Sunteți pe pagina 1din 75

UMF VB Timisoara

Departamentul VI
Medicina Interna de Ambulator
The International Liaison Commitee on resusciation
(ILCOR) defineşte înecul :

“procesul care are ca rezultat disfuncţia respiratorie primară


secundară imersiei/submersiei într-un mediu lichid ”

Submersia -implică faptul că întregul corp, inclusiv căile


aeriene, se află sub nivelul suprafeţei apei sau a altui lichid.
Asfixia și stopul cardiac se produc în câteva minute de
la submersie.

GHIDURILE DE RESUSCITARE 2015


Imersia- semnifică rămânerea capului deasupra apei/lichidului, în cele
mai multe cazuri cu ajutorul unei veste de salvare.
⇒ victima are calea aeriană liberă dar se poate produce
- hipotermia
- aspirația de apă/lichid dacă sare pe față sau dacă victima
devine inconștientă cu față în apă/lichid.
Diferența între submersie și imersie este importantă -ptr înțelegerea
diferențelor între epidemiologie, fiziopatologie, procesul clinic și
prognostic al celor două modalități de înec.

-victimă este salvată ⇔procesul de înec este întrerupt ⇒ înec non-


fatal
-persoana decedează oricând ca urmare a înecului, se folosește
termenul de înec fatal
Fiziopatologia
- după submersie, inițial victima este în apnee voluntară înainte de
a se dezvolta laringospasmul (frecvent, în acest timp, victima înghite
cantităţi mari de apă)
- pe măsură ce apneea voluntară continuă ⇒ hipoxia şi
hipercarbia.

Apariția laringospasmului reflex poate să prevină temporar intrarea apei în plămâni.

- Într-un final, aceste reflexe sunt depăşite și victima aspiră


apă/lichid în plămâni ducând la agravarea hipoxemiei.

DE NOTAT – bradicardia este o consecință a hipoxiei și apare înaintea


stopului cardiac.

Corecția hipoxemiei prin resuscitarea doar cu ventilare este critică și poate doar ea
singură să determine revenirea ventilațiilor spontane sau a circulației (ROSC).
Lanțul supraviețuirii în înec
Lanțul supraviețuirii în înec

prevenirea înecului și recunoașterea


pericolului
Lanțul supraviețuirii în înec

Salvarea din apă


-implicarea martorilor – rol critic
-de câte ori este posibil – salvarea fără a intra în apă poate fi
eficientă dacă victima este aproape de uscat (dialogul cu victima,
utilizând un ajutor- băț, haină sau aruncarea unei frânghii sau a unui
dispozitiv de plutire)
Lanțul supraviețuirii în înec

Salvarea din apă


-dacă intrarea în apă este esenţială pentru salvare se va folosi un
dispozitiv de plutire
-intrarea în apă este mult mai sigură cu doi salvatori decât cu unul
-în timpul unei tentative de salvare niciodată nu plonja în apă cu capul
înainte (se poate pierde contactul vizual cu victima și te expui riscului
de leziuni spinale)
Lanțul supraviețuirii în înec

Reacția salvatorului calificat


-salvatorii calificați=adesea profesioniști care lucrează în echipe cu
echipament special de asistare,căutare și salvare.
-durată a submersiei de sub 10 minute a fost asociată cu o foarte
mare șansă ca prognosticul să fie favorabil
-durate ale submersiei de peste 25 minute au fost asociate cu o
foarte mică șansă ca deznodământul să fie favorabil
Lanțul supraviețuirii în înec

Reacția salvatorului calificat


-pot încerca să efectueze ventilații în apă ideal cu ajutorul unui
dispozitiv de plutire
-poate începe ventilațiile, atunci când este antrenat să facă asta, înainte
de a scoate victima pe uscat sau pe o barcă de salvare
în funcție de situația specifică - decidă să aducă victima la mal cât mai
rapid fără alte ventilații sau să continue în același loc ventilațiile până
la sosirea unei bărci sau elicopter care să preia resuscitarea.
Lanțul supraviețuirii în înec

Scoaterea din apă

-scoateți victima din apă repede


-șansele ca o victimă a înecului să fi suferit o leziune spinală sunt
foarte mici (doar dacă există un istoric de săritură în apă puțin
adâncă, sau semne de leziuni severe – tobogan de apă, ski-acvatic,
surfing, etc. )
Lanțul supraviețuirii în înec

Scoaterea din apă


- nu are puls și este apneică, scoateți-o din apă cât mai rapid în timp ce
încercați limitarea flexiei sau extensiei gâtului.
-hipovolemia după imersie prelungită poate cauza un colaps/stopcardiac
determinat de scoaterea din apă.

DE NOTAT: Mențineți victima într-o poziție orizontală în timpul și după


extragerea din apă.
Lanțul supraviețuirii în înec

Resuscitarea inițială odată scos din apă

- secvența standard de BLS (SVB)

DE NOTAT: Victima înecului salvată din apă după câteva minute de la submersie este
posibil să prezinte respirații anormale (agonice).!!!!!Nu confundați cu respirația normală.
-importanța critică în atenuarea
rapidă a hipoxiei

-Inflația ⇒aprox.1 secundă suficientă


pentru a determina ridicarea toracelui
-⇈ poate precipita inflația
stomacului și regurgitare și va reduce
debitul cardiac

Secvența BLS în înec


-compresiilor toracice:
-inițial aşezarea pe o suprafaţă
fermă - ineficiente în apă
-RCP = 30:2
-efectuarea doar a compresiilor
toracice (compression-only CPR) este puţin
probabil să fie eficientă și ar trebui evitată

≥ 2 salvatori ⇒ persoana care


efectuează salvarea din apă ar trebui
înlocuită de la continuarea RCP odată
ce a adus victima la mal

Secvența BLS în înec


-RCP este în desfăşurare ⇒ dacă un
DEA este disponibil, se va usca
toracele victimei, se vor ataşa
padelele și se va porni DEA.
Şocurile se administrează conform
indicaţiilor DEA.

Secvența BLS în înec


Lanțul supraviețuirii în înec

Fluidul din căile aeriene


-cantități masive de spumă ies frecvent din gura victimei- Nu încercați să
o scoateți pentru că spuma va veni în continuare.
-continuați respirațiile salvatoare/ventilațiile până un salvator
competent va putea intuba victima.
- împiedică ventilațiile complet, întoarceți victima pe o parte și
îndepărtați resturile regurgitate folosind aspirarea (dacă este disponibilă).
Lanțul supraviețuirii în înec

Atitudinea terapeutică imediată


-Calea aeriană și respirația
-oxigen în flux mare (10-15L/min), ideal pe o mască cu
rezervor în timpul evaluării iniţiale dacă respiră spontan.
-intubarea orotraheală cu preoxigenare optimă – dacă
victimele nu răspund la aceste măsuri iniţiale/alterarea stării de
conştienţă/stop cardiac.
DE NOTAT: Pulsoximetria poate oferi date eronate la pacientul înecat.
Lanțul supraviețuirii în înec

Atitudinea terapeutică imediată


-Circulația și defibrilarea:
- palparea pulsului ca unică metodă = ± încredere ⇒ ECG,
ETCO2 și ecocardiografia pentru a confirma diagnosticul
stopului cardiac.
-hipotermie ⇒ tratmentul specific
-imersie prelungită + hipovolemie = administrarea cât mai
precoce de fluide IV
DE NOTAT: Pulsoximetria poate oferi date eronate la pacientul înecat.
Lanțul supraviețuirii în înec

Întreruperea efortului de resuscitare


-Decizia=extrem de dificilă
- NU există nici un factor care să poată prezice cu 100% un prognostic
favorabil sau rezervat ⇒ se continuă resuscitarea, cu următoarele excepţii:
leziuni traumatice majore, rigor mortis, putrefacţie, etc) şi dacă evacuarea în
timp util către un spital nu este posibilă.
- Supravieţuirea cu status neurologic intact -raportată la mai multe
victime care au stat în submersie >60 de minute însă aproape invariabil, a fost
vorba de copii aflaţi în submersie în apă îngheţată (hipotermia a precedat
hipoxia) sau la ocupanții submersați ai unui autoturism.
Lanțul supraviețuirii în înec

Terapia postresuscitare
-apă dulce versus apă sărată- diferenţe mici între dezechilibrele
electrolitice
-leziunile pulmonare: - boală auto-limitată ușoară ⇒ hipoxemie
refractară ⇒ risc de apariție a sindromului de detresă respiratorie
acută (ARDS)
- pneumonia secundară este comună ⇐ ±
ATB cu spectru larg
-leziunile neurologice: - permanente, d.p. cu durata hipoxiei
DE NOTAT : ATITUDINE IMEDIATĂ

• Scoaterea victimei din apă – fără a risca integritatea


salvatorului
• +/- imobilizare cervicală
• Aşezare în PLS - Trendelenburg, pe plan dur (în absenţa
SCR)
• SCR prezent - start imediat RCP (lanţul supravieţuirii)
• Transport medicalizat obligatoriu la UPU
Leziunea prin electrocutare:
- este relativ rară
- de obicei multisistemică
- cu efecte potențial devastatoare,
-cu morbiditate și mortalitate înaltă.

- la adulţi – mai frecvent la locul de muncă


- asociate cu tensiuni înalte
- la copii - mai frecvent la domiciliu
- asociate cu un voltaj mai scăzut (220 V în Europa,
Australia şi Asia; 110 V în SUA şi Canada)
- electrocutările prin fulger sunt rare (1000 decese/an în toată
lumea)
Leziunile prin electrocutare = rezultatul efectului direct al curentului
electric asupra membranelor celulare şi a muşchiului vascular neted.

-voltajele înalte produc suplimentar arsuri


- severitatea leziunilor este influențată de :
- tipul curentului electric, alternativ (AC) sau continuu (DC),
- voltajul și nivelul energiei eliberate,
- rezistenţa electrică,
- traseul curentului prin pacient,
- suprafaţa și durata contactului (rezistenţa tegumentului este
scăzută de umezeală, care creşte probabilitatea leziunii)

DE NOTAT: Curentul electric urmează calea cu cea mai mică rezistenţă; sunt în
special predispuse leziunilor pachetele neurovasculare ale membrelor.
Contactul cu o sursă de curent alternativ (AC) poate cauza contracţii
tetanice ale muşchilor scheletici, care pot împiedica îndepărtarea de
sursa de curent

-stopul respirator ⇐ paralizia centrilor sau a muşchilor respiratori


-fibrilaţiei ventriculare (FV) poate apărea dacă curentul traversează
miocardul în timpul perioadei vulnerabile a ciclului cardiac (similar
fenomenului R/T).
-ischemie miocardică ⇐ spasmul areterelor coronare
-Asistola ⇐ primară/secundară asfixiei care urmează SCR

DE NOTAT: Curentul electric care traversează miocardul are probabilitate mai mare
de a fi fatal.
Traseul transtoracic (mână - mână) este mai probabil să fie fatal decât cel vertical
(mână - picior) sau neutru (picior – picior).
Leziunile asociate sunt frecvente- fractura membrelor prin contracturi tetanice sau
aruncarea de la punctul de contact
Arsura prin electrocutare cu voltaj scăzut
<1000V in mediul casnic (ex. casă în
constructie prin contact cu un conductor
electric neizolat) cu timp de expunere la
curentul electric necunoscut

Arsura prin electrocutare cu voltaj inalt


>1000V prin contact cu tensiunea elctrică a
rețelei naționale feroviare (25 000V – 27
000V)
Trăsnetul
Fulgerele eliberează până la 300 kV în câteva milisecunde !!!
fulgerul

capul, gâtul și umerii

- leziunea se poate produce indirect din


arsuri profunde cauza curentului ce trece prin sol sau ce
ricoșează de la un copac sau alt obiect
lovit inițial de fulger/stâlp de înaltă
tensiune
membrele superioare, mâinile și articulațile

șocurile industriale
Trăsnetul

-tipul și gravitatea leziunilor –variază, chiar și între indivizii afectați


din același grup.
-decesul este cauzat de stop cardiac sau stop respirator
-supraviețuitorii șocului inițial - eliberarea excesivă de catecolamine
sau stimularea sistemului autonom ⇒ HTA, tahicardie, modificări
nespecifice ale traseului EKG (prelungirea intervalului QT și
inversarea tranzitorie a undei T) și necroză miocardică
- lezarea nervilor periferici și centrali;
hemoragie cerebrală, edem cerebral
-mortalitate: 30-70 %

DE NOTAT: Energia cauzată de explozie poate provoca traumă închisă.


Trăsnetul

Diagnostic:
Circumstanțele producerii
incidentului nu sunt întotdeauna
cunoscute.

Modelul unic de leziune


tegumentară numit „feathering” (sub
forma de pană) sau Lichtenberg,
-semn patognomonic ce se
întâlnește doar la pacienții loviți de
fulger.

Pacienții inconștienți cu arsuri liniare sau


punctiforme ar trebui tratați ca victime ale
loviturii de trăsnet.
Trăsnetul

Măsuri de siguranță:
-orice sursă de curent întreruptă!!!! și nu vă apropiați de victimă
până ce acest lucru nu este sigur.

Curentul electric la tensiuni înalte (mai mari decât cele casnice)


poate forma arc electric și se poate propaga prin sol pâna la câțiva
metri în jurul victimei.

Este sigur să vă apropiați și să acordați ajutor victimei unui trăsnet


deși ar fi de preferat să vă mutați într-un mediu mai sigur, mai ales
dacă fulgerul a fost observat în ultimele 30 de minute.
GHIDURILE DE RESUSCITARE 2015

RCP
-deces⇐ cel mai probabil dacă dezvoltă stop cardiac sau stop respirator și nu
sunt tratați imediat.
-victime multiple lovite simultan de fulger- salvatorii ar trebui
să acorde cea mai mare prioritate pacienților în stop cardiac sau respirator.
⇒stop respirator-pot necesita doar suportul ventilator
pentru a se evita instalarea stopului cardiac secundar hipoxiei

-eforturile pot fi eficace chiar dacă intervalul anterior tentativei de resuscitare a


fost prelungit.

DE NOTAT: Pupilele dilatate sau areactive nu ar trebui niciodată


folosite ca semn prognostic, în mod particular la pacienții loviți
de fulger.
GHIDURILE DE RESUSCITARE 2015

Începeți BLS și ALS standard


fără întârziere!!!!

•Managementul căii aeriene – dificil (arsuri electrice în jurul feței sau


gâtului).
- intubația traheală precoce -necesară (edem
extins al țesuturilor moi ⇒ obstrucția căii aeriene) sau ± paralizia
musculară (curent de înaltă tensiune) care poate persista pentru câteva
Ore ⇒ suportul ventilator este necesar în această perioadă.

• ± traumatisme craniene și ale coloanei vertebrale (imobilizăm coloana


până ce va putea fi evaluată)
GHIDURILE DE RESUSCITARE 2015

Începeți BLS și ALS standard


fără întârziere!!!!

•FV - cea mai comună aritmie inițială -curent alternativ cu tensiune


înaltă ⇒defibrilare
• Asistola- mai frecventă -la curent continuu-protocol standard
• Înlăturați hainele și încălțămintea care ard pentru a evita leziunea
termică ulterioară.
• Dacă există distrucție tisulară masivă ⇒terapie volemică importantă ⇒
debit urinar bun pentru a crește exreția de mioglobină, potasiu și a altor
produși de distrucție tisulară.
• Luați în considerare intervenția chirurgicală precoce la pacienții cu
leziuni termice severe.
• Mențineți imobilizarea coloanei vertebrale dacă există probabilitate
mare de traumă craniană sau a gâtului.
GHIDURILE DE RESUSCITARE 2015

Începeți BLS și ALS standard


fără întârziere!!!!

•evaluare secundară completă: pentru a exclude leziuni traumatice


cauzate de contractură musculară tetanică sau de proiectarea
victimei.
• leziunea severă, profundă a țesuturilor moi- leziuni relativ minore
ale tegumentului deoarece curentul electric urmeaza pachetele
vasculonervoase; !!! semne ale sindromului de compartiment care va
necesita fasciotomie !!!
• rar: afectarea directă a viscrerelor abdominale
•vulnerabilitatea fătului: date contradictorii
GHIDURILE DE RESUSCITARE 2015

Începeți BLS și ALS standard


fără întârziere!!!!
Tratament ulterior și prognostic

•RCP efectuată imediat la victimele tinere în stop cardiac


-pot duce la supraviețuire pe termen lung
•monitorizați în spital dacă au istoric de probleme cardiorespiratorii sau au avut:
• Pierderea stării de conștientă;
• Stop cardiac;
• Modificări EKG;
• Leziuni ale țesuturilor moi sau arsuri.
•morbiditatea și prognosticul pe termen lung ⇐ arsurile severe (termice sau electrice),
necroza miocardică, extinderea leziunilor SNC, insuficiența multiplă de organ
•Cazuri rare- embolia cu măduvă osoasă
•NU există tratament specific pentru leziunea electrică iar managementul este simptomatic

Prevenția rămâne cea mai bună metodă de a minimaliza prevalența și severitatea leziunii
electrice.
TRATAMENT IMEDIAT
• Reumplere vasculară (în funcţie de suprafaţa
arsurilor)
TRATAMENT IMEDIAT

• Sedare: DIAZEPAM – 5-10 mg, i.v. Lent


• AbVP (AbVC)
• Antalgice
• Prevenţie antitetanică (arsuri prezente)
CLINICA

• Neurotoxice, enterotoxice, combi.


• În Europa rar mortale (excepţie: copii, seniori)
• Hemoliză
• Hemoragie +/- şoc hipovolemic
• Recunoaştere: două plăgi înţepate, la 1 cm distanţă,
foarte dureroase, + edem cianotic
– În 15 min. → limfangită, adenopatie
– În 30-60 min. → cefalee, vertij, hematemeză, diaree
sanguinolentă, tahicardie, cădere TA, şoc, manifestări paralitice
– 2 ore asimptomatice → OK!
ATITUDINE IMEDIATĂ

• Garou superficial la rădăcina membrului


• p.e.v. cu 500 ml ser fiziologic
• Răcire perilezională
• +/- “incizie” +/- sucţiune
TRATAMENT IMEDIAT
• TRIAMCINOLON – 80-200 mg, i.v.
• PREDNISOLON – 100-200 mg, i.v.
• Ser antiveninos - 2,5 ml, s.c., perilezional +
IDR +/- - 2,5 ml, i.m., la rădăcina
sac conj. membrului lezat
- se repetă la nevoie
• ADRENALINĂ + reumplere vasculară (şoc)
• Profilaxie antitetanică
• La eşec: tratamentul coagulopatiei
CLINICA
• Posibilitatea şocului anafilactic (sensibilizaţi)
• La nesensibilizaţi – pericolul înţepăturii în vas sanguin, în
orofaringe, înţepături multiple ( blocaj enzimatic)

• Inflamaţie locală
• Şoc anafilactic:
- frison
- urticarie
- vomă
- colici abdominale şi dorsale
- edem glotic
- cădere TA (colaps vascular)
- tulburări de ritm cardiac
CLINICA - clasificare

St. 0 : reacţie locală forte ( 10 cm, durează


 24 ore)
St. 1 : urticarie generalizată, prurit, greaţă
St. 2 : angioedem, presiune toracică, diaree, vertij
St. 3 : dispnee, sibilante, stridor, disfagie, disartrie,
nelinişte, slăbiciune, “cap plin”, anxietate
deces
St. 4 : ↓ TA, colaps, inconştienţă, incontinenţă,
cianoză, SCR
ATITUDINE IMEDIATĂ

• PLS
• AbVP (AbVC)
• Perfuzie cu 500 ml ser fiziologic
• Transport medicalizat în caz de dubiu
TRATAMENT IMEDIAT

• REACŢIE LOCALĂ FORTE:

- antihistaminice orale:
ROMERGAN – 50 mg (1f), i.m. (25 mg, p.o.)
- răcire locală
- garou superficial la rădăcina membrului (+/-)
- infiltraţii perilezionale cu
ADRENALINĂ – 0,5-1,0 mg, s.c.
TRATAMENT IMEDIAT

• REACŢIE GENERALĂ MODERATĂ:

- cortizonice:
PREDNISOLON – 100 mg, i.v. (HSHC)
- antihistaminice:
CLORFENOXAMINA – 20-40 mg, p.o. (1-2 cp.)
TRATAMENT IMEDIAT
• REACŢIE GENERALĂ SEVERĂ:

- ADRENALINĂ - 1 mg (1 ml) dil. în 10 ml ser fiz., i.v., lent


- sau instilaţii în orofaringe (edem glotic)
- cortizonice:
PREDNISOLON – 100 mg, i.v. (HSHC)
- antihistaminice:
CLORFENOXAMINA – 20-40 mg, p.o. (1-2 cp.)
- pentru bronhospasm:
MIOFILIN – 480 mg, în 100 ml ser fiziologic, p.e.v. scurtă
- tratamentul unui eventual edem pulmonar
Hipotermia accidentală
=ca o scădere involuntară a temperaturii centrale a corpului sub
35 grade Celsius
Scala Swiss
• Hipotermia I: hipotermie uşoară ( pacient conştient, frisonează, t
centrală a corpului 35-32 ∘ C)
• Hipotermia II: hipotermie moderată (conştienţă afectată fără frison, t
centrală a corpului 32-28 ∘ C)
• Hipotermia III: hipotermie severă (pacient inconştient, semne vitale
prezente, t centrală a corpului 28-24 ∘ C)
• Hipotermie IV: stop cardiac sau status cu flux vascular scăzut
(minime semne de viaţă sau fără, t corpului < 24 ∘ C)
• Hipotermia V: moarte datorată hipotermiei ireversibile (temperatura
centrală a corpului < 13.7 ∘ C)

GHIDURILE DE RESUSCITARE 2015


Diagnostic

=dg la orice pacient cu t centrală a corpului < 35 ∘ C, sau, dacă evaluarea


t nu se poate face, existenţa unui istoric de expunere la t scăzute sau
când corpul simte senzaţia de frig
Riscul htermiei
-↑: ingestia de alcool şi droguri, epuizare fizică, boală şi status social
precar, mai ales dacă este însoţită de un nivel redus al stării de
conştienţă.

Măsurătorile intraspitaliceşti ale temperaturii


centrale a corpului în timpul resuscitării și
reîncălzirii trebuie efectuate toate în acelaşi loc
(ex intrarectal) ca și în afara spitalului.

GHIDURILE DE RESUSCITARE 2015


GHIDURILE DE RESUSCITARE 2015
Decizia de a resuscita

- consumul de oxigen ↓ cu aprox 6% pentru fiecare ∘ C în minus.


28 ∘ C ⇒consumul de O2 este redus la aproximativ 50%
20 ∘ C ⇒ consumul de O2 este redus la aproape 75%
18 ∘ C - creierul poate tolera stopul cardiac pentru o perioadă
de 10 x mai lungă, comparativ cu cea tolerată la 37 o C.
⇒htermia exercită un efect protector asupra creierului și asupra
inimii, o recuperare neurologică intactă fiind posibilă după stopul
cardiac prelungit, dacă hipotermia apare înaintea asfixiei.
!!!!! Dg de moarte ⇐ deoarece htermia însăşi produce un
puls de mică amplitudine, neregulat, filiform, TA nemăsurată
(!hipotermie severa -grd IV )
SE CAUTĂ SEMNE DE VIAȚĂ CEL PUȚIN 1 MIN ±
MONITORIZARE EKG

T centrală a corpului de 13.7 o C + RCP timp de 6 ½ h ⇒ au


fost raportați supravieţuitori neurologic intacţi
Decizia de a resuscita
RCP intermitentă ( în f-cție de condiţiile de salvare): poate fi benefică

• pacient hipotermic cu stop cardiac și o t centrală < de 28 O C sau necunoscută ⇒ 5 min de


RCP alternând cu perioade sub 5 min de pauză.
•t corpului < de 20 O C ⇒ 5 min de CPR, alternând cu 10 min de pauză.

În prespital RCP ar trebui întreruptă la paci htermici doar dacă cauza stopului
cardiac este clară (leziuni letale, afecţiuni fatale, asfixie prelungită sau dacă
toracele este necompresibil, rigid)

La toţi ceilalţi htermici =principiu „nu este mort până ce nu este cald şi mort”.

GHIDURILE DE RESUSCITARE 2015


GHIDURILE DE RESUSCITARE 2015
ATITUDINE IMEDIATĂ
• Măsurile generale pentru toate victimele: - scoaterea din mediul rece,
- prevenirea pierderii de căldură în continuare (folia
izotermă)
- transportul acestora la spital.

⁂La locul incidentului în htermie moderată sau severă ( hipotermie de cel puţin gradul II)
• imobilizare şi manipulare atentă (pacient fragil),
• oxigenaterapie adecvată,
• monitorizare ( incluzând EKG și t centrală a corpului),
• uscarea și încălzirea întregului corp (îndepărtarea hainele umede în timp - evitaţi manipularea
excesivă a pacientului.
• ! Acești pacienți + pacienții sedaţi și anesteziaţi – dacă se opresc din frisonat se vor răci mai
repede

⁂Pacienţii conştienţi cu htermie de gradul I se pot mobiliza ⇐ exerciţiul fizic reîncălzeşte o persoană mai
repede decât frisonarea.
Pacientul va continua să se răcească după îndepărtarea lui din mediul umed ⇒ ↓ t corporală ⇒ poate declanşa
stop cardiac în timpul transportului („rescue death”).
În prespital – se evită investigaţiile prelungite și tratamentul care consumă timp (pierderea suplimentară de
căldură)
GHIDURILE DE RESUSCITARE 2015
ATITUDINE IMEDIATĂ

• O2-terapie - Nu întârziaţi IOT când aceasta este indicată


- protecţii eficiente împotriva aspiraţiei

• Verificaţi până la un minut semnele de viaţă (ABC)


– Palpaţi o arteră centrală și evaluaţi ritmul cardiac (dacă monitorul EKG este
disponibil)
- Dacă aveţi dubii începeţi resuscitarea imediat!

• htermia poate determina rigiditate a peretelui toracic, făcând ca ventilaţia mecanică și


MCE să fie dificile (utilizarea unor dispozitive mecanice pentru compresiile toracice)

• Odată ce resuscitarea este în curs de desfăşurare utilizaţi un termometru pentru temperaturi


joase pentru a confirma diagnosticul.
ATITUDINE IMEDIATĂ
• Reîncălzirea: (max. 0,5 - 1°C /oră)

• Clasificare: pasivă, activă externă sau activă internă

- reîncălzirea în prespital:
- hipotermia uşoară (de grd I)⇒ reîncălzire pasivă (pături
călduroase, folie izotermă -argint la victimă, în mediu cald și uscat)
- hipotermia de grd II-IV ⇒ reîncălzire pasivă ( inconștient fără cale
aeriană securizată se efectuează în PLS)
⇒ activă internă: fluide calde iv şi gaze
încălzite umidifiate-(spălătură peritoneală, hemodializă cu reîncălzire
extracorporeală, perfuzii cu sol. preîncălzite: glucoză, ser fiziologic,
dextrani, albumină umană) – frecvent neaccesibilă. Dar dacă este
practicată să nu întârzie transportul la spital !!!

• Pansament steril al degerăturilor


GHIDURILE DE RESUSCITARE 2015
ATITUDINE IMEDIATĂ

• Reîncălzirea: (max. 0,5 - 1°C /oră)

• Clasificare: pasivă, activă externă sau activă internă

- reîncălzirea în spital:
- reîncălzire activă externe (pături călduroase, folie izotermă -
argint la victimă, în mediu cald și uscat) și reducerea la minim metodele
invazive ( flude calde iv) cu excepţia situaţiei în care pacientul intră
în fibrilaţie ventriculară
- hipotermia de grd II-IV + K seric < 8 mEq/L ⇒ considerare
reîncălzirea prin circulație extracorporeală ( ECLS= extracorporeal life
support), dacă nu este disponibilă transportul la un spital ce poate oferi
tehnici de reîncălzire externă și internă

GHIDURILE DE RESUSCITARE 2015


ATITUDINE IMEDIATĂ

• Transportul
- hipotermia uşoară (de grd I) ⇒ cel mai apropiat spital

- hipotermia de grd II-IV + semnele de instabilitate cardiacă în prespital


(TAS sub 90 mmHg, aritmie ventriculară, TA centrală a corpului < 28 o C)
⇒ internare
⇒ de luat în considerare transportul la un
centru ECLS ( ECLS= extracorporeal life support), dacă nu este disponibil,
transportul la un spital ce poate oferi tehnici de reîncălzire externă și internă

- hipotermia de grd V ⇒ RCP poate fi întreruptă în urm. situații: semne


evidente de moarte ireversibilă, condiţii de nesiguranţă pentru salvator, pacient
îngropat de avalanşă mai mult de 60 minute, calea aeriană obstrucţionată cu
zăpadă şi asistolă, dacă NU se începe RCP și transportă la un centru ECLS
GHIDURILE DE RESUSCITARE 2015
ATITUDINE IMEDIATĂ
• RCP

• medicamentele cardioactive pot fi ineficiente ⇒ încercaţi pacing-ul şi


defibrilarea.
• metabolismul drogurilor este încetinit⇒ concentraţii potenţial toxice ale
oricărui drog adm. (ex. în stopul cardiac cu htermie severă eficienţa
amiodaronei este redusă, adrenalina -eficientă în ameliorarea perfuziei
coronariene, dar nu pentru supravieţuire.
• defibrilarea şi adrenalina pot produce leziuni miocardice ⇒întrerupeţi
adm. med. specifice resuscitării și adm. șocului electric până când
pacientul este reîncălzit la o t de > 30 O Celsius.
• ≥ 30 O Celsius - intervalele dintre administrarea medicației ar trebui
dublate comparativ cu pacientul normotermic ( ex. Adrenalina
administrată la 6-10 minute).
• normotermia este atinsă⇒ protocoalele de RCP standard

GHIDURILE DE RESUSCITARE 2015


ATITUDINE IMEDIATĂ

• RCP
• Tratamentul aritmiilor
-↓ t corpului ⇒ bradicardie sinusală⇒FiA⇒FV⇒asistolă

- Aritmiile (excep FV)- se pot remite spontan odată cu ↑ t∘ C


- Bradicardia=fiziologică în htermia severă
- FV- defibrilare conform protocolului (nu există o t∘ C standard) ,
- dacă persistă după 3 șocuri, urm. se adm după ↑ t > 30 ∘ C

GHIDURILE DE RESUSCITARE 2015


TRATAMENT IMEDIAT

• Combaterea acidozei (bicarbonat de Na)


• Acoperire antibiotică
• Antalgice: PARACETAMOL – p.o./iv
DEGERĂTURILE
• gradul I – eritem şi edem localizat;
• gradul II – edem, eritem şi apariţia flictenelor, nu se
produc necroze profunde;
• gradul III – edem, cianoză tegumentară, gangrena poate
apărea după câteva zile;
• gradul IV – cianoză intensă, edem, flictenă, gangrena
apare în câteva ore după accident
DEGERĂTURILE

Tratamentul general impune:


•tratarea şocului
•pansament steril
• anticoagulante,
• antispastice,
•antibioterapie,
•profilaxie antitetanică.

•Amputaţiile se practică mai târziu (după 2-3 luni), când demarcaţia este
definitivă.
A NU SE FACE

• Masaj corporal
• Ingestie (administrare) de alcool
• Administrare opiacee
Hipertermia

-pierderea abilității de termoreglare

-este în continuu sub influenţa factorilor care sunt în relaţie cu căldura


⇒progresează de la stresul termic ⇒ epuizarea ⇒ şocul termic ⇒
disfuncţia multiplă de organ ⇒ stop cardiac

Hipertermia malignă
- afecţiune rară a homeostaziei musculoscheletale calcice caracterizată
prin contracţii musculare și prin criză hipermetabolică ameninţătoare
de viaţă consecutiv expunerii indivizilor predispuşi genetic la
anestezicele halogenate (halotan, sevofluran) şi la substanţele
paralizante musculare depolarizante (succinilcolină)
-antidot: dantrolen
Epuizarea prin căldură

=sd clinic care nu pune viața în pericol


-CLINIC: slăbiciune, cefalee, greaţă, ± vărsături, sincopă şi alte simptome
nespecifice (inclusiv pot mima afecţiuni cardiovasculare)
- statusul mental nu este alterat
- t de obicei N, iar când crește nu depășește 40 O C
-DIAGNOSTIC: -clinic
• -presupune excluderea celorlalte cauze posibile (de exemplu
hipoglicemia, SCA, infecţiile)
-TRATAMENT:
- mutarea pacienților într-un mediu rece, întinderea lor și dezbrăcarea de
haine (folie izotermă- fața aurie la victimă)
- terapiei i.v. de înlocuire a pierderilor de fluide și electroliți (înlocuirea a
1-2 l de soluții cristaloide cu 500 ml/oră)
- răcirea externă la pacienții cu t centrală ≥ 40°C
Atacul de hipertermie (Heat stroke – HS)
• =hipertermia acompaniată de o reacție inflamatorie sistemică la o
t centrală ≥ 40°C, însoțită de o schimbare a statusului mental și diferite niveluri de disfuncție de organe

• 2 tipuri de HS:
1. HS clasic (non-efort) (CHS) –medii cu temperatură mare și frecvent af pers în vârstă în timpul valurilor de
căldură.
2. HS de efort (EHS) –în timpul unui efort fizic intens în medii cu temperatură și/sau umiditate
mare și de obicei af adulții tineri sănătoși

-CLINIC: HS se aseamănă cu șocul septic


• temperatura centrală ≥ 40°C;
• piele uscată, fierbinte (transpirația);
• semne și simptome precoce (ex.: fatigabilitate extremă, cefalee, lipotimie, eritem facial, vărsături și diaree);
• disfuncție cardiovasculară : aritmii și hipotensiune;
• disfuncție respiratorie: sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS);
• alterarea SNC: convulsii și comă;
• insuficiență hepatică și renală;
• coagulopatie;
• Rabdomioliză

-DIAGNOSTIC:
-clinic
-dg dif: toxicitatea medicamentoasă, sevrajul medicamentos, sindromul serotoninergic, sindromul
neuroleptic malign, sepsisul, infecții ale SNC, tulburări endocrine (ex.: furtuna tiroidiană, feocromocitomul)
Atacul de hipertermie (Heat stroke – HS)
-TRATAMENT:
Principiul de bază al tratamentului este terapia suportivă și răcirea rapidă a pacientului
-începerea răcirii trebuie făcută din prespital, dacă este posibil.
-↓ rapidă a t centrale la aproximativ 39°C
- terapie iv - Aport lichidian în funcţie de TA, PVC, diureză (!!! Hiperhidratare  EPAc.)
- trat în condiții de terapie intensivă

Tehnici de răcire:
- ingestia de fluide reci, ventilarea pacientului complet
- dezbrăcat și stropirea cu apă rece
- pachete cu gheață pe ariile unde există vase mari de sânge superficial (axile, inghinal, gât)
- cooperanți și stabili, imersia în apă rece poate fi eficientă; interzisă la restul
- fluidele iv reci (lavajul gastric, peritoneal, pleural sau al vezicii urinare), ECLS

Tratament medicamentos:
Nu există terapii specifice medicamentoase
Nu există o evidențiere clară a faptului că antipireticele (cum ar fi AINS sau paracetamolul) sunt
eficiente în heat stroke.
• Diazepamul - tratarea convulsiilor și facilitarea răcirii.
• Dantrolenul este fără beneficiu demonstrat.
ATITUDINE IMEDIATĂ

• Victimă în decubit, dezbrăcat


• Stropiri cu apă rece (sau împachetări reci)
• Expunere la curent de aer
• Folia izotermă (faţa aurie la victimă)
• AbVP (AbVC)
• Instalarea unei p.e.v. cu ser fiziologic 500 ml
• Transfer eventual într-o “body cooling unit”
TRATAMENT IMEDIAT

• Aport lichidian
• Şoc:
- DOPAMINĂ – 2-5(15) µg/kgc/min, SE
(= 150 mg în 50 ml ser fiz., în SE, ritm 3 ml/h –
creşte la 6 ml/h – max. 14 ml/h)
- DOBUTAMINĂ – 3-6(12) µg/kgc/min, SE
(= 250 mg în 50 ml ser fiz., în SE, ritm 4 ml/h –
creşte la 8 ml/h – max. 14 ml/h)
TRATAMENT IMEDIAT

• Eventual cortizonice:
- PREDNISOLON – 100-200 mg, i.v.
• În caz de tetanie:
- GLUCONAT DE Ca – 1-2 f, i.v. Lent
• În insuficienţă renală: dializă precoce
• În caz de tromboză:
- HEPARINĂ – 4000 U, s.c., atac, apoi
1000 U într-o p.e.v. de 1h
• În convulsii:
- DIAZEPAM – 10-20 mg, diluat, i.v. lent