Sunteți pe pagina 1din 49

Proiect

Examenul de absolvire a şcolii postliceale sanitare


Calificarea profesională: asistent medical generalist

Îngrijirea bolnavului cu
ULCER DE DECUBIT DERIATRIC

Îndrumător,

Candidat,
CUPRINS

I. Argument

II. Îngrijirea bolnavului cu Ulcer de decubit geriatric

Obiectiv 1:
Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie

Obiectiv 2:
Ulcer de decubit geriatric
a. Definiţia
b. Clasificare
c. Etiologia
d. Simptomatologie
e. Diagnostic
f. Evoluţie şi prognostic
g. Tratament
h. Complicaţii

Obiectiv 3:
Rolul autonom şi delegat al asistentului medical în îngrijirea bolnavului
cu Ulcer de decubit geriatric
a. Executarea injecţiei intramusculare
b. Prevenirea escarelor
c. Poziţiile pacientului în pat
a. Schimbarea pansamentului unei plăgi aseptice

Obiectiv 4:
Procesul de îngrijire al unui pacient cu Ulcer de decubit geriatric
a. Interviu
b. Nevoi fundamentale după V. Henderson
c. Plan de îngrijire

Obiectivul 5:
Educaţia pentru sănătate la un pacient cu Ulcer de decubit geriatric

III. Bibliografie

IV. Anexe
ARGUMENT

Ulcerul de decubit geriatric este o leziune profundă a ţesuturilor


produsă prin irigarea insuficientă datorită compresiunilor îndelungate între
proeminenţele osoase şi un plan dur.
Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de îngrijire
specifice pentru un pacient cu ulcer de decubit geriatric.
Problemele pe care le poate prezenta un bolnav cu ulcer de decubit
geriatric şi de care trebuie să ţină seama asistentul medical la întocmirea
planului de îngrijire sunt: stare generală alterată, alterarea circulaţiei
sangvine, escara, dificultate în a se odihni,alterarea imaginii de sine.
Obiectivele proiectului sunt:
 Noţiuni generale de anatomie ţi fiziologie a pielii
 Ulcerul de decubit geriatric
 Rolul autonom şi delegat al asistentului medical în îngrijirea
pacientului cu ulcer de decubit geriatric
 Procesul de îngrijire al unui pacient cu ulcer de decubit geriatric
 Educaţie pentru sănătate la un pacient cu ulcer de decubit geriatric

Dezvoltarea obiectivelor proiectului au la bază următoarele competenţe


profesionale:
1. Identifică problemele de dependenţă
2. Identifică etapele procesului de îngrijire
3. Elaborează planul de îngrijire
4. Pregăteţte pacientul psihic şi fizic
5. Pregăteşte pacientul pentru tehnici şi investigaţii
6. Pregăteşte materialele şi medicamentele în vederea administrării
7. Aplică procesul de îngrijire
8. Evaluează îndeplinirea obiectivelor stabilite în planul de îngrijire
9. Planifică acţiuni de educaţie pentru sănătate
10. Evaluează rezultatele îngrijirilor aplicate

Aplicarea procesului de îngrijire la pacienţii cu ulcer de decubit


geriatric s-a finalizat prin analiza unui caz cu ulcer de decubit geriatric, caz
pentru care s-a elaborate un interviu. Pe baza interviului realizat s-au
evidenţiat problemele de dependenţă specifice la nivelul celor 14 nevoi
fundamentale, conform principiului Virginiei Henderson.
În final a fost elaborat planul de îngrijire la un pacient cu ulcer de
decubit geriatric respectând obiectivele generale ale proiectului. Pe plan au
fost evidenţiate problemele de dependenţă, obiectivele de îngrijire,
intervenţiile autonome şi delegate aplicate, precum şi evaluarea
intervenţiilor aplicate.
OBIECTIV 1

Noţiuni generale de anatomie si fizionomie


Pielea îndeplineste si functia de homeostzie (echilibru interior),
schimburi de substante cu mediul si functie imunologica, având o serie de
mecanisme de adaptare la mediu, suportând cel mai bine pH-ul 5,5.

Veritabil învelis impemiabil, pielea este un organ compl 11111r173l


ex, multistratificat. Ea contituie o bariera care se opune actiunii agentilor
externi de natura fizica (lovire, taire, zgâriere, expunere la soare), chimica
(produse toxice) sau bacteorologica (patrunderea bacteriilor).

Ea pastreaza de asemenea apa în organism. Pielea este cel mai mare


organ al corpului uman. La un corp adult suprafata pielii este de 1,5-2 m2 si
reprezinta 15% din greutatea totala a corpului. Grosimea sa variaza de la 0,5
la 5 mm, în functie de regiunile pe care le acopera si în functie de solicitarile
la care este expusa. Este foarte fina pe ploape si foarte groasa pe talpa
picioarelor.

Rolul multifunctional al pielii este reflectat prin multitudinea de


celule ce se gasesc în tesuturile ei. Un centimetru patrat de piele umana
contine 200 de nervuri, 10 fire de par si muschi microscopici, 100 glande
sudoripare, 15 glande sebacee, 3 vase de sânge, 12 receptori de caldura si 2
receptori de frig precum si 25 receptori sensibili la presiune. Împreuna cu
parul si unghiile, pielea se mai numeste tegument, sau sistem tegumentar.

Structura pielii
Pielea are o structura compusa din 3 straturi, fiecare în parte având rolul lui:

1. Epidermul este alcatuit din cinci straturi de celule suprapuse,


denumite din profunzime spre suprafata : bazal sau germinativ, spinos,
granulos, lucidum si cornos.
Toate straturile provin din stratul germinativ, ale carui celule, pe
masura ce se multiplica sunt impinse spre suprafata, schimbandu-si
necontenit forma si structura.
Stratul extern cornos al epidermei este format din 20-30 de randuri de
celule moarte. Aceste celule sunt asezate unele peste altele, asemenea unor
tigle, de aceea pielea se intinde cu usurinta in timpul miscarii. In fiecare zi,
mii de celule se desprind de pe piele, dar aceasta nu se uzeaza, fiindca
celulele moarte sunt inlocuite in permanenta cu altele noi.
2. Dermul este constituit dintr-un tesut conjunctiv lax, format din trei
componente principale: substanta fundamentala, fibrele conjunctive si
celulele conjunctive.

Substanta fundamentala are o structura amorfa si este formata dintr-


un amestec de mucopolizaharide, proteine, saruri minerale si apa.

Fibrele conjunctive sunt de trei feluri: colagene, elastice si reticulare,


dispuse sub forma de retea.

Celulele conjunctive situate in substanta fundamentala si in ochiurile


retelei conjunctive sunt celule fixe si celule mobile provenite din vasele
sangvine.

Ţesutul conjunctiv are rol de legatura, sustinere, hranire, depozit,


reglare si aparare impotriva infectiilor. In derm se mai gasesc vase sangvine,
formatiuni nervoase, foliculi pilosebacei si glande sudoripare.

Tot în derm se gasesc si foliculii pilosi si glandele sebacee care se


dechid in foliculi. Cele din urma produc o substanta densa, grasoasa
-sebumul, care se infiltreaza in permanenta la suprafata pielii, ca substanta
lubrifianta a parului si pielii. Fara acest unguent, pielea s-ar usca si s-ar
descuama, nu ar rezista mult timp la solicitarile zilnice. La fiecare folicul
pilos se ataseaza cate un muschi horipilator. Daca ne este frig sau ne
speriem, acesti muschi se contracta, iar firele de par si pielea se ridica; se
formeaza asa-numita piele de gaina.

3. Hipodermul este constituit din tesut gras(tesut adipos)sub forma


de lobuli delimitati de septuri fibroase provenite din derm. Aceste fibre
conecteaza derma de organele aflate dedesubt, de exemplu muschii. Acest
depozit de grasime este si un strat izolant ce functioneaza ca un
termoizolator. In caz de necesitate, organismul poate folosi acest depozit de
grasime si ca sursa de energie. Daca cineva manaca prea mult, excesul de
grasime se depune sub piele. Sub stratul adipos, se gasesc muschii,
ganglionii limfatici, precum si principalii nervi si vase sangvine.

Reînnoirea pieelii:
Cum am precizat anterior, sub epiderma, in stratul germinativ,
celulele se afla intr-o continua diviziune. Celulele nou formate sunt apoi
incarcate cu o proteina rezistenta, cheratina, care determina cheratizarea
celulelor. Pe masura ce iau nastere celule noi pe dedesubt, cele cheratinizate
vor fi impinse spre exterior. Timpul necesar unei celule sa ajunga din stratul
bazal pana in stratul cornos si sa se elimine este evaluat la 26-28 zile.
Aceasta fiind durata ei de viata. Celulele moarte se desprind de piele sub
forma unor solzisori abia vizibili. Un om in timpul vietii pierde sub aceasta
forma aproximativ 18 kilograme de piele.

Glandele pielii:
Pielea este inzestrata cu glande a caror secretie se varsa pe suprafata
pielii. Acest glande indeplinesc functii importante

Glandele sebacee
La fiecare folicul pilos este anexata o glanda sebacee, situata in mai
superficial fata de glanda sudoripara. Produsul lor, numit sebum, este format
dintr-o substanta de secretie grasoasa, pe care celula o colecteaza din
grasimile din sange si care face ca firele de par si epiderma sa fie
impermeabile.
Sebumul se elimina prin spatiul dintre par si teaca lui. El are rolul de a
lubrifia parul si tegumentele. Cand secretia acestor glande ete insuficienta,
pielea devine uscata, iar atunci cand este exagerata da nastere la seboree.
Glandele sebacee stau sub influenta glandelor sexuale. Aparitia seboreei
coincide cu aparitia pubertatii.

Glandele sudoripare
Spre deosebire de glandele sebacee, acestea se gasesc pe toata
suprafata pielii, in adancul dermei, formate dintr-o aglomerare de tubulete
intortocheate (canale sudoripare), avand rolul indispensabil in reglarea
temperaturii corporale fiind mai numeroase si mai dezvoltate in anumite
regiuni. Secretia glandelor sudoripare poarta numele de sudoare.
Aceasta este un lichid limpede putin sarat, cu miros caracteristic, care
variaza de la individ la individ. Este bogat in saruri minerale si acizi volatili.
In cazuri de imbolnavire, poate contine uree si zahar. Secretia glandelor
sudoripare se varsa continuu la suprafata pielii, totusi este imperceptibila.
Transpiratia in timp ce se evapora, ne raceste corpul. Glandele
sudoripare pe perioada unei zile produc 600-800 de ml de transpiratie. In
zilele foarte calduroase insa, putem evapora chiar si 2 litri de sudoare. Un
om are in total in jur de 3 milioane de glande sudoripare, greutatea totala
atigand 100 de grame. Exista destul de multe glande sudoripare pe fata,
subrat, in palma, si in talpa. In palma de exemplu, gasim 350 glande
sudoripare pe centimetru patrat, in timp ce in dosul palmei doar 200.
Transpiratia ne ajuta si la apucarea unor obiecte cu suprafata neteda.

Terminatiile nervoase libere


Receptioneaza excitatiile tactile, termice, dureroase, presionale si vibratorii.
Sunt situate în toate straturile pielii.
o Cropusculii Meissner (M) sunt stimulati de atingeri fine. Se gasesc la
nivelul papilelor dermice.
o Cropusculii Ruffini (R) receptioneaza excitatiile pentru senzatia de
cald, tractiunile si deformatiile. Sunt situati în derm si hipoderm.
o Cropusculii Puccini (P) sunt stimulati de miscari slabe, rapide si de
intensitate mica. Sunt situati în hipoderm, muschi, tendoane si
articulatii.
o Cropusculii Krause receptioneaza excitatiile pentru senzatia de rece.
Sunt mai numerosi la nivelulmâinilor si fetei (în derma).
o Discurile Merkel sunt stimulate de atingeri puternice, se adapteaza
lent si partial. Sunt situate în epiderma.

Corpusculii Meissner.
În dermă se găsesc si diferite terminatiuni nervoase : acestea vor
transmite la creier excitatiile ce provoaca simtul tactil. Excitatiile dure a se
gasesc si diferite terminatiuni nervoase: acestea vor transmite la creier
excitatiile ce provoaca simtul tactil. Excitatiile dureroase sunt preluate de
terminatiile nervoase care se ramifica in epiderma. In portiunea superioara a
dermei se gasesc receptorii tactili, sau asa numitii corpusculi Meissner, care
percep presiunile usoare.

Corpusculii Ruffini si Krause.


Ceva mai adanc sunt situati corpusculii Ruffini care percep caldura,
respectiv corpusculii Krause, responsabili de perceperea frigului.

Corpusculii Vater-Puccini
Spre marginea inferioara a dermei se gasesc corpusculii Vater-
Puccini, care au rolul de a percepe presiunile puternice.
Daca aceste terminatiuni nervoase trimit o informatie catre creier, sub
efectul unor excitatii dureroase, presiune, sau caldura, acesta va actiona
muschii corespunzatori, de exemplu pentru a retrage mana din apropierea
unui foc.
Sunt muschi speciali, atasati la cate un folicul de par. Atunci cand se
contracta firele de par se indreapta. Astfel intra mai mult aer, iar izolarea se
imbunatateste (mai ales la animalele cu par, pene sau blana).
OBIECTIVUL 2
Ulcerul de decubit geriatric

a) DEFINIŢIE:
Escara este o leziune profundă a ţesuturilor, produsă prin irigarea
insuficientă datorită compresiunilor îndelungate între proeminenţele osoase
şi un plan dur.

b) CLASIFICARE:
Stadiul 1:
- semne subiective: prurit
- semne obiective: eritem
Stadiul 2:
- semne subiective: usturime
- semne obiective: flictenă(superficială)
- atingere de epidermă sau dermă(profund)
Stadiul 3:
- semne subiective: durere
- semne obiective: plagă
Stadiul 4:
- ulceraţie piele
- ulcerţie muşchi
- ulceraţie pîna la os

c) ETIOLOGIE:
Escarele pot să apară în cîteva ore sau în cîteva zile în funcţie de
factorul de risc şi de toleranţa pielii la presiune îndelungată. Sunt complicaţii
de temut la bolnavii imobilizaţi timp îndelungat la pat, mai ales la
persoanele corpolente sau vârstnice.
Cauzele escarelor pot fi: generale, locale, favorizante, predispozante.
- cauze generale: piele uscată şi subţire, irigare insuficientă,
subnutriţia, obezitate, vîrstă.
- cauze locale: umezeală, căldură excesivă, cutele lenjeriei, resturi
alimentare sau de aparat gipsat...etc...
- cauze favorizante: imobilizare prelungită, compresiune îndelungată,
lipsa igienei.
- cauze predispozante: bolnavi imobilizaţi, adinamici, inconştienţi,
comatoşi, cu tulburări circulatorii (edeme), cu afecţiuni ale coloanei
vertebrale sau ale măduvei spinării, paralizaţi, cu operaţii ortopedice.
Escara apare frecvent la vârstnici cu afecţiuni neuro-psihice sau la bolnavii
cu accidente vasculare cerebrale repetate.
Regiunile predispuse la escare sunt:
* în decubit dorsal:
- regiunea occipitală
- regiunea omoplaţilor
- regiunea coatelor
- regiunea sacrală
- regiunea fesieră
- regiunea călcîielor
* în decubit lateral:
- regiunea temporală şi retroauriculară
- umăr
- regiunea trohanteriană
- regiunea internă şi externă a genunchilor
- regiunea internă şi externă maleolară
* în decubit ventral:
- regiunea claviculară
- regiunea sternală
- crestele iliace
- genunchi
- haluce
* în poziţie şezînd:
- regiunea ischiatică

d) SIMPTOMATOLOGIE:
Simptomatologic, semnalul este „placa eritematoasă” care evoluează
rapid către leziune dermo-epidermică, leziuni cutanate, pentru ca în final să
cuprindă toate ţesuturile, inclusiv periostul.
În funcţie de stadiul escarei pot apărea:
- prurit, - durere,
- eritem, - plagă,
- edem, - ulceraţie,
- usturime, - necroză,
- flictenă, - cicatrice atonă.

e) EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC:
Escara evoluează în şapte timpi spre necroză:
1. zonă roşie, dureroasă la
presiune 4. ţesut negru-violaceu
2. vezicule 5. gangrenă
3. tegumente macerate 6. ulceraţie largă şi profundă
7. necroză
Evoluţia culorii escarei:
a. placă albă
b. placă roşie
c. placă violetă
d. placă neagră

Escara cu evoluţie supraacută (galopantă) este o formă clinică ce


evoluează în cîteva ore (1-6 ore). Apare la vârstnici cu afecţiuni neuro-
psihice la care se declanşează imediat criza de adaptare sau la bolnavii cu
accidente vasculare cerebrale repetate. Leziunea evoluează rapid in
profunzime pe orizontală şi verticală şi nu răspunde tratamentului.
În orice escară prognosticul este sumbru.

f) TRATAMENT:
Tratamentul curativ
Este local şi general, medical şi chirurgical, parcurgând următoarele etape:
- debridant
- cicatrizant
- profilaxie
- antiinfecţios
- corectarea insuficienţelor organice

Tratamentul debridant
Are un dublu scop:
- acela de a înlătura crustele, sfacelele şi secreţiile purulente din ulcer
- implicit prin aceasta se obţine şi curăţirea focarului infecţos local.

Se utilizează pansamente umede cu duferite soluţii antiseptice:


- acid boric 3%
- cloramină 1-5%
- ser fiziologic
- -borax 3%
- rivanol 1%
- băi cu permanganat de potasiu

Cînd aderenţa crustelor şi sfacelelor este mare, debridarea se face prin:


- enzime proteolitice (tripsină)
- prezintă risc de eczematizare şi se inactivează foarte repede (3-4ore)
- debridarea chirurgicală prin excizie sau chiuretaj cel mai frecvent este
sub anestezie locală cu xilină 1%, prin această metodă se realizează şi
o stimulare mecanică a granulării ulcerelor atone.
Tratamentul antiinfecţios
Tratamentul antiinfecţios local este justificat de faptul că majoritatea
escarelor de gambă sunt suprainfectate. Ca urmare pentru un tratament
antiinfecţios corect sunt obligatorii examenul bacteriologic şi antibiograma.
Germenii cei mai frecvenţi sunt:
- streptococul,
- stafilococul,
- pioceanicul ,
- proteus.

Factorul infecţios întârzie vindecarea şi este responsabil de o serie de


complicaţii (erizipel, limfacite, dermite şi hipodermite periulceroase).
Folosirea substanţelor antiseptice în pansamente umede locale are în plus şi
efect debridant. În urmatoarea etapă se introduc după antibiogramă diferite
antibiotice local, sub formă de sprayuri, soluţii, pudre, unguente.

Cele mai utilizate antibiotice pentru tratament local sunt:


- neomicină 3% - bacitracină
- polimixină B - gentamicină
- sinerdol 3% - acid fusidic

În condiţiile actuale antibioticele de mai sus se găsesc tipizate în diverse


produse: Baneocin, Diprogenta, Dermazin, Fucidin.

Tratamentul antiinfecţios local


Durează in general 7-10 zile, când se consideră că ulceraţia a fost aseptizată.
Pentru confirmare sau infirmare se repetă examenul bacteriologic apoi se
trece la etapa de cicatrizare a ulceraţiei. Atunci când antibioticele aplicate
local nu dau rezultate şi/sau apar reacţii de sensibilizare se poate recurge la
vechile tratamente cu:
- Nitrat de Ag 1%
- Streptomicazan(soluţii Castillani)
- Mercurocrom
- Soluţii Delibour

Tratamentul antiinfecţios general


Se efectuează în concordanţă cu examenul bacteriologic şi antibiograma.
Cura de antibiotic administrate pe cale generală, urează 7-10 zile, în
paralel cu tratamentul antiinfecţios local.
Tratamentul cicatrizant medical
Are drept scop proliferarea conjunctivă care umple ulceraţia cu ţesut
conjunctiv. Epitelizarea se produce dinspre margini spre centru sau din
insulele epiteliale centrale înspre margini.
Cele mai utilizate substanţe cicatrizante sunt:
- balsamul de Peru (extract natural ce conţine răşini, uleiuri vegetale...)
- clorofila are efect fibroblastic
- dextranul sub formă de granule are capacitatea absorbantă favorizând
cicatrizarea ulceraţiei
- hialuranatul de Zn (Curiosin)
- pulbere de hematii, fibrină

Actualmente se comercializează pansamente hidrocoloidale care


înlocuiesc vechile tratamente. Pansamentul ideal trebuie să indeplinească
următoarele condiţii:
- să diminue durerea şi pruritul la nivelul ulceraţiei
- să permită eliminarea excesului de lichide şi secreţii
- să nu provoace reacţii alergice
- să se poată schimba uşor fără a rămâne material din pansament în
ulceraţie
- să permită aplicarea unor produse de tipul dextranului pe pansament
pentru a grăbi granularea ţesutului şi a preveni infecţiile

Alte tratamente locale folosite în special în ulcerile atone pentru stimularea


cicatrizarii sunt:
- ultrasunete
- ultraviolete
- laserterapia

Tratament cicatrizant local chirurgical


Cuprinde mai multe procedee:
- chiuretajul ulcerului
- excizia şi sutura ulcerului
- autogrefele de piele

Tratamentul cicatrizant local are mai mult valoare teoretică decât practică şi
constă în:
- heparinizare prelungită
- oxigenoterapie hiperbară
- sulfat de zinc
Corectarea insuficienţei organice presupune tratamentul corect al bolii de
bază şi alimentare echilibrată din punct de vedere nutriţional.

Tratamentul in funcţie de faza evolutivă.


1. Faza de exudaţie:
- se caracterizează prin eliminări abundente din plagă a unui conţinut
purulent urât mirositor.Marginile plăgii şi fundul ei sunt acoperite de
ţesuturi albicioase,necrozate.În acest stadiu,obiectivul principal al
tratamentuli constă în înlăturarea acesteia şi indepărtarea ţesuturilor
necrozate.
Se recomandă:
 spălarea zilnică a zonei cu soluţie salină pentru a o menţine curată şi
uscată
 după aceasta plaga se va spăla cu apă oxigenată 3% sau clorhixidină
0,02%
 pentru protejarea ţesuturilor adiacente plăgii de maceraţie se
recomandă dezinfectarea pielii cu o soluţie spirtoasă de acid boric 3%
sau nitrat de argint 0,25%
 apoi plaga se va acoperi cu un pansament cu fermenţi proteolitici ce
se va schimba la 6 ore.
Foarte important este menţinerea zonei lezate,curată şi uscată,înlăturarea
transpiraţiei,urinii,fecale pentru prevenirea evoluţiei leziunilor.

2. Faza de proliferare
- se manifestă prin reducerea eliminărilor din plagă şi apariţia granulaţiilor.
Plaga se acoperă cu granulaţii roşietice, fragile uşor hemoragipare. Plaga se
va pansa mult mai rar decât în faza de exudaţie, un pansament la 2-3 zile. Se
folosesc pansamente hipoadezive care nu se lipesc de plagă, însă păstrează
hidratarea ei şi schimbul de gaze. Se administreză unguente ce conţin
enzime care grăbesc vindecarea.
Se recomandă:
 înlăturarea ţesutului mort (debridare), în cazul în care s-au produs
necroze tisulare
 alimentaţie bagată în proteine

3. Faza de epitelizare şi de formare a cicatricei din ţesutul conjunctiv


- se caracterizează prin micşorarea considerabilă a dimensiunii plăgii,
umplerea deficitului cu fibră de colagen. Concomitent în regiunile periferice
se maturează ţesutul conjunctiv. Plaga trebuie protejată de traumatism, iar
epiteliul nou format de maceraţie. Se utilizează unguente topice şi dacă este
necesar se efectuează debridarea. În cazul în care apare infecţia se începe
terapia cu antibiotice.
Metode de prevenire:
1. Schimbarea poziţiei:
- evită imobilizarea, se face la 2-3 ore, la nevoie mai des
- este necesară o foaie de supraveghere a escarelor in care se notează:
orele de schimbare şi poziţia, zonele de masaj, aspectul cutanat

2. Asigurarea confortului şi menţinerea într-o stare de igienă perfectă.


Se va avea în vedere:
- evitarea cutelor lenjeriei de pat,renunţarea la lenjeria de corp
- scuturarea patului zilnic,sau ori de câte ori este nevoie
- spălarea zilnică cu apă şi săpun şi ungerea regiunilor expuse umezelii,
se stie că pielea unsă se macerează mai greu decât pielea uscată

3. Alimentaţie şi hidratare echilibrată


- alimentaţia trebuie să fie bagată în proteine, pentru a favoriza
cicatrizarea, de asemenea în vitamine, dar ţinând cont de vârsta şi
greutatea bolnavului
- în ceea ce priveşte hidratarea, necesarul de lichide se va completa cu
1,5-2l la 24 ore.

4. Favorizarea vascularizaţiei în zonele comprimate prin masaj


Obiective:
- favorizează vascularizaţia profundă şi superficială
- îndepărtează celulele descuamate şi destupă glandele sebacee
- rehidratează pielea (masaj cu unguent hidratant sau apă şi săpun)
- favorizează starea de bine şi comfort
- înlătură durerea, anxietatea şi ajută să-şi găsească forţa şi energia

Indicaţii:
- pentru toţi bolnavii imobilizaţi care prezintă factori de risc

Principii:
- masajul se face totdeauna pe pielea curată, după ce bolnavul a fost
spălat şi i s-a schimbat patul
- se face cu unguent cu mâna goală, în direcţia circulaţiei de întorcere,
de jos în sus, iar la ceafă şi umeri, invers de sus în jos, şi circular spre
exterior
- se face pe o zonă mai mare decât suprafaţa interesată
- masajul nu trebuie să fie dureros, poziţia bolnavului să fie
confortabilă, iar durata de aproximativ de 15 minute
Contraindicaţii:
- nu se face masaj bolnavului cu febră, suferind de cancer, cu infecţii
ale pielii sau septicemie

Materiale:
- unguent,
- apa şi săpun

Înstalarea pacientului:
- se închid ferestrele, se aşează bolnavul într-o poziţie variabilă, în
funcţie de zonă şi în acelaşi timp confortabilă pentru asistenta
medicală

Alte îngrijiri:
- tegumentele se şterg prin tamponare, apoi se masează cu alcool
regiunile predispuse
- se pudrează tegumentele masate cu pudră de talc
- patul bolnavului va fi dotat cu o saltea antidecubit sau saltea
pneumatică compartimentală
- se folosesc inele de vată pentru susţinerea coatelor, regiunii occipitale,
genunchilor, programul rotaţiei continue
- pe metalul bazinetului se aşează pernă (colac) elastică

g) COMPLICAŢII
Ulcerul de decubit geriatric poate avea complicaţii foarte grave dacă acesta
nu este prevenit sau măcar tratat la timp. Ca şi complicaţii întâlnim:
 infecţiile locale ale pielii,
 artrita septică,
 septicemia.
OBIECTIVUL 3
Rolul utonom şi delegat alasistentului medical în îngrijirea bolnavului
cu Ulcer de decubit geriatric

Asistenta medicală este cadrul care se află în permanenţă lângă


bolnav; ea este legătura directă şi cea mai calificată dintre medic şi omul
suferind. Rămânând mai mult timp decât medicul lângă bolnav, îngrijindu-l,
asistând la felul cum acesta se alimentează, sau ajutându-l să mănânce,
administrându-i medicaţia zilnică, controlându-i temperatura şi pulsul,
tensiunea arterială, observând cantitatea de urină pe care o elimină,
caracteristicile urinii şi ale scaunelor, felul cum umblă, cum se odihneşte,
cum vorbeşte, cum reacţionează sau raţionează, asistenta medicală poate să-
şi facă o imagine asupra evoluţiei bolii. Împărtăşind părerile sale medicului ,
poate ajuta în mod deosebit la stabilirea unui diagnostic exact sau a
tratamentului de urmat.
Spitalul rămâne însă locul unde toate valenţele asistentelor medicale
pot fi valorificate pe deplin şi unde aportul şi rolul lor sunt de neînlocuit.
Aici sunt permanent în serviciul bolnavului-de la internarea acestuia şi până
la externare. Ele asigură toate îngrijirile prescrise, participă la examinarea
bolnavului, la supravegherea lui, prelevează produsele biologice şi
patologice, pregătesc bolnavii pentru examinările radiologice, endoscopice,
asigură tratamentul, păstrează şi întreţin mobilierul, vesela, aparatura,
instrumentarul, conferind totodată bolnavilor cele mai bune condiţii de
igienă şi de confort. Având obligaţia de a supraveghea bolnavii şi de a
urmări toate complicaţiile şi accidentele afecţiunilor şi tratamentelor
aplicate, trebuie să le ştie bine şi să le recunoacă la nevoie. Iată de ce trebuie
să aibe temeinice cunoştinţe de patologie şi terapie, să cunoască semnele şi
simptomele bolilor, contraindicaţiile şi incompatibilităţile medicamentelor.
Dacă asistenta nu are rolul de a recomanda tratamente, în schimb are
obligaţia să semnaleze toate modificările apărute în starea bolnavului.
Asistenta medicală trebuie să-şi cunoască bine atribuţiile, să-şi
îndeplinească obligaţiile planficat şi organizat, pentru ca timpul de muncă să
fie pe deplin folosit. Organizarea raţională a muncii sale asigură un
randament mai mare, o economie de forţe de timp şi materiale. Atenţia
acordată de către asistentă este foarte importantă, dacă ne gândim că patul
constitue universul restrâns al bolnavului, timp de zile şi uneori, săptămâni.
Bolnavul care solicită asistenţă medicală, îşi încredinţează sănătatea şi
uneori viaţa în mâinile celor care îl îngrijesc.
Pentru a putea răspunde la aceste sarcini complexe, cadrul mediu
trebuie să dea dovadă de mare conştiinciozitate profesională, să fie apropiat,
comunicativ, prietenos cu bolnavii, să înspire încredere bolnavilor care să
vadă în el de la început o persoană care se interesează de suferinţa lor şi care
face tot ceea ce se poate pentru a-i însănătoşi. În acelaşi timp, asistentul
medical trebuie să aibe cunoştinţe temeinice de specialitate pe care să le
perfecţioneze în permanenţă.

ACORDAREA ÎNGRIJIRILOR SPECIFICE

A. Examenul clinic
Examenul clinic al tegumentelor este foarte important pentru prevenirea
apariţiei escarelor şi pentru monitorizarea lor în cazul în care deja au apărut.
Examenul tegumentelor se face zilnic în cazul pacientului cu risc şi de mai
multe ori pe zi în cazul în care escara deja a apărut. Prin examinarea
tegumentului se obţin informaţii asupra:
 riscului apariţiei ulcerului de decubit
 evoluţia ulcerului de decubit
 răspunsul terapeutic
 complicaţii
 prognostic

B. Examene de laborator
Examenele de laborator au un rol important în stabilirea agentului
patogen responsabil de suprainfecţia plăgii. Pentru stabilirea acestui lucru se
va recurge la recoltarea de:
 secreţii purulente din plagă
 sânge pentru hemocultură în cazul existenşei unei diseminări generale
infecţioase.
Printre aptitudinile, trăsăturile morale, obligaţiile şi răspunderile unei
asistente medicale se enumără şi:
 rezistenţa fizică şi nervoasă (activitate medicală, continuă, intensă, cu
permanentă solicitare fizică şi nervoasă)
 devotamentul (grijile personale, necazurile vieţii nu trebuie să-i
influenţeze atitudinea)
 atitudinea corectă (comportamentul faţă de bolnav)
 ţinuta (dă un exemplu bolnavului)
 secretul profesional (toate informaţiile aflate despre bolnav)
 responsabilitate (morală şi penală).
Fişa tehnică nr. 1
Executarea injecţiei intramusculare

1. Definiţie:
- introducerea de substanţe medicamentoase – soluţii izotone cristaline,
uleioase sau a unei substanţe coloidale în stratul muscular, prin intermediul
unui ac ataşat la o seringă.

2. Scop:
- terapeutic

3. Locul:
- regiunea supero-externă fesieră,
- deasupra marelui trohanter – (pătratul supero-extern fesier).
- muşchii externi şi anteriori ai coapsei – 1/3 mijlocie.
- muşchiul deltoid.
- regiunea mijlocie a coapsei – la sugari

4. Materiale şi instrumente necesare:


- material general pentru executarea unei injecţii.
- ac intramuscular lung (4, 5, 6, 7 cm) cu bizou lung.
- soluţia medicamentoasă.
- seringă de capacitate adaptată cantităţii de medicament ce trebuie
injectată.

5. Pregătirea psihică:
- se anunţă bolnavul şi se explică tehnica şi necesitatea ei.

6. Pregătirea fizică:
- se aşează bolnavul în repaus – în decubit ventral, lateral, şezând sau în
picioare.
- se dezveleşte locul ales.
- se spală şi se dezinfectează mâinile şi se îmbracă mănuşi de protecţie.
- obişnuit se injectează la nivelul pătratului supero-extern fesier.

7. Execuţie:
- se dezinfectează locul injecției cu alcool.
- se cere bolnavului să-şi menţină musculatura cât mai relaxată –
muşchiul să fie moale.
- se puncţionează perpendicular pielea pătrunzând 4-7 cm cu rapiditate
şi siguranţă.
- se verifică poziţia acului prin aspirare în seringă şi se injectează lent.
- se aplică o compresă şi se retrage acul brusc, masând uşor zona pentru
accelerarea resorbţiei.
- se aşează bolnavul comod, în repaus, 5-10 minute..
- se ordonează materialele folosite.

8. Incidente şi accidente
- durere violentă – prin atingerea nervului sciatic sau a unei terminaţii
nervoase – se retrage acul şi se schimbă locul injecţiei.
- paralizie (totală sau parţială)– prin lezarea nervului sciatic.
- ruperea acului – extragerea se va face manual sau chirurgical.
- necroza ţesuturilor prin greşirea căii de administrare.
- Hematom.
- supuraţie septică, abces, infecţie gravă.
- flegmon – supuraţie septică prin nerespectarea normelor de asepsie şi
antisepsie.
- embolie uleioasă –introducerea accidentală a suspensiei uleioase într-
un vas de sânge.
- iritaţie periostală – injectarea medicamentului în apropierea osului.
- transmiterea de boli infecto-contagioase sau infecţii generale – prin
refolosirea seringilor şi acelor.

9. Observaţii
- nu se injectează în regiuni infiltrate, zone cu abcese tegumentare,
acnee, foliculită, furuncule etc.
- se evită injectarea repetată în acelaşi loc – se schimbă periodic locul.
- verificarea poziţiei acului pentru soluţiile colorate se face prin
detaşarea seringii.
- cantitatea maximă de medicament injectat este de 5 ml pentru a nu se
mări riscul de infecţii – abces postinjectabil.
Fişa tehnică nr. 2
Tratarea escarelor

1. Definiţie:
- escara este o leziune profundă a ţesuturilor produsă prin irigarea
insuficientă datorită compresiunilor îndelungate, între proeminenţele osoase
şi un plan dur.

2. Materiale şi instrumente necesare:


- materiale pentru toaletă la pat.
- săpun acid.
- aslcool diluat – eventual camforat.
- pudrieră cu pudră de talc.
- pomezi grase.
- mercurocrom.
- colac de cauciuc sau pernă elastică.
- colaci de vată sau inele de cauciuc.
- suluri sau rulouri de vată.

3. Masajul zonelor de compresiune:


- masajul favorizează vascularizarea profundă şi superficială,
îndepărtează celulele descuamate, destupă glandele sebacee,
creează o stare de bine, înlătură durerea şi ajută la regăsirea forţei
şi energiei.
- rehidratarea pielii se face cu un unguent hidratant masând uşor
regiunile respective.
- în timpul masajului în cameră trebuie să fie cald, geamurile închise
şi nu se circulă pe uşă.
- masajul este contraindicat în febră, infecţii ale pielii, septicemie.

4. Îngrijiri igienice:
- zilnic se face toaleta parţială la pat riguros şi conştiincios, apoi se
schimbă lenjeria.
- se asigură lenjerie curată, uscată, fără cute sau cusături → conform
cerinţelor.
- odată cu toaleta zilnică se inspectează şi aspectul tegumentelor,
mai ales la nivelul regiunilor predispuse escarelor.
- patul bolnavului va fi dotat cu o saltea antidecubit sau saltea
pneumatică compartimentată.
- tegumentele se şterg prin tamponare, apoi se masează cu alcool
regiunile predispuse:
 local → în jurul punctelor dureroase.
 sistematic la nivelul regiunilor predispuse.
 timp de 10 minute pentru reactivarea circulaţiei
sanguine periferice şi pentru întărirea epiteliului.
- se pudrează tegumentele masate cu pudră de talc.
- se îmbracă bolnavul cu lenjerie curată, uscată, fără nasturi, fără
cute.
- lenjeria de pat va fi curată, uscată, schimbată zilnic, fără cute, fără
cusături, bine întinsă.
- se îndepărtează din patul bolnavului orice obiect care ar putea
produce prin compresiune tulburări circulatorii locale → resturi
alimentare, obiecte care ar putea produce tulburări circulatorii prin
compresiune, resturi de ghips, medicamente etc.
- se folosesc inele de vată pentru susţinerea coatelor, regiunii
occipitale, genunchilor.
- pe metalul bazinetului se aşează pernă elastică.
- se evită contactul direct al tegumentelor cu suprafeţe din cauciuc.

5. Tratarea escarelor:
- tratamentul curativ este descurajant.
- diminuarea presiunii planurilor dure.
- îndepărtarea detritusurilor necrotice.
- se combat infecţiile cu soluţii dezinfectante → soluţie alcoolică
1% sau rivanol 1%, fenosept, raze ultraviolete, pudră, îndepărtarea
puroiului, administrare de Gentamicină.

6. Observaţii:
- asistenta intervine în evitarea apariţiei.
- apariţia escarelor reprezintă o catastrofă la bolnavii vârstnici.
- în profilaxia şi tratamentul escarelor, rămâne programul rotaţiei
continue care presupune îngrijire continuă.
- alimentaţia trebuie să fie bogată în proteine şi vitamine pentru a
favoriza cicatrizarea.
- hidratarea se va face cu 1,5-2 litri zilnic.
- se evită contactul direct al pielii cu suprafeţe de cauciuc.
- în cazul apariţiei escarei – încă de la primele semne – se anunţă
medicul!
- starea tegumentelor bolnavului este oglinda muncii profesionale şi
conştiinciozităţii asistentei medicale → escara este o notă proastă!
- escara constituită se tratează ca orice plagă!
Fişa tehnică nr. 3
Poziţiile bolnabului în pat

1. Scop:
- cunoaşterea poziţiilor necesare îngrijirilor.
- cunoaşterea poziţiilor necesare examinărilor speciale.
- recunoaşterea poziţiilor determinate de boală.
- poziţii influenţate de starea generală.

2. Poziţii în funcţie de starea generală


Poziţie activă (fiziologică)
Indiferentă, nu necesită ajutor, poziţie identică cu cea a pacientului sănătos.
- pacienţii au forţa fizică păstrată.
- musculatura îşi păstrează tonicitatea.
- nu au interdicţie de a se mişca.
- se mişcă singuri, fără ajutor.

a. Poziţie pasivă
Necesită ajutor, bolnavul nu se poate mişca, nu-şi poate schimba poziţia.
- bolnavul este lipsit de forţă fizică, este în stare gravă.
- musculatura îşi pierde tonicitatea, bolnavul devine adinamic.
- nu se pot mişca singuri, necesită ajutor pentru mobilizare.
- bolnavul are interdicţie de a se mişca.

b. Poziţie forţată
Sunt atitudini neobişnuite, uneori patognomonice. Poziţie impusă de boală
(paralizia unilaterală a musculaturii dorsale, crize dureroase abdominale,
ulcer, litiază biliară etc):
- opistotonus: bolnavul este în hiperextensie, formând un arc cu
concavitatea dorsală, corpul sprijinindu-se pe ceafă şi călcâie
(tetanos)
- pleurostotonus: bolnavul descrie un arc cu concavitatea laterală
(tetanos)
- cocoş de puşcă: capul în hiperextensie şi membrele inferioare
flectate, atât în articulaţia femurală, cât şi în articulaţia genunchiului.
- spate de pisică
- Ortopnee: poziţie şezând în pat (afecţiuni cardiace însoţite de
insuficienţă circulatorie, afecţiuni pulmonare)
- ghemuit în pat, exercitând o presiune cu pumnul asupra regiunii
dureroase (ulcer gastric penetrant)
- decubit dorsal sau lateral stâng (boală ulceroasă)
- fotofobie – cu spatele spre lumină (meningită tuberculoasă)
- poziţia care să menajeze partea dureroasă (pleurită, fractură
costală) bolnavul stă pe partea sănătoasă.
o poziţie impusă de tratamentul aplicat (aparate de extensie în
fracturi)
o poziţie profilactică (pentru prevenire tromboflebitelor,
emboliilor)
o poziţie exploratorie:
 poziţie Ginecologică.
 poziţie Genupectorală.

c. Poziţii indiferent de starea generală


- Ortostatism – în picioare.
- Clinostatism – decubit (dorsal, ventral, lateral drept sau stâng).
- Poziţie înclinate:
 Poziţie proclivă - capul mai sus.
 Poziţie declivă (Trendelenburg) – capul mai jos.
- Poziţie intermediare:
 Semişezând.
 Şezând.

Poziţia decubit dorsal


Poziţie orizontală, bolnavul este culcat pe spate, cu suport de susţinere
pentru picioare şi rulou la nivelul regiunii trohanteriene.
- decubit dorsal fără pernă (poziţie indicată după puncţie lombară, în
afecţiuni ale coloanei vertebrală)
- decubit dorsal cu o pernă subţire (poziţie indicată în anemii
posthemoragice, afecţiuni cerebrale etc)
- decubit dorsal cu două perne ( poziţie obişnuită)

d. Poziţie orizontală – culcat pe o parte (dreapta sau stânga).


Decubit lateral (drept sau stâng) cu o pernă sub cap, cu membrul inferior
care este în contact cu suprafaţa patului întins, cu celălalt membru flectat şi
sprijinit pe o pernă. Spatele este sprijinit cu pernă sau pătură rulată. Poziţia
este recomandată în:
- pleurezii.
- meningite.
- în timpul unor tehnici de îngrijire:
 Efectuarea toaletei parţiale la pat.
 Administrarea supozitoarelor.
 Efectuarea sondajului duodenal.
 Măsurarea temperaturii rectale la adult.
 Efectuarea puncţiei lombare etc.
e. Poziţia decubit ventral
Poziţie orizontală, culcat pe abdomen:
- decubit ventral fără pernă → capul întors într-o parte, braţele de-a
lungul corpului cu sul de susţinere la nivelul palmei; sul de susţinere
sub glezne sau menţinerea picioarelor în unghi drept prin crearea unui
gol între saltea şi tăblia patului, pernă sub umeri.
- decubit ventral cu formă → capul întors într-o parte, braţele flectate
şi aşezate la stânga şi la dreapta capului, cu partea palmară pe
suprafaţa patului, pernă sub regiunea abdominală, picioarele în unghi
drept prin crearea unui gol între saltea şi tăblia patului.

f. Poziţie şezând
- şezând în pat:
 bolnavul este menţinut în poziţie şezând în pat, trunchiul
realizând cu membrele inferioare realizând un unghi de 90 0
– prin ridicarea somierei articulate.
 dacă patul are somieră fixă – rigidă, pentru realizarea
poziţiei se foloseşte rezemător de spate sau 4-5 perne,
gambele în semiflexie, cu sul sub genunchi şi sprijinitor
pentru picioare, braţele aşezate pe câte o pernă, lateral de
trunchi.
 poziţia favorizează respiraţia şi este recomandată: bolnavilor
dispneici, bolnavilor în criză de astm bronşic, bolnavilor cu
insuficienţă cardiacă, ortopnee.
- şezând în fotoliu:
 bolnavul îmbrăcat, bine învelit este aşezat confortabil în
fotoliu.
- şezând la marginea patului – cu gambele atârnate:
 bolnavul este adus în poziţie şezând la marginea patului.
 sub picioarele bolnavului se aşează un taburet.
 se înveleşte bolnavul cu pătură.
Poziţia este recomandată: bolnavilor cu insuficienţă cardiacă.

g. Poziţia ginecologică
- bolnava este aşezată în decubit dorsal, cu coapsele flectate pe
abdomen şi genunchii depărtaţi. Poziţia este recomandată:
 în examinări şi intervenţii ginecologe.
 în examinări şi intervenţii obstetricale.
h. Poziţie semişezând
- se sprijină spatele bolnavului cu două perne sau cu rezemător/somieră
articulată ce realizează un unghi de 25-30-450 între trunchiul
bolnavului şi membrele inferioare.
- pentru menţinerea în poziţie se aşează sub tălpile bolnavului un
sprijinitor.
- poziţia este recomandată:
 bolnavilor care necesită intervenţii de prim ajutor.
 bolnavilor cu tulburări respiratorii.
- poziţia este contraindicată:
 bolnavilor cu tulburări de deglutiţie.
 bolnavilor comatoşi.
 în timpul anesteziei generale.

i. Poziţii înclinate
- poziţia declivă – Trendelenburg:
 poziţia se realizează prin ridicarea extremităţii distale a
patului.
 este o poziţie decubit, cu capul mai coborât → prin
realizarea unei diferenţe de 10-60cm între cele două
extremităţi ale patului.
 pentru evitarea alunecării bolnavului (din pat sau de pe masa
de operaţie) se folosesc pentru fixare chingi sau rezemători
speciale pentru umeri.
 poziţia este recomandată în: anemii acute grave, drenaj
postural, hemoragii, după rahianestezie, după intervenţii
ginecologice etc.
- poziţia proclivă:
 este tot o poziţie decubit, cu capul mai ridicat, poziţie
realizată prin ridicarea extremităţii proximale a patului,
pentru fixarea bolnavului se folosesc chingi de susţinere la
nivelul axilelor, iar la picioare se aşează o rezemătoare.

j. Poziţie genupectorală
- polnavul se aşează în genunchi, sprijinit cu pieptul de planul orizontal
al mesei de tratament şi consultaţii.
- poziţia este recomandată în:
 explorări rectale.
 rectoscopie.
 tuşeu rectal.
Fişa tehnică nr. 4
Schimbarea pansamentului unei plagi aseptice

1. Definiţie:
Plaga care nu depăşeşte 6 ore de la producere se consideră plagă aseptică.

2. Scop:
- terapeutic

3. Materiale necesare:
- mănuşi, tăviţă renală
- cutie cu instrumentar steril, casoletă cu comprese sterile
- soluţii dezinfectante pentru tegument şi plagă
- faşă de tifon, leucoplast
- materiale necesare profilaxiei tetanice

4. Pregătirea psihică:
- se explică tehnica, se obţine consimţământul

5. Pregătirea fizică:
- se aşează în poziţie comodă

6. Execuţia tehnicii:
- asistentul medical îşi spală mâinile, îmbracă mănuşile
- îndepărtează pansamentul vechi (dacă pansamentul este lipit de plagă
se umezeşte cu Rivanol şi se îndepărtează treptat)
- dacă plaga este într-o regiune cu păr, se rade părul din jurul plăgii
până la o distanţă de 6 cm de marginea plăgii
- aseptizează tegumentul din jurul plăgii cu alcool iodat sau tinctură de
iod, circular, de la interior spre exterior pentru a evita antrenarea
germenilor de pe tegument în plagă
- curăţă plaga cu apă oxigenată sau Rivanol 1%
- tamponează şi absoarbe surplusul de soluţie cu comprese uscate
- aplică comprese sterile, uscate şi fixează pansamentul cu faşă sau
leucoplast
- face profilaxia tetanică conform OMS

7. Observaţii:
- este interzisă explorarea instrumentală oarbă a unei plăgi în afara unui
serviciu chirurgical de specialitate
- extragerea corpilor străini din plagă, precum şi excizarea şi
îndepărtarea ţesuturilor devitalizate sunt realizate de medic.
OBIECTIV 4
Procesul de îngrijire al unui pacient cu Ulcer de decubit geriatric

a) INTERVIU:

1.Informaţii generale:
a) Numele şi prenumele: Creţu Vasile
b) Vârsta: 67 ani
c) Starea civilă: căsătorit
d) Copii: 2
e) Profesia: pensionar
f) Localitatea de domiciliu: com. Feteşti, jud. Iasi
g) Diag. la internare: hemiplegie stângă, tulburări sfincteriene şi escare
h) Data internării: 10.02.2012

2.Obişnuinţe de viaţă:
i) Consumator de : alcool, tutun
j) Dietă/regim alimentar: alimentaţie dezechilibrată
k) Alergii cunoscute: nu cunoaşte

3.Probleme de sănătate:
l) Antecedente personale medicale: nesemnificative
m) Antecedente heredocolaterale: tata DZ tip 1, mama ciroză hepatică
n) Motivele internării actuale :escară de umăr şi cot drept,febră
o) Istoricul stării actuale: stare generală alterată

4.Examenul clinic general


p) Tegumente şi mucoase: leziune ulcero-necrotică, de aproximativ 5
cm la nivelul umărului drept şi o altă ulceraţie purulentă cu aceleaşi
dimensiuni la nivelul cotului drept
q) Greutate: 98Kg
r) Înălţime: 1,67m
s) Ţesut celular subcutanat: slab reprezentat
t) Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil
u) Aparat locomotor: sistem muscular hipoton, hipokinetic, mai
accentuat pe partea stângă, bilateral
v) Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale
simetrice, sonoritate pulmonară normală, murmur vesicular
fiziologic
w) Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice fără sufluri
supraadăugate, P=100p/min. T.A.=150/100mmHg
x) Aparat digestiv: abdomen nedureros, incontinenţă sfincteriană, ficat,
splină în limite normale
y) Sistem nervos şi organe de simţ: SNC dezorientat temporo-spaţial
z) Aparat uro-genital: organe genitale externe normal conformate,
incontinenţă urinară

5.Investigaţii
A. Examenul sângelui: VSH34mm/h, Fibrinogen 600mg%, Leucocite
12000(mm)3
B. Examenul urinii: a pus în evidenţă Escherichia coli
C. Alte examene de specialitate: Examenul secreţiei purulente din plagă
a pus în evidenţă Pseudomonas
6. Tratament medicamentos:
 Anabolizante (Naposin 5-10 mg/zi)
 Antianemice (preparate cu Fe peros, vit.B12)
 Antibiotice, Oligoelemente(Ca,Mg,Zn)
 Vitamine: A C, E.

7. Epricriza şi recomandări la externare:


După efectuarea tratamentului, starea pacientului se imbunătăşeşte vizibil.
Nu există risc de suprainfecţie.
Se recomandă:
 respectarea regimului dietetic,
 igienic,
 continuarea tratamentului prescris,
 la domiciliu,
 revine la control la data stabilită.
îngerijirea corespunzătoare a leziunii restante pentru a preveni noi escare
b) NEVOI FUNDAMENTALE DUPA VIRGINIA HANDERSON
NEVOI FUNDAMENTALE PROBLEME DE DEPENDENŢĂ LA
SATISFĂCUTE PACIENT CU ULCER DE DECUBIT

Nevoi Manifestări de Manifestări de dependenţă Sursa de dificultate


c) PLAN fundamentale independenţă
DE
1. A respira şi a R=18r/min R=23r/min - anxietate
avea o bună - respiraţie silenţioasă, ritmică, - tahipnee - durere
circulaţie. fără efort , pe nas - tuse
2. A bea şi a - stare corespunzătoare de - apatie,diminuarea energiei - anxietate
mânca. nutriţie şi hidratare
3. A elimina. - diureza=2500ml/zi - inconsistenţă urinară - stres
4. A se mişca şi a - mişcări ample nedureroase - dificultate de a se mobiliza - imobilitate
păstra o bună - articulaţii mobile - rigiditate musculară - alterarea centrilor
postură. - P=80-60p/min nervoşi şi a sistemului
- T.A.=120/80mmHg locomotor
5. A dormi, a se - somn liniştit neîntrerupt - insomnie - durere
odihni. - 8 ore de somn - stres
- stare de relaxare - anxietate
6. A se îmbrăca - deprinderi corecte - dificultate în a-şi păstra
şi dezbrăca. - îmbrăcăminte curată veşmintele curate - imobilitate
- vestimentaţie îngrijită - dificultate la îmbrăcat
7. A menţine - piele curată, îngrijită, integră - leziuni la nivelul
tegumente - fanere curate şi intacte tegumentelor
curate şi - stare de confort - semne de inflamaţie - imobilitate
îngrijite. - piele murdară
8. A păstra temp. - valori constante ale - hipertermie - durere
corpului în temperaturii corporale 37°C - cefalee - anxietate
limite - coloraţie normală a - roşeaţă - stres
normale. tegumentelor - dureri la nivelul regiunilor
- piele uscată afectate
9. A evita - utilizarea mecanismelor - inflamaţie,durere - imobilitate
pericolele. naturale de apărare

10. A comunica. - debit verbal facil,ritm moderat - limbaj incoerent - deficit senzorial

11. A se realiza. - autonomi, imagine de sine - mişcări lente insomnie - imobilitate


pozitivă

12. A se recrea. - divertisment,relaxare - diminuarea interesului - neadaptare la boală

13. A învăţa. - dorinţă,interes de a învăţa - apatie - handicap


ÎNGRIJIRE LA UN PACIENT CU ULCER DE DECUBIT
Probleme şi
Data manifestări de Obiectiv de Intervenţii şi investigaţii Evaluarea
îngrijire îngrijire îngrijirilor
- comunicare pacientul: - preia pacientul din momentul internării - pacientul şi familia
inadecvată din - să comunice - va asigura un climat de linişte, calm, înţelegere se calmează şi
10.02 cauza: - să colaboreze - va instala pacientul în pat pentru repaus şi odihnă colaborează cu
*alterării stării - să aibe încredere - va asigura condiţii optime de confort-.linişte, lenjerie echipa de îngrijire
2012 de sănătate în echipa de curată (de pat şi corp), salon aerisit, ventilat, temperatură
*anxietate îngrijire optimă
- va linişti familia pacientului,o va informa cu privire la
evoluţia bolii, îngrijirea ce se va acorda şi vacere
colaborarea pentru reuşita îngrijirii terapeutice
- realizarea anamnezei pentru stabilirea diagnosticului
de îngrijire

- măsurarea şi notarea în F.O.a greutăţii, înalţimii,


funcţiilor vitale

-administrarea regimului igieno-dietetic: hiperproteic, T.A.=150/100mmHg


- stare generală -combatere
hiperglucidic, hipercalori, hiperlipidic T=39 grade celsius
alterată: -efectuarea recoltărilor, la indicaţia medicului
*scădere în P=tahicardie
-pregăteşte pacientul fizic şi psihic pentru recoltări R=dispnee
greutate (sânge,urină)
*anorexie
greutate=98Kg
-efectuarea recoltărilor,la indicaţia medicului înălţime=1,67m
astenie
-pacientul nu va mânca până la recoltarea probelor
biologice
-i se va explica tehnicile de recoltare şi necesitatea
efectuării lor
-se va face recoltarea de sânge pentru efectuarea
hemoleucogramei şi VSH,examene bacteriologice ăi
însămânţarea pe un mediu de cultură
-recoltarea urinii pentru sumar urină şi urocultură

- alterarea - îmbunătăţirea -îmbunătăţirea microclimatului:aerisire,ven-


respiraţiei: respiraţiei,a ritmului tilare
*tahipnee respirator -aşezarea pacientului într-o poziţie care să-i faciliteze o
*tuse - prevenirea respiraţie adecvată
pneumoniei -administrează de antitusive la indicaţia medicului,sirop
hipostatice antitusiv peros Bromhexim

-alterarea îmbunătăţirea - schimbarea poziţiei pacientuluiîn pat din 2 în 2 ore


circulaţiei circulaţiei periferice pentru favorizarea circulaţiei sangvine
sangvine din -pacientul va fi ajutat în satisfacerea nevoilor
cauza fundamentale: igienă, îmbrăcat, dezbrăcat, alimentaţie,
imobilizării mobilizare

-edeme -diminuarea -mobilizare periodică


edemelor -masaj şi fricţionări ale extremităţilor
-combaterea -îmbrăcăminte lejeră pentru a nu stânjeni circulaţia
trombozelor -administrează la indicaţia medicului diuretice
Furosemid,tonice cardiaceDigoxin,anticuagulante
Heparină,pentru reducerea edemelor şi prevenirea stazei
venoase

-alterarea -combaterea -calmarea şi liniştirea pacientului


nutriţiei din anorexiei -administrarea unui regim alimentar: hiperproteic,
cauza: -stimularea apetitului hipercaloric-bogat în hidraţi de carbon, vitamine,minerale
*anxietăţii .combaterea anemiei -administrare de suplimente nutritive şi antianemice
*anemiei -întărirea ezistenţei -alimentaţie la pat,hidratare corectă 1,5-2l/zi
*slăbiciunii organismului -administrare parenterală de glucoză şi vitamine pentru
*scăderea întărirea imunităţii -organismului
rezistenţei
organismu-lui

-febră -scăderea -administrare de antitermice la indicaţia medicului,de


temperaturii medicaţie antiinfecţioasă cu Gentamicină
-echilibrare-hidro-electrolitică
-igiena şi schimbarea pacientului

îmbunătăţirea -urmărirea şi observarea permanentă,notarea cantităţii de


-eliminare eliminărilor: urină eliminată
inadecvată *urină -menţinerea tegumentelor curate şi a lenjeriei de pat şi
*scaun corp curate pentru absorbţia transpiraţiei
*transpiraţie -schimbarea lenjeriei de pat şi corp ori de câte ori este
-prevenirea infecţiilor nevoie
-instalarea sondei urinare”a demeur”şi urmărirea
funcţionării
-dificultate în a -ameliorarea -asigurarea unor poziţii cât mai acceptabile pentru somn
-se asigură somn,
se odihni: somnului,confortului -administrare de sedative la nevoie, Fenobarbital, la odihnă repaus
*discomfort fizic şi psihic indicaţia medicului necesar refacerii
fizic şi psihic -asigurarea cantităţii şi calităţii somnului bolnavului
alterat

-alterarea -diminuarea -încurajarea pacientului să gândească pozitiv -şi-a format o


imaginii de anxietăţii -pacientul trebuie încurajat să-şi exprime nevoile, imagine de sine
sine din cauza: -îmbunătăţirea sentimentele, ideile, să ia decizii pozitivă, datorită
*imobiliză-rii comunicării cu cei -pacientul va fi instruit în a-şi accepta boala şi a-şi întări îmbunătăţirii
*lezării din jur încrederea în sine pentru o evoluţie mai bună şi vindecare cunoştinţelor despre
tegumente-lor -îmbunătăţirea boală
*depresie imaginii de sine -acceptă boala

-plagă -combaterea -familia va fi cooptată în participarea la efectuarea -se regenerează stra-


*durere durerii,necrozelor, îngrijirilor, va fi instruită cu privire la boală, tratament, tele profunde ale
*infecţie puroiului riscul de complicaţii tegumentelor şi
-evitarea -mobilizarea se face pe părţile anatomice ce permit acest marginile ulceraţiei
suprainfecţiei lucru
-protejarea -se va nota în foaia de supraveghere a escarelor:
tegumentelor *orele de schimbare şi poziţia:DV,DLS,DD,DLD
-tratarea plăgii *aspectul cutanat
*zonele anatomice pe care s-a efectuat masajul
*evoluţia escarei:extindere,remisie,vindecare,suprain-
fectarea leziunii
-mobilizarea va fi efectuată de 1-2 persoane, prin ridicare
nu prin târâre(frecare)
-bolnavul va fi ajutat prin montarea de materiale auxiliare
să se poată ţine şi să se poată mobiliza singur
-se vor examina leziunile cutanate: coloraţia, temperatura
umezeala, uscăciunea, elasticitatea, distribuţia anatomică,
forma, conturul, consistenţa, conţinutul lichidian, aderenţa
sau nu la ţesuturi subiacente, mărimea, evoluţia, tipul,
stadiul, suprainfecţia

-îndepărtarea -chirurgical prin debridare, excizie cu pensa şi foarfece


necrozelor chirurgical
-enzimatic cu tripsină
-spălături cu soluţii Ringer de mai multe ori pe zi
-pansament ocluziv, umed, care prin uscare îndepărtează
şi ţesutul necrozat mort

dezinfectarea -se curăţă şi se dezinfecteazăcu soluţie 1%alcoolică sau


plăgii apoasă,violet de genţiană sau Rivanol 1%sau Fenosept
diluat
-aseptizarea plăgii prin spălare cu soluţii antiseptice
-se foloseşte în plagă pansamentul umed, pansament
umezit în cloramină, Rivanol, soluţii cu antibiotic
conform antibiogramei, ser fiziologic: se va reumeda la 4
ore şi se va schimba la 8 ore

-pansarea plăgii -nu se aplică deasupra pansamentului alte straturi pentru a


se usca tifonul şi a adera la ţesutul necrozat (prin
îndepărtarea pansamentului se elimină şi ţesutul mort)
- plăgile ale căror crater depăşesc 2 cm vor fi protejate cu
pansament uscat care se va fixa cu leucoplast
-stare - observarea -se măsoară şi se înregistrează T.A.,R,P,T,diureza -funcţiile vegetative
11.02 generală funcţiilor vitale se ameliorează
alterată
2012 -combaterea -schimbarea poziţiei inconfortabile -durerea se
durerii -reducerea compresiunii tegumentului prin mobilizare diminuează
-administrare de antalgice (Nospa) la indicaţia medicului

-combaterea -educarea pacientului în a-şi accepta noua situaţie şi


anxietăţii a-şi mobiliza resursele pentru a depăşi acestă etapă din
evoluţia bolii

-diminuarea -se examinează tegumentele pe toate zonele expuse -se reduce evoluţia
alterării compresiunii- se observă evoluţia nefavorabilă a escarei nefavorabile a
tegumentului apărute datorută compresării leziunii

-cresterea rezistenţei -se administrează antianemice, regimhiperproteic, perfuzii -sistemul imunitar şi


organismului rezistenţa
organismului cresc
- menţinerea - zilnic baie parţială(efectuată la patul pacientului)
tegumentelor într-o insistându-se în mod special cu masaj pe zonele expuse -se menţine o stare
stare perfectă de presiunii, transpiraţiei perfectă de curăţenie
curăţenie -s e spală, usucă şi se unge cu unguente, crème, loţiuni -se reactivează
- se va efectua masajul regiunilor expuse cu alcool diluat, circulaţia sangvină a
profound, energic, aproximativ 10 minute, cu mişcări tegumentului
circulare, local, în jurul punctelor expuse escarelor şi -se întăreşte
sistematic minuţios pe celelalte zone epiteliul şi se
- după masaj se vor face fricţionări cu alcool diluat şi apoi regenerează
se va aplica pudra cu talc pe tegumentul uscat, intact şi pe
lenjerie
-asigurarea unui - i se va oferi la timp pacientului şi la nevoie bazinetul, -se asigură
microclimat cores- iar pentru cei cu sondă urinară se va verifica permanent vindecarea mai
punzător şi se va schimba la cel mult 2 săptămâni rapidă a leziunii şi
- dacă apar scurgeri de urină pe lângă sondă se va curăţa se împiedică
cu apă caldă şi săpun,se va clăti,usca şi pudra pielea evoluţia
- salonul să fie aerisit,ventilat, cu o temperatură optimă, nefavorabilă
fără curenţi de aer, luminat corespunzător
- patul să fie prevăzut cu saltea din burette antidecubit
sau să fie pneumatic compartimentat

inconfortul -poziţie confortabilă - lenjeria patului să fie curată,uscată, din bumbac (să
pacientului şi care să preia absoarbă transpiraţia), bine întinsă, fără cusături să se
presiunea pe o scuture,să nu existe resturi alimentare(firimituri…) - ameliorarea
suprafaţă cât mai - lenjeria să fie pudrată cu talc pentru a nu se lipi de inconfortului
mare tegumentul bolnavului

-se folosesc - bolnavul va fi aşezat comod cu cât mai multe puncte de -obiectiv
materiale sprijin,pentru a evita compresiunea numai pe câteva realizat
complementare puncte de sprijin
pentru diminuarea - se vor folosi sub tegumente, diverse materiale: colaci
presiunii de cauciuc învelit cu pânză şi pudrate cu talc, perne,
saltea antidecubit

-mobilizarea - se va face mobilizare precoce şi schimbarea poziţiei


pacientului bolnavului cât mai des posibil la:30 minute,60 minute,2-
3 ore
-favorizarea -se va efectua masaj totdeauna pe pielea curată,intactă şi -masajul dă
circulaţiei sangvine uscată cu unguent pe mâna goală bolnavului o stare
*masaj -masajul se efectueză în direscţia de circulaţie de de bine
*prin utilizarea întoarcere a sângelui şi apoi spre exterior circular
de cald şi frig -nu se face masaj pe zonele infectate

-îndepărtare puroi -favorizează revascularizaţia tisulară prin vasoconstricţie -favorizează


locală îmbunatăţirea
-se face repetat circulaţiei profunde
*materiale:cuburi de gheţă şi apă caldă şi superficiale
-este indicată în escara de gradul 2 şi acolo unde nu se
poate face masaj

-dezinfectarea -prin debridare ,excizie cu pensă chirurgicală


plăgii

toaleta plăgii -aceleaşi intervenţii ca în ziua precedentă


12.02 -tratament -stimulare locală a -în cazul întârzierii înmuguririi bazei ulcerului şi a tegumentelor
2012 curativ epitelizării reepitelizării marginilor ulcerului se poate aplica pe regenerate
leziunea curată şi dezinfectată,stimulente a reepitelizării:
Jecozinc, Cutaden, Vitamina A, Insulină…

-corectarea -administrare la indicaţia medicului de: -datorită medicaţiei,


anemiei,hipoprote *medicamente anabolizante: Naposin rezistenţa
inemiei… *medicamente antianemice: preparate cu Fe peros, organismului creste,
vitamina B12 asigurand o
*antibiotice în funcţie de antibiogramă după exciziile vindecare mai
chirurgicale rapidă
*vitamine: A,C,E
*oligoelemente: Ca,Mg,Zn

Imposibilita- -să menţină tegu- *se va efectua toaleta la patul bolnavului: -tegumentele
tea de a-şi mentele într-o -tegumentele vor fi atent spălate cu apă şi săpun, clătite, pacientului sunt
asigura igiena stare perfectă de uscate curate, uscate,
curăţenie -aplicare de crème, unguente pe zonele predispose pudrate protejate de
macerării apariţia de noi
-se va schimba lenjeria de corp şi de pat ori de câte ori leziuni
este nevoie
-se vor proteja zonele predispose escarelor cu perne de
cauciuc

-disurie -tratare -se administrează la indicaţia medicului Fortum 1g/12h -ameliorarea


polakiurie i.v şi Gentamicină 80mg/24hi.m simptomelor
dureri
abdominale
-nutriţie -îmbunătăţirea -se va administra regim alimentar, hipercaloric, -echilibrare
hidratare şi nutriţiei şi hidratării hiperproteic hidro-electrolitică şi
rezistenţa -creşterea rezis- -se vor administra suplimente nutritive, antianemice calorică
organismu- lui tenţei organis- -se observă pacientul
scăzute mului -mobilizare pasivă a pacientului

-toaleta escarei -asigurarea -se va examina clinic escara


vindecării -se execută debridarea chirurgicală a zonelor de necroză
-se aseptizează plaga cu Rivanol 1%,
Violet de genţiană
-se aplică substanţe regeneratoare:Je-
cozinc
-se pansează plaga
-masaj pe zonele din jurul plăgii

13 - 15. - toaleta - asigurarea -aceleaşi intervenţii ca în ziua precedentă - leziunea ulcerată


02.2012 escarei vindecării -se va examina clinic escara începe să se
-se aseptizează plaga cu Rivanol1%,violet de genţiană regenereze
-se aplică substanţe regeneratoare: Jecozinc - craterul ulcerului
prezintă ţesut nou
granulos de
regenerare
- marginile plăgii
se epitelizează
16.02 - toaleta - asigurarea - aceleaşi intervenţii - ulcerul de de-
2012 escarei vindecării cubit se remite
- circulaţia sangvină
în zona afectată se
îmbunătăţeşte
vizibil
- nu există risc de
suprainfecţie
- externarea
pacientului cu
următoarele
recomandări:
*respectarea
regimului diete-
tic,igienic

*continuarea la
domiciliu
a tratamentului
medicamentos
prescris
*îngrijirea
corespunzătoare
a leziunii restante,
pentru prevenirea de
noi escare
OBIECTIVUL 5

Educaţie pentru sănătate la un pacient cu


Ulcer de decubit geriatric

Educaţia pentru sănătate al bolnavului cu ulcer de decubit geriatric


trebuie să cuprindă următoarele:

A. Respectarea de către bolnav a igienei personale:


 să se mobilizeze fără a mai aştepta ajutorul cadrelor medicale (cei
care au un anumit grad de mobilitate)
 menţinerea unei igiene corporale riguroase prin spălare (eventual baia
zilnică a bolnavilor sau parţială) cu săpun şi apă, clătire, uscare,
pudrare cu talc a pielii
 schimbarea lenjeriei de corp şi pat ori de câte ori se impune
 respectarea regulilor de igienă ale spaţiului de locuit (folosirea
obiectelor de toaletă personale, scuipătoare, ploscă)
 educarea pacienţilor în ceea ce priveşte utilizarea dispozitivelor
speciale de prevenire a apariţiei escarelor
 instruirea persoanelor care efectuează îngrijirea la domiciliu a
bolnavului (familia, anturajul); eficacitatea îngrijirilor este direct
proporţională cu conştiinciozitatea efectuării acestora

B. Respectarea de către bolnav a tratamentului impus de medic:


 informarea bolnavului despre importanţa fiecărui medicament, orarul
şi modul de administrare a acestuia
 informarea bolnavului cu privire la doza ce i se administrează şi
riscul nerespectării acesteia
 informarea bolnavului despre pericolul transmiterii medicamentelor
de la un bolnav la altul

C. Respectarea de către bolnav a regimului alimentar:


 bolnavul va fi informat despre regimul alimentar pe care trebuie să-l
urmeze şi de ce trebuie să-l urmeze întocmai (care sunt alimentele
admise şi care sunt interzise)
 respectarea circuitului alimentelor şi veselei

D. Respectarea de către bolnav a măsurilor de profilaxie:


 pentru prevenirea recidivelor şi/sau complicaţiilor.
BIBLIOGRAFIE

1. BUCĂTARU MIHAELA “Abecedarul îngrijirilor medicale”Vol.1,


Editura Performantica, Iaşi, 2009

2. BORUNDEL CORNELIU” Medicină internă pentru cadre medii”


Editura All, Bucureşti, 2009-2010

3. DR.MOZES CAROL “Tehnica îngrijirii bolnavului”Vol.2, Ediţia2,


Editura Medicală, Buc. 1967

4. TITIRCĂ LUCREŢIA “Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de


asistentul medical” Editura Viaţa medicală românească

5. DAŞCHIEVICI SILVIAN “Chirurgie”

6. MIHĂILESCU MIHAI “Specialităţi chirurgicale”Editura


Medicală, Buc. 2002

7. TITIRCĂ LUCREŢIA “Urgenţe medico-chirurgicale-sinteze” Editura


Medicală, Buc. 1994

8. GHERASIM L. “Medicină internă”vol.1, Editura Medicală,


Buc.1995

9. MAYER N “Patologie cutanată”vol.1, 2, 3 Editura Casa Cărţii de


Ştiinţă. Cluj, 1999

10. DOBRESCU AL. “DERMATOLOGIE ŞI VENEROLOGIE”


Editura Litografia U.M.F., Iaşi, 1982
ANEXE
*FLICTENA

*PLACA DE NECROZĂ
*FAZA DE GRANULAŢIE

*FAZA DE EPITELIZARE