UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICIN SI
FARMACIE






CERCETRI DIAGNOSTICE SI
TERAPEUTICE N CHISTELE RENALE
SIMPTOMATICE

Rezumatul Tezei de Doctorat
- coninut -







Coordonator ytiinific:
Doctorand:
Prof.Univ.Dr.Doc. Barbu Cuparencu Loredana Ioana
B





ORADEA
2010


CUPRINS


,1752'8&(5(
CAP I: IMAGISTICA MEDICAL CONSIDERAII GENERALE SI RADIOLOGIE
NUMERIZAT, DIGITAL
1.1. Metodele imagistice
1.1.1. ClasiIicarea metodelor imagistice din punct de vedere al impactului asupra bolnavului
1.2. Consideraii generale cu privire la diagnosticul imagistic
1.3. Metode imagistice

CAP. II. DATE DE EMBRIOLOGIE - ANOMALII. MALFORMAII ALE APARATULUI
URINAR
2.1. Dezvoltarea embriologic a parenchimului renal
2.1.1. PoneIrosul (rinichiul primitiv).
2.1.2. MezoneIrosul (rinichiul intermediar)
2.1.3. MetaneIrosul (rinichiul deIinitiv)
2.1.4. Funciile rinichiului embrionar.
2.2.Dezvoltarea embriologic a arterelor renale
2.3.Anomalii malIormaii ale rinichiului

CAP III. CLASIFICAREA.EPIDEMIOLOGIE.ASPECTE CLINICE SI RADIOLOGICE
IMAGISTICE ALE CHISTELOR RENALE
3.1.Chistul renal simplu
3.2.Chistele simple complicate
3.2.1.Chistul hemoragic
3.2.2.Chistul inIectat
3.2.3.Chistul rupt
3.2.4.Carcinomul rezultat din peretele unui chist renal simplu preexistent
3.2.5.Chistul mare simptomatic
3.3.Chistele simple atipice
3.3.1.Chistul calciIicat
3.3.2.Chistele hiperdense
3.3.3.Chistul septat
3.3.4.Chistele simple multiple
3.3.5.Boala polichistic localizat
3.4.Chistele renale ale sinusului. Chistul parapielic
3.5.Boala polichistic autosomal dominant (ADPKD)
3.6.Boala chistic renal autosomal recesiv a copilului (ARPKD)
3.7.Chiste ale medularei renale
3.7.1.Boala chistic medular a rinichiului
3.7.2.Rinichiul spongios-medular
3.8.Rinichiul displazic multichistic
3.9.Boli chistice renale asociate cu neoplasmele renale
3.9.1.Boala chistic renal bilateral cstigat

3.9.2.Boala von Hippel-Lindau
3.9.3.Scleroza tuberoas (boala Bourneville)
3.10.Boli chistice rare
3.11.Masele renale multiloculare

CAP IV. MEDICAMENTE UTILIZATE N IMAGISTIC
4.1.Mijloace de contrast transparente
4.2.Mijloace de contrast opace
4.2.1.Mijloace de contrast careconin bariu
4.2.2.Mijloace de contrast care conin iod
4.3.Mijloace de contrast uleioase
4.4.Mijloace de contrast hidrosolubile
4.5.Mijloace de contrast ionice
4.6.Mijloace de contrast neionice.
4.7.Indicaii terapeutice
4.7.1.Examinarea cilor hepatobiliare
4.7.2.EIecte adverse
4.7.2.1.Produse comerciale romnesti sau strine care se gsesc n Romnia
4.7.3.Mijloace de contrast care coninnd tecneiu
4.7.4.Alte mijloace de contrast
4.7.5.Structuri realizate artiIicial prin substane de contrast
4.8. Substane de contrast de generaia ntia
4.9.Substane de contrast de generaia a doua si a treia
4.10.Tolerana produselor de contrast iodate pe cale venoas
4.10.1.Caracteristica produselor de contrast iodate
4.10.2.Fiziopatologia eIectelor secundare a produselor de contrast
4.10.3.Tolerana clinic a produselor de contrast
4.10.4.Dezvoltarea produselor de contrast n RMN
4.10.5.Produsele de contrast nespeciIice
4.10.6.Produse de contrast speciIice
4.10.7.Ultrasunetele
4.11. Descoperirea Ienomenului piezoelectric

CAP V. NOIUNI DE FIZIC SI SEMIOLOGIE ECOGRAFICA
5.1.Proprietile ultrasunetelor si impactul lor cu substana.
5.2.Comportarea ultrasunetelor n corpul uman
5.3.Utilizarea ultrasonograIiei,Irontul de und sonor

CAP VI. MOTIVARE SI OBIECTIVELE LUCRRII.

CAP VII. MATERIAL SI METOD.
7.1.Puncia percutan ecoghidat
7.1.1.Puncia ecoghidat
7.1.2.Puncia aspiratorie pe ac Iin
7.2.Criterii de selectare a cazurilor pentru puncie



CAP VIII. DIAGNOSTIC CLINICO - IMAGISTIC
8.1.UltrasonograIia.
8.2.TomograIia CT
8.3.Rezonana magnetic nuclear (RMN)
8.4.AngiograIia
8.5.Puncia chistului si chistograIia
8.6.Alte tehnici de diagnostic
8.6.1.Spect scintigraIia
8.7. Chistul calciIicat
8.8. Chistele simple complicate
8.8.1.Chistul hemoragic
8.8.2.Chistul inIectat
8.8.3.Chistul rupt
8.8.4. Carcinomul rezultat din peretele unui chist renal simplu preexistent.
8.9. Chiste simple atipice
8.9.1. Chistele hiperdense
8.9.2.Chistul septat
8.9.3.Chiste multiple simple
8.9.4. Boala chistic localizat
8.10. Chistele sinusului renal. Chiste parapielice
8.11.Boala polichistic renal autosomal dominant(ADPKD).Boala chistic renal autosomal a
adultului
8.12.Boala chistic renal prin scleroza tubilor
8.13.Boala rinichiului plurichistic
8.14.Boala polichistic renal autosomal recesiv inIantil ARPKD
8.15. Boala chistic medular
8.16. Rinichiul medular-spongios
8.17.Alte metode imagistice diagnosticate
8.17.1.Boala chistic medular a rinichiului
8.18.Rinichiul displazic multichistic
8.18.1.Rinichiul multichistic displazic bilateral
8.18.2. Rinichiul multichistic displazic segmentar
8.18.3.Rinichiul hidroneIrotic multichistic
8.19.Boli chistice renale cstigate (IRC. Asocierea cu neoplazii)
8.19.1.Boala chistic renal bilateral cstigat
8.19.2.Boala von Hippel-Lindau
8.19.3.Scleroza tuberoas (Boala Bourneville
8.20.Masele renale multiloculare
8.20.1.NeIromul chistic multilocular
8.20.2.Carcinomul celular multichistic

CAP IX.PUNCIA. ASPIRAIA CHISTULUI.CAZURI ,PRINCEPS.
REZULTATE SI DISCUII
9.1.Tehnica
9.2. Pregtirea pacientului

9.3.Avantaje si dezavantajele punciei echoghidate percutane
9.4.Discuii
9.5.ClasiIicarea complicaiilor si tratamentul acestora
9.5.1.Complicaii minore
9.5.2.Scderea valorilor hematocritului
9.5.3.InIecia
9.5.4.Complicaii majore

CAP X. CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

LISTA ABREVIERI.


































Teza de doctorat se ntinde pe un numr de 173 de pagini si este structurat,
conIorm criteriilor n vigoare, n dou pri: una teoretic, cuprinznd 5 capitole si o parte
de cercetri personale, cuprinznd capitolele de material si metod, diagnostic clinico-
imagistic, rezultate, discuii si concluzii. BibliograIia cuprinde 214 titluri din care
majoritatea (70) din ultimii 5 ani.
Bolile renale chistice cuprind un grup heterogen de anomalii congenitale sau
ereditare, caracterizate prin prezena de chisturi de dimensiuni diIerite si n numr
variabil, ce aIecteaz unul sau amndoi rinichii, deosebite ntre ele prin criterii genetice,
anatomice si radiologice.
Pn la 50 la sut din persoanele n vrst de 50 de ani au chisturi renale.
Chistele renale solitare reprezint o entitate patologic distinct si cel mai adesea
sunt descoperite ntmpltor n cadrul explorrilor imagistice renale. Diagnosticul
diIerenial cu Iormaiunile renale neoplazice prezint o importan clinic deosebit.
Incidena chistelor descoperite imagistic creste odat cu vrsta.
Chistele simple sunt uniloculare Ir s comunice cu sistemul colector, greIndu-
se pe rinichi cu structur normal.
De obicei chistele solitare sunt asimptomatice, Iiind descoperite ntmpltor prin
explorri imagistice si nu necesit tratament.
Necesitatea unui diagnostic corect si precoce, n scopul unei terapii eIiciente
chirurgicale sau medicale - a stat la baza dezvoltrii metodelor moderne de explorare
radiologic. BronhograIia, tomograIia, angiocardiograIia, urograIia, explorarea
radiologic a tubului digestiv si a anexelor acestuia, histerosalpingograIia si, nu n ultimul
rnd, explorarea radiologic a sistemului osteoarticular aduc importante elemente de
diagnostic n studiul aparatelor si sistemelor organismului uman.
Apariia substanelor de contrast organo - iodate este unanim apreciat ca un
Iactor determinant al progreselor radiologiei, al capacitii ei de a reprezenta organismul
viu sub aspect morIologic si Iuncional.
n aplicarea substanelor de contrast organo - iodate prezena accidentelor este o
eventualitate posibil, iar pentru prevenirea lor sunt necesare cunostine solide.
Substanele de contrast au Iost introduse n practica radiologic din necesitatea de
a evidenia regiuni sau Iormaiuni anatomice, a cror diIeren n atenuarea Iascicolului
de radiaii este prea mic pentru a putea Ii individualizat n imagine.
Introducerea substanelor de contrast iodate si, mai ales celor organo - iodate, a
lrgit considerabil gama procedurilor tehnice n acest domeniu, crend posibiliti de
investigare de care medicina modern, nu se mai poate dispensa.
n domeniul explorrii aparatului urinar, produsele organo - iodate permit
eIectuarea urograIiei intravenoase, cu toate variantele ei (neIrograIia urograIia prelungit,
urograIia n perIuzie, urograIia cu compresie, urokimograIia, urotomograIia), pielograIia
ascendent, ureteropielograIia, cistograIia, policistograIia, seriograIia micional,
uretrograIia. Urologia n ultimele dou decenii a cunoscut progrese remarcabile care se
datoreaz saltului calitativ pe care l-a produs n investigarea radiologic a aparatului
urinar, introducerea n practica a examenelor cu substane de contrast organo - iodate, n
special urograIiei. Datorit unei urograIii intravenoase corect executat, bine condus si
strict individualizat, putem obine n majoritatea cazurilor date asupra morIologiei si
Iunciei renale suIiciente pentru un diagnostic corect.

Prezenta lucrare nu si-a propus, s testese substanele Iarmaceutice noi pentru a Ii
propuse unui eventul studiu.
Capitolul I descrie Ipoteza de lucru
Imagistica medical cuprinde toate metodele de obinere a inIormaiei asupra
morIologiei si Iunciei organelor si esuturilor cu ajutorul unor Iluxuri de radiaii ce pot Ii
detectate, numerotate, stocate si ulterior redate.
Metodele imagistice au ca principiu investigarea materiei cu mijloace Iizice Iluxuri de
energie: radiaii Rentgen, ultrasunete, cmpuri electromagnetice, radioelemente cu
emisii mono sau biIotonice si chiar particule elementare. Fluxul analog de energie se va
comporta diIerit n Iuncie de caracteristicile sale Iizice:
Cu excepia termograIiei n care aIluxul de energie este spontan, n celelalte
metode impactul Iasciculului duce la o modiIicare mai mult sau mai puin evident a
biomoleculelor.
Metodele imagistice sunt indispensabile pentru diagnosticul celor mai variate
aIeciuni, cu localizare practic la toate organele, sistemele corpului uman . Vom discuta si
vom exempliIica valoarea acestor metode pentru Iormaiunile ,nlocuitoare de spaiu de
la nivelul rinichilor.(RadiograIia renal simpl, UrograIia intravenoas,
UreteropielograIia (UPR) si pielograIia ascendent-retrograd, UreteropielograIia (UPR)
si pielograIia ascendent-retrograd, EcograIia, TomograIia computerizat, ArteriograIia
renal, CavograIia, Investigaiile radioizotopice, I.R.M
BeneIicii pentru aceste metode imagistice: nu se Ioloseste radiaie X, este o
alternativ rapid si ne-invaziv la arteriograIia standard, imaginile esuturilor moi sunt
excelente, mai bune dect cele obinute prin alte metode, deceleaz cel mai bine bolile
demielinizante ale enceIalului si mduvei, poate evalua att structura, ct si Iuncia
multor organe interne.
Riscuri: metalele nedetectate naintea examinrii pot Ii aIectate de cmpul
magnetic. Metoda nu trebuie utilizat n primele 12 sptmni de sarcin.
Prin studiul de Ia am cutat s identiIic, s adaptez si s aplic cea mai corect, sigur si
eIicace strategie de abordare a metodelor de imagistic la condiiile oIerite de populaia
rii noastre (stare de sntate, nivel de instruire, potenial Iinanciar).
Capitolul II cuprinde date de embriologie, privind anomalii si malIormaii ale
aparatului urinar.
Capitolul III am trecut n revist clasiIicare, epidemiologie, aspectele clinice
radiologice imagistice ale chistelor renale.
Cum ar Ii: 1.chistul renal simplu, care este o leziune benign, ne-neoplazic
unic/multipl, cu coninut lichid, care este cea mai comun tumor renal la adult. La
examinarea de rutin, multe chiste sunt uniloculare si apar localizate cel mai Irecvent n
corticala renal (cortex), unde se bombeaz spre supraIaa renal. Mai rar, originea lor
este n medular.
Microscopic, conturul chistului este mai greu de stabilit, cu epiteliu apaltizat,
discontinuu. Capsula este un strat variabil de esut Iibro-colagenizat, cu rare inIiltrate
mononucleare si ocazional hemosiderin sau depuneri de sruri de calciu. n general
chistele simple par a Ii cstigate, patogeneza lor exact este necunoscut. Experimental s-
au produs astIel de chiste la soareci prin inIarctizarea simultan a arterei arcuate si
obturarea tubilor de drenaj.

Studii de anatomo patologie au determinat c unul sau mai multe chiste sunt
prezente la aproximativ din populaia peste 50 de ani.
Investigaiile ecograIice si de CT au evideniat c n prezent chistele simple pot
Ii identiIicate n 25, 33 din pacienii peste 50 de ani. De Iapt aceste chiste sunt mai
adesea multiple.
Chistele simple nu sunt rare nici la pacienii sub 30 de ani dar excepionale la
copii si nou-nscui.
Un chist mare se poate prezenta ca o mas palpabil sau ca discomIort dureros
n Ilanc. Durerea e descris variat ca discomIort, colicativ sau chiar ca colic sever.
Ocazional, pacienii pot prezenta hipertensiunearterial, posibil datorat
ischemiei si secundar activrii sistemului renin/angiotensin. Mai rar, tabloul clinic
include proteinurie secundar compresiei venei renale, policitemiei sau icterului.
La copii, chistele renale sunt rar observate, accidental.
2.Chistele simple complicate, un chist simplu poate Ii complicat cu: hemoragie,
inIecie ruptur, apariia neoplaziei din celulele epiteliale de acoperire, chistul mare
simptomatic
Capitolul IV Iurnizeaz medicamente Iolosite utilizate n imagistic. Aceste
substane cu o radioopacitate diIerit de cea a esuturilor. Administrate n mod
corespunztor permit vizualizarea unor caviti reale sau virtuale ale organismului.
Enumrm cteva mijloace de contrast care pot Ii: transparente, opace, care conin Bariu,
iod. Mijloacele de contrast mai pot Ii: uleioase, hidrosolubile (neionice si ionice).
Capitolul V descrie noiuni de Iizic si semiologie ecograIic.
Capitolul VI descrie motivarea si obiectivele lucrrii.
M-am hotrt s abordez aceast cercetare cu caracter ,aplicativ a
diagnosticului si a posibilitilor de tratament a chistelor renale din motive subiective si
obiective.
Motivul subiectiv, este acela c n cadrul ecograIiilor eIectuate, cel mai simplu
diagnostic din patologia renal a Iost cel al chistelor renale.
Motivul obiectiv, a Iost c aceste sunt Ioarte numeroase, constituind procentual
numrul cel mai mare de ,boli din patologia renal si c atitudinea Ia de ele este cu
totul diIerit n Iuncie de Iaptul c ele, sunt sau nu sunt simptomatice.
Cele asimptomatice, nu necesit practic nici o activitate medical ulterioar
descoperirii lor, cu excepia cazurilor cnd n timp ncep s provoace suIerin.
Cele simptomatice, implic o investigare a Iunciei renale si o evaluare exact a
gravitii simptomelor, a alteririlor morIoIuncionale renale, pentru a se putea adopta o
atitudine corect: monitorizare ,a la longne sau terapie prin procedee micro invasive.
2ELHFWLYXO FHUFHWULL a Iost stabilirea criteriilor exacte de diagnostic si
diagnostic diIerenial cu ajutorul metodelor imagistice ce trebuie utilizate, tipul de
intervenie descris n detaliu pe care l-am aplicat, n Iuncie de numrul de chiste, de
mrimea lor si de existena consecutiv sau concomitent a modiIicrilor aparatului
pielocalicial, a parenchimului adjacent, precum si a posibilelor complicaii.
Capitolul VII: Material yi Metod
n perioada 2004-2010 au Iost supusi studiului ecograIic un numr de 257
pacieni,din Spitalul Clinic Judeean Oradea si Spitalul Clinic Pelican Oradea, la care s-a
constatat prezena unei leziuni chiste renale.

Fig 7.1. Metoda de descoperire a pacieniIor cu chiste
renaIe
119
106
31
0
20
40
60
80
100
120
140
Ecografie abdominal de
rutin
Disconfort n regiunea lojei
renale
Simpt. Nesugestiv pentru
chiste renale
N
r
.

p
a
c
i
e
n

i

Din graIic se poate observa c pacienii au avut urmtoarea provinien:
-119 evideniai la o ecograIie abdominal de rutin;
-106 evideniai datorit unui disconIort n regiunea lojei renale;
-31 evideniai datorit unei simptomatologii nesugestive pentru chistele renale.
Lotul de pacieni luat n studiu a inclus 113 Iemei si 144 brbai.
Se poate observa c vrsta medie a lotului a Iost de 53,5 ani.
Fig. 7.3 Vrsta medie
53,5
52,2
54,8
50,5
51
51,5
52
52,5
53
53,5
54
54,5
55
Femei Media Brbai
a
n
i
Vrsta medie

Puncia percutan ecoghidat: Am eIectuat un numr de 46 puncii diagnostice /
respectiv terapeutice.
Criteriile de selectare a cazurilor pentru puncie: n ceea ce priveste chistele renale
simple, depistarea acestor leziuni cstigate, ne-neoplazice, care sunt cele mai Irecvente
constituind 80-85 din leziunile renale, diagnosticul poate Ii Icut cu un nalt grad de
acuratee Iie prin ecograIie, Iie prin CT

Puncia aspiratorie percutan ecoghidat n
timp real cu ac Iin a intrat n discuie ca modalitate diagnostic si terapeutic la toi
pacienii luai n studiul nostru. Pn la urm s-a eIectuat doar la 46 de pacieni.
Selecia pacienilor s-a Icut dup urmtoarele criterii: existena unui examen
ecograIic sau CT neconcludent; cresterea indicelui de rezisten n arterele interlobulare
perilezionale.
Capitolul VIII cuprinde diagnosticul clinico-imagistic.
Menionm criteriile stabilite tomograIic statuate ca sugestive prezena unui
chist simplu, necomplicat: coninutul chistului trebuie s Iie de densitatea apei si s nu
aib o crestere a densitii dup administrarea i.v. a substanei de contrast; peretele nu
trebuie s Iie mai gros dect o linie Iin trasat cu creionul; peretele trebuie s Iie net pe
tot conturul; pentru a evalua Iineea peretelui, jumtate din masa chistului trebuie s se
proiecteze dincolo de conturul renal.Cnd toate criteriile sunt prezente, acurateea
neIrotomograIiei se apropie de 95. ngrosarea peretelui sugereaz posibilitatea
existenei unei tumori sau unui abces.
EcograIia ocup un loc aparte n cadrul examinrilor noninvazive n bolile
chistice renale. Ea concur cu celelalte mijloace imagistice: arteriograIia, CT, SPECT si
PET.
EcograIia Doppler demonstreaz: caracterul avascular al chistului;mpingerea
vaselor spre periIerie;modiIicarea indicelui de rezisten n parenchimul adiacent.

Chist evideniat prin ecograIia Doppler

La examinarea prin ecograIia Doppler prin capacitatea de a detecta Iluxuri
sanguine cu velocitate si mai mic, si vase cu calibru mult mai mici, dect Doppler color
si prin independena Ia de unghiul dintre vas si Iasciculul ultrasonor, prezint o mai
bun preIoman n diagnosticul diIerenial cu Iormaiunile tumorale chistice.
UltrasonograIia 3D poate Iurniza date mai exacte n orientarea spaial a leziunii.
Datorit Irecvenei chistului renal simplu
si naturii sale benigne, un diagnostic de maxim acuratee este necesar, incluznd mai
ales diIerenierea de neoplasmele renale, necrozate ce au coninut lichidian chistic.
Uneori acest Iapt este diIicil, chiar imposibil Iiind necesar eIectuarea CT si RMN.
Este important rolul contrastului ecograIic Levovist n diagnosticul acestor
leziuni, prin distingerea cu acuratee a esutului normal de cel cu modiIicri.
n ceea ce priveste rolul ultrasonograIiei
armonice, aceasta este superioar ultrasonograIiei convenionale n detectarea si
caracterizarea leziunilor chistice renale. ElastograIia poate preciza existena unor
elemente solide dense, neelastice n Iormaiunea lichidian, cea ce pledeaz pentru Iocare
neoplazice, n chistele degenerate malign. Metodele de mai sus se diIereniaz mult mai
exact de hidroneIrozele si stenozele vasculare renale cu dilatare anevrismal. De
asemenea Iace posibil Ioarte rapid diagnosticul diIerenial ntre leziunile solide si chistice
si ntre chistele simple si cele complicate, cu hemoragia sau complexe. n viitor, aceasta

va aduce o reconsiderare a rolului ultrasonograIiei n diagnosticul leziunilor renale si va
reduce numrul investigaiilor ulterioare n stabilirea diagnosticului.
Criteriile ecograIice pentru un chist renal simplu, necomplicat includ: absena
ecourilor interne; deIinire clar/net a peretelui care are margini Iine; ntrire acustic
posterioar; Iorma sIeric sau usor ovoid, eventual lobulate.

Chistele renale apar ca Iormaiuni net delimitate, rotunde, omogene, cu perei Iini si ca
mase renale cu densitate mic, apropiat de cea a apei (-10 la -20 U.H) care nu creste
dup administrarea substanei de contrast iodate (nu prezint iodoIilie).
Chistele intrarenale mai mici de 1 cm diametru sunt
diIicil de evaluat cu CT, din cauza eIectului de volum parial.
Este important ca att studiile ct si cele, CT si ecograIice s Iie comparate cu o
UIV preexistent. Aceast atitudine reduce probabilitatea conIundrii cu diverticulul
paraceal, chistele parapielice cu hidroneIroza sau cu alte colecii lichide.
La examinarea cu contrast paramagnetic Magnevist se disting clar leziunile
neoplazice, care apar hiperperIuzate la nceputul scanning-ului, si cele hipo/aperIuzate
leziunile chistice mai bine observate n Iazele tardive ale administrrii contrastului.
Trebuie precizat c este mic numrul cazurilor n care leziunile chistice
diagnosticate RMN s nu Iie detectate cu CT/US.


Datorit accesibilitii largi a mijloacelor neinvazive de examinare, angiograIia
nu va Ii Iolosit n diagnosticul de rutin a chistelor renale.
NeIrograma angiograIic ntruneste toate criteriile
neIrotomograIiei pentru chistul simplu. Administrarea i.a. de adrenalin poate Ii de ajutor
n aprecierea neovascularizaiei Iine, care va exclude diagnosticul de chist simplu,
necomplicat
Puncia chistului si chistograIia
Complicaiile punciei apar n 2-4 din cazuri si include:(Pneumoperitoneul;
Hemoragiile; InIecia; Abcesele sterile n Ilanc).
Enumerm alte tehnici de diagnostic: SPECT scintigraIia, care indic n zona
chistelor renale un gol de perIuzie si o mas Iotopenic. Studiile scintigraIice nu
diIereniaz chistele de neoplasmele avasculare. Evaluarea depinde de aspectul clinic,
metoda prin care a Iost detectat iniial chistul, abilitatea ecograIistului si experina
medicului de a interpreta diIeritele examinri. Diagnosticul deIinitiv al acestor chiste
atipice sau complicate necesit adesea conIirmare histologic.
Pe radiograIia renal simpl RRS calciIierea este uzual periIeric si curbilinie,
dar vzut ,din Ia, poate apare punctat / amorI, cu aspect n ram sau coaj de ou.
Aspectul pe RRS nu este speciIic, Iiind similar cu al unui carcinom celular renal cu
calciIieri. Puncia chistului devine diIicil cnd calciIierile sunt extinse.
Diagnosticul de chist simplu calciIicat este un diagnostic de excludere si este
obinut doar dup o atent examinare histologic.
Aspectul radiologic al unui chist hemoragic depinde de cronicitatea si gradul n
care hemoragia este organizat.
La UIV o hemoragie acut se prezint ca o mas radioopac, care n caz de
traumatism poate comunica cu sistemul colector. Chistul hemoragic cronic prezint

Irecvent calciIieri periIerice / centrale si are un perete gros (aspect de mas renal
calciIicat greu de diIereniat radiologic de cancerul renal).
Capitolul IX este un capitol ce cuprinde puncia si aspiraia chistului,
rezultate si discuii.
Puncia de aspiraie ecoghidat cu ac Iin (n general 22G), am eIectuat-o cu
ghidaj de aparatur ecograIic, iar sistemul de atasare si ghidare a acului pe traductor
exist n trei variante: (ghiaaf ecografic inairect, puncia liber 'free-hana`, puncia
cu acul fin fixat in sistemul ae ghiaare).

Cnd acul este perpendicular pe Iasciculul incident de ultrasunete, reIlexia ultrasunetelor
Iiind mare, detectabilitatea acustic a acului este Ioarte mare si el este Ioarte bine
vizualizat.

Cnd unghiul incident dintre Iasciculul de ultrasunete si ac este oblic, exist o
reIlexie insuIicient a ultrasunetelor, astIel c vizibilitatea ecograIic a acului scade.


Am ntlnit artefacte care pot apare la toate punciile eIectuate n timp real,
legate de locul acului n timpul manoperei, dar acestea nu pun probleme deosebite si pot
Ii corectate prin modiIicarea unghiului incident al Iasciculului de ultrasunete si orientarea
lui mai perpendicular pe ac.

Pacientul supus unei astIel de proceduri, aparent simpl si eIicace, a Iost pus s
opteze, pentru aceast modalitate diagnostic si terapeutic n urma unei complete
inIormri si a unei explicri n detaliu asupra beneIiciilor, alternativelor terapeutice pe
care le are si nu n ultimul rnd despre eventualele riscuri pe care le prezint o astIel de
manoper. O anamne: corect condus trebuie s exclud APP de sngerri anormale
eventual relatate de pacient si survenite cu ocazia unor manopere la care a Iost anterior
supus. O atenie deosebit trebuie de asemenea acordat meaicaiei anterioare a
pacientului pentru a exclude orice medicaie anti-plachetar care poate duce la cresterea
timpului de sngerare si de coagulare, n condiiile unui numr normal de trombocii.
S-a observat c n cazul pacienilor spitalizai doar pentru aceast manoper si
crora li s-a explicat aceast procedur n detaliu si la care este nevoie de o singur
puncionare, aceasta nu cauzeaz o durere mai mare dect un tratament injectabil i.m./i.v.
Administrarea per os a medicaiei anxiolitice (de exemplu: Diazepam) este de
preIerat celei i.v., pentru c administrarea i.m. se pare a Ii mai dureroas dect nssi
manopera la care pacientul urmeaz a Ii supus.
Reaciile adverse ale tratamentelor, de obicei constau n greuri, vrsturi,
bradicardie. La orice pacient la care exist depresie cardio-respiratorie vor Ii utilizate
msuri generale de suport cardio-respirator, inclusiv ventilaie mecanic, administrarea n
bolus sau n perIuzie de vasopresoare.
Avantajele si dezavantaje ale punciei percutane ecoghidate percutane:
Avantaje: acurateea metodei; rapiditatea ei; vizualizarea permanent a acului de puncie;
controlul manoperei n timp real; Iaptul c ntreg sistemul este portabil la patul
pacientului si nu n ultimul rnd costul mult mai sczut dect al celorlalte proceduri de
ghidare-Iluoroscopic, CT, RMN.
Dezavantajul major al controlului ecograIic, const n imposibilitatea de a vizualiza
structuri ,ascunse de elemente osoase, aer sau de gazele intestinale. De obicei o astIel de
puncie percutan ecoghidat nu dureaz mai mult dect o simpl examinare ecograIic.
n ceea ce priveste chistele simple cstigate ale parenchimului si sinusului renal,
neoplazice, care sunt cele mai Irecvente, le-am ntlnit cu o Irecven de 80-85 din
totalitatea aspectelor patologice renale diagnosticate. Diagnosticul chistelor, dar si a
Iormaiunilor maligne poate Ii Icut cu un nalt grad de acuratee Iie prin ecograIie, Iie
prin CT.
Cazuri princeps
Chiste parapielice stg


Imagini intraoperatorii chistectomie stg

Rezultate si discuii:
n continuare vom expune rezultatele diagnostice si terapeutice pe cazuistica
studiat.
n ciuda unei acuratei crescute a ecograIiei / CT n ceea ce priveste un
diagnostic diIerenial benign malign, nc mai exist o categorie de leziuni renale (5
8 din totalul leziunilor renale) care nu ntrunesc toate criteriile pentru a putea Ii
diagnosticate Iie ca un simplu chist renal, Iie ca un neoplasm renal evident, acest lucru
Iiind cel mai bine trasat prin puncia aspiraie percutan ecoghidat.
Problema diagnosticului diIernial dintre benign si malign.

Caracterele US si CT care ridic problema unei leziuni de grani
benigne/maligne.




CalciIicarea prezent n peretele chistului nu este o contraindicaie pentru
puncionare, dac Iormaiunea ntruneste toate celelalte criterii de chist benign.
A doua categorie de leziuni renale pentru care puncia aspiraie ecoghidat este
indicat, include acele leziuni care par s ntruneasc criteriile ecograIice/CT de chiste
simple, dar apar clinic ca simptomatice (Tabel II) si acelea a cror tablou clinic nu poate
Ii corelat cu diagnosticul de chist renal simplu, puncia avnd aici scop diagnostic si
terapeutic (tabel 9.II).
Leziuni care necesit puncie - aspiraie percutant ecoghidat n scop
diagnostic.









Subliniez c majoritatea chistelor, le-am descoperit la un examen de rutin de
ecograIie abdominal.
Totusi n aproximativ 4/10 din cazuistic ultrasonograIic, examinarea s-a
eIectuat datorit unui disconIort semnalat n regiunea rinichilor, iar n ceva mai mult de
1/10 din cazuri datorit unor simptome ce nu sugerau de loc existena unor chiste renale.
Simptome clinice care nu pot fi corelate cu leziune chistic.

Febra neexplicat
Hematurie macro / microscopic
Durere abdominal / flanc
HTA de tip reninic
Suspiciune de litiaz renal/nefrocalcinoz
Mas abdominal
Anemie acut / cronic
Hipopotasemie cu hiperaldosternism primar

n urma examinrilor ecograIice, radiologice (UIV) si CT, simptomatologia
clinic, probelor de laborator si analiza lichidului chistic extras, repartiia leziunilor
chistice n cadrul bolilor chistice renale a Iost urmtoarea: leziunea chistic unic a Iost
BENIGN MALIGN
Prezena de ecouri interne
dispersate
Perete ngrosat n ntregime /Iocal
Perete gros n ntregime/Iocal Focal de atenuare ~ dect ale apei
Prezena de septuri interne Lipsa unei delimitri clare Ia de
parenchimul renal nconjurtor
Chiste hemoragice
Chiste infectate
Tumori necrotice
Hidrocalice localizat
Chist caliceal / diverticul caliceal
Hematoame renale
Abcese renale

ntlnit la 228 de pacieni, reprezentnd 89, iar leziunea chistic multipl a Iost
ntlnit la 29 de pacieni reprezentnd 11.

Fig. 9.16. Repartiia IeziuniIor chistice n cadruI boIiIor chistice renaIe
29
228
0
50
100
150
200
250
Leziune chistic unic Leziune chistic multipl

Leziune chistic unic 228 (89) de cazuri, din care: 160 de cazuri au prezentat
chiste renale; 27 de cazuri au prezentat chiste parapielice; alte 41 de cazuri au prezentat
chiste hemoragice,inIectate,calciIicate,poliseptate; 21 cazuri au Iost prezente n proporii
egale; 5 cazuri au Iost nregistrri dense, n plus si un chist santinel.
x Leziuni chistice multiple 29 (11) de cazuri, din care: 7 pacieni
au prezentat boal polichistic renal de Iorm dominant; 3 cazuri de litiaz
asociat; inIecia s-a constat n 2 cazuri; la 1 caz s-a asociat si hemoragie
intrachistic; 2 pacieni au Iost diagnosticai cu prezena bolii Cachi-Ricci; 4
cazuri au prezentat boal chistic medular; boala chistic renal cstigat a Iost
observat la 6 de pacieni supusi hemodializei cronice; 4 pacieni au avut rinichi
multichistic displazic.
Fig. 9. 19. Leziuni chistice muItipIe
14%
24%
10%
7%
3%
7%
14%
21%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
rinichi
displazic
multichistic
APRD ADPKD
litiaz
ADPKD
infecie
ADPKD
hemoragie
intrachistic
boala Cachi-
Ricci
Boala
chistic
medular
Boala
chistic
renal
ctigat


Din acest lot de pacieni s-au urmrit n principal prin controlul anual sau bianual
ecograIic si de laborator, acele cazuri la care s-au stabilit cu certitudine existena unei
singure Iormaiuni chistice renale.
n ceea ce priveste simptomatologia acestor pacieni la momentul decelrii leziunii:
-peste 50 dintre acesti pacieni nu au prezentat simptomatologie clinic, leziunea Iiind
Irecvent asimptomatic. Majoritatea au Iost descoperite accidental la examinri
urograIice, ecograIice sau CT Icute pentru alte motive.
Studiul retrospectiv a constatat c 71 din acesti pacieni au prezentat microhematurie,
iar 21 dintre acestia aveau 'markeri de HTA.
-14 din aceste cazuri prezentau la includerea n studiu modiIicri ale Iunciei renale.

Locul de introducere al acului a Iost marcat pe piele, dup care a Iost veriIicat
sub control ecograIic prin apsare usoar cu degetul, aceasta indicnd pe ecran locul n
care acul a Iost vizualizat.
Discuii
Rezultatele punciei aspiraie percutane ecoghidate cu ac Iin n scop diagnostic
si terapeutic eIectuate sunt redate n urmtorul tabel:



Chiste cu neconcordan diagnostic 22 cazuri Chiste simple
Chiste care nu ntrunesc criteriile diagnostice 1 cazuri Chiste 'santinel
Chiste atipice /- simptomatologie 3 cazuri 2 hemoragice
1 inIectate
ADPKD cu simptomatologie dureroas
4 cazuri
1 inIectate
1 hemoragice
2 simple
Simptomatologie clinic la pacieni dializai 3 cazuri Chiste simple
Chiste unice gigante cu HN si litiaz asociat 7 cazuri Chiste simple
Reintervenii n recidive 6 cazuri Chiste simple

Urmrirea n timp a pacienilor care au beneficiat de simpla aspiraie a
chistului indic:recurene n 6 de cazuri de chiste renale simple, n 7 cazuri de chiste
parapielice, care s-au reIcut n timp de 1 3 ani. Toate s-au dovedit ulterior, la analiza
Iactorului tip leziuni chistice vechi, temporizate.
Chistele renale simple / parapielinice cu un interval scurt maxim trei luni
ntre descoperirea leziunii si aplicarea punciei aspiraie nu au prezentat recidive.
De asemenea, tratamentul aplicat prin puncie percutan ecoghidat nu a avut
eIectul scontat dac chistul a Iost parapielic si cu Ienomene de compresiune sau dac mai
mult de 2/3 din volumul su era situate n parenchimul renal.
-6 cazuri au necesitat o nou puncie aspiraie percutan ecoghidat cu ac Iin urmat de
data aceasta de sclerozarea chistului.
-recurentele din ADPKD 2 cazuri, au aprut la un interval mai mic de 12 luni,
dovedindu-se a Ii chiste cu un turn-over rapid. Analiza chistului extras cu ocazia punciei
aspiraie percutane ecoghidate cu ac Iin a demonstrat o proliIerare epitelial (hiperplazia
epiteliului tubular) importan care poate juca rolul central n patogenia acestui tip de
chiste. Decompresiunea temporar a parenchimului renal a avut eIecte pozitive n toate
cazurile.Urmrirea indicelui de rezisten la cei 19 pacieni supusi reinterveniei si
sclerozrii cu alcool 95 a demonstrat o normalizare a acestuia. Anterior aspiraiei si
sclerozrii valoarea medie a acestui indice a Iost de 0,722 + 0,03, iar examinrile
ulterioare au indicat valori de 0,595 + 0,04, deci o valoare semniIicativ redus. Aceasta a
condus la observaia c o augmentare a indicelui de rezisten n arterele interlobare ale
parenchimului renal comprimat de leziune chistic poate reprezenta o indicaie de
aspiraie si scleroterapie. Revenirea la valorile normale dovedeste succesul tratamentului
aplicat.
Clasificarea complicaiile yi tratamentul acestora: n studiul nostru, pacienii
supusi unei puncii aspiraie percutane ecoghidate cu ac Iin, au Iost urmrii n vederea

decelrii eventualelor complicaii, prin controlul ecograIic eIectuat imediat dup
scoaterea acului si apoi la interval de 4 6 ore, timp n care au Iost monitorizate Iunciile
vitale, Iuncia renal si probele hematologice.Monitorizarea Iunciei renale post puncie
aspiraie percutan ecoghidat cu ac Iin eIectuat n primele 6 ore si la distan nu a
decelat deteriorarea acesteia, numai la pacienii la care aceasta era modiIicat
semniIicativ si naintea eIecturii manoperei, respective cazurile cu ADPKD si cei cu
boal chistic renal cstigat posthemodializ, s-au observat modiIicri patologice.
Complicaiile minore sunt prezente n 10 din cazuri care au Iost diIicil de cuantiIicat.
InIecia, n condiiile respectrii msurilor de asepsie si antisepsie a Iost o complicaie
rar. Un singur caz a dezvoltat post puncie aspiraie percutan ecoghidat cu ac Iin un
abces renal, care s-a dovedit a Ii un abces steril si nu a necesitat neIrectomie. Pentru
prevenirea si tratarea unei astIel de complicaii am apelat la administrarea la toi pacienii,
cu cel puin 3-5 zile prepuncie aspiraie percutan ecoghidat cu ac Iin, a 160 mg de
Trimetoprim de 8,5 ori si SulIametoxazolul se acumulez la valori de 36 din nivelul
concentraiei serice, iar n chistele ,Ir gradient concentraia Trimetoprimului este de
2,5 ori si respective de 46 a SulIamethoxazolului.
Complicaii majore (sub 1), cea mai Irecvent a Iost hemoragia perirenal cu hematom
simptomatic. S-a nregistrat la 2 cazuri, care au si prezentat hematurie macroscopic
important, si a cror tratament a Iost consevator, neIiind necesar neIrectomia.
Capitolul X cuprinde &RQFOX]LLOH studiului nostru:
x Dezvoltarea leziunilor chistice renale, ecograIiei Doppler-color, a ecograIiei
Power Doppler si chiar a ecograIiei 3D a permis o diversiIicare considerabil a
paletei procedurilor intervenionale ghidate sub control ecograIic att n scop
diagnostic ct mai ales n scop terapeutic.
x Puncia percutan ecoghidat n timp real este astzi la Iel de competitiv cu cea
sub control tomograIic computerizat dar este un procedeu mult mai exact si cu o
perIorman mult mai rapid.
x Leziunile chistice renale, n marea lor diversitate clinic, beneIiciaz implicit de o
gam larg de intervenii radiologice convenionale si imagistice.
x Diagnosticul ecograIic trebuie s Iie stadiul iniial de la care se pleac n
diagnosticul, evaluarea, si tratamentul acestor leziuni.
x Tot mai larg accesibilitate a acestor metode diagnostice a condus pe de-o parte la
o crestere a prevalenei descoperii ,accidentale a leziunilor renale chistice
nlocuitoare sau nu de spaiu iar pe de alt parte la limitarea Iolosirii punciei
percutane ecoghidate n rezolvarea terapeutic a acestor boli.
x Dezavantajul manoperelor executate sub control ecograIic const n
imposibilitatea de a vizualiza structuri ,ascunse de elemente osoase sau gaze
intestinale.
x Puncia aspiraie percutan ecoghidat aplicat n scop diagnostic si-a dovedit
perIormana n toate cazurile luate n studiu.
x Simpla aspiraie conduce la aspiraia recurentelor leziunilor chistice renale unice
n procent de 30 ntr-un interval variabil, de 1-3 ani, corelat cu vechimea
diagnosticrii ultrasonograIice a leziunii.
x Jumtate dintre recurene au necesitat o nou puncie aspirativ, care a demonstrat
proliIerarea epitelial cu rol probabil n patogenia acestui tip de leziuni chistice.

x Completarea punciei aspirative cu alcoolizarea leziunii a condus la neapariia
leziunilor chistice n 87 din cazuri.
x Alcoolizri repetate (nu mai mult de 4) ale recidivei chistice implic dispariia
acestora.
x EIectuarea ecograIiei Doppler parenchimului adiacent unei leziuni chistice
alcoolizate demonstraz reapariia Iluxurilor circulatorii la valori normale la acest
nivel.
x n ceea ce priveste complicaiile unei astIel de proceduri terapeutice ele se
datoresc doar unei slabe cooperri cu pacientul n timpul manevrei de puncie.
x EcograIia intervenional n diagnosticul si tratamentul rinichiului chistic se
recomand a Ii metoda de prim intenie si de elecie, cu obinerea de rezultate
pozitive, mai ales dac se aplic n stadiile incipiente de boal.
x Metoda poate nlocui cu succes intervenia chirurgical, necesitnd n acelasi timp
si costuri mai sczute.
x Suntem siguri c viitorul va dezvolta si mai mult aplicarea procedurilor
intervenionale ecoghidate astIel nct aceasta s devin parte integrant a
tratamentului chistelor renale.



BIBLIOGRAFIE
1. CaIIey J., Peaiatric X- Ray Diagnosis, an integratea imaging approach, Mobsy,
St.Loius, 1993;
2. Claeys-Schouman, E. Proauits ae contrast en technologie ae base en raaiologie
et imagerie meaicale, Guerbert Lab. 1995;
3. Pollack H.M. Clinical urography. 1990;vol 2. 1059-1216;
4. Ahmed A., Bomanji J.,-Evolution of qualitative ana quantitative scintigraphic
parametre in aiagnosis of renal obstruction, Eur.J.Nucl.Med.1998; 29(9):713-
719;
5. Ahmed A., Bomanji J.,-Evolution of qualitative ana quantitative scintigraphic
parametre in aiagnosis of renal obstruction, Eur.J.Nucl.Med.1998; 29(9):713-
719;
6. Cercueil J., Mabille J.P., Durand C.,- Diagnostic aune masse liouiaienne au rein.
Aport ae lechographie et ae la tomoaensitomatrie. Feuillets ae raaiologie, 1990;
30, 473-487;
7. Chin L.C., Schapiro, L.C., -Atlas of computea boaytomography normal ana
abnormal anatomy, 1991; 80-135;
8. Dahlman P., Bergman A., Brekkan E., Semenas E., Magnusson A., Multiphasic
helical CT. Detection ana characterisation of renal lesions, Eur. Radiol.Ecr
2000; vol.10, 2 Supplement 2, 357;
9. Takebayashis S., Hidai H., Chiba T., Takagi H., Koike S., Matsubara S., -Using
Helical CT to evaluate renal cell carcinoma in patiens unaergoing hemoaialysis.
Jalue of early enhancea images. Am. J. Roentgenol 172, 1999; 429-433;
10. Avner ED, Sweeney WE. Renal cystic disease: new insights Ior the
clinician. Peaiatr Clin North Am. Oct 2006;53(5):889-909;

11. Bisceglia M, Galliani CA, Senger C, Stallone C, Sessa A. Renal cystic diseases: a
Bojor O., Popescu O., Fitoterapia traaiional i moaern, Ediia a 4-a, editura
Fiat-Lux,Bucuresti, 2005, pp.188-203;
12. Bojor O., Popescu O., Fitoterapia traaiional i moaern, Ediia a 4-a, editura
Fiat-Lux,Bucuresti, 2005, pp.188-203;
13. Mostov KE. mTOR is out oI control in polycystic kidney disease. Proc Natl
Acaa Sci U S A. Apr 4 2006;103(14):5247-8.
14. Schrier RW. Optimal care oI autosomal dominant polycystic kidney disease
patients. Nephrology (Carlton). Apr 2006;11(2):124-30.
15. Ergen FB, Hussain HK, Caoili EM, et al. MRI Ior preoperative staging oI renal
cell carcinoma using the 1997 TNM classiIication: comparison with surgical and
pathologic staging. AJR Am J Roentgenol, 2004,182:21 7-225.
16. Ewig S., de Roux A., Bauer T., Garcia E., Mensa J., Niederman M., Torres A.,
Jaliaation of preaictive rules ana inaices of severity for community acquirea
pneumonia // Thorax 2004: 59: 421-7;
17. Federle M., JeIIrey R.B., Desser T.S., et al. Diagnostic Imaging-Abdomen ,
Amirsys, 2005.