NASTEREA PREMATURA

A. Definiie

1
 Naterea prematur reprezint naterea fatului inainte de 37SA, incluznd declanarea
prematur a travaliului i ruptura prematur a membranelor amniotice. Se distinge naterea
prematur precoce sub 32 de SA care se asociaz cu un risc perinatal invers proporional cu vrsta
de sarcin i naterea prematur peste 32 SA la care exist capacitatea fetal de adaptare la viaa
extrauterin n condiiile unei ngrijiri perinatale corespunztoare.

Clasic se accepta drept criteriu si greutatea neonatala < 2500g ( 1/3 din acesti
fetii sub 2500g sunt maturi, dar hipotrofici), dar n condiiile actuale de monitorizare
a sarcinii, muli dintre nou nscuii sub 2500g sunt ncadrai n categoria hipotrofiei
fetale.

Limita inferioara acceptata (sub care este avort) variaza:

28SA IN Romania

1000g, 35cm (OMS)

20 SA, 500g in USA (750g FIGO)

B. Epidemiologie

1. INCIDENTA

Incidena este variabil n funcie de zon:

10-12% Romania

8-12% USA

2-5% Suedia, Finlanda, Olanda

2. FACTORI DE RISC

nivel socio-economic al gravidei scazut

provenienta din mediul rural

igiena si alimentatie deficitara

lipsa educatiei sanitare

carente in monitorizarea sarcinii

varsta < 16 ani sau > 35 ani

2
 greutate inainte de gestatie < 45kg

fumatul

consum cronic de alcool si droguri

antecedente de nastere prematura

gestatii multiple

avorturi spontane multiple, repetitive

vaginite bacteriene

incompetenta cervico-istmica

interventii chirurgicale abdominale in cursul gestatiei

malformatii uterine

placenta praevia

DPPNI

malformatii fetale

polihidramnios

infectii materne severe

sangerari vaginale in cursul gestatiei

C. Etiopatogenie

Factorii implicai n declanarea naterii premature sunt ovulari, materni i anexiali.

1. Factori ovulari:

sarcina multipla (risc de nastere prematura 50-73% in sarcina

gemelara si 100% in cazul tripletilor)

polihidramniosul

malformatii fetale

anasarca feto-placentara din sarcina cu izoimunizare Rh

3
 macrosomia fetala (DZ)

ruptura prematura de membrane

corioamniotita (20-30 % din cauze)

prezentatiile anormale (asezarea transversa, oblica)

placenta jos inserata

DPPNI

2. Factori materni:

malformatii uterine (uter didelf, unicorn, septat)

leiomiom uterin;

incompetenta cervico-istmica

hiperexcitabilitatea uterina (identificata in 30% din nasterile

premature)

vulvo-vaginitele

traumatisme abdominale accidentale

arsurile tegumentare (risc > 30%; se produc eliberari mari de PGE2

din tegumentele arse, puternic factor ocitocic)

interventii chirurgicale abdominale

infectii severe (virale, microbiene, pulmonare, urinare, etc.)

patologie cardiaca (nastere prematura in 20-30% din cardiopate)

patologie renala, respiratorie, digestiva, endocrina (DZ tip I si DZ

gestational)

3. Factori anexiali
Placenta praevia

DPPNI
Insuficiena placentar

4
 Hidramnios
Ruprura prematur de membrane
D. Morfopatologie

5
 Examenul histopatologic al placentelor din nasterile premature deceleaza aspecte de placentita
acuta in caz de corioamniotita, placentita cronica in caz de afectiune imuna si aspecte de senescenta
prematura placentara.

E. Diagnostic

1. SEMNE SI SIMPTOME

contractii uterine regulate (la fiecare 5-10 min), dureroase sau nedureroase, ce
persista > 1 ora

jena, presiune sau dureri lombare si suprasimfizare

leucoree abundenta, modificata

pierderi de lichid amniotic

modificari ale colului uterin (stergere si dilatare)

2. PARACLINIC

bilant hematologic si biochimic

sumar de urina

uroculturi in suspiciunea de infectie urinara

serologie sifilis, HIV

examen citobacteriologic al continutului vaginal

pH vaginal, testul cristalizarii si proba Zeiwang (examen feriga) in

suspiciunea clinica de membrane rupte, pentru identificarea lichidului amniotic in
vagin

culturi endocervicale pentru identificarea corioamniotitei

ecografie (aprecierea varstei de gestatie, greutatii fetale si a volumului de

lichid amniotic)

amniocenteza la sarcinile cu varsta de 32-34SA pentru determinarea

raportului lecitina / sfingomielina (L/S). Daca L/S > 2 boala membranelor hialine
este putin probabila

6
3. FORME CLINICE

Amenintarea de nastere prematura contractii uterine nesistematizate,

sangerare redusa pe cale vaginala dar fara modificari cervicale - stare reversibila sub
tratament

Iminenta de nastere prematura contractiile uterine se sistematizeaza si

incep modificarile cervicale. Este o stare potential reversibila sub tratament medical

Travaliu prematur declanat la contraciile sistematizate se asociaz

modificrile cervicale, cu dilatare de cel puin 2 cm i/sau ruperea membranelor.

7
 4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

contractii Braxton-Hicks

infectia urinara

gastroenterite

vulvovaginite

torsiunea anexiala

dureri lombare musculare si prin elongatia ligamentelor rotunde

in cazul hipotrofiei fetale (low birth weigh) cu intarzierea de crestere

(dismaturitate) small for gestational age (SGA), la termen sau post-termen

F. Evolutie / Complicatii

Esecul tocolizei induce nastere prematura

Complicatiile grave - la nou-nascut detresa respiratorie prin deficit de

surfactant, hemoragia cerebrala prin fragilitatea vasculara accentuata, hipotemia,
dimetabolisme

G. Conduita

Este dictata de forma clinica: amenintare de nastere prematura sau travaliul prematur cert.

1. PROFILAXIE

tratamentul infectiilor vaginale, in trimestrul II de sarcina

dispensarizarea corecta a gravidei

educatia gravidei pentru evitarea factorilor de risc

cerclaj al colului uterin, in cazul incompetentei cervico-istmice

2. MASURI GENERALE

educatia in ambulator a gravidei cu amenintare de nastere prematura

sau cu risc crescut de nastere prematura in scopul evitarii factorilor
favorizanti si a cresterii adresabilitatii in cazul contractiilor care nu cedeaza
dupa 1 ora, a durerilor lombo-abdominale sau a pierderilor de lichid amniotic
8
 spitalizare cu excluderea factorilor de risc

repaus la pat

interzicerea activitatii sexuale

regim alimentar hidro-zaharat daca nasterea este iminenta

antibioterapie in cazul membranelor rupte

daca nasterea este inevitabila dar nu iminenta, gravida trebuie trimisa

intr-un serviciu spitalicesc cu unitate de reanimare neonatala intensiva

administrare de glucocorticoizi in gestatiile cu varsta 28-34 SA pentru

reducerea incidentei detresei respiratorii, hemoragiei cerebrale si a
enterocolitei necrotizante

investigarea maturitii pulmonare prin detrminarea din lichidul

amniotic a indicelui L/S (2) sau a prezenei fosfatidil-glicerolului

3. TRATAMENT MEDICAMENTOS

a) Tocoliza de urgen este apanajul serviciilor de specialitate

Indicatii:

- amenintarea de nastere prematura

- temporizarea nasterii pana la obtinerea beneficiului administrarii de

glucocorticoizi

- prelungirea sarcinii pana la o varsta de gestatie cat mai favorabila nou-

nascutului

n momentul actual nu exist nicio metod farmacologic capabil d stopeze trvaliul odat ce
acesta s-a instalat. Exist dovezi c noul produs, Atosiban (Tractocile), care este un antagonist al
receptorilor pentru oxitocin, ar putea amna naterea prematur cu 24 ore, timp suficient pentru ca
efectul glucocorticoizilor s se instaleze.

Ca i tocolitice exist diferite medicamente care i-au dovedit eficiena:

agenii simpatomimetici

9
 Aceti ageni reprezint medicaia tocolitic cea mai eficient, se prefer substane de
geenraia a 2-a, cu selectivitate crescut pentru receptorii beta 2 miometriali, evitndu-se astfel
efectele cardio-vasculare prin stimularea concomitent a receptorilor beta 1.

Mecanismul de aciune const prin legarea acestor substane de receptorii beta 2 miometriali,
fapt care stimuleaz adenilat ciclaza (AC) care va crete sinteza de cAMP responsabil de
hiperpolarizarea celulei miometriale i fixarea Ca la nivelul organitelor celulare. Astfel scade Ca
liber intracelular, care reprezint suportul pentru contracie.

Dintre efectele adverse ale acestor medicamente amintim, la mam, palpitaii, tremor, greuri,
vrsturi, cefalee, agitaie, disconfort respirator, rar ischemie miocardic i hiperglicemie. Efectele
adverse fetale apar prin traversarea de ctre beta mimetice a placentei i determin tahicardie la ft,
hipoglicemie neonatal care apare datorit hiperglicemiei materne grave din cursul tocolizei acute i
ileus meconial (ziua a 2-a).

Nu se vor administra betamimetice n afeciuni cardiace, tireotoxicoz, DZ decompensat, HTA

necontrolat, oc, disfuncii hepatice i renale, glaucom. Adiministrarea acestor medicamente se
poate face i.v. i p.o. i necesit o monitorizare atent a TA i frecvenei cardiace materne, apariia
semenelor de decompensare cardiac, aspectele EKG i cardiotocografie.

Dintre beta mimetice cel mai frecvent folosit este actualmete Gynipralul (Hexoprenalina), dar
sunt utile i salbutamoul, fenoteroul sau terbutalina, toate fiind beta2 selective.

sulfat de magneziu

MgSO4 acionaeaz ca antagonist al Ca la nivelul jonciunii neuro-musculare, fiind tocoliticul

cel mai utilizat n SUA. Complicaiile determinate de administrarea sa sunt: edemul pulmonar acut,
la risc fiind sarcinile multiple i pacientele care primesc tocoliz n asociere, stop cardiac,
insuficien respiratorie i diminuarea ROT. Restul efectelor adverse constau n reacii vaso-motorii,
vertij, tulburri vizuale, grea, vrsturi.

Pe parcrsul tratamentului se monitorizeaz ROT s fie diminuate, dar nu abolite, frecvena

respiratorie peste 14 resp pe minut, diureza peste 30 ml/h i magnezemia ntre 5-8 mg/dl. n caz de
supradozare se administreaz Ca gluconic 1g i.v.

inhibitori ai sintezei de prostaglandine

Dintre inhibitorii sintezei de prostaglandine cel mai utilizat este Indometacinul care acioneaz
prin inhibarea activitii ciclooxigenazei i astfel supresia prostaglandinelor. Medicamentul
traverseaz bariera placentar i poate determina la ft nchiderea precoce a canalului arterial,

10
oligoamnios, hemoragie intraventricular, afectarea funciei renale n perioada neonatal,
enterocolit ulcero-necrotic.

blocanii de Calciu

n principal este utilizat Nifedipina care ar reduce fluxul transmembranar al Ca spre

compartimentul intracelular. Administrarea simpl i efectele adverse mai puin numeroase
reprezentate de hipotensiune arterial, rash cutanat, cefalee, secundare vasodilataiei le fac mai uor
de administrat.

donorii de oxid nitric - nitroglicerina

b) Antibiotice pentru profilaxia infectiei amniotice, daca membranele sunt rupte.

c) Glucocorticoizi pentru reducerea incidentei detresei respiratorii neonatale:

Betamethazona, Dexamethazona 12mg IM, 2 doze la interval de 24 ore

Betamethazona 12mg IM, doza unica, care se repeta la fiecare 7 zile, pana se
atinge varsta gestationala de 34 SA

Administrarea glucocorticoizilor este inutila daca varsta de gestatie > 34SA

sau daca nasterea are loc in < 24 ore

4. ASISTENTA LA NASTERE presupune:

Evitarea oricarui traumatism asupra fatului

Epiziotomie larga

Scurtarea expulziei protecia craniului fetal prin aplicatie de forceps in

prezentatiile craniene

Manevre intense de reanimare neonatala ventilatie mecanica si administrare

de surfactant

11
H. Nou-nascutul prematur

1. In afara dimensiunilor si greutatii mici - fragiliate particulara la nivelul

aparatelor si sistemelor, a caror maturizare nu este completa.

2. Punctele vulnerabile sunt:

Deficienta respiratorie prin cantitatea insuficienta de surfactant

pulmonar boala membranelor hialine

Deficienta de termoreglare hipotermia se instaleaza cu usurinta,

datorita tesutului subcutanat slab reprezentat

Fragilitate vasculara accentuata ce predispune la hemoragii cerebrale

(in conditii de traumatism minim sau chiar in absenta lui), hemoragie
digestiva

Deficienta in metabolismul glucidic tendinta la hipoglicemie

Deficiente imunitare predispoziie la infectii, care imbraca forme

clinice de gravitate crescuta

Datorita acestor deficiente, asistenta la nastere trebuie sa fie calificata,

de preferinta in centre de neonatologie pregatite tehnic pentru ingrijirea
acestor nou-nascuti

I. Prognostic

prognosticul matern este, in general, foarte bun

prognosticul fetal este cu atat mai rezervat, cu cat varsta de gestatie este mai
mica. Prematurul - morbiditate si mortalitate mai mare decat fetii la termen

cele mai frecvente complicatii:

detresa respiratorie prin deficitul de surfactant

hemoragiile cerebrale prin fragilitatea vasculara crescuta

12
 SARCINA PRELUNGIT CRONOLOGIC

Sarcina prelungit cronologic (suprapurtat, post-date-labor) reprezint sarcina cu durat

mai mare dect durata normal a sarcinii de 280 de zile de la prima zi a ultimei menstruaii. Durata
maxim a unei gestaii normale este de 294 de zile.

Frecvena sarcinii prelungite cronologic este ntre 1,3 % pn la 13,8%.

Se clasific n:

- sarcina prelungit cronologic anamnestic: 65-70% din total

- sarcina prelungit biologic: 30-35% din cazuri, caracterizat prin identificarea semnelor de
supramaturare fetal

Etiopatogenie

A. Factori materni

- durata ciclului menstrual mai mare de 28-32 de zile

- cicluri anovulatorii care preced sarcina

- ovulaii tardive

- factori genetici

- deficiene nutritive

- malformaii uterine, n special ale regiunii cervico-vaginale

- ineria uterin primar

- dezechilibre hormonale: hiperprogesteronemia, hipoestrogenemia, hipertestosteronemia

- insuficiena tiroidian

- dezechilibre n secreia de histamin, serotonin, acetilcolin

B. Factori fetali

- prezentaii distocice

13
- anencefalia

- sexul fetal: 79% din cazuri sunt de sex masculuin

C. Factori anexiali

- hidramniosul cronic

- membrane rugoase adesrente la polul inferior

- insuficien placentar cronic

Diagnosticul pozitiv

A. Anamneza

- data ultimei menstruaii

- data primelor miscri fetale

- data raportului sexual fecundant

- cicluri menstruale regulate/neregulate

B. Examenul clinic al mamei

- prezint uneori un fals travaliu la data termenului

- dispariia discomfortului din etajul abdominal superior i accentuarea presiunii pelvine

- segment inferior bine destins

- colul uterin maturat, cu scor Bishop mare

- reducerea cantitii de lichid amniotic determin scderea circumferinei abdominale materne,

dispariia balotrii la palparea ftului

- crete osmolaritatea, concentraia de creatinin, uree i acid uric n compoziia lichidului

amniotic, ceea ce determin iritaia tegumentelor fetale

- poate s apar scderea n greutate a gravidei

C. Semne clinice fetale i anexiale

14
- absena vernixului

- pielea este flasc, impregnat meconial, prezint descuamarea furfuracee

- esutul adipos redus

- mini i picioare de spltoreas

- infarcte placentare, macroscopic placenta mic

- cordon veted

Grade de postmaturitate:

I.

- sarcina depete 300 de zile

- copil lung i slab, fr vernix

- lichid amniotic redus, dar incolor

II.

sarcin peste 305 zile

ft impregnat meconial, prezint hipoglicemie

lichid amniotic colorat cu meconiu

III.

- peste 310 zile

- ftul are tegumente macerate, prezint detres respiratorie cu atelectazie pulmonar, suferin
fetal ce poate determina decesul intrauterin sau postpartum

D. Diagnosticul paraclinic

1. Diagnosticul insuficienei placentare se face amnioscopie, determinarea fluxului placentar,

monitorizarea BCF-urilor din 8 n 8 ore

15
2. Ecografia: se efectueaz biometria fetal care arat DBP peste 98 mm i se apreciaz i micrile
respiratorii fetale

3. Radiografia fetal evideniaz prezena mai multor nuclei de osificare, precum i osificarea
oaselor craniului

4. Examenul citohormonal vaginal este orientativ, caracterizat prin citologie vaginal regresiv

5. Dozrile hormonale, orientativ, pregnandiolul urinar, estrogenii totali i estriolul scad

6. Amniocenteza permite evidenierea modificrilor de compoziie a lichidului amniotic

7. Investigaii enzimatice: citoliza determin creterea transaminazelor la valori de ordinul sutelor

(TGO- 220UI, TGP-93UI)

Modificri fetale

Reducerea debitului placentar determin hipoxie i acidoz fetal, iar ca rspuns fetal
apare creterea hemoglobinei i hematocritului la ft.

Naterea n sarcina prelungit cronologic

Conduita corect n sarcina prelungit cronologic este de expectativ. Riscurile fetale i

mortalitatea perinatal sunt cu att mai mari cu ct vrsta gestaional este mai prelungit.

n timpul travaliului este necesar o atenie deosebit pentru corectarea tulburrilor

metabolice i administrarea de oxigen mamei i o monitorizare riguroas a BCF i CUD.

Dup stabilirea diagnosticului de sarcin suprapurtat exist dou alternative de conduit:

1. conservatoare n care, sub monitorizare materno-fetal se ateapt declanarea

travaliului

2. activ n care se ncearc declanarea travaliului, metoda de elecie fiind cea prin
administrare de prostaglandine E2 sau F2 alfa urmat de o monitorizare atent a travaliului i
finalizarea naterii prin operaie cezarian la primele semne de SF intrapartum.

16