17.

DECLANSAREA MEDICAMENTOASA A TRAVALIULUI

Naşterea provocată este naşterea pe căi naturale in care travaliul este
declanşat artificial prin utilizarea unor substanţe medicamentoase. Tehnicile de excitare cervicoistmica
utilizand sonde cu balonet au fost in mare parte
abandonate.
Declanşarea artificială a naşterii se poate face prematur, intre 28-37
săptămani de gestaţie, şi la termen sau aproape de termen.
INDICAŢII
Declanşarea prematură a naşterii. Este indicată in următoarele circumstanţe:
- Forme grave de toxemie care nu remit sub tratament corect aplicat;
- Nefropatii cronice şi HTA asociată şi preexistentă sarcinii, care pot evolua cu risc matern şi fetal;
- Cardiopatii cu tulburări grave, mai ales respiratorii, in ultima parte a sarcinii;
- Sarcina cu făt mort, cand travaliul nu se declanşează spontan;
- Maladia hemolitică a nou-născutului in sindroamele de izoimunizare Rh, cand indexul amniotic
impune extragerea fătului.
- Malformaţii fetale, in special anencefalia şi hidramniosul precoce.
Declanşarea naşterii la termen are următoarele indicaţii:
- Sarcina prelungită fără suferinţă fetală;
- Aproape de termen, la cererea pacientei, pentru realizarea unor condiţii de confort, cand condiţiile de
declanşare a naşterii sunt intrunite.
CONDIŢII.
Declanşarea artificială a naşterii presupune următoarele condiţii:
Cunoaşterea exactă a varstei gestaţionale şi a gradului de maturitate fetală utilizand:
- Datele anamnestice;
- Datele clinice;
- Măsurătorile diametrelor fătului prin ecografie (la 20 săptămani, DBP
corespunde cel mai corect varstei sarcinii);
- Amniocenteza (valoarea raportului lecitină / sfingomielina, nivelul
creatininei şi al bilirubinei, procentul celulelor oranjofile);
Riscul prematurităţii este foarte mic dacă sarcina este mai mare de 35 săptămani.
- Condiţii locale favorabile:
- Col ramolit, suplu şi dehiscent;
- Segment inferior complet format, subţire, mulat pe prezentaţie;
Factorii locali intruniţi realizează scorul lui Bishop Tabel nr.14). La un scor mai mare de 8, şansele
reuşitei declanşării sunt foarte mari.
- Condiţii tehnice de monitorizare a naşterii şi condiţii de efectuare a unor eventuale intervenţii
chirurgicale.
TEHNICA DECLANŞĂRII TRAVALIULUI.
Două principii farmacologice sunt utilizate pentru declanşarea artificială
medicamentoasă a travaliului; ocitocina şi prostaglandinele.
43
Utilizarea ocitocinei.
inainte de instalarea perfuziei ocitocice este indicată pregătirea
reactivităţii muşchiului uterin la ocitocina, care se realizează prin
administrarea injectabilă a 5 mg de benzoat de estradiol inainte cu 36 ore de
instalarea perfuziei.
Modalitatea de utilizare a perfuziei ocitocice este cea descrisă anterior.
Pe parcursul travaliului este obligatorie monitorizarea instrumentară a dinamicii
uterine şi a stării fătului. Dacă există condiţii, inainte de instalarea perfuziei
ocitocice, se vor rupe artificial membranele.
Ritmul perfuziei va fi permanent adaptat la' răspunsul contracţii al
uterului. Perfuzia ocitocică va fi menţinută şi pe parcursul delivrentei după care
se administrează ergomet.
Utilizarea prostaglandinelor.
Două prostaglandine sunt utilizate pentru declanşarea artificială a
travaliului; prostaglandinele E2a şi prostaglandinele F2a. Ambele substanţe
sunt utilizate in perfuzie, iar dozarea trebuie să fie extrem de riguroasă.
Prostaglandinele E2a se administrează intr-un ritm de 5 mcg/min iar
prostaglandinele F2a intr-un ritm de 25 mcg/min.
Dacă perfuzia ocitocică sau perfuzia cu prostaglandine eşuează, aceste
două metode pot fi utilizate asociat.
Tabel nr.14 • Indicele Bishop pentru declanşarea travaliului

18. RUPTURA ARTIFICIALĂ A MEMBRANELOR (RAM - AMNIOTOMIA)

1. Considerente generale:
Amniotomia propriu-zisă poate declanşa travaliul; este o tehnologie
simplă, necostisitoare, insă utilizarea s-a implică obligaţia de finalizare a
sarcinii: odată ce membranele s-au rupt, nu mai există cale de intoarcere;
totodată creşte
riscul de infectare intranatală şi de prolabare a cordonului ombilical.
44
2. Avantajele RAM:
Cand apele amniotice s-au scurs:
· volumul intrauterin se micşorează;
· creşte producţia prostaglandinelor endogene;
· apar contracţiile uterine spontane la gravide, ori se accelerează
travaliul la parturiente;
· este o procedură simplă, necostisitoare;
· necesită un minim de intrumentar.
3. Dezavantajele RAM:
· Principalul dezavantaj al amniotomiei constă in imprevizibilitatea
intervalului de timp, ocazional mare, scurs pană la debutul
contracţiilor uterine şi deci, pană la naştere;
· Din cauza simplităţii este utilizată excesiv.
4. Indicaţii:
· Declanşarea travaliului după indicaţiile medicale pe fon de col uterin
maturizat.
· Accelerarea travaliului in caz de decurgere lui prelungită.
· Punga amniotică plată.
· Polihidroamnios.
· Oligoamnios.
· Hipertensiunea severă.
· Placenta praevia marginală.
· Deschiderea colului uterin completă sau aproape completă.
Nota: Cand decurgerea travaliului este fiziologică RAM precoce nu se
recomandă.
5. Contraindicaţii:
· Hemoragii vaginale neexplicate.
· Lipsa angajării părţii prezentate.
· Malprezentare (exp. transversală).
· Placenta praevia completă.
· Prezentaţie pelvină.
6. Conditii esentiale:
· Evaluaţi indicaţiile, contraindicaţiile şi condiţiile esenţiale.
· Explicaţi procedeul femeii şi persoanei insoţitoare.
· Inainte de procedeu femeia eliberează vezica urinară.
· Evaluaţi BCF, tonusul uterin şi starea generală a mamei.
· Efectuaţi examenul vaginal şi evaluaţi starea colului uterin (gradul
maturizării după consistenţa, lungimea, poziţia şi dilataţia).
Nota: RAM cu scop de declanşarea naşterii se va face numai pe fon de col
uterin maturizat (vezi capitolul “Declansarea nasterii”).
7. Procedura
· In conditii aseptice, sub controlul degetelor, introduse in vagin, iar apoi in
canalul cervical pană la extremitatea de jos a pungii fetale cu un
instrument special sau cu pensa Koher rupeţi membranele. Lichidul
amniotic se va extrage incet si atent sub controlul degetului introdus in
orificiul membranelor rupte fapt care reduce riscul de prolabare a anselor
ombilicului si partilor marunte ale fatului.
· Notaţi culoarea, cantitatea şi mirosul lichidului amniotic.
· Controlaţi poziţia părţii prezentate şi angajarea ei la intrarea in bazinul
mic.
· Evaluaţi din nou BCF, tonusul uterin, contracţiile uterine peste fiecare 30
minute.
· Măsuraţi la mama temperatura, tensiunea arterială, puls fiecare 2 ore.
· In caz cand după RAM travaliul decurge mai mult de 18 ore (OMS),
incepeţi antibioticoterapia cu scop de profilactica infecţiei intrauterină:
- Penicilina G 2 mln. intravenous
- ori Ampicilina 2 g intravenous peste fiecare 6 ore.
· Dacă peste 1-1,5 ore după RAM nu se declanşează travaliu spontan:
- incepeţi administrarea intravenos oxitocinei (vezi protocolul)
· In caz că declanşarea naşterii are loc din cauza patologiei materne grave,
infuzia de oxitocină poate fi incepută indată după RAM.