare ale organelor genitale externe - hipospadias peno-scrotal, micropenis,
testiculi mici, absenţi bilateral, care sugerau o disgenezie gonadică, criptorhidism; sindroame
plurimalformative ce asociau hipogonadism, ginecomastie, tulburări de comportament, retard
cognitiv-verbal, întârziere pubertară, talie înaltă şi disproporţională.
Testul cromatinei X a fost efectuat la toţi pacienţii incluşi în studiu, iar rezultatul testului
Barr a fost pozitiv şi anormal în 32 cazuri de copii diagnosticaţi cu sindromul Klinefelter şi a
relevat în majoritatea cazurilor un corpuscul Barr, mai rar (în cazul polisomiilor X) 2 sau 3
corpusculi Barr. Cazurile cu procente mici de cromatină sexuală corespundeau mozaicurilor
cromozomiale cu o linie 46,XY. Pentru confirmarea diagnosticului definitiv s-a efectuat analiza
citogenetică pentru aprecierea cariotipului şi formei citogenetice a SK.
Cea mai frecventă anomalie cromozomială diagnosticată la pacienţii cu sindromul
Klinefelter a fost trisomia liberă omogenă 47,XXY (27 cazuri - 84,5%), urmată de formele:
mozaică (47,XXY/46,XY: 1 caz - 3,1%), polisomiile X-Y (varianta 48,XXYY: 1 caz – 3,1% şi
pentasomia - 49,XXXXY: 1 caz - 3,1%) şi variantele cu anomalii structurale ale cromozomilor

428
autozomali (47,XXY,inv(5): 1 caz – 3,1%) şi cea asociată cu translocaţie robertsoniană (47,
XXXY, rob (13:14): 1 caz – 3,1%).
Tabelul 1
Distribuţia cazurilor de sindrom Klinefelter diagnosticate în anii 2007 – 2012

Sindromul Klinefelter 2007 2008 2009 2010 2011 2012

47,XXY 2 6 3 4 5 7
47,XXY, inv (5) 1
47,XXXY, rob (13; 14) 1
47,XXY/46,XY 1
48,XXYY 1
49,XXXXY 1
Total 3 7 4 5 6 7

Băieţii cu sindromul Klinefelter, forma clasică, aneuploidia 47 XXY au un fenotip clinic

specific care se caracterizează în principal prin: anomalii de dezvoltare ale organelor genitale
externe - hipospadias peno-scrotal, micropenis, testicule mici, absenţi bilateral, hipogonadism,
ginecomastie bilaterală, hernie inghinală, întârziere pubertară, talie înaltă şi disproporţională,
precum şi unele dismorfisme craniofaciale, diverse tulburări de comportament, retard cognitiv-
verbal, dificultăţi de adaptare psiho-socială etc.
Manifestările clinice în alte forme citogenetice ale pacienţilor cu SK au fost:
1 Varianta 47,XXY,inv(5): retard mental uşor spre moderat, tulburări de limbaj cu retard
cognitiv-verbal, dezvoltarea motorie lentă, dereglări de coordonare, comportament imatur,
statura normală, dismorfism cranio-facial (epicant, hipertelorism, buze proeminente),
hipogonadism, ginecomastie (33-50%), micropenis, clinodactilie şi sinostoza radioulnară;
2 47, XXXY,rob(13;14): retard mental moderat, caractere sexuale secundare deficitare,
statură joasă, trăsături faciale dismorfice cu microcefalie, uşor prognatism, anomalii osoase:
brahidactilie, clinodactilia degetului V la maini bilateral, cifoză toracică, scolioză, deficit de
atenţie şi tulburări de comportament;
3 47,XXY/46,XY: retard mental uşor spre moderat, tulburări ale comportamentului
socio-afectiv, statură înaltă, trăsături faciale dismorfice, ginecomastie şi hipogonadism.
4 Varianta 48,XXYY: retard mental moderat, talie înaltă, aspect eunucoid, păr rar,
ginecomastie, picioare lungi, subţiri, hipogonadism hipergonadotropic şi testicule mici;
5 Varianta 49, XXXXY: se caracteriza prin triada clasică: retard mental moderat spre
sever, sinostoză radioulnară şi hipogonadism hipergonadotropic. Alte caracteristici clinice
includeau retardul cognitiv-verbal sever, problemele de comportament, masa corporală scăzută la
naştere, statură joasă, dismorfisme faciale (facies grosier, hipertelorism, epicant, prognatism),
ginecomastie, malformaţii congenitale de cord, anomalii scheletale (genu valgus, pes cavus,
clinodactilia degetului mic), hipotonie musculară, hiperextensibilitatea articulară, anomalii ale
organelor genitale, criptorhidism, testicule mici în formă de „bob de mazăre”, micropenis,
infantilismul caracteristicilor sexuale secundare.
Evaluarea datelor examenului clinico-genealogic şi manifestărilor fenotipice au permis
identificarea particularităţilor polimorfismului clinic la copii cu sindrom Klinefelter în diferite
perioade de dezvoltare ontogenetică: perioada prenatală, neonatală, prepubertară şi pubertară.
Diagnosticarea subiecţiilor cu sindromul Klinefelter poate fi efectuată cunoscând
particularităţile manifestărilor clinice în dependenţă de perioada de dezvoltare ontogenetică.
Astfel, în perioada prenatală numai un procent mic de fetuşi cu SK sunt diagnosticaţi prenatal,
atunci când se efectuează amniocenteza din cauza vârstei materne avansate. Deoarece efectul
vârstei mamei este mai slab în SK comparativ cu alte anomalii cromozomiale, cum ar fi
sindromul Down, diagnosticul prenatal al SK este, în principal, o descoperire întâmplătoare.
429
Până în prezent nu s-au găsit careva markeri ecografici caracteristici pentru diagnosticarea
prenatală prin examenul ecografic al SK, ceea ce înseamnă că nu există nici o modalitate
eficientă de screening prenatal al gravidelor, decât analiza citogenetică a cariotipului fetal
efectuată prin amniocenteză. S-a observat că SK poate fi diagnosticat prenatal întâmplător, în
lipsa unor semne ecografice şi biochimice sugestive (screening-ul biochimic - triplu test) pentru
SK, iar frecvenţa lor creşte odată cu vârsta maternă.
Beneficiul identificării prenatale al SK constă în principal în posibilitatea de a pregăti
părinţii pentru naşterea unui copil cu asemenea afecţiune şi la recomandări, întreruperea sarcinii
şi planificarea unei sarcini ulterioare pentru naşterea unui copil sănătos. În cazul diagnosticării
prenatale a SK, părinţii vor avea posibilitatea de a:
 iniţia copilului bolnav de SK terapia necesară, în timp optimal şi cât mai curând
posibil, în vederea optimizării dezvoltării educaţionale şi ameliorării comportamentului şi
dezvoltării cognitiv-verbale;
 promova activitatea fizică în scopul ameliorării funcţiei motorii;
 monitoriza dezvoltarea pubertară, conlucrând cu alţi specialişi pentru tratamentul
endocrinologic şi neurologic;
 planifica împreună cu un psiholog perioada optimală de informare a pacientului despre
problema de sănătate pe care o are sau în situaţia când cuplul decide să întrerupă sarcina
acordarea unui suport psihoemoţional.
Cu toate acestea, unele aspecte ale diagnosticului prenatal rămân a fi controversate din
cauza că circa 70% dintre sarcinile cu sindromul Klinefelter diagnosticate prenatal se finalizează
cu întreruperea sarcinii după indicaţii medicale. În situaţiile când diagnosticul SK nu se face
prenatal se micşorează procentul diagnosticării acestuia postnatal, sau în primii 10 ani de viaţă.
Circa 75% dintre persoanele de sex masculin cu SK nu vor fi diagnosticate în perioada
prepubertară.
Tabelul 2
Particularităţile polimorfismului clinic în sindromul Klinefelter

Caracteristici Nou-născut Prepubertate Pubertate

Masa corporală mică la naştere +/-
Dismorfism cranio-facial +/- +/- +/-
Insuficienţă gonadică +/- + +
Micropenis, testicule mici + + +
Hipospadias peno-scrotal + +/- +/-
Criptorhidism + +/- +/-
Hernie inghinală + +/-
Ginecomastie + +
Talie înaltă şi disproporţională + +
Retard mental + +
Tulburări de comportament + +
Malformaţii congenitale de cord +/- +/- +/-

Particularităţile polimorfismului clinic în perioada neonatală. La naştere, nou-

născuţii de sex masculin rareori prezintă manifestări clinice, iar diagnosticul SK la această etapă
nu este caracteristic. Cu toate acestea, unele malformaţii congenitale ocazional, au fost raportate
ca fiind mai frecvente la SK decât la băieţii sănătoşi. Cele mai frecvente sunt: anomaliile de
dezvoltare a organelor genitale externe, cum ar fi micropenisul, criptorhidia, hipospadias, sau
alte tipuri de malformaţii: palatoschizisul, clinodactilia degetului mic şi hernia inghinală. Unii
copii pot prezenta un grad variabil de hipotonie: tonusului muscular este redus într-un procent

430
ridicat de pacienţi examinaţi. Depistarea acestor caracteristici fenotipice şi manifestări clinice ar
trebui să motiveze medicii pentru indicarea testului Barr şi cariotipării la copii.
Particularităţile polimorfismului clinic în copilăria fragedă. Copiii cu SK au un
fenotip variabil fără un anumit dismorfism cranio-facial caracteristic, de aceea ei sunt, de obicei,
greu de distins de alţi băieţi cu cariotip normal. Copii cu cariotipul 47,XXY pot prezenta un
hipogonadism, iar reducerea creşterii penisului în copilaria timpurie poate indica deficitul de
androgeni. Dintre alte manifestări se constată criptorhidia, hipostadias şi hernia inghinală.
Particularităţile polimorfismului clinic în perioada prepubertară. În perioada
preşcolară şi şcolară copilul cu SK prezintă dificultăţi de învăţare, deficit cognitiv-verbal,
tulburări de limbaj, dificultăţi de vorbire şi probleme de ortografie, citire şi matematică. Adesea
se observă un grad variabil de dificultăţi în exprimarea sentimentelor şi de socializare. În acest
sens, copiii cu SK prezintă un risc mai mare de tulburări de comportament şi probleme
psihologice, decât băieţii normali de aceeaşi vârstă. Diagnosticarea precoce a sindromului este
importantă, deoarece permite identificarea rapidă a problemelor cognitiv-verbale şi a
dificultăţilor comportamentale, care necesită terapie de corecţie individualizată şi suport
educaţional adecvat. Anomaliile genitale asociate în SK sunt raportate sporadic şi acestea nu sunt
menţionate ca acuze de bază ale afecţiunii în această perioadă. Totuşi, în perioada prepubertară
se constată semne ale dezvoltării pubertare întârziată sau incomplete, asociate cu o talie mai
înaltă şi o disproporţionalitate a membrelor inferioare în raport cu trunchiul.
Diagnosticarea SK în copilărie oferă avantaje importante:
 iniţierea precoce a psiho-corecţiei şi dezvoltării limbajului;
 prevenirea tulburărilor de comportament şi izolării sociale;
 monitorizarea copilului şi susţinerea lui în perioada peripubertală;
 o mai bună gestionare a acestor pacienţi în timpul pubertăţii, conservarea fertilităţii şi
iniţierea tratamentului de substituţie cu androgeni înaintea apariţiei simptomelor de
hipogonadism.
Particularităţile polimorfismului clinic în perioada pubertară. Debutul pubertăţii la
băieţii cu SK este, de obicei spontan şi are loc la vârsta obişnuită. Cu toate acestea, începând cu
adolescenţa, testiculele rămân a fi mici, nedezvoltate şi nu ajung niciodată dimensiunile normale.
Începutul pubertăţii este convenţional definit ca atingerea unui volum testicular de 4 ml. La
subiecţii cu SK volumul testicular, în general, se opreşte la aproximativ 4-5 ml. Anumite
modificări tubulare, cum ar fi apoptoza celulelor germinale şi scleroza şi hialinoza tubilor
seminiferi au loc într-un stadiu intermediar de pubertate [5].
Trăsăturile fenotipice la copiii cu SK capătă un aspect eunocoid, se dezvoltă
ginecomastia. Ginecomastia este cauzată de dezechilibrul între receptorii de estrogen şi
receptorii pentru hormonii androgeni, ceea ce duce la acţiunea excesivă a estrogenului asociată
cu deficitul de androgeni sau o combinaţie a acestor efecte. Cu toate acestea, dezvoltarea
ginecomastiei unilaterale sau bilaterale ar putea fi una dintre cele mai frecvente acuze, care îi
determină pe baieţi şi parinţii lor să consulte un medic. Datorită acestor manifestări clinice
caracteristice SK în perioada pubertăţii poate fi mai uşor depistat.
Diagnosticul în pubertate are urmatoarele avantaje importante:
 prevenirea consecinţelor pe termen lung a insuficienţei gonadice;
 ameliorarea tulburărilor de comportament şi dezvoltării cognitiv-verbale;
 dezvoltarea identităţii psihologice şi sexuale;
 prevenirea infertilităţii, dacă este posibil, prin crioconservare de ţesut testicular la
pubertate precoce şi cât mai curând a probelor de material seminal ce conţine un număr foarte
redus de spermatozoizi;
 prevenirea semnelor şi simptomelor sindromului metabolic.
Studiul realizat ne-a permis să adaptăm şi să utilizăm în cadrul consultului medico-
genetic algoritmul de diagnostic al sindromului Klinefelter.
431
 Consultul medico-genetic (examinarea clinico-genealogică)

Copilul cu suspecţie de sindrom Klinefelter

Etapa I de diagnostic Etapa II de diagnostic

Testul Barr (cromatina

Analiza citogenetică
sexuală)
(cariotiparea)
- Aneuploidia 47, XXY
Profilul hormonal, - alte forme citogenetice
Consultaţia endocrinologului (f. mozaică, structurală a
negativ pozitiv sindromului Klinefelter)

Figura 1. Algoritmul de diagnostic în sindromul Klinefelter

Etapele algoritmului prezentat au facilitat diagnosticarea copiilor cu sindromul

Klinefelter care s-au adresat pentru consult medico-genetic.
Reieşind din cele menţionate, conchidem că atât în perioada copilăriei fragede, cât şi în
cea prepubertară există semne clinice, care ar putea sugera timpuriu diagnosticul sindromului
Klinefelter la copii. Totuşi, datele cercetării noastre denotă că majoritatea pacienţilor cu sindrom
Klinefelter au fost diagnosticaţi în perioada de pubertate (23 cazuri – 71,9%), 6 pacienţi (18,7%)
- prepubertar, şi doar 3 pacienţi (9,4%) - în perioada copilăriei fragede. Aceste rezultate sunt
datorate faptului că, manifestările clinice caracteristice SK, precum: întârziarea pubertară,
tulburările de limbaj cu retardul cognitiv-verbal, comportamentul imatur, statura înaltă,
hipogonadismul, ginecomastia etc., devin evidente şi se constatată mai frecvent în perioada de
pubertate.

Concluzii
1. Particularităţile manifestărilor clinice la băieţii cu sindromul Klinefelter au un fenotip
variabil şi sunt corelate de forma citogenetică a patologiei cromozomiale.
2. Efectuarea testului Barr, pozitiv în toate cazurile, poate sugera timpuriu diagnosticul
SK. Analiza cromatinei sexuale trebuie efectuată de rutină, ca test de screening la toţi băieţeii cu
suspecţie de SK.
3. Cea mai frecventă anomalie cromozomială diagnosticată la pacienţii cu sindromul
Klinefelter a fost trisomia liberă omogenă 47,XXY (27 cazuri - 84,5%), urmată de formele
mozaice - 1 caz - 3,1%) polisomiile X-Y ( varianta 48,XXYY: 1 caz – 3,1% şi pentasomia -
49,XXXXY: 1 caz - 3,1%) şi variantele cu anomalii structurale ale cromozomilor autozomali –
47,XXY,inv(5): 1 caz – 3,1% şi cea asociată cu translocaţie robertsoniană - 47, XXXY, rob
(13:14): 1 caz – 3,1%.
4. Majoritatea pacienţilor cu sindrom Klinefelter au fost diagnosticaţi în perioada de
pubertate (23 cazuri – 71,9%), 6 pacienţi (18,7%) - prepubertar, şi doar 3 pacienţi (9,4%) - în
perioada copilăriei fragede.
5. Semnele diagnostice minime la pacienţii cu sindromul Klinefelter au fost:
hipogonadismul, ginecomastia bilaterală, întârzierea pubertară, talia înaltă şi disproporţională,
obezitatea.
6. În unele cazuri de sindrom Klinefelter, semnele clinice pot lipsi sau sunt foarte
discrete prepubertar, cea mai caracteristică manifestare fiind retardul mental şi unele tulburări de
comportament.
432
 Bibliografie
1. Stratulat P., Moşin V., Strătilă M., Barbova N., Sprincean M. et. al. Malformaţiile
congenitale / sub red. Stratulat P. Chişinău, 2011, 128 p.
2. Radicioni AF, De Marco E, Gianfrilli D, Granato S, Gandini L, Isidori AM, Lenzi A.
Strategies and advantages of early diagnosis in Klinefelter's syndrome. Oxford Journals.
Basic science of reproductive medicine. Volume 16, Issue 6, 2010. - p. 434 – 440.
3. Tüttelmann F, Gromoll J. Novel genetic aspects of Klinefelter's syndrome. Oxford
Journals. Basic science of reproductive medicine. Volume 16, Issue 6, 2010.- p. 386-395.
4. Бочков, Н.П. Клиническая генетика / Н.П. Бочков. - М.: ГЭОТАР- МЕД, 2006.- 480
с.
5. Вахарловский, В.Г., Романенко О. П., Горбунова В. Н. Генетика в практике
педиатра // Руководство для врачей. Санкт-Петербург: „Феникс” , 2009 - 288 c.
6. Джонс К. Наследственные синдромы по Дэвиду Смиту. Атлас-справочник. Пер с
англ. - Москва: «Практика», 2011. - 1024 с.

STRUCTURA ETIOLOGICĂ A ASPIRAŢIILOR DE CORP STRĂIN ÎN CĂILE

RESPIRATORII LA COPII
Alina Starostin, Liliana Toma, Valentina Mîtu, Svetlana Sciuca, Ina Garbi, Elena Danu,
Lilia Chiosea, Ada Negru
Departamentul Pediatrie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
The etiology of foreign bodies found during aspiration
of the respiratory airways of children
The aspiration of foreign bodies into the respiratory airways in children is an important
cause of death and raises the risk of severe pulmonary diseases. The aim of the study was to
evaluate the etiological, clinical and endoscopic effects on children undergoing foreign body
aspiration. We present a retrospective study of 38 cases of bronchial foreign body in children,
who presented in the pulmonary pediatric clinic during 2011-2012 they had a median age of 3.6
years +/- 0.2. Foreign body aspiration frequently is presented as a paediatric emergency
and sunflower seeds are the commonest cause.

Rezumat
Aspiraiţia de corpi străini în căile respiratorii la copii este o cauză importantă de deces si
are riscuri majore de maladii pulmonare severe. Scopul nostru a fost studierea particularităţilor
etiologice, clinico-evolutive si endoscopice la copiii cu corp străin endobronşic. Se prezintă un
studiu descriptiv a 38 de cazuri de corp străin în bronhii la copii cu vârsta de 3,26±0,2 ani. Corpii
străini bronşici prezintă o urgenţă pediatrică frecventă cauzată preponderent de aspiraţii cu
seminţe de floarea-soarelui.

Actualitate
Aspirația de corpi străini în căile respiratorii (ACSCR) la copii este o problemă extrem de
complexă, cu manifestări clinice variate și care are o rată înaltă în structura morbidității și
mortalității infantile, fiind una din cauzele simptomelor respiratorii persistente în practica
pediatrică [2]. Această urgenţă pediatrică se întâlnește mai frecvent la copii sub vârsta de 4 ani,
datorită particularităților anatomice specifice copilului de vârstă fragedă: dentiție imatură și
imaturitatea mecanismului laringian de protecție. Un rol cauzal important se atribuie și unor

433
condiții habituale: lipsa supravegherii copilului de către adulți în timpul explorării mediului
înconjurător prin intermediul simțului gustativ, jocurilor active [4, 12].
Conform National Safety Council aspiraţia de corp străin în căile respiratorii a fost
remarcată ca fiind a 4-a cauză de deces subit în SUA în anul 2004. În anul 2006 au fost raportate
4100 decesuri (1.4 per 100.000 populaţie), determinând 7% decesuri la copii cu vârsta de 1-3 ani.
90% din cazurile de decese prin aspiraţie de corp străin se produc la copilul mai mic de 5 ani
[11]. Aspirațiile de corpi străini la sugarul mare constituie 21%, la vârsta de 1-3 ani – 56% și la
vârsta mai mare de 3 ani – 23% în structura de vârstă a copiilor diagnosticaţi cu astfel de
evenimente clinice. În 50 % de cazuri sindromul de penetrație inițial rămâne neobservat de către
adulti si nu este raportat ca factor cauzal al sindromului de tuse [15]. Este de remarcat raportul de
gender 2:1 în favoarea băieţilor, care sunt mai curioşi, mai activi [11].
Conform datelor statistice din Franţa, ACSCR se întîlneşte la copii, începând cu vârsta de
5 luni si se înregistrează până la 700 cazuri anuale [4].
Varietatea etiologică de corpi străini aspirați de către copii depinde de condițiile sociale,
economice și culturale specifice fiecărei tări. În cele în curs de dezvoltare, cu caracter agrar,
predomină aspirațiile cu semințe de floarea soarelui, miez de nucă, codițe de fructe, comparativ
cu țările înalt dezvoltate unde predomină aspirațiile cu fragmente de jucării [8].
Aspirația de corpi străini poate imita diferite patologii pulmonare, și care depind de
forma, natura și localizarea corpului străin și care se manifestă clinic prin tuse, wheezing,
dispnee și se poate stabili un diagnostic incorect precum pneumonie sau astm bronșic ce nu
răspunde la terapia standard [13]. La copii aspirația de corpi străini se întâlnește de 4-5 ori mai
frecvent decât la adulți și poate cauza decesul copilului sau apariția unor complicații:
pneumonie, fibroză, atelectazie și altele [6].
Problema de diagnostic și tratament a aspirațiilor de corpi străini este actuală și implică
diverși specialiști, deseori fiind o urgență medicală. Simptomatologia respiratorie atipică și care
persistă timp îndelungat ne impune să suspectăm la copil aspirația de corp străin în căile aeriene
inferioare [4].
Scopul lucrării
Studierea particularităţilor etiologice, clinico-evolutive şi endoscopice la copiii cu corp
străin endobronşic.
Materiale și metode
Se prezintă un studiu descriptiv a 38 cazuri de corp străin în bronhii la copii cu vârsta de
3,26±0,2 ani. Diagnosticul a fost confirmat prin investigaţii endoscopice efectuate cu bronhoscop
rigid în anii 2010-2011 în clinica pneumologie a IMS Institutul Mamei si Copilului la copii cu
istoric sugestiv de aspiraţie, semne clinice pulmonare si radiologice (61,15%): hiperinflaţie
localizata (21%), atelectazie segmentara/lobara (27%), deplasarea mediastinului (10.52%).
Criteriile studiate au fost natura corpului aspirat, vârsta, sexul, localitatea, semnul clinic de
debut, bronhul implicat, rezultatele examenelor radiologice
Rezultate
Rezultatele obţinute în studiul celor 38 cazuri, vin să confirme că aspiraţia de corp străin
se întâlneşte frecvent la copii. În studiul efectuat, am obținut rezultate conform cărora, din totalul
cazurilor de aspirație, raportul baieței-fetițe este în favoarea baieţilor cu o pondere de 55%.
Datele din literatură arată o predominanţă netă la sexul masculin, de aproximativ 2:1 [11]. Astfel
conform datelor prezentate de Chik K.K.. et al. acest raport constituie 2,7:1 [2]. Un studiu pe un
lot mai mare de pacienţi (1015) cu aspiraţie de corpi străini a raportat 63,5% băieţi [10].
În structura de vârstă a copiilor din studiu s-a relevat o frecvenţă maximă pentru vârstă 1-
3 ani (73,7%), similară cu datele din literatură. Rahim F. et al. raportează în 54,8% cazuri
producerea evenimentului de ASCSCR la copii de 1-3 ani [10], iar în cadrul altui studiu recent
acest procent atinge 85% [1]. La această vârstă copii sunt extrem de curioşi, încep să meargă şi
434
astfel au acces mai mare la mediul înconjurător, cercetând fiecare aliment sau obiect prin simţul
gustativ. Incidenţa în grupele de vârsta 6-12 luni şi mai mari de 2 ani fiind aproximativ egala:
18%, respectiv 16%. Aceasta este ilustrat in figura 1.

Figura 1. Vârsta copiilor cu aspiratie de corp străin endobronsic

Este de remarcat, că 65,8% din copiii examinaţi provin din mediul rural, iar cele mai
multe cazuri de aspirație de corpi străini se produc vara-toamnă (73,7%), când în sectorul agrar
se lucrează cu seminţe, nuci.
Diagnosticul de ASCSCR este ușor de suspectat când anamneza precizează un debut
brutal, în plină sănătate, prin fenomene de asfixie acută, încadrate în clasicul sindrom de
penetraţie manifestat prin tuse chinuitoare, spasmodică, tiraj, cianoză, anxietate, stridor. Însă
sindromul de penetraţie nu este întotdeauna raportat, observat [7]. Lipsa istoricului de sindrom
de penetraţie se poate datora:
- uneori acest tablou clinic trece neobservat, deoarece are loc în absenţa părinţilor sau nu
este notificat de aceştia
- simptomele respiratorii se reduc treptat, după care survine perioada de calmie
(simptom-free period), care poate dura de la câteva zile până la câteva săptămâni
- sindromul de penetraţie poate fi mai puţin spectaculos fiind însoțit doar de câteva
accese de tuse, dar la fel de esenţial pentru diagnostic [11].
La 76,3 % din cazurile de aspirație de corp străin analizate, debutul a fost cu accese de
tuse uscată, însoțită de crize de dispnee (44,7%), wheezing în 18,4%.

Figura 2. Tabloul clinic la copii cu ASCSCR

435
 Pătrunderea corpilor străini în căile aeriene reprezintă o urgenţă majoră, chiar şi în
cazurile asimptomatice, care pot deveni însă în orice moment de o gravitate deosebită prin
mobilizarea corpului iatrogen lor în urma unui acces de tuse sau prin schimbarea poziţiei [6].
Tabloul clinic la pacienţii incluși în studiu a fost determinat de: tusea (95%), dispnee (100%) şi
wheezing (84,2%), urmate de disfonie (29%) (figura 2). Într-un studiu pe un lot de 654 cazuri de
pacienţi la care s-a efectuat bronhoscopia se semnalează prezenţa tusei în 90,6 % din cazuri, a
dispneei în 87,5% şi a wheezing-ul în 25% din cazuri [9].
Examenul radiologic este obligatoriu la cea mai mică suspecție de aspiraţie de corpi
străini, deși un aspect radiologic normal nu exclude prezenţa lor în căile respiratorii. În lotul de
studiu, examenul radiologic a relevat semne indirecte de aspirație, precum atelectazie și
bronhopneumonie în câte 26,3% cazuri, hiperinflație pulmonară (21%), sindrom obstructiv
(15,7%), și mediastin deplasat (10,5%), ceea ce a permis de a suspecta prezența corpilor străini
în căile respiratorii în 63,15% cazuri( figura 3).

Figura 3. Examenul radiologic la copii cu ASCSCR

În caz de suspiciune fermă, clinică sau anamnestică, este necesară repetarea radiografiei
şi eventual efectuarea bronhoscopiei, care confirmă diagnosticul. La lotul studiat corpii străini se
localizau mai frecvent în bronhul drept (52,6%), dar un procent destul de important îl constituia
și localizare în cel stâng (36,8%). Fragmente aspirate în 10,3% cazuri au fost depistate în
bronhiile ambilor pulmoni. Aceleași constatări au fost remarcate și în alte studii, astfel Rahim F.
et al. au depistat corp străini în bronhul drept în 55.1% cazuri şi în bronhul stâng – în 18.8% [10].
Localizarea corpilor străini în pulmonul dreapt are explicaţii de ordin anatomic – această bronhie
este mai largă şi a cărei direcţie continuă cu un unghi foarte mic direcţia traheei [7].
Tabloul endoscopic corelează cu timpul scurs de la aspiraţia corpului străin până la
extragerea lui. Astfel, în 71% cazuri endobronsita era cataral-purulenta, la 26,3% din copii s-au
depistat granulații în zona de fixare a corpului străin, vulnerabilitatea mucoasei la 15,8% copii,
sângerări localizate în 13,2% cazuri. Bronhoscopia a confirmat predominarea corpilor străini de
origine organică: semințe de floarea soarelui (71%), seminte de bostan (5,7%), os de peste
(5,7%), miez de nuca, codită de fruct, semințe de pepene roșu, cojiță de ou a câte 2,6%, iar alte
fragmente alimentare în 7,2% .
Mai multe relatări constată, că corpii străini de origine organică domină în structura
etiologică a ASCSCR – Khosrow A. et al au depistat 87% corpii străini de origine organică, în
principal seminţe de floarea soarelui, nuci și porumb [5]. Nucile sunt corpii straini cel mai
frecvent aspiraţi în lumea occidentală, cu toate acestea aspirația de semințe este mai frecvent
raportată în Orientul Mijlociu. Variația în structura etiologică a aspiraţiilor de corp străin poate fi
explicată prin diferențe de cultură, regiunea și obiceiurilor alimentare [1].

436
 Concluzii
1. Aspirația de corpi străini în căile respiratorii reprezintă o urgență pediatrică
frecventă, cu un risc înalt de cronicizare și apariția complicaților pulmonare
2. În structura etiologică a aspirațiilor de corpi străini în căile respiratorii la copii sunt
exclusiv corpii de origine organică, preponderent semințe de floarea soarelui.

Bibliografie
1. Brkić F, Umihanić S. Tracheobronchial foreign bodies in children.Experience at ORL
clinic Tuzla, 1954-2004. Int J PediatrOtorhinolaryngol. 2007 Jun;71(6):909-15. Epub
2007 Apr 3.
2. Chik K.K., Miu T.Y.,Chan C.W. Foreign body aspiration in Hong Kong Chinese children
Hong Kong Med J 2009;15:6-11
3. Dehghani N, Ludemann JP: Aspirated foreign bodies in children: BC Children’s Hospital
emergency room protocol. BCMJ, 2008, 50(5): 252-256.
4. Karakoc F., Cakir E., Ersu R. Late diagnosis of foreign body aspiration in children with
chronic respiratory symptoms International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology
(2007) 71, 241—246
5. Khosrow A. et al. Delayed Diagnosis of Foreign Bodies in Children’sTracheobronchial
Trees: A Review Radio-Clinical Diagnosis and Treatment: 133 Cases- Tehran
International Journal of Medical Toxicology and Forensic Medicine 2008
6. Naseer Ahmad, Mohammad Ashfaq, Mohammad Javed, Qaisar Khan Body aspiration in
children:should we be more vigilant and proactive International Journal of Pediatric 2011
7. Nistor N, Ştreangă V et al. Aspiraţia de corpi străini în căile respiratorii la copil, Buletin
de perinatologie, 2009, 3(43): 46-49
8. Nizamettin K., Doruyol H. Et al. Foreign Body Aspiration in Children Turkish
Respiratory Journal, 2003;4:(3):131-134
9. Ouoaba K, Diara MO, Ouedraogo I, et al:Les corps étrangers laryngo-trachéo-
bronchiques chez l’enfant au CHU Onagadogon (une analyse de 96 observations).Med
Trop, 2002, 62: 611-614.
10. Rahim F., Saki N., Nikakhlagh S., Abshirini H. Foreign body aspirations in Infancy: a 20-
year experience J Med Sci 2009; 6(6):322-328. doi:10.7150/ijms.6.322
11. Şciuca S., Ababii I et al. Protocol clinic național. Aspiraţia corpilor străini în căile
respiratorii la copii. Ministerul Sănătății al Republicii Moldova. Chișinău 2009.
12. Shubha A. M, Kanishka D. Foreign Body Aspiration in Children Otorhinolaryngology, 27
June 2009
13. 13.Slobodankan P. Lovrenski J.et al. Foreign Body Aspiration in Children-a Diagnostic
Institute for Child and Youth Health Care of Vojvodina, Novi Sad, Serbia Clinical Center
of Vojvodina, Institute for Radiology, Novi Sad, Serbia 25.10.2010
14. 14.Viot A, Babin E, Bequignon A, Moreau S, Vadillo M, Valdazo A. Bronchial foreign
bodies in children Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 2002;119(3):174-80
15. Попова Ольга Васильевна Kлиническая диагностика инородных тел бронхов у
детей 2009.

437
 PARTICULARITĂŢI CLINICO-EVOLUTIVE ALE LUPUSULUI ERITEMATOS
SISTEMIC LA COPII
Corina Toia, Ninel Revenco
Departamentul pediatrie, USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary
Clinical-evolutionary features of systemic lupus erythematosus in children
The work represents a study of ACR and ECLAM diagnostic criteria, applied to a group
of 14 children with SLE in the period 2010-2011. As a result of the investigations it has been
determined that on the basis of ACR criteria at the time of the examination, in the majority of
patients there was detected malar rashes, arthritis and at about half of the sick children there was
noticed a renal and a haematologicaldisorder.The high disease tendency, according to ECLAM
score, has been in character with the renal, haematologicaldisordes, and serous sheets as well.
These scores allowed us to follow the clinical evolution in dynamics in SLE children.

Rezumat
Lucrareareprezintăunstudiu al criteriilor de diagnostic ACR și ECLAM, aplicat la un lot
de 14 copii cu LES înperioadaanilor 2010-2011. Înurmacercetărilor s-a determinatcăîn baza
criteriilor ACR la momentul examinării, la majoritatea pacienţilor s-a depistat artrită și rash
malar, iar la aproximativ ½ din copiii bolnavi s-a determinat afectare renală și hematologică.
Activitatea înaltă a bolii, conform scorului ECLAM, a fost în concordanţă cu afectarea renală,
hematologică și a foiţelor seroase. Aceste scoruri ne-au permis urmărirea în dinamică a evoluţiei
clinice a LES la copii.

Actualitatea temei
LES este o maladie autoimună polisindromală de etiologie necunoscută, care se dezvoltă
pe fundalul proceselor de imunoreglare imperfectă, determinate genetic, asociate cu
hiperproducerea anticorpilor [10]. LES este o boală autoimună severă cu implicaţii medico-
sociale grave definite atât de potenţialul invalidizant major, de evoluţia progresivă şi greu
remisibilă la terapia specifică, cât şi de multiplele cauze etiologice necunoscute şi factorii ce
întreţin şi amplifică boala pe parcurs.Această maladie are un impact major asupra indicatorilor
de sănătate a populaţiei deoarece afectează predilect persoanele de vîrstă tînară. LES se produce
și la vîrsta copilăriei cu manifestări clinice şi paraclinice variate, care se dezvoltă pe fundalul
unei imunoreglări imperfecte, determinate genetic, cu o evoluţie imprevizibilă, cu exacerbări și
remisiuni potenţial letale [3, 7, 10, 12].LES cu debut în copilărie este rar întîlnit (mai ales sub
vîrsta de 8 ani), însă la copil boala evoluează mai sever decît la adult, cu o frecvenţă mare de
afectare renală, cardiacă, şi neurologică.
Incidenţa şi prevalenţa bolii la copii este influenţată de zona geografică, vîrstă, sex și
rasă. Debutul maladiei înainte de vârsta de 18 ani este 10-20 de cazuri la
100 000 de copii şi adolescenţi. Acești indici sunt mai mari în populaţia pediatrică afro-
americană, spaniolă, asiatică şi la americanii nativi. Au fost efectuate studii retospective din
Franţa şi Canada în care se menţionează că LES juvenil a debutat la vîrsta de 12-13 ani, rar se
întilnește la copiii mai mici de 5 ani. S-a determinat predominanţa sexului feminin faţă de cel
masculin cu un raport de 8:1 în perioada pubertară şi 4:1 în perioada prepubertară. [1, 2, 9]
LES poate debuta cu afectarea unui singur organ sau multisistemică. Evoluţia bolii este
reprezentată de un spectru clinic larg, variind de la forme ușoare la forme severe [ 3, 5,].
Pronosticul bolii este puternic influenţat de stabilirea precoce a diagnosticului și iniţierea
tratamentului adecvat. Astfel supravieţuirea la 5 ani este de 92%, la 10 ani de 82%, la 20 ani de
41%. Un pronostic nefavorabil este asociat cu afectarea renală și trombocitopenia [8].

438
 Scopul lucrării a fost aprecierea particularităţilor clinico-evolutive a LES în populaţia
pediatrică. Material și metode. Materialul clinic a inclus un lot de 14 copii cu LES, internaţi în
secţia de Reumatologie din cadrul Institutului Mamei şi Copilului în perioada anilor 2010-
2011.Dintre ei 8 bolnavi au fost din mediul rural, iar 6 pacienţi din mediul urban.Printre aceștea
au fost 12 fetiţe şi 2 băieţi cu un raport de 6 : 1(fete : băieţi). Metodele utilizate au fost:
anchetarea,criteriileColegiului American de Reumatologie (ACR), analizagenerală a sîngelui,
analiza generală de urină, anticorpii anti-ANA, anticorpii anti AND dublu catenar,
complementulşifracţiunileacestuia C3 şi C4, indicele ECLAM, media aritmetică.
Indexul ECLAM conţine 15 variabile selectate şi ponderate în funcţie de coeficienţii lor de
regresie, într-un model cu mai multe variaţii. Acest index este diferit de alţi indici utilizaţi pe
scară largă, pentru că a fost derivat din studiul unui număr mare de pacienţi (704 pacienţi).
Scorul poate fi calculat prin programul computerizat ANTICARD, punctajul maxim posibil fiind
de 15,5. Indexul ECLAM a fost validat din anul 2000 pentru calcularea retrospectivă a activităţii
bolii [5].
Rezultatele obţinute și dicuţii
Copiii din lotul studiat au suportat debutul bolii la vîrstele cuprinse între 7 și 14 ani, cu o
vîrstă medie la debut de 11,42 ani, şi o durată medie de 3,17 ani.
Iniţial cauza fixă a bolii este necunoscută. Dar unele studii contemporane demonstrează
că la baza apariţiei LES stau factorii genetici, hormonali şi de mediu. De asemenea sunt raportate
cercetări care dovedesc rolul infecţiei virale în dezvoltarea acestei patologii [15].
În studiul nostru, LES a fost declanşat în rezultatul următorilor factori: infecţii frecvente și
reacţii alergice (2 copii); infecţii frecvente (6 copii); cauze nedeterminate (6 copii);

Figura 1 Repartiţia criteriilor ACR la copii cu LES la debutul bolii.

Potrivit obiectivelor trasate, am fost motivaţi să analizăm manifestările clinice a LES la

momentul debutului precum şi la momentul examinării. Manifestările clinice a LES în perioada
de debut au fost diverse. Analiza criteriilor ACR pentru validarea diagnosticului de LES a permis
evidenţierea următoarelor: rash malar: eritem facial fix- la 13 pacienţi, lupus discoid cu plăci
eritematoase– la 1 pacient, fotosensibilitate: rash cutanat– 8 pacienţi, ulceraţii orale– la 2
pacienţi, artrita: artrită neerozivă, afectînd două sau mai multe articulaţii periferice caracterizate
439
prin durere, tumefacţie, exudat- la 14 pacienţi, afectare renală cu proteinurie persistentă peste 0,5
g/zi- la 4 pacienţi, afectare hematologică cu anemie- la 3 pacienţi, anomalii imunologice:
anticorpi anti-ADN-dc sau prezenţa de anticorpi anti-Sm sau anticorpilor antifosfolipidici– la 3
pacienţi, anticorpii antinucleari în titru anormal– la 14 pacienţi (fig.1).
Analiza criteriilor ACR pentru validarea diagnosticului de LES la momentul examiării au
permis evidenţiere următoarelor: rash malar: eritem facial fix- la 11 pacienţi, fotosensibilitate:
rash cutanat– 8 pacienţi, ulceraţii orale– la 2 pacienţi, artrita: artrită neerozivă, afectînd două sau
mai multe articulaţii periferice caracterizate prin durere, tumefacţie, exudat- la 11 pacienţi,
serozită(pericardită)– la 2 pacienţi, afectare renală cu proteinurie persistentă peste 0,5 g/zi- la 7
pacienţi, afectare hematologică cu anemie- la 6 pacienţi, anomalii imunologice: anticorpi anti-
ADNdc sau prezenţa de anticorpi anti-Sm. sau a anticorpilor antifosfolipidici– la 4 pacienţi,
anticorpii antinucleari în titru anormal– la 5 pacienţi (fig.2).

Figura 2.Repartiţia criteriilor ACR la copii cu LES la momentul examinării.

Din lotul de pacienţi studiat, la 4 copii afectarea renală s-a identificat la debutul bolii, iar
pe parcursul evoluţiei LES s-a detectat încă la 3 pacienţi. La toţi copiii cu nefrită lupică boala s-
a manifestat cu proteinurie persistentă. Analiza rezultatelor obţinute oferă un spectru larg și
divers de implicări din partea anumitor sisteme și organe, de asemenea comparativ cu
manifestările evaluate la debut, la o parte din pacienţi s-a observat evoluţia bolii cu nefrită lupică
(la 3 pacienţi), cu afectare hematologică şi anume anemie feriprivă la (5 pacienţi), anemie
hemolitică și limfopenie (1 pacient). Afectarea cardiacă a fost o manifestare mai rară la copiii
incluşi în studiu, astfel că semne de pericardită de etiologie lupică am depistat la 2 pacienţi, din
cei 14 pacienţi incluși în studiu.
La toţi pacienţii, la debut au fost rezultate pozitive la anticorpii anti-ANA, iar la
momentul examinării persistenţa anticorpilor anti-ANA a fost depistată la 4 pacienţi din 14.
Astfel diversitatea afectării sistemelor şi organelor relevă valoarea aplicării criteriilor
ACR pentru evaluarea pacienţilor cu LES.
Valabilitatea, fiabilitatea şi sensibilitatea indicelui ECLAM la schimbări au fost
confirmate de autori diferiţi. În studiul efectuat de Lianget al.(2004), s-a demonstrat că indicele
ECLAM are proprietăţi discriminatorii mai mult decât suficiente pentru utilizare în studii clinice.

440
Am aplicat scorul ECLAM, întrucît comparativ cu SLEDAI este mai sensibil și are un indice de
eficienţă relativă (REI) 1.9 [11, 13, 14].
Utilizarea instrumentelor standartizate precum ECLAM are drept scop obiectivizarea
datelor clinice în concordanţă cu simptomele invocate de pacienţii incluşi în studiu. Conform
obiectivelor trasate am fost motivaţi să implimentăm particularizarea tabloului clinic şi activităţii
bolii prin aplicarea scorului ECLAM. Analiza rezultatelor obţinute, relevă un spectru larg de
manifestări clinice şi paraclinice (tabelul 1).
Tabelul 1.
Aplicarea scorului ECLAM la lotul de copii incluși în studiu.

Nr Criterii Nr bolnavilor Punctaj

Oboseală 1 0,5
1
Febră 13
Artrită non-erozivă care
implicăcelpuţin 2 13 1
2
articulaţiiperiferice
Artralgii 1
Rash malar 11
Erupţiigeneralizate 1
3 Erupţiidiscoidecutanate 1 0,5
Ulcere 2
Evoluţiamanifestărilormuco-
3b
cutanate cu agravare 2 1
5 Pericardită 2 1

7 Pneuomopatie 1 1
Afectare renală+proteinurie 8
9a Creatinina sericăcrescuta 2 0,5
+protinurie
9b Manifestarile renale în evoluţie 1 2
Anemie nonhemolitică 8
Anemie hemolitică 1 1
10
Leucopenie 1
Hipocomplementemie cu CH3 3 1
12a
redus
Hipocomplementemie cu
12b
CH3 semnificativredus +CH4 2 1

Discuţii
Studiul respectiv s-a bazat pe un lot de 14 copii bolnavi de lupus eritematos sistemic, care
s-au internat în secţia de reumatologie pediatrică din cadrul Institutului de Cercetări Ştiinţifice
Centrul Mamei și Copilului în perioada anilor 2010-2011. Dintre care 8 copii au fost din mediul
rural şi 6 din mediul urban.În studiul nostru rata fete/băieţi a fost de 12:2, de unde determinăm că
LES atît la copii cît și la adulţi, conform datelor literaturii de specialitate, este preponderent
întîlnit la sexul femenin. Analizînd vârsta de debut, am constatat că boala s-a instalat la diverse

441
vârste - de la 7 până la 14 ani (în medie 11,42 ani), astfel concludem că cel mai frecvent debut se
produce în perioada pubertară.
În derularea studiului nostru am fost interesaţi să evidenţiem aspectul etiologic în debutul
lupusului eritematos sistemic, scop pentru care am folosit metoda de anchetare. Colectînd datele
anamnestice am intenţionat să reflectăm spectrul factorilor posibili declanşatori, astfel am
depistat că infecţiile frecvente (la 6 pacienţi) în asociere cu reacţiile alergice (2 pacienţi) s-au
determinat la ½ din pacienţii incluși în studiu. Aceste date ne-au determinat să considerăm că
infecţiile frecvente şi reacţiile alergice sunt factori predispozanţi în apariţia bolii.
Tabloul clinic al lupusului s-a prezentat foarte divers prin afectarea diferitor organe şi
sisteme. Conform criteriilor difinite de Colegiul American de Reumatologie (ACR), diagnosticul
de lupus eritematos sistemic s-a stabilit în baza a patru şi mai multe criterii dintre cele 11
specificate de ACR, semnalmente care au fost găsite simultan sau succesiv la pacienţii
investigaţi de noi. Am ţinut să comparăm frecvenţa criteriilor de diagnostic ACR 1997 pentru
lupusul eritematos sistemic întrunite de pacienţi la debutul bolii și la momentul examinării.
Astfel că patologia a debutat la toţi pacienţii cu afectarea articulaţiilor și anticorpilor Anti-ANA
pozitivi, iar cu rash malar la 13 pacienţi. Aceste date sunt confirmate și de publicaţiile unor
autori care descriu afectarea articulară și dermatologică în 80-90% din cazuri [6, 14]. De la
debutul bolii și pînă la momentul examinării semnele clinice, la o mare parte din pacienţi (11
pacienţi), au fost artrita și rashul malar, la o parte din pacienţi s-a oservat evoluţia bolii cu nefrită
lupică (la 3 pacienţi), cu afectare hematologică și anume anemie feriprivă la (5 pacienţi ) anemie
hemolitică și limfopenie (1 pacient), același pacient poate dezvolta unul s-au mai multe
sindroame hematologice.
Afectarea cardiacă a fost o manifestare mai rară la copiii incluși în studiu, astfel că semne
de cardită lupică am depistat la 2 pacienţi, din cei 14 pacienţi. Unii autori susţin că implicarea
cordului apare în aproximativ 5-25% din cazurile pediatrice [6].
LES se caracterizează prin perioade de acutizare și remisiune, desfășurîndu-se pe
parcursul mai multor ani. Pacienţii incluși în studiu au diverse nivele de activitate după
ECLAM, de la 2 pînă la 6,5 puncte, cele mai înalte nivele de activitate a bolii au implicat
afectarea renală, a seroaselor și afectarea hematologică.
Din cei 14 copii incluși în studiu la ½ (7 pacienţi) s-a depistat nefrită lupică, conform
datelor prezentate de autori, la copii afectarea renală în LES este mai gravă și mai frcventă în
comparaţie cu boala adultului [10].

Concluzii
1. În baza criteriilor ACR s-a dterminat că la momentul examinării la majoritatea
pacienţilor cu LES s-a depistat artrită și rash malar, iar la aproximativ ½ din copiii cu LES am
determinat afectare renală și hematologică.
2. Evaluarea caracteristicilor principale ale LES la copii a notat că activitatea lupică
calculată prin indicele ECLAM a evidenţiat activitatea minimă de 2 puncte și maximă de 6,5
puncte,activitatea înaltă a bolii, conform scorului ECLAM, a fost în concordanţă cu afectarea
renală, hematologică și a foiţelor seroase.

Bibliografie
1. Al-Mayouf SM., Al Sonbul A., Influence of gender and age of onset on the
outcome in children with systemic lupus erythematosus j. Clinical Rheumatology 2008
Sep; Vol. 27 (9), pp. 1159-62.
2. Arbuckle M.R., McClain M.T., Rubertone M.V. Development of autoantibodies before
the clinical onset systemic lupus erythematosus N Engl J Med, 2003; 349:1526.

442
 3. Babiuc C., Dumbravă V.-T., Mazur M. Medicină internă, Vol II. Chișinău 2007 p. 428-
444.
4. Bateman T.A Practical Synopsis of Cutaneous Disease, According to the Arrangements
of Dr. Willan. 8th ed. London; Longman, Rees, Orme, Brown, Green and Longman,
2000.
5. Brunner H.L., Silverman E.D., Bombardier C., Feldman B.M: European Consensus
Lupus Activity Measurement is sensitive to change in disease activity in childhood-onset
systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2003; 49: 335- 42.
6. Castellino G., et al. Single photon emission computed tomography and magnetic
resonance imaging evaluation in SLE patients with and without neuropsychiatric
involvement. În:Rheumatology (Oxford), 2010, vol. 47, p. 319–323.
7. Ciofu C. Tratat de pediatrie. Bucureşti 2001.
8. Garabagiu M. Afectarea renală în lupus eritematos sistemic ANALE Şiinţifice Ediţia VI.
Vol III 3 ,, Probleme actuale în medicina internă”. Chişinău 2005, p. 140-145.
9. Li-Lan Chiang, Yu-Tsan Lin, Hung-Yi Chan and Bor-Luen Chian, Differential
manifestations of prepubescent, pubescent and postpubescent pediatric patients with
systemic lupus erythematosus: Aretrospective study of 96 Chinese children and
adolescents Pediatric Rheumatology 2012, 10:12
10. Mazur M. Lupus Eritematos Sistemic Ghid esenţial Chișinau 2011 p. 118-128.
11. Moaca M., Bencivelli W., Vitali C., Carrai P., Neri R, Bombardieri S: The validity of the
ECLAM index for the retrospective evaluation of disease activity in systemic lupus
erythematosus. Lupus 2000; 9: 445-50.
12. Ruperto N., Ravelli A., Cuttica R. The Pediatric Rheumatology International Trials
Organization criteria for the evaluation of response to therapy in juvenile systemic lupus
erythematosus prospective validation of the disease activity core set. Arthritis Rheum,
2005; 52:2854.
13. Tăisescu T. I. Studiul clinic al modificărilor cardiovasculare la pacienţi cu lupus
eritematos sistemic. Revista Craiova Medicală Vol.6 Nr 4, 2004.
14. Wallace D.J. The lupus book Oxford University Press 3-edt, In: Oxford, 2009, p.288.
15. Xio-HU. Systemic lupus erythematosus [M] / / Hu Yamei, Jiang Fang set. Zhu. Fu Tang
Practical Pediatrics.7th Edition. Beijing: People Health Press 2002, p. 676-677.

INFLUENŢA ALIMENTAŢIEI ASUPRA DEZVOLTĂRII FIZICE A COPIILOR ÎN

PRIMUL AN DE VIAŢĂ
Oxana Turcu, Alina Botnaterco, Larisa Gangur
Departamentul Pediatrie, USMF ,,Nicolae Testemiţanu”
IMSP SCMC ,,Serghei Lazo”

Summary
The role of nutrition on physical development in infants and small children
Within the last years artificial nutrition has a particular attention in pediatric population.
The work present 30 children on breastfeeding and 31 children fed with milk powder formula.
We determined the type of feeding, nutrition errors, and evaluation of anthropometric indices of
these children. Efficiency of breastfeeding was showed by adequate value of ponderal index and
by prevalence of children with paratrophy in infants on artificial feeding. According to our
research we can conclude the importance of breastfeeding of infants.

443
 Rezumat
Necesitatea şi importanţa alimentaţiei artificiale a fost mult discutată în ultimii ani de
către medicii pediatri. Studiu prezintă evaluarea a 30 copii alimentaţi natural şi 31 copii
alimentaţi artificial cu formule lactate adaptate. Eficienţa alimentaţiei naturale a fost demonstrată
prin aprecierea valorilor adecvate ale indicelui ponderal, dar şi prin prevalarea copiilor cu
paratrofie în grupul celor alimentaţi artificial. Conform rezultatelor studiului nostru putem
concluziona asupra necesităţii şi importanţei alimentaţiei naturale a copiilor în primul an de
viaţă.

Introducere
Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii alimentaţia exclusiv naturală este recomandă
la copii până la vârsta de 6 luni, iar alimentaţia la sân să fie menţinută până când copilul va
atinge vârsta de 2 ani.
Deşi beneficiile alimentaţiei naturale pentru copil sunt inegalabile şi incontestabile
comparativ cu alimentaţia artificială cu amestecuri lactate adaptate, hipogalactia maternă,
contraindicaţiile alimentaţiei naturale determină necesitatea alimentaţiei artificale a copilului.
Eficienţa alimentaţiei cu lapte praf adaptat este relevantă în caz de patologii, care impun sistarea
alăptării, precum sunt intoleranţa congenitală la lactoză, galactozemia.
Scopul.
Relevarea importanţei alimentaţiei artificiale în funcţie de gradul de adaptare de lapte
praf. Analiza dezvoltării fizice (armonia) alimentaţi cu harnă artificială, lapte praf.
Metode şi materiale
Studiul reprezintă analiza datelor clinice şi explorative a 61 de copii sugari internaţi cu
infecţii respiratorii şi digestive acute în IMSP SCMC “S. Lazo”. Copiii incluşi în studiu au fost
selectaţi în două loturi de cercetare în funcţie de tipul de alimentaţie: 31 copii care au primit
alimentaţie artificială cu formule adaptate şi 30 copii la alimentaţie exclusiv naturală.
Vârsta medie a copiilor din studiului a constituit 7,08±0,45 luni, cu variaţii ale vârstei
între 1 şi 14 luni, dintre care 54 copii cu vârsta până la un an (inclusiv 1-6 luni – 32 copii, 6-12
luni – 22 copii) şi 7 copii cu vârsta de 12-14 luni.
Pentru aprecierea stării de nutriţie a copiilor din cercetare, au fost utilizaţi indicii statural
(IS) şi ponderal (IP), conform formulelor: IS = talia actuală/talia ideală pentru vârsta copilului,
IP = greutatea actuală/greutatea ideală pentru vârsta copilului. Conform acestor indici copiii au
fost incluşi în trei grupe în corespundere cu statutul nutriţional.
Scăderea sub 0,90 a IP este sugestivă pentru malnutriţie:
 0,9-1,1 – copil eutrofic;
 0,99-0,90 – copil cu risc crescut;
 0,89-0,76 – copil cu malnutriţie de gradul I;
 0,75-0,60 – copil cu malnutriţie de gradul II;
 < 0,06 – copil cu malnutriţie de gradul III.
În funcţie de IS, malnutriţia se clasifică în:
 gradul I – 95-91% din talia ideală pentru vârstă;
 gradul II – 90-86% din talia ideală pentru vârstă;
 gradul III – ≤85% din talia ideală pentru vârstă.
Rezultate şi discuţii
Aprecierea parametrilor antropometrici a pacienţilor incluşi în studiu a permis calculul
indicilor statural şi ponderal pentru evaluarea stării de nutriţie a copiilor. Vârsta medie a 30
sugari incluşi în grupul copiilor alimentaţi natural a constituit 6,89±0,74 luni, cu variaţii ale
vârstei de 1-12 luni. Conform indicelui ponderal copiii alimentaţi natural au corespuns
următoarelor categorii: copii eutrofi – 76,6%, copii cu malnutriţie gradul I – 20,0% cazuri, cu
malnutriţie grad II – 3,0% şi paratrofie – 3,0% cazuri (figura 1).
444
 Vârsta medie a 31 copii din cercetare, incluşi în grupul copiilor alimentaţi artificial cu
formule lactate adaptate, a constituit 7,19±0,58 luni, cu variaţii ale vârstei de 1-14 luni.
Determinarea indicelui ponderal a permis includerea copiilor alimentaţi artificial în următoarele
categorii: copii eutrofi – 64,5%, copii cu malnutriţie gradul I – 19,3% cazuri, cu malnutriţie grad
II – 0% şi paratrofie – 16,1% cazuri (figura 1).

80

70

60

50

40

30

20

10

0
Eutrofi Malnutritie I Malnutritie II Malnutritie III Paratrofie
Figura 1. Dezvoltarea fizică a copiilor conform indicelui ponderal
Lotul I Lotul II
În acest mod, în grupul sugarilor alimentaţi natural, a prevalat numărul copiilor eutrofi
(76,6%), cu parametri adecvaţi vârstei acestora comparativ cu cei alimentaţi artificial (64,5%).
Ponderea copiilor cu gradul I şi II de malnutriţie a fost similară atât în grupul copiilor
alimentaţi cu lapte matern, cât şi în cel cu alimentaţie artificială (formule lactate adaptate).
Diferenţe importante între grupele de cercetare au fost notate pentru copiii cu paratrofie (exces
ponderal): 3,0% copii alimentaţi natural versus 16,1% copii alimentaţi artificial.
În rezultaul acestei evaluări putem concluziona existenţa erorilor realizate de către părinţi
în cadrul alimentaţiei artificiale a copilului, care au determinat exces de volum alimentar cu
dezvoltarea paratrofiei copiilor. Alte erori de alimentaţie notate la părinţii ce alimentau copiii cu
formule lactate adaptate au fost cantitatea insuficientă, dizolvarea eronaţă a formulei adaptate,
etc. O formulă lactată adaptată prea diluată sau prea concentrată poate afecta creşterea sugarului
sau poate duce la suprasolicitarea rinichilor, la tulburări digestive sau metabolice. Au fost notate
şi erori de utilizare a laptelui praf adaptat precum prepararea la temperaturi neadecvate şi
utilizarea amestecurilor lactate păstrate timp îndelungat.

Concluzii
1. Rezultatele cercetării au identificat prevalarea copiilor cu statut nutriţional adecvat
vârstei în grupul sugarilor alimentaţi natural comparativ cu cei alimentaţi artificial.
2. Un număr important al copiilor cu paratrofie a predominat în grupul celor alimentaţi
artificial.
3. Deficitul ponderal, care indică o perioadă mai îndelungată nu a fost prezent în cazul
copiilor sugari din cercetare.

445
 Bibliografie
1. Voloc A., Ţurea V. Dezvoltarea copilului şi conduita în maladiile nutriţionale. Chişinău,
2007, p.273-279.
2. Bjelakovic C., Nicolova D., Gluud L. Antioxidant supplements for prevention of
mortality in healthy participants and patients with various diseases. Cochrane Database of
Systematic Reviews, 2008, issue 2.
3. Нетребенко О. Питание и развитие иммунитета у детей на разных видах
вскармливания. Журнал „Педиатрия”, 2005, N6, 92c.

446