UNIVERSITATEA DE VEST “VASILE GOLDIŞ”ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ,MEDICINĂ DENTARĂ ŞI

FARMACIE
PROGRAM DE STUDIU: MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENŢĂ

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC:
Prof. Dr. Dumnici Alexandru

Îndrumător:
Asist. Univ. Dr. Korodi Dan Andrei

ABSOLVENT:
Bota Andrea Alexandra

2017

UNIVERSITATEA DE VEST “VASILE GOLDIŞ” ARAD

 FACULTATEA DE MEDICINĂ,MEDICINĂ DENTARĂ ŞI FARMACIE
PROGRAM DE STUDIU:MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENŢĂ

MANAGEMENTUL CHIRURGICAL AL
TUMORILOR GIST COMPLICATE

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC:
Prof. Dr. Dumnici Alexandru

Îndrumător:
Asist. Univ. Dr. Korodi Dan Andrei

ABSOLVENT:
Bota Andrea Alexandra

2017

CUPRINS

Abrevieri ……………………………………………………………………………….....................2
Lista tabelelor şi figurilor.....………………………………………………………………...............3
Introducere ………………………………………………………………………………..................4
PARTEA GENERALĂ
Capitolul 1. TUMORILE GIST
1.1 Tumorile GIST – epidemiologie, etiologie...................................................................7
1.2 Originea histologică a tumorilor GIST..........................................................................8
1.3 Anatomia patologică al tumorilor GIST........................................................................9
1.3.1 Aspectul macroscopic.................................................................................................9
1.3.2 Aspectul microscopic...............................................................................................10
1.3.3 Imunohistochimie ....................................................................................................11
1.3.4 Carcinogeneza .........................................................................................................12
1.4 Diagnostic pozitiv al tumorilor GIST .........................................................................14
Capitolul 2. SEMIOLOGIA ȘI TRATAMENTUL TUMORILOR GIST
2.1 Semne clinice ale tumorilor GIST...............................................................................16
2.2 Investigații paraclinice.................................................................................................16
2.3 Tratamentul tumorilor GIST........................................................................................19
2.3.1 Tratamentul GIST-urilor cu agenți biologici............................................................19
2.4 Tratamentul chirurgical ..............................................................................................20
PARTEA SPECIALĂ
Capitolul 3. MOTIVAȚIA, SCOPUL LUCRĂRII,
MATERIALELE ȘI METODELE DE LUCRU ...............................................................................24
Capitolul 4. REZULTATE
4.1 Analiza statistică a pacienților incluși în studiu...........................................................26
4.1.2 Distribuția pacienților în funcție de sex ..................................................................26
4.1.3 Distribuția pacienților pe grupe de vârstă.................................................................27
4.1.4 Distribuție pacienți în funcție de modul de descoperire al bolii ..............................28
4.1.5 Distribuție pacienți în funcție de organul afectat......................................................29
4.1.6 Distribuție pacienți în funcție de dimensiunea tumorală ..........................................30
4.1.7 Distribuție pacienți în funcție de potențialul malign ................................................31
4.1.8 Distribuție pacienți în funcție de tipul intervenției pentru GIST gastric .................32
Capitolul 5 DISCUȚII........................................................................................................................33
5.1 Prezentare de caz clinic 1.............................................................................................36
5.2 Prezentare de caz clinic 2.............................................................................................41
5.3 Prezentare de caz clinic 3 ............................................................................................46
Concluzii.............................................................................................................................................51
Bibliografie.........................................................................................................................................53

ABREVIERI
STUMP – Tumori ale musculaturii netede cu un potențial malignizant nedeterminat
GIST – Tumoră gastro-intestinală stromală
PDGFRA – Receptorul factorului de creștere alfa derivat din trombocite
SEER - Surveillance Epidemiology and End Result
SDHB – Succinat de hidrogenază
ICCs – Celule interstițiale Cajal
GANT – Tumori Gastrointestinale autonome nervoase
SCF – Factorul celulelor stem
CT – Computer tomograf
RMN - Rezonanță magnetică nucleară
EUS – Endoscopie cu ultrasunete
ACOSOG – American College Of Surgeons Oncology Group
ATI – Anestezie și Terapie Intensivă
 LISTA TABELELOR ȘI FIGURILOR

Fig. 1 Piesă pe secțiune a unui GIST gastric

Fig. 2 Tumoră GIST vizualizată prin imagine radiografică
Fig. 3 Tumoră GIST – intestin subțire vizualizat prin computer tomograf cu substanță de contrast
Fig. 4 Rezecție gastrică GIST de la nivelul micii curburi
 INTRODUCERE

Tumorile gastrointestinale stromale reprezintă cea mai frecventă tumoră mezenchimală non-
epitelială a tractului gastrointestinal. Cu toate acestea, tumorile gastrointestinale stromale sunt
foarte rare și au fost estimate să apară aproximativ 14,5 cazuri la un milion de oameni. Un rol aparte
în cadrul acestei patologii este alocat histopatologului, deoarece în trecut, până în anul 1960,
tumorile gastrointestinale stromale erau considerate ca fiind tumori cu originea la nivelul
msuculaturii netede, fiind astfel clasificate ca leiomioame, leiomiosarcoame sau leiomioblastoame.
Acestea au fost grupate într-un singur cuvânt STUMP (tumori ale musculaturii netede cu un
potențial malignizant nedeterminat). Însă de la începutul anilor 1970, studiile făcute la microscopul
cu electroni au descoperit o mostră a diferențierii țesutului muscular neted.

Mazur și Clark, în anul 1983, au inoculat derivația acestor ”tumori stromale” de la elemente
stem mezenchimale și au demonstrat pozitivitatea CD34. Începând cu anul 1990, s-a început
referirea tumorilor gastrointestinale stromale, ca fiind un grup de tumori mezenchimale cu
diferențieri miogene sau neurogene, având punctul de plecare tractul gastrointestinal, astfel
separându-se de tumorile stromale care au sediul în alte organe.

Histopatologul are rol important în diagnosticul diferențial al tumorilor gastrointestinale

stromale, precum și în înțelegerea corectă a acestor neoplazii cu elemente clinice și histopatologice
foarte detaliate și a studiilor genetice și biologice, care sunt în continuă creștere pentru a optimiza
managementul acestor tipuri de tumori și pentru a dezvolta noi terapii în vederea tratamentului, în
special în stadiile avansate de boală.

Managementul tumorilor gastrointestinale stromale necesită o abordare multidisciplinară.

Tratamentul standard în GIST-urile primare rezecabile, rămâne însă chirurgia, însă inovația și
evoluția tehnicilor chiurgicale în tratamentul acestor tumori trebuie întotdeauna să acompanieze
principiul chirugical de rezecție completă a tumorii cu margini de siguranță. Succesul terapiei cu
imatinib mesilat în tratarea GIST-urilor în stadii avansate sau metastazate, a revoluționat
managementul tumorilor gastrointestinale stromale.

Înțelegerea biologiei moleculare a mutațiilor genetice aparute în GIST-uri, a modificat

dramatic peisajul terapiei. Aceasta fiind transformată dintr-o boală pentru care nici un tratament nu
avea rezultate eficiente, iar durata de viață a pacienților cu boala în stadiu avansat era invariabil de
scurtă, într-o boală în care au fost descoperite terapii eficiente care promit un termen de
supraviețuire prelungit cu efecte adverse tolerabile.

Am ales această tematică de studiu, deoarece este o patologie rară și deși s-au făcut progrese
majore în diagnosticarea și managementul terapeutic și chirurgical al acestor tumori, de cele mai
multe ori acestea sunt descoperite într-o fază avansată, fiind silențioase din punct de vedere al
simptomatologiei clinice.

Obiectivul principal al acestei lucrări este de a analiza managementul chirurgical al

tumorilor gastrointestinale stromale, acestea fiind descoperite în stadii relativ târzii, pacientul
prezentând complicații, care necesită rezolvare imediată.

Această lucrare este formată din o parte teoretică, compusă din două mari capitole, primul
fiind reprezentat de date despre tumorile GIST, epidemiologie, etiologie, originea histologică a
acestor tumori, cuprinde anatomia patologică a tumorilor GIST, cu aspectul macroscopic, apectul
microscopic, imunohistochimia și carcinogeneza ,al doilea capitol este compus din semnele clinice,
investigațiile paraclinice ale tumorilor GIST și tratamentul acestor tumori.

A doua parte a lucrării este reprezentată de partea practică și cuprinde trei capitole, în primul
capitol am specificat motivația și scopul lucrării, în cel de-al doilea capitol am prezentat materialele
și metoda, iar în capitolul al treilea am efectuat un studiu statistic pe un lot de pacienți descoperiți în
perioada 01.01.2006 – 31.12.2016, folosind grafice și tabele, prezentând rezultatele și discuțiile. În
partea finală a lucrării sunt prezentate concluziile.
I. PARTEA GENERALĂ
 1. Tumorile GIST

1.1 Epidemiologie și etiologie

Tumorile gastrointestinale stromale (GIST) reprezintă o categorie vastă de tumori primare,

mezenchimale și non-epiteliale ale tractului digestiv, fiind definite ca tumori care își au originea în
celulele interstițiale ale lui Cajal, iar comportamentul lor este determinat de mutația la nivelul genei
KIT sau în gena PDGFRA. Aceste tumori sunt cunoscute sub această denumire, din anul 1983,
denumire dată de Mazur și Clark, când s-a constat că aceste tumori prezintă diferențiere nervoasă
sau musculară. GIST sunt localizate în peretele viscerelor cavitare, de la esofag la anus, uneori și în
mezenterul adiacent și epiploon.5
Tumorile gastrointestinale stromale (GIST) cuprind mai puțin de 1% din totalul tumorilor
gastrointestinale, GIST reprezintă cele mai comune tumori mezenchimale ale tractului
gastrointestinal. Este estimat faptul că anual sunt intre 3.300 si 6.000 de noi cazuri de GIST in
Statele Unite ale Americii, în Franța sunt aproximativ 300-800 de cazuri, iar în Suedia 2 din
100.000 de locuitori sunt diagnosticați cu GIST. Sunt tumori rare a căror incidenţă a fost estimată
la 1,5/100000 locuitori/an. Cu toate acestea, adevărata incindență nu este cunoscută, deoarece multe
tumori nu au fost testate pentru mutațiile caracteristice KIT sau a receptorului factorului de creștere
alfa derivat din trombocite (PDGFRA). Astfel, tumorile gastrointestinale stromale mici, indolente,
de doar cațiva milimetrii in diametru, sunt comune în populația generală si nu sunt incluse în
registrele de cancer. GIST sunt distribuite în mod egal pe toate zonele geografice și grupurilor
etnice, iar bărbații sunt afectați în proporție mai mare (54-70%) față de femei (29-46%). Cei mai
mulți pacienți afectați sunt cuprinși între vârsta de 50-80 de ani. „În general, limitele de vârstă sunt
cuprinse între 10 și 88 ani, cu o medie de 56 de ani la bărbați și 53 de ani la femei, 18% fiind sub 47
de ani.”ˡ Studiile SEER (Surveillance Epidemiology and End Results), au estimat de asemenea, o
rata globală de supraviețuire la 5 ani de aproximativ 45%. Aceste statistici generale subliniază
importanța familiarizării chirurgului generalist, atât cu diagnosticarea și tratamentul tumorilor
gastrice stromale. Este destul de probabil ca cei mai mulți chirurgi generaliști, vor înâlni un pacient
cu GIST, într-un anumit punct al carierei lor.16
Cea mai mare majoritate a GIST sunt sporadice, dar există forme familiale asociate cu
mutația caracteristică a genelor KIT. GIST familiale se pot prezenta ca tumori primare multiple.
Apariţia la copii este foarte rară, deşi GIST-urile pediatrice reprezintă un subset distinct, marcat de
predominenţa la sexul feminin, absenţa mutaţiilor genei KIT/factorului de creştere derivat din
plachete - alfa (PDGFRA), localizarea gastrică multicentrică şi posibile metastaze în ganglionii
limfatici.
Există mai multe sindroame care pot fi asociate cu GIST, iar acestea sunt: Triada Carney
care se caracterizează prin GIST-uri gastrice , paraangioame si condroame pulmonare care pot
aparea la vârste diferite, acest fapt făcând dificilă excluderea acestei afecțiuni în GIST-urile
pediatrice, fiind tipul ”wildness”- sălbatic, nemutant. Neurofibromatoza de tipul 1care se
caracterizează prin GIST de tip sălbatic, localizante cel mai frecvent la nivelul intestinului subțire,
uneori fiind multicentrice. Sindromul Carney- Stratakis reprezentat de mutații ale liniei germinale a
subunității B a succinat dehidrogenazei (SDHB), a subunității C aSDH (SDHC) si a subunității D a
SDH (SDHD), care determină apariția unui sindrom care include două manifestări, acestea fiind
reprezentate de GIST și paraganglioame.13
În funcție de localizarea lor în diferitele zone ale tractului digestiv duce la manifestări clinice
și caractere histologice variate având cea mai mare incidență la nivelul stomacului (60-70%) și a
intestinului (20-25%), în ordinea incidenței, în submucoasă (60%), subseroasă (30%) și cel mai rar
intramural. (10%).
Din punct de vedere etiologic, nu se cunoaște cu exactitate ce cauzează GIST. Câteva familii
au tumori gastro-intestinale stromale cauzate de o mutație a ADN-ului transmis de la mamă la copil,
însă cele mai multe mutații ADN legate de GIST nu sunt moștenite. Aceste modificări apar fără un
motiv aparent și se numesc dobândite sau sporadice.
Celulele canceroase de la majoritatea pacienților cu GIST prezintă o mutație a unei
oncogene numită c-KIT, care se găsește în toate celulele corpului și direcționează celula pentru a
face o proteină numită KIT, care face ca celula să crească și să se dividă. În mod normal, gena c-
KIT din celulele interstițiale Cajal (ICCs) este inactivă, aceasta fiind activă doar dacă este nevoie de
mai multe celule interstițiale Cajal. În majoritatea GIST, gena c-KIT prezintă mutații și este
întotdeauna activă, putând astfel explica de ce se formează cancerul, celulele crescând continuu și
înmulțindu-se. În unele familii care au câțiva membrii cu GIST, medicii au descoperit mutații
moștenite ale genei c-KIT.4
În aproximativ 5-10% din GIST, celulele canceroase prezintă mutații într-o genă diferită,
numită PDGFRA, care cauzează producerea excesivă a unei proteine numită la fel, PDGFRA,
această proteină având același efect asupra celulei ca gena KIT. Majoritatea GIST prezintă mutații,
fie a genei c-KIT sau a genei PDGFRA, dar nu a ambeleor simultan. Un numar mic de GIST nu
prezintă mutații în nici una dintre aceste gene. Mutațiile genetice care conduc la majoritatea GIST
sunt acum elucidate, dar încă nu este pe deplin înțeles ce ar putea duce la aceste schimbări.
Deocamdată nu se cunosc cauzele legate de stilul de viață sau cauze legate de mediul înconjurător
care duc la producerea de GIST.9

1.2 Originea histologică a tumorilor GIST

Tumorile stromale constituie majoritatea neoplasmelor primare nonepiteliale ale stomacului.
Aceste neoplasme fac parte dintr-o familie numeroasă care pot implica de asemenea intestinul
subțire, alte porțiuni ale tractului digestiv, omentul, mezenterul , retroperitoneul și alte localizări
precum pleura, care sunt desemnate în mod colectiv ca tumori stromale gastrointestinale (GIST).
Tumorile gastrointestinale stromale prezintă o variabilitate remarcabilă în căile de
diferențiere, acest lucru având ca rezultat un grad considerabil de confuzie în interpretarea lor. În
decursul a numeroși ani, acestea erau privite ca fiind practic din natura mușchiului neted și
desemnate ca leiomiomul și leiomiosarcomul când erau compuse din celule fusiforme, iar când erau
compuse din celule epitelioide erau desemnate ca leiomioblastoame benigne sau maligne. Cele mai
multe studii imunohistochimice și ultrastructurale care au fost efectuate de numeroși autori în
timpurile recente, au aratăt o imagine mult mai complexă. Recunoscând faptul că munca
suplimentară trebuie facută pentru o mai bună înțelegere a acestor neoplasme și luând în considerare
aspectele deja discutate, s-a realizat faptul că pe baza caracteristicilor fenotipice a acestor tumori,
acestea pot fi cu greu diferențiate în patru categorii majore:
1. Tumorile care prezintă o diferențiere față de celulele musculare netede, evidențiate prin
intermediul imunohistochimiei de către expresia actinei mușchiului neted (care este
constantă), desmină (rară), calponină, caldesmon greu (frecvent) și/sau miozină (neregulat),
iar prin intermediul ultrastructurii de prezența veziculelor pinocitotice, patch-uri dense
subplasmale și microfilamente citoplasmatice cu densități focale. Aceste tipuri de tumori
constituie de departe cea mai mare categorie. În mod teoretic, acestea pot proveni din
musculara proprie, mucoasa musculara sau din celulele musculare netede asociate vaselor.

2. Tumorile care prezintă o diferențiere evidentă față de elementele de tip neuronal, în mare
parte determinate de prezența la examinarea ultrastructurală de caracteristici neuronale,
precum procesele lungi citoplasmatice, asemănătoare cu axoni uniți prin intersecții de celule
primitive, microtubuli împrăștiați în conformitate cu neurotubuli și granule neurosecretoare
cu miezul dens. Aceste caracteristici au fost legate de cele ale celulelor neuronale din plexul
mienterc autonom și tumorile au fost consecvent desemnate ca fiind tumori gastrointestinale
autonome nervoase (GANT). Tumori ale plexului mienteric sau plexosarcoame. Într-un mod
semnificativ, suportul imunohistochimic pentru această interpretare a fost slab reprezentat,
în sensul că markerii neurali/neuroendocrini precum, neurofilamentele, chromogranina,
sinaptozina și Hu, au fost în general absente, iar singurul marker prezent în mod constant
este enolaza neuron-specifica Leu7 și S-100. Aceste tumori, care prin definiție nu prezintă
markerii musculaturii netede, reprezintă a două mare categorie. Ca și grup, GANT prezintă
caracteristici ultrastructurale mai degrabă în concordanță cu derivații neuronale, decât
schwanniene, în timp ce la nivel histochimic, prezintă caracteristici conforme liniei centrale
sau periferice schwanniene/gliale, precum proteina S-100 și proteina acidică fibrilară glială.

3. Tumori care prezintă dublă diferențiere față de mușchiul neted și elemente neurale, definite
în conformitate cu criteriile enumerate mai sus. Aceste tipuri de tumori sunt cele mai rare.

4. Tumorile lipsite de diferențiere față de orice tip de celule, chiar și după probele
imunohistochimice și ultrastructurale. Aceste tumori sunt aproape la fel de neuzuale ca și al
treilea tip.

1.3. Anatomia patologica a tumorilor GIST

1.3.1 Aspect macroscopic
GIST pot aparea în orice loc de-a lungul tractului gastrointestinal, dar cel mai adesea este
întâlnit la nivelul stomacului (60%) la nivelul corpului (40%), antrului (25%) și pilorului (20%),
intestinului subțire (30%), rectului (3%), colonului (1-2%), esofagului (<1%), oment sau mezenter
(rar).
Din punct de vedere macroscopic, GIST se prezintă ca o tumoră unică sau multiplă, cu
dimensiunile cuprinse între 2–24 cm, in medie fiind de 4,5 cm. Se localizează la nivelul
submucoasei, intramuscularei sau a masei subseroase, de obicei este bine circumscrisă, însă îi
lipsește o adevarată capsulă, de culoare gri până la roz, prezentând zone de degenerare chistică,
infarct, hemoragie și necroză, fiind predispusă la ulcerații și sângerări la suprafață. Dacă tumora
este localizată la nivelul duodenului, aceasta poate depăși dimensiunile de 10 cm, cel mai frecvent
aflându-se pe D2, iar aspectul tumorii este de masă retroperitoneală, înglobând hemoragii și zone de
necroză, care se datorează vascularizației bogate de la acest nivel. Tumorile gastro-intestinale
stromale de la nivel colo-rectal prezintă un aspect polipoid , având o evoluție submucoasă, însă
uneori aceasta poate avea forme encefaloide sau multinodulare. O foarte mică parte a GIST,
aproximativ 30%, au originea la nivelul subseroasei sau intramural, cu un aspect lobulat și bine
delimitate, iar aspectul pe secțiune fiind cenușiu, gălbui sau roz, cu o consistență moale, slăninos,
uneori cu zone hemoragice sau de transformare chistică. Un defect de clepsidră poate să apară la
pilor sau cardia în cazul în care tumora încercuiește stomacul. Deși sunt foarte rare la copii, în cazul
în care acestea sunt prezente, cele mai frecvente localizări se află la nivelul antrului gastric, având o
evoluție lentă și imprevizibilă.20

1.3.2 Aspect microscopic

Din punct de vedere anatomopatologic, diagnosticul GIST este bazat pe aspectul morfologic
şi pe rezultatele de imunohistochimie (CD117 şi/sau DOG1). Microscopic, majoritatea GIST-urilor
prezintă trei subtipuri principale de celule: celule de tip fusiforme, celule epitelioide și mixte care
cuprind celule de tip fusiform și epitelioide. În general, GIST-urile se caracterizează printr-un
aspect uniform și monoton cu o atipie celulară minimală sau activitate mitotică. Pleomorfismul
nuclear este în mod ocazional evident în GIST-uri, iar când acesta este prezent, adesea este
amestecat cu mai multe caracteristici citologice convenționale. GIST-urile cu celule de tip fusiform
și o cantitate variabilă de colagen în stromă reprezintă aproximativ 70% din cazuri și sunt compuse
din celule aranjate în fascicule scurte și spiralate. Stroma poate prezenta zone de schimbare mixoidă
sau în cazuri rare, metaplazie osoasă. Celulele individuale evidențiază zone slab definite de margini
celulare cu nuclei ovoidali, cromatină nucleară fină, nuclei în umbră, iar citoplasma are o calitate
pală, eozinofilică și fibrilară. Multe GIST-uri cu celule fusiforme prezintă vacuolizare extensivă
paranucleară, inițial crezându-se a fi o caracteristică de diagnosticare a tumorilor musculaturii
netede.6
Tumorile care apar la nivelul intestinului subțire sunt adesea asociate cu o schimbare
stromală aparte, compusă din structuri intens eozinofilice, hialine sau fibrilare, cunoscute ca fibre
skenoide. Tumorile care apar la nivelul colonului și al rectului prezintă celule fusiforme în
majoritatea cazurilor. GIST-urile cu celule epitelioide se caracterizează de celulele cu aspect
poligonal, ce prezintă o citoplasmă eozinofilă abundentă și reprezintă aproximativ 20% din totalul
GIST-urilor. Rare exemple de GIST-uri arată o transformare abruptă de la tumori convenționale
KIT pozitive la tumori KIT negative cu anaplazie marcată. Pentru evaluarea benignității sau
malignității acestor tumori, se vor aprecia parametrii următori: dimensiunile tumorii, localizarea
acesteia, tipul de celule din care este compusă (fusiforme, epitelioide sau mixte), celularitatea,
numărul de mitoze/50 de câmpuri microscopice x 40, pleomorfismul celular, conținutul stromal,
prezența vacuolelor perinucleare, a necrozei și a ulcerației mucoasei, invazia tumorală la nivelul
acesteia. Tumorile benigne sunt descrise ca fiind de dimeniuni foarte mici (sub 5 cm), deoarece din
punct de vedere chirurgical, este foarte ușoară excizia completă a acestora. Studiile au demonstrat
faptul că un indice mitotic scăzut nu exclude definitiv malignitatea tumorii, însă în general, tumorile
cu indice mitotic scăzut și dimensiuni reduse pledează pentru un diagnostic tumoral de
benignitate.10

Fig. 1 Piesă pe secțiune a unui GIST gastric (imagine din arhiva secției de Chirurgie II,
Arad)

1.3.3 Imunohistochimie
Imunohistochimia este importantă în diagnosticului pozitiv și diagnosticul diferențial al
GIST-urilor , în evaluarea prognosticului și a predilecției răspunsului la terapie. Testele
imunohistochimice folosite în vederea detectării tumorilor gastro-intestinale stromale implică
folosirea anticorpilor pentru a detecta prezența proteinelor care sunt exprimate de către celulele
tumorale. O imunoreactivitate puternică și difuză pentru KIT (CD117) este observată in
aproximativ 95% din cazuri, KIT fiind un receptor tirozinkinază, descoperit în anul 1998.
Sensibilitatea și specificitatea înalte a KIT fac din el un marker foarte util în diferențierea GIST-
urilor de alte tumori mezenchimale ale tractului gastrointestinal. Majoritatea tumorilor relevă un
model de colorare citoplasmatic, însă în unele tumori, coexistă, un aspect punctat sau un model de
colorare a aparatului Golgi. Mai puțin frecvent, poate fi observat și un model de colorare
membranar. Deoarece pozitivitatea KIT are implicații terapeutice semnificative este vitală titrarea
fiecărui lot nou de anticorpi KIT cu control pozitiv și negativ corespunzător. Din fericire, celulele
mastocitare din țesutul adiacent non-neoplazic servește ca un control intern excelent pentru
evaluarea calitativă a colorării KIT. Există însă și alte tumori care apar pozitive la
imunohistochimia KIT, acestea fiind: angiosarcoamele, sarcomele Ewing, carcinoamele pulmonare
cu celulă mică, metastazele de melanom, anumite tipuri de cancere mamare, cancere colorectale,
cancere ovariene și testiculare, tumori mastocitare, unele leucemii mieloide acute, glioame,
schwanoame și neuroblastoame. Aproximativ 5% din tumorile gastro-intestinale sunt KIT negative
la examenul imunohistochimic.
Un alt marker comun, însă care nu este atat de sensibil sau de specific precum KIT, pentru
diagnosticul GIST-urilor, îl reprezintă CD34 . Acesta se exprimă în aproape 80% din GIST-urile
gastrice, 50% din GIST-urile intestinului subțire și în 95% din GIST-urile care apar la nivelul
esofagului și a rectului. Este un marker specific pentru celula mezenchimală sau pentru celula
precursoare hematopoietică. Imunoreactivitatea pentru actina mușchiului neted se găsește în 30%
până la 40% din GIST-uri. Se recomandă precauție la interpretarea markerilor musculaturii netede
(actină și desmină), deoarece celulele musculare netede înglobate în musculara proprie adiacentă
sau mucoasă poate fi interpretată ca o colorație în interiorul tumorii. Acest fenomen apare de obicei
la nivelul periferiei tumorii. Imunopozitivitate variabilă și ușoară poate fi observată cu alți markeri,
precum h-caldesmon, o proteină de legare a actinei si tropomiozinei, proteina S100 care este o
proteină identificată la nivelul tumorilor mezenchimale și în celulele derivate din creasta neurală,
fiind pozitivă în 10% din GIST-uri, desmina este o proteină a filamentelor intermediare care apar la
nivelul celulei musculare, rareori identificată în GIST, citokeratinele 8 și 18 și Ki67, o proteină
nucleară și marker al proliferării celulare exprimată la nivelul celulelor neoplazice cu mitoze
frecvente, foarte utilă în evaluarea prognosticului și în monitorizarea tumorii. Colorarea desminei
focal este mult mai comună în GIST-urile epitelioide dezvoltate la nivelul stomacului. Mai pot
aparea și alți markeri exprimați în GIST precum: vimetina, keratina și PDGFRA, care se
pozitivează în cazul în care mutația se află la nivelul receptorului factorului de creștere derivat în
trombocite. În ultimii ani, în diagnosticarea imunohistochimică a GIST-urilor, au fost identificate
alte teste suplimentare ca: Proteinkinaza C Theta, maker care apare inclusiv in GIST-urile KIT-
negative și DOG 1 ( discovered on GIST).

1.3.4 Carcinogeneza
Tumorile gastrointestinale stromale au până în prezent originea incomplet elucidată. Studiile
au demonstrat faptul că GIST-urile se dezvoltă pornind de la nivelul celulelor Cajal, însă există
teorii conform cărora GIST-urile ar putea avea originea în celulele mezenchimale multipotente, care
sunt ”strămoși” ai celulelor Cajal, datorită faptului că există tumori care s-u dezvoltat în locuri
precum mezenterul și omentul, în care celulele Cajal sunt absente. 5
Celulele interstițiale Cajal sunt o rețea de celule care sunt distribuite de-a lungul întregului
tract gastro-intestinal și care servesc ca stimulatoare prin traducerea semnalelor de la sistemul
nervos. Aceste celule formează o rețea intimă la nivelul plexului mienteric al peretelui intestinal,
facilitând astfel peristaltismul coordonat. Este larg acceptat faptul că GIST-urile apar din celulele
Cajal sau dintr-un precursor al acestor celule. Deoarece deficitul de KIT a cauzat o pierdere a
celulelor Cajal, Hirota și colegii săi s-au întrebat dacă un câștig de mutații funcționale KIT ar putea
duce la tumori ale celulelor interstițiale Cajal. Astfel, aceștia au emis ipoteza precum GIST-urile ar
fi un candidat potrivit pentru tumorile celulelor Cajal, deoarece fenotipul GIST-urilor nu părea a se
potrivi cu o linie cunoscută de diferențiere.
Odată ce s-a stabilit distincția imunohistochimică și fenotipică a GIST-urilor, o atenție
semnificativă a fost îndreptată spre mecanismul molecular al carcinogenezei. Cel mai important
avans medical care a avut loc este reprezentat de faptul că, fiziopatologia de bază pare să implice în
aproximativ 95% GIST-urile la adulți o mutație somatică a KIT (CD117), iar multe dintre restul au
mutații ale PDGFRA, aceste mutații fiind reciproc exclusive. KIT este un receptor de tirozin kinază
exprimată în mod normal, de către celulele Cajal, celulele mast și celulele embrionare. Această
mutație are loc independent de locul anatomic al tumorii, dimensiunea, linia de diferențiere sau de
caracteristicile citologic (exceptând faptul că este mai comună în celulele tumorale fusiforme, decât
în cele epitelioide). Această mutație, este de obicei absentă în cazul GIST-urilor la copii.5
S-au examinat GIST-urile descoperindu-se faptul că gena KIT s-a exprimat foarte puternic ,
activând mutațiile acesteia. Fiziologia normală constă dintr-un receptor monomeric tirozin kinaza,
care se leagă de un ligand extracelukar, numit factorul celulelor stem (SCF), care în cele din urmă
determină dimerizarea receptorului. Această dimerizare permite autofosforilarea subsecventă,
activând căile de semnalizare intracelulară în aval, conducând ulterior la o proliferare celulară
crescută. Funcția genei KIT a fost descoperită prin intermediul studiilor cu modele murine cu
pierderea funcției mutaților genei KIT. De-a lungul anilor, cercetătorii au studiat șoarecele mutant
original „punct alb”, care prezenta o pierdere a funcției de mutație dominantă a genei KIT. Doar în
anul 1995, s-a realizat faptul că odată cu pierderea funcției mutației KIT, s-au pierdut și celule
interstițiale Cajal, făcând ca această descoperire să lege gena KIT de GIST-uri- așa numita
conexiune KIT. KIT este un receptor al factorului de creștere transmembranar pentru un factor al
celulei stem, aparținând familiei de receptori tirozin kinaze, codificată de protooncogena c-KIT,
care este localizată la nivelul cromozomului 4q12, glicoproteină transmembranară cu o greutate de
145 kDa. KIT este exprimată puternic în celulele stem ematopoietice, melanocite, celulele
mastocite, celulele germinale și celulele interstițiale Cajal. Receptorul KIT este compus dintr-un
domeniu de legare a ligandului extracelular, un domeniu transmembranar, un domeniu
juxtamembranar și două domenii tirozin kinaze citoplasmatice (TK I și TK II). Legarea factorului
de celule stem ligand KIT (cunoscut și ca „factor de oțel”), declanșează o cascadă de evenimente,
precum dimerizarea receptorului, trans-fosforilarea tirozinei citoplasmatice și activarea unor
numeroase căi de semnalizare celulară, care contribuie la legarea proliferării celulare, adeziunii
celulare, apoptozei și diferențierii celulare. Mutațiile genei KIT descoperite în GIST determină
activarea constituțională a căii receptorului tirozin kinazei, în absența liganzilor acestora. În GIST-
uri există cel mai frecvent mutații a genei KIT, la nivelul a patru regiuni diferite și anume, exonul
9,11,13 și 17. În ordinea frecvenței, aproape 65% din mutațiile KIT implică domeniul
juxtamembranar (exonul 11), urmat de domeniul extracelular (9,9%), iar TK I „buzunarul” legării
ATP (exonul 13) și TK II, bucla activării kinazei. Extrem de rar au fost întalnite mutații la nivelul
exonilor 8, 12, 14 și 18 în GIST primare.21
Doar aproximativ 3-7% din GIST prezintă rezultate negative sau foarte scăzute a
receptorului KIT, acestea exprimând o mutație la nivelul PDGFRA (Plateled derived growth factor).
PDGFRA este un receptor de tip III al tirozin kinazei și care în mod similar cu KIT, activarea
mutației la nivelul său, determină la aval multiple cascade de semnalizare celulară care controlează
funcții celulare vitale: creșterea, supraviețuirea și transformarea celulară. Ambele KIT și PDGFRA
sunt situate pe brațul lung al cromozomului 4. Cele trei regiuni ale PDGFRA care suferă cel mai
frecvent mutații în GIST sunt reprezentate de către exonul 18, 12 și 14, acestea corespunzând
exonului 17, 11 și 13 a mutațiilor KIT. În general, din mutațiile PDGFRA din GIST, mai mult de
80% din acestea se află la nivelul exonului 18. Acestea au o predilecție puternică fie pentru locațiile
gastrice sau extra- abdominale, prezentând un fenotip epitelioid și stromă mixoidă și în mod
caracteristic prezintă celule multinucleate și rabdoide . Mutațiile KIT și PDGFRA sunt mutual
exclusive; nu pot fi în ambele simultan. GIST-urile cu mutații PDGFRA au tendința sa fie ușor
pozitive sau complet negative pentru KIT la examenul imunohistochimic.
Tumorile care nu prezintă mutații pentru nici una dintre aceste gene, KIT și PDGFRA,
reprezintă un procentaj de 10% până la 15% din GIST-uri și poartă denumirea de KIT- PDGFRA
GIST-uri tip sălbatic. Cu toate acestea, GIST-urile de tip sălbatic, prezintă activitate de câștig de
funcție și de asemenea prezintă caracteristici histologice similare cu GIST-urile cu mutații ale genei
KIT sau PDGFRA. Aceste tipuri de tumori nu au fost foarte bine studiate, deoarece multe teste
realizate în trecut au fost neconcludente în clasificarea acestor tumori ca fiind GIST-uri. Datorită
rarității lor, diferențele rezultatelor clinice comparate cu ale pacieților cu subtipuri GIST mult mai
comune, rămân necunoscute. Mai multe cercetări urmează a fi făcute pentru a determina cu
exactitate cauza acestor tumori.
Cum am precizat mai sus, mecanismul exact al carcinogenezei tumorilor gastrointestinale
stromale rămâne deocamdată necunoscut, însă cu toate acestea, mutația în exonul 17 este cea mai
frecventă în cazurile GIST-urilor de cauză familială. Variabilitatea răspunsului clinic în cazul
pacienților care prezintă diferite mutații ale GIST-urilor sunt încă în curs de investigare, iar
predictibilitatea rezultatelor clinice pe care este bazat fenotipul molecular, rămâne până în prezent
nedeteminat.

1.4 Diagnosticul pozitiv al tumorilor GIST

Pentru a putea fi pus un diagnostic se folosesc explorările imagistice, care în cazul tumorilor
gastro-intestinale stromale sunt diferite, ținându-se cont de localizarea și extensia tumorii.
Algoritmul de diagnostic este reprezentat de evaluarea inițială a formațiunii tumorale, aceasta
presupunând efectuarea explorărilor imagistice de tipul tranzit baritat eso-gastric, ecografie
abdominala, endoscopie, examen computer tomografic abdominal și pelvin cu ajutorul substanței de
contrast (oral/iv) și 18 FDG-PET. În cazul în care rezultatul acestor explorări imagistice este o
formațiune tumorală, se impune o evaluare chirurgicală, cu următoarele obiective: Confirmarea
diagnosticului printr-o puncție aspirativă cu ac fin, care se efectuează percutanat sub control
ecografic sau endoscopic digestiv superior, o puncție biopsie, care va fi ghidată tomografic sau
ecografic - endoscopic , fie printr-o biopsie care este prelevată laparoscopic sau prin laparotomie.
Această evaluare chirurgicală este însă foarte controversată, deoarece tumorile gastrointestinale
stromale sunt de cele mai multe ori tumori fragile, care sângerează intens, în iminentă perforație și
destul de frecvent o mare parte a țesutului tumoral este necrozat, astfel încât confirmarea
diagnosticului este imposibil. De asemenea, în mod chirurgical se va aprecia și gradul rezecabilității
și aprecierea extensiei reale a tumorii.15
 Nu se vor omite caracteristicile leziunii tumorale care includ evaluarea dimensiunilor,
forma, conturul, culoarea, consistența, mobilitatea față de planurile subiacente, aspectul muscoasei
și eventualele pulsații. Diagnosticul pozitiv se face prin intermediul examenului anatomo-patologic
al secțiunii tumorale colorate cu hematoxilină-eozină (cele 3 tipuri de GIST: cu celule fusiforme, cu
celule epitelioide sau cu celule mixte) și prin examenul imunohistochimic, cu evaluarea markerilor
specifici tumorilor GIST (c-KIT, CD34, actina, proteina S-100, desmina).
Unii autori consideră o cerință absolută, pozitivarea CD117, în vederea diagnosticului
tumorilor gastrointestinale stromale. Această cerință pare a fi totuși îndoielnică, așa cum sunt
aproape toate propunerile pentru a defini a entitate pe baza unui marker unic. Se consideră că unele
tumori rare (aproximativ 4%), care au toate caracteristicile morfologice și fenotipice ale GIST-
urilor, însă CD117 nu se pozitivează, ar trebui să fie diagnosticate ca GIST-uri, iar tumorile care
sunt în mod evident în afara aspectelor morfologice a GIST-urilor, nu ar trebui sa fie diagnosticate
ca GIST-uri, doar datorită pozitivității CD177.19
 2. SEMIOLOGIA ȘI TRATAMENTUL TUMORILOR GIST

2.1 Semne clinice ale tumorilor GIST

Clinic, cele mai multe GIST-uri apar la adulți, dar acestea au fost de asemenea descrise la
copii și nou-născuți. În ceea ce privește locația specifică, majoritatea GIST-urilor care apar în clinic
se afla situate la nivelul stomacului în media pars (40%), urmat de antrum (20%). Cei mai mulți
pacienți care prezintă tumori gastrointestinale stromale nu au nici un simptom. Până la 75% din
GIST-uri sunt descoperite atunci când acestea au un diametru mai mic de 4 centimetri, însă sunt fie
asimpomatice, fie asociate cu simptome nespecifice. Tumorile gastrointestinale stomale sunt
frecvent diagnosticate întâmplător în timpul studiilor radiologice, endoscopice sau al procedurilor
chirurgicale efectuate pentru a investiga o boală a tractului gastro-intestinal sau pentru a trata o
afecțiune urgentă, cum ar fi hemoragia, obstrucția sau perforația viscerelor. Istoria naturală a acestor
tumori accidentale și frecvența progresiei la o boală simptomatică este încă necunoscută. Ar putea
exista un rezervor substanțial de GIST-uri de dimeniuni mici care ar putea să nu progreseze
niciodată la stadii simptomatice. De exemplu, studiile au relevat la o serie de 98 de autopsii
consecutive sistematice la adulți care au decedat din cauze necunoscute, GIST-uri ușor de
recunoscut (1 mm- 6 mm), care au fost diagnosticate histologic în 22,5% din cazuri. Prezentarea
clinică a pacienților cu GIST-uri depind de locația anatomică a tumorii, de dimensiunea și
agresivitatea acesteia. Cea mai comună manifestare a GIST-urilor este reprezentată de sângerarea
gastro-intestinală, care poate fi acută (hematemeză sau melenă) sau cronică, rezultând astfel anemia.
Uneori, anemia poate cauza creșterea ritmului cardiac al pacientului (tahicardie). În cazul
localizărilor esofagiene a GIST-urilor, apar simptome precum disfagia, odignofagia, durerea
retrosternală și hematemeza, iar în cazul localizărilor gastrice, apar durerile abdominale, însoțite de
grețuri și vărsături, hematemeză. În GIST-urile intestinului subțire se evidențiază melena și
simptomele subocluzive, iar GIST-urile localizate la nivel duodenal cu implicație ampulară se
caracterizează prin apariția icterului obstructiv. În GIST-urile colorectale poate aparea constipația
și un abdomen destins de volum. Pacientul mai poate prezenta oboseală, astenie, scădere în greutate,
inapetență.
Pot aparea urgențe în cazul GIST-urilor. 20% din GIST-uri se localizează în apropierea
pilorului, însă obstrucția este rară. În cazuri foarte rare, poate aparea abdomenul acut, datorat
rupturii tumorii.
„Aproximativ 5% din cazurile GIST-urilor apar la pacienții cu boala Recklinghausen, cele
mai multe dintre ele fiind localizate în intestinul subțire.”²

2.1.1 Investigatii paraclinice ale tumorilor GIST

 Din păcate, nici un test de laborator nu poate confirma în mod specific sau exclude prezența
unei GIST. Există o serie de teste care se utilizează frecvent pentru pacienții care prezintă simptome
abdominale nespecifice (durerea abdominală) sau complicațiile GIST-urilor precum hemoragie,
obstrucție sau perforație. Acestea sunt reprezentate de hemograma, testele de coagulare și testele
biochimice.
Testele imagistice variază în funcție de aspectul clinic al pacientului și cuprind teste
radiologice, endoscopice, ecografice, CT, RMN.
Radiografia abdominală simplă este nespecifică, însă în caz de urgență poate fi utilizată. În
cazul unei ocluzii intestinale sau a unei perforații, pot fi observate modele anormale de gaz, inclusiv
bucle dilatate ale intestinului sau de aer liber extraluminal. Radiografia baritată sau cu dublu
contrast furnizează în mod frecvent numai informații limitate. Poate detecta de obicei GIST-uri care
au crescut la o dimensiune suficient de mare pentru a produce simptome. Pentru pacienții care acuză
disfagie, se recomandă înghițirea bariului, iar pentru pacienții cu un calibru scăzut al scaunului,
constipație sau alte manifestări colonice, se recomandă clisma baritată. GIST-urile apar ca un defect
de umplere ridicată, bine delimitate, mucoasa supraiacentă are în mod obișnuit un contur neted,
excepând cazul în care ulcerația a progresat.

Fig. 2 Tumoră GIST vizualizată prin imagine radiografică (Imagine din arhiva secției de
Chirugie Generală II, Arad)
Computer tomografia abdomenului și a pelvisului este importantă în diagnosticarea și
stadializarea GIST-urilor, aceasta furnizând informații detaliate cu privire la mărimea și localizarea
tumorii și relația sa cu structurile adiacente. De asemenea, poate fi utilizată și pentru a detecta
prezența unor tumori multiple și răspândirea metastatică. Caracteristicile CT ale unei GIST mici
(<5 cm) sunt următoarele: bine delimitată, densitate omogenă și prezintă în principal modele de
creștere intraluminale. Caracteristicile CT a GIST-urilor intermediare (5-10 cm) sunt reprezentate
de forma neregulată, densitatea heterogenă, un model de creștere intraluminal și extraluminal,
semne de agresivitate biologică, uneori inclusiv infiltrarea organelor adiacente. GIST-urile mari de
peste 10 cm prezintă la examenul CT margini neregulate, densitate heterogenă, comportament
agresiv la nivel local, metastaze peritoneale și la distanță. Criteriile CT asociate cu un grad înalt
histologic și mortalitate crescută sunt reprezentate de dimensiunea tumorii mai mare de 11,1 cm,
conturul neregulat al acesteia, margini difuze, invazia organelor adiacente, densitatea heterogenă și
metastazele hepatice sau peritoneale.

Fig. 3 Tumoră GIST – intestin subțire vizualizat prin computer tomograf cu substanță de
contrast (Imagine din arhiva secției de Chirurgie Generală II, Arad)

Rezonanța magnetică nucleară, la fel ca și computer tomografia, poate depista și descrie

tumori, furnizând informații și despre structurile din jur. Este de asemenea utilizat pentru a detecta
prezența multiplelor tumori și metastaze. Mai puțin bine studiat decât CT-ul în vederea
diagnosticării GIST-urilor, însă la fel de sensibil. GIST-urile pot aparea hipointense pe imaginile
ponderate T2.
Tomografia cu emisie de pozitroni cu 2- fluoro-2-deoxi-D-glucoză folosește la detectarea
bolii metastatice și monitorizarea răspunsului la tratamentul adjuvant (de exemplu, mesilat de
imatinib).
Endoscopia este metoda cel mai frecvent utilizată și care se efectuează printre primele teste,
pacienților care prezintă sângerări gastro-intestinale, dureri abdominale sau simptome obstructive
gastro-intestinale de la GIST. Caracteristicile endoscopice ale GIST-urilor includ sugestia unei
mase submucoase, cu deplasarea fină a mucoasei supraiacente. De asemenea, pot fi prezente
ulcerații sau sângerări ale mucoasei supraiacente de la necroza de presiune. Recoltarea unei biopsii
poate fi problematică datorită localizării submucoase a GIST-urilor. Biposia endoscopică relevă un
diagnostic în mai puțin de 50% dintre cazuri. Obținerea aceluiași rezultat al biopsiilor repetate,
poate sugera un diagnostic corect.
Ultrasonografia endoscopică permite localizarea leziunilor și caracterizarea acestora prin
intermediul unui ac fin de ultrasonografie. GIST-urile apar de obicei ca imagine hipoecogenă a
stratului care corespunde muscularei proprii. Această tehnică este mai precisă decât computer
tomografia în diferențierea leziunilor benigne față de cele maligne și permite de asemenea o
evaluare mai precisă a masei tumorale și a structurilor din jur. Caracteristicile GIST-urilor maligne
în utilizarea ultrasonografiei endoscopice sunt reprezentate de o dimenisiune a masei tumorale mai
mare de 4 cm (singurul predictor independent), ecogenitate heterogenă, zone chistice interne și
margini neregulate ale suprafețelor extraluminale.
Biopsia este recomandată numai pentru leziunile de tip nedeterminat sau nerezecabile și/sau
tumori metastatice. În cazul în care este suspectat GIST într-o tumoră rezecabilă, biopsia nu ar
trebui efectuată înainte rezecției, datorită riscului crescut de răspândire al tumorii.

2.2 Tratament
În vederea tratamentului tumorilor gastrointestinale stromale este necesară o planificare
interdisciplinară a strategiei terapeutice, la care vor lua parte specialiști în patologie, imagistică,
chirurgie și oncologie medicală. Alegerea tipului de tratament depinde de localizarea tumorii la
nivelul tractului gastro-intestinal și categoria de risc în care se încadrează pentru o eventuală
recidivă.
Înainte de descoperirea și aplicarea tratamentului prin agenți biologici, GIST-urile au fost
tratate în mod uniform prin intermediul rezecției chirurgicale în monoterapie. Multiple încercări de
a descoperi un agent chimioterapeutic adecvat în tratarea acestor tumori au eșuat, datorită toxicității
foarte ridicate și lipsei răspunsului clinic. Tratamenul radiologic s-a dovedit din nefericire la fel de
ineficient, iar în prezent acesta este utilizat doar cazurilor rare de recidivă locală izolată în leziunile
rectale jos situate. Pilonul principal al terapiei tumorilor gastrointestinale stromale rămâne rezecția
chirurgicală. Tratamentul chirurgical este prima metodă de tratament folosită pentru tratarea GIST-
urilor.Considerații importante pentru planificarea unei intervenții chirurgicale includ fezabilitatea
obținerii unei rezecții complete a tumorii, însă cu păstrarea maximală a organului.

2.2.1 Tratamentul GIST-urilor cu agenți biologici

Imatinibul este prima alegere de tratament pentru pacienții cu GIST-uri, acesta fiind eficient
în 80% dintre cazuri și, în medie, va controla boala timp de aproximativ doi ani. Imatinibul și
sunitibul sunt inhibitori competitivi ai situsului de legare a ATP- KIT și PDGFRA, acestea fiind
aprobate pentru prima și a doua linie de tratament al GIST-urilor. Ei se leagă și stabilizează forma
inactivă de receptori tirozin kinaze, ceea ce duce la inhibarea autofosforilării și a activării, având ca
rezultat inhibarea semnalizării KIT în aval. Ambele medicamente diferă în țintele lor de legare,
precum și în activitatea inhibitorie. Imatinib se leagă de resturile de aminoacizi la nivelul situsului
de legare ATP și la nivelul buclei de activare, în timp ce sunitinib interacționează cu diferite resturi
de aminoacizi la nivelul situsului de legare ATP. De asemenea, sunitinib posedă activitate împotriva
factorului de creștere endotelială, având astfel proprietăți antiangiogenice. Cu toate că a fost
observată o diferență semnificativă în supraviețuirea globală între tumorile KIT-pozitive și tumorile
KIT-negative (53 de luni, comparativ cu 31 de luni), este genotipul de mutație, mai frecventă decât
expresia proteinei KIT, care pare a conduce răspunsul teraputic la imatinib. Aproximativ 50% din
GIST-urile tratate cu imatinib demonstrează rezistență în primii 2 ani. Totuși, aportul pe termen
lung este asociat cu efecte adverse grave, la aproape 20% dintre pacienți. Aceștia pot prezenta
oboseală, diaree, hipertensiune arterială și mielosupresie, iar pacienții trebuie monitorizați cu atenție
pentru a nu dezvolta hipotiroidism. Alte medicamente testate pentru pacienții progresând cu
imatinib și sunitinib sunt de generația a doua inhibitori ai tirozin kinazei, cum ar fi sorafenib,
dasatinib și nilotinib. Datele preliminare ale fazelor 1 și 2 a studiilor clinice arată că sorafenibul și
nilotinibul ameliorează simptomele pacienților care au fost pretratați cu imatinib și sunitinib.

2.2.2 Tratamentul chirurgical

Tratamentul tumorilor gastro-intestinale stromale este în primul rând chirurgical.
GIST-urile au caracteristică benefică de a se înmlții în afara organului decât de a se răspândi
submucos. Astfel, bazat pe această caracteristică anatomică, chirurgii pot încerca eliminarea întregii
tumori brute printr-o intervenție chirurgicală inițială, fără a fi însă nevoie de rezecții extinse pentru
a realiza marje largi de siguranță. Acesta va îndepărta tumora în totalitate. Interesant este însă faptul
că prezența la microscop a marginilor pozitive, cu toate ca a fost realizată o rezecție macroscopică
totală, nu a fost demonstrat a conferi un prognostic mai rău în nici unul din cazurile de supraviețuire
fără o progresie a bolii, fie a ratei supraviețuirii globale a pacientului. Deci, într-un asemenea caz,
pacientul nu necesită o intervenție chirurgicală suplimentară pentru obținerea unui status de rezecție
R0. Cu toate că tumora GIST a fost în mod complet excizată cu o rezecție R0, ratele de recurență
sunt legate de biologia tumorii și cel mai important, de dimensiunea acesteia și rata mitotică. Din
GIST-urile primare care au fost complet rezecate, aproximativ 40% până la 50% vor recidiva.
Rezecția chirurgicală se recomandă pentru orice GIST care, la prezentarea inițială, poate fi rezecat
în mod corespunzător, chiar dacă această soluție nu este una complet curativă. Bineînțeles,
considerații importante au gradul de organe implicate, comorbidități suplimentare ale pacientului și
prezența de tumori secundare. Cea mai comună localizare a GIST-urilor, reprezentată de tumorile
gastrice, nu necesită de obicei o gastrectomie totală. Se folosește de obicei gastrectomie subtotală
sau chiar o rezecție gastrică cu limite de siguranță. GIST-urile pot fi friabile, necesitând o îngrijire
intraoperatorie atentă pentru a evita agresarea pseudocapsulei tumorii, care prezintă un risc major de
a cauza o însămânțare ulterioară a tumorii la nivelul peritoneului. Gastrectomia parțială oferă
aceeași rată de supraviețuire fără o progresie a bolii, precum gastrectomia totală, însă micșorează
morbiditatea intra- și postoperatorie, nefiind o intervenție chirurgicală atât de extinsă.
Modul de răspândire al acestor tumori este la distanță prin metastaze hematogene, interesând
cel mai frecvent ficatul și peritoneul. Disecția limfonodulilor nu ajută la oprirea sau tratamentul
tumorilor gastrointestinale stromale și ar trebui efectuată doar în cazuri forte rare, pacienților care
prezintă metastaze nodale, extrem de pozitive .
Tumora stromală trebuie excizată cu limite de siguranță oncologică, iar limfadenectomia nu
se practică în mod obișnuit datorită ratei scăzute de metastazare, însă atunci când există dubii
referitoare la diagnosticul probabil, atunci un clearance ganglionar ar trebui efectuat. În cazul în
care tumora este mai mică de 2 cm, bine delimitată, neinfiltrată, se poate face enucleere, iar în cazul
tumorilor cu un diametru între 2-5 cm se practică excizia locală cu margini clare. Dacă tumora este
situată duodenal cu invazie pancreatică, se efectuează duodeno-pancreactomia cefalică. În tumorile
rectale înalte, se folosește rezecția Dixon, iar în tumorile situate jos, se indică amputația de rect. În
cazul tumorilor gastro-intestinale stromale de dimensiuni mari și care sunt operabile, se practică
chirurgia largă cu sau fără excizia metastazelor.
Scopul intervenției chirurgicale este cel de rezecție completă a bolii cu evitarea rupturii
tumorii. Este foarte important a avea grijă în rezecarea tumorii, deoarece cel mai adesea GIST-urile
sunt moi și fragile, iar o ruptură a tumorii poate implanta tumora la nivelul peritoneului și al
ficatului. O rezecție locală largă cu îndepărtarea macroscopică a întregii tumori pentru evaluarea
microscopică. O limită oncologică adecvată este considerată a fi de 2 cm, însă acest lucru nu este
întotdeauna posibil. Medicul chirurg ar trebui sa aibe ca obiectiv păstrarea funcției, dar nu în
detrimentul unei rezecții sigure. În cazurile în care organele adiacente sunt implicate, se recomandă
rezecția în bloc. După prima intervenție chirurgicală, remisia este completă în 80% dintre cazuri,
însă recidivele pot aparea în timp, uneori chiar și peste 20 de ani, iar cele mai frecvente sunt
reprezentate de cele locale, în proporție de 90%. În cazul recidivelor, remisiunea scade la
aproximativ 30%.
Supravegherea pacienților în urma rezecției chirugicale, constă în scanări computer
tomograf la fiecare 3 și 6 luni și evaluări clinic la fiecare 6 luni în primii 2 ani, apoi anual din anul
3, până în anul 5.
Pe măsură ce tehnicile chirurgicale continuă să avanseze, tot mai mulți chirurgi aplică concepte de
chirurgie minim invazivă în vederea tratării cancerelor, în special a GIST-urilor.
O abordare laparosocopică poate fi fezabilă pentru tumorile mai mici de 5 cm, iar rezecția
endoscopică este inadecvată pentru GIST-urile de dimensiuni mici.
Abordarea laparoscopică este descurajată în mod absolut în cazul pacienților care prezintă tumori de
dimensiuni mari, datorită riscului de ruptură al tumorii, asociată cu un risc foarte mare de recidivă,
însă dacă tumora este de dimensiuni reduse și se folosește excizia tumorii laparoscopic, este necesar
să se respecte principiile chirurgiei oncologice. Orientările de consens din anul 2004 a recomandat
limitarea abordării laparoscopice la tumori cu diametrul mai mic de 2 cm. Cu toate acestea, studii
mai recente, au contestat această recomandare, dovedind fezabilitatea acestei abordări și la tumorile
mai mari de 5 cm. Evaluarea preoperatorie include esofagogastroduodenoscopie pentru toți
pacienții, precum și endoscopie cu ultrasunete (EUS) și computer tomograf. Tumorile de tipul I au
fost localizate la nivelul fundusului sau a marii curburi, fiind tratate folosind o gastrectomie parțială
capsată laparoscopică. Tumorile de tip II au fost localizate în regiunea antrului sau în regiunea
prepilorică, au fost tratate folosind gastrectomie distală laparoscopică, iar tumorile de tipul III
localizate în curbura mică si în apropierea joncțiunii gastroesofagiene au fost abordate prin rezecție
transgastrică laparoscopică. Această abordare laparoscopică, efectuată în mod corespunzător, a
demonstrat o rată egală de eficacitate, fără a exista o creștere a pierderii de sânge, timpului operativ,
durata spitalizării și a zilelor de administrare orală a tratamentului.

În cazul în care tumora este de dimensiuni prea mari pentru a fi excizată chirurgical în
momentul diagnosticării, aceasta poate fi tratată pre-operator cu ajutorul unui medicament țintit,
numit imatinib. Dacă după 6-12 luni de la administrarea acestuia, apare o micșorare suficientă a
tumorii, poate fi posibilă o intervenție chirurgicală de excizie mai sigură și fără a fi necesară
îndepărtarea stomacului, de exemplu. Unii pacienți care au tumora îndepărtată, dar care prezintă un
risc înalt de recidivă, au nevoie de tratament adjuvant, acesta fiind un tratament adițional folosit
după excizia tumorii, care reduce riscul de recidivă. Studiile clinice au demonstrat că folosirea
acestui tratament adjuvant, cu imatinib, o perioadă de 3 ani, au avut cele mai bune rezultate.
Pacienții cu tumori care sunt prea mari pentru a fi excizate în condiții de siguranță sau care
s-au răspândit și în alte părți ale corpului, pot fi tratate cu chimioterapice orale. 85% dintre
persoanele cu GIST-uri prezintă o mutație la nivel celular. Această mutație face ca celulele GIST-
urilor să crească și să se înmulțească, condiție esențială pentru supraviețuirea lor. Agenții
chimioterapici orali acționează prin blocarea semnalelor de creștere în celulele canceroase generate
de mutație. Cele două medicamente specifice, care sunt utilizate pentru tratamentul GIST-urilor
sunt imatinib ( Glivec® ) și sunitinib ( SUTENT® ).
Chimioterapia clasică și radioterapia nu sunt foarte eficiente în acest tip de tumori și nu sunt
deci utilizate ca tratamente standard. Radioterapia poate fi cel mult utilă în cazul de GIST localizat
la nivelul rectului, dar nu este opțiunea de primă alegere, în vederea tratamentului.

”Odată ce un pacient a fost identificat ca având un GIST recurent sau metastatic, o atenție
substanțială trebuie acordată potențialului, dar și a beneficiului scăzut al rezecției chirurgicale, puse
în balanță cu morbiditatea și mortalitatea crescută.”³ Metastazele cele mai frecvente în cazul GIST-
urilor sunt hepatice (50%) și mult mai rar metastaze pulmonare, peritoneale, osoase și la nivelul
țesuturilor moi. Atât recurența, cât și metastazele sugerează tumori mai agresive care pot continua
să progreseze în ciuda etrapiei medicale și chirurgicale. După cum am prezentat mai sus, terapia cu
imatinib este în momentul actual aprobată pentru tratamentul metastazelor și recurențelor, fiind
considerat standardul de îngrijire. Durata optimă a tratamentului cu imatinib nu a fost până acum
stabilită, însă în urma unui studiu ACOSOG ( American College of Surgeons Oncology Group) din
anul 2007, s-a recomandat continuarea tratamentului după primul an, cu excepția cazurilor limitate
de toxicitate semnificativă.
Ocazional, pacienții pot prezenta complicații precum hemoragie, obstacole mici sau mari ale
intestinului, perforații sau penetrații, iar în aceste cazuri, obiectivul principal al intervenției
chirurgicale este de a salva viața pacientului. De-a lungul recuperării, rezecția suplimentară a
oricărei tumori rămase poate fi necesară.
 Fig. 4 Rezecție gastrică GIST de la nivelul micii curburi (imagine intraoperatorie realizată în
secția de Chirurgie Generală II, Arad)

PARTEA SPECIALĂ
 3. MOTIVAȚIA, SCOPUL LUCRĂRII, MATERIALE ȘI METODĂ DE
LUCRU

3.1 Motivația și scopul lucrării

GIST-ul este o tumoră rară a aparatului gastro-intestinal cu un vârf de incidență de
aproximativ 1,5% cazuri la 100.000 locuitori. Aceste tumori se dezvoltă la nivelul tractului
intestinal predominant la nivelul stomacului în proportie de 40-70%, urmate de 20-30% de
intestinul subțire și mai rar la nivelul diverticului Meckel, iar la mai puțin de 5% din cazuri la nivel
esofagian.
Fiind o patologie mai puțin frecventă, și tot odată nu destul de bine deslușită, am dorit să
aprofundez această boală de actualitate. Importanța acestei patologii se datorează multiplelor
incertitudini legate de diagnosticul pozitiv, al mijloacelor terapeutice actuale, cât și de prognosticul
tumorilor gastro-intestinale stromale.
De asemenea, tumorile gastro-intestinale stromale au o rată foarte ridicată de metastazare, în
special la nivelul ficatului (65%), la nivel peritoneal (50%) sau în ambele locații (20%). Din păcate,
aceste tumori au un răspuns foarte limitat la chimioterapia convențională, sub 10%, în timp ce
radioterapia este folosită doar în scopuri analgezice sau în cazurile de hemoragie intraperitoneală.
În prezent, chirurgia are eficacitate limitată în tratamentul GIST-urilor recurente sau
metastazate.
Patogeneza, evaluarea morfologică, markerii imunohistochimici, evaluarea riscului, analizele
și terapiile moleculare, reprezină elemente de bază în prezent, precum și o abordare mai largă în
privința abordării farmacologice a acestui tip de tumori și mecanismele de rezistență la
medicamente.
Privind în ansamblu, se încearcă în continuare o recunoaștere cât mai bună a GIST-urilor și
găsirea unui tratament eficace.
Succesul terapiei specifice cu Imatinib în tratamentul GIST-urilor avansate sau metastazate a
revoluționat managementul GIST-urilor. Studiile au demonstrat rolul semnificativ a acestui
medicament și a altor inhibitori ai tirozin kinazei în terapia adjuvantă și neoadjuvantă.
Managementul GIST-urilor va continua a fi analizat și verificat.
Scopul acestei lucrări este de a pune în evidență importanța tratamentului chirurgical în
afecțiunea studiată, a factorilor de risc implicați în dezvoltarea tumorilor stromale intestinale,
precum și stabilirea diagnosticului pozitiv prin punerea în evidență atât a factorilor subiectivi legați
de pacient cât și cei obiectivi ai examenelor paraclinice.

3.2 Material și metodă

Această lucrare este un studiu clinic retrospectiv comparativ, prin care se urmărește stadiul
evolutiv al bolii, potențialul malign al tumorii și tipul intervențiilor chirurgicale efectuateîn funcție
de localizare. În acest studiu a fost luat în calcul un lot de 43 de pacienți care au fost internați
Clinica de Chirurgie II a Spitalului Clinic Județean de Urgență Arad în perioada 01.01.2006 –
31.12.2016.
În vederea elaborării studiului am extras datele necesare din foile de observație clinică a
pacienților și din protocoalele operatorii, pe urmă acestea au fost prelucrate statistic. Pentru fiecare
pacient luat în studiu am urmărit următoarele date:
 datele demografice reprezentate de vârstă, sex, mediu de proveniență;
 localizarea tumorii și dimensiunea tumorii
 repartizarea pe stadii evolutive a bolii;
 tipul intervenției chirurgicale efectuat

Criterii de includere:
- pacienți diagnosticați cu GIST, confirmați histologic în urma investigațiilor.
- pacienți diagnosticați cu GIST, în urma efectuării tratamentului chirugical de urgență,
dar fără o confirmare prealabilă.
- pacienți aflați în clinica de Chirurgie II a Spitalul Clinic Județean de Urgență Arad

Criterii de excludere
- pacienți fără examen histopatologic concludent de GIST
 4. REZULTATE

Pentru acest studiu am urmărit atât date demografice, mediul de proveniență, repartiția pe
sexe și vârsta cât și anumiți parametrii ce țin de boală.
4.1. Analiza statistică a pacienților incluși în studiu
4.1.1 Distribuția pacienților în funcție de sex
Diagrama 1. Raportul pe sexe al pacienților.

distribuția bolnavilor pe sexe

bărbați
35%

femei
65%

Tabelul 1. Repartiția pe sex a pacienților diagnosticați cu GIST

Repartiția pe sexe Număr de cazuri Procent

Bărbați 15 35%

Femei 28 65%
 Total 43 100%

Din punct de vedere al sexului, pacienții de sex feminin sunt în număr mai mare decât cel al
pacienților de sex masculin, cu procent de 65% față de 35%.

4.1.2 Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Diagrama 2. Repartiția bolnavilor pe grupe de vârstă

Repartiția pe grupe de vârstă

20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-80 ani

Tabelul 3. Repartiția grupe de vârstă a tuturor pacienților diagnosticați cu GIST

Vârsta Număr de cazuri Procent

41 – 50 ani 4 9,3%
51 – 60 ani 7 16,3%
61 – 70 ani 12 27,9%
71 – 80 ani 20 46,5%
Total 43 100%
În urma datelor studiate, observăm o creștere progresivă pe grupele de vârstă. În urma studiului am
observat că nu a existat nici un caz înregistrat la pacienți sub 40 ani, iar maxima incidenței
înregistrându-se la grupa de vârsta 71-80 ani cu procent de 46,5%.

4.1.3. Distribuția pacienților în funcție de modul de descoperire al bolii

Diagrama 3. Repartiția bolnavilor în funcție de modul de descoperire al bolii.

urgenta
14%

ambulatoriu
86%

Tabelul 3. Repartiția bolnavilor în funcție de modul de descoperire al bolii

Modul de Număr de cazuri Procent

descoperire

Urgență 6 14%

Ambulatoriu 37 86%

Total 244 100%

 Majoritatea pacienților s-au prezintat în ambulatoriu (86%), în urma apariției unor
simptome. Totuși un procent mai mic de pacienți (14%), s-a prezentat de urgență, boala fiind
însoțită de complicații de tipul HDS, ocluzie sau peritonită.

4.1.4 Distribuția pacienților în funcție de organul afectat

Diagrama 4. Repartiția bolnavilor în funcție de organul afectat

Repartiția pe organe afectate

colon
apendic 7%
epiplon 5%
5%
duoden
7%
stomac
51%

intestin subtire
26%

Tabelul 4. Repartiția bolnavilor în funcție de organul afectat

Organul afectat Număr de cazuri Procent

Stomac 22 51%

Duoden 3 7%

Intestin subțire 11 25%

Epiplon 2 5%
 Apendic 2 5%

Colon 3 7%

Total 43 100%

În urma datelor culese observăm că organul predominant afectat a fost stomacul, intr-un
procent de 51%, urmat de intestinul subțire cu 25% din cazuri.

4.1.5 Distribuția pacienților în funcție de dimensiunea tumorală

Diagrama 5. Repartiția pacienților în funcție de dimensiunea tumorală.

Dimensiunea tumorală
> 10 cm < 2 cm
12% 9%

5-10 cm
19%

2-5 cm
60%

Tabelul 5. Repartiția pacienților în funcție de dimensiunea tumorală

Dimensiunea Număr de cazuri Procent

tumorală

< 2 cm 4 9%

2 – 5 cm 26 60%

5 – 10 cm 8 19%

> 10 cm 5 12%
 Total 43 100%

Din punct de vedere al dimensiunii tumorale, observăm că majoritatea tumorilor au avut

dimensiuni cuprinse intre 2-5 cm diametru cu un procent de 60%. La polul opus afându-se tumorile
mici de <2 cm diametru.

4.1.6 Distribuția pacienților în funcție de potențialul malign

Diagrama 6. Distribuția pacienților în funcție de potențialul malign

Distribuție în funcție de potențialul malign

25

20

15

10

0
<2 cm </50 HPF 2-5 cm <5/50HPF <5 cm 5-10/50 HPF >5 cm >5/50 HPF
<5 cm 6-10/50 HPF >10 cm >10/50 HPF

Tabelul 6. Distribuția pacienților în funcție de potențialul malign

Potențialul malign Risc Număr de Procent

cazuri
al tumorii
<2 cm </50 HPF 13,95%
Risc foarte 6
scăzut
2-5 cm <5/50HPF 55,81%
Risc 24
scăzut
<5 cm 5-10/50 HPF <5 cm 6-10/50 13,95%
Risc 6
HPF
intermedia
 r
>5 cm >5/50 HPF >10 cm >10/50 HPF 16,28%
Risc 7
crescut
Total 43 100%

Observăm că majoritatea pacienților care s-au prezentat cu GIST în Clinica de Chirurgie II,
au avut un potențial de risc scăzut de malignitate, reprezentat de 55,81%.

4.1.7 Distribuția pacienților în funcție de tipul intervenției pentru GIST-ul

gastric

Diagrama 7. Distribuția pacienților în funcție de tipul intervenției pentru GIST-ul gastric

Tipul intervențiilor chirurgicale pentru GIST-ul gastric

Rezectii limitate

Bilroth II

Bulbantrectomie cu gastroduodeno anastomoză T-T (Bilroth I)

Gastrectomie polară superioara cu ESO-gastro-anastomoză T-T

Gastrectomie totală cu eso-jejuno-anastomoza T-L pe ansă în Y a la Roux

0 1 2 3 4 5 6 7

Tabelul 7. Distribuția pacienților în funcție de tipul intervenției pentru GIST-ul gastric

Număr de cazuri Procent

Gastrectomie totală cu eso-jejuno- 31,82%
7
anastomoza T-L pe ansă în Y a la Roux
Gastrectomie polară superioara cu ESO- 13,64%
3
gastro-anastomoză T-T
Bulbantrectomie cu gastroduodeno 27,27%
6
anastomoză T-T (Bilroth I)
Bilroth II 9,09%
2
 Rezectii limitate 18,18%
4
Total 22 100%

În cazul localizării gastrice tipul intervenției cel mai des utilizată a fost gastrectomia totală
cu eso-jejuno-anastomoză T-L pe ansă în Y a la Roux într-un procent de 31,82%, la polul opus fiind
tehnica Bilroth II, la doar 9,09% din pacienți.

5. DISCUȚII

În cazul tumorilor gastro-intestinale GIST, este necesară o planificare a strategiei

terapeutice. Tratamentul standard al acestei patologii constă în intervenția chirurgical printr-o
rezecție completă cu sau fără extirparea limfo-ganglionară.

Indiferent de dimensiunea tumorală, trebuie respectat principiul chirurgiei oncologice.

Tentarea unui abord laparoscopic este recomandat pentru tumori de mici dimensiuni.

În urma studiului efectuat pe lotul de 43 de cazuri, am putut observa că există o oarecare

precădere ca sexul feminine să dezvolte tumori GIST, față de sexul masculin acestea reprezentând
nu mai puțin de aproximativ două treimi din totalul pacienților aflați în studiu, cu toate că literatura
de specialitate înclina spre o prevalență crescută pentru sexul masculin.

Prezența tumorilor GIST a fost raportată încă din rândul copiilor, dar cel mai des a fost
întâlnită la pacienții de peste 40 ani. La nivel mondial literatura de specialitate pune în evidență o
medie de vârstă de 60 ani, fiind mai rar întâlnită în rândul pacienților de sub 30 ani. Miettinem și
Sobin au realizat un studiu de 1765 de pacienți diagnosticați și tratați de GIST, unde vârsta medie
era de 63 ani. Din totalul de 43 de cazuri aflate în Secția de Chirurgie II, vârful incidenței este în
rândul pacienților cuprinși în decada 71-80 ani în proporție de 46.5%, urmat de grupul aflat între ani
61-70 de ani 27,9%, celelalte grupe de vârsta prezintă procente mult mai reduse. În acest studiu nu
au fost depistați pacienți sub vârsta de 40 ani.

Fiind o patologie tumorală, cu o evoluție din punct de vedere al simptomatologiei mai puțin
agresive, de cele mai multe ori, pacienții se prezintă în ambulatoriul de chirurgie cu simptome
variate. Astfel putem observa ca 86% din pacienții aflați în acest studiu au fost depistați prin
intermediul consultațiilor de rutină sau aceștia prezentându-se cu simptome minore precum dureri
abdominale, tulburări de tranzit, meteorism abdominal, astenie, inapetență. Restul de 14% dintre
pacienți au fost internați și diagnosticați prin serviciul de urgență în urma unei simptomatologii
agresive sau a unor fenomene de ocluzie intestinală.

Tumorile nonepiteliale ale tractului digestiv, iau naștere din celulele mezenchimale
nediferențiate sau din celulele Cajal interstițiale. În cadrul lotului studiat am observat o incidență
crescută a tumorilor gastro-intestinale la nivelul stomacului în proporție de 51%, urmat de intestinul
subțire cu 25% din cazuri, în proporție de 7% se întâlnesc atât duodenul cât și colonul, iar 5% sunt
reprezentate de GISTul apendicular. Au fost descoperite 5% din cazuri de GIST epiploic.

Cazurile prezentate în serviciul de chirurgie, au prezentat dimensiuni tumorale variate. În

60% din cazuri dimensiunea tumorală a fost cuprinsă între 2-5 cm, 19% din cazuri cu dimensiune
de 5-10 cm, dimensiunile de peste 10 cm reprezentând 12%, iar cele sub 2 cm 9%.

Tratamentul constă dintr-unul limitat, care se referă la invervenția chirurgicală cu excizia

leziunii tumorale cu margine de siguranță în limita oncologică și unul al bolii extensive la care se
adaugă și tratament cu Imatinib.

Scopul intervenţiei este excizia R0. În caz de excizie R1 se poate reinterveni, cu condiţia ca
patul tumoral iniţial să poată fi identificat şi să nu existe riscul de apariţie a unor sechele funcţionale
majore. Când realizarea rezecţiei R0 implică sechele funcţionale majore, iar tratamentul
neoadjuvant nu este disponibil sau este ineficace, se poate discuta cu pacientul despre posibilitatea
unei excizii R1, în special în cazul tumorilor cu risc scăzut, dată fiind absenţa confirmării formale a
faptului că rezecţia R1 conduce la supravieţuire mai mică. Ar trebui luată în considerare îndrumarea
pacientului către un centru specializat, iar rezecţia R0 ar trebui considerată standardul de referință.

Tumorile stromale de origine fundică sau de la nivelul corpului gastric proximal sunt cele
mai controversate în ceea ce privește managementul chirurgical. Dacă pe de o parte localizarea
fundică permite câteodată ample rezecții „tangențiale” , gastrectomia totală ar trebui evitată și în
acele condiții în care este implicat și cardia. Din totalul de 22 de cazuri de GIST gastric studiate în
cadrul secției de Chirurgie II Arad, s-au efectuat 5 tipuri de intervenții chirurgicale, în funcție de
localizarea si de extensia leziunii tumorale. La 7 dintre cazurile de GIST gastric s-a optat pentru o
gastrectomie totală cu eso-jejuno-anastomoză termino-laterală pe ansă în Y a la Roux, la 6 dintre
cazuri s-a efectuat o bulbantrectomie cu gastroduodeno anastomoză termino-terminală (Bilroth I), 4
cazuri la care s-a efectuat rezecție limitată, 3 cazuri l-a care se efectuat gastrectomie polară
superiaoră cu eso-gastro anastomoză termino-terminală și 2 cazuri la care se efectuat tehnica Bilroth
II.
 În localizările extra gastrice, se realizează o laparotomie exploratorie, pentru evidențierea
tumorală. O dată descoperită tumora se stabilește tipul de intervenție necesară pacientului după
dimensiunea, localizarea, și raportul de vecinătate al tumorii. În cazul localizării intestinului subțire
s-a realizat o rezecție cu margini de siguranță la nivelul intestinului, cu efectuarea unui anastomoze
termino-terminale a celor două capete.

Pentru tumorile cu localizare la nivelul colonului se realizează mobilizarea coardei colului,

cu efectuarea tot a unei anastomoze termino-terminale.

În cazul localizării apendiculare, pacientului i s-a efectuat o hemicolectomie dreaptă cu

efectuarea unei anastomoze ileo-colică dreaptă latero-laterale.

Tratamentul medicamentos în cazul tumorilor local avansate inoperabile, cu boală

metastatică, este reprezentat de Imatinibul, acest tratament molecular fiind recomandat și la
pacienții cu boală metastatică a căror formațiune tumorală primară a fost extirpată. Acest tratament
ar trebui continuat pe o perioadă nedeterminată, deoarece întreruperea medicamentoasă duce la
progresia relativ rapidă a tumorii chiar și în cazul efectuării unui tratament chirurgical optim.

S-a dovedit că excizia completă a leziunilor metastatice reziduale se asociază cu prognostic

favorabil, cu condiţia ca pacientul să răspundă la tratamentul cu imatinib, dar nu este clar dacă acest
aspect se datorează intervenţiei chirurgicale sau unei erori sistematice legate de selecţia pacienţilor
evaluaţi.
5.1 PREZENTARE DE CAZ 1

I. AM AVUT DE EXAMINAT

1. Bolnavul: G. A
În vârstă de 60 de ani
De profesie bucătar
Din Arad
2. Care s-a internat în cadrul secției de Chirurgie generală II: la data de 17/03/2015
3. În condiții de: urgență
4. Pentru: greață, vărsături alimentare, inapetență, dureri la nivelul fosei iliace drepte

II. DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI

Personale patologice: sindrom esofagian de reflux

Fumător de 21 de ani, bea 2 cafele pe zi

III. DIN ISTORICUL AFECȚIUNII AM AFLAT CĂ SUFERINȚA ACTUALĂ

1. Datează de: 24 de ore

2. Când a debutat: brusc
3. Prin apariția: dureri epigastrice, ulterior periombilicale, inapetență
4. Consult medical: diagnosticul prezumtiv este de apendicită acută

IV. EXAMENUL OBIECTIV:

A. EXAMENUL LOCAL: la inspecție, abdomenul participă parțial la mișcările respiratorii, la

palpare am constatat hiperestezie cutanată, durere vie și apărare musculară în fosa iliacă
dreaptă. Manevrele Blumberg și Rowsing pozitive.
B. EXAMEN GENERAL: tegumente și mucoase palide
 DIN EXAMENUL OBIECTIV, PE APARATE ȘI SISTEME

Am reținut faptul că abdomenul participă parțial la mișcările respiratorii, la palpare s-a

constatat hiperestezie cutanată, durere vie și apărare musculară în fosa iliacă dreaptă. Manevrele
Blumberg și Rowsing pozitive. Pacientul este afebril, având o tensiune de 130/70 mmHg, alura
ventriculară de 82 bpm. Tușeul rectal este nesemnificativ cu scaun normal. Curba ponderală este
în scădere.

V. DIN ELEMENTELE DE:

 ANAMNEZĂ
 din EXAMENUL LOCAL și
 din EXAMENUL OBIECTIV, PE APARATE ȘI SISTEME,
M-AM ORIENTAT CĂTRE
A. O SUFERINȚĂ DE TIP: gastric
B. Către un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de apendicită acută
C. SUGERAT de:
- Simptome: greață, vărsături alimentare, inapetență, dureri la nivelul fosei
iliace drepte
- Examenul obiectiv

VI. ATÂT PENTRU CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI CÂT ȘI PENTRU

CONTURAREA STĂRII ACTUALE A BOLNAVULUI

AM CONSIDERAT NECESARĂ O EXPLORARE COMPLEMENTARĂ REPREZENTATĂ DE

1. Explorări biologice: leucocite 10.000/mm, hemoglobina 13,3 g%, hematocrit

38,9%, hematii 4,890000 mii/mm, TGO 15 U/L, TGP 10 U/L, glicemie 102
mg/dl, uree 29,9 mg/dl, creatinină 0,65 mg/dl, timp de sângerare 1’15”, timp de
coagulare 5’30”
2. Explorare imagistică: apendic cu modificări ale peretetului, îngroșare a peretelui
apendicular

I. ÎN CELE DIN URMĂ:

A. DATELE DE ANAMNEZĂ,
B. EXAMENUL OBIECTIV și
C. EXPLORARE COMPLEXĂ, îmi permit conturarea unui

1. DIAGNOSTICUL POZITIV DE: apendicită acută

2. În același timp putem contura și
 UN DIAGNOSTIC DE: sindrom de reflux esofagian
3. Cu toate că diagnosticul pozitiv este unul evident, trebuie formulate unele
afecțiuni de DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL precum: peritonită pelvină,
pielonefrită dreaptă, urolitiaza cu calcul uretral, epididimita acută, torsiunea
testiculară, plastronul apendicular, carcinoidul, mucocelul, adenocarcinomul.
4. FAȚĂ DE CELE EXPUSE, DIAGNOSTICUL DEFINITIV, LA CARE M-AM
OPRIT, ESTE DE: apendicită acută

II. EVOLUȚIA CAZULUI

A. FĂRĂ TRATAMENT: nefavorabil, datorită evoluției apendicitei acute spre peritonită

localizată si/sau generalizată.
B. CU TRATAMENT: chirurgical plus medicamentos favorabil
CONSIDERĂM CĂ BOLNAVUL EXAMINAT POATE BENEFICIA DE:

TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil să aducă ameliorarea

INDICAȚIA CHIRURGICALĂ ARE UN CARACTER:

=ABSOLUT, în condiții de: intervenție programată după o săptămâna de la internare în

spital fiind o formă ușoara și descoperită în timp.

=RISCUL ANESTETIC și OPERATOR este mediu, prezentând un punctaj de 6 pe scara de

evaluare.

III. INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ are în vedere: efectuarea unei

apendicectomii de urgență.

A. PREGĂTIREA PREOPERATORIE
- Echilibrare hidro-electrolitica si hemodinamică
- Administrarea antibioterapiei

B. ANESTEZIA de conducere

C. INSTRUMENTAR ȘI INSTRUMENTE DE CONTROL CHIRURGICAL: bisturiu, pensă

anatomică, pensă chirurgicală, pensă Pean, pensa Kocher, ensă Mickulicz, depărtători
Farabeuf, portac Mayo-Hegar, Pensa "en couer".
 D. INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ PROPRIU-ZISĂ: incizie McBurney de aproximativ 5
cm. Se disecă planurile moi și se pătrunde în cavitatea peritoneală, se reperează apendicul și
se exteriorizează cu ajutorul pensei „en couer”. Urmează disecția aderențelor unde se
constată modificări de structură al apendicului. Urmează apendicectomia cu înfundarea
bontului apendicular în bursa cecală și sutura pe planuri anatomice. Piesa de rezecție fiind
trimisă la examen histopatologic.

IV. ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII

Pacientul este transferat pe secția de ATI, monitorizat din punct de vedere al parametrilor vitali, al
echilibrului hidroelectrolitic, al diurezei, recuperarea tranzitului intestinal, administrarea medicației
antalgice adecvate, curățarea și dezinfectarea plagii operatorii cu schimbarea pansamentului.

V. COMPLICAȚII POSTOPERATORII

Precoce:

- Hemoragie postoperatorie
- Dilacerarea zonei de sutură la nivelul anastomozei
- Infectarea plagii de operație

Tardive:

- recidivă tumorală
- determinări secundare.

VI. SPITALIZAREA, EXTERNAREA BOLNAVULUI, INDICAȚIILE LA

EXTERNARE:

Durată, condiții: pacientul a fost internat timp de 2 săptămâni, s-a externat în condiții
bune.

Regim alimentar

Repaus și evitarea efortului excesiv

Control postoperator va fi efectuat la 1 săptămână de la externare

VII. PROGNOSTICUL CAZULUI:

 Imediat: a fost favorabil

Îndepărtat: posibile recidive sau metastaze în alte organe

Pacientul nu a suferit sechele postoperatorii .

VIII. PARTICULARITATEA CAZULUI

Diagnosticul inițial al pacientului fiind de apendicită acută, iar în timpul intervenției chirurgicale s-a
descoperit tumora gastrointestinală stromală.

Fig. 5 Tratament chirurgical al GIST apendicular (Imagine intraoperatorie realizată în secție

Chirurgie generală II, Arad)
Fig. 6 Piesa rezecată GIST apendicular pacient 1 G.A. (Imagine intraoperatorie realizată în secție
Chirurgie generală II, Arad)

5.2 PREZENTARE DE CAZ 2

I. AM AVUT DE EXAMINAT

1. Bolnava: S.L
În vârstă de 62 de ani
De profesie profesoară
Din Arad
2. Care s-a internat în cadrul secției de Chirurgie generală II: la data de 21/09/2016
3. În condiții de: urgență
4. Pentru: vărsături alimentare, oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale și
gaze, dureri discontinue- colicative

II. DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI

Personale patologice: litiază biliară

Bea 2 cafele pe zi
III. DIN ISTORICUL AFECȚIUNII AM AFLAT CĂ SUFERINȚA ACTUALĂ

1. Datează de: 2 de ore

2. Când a debutat: brusc
3. Prin apariția: vărsături alimentare, oprirea tranzitului intestinal pentru materii
fecale și gaze, dureri discontinue- colicative
4. Consult medical: diagnosticul prezumtiv este ocluzie intestinală

IV. EXAMENUL OBIECTIV:

A. EXAMENUL LOCAL: la inspecție, abdomenul destins de volum participă

parțial la mișcările respiratorii, zgomote hidroaerice, la percuție ușoară se
evidențiază zgomote de clapotaj.
B. EXAMEN GENERAL: tegumente și mucoase palide

DIN EXAMENUL OBIECTIV, PE APARATE ȘI SISTEME

Am reținut faptul că abdomenul este destins de volum, participă parțial la

mișcările respiratorii, zgomote hidroaerice, la percuție ușoară se evidențiază zgomote
de clapotaj. Pacienta este afebrilă, având o tensiune de 140/85 mmHg, alura
ventriculară de 90 bpm. Tușeul rectal este nesemnificativ cu scaun normal. Curba
ponderală este în scădere.

V. DIN ELEMENTELE DE:

 ANAMNEZĂ
 din EXAMENUL LOCAL și
 din EXAMENUL OBIECTIV, PE APARATE ȘI SISTEME,
M-AM ORIENTAT CĂTRE
A. O SUFERINȚĂ DE TIP: gastric
B. Către un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de ocluzie intestinală
C. SUGERAT de:
- Simptome: vărsături alimentare, oprirea tranzitului intestinal pentru materii
fecale și gaze, dureri discontinue- colicative, abdomen destins de volum.
- Examenul obiectiv

VI. ATÂT PENTRU CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI CÂT ȘI PENTRU

CONTURAREA STĂRII ACTUALE A BOLNAVULUI
 AM CONSIDERAT NECESARĂ O EXPLORARE COMPLEMENTARĂ
REPREZENTATĂ DE

1. Explorări biologice: leucocite 9.000/mm, hemoglobina 13,3 g%, hematocrit 49%, hematii
4,550000 mii/mm, TGO 13 U/L, TGP 15 U/L, glicemie 102 mg/dl, uree 33,7 mg/dl,
creatinină 3,94 mg/dl, timp de sângerare 1’12”, timp de coagulare 4’10”
2. Cercetare imagistică
- CT abdominal: formațiune tumorală la nivelul ileonului stenozantă, anse
intestinale destinse în amonte, colon de aspect normal, ficat de aspect normal

I. ÎN CELE DIN URMĂ

A. DATELE DE ANAMNEZĂ,
B. EXAMENUL OBIECTIV și
C. EXPLORARE COMPLEXĂ, îmi permit conturarea unui
1. DIAGNOSTICUL POZITIV DE: ocluzie intestinală
2. În același timp putem contura și
UN DIAGNOSTIC DE: litiază biliară
3. Cu toate că diagnosticul pozitiv este unul evident, trebuie formulate unele
afecțiuni de DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL precum: apendicită acută,
pancreatită acută, hemoragică, infarct de mezenter, retenție acută de urină.
4. FAȚĂ DE CELE EXPUSE, DIAGNOSTICUL DEFINITIV, LA CARE M-AM
OPRIT, ESTE DE: ocluzie intestinală

II. EVOLUȚIA CAZULUI

A. FĂRĂ TRATAMENT, afecțiunea poate evolua prin deces

B. CU TRATAMENT: chirurgical și medicamentos asociate pot ameliora condiții de
viața. CAZUL ESTE DE INDICAȚIE CHIRURGICALĂ, tratamentul medical
intrând în discuție numai cu titlu de pregătire preoperatorie.
CONSIDERĂM CĂ BOLNAVUL EXAMINAT POATE BENEFICIA DE:
TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil să aducă ameliorarea

INDICAȚIA CHIRURGICALĂ ARE UN CARACTER:

=ABSOLUT, în condiții de: urgență, pacienta prezentându-se cu ocluzie intestinală

=RISCUL ANESTETIC și OPERATOR este înalt, prezentând un punctaj de 8 pe scara de
evaluare.

III. INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ are în vedere: efectuarea unei rezecții intestinale cu

formarea de anastomoză în vederea reluării tranzitului intestinal
 A. PREGĂTIREA PREOPERATORIE:
- Reechilibrare hidroelectrolitică și hemodinamică
- Montarea de sondă nazo-gastrică și vezicală

B. ANESTEZIA: generală prin intrubație oro-traheală

C. INSTRUMENTAR ȘI INSTRUMENTE DE CONTROL CHIRURGICAL: bisturiu, pensă

anatomică, pensă chirurgicală, pensă Pean, pensa Kocher, ensă Mickulicz, depărtători
Farabeuf, portac Mayo-Hegar, Pensa "en couer", departator autostatic, depărtător
Langenbeck și Doyen.

D. INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ PROPRIU-ZISĂ

Pacientul aflat în decubit dorsal, se realizează o laparomie exploratorie supra și subombilicală,

se pătrunde în cavitatea peritoneală, unde se constată anse de intestin subțire destinse de volum,
o formațiune tumorală la 4 cm de valvula ileo-cecală stenozantă, cu anse intestinale de calibru
normal în aval. Urmează mobilizarea intestinului subțire și a primei porțiuni a colonului
ascendent și efectuarea unei hemicolectomii drepte cu anastomoza latero-laterale. Piesa se
trimite la examen histo-patologic și imuno-histochimic.

VII. ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII

Pacientul este transferat pe secția de ATI, monitorizat din punct de vedere al parametrilor vitali, al
echilibrului hidroelectrolitic, al diurezei, recuperarea tranzitului intestinal, administrarea medicației
antalgice adecvate, curățarea și dezinfectarea plagii operatorii cu schimbarea pansamentului.

VIII. COMPLICAȚII POSTOPERATORII

Precoce:

- Hemoragie postoperatorie
- Dilacerarea zonei de sutură la nivelul anastomozei
- Infectarea plăgii de operație

Tardive:
 - determinări secundare
- recidivă tumorală

IX. SPITALIZAREA, EXTERNAREA BOLNAVULUI, INDICAȚIILE LA

EXTERNARE:

Durată, condiții: pacientul a fost internat timp de 2 săptămâni, s-a externat în condiții
bune.

Regim alimentar

Repaus și evitarea efortului excesiv

Control postoperator va fi efectuat la 1 săptămână de la externare

IX. PROGNOSTICUL CAZULUI:

Imediat: a fost favorabil

Îndepărtat: posibile recidive sau metastaze în alte organe

Pacientul nu a suferit sechele postoperatorii

X. PARTICULARITATEA CAZULUI

Pacientul s-a prezentat cu fenomene de ocluzie intestinală, cu debut brusc, fără o cauză
precisă, patologia fiind asimptomatică o perioadă îndelungată, iar în timpul intervenției
chirurgicale decelându-se o tumoare GIST de aproximativ 4-6 cm diametru stenozantă.
 Fig. 7 Piesa rezecată GIST colon pacient 2 S.L. (Imagine intraoperatorie realizată în secție
Chirurgie generală II, Arad)

5.3 PREZENTARE DE CAZ 3

I. AM AVUT DE EXAMINAT
 1. Bolnava: O. A
În vârstă de 72 de ani
De profesie pensionară
Din mediu rural
2. Care s-a internat în cadrul secției de Chirurgie generală II: la data de 14/04/2015
3. În condiții de: ambulator
4. Pentru: dureri abdominale, constipație alternată cu diaree de aproximativ 3
săptămani, meteorism abdominal, scădere ponderală, scaune melenice de
aproximativ 4 zile

II. DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI

Personale patologice: litiază biliară, hipertensiune arterială, apendicită acută operată,

histerectomie cu anexectomie bilaterală.

III. DIN ISTORICUL AFECȚIUNII AM AFLAT CĂ SUFERINȚA ACTUALĂ

5. Datează de: aproximativ 3 săpămani

6. Când a debutat: insidios
7. Prin apariția de: dureri abdominale, constipație alternată cu diaree de aproximativ
3 săptămani, meteorism abdominal, scădere ponderală, scaune melenice
8. Consult medical: diagnosticul prezumtiv neoplasm sigmoidian

IV. EXAMENUL OBIECTIV:

A. EXAMENUL LOCAL: la inspecție, abdomenul destins de volum participă

parțial la mișcările respiratorii, zgomote hidroaerice, formațiune tumorală
palpabilă în fosa iliacă stângă.
B. EXAMEN GENERAL: tegumente și mucoase palide, cicatrice postoperatorie la
nivelul abdomenului, suflu sistolic în focarul mitral.

DIN EXAMENUL OBIECTIV, PE APARATE ȘI SISTEME

Am reținut faptul că la inspecție, abdomenul destins de volum participă parțial la

mișcările respiratorii, zgomote hidroaerice, formațiune tumorală palpabilă în fosa
iliacă stângă. Pacienta este afebrilă, având o tensiune de 160/85 mmHg, alura
ventriculară de 90 bpm. Tușeul rectal este nesemnificativ cu scaun melenic. Curba
ponderală este în scădere.

V. DIN ELEMENTELE DE:

  ANAMNEZĂ
 din EXAMENUL LOCAL și
 din EXAMENUL OBIECTIV, PE APARATE ȘI SISTEME,
M-AM ORIENTAT CĂTRE
A. O SUFERINȚĂ DE TIP: gastric
B. Către un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE neoplasm sigmoidian
C. SUGERAT de:
- Simptome: dureri abdominale, constipație alternată cu diaree de aproximativ
3 săptămani, meteorism abdominal, scădere ponderală, scaune melenice
- Examenul obiectiv la inspecție, abdomenul destins de volum participă parțial
la mișcările respiratorii, zgomote hidroaerice, formațiune tumorală palpabilă
în fosa iliacă stângă

VI. ATÂT PENTRU CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI CÎT ȘI PENTRU

CONTURAREA STĂRII ACTUALE A BOLNAVULUI
AM CONSIDERAT NECESARĂ O EXPLORARE COMPLEMENTARĂ
REPREZENTATĂ DE

1. Explorări biologice: leucocite 8.200/mm, hemoglobina 9,3 g%, hematocrit 36%, hematii
3,550000 mii/mm, TGO 42 U/L, TGP 20 U/L, glicemie 93 mg/dl, uree 32,7 mg/dl,
creatinină 1,94 mg/dl, timp de sângerare 1’12”, timp de coagulare 4’10”
2. Cercetare imagistică
- CT abdominal: formațiune tumorală la nivelul joncțiunii recto-sigmoidiene,
anse intestinale de aspect normal în amonte, ficat de aspect normal
- Colonoscopie: formațiune tumorală la nivel rectosigmoidian exulcerată

VII. ÎN CELE DIN URMĂ

A. DATELE DE ANAMNEZĂ,
B. EXAMENUL OBIECTIV și
C. EXPLORARE COMPLEXĂ, îmi permit conturarea unui
1. DIAGNOSTICUL POZITIV DE: neoplasm sigmoidian
2. În același timp putem contura și
UN DIAGNOSTIC DE: hipertensiune arterială

3. Cu toate că diagnosticul pozitiv este evident, este necesară trecere în revistă a

unor elemente de DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL: boala hemoroidală, boala
Crohn, rectocolita ulcerohemoragică, diverticuloza colonică, colita ischemică,
colita radică, angiodisplazia colonică, colon iritabil.
4. FAȚA DE CELE EXPUSE, DIAGNOSTICUL DEFINITIV, LA CARE M-AM
OPRIT, ESTE DE: neoplasm sigmoidian
 VIII. EVOLUȚIA CAZULUI
A: FĂRĂ TRATAMENT, afecțiunea poate evolua prin deces
B.CU TRATAMENT: chirurgical și medicamentos asociate pot ameliora condiții de
viața.
CAZUL ESTE DE INDICAȚIE CHIRURGICALĂ, tratamentul medical intrând în
discuție numai cu titlu de pregătire preoperatorie.
CONSIDERĂM CĂ BOLNAVUL EXAMINAT POATE BENEFICIA DE:

TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil să aducă ameliorarea

INDICAȚIA CHIRURGICALĂ ARE UN CARACTER:

=ABSOLUT, în condiții de: Urgență imediată, pacientul prezentându-se cu un
neoplasm exulcerat
=RISCUL ANESTETIC și OPERATOR este înalt, prezentând un punctaj de 7 pe
scara de evaluare.

IX. INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ are în vedere: efectuarea unei rezecții

intestinale sigmoidiene cu formarea de anastomoză,

A. PREGĂTIREA PREOPERATORIE:
- Reechilibrare hidroelectrolitică și hemodinamică
- Montarea de sondă nazo-gastrică și vezicală
- Recoltare eșantion sagvin în vederea corectării anemiei secundare
- Administrare Fortrans în vederea pregătirii tranșelor intestinale
- Administrare de antihipertensive

B. ANESTEZIA: generală prin intrubație oro-traheală

C. INSTRUMENTAR ȘI INSTRUMENTE DE CONTROL CHIRURGICAL: bisturiu, pensă

anatomică, pensă chirurgicală, pensă Pean, pensa Kocher, ensă Mickulicz, depărtători
Farabeuf, portac Mayo-Hegar, Pensa "en couer", departator autostatic, depărtător
Langenbeck și Doyen.

D. INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ PROPRIU-ZISĂ

Pacientul aflat în decubit dorsal, se realizează o laparotomie exploratorie pubo-supraombilicală,,

se pătrunde în cavitatea peritoneală, unde se constată, o formațiune tumorală la 8 cm la nivel
sigmoidian, cu anse intestinale de calibru normal în aval. Urmează mobilizarea colonului
 sigmoid și a rectului cu efectuarea unei anastomoza termino-terminale, operația Dixon. Piesa se
trimite la examen histo-patologic si imuno-histochimic.

X. ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII

Pacientul este transferat pe secția de ATI, monitorizat din punct de vedere al parametrilor vitali, al
echilibrului hidroelectrolitic, al diurezei, recuperarea tranzitului intestinal, administrarea medicației
antalgice adecvate, curățarea și dezinfectarea plagii operatorii cu schimbarea pansamentului.

XI. COMPLICAȚII POSTOPERATORII

Precoce:

- Hemoragie postoperatorie
- Dilacerarea zonei de sutură la nivelul anastomozei
- Infectarea plăgii de operație

Tardive:

- determinări secundare
- recidivă tumorală

XII. SPITALIZAREA, EXTERNAREA BOLNAVULUI, INDICAȚIILE LA

EXTERNARE:

Durată, condiții: pacientul a fost internat timp de 2 săptămâni, s-a externat în condiții
bune.

Regim alimentar

Repaus și evitarea efortului excesiv

Control postoperator va fi efectuat la 1 săptămână de la externare

XIII. PROGNOSTICUL CAZULUI:

 Imediat: a fost favorabil

Îndepărtat: posibile recidive sau metastaze în alte organe

Pacientul nu a suferit sechele postoperatorii

XIV. PARTICULARITATEA CAZULUI

Pacientul s-a prezentat cu fenomene de ocluzie intestinală, cu debut brusc, fără o cauză
precisă, patologia fiind asimptomatică o perioadă îndelungată, iar în timpul intervenției
chirurgicale decelându-se o tumoare GIST de aproximativ 4-6 cm diametru stenozantă.

CONCLUZII
1. Tumorile GIST sunt entități patologice extrem de rare care reprezintă o continuă sursă de
cercetare în ceea ce privește tratamentul oncologic.

2. Managementul chirurgical al tumorilor GIST este diferit în funcție de momentul descoperirii

în urgență sau ambulator, protocoalele oncologice prezentând linii diferite de tratament.

3. Această patologie tumorală prezintă un peek al vârstei de 71-80 ani (46,5% din cazuri) și cu
o incidență crescută în rândul femeilor (65% cazuri).

4. Organul cel mai afectat în cadrul tumorilor GIST este stomacul cu un procent de 51% din
cazuri, urmat de intestinul subțire 25% din cazuri.

5. Dimensiunea tumorală cea mai frecventă a fost cea cuprinsă intre 2-5cm cu un risc scăzut de
malignitate.

6. Complicațiile acute și cronice ale tumorilor GIST sunt redutabile în funcție de localizare,
fiind capabile de a genera hemoragii digestive superioare sau inferioare, ocluzie intestinală,
perforație prin necroză tumorală, compresie de organe învecinate, stenoză digestivă,
tratamentul chirurgical depinzânde de localizare.

7. Tratamentul chirurgical, precum și cel cu agenți biologici, trebuie să ia în considerare

momentul descoperirii patologiei, urgență sau în urma unor investigații uzuale, cât și de
potențialul malign stabilit anatomopatologic.

8. Tratamentul tumorilor GIST este unul complex ce trebuie să includă evaluarea

multidisciplinară precum, imagistica chirurgicală, gastroenterologie, oncologie,
anatomopatologie, doar astfel reușind instituirea unui tratament adecvat stadializării bolii.

9. Tumorile GIST fiind o patologie rară, trebuie recunoscute și tratate conform protocoalelor
oncologice realizându-se diagnosticarea corectă a lor prin teste de imunohistochimie și
evaluarea potențialului malign.

10. Managementul chirurgical al tumorilor stromale de origine fundică sau a celor de la nivelul
corpului gastric proximal sunt cele mai controversate, deoarece este foarte dificilă rezecția
acestora.

11. În urma lotului de pacienți studiați, dimensiunile tumorilor GIST se încadrează cu

predilecție între 2-5 centimetrii.
12. Datorită faptului că aceste tumori gastro-intestinale stromale sunt silențioase din punct de
vedere al simptomatologiei, majoritatea sunt descoperite în stadii avansate, metastazate.

Bibliografie
1. M.A. Sorour, M.I. Kassem, A.E. Ghazal, Gastrointestinal stromal tumors (GIST) related
emergencies, Int. J. Surg. 12 (2014) 269-280
2. Hassan Al-Thani et al. Clinical presentation, management and outcomes of gastrointestinal
stromal tumors. International Journal of Surgery 12 (2014) 1127-1133.
3. Demetri G, Reichardt P, Kang Y et al. Randomized phase III trial of regorafenib in patients (
pts) with metastatic and/or unresectable gastrointestinal stromal tumor (GIST) progressing
despite prior treatment with at least imatinib (IM) and sunitinib (SU): GRID trial. J Clin
Oncol 2012; 30(Suppl.): Abstr. LBA10008.
4. Reid R, Bulusu R, Carroll N, Eatock M, Geh I, Judson I, O’Dwyer P, Warren B, Seddon B,
Hill G, Guidelines for the management of gastrointestinal stromal tumors (GIST), (2009) 1-
54.
5. Beham AW, Schaefer IM, Schüler P, Cameron S, Ghadimi BM. Gastrointestinal stromal
tumors. Int J Colorectal Dis. 2012;27:689–700.
6. Chu YY, Lien JM, Tsai MH, Chiu CT, Chen TC, Yang KC, Ng SC. Modified endoscopic
submucosal dissection with enucleation for treatment of gastric subepithelial tumors
originating from the muscularis propria layer. BMC Gastroenterol. 2012;12:124
7. Blesius A, Cassier PA, Bertucci F, Fayette J, Ray-Coquard I, Bui B, Adenis A, Rios M,
Cupissol D, Pérol D, et al. Neoadjuvant imatinib in patients with locally advanced non
metastatic GIST in the prospective BFR14 trial. BMC Cancer. 2011;11:72. 
8.  Parikh PM, Gupta S. Management of gastrointestinal stromal tumor: The lmatinib era and
beyond. Indian J Cancer. 2013;50:31–40
9. Yamanaka T, Takaki H, Nakatsuka A, Uraki J, Fujimori M, Hasegawa T, Sakuma H,
Yamakado K. Radiofrequency ablation for liver metastasis from gastrointestinal stromal
tumor. J Vasc Interv Radiol. 2013;24:341–346
10.  Weissleder R, Wittenberg J, Harisinghani MMGH et-al. Primer of Diagnostic Imaging.
Mosby. (2011)
11. Daldoul, S., Moussi, A., Triki, W., Baraket, R.B., Zaouche, A. Jejunal GIST causing acute
massive gastrointestinal bleeding: role of multidetector row helical CT in the preoperative
diagnosis and management. Arab Journal of Gastroenterology. 2012;13:153–157.
12. Sreevathsa, M.R. Caecal gastrointestinal stromal tumor with perforation and
obstruction. Indian Journal of Surgical Oncology. 2012;3:311–313.
13. Goyal, R., Chaudhary, N.K. Gastrointestinal stromal tumour of Meckel's diverticulum
causing perforation and peritonitis: a case report. Indian Journal of Surgery. 2013;75:S171–
S173.
14. Tumorile stromale gastrointestinale: Ghidurile de practică clinică ESMO pentru diagnostic,
tratament şi monitorizare† Grupul de lucru al ESMO / European Sarcoma Network, 2012
15. Irinel Popescu, 2009, Tratat de chirurgie, Editura Academiei Române, Bucureşti;
16. Courtney M. Townsend Jr. and R. Daniel Sabiston, 2016, Textbook of Surgery, Beauchamp;
17. Joseph Bell, 2016, A Manual of the Operations of Surgery, CreateSpace Independent
Publishing Platform;
18. Shackelford, Surgery of the alimentary tract, Vol.2, 2013
19. Angelescu Nicolae, Tratat de patologie chirurgicala, Editura medicala, Bucuresti, 2003
20. Scola D; Bahoura L; Copelan A; Shirkhoda A; Sokhandon F, Getting the GIST: a pictorial
review of the various patterns of presentation of gastrointestinal stromal tumors on imaging.
21. Lanke G, Lee JH. How best to manage gastrointestinal stromal tumor. World J Clin Oncol.
2017 Apr. 10

22.