IULIAN CONSTANTIN

ENDOSCOPIA DIGESTIV, DIAGNOSTIC I TERAPEUTIC

2011

PREFA
Formarea unui medic endoscopist necesit timp, ndemnare, rbdare, antrenament, experien, dar sunt necesare i cunotine teoretice temeinice privind terminologia, tehnica explorrii, mnuirea aparaturii, capcanele de evitat, dar mai ales aspectul endoscopic al diferitelor leziuni ce pot fi vzute n cursul explorrii tubului digestiv. Autorul prezentei cri i-a propus ca toate aceste aspecte teoretice s fie prezentate ntr-o manier succint, pentru a veni n ajutorul studenilor de la Facultatea de Medicin i a medicilor rezideni care i doresc s ptrund tainele tubului digestiv uman prin vizualizarea direct a leziunilor. Ei trebuie s tie s exprime ceea ce vd pentru stabilirea corect a diagnosticului i trebuie s tie ce atitudine terapeutic pot avea. Aspectele teoretice fiind nsuite i completate de o ndelungat asisten lng un maestru, precum i o practic la peste 300 cazuri, va face ca medicul endoscopist s poat fi pregtit pentru a-i susine examenul de competen n acest domeniu. Cunoaterea endoscopiei digestive n cele mai intime taine face ca sute de oameni s fie salvai de la o moarte sigur prin ligaturarea varicelor esofagiene, depistarea precoce a cancerului colo-rectal, polipectomia polipilor canceroi .a. Autorul i exprim pe aceast cale recunotina fa de maetri care i-au ndrumat mna i nsuirea cunotinelor n tainele endoscopiei, acetia sunt prestigioii profesori Carol Stanciu i Anca Trifan de la Centrul de Gastroenterologie din Iai. Fr ndrumarea lor atent, rbdtoare i de un nalt profesionalism nu s-ar fi putut forma i apleca cu toat dragostea i druirea de aceast specialitate. Exemplele grafice din carte au fost culese n decursul interveniilor efectuate de autor n Clinica Chirurgie 2, laboratorul de intervenii miniminvazive a Spitalului Judeean Sf. Apostol Andrei din Galai.

CUPRINS 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pag. Istoricul endoscopiei...............................................................7 Sistemele de baz ale endoscopiei..........................................8 Indicaiile endoscopiei i ale colonoscopiei............................9 3.1. Indicaiile diagnostice...................................................9 3.2. Indicaiile terapeutice................................................,..12 Contraindicaiile endoscopiei i colonoscopiei......................15 Complicaiile endoscopiei i colonoscopiei...........................16 5.1. Complicaiile endoscopiei............................................16 5.2. Complicaiile colonoscopiei.........................................18 Evaluarea, monitorizarea i pregtirea pentru endoscopie i colonoscopie........................................................................22 6.1 Evaluarea i pregtirea bolnavului....................................22 6.2. Sedarea i anestezia..........................................................24 6.3. Pregtirea endoscopistului i a endoscopului ..................25 6.4. Monitorizarea pacientului n timpul procedurii................26 6.5. Recuperarea i externarea.................................................26 Tehnica endoscopiei digestive superioare.............................27 7.1. Echipament....................................................................27 7.2. Manevrarea endoscopului..............................................33 7.3. Examinarea....................................................................34 7.4. Evaluare diagnostic......................................................42 7.4.1. Modificri i diagnostic esofagian . .42 7.4.2. Leziuni endoscopice ale stomacului.............65 7.4.3. Leziuni endoscopice ale duodenului.............74 Tehnica colonoscopiei............................................................79 8.1. Echipament.....................................................................79 8.2. Tehnici colonoscopice ...................................................81 8.2.1. Anatomia colonului......................................81 8.2.2. Examinarea colonului...................................84 8.3. Evaluare diagnostic n colonoscopie............................85 8.3.1. Leziuni supradenivelate...............................86 8.3.2. Cancerul de colon........................................96 8.3.3. Bolile inflamatorii ale colonului..................98 8.3.4. Afeciuni colonice diverse...........................103 Eco-gastro-deodenoscopie. Descrierea leziunilor.................104 Endoscopia intervenional................................................... Bibliografie selectiv................................................................

7.

8.

9. 10.

1. Istoricul endoscopiei
Dorina omului de a examina organismul uman prin interiorul lui a existat din cele mai ndeprtate timpuri. De fapt endo nseamn nuntru iar skopeo - a privi. Acest lucru este dovedit de faptul c originile endoscopiei, ca tehnic de diagnostic, sunt n Egipt, unde unui faraon i s-a pus diagnosticul de ulcer gastric utilizndu-se o tulpin de bambus iluminat de o lumnare i o oglind. Hippocrate (cca.400 .Hr) descrie examinarea rectului cu un fel de rectoscop iluminat cu o lamp de ulei. n 1795, medicul italian Bozzini, a construit un rectoscop asemntor cu cel utilizat astzi. Endoscopia se reducea ns la ncercri temerare. Saltul a fost fcut n 1928 de ctre John Logie Baird, care a descoperit fibrele optice i a facilitat astfel dezvoltarea endoscopiei cu viziune direct. n 1953, H.Hopkins i Kapany construiesc un fascicol de fibre optice coerente, care au aceeai dispoziie la ambele capete. Primul gastroscop flexibil a fost utilizat de Hirschowitz n 1957, iar n 1966 Overholt pune primul diagnostic folosind un coledocoscop flexibil. n anul 1969, Shinya i Wolff au efectuat prima colonoscopie total. Cerinele ce se impuneau endoscoapelor erau: s fie subiri, flexibile, uor manevrabile i uor dezinfectabile. Primele endoscoape au fost construite de o companie american, dar japonezii prin Olimpus, Pentax, Fujinon, au perfecionat instrumentele i tehnica cucerind piaa. Din 1970 endoscoapele corespund cerinelor medicilor. Ataarea unei videocamere la endoscop de ctre Allen Welsh, la sfritul anului 1980, a adus mai mult spectaculozitate endoscopiei i a uurat procesul de predare i nvare a acesteia. Momentul introducerii video-endoscopiei a condus i la utilizarea video-colonoscopiei pe scar larg. n momentul actual, programele de screening pentru cancerul colorectal, conduc la salvarea multor viei. Combinarea unui endoscop cu un transducer de ecografie a dat natere la ecoendoscopie i a aprofundat investigaia endoscopic. Cea mai nou achiziie a endoscopiei tractului digestiv o reprezint o camer video de dimensiunile unei capsule, care este nghiit de pacient i care transmite imagini pe tot parcursul su spre rect ctre un computer.

2. Sistemele de baz ale endoscopului

Fibroscopul const dintr-un mnunchi de fibre optice ce transmit lumina. Fiecare fibr are un diametru cuprins ntre 6-15 m i are un grad mare de refractivitate, care determin lumina s se refracte repetat de-a lungul fibrei. Pentru a avea aceste caliti, fibrele sunt formate din dou straturi: unul intern, cu grad de refractivitate mare, i un altul extern, cu refractivitate mic, cu rol de teac protectoare, mpiedecnd pierderile. Pentru construcia endoscoapelor se folosesc dou tipuri de fascicule: - non-coerente, n care fibrele optice sunt nmnunchiate fr o ordine precis i sunt utilizate pentru transmiterea luminii; - coerente, n care fibrele sunt nmnunchiate astfel nct fiecare fibr s se regseasc exact n aceeai dispoziie la captul distal al fasciculului ca i la cel proximal i sunt utilizate pentru transmiterea imaginii. Videoendoscopul reprezint partea electronic a endoscopului. Aici, fibrele de sticl sunt nlocuite de dou chip-uri: unul distal care culege imaginea, transformnd-o n informaie electronic, pe care o furnizeaz unui chip proximal care o proceseaz i o reconstituie, iar apoi o retransmite unui monitor. Se folosesc chipuri distale monocrome sau color. Avantajul celor monocolore este acela c ele sunt mai mici. Chipurile color au pentru fiecare punct detectori separai de culoare i ca urmare sunt mai voluminoi. Endoscopia clasic (optic sau video) ofer posibilitatea de vizualizare a mucoasei tubului digestiv n culori vii, reale, permind stabilirea diagnosticului cu un grad ridicat de precizie. Limitarea vizualizrii la suprafaa mucoasei, nu ofer ns date asupra ntregului perete, de aceea tehnologia ultimilor ani a pus la punct o tehnic combinat de endoscopie i ecografie ecoendoscopia - care permite culegerea unor date n profunzime. Ecoendoscopia a fcut posibil stadializarea unor neoplasme digestive, n special ale celor esofagiene, stabilind totodat i limita dintre rezecabilitatea i nerezecabilitatea endoscopic pentru leziunile superficiale. Prin vizualizarea vaselor de la baza craterului ulceros ecoendoscopia a modificat abordarea hemoragiilor digestive. Un alt avantaj este acela c ecoendoscopia permite nelegerea unor procese fiziologice i patologice. Ecoendoscoapele sunt de dou tipuri: cel mai frecvent utilizat are ncorporat la captul distal al unui endoscop cu vedere lateral sau oblic un scanner rotativ care d o imagine pe 360 0 a lumenului digestiv; un alt tip are ncorporat un transductor (liniar sau rotativ) la un endoscop cu vedere axial.

3. Indicaiile endoscopiei i ale colonoscopiei

Endoscopia digestiv superioar (EDS) sau inferioar (colonoscopia) sunt frecvent utilizate datorit calitilor lor: rapide, cu mare sensibilitate i mai ales specificitate diagnostic, cu valene terapeutice i aproape lipsite de complicaii i contraindicaii. 3.1. Indicaiile diagnostice Indicaiile diagnostice pot fi dictate: de simptome, de nevoia de supraveghere sau de depistere a malignitii, sau de nevoia de prelevare a unei probe bioptice. a) Dictate de un examen radiologic anterior O stenoz colonic poate avea o varietate de posibile diagnostice (spasm, cancer colorectal, ischemie, colit radic, diverticulit, aderene, boal inflamatorie, endometrioz, patologie extracolonic), de aceea pentru stabilirea unui diagnostic precis este necesar colonoscopia. b) Dictate de simptome: - Simptome dispeptice care persist n pofida unui tratament de prob. Dispepsia corespunde unui disconfort resimit n etajul abdominal superior i reprezint o indicaie frecvent pentru EDS. S-a fcut o clasificare a dispepsiilor care s diferenieze i necesitatea investigaiilor suplimentare, astfel exist: dispepsie de tip ulceros, tip reflux, tip tulburare de motilitate sau asociat sindromului de intestin iritabil. Cancerul gastric ns i toat varietatea de afeciuni pancreato-biliare se poate manifesta prin orice tip de dispepsie. Deci, simptomatologia nu ajut la diferenierea bolilor organice de cele funcionale, fcnd dificil selectarea bolnavilor pentru EDS. Diagnosticul endoscopic la aceti bolnavi este necesar deoarece ofer posibilitatea prelevrii biopsiilor. n concluzie, nu exist parametri unanim acceptai pentru selecia pacienilor cu dispepsie pentru EDS. - Simptome dispeptice asociate cu semne sau simptome care sugereaz o boal organic. Prezena semnelor clasice de alarm (scdere ponderal, anorexie etc) indic EDS fr tratament de prob. - Simptome gastrointestinale fr cauz aparent, de tipul durerilor, diareei cronice, asociate sau nu cu scdere ponderal, reprezint o indicaie pentru colonoscopie. - Disfagia sau odinofagia. Disfagia este rareori funcional i prezint indicaie pentru investigaii suplimentare cum ar fi examenul cavitii bucale, a faringelui i eventual un examen neurologic care s exclud boli neuromusculare, un examen

radiologic baritat de prim intenie poate indica prezena unui diverticul Zenker. Odinofagia este cauzat de cele mai multe ori de leziuni inflamatorii ale cavitii bucale sau ale faringelui, n cazul absenei acestor leziuni se recomand EDS. - Simptomatologia de boal de reflux gastroesofagian (RGE) care persist sau recidiveaz n pofida unui tratament de prob cu inhibitori ai secreiei acide. RGE afecteaz circa 44% din populaie cel puin odat pe lun. O EDS la acest tip de pacient nu ar aduce beneficii. La pacienii care nu rspund ns la un tratament de prob sau recidiveaz imediat dup oprirea acestuia, EDS aduce un real beneficiu. La aceti bolnavi, EDS evideniaz eroziuni, permind stabilirea severitii RGE i stabilirea tratamentului de meninere pe termen lung. Amnarea EDS dup efectuarea unei probe terapeutice are avantajul de a contribui la cedarea parial a fenomenelor inflamatorii i la un diagnostic mai precis al esofagului Barrett cu sau fr displazie sever. Diagnosticul esofagului Barrett va modifica abordarea pacienilor prin nrolarea lor ntr-un program de supraveghere endoscopic. - Greaa i vrsturile persistente au cauze multiple metabolice, neurologice, gastrointestinale etc. n cazul suspicionrii unei cauze gastrointestinale, examenul EDS este indicat ca prim intenie, deoarece are urmtoarele avantaje: prelevare de biopsii, extragere de bezoari, dilatare pneumatic a unei stenoze pilorice. - Hemoragia digestiv superioar (hematemeza sau melena) reprezint o indicaie pentru EDS diagnostic avnd i viz terapeutic. - Hemoragia digestiv inferioar manifestat prin rectoragie sau sngerri oculte, cu sau fr anemie feripriv, reprezint o indicaie absolut pentru colonoscopie. Rectoragia poate avea urmtoarele cauze: hemoroizi, fistul anal, polipi, cancer colorectal, ulcer solitar, diverticuloz, anomalii vasculare (angiodisplazie, malformaii arterio-venoase, angioame, varice colonice), boli inflamatorii intestinale (rectocolit ulcero-hemoragic, boala Crohn, infecioase), colita ischemic, colita radic, endometrioza, anomalii situate deasupra valvei ileo-cecale (hemoragie digestiv superioar, diverticul Merckel). c) Dictate de nevoia de supraveghere sau de depistare a malignitii , unor boli ca: - Ulcerul gastric. Orice leziune gastric ulcerativ trebuie considerat malign pn la proba contrarie examen anatomopatologic efectuat la biopsii prelevate din cele patru cadrane. Aspectul EDS stabilete corect diagnosticul n 85% din cazuri, iar cnd sunt prelevate biopsii, n 95%. Nu este necesar confirmarea EDS a unui ulcer de canal piloric evideniat

radiologic dect dac nu rspunde la tratament. Dac benignitatea ulcerului gastric a fost dovedit, nu se consider necesar repetarea EDS pentru a controla vindecarea. EDS de control poate fi indicat doar atunci cnd s-a suspicionat malignitate la prima investigaie i nu a fost confirmat histologic. - Polipoze adenomatoase familiale. Asocierea acestora cu cancerul colorectal este bine cunoscut. La aceti pacieni se ntlnesc deseori i polipi adenomatoi duodenali cu localizare frecvent n aria periampular cu risc de malignitate duodenal. Acest risc poate fi maxim la cei cu sindromul Gardner, care asociaz i adenoame gastrice i polipi glandulari fundici. La aceti pacieni se recomand EDS periodic cu endoscop cu vedere axial i lateral. - Polipii gastrici sunt leziuni rare, de cele mai multe ori hiperplastice. n rarele situaii cnd sunt de tip adenomatos, au un procent ridicat de malignitate, proporional cu dimensiunea polipului (un polip de 2cm conine n proporie de 60% o leziune neoplazic incipient). Diferena dintre un polip adenomatos i unul hiperplastic nu se poate face corect endoscopic i nici prin examenul histologic, regula este polipectomia i examenul ntregii piese. n cazul polipilor hiperplastici nu este necesar supravegherea EDS dect la 2-4 ani. - Esofagul Barrett este o leziune premalign care asociaz un risc de adenocarcinom esofagian. Necesitatea supravegherii este de a identifica displazia precursorul malignitii prin biopsia mucoasei dup un protocol fix, de a o ncadra n moderat sau sever i de a supune apoi pacienii fie la un tratament cu IPP si eventual de eradicare endoscopic a epiteliului Barrett cu continuarea supravegherii periodice, fie de a indica esofagectomie. - Diagnosticul de certitudine pentru majoritatea afeciunilor colonului rezid ntr-un diagnostic histologic prin biopsierea leziunilor. De aceea colonoscopia este indicat n: bolile inflamatorii ale colonului (rectocolit ulcero-hemoragic, boala Crohn), colitele infecioase, colita radic i cea ischemic, diverticuloz, endometrioz. - Polipi sau cancer colorectal curabil pentru evidenierea leziunilor sincrone. n aceste cazuri se evaluiaz colonoscopic ntregul colon al pacientului. Dac leziunea primar nu este curabil nu se indic continuarea colonoscopiei, care ar aduga un disconfort inutil. - Evaluarea postoperatorie a unui pacient cu cancer colorectal curabil pentru identificarea leziunilor metacrone, pune dou probleme: decelarea unei recidive la nivelul gurii de anastomoz (la 6 luni postoperator), decelarea unui polip adenomatos sau cancer colorectal metacron (dup 1 an). - Evaluarea postpolipectomie pentru identificarea leziunilor metacrone, are loc dup rezecia unui polip adenomatos, mai ales dac

acesta depete 1cm, dac are o structur viloas, sau dac au fost mai muli polipi. Intervalul pentru urmtoarele colonoscopii trebuie s fie 3 ani i apoi 5 ani. Supravegherea colonului pentru a diagnostica i rezeca orice polip este justificat de scderea mortalitii prin cancer colorectal. - Evaluarea pacienilor cu istoric familial de cancer colorectal (polipoze, sindromul HNPPC sau cancer sporadic). Pentru polipoza adenomatoas familial i sindromul HNPCC se recomand efectuarea colonoscopiei din 2 n 2 ani ncepnd de la 25 ani. d) Dictate de nevoia de prelevare a unui specimen bioptic - Biopsia de intestin subire n protocolul diagnostic al sindroamelor de malabsorbie intestinal este absolut necesar. Aceasta are avantajul prelevrii biopsiilor sub viziune direct, mai ales n cazul leziunilor parcelare. - Anomaliile suspecte evideniate de examenul radiologic (zone de rigiditate, defecte de umplere sau imagini de adiie etc) - Evaluarea pacienilor cu rectocolit ulcerohemoragic se face prin colonoscopie total cu biopsii prelevate pe toat lungimea colonului. e) Indicaii dictate de nevoia de depistare a: - Varicelor esofagiene la pacieni cu ciroz hepatic care nu au sngerat. EDS ajut n acest caz la stadializarea afeciunii, descrierea mrimii varicelor, a prezenei venulelor dilatate marcajelor murale roii i deci la cunoaterea parametrilor cu valoare predictiv pentru a putea identifica pacienii cu riscul cel mai mare de sngerare i care ar putea beneficia de msuri profilactice. - Leziunilor induse de ingestia de substane caustice. n acest caz EDS se recomand s fie efectuat precoce pentru a identifica pacienii fr leziuni, care pot fi externai i cei cu leziuni eso-gastrice care trebuie urmrii atent. La acetia se recomand efectuarea unei a doua EDS la dou sptmni dup ingestie, pentru a controla procesul de vindecare i dezvoltarea eventualelor complicaii. - Cancerului colorectal. Acesta reprezint cel mai frecvent cancer digestiv n rile dezvoltate. Se recomand ca dup 50 ani s se efectuieze colonoscopii din 10 n 10 ani pentru diagnosticarea precoce a lui. 3.2. Indicaii terapeutice Indicaiile terapeutice sunt n continu completare odat cu dezvoltarea de noi tehnici i noi echipamente endoscopice. Pn n prezent se aplic n cazul:

-Hemoragiei digestive superioare (HDS) variceal sau nonvariceal Identificarea sursei de sngerare, n acest caz, trebuie s fie completat de manevra terapeutic dictat de leziune. O leziune ulceroas cu chiag, probabil nu va beneficia de terapia endoscopic, n schimb, cea cu vas vizibil va trebui s fie tratat prin electrocoagulare, laser, argon sau injecie cu adrenalin 1/10000, deoarece are risc de recuren a sngerrii foarte mare. Diagnosticul varicelor esofagiene nu aduce nici un beneficiu ciroticului care sngereaz dect dac EDS se va continua cu sclerozarea sau ligaturarea varicelor esofagiene. - Eradicarea varicelor esofagiene se realizeaz prin scleroterapie sau ligatur cu benzi elastice. - Extragerea de corpi strini este o metod a crei complexitate depinde de tipul corpului strin. De cele mai multe ori este simpl, fr riscuri deosebite i reprezint primul tratament n aceste situaii. - Dilatarea stricturilor benigne este metoda care reprezint standardul terapeutic. - Tratamentul paleativ al stenozelor maligne const n tunelizare cu laser i protezare. - Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian const n suturi endoscopice. - Polipectomia gastric poate fi considerat o manevr pur diagnostic. - Tratamentul cancerului precoce prin mucosectomie este un tratament considerat deocamdat experimental. - Gastrostomia percutan endoscopic a nlocuit n mare msur varianta chirurgical. - Polipectomia constituie cca. 95% din indicaiile de terapie colonoscopic, restul de 5% din indicaii sunt reprezentate de: - Extragerea de corpi strini colonoscopic. - Hemostaza colonoscopic a unor leziuni. - Dilatarea stenozelor benigne i maligne - Tratamentul paleativ al cancerului de colon. - Tratamentul pseudoobstruciei sau volvulusului. Endoscopia digestiv superioar versus examen radiologic baritat Cnd indicm o anumit investigaie paraclinic, trebuie avute n vedere avantajele i dezavantajele ei. Pentru EDS, alternativa clasic este examenul radiologic baritat. Avantajele acestuia din urm sunt: costul mic, posibilitatea de evaluare a tulburrilor motorii i a golirii lumenului

esofagian i gastric, vizualizare mai bun a membranelor, inelelor i diverticulilor. Dificulti pot aprea la cei care nu colaboreaz cu o poziie fix, la cei cu o intervenie chirurgical anterioar, la care interpretarea rezultatului este dificil. Hemoragia digestiv superioar nu reprezint o indicaie pentru examenul radiologic, deorece: sulfatul de bariu interfer cu rezultatele altor examene ce se pot dovedi necesare (EDS, angiografia); nu identific segmentele de hemoragie; nu are capaciti terapeutice. n acest caz EDS este mult mai sensibil i mai specific dect examenul radiologic. Dei se consider c EDS i examenul radiologic baritat sunt tehnici complementare, se constat c de cele mai multe ori n cazul leziunilor organice EDS este superioar i suficient. Precizia diagnostic, posibilitatea prelevrii de material bioptic i posibilitile terapeutice pun n umbr radiologia. Examenul radiologic se recomand ca mijloc iniial de investigare n urmtoarele cazuri: n evaluarea tulburrilor de motilitate, a inelelor, a membranelor i pentru evidenierea fistulelor. n restul situaiilor EDS trebuie s reprezinte prima linie de investigaie.

4. Contraindicaiile endoscopiei i ale colonoscopiei

Dei puine, contraindicaiile absolute trebuiesc precizate nainte de stabilirea fiecrei indicaii pentru EDS. Contraindicaii absolute: - Cnd riscul pentru viaa bolnavului este mai mare dect beneficiul maxim scontat. Aceast situaie este ntlnit n caz de insuficien cardiac sau respiratorie grav, stare de oc. Refuzul pacientului reprezint deasemeni contraindicaie. - Perforaia cunoscut sau suspectat la nivelul tractului digestiv reprezint o contraindicaie absolut. Insuflarea aerului n timpul EDS ar mri contaminarea cavitii peritoneale sau ar putea transforma o perforaie acoperit ntr-una liber. Contraindicaii relative: - Afeciunile cardiopulmonare decompensate. La pacienii cu insuficien respiratorie sever, dac se decide efectuarea EDS cu sedare contient, se indic intubaie endotraheal i eventual ventilaie mecanic. - Infarctul miocardic recent. La pacienii cu HDS, stabili hemodinamici, se poate totui efectua EDS n perioada postinfarct fr mari riscuri. - Diverticul Zenker voluminos nu necesit confirmare EDS. n cazul cnd EDS este recomandat pentru un alt motiv (suspiciune de neoplazie, HDS), se poate folosi, utiliznd intubare pe fir ghid. - Tulburrile de coagulare ar trebui s fie corectate nainte de EDS. De cele mai multe ori ns este imposibil de ateptat corectarea parametrilor de criz sanghin la un pacient cirotic cu hemoragie. Acesta va beneficia imediat de ligatura sau sclerozarea varicelor nainte de corectarea parametrilor de coagulare. - Sarcina, mai ales n ultimul trimestru. Riscul este destul de mic, totui se recomand precauie. Se va apela la EDS numai cnd indicaia este major (hemoragie digestiv). - n perioada postoperatorie imediat dup o intervenie chirurgcial, EDS ar trebui evitat existnd riscul dehiscenei anastomozei. - Colonoscopia ar mai trebui evitat n: inflamaiile acute severe ale colonului, peritonit, dializ peritoneal, ascit, boal hemoragipar - Epilepsia necontrolat, cu crize frecvente, constituie o contraindicaie fr sedare. - Anevrism aort voluminos - Dializ peritoneal i ascit (infecie).

5. Complicaiile endoscopiei i ale colonoscopiei

Cu toate c numrul de EDS i colonoscopii a crescut continuu n ultimii ani, complicaiile acestor investigaii au sczut datorit pregtirii mai bune a endoscopitilor, monitorizrii mai bune a pacientului n timpul procedurii i a impunerii unor norme pentru splarea endoscoapelor i accesoriilor. Mortalitatea asociat EDS este n jur de 0,006%, legat n general de efectuarea ei n urgen hemoragic. Cele mai frecvente complicaii sunt cardio-pulmonare, corelate cu anestezia i intubarea efectiv. Riscurile EDS i ale colonoscopiei sunt corelate cu urmtorii parametri: tipul de procedur (diagnostic sau terapeutic); utilizarea anesteziei sau sedrii; utilizarea monitorizrii; persoana care efectueaz EDS, gradul ei de experien; tipul bolnavului: tnr sau btrn, pregtit sau nu, cu indicaie stabilit de gastroenterololog; motivul EDS (urgen sau nu); unde se efectuiaz (spital sau cabinet particular); cum se asigur urmrirea i recuperarea dup EDS; Dintre toi aceti parametri cei mai importani sunt sedarea i anestezia. 5.1.Complicaiile endoscopiei Complicaiile pulmonare se consider c se datoreaz premedicaiei cu benzodiazepane (amplitudinea micrilor respiratorii scade) sau cu narcotice, intubaiei orofaringiene i elevrii diafragmului datorit distensiei gastrice. Aspiraia n cile respiratorii cu pneumonie secundar este favorizat de anestezia local faringian, mai ales n combinaie cu sedarea. Pneumonia, este ns extrem de rar, fiind ntlnit mai ales la bolnavii examinai pentru hemoragie digestiv superioar, n urgen sau la pacienii cu leziuni obstructive, mai ales dac sunt btrni. Prevenia acestei complicaii se face utiliznd n timpul procedurii aspiraia secreiilor orofaringiene la pacienii cu risc. Hipoxemia se produce cnd puls-oximetria indic o scdere a saturaiei de O2 cu peste 4% sau o saturare a Hb sub 90%. Este un incident frecvent ntlnit (cca.50% cazuri), dar care are rar consecine clinice i

necesit foarte rar intervenie. Este mai frecvent i mai sever la pacieni peste 65 ani, cu Hb sub 10g/dl, obezi i eventual cu BPOC. Utilizarea pentru sedare a combinaiei benzodiazepine + opiacee mrete riscul de hipoxemie. Hipoxemia oblig la urmtoarele msuri: se cere pacientului s efectueze respiraii ample; se crete debitul oxigenului la 2-4 l/min; se scoate endoscopul; se administreaz flumaxenil. Stopul respirator. n condiiile apariiei acestui incident, procedura trebuie imediat oprit i endoscopul scos. Bolnavul se asist ventilator cu balon Ambubag i se alerteaz echipa de resuscitare. Complicaiile cardiace Aritmiile (extrasistolele atriale i ventriculare) se ntlnesc la pn 50% din EDS, dar au rareori manifestare clinic. Modificrile cardiace sunt mai frecvente la coronarieni, la care se recomand utilizarea monitorizrii EKG n timpul procedurii. Suplimentarea O2 n timpul EDS s-ar prea c determin scderea att a complicaiilor pulmonare ct i a celor cardiace, motiv pentru care este indicat la persoanele peste 65 ani. Complicaiile infecioase se datoreaz splrii incorecte a instrumentarului, de aceea s-au introdus norme de splare a endoscoapelor i accesoriilor aferente care au redus riscul transmiterii oricrei infecii. Bacteriemia const n trecerea germenilor aflai n mod natural din orofaringe n circulaia sanghin datorit instrumentarului EDS. Ea este un eveniment rar (cca.4% cazuri). n cazul cnd EDS se asociaz cu o tehnic terapeutic, n special dilatarea de stenoze sau sclerozarea de varice esofagiene, riscul bacteriemiei crete pn la 30%. Dei endocarditele bacteriene post EDS sunt rare, se recomand la cei cu risc mare (proteze valvulare, antecedente de endocardit, valvulopatii, unturi pulmonare) profilaxie cu antibiotice (amoxicilin i gentamicin). Un aspect care trebuie amintit este acela c nu numai pacientul dar i endoscopistul i echipa sa prezint risc de infecii (H. Pylori, viruii hepatitei B, C etc.), de aceea este obligatorie purtarea de mnui, mti i evitarea contactului cu secreiile bolnavului. Perforaia este o complicaie grav, dar din fericire extrem de rar n timpul EDS diagnostice i rar n timpul manevrelor terapeutice, avnd un maxim de inciden (0,2-2,6%) n cursul dilatrilor esofagiene. Perforaia este mai frecvent la nivelul faringelui i a esofagului cervical, datorndu-se greelilor de tehnic, unui diverticul Zenker nesuspectat sau osteofitelor cervicale. Riscurile unei perforaii mai pot aprea i n cazul trecerii endoscopului cu for prin stenoze maligne, tunelizarea tumorilor cu laser, prelevarea de biopsii profunde .a. Dac s-a produs eventual o perforaie, se recomand internarea imediat a pacientului.

Hemoragia este raportat cu o frecven de pn la 0,1%. Ea survine mai frecvent n timpul sclerozrii varicelor esofagiene, dilatrilor, polipectomiilor i terapiei cu laser sau argon. Alt posibil situaie este producerea unor rupturi mucoase la nivelul jonciunii gastro-esofagiene n timpul manevrei de retroflexie. n cazul oricrei sngerri trebuie luate msuri urgente: se interneaz bolnavul, se preleveaz snge pentru testele uzuale, se monitorizeaz semnele vitale i se anun echipa chirurgical. Complicaiile neobinuite ale EDS sunt extrem de rare. Ele pot fi: Methemoglobinemia i reacii alergice sistemice care pot apare n urma utilizrii anesteziei locale; Hiperamilazemia tranzitorie este de obicei datorat izoenzimei salivare sau hipertrofiei glandelor salivare; Hematomul duodenal asociat sau nu cu pancreatit acut pot surveni: post biopsie duodenal, colangiopancreatografie retrograd endoscopic, manipularea endoscopic a papilei; Crize hipertensive i tahicardie ventricular pot aprea la pacieni cu feocromocitom; Hiperglicemia poate aprea la pacienii non-diabetici; Alte complicaii: apariia unei hemoragii dintr-o fistul aortoesofagian, ruperea unei hernii ombilicale la un pacient cu ascit, embolism cerebral fatal la un pacient cu ulcer duodenal i fistul duodeno-cav, obstrucia venei cave superioare, ileus prelungit .a. n concluzie: EDS este o metod de investigaie cu indicaii multiple, aproape fr contraindicaii i cu complicaii puine. Ca orice act invaziv poate produce ns complicaii fatale, care trebuie puse n balan atunci cnd indicm EDS. 5.2.Complicaiile colonoscopiei Colonoscopia este asociat cu complicaii diverse, legate de: pregtirea colonului, sedare i anestezie, infecii i instrumentare. Frecvena acestor complicaii este dependent de mai muli factori: vrsta pacientului, indicaie, tipul procedurii (diagnostic sau terapeutic), locul unde se efectuiaz (cabinet sau spital), folosirea anesteziei sau sedrii, gradul de performan i experiena endoscopistului. Pregtirea colonului pacientului depinde de vrsta pacientului, indicaia pentru procedur, modul de pregtire .a. Cnd se utilizeaz metoda care are la baz purgaia pot aprea: deshidratare, dezechilibre hidroelectrolitice, crampe abdominale, dureri musculare, vrsturi. Utilizarea manitolului adaug riscul exploziei, motiv pentru care este prohibit. La folosirea lavajului colonic pot aprea att deshidratare ct i hipervolemie,

greuri, vrsturi, aspiraie, aritmii, ocluzie .a. De aceea, pacienii cu stare general afectat trebuie pregtii n spital. Premedicaia colonoscopiei este mai frecvent dect in cazul EDS, dureaz mai mult i creiaz disconfort. Folosirea pacientului sedat, care nu poate protesta cnd se folosesc tehnici agresive, incorecte, mrete numrul complicaiilor. Peste 90% dintre pacieni pot suporta o colonoscopie total fr sedare, dei resimt un disconfort important. Instrumentarea conduce la: - Durere abdominal, prezent practic la toate colonoscopiile fr sedare. Disconfortul se poate reduce prin: folosirea n loc de aer pentru insuflare a CO2 care este rapid absorbit de mucoasa colonic; o tehnic de instrumentare bun, blnd, cu evitarea formrii buclelor. - Distensia postprocedur se datorete unei valve ileocecale patent. n cazuri severe se recomand plasarea unui tub de gaze (canula de irigator). - Bacteriemia se ntlnete n cca.5% dintre colonoscopii. Bolnavii predispui riscurilor de endocardit bacterian sunt cei cu: proteze valvulare, endocardit n antecedente, unturi sistemico-pulmonare, proteze vasculare sintetice recente (sub 1 an), neutropenie. La pacienii cu risc trebuie asigurat profilaxia cu antibiotice, tiind c cele mai frecvente bacterii sunt aerobi Gram negativi (mai des E. Coli) i rar anaerobi. Se recomand: pentru pacienii care nu sunt alergici la penicilin amoxicilina; iar pentru cei alergici la penicilin vancomicin sau teicoplanin urmate de gentamicin. S-au mai ntlnit i alte complicaii infecioase la pacienii cu risc crescut, cum ar fi: septicemie, peritonit, meningit. - Anomaliile cardio-vasculare se identific pe EKG, fr a avea manifestare clinic: aritmii diverse, modificri ale segmentului S-T. Pacienii cu risc cardio-vascular i vrstnicii trebuie monitorizai cardiac obligatoriu n timpul procedurii. - Refluxul vago-vagal pare a fi cauzat de ntinderea mezenterului i de folosirea unor doze mai mari de midazolin pentru sedare. Se manifest prin: bradicardie, hipotensiune, rcirea tegumentelor. Se poate administra atropin i.v. pentru ameliorarea rapid a simptomelor. - Hemoragia este ntlnit foarte rar n procedurile diagnostice i n 12% n procedurile terapeutice. Poate fi intraluminal sau intra-dural. Hemoragia intraluminal este corelat cu biopsia, n cazul colonoscopiilor diagnostice, cu tehnicile mai agresive de mpingere a endoscopului; n cazul procedurilor terapeutice apare cel mai des la polipectomiile dificile. Hemoragiile pot fi: imediate, caz n care rezolvarea se face pe loc, endoscopic, prin prinderea pediculului restant n ans cu hemostaz mecanic,

injectarea de alcool sau adrenalin sau folosirea cuagulrii cu plasm-argon; tardive, pn la 24 zile post-procedur, cnd se folosete curent de coagulare. Aceasta reprezint foarte rar o cauz de deces. Tratamentul paleativ al cancerului de colon este asociat, de asemenea, cu risc mare de complicaii hemoregice. Hemoragia intra-abdominal este determinat de rupturi splenice, hepatice, seroase sau mezenterice. Exist foarte puine cazuri de ruptur de splin i se pare c este favorizat de traciunea exercitat pe ligamentul spleno-colic, mai ales dac exist aderene. Se poate manifesta la 6...24 ore sau la cteva zile dup procedur, prin durere n hipocondru stng, hipotensiune ortostatic sau chiar oc hipovolemic. - Perforaia este o complicaie foarte rar (sub 0,4%) datorat nepriceperii medicului. n cazul tehnicilor terapeutice, pe primul loc ca frecven a perforaiilor este situat rezecia polipilor sesili. Sediul perforaiei este ades n regiunea recto-sigmoidian (lumen mic) i cecul (perete subire). Ea trebuie suspectat cnd observm o imagine deosebit (grsime mezenteric) sau n prezena urmtoarelor semne: distensie abdominal ireductibil, schimbarea brusc a rezistenei la naintarea colonoscopului, creterea acut a durerii, imposibilitatea meninerii distensiei colonului. Evoluia depinde de precocitatea diagnosticului i instaurarea tratamentului conservator (repaos intestinal, aspiraie, antibioterapie, urmrire) sau chirurgical (laparoscopic sau laparotomie). Repararea perforaiilor mici este posibil prin aplicarea endoscopic de clipuri metalice. - Rupturile seroase diastatice se datoreaz inflaiei excedentare cu aer a colonului i se ntlnesc ades la nivelul cecului. -Volvusul este o complicaie rar, colonoscopia fiind indicat n tratamentul lui, dar excepional se poate complica cu volvulus sigmoidian sau la nivelul cecului. - ncarcerarea colonoscopului ntr-o hernie; - Embolia pulmonar; - Disecie de anevrism de aort nesuspectat. Complicaii speciale legate de colonoscopia terapeutic: - Arsurile mucoasei pot aprea pe peretele opus polipului, cnd acesta este mare i endoscopistul nu-l mic suficient n timpul polipectomiei. Arsurile transmurale se datoreaz folosirii unui curent de putere prea mare sau pe o perioad prea lung, mai ales n cazul polipilor sesili sau cu pedicul gros. Se manifest dup procedur cu febr, dureri, leucocitoz, uneori hemoragie sau perforaie ntrziat;

- Polipectomia incomplet este mai ales o dificultate survenit n cazul polipilor mari, sesili; uneori polipectomia incomplet este aleas intenionat la astfel de polipi. - Explozia este legat, n faza de pregtire a colonului, de utilizarea manitolului, din care sub aciunea bacteriilor se produc gaze explozive n prezena curentului aplicat pentru procedur. Acest pericol este complet nlturat dac se folosete pentru insuflaie CO2. -Rezecia accidental a stromei ureterosigmoidiene, rezecia accidental a bontului apendicular sau a unui diverticul n deget de mnu. Mortalitatea legat de colonoscopie este foarte mic (sub 0,3%), dar este posibil. n concluzie: indicaiile colonoscopiei sunt multiple i n continu expansiune; contraindicaiile sunt numeroase, dar trebuie interpretate n funcie de pacient i de experiena colonoscopistului; complicaiile dei destul de rare, sunt suficiente i uneori grave.

6. Evaluarea, monitorizarea i pregtirea pentru endoscopie i colonoscopie

Efectuarea unei endoscopii trebuie s cuprind obligatoriu urmtoarele etape: evaluarea pacientului i obinerea consimmntului informat, pregtirea bolnavului, a endoscopului dar i a endoscopistului, sedarea sau anestezia pacientului, efectuarea tehnicii propriu-zise, recuperarea pacientului i urmrirea lui imediat. 6.1. Evaluarea i pregtirea bolnavului

Att n cazul endoscopiei superioare ct i a colonoscopiei, bolnavul trebuie s neleag despre ce fel de procedur este vorba i s i se dea ansa s o accepte sau s o refuze n deplin cunotin de cauz. Exist n principiu dou modaliti prin care un pacient ajunge ntr-un serviciu de endoscopie: la indicaia gastroenterologului sau la indicaia unui alt serviciu. Endoscopistul poate consulta el nsui pacientul pentru a se asigura de indicaie, de absena contraindicaiilor sau poate efectua endoscopia la indicaia serviciului care l-a recomandat. Consimmntul informat este obligatoriu pentru practica medical prudent iar acesta trebuie obinut n scris. Dac pacientul nu este capabil s consimt (probleme psihice sau stare general influent), medical poate lua decizia n interesul pacientului. n cazul minorilor, prinii sunt delegai pentru consimmnt. Cnd se efectuiaz o procedur considerat riscant este bine s v sftuii cu ali endoscopiti i eventual cu un chirurg, precum i cu familia pacientului, pentru a v asigura de suport. Consimmntul trebuie dat de pacient n mod liber, doctorul avnd obligaia de a informa n mod realist asupra urmtoarelor aspecte: motivul pentru care este necesar intervenia, avantajele, dezavantajele, riscurile i limitele, complicaiile posibile, alternativele la neefectuare, modalitatea de realizare, gradul de discomfort, posibilitile de sedare. Este recomandat s se in o eviden strict asupra punctelor discutate cu pacientul prin folosirea unei fie standard, care s menioneze fiecare punct i care s fie alturat documentelor medicale. Pacientul trebuie informat c n cazul sedrii sau a anesteziei nu poate s conduc dup endoscopie i trebuie nsoit. Evaluarea pacientului este recomandabil s se fac i nainte de procedur, pentru a se identifica dac exist riscuri deosebite (vrst naintat, boli cardio-vasculare, cerebrale, insuficien hepatic, anemie, oc,

obezitate morbid) i este nevoie de precauii suplimentare n ceea ce privete sedarea i supravegherea. Pregtirea pacientului n cazul EDS pregtirea const n post de 4-6 ore nainte de procedur, se prefer efectuarea dimineaa, dup o noapte de post. n cazuri speciale (stenoz piloric, acalazie, stenoz esofagian) se recomand perioade mai lungi de post i aspiraie cu un tub cu calibrul mare. n cazul examinrii n urgen a unor bolnavi cu hemoragie digestiv superioar, se indic aspiraia i lavajul gastric. Bolnavul trebuie s se dezbrace parial, si scoat ochelarii i eventual protezele dentare i s se mbrace ntr-un echipament de spital uor de scos la nevoie. n cazul colonoscopiei, pregtirea pacientului este mai complex, el trebuind s urmeze un protocol de curare a colonului. Este absolut necesar s nu existe materii solide n lumen, prezena unui lichid maroniu-glbui este acceptat, deoarece poate fi aspirat. Cu o sptmn nainte de efectuarea colonoscopiei, pacientul trebuie s opreasc orice medicaie care conine fier. Pentru cei care se trateaz cu trombostop acesta trebuie oprit cu 3-4 zile nainte de procedur. Diabeticii insulino-dependeni este de preferat s fie internai pe perioada pregtirii pentru monitorizarea glicemiei. Este de preferat ca acetia s fie programai dimineaa la prima or, pentru a putea ntrzia doar prima doz de insulin. n general, pregtirea pentru colonoscopie const n: restricie alimentar, aport lichidian crescut, purgative administrate local. Pregtirea cu clisme de tipul Fleet sau cu ap cldu se folosesc doar pentru rectosigmoidoscopie. n ceea ce privete restricia alimentar, se sftuiete pacientul s consume mai puine alimente bogate n fibre iar n preziua investigaiei s-i limiteze dieta la lichide clare (supe, sucuri). Nu se admite laptele deoarece determin prezena unui reziduu ceos care face imaginea neclar. Aportul lichidian poate ajunge la 4-5 litri. Administrarea oral a purgativelor (Fortrans, Endofelk) se ncepe n seara precedent procedurii i se repet dimineaa, cu 4-5 ore nainte de colonoscopie. Administrarea purgativelor trebuie s in seama de problemele speciale ale pacientului (insuficien renal, dezechilibre hidro-electrolitice, tratamente diuretice) i de posibilele complicaii. Dac pregtirea este discutabil, se efectuiaz o clism evacuatorie pentru siguran. La colonoscopie bolnavul trebuie parial dezbrcat de haine i mbrcat cu echipament de spital. Pacientul se aeaz pe pat n decubit lateral stng, poziia standard n care se ncepe colonoscopia. n timpul procedurii este foarte probabil s i se cear s-i schimbe poziia n decubit dorsal sau lateral drept.

6.2.

Sedarea i anestezia

n cazul EDS anestezia faringian cu spray sau gargar cu xilin este suficient n cazul endoscopiei diagnostice. Ea nu trebuie folosit n cazul anesteziei generale, putnd favoriza complicaii pulmonare. Singurele efecte adverse sunt cteva cazuri de methemoglobinemie induse de xilin. Sedarea i anestezia, dei uureaz munca doctorului, aduc cteva dezavantaje demne de luat n seam: s-a nregistrat, la pacienii vrstnici i cu patologie asociat, o cretere a morbiditii i mortalitii, majoritatea complicaiilor fiind respiratorii, de aceea se prefer o sedare contient care s permit comunicarea cu bolnavul. Ideal, sedarea modern ne-ar cere s renunm la amnezie. Benzodiazepinele diazepamul sau midazolamul sunt considerate a avea o marj mare de siguran. Diazepamul are ca singur dezavantaj riscul tromboflebitei la injectarea intravenoas. Efectul dorit al diazepamului este anxioliza, amnezia retrograd i colaborarea. Experiena endoscopistului l poate face s recunoasc momentul cnd sedarea este suficient. Dezavantajul deazepamului const n timpul de njumtire (40 ore) i persistena unor metabolii activi pn la 5 zile. Punnd n balan cele 5-10 minute de durat a endoscopiei i zilele n care acionez diazepamul concluzia este c el este departe de a fi un drog ideal. Medazolamul are o aciune mai puternic dect diazepanul, are avantajul lipsei riscului de tromboflebit i al unui timp de njumtire mult mai scurt (cca.2 ore). Doza lui uzual este de 2 mg. Exist antagoniti (flumazenil) ai benzodiazepinelor care sunt foarte activi n urgen i care nu trebuie s lipseasc din laboratorul de endoscopie unde se administreaz intravenous. Opiaceele sunt utilizate n asociaie cu benzodiazepinele datorit aciunii lor analgetice. Frecvent se utilizeaz petidina (Mialgin, Demerol) 50 mg.i.v. urmat de o doz minim de diazepam 2-10mg. Avantajul opiaceelor este producerea unei stri de euforie, fr a altera controlul. Anestezia general este rar indicat, fiind rezervat manevrelor complexe la copii, alcoolici i toxicomani. n unele ri europene se utilizeaz o anestezie de scurt durat, utiliznd Propofolul, un drog nou care se bucur de mult siguran. El nu poate fi ns administrat dect de anestezist. n concluzie, regimurile standard utilizate pentru endoscopie sunt prezentate n tabelul 1.

. Tabelul 1. Regimuri standard pentru endoscopie Situaie Sedare sau anestezie EDS obinuit (95% cazuri) anestezie local faringian cu xilin Colonoscopie diagnostic absena sedrii Tineri anxioi 2-10mg diazepam + petidin 25-50mg. Peste 70 ani 2-10mg diazepam Suspiciune de leziune duodenal buscopan 20-40mg.iv. sau glucagon 0,10,5mg iv. n cazul colonoscopiei, recomandrile de sedare i anestezie sunt asemntoare cu cele indicate n cazul EDS, cu excepia antispasticilor care alungesc colonel i cu deosebirea c n cazul unor colonoscopii diagnostice obinuite se prefer absena sedrii pentru ca pacientul s poat fi cooperant. 6.3. Pregtirea endoscopului i a endoscopistului Endoscopistul trebuie s-i programeze interveniile, asigurndu-se c are suficient timp la dispoziie n condiiile n care procedura se dovedete a fi dificil. Pauza dintre EDS sau colonoscopii trebuie s fie suficient pentru a permite s se realizeze o bun splare i dezinfecie a instrumentarului. Endoscopistul are obligaia de a se feri de posibilele accidente ce pot apare n timpul procedurii prin purtarea unui echipament de protecie: masc, halat, ochelari, mnui. nainte de fiecare procedur, medical trebuie s se asigure c poate avea ncredere n: endoscopul folosit, asistenta de endoscopie, existena tuturor accesoriilor necesare pentru o bun funcionare, medicaia n caz de urgen (complicaii). Toate asistentele din serviciul de endoscopie trebuie s ajute endoscopistul la efectuarea procedurii, s fie capabile s asiste un stop cardio-respirator i s administreze rapid medicaia cerut de medic. naintea fiecrei proceduri, medicul trebuie s efectuieze urmtoarele verificri: - testeaz imaginea, uitndu-se prin ocular sau la ecran, ndreptnd vrful endoscopului spre o imagine luminoas; spal sau terge lentilele; - efectuiaz testul de alb pentru videoendoscop; - testeaz dac angularea vrfului este suficient, rotind la maxim rotiele; - verific sistemul de frnare, avnd grij s nu-l lase tras; - verific sistemul de insuflaie i aspiraie introducnd vrful endoscopului ntr-un vas cu ap i apsnd parial butonul aer-ap, apoi butonul de aspiraie;

- scoate endoscopul din ap i verific funcionarea sistemului de splare cu ap prin apsarea complet a butonului aer-ap; - verific valvele i le schimb periodic; - lubrifiaz canalul de biopsie cu silicon, prin introducerea pensei de biopsie pn cnd ea apare la captul distal al endoscopului, aplicarea a cteva picturi de silicon i retragerea pensei. Urmrirea precis a protocolului de endoscopie de ctre medic, reprezint metoda cea mai bun de educaie a echipei de endoscopie. 6.4. Monitorizarea pacientului n timpul procedurii Att n cazul EDS ct i al colonoscopiei, pacientul trebuie urmrit clinic, i cel puin la cei sedai, un minim de parametri vor fi supraveghiai obligatoriu TA, frecvena cardiac, frecvena micrilor respiratorii att nainte de procedur ct i dup. Asistenta trebuie bine antrenat n urmrirea funciilor vitale ale pacientului n timpul endoscopiei. Una dintre frecventele modificri care apare n cursul manevrelor endoscopice este reducerea saturrii oxigenului. Puls-oximetria se recomand astzi ca standard pentru monitorizarea bolnavului n cursul interveniei. De asemenea, necesitatea unei linii venoase este considerat esenial n timpul endoscopiei pentru: - administrarea unor droguri: benzodiazepine, opiacee, flumazemil, naloxone, anticolinergice; - resuscitare de urgen. n concluzie, pregtirea i supravegherea pacientului n timpul procedurii reprezint precauii fundamentale, endoscopia nu trebuie considerat o tehnic care poate fi efectuat oricum i oriunde. 6.5. Recuperarea i externarea n cazul bolnavilor care au primit sedare sau anestezie general, dup examinare acetia vor sta sub supraveghere medical 30 minute. Dup o or se poate permite externarea n compania unui nsoitor cu indicaii clare s nu conduc n ziua respectic. Pentru a externa bolnavul, trebuie s se in seama ca: semnele vitale s fie stabile, s prezinte abilitate de a merge, toleran la lichide, grea minim, lipsa durerii. Pacientul trebuie s tie la externare care este diagnosticul i evoluia lui ulterioar (tratament, urmrire). Rezultatele endoscopiei vor fi nscrise pe hrtie pentru arhivare dar i computerizat, pentru a putea fi consultate ori de cte ori este nevoie.

7. Tehnica endoscopiei digestive superioare 7.1. Echipament

Endoscopia const n parcurgerea i examinarea cu un instrument, numit endoscop, a unei traiectorii destul de ntortochiate. Din acest motiv, trebuie s cunoatem elementele de baz ale construciei sale, precum i toate amnuntele tehnice pe care le utilizm n cursul endoscopiei. Endoscoapele ca i colonoscoapele sunt din punct de vedere a transmiterii imaginii de dou tipuri: cu fibre optice i vedeoendoscoape. n cazul celor cu fibre optice, imaginea se transmite printr-un mnunchi de fibre optice care realizeaz o imagine coerent la captul ocular al endoscopului, pe cnd n cazul videoendoscoapelor imaginea este colectat printr-un sistem electronic CCD (charge-coupled device) i prelucrat de un videoprocesor pentru a reconstitui o imagine color de o mare rezoluie. Din punct de vedere al direciei de acionare pot fi: cu vedere axial (Fig.1) i cu vedere lateral. Pentru uzul obinuit se folosesc cele cu vedere axial, cu un unghi de 90-130 grade, iar pentru investigaii speciale se folosesc cele cu vedere lateral. Endoscopul (Fig.1) este constituit din dou pri eseniale: - Capul (extremitatea proximal), deine sistemul de conducere i manevrare, sistemul de insuflare cu aer, splare, aspiraie, precum i pe cel de vizualizare direct sau de transmitere a imaginii la monitor; - Extremitatea distal, flexibil, terminat cu o poriune manevrabil care rspunde la micrile efectuate de sistemul proximal, orienteaz endosopul pe calea dorit. Captul distal este dotat cu sistemul care asigur vizualizarea (lentil), un orificiu prin care se produce insuflarea, splarea, aspiraia, canalul prin care ptrunde sonda de biopsie sau alte instrumente (balon de dilatare, periu pentru citologie). Pentru a se asigura funcionarea, se ataeaz la endoscop sistemul de alimentare (sursa de lumin, aer-ap), pompa de aspiraie, firul de conexiune la reeaua electric. ntre cap i extremitatea distal a endoscopului se afl tubul de inserie, care este strbtut de deferite canale (aer-ap, biopsie), cu o lungime variabil ntre 1-2 m, n funcie de segmentul de tub digestiv pentru care este utilizat.

Fig.1 Schema general a unui endoscop Capul endoscopului (Fig.2) este prevzut cu urmtoarele elemente: (a) ocularul i rotia de focalizare, n cazul endoscoapelor cu fibre optice; acest lucru este absent n cazul videoendoscoapelor, unde imaginea este urmrit pe ecran; (b) butonul de aer-ap asigur insuflaia i splarea; presarea butonului cam pn la jumtate asigur insuflarea cu aer, iar apsarea pn la capt produce jet de ap; (c) butonul de aspiraie, utilizat pentru aspiraia secreiilor, excesului de aer sau n cursul unor manevre intervenionale aspiraia unor polipi, aspiraia varicelor n vederea ligaturrii etc; (d) canalul de instrumentare (biopsie) cu diametrul uzual de 2,8 mm are partea de introducere la nivelul extremitii cefalice, la dreapta ocularului i strbate tot tubul de inserie, terminndu-se ntr-un orificiu de ieire la nivelul captului distal. La endoscoapele cu vedere lateral, poarta de ieire este prevzut cu un sistem de elevare controlat de la extremitatea cefalic; (e,f) rotiele de manevrare, situate pe faa lateral (dreapt) a endoscopului asigur mobilitatea controlat a vrfului printr-un sistem de cabluri, care traverseaz toat lungimea tubului de inserie. Rotia mare (e) asigur micarea vrfului n sus i n jos, iar rotia mic (f) asigur micarea stnga-dreapta, cnd este micat n jos i respectiv n sus. Tubul de inserie este strbtut pe toat lungimea de canalul de instrumentare (biopsie), canalul de insuflaie i fibre optice. El este protejat de un manon gradat n cm, care asigur o orientare asupra poziiei vrfului.

Fig.2 Capul endoscopului Extremitatea distal flexibil i manevrabil are o lungime de circa 10 cm. Extremitatea distal (Fig.3) conine: poarta de ieire a canalului de instrumentare, orificiul de insuflare, lentila i orificiul de iluminare.

Fig. 3 Extremitatea distal, manevrabil a endoscopului Sursa de lumin folosete un arc de xenon sau lamp cu halogen, intensitatea luminii fiind reglat prin filtre sau printr-o diafragm. n interiorul sursei exist un sistem de rcire de tip freon i un sistem de conectare a pompei de aer-ap.

Accesorii Pensele de biopsie, confer posibilitatea de a preleva biopsii i de aceea sunt constituite din dou cupe metalice, care se unesc formnd o cavitate oval, prevzut sau nu cu un ac central i un tub care se termin ntr-un sistem de manevrare ce asigur nchiderea i deschiderea cupei. Modelele de pense de biopsie (Fig.4) s-au diversificat n ultimii ani, ajungnd de la forma ovalar la cea cu aspect de dini de crocodil. Dimensiunile cupei sunt diferite i ele n funcie de canalul endoscopului.

Fig.4. Pense de biopsie. Periuele de citologie (Fig.5) sunt de fapt nite perii ataate unui tub de inserie i protejate cu un tub de teflon.

Fig. 5 Periue de citologie.

Dilatatorele esofagiene Dilatatorele sunt utilizate pentru lrgirea lumenului esofagian n cazul stenozelor esofagiene benigne. n practic, se folosesc dou tipuri de dilatatoare: bujii i balonae. Bujiile sunt de dou tipuri: - care nu necesit trecerea unui fir ghidat, cu vrf rotunjit (tip Hurst) i cu vrf efilat (Maloney), indicate n stenozele centrale, simetrice, n general peptice i pentru autodilatare; - care necesit trecerea unui fir ghidat: tip Eder-Puestow, constituite dintr-o serie de olive de oel (cu diametru ntre 6,6...19,33mm) nurubate pe un carrier flexibil (Fig. 6); tip Savary Gullard, constituite dintr-o serie de dilatatoare de polivinil cu vrf elifat i flexibil, disponibile la diametre variabile, cu creteri de 1-2mm pn la 20mm. (Fig.7).

Fig.6 Dilatatoare Eder Puestow

Fig.7 Dilatatoare Savary-Guillard

Balonaele pneumatice sunt disponibile n dou variante: pe fir ghid (lungime 8cm i diametre ntre 5-20mm); pentru canalul de biopsie al endoscopului (Fig.8).

Fig.8 Dilatatoare de tip balona

Echipament adiional Camera de aspiraie capcan (Fig.9) este un container legat n serie la sistemul de aspiraie, naintea sursei, i are rolul de a reine unele produse patologice aspirate. n lipsa acesteia se poate folosi un simplu filtru de tifon plasat la captul cordonului de aspiraie.

Fig.9 Camera de aspiraie capcan Dispozitivele de splare se folosesc n asociaie cu sistemul de ap al endoscopului pentru: clarificarea imaginii, splarea unor leziuni, cheaguri. La endoscoapele terapeutice, sistemul de splare este ncorporat. Overtuburile sunt nite manoane de cauciuc, flexibile, cu lungime variabil, cu diametru mai mare dect al endoscopului i un sistem de stopare la captul proximal, utilizat n scop protectiv. Ele sunt trecute peste tubul de inspecie al endoscopului, cu scopul de a facilita procedurile care necesit mai multe introduceri ale endoscopului sau extragerea unor corpi strini ascuii. Depozitarea endoscoapelor ntre proceduri se face n ncperi bine aerisite, atrnnd n poziie vertical. Exist un tip de cuiere speciale pentru endoscoape.

7.2. Manevrarea endoscopului Prima etap pentru deprinderea endoscopiei este obinuirea minii cu instrumentul, inerea lui astfel nct s pot fi utilizate toate capacitile sale, dar asigurnd n acelai timp un confort endoscopistului.

a) cu dou degete b) cu trei degete Fig.10 Prinderea corect a endoscopului. Se descriu dou metode de inere a endoscopului n mn (asemntoare): una care folosete dou degete pentru prindere (Fig.10a) i una care folosete trei degete (Fig. 10b). Metoda de prindere a endoscopului cu trei degete (Fig.10b) este cea mai utilizat, asigurnd cea mai mare stabilitate. Endoscopul trebuie inut cu capul n podul palmei stngi, astfel nct s fie susinut de degetele 3, 4 i 5 pe o parte i degetul mare care va sta pe cealalt parte sprijinit de rotia mare, reglnd astfel vrful endoscopului n sus i n jos. Degetul arttor al minii stngi va fi folosit pentru activarea butonului de aer-ap. Degetul mare poate fi utilizat i pentru manevrarea rotiei mici de control stngadreapta. Mna dreapt rmne complet liber pentru manevrarea tubului de inserie (introducere sau retragere) precum i a instrumentelor suplimentare (pense, anse, balonae, fir ghidat etc.). Mna dreapt va atinge roile de control doar pentru a trece n poriunea a doua a duodenului i eventual n timpul retragerii endoscopului. Cealalt metod de prindere, cu dou degete (Fig.10a) folosete degetele 4 i 5 pentru prinderea poriunii efilate a capului, degetul mijlociu i arttor stnd pe butoanele de aer-ap i aspiraie, iar degetul mare pe rotia mare de angulare sus-jos. Inconvenientul major al acestei metode este gradul mic de siguran pe care l are endoscopistul innd instrumentul cu dou degete. Mna dreapt are acelai rol ca n varianta anterioar. Orice gest al minii, umrului, trunchiului sau a ntregului corp are efect asupra endoscopului. Unii endoscopiti prefer ajutorul unei asistente pentru introducerea i retragerea tubului de inserie, metod care depinde de

o colaborare foarte bun ntre cei doi participani la endoscopie, metod care nu este recomandat dect n perioada de nceput a procesului de nvare. Poziia endoscopistului n timpul procedurii este n general n picioare, dar n cazul examinrilor lungi se poate adopta i poziia eznd. Indiferent de poziia adoptat, trebuie avut n vedere ca tubul de inserie s rmn ct mai rectiliniu, pentru a se putea transmite la vrful endoscopului orice gest. nainte de a ncepe i n timpul examinrii, trebuie respectate cteva reguli de baz: Nu se ncepe nici-o examinare cu frna tras; Nu se avanseaz endoscopul fr viziune direct (lumen), n cazul pierderii lumenului se retrage endoscopul pn la o bun vizualizare; nroirea imaginii semnific intrarea n perete; Nu se efectueaz manevre de aspiraie fr viziune direct a lumenului deoarece pot rezulta leziuni ale mucoasei; Nu se efectueaz nici o modificare de poziie a vrfului endoscopului cu imaginea ngheat; Nu se ncearc nici-o metod de biopsie sau terapeutic fr vizionarea perfect a lumenului i a leziunii; Nu se efectueaz manevra de retroflexie n esofag; Nu se insufl aer prea mult, deoarece exist riscul disconfortului sau chiar al perforaiei; Nu se scoate pensa de biopsie prin captul distal al endoscopului dect n plin lumen, niciodat mpotriva mucoasei; Regula de aur este ca: viziunea s fie direct, clar, cu lentila splat. Precauii tehnice: nu se trage de tubul de conexiune; nu se ndoaie tubul de inserie; nu se lovete captul distal al endoscopului; nu se strnge tubul de inserie al endoscopului; nu se folosete endoscopul dac s-au supranclzit contactele. 7.3. Examinarea Pacientul va sta n poziia culcat lateral stng, cu capul situat pe o pern i uor flectat pentru a facilita scurgerea eventualelor secreii. Se ndeprteaz protezele dentare mobile i ochelarii. O asistent st la capul bolnavului supraveghind-ul, asigurnd aspiraia secreiilor, fixarea piesei bucale n poziie i ajutnd la nevoie medicul pentru inseria tubului. Se plaseaz o tvi renal sau un prosop de hrtie n dreptul gurii bolnavului,

pentru eventualele secreii. Asistenta poate sta cu o mn n jurul trunchiului i membrelor superioare ale bolnavului, mpiedecndu-l s trag de endoscop i cu cealalt mn pe capul bolnavului, oprind retragerea acestuia, n timpul procedurii. Medicul va sta pe ct posibil, n faa bolnavului. Introducerea endoscopului (EDS) se poate efectua prin trei metode, prin toate realizndu-se de fapt acelai lucru, i anume, parcurgerea cu vrful endoscopului a cavitii bucale, a faringelui pn deasupra sfincterului esofagian superior, localizat la 16-18 cm. de arcada dentar i apoi depirea acestuia, spunnd pacientului s nghit, sau prin presiune uoar, cnd pacientul este sedat. Se lubrifiaz primii 10 cm, de la vrful endoscopului, cu un gel hidrosolubil, care conine xilin. Cele trei metode de introducere, n ordinea preferinei, sunt urmtoarele: 1. Introducerea sub viziune direct, se recomand cnd se folosete un endoscop cu vedere axial. n acest caz: se plaseaz piesa bucal n gura pacientului pentru a evita mucarea endoscopului; se ine tubul de inserie n mna dreapt cam de la 30 cm. de vrf, se anguleaz vrful endoscopului n jos la cca.45 grade i se introduce prin piesa bucal, ncercnd s se menin central pe faa superioar a limbii (Fig. 11a). Se nainteaz, observndu-se pe monitor sau prin ocular suprafaa limbii. naintnd n direcia josposterior, se observ epiglota, valeculele, laringele, sinusurile piriforme i sfincterul esofagian superior (SES). Cea mai uoar metod de a depi sfincterul este de a spune bolnavului s nghit, dac este contient. La nceput endoscopistul resimte o rezisten i apoi o depire a acesteia. n momentul trecerii SES imaginea devine complet roie.

a) sub viziune direct b) prin ghidare cu degetele Fig.11 Introducerea endoscopului 2. Manipularea oarb a vrfului este o metod preferat cnd se utilizeaz endoscoape cu vedere lateral, care au vrful rotunjit i alunec mai uor. Bolnavul st culcat pe o parte, cu capul pe o pern i uor flectat. Asistenta introduce piesa bucal, endoscopistul introduce vrful

endoscopului pre-flectat prin piesa bucal n gura bolnavului i manevrele se repet ca n cazul anterior. 3. Metoda asistat prin ghidare cu degetele nu este recomandat de rutin, se utilizeaz doar cnd celelalte metode au dat gre. Exminatorul ine cu mna dreapt tubul de inserie al endoscopului, trecut prin piesa bucal, de la cca.30cm de vrf, iar degetele II i III de la mna stng sunt introduse n gur (Fig.11b). Se introduce vrful endoscopului i se ghideaz pe linia median i n jos; cnd s-a introdus cca. 16-18cm, se cere pacientului s nghit, mpingnd n acel moment endoscopul n esofag. Se plaseaz piesa bucal n gura bolnavului i se retrag degetele. Aceast metod este cea mai uoar i este preferat de nceptori. Are ns dezavantajul de a pune n pericol degetele examinatorului i mrete disconfortul bolnavului. Se interzice atunci cnd bolnavul are disfagie nalt. Un incident posibil n timpul introducerii este intrarea cu vrful endoscopului n trahee. Acest incident trebuie suspectat cnd bolnavul ncearc s tueasc i cnd se observ cartilajele traheale. Cnd se ncepe o EDS, scopul examinrii trebuie s fie examinarea complet a esofagului, stomacului i a duodenului pn la unghiul inferior. Examinarea tubului digestiv superior cu endoscop cu vedere axial. Parcurgerea esofagului sub viziune direct se obine cu o uoare angulare n sus i stnga. Se parcurge cca. 20-25cm, nivel la care se observ linia Y sau jonciunea scuamo-columnar (JSC), care reprezint limita dintre mucoasa de tip esofagian i epiteliul scuamos i cea de tip gastric cu epiteliul cilindric. Acest linie Y este neregulat i ondulat. Esofagul se ntinde de la SES pn la cardia, localizat la cca.40cm de arcad n vecintatea hiatusului diafragmatic. El este un tub muscular cu un diametru de 2-3cm. Pe primii 3-4cm pn ajunge n mediastin, esofagul este complet colabat, necesitnd insuflare continu pentru vizualizare. Mucoasa este acoperit de epiteliul pavimentos stratificat, care are o culoare albicios sau roz-gri pn la linia Z unde epiteliul cilindric este de culoare roz-somon. Singurul relief identificabil const n cteva pliuri longitudinale, vizibile mai bine n regiunea distal a esofagului. Aceste pliuri se destind i se aplatiseaz la insuflare, de aceea nceptorii le pot confunda cu varicele esofagiene, care au ns o culoare albstruie. n regiunea inferioar a esofagului pot fi prezente nite proeminene nodulare, granulare, bogate n glicogen, ele ns nu au semnificaie patologic. La cca. 25cm se poate observa o compresiune a peretelui esofagului, dat de aort iar imediat dedesubt se poate sesiza o alt compresiune indus de ramul stng bronic. Esofagul se termin la linia Z care este localizat la limita inferioar a sfincterului esofagian inferior (SEI), aproximativ 0,5-1cm sub hiatusul

diafragmatic. Sub linia Z, la maxim 1cm, se poate observa extremitatea proximal a pliurilor gastrice. Trecerea endoscopului n stomac se face insuflnd aer i ateptnd s se deschid jonciunea esogastric. La esofagul normal se observ: lumen curat, liber, care necesit insuflaie intermitent pentru a fi meninut deschis; peristaltica esofagian; mucoas albicios sau roz-gri, lucios; compresiunea aortei i a branhiei stngi; palisada vase submucoase fine care au o traiectorie longitudinal n esofagul inferior; pliurile longitudinale ca o rozet n esofagul inferior; linia Z jonciunea scuamo-columnar - limita dintre mucoasa cu epiteliul pavimentos tipic esofagian i cea cu epiteliul cilindric gastric; localizarea hiatusului diafragmatic, vizibil la maxim 1cm sub linia Z. Pentru trecerea din esofag n stomac este necesar o orientare a vrfului endoscopului n sus i eventual spre stnga. Trecerea este anunat prin pierderea lumenului i nroirea imaginii. Stomacul este divizat teoretic n patru arii anatomice (Fig. 12): cardia, fornixul, corpul i antrul. Se descrie o mare curbur i o mic curbur. Unghiul sau incizura, indic limita dintre corp i atriu, pe mica curbur. Stomacul poate avea diferite forme i poziii, ntotdeuna ns se regsesc poriunile descrise anterior. Endoscopistul trebuie s-i imagineze stomacul ca pe o pung, aflat ntre esofag, cu care comunic prin cardia i duoden, n care se intr prin pilor.

Fig.12 Stomacul Fig.13 Traiectoria vrfului endoscopului La trecerea vrfului endoscopului prin cardia n stomac el se retrage puin, insuflnd aer continuu i se rotiete uor spre stnga (Fig.13). Se aspir bolul gastric i se examineaz pliurile de pe marea curbur care sunt aproape paralele, sunt moi i se terg la insuflaie. Mucoasa gastric, de culoare roz-somon, trebuie examinat cu atenie. Insuflnd cu msur, se rotete vrful endoscopului uor n sus i n direcia acelor de ceasornic tubul de inserie. Se va avea n fa unghiul gastric cu pilorul distal (Fig.14). Se urmrete ca pilorul s rmn n mijlocul imaginii, n timp ce se mpinge cu mna dreapt tubul de inserie. n timp ce mpingem tubul, pilorul pare c se ndeprteaz, acest fenomen poart numele de micarea paradoxal.

Fig.14 Endoscop poziionat ctre pilor

Fig.15 Manevra de retroflexie

Retroflexia n stomac este o manevr obligatorie. Ea se efectuiaz cu stomacul insuflat complet, cnd vrful endoscopului se afl n regiunea unghiului gastric. Cu vrful ntors n sus se manevreaz tubul de inserie, retrgndu-l i rotindu-l n ax, pentru a apropia de lentil zonele examinate. Manevra de retroflexie (Fig.15) trebuie nsuit i aplicat riguros la toi pacienii. Se abordeaz pilorul, ateptnd trecerea undei peristaltice i deschiderea lui. Pilorul este trecut mai uor cu ct insuflaia stomacului este mai mic. La un stomac normal se recunosc: cardia, mica curbur, marea curbur, corpul, unghiul gastric, antrul i pilorul;

 pliurile distensibile, longitudinale care acoper marea curbur; mucoasa roie-somon, uniform; absena vascularizaiei vizibile; peristaltica gastric, cca.3 contracii/min.; antrul gastric fr pliuri importante; pilorul. Duodenul msoar n jur de 25-30cm i este divizat n patru poriuni: bulbul, a doua (DII), a treia (DIII) i a patra poriune (DIV) (Fig.16).

Fig.16. Duodenul Bulbul (D1) msoar 4-5cm, ncepe imediat dup pilor i are o traiectorie spre dreapta i posterior. Mucoasa ce acoper bulbul are o suprafa neted, fr falduri, roie-palid i puin granulat. A doua poriune a duodenului (D2) are cca. 7-8cm i o direcie caudal. Cea de a treia poriune (D3) are aproximativ 10cm i o traiectorie spre stnga. A patra poriune (D4), are aproximativ 4-5cm i o direcie spre stnga i n sus, spre ligamentul lui Treitz, unde se unete cu jejunul. Ultimele trei poriuni ale duodenului sunt retroperitoneale, spre deosebire de bulb, care este intraperitoneal. n a doua poriune a duodenului, la cca.3-6cm de extremitatea distal a bulbului, se poate recunoate papila lui Vater, care dreneaz canalul biliar i pancreatic. Uneori, la 2-4cm de vrful bulbului, se poate identifica papila accesorie a lui Santorini. Trecerea n duoden se face cnd pilorul este deschis i se afl n faa vrfului endoscopului, prin mpingerea tubului de inserie. Cea mai bun tactic este retragerea pn la incizur i meninerea pilorului n vizor. Dup

examinarea bulbului, endoscopistul trebuie s treac n poriunea D2 prin depirea unghiului ascuit al genunchiului superior al duodenului. Pentru acest lucru vrful endoscopului se orienteaz la dreapta i n sus, odat cu rotaia tubului la dreapta cu cca.900. Manevra este aproape n totalitate oarb Dup o retragere de civa cm apare o imagine de tunel cu inele transversale. Aceast poriune a duodenului este recunoscut dup pliurile transversale a lui Kerckring cu: mucoas neted, fr desen vascular. Papila principal are un aspect reticulat, este mai roie dect restul mucoasei i poate avea diferite forme (de la plat la proeminen). Papila accesorie, situat mai aproape de pilor, nu are aspect reticulat i este mai palid. n duoden trebuie urmrit: bulbul; mucoasa bulbar lipsit de pliuri mai palid dect stomacul i frecvent granular; recunoaterea unghiului bulbului; pliurile lui Kerckring; papila lui Vater, pliul longitudinal. Dup examinarea poriunii D2, circumferenial, se retrage endoscopul, vizualiznd nc o dat stomacul i esofagul. Examinarea tubului digestiv superior cu endoscop cu vedere lateral. Aceste endoscoape sunt folosite aproape exclusiv pentru examinarea duodenului, papilei i pentru cateterizarea acesteia. Introducerea este singura etap mai simpl, extremitatea acestora fiind rotunjit sunt nghiite mai uor. Tunelul esofagului este aproape orb. La nivelul cardiei (38-40cm de arcada dentar) se simte o oarecare rezisten. n stomac se anguleaz vrful endoscopului n jos cu cca. 900 pentru a gsi drumul spre pilor. Trecerea prin pilor este o manevr aproare oarb. La trecerea endoscopului n bulb, trebuie s se retrag tubul de inserie, se insufl aer i se obine o imagine a bulbului. Cu vrful inut drept se poate vizualiza peretele superior al bulbului, pentru vizualizarea pereilor laterali trebuie angulat vrful n jos. Dificulti ale endoscopiei: - Bolnav anxios sau cu disconfort evident, care nu poate fi linitit, se recomand ntreruperea examinrii. Durerea extrem este foarte rar i de cele mai multe ori este determinat de o complicaie major (perforaie) sau de o complicaie cardiac. Durerea moderat poate fi determinat de insuflaie n exces sau intubare neadecvat. - Dezorientarea endoscopistului n timpul examinrii, cu pierderea lumenului i dificulti n regsirea lui, poate aprea n caz de malformaii, malrotaii ale stomacului sau al existenei unor diverticuli de mari dimensiuni. Se recomand retragerea i rotirea spre stnga i uor n jos a endoscopului. Dac imaginea este cu totul deosebit, poate fi suspectat perforaia i examinarea trebuie oprit.

- La viziunea neclar a mucoasei, trebuie bnuit impactul cu peretele iar retragerea i insuflaia readuce imaginea. Uneori imaginea neclar se datorete unei lentile acoperit cu reziduri sau secreii iar splarea lentilei cu jetul de ap readuce imaginea. - Resturile alimentare n cantitate mic pot fi ndeprtate prin splare. Aspiraia resturilor alimentare mari este imposibil prin canalele endoscopului. n unele condiii speciale (stenoz piloric, cancer antral), se poate ncerca examinarea chiar n condiii de reziduu. Examinarea stomacului, n cazul unui reziduu abundent, trebuie totui evitat, existnd riscul regurgitaiei i aspiraiei n cile respiratorii, cu consecine grave. - Uitarea manetei de blocare a rotielor de angulare dup utilizarea ei, poate produce prejudicii mucoasei n timpul retragerii, mai ales n esofag. Recoltarea de specimene pentru examenul anatomopatologic Unul dintre principalele avantaje ale endoscopiei este oferit de posibilitatea de a recolta material pentru examenul anatomopatologic. Se folosesc dou metode de prelevare, considerate complementare: citologia i biopsia. Tehnica de prelevare de material pentru citologie const n folosirea unui dispozitiv special, reprezentat de un cateter terminat cu o periu circular, care este introdus ntr-un tub de teflon. Prelevarea citologic trebuie fcut naintea biopsiei, deoarece sngerarea produs de biopsie ar scdea valoarea probei. Se localizeaz leziunea, se introduce pe canalul de biopsie cateterul-periu, se scoate n lumen, se exteriorizeaz periua i se freac de leziune; se retrage apoi periua n endoscop, meninndu-se n tub pn la fixare. Modul de fixare pe lame trebuie convenit cu laborantul. Periua trebuie s fie de unic folosin, altfel rezultatele pot fi eronate. Pentru leziunile infiltrative, prelevarea materialului se face prin aspiraie pe un ac de sclerozare, care se introduce prin canalul de biopsie al endoscopului, se nfige n leziune i se aspir cu o siring. Se poate aspira pre-biopsie ct i ntre biopsii, materialul aspirat coninnd i resturi celulare din produsul bioptic. Biopsia folosete pentru prelevare pensele sau forfecele de biopsie. Diferene foarte mari ntre pense nu exist, singura condiie este s fie suficient de ascuite. Pentru pensele reutilizabile, se poate proceda la ascuirea periodic a cupelor. Se localizeaz leziunea, ncercnd plasarea n faa acesteia, se introduce pensa nchis pe canalul de biopsie, se scoate n lumen pn se vede marginea proximal a cupei, se ndreapt pensa aproape de leziune, se deschide cupa i se apropie pentru a avea contact pe toat suprafaa cu locul ales, se nchide cupa i se retrage pensa. Numrul de biopsii recomandat variaz ntre 6 i 8. Pentru leziunile ulcerate se

recomand prelevarea de probe din margine i baz, pentru cele proliferative, din plin leziune. Cnd este suspect o leziune submucoas, se recomand prelevarea de biopsii prin spare, din acelai loc. O alt tehnic, recomandat mai ales cnd sunt necesare specimene mari, este cea de polipectomie sau de ridic i taie. 7.4. Evaluarea diagnostic Arta diagnosticrii endoscopice se nva n timp. Endoscopistul trebuie s se antreneze n a observa, a recunoate elementele care fac sau care nu fac parte din variante ale normalului, n identificarea localizrii exacte a acestora, n interpretarea i n ncadrarea tipului de leziune, dar i n descrierea n termeni adecvai a leziunilor i n formularea diagnosticului endoscopic. Descrierea leziunilor trebuie i ea nvat deoarece protocolul endoscopic trebuie s fie clar, succint, utiliznd termenii consacrai. Endoscopistul, trebuie s fie un bun clinician, s pun un diagnostic complex i s efectuieze sau chiar s aplice imediat un plan terapeutic. Pentru aceasta, leziunile endoscopice au fost ncadrate n tabloul clinic al afeciunii care le determin cel mai frecvent. 7.4.1. Modificri i diagnostic esofagian Leziunile se pot afla n esofagul superior, mediu sau inferior, iar localizarea lor se face n funcie de distana de la arcada dentar la locul leziunii. 1. Modificri i diagnostic a lumenului Lumenul esofagian este primul element pe care trebuie s-l cunoatem i cruia trebuie s-i evalum caracteristicile: form, diametru, permeabilitate, tonus, elasticitate, distensibilitate, comparndu-le cu normalul. Elementele anatomice normale msurate fa de arcada dentar: 16...18cm sfincterul esofagian superior, muchiul cricofaringian; 16...20cm esofagul cervical; 20...40cm esofagul mediastinal: 23cm. arcul aortic; 26cm. bronie stng; 30cm atriul stng; 40cm hiatusul diafragmatic; vase submucoase n palisade; 42cm linia Y (jonciunea scoamo-columnar); SEI (cardia). a) Scderea diametrului lumenului esofagian, este cea mai uoar anomalie de observat, pentru c naintarea endoscopului este jenat. El poate fi sczut tranzitoriu sau permanent. - Scderea tranzitorie poate avea cauze:

 Fiziologice, prin peristaltica esofagian: indus de deglutiie, produs de atingerea cu endoscopul, de insuflaie. Sunt determinate contracii circulare ce se propag distal i oblitereaz o secund imaginea endoscopului. Aceast peristaltic este normal. Patologice, prin contracii aperistaltice, simultane, care transform lumenul ntr-o succesiune de inele aspect ntlnit n spasmul difuz esofagian. - Scderea permanent poate avea aspecte variate n funcie de etiologie i severitate: Stenoz un proces patologic care afecteaz mucoasa (inflamaie, edem). ngustarea lumenului pe un segment al esofagului care devine inextensibil, rigid, rezistent la presiune i care se datorete afectrii i a submucoasei de ctre procesul patologic (cicatricial, infiltrativ tumoral), se definete ca strictur. ngustarea lumenului esofagian n cadrul esofagitei de reflux datorit procesului inflamator florid este numit stenoz; dac procesul inflamator a determinat afectarea submucoasei, apariia cicatricilor fibroase, remanierea peretelui i ngustarea lumenului, aceast situaie este denumit strictur. Stenozele se trateaz i se amelioreaz doar cu tratament medical, pe cnd stricturile necesit i dilatare endoscopic sau tratament chirurgical, n funcie de natura lor. Stricturile pot fi simetrice sau asimetrice, cu mucoas profund modificat (esofagite sau neoplasme) sau cvasinormal. Se pot mpri n intreiseci sau extriseci, benigne sau maligne. Ocluzia lumenului esofagian se datoreaz unui corp strin care determin strmtorarea lumenului i de cele mai multe ori mascheaz o alt leziune. Membranele (web) sunt structuri membranoase formate din mucoas i submucoas, acoperite de un epiteliu scuamos, ce pot ngusta focal lumenul esofagian. Sunt congenitale sau dobndite. Pot aprea oriunde la nivelul esofagului, dar mai frecvent sunt n regiunea cervical. Cea mai frecvent este membrana situat postcricoidian i asociat cu sexul feminin i anemia feripriv. De cele mai multe ori sunt asimptomatice i rareori determin disfagie. Dac ntubarea se face orb, de obicei membranele sunt distruse n timpul manevrrii i nu se pot diagnostica; la ntubarea sub viziune direct se observ o membran subire, transparent, albicios, uneori asimetric sau semicircular imediat postcricoidian. n cazurile care nu se rezolv prin endoscopie se va aplica dilatarea cu bujii, ruperea cu pensa de biopsie, cu curent diatermic, cu laser i excepional chirurgical. Diagnosticul unei membrane trebuie s nsemne un semnal de

alarm, n sensul investigrii foarte minuioase a regiunii cervicale (faringe, laringe, esofag cervical), deoarece neoplasmele cu aceast localizare sunt mai frecvente n cazul celor cu aceste leziuni. Inelele sunt structuri mai groase dect membranele, situate cel mai ades n esofagul inferior i au n constituia lor un strat muscular. Ele au aspectul unui diafragm circular mai gros care ngusteaz lumenul. Sunt mai multe tipuri de inele: - Inele mucoase congenitale sau dobndite constituite dintr-un relief mucos circumferenial, simetric cu diametru fix, nemodificat de insuflaie. Dac diametrul este mai mic de 12mm, inelele mucoase se rup la trecerea endoscopului. De cele mai multe ori sunt asimptomatice, devenind simptomatice dac diametrul luminal este mai mic de 12mm sau dac deasupra inelului a rmas un corp strin alimentar, caz n care disfagia poate fi total. Extragerea corpului strin sau mpingerea lui n stomac rezolv simptomatologia. - n esofagul distal se descriu dou tipuri de inele: inelul de tip A, care este acoperit cu epiteliu scoamos i este situat la 2-3cm de extremitatea proximal a sfincterului esofagian inferior i nu determin de regul simptome; - Inelul de tip B, numit inel Schatzki, este mai frecvent dect cel de tip A. Este situat aproximativ la nivelul jonciunii scuomocolumnare, avnd mucoas de tip scuamos pe partea proximal i columnar pe faa distal a inelului. Grosimea lui este de 2-3mm. i poate fi observat doar dac sfincterul esofagian inferior este situat deasupra diafragmului. Acest situaie se obine dac se insufl aer n esofagul distal. Diagnosticul endoscopic necesit atenie la insuflarea unei cantiti mai mari de aer n esofagul distal. Inelele apar ca ngustri simetrice circulare nensoite de modificri importante ale mucoasei i care las endoscopul s treac doar cu o mic presiune. Ele se deosebesc de inelele inflamatorii care apar n relaie cu esofagita de reflux i sunt nsoite de modificri ale mucoasei (eritem, eroziuni, exudare, sngerri) i care nu permit trecerea endoscopului. - Inelele musculare sunt contracii musculare segmentare, care produc un inel esofagian care i modific aspectul la contracia esofagian indus de peristaltic i nu produc o rezisten la trecerea endoscopului. Localizarea lor predilect este n esofagul inferior. - Inelele vasculare au aspect pulsatil, sunt de obicei prezente n treimea superioar a esofagului i sunt produse de artera subclavie dreapt aberant. Compresia cu endoscopul produce dispariia pulsului la radiala dreapt. Pot fi nsoite de disfagia lusoria.

 Hernia hiatal (HH) este dat de trecerea permanent sau intermitent a unei poriuni a stomacului desupra jonciunii eso-gastrice, n torace. HH sunt clasificate n dou mari tipuri: axiale i parasofagiene (Fig. 17).

Fig.17 Diferite tipuri de hernii hiatale HH prin alunecare (axial) este cea mai frecvent. Este determinat de lrgirea hiatusului esofagian, care permite alunecarea cardiei n torace prin orificiul lrgit. Simptomele caracteristice sunt date de refluxul gastro-esofagian. Diagnosticul este uor, utiliznd examenul radiologic care indic prezena deasupra diafragmului a unei poriuni de stomac. n cazul diagnosticului endoscopic, se remarc prezena n timpul micrilor respiratorii linitite a jonciunii scoamo-columnare la mai mult de 2 cm deasupra hiatusului diafragmatic sau se constat o pung deasupra hiatusului. Dup trecerea endoscopului n stomac, manevra de retroflexie permite n cazul HH prin alunecare, evidenierea unui spaiu n jurul endoscopului la nivelul cardiei. n timpul inspirului, diafragmul coboar iar stomacul pare s urce, pliurile gastrice se observ cum se continu prin hiatus. Inelul de tip B, descris anterior, face parte integrant din tabloul endoscopic al unei HH axiale. Diagnosticul complet trebuie s descrie i eventualele ulceraii prezente frecvent la limita dintre mucoasa gastric aflat n abdomen i cea din punga herniar, precum i leziunile determinate de refluxul gastro-esofagian. Diagnosticul endoscopic trebuie s precizeze distana de la: arcada dentar hiatus diafragmatic, arcada dentar JSC, arcada dentar marginea proximal a pliurilor gastrice. HH paraesofagian (prin rostogolire) este caracterizat prin hernierea stomacului printr-un defect al membranei freno-esofagiene deasupra jonciunii gastro-esofagiene. Acest tip de hernie ridic probleme clinice serioase deoarece dese ori se complic prin hemoragii digestive, strangulri, infarctizri, tromboflebite recidivante etc. Diagnosticul radiologic este facil n acest caz iar endoscopia nu aduce elemente importante, ea putnd doar s diagnosticheze nite complicaii (ulcere).

Este greu de diagnosticat endoscopic iar endoscopistul se poate pierde n punga gastric intratoracic. b) Creterea diametrului lumenului esofagian necesit mai mult atenie pentru a fi recunoscut i evaluat, aceasta neafectnd naintarea endoscopului. Un lumen deschis care nu se colabeaz n timpul expiraiei trebuie s atrag atenia asupra creterii de calibru. La naintarea endoscopului se recunoate o leziune care reprezint veriga fiziopatologic pentru dilatarea esofagian (acalazia cardiei, stricturi etc). Leziunile maligne nu determin de obicei dilatarea lumenului. c) Anomaliile sfincterelor esofagiene determin unele modificri de calibru ale lumenului: SES (sfincterul esofagian superior) poate aprea ca o fant nchis situat posterior de laringe; SEI (sfincterul esofagian inferior) hiperton, manifest rezisten la trecerea endoscopului i lumen de calibru normal fr staz; acalazia SEI prezint lips de relaxare a sfincterului, dispariia progresiv a peristalticii esofagiene, dilatarea lumenului esofagian i staz. Tulburrile motorii esofagiene sunt defecte ale aparatului neuromuscular esofagian. Tulburrile de motilitate esofagian se pot clasifica n: A) Tulburri ale sfincterului esofagian superior (seg. Faringoesofagian) i ale esofagului cervical. SES are urmtoarele funcii principale: - s se menin nchis etan n condiii de repaus, pentru a evita suprainflaia esofagului i a proteja glota de eventualul RGE; - s se deschid pentru a permite trecerea bolusului; - s participe alturi de musculatura faringian i esofagian la transportul bolusului. Disfunciile SES sunt: Disfuncii ale tonusului de repaus: calazie (hipotonicitate), acalazie (hipertonicitate); Tulburri de relaxare ale SES: lipsa relaxrii, nchiderea precoce i relaxarea tardiv a SES. Tabloul clinic este dominat de: disfagia cervical cu o anumit coloratur; este nsoit deseori de tuse sau senzaie de necare n timpul alimentaiei; disfonie; regurgitaie nazal a alimentelor. Endoscopia cu endoscop de calibru mic prin abord transnazal trebuie efectuat pentru a exclude o leziune organic; n acalazia SES se evideniaz un reziduu minim n sinusurile piriforme sau aspiraia n cile respiratorii. Tratamentul endoscopic poate consta n: dilatare cu bujii sau balona, dar rezultatele sunt discutabile; injecia intrasfincterian de toxin botulinic n cadranele posterioare, dar are efecte favorabile pe termen scurt (o lun); intervenia chirurgical miotomia cricofaringianului cnd disfagia este

important i asociat cu aspiraie i complicaii pulmonare, conduce la rezultate favorabile. B) Tulburrile de motilitate ale esofagului cu musculatur neted: Acalazia SEI (cardiei) este o tulburare motorie de etiologie necunoscut, caracterizat prin relaxare insuficient sau absent a SEI i dispariia progresiv a peristalticii esofagiene. Este de obicei o boal a adultului (25-60 ani) ce poate fi recunoscut dup urmtoarele simptome: - disfagia, att pentru lichide ct i pentru solide, este prezent la peste 90% dintre bolnavi; - durerea toracic anterioar, localizat n regiunea retrosternal, cu iradiere uneori n umeri, spate, mandibul, apare la debutul bolii; - pirozisul, se datoreaz fermentaiei alimentelor restante; - regurgitaia, apare cnd esofagul este dilatat i reine o cantitate mare de alimente, se ntlnete la 60-90% din pacieni. Const n eliminarea de alimente ingerate cu mai multe ore nainte, nedigerate i amestecate cu saliv. Pacientul o relateaz ca pe o vrstur; - sughiul, apare de obicei n timpul meselor i dispare dup ce alimentele trec n stomac; - simptomele pulmonare sunt secundare stazei esofagiene, regurgitrii i aspiraiei n arborele traheo-bronic. Apariia acestor simptome oblig la stabilirea indicaiei pentru tratament chirurgical. - scderea ponderal nu este important, ns poate deveni semnificativ dup ani de evoluie a bolii. Investigaiile diagnostice constau n: Examenul radiologic baritat pune n eviden o faz orofaringian a deglutiiei normal i peristaltic prezent pe cva cm. ai esofagului, dup care bolusul nu poate fi propulsat. Bolusul trece n cantiti mici n stomac sau nu poate trece deloc cardia. Cnd s-a realizat umplerea esofagului, el se dilat i se ngusteaz n regiunea terminal pe 1...4cm, care mbrac astfel aspect de cioc de pasre. Examenul radiologic are o sensibilitate doar de 66% n cazurile incipiente cu dilataie esofagian minim. Endoscopia este o metod obligatorie de investigaie a pacientului cu acalazie. Aceast evaluare urmrete excluderea altor afeciuni care mimeaz acalazia, precum i examinarea mucoasei esofagiene nainte de stabilirea tratamentului. Endoscopia rateaz diagnosticul n peste o treime din cazurile fr dilataie i staz sever. La bolnavii cu dilataie, endoscopistul recunoate dilataia, prezena alimentelor restante i eventual modificri de esofagit. SEI are aspect contractat, ca un ac de gmlie, dar poate fi depit cu o uoar insuflaie. Examinarea jonciunii eso-gastrice

prin retroflexie trebuie fcut cu atenie pentru a se exclude o leziune stenozant sau o tumor. n cazul prezenei unor plci albiciose pe pereii esofagului, trebuie suspicionat infecia cu Candida albicans i este necesar prelevarea de biopsii. Endoscopia este o tehnic dificil n cazul unui esofag mult dilatat, cu staz abundent, cnd cardia este greu de identificat, de aceea n aceste cazuri se recomand lavajul lui cu 24 ore naintea procedurii. Manometria esofagian este o explorare paraclinic de baz n acalazie. Aspectele cheie sunt absena sau insuficienta relaxare a SEI ca rspuns la deglutiie i absena peristalticii esofagiene normale. Diagnosticul diferenial al acalaziei trebuie fcut n comparaie cu alte afeciuni cum ar fi: 1. Pseudoacalazia nonneoplazic poate aprea i ntr-un proces infiltrativ al cardiei i plexurile intramurale n cadrul sarcoidozei i amilodozei. Manifestrile esofagiene se produc fie prin infiltrarea segmentului distal al esofagului de ctre tumor, fie prin infiltrarea de ctre celulele maligne ale plexului mieteric. Tipurile de tumori care pot produce pseudoacalazie, sunt urmtoarele, n ordinea frecvenei: adenocarcinomul gastric (peste 60%), cancerul esofagian scuamos, limfoamele, cancerul pulmonar, pancreatic, prostatic, colonic i mezoteliomul pleural. Trebuie suspicionat o pseudoacalazie cnd debutul este peste 50 ani, durata simptomelor este scurt, scderea ponderal este peste 7 Kg. Doar examenul endoscopic cu biopsia oricrei anomalii poate stabili diagnosticul corect. 2. Boala Chagas este o afeciune care se datorez infeciei cu un parazit, Tripanosoma cruzi. Ea produce distrugerea plexurilor mieterice din esofag, dar i din restul organelor tubulare. Tablol clinic se suprapune peste cel al acalaziei iar diagnosticul diferenial este asocierea n boala Chagas a mega-duodenului, megacolonului i megaureterului. Complicaiile esofagiene ale acalaziei pot fi diagnosticate endoscopic: a) Esofagita are ca simptom principal pirozisul i apare datorit iritaiei produs de staza de lung durat, producerea de acid lactic i infeciei cu Candida albicans. Cnd este sever, se poate complica cu hemoragie digestiv superioar, stenoz i metaplazie. b) Cancerul esofagian este de apte ori mai frecvent la pacienii cu acalazie cu evoluie ndelungat. La bolnavii cu acalazie, tumora devine simptomatic cnd are dimensiuni suficient de mari pentru a obtura lumenul esofagian i diagnosticul este n general tardiv. Riscul de cancer la un bolnav acalazic nu motiveaz ns supravegherea endoscopic.

Tratamentele disponibile sunt doar paleative, ele propunndu-i ameliorarea golirii esofagiene, diminuarea simptomelor i a complicaiilor. Tratamentul se bazeaz pe dou categorii de mecanisme: relaxare muscular i dilacerare (rupere) muscular. - Tratamentul care folosete miorelaxarea are dou variante: ageni care determin relaxarea muchiului neted i toxina botulinic cu administrare local la nivelul cardiei. Tratamentul farmacologic miorelaxant este reprezentat de: ageni anticolinergici (atropina), nitratul de amil, teofilina, nitrai, blocani de calciu. - Tratamentul care folosete dilatarea musculaturii SEI se poate efectua prin dilatare sau chirurgical. Dilatarea cu bujii nu aduce beneficii dect pe termen scurt, motiv pentru care nu se recomand. Dilatarea pneumatic este considerat cea mai eficace i mai sigur, ea constnd n dilatarea esofagului cu ajutorul unui balon cilindric, inextensibil, cu diametru de 3-4cm i lungime de cca. 12cm. Dup dilatare se urmresc simptomele bolnavului (durere, temperatur, tensiunea arterial) timp de 4-6 ore. Se recomand un examen radiologic cu substan de contrast pentru identificarea posibilelor perforaii. Dac perforaia este exclus, pacientul i reia alimentaia dup 6 ore i poate fi externat n aceeai zi. Dac se constat ns o mic perforaie, se instituie nutriie parenteral, se administreaz antibiotice cu spectru larg, inhibitori de pomp de protoni i se urmrete atent evoluia clinic. n cazul unei perforaii importante se recomand intervenie chirurgical de urgen. Perforaia este cea mai sever complicaie a dilatrii pneumatice, dar este suficient de rar (1-5%) pentru a considera tehnica foarte riscant. Mortalitatea asociat cu dilatarea pneumatic este foarte rar (sub 0,2%). Rezultatele dilatrii sunt judecate dup simptomatologia bolnavului, aceasta ameliorndu-se n proporii de 6598% din cazuri. Cel mai bun parametru care definete succesul pe termen lung este scderea presiunii SEI sub 10mmHg. n cazul pacienilor tineri, care au anse mai mici de rspuns bun pe termen lung, se recomand miotomia chirurgical, de preferin laparoscopic. Laparoscopia are avantajul unei mai bune vizualizri a regiunii, posibilitatea unei miotomii eficiente, eficacitate pe termen lung, rat mic a complicaiilor. Afeciuni motorii de tip spastic ale esofagului neted Aceste afeciuni au ca particularitate prezena unor contracii esofagiene necontrolate, excesiv de intense, care coexist cu contraciile esofagiene normale. Sub acest nume generic se grupeaz mai multe tipuri de anomalii care se prezint clinic similar, au tratament i prognostic similar. Dintre acestea, cel mai des ntlnit este:

Spasmul difuz esofagian (SDE) - definit ca o tulburare a peristalticii esofagiene, caracterizat prin dureri retrosternale nsoite sau nu de disfagie i printr-o proporie mare de unde non-peristaltice. Disfagia apare la 60% din cazuri, att pentru lichide ct i pentru solide. Spre deosebire de cazul acalaziei, n SDE disfagia nu este progresiv. Durerea toracic anterioar este localizat retrosternal cu iradiere n spate, umeri, mandibul i are o intensitate sever care o face s se confunde cu cea de tip coronarian. Are caracter intermitent i dureaz de la cteva minute la ore. Se ameliorez ca i cea cardiac la nitroglicerin i nifedipin. Regurgitaia este mult mai rar dect n acalazie. Pirozisul se ntlnete la cca.20% dintre pacieni, ca manifestare a refluxului sau a hipersensibilitii viscerale. Explorarea radiologic este prima investigaie care trebuie recomandat, deoarece astfel sunt evideniate undele non-propulsive, teriare n regiunea neted a esofagului. Manometria esofagian identific modificri n regiunea neted a esofagului cum ar fi: contracii non-peristaltice, amplitudini ale undelor peristaltice, contracii intense asociate cu creterea presiunii bazale. Endoscopia nu evideniaz elemente pozitive pentru diagnostic, dar exclude alte cauze de disfagie sau durere toracic cum ar fi cancerul, esofagita, ulcerul .a. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe prezena intermitent a disfagiei i durerii toracice anterioare fr regurgitaii sau scdere ponderal important. Diagnosticul diferenial ntre disfagie i durere toracic const n aceea c: disfagia este tranzitorie, fr tendin de agravare iar examenul endoscopic exclude o leziune organic, pe cnd durerea toracic din spasmul esofagian poate mima o durere coronarian. Formele clinice ale tulburrilor de tip spastic pot fi: - Spasmul difuz esofagian este principalul reprezentant al acestui grup de tulburri motorii; - Esofagul hiperperistaltic este caracterizat clinic prin durere toracic, unde cu caracter peristaltic cu durat mai mare de 6 sec., radiologic i endoscopic nu se observ anomalii. Tratamentul const n anxiolitice. - Spasmul esofagian localizat este o variant rar a spasmului esofagian, care afecteaz doar regiunea mijlocie a acestuia. Poate dura i cteva ore iar la examenul radiologic creeaz aspectul de stenoz. Tratamentul const n nitrai sau dilatare pneumatic. - Hipertonia SEI se definete prin presiune de repaos mai mare sau egal cu 45 mmHg, cu relaxare normal la deglutiie, poate determina disfagia i mai rar dureri toracice. Tratamentul este acelai cu al spasmului difuz.

Mai exist i alte tulburri spastice neclasificabile la care diagnosticul este eminamente manometric. Evoluia lor este n general benign iar tratamentul este acelai ca cel al acalaziei (nifedipin i isosorbiddinitrat, injecii cu toxin botulinic, dilatarea cu balona sau miotomia chirurgical). d) Deformrile lumenului constau n modificri ale formei lumenului, avnd cauze extriseci sau intriseci. Deformrile extriseci sunt asimetrice, produse prin compresiune de ctre organele vecine; mucoasa este normal iar aspectul deformrii se modific n timpul peristalticii. Cauzele posibile sunt: gu, cardiomegalie, adenopatie mediastinal, tumori, diverticuli. Deformrile intriseci sunt modificri constante ale lumenului (lips de elasticitate, peristaltic absent) i sunt datorate unor leziuni cicatriciale sau cancerului infiltrativ bronho-pulmonar sau esofagian. 2. Modificri ale coninutului esofagian n esofagul cervical se poate observa, n mod normal, o cantitate mic de saliv i n esofagul distal o cantitate mic de suc gastric, cu aspect de lichid clar. n condiii patologice, refuleaz o cantitate mare de suc gastric i bil. O atenie mare trebuie acordat prezenei sngelui, care poate proveni din stomac (aspect de za de cafea), din faringe, tract traheo-bronic sau de la o leziune esofagian. Prezena materialului strin i tipul acestuia trebuie precizat: alimentar sau nealimentar, nghiit accidental sau voluntar. 3. Modificri ale peretelui esofagian constau n: rigiditatea lui, se apreciaz cnd pulsaiile cordului nu se mai transmit, iar peristaltica este diminuat sau absent. Exist att cauze benigne ct i maligne de rigiditate (cicatrici, colagenoze, neoplazii). 4. Modificri ale peristalticii esofagiene. Prin endoscopie se pot observa anomalii n sensul scderii amplitudinii sau absenei acesteia (sclerodermie, acalazie) sau contracii simultane (spasm difuz). n refluxul gastro-esofagian se poate vedea refularea coninutului gastric n esofag, care creeaz impresia unei peristaltici retrograde. 5. Modificri ale mucoasei esofagiene. Mucoasa normal este de culoare roz-albicios-gri, neted, lucioas, fr desen vascular vizibil. Mucoasa palid este observat n anemii, paloarea fiind proporional cu gradul anemiei. Culoarea roie aprins hiperemia se poate datora unei iritaii tranzitorii, tulburrilor funcionale sau inflamatorii. Mucoasa esofagian congestionat indic combinaia ntre hiperemie, edem i exudaie. Mucoasa este roie, edemaiat, friabil, sngereaz uor la atingere, caracterizat prin creterea cantitii de mucus, manifestat prin

plci de exudat albicioase sau glbui. Dac la nivelul mucoasei congestionate se observ eroziuni sau ulceraii, se poate concluziona c modificrile se datoresc esofagitei. Mucoasa aftoid sau ulcerat este roie sau congestionat, cu multiple defecte de substan, difuze, superficiale sau profunde (eroziuni sau ulceraii). Acest aspect este specific pentru esofagite. Mucoasa inflamat sau esofagit nu este un diagnostic endoscopic, ci histologic. Mucoasa este roie, edemaiat, prezint eroziuni sau ulceraii cu exudat muco-purulent, este friabil, sngernd la atingere cu endoscopul. Aspectul endoscopic n esofagite variaz de la linia Z tears la eritem, ulcer sau stenoz. 6. Hemoragia trebuie recunoscut i descris, specificndu-se toate manifestrile, de la leziune activ la sechele. Folosirea termenilor adecvai este esenial pentru diagnosticul corect i alegerea tratamentului optim. Hemoragia este una din indicaiile absolute pentru EDS, care este n aceste condiii, extrem de dificil i necesit mult experien. Hemoragia poate fi: - Sngerare activ, cnd sngele prsete lumenul vaselor intrnd n cel al tractului digestiv. n timpul sngerrii active, se pot ntlni: Punct sngernd sngele intr n lumenul digestiv printr-un punct; Pat sngernd sngerare mucoas cu suprafaa de 1-5mm2; Sngerare mucoas localizat sngerare mucoas mai mare de 5mm2; Sngerare mucoas difuz sngerare care afecteaz o mare parte sau chiar mucoasa ntregului organ. - Perioada intrahemoragic, cnd sngerarea este activ, endoscopistul constatnd prezena sngelui lichid, cu sau fr chiaguri. Leziunea este greu de identificat n aceast etap. - Perioada posthemoragic este perioada de dup oprirea sngerrii, cnd endoscopistul poate recunoate prezena chiagurilor i leziunea responsabil. Tipul de sngerare este definit de debitul acestuia, care poate fi: Sngerarea lent la pictur - se observ snge rou care picur n lumen, din leziuni mucoase limitate; Sngerarea n flux continuu, este o sngerare mai mare ca precedenta, probabil din cauz venoas; Sngerarea n jet, este o sngerare cu flux pulsatil rapid, de obicei fiind o sngerare arterial; Sngerarea masiv, este o sngerare n debit mare, nct nu se poate evalua cauza.

Stigmatele de sngerare sunt urmele unei sngerri oprite, care la endoscopie pot fi descrise ca: Chiaguri n lumenul organului examinat sau aderent la un vas rupt n baza unui ulcer; Za de cafea de culoarea zaului de cafea, provenit n urma aciunii HCI asupra hemoglobinei i transformrii n hematin; Peteii punct sau pat de culoare roie datorit sngerrii unui capilar subepitelial, nu reprezint sngerare activ; Echimoze arie de hemoragie submucoas, nu reprezint o sngerare activ; Pat pigmentar punct sau pat de culoare brun-negricioas datorat apariiei hematinei n perioada post-hemoragic; Eroziuni hemoragice defecte ale mucoasei, liniare sau ovalare, cu baz maronie sau neagr, nu reprezint sngerare activ i trebuie difereniate de petei. Sursa de sngerare. Aflarea acesteia este cea mai important sarcin a endoscopistului. Sursa poate fi: traumatic - ca rezultat al endoscopiei, localizat la nivelul strmtorilor fiziologice i nu depete cteva picturi; n alt organ epistaxis sau hemoptizie nghiite, sngerare gastric refluent; mucoas datorat unei leziuni esofagiene distincte (varice esofagiene, sindromul Mallory-Weiss). 7. Leziunile esofagiene plate sunt modificri de culoare sau textur localizate, care nu modific relieful mucus. Pot fi de mai multe tipuri: a) punctiforme (n gmlie) modificri mai mici de 1mm2; b) pete o arie mic de culoare sau textur diferit. Un exemplu de pete sunt ariile de mucoas gastric ectopic ntlnite n jurul cricofaringianului, care arat ca nite pete de culoare roie intens; c) depozite depozite de exudat mucus, fibrin sau puroi pe suprafaa mucoasei; d) plac arie de anomalie mucos de 2-5mm 2. Un exemplu de plac l reprezint glandele sebacee ectopice, care au aparena unor plci galbengri i provin din metaplazia celulelor pluripotente din glandele mucoase de tip salivar din esofag; e) afta pat alb sau glbuie, nconjurat de un halou rou hiperemic, este activ dac are un exudat muco-purulent i cronic dac nu are exudat; f) infiltrare arie plat sau uor supradenivelat, n care mucoasa i peretele sunt alterate sau nlocuite cu un alt esut; g) leziuni vasculare plate anomalii de vizualizare, care pot fi: indistincte, n condiii de hiperemie, congestie, inflamaie a mucoasei sau

proeminente, n distensie maxim luminal, mucoas foarte subire, atrofic; angiectazia structuri roii de mrime i form variabil, datorate unor malformaii vasculare. 8. Leziuni protrusive sunt acele leziuni care proemin n lumen: a) Pliuri congestive sunt pliurile mrite de volum, hiperemice, edemaiate, determinate de iritaii sau inflamaii. Un pliu congestiv special este pliul santinel caracteristic refluxului gastro-esofagian, situat pe peretele stng, cu aspect pseudopolipoid; b) Pliuri gigantice sunt pliuri tortuoase, caracteristice megaesofagului ntlnit n acalazia cardiei; c) Mucoasa granular este caracterizat prin prezena unor protruziuni mici (sub 1mm); d) Mucoasa nodular este caracterizat prin prezena unor protruziuni de civa mm, care reprezint de obicei hiperplazii sau hipertrofii diverse. Glicogeneza mbrac aspectul unor noduli miniaturali diseminai. e) Mucoas cu aspect de piatr de pavaj este o mucoas cu nodularitate extrem, cu arii neregulate, edemaiat, este specific bolii Chron; f) Leziuni protruzive vasculare: hemangiomul, flebectazia i varicele esofagiene. Varicele esofagiene, principalele leziuni vasculare protruzive esofagiene, sunt dilataii venoase submucoase, cu aspect de protruzii multipe sferice, ovalare sau trunchiuri venoase, cu dispoziie de la cardia n direcie cefalic. Ele sunt expresia hipertensiunii portale. Sunt de obicei asimptomatice, pot avea un singur simptom hemoragia digestiv superioar (HDS), de regul masiv - dar de o importan deosebit deoarece pun n pericol viaa pacientului. Identificarea activ a varicelor esofagiene la pacientul hepatic, descrierea exact a mrimii, culorii, prezena semnalelor de alarm pentru HDS, sunt sarcina endoscopistului. Endoscopia este metoda ideal de evaluare a varicelor, permind diagnosticul i ncadrarea lor n grupe de risc iar n caz de sngerare, tratamentul endoscopic imediat. Recunoaterea varicelor esofagiene este simpl, ele apar ca nite proeminene cu traect longitudinal, de culoare mai albstruie (Fig.18)

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Fig.18 Varicele esofagiene Varicele esofagiene se clasific n funcie de mrime n patru grade -Tab.2 - iar n funcie de tipul evolutiv Tab.3. Tab. 2. Clasificarea varicelor esofagiene n funcie de mrime Gradul varicelor Descrierea varicelor 1 Vene longitudinale dilatate, uor elevate 2 Vene tortuoase i varicoase, protrusive, cuprind mai puin de 1/3 din lumen. 3 Dilataii tortuoase, protruzive, cuprind mai mult de 1/3 din lumen. 4 Dilataii pseudotumorale, cuprind 2/3 din lumen. Tab. 3 Clasificarea varicelor esofagiene n funcie de tipul evolutiv Tip de varice esofagiene Descriere, riscuri asociate Silenioase Varice albicioase sau albstrii, cu mucoas care le acoper integral; nu au risc de sngerare i nu necesit tratament. Congestionate Protruzii albastre sau violacee, acoperite de mucoas edemaiat, prezentnd semnul petelor cirea, demonstreaz iminena sngerrii i necesit tratament medicamentos sau endoscopic Sngernde Varice cu sngerare activ, sunt necesare ligaturarea sau sclerozarea. Cu stigmate de sngerare Prezint un chiag aderent la locul efraciei Trombozate Varice dup o sclerozare eficace, sunt observate cicatrici albe. Endoscopistul trebuie s observe i s descrie mrimea varicelor, ct i modificrile de culoare ale reliefului. El trebuie s aplice, ori de cte ori este posibil, tratamentul endoscopic dovedit a avea eficacitate. Tratamentul varicelor esofagiene const n sclerozarea sau n ligaturarea elastic a lor.

1 Sclerozarea varicelor esofagiene este acceptat din 1980 ca fiind metoda de tratament a varicelor sngernde sau care au sngerat. Tehnica trebuie folosit numai de endoscopiti cu experien, deoarece sunt posibile complicaii serioase. Condiiile preliminare pentru realizarea sclerozrii n plin sngerare sunt: bolnav cu stare hemodinamic acceptabil, care nu prezint sngerare masiv, la care s-a realizat aspiraia coninutului gastric, monitorizarea pacientului cu pulsometrie, EKG i asigurarea unei linii venoase. Tehnica sclerozrii const n dou metode de injectare cu substan sclerozant (alcool absolut): intravariceal (larg folosit i acceptat) i paravariceal. Injectarea se face cu 0,5-3ml sclerozant ntr-o manier circumferenial pentru cordon, efectundu-se maxim 10-12 injectri la o edin. Dup sclerozare se recomand un regim lichidian 2-3 zile, de asemenea un inhibitor de pomp de protoni s-a dovedit benefic. Pentru eradicarea varicelor sunt necesare n medie 6 edine ntr-o sptmn. Complicaiile sunt multiple i frecvente: ulceraii, aspiraie cu pneumopatie consecutiv, pleurezie, stenoze esofagiene, perforaie, bacteriemii, septicemii, tromboze sistemice i portale. O treime dintre pacieni prezint recurena varicelor la un an de la obliterare, necesitnd resclerozare. 2. Ligatura elastic a varicelor esofagiene . Aceast metod are mult mai puine complicaii dect precedenta. Principiul metodei este acelai ca n cazul hemoroizilor: la captul distal al endoscopului se ataeaz un mic cilindru cu 4-10 benzi elastice circulare fixe; un sistem de declanare care are la baz un fir de a-lasou trecut prin cilindru i prin canalul de biopsie, care arunc cte un elastic. Pentru a ligatura varicele, el trebuie aspirat complet n cilindru, astfel ca atunci cnd banda elastic este aruncat, ea s se fixeze la baza varicelui. Se pot pune cte 10 benzi pe edin, fiind necesare 4-6 edine pentru eradicarea varicelor. Ligatura determin tromboza varicelor iar dup 1-2 sptmni varicele trombozat i banda cad i se poate repeta procedura. Dup ligatur se recomand diet hidric 1-2 zile. Complicaiile posibile sunt: disfagie, durere retrosternal, care dispar n 1-2 zile. g) Polipii sunt o leziune protruziv circumscris a mucoasei, cu sau fr pedicul. Sunt mai multe varieti de polipi (Fig.19): Pediculat, care are o extremitate cefalic (cap) de diametru mai mare i un pedicul (tulpin) cu diametru mai mic; Semipediculat, cu tulpin incomplet; Sesil, care nu are pedicul dar baza este bine delimitat.

b) semipediculat c) sesil Fig.19 Tipuri de polipi Polipii sunt mai puin frecveni n esofag dect n alte regiuni ale tractului digestiv. De obicei sunt asimptomatici. h) Tumori (mase) - protruzive, de orice dimensiune sau form. Endoscopia trebuie s descrie urmtoarele caracteristici ale unei tumori: - dimensiunea (miniatural, mic, medie, mare, gigant); - form; - margine: distinct, indistinct; - aspectul mucoasei nvecinate: normal, hiperemic, edemaiat, cu pliuri deformate, radiare, convergente, care se oblitereaz brusc, erodate cu leziuni; - suprafaa: regulat, ombilicat, lobulat, papiliform, ulcerat, fungoid. Din punct de vedere endoscopic, tumorile se clasific astfel: 1) Tumor submucoas are aspect de leziune protruziv cu baz larg, imprecis delimitat i acoperit cu mucoas normal. Se caracterizeaz prin semnul cortului (pensa de biopsie ridic mucoasa ce acoper tumora ca pe un cort), semnul Schindler (un pliu mucos ce se continu pe tumor) sau prin semnul pernei (dac se apas cu pensa pe tumor se observ o denivelare). Tumorile submucoase nu-i modific forma sau mrimea cu respiraia. Biopsia prelevat din tumori submucoase este de regul neconcludent. 2) Tumor polipoid protuzie asemntoare cu un polip, dar care are suprafaa lobular, rugoas, ulcerat, baz larg i imprecis, ulcerat, cu zone de necroz i tendin de sngerare. Aceste caractere sugereaz malignitatea. 3) Tumor verucoas protruzie de mici dimensiuni cu suprafa cheratinizat, asemntoare unei veruci; este tipic pentru cancer scuamos sau papilom. 4) Tumor fungoid (vegetant) leziune de dimensiuni mari, cu aspect de burete, cu suprafa i form neregulat, nodular, sngernd i cu zone de necroz; este tipic pentru malignitate.

a) pediculat

5) Tumor ulcerat rezult din necroza i excavarea tipului anterior i are aspedt de ulcer extins cu marginile protruzive, neregulate, sngernde. Aspectul este sugestiv pentru malignitate. 6) Tumor ulceriform leziune asemntoare cu un ulcer de dimensiuni mari, cu baza necrotic, margini elevate, relativ regulate, friabil, cu mucosa din jur normal. Chiar dac se dovedete a fi o tumor malign, prognosticul este mai bun, mucoasa din jur nefiind implicat. 7) Tumor infiltrativ lumenul esofagian este ngustat sau nchis, peretele rigid, suprafaa mucoasei neregulat cu aspect nodular, cu eroziuni, sngernd. De obicei aceste tumori sunt mai mari dect par. Tumori benigne i maligne esofagiene Tumorile esofagiene se manifest clinic prin disfagie pentru solide i apoi pentru lichide, care evolueaz rapid n cazul tumorilor maligne. Endoscopia este indicat de obicei pentru investigarea disfagiei. n funcie de esutul din care se dezvolt, tumorile pot fi epiteliale sau non-epiteliale. A. Tumori epiteliale Tumorile epiteliale esofagiene benigne au ca tip reprezentativ papilomul scuamos care este o proiecie n deget de mnu a laminei propria acoperit de epiteliu scuamos. Este frecvent la brbai vrstnici i la cei cu iritaie cronic a mucoasei. Nu evoluiaz spre malignitate. Tumorile epiteliale esofagiene maligne au ca tip reprezentativ cancerul scuamos. Acesta afecteaz mai frecvent brbaii peste 50 ani, alcoolici i fumtori. Leziunea este situat n esofagul mediu sau inferior. Poate fi bine difereniat, moderat difereniat sau nedifereniat, gradul de malignitate fiind mai mare la ultimul tip. Aspectul endoscopic poate fi de tumor polipoid, vegetant, verucoas, ulcerat sau infiltrativ. Diagnosticul trebuie confirmat prin examen histologic. Simptomele sunt tardive i diagnosticul se pune n stadiul avansat, incurabil. Condiiile de risc pentru cancerul scuamos sunt: anemia feripriv, tiloza, leziunile caustice esofagiene mai vechi de 20 ani, acalazia cardiei, antecedente de malignitate. Adenocarcinomul esofagian este tumora care se dezvolt din epiteliul de tip Barrett. Este deci recomandabil ca pacienii cu esofag Barrett s fie supraveghiai endoscopic i s se preleveze cte o biopsie din fiecare cadran. n cazul unui esofag Barrett fr displazie se recomand EDS cu biopsii la 2 ani; n cazul unei displazii moderate, se recomand tratament cu IIP cu doz maximal i repetarea EDS cu biopsii la fiecare 3 luni iar dac aspectul se menine repetarea EDS cu biopsii la 6 luni. Tumori epiteliale rare: adenocarcinom chistic, carcinom mucoepidermoid, tumor cu celule mici, carcinosarcom.

Aspectul endoscopic al cancerului esofagian precoce. Aproape orice modificare de detaliu a mucoasei (mucoas fragil sngernd uor, pete erozive, eritem cu distribuie geografic, aspect de plac uor elevat, mai multe plci confluente, mucoas ngroat, pete roii, leziune polipoid) poate fi un cancer precoce, de aceea biopsierea oricrei anomalii, poate contribui la diagnosticarea cancerului esofagian n stadii curabile. Cancerul esofagian precoce se clasific n: - tip I polipoid (formaiune protruziv, 0,5-1cm, cu baz larg de implantare); - tip II superficial: supradenivelat (cu 1-2mm peste planul mucoasei), plat (mai roie sau mai albicioas), subdenivelat (eroziv); - tip III ulcerat. Aspectul endoscopic al cancerului esofagian avansat. Diagnosticul este de obicei foare uor, dar de utilitate redus. Se descriu trei forme macroscopice majore: 1) cancer polipoid formaiune protruziv cu baz larg, polilobat, conopidiform, cu suprafaa nodular acoperit de eroziuni, sngernd, care obtureaz lumenul n proporie variabil; 2) cancer ulcerat; 3) cancer infiltrativ difuz ngroare i rigiditate pe o poriune a peretelui, mucos nodular, ulcerat, sngernd, fixat la straturile profunde i ngustarea lumenului. Investigarea pacientului cu cancer esofagian se face dup protocolul Savary- Miller, astfel se va urmri: 1. Localizarea marginii superioare a leziunii fa de arcada dentar; 2. Extensia circumferenial (cadranele afectate) i longitudinal; 3. Localizarea marginii inferioare fa de arcada dentar i cardia; 4. Tipul tumorii: polip, ulcerat, infiltrativ; 5. Gradul de mobilitate sau de fixare; 6. Diametrul lumenului restant; 7. Aspectul mucoasei peritumoral; 8. Tipul histologic. La aceast cerin rspunde morfopatologul, dar pe probele furnizate de endoscopist; 9. Starea laringelui i a nervului recurent; 10.Evaluarea traheo-bronic (fistule, infiltrare, leziuni sincrone). Este indicat utilizarea ecoendoscopiei, a RMN i a CT pentru completa evaluare a pacientului cu cancer esofagian. B. Tumori non-epiteliale

Tumorile non-epiteliale benigne cu localizare esofagian sunt: leiomiomul (cea mai frecvent tumor benign esofagian, 60-80%), lipomul (tumor rar), fibromiomul, neurofibromul, tumora granular i hemangiomul (tumor foarte rar, 2%, nu se admite biopsia). Tumorile non-epiteliale maligne sunt: leiomiosarcomul, melanomul, sarcom Kaposi, tumor carcinoid, tumor secundar metastazic. Leziuni excavate (subdenivelate) sunt leziuni care produc un defect al mucoasei sau al peretelui esofagian: a) Laceraia eso-gastric, caracterizeaz sindromul Mallory-Weiss, definit de prezena uneia sau mai multor rupturi ale peretelui la nivelul jonciunii eso-gastrice, produc HDS; b) Eroziunea este un defect superficial al mucoasei acoperit de exudat: eroziune hemoragic, cnd exudatul este snge sau hematin; eroziune aftoid, cnd exudatul este alb-glbui, iar leziunea are margini roii. Eroziunile sunt caracteristice esofagitei de reflux; c) Ulceraia este un defect al peretelui esofagian, are baz i margini distincte. Este o leziune rar la nivelul esofagului, descriindu-se cteva varieti: ulcerul Barrett; ulcerul iatrogen (datorit unui medicament, a unui instrument sau ca urmare a ligaturrii varicelor esofagiene); ulcerul specific, aprut n cadrul tuberculozei, actinomicozei, luesului, blastomicozei sau a limfogranulomatozei. Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) Simptomele considerate diagnostice pentru BRGE sunt: pirozisul (senzaia de arsur retrosternal), odinofagia, disfagia, regurgitaii acide n faringe, n special noaptea, nsoite de tuse, laringospasm. Examenele pentru stabilirea bolii: pH-metrie, motilitate esofagian, studii radiologice i cintigrafice speciale, testul Bernstein (relaia reflux-simptome), evaluarea agresiunii asupra mucoasei esofagiene (endoscopie, biopsie, tranzit baritat). Endoscopia poate diagnostica i stadializa leziunile datorate refluxului gastro-esofagian. Leziuni endoscopice n BRGE. Endoscopia efectuat la aceti bolnavi poate evidenia modificri nespecifice: eritem, friabilitate discret, tergerea liniei Z. Se poate pune ns diagnosticul de esofagit de reflux numai cnd, pe lng modificrile nespecifice apar i eroziuni sau ulceraii. Stadializarea esofagitei de reflux dup Savary i Miller, innd seama de aspectul endoscopic, cuprinde patru etape: I Eroziuni sau zone de eritem neconfluente;

II Ulceraii acoperite deseori de exudat care conflueaz, mucoas friabil care sngereaz uor; III Leziunile (denudri, edem, friabilitate, sngerri) sunt extinse la ntreaga circumferin a esofagului; IV Modificri descrise la stadiul III, la care se adaug prezena unuia sau mai multor ulcere asociate sau nu cu stenoz, metaplazie Barrett; Strictur fr leziuni ulcerative sau eroziuni. Clasificarea adoptat pentru esofagitele de reflux n 1994 la Congresul Mondial de la Los Angeles, ine seama doar de extensia leziunilor de esofagit (Tabelul 4): Stadiul I II III IV Tab.4 Clasificarea Los Angeles a esofagitei de reflux Aspectul endoscopic Eroziuni sau eritem ce nu depete 5mm i nu conflueaz Eroziuni cu sau fr exudat, ce depesc 5mm i nu conflueaz Eroziuni sau ulcere ce conflueaz, dar nu depesc 75% din circonferina esofagului. Eroziuni sau ulcere pe toat circonferina esofagului.

Competena sfincterian se evalueaz efectund manevra de retroflexie. Se recomand biopsia mucoasei esofagiene la cca.4cm de JSC pentru stabilirea cu precizie a diagnosticului. d) Stenozele i stricturile peptice, endoscopic se recunosc ca o ngustare n general regulat, situat n esofagul distal la nivelul JSC. Cnd strictura este prea strns pentru trecerea endoscopului standard, se va utiliza un endoscop de calibru mai mic, care s permit examinarea pe toat lungimea i prelevarea de biopsii pentru diferenierea de o strictur malign. Tratamentul stenozelor peptice const din tratament medical i urmrire endoscopic, iar n cazul stricturilor, din tratament medical asociat cu dilatarea endoscopic. e) Esofagul Barrett este caracterizat de prezena n esofagul distal la peste 1cm de marginea proximal a pliurilor de pe marea curbur gastric, a epiteliului de tip cilindric coninnd celule caliciforme. Cauza acestei boli se presupune a fi agresivitatea acid cronic, care lezeaz epiteliul scuamos esofagian, care pe parcurs se descuameaz i este nlocuit cu epiteliul de tip cilindric. Endoscopic, epiteliul Barrett poate fi recunoscut, prin prezena deasupra liniei Z a unei arii de mucoas metaplazic avnd o culoare mai intens comparativ cu mucoasa normal.

n cazul suspiciunii de metaplazie trebuie prelevate biopsii din fiecare cadran. O tehnic endoscopic combinat, este cromatografia cu soluie Lugol care coloreaz doar epiteliul de tip scuamos nu i pe cel cilindric. f) Esofagitele: - Fungice (candida). n acest caz, endoscopia evideniaz o mucoas hiperemic acoperit de plci albicioase de exudat vscos, brnzos, pseudomembrane. Stadiile evolutive ale esofagitei candidozice sunt: 1) cteva plci albicioase de diametru mai mic de 2mm, asociate cu hiperemia mucoasei, fr ulceraii sau edem; 2) plci multiple mai mari de 2mm, asociate cu hiperemia mucoasei, fr ulceraii sau edem; 3) plci confluente, mucoas cu aspect nodular cu hiperemie, edem, ulceraii; 4) la aspectul anterior se adaug friabilitatea, organizarea de pseudomembrane i infiltrarea mucoasei. Biopsia i citologia pun diagnosticul suspicionat endoscopic. - Virale, pot fi: Esofagita herpetic, la care endoscopia pune n eviden papile sau vezicule de circa 5mm, cu tendina de erodare i cu halou intens eritematos. n evoluie apar ulcere rotunde cu margini distincte, de dimensiuni mari, cu aspect de vulcan, cu baza albicioas i cu tendin de confluere; Esofagita cu cytomegalovirus, la care endoscopia evideniaz ulcere mari, cu localizare n esofagul inferior, margini elevate, fr semne de inflamaie a mucoasei vecine; Esofagita cu virusul HIV, la care EDS evideniaz fie ulcere mici, multiple, fie leziuni ulceroase de mari dimensiuni, profunde, care pot atinge musculara propria. Diagnosticul se face serologic. - Bacteriene, pot fi: Esofagita streptococic, caracterizat EDS prin esofagit flegmonoas cu inflamaie extins, difuz, cu exudat purulent, formare de pseudomembrane; Esofagita tuberculoas, caracterizat EDS prin mai multe tipuri de leziuni: ulcer neregulat cu baza gri i marginile elevate, fibroz extensiv, margini nodulare chiar hipertrofice. - Postcaustic (coroziv), care este rezultatul ingerrii unei substane corozive, caustice (sod, KOH, NaOH, produse de albire) ce dizolv esuturile producnd necroze de lichefiere sau a unor acizi (ap tare, HCl), care produc necroz de coagulare. Leziunile produse se clasific n trei stadii

I Hiperemie + edem, pot fi prezente cteva eroziuni, nu sngereaz; II Leziuni inflamatorii extinse cu eroziuni, exudate, friabilitate, sngerare spontan, ulcere, mucoas necrotic; III Leziunile de la II + semne de mediastinit, peritonit, fistule traheo-bronice. - Postmedicamentoas, datorat medicamentelor (KCl, tetraciclina, doxicilina, chinidina, fosamax, vitamina C .a) care produc fenomene de esofagit. EDS evideniaz o arie focal de hiperemie, edem, eroziuni uneori cu pseudomembrane. Pot evolua spre stenoz inflamatorie sau stricturi care necesit dilatare. - Radic, care este consecina tratamentelor prin iradiere pentru cancere de sn, bronho-pulmonare, esofagiene, limfoame. EDS evideniaz hiperemie, friabilitatea mucoasei, eroziuni, fenomene care se remit dar la 612 luni reapare disfagia i EDS evideniaz strictura dur. - De staz (acalazia cardiei) cnd mucoasa prezint hiperemie parcelat cu sau fr eroziuni, epiteliu gros cu aspect de piele de elefant. - Eozinofilic, apare la gastroenterita eozinofilic i se manifest la nivelul esofagului cu leziuni infiltrative, perete rigid, ngroat. - n boli dermatologice: Boala Behcet, determin n esofagul mediu ulcere de mari dimensiuni, care se pot complica cu stricturi i fistule; Pemfigus vulgaris, bulos i epidermolysis, produc leziuni esofagiene sub form de bule hemoragice, friabilitate, uneori aspect de esofagit discret. - Boala Crohn afecteaz rar esofagul, mai frecvent n poriunea distal. Aspectul EDS este de piatr de pavaj. - Melanocitoza esofagian este rar, mai frecvent la indieni. EDS apar pigmentri difuze ale mucoasei n esofagul mediu i distal, datorate depunerii de melanin. Stricturile/stenozele benigne devin simptomatice cnd lumenul esofagian este mai mic de 13mm. Examenul radiologic le identific, desciind geografia acestora, dar endoscopia aociat cu biopsia i citologia confirm diagnosticul prin vizualizarea direct a stenozei. Tratamentul de prim intenie al stenozelor esofagiene benigne este dilatarea endoscopic. Contraindicaiile dilatrii pot fi: - absolute, n cazul: perforaiei esofagiene, infarctului miocardic acut, bolnavi care nu colaboreaz sau refuz tehnica; - relative, n cazul: bolilor cardiopulmonare severe, anevrism thoracic voluminous, tulburri de criz sanghin.

Echipamentul necesar dilatrii a fost descries la capitolul 7.1 i const n: dilatatore (Fig.6, Fig.7, Fig.8), fir ghidat (cu lungimea de 200cm) i endoscop. Tehnica dilatrii este similar pentru toate tipurile de dilatatoare, cu cteva particulariti pentru fiecare tip. Principiul de baz const n introducerea prin strictur de dilatatore cu mrimi crescnde. Alegerea dilatatorului difer n funcie de experiena medicului, tipul de strictur i de echipamentul disponibil. n mod normal, n stricturile banale se utilizeaz bujiile. Balonaele sunt mult mai scumpe, au o via mai scurt i se recomand pentru stricturi lungi i strnse. Msurile postdilatare: post minim 4ore, monitorizarea TA, pulsului, temperaturii i a simptomatologiei (durere, discomfort). Complicaiile sunt rare. n mod obinuit, bolnavii acuz jen n gt. n caz de perforaie (complicaia cea mai sever): mic, se indic atitudinea conservatoare (post, aspiraie, analgezie, antibioterapie) iar n leziunile extinse i evoluie defavorabil sub tratament medical, chirurgia este salvatoarea. g) Leziunile cicatriciale sunt depresii sau deformri focale ale mucoasei, uneori cu o modificare de culoare (mai albicioas), care indic vindecarea unei leziuni ulceroase. h) Diverticulii sunt deschideri oarbe din lumenul esofagian. n funcie de structura peretelui pot fi clasificai n: - adevrai, cnd cuprind toate straturile esofagiene; - fali, cnd rezult din hernierea mucoasei printr-un defect al stratului muscular; - pseudodiverticuli, cnd rezult din escavarea unui esut patologic (tumor) sau ulcer penetrant. Nu au mucoas iar peretele este foarte subire; - funcionali, care rezult din contracia peretelui n jurul unei leziuni mici (ulcer, eroziune). n funcie de origine pot fi: congenitali, care sunt cu perete complet, deci adevrai; dobndii: de traciune, care apar datorit atraciei peretelui de ctre leziuni retractile vecine; de pulsiune, care apar datorit presiunii intraluminale mari care mpinge peretele; mixti. n funcie de numr, pot fi: solitari sau multipli (diverticuloz). n funcie de localizare, sunt: - superiori (Zenker) deasupra sfincterului esofagian superior; - medio-esofagieni parabronici; - inferiori (epifrenici sau de pulsiune) deasupra cardiei. i) Fistulele sunt definite ca deschideri neregulate, cptuite cu mucoas anormal, care comunic cu alt suprafa epitelial. Fistulele pot

fi: mediastinale, cervicale i traheo-bronice. Cauza cea mai frecvent a fistulelor esofagiene este cancerul esofagian i cel bronho-pulmonar. j) Perforaia esofagian este o deschidere prin peretele esofagian; mucoasa din jur este modificat i se poate recunoate leziunea favorizant (ulcer Barrett sau traumatic, diverticul). k) Stoma postoperatorie (cervical) este o deschidere construit chirurgical. 7.4.2. Leziuni endoscopice ale stomacului Endoscopistul are sarcina ca la examinarea endoscopic a stomacului s observe, s interpreteze i s ia decizii asupra numeroaselor aspecte legate de acest organ (peristaltic, peretele gastric, mucoasa gastric). A. Lumenul gastric 1) Creterea calibrului lumenului gastric se poate produce n dou cazuri: a) destins stomac suprainsuflat cu aer, pliurile de pe marea curbur (Fig.10) sunt terse, mucoasa pare subire, aspect fals de gastrit atrofic; b) dilatat calibru crescut datorit unei obstrucii distale (stenoz piloric ulceroas, cancer antral). Se ntlnesc resturi alimentare i lichid stagnate n stomac. 2) Scderea calibrului lumenului gastric poate fi: - Tranzitorie (funcional, reversibil), se produce: a) Fiziologic datorit contraciei peristaltice; b) Patologic datorit spasmului semicircular localizat deseori la nivelul corpului, care de obicei indic prezena unui ulcer. - Permanent (organic, ireversibil) datorat: a) stenozei ngustarea lumenului ntr-o regiune (antru, pilor, corp) sau n ntregime (cauzat de un proces benign sau malign); b) obstruciei nchiderea complet sau parial a lumenului printr-un proces intrisec (cancer fungoid) sau extrinsec (fitobezoar); c) membranelor rare la nivelul stomacului. 3) Deformarea lumenului poate avea cauze diverse: a) Compresiuni extrinseci se observ nite bombri localizate care i modific aspectul cu respiraia, gradul de insuflare sau poziia pacientului Hepatomegalia poate deforma mica curbur, distensia gazoas a colonului deformeaz marea curbur, o formaiune pancreatic creeaz o compresiune a peretelui posterior iar cardiomegalia produce o deformare pulsatil. b) Deformri intriseci datorate unor leziuni cicatriciale: stomacul n cascad prezint un fel de pung subcardial;

 stomacul n clepsidr prezint o poriune ngustat care desparte partea superioar de cea inferioar; linita plastic (sticl de piele) stomac infiltrat n totalitate, scurtat, ngustat, care refuz s se destind la insuflaie; unghiul gotic (semnul lui Henning) o deformare n unghi datorat unui ulcer situat pe mica curbur; deformare pseudodiverticular cicatrizarea unui ulcer. 4) Modificri ale pilorului se produc ca rezultat al unui ulcer, cicatrice sau piloroplastie. Pilorul poate fi: - spastic rezist trecerii endoscopului i denot prezena unui ulcer; - stenotic strmtorat de prezena unui ulcer cu edem satelit, a unei cicatrici ulceroase sau infiltrrii neoplazice. B) Coninutul gastric este normal dac la nivelul marii curburi se observ saliv i secreie n cantitate variabil (mic), bil, snge, alimente (n condiii de golire insuficient), suturi chirurgicale. C) Peretele gastric se caracterizeaz dup: - Elasticitate evaluat prin micrile produse de peristaltic, de distensie i de atingere; - Distensibilitate reprezint capacitatea de a se adapta aerului insuflat. Peretele este rigid, inextensibil, n condiii patologice. D) Peristaltica este o caracteristic normal a stomacului. Ea este diminuat sau absent n: diabet zaharat, vagotomie, administrare de spasmolitice i n procese infiltrative gastrice. Poate fi accentuat n regiunea superioar a stomacului, unde n mod normal lipsete, n stenoze antrale, pilorice sau duodenale. E) Mucoasa trebuie examinat din punct de vedere al culorii, luciului, suprafeei, texturii pliurilor, secreiei, transpiraiei. Normal are o culoare roie-somon, uor granulat. Patologic, pot apare urmtoarele modificri: - roie, hiperemic consecin a unei iritaii sau a gastritei; - roie focal eritematoas hiperemia este localizat mai accentuat pe pliuri. Un tip particular de eritem este ectazia vascular antral. - congestiv mucos roie, edemaiat, uneori friabil, acoperit de exudat sub form de plci albiciose sau galbene, pliurile pot fi ngroate; - ulcerat (aftoid) mucos congestionat cu eroziuni multiple, observat n gastrite. Gastritele/Gastropatiile necesit pentru diagnostic examen histologic. Clasificarea gastritelor se poate face innd seama de mai multe criterii, dar cea care are un veritabil caracter practic le mparte n: a) erozive i hemoragice caracterizate de peteii roii (eritem, edem, friabilitate, ectazii vasculare). Se ntlnete n situaii multiple: leziuni de

stress, medicamente, substane corozive (acizi), traume, congestii, ischemii, idiopatic (fr cauz); b) non-erozive (asociate cu leziuni cronice) au aspect variat, de la plci roii sau albe, granularitate crescut a mucoasei, pn la aspect de pietre de pavaj. Se ntlnesc n cazul: gastritei asociat cu H. Pilori, stomac rezecat, anemie pernicioas; c) gastropatii specifice ntlnite n condiii patologice speciale (HIV, TBC, sifilis, fungice, virale, parazitare, eozinofile, hipertrofice boala Menetrier). F) Hemoragia poate fi: - activ n stomac este prezent snge proaspt; - stigmate de sngerare recent n stomac sunt prezente cheaguri, za de cafea, petei, echimoze, puncte pigmentare, eroziuni, vas vizibil. Tipurile de sngerare pot fi: la pictur, n flux, jet i masiv. Manifestarea sngerrii: punct, pat, leziune mucoas localizat, sngerare difuz. Sursa de sngerare poate fi: iatrogen (determinat de endoscop), nedeterminat, din mucoas sau din leziuni gastrice localizate. G) Leziuni gastrice plate sunt similare cu cele din esofag: pata (pe mucoas), depozitul (exudat vscos, mucos, fibrin sau puroi), plac (arie de 2-5mm2 albicioas pe pliuri), afta (pat alb sau glbuie nconjurat de halou rou), infiltraia (modificare plat sau uor elevat n care mucoasa i peretele sunt alterate sau nlocuite de esut patologic), leziuni vasculare plate (accentuare desen vascular, angiectazie pat roie cu margini indiscrete situat pe mucoas). H) Leziuni gastrice protruzive: a) Anomaliile pliurilor: - hipertrofice, nu au importan clinic; - congestive: mrite de volum, hiperemice, edemaiate, acoperite de exudat, sunt expresia iritaiei, inflamaiei dar pot fi i rezultatul unei disfuncii; - gigantice: pliuri cu aspect monstruos, polipoide, cerebriforme. Cauzele lor sunt diverse: boal Menetrier, sindrom Zollinger-Ellison, boli inflamatorii (TBC, sifilis, sarcoidoz, gastroenterit alergic, gastrit limfocitar), cancer infiltrativ, limfom, polipi inflamatori, pseudolimfom. Sindromul Zollinger-Ellison determin o gastropatie caracterizat prin hiperplazie glandular, hipergastrinemie, hiperaciditate i agresiune peptic. Pseudolimfomul definete hiperplazia limfoid aprut reactiv la o agresiune (ulcer gastric, gastrit). b) Protruzii vasculare:

- varicele gastrice sunt ectazii vasculare submucoase localizate n regiunea cardial. Cauza principal este hipertensiunea portal; - hemangiomul este o protruzie roie ca un polip sau ca o tumor sesil, cu margini neregulate i o component mucoas mai roie. c) Protruzii miniaturale: - noduli proeminene miniaturale (de civa mm), multipli, care dau aspectul de mucoas nodular; se ntlnesc n diferite hiperplazii i hipertrofii; - papule proeminene sesile, deseori conice, cu diametrul 0,1...1cm, frecvent multiple. n stadiul activ prezint n vrf o eroziune, iar n stadiul cronic, o ombilicare. Se ntlnesc n gastropatia papuloas; - glande formice dilatate protruzii de pn la 5mm, de form sferic, multiple i localizate n corpul gastric. Sunt n asociaie cu polipozele familiale. Identificarea lor indic necesitatea unei colonoscopii. d) Tumorile sunt protruzii de diferite forme i mrimi, care nu se ncadreaz n cele specificate anterior. Tumorile gastrice (benigne sau maligne) ofer endoscopistului posibilitatea de a stabili cu precizie aspectul, poziia, diagnosticul i tratamentul adecvat (paleativ sau curativ). Tumorile gastrice au urmtoarele aspecte endoscopice: - polipoid formaiune exofilic similar cu polipul dar mai mare, cu aspect polilobat, demarcare imprecis fa de restul mucoasei, suprafa ulcerat, tendin de sngerare. Descrie cancerul gastric precoce; - fungoid formaiune protruziv de mari dimensiuni, cu form neregulat, suprafa rugoas, ulcerat, sngernd, arii de necroz, pliuri vecine inflamate, margini nodulare. Este caracteristic malignitii (tip I); - ulcerat ulceraie extensiv rezultat din necroza unei tumori fungoide. Este caracteristic malignitii (tip II Borman); - infiltrativ arie mare a peretelui gastric rigid, sngernd, cu pliuri rigide, mucoas nodular, friabil, disponibilitate sczut, lumen ngustat (tip III Borman). e) Polipii gastrici sunt protruzii circumscrise ale mucoasei, cu sau fr pedicul. Pot fi: pediculai, semipediculai sau sesili. Demarcarea bazei fa de mucoasa vecin i difereniaz fa de tumorile submucoase. Polipul este o structur eminamente mucoas, spre deosebire de tumorile submucoase. Tumorile submucoase au baz larg, demarcare incert, mucoas normal, este prezent semnul cortului, semnul Schindler i eventual semnul pernei. Polipoza gastric - prezena a numeroi polipi (10...50) pe suprafaa stomacului, este o situaie rar. Toi polipii trebuie rezecai endoscopic (polipectomie) i analizai histologic. Din punct de vedere histologic polipii sunt: neoplazici (epiteliali sau non-epiteliali) i non-neoplazici (hiperplastici, hamartoame, inflamatori, heterotopici).

Polipectomia are urmtoarele avantaje: - rezolv problemele de diagnostic prin examenul histologic al piesei rezecate; - reprezint tratamentul definitiv de cele mai multe ori (cu excepia malignitii invazive), evitnd astfel intervenia chirurgical; - difereniaz gradele de risc pentru malignitate, indic prognosticul i supravegherea. Polipectomia este indicat pentru orice polip sesil sau pediculat. Contraindicaia este n cazul unei tumori polipoide sau a uneia submucoase. Instrumentarul: endoscop, ans de polipectomie, sursa de curent diatermic, ghear sau pens pentru recuperat polipul, ac pentru injectare, sering cu soluie salin, sering cu adrenalin 1/10000. Tehnica polipectomiei este aceeai oriunde n tractul digestive. n stomac este mai puin aplicat, polipii fiind mai rari dect n colon. Complicaiile polipectomiei: - hemoragia precoce (care se rezolv prin aplicarea ansei pe restul de pedicul, argon, injecii cu adrenalin) sau tardiv; - perforaia, este datorat unei greeli de tehnic, care a permis prinderea unei poriuni din perete n ans. Cancerul gastric precoce (CGP) este leziunea malign care invadeaz numai mucoasa i eventual submucoasa. Supravieuirea pentru tipul care afecteaz mucoasa este de 100% la 5 ani i de 83% pentru cel care ptrunde n submucoas. Pentru a mri ansa de diagnostic al CGP, trebuie indicat endoscopia n toate situaiile clinice sugestive: anemie pernicioas, hemoragie digestiv superioar, orice modificare radiologic la nivelul stomacului, polipoze, sindrome dispeptice refractare la tratament de prob. Clasificarea japonez a CGP i preluat de majoritatea gastroenterologilor din lume, mparte leziunile endoscopice astfel (Fig.20):

Fig.20 Clasificarea japonez a CGP Tip I protruziv are aspectul macroscopic al unei tumori polipoide, protruzioneaz n lumen cu baz mai larg, suprafa neregulat, muriform; Tip II superficial , are variantele: IIa leziune minim elevat (nlime sub 1cm), cu suprafa neregulat, culoare mai intens dect a mucoasei din jur; IIb plat, dificil de diagnosticat, avnd doar o modificare de culoare mai nchis, cu vagi neregulariti, posibil eroziuni; IIc plat-subdenivelat, apare ca o ulceraie foarte superficial, de dimensiuni ntre 1...2cm, cu form neregulat sau regulat. Tip III escavat-ulcerat seamn cu tipul IIc, dar subdenivelarea este mai pronunat. Poate avea aspectul de ulcer benign cu dimensiunea mai mare de 2cm. i o margine mai neregulat, nodular. Inspecia pliurilor gastrice poate furniza elemente importante pentru identificarea CGP. Convergena pliurilor oblig endoscopistul s identifice ce este n punctul lor de convergen. ntrirea suspiciunii de malignitate este dat cnd pliurile: - converg radiar ctre leziune unde capt un aspect uor nodular; - scad n grosime treptat, se efileaz i se opresc la o distan mic de leziune; - se opresc pe o seciune a circumferinei ulceraiei, la distan de aceasta; -capt aspect de bastona de toboar i se opresc la distan de leziune.

Cancerul gastric avansat este definit de invazia n profunzime care depete submucoasa. Rezeciile curative se pot face la 30-50% dintre pacieni, 25-35% supravieuind peste 5 ani. Simptomele sunt nespecifice dar sugestive: durere epigastric, balonri postprandiale, saietate precoce, anorexie selectiv, scdere ponderal important, hemoragie digestiv, uneori disfagie sau manifestri de obstrucie piloric. Clasificarea cancerului gastric avansat, utilizat n endoscopie, fcut de Borrmann, descrie aspectul macroscopic (Fig.21), astfel: Tip Iproliferativ-fungoid se caracterizeaz printr-o mas vegetant, polilobat, cu aspect conopidiform, friabil, limitat precis de mucoasa din jur, lipsesc ulceraiile, suprafaa este neregulat i cu o nuan de gri. Dup biopsie, tumora sngereaz abundent. Tip IIulcerat se caracterizeaz printr-o mas circumscris, relativ delimitat, cu ulceraie central mare, cu baza elevat n raport cu restul (n farfurie), aspectul bazei de culoare gri murdar sugereaz necroz, marginile sunt neregulate, nodulare, friabile. Pliurile gastrice se opresc la distan de ulcer. Tip III-infiltrativ-ulcerat are forma unei proliferri maligne slab delimitate, ulcerate, cu caracter infiltrativ. Este o leziune mare, ulcerat central, nconjurat de pliuri infiltrate, rigide, cu modificri de culoare.

Fig.21 Clasificarea cancerului gastric avansat (dup Borrmann) Tip IVinfiltrativ tumor infiltrativ cu dezvoltare predominant submucoas, cu posibile arii de ulceraie, lipsa peristalticii, lumen micorat. Endoscopistul are senzaia de ntuneric, uneori stomacul este plin de alimente restante i lichid de staz, iar pilorul pare nepenit n poziia deschis, pliurile sunt rigide, cu modificri de mucoas.

I. Leziunile gastrice escavate sunt definite macroscopic printr-un defect al mucoasei sau o depresiune a reliefului. Ele pot fi: a) Laceraii rupturi ale peretelui gastric, situate de regul la nivelul jonciunii eso-gastrice. Sunt specifice sindromului Mallory-Weiss. b) Eroziuni acute sau subacute. Macroscopic sunt pete plate sau uor subdenivelate, acoperite de exudat alb-glbui fibros (la leziunile aftoide), sau maroniu-negricios (la leziunile hemoragice). c) Ulcerul gastric (UG) este un defect localizat (oval sau liniar), nespecific al peretelui. Este o boal frecvent, afectnd cca.10% din populaie. Este mai frecvent dup 50 ani, cu predominan la femei. Simptomatologia variaz de la formele asiptomatice la formele clasice cu durere epigastric dup mas i caracter sezonier. Endoscopia are o valoare deosebit n diagnosticul UG, pentru c poate s descrie urmtoarele: - Localizarea: subcardial, mediogastric, angular, antral, prepiloric, mica curbur, marea curbur. Fig. 22 ilustreaz localizrile predilecte ale UG.

Fig.22 Localizarea ulcerelor gastrice. - Numrul ulcerelor se reduce n majoritatea cazurilor la unu, pot exista ns i ulcere multiple (produse de stres sau de antiinflamatoriile nonsteroidiene). - Dimensiunea (axul lung) este mai mic de 3cm, mai mult de 50% fiind mai mici de 1cm.

- Baza ulcerului are aspect albicios sau alb-gri, determinat de esutul de granulaie. Uneori poate fi colorat de snge sau bil. n faza de formare, baza sa este rotund sau ovalar, neted i regulat. La EDS trebuie specificat caracterul superficial sau profund al ulcerului. - Marginile ulcerului benign sunt de regul netede, regulate i uor elevate fa de baz. Pliurile din jur trebuie atent examinate, mai ales esutul existent la baza ulcerului i aceste pliuri. - Statusul (activ, inactiv, cicatrizat) se stabilete innd seama de: a) aspectul marginii eritematoase cu petei denot activitate (A); b) marginea neted, supradenivelat denot cronicitate (C); c) scderea diametrului de la o examinare la alta indic o evoluie spre cicatrizare; d) forma de rachet, a, limb de clopot sugereaz vindecare (V); e) pliurile convergente indic o evoluie spre cicatrizare. n procesul de vindecare, baza lui se strnge concentric sau liniar, devine mai puin albicios, mai transparent i mai subire. Ulcerele hemoragice se clasific, de regul, n acord cu criteriile propuse de Forrest: Ia sngerare activ arterial (n jet); Ib sngerare activ non-arterial (la pictur, n flux); II sngerare oprit, cu stigmate de sngerare recent; III sngerare oprit, fr markeri de sngerare. Diagnosticul diferenial ntre ulcerul benign i malign este specificat n Tabelul 5. Tabelul 5. Diagnosticul diferenial ntre ulcerul benign i malign Aspectul ulcerului Benign Malign Form Rotund, oval Neregulat Circumferin Regulat Neregulat Margine Plat sau uor elevat Elevat, nodular Baz Alb, galben, maro Gri (necrotic), pestri Crater Abrupt n trepte Margine sngernd Rar Frecvent Friabilitatea mucoasei Nu Da Ulceraii n jur Nu Da Pliuri convergente Da Nu 2,5 cm 2,5cm Dimensiune Localizare Mica curbur Oriunde Tendin de cicatrizare Da Nu

Plecnd de la principiul precauiei, orice ulcer gastric trebuie biopsiat. Biopsiile trebuie prelevate din regiunile cel mai probabil coninnd cancer, anume din marginea intern. Numrul de biopsii trebuie s fie de minim 4 pentru cele artnd perfect inocent i 7-8 pentru cele suspecte. d) Diverticulii sunt hernii ale mucoasei penetrnd peretele. Sunt leziuni rare, frecvent unice, de natur congenital n cea mai mare parte. e) Fistula este o deschidere neregulat cu mucoas anormal care comunic cu alt suprafa epitelial. EDS identific cu greutate fistulele. f) Stoma chirurgical este o deschidere construit endoscopic (gastrostom) sau chirurgical. n cazul unei rezecii cu anastomoz tip Pean (Billroth I), se vede o gaur de anastomoz (stoma), prin care se observ mucoasa duodenului. n cazul unei gastrojejunostomii (Billroth II), bontul (stomacul restant) este mic i gaura de anastomoz are un aspect aparte, recunoscndu-se dou ieiri: ansa eferent i ansa aferent, desprite de un fald de mucoas. 7.4.3. Leziuni endoscopice ale duodenului Anatomic, duodenul (Fig.16) este mprit n: 1) bulb poriunea proximal (D1), continu stomacul cu care comunic prin pilor, are o mucoas mai palid i lipsit de pliuri; 2) poriunea a doua (D2) sau duodenul descendent, prezint pliuri circumfereniale (Kerking). Pe peretele median se identific un pliu longitudinal, n captul cruia se gsete papila major (Vater); 3) poriunea a treia (D3); 4) poriunea a patra (D4). Poriunile D3 i D4 nu fac obiectul EDS deoarece sunt greu vizibile. A) Lumenul, trebuie apreciat ca form, elasticitate, distensibilitate. Creterea calibrului lumenului este ntlnit n hipotonii induse medicamentos sau n obstrucii distale. Micorarea calibrului lumenului este: a) reversibil, determinat de contracii fiziologice ale pilorului sau un spasm asociat unui ulcer; b) ireversibil, determinat de condiii patologice: stenoz piloric, de regul ulceros sau localizat la D2, cauzat de compresiuni, inflamaii sau neoplasm. B) Coninutul: - normal: duodenul este gol, poate conine ns suc gastric sau/i bil n cantitate minim.

- patologic, se poate afla: snge, corpi strini, calculi biliari. C) Peretele: - normal: elastic i distensibil; - patologic: rigid, datorit unui proces inflamator sau tumoral. D) Peristaltica normal este vie. E) Mucoasa: - normal: palid i cu o vag nodularitate; - patologic, poate fi: hiperemic - rou aprins datorit unei iritaii sau inflamaii; congestiv hiperemic, edemaiat, acoperit cu exudate albiciose, mai frecvent n bulb; atrofic subire, fin, n anemii, boal celiac; aftoid mucoas congestiv cu eroziuni aftoide. Toate aceste modificri sunt numite de endoscopist duodenite. Pentru localizarea bulbar, aspectul de mucoas roie, congestiv, friabil acoperit de eroziuni aftoide, plci de exudat, desen sare i piper, este numit bulbit. Cnd acest aspect este observat n D2 se recomand folosirea termenului de duodenopatie i prelevarea de biopsii. F) Hemoragia Trebuie menionate aceleai aspecte ca n orice alt regiune a tractului digestiv superior: statusul sngerrii, manifestrile sngerrii, tipurile de sngerare (clasificarea Forrest), menionarea stigmatelor, evidenierea sursei. Specific pentru regiune este hemobilia (snge amestecat cu bil), care poate avea ca surs o tumor ampular, o litiaz coledocian. Cea mai frecvent surs de sngerare duodenal o reprezint ns ulcerul. Tratamentul endoscopic al hemoragiei ulcerului duodenal const n injectare, n 4-6 puncte, la marginea ulcerului de soluie salin, soluie de adrenalin 1/10000 sau substane sclerozante. Albirea mucoasei atest calitatea procedurii, care se recomand a fi repetat dup 24 ore. G) Leziunile plate sunt aceleai ca cele din stomac, n plus: - pata decolarea, poate nsemna chisturi, mici xantoame, mucoas gastric ectopic; - pseudomelanosis pete negricioase, dispersate pe mucoas, reprezint depuneri de fier; - depozite cele mai frecvente sunt xantoamele; - infiltrarea este ades inflamatorie n bulb i tumoral sau inflamatorie n D2. H) Leziuni protruzive Bulbul este lipsit de pliuri dar are structuri protruzive asemntoare lor i drept urmare pot aprea ulcere cronice i cicatrici deformante.

Prezena unui pliu longitudinal voluminos n regiunea medie a D2 sugereaz existena unui calcul coledocian. Leziunile protruzive ale duodenului: Granule miniaturale, datorate hiperplaziei sau hipertrofiei; Noduli - mai mari dect granulele dar mai mici de 1cm, de ex. brunerroma (noduli de culoare roie intens, lucioi); Papulele au aceeai patologie ca n stomac, uneori n asociere cu aceast duodenit papuloas (numit i varioliform, eroziv, verucoas). Etiologia presupus este legat de infecia cu H. Pilori, virui sau alergii. Afectarea duodenului n boli inflamatorii poate determina modificri importante, n special n D2, cum ar fi: - Boala Crohn form rar , avnd aspectul de mucoas neregulat, nodular, ca piatra de pavaj; - Pancreatita acut i cronic produce eritem, friabilitate, rigiditate a peretelui. n cazurile severe duce la stenoz duodenal; - Gastroenterita eozinofilic afecteaz tot tractul digestiv superior, producnd inflamarea eozinofilic a mucoasei, care apare hiperemic, cu pliuri ngroate ; - Tuberculoza poate afecta duodenul producnd inflamaie, fibroz, stenoze, noduli alb-glbui de 2...4mm, desprii de mucoas hiperemic; - Parazitozele: Giardia Lamblia produce modificri minime ale mucoasei (pliuri ngroate); Strongiloides stercoralis produce edem i hipertrofia mucoasei, ducnd la stenoze; - Boala celiac produce modificri n tot intestinul subire; - Boala Whipple modific D2, mucoasa se ngroa, devine friabil, acoperit cu granule alb-glbui. n toate aceste cazuri biopsia duodenal este diagnostic. Polipi leziuni protruzive delimitate ale mucoasei, cu sau fr pedicul. n duoden sunt mai rari dect n alte segmente ale tractului digestiv (colon). Rar determin obstrucie sau sngerri. Pot fi: -Polipii neoplazici epiteliali sunt reprezentai de adenoame tubulare, tubulo-viloase sau viloase dezvoltate din epiteliul glandular. Pot fi unici sau multipli, cu dimensiuni ntre 2mm i 5cm, aspectul fiind de polipi sesili, verucoi sau pediculai. Dac nu sunt contraindicaii se efectuiaz polipectomia i examenul histopatologic; - Adenoamele glandelor Brunner (bruneroame) sunt rare. Se prezint sub form de noduli roii de 2-3mm, multipli sau un polip solitar de civa cm. Biopsia este diagnostic. Polipectomia nu se recomand, fiind risc de perforaie;

- Polipii non-neoplazici-hiperplastici provin din hiperplazia epiteliului de suprefa ca rspuns la o agresiune (eroziuni, ulcere). Nu au risc de malignizare; - Polipoza familial cu varianta Gardner afecteaz des duodenul, prezent polipi multipli n general mici (5...20mm), albicioi, cu predominan n D2. Este indicat polipectomia i examen histologic - Sindromul Cronkite-Canada - polipi multipli de mici dimensiuni, sesili, acoperii de mucus. Nu sunt neoplazici (hamartoame) i nu au risc de malignizare; - Sindromul Peutz-Jugher afecteaz D2, sunt hamartoame. Tumor (mas). Toate variantele descrise la Leziunile stomacului pot aprea i n duoden. Particular pentru duoden este tumora viloas diseminat, definit ca o protruzie sesil ntins pe o suprafa mare, cu hipersecreie de mucus, aspect ramuri de copac. Tumorile benigne duodenale: - Tumorile benigne epiteliale sunt reprezentate de adenoame (discutate la polipi); - Tumorile benigne non-epiteliale: a) Leiomiomul este a doua tumor ca frecven dup adenom. Este mic, rotund sau oval sau asemntor cu un polip sesil iar cnd are dimensiuni mai mari poate ulcera. b) Lipomul este de trei ori mai frecvent n duoden dect n stomac. Are aspectul unei tumori submucoase, moale, glbuie cu semnul pernei prezent. c) Neurofibromul are risc de transformare malign. Aspectul este de tumor submucoas, elongat, care poate ulcera i sngera. Tumorile maligne duodenale sunt foarte rare. Aspectul macroscopic poate fi de tipul tumorilor polipoide, fungoide, ulcerate i rar infiltrative. Simptomatologia poate fi determinat de sngerare, fenomene obstructive, icter. - Limfomul malign mbrac aspectul infiltrativ difuz, mucoasa fiind ngroat, uneori acoperit de polipi miniaturali cu ulceraii multiple. Mai frecvent se ntlnete la copii. - Metastazele duodenale sunt rare. Leziuni protruzive vasculare: varicele duodenale, hemangiomul, hematomul, chistul duplicativ (leziune format din mucoas i strat muscular, cu coninut lichidian). I) Leziuni escavate (subdenivelate)

 Ulcerul duodenal (UD), are aceleai caracteristici ca i varianta gastric. - Localizarea: predilect n bulb i rar n D2. Un semnal pentru endoscopist este deformarea bulbului sau iritabilitatea sa. - Dimensiunea este de regul mai mic comparativ cu alte localizri (sub 1cm). - Forma este de obicei obloid, putnd mbrca forme de rachet, ea, halter, modificriile fiind puse pe seama procesului de cicatrizare. - Baza este alb-glbuie, la un moment dat poate avea form de salam cu pete albe i roii. - Numrul unice sau multiple (de regul dou). - Marginile regulate, distincte. Controlul endoscopic al vindecrii unui ulcer duodenal nu este necesar. Stenoza piloric, este o complicaie a ulcerului juxtapiloric, ea determin leziuni multiple care pot fi identificate endoscopic: esofagit de reflux lumenul gastric crescut i alungit, coninutul gastric modificat, congestia mucoasei gastrice, antru modificat ascunde pilorul. Tratamentul stricturilor pilorice benigne const n dilatarea lor endoscopic cu balona TTS. Tehnica const n: se introduce balonaul degonflat i lubrifiat cu silicon prin orificiul piloric stenozat, astfel nct jumtate s rmn n stomac i jumtate n duoden; se gonfleaz balonul, meninndu-l astfel un minut; se degonfleaz i se repet procedura de 2-3 ori pe edin. Numrul de edine este dictat de evoluie. Dilatarea este eficient n peste 80% din cazurile de stricturi pilorice ulceroase. Nu s-au citat complicaii. Deformrile peretelui bulbului datorit cicatricelor post-ulceroase pot mbrca aspectul diverticular, formnd pseudodi-verticuli. n schimb, n D2 se pot identifica diverticuli adevrai, a cror localizare este de obicei pe papil, fiind numii juxtapapilari. ntr-o cincime din cazuri sunt multipli. Fistulele se pot ntlni n duoden n mai multe variante: - duodeno-biliare, frecvente n caz de calcul mare, erodeaz peretele; - duodeno-colice, ntlnite n cancerul de colon, duoden, colicist. EDS recunoate cu dificultate fistulele; - aorto-enterice, frecvente n caz de protez vascular, au localizare de elecie n D3. J) Modificrile papilei principale (Vater)

Papila conine orificiile de deschidere ale coledocului i ductului pancreatic. Normal este localizat n zona medie a D2, la captul pliului longitudinal. Anomaliile de poziionare sunt legate de prezena unor diverticuli. Prin orificiul papilar normal se elimin bila, oarecum n jeturi, dar n condiii patologice se poate elimina un lichid clar, puroi, bil amestecat cu snge (hemobilie), parazii, calculi, noroi biliar, cateter sau protez. Modificarea papilei n sensul protruziei n lumen este cel mai frecvent aspect identificat. Acesta se datorete prezenei unui calcul inclavat sau a unei tumori. Tumorile papilei pot fi benigne (epiteliale) sau maligne. Cele maligne sunt n majoritate simptomatice (icter), histologic fiind adenocarcinoame. Ele au o dezvoltare predominant intra-ampular, fiind de obicei sub 3cm, caz n care diagnosticul este dificil. Deseori dezvoltarea malignitii este vizibil sub forma unei tumori polipoide, fungoide, ulcerate sau mai rar infiltrative. Prelevarea de biopsii este posibil i diagnostic.

8. Tehnica colonoscopiei
Spre deosebire de EDS, unde traiectoria tubului digestiv pune la dispoziie endoscopistului numeroase repere, n cazul colonoscopiei, tractul digestiv inferior nu confer prea multe indicii. Doar dac investigaia a reuit complet, la sfrit, colonoscopistul are imaginea orificiului apendicular i a valvei ileo-cecale. 8.1. Echipament Colonoscopele (Fig.23) cu fibre optice au aceeai schem general de construcie ca i endoscoapele

Fig.23 Colonoscopul n ceea ce privete accesoriile pe lng cele ntlnite la endoscopie (cap.7) (pense de biopsie, pense de tipul hot-biopsy, periue de citologie) n cazul colonoscopiei se mai utilizeaz: - ansa de polipectomie (Fig.24) format dintr-o structur metalic terminat cu un lasou de diferite mrimi, introdus ntr-un tub de teflon; - gheara (Fig.25) o structur din srm n form de ghiar utilizat pentru recuperarea polipilor; - acul de sclerozare (Fig.26) un ac cu lungimea de 5mm ataat la un tub flexibil care este necesar colonoscopiilor terapeutice pentru injectarea soluiilor saline la baza polipilor sesili, a soluiei de adrenalin n pediculii groi sau n cazul hemoragiilor postpolipectomie.

Fig.24 Ansa de polipectomie

Fig.25 Ghiara

Fig.26 Acul de sclerozare n cazul colonoscopiei se folosete metoda de prindere a endoscopului cu trei degete (cap.7.2). Metoda de prindere a colonoscopului i manipularea ambelor rotie cu o singur mn pare la nceput grea. Tubul de inserie se ine cu mna dreapt ntre dou degete, ca un creion, i se manipuleaz cu grij. 8.2. Tehnica colonoscopiei 8.2.1. Anatomia colonului Intestinul gros se ntinde de la nivelul cecului la orificiul anal. El este mprit n mai multe regiuni i jonciuni care, n ordinea n care le parcurge colonoscopul, sunt (Fig.27): canalul anal, rectul, jonciunea rectosigmoidian (JRS), sigmoidul, jonciunea dintre descendent i sigmoid (JDS) colonul descendent, unghiul splenic, colonul transvers, unghiul hepatic, colonul ascendent i cecul. Poriunea cu diametrul maxim este cecul. Lungimea colonului este de 120...150cm.

Fig.27 Colonul Sigmoidul i colonul transvers posed mezocolon, ceea ce face ca aceste regiuni s fie foarte mobile sub influena colonoscopului. La nceputul examinrii pacientul este aezat n poziie culcat lateral stng, cu genunchii semiflexai i uor aplecat nainte. Pe parcursul procedurii i se poate ns cere pacientului s-i modifice poziia pentru a trece cu uurin de unele unghiuri sau cuduri. Canalul anal are o lungime de 2...3cm i este cptuit cu epiteliu scuamos care posed receptori pentru durere, de aceea aceast poriune este cea mai dureros regiune din tot traiectul. Din acest motiv, endoscopistul trebuie s aplice un gel anestezic sau doar lubrifiant n regiunea anal a pacientului i pe colonoscop. Este recomandabil s se efectuieze un tueu rectal nainte de inseria colonoscopului, gest care ar conduce i la identificarea leziunilor rectale. Canalul anal poate fi sediul unei patologii specifice: boal hemoroidal, polipi fibro-epiteliali, marisc hemoroidal, codiloame, care nu sunt obiectul de investigaie colonoscopic dar care trebuiesc specificate n protocolul procedurii. Rectul continu canalul anal, unindu-se cu acesta la un unghi de aproape 900, deoarece direcia care o urmeaz este posterioar. Rectul are o

mucoas neted, lucioas, cu desen vascular bine evideniat. Se remarc trei falduri semilunare numite valvulele lui Houston. Rectul este un organ fix, poziionat n gaura sacrat i fixat de peritoneul reflectat la nivelul valvei mijlocii a lui Houston. Sigmoidul ncepe de la nivelul JRS i se continu pn la jonciunea cu descendentul JSD, lungimea lui cnd este strns corect pe colonoscop fiind de 30...35cm. El are forma literei alfa (Fig.28) avnd o curbur natural din planul posterior spre planul anterior i spre stnga. Endoscopistul observ urmtoarele: unghiul ascuit de la nivelul JRS, lumen aproape circular, prezena pliurilor semilunare i a haustraiilor, mucoas cu desen vascular mai ters dect n rect. La intubarea sigmoidului pacientul resimte i semnaleaz durere. Durerea este determinat de ntinderea mezenterului. Este bine ca pacientul s fie avertizat c va resimi durere.

Fig.28 Curbura normal a sigmoidului Colonul descendent este situat n regiunea lateral stng a abdomenului, n plan posterior, fixat retroperitoneal. Are o lungime de 20cm, ncepe de la JSD i urc pn la unghiul splenic. Endoscopistul observ urmtoarele: JDS, uneori n ac de pr; lumenul aproape circular, cu pliuri semilunare i haustraii bine individualizate; uneori lumenul poate fi triunghiular asemenea colonului transvers; lumenul este mai larg dect al sigmoidului; desen vascular vizibil, dar ters. Singura dificultate n cazul colonului descendent este trecerea de JSD, iar regiunea se recunoate datorit unghiului ascuit, deseori coninnd reziduu lichid. Unghiul splenic este regiunea unde colonul i schimb direcia, din cea vertical n cea transversal. Un unghi ascuit, cu oarecare mobilitate,

face legtura dintre o poriune fix (descendentul) i o poriune mobil (transversul). Endoscopistul observ: o ngustare a lumenului datorit formrii jonciunii; rar o colecie albstruie a mucoasei datorat vizualizrii splinei. Dac n vecintatea unghiului splenic o lungime de 40...50cm din tubul de inserie a fost introdus n pacient, intubarea acestuia este facil, deoarece s-a tras suficient de jonciune n jos rotunjind-o. Dac nu se reuete, se poate apela la schimbarea poziiei pacientului, n poziie decubit dorsal sau pe dreapta. mpingerea endoscopului se face foarte ncet, insuflnd uor i avnd grij ca buclele sigmoidului s nu se reformeze. Colonul transvers este un segment mobil, ce este suspendat de mezocolon i traverseaz poriunea superioar a abdomenului. Lumenul transversului este tipic triunghiular, fr reziduu, destins, cu teniile bine evideniate, iar diametrul lui crete spre regiunea sa proximal. Direcia pe care o urmeaz colonoscopul de la unghiul splenic la regiunea medie a transversului este descendent. Colonul transvers fiind mobil, la aceast schimbare de direcie, se formeaz o bucl cu convexitatea n jos sau chiar sub forma literei gamma. Tehnica de reducere a buclei este retragerea repetat segmentat de naintri minime i aspiraia viguroas mai ales n a doua jumtate a transversului, aducnd unghiul hepatic spre vrful endoscopului. Unghiul hepatic este voluminos i se nchide ntr-un unghi foarte ascuit care poate da aparena cecului dar faptul c este liber de orice reziduu i nu se identific valva ileocecal l difereniaz de acesta. Coloraia este albstruie n vecintatea unghiului hepatic. n apropiere de unghiul hepatic se aspir viguros retrgnd colonoscopul i dac nu exist bucle semnificative, acest unghi se depete uor. Colonul ascendent este segmentul iniial al colonului care se ntinde de la nivelul valvei ileo-cecale la unghiul hepatic. Diametrul lui este larg, haustraiile sunt bine evideniate, cu falduri semilunare mai nalte dect n colonul transvers. Lungimea sa este de cca. 15cm. Colonul ascendent este un segment fix, situat n plan posterior, retroperitoneal i este lipsit de mezenter. n regiunea proximal (ultima, pentru endoscopist), pe peretele mediu-posterior, se afl valva ileo-cecal, locul de inserie a intestinului subire. La nivelul cecului, obinuit, se gsete un lichid verzui, smburi sau reziduri fecale solide. Extremitatea distal a cecului are o arhitectur diferit a pliurilor i anume: haustrele lipsesc, cele trei tenii se unesc, formnd un fel de rozet unde se identific orificiul apendicular. Endoscopistul observ la nivelul colonului ascendent i cecului urmtoarele: lumenul cu diametru mai mare dect a celorlalte segmente, haustrele i pliurile semilunare foarte bine evideniate, forma lumenului de obicei triunghiular; valva ileo-cecal, sub forma unei proeminene sau a unei fante; cecul ca o pung de aproximativ

5cm, mai mult larg dect lung; desenul ca o rozet format de unirea celor trei tenii; orificiul apendicular ca o fant discret; un lichid verzui, resturi fecale la nivelul sacului cecal. Lumenul colonului ascendent apare n centrul imaginii endoscopice, ca un fel de gaur ntunecat. n acest moment se ine endoscopul agat de unghiul hepatic i se aspir energic, astfel vrful endoscopului nainteaz pe msur ce colonul se scurteaz. Ajuni la extremitatea cecului, se poate efectua o manevr de retroflexie pentru identificarea orificiului ileo-cecal. Valva ileo-cecal privete spre captul cecului i nu este n direcie favorabil pentru ntubare direct. Metoda de ntubare obinuit const n aezarea valvei ileo-cecale la ora 6, apoi plasarea vrfului n dreptul acesteia, aspiraie i angulare n jos a vrfului endoscopului; dac ntubarea a fost reuit se obine imaginea mucoasei catifelate cu vili. 8.2.2. Examinarea colonului Colonul trebuie examinat att la intubare ct i la retragerea colonoscopului. Scoaterea colonoscopului trebuie s dureze cel puin ct inseria. La intubare, grija endoscopistului este s reueasc s intubeze colonul pn la cec, ct mai rapid, cu insuflaie minim i ntr-un mod ct mai confortabil pentru bolnav i mai puin s examineze atent fiecare fald al mucoasei. Totui se recomand ca la nivelul sigmoidului, examinarea s fie atent i la inserie. De asemenea la inserie trebuie evaluai polipii, care dac sunt sesili sau mici trebuie rezecai i biopsiai. La retragerea endoscopului, trebuie analizat mucoasa n ntregime, dup fiecare pliu. Colonul are un comportament imprevizibil n timpul colonoscopiei: se lungete sau se scurteaz, se rsucete, se volvuleaz, pare deschis sau fuge din imagine, de aceea colonoscopia pare un raliu n jungl. La colonoscopie trebuie s se in seama de cteva reguli generale: - la introducerea colonoscopului s se insufle ct mai puin aer; - se va retrage frecvent endoscopul pentru a pstra n pacient lungimea ideal pentru punctul atins: colon descendent 40cm; unghiul splenic 50cm; cec 70...80cm; - se vor folosi toate posibilitile endoscopului dac el va fi rotit n sens contrar acelor de ceas pentru a trece de unghiuri, cuduri; - fora de mpingere a tubului de inserie trebuie s fie aplicat pe direcia vrfului endoscopului; - este de preferat s nu se foloseasc sedarea sau anestezia pentru a putea colabora cu pacientul. Protestul lui nseamn s retragi i s aspiri aerul excedentar;

- se va urmri atent naintarea vrfului colonoscopului, cu lumen n fa; - trebuie lucrat cu blndee; - cnd nu se reuete, mai bine se renun i se cere ajutorul. 8.3. Evaluarea diagnostic n colonoscopie ntubarea colonului, vizualizarea valvei ileo-cecale i a orificiului apendicular reprezint prima grij a endoscopistului. El nu trebuie s depeasc nici un element patologic fr a-l consemna. Evaluarea n timpul intubrii trebuie s fie foarte atent la nivelul sigmoidului, unde leziunile sunt mai bine vizualizate n aceast etap, iar la retragerea colonoscopului, este necesar ca fiecare pliu, haust, arie de mucoas s fie vizualizate i analizate. Pentru fiecare segment colonic, att la intubare ct i la retragere, se vor analiza urmtoarele elemente: 1. Lumenul, care poate fi: normal sau deformat; 2. Coninutul: fecale (pregtire necorespunztoare sau leziuni stenozante); mucus (iritaie, laxative, tumori viloase, boli inflamatorii); snge (boli inflamatorii, cancer, hemoragie digestiv superioar); puroi (boal inflamatorie, tumori ulcerate); 3. Peretele colonic, care poate avea: elasticitate (normal sau cu rigiditate crescut); distensibilitate (normal sau sczut); 4. Mucoasa, care poate fi: normal; palid; atrofic; granular n boli inflamatorii; eritematoas; congestiv; ulcerat. 5. Hemoragia: activ sau sechele. 6. Leziunile, care pot fi: plate (depozit, plac, infiltrare, vasculare, melanois); supradenivelate (polipi, tumori); subdenivelate (ulcere, fisuri, diverticuli). 8.3.1. Leziuni supradenivelate Leziunile supradenivelate ale colonului sunt reprezentate n primul rnd de tumori. Tumora se definete ca o protruzie de orice form i mrime care nu are caractere specifice. Elementele de baz care definesc aspectul macroscopic al unei tumori sunt: forma, mrimea, mobilitatea, culoarea, grania dintre aceasta i esutul din jur, mucoasa ce acoper leziunea, mucoasa din jur, suprafaa (neted, lobulat, ulcerat etc.), distane fa de elementele anatomice. Ele pot fi: a) cu cretere vertical (Fig.29), care mbrac aspect de:

- polip, fie sesil, fie pediculat (mai mare de 8cm, pe segment hiperperistaltic); - tumor polipoid (cu baz larg, acoperit de mucoas hiperemic cu petei, fr demarcaie net); - tumor fungoid (de regul malign): formaiune vegetant, voluminoas, acoperit de ulceraii, arii de necroz i fr demarceie.

Fig.29 Tipuri de leziuni supradenivelate cu cretere vertical b) cu cretere orizontal (fa de mucoasa din jur), care pot fi: plate, uor sub- sau supradenivelate. Polipii sunt definii ca fiind orice leziune supradenivelat (protruziv) bine delimitat. Din punct de vedere macroscopic, polipii pot fi: sesili, pediculai i semipediculai (Fig.30).

Fig.30 Tipuri macroscopice de polipi: (a) sesil; (b) pediculat; (c) semipediculat.

Polipul sesil are o baz de mplantare mare, egal sau aproape egal cu nlimea capului. Polipii de mici dimensiuni sunt sesili iar pe msur ce cresc devin pediculai. Polipii sunt leziunile cele mai frecvent identificate n timpul colonoscopiei (la pacienii de peste 55 ani au o inciden de peste 50%, mai ales la brbai). Cea mai frecvent manifestare a lor este hemoragia digestiv inferioar, care apare ns doar n cazul polipilor mari (de peste 10mm). Alte manifestri, legate de prezena polipilor pot fi: tulburri de tranzit, balonri, prolapsul polipului prin canalul anal, iar n cazul polipilor viloi rectali poate aprea diareea apoas cu hipokalemie sever. Singura metod care ofer posibilitatea descrierii amnunite a polipilor este colonoscopia, de aceea endoscopistul trebuie s analizeze meticulos orice polip cu privire la: dimensiunea lui; culoarea (n comparaie cu mucoasa din jur), neomogeniti de culoare; ulceraii supeficiale sau profunde i localizarea acestora; aspectul mucoasei din jur; forma capului polipului, prezena lobulaiilor; mobilitatea polipului; grosimea tulpinei i lungimea ei n cazul polipilor pediculai. Dup spectrul anatomopatologic polipii pot fi: Hiperplazici (hiperplastici), sunt cei mai frecveni polipi colonici (20...35% din populaia de peste 50 ani). Sunt leziuni nonneoplazice, benigne i fr displazie. Sunt sesili, aproape plai, de aspectul unei mamelonri albicioase, ntre 2...5mm (rar peste 10mm), cu suprafaa neted i lucioas, localizarea lor predilect fiind n regiunea recto-sigmoidian. Supravegherea lor nu este necesar, fiind benigni. Juvenili, sunt un subtip de hemartoame. Sunt ntlnii la copii cu vrsta de 4-5 ani, la aduli se ntlnesc rar. Nu conin dect foarte rar celule displazice, care excepional pot degenera, de regul sunt ns benigni. Majoritatea rmn asimptomatici. Polipul juvenil poate fi att sesil ct i pediculat (cnd are dimensiuni mari). Mrimea lor este cuprins ntre 5 i 20mm (n cazuri rare pot fi i mai mari de 3cm). Au culoarea roie intens, sunt lucioi, semnnd cu o cirea. Prezint uneori eroziuni superficiale, glbui, pe vrful polipului. Din punctul de vedere al endoscopistului este greu de difereniat un polip juvenil de unul inflamator. Diagnosticul de precizie l ofer polipectomia i analiza anatomopatologic. Hamartomatoi, de tip Peutz-Jeghers, sunt formai dintr-o reea de fibre musculare dispuse n evantai i glande dilatate chistic la baz, bogate n celule caliciforme hipersecretante, de aceea culoarea lor este mai albicioas dect a mucoasei vecine. Aceti polipi nu snt

considerai de regul maligni, de aceea supravegherea strict nu se argumenteaz. Inflamatorii, sunt leziuni care apar ca sechele ale inflamaiei severe a mucoasei colonice, cu distrucii epiteliale importante, se asociaz cu rectocolita ulcero-hemoragic, boala lui Crohn i cu tuberculoza. Polipii inflamatori sunt frecvent pediculai, mai rar sesili, sub form de dom. Ei pot ajunge la peste 5cm lumgime. Culoarea lor este mai roie dect a mucoasei din jur iar suprafaa este neted, lucioas, cu ulceraii la vrf i friabil. O dificultate prezint rectocolita ulcero-hemoragic veche complicat cu polipi inflamatori i cu risc mare de displazie sever sau cancer. Biopsiile trebuie prelevate din mucoasa din jurul lor. n aceste cazuri se urmeaz un program de supraveghere al bolii de baz. De aspiraie, sunt pseudo-polipi produi de ctre endoscopist prin aspirarea mucoasei colonice, care pot fi confundai cu polipi adevrai. Au aspectul unor polipi sesili, sub 1cm, cu capul congestionat i sunt tranzitorii (dispar n cteva minute). Adenomatoi, sunt polipi neoplazici epiteliali. Din punct de vedere histologic adenoamele pot fi: tubulare (glandele sunt dispuse n structuri tubulare ramificate), viloase (au lamina propria cu prelungiri n deget de mnu) i tubulo-viloase (conin caracteristici comune ambelor tipuri). Gradul de displazie este mai mic n adenoamele tubulare dect n cele viloase. Factorii de risc pentru transformarea malign a unui polip sunt: dimensiune peste 1,5cm, polip sesil sau plat, displazie sever, metaplazie de tip scuamos, arhitectur viloas, multiplicitate. Riscul este mic cnd: dimensiune sub 1,5cm, polip pediculat, displazie moderat, absena metaplaziei, tubulari, unici. Polipii adenomatoi au predispoziie pentru colonul stng (75% pn n unghiul splenic). Polipii viloi au ca sediu predilect rectul. Majoritatea au dimensiuni mici, sub 10mm iar distribuia lor are aspectul unui triunghi isoscel. Numrul polipilor nu depete de regul 4...5, la un moment dat. Cnd numrul lor este peste 100 diagnosticul este de polipoz. Forma general a adenoamelor este dependent de dimensiune, de tipul de cretere a esutului adenomatos, de viteza de cretere i de peristaltica segmentului de colon pe care este localizat. La dimensiuni mici (pn la 5mm) majoritatea adenoamelor sunt leziuni sesile, plate sau sub form semisferic, au aspectul de fagure de miere. Din punct de vedere histologic sunt tubulare i nu au arii de malignizare; - La dimensiuni de 7...8mm ncep s posede pedicul;

- La peste 10mm sunt pediculate sau semipediculate, rmn tubulare i cantitatea de esut vilos este n cretere; - La dimensiuni mari (10-15mm) au aspectul unei cpuni, cu suprafaa mai roie dect restul mucoasei. n cazul polipilor adenomatoi tubulari fr arii de malignitate, capul polipilor este sferic, regulat. Dac la nivelul capului sunt lobulaii multiple, adenomul este probabil vilos iar displazia sever, culoarea este roie la cele tubulare i albicioas la cele viloase. Polipii mari cu pedicul gros conin foci maligni. Prbuirea capului pediculului cu scurtarea lui, indic cancer invaziv. Polipii adenomatoi colonici sunt principalele leziuni precanceroase (cca.80% din cancerele colonice). Identificarea i rezecia endoscopic a acestor leziuni, precum i ncadrarea pacientului ntr-o categorie de risc i supravegherea lui conform protocoalelor, scad sau chiar nltur riscul de cancer colorectal. Adenoamele plate (plane) sunt leziuni supra- sau sub-denivelate (deprimate) fa de mucoasa normal. Dintre acestea, cele supradenivelate, mai ales la dimensiuni de cca.15cm, au un potenial malign deosebit de mare, pe cnd cele subdenivelate sunt foarte agresive la dimensiuni mai mici de 1cm. Elementele care trebuie s atrag atenia endoscopistului sunt: modificri de culoare, defecte ale suprafeei mucoasei, lipsa desenului vascular pe zone mici, sngerri spontane, identaii, zone albe, pliuri neomogene. Dou elemente joac un rol important: dimensiunea peste 2cm indic risc mare de malignizare; identificarea leziunilor plane subdenivelate care au risc mai mare de cancerizare. Leziunile plane colonice sunt frecvente i detecia lor nu este urmat ntotdeauna de un gest intervenional, deoarece nu toate au potenial evolutiv. Obiunile colonoscopistului sunt: - abinerea de la orice gest terapeutic, n cazul leziunilor supradenivelate de civa mm; - tratamentul prin mucosectomie, hot-biopsi sau distrugerea prin metode termice sau non-termice. Mucosectomia este indicat pentru leziunile plane supradenivelate pn la 2cm i la cele subdenivelate pn la 1cm. Mucosectomia cuprinde etapele: injectarea de soluie salin pentru elevarea leziunii, rezecia adenomului folosind ansa de polipectomie prin strngerea ei i aplicarea de curent diatermic; - tratamentul chirurgical este indicat n cazul leziunilor subdenivelate mai mari de 1cm cu desenul criptelor n V sau n cazul leziunilor multiple. Polipozele colonice implic existena unui numr mare (peste 100) de polipi la nivelul colonului. Astfel de polipoze sunt:

1)- Polipoza familial adenomatoas, care este o afeciune ereditar cu transmitere autosomal dominant, caracterizat prin prezena a peste 100 polipi adenomatoi. Pentru diagnosticul de cancer vrsta medie este de 39 ani i crete odat cu vrsta, astfel c 100% din pacienii n jur de 55 ani au dezvoltat deja cancer. La aceast polipoz se descriu unele modificri extracolonice: polipi gastrici (la nivelul fornixului i al antrului gastric) i polipi adenomatoi la nivelul duodenului (cu risc mare de malignizare). O form particular de polipoz adenomatoas familiar este sindromul Gardner, care este o variant a manifestrilor extracolonice: chiti epidermoizi, fibroame, osteoame, polipi gastrici, duodenali, intestin subire, hiperplazie limfoid, tumori desmoide i tumori ale ficatului i cilor biliare. O alt variant a acestei polipoze o reprezint sindromul Tutcot, care se caracterizeaz prin asocierea adenoamelor colonice cu tumori ale sistemului nervos central. Din punct de vedere colonoscopic, polipoza adenomatoas poate mbrca una din cele dou forme: a) forma uniform n covor, n care toi polipii sunt de dimensiuni sub 5mm i distanai n mod regulat, dnd impresia de carpet; b) forma variabil, n care polipii sunt mai mari, cu dimensiuni variate i distribuii neregulat, putndu-se individualiza fiecare polip. 2)- Polipoza adenomatoas atenuat, caracterizat prin: numr mai mic de polipi (sub 100); distribuie proximal (majoritatea fiind la nivelul colonului drept); de form plat (asemntore adenoamelor plate); dezvoltarea cancerului la vrste medii. Diagnosticul este mai dificil n aceste cazuri, dar poate fi uurat prin testele genetice. 3)- Polipoza juvenil, este un sindrom rar, caracterizat prin apariia unei multitudini (peste 10) de polipi, cu histologie de polipi juvenili. Ea apare sub dou forme: polipi exclusiv la nivelul colonului sau polipi distribuii n tot tractul digestiv. Exist forme familiale i non-familiale. Polipii se manifest clinic frecvent prin rectoragie, prolaps rectal i dureri abdominale. Dei aceti polipi sunt non-neoplazici, acest sindrom asociaz risc crescut pentru adenocarcinomul colonic. Atitudinea practic n cazul acestui sindrom este polipectomia tuturor leziunilor i supravegherea colonoscopic la un interval de timp. 4)- Boala Cowden sau sindromul hemartoamelor multiple este nrudit cu polipoza juvenil ereditar. Leziunile de tip hemartom sunt diseminate n tot corpul: pielea (pete cafea cu lapte, vitiligo, trichilenoame, cancer spino- sau bazo-celular), cavitatea bucal, tiroida, snul, scheletul i tractul digestiv. Aspectul endoscopic este asemntor polipilor juvenili. Pacienii cu acest sindrom nu trebuie nrolai ntr-un program de screening.

5)- Sindromul Cronkhite-Canada este rar. El se caracterizeaz prin polipoz gastrointestinal generalizat, hipoproteinemie, anomalii diverse ale ectodermului. Endoscopic mucoasa are aspect congestionat (hiperemie sau edem) cu numeroi polipi sesili, minusculi sau mai mari pediculai cu forme bizare, dispui n rnduri. Caracterul tipic este culoarea foarte roie a polipilor de mici dimensiuni. Dei polipii nu malignizeaz, prognosticul este infast, majoritatea pacienilor decednd n cteva sptmni sau luni. 6)- Polipozele inflamatorii se datorez de cele mai multe ori rectocolitei ulcero-hemoragic. Colonoscopic aspectul acestor polipi este variat: sesili sub form de dom, pediculai sub form de deget de mnu, vierme, puni sau stalactite-stalagmite. Diagnosticul diferenial cu polipoza adenomatoas este uneori dificil. 7)- Hiperplazia limfoid se caracterizeaz prin prezena a numeroase leziuni protruzive minuscule, cu form de dom, de 1...3mm, cu distribuie n tot tractul digestiv i n mod particular la nivelul colonului. Colonoscopic se evideniaz numeroase imagini nodulare de 1...3mm, de culoare alb-glbuie. 8)- Pneumatoza chistic intestinal se caracterizeaz prin prezena n submucoas a unor multipli chiti aerici. Aspectul endoscopic este de leziuni submucoase multiple, cu mucoasa ce le acoper intact, de culoare alb-glbuie i uor translucid. Polip malignizat (cancer incipient). Polipii pot fi (Fig.31): - Benigni, cnd au n general un cap regulat, rotund i pedicul subire de diferite lungimi; - Maligni, cnd pediculul este gros, scurt i rigid, capul neregulat (n form de cup de ampanie, semilun sau pare a disprea), asimetric, baza este larg, ulcerat, apar eroziuni pe suprafaa mucoasei, uneori sngereaz.

Fig.31 Evoluia unei formaiuni polipoide Orice polip trebuie polipectomizat pentru diagnostic i uneori tratament. Totui, cnd se consider c invazia submucoasei este cert sau cnd ansa de polipectomie nu poate trangula polipul se indic rezecia chirurgical. Un criteriu de siguran foarte important este ca distana dintre cancerul invaziv i linia de rezecie (de arsur) s fie mai mare de 1...2mm. Polipi neoplazici non-epiteliali fac parte din tumorile acoperite de mucoas normal sau submucoase. Sunt mai rare dect adenoamele i pot fi unice sau multiple. Caracterele specifice acestora sunt: mucoasa normal cu desen vascular intact, semnul faldului prezent i limita cu mucoasa normal foarte puin abrupt. Sunt reprezentate n principal de: - Leiomiomul localizat frecvent n rect i sigmoid. Poate proveni din musculatura mucoasei sau, mai frecvent, din musculatura proprie. a) Cele provenite din musculatura mucoasei sunt deobicei mici, 11,5cm, cu form de polipi sesili, cu mucoas neted de culoare roz-gri, roii (cnd sunt mai mari) sau de aceeai culoare cu mucoasa din jur i relativ dure. Nu au semnificaie clinic. b) Cele provenite din musculatura proprie sunt de dimensiuni variabile, putnd atinge chiar 20cm, sunt frecvent ulcerate confundndu-se cu leziunile maligne. Atitudinea n cazul celor voluminoase ulcerate, cu mucoasa strlucitoare i fr friabilitate (maligne) este indicaia chirurgical. - Lipomul este cea mai frecvent tumor non-epitelial submucoas colonic (cca. 1...4% din totalul polipilor). Localizarea predilect este n colonul drept, n special n regiunea valvei ileo-cecale. Ca form sunt formaiuni sesile, cu baz larg de mplantare sau cu form de polip pediculat (cnd localizarea este n colonul stng, hiperperistaltic). Pot fi

unici sau multipli, cu dimensiuni de 1...2cm, dar pot atinge i dimensiuni de peste 10cm. Suprafaa lor este neted, cu mucoas normal, de culoare glbuie, aspect translucid, moi (prezint semnul pernei). Se recomand evitarea rezeciei n caz de lipom, deoarece sunt riscuri mari de sngerare. - Limfangiomul este o tumor rar colonic, format din leziuni chistice cu coninut lichidian, cptuite cu epiteliu endotelial. Localizarea predilect este dup unghiul splenic. Aspectul lor este de polip sesil cu baz larg, rar pediculat, cu suprafa neted, lucioas, cu desen vascular integru, de culoare alb-glbuie sau albstrie, moi, cu coninut lichidian uor de evideniat la atingerea cu pensa. Dimensiunea variaz de civa mm la civa cm. Nu se malignizeaz. - Hemangiomul este o tumor rar colonic, cu potenial mare de sngerare. Nu este un adevrat neoplasm, ci mai degrab o malformaie angiomatoas difuz sau localizat, de tip capilar sau cavernos. Mucoasa este neted de culoare roie ca o cirea, de consisten moale. - Carcinoidul este o leziune colonic foarte rar. El are origine epitelial dar are tendina de a penetra musculatura mucoasei de la nceput i d natere unui nodul submucos. Localizarea lui este cu predilecie rectul i are aspect de polipi sesili la nceput ca un dom, de dimensiuni mici (0,5cm), culoare mai palid dect restul mucoasei, avnd suprafaa neted. - Polipul limfoid benign (amigdala rectal) este cea mai frecvent tumor submucoas colonic. Localizarea este predominant n rect, pot fi unici sau multipli, au aspect de polipi sesili cu baz larg, de dimensiuni sub 1cm, cu suprafaa neted, cu desen vascular pstrat, de culoare mai palid dect a mucoasei din jur, fr ulceraii. Evoluia lor natural este de a regresa i nu malignizeaz. Orice polip are indicaie de polipectomie dac nu exist contraindicaii. Polipectomia n endoscopie se bazeaz pe utilizarea diatermiei (tehnic de peste 70 ani), care folosete curentul electric pentru a coagula sau tia esuturi. n chirurgie se aplic metoda uni- i bipolar, dar n endoscopie n principal cea unipolar. n cazul diatermiei unipolare, curentul electric este concentrat la nivelul electrodului activ (ans, pens de biopsie etc.) care are dimensiuni mici, realizndu-se astfel o densitate mare de curent i producerea unei cantiti mari de cldur. Electrodul pasiv, care nchide circuitul, este legat la pacient, are dimensiuni mari i astfel densitatea curentului este mic i cldura produs insesizabil. Tipul de curent folosit este puin periculos pentru pacient, fiind de foarte nalt frecven (radiofrecven). Se folosesc trei tipuri de curent: de tiere, de coagulare, mixt.

a) Curentul de tiere este un curent continuu care realizeaz o cldur foarte mare ce produce explozia celulei prin evaporarea brusc a apei. b) Curentul de cuagulare este intermitent i produce o cldur suficient doar pentru deshidratarea i denaturarea proteinelor, fenomene ce produc moartea celulelor. c) Curentul mixt este fie o combinaie, fie o alternan a celor dinainte Riscurile utilizrii diatermiei sunt destul de reduse. Ele pot fi: - Explozia i apariia unei flcri, pot apare doar n condiiile dezinfectrii endoscopului cu alcool, cnd n colon se acumuleaz gaze explozive; - Interferenele cu pacemakerele cardiace, cu determinarea unor tulburri severe de ritm. Din acest motiv, n cazul pacienilor purttori de cardiostimulatoare, se plaseaz un electrod pasiv astfel nct circuitul electric s ocolesc cordul. Se va monitoriza permanent frecvena cardiac. - Arsurile, sunt cele mai frecvente, datorit mai ales lungimii circuitului, cnd pot aprea unele scpri de curent nedorite. Grija asistentei i a endoscopistului trebuie s fie - corectitudinea conectrii electrodului pasiv. Cele mai frecvente aplicaii ale diatermiei n endoscopie sunt: polipectomia, sfincterotomia i hemostaza. Polipectomia reprezint rezecia polipilor cu ajutorul ansei de polipectomie sau al unor pense speciale i al curentului diatermic. Precauiile care trebuie luate n timpul polipectomiei pentru a evita arsurile sunt: vizualizarea ansei pe tot parcursul procedurii, asigurarea c ansa este ferm strns n jurul pediculului i c ea nu prinde faldurile de mucoas. Contraindicaiile polipectomiei: polip cu aspect de cancer invaziv, polip sesil cu cretere pe orizontal care ocup peste 2/3 din circumferina lumenului, polip al crui pedicul nu poate fi strns cu ansa, formaiuni polipoide care sugereaz natura submucoas a creterii tumorale. Momentul ideal al polipectomiei este cel al diagnosticrii. Polipectomia polipilor pediculai, cuprinde pentru endoscopist, urmtoarele etape obligatorii: 1) Examinarea corect a ntregului polip trebuie s cuprind: analiza geometriei polipului (cap, pedicul mrime, grosime, vascularizaie), prezena peristalticii peretelui, inseria acestuia, modificri pentru malignitate invaziv; 2) Plasarea endoscopistului ntr-o poziie favorabil, ar fi cu polipul situat la ora 6 a cmpului vizual sau mcar n cadranul inferior al ecranului; 3) Introducerea ansei de polipectomie prin canalul de biopsie i plasarea ansei n jurul pediculului polipului;

4) Strngerea iniial a ansei de polipectomie n jurul pediculului pn se simte o rezisten elastic; 5) Se trage de polip pn se aduce n mijlocul lumenului, urmrinduse prezena cortului fcut de mucoasa colonic. Absena cortului de mucoas i mobilizarea ntregului perete colonic sugereaz un proces malign avansat i contraindic polipectomia; 6) Se aplic curentul electric continuu, timp de maxim 8-10 secunde, concomitent cu strngerea lent a ansei; 7) Strngerea ansei n jurul polipului cu scop de rezecie se face dup aplicarea curentului electric, dup ce s-a observat albirea i edemul capului polipului, astfel hemostaza este asigurat; 8) Mobilizarea polipului n timpul polipectomiei: pentru polipii voluminoi se recomand plimbarea lor n timpul rezeciei pentru a se evita arsurile severe de vis-a-vis de leziune; 9) Recuperarea polipului dup rezecie este obligatorie, fie utiliznd aceeai ans, fie o ghiar. Polipul rezecat se pune ntr-un flacon cu formol care se eticheteaz cu nsemnele pacientului. Dac se rezec mai muli polipi la acelai pacient, se pune fiecare separat, cu specificarea locului de unde a fost rezecat fiecare; 10) Marcarea locului polipectomiei, se face pentru a uura controlul pediculului restant sau pentru a indica chirurgului aria de rezecie. Se recomand injectarea la baza polipectomiei de cerneal de Ink autoclavat. Polipectomia polipilor sesili se face doar pentru cei sub 2cm, neulcerai care de regul sunt benigni. n cazul polipilor sesili foarte mici, tactica recomandat este folosirea ansei de hot-biopsi, care realizeaz n acelai timp biopsierea leziunii i coagularea bazei. n cazul polipilor sub 2,5cm, dac baza de mplantare este larg, se indic injectarea de ser fiziologic la limita dintre leziune i mucoasa normal sau prin leziune, folosind un ac de sclerozare. Complicaiile polipectomiei: - hemoragia (1...4% din polipectomii) mai frecvent n cazul polipilor sesili i al celor cu pedicul gros. Poate fi: imediat sau tardiv (pn la 14 zile). Se recomand: n cazul polipilor pediculai cu pedicul lung, se aplic ansa de polipectomie pe pediculul restant i se menine strns cteva minute; injectarea de sclerozani (alcool, polidocanol) sau soluie de adrenalin sau ser fiziologic; aplicarea de clipuri metalice; cauterizarea cu argon sau laser. - perforaia o complicaie rar a polipectomiei. Cnd este o perforaie minim se pot plasa endoscopic clipuri, n celelalte cazuri rezolvarea este chirurgical.

8.3.2. Cancerul de colon Cancerul colo-rectal (CCR) este a doua cauz de mortalitate prin cancer n rile dezvoltate. Peste 90% din cazuri apar la vrste de peste 50 ani, vrsta medie a diagnosticului fiind 70 ani. Este o boal indus predominant de factorii de mediu, dar i factorii genetici joac un rol important. n producerea CCR un rol important au urmtorii factori: diet bogat n grsimi animale, carne i srac n legume i fructe; lipsa efortului fizic; obezitatea. CCR sporadic reprezint marea majoritate a cazurilor de CCR. Dezvoltarea sa se face prin acumularea de anomalii genetice succesive, sub influena factorilor de mediu, epiteliul normal trecnd prin stadiu de polip adenomatos, devine CCR precoce i apoi invadat. n privina aspectului macroscopic se descriu trei forme: ulcerovegetante (mas exofitic, sesil, friabil, ulcerat), infiltrative (tumori rare, dure, infiltrative care produc retracia i stenoza peretelui) i ulcerate. Majoritatea CCR sunt localizate la nivelul regiunii rectosigmoidiene i n colonul drept. La nivelul rectului, sigmoidului, cecului i colonului ascendent (unde lumenul digestiv este mai larg), tumorile sunt vegetante, polipoide i ulcerate, pe cnd la nivelul colonului descendent (lumenul este mic) CCR are caracter anular, infiltrativ, avnd aspectul de cotor de mr. Evoluia anatomic a CCR: la nceput n peretele colonic apar celule neoplazice sub musculatura mucoasei; apoi are loc extensia local spre submucoas, seroas sau grsime perirectal i semnarea caracterului de malignitate; n procesul de extensie pot fi invadate organele vecine. CCR este o afeciune cu dezvoltare lent, care produce simptome tardiv i nespecifice. Evoluia de la mucoasa normal, la polip i apoi la cancer se desfoar pe cel puin 10 ani (la majoritatea cazurilor), de aceea a aprut ideea necesitii diagnosticului precoce, a stadiilor premaligne de polip sau mcar de cancer precoce. Acestea sunt stadii de regul asimptomatice i pot fi identificate doar prin adoptarea unor campanii active de screening. Colonoscopia este cea mai bun metod de screening, deoarece vizualizeaz n peste 90% din cazuri ntreaga mucoas a colonului, permite biopsierea, polipectomia i marcarea leziunilor. O colonoscopie normal reprezint protecie pentru o perioad lung de timp (10 ani). Valoarea colonoscopiei n CCR rezid deci din urmtoarele indicaii ale acesteia: 1) screeningul persoanelor cu risc mediu i crescut, n scopul identificrii leziunilor precanceroase (polipi), cu eventuala polipectomie i stratificarea persoanelor n grade de risc pentru CCR, cu stabilirea conduitei ulterioare;

2) diagnosticul de certitudine a CCR la cei asimptomatici; 3) supravegherea pacienilor cu risc sau a celor operai; 4) observarea, marcarea i biopsierea unor leziuni pentru examenul histopatologic; 5) tratamentul paleativ al CCR. Cu ct leziunea este mai mic, cu att colonoscopia este mai valoroas, deoarece nu mai este necesar alt metod de diagnostic. CCR avansat, definit de invazia malign a musculaturii proprii, nu reprezint o dificultate pentru endoscopist, deoarece are caracteristici inconfundabile (mai mare de 2cm, roie, friabil, sngernd i ngreuneaz naintarea endoscopului). Elementele descriptive care trebuiesc furnizate de examenul colonoscopic la un pacient cu CCR sunt: localizarea tumorii, forma macroscopic, extinderea acesteia, prezena sau nu a fenomenelor stenozante prezena eventualelor leziuni sincrone de tip adenocarcinom sau adenom. Formele macroscopice pe care le mbrac CCR pot fi: - vegetante, caracterizate prin elementul de supradenivelare, de mas sesil, care poate avea diferite varieti: a) Tumora polipoid o leziune protruziv care seamn cu un polip, dar spre deosebire de el nu are o demarcaie net, marginile sunt ascuite, este fixat de perete (nu se ridic ca un cort), iar suprafaa posed granularitate sporit, eroziuni, nodulariti, este hiperemic, friabil i sngereaz uor la atingere. Uneori posed nite prelungiri care seamn cu veruci, aspect numit cancer polipoid verucos; b) Tumora viloas are o suprafa aspr, franjurat i albicioas, datorit secreiei de mucus care rmne aderent pe leziune; c) Tumora fungoid are dimensiuni mari, profund neregulat, ulcerat, sngernd, cu zone de necroz, se ntlnete adesea n zonele cu lumen larg (cec, colon ascendent). Tumorile fungoide pot fi: - ulcerate, au aspect de ulcer cu caracter de malignitate: limit neregulat, profunde, baza gri-roz sugernd necroza, margini mult supradenivelate, burjonate fa de mucoasa din jur, hiperemice, friabile i dure la atingerea cu pensa de biopsie; - anulare (n virol), reprezentate de o mas de mari dimensiuni, ulcerat, neregulat, friabil, dezvoltat circumferenial care cuprinde i penetreaz peretele. Aspectul este de stenoz strns, avnd extremitatea distal cu caractere maligne identificabile; - infiltrative, difuze, sunt o varietate foarte rar de CCR. Aspectul endoscopic este de ngustare a lumenului. Mucoasa poate fi hiperemic cu eroziuni i uneori sngerare spontan, alteori mucoasa este nodular

sugernd limfomul. Biopsiile multiple sunt eseniale pentru diagnosticul acestui tip de cancer. Alte tumori maligne colonice: - Limfomul i are originea n esutul limfoid mucos sau submucos i este de tip non-Hodgkin cu celule B. Localizarea lui este n ariile bogate n esut limfatic: n cec (peste 60%), n rect (cca.20%). Limfoamele colonice mbrac mai multe forme: a) Limfomul polipoid are aspectul unui polip cu baz larg i suprafa neted, albicioas sau alb-glbuie. La dimensiuni mari, poate deveni polilobat, cu ulceraii multiple, form asimetric, fald mucos care merge pe tumor, cu suprafa neted i puin friabil; b) Limfomul ulcerat este fie astfel de la nceput, fie rezultatul erodrii formei polipoide; c) Limfomul infiltrativ are aspectul de mucoas cu pliuri foarte mult ngroate, gigante, cerebriforme care ngusteaz lumenul; d) Polipoza limfomatoas se caracterizeaz prin prezena unor leziuni polipoide sesile, cu o ombilicare sau ulceraie central, grupate sau diseminate, de culoarea mucoasei i de dimensiuni diferite. Aceast form este agresiv evolund rapid spre generalizare; e) Colita limfomatoas seamn cu boala inflamatorie i se caracterizeaz prin eroziuni multiple, aftoide, leziuni verucoase situate la nivelul foliculului limfoid, depresiuni mici cu margini elevate diseminate. - Melanomul malign, este o tumor foarte rar, localizat de regul n rect, chiar deasupra liniei dentare. Aspectul este la nceput de formaiune polipoid sesil. - Sarcomul malign Kaposi prezint leziuni similare pe ntreg tractul digestiv, ele avnd aspectul unor leziuni supradenivelate de mici dimensiuni, ca nite papule, de culoare roie intens sau similare unor polipi diseminai. 8.3.3. Bolile inflamatorii ale colonului (colitele) Bolile inflamatorii ale colonului sau colitele acoper un spectru foarte variat de afeciuni, unele au cauz necunoscut, altele au cauz cunoscut, infecioas sau neinfecioas. n cazul acestor boli, colonoscopia trebuie indicat n mod responsabil numai cnd este util i nu este contraindicat. Contraindicaiile colonoscopiei n cazul colitelor sunt reprezentate de megacolonul toxic, situaii cnd intervenia precipit perforaia. n bolile inflamatorii acute severe nu trebuie efectuat colonoscopia total, ci doar ct este suficient pentru diagnostic.

n toate variantele de colite, n mod normal, aspectul mucoasei colonice se caracterizeaz prin: culoare roz-somon, luciu, suprafa perfect neted, o transparen aparte care permite observarea reelei vasculare submucoase, identificarea arteriolelor i venulelor. Colitele se caracterizeaz prin eritem sau hiperemie, adic o culoare roie mai intens, asociat apoi cu edem i inflamaie, ce conduc la o voalare a desenului vascular i modificarea conturului mucoasei cu pierderea netezimii suprafeei i apariia granularitii. Din cauza congestiei mucoasa poate sngera spontan sau la atingerea cu endoscopul, fenomen denumit friabilitate. Fistulele sunt posibile. n procesul de remisie pot aprea pseudopolipi sau puni mucoase. n procesul de cicatrizare pot aprea deformri diverticulare ale lumenului. Uneori mucoasa poate cpta aspectul de piatr de pavaj, specific bolii Crohn. Endoscopia trebuie s descrie cteva elemente eseniale pentru diagnostic: localizarea, distribuia (difuz, uniform, simetric sau parcelar), tipul leziunilor i descrierea lor. Examinarea trebuie fcut atent n regiunea distal a rectului, stabilindu-se cu precizie dac leziunea ncepe imediat dup linia dentat sau exist o zon liber de leziuni. Colitale idiopatice: - Rectocolita ulcerohemoragic (RCUH) este caracterizat de leziuni care ncep imediat dup linia dentat i cuprind simetric, difuz rectul, fr a lsa parcele normale. Simptomul major este diaree cu snge i eventual puroi. Gradul de activitate endoscopic a RCUH se stabilete cel mai simplu utiliznd ca unic parametru sngerarea: a) Grad 0 (inactiv): mucoas palid cu desen vascular bine demarcat i normal colorat; nodularitate fin; b) Grad 1 (uoar): mucoas edemaiat, hiperemic, roie, lucioas dar neted, cu voalarea desenului vascular; c) Grad 2 (moderat): mucoas edemaiat, eritematoas, cu suprafaa fin granular; arii sporadice de hemoragie mucoas spontan; friabilitate la atingere uoar; d) Grad 3 (sever): mucoas edemaiat, granular, friabil cu sngerare spontan i posibil exudat muco-purulent; ocazional ulceraii mucoase, cteodat mari i numeroase. Severitatea bolii se judec dup friabilitatea mucoasei cu tendin de sngerare i dup extensia ariilor de denudare mucoas. Cnd apare tendina de vindecare eritemul capt un aspect inegal, ptat. RCUH cicatrizat (silenioas) se caracterizeaz prin mucoas palid cu aspect atrofic, fr tendin de sngerare, cu pseudopolipi sau diverticuli inflamatori.

Consecinele RCUH asupra aspectului lumenului colonului sunt: tergerea haustraiilor colonului, un fel de tocire a unghiurilor faldurilor interhaustrale, cu retracii i modificri de lumen. Biopsia i examenul anatomopatologic n diagnosticul RCUH au valoare redus. Colonoscopia cu intenia de screening este indicat la toi pacienii cu RCUH care au debutul simptomelor de peste 8-10 ani. Evaluarea se va face n afara episoadelor acute pentru a nu agrava boala. Bolile inflamatorii cronice idiopatice, n particular RCUH, sunt asociate cu un risc crescut pentru cancerul colorectal. - Boala Crohn (BC) poate leza orice segment al tubului digestiv, dar mai des se ntlnete la ileonul terminal i colon. Clinic se manifest prin: diaree, scderea n greutate i dureri abdominale cu caracter colicativ. Vrsta debutului este la 20-30 ani Aspecte caracteristice: ulceraii pe mucoasa normal; rectul nu are modificri; leziuni asimetrice, discontinue, parcelare; ulcere aftoide; aspect de piatr de pavaj; fistule; mucoas friabil i leziuni minuscule asemntoare cu muctura de vierme, hemoragii peteiale. Tipic pentru BC este faptul c mucoasa din jurul ulcerelor are aspect normal. Cecul i valva ileo-cecal pot fi sediul ulcerelor aftoide, a unor ulcere mari, profunde i a fibrozei cu stenoza orificiului care impiedic intubarea ileonului. Biopsia joac un rol important n diagnosticul BC deoarece poate evidenia unele aspecte caracteristice: granuloame, infiltrat inflamator, colagenizare marcat. - Colita Behcet are ca elemente colonoscopice: ulcerul, unic sau multiplu, profund, cu margini netede, bine delimitat, rotund sau ovalar, acoperit de un exudat albicios, gros. Simptomele digestive: durere acut n fosa iliac dreapt, diareea i rectoragia. Complicaii posibile: megacolonul toxic, perforaia, fistulele recto-vaginale, rectoragie sever - Ulcerul simplu este rar iar simptomele sunt: durere n fosa iliac dreapt, rectoragie n cantitate mic, melen, diaree sau eliminare de mucus dup scaun. Colonoscopic aspectele sunt similare cu ale bolii Behcet. - Colita colagenic este frecvent la femei peste 60 ani, caracterizat clinic prin diaree apoas profuz dar bine tolerat. Examenul endoscopic poate identifica eritem, edem i desen vascular voalat, mai ales la nivelul colonului drept. - Colita microscopic se ntlnete frecvent la femei (peste 50 ani) i se manifest prin diaree apoas de tip secretor fr afectarea important a strii generale. Endoscopic, mucoasa este perfect normal din punct de vedere macroscopic, doar biopsiile i examenul anatomopatologic pot stabili diagnosticul. Colitele cu etiologie cunoscut pot fi: infecioase, medicamentoase, iradiante, ischemice, sindromul de prolaps mucus, diverticulita.

- Colitele infecioase se pot datora: bacteriilor, paraziilor, fungilor sau virusurilor. Bacteriile care lezeaz direct intestinul (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, tuberculoza) determin tablouri clinice de tip dezinteric: febr, dureri abdominale, diaree mucosanghinolent. Endoscopic se caracterizeaz prin: exudat purulent care acoper parial sau total mucoasa, hemoragii peteiale, edem i eritem focal, distribuia leziunilor inegal, parcelar la nivelul rectului. Tuberculoza intestinal se manifest prin diaree modest, rar cu snge; este posibil chiar i constipaia. Ea poate ataca orice segment intestinal, dar cu predilecie se ntlnete n ileon, valva ileo-cecal i colonul drept. Colonoscopic se caracterizeaz prin: eritem, ulceraii, friabilitate i detari ale mucoasei; ulcere aftoide care au o dispoziie circular, aflate n plin mucoas normal; stenoze cu aspect inflamator; pseudopolipi care denot cicatrizarea. - Colitele medicamentoase. Colita pseudomembranoas (indus de antibiotice). Tabloul clinic este reprezentat de diaree, dureri abdominale, febr i leucocitoz. Aspectul colonoscopic este caracterizat de: distribuia leziunilor frecvent la nivelul rectului; leziunile constau din plgi glbui de 2...3mm, care pteaz mucoasa i care dac sunt ndeprtate las o mucoas eritematoas. Colita indus de antiinflamatoare non-steroidiene (AINS) poate produce leziuni diverse: ulcere de 0,4...2cm profunde, cu margini difuze, localizate la nivelul cecului; stricturi colonice, ca un diafragm sau membran cu un orificiu punctiform. Leziunile se remit la oprirea tratamentului cu AINS. - Colita prin iradiere, numit colit radic, se datorete iradierii pentru cancerele genitale la femei sau de prostat la brbai. Cel mai ades afecteaz rectul i sigmoidul. Colita radic precoce apare n primele 6 sptmni de la ncheierea tratamentului. Simptomele tipice constau n: diaree sanghinolent, tenesme rectale, distensie abdominal, crampe i eliminare de mucus. Colonoscopic se identific: eritem, edem, voalarea desenului vascular i sngerare spontan, nu apar eroziuni. Colita radic tardiv apare dup luni sau chiar decade de la iradiere. Simptomele pot fi aceleai ca i la cea precoce sau pot fi determinate de perforaii, fistule sau stenoze. Colonoscopic se identific: edem, friabilitate, nodularitate a mucoasei i telangiectazii multiple, ulcere cu baz gri i margini neregulate, situate de preferin pe peretele anterior.

- Colita ischemic (CI) este mai frecvent dup 50 ani, are cauze variate (ocluzii vase, obstrucie, boli hematologice, medicamente oc .a.) i poate avea numeroase tablouri clinice. CI se clasific n trei tipuri principale: a) tranzitorie, reversibil (65% din cazuri) cnd necroza este limitat la mucoas i submucoas. Clinic, debutul este brusc prin dureri abdominale n flancuri i fosa iliac stng, diaree, anorexie, febr moderat. b) stenozant (15% din cazuri), cnd necroza ajunge la stratul muscular i vindecarea se face cu fibroz cicatricial retractil. Simptomele apar la cca. 1...3 luni de la episodul tranzitor prin tulburri de tranzit, crampe, rectoragii i balonri. c) gangrenoas (20% din cazuri), ireversibil, cnd gangrena este transmural i se complic cu perforaie. Tabloul clinic este de o gravitate extrem: dureri difuze cu aprare n fosa iliac stng, meteorizare abdominal i dispariia zgomotelor intestinale. n aceste cazuri, colonoscopia este cea mai valoroas metod de diagnostic, este ns contraindicat n cazurile grave. Principalele leziuni observate n CI sunt: leziuni segmentare hemoragice, care cru rectul, inflamaia este maxim n mijlocul leziunii, marginile nu sunt bine delimitate, distribuie asimetric a leziunilor, hemoragie submucoas de culoare rou-nchis, ulcere nconjurate de mucoas roie, edemaiat, mucoasa poate fi gri-neagr, necrozant. - Sindromul de prolaps mucos (SPM) definete un grup de leziuni datorate ischemiei secundare prolabrii mucoase. n acest sindrom sunt cuprinse: ulcerul solitar rectal i colita chistic profund. Boala este mai frecvent la femei tinere cu tulburri de tranzit sau la cei cu obiceiuri sexuale mai deosebite. Simptomele: eliminare de mucus, rectoragie, dureri anale, scaune neregulate. Colonoscopic, n ulcerul solitar se identific dou tipuri de leziuni: - Ulcerate: sunt localizate pe peretele anterior al rectului, la 5...10cm de anus, sunt bine delimitate, superficiale, cu dimensiuni de la civa mm la peste 5cm, cu margini plate i netede, delimitate de un halou eritematos; - Non-ulcerate: sunt reprezentate de o zon de eritem, granularitate sau chiar aspect pseudopolipoid, nconjurat de pete albe, cu margini neregulate, cu eroziuni i sngerare localizat. Colita chistic profund este caracterizat prin prezena unor leziuni supradenivelate nodulare, polipoide sau sub form de plac cu dimensiuni care variaz de la civa mm la peste 3cm. Biopsia este cea care stabilete diagnosticul pentru SPM.

8.3.4. Afeciuni colonice diverse 1. Diverticuloza colonic este o anomalie a peretelui colonic rezultat din hernierea mucoasei prin punctele de minim rezisten de la nivelul stratului muscular. Suspiciunea de diverticuloz nu reprezint o indicaie pentru colonoscopie. Efectuarea colonoscopiei este mai dificil, cere abiliti tehnice mai mari deoarece exist un risc crescut de perforaie la nivelul diverticulilor. La o colonoscopie efectuat n caz de diverticuloz, se constat urmtoarele aspecte: hipertrofia muscular, care face colonul s par mai plin de muchi; diverticulii apar ca nite orificii n deget de mnu situai n haustre la locul de ptrundere a vaselor dinspre seroas spre mucoas; localizarea lor este predominant la nivelul sigmoidului i a colonului descendent. Diverticulita este principala complicaie a diverticulozei, manifestat clinic prin: dureri, frecvent localizate la nivelul fosei iliace stngi, febr, aprare muscular, uneori mas palpabil, leucocitoz. Procesul ncepe de la vrful unui singur diverticul, apare congestia, inflamaia i eventual perforaia urmat de un proces inflamator important al seroasei i grsimii cu formare de abcese. Procesul patologic este mai important n afara peretelui colonic. Colonoscopic se observ ngustarea lumenului pe un segment populat de diverticuli. Ocazional se poate observa puroi prin orificiul diverticular. Se recomand biopsierea oricror anomalii suspecte pentru malignitate. 2. Anomalii vasculare: a) Angiodisplaziile (dilataii vasculare) sunt anomalii microvasculare localizate la nivelul mucoasei i submucoasei. Colonoscopia este cea mai bun metod de diagnostic. Aspectul endoscopic al angiodisplaziilor const n: culoare roie intens, strlucitoare; dimensiunea variaz de la un vrf de ac la peste 2cm (pn la 5mm se remarc doar puncte roii intens, peste 5 mm au aspectul de stelu cu suprafaa strlucitoare i uor supradenivelat). Localizarea lor predilect este n regiunea cecului i a colonului ascendent. Nu se recomand biopsierea acestui tip de leziuni, ele se preteaz la tratament endoscopic prin coagulare cu plasm Argon. b).Varicele rectale au aceeai cauz ca i varicele esofagiene i anume hipertensiunea portal la pacienii cirotici. Ele se observ ca nite dilataii varicoase, cu tract longitudinal, tortuos, de culoare normal sau albstrie, aspectul mucoasei este de piele de arpe. c). Purpura Henoch-Shonlein se caracterizeaz prin leziuni purpurice similare celor cutanate, localizate ns la nivelul mucoaselor digestive.

3. Amiloidoza se caracterizeaz prin depunere de amiloid n esutul conjunctiv, inclusiv n cel digestiv. Amiloidul se depune n jurul vaselor submucoase, predominant n intestinul subire i mai puin n colon. Boala este deobicei asimptomatic. Aspectul colonoscopic este necaracteristic, variind de la perfect normal, la polipi sesili, tergerea reliefului haustrelor, stenoze. 4. Melanosis coli definete o pigmentare brun a mucoasei colonice, care se poate extinde pe toat lungimea colonului, datorit depunerii unui pigment asemntor melaninei. Depunerea de pigment nu este uniform, de aceea creaz aspectul de piele de leopard. 5. Leziuni posttraumatice sunt ulceraii cu margini neregulate, sngernde uneori cu chiag, localizate predilect pe faa anterioar a rectului, acoperite de ditritus necrotic i mucoas congestionat.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA 1. Constantin Iulian Celioscopie exploratorie, Ed. Medical Bucureti, 2003. 2. Cotton PB., Williams PB.Practical Gastrointestinal Endoscopy third edition, Blackwell Scientific Publications, 1998. 3. Curc T. Cancerul tubului digestiv, Ed. Medical Bucureti, 2001. 4. Grigorescu M. Tratat de gastroenterologie, Ed. Medical Bucureti, 2001. 5. Jitea Nicolae Principii de tehnic n chirurgia laparoscopic i endoscopic, Ed. Univ. Carol Davila Bucureti, 2001. 6. Maratka Z., Armengol M. Diagnostico Endoscopico en gastroenterologia, Normed International Scientific Verlag Publishers, 2001. 7. Michael V., Sivak M.D. Gastroenterologic Endoscopi, second edition, WB Saunders, 1999. 8. Shepard M., Mason J. Practical Endoscopy, Chapman and Hall Medical, 1997. 9. Silverstein F., Tygat G.- Gastrointestinal Endoscopy, second edition, Gower Medical Publishing, 1992. 10.Stanciu Carol Gastroenterologie practic, Ed. Junimea Iai, 1979. 11.Trifan Anca Manual de endoscopie. Endoscopie digestiv superioar, vol.I, Ed. Junimea Iai, 2002. 12.Trifan Anca Manual de endoscopie. Colonoscopia, vol.2, Ed. Junimea Iai, 2003. 13.Turbatu Dumitru Endoscopie biliopancreatic, Ed. Tehnic Bucureti, 1997. 14.* * * - Diagnostic & Therapeutic Endoscopic Accessories. 2003 Product Guide InternationalWilson-Cook Medical Gl Endoscopy