Sunteți pe pagina 1din 101

ENDOSCOPIA DIGESTIV,

DIAGNOSTIC I TERAPEUTIC
CUPRINS
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.

8.

9.
10.

Pag.
Istoricul endoscopiei...............................................................2
Sistemele de baz ale endoscopiei..........................................3
Indicaiile endoscopiei i ale colonoscopiei............................4
3.1. Indicaiile diagnostice...................................................4
3.2. Indicaiile terapeutice................................................,..7
Contraindicaiile endoscopiei i colonoscopiei......................10
Complicaiile endoscopiei i colonoscopiei...........................11
5.1. Complicaiile endoscopiei............................................11
5.2. Complicaiile colonoscopiei.........................................13
Evaluarea, monitorizarea i pregtirea pentru endoscopie
i colonoscopie........................................................................17
6.1 Evaluarea i pregtirea bolnavului....................................17
6.2. Sedarea i anestezia..........................................................19
6.3. Pregtirea endoscopistului i a endoscopului ..................20
6.4. Monitorizarea pacientului n timpul procedurii................21
6.5. Recuperarea i externarea.................................................21
Tehnica endoscopiei digestive superioare.............................22
7.1. Echipament....................................................................22
7.2. Manevrarea endoscopului..............................................28
7.3. Examinarea....................................................................29
7.4. Evaluare diagnostic......................................................37
7.4.1. Modificri i diagnostic esofagian ..............37
7.4.2. Leziuni endoscopice ale stomacului.............60
7.4.3. Leziuni endoscopice ale duodenului.............69
Tehnica colonoscopiei............................................................74
8.1. Echipament.....................................................................74
8.2. Tehnici colonoscopice ...................................................76
8.2.1. Anatomia colonului......................................76
8.2.2. Examinarea colonului...................................79
8.3. Evaluare diagnostic n colonoscopie............................80
8.3.1. Leziuni supradenivelate...............................81
8.3.2. Cancerul de colon........................................91
8.3.3. Bolile inflamatorii ale colonului..................93
8.3.4. Afeciuni colonice diverse...........................98
Eco-gastro-deodenoscopie. Descrierea leziunilor.................99
Endoscopia intervenional...................................................
1

1. Istoricul endoscopiei
Dorina omului de a examina organismul uman prin interiorul lui a
existat din cele mai ndeprtate timpuri. De fapt endo nseamn nuntru
iar skopeo - a privi.
Acest lucru este dovedit de faptul c originile endoscopiei, ca tehnic
de diagnostic, sunt n Egipt, unde unui faraon i s-a pus diagnosticul de ulcer
gastric utilizndu-se o tulpin de bambus iluminat de o lumnare i o
oglind. Hippocrate (cca.400 .Hr) descrie examinarea rectului cu un fel de
rectoscop iluminat cu o lamp de ulei.
n 1795, medicul italian Bozzini, a construit un rectoscop asemntor
cu cel utilizat astzi. Endoscopia se reducea ns la ncercri temerare.
Saltul a fost fcut n 1928 de ctre John Logie Baird, care a descoperit
fibrele optice i a facilitat astfel dezvoltarea endoscopiei cu viziune direct.
n 1953, H.Hopkins i Kapany construiesc un fascicol de fibre optice
coerente, care au aceeai dispoziie la ambele capete.
Primul gastroscop flexibil a fost utilizat de Hirschowitz n 1957, iar n
1966 Overholt pune primul diagnostic folosind un coledocoscop flexibil. n
anul 1969, Shinya i Wolff au efectuat prima colonoscopie total.
Cerinele ce se impuneau endoscoapelor erau: s fie subiri, flexibile,
uor manevrabile i uor dezinfectabile.
Primele endoscoape au fost construite de o companie american, dar
japonezii prin Olimpus, Pentax, Fujinon, au perfecionat instrumentele i
tehnica cucerind piaa. Din 1970 endoscoapele corespund cerinelor
medicilor.
Ataarea unei videocamere la endoscop de ctre Allen Welsh, la
sfritul anului 1980, a adus mai mult spectaculozitate endoscopiei i a
uurat procesul de predare i nvare a acesteia.
Momentul introducerii video-endoscopiei a condus i la utilizarea
video-colonoscopiei pe scar larg. n momentul actual, programele de
screening pentru cancerul colorectal, conduc la salvarea multor viei.
Combinarea unui endoscop cu un transducer de ecografie a dat natere
la ecoendoscopie i a aprofundat investigaia endoscopic.
Cea mai nou achiziie a endoscopiei tractului digestiv o reprezint o
camer video de dimensiunile unei capsule, care este nghiit de pacient i
care transmite imagini pe tot parcursul su spre rect ctre un computer.

2. Sistemele de baz ale endoscopului


Fibroscopul const dintr-un mnunchi de fibre optice ce transmit
lumina. Fiecare fibr are un diametru cuprins ntre 6-15 m i are un grad
mare de refractivitate, care determin lumina s se refracte repetat de-a
lungul fibrei. Pentru a avea aceste caliti, fibrele sunt formate din dou
straturi: unul intern, cu grad de refractivitate mare, i un altul extern, cu
refractivitate mic, cu rol de teac protectoare, mpiedecnd pierderile.
Pentru construcia endoscoapelor se folosesc dou tipuri de fascicule:
- non-coerente, n care fibrele optice sunt nmnunchiate fr o
ordine precis i sunt utilizate pentru transmiterea luminii;
- coerente, n care fibrele sunt nmnunchiate astfel nct fiecare
fibr s se regseasc exact n aceeai dispoziie la captul distal al
fasciculului ca i la cel proximal i sunt utilizate pentru
transmiterea imaginii.
Videoendoscopul reprezint partea electronic a endoscopului. Aici,
fibrele de sticl sunt nlocuite de dou chip-uri: unul distal care culege
imaginea, transformnd-o n informaie electronic, pe care o furnizeaz
unui chip proximal care o proceseaz i o reconstituie, iar apoi o retransmite
unui monitor. Se folosesc chipuri distale monocrome sau color. Avantajul
celor monocolore este acela c ele sunt mai mici. Chipurile color au pentru
fiecare punct detectori separai de culoare i ca urmare sunt mai voluminoi.
Endoscopia clasic (optic sau video) ofer posibilitatea de
vizualizare a mucoasei tubului digestiv n culori vii, reale, permind
stabilirea diagnosticului cu un grad ridicat de precizie. Limitarea vizualizrii
la suprafaa mucoasei, nu ofer ns date asupra ntregului perete, de aceea
tehnologia ultimilor ani a pus la punct o tehnic combinat de endoscopie i
ecografie ecoendoscopia - care permite culegerea unor date n profunzime.
Ecoendoscopia a fcut posibil stadializarea unor neoplasme
digestive, n special ale celor esofagiene, stabilind totodat i limita dintre
rezecabilitatea i nerezecabilitatea endoscopic pentru leziunile superficiale.
Prin vizualizarea vaselor de la baza craterului ulceros ecoendoscopia a
modificat abordarea hemoragiilor digestive. Un alt avantaj este acela c
ecoendoscopia permite nelegerea unor procese fiziologice i patologice.
Ecoendoscoapele sunt de dou tipuri: cel mai frecvent utilizat are
ncorporat la captul distal al unui endoscop cu vedere lateral sau oblic un
scanner rotativ care d o imagine pe 360 0 a lumenului digestiv; un alt tip are
ncorporat un transductor (liniar sau rotativ) la un endoscop cu vedere
axial.
3

3. Indicaiile endoscopiei i ale colonoscopiei


Endoscopia digestiv superioar (EDS) sau inferioar
(colonoscopia) sunt frecvent utilizate datorit calitilor lor: rapide, cu mare
sensibilitate i mai ales specificitate diagnostic, cu valene terapeutice i
aproape lipsite de complicaii i contraindicaii.
3.1. Indicaiile diagnostice
Indicaiile diagnostice pot fi dictate: de simptome, de nevoia de
supraveghere sau de depistere a malignitii, sau de nevoia de prelevare a
unei probe bioptice.
a) Dictate de un examen radiologic anterior
O stenoz colonic poate avea o varietate de posibile diagnostice
(spasm, cancer colorectal, ischemie, colit radic, diverticulit, aderene,
boal inflamatorie, endometrioz, patologie extracolonic), de aceea pentru
stabilirea unui diagnostic precis este necesar colonoscopia.
b) Dictate de simptome:
- Simptome dispeptice care persist n pofida unui tratament de prob.
Dispepsia corespunde unui disconfort resimit n etajul abdominal superior i
reprezint o indicaie frecvent pentru EDS. S-a fcut o clasificare a
dispepsiilor care s diferenieze i necesitatea investigaiilor suplimentare,
astfel exist: dispepsie de tip ulceros, tip reflux, tip tulburare de motilitate
sau asociat sindromului de intestin iritabil. Cancerul gastric ns i toat
varietatea de afeciuni pancreato-biliare se poate manifesta prin orice tip de
dispepsie. Deci, simptomatologia nu ajut la diferenierea bolilor organice de
cele funcionale, fcnd dificil selectarea bolnavilor pentru EDS.
Diagnosticul endoscopic la aceti bolnavi este necesar deoarece ofer
posibilitatea prelevrii biopsiilor. n concluzie, nu exist parametri unanim
acceptai pentru selecia pacienilor cu dispepsie pentru EDS.
- Simptome dispeptice asociate cu semne sau simptome care sugereaz
o boal organic. Prezena semnelor clasice de alarm (scdere ponderal,
anorexie etc) indic EDS fr tratament de prob.
- Simptome gastrointestinale fr cauz aparent, de tipul durerilor,
diareei cronice, asociate sau nu cu scdere ponderal, reprezint o indicaie
pentru colonoscopie.
- Disfagia sau odinofagia.
Disfagia este rareori funcional i prezint indicaie pentru investigaii
suplimentare cum ar fi examenul cavitii bucale, a faringelui i eventual un
4

examen neurologic care s exclud boli neuromusculare, un examen


radiologic baritat de prim intenie poate indica prezena unui diverticul
Zenker. Odinofagia este cauzat de cele mai multe ori de leziuni inflamatorii
ale cavitii bucale sau ale faringelui, n cazul absenei acestor leziuni se
recomand EDS.
- Simptomatologia de boal de reflux gastroesofagian (RGE) care
persist sau recidiveaz n pofida unui tratament de prob cu inhibitori ai
secreiei acide. RGE afecteaz circa 44% din populaie cel puin odat pe
lun. O EDS la acest tip de pacient nu ar aduce beneficii. La pacienii care
nu rspund ns la un tratament de prob sau recidiveaz imediat dup
oprirea acestuia, EDS aduce un real beneficiu. La aceti bolnavi, EDS
evideniaz eroziuni, permind stabilirea severitii RGE i stabilirea
tratamentului de meninere pe termen lung. Amnarea EDS dup efectuarea
unei probe terapeutice are avantajul de a contribui la cedarea parial a
fenomenelor inflamatorii i la un diagnostic mai precis al esofagului Barrett
cu sau fr displazie sever. Diagnosticul esofagului Barrett va modifica
abordarea pacienilor prin nrolarea lor ntr-un program de supraveghere
endoscopic.
- Greaa i vrsturile persistente au cauze multiple metabolice,
neurologice, gastrointestinale etc. n cazul suspicionrii unei cauze
gastrointestinale, examenul EDS este indicat ca prim intenie, deoarece are
urmtoarele avantaje: prelevare de biopsii, extragere de bezoari, dilatare
pneumatic a unei stenoze pilorice.
- Hemoragia digestiv superioar (hematemeza sau melena) reprezint
o indicaie pentru EDS diagnostic avnd i viz terapeutic.
- Hemoragia digestiv inferioar manifestat prin rectoragie sau
sngerri oculte, cu sau fr anemie feripriv, reprezint o indicaie absolut
pentru colonoscopie. Rectoragia poate avea urmtoarele cauze: hemoroizi,
fistul anal, polipi, cancer colorectal, ulcer solitar, diverticuloz, anomalii
vasculare (angiodisplazie, malformaii arterio-venoase, angioame, varice
colonice), boli inflamatorii intestinale (rectocolit ulcero-hemoragic, boala
Crohn, infecioase), colita ischemic, colita radic, endometrioza, anomalii
situate deasupra valvei ileo-cecale (hemoragie digestiv superioar,
diverticul Merckel).
c) Dictate de nevoia de supraveghere sau de depistare a malignitii,
unor boli ca:
- Ulcerul gastric. Orice leziune gastric ulcerativ trebuie considerat
malign pn la proba contrarie examen anatomopatologic efectuat la
biopsii prelevate din cele patru cadrane. Aspectul EDS stabilete corect
diagnosticul n 85% din cazuri, iar cnd sunt prelevate biopsii, n 95%. Nu
5

este necesar confirmarea EDS a unui ulcer de canal piloric evideniat


radiologic dect dac nu rspunde la tratament. Dac benignitatea ulcerului
gastric a fost dovedit, nu se consider necesar repetarea EDS pentru a
controla vindecarea. EDS de control poate fi indicat doar atunci cnd s-a
suspicionat malignitate la prima investigaie i nu a fost confirmat
histologic.
- Polipoze adenomatoase familiale. Asocierea acestora cu cancerul
colorectal este bine cunoscut. La aceti pacieni se ntlnesc deseori i
polipi adenomatoi duodenali cu localizare frecvent n aria periampular cu
risc de malignitate duodenal. Acest risc poate fi maxim la cei cu sindromul
Gardner, care asociaz i adenoame gastrice i polipi glandulari fundici. La
aceti pacieni se recomand EDS periodic cu endoscop cu vedere axial i
lateral.
- Polipii gastrici sunt leziuni rare, de cele mai multe ori hiperplastice.
n rarele situaii cnd sunt de tip adenomatos, au un procent ridicat de
malignitate, proporional cu dimensiunea polipului (un polip de 2cm conine
n proporie de 60% o leziune neoplazic incipient). Diferena dintre un
polip adenomatos i unul hiperplastic nu se poate face corect endoscopic i
nici prin examenul histologic, regula este polipectomia i examenul ntregii
piese. n cazul polipilor hiperplastici nu este necesar supravegherea EDS
dect la 2-4 ani.
- Esofagul Barrett este o leziune premalign care asociaz un risc de
adenocarcinom esofagian. Necesitatea supravegherii este de a identifica
displazia precursorul malignitii prin biopsia mucoasei dup un protocol
fix, de a o ncadra n moderat sau sever i de a supune apoi pacienii fie la
un tratament cu IPP si eventual de eradicare endoscopic a epiteliului Barrett
cu continuarea supravegherii periodice, fie de a indica esofagectomie.
- Diagnosticul de certitudine pentru majoritatea afeciunilor colonului
rezid ntr-un diagnostic histologic prin biopsierea leziunilor. De aceea
colonoscopia este indicat n: bolile inflamatorii ale colonului (rectocolit
ulcero-hemoragic, boala Crohn), colitele infecioase, colita radic i cea
ischemic, diverticuloz, endometrioz.
- Polipi sau cancer colorectal curabil pentru evidenierea leziunilor
sincrone. n aceste cazuri se evaluiaz colonoscopic ntregul colon al
pacientului. Dac leziunea primar nu este curabil nu se indic continuarea
colonoscopiei, care ar aduga un disconfort inutil.
- Evaluarea postoperatorie a unui pacient cu cancer colorectal curabil
pentru identificarea leziunilor metacrone, pune dou probleme: decelarea
unei recidive la nivelul gurii de anastomoz (la 6 luni postoperator),
decelarea unui polip adenomatos sau cancer colorectal metacron (dup 1 an).

- Evaluarea postpolipectomie pentru identificarea leziunilor


metacrone, are loc dup rezecia unui polip adenomatos, mai ales dac
acesta depete 1cm, dac are o structur viloas, sau dac au fost mai muli
polipi. Intervalul pentru urmtoarele colonoscopii trebuie s fie 3 ani i apoi
5 ani. Supravegherea colonului pentru a diagnostica i rezeca orice polip este
justificat de scderea mortalitii prin cancer colorectal.
- Evaluarea pacienilor cu istoric familial de cancer colorectal
(polipoze, sindromul HNPPC sau cancer sporadic). Pentru polipoza
adenomatoas familial i sindromul HNPCC se recomand efectuarea
colonoscopiei din 2 n 2 ani ncepnd de la 25 ani.
d) Dictate de nevoia de prelevare a unui specimen bioptic
- Biopsia de intestin subire n protocolul diagnostic al sindroamelor de
malabsorbie intestinal este absolut necesar. Aceasta are avantajul
prelevrii biopsiilor sub viziune direct, mai ales n cazul leziunilor
parcelare.
- Anomaliile suspecte evideniate de examenul radiologic (zone de
rigiditate, defecte de umplere sau imagini de adiie etc)
- Evaluarea pacienilor cu rectocolit ulcerohemoragic se face prin
colonoscopie total cu biopsii prelevate pe toat lungimea colonului.
e) Indicaii dictate de nevoia de depistare a:
- Varicelor esofagiene la pacieni cu ciroz hepatic care nu au
sngerat. EDS ajut n acest caz la stadializarea afeciunii, descrierea
mrimii varicelor, a prezenei venulelor dilatate marcajelor murale roii i
deci la cunoaterea parametrilor cu valoare predictiv pentru a putea
identifica pacienii cu riscul cel mai mare de sngerare i care ar putea
beneficia de msuri profilactice.
- Leziunilor induse de ingestia de substane caustice. n acest caz EDS
se recomand s fie efectuat precoce pentru a identifica pacienii fr
leziuni, care pot fi externai i cei cu leziuni eso-gastrice care trebuie
urmrii atent. La acetia se recomand efectuarea unei a doua EDS la dou
sptmni dup ingestie, pentru a controla procesul de vindecare i
dezvoltarea eventualelor complicaii.
- Cancerului colorectal. Acesta reprezint cel mai frecvent cancer
digestiv n rile dezvoltate. Se recomand ca dup 50 ani s se efectuieze
colonoscopii din 10 n 10 ani pentru diagnosticarea precoce a lui.
3.2. Indicaii terapeutice

Indicaiile terapeutice sunt n continu completare odat cu


dezvoltarea de noi tehnici i noi echipamente endoscopice. Pn n prezent
se aplic n cazul:
-Hemoragiei digestive superioare (HDS) variceal sau
nonvariceal
Identificarea sursei de sngerare, n acest caz, trebuie s fie
completat de manevra terapeutic dictat de leziune. O leziune ulceroas cu
chiag, probabil nu va beneficia de terapia endoscopic, n schimb, cea cu vas
vizibil va trebui s fie tratat prin electrocoagulare, laser, argon sau injecie
cu adrenalin 1/10000, deoarece are risc de recuren a sngerrii foarte
mare. Diagnosticul varicelor esofagiene nu aduce nici un beneficiu
ciroticului care sngereaz dect dac EDS se va continua cu sclerozarea sau
ligaturarea varicelor esofagiene.
- Eradicarea varicelor esofagiene se realizeaz prin scleroterapie
sau ligatur cu benzi elastice.
- Extragerea de corpi strini este o metod a crei complexitate
depinde de tipul corpului strin. De cele mai multe ori este simpl, fr
riscuri deosebite i reprezint primul tratament n aceste situaii.
- Dilatarea stricturilor benigne este metoda care reprezint
standardul terapeutic.
- Tratamentul paleativ al stenozelor maligne const n tunelizare cu
laser i protezare.
- Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian const n suturi
endoscopice.
- Polipectomia gastric poate fi considerat o manevr pur
diagnostic.
- Tratamentul cancerului precoce prin mucosectomie este un
tratament considerat deocamdat experimental.
- Gastrostomia percutan endoscopic a nlocuit n mare msur
varianta chirurgical.
- Polipectomia constituie cca. 95% din indicaiile de terapie
colonoscopic, restul de 5% din indicaii sunt reprezentate de:
- Extragerea de corpi strini colonoscopic.
- Hemostaza colonoscopic a unor leziuni.
- Dilatarea stenozelor benigne i maligne
- Tratamentul paleativ al cancerului de colon.
- Tratamentul pseudoobstruciei sau volvulusului.
Endoscopia digestiv superioar versus examen radiologic baritat

Cnd indicm o anumit investigaie paraclinic, trebuie avute n


vedere avantajele i dezavantajele ei. Pentru EDS, alternativa clasic este
examenul radiologic baritat. Avantajele acestuia din urm sunt: costul mic,
posibilitatea de evaluare a tulburrilor motorii i a golirii lumenului
esofagian i gastric, vizualizare mai bun a membranelor, inelelor i
diverticulilor. Dificulti pot aprea la cei care nu colaboreaz cu o poziie
fix, la cei cu o intervenie chirurgical anterioar, la care interpretarea
rezultatului este dificil.
Hemoragia digestiv superioar nu reprezint o indicaie pentru
examenul radiologic, deorece: sulfatul de bariu interfer cu rezultatele altor
examene ce se pot dovedi necesare (EDS, angiografia); nu identific
segmentele de hemoragie; nu are capaciti terapeutice. n acest caz EDS
este mult mai sensibil i mai specific dect examenul radiologic.
Dei se consider c EDS i examenul radiologic baritat sunt tehnici
complementare, se constat c de cele mai multe ori n cazul leziunilor
organice EDS este superioar i suficient. Precizia diagnostic, posibilitatea
prelevrii de material bioptic i posibilitile terapeutice pun n umbr
radiologia. Examenul radiologic se recomand ca mijloc iniial de
investigare n urmtoarele cazuri: n evaluarea tulburrilor de motilitate, a
inelelor, a membranelor i pentru evidenierea fistulelor. n restul situaiilor
EDS trebuie s reprezinte prima linie de investigaie.

4. Contraindicaiile endoscopiei i ale colonoscopiei


Dei puine, contraindicaiile absolute trebuiesc precizate nainte de
stabilirea fiecrei indicaii pentru EDS.
Contraindicaii absolute:
- Cnd riscul pentru viaa bolnavului este mai mare dect beneficiul
maxim scontat. Aceast situaie este ntlnit n caz de insuficien cardiac
sau respiratorie grav, stare de oc. Refuzul pacientului reprezint
deasemeni contraindicaie.
- Perforaia cunoscut sau suspectat la nivelul tractului digestiv
reprezint o contraindicaie absolut. Insuflarea aerului n timpul EDS ar
mri contaminarea cavitii peritoneale sau ar putea transforma o perforaie
acoperit ntr-una liber.
Contraindicaii relative:
- Afeciunile cardiopulmonare decompensate. La pacienii cu
insuficien respiratorie sever, dac se decide efectuarea EDS cu sedare
contient, se indic intubaie endotraheal i eventual ventilaie mecanic.
- Infarctul miocardic recent. La pacienii cu HDS, stabili
hemodinamici, se poate totui efectua EDS n perioada postinfarct fr mari
riscuri.
- Diverticul Zenker voluminos nu necesit confirmare EDS. n cazul
cnd EDS este recomandat pentru un alt motiv (suspiciune de neoplazie,
HDS), se poate folosi, utiliznd intubare pe fir ghid.
- Tulburrile de coagulare ar trebui s fie corectate nainte de EDS.
De cele mai multe ori ns este imposibil de ateptat corectarea parametrilor
de criz sanghin la un pacient cirotic cu hemoragie. Acesta va beneficia
imediat de ligatura sau sclerozarea varicelor nainte de corectarea
parametrilor de coagulare.
- Sarcina, mai ales n ultimul trimestru. Riscul este destul de mic,
totui se recomand precauie. Se va apela la EDS numai cnd indicaia este
major (hemoragie digestiv).
- n perioada postoperatorie imediat dup o intervenie
chirurgcial, EDS ar trebui evitat existnd riscul dehiscenei anastomozei.
- Colonoscopia ar mai trebui evitat n: inflamaiile acute severe ale
colonului, peritonit, dializ peritoneal, ascit, boal hemoragipar
10

- Epilepsia necontrolat, cu crize frecvente, constituie o contraindicaie fr sedare.


- Anevrism aort voluminos
- Dializ peritoneal i ascit (infecie).

5. Complicaiile endoscopiei i ale colonoscopiei


Cu toate c numrul de EDS i colonoscopii a crescut continuu n
ultimii ani, complicaiile acestor investigaii au sczut datorit pregtirii mai
bune a endoscopitilor, monitorizrii mai bune a pacientului n timpul
procedurii i a impunerii unor norme pentru splarea endoscoapelor i
accesoriilor. Mortalitatea asociat EDS este n jur de 0,006%, legat n
general de efectuarea ei n urgen hemoragic. Cele mai frecvente
complicaii sunt cardio-pulmonare, corelate cu anestezia i intubarea
efectiv.
Riscurile EDS i ale colonoscopiei sunt corelate cu urmtorii
parametri:
tipul de procedur (diagnostic sau terapeutic);
utilizarea anesteziei sau sedrii;
utilizarea monitorizrii;
persoana care efectueaz EDS, gradul ei de experien;
tipul bolnavului: tnr sau btrn, pregtit sau nu, cu indicaie
stabilit de gastroenterololog;
motivul EDS (urgen sau nu);
unde se efectuiaz (spital sau cabinet particular);
cum se asigur urmrirea i recuperarea dup EDS;
Dintre toi aceti parametri cei mai importani sunt sedarea i anestezia.
5.1.Complicaiile endoscopiei
Complicaiile pulmonare se consider c se datoreaz premedicaiei
cu benzodiazepane (amplitudinea micrilor respiratorii scade) sau cu
narcotice, intubaiei orofaringiene i elevrii diafragmului datorit distensiei
gastrice.
Aspiraia n cile respiratorii cu pneumonie secundar este favorizat
de anestezia local faringian, mai ales n combinaie cu sedarea.
Pneumonia, este ns extrem de rar, fiind ntlnit mai ales la bolnavii
examinai pentru hemoragie digestiv superioar, n urgen sau la pacienii
cu leziuni obstructive, mai ales dac sunt btrni. Prevenia acestei

11

complicaii se face utiliznd n timpul procedurii aspiraia secreiilor orofaringiene la pacienii cu risc.
Hipoxemia se produce cnd puls-oximetria indic o scdere a
saturaiei de O2 cu peste 4% sau o saturare a Hb sub 90%. Este un incident
frecvent ntlnit (cca.50% cazuri), dar care are rar consecine clinice i
necesit foarte rar intervenie. Este mai frecvent i mai sever la pacieni
peste 65 ani, cu Hb sub 10g/dl, obezi i eventual cu BPOC. Utilizarea pentru
sedare a combinaiei benzodiazepine + opiacee mrete riscul de hipoxemie.
Hipoxemia oblig la urmtoarele msuri: se cere pacientului s efectueze
respiraii ample; se crete debitul oxigenului la 2-4 l/min; se scoate
endoscopul; se administreaz flumaxenil.
Stopul respirator. n condiiile apariiei acestui incident, procedura
trebuie imediat oprit i endoscopul scos. Bolnavul se asist ventilator cu
balon Ambubag i se alerteaz echipa de resuscitare.
Complicaiile cardiace
Aritmiile (extrasistolele atriale i ventriculare) se ntlnesc la pn
50% din EDS, dar au rareori manifestare clinic. Modificrile cardiace sunt
mai frecvente la coronarieni, la care se recomand utilizarea monitorizrii
EKG n timpul procedurii.
Suplimentarea O2 n timpul EDS s-ar prea c determin scderea att
a complicaiilor pulmonare ct i a celor cardiace, motiv pentru care este
indicat la persoanele peste 65 ani.
Complicaiile infecioase se datoreaz splrii incorecte a
instrumentarului, de aceea s-au introdus norme de splare a endoscoapelor i
accesoriilor aferente care au redus riscul transmiterii oricrei infecii.
Bacteriemia const n trecerea germenilor aflai n mod natural din
orofaringe n circulaia sanghin datorit instrumentarului EDS. Ea este un
eveniment rar (cca.4% cazuri). n cazul cnd EDS se asociaz cu o tehnic
terapeutic, n special dilatarea de stenoze sau sclerozarea de varice
esofagiene, riscul bacteriemiei crete pn la 30%. Dei endocarditele
bacteriene post EDS sunt rare, se recomand la cei cu risc mare (proteze
valvulare, antecedente de endocardit, valvulopatii, unturi pulmonare)
profilaxie cu antibiotice (amoxicilin i gentamicin).
Un aspect care trebuie amintit este acela c nu numai pacientul dar i
endoscopistul i echipa sa prezint risc de infecii (H. Pylori, viruii hepatitei
B, C etc.), de aceea este obligatorie purtarea de mnui, mti i evitarea
contactului cu secreiile bolnavului.
Perforaia este o complicaie grav, dar din fericire extrem de rar n
timpul EDS diagnostice i rar n timpul manevrelor terapeutice, avnd un
maxim de inciden (0,2-2,6%) n cursul dilatrilor esofagiene. Perforaia
este mai frecvent la nivelul faringelui i a esofagului cervical, datorndu-se
12

greelilor de tehnic, unui diverticul Zenker nesuspectat sau osteofitelor


cervicale. Riscurile unei perforaii mai pot aprea i n cazul trecerii
endoscopului cu for prin stenoze maligne, tunelizarea tumorilor cu laser,
prelevarea de biopsii profunde .a. Dac s-a produs eventual o perforaie, se
recomand internarea imediat a pacientului.
Hemoragia este raportat cu o frecven de pn la 0,1%. Ea survine
mai frecvent n timpul sclerozrii varicelor esofagiene, dilatrilor,
polipectomiilor i terapiei cu laser sau argon. Alt posibil situaie este
producerea unor rupturi mucoase la nivelul jonciunii gastro-esofagiene n
timpul manevrei de retroflexie. n cazul oricrei sngerri trebuie luate
msuri urgente: se interneaz bolnavul, se preleveaz snge pentru testele
uzuale, se monitorizeaz semnele vitale i se anun echipa chirurgical.
Complicaiile neobinuite ale EDS sunt extrem de rare. Ele pot fi:
Methemoglobinemia i reacii alergice sistemice care pot apare n
urma utilizrii anesteziei locale;
Hiperamilazemia tranzitorie este de obicei datorat izoenzimei
salivare sau hipertrofiei glandelor salivare;
Hematomul duodenal asociat sau nu cu pancreatit acut pot surveni:
post biopsie duodenal, colangiopancreatografie retrograd endoscopic,
manipularea endoscopic a papilei;
Crize hipertensive i tahicardie ventricular pot aprea la pacieni cu
feocromocitom;
Hiperglicemia poate aprea la pacienii non-diabetici;
Alte complicaii: apariia unei hemoragii dintr-o fistul aortoesofagian, ruperea unei hernii ombilicale la un pacient cu ascit, embolism
cerebral fatal la un pacient cu ulcer duodenal i fistul duodeno-cav,
obstrucia venei cave superioare, ileus prelungit .a.
n concluzie: EDS este o metod de investigaie cu indicaii multiple,
aproape fr contraindicaii i cu complicaii puine. Ca orice act invaziv
poate produce ns complicaii fatale, care trebuie puse n balan atunci
cnd indicm EDS.
5.2.Complicaiile colonoscopiei
Colonoscopia este asociat cu complicaii diverse, legate de:
pregtirea colonului, sedare i anestezie, infecii i instrumentare. Frecvena
acestor complicaii este dependent de mai muli factori: vrsta pacientului,
indicaie, tipul procedurii (diagnostic sau terapeutic), locul unde se
efectuiaz (cabinet sau spital), folosirea anesteziei sau sedrii, gradul de
performan i experiena endoscopistului.

13

Pregtirea colonului pacientului depinde de vrsta pacientului,


indicaia pentru procedur, modul de pregtire .a. Cnd se utilizeaz metoda
care are la baz purgaia pot aprea: deshidratare, dezechilibre hidroelectrolitice, crampe abdominale, dureri musculare, vrsturi. Utilizarea
manitolului adaug riscul exploziei, motiv pentru care este prohibit. La
folosirea lavajului colonic pot aprea att deshidratare ct i hipervolemie,
greuri, vrsturi, aspiraie, aritmii, ocluzie .a. De aceea, pacienii cu stare
general afectat trebuie pregtii n spital.
Premedicaia colonoscopiei este mai frecvent dect in cazul EDS,
dureaz mai mult i creiaz disconfort. Folosirea pacientului sedat, care nu
poate protesta cnd se folosesc tehnici agresive, incorecte, mrete numrul
complicaiilor. Peste 90% dintre pacieni pot suporta o colonoscopie total
fr sedare, dei resimt un disconfort important.
Instrumentarea conduce la:
- Durere abdominal, prezent practic la toate colonoscopiile fr
sedare. Disconfortul se poate reduce prin: folosirea n loc de aer pentru
insuflare a CO2 care este rapid absorbit de mucoasa colonic; o tehnic de
instrumentare bun, blnd, cu evitarea formrii buclelor.
- Distensia postprocedur se datorete unei valve ileocecale patent.
n cazuri severe se recomand plasarea unui tub de gaze (canula de irigator).
- Bacteriemia se ntlnete n cca.5% dintre colonoscopii. Bolnavii
predispui riscurilor de endocardit bacterian sunt cei cu: proteze
valvulare, endocardit n antecedente, unturi sistemico-pulmonare, proteze
vasculare sintetice recente (sub 1 an), neutropenie. La pacienii cu risc
trebuie asigurat profilaxia cu antibiotice, tiind c cele mai frecvente
bacterii sunt aerobi Gram negativi (mai des E. Coli) i rar anaerobi. Se
recomand: pentru pacienii care nu sunt alergici la penicilin amoxicilina;
iar pentru cei alergici la penicilin vancomicin sau teicoplanin urmate de
gentamicin. S-au mai ntlnit i alte complicaii infecioase la pacienii cu
risc crescut, cum ar fi: septicemie, peritonit, meningit.
- Anomaliile cardio-vasculare se identific pe EKG, fr a avea
manifestare clinic: aritmii diverse, modificri ale segmentului S-T.
Pacienii cu risc cardio-vascular i vrstnicii trebuie monitorizai cardiac
obligatoriu n timpul procedurii.
- Refluxul vago-vagal pare a fi cauzat de ntinderea mezenterului i de
folosirea unor doze mai mari de midazolin pentru sedare. Se manifest prin:
bradicardie, hipotensiune, rcirea tegumentelor. Se poate administra atropin
i.v. pentru ameliorarea rapid a simptomelor.
- Hemoragia este ntlnit foarte rar n procedurile diagnostice i n 12% n procedurile terapeutice. Poate fi intraluminal sau intra-dural.

14

Hemoragia intraluminal este corelat cu biopsia, n cazul


colonoscopiilor diagnostice, cu tehnicile mai agresive de mpingere a
endoscopului; n cazul procedurilor terapeutice apare cel mai des la
polipectomiile dificile. Hemoragiile pot fi:
imediate, caz n care rezolvarea se face pe loc, endoscopic, prin
prinderea pediculului restant n ans cu hemostaz mecanic,
injectarea de alcool sau adrenalin sau folosirea cuagulrii cu
plasm-argon;
tardive, pn la 24 zile post-procedur, cnd se folosete curent de
coagulare. Aceasta reprezint foarte rar o cauz de deces.
Tratamentul paleativ al cancerului de colon este asociat, de asemenea,
cu risc mare de complicaii hemoregice.
Hemoragia intra-abdominal este determinat de rupturi splenice,
hepatice, seroase sau mezenterice. Exist foarte puine cazuri de ruptur de
splin i se pare c este favorizat de traciunea exercitat pe ligamentul
spleno-colic, mai ales dac exist aderene. Se poate manifesta la 6...24 ore
sau la cteva zile dup procedur, prin durere n hipocondru stng,
hipotensiune ortostatic sau chiar oc hipovolemic.
- Perforaia este o complicaie foarte rar (sub 0,4%) datorat
nepriceperii medicului. n cazul tehnicilor terapeutice, pe primul loc ca
frecven a perforaiilor este situat rezecia polipilor sesili. Sediul
perforaiei este ades n regiunea recto-sigmoidian (lumen mic) i cecul
(perete subire). Ea trebuie suspectat cnd observm o imagine deosebit
(grsime mezenteric) sau n prezena urmtoarelor semne: distensie
abdominal ireductibil, schimbarea brusc a rezistenei la naintarea
colonoscopului, creterea acut a durerii, imposibilitatea meninerii
distensiei colonului. Evoluia depinde de precocitatea diagnosticului i
instaurarea tratamentului conservator (repaos intestinal, aspiraie, antibioterapie, urmrire) sau chirurgical (laparoscopic sau laparotomie). Repararea
perforaiilor mici este posibil prin aplicarea endoscopic de clipuri
metalice.
- Rupturile seroase diastatice se datoreaz inflaiei excedentare cu aer
a colonului i se ntlnesc ades la nivelul cecului.
-Volvusul este o complicaie rar, colonoscopia fiind indicat n
tratamentul lui, dar excepional se poate complica cu volvulus sigmoidian
sau la nivelul cecului.
- ncarcerarea colonoscopului ntr-o hernie;
- Embolia pulmonar;
- Disecie de anevrism de aort nesuspectat.
Complicaii speciale legate de colonoscopia terapeutic:
15

- Arsurile mucoasei pot aprea pe peretele opus polipului, cnd acesta


este mare i endoscopistul nu-l mic suficient n timpul polipectomiei.
Arsurile transmurale se datoreaz folosirii unui curent de putere prea mare
sau pe o perioad prea lung, mai ales n cazul polipilor sesili sau cu pedicul
gros. Se manifest dup procedur cu febr, dureri, leucocitoz, uneori
hemoragie sau perforaie ntrziat;
- Polipectomia incomplet este mai ales o dificultate survenit n
cazul polipilor mari, sesili; uneori polipectomia incomplet este aleas
intenionat la astfel de polipi.
- Explozia este legat, n faza de pregtire a colonului, de utilizarea
manitolului, din care sub aciunea bacteriilor se produc gaze explozive n
prezena curentului aplicat pentru procedur. Acest pericol este complet
nlturat dac se folosete pentru insuflaie CO2.
-Rezecia accidental a stromei ureterosigmoidiene, rezecia
accidental a bontului apendicular sau a unui diverticul n deget de mnu.
Mortalitatea legat de colonoscopie este foarte mic (sub 0,3%), dar
este posibil.
n concluzie: indicaiile colonoscopiei sunt multiple i n continu
expansiune; contraindicaiile sunt numeroase, dar trebuie interpretate n
funcie de pacient i de experiena colonoscopistului; complicaiile dei
destul de rare, sunt suficiente i uneori grave.

16

6. Evaluarea, monitorizarea i pregtirea pentru


endoscopie i colonoscopie
Efectuarea unei endoscopii trebuie s cuprind obligatoriu
urmtoarele etape: evaluarea pacientului i obinerea consimmntului
informat, pregtirea bolnavului, a endoscopului dar i a endoscopistului,
sedarea sau anestezia pacientului, efectuarea tehnicii propriu-zise,
recuperarea pacientului i urmrirea lui imediat.
6.1.

Evaluarea i pregtirea bolnavului

Att n cazul endoscopiei superioare ct i a colonoscopiei, bolnavul


trebuie s neleag despre ce fel de procedur este vorba i s i se dea ansa
s o accepte sau s o refuze n deplin cunotin de cauz.
Exist n principiu dou modaliti prin care un pacient ajunge ntr-un
serviciu de endoscopie: la indicaia gastroenterologului sau la indicaia unui
alt serviciu. Endoscopistul poate consulta el nsui pacientul pentru a se
asigura de indicaie, de absena contraindicaiilor sau poate efectua
endoscopia la indicaia serviciului care l-a recomandat.
Consimmntul informat este obligatoriu pentru practica medical
prudent iar acesta trebuie obinut n scris. Dac pacientul nu este capabil s
consimt (probleme psihice sau stare general influent), medical poate lua
decizia n interesul pacientului. n cazul minorilor, prinii sunt delegai
pentru consimmnt. Cnd se efectuiaz o procedur considerat riscant
este bine s v sftuii cu ali endoscopiti i eventual cu un chirurg, precum
i cu familia pacientului, pentru a v asigura de suport.
Consimmntul trebuie dat de pacient n mod liber, doctorul avnd
obligaia de a informa n mod realist asupra urmtoarelor aspecte: motivul
pentru care este necesar intervenia, avantajele, dezavantajele, riscurile i
limitele, complicaiile posibile, alternativele la neefectuare, modalitatea de
realizare, gradul de discomfort, posibilitile de sedare.
Este recomandat s se in o eviden strict asupra punctelor
discutate cu pacientul prin folosirea unei fie standard, care s menioneze
fiecare punct i care s fie alturat documentelor medicale.
17

Pacientul trebuie informat c n cazul sedrii sau a anesteziei nu poate


s conduc dup endoscopie i trebuie nsoit.
Evaluarea pacientului este recomandabil s se fac i nainte de
procedur, pentru a se identifica dac exist riscuri deosebite (vrst
naintat, boli cardio-vasculare, cerebrale, insuficien hepatic, anemie, oc,
obezitate morbid) i este nevoie de precauii suplimentare n ceea ce
privete sedarea i supravegherea.
Pregtirea pacientului
n cazul EDS pregtirea const n post de 4-6 ore nainte de
procedur, se prefer efectuarea dimineaa, dup o noapte de post. n cazuri
speciale (stenoz piloric, acalazie, stenoz esofagian) se recomand
perioade mai lungi de post i aspiraie cu un tub cu calibrul mare. n cazul
examinrii n urgen a unor bolnavi cu hemoragie digestiv superioar, se
indic aspiraia i lavajul gastric. Bolnavul trebuie s se dezbrace parial, si scoat ochelarii i eventual protezele dentare i s se mbrace ntr-un
echipament de spital uor de scos la nevoie.
n cazul colonoscopiei, pregtirea pacientului este mai complex, el
trebuind s urmeze un protocol de curare a colonului. Este absolut necesar
s nu existe materii solide n lumen, prezena unui lichid maroniu-glbui este
acceptat, deoarece poate fi aspirat. Cu o sptmn nainte de efectuarea
colonoscopiei, pacientul trebuie s opreasc orice medicaie care conine
fier. Pentru cei care se trateaz cu trombostop acesta trebuie oprit cu 3-4 zile
nainte de procedur. Diabeticii insulino-dependeni este de preferat s fie
internai pe perioada pregtirii pentru monitorizarea glicemiei. Este de
preferat ca acetia s fie programai dimineaa la prima or, pentru a putea
ntrzia doar prima doz de insulin.
n general, pregtirea pentru colonoscopie const n: restricie
alimentar, aport lichidian crescut, purgative administrate local. Pregtirea
cu clisme de tipul Fleet sau cu ap cldu se folosesc doar pentru
rectosigmoidoscopie.
n ceea ce privete restricia alimentar, se sftuiete pacientul s
consume mai puine alimente bogate n fibre iar n preziua investigaiei s-i
limiteze dieta la lichide clare (supe, sucuri). Nu se admite laptele deoarece
determin prezena unui reziduu ceos care face imaginea neclar. Aportul
lichidian poate ajunge la 4-5 litri. Administrarea oral a purgativelor
(Fortrans, Endofelk) se ncepe n seara precedent procedurii i se repet
dimineaa, cu 4-5 ore nainte de colonoscopie. Administrarea purgativelor
trebuie s in seama de problemele speciale ale pacientului (insuficien
renal, dezechilibre hidro-electrolitice, tratamente diuretice) i de posibilele
complicaii. Dac pregtirea este discutabil, se efectuiaz o clism
evacuatorie pentru siguran.
18

La colonoscopie bolnavul trebuie parial dezbrcat de haine i


mbrcat cu echipament de spital. Pacientul se aeaz pe pat n decubit
lateral stng, poziia standard n care se ncepe colonoscopia. n timpul
procedurii este foarte probabil s i se cear s-i schimbe poziia n decubit
dorsal sau lateral drept.
6.2. Sedarea i anestezia
n cazul EDS anestezia faringian cu spray sau gargar cu xilin este
suficient n cazul endoscopiei diagnostice. Ea nu trebuie folosit n cazul
anesteziei generale, putnd favoriza complicaii pulmonare. Singurele efecte
adverse sunt cteva cazuri de methemoglobinemie induse de xilin.
Sedarea i anestezia, dei uureaz munca doctorului, aduc cteva
dezavantaje demne de luat n seam: s-a nregistrat, la pacienii vrstnici i
cu patologie asociat, o cretere a morbiditii i mortalitii, majoritatea
complicaiilor fiind respiratorii, de aceea se prefer o sedare contient care
s permit comunicarea cu bolnavul. Ideal, sedarea modern ne-ar cere s
renunm la amnezie.
Benzodiazepinele diazepamul sau midazolamul sunt considerate a
avea o marj mare de siguran. Diazepamul are ca singur dezavantaj riscul
tromboflebitei la injectarea intravenoas. Efectul dorit al diazepamului este
anxioliza, amnezia retrograd i colaborarea. Experiena endoscopistului l
poate face s recunoasc momentul cnd sedarea este suficient.
Dezavantajul deazepamului const n timpul de njumtire (40 ore) i
persistena unor metabolii activi pn la 5 zile. Punnd n balan cele 5-10
minute de durat a endoscopiei i zilele n care acionez diazepamul
concluzia este c el este departe de a fi un drog ideal.
Medazolamul are o aciune mai puternic dect diazepanul, are
avantajul lipsei riscului de tromboflebit i al unui timp de njumtire mult
mai scurt (cca.2 ore). Doza lui uzual este de 2 mg.
Exist antagoniti (flumazenil) ai benzodiazepinelor care sunt foarte
activi n urgen i care nu trebuie s lipseasc din laboratorul de endoscopie
unde se administreaz intravenous.
Opiaceele sunt utilizate n asociaie cu benzodiazepinele datorit
aciunii lor analgetice. Frecvent se utilizeaz petidina (Mialgin, Demerol) 50
mg.i.v. urmat de o doz minim de diazepam 2-10mg. Avantajul opiaceelor
este producerea unei stri de euforie, fr a altera controlul.
Anestezia general este rar indicat, fiind rezervat manevrelor
complexe la copii, alcoolici i toxicomani. n unele ri europene se
utilizeaz o anestezie de scurt durat, utiliznd Propofolul, un drog nou
care se bucur de mult siguran. El nu poate fi ns administrat dect de
anestezist.
19

n concluzie, regimurile standard utilizate pentru endoscopie sunt


prezentate n tabelul 1.

.
Tabelul 1. Regimuri standard pentru endoscopie
Situaie
Sedare sau anestezie
EDS obinuit (95% cazuri)
anestezie local faringian cu xilin
Colonoscopie diagnostic
absena sedrii
Tineri anxioi
2-10mg diazepam + petidin 25-50mg.
Peste 70 ani
2-10mg diazepam
Suspiciune de leziune duodenal
buscopan 20-40mg.iv. sau glucagon 0,10,5mg iv.
n cazul colonoscopiei, recomandrile de sedare i anestezie sunt
asemntoare cu cele indicate n cazul EDS, cu excepia antispasticilor care
alungesc colonel i cu deosebirea c n cazul unor colonoscopii diagnostice
obinuite se prefer absena sedrii pentru ca pacientul s poat fi cooperant.
6.3. Pregtirea endoscopului i a endoscopistului
Endoscopistul trebuie s-i programeze interveniile, asigurndu-se
c are suficient timp la dispoziie n condiiile n care procedura se dovedete
a fi dificil. Pauza dintre EDS sau colonoscopii trebuie s fie suficient
pentru a permite s se realizeze o bun splare i dezinfecie a
instrumentarului.
Endoscopistul are obligaia de a se feri de posibilele accidente ce pot
apare n timpul procedurii prin purtarea unui echipament de protecie:
masc, halat, ochelari, mnui. nainte de fiecare procedur, medical trebuie
s se asigure c poate avea ncredere n: endoscopul folosit, asistenta de
endoscopie, existena tuturor accesoriilor necesare pentru o bun
funcionare, medicaia n caz de urgen (complicaii). Toate asistentele din
serviciul de endoscopie trebuie s ajute endoscopistul la efectuarea
procedurii, s fie capabile s asiste un stop cardio-respirator i s
administreze rapid medicaia cerut de medic.
naintea fiecrei proceduri, medicul trebuie s efectuieze
urmtoarele verificri:
- testeaz imaginea, uitndu-se prin ocular sau la ecran, ndreptnd
vrful endoscopului spre o imagine luminoas; spal sau terge lentilele;
- efectuiaz testul de alb pentru videoendoscop;
20

- testeaz dac angularea vrfului este suficient, rotind la maxim


rotiele;
- verific sistemul de frnare, avnd grij s nu-l lase tras;
- verific sistemul de insuflaie i aspiraie introducnd vrful
endoscopului ntr-un vas cu ap i apsnd parial butonul aer-ap, apoi
butonul de aspiraie;
- scoate endoscopul din ap i verific funcionarea sistemului de
splare cu ap prin apsarea complet a butonului aer-ap;
- verific valvele i le schimb periodic;
- lubrifiaz canalul de biopsie cu silicon, prin introducerea pensei de
biopsie pn cnd ea apare la captul distal al endoscopului, aplicarea a
cteva picturi de silicon i retragerea pensei.
Urmrirea precis a protocolului de endoscopie de ctre medic,
reprezint metoda cea mai bun de educaie a echipei de endoscopie.
6.4. Monitorizarea pacientului n timpul procedurii
Att n cazul EDS ct i al colonoscopiei, pacientul trebuie urmrit
clinic, i cel puin la cei sedai, un minim de parametri vor fi supraveghiai
obligatoriu TA, frecvena cardiac, frecvena micrilor respiratorii att
nainte de procedur ct i dup. Asistenta trebuie bine antrenat n
urmrirea funciilor vitale ale pacientului n timpul endoscopiei.
Una dintre frecventele modificri care apare n cursul manevrelor
endoscopice este reducerea saturrii oxigenului. Puls-oximetria se
recomand astzi ca standard pentru monitorizarea bolnavului n cursul
interveniei.
De asemenea, necesitatea unei linii venoase este considerat esenial
n timpul endoscopiei pentru:
- administrarea unor droguri: benzodiazepine, opiacee, flumazemil,
naloxone, anticolinergice;
- resuscitare de urgen.
n concluzie, pregtirea i supravegherea pacientului n timpul
procedurii reprezint precauii fundamentale, endoscopia nu trebuie
considerat o tehnic care poate fi efectuat oricum i oriunde.
6.5. Recuperarea i externarea
n cazul bolnavilor care au primit sedare sau anestezie general, dup
examinare acetia vor sta sub supraveghere medical 30 minute. Dup o or
se poate permite externarea n compania unui nsoitor cu indicaii clare s
nu conduc n ziua respectic. Pentru a externa bolnavul, trebuie s se in
21

seama ca: semnele vitale s fie stabile, s prezinte abilitate de a merge,


toleran la lichide, grea minim, lipsa durerii.
Pacientul trebuie s tie la externare care este diagnosticul i evoluia
lui ulterioar (tratament, urmrire).
Rezultatele endoscopiei vor fi nscrise pe hrtie pentru arhivare dar i
computerizat, pentru a putea fi consultate ori de cte ori este nevoie.

7. Tehnica endoscopiei digestive superioare


7.1. Echipament
Endoscopia const n parcurgerea i examinarea cu un instrument,
numit endoscop, a unei traiectorii destul de ntortochiate. Din acest motiv,
trebuie s cunoatem elementele de baz ale construciei sale, precum i
toate amnuntele tehnice pe care le utilizm n cursul endoscopiei.
Endoscoapele ca i colonoscoapele sunt din punct de vedere a
transmiterii imaginii de dou tipuri: cu fibre optice i vedeoendoscoape. n
cazul celor cu fibre optice, imaginea se transmite printr-un mnunchi de
fibre optice care realizeaz o imagine coerent la captul ocular al
endoscopului, pe cnd n cazul videoendoscoapelor imaginea este colectat
printr-un sistem electronic CCD (charge-coupled device) i prelucrat de
un videoprocesor pentru a reconstitui o imagine color de o mare rezoluie.
Din punct de vedere al direciei de acionare pot fi: cu vedere axial (Fig.1)
i cu vedere lateral. Pentru uzul obinuit se folosesc cele cu vedere axial,
cu un unghi de 90-130 grade, iar pentru investigaii speciale se folosesc cele
cu vedere lateral.
Endoscopul (Fig.1) este constituit din dou pri eseniale:
- Capul (extremitatea proximal), deine sistemul de conducere i
manevrare, sistemul de insuflare cu aer, splare, aspiraie, precum i pe cel
de vizualizare direct sau de transmitere a imaginii la monitor;
- Extremitatea distal, flexibil, terminat cu o poriune manevrabil
care rspunde la micrile efectuate de sistemul proximal, orienteaz
endosopul pe calea dorit. Captul distal este dotat cu sistemul care asigur
vizualizarea (lentil), un orificiu prin care se produce insuflarea, splarea,
aspiraia, canalul prin care ptrunde sonda de biopsie sau alte instrumente
(balon de dilatare, periu pentru citologie).
Pentru a se asigura funcionarea, se ataeaz la endoscop sistemul de
alimentare (sursa de lumin, aer-ap), pompa de aspiraie, firul de conexiune
la reeaua electric. ntre cap i extremitatea distal a endoscopului se afl
tubul de inserie, care este strbtut de deferite canale (aer-ap, biopsie), cu o

22

lungime variabil ntre 1-2 m, n funcie de segmentul de tub digestiv pentru


care este utilizat.

Fig.1 Schema general a unui endoscop


Capul endoscopului (Fig.2) este prevzut cu urmtoarele elemente:
(a) ocularul i rotia de focalizare, n cazul endoscoapelor cu fibre
optice; acest lucru este absent n cazul videoendoscoapelor, unde imaginea
este urmrit pe ecran;
(b) butonul de aer-ap asigur insuflaia i splarea; presarea
butonului cam pn la jumtate asigur insuflarea cu aer, iar apsarea pn
la capt produce jet de ap;
(c) butonul de aspiraie, utilizat pentru aspiraia secreiilor, excesului
de aer sau n cursul unor manevre intervenionale aspiraia unor polipi,
aspiraia varicelor n vederea ligaturrii etc;
(d) canalul de instrumentare (biopsie) cu diametrul uzual de 2,8 mm
are partea de introducere la nivelul extremitii cefalice, la dreapta ocularului
i strbate tot tubul de inserie, terminndu-se ntr-un orificiu de ieire la
nivelul captului distal. La endoscoapele cu vedere lateral, poarta de ieire
este prevzut cu un sistem de elevare controlat de la extremitatea cefalic;
(e,f) rotiele de manevrare, situate pe faa lateral (dreapt) a
endoscopului asigur mobilitatea controlat a vrfului printr-un sistem de
cabluri, care traverseaz toat lungimea tubului de inserie. Rotia mare (e)
asigur micarea vrfului n sus i n jos, iar rotia mic (f) asigur micarea
stnga-dreapta, cnd este micat n jos i respectiv n sus.
Tubul de inserie este strbtut pe toat lungimea de canalul de
instrumentare (biopsie), canalul de insuflaie i fibre optice. El este protejat
de un manon gradat n cm, care asigur o orientare asupra poziiei vrfului.

23

Fig.2 Capul endoscopului


Extremitatea distal flexibil i manevrabil are o lungime de circa
10 cm. Extremitatea distal (Fig.3) conine: poarta de ieire a canalului de
instrumentare, orificiul de insuflare, lentila i orificiul de iluminare.

Fig. 3 Extremitatea distal, manevrabil a endoscopului


Sursa de lumin folosete un arc de xenon sau lamp cu halogen,
intensitatea luminii fiind reglat prin filtre sau printr-o diafragm. n
interiorul sursei exist un sistem de rcire de tip freon i un sistem de
conectare a pompei de aer-ap.
24

Accesorii
Pensele de biopsie, confer posibilitatea de a preleva biopsii i de
aceea sunt constituite din dou cupe metalice, care se unesc formnd o
cavitate oval, prevzut sau nu cu un ac central i un tub care se termin
ntr-un sistem de manevrare ce asigur nchiderea i deschiderea cupei.
Modelele de pense de biopsie (Fig.4) s-au diversificat n ultimii ani,
ajungnd de la forma ovalar la cea cu aspect de dini de crocodil.
Dimensiunile cupei sunt diferite i ele n funcie de canalul endoscopului.

Fig.4. Pense de biopsie.


Periuele de citologie (Fig.5) sunt de fapt nite perii ataate unui tub
de inserie i protejate cu un tub de teflon.

Fig. 5 Periue de citologie.

25

Dilatatorele esofagiene
Dilatatorele sunt utilizate pentru lrgirea lumenului esofagian n cazul
stenozelor esofagiene benigne.
n practic, se folosesc dou tipuri de dilatatoare: bujii i balonae.
Bujiile sunt de dou tipuri:
- care nu necesit trecerea unui fir ghidat, cu vrf rotunjit (tip Hurst) i
cu vrf efilat (Maloney), indicate n stenozele centrale, simetrice, n general
peptice i pentru autodilatare;
- care necesit trecerea unui fir ghidat: tip Eder-Puestow, constituite
dintr-o serie de olive de oel (cu diametru ntre 6,6...19,33mm) nurubate pe
un carrier flexibil (Fig. 6); tip Savary Gullard, constituite dintr-o serie de
dilatatoare de polivinil cu vrf elifat i flexibil, disponibile la diametre
variabile, cu creteri de 1-2mm pn la 20mm. (Fig.7).

Fig.6 Dilatatoare Eder Puestow

Fig.7 Dilatatoare Savary-Guillard

Balonaele pneumatice sunt disponibile n dou variante:


pe fir ghid (lungime 8cm i diametre ntre 5-20mm);
pentru canalul de biopsie al endoscopului (Fig.8).

Fig.8 Dilatatoare de tip balona


26

Echipament adiional
Camera de aspiraie capcan (Fig.9) este un container legat n serie la
sistemul de aspiraie, naintea sursei, i are rolul de a reine unele produse
patologice aspirate. n lipsa acesteia se poate folosi un simplu filtru de tifon
plasat la captul cordonului de aspiraie.

Fig.9 Camera de aspiraie capcan


Dispozitivele de splare se folosesc n asociaie cu sistemul de ap al
endoscopului pentru: clarificarea imaginii, splarea unor leziuni, cheaguri.
La endoscoapele terapeutice, sistemul de splare este ncorporat.
Overtuburile sunt nite manoane de cauciuc, flexibile, cu lungime
variabil, cu diametru mai mare dect al endoscopului i un sistem de
stopare la captul proximal, utilizat n scop protectiv. Ele sunt trecute peste
tubul de inspecie al endoscopului, cu scopul de a facilita procedurile care
necesit mai multe introduceri ale endoscopului sau extragerea unor corpi
strini ascuii.
Depozitarea endoscoapelor ntre proceduri se face n ncperi bine
aerisite, atrnnd n poziie vertical. Exist un tip de cuiere speciale pentru
endoscoape.

27

7.2. Manevrarea endoscopului


Prima etap pentru deprinderea endoscopiei este obinuirea minii cu
instrumentul, inerea lui astfel nct s pot fi utilizate toate capacitile sale,
dar asigurnd n acelai timp un confort endoscopistului.

a) cu dou degete
b) cu trei degete
Fig.10 Prinderea corect a endoscopului.
Se descriu dou metode de inere a endoscopului n mn
(asemntoare): una care folosete dou degete pentru prindere (Fig.10a) i
una care folosete trei degete (Fig. 10b).
Metoda de prindere a endoscopului cu trei degete (Fig.10b) este cea
mai utilizat, asigurnd cea mai mare stabilitate. Endoscopul trebuie inut cu
capul n podul palmei stngi, astfel nct s fie susinut de degetele 3, 4 i 5
pe o parte i degetul mare care va sta pe cealalt parte sprijinit de rotia
mare, reglnd astfel vrful endoscopului n sus i n jos. Degetul arttor al
minii stngi va fi folosit pentru activarea butonului de aer-ap. Degetul
mare poate fi utilizat i pentru manevrarea rotiei mici de control stngadreapta. Mna dreapt rmne complet liber pentru manevrarea tubului de
inserie (introducere sau retragere) precum i a instrumentelor suplimentare
(pense, anse, balonae, fir ghidat etc.). Mna dreapt va atinge roile de
control doar pentru a trece n poriunea a doua a duodenului i eventual n
timpul retragerii endoscopului.
Cealalt metod de prindere, cu dou degete (Fig.10a) folosete
degetele 4 i 5 pentru prinderea poriunii efilate a capului, degetul mijlociu
i arttor stnd pe butoanele de aer-ap i aspiraie, iar degetul mare pe
rotia mare de angulare sus-jos. Inconvenientul major al acestei metode este
gradul mic de siguran pe care l are endoscopistul innd instrumentul cu
dou degete. Mna dreapt are acelai rol ca n varianta anterioar.
Orice gest al minii, umrului, trunchiului sau a ntregului corp are
efect asupra endoscopului. Unii endoscopiti prefer ajutorul unei asistente
pentru introducerea i retragerea tubului de inserie, metod care depinde de
28

o colaborare foarte bun ntre cei doi participani la endoscopie, metod care
nu este recomandat dect n perioada de nceput a procesului de nvare.
Poziia endoscopistului n timpul procedurii este n general n
picioare, dar n cazul examinrilor lungi se poate adopta i poziia eznd.
Indiferent de poziia adoptat, trebuie avut n vedere ca tubul de inserie s
rmn ct mai rectiliniu, pentru a se putea transmite la vrful endoscopului
orice gest.
nainte de a ncepe i n timpul examinrii, trebuie respectate cteva
reguli de baz:
Nu se ncepe nici-o examinare cu frna tras;
Nu se avanseaz endoscopul fr viziune direct (lumen), n
cazul pierderii lumenului se retrage endoscopul pn la o bun
vizualizare;
nroirea imaginii semnific intrarea n perete;
Nu se efectueaz manevre de aspiraie fr viziune direct a
lumenului deoarece pot rezulta leziuni ale mucoasei;
Nu se efectueaz nici o modificare de poziie a vrfului
endoscopului cu imaginea ngheat;
Nu se ncearc nici-o metod de biopsie sau terapeutic fr
vizionarea perfect a lumenului i a leziunii;
Nu se efectueaz manevra de retroflexie n esofag;
Nu se insufl aer prea mult, deoarece exist riscul
disconfortului sau chiar al perforaiei;
Nu se scoate pensa de biopsie prin captul distal al endoscopului dect n plin lumen, niciodat mpotriva mucoasei;
Regula de aur este ca: viziunea s fie direct, clar, cu lentila
splat.
Precauii tehnice: nu se trage de tubul de conexiune; nu se ndoaie
tubul de inserie; nu se lovete captul distal al endoscopului; nu se strnge
tubul de inserie al endoscopului; nu se folosete endoscopul dac s-au
supranclzit contactele.
7.3. Examinarea
Pacientul va sta n poziia culcat lateral stng, cu capul situat pe o
pern i uor flectat pentru a facilita scurgerea eventualelor secreii. Se
ndeprteaz protezele dentare mobile i ochelarii. O asistent st la capul
bolnavului supraveghind-ul, asigurnd aspiraia secreiilor, fixarea piesei
bucale n poziie i ajutnd la nevoie medicul pentru inseria tubului. Se
plaseaz o tvi renal sau un prosop de hrtie n dreptul gurii bolnavului,
29

pentru eventualele secreii. Asistenta poate sta cu o mn n jurul trunchiului


i membrelor superioare ale bolnavului, mpiedecndu-l s trag de
endoscop i cu cealalt mn pe capul bolnavului, oprind retragerea acestuia,
n timpul procedurii. Medicul va sta pe ct posibil, n faa bolnavului.
Introducerea endoscopului (EDS) se poate efectua prin trei metode,
prin toate realizndu-se de fapt acelai lucru, i anume, parcurgerea cu vrful
endoscopului a cavitii bucale, a faringelui pn deasupra sfincterului
esofagian superior, localizat la 16-18 cm. de arcada dentar i apoi depirea
acestuia, spunnd pacientului s nghit, sau prin presiune uoar, cnd
pacientul este sedat. Se lubrifiaz primii 10 cm, de la vrful endoscopului, cu
un gel hidrosolubil, care conine xilin. Cele trei metode de introducere, n
ordinea preferinei, sunt urmtoarele:
1. Introducerea sub viziune direct, se recomand cnd se folosete un
endoscop cu vedere axial. n acest caz: se plaseaz piesa bucal n gura
pacientului pentru a evita mucarea endoscopului; se ine tubul de inserie n
mna dreapt cam de la 30 cm. de vrf, se anguleaz vrful endoscopului n
jos la cca.45 grade i se introduce prin piesa bucal, ncercnd s se menin
central pe faa superioar a limbii (Fig. 11a). Se nainteaz, observndu-se
pe monitor sau prin ocular suprafaa limbii. naintnd n direcia josposterior, se observ epiglota, valeculele, laringele, sinusurile piriforme i
sfincterul esofagian superior (SES). Cea mai uoar metod de a depi
sfincterul este de a spune bolnavului s nghit, dac este contient. La
nceput endoscopistul resimte o rezisten i apoi o depire a acesteia. n
momentul trecerii SES imaginea devine complet roie.

a) sub viziune direct


b) prin ghidare cu degetele
Fig.11 Introducerea endoscopului
2. Manipularea oarb a vrfului este o metod preferat cnd se
utilizeaz endoscoape cu vedere lateral, care au vrful rotunjit i alunec
mai uor. Bolnavul st culcat pe o parte, cu capul pe o pern i uor flectat.
Asistenta introduce piesa bucal, endoscopistul introduce vrful
30

endoscopului pre-flectat prin piesa bucal n gura bolnavului i manevrele se


repet ca n cazul anterior.
3. Metoda asistat prin ghidare cu degetele nu este recomandat de
rutin, se utilizeaz doar cnd celelalte metode au dat gre. Exminatorul ine
cu mna dreapt tubul de inserie al endoscopului, trecut prin piesa bucal,
de la cca.30cm de vrf, iar degetele II i III de la mna stng sunt introduse
n gur (Fig.11b). Se introduce vrful endoscopului i se ghideaz pe linia
median i n jos; cnd s-a introdus cca. 16-18cm, se cere pacientului s
nghit, mpingnd n acel moment endoscopul n esofag. Se plaseaz piesa
bucal n gura bolnavului i se retrag degetele. Aceast metod este cea mai
uoar i este preferat de nceptori. Are ns dezavantajul de a pune n
pericol degetele examinatorului i mrete disconfortul bolnavului. Se
interzice atunci cnd bolnavul are disfagie nalt.
Un incident posibil n timpul introducerii este intrarea cu vrful
endoscopului n trahee. Acest incident trebuie suspectat cnd bolnavul
ncearc s tueasc i cnd se observ cartilajele traheale.
Cnd se ncepe o EDS, scopul examinrii trebuie s fie examinarea
complet a esofagului, stomacului i a duodenului pn la unghiul inferior.
Examinarea tubului digestiv superior cu endoscop cu vedere axial.
Parcurgerea esofagului sub viziune direct se obine cu o uoare
angulare n sus i stnga. Se parcurge cca. 20-25cm, nivel la care se observ
linia Y sau jonciunea scuamo-columnar (JSC), care reprezint limita dintre
mucoasa de tip esofagian i epiteliul scuamos i cea de tip gastric cu
epiteliul cilindric. Acest linie Y este neregulat i ondulat.
Esofagul se ntinde de la SES pn la cardia, localizat la cca.40cm de
arcad n vecintatea hiatusului diafragmatic. El este un tub muscular cu un
diametru de 2-3cm. Pe primii 3-4cm pn ajunge n mediastin, esofagul este
complet colabat, necesitnd insuflare continu pentru vizualizare. Mucoasa
este acoperit de epiteliul pavimentos stratificat, care are o culoare albicios
sau roz-gri pn la linia Z unde epiteliul cilindric este de culoare roz-somon.
Singurul relief identificabil const n cteva pliuri longitudinale, vizibile mai
bine n regiunea distal a esofagului. Aceste pliuri se destind i se
aplatiseaz la insuflare, de aceea nceptorii le pot confunda cu varicele
esofagiene, care au ns o culoare albstruie. n regiunea inferioar a
esofagului pot fi prezente nite proeminene nodulare, granulare, bogate n
glicogen, ele ns nu au semnificaie patologic. La cca. 25cm se poate
observa o compresiune a peretelui esofagului, dat de aort iar imediat
dedesubt se poate sesiza o alt compresiune indus de ramul stng bronic.
Esofagul se termin la linia Z care este localizat la limita inferioar a
sfincterului esofagian inferior (SEI), aproximativ 0,5-1cm sub hiatusul
31

diafragmatic. Sub linia Z, la maxim 1cm, se poate observa extremitatea


proximal a pliurilor gastrice. Trecerea endoscopului n stomac se face
insuflnd aer i ateptnd s se deschid jonciunea esogastric.
La esofagul normal se observ:
lumen curat, liber, care necesit insuflaie intermitent pentru a
fi meninut deschis;
peristaltica esofagian;
mucoas albicios sau roz-gri, lucios;
compresiunea aortei i a branhiei stngi;
palisada vase submucoase fine care au o traiectorie
longitudinal n esofagul inferior;
pliurile longitudinale ca o rozet n esofagul inferior;
linia Z jonciunea scuamo-columnar - limita dintre mucoasa
cu epiteliul pavimentos tipic esofagian i cea cu epiteliul
cilindric gastric;
localizarea hiatusului diafragmatic, vizibil la maxim 1cm sub
linia Z.
Pentru trecerea din esofag n stomac este necesar o orientare a
vrfului endoscopului n sus i eventual spre stnga. Trecerea este anunat
prin pierderea lumenului i nroirea imaginii.
Stomacul este divizat teoretic n patru arii anatomice (Fig. 12): cardia,
fornixul, corpul i antrul. Se descrie o mare curbur i o mic curbur.
Unghiul sau incizura, indic limita dintre corp i atriu, pe mica curbur.
Stomacul poate avea diferite forme i poziii, ntotdeuna ns se
regsesc poriunile descrise anterior. Endoscopistul trebuie s-i imagineze
stomacul ca pe o pung, aflat ntre esofag, cu care comunic prin cardia i
duoden, n care se intr prin pilor.

32

Fig.12 Stomacul
Fig.13 Traiectoria vrfului endoscopului
La trecerea vrfului endoscopului prin cardia n stomac el se retrage
puin, insuflnd aer continuu i se rotiete uor spre stnga (Fig.13). Se
aspir bolul gastric i se examineaz pliurile de pe marea curbur care sunt
aproape paralele, sunt moi i se terg la insuflaie. Mucoasa gastric, de
culoare roz-somon, trebuie examinat cu atenie. Insuflnd cu msur, se
rotete vrful endoscopului uor n sus i n direcia acelor de ceasornic tubul
de inserie. Se va avea n fa unghiul gastric cu pilorul distal (Fig.14). Se
urmrete ca pilorul s rmn n mijlocul imaginii, n timp ce se mpinge cu
mna dreapt tubul de inserie. n timp ce mpingem tubul, pilorul pare c se
ndeprteaz, acest fenomen poart numele de micarea paradoxal.

Fig.14 Endoscop poziionat ctre pilor

Fig.15 Manevra de retroflexie

Retroflexia n stomac este o manevr obligatorie. Ea se efectuiaz cu


stomacul insuflat complet, cnd vrful endoscopului se afl n regiunea
unghiului gastric. Cu vrful ntors n sus se manevreaz tubul de inserie,
retrgndu-l i rotindu-l n ax, pentru a apropia de lentil zonele examinate.
Manevra de retroflexie (Fig.15) trebuie nsuit i aplicat riguros la toi
pacienii.
Se abordeaz pilorul, ateptnd trecerea undei peristaltice i
deschiderea lui. Pilorul este trecut mai uor cu ct insuflaia stomacului este
mai mic.
La un stomac normal se recunosc:
cardia, mica curbur, marea curbur, corpul, unghiul gastric,
antrul i pilorul;
33

pliurile distensibile, longitudinale care acoper marea curbur;


mucoasa roie-somon, uniform;
absena vascularizaiei vizibile;
peristaltica gastric, cca.3 contracii/min.;
antrul gastric fr pliuri importante;
pilorul.
Duodenul msoar n jur de 25-30cm i este divizat n patru poriuni:
bulbul, a doua (DII), a treia (DIII) i a patra poriune (DIV) (Fig.16).

Fig.16. Duodenul
Bulbul (D1) msoar 4-5cm, ncepe imediat dup pilor i are o
traiectorie spre dreapta i posterior. Mucoasa ce acoper bulbul are o
suprafa neted, fr falduri, roie-palid i puin granulat. A doua
poriune a duodenului (D2) are cca. 7-8cm i o direcie caudal. Cea de a
treia poriune (D3) are aproximativ 10cm i o traiectorie spre stnga. A patra
poriune (D4), are aproximativ 4-5cm i o direcie spre stnga i n sus, spre
ligamentul lui Treitz, unde se unete cu jejunul.
Ultimele trei poriuni ale duodenului sunt retroperitoneale, spre
deosebire de bulb, care este intraperitoneal. n a doua poriune a duodenului,
la cca.3-6cm de extremitatea distal a bulbului, se poate recunoate papila
lui Vater, care dreneaz canalul biliar i pancreatic. Uneori, la 2-4cm de
vrful bulbului, se poate identifica papila accesorie a lui Santorini.
Trecerea n duoden se face cnd pilorul este deschis i se afl n faa
vrfului endoscopului, prin mpingerea tubului de inserie. Cea mai bun
tactic este retragerea pn la incizur i meninerea pilorului n vizor. Dup
34

examinarea bulbului, endoscopistul trebuie s treac n poriunea D2 prin


depirea unghiului ascuit al genunchiului superior al duodenului. Pentru
acest lucru vrful endoscopului se orienteaz la dreapta i n sus, odat cu
rotaia tubului la dreapta cu cca.900. Manevra este aproape n totalitate oarb
Dup o retragere de civa cm apare o imagine de tunel cu inele transversale.
Aceast poriune a duodenului este recunoscut dup pliurile transversale a
lui Kerckring cu: mucoas neted, fr desen vascular. Papila principal are
un aspect reticulat, este mai roie dect restul mucoasei i poate avea diferite
forme (de la plat la proeminen). Papila accesorie, situat mai aproape de
pilor, nu are aspect reticulat i este mai palid.
n duoden trebuie urmrit: bulbul; mucoasa bulbar lipsit de pliuri
mai palid dect stomacul i frecvent granular; recunoaterea unghiului
bulbului; pliurile lui Kerckring; papila lui Vater, pliul longitudinal.
Dup examinarea poriunii D2, circumferenial, se retrage endoscopul,
vizualiznd nc o dat stomacul i esofagul.
Examinarea tubului digestiv superior cu endoscop cu vedere
lateral. Aceste endoscoape sunt folosite aproape exclusiv pentru
examinarea duodenului, papilei i pentru cateterizarea acesteia. Introducerea
este singura etap mai simpl, extremitatea acestora fiind rotunjit sunt
nghiite mai uor. Tunelul esofagului este aproape orb. La nivelul cardiei
(38-40cm de arcada dentar) se simte o oarecare rezisten. n stomac se
anguleaz vrful endoscopului n jos cu cca. 900 pentru a gsi drumul spre
pilor. Trecerea prin pilor este o manevr aproare oarb. La trecerea
endoscopului n bulb, trebuie s se retrag tubul de inserie, se insufl aer i
se obine o imagine a bulbului. Cu vrful inut drept se poate vizualiza
peretele superior al bulbului, pentru vizualizarea pereilor laterali trebuie
angulat vrful n jos.
Dificulti ale endoscopiei:
- Bolnav anxios sau cu disconfort evident, care nu poate fi linitit, se
recomand ntreruperea examinrii. Durerea extrem este foarte rar i de
cele mai multe ori este determinat de o complicaie major (perforaie) sau
de o complicaie cardiac. Durerea moderat poate fi determinat de
insuflaie n exces sau intubare neadecvat.
- Dezorientarea endoscopistului n timpul examinrii, cu pierderea
lumenului i dificulti n regsirea lui, poate aprea n caz de malformaii,
malrotaii ale stomacului sau al existenei unor diverticuli de mari
dimensiuni. Se recomand retragerea i rotirea spre stnga i uor n jos a
endoscopului. Dac imaginea este cu totul deosebit, poate fi suspectat
perforaia i examinarea trebuie oprit.
35

- La viziunea neclar a mucoasei, trebuie bnuit impactul cu peretele


iar retragerea i insuflaia readuce imaginea. Uneori imaginea neclar se
datorete unei lentile acoperit cu reziduri sau secreii iar splarea lentilei cu
jetul de ap readuce imaginea.
- Resturile alimentare n cantitate mic pot fi ndeprtate prin splare.
Aspiraia resturilor alimentare mari este imposibil prin canalele
endoscopului. n unele condiii speciale (stenoz piloric, cancer antral), se
poate ncerca examinarea chiar n condiii de reziduu. Examinarea
stomacului, n cazul unui reziduu abundent, trebuie totui evitat, existnd
riscul regurgitaiei i aspiraiei n cile respiratorii, cu consecine grave.
- Uitarea manetei de blocare a rotielor de angulare dup utilizarea ei,
poate produce prejudicii mucoasei n timpul retragerii, mai ales n esofag.
Recoltarea de specimene pentru examenul anatomopatologic
Unul dintre principalele avantaje ale endoscopiei este oferit de
posibilitatea de a recolta material pentru examenul anatomopatologic. Se
folosesc dou metode de prelevare, considerate complementare: citologia i
biopsia.
Tehnica de prelevare de material pentru citologie const n folosirea
unui dispozitiv special, reprezentat de un cateter terminat cu o periu
circular, care este introdus ntr-un tub de teflon. Prelevarea citologic
trebuie fcut naintea biopsiei, deoarece sngerarea produs de biopsie ar
scdea valoarea probei. Se localizeaz leziunea, se introduce pe canalul de
biopsie cateterul-periu, se scoate n lumen, se exteriorizeaz periua i se
freac de leziune; se retrage apoi periua n endoscop, meninndu-se n tub
pn la fixare. Modul de fixare pe lame trebuie convenit cu laborantul.
Periua trebuie s fie de unic folosin, altfel rezultatele pot fi eronate.
Pentru leziunile infiltrative, prelevarea materialului se face prin
aspiraie pe un ac de sclerozare, care se introduce prin canalul de biopsie al
endoscopului, se nfige n leziune i se aspir cu o siring. Se poate aspira
pre-biopsie ct i ntre biopsii, materialul aspirat coninnd i resturi celulare
din produsul bioptic.
Biopsia folosete pentru prelevare pensele sau forfecele de biopsie.
Diferene foarte mari ntre pense nu exist, singura condiie este s fie
suficient de ascuite. Pentru pensele reutilizabile, se poate proceda la
ascuirea periodic a cupelor. Se localizeaz leziunea, ncercnd plasarea n
faa acesteia, se introduce pensa nchis pe canalul de biopsie, se scoate n
lumen pn se vede marginea proximal a cupei, se ndreapt pensa aproape
de leziune, se deschide cupa i se apropie pentru a avea contact pe toat
suprafaa cu locul ales, se nchide cupa i se retrage pensa. Numrul de
biopsii recomandat variaz ntre 6 i 8. Pentru leziunile ulcerate se
36

recomand prelevarea de probe din margine i baz, pentru cele


proliferative, din plin leziune. Cnd este suspect o leziune submucoas, se
recomand prelevarea de biopsii prin spare, din acelai loc. O alt
tehnic, recomandat mai ales cnd sunt necesare specimene mari, este cea
de polipectomie sau de ridic i taie.
7.4. Evaluarea diagnostic
Arta diagnosticrii endoscopice se nva n timp. Endoscopistul
trebuie s se antreneze n a observa, a recunoate elementele care fac sau
care nu fac parte din variante ale normalului, n identificarea localizrii
exacte a acestora, n interpretarea i n ncadrarea tipului de leziune, dar i
n descrierea n termeni adecvai a leziunilor i n formularea diagnosticului
endoscopic. Descrierea leziunilor trebuie i ea nvat deoarece protocolul
endoscopic trebuie s fie clar, succint, utiliznd termenii consacrai.
Endoscopistul, trebuie s fie un bun clinician, s pun un diagnostic
complex i s efectuieze sau chiar s aplice imediat un plan terapeutic.
Pentru aceasta, leziunile endoscopice au fost ncadrate n tabloul clinic al
afeciunii care le determin cel mai frecvent.
7.4.1. Modificri i diagnostic esofagian
Leziunile se pot afla n esofagul superior, mediu sau inferior, iar
localizarea lor se face n funcie de distana de la arcada dentar la locul
leziunii.
1.
Modificri i diagnostic a lumenului
Lumenul esofagian este primul element pe care trebuie s-l cunoatem
i cruia trebuie s-i evalum caracteristicile: form, diametru, permeabilitate, tonus, elasticitate, distensibilitate, comparndu-le cu normalul.
Elementele anatomice normale msurate fa de arcada dentar:
16...18cm sfincterul esofagian superior, muchiul cricofaringian;
16...20cm esofagul cervical;
20...40cm esofagul mediastinal: 23cm. arcul aortic; 26cm.
bronie stng; 30cm atriul stng;
40cm hiatusul diafragmatic; vase submucoase n palisade;
42cm linia Y (jonciunea scoamo-columnar); SEI (cardia).
a) Scderea diametrului lumenului esofagian, este cea mai uoar
anomalie de observat, pentru c naintarea endoscopului este jenat. El poate
fi sczut tranzitoriu sau permanent.
- Scderea tranzitorie poate avea cauze:
37

Fiziologice, prin peristaltica esofagian: indus de deglutiie,


produs de atingerea cu endoscopul, de insuflaie. Sunt determinate
contracii circulare ce se propag distal i oblitereaz o secund
imaginea endoscopului. Aceast peristaltic este normal.
Patologice, prin contracii aperistaltice, simultane, care transform
lumenul ntr-o succesiune de inele aspect ntlnit n spasmul difuz
esofagian.
- Scderea permanent poate avea aspecte variate n funcie de
etiologie i severitate:
Stenoz un proces patologic care afecteaz mucoasa (inflamaie,
edem). ngustarea lumenului pe un segment al esofagului care
devine inextensibil, rigid, rezistent la presiune i care se datorete
afectrii i a submucoasei de ctre procesul patologic (cicatricial,
infiltrativ tumoral), se definete ca strictur. ngustarea lumenului
esofagian n cadrul esofagitei de reflux datorit procesului
inflamator florid este numit stenoz; dac procesul inflamator a
determinat afectarea submucoasei, apariia cicatricilor fibroase,
remanierea peretelui i ngustarea lumenului, aceast situaie este
denumit strictur. Stenozele se trateaz i se amelioreaz doar cu
tratament medical, pe cnd stricturile necesit i dilatare
endoscopic sau tratament chirurgical, n funcie de natura lor.
Stricturile pot fi simetrice sau asimetrice, cu mucoas profund
modificat (esofagite sau neoplasme) sau cvasinormal. Se pot
mpri n intreiseci sau extriseci, benigne sau maligne.
Ocluzia lumenului esofagian se datoreaz unui corp strin care
determin strmtorarea lumenului i de cele mai multe ori
mascheaz o alt leziune.
Membranele (web) sunt structuri membranoase formate din mucoas
i submucoas, acoperite de un epiteliu scuamos, ce pot ngusta
focal lumenul esofagian. Sunt congenitale sau dobndite. Pot aprea
oriunde la nivelul esofagului, dar mai frecvent sunt n regiunea
cervical. Cea mai frecvent este membrana situat postcricoidian i
asociat cu sexul feminin i anemia feripriv. De cele mai multe ori
sunt asimptomatice i rareori determin disfagie. Dac ntubarea se
face orb, de obicei membranele sunt distruse n timpul manevrrii i
nu se pot diagnostica; la ntubarea sub viziune direct se observ o
membran subire, transparent, albicios, uneori asimetric sau
semicircular imediat postcricoidian. n cazurile care nu se rezolv
prin endoscopie se va aplica dilatarea cu bujii, ruperea cu pensa de
biopsie, cu curent diatermic, cu laser i excepional chirurgical.
Diagnosticul unei membrane trebuie s nsemne un semnal de
38

alarm, n sensul investigrii foarte minuioase a regiunii cervicale


(faringe, laringe, esofag cervical), deoarece neoplasmele cu aceast
localizare sunt mai frecvente n cazul celor cu aceste leziuni.
Inelele sunt structuri mai groase dect membranele, situate cel mai
ades n esofagul inferior i au n constituia lor un strat muscular. Ele
au aspectul unui diafragm circular mai gros care ngusteaz lumenul.
Sunt mai multe tipuri de inele:
- Inele mucoase congenitale sau dobndite constituite dintr-un
relief mucos circumferenial, simetric cu diametru fix, nemodificat
de insuflaie. Dac diametrul este mai mic de 12mm, inelele
mucoase se rup la trecerea endoscopului. De cele mai multe ori sunt
asimptomatice, devenind simptomatice dac diametrul luminal este
mai mic de 12mm sau dac deasupra inelului a rmas un corp strin
alimentar, caz n care disfagia poate fi total. Extragerea corpului
strin sau mpingerea lui n stomac rezolv simptomatologia.
- n esofagul distal se descriu dou tipuri de inele: inelul de tip A,
care este acoperit cu epiteliu scoamos i este situat la 2-3cm de
extremitatea proximal a sfincterului esofagian inferior i nu
determin de regul simptome;
- Inelul de tip B, numit inel Schatzki, este mai frecvent dect cel de
tip A. Este situat aproximativ la nivelul jonciunii scuomocolumnare, avnd mucoas de tip scuamos pe partea proximal i
columnar pe faa distal a inelului. Grosimea lui este de 2-3mm. i
poate fi observat doar dac sfincterul esofagian inferior este situat
deasupra diafragmului. Acest situaie se obine dac se insufl aer
n esofagul distal. Diagnosticul endoscopic necesit atenie la
insuflarea unei cantiti mai mari de aer n esofagul distal. Inelele
apar ca ngustri simetrice circulare nensoite de modificri
importante ale mucoasei i care las endoscopul s treac doar cu o
mic presiune. Ele se deosebesc de inelele inflamatorii care apar n
relaie cu esofagita de reflux i sunt nsoite de modificri ale
mucoasei (eritem, eroziuni, exudare, sngerri) i care nu permit
trecerea endoscopului.
- Inelele musculare sunt contracii musculare segmentare, care
produc un inel esofagian care i modific aspectul la contracia
esofagian indus de peristaltic i nu produc o rezisten la trecerea
endoscopului. Localizarea lor predilect este n esofagul inferior.
- Inelele vasculare au aspect pulsatil, sunt de obicei prezente n
treimea superioar a esofagului i sunt produse de artera subclavie
dreapt aberant. Compresia cu endoscopul produce dispariia
pulsului la radiala dreapt. Pot fi nsoite de disfagia lusoria.
39

Hernia hiatal (HH) este dat de trecerea permanent sau intermitent


a unei poriuni a stomacului desupra jonciunii eso-gastrice, n torace.
HH sunt clasificate n dou mari tipuri: axiale i parasofagiene (Fig.
17).

Fig.17 Diferite tipuri de hernii hiatale


HH prin alunecare (axial) este cea mai frecvent. Este
determinat de lrgirea hiatusului esofagian, care permite alunecarea
cardiei n torace prin orificiul lrgit. Simptomele caracteristice sunt date
de refluxul gastro-esofagian. Diagnosticul este uor, utiliznd examenul
radiologic care indic prezena deasupra diafragmului a unei poriuni de
stomac. n cazul diagnosticului endoscopic, se remarc prezena n timpul
micrilor respiratorii linitite a jonciunii scoamo-columnare la mai mult
de 2 cm deasupra hiatusului diafragmatic sau se constat o pung
deasupra hiatusului. Dup trecerea endoscopului n stomac, manevra de
retroflexie permite n cazul HH prin alunecare, evidenierea unui spaiu
n jurul endoscopului la nivelul cardiei. n timpul inspirului, diafragmul
coboar iar stomacul pare s urce, pliurile gastrice se observ cum se
continu prin hiatus. Inelul de tip B, descris anterior, face parte integrant
din tabloul endoscopic al unei HH axiale. Diagnosticul complet trebuie s
descrie i eventualele ulceraii prezente frecvent la limita dintre mucoasa
gastric aflat n abdomen i cea din punga herniar, precum i leziunile
determinate de refluxul gastro-esofagian. Diagnosticul endoscopic
trebuie s precizeze distana de la: arcada dentar hiatus diafragmatic,
arcada dentar JSC, arcada dentar marginea proximal a pliurilor
gastrice.
HH paraesofagian (prin rostogolire) este caracterizat prin
hernierea stomacului printr-un defect al membranei freno-esofagiene
deasupra jonciunii gastro-esofagiene. Acest tip de hernie ridic probleme
clinice serioase deoarece dese ori se complic prin hemoragii digestive,
strangulri, infarctizri, tromboflebite recidivante etc. Diagnosticul
radiologic este facil n acest caz iar endoscopia nu aduce elemente
importante, ea putnd doar s diagnosticheze nite complicaii (ulcere).
40

Este greu de diagnosticat endoscopic iar endoscopistul se poate pierde n


punga gastric intratoracic.
b) Creterea diametrului lumenului esofagian necesit mai mult
atenie pentru a fi recunoscut i evaluat, aceasta neafectnd naintarea
endoscopului. Un lumen deschis care nu se colabeaz n timpul expiraiei
trebuie s atrag atenia asupra creterii de calibru. La naintarea
endoscopului se recunoate o leziune care reprezint veriga fiziopatologic
pentru dilatarea esofagian (acalazia cardiei, stricturi etc). Leziunile maligne
nu determin de obicei dilatarea lumenului.
c) Anomaliile sfincterelor esofagiene determin unele modificri
de calibru ale lumenului: SES (sfincterul esofagian superior) poate aprea ca
o fant nchis situat posterior de laringe; SEI (sfincterul esofagian inferior)
hiperton, manifest rezisten la trecerea endoscopului i lumen de calibru
normal fr staz; acalazia SEI prezint lips de relaxare a sfincterului,
dispariia progresiv a peristalticii esofagiene, dilatarea lumenului esofagian
i staz.
Tulburrile motorii esofagiene sunt defecte ale aparatului neuromuscular esofagian. Tulburrile de motilitate esofagian se pot clasifica n:
A) Tulburri ale sfincterului esofagian superior (seg. Faringoesofagian) i ale esofagului cervical. SES are urmtoarele funcii principale:
- s se menin nchis etan n condiii de repaus, pentru a evita
suprainflaia esofagului i a proteja glota de eventualul RGE;
- s se deschid pentru a permite trecerea bolusului;
- s participe alturi de musculatura faringian i esofagian la
transportul bolusului.
Disfunciile SES sunt:
Disfuncii ale tonusului de repaus: calazie (hipotonicitate), acalazie
(hipertonicitate);
Tulburri de relaxare ale SES: lipsa relaxrii, nchiderea precoce i
relaxarea tardiv a SES.
Tabloul clinic este dominat de: disfagia cervical cu o anumit
coloratur; este nsoit deseori de tuse sau senzaie de necare n timpul
alimentaiei; disfonie; regurgitaie nazal a alimentelor.
Endoscopia cu endoscop de calibru mic prin abord transnazal trebuie
efectuat pentru a exclude o leziune organic; n acalazia SES se evideniaz
un reziduu minim n sinusurile piriforme sau aspiraia n cile respiratorii.
Tratamentul endoscopic poate consta n: dilatare cu bujii sau balona,
dar rezultatele sunt discutabile; injecia intrasfincterian de toxin botulinic
n cadranele posterioare, dar are efecte favorabile pe termen scurt (o lun);
intervenia chirurgical miotomia cricofaringianului cnd disfagia este
41

important i asociat cu aspiraie i complicaii pulmonare, conduce la


rezultate favorabile.
B) Tulburrile de motilitate ale esofagului cu musculatur neted:
Acalazia SEI (cardiei) este o tulburare motorie de etiologie
necunoscut, caracterizat prin relaxare insuficient sau absent a SEI i
dispariia progresiv a peristalticii esofagiene.
Este de obicei o boal a adultului (25-60 ani) ce poate fi recunoscut
dup urmtoarele simptome:
- disfagia, att pentru lichide ct i pentru solide, este prezent la peste
90% dintre bolnavi;
- durerea toracic anterioar, localizat n regiunea retrosternal, cu
iradiere uneori n umeri, spate, mandibul, apare la debutul bolii;
- pirozisul, se datoreaz fermentaiei alimentelor restante;
- regurgitaia, apare cnd esofagul este dilatat i reine o cantitate mare
de alimente, se ntlnete la 60-90% din pacieni. Const n eliminarea de
alimente ingerate cu mai multe ore nainte, nedigerate i amestecate cu
saliv. Pacientul o relateaz ca pe o vrstur;
- sughiul, apare de obicei n timpul meselor i dispare dup ce
alimentele trec n stomac;
- simptomele pulmonare sunt secundare stazei esofagiene, regurgitrii
i aspiraiei n arborele traheo-bronic. Apariia acestor simptome oblig la
stabilirea indicaiei pentru tratament chirurgical.
- scderea ponderal nu este important, ns poate deveni
semnificativ dup ani de evoluie a bolii.
Investigaiile diagnostice constau n:

Examenul radiologic baritat pune n eviden o faz orofaringian a deglutiiei normal i peristaltic prezent pe cva cm. ai
esofagului, dup care bolusul nu poate fi propulsat. Bolusul trece n cantiti
mici n stomac sau nu poate trece deloc cardia. Cnd s-a realizat umplerea
esofagului, el se dilat i se ngusteaz n regiunea terminal pe 1...4cm, care
mbrac astfel aspect de cioc de pasre. Examenul radiologic are o
sensibilitate doar de 66% n cazurile incipiente cu dilataie esofagian
minim.

Endoscopia este o metod obligatorie de investigaie a


pacientului cu acalazie. Aceast evaluare urmrete excluderea altor
afeciuni care mimeaz acalazia, precum i examinarea mucoasei esofagiene
nainte de stabilirea tratamentului. Endoscopia rateaz diagnosticul n peste
o treime din cazurile fr dilataie i staz sever. La bolnavii cu dilataie,
endoscopistul recunoate dilataia, prezena alimentelor restante i eventual
modificri de esofagit. SEI are aspect contractat, ca un ac de gmlie, dar
poate fi depit cu o uoar insuflaie. Examinarea jonciunii eso-gastrice
42

prin retroflexie trebuie fcut cu atenie pentru a se exclude o leziune


stenozant sau o tumor. n cazul prezenei unor plci albiciose pe pereii
esofagului, trebuie suspicionat infecia cu Candida albicans i este necesar
prelevarea de biopsii. Endoscopia este o tehnic dificil n cazul unui esofag
mult dilatat, cu staz abundent, cnd cardia este greu de identificat, de
aceea n aceste cazuri se recomand lavajul lui cu 24 ore naintea procedurii.

Manometria esofagian este o explorare paraclinic de baz n


acalazie. Aspectele cheie sunt absena sau insuficienta relaxare a SEI ca
rspuns la deglutiie i absena peristalticii esofagiene normale.
Diagnosticul diferenial al acalaziei trebuie fcut n comparaie cu alte
afeciuni cum ar fi:
1.
Pseudoacalazia nonneoplazic poate aprea i ntr-un proces
infiltrativ al cardiei i plexurile intramurale n cadrul sarcoidozei i
amilodozei. Manifestrile esofagiene se produc fie prin infiltrarea
segmentului distal al esofagului de ctre tumor, fie prin infiltrarea de ctre
celulele maligne ale plexului mieteric. Tipurile de tumori care pot produce
pseudoacalazie, sunt urmtoarele, n ordinea frecvenei: adenocarcinomul
gastric (peste 60%), cancerul esofagian scuamos, limfoamele, cancerul
pulmonar, pancreatic, prostatic, colonic i mezoteliomul pleural. Trebuie
suspicionat o pseudoacalazie cnd debutul este peste 50 ani, durata
simptomelor este scurt, scderea ponderal este peste 7 Kg. Doar examenul
endoscopic cu biopsia oricrei anomalii poate stabili diagnosticul corect.
2.
Boala Chagas este o afeciune care se datorez infeciei cu un
parazit, Tripanosoma cruzi. Ea produce distrugerea plexurilor mieterice din
esofag, dar i din restul organelor tubulare. Tablol clinic se suprapune peste
cel al acalaziei iar diagnosticul diferenial este asocierea n boala Chagas a
mega-duodenului, megacolonului i megaureterului.
Complicaiile esofagiene ale acalaziei pot fi diagnosticate endoscopic:
a) Esofagita are ca simptom principal pirozisul i apare datorit
iritaiei produs de staza de lung durat, producerea de acid lactic i
infeciei cu Candida albicans. Cnd este sever, se poate complica cu
hemoragie digestiv superioar, stenoz i metaplazie.
b) Cancerul esofagian este de apte ori mai frecvent la pacienii cu
acalazie cu evoluie ndelungat. La bolnavii cu acalazie, tumora devine
simptomatic cnd are dimensiuni suficient de mari pentru a obtura lumenul
esofagian i diagnosticul este n general tardiv. Riscul de cancer la un bolnav
acalazic nu motiveaz ns supravegherea endoscopic.

43

Tratamentele disponibile sunt doar paleative, ele propunndu-i


ameliorarea golirii esofagiene, diminuarea simptomelor i a complicaiilor.
Tratamentul se bazeaz pe dou categorii de mecanisme: relaxare muscular
i dilacerare (rupere) muscular.
- Tratamentul care folosete miorelaxarea are dou variante: ageni
care determin relaxarea muchiului neted i toxina botulinic cu
administrare local la nivelul cardiei. Tratamentul farmacologic miorelaxant
este reprezentat de: ageni anticolinergici (atropina), nitratul de amil,
teofilina, nitrai, blocani de calciu.
- Tratamentul care folosete dilatarea musculaturii SEI se poate
efectua prin dilatare sau chirurgical. Dilatarea cu bujii nu aduce beneficii
dect pe termen scurt, motiv pentru care nu se recomand. Dilatarea
pneumatic este considerat cea mai eficace i mai sigur, ea constnd n
dilatarea esofagului cu ajutorul unui balon cilindric, inextensibil, cu
diametru de 3-4cm i lungime de cca. 12cm. Dup dilatare se urmresc
simptomele bolnavului (durere, temperatur, tensiunea arterial) timp de 4-6
ore. Se recomand un examen radiologic cu substan de contrast pentru
identificarea posibilelor perforaii. Dac perforaia este exclus, pacientul i
reia alimentaia dup 6 ore i poate fi externat n aceeai zi. Dac se constat
ns o mic perforaie, se instituie nutriie parenteral, se administreaz
antibiotice cu spectru larg, inhibitori de pomp de protoni i se urmrete
atent evoluia clinic. n cazul unei perforaii importante se recomand
intervenie chirurgical de urgen. Perforaia este cea mai sever
complicaie a dilatrii pneumatice, dar este suficient de rar (1-5%) pentru a
considera tehnica foarte riscant. Mortalitatea asociat cu dilatarea
pneumatic este foarte rar (sub 0,2%). Rezultatele dilatrii sunt judecate
dup simptomatologia bolnavului, aceasta ameliorndu-se n proporii de 6598% din cazuri. Cel mai bun parametru care definete succesul pe termen
lung este scderea presiunii SEI sub 10mmHg. n cazul pacienilor tineri,
care au anse mai mici de rspuns bun pe termen lung, se recomand
miotomia chirurgical, de preferin laparoscopic. Laparoscopia are
avantajul unei mai bune vizualizri a regiunii, posibilitatea unei miotomii
eficiente, eficacitate pe termen lung, rat mic a complicaiilor.
Afeciuni motorii de tip spastic ale esofagului neted
Aceste afeciuni au ca particularitate prezena unor contracii
esofagiene necontrolate, excesiv de intense, care coexist cu contraciile
esofagiene normale. Sub acest nume generic se grupeaz mai multe tipuri de
anomalii care se prezint clinic similar, au tratament i prognostic similar.
Dintre acestea, cel mai des ntlnit este:

44

Spasmul difuz esofagian (SDE) - definit ca o tulburare a peristalticii


esofagiene, caracterizat prin dureri retrosternale nsoite sau nu de disfagie i
printr-o proporie mare de unde non-peristaltice. Disfagia apare la 60% din
cazuri, att pentru lichide ct i pentru solide. Spre deosebire de cazul
acalaziei, n SDE disfagia nu este progresiv. Durerea toracic anterioar
este localizat retrosternal cu iradiere n spate, umeri, mandibul i are o
intensitate sever care o face s se confunde cu cea de tip coronarian. Are
caracter intermitent i dureaz de la cteva minute la ore. Se ameliorez ca i
cea cardiac la nitroglicerin i nifedipin. Regurgitaia este mult mai rar
dect n acalazie. Pirozisul se ntlnete la cca.20% dintre pacieni, ca
manifestare a refluxului sau a hipersensibilitii viscerale.
Explorarea radiologic este prima investigaie care trebuie
recomandat, deoarece astfel sunt evideniate undele non-propulsive, teriare
n regiunea neted a esofagului.
Manometria esofagian identific modificri n regiunea neted a
esofagului cum ar fi: contracii non-peristaltice, amplitudini ale undelor
peristaltice, contracii intense asociate cu creterea presiunii bazale.
Endoscopia nu evideniaz elemente pozitive pentru diagnostic, dar
exclude alte cauze de disfagie sau durere toracic cum ar fi cancerul,
esofagita, ulcerul .a.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe prezena intermitent a disfagiei i
durerii toracice anterioare fr regurgitaii sau scdere ponderal important.
Diagnosticul diferenial ntre disfagie i durere toracic const n aceea c:
disfagia este tranzitorie, fr tendin de agravare iar examenul endoscopic
exclude o leziune organic, pe cnd durerea toracic din spasmul esofagian
poate mima o durere coronarian.
Formele clinice ale tulburrilor de tip spastic pot fi:
- Spasmul difuz esofagian este principalul reprezentant al acestui grup
de tulburri motorii;
- Esofagul hiperperistaltic este caracterizat clinic prin durere toracic,
unde cu caracter peristaltic cu durat mai mare de 6 sec., radiologic i
endoscopic nu se observ anomalii. Tratamentul const n anxiolitice.
- Spasmul esofagian localizat este o variant rar a spasmului
esofagian, care afecteaz doar regiunea mijlocie a acestuia. Poate dura i
cteva ore iar la examenul radiologic creeaz aspectul de stenoz.
Tratamentul const n nitrai sau dilatare pneumatic.
- Hipertonia SEI se definete prin presiune de repaos mai mare sau
egal cu 45 mmHg, cu relaxare normal la deglutiie, poate determina
disfagia i mai rar dureri toracice. Tratamentul este acelai cu al spasmului
difuz.

45

Mai exist i alte tulburri spastice neclasificabile la care diagnosticul


este eminamente manometric. Evoluia lor este n general benign iar
tratamentul este acelai ca cel al acalaziei (nifedipin i isosorbiddinitrat,
injecii cu toxin botulinic, dilatarea cu balona sau miotomia chirurgical).
d) Deformrile lumenului constau n modificri ale formei
lumenului, avnd cauze extriseci sau intriseci. Deformrile extriseci sunt
asimetrice, produse prin compresiune de ctre organele vecine; mucoasa este
normal iar aspectul deformrii se modific n timpul peristalticii. Cauzele
posibile sunt: gu, cardiomegalie, adenopatie mediastinal, tumori,
diverticuli. Deformrile intriseci sunt modificri constante ale lumenului
(lips de elasticitate, peristaltic absent) i sunt datorate unor leziuni
cicatriciale sau cancerului infiltrativ bronho-pulmonar sau esofagian.
2. Modificri ale coninutului esofagian
n esofagul cervical se poate observa, n mod normal, o cantitate mic
de saliv i n esofagul distal o cantitate mic de suc gastric, cu aspect de
lichid clar. n condiii patologice, refuleaz o cantitate mare de suc gastric i
bil. O atenie mare trebuie acordat prezenei sngelui, care poate proveni
din stomac (aspect de za de cafea), din faringe, tract traheo-bronic sau de la
o leziune esofagian. Prezena materialului strin i tipul acestuia trebuie
precizat: alimentar sau nealimentar, nghiit accidental sau voluntar.
3. Modificri ale peretelui esofagian constau n: rigiditatea lui, se
apreciaz cnd pulsaiile cordului nu se mai transmit, iar peristaltica este
diminuat sau absent. Exist att cauze benigne ct i maligne de rigiditate
(cicatrici, colagenoze, neoplazii).
4. Modificri ale peristalticii esofagiene. Prin endoscopie se pot
observa anomalii n sensul scderii amplitudinii sau absenei acesteia
(sclerodermie, acalazie) sau contracii simultane (spasm difuz). n refluxul
gastro-esofagian se poate vedea refularea coninutului gastric n esofag, care
creeaz impresia unei peristaltici retrograde.
5. Modificri ale mucoasei esofagiene. Mucoasa normal este de
culoare roz-albicios-gri, neted, lucioas, fr desen vascular vizibil.
Mucoasa palid este observat n anemii, paloarea fiind proporional cu
gradul anemiei. Culoarea roie aprins hiperemia se poate datora unei
iritaii tranzitorii, tulburrilor funcionale sau inflamatorii.
Mucoasa esofagian congestionat indic combinaia ntre hiperemie,
edem i exudaie. Mucoasa este roie, edemaiat, friabil, sngereaz uor
la atingere, caracterizat prin creterea cantitii de mucus, manifestat prin
46

plci de exudat albicioase sau glbui. Dac la nivelul mucoasei


congestionate se observ eroziuni sau ulceraii, se poate concluziona c
modificrile se datoresc esofagitei.
Mucoasa aftoid sau ulcerat este roie sau congestionat, cu multiple
defecte de substan, difuze, superficiale sau profunde (eroziuni sau
ulceraii). Acest aspect este specific pentru esofagite.
Mucoasa inflamat sau esofagit nu este un diagnostic endoscopic, ci
histologic. Mucoasa este roie, edemaiat, prezint eroziuni sau ulceraii cu
exudat muco-purulent, este friabil, sngernd la atingere cu endoscopul.
Aspectul endoscopic n esofagite variaz de la linia Z tears la eritem, ulcer
sau stenoz.
6. Hemoragia trebuie recunoscut i descris, specificndu-se toate
manifestrile, de la leziune activ la sechele. Folosirea termenilor adecvai
este esenial pentru diagnosticul corect i alegerea tratamentului optim.
Hemoragia este una din indicaiile absolute pentru EDS, care este n aceste
condiii, extrem de dificil i necesit mult experien. Hemoragia poate fi:
- Sngerare activ, cnd sngele prsete lumenul vaselor intrnd n
cel al tractului digestiv. n timpul sngerrii active, se pot ntlni:
Punct sngernd sngele intr n lumenul digestiv printr-un punct;
Pat sngernd sngerare mucoas cu suprafaa de 1-5mm2;
Sngerare mucoas localizat sngerare mucoas mai mare de 5mm2;
Sngerare mucoas difuz sngerare care afecteaz o mare parte sau
chiar mucoasa ntregului organ.
- Perioada intrahemoragic, cnd sngerarea este activ, endoscopistul
constatnd prezena sngelui lichid, cu sau fr chiaguri. Leziunea este greu
de identificat n aceast etap.
- Perioada posthemoragic este perioada de dup oprirea sngerrii,
cnd endoscopistul poate recunoate prezena chiagurilor i leziunea
responsabil.
Tipul de sngerare este definit de debitul acestuia, care poate fi:
Sngerarea lent la pictur - se observ snge rou care
picur n lumen, din leziuni mucoase limitate;
Sngerarea n flux continuu, este o sngerare mai mare ca
precedenta, probabil din cauz venoas;
Sngerarea n jet, este o sngerare cu flux pulsatil rapid, de
obicei fiind o sngerare arterial;
Sngerarea masiv, este o sngerare n debit mare, nct nu se
poate evalua cauza.

47

Stigmatele de sngerare sunt urmele unei sngerri oprite, care la


endoscopie pot fi descrise ca:
Chiaguri n lumenul organului examinat sau aderent la un vas
rupt n baza unui ulcer;
Za de cafea de culoarea zaului de cafea, provenit n urma
aciunii HCI asupra hemoglobinei i transformrii n hematin;
Peteii punct sau pat de culoare roie datorit sngerrii
unui capilar subepitelial, nu reprezint sngerare activ;
Echimoze arie de hemoragie submucoas, nu reprezint o
sngerare activ;
Pat pigmentar punct sau pat de culoare brun-negricioas
datorat apariiei hematinei n perioada post-hemoragic;
Eroziuni hemoragice defecte ale mucoasei, liniare sau
ovalare, cu baz maronie sau neagr, nu reprezint sngerare
activ i trebuie difereniate de petei.
Sursa de sngerare. Aflarea acesteia este cea mai important sarcin a
endoscopistului. Sursa poate fi: traumatic - ca rezultat al endoscopiei,
localizat la nivelul strmtorilor fiziologice i nu depete cteva picturi;
n alt organ epistaxis sau hemoptizie nghiite, sngerare gastric
refluent; mucoas datorat unei leziuni esofagiene distincte (varice
esofagiene, sindromul Mallory-Weiss).
7. Leziunile esofagiene plate sunt modificri de culoare sau textur
localizate, care nu modific relieful mucus. Pot fi de mai multe tipuri:
a) punctiforme (n gmlie) modificri mai mici de 1mm2;
b) pete o arie mic de culoare sau textur diferit. Un exemplu de
pete sunt ariile de mucoas gastric ectopic ntlnite n jurul cricofaringianului, care arat ca nite pete de culoare roie intens;
c) depozite depozite de exudat mucus, fibrin sau puroi pe suprafaa
mucoasei;
d) plac arie de anomalie mucos de 2-5mm 2. Un exemplu de plac
l reprezint glandele sebacee ectopice, care au aparena unor plci galbengri i provin din metaplazia celulelor pluripotente din glandele mucoase de
tip salivar din esofag;
e) afta pat alb sau glbuie, nconjurat de un halou rou
hiperemic, este activ dac are un exudat muco-purulent i cronic dac nu
are exudat;
f) infiltrare arie plat sau uor supradenivelat, n care mucoasa i
peretele sunt alterate sau nlocuite cu un alt esut;
g) leziuni vasculare plate anomalii de vizualizare, care pot fi:
indistincte, n condiii de hiperemie, congestie, inflamaie a mucoasei sau
48

proeminente, n distensie maxim luminal, mucoas foarte subire, atrofic;


angiectazia structuri roii de mrime i form variabil, datorate unor
malformaii vasculare.
8. Leziuni protrusive sunt acele leziuni care proemin n lumen:
a) Pliuri congestive sunt pliurile mrite de volum, hiperemice,
edemaiate, determinate de iritaii sau inflamaii. Un pliu congestiv special
este pliul santinel caracteristic refluxului gastro-esofagian, situat pe peretele
stng, cu aspect pseudopolipoid;
b) Pliuri gigantice sunt pliuri tortuoase, caracteristice megaesofagului
ntlnit n acalazia cardiei;
c) Mucoasa granular este caracterizat prin prezena unor
protruziuni mici (sub 1mm);
d) Mucoasa nodular este caracterizat prin prezena unor
protruziuni de civa mm, care reprezint de obicei hiperplazii sau hipertrofii
diverse. Glicogeneza mbrac aspectul unor noduli miniaturali diseminai.
e) Mucoas cu aspect de piatr de pavaj este o mucoas cu
nodularitate extrem, cu arii neregulate, edemaiat, este specific bolii
Chron;
f) Leziuni protruzive vasculare: hemangiomul, flebectazia i
varicele esofagiene.
Varicele esofagiene, principalele leziuni vasculare protruzive
esofagiene, sunt dilataii venoase submucoase, cu aspect de protruzii multipe
sferice, ovalare sau trunchiuri venoase, cu dispoziie de la cardia n direcie
cefalic. Ele sunt expresia hipertensiunii portale. Sunt de obicei
asimptomatice, pot avea un singur simptom hemoragia digestiv
superioar (HDS), de regul masiv - dar de o importan deosebit deoarece
pun n pericol viaa pacientului. Identificarea activ a varicelor esofagiene la
pacientul hepatic, descrierea exact a mrimii, culorii, prezena semnalelor
de alarm pentru HDS, sunt sarcina endoscopistului. Endoscopia este
metoda ideal de evaluare a varicelor, permind diagnosticul i ncadrarea
lor n grupe de risc iar n caz de sngerare, tratamentul endoscopic imediat.
Recunoaterea varicelor esofagiene este simpl, ele apar ca nite
proeminene cu traect longitudinal, de culoare mai albstruie (Fig.18)

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
49

Fig.18 Varicele esofagiene


Varicele esofagiene se clasific n funcie de mrime n patru grade
-Tab.2 - iar n funcie de tipul evolutiv Tab.3.
Tab. 2. Clasificarea varicelor esofagiene n funcie de mrime
Gradul varicelor
Descrierea varicelor
1
Vene longitudinale dilatate, uor
elevate
2
Vene tortuoase i varicoase, protrusive, cuprind
mai puin de 1/3 din lumen.
3
Dilataii tortuoase, protruzive, cuprind mai
mult de 1/3 din lumen.
4
Dilataii pseudotumorale, cuprind 2/3 din lumen.
Tab. 3 Clasificarea varicelor esofagiene n funcie de tipul evolutiv
Tip de varice esofagiene
Descriere, riscuri asociate
Silenioase
Varice albicioase sau albstrii, cu mucoas care
le acoper integral; nu au risc de sngerare i nu
necesit tratament.
Congestionate
Protruzii albastre sau violacee, acoperite de
mucoas edemaiat, prezentnd semnul petelor
cirea, demonstreaz iminena sngerrii i
necesit tratament medicamentos sau
endoscopic
Sngernde
Varice cu sngerare activ, sunt necesare ligaturarea sau sclerozarea.
Cu stigmate de sngerare
Prezint un chiag aderent la locul efraciei
Trombozate
Varice dup o sclerozare eficace, sunt observate
cicatrici albe.
Endoscopistul trebuie s observe i s descrie mrimea varicelor, ct
i modificrile de culoare ale reliefului. El trebuie s aplice, ori de cte ori
este posibil, tratamentul endoscopic dovedit a avea eficacitate.
Tratamentul varicelor esofagiene const n sclerozarea sau n
ligaturarea elastic a lor.
50

1 Sclerozarea varicelor esofagiene este acceptat din 1980 ca fiind


metoda de tratament a varicelor sngernde sau care au sngerat. Tehnica
trebuie folosit numai de endoscopiti cu experien, deoarece sunt posibile
complicaii serioase. Condiiile preliminare pentru realizarea sclerozrii n
plin sngerare sunt: bolnav cu stare hemodinamic acceptabil, care nu
prezint sngerare masiv, la care s-a realizat aspiraia coninutului gastric,
monitorizarea pacientului cu pulsometrie, EKG i asigurarea unei linii
venoase. Tehnica sclerozrii const n dou metode de injectare cu substan
sclerozant (alcool absolut): intravariceal (larg folosit i acceptat) i
paravariceal. Injectarea se face cu 0,5-3ml sclerozant ntr-o manier
circumferenial pentru cordon, efectundu-se maxim 10-12 injectri la o
edin. Dup sclerozare se recomand un regim lichidian 2-3 zile, de
asemenea un inhibitor de pomp de protoni s-a dovedit benefic. Pentru
eradicarea varicelor sunt necesare n medie 6 edine ntr-o sptmn.
Complicaiile sunt multiple i frecvente: ulceraii, aspiraie cu pneumopatie
consecutiv, pleurezie, stenoze esofagiene, perforaie, bacteriemii,
septicemii, tromboze sistemice i portale. O treime dintre pacieni prezint
recurena varicelor la un an de la obliterare, necesitnd resclerozare.
2. Ligatura elastic a varicelor esofagiene . Aceast metod are mult
mai puine complicaii dect precedenta. Principiul metodei este acelai ca n
cazul hemoroizilor: la captul distal al endoscopului se ataeaz un mic
cilindru cu 4-10 benzi elastice circulare fixe; un sistem de declanare care
are la baz un fir de a-lasou trecut prin cilindru i prin canalul de biopsie,
care arunc cte un elastic. Pentru a ligatura varicele, el trebuie aspirat
complet n cilindru, astfel ca atunci cnd banda elastic este aruncat, ea s
se fixeze la baza varicelui. Se pot pune cte 10 benzi pe edin, fiind
necesare 4-6 edine pentru eradicarea varicelor. Ligatura determin
tromboza varicelor iar dup 1-2 sptmni varicele trombozat i banda cad i
se poate repeta procedura. Dup ligatur se recomand diet hidric 1-2 zile.
Complicaiile posibile sunt: disfagie, durere retrosternal, care dispar n 1-2
zile.
g) Polipii sunt o leziune protruziv circumscris a mucoasei, cu sau
fr pedicul. Sunt mai multe varieti de polipi (Fig.19):
Pediculat, care are o extremitate cefalic (cap) de diametru mai
mare i un pedicul (tulpin) cu diametru mai mic;
Semipediculat, cu tulpin incomplet;
Sesil, care nu are pedicul dar baza este bine delimitat.

51

a) pediculat

b) semipediculat
c) sesil
Fig.19 Tipuri de polipi
Polipii sunt mai puin frecveni n esofag dect n alte regiuni ale
tractului digestiv. De obicei sunt asimptomatici.
h) Tumori (mase) - protruzive, de orice dimensiune sau form.
Endoscopia trebuie s descrie urmtoarele caracteristici ale unei tumori:
- dimensiunea (miniatural, mic, medie, mare, gigant);
- form;
- margine: distinct, indistinct;
- aspectul mucoasei nvecinate: normal, hiperemic, edemaiat, cu
pliuri deformate, radiare, convergente, care se oblitereaz brusc, erodate cu
leziuni;
- suprafaa: regulat, ombilicat, lobulat, papiliform, ulcerat,
fungoid.
Din punct de vedere endoscopic, tumorile se clasific astfel:
1) Tumor submucoas are aspect de leziune protruziv cu baz
larg, imprecis delimitat i acoperit cu mucoas normal. Se
caracterizeaz prin semnul cortului (pensa de biopsie ridic mucoasa ce
acoper tumora ca pe un cort), semnul Schindler (un pliu mucos ce se
continu pe tumor) sau prin semnul pernei (dac se apas cu pensa pe
tumor se observ o denivelare). Tumorile submucoase nu-i modific forma
sau mrimea cu respiraia. Biopsia prelevat din tumori submucoase este de
regul neconcludent.
2) Tumor polipoid protuzie asemntoare cu un polip, dar care are
suprafaa lobular, rugoas, ulcerat, baz larg i imprecis, ulcerat, cu
zone de necroz i tendin de sngerare. Aceste caractere sugereaz
malignitatea.
3) Tumor verucoas protruzie de mici dimensiuni cu suprafa
cheratinizat, asemntoare unei veruci; este tipic pentru cancer scuamos
sau papilom.
4) Tumor fungoid (vegetant) leziune de dimensiuni mari, cu
aspect de burete, cu suprafa i form neregulat, nodular, sngernd i
cu zone de necroz; este tipic pentru malignitate.
52

5) Tumor ulcerat rezult din necroza i excavarea tipului anterior


i are aspedt de ulcer extins cu marginile protruzive, neregulate, sngernde.
Aspectul este sugestiv pentru malignitate.
6) Tumor ulceriform leziune asemntoare cu un ulcer de
dimensiuni mari, cu baza necrotic, margini elevate, relativ regulate, friabil,
cu mucosa din jur normal. Chiar dac se dovedete a fi o tumor malign,
prognosticul este mai bun, mucoasa din jur nefiind implicat.
7) Tumor infiltrativ lumenul esofagian este ngustat sau nchis,
peretele rigid, suprafaa mucoasei neregulat cu aspect nodular, cu eroziuni,
sngernd. De obicei aceste tumori sunt mai mari dect par.
Tumori benigne i maligne esofagiene
Tumorile esofagiene se manifest clinic prin disfagie pentru solide i
apoi pentru lichide, care evolueaz rapid n cazul tumorilor maligne.
Endoscopia este indicat de obicei pentru investigarea disfagiei.
n funcie de esutul din care se dezvolt, tumorile pot fi epiteliale sau
non-epiteliale.
A. Tumori epiteliale
Tumorile epiteliale esofagiene benigne au ca tip reprezentativ
papilomul scuamos care este o proiecie n deget de mnu a laminei
propria acoperit de epiteliu scuamos. Este frecvent la brbai vrstnici i la
cei cu iritaie cronic a mucoasei. Nu evoluiaz spre malignitate.
Tumorile epiteliale esofagiene maligne au ca tip reprezentativ
cancerul scuamos. Acesta afecteaz mai frecvent brbaii peste 50 ani,
alcoolici i fumtori. Leziunea este situat n esofagul mediu sau inferior.
Poate fi bine difereniat, moderat difereniat sau nedifereniat, gradul de
malignitate fiind mai mare la ultimul tip. Aspectul endoscopic poate fi de
tumor polipoid, vegetant, verucoas, ulcerat sau infiltrativ.
Diagnosticul trebuie confirmat prin examen histologic. Simptomele sunt
tardive i diagnosticul se pune n stadiul avansat, incurabil. Condiiile de risc
pentru cancerul scuamos sunt: anemia feripriv, tiloza, leziunile caustice
esofagiene mai vechi de 20 ani, acalazia cardiei, antecedente de malignitate.
Adenocarcinomul esofagian este tumora care se dezvolt din
epiteliul de tip Barrett. Este deci recomandabil ca pacienii cu esofag Barrett
s fie supraveghiai endoscopic i s se preleveze cte o biopsie din fiecare
cadran. n cazul unui esofag Barrett fr displazie se recomand EDS cu
biopsii la 2 ani; n cazul unei displazii moderate, se recomand tratament cu
IIP cu doz maximal i repetarea EDS cu biopsii la fiecare 3 luni iar dac
aspectul se menine repetarea EDS cu biopsii la 6 luni.
Tumori epiteliale rare: adenocarcinom chistic, carcinom
mucoepidermoid, tumor cu celule mici, carcinosarcom.
53

Aspectul endoscopic al cancerului esofagian precoce.


Aproape orice modificare de detaliu a mucoasei (mucoas fragil
sngernd uor, pete erozive, eritem cu distribuie geografic, aspect de
plac uor elevat, mai multe plci confluente, mucoas ngroat, pete roii,
leziune polipoid) poate fi un cancer precoce, de aceea biopsierea oricrei
anomalii, poate contribui la diagnosticarea cancerului esofagian n stadii
curabile.
Cancerul esofagian precoce se clasific n:
- tip I polipoid (formaiune protruziv, 0,5-1cm, cu baz larg de
implantare);
- tip II superficial: supradenivelat (cu 1-2mm peste planul
mucoasei), plat (mai roie sau mai albicioas), subdenivelat (eroziv);
- tip III ulcerat.
Aspectul endoscopic al cancerului esofagian avansat.
Diagnosticul este de obicei foare uor, dar de utilitate redus. Se
descriu trei forme macroscopice majore:
1) cancer polipoid formaiune protruziv cu baz larg, polilobat,
conopidiform, cu suprafaa nodular acoperit de eroziuni, sngernd, care
obtureaz lumenul n proporie variabil;
2) cancer ulcerat;
3) cancer infiltrativ difuz ngroare i rigiditate pe o poriune a
peretelui, mucos nodular, ulcerat, sngernd, fixat la straturile
profunde i ngustarea lumenului.
Investigarea pacientului cu cancer esofagian se face dup protocolul
Savary- Miller, astfel se va urmri:
1. Localizarea marginii superioare a leziunii fa de arcada dentar;
2. Extensia circumferenial (cadranele afectate) i longitudinal;
3. Localizarea marginii inferioare fa de arcada dentar i cardia;
4. Tipul tumorii: polip, ulcerat, infiltrativ;
5. Gradul de mobilitate sau de fixare;
6. Diametrul lumenului restant;
7. Aspectul mucoasei peritumoral;
8. Tipul histologic. La aceast cerin rspunde morfopatologul, dar
pe probele furnizate de endoscopist;
9. Starea laringelui i a nervului recurent;
10.Evaluarea traheo-bronic (fistule, infiltrare, leziuni sincrone).
Este indicat utilizarea ecoendoscopiei, a RMN i a CT pentru
completa evaluare a pacientului cu cancer esofagian.
B. Tumori non-epiteliale
54

Tumorile non-epiteliale benigne cu localizare esofagian sunt:


leiomiomul (cea mai frecvent tumor benign esofagian, 60-80%),
lipomul (tumor rar), fibromiomul, neurofibromul, tumora granular i
hemangiomul (tumor foarte rar, 2%, nu se admite biopsia).
Tumorile non-epiteliale maligne sunt: leiomiosarcomul, melanomul,
sarcom Kaposi, tumor carcinoid, tumor secundar metastazic.
Leziuni excavate (subdenivelate) sunt leziuni care produc un defect al
mucoasei sau al peretelui esofagian:
a) Laceraia eso-gastric, caracterizeaz sindromul Mallory-Weiss,
definit de prezena uneia sau mai multor rupturi ale peretelui la
nivelul jonciunii eso-gastrice, produc HDS;
b) Eroziunea este un defect superficial al mucoasei acoperit de
exudat: eroziune hemoragic, cnd exudatul este snge sau
hematin; eroziune aftoid, cnd exudatul este alb-glbui, iar
leziunea are margini roii. Eroziunile sunt caracteristice esofagitei
de reflux;
c) Ulceraia este un defect al peretelui esofagian, are baz i margini
distincte. Este o leziune rar la nivelul esofagului, descriindu-se
cteva varieti: ulcerul Barrett; ulcerul iatrogen (datorit unui
medicament, a unui instrument sau ca urmare a ligaturrii varicelor
esofagiene); ulcerul specific, aprut n cadrul tuberculozei,
actinomicozei, luesului, blastomicozei sau a limfogranulomatozei.
Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)
Simptomele considerate diagnostice pentru BRGE sunt: pirozisul
(senzaia de arsur retrosternal), odinofagia, disfagia, regurgitaii acide n
faringe, n special noaptea, nsoite de tuse, laringospasm. Examenele pentru
stabilirea bolii: pH-metrie, motilitate esofagian, studii radiologice i
cintigrafice speciale, testul Bernstein (relaia reflux-simptome), evaluarea
agresiunii asupra mucoasei esofagiene (endoscopie, biopsie, tranzit baritat).
Endoscopia poate diagnostica i stadializa leziunile datorate refluxului
gastro-esofagian.
Leziuni endoscopice n BRGE. Endoscopia efectuat la aceti bolnavi
poate evidenia modificri nespecifice: eritem, friabilitate discret, tergerea
liniei Z. Se poate pune ns diagnosticul de esofagit de reflux numai cnd,
pe lng modificrile nespecifice apar i eroziuni sau ulceraii.
Stadializarea esofagitei de reflux dup Savary i Miller, innd seama
de aspectul endoscopic, cuprinde patru etape:
I Eroziuni sau zone de eritem neconfluente;

55

II Ulceraii acoperite deseori de exudat care conflueaz, mucoas


friabil care sngereaz uor;
III Leziunile (denudri, edem, friabilitate, sngerri) sunt extinse la
ntreaga circumferin a esofagului;
IV Modificri descrise la stadiul III, la care se adaug prezena unuia
sau mai multor ulcere asociate sau nu cu stenoz, metaplazie Barrett;
Strictur fr leziuni ulcerative sau eroziuni.
Clasificarea adoptat pentru esofagitele de reflux n 1994 la Congresul
Mondial de la Los Angeles, ine seama doar de extensia leziunilor de
esofagit (Tabelul 4):
Stadiul
I
II
III
IV

Tab.4 Clasificarea Los Angeles a esofagitei de reflux


Aspectul endoscopic
Eroziuni sau eritem ce nu depete 5mm i nu conflueaz
Eroziuni cu sau fr exudat, ce depesc 5mm i nu conflueaz
Eroziuni sau ulcere ce conflueaz, dar nu depesc 75% din
circonferina esofagului.
Eroziuni sau ulcere pe toat circonferina esofagului.

Competena sfincterian se evalueaz efectund manevra de


retroflexie. Se recomand biopsia mucoasei esofagiene la cca.4cm de JSC
pentru stabilirea cu precizie a diagnosticului.
d) Stenozele i stricturile peptice, endoscopic se recunosc ca o
ngustare n general regulat, situat n esofagul distal la nivelul JSC. Cnd
strictura este prea strns pentru trecerea endoscopului standard, se va utiliza
un endoscop de calibru mai mic, care s permit examinarea pe toat
lungimea i prelevarea de biopsii pentru diferenierea de o strictur malign.
Tratamentul stenozelor peptice const din tratament medical i urmrire
endoscopic, iar n cazul stricturilor, din tratament medical asociat cu
dilatarea endoscopic.
e) Esofagul Barrett este caracterizat de prezena n esofagul distal la
peste 1cm de marginea proximal a pliurilor de pe marea curbur gastric, a
epiteliului de tip cilindric coninnd celule caliciforme.
Cauza acestei boli se presupune a fi agresivitatea acid cronic, care
lezeaz epiteliul scuamos esofagian, care pe parcurs se descuameaz i este
nlocuit cu epiteliul de tip cilindric.
Endoscopic, epiteliul Barrett poate fi recunoscut, prin prezena
deasupra liniei Z a unei arii de mucoas metaplazic avnd o culoare mai
intens comparativ cu mucoasa normal.
56

n cazul suspiciunii de metaplazie trebuie prelevate biopsii din fiecare


cadran. O tehnic endoscopic combinat, este cromatografia cu soluie
Lugol care coloreaz doar epiteliul de tip scuamos nu i pe cel cilindric.
f) Esofagitele:
- Fungice (candida). n acest caz, endoscopia evideniaz o mucoas
hiperemic acoperit de plci albicioase de exudat vscos, brnzos,
pseudomembrane. Stadiile evolutive ale esofagitei candidozice sunt:
1) cteva plci albicioase de diametru mai mic de 2mm, asociate cu
hiperemia mucoasei, fr ulceraii sau edem;
2) plci multiple mai mari de 2mm, asociate cu hiperemia mucoasei,
fr ulceraii sau edem;
3) plci confluente, mucoas cu aspect nodular cu hiperemie, edem,
ulceraii;
4) la aspectul anterior se adaug friabilitatea, organizarea de pseudomembrane i infiltrarea mucoasei.
Biopsia i citologia pun diagnosticul suspicionat endoscopic.
- Virale, pot fi:
Esofagita herpetic, la care endoscopia pune n eviden papile
sau vezicule de circa 5mm, cu tendina de erodare i cu halou
intens eritematos. n evoluie apar ulcere rotunde cu margini
distincte, de dimensiuni mari, cu aspect de vulcan, cu baza
albicioas i cu tendin de confluere;
Esofagita cu cytomegalovirus, la care endoscopia evideniaz
ulcere mari, cu localizare n esofagul inferior, margini elevate,
fr semne de inflamaie a mucoasei vecine;
Esofagita cu virusul HIV, la care EDS evideniaz fie ulcere
mici, multiple, fie leziuni ulceroase de mari dimensiuni,
profunde, care pot atinge musculara propria. Diagnosticul se
face serologic.
- Bacteriene, pot fi:
Esofagita streptococic, caracterizat EDS prin esofagit
flegmonoas cu inflamaie extins, difuz, cu exudat purulent,
formare de pseudomembrane;
Esofagita tuberculoas, caracterizat EDS prin mai multe
tipuri de leziuni: ulcer neregulat cu baza gri i marginile
elevate, fibroz extensiv, margini nodulare chiar hipertrofice.
- Postcaustic (coroziv), care este rezultatul ingerrii unei substane
corozive, caustice (sod, KOH, NaOH, produse de albire) ce dizolv
esuturile producnd necroze de lichefiere sau a unor acizi (ap tare, HCl),
care produc necroz de coagulare. Leziunile produse se clasific n trei stadii
57

I Hiperemie + edem, pot fi prezente cteva eroziuni, nu sngereaz;


II Leziuni inflamatorii extinse cu eroziuni, exudate, friabilitate,
sngerare spontan, ulcere, mucoas necrotic;
III Leziunile de la II + semne de mediastinit, peritonit, fistule
traheo-bronice.
- Postmedicamentoas, datorat medicamentelor (KCl, tetraciclina,
doxicilina, chinidina, fosamax, vitamina C .a) care produc fenomene de
esofagit. EDS evideniaz o arie focal de hiperemie, edem, eroziuni uneori
cu pseudomembrane. Pot evolua spre stenoz inflamatorie sau stricturi care
necesit dilatare.
- Radic, care este consecina tratamentelor prin iradiere pentru
cancere de sn, bronho-pulmonare, esofagiene, limfoame. EDS evideniaz
hiperemie, friabilitatea mucoasei, eroziuni, fenomene care se remit dar la 612 luni reapare disfagia i EDS evideniaz strictura dur.
- De staz (acalazia cardiei) cnd mucoasa prezint hiperemie
parcelat cu sau fr eroziuni, epiteliu gros cu aspect de piele de elefant.
- Eozinofilic, apare la gastroenterita eozinofilic i se manifest la
nivelul esofagului cu leziuni infiltrative, perete rigid, ngroat.
- n boli dermatologice:
Boala Behcet, determin n esofagul mediu ulcere de mari
dimensiuni, care se pot complica cu stricturi i fistule;
Pemfigus vulgaris, bulos i epidermolysis, produc leziuni
esofagiene sub form de bule hemoragice, friabilitate, uneori
aspect de esofagit discret.
- Boala Crohn afecteaz rar esofagul, mai frecvent n poriunea
distal. Aspectul EDS este de piatr de pavaj.
- Melanocitoza esofagian este rar, mai frecvent la indieni. EDS apar
pigmentri difuze ale mucoasei n esofagul mediu i distal, datorate
depunerii de melanin.
Stricturile/stenozele benigne devin simptomatice cnd lumenul
esofagian este mai mic de 13mm. Examenul radiologic le identific, desciind
geografia acestora, dar endoscopia aociat cu biopsia i citologia confirm
diagnosticul prin vizualizarea direct a stenozei. Tratamentul de prim
intenie al stenozelor esofagiene benigne este dilatarea endoscopic.
Contraindicaiile dilatrii pot fi:
- absolute, n cazul: perforaiei esofagiene, infarctului miocardic acut,
bolnavi care nu colaboreaz sau refuz tehnica;
- relative, n cazul: bolilor cardiopulmonare severe, anevrism thoracic
voluminous, tulburri de criz sanghin.

58

Echipamentul necesar dilatrii a fost descries la capitolul 7.1 i const


n: dilatatore (Fig.6, Fig.7, Fig.8), fir ghidat (cu lungimea de 200cm) i
endoscop.
Tehnica dilatrii este similar pentru toate tipurile de dilatatoare, cu
cteva particulariti pentru fiecare tip. Principiul de baz const n
introducerea prin strictur de dilatatore cu mrimi crescnde. Alegerea
dilatatorului difer n funcie de experiena medicului, tipul de strictur i de
echipamentul disponibil. n mod normal, n stricturile banale se utilizeaz
bujiile. Balonaele sunt mult mai scumpe, au o via mai scurt i se
recomand pentru stricturi lungi i strnse.
Msurile postdilatare: post minim 4ore, monitorizarea TA, pulsului,
temperaturii i a simptomatologiei (durere, discomfort).
Complicaiile sunt rare. n mod obinuit, bolnavii acuz jen n gt. n
caz de perforaie (complicaia cea mai sever): mic, se indic atitudinea
conservatoare (post, aspiraie, analgezie, antibioterapie) iar n leziunile
extinse i evoluie defavorabil sub tratament medical, chirurgia este
salvatoarea.
g) Leziunile cicatriciale sunt depresii sau deformri focale ale
mucoasei, uneori cu o modificare de culoare (mai albicioas), care indic
vindecarea unei leziuni ulceroase.
h) Diverticulii sunt deschideri oarbe din lumenul esofagian. n funcie
de structura peretelui pot fi clasificai n:
- adevrai, cnd cuprind toate straturile esofagiene;
- fali, cnd rezult din hernierea mucoasei printr-un defect al stratului
muscular;
- pseudodiverticuli, cnd rezult din escavarea unui esut patologic
(tumor) sau ulcer penetrant. Nu au mucoas iar peretele este foarte subire;
- funcionali, care rezult din contracia peretelui n jurul unei leziuni
mici (ulcer, eroziune).
n funcie de origine pot fi:
congenitali, care sunt cu perete complet, deci adevrai;
dobndii: de traciune, care apar datorit atraciei peretelui de
ctre leziuni retractile vecine; de pulsiune, care apar datorit
presiunii intraluminale mari care mpinge peretele; mixti.
n funcie de numr, pot fi: solitari sau multipli (diverticuloz).
n funcie de localizare, sunt:
- superiori (Zenker) deasupra sfincterului esofagian superior;
- medio-esofagieni parabronici;
- inferiori (epifrenici sau de pulsiune) deasupra cardiei.
i) Fistulele sunt definite ca deschideri neregulate, cptuite cu
mucoas anormal, care comunic cu alt suprafa epitelial. Fistulele pot
59

fi: mediastinale, cervicale i traheo-bronice. Cauza cea mai frecvent a


fistulelor esofagiene este cancerul esofagian i cel bronho-pulmonar.
j) Perforaia esofagian este o deschidere prin peretele esofagian;
mucoasa din jur este modificat i se poate recunoate leziunea favorizant
(ulcer Barrett sau traumatic, diverticul).
k) Stoma postoperatorie (cervical) este o deschidere construit
chirurgical.
7.4.2. Leziuni endoscopice ale stomacului
Endoscopistul are sarcina ca la examinarea endoscopic a stomacului
s observe, s interpreteze i s ia decizii asupra numeroaselor aspecte legate
de acest organ (peristaltic, peretele gastric, mucoasa gastric).
A. Lumenul gastric
1) Creterea calibrului lumenului gastric se poate produce n dou
cazuri:
a) destins stomac suprainsuflat cu aer, pliurile de pe marea curbur
(Fig.10) sunt terse, mucoasa pare subire, aspect fals de gastrit atrofic;
b) dilatat calibru crescut datorit unei obstrucii distale (stenoz
piloric ulceroas, cancer antral). Se ntlnesc resturi alimentare i lichid
stagnate n stomac.
2) Scderea calibrului lumenului gastric poate fi:
- Tranzitorie (funcional, reversibil), se produce:
a) Fiziologic datorit contraciei peristaltice;
b) Patologic datorit spasmului semicircular localizat deseori
la nivelul corpului, care de obicei indic prezena unui ulcer.
- Permanent (organic, ireversibil) datorat:
a) stenozei ngustarea lumenului ntr-o regiune (antru, pilor,
corp) sau n ntregime (cauzat de un proces benign sau malign);
b) obstruciei nchiderea complet sau parial a lumenului
printr-un proces intrisec (cancer fungoid) sau extrinsec (fitobezoar);
c) membranelor rare la nivelul stomacului.
3) Deformarea lumenului poate avea cauze diverse:
a) Compresiuni extrinseci se observ nite bombri localizate care
i modific aspectul cu respiraia, gradul de insuflare sau poziia pacientului
Hepatomegalia poate deforma mica curbur, distensia gazoas a colonului
deformeaz marea curbur, o formaiune pancreatic creeaz o compresiune
a peretelui posterior iar cardiomegalia produce o deformare pulsatil.
b) Deformri intriseci datorate unor leziuni cicatriciale:
stomacul n cascad prezint un fel de pung subcardial;

60

stomacul n clepsidr prezint o poriune ngustat care


desparte partea superioar de cea inferioar;
linita plastic (sticl de piele) stomac infiltrat n totalitate,
scurtat, ngustat, care refuz s se destind la insuflaie;
unghiul gotic (semnul lui Henning) o deformare n unghi
datorat unui ulcer situat pe mica curbur;
deformare pseudodiverticular cicatrizarea unui ulcer.
4) Modificri ale pilorului se produc ca rezultat al unui ulcer, cicatrice
sau piloroplastie. Pilorul poate fi:
- spastic rezist trecerii endoscopului i denot prezena unui ulcer;
- stenotic strmtorat de prezena unui ulcer cu edem satelit, a unei
cicatrici ulceroase sau infiltrrii neoplazice.
B) Coninutul gastric este normal dac la nivelul marii curburi se
observ saliv i secreie n cantitate variabil (mic), bil, snge, alimente
(n condiii de golire insuficient), suturi chirurgicale.
C) Peretele gastric se caracterizeaz dup:
- Elasticitate evaluat prin micrile produse de peristaltic, de
distensie i de atingere;
- Distensibilitate reprezint capacitatea de a se adapta aerului
insuflat. Peretele este rigid, inextensibil, n condiii patologice.
D) Peristaltica este o caracteristic normal a stomacului. Ea este
diminuat sau absent n: diabet zaharat, vagotomie, administrare de
spasmolitice i n procese infiltrative gastrice. Poate fi accentuat n regiunea
superioar a stomacului, unde n mod normal lipsete, n stenoze antrale,
pilorice sau duodenale.
E) Mucoasa trebuie examinat din punct de vedere al culorii, luciului,
suprafeei, texturii pliurilor, secreiei, transpiraiei. Normal are o culoare
roie-somon, uor granulat. Patologic, pot apare urmtoarele modificri:
- roie, hiperemic consecin a unei iritaii sau a gastritei;
- roie focal eritematoas hiperemia este localizat mai accentuat
pe pliuri. Un tip particular de eritem este ectazia vascular antral.
- congestiv mucos roie, edemaiat, uneori friabil, acoperit de
exudat sub form de plci albiciose sau galbene, pliurile pot fi ngroate;
- ulcerat (aftoid) mucos congestionat cu eroziuni multiple,
observat n gastrite.
Gastritele/Gastropatiile necesit pentru diagnostic examen histologic.
Clasificarea gastritelor se poate face innd seama de mai multe criterii, dar
cea care are un veritabil caracter practic le mparte n:
a) erozive i hemoragice caracterizate de peteii roii (eritem, edem,
friabilitate, ectazii vasculare). Se ntlnete n situaii multiple: leziuni de
61

stress, medicamente, substane corozive (acizi), traume, congestii, ischemii,


idiopatic (fr cauz);
b) non-erozive (asociate cu leziuni cronice) au aspect variat, de la
plci roii sau albe, granularitate crescut a mucoasei, pn la aspect de
pietre de pavaj. Se ntlnesc n cazul: gastritei asociat cu H. Pilori,
stomac rezecat, anemie pernicioas;
c) gastropatii specifice ntlnite n condiii patologice speciale (HIV,
TBC, sifilis, fungice, virale, parazitare, eozinofile, hipertrofice boala
Menetrier).
F) Hemoragia poate fi:
- activ n stomac este prezent snge proaspt;
- stigmate de sngerare recent n stomac sunt prezente cheaguri,
za de cafea, petei, echimoze, puncte pigmentare, eroziuni, vas vizibil.
Tipurile de sngerare pot fi: la pictur, n flux, jet i masiv.
Manifestarea sngerrii: punct, pat, leziune mucoas localizat,
sngerare difuz.
Sursa de sngerare poate fi: iatrogen (determinat de endoscop),
nedeterminat, din mucoas sau din leziuni gastrice localizate.
G) Leziuni gastrice plate sunt similare cu cele din esofag: pata (pe
mucoas), depozitul (exudat vscos, mucos, fibrin sau puroi), plac (arie de
2-5mm2 albicioas pe pliuri), afta (pat alb sau glbuie nconjurat de halou
rou), infiltraia (modificare plat sau uor elevat n care mucoasa i
peretele sunt alterate sau nlocuite de esut patologic), leziuni vasculare plate
(accentuare desen vascular, angiectazie pat roie cu margini indiscrete
situat pe mucoas).
H) Leziuni gastrice protruzive:
a) Anomaliile pliurilor:
- hipertrofice, nu au importan clinic;
- congestive: mrite de volum, hiperemice, edemaiate, acoperite de
exudat, sunt expresia iritaiei, inflamaiei dar pot fi i rezultatul unei
disfuncii;
- gigantice: pliuri cu aspect monstruos, polipoide, cerebriforme.
Cauzele lor sunt diverse: boal Menetrier, sindrom Zollinger-Ellison, boli
inflamatorii (TBC, sifilis, sarcoidoz, gastroenterit alergic, gastrit
limfocitar), cancer infiltrativ, limfom, polipi inflamatori, pseudolimfom.
Sindromul Zollinger-Ellison determin o gastropatie caracterizat prin
hiperplazie glandular, hipergastrinemie, hiperaciditate i agresiune peptic.
Pseudolimfomul definete hiperplazia limfoid aprut reactiv la o agresiune
(ulcer gastric, gastrit).
b) Protruzii vasculare:
62

- varicele gastrice sunt ectazii vasculare submucoase localizate n


regiunea cardial. Cauza principal este hipertensiunea portal;
- hemangiomul este o protruzie roie ca un polip sau ca o tumor
sesil, cu margini neregulate i o component mucoas mai roie.
c) Protruzii miniaturale:
- noduli proeminene miniaturale (de civa mm), multipli, care dau
aspectul de mucoas nodular; se ntlnesc n diferite hiperplazii i
hipertrofii;
- papule proeminene sesile, deseori conice, cu diametrul 0,1...1cm,
frecvent multiple. n stadiul activ prezint n vrf o eroziune, iar n stadiul
cronic, o ombilicare. Se ntlnesc n gastropatia papuloas;
- glande formice dilatate protruzii de pn la 5mm, de form sferic,
multiple i localizate n corpul gastric. Sunt n asociaie cu polipozele
familiale. Identificarea lor indic necesitatea unei colonoscopii.
d) Tumorile sunt protruzii de diferite forme i mrimi, care nu se
ncadreaz n cele specificate anterior. Tumorile gastrice (benigne sau
maligne) ofer endoscopistului posibilitatea de a stabili cu precizie aspectul,
poziia, diagnosticul i tratamentul adecvat (paleativ sau curativ). Tumorile
gastrice au urmtoarele aspecte endoscopice:
- polipoid formaiune exofilic similar cu polipul dar mai mare, cu
aspect polilobat, demarcare imprecis fa de restul mucoasei, suprafa
ulcerat, tendin de sngerare. Descrie cancerul gastric precoce;
- fungoid formaiune protruziv de mari dimensiuni, cu form
neregulat, suprafa rugoas, ulcerat, sngernd, arii de necroz, pliuri
vecine inflamate, margini nodulare. Este caracteristic malignitii (tip I);
- ulcerat ulceraie extensiv rezultat din necroza unei tumori
fungoide. Este caracteristic malignitii (tip II Borman);
- infiltrativ arie mare a peretelui gastric rigid, sngernd, cu
pliuri rigide, mucoas nodular, friabil, disponibilitate sczut, lumen
ngustat (tip III Borman).
e) Polipii gastrici sunt protruzii circumscrise ale mucoasei, cu sau fr
pedicul. Pot fi: pediculai, semipediculai sau sesili. Demarcarea bazei fa
de mucoasa vecin i difereniaz fa de tumorile submucoase. Polipul este
o structur eminamente mucoas, spre deosebire de tumorile submucoase.
Tumorile submucoase au baz larg, demarcare incert, mucoas normal,
este prezent semnul cortului, semnul Schindler i eventual semnul pernei.
Polipoza gastric - prezena a numeroi polipi (10...50) pe suprafaa
stomacului, este o situaie rar. Toi polipii trebuie rezecai endoscopic
(polipectomie) i analizai histologic. Din punct de vedere histologic polipii
sunt: neoplazici (epiteliali sau non-epiteliali) i non-neoplazici (hiperplastici,
hamartoame, inflamatori, heterotopici).
63

Polipectomia are urmtoarele avantaje:


- rezolv problemele de diagnostic prin examenul histologic al piesei
rezecate;
- reprezint tratamentul definitiv de cele mai multe ori (cu excepia
malignitii invazive), evitnd astfel intervenia chirurgical;
- difereniaz gradele de risc pentru malignitate, indic prognosticul i
supravegherea.
Polipectomia este indicat pentru orice polip sesil sau pediculat.
Contraindicaia este n cazul unei tumori polipoide sau a uneia submucoase.
Instrumentarul: endoscop, ans de polipectomie, sursa de curent
diatermic, ghear sau pens pentru recuperat polipul, ac pentru injectare,
sering cu soluie salin, sering cu adrenalin 1/10000.
Tehnica polipectomiei este aceeai oriunde n tractul digestive. n
stomac este mai puin aplicat, polipii fiind mai rari dect n colon.
Complicaiile polipectomiei:
- hemoragia precoce (care se rezolv prin aplicarea ansei pe restul de
pedicul, argon, injecii cu adrenalin) sau tardiv;
- perforaia, este datorat unei greeli de tehnic, care a permis
prinderea unei poriuni din perete n ans.
Cancerul gastric precoce (CGP) este leziunea malign care
invadeaz numai mucoasa i eventual submucoasa. Supravieuirea pentru
tipul care afecteaz mucoasa este de 100% la 5 ani i de 83% pentru cel care
ptrunde n submucoas. Pentru a mri ansa de diagnostic al CGP, trebuie
indicat endoscopia n toate situaiile clinice sugestive: anemie pernicioas,
hemoragie digestiv superioar, orice modificare radiologic la nivelul
stomacului, polipoze, sindrome dispeptice refractare la tratament de prob.
Clasificarea japonez a CGP i preluat de majoritatea gastroenterologilor din lume, mparte leziunile endoscopice astfel (Fig.20):

64

Fig.20 Clasificarea japonez a CGP


Tip I protruziv are aspectul macroscopic al unei tumori polipoide,
protruzioneaz n lumen cu baz mai larg, suprafa neregulat, muriform;
Tip II superficial , are variantele:
IIa leziune minim elevat (nlime sub 1cm), cu suprafa
neregulat, culoare mai intens dect a mucoasei din jur;
IIb plat, dificil de diagnosticat, avnd doar o modificare de
culoare mai nchis, cu vagi neregulariti, posibil eroziuni;
IIc plat-subdenivelat, apare ca o ulceraie foarte superficial,
de dimensiuni ntre 1...2cm, cu form neregulat sau regulat.
Tip III escavat-ulcerat seamn cu tipul IIc, dar subdenivelarea este
mai pronunat. Poate avea aspectul de ulcer benign cu dimensiunea mai
mare de 2cm. i o margine mai neregulat, nodular.
Inspecia pliurilor gastrice poate furniza elemente importante pentru
identificarea CGP. Convergena pliurilor oblig endoscopistul s identifice
ce este n punctul lor de convergen. ntrirea suspiciunii de malignitate
este dat cnd pliurile:
- converg radiar ctre leziune unde capt un aspect uor nodular;
- scad n grosime treptat, se efileaz i se opresc la o distan mic de
leziune;
- se opresc pe o seciune a circumferinei ulceraiei, la distan de aceasta;
-capt aspect de bastona de toboar i se opresc la distan de
leziune.
65

Cancerul gastric avansat este definit de invazia n profunzime care


depete submucoasa. Rezeciile curative se pot face la 30-50% dintre
pacieni, 25-35% supravieuind peste 5 ani. Simptomele sunt nespecifice dar
sugestive: durere epigastric, balonri postprandiale, saietate precoce,
anorexie selectiv, scdere ponderal important, hemoragie digestiv,
uneori disfagie sau manifestri de obstrucie piloric.
Clasificarea cancerului gastric avansat, utilizat n endoscopie, fcut
de Borrmann, descrie aspectul macroscopic (Fig.21), astfel:
Tip Iproliferativ-fungoid se caracterizeaz printr-o mas vegetant,
polilobat, cu aspect conopidiform, friabil, limitat precis de mucoasa din
jur, lipsesc ulceraiile, suprafaa este neregulat i cu o nuan de gri. Dup
biopsie, tumora sngereaz abundent.
Tip IIulcerat se caracterizeaz printr-o mas circumscris, relativ
delimitat, cu ulceraie central mare, cu baza elevat n raport cu restul (n
farfurie), aspectul bazei de culoare gri murdar sugereaz necroz, marginile
sunt neregulate, nodulare, friabile. Pliurile gastrice se opresc la distan de
ulcer.
Tip III-infiltrativ-ulcerat are forma unei proliferri maligne slab
delimitate, ulcerate, cu caracter infiltrativ. Este o leziune mare, ulcerat
central, nconjurat de pliuri infiltrate, rigide, cu modificri de culoare.

Fig.21 Clasificarea cancerului gastric avansat (dup Borrmann)


Tip IVinfiltrativ tumor infiltrativ cu dezvoltare predominant submucoas, cu posibile arii de ulceraie, lipsa peristalticii, lumen micorat.
Endoscopistul are senzaia de ntuneric, uneori stomacul este plin de
alimente restante i lichid de staz, iar pilorul pare nepenit n poziia
deschis, pliurile sunt rigide, cu modificri de mucoas.
66

I. Leziunile gastrice escavate sunt definite macroscopic printr-un


defect al mucoasei sau o depresiune a reliefului. Ele pot fi:
a) Laceraii rupturi ale peretelui gastric, situate de regul la nivelul
jonciunii eso-gastrice. Sunt specifice sindromului Mallory-Weiss.
b) Eroziuni acute sau subacute. Macroscopic sunt pete plate sau uor
subdenivelate, acoperite de exudat alb-glbui fibros (la leziunile aftoide), sau
maroniu-negricios (la leziunile hemoragice).
c) Ulcerul gastric (UG) este un defect localizat (oval sau liniar),
nespecific al peretelui. Este o boal frecvent, afectnd cca.10% din
populaie. Este mai frecvent dup 50 ani, cu predominan la femei.
Simptomatologia variaz de la formele asiptomatice la formele clasice cu
durere epigastric dup mas i caracter sezonier. Endoscopia are o valoare
deosebit n diagnosticul UG, pentru c poate s descrie urmtoarele:
- Localizarea: subcardial, mediogastric, angular, antral, prepiloric,
mica curbur, marea curbur. Fig. 22 ilustreaz localizrile predilecte ale
UG.

Fig.22 Localizarea ulcerelor gastrice.


- Numrul ulcerelor se reduce n majoritatea cazurilor la unu, pot
exista ns i ulcere multiple (produse de stres sau de antiinflamatoriile nonsteroidiene).
- Dimensiunea (axul lung) este mai mic de 3cm, mai mult de 50%
fiind mai mici de 1cm.

67

- Baza ulcerului are aspect albicios sau alb-gri, determinat de esutul


de granulaie. Uneori poate fi colorat de snge sau bil. n faza de formare,
baza sa este rotund sau ovalar, neted i regulat. La EDS trebuie
specificat caracterul superficial sau profund al ulcerului.
- Marginile ulcerului benign sunt de regul netede, regulate i uor
elevate fa de baz. Pliurile din jur trebuie atent examinate, mai ales esutul
existent la baza ulcerului i aceste pliuri.
- Statusul (activ, inactiv, cicatrizat) se stabilete innd seama de:
a) aspectul marginii eritematoase cu petei denot activitate (A);
b) marginea neted, supradenivelat denot cronicitate (C);
c) scderea diametrului de la o examinare la alta indic o evoluie spre
cicatrizare;
d) forma de rachet, a, limb de clopot sugereaz vindecare (V);
e) pliurile convergente indic o evoluie spre cicatrizare.
n procesul de vindecare, baza lui se strnge concentric sau liniar,
devine mai puin albicios, mai transparent i mai subire.
Ulcerele hemoragice se clasific, de regul, n acord cu criteriile
propuse de Forrest:
Ia sngerare activ arterial (n jet);
Ib sngerare activ non-arterial (la pictur, n flux);
II sngerare oprit, cu stigmate de sngerare recent;
III sngerare oprit, fr markeri de sngerare.
Diagnosticul diferenial ntre ulcerul benign i malign este specificat
n Tabelul 5.
Tabelul 5. Diagnosticul diferenial ntre ulcerul benign i malign
Aspectul ulcerului
Benign
Malign
Form
Rotund, oval
Neregulat
Circumferin
Regulat
Neregulat
Margine
Plat sau uor elevat Elevat, nodular
Baz
Alb, galben, maro
Gri (necrotic), pestri
Crater
Abrupt
n trepte
Margine sngernd
Rar
Frecvent
Friabilitatea mucoasei
Nu
Da
Ulceraii n jur
Nu
Da
Pliuri convergente
Da
Nu
2,5 cm
2,5cm
Dimensiune
Localizare
Mica curbur
Oriunde
Tendin de cicatrizare
Da
Nu

68

Plecnd de la principiul precauiei, orice ulcer gastric trebuie biopsiat.


Biopsiile trebuie prelevate din regiunile cel mai probabil coninnd cancer,
anume din marginea intern. Numrul de biopsii trebuie s fie de minim 4
pentru cele artnd perfect inocent i 7-8 pentru cele suspecte.
d) Diverticulii sunt hernii ale mucoasei penetrnd peretele. Sunt
leziuni rare, frecvent unice, de natur congenital n cea mai mare parte.
e) Fistula este o deschidere neregulat cu mucoas anormal care
comunic cu alt suprafa epitelial. EDS identific cu greutate fistulele.
f) Stoma chirurgical este o deschidere construit endoscopic
(gastrostom) sau chirurgical. n cazul unei rezecii cu anastomoz tip Pean
(Billroth I), se vede o gaur de anastomoz (stoma), prin care se observ
mucoasa duodenului. n cazul unei gastrojejunostomii (Billroth II), bontul
(stomacul restant) este mic i gaura de anastomoz are un aspect aparte,
recunoscndu-se dou ieiri: ansa eferent i ansa aferent, desprite de un
fald de mucoas.
7.4.3. Leziuni endoscopice ale duodenului
Anatomic, duodenul (Fig.16) este mprit n:
1) bulb poriunea proximal (D1), continu stomacul cu care
comunic prin pilor, are o mucoas mai palid i lipsit de pliuri;
2) poriunea a doua (D2) sau duodenul descendent, prezint pliuri
circumfereniale (Kerking). Pe peretele median se identific un
pliu longitudinal, n captul cruia se gsete papila major (Vater);
3) poriunea a treia (D3);
4) poriunea a patra (D4). Poriunile D3 i D4 nu fac obiectul EDS
deoarece sunt greu vizibile.
A) Lumenul,
trebuie
apreciat
ca
form,
elasticitate,
distensibilitate.
Creterea calibrului lumenului este ntlnit n hipotonii induse
medicamentos sau n obstrucii distale.
Micorarea calibrului lumenului este:
a) reversibil, determinat de contracii fiziologice ale pilorului
sau un spasm asociat unui ulcer;
b) ireversibil, determinat de condiii patologice: stenoz piloric,
de regul ulceros sau localizat la D2, cauzat de compresiuni,
inflamaii sau neoplasm.
B) Coninutul:
- normal: duodenul este gol, poate conine ns suc gastric sau/i bil
n cantitate minim.
69

- patologic, se poate afla: snge, corpi strini, calculi biliari.


C) Peretele:
- normal: elastic i distensibil;
- patologic: rigid, datorit unui proces inflamator sau tumoral.
D) Peristaltica normal este vie.
E) Mucoasa:
- normal: palid i cu o vag nodularitate;
- patologic, poate fi:
hiperemic - rou aprins datorit unei iritaii sau inflamaii;
congestiv hiperemic, edemaiat, acoperit cu exudate
albiciose, mai frecvent n bulb;
atrofic subire, fin, n anemii, boal celiac;
aftoid mucoas congestiv cu eroziuni aftoide.
Toate aceste modificri sunt numite de endoscopist duodenite.
Pentru localizarea bulbar, aspectul de mucoas roie, congestiv, friabil
acoperit de eroziuni aftoide, plci de exudat, desen sare i piper, este
numit bulbit. Cnd acest aspect este observat n D2 se recomand folosirea
termenului de duodenopatie i prelevarea de biopsii.
F) Hemoragia
Trebuie menionate aceleai aspecte ca n orice alt regiune a
tractului digestiv superior: statusul sngerrii, manifestrile sngerrii,
tipurile de sngerare (clasificarea Forrest), menionarea stigmatelor,
evidenierea sursei. Specific pentru regiune este hemobilia (snge amestecat
cu bil), care poate avea ca surs o tumor ampular, o litiaz coledocian.
Cea mai frecvent surs de sngerare duodenal o reprezint ns ulcerul.
Tratamentul endoscopic al hemoragiei ulcerului duodenal const n
injectare, n 4-6 puncte, la marginea ulcerului de soluie salin, soluie de
adrenalin 1/10000 sau substane sclerozante. Albirea mucoasei atest
calitatea procedurii, care se recomand a fi repetat dup 24 ore.
G) Leziunile plate sunt aceleai ca cele din stomac, n plus:
- pata decolarea, poate nsemna chisturi, mici xantoame, mucoas
gastric ectopic;
- pseudomelanosis pete negricioase, dispersate pe mucoas,
reprezint depuneri de fier;
- depozite cele mai frecvente sunt xantoamele;
- infiltrarea este ades inflamatorie n bulb i tumoral sau
inflamatorie n D2.
H) Leziuni protruzive
Bulbul este lipsit de pliuri dar are structuri protruzive asemntoare
lor i drept urmare pot aprea ulcere cronice i cicatrici deformante.
70

Prezena unui pliu longitudinal voluminos n regiunea medie a D2


sugereaz existena unui calcul coledocian.
Leziunile protruzive ale duodenului:
Granule miniaturale, datorate hiperplaziei sau hipertrofiei;
Noduli - mai mari dect granulele dar mai mici de 1cm, de ex.
brunerroma (noduli de culoare roie intens, lucioi);
Papulele au aceeai patologie ca n stomac, uneori n asociere cu
aceast duodenit papuloas (numit i varioliform, eroziv,
verucoas). Etiologia presupus este legat de infecia cu H. Pilori,
virui sau alergii. Afectarea duodenului n boli inflamatorii poate
determina modificri importante, n special n D2, cum ar fi:
- Boala Crohn form rar , avnd aspectul de mucoas neregulat,
nodular, ca piatra de pavaj;
- Pancreatita acut i cronic produce eritem, friabilitate, rigiditate
a peretelui. n cazurile severe duce la stenoz duodenal;
- Gastroenterita eozinofilic afecteaz tot tractul digestiv superior,
producnd inflamarea eozinofilic a mucoasei, care apare
hiperemic, cu pliuri ngroate ;
- Tuberculoza poate afecta duodenul producnd inflamaie, fibroz,
stenoze, noduli alb-glbui de 2...4mm, desprii de mucoas
hiperemic;
- Parazitozele: Giardia Lamblia produce modificri minime ale
mucoasei (pliuri ngroate); Strongiloides stercoralis produce edem
i hipertrofia mucoasei, ducnd la stenoze;
- Boala celiac produce modificri n tot intestinul subire;
- Boala Whipple modific D2, mucoasa se ngroa, devine
friabil, acoperit cu granule alb-glbui.
n toate aceste cazuri biopsia duodenal este diagnostic.
Polipi leziuni protruzive delimitate ale mucoasei, cu sau fr
pedicul. n duoden sunt mai rari dect n alte segmente ale tractului
digestiv (colon). Rar determin obstrucie sau sngerri. Pot fi:
-Polipii neoplazici epiteliali sunt reprezentai de adenoame
tubulare, tubulo-viloase sau viloase dezvoltate din epiteliul
glandular. Pot fi unici sau multipli, cu dimensiuni ntre 2mm i 5cm,
aspectul fiind de polipi sesili, verucoi sau pediculai. Dac nu sunt
contraindicaii se efectuiaz polipectomia i examenul
histopatologic;
- Adenoamele glandelor Brunner (bruneroame) sunt rare. Se
prezint sub form de noduli roii de 2-3mm, multipli sau un polip
solitar de civa cm. Biopsia este diagnostic. Polipectomia nu se
recomand, fiind risc de perforaie;
71

- Polipii non-neoplazici-hiperplastici provin din hiperplazia


epiteliului de suprefa ca rspuns la o agresiune (eroziuni, ulcere).
Nu au risc de malignizare;
- Polipoza familial cu varianta Gardner afecteaz des duodenul,
prezent polipi multipli n general mici (5...20mm), albicioi, cu
predominan n D2. Este indicat polipectomia i examen histologic
- Sindromul Cronkite-Canada - polipi multipli de mici dimensiuni,
sesili, acoperii de mucus. Nu sunt neoplazici (hamartoame) i nu au
risc de malignizare;
- Sindromul Peutz-Jugher afecteaz D2, sunt hamartoame.
Tumor (mas). Toate variantele descrise la Leziunile
stomacului pot aprea i n duoden. Particular pentru duoden este
tumora viloas diseminat, definit ca o protruzie sesil ntins pe
o suprafa mare, cu hipersecreie de mucus, aspect ramuri de
copac.
Tumorile benigne duodenale:
- Tumorile benigne epiteliale sunt reprezentate de adenoame
(discutate la polipi);
- Tumorile benigne non-epiteliale:
a) Leiomiomul este a doua tumor ca frecven dup adenom.
Este mic, rotund sau oval sau asemntor cu un polip sesil iar cnd
are dimensiuni mai mari poate ulcera.
b) Lipomul este de trei ori mai frecvent n duoden dect n
stomac. Are aspectul unei tumori submucoase, moale, glbuie cu
semnul pernei prezent.
c) Neurofibromul are risc de transformare malign. Aspectul
este de tumor submucoas, elongat, care poate ulcera i sngera.
Tumorile maligne duodenale sunt foarte rare. Aspectul
macroscopic poate fi de tipul tumorilor polipoide, fungoide,
ulcerate i rar infiltrative. Simptomatologia poate fi determinat de
sngerare, fenomene obstructive, icter.
- Limfomul malign mbrac aspectul infiltrativ difuz, mucoasa fiind
ngroat, uneori acoperit de polipi miniaturali cu ulceraii
multiple. Mai frecvent se ntlnete la copii.
- Metastazele duodenale sunt rare.
Leziuni protruzive vasculare: varicele duodenale, hemangiomul,
hematomul, chistul duplicativ (leziune format din mucoas i strat
muscular, cu coninut lichidian).
I)
Leziuni escavate (subdenivelate)
72

Ulcerul duodenal (UD), are aceleai caracteristici ca i varianta


gastric.
- Localizarea: predilect n bulb i rar n D2. Un semnal pentru
endoscopist este deformarea bulbului sau iritabilitatea sa.
- Dimensiunea este de regul mai mic comparativ cu alte
localizri (sub 1cm).
- Forma este de obicei obloid, putnd mbrca forme de rachet,
ea, halter, modificriile fiind puse pe seama procesului de
cicatrizare.
- Baza este alb-glbuie, la un moment dat poate avea form de
salam cu pete albe i roii.
- Numrul unice sau multiple (de regul dou).
- Marginile regulate, distincte.
Controlul endoscopic al vindecrii unui ulcer duodenal nu este
necesar.
Stenoza piloric, este o complicaie a ulcerului juxtapiloric, ea
determin leziuni multiple care pot fi identificate endoscopic: esofagit
de reflux lumenul gastric crescut i alungit, coninutul gastric
modificat, congestia mucoasei gastrice, antru modificat ascunde pilorul.
Tratamentul stricturilor pilorice benigne const n dilatarea lor
endoscopic cu balona TTS. Tehnica const n: se introduce balonaul
degonflat i lubrifiat cu silicon prin orificiul piloric stenozat, astfel nct
jumtate s rmn n stomac i jumtate n duoden; se gonfleaz
balonul, meninndu-l astfel un minut; se degonfleaz i se repet
procedura de 2-3 ori pe edin. Numrul de edine este dictat de
evoluie. Dilatarea este eficient n peste 80% din cazurile de stricturi
pilorice ulceroase. Nu s-au citat complicaii.
Deformrile peretelui bulbului datorit cicatricelor post-ulceroase pot
mbrca aspectul diverticular, formnd pseudodi-verticuli. n schimb, n
D2 se pot identifica diverticuli adevrai, a cror localizare este de obicei
pe papil, fiind numii juxtapapilari. ntr-o cincime din cazuri sunt
multipli.
Fistulele se pot ntlni n duoden n mai multe variante:
- duodeno-biliare, frecvente n caz de calcul mare, erodeaz
peretele;
- duodeno-colice, ntlnite n cancerul de colon, duoden, colicist.
EDS recunoate cu dificultate fistulele;
- aorto-enterice, frecvente n caz de protez vascular, au localizare
de elecie n D3.
J) Modificrile papilei principale (Vater)

73

Papila conine orificiile de deschidere ale coledocului i ductului


pancreatic. Normal este localizat n zona medie a D2, la captul pliului
longitudinal. Anomaliile de poziionare sunt legate de prezena unor
diverticuli. Prin orificiul papilar normal se elimin bila, oarecum n jeturi,
dar n condiii patologice se poate elimina un lichid clar, puroi, bil
amestecat cu snge (hemobilie), parazii, calculi, noroi biliar, cateter sau
protez.
Modificarea papilei n sensul protruziei n lumen este cel mai
frecvent aspect identificat. Acesta se datorete prezenei unui calcul
inclavat sau a unei tumori. Tumorile papilei pot fi benigne (epiteliale) sau
maligne. Cele maligne sunt n majoritate simptomatice (icter), histologic
fiind adenocarcinoame. Ele au o dezvoltare predominant intra-ampular,
fiind de obicei sub 3cm, caz n care diagnosticul este dificil. Deseori
dezvoltarea malignitii este vizibil sub forma unei tumori polipoide,
fungoide, ulcerate sau mai rar infiltrative. Prelevarea de biopsii este
posibil i diagnostic.

8. Tehnica colonoscopiei
Spre deosebire de EDS, unde traiectoria tubului digestiv pune la
dispoziie endoscopistului numeroase repere, n cazul colonoscopiei, tractul
digestiv inferior nu confer prea multe indicii. Doar dac investigaia a reuit
complet, la sfrit, colonoscopistul are imaginea orificiului apendicular i a
valvei ileo-cecale.
8.1. Echipament
Colonoscopele (Fig.23) cu fibre optice au aceeai schem general de
construcie ca i endoscoapele

74

Fig.23 Colonoscopul
n ceea ce privete accesoriile pe lng cele ntlnite la endoscopie
(cap.7) (pense de biopsie, pense de tipul hot-biopsy, periue de citologie)
n cazul colonoscopiei se mai utilizeaz:
- ansa de polipectomie (Fig.24) format dintr-o structur metalic
terminat cu un lasou de diferite mrimi, introdus ntr-un tub de teflon;
- gheara (Fig.25) o structur din srm n form de ghiar utilizat
pentru recuperarea polipilor;
- acul de sclerozare (Fig.26) un ac cu lungimea de 5mm ataat la un
tub flexibil care este necesar colonoscopiilor terapeutice pentru injectarea
soluiilor saline la baza polipilor sesili, a soluiei de adrenalin n pediculii
groi sau n cazul hemoragiilor postpolipectomie.

75

Fig.24 Ansa de polipectomie

Fig.25 Ghiara

Fig.26 Acul de sclerozare


n cazul colonoscopiei se folosete metoda de prindere a
endoscopului cu trei degete (cap.7.2). Metoda de prindere a colonoscopului
i manipularea ambelor rotie cu o singur mn pare la nceput grea. Tubul
de inserie se ine cu mna dreapt ntre dou degete, ca un creion, i se
manipuleaz cu grij.
8.2. Tehnica colonoscopiei
8.2.1. Anatomia colonului
Intestinul gros se ntinde de la nivelul cecului la orificiul anal. El
este mprit n mai multe regiuni i jonciuni care, n ordinea n care le
parcurge colonoscopul, sunt (Fig.27): canalul anal, rectul, jonciunea rectosigmoidian (JRS), sigmoidul, jonciunea dintre descendent i sigmoid (JDS)
colonul descendent, unghiul splenic, colonul transvers, unghiul hepatic,
colonul ascendent i cecul. Poriunea cu diametrul maxim este cecul.
Lungimea colonului este de 120...150cm.
76

Fig.27 Colonul
Sigmoidul i colonul transvers posed mezocolon, ceea ce face ca
aceste regiuni s fie foarte mobile sub influena colonoscopului.
La nceputul examinrii pacientul este aezat n poziie culcat lateral
stng, cu genunchii semiflexai i uor aplecat nainte. Pe parcursul
procedurii i se poate ns cere pacientului s-i modifice poziia pentru a
trece cu uurin de unele unghiuri sau cuduri.
Canalul anal are o lungime de 2...3cm i este cptuit cu epiteliu
scuamos care posed receptori pentru durere, de aceea aceast poriune este
cea mai dureros regiune din tot traiectul. Din acest motiv, endoscopistul
trebuie s aplice un gel anestezic sau doar lubrifiant n regiunea anal a
pacientului i pe colonoscop. Este recomandabil s se efectuieze un tueu
rectal nainte de inseria colonoscopului, gest care ar conduce i la
identificarea leziunilor rectale. Canalul anal poate fi sediul unei patologii
specifice: boal hemoroidal, polipi fibro-epiteliali, marisc hemoroidal,
codiloame, care nu sunt obiectul de investigaie colonoscopic dar care
trebuiesc specificate n protocolul procedurii.
Rectul continu canalul anal, unindu-se cu acesta la un unghi de
aproape 900, deoarece direcia care o urmeaz este posterioar. Rectul are o
77

mucoas neted, lucioas, cu desen vascular bine evideniat. Se remarc trei


falduri semilunare numite valvulele lui Houston. Rectul este un organ fix,
poziionat n gaura sacrat i fixat de peritoneul reflectat la nivelul valvei
mijlocii a lui Houston.
Sigmoidul ncepe de la nivelul JRS i se continu pn la jonciunea
cu descendentul JSD, lungimea lui cnd este strns corect pe colonoscop
fiind de 30...35cm. El are forma literei alfa (Fig.28) avnd o curbur natural
din planul posterior spre planul anterior i spre stnga. Endoscopistul
observ urmtoarele: unghiul ascuit de la nivelul JRS, lumen aproape
circular, prezena pliurilor semilunare i a haustraiilor, mucoas cu desen
vascular mai ters dect n rect. La intubarea sigmoidului pacientul resimte
i semnaleaz durere. Durerea este determinat de ntinderea mezenterului.
Este bine ca pacientul s fie avertizat c va resimi durere.

Fig.28 Curbura normal a sigmoidului


Colonul descendent este situat n regiunea lateral stng a
abdomenului, n plan posterior, fixat retroperitoneal. Are o lungime de
20cm, ncepe de la JSD i urc pn la unghiul splenic. Endoscopistul
observ urmtoarele: JDS, uneori n ac de pr; lumenul aproape circular,
cu pliuri semilunare i haustraii bine individualizate; uneori lumenul poate
fi triunghiular asemenea colonului transvers; lumenul este mai larg dect al
sigmoidului; desen vascular vizibil, dar ters. Singura dificultate n cazul
colonului descendent este trecerea de JSD, iar regiunea se recunoate
datorit unghiului ascuit, deseori coninnd reziduu lichid.
Unghiul splenic este regiunea unde colonul i schimb direcia, din
cea vertical n cea transversal. Un unghi ascuit, cu oarecare mobilitate,
78

face legtura dintre o poriune fix (descendentul) i o poriune mobil


(transversul). Endoscopistul observ: o ngustare a lumenului datorit
formrii jonciunii; rar o colecie albstruie a mucoasei datorat vizualizrii
splinei. Dac n vecintatea unghiului splenic o lungime de 40...50cm din
tubul de inserie a fost introdus n pacient, intubarea acestuia este facil,
deoarece s-a tras suficient de jonciune n jos rotunjind-o. Dac nu se
reuete, se poate apela la schimbarea poziiei pacientului, n poziie decubit
dorsal sau pe dreapta. mpingerea endoscopului se face foarte ncet,
insuflnd uor i avnd grij ca buclele sigmoidului s nu se reformeze.
Colonul transvers este un segment mobil, ce este suspendat de
mezocolon i traverseaz poriunea superioar a abdomenului. Lumenul
transversului este tipic triunghiular, fr reziduu, destins, cu teniile bine
evideniate, iar diametrul lui crete spre regiunea sa proximal. Direcia pe
care o urmeaz colonoscopul de la unghiul splenic la regiunea medie a
transversului este descendent. Colonul transvers fiind mobil, la aceast
schimbare de direcie, se formeaz o bucl cu convexitatea n jos sau chiar
sub forma literei gamma. Tehnica de reducere a buclei este retragerea
repetat segmentat de naintri minime i aspiraia viguroas mai ales n a
doua jumtate a transversului, aducnd unghiul hepatic spre vrful
endoscopului.
Unghiul hepatic este voluminos i se nchide ntr-un unghi foarte
ascuit care poate da aparena cecului dar faptul c este liber de orice reziduu
i nu se identific valva ileocecal l difereniaz de acesta. Coloraia este
albstruie n vecintatea unghiului hepatic. n apropiere de unghiul hepatic
se aspir viguros retrgnd colonoscopul i dac nu exist bucle
semnificative, acest unghi se depete uor.
Colonul ascendent este segmentul iniial al colonului care se ntinde
de la nivelul valvei ileo-cecale la unghiul hepatic. Diametrul lui este larg,
haustraiile sunt bine evideniate, cu falduri semilunare mai nalte dect n
colonul transvers. Lungimea sa este de cca. 15cm. Colonul ascendent este un
segment fix, situat n plan posterior, retroperitoneal i este lipsit de
mezenter. n regiunea proximal (ultima, pentru endoscopist), pe peretele
mediu-posterior, se afl valva ileo-cecal, locul de inserie a intestinului
subire. La nivelul cecului, obinuit, se gsete un lichid verzui, smburi sau
reziduri fecale solide. Extremitatea distal a cecului are o arhitectur diferit
a pliurilor i anume: haustrele lipsesc, cele trei tenii se unesc, formnd un fel
de rozet unde se identific orificiul apendicular. Endoscopistul observ la
nivelul colonului ascendent i cecului urmtoarele: lumenul cu diametru mai
mare dect a celorlalte segmente, haustrele i pliurile semilunare foarte bine
evideniate, forma lumenului de obicei triunghiular; valva ileo-cecal, sub
forma unei proeminene sau a unei fante; cecul ca o pung de aproximativ
79

5cm, mai mult larg dect lung; desenul ca o rozet format de unirea celor
trei tenii; orificiul apendicular ca o fant discret; un lichid verzui, resturi
fecale la nivelul sacului cecal. Lumenul colonului ascendent apare n centrul
imaginii endoscopice, ca un fel de gaur ntunecat. n acest moment se ine
endoscopul agat de unghiul hepatic i se aspir energic, astfel vrful
endoscopului nainteaz pe msur ce colonul se scurteaz. Ajuni la
extremitatea cecului, se poate efectua o manevr de retroflexie pentru
identificarea orificiului ileo-cecal. Valva ileo-cecal privete spre captul
cecului i nu este n direcie favorabil pentru ntubare direct. Metoda de
ntubare obinuit const n aezarea valvei ileo-cecale la ora 6, apoi
plasarea vrfului n dreptul acesteia, aspiraie i angulare n jos a vrfului
endoscopului; dac ntubarea a fost reuit se obine imaginea mucoasei
catifelate cu vili.
8.2.2. Examinarea colonului
Colonul trebuie examinat att la intubare ct i la retragerea
colonoscopului. Scoaterea colonoscopului trebuie s dureze cel puin ct
inseria. La intubare, grija endoscopistului este s reueasc s intubeze
colonul pn la cec, ct mai rapid, cu insuflaie minim i ntr-un mod ct
mai confortabil pentru bolnav i mai puin s examineze atent fiecare fald al
mucoasei. Totui se recomand ca la nivelul sigmoidului, examinarea s fie
atent i la inserie. De asemenea la inserie trebuie evaluai polipii, care
dac sunt sesili sau mici trebuie rezecai i biopsiai.
La retragerea endoscopului, trebuie analizat mucoasa n ntregime,
dup fiecare pliu.
Colonul are un comportament imprevizibil n timpul colonoscopiei:
se lungete sau se scurteaz, se rsucete, se volvuleaz, pare deschis sau
fuge din imagine, de aceea colonoscopia pare un raliu n jungl.
La colonoscopie trebuie s se in seama de cteva reguli generale:
- la introducerea colonoscopului s se insufle ct mai puin aer;
- se va retrage frecvent endoscopul pentru a pstra n pacient
lungimea ideal pentru punctul atins: colon descendent 40cm; unghiul
splenic 50cm; cec 70...80cm;
- se vor folosi toate posibilitile endoscopului dac el va fi rotit n
sens contrar acelor de ceas pentru a trece de unghiuri, cuduri;
- fora de mpingere a tubului de inserie trebuie s fie aplicat pe
direcia vrfului endoscopului;
- este de preferat s nu se foloseasc sedarea sau anestezia pentru a
putea colabora cu pacientul. Protestul lui nseamn s retragi i s aspiri
aerul excedentar;
80

- se va urmri atent naintarea vrfului colonoscopului, cu lumen n


fa;
- trebuie lucrat cu blndee;
- cnd nu se reuete, mai bine se renun i se cere ajutorul.
8.3. Evaluarea diagnostic n colonoscopie
ntubarea colonului, vizualizarea valvei ileo-cecale i a orificiului
apendicular reprezint prima grij a endoscopistului. El nu trebuie s
depeasc nici un element patologic fr a-l consemna. Evaluarea n timpul
intubrii trebuie s fie foarte atent la nivelul sigmoidului, unde leziunile
sunt mai bine vizualizate n aceast etap, iar la retragerea colonoscopului,
este necesar ca fiecare pliu, haust, arie de mucoas s fie vizualizate i
analizate. Pentru fiecare segment colonic, att la intubare ct i la retragere,
se vor analiza urmtoarele elemente:
1. Lumenul, care poate fi: normal sau deformat;
2. Coninutul: fecale (pregtire necorespunztoare sau leziuni
stenozante); mucus (iritaie, laxative, tumori viloase, boli
inflamatorii); snge (boli inflamatorii, cancer, hemoragie digestiv
superioar); puroi (boal inflamatorie, tumori ulcerate);
3. Peretele colonic, care poate avea: elasticitate (normal sau cu
rigiditate crescut); distensibilitate (normal sau sczut);
4. Mucoasa, care poate fi: normal; palid; atrofic; granular n boli
inflamatorii; eritematoas; congestiv; ulcerat.
5. Hemoragia: activ sau sechele.
6. Leziunile, care pot fi: plate (depozit, plac, infiltrare, vasculare,
melanois); supradenivelate (polipi, tumori); subdenivelate (ulcere,
fisuri, diverticuli).
8.3.1. Leziuni supradenivelate
Leziunile supradenivelate ale colonului sunt reprezentate n primul
rnd de tumori. Tumora se definete ca o protruzie de orice form i mrime
care nu are caractere specifice. Elementele de baz care definesc aspectul
macroscopic al unei tumori sunt: forma, mrimea, mobilitatea, culoarea,
grania dintre aceasta i esutul din jur, mucoasa ce acoper leziunea,
mucoasa din jur, suprafaa (neted, lobulat, ulcerat etc.), distane fa de
elementele anatomice. Ele pot fi:
a) cu cretere vertical (Fig.29), care mbrac aspect de:

81

- polip, fie sesil, fie pediculat (mai mare de 8cm, pe segment


hiperperistaltic);
- tumor polipoid (cu baz larg, acoperit de mucoas
hiperemic cu petei, fr demarcaie net);
- tumor fungoid (de regul malign): formaiune vegetant,
voluminoas, acoperit de ulceraii, arii de necroz i fr
demarceie.

Fig.29 Tipuri de leziuni supradenivelate cu cretere vertical


b) cu cretere orizontal (fa de mucoasa din jur), care pot fi: plate,
uor sub- sau supradenivelate.
Polipii sunt definii ca fiind orice leziune supradenivelat (protruziv)
bine delimitat.
Din punct de vedere macroscopic, polipii pot fi: sesili, pediculai i
semipediculai (Fig.30).

Fig.30 Tipuri macroscopice de polipi:


(a) sesil; (b) pediculat; (c) semipediculat.

82

Polipul sesil are o baz de mplantare mare, egal sau aproape egal
cu nlimea capului. Polipii de mici dimensiuni sunt sesili iar pe msur ce
cresc devin pediculai.
Polipii sunt leziunile cele mai frecvent identificate n timpul
colonoscopiei (la pacienii de peste 55 ani au o inciden de peste 50%, mai
ales la brbai). Cea mai frecvent manifestare a lor este hemoragia digestiv
inferioar, care apare ns doar n cazul polipilor mari (de peste 10mm). Alte
manifestri, legate de prezena polipilor pot fi: tulburri de tranzit, balonri,
prolapsul polipului prin canalul anal, iar n cazul polipilor viloi rectali poate
aprea diareea apoas cu hipokalemie sever.
Singura metod care ofer posibilitatea descrierii amnunite a
polipilor este colonoscopia, de aceea endoscopistul trebuie s analizeze
meticulos orice polip cu privire la: dimensiunea lui; culoarea (n comparaie
cu mucoasa din jur), neomogeniti de culoare; ulceraii supeficiale sau
profunde i localizarea acestora; aspectul mucoasei din jur; forma capului
polipului, prezena lobulaiilor; mobilitatea polipului; grosimea tulpinei i
lungimea ei n cazul polipilor pediculai.
Dup spectrul anatomopatologic polipii pot fi:

Hiperplazici (hiperplastici), sunt cei mai frecveni polipi


colonici (20...35% din populaia de peste 50 ani). Sunt leziuni nonneoplazice, benigne i fr displazie. Sunt sesili, aproape plai, de
aspectul unei mamelonri albicioase, ntre 2...5mm (rar peste 10mm),
cu suprafaa neted i lucioas, localizarea lor predilect fiind n
regiunea recto-sigmoidian. Supravegherea lor nu este necesar, fiind
benigni.

Juvenili, sunt un subtip de hemartoame. Sunt ntlnii la copii


cu vrsta de 4-5 ani, la aduli se ntlnesc rar. Nu conin dect foarte rar
celule displazice, care excepional pot degenera, de regul sunt ns
benigni. Majoritatea rmn asimptomatici. Polipul juvenil poate fi att
sesil ct i pediculat (cnd are dimensiuni mari). Mrimea lor este
cuprins ntre 5 i 20mm (n cazuri rare pot fi i mai mari de 3cm). Au
culoarea roie intens, sunt lucioi, semnnd cu o cirea. Prezint
uneori eroziuni superficiale, glbui, pe vrful polipului. Din punctul de
vedere al endoscopistului este greu de difereniat un polip juvenil de
unul inflamator. Diagnosticul de precizie l ofer polipectomia i
analiza anatomopatologic.

Hamartomatoi, de tip Peutz-Jeghers, sunt formai dintr-o


reea de fibre musculare dispuse n evantai i glande dilatate chistic la
baz, bogate n celule caliciforme hipersecretante, de aceea culoarea lor
este mai albicioas dect a mucoasei vecine. Aceti polipi nu snt
83

considerai de regul maligni, de aceea supravegherea strict nu se


argumenteaz.

Inflamatorii, sunt leziuni care apar ca sechele ale inflamaiei


severe a mucoasei colonice, cu distrucii epiteliale importante, se
asociaz cu rectocolita ulcero-hemoragic, boala lui Crohn i cu
tuberculoza. Polipii inflamatori sunt frecvent pediculai, mai rar sesili,
sub form de dom. Ei pot ajunge la peste 5cm lumgime. Culoarea lor
este mai roie dect a mucoasei din jur iar suprafaa este neted,
lucioas, cu ulceraii la vrf i friabil. O dificultate prezint rectocolita
ulcero-hemoragic veche complicat cu polipi inflamatori i cu risc
mare de displazie sever sau cancer. Biopsiile trebuie prelevate din
mucoasa din jurul lor. n aceste cazuri se urmeaz un program de
supraveghere al bolii de baz.

De aspiraie, sunt pseudo-polipi produi de ctre endoscopist


prin aspirarea mucoasei colonice, care pot fi confundai cu polipi
adevrai. Au aspectul unor polipi sesili, sub 1cm, cu capul congestionat
i sunt tranzitorii (dispar n cteva minute).

Adenomatoi, sunt polipi neoplazici epiteliali. Din punct de


vedere histologic adenoamele pot fi: tubulare (glandele sunt dispuse n
structuri tubulare ramificate), viloase (au lamina propria cu prelungiri n
deget de mnu) i tubulo-viloase (conin caracteristici comune
ambelor tipuri). Gradul de displazie este mai mic n adenoamele
tubulare dect n cele viloase. Factorii de risc pentru transformarea
malign a unui polip sunt: dimensiune peste 1,5cm, polip sesil sau plat,
displazie sever, metaplazie de tip scuamos, arhitectur viloas,
multiplicitate. Riscul este mic cnd: dimensiune sub 1,5cm, polip
pediculat, displazie moderat, absena metaplaziei, tubulari, unici.
Polipii adenomatoi au predispoziie pentru colonul stng (75% pn n
unghiul splenic). Polipii viloi au ca sediu predilect rectul. Majoritatea
au dimensiuni mici, sub 10mm iar distribuia lor are aspectul unui
triunghi isoscel. Numrul polipilor nu depete de regul 4...5, la un
moment dat. Cnd numrul lor este peste 100 diagnosticul este de
polipoz. Forma general a adenoamelor este dependent de
dimensiune, de tipul de cretere a esutului adenomatos, de viteza de
cretere i de peristaltica segmentului de colon pe care este localizat.
La dimensiuni mici (pn la 5mm) majoritatea adenoamelor sunt
leziuni sesile, plate sau sub form semisferic, au aspectul de fagure de
miere. Din punct de vedere histologic sunt tubulare i nu au arii de
malignizare;
- La dimensiuni de 7...8mm ncep s posede pedicul;
84

- La peste 10mm sunt pediculate sau semipediculate, rmn tubulare i


cantitatea de esut vilos este n cretere;
- La dimensiuni mari (10-15mm) au aspectul unei cpuni, cu suprafaa
mai roie dect restul mucoasei. n cazul polipilor adenomatoi tubulari
fr arii de malignitate, capul polipilor este sferic, regulat. Dac la
nivelul capului sunt lobulaii multiple, adenomul este probabil vilos iar
displazia sever, culoarea este roie la cele tubulare i albicioas la cele
viloase. Polipii mari cu pedicul gros conin foci maligni. Prbuirea
capului pediculului cu scurtarea lui, indic cancer invaziv.
Polipii adenomatoi colonici sunt principalele leziuni precanceroase
(cca.80% din cancerele colonice). Identificarea i rezecia endoscopic
a acestor leziuni, precum i ncadrarea pacientului ntr-o categorie de
risc i supravegherea lui conform protocoalelor, scad sau chiar nltur
riscul de cancer colorectal.
Adenoamele plate (plane) sunt leziuni supra- sau sub-denivelate
(deprimate) fa de mucoasa normal. Dintre acestea, cele supradenivelate, mai ales la dimensiuni de cca.15cm, au un potenial malign
deosebit de mare, pe cnd cele subdenivelate sunt foarte agresive la
dimensiuni mai mici de 1cm. Elementele care trebuie s atrag atenia
endoscopistului sunt: modificri de culoare, defecte ale suprafeei
mucoasei, lipsa desenului vascular pe zone mici, sngerri spontane,
identaii, zone albe, pliuri neomogene. Dou elemente joac un rol
important: dimensiunea peste 2cm indic risc mare de malignizare;
identificarea leziunilor plane subdenivelate care au risc mai mare de
cancerizare. Leziunile plane colonice sunt frecvente i detecia lor nu
este urmat ntotdeauna de un gest intervenional, deoarece nu toate au
potenial evolutiv. Obiunile colonoscopistului sunt:
- abinerea de la orice gest terapeutic, n cazul leziunilor supradenivelate de civa mm;
- tratamentul prin mucosectomie, hot-biopsi sau distrugerea prin metode
termice sau non-termice. Mucosectomia este indicat pentru leziunile
plane supradenivelate pn la 2cm i la cele subdenivelate pn la 1cm.
Mucosectomia cuprinde etapele: injectarea de soluie salin pentru
elevarea leziunii, rezecia adenomului folosind ansa de polipectomie
prin strngerea ei i aplicarea de curent diatermic;
- tratamentul chirurgical este indicat n cazul leziunilor subdenivelate
mai mari de 1cm cu desenul criptelor n V sau n cazul leziunilor
multiple.
Polipozele colonice implic existena unui numr mare (peste
100) de polipi la nivelul colonului. Astfel de polipoze sunt:
85

1)- Polipoza familial adenomatoas, care este o afeciune ereditar cu


transmitere autosomal dominant, caracterizat prin prezena a peste
100 polipi adenomatoi. Pentru diagnosticul de cancer vrsta medie este
de 39 ani i crete odat cu vrsta, astfel c 100% din pacienii n jur de
55 ani au dezvoltat deja cancer. La aceast polipoz se descriu unele
modificri extracolonice: polipi gastrici (la nivelul fornixului i al
antrului gastric) i polipi adenomatoi la nivelul duodenului (cu risc
mare de malignizare). O form particular de polipoz adenomatoas
familiar este sindromul Gardner, care este o variant a manifestrilor
extracolonice: chiti epidermoizi, fibroame, osteoame, polipi gastrici,
duodenali, intestin subire, hiperplazie limfoid, tumori desmoide i
tumori ale ficatului i cilor biliare. O alt variant a acestei polipoze o
reprezint sindromul Tutcot, care se caracterizeaz prin asocierea
adenoamelor colonice cu tumori ale sistemului nervos central. Din
punct de vedere colonoscopic, polipoza adenomatoas poate mbrca
una din cele dou forme:
a) forma uniform n covor, n care toi polipii sunt de dimensiuni
sub 5mm i distanai n mod regulat, dnd impresia de carpet;
b) forma variabil, n care polipii sunt mai mari, cu dimensiuni
variate i distribuii neregulat, putndu-se individualiza fiecare polip.
2)- Polipoza adenomatoas atenuat, caracterizat prin: numr mai mic
de polipi (sub 100); distribuie proximal (majoritatea fiind la nivelul
colonului drept); de form plat (asemntore adenoamelor plate);
dezvoltarea cancerului la vrste medii. Diagnosticul este mai dificil n
aceste cazuri, dar poate fi uurat prin testele genetice.
3)- Polipoza juvenil, este un sindrom rar, caracterizat prin apariia unei
multitudini (peste 10) de polipi, cu histologie de polipi juvenili. Ea
apare sub dou forme: polipi exclusiv la nivelul colonului sau polipi
distribuii n tot tractul digestiv. Exist forme familiale i non-familiale.
Polipii se manifest clinic frecvent prin rectoragie, prolaps rectal i
dureri abdominale. Dei aceti polipi sunt non-neoplazici, acest sindrom
asociaz risc crescut pentru adenocarcinomul colonic. Atitudinea
practic n cazul acestui sindrom este polipectomia tuturor leziunilor i
supravegherea colonoscopic la un interval de timp.
4)- Boala Cowden sau sindromul hemartoamelor multiple este nrudit
cu polipoza juvenil ereditar. Leziunile de tip hemartom sunt
diseminate n tot corpul: pielea (pete cafea cu lapte, vitiligo,
trichilenoame, cancer spino- sau bazo-celular), cavitatea bucal, tiroida,
snul, scheletul i tractul digestiv. Aspectul endoscopic este asemntor
polipilor juvenili. Pacienii cu acest sindrom nu trebuie nrolai ntr-un
program de screening.
86

5)- Sindromul Cronkhite-Canada este rar. El se caracterizeaz prin


polipoz gastrointestinal generalizat, hipoproteinemie, anomalii
diverse ale ectodermului. Endoscopic mucoasa are aspect congestionat
(hiperemie sau edem) cu numeroi polipi sesili, minusculi sau mai mari
pediculai cu forme bizare, dispui n rnduri. Caracterul tipic este
culoarea foarte roie a polipilor de mici dimensiuni. Dei polipii nu
malignizeaz, prognosticul este infast, majoritatea pacienilor decednd
n cteva sptmni sau luni.
6)- Polipozele inflamatorii se datorez de cele mai multe ori rectocolitei
ulcero-hemoragic. Colonoscopic aspectul acestor polipi este variat:
sesili sub form de dom, pediculai sub form de deget de mnu,
vierme, puni sau stalactite-stalagmite. Diagnosticul diferenial cu
polipoza adenomatoas este uneori dificil.
7)- Hiperplazia limfoid se caracterizeaz prin prezena a numeroase
leziuni protruzive minuscule, cu form de dom, de 1...3mm, cu
distribuie n tot tractul digestiv i n mod particular la nivelul
colonului. Colonoscopic se evideniaz numeroase imagini nodulare de
1...3mm, de culoare alb-glbuie.
8)- Pneumatoza chistic intestinal se caracterizeaz prin prezena n
submucoas a unor multipli chiti aerici. Aspectul endoscopic este de
leziuni submucoase multiple, cu mucoasa ce le acoper intact, de
culoare alb-glbuie i uor translucid.
Polip malignizat (cancer incipient). Polipii pot fi (Fig.31):
- Benigni, cnd au n general un cap regulat, rotund i pedicul subire de
diferite lungimi;
- Maligni, cnd pediculul este gros, scurt i rigid, capul neregulat (n
form de cup de ampanie, semilun sau pare a disprea), asimetric,
baza este larg, ulcerat, apar eroziuni pe suprafaa mucoasei, uneori
sngereaz.

87

Fig.31 Evoluia unei formaiuni polipoide


Orice polip trebuie polipectomizat pentru diagnostic i uneori
tratament. Totui, cnd se consider c invazia submucoasei este cert
sau cnd ansa de polipectomie nu poate trangula polipul se indic
rezecia chirurgical. Un criteriu de siguran foarte important este ca
distana dintre cancerul invaziv i linia de rezecie (de arsur) s fie mai
mare de 1...2mm.
Polipi neoplazici non-epiteliali fac parte din tumorile acoperite
de mucoas normal sau submucoase. Sunt mai rare dect adenoamele
i pot fi unice sau multiple. Caracterele specifice acestora sunt:
mucoasa normal cu desen vascular intact, semnul faldului prezent i
limita cu mucoasa normal foarte puin abrupt. Sunt reprezentate n
principal de:
- Leiomiomul localizat frecvent n rect i sigmoid. Poate proveni din
musculatura mucoasei sau, mai frecvent, din musculatura proprie.
a) Cele provenite din musculatura mucoasei sunt deobicei mici, 11,5cm, cu form de polipi sesili, cu mucoas neted de culoare roz-gri,
roii (cnd sunt mai mari) sau de aceeai culoare cu mucoasa din jur i
relativ dure. Nu au semnificaie clinic.
b) Cele provenite din musculatura proprie sunt de dimensiuni
variabile, putnd atinge chiar 20cm, sunt frecvent ulcerate
confundndu-se cu leziunile maligne. Atitudinea n cazul celor
voluminoase ulcerate, cu mucoasa strlucitoare i fr friabilitate
(maligne) este indicaia chirurgical.
- Lipomul este cea mai frecvent tumor non-epitelial submucoas
colonic (cca. 1...4% din totalul polipilor). Localizarea predilect este
n colonul drept, n special n regiunea valvei ileo-cecale. Ca form sunt
formaiuni sesile, cu baz larg de mplantare sau cu form de polip
pediculat (cnd localizarea este n colonul stng, hiperperistaltic). Pot fi
88

unici sau multipli, cu dimensiuni de 1...2cm, dar pot atinge i


dimensiuni de peste 10cm. Suprafaa lor este neted, cu mucoas
normal, de culoare glbuie, aspect translucid, moi (prezint semnul
pernei). Se recomand evitarea rezeciei n caz de lipom, deoarece
sunt riscuri mari de sngerare.
- Limfangiomul este o tumor rar colonic, format din leziuni
chistice cu coninut lichidian, cptuite cu epiteliu endotelial.
Localizarea predilect este dup unghiul splenic. Aspectul lor este de
polip sesil cu baz larg, rar pediculat, cu suprafa neted, lucioas, cu
desen vascular integru, de culoare alb-glbuie sau albstrie, moi, cu
coninut lichidian uor de evideniat la atingerea cu pensa. Dimensiunea
variaz de civa mm la civa cm. Nu se malignizeaz.
- Hemangiomul este o tumor rar colonic, cu potenial mare de
sngerare. Nu este un adevrat neoplasm, ci mai degrab o malformaie
angiomatoas difuz sau localizat, de tip capilar sau cavernos.
Mucoasa este neted de culoare roie ca o cirea, de consisten moale.
- Carcinoidul este o leziune colonic foarte rar. El are origine
epitelial dar are tendina de a penetra musculatura mucoasei de la
nceput i d natere unui nodul submucos. Localizarea lui este cu
predilecie rectul i are aspect de polipi sesili la nceput ca un dom, de
dimensiuni mici (0,5cm), culoare mai palid dect restul mucoasei,
avnd suprafaa neted.
- Polipul limfoid benign (amigdala rectal) este cea mai frecvent
tumor submucoas colonic. Localizarea este predominant n rect, pot
fi unici sau multipli, au aspect de polipi sesili cu baz larg, de
dimensiuni sub 1cm, cu suprafaa neted, cu desen vascular pstrat, de
culoare mai palid dect a mucoasei din jur, fr ulceraii. Evoluia lor
natural este de a regresa i nu malignizeaz.
Orice polip are indicaie de polipectomie dac nu exist
contraindicaii. Polipectomia n endoscopie se bazeaz pe utilizarea
diatermiei (tehnic de peste 70 ani), care folosete curentul electric pentru a
coagula sau tia esuturi. n chirurgie se aplic metoda uni- i bipolar, dar n
endoscopie n principal cea unipolar. n cazul diatermiei unipolare, curentul
electric este concentrat la nivelul electrodului activ (ans, pens de biopsie
etc.) care are dimensiuni mici, realizndu-se astfel o densitate mare de curent
i producerea unei cantiti mari de cldur. Electrodul pasiv, care nchide
circuitul, este legat la pacient, are dimensiuni mari i astfel densitatea
curentului este mic i cldura produs insesizabil. Tipul de curent folosit
este puin periculos pentru pacient, fiind de foarte nalt frecven (radiofrecven). Se folosesc trei tipuri de curent: de tiere, de coagulare, mixt.
89

a) Curentul de tiere este un curent continuu care realizeaz o cldur


foarte mare ce produce explozia celulei prin evaporarea brusc a apei.
b) Curentul de cuagulare este intermitent i produce o cldur
suficient doar pentru deshidratarea i denaturarea proteinelor, fenomene ce
produc moartea celulelor.
c) Curentul mixt este fie o combinaie, fie o alternan a celor dinainte
Riscurile utilizrii diatermiei sunt destul de reduse. Ele pot fi:
- Explozia i apariia unei flcri, pot apare doar n condiiile
dezinfectrii endoscopului cu alcool, cnd n colon se acumuleaz gaze
explozive;
- Interferenele cu pacemakerele cardiace, cu determinarea unor
tulburri severe de ritm. Din acest motiv, n cazul pacienilor purttori de
cardiostimulatoare, se plaseaz un electrod pasiv astfel nct circuitul
electric s ocolesc cordul. Se va monitoriza permanent frecvena cardiac.
- Arsurile, sunt cele mai frecvente, datorit mai ales lungimii
circuitului, cnd pot aprea unele scpri de curent nedorite. Grija asistentei
i a endoscopistului trebuie s fie - corectitudinea conectrii electrodului
pasiv.
Cele mai frecvente aplicaii ale diatermiei n endoscopie sunt:
polipectomia, sfincterotomia i hemostaza.
Polipectomia reprezint rezecia polipilor cu ajutorul ansei de
polipectomie sau al unor pense speciale i al curentului diatermic. Precauiile
care trebuie luate n timpul polipectomiei pentru a evita arsurile sunt:
vizualizarea ansei pe tot parcursul procedurii, asigurarea c ansa este ferm
strns n jurul pediculului i c ea nu prinde faldurile de mucoas.
Contraindicaiile polipectomiei: polip cu aspect de cancer invaziv, polip sesil
cu cretere pe orizontal care ocup peste 2/3 din circumferina lumenului,
polip al crui pedicul nu poate fi strns cu ansa, formaiuni polipoide care
sugereaz natura submucoas a creterii tumorale. Momentul ideal al
polipectomiei este cel al diagnosticrii.
Polipectomia polipilor pediculai, cuprinde pentru endoscopist,
urmtoarele etape obligatorii:
1) Examinarea corect a ntregului polip trebuie s cuprind: analiza
geometriei polipului (cap, pedicul mrime, grosime, vascularizaie),
prezena peristalticii peretelui, inseria acestuia, modificri pentru
malignitate invaziv;
2) Plasarea endoscopistului ntr-o poziie favorabil, ar fi cu polipul
situat la ora 6 a cmpului vizual sau mcar n cadranul inferior al ecranului;
3) Introducerea ansei de polipectomie prin canalul de biopsie i
plasarea ansei n jurul pediculului polipului;

90

4) Strngerea iniial a ansei de polipectomie n jurul pediculului pn


se simte o rezisten elastic;
5) Se trage de polip pn se aduce n mijlocul lumenului, urmrinduse prezena cortului fcut de mucoasa colonic. Absena cortului de
mucoas i mobilizarea ntregului perete colonic sugereaz un proces malign
avansat i contraindic polipectomia;
6) Se aplic curentul electric continuu, timp de maxim 8-10 secunde,
concomitent cu strngerea lent a ansei;
7) Strngerea ansei n jurul polipului cu scop de rezecie se face dup
aplicarea curentului electric, dup ce s-a observat albirea i edemul capului
polipului, astfel hemostaza este asigurat;
8) Mobilizarea polipului n timpul polipectomiei: pentru polipii
voluminoi se recomand plimbarea lor n timpul rezeciei pentru a se evita
arsurile severe de vis-a-vis de leziune;
9) Recuperarea polipului dup rezecie este obligatorie, fie utiliznd
aceeai ans, fie o ghiar. Polipul rezecat se pune ntr-un flacon cu formol
care se eticheteaz cu nsemnele pacientului. Dac se rezec mai muli polipi
la acelai pacient, se pune fiecare separat, cu specificarea locului de unde a
fost rezecat fiecare;
10) Marcarea locului polipectomiei, se face pentru a uura controlul
pediculului restant sau pentru a indica chirurgului aria de rezecie. Se
recomand injectarea la baza polipectomiei de cerneal de Ink autoclavat.
Polipectomia polipilor sesili se face doar pentru cei sub 2cm,
neulcerai care de regul sunt benigni. n cazul polipilor sesili foarte mici,
tactica recomandat este folosirea ansei de hot-biopsi, care realizeaz n
acelai timp biopsierea leziunii i coagularea bazei. n cazul polipilor sub
2,5cm, dac baza de mplantare este larg, se indic injectarea de ser
fiziologic la limita dintre leziune i mucoasa normal sau prin leziune,
folosind un ac de sclerozare.
Complicaiile polipectomiei:
- hemoragia (1...4% din polipectomii) mai frecvent n cazul
polipilor sesili i al celor cu pedicul gros. Poate fi: imediat sau tardiv
(pn la 14 zile). Se recomand: n cazul polipilor pediculai cu pedicul lung,
se aplic ansa de polipectomie pe pediculul restant i se menine strns
cteva minute; injectarea de sclerozani (alcool, polidocanol) sau soluie de
adrenalin sau ser fiziologic; aplicarea de clipuri metalice; cauterizarea cu
argon sau laser.
- perforaia o complicaie rar a polipectomiei. Cnd este o
perforaie minim se pot plasa endoscopic clipuri, n celelalte cazuri
rezolvarea este chirurgical.

91

8.3.2. Cancerul de colon


Cancerul colo-rectal (CCR) este a doua cauz de mortalitate prin
cancer n rile dezvoltate. Peste 90% din cazuri apar la vrste de peste 50
ani, vrsta medie a diagnosticului fiind 70 ani. Este o boal indus
predominant de factorii de mediu, dar i factorii genetici joac un rol
important. n producerea CCR un rol important au urmtorii factori: diet
bogat n grsimi animale, carne i srac n legume i fructe; lipsa efortului
fizic; obezitatea.
CCR sporadic reprezint marea majoritate a cazurilor de CCR.
Dezvoltarea sa se face prin acumularea de anomalii genetice succesive, sub
influena factorilor de mediu, epiteliul normal trecnd prin stadiu de polip
adenomatos, devine CCR precoce i apoi invadat.
n privina aspectului macroscopic se descriu trei forme: ulcerovegetante (mas exofitic, sesil, friabil, ulcerat), infiltrative (tumori rare,
dure, infiltrative care produc retracia i stenoza peretelui) i ulcerate.
Majoritatea CCR sunt localizate la nivelul regiunii rectosigmoidiene i
n colonul drept. La nivelul rectului, sigmoidului, cecului i colonului
ascendent (unde lumenul digestiv este mai larg), tumorile sunt vegetante,
polipoide i ulcerate, pe cnd la nivelul colonului descendent (lumenul este
mic) CCR are caracter anular, infiltrativ, avnd aspectul de cotor de mr.
Evoluia anatomic a CCR: la nceput n peretele colonic apar celule
neoplazice sub musculatura mucoasei; apoi are loc extensia local spre
submucoas, seroas sau grsime perirectal i semnarea caracterului de
malignitate; n procesul de extensie pot fi invadate organele vecine.
CCR este o afeciune cu dezvoltare lent, care produce simptome
tardiv i nespecifice. Evoluia de la mucoasa normal, la polip i apoi la
cancer se desfoar pe cel puin 10 ani (la majoritatea cazurilor), de aceea a
aprut ideea necesitii diagnosticului precoce, a stadiilor premaligne de
polip sau mcar de cancer precoce. Acestea sunt stadii de regul
asimptomatice i pot fi identificate doar prin adoptarea unor campanii active
de screening. Colonoscopia este cea mai bun metod de screening,
deoarece vizualizeaz n peste 90% din cazuri ntreaga mucoas a colonului,
permite biopsierea, polipectomia i marcarea leziunilor. O colonoscopie
normal reprezint protecie pentru o perioad lung de timp (10 ani).
Valoarea colonoscopiei n CCR rezid deci din urmtoarele indicaii
ale acesteia:
1) screeningul persoanelor cu risc mediu i crescut, n scopul
identificrii leziunilor precanceroase (polipi), cu eventuala polipectomie i
stratificarea persoanelor n grade de risc pentru CCR, cu stabilirea conduitei
ulterioare;
92

2) diagnosticul de certitudine a CCR la cei asimptomatici;


3) supravegherea pacienilor cu risc sau a celor operai;
4) observarea, marcarea i biopsierea unor leziuni pentru examenul
histopatologic;
5) tratamentul paleativ al CCR.
Cu ct leziunea este mai mic, cu att colonoscopia este mai
valoroas, deoarece nu mai este necesar alt metod de diagnostic. CCR
avansat, definit de invazia malign a musculaturii proprii, nu reprezint o
dificultate pentru endoscopist, deoarece are caracteristici inconfundabile
(mai mare de 2cm, roie, friabil, sngernd i ngreuneaz naintarea
endoscopului).
Elementele descriptive care trebuiesc furnizate de examenul
colonoscopic la un pacient cu CCR sunt: localizarea tumorii, forma
macroscopic, extinderea acesteia, prezena sau nu a fenomenelor stenozante
prezena eventualelor leziuni sincrone de tip adenocarcinom sau adenom.
Formele macroscopice pe care le mbrac CCR pot fi:
- vegetante, caracterizate prin elementul de supradenivelare, de mas
sesil, care poate avea diferite varieti:
a) Tumora polipoid o leziune protruziv care seamn cu un polip,
dar spre deosebire de el nu are o demarcaie net, marginile sunt ascuite,
este fixat de perete (nu se ridic ca un cort), iar suprafaa posed
granularitate sporit, eroziuni, nodulariti, este hiperemic, friabil i
sngereaz uor la atingere. Uneori posed nite prelungiri care seamn cu
veruci, aspect numit cancer polipoid verucos;
b) Tumora viloas are o suprafa aspr, franjurat i albicioas,
datorit secreiei de mucus care rmne aderent pe leziune;
c) Tumora fungoid are dimensiuni mari, profund neregulat,
ulcerat, sngernd, cu zone de necroz, se ntlnete adesea n zonele cu
lumen larg (cec, colon ascendent). Tumorile fungoide pot fi:
- ulcerate, au aspect de ulcer cu caracter de malignitate: limit
neregulat, profunde, baza gri-roz sugernd necroza, margini mult
supradenivelate, burjonate fa de mucoasa din jur, hiperemice, friabile i
dure la atingerea cu pensa de biopsie;
- anulare (n virol), reprezentate de o mas de mari dimensiuni,
ulcerat, neregulat, friabil, dezvoltat circumferenial care cuprinde i
penetreaz peretele. Aspectul este de stenoz strns, avnd extremitatea
distal cu caractere maligne identificabile;
- infiltrative, difuze, sunt o varietate foarte rar de CCR. Aspectul
endoscopic este de ngustare a lumenului. Mucoasa poate fi hiperemic cu
eroziuni i uneori sngerare spontan, alteori mucoasa este nodular

93

sugernd limfomul. Biopsiile multiple sunt eseniale pentru diagnosticul


acestui tip de cancer.
Alte tumori maligne colonice:
- Limfomul i are originea n esutul limfoid mucos sau submucos
i este de tip non-Hodgkin cu celule B. Localizarea lui este n ariile bogate n
esut limfatic: n cec (peste 60%), n rect (cca.20%). Limfoamele colonice
mbrac mai multe forme:
a) Limfomul polipoid are aspectul unui polip cu baz larg i suprafa
neted, albicioas sau alb-glbuie. La dimensiuni mari, poate deveni
polilobat, cu ulceraii multiple, form asimetric, fald mucos care merge pe
tumor, cu suprafa neted i puin friabil;
b) Limfomul ulcerat este fie astfel de la nceput, fie rezultatul erodrii
formei polipoide;
c) Limfomul infiltrativ are aspectul de mucoas cu pliuri foarte mult
ngroate, gigante, cerebriforme care ngusteaz lumenul;
d) Polipoza limfomatoas se caracterizeaz prin prezena unor leziuni
polipoide sesile, cu o ombilicare sau ulceraie central, grupate sau
diseminate, de culoarea mucoasei i de dimensiuni diferite. Aceast form
este agresiv evolund rapid spre generalizare;
e) Colita limfomatoas seamn cu boala inflamatorie i se
caracterizeaz prin eroziuni multiple, aftoide, leziuni verucoase situate la
nivelul foliculului limfoid, depresiuni mici cu margini elevate diseminate.
- Melanomul malign, este o tumor foarte rar, localizat de regul n
rect, chiar deasupra liniei dentare. Aspectul este la nceput de formaiune
polipoid sesil.
- Sarcomul malign Kaposi prezint leziuni similare pe ntreg tractul
digestiv, ele avnd aspectul unor leziuni supradenivelate de mici dimensiuni,
ca nite papule, de culoare roie intens sau similare unor polipi diseminai.
8.3.3. Bolile inflamatorii ale colonului (colitele)
Bolile inflamatorii ale colonului sau colitele acoper un spectru foarte
variat de afeciuni, unele au cauz necunoscut, altele au cauz cunoscut,
infecioas sau neinfecioas.
n cazul acestor boli, colonoscopia trebuie indicat n mod responsabil
numai cnd este util i nu este contraindicat. Contraindicaiile
colonoscopiei n cazul colitelor sunt reprezentate de megacolonul toxic,
situaii cnd intervenia precipit perforaia. n bolile inflamatorii acute
severe nu trebuie efectuat colonoscopia total, ci doar ct este suficient
pentru diagnostic.

94

n toate variantele de colite, n mod normal, aspectul mucoasei


colonice se caracterizeaz prin: culoare roz-somon, luciu, suprafa perfect
neted, o transparen aparte care permite observarea reelei vasculare
submucoase, identificarea arteriolelor i venulelor.
Colitele se caracterizeaz prin eritem sau hiperemie, adic o culoare
roie mai intens, asociat apoi cu edem i inflamaie, ce conduc la o voalare
a desenului vascular i modificarea conturului mucoasei cu pierderea
netezimii suprafeei i apariia granularitii. Din cauza congestiei mucoasa
poate sngera spontan sau la atingerea cu endoscopul, fenomen denumit
friabilitate. Fistulele sunt posibile. n procesul de remisie pot aprea
pseudopolipi sau puni mucoase. n procesul de cicatrizare pot aprea
deformri diverticulare ale lumenului. Uneori mucoasa poate cpta aspectul
de piatr de pavaj, specific bolii Crohn.
Endoscopia trebuie s descrie cteva elemente eseniale pentru
diagnostic: localizarea, distribuia (difuz, uniform, simetric sau
parcelar), tipul leziunilor i descrierea lor. Examinarea trebuie fcut atent
n regiunea distal a rectului, stabilindu-se cu precizie dac leziunea ncepe
imediat dup linia dentat sau exist o zon liber de leziuni.
Colitale idiopatice:
- Rectocolita ulcerohemoragic (RCUH) este caracterizat de leziuni
care ncep imediat dup linia dentat i cuprind simetric, difuz rectul, fr a
lsa parcele normale. Simptomul major este diaree cu snge i eventual
puroi. Gradul de activitate endoscopic a RCUH se stabilete cel mai simplu
utiliznd ca unic parametru sngerarea:
a) Grad 0 (inactiv): mucoas palid cu desen vascular bine demarcat
i normal colorat; nodularitate fin;
b) Grad 1 (uoar): mucoas edemaiat, hiperemic, roie, lucioas
dar neted, cu voalarea desenului vascular;
c) Grad 2 (moderat): mucoas edemaiat, eritematoas, cu suprafaa
fin granular; arii sporadice de hemoragie mucoas spontan; friabilitate la
atingere uoar;
d) Grad 3 (sever): mucoas edemaiat, granular, friabil cu
sngerare spontan i posibil exudat muco-purulent; ocazional ulceraii
mucoase, cteodat mari i numeroase.
Severitatea bolii se judec dup friabilitatea mucoasei cu tendin de
sngerare i dup extensia ariilor de denudare mucoas. Cnd apare tendina
de vindecare eritemul capt un aspect inegal, ptat. RCUH cicatrizat
(silenioas) se caracterizeaz prin mucoas palid cu aspect atrofic, fr
tendin de sngerare, cu pseudopolipi sau diverticuli inflamatori.

95

Consecinele RCUH asupra aspectului lumenului colonului sunt:


tergerea haustraiilor colonului, un fel de tocire a unghiurilor faldurilor
interhaustrale, cu retracii i modificri de lumen.
Biopsia i examenul anatomopatologic n diagnosticul RCUH au
valoare redus. Colonoscopia cu intenia de screening este indicat la toi
pacienii cu RCUH care au debutul simptomelor de peste 8-10 ani.
Evaluarea se va face n afara episoadelor acute pentru a nu agrava boala.
Bolile inflamatorii cronice idiopatice, n particular RCUH, sunt
asociate cu un risc crescut pentru cancerul colorectal.
- Boala Crohn (BC) poate leza orice segment al tubului digestiv, dar
mai des se ntlnete la ileonul terminal i colon. Clinic se manifest prin:
diaree, scderea n greutate i dureri abdominale cu caracter colicativ. Vrsta
debutului este la 20-30 ani
Aspecte caracteristice: ulceraii pe mucoasa normal; rectul nu are
modificri; leziuni asimetrice, discontinue, parcelare; ulcere aftoide; aspect
de piatr de pavaj; fistule; mucoas friabil i leziuni minuscule
asemntoare cu muctura de vierme, hemoragii peteiale. Tipic pentru
BC este faptul c mucoasa din jurul ulcerelor are aspect normal. Cecul i
valva ileo-cecal pot fi sediul ulcerelor aftoide, a unor ulcere mari, profunde
i a fibrozei cu stenoza orificiului care impiedic intubarea ileonului.
Biopsia joac un rol important n diagnosticul BC deoarece poate evidenia
unele aspecte caracteristice: granuloame, infiltrat inflamator, colagenizare
marcat.
- Colita Behcet are ca elemente colonoscopice: ulcerul, unic sau
multiplu, profund, cu margini netede, bine delimitat, rotund sau ovalar,
acoperit de un exudat albicios, gros. Simptomele digestive: durere acut n
fosa iliac dreapt, diareea i rectoragia. Complicaii posibile: megacolonul
toxic, perforaia, fistulele recto-vaginale, rectoragie sever
- Ulcerul simplu este rar iar simptomele sunt: durere n fosa iliac
dreapt, rectoragie n cantitate mic, melen, diaree sau eliminare de mucus
dup scaun. Colonoscopic aspectele sunt similare cu ale bolii Behcet.
- Colita colagenic este frecvent la femei peste 60 ani, caracterizat
clinic prin diaree apoas profuz dar bine tolerat. Examenul endoscopic
poate identifica eritem, edem i desen vascular voalat, mai ales la nivelul
colonului drept.
- Colita microscopic se ntlnete frecvent la femei (peste 50 ani) i
se manifest prin diaree apoas de tip secretor fr afectarea important a
strii generale. Endoscopic, mucoasa este perfect normal din punct de
vedere macroscopic, doar biopsiile i examenul anatomopatologic pot stabili
diagnosticul.

96

Colitele cu etiologie cunoscut pot fi: infecioase, medicamentoase,


iradiante, ischemice, sindromul de prolaps mucus, diverticulita.
- Colitele infecioase se pot datora: bacteriilor, paraziilor, fungilor sau
virusurilor.
Bacteriile care lezeaz direct intestinul (Salmonella, Shigella,
Campylobacter, Yersinia, tuberculoza) determin tablouri clinice de tip
dezinteric: febr, dureri abdominale, diaree mucosanghinolent. Endoscopic
se caracterizeaz prin: exudat purulent care acoper parial sau total
mucoasa, hemoragii peteiale, edem i eritem focal, distribuia leziunilor
inegal, parcelar la nivelul rectului.
Tuberculoza intestinal se manifest prin diaree modest, rar cu
snge; este posibil chiar i constipaia. Ea poate ataca orice segment
intestinal, dar cu predilecie se ntlnete n ileon, valva ileo-cecal i
colonul drept. Colonoscopic se caracterizeaz prin: eritem, ulceraii,
friabilitate i detari ale mucoasei; ulcere aftoide care au o dispoziie
circular, aflate n plin mucoas normal; stenoze cu aspect inflamator;
pseudopolipi care denot cicatrizarea.
- Colitele medicamentoase.
Colita pseudomembranoas (indus de antibiotice). Tabloul clinic
este reprezentat de diaree, dureri abdominale, febr i leucocitoz. Aspectul
colonoscopic este caracterizat de: distribuia leziunilor frecvent la nivelul
rectului; leziunile constau din plgi glbui de 2...3mm, care pteaz mucoasa
i care dac sunt ndeprtate las o mucoas eritematoas.
Colita indus de antiinflamatoare non-steroidiene (AINS) poate
produce leziuni diverse: ulcere de 0,4...2cm profunde, cu margini difuze,
localizate la nivelul cecului; stricturi colonice, ca un diafragm sau membran
cu un orificiu punctiform. Leziunile se remit la oprirea tratamentului cu
AINS.
- Colita prin iradiere, numit colit radic, se datorete iradierii
pentru cancerele genitale la femei sau de prostat la brbai. Cel mai ades
afecteaz rectul i sigmoidul.
Colita radic precoce apare n primele 6 sptmni de la ncheierea
tratamentului. Simptomele tipice constau n: diaree sanghinolent, tenesme
rectale, distensie abdominal, crampe i eliminare de mucus. Colonoscopic
se identific: eritem, edem, voalarea desenului vascular i sngerare
spontan, nu apar eroziuni.
Colita radic tardiv apare dup luni sau chiar decade de la iradiere.
Simptomele pot fi aceleai ca i la cea precoce sau pot fi determinate de
perforaii, fistule sau stenoze. Colonoscopic se identific: edem, friabilitate,
nodularitate a mucoasei i telangiectazii multiple, ulcere cu baz gri i
margini neregulate, situate de preferin pe peretele anterior.
97

- Colita ischemic (CI) este mai frecvent dup 50 ani, are cauze
variate (ocluzii vase, obstrucie, boli hematologice, medicamente oc .a.) i
poate avea numeroase tablouri clinice. CI se clasific n trei tipuri principale:
a) tranzitorie, reversibil (65% din cazuri) cnd necroza este limitat
la mucoas i submucoas. Clinic, debutul este brusc prin dureri abdominale
n flancuri i fosa iliac stng, diaree, anorexie, febr moderat.
b) stenozant (15% din cazuri), cnd necroza ajunge la stratul
muscular i vindecarea se face cu fibroz cicatricial retractil. Simptomele
apar la cca. 1...3 luni de la episodul tranzitor prin tulburri de tranzit,
crampe, rectoragii i balonri.
c) gangrenoas (20% din cazuri), ireversibil, cnd gangrena este
transmural i se complic cu perforaie. Tabloul clinic este de o gravitate
extrem: dureri difuze cu aprare n fosa iliac stng, meteorizare
abdominal i dispariia zgomotelor intestinale.
n aceste cazuri, colonoscopia este cea mai valoroas metod de
diagnostic, este ns contraindicat n cazurile grave. Principalele leziuni
observate n CI sunt: leziuni segmentare hemoragice, care cru rectul,
inflamaia este maxim n mijlocul leziunii, marginile nu sunt bine
delimitate, distribuie asimetric a leziunilor, hemoragie submucoas de
culoare rou-nchis, ulcere nconjurate de mucoas roie, edemaiat,
mucoasa poate fi gri-neagr, necrozant.
- Sindromul de prolaps mucos (SPM) definete un grup de leziuni
datorate ischemiei secundare prolabrii mucoase. n acest sindrom sunt
cuprinse: ulcerul solitar rectal i colita chistic profund. Boala este mai
frecvent la femei tinere cu tulburri de tranzit sau la cei cu obiceiuri sexuale
mai deosebite. Simptomele: eliminare de mucus, rectoragie, dureri anale,
scaune neregulate.
Colonoscopic, n ulcerul solitar se identific dou tipuri de leziuni:
- Ulcerate: sunt localizate pe peretele anterior al rectului, la 5...10cm
de anus, sunt bine delimitate, superficiale, cu dimensiuni de la civa
mm la peste 5cm, cu margini plate i netede, delimitate de un halou
eritematos;
- Non-ulcerate: sunt reprezentate de o zon de eritem, granularitate
sau chiar aspect pseudopolipoid, nconjurat de pete albe, cu margini
neregulate, cu eroziuni i sngerare localizat.
Colita chistic profund este caracterizat prin prezena unor leziuni
supradenivelate nodulare, polipoide sau sub form de plac cu dimensiuni
care variaz de la civa mm la peste 3cm.
Biopsia este cea care stabilete diagnosticul pentru SPM.

98

8.3.4. Afeciuni colonice diverse


1. Diverticuloza colonic este o anomalie a peretelui colonic rezultat
din hernierea mucoasei prin punctele de minim rezisten de la nivelul
stratului muscular.
Suspiciunea de diverticuloz nu reprezint o indicaie pentru
colonoscopie. Efectuarea colonoscopiei este mai dificil, cere abiliti
tehnice mai mari deoarece exist un risc crescut de perforaie la nivelul
diverticulilor.
La o colonoscopie efectuat n caz de diverticuloz, se constat
urmtoarele aspecte: hipertrofia muscular, care face colonul s par mai
plin de muchi; diverticulii apar ca nite orificii n deget de mnu situai
n haustre la locul de ptrundere a vaselor dinspre seroas spre mucoas;
localizarea lor este predominant la nivelul sigmoidului i a colonului
descendent.
Diverticulita este principala complicaie a diverticulozei, manifestat
clinic prin: dureri, frecvent localizate la nivelul fosei iliace stngi, febr,
aprare muscular, uneori mas palpabil, leucocitoz. Procesul ncepe de la
vrful unui singur diverticul, apare congestia, inflamaia i eventual
perforaia urmat de un proces inflamator important al seroasei i grsimii cu
formare de abcese. Procesul patologic este mai important n afara peretelui
colonic. Colonoscopic se observ ngustarea lumenului pe un segment
populat de diverticuli. Ocazional se poate observa puroi prin orificiul
diverticular. Se recomand biopsierea oricror anomalii suspecte pentru
malignitate.
2. Anomalii vasculare:
a) Angiodisplaziile (dilataii vasculare) sunt anomalii microvasculare
localizate la nivelul mucoasei i submucoasei. Colonoscopia este cea mai
bun metod de diagnostic. Aspectul endoscopic al angiodisplaziilor const
n: culoare roie intens, strlucitoare; dimensiunea variaz de la un vrf de
ac la peste 2cm (pn la 5mm se remarc doar puncte roii intens, peste 5
mm au aspectul de stelu cu suprafaa strlucitoare i uor supradenivelat).
Localizarea lor predilect este n regiunea cecului i a colonului ascendent.
Nu se recomand biopsierea acestui tip de leziuni, ele se preteaz la
tratament endoscopic prin coagulare cu plasm Argon.
b).Varicele rectale au aceeai cauz ca i varicele esofagiene i anume
hipertensiunea portal la pacienii cirotici. Ele se observ ca nite dilataii
varicoase, cu tract longitudinal, tortuos, de culoare normal sau albstrie,
aspectul mucoasei este de piele de arpe.
c). Purpura Henoch-Shonlein se caracterizeaz prin leziuni purpurice
similare celor cutanate, localizate ns la nivelul mucoaselor digestive.
99

3. Amiloidoza se caracterizeaz prin depunere de amiloid n esutul


conjunctiv, inclusiv n cel digestiv. Amiloidul se depune n jurul vaselor
submucoase, predominant n intestinul subire i mai puin n colon. Boala
este deobicei asimptomatic. Aspectul colonoscopic este necaracteristic,
variind de la perfect normal, la polipi sesili, tergerea reliefului haustrelor,
stenoze.
4. Melanosis coli definete o pigmentare brun a mucoasei colonice,
care se poate extinde pe toat lungimea colonului, datorit depunerii unui
pigment asemntor melaninei. Depunerea de pigment nu este uniform, de
aceea creaz aspectul de piele de leopard.
5. Leziuni posttraumatice sunt ulceraii cu margini neregulate,
sngernde uneori cu chiag, localizate predilect pe faa anterioar a rectului,
acoperite de ditritus necrotic i mucoas congestionat.

100

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1. Constantin Iulian Celioscopie exploratorie, Ed. Medical
Bucureti, 2003.
2. Cotton
PB.,
Williams
PB.Practical
Gastrointestinal
Endoscopy third edition, Blackwell Scientific Publications, 1998.
3. Curc T. Cancerul tubului digestiv, Ed. Medical Bucureti,
2001.
4. Grigorescu M. Tratat de gastroenterologie, Ed. Medical
Bucureti, 2001.
5. Jitea Nicolae Principii de tehnic n chirurgia laparoscopic i
endoscopic, Ed. Univ. Carol Davila Bucureti, 2001.
6. Maratka Z., Armengol M. Diagnostico Endoscopico en
gastroenterologia, Normed International Scientific Verlag
Publishers, 2001.
7. Michael V., Sivak M.D. Gastroenterologic Endoscopi, second
edition, WB Saunders, 1999.
8. Shepard M., Mason J. Practical Endoscopy, Chapman and
Hall Medical, 1997.
9. Silverstein F., Tygat G.- Gastrointestinal Endoscopy, second
edition, Gower Medical Publishing, 1992.
10.Stanciu Carol Gastroenterologie practic, Ed. Junimea Iai,
1979.
11.Trifan Anca Manual de endoscopie. Endoscopie digestiv
superioar, vol.I, Ed. Junimea Iai, 2002.
12.Trifan Anca Manual de endoscopie. Colonoscopia, vol.2, Ed.
Junimea Iai, 2003.
13.Turbatu Dumitru Endoscopie biliopancreatic, Ed. Tehnic
Bucureti, 1997.
14.* * * - Diagnostic & Therapeutic Endoscopic Accessories. 2003
Product Guide InternationalWilson-Cook Medical Gl Endoscopy

101