Sunteți pe pagina 1din 93

CAPITOLUL I

NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI


DIGESTIV

Aparatul digestiv este constituit din totalitatea organelor care au ca funcţii


principale digestia şi absorbţia principiilor alimentare şi totodată eliminarea
reziduurilor neasimilabile ale alimentelor ingerate. Organele aparatului digestiv
formează un tub de calibru diferit în diferitele sale segmente, formând tubul
digestiv (canalul alimentar) şi glandele anexe (glandele salivare, ficatul,
pancreasul)

Tubul digestiv are o


structură unitară, fiind
alcătuit pe toata
intinderea sa din patru
tunici: mucoasa,
submucoasa, musculara
şi adventice.

Cavitatea bucală este


despărţită de fosele
nazale prin bolta
palatină. Comunică
anterior cu exteriorul
prin orificiul bucal şi
posterior cu faringele. În
cavitatea bucală se
găsesc limba şi dinţii.
Limba este un organ
musculo-fibros acoperit
de mucoasă, care
îndeplineşte roluri
importante în procesele
de masticaţie şi
deglutiţie, în vorbire, în
perceperea gustului
alimentelor, având
sensibilitate la tact,

7
presiune, cald, rece şi durere. Dinţii sunt formaţiuni osoase dure, inplantate în
alveolele dentare, adaptate pentru taierea, zdrobirea şi măcinarea alimentelor; de
asemenea, au rol în vorbire, în pronunţarea unor consoane. Formula dentara la
dentiţia provizorie este : incisivi 2/2, canini 1/1, premolari 2/2; la cea definitivă:
incisivi 2/2, canini 1/1, premolari 2/2, molari 3/3.

Faringele este un conduct musculofibros, situat înaintea coloanei vertebrale


cervicale, ce reprezintă o răspântie a căilor respiratorii şi digestive. Astfel,
realizează legătura între fosele nazale şi laringe, precum şi între cavitatea bucală şi
esofag. Musculatura faringelui deţine un rol important în deglutiţie.

Esofagul este un segment tubular lung de 25-30 cm la adult, realizând


legatura între faringe şi esofag.

Stomacul, situat în abdomen, în loja gastrică, este segmental cel mai dilatat
al tubului digestiv. În poziţie verticală stomacul are forma literei J , cu doua feţe
(anterioară şi posterioară), două margini sau curburi (marea şi mica curbura) şi
două orificii : cardia, prin care comunică cu esofagul şi pilorul, care face legatura
cu duodenul.

Intestinul subţire , segmentul cel mai lung al tubului digestiv (peste 4 m), se
întinde de la pilor până la valvula ileo-cecală, prin care se deschide în intestinul
gros. Intestinul subţire este diferenţiat în trei segmente : duodenul, jejunul şi
ileonul.
Intestinul gros este ultimul segment al tubului digestiv. Intestinul gros are o
lungime de aproximativ 1,7 m şi un calibru superior faţă de intestinul subţire. Se
descriu mai multe porţiuni : cecul, segmentul situat sub valvula ileo-cecală şi
terminat într-un fund de sac, prezentând la acest nivel apendicele vermiform;
colonul ce formează un cadru constituit de segmentele ascendent, transvers,
descendent şi sigmoid; rectul, ultima parte a intestinului gros, care se termină cu
canalul anal – ce se deschide prin anus.

Glandele anexe ale tubului digestiv


Glandele salivare : parotide, sublinguale şi submaxilare, sunt situate în
vecinătatea cavităţii bucale, cu care comunică prin canalele excretoare. Glandele
parotide au o secreţie seroasă, cele sublinguale – o secreţie mucoasă, iar cele
submaxilare au ambele tipuri de secreţie.

Ficatul , cea mai mare glandă din corpul uman (cântăreşte aproximativ 1,5
Kg la adult), în afara multiplelor roluri metabolice, are şi o secreţie exocrină – bila
– care se elimină în perioadele digestive în duoden.

8
Pancreasul , glanda mixtă, este situat retroperitoneal, înapoia stomacului,
având o pozitie transversală. Pancreasului i se descriu : un cap, situat în potcoava
duodenală, un corp şi o coadă. Pancreasul exocrin secretă sucul pancreatic care
este colectat în două canale mari : canalul principal Wirsung, care se deschide în
duoden, împreună cu coledocul (prin orificiul Oddi), şi un canal excretor secundar
Santorini, care se deschide în canalul Wirsung sau direct în duoden.

STOMACUL

Stomacul este un organ cavitar toraco-abdominal, fixat în etajul


supramezocolic, fiind cea mai dilatată parte a tubului digestiv. Este situat între
esofag şi duoden; cardia îl separă de esofag şi pilorul de duoden.

CONFIGURAŢIE, RAPORTURI
Stomacul are forme şi dimensiuni diferite în funcţie de: individ, vârstă,
constitutie, stări funcţionale şi pozitia corpului. În stare de umplere are lungimea
de 25 cm, lăţimea dintre cele doua curburi de 12 cm, grosimea între cei doi pereţi
peste 8 cm. Stomacul gol are 18 cm lungime, 7 cm lăţime şi 3 mm grosimea
pereţilor. Capacitatea stomacului este de 1200-2000 cmc.
În mod normal are forma de “J” a cărui porţiune verticală este mai lungă
decât cea orizontală. Se mai descriu: stomac în formă de corn de taur şi “L”
inversat. Se considera că stomacul în forma de corn este tonic, cel în forma de “J”
este hipoton, iar cel in forma de”L” inversat prezinta tonicitate intermediară.

Stomacul are doi pereţi, anterior şi posterior; două margini, dreapta (mica
9
curbura) şi stânga (marea curbura) şi două zone cu aspect sfincterian, cardia
(superior) şi pilorul (inferior).
Mica curbură are două versante, unul vertical ce continuă marginea dreaptă
a esofagului şi versantul orizontal, uşor ascendent spre dreapta (mai scurt ca
porţiunea verticală). Pe aceste versante sunt cele mai frecvente localizări ale
ulcerului gastric. Trecerea dintre cele două segmente (orizontal şi vertical)
formeaza incizura unghiulară, zona importantă în patologia gastrică. Partea
orizontală prezintă doua mici denivelari: una delimitează graniţa dintre antru şi
pilor (incizura pilorică) şi cealaltă dintre canalul piloric şi duoden (incizura piloro-
duodenală).
Marea curbura convexă continuă marginea stângă a esofagului, loc unde
determinâ incizura cardică (unghiul His), iar distal până la incizura duodeno-
pilorică. Curburile despart cele doua feţe, anterioară şi posterioară gastrică.
Anatomiştii împart porţiunea verticală într-un segment superior cardial, fund şi
corp; toate denumite fiziologic partea digestorie. Porţiunea orizontală este
denumită fiziologic partea egestorie, situată între vena prepilorică, inelul piloric şi
incizura unghiulară.
Fundusul este considerat limitat de o linie imaginară, orizontală ce trece
prin cardia şi unghiul His, iar corpul este limitat de asemenea de o linie imaginară
verticală ce trece prin incizura unghiulară; această linie desparte şi partea
digestorie (fund şi corp) de partea egestorie (antru şi jonctiunea piloro-duodenală).

Porţiunea pilorică se împarte şi ea în antru piloric, mai dilatat, situat spre


dreapta corpului gastric, şi canalul piloric de 3-5 cm, cilindric, cu o direcţie uşor
ascendentă spre dreapta şi înapoi.

Pilorul este partea terminală, distală a stomacului, conţine muşchiul piloric,


ca un inel circular. Se delimitează intraoperator prin palpare, ca o îngroşare a
fibrelor circulare musculare gastrice. În procesele aderenţiale este greu determinat,
iar în stenozele medii şi avansate dispare din cauza ţesutului conjunctiv scleros.
Stomacul este fixat prin continuitate cu esofagul şi duodenul, pediculul
vascular, nervii vagi, micul epiploon şi diferite formaţiuni peritoneale ce îl leagă de
organele vecine. Stomacul, situat în etajul supramezocolic în loja gastrică
delimitată supero-posterior şi lateral stâng de bolta diafragmului anterior, de
diafragma şi peretele abdominal anterior, inferior de colonul transvers şi
mezocolon. Medial este numai comunicarea cu baza hepatica.

Faţa anterioră este cea chirurgicală , are doua porţiuni: toracică şi


abdominală. Partea toracică este în raport cu diafragmul şi cu coastele 5-9 din
stânga, iar medial cu faţa viscerală a lobului stâng hepatic. Între marginea stângă a
falselor coaste şi marginea anterioară a ficatului este o porţiune liberă epigastrică
ce ia raport cu peretele abdominal.
10
Faţa posterioară constituie peretele anterior al bursei omentale şi are raport
cu pancreasul situat la mijloc şi transversal. La stânga şi superior se află splina, a
cărei faţă prehilară este delimitată de stomac. Prin intermediul pancreasului, partea
posterioară gastrica mai are raport cu rinichiul stâng şi glandele suprarenale, iar
sub pancreas cu mezocolonul transvers.

Cardia se proiectează la nivelul vertebrelor T 10-11 şi la 3 cm sub hiatusul


diafragmatic, se sprijină pe aortă, având anterior lobul stang hepatic şi în stângă
grosimea retroperitoneală.
Pilorul este mobil, situat profund la 2-3 cm deasupra ombilicului şi pe linia
mediană, când stomacul este gol la nivelul vertebrei lombare L 1-2.

Curbura mare, convexă în jos şi spre stângă, are raport cu colonul transvers
de care se leagă prin ligamentul gastro-colic. La 1cm, venele gastroepiploice
străbat foiţele acestui ligament. Superior se leagă ligamentul gastro-splenic ce
conţine vasele scurte ale stomacului şi artera gastro-epiploică stângă.

Curbura mica este orientată în sus şi spre dreapta, omentul mic se inseră pe
aceasta şi conţine vasele gastrice stângi şi drepte, nervii şi lanţul limfatic; are
raport cu lobul caudal, iar posterior de bursa omentală, cu artera aortă, vena cavă
inferioară, trunchiul celiac şi plexul solar.

Fundul stomacului ajunge până la coasta 5, sub cupola diafragmatică prin


intermediul căreia are raport cu vârful inimii, pleura şi plămânul stâng.

STRUCTURA STOMACULUI
Peretele gastric are o grosime de 3 mm şi este format din patru straturi :
seroasa, musculara, submucoasa şi mucoasa.

Stratul seros este format din peritoneu ce acoperă stomacul în cea mai mare
parte, până la fund, care poate adera la diafragmă. Stratul subseros este format din
ţesut conjunctiv peste care aderă seroasa. În acest strat se formează, sub incizura
unghiulară doua ligamente ce menţin forma de “J” a stomacului.

Stratul muscular cuprinde trei planuri :


- superficial, din fibre longitudinale ;
- mijlociu, din fibre circulare ;
- profund , din fibre oblice.

11
Fibre musculare longitudinale sunt mai numeroase pe cele două curburi.
La nivelul pereţilor fibrele se răresc.

Fibrele circulare sunt în strat continuu, uniform dispuse şi în regiunea


pilorică se îngroaşă formând muşchiul circular piloric de aproximativ 2-3 cm
întindere.
Fibrele longitudinale şi circulare ale stomacului sunt în continuarea celor de
pe esofag şi trec în parte mai departe pe duoden.

Fibrele oblice sunt situate profund faţă de stratul circular şi se răsfiră pe cei
doi pereţi amestecându-se cu cele circulare. Lipsesc în porţiunea distală a
stomacului.
Stratul muscular este aparatul motor al stomacului, care contribuie la
omogenizarea alimentelor ingerate, prin amestecul cu sucul gastric şi la evacuarea
acestuia.
Stratul submucos are structură conjunctivă, laxă, conţine vase, filete
nervoase, plexul Meissner. Contribuie la mobilitatea straturilor şi la adaptarea
mucoasei în funcţie de mişcările musculare.
Stratul mucos reprezintă un element principal, morfofuncţional gastric.
Ocupă jumătate din grosimea peretelui gastric fiind mai gros spre pilor. Are două
componente, conjunctivă şi epitelială; ultimul este un epiteliu cilindric cu funcţie
de protecţie, conţine glandele ce constituie aparatul secretor al stomacului.

VASCULARIZAŢIA STOMACULUI

Sistemul arterial gastric îşi


are originea în trunchiul celiac al
aortei, prin cele trei ramuri: artera
hepatică, artera splenică, artera
coronară gastrică stângă. Aceste
artere trimit colaterale şi formează
două arcuri arteriale, ale micii şi marii
curburi gastrice. Din artera hepatică
pleacă artera gastrică dreaptă
(pilorică) ce merge înaintea pilorului
şi apoi pe mica curbură. Artera
gastro-duodenală trece posterior de
pilor în artera pilorică, ce urcă pe
mica curbură şi artera gastro-epiploică dreaptă ce urcă pe marea curbură. Artera
splenică dă naştere arterei gastro-epiploice stângi ce trece pe marea curbură şi
arterelor gastrice scurte, care străbat ligamentul gastro-splenic şi asigură
vascularizaţia fundului gastric. Artera coronară gastrică stângă (coronara
12
stomahică) trece prin ligamentul gastro-pancreatic în regiunea cardiei şi coboară pe
mica curbură gastrică. Cele două arcade sunt intens anastomozate între ele şi trimit
ramificaţii la tunicile stomacului şi la epiploon. Mica curbură şi zona pilorului sunt
mai slab vascularizate.
Sistemul venos.
Venele urmează în general drumul arterelor, se formează din reţelele
capilare, superficiale din submucoasă şi colateralele lor se varsă în portă sau în
afluienţii acesteia. Venele gastrică stângă şi dreaptă se varsă în vena portă.
Vena gastro-epiploică stângă şi venele scurte gastrice se varsă în vena splenică. În
segmentul esogastric, prin venele esofagiene şi gastrice stângi se realizează
anastomoze între cele două sisteme cav superior şi al venei porte, cu importanţă
clinică şi terapeutică în sindromele de hipertensiune portală. Se mai descriu şi alte
anastomoze porto-cave retro gastrice ce se realizează prin venele Ritzius (sistem de
vene subperitoneale).

INERVAŢIA
Inervaţia stomacului provine din două surse: nervul simpatic şi parasimpatic.
Fibrele simpatice provin din plexul celiac şi pătrund la stomac pe calea ramurilor
trunchiului celiac, formând plexuri periarteriale cu conţinut de fibre aferente,
senzitive şi fibre simpatice. Fibrele parasimpatice aparţin nervilor vagi: cele două
trunchiuri vagale stâng şi drept se ramifică în nervul vag anterior şi nervul vag
posterior. Vagul anterior trimite filete la mica curbură, faţa anterioară gastrică şi
pediculul hepatic, iar vagul posterior trimite filete la faţa posterioară gastrica şi
trunchiul celiac. Nervul vag are o acţiune motorie şi secretorie, în timp ce fibrele
simpatice sunt inhibitorii.

SISTEMUL LIMFATIC
Lanţurile (vasele) linfatice i-au naştere din reţelele submucoase, musculare şi
subseroase şi se varsă în colectori perigastrici care dispun de o reţea întinsă de
anastomoze.Topografia sistemului linfatic este dispusă astfel:

Lanţul coronarian cuprinde trei grupe: a crosei, a micii curburi, ganglionii


parietali şi juxta cardiaci. Celulele colectoare linfatice sunt situate în ”pars
flaccida” cu anastomoze între ganglionii micii curburi şi ganglionii trunchiului
celiac.
Colectorii mari ies din colectorii cardiali posteriori şi ajung în trunchiul
celiac ocolind posterior cardia şi esofagul abdominal. De aici pot cobora colectori
la pediculul renal stâng inainte de a ajunge la pediculul renal stâng.
Lanţul splenic
Este format dupa descrierea lui Rouviere din patru grupe: gastro-epiploică
stângă, ganglioni ligamentului gastro-splenic, ai hilului şi epiplonului pancreato-
splenic şi ai arterei splenice . În 80% din cazuri, limfa se drenează direct în
13
ganglionii lanţului splenic plecând de pe marea curbură fără să treacă prin
epiploonul gastric şi pancreato-splenic.
Lantul hepatic
Varietatea frecventă a lanţului hepatic principal este centrată pe artera
gastro-duodenală si se compune din cinci grupe: duodeno-pancreatic anterior,
subduodenal, retroduodenal, supraduodenal şi a arterei hepatice comune. Lanţul
hepatic accesoriu este satelit al arterei pilorice. Spre zonele limită gastrice lanţurile
ganglionare se continuă cu cele ale esofagului, ceea ce explică posibilitatea
metastazelor ganglionilor mediastinali şi ai pediculului pulmonar. În zona pilorică
aspectul de autentic inel constituie o veritabilă barieră ce se opune invaziei
neoplazice. Zonele de drenaj limfatic gastric se întrepătrund.

GLANDELE SI CELULELE ENDOCRINE ALE MUCOASEI

Mucoasa gastrică conţine numeroase glande cu variate funcţiuni:


• glandele corpului şi fundului secretă suc gastric ce conţine pepsina şi HCl;
• glandele pilorice şi cardiale;
• glandele exocrine elaborează o secreţie mucoasă.
Alte celule din mucoasa gastrică produc gastrina, secretina, enteroglucagon, factor
intrinsec Castle.
La acest nivel se resorb: apa, alcoolul, cofeina şi alte substanţe. Protecţia
mucoasei este asigurată de mecanisme ce
impedica autodigestia. Celulele din corion au
rol fagocitar, iar aciditatea are o acţiune
bactericidă. Epiteliul de suprafaţă elaborează o
secreţie alcalină ce se opune autodigestiei,
insolubilă în HCl şi deci cu rol protector.

DUODENUL
Duodenul, segment digestiv bine distinct,
are conexiuni embriologice, anatomice şi
fiziopatologice cu pancreasul, coledocul şi
canalele pancreatice. Este prima porţiune a
intestinului subţire şi spre deosebire de acesta
este fixat la peretele abdominal posterior.
Duodenul are forma de potcoavă cu
concavitatea în sus şi la stânga. El este situat
profund deasupra mezocolonului transvers şi o
parte dedesupt. I se descriu mai multe părţi:
Partea superioară este orizontală şi se
întinde de la pilor la flexura duodenală

14
superioară şi are raport superior cu gâtul vezicii biliare; anterior cu faţa inferioară a
ficatului; în jos, la canalul pancreatic; înapoi se află pediculul hepatic format din
vena portă, artera hepatică şi canalul coledoc; partea superioară se mai numeşte
curent şi duodenul 1 (D1) distingându-i-se: bulbul (mai dilatat), segmentul al II-lea
al D1 şi flexura superioara sau genunchiul.
Partea descendentă (D2) are raport cu hilul rinichiului drept, bazinet, artere
şi vase renale; anterior cu faţa viscerală a ficatului şi rădăcina mezocolonului
transvers, partea supramezocolică ia contact cu fundul veziculei şi inframezocolică
cu ansele intestinale.
Partea orizontală inferioară (D3) legată de D2 prin flexura inferioară,
situată inferior de lombara a lll-a, are raport cu rădăcina mezenterului şi vasele
mezenterice; înapoi cu vena cavă superioară şi aorta; superior cu capul
pancreasului.
Partea ascendentă (a patra), de-a lungul părţii stângi a aortei abdominale,
sub mezocolonul transvers şi se cudează în flexura duodeno-jejunaăa; înainte are
raport cu ansele intestinale şi faţa inferioară a mezocolonului transvers; înapoi,
vasele renale şi spermatice stângi; la dreapta este pancreasul, aorta şi rădăcina
mezocolonului; la stânga arcul vaselor Treitz ce îl desparte de rinichiul stâng.
Începutul şi sfârşitul duodenului sunt apropiate de vertebrele 1 si 2 lombare.
Diametrul duodenului este de 3,5-4 cm, iar lungimea de aproximativ 25 cm. Este
mai larg în porţiunea initială, îngustându-se către jejun.
Fascia retroduodenală pancreatică Treitz, care este o lamă de ţesut
conjunctiv între retroduoden, pancreas şi peretele abdominal posterior, ea permite
decolarea duodeno- pancreatică.

STRUCTURA DUODENULUI

În endoduoden întâlnim plici circulare Kerkring şi vilozităţi intestinale, care


sunt ambele caracteristice întregului intestin subţire.
La jumătatea părţii distale, posterior pe marginea medială se întâlneşte o plică
longitudinală, ce conţine ampula lui Water, care poate lipsi-frecvent în 30% din
cazuri, cavitate în care se varsă comun canalul coledoc şi canalul Wirsung. La 3
cm superior de acesta, poate exista o altă mică denivelare, papila mică, în care se
varsă canalul Santorini, când există. Prin canalul Wirsung, se varsă în duoden
sucurile pancreatice şi sfincterele nu permit trecerea în pancreas a sucurilor din
duoden.
Duodenul prezintă cele patru tunici caracteristice organelor tubului digestiv:
seroasa, musculoasa, submucoasa şi mucoasa.

15
VASCULARIZAŢIA DUODENULUI

Fiind în raporturi foarte intime cu pancreasul şi vascularizaţia lor are relaţii


foarte strânse.
Arterele au în general dispoziţie variabilă, provin din artera gastro-
duodenală ramură din hepatica şi ramuri din artera mezenterică superioară. Din
gastroduodenală pleacă două artere pancreatico-duodenale-superioare, iar din
mezenterica superioară două pancreatico-duodenale-inferioare. Aceste patru vase
formează doua arcade în jurul capului pancreasului din care se desprind mai multe
ramuri pentru duoden şi pancreas.
În partea superioară a duodenului irigaţia este mai săracă. Ea este alimentată din
arterele supraduodenale şi retroduodenale, ramuri subţiri ale gastroduodenalei.
Când artera supraduodenală lipseşte sau este de calibru redus, duodenul superior
primeşte sânge din artera gastrică dreaptă. Peretele inferior al duodenului 1 (D1),
primeşte sânge din artera gastroepiploică dreaptă sau din artera gastroduodenală.
Celelalte segmente duodenale primesc sânge prin ramurile duodenale ale arcadelor
arteriale supraduodenale şi pancreaticoduodenala inferioară.
Venele urmează în general dispozitivul arterelor. Pancreatico-duodenala se
varsă în vena mezenterică superioară sau direct în vena portă. Mai sunt o serie de
vene mai mici, cum ar fi vena prepilorică despre care se ştie că marchează limita
dintre stomac şi duoden.
Venele sunt constituite din afluenţi ai arcadelor venoase, pancreatico-
duodenale şi se varsă în vena portă sau în vena mezenterică superioară. Din partea
anterioară a duodenului sângele venos este colectat în vena gastroepiploică dreaptă
ce trece între duoden şi pancreas şi se varsă în vena mezenterică superioară
primind aproape de vărsare şi vena colică dreaptă. Vena pancreatico-duodenală
inferioară se varsă în vena mezenterică superioară. Din prima parte a duodenului
sângele venos se varsă prin vene infra sau subpilorice în vena gastroepiploică
dreaptă şi prin vene suprapilorice în vena portă. Vena prepilorică Mayo are o mare
variabilitate şi când există se află în faţa anterioară a pilorului.

INERVAŢIA ŞI SISTEMUL LIMFATIC

Inervaţia superioară provine din nervii destinaţi ficatului. Celelalte porţiuni


primesc filete nervoase din plexul celiac. Nervii sosesc la duoden pe calea vaselor
din plexul celiac şi mezenteric superior. Partea superioară a duodenului primeşte
fibre nervoase şi din nervul vag anterior, din nervul Latarget ce se ramifică în
aceasta zona in forma de “laba de gasca”. Plexurile mienteric, Auerbach, submucos
Meissner se întâlnesc in pereti duodenului.
Linfaticele duodenului anterior dreneaza in ganglionii situari anterior de
capul pancreasului, ajung in ganglionii hepatici si cei celiaci. Linfaticile peretelui
posterior trimit limfa in ganglionii mezenterici superiori.
16
GLANDELE SI CELULELE ENDOCRINE ALE DUODENULUI

Glandele duodenului caracteristice sunt glandele Brunner, care sunt situate


în submucoasa duodenală şi în număr redus se află şi în regiunea pilorică a
stomacului. În duoden se află în porţiunea superioară şi descendentă până la papila
mare; de aici numărul lor scade; pot fi văzute cu ochiul liber. Au în general
D=3mm. Sunt tubulo-alveolare, puternic ramificate, grupate în pachete formate de
celule mucoase.
Tot în duoden se află şi glandele intestinale Lieberkuhn. În duoden, chimul
este supus acţiunilor sucului secretat de aceste glande, a sucului pancreatic şi a
bilei.
Celulele endocrine prezintă caractere generale identice: formă piramidală;
partea aplicală atinge lumenul glandular şi proiectează numeroase vilozităţi. S-au
putut evidenţia şase tipuri de celule endocrine ale mucoasei duodenale:
a) Celule de tip S (secretina)
b) Celula de tip L (enteroglucagon)
c) Celula de tip I (CCK)
d) Celulele D (somatostatina si secretie infima de gastrina)
e) Celulele G-like (gastrina)
f) Celulele EC (motilina)
Celulele endocrine sunt extrem de dense în duodenul D1 şi D2, uşor
descrescute la nivelul D3, ele reprezintă circa 5% din populaţia celulară a axei
glandulare la nivelul genunchiului superior şi D2; 1-2% la nivelul D3.

JONCŢIUNEA GASTRO-DUODENALĂ. ROLUL EI ÎN


DESFĂŞURAREA PROCESELOR DE DIGESTIE ŞI EVACUARE

Joncţiunea gastro-duodenală este demarcată de o îngroşare a muşchiului


circular. Această porţiune a fost considerată că ar avea implicaţii neprecizate în
funcţionarea ca valvă pentru regularizarea ieşirii conţinutului gastric. Anatomic
poate fi identificat ca o suprafaţă a muşchiului circular îngroşat, astfel încât
infăţişarea lui sugerează acţiunea de sfincter.
Alimentele care au suferit în stomac acţiunea acidului clorhidric şi enzimelor
trec sub forma de bol prin pilor. Procesul normal de evacuare gastrică se datorează
rezultatului presiunilor diferite între stomac şi duoden.
Presiunea din stomac este indusă de unde peristaltice iniţiale în regiunea
cardiei, cu rol propulsiv, se succed într-un ritm de aproape 3-4/minut şi au o
amplitudine crescută spre pilor. De asemenea contracţiile sistolice ale antrului au
un dublu rol: amestecul chimului cu secreţia gastrică şi rol motrice de evacuare.
Această presiune este crescută periodic de undele peristaltice gastrice, prin
contactul direct al alimentelor cu stomacul, iar plexul nervos intramural submucos
17
participă direct la acest mecanism. Evacuarea are loc când undei peristaltice i se
asociază şi contracţia sistolică antrală care determină creşterea presiunii cu
aproximativ 10-25mmHg. Trecerea bolului alimentar din stomac în duoden este
influenţată şi de alţi factori: de proprietăţile fizico-chimice ale chimului
(vascozitate, volum, presiune osmotica, aciditate), de compoziţie (lichidele se
evacuează mai rapid, laptele de asemenea, lactoza excitând motilitatea), iar
grăsimile întârzie evacuarea şi inhibarea motilităţii.

18
CAPITOLUL II

ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL

DEFINIŢIE

Reprezintă un spectru de afecţiuni cu etiopatogenie complexă ce au ca


rezultat final autodigestia mucoasei gastrice sau duodenale de către secreţia
clorhidro-peptică. Boala ulceroasă se întâlneşte la orice vârstă, dar incidenţa
maximă este în decada 4 pentru ulcerul duodenal şi decadele 5-6 pentru ulcerul
gastric. Ulcerul duodenal este de 2-3 ori mai frecvent decât ulcerul gastric.

19
INCIDENŢA

Aproximativ 10% dintre bărbaţi şi 4% dintre femei suferă de ulcer de-a


lungul vieţii lor . Frecvenţa ulcerului duodenal este de patru ori mai mare la
bărbaţi şi egală cu a ulcerului gastric la femei. În general ulcerul gastric şi ulcerul
duodenal sunt leziuni solitare. În 6% din cazuri, ulcerul gastric este multiplu iar
ulcerul duodenal, în 1% din cazuri, are localizare dublă bulbară (“kissing ulcer”).
Ulcerul gastric şi ulcerul duodenal sunt asociate în 6% din cazuri şi evoluează
sincron sau metacrom, când ulcerul duodenal precede întotdeauna ulcerul gastric.
În 98% din cazuri, ulcerul se constată în stomac sau duoden şi în 2% din
cazuri, este situat postbulbar. Incidenţa în ulcerul duodenal este maximă la 30-40
ani şi a ulcerului gastric la 50 ani. Alte localizări ale ulcerului pot fi găsite în
esofagul inferior, pe anastomoza gastro-duodenală sau gastro-jejunală, în
divertriculul Meckel. Localizarea multiplă există în sindromul Zollinger-Ellison.
Frecvenţa în creştere a ulcerului gastric se explică prin folosirea de AINS (aspirina
şi congenerii) mai ales de femeile în vârstă, pe când frecvenţa ulcerului duodenal
vădeşte o uşoara scădere.

MORFOPATOLOGIE

Aspectele macroscopice şi microscopice ale ulcerului gastric şi ulcerul


duodenal sunt identice. Mucoasa gastrică poate fi întreruptă de trei tipuri de
ulceraţii peptice, fiecare cu caractere speciale: eroziunea, ulcerul acut şi ulcerul

20
cronic. Eroziunile sunt leziuni multiple circulare sau ovalare situate în antru, cu
diametru sub 5 mm. Nu depăşesc epiteliul, lasă glandele intacte şi se vindecă rapid,
fără urme.

Ulcerele acute se deosebesc de eroziuni, au diametrul mai mare şi penetrează


musculara mucoasei. Adesea sunt insoţite de reacţie fibroasă minimă. Apar în
stările de şoc sau stres (traumatic, infecţios, cardiogen sau hemoragic). Evoluează
acut şi se vindecă rapid fără cicatrice. Ele pot fi recidivante şi mai rar perforează.

Ulcerul cronic este solitar, rotund sau ovalar, penetrează musculara mucoasei
şi distruge glandele gastrice. Baza este bogată in fibroza care adesea ajunge la
seroasă şi înglobeaza vasele mucoasei. Ulcerul gastric este situat la inter linia corp-
antru pe mica curbură şi ulcerul duodenal la 1-3 cm distal de pilor. Vindecarea se
face cu cicatrice şi retracţie. Histologia diferentiază sigur cele trei leziuni apreciind
corect profunzimea necrozei şi retracţia fibroasă. Endoscopia vede mucoasa în
suprafaţă, distinge greu adâncimea leziunii, nu poate evalua nici distrugerea
glandelor, nici fibroza profundă.
Ea constitue precis vindecarea ulcerului şi diferenţiază ulcerul cronic de eroziuni
sau ulcerele acute după diametru, topografia, numărul leziunilor şi viteza lor de
vindecare.
Macroscopic, ulcerele benigme au marginele netede, elevate, edemaţiate şi
hiperemice, aplecate în crater.
Histologia descrie patru zone:
1.Inflamaţia acută exudativă, situată superficial, este o peliculă de fibrină gri,
vizibilă endoscopic, ce conţine polinucleare şi rare linfocite.
2.Zona de necroză fibrinoidă formată din detritusuri celulare, colorate
eozinofil.
3.Ţesutul de granulaţie din baza ulcerului.
4.Soclul de fibroză care fuzionează cu musculara mucoasei. Vasele ce apar în
baza şi pereţii ulcerului sunt îngroşate şi trombozate.

FIZIOPATOLOGIE ŞI PATOGENEZA

Ulcerele gastro-duodenale sunt leziuni peptice ce provin din dezechilibrul


factorilor de agresiune luminală şi factorilor de aparare ai mucoasei gastro-
duodenale.

Modificările fiziopatologice din ulcerul gastric.


În ulcerul gastric apărarea mucoasei gastrice este scăzută. Anomaliile
fundamentale din ulcerul gastric aparţin mucoasei gastrice şi motilităţii piloro-
duodenale.

21
a) Refluxul duodeno-biliar, este mai frecvent în ulcerul gastric şi aduce în
stomac acizi biliari şi lizolicitina pancreatică. Acestea scindează fosfolipidele din
membrana luminală a celulelor epiteliale şi produc o spărtura prin care acidul şi
pepsina pătrund în adâncimea mucoasei gastrice, pe care o digera. Refluxul
duodeno-biliar se produce în 60% din ulcerul gastric datorită pilorului beant.
b) Gastrita cronică antrală este însotită de metaplazie intestinală. Ea este
cauzată de agresiunea refluxului biliar şi de Helicobacter Pylori, un agent infecţios,
prezent în 80% din cazuri.
c) Retrodifuziunea H+ este consecinţa acţiunii detergente a acizilor biliari
care degradează mucusul fix şi decapează celulele epiteliale. Retrodifuziunea H+
acidifică straturile submucoase, activează enzimele proteolitice lizozomale şi
generează ulcerul gastric .
d) Staza şi atonia gastrică sunt secundare spasmului piloric şi tulburărilor de
motilitate gastrică. Staza gastrică pe calea baroreceptorilor, creşte secreţia de
gastrină şi implicit secreţia acidă. Debitul de acid, deşi redus, este suficient să
producă ulcerul gastric. Nu toate aceste modificări fiziopatologice se găsesc la toţi
bolnavii şi nu totdeauna există una dintre ele la anumiţi bolnavi cu ulcerul gastric,
aceasta subliniind heterogenitatea ulcerul gastric.

Patogeneza ulcerului gastric.


În baza heterogenităţii tulburărilor functionale, Johnson a izolat trei subgrupe de
ulcer gastric cu patogeneza diferită:
1.Tipul l. Ulcerul gastric este situat înalt pe mica curbură, subcardial. Sunt
asociate pilorului beant care permite refluxul biliar, gastrita atrofică antrală extinsă
şi hipoclorhidria.
2.Tipul ll. Ulcerul gastric localizat prepiloric cu obstrucţie sau spasm piloric,
staza gastrică şi normoclorhidrie.
3.Tipul lll. Asociază ulcerul gastric şi ulcerul duodenal .

Modificările fiziopatologice din ulcerul duodenal .


a) Creşterea secreţia acidă bazală. Debitul acid bazal (DAB) este deteminat
de MCP si vag. Secretia nocturnă acidă şi DAB crescute sugereaza o hipertonie
vagală, confirmată de vagotonie care le reduce drastic.
b) Creşte secreţia acidă postprandial. La sănătoşi DAB şi concentraţia
gastrinei serice cresc pe durata digestiei dar ulterior revin la normal. În ulcerul
duodenal se continuă postprandial o secreţie înaltă de acid şi gastrină.
c) Reducerea inhibiţiei secreţiei de acid şi gastrina. Adaptarea secreţiei de
gastrină şi acid în funcţie de fazele digestiei gastrice. Ea se face printr-un receptor
de pH situat pe celula G. La sănătoşi alimentele excită secreţia de gastrină şi acid
iar pH-ul scăzut le inhibă. În ulcerul duodenal receptorul de pH al celulei G antrale
este defectuos şi nu răspunde prin feedback negativ încât secreţia postprandiala de
gastrină şi acid se continuă la nivele înalte.
22
d) Creşte sensibilitatea MCP la secretogogi. În ulcerul duodenal debitele
acide maximale (DAM) se obţine cu 1/3 din doza de gastrină sau histamină
necesare la loturile de control pentru un efect similar.
e) Golirea gastrică accelerată creşte acidificarea duodenului. La sănătoşi
instilarea unei soluţii acide în duoden inhibă golirea gastrică. În ulcerul duodenal
prezenţa acidului în duoden accelerează golirea gastrică şi expune permanent
duodenul la un mediu foarte acid ce depăşeşte tamponarea locală asigurată de
bicarbonaţi şi lezează mucoasa duodenală.
f) Reducerea rezistenţei mucoasei duodenale. Ulcerul duodenal este asociat
cu duodenita secundară agresiunii acidului clorhidric evacuat din stomac.Acidul
degradează mucusul local şi reduce rezistenta mucoasei duodenale. În 10% din
ulcerul duodenal se asociază infecţia cu
Helicobacter pylori, care prin enzimele
sale, creşte proteoliza locală.

Patogeneza UD.
Dublarea MCP şi creşterea
mecanismelor neurohormonale în ulcerul
duodenal explică rolul central al
agresiunii acidopeptice în patogeneza
ulcerului duodenal. Acest rol este întărit
de constatarea că nu există ulcer
duodenal cu aclorhidrie (no acid, no
ulcer), de vindecarea ulcerului duodenal prin blocante H2 si Omeprazol. Există
ulcer duodenal la persoane cu normoclorhidrie sau chiar hipoclorhidrie, care
sugerează ca in aceste cazuri se asociaza reducerea apararii locale, fapt atestat de
vindecarea ulcerului duodenal prin sucralfat,bismut coloidal si PGE2, care cresc
apararea mucoasei, în doze ce nu reduc debitul acid. Mai mult, 7% din gastrinoame
nu fac ulcerul duodenal. Toate aceste constatari subliniaza heterogenitatea
ulcerului duodenal si existenta urmatoarelor grupe de ulcer duodenal :
1. ulcerul duodenal cu hiperclorhidrie bazală excesivă cauzată de
hipersecreţia de gastrină,caracteristică sindromului Zolllinger-Ellison.
2. ulcerul duodenal cu hiperclorhidrie de debit produsa de dublarea MCP si
dereglarea controlului secreţiei de acid şi gastrină.
3. ulcerul duodenal de hiperclorhidrie în care există o scădere a rezistenţei
mucoasei duodenale.

23
ETIOLOGIE

În prezent sau identificat 3 factori etiologici care individualizează 3 grupe de


ulcer duodenal: ucerul produs de AINS, ulcerul produs de Helicobacter pylori (HP)
şi ulcerul produs de hipersecreţia de gastrină (exemplu fiind gastrinomul).
A. Ulcerul produs de AINS. Aspirina şi congenerii (AINS) administrate
prelungit produc ulcer cronic situat prepiloric sau în antru. Frecvenţa lui este direct
proporţională cu doza administrată şi durata tratamentului. Acest tip de ulcer apare
indiferent de calea de administrare parenterală sau orală. Coadministrarea de PGE2
reduce frecvenţa sa. Iniţial apare un deficit local şi general de PG care reduce
citoprotecţia gastrică, pe care se validează factorii agresivi. Citoprotecţia gastrică
este definită / determinată de abilitatea PG de a proteja mucoasa gastrică de
acţiunea aspirinei şi alcoolului. AINS reduc sinteza de PG şi diminua regenerarea
epitelială, reduc secreţia de mucus şi bicarbonaţi precum şi irigaţia mucoasei
gastrice. Rolul AINS în scăderea PG şi a citoprotecţiei este atestat de studii
epidemiologice ce arată că este posibilă vindecarea ulcerului gastric numai după
eliminarea factorului cauzal (AINS).
B. Ulcerul gastric şi duodenal cauzat de HP. Helicobacter-Pylori este un
spiril anaerob cantonat la joncţiunea celulelor epiteliale deshidratate şi în adînc, în
spaţiul intercelular. El nu invadeaza direct mucoasa gastrică deşi uneori este găsit
în fagolizozomii neutrofilelor ce infiltrează lamina propie. HP modifică structura şi
funcţia mucoasei gastrice şi duodenale graţie virulenţei sale (toxine, enzime,
antigene) prin trei acţiuni propii:
1. Elaborează enzime proteolitice, catalaza, ureaza şi fosfolipaza.
2. Induce un răspuns inflamator umoral şi celular intens în mucoasa gastro-
duodenală care interacţionează şi produc ulcerul cronic.
3. Perturbă fiziologia gastrică şi generează hipergastrinemie şi
hiperclorhidrie.
HP insoţeste gastrita antrală sau duodenita cu metaplazie intestinală şi se
constată în 80% din ulcerele gastrice şi 100% din ulcerele duodenale. Absenţa lui
în gastrita atrofică din anemia pernicioasă sau cancerul gastric sugerează ca
prezenţa lui în ulcerul gastro-duodenal este patogenă. HP produce ulcerul prin trei
mecanisme esnţiale:
1. Gastrita cronică activă atestată de infiltratul cu polinucleare şi
hipergastrinemia secundară.
2. Secreţia de enzime lipoproteolitice. Catalaza intră în fagolizozomii
polinuclearelor, unde descompune apa oxigenată, care prin asociere cu amoniac
genereaza compuşi toxici pentru epiteliul gastric. Proteazele şi fosfolipazele
fragmentează mucusul stabil şi reduc apararea mucoasei.
3. Antigenele lui HP stimuleaza celulele G antrale care secretă, excesiv
gastrina şi astfel creşte MCP şi debitul acid. Toti aceşti factori fiziopatologici
reuniţi vor iniţia ulcerul. Liza imunologică a mucoasei gastrice şi duodenale o
24
produce linfocitele T0 sensibilizate la antigenele HP şi ale epiteliului gastric. Pe
această breşa acţionează acidul şi pepsina. Rolul etiopatogenic al HP este întărit
de vindecarea gastroduodenitei sau a ulcerului după vindecarea sa.
C. Ulcerul gastric şi duodenal din apudom. Este un experiment al naturii
ce ilustreaza etiopatogeneza ulcerului din sindromul Zollinger-Ellison în care
hipergastrinemia este esenţială.

Alţi factori de risc în ulcerul gastro-duodenal .


a) Fumatul. Există dovezi solide că fumatul perturbă vindecarea şi
promovează recurenţa ulcerului cronic. Efectele fumatului sunt multiple:
stimulează secreţia acidă, reduc PG, perturbă fluxul sangvin al mucoasei (spasme),
reduce secreţia locală şi pancreatică de bicarbonaţi, alterează motilitatea pilorică şi
induce refluxul biliar. Aceste motive impun stoparea definitivă a fumatului.
b) Alcoolul. Nu creşte şi nu influenţeaza concludent vindecarea ulcerului.
Judecarea efectului său este dificilă şi greu de disociat cu cel al fumatului cu care
adesea se conjugă.
c) Dieta, cafeaua şi stresul. Nu intervin convingător în patogeneza ulcerului
gastro-duodenal . Sunt greu de certificat şi acceptat ca factori de risc în
ulcerogeneza.
d) Factorii genetici. Predominenţa ulcerului gastro-duodenal în unele familii
şi transmiterea lor separată sugerează implicarea unor factori genetici. Marcherii
genetici sunt mai pregnanţi pentru ulcerul duodenal. Persoanele cu grupa grupa
sangvina OI au risc de 55% în dezvoltarea ulcerului duodenal faţă de celelalte
grupe sangvine. Hiperpeptinogia I (P I) are o transmitere autosomală dominantă şi
determină mai ales hemoragia digestivă superioară la ulcerul duodenal. Ulcerele
unghiului gastric sunt asociate cu grupa sangvină AII, dar nu există alţi markeri
genetici cunoscuţi. Susceptibilitatea pentru dezvoltarea ulcerul gastro-duodenal
apare ca o interfaţa a factorilor de mediu pe un fond polygenic.

MANIFESTĂRI CLINICE

Durerea este simptomul cardinal şi comun al ulcerul gastro-duodenal.


Localizat în epigastru sau subcostal drept, ea este uzual intermitentă şi periodică,
agravată de alimente în ulcerul gastric şi calmată de masă în ulcerul duodenal dar
reapare tardiv postalimentar sau noaptea la ora 1-2. Are caracter de arsură sau
gheară şi iradiază transfixiant în coloana dorsală sau retrosternal când denotă
asocierea esofagitei de reflux. Intensitatea ei este medie şi egală ceea ce o
deosebeşte de durerea colicativaă din suferinţele biliare sau intestinale. Durerea
lancinantă care difuzează în întreg abdomenul sau în spate, insoţită de transpiraţii
şi anxietate semnalează penetraţia în pancreas a ulcerului.
Ameliorarea durerii prin alcaline şi alimente sugerează ulcer duodenal.
Durerea clasică descrisă până aici apare numai în 30% a bolnavilor iar la restul de
25
70% a lor este atipică şi se manifestă ca disconfort, nefiind evocatoare nici pentru
diagnosticul de ulcer, nici pentru localizarea acestuia. Evocator pentru ulcer este
alternanţa dintre faza activă şi acalmie. Durerea poate dura zile sau săptămâni iar
acalmia între 1-6 luni. Perioadele de acalmie de câţiva ani sunt rare. În general
ulcerul debutează prin durere. Dar în 10% din cazuri poate debuta prin hemoragie
digestivă superioara (HDS) sau perforaţie, neprecedate de durere.
Endoscopia a izolat grupul bolnavilor cu dispepsie neulceroasă şi grupul
bolnavilor cu ulcer silenţios. În prima grupă durerea este de tip ulceros dar ulcerul
nu se constată la endoscopie (sau radiologie) iar în grupa a II-a endoscopia afirmă
recurenţa nişei dar lipseşte durerea.
Examenul fizic este normal în ulcerul necomplicat. Sensibilitatea epigastrică
la palpare nu este un semn sigur. Ea fie lipseşte, fie se datorează colonului iritabil,
litiazei biliare, apendicitei sau unor formaţiuni abdominale sau ovariene.

Febra şi tahicardia apar în ulcerul complicat fiind cauze de hemoragie sau


de penetraţie ulceroasa.
Clapotajul, cu sau fără vărsături alimentare, este provocat de insuficienţa
evacuatorie gastrică.

DIAGNOSTIC CLINIC

Simptomele şi semnele fizice nu indică precis diagnosticul de ulcer care


trebuie stabil prin endoscopie sau radiologie. Obligatoriu vor fi supuşi examinărilor
paraclinice toţi bolnavii peste 40 de ani cu dispepsie recentă şi fără ulcer cunoscut
mai dinainte şi pentru a exclude cancerul gastric. Dispepsia recentă la tineri fie va
fi tratată ca ulcer şi supusă examinărilor paraclinice dacă nu se ameliorează, fie se
fac examinări de la început spre a elucida cauza ei.

DIAGNOSTIC IMAGISTIC

Endoscopia este examinarea de primă intenţie când are specificitate de 98-


100% şi prin biopsie determină precis natura malignă sau benignă a ulcerului
gastric. Totodată biopsia permite diagnosticul cu HP, când testul ureazei este
pozitiv în ţesut. Endoscopia stabileşte diagnosticul cauzal al HDS şi asigura
hemostaza prin injectarea perilezională de alcool sau soluţie de adrenalină etc.
Indicaţiile endoscopiei sunt:
- bolnavii peste 40-60 de ani cu dispepsii recente şi radiologie negativă
pentru ulcer;
- sindromul ulceros cu slăbire în greutate şi anemie;
26
- bolnavii care au folosit recent AINS indiferent daca au sau nu au avut ulcer;
- dispepsiile care nu raspund la tratament antiulceros;
- bolnavii operati pentru ulcer gastric care revin pentru sindrom ulceros
epigastric.
Problema centrală în ulcerul gastric este diagnosticul etiologic al nişei.

Aspectul endoscopic al ulcerului gastro-duodenal.


Există patru tipuri de ulcer:
- rotund şi regulat,
- stelat-neregulat,
- liniar şi
- ulcer “salami” (cu insule de mucoasă în interiorul nişei).
Nu se ştie dacă ultimile două sunt etape de iniţiere sau vindecarea ale
ulcerului rotund. Biopsiile prin endoscopie sunt esenţiale pentru diagnosticul de
malignitate sau benignitate şi se recoltează din buzele şi soclul ulcerului
aproximativ 8-12. Ele se repetă dacă rezultatul este benign şi impresia clinică este
de ulcer malign.

Radiologia are specificitate diagnostică de 70-80%, restul fiind diagnostic


fals negativ sau fals pozitiv. Ea se practică în centrele medicale lipsite de acces la
endoscopie sau când există tulburări de evacuare. Nişa este semnul direct de ulcer
iar semnele indirecte sunt: deformarea bulbului, antrului şi canalului piloric,
eventual asociate cu reziduu gastric şi tulburări peristaltice. Peristaltismul de asalt
şi staza gastrică sugerează insuficienţa pilorică (spasm sau organică). Radiologia
gastro-duodenală deţine o acurateţe de rezultate fals negative în 32% din cazuri şi

27
fals pozitive în 8-21% din cazuri. Radiologia în dublu contrast scade rezultatele
fals negative şi creşte rezultatele fals positive.
Problema centrală a radiologiei în ulcerul gastric rămâne natura benignă sau
malignă a nişei. Eroarea este apreciată în 4-20%, în funcţie de experienţa
radiologului. Nişa gastrică benignă este situată în curbura mică în 1/3 medie a
porţiunii verticale a stomacului care are pliuri suple convergente spre ea.
Localizarea subcardială, la unghi şi antru este o suspiciune de nişă malignă şi
trebuie examinată endoscopic şi prelevate biopsii. Nişa bengnă este regulata, nu
depăşeşte 2 cm în diametru şi iese din conturul gastric iar peristaltismul se continuă
până la pilor.
Nişa malignă este dispusă pe un perete rigid “sărită” de peristaltism, nu iese
din conturul gastric şi poate aparea ca un crater pe o lacună (zona de proliferare
canceroasă intraluminală). Pliurile sunt neregulate, întrerupte, rigide, sudate sau în
măciucă şi fie se opresc la distanţă, fie traversează nişa. Aceste semne nu sunt
întotdeauna prezente iar în 4% din ulcerele gastrice considerate benigne prin
examenul radiologic se dovedesc a fi maligne dupa biopsie .Vindecarea nişei
gastrice trebuie controlată radiologic la 6-8 săptămâni de la tratament şi la 1-2 ani
în acalmie. Nişa duodenală odată stabilită, nu necesită nici examen de control şi
nici reafirmarea ei la internările ulterioare decât dacă persistă alte simptome ce
sugerează o complicaţie (stenoza duodenală sau pilorică, asocierea ulcerului
duodenal sau ulcerului gastric). Radiologia este preferată de bolnavi fiind mai uşor
de suportat.

ALTE EXAMINARI PARACLINICE

Reactia Gregercen pozitiva în sucul gastric şi fecale denotă HDS.


Importanta tubajului gastric este limitată în sindromul Zollinger-Ellison, când
DAB este de 4-10 ori valoarea normală, la gastrita atrofică din anemia pernicioasă
(anaciditate histaminorezistentă) şi în unele ulcere duodenale care au stare
dissecretorie nocturnă. Sunt necesare dozarea gastrinei pentru diagnosticul
etiologic al hiperclorhidriilor înalte şi dozarea calciului în ulcerele din
hiperparatiroidism. În hipercalcemia secundară creşte debitul clorhidric.
Leucocitele şi amilazele cresc în ulcerul penetrant în pancreas.

DIAGNOSTIC POZITIV

Semiologia radiologică a ulcerului gastric şi duodenal înscrie semne directe


(nişa) şi semne indirecte (variate).
A. Semnele directe includ caracterele nişelor gastrice benigne şi maligne.
Ulcerul gastric benign situat pe una din curburi, prezintă în poziţie frontală
următoarele elemente:
28
- opacitate baritată proeminentă din conturul gastric;
- forma nişei este variată, frecvent rotundă sau ovalară;
- sediul nişei, predominant la nivelul porţiuni verticale a micii curburi;
- nişa se opacifiază omogen, rar stratificat;
- dimensiunile variate (mici, gigante) cu contur bine delimitat;
- pliurile sunt convergente;
- nişa prezintă burelet periulceros, linia Hampton (la baza de implantare a
nişei).

Ulcerul gastric benign, situate pe una din feţele stomacului, se traduce


radiologic prin opacitate baritată suspendată cu edem perilezional realizând
imaginea de nişă în cocardă.
Ulcerul gastric malign prezintă urmatoarele caractere:
- nişa în platou, nişa incastrată;
- nişa se proiectează înăuntrul conturului gastric şi prezintă o bază largă de
implantare;
- nişa are contur neregulat, dimensiuni predominant crescute;
- pliurile mucoasei nu converg către nişă.
B. Semnele indirecte ale ulcerului gastric benign include: biloculara
indirectă, reacţia şi rigiditatea micii curburi cu deplasarea pilorului către
stânga. Semnele indirecte ale ulcerului gastric malign sunt: scurtarea
porţiunii orizontale a micii curburi, deschiderea ampla a unghiului gastric,
rigiditate indirect cu îngustare şi retracţie progresivă a pereţilor indirect,
imagini de semiton, neregularităţi ale conturului gastric şi desen imprecise al
porţiunii orizontale al micii curburi.
Ulcerul duodenal ridică indirect prin: prezenţa, localizare, evoluţie şi nu
necesită discuţii pentru malignizare.

29
Semnele directe: nişele duodenale pot coexista cu ulcerul gastric sau pot fi
aşezate în pereche (în oglindă). Nişele duodenale prin exclusivitate pot prezenta
forme variate, fiind mai puţin profunde, cu discret edem perilezional, cu pliurile
mucoasei convergente. Nişa mică, dificil de decelat, se evidenţiază numai în
semirepleţie sau după evacuarea bulbului.
Semnele indirecte releva: bulb deformat, periduodenita, bulbita, pareze
inflamatorii, spasm, biloculare, bulb scurtat, pseudodiverticuli, diverticule,
peristaltism accentuat al bulbului etc.

ulcer piloric

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Numai 25% din bolnavii suspectaţi de ulcer gastro-duodenal vor fi


confirmaţi dupa radiografie/endoscopie, restul au alte boli digestive cu manifestări
clinice asemănătoare, ce trebuiesc diferenţiate de ulcerele gastro-duodenale .
1. Ulcerul gastric benign-malign. Diferenţierea prin examenul clinic este
nesigură, chiar imposibilă. Cancerul gastric este sugerat de dispepsia recentă mai
ales la vârsta înaintată, asociata cu anemie şi care nu cedează la tratamentul
antiulceros. Endoscopia şi biopsia permit diagnosticul etiologic al nişei.
2. Dispepsia fără ulcer. Manifestările clinice asociază dispepsia la tulburări
motorii digestive şi cardiovasculare, iar endoscopia nu confirmă ulcerul. În general
ea nu cedează la blocante H2. Investigaţiile paraclinice confirmă gastrita sau
esofagita de reflux, litiaza biliară, pancreatita cronica sau colonul iritabil.
3. Alte varietăţi de ulcer gastro-duodenal :
a) Ulcerul duodenal gigant situat pe peretele posterior se complică frecvent
cu hemoragie şi penetraţie în pancreas şi mai rar cu stenoza pilorica. Radiologic se
prezintă ca un divertricul. Este remitent la blocante H2.
b) Ulcerul piloric este însoţit de vărsături alimentare care denotă constituirea
stenozei pilorice. Are recurenţă crescută sub blocante H2.
c) Ulcerul postbulbar localizat în duodenul distal sau jejunal proximal este
asociat cu hiperaciditatea. Se complică cu hemoragie în 60% şi răspunde greu la
blocante H2. Rar perforează şi adesea scapă evidenţierii endoscopice şi radiologice
dar este bănuit în îngustarea segmentului duodenal pe care se localizează.

30
Istoria naturala a ulcerului gastro-duodenal. Ulcerele cronice evoluează cu
recurenţe multiple când endoscopia confirmă nişa. Recurenţa este spontană în 80%
din cazuri la 12 luni dupa tratament. În 15% din cazuri recurenţele sunt silenţioase.
Recurenţele şi complicaţiile diminuă în evoluţia ulcerului duodenal. După 10 de
ani de evolutie 60% dintre ulcerele duodenale sunt asimptomatice şi 5% au
recurenţe mai severe şi mai frecvente. După 15 ani, 76% sunt asimptomatice, 12%
au simptome severe şi 8% s-au operat pentru perforaţie. Riscul complicaţiilor este
de 1,5% anual pentru ulcerul duodenal şi scade după tratament la 1,5% la 7 ani.
Tratamentul cu blocante H2 a modificat istoria naturală dar nu a modificat boala.

COMPLICAŢIILE ULCERULUI GASTRO-DUODENAL

Ulcerul este o boală benignă. Mortalitatea este produsă numai de complicaţii


(hemoragie, stenoză, perforaţie) sau operatii. Hemoragia survine în 15% din ulcere.
Perforaţia se întâlneşte în 5% dintre ulcere. Operaţiile de urgenţă făcute pentru
hemoragie şi perforaţie reprezintă jumătate din totalul operaţiilor pentru ulcer.

Hemoragia gastroduodenală. Orice hemoragie digestivă reprezintă un risc


vital prin abundenţa şi recidiva sa, făcând spitalizarea obligatorie. În 85% din
cazuri, hemoragia se opreşte spontan în primele 48 de ore dar resângerarea în 25%
din cazuri. Alţi 25% au hemoragie masivă şi necesită operaţie iar 20% decedează.
Endoscopia face diagnosticul leziunii şi evaluiază dacă sângerarea este activă şi în
ce ritm. Comcomitent se face şi hemostaza locală. Controlul chirurgical al
hemostazei se impune numai daăa sunt necesare transfuzii peste 2-3 l în 24 de ore.

Perforaţia. Extinderea ulcerului în musculatura şi seroasa stomacului sau


duodenului permite eliminarea conţinutului luminal în cavitatea peritoneală
(perforatia acută liberă). Extinderea este limitată de viscerele invecinate (pancreas),
când se vorbeşte de penetraţie. Ulcerul gastro-duodenal ale peretelui anterior
produc perforaţii, pe când cele posterioare penetrează în structurile vecine.
Simptomele sunt: durerea severă, vărsăturile, paloarea, tahicardia, transpiraţii şi rar
şocul. Semnele fizice sunt ajutătoare numai în perforaţie, când apare rigiditatea
abdomenului, absenţa borborismelor intestinale şi sonoritate asupra ficatului. Pe
radiografii se vede aer liber în cavitatea abdominală, leucocitoza creşte la 10-20
000/mm cubi, iar amilazele serice se multiplică de 3-5 ori. Tratamentul în general
este chirurgical. La bolnavii cu risc operator se recurge la sucţiune nazogastrică
asociată cu reechilibrare hidroelectrolitică si antibioterapie prelungită.
Stenoza se întâlneşte în 5% cazuri în ulcerul duodenal sau ulcerul piloric şi
foarte rar în ulcerul corpului gastric. Îngustarea lumenului rezultă din spasm, edem
acut sau fibroza cu retracţie. Mai adesea toate aceste procese sunt concurente.
Clinic stenoza pilorică se manifestă cu stază gastrică, plenitudine, vărsături
postalimentare şi peristaltism viguros. Examenul fizic constată clapotaj, distensie
31
gastrica, peristaltism provocat, vizibil pe peretele abdominal şi emaciere. Aspiraţia
gastrică relevă reziduu peste 100 ml cu resturi alimentare. Endoscopia diferenţiază
între obstrucţia pilorică şi atonia gastrică şi stabileşte natura benignă sau malignă a
stenozei. Tratamentul constă în reechilibrare hidroelectrolitică şi corectarea
alcalozei hipocloremice cu soluţii saline şi de clorură de potasiu. Se practică
aspiraţia gastrică continuă 72 ore şi tratament cu blocante H2, iar în final se face
operaţie.

TRATAMENTUL

Ulcerul necomplicat se tratează medical. În ulcerul complicat sau rezistent la


tratament se recurge la chirurgie. În anumite situaţii se recurge la aspiraţie continuă
(perforaţie) sau hemostază endoscopică (HDS).

Modalitaţi terapeutice

Tratamentul episodului acut. Este indicat pentru ulcerul duodenal şi ulcerul


gastric deşi eficienta tratamentului în ulcerul gastric este mai putin studiată.
Preferenţial se începe cu blocante H2.
Cimetidina( ranitidina, famotidina) administrată 4-6 săptămâni pentru ulcerul
duodenal şi 8-12 săptămâni pentru ulcerul gastric vindecă nişa în 85-90% şi
respectiv 80%.-
Reducerea hipersecreţiei acide gastrice, prin administrare de inhibitorii ale
secreţiei gastrice de tipul inhibitorilor de pompa de protoni (omeprazol)
UD se vindecă mai repede decât ulcerul gastric care are nişa mai mare şi asociază
preponderent reducerea apărării mucoasei gastrice. De aici indicaţia pentru
sucralfat sau bismut coloidal prin asociere de antibiotice (claritromicina) mai ales
când se constată infecţie cu helicobacter pylori. Recureţa este mai mare, 61% dacă
vindecarea se produce tardiv, faţă de 26%, dacă vindecarea se face în 4 săptămâni.

Tratamentul de prevenire a recurenţelor. Recurenţa ulcerului face parte din


istoria naturală a bolii, ceea ce a condus la tratamentul de durată pentru a reduce
recurenţa şi complicaţiile. Ulcerul gastro-duodenal se vindecă în 40% sub
tratament placebo şi 85-90% după blocante H2. Recidivele de la un an după
tratamentul fazei acute sunt de 80% şi scad la 20% sub tratamentul continuu, iar
HDS diminuă de 7 ori. Nu se cunosc factori care produc recidiva dar se prezuma
persistenţa factorilor de risc ai ulcerului: sex masculin, fumat, stress, hipersecreţie
acidă sau DAB peste 10 mEq/h si DAM de 60 mTq/h, alcoolul peste 40 g/zi,
infecţia cu HP şi factorul genetic (grupa sangvina OI NeSe şi Fenotipul P1 al
pepsinei).
Tratamentul de prevenire se aplică anumitor subgrupe cu ulcer duodenal şi în
general nu se practică în ulcerul gastric. El se face cu dozele pe jumătate sau pe
32
sfert din cele de atac şi pe durata de cel puţin un an. Indicaţiile tratamentului de
prevenire a ulcerului duodenal sunt :
- în recidivele frecvente sau când recidiva apare sub tratament. Se va doza
gastrina serică spre a exclude sindromul Zollinger-Ellison;
- când nişa s-a vindecat dupa 8 săptămâni şi la cei cu ulcer rezistent la
tratament (12 săptămâni);
- la bolnavii cu HDS sau cu organopatii ce cresc riscul operaţiei;
- problema tratamentului de prevenire a recurenţei este diferită în ulcerul
gastric unde indicaţia secretoarelor nu are justificare fiindcă debitul are un
rol limitat în patogeneza bolii. În caz de recidivă a ulcerului gastric se va
verifica endoscopic şi biopsic natura nişei. Dacă este benignă se face
tratament de durată mai ales la persoanele cu risc chirurgical.
Tratamentul de durata în ulcerul duodenal, se continuă cu doza redusă la
jumatate sau ¼, fie în 10% din cazuri când recidiva simptomelor apare sub
cimetidina se trece la ranitidine sau omeprazol. în caz de eşec se consideră ca ulcer
iritabil şi se recomandă operaţia. Durata taratamentului va fi extinsă ani de zile.
Există loturi de ulcer duodenal tratate 7 ani cu cimetidina fără efecte
secundare.Tratamentul de lungă durată este adoptat de unii în recurenţele frecvente
şi pentru faptul că 13% dintre ele sunt asimptomatice. Alţi medici preferă
tratamentul “la cerere” motivate de răspunsul identic al oricărui puseu acut.
Măsuri generale. Ele vizează dieta, factorii de mediu şi stresul.
Dieta. Aceasta va fi restrictivă în perioada activă când se elimină
condimentele, supele concentrate de carne, laptele, care produc diaree (asocierea
ulcerului cu deficitul dizaharidazic este frecventa) şi orice aliment care produce
dispepsie (sos, rântaş, grăsime, prăjeală). În general se permit trei mese cu alimente
la alegere iar în perioadele de acalmie regimul alimentar este liber dar echilibrat şi
fără toxice; eliminarea factorilor de mediu cunoscuţi că au contribuţie etiologică,
stoparea definitivă a fumatului care întârzie cicatrizarea şi grăbeşte recurenţa,
excluderea AINS şi eradicarea infecţiei cu HP; eliminarea cafelei şi a alcoolului
care vor fi permise în cantităţi reduse, numai după închiderea nişei. Stresul va fi
ecranat cu trimipramida (Doxepin), un antidepresiv care reduce secreţia acidă.

Tratamentul medical
Scopul imediat al tratamentului medical este îndepărtarea durerii şi
vindecarea nişei. Scopul pe termen lung este prevenirea recurenţelor şi a
complicaţiilor. Terapia actuală accelerează vindecarea nişei, iar terapia de lungă
durată (menţinere) reduce frecvenţa recurenţelor şi a complicaţiilor. Spitalizarea
este obligatorie în ulcerele rezistente la tratament sau complicate.
Tratamentul medicamentos este identic în ulcerul gastric şi ulcerul duodenal
cu mici diferenţe, fiindcă în ambele ulcere sunt implicate în grad diferit factorii de
agresiune şi factorii de apărare. Deasupra dicotomiei artificiale patogenice, în
prima linie a tratamentului indiferent de localizarea ulcerului rămâne indicaţia de
33
blocante H2 sau inhibiţia pompei de protoni ceea ce subliniază rolul essenţial al
acidului în intreţinerea ulcerului iar în prezenţa infecţiei cu HP este necesar
tratamentul etiologic al acesteia.
Tratamentul medical poate fi unic sau combinat şi vizează:
- reducerea acidităţii gastrice prin antacide şi inhibitori ai secreţiei acide;
- creşterea rezistentei/protecţiei mucoasei gastrice;
- eliminarea factorilor de mediu.
Reducerea acidităţii gastrice se face prin:
a) antacide care alcalinizează şi tamponeaăa acidul preexistent în lumenul
gastric ;
b) inhibiţia secreţiei acide care se obţine prin medicamente ce acţionează
asupra CP.
Antacidele reduc aciditatea şi activitatea pepsinei sucului gastric. Ele
calmează eficient durerea în ambele tipuri de ulcer şi vindecă nişa în 6-8 săptămâni
dacă sunt administrate de 7 ori pe zi la 1-3 ore postprandial şi la culcare, în
cantităţi cât să neutralizeze 120 mEq HCl.
Bicarbonatul de sodium şi carbonatul de calciu produc efecte secundare ce nu
permit administrarea lor prelungită. Bicarbonatul de sodium are acţiune scurtă,
produce alcaloza sistemică şi cu aport sodat important fiind contraindicate la
cardiaci. Declanşeaza hiperclorhidrie de ricoşă. Carbonatul de calciu stimulează
secreţia de gastrină şi generează hiperclorhidrie secundara şi diaree osmotică. Cele
mai folosite antacide sunt preparatele de Mg ce pot cauza diaree şi preparatele de
aluminiu (almagel, gastrobent, maalox şi myalanta l si ll) care produc constipaţie.
Ambele pot cauza depleţie de fosfor cu hipofosforemie, astenie şi slăbiciune, ele
interferă cu absorţia altor medicamente ca tetraciclina, luminalul, salicilaţii,
propanololul, dicumarina etc.
Inhibitorii celulei parietale. Medicamentele pot interfera secreţia acidă a CP
prin trei moduri:
1. Blocarea receptorului de histamine, acetilcolina sau gastrina;
2. Întreruperea activării şi transportului intracelular;
3. Inhibiţia pompei de protoni prin imobilizarea ATP-azei H+-K+ (o enzimă
care expulzează H+ din celula parietală în lumenul gastric) şi inhibiţia anhidrazei
carbonice (o enzimă cu dublu rol de expulzia a H+ în lumen şi a CO3H- în ser).

1. Blocarea receptorului de histamine se face cu cimetidină, ranitidină,


famotidină, nizatidina şi roxatidina. Durerea dispare în 1-2 săptămâni de la
iniţierea tratamentului şi nişa duodenală (mai mică) se vindecă în 85-90% în 4-6
săptămâni iar nişa gastrică (mai mare) dispare în 8-12 săptămâni. Ritmul de
administrare poate fi multiplu (2-3 doze pe zi) dar bolnavii prefera doza unică luată
la culcare. Tratamentul acut se face cu cimetidina 1600 mg/zi, ranitidină 300
mg/zi, famotidină 60 mg/zi.Vindecarea ulcerului gastric trebuie controlată
radiologic sau endoscopic. Controlul nişei nu este necesar în ulcerul duodenal.
34
Sindromul Zollinger-Ellison este rezistent la cimetidină dar sensibil la ranitidină şi
famotidina şi mai ales la omeprazol. Efectele secundare sunt mai exprimate pentru
cimetidină: ginecomastie şi impotenţa sexuală secundară efectului antiandrogenic,
reducerea eficienţei unor medicamente ca: anticoagulante, fenitoina, eufilina.
Antimuscarinicile noi (pirenzepina) sunt lipsite de efectele secundare ale
anticolinergicelor clasice. Au efect redus antisecretor şi nu sunt recomandate în
tratamentul de prima linie în tratamentul ulcerului duodenal. Uneori se asociază cu
blocante H2 în ulcerele refractare sau cu debit acid înalt. Antigastrinicele
(proglumid) n-au intrat în uzul terapeutic.
2. Inhibiţia activării intracelulare prin blocarea adenilciclazei este posibila cu
PGE2 şi cu somatostatina (n-a intrat în uz current). Misoprostin (cytotec) şi
euprostil-analogi de prostaglandina E2-sunt recomandate în ulcerul gastric pentru
dubla lor acţiune de creştere a rezistenţei mucoasei gastrice şi a inhibiţiei secreţiei
de acid. Au efect identic cu al cimetidinei în doza de 300 mg administrate de 4 ori
pe zi. Datorită efectelor secundare, ca diareea şi contracţia uterină, sunt de uz
limitat şi contraindicate la gravide. Sunt recomandate în prevenirea UG cauzat de
AINS.
3. Inhibiţia pompei de protoni (ATP-aza,H+-K+). Omeprazolul, un derivate de
benzimidazol, inactiveaza ATP-aza H+-K+ în doze de 60 mg/zi. Este foarte
important în sindromul Zollinger-Ellison şi ulcerul duodenal cu hiperclorhidrie.
Produce aclorhidrie în 100% a cazurilor urmată de hipergastrinemie dar nu se
dezvoltă carcinoide sau hiperplazii cu celule ECL în stomac nici după tratamente
îndelungate. Totuşi omeprazolul nu se indică în cura de lungă durată pentru
prevenirea recidivelor decât in sindromul Zollinger-Ellison. Se administreaza 60
mg/zi în 3 doze şi eficienta vindecarii UG-D este peste 95%.
Inhibitia anhidrazei carbonice se face cu acetazolamida (Ulcosilvanil). În
doze de 25 mg/kg vindecă nişa gastrică şi duodenală în 70-80% din cazuri.
Produce acidoza tisulară, impotenţa şi tulburări nervoase care impun
supravegherea şi sistarea la nevoie a tratamentului. Nu se aplică drept tratament de
durată sau în prevenirea recurenţelor.

Cresterea rezistentei mucoasei gastrice


1. Sucralfatul (Carafat) este sarea de aluminiu a sucrozei octosulfatate. Se
leagă de proteinele din craterul ulcerului formând o peliculă ce-l protejează de
acţiunea acidului şi pepsinei. Stimulează secreţia de prostaglandine şi creşte ceilalti
factori ai apărării mucoasei. Administrat câte 1g pe doză de patru ori pe zi vindeca
ulcerul gastro-duodenal în 87% dupa 8-12 săptămani. Eficienţa sa terapeutică şi
frecvenţa recidivelor la un an este similara cu a cimetidinei (92% vindecări şi 80%
recidive). Nu este indicat în tratamentul de prevenire a recidivelor.
2. Bismutul coloidal (DENOL) sub forma de tripotasiu-dicitrato-bismutat,
are eficienţa egală cu a cimetidinei. Sterilizează concomitant infectia cu HP şi
35
reduce recidivele la un an de la 80% la 27% dacă testul ureazei rămâne negativ
după tratament.

Tratamentul chirurgical
Chirurgia se aplică ulcerului complicat, ulcerului recurenţial postoperator,
ulcerului de stres sau ulcerului gastro-duodenal iritabil medical. Eficienţa
tratamentului medical şi reevaluarea tratamentului procedeelor clasice, ca şi
dezvoltarea vagotomiei proximale gastrice au modificat indicaţiile operatorii în
ulcerul gastro-duodenal. În schimb, frecvenţa spitalizării pentru hemoragie şi
perforaţie a crescut, iar aplicarea chirurgiei de urgenţă a crescut de la 20 la 50%
dintre toate operaţiile pentru ulcerul gastro-duodenal .
Operaţiile pentru ulcer vor fi adaptate scopului specific pacientului. Eficienţa
unei operaţii va fi comparată cu riscul ei şi cu consecinţele postoperatorii.
Procedeele chirurgicale sunt următoarele: vagotomia tronculară cu drenaj,
vagotomia tronculară cu antrectomie, gastrectomia subtotala, vagotomia proximală
gastrică şi vagotomia selectivă gastrică.
În HDS pentru ulcerul duodenal se recomandă ligatura şi sutura vasului
hemoragic asociate cu vagotomie şi piloroplastie la bolnavii cu risc mare
chirurgical sau vagotomie cu antrectomie pentru bolnavii fără risc operator. În
HDS pentru ulcerul gastric se face rezecţie gastrică cu excluderea ulcerului
hemoragic.
În perforaţia ulcerului duodenal se va face fie înfundare, fie o operaţie
definitivă ca vagotomia cu piloroplastie. În ulcerul gastric perforat se face excizie
cu resuturare şi piesa este supusă examenului histologic.
În ulcerul duodenal cu stenoză se preferă vagotomia tronculară sau proximală
asociată cu drenaj. Ulcerul iritabil va fi soluţionat prin vagotomie proximală
gastrică. Ulcerul recurenţial postoperator va fi tratat medical şi dacă recidivează se
va face vagotomie.
Procedeele cu morbiditatea cea mai mică şi efecte secundare reduse este
vagotomia proximală gastrică. Ulcerul recurenţial apare în 10-15% după
vagotomie proximală gastrică sau vagotomie tronculară cu piloroplastie.
Ulcerul de stress este asociat cu infecţie, traumatism, şoc cardiogen, şoc
posthemoragic sau insuficienţa pluriorganică. Profilaxia sa se face cu blocante H2,
omeprazol, sucralfat care sunt eficiente în 88-97% a cazurilor. Apariţia HDS în
ulcerul de stres produce o mortalitate de 40-60%.

Regimul alimentar în boala ulceroasă


Faza dureroasă( stadiul I ), primele 5-7 zile
Caracteristici:
- hipocaloric;
- hipoglucidic;
36
- normo-hipoprotidic;
- normo-hipolipidic.

Lapte şi produse lactate: lapte 1500-2000ml/24 ore;


Dulciuri: 30-40g zahăr;
Grăsimi: uneori frişcă şi smăntână;
Băuturi: lapte, ceaiuri neastringente, ape alcaline;
Sodiu: din lapte (0,75-1g/24h), din apele alcaline;
Vitamine: se vor da parenteral;
Orar mese: ziua, la 2 ore, noaptea la 4 ore .

Stadiul II-puseu acut şi cronic


Următoarele zile după I săptămână
Caracteristici:
- normo-hipocaloric;
- normo-hiperprotidic;
- normolipidic.

Lapte şi produse lactate: lapte 1000ml/24h, brânză de vaci;


Ouă: moi sau în sufleuri, ca omletă la aburi, spume de albuş;
Făinoase: cu lapte, spumă de griş, tăiţei cu lapte, caşă de griş, mucilagii;
Legume: piureuri bătute cu lapte (morcovi, cartofi, dovlecei);
Fructe : gelatină din sucuri de fructe, spume de piureuri de fructe coapte,
sucuri de frişcă, piureuri de fructe coapte;
Dulciuri: cremă de ouă, savarină, şarlotă, bezele, frişcă;
Grăsimi: unt, smântână, frişcă;
Băuturi: lapte, ceaiuri de plante, ape alcaline;
Sodiu: după indicaţii;
Vitamine: din lapte, ouă, fructe, legume;
Condimente: fără piper, oţet etc;
Supe: supe mucilaginoase, supe de făinoase, supe cremă de legume;
Sosuri:sos alb dietetic, sos dec smântână, sos de legume permise;
Orar de mese: la 3 ore, mici ca volum.

STADIUL III
Caracteristici:
- normo-hipocaloric;
- normo-hiperprotidic;
- normolipidic;
- normo-hiperglucidic, din făinoase

37
Lapte şi produse lactate: lapte 1000ml/24h, brânză de vaci, caş, urdă,
telemea desărată;
Carne şi peşte:100-150g carne slabă tocată (sau 20 g peşte slab);
Ouă: în sufleuri, ca omletă la aburi, ouă moi, spume de albuş, budinci;
Pâine: albă veche de o zi;
Făinoase: în lapte, spumă de griş, tăiţei cu lapte, caşă de griş, mucilagii;
Legume:piureuri bătute cu lapte (morcovi, cartofi, dovlecei), supe creme,
cartofi copţi;
Fructe : gelatină din sucuri de fructe, spume de piureuri de fructe coapte,
sucuri de frişcă, piureuri de fructe coapte;
Dulciuri: cremă de ouă, savarină, şarlotă, bezele, frişcă, papanaşi;
Grăsimi: unt, smântână, frişcă, ulei;
Băuturi: lapte, ceaiuri de plante, ape alcaline;
Sodiu: după indicaţii,
Vitamine: din lapte, ouă, fructe, legume;
Condimente: vanilie;
Gustări: diferite brânzeturi permise, cartofi copţi cu unt;
Supe: supe mucilaginoase, supe de fainoase, supe cremă de legume, supe
slabe de carne;
Sosuri: sos alb dietetic, sos dec smântână, sos de legume permise;
Orar de mese: la 5 ore, mici ca volum

EVOLUŢIE
Ulcerul gastro-duodenal se vindecă în 40% sub tratament placebo şi 85-90%
după blocante H2. Recidivele de la un an după tratamentul fazei acute sunt de 80%
şi scad la 20% sub tratamentul continuu, iar HDS diminuă de 7 ori. Nu se cunosc
factorii care produc recidiva dar se prezumă persistenţa factorilor de risc ai
ulcerului: sex masculin, fumat, stress, hipersecreţie acidă, alcoolul peste 40 g/zi,
infecţia cu HP şi factorul genetic (grupa sangvină OI).

PROGNOSTIC
Ulcerul duodenal se vindecă mai repede decât ulcerul gastric care are nişa
mai mare şi asociază preponderent reducerea apărării mucoasei gastrice. De aici
indicaţia pentru sucralfat sau bismut coloidal mai ales când se constată infecţie cu
HP. Recurenţa este mai mare, 61% dacă vindecarea se produce tardiv, faţă de 26%,
dacă vindecarea se face în 4 săptămâni. Apariţia HDS în ulcerul de stres produce o
mortalitate de 40-60%.

38
CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN PREGĂTIREA
PACIENTULUI PENTRU EXPLORĂRI CLINICE ŞI
PARACLINICE

Asistenta medicală colaborează cu medicul la examinarea clinică a


bolnavului, participarea acesteia fiind esenţială în relaţia medic-pacient-asistentă
prin asigurarea unui climat favorabil.
Pentru aceasta, asistenta are următoarele sarcini:
- să asigure condiţiile de desfăşurare a examinării;
- să asigure iluminaţia necesară examinării unor cavităţi naturale a
organismului;
- să ferească pacientul de traumatisme, curenţi de aer;
- să asigure liniştea necesară desfăşurării examenului;
- să pregătească documentele medicale (fişă de consultaţii, foaia de observaţie
clinică, rezultatele examinărilor de laborator ale produselor biologice);
- să pregătească materialele şi instrumentele necesare examinării;
- să pregătească produsele biologice ale pacientului, pentru a le arăta
medicului la vizită;
- să pregătească fizic şi psihic pacientul pentru explorările clinice şi
paraclinice;
- să monitorizeze şi să completeze în foaia de observaţie valorile funcţiilor
vitale;
- să semnaleze medicului orice modificare aparută în simptomatologia bolii.

Toate aceste elemente ajută la confirmarea, infirmarea sau reconsiderarea


diagnosticului clinic, oferă date despre evoluţia bolii şi eficacitatea tratamentului,
confirmă vindecarea sau semnalează apariţia complicaţiilor. Examenul clinic este
efectuat de medic prin inspecţia generală şi inspecţia locală: la examenul fizic în
ulcerul gastro-duodenal, palparea superficială sau profundă pune în evidenţă o
sensibilitate bine delimitată în punctul epigastric mijlociu şi paraombilical.

Orice pacient ce urmează a fi supus investigaţiilor sau altor examinări, este


îngrijorat în privinţa procedurii şi a diagnosticului, iar în unele cazuri, anxietatea
este foarte accentuată. Se impune, atunci calmarea pacientului. Pentru liniştirea
pacientului, asistenta trebuie să-l încurajeze, să comunice, astfel încât să-l
determine să-şi exprime sentimentele.
În cadrul acestei comunicări (discuţie, observaţie), asistenta încearcă să:

39
- evalueze gradul anxietăţii pacientului, cauza anxietăţii (frica de investigaţie,
frica de diagnostic grav, frica de durere, etc.); în funcţie de aceste probleme
identificabile, aplică intervenţiile autonome corespunzatoare;
- asigură un climat calm, de căldură umană;
- printr-o comunicare eficace, verbală şi nonverbală, îi demonstrează
pacientului că îi înţelege problemele (climat de înţelegere empatică);
- îi explică efectele dezagreabile ale investigaţiei, rugându-l ca, printr-un efort
de voinţă, să le depăşească, pentru a putea coopera în timpul examinării.

Utilitatea şi obiectivitatea examinărilor de laborator depind de modul de


recoltare al produselor care se analizează şi de modul cum se efectuează examenul
de laborator.
Recoltarea în mare parte a produselor biologice este efectuată de asistenta
medicală care trebuie să respecte următoarele norme generale:
- orarul recoltărilor;
- pregătirea fizică şi psihică a pacientului;
- măsurile de asepsie şi antisepsie;
- pregătirea instrumentarului şi a materialelor necesare pentru recoltare;
- tehnica de recoltare propiu-zisă;
- completarea buletinului de trimitere la laborator şi etichetarea produselor
recoltate;
- păstrarea şi transportul în condiţii optime a produselor recoltate.
Efectuarea pregătirii psihice a bolnavului constă în explicarea acestuia
asupra necesităţii tehnicii (colaborarea sa fiind indispensabilă pentru reuşita
recoltării) şi obţinerea consimţământului informat.
Pacientul este pregătit fizic prin regim alimentar, repaus la pat, poziţie
adecvată în funcţie de recoltarea ce se va efectua.

PUNCŢIA VENOASĂ
Definiţie: Puncţia venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă
prin intermediul unui ac de puncţii.
Scop
1. explorator:
- recoltarea produselor de sânge pentru examene de laborator hematologice,
biochimice, bacteriologice, serologice;
2. terapeutic:
- administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabile;
- recoltarea de sânge în vederea transfuzării acesuia.
Tehnica

40
- Se pregătesc materialele necesare în funcţie de scopul puncţiei venoase;
pacientul este aşezat în poziţie decubit dorsal, mâna pacientului se află în
abducţie şi supinaţie fiind bine întinsă;
- Asistenta medicală se spală pe mâini;
- Se aplică garoul la 5-7 cm. de locul puncţiei. Plasarea garoului la distanţă
face ca patul venos în care se adună sângele să fie mai mare şi implicit
venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute. Garoul va fi
strâns în aşa fel încât va fi întreruptă doar circulaţia venoasă, nu şi cea
arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă);
- După plasarea garoului pacientul este rugat să închidă şi să deschidă pumnul
de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin în membrul
respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor;
- Se identifică vena ce urmează a fi puncţionată;
- Se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcool;
- Cu policele de la mâna stânga se fixează tegumentul la o distanţă de 4-5 cm
de locul puncţiei;
- Cu mâna dreaptă între policele şi restul degetelor se susţine seringa cu acul
ataşat cu bizoul în sus;
- Se înţeapă tegumentul, apoi peretele venos sub un grad de 30°, după care se
schimbă direcţia paralel cu vena;
- Se recoltează sau se ataşeaza transfuzorul sau perfuzorul;
- Se dă drumul la garou, se extrage acul de punţie punând la baza lui un
tampon steril;
- Pacientul este rugat să ţină mâna întinsă şi să facă compresie pe tampon 3-5
minute;
- Se reorganizează locul de muncă;.

RECOLTAREA SÂNGELUI
Pentru recoltarea sângelui se folosesc materiale şi instrumente în funcţie de
scopul pentru care se face aceasta dar şi de locul unde se va efectua tehnica.

RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU V.S.H.


Asistenta medicală pregăteşte materialele necesare:
- tavă medicală/cărucior;
- seringă de 2ml sterilă, ac steril sau holder şi ac dublu acoperit cu cauciuc;
- anticoagulant soluţie de citrat de Na 3,8% sau tub vacuette (capac negru) cu
anticoagulant steril;
- stativ, eprubete curate, uscate;
- soluţie antiseptic (alcool 700), comprese şi tampoane de vată sterile;

41
- mănuşi sterile de unică folosinţă;
- garou, tăviţă renală, muşama, aleză sau câmp de unică folosinţă steril;
- Recipiente pentru colectarea deşeurilor;
Pacientul este poziţionat în decubit dorsal cu membrul superior sprijinit pe
pat ca pentru puncţia venoasă şi cu materialele de protecţie aşezate dedesubt.

Efectuarea procedurii
a) prin metoda clasică
- Se spală mâinile cu apă şi săpun;
- Se aseptizează mâinile cu alcool 700 sau alt produs special destinat pentru
aceasta (ex. Desmanol);
- Se îmbracă mănuşile sterile
- Se aspiră în seringă 0,4 ml citrat de Na 3.8%;
- Se schimbă acul pentru efectuarea puncţiei;
- Se aşează seringa pe o compresă sterilă;
- Se aplică garoul ca pentru punţia venoasă şi se evidenţiază vena;
- Se aseptizează locul pe o suprafaţă corespunzătoare;
- Se ia seringa în mâna dominantă;
- Se puncţionează vena cu acul cu bizoul în sus;
- Se dezleagă garoul;
- Se aspiră în seringă 1,6ml sânge;
- Se retrage acul după aplicarea tamponului cu alcool 700;
- Se exercită o compresiune asupra tamponului 2-3';
- Se transferă amestecul sânge/citrat în eprubetă şi se agită uşor;
- Se aşează eprubeta în stativ.

b) prin metoda vacuette


- Se spală mâinile/se aseptizează /se pun mănuşile sterile de unică folosinţă;
- Se montează acul dublu la holder prin înşurubare;
- Se îndepărtează cauciucul de pe ac - partea superioară;
- Se aplică garoul;
- Se punţionează vena;
- Se dezleagă garoul;
- Se fixează tubul vacuette destinat recoltării VSH;
- Se umple până la semn recipientul cu sânge;
- Se retrage acul după aplicarea tamponului cu alcool;
- Se exercită o presiune asupra tamponului de 2- 3';
- Se agită lent tubul vacuette.
Îngrijirea pacientului
- Se aşează pacientul în poziţie comodă, şi se aplică o bandă adezivă non
alergică deasupra tamponului;

42
- Se observă faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului şi locul
punţiei.
Reorganizarea locului de muncă
- Se colectează deşeurile în recipiente speciale conform PU
- Se îndepărtează manuşile;
- Se spală mainile.
Pregătirea produsului pentru laborator
- Se etichetaţi eprubeta sau vacutainerul pentru laborator;
- Se completează fişa de laborator;
- Se trimite imediat produsul la laborator.

RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU HEMOLEUCOGRAMĂ


Recoltarea se face prin puncţie venoasă strict 2 ml de sânge pe cristale
E.D.T.A. (acid-etilen-diamino-tetraacetic 1%) 0,5 ml sau prin înţeparea pulpei
degetului.
Interpretarea rezultatelor:
- eritrocite: 4,5-5 ml./mm3 la bărbaţi; 4,2-4,8 ml./mm3 la femei;
- reticulocite: 10-15%o;
- hemoglobină:15+/-2 la bărbaţi; 13+/-2 la femei;
- leucocite: 4200-8000/mm3;
- limfocite: 20-40%;
- monocite:-4-8%;
- trombocite:-150.000-400.000/mm3.

Hematocritul:
- se recoltează prin puncţie venoasă, 2 ml sânge pe cristale E.D.T.A sau pe
heparină.
Valori normale: 46+/-6% la bărbaţi; 41+/-5% la femei.

RECOLTAREA CU VACUTAINER
Eprubete cu dop MOV
- Se recolteazǎ HLG +F+T.
- Conţine autocoagulant (E.D.T.A.)
Eprubete cu dop ROŞU
- Nu conţine anticoagulant
- Se recolteazǎ analie de biochimie (ex: uree, creatinina, acid uric)
Eprubete cu dop BLEU
- Se recolteazǎ Fibrinogenul, timpul Quick;
Eprubete cu dop NEGRU
- Conţine anticoagulant (citrat de Na 3,8%).
43
Eprubete cu dop GRI
- Se recolteazǎ Glicemie.
- Conţine anticoagulant (florura de Na).

RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU EXAMENE BIOCHIMICE

Fibrinogen:
- se recoltează 4,5ml sânge prin puncţie venoasă + 0,5 ml citrat de Na 3.14%,
după care se agită uşor.
Valori normale: 0,2-0,4 g%
Glicemia:
- se recoltează 2 ml sânge prin puncţie venoasă + 0,4 ml heparină după care se
agită.
Valori normale:0,8-1,2 g %.
Transaminaza glutamico-piruvică (TGP):
- se recoltează 2-3 ml sânge prin puncţie venoasă.
Valori normale: 2-16 UI/%0
Bilirubina:
- se recoltează 2 ml sânge prin puncţie venoasă.
Valori normale T:0,6-1 mg% ; D: 0,1-0,4mg % .

RECOLTAREA URINEI
RECOLTAREA URINEI PENTRU SUMARUL DE URINĂ

Obiective
- Determinarea densităţii, ph-ului, glucozei, albuminiei, urobilinogenului ;
- Examinarea sedimentului urinar.
Materiale necesare
- Tavă medicală;
- Recipient curat şi uscat sau steril ;
- Mănuşi de unică folosinţă pentru manipularea urinei.
Pregătirea psihică
- Se informează pacientul ;
- Se explică procedura în termeni accesibili;
- Se obţine consimţământul şi colaborarea.
Pregatirea fizică
- Se efectueaza toaleta genito-urinară.
Efectuarea procedurii :
a. se explică pacientului care îşi recoltează singur urina :
- să-şi spele mâinile, să folosească mănuşi de cauciuc;
44
- să se aşeze într-o poziţie în care jetul urinar să fie dirijat în recipient:
ortostatism la barbat şi în poziţie sezândă la femeie ;
- prima cantitate de urina emisǎ ≈ 50ml se eliminǎ;
- să colecteze 10 ml urina direct în recipient ; să aşeze capacul pe gura
recipientului după recoltare ;
- să-şi spele mâinile ;
- să eticheteze recipientul.
Notarea procedurii
- Se noteaza procedura în foaia de observaţie/ planul de îngrijire ;
- Se notează data şi ora recoltării.

b. recoltarea este efectuată de asistenta medicală (pentru pacienţii


imobilizaţi la pat)

Materiale necesare:
- urinar, ploscă,
- muşama,
- alezǎ,
- materiale pentru igiena organelor externe;
- recipient de colectare a urinei recoltate.
Efectuarea procedurii
- Se aşează plosca sub pacient;
- Se efectuează toaleta organelor genitale externe;
- Se recolteazǎ 10 ml în recipient din prima urinǎ de dimineaţǎ;
- Dupǎ recoltare recipientul se eticheteazǎ şi se trimite la laborator.

RECOLTAREA MATERIILOR FECALE

Definitie: Scaunul este reprezentat de resturile alimentare supuse procesului


de digestie, eliminate din organism prin actul defecatiei.
Scop :
- explorator:
 depistarea unor germeni patogeni responsabili de îmbolnăvirea tubului
digestiv;
 depistarea unor purtători sănătoşi de germeni;
 depistarea unor tulburări în digestia alimentelor.
Generalitati
- Recoltarea materiilor fecale se realizează în vederea examinării
macroscopice, biochimice, bacteriologice şi parazitologice;

45
- Examenul bacteriologic permite diagnosticarea bolilor infecţioase,
gastrointestinal
- Examenele biochimice si de digestie permit descoperirea unor tulburări în
secreţia fermenţilor digestivi, prezenţa microscopică a sângelui etc.
- Examenele parazitologice descoperă parazitozele intestinale prin
evidenţierea ouălelor de paraziţi.
Pregătirea
1.Materialelor:
- tavă medicală, ploscă sterilă, tub recoltor;
- tampoane sterilizate, montate pe porttampon, prevăzut cu dopuri de cauciuc
şi introduse în eprubete sterile.
- sondă Nelaton sterilă;
- eprubete cu medii de cultura;
- materiale pentru toaleta perianală
- muşama, aleză.

2. Pacientului
psihic:
- se anunţă şi i se explică necesitatea efectuării examinarii, se obţine
consimţământul;

fizic :
- în preziua examenului, seara, se administrează un purgativ salin (sulfat de
magneziu 20-30g);
- se invită pacientul să-şi golească vezica urinară;
- se efectueaza toaleta regiunii perianale;
- se instruieşte pacientul să foloseacă recipientul steril pentru defecare.
Tehnica
Recoltarea din scaun spontan sau provocat
- Se spală mâinile;
- Se protejează patul cu muşama şi aleză;
- Se aşează bazinetul sub bolnav;
- Se recoltează cu lingura recipientului câteva fragmente din diferite părţi ale
scaunului (mucus, puroi),
- Se introduce în recipientul colector.
Recoltarea din rect
- Se aşează pacientul în decubit lateral stâng cu membrul inferior drept întins,
iar cel stâng în flexie;
- Se îndepartează fesele şi se introduce tamponul steril, prin mişcări de rotaţie
prin anus în rect;
- Se şterge mucoasa rectal;
- Se îndepărtează tamponul şi se introduce în eprubeta sterilă.
46
Recoltarea la copil
- Se face cu sonda Nelaton;
- Se ataşează la capătul liber al sondei o seringă sterilă;
- Se introduce sonda prin anus pe o distanţă de 10-15 cm;
- Se aspiră cu seringa;
- Se îndepărtează sonda şi se goleşte conţinutul într-o eprubetă sterilă;
Îngrijirea ulterioara a pacientului
- Se efectuează toaleta în regiunea anală;
- Se îmbracă pacientul şi se aşează comod în pat;
- Se aeriseşte camera.
Reorganizare
- Se îndepartează materialele folosite, se curăţă riguros şi se pregătesc pentru
sterilizare.

RECOLTAREA VĂRSĂTURILOR

Definiţie: Vărsătura reprezintă eliminarea spontană a conţinutului gastric,


de obicei în afecţiuni digestive, dar întâlnită ca un simptom şi în alte afecţiuni
(alcoolism, tensiune intra-craniana) sau în sarcină.
Scop :
- explorator : se fac examinări macroscopice, bacteriologice, chimice pentru
stabilirea diagnosticului.
Pregatirea
materialelor:
- 2 tăviţe renale curate şi uscate;
- pahar cu soluţie aromată;
- muşama, aleză/câmp de unică folosinţă/prosop
pacientului:
- psihic, se încurajează şi susţine în timpul vărsăturii;
- fizic, se aşează în poziţie şezând sau decubit dorsal cu capul întors lateral;
cu un prosop în jurul gâtului, se protejeaza lenjeria de pat şi de corp cu
muşama, aleză, câmp de unică folosiţă.
Tehnica
- Se îndepărtează proteza dentară (când este cazul);
- Se ofera tăviţa renală sau o susţine asistenta;
- Se sprijină fruntea bolnavului;
- Dacă varsă după intervenţii chirurgicale intraabdominale pacientul va fi
sfătuit să-şi comprime uşor, cu palma, plaga operatorie;
- După vărsături se îndepărtează tăviţa;
- Se oferă paharul cu apă pentru clătirea gurii (se aruncă în altă tăviţă).
Îngrijirea ulterioara a pacientului
47
- Se şterge gura pacientului;
- Se aşează pacientul în poziţie comodă şi se înveleşte ;
- Se supraveghează pacientul în continuare.
- Se îndepărtează materialele folosite ;
- Se aeriseşte salonul ;
Pregătirea produsului pentru examen de laborator
- Se completează buletinul de recoltare şi se trimite produsul la laborator.
Notarea în foia de observaţie
- Se notează aspectul macroscopic, cantitatea şi semnele însoţitoare sau
premergătoare (cefalee, vertij, transpiraţii, emisie fără efort, în jet etc.).

TESTUL PENTRU HELICOBACTER PYLORI

Testul pentru Helicobacter pylori se efectuează pentru depistarea prezenţei


unei infecţii cu Helicobacter pylori la nivelul stomacului şi a părţii superioare a
intestinului subţire (duodenul). H. pylori poate cauza ulcer gastroduodenal dar, cu
toate acestea, majoritatea persoanelor care prezintă infecţie cu H. pylori nu
dezvoltă boala.
Exista 4 tipuri de teste care pot detecta prezenţa infecţiei gastrice cu H.
pylori.
1. Testul anticorpilor serici:
- constă în depistarea anticorpilor serici IgG şi IgA împotriva H. pylori;
- testul pozitiv (există anticorpi) semnifică fie o infecţie recentă, fie o infecţie
în trecut
.
Pregătirea pacientui
- Nu este necesară o pregatire specială a pacientului la efectuarea testului
pentru determinarea anticorpilor anti H. pylori serici sau a antigenului H.
Pylori in materiile fecale
Tehnica
Se recoltează o mostră de sânge astfel:
- în jurul braţului se aplică o bandă elastică, cu scopul de a împiedica curgerea
sângelui la acel nivel; acest lucru determină dilatarea venelor situate sub
bandeletă, uşurând introducerea acului la nivelul venei;
- se aseptizează locul puncţiei cu alcool;
- se introduce acul (montat la holder) în venă;
- pot fi necesare mai multe puncţii venoase;
- se ataşează vacutainerul şi se colectează sângele,
- se îndepărtează banda elastic
- pe măsura scoaterii acului din venă, se aplică pe locul respectiv un tampon
de vată;
48
- se aplica presiune pe locul respectiv.

2. Testul respirator cu uree:


- acest test identifică prezenţa infecţiei la nivel gastric;
- testul nu este totdeauna disponibil.
Tehnica
- mostra de la nivelul căii respiratorii se recolteaza prin suflarea într-un balon
sau prin formarea de bule în interiorul unei sticle cu lichid;
- se va colecta o mostra respiratorie înainte de începerea testului;
- pacientul va înghiţi o capsulă sau un lichid ce conţine un marker radioactiv;
- se vor colecta mostre respiratorii în momente diferite;
- mostrele respiratorii vor fi testate dacă conţin un material ce se formează
prin contactul H. pylori cu markerul radioactiv;
- testul respirator cu uree dureaza de obicei o oră şi treizeci de minute.

3. Testarea prezenţei antigenului la nivelul scaunului:


- acest test identifică la nivelul materiilor fecale porţiunile din H. pylori care
determină apariţia unui răspuns imun (antigenul);
- determinarea antigenului de la nivelul scaunului se poate face pentru
confirmarea infecţiei cu H. pylori sau pentru evaluarea răspunsului la
tratament (confirmarea vindecării bolii sau persistenţa ei).
- monstra necesară efectuării acestui test se poate recolta în spital în timpul
internării sau de către pacient, la domiciliu;

4. Biopsia gastrică:
- constă în prelevarea unor mici porţiuni din mucoasa gastrică sau duodenală
în timpul endoscopiei gastrice;
- pot fi recoltate până la cel mult zece asemenea mostre;
- cu ajutorul biopsiei gastrice se pot efectua o serie de teste care identifică
infecţia cu H. pylori;
- în cazuri foarte rare biopsia poate fi plasată într-un recipient care stimulează
creşterea lui H.pylori, (se efectuează cultura H.pylori);
- în cazul în care bacteria creşte la nivelul culturii, se poate determina
sensibilitatea bacteriei la anumite tipuri de antibiotic prin antibiogramă.

Rezultatele testelor pentru detectarea prezenţei de H. pylori.

Testul anticorpilor serici


- normal: mostra sanguină nu conţine anticorpi antiH.pylori;
- anormal: mostra de sânge conţine anticorpi antiH. Pylori.

Testul respirator cu uree


49
- normal: mostra respiratorie nu conţine atomi de carbon radiomarcat
- anormal: mostra respiratorie conţine carbon radiactiv.

Testul antigenului de la nivelul materiilor fecale :


- normal: mostra de materii fecale nu conţine antigen de H. pylori, este un test
negative dar nu exclude existenta unei infecţii;
- anormal: mostra de materii fecale conţine antigen de H.pylori.

Biopsia gastrica:
- normal: fragmentul de perete gastric nu conţine H.pylori, bacteria nu creşte
la nivelul culturii din biopsia gastric;
- anormal: porţiunea de biopsie conţine H. pylori, bacteria creşte la nivelul
culturii efectuată din biopsia gastrică.

EXPLORĂRI RADIOLOGICE

Examinarea radiologică a tubului digestiv se efectuează după administrarea


unei substanţe de contrast pe cale orală sau bucală.
Scop: studierea morfologiei şi funcţionalităţii organelor tubului digestiv
pentru stabilirea diagnosticului.
Examinarea radiologică este contraindicată la pacienţii caşectici, în stare
gravă, adinamici, care suferă de tromboze, ileus, în perforaţia tubului digestiv cu
hemoragie gastro-intestinală acută, precum şi la femeile gravide în prima jumătate
a sarcinii.
Pregătirea materialelor necesare
- 150 g sau un pachet original (sulfat de bariu pentru roentgen);
- cană cu apă;
- lingură de lemn;
- purgativ (ulei de parafină)
- se pregăteşte suspensia de bariu: cele 150 g sulfat de bariu se amestecă cu o
cantitate mică de apă caldă până se obţine o pastă omogenă, la care se
adaugă până la 200-300 g, amestecându-se cu lingura de lemn.
Pregătirea psihică a pacientului:
- se anunţă pacientul cu două zile înainte, explicându-i necesitatea tehnicii şi
importanţa ei pentru diagnosticul bolii;
- se explică pacientului tehnica de investigaţie;
- se obţine consimţământul informat;

Pregătirea fizică a pacientului:


- se anunţă pacientul că în dimineaţa zilei de examinare nu trebuie să
mănânce;

50
- se atenţionează pacientul că nu trebuie să fumeze, pentru că fumatul
măreştre secreţia gastrică;
- se informează pacientul privind regimul alimentar pe care trebuie să-l
respecte;
- se administrează pacientului, cu 1-2 zile înaintea examinării, un regim
alimentar neflatulent şi usor de digerat, format din supe ouă, pâine prăjită,
unt, făinoase, produse lactate;
- seara, în ajunul examinării, se efectuază bolnavului o clismă evacuatoare;
- dimineaţa, în ziua examinării, pacientul este condus în serviciul de
radiologie.

Participarea la examen:
- pacientul (după ce şi-a dezbrăcat toracele) este condus sub ecran,
- se oferă cana cu sulfatul de bariu (pregătit înaintea examenului);
- la comanda medicului, pacientul va înghiţi sulfatul de bariu dizolvat;
- după terminarea examinării, pacientul este ajutat să se îmbrace şi este
condus la pat;
- pacientul este readus la serviciul de radiologie (conform indicaţiilor
medicului), după 2, 8, 24 ore, pentru a se urmări sub ecran evacuarea
stomacului, umplerea intestinului subţire şi a colonului;
- la 2ore de la începutul examinării, pacientul poate să mănânce.

Îngrijirea pacientului după tehnică:


- se aministreză un purgativ (o lingură de ulei de parafină) după terminarea
examinării;
- pacientul va fi informat că va avea scaunul colorat în alb.

ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

Definiţie
- Vizualizarea directă a reliefului mucos eso-gastro-duodenal, cu ajutorul
endoscopului cu fibre optice (fibroendoscop), permiţând şi recoltarea
biopsiilor de mucoasă;
- Control scopic pe monitor TV color sau videoînregistrare.
- Laserterapie fibroendoscopică.
Scop:
- diagnostic de certitudine;
- terapeutic (polipectomie, tratament endoscopic pentru hemoragiile digestive,
tratament cu laser.
Pregătirea materialelor necesare:

51
- se pregătesc materialele necesare în funcţie de scopul investigaţiei:măşti
sterile, şorţuri de cauciuc, comprese sterile, tăviţă renală, pipe Guedel,
substanţe anestezice, mănuşi sterile, porttampoane, recipinte cu substanţe
dezinfectante, ochelari de protecţie;
- medicamente: atropină, scobutil, midazolam, diazepam, adrenalină (trusa
antişoc);
- seringi sterile;
- glicerină sterilă sau Silicon, pentru lubrefierea tubului gastroscopului,
sondelor;
- periuţe de citologie;
- pensă pentru prelevat biopsia şi pensă anatomică;
- recipient cu formol, pentru ţesutul prelevat;
- recipient şi soluţie pentru testul ureazei, în vederea determinării prezenţei
Helicobacterului pylori.

Pregătirea pacientului
psihică:
- se anunţă şi i se explică necesitatea efectuării examinarii, se obţine
consimţământul informat;
fizică:
- se va administra medicaţia recomandată de medic (intervenţie cu rol delegat)
pentru sedarea pacientului sau pentru prevenirea unor incidente-accidente;
- sedarea pacientului se face prin administrarea a câte o tabletă de diazepam,
în seara precedentă examinării şi dacă este nevoie şi dimineata iar cu 40-50
minute înainte de probă, i se efectuează o injecţie de atropină, (dacă nu
există contraindicaţii), scobutil sau diazepam;
- pentru buna pregătire fizică a pacientului, asistenta îi va explica importanţa
golirii şi curăţirii complete a stomacului astfel:
 să nu mănânce şi să nu fumeze în dimineaţa zilei de examinare şi în
seara precedentă investigaţiei;
 în seara zilei precedente, se efectuează pacientului la care evacuarea
stomacului e deficitară o spălătură gastrică cu apă caldă.

Participarea la tehnică:
- înainte de începerea investigaţiei, asistenta efectuează anestezia locală cu
spray (lidocaină,) sau se face badijonarea locală (baza limbii şi faringele) ori
prin gargară;
- se aşază pacientul pe masa de examinare, în decubit lateral stâng, pe o
perniţă tare;
Endoscopia digestivă superioară se efectuează cu ajutorul a două asistente:

52
Asistenta I:
- vorbeşte cu pacientul şi îl linişteşte;
- asigură poziţia capului în extensie forţată;
- sustine tăviţa renală,
- şterge pacientul de secreţii cu o compresă;

Asistenta II:
- ajută medicul la introducerea aparatului, endoscopul, oferindu-i
instrumentele.

Îngrijirea după tehnică:


- este supravegheat încă o jumătate de oră în camera unde a fost examinat;
- este transportat în salon (atenţie la cei cu hemoragie digestivă superioară în
curs);
- este supravegheat atent timp de două ore după terminarea examinării,
urmărindu-se să nu mănânce, să nu bea;
- pacientul căruia i s-a prelevat biopsie, este atenţionat să nu consume
alimente fierbinţi;
- dacă pacientul nu reuşeşte să elimine mucusul şi aerul din stomac şi acuză
dureri, la indicaţia medicului, se introduce sonda gastrică şi se elimină aerul
şi mucozitaţile;
- se efectuează pacientului inhalaţii cu menthol, pentru evitarea senzaţiilor
neplăcute din gât.
Pregătirea produselor pentru laborator:
- produsele prelevate, în vederea examinării histologice, se etichetează şi se
trimit urgent la laborator;

53
CAPITOLUL IV
INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICALE PRIVIND
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU ULCER
GASTRO-DUODENAL

Internarea bolnavului în spital se face pe baza biletului de trimitere de la


medicul de familie cu exepţia urgenţelor care necesita asistenţă medicală promtă,
urmând ca documentele să fie prezentate ulterior.
În triaj se întocmeşte foia de observaţie, iar bolnavul este înregistrat în
registrul de internare. Pacientul este examinat în cabinetul de consultaţii de către
medicul de gardă, asistenta trebuind să asigure condiţiile optime de mediu.
Bolnavul nu trebuie să stea complet dezvelit în timpul nici unei examinări,
dezvelirea parţială a suprafeţelor de examinat prin tragerea şi răsucirea cămăşii la
gâtul bolnavlui spre exemplu, nu trebuie practicată deoarece, astfel se pot ascunde
o serie de semne importante.
După terminarea examenului clinic, bolnavul trebuie îmbrăcat în pijamaua
de spital, îmbrăcarea şi dezbrăcarea fiind efectuate cu foarte mult tact şi fineţe,
pentru a nu provoca dureri. Hainele vor fi înmagazinate pe toată perioada internării
şi dacă este cazul, bolnavul va fi îmbăiat şi eventual deparazitat.

La sosirea în secţie, bolnavul va fi preluat şi condus la pat. Se recomandă


selectarea pacienţilor pe saloane, evitându-se contactul nou internaţilor cu cei care
au avut o evoluţie dificilă, gravă sau cu muribunzii.
Asigurarea confortului şi a condiţiilor de mediu:
Asistenta medicala trebuie să asigure :
- condiţii optime în salon: temp. 220C, aer curat, fǎrǎ curenţi şi zgomot,
lumină corespunzătoare;
- repausul la pat ;
- pozitie cât mai comodă în pat (să fie prevăzute cu somiere reglabile pentru a
se evita poziţiile forţate;

54
- înlăturarea excitanţilor auditivi, vizuali şi olfactivi cu efecte negative asupra
sistemului nervos;
- vizita frecventă a bolnavului şi la solicitare, fără însă să deranjeze odihna
acestuia.

Asigurarea condiţiilor igienice pacienţilor internaţi


Igiena bolnavului constituie una din condiţiile indispensabile ale procesului
de vindecare, a fi curat, îngrijit şi a-ţi proteja tegumentele şi mucoasele sunt o
necesitate pentru a avea o ţinută decentă şi o pielea sănătoasă astfel încât aceasta
să-şi poată îndeplini funcţiile.

Procesul de îngrijire reprezintă un set de acţiuni prin care se asigură


pacientului condiţii optime pe perioada spitalizării. Etapele procesului de nursing
sunt:
- culegerea de date;
- analiza şi interpretarea datelor;
- planificarea îngrijirilor;
- aplicarea îngrijirilor;
- evaluarea.
Culegerea de date - este etapa iniţială a procesului de îngrijire şi reuneşte
toate informaţiile necesare îngrijirii pacientului. Se începe de la internare, odată cu
primul contact cu bolnavul, foarte importantă pentru obţinerea acceptului şi
colaborării acestuia. Asistenta medicală trebuie să-i creeze pacientului imaginea
unei persoane competente care contribuie la îngrijirea sa.
Analiza şi interpretarea datelor presupune examinarea datelor, clasificarea
lor în independente şi dependente, stabilirea problemelor şi a priorităţilor de
îngrijire, identificarea cauzelor sau a surselor de dificultate.
Planificarea îngrijirilor se face prin stabilirea unui plan de acţiune, a
etapelor şi mijloacelor ce se impun în îngrijire, adică organizarea îngrijirilor
conform unei strategii bine definite, tînând cont în mod deosebit de îngrijirile şi
tratamentele prescrise de medic.

55
Implementarea sau aplicarea îngrijirilor constintuie momentul realizării
intervenţiilor. Scopul este aducerea pacientului într-o stare optimă de
independenţă, de satisfacere a nevoilor.
Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentei medicale în funcţie de
rezultatele obţinute. Se face după o anumită perioadă, în general un obiectiv indică
în ce ritm trebuie facută evaluarea.

1. CULEGEREA DATELOR ÎN ULCER


a. circumstanţe de apariţie:
- persoane cu orar neregulat de viaţă, exces de condimente, alcool şi tutun;
- persoane cu teren ereditar;
- persoane cu stres fizic şi psihic;
- persoane cu tratamente cronice cu aspirină, coticoizi, antiinflamatoare
nesteroidiene;
- frecvenţă mai mare la bărbaţi;
- incidenţă maximă la persoanele cu vârsta între 55-60 ani, pentru localizarea
gastrică a ulcerului.
b. manifestări de dependenţă (semne şi simptome):
- durere epigastrică care apare la 2-3 ore după mese (mica periodicitate), care
se calmează după alimentaţie;
- durerea apare în pusee dureroase, toamna şi primăvara (marea periodicitate),
urmate de perioade de remisiune;
- pirozis;
- vărsături postprandiale;
- scădere ponderală;
- astenie.

2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR BOLNAVULUI


ULCEROS

a.evaluarea caracterului şi severităţii durerii ulceroase;


b.evaluarea stilului de viaţă şi obiceiurilor alimentare:
- profilul psihologic şi tipul de activitate profesională;
- gradul de anxietate şi exprimarea acesteia;
- gradul de satisfacţie în viaţa cotidiană;
- fumatul, consumul de cafea, ceai şi alcool;
- ancheta alimentară: orarul meselor, alimente preferate şi evitate,
condimente;
- consumul de medicamente cu potenţial iritant gastric.

c. evaluarea posibililor complicaţii:


- schimbarea caracterului durerii;
56
- apariţia unor manifestări noi: vărsături alimentare;
- prezenţa sindromului anemic.

d. problemele pacientului
- disconfort abdominal cauzat de durere;
- anxietate;
- deficit de volum lichidian;
- risc de comlicaţii:
 hemoragie digestivă superioară (hematemeză şi/sau
melenă);
 perforaţie;
 stenoză pilorică;
 malignizare.

3. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR (OBIECTIVE TERAPEUTICE)


- pacientul să prezinte stare de confort fizic şi psihic;
- calmarea durerii ulceroase;
- să se reducă anxietatea;
- să se prelungească perioadele de remisiune;
- odihnă;
- pacientul să se alimenteze corespunzător perioadei de evoluţie a bolii,
nevoilor sale calitative şi cantitative;
- să se educe pacientul ulceros;
- să se obţină complianţa terapeutică a pacientului ulceros,
- pacientul să fie conştient că prin modul său de viaţă şi de alimentaţie, poate
preveni apariţia complicaţiilor.

4. APLICAREA INTERVENŢIILOR

A. Intervenţii delegate:
a. Rolul asistentei medicale este de a administra tratamentul medicamentos
indicat de medic ;
- se va respecta ritmul şi modul de administrare: medicaţia antisecretoare
înaintea meselor, medicaţia antiacidă şi alcanizantă la 1-2 ore după mese;
- pentru a evita recidivele este necesară eradicarea germenului Helicobacter
pylori prin administrarea de antibiotic adecvat;
- la indicaţia medicului se va administra:
 antiacidele: Dicarbocalm, Gelusil, Maalox, etc
 antisecretoriile anticolinergice: Propantelină, Pirenzepină;
 antagoniştii receptorilor H2: Ranitidină (Zantac), 150mg x 2/zi sau în
doză unică, seara; tratamentul durează în medie 6 săptămâni;

57
Famotidină, 20mg x 2/zi, iar durata tratamenetului este în medie 2-4
săptămâni; se poate administra şi în doză unică, 40mg/zi, seara;
 inhibitorii pompei de protoni(H+/K+-ATP-aza): Omeprazol(Losec),
40mg/zi doză unică sau 20mg în două prize; Lansoprazol, 30mg/zi,
seara sau dimineaţa; durata tratamentului este de 2-4 săptămâni
 medicaţia protectoare: Misoprostol (Cytotec), 800microg./zi,
repartizată în 2-4 prize; Sucralfat (Ulcogant), 1g x 4/zi, de preferinţă
cu 1 oră înainte de masă; durata tratamnetului este de 4-8 săptămâni;
Bismut coloidal (De-nol), 120mg x 4/zi.
b. Asistenta:
- recoltează produsele biologice indicate de medic:
 sânge;
 urină;
 materii fecale pentru proba Adler;
- pregăteşte pacientul fizic şi psihic pentru explorări funcţionale şi îl
îngrijeşte după examinare (examen radiologic cu sulfat de bariu, fibroscopie
esogastroduodenală cu biopsie, chimism gastric.

B. Intervenţii autonome
a. Calmarea durerii ulceroase
- evitarea alimentelor şi băuturilor ce determină hipersecreţia acidă;
- evitarea fumatului;
- ingestie adecvată de apă;
- respectarea recomandărilor dietetice;
- respectarea medicaţiei recomandate (antiacide, antisecretorii):

Schema orarului meselor şi prescrierii medicţiei antiacide

7,30-8 a.m.: micul dejun;


11 a.m.: priză de antiacid;
12 a.m.: prânz;
2-4 p.m.: priză de antiacid;
5-6 p.m.: cină;
7-9 p.m.: priză de antiacid;
Înainte de culcare: inhibitor de pompa de proton/antagonist receptorH2 .

b. Reducerea anxietăţii
- exprimarea temerilor şi nemulţumirilor;
- explicarea tehnicilor de investigaţie;
- explicarea raţiunii tratamentului dietetic şi farmacologic;
- tehnici de relaxare.

58
c. Recomandări dietetice
- evitarea băuturilor alcoolice, a celor cu conţinut crescut de cofeină (inclusiv
cafeaua decofeinizată) sau teofilină, a ciocolatei (hipersecreţie acidă);
- orar regulat al meselor, repartizate în 5-7/zi;
- mese mici, bine mestecate;
- evitarea alimentelor prea reci sau prea calde (hipersecreţie acidă);
- evitarea extractelor concentratea de carne şi cereale (hipersecreţie acidă);
- evitarea condimentelor ce induc hipersecreţie acidă: piper, muştar;
- dietă liber alcătuită, prin testarea alimentelor tolerate şi individualizată în
funcţie de fazele evolutive ale bolii:
 în faza dureroasă : supe de zarzavat strecurate, lapte îndoit cu ceai, la
care treptat se adaugă supă cremă de zarzavat, piure de zarzavat,
sufleuri, soteuri, brânză de vaci, paâine veche, făinoase fierte în lapte
şi apoi carne fiartă de pasăre sau vită;
 în faza de acalmie sunt permise: laptele dulce, făinoase fierte în lapte,
ou fiert moale sau sub formă de ochi românesc, carne de vită sau
pasăre, fiartă sau la grătar, pâine veche de o zi, supe de zarzavat,
legume sub formă de piureuri, sufleuri, biscuiţi, prăjituri de casă,
fructe coapte.
- interzicerea următoarelor alimente: laptele bătut, iaurtul, carnea grasă,
legumele tari (varză, castraveţi, fasole), pâinea neagră, cafeaua, ciocolata,
supele de carne, sosuri cu prăjeli, alimente reci sau fierbinţi
- riscul dietei exclusiv lactate prelungite (sindromul „lapte.alcaline”);
- evitarea fumatului (reducerea secreţiei alcaline pancreatice de bicarbonaţi);

d. Odihna
- asigurarea unei perioade suficiente de somn (minim 8 ore/noapte);
- economisirea energiei prin rearanjarea programului de activitate şi a
organizării activităţilor casnice.

e. Alte intervenţii
- se supravegează pulsul, TA, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul,
greutatea corporală şi le notează în foaia de observaţie;
- se face bilanţul zilnic intre lichidele ingerate cele excretate;
- se educă pacientul pentru a recunoaşte semnele complicaţiilor (scaunul
melenic, caracterul durerii în caz de perforaţie, vărsăturile alimentare cu
conţinut vechi în caz de stenoză pilorică);

f. Pregătirea preoperatorie
- se pregăteşte pacientul preoperator, când se impune necesitatea intervenţiei
chirurgicale;
Pregătirea psihică:
59
- asistenta discută cu bolnavul despre necesitatea intervenţiei, se oferă
informaţii clare, accesibile legate de actul operator şi perioada
postoperatorie, îl informează despre posibilele riscuri, şi i se obţine
consimţământul;
- se suprimă tot ceea ce ar putea să producă bolnavului o stare de nelinişte;
- se asigură bolnavului încurajare punându-1 în contact cu bolnavii
convalescenţi care au o evoluţie postoperatorie optimă;
Îngrijiri igienice:
- se asigură igiena corporală a bolnavului (duş, îngrijirea cavităţii bucale,
îngrijirea părului, tăierea unghiilor);
Regimul dietetic:
- se asigură caloriile necesare cu un regim uşor digerabil, bogat în vitamine;
- se scade aportul alimentar oral cu o zi înainte de operaţie;
- se sistează aportul de alimente şi lichide de la orele 21, în seara de dinaintea
operaţiei;
- la cei cu stază gastrică se practică spalatura gastrică.
Evacuarea intestinului
- se face clismă evacuatoare în seara dinaintea şi în dimineaţa intervenţiei
chirurgicale
Supravegherea înaintea operaţiei:
- se măsoară şi se reprezintă grafic funcţiile vitale: temperatura, puls, TA,
respiraţie.
- se cântăreşte bolnavul şi se apreciază talia pentru dozarea premedicaţiei şi
anestezicelor;
- se semnalează medicului eventualele modificări ale tegumentelor din zonele
prevăzute pentru intervenţie cum ar fi semnele de inflamaţie sau de alergie.
- se notează şi se raportează eventualele simptome de infecţie a căilor
respiratorii superioare, precum şi apariţia menstruaţiei la femei.
- se cere pacientei să-şi facă toaleta de dimineaţă fără folosirea machiajului
sau a lacului de unghii, a rujului, pentru o bună observare a extremităţilor;
- se invită pacientul să-şi golească vezica urinară sau se montează aseptic o
sondă vezicală, dacă medicul indică;
- se strânge părul lung într-o bonetă, sau se împleteşte în coadă, iar pacientul
îmbracă o pijama curată, deschisă, iar femeile cămaşă de noapte.
Pregătirea locală:
- se depilează zona de intervenţie prin raderea pilozităţilor cu un aparat de ras
individual, pe o suprafaţă largă (15 / 25 cm) având grijă să nu se creeze
soluţii de continuitate;
- se dezinfectează zona rasă cu alcool medicinal sau betadină (se exclude
riscul la alergie prin anamneză);
- se acoperă câmpul operator cu un câmp steril.
Administrarea medicaţiei preanestezice indicată de medicul anestezist.
60
Transportul la sala de operaţie:
- se transportă bolnavul cu un mijloc adecvat stării sale: cu brancarda, patul
rulant, bine acoperit şi însoţit de asistenta;
- se însoţeşte bolnavul de documentele administrative: F.O. cu rezultatele
investigaţiilor, cu consimţământul scris.

g. Îngrijiri postoperatorii
- încep imediat după intervenţia chirurgicală şi durează până la vindecarea
completă a bolnavului;
- se pregăteşte, între timp, salonul pentru primirea în condiţii optime, a
operatului:
 igiena salonului;
 aerisirea salonului;
 schimbarea lenjeriei de pat;
 asigurarea cu material de protecţie a patului;
 se verifică sursa de oxigen, de aspiraţie.
- se pregătesc:
 monitor sau tensiometru şi stetoscop biauricular;
 stativ;
 trusa de perfuzat;
 soluţii perfuzabile şi medicamente prescrise de medic pentru perioada
postoperatorie;
 urinar;
 bazinet;
 tăviţa renală;
 alte materiale în funcţie de tipul intervenţiei şi de îngrijiri (borcan de
drenaj, de aspiraţie, etc).

Transportul bolnavului de la sala de operaţii:


- se efectuează cu blândeţe, fără zdruncinături, bolnavul fiind aşezat în poziţie
de decubit dorsal cu capul întors într-o parte pentru a nu-şi aspira vărsătura;
- se supraveghează perfuzia pe timpul transportului de la sală la salon.
Instalarea bolnavului operat în pat:
- până la trezire bolnavul este aşezat în decubit dorsal cu capul întors într-o
parte;
- se instituie monitorizarea prin plasarea electrozilor şi manşetei
tensiometrului;
Supravegherea bolnavului:
- se supraveghează atent bolnavul până la apariţia reflexelor de:
 deglutiţie;

61
 tuse;
 faringian;
 cornean.
- se supraveghează funcţiile vitale, faciesul şi orice modificare care
semnalează posibile comlicaţii immediate;
- temperatura are o valoare clinică importantă în urmărirea evoluţiei
postoperatorii a bolnavului. În primele zile şi mai ales când valorile ei nu
depăşesc 380C ea poate fi etichetată ca expresie a unei bune reactivităţi a
organismului produsă în urma iritaţiilor nervoase din plagă, a tulburărilor
vasomotorii şi a resorbţiei de substanţe toxice din regiunea operată. În mod
normal ea nu afectează starea generală a bolnavului şi se remite în 2—3 zile
de la intervenţie;
- pulsul se apropie treptat de valorile sale normale chiar din prima seară a
intervenţiei;
- tensiunea arterială este un alt element de apreciere a evoluţiei generale,
după terminarea intervenţiei trebuie să aibă valori apropiate de cele
preoperatorii. Orice scădere relevă apariţia unei complicaţii de ordin cardiac,
circulator sau reflex.
- se supravegherea comportamentul bolnavului (poate prezenta la trezire stare
de agitaţie (smulge pansamentul, perfuzia);
- se supraveghează pansamentul, trebuie să rămână uscat, să nu se îmbibe cu
sânge, cu serozităţi.
Schimbarea poziţiei bolnavului:
- după trezire bolnavul poate sta în poziţie semişezândă dacă nu este
contraindicată, sau să se întoarce din decubit dorsal în decubit lateral stâng
sau drept.
Îngrijirile mucoasei bucale:
- pentru a umidifica mucoasa bucală se şterge cu tampoane umezite în soluţii
diluate de bicarbonat de sodiu, acid boric;
- se curăţă stratul existent pe limbă cu tampoane umezite.
Prevenirea escarelor
- se efectuează fricţiuni cu alcool în regiunile predispuse;
- se schimbă frcvent poziţia bolnavului în pat;
- se înlătură firmiturile, dacă există pe suprafaţa cerşafului;
- se evită umezeala lenjeriei.
Evacuarea vezicii urinare şi a conţinutului intestinal:
- se stimulează micţiunea spontan (se lasă apa la robinet să curgă, se introduce
plosca încălzită sub bazinul bolnavului);
- dacă bolnavul nu poate evacua urina spontan se va face sondaj vezical;
- se supraveghează reluarea tranzitului intestinal pentru gaze, în a 2 zi p.o. şi
în a 3 - a 4 zi p.o., pentru materii fecale.

62
Asigurarea somnului:
- se asigură liniştea în salon, iluminarea se va efectua cu o lampă de veghe
lângă pat;
- la indicaţia medicului se administrează un hipnotic.
Alimentaţia
- în cazul intervenţiilor pe stomac, pentru a se proteja anastomozele,
rehidratarea per os, se începe după 5-7 zile, În acest răstimp iniţiindu-se
alimentaţia enterala pe sonda introdusă intraoperator transanastomotic până
în jejun .

Sondă naso-gastrică

Prevenirea complicaţiilor
- se refera atit la prevenirea infecţiei unor aparate şi sisteme, cât şi la
menţinerea asepsiei plăgii operatorii;
- în scopul prevenirii infecţiilor respiratorii, operatul va fi ţinut într-un salon
unde nu sînt permise vizite ale persoanelor străine pînă la completa
restabilire funcţională;
- se va avea grijă de aspirarea secreţiilor în perioada de trezire şi de asigurarea
unei bune ventilaţii pulmonare prin mişcări ample de inspiraţie şi expiraţie
care să evite atelectazia, de stimularea circulaţiei sanguine prin mobilizări
precoce şi masaje uşoare ale membrelor inferioare;
- administrarea profilactică a antibioticelor este obligatorie doar la pacienţii
taraţi si imunodeprimaţi;
- orice modificare a stării pacientului observată de către asistentă, se va aduce
la cunoştinţă medicului.

5. Evaluarea:
Se evaluează:
- rezultatul obţinut sau schimbarea observată;
- satisfacţia pacientului.
Evoluţia aşteptată:
- pacientul conştientizează importanţa dietei şi a tratamentului;
- pacientul respectă dieta;
- pacientul obţine autonomie în asigurarea necesităţilor;
- pacientul efectuează controalele medicale periodice.

63
CAPITOLUL V
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI
C.S. cu ULCER GASTRIC

1. CULEGEREA DATELOR

Sursa de date:
- PACIENTA ;
- ECHIPA MEDICALǍ ;
- FOAIA DE OBSERVAŢIE.

Date relativ stabile:

- Numele şi prenumele: C.S.


- Vârsta: 62 ani
- Sex: masculin
- Stare civilǎ: căsătorit
- Domiciliu: comuna Voineşti , judeţul Iaşi
- Ocupaţie : pensionar
- Naţionalitate: românǎ
- Religie: ortodoxǎ
- Condiţii de viaţǎ:
 locuieşte singurǎ într-o casǎ cu 3 camere, în condiţii salubre ;
 are 4 copii, cǎsǎtoriţi.
- Obiceiuri: îngrijeşte animale, lucrează la câmp.

Elemente fizice
RH – pozitiv
Grupa sanguinǎ – AII.

64
Date Antropometrice
Greutate –54 kg
Inǎlţime – 1.69 m

Anamneza
- A.H.C : părinţii aparent sănătoşi
- A.P.P :
 1997: diagnosticat cu hepatită cronica,
 2007: BPOC st. ll exacerbate infectios, sechele fibroase post TB
(1969) ;
 fost fumător 30 ani 1 pachet jumătate/zi ;
 consumator de alcool

Motivele internării
dureri epigastrice la dreapta liniei mediene cu iradiere în hipocondrul drept;
greţuri, vărsături;
- hematemeză;
inapetenţă şi scădere în greutate (aproximativ 3 Kg în 2 luni;
anxietate;
pirozis.

Istoricul bolii
Pacientul relatează că în 1987 a fost diagnosticat cu ulcer gastric la Clinica
Medicală II, pentru care a urmat tratament cu ranitidină. De la 11.04.2010 acuză
dureri intense, iar pe 14 Mai se internează în Clinica I Chirurgie pentru instituirea
tratamentului chirurgical
Diagnostic medical
1.Ulcer gastric
2.Hepatită cronică;
3.BPOC st II.
Explorări şi analize de laborator

VSH=20mm/lh, Ht=31%, Hb=12,2g%, L=9000/mm3, uree=0,35g%,


glicemie=0,75g%, colesterol=183 mg%, TGO=58UI/L, TGP=68UI/L, Na=
132mEq/l, K= 3,8mg%, TS=3min., TC=6min.

ENDOSCOPIE DIGESTIVA SUPERIOARA:


1.nr. 611/26.ll : -Esofagoscopie: resturi alimentare în esofag
-Gastroscopie: resturi alimentare în cantitate mare amestecate cu
sânge proaspat ce fac imposibila GDS. Prepiloric ulcer cu Ø 0,25 cm., aspect cu
eroziuni superficiale.

65
ECHOGRAFIE ABDOMINALĂ: hepatomegalie cu structură moderat
neomogenă, hiperreflectivitate difuză, VP=14mm, coledoc, CB/71 nedilatat, RD,
RS –N. Pancreas fără modificări. Splina omogenă, cu Ø bipolar=131mm.

Data internării:17.02. 2010


Data externării: 21.02. 2010

66
2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
NEVOILE FUNAMENTALE
NEVOIA FUN- MANIFESTǍRI SURSA DE
DAMENTALǍ DE INDEPENŢǍ DE DEPENDENŢǍ DIFICULTATE
1. A respira şi a avea - respiraţie de tip abdominal; - tuse cronică ;
o bunǎ circulaţie - ambele hemitorace prezintǎ aceleaşi mişcǎri - expectoraţie matinală. -boala BPOC
de ridicare şi coborâre în timpul respiraţiei şi
expiraţiei; I
- zgomote cardiace bine bǎtute.
2. A bea şi a mânca - reflex de deglutiţie, prezent ; - vǎrsǎturi alimentare, cu - alterarea
- mucoasa bucalǎ roz şi umedǎ ; sânge proaspăt mucoasei gastrice
- masticaţie uşoarǎ ; - greţuri ;
- dentiţie : dentiţie lipsă. - pirozis;
- inapetenţǎ ;
- consum redus de lichide,
alimente, sǎruri minerale.
3. A elimina - urină în cantitate 1400-1600 ml/24h -hematemeză ; - alterarea
normocrome ; - transpiraţii. mucoasei gastrice
- scaun normal, de consistenţǎ bunǎ ;
- frecvenţǎ scaun 1/zi.
4. A se mişca, a avea - mişcări active de abducţie , adducţie, flexie, - poziţii antalgice - durerea
o bunǎ posturǎ extensie, pronaţie şi supinaţie ale membrelor - dificultate în a se deplasa (a
corespunzătoare merge, aşeza, ridica)
5.A dormi, a se - durata somnului 4-5 ore - adoarme greu, somn agitat - durerea
odihni - ochii încercǎnaţi - spitalizarea
- aţipiri în timpul zilei
6. A se îmbrǎca şi Dependent - dezinteres faţă de - boala;

67
dezbrǎca ţinuta vestimentară - anxietatea

7. A menţine - temperatura mediului între 18-25oC - transpiraţii - durerea;


temperatura corpului - tegumente palide - BPOC
în limite normale
8. A fi curat, îngrijit dezinteres fată de măsurile de - vârsta;
Dependent igienă - anxietatea

9. A evita pericolele - cunoaşte mǎsurile de prevenire a accidentelor - anxietate - boalǎ


- durere
- mediul de spital
10. A comunica - ordin biologic, funcţionare adecvatǎ a - vorbeşte rar, cu pauze - anxietate
organelor de simţ
- ordin psihologic: doreşte să comunice despre
boală

11.A practica religia - credincios Independent


- participǎ la slujbe religioase Nu există
12. A se realiza Dependent - diminuarea interesului - vârsta
13. A se recrea Dependent - imposibilitatea de a efectua - spitalizarea;
activităţi recreative - anxietatea
14. A învǎţa - doreşte să obţină informaţii despre boală - nu are cunoştinţe despre 
boală

68
PROBLEME

- alimentaţie inadecvatǎ din cauza greţurilor, vărsăturilor şi a pirozisului;


- hematemeza;
- deshidratare;
- disconfort legat de durerea din epigastru şi hipocondrul drept;
- anxietate;
- isomnie;
- alterarea respiraţiei;
- alterarea stimei de sine manifestată prin dezinteres faţă de ţinuta
vestimentară şi măsurile de igienă;
- dificultate în a se recrea;
- lipsa cunoştinţelor despre boalǎ ;
- risc crescut de apariţie a complicaţiilor.

Pacientul are nevoie de echipa de îngrijire pentru a-şi redobândi independenţa.


După identificarea problemelor, asistenta medicală elaborează planul de îngrijire şi
aplică intervenţiile autonome şi delegate

69
3, 4, 5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA ÎNGRIJIRILOR
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE

1.Greţuri, Pacientul să - se asigură repaus la pat ; - se administrează -în urma interven-


vărsături şi prezinte - se obţin informaţii de la pacient despre medicaţia prescrisă ţiilor, vărsăturile şi
pirozis diminuarea situaţiile care accentuează senzaţia de greaţă şi (Metoclopramid 1 greaţa diminuează
senzaţiei de vomă; fiolă i.m. apoi treaptat;
greaţă şi a - se protejează lenjeria de pat cu muşama şi 1x3tb/zi.
vărsăturilor; alezǎ; P=72 pulsatii/min
- se izolează patul cu paravan; T.A.=139/80mm
- în funcţie de starea bolnavului, se aşează în Hg
poziţie semişezândă, şezând sau în decubit R=18 resp./minut
dorsal, cu capul într-o parte, aproape de T=36,6°C
marginea patului;
Pacientul să fie - se susţine fruntea pacientului şi se linişteşte
menajat fizic şi din punct de vedere psihic;
psihic în timpul - se oferă un pahar cu apă aromatizată pentru
vărsăturilor. clătirea gurii;
- se educă pacientul sǎ respire profund pentru
diminuarea senzaţiei de vomǎ;
- se schimbă lenjeria de corp ori de câte ori
este nevoie ;
- se aeriseşte salonul;
- se păstrează produsul eliminat pentru a-l
arăta medicului.

70
2. Alterarea Pacientul să - se asigură repaus la pat în poziţia Fowler - se recoltează -în urma
respiraţiei prezinte o - am asigurat condiţii optime în salon: temp. sânge pentru intervenţiilor
respiraţie 220C, aer curat, fǎrǎ curenţi de aer şi zgomot, determinarea respiraţia se
corespunzătoare bine luminat ; HLG,VSH, ameliorează,
- umidifierea aerului ; transaminaze, pacientul se
Pacientul să fie - hidratarea orală pentru favorizarea fluidifierii glicemie, uree etc. hidratează
hidratat secreţiilor bronşice , - se administrează corespunzător.
corespunzător - se educă pacientul pt. a efectua exerciţii de fluidifiante şi P=84 pulsatii/min
respiraţie ; expectorante la T.A.=138/80mm
- se monitorizează funcţiile vitale şi indicaţia medicului Hg; T=36,6°C
vegetative. R=18resp./minut

3. Dureri în Pacientul să - repaus la pat obligatoriu postprandial; - se administrează - durerea se


epigastru şi prezinte - educă pacientul: Omeprazol1tb/zi, ameliorează sub
hipocondrul ameliorarea  sǎ adopte poziţii antalgice; Famotidină 1 tb/zi, tratament;
drept durerii .  să excludă din meniu alimentele grase şi Dicarbocalm 4 - perioadele de
iritante; tb/zi, conform acalmie se
 privind tehnicile de preparare a recomandării prelungesc;
alimentelor pentru a evita afumarea medicului.
- se pregăteşte pacientul explorări
endoscopice

4.Hematemeza Pacientul să nu - repaus obligatoriu la pat; - se recoltează -în urma


mai prezinte - se protejează lenjeria de pat cu muşama şi sânge pentru intervenţiilor
hematemeză alezǎ; determinarea hematemeza se
- se susţine şi calmează pacientul în timpul electroliţilor, HLG, remite;
vǎrsǎturilor; VSH, grup - starea generală

71
- se aplică pungă cu gheaţă în regiunea sanguin, Rh, ameliorată
epigastrică; glicemie, uree;
- toaleta cavităţii bucale; - se administrează TA=110/50mm Hg
- aspiraţie gastrică pentru evacuarea sângelui; hemostatice: P=95bat/min
 i.v etamsilat, R=17R/min
Pacientul să fie - rehidratarea orală cu cantităţi mici de lichide gluconat de t0=36,60C
echilibrat reci (apă, ceaiuri cu gheaţă); calciu,
hidroelectrolitic - alimentaţia pe gură este suspendată adrenostazin
şi acido-bazic. administrându-se la început lichide reci cu  i.m.
linguriţa, apoi a doua zi , 12-14 mese , regim vitamina K;
hidrozaharat, a treia zi, regimul se - sedative pentru
îmbogăţeşte, adăugându-se supe linistire: diazepam
mucilaginoase, legume fierte, ajungându-se la 1 tb/zi
o raţie calorică de 1500-2000 calorii; -pansamente
- se face bilanţul increta-excreta; gastrice amestecate
Pacientul să - se monitorizează funcţiile vitale şi vegetative. cu trombina uscata
prezinte ( pulsul, tensiunea arteriala, semnele de sterila
recolorarea deshidratare, scaunul, greutatea corporală) - se administrează
tegumentelor si se notează în foia de observaţii; ser fiziologic 9%0
-se pregăteşte fizic şi psihic pentru explorări; în perfuzie, apoi
- se colectează într-un vas sângele eliminat de transfuzie cu sânge
bolnav şi se prezintă medicului izogrup, izoRh

4.Risc crescut Pacientul să nu Se pregăteşte pacientul pentru intervenţia La indicatia Pacientul prezintă
de complicaţii prezinte chirurgicală medicului o stare generală
complicaţii pre operator: - se recoltează bună, este
1. pregatire generală sânge pentru echilibrat
- repaus fizic, pregătire psihică determinarea: T.C, hemodinamic

72
- suprimarea alimentatiei cu 12 ore înainte de T.S, Rh, grup postoperator
intervenţia chirurgicală, sanguin, glicemie ,
- se efectuiează clismă seara şi dimineaţa uree, creatinină, P=84 pulsatii/min
- dimineaţa pacientul îşi goleşte vezica urinară transaminaze; T.A.=136/81mm
- se asigură igiena corporală -se efectuează Hg; T=36,9°C
- se măsoară şi notează funcţiile vitale testări la R=18resp./minut
şi vegetative anestezice: xilină
2. pregatire locală: - se efectuează
- se efectuează curăţarea, epilarea şi degre- evacuarea şi
sarea abdomenului; spălătura
- se aseptizează pielea cu betadină; stomacului prin
- se transportă pacientul la sala de operaţii sondă gastrică ;
postoperator: - la indicaţia
- se pregăteşte salonul de ATI: aerisire 18-20°C, medicului anstezist
se schimbă lenjeriei de pat şi se protejează cu se adminstrează
muşama şi aleza; medicaţie
- se verifică şi se pregătesc sursa de oxigen, preanestezică:
aspiratorul, sondele de aspiraţie, monitor, diazepam, atropină
medicaţie şi soluţii de perfuzat; - postoperator se
- în salon se asigură liniştea si somnul, adminstrează la
bolnavului şi va fi supravegheat cu atenţie : indicaţia
facies, comportament, funcţii vitale medicului:
şi vegetative, pansamentul, poziţia în pat; -1f algocalmin i.m.
- la aparitia frisoanelor se încălzeşte pacientul la nevoie
cu perna şi pături electrice; -solutie perfuzabila
- se asigură igiena tegumentelor şi mucoaselor NaCl, glucoză,
- se mobilizează pacientul ; Metronidazol
- se combate meteorismul abdominal ;

73
- dupa evacuarea gazelor si reluarea tranzitului
intestinal se va putea consuma supe de legume
strecurate , lapte

4.Alterarea Pacientul să-şi - se educă pacientul sǎ schimbe lenjeria de -pacientul


stimei de sine redobîndească câte ori este nevoie; conştientizează
stima de sine. - se menţin tegumentele intacte şi curate; importanţa igienei
- se explică legătura dintre ţinuta vestimentară, şi a ţinutei
imagine şi stima de sine; vestimentare
- se stimulează pac. să-şi schimbe atitudinea pentru un aspect
faţă de aspectul fizic; fizic plăcut.
-conştientizează pacientul în legătură cu
importanţa menţinerii curate a tegumentelor
pentru prevenirea îmbolnăvirilor.

5. Dificultate Pacientul să - se explorează gusturile şi interesul pacienului -pacientul prezintă


în a se recrea efectueze pentru activităţi recreative; o stare de bine
activităţi - se facilitează accesul la ziare, reviste, TV, fizic şi psihic
recreative - se antrenează şi stimulează în aceste
activităţi.

6.Insomnie Pacientul să - pacientul învaţă să practice tehnici de - pacientul se


beneficieze de relaxare înainte de culcare; odihneşte fără
somn - se asigură condiţii optime în salon: aerisit cu întrerupere 7-8 ore
corespunzător. temp. 220C, fǎrǎ curenţi de aer şi zgomot, bine pe noapte;
luminat - se trezeşte
dimineaţa odihnit.

74
- se oferă pacientului un pahar cu lapte cald
sau ceai de tei;
7. Anxietate Pacientul sǎ - se pregăteşte pacientul fizic şi psihic pentru  -pacientul are
aibǎ o stare de explorări; cunoştinţele despre
bine psihic şi - se asigură un climat de linişte şi securitate ; boalǎ, nu mai este
fizic ; - se încurajează pacientul sǎ-şi exprime anxioasǎ
temerile;
Pacientul să - se oferă informaţii despre boalǎ şi tratament
obţină - se facilitează contactul cu familia.
informaţii
despre boală şi
tratament

75
5. EXTERNAREA

Epicriza
Pacient în vârstă de 62 ani, se internează pentru dureri în hipocondrul drept,
greturi, hematemeză şi melenă. La examenul clinic se constată durere epigastrică la
stânga liniei mediene drepte. Examenele clinice şiendoscopic susţin diagnosticul
de ulcer gastric hemoragic. Se intervine chirurgical, postoperator se administrează
tratament cu Omeprazol, Dicarbocalm, Famotidină. Evoluţie favorabilă.
Se externează cu recomandările:
- regim igieno-dietetic de gastro-protecţie;
 pregătirea alimentelor fără excese de condimente, fierbinţi sau reci;
 orarul mesei – mese regulate;
 igiena psihonervoasă – servirea mesei în condiţii de relaxare
nervoasă, ambianţă placută;
- să respecte tratamentul prescris de medic;

- să revină la control peste o lună.

75
PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTEI
R.S. cu ULCER GASTRODUODENAL

3. CULEGEREA DATELOR

Sursa de date:
- PACIENTA ;
- ECHIPA MEDICALǍ ;
- FOAIA DE OBSERVAŢIE.

Date relativ stabile:

- Numele şi prenumele: R.S.


- Vârsta: 59 ani
- Sex: feminin
- Stare civilǎ: vǎduvǎ de 2 ani
- Domiciliu: comuna Popricani, judeţul Iaşi
- Ocupaţie : pensionarǎ, a lucrat ca bucătăreasă
- Naţionalitate: românǎ
- Religie: ortodoxǎ
- Condiţii de viaţǎ:
 locuieşte singurǎ într-o casǎ cu 3 camere, în condiţii salubre ;
 are 2 copii, cǎsǎtoriţi care o vizitează rar.
- Obiceiuri: îi place sǎ lucreze în grădină, sǎ se uite la televizor.

Elemente fizice
RH – pozitiv
Grupa sanguinǎ – 0I.

Date Antropometrice
Greutate –78 kg
Inǎlţime – 1.68 m

Anamneza
- A.H.C : fǎrǎ importanţǎ
- A.P.F :
 menarha 13 ani ;
 douǎ naşteri la termen fǎrǎ complicaţii ;
 menopauza la 50 de ani

76
- A.P.P :
 apendicectomie la 19 ani ;
 1977- gastrită acută
 1978- colecistită cronică

Motivele internării
dureri epigastrice şi la nivelul hipocondrului drept;
greţuri, vărsături;
cefalee occipitală;
disurie.

Istoricul bolii
Bolnava acuză, de aproximativ 1 an, dureri epigastrice pe care nu le poate
lega de alimentaţie. De aproximativ 2 săptămâni, durerile s-au accentuat şi sunt
însoţite de greţuri şi vărsături. În cursul dimineţii prezintă dureri intense în
hipocondrul drept, însoţite de vărsături alimentare si bilioase. Se prezintă la spital
pentru diagnostic şi tratament.

Diagnostic medical
1.Ulcer duodenal- fază dureroasă
2.Cistită acută
3.Colecistită cronică

Explorări şi analize de laborator

VSH=18mm/lh, Ht=38%, Hb=12,2g%, uree=0,35g%, glicemie=0,77g%,


Na= 132mEq/l, K= 3,8mg%
ECHOGRAFIE ABDOMINALA: hepatomegalie cu structură moderat
neomogenă, hiperreflectivitate difuză, VP=12mm, coledoc, CB/71 nedilatat, RD,
RS –N. Pancreas fără modificări. Splina omogenă, cu Ø bipolar=130mm.
ENDOSCOPIE DIGESTIVA SUPERIOARĂ E-scopie: VE gr lll; esofagită tip
C G-scopie: lichid de stază şi bila în cantitate medie; gastropatie hipertensivă
corporeală; numeroase eroziuni în ulceraţi antrale cu Ø <5mm. Pilor spastic,
inflamat, dar permeabil.

Data internării:17.02. 2010


Data externării: 21.02. 2010

77
2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
NEVOILE FUNAMENTALE
NEVOIA FUN- MANIFESTǍRI SURSA DE
DAMENTALǍ DE INDEPENŢǍ DE DEPENDENŢǍ DIFICULTATE
1. A respira şi a avea - respiraţie de tip costal superior
o bunǎ circulaţie - ambele hemitorace prezintǎ aceleaşi mişcǎri
de ridicare şi coborâre în timpul respiraţiei şi
expiraţiei Independent Nu există
- respiraţie liniştitǎ în timpul somnului
- mucoasa respiratorie umedǎ, secreţii reduse
transparente
- zgomote cardiace bine bǎtute
2. A bea şi a mânca - reflex de deglutiţie, prezent - vǎrsǎturi alimentare, - alterarea
- mucoasa bucalǎ roz şi umedǎ bilioase mucoasei digestive
- masticaţie uşoarǎ - greţuri
- dentiţie : lucrări dentare - fatigabilitate
- inapetenţǎ
- consum redus de lichide,
alimente, sǎruri minerale
3. A elimina - urină în cantitate 1400-1600 ml/24h - micţiuni 10-12/zi -proces infecţios
- scaun normal, de consistenţǎ bunǎ - polakiurie
- frecvenţǎ scaun 1/zi - disurie
- transpiraţii
4. A se mişca, a avea - mişcări active de abducţie , adducţie, flexie, - poziţii antalgice - durerea
o bunǎ posturǎ extensie, pronaţie şi supinaţie ale membrelor - dificultate în a se deplasa (a
corespunzătoare merge, aşeza, ridica)
5.A dormi, a se - durata somnului 4-5 ore - adoarme greu, somn agitat - durerea

78
odihni - ochii încercǎnaţi - spitalizarea
- aţipiri în timpul zilei
6. A se îmbrǎca şi - dezinteres faţă de - depresia;
dezbrǎca Dependent ţinuta vestimentară - anxietatea

7. Amenţine - temperatura mediului între 18-25oC - durerea;


temperatura corpului - transpiraţii - proces infecţios
în limite normale - tegumente palide
8. A fi curat, îngrijit dezinteres fată de măsurile de - vârsta;
Dependent igienă - depresia

9. A evita pericolele - cunoaşte mǎsurile de prevenire a accidentelor - stare depresivǎ


- anxietate - boalǎ
- teamǎ, fricǎ - durere
- mediul de spital
10. A comunica - ordin biologic, funcţionare adecvatǎ a - vorbeşte rar, cu pauze; - depresie
organelor de simţ - îngândurată;
- ordin psihologic: doreşte să comunice despre
boală

11.A practica religia - credincioasǎ 


- participǎ la slujbe religioase Nu există
12. A se realiza Dependent - uşor dezinteres faţǎ de cei - starea depresivă
din jur
13. A se recrea Dependent - tristeţe - depresia
- singurătate
14. A învǎţa - doreşte să obţină informaţii despre boală  

79
PROBLEME

- alimentaţie inadecvatǎ din cauza greţurilor şi vărsăturilor ;


- deshidratare ;
- disconfort legat de durerea din epigastru şi hipocondrul drept ;
- anxietate ;
- depresie ;
- alterarea eliminării urinare manifestată prin disurie şi polakiurie;
- alterarea stimei de sine manifestată prin dezinteres faţă de tinuta
vestimentară şi măsurile de igienă ;
- dificultate în a se recrea;
- lipsa cunoştinţelor despre boalǎ.

Pacienta are nevoie de echipa de îngrijire pentru a-şi redobândi independenţa.


După identificarea problemelor, asistenta medicală elaborează planul de îngrijire şi
aplică intervenţiile autonome şi delegate

80
3, 4, 5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA ÎNGRIJIRILOR
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE

1.Greţuri şi Pacienta să - se asigură repaus la pat ; - se administrează -în urma interven-


vărsături prezinte - se obţin informaţii de la pacientă despre medicaţia prescrisă ţiilor, vărsăturile şi
diminuarea situaţiile care accentuează senzaţia de greaţă (Metoclopramid 1 greaţa diminuează
senzaţiei de şi vomă; fiolă i.m. apoi treaptat;
greaţă şi a - se protejează lenjeria de pat cu muşama şi 1x3tb/zi.
vărsăturilor; alezǎ; P=82 pulsatii/min
- se izolează patul cu paravan; T.A.=110/50mm
- în funcţie de starea bolnavului, se aşează în Hg
poziţie semişezândă, şezând sau în decubit R=18 resp./minut
dorsal, cu capul într-o parte, aproape de T=36,6°C
marginea patului;
Pacienta să fie - se susţine fruntea pacientei şi se linişteşte
menajată fizic şi din punct de vedere psihic;
psihic în timpul - se oferă un pahar cu apă aromatizată
vărsăturilor. pentru clătirea gurii;
- se educă pacienta sǎ respire profund pentru
diminuarea senzaţiei de vomǎ;
- se schimbă lenjeria de corp ori de câte ori
este nevoie ;
- se aeriseşte salonul;
- se păstrează produsul eliminat pentru a-l
arăta medicului.

84
2.Deshidratare Pacientul să fie - rehidratarea orală cu cantităţi mici de - se recoltează sânge -în urma
echilibrat lichide reci (ceaiuri, supe, compoturi) pentru determinarea intervenţiilor
hidroelectrolitic - se face bilanţul increta-excreta; electroliţilor, HLG, bolnavul se
şi acido-bazic. - se monitorizează funcţiile vitale şi VSH, glicemie, uree; hidratează
vegetative. - se administrează corespunzător.
perfuzie cu Ringer P=84 pulsatii/min
lactat şi ser T.A.=100/50mm
fiziologic 9% Hg; T=36,6°C
R=187resp./minut
3. Dureri în Pacientul să - repaus la pat obligatoriu postprandial; - se administrează - durerea se
epigastru şi prezinte - educă pacienta: Quamatel, ameliorează sub
hipocondrul ameliorarea  sǎ adopte poziţii antalgice; Ranitidină 2 tb/zi, tratament;
drept durerii .  să excludă din meniu alimentele grase Dicarbocalm 4 tb/zi, - perioadele de
şi iritante; conform acalmie se
 privind tehnicile de preparare a recomandării prelungesc;
alimentelor pentru a evita afumarea medicului
- se pregăteşte pacienta pentru explorări
radiologice şi endoscopice
4.Alterarea Pacienta să-şi - se educă pacienta sǎ schimbe lenjeria de -pacienta
stimei de sine redobîndească câte ori este nevoie; conştientizează
stima de sine. - se menţin tegumentele intacte şi curate; importanţa igienei
- se explică legătura dintre ţinuta şi a ţinutei
vestimentară, imagine şi stima de sine; vestimentare
- se stimulează pac. să-şi schimbe atitudinea pentru un aspect
faţă de aspectul fizic; fizic plăcut.
-conştientizează pacientul în legătură cu
importanţa menţinerii curate a tegumentelor
pentru prevenirea îmbolnăvirilor.

85
5.Alterarea Pacienta să - se aplică comprese calde ( buiote) pe - se recoltează urină -în urma
eliminării prezinte emisii regiunea pubiană; pentru bacteriologie intervenţiilor
urinare urinare normale. - se învaţă pacienta să facă băi calde de şi biochimie; durerile dispar ,
(disurie, şezut; - se administrează frecvenţa
polakiurie) - se menţine o igienă corespunzătoare a medicaţia prescrisă micţiunilor se
lenjeriei şi organelor genitale externe; de medic: normalizează
-se pregăteşte pacienta pentru explorări. Ciprofloxacin
2cp/12 ore
5. Cefalee Diminuarea -se asigură repaus la pat. -se administrează - cefaleea se
occipitală cefaleei. medicaţie la remite.
indicaţia medicului
6.Insomnie Pacienta să - pacienta învaţă să practice tehnici de - pacienta se
beneficieze de relaxare înainte de culcare; odihneşte fără
somn - se asigură condiţii optime în salon: aerisit întrerupere 7-8 ore
corespunzător. cu temp. 220C, fǎrǎ curenţi de aer şi zgomot, pe noapte;
bine luminat - se trezeşte
- se oferă pacientei un pahar cu lapte cald sau dimineaţa odihnită.
ceai de tei;
7. Anxietate, Pacienta sǎ aibǎ - se pregăteşte pacienta fizic şi psihic pentru  -pacienta are
depresie o stare de bine explorări; cunoştinţele despre
psihic şi fizic ; - se asigură un climat de linişte şi securitate ; boalǎ, nu mai este
- se încurajează pacienta sǎ-şi exprime anxioasǎ
Pacienta să temerile;
obţină - se oferă informaţii despre boalǎ şi tratament
informaţii - se facilitează contactul cu familia.
despre boală şi
tratament

86
6. EXTERNAREA

Epicriza
Bolnava se prezintă la clinica IGH pentru dureri la nivelul hipocondrului
drept şi epigastrului, însoţite de greţuri, vărsături şi cefalee. Examenul obiectiv
evidenţiază dureri la palparea epigastrului şi hipocondrului drept. Examenul
ecografic indică colecistita cronică, iar radioscopia gastro-duodenală susţine
diagnosticul de Ulcer duodenal. Examenul urinei indică infecţie urinară joasă. A
urmat tratament cu Metoclopramid, Ranitidină, Dicarbocalm, Ciprofloxacin cu
evoluţie relativ bună.

Recomandări la externare
- regim igieno-dietetic de gastro-protecţie;
 pregătirea alimentelor fără excese de condimente, fierbinţi sau reci;
 orarul mesei – mese regulate;
 igiena psihonervoasă – servirea mesei în condiţii de relaxare
nervoasă, ambianţă placută;
- tratament cu Ranitidină 2 tb/zi, Metoclopramid 3 tb/zi şi Dicarbocalm 4-6
tb/zi;
- tratament cu Ciprofloxacin 2 cps x 2/zi

87
PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI
B. S. cu ULCER DUODENAL

3. CULEGEREA DATELOR

Sursa de date:
- PACIENTA ;
- ECHIPA MEDICALǍ ;
- FOAIA DE OBSERVAŢIE.

Date relativ stabile:

- Numele şi prenumele: B.S.


- Vârsta: 33 ani
- Sex: masculin
- Stare civilǎ: necăsătorit
- Domiciliu: Iaşi
- Ocupaţie : şomer
- Naţionalitate: românǎ
- Religie: ortodoxǎ
- Condiţii de viaţǎ:
 locuieşte cu părinţii într-un apartament cu 3 camere, în condiţii
salubre .

- Obiceiuri: îi place să iasă cu prietenii

Elemente fizice
RH – pozitiv
Grupa sanguinǎ – AII.

Date Antropometrice
Greutate –78 kg
Inǎlţime – 1.85 m

Anamneza
- A.H.C :

88
 tata aparent sănătos ;
 mama cardiopatie ischemică
- A.P.P :
 2000-ulcer bulbar;
 pancreatită cronica;
 hepatita cronica toxica;
 fumător 20 ţigări/zi;
 consumator de etanol .

Motivele internării
dureri în bară în etajul superior al abdomenului cu iradiere în regiunea lombară;
greţuri;
vărsături alimentare, bilioase cu sânge proaspăt;
- paloare,
- agitaţie.

Istoricul bolii
Pacient este în evidenţa clinicii IGH cu pancreatită şi ulcer bulbar din 2000,
sub tratament igieno dietetic si medicamentos, acuză în urmă cu 2 zile dureri în bară
în etajul superior al abdomenului cu iradiere în regiunea lombară, însoţite de
vărsături alimentare, apoi bilioase cu striuri sanghinolente, apărute pe fondul
consumului de etanol şi al efortului fizic; motiv pentru care se interneaza în IGH
pentru investigaţii clinice şi paraclinice.
Diagnostic medical
1.Ulcer duodenal hemoragic
2.Hepatită cronică
3.Pancreatită cronică

Analize de laborator şi explorări: VSH=18mm/lh, Ht=22g%, Hb=9,2g%,


gamaGT=57UI, TGP=35UI, uree=0,35g%, glicemie=0,77g%,
Ecografie abdomminală :hepatomegalie hiperreflectivitate difuza, Colecist
voluminos. Coledoc=8 mm.CBIH nedilatate VP=12 mm, fh. Pancreas dificil de
vizualizat.Splina şi rinichii normali

Data internării: 3.05. 2010

89
Data externării: 21.05. 2010

90
2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
NEVOILE FUNAMENTALE
NEVOIA FUN- MANIFESTǍRI SURSA DE
DAMENTALǍ DE INDEPENŢǍ DE DEPENDENŢǍ DIFICULTATE
1. A respira şi a avea - respiraţie de tip costal superior
o bunǎ circulaţie - ambele hemitorace prezintǎ aceleaşi mişcǎri
de ridicare şi coborâre în timpul respiraţiei şi
expiraţiei Independent Nu există
- respiraţie liniştitǎ în timpul somnului
- mucoasa respiratorie umedǎ, secreţii reduse
transparente
- zgomote cardiace bine bǎtute, ritmice
2. A bea şi a mânca - reflex de deglutiţie, prezent - vǎrsǎturi alimentare cu - alterarea
- mucoasa bucalǎ roz şi umedǎ sânge proaspăt ; mucoasei digestive
- masticaţie uşoarǎ - greţuri
- dentiţie bună - inapetenţǎ
- consumator de etanol
3. A elimina - urină în cantitate 1400-1600 ml/24h, - hematemeză - alterarea
normocrome ; mucoasei digestive
- scaun normal, de consistenţǎ bunǎ
- frecvenţǎ scaun 1/zi
4. A se mişca, a avea - mişcări active de abducţie , adducţie, flexie, - poziţii antalgice - durerea;
o bunǎ posturǎ extensie, pronaţie şi supinaţie ale membrelor - dificultate în a se deplasa (a
corespunzătoare merge, aşeza, ridica)

5.A dormi, a se - durata somnului 6-7 ore - somn agitat - durerea


odihni - spitalizarea

91
6. A se îmbrǎca şi - veşminte adecvate conform personalităţii Independent Nu există
dezbrǎca
7. Amenţine - temperatura mediului între 18-25oC;
temperatura corpului - îmbrăcăminte adecvată. Independent Nu există
în limite normale
8. A fi curat, îngrijit -cicatrici multiple şi tatuaje - anturajul;
Dependent - conceptiile
personale
9. A evita pericolele - cunoaşte mǎsurile de prevenire a accidentelor - agitaţie; - hematemeza
- transpiraţie
10. A comunica - ordin biologic, funcţionare adecvatǎ a
organelor de simţ
- ordin psihologic: doreşte să comunice despre Independent Nu există
boală

11.A practica religia - declară că este de religie ortodoxă - nu participă la acţiunile - convingerile
religioase proprii
12. A se realiza Dependent - diminuarea interesului - propriile
convingeri;
- educaţia
13. A se recrea Dependent - imposibilitatea de a efectua -spitalizarea
activităţi recreative
14. A învǎţa - doreşte să obţină informaţii despre boală  

92
PROBLEME

- alimentaţie inadecvatǎ din cauza greţurilor şi vărsăturilor ;


- hematemeza ;
- disconfort legat de durerea în bară în etajul superior al abdomenului ;
- agitaţie, anxietate ;
- dificultate în a se recrea;
- dificultate în a se odihni;
- lipsa cunoştinţelor despre boalǎ.

Pacientul are nevoie de echipa de îngrijire pentru a-şi redobândi independenţa.


După identificarea problemelor, asistenta medicală elaborează planul de îngrijire şi
aplică intervenţiile autonome şi delegate

93
3, 4, 5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA ÎNGRIJIRILOR
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE

1.Greţuri şi Pacientul să - se asigură repaus la pat ; - se administrează -în urma interven-


vărsături prezinte - se obţin informaţii de la pacient despre medicaţia prescrisă ţiilor, vărsăturile şi
diminuarea situaţiile care accentuează senzaţia de greaţă Metoclopramid 1 greaţa diminuează
senzaţiei de şi vomă; fiolă i.m. apoi treaptat,
greaţă şi a - se protejează lenjeria de pat cu muşama şi 1x3tb/zi;
vărsăturilor; alezǎ; Metaspar 3cp/zi TA=120/70mgHg
- se izolează patul cu paravan; t=36,5 C
- în funcţie de starea bolnavului, se aşează în P=80bătăi/min
poziţie semişezândă, şezând sau în decubit
dorsal, cu capul într-o parte, aproape de
marginea patului;

Pacientul să fie - se susţine fruntea şi se linişteşte pacientul


menajat fizic şi din punct de vedere psihic;
psihic în timpul - se oferă un pahar cu apă aromatizată
vărsăturilor. pentru clătirea gurii;
- se educă pacientul sǎ respire profund
pentru diminuarea senzaţiei de vomǎ;
- se schimbă lenjeria de corp ori de câte ori
este nevoie ;
- se aeriseşte salonul;
- se păstrează produsul eliminat pentru a-l
arăta medicului.

94
2.Hematemeza Pacientul să nu - repaus obligatoriu la pat; - se recoltează sânge -în urma
mai prezinte - se protejează lenjeria de pat cu muşama şi pentru determinarea intervenţiilor
hematemeză alezǎ; electroliţilor, HLG, hematemeza se
- se susţine şi calmează pacientul în timpul VSH, grup sanguin, remite;
vǎrsǎturilor; Rh, glicemie, uree; - starea generală
- se aplică pungă cu gheaţă în regiunea - se administrează ameliorată
epigastrică; hemostatice: TA=110/50mm Hg
- toaleta cavităţii bucale;  i.v etamsilat, P=95bat/min
- aspiraţie gastrică pentru evacuarea sângelui; gluconat de R=17R/min
calciu, t0=36,60C
Pacientul să fie - rehidratarea orală cu cantităţi mici de adrenostazin; Ecografie
echilibrat lichide reci (apă, ceaiuri cu gheaţă);  i.m. vitamina abdomminală :
hidroelectrolitic - alimentaţia pe gură este suspendată K; hepatomegalie
şi acido-bazic. administrându-se la început lichide reci cu - sedative pentru hiperreflectivitate
linguriţa, apoi a doua zi , 12-14 mese , regim linistire: diazepam 1 difuza, Colecist
hidrozaharat, a treia zi, regimul se tb/zi voluminos.
îmbogăţeşte, adăugându-se supe -pansamente gastrice Coledoc=8
mucilaginoase, legume fierte, ajungându-se amestecate cu mm.CBIH
la o raţie calorică de 1500-2000 calorii; trombina uscata nedilatate VP=12
- se face bilanţul increta-excreta; sterila mm, fh. Pancreas
Pacientul să - se monitorizează funcţiile vitale şi vegetative. - se administrează dificil de
prezinte ( pulsul, tensiunea arteriala, semnele de ser fiziologic 9%0 în vizualizat.Splina
recolorarea deshidratare, scaunul, greutatea corporală) perfuzie, apoi şi rinichii normali
tegumentelor si se notează în foia de observaţii; transfuzie cu sânge
-se pregăteşte fizic şi psihic pentru explorări; izogrup, izoRh
- se colectează într-un vas sângele eliminat de
bolnav şi se prezintă medicului

95
3. Dureri în Pacientul să - repaus la pat obligatoriu postprandial; - se administrează - durerea se
bară în etajul prezinte - educă pacientul: Omeprazol 40mg/zi, ameliorează sub
superior ameliorarea  sǎ adopte poziţii antalgice; Sucralfat 4 tb/zi, tratament;
abdominal durerii .  să excludă din meniu alimentele grase conform - perioadele de
şi iritante; recomandării acalmie se
 privind tehnicile de preparare a medicului prelungesc;
alimentelor pentru a evita afumarea,
prăjirea, condimentarea.
4.Dificultate Pacientul să - pacientul învaţă să practice tehnici de - pacientul se
în a se odihni beneficieze de relaxare înainte de culcare; odihneşte fără
somn - se asigură condiţii optime în salon: aerisit întrerupere 7-8 ore
corespunzător. cu temp. 220C, fǎrǎ curenţi de aer şi zgomot, pe noapte;
- se oferă pacientului un pahar cu lapte cald - se trezeşte
sau ceai de tei; dimineaţa odihnit.

5.Dificultate Pacientul să - se explorează gusturile şi interesul -pacientul prezintă


în a se recrea îndeplinească pacienului pentru activităţi recreative; o stare de bine
activităţi - se facilitează accesul la bibliotecă, cărţi, psihic
recreative reviste , se antrenează şi stimulează în aceste
activităţi .
6. Anxietate, Pacientul sǎ - se pregăteşte pacientul fizic şi psihic pentru  -pacientul are
agitaţie aibǎ o stare de explorări; cunoştinţele despre
bine psihic şi - se asigură un climat de linişte şi securitate ; boalǎ, nu mai este
fizic ; - se încurajează pacientul sǎ-şi exprime anxios
Pacientul să temerile;
obţină - se oferă informaţii despre boalǎ şi tratament
informaţii - se facilitează contactul cu familia.
despre boală

96
6. EXTERNAREA

Epicriza: pacient în vârstă de 33 ani, în evidenţa clinicii IGH , se internează


pentru dureri în bară în etajul abdominal superior, greţuri, vărsături bilioase după
un exces alimentar şi ingestie de alcool.

Recomandări la externare
- regim igieno-dietetic de gastro-protecţie;
- tratament cu: Omeprazol 40mg/zi, Sucralfat 4 tb/zi, Metoclopramid 3 tb/zi;
- evitarea consumului de alcool şi tutun;
- control periodic în clinica IGH

97
CAPITOLUL VI

EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE

Măsuri de profilaxie primară


1. Vizeză reducerea numărului de cazuri noi de îmbolnavire.
2. Constau în :
- dispensarizarea persoanelor cu risc crescut şi a persoanele cu teren ulceros
(descendenţi din familii, în care unul sau ambii părinţi au ulcer gastro-
duodenal);
- dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice;
- educarea populaţiei privind igiena buco-dentară (dentiţie bună, care să
asigure masticaţia eficientă).
3. Educarea populaţiei privind igiena alimentară
Bolnavul ulceros trebuie să înveţe ce, când, cât şi cum să mănânce! În acest
fel contribuie la reducerea riscului de reactivitate a bolii, mai ales când sunt
prezente condiţii ulcerogene (stări de încordare psihica şi fizică, abuzul de băuturi
alcolice, fumatul excesiv, alimentaţia neregulată şi presărată cu condimente,
rântaşuri, cărnuri fibroase etc.). Nutriţia deficitară facilitează acţiunea altor agenţi
cu potenţial nociv asupra mucoasei intestinale.
În schimb, regimul alimentar cu proprietăţi protective facilitează efortul de
cicatrizare a leziunilor deja constituite. Cel mai elocvent exemplu îl constituie
consumul de lapte. Prin capacitatea sa de tamponare a acidităţii gastrice, el reduce
o parte din potenţialul eroziv al acesteia, permiţând astfel mecanismelor de apărare
locală să refacă mai repede zona afectată.
În condiţiile menţionate, cel putin teoretic, dietei slab excitosecretorii i-ar
reveni un rol mai important în terapia ulcerului concomitent cu restrângerea
duratei de utilizare a omeprazolului (vindecarea nişei dureaza cel puţin 4
săptămâni).
După ieşirea din puseul acut, nutriţia se apropie tot mai mult de deprinderile
alimentare anterioare. Se fac totuşi anumite eliminări şi limitări în consumul
anumitor produse culinare. Prin respectarea acestor indicaţii, dieta propriu-zisă
contribuie la cicatrizarea leziunilor ulceroase, într-un număr impresionant de
cazuri şi, deseori, previne reinstalarea puseurilor evolutive.

Profilaxia secundară: urmăreşte, prin măsurile luate, ca în evoluţia bolilor


digestive deja existente să nu apară complicaţii grave. Se realizează prin
dispensarizarea bolnavilor digestivi (bolnavi cu ulcer gastric sau duodenal,
hepatita cronica)

Profilaxia tertiară: se realizează prin acţiuni destinate diminuării


incapacităţilor funcţionale ale bolnavilor (gastrectomie, gastrostomie, anus iliac).

98
CONCLUZII

Boala ulceroasă se întalneşte la orice vârstă, dar incidenţa maximă este în


decada 4 de viaţă pentru ulcerul duodenal şi decadele 5-6 pentru ulcerul gastric.
Ulcerul duodenal este de 2-3 ori mai frecvent decât ulcerul gastric.

Capitolul unu cuprinde noţiuni de anatomie şi fiziologie ale aparatului


digestiv, punând accent pe anatomia, fiziologia stomacului şi duodenului.
În cel de-al ll-lea capitol am prezentat ulcerul gastro-duodenal, pornind de la
definitie, incidenţă continuând apoi cu morfopatologia, etiologia, manifestările
clinice, diagnosticul, complicaţiile şi încheind cu tratamentul chirurgical.

Partea de explorări şi de îngrijiri acordate bolnavului cu ulcer gastro-


duodenal, reprezinta continuţul capitolelor lll şi IV, punând accent pe rolul care îi
revine asistentei medicale în pregătirea pacientului pentru explorări, asigurarea
condiţiilor de mediu, alimentaţie, tratamente, recoltări, şi realizarea educaţiei
pentru sănătate.

Capitolul V prezintă evoluţia a 3 pacienţi pe care i-am supravegheat şi


îngrijit pe perioada stagiilor medicale. Cuprinde : culegerea datelor, prezentarea
celor 14 nevoi fundamentale, planul de îngrijire cu problemele, obictivele şi
intervenţiile acordate celor 3 pacienţi.

Educatia pentru sănătate, cu rol important în prevenirea şi tratarea ulcerului


gastro-duodenal, reprezintă conţinutul celui de-al VI-lea capitol.

În concluzie, aproximativ 10% dintre bărbaţi şi 4% dintre femei suferă de


ulcer de-a lungul vieţii lor. Frecvenţa ulcerului duodenal este de patru ori mai
mare la barbaţi şi egală cu a ulcerului gastric la femei. În general ulcerul gastric şi
ulcerul duodenal sunt leziuni solitare. În 6% din cazuri, ulcerul gastric este
multiplu iar ulcerul duodenal în 1% din cazuri are localizare dublă bulbar.

99
BIBLIOGRAFIE

1.DR. ALBU ROXANA MARIA - Anatomia şi fiziologia omului, Editura Corint, ,


1996
2.ALEXA IOANA DANA - Medicina internă- noţiuni de bază, Editura Junimea,
Iaşi, 2004
3. GHERMAN ION - Ce trebuie să ştim despre bolile digestive, Editura Medicală,
1976
4.GRIGORESCU M, PASCU - Tratat de gastroenterologie clinica, Editura
Tehnica, Bucureşti, 1997
5.NEGOIŢA CONSTANTIN I. - Clinica medicală, Editura Didactică şi
Pedagogică, R.A., Bucureşti, 1996
6. NICULESCU GHEORGHE - IFRIM MIRCEA - Compendiu de anatomie,
Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1988
7. PUSCAŞ IOAN - Probleme actuale şi concepţii noi în patologia gastro-
duodenală, Editura medicală, Bucureşti, 1978
8. RANDAŞU GEORGETA ELENA -Ulcerele tubului digestive, Editura
Ştiintifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1985
9.TITIRCĂ LUCREŢIA Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii
medicali, Editura viaţa medicală românească, Bucureşti, 2004
10.UNGUREANU G, COVIC M.- Terapeutica

100