UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

“VICTOR BABEŞ” DIN TIMIŞOARA

FACULTATEA DE MEDICINĂ
Departamentul Chirurgie I
Disciplina Semiologie Chirurgicală

SPÎNU F. ANNE-MARIE

LUCRARE DE LICENŢĂ
Conducător Stiinţific

PROF. UNIV. DR. CREȚU OCTAVIAN

Timișoara
2018
 UMFVBT
FACULTATEA DE MEDICINĂ
Departamentul Chirurgie I
Disciplina Semiologie chirurgicală

Spînu Anne-Marie

LUCRARE DE LICENȚĂ
Rezecția sincronă a metastazelor hepatice în neoplasmele
digestive

Conducător Științific

Prof. Univ. Dr. CREȚU OCTAVIAN

Timișoara
2018
 CUPRINS

INTRODUCERE..................................................................................................................... 7
PARTEA GENERALĂ.........................................................................................................10
Capitolul 1. NOȚIUNI GENERALE ..............................................................................10
1.1. ANATOMIA FICATULUI....................................................................................10
1.2. SEGMENTAȚIA FICATULUI ............................................................................12
1.3. PROCESUL DE METASTAZARE HEPATICĂ ...............................................13
1.4. INCIDENȚA METASTAZELOR HEPATICE ÎN NEOPLASMELE
DIGESTIVE ..................................................................................................................13
Capitolul 2. NEOPLASMUL DIGESTIV ÎN CLINICĂ ...............................................15
2.1. DIAGNOSTICUL TUMORILOR DIGESTIVE.................................................15
2.2 INDICAȚII TERAPEUTICE ................................................................................20
2.3 TRATAMENTUL SINCRON AL TUMORILOR DIGESTIVE CU
METASTAZARE HEPATICĂ ....................................................................................21
PARTEA SPECIALĂ ...........................................................................................................23
Capitolul 1. OBIECTIVELE ȘI MOTIVAȚIA STUDIULUI .......................................23
Capitolul 2. MATERIAL ȘI METODĂ ..........................................................................24
Capitolul 3. REZULTATE ...............................................................................................25
3.1. ASPECTE GENERALE ........................................................................................25
3.2. LOCALIZAREA TUMORII PRIMARE ............................................................26
3.3. NUMĂRUL ȘI DIMENSIUNILE METASTAZELOR HEPATICE ................29
3.4. TIPURI DE HEPATECTOMII ............................................................................31
3.5. EVOLUȚIE.............................................................................................................33
Capitolul 5. CONCLUZII.................................................................................................40
 LISTĂ ABREVIERI ȘI SIMBOLURI

NL – Noduri limfatice
VSH – Viteza de sedimentare a hematiilor
ACE – Antigenul carcinoembrionar
AFP – α-fetoproteina
CT – Computer tomograf
CEUS - Contrast enhanced ultrasonography (trad. Ecografie cu substanță de
contrast)
ERCP – Colangio-pancreatografie retrograde endoscopică
Ck – Citokeratină
SCMUT – Spitalul Clinic Municipal de Urgență, Timișoara
CPT-11 – Clorhidrat de irinotecan
NCNN – (Despre tumoră) Noncolorectală non-neuroendocrină

V
MULȚUMIRI

Deosebită apreciere și considerație domnului prof. univ. dr. Crețu Octavian

pentru răbdarea și diplomația cu care mi-a ghidat pașii în demersurile ca această
lucrare să ia ființă. A fost o reală onoare să colaborez pe parte științifică cu o
personalitate a mediului medical.

De asemenea, îndrept gânduri de recunoștință familiei mele, pentru

sprijinul și încurajările ce mi-au fost binecuvântări pe tot acest parcurs.

VI
 INTRODUCERE

Neoplasmul se definește ca fiind procesul patologic în urma căruia, prin

înmulțire celulară exagerată, ia naștere țesutul tumoral, care alterează structura
normală a țesutului originar. Sinonimul cel mai răspândit și cel mai cunoscut al
acestuia este cancerul.
Această afecțiune medicală frapează domeniul științific contemporan mai ales
prin incompleta elucidare a cauzelor de apariție, în pofida ipotezelor deja cunoscute,
prin rata de mortalitate crescută la nivel mondial, in ciuda progreselor medicale
realizate până în prezent în terapeutică și prin răsunetul impetuos pe care
diagnosticarea cu aceasta îl are asupra bolnavului și aparținătorilor.
Una dintre cele mai de temut manifestări evolutive ale neoplaziei în general,
este metastazarea. Metastazarea este definită ca procesul prin care celule din tumora
primară migrează, pe diferite căi, în alte țesuturi și organe ale organismului. Celulele
maligne astfel diseminate, reproduc leziunea primară în mod analog.
Neoplasmele ce iau naștere la nivelul tubului digestiv sunt studiate în funcție
de etajul anatomic corespondent. Dintre toate, cancerele colorectale sunt cunoscute ca
având incidența cea mai mare în dezvoltarea metastazelor hepatice.
La nivel internațional, în ceea ce privește ramura oncologică, neoplaziile
digestive ocupă locuri fruntașe atât în topurile incidenței, cât și în cele ale ratei de
mortalitate. În România, cancerul este a doua cauză de deces, ceea ce face ca
tratamentul și îngrijirea pacientului oncologic să reprezinte preocupări cu înalte grade
de responsabilitate în actul medical și implicarea multidisciplinară.
Problematica medicală, statistică și psiho-socială a acestei patologii conturează
la ora actuală un punct forte de interes al cercetătorilor și practicienilor, constituind,
de asemenea, motivația abordării temei ce urmează a fi dezbătută în această teză.
Prezenta lucrare de diplomă, cu titlul ”Rezecția sincronă a metastazelor
hepatice în neoplasmele digestive” va viza, în principal, aspecte legate de tratamentul
chirurgical concomitent al unui neoplasm localizat pe traiectul tubului digestiv și al
metastazelor apărute la nivel hepatic în urma evoluției acestuia, precum și aspecte
clinice și paraclinice adiacente patologiei.
Lucrarea este structurată în: parte generală și parte specială. Partea generală
desfășoară tema tezei epidemiologic, semiologic, clinic, paraclinic, și mai ales
terapeutic, sub lumina informațiilor științifice de actualitate a specialității.

7
 În partea specială se prezintă studiul desfășurat pe un eșantion de pacienți ai
Clinicii de Chirurgie Generală I a Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara,
cărora li s-a efectuat ca tratament chirurgical rezecția metastazelor hepatice sincron cu
tumora digestivă primară, în perioada 2007-2016.
Studiul de față vine ca o susținere în demersurile literaturii de specialitate de a
susține rezecția sincronă ca soluție de prelungire a supraviețuirii pacientului, acolo
unde este fezabilă, în era în care singura soluție curabilă a pacienților cu maladie
neoplazică în stadiul IV rămâne intervenția chirurgicală.

8
 PARTEA
GENERALĂ

9
 PARTEA GENERALĂ

Capitolul 1. NOȚIUNI GENERALE

Tubul digestiv și anexele sale alcătuiesc aparatul digestiv, conlucrând spre

îndeplinirea funcției de digestie și absorbție a alimentelor. Tubul digestiv este alcătuit
din mai multe segmente: cavitate bucală, faringe, esofag, stomac, intestin subțire și
intestin gros[1]. Împreună cu glandele anexe ale aparatului digestiv se studiază și
ficatul, din considerente embriologice și fiziologice[1].

1.1. ANATOMIA FICATULUI

Pe lângă faptul că este un organ vital, ficatul este și cel mai voluminos viscer
al organismului uman. Fiind un organ glandular, îndeplinește funcții variate și
importante, dintre care amintim: secreția exogenă a bilei în duoden, sintetizarea
proteinelor plasmatice, rolul în metabolismul glucidic, lipid și proteic, rolul în
detoxifierea organismului[1].
Ficatul este și cel mai greu viscer al corpului uman, datorită vascularizației
intense, de unde și culoarea brun-roșiatică a sa. Poziționarea ficatului face ca acesta să
răspundă hipocondrului drept, epigastrului și, într-o mică parte, hipocondrului stâng.
Ocupă loja hepatică, delimitată astfel: inferior de colonul și mezocolonul transvers,
înainte, în lateral și posterior de pereții abdominali, superior de bolta diafragmatică,
iar medial există o largă comunicare cu loja gastrică[1].
Ficatul este menținut în poziția sa prin mijloace de fixare reprezentate de presa
abdominală, pediculul de susținere format din vena cavă inferioară și venele hepatice
care drenează în ea și printr-o serie de formațiuni peritoneale[1].
În conformația sa exterioară intră o față viscerală și una diafragmatică. Fața
diafragmatică prezintă inserția ligamentului falciform, structură ce va împărți ficatul,
la suprafață, în doi lobi: drept și stâng. Fața viscerală conține o structură de o
importanță deosebită, și anume hilul hepatic[1].
Hilul hepatic este, anatomic, o excavație ce cuprinde, în ordine postero-
anterioară: vena portă, artera hepatică, ductul hepatic, cărora li se adaugă nervi și vase
limfatice[1].
Structural, parenchimul hepatic este alcătuit din lame de hepatocite
anastomozate între ele, dintre care ia naștere un sistem de canalicule biliare. Toate

10
acestea sunt curpinse într-o bogată rețea de capilare sangvine[1]. Întregul organ este
învelit de două membrane, reprezentate prin tunica fibroasă hepatică și peritoneul
visceral. Tunica fibroasă este membrana cea mai intimă a ficatului, foarte rezistentă și
inextensibilă, deși foarte subțire. Aceasta emite prelungiri până în spațiile porte,
formând stroma conjunctivă a ficatului. Se mai numește capsula lui Glisson[1].
Deasupra acesteia vine o pătură subțire de țesut conjunctiv lax, și anume fața profundă
a peritoneului, ce formează stratul subseros. În fine, este dispus peritoneul, care
formează tunica seroasă a ficatului[1].
Morfo-funcțional, ficatul este organizat în lobuli. Fiecare lobul este reprezentat
de câte o venă centrolobulară și parenchimul tributar ei, delimitat convențional prin
liniile periferice ale spațiilor porte adiacente. În fiecare spațiu port se găsesc:
ramificațiile terminale ale venei porte și ale arterei hepatice, un duct biliar și un vas
limfatic[1].
Ficatul dispune de dublă circulație sangvină: atât nutritivă, cât și funcțională.
Nutriția organului este efectuată de artera hepatică, cu sânge bogat în oxigen. După
îndeplinirea acestui rol, sângele este întors în vena cavă inferioară, prin venele
hepatice. În ceea ce privește circulația funcțională, aceasta este realizată prin
intermediul venei porte, care transportă spre ficat substanțe nutritive colectate de la
nivelul splinei și organelor digestive, spre prelucrare sau depozitare. Tot venele
hepatice sunt cele care, de la ficat, direcționează mai departe și sângele adus de vena
portă. Așadar, ficatului i se descriu doi pediculi vasculari: unul aferent sau glissonian,
compus din artera hepatică și vena portă, în adiție cu ductul hepatic, limfaticele și
nervii hepatici și unul eferent sau de întoarcere, alcătuit din venele hepatice[1].
În ficat, limfa este produsă în cantitate mare. Vasele limfatice hepatice se
găsesc atât profund, cât și superficial. Cele profunde se dezvoltă în adâncimea
ficatului, urmând ca o parte din ele să dreneze ascendent, în NL frenice superioare, iar
cealaltă parte descendent, în NL hepatice și celiace. Limfaticele superficiale iau
naștere în spațiile interlobulare, mergând pe sub peritoneu. Acestea se împart în trei
grupe, spre: NL parasternale, NL frenice superioare și NL hepatice și frenice
inferioare[1].
Inervația ficatului este de natură simpatică și parasimpatică, fiind asigurată de
plexul hepatic, ale cărui ramuri provin din nervii vagi și plexul celiac. Plexul hepatic
se răsfrânge în două planuri, anterior și posterior. Plexul anterior primește fibre din

11
ambii ganglioni celiaci și din nervul vag drept, iar plexul posterior primește fibre din
ganglionul celiac drept și din nervul vag stâng[1].

1.2. SEGMENTAȚIA FICATULUI

În practica chirurgicală, cunoașterea anatomiei ficatului este un aspect de bază,

extrem de important, motiv pentru care aceasta este prezentată separat, în capitolul de
față.
Chirurgul și anatomistul francez Claude Cuinaud a fost primul care a descris
diviziunea ficatului în cele opt segmente independent funcționale cunoscute astăzi, a
căror rezecție nu dăunează funcționării celorlalte segmente[2].
Pentru fiecare din cele opt segmente, Cuinaud descrie vascularizație aferentă,
eferentă și drenaj biliar, existând în centrul fiecărui segment câte o ramură a venei
porte, a arterei hepatice și un duct biliar[2].
Vena hepatică dreaptă împarte ficatul într-un plan anterior și unul posterior.
Vena hepatică mediană delimitează hemificatul drept și hemificatul stâng. Ligamentul
falciform divide hemificatul stâng într-un segment medial (segmentul IV) și o parte
laterală ce conține segmentele II și III. Vena portă împarte segmentele în superioare și
inferioare.
Numerotarea segmentelor se face în sensul acelor de ceasornic, iar segmentul
I, reprezentat de lobul caudat, nu este vizibil din perspectiva frontală, la fel ca și
segmentele VI și VII, datorită poziției mai posterioare[2]. Sumând acestea, se descriu:
- Sectorul posterior drept, conținând segmentele VI și VII;
- Sectorul anterior drept, conținând segmentele V și VIII;
- Sectorul anterior stâng, conținând segmentele III și IV;
- Sectorul posterior stâng, conținând segmentul II;
- Lobul caudat (lobul lui Spiegel), coincide cu segmentul I și este considerat
independent.
Datorită discrepanței terminologiei și segmentației ficatului dintre școala
franceză și cea americană, în România a fost adoptată ca și terminologie standard, cea
de la Conferința de la Brisbane[3], în anul 2000, care prevede următoarele:
- Scizura mediană împarte ficatul în hemificat drept și stâng;
- Scizura portală dreaptă împarte hemificatul drept în două secțiuni: una
anterioară dreaptă, care conține segmentele 5 și 8 și una posterioară
dreaptă, care conține segmentele 6 și 7;
12
 - Inserția ligamentului falciform împarte hemificatul stâng în două secțiuni:
cea medială stângă, ce conține teritoriile segmentului 4, și anume 4a și 4b
și cea laterală stângă, care conține segmentele 2 și 3;
- Lobul caudat (lobul lui Spiegel), coincide cu segmentul I și este considerat
independent.

1.3. PROCESUL DE METASTAZARE HEPATICĂ

Metastazarea hepatică cuprinde suma etapelor prin care celulele maligne

migrează din tumora principală la distanță, către țesutul ficatului, unde se dezvoltă în
micrometastaze, ulterior în macrometastaze, sau cancer secundar [4]. Acestea pot apărea
sincron, adică în același timp cu tumora primară sau metacron, după rezecția tumorii
primare, la intervale variate de timp[5].
Etapele parcurse de celulele maligne spre locul inoculării sunt: desprinderea
din tumora primară, pătrunderea acestora în torentul sangvin sau limfatic, vehiculare
prin acest torent, oprirea celulelor în microcirculația hepatică cu formarea
micrometastazei, extravazare din micrometastază cu nidare în țesutul hepatic și în final
dezvoltarea tumorei secundare, prin multiplicare necontrolată a coloniilor de celule
tumorale[4].
Principalele căi de diseminare ale celulelor neoplazice sunt, așadar, cea
vasculară și cea limfatică. În majoritatea cazurilor, metastazele hepatice provin de la
tumori ce se află la nivelul organelor cu drenaj în circulația portală[6].

1.4. INCIDENȚA METASTAZELOR HEPATICE ÎN NEOPLASMELE

DIGESTIVE

Ca și incidență a cancerelor viscerale, cele digestive sumează un procent de

aproximativ 20%, determinând un total de 25% de decese prin cancer[7].
Neoplasmul colo-rectal este cunoscut ca fiind principala sursă de metastazare
hepatică, însă dintre cancerele digestive, nu este singura. Mai metastazează hepatic și
cancerul esofagian, gastric, intestinului subțire, precum și cel pancreatic.
Întrucât marea majoritate a cancerelor digestive se dezvoltă insidios și nu ridică
pacientului o atenționare simptomatologică timpurie, prima prezentare la medic va
dezvălui și instalarea, deja, a metastazelor hepatice, astfel:
- La 35% dintre pacienții cu neoplasm esofagian, în cadrul examinării CT
toraco-abdominale[7];
13
- La 50% dintre pacienții cu neoplasm gastric, prin diseminare venoasă[8];
- La 65% dintre pacienții cu metastaze, în ceea ce privește tumorile gastro-
intestinale stromale[7];
- La 60% din totalul pacienților care se prezintă cu cancer colo-rectal[7].

14
 Capitolul 2. NEOPLASMUL DIGESTIV ÎN CLINICĂ

Începând cu diagnosticarea și continuând cu terapia și îngrijirea pacientului

cu neoplasm digestiv, sunt implicate arii multidisclipinare ale medicinei. Dezvoltarea
de-a lungul timpului a unor tratamente eficiente pentru cancer crează necesitatea unei
abordări din ce în ce mai complexe asupra patologiei. Principalele ținte în
management-ul pacientului cu neoplasm sunt: planificarea procedurilor diagnostice și
de stadializare, pregătirea psihică și fizică a pacientului pentru tratament și urmările
sale, informarea pacientului asupra tratamentului, prognosticului și efectelor adverse,
plănuirea și efectuarea eficientă a tratamentului chimic și chirurgical, sprijinul în
reabilitarea după boală[9].

2.1. DIAGNOSTICUL TUMORILOR DIGESTIVE

Cele mai importante aspecte ale diagnosticării tumorilor digestive constau în

precocitate și certitudine. Precocitatea se referă la a găsi tumora în stadiile I sau II,
deoarece instituirea unui tratament corect în etapă incipentă are șanse mai mari să
conducă spre vindecare. Certitudinea criteriului de malignitate se obține pe baza
modificărilor de morfologie și arhitectură celulară și tisulară, examenul histopatologic
fiind, deci, indispensabil[4].
Diagnosticarea pacientului cu neoplasm digestiv poate avea loc fie în urma
procedurilor de screening, în cazurile de agregare familială, fie în urma prezentării
acestuia la medic, resimțind simptome dintr-o gamă variată.

2.1.1. ANAMNEZA
Anamneza este primul pas în examenul clinic. Aceasta trebuie condusă de
către clinician cu blândețe și atenție. Prin intermediul anamnezei putem extrage date
importante cu valoare orientativă spre următoarele etape ale examinării[10]. În
colectarea informațiilor asupra simptomatologiei trebuie ținut cont de particularitățile
cancerului de tip digestiv. Comportamentul biologic al cancerului este conturat de
durata, evoluția și severitatea simptomatologiei[11].
Din antecedentele personale, se identifică dacă pacientul a suferit leziuni
precanceroase, ceea ce ar indica în prezent malignizarea, sau dacă a mai existat deja
un cancer, care e posibil ca la momentul prezentării la medic să fie în recidivă[11].
Antecedentele heredo-colaterale sunt importante, mai ales când există
suspiciunea unei neoplazii în sectorul colo-rectal al tractului digestiv. Aceasta survine
15
pe cale genetică, în urma polipozei adenomatoase familiale, reprezentând doar o parte
din totalul de 5-10% cancere cu transmitere genetică. Suspiciunea de sindrom genetic
malign se ridică atunci când există rude de gradul I-II care au avut cancer colo-rectal,
iar vârsta pacientului este relativ tânără.
Condițiile de viață și muncă vor revela obiceiuri ca tabagismul, alcoolismul,
consumul de substanțe ilicite, sau expunere la carcinogeni profesionali[11].

2.1.2. EXAMENUL FIZIC

Examenul fizic trebuie efectuat sistematic și complet, aplicând manevre de
examinare în mod corect, deoarece acestea conferă în final un număr maxim de
informații care întăresc susținerea diagnosticului și ajută la aprecierea extensiei bolii
și stării de funcționare a organelor vitale[4].
De asemenea, este importantă interogarea și examinarea pacientului pentru
simptome și semne caracteristice localizărilor metastatice. Modalitățile de examinare
ale abdomenului sunt inspecția, palparea, percuția și ascultația[12].
Inspecția stabilește conformația și modificările de volum ale abdomenului.
Un abdomen de aspect normal este plat și mobil cu mișcările respiratorii, însă în cazul
prezenței unei tumori pe tractul digestiv, acesta poate prezenta bombări segmentare
sau retracții[12].
Palparea este cea mai prețioasă în cadrul examenului fizic al abdomenului,
deoarece poate decela localizarea unei tumori digestive. De asemenea, prin manevrele
de palpare se pot descoperi zone și puncte dureroase, precum și anomalii de
conformație a viscerelor abdominale, sau semne de iritație peritoneală[10]. În cancerele
digestive cu localizare inferioară, tușeul rectal este o manevră obligatorie, căci permite
palparea unei tumori rectale, precum și decelarea sângerărilor de la acest nivel[6].
În caz de tumoare digestivă, la percuție se va constata matitate și
submatitate[12].
Ascultația în cadrul examenului obiectiv al abdomenului este mai puțin
valoroasă, dar prin intermediul ei se pot distinge zgomote hidroaerice caracteristice
unui peristaltism intestinal normal. În caz de obstrucție prin masă tumorală, se vor
asculta zgomote de ileus în amonte de locația obstrucționării, datorate peristaltismului
ansei dilatate ce conține lichid de stază. Aceste zgomote au tonalitate înaltă,
muzicală[12].

16
 2.1.3. INVESTIGAȚII PARACLINICE
Este de menționat faptul că, în oncologie, unele analize medicale ridică
suspiciunea de neoplazie, în timp ce altele evidențiază tumora, însă certitudinea
malignității provine întotdeauna în urma examenului histopatologic. Pacientului cu
neoplazie digestivă i se vor efectua investigații paraclinice atât în scopul diagnosticării
și stadializării, cât și în scopul urmăririi răspunsului post-terapeutic și depistarea
eventualelor recidive. Din principiu, investigațiile inutile vor fi evitate[11].

a) Teste de laborator
Analizele uzuale se efectuează, de obicei, înaintea inceperii tratamentului,
înaintea ciclurilor de chimioterapie și periodic în timpul radioterapiei.
Pe hemoleucogramă, neoplazia se însoțește cel mai adesea de grade variate de
anemie. Aceasta apare cel mai frecvent normocromă, normocitară, insă în sângerările
cronice devine hipocromă, microcitară. Uneori, se modifică și numărul total al
leucocitelor, împreună cu formula leucocitară[11].
VSH este crescută, indicând severitatea bolii, însă scăderea sau normalizarea
acesteia pe parcursul evoluției indică un bun răspuns la tratament[13].
În adenocarcinomul papilar al colonului apare și hipopotasemia[13]. Interesarea
ficatului este caracterizată de colestază și creșteri ale probelor de citoliză hepatică,
precum și de scăderea albuminemiei și alterarea probelor de coagulare[11].
Markerii tumorali se folosesc pentru a determina prezența cancerului. Unii
dintre markeri sunt utilizați în mod obișnuit în clinică, cu mențiunea că aceștia conferă
grade variate de fiabilitate. Markerii tumorali se află în studiu în mod constant, datorită
potențialului lor în detectarea timpurie a cancerelor. În plus, ajută și la aprecierea
succesului sau insuccesului tratamentului aplicat, în sensul în care scăderea titrului de
markeri după tratament indică un rezultat favorabil, pe când creșterea titrului indică
fie o recidivă, fie cancer rezidual[13].
La ora actuală, nu există un marker tumoral care să aibă valori crescute la toți
pacienții suferinzi de o anumită neoplazie, de unde și lipsa de fiabilitate în utilizarea
acestora ca metodă de certă diagnosticare. În cancerele digestive, mai ales cele colo-
rectale, se poate măsura nivelul seric al ACE, unde acesta crește peste valoarea
normală de 3 ng/ml. Nivelul seric crescut menținut postoperator indică o exereză
chirurgicală incompletă, iar creșterea ulterioară sugerează recurența locală sau
metstazarea[11].

17
 Se mai pot determina markerii: AFP pentru diferențierea cancerelor hepatice
primare de cele secundare, dar și pentru alte neoplazii gastro-intestinale, CA 19-9
pentru cancerul pancreatic, CA 72-4 pentru cancerul gastric[11].

b) Investigații imagistice
Deoarece investigațiile imagistice sunt extrem de folositoare pacientului
oncologic, acestea au devenit de-a lungul timpului instrumente de nelipsit din
urmărirea lor medicală. Imagistica este atât unealta diagnosticării și a stadializării
cancerelor, cât și a aprecierii răspunsului terapeutic și a depistării eventualelor
recidive.
Ecografia este o metodă de investigație cu multiple avantaje: este ieftină,
neinvazivă, ușor de efectuat și obține rezultate în timp real. Funcționează pe baza
emiterii de ultrasunete, ceea ce o face o tehnică sigură chiar și în cazul femeilor
însărcinate, necauzând riscuri asupra fătului. Ecografia permite examinarea ficatului
și a celorlalte viscere abdominale, fiind mai acurată decât CT în localizarea tumorilor
chistice și diferențierea acestora de cele benigne[13]. De asemenea, ecografia este
utilizată ca și ghid în timp real al puncțiilor biopsie, iar prin CEUS se diferențiază o
tumoră benignă de una malignă, studiind timpii vasculari și cel parenchimatos[14].
Unele din limitările acestei tehnici constau în prezența gazelor în tubul digestiv
și adipozitatea excesivă.
Radiografic, sistemul digestiv se explorează prin bariu pasaj și irigografie.
Bariu pasajul gastric este considerat o tehnică depășită din punct de vedere al
diagnosticării precoce, în locul acestuia preferându-se endoscopia[15]. Irigografia este
și ea o tehnică tot mai puțin preferată în comparație cu perfecționarea actuală a
practicilor endoscopice. Irigografia cu substanță baritată presupune opacifierea
retrogradă a colonului, evidențiind formațiunile suspecte, însă, la fel ca și bariu pasajul
gastric, nu permite aplicarea de manevre: polipectomie, biopsie[15].
Tomografia computerizată constituie o tehnică modernă de diagnosticare și
apreciere a extensiei bolii neoplazice. Aceasta utilizează cantități mici de raze X pentru
a construi imaginea organului de studiat, în secțiune transversală. La ora actuală,
scanările CT pot reda imagina tridimensională și virtuală a colonului, cât și localizarea,
mărimea și densitatea oricărei formațiuni tumorale anormale, fiind investigații net
superioare celor radiografice[15].

18
 c) Investigații endoscopice
Investigațiile endoscopice sunt foarte folositoare în explorarea organelor
cavitare. Tumorile tractului digestiv pot fi astfel investigate și diagnosticate, căci
endoscopia permite efectuarea manevrelor de recoltare de material bioptic și a
manevrelor chirurgicale minim invazive.
Gastroscopia permite explorarea tractului digestiv superior, de la esofag până
la prima porțiune a duodenului. Prin gastroscopie se poate vizualiza aspectul tumorii
și se pot efectua, în scopul diagnosticării și al stadializării, multiple biopsii sau periaj
citologic.
În cursul unei gastroscopii se poate injecta o substanță radioopacă la nivelul
papilei duodenale, facilitând astfel efectuarea ERCP, tehnică ce înlesnește explorarea
căilor biliare și a ductului pancreatic.
Colonoscopia permite explorarea tractului digestiv inferior, de la rect până la
valvula ileo-cecală. Colonoscopul prelevează fragmente de material bioptic în scop
diagnostic și în același timp permite manevre terapeutice, cum ar fi rezecția de polipi.
Dezavantajul investigațiilor endoscopice este că nu pot stabili extensia
parietală a tumorilor investigate, iar localizarea precisă a acestora nu este la fel de bine
documentată ca și de către tehnicile imagistice[7].

d) Histopatologia
Examenul histopatologic al pieselor bioptice obținute în urma manevrelor de
investigație este, actualmente, singurul care stabilește certitudinea malignității.
Permite clasificarea celulară a tumorilor, gradarea histologică și stadializarea bolii[13].
Diagnosticul morfologic al tumorilor se obține în urma diferitelor metode de
biopsiere, dintre care amintim: biopsia prin aspirație cu ac fin, biopsia cu ac gros,
biopsia incizională, biopsia excizională, biopsia obținută prin tehnici endoscopice[13].
Diagnosticul imunohistichimic nu reprezintă o alternativă a examenului
histopatologic, deși este principala investigație complementară a acestuia. Este util în
situațiile în care punctul de plecare al unei metastaze este neprecizat, sau când
proliferarea citologică a tumorii este atât de nediferențiată, încât pune probleme asupra
încadrării în tipul tumoral. Se bazează pe principiul reacției antigen-anticorp, reușind
fenotiparea și încadrarea oricărei tumori.
Tumorile se dezvoltă din epitelii diferite, exprimând în mod specific niște
celule numite citokeratine, care vor ajuta la clasificarea tumorilor în funcție de țesutul
originar.
19
 În practica diferențierii imunohistochimice a tumorilor colo-rectale se
utilizează Ck7 și Ck20, adenocarcinomul colo-rectal prezentând combinația Ck7-
/Ck20+.

2.2 INDICAȚII TERAPEUTICE

Pacientul cu neoplasm digestiv trebuie întotdeauna abordat multidisciplinar,

inclusiv în ceea ce privește aria terapeutică. Deși evoluția tehnologică în medicină este
notabilă, pe lângă tratamentul radioterapic și farmacologic al pacientului oncologic,
chirurgia rămâne singura posibilitate terapeutică cu potențial curativ.
Lucrarea de față se va concentra în principal pe tratamentul chirurgical al
tumorilor maligne solide, reamintind că terapia oncologică nu este la nivelul maxim
de eficiență dacă nu se bazează pe o schemă în care principiile oncologice de îngrijire
coexistă. De asemenea, este de menționat că indicațiile terapeutice de orice natură se
vor mula după fiecare pacient în parte, urmărind criterii de aplicabilitate trasate în
funcție de modul de prezentare al neoplasmului și prezentarea generală a pacientului.
Chirurgia folosită în scop curativ are cea mai mare rată de vindecare,
comparativ cu celelalte modalități terapeutice. Operațiile radicale presupun extirparea
completă a tumorii și, în continuitate cu aceasta, a stațiilor de drenaj limfatic de pe
traiectul segmentului respectiv, respectând marginile de siguranță, adică margini care
pe frotiul histologic apar neinvadate. În cancerul de colon, marginile au recomandarea
următoare: 5 cm proximal și 2 cm distal. Dacă obținerea marginilor de rezecție
eșuează, riscul de recidivă crește considerabil, pentru toate tumorile solide. Cele mai
bune rezultate, în ceea ce privește curabilitatea, se obțin atunci când tumora este
localizată, sau are invazie loco-regională limitată. Altfel, tumorile cu importantă
extindere loco-regională sau cu invazie vasculară majoră, nu beneficiază de indicație
terapeutică chirurgicală radicală.
Tumorile care nu au indicație chirurgicală curativă, beneficiază de actul
chirurgical paliativ. Acesta are ca scop ameliorarea simptomatologiei, prevenirea
complicațiilor adiacente evoluției tumorale, prelungirii supraviețuirii și, per ansamblu,
imbunătățirea calității vieții. Chirurgia paliativă este indicată atunci când pacientul
suferă durere, hemoragie, obstrucție a căilor biliare, digestive, sau infecție. Amintim
unele indicații ale chirurgiei paliative: întreruperea căii de sensibilitate dureroasă,
atunci când pacientul este în durere; dacă pacientul prezintă hemoragii - dar are o
speranță de viață mai mare de 3 luni; derivație bilio-digestivă, în cazul obstrucției
20
biliare a pacientului cu neoplasm cefalopancreatic; colostomie în perforația tractului
intestinal; diverse anastomoze sau by-pass-uri digestive în cazul ocluziilor intestinale
de cauză neoplazică.

2.3 TRATAMENTUL SINCRON AL TUMORILOR DIGESTIVE CU

METASTAZARE HEPATICĂ

Indicația chirurgicală pentru boala metastazică hepatică este valabilă atunci

când ficatul este singurul organ ce prezintă invazie metastatică, cu condiția ca prin
abordarea operatorie să se obțină și margini de rezecție negative, fără a aboli
funcționalitatea ficatului.
Rezecțiile metastazice hepatice în cancerul colo-rectal reușesc supraviețuirea
la 5 ani cu până la 60%. Cele mai bune rezultate se obțin atunci când tumorile
secundare sunt mai mici de 5 cm, cu localizare într-un singur lob hepatic și pentru care,
operator, se obțin margini de siguranță de 1 cm.
Metastazele hepatice nerezecabile pot fi convertite prin tehnica embolizării
portale. Din aceasta rezultă hipertrofia parenchimului restant după rezecție, astfel încât
să întrunească condițiile de funcționalitate organică.
Dacă există indicație chirurgicală atât pentru ablația tumorii primare, cât și
pentru rezecția metastazei hepatice, acestea pot fi rezolvate în cadrul aceluiași timp
operator, fiind demonstrat un impact pozitiv asupra supraviețuirii globale.
În lucrarea de față se încearcă susținerea și întărirea punctelor de vedere pentru
care tratamentul chirurgical sincron în situațiile patologice prezentate, efectuat în
condiții de risc minim, este o decizie benefică în prelungirea vieții pacientului.

21
 PARTEA
SPECIALĂ

22
 PARTEA SPECIALĂ

Capitolul 1. OBIECTIVELE ȘI MOTIVAȚIA STUDIULUI

Prezența metastazei hepatice unice sau multiple în cadrul bolii neoplazice

digestive era, până nu demult, un indicator de nepretabilitate pentru tratamentul
chirurgical, cazurile fiind direcționate spre cura chimioterapică și umbrite de un
prognostic nefavorabil în ceea ce privea supraviețuirea.
La momentul actual, sub egida nerezecabilității intră doar cazurile cu
metastaze hepatice diseminate sau cu metastaze extrahepatice inextirpabile.
Introducerea rezecției sincrone a tumorii digestive primare și a metastazei
hepatice a avut loc ca și premieră pentru Compartimentul de Chirurgie Hepatică din
cadrul Clinicii de Chirurgie a Spitalului Clinic Municipal de Urgență, Timișoara, în
anul 2004, atitudine ce s-a dovedit ulterior a fi încoronată de succes.
Faptul că pacienți cu neoplasm digestiv metastazat hepatic și selecționați în
limitele unor criterii descrise anterior pot acum beneficia de o cură chirurgicală cu
potențial curativ, în detrimentul chimioterapiei aplicate doar în scop paliativ,
reprezintă principala motivație a studiului prezent.
Studiul de față are ca obiective identificarea și cuantificarea cazurilor
prezentatoare de metastaze hepatice pe fond de neoplasm digestiv, urmărind un
eșantion de pacienți ai Clinicii de Chirurgie a Spitalului Clinic Municipal de Urgență,
Timișoara, și descriind cazurile după: vârstă, sex, data internării, diagnostic și numărul,
dimensiunea, localizarea și proveniența metastazelor hepatice.
De asemenea, studiul își propune aprofundarea criteriilor de eligibilitate
pentru rezecția chirurgicală sincronă, precum și încadrarea acestor criterii într-un areal
de indicatori ce vor înainta, pe viitor, rezecția sincronă a metastazei hepatice și a
tumorii digestive ca măsură chirurgicală de elecție, în scopul prelungirii supraviețuirii.
Evidențierea, în cadrul studiului, a aplicabilității acestei atitudini
chirurgicale, poate veni cu argumente adiționale asupra ratei crescute de supraviețuire
după tratamentul chirurgical, comparativ cu datele din literatură cunoscute, până acum,
asupra ratei de supraviețuire în urma tratamentelor aplicate paliativ.

23
 Capitolul 2. MATERIAL ȘI METODĂ

Studiul este realizat pe un eșantion de pacienți cu metastaze hepatice, internați

și tratați chirurgical în Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic Municipal de Urgență,
Timișoara, în perioada 2007-2016.
Lotul inițial cuprinde 265 de pacienți diagnosticați cu metastaze hepatice
asociate și altor neoplazii decât celor digestive, afectând bolnavi cu vârste pornind de
la 21 de ani, atât bărbați, cât și femei.
Datele pacienților amintiți au fost extrase din arhiva Clinicii de Chirurgie a
Spitalului Clinic Municipal de Urgență, Timișoara, fiind urmăriți următorii parametri:
- Date demografice: nume, prenume, vârstă, sex;
- Data internării;
- Diagnostic clinic complet, cu enunțarea prezenței metastazelor hepatice;
- Descrierea metastazelor: număr, dimensiuni, localizarea anatomică
hepatică;
- Intervenția chirurgicală efectuată;
- Absența sau prezența complicațiilor post-operatoare, cu descrierea
acestora.
Criteriile de includere în studiu sunt:
- Pacienți cu metastaze hepatice provenite de la un neoplasm digestiv;
- Numărul și/sau localizarea exactă a metastazelor în ficat.
Criteriile de excludere sunt:
- Pacienți cu metastaze hepatice provenite din alt tip de neoplasm;
- Metastaze hepatice multiple, cu dimensiune și localizare neprecizate.
Totalitatea datelor a fost prelucrată cu ajutorul programelor Microsoft Office
Word 2013 și Microsoft Office Excel 2013. Reprezentările grafice sunt rezultatul
grupării și sistematizării informațiilor în cadrul programului Microsoft Office Excel
2013.

24
 Capitolul 3. REZULTATE

3.1. ASPECTE GENERALE

Secția de chirurgie a Spitalului Clinic Municipal de Urgență, Timișoara, a

primit în perioada 2007-2016, un număr de 266 de pacienți diagnosticați cu neoplasme
de diferite localizări, aflate în stadiul IV, cu metastazare hepatică.
Din cei 266 de pacienți, 32 au beneficiat de rezecție sincronă, conform
criteriilor de posibilitate.

Distribuția pe sexe

14

18

M F

Figura 1. Distribuția pe sexe a pacienților cu rezecție sincronă.

Din cei 32 de pacienți cu rezecție sincronă, 14 (44%) aparțin sexului feminin,

iar restul de 18 (56%) sunt pacienți de sex masculin, ceea ce nu marchează preferințe
semnificative ale patologiei în funcție de sex, după cum se observă în Figura 1.

25
 Vârsta
14
12
12
10
10

8
6
6

4 3

2 1
0
0
<30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80

Figura 2. Distribuția pe vârste a pacienților cu rezecție sincronă.

Vârstele pacienților sunt cuprinse între 21 și 78 de ani, cu o medie de 65 de ani.

Incidența bolii neoplazice metastazante crește progresiv, iar vârsta de vârf
afectată este reprezentată de decadele 6-7 de viață, ceea ce coincide cu vârsta la care
frecvența dezvoltării bolii neoplazice este cea mai mare, cunoscut fiind faptul că, în
cancerele digestive, vârsta înaintată reprezintă un factor de risc. (Figura 2)

3.2. LOCALIZAREA TUMORII PRIMARE

În funcție de proveniența tumorii primare, cancerele se clasifică în colorectale

- de la cec până la rect și noncolorectale – orice tumoră localizată în afara ariei
menționate.
Orice tumoră dezvoltată la nivelul unui organ ce dispune de drenaj în sistemul
port poate metastaza hepatic. Cele mai cunoscute ”furnizoare” de metastaze hepatice
sunt cancerele colo-rectale. Pentru a metastaza, un cancer colo-rectal trebuie să se afle
într-un anumit stadiu de evoluție, detaliat în Tabelul 1.

Stadializarea TNM a cancerului colo-rectal

Tx Tumora nu poate fi evaluată
T0 Nu există dovada tumorii primare
Tis Carcinom in situ: cu locație intraepitelială sau lamina propria invadată
T1 Tumora invadează submucoasa
T2 Tumora invadează musculara proprie
T3 Tumora invadează subseroasa, țesuturile pericolice sau perirectale neperitonizate
T4 Tumora perforează peritoneul visceral (T4a) sau invadează direct alte organe/structuri
(T4b)
26
 Nx Ganglionii regionali nu pot evaluați
N0 Nu există metastaze ganglionare locoregionale
N1 Metastaze într-un ganglion locoregional (N1a), în 2-3 ganglioni locoregionali (N1b),
depozite tumorale în subseroasă sau părțile moi pericolice/perirectale neperitonizate,
fără metastaze ganglionare locoregionale (N1c)
N2 Metastaze în 4-6 ganglioni locoregionali (N2a), 7 sau mai mulți ganglioni
locoregionali (N2b)
M0 Metastaze la distanță absente
M1 Metastaze la distanță prezente:
- Limitate la un singur organ: ficat, plămân, ganglioni nonlocoregionali etc.
(M1a)
- În mai multe organe sau peritoneu (M1b)
Tabelul 1. Stadializarea TNM a cancerului colo-rectal.

În Tabelul 1 este desfășurată stadializarea TNM a cancerelor colo-rectale,

cunoscute ca fiind principalele ”furnizoare” de metastaze hepatice. Abrevierea ”TNM”
provine de la ”Tumoră”, ”Nodul”, ”Metastază”. Sistemul TNM este folosit
internațional pentru a evalua gradul de dezvoltare al unei tumori colo-rectale, privind
extinderea anatomică a tumorii, extinderea ganglionară a acesteia, precum și prezența
sau absența metastazelor la distanță. Cunoscând acestea, cancerul colo-rectal poate fi
grupat pe stadii:

Stadializarea cancerului colo-rectal

Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1-T2 N0 M0
Stadiul IIA T3 N0 M0

Stadiul IIB T4a N0 M0

Stadiul IIC T4b N0 M0

Stadiul IIIA T1-T2 N1 M0

T1 N2a M0
Stadiul IIIB T3-T4a N1 M0
T2-T3 N2a M0
T1-T2 N2b M0
Stadiul IIIC T4a N2a M0
T3-T4a N2b M0
T4b N1-N2 M0
Stadiul IVA Orice T Orice N M1a

Stadiul IVB Orice T Orice N M1b

Tabelul 2. Gruparea pe stadii a cancerului colo-rectal.

27
 După cum se vede în Tabelul 2, doar pacienții aflați în stadiul IVA sau IVB pot
prezenta metastaze hepatice, și pot fi, implicit, beneficia de terapia chirurgicală
sincronă, dacă întrunesc condițiile de operabilitate.

Localizarea tumorii primare

25%

75%

colorectală noncolorectală

Figura 3. Localizarea tumorii primare.

Dintre pacienții operați sincron, 24 (75%) au prezentat tumori primare cu

localizare colo-rectală, iar restul de 8 (25%), au prezentat tumori primare de natură
noncolorectală, după cum se observă în Figura 3. Este de subliniat incidența crescută
a metastazelor hepatice provenite din teritoriul colorectal.

TUMORI PRIMARE CU LOCALIZARE COLO-

RECTALĂ
cec colon ascendent
colon transvers colon descendent
colon sigmoid joncțiune recto-sigmoidiană
rect

12.75%
18.75%

9.37%
9.37% 6.25%

12.75% 6.25%

Figura 4. Tumori primare cu localizare colo-rectală.

Din tumorile primare de origine colo-rectală, 4 (12.5%) au reprezentat tumori

de cec, 3 (9.37%) tumori de colon ascendent, 2 (6.25%) tumori de colon transvers,
28
2(6.25%) tumori de colon descendent, 4 (12.5%) tumori de colon sigmoid, 6 (18.75%)
tumori rectale, 3 (9.37%) tumori de joncțiune recto-sigmoidiană. (Figura 4)

Tumori primare cu localizare noncolorectală

9.37% 9.37%

6.25%

stomac duoden cap pancreatic

Figura 5. Tumori primare cu localizare noncolorectală.

Dintre cele 8 (25%) tumori primare de origine noncolorectală, 3 (9.37%) au

fost reprezentate de tumori gastrice, 2 (6.25%) tumori duodenale, 3 (9.37%) tumori de
cap pancreatic. (Figura 5)

3.3. NUMĂRUL ȘI DIMENSIUNILE METASTAZELOR HEPATICE

Unul din criteriile de aplicabilitate ale rezecției sincrone a metastazelor

hepatice în același timp operator cu al tumorii primare, este strâns legat de teritoriul
hepatic ocupat de metastaza unică, sau, după caz, metastazele multiple. În termeni
ideali, metastazele nu ar trebui să ocupe mai mult de un lob hepatic, sau să aibă
dimensiuni mai mari de 5 cm, pentru ca după rezecția cu margini de siguranță, funcția
hepatică să fie îndeplinită în continuare în mod optim.

29
 Pacienți cu metastază hepatică unică
dimensiune mai
mare de 5 cm
12%

dimensiune mai
mică de 5 cm
88%

dimensiune mai mare de 5 cm dimensiune mai mică de 5 cm

Figura 6. Pacienți cu metastază hepatică unică.

Din pacienții cu metastază hepatică unică, 88% au prezentat metastază mai

mică de 5 cm, iar restul au avut dimensiunea mai mare de 5 cm. Chiar și așa, pentru
pacienții cu metastază mai mare de 5 cm, s-a considerat că rezecția sincronă este
fezabilă, datorită teritoriului hepatic remanescent în limite de îndeplinire ale funcțiilor
organului. (Figura 6)

Pacienți cu metastaze hepatice multiple

maxim 3
metastaze sub 3
cm
33%

alt număr și
dimensiuni
67%

da nu

Figura 7. Pacienți cu metastaze hepatice multiple.

Dintre pacienții rămași, 33% au prezentat forma ideală de metastazare hepatică

pentru operație: metastaze în număr mai mic de 3, cu dimensiuni mai mici de 3 cm.

30
Restul pacienților au prezentat mai mult de 3 metastaze, cu dimensiuni variate, de la
milimetrice până la 20/15 cm. (Figura 7)

3.4. TIPURI DE HEPATECTOMII

În funcție de teritoriul hepatic abordat în vederea exciziei metastazelor,

hepatectomiile au fost clasificate în minore și majore.
Hepatectomiile minore includ: subsegmentectomia, segmentectomia,
bisegmentectomia (exereza a două segmente Cuinaud adiacente). Hepatectomiile
majore includ trisegmentectomiile și orice excizie ce depășește teritoriul cuprins de
trei segmente hepatice.

Tipuri de hepatectomie
hepatectomie
majoră
19%

hepatectomie
minoră
81%

hepatectomie minoră hepatectomie majoră

Figura 8. Tipuri de hepatectomii.

Pacienții care au beneficiat de hepatectomii minore sunt cei ale căror metastaze
ocupau maxim două segmente hepatice, reprezentând un total de 81% din operațiile
de rezecție sincronă efectuate.
19% dintre pacienți au fost supuși trisegmentectomiei sau rezecției de lob
hepatic. (Figura 8)
Pentru o privire îndetaliată asupra aplicării tipurilor de hepatectomii, se
prezintă cazul pacientului C.V., care a fost internat în Clinica de Chirurgie a Spitalului
Clinic Municipal de Urgență, Timișoara, cu neoplasm de colon transvers, aflat în
stadiul IV, cu metastaze hepatice.

31
 Imaginea 1. CT abdominal preoperator-metastaze hepatice lob drept. (Videoteca
Compartimentului de Chirurgie Hepatică a SCMUT, Timișoara)

Din CT-ul preoperator al pacientului, se observă amploarea metastazelor

hepatice, ocupând lobul drept în totalitate. (Imaginea 1)
S-a decis efectuarea exciziei tumorii primare, prin colectomia segmentară a
colonului transvers și rezecția metastazelor în același timp operator. S-a efectuat o
hepatectomie dreaptă (exereza segmentelor V, VI, VII, VIII) lărgită la segmentele IV
și I. (Imaginea 2)

Imaginea 2. Lob hepatic drept cu metastaze. (Videoteca Compartimentului de Chirurgie

Hepatică a SCMUT, Timișoara)

32
 3.5. EVOLUȚIE

Orice intervenție chirurgicală efectuată pe teritoriu neoplazic este supusă unei

serii de riscuri, conturată de factori ce pornesc de la vârsta pacientului, continuând cu
comorbiditățile fiecărui pacient în parte și mergând până la stresul anestezico-
chirurgical și recuperarea post-operatorie a pacientului.
În cazul pacientului prezentat, evoluția postoperatorie a fost favorabilă, aceasta
având loc fără complicații, și cu un CT abdominal de control, la 2 ani și 6 luni după
operație, fără recidiva tumorii de colon transvers și fără leziuni hepatice. (Imaginea 3)

Imaginea 3. CT abdominal la 2.5 ani-leziuni hepatice absente. (Videoteca

Compartimentului de Chirurgie Hepatică a SCMUT, Timișoara)

În ceea ce privește restul pacienților din studiu, în urma operației de rezecție

sincronă, 26 dintre aceștia (81.25%) nu au suferit nici o complicație, urmând
convalescența post-operatorie cu evoluție favorabilă. În cazul a 6 pacienți (18.75%),
s-au manifestat post-operator: eventrație, insuficiență respiratorie acută, comă, necroză
ileală, ocluzie intestinală sau insuficiență renală.

33
 Cazuri de morbiditate post-operatorie
cu morbiditate
19%

fără morbiditate
81%

morbiditate fără morbiditate

Figura 9. Morbidități post-operatorii.

După cum se vede în Figura 9, rata operațiilor sincrone încheiate fără apariția
morbidităților post-operatorii este de aproximativ 4 ori mai mare, realizând un raport
de aproximativ 0.25/1 în ceea ce privește rata apariției complicațiilor post-operatorii.

Mortalitate
deces
12%

supraviețuire
88%
deces fără deces

Figura 10. Mortalitatea în urma operațiilor de rezecție sincronă.

În urma operațiilor cu rezecție sincronă efectuate în Clinica de Chirurgie

Hepatică a Spitalului Clinic Municipal de Urgență, Timișoara, mortalitatea s-a raportat
în procent de 12%, semnificând 3 pacienți cu deces în urma complicațiilor post-
operatorii, lăsând loc unei rate de supraviețuire, după tratamentul chirurgical, de 88%,
după cum se vede în Figura 10.

34
 Capitolul 4. DISCUȚII

Indiferent dacă la baza producerii bolii neoplazice stă bagajul genetic,

obiceiurile alimentare sau stilul de viață, aceasta reprezintă o problematică majoră a
medicinei contemporane. Printre elementele cele mai îngrijorătoare privitoare la
această patologie se numără elucidarea incompletă a mecanismului de producere,
prognosticul în genere rezervat și impactul socio-emoțional al etapelor de diagnostic
și tratament, atât pentru pacient, cât și pentru aparținători.
Cu aceeași greutate se impune și asocierea, în plus, a bolii metastatice, care
vizează ficatul ca fiind unul dintre cele mai frecvente sedii, atât datorită creșterii
incidenței bolii neoplazice în sine, cât și datorită factorilor anatomici care favorizează
frecventa metastazare în teritoriul hepatic[16].
În pofida dezvoltării, din ultimii ani, a tuturor formelor de tratament aplicate
pacientului neoplazic, rămâne încă un punct major de interes și intens dezbătut
tratamentul metastazelor hepatice. Se admite, totuși, că tratamentul chirurgical este
singura metodă cu potențial curativ, în condițiile în care chimioterapia încă nu este la
nivel maxim de dezvoltare și servește, în prezent, ca terapie paliativă în contextul
metastazării hepatice[17].
Compartimentul de Chirurgie Hepatică din cadrul Clinicii de Chirurgie a
Spitalului Clinic Municipal de Urgență, Timișoara, a evaluat, în perioada 2007-2016,
266 de pacienți cu boala neoplazică metastazată hepatic. Studiul s-a concentrat asupra
32 (12%) de pacienți dintre aceștia, cărora li s-a efectuat rezecția sincronă a
metastazelor.
Asupra sexului celor 32 de pacienți nu se observă diferențe sau preferințe
notabile ale patologiei, raportul dintre sexe fiind de aproximativ 1/1, fapt observat pe
teritoriul cancerului colo-rectal nu numai în țara noastră[18].
În ceea ce privește vârsta, însă, se observă un vârf al incidenței maladiei în
jurul decadelor a 6-a și a 7-a de viață, când incidența dezvoltării cancerului colo-rectal
crește de 50 de ori, față de decada a 4-a sau mai mică de viață, deși este observată o
creștere de 6% în rândul populației tinere[18,19].
Trei sferturi din metastazele hepatice au provenit din tumori cu localizare
primară colo-rectală, predominând cele ale rectului (18.75%). Un studiu realizat de
către Engstrand[20] relevă faptul că 25%-30% dintre pacienții găsiți cu cancer de colon
stâng vor dezvolta metastaze hepatice în primii 5 ani ai evoluției maladiei.

35
 Deși majoritatea metastazelor hepatice provin din cancere colo-rectale,
drenajul venos intestinal în vena portă face ca ficatul să reprezinte locul de elecție al
metastazelor la distanță provenite din majoritatea celorlalte cancere gastro-
intestinale[21].
8 pacienți (25%) dintre cei operați sincron au prezentat tumori primare de
localizare noncolorectală, majoritatea provenind atât din tumori gastrice, cât și din
tumori de cap pancreatic, reprezentând fiecare câte 9.37% din totalul rezecțiilor.
La pacienții cu metastază hepatică unică, 88% au fost metastaze cu
dimensiunea mai mică de 5 cm, restul depășind acest prag. Relevanța numărului de
leziuni hepatice metastazice este de mult timp intens discutată în comunitatea
internațională a chirurgilor. Un studiu realizat de Minagawa et al [22] susține că
dimensiunea leziunilor hepatice poate fi un factor de prognostic negativ post-operator,
în condițiile în care un pacient cu o metastază mai mare de 5 cm are aceleași așteptări
de supraviețuire precum unul cu multiple leziuni mai mici de 2 cm. S-a observat un
prognostic mai rezervat al pacienților ce au prezentat leziuni hepatice multifocale, față
de cei care au prezentat leziune unică, deși a fost obținut clearance-ul tumoral pentru
toți pacienții din studiu.
În termeni ideali, se dorește ca după o rezecție hepatică, țesutul care nu este
excizat să reprezinte minimum 40% din masa hepatică inițială și să susțină în mod
optim funcțiile ficatului[22,23].
Dintre pacienții cu metastaze hepatice multiple, 33% au prezentat trei, sau
mai puțin de trei metastaze cu dimensiuni mai mici sau egale cu 3 cm. Restul,
reprezentând majoritatea, de 67% dintre pacienți, au prezentat metastaze multiple,
multifocale, de dimensiuni neprecizate, pornind din sfera milimetrică. Aceștia din
urmă, sunt adesea îndrumați către cura chimioterapică paliativă, datorită prea puținului
teritoriu hepatic funcțional remanescent post-operator[23].
Într-un studiu realizat de Jaeck et al[23] asupra unui eșantion de pacienți cu
multiple și bilobare metastaze colo-rectale, de altfel nerezecabili, se trasează
posibilitatea efectuării unei rezecții etapizate, în scop curativ. Se observă că distribuția
metastazelor în lobul hepatic stâng sau drept nu influențează semnificativ prognosticul
post-operator al pacienților. S-a aplicat, în prima etapă, tratamentul leziunilor
hemificatului stâng prin rezecție sau distrugere prin radiofrecvență, după care, prin
embolizarea venei porte s-a obținut hipertrofia hemificatului stâng, prin atrofia indusă

36
a hemificatului drept. În a doua etapă s-a efectuat rezecția în siguranță a metastazelor
lobului drept, obținând o mortalitate perioperatorie de 0%.
Datorită faptului că până la acest moment, terapia chirurgicală a tumorilor,
atât primare, cât și secundare, iese în evidență ca singura opțiune cu potențial curativ,
se consideră benefic a discuta, măcar succint, principalele tehnici și metode
chirurgicale de rezolvare.
Rezecțiile hepatice sunt proceduri chirurgicale complexe, a căror terminologie
trebuie cunoscută indiferent dacă este vorba de literatura franceză sau cea anglo-
saxonă. Atunci când rezecția hepatică respectă scizurile anatomice ale ficatului, se
vorbește despre o hepatectomie tipică, iar dacă rezecția are loc pe un plan ce
intersectează scizurile hepatice, se numește hepatectomie atipică[24].
După Popescu[25], se descriu: hepatectomii, sectorectomii și segmentectomii,
în funcție de pediculii portali interceptați. Hepatectomiile presupun secționarea
pediculilor portali primari, în sectorectomii se secționează pediculii glissonieni
secundari, iar segmentectomiile presupun secționarea pediculilor glissonieni terțiari.
De asemenea, hepatectomiile sunt împărțite în: minore și majore. După
Bismuth24, hepatectomia majoră presupune exereza a cel puțin 3 segmente, iar cea
minoră a două segmente, sau mai puțin.
În studiul de față, au fost efectuate hepatectomii majore asupra a 19% dintre
pacienți. Leziunile hepatice ale acestor pacienți extinzându-se peste mai mult de două
segmente hepatice. Pe de altă parte, 81% au beneficiat de hepatectomii minore, cel mai
adesea fiind afectate segmenetele III-VII. În toate cazurile s-a efectuat tumorectomia
radicală a metastazelor hepatice.
După calea de abord, hepatectomiile se pot realiza pe cale clasică sau
laparoscopică (reduce invazivitatea actului chirurgical, sângerarea intra-operatorie,
complicațiile legate de actul chirurgical, zilele de recuperare), în general fiind nevoie
de chirurgie pe cale clasică pentru hepatectomiile majore. Anumite localizări ale
leziunilor hepatice pot fi abordate toraco-abdominal[24].
Bineînțeles, confuzia utilizării terminologiei provine din păreri împărțite
asupra cuantificării rezecțiilor hepatice. De exemplu, într-un articol efectuat de Schindl
et al[26], sunt considerate hepatectomii majore acelea în urma cărora exereza se face
asupra a mai mult de jumătate din volumul tisular hepatic. Într-un alt articol, Coelho
et al[27] analizează o serie de exereze hepatice după clasificarea lui Couinaud, datând
din 1957 și care distinge: hepatectomii extinse, în care este implicată rezecția a cel

37
puțin cinci segmente hepatice, hepatectomii majore, în care se rezecă trei sau patru
segmente hepatice și hepatectomii minore, reprezentate de segmentectomii,
bisegmentectomii, sau rezecții subsegmentare.
Trecând peste bariera terminologică dezvoltată între diferite școli de
medicină, este important de notat faptul că rezecția sincronă a fost, în prezentul studiu,
o atitudine chirurgicală cu rezultate imediate și lipsită de complicații în majoritatea
cazurilor. În studiul de față, 26 (81.25%) de pacienți au depășit actul chirurgical fără
complicații post-operatorii. Restul de 6 (18.75%), au suferit, la diferite intervale de
timp post-operatorii (imediate și până la 2 ani după) complicații din diferite sfere
urmate de deces, excepție făcând un singur pacient, care a suferit o eventrație cu
rezolvare și evoluție favorabilă.
În ceea ce privește rata de mortalitate, aceasta este scăzută: trei pacienți au
decedat în urma morbidităților post-operatorii, ceea ce conduce la o rată de
supraviețuire de 88% a rezecțiilor sincrone efectuate. A nu se pierde din vedere faptul
că pacienții cu metastaze hepatice au deja, în momentul operației, funcția hepatică
redusă în diferite măsuri, datorită hepatitei cronice, cirozei hepatice, ori steatozei
hepatice secundare chimioterapiei pre-operatorie. Este de așteptat ca pe un asemenea
fond, complicațiile post-operatorii să apară.
Este dificil, însă, a clasifica și cuantifica complicațiile apărute după rezecțiile
hepatice, deși clasificarea acestora după Clavien-Dindo[28] este internațional acceptată.
Dificultatea vine datorită faptului că stadializarea complicațiilor post-hepatectomie
stabilită de către ” International Study Group of Liver Surgery” este incompatibilă cu
clasificarea Clavien-Dindo.
Ficatul produce majoritatea proteinelor serice, care joacă un rol major în
menținerea homeostaziei, așadar rezecția hepatică afectează inclusiv această funcție a
organului, iar complicațiile post-rezecție tind să fie severe[28].
În general, înainte de exereza teritoriului hepatic cu metastaze colo-rectale, se
utilizează chimioterapie neo-adjuvantă. Într-un studiu realizat de Parikh et al[29], este
abordată apariția complicațiilor perioperatorii ale rezecțiilor metastazelor hepatice
colo-rectale cu intenție curativă, din prisma administrării sau nu a chimioterapiei neo-
adjuvante. Studiul a concluzionat că administrarea chimioterapiei bazată pe
fluoropirimidine și CPT-11 înainte de rezecția hepatică nu a avut creșteri în
morbiditatea sau mortalitatea perioperatorie, comparativ cu pacienții care nu au
beneficiat de chimioterapie.

38
 În contextul în care în ultimii ani tot mai mulți pacienți cu metastaze hepatice
provenite din cancere colorectale devin candidați pentru operație, numărul acestora
crește și în ceea ce privește maladia neoplazică noncolorectală non-neuroendocrină
(NCNN), câștigând în urma actului chirurgical supraviețuire pe termen lung. Studiile
demonstrează că și pacienții cu tumori NCNN supuși rezecției hepatice au asociat
aceeași rată a dezvoltării complicațiilor perioperatorii ca și cei cu tumori
colorectale[21].
Chirurgia radicală cu intenție curativă este tratamentul de elecție în
majoritatea cancerelor de colon. Principiul de abordare chirurgicală în cancerele de
colon se bazează pe îndepărtarea pediculului vascular care hrănește tumora, împreună
cu limfaticele sale, obținând astfel margini de siguranță. Într-un studiu realizat de Lin
et al[30], se sintetizează modul de abordare chirurgicală a cancerelor colorectale, astfel:
de-a lungul tumorilor localizate pe cec, colon ascendent, unghiul hepatic și colonul
transvers proximal, ramura dreaptă a arterei colice medie se divide împreună cu artera
colică dreaptă și cu artera ileocolică dreaptă. Atunci când artera colică medie este
ligaturată la origine, ar trebui luată în considerare extinderea rezecției colonului
transvers la treimea sa distală, pentru a putea asigura teritoriu colonic viabil pentru
anastomoză[30]. Tumorile colonului transvers ar putea necesita colectomie, sau, uneori,
colectomie dreaptă extinsă, în care cecul, colonul ascendent, unghiul hepatic, colonul
transvers, unghiul splenic și colonul descendent proximal sunt rezecate împreună cu
limfaticele lor[30].
În ceea ce privește cancerele de colon descendent și sigmoidiene proximale,
acestea se tratează cu efectuarea unei hemicolectomii stângi, cu ligaturarea arterei
ileocecale mijlocii la originea din aortă, sau prin rezecții segmentare[30].

39
 Capitolul 5. CONCLUZII

1. Studiul întărește ideea că atitudinea terapeutică chirurgicală față de pacienții

cu metastaze hepatice nu mai este de domeniul trecutului, ci că, din contră,
aplicarea tratamentului chirurgical asupra acestora, poate îmbunătăți calitatea
vieții și speranța de supraviețuire.
2. Vârsta de vârf a dezvoltării patologiei neoplazice este de 65 de ani, indiferent
de sexul pacientului.
3. Majoritatea metastazelor hepatice sunt de proveniență colorectală.
4. La majoritatea cazurilor, metastazele au fost unice.
5. Majoritatea intervențiilor chirurgicale au evoluat fără apariția complicațiilor
perioperatorii.
6. La unii pacienți s-a obținut supraviețuire pe termen lung în cazul abordării
chirurgicale sincrone.

40
 BIBLIOGRAFIE
1. Papilian V.: Anatomia omului, ediția a XI-a, 2003, pp. 3, 127-136.
2. http://www.radiologyassistant.nl/en/p4375bb8dc241d/anatomy-of-the-liver-segments.html
3. I. Popescu, I. Câmpeanu: Anatomia chirurgicală a ficatului si rezectiile hepatice.
Terminologia Brisbane 2000. Chirurgia, 104(1): 7-10.
4. Angelescu N.: Tratat de patologie chirurgicală, Vol. I, Ed. Medicală, 2003, pp. 81, 91.
5. Olariu S., Bota N.: Patologie chirurgicală - tub digestiv și organe anexe, 2006, p. 190.
6. Negru Ș.: Oncologie specială, Ed. Mirton, pp. 3, 10, 16, 24-25.
7. https://www.researchgate.net/publication/265422528
8. https://www.clujulmedical.umfcluj.ro/index.php/cjmed/article/viewFile/209/176
9. Cassidy J., Bissett D., Obe R.: Oxford handbook of Oncology, 2002, p. 2.
10. Georgescu D.: Ghid practic de examinare clinică, vol. I, 2009, p. 67-69.
11. Negru Ș.: Oncologie generală, 2011, pp. 65-68, 70-74, 79, 81-82, 87,
12. Georgescu D.: Ghid practic de examinare clinică, vol. II, 2009, pp. 211-217,
13. Stephens F.O., Aigner K.R.: Basics of Oncology, Ed. Springer, 2009, pp. 77, 83,
14. Șirli R., Sporea I.: Curs de ecografie abdominală pentru studenți, 2016, p. 9.
15. Sporea I., Goldiș A.: Curs de gastroenterologie și hepatologie, 2012, pp. 26, 39.
16. Budczies J., Moritz von Winterfeld, Klauschen F. et al. The landscape of metastatic
progression patterns across major human cancers. Oncotarget. 2015 Jan; 6(1): 570–583.
17. Manfredi S., Lepage C., Hatem C. et al. Epidemiology and management of liver
metastases from colorectal cancer. Ann Surg. 2006 Aug; 244(2): 254–259.
18. Boushey R.P., Colorectal cancer epidemiology: incidence, mortality, survival, and risk
factors. Clin Colon Rectal Surg. 2009 Nov; 22(4): 191–197.
19. O'Connell JB, Maggard MA, Liu JH et al. Rates of colon and rectal cancers are
increasing in young adults. Am Surg. 2003 Oct;69(10):866-72.
20. Engstrand J., Nilsson H., Strömberg C. et al. Colorectal cancer liver metastases – a
population-based study on incidence, management and survival. BMC Cancer. 2018; 18:78.
21. Kulik U., Lehner F., Bektas H. et al. Liver resection for non-colorectal liver metastases –
standards and extended indications. Viszeralmedizin. 2015 Dec; 31(6): 394-398.
22. Minagawa M., Makuuchi M., Torzilli G. et al. Extension of the frontiers of surgical
indications in the treatment of liver metastases from colorectal cancer long-term results. Ann
Surg. 2000 Apr; 231(4): 487–499.
23. Jaeck D., Oussoultzoglou E., Rosso E., et al. A two-stage hepatectomy procedure
combined with portal vein embolization to achieve curative resection for initially
unresectable multiple and bilobar colorectal liver metastases. Ann Surg. 2004 Dec; 240(6):
1037–1051
24. Lupaşcu C., Moldovanu R. Clasificarea rezecțiilor hepatice. Jurnalul de Chirurgie, Iaşi,
2008, Vol. 4, Nr. 3.
25. Popescu I.: Rezecţia hepatică. Chirurgia ficatului, vol. II. Bucureşti: Editura Universitară
„Carol Davila”; 2004. p. 539-659.
26. Schindl M, Millar A.M., Redhead D.N. et al. The adapatative response of the
reticuloendothelial system to major liver resection in humans. Ann Surg. 2006; 243(4): 507-
514.
27. Coelho U.J.C., Claus C.M.P., Machuca T.N., et al. Liver resection: 10-year experience
from a single institution. Arq Gastroenterol. 2004; 41(4): 229-233.
28. Ishii M., Mizuguchi T., Harada K., et al. Comprehensive review of post-liver resection
surgical complications and a new universal classification and grading system
World J Hepatol. 2014 Oct 27; 6(10): 745–751.
29. Parikh A.A., .Gentner B., .Wu T.T., et al. Perioperative complications in patients
undergoing major liver resection with or without neoadjuvant chemotherapy. Journal of
gastrointestinal surgery, Volume 7, Issue 8, 1 December 2003, p. 1082-1088.
30. Rodriguez-Bigas M.A., Lin E., Crane C., Surgical management of colorectal cancer,
2004, p. 518.

41
42