Introducere

Malrotatia intestinală este un defect anatomic care apare in a zecea

săptămână de gestație. În acest stadiu de dezvoltare, intestinele migrează în mod
normal înapoi în cavitatea abdominală după o scurtă perioadă în care sunt
localizate temporar la baza cordonului ombilical. Pe măsură ce intestinul se
întoarce în abdomen, face două rotații și devine fixat în poziția sa normală. Când
rotația este incompletă și fixarea intestinală nu are loc, acest lucru creează un
defect cunoscut sub numele de malrotatie intestinală.

La copii, volvulusul intestinal este, de cele mai multe ori, asociat cu

malrotatia intestinala, o anomalie a procesului normal de fixare a intestinului. 
La copilul cu volvulus, intestinul nu se fixeaza intr-o pozitie normala, ceea
ce duce la rasucirea lui. Din aceasta cauza, apar obstructia si intreruperea
alimentarii cu sange in zona afectata, putand sa survina o necroza a tesutului
respectivei portiuni a intestinului. In absenta tratamentului, volvulusul intestinal
poate cauza ocluzie si necroza tesutului intestinal. O alta complicatie posibila este
sindromul de intestin scurt.
Volvulusul intestinal asociat unei malrotații intestinale la copil se prezintă
clinic ca o urgență chirurgicală, cu vărsături și dureri abdominal. Diagnosticul
precoce si efectuarea interventiei chirurgicale adecvate sunt necesare pentru
prevenirea unor complicatii majore sau chiar a decesului pacientului

Prezentare de caz
Prezentam cazul unei fetite in varsta de 1 an si 4 luni care este adusa de
familie in Unitatea de Primire Urgente Pediatrie a Spitalului Clinic Judetean de
Urgenta “Sf Ap.Andrei”, Constanta pentru varsaturi alimentare si bilioase cu debut
de aproximativ 16 ore.
Din Antecedentele heredo-colaterale retinem mama , in varsta de 24 ani,
diagnosticata cu hipotiroidism, in tratament cu Euthyrox 125 ug/zi, miopie forte,
chist ovarian stang (operata laparoscopic)

Din Antecedentele personale fiziologice: primul copil, nascut la termen, la 9

luni, in Maternitatea Constanta, nastere prin operatie cezariana, prezentatie
craniana, GN=2600g. SA=10. Icter neo-natal prezent. Alimentat mixt (san +
Alfare). Vaccinata conform schemei MS. La 48 h de la nastere prezinta 2 varsaturi
bilioase si alimentatie cu dificultate, primeste tratament simptomatic cu evolutie
favorabila. Externare din maternitate dupa 9 zile. Efectueaza profilaxia
rahitismului carential comun cu Vigantol (2pic/zi).

Din Antecedentele personale patologice retinem:

-Internare la varsta de 10 zile: Pacienta fusese externata din maternitate de 24 de

ore si se prezinta la camera de urgenta pentru varsaturi alimentare si bilioase,
inapetenta.Curba ponderala descendenta. G 2400g. La cateva ore de la internare
emite un scaun muco-grunjos cu sangeproaspat si distensie abdominala,
deteriorarea usoara a starii generale. Evaluarea chirurgicala exclude o posibila
patologie ce necesita corectie chirurgicala, iar medicul gastro-enterolog recomanda
introducerea unei alimentatii mixte, combinand laptele de mama cu late
praf hidrolizatAlfamino. Deoarece pacientul nu mai prezinta scaune, iar distensia
abdominala persista se efectueaza ecografie abdominala care ridica suspiciunea de
ocluzie la nivelul jonctiunii duodeno-jejunale. Se efectueaza investigatii de
imagistica: examen radiologic al tractului digestiv pana la regiunea ileocecala cu
substanta de contrast si radiografie abdominala simpla fara a fi decelate elmente
particulare. Se efectueaza deasemenea si tranzit baritat, certificand trecerea
substantei de contrast in jejun. Testul sudorii: 30 mmol/l, ceea ce exclude
diagnosticul de fibroza chistica. Evolutia a fost lent favorbila dupa tratament
antibiotic, simptomatic si de reechilibrare hidro-electrolititca si acido-bazica, cu
remiterea varsaturilor, reluarea normala a tranzitului intestinal, cresterea apetitului,
curba ponderala ascendenta, ameliorarea neta a starii generale.

- La varsta de 1 luna se prezinta din nou la camera de urgenta pentru varsaturi

bilioase, ecografie abdominal fiind in limite normale. Se ridica suspiciunea de
alergie la proteinele laptelui de vaca Non-IgE mediate (IgE, IgE la proteinele
laptelui de vaca – valori normale)

- La varsta de 7, 8 ,9, 11 luni- episoade de varsaturi initial alimentare apoi bilioase

- La varsta de 9 luni: CT abdominal: in limite normale

În absența unui diagnostic cert, dar fără a putea exclude o afecțiune

chirurgicală, s-a reluat anamneza si istoricul pacientei: pacienta a prezentat mai
multe episoade de dureri abdominale si varsaturi bilioase intermitente, care au
cedat spontan sau la administrarea de simptomatice, fiind catalogate intr-un context
de Sindrom Dispeptic/Alergie la proteinele laptelui de vaca Non-IgE mediate
 In aceste conditii se reevalueaza clinic si radiologic pacienta: Ecografia
abdominala efectuata arata D1, D2,D3 mult dilatate. La trecerea D3-D4, la dreapta
aortei se evidentiaza o imagine rotunda cu aspect de “bulb de ceapa”
(invaginatie?), D4 nedilatat. CT abdominal a aratat o imagine caracteristica de
volvulus intestinal proximal si anomalii de rotatie intestinala; adenopatii
mezenterice cu diametrul axial maxim de 9 mm, lama de lichid in Fundul de sac
Douglas.

Avand in vedere suspiciunea ridicata ecografic si CT de ocluzie intestinale

intermitenta prin volvulus/invaginatie intestinala, si avand in vedere durata
simptomatologiei si riscul unei posibile suferinte intestinale cu risc de ischemie si
necroza secundara, echipa chirurgicala decide efectuarea unei laparotomii
exploratorii. Intraoperator se evidentiaza o anomalie de rotatie intestinala, oprita la
180 grade, cu volvulare necompresiva a cca 30 cm jejun proximal, fara tulburari
ischemice intestinale, anomalii de acolare intestinala si numeroase aderente
intestinale, precum si adenopatii mezenterice la nivelul jonctiunii ileo-cecale. S-a
practicat devolvularea anselor jejunale proximale, liza aderentelor peritoneale si a
bridei Ladd, eliberarea unghiului Treitz, apendicetomie, pozitionarea anselor
intestinale in pozitie de mezenter comun complet- cecul in fosa iliaca
stanga.Intrucat ansele intestinale si-au recapatat viabilitatea dupa aceste manevre,
nu a fost necesara efectuarea unei rezectii intestinale

Evolutia postoperatorie a fost favaorabila subt tratament antibiotic ,

simptomatic si de reechilibrarea hidro-electrolitica, cu reluarea precoce a
tranzitului intestinal pentru gaze si fecale

Discutii
Volvulusul intestinal asociat cu malrotație este o afecțiune chirurgicală
severă, manifestată prin dureri abdominale și vărsături bilioase. Diagnosticul de
certitudine poate fi obținut prin tranzitgastrointestinal baritat, care evidențiază
nivelul ocluziei intestinale și eventual poziționarea anormală a ligamentului lui
Treitz (1, 2, 3).
Echografia abdominala în varianta simplă sau Doppler color este utilă pentru
studiul relației anatomice modifcate între artera (SMA) și vena mezenterică
superioară (SMV) în caz de malrotație (2, 3, 4) sau prezența rotației SMV și a
mezenterului în jurul SMA în caz de volvulus intestinal (4). Pacienții care prezintă
simptomatologie clinică sugestivă dar rezultate imagistice neclare pot beneficia de
o laparoscopie exploratorie pentru precizarea diagnosticului (5).
Deși afecțiunea se manifestă în special în perioada neonatală, există un
număr semnificativ decazuri în care diagnosticul se pune la copii mai mari sau
chiar la adulți. Acești pacienți prezintă dureri abdominale cronice, simptome
sugestive de reflux gastroesofagian sau primesc alte diagnostice nespecifice (TBC
abdominal, malabsorbție, enterocolita, etc.) (1, 2, 6, 7).
Există situații în care diagnosticul nu se obține în timp util și evoluția
cazului este grevată de complicații severe, inclusiv posibilitatea de deces (8). În
ceea ce privește tratamentul acestei afecțiuni, există un consens în literatura asupra
necesității intervenției chirurgicale în scopul prevenirii unor complicații severe,
cum ar fi necroza intestinală sau sindromul de intestin scurt (1, 2, 3, 9).
Se recomandă în general abordul chirurgical deschis (laparotomie) pentru
pacienții simptomatici (10); un număr crescând de articole subliniază avantajele
abordului laparoscopic în tratamentul malrotației intestinale (1, 5, 10, 11, 12, 13):
durată mai scurtă de internare
nare, reluarea precoce a alimentației, rata redusă a complicațiilor postoperatorii (cu
excepția riscului de revolvulare).
 Colaborarea interdisciplinară și monitorizarea atentă a cazului pe parcursul
internării au permis luarea deciziei terapeutice optime și evitarea apariției unor
complicații severe ale afecțiunii. Menționăm și rolul important al anamnezei în
conturarea suspiciunii de diagnostic și a indicației chirurgicale finale

Bibliografie
1. Youssef MA: Laparoscopic Ladd’ s procedure in infants: Reports of three cases from
a developing country. J Minim Access Surg 2008 JulSep; 4(3): 834;
2. Nagdeve NG, Qureshi AM, Bhingare PD, et al: Malrotation beyond infancy. J Pediatr
Surg 2012 Nov; 47 (11): 202632;
3. Shah MR, Levin TL, Blumer SL, et al.: Volvulus of the entire small bowel with
normal bowel fixation simulating malrotation and midgut volvulus. Pediatr Radiol
2015 Dec; 45 (13): 19536;
4. Esposito F, Vitale V, Noviello D, et al: Ultrasonographic diagnosis of midgut
volvulus with malrotation in children. J Pediatr Gatroenterol Nutr 2014 Dec; 59 (6):
7868;
5. Hsiao M, Langer JC: Value of laparoscopy in children with a suspected rotation
abnormality on imaging. J Pediatr Surg 2011 Jul; 46 (7): 134752;
6. Stoeva M, Kirova G, Vloka M, et al: Diagnostic imaging of intestinal malrotation in
association withother inborn malformations in children and adultscase presentations
and a review of the literature on the subject. Khirurgiia (Sofia), 2014; 3: 3745;
7. Zellos A, Zarganis D, Ypsiladis S, et al: Malrotation of the intestine and chronic
volvulus as a cause of proteinlosing enteropathy in infancy. Pediatrics 2012 Feb; 129
(2): e5158;
8. Grusova K, Votava M, Zeman M: Two cases of sudden deaths of children with
mesenterium commune case report. Soud Lek 2015; 60 (2): 1720;
9. Seashore JH, Touloukian RJ: Midgut volvulus: An everrepsent threat. Arch Pediatr
Adolesc Med 1994; 148: 436;
10. Lodwick DL, Minneci PC, Deans KJ: Current surgical management of intestinal
rotational abnormalities. Curr Opin Pediatr 2015 Jun; 27 (3): 3838;
11. MartinezFerro M, Bignon H, Figueroa M: Laparoscopic Ladd’ s procedure in the
neonate. Cir Pediatr 2006; 19: 1824;
12. Bass KD, Rothenberg SS, Chang JH: Laparoscopic Ladd’ s procedure in infants with
malrotation. J Pediatr Surg 1998; 33: 27981;
13. Fernandez MS, Vila JJ, Ibanez V et al: Laparoscopic transaction of Ladd’ s bands: A
new indication for therapeutic laparoscopy in neonates. Cir Pediatr 1999; 21: 413.