EXAMENUL OBSTETRICAL

Etap pentru stabilirea diagnosticului obstetrical Examen care comport particulariti

Anamneza
Datele personale Vrsta gravidei Statusul marital Ocupaia Mediul urban/rural n care domiciliaz

Motivele consultaiei

Urgene majore
Convulsii Prolabare de CO Hemoragie Stare de oc data apariiei localizare intermitente/continue caracter de colic sau contractilitate iradiere, semne nsoitoare influenate de o anumit poziie

Dureri abdominale se vor analiza urmtoarele aspecte:

Pierdere de LA
Sngerare
aspectul sngerrii durata sngerrii cantitatea

Alte simptome
Hipertermie Tulburri digestive: dureri epigastrice, greuri Tulburri urinare: polakiurie, disurie Cefalee intens, rebel Dispnee acut Edeme ale membrelor inferioare

Condiiile de via i munc

Locuin Venitul lunar Activitatea profesional Alimentaie Consum de toxice Mediul familial

Antecedente heredo-colaterale
Boli cornice ale prinilor sau rudelor apropiate Evaluarea strii de sntate a soului

Antecedente personale fiziologice

Istoricul ciclismului menstrual:

DPM Succesiunea ciclurilor menstruale: interval, regularitate, durat Calitatea i cantitatea sngerrii menstruale Sindromul premenstrual dismenoreea Vrsta de debut a vieii sexuale, a cstoriei

Antecedente obstetricale
Numr de sarcini Numr de nateri spontane/operaie cezarian Copii sntoi Alptare

Antecedente personale patologice

Obstetricale
Avorturi spontane/provocate Complicaii legate de avort SEU Nateri premature Complicaii la natere Manopere obstetricale: forceps, vidextracie, extracie manual de placent Operaii cezariene Complicaii postpartum Complicaii ale nou-nscuilor

 Ginecologice
Patologie inflamatorie, tumoral Intervenii chirurgicale n sfera genital Boli cu transmitere sexual Examenul citologic BPN

Medicale
Patologia diferitelor aparate i sisteme Boli infecto-contagioase Boli cu transmitere sexual

Chirurgicale
Intervenii chirurgicale extragenitale

Istoricul sarcinii

Data U.M. Data perceperii PMF Data contactului sexual fecundant Creterea n greutate, edeme, oscilaii ale TA Tratamentele administrate n cursul sarcinii Evoluia sarcinii menionnd existena unor afeciuni asociate sarcinii Motivele consultaiei

Examenul fizic general pe aparate i sisteme

Tipul constituional nlimea Greutatea Examenul pe aparate i sisteme

Examenul clinic obstetrical

Inspecia
Facies Snii Abdomen Regiunea vulvo-perineal

Msurtorile la nivelul uterului gravid

IFU = 32-34 cm CA = 90-92 cm Legea Jonson (IFU-n)X155 = G ftului
n = 12 dac craniul este situat sus n = 11 dac craniul este angajat

La gravidele cu o greutate corporal peste 90 kg (IFU-n-1)X155 = G ftului

Palparea

Furnizeaz informaii despre:

Tonicitatea peretelui abdominal Cantitatea LA distensibilitatea abdomenului Starea ftului

Poziia pacientei

 Tehnica Leopold (modificat)

Timpul 1 acomodarea cu mna examinatorului Timpul 2 delimitarea fundului uterin repere Timpul 3 palparea polului inferior al uterului
- craniu - pelvis - aezare transvers - raportul prezentaiei cu S.S.

Timpul 4 palparea fundului uterin Timpul 5 palparea flancurilor uterine

Auscultaia
Palparea concomitent a pulsului matern Sediul focarului de auscultaie maxim variaz n funcie de prezentaie:
Prezentaia cranian flectat Prezentaia pelvian Aezarea transvers Prezentaia facial

Frecvena 120-140/min Se mai pot decela:

Sufluri de CO Suflul uterin Micrile fetale Pulsaia aortei abdominale materne Zgomotele intestinale materne

Examenul bazinului osos prin pelvimetria extern

Diametrul bitrohanterian = 32 cm Diametrul bicrest = 28 cm Diametrul bispinos = 24 cm Diametrul anteroposterior = 20 cm

Aspectul rombului Michaelis

Examenul cu valve
1. 2. Examinarea vaginului Examinarea colului scorul Bishop +TV
2 anterioar 60-70% moale 3-4 -1-0 3 80% peste 5 +1+2

Parametru 0 1 Poziia colului posterioar median Scurtarea colului 30% 40-50% Consistena colului ferm medie Dilataia (cm) 0 1-2 Poziia craniului nalt,mobil(-3) -2-1

leziunile colului aspectul OCE glera i dopul gelatinos

3.

Dac exist dilatarea colului se apreciaz starea membranelor, aspectul LA, prezentaia Explorri paraclinice:
examenul SV examenul cito-bacteriologic examenul LA

4.

Tueul vaginal
Examen bimanual Scopul explorarea cavitii pelvine i a organelor genitale interne Dezinfecia regiunii vulvo-vagino-perineale

Perineul Pereii vaginali Colul uterin Corpul uterin Anexele Explorarea ftului

Explorarea digital a bazinului osos pelvimetria intern

S.S. diametrul antero-posterior => conjugata vera liniile nenumite arcul anterior arcul posterior

 S.M. concavitatea sacrat spinele sciatice

 S.I. diametrul transversal biischiatic = 12 cm Proba Greenhill unghiul de deschidere a arcului pubian = 80-90 diametrul antero-posterior prin aprecierea supleii articulaiei sacrococcigiene

Tueul rectal Conduita privind naterea

Naterea pe cale vaginal n condiii optime Naterea pe cale vaginal este contraindicat Se impune declanarea naterii

Prognosticul naterii pe cale vaginal va cuprinde:

Prognosticul matern Prognosticul fetal Prognosticul obstetrical: Componenta mecanic Componenta dinamic Componenta perineal

EXAMENUL CLINIC GINECOLOGIC

Condiiile examenului

Examenul general pe aparate i sisteme

Examenul snilor inspecia i palparea Examenul ginecologic se va realiza n poziie ginecologic Golirea prealabil a vezicii urinare i a rectului Necesarul de instrumentar: valve, speculum, pens porttampon, tampoane sterile nainte de TV se va preleva coninut vaginal, secreie cervical, frotiu cito tumoral. Se va realiza testul cu Lugol

Examenul general
Dezvoltarea somatic: talia, greutatea, morfotipul Prezena caracterelor secundare Examenul general pe aparate i sisteme

Examenul clinic al abdomenului Inspecia Aspectul tegumentului: coloraia, vergeturi, cicatrici Modificarea aspectului general al abdomenului: cretere n volum Palparea Prezena unei formaiuni tumorale: dimensiune, forma, suprafaa, consistena, mobilitatea, sensibilitatea Sensibilitatea difuz sau localizat a abdomenului

Percuia Decelarea unei matiti: - n caz de tumor convexitatea este orientat cranial - n caz de ascit limita superioar este concav

Examenul ginecologic propriu-zis Inspecia permite evidenierea: decelarea unor anomalii congenitale dezvoltarea pilozitii, clitorisului, labiilor, gradul de pigmentare i troficitatea tegumentului aspectul mucoasei labiilor mici i a vestibulului vaginal: hiperemia, edemul, secreii, ulceraii, tumori existena unor dermatoze: piodermit, intertrigo, kraurozis distana ano vulvar n rupturile vechi perineale se evideniaz prolabarea pereilor vaginali examinarea n cursul unui efort de pulsiune (tuse, screamt) pentru a evalua prolapsul sau IU

Examenul cu valve sau speculum Permite examinarea: - poriunii vaginale a colului uterin - pereilor vaginali Se vor stabili urmtoarele aspecte: situaia i orientarea colului: - De regul n planul medio sagital al vaginului - Deviat spre dreapta sau stnga - Cnd uterul este anteversat colul se va orienta n fundul de sac posterior - Cnd uterul este retroversat colul va fi orientat n fundul de sac vaginal anterior

 forma i mrimea colului: - Conic la nulipar - Cilindric sau bivalv la multipar - Uneori buza anterioar poate fi alungit = colul tapiroid - Hipertrofia colului aspectul OCE - Punctiform la nulipar - n font transversal la multipar - Uneori cicatrici comisurale aspectul mucoasei exocolului prezena unor secreii patologice existena unor leziuni patologice: eroziuni, ulceraii, chisturi Naboth, polipi, tumori prezena i aspectul glerei cervicale scurgerile de secreii patologice la nivelul OCE

 n timpul retragerii progresive a valvelor se vor examina pereii vaginali:

malformaii vaginale: vagin dublu, septuri, stricturi tergerea fundurilor de sac vaginale la femeile n vrst troficitatea mucoasei vaginale coloraia mucoasei vaginale leziuni traumatice recente existena i caracterele leucoreei prezena sngelui n vagin tumorile vaginale fistulele vagino perineale, urinare sau rectovaginale prolabarea pereilor vaginali

Tueul vaginal Se realizeaz combinat cu palparea abdominal

Colul uterin: Situaia i orientarea Consistena: la femeia negravid ferm, elastic n caz de fibrom al colului dur la femeia gravid ramolit Forma Dimensiunile Corpul uterin Direcia: anteversie flexie retroversieflexie se va ncerca redresarea corpului uterin, care nu reuete n caz de aderena evidente

 Situaia: n planul medio sagital, sub planul strmtorii superioare laterodeviat dreapta sau stnga Forma: piriforme deformat n cazul fibromului uterin Mrimea : - este apreciat cu uurin prin examenul bimanual n uterul anteversat, i mai dificil n cazul uterului retroversat, care n general apare mai mare la TV - pentru a exprima mrimea uterului o comparm cu uterul gravid pentru o anumit vrst gestaional - o tumor uterin poate fi : - voluminoas dac atinge nivelul cicatricii ombilicale - gigant cnd depete nivelul cicatricii ombilicale

 Consistena
uterul negravid ferm, elastic fibromul uterin dur cancerul endometrial sczut Mobilitatea uterul normal este un organ mobil n plan medio sagital sau lateral Sensibilitatea uterul normal este nedureros uterul poate fi dureros n: procesele inflamatorii, endometrite, abcesul uterin

Anexele Se vor cuta anexele prin palpare bimanual n fundurile de

sac vaginale laterale, nspre pereii excavaiei n mod normal nu se palpeaz dect ovarele, de dimensiunea unor migdale Dac decelm o formaiune tumoral situat lateral fa de uter va trebui s precizm dac aceasta este de origine anexial sau ine de corpul uterin ntre o mas anexial i corpul uterin se interpune n mod clasic

un an de delimitare n cazul unei formaiuni uterine, acest an nu exist, iar aceast formaiune se mobilizeaz o dat cu mobilizarea colului uterin

 Precizarea caracterelor palpatorii n cazul unei formaiuni anexiale: Forma:

tumorile ovariene chistice sau solide sunt rotunde sau ovalare formaiunile inflamatorii sunt alungite

Consistena:
renitent n tumorile chistice dur n tumorile solide fluctuent n abcesele tubo ovariene

Mobilitatea:
prezent n tumorile benigne redus n tumorile maligne, sau procesele inflamatorii pelvine

Sensibilitatea:
tumorile ovariene sunt nedureroase tumorile inflamatorii anexiale sunt dureroase tumorile ovariene torsionate sunt dureroase

Dimensiunea

Fundurile de sac vaginale

n mod normal sunt suple, largi, nedureroase Scurtate n cazul proceselor inflamatorii Bombarea fundului de sac Douglas n cazul coleciilor pelvine mpstarea n procesele inflamatorii parametriale Senzaia de crepitaie n hematocelul pelvin Sensibilitatea n procesele inflamatorii, n procesele congestive, SEU

Tueul rectal
La persoanele virgo permite explorarea clinic a organelor genitale interne Pentru a aprecia extensia cancerului de col uterin i ncadrarea stadial clinic Extensia spre peretele rectului a unor procese maligne genitale Combinat cu palparea abdominal poate aprecia uterul retroversat sau o formaiune situat n fundul de sac Douglas Aprecierea strii morfofuncionale a centrului tendinos al perineului n caz de rectocel Combinarea TR cu TV

Examenul ginecologic n perioada infantil

Examen clinic general
Se vor nota tulburrile de cretere sau fenomenele de intersexualitate

Examenul clinic al snilor

Se va realiza inspecia i palparea urmrind: gradul de dezvoltare anomalii congenitale: numerice, de form, volum prezena unor traumatisme, inflamaii prezena tumorilor

Examenul abdomenului Deformri n caz de tumori voluminoase Decelarea unor tumori Durerea
Examenul ginecologic Inspecia prezena unor malformaii gradul de dezvoltare a caracterelor sexuale secundare modificri inflamatorii prezena unor tumori prelevarea cu pipeta a unor secreii patologice

 Examinarea vestibulului vaginal dup ndeprtarea labiilor - se vor repera orificiile uretral i himenal - membrana himenal bombeaz n cursul efortului de tuse - se vor semnala anomaliile himenale, n special imperforaia Explorarea vaginului: este posibil dup 9 ani n prezena unui himen inelar, foarte elastic se practic doar cu indexul se pot utiliza specule de dimensiuni reduse sau vaginoscopul Tueul rectal: se poate realiza dup vrsta de 3 ani, combinat cu palparea abdominal vezica urinar i rectul vor fi golite n prealabil se pot evidenia tumorile uterine, procesele anexiale inflamatorii, corpii strini intravaginali