Rezumat Straticiuc Ciongradi Carmen

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T.
POPA IAI
FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL
DISCIPLINA DE CHIRURGIE I ORTOPEDIE PEDIATRIC
TEZ DE DOCTORAT
- Rezumat -
CONDUCTOR TIINIFIC,
PROF. DR. D. G. GOIA
DOCTORAND,
DR. CARMEN IULIA STRATICIUC-CIONGRADI
IAI
- 2010 -
DECIZIA DE NUMIRE A COMISIEI DE DOCTORAT DE CTRE

CONDUCEREA IOSUD
9006/16.06.20101
DATA SUSINERII PUBLICE 23.10.2010
Aspecte diagnostice i terapeutice ale anomaliilor de implantare ale ureterului

distal la copil
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T. POPA IAI

FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL
DISCIPLINA DE CHIRURGIE I ORTOPEDIE PEDIATRIC
MODALITI DE ABORDARE
DIAGNOSTIC I TERAPEUTIC
ALE ANOMALIILOR PORIUNII
DISTALE A URETERULUI LA
COPIL
- Rezumat -
CONDUCTOR TIINIFIC,
PROF. DR. D. G. GOIA
DOCTORAND,
DR. CARMEN IULIA STRATICIUC-CIONGRADI
IAI
- 2010
Modaliti de abordare diagnostic i terapeutic ale anomaliilor poriunii distale

a ureterului la copil
Cuprins
Cuprins
Importana patologiei malformative a ureterului terminal i
motivaia studiului
STADIUL CUNOATERII
I.
Clasificarea i incidena malformaiilor ureterului terminal

I.1. Megaureterul primar obstructiv
I.2. Duplicaiile reno-pielo-ureterale
I.3. Ureter ectopic
I.4. Ureterocel
II.
Noiuni de embriogenez
II.1. Generaliti
II.2. Dezvoltarea embriologic normal
II.2.1. Dezvoltarea rinichiului i a sistemului pielo-ureteral
II.2.2. Dezvoltarea ureterului
II.3. Embriologia patologic a ureterului distal
II.3.1. Megaureterul primar obstructiv
II.3.2. Duplicaiile reno-pielo-ureterale
II.3.3. Ureterocelul
II.3.4. Ectopia ureteral
II.4. Elemente de genetic implicate n dezvoltarea ureterului
III.
Anatomia ureterului terminal

III.1. Anatomia normal
III.1.1. Anatomia descriptiv
III.1.2. Raporturile ureterului
III.1.3. Vascularizaia i inervaia ureterului
III.1.4. Jonciunea uretero-vezical
III.1.5. Morfopatologie
III.2. Anatomia anomaliilor de implantare
III.2.1. Megaureterul primar obstructiv
III.2.2. Duplicaiile reno-pielo-ureterale
III.2.3. Ectopia ureteral
III.2.4. Ureterocelul
IV.
Anomalii asociate
CONTRIBUII PERSONALE
V.
Prezentarea cazuisticii 1998-2007

V.1. Prezentarea lotului total
V.1.1. Introducere
V.1.2. Material i metod
V.1.3. Rezultate
V.2. Studiu retrospectiv 1998-2002
V.3. Studiu prospectiv 2003-2007
V.4. Concluzii
VI.
Modaliti de diagnostic
VI.1. Diagnosticul clinic
VI.1.1. Megaureterul primar obstructiv
VI.1.2. Duplicaiile reno-pielo-ureterale
VI.1.3. Ureterul ectopic

a ureterului la copil
Cuprins
VI.1.4. Ureterocelul
VI.2. Diagnosticul imagistic
VI.2.1. Diagnosticul antenatal
VI.2.1.1. Ecografia antenatal a tractului urinar normal
VI.2.1.2. Ecografia antenatal a anomaliilor de implantare a
ureterului
VI.2.1.3 Analiza urinii fetale
VI.2.2. Diagnosticul post natal
VI.2.2.1. Studii morfologice
VI.2.2.2. Explorarea funciei renale
VI.3. Endoscopia tractului urinar inferior
VI.4. Concluzii
VII.
V.3.
Metode de tratament
VII.1. Combaterea infeciei urinare
VII.2. Locul tratamentului endoscopic
VII.3. Tratamentul chirurgical
VII.4. Concluzii
VIII. Rezultate
VIII.1. Complicaii
VIII.2. Reintervenii
VIII.3. Dispensarizare
VIII.4 Locul dializei i transplantului renal n patologia malformativ a ureterului
terminal
VIII.5. Cazuri clinice
VIII.6. Concluzii
IX.
Protocol de diagnostic a pacientului cu anomalii de implantare

uretero-vezical
IX.1. Algoritm original - clinic i paraclinic - de diagnostic i tratament
IX.2. Contribuii originale n abordarea anomaliilor de implantare uretero-vezical
X.
XI.
Concluzii
Bibliografie

a ureterului la copil - Rezumat
Introducere
Importana patologiei malformative a

ureterului terminal i motivaia studiului
Patologia malformativ a ureterului terminal la copil reprezint un grup de afeciuni extrem de
frecvent ntlnite n practica urologic pediatric, a crei asociere cu infecia de tract urinar poate
constitui o important cauz de morbiditate n populaia pediatric. Anomaliile de implantare ale
ureterului terminal sunt un grup de entiti definite de accidente de dezvoltare embriologic ale mugurelui
ureteral, de anomalii de interaciune ale mugurelui ureteral cu blastemul metanefrogen, avnd drept
consecin deschiderea anormal a meatului ureteral cu sau fr asocierea unui grad de displazie a
parenchimului renal. Astfel ureterul se poate deschide fie ectopic, fie prin intermediul unui ureterocel, fie
asociind anomalii ale funcionalitii peretelui ureteral terminal, ca n megaureterul primar obstructiv.
Urologii pediatrii considere ca entitate aparte refluxul vezico ureteral primar, definit ca un
eveniment dinamic, de trecere a fluxului urinar retrograd, din vezica urinar n ureter. Refluxul vezico
urinar este cauzat de anomalii anatomice i funcionale ale jonciunii uretero vezicale, dar termenul
definete n practica medical curent o situaie patologic, primar complex, ce asociaz infecia de
tract urinar i cicatricile renale. Dei refluxul propriu-zis poate s dispar n timp odat cu creterea,
situaia i poate menine importana clinic prin persistena morbiditilor legate de infeciile ascendente
de tract urinar superior i a nefropatiei asociate, ce poate cauza hipertensiune arterial i insuficien
renal. n plus refluxul vezico ureteral nu poate fi explicat de o simpl anomalie organic, existnd
numeroi factori implicai n geneza sa. Din acest motiv nu am considerat oportun asocierea refluxului
vezico ureteral primar i a anomaliilor congeniale ale ureterului terminal ca fcnd parte din acelai grup
malformativ.
Modalitatea de diagnostic a patologiei malformative a ureterului la copil se afl ntr-o continu
schimbare. Clasic, anomaliile de implantare ale ureterului terminal au fost diagnosticate i ulterior tratate
n momentul n care pacientul devenea asimptomatic, cea mai frecvent form de manifestare fiind
infecia de tract urinar. Extinderea n mas a ecografiei reno vezicale, accesibilitatea tot mai crescut a
unui segment mare populaional la aceast explorare, preul sczut al acesteia i fiabilitatea sa a dus la
diagnosticarea la vrste din ce n ce mai mici ale acestor pacieni, i mai ales naintea apariiei puseelor de
infecie de tract urinar, mai ales a celor nalte i deci a leziunilor renale. Astfel urologii pediatrii au fost
pui n faa unei noi categorii de pacieni, i anume a pacienilor asimptomatici, precum i n faa unor noi
dileme : necesit sau nu aceast categorie de pacieni tratament chirurgical i care sunt criteriile de
operabilitate i momentul n care intervenia chirurgical trebuie efectuat.
Un nou pas n diagnosticul i tratamentul anomaliilor de implantare ale ureterului terminal a fost
fcut o dat cu apariia posibilitilor de diagnostic antenatal. Detectarea ecografic antenatal a
malformaiilor tractului urinar a fost raportat pentru prima oar n 1970, i de atunci a evoluat continuu,
devenind un element comun i frecvent ntlnit n urologia pediatric ncepnd cu anii 80. Datele din
literatur relev faptul c malformaiile urinare detectate antenatal sunt pe locul doi ca frecven, dup
malformaiile sistemului nervos central ca i cauz de deces perinatal 1. Utilizarea pe scar larg a
ecografiei antenatale, cu diagnosticarea precoce a acestor anomalii, a ridicat necesitatea crerii unor noi
strategii de management pre i postnatal ale acestor pacieni, incluznd aici chiar i terapii intrauterine. Se
estimeaz faptul c circa 3% dintre copii se nasc cu anomalii ale tractului urinar i ca dintre acetia
jumtate vor avea nevoie de o form de tratament chirurgical 2.
Hidronefroza i ureterohidronefroza sunt elementele ecografice definitorii pentru malformaiile
urologice, ce sunt cel mai frecvent obstructive. Cauzele cele mai frecvente ale hidronefrozei detectate
antenatal includ : obstrucia congenital a jonciunii pielo ureterale, megaureterul primar obstructiv,
ureterocelul, valvele uretrei posterioare, ureterul ectopic, atrezia uretrei, displazia multichistic renal,
refluxul vezico ureteral, anomaliile cloacei. Hidronefroza este cea mai frecvent anomalie diagnosticat
3

Introducere
intrauterin i circa jumtate din cazurile de hidronefroz diagnosticate antenatal au drept cauz anomalii
de implantare ale ureterului terminal. n plus fa de pacienii diagnosticai postnatal, asimptomatici,
urologul pediatru se afl n acest moment i n faa dilemei de a trata fetusul cu anomalii de implantare ale
ureterului terminal. Se ridic astfel ntrebarea ci dintre aceti pacieni vor necesita tratament intrauterin,
ci vor dezvolta obstrucie semnificativ a tractului urinar dup natere i care este impactul
diagnosticului antenatal n ceea ce privete morbiditatea post natal.
Studiul de fa are drept punct de plecare tocmai aceste modificri aprute n decursul timpului n
ceea ce privete modalitile de diagnostic clinic i paraclinic, modalitile de strategie terapeutic
chirurgical i non chirurgical ale pacienilor cu anomalii de implantare ale ureterului terminal. Scopul
cercetrii de fa a fost cel de a evalua circumstanele de diagnostic, modalitile de tratament i evoluie
postoperatorie, pe un lot de pacieni de vrst pediatric cu anomalii de implantare a ureterului terminal,
diagnosticai i tratai n Clinica de Chirurgie i Ortopedie pediatric a Spitalului de Copii "Sfnta Maria"
Iai. De asemenea, lucrarea de fa i propune schiarea unui protocol de investigare i diagnostic precoce
a acestor pacieni. Amploarea studiului statistic, bazat pe o cazuistic investigat pe o perioad de 11 ani,
fundamenteaz observaiile i concluziile desprinse n finalul cercetrii, care susin importana
diagnosticrii ct mai precoce, de preferin n perioada intrauterin, precum i stabilirea corect a
momentului instituirii tratamentului chirurgical, n scopul prezervrii funcionalitii unitilor renale
afectate.
Contribuii personale

Capitolul V
CAPITOLUL V
Prezentarea cazuisticii
V.1. PREZENTAREA LOTULUI TOTAL
V.1.1. INTRODUCERE
V.1.2. MATERIAL I METOD
Aceast cercetare clinic are ca scop evaluarea caracteristicilor clinice, imagistice, evolutive
precum i identificarea factorilor de prognostic favorabil, a celor de evoluie nefavorabil a unui lot de
pacieni cu anomalii de implantarea a ureterului terminal diagnosticai i tratai n Clinica de Chirurgie i
Ortopedie Pediatric a Spitalului de Urgen pentru copii Sf. Maria Iai. Am ncercat de asemenea
conturarea unui protocol de diagnostic al pacienilor cu anomalii de implantare ale ureterului terminal la
copil.
S-a efectuat un studiu retrospectiv al datelor pacienilor diagnosticai si tratai n Clinica de
Nefrologie i cea de Clinica de Chirurgie i Ortopedie Pediatric a Spitalului de Urgen pentru copii Sf.
Maria Iai n perioada ianuarie 1997- decembrie 2002, precum i un studiu longitudinal ale cazurilor
spitalizate n perioada ianuarie 2003-decembrie 2007. Au fost inclui n studiu pacienii cu anomalii de
implantare ale ureterului terminal, incluznd aici megaureterul primar obstructiv, ureterul ectopic,
ureterocelul i duplicaiile reno-pielo-ureterale. Au fost exclui din studiu pacienii cu megaureter
secundar unui obstacol vezical (vezica neurologic), subvezical (valva de uretr posterioar), precum i
pacienii cu reflux vezico-ureteral primar, entitate considerat a fi separat definit embriologic, anatomic
i fiziopatologic. Au fost astfel inclui n studiu un numr de 138 de cazuri.
V.1.3. REZULTATE
Lotul studiat a cuprins un numr de 138 de pacieni tratai n cadrul clinicii de chirurgie i
ortopedie pediatric pentru anomalii de implantare ale ureterului terminal la copil. Reparti ia cazurilor
pe sexe a relevat o predominan a sexului masculin 52,1% fa de cel feminin 47,1%. Se constat astfel
un numr extrem de mic de cazuri provenite din judeele marginale ale Moldovei, fapt sugestiv pentru
aceast idee. Considerm important astfel definirea unor centre de excelen pentru diagnosticarea,
tratarea i dispensarizarea acestor pacieni, precum i necesitatea existenei unui registru regional si
naional de eviden al malformaiilor obstructive urinare. Un alt aspect investigat n cercetarea noastr
este incidena anomaliilor de implantare ale ureterului terminal, n funcie de mediul de provenien.
Constatm astfel, o inciden crescut a pacienilor provenii din mediul rural (74 pacieni 53,6% din
cazuri), comparativ cu cei din mediul urban (64 pacieni 46,4% din cazuri).
Putem astfel concluziona c pacienii cu anomalii de implantare ale ureterului terminal provin din
prini de vrst fertil, numrul cazurilor cu prini foarte tineri, sau foarte n vrst fiind extrem de mic.
Se pare astfel c vrsta extrema a mamei sau a tatlui nu pot fi considerai factori de risc n apariia
acestor malformaii.
6

Capitolul V
Anomaliile de implantare ale ureterului terminal la copil nu au, din datele obinute pe lotul de
studiu, antecedente familiale semnificative, att renale ct i extrarenale. Aceast constatare poate sugera
ideea c, cel puin pentru lotul diagnosticat i tratat n Clinica noastr, implicarea unor factori ereditari n
patogeneza afeciunii a fost minor, prezent doar la 1 caz.
Diagnostic
Analiza datelor privind repartiia pacienilor pe tip de afeciune a demonstrat faptul c marea
majoritate a pacienilor au fost reprezentai de cazurile de duplicaie reno-pielo-ureteral, 78 cazuri
(56,52%), urmate de cazurile de megaureter primar obstructiv 37 pacieni (26.09%), ureterocel simplex 7
cazuri (5,07%), ureter ectopic simplex 6 cazuri (4,34 %), duplicaie bazinetal 6 cazuri (4,35%),
duplicaie ureteral incomplet 4 cazuri (2,90%), (fig.1).
Fig. 1. Repartiia pe diagnostice a lotului studiat

Sistemele duplex au inclus pacieni cu duplicaii complete ca i duplicaii pielo-ureterale
incomplete (duplicaie bazinetal). Am identificat 89 de pacieni cu uniti duplicate (64,49% din ntreg
lotul analizat), dintre care 79 cu duplicaie reno-pielo-ureteral complet, i 10 cu duplicaie incomplet.
Pacienii cu ureter ectopic, asociat fie unui sistem renal simplex, fie unuia duplicat au fost n
numr de 21. (fig.2)
Fig. 2. Ureter ectopic localizare afeciune i tipul de sistem pielo-ureteral asociat

Capitolul V
Fig. 3. Ureter ectopic poziia meatului ectopic i localizarea leziunii

Dintre cei 24 de pacienii cu ureterocel, 7 cazuri au fost asociate unor sisteme simplex, cel mai
frecvent cu localizare unilateral, dreapt 85,71%
Fig. 4. Localizarea leziunii n raport cu vrsta la diagnostic

Au fost analizate i afeciunile extrarenale asociate malformaiilor ureterului terminal la copil.
Astfel au fost identificate alte malformaii asociate la 21% dintre pacieni.
Modalitatea de diagnostic
Urmrind modalitatea i vrsta diagnosticului, se constat o rat extrem de sczut a
diagnosticului antenatal, doar 10 pacieni, reprezentnd 7,35% dintre cazuri beneficiind de acesta.
Descriptive Statistics (Lot pacienti)
Valid N Mean Minimum Maximum Std.Dev.
Vrsta la diagnostic (luni) 135
68,948 0
214,00
59,982
Tabel 1. Vrsta medie la diagnostic

Vrsta la diagnostic a variat ntre 1 i 214 luni, vrsta medie fiind de 69,9 luni.126 de pacieni au
fost diagnosticai postnatal. Dintre acetia 5,14% au fost diagnosticai n perioada de nou nscut (7
pacieni), 5,88 cazuri n a doua lun de via (8 pacieni). Numrul cazurilor diagnosticate n primele 6
luni a fost de 27 (19,85%), n timp ce 27,9% dintre cazuri (38 de copii), au fost diagnosticate n primul an
de via.
Fig. 5. Vrsta la diagnostic

8

Capitolul V
Dintre pacienii seriei investigate, 70% (96 cazuri) au beneficiat de o form de tratament
chirurgical, restul de 30% (41 cazuri) fiind dispensarizai.
Fig. 6. Data interveniei chirurgicale
V.2. STUDIU RETROSPECTIV 1997-2002

Analiza datelor pacienilor cuprini n lotul 1997-2002, denumit"lotul I" a relevat faptul c n
aceast perioad au fost diagnosticai un numr total de 88 pacieni (64% din totalul pacienilor) cu o
medie de 15 cazuri pe an.
Fig. 7. Vrsta medie de diagnostic lot 1997-2002, repartiie pe ani

Vrsta medie anual la diagnostic a avut urmtoarele valori: 61 luni n 1997, 72 luni 1998, 95 luni
n 1999, 85 luni n 2000, 72 de luni n 2001 i 72 luni n 2002. (fig.49, tabel 34). Doar 2 pacieni din
totalul lotului I, reprezentnd 2% dintre cazuri, au beneficiat de diagnostic antenatal, rata diagnosticului
antenatal fiind extrem de sczut. Unul dintre copii a fost diagnosticat n decursul anului 1998, altul n
decursul anului 2002

Capitolul V
Fig. 8. Pacieni operai.Repartiia pe grupe de vrst.Lotul I
V.3. STUDIU PROSPECTIV 2003-2007

Analiza datelor pacienilor cuprini n lotul 2003-2007, denumit "lotul II" a relevat faptul c n
aceast perioad au fost diagnosticai un numr total de 50 pacieni (36% din totalul cazurilor)cu o medie
de 9,2 cazuri pe an, repartizai uniform n perioada analizat.
Se constat faptul ca vrsta medie la diagnostic a nregistrat o tendin la scdere n lotul II,
nafara anului 2003 cnd se menine crescut (93 luni), restul pacienilor din lotul II fiind diagnosticai n
jurul vrstei de 50 luni. Vrsta medie de diagnostic pe lotul I, a fost de 91 de luni, fa de cea a lotului II
de 57,8 luni, ceea ce subliniaz tendina la diagnostic la vrste din ce n ce mai mici. Opt pacieni,
reprezentnd 19,5% din lotul II, au beneficiat de diagnostic antenatal, fa de doar 2 cazuri aparinnd
lotului I.
Fig. 9. Tipul de diagnostic i repartiia pe loturi

Un numr de 19 cazuri, reprezentnd 38% dintre pacienii lotului II au fost diagnosticai n timpul
investigrii unei infecii de tract urinar. Dintre acetia 15 pacieni s-au prezentat dup primul puseu, 2
dup 2 pusee, i cte un caz dup 3 respectiv 4 pusee de infecie de tract urinar.
10

Capitolul V
Fig. 10.Numrul de pusee de infecii de tract urinar

Dintre pacienii lotului I, 44 de copii, respectiv 80% dintre cazuri au necesitat o procedur
chirurgical, iar 20 % au fost tratai conservator.. Vrsta la care s-a efectuat intervenia chirurgical a fost
n medie de 49 de luni (minim 1 lun maxim 193 de luni), nregistrndu-se i aici o scdere fa de acelai
parametru, calculat la nivelul lotului I. considerm acest fapt strns corelat cu scderea vrstei de
diagnostic a acestor cazuri, ca i de accesibilitatea mai rapid la diferite modaliti de explorare
imagistic.
Fig. 11.Vrsta interveniei chirurgicale.
V.4. CONCLUZII
1. Se constat o prezen crescut a anomaliilor de implantare ale ureterului terminal la copil n
populaia de sex feminin.
2. Leziunile au fost mai frecvent localizate pe partea stng, dar un procent de 25% dintre copii au
avut afectate ambele uniti pielo-ureterale.
3. Incidena malformaiilor ureterului terminal aste mai mare la pacienii provenii din mediul rural
(53%) fa de cei din mediul urban (47%). n cadrul pacienilor lotului I s-a constatat ns o
predominan a cazurilor provenite din mediul urban, cu inversarea acestui raport la pacienii
lotului II, ce au aparinut mai ales mediului rural. Este nevoie astfel de studii suplimentare n ceea
11

Capitolul V
ce privete identificarea unor eventuali factori de mediu implicai n ultimii ani n creterea
incidenei malformaiilor ureterului terminal la copil la pacienii aparinnd mediului rural.
4. Nu au fost identificate corelaii ntre incidena anomaliilor de implantare ale ureterului terminal i
vrsta prinilor.
5. Implicarea factorilor ereditari n apariia malformaiilor ureterului terminal este redus, un numr
mic de cazuri asociind antecedente familiare patologice extrarenale sau renale, 99% dintre pacieni
neavnd antecedente familiare patologice.
6. Dintre anomaliile ureterului terminal cel mai frecvent ntlnit a fost duplicaia reno-pieloureteral (57,25%), urmat de megaureterul primar obstructiv. Ureterocelul ectopic simplex sau
ureterul ectopic simplex au fost extrem de rare (5%).
7. Alte malformaii au fost asociate la 21% dintre pacieni.
8. Urmrind modalitatea i vrsta diagnosticului, se constat o rat extrem de sczut a
diagnosticului antenatal, doar 10 pacieni, reprezentnd 7,35% dintre cazuri beneficiind de acesta.
Dintre acetia, n ciuda diagnosticului antenatal, un numr de 2 cazuri s-au prezentat cu infecie de
tract urinar deja instituit, la vrsta de 5, respectiv, 6 luni, ntrzierea diagnostic fiind cauzat de
lipsa de complian a familiei.
9. Se constat o tendin la cretere a frecvenei pacienilor diagnosticai antenatal, de la un procent
de 2% la nivelul lotului I la un procent de 19% la nivelul lotului II, element aflat n concordan
cu tendina documentat de literatur de cretere a incidenei diagnosticului antenatal.
10. Vrsta la diagnostic a variat ntre 1 i 214 luni, vrsta medie fiind de 69,9 luni.126 de pacieni au
fost diagnosticai postnatal.
11. S-a constatat, analiznd cele dou loturi, o tendin la scderea vrstei de diagnostic, de la 91 de
luni n lotul I, la 57, 8 luni la nivelul lotului II, precum i o scdere a vrstei la care au fost operai
aceti pacieni.
12. Se constat astfel o scdere a vrstei de apariie a primului puseu de infecie de tract urinar fa de
lotul I, de la 53 la 41 de luni. Aceast scdere o considerm asociat mai degrab cu
diagnosticarea mai precoce, la vrst mai mic, a infeciilor de tract urinar, i nu neaprat cu
apariia propriu-zis mai rapid a acestui fenomen. Astfel, putem afirma faptul c scderea vrstei
de apariie a primei ITU poate fi privit ca o ameliorare a capacitii de diagnostic a acestui
fenomen.
13. Dintre pacienii seriei investigate, 70% (96 cazuri) au beneficiat de o form de tratament
chirurgical, restul de 30% (41 cazuri) fiind dispensarizai.
14. .S-a constat o scdere important a vrstei la momentul interveniei chirurgicale n lotul II (49
luni) comparativ cu lotul I (73 luni), fapt care reflect att tendina diagnosticrii ct mai precoce a
pacienilor ct i tendina explorrii i tratrii ct mai rapide a acestor pacieni, n scopul prevenirii
apariiei infeciei urinare i a deteriorrii funciei renale ntre momentul diagnosticului i cel al
tratamentului chirurgical
12

Capitolul VI
CAPITOLUL VI
Modaliti de diagnostic
VI.1. DIAGNOSTICUL CLINIC
n ceea ce privete modalitatea de diagnostic clinic, marea majoritatea cazurilor (82 pacieni, 59%
dintre cazuri), au fost diagnosticate prin investigarea unor pusee de infecie acut de tract urinar. Doar 56
de pacieni (41%) nu au avut infecie de tract urinar la prezentare, diagnosticul fiind stabilit prin ecografie
incidental, mas tumoral prolabat prin uretr,mas abdominal palpabil, fenomene de tip
incontinen, simptomatologie urinar (hematurie, disurie, polakiurie) sau sindrom febril fr obiectivarea
prin urocultur a unei infecii de tract urinar.
VI.1.1. MEGAURETERUL PRIMAR OBSTRUCTIV

Analiza datelor a relevat n grupul de pacieni doar 5 cazuri de megaureter primar obstructiv
diagnosticai antenatal, reprezentnd 13,15% din totalul pacienilor cu MUPO, dar i 50% din toate
cazurile cu diagnostic antenatal. n ciuda identificrii antenatale a ureterohidronefrozei, au existat 2
cazuri, n care, probabil din lipsa complianei familiei, copii nu au beneficiat de explorri i diagnostic
imediat postnatal, ci au fost internai abia la vrsta de 2, respectiv 6 luni cu infecie de tract urinar.
Fig. 12. Megaureter primar obstructiv. Circumstane de diagnostic clinic

Diagnosticul postnatal s-a fcut la vrste cuprinse ntre 1 i 180 de luni. 11 copii (29%) au fost
diagnosticai n primul an de via, iar dintre acetia 6 sub vrsta de 6 luni. 50% dintre cazuri au fost sub
vrsta de 4 ani.17 copii, reprezentnd 44,73% dintre cazuri au fost diagnosticai ca avnd infecie de tract
urinar.
13

Capitolul VI
VI.1.2. DUPLICAIILE RENO-PIELO-URETERALE

Simptomatologia suplica iilor reno-pielo-ureterale este dominat de simptomele infeciilor
recurente de tract urinar, secundare existenei refluxului vezico-ureteral. Diferii autori raporteaz o
inciden de circa 1/3 a refluxului la pacienii cu duplicaie i infecii de tract urinar. Unitile
hidronefrotice pot determina mase abdominale sau lombare palpabile, durei, hematurie
VI.1.3. URETERUL ECTOPIC

Vrsta diagnosticului n lotul studiat a variat ntre 0 i 195 de luni. Cel mai mic pacient a fost
diagnosticat la vrsta de 2 sptmni. Din nefericire, nici un pacient nu a beneficiat de diagnostic
antenatal. 11 cazuri (57,89) au fost diagnosticate sub vrsta de 36 luni, iar restul de 8 ntre 5 ani i 16 ani.
Doar 2 pacieni au fost diagnosticai n primul an de via
n lotul analizat au fost identificate 7 cazuri (34% din cei 21 pacieni) de ureter ectopic la care
simptomatologia a inclus scurgeri anormale de urin, definite de existena miciunilor normale, cu jet plin,
asociate cu scurgeri permanente de utrin.
Fig. 13. Circumstane de diagnostic clinic

Infecia de tract urinar a fost elementul de diagnostic clinic la 57,89% dintre pacienii cu ureter
ectopic.
VI.1.4. URETEROCELUL
n lotul analizat vrsta la diagnostic a variat ntre 0 i 83 de luni. 4 pacieni au fost diagnosticai n
prima lun de via, iar 50% dintre cazuri au avut sub 2 ani, ali 10 copii fiind peste 4 ani. Vrsta medie
de diagnostic a cazurilor diagnosticate postnatal a fost de 24 luni.
14

Capitolul VI
Fig. 14 Repartiia pe sexe i tip de unitate renal asociat ureterocelului

Diagnosticul antenatal a fost suspicionat la 5 pacieni cu ureterocel. Dintre acetia 3 au fost
ureterocele corespunztoare polului superior a unei duplicaii, toate 3 aparinnd unor copii de sex
feminin, iar 2 cazuri au asociat ureterocelelor uniti renale simplex.
n lotul analizat au existat 3 cazuri de ureterocel prolabat la nivelul colului vezical (15%). Dintre
acestea 1 pacient s-a prezentat cu insuficien renal acut de cauz obstructiv.
Fig. 15. Ureterocel prolabat. Cazuistica clinicii

Infecia de tract urinar a fost prezent ca element de diagnostic clinic la 70% dintre cazuri (14
copii), dintre care 2 au avut pielonefrit acut. 3 copii au avut asociat hematurie, iar 8 cazuri au asociat
febr.
VI.2. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

VI.2.1. DIAGNOSTICUL ANTENATAL
Malformaiile tractului urinar ocup un procent de circa 17% din afeciunile diagnosticate
antenatal.
15

Capitolul VI
VI.2.1.1. Ecografia antenatal a tractului urinar normal

Prin ecografie transvaginal rinichii fetali pot fi vizibili nc din sptmna 9 de gestaie, 80%
dintre ei fiind evideni n sptmna 11-12.
VI.2.1.2. Ecografia antenatal a anomaliilor de implantare a ureterului
Fig. 16. Hidronefroz aspect de ecografie antenatal. Cazuistica clinicii

Diagnosticul antenatal a fost pozitiv n doar 10 cazuri dintre cele analizate (7,24%). Dintre acestea
am identificat 5 cazuri cu megaureter primar obstructiv, trei cazuri de duplicaie reno-pielo-ureteral
unilateral cu ureterocel al polului superior i 2 cazuri unilaterale de ureterocel simplex. n ceea ce
privete repartiia cazurilor pe sexe, s-a observat o predominan a sexului masculin (70%, 7 cazuri), fa
de cel feminin (30%). Localizarea leziunii a relevat afectarea a cinci uniti reno-ureterale drepte, a patru
uniti stngi i a unui caz cu afectare bilateral. n toate cazurile diagnosticul antenatal a fost de
ureterohidronefroz, fr identificarea exact a tipului de uropatie obstructiv.
VI.2.1.3. Analiza urinii fetale

Nici unul dintre pacienii lotului analizat nu a provenit dintr-o sarcin la care s-a efectuat analiza
urinii fetale prin amniocentez.
VI.2.2. DIAGNOSTICUL POST NATAL

VI.2.2.1. Studii morfologice
Ecografia renal post natal
Fig. 17. Hidronefroz aspect ecografic. Cazuistica clinicii

n aprecierea dimensiunilor pelvisului renal valoarea diametrului anteroposterior pare a fi mai
precis fa de msurtorile n plan sagital sau coronar.
16

Capitolul VI
Fig. 18. Gradul hidronefrozei unitilor afectate. Ecografie la diagnostic.
Fig. 19. Alte modificri ecografice

Megaureterul primar obstructiv va fi identificat la ecografia renal prin prezena ureterului dilatat,
asociat cu un grad de hidronefroz, dar cu pelvis renal mai puin dilatat dect ureterul. Ecografia va
aprecia dimensiunea, lungimea, gradul de tortuozitate, aspectul parenchimului renal (ecolucent n cazul
prezenei obstruciei), prezena unui eventual ureter ectopic, ureterocel.
Fig. 20. Ureter pelvine dilatate(stnga) i ureterocel (dreapta). Imagine ecografic. Cazuistica clinicii
Ureterocelul asociat unitii renale superioare a unui sistem duplicat este frecvent la fetie, i
prezint ureterohidronefroza acestui segment.
17

Capitolul VI
Fig. 21. Vezica urinar. Date ecografice preoperatorii
Cistografia
Uretrocistografia micional convenional
Pentru a obine o explorare de calitate este extrem de important s se minimalizeze stresul pe care
l implic aceast explorare.. Umplut la capacitate maxim, vezica urinar are un contur neted, care se
modific odat cu miciunea
Uretrocitografia este esenial n definirea anatomiei tractului urinar i n detecia valvelor de
uretr posterioar. O alt indicaie major a uretocitografiei este identificarea refluxului vezicoureteral. n
plus refluxul vezico-ureteral detectat la uretrocistografie va fi gradat n funcie de extinderea sa, existnd
5 grade de reflux.. Aceast clasificare are valoare prognostic n ceea ce privete posibilitatea de rezoluie
spontan a refluxului.
De asemenea dei ecografia i urografia pot identifica un sistem duplicat, uretrocistografia va face
diferena dintre o duplicaie complet i una incomplet i va identifica prezena sau nu a refluxului la
nivelul unitii renale inferioare, a gradului su. n cazul unui megaureter diagnosticat ecografic
uretrocistografia va face diferena ntre megaureterul obstructiv i cel refluant ca i ntre megaureterele
primare i cele secundare cu identificarea unui eventual obstacol vezical sau uretral. Uretrocistiografia
convenional este de preferat cistografiei izotopice n ceea ce privete aprecierea aspectului anatomic al
vezicii, colului, uretrei i ureterelor.
Fig. 22. Reflux vezicoureteral grad V. Reflux vezico ureteral pe ambele uretere a unei duplicaii.
Cazuistica Clinicii
18

Capitolul VI
Fig. 23.Localizarea RVU i tipul de diagnostic
Urografia intravenoas
Urografia intravenoas (UIV) d informaii asupra aspectului morfologic al unitilor renoureteral
precum i informaii grosiere asupra funcionalitii lor. Totui n funcie de gradul de disponibilitate,
explorri ca nefrograma izotopic i ecografia pot nlocui n unele situaii urografia. De asemenea UIV
este utilizat n evaluarea postoperatorie a pacienilor cu malformaii ale tractului urinar.
La pacienii cu uropatii obstructive filmele tardive au i ele un rol extrem de important n a
demonstra gradul de dilataie a cilor urinare i n a identifica sediul obstruciei.
Fig. 24. Megaureter primar obstructiv (stnga) i ureterocel asociat unei duplicaii(dreapta) aspect de
urografie intravenoas. Cazuistica clinicii
19

Capitolul VI
Fig. 25. Funcia renal la UIV. Date preoperatorii
Fig. 26. Aspecte anatomice renale identificate prin UIV
Computer tomografia i rezonana magnetic nuclear

Doar 2 pacieni, reprezentnd 1,44% dintre cazuri au necesitat explorare CT pentru definirea
diagnosticului, ceea ce este n concordan cu datele din litteratur, care relev o pondere redus a CTului ca metod diagnostic n cazul anomaliilor de implantare ale ureterului terminal. UroRMN-ul este o
modalitate extrem de util n diagnosticul cazurilor de ureter ectopic sau ureterocel ce dreneaz uniti
renale displazice, care nu pot fi identificate la urografie (aspect de rinichi mut urografic) sau scintigrafie. 3
Fig. 27. Unitate renala dreapta displazic, muta urografic, diagnosticata prin examen RMN.
Cazuistica clinicii
20

Capitolul VI
Pielografia translombar
Un numr de 15 pacieni au beneficiat de pielografie translombar (10,89% din lotul analizat).
Marea majoritate a cazurilor, 10, reprezentnd 67% din totalul pielostomiilor,au aparinut grupei de
pacieni cu MUPO. Restul pielostomiilor au fost plasate la cte un pacient cu ureterocel simplex
unilateral, ureter ectopic deschis la nivel vaginal, ureter ectopic deschis la nivelul colului vezical,
duplicaie bazinetal, respectiv ureter ectopic asociat unei duplicaii.
Fig. 28. Pielografia translombar i tipul de diagnostic
Fig. 29. Ureterohidronefroz secundar unui ureterocel simplex, cu obstrucie a colului vezical.
Pielografie translombar. Cazuistica clinicii
73% dintre cazuri au fost investigate sau tratate prin intermediul unei pielostomii n intervalul
1997-2002, celelalte 4 cazuri fiind explorate astfel n intervalul 2003-2007. Se constat o tendin de
scdere a utilizrii acestei metode invazive de diagnostic n timp, n favoarea unor explorri mai puin
agresive, cum ar fi scintigrafia
VI.2.2.2. Explorarea funcionalitii renale

Explorri radioizotopice
Radiotrasorii
Analiza lotului de studiu a relevat un numr de 20 de pacieni, reprezentnd 14,5% din totalul
cazurilor ce au efectuat scintigrafie renal. n 90% dintre cazuri trasorul utilizat a fost Tc99 acid
pentaacetic dietilentriamin (Tc 99 DTPA), un singur caz fiind efectuat cu techneniu99 glucohreptonate i
un altul cu techneniu 99 acid dimercaptosuccinic.
21

Capitolul VI
Fig. 30. Scintigrafie renal. Radiotrasorii folosii

Un singur pacient cu ureterocel al polului superior al unei duplicaii, diagnosticat antenatal a
efectuat explorarea scintigrafic n prima lun de via, cu Tc 99 DTPA, din lips de MAG 3.
Scintigrafia renal
Fig. 31. Scintigram renal aspect de megaureter obstructiv. Cazuistica clinicii

Analiza diagnosticelor celor 20 de cazuri care au efectuat scintigrafie a relevat faptul c s-au
nregistrat un numr de 9 pacieni cu MUPO, 3 pacieni cu duplicaie complet cu reflux vezico ureteral
asociat, 3 pacieni cu ureter ectopic asociat unei duplicaii, 2 cazuri cu ureterocel asociat unei duplicaii i
cte un caz de ureterocel simplex, ureter ectopic simplex i duplicaie incomplet pe rinichi unic.
Fig. 32. Scintigrafia renal i tipul de diagnostic

Procentul mare de cazuri cu MUPO regsit la explorarea scintigrafic este explicat i de numrul
mare de cazuri din lotul de studiu.
22

Capitolul VI
Nefrograma izotopic
Un numr de 18 pacieni au efectuat nefrogram izotopic cu DTPA, n serviciul de Medicin
Nuclear a Spitalului Sfntul Spiridon. Din motive tehnice, cauzate de lipsa trasorului, efectuarea acestei
explorri a fost extrem de limitat, n perioada 2002-2007 existnd numeroase perioade de acest fel.
Analiza datelor relev o repartiie relativ egal a cazurilor explorate prin scintigrafie (static sau
dinamic) n perioada 1997-2002, respectiv 2003-2007 (9, respectiv 11). Cu toate acestea 15 cazuri, 75%
din totalul celor explorate prin scintigrafie au fost investigate n perioada 2000-2007, relevnd astfel o
tendin de cretere a utilizrii acestei explorri n diagnosticarea i investigarea anomaliilor de
implantare ale ureterului terminal la copil.
Fig. 33. Nefrograma izotopica rinichi drept absent, curba obstructiva rinichi stang. Cazuistica
clinicii
Dintre cele 18 scintigrafii dinamice, un numr de 12 cazuri (67%) au efectuat testul la furosemid.
Protocolul utilizat a fost cel de injectare a diureticului la 20 min de la administrarea radiotrasorului.
VI.2.2.3. Studii urodinamice ale tractului urinar inferior

Aceste studii realizeaz o evaluare a presiunii i perfuziei la nivelul sistemului pielocaliceal, de la
nivelul calicelor pn la jonciunea ureterovezical., fiind comun cunoscute sub denumirea de studii
presiune-flux.
VI.3. ENDOSCOPIA TRACTULUI URINAR INFERIOR

Un numr de 28 (20%) pacieni au beneficiat de explorare endoscopic preoperatorie. Toate
manevrele s-au efectuat n blocul operator, sub anestezie general, utiliznd cistoscop de uz pediatric.
Endoscopia a relevat 45 orificii ureterale unice (22 stngi, respectiv 23 drepte), i 11 orificii ureterale
duble (6 stngi, 5 drepte), un numr de 4 meaturi ureterale neputnd a fi identificate la explorarea
endoscopic. La 7 pacieni (25% dintre cei ce au efectuat endoscopie i 5% din totalul lotului) endoscopia
a fost cea care a stabilit diagnosticul identificnd 5 cazuri de ureter ectopic i 2 de ureterocel.
VI.3.1. URETEROCELUL
Dei endoscopia a relevat existena ureterocelului n doar 45% din totalul cazurilor de ureterocel,
dac analizam raportul dintre numrul pacienilor ce au efectuat endoscopie i cel la care endoscopia a
fost diagnostic, constatm faptul c n 100% dintre cazurile de ureterocel endoscopia a stabilit
diagnosticul pozitiv.
23

Capitolul VI
Fig. 34. Ureterocel pe ureter simplex. Cazuistica clinicii
Fig. 35.Ureterocel. Modaliti de diagnostic imagistic
VI.3.2. URETERUL ECTOPIC

La feti peste 80% dintre ureterele ectopice sunt asociate polului superior al unei duplicaii
renopieloureterale. Ureterele ectopice implantate proximal vor asocia frecvent reflux vezico ureteral dar i
obstrucie deoarece vor traversa o poriune mai mare de musculatur vezical. Dac ureterul se deschide
la nivelul colului vezical sau mai jos, refluxul va fi mai rar prezent. Ecografia este prima explorare ce
ridic suspiciunea unui ureter ectopic, identificnd ureterul dilatat retrovezical, sau o dilataie a polului
superior a unei uniti renale duplicate. Urografia va identifica o duplicaie de cele mai multe ori
Cistografia micional poate evideni un eventual reflux pe ureterul ectopic.
24

Capitolul VI
Fig. 36. Aspect urografic de ureter ectopic pe unitate renal simplex. Cazuistica clinicii
Cistoscopia poate identifica meatul la nivelul colului uretral sau uretrei, sau un aspect de
hemitrigon. Simpla examinare endoscopic sub anestezie poate identifica o mas la nivelul veziculelor
seminale sau ascensionarea planeului vezical de ctre o mas lichidian.
VI.3.3. MEGAURETERUL PRIMAR OBSTRUCTIV

Diagnosticul paraclinic al megaureterului poate fi suspectat prin ecografia antenatal. Postnatal
ecografia renovezical este excelent n a identifica gradul de dilataie ureteral dar i a gradul de
hidronefroz, de atrofie a parenchimului renal, a grosimii pereilor vezicali.
Fig. 37. Megaureter primar obstructiv. Cazuistica clinicii
Fig. 38. Nefrogram izotopic a unui megaureter primar obstructiv. Cazuistica clinicii
25

Capitolul VI
VI.3.4. DUPLICAIILE RENOPIELOURETERALE

Sistemele duplex pot fi i ele diagnosticate prin ecografia antenatal, un prim element de
diagnostic fiind dilatarea pelvisului renal fetal cu sau fr dilatarea ureterului. Diagnosticul ecografic al
duplicaiilor mai poate asocia : hidronefroza unui pol renal, cu 2 pelvisuri noncomunicante; megaureter
ipsilateral, ureterocel vezical. Diagnosticul diferenial major n aceast perioad se face cu megaureterul
primar obstructiv, rinichiul polichistic, hidronefroza
Fig. 39. Duplicaie reno-pielo-ureteral aspect de urografie intravenoas

Post natal diagnosticul se bazeaz pe identificarea ecografic a eventualelor uniti renale
duplicate, a ureterocelului asociat. Uretrocistografia poate identifica prezena refluxului. Urografia va
stabili anatomia exact a unitilor duplicate, eventuala prezena a unui ureterocel, ureter ectopic sau lipsa
funcionalitii unor uniti renale. Nefrograma izotopic cu stimulare la furosemid va identifica unitile
renale cu afectarea funcionalitii ca i cele obstructive. n cazurile cu dubii de diagnostic CT-ul sau chiar
RMN-ul pot ajuta la definirea malformaiei.
VI.4. CONCLUZII
1. Modalitatea de diagnostic clinic a pacienilor cu anomalii reimplantare ale ureterului terminal a
fost dominat de puseele de infecie de tract urinar (59%) din cazuri, fiind necesar depunerea de
eforturi pentru diagnosticarea ct mai precoce a acestor pacieni, naintea apariiei infeciilor de
tract urinar. De asemenea 20% dintre cazuri sau prezentat dup apariia a mai mult de un puseu de
infecie de tract urinar.
2. S-a constatat o ameliorare a modalitii de prezentare clinic ntre pacienii celor 2 loturi, n ceea
ce privete numrul de pacieni diagnosticai naintea apariiei unei infecii de tract urinar, de la
38% la lotul I la 68% n cazul lotului II. n plus, doar 10% dintre pacienii lotului II au prezentat
mai mult de un puseu de infecie de tract urinar pn la diagnostic, comparativ cu cei ai lotului I
(20%). n plus s-a constatat o scdere a vrstei de diagnostic a primului puseu de infecie de tract
urinar a pacienilor lotului II fa de cei ai lotului I, de la 53 la 41 de luni.
3. Vrsta la diagnostic nu a fost identificat ca factor de predicie pentru numrul infeciilor urinare
preoperatorii ale pacienilor cu anomalii de implantare ale ureterului terminal.
4. Am identificat o corelaie, de asemenea slab pozitiv (r=0,65), ntre vrsta diagnosticrii primului
puseu al ITU i vrsta la care aceti pacieni au suferit o prim intervenie chirurgical.
5. Analiza relaiei ntre vrsta de apariie a primului puseu de ITU i vrsta la care au fost
diagnosticai pacienii a relevat o corelaie semnificativ ntre aceti parametrii (r = 0,77),
subliniind nc o dat importana evalurii corecte a fiecrui pacient cu infecie urinar n scopul
unui diagnostic ct mai precoce.
6. Diagnosticul antenatal a fost asociat cu o rata redus a infeciilor de tract urinar postoperator, 60%
din aceti pacieni avnd urina steril postoperator.
26

Capitolul VI
7. Explorarea ecografic a fost unul dintre cele mai fiabile modaliti de stabilire a diagnosticului
iniial. 35% dintre cazurile de ureterocel au fost diagnosticate ecografic. De asemenea ecografia a
avut un impact major in dispensarizarea acestor pacieni, tratai operator sau non operator.
8. Datele obinute n urma examenului ecografic referitoare la dimensiunea ureterului pelvin nu au
fost, din nefericire cuantificate corect, dimensiunea ureterului pelvin fiind unul dintre factorii de
pronostic n ceea ce privete indicaia interveniei chirurgicale i element de monitorizare
postoperator. Astfel, doar 1/3 dintre unitile ureterale identificate ecografic ca fiind dilatate au
avut determinat valoare diametrului ureteral.
9. Cistografia micional a identificat un numr de 34 cazuri reflux vezico ureteral, 85% fiind
reprezentate de RVU asociat unei duplicaii reno pielo ureterale.
10. n ceea ce privete localizarea refluxului fa de localizarea afeciunii de baz, cistografia a
identificat un numr de 21 uniti refluante ipsilaterale pe totalul lotului (6 stngi, 8 drepte i 7
bilaterale), 3 cu localizare controlateral (leziune principal dreapt, reflux asociat pe unitatea
stng) 9 cu localizare ipsi i controlateral
11. Cistografia micional, prin rolul su n identificarea prezenei, a gradului refluxului vezicoureteral ca i a numrului de uniti afectate, a avut o implicare major n stabilirea indicaiei
chirurgicale, ca i a tipului acesteia. Astfel pacienii cu duplicaii reno-pielo-ureterale fr reflux
sau asociind reflux de grad mic, au beneficiat de tratament conservator. De asemenea, cazurile de
ureterocel cu reflux de grad mare asociat, sau cu reflux prezent n unitatea controlateral au
necesitat reconstrucie uretero-vezical complex (80% dintre cazurile de ureterocel duplex). n
schimb, cazurile cu unitate renal nefuncional i absena refluxului vor avea indicaie de
nefrectomie.
12. Pielografia translombar a fost efectuat la 15 pacienii, 67% dintre acetia fiind cazuri de
megaureter primar obstructiv. 73% dintre pacieni au aparinut lotului I, constatndu-se astfel o
tendin la abandonarea acestei metode, n favoarea unor proceduri mai puin invazive cum ar fi
scintigrafia. Totui plasarea unui cateter de pielostomie n scopul decomprimrii arborelui
pieloureteral va facilita o astfel de explorare n cazuri atent selectate.
13. Explorarea urografic a fost diagnostic prentru 55% dintre cazurile cu duplicaie reno-pieloureteral complet i 90% dintre cele incomplete.
14. La 7 pacieni, (25% dintre cei ce au efectuat endoscopie i 5% din totalul lotului), endoscopia a
fost cea care a stabilit diagnosticul identificnd 5 cazuri de ureter ectopic i 2 de ureterocel. n
45% dintre cazurile de ureterocel diagnosticul a fost stabilit ecografic.
15. 14,5% din totalul cazurilor au efectuat scintigrafie renal, care a avut implicare major n indicaia
de tratament chirurgical a acestor pacieni, pentru identificarea corect a funcionalitii renale i a
gradului de obstrucie asociat. Se impune astfel realizare unor eforturi susinute financiar pentru
remedierea problemelor tehnice (absena radiotrasorului) n vederea stabilirii corecte a indicaiei
chirurgicale i a evoluiei acestor cazuri. Nu considerm totui c absena scintigrafiei trebuie s
constituie un element de ntrziere a interveniei chirurgicale, n contextul deteriorrii parametrilor
ecografici
sau
clinici.
27

Capitolul VII
CAPITOLUL VII
Metode de tratament
VII.1. COMBATEREA INFECIEI URINARE
Anomaliile de implantare ale ureterului terminal la copil sunt prezente ntr-un numr relativ redus
de cazuri din totalul infeciilor pediatrice ale tractului urinar. Studii recente au relevat faptul c doar 1%
dintre pacienii prezentai cu un prim episod de infecii febrile de tract urinar asociau o malformaie a
ureterului terminal obstructiv4.
Asocierea obstruciei tractului urinar la pacienii cu anomaliii de implantare ale ureterului distal
este, se pare, un factor determinant n apariia infeciei de tract urinar, n pofida administrrii
antibioprofilaxiei.
Profilaxia antibiotic trebuie realizat continuu, cu administrarea unor doze de - din doza
uzual, seara la culcare, precednd astfel o perioad de retenie a urinii n vezic mai mare, cu risc mare
de dezvoltare a infeciei urinare. Antibioticele preferate sunt Amoxicilina, Cefalexin, Ceclor la nou-nscut
i sugar i Biseptol, Nitrofurantoin la copilul mai mare. Administrarea tratamentului antibiotic profilactic
trebuie realizat pn n momentul remisiunii refluxului, sau ndeprtrii obstruciei.
VII.2. LOCUL TRATAMENTULUI ENDOSCOPIC

Tratamentul endoscopic al ureterocelelor. Tratamentul endoscopic al ureterocelelor se adreseaz
n special ureterocelelor intravezicale, asociate unui sistem simplex. Supravegherea pacienilor dup
procedura endoscopic necesit ecografie renal i vezical efectuat la 1 lun postoperator, i
ureteocistografie micional la 6 luni.
Din nefericire nici unul dintre pacienii lotului analizat nu a beneficiat de tratament endoscopic al
ureterocelului sau al refluxului vezico ureteral asociat unei duplicaii, din motive tehnice.
VII.3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical al lotului studiat s-a efectuat la un numr de 96 de pacieni, reprezentnd
69,5%. 42 de cazuri au fost tratate prin dispensarizare periodic. Dintre acestea au fost 1 caz de
ureterocel, 2 cazuri de megaureter primar obstructiv, dintre care unul diagnosticat antenatal, 4 cazuri de
duplicaiei incomplet i 32 de cazuri de duplicaie complet.
28

Capitolul VII
Fig. 40. Tratament conservator. Tip de diagnostic

Vrsta la medie la diagnostic a pacienilor operai a fost de 57 luni, mai mic dect ce a pacienilor
tratai conservator, de 99 de luni. Vrsta medie la care s-a intervenit chirurgical a fost de 64 luni, existnd
astfel un interval de timp redus, de circa 7 luni ntre momentul primei prezentri n serviciul nostriu i
momentul interveniei chirurgicale. 74% dintre cazuri au beneficiat de o form de reimplantare ureterovezical, 17% de nefrectomie (total sau heminefrectomie polar), 5% de excizia ureterocelului, 3% de
uretero-uretero anastomoz, i 1% de cistolitotomie.
Fig. 41. Tratament chirurgical tipul interveniei chirurgicale
Fig. 42. Tratament chirurgical. Tipul reimplantrii ureterovezicale i a procedurilor asociate acesteia
Dintre cele 71 de cazuri ce au beneficiat de reimplantare uretero-vezical, tehnica Cohen s-a
utilizat n 5 cazuri (7%), asociind i rezecia radicelei, toate aceste cazuri fiind de MUPO cu localizare
bilateral, 65 de cazuri (93%) beneficiind de reimplantare tip Leadbetter Politano, iar un caz de
reimplantare Linch Gregoire.
29

Capitolul VII
VII.3.1. MANAGEMENTUL URETEROCELULUI

Managementul conservator.
Din seria analizat am identificat un singur caz de ureterocel, asociat polului superior a unei
duplicaii unilaterale, care a fost manageriat conservator (5% din totalul cazurilor de ureterocel).
Ureterocelul pe sistem simplex. n lotul analizat au fost identificai un numr de 7 cazuri de
ureterocel pe sistem simplex, dintr-un numr total de 24 de pacieni cu ureterocel. Dintre acetia 5 cazuri
(71%) au beneficiat de rezecia ureterocelului i reimplantare ureterovezical tip Leadbetter Politano, un
caz a necesitat ureteronefrectomie total a unitii renale displazice (14%), iar la un caz s-a efectuat
rezecia primar a ureterocelului .
Fig. 43. Ureterocel simplex tipul interveniei chirurgicale.

Ureterocelul asociat unei duplicaii.
Nefrectomia polar superioar.
Dac nu exist reflux vezico ureteral la uretrocistografia iniial 87% dintre pacieni vor fi
definitiv tratai prin nefrectomie polar superioar. Totui n aceast situaie a ureterocelelor de grad I i II
circa 25% dintre pacieni vor dezvolta reflux vezico-ureteral dup tratamentul chirurgical, dintre care
circa 50% va avea rezoluie spontan n primii 2 ani de supraveghere, restul necesitnd o alt intervenie
chirurgical.
Reconstrucia uretero-vezical complex. Dintre cei 17 pacieni cu ureterocel pe sistem duplex,
10 au necesitat excizia ureterocelelor i reimplantare n bloc a celor 2 uretere (66,6% din cazuri), la 2
pacieni s-a practicat doar excizia ureterocelului (13,3%), la un pacient excizia ureterocelului i
reimplantarea ureterului afectat, la un pacient s-a efectuat excizia ureterocelului i reimplantarea n bloc
tip Linch Gregoire, iar un caz a fost tratat conservator. ntr-un singur caz de ureterocel asociat ureterului
polului superior displazic s-a efectuat hemiureteronefrectomie polar superioar.
30

Capitolul VII
Fig. 44. Ureterocel i pies de nefrectomie polar superioar aspect intraoperator

Dintre aceste cazuri, la care intervenia iniial a constat din reconstrucie ureterovezical
complex, 2 (20%) au necesitat reintervenie, cu heminefrectomie polar superioar, respectiv
ureteronefrectomie pentru uniti renale nefuncionale cu pusee repetate de infecie de tract urinar. Dintre
pacienii ce au beneficiat doar de excizia iniial a ureterocelului, unul dintre pacieni a dezvoltat reflux de
grad IV postoperator i a necesitat hemiureterectomie polar (50% dintre cazurile cu excizia
ureterocelului).
VII.3.2. MANAGEMENTUL MEGAURETERULUI PRIMAR OBSTRUCTIV

n lotul studiat au existat 2 copii tratai prin expectativ chirurgical i un caz pierdut din eviden,
naintea iniierii tratamentului chirurgical.
Derivaiile temporare i nefrectomia. Pielostomia a fost modalitatea iniial de tratament n 4
cazuri de MUPO, reprezentnd 10,5% din cazuri. Dintre acestea 2 pielostomii au fost pe partea stng i 2
bilaterale. Cel mai tnr pacient a fost n vrst de 34 de luni, restul de 3 cazuri fiind copii mari de 10 (doi
pacieni) respectiv 15 ani.
Fig. 45. Megaureter primar obstructiv modalitate de abordare terapeutic
Tratamentul definitiv
Reimplantarea segmentului ureteral restant dup o tehnic antireflux, care s previn obstrucia
ureterului reimplantat i care s nu interfere cu ureterul controlateral.
31

Capitolul VII
Fig. 46. Megaureter primar obstructiv radicela, aspect intraoperator. Cazuistica clinicii
Abordul ureterului afectat se poate realiza pe cale vezical sau extravezical, sau o combinaie a
celor dou.
Reducerea calibrului ureteral.. Au existat, n lotul analizat un numr de 5 cazuri (13% din
totalul pacienilor, i 40% din cei cu reimplantare), la care a fost necesar efectuarea modelajului ureteral.
n toate cazurile s-a efectuat tehnica Kalicinschi.
Reimplantarea ureterovezical va respecta tehnici similare celor utilizate pentru corecia
refluxului vezicoureteral primar. n funcie de dimensiunile vezicii, calibrul ureterului, prezena uni sau
bilateral a leziunii pot fi utilizate cteva tehnici de reimplantare.
Fig. 47. Megaureter primar obstructiv aspect intraoperator. Cazuistica clinicii

n toate cazurile tratate prin chirurgie uretero-vezical, s-a practicat excizia radicelei i o variant
de reimplantare uretero vezical antireflux. Dintre cazurile de megaureter primar obstructiv la care s-a
efectuat neoureterovezicostomie, au existat 5 copii cu reimplantare bilateral tip Cohen (15%), 27 de
cazuri cu reimplantare tip Leadbetter-Politano (84%), dintre care la 5 copii s-a asociat i modelaj ureteral.
Fig. 48 Megaureter primar obstructiv. Tipul interveniei chirurgicale.
VII.3.3. TRATAMENTUL URETERULUI ECTOPIC

Analiza lotului de pacieni a relevat un numr de 20 de cazuri de ureter ectopic, 6 pe sistem
simplex, 13 pe sistem duplex i o triplicaie ureteral. Procedurile chirurgicale folosite au fost
reprezentate de 15 reimplantri uretero-vezicale tip Leadbetter-Politano, o ureteronefrectomie i 4 cazuri
de anastomoz uretero-ureteral termino-lateral.
32

Capitolul VII
Fig. 49.Ureter ectopic. Tipul interveniei chirurgicale.

Vrsta n momentul interveniei chirurgicale a variat ntre 4 i 196 luni, cu o medie de 65 de luni.
Au existat 6 cazuri (30%) la care s-a intervenit n primul an de via.
Ureterul ectopic pe sistem duplex. Managementul ureterului ectopic pe sistem duplex n lotul
analizat a cuprins un numr de 4 cazuri de rezecie a ureterului afectat i reimplantarea sa tip Leadbetter
Politano, fr a asocia reimplantarea celuilalt ureter al duplicaiei n 4 cazuri de ureter ectopic deschis la
nivelul colului vezical (28% din ureterele ectopice duplex), reimplantare tip Leadbetter Politano n bloc a
celor 2 uretere duplex, n 6 cazuri (42%) i rezecia ureterului ectopic i anastomozarea sa tip terminolateral la ureterul polului inferior n 4 cazuri (28%).
Ureterul ectopic pe sistem simplex unilateral.
Fig. 50. Ureter ectopic, sediu de reflux. Cazuistica clinicii

Pacienii cu ureter ectopic simplex unilateral au beneficiat de rezecia ureterului i reimplantare
ureterovezical n 3 cazuri (75%) i ureteronefrectomie total ntr-un caz de ureter ectopic asociat unei
uniti renale nefuncionale, mut urografic.
Ureterul ectopic pe sistem simplex bilateral. n lotul analizat a existat un singur pacient, de sex
feminin, diagnosticat cu ureter ectopic simplex bilateral, a crui management a fost reprezentat de
rezecia ureterului ectopic i reimplantare uretero-vezical bilateral tip Leadbetter Politano
VII.3.4. TRATAMENTUL DUPLICAIILOR RENO-PIELO-URETERALE

Din analiza lotului studiat am evideniat un numr de 34 de cazuri cu duplicaie reno-pieloureteral complet sau incomplet la care s-a ales varianta tratamentului nonoperator. Acestea au
reprezentat un procent de 43% din totalul cazurilor de duplicaie i 83% din totalul pacienilor tratai
nonoperator.
33

Capitolul VII
Tratamentul chirurgical. Dintre pacienii lotului analizat ce au asociat duplicaiei reno-pieloureterale reflux vezico ureteral un numr de 20 de pacieni au suferit un procedeu de reimplantare ureterovezicala, dintre care la 19 cazuri (95%) s-a efectuat tehnica Leadbetter-Politano.
Fig. 51. Duplicatii reno-pielo-ureterale. Tipul interveniei chirurgicale

Au existat 9 cazuri de pacieni cu duplicaie reno-pielo-ureteral la care s-a efectuat un tip de
nefrectomie.
Fig. 52. Duplicaii reno-pielo-ureterale indicaiile nefrectomiei

Au existat 2 cazuri ce au asociat unitilor duplicate leziuni controlaterale pentru care s-a efectuat
ureteronefrectomie total
VII.4. CONCLUZII
1. Tratamentul corect al infeciilor urinare preoperatorii, ca si antibioprofilaxia administrata pn in
momentul interveniei chirurgicale, sunt factori implicai in scderea incidentei infeciilor de tract
urinar postoperator. Compliana familiei la administrarea antibioprofilaxiei este la fel de
important.
2. Vrsta interveniei chirurgicale a fost semnificativ mai sczut n cazul pacienilor diagnosticai
antenatal (4 luni n cazul celor cu diagnostic antenatal, fa de 71 n cazul celor fr).
3. Durata antibioterapiei intravenoase administrat postoperator este corelat cu durata
antibioprofilaxiei ulterioare.
4. Dintre cele 42 de cazuri tratate nonoperator, 17% nu au necesitat tratament antibiotic. De
asemenea, 31% dintre pacienii operai, n absena puseelor de ITU preoperatorii, au avut evoluie
favorabil, n ciuda lipsei administrrii antibioprofilaxiei postoperatorii.
34

Capitolul VII
5. Durata antibioterapiei intravenoase postoperatorii imediate nu a fost corelat cu vrsta la

diagnostic, sau la momentul interveniei chirurgicale. De asemenea durata tratamentului antibiotic
intravenos nu a fost corelat cu apariia febrei postoperator sau a puseelor de ITU la distan.
6. Am identificat totui o corelaie pozitiv (r=0,80) ntre durata administrrii antibioticelor
intravenos i necesitatea antibioprofilaxiei postoperator. Astfel se poate prezice faptul c pacienii
la care necesarul antibioterapiei intravenoase imediat postoperatorii a fost crescut, vor necesita o
continuare mai ndelungat a antibioprofilaxiei.
7. Tratamentul chirurgical al lotului studiat s-a efectuat la un numr de 96 de pacieni, reprezentnd
69,5% din cazuri; 42 de cazuri au fost tratate prin dispensarizare periodic.
8. Au fost tratate conservator 38% dintre cazurile de duplicaie complet, 8% dintre cazurile de
megaureter, 5% dintre cazurile de ureterocel.
9. S-a constatat o cretere a tendinei de tratament conservator, 31% dintre pacienii lotului II
beneficiind de tratament nonoperator fata de 20% din cazurile aparinnd lotului I
10. Vrsta n momentul tratamentului chirurgical a fost semnificativ mai mic n cazul pacienilor
diagnosticai antenatal (4 luni fa de 71 luni).
11. 74% dintre cazuri au beneficiat de o form de reimplantare uretero-vezical, 17% de nefrectomie
(total sau heminefrectomie polar), 5% de excizia ureterocelului, 3% de uretero-uretero
anastomoz, i 1% de cistolitotomie.
12. 5% din totalul cazurilor de ureterocel ca si 8% din totalul pacienilor cu megaureter primar
obstructiv, nu au necesitat tratament chirurgical, indicaia managementului conservator fiind data
de un cumul de factori evolutivi, clinici, biologici i imagistici, analizai in dinamica.
13. 17% dintre cazuri au necesitat o form de nefrectomie
14. 9 dintre cazurile de duplicaie (11%), au necesitat heminefrectomie polar superioar (1 caz de
ureterocel refluant, 3 de RVU grad mare) i sau inferioar (2 cazuri asociate cu nefropatie de
reflux, 2 cu ureterohidronefroz important, un caz asociind viciu de jonciune pieloureteral.
35

Capitolul IX
CAPITOLUL VIII
Rezultate
VIII.1. COMPLICAII
Nici un pacient nu a dezvoltat supuraia plgii operatorii sau o alt complicaie legat de aceasta.
A existat un singur caz cu sngerare vezical important, evideniat pe sonda uretro vezical, care nu a
necesitat reintervenie, cu ameliorare sub tratament hemostatic n 24 de ore.
Fig. 53. Ageni etiologici ai infeciilor de tract urinar imediate.

Infeciile urinare imediate au fost prezente la un numr de 24 de copii, reprezentnd 25% din
totalul cazurilor operate.
Fig. 54. Durata antibioprofilaxiei intravenoase.

Analiza lotului studiat a artat un numr de 37 de cazuri ce au prezentat cel puin un puseu de
infecie de tract urinar la distan de intervenia chirurgical, reprezentnd 27% din totalul pacienilor,
respectiv 40% dintre cei operai. n ceea ce privete momentul reapariiei infeciei de tract urinar
postoperator, s-a constatat faptul c marea majoritate a puseelor infecioase au aprut n primii patru ani
de la intervenia chirurgical, cu o perioad medie de apariie de 50 de luni (fig. 55).
36

Capitolul IX
Fig. 55. Vrsta primei infecii postoperator tardiv

Durata spitalizrii pacienilor operai, a fost ntre 7 i 91 de zile, cu o medie de 19 zile. Marea
majoritate a cazurilor (65%), au avut o durat de spitalizare de maxim 20 de zile . Un numr de 8 pacieni
au dezvoltat puseu febril postoperator, cu durat de 3 zile n 4 cazuri, i 6, 5, 2 respectiv 1 zi n cte un
caz, aprute, n medie la 7 zile postoperator. Analiza momentului apariiei ultimului puseu de infecie de
tract urinar a evideniat o valoare medie de 14,5 luni (ntre 1 i 200 de luni postoperator).
Antibioprofilaxia postoperatorie a fost administrat la un numr de 55 cazurile operate (85%) i la
24% dintre cele tratate nonoperator, cu o durat medie de 27 de luni. Se constat astfel faptul c
administrarea antibioterapiei profilactice s-a efectuat nc un an de la apariia ultimului puseu de infecie
de tract urinar.
VIII.2. REINTERVENII
Un numr total de 17 cazuri, reprezentnd 12% din totalul pacienilor i 18% din totalul celor
operai, au necesitat reintervenii. Intervalul de timp, fa de prima intervenie chirurgical, a variat ntre 1
i 170 de luni, cu o medie de 78 luni. 12% dintre pacieni au necesitat reintervenie n primul an
postoperator, 50% n primii 4 ani, iar restul de 50% dup 7 ani postoperator.
Nu s-a constatat nici o diferen n ceea ce privete rata reinterveniilor ntre cele 2 loturi studiate,
numrul acestora fiind egal repartizate.
Au necesitat reintervenii 8 copii cu duplicaie reno-pielo-ureteral, dintre care patru cu ureterocel
asociat polului renal superior, doi cu reflux vezico ureteral pe ureterul polului inferior i doi cu ureter
ectopic implantat n colul vezical. De asemenea, s-a mai reintervenit pentru 8 copii cu megaureter primar
obstructiv i unul cu ureter ectopic simplex deschis la nivelul colului vezical pe rinichi unic congenital.
37

Capitolul IX
Fig. 56 Elemente clinice si imagistice implicate in indicatia de reinterventie
Fig. 57. Reintervenii. Tip diagnostic principal

Analiza tipului de procedur chirurgical relev o predominan a nefrectomiilor, fie ele totale
sau pariale. Au fost efectuate un numr total de 9 nefrectomii (53% din totalul reinterveniilor), dintre
care 55,5% (5 pacieni) au necesitat nefroureterectomie total, iar 44,5% (4 cazuri)
hemiureteronefrectomie polar superioar. Repartiia tipul de diagnostic la pacienii cu nefrectomie a
relevat faptul c heminefrectomiile s-au efectuat toate la copii cu ureter ectopic duplex (2 cazuri) i
ureterocel duplex (2 cazuri), iar nefrectomiile totale s-au efectuat n 3 cazuri de MUPO cu unitate renal
compromis, un caz de ureterocel duplex si unul de ureter ectopic duplex, de asemenea pe uniti renale
compromise.
Fig. 58. Tip de diagnostic asociat nefrectomiilor
38

Capitolul IX
Fig. 59. Numrul de reintervenii raportat la numrul procedurilor chirurgicale iniiale i tip
S-a constatat faptul c un procent de 20% din totalul pacienilor la care s-au efectuat reimplantare
ureterovezical tip Cohen iniial (toi copii cu MUPO) au necesitat reintervenii, reprezentate de excizia
unui bont ureteral restant, surs de repetate infecii de tract urinar. Dintre copii cu reimplantare tip
Leadbetter-Politano ca procedur operatorie iniial un procent de 17% au necesitat o a doua procedur
chirurgical, iar dintre pacienii cu nefrectomie (total sau polar) 25% au necesitat reintervenii. Nu am
constatat nici o ameliorare a procentului reinterveniilor ntre cele 2 loturi, numrul de pacieni ce au
necesitat reintervenii fiind egal repartizat. De asemenea nu am nregistrat nici o ameliorare a numrului
de uniti renale pierdute prin reintervenii.
Rezultatele anatomopatologice
Analiza datelor de anatomie patologic au fost disponibile doar cele obinute prin analiza pieselor
de excizie n microscopie optic. Nici un pacient nu a beneficiat de studii de microscopie electronic sau
imunhistochimie.
Nu am identificat diferene ntre aspectele anatomopatologice ale pieselor de nefrectomie sau
heminefrectomie ale pacienilor cu nefrectomie primar fa de cei cu nefrectomie secundar, referitor la
elementele de displazie renal. n schimb, cazurile nefrectomizate la a doua procedur chirurgical au
nregistrat un numr crescut de fenomene inflamatorii la examenul anatomopatologic, elemente corelate
cu numrul crescut de pusee de infecie dec tract urinar pe care le-au suferit aceti pacieni. Astfel datele
obinute n studiul de fa contrazic o serie de date din literatur, prin creterea numrului de leziuni
asociate pieselor de nefrectomie provenite din reintervenii.
Fig. 60. Aspecte microscopice de pielonefrit cronic i atrofie de parenchim(stnga) i de displazie

renal (dreapta)
39

Capitolul IX
VIII.3. DISPENSARIZARE
Urmrirea postoperatorie s-a efectuat n Clinica de Chirurgie i Ortopedie Pediatric, sau n
Clinica de Nefrologie Pediatric i a constat n controale efectuate la 1, 3, 6 luni postoperator i ulterior
anual.
Durata dispensarizrii a variat ntre 12 i 132 de luni, cu o medie de 17 luni. Un numr de 33 de
cazuri au necesitat reevaluare cistografic postoperatorie, efectuat ntre 6 i 120 de luni postoperator.
Fig. 61. Distribuia pacienilor operai care au primit antibioprofilaxie.

Dispensarizarea pacienilor a identificat un numr de 5 cazuri (3,6%) ce au evoluat cu deficit
ponderal, doi dintre ei avnd -1 DS, unui-1,5 DS, unul -2DS, i unul-2,53DS.
Antibioprofilaxia a fost indicat la un numr de 55 de cazuri dintre cele operate. Administrarea a
fost realizat pn n momentul absenei infeciilor de tract urinar i/sau scderea hidronefrozei i
dispariia refluxului vezico-ureteral. Au fost folosite nitrofurantoinul n 14 cazuri, augmentin n 16 cazuri,
iar cte 31 de pacieni au primit cefalosporine, respectiv biseptol. n 18 cazuri s-a preferat administrarea
alternativ, a cte 10 zile pe lun, cu asocierea nitrofurantoinului, a augmentinului i a biseptolului.
Evaluarea datelor referitoare la evoluia hidronefrozei a relevat o scdere a valorilor acesteia.
Fig. 62. Ecografia pre i postoperatorie. Evoluia tipului de hidronefroz rinichi stng
Dispensarizarea pacienilor cu anomalii de implantare ale ureterului terminal este extrem de
important n vederea identificrii eventualelor recidive ale infeciilor de tract urinar, ca i pentru
supravegherea n dinamic a aspectului dilataiei cilor urinare i a funcionalitii renale. Doar o
dispensarizare corect a acestor pacieni va identifica acele cazuri ce vor necesita reintervenii.
40

Capitolul IX
VIII.4 LOCUL DIALIZEI I TRANSPLANTULUI RENAL N

PATOLOGIA MALFORMATIV A URETERULUI TERMINAL
Func ia renala la prezentare a fost normal la marea majoritate a cazurilor. Analiza valorilor ureei
i a creatininei la internare a relevat faptul c au existat doar 4 copii prezentai cu reten ie azotata. Un
singur pacient, cu megaureter primar obstructiv bilateral, diagnosticat la vrsta de 10 ani, a dezvoltat
boal renal terminal, necesitnd includerea sa n programul de hemodializ. Pacientul, prezentat cu
fenomene de urosepsis i retenie azotat a evoluat nefavorabil n ciuda realizrii reimplantrii uretero
vezicale, asociat rezeciei radicelei, necesitnd ulterior nefrectomie stng de necesitate pentru
pionefroz stng i urosepsis. Evoluia pacienilor cu megaureter primar obstructiv spre insuficien
renal terminal este extrem de rar i secundar obstruciei severe i infeciilor de tract urinar nalt,
repetate, neglijate. dei acest caz reprezint 0,72% din totalul lotului, considerm c el demonstreaz
faptul c, dei extrem de rar, lipsa de diagnostic precoce i tratament a acestor pacieni va determina, mai
ales n cazurile cu leziuni bilaterale sau cu agenezie renal controlateral, evoluia spre insuficien renal
terminal. Dintre cazurile prezentate iniial cu fenomene de retenie azotat evoluia spre insuficien
renal cronic a aprut n 25% din cazuri.
VIII.5 CAZURI CLINICE
VIII.6. CONCLUZII
1. Rata complicaiilor postoperatorii imediate a fost redus i reprezentat aproape exclusiv de
infecii de tract urinar, aprute la 25% dintre copii operai. n schimb infeciile urinare la distan
au aprut la un procent de 40% dintre cazuri, toate asociate cu pusee de infecii urinare
preoperatorii.
2. Infeciile urinare imediate au fost prezente la un numr de 24 de copii, reprezentnd 25% din
totalul cazurilor operate. Incidena mare a infeciei de tract urinar postoperator este asociat cu
procentul mare de copii cu repetate pusee de infecie preoperator, fapt ce subliniaz i mai mult
necesitatea diagnosticrii precoce a pacienilor cu anomalii de implantare ale ureterului terminal la
copil, naintea apariiei episoadelor infecioase.
3. Complicaiile postoperatorii imediate, neinfecioase au aprut cu o frecven extrem de redus
(0,72%).
4. Complicaiile la distan au fost reprezentate n marea majoritate de recurene ale infeciilor de
tract urinar, 40% dintre pacienii operai dezvoltnd postoperator infecii de tract urinar, toi sub
antibioprofilaxie. Infeciile de tract urinar postoperator au fost ntlnite la 90% dintre cazurile ce
au necesitat reintervenii.
5. Vrsta n momentul efecturii interveniei chirurgicale, vrsta apariiei primului puseu de ITU i
numrul puseelor de ITU preoperator, precum i durata tratamentului antibiotic intravenos
postoperator, nu au fost factori de predicie pentru apariia infeciilor urinare postoperator.
6. Rata reinterveniilor a fost relativ redus, 12% dintre pacieni necesitnd o a doua intervenie
chirurgicala.
7. Jumtate dintre pacienii reoperai au aparinut grupului de megaureter primar obstructiv, in timp
ce circa 40% au fost pacieni cu duplicaii reno-pielo-ureterale cu ureterocel, ureter ectopic sau
reflux vezico ureteral asociat. Cauza reinterveniei a fost reprezentat de unitate renal
nefuncional, dilatat, cu obstrucie i infecie persistent n 19% dintre cazuri, reflux vezico
41

Capitolul IX
ureteral de grad nalt n 25% din cazuri, reflux vezico-ureteral pe bont ureteral restant n 12% din
cazuri
8. Jumtate dintre reintervenii au constat n excizia unei uniti renale nefuncionale (nefrectomie
sau heminefrectomie), n ciuda tentativei iniiale de ndeprtare a obstruciei. A existat ns i un
caz cu eec de diagnostic iniial (ureterocel al unui sistem duplex) neidentificat la explorrile
iniiale, ce a necesitat reexplorare chirurgical.
9. Nu am constatat nici o ameliorare a procentului reinterveniilor ntre cele 2 loturi, numrul de
pacieni ce au necesitat reintervenii fiind egal repartizat. De asemenea nu am nregistrat nici o
ameliorare a numrului de uniti renale pierdute prin reintervenii.
10. Analiza pieselor de nefrectomie sau heminefrectomie a relevat faptul c 85% dintre cazuri au
asociat leziuni de atrofie renal, 25% displazie a parenchimului renal, iar 71% dintre cazuri au
asociat leziuni de tip inflamator. Nu s-a evideniat nici o diferen ntre gradul de displazie renal
a pieselor de nefrectomie, indiferent de vrsta sau momentul efecturii acesteia. n schimb
unitile renale ale pacienilor nefrectomizai la distan de diagnosticul iniial (reintervenii) a
relevat prezena unui numr mai mare de leziuni inflamatorii.
11. Durata dispensarizrii a variat ntre 12 i 132 de luni, cu o medie de 17 luni. Un numr de 33 de
cazuri au necesitat reevaluare cistografic postoperatorie, efectuat ntre 6 i 120 de luni
postoperator.
12. Dispensarizarea pacienilor a identificat un numr de 5 cazuri (3,6%) ce au evoluat cu deficit
ponderal.
13. Evoluia spre insuficien renal terminal a fost identificat doar ntr-un singur caz de obstrucie
ureteral distal bilateral, diagnosticat tardiv, pacient ce este n prezent n programul de dializ,
subliniind astfel posibilitatea de evoluie nefavorabil a acestor pacieni n cazul lipsei unui
diagnostic i tratament precoce.
CAPITOLUL IX
Protocol de diagnostic a pacientului cu
anomalii de implantare uretero vezical
IX.1. ALGORITM ORIGINAL - CLINIC I PARACLINIC - DE
DIAGNOSTIC I TRATAMENT
Anomaliile de implantare a ureterului terminal pot fi diagnosticate att pre ct i postnatal. Orice
hidronefroz, sau ureterohidronefroz diagnosticate antenatal vor trebui investigate n perioada neonatal
pentru confirmarea diagnosticului, dar i pentru a aprecia care uniti renale vor putea fi doar
supravegheate, care vor necesita doar tratament medical i care vor necesita tratament chirurgical.
Prima modalitate de a explora imagistic aceti pacieni este realizarea unei ecografii postnatale
care s aprecieze diametrul antero-posterior al pelvisului renal,gradul de dilatare a cilor urinare i
diametrul ureterului pelvin, numrul unitilor renale, ecogenicitatea i grosimea parenchimului renal,
peretele vezical. Pentru a obine date reale, momentul efecturii acestei prime ecografii postnatale trebuie
localizat dup perioada de deshidratare fiziologic din primele 48 de ore de via ale nou nscutului.
Ecografia este investigaia iniial care trebuie efectuat la orice pacient, indiferent de vrsta de
42

Capitolul IX
prezentare, suspectat a avea o malformaie, obstructiv sau nu a tractului urinar. Ecografia reno vezical
trebuie s ofere date bine cuantificate n ceea ce privete gradul de dilatare a cilor urinare, inclusiv cu
msurarea i determinarea valorilor exacte ale dimensiunilor ureterului pelvin i ale bazinetului, ea putnd
de asemenea s identifice o leziune de tip ureterocel, ureter ectopic sau duplicaie reno-pielo-ureteral.
Propunem pentru o mai bun cuantificare a datelor obinute la explorrile ecografice instituirea unei fie
de examinare ecografic ataat foii de observaie a pacientului urologic.
Rinichi stng
Hidronefroz
I
II
III
IV
V
Rinichi drept
I
II
III
IV
V
Dimensiune bazinet
Numr uniti renale
Dimensiuni renale
Parenchim
Ecogenicitate
Ureter stng
Ureter drept
Diametrul pelvin
Diametrul lombar
Vezica urinar
Perete
Formaiuni intravezicale
Reziduu vezical
Fig. 63. Fi de examinare ecografic a pacienilor urologici
43

Capitolul IX
Dup identificarea ecografic a unei ureterohidronefroze sau a unei duplicaii reno-pielo-ureterale,

cistografia este esenial pentru a identifica i cuantifica un eventual reflux vezico ureteral sau un
megaureter secundar unei vezici neurologice sau a unei valve de uretr posterioar. De asemenea
cistografia poate pune n eviden un eventual ureterocel
Existena unei dilataii a cilor urinare, cu excluderea unor cauze de megaureter refluant sau
secundar, va necesita cuantificarea exact a existenei obstruciei i a gradului ei. n ultimii 20 de ani este
din ce n ce mai clar faptul c dilataia cilor urinare nu este egal cu gradul obstruciei.
Urografia intravenoas este n prezent considerat a nu fi cea mai exact metod n aprecierea
obstruciei, a funciei renale mai ales la nou nscut i sugar, astfel c explorarea de ales este nefrograma
izotopic dinamic. Totui, n condiiile socio-economice ale arealului nostru geografic, considerm c
accesul la explorarea urografic, mai facil i implicnd costuri mai mici, ofer o posibilitate de triere a
pacienilor ce vor necesita ulterior scintigrafie renal. La nou nscui ns, nefrograma izotopic este cea
mai util metod de a aprecia severitatea anomaliilor n propagarea fluxului urinar, radiotrasorul folosit
fiind 99mTc-MAG3, momentul optim de efectuare a explorrii fiind ntre sptmna a 4-a i a 6-a de
via.
Nefrograma izotopic este esenial i n identificarea cazurilor de vrst mare ce vor necesita
intervenii chirurgicale radicale (hemiureteronefrectomie sau nefroureterectomie).
Nu n ultimul rnd, pentru precizarea diagnosticului, endoscopia este indicat ca explorare
preoperatorie, pentru vizualizarea numrului i poziiei orificiilor ureterale, precum i pentru identificarea
unui eventual ureterocel.
Pacienii cu uniti displazice, nefuncionale la explorrile urografice i scintigrafice, dar cu index
mare de suspiciune pentru existena unei uniti renale, vor beneficia de explorare uroRMN pentru
clarificarea diagnosticului.
Nou-nscut cu diagnostic antenatal de H sau UH
Ecografie i uretrocistografie postnatal

1-4 sptmni
Eco +
Cisto -
Eco +
Cisto +
Eco
Cisto -
Nefrogram izotopic
(suspect viciu jonciune
sau megaureter)
Trat pt RVU
Supraveghere
Nefrogram izotopic
(pt excluderea unei obstrucii asociate)
Fig. 64. Algoritm de diagnostic postnatal a hidronefrozelor diagnosticate antenatal
44

Capitolul IX
IX.2. CONTRIBUII ORIGINALE N ABORDAREA ANOMALIILOR DE

IMPLANTARE URETERO-VEZICAL
1. Considerm studiul de fa unul dintre cele mai extensive lucrri asupra modalitilor de
diagnostic, tratament i evoluie ale pacienilor cu anomalii de implantare ale ureterului terminal
n populaia pediatric, lucrare ce surprinde progresele obinute n diagnosticul i tratamentul
acestor pacieni, n scopul de a scdea morbiditile asociate acestor afeciuni.
2. Datele relevate de aceast lucrare subliniaz ns importana adaptrii elementelor de diagnostic la
caracteristicile populaionale ale regiunii deservite de serviciul nostru, ca i la caracteristicele
sistemului de sntate romnesc. Astfel, n condiiile n care am identificat pacieni la care, n
ciuda diagnosticului antenatal, momentul diagnosticului postnatal a fost amnat pn la primul
puseu de infecie urinar simptomatic, prin lipsa de prezentare n perioada neonatal ntr-un
serviciu de urologie sau nefrologie pediatric, considerm util realizarea unui sistem regional
informatic de monitorizare a parcursului cazurilor identificate cu dilataii ale cilor urinare n
perioada intrauterin.
3. De asemenea considerm necesar obligativitatea ca aceti pacieni s fie referii unui centru de
nefrourologie pediatric cu experien, imediat dup plecarea din maternitate, n scopul prevenirii
pierderii lor din eviden.
4. Lucrarea de fa subliniaz importana ecografiei n diagnosticul i monitorizarea evoluiei
pacienilor cu anomalii de implantare ale ureterului terminal la copil. n era medicinii bazate pe
dovezi, este extrem de important cuantificarea exact a datelor oferite de explorarea ecografic,
cu introducerea n practica curent a unei fie de ecografie ataat dosarului, inclusiv electronic, al
pacienilor urologici, care va permite o eviden i monitorizare mai exact a acestor date.
5. Prin analiza datelor referitoare la explorarea funcionalitii renale au putut concluziona faptul c
n condiiile socio-economice ale arealului nostru geografic, urografia intravenoas rmne una
dintre cele mai accesibile i fiabile explorri, accesul la scintigrafia renal fiind, din pcate,
inconstant i limitat prin absena trasorului, nu doar n regiunea Moldovei ci n toat Romnia.
45

Capitolul X
CAPITOLUL X
Concluzii
1. Modalitatea de prezentare a anomaliilor de implantare a ureterului terminal s-a modificat dramatic
prin accesul masiv la ecografia uterului gravid. Aceast a impus identificarea unor protocoale de
explorare i management ale ureterohidronefrozelor diagnosticate antenatal.
2. Studiul de fa a avut ca punct de plecare ncercarea de a evalua n contextul actual stadiul
posibilitilor de diagnosticare i a opiunilor de tratament ale pacienilor cu anomalii de
implantare ale ureterului terminal la copil, precum i progresele efectuate n acest sens n Clinica
de chirurgie i Ortopedie Pediatric a Spitalului de Copii Sf. Maria, Iai. Datele obinute
subliniaz progresele efectuate n ceea ce privete vrsta diagnosticului acestor pacieni.
3. Depistarea modern prin ecografie antenatal urmat de evaluare post natal precoce, naintea
apariiei ITU a fost ntlnit doar la 10 cazuri (7,35%), impunnd eforturi pentru introducerea n
practica curent a screening-ului ecografic antenatal. Pe de alt parte, 2 dintre aceste cazuri s-au
prezentat tardiv n serviciul nostru, la vrsta de 5 respectiv 6 luni, cu infecie de tract urinar, din
cauza lipsei de complian a familiei, n ciuda diagnosticului antenatal al malformaiei. Se impune
astfel realizarea n colaborare cu clinicile de obstetric a unor programe de educare a populaiei n
ceea ce privete importana diagnosticului antenatal, dar i a continurii investigrii acestor
pacieni n perioada postnatal. Totui, s-a constatat un progres n ceea ce privete numrul
copiilor diagnosticai antenatal (10 cazuri), fa de un studiu precedent, publicat n 1997, care nu a
raportat nici un pacient cu uropatie obstructiv diagnosticat antenatal. 5
4. n ciuda acestui fapt am constatat o cretere a numrului de cazuri diagnosticate prenatal, de la 2%
n lotul I la 20% la lotul II, acest fapt relevnd o cretere important a ponderii diagnosticului
antenatal n identificarea pacienilor cu anomalii de implantare ale ureterului terminal la copil.
5. Vrsta la care s-a realizat diagnosticul a nregistrat o scdere important n timp, de la o medie de
91 de luni, la nivelul lotului I, la 57,8 luni pentru lotul II, ceea ce relev un real progres att n
ceea ce privete eficacitatea sistemului medical primar, dar i a nivelului educaional al populaiei.
6. Implicarea factorilor ereditari n apariia malformaiilor ureterului terminal este redus, un numr
mic de cazuri asociind antecedente familiare patologice extrarenale sau renale, 99% dintre pacieni
neavnd antecedente familiare patologice.
7. Mai mult de jumtate dintre pacienii lotului studiat (59%) s-au prezentat ca avnd drept element
clinic de diagnostic infecia de tract urinar, subliniind importana investigrii corecte a oricrei
infecii de tract urinar la vrst pediatric. De asemenea numrul mare de cazuri ce au nregistrat
pusee repetate de infecie urinar pn n momentul diagnosticului vine nc o dat n sprijinul
importanei identificrii prin urocultur i a explorrii oricrui pacient de vrst pediatric cu
simptomatologie sugestiv pentru infecia urinar.
8. Nu s-a nregistrat ns nici un progres, ntre pacienii celor 2 loturi, n ceea ce privete numrul de
pacieni diagnosticai naintea apariiei unei infecii de tract urinar. Totui, doar 10% dintre
pacienii lotului II au prezentat mai mult de un puseu de infecie de tract urinar pn la diagnostic,
comparativ cu cei ai lotului I (20%).
9. Explorarea ecografic a fost unul dintre cele mai fiabile modaliti de stabilire a diagnosticului
iniial. 35% dintre cazurile de ureterocel au fost diagnosticate ecografic. De asemenea ecografia a
avut un impact major in dispensarizarea acestor pacien i, tratai operator sau non operator.
Cuantificarea exact a datelor obinute prin studiile imagistice este vital pentru orientarea
46

Capitolul X
momentului instituirii i alegerea tipului de tratament chirurgical. Ecografia, ca metod iniial de

diagnostic i ulterioar de monitorizare a acestor pacieni, trebuie riguros cuantificat pentru a
avea o imagine real, n dinamic a gradului de dilatare a cilor urinare.
10. Considerm astfel extrem de util introducerea n practica curent, ataat foilor de observaie ale
pacienilor cu uropatii obstructive, a unei fie de explorare ecografic extrem de util n stabilirea
investigaiilor imagistice ulterioare, a monitorizrii ulterioare a cazurilor tratate nonoperator, dar i
n dispensarizarea ulterioar a pacienilor operai.
11. 14,5% din totalul cazurilor au efectuat scintigrafie renal, care a avut implicare major n indicaia
de tratament chirurgical a acestor pacieni, pentru identificarea corect a funcionalitii renale i a
gradului de obstrucie asociat. Se impune astfel realizare unor eforturi susinute financiar pentru
remedierea problemelor tehnice (absena radiotrasorului) n vederea stabilirii corecte a indicaiei
chirurgicale i a evoluiei acestor cazuri. Nu considerm totui c absena scintigrafiei trebuie s
constituie un element de ntrziere a interveniei chirurgicale, n contextul deteriorrii parametrilor
ecografici sau clinici.
12. Explorarea paraclinic corect cu implementarea unor protocoale de diagnostic sunt eseniale
pentru aprecierea n dinamic a funcionalitii i gradului de obstrucie a unitilor renale afectate,
i deci n stabilirea conduitei terapeutice.
13. Tratamentul chirurgical al lotului studiat s-a efectuat la un numr de 96 de pacieni, reprezentnd
69,5% din cazuri; 42 de cazuri au fost tratate prin dispensarizare periodic.
14. S-a constatat o cretere a tendinei de tratament conservator, 31% dintre pacien ii lotului II
beneficiind de tratament nonoperator fata de 20% din cazurile aparinnd lotului I.
15. 74% dintre cazuri au beneficiat de o form de reimplantare uretero-vezical, 17% de nefrectomie
(total sau heminefrectomie polar), 5% de excizia ureterocelului, 3% de uretero-uretero
anastomoz, i 1% de cistolitotomie.
16. 5% din totalul cazurilor de ureterocel ca si 8% din totalul pacienilor cu megaureter primar
obstructiv, nu au necesitat tratament chirurgical, indicaia managementului conservator fiind data
de un cumul de factori evolutivi, clinici, biologici i imagistici, analizai in dinamica.
17. Vrsta medie la care s-a intervenit chirurgical a fost de 64 luni, existnd astfel un interval de timp
redus, de circa 7 luni ntre momentul primei prezentri n serviciul nostru i momentul interveniei
chirurgicale. De asemenea, vrsta mai mare la care s-a fcut diagnosticul pacienilor tratai
conservator poate fi explicat i de numrul mai mare de pacieni asimptomatici din acest grup,
existnd astfel o diferen ntre cazurile simptomatice, prezentate tardiv i cele asimptomatice,
diagnosticate tardiv.
18. Nu am constatat nici o ameliorare a procentului reinterveniilor ntre cele 2 loturi, numrul de
pacieni ce au necesitat reintervenii fiind egal repartizat. De asemenea nu am nregistrat nici o
ameliorare a numrului de uniti renale pierdute prin reintervenii.
19. Durata spitalizrii pacienilor operai, a fost ntre 7 i 91 de zile, cu o medie de 19 zile. Marea
majoritate a cazurilor (65%), au avut o durat de spitalizare de maxim 20 de zile. n schimb durata
medie de spitalizare a cazurilor ce au necesitat reintervenii a fost mai mare, de 24 de zile.
20. Analiza pieselor de nefrectomie sau heminefrectomie a relevat faptul c 85% dintre cazuri au
asociat leziuni de atrofie renal, 25% displazie a parenchimului renal, iar 71% dintre cazuri au
asociat leziuni de tip inflamator. Nu s-a evideniat nici o diferen ntre gradul de displazie renal
a pieselor de nefrectomie, indiferent de vrsta sau momentul efecturii acesteia. n schimb
unitile renale ale pacienilor nefrectomizai la distan de diagnosticul iniial (reintervenii) a
relevat prezena unui numr mai mare de leziuni inflamatorii.
21. Complicaiile postoperatorii imediate au fost reprezentate, aproape n exclusivitate de infeciile de
tract urinar aprute ntr-un procent de 25% dintre cazurile ce au necesitat tratament chirurgical.
22. Incidena mare a infeciei de tract urinar postoperator este asociat cu procentul mare de copii cu
repetate pusee de infecie preoperator, fapt ce subliniaz i mai mult necesitatea diagnosticrii
precoce a pacienilor cu anomalii de implantare ale ureterului terminal la copil, naintea apariiei
episoadelor infecioase. De asemenea infecia urinar tardiv fost ntlnit la 40% din cauzele
operate, i la 65% dintre cele ce au necesitat reintervenii.
47

Capitolul X
23. Rata reinterveniilor a fost de 12%, determinate de persistena obstruciei i de pusee repetate de
infecie de tract urinar asociate unor sisteme pieloureterale dilatate, nefuncionale. Dintre pacienii
ce au necesitat reintervenii doar 11% au avut diagnostic antenatal, cu continuarea investigaiilor
i dispensarizare imediat postnatal.
24. Evoluia spre insuficien renal terminal a fost identificat doar ntr-un singur caz de obstrucie
ureteral distal bilateral, diagnosticat tardiv, pacient ce a este n prezent n programul de dializ,
subliniind astfel posibilitatea de evoluie nefavorabil a acestor pacieni n cazul lipsei unui
diagnostic i tratament precoce.
25. Considerm studiul de fa unul dintre cele mai extensive lucrri asupra modalitilor de
diagnostic, tratament i evoluie ale pacienilor cu anomalii de implantare ale ureterului terminal
n populaia pediatric, lucrare ce surprinde progresele obinute n diagnosticul i tratamentul
acestor pacieni, n scopul de a scdea morbiditile asociate acestor afeciuni. Datele relevate de
aceast lucrare subliniaz ns importana adaptrii elementelor de diagnostic la caracteristicile
populaionale ale regiunii deservite de serviciul nostru, ca i la caracteristicele sistemului de
sntate romnesc. Astfel, n condiiile n care am identificat pacieni la care, n ciuda
diagnosticului antenatal, momentul diagnosticului postnatal a fost amnat pn la primul puseu de
infecie urinar simptomatic, prin lipsa de prezentare n perioada neonatal ntr-un serviciu de
urologie sau nefrologie pediatric, considerm util realizarea unui sistem regional informatic de
monitorizare a parcursului cazurilor identificate cu dilataii ale cilor urinare n perioada
intrauterin. De asemenea considerm necesar obligativitatea ca aceti pacieni s fie referii unui
centru de nefrourologie pediatric cu experien, imediat dup plecarea din maternitate, n scopul
prevenirii pierderii lor din eviden.
48

Capitolul XII
CAPITOLUL XI
Bibliografie selectiva
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
Brand IR, Kaminopetros P, Cave M, Irving CH, Lilford RJ. Specificity of antenatal ultrasound in the Yorkshire region: a prospective
study of 2261 ultrasound detected anomalies. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101:3927.
2
Steinhardt JM, Kuhn JP, Eisenberg B, Vaughan RL, Maggioli AJ, Cozza TF. Ultrasound screening of healthy infants for urinary tract
abnormalities. Pediatrics 1988; 82(4):609 14.
3
Gratten Smith JD, Jones RA. MR urography in children. Pediatr Radiol 2006;36(11):1119-32.
4
Hobermann A, Wald ER. Urinary tract infections in young febrile children. Pediatr Infect Dis 1997;16(1):1117.
5
SG Aprodu, Ov. Brumaru, Mihaela Munteanu, Al Vlad Diagnosticul antenatal al malformaiilor aparatului urinar Zilele pediatriei
ieene, ed. XI, oct 1997, publicat n volumul de rezumate.
5
Brand IR, Kaminopetros P, Cave M, Irving CH, Lilford RJ. Specificity of antenatal ultrasound in the Yorkshire region: a prospective
study of 2261 ultrasound detected anomalies. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101:3927.
5
Steinhardt JM, Kuhn JP, Eisenberg B, Vaughan RL, Maggioli AJ, Cozza TF. Ultrasound screening of healthy infants for urinary tract
abnormalities. Pediatrics 1988; 82(4):609 14.
5
Caulk, J. R.: Megaloureter. The importance of the ureterovesical valve. J. Urol., 9, 315 (1923)
5
Kass E.J.: Megaureter. In: Kelalis P.P., King L.R., Belman A.B.,ed. Clinical Pediatric Urology, 3rd ed.. Philadelphia: WB
Saunders; 1992:781-821.
5
Smith ED, Cussen LJ, Glenn J, et all : Report of a working part to establish an international nomenclature for the large ureter. Birth
Defects 13:3, 1977
5
Kudela G, Koszutski T, Mikosinski M, Utrata W. Ureteral triplication: report of four cases. Eur J Paediatr Surg. 2006;16:279281. doi:
10.1055/s-2006-924338
5
Smith I. Triplicate ureter. Br J Surg. 1946;34:182. doi: 10.1002/bjs.18003413409.
5
John P. Gearhart, Pierre Mouriquand Pediatric Urology, W.B.Saunders, 2001,
5
Eng C, Myers SM, Kogon MD, Sanicola M, Hession C, Cate RL,et al. Genomic structure and chromosomal localization of the human
GDNFR-a gene. Oncogene 1998; 16:597e601.
5
Saino K, Suvanto P, Davies J, Wartiovaara J, Wartiovaara K, Saarma M, et al. Glial-cell-line-derived neurotrophic factoris required for
bud initiation from ureteric epithelium. Development 1997;124:4077e87.
5
Takahashi M. The GDNF/RET signaling pathway and human diseases. Cytokine Growth Factor Rev 2001; 12:361e73.
5
Batourina E,GimS, BelloN, ShyM,Clagett-DameM, Srinivas S,et al. Vitamin A controls epithelial/mesenchymal
5
John C. Pope Iv, John W. Brock Iii, Mark C. Adams, F. Douglas Stephens, And Iekuni Ichikawa, How They Begin And How They End:
Classic And New Theories For The Development And Deterioration Of Congenital Anomalies Of The Kidney And Urinary Tract, Cakut,
J Am Soc Nephrol 10: 20182028, 1999
5
Tang MJ, Cai Y, Tsai SJ, Wang YK, Dressler GR. Ureteric bud outgrowth in response to RET activation is mediated by
phosphatidylinositol 3-kinase. Dev Biol 2002;243
5
James E. Anderson-Grants Atlas of anatomy, eight edition, Baltimore 1983
5
Sinelnicov R.D., Sinelnicov E.R. : Atlasul de Anatomie a Omului . Moscova 1989.
5
Frank H. Netter Atlas of Human Anatomy, 4th edition, Saunders, 2006
5
Henry Gray - Anatomy of the human body, Philadelphia: Lea & Febiger, 1918 New York: Bartleby.com, 2000
5
James E. Anderson-Grants Atlas of anatomy, eight edition, Baltimore 1983;
5
Sinelnicov R.D., Sinelnicov E.R. : Atlasul de Anatomie a Omului . Moscova 1989.
5
Bell C Account of the muscles of ureters, and their effects in the irritable states of the bladder.Med Chir Trans 3:171-190, 1812
5
Hanna MK, Jeffs RD, Sturgess JM, et all: Ureteral structure and ultrastructure. J Urol 116:728, 1976
5
V. Papilian Anatomia Omului, Editura didactic i pedagogic, Bucureti, 1982
5
Jayanthi VR, Churchill BM, Khoury AE, McLorie GA. Bilateral single ureteral ectopia: difficulty attaining continence using standard
bladder neck repair. J Urol 1997;158: 1933e6.
5
Fernandez CO, McFarland RD, Timmons C, et al: MURCS association: Ultrasonographic findings and pathologic correlation.
5
Shapiro SR, Wahl EF, Silberstein MJ, Steinhardt G. Hydronephrosis index: a new method to track patients with hydronephrosis
quantitatively. Urology 2008;72:536.
5
Coplen DE, Austin PF, Yan Y, Blanco VM, Dicke JM. The magnitude of fetal renal pelvic dilatation can identify obstructive postnatal
hydronephrosis, and direct postnatal evaluation and management. J Urol 2006;176:724.
5
Lee RS, Cendron M, Kinnamon DD, Nguyen HT. Antenatal hydronephrosis as a predictor of postnatal outcome: a metaanalysis.
Pediatrics 2006;118:586.
5
Ismaili K, Hall M, Donner C, Thomas D, Vermeylen D, Avni FE. Results of systematic screening for minor degrees of fetal renal pelvis
dilatation in an unselected population. Am J Obstet Gynecol 2003;188:242.
5
Ahmad G, Green P. Outcome of fetal pyelectasis diagnosed antenatally. J Obstet Gynaecol 2005;25:119.
5
Brown T, Mandell J, Leibowitz RL : Neonatal hydronephrosis in the era of sonography. AJR Am J Roentgenol 148:959, 1987
49

37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
Capitolul XII
Shankar, K. R., Vishwanath, N. and Rickwood, A. M.: Outcome of patients with prenatally detected duplex system ureterocele; natural
history of those managed expectantly. J Urol, 165: 1226, 2001
5
Nolte-Ernsting CC, Tacke J, Adam GB, Haage P, Jung P, Jakse G, et al. Diuretic-enhanced gadolinium excretory MR urography:
comparison of conventional gradient-echo sequences and echo-planar imaging. Eur Radiol 2001;11:18e27.
5
Milind Joshi, Sandesh Parelkar, Hemanshi Shah, Beejal Sanghvi, Amit Agrawal, Pankaj Mishra Role of magnetic resonance urography
in the diagnosis of single-system ureteral ectopia with congenital renal dysplasia: a tertiary care center experience in India, Journal of
Pediatric Surgery (2009) 44, 19841987
5
Caldamone A: Editorial comment. J Urol 152: 181, 1994.
5
Daniels M, and Allen T: Unsuspected ureterocele and ureteral duplication. J Urol 152: 179181, 1994.
5
Walker R: Vesicoureteral reflux and urinary tract infection in children, in Gillenwater J, Grayhack J, Howards S, et al (Eds): Adult and
Pediatric Urology. St. Louis, Mosby, 1996, pp 22592295.
5
Hobermann A, Wald ER. Urinary tract infections in young febrile children. Pediatr Infect Dis 1997;16(1):1117.
5
Cox CE, Hinman F. Experiments with induced bacteriuria, vesical emptying, and bacterial growth on the mechanisms of bladder defense
to infection. J Urol 1961; 86:739.
5
Eur J Pediatr Surg. 2000 Apr;10(2):111-3. Incidence of urinary tract infection in neonates with antenatally diagnosed ureteroceles.
Besson R, Ngoc BT, Laboure S, Debeugny P.
5
Decter, r. M., sprunger, J. K. & Holland, r. J. Can a single individualized procedure predictably resolve all the problematic aspects of the
pediatric ureterocele? J. Urol. 165, 23082310 (2001).
5
Shekarriz, B., Upadhyay, J., Fleming, P., Gonzlez, r. & Barthold, J. s. Long-term outcome based on the initial surgical approach to
ureterocele. J. Urol. 162, 10721076 (1999).
5
Decter, r. M., sprunger, J. K. & Holland, r. J. Can a single individualized procedure predictably resolve all the problematic aspects of the
pediatric ureterocele? J. Urol. 165, 23082310 (2001).
5
Shekarriz, B., Upadhyay, J., Fleming, P., Gonzlez, r. & Barthold, J. s. Long-term outcome based on the initial surgical approach to
ureterocele. J. Urol. 162, 10721076 (1999).
5
Monfort, G., Morisson-Lacombe, G. and Coquet, M.: Endoscopic treatment of ureteroceles revisited. J Urol, 133: 1031, 1985
5
Barthold, J. S.: Individualized approach to the prenatally diagnosed ureterocele. J Urol, 159: 1011, 1998
5
Shekarriz, B., Upadhyay, J., Fleming, P., Gonza laz, R. and Barthold, J. S.: Long-term outcome based on the initial surgical approach to
ureterocele. J Urol, 162: 1072, 1999
5
Petit, T., Ravasse, P. and Delmas, P.: Does the endoscopic incision of ureteroceles reduce the indications for partial nephrectomy? BJU
Int, 83: 675, 1999
5
Keating MA, Escala J, Snyder 3rd HM, Heyman S, Duckett JW. Changing concepts in management of primary obstructive megaureter. J
Urol 1989;142:636e40.
5
Baskin LS, Zderic SA, Snyder HM,Duckett JW. Primary dilated megaureter: long term followup. J Urol 1994;152:618e21.
5
Liu HY, Dhillon HK, Yeung CK, Diamond DA, Duffy PG, Ransley PG. Clinical outcome and management of prenatally diagnosed
primary megaureters. J Urol 1994;152:614e7.
5
Keating MA, Escala J, Snyder 3rd HM, Heyman S, Duckett JW. Changing concepts in management of primary obstructive megaureter. J
Urol 1989;142:636e40.
5
Rickwood AM, Jee LD, Williams MP, Anderson PA. Natural history of obstructed and pseudo-obstructed megaureters detected by
prenatal ultrasonography. Br J Urol 1992;70: 322e5.
5
Baskin LS, Zderic SA, Snyder HM,Duckett JW. Primary dilated megaureter: long term followup. J Urol 1994;152:618e21.
5
McLellan DL, Retic AB, Bauer SB, Diamond DA, Atala A, Mandell J, et al. Rate and predictors of spontaneous resolution of prenatally
diagnosed primary nonrefluxing megaureter. J Urol 2002;168:2177e80.
5
McLellan DL, Retik AB, Bauer SB, Diamond DA, Atala A, Mandell J, et al. Rate and predictors of spontaneous resolution of prenatally
diagnosed primary nonrefluxing megaureters. J Urol 2002;168:2177e80.
5
Starr A. Ureteral plication. A new concept in ureteral tailoring for megaureter. Invest Urol 1979;17(2):153e8
5
Hendren WH. Technical aspects of megaureter repair. Birth Defects Orig Artic Ser 1977;13(5):21e33.
5
Abel, C., Lendon, M. and Gough, D. C.: Histology of the upper pole in complete urinary duplication: does it affect surgical management?
Br J Urol, 80: 663, 1997
5
Van Savage, J. G. and Mesrobian, H. G.: The impact of prenatal sonography on the morbidity and outcome of patients with renal
duplication anomalies. J Urol, 153: 768, 1995
5
Coplen, D. E. and Duckett, J. W.: The modern approach to ureteroceles. J Urol, 153: 166, 1995
5
Smith, F. L., Ritchie, E. L., Maizels, M., Zaontz, M. R., Hsueh, W., Kaplan, W. E. et al: Surgery for duplex kidneys with ectopic ureters:
ipsilateral ureteroureterostomy versus polar nephrectomy. J Urol, part 2, 142: 532, 1989
5
Vates, T. S., Bukowski, T., Triest, J., Freedman, A., Smith, C., Perlmutter, A. et al: Is there a best alternative to treating the obstructed
upper pole? J Urol, part 2, 156: 744, 1996
5
Stephane Bolduc, Jyoti Upadhyay, Christopher Sherman, Walid Farhat, Darius J. Ba Gli, Gordon A. Mclorie, Antoine E. Khoury And
Alaa El-Ghoneimi : Histology Of Upper Pole Is Unaffected By Prenatal Diagnosis In Duplex System Ureteroceles The Journal Of
Urology, Vol. 168, 11231126, September 2002
5
DeFoor W, Tackett L, Minevich E, McEnery P, Kitchens D, Reeves D, et al. Successful renal transplantation in children with posterior
urethral valves. J Urol 2003;170:24024.
5
SG Aprodu, Ov. Brumaru, Mihaela Munteanu, Al Vlad Diagnosticul antenatal al malformaiilor aparatului urinar Zilele pediatriei
ieene, ed. XI, oct 1997, publicat n volumul de rezumate.
50

Rezumat Straticiuc Ciongradi Carmen

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Rezumat Straticiuc Ciongradi Carmen

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T.

DECIZIA DE NUMIRE A COMISIEI DE DOCTORAT DE CTRE

Aspecte diagnostice i terapeutice ale anomaliilor de implantare ale ureterului

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T. POPA IAI

Modaliti de abordare diagnostic i terapeutic ale anomaliilor poriunii distale

Clasificarea i incidena malformaiilor ureterului terminal

Anatomia ureterului terminal

Prezentarea cazuisticii 1998-2007

Modaliti de abordare diagnostic i terapeutic ale anomaliilor poriunii distale

Protocol de diagnostic a pacientului cu anomalii de implantare

Modaliti de abordare diagnostic i terapeutic ale anomaliilor poriunii distale

Importana patologiei malformative a

Modaliti de abordare diagnostic i terapeutic ale anomaliilor poriunii distale

Modaliti de abordare diagnostic i terapeutic ale anomaliilor poriunii distale

Modaliti de abordare diagnostic i terapeutic ale anomaliilor poriunii distale

Fig. 1. Repartiia pe diagnostice a lotului studiat

Fig. 2. Ureter ectopic localizare afeciune i tipul de sistem pielo-ureteral asociat

Modaliti de abordare diagnostic i terapeutic ale anomaliilor poriunii distale

Fig. 3. Ureter ectopic poziia meatului ectopic i localizarea leziunii

Fig. 4. Localizarea leziunii n raport cu vrsta la diagnostic

Vrsta la diagnostic (luni) 135

Tabel 1. Vrsta medie la diagnostic

Fig. 5. Vrsta la diagnostic

Modaliti de abordare diagnostic i terapeutic ale anomaliilor poriunii distale

Fig. 6. Data interveniei chirurgicale

V.2. STUDIU RETROSPECTIV 1997-2002

Fig. 7. Vrsta medie de diagnostic lot 1997-2002, repartiie pe ani

Modaliti de abordare diagnostic i terapeutic ale anomaliilor poriunii distale

Fig. 8. Pacieni operai.Repartiia pe grupe de vrst.Lotul I

V.3. STUDIU PROSPECTIV 2003-2007

Fig. 9. Tipul de diagnostic i repartiia pe loturi

Modaliti de abordare diagnostic i terapeutic ale anomaliilor poriunii distale

Fig. 10.Numrul de pusee de infecii de tract urinar

Fig. 11.Vrsta interveniei chirurgicale.

Modaliti de abordare diagnostic i terapeutic ale anomaliilor poriunii distale

Modaliti de abordare diagnostic i terapeutic ale anomaliilor poriunii distale

VI.1.1. MEGAURETERUL PRIMAR OBSTRUCTIV

Fig. 12. Megaureter primar obstructiv. Circumstane de diagnostic clinic

Modaliti de abordare diagnostic i terapeutic ale anomaliilor poriunii distale

VI.1.2. DUPLICAIILE RENO-PIELO-URETERALE

VI.1.3. URETERUL ECTOPIC

Fig. 13. Circumstane de diagnostic clinic

Modaliti de abordare diagnostic i terapeutic ale anomaliilor poriunii distale

Fig. 14 Repartiia pe sexe i tip de unitate renal asociat ureterocelului

Fig. 15. Ureterocel prolabat. Cazuistica clinicii

VI.2. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

Modaliti de abordare diagnostic i terapeutic ale anomaliilor poriunii distale

VI.2.1.1. Ecografia antenatal a tractului urinar normal

VI.2.1.2. Ecografia antenatal a anomaliilor de implantare a ureterului

Fig. 16. Hidronefroz aspect de ecografie antenatal. Cazuistica clinicii

VI.2.1.3. Analiza urinii fetale

VI.2.2. DIAGNOSTICUL POST NATAL

Fig. 17. Hidronefroz aspect ecografic. Cazuistica clinicii

Modaliti de abordare diagnostic i terapeutic ale anomaliilor poriunii distale

Fig. 18. Gradul hidronefrozei unitilor afectate. Ecografie la diagnostic.

Fig. 19. Alte modificri ecografice

Modaliti de abordare diagnostic i terapeutic ale anomaliilor poriunii distale

Fig. 21. Vezica urinar. Date ecografice preoperatorii

Modaliti de abordare diagnostic i terapeutic ale anomaliilor poriunii distale

Fig. 23.Localizarea RVU i tipul de diagnostic

Modaliti de abordare diagnostic i terapeutic ale anomaliilor poriunii distale

Fig. 25. Funcia renal la UIV. Date preoperatorii

Fig. 26. Aspecte anatomice renale identificate prin UIV

Computer tomografia i rezonana magnetic nuclear