Seeing is believing!

HISTEROSCOPIAECHIPAMENTE,
TEHNICA

Aplicatiile endoscopiei
Denumirea instrumentului regiunea corespunzatoare tip de endoscop
cistoscop
vezica urinara
rigid
bronhoscop
bronhii
rigid, flexibil
gastroscop
esofag, duoden, stomac flexibil
colonoscop
recto-colon
flexibil
celioscop/ laparoscop
cavitate abdominala
rigid
artroscop
articulatii
rigid
histeroscop
cavitatea uterina
rigid, flexibil
tuboscop
lumen tubar
flexibil
categoria generala
patologia
histero/celio-scopia
procese proliferative
hiperplazii
da
da
polipi
da
nu
cancer endometrial
da
da
patologia functionala
hemoragii disfuntionale da
da
sterilitate uterina
sinechii
da
nu

Istoric

Primul speculum vaginal-

descoperit la Pompei
Desormeaux (1865) primul
veritabil endoscop
Pantaleoni (1869) utilizeaza
endoscopul lui Desormeaux
pentru vizualizarea cavitatii
uterine (polipi)
Nitze (1879) amelioreaza
cistoscopul cu sistem optic si
sursa de lumina electrica
David (1907) aduce sistem optic
de largirea campului vizual
Rubin (1925) aplica insuflarea
cu CO2
Schroeder (1934) reduce
diametrul la 10 mm, si
utilizeaza apa sub presiune

Istoric
Istoricul a fost marcat in

continuare de dificultati
importante:

Trecerea de obstacolul cervical

Indepartarea sangelui
Distensia cavitatii
Dezvoltarea tehnica a sistemelor

de iluminare, a instrumentarului

Actualele sisteme au fost

puse la punct in anii 80, dar

ele sufera in continuare
perfectionari tehnice.

Echipament
Sistemul de histeroscopie

cuprinde: histeroscopul
propriu-zis (sau telescopul),
accesoriile sale, sistemul de
distensie, sistemul de
iluminare i sistemul video.
Histeroscopia operatorie
foloseste si alte
echipamente specifice

Histeroscopul
Un cistoscop modificat, avand diferite

caracteristici in functie de destinatie:

Histeroscopie panoramica
Histeroscopie de contact
Micro(colpo)histeroscopie

Sau de tip: rigid sau flexibil

Cuprinde un sistem optic, format din:
Ocular
Obiectiv (cu inclinare la 0, 12, 30, 70 grd)
Sistem de lentile Hopkins- cu functie de
transmitere a imaginii si a luminii

Histeroscopul rigid
Caracteristici:
Lungime: 25-30 cm
Diametru 2,7- 4 mm
Histeroscopia diagnostica utilizeaza un

histeroscop rigid de 2,7 sau 4 mm, cu

unghi de 12-30 grd:
Diametru suficient de subtire pentru

discomfort minim
Camp optic suficient de larg (600 pentru 2,7
mm, 900 pentru 4 mm)
Inclinarea asigura observarea tuturor ariilor
cavitatii uterine (inclusiv a orificiilor tubare)

Histeroscopul rigid
Comparaie ntre sistemele optice uzuale ale histeroscopiei diagnostice

sistem optic

2,6 mm

4 mm

cmp vizualizare

600

900

profunzime

2-50 mm

2-50 mm

utilizare

nulipare, biopsie
corial, faloposcopie

histeroscopie
diagnostic obinuit

Histeroscopul flexibil
Dezvoltate dupa 1980, se bazeaza pe

transmiterea imaginii prin fibre de sticla,

grupate in 2 fascicule- unul de transmitere a
luminii, altul a imaginii
Extremitatea distala poate fi inclinata sub un
unghi de maxim 90 grade
Unele (de diametru de 5 mm) au si un canal de
lucru pentru instrumente flexibile
Avantaje:
Usor de intretinut si folosit
Caracterul cvasi-indolor al examenului
Explorarea mai usoara a coarnelor uterine

Dezavantaje:
Cost ridicat
Fragilitate si lipsa posibilitatii irigarii in flux continuu
Luminozitatea mai scazuta.

Histeroscop diagnostic flexibil

Tehnica examenului histeroscopic

Evaluarea prehisteroscopica
Examenul clinic este necesar pentru fixarea unui
diagnostic prezumtiv, stabilirea contra-indicaiilor
absolute (inflamaii acute ale OGI) sau relative
(sarcina, metroragiile importante, ciclul menstrual,
boala inflamatorie pelvin cronic).
Se propune o fi de histeroscopie detaliat, n
care se include bineneles i consimmntul scris
al pacientei.
data ultimei menstruaii i ziua aproximativ a
ciclului, pentru corecta evaluare a endometrului.
Ecografia abdominal sau transvaginal
detectarea oricrei anomalii endouterine
dificulti tehnice (fibrom previa, malformaii uterine,

modificri importante de poziia uterului).

Precizarea de afeciune n care histeroscopia nu va mai fi

util, de exemplu fibrom intramural nehemoragic, fibrom

subseros, precizarea originii anexiale a unei mase pelvine.

Histerosalpingografia. trebuie practicat n

investigaia infertilitii, innd cont de informaiile

pe care ni le d despre permeabilitatea tubar.
Evaluarea biologic a pacientei, Dac este cazul,
investigaia microbiologic a secreiei vaginale

Tehnica examenului histeroscopic

Conditiile de efectuare:
Momentul efecturii:

Dac nu este impus de o situaie de urgen, histeroscopia se

recomand a se efectua n perioada proliferativ.

pentru infertilitate, este de asemenea propus perioada imediat post-

menstrual, avnd n vedere i posibilitatea unei sarcini incipiente.

Pentru pacientele cu hemoragie n post-menopauz, ct mai repede
dup ncetarea hemoragiei 231.

Histeroscopia nu se recomand n perioada menstruaiei,

nici n hemoragiile importate cnd, pe lng dificultatea de

vizualizare, crete riscul de intravazare a substanei de
distensie.
Dotarea serviciului privete existena echipamentului
pentru reanimare pentru eventualitatea unui accident.
Verificarea instrumentarului din punct de vedere al claritii
imaginii, al permeabilitii sistemului de distensie, al
funcionrii sursei de lumin i echipamentelor anexe:
histero-insuflator, camer video, sistem de documentare,
etc.

Tehnica examenului histeroscopic:

Anestezia

Premedicaie.
Unii autori recomand nantea histeroscopiei cu circa

o or administrarea unui antispastic.

Un anxiolitic poate de asemenea fi necesar la
pacientele nulipare, anxioase, sau la care nivelul de
nelegere i cooperare poate influena negativ
efectuarea histeroscopiei.
Anestezia general daca:
histeroscopia diagnostic completat de o procedur
: rezecia unui polip, chiuretaj direcionat sau
recoltarea de biopsie, desfacerea unor sinechii, etc.
evaluarea endometrului per-histeroscopic nainte de
efectuarea unei histerectomii pentru fibrom uterin, In
serviciul nostru utilizm anestezia intravenoas cu
Mialgin asociat cu atropin
Anestezia rahidian sau peridural, dei posibil, este
puin utilizat, avnd n vedere durata disproporionat
de mare fa de durata unei explorri diagnostice, i
efectele secundare asociate.

Tehnica examenului histeroscopic:

Anestezia

Anestezia local.
Necesar pentru cazurile n care se procedeaz la dilataia
colului, sau pentru chiuretajul uterin din endocol,
prin injectarea para-cervical de soluie de xilin- lignocain
sau alt anestezic local echivalent. Administrarea de geluri
anestezice nu a influenat acceptabilitatea pacientelor

Indicaiile anesteziei paracervicale n

histeroscopia diagnostic

stenoza cervical (post-traumatic, congenital, post-DTC,

etc.)

nulipare/ nuligeste
situaiile care solicit dilataia colului pn la Hegar 7
(histeroscop operator cu teaca de 7, chiuretaj posthisteroscopie)
sensibilitatea deosebit local a pacientei/ durerea n timpul
efecturii histeroscopiei

Tehnica histeroscopiei dgpregatirea locala

Cu pacienta aezat n decubit dorsal pe o

mas ginecologic, se efectueaz un nou

examen local pentru precizarea poziiei
uterului, a dimensiunilor i relaiilor
acestuia cu organele din jur.
Se expune colul uterin cu valve sau
speculum vaginal, realiznd antiseptizarea
local i ndeprtarea secreiilor sau
sngelui din vagin. Se poate practica n
aceast etap i un test Lahm-Shiller
pentru eventuale leziuni cervicale
asociate.
Se pune o pens de col, evitnd prin
diverse manevre o reacie vaso-vagal a
pacientei (respir adnc, tuse, etc.)
Se inser un histerometru pentru a
determina dimensiunile cavitii uterine, i
direcia canalului cervical.
Se evalueaz necesitatea dilataiei colului,
i a anesteziei locale.

Histeroscopia dg- efectuare

Introducerea dup montare a histeroscopului

dup prinderea colului cu o pens de col, pe

care o vom folosi exercitnd o traciune
moderat apoi, la inseria histeroscopului.
Dup pornirea sistemului de distensie, se
introduce histeroscopul pn la orificul intern al
colului.

Histeroscopia dg- efectuare

Examinarea endocervixului se poate

face fie la debutul procedurii fie la

finalul ei.
Partizanii primei variante susin c

posibilitatea unor leziuni produse de

histeroscop este mai mic n acest
moment, i oricum introducerea
histeroscopului se face sub control vizual.
Pe de alt parte, inspecia endocervixului
la finalul procedurii ofer o mai bun
orientare, iar pierderea de lichid de
distensie este mai mic. In serviciul
nostru, obinuit aplicm examinarea
canalului cervical la final, cu excepia
cazurilor cnd o patologie endocervical
este evidenta.

Histeroscopia dg- efectuare

Explorarea panoramic a cavitii uterine.
Evaluarea fundului uterin i a orificiilor tubare. Urmtoarea

etap o constituie apropierea de fundul uterului

Ulterior se ndreapt histeroscopul ctre unul din orifiile
tubare, cu inspecia atent a cornului uterin, prin miscare
de rotire a telescopului. Avnd n vedere unghiul de 12-30 0
al obiectivului histeroscopului, aceasta va asigura o
vizualizare bun a zonei, cu discomfort minim pentru
pacient.
Apoi se trece la explorarea atent a celuilalt corn uterin.
Evaluarea pereilor cavitii, cu aprecierea aspectului
mucoasei uterine, ca i a aspectului unor eventuale
formaiuni intra-uterine, pn la nivelul orificiului intern al
colului, se face respectnd aceleai principii de rigurozitate
i tehnic.

ATENTIE:
In acest caz, un carcinom
endometrial cornual drept n-a
fost descoperit la explorarile
pre-hsc, si nici suspectat la
hsc panoramica superficiala.
Vizualizarea orificilor tubare
este un parametru de calitate
al hsc!

Histeroscopia dg- efectuare

De regul durata unei explorri cu viz strict diagnostic

nu depete 3-5 minute.

Un timp important, desfurat n tot timpul procedurii,
este monitorizarea diverselor elemente:

presiunea intrauterin, care nu trebuie s depeasc 120-140 mm

Hg
fluxul de ieire a lichidului, care poate arta eventuala obstrucie a
canalului histeroscopului. In aceast situaie, se poate ncerca
desfundarea acestuia folosind o sering sau alt sistem aspirator,
adaptat pe canalul de ieire. Evident, n cazul utilizrii
histeroscopului cu flux continuu i a histeroflatului, aceast
precauie nu este necesar
volumul pierderilor, consemnat la sfrit ca diferena ntre
cantitatea de fluid folosit i cea recoltat n recipientul de ieire
buna distensie a cavitii uterine- lipsa acesteia poate semnifica o
serie de accidente (perforaie, blocarea circuitului de distensie)
eventualele hemoragii importante,care pot precipita intravazarea
lichidului n vasele uterine.
n fine, obinuim s monitorizm naintea i dup procedur
tensiunea arterial, pulsul i starea general

Principalele indicatii ale

histeroscopiei diagnostice
infertilitatea feminin
hemoragia uterin disfunctional
metroragia peri/post-menopauz
leziuni focale sau difuze ale

endometrului detectate cu alte metode

(ecografie, HSG, citologie, RMN)
situatii particulare: DIU, monitorizare
endometru, sterilizare tubar
alte indicatii: faloposcopie, cercetare

HD in infertilitate
Sinechiile:
diagnostic mai sigur decat alt metod
posibilitatea evalurii prognostice
rezolvarea cazurilor mai usoare
controlul eficientei
Polipii: descriere, localizare, indeprtare
Malformatii: uter septat, uter in T (DES)
Biopsia zonelor suspectate de endometrit
descrierea stenozelor cervicale,a colului

in baioneta, dilatarea acestora sub

control hsc
evaluarea obstr. tubare proximale

HD in infertilitate
investigatie invaziv
poate deveni de rutin?
important pentru serviciile de

reproducere asistat, mai ales

legat de esecurile FIV

Metode diagnostice in HUD

date de laborator: HLG, TC/TS,

trombocite, tulb.coag, horm.

tiroidieni
ecografia- ETV, SonoHG- pentru:
excluderea patologiei organice
evaluarea activitatii ovariene
(cicluri anovulatorii/ ovulatorii)
citologia endometrial
histeroscopia

Histeroscopia in HUD
Avantaje
vizualizarea direct
identificarea

zonelor suspecte,
biopsie
sensibilitatea si
VPN bune
specificitatea si
VPP excelente fat
de cancerul
endometrial

Dezavantaje
explorare

invaziv, cu riscuri
si complicatii
necesita
echipament
(scump?)
anestezie?
operator
dependent

Patologie endometrial
asociat HUD
endometru
normal
hipertrofie
simpl

hipertrofie
complex
hipertrofie

HD in hemoragiile
perimenopauzale
menopauza

imediat

-menoragii aciclice,
fr suport organic
-foliculi ovarieni
rzleti
-reactioneaz bine la
progestative 25
zile/lun

menopauza propriu-

zis

-H.U.D. rare, putin abundente

-prin atrofia endometrului
secretie Eg persistent
= urgent exploratorie
(histeroscopie, chiuretaj/
histerectomie biopsice)
Tratament
-hiperplazie => progestative
anti-Eg (Surgeston, Lutenyl)
-atrofie => estrogeni
-recidive => histerectomie
total

HD in hemoragiile
perimenopauzale
Ecografia TV

Histeroscopia:

obezitate

hemoragii

varsta >45 ani

factori de risc pt.

neregulate
forme rezistente la
tratament medical
(ac.tranexamic,
AINS, Mirena)
imagini ecografice
sugerand patologia
endometriala sau
fibrom submucos

hiperplazie/cancer:
nuliparitate/infertilita

te
expunere la
estrogeni
istoric familial (kc
colon, uter, san)

Complicatile HD
anestezice
de pozitie
legate de mediu de distensie
chirurgicale (perforatii)
hemoragii
la distanta (infectii,sinechii)
legate de efectul terapeutic (recidive)

V
multumesc!