REFERATE GENERALE

INFECIILE OSOASE I ARTICULARE LA COPIL (osteomielita i artrita septic)

Prof. Dr. V Popescu . Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de copii Dr. Victor Gomoiu, Bucureti
REZUMAT
Infeciile osteo-articulare sunt o cauz semnificativ de morbiditate la sugari i copii. Dei multe date privind patogenia, diagnosticul i tratamentul infeciilor osteo-articulare au rmas constante timp de ani de zile, alte aspecte ale acestor importante entiti sunt in continuare schimbate. Articolul prezint informaiile la zi privind patogenia, epidemiologia i microbiologia infeciilor oaselor i articulaiilor, precum i prezentarea clinicii, diagnosticului i tratamentului acestor infecii. Cuvinte cheie: Infeciile osoase (osteomelita); infeciile articulare [artritele septice (cu piogeni)]; copil

ABSTRACT
Bone and joint infections Bone and joint infections are a significant cause of morbidity in infants and young children. Although many principles regarding pathogenesis, diagnosis and treatment of infection have remained constant over the years, other aspects of this important pediatric diagnosis are continuing to evolve. This article reviews current information regarding pathogenesis, epidemiology and microbiology of pediatric bone and joint infections and the clinical presentation, diagnosis and treatment of these infections. Key words: Bone and joint infections; children

I. OSTEOMIELITA ACUT
Osteomelita acut este definit prin prezena unui focar de supuraie uoar, cel mai frecvent datorat stafilococului auriu ce afecteaz cu predilecie, dar nu exclusiv, metafiza oaselor lungi. Toate oasele pot fi afectate, dar mai ales tibia i femurul; afectrile multiple sunt posibile, dar rare. Sexul masculin este afectat de dou ori mai frecvent dect sexul feminin. Infecia se produce pe cale hematogen bacteriemie sau septicemie fapt care difereniaz osteomielita de osteitele prin inoculare osoas direct (plag penetrant, fractur deschis, intervenie chirurgical) sau prin extensie la os de la un focar septic de vecintate*. Poarta de intrare, adesea cutanat, nu este regsit dect n 10%-20% dintre cazuri. 1. Fiziopatologie
1.1. Vascularizaia osoas

La copilul peste vrsta de un an, diafiza i metafiza sunt irigate de artera nutritiv, epifiza fiind irigat pe o cale separat; plcua epifiziar (phiza) constituie la aceast vrst o barier relativ solid fa de infecie i mpiedic, n mod obinuit, propagarea infeciei de la metafiz la epifiz, protejnd astfel articulaia adiacent (Popescu V, 2003).
*

Supuraia osoas realizeaz, de fapt, o osteovascularit care antreneaz ischemie, edem i necroz. Datorit edemului, germenii i fluidele vor trece prin canalele Havers i Volkmann, explicnd astfel difuziunea, n acelai timp, a infeciei ctre partea distal a metafizei i a diafizei i ctre corticala extern i periost; rezult, ca urmare, constituirea unui abces subperiostic i a sechestrelor osoase (Beauvais, 1988). La nou-nscut i sugar nainte de vrsta de un an vascularizaia epifizei i a cartilagiului articular este asigurat ns de vasele metafizare care traverseaz plcua epifizar (phiza). Aceast dispoziie anatomic particular, care dispare ctre un an, explic facilitatea de extensie a osteomielitei ctre articulaie, realizndu-se astfel osteoartrite cu riscul de a determina o rapid distrugere a articulaiei i a plcuei epifiziare (phiza), constituind o cauz de tulburri majore ale procesului de cretere ulterior. Aceast afectare osteoarticular dmble, particular primului an de via, poate s se observe i la copilul mai mare, la articulaiile a cror sinovial se inser la distan pe metafiz cum este cazul oldului i umrului.
1.2. Patogenie i microbiologie Patogenie

Afinitatea particular, n cursul unei bacteriemii sau septicemii, pentru metafiza oaselor lungi, se

Gutierrez (2005) consider osteomielita ca o inflamaie osoas produs pe trei ci: hematogen (osteomielita acut hematogen, secundar unei infecii produse printr-o plag penetrant, fractur deschis, intervenie chirurgical nlocuire articular; secundar unei insuficiene vasculare (deci nu face diferenierea clasic dintre osteomielit i osteit).

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

369

370

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

explic n parte prin hipervascularizaia metafizar la copii n perioada de cretere i prin lentoarea/ncetinirea circulatorie n sinusurile venoase ale acestei regiuni a osului. n zilele ce preced debutul osteomielitei acute, anamneza evideniaz un traumatism, care este incriminat n 30-50% dintre cazuri; se cunoate, de altfel, frecvena crescut la copil a microtraumatismelor, ce trec neobservate, n special la membrele inferioare. Aceste traumatisme ar antrena (Dekel i colab, 1981) o eliberare local de prostaglandine i a precursorilor lor, n special a acidului arahidonic; se tie c printre germenii cureni, stafilococul este capabil de a utiliza acidul arahidonic pentru a sintetiza prostaglandine n cantiti destul de mari, care au capacitate crescut de rezorbie i distrugere osoas. Stafilococul nu este, totui, unicul agent patogen responsabil; el constituie totui cea mai frecvent cauz de infecie poate i din cauza capacitii sale de adeziune, care faciliteaz ataarea sa la matricea osoas extracelular. De asemenea, stafilococul este capabil de a dejuca aprarea gazdei, de a ataca celulele i de a coloniza osul n mod persistent (Lee i colab, 2004). Modelele animale demonstreaz c infecia osoas este mai probabil dup o bacteriemie care survine dup un traumatism al unei arii osoase nvecinate. Aceste modele animale pot explica de ce un istoric al unui traumatism este citat la aproximativ 30% din copii, anterior debutului simptomelor (Morrissy i colab, 1989) de osteomelit acut. Osteomielita la copii este observat n vecintatea sediului unei traume, unei mucturi de animale, plgi penetrante sau prin extensia direct a infeciei de la un abces dentar, de la un sinus venos infectat, de la un proces infecios mastoidian.
Microbiologie

Tipul de agent patogen ntlnit depinde de vrsta copilului i de problemele medicale care stau la baza osteomielitei acute (tabelul 1).
Tabelul 1 Cauze infecioase uzuale ale osteomielitei acute i artritei septice/artritei cu piogeni Vrsta Agentul patogen Nou nscui Stafilococul auriu (S. aureus) i sugari pn Streptococcus agalactiae la vrsta de Bacterii enterice gram-negative Candida 2 luni Stafilococul auriu 5 ani Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Kingella kingae Haemophilus influezae tip b (n cazul n care copilul nu a fost imunizat complet cu vaccinul Hib conjugat) > 5 ani Stafilococul auriu Streptococcus pyogenes Adolescent Neisseria gonorrhoeae

Stafilococul auriu este cauza cea mai frecvent dup cum s-a menionat a osteomielitei acute la toate grupele de vrsta (70-90% din cazuri). Infecia determinat de S. aureus methicillin-resistant a devenit o problem comun n prezent. Un grup de cercettori au identificat 59 de pacieni cu infecii musculoscheletale determinate de S. aureus pe o perioad de peste 2 ani (Martinez-Aquilar i colab, 2004). Mai mult de jumtate din aceti pacieni erau infectai cu stafilococi methicillin-rezisteni comunitari. n afar de S. aureus, copiii ntre 0-2 luni pot prezenta osteomielit determinat de Streptococcus agalactiae sau de bacterii enterice gram-negative. Ali ageni patogeni n afara S. aureus care determin osteomielit i artrit cu piogeni la copiii de 5 ani sunt Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae i Kingella kingae (Yagupsky, 2004). Streptococcus pyogenes determin aproximativ 10% din cazurile de osteomielit hematogen acut cu un vrf de inciden al bolii la copiii precolari i colari (de vrst mic) (Ibia i colab, 2003). Copiii cu osteomielit cu S. pyogenes au n antecedente frecvent varicel i se prezint cu febr mare i leucocitoz crescut (n comparaie cu copiii infectai cu S. aureus) (Guttierez, 2005). Proporia infeciilor osoase determinate de S. pneumoniae este relativ mic (aproximativ 1-4%); impactul vaccinului pneumococic conjugat heptavalent asupra incidenei osteomielitei este limitat. Kingella kingae este raportat ca un patogen cu o frecven n cretere (CDC, 2002). K. kingae este o bacterie cocobacilar gram negativ mai dificil de evideniat, ce se constat n flora respiratorie normal. Infecia cu acest agent patogen este frecvent precedat de o infecie a tractului respirator superior sau de o stomatit; mucoasa respiratorie afectat poate facilita invazia i diseminarea hematogen. Se noteaz o substanial scdere n infeciile musculoscheletice secundare tipului b de Hib, ca un rezultat al unui program eficient de imunizare mpotriva acestui agent patogen. Infecia cu Hib este rar la copilul imunizat complet, deci alte serotipuri sunt raportate drept cauz a infeciilor osoase i articulare. Plgile prin nepare a picioarelor pot determina osteomielit determinat de o flor mixt, incluznd Pseudomonas, S. aureus, bacterii enterice gram-negative i anaerobi. Sursa bacteriilor implicate este de obicei talpa (nclmintei) umed a pantofilor de tenis care este colonizat. O serie de cazuri prezint osteomielit a oaselor metatarsiene, ce apare ca rezultat al injuriilor prin nepturi. Agenii patogeni izolai includ tegumentele i cei din mediul nconjurtor; alte studii au raportat infecii cu ageni patogeni din cavitatea bucal ca rezultat al injuriilor dentare (Imoistili i colab, 2004). Anaerobii sunt o cauz rar a osteomielitei acute la

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

371

copiii sntoi. Agenii patogeni din acest grup includ Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium i Peptistreptococcus. Osteomielita cu anaerobi poate aprea ca un rezultat al unei mucturi, nepturi ale unor insecte, sinuzite cronice, mastoidite sau infecii dentare. Agenii patogeni ce determin infecii osoase la copiii cu sicklemie (drepanocitoz) includ Salmonella i S. aureus i, mai puin frecvent, Escherichia coli, Hib, Shigella i S. pneumoniae. Cauzele neobinuite de osteomielit includ infeciile cu Mycobacterium, Bartonella, Coxiella burnetti i fungii (tabelul 2). n multe cazuri etiologia specific o osteomielitei nu este determinat; cu toate acestea, rezoluia dup o terapie empiric pentru S. aureus este uzual (Floyed i colab, 2003). 2. Manifestri clinice Cei mai muli copii cu osteomielit acut hematogen sunt simptomatici pentru mai puin de dou sptmni. Simptomele includ la debut febr, durere vie, spontan, nsoit de impoten funcional; durerea este profund, la nivel osos, dar uneori cu localizare precis dificil. La examenul local, regiunea metafizar a osului afectat este extrem de sensibil la apsare. Durerea este vie, transfixiant; uneori, durerea poate fi simit pe cea mai mare parte a circumferinei osoase. Micrile articulare pot fi produse cu o oarecare blndee i demonstreaz prin aceasta localizarea suferinei la nivelul metafizei osoase i nu la nivelul articulaiei. Perioada de stare este evident dup 2-3 zile de la debut. Semnele generale persist, dar semnele locale se modific, n sensul exteriorizrii supuraiei. Durerea continu s domine tabloul clinic, dar zona creia i corespunde ncepe s fie infiltrat, edemaiat. Tegumentele, normale la nceput, devin congestive, circulaia venoas devine aparent i se noteaz cldur local. Nu exist adenopatie. Dup nc 2-3 zile, abcesul subperiostic poate fi simit la palpare, ca o fluctuen sau rezisten profund, n timp ce semnele clasice ale supuraiei devin din ce n ce mai nete.
Tabelul 2 Alte cauze microbiologice de osteomielit Factori de risc Ageni patogeni Expunerea la animale de Coxiella burnetti ferm Expunerea la pisici Bartonella Cltorii/contact Mycobacterium tuberculosis Sinuzit/mastoidit/abces Anaerobi dentar Plgi/rni ale picioarelor Pseudomonas, prin nepare Staphylococcus aureus Sicklemie/drepanocitoz Salmonella, S. aureus Cltorii sau reziden n Blastomyces dermatitidis arii endemice Histoplasma capsulatum Cryptococcus neoformans imunosupresie Aspergillus, S. aureus, Boala granulomatoas Serratia cronic

Osteomielita pelvisului. Este o localizare rar (26% dup unii autori, 1-11% dup ali autori) ce afecteaz, n mod tipic, copilul mare (Davidson i colab, 2003). Este interesat mai frecvent ileonul i mai rar ischionul i pubele. Se evideniaz prin dou semne constante: durere i chioptare; febra este obinuit; durerea este n raport, n parte, cu localizarea la nivelul pelvisului; poate fi lombar joas, simulnd o patologie discal, fesier, inghinal, abdominal sau uneori cu localizare la nivelul coapsei sau genunchiului. Durerea poate antrena chioptare i, n jumtate din cazuri, refuzul copilului de a se sprijini pe sol. Examenul evideniaz frecvent o limitare a mobilitii active a oldului; mobilizarea pasiv, mai ales, este relativ uoar, durerea fiind constant doar n poziii extreme, i n special, la ridicarea coapsei. Diagnosticul clinic se bazeaz pe evidenierea unei dureri localizate n cursul compresiei manuale a bazinului. La palpare se constat un punct dureros precis pe pelvis n jumtate dintre cazuri. Uneori, se palpeaz o mas la nivelul fesei, a zonei inghinale i a poriunii joase a abdomenului; aceast mas poate fi perceptibil la tueul rectal. Localizarea pe ischion sau pube trebuie cutat prin palpare atent, deoarece bolnavul ntrzie s o acuze n cadrul suferinei generale de tip septicemic. Simptomele i manifestrile clinice frecvent sunt nespecifice i insuficient localizate i deseori sunt atribuite altor diagnostice, ca artrita septic cu piogeni a oldului sau apendicit. Osteomielita nou-nscutului. Este o infecie neobinuit, dar sever; apariia sa este favorizat de o suferin prenatal (pre-eclampsie, infecie local), de o natere anormal (rupere prematur a membranelor, cezarian), de o serie de intervenii n perioada neonatal (cateterizare, perfuzii). Semnele i simptomele prezente includ febr, iritabilitate, refuzul de a mica extremitatea afectat, congestia i tumefacia zonei interesate. Diagnosticul poate fi ntrziat datorit semnelor nespecifice de boal. Infecia ce implic oase multiple, articulaiile nvecinate i esuturile moi este comun. Prognosticul vital este dominat de septicemia eventual, n prezent frecvent controlat de terapia cu antibiotice. Prognosticul de viitor i funcional este condiionat de gradul de afectare eventual al articulaiei i a plcuei epifizare, de leziunea nucleului cartilaginos ce risc s duc la distrugerea articular, n timp ce distrugerea cartilajului de conjugare risc s antreneze tulburri majore ale creterii osoase, ansamblul fiind, n special, grav pentru old. n absena extensiei epifizare, prognosticul este, din contr, excelent i vindecarea, de obicei, fr sechele. Agentul patogen cel mai frecvent considerat pn n anii 80 ai secolului 20, ca fiind stafilococul auriu i, n mod secundar, streptococul i enterobacteriile,

372

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

este n prezent, mai frecvent n cauz, streptococul B (peste 50% din cazuri). Ca un aspect particular la nou-nscut este osteita iatrogen a oaselor craniene dup monitorizarea fetal i a calcaneului dup prelevri de la nivelul clciului. Diagnosticul diferenial al durerilor osoase la copil include traumatismele, malignitile i infarctizrile osoase la pacienii cu sicklemie. Diferenierea ntre infeciile osoase i infarctizarea osoas la un copil cu anemie drepanocitar (sickle cell anemia) este dificil deoarece n ambele cazuri debutul acut al febrei i durerile osoase sunt comune. n plus, un pacient poate avea infarctizare care predispune la infecie. Osteomielita multifocal recurent cronic. Este o boal inflamatorie mai puin neleas, caracterizat prin dureri osoase recurente i febr. Sexul feminin este predominant afectat i radiologic se evideniaz multiple leziuni osoase, adesea simetrice, ce afecteaz primar oasele lungi i claviculele. Ca manifestri asociate se constat psoriazis vulgaris i pustuloz palmo-plantar. 3. Examene paraclinice Hemograma evideniaz hiperleucocitoz cu polinucleoz neutrofil (n 20% din cazuri leucocitoza este sub 10.000/mm3), iar absena sa nu trebuie s elimine diagnosticul. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescut n 80-90% dintre cazuri i proteina C reactiv (PCR) este crescut n 98% dintre cazuri. VSH atinge un vrf n general dup 3-5 zile de la internare, iar PCR atinge un vrf n 48 de ore de la internare. PCR revine la normal dup 7-10 zile dup o terapie adecvat. VSH poate rmne crescut 3-4 sptmni, chiar cu o terapie adecvat (Peltola i colab, 2003). Pacienii care necesit incizie i drenaj chirurgical pot avea o perioad mai prelungit de timp pentru normalizarea VSH sau/i PCR (Khachatourians i colab, 2003). n fiecare caz trebuie s se stabileasc diagnosticul microbiologic. Un diagnostic bacteriologic poate fi efectuat n 50-80% dintre cazuri n cazul n care culturile sanguine i de la nivelul leziunii osoase sunt efectuate. n cazul osteomielitei cu culturi negative care nu rspunde la terapia empiric instituit trebuie efectuat o biopsie osoas pentru examen histopatologic i culturi pentru bacterii, micobacterii i fungi. Inocularea direct a materialului osos sau abcedat n culturi de snge aerobic faciliteaz izolarea K kingae. Culturile pentru K kingae i a altor ageni patogeni, dificil de evideniat pe culturi obinuite, necesit s fie incubate o perioad mai lung dect aceea uzual n protocoalele de laborator comune. Radiografiile simple standard evideniaz n primele zile de boal, o tumefiere a prilor moi, fr modificri osoase. Modificrile radiografice apar dup 10-14 zile de la debut, cnd se poate observa rarefacie

n zona metafizo-diafizar sub forma unor pete neregulate mai transparente la razele X. Dup 18-20 de zile, osul subperiostic nou format poate aprea ca o umbr uoar de dedublare a corticalei. Mai trziu, ncep s se evidenieze sechestre osoase care apar mai opace dect restul osului, nconjurate de un spaiu clar (camera de sechestraie). n cursul evoluiei ulterioare, osul neoformat se schimb lund un aspect mai regulat, mai dens, mbrcnd diafiza sub forma unor ngrori osoase, a unor hiperostoze. n unele cazuri de osteomielit confirmat bacteriologic, modificrile radiologice nu sunt vzute pe radiografia simpl osoas, probabil datorit diagnosticului prompt i tratamentului instituit, ce previne extensia distruciei osoase. n cazurile n care semnele radiologice sunt ndoielnice, discutabile, devine foarte util o scintigrafie osoas. Sensibilitatea scintigrafiei osoase, prin utilizarea de technetium-labeled methylene diphosphonate isotope este de 80-100% . Scintigrafia osoas este pozitiv de obicei n 4872 de ore de la debutul simptomelor. n unele cazuri de osteomielit, aportul vascular al osului este compromis, cu scderea fixrii technetium-ului n zona osoas afectat determinnd o cold-scan (imagine neclar, neeficient pentru diagnostic). Se prefer ns frecvent scintigrafia osoas ca studiu iniial n evaluarea unei osteomielite necomplicate suspectate a oaselor lungi. Scintigrafia este mai puin scump dect MRI, sedarea copilului nu este, n general, necesar i este, n particular util cnd este suspectat o osteomielit multifocal sau cnd localizarea exact a infeciei nu este evident la examenul fizic (Connoly i colab, 2003; Connoly i colab, 2002). Scintigrafia poate fi pozitiv i n alte boli care determin o cretere a activitii osteoblastice, incluznd malignitile, traumatismele, celulitele, artritele i postchirurgical. Rezonana magnetic ofer o excelent analiz a osului i esutului moale; este, n special util pentru: vizualizarea abceselor esuturilor moi asociate cu osteomielit, vizualizarea edemului mduvii osoase. Activarea prin adausul unei substane de contrast de tipul gadolinium-ului este utilizat pentru vizualizarea ariilor de formare a abceselor (Chung, 2002). Dac este suspectat osteomielita pelvisului sau a coloanei vertebrale, imagistica prin MR este metoda de alegere. MRI ofer o mai bun analiz spaial dect scintigrafia i este preferat dac o procedur chirurgical de diagnostic sau de drenaj a abceselor este necesar. Limitarea MRI include: necesitatea de sedare a copiilor; costul crescut i incapacitatea de a evalua uor dac alte oase sunt afectate. Diferenierea infarctizrii osoase de infecia osoas poate fi dificil la un copil cu sicklemie. n ambele situaii copiii prezint febr i dureri osoase i au o

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

373

cretere a markerilor inflamatori. Biopsia i cultura oaselor afectate este frecvent necesar pentru stabilirea diagnosticului. Unii autori utilizeaz modelul imagistic obinut prin MR cu substan de constrast pentru a diferenia infarctizarea mduvei osoase de osteomielit (Umans i colab, 2000). 4. Diagnostic Sensibilitatea marcat la nivelul zonei osoase afectate identific osul infectat. Leucocitoza, VSH i PCR crescute sunt n sprijinul diagnosticului i, de asemenea, utile n monitorizarea terapiei. Culturile sanguine pozitive, culturile din aspiratul obinut din abcesul subperiostic (sau dac este negativ, aspiratul i biopsia osului afectat), alturi de imagistic (radiografie, scintigrafie, MRI dup caz) pe lng rolul n confirmarea diagnosticului de osteomielit acut, au rol n instituirea terapiei cu antibioticele adecvate agentului patogen izolat. 5. Tratament Succesul tratamentului osteomielitei depinde de o selecie adecvat a terapiei cu antibiotice i a interveniei chirurgicale cnd este necesar. Selecia empiric a antibioticelor depinde de vrsta copilului i de situaia clinic (tabelul 3). Copiii ntre 0 i 2 luni de via cu osteomielit trebuie tratai cu antibiotice care au o acoperire excelent asupra S. aureus, S. agalactiae i bacteriilor enterice gram negative. Copiii ntre 2 luni i 2 ani de via trebuie s fie tratai empiric cu antibiotice active pe S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes, K. kingae i Hib (dac nu au fost complet imunizai cu vaccin Hib). Imunizarea fa de infecia cu Hib se face prin administrarea vaccinului (tipuri: PRP-OMP-conjugat cu Outer Membrane Protein a N. Meningitidis, PRP-D conjugat cu proteine de Corynebacterium Diphteriae), PPR-T conjugat cu proteine ale Clostridium Tetani i HbOC conjugat cu Diphteriae mutant carrier protein CRM 197).Vaccinul se administreaz de rutin copiilor
Tabelul 3 Terapia empiric cu antibiotice pe cale parental n osteomielit i artrita septic/cu piogeni la copil Perioada 0-2 luni Nafcilin*plus cefatoxime Perioada < 5 ani1 Nafcilin*plus cefatoxime sau ceftriaxone sau cefuroxime Perioada > 5 ani Nafcilin* sau cefazolin*/2
* Dac infecia este cu stafilococ auriu meticilino-rezistent (dac ratele locale ale acestuia sunt > 5-10%) se va utiliza vancomicin sau clindamicin ca terapie empiric. 1 Copiii care au fost imunizai complet mpotriva H. influenzae tip b nu necesit terapie de acoperire pentru H. influenzae tip b 2 Dac Neisseria gonorrhoeae este luat n consideraie se va utiliza ceftriaxone.

n patru doze la vrstele de 2, 4, 6 i 12-15 luni. Aceast schem e valabil pentru copiii ce ncep vaccinarea la vrsta de 2-6 luni. Pentru copiii ce ncep vaccinarea ntre 6 i 12 luni se vor administra dou doze la 2 luni distan plus o doz booster la 12 luni de la a doua doz. Copiii ce sunt vaccinai ntre 1 i 5 ani vor primi o singur doz de vaccin. Dup vrsta de 5 ani vaccinul este, de obicei, contraindicat, folosindu-se doar n circumstane excepionale. K. kingae, n general, este sensibil la cele mai multe antibiotice de tipul b-lactam, incluznd cefalosporinele de generaia a doua i a treia; acest agent patogen este frecvent rezistent la clindamicin; de asemenea, rezistena la clotrimazol este raportat (Yagupsky i colab, 2004). Cnd rezultatele culturilor sunt disponibile, terapia cu antibiotice este modificat n funcie de agentul patogen i de modelul de sensibilitate. Dac nici un agent patogen nu este izolat, dar pacientul este ameliorat, terapia de acoperire empiric este continuat. Dac pacientul nu este ameliorat, testarea pentru diagnostic va fi considerat ca necesar, n continuare incluzndu-se biopsia osoas pentru examenul histopatologic i culturi, dac examenele anterioare sau studiile imagistice au exclus arii de infecie care pot necesita drenaj sau debridare chirurgical. Infecia determinat de stafilococul auriu methicilino-rezistent (MRSA = methicillin-resistant S. aureus) este n cretere n multe comuniti. Multiple tulpini de CA-MRSA (community acquired MRSA) sunt sensibile la clindamicin. Tulpinile de S. aureus care sunt eritromicino-rezistente i clindamicin sensibile trebuie s fie evaluate pentru inducerea rezistenei la macrolide-lincosamide-streptogramin B (MLSB). Aceast evaluare se face prin intermediul unui test D, efectuat n multe laboratoare spitaliceti. Dei unii copii sunt tratai cu clindamicin pentru o infecie cu MRSA cu fenitop clar MLSB, se recomand ca n situaia unei infecii severe, clindamicina nu trebuie s fie utilizat, dac acest fenotip este identificat (Martinez-Aquilar i colab, 2003). Medicamentele alternative ce trebuie considerate pentru terapia osteomielitei cauzate de MRSA includ vancomicina intravenos, trimethoprim-sulfamethoxasole i linezolid. Infeciile osoase i articulare determinate de MRSA trebuie s fie tratate n consult cu un expert n boli infecioase. Utilizarea empiric a acestor antibiotice anterior identificrii i testrii sensibilitii agentului patogen depinde de severitatea bolii i de incidena MRSA n comunitate. ntr-un studiu non-comparativ, non-randomizat, linezolidul a fost utilizat n infeciile severe determinate de bacterii gram-pozitive rezistente. Terapia cu linezolid n terapia osteomielitei cu MRSA a

374

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

fost eficient n 72% din cazuri (Birmingham i colab, 2003). Muli pacieni din acest studiu erau aduli. Efectele adverse ale linezolidului includ simptomele gastrointestinale i rash-urile. Utilizarea pe termen lung a linezolidului este asociat cu neutropenie, anemie, trombocitopenie i neuropatie optic i periferic. Acidoza lactic a fost raportat, de asemenea, n situaia utilizrii linezolidului. Decizia de a trece de la terapia parenteral la terapia oral depinde de: disponibilitatea unui antibiotic oral adecvat; abilitatea copilului de a primi pe cale oral antibioticul; abilitatea familiei de a convinge copilul i de a monitoriza ritmul administrrii antibioticului. Terapia oral se ncepe, n general, cnd copilul devine afebril, semnele i simptomele infeciei sunt rezolvate i proteina C reactiv a revenit la normal. Disponibilitatea cateterelor venoase centrale percutanate a fcut posibil administrarea terapiei intravenoase la domiciliu, n infeciile osoase i articulare. Prelungirea prezenei cateterelor venoase crete riscul complicaiilor infecioase ce includ: infeciile la sediul instituirii cateterului; i bacteriemia asociat cateterizrii (Maraqa i colab, 2002). Terapia pe cale intravenoas trebuie s nu fie prelungit, dup ce copilul a demonstrat o ameliorare semnificativ. Terapia secvenial intravenoas-oral este demonstrat ca eficient i sigur/nepericuloas, cu condiia ca monitorizarea corect a pacientului s fie realizat. Doza pe cale oral a antibioticelor la copii este administrat n general, de dou-trei ori pe zi, n situaia n care sunt utilizate antibioticele -lactam ca dicloxacilina sau cefalexina. Dozele uzuale recomandate pe cale oral de clindamicin, trimethoprim-sulfamethoxazol, fluoroquinolone i linezolid, pot fi utilizate datorit unei excelente biodisponibiliti a acestor medicamente (tabelul 4). Vancomicina, totdeauna, va fi administrat intravenos. Durata terapiei depinde de: extinderea infeciei, rspunsul clinic i prezena factorilor de risc ce stau la baza infeciei. n general, terapia cu antibiotice cu durat de 3-6 sptmni, este aplicat n raport cu rspunsul clinic (Peltola i colab, 1997; Nelson JD, 1997). Exist o eviden clar c tratamentul cu o durat mai mic de 3 sptmni, determin o rat nalt de recderi inacceptabile. Infecia cronic este raportat la 19% dintre copiii tratai mai puin de 3 sptmni n comparaie cu 2% la copiii tratai pe o durat mai mare de 3 sptmni (Dich i colab, 1975).
Tabelul 4 Dozele de antibiotice aplicate pe cale oral n infeciile oaselor i articulaiilor Antibiotic Doze (mg/kg/zi) Interval Cephalexin 100 6-8 ore Dicloxaciclin 100 6 ore Clindamicin 30 6-8 ore

6. Prognostic Cei mai muli copii care primesc terapie adecvat pentru osteomielit nu prezint sechele pe termen lung. Recurena infeciei apare n aproximativ 5% din cazuri. Factorii de risc pentru dezvoltarea complicaiilor includ ntrzierea diagnosticului, durata scurt a terapiei, vrsta mic la debutul bolii. Incidena sechelelor la nou-nscui cu osteomielit variaz de la 6% la 50%. Anomaliile permanente includ tulburrile n creterea osului, discrepana lungimii extremitilor, artrita, mersul anormal i fracturile patologice. Nu pare s fie o diferen semnificativ n evoluia infeciei osului determinat de MRSA n comparaie cu infeciile cauzate de S. aureus sensibil la methicillin. Copiii infectai cu MRSA tind s aib o lung durat de febr i spitalizare mai prelungit. Pacienii cu evoluie clinic complicat, incluznd pacienii cu tromboza venelor profunde asociat, au fost gsii a fi infectai, mult mai probabil, cu MRSA cu gene ce codific pentru PVL1 (Panton-Valentine leukocidin) (Martinez-Aquilar i colab, 2004). Aceast tulpin de MRSA cauzeaz leziuni inflamatorii severe dup injecii intradermice la animale, n laborator, i a fost asociat cu un prognostic mediocru la pacienii cu pneumonie. Osteomielita cronic se dezvolt la mai puin de 5% dintre copii dup o infecie acut hematogen; ea este observat mai frecvent dup osteomielit de vecintate; realizeaz un tablou multifocal, cu afectarea metafizelor mai multor oase lungi, simultan sau succesiv. Uneori rezult o fibroz extensiv. Semnele i simptomele osteomielitei cronice variaz de la simptome vagi, cronice, traduse prin tumefiere, dureri, drenaj intermitent al osului afectat, la febr exacerbat, tumefiere sau congestia tegumentelor supraiacente osului afectat sau la aspectul de abces cronic Brodie, cel mai frecvent localizat la nivelul oaselor lungi ale membrelor inferioare, clasic metafizar, dar putnd fi, de asemenea, diafizar i s treac uneori peste cartilajul articular. Managementul efectiv al osteomielitei cronice necesit, n mod uzual, terapie chirurgical i medical cu antibiotice pe o durat prelungit (Ramos, 2002).

II. ARTRITELE SEPTICE/ARTRITELE CU PIOGENI

Infeciile articulare la copii sunt de obicei o complicaie a bacteriemiei. Virusurile, fungii i Mycobacterium tuberculosis sunt cauze neobinuite ale infeciilor spaiilor articulare (tabelul 5). Copiii pot prezenta, de asemenea, artrit reactiv ca o consecin a infeciei bacteriene cu localizare n orice parte a corpului.

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

Tabelul 5 Alte cauze de artrit Ageni patogeni Borelia burgdorferi
M. tuberculosis Streptobacillus moniliformis Spirillum minus Rubeola, parvovirusul B19, varicela zoster Hepatita B C. immitis B. dermatitidis H. capsulatum C. neoformans Candida

375

Factori de risc Expunerea la cpue ntr-o arie endemic Cltorii/contact Expunerea la obolani Infecii virale

Cltorii sau reziden ntr-o arie endemic imunosupresie Nou-nscui cu cale intravascular de terapie

1. Patogenie Artritele septice/artritele cu piogeni apar de obicei ca rezultat al infeciei pe cale vascular a sinovialei prin intermediul unei diseminri hematogene a unei bacterii. Urmeaz un rspuns inflamator acut ce determin migrarea leucocitelor polimorfonucleare, producerea de enzime proteolitice i secreia de citokine de condrocite. Degradarea cartilagiului articular ncepe dup 8 ore de la debutul infeciei (Shaw i colab, 1990). La copiii sub vrsta de 18 luni, artrita septic cu piogeni poate fi rezultatul extensiei infeciei la metafiza osului prin intermediul vaselor sanguine transepifizare. Plcua epifizar (plcua de cretere), epifiza i eventual spaiul articular pot fi infectate. Infecia proximal a femurului i humerusului frecvent implic articulaiile oldului i umrului, deoarece metafizele proximale ale acestor oase sunt intracapsulare (Popescu V, 2003). 2. Epidemiologie Cele mai multe cazuri de artrit septic/artrita cu piogeni apar la copiii n vrst de 3 ani sau sub aceast vrst. Cazurile sunt mai frecvente la biei. Cele mai frecvente articulaii afectate sunt articulaiile extremitilor inferioare (old, genunchi). 3. Microbiologie S. aureus este cea mai frecvent cauz de artrit septic, artrit cu piogeni la toate grupele de vrst i infecia cu CA-MRSA a devenit cea mai comun. Copiii sub vrsta de 2 luni pot prezenta artrit determinat de S. agalactiae, Neisseria gonorrhoeae i bacteriile enterice gram-negative. Artrita determinat de Candida este observat de asemenea la grupa de vrst neonatal. S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae i K. kingae sunt predominant ntlnii ntre 2 luni i 5 ani. Copiii peste 5 ani prezint cel mai probabil artrita determinat de S. aureus i S. pyogenes. Artrita cu N. gonorrhoeae apare la adolescenii cu activitate sexual.

Anterior imunizrii generalizate a copiilor cu vaccin Hib conjugat, Hib era o cauz comun de artrit supurat (piogenic) la copiii sub vrsta de 5 ani. Infecia cu Hib este n prezent rar la copiii vaccinai. Artrita determinat de K. kingae a luat locul Hib ca cea mai comun artrit cu gram-negativi la copii ntre 2 luni i 5 ani (Yagupsky, 2004). S pneumoniae este raportat drept cauz n aproximativ 6% la 20% din toate cazurile de artrite cu piogeni (Ross i colab, 2003; Bradley i colab, 1998). Impactul recent al vaccinului pneumococic heptavalent asupra artritei pneumococice este nc n stadiu de evaluare (Schutze i colab, 2004). Vaccinul confer imunitate la 7 serotipuri de pneumococ, cel mai frecvent asociate cu boal invaziv la copii, dar nu este imunogenic mpotriva tuturor serotipurilor. Tipurile de boal invaziv raportate erau pneumonia, bacteriemia primar i bacteriemia. Deoarece incidena artritei pneumococice dup bacteriemie este doar de 0,6% (Ross i colab, 2003), o scdere semnificativ a numrului cazurilor de bacteriemie pneumococic este probabil determinat numai de o mic reducere a cazurilor de artrit septic piogenic (Gutierrez, 2005). Borrelia burgdorferi determin boala Lyme n arii endemice. Artralgiile sunt observate n diseminarea precoce a bolii Lyme. Dup sptmni sau luni de la infecia iniial, copiii pot dezvolta artrit pauciarticular a articulaiilor mari, n special a genunchilor (Shapiro i colab, 2000). Infecia cu N. gonorrhoeae trebuie luat n discuie la adolescenii cu activitate sexual care prezint infecie articular. Extensia hematogen a agentului patogen poate afecta tegumentele i articulaiile (sindromul dermatit-artrit). Artrita asociat cu N. gonorrhoeae poate fi, de asemenea, reactiv. Artrita reactiv este definit ca o inflamaie a articulaiei dup o infecie cu alt sediu. Agenii patogeni asociai cu artrit reactiv sunt prezentai n tabelul 6. 4. Manifestri clinice Adesea simptomele articulare sunt precedate de un traumatism sau de o infecie a tractului respirator superior. Simptomele artritei septice piogenice includ debutul acut al durerii articulare, febra, iritabilitatea i
Tabelul 6 Cauze infecioase ale artritei reactive Sediul infeciei Agent patogen Tractul gastrointestinal Salmonella Shigella Campylobacter Yersinia enterocolitica Tractul genito-urinar Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae* Alte sedii Streptococcus pyogenes* Neisseria meningitidis*
*Aceti ageni patogeni pot infecta, de asemenea, direct spaiul articular

376

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

chioptarea. Durerea asociat artritei cu piogeni a articulaiei oldului poate iradia n regiunile inghinal, n coaps sau genunchi. La examenul fizic se constat congestie, tumefacie i cldur la nivelul articulaiei afectate. Copilul acuz dureri la mobilizarea articulaiei i reducerea gradului de deplasare/micare. Pacienii trebuie evaluai pentru semnele de faringit, rash, sufluri cardiace, hepatosplenomegalie i pentru cercetarea unei alte articulaii sau altui os afectat. 5. Diagnostic diferenial Cea mai frecvent cauz a durerii la nivelul oldului, n copilrie, este sinovita tranzitorie. Sinovita tranzitorie predomin la copilul ntre 5 i 10 ani. Copilul prezint febr moderat sau este afebril. Durerea este de obicei unilateral, dar poate fi bilateral n unele cazuri. Durerea moderat sau sever trezete uneori copilul din somn. La examenul fizic se evideniaz o stare general uor modificat, febr moderat, chioptare, iritabilitate, limitarea minim a micrilor n articulaia oldului. Alte cauze de dureri i tumefacii articulare includ: artrita reactiv, artrita reumatoid juvenil idiopatic, traumatismul i malignitile. Boala Legg-CalvPerthes este o necroz avascular idiopatic a epifizei capului femural i poate determina durere i chioptare la biei (vrsta medie: 7 ani). Epifizioliza capului femural (slipped capital femoral epiphysis), ntlnit frecvent la biei ntre 10 i 14 ani, se caracterizeaz printr-o serie de simptome ce includ anomalii ale mersului, dureri la nivelul coapsei cu iradiere n genunchi, gamba n rotaie extern, limitarea abduciei, oboseal disproporionat cu efortul efectuat, iar radiologic prin osteoporoz lacunar a regiunii metafizare, urmat, mai trziu, de glisare progresiv a capului femural posterior i n jos (Popescu V, 2003). 6. Diagnostic pozitiv Diagnosticul de artrit septic cu piogeni trebuie efectuat prompt pentru a preveni lezarea cartilagiului articular. Toate ncercrile trebuie efectuate pentru a stabili diagnosticul microbiologic. Trebuie efectuate culturi repetate din snge i lichidul articular n mediu aerob i anaerob. Lichidul articular trebuie inoculat direct n eprubetele cu culturi din snge pentru a valorifica identificarea unui agent patogen dificil cum este K. kingae. Numrtoarea de celule i coloraia gram trebuie, de asemenea, efectuate din lichidul articular. O leucocitoz de 50.000/mm3 sau mai mare cu predominana polimorfonuclearelor este n concordan cu o infecie bacterian, dar este vzut uneori i n bolile reumatismale. Numrul de leucocite din sngele periferic, VSH i PCR sunt n general crescute, dei, ocazional PCR este normal, n special n infecia

determinat de K. kingae. Dac N. gonorrhoeae este suspectat, culturile din lichidul articular, snge, faringe, leziuni cutanate, cervix, uretr, vagin i rect trebuie obinute i inoculate pe medii speciale. N. gonorhoeae poate, de aemenea, fi detectat prin tehnici de amplificare a acidului nucleic, utiliznd urin i specimene uretrale, vaginale sau de la nivelul colului uterin. O cultur din cavitatea bucal pentru S. pyogenes trebuie efectuat dac pacientul are semne sau simptome de faringit. Titrul anticorpilor antistreptolizinelor O i anti D-Nase B, de asemenea, pot fi utile pentru diagnosticul infeciei cu S. pyogenes. Serologia pentru boala Lyme (incluznd Western blot) este util pentru diagnosticul artritei din boala Lyme la un pacient cu expunere adecvat la cpue ntr-o arie endemic. Radiografiile oaselor adiacente sunt utile n evaluarea altor cauze de dureri i tumefacie articular, incluznd traumatismele, malignitile i osteomielita. Diagnosticul prompt al artritei septice a oldului este foarte important pentru prevenirea unor sechele severe permanente pe termen lung. Netratat, infecia articulaiei oldului poate determina compromiterea vascularizaiei i necroz ischemic a capului femural. Diferenierea dintre artrita septic/piogenic i sinovita tranzitorie a oldului constituie o provocare. O serie de studii au demonstrat c o asociere a manifestrilor clinice cu datele paraclinice poate facilita diferenierea ntre aceste dou entiti (tabelul 7). Kocher i colab (1991) au constatat c dac un copil cu dureri de old are patru criterii prezente, respectiv: febr, refuzul de a merge, VSH crescut peste 40 mm/or i numrul de leucocite peste 12000/ mm3 probabilitatea de artrit septic/piogenic este mai mare de 50%. Criteriile lui Kocher au fost aplicate retrospectiv la pacienii cu un diagnostic cunoscut de artrit septic piogenic. ntr-un alt studiu, probabilitatea predictiv a prezenei febrei, refuzului de a merge, creterii VSH i numrului de leucocite era considerabil mai puin relevant (60%) n predicia artritei septice (Luhmann, 2004). Din pacienii din grupul definit ca avnd probat sau presupus diagnosticul de artrit septic, ce aveau culturi pozitive, 35% erau diagnosticai cu infecie cu stafilococ coagulazo-negativ. Acest agent patogen nu determin uzual o artrit septic la copil i este considerat frecvent a fi contaminant. Acest studiu subliniaz totui faptul c validitatea prediciei clinice poate varia n diverse studii (Gutierrez, 2005). Ali cercettori au utilizat metode similare n tentativa de a diferenia artrita septic de sinovita tranzitorie: Jung i colab (2003) au evaluat copii cu dureri ale oldului prin studiul febrei (> 37C), VSH (> 20 mm/or), PCR (> 1 mg/dl), numrul de leucocite (> 11000/mm3) i radiografia simpl (existena unei creteri a spaiului articular peste 2 mm) pentru predicia prezenei artritei

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

377

Studiul Kocher i colab (1999)

Jung i colab (2003)

Tabelul 7 Diferenierea artritei septice de sinovita tranzitorie a oldului Analiza unor factori predictori Numrul de factori predictori prezeni (+). Probabilitate predictiv de artrit septic (%)* Istoricul febrei 4+ : 99,8% Absena legturii cu greutatea 3+ : 93-95,2% 2+ : 33,8-62,2% VSH 40 mm/or 1+ : 2,1-5,3% Nr. de leucocite >12000/mm3 5+ : 99,1% Temperatura corpului >37C 4+ : 84,8-97,3% VSH >20 mm/or 3+ : 24,3-77,2% PCR >1 mg/dl 2+ : 4,3-22,7% Nr. de leucocite > 11000/mm3 1+ : 0,3-9,9% Creterea spaiului articular al oldului > 2 mm 0+ : 0,1%

*Probabilitatea predictiv exact depinde de care predictor multivariat era pozitiv

septice. Dac 4 din 5 dintre aceste criterii sunt prezente, copilul prezint probabilitate predictiv de peste 99,1%, de artrit septic i este candidat pentru puncieaspiraie a articulaiei. Dei cei mai muli clinicieni utilizeaz febra i markerii inflamatori crescui ca ghid al managementului copiilor cu dureri la nivelul oldului, exist o considerabil suprapunere (de fapt parial) a manifestrilor clinice i paraclinice la copiii cu artrit septic/artrit cu piogeni i sinovita tranzitorie (Del Beccaro i colab, 1992). Urmrirea atent a pacienilor la care diagnosticul este neclar este crucial (Gutierrez, 2005). Pentru a elimina o fractur, malignitate sau osteomielit se efectueaz examene radiografice standard. Ultrasunetele sunt utilizate n determinarea dac lichidul este prezent n articulaia oldului i pentru a ghida aspiraia lichidului articular. Ultrasunetele nu pot ns diferenia un lichid articular infectat de unul neinfectat. 7. Managementul artritelor septice Succesul management-ului artritelor septice/artritelor cu piogeni depinde de decompresiunea oportun a spaiului articular i de instituirea unei terapii cu antibiotice adecvate. Copiii cu artrit septic/artrit cu piogeni trebuie tratai n colaborare cu un chirurg ortoped cu experien n tratamentul infeciilor osteoarticulare la copil. Aspiraia articulaiei afectate este de obicei efectuat n scop diagnostic i terapeutic. n cazul unei infecii a articulaiei oldului i umrului este necesar de obicei ca de urgen s se efectueze drenaj chirurgical al lichidului articular infectat. Alegerea iniial a terapiei empirice cu antibiotice (a se vedea tabelul 3) depinde de vrsta copilului, tabloul clinic i modelul/ patternul zonal al rezistenei la antibiotice. n general, copiii sub vrsta de 2 luni sunt tratai cu nafcilin i cu cefalosporine de generaia a treia pentru acoperirea S. aureus i a bacteriilor enterice gram-negative. Copiii mai mari trebuie s primeasc antibiotice active fa de S. aureus, S. pyogenes i K. kingae. Dac se

suspecteaz o infecie cu N. gonorrhoeae se va folosi ceftriaxona. Clindamicina este un antibiotic adecvat pentru cele mai multe bacterii gram-pozitive, incluznd unele tulpini de CA-MRSA; acest antibiotic nu este activ totui fa de K. kingae. Dac se suspecteaz MRSA (stafilococul auriu meticilino-rezistent) se va utiliza empiric vancomicin pn ce rezultatele culturilor i sensibilitii la antibiotice sunt disponibile. Dac cultura este pozitiv pentru MRSA, antibioticul adecvat este clindamicina, dac germenul izolat este sensibil i dac nu exist o eviden a fenotipului MLSB (a se vedea cap. osteomielita). Injecia intra-articular de antibiotice nu este recomandat. Foarte multe antibiotice realizeaz concentraii nalte n lichidul sinovial, ele putnd determina o sinovit chimic, cnd sunt injectate intra-articular. Ca i n osteomielit, copilul cu artrit septic trebuie tratat cu antibiotice pe cale intravenoas pn la obinerea unei ameliorri semnificative nsoit de normalizarea markerilor inflamatori, dup care se trece la terapia pe cale oral. Dozele de antibiotice pe cale oral folosite sunt aceleai cu cele utilizate n tratamentul osteomielitei (a se vedea tabelul 4). n unele centre se folosesc scheme ghid, utile pentru standardizarea ngrijirii cazurilor necomplicate de artrit septic. Utilizarea unei scurte cure de terapie pe cale intravenoas urmat de o terapie oral adecvat cu antibiotice scurteaz durata spitalizrii (Kocher i colab, 2003). n comparaie cu pacienii tratai anterior utilizrii unei scheme ghid, nu se constat o cretere a riscului de reacii adverse la pacienii urmrii minim 1 an. Dei ghidurile clinice pot fi utile ca o schem cadru pentru evaluare i tratamentul artritei septice, o strict aplicare a acestora nu este adecvat pentru copiii cu factori de risc pentru o boal sever sau pentru copiii care nu rspund favorabil la terapia iniial. Durata terapiei n artrita septic necomplicat depinde de rspunsul la terapie i de agenii patogeni n cauz (Syrogiannopoulos i colab, 1998). n general infeciile cu S. pneumoniae, K. kingae, Hib, N. gonorrhoeae

378

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

sunt tratate 2-3 sptmni. Infeciile cauzate de S. aureus sau de bacteriile enterice gram-negative sunt tratate 3-4 sptmni (Gutierrez, 2005). Concluzii: Numrul infeciilor oaselor i articulaiilor, ca rezultat al prevenirii prin vaccinri ale infeciilor, cum ar fi Hib i S. Pneumoniae, au sczut n ultimii ani. S. aureus rmne o important cauz de artrit septic i osteomielit, iar prevalena CA-MRSA este n cretere. Tranziia de la terapia pe cale intravenoas la terapia pe cale oral rmne terapia de alegere pentru infeciile osoase i articulare necomplicate. 8. Prognostic Complicaiile artritei septice/artritei cu piogeni includ: creterea osoas anormal, chioptarea, insta-

bilitatea articulaiei afectate i scderea limitelor micrii. Complicaiile sunt ntlnite n aproximativ 10%25% din toate cazurile. Factorii de risc pentru sechele includ: ntrzierea efecturii diagnosticului peste 4-5 zile; debutul bolii la vrsta de sugar; infeciile cu S. aureus sau cu bacterii gram-negative i infeciile oaselor adiacente. ntr-un studiu efectuat n Costa Rica, o perioad de tratament de 4 zile cu dexametazon asociat cu o terapie antimicrobian adecvat i la nevoie cu terapie chirurgical scade durata manifestrilor clinice i disfuncia articulaiei pe termen lung (Odo i colab, 2003). Sunt necesare n continuare studii pentru a confirma beneficiile i riscurile acestei abordri terapeutice.

BIBLIOGRAFIE
1. American Academy of Pediatrics Hemophilus influenzae infection. In: Pickering LK, editor: Red-Book: 2003 report of the Committee on Infectious Diseases 26th edition. Elk Grove Village (IL) American Academy of Pediatrics, 2003, 293-301. 2. Beauvais P Ostomyelite aigu (OA): In: Bgu P, Astruc J (eds): Pathologie infectieuse de lenfant, ch. 44, 357-362, MdicineSciences, Flammarion, Paris, 1988. 3. Birmingham MC, Rainer CR, Meagher AF et al Linezolid for the treatment of multidrug-resistant, gram-positive infections: experience from a compassionate-use program. Clin Infect Dis, 2003, 36, 159-168. 4. Bradley JS, Kaplan SL, Tan TQ et al Pediatric pneumococcal bone and joint infections. The Pediatric Multicenter Pneumococcal Surveilance Study Group (PMPSSG), Pediatrics, 1998, 102, 1376-1382. 5. Chung T Magnetic resonance imaging in acute osteomyelitis in children. Pediatr Infect Dis J, 2002, 21, 869-870. 6. Connolly LP, Connoly SA Skeletal scintigraphy in the multimodality assessment of young children with acute skeletal symptoms. Clin Nucl Med, 2003, 28, 746-754. 7. Connoly LP, Connolly SA, Drubach LA et al Acute hematogenous osteomyelitis of children: assessment of scheletal scintigraphy based diagnosis in the era of MRI. J Nucl Med, 2002, 43, 1310-1316. 8. Davidson D, Letts M, Khoshhal K Pelvic oteomyelitis in children: a comparison of decades from 1980-1989 with 1990-2001. J Pediatr Orthop, 2003, 23, 514-521. 9. Del Beccaro MA, Champoux AN, Bockers T et al Septic arthritis versus transient synovitis of the hip: the value of screening laboratory tests. Ann Emerg Med, 1992, 21, 1418-1422. 10. Dich VQ, Nelson JD, Haltalin KC Osteomyelitis in infants and children: a review of 163 cases. Am J Dis Child, 1975, 129, 1273-1278. 11. Floyed RL, Steele RW Culture-negative osteomyelitis. Pediatr Infect Dis J, 2003, 22, 731-736. 12. Gutierrez K- Bone and joint infections in children. Pediatr Clin N Am, 2005, 52, 779-794. 13. Ibia EO, Imoisili M, Pikis A Group A beta-hemolytic streptococcal osteomyelitis in children. Pediatrics, 2003, 112 (1 Pt 1): e 22-26. 14. Imoistili MA, Bonwit AM, Bulas DJ Toothpick puncture injuries of the foot in children. Pediatr Infect Dis J, 2004, 23, 80-82. 15. Jung ST, Rowe SM, Moon ES et al Significance of laboratory and radiologic findings for differentiating between septic arthritis and transient synovitis of the hip. J Pediatr Orthop, 2003, 23, 368-372. 16. Khachatourians AS, Patzakis MJ, Roidis N et al Laboratory monitoring in pediatric acute osteomyelitis and septic arthritis. Clin Orthop, 2003, 409, 186-194. 17. Kocher MS, Mandiga R, Murphy JM, et al A clinical practice guideline for treatment of septic septic arthritis in children: efficacy in improving process of care and effect on outcome of septic arthritis of the hip. J Bone Joint Surg Am, 2003, 85, 994-999. 18. Kocher MS, Zurakowski D, Kasser JR Differentiating between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children: an evidence-based clinical prediction algorithm. J Bone Joint Surg Am, 1999, 81, 1662-1670. Lew DP, Waldvogel FA Osteomyelitis. Lancet, 2004, 364, 369-379. Luhmann SJ, Jones A, Schootman M et al Differentiation between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children with clinical prediction algorithms J Bone Joint Surg Am, 2004, 86, 956-962. Maraga NF, Gomez MM, Rathoze MH Outpatient parenteral antimicrobial therapy in osteoarticular infections in children. J Pediatr Orthop, 2002, 22, 506-510. Martinez-Aquilar G, Avalos-Mishaan A, Hulten K et al Community-acquired, methicillin-resistant and methicilin-susceptible Staphylococcus aureus musculoskeletal infections in children. Pediatr Infect Dis J, 2004, 23, 701-706. Martinez-Aquilar G, Hammerman WA Jr EO et al Clindamycin treatment of invasive caused by community-acquired, methicillinresistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus in children. Pediatr Infect Dis J, 2003, 22, 593-598. Nelson JD Toward simple but safe management of osteomyelitis. Pediatrics, 1997, 99, 883-884. Odo CM, Ramirez T, Arias G et al Double blind, randomized, placebo-controled study of dexamethasone therapy for hematogenous septic arthritis in children. Pediatr Infect Dis J, 2003, 22, 883-888. Peltola H, Unkila-Kallio L, Kallio MJ Simplified treatment of acute staphylococcal osteomyelitis of childhood. The Finnish Study Group. Pediatrics, 1997, 99, 846-850. Popescu V Osteomielita acut. In: Popescu V (ed): Algoritm diagnostic i terapeutic n pediatrie, vol. 2, cap. 62, 682-689, Ed. Amaltea, Bucureti, 2003. Popescu V Artrita septic. In: Popescu V (ed): Algoritm diagnostic i terapeutic n pediatrie, vol. 2, cap. 63, 690-695, Ed. Amaltea, Bucureti, 2003. Ramos OM Chronic osteomyelitis in children. Pediatr Infect Dis J, 2002, 21, 431-432. Ross JJ, Saltzman CL, Carling P et al Pneumococcal septic arthritis: review of 190 cases. Clin Infect Dis, 2003, 36, 319-327. Schutze GE, Tucker NC, Mason Jr ED Impact of the conjugate pneumococcal vaccine in Arkansas. Pediatr Infect Dis J, 2004, 23, 1125-1129. Shapiro ED, Gerber MA Lyme disease. Clin Infect Dis, 2000, 31, 533-542. Shaw BA, Kasser JR Acute septic arthritis in infancy and childhood. Clin Orthop, 1990, 257, 212-225. Syrogiannopoulos GA, Nelson JD Duration of antimicrobial therapy for acute suppurative osteoarticular infections. Lancet, 1988, 1, 37-40. Umans K. Haramati N, Flusser G The diagnostic role of gadolinium enhanced MRI in distinguishing between acute medullary bone infarct and osteomyelitis. Magn Reson Imaging, 2000, 18, 255-262. Yagupsky P Kingela kingae: from medical rarity to an emerging pediatric pathogen. Lancet Infect Dis, 2004, 4, 358-367.

19. 20. 21.

22.

23.

24. 25. 26.

27. 28.

29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.

36.