SEMIOLOGIA APARATULUI

RENO-URINAR

1.Anamneza
1.1.Particularităţi anamnestice: la bolnavul
suspectat de o boală a aparatului renurinar în cursul
anamnezei (vezi cap.anamneză)punem accent pe
următoarele aspecte:

1
1.2.Acuzele subiecitve:
- tulburările de micţiune: disurie (micţiune dificilă şi
dureroasă), incontinenţa de urină (micţiune
continuă, involuntară), enurezisul (micţiune
involuntară, complectă, inconştientă care se
produce mai ales în timpul somnului), retenţia de
urină (imposibilitatea vezicii urinare de a-şi evacua
spontan conţinutul), modificarea jetului urinar (jet
slab, jet subţire, evacuare picătură cu picătură,
etc.), poliuria (eliminarea unui volum excesiv de
urină), polakiuria (micţiuni frecvente), oliguria
2
(scăderea volumului de urină excretată sub 200
ml/m2/zi, se traduce prin reducerea diurezei),anuria
(absenţa secreţiei de urină)
- durerea: durerea abdominală difuză, deseori
recurentă, durerea lombară (se asociază greţuri,
vărsături, bradicardie), colica ureterală (pe traiectul
ureteral), durerea vezicală, durerea hipogastrică şi
Ileo-lombară ascendentă în timpul micţiunii
(sugestiv pentru RVU)
- uneori bolnavii relatează modificarea
aspectului sau mirosului urinii
3
2.Examenul obiectiv: procedăm la examenul clinic
general complect, cu următoarele particularităţi de
organ:
2.1.Inspecţia: regiunea lombară bombată (tumori,
supuraţii), bombarea regiunii hipogastrice (vezica
destinsă), la meatul urinar apreciem stricturile,
tumefacţia marginilor, secreţiile, modalitatea
eliminării urinei (continuă, cu dificultate, etc.)

4
2.2.Palparea: pentru palparea rinichiului cu
procedeul bimanual (Guyon), medicul se aşează pe
partea rinichiului examinat, bolnav în decubit dorsal
cu genunchi flectaţi; mâna posterioară a
examinatorului este amplasată în regiunea
lombară, cu vârful degetelor la unghiul costo-
muscular, mâna anterioară pe hipocrondru şi
flanc, paralel cu muşchiul drept abdominal; în
timp ce bolnavul inspiră profund, mâna anterioară
presează brusc sub rebord costal, apoi mâna
posterioară presează brusc regiunea
lombară (balotare), repetând alternativ manevra; 5
în mod normal nu se palpează rinichiul, exceptând
perioada neonatală; în condiţii patologice
(nefromegalie) putem palpa rinichiul în timpul
inspirului sau în timpul balotării – apreciem
contactul lombar, dimensiunea, mobilitatea şi
sensibilitatea rinichiului palpat.
Particularităţile palpării rinichilor la nou născut şi
sugar mic: policele examinatorului se plasează pe
peretele abdominal iar celelalte degete în regiunea
lombară, căutând palparea rinichiului în timpul
inspirului.
6
Sensibilitatea dureroasă a rinichilor şi ureterelor
este testată prin palparea următoarelor puncte:
-puncte anterioare: punctul paraombilical (Bazy)
situat la intersecţia liniei orizontale pasantă prin
ombilic cu linia verticală care trece prin punctul
Mac-Burney (şi echivalentul acestuia la stg.),
punctul ureteral mijlociu (Tourneaux) situat la
intersecţia liniei bispinoiliace cu verticala care trece
prin limita între treimea medie şi internă a arcadei
crurale, punctul supraintraspinos situat înăuntru şi
deasupra spinei iliace antero-superioare şi punctul
inghinal situat la nivelul orificiului extern al
canalului inghinal.
7
- puncte posterioare:punctul costovertebral
(Guyon), la unghiul format de ultima coastă şi
marginea coloanei vertebrale şi punctul
costomuscular, la unghiul format de ultima coastă
şi marginea externă a musculaturii paravertebrale
- puncte laterale: punctul suprailiac lateral
(Pasteau) situat pe porţiunea mijlocie a crestei
iliace.

8
Vezica urinară este palpabilă, când aceasta este
plină, ca o formaţiune emisferică situată în
hipogastru, net delimitată, elastică, puţin mobilă în
sens lateral; palparea uretrei anterioare şi meatului
urinar oferă relaţii despre induraţii, calculi.
2.3.Percuţia: sensibilitatea algică a rinichiului
este testată prin manevra Giordano: percuţia lojii
renale cu marginea cubitală a mâinii sau a
pumnului examinatorului (litiază, infecţii, etc.);
matitatea din hipocondru sau flanc este sugestivă
pentru nefromegalie; percuţia regiunii hipogastrice
poate delimita vezica urinară destinsă, ca o
matitate cu convexitate în sus.
9
2.4.Ascultaţia are rol modest în semiologia
renourinară; sufluri sistolice în regiunea lombară
apar în anomalii ale arterei renale.
În cursul examenului obiectiv identificăm acele
semne care pot fi asociate bolilor aparatului
renourinar: HTA, edemele, mărirea de volum a
abdomenului, retardul somatic şi pubertar,
paloarea.

10
3.Examene paraclinice
3.1.Examenul urinirii, macroscopic, fizico-chimic,
microscopic, bacteriologic
3.2.Explorarea funcţională renală
3.3.Explorări imagistice: ultrasonografia, explorări
radiologice şi izotopice
3.4.Examenul histologic
3.5.Explorări etiologice: imunologie, coagularea,
teste inflamatorii generale, etc.

4.Sistematizarea bolilor renourinare

11
5.Principalele semne şi simptome ale aparatului
renourinar.
5.1.Durerea în bolile reno-urinare
5.1.1.Tipuri de durere şi cauze
- dureri lombare colicative: debut brusc, durere
intensă, intermitentă ce iradiază de la sediul
lombar (unilateral, mai rar bilateral) spre flanc,
hipogastru, organe genitale; Giordano poz., se
însoţeşte de tulburări de micţiune, vărsături,
bradicardie, hipotensiune; etiologie obstructivă
(litiază), chiag de sânge, dop de puroi), infecţie,
hidronefroza intermitentă, necroza papilară.
12
- dureri lombare necolicative: intensitate variabilă,
uni sau bilaterale, fără caracter paroxistic, nu
iradiază descendent; pot fi acute (pielonefrită,
glomerulonefrită, flegmon perinefretic) sau cronice
(litiaza coraliformă, nefroptoză, tbc, tumori).
- dureri pe traiet ureteral: descendente (litiază,
sindroame de joncţiune, megaureter), ascendente,
micţionale (RVU)
- dureri abdominale vagi, recurente: malformaţii
reno-urinare, litiază

13
- dureri vezicale: localizare în hipogastru, cu
iradiere spre meat (fete) sau spre gland (băieţi), se
accentuează la sfărşitul micţiunii, se însoţeşte de
palakiurie, disurie; etiologie infecţioasă, calculi,
corp străin.
- dureri pelviperineale: localizare la nivelul
bazinului cu iradiere în perineu, uretră, funiculo-
scrotal; se accentuează la mers, poziţie
şezândă, palparea hipogastrului, tuşeu rectal;
cauze urinare (afecţiuni vezicale şi ureterale) şi
extraurinare (afecţiuni cu localizare retrovezicală,
anexială, rectosigmoidiană, apendiculară). 14
5.1.2.Probleme de diagnostic diferenţial
- dureri lombare: origine spinală (spondilite,
scolioze, hernie de disc, etc.), apendicita
retrocecală
- dureri ascendente: origine genitală (torsiune de
testicol)
- cauze de abdomen acut medical sau chirurgical:
colica biliară, colica intestinală, pancreatita acută,
apendicita acută, peritonita acută
5.1.3.Etapele de diagnostic în durerile renourinare

15
5.1.3.1.Clinic: caracterul durerii, semne şi
simptoame asociate (Giordano, tulburări de
micţiune, digestive, cardiovasculare etc.), patologie
de fond familială sau personală
5.1.3.2.Examen de urină
- sediment normal: cauze extraurinare?
- sediment patologic: hematurie – litiază, infecţie,
necroza papilară; leucociturie – infecţie – examen
bacteriologic; cristalurie - litiază

16
5.1.3.3.Leucograma: neutrofilie (infecţie)
5.1.3.4.Ecografie abdomino-pelvină: malformaţii,
litiază, tumori, cauze extraurinare
5.1.3.5.Probe funcţionale renale, reactanţi de fază
acută, transaminaze, amilazemie, electroliţi în
sânge şi urină
5.1.3.6.Urografie, cistografie micţională: litiază,
malformaţii, RVU
5.1.3.7.Alte: cistoscopie, angiografie, examene de
specialitate
17
5.2.Sindromul edematos
5.2.1.Definiţie: prezenţa cantităţii excesiv de mari
de lichide în spaţiul intercelular. Clinic, se
caracterizează prin acumularea demonstrabilă a
fluidelor în ţesutul subcutanat
5.2.2.Forme:-edem simetric
-edem unilateral/localizat
5.2.3.Etapele de diagnostic
5.2.3.1.Edem simetric
- cercetăm albuminemia

18
5.2.3.2.Edem simetric, albuminemia scăzută
- aport scăzut: malnutriţia – anamneză, date
somatometrice, semne carenţiale
- sinteză scăzută: boli hepatice în faza de
insuficienţă – anamneză, hepato-splenomegalie,
icter, probe funcţionale hepatice, etc.
- pierdere intestinală: enteropatii exsudative (boli
inflamatorii ale intestinului, gastrita Ménétrier,
limfangiectazia intestinală etc.)
- pierdere renala (proteinurie): boli renale

19
Edemul renal: alb, pufos (moale), semnul godeului
pozitiv, mai intens dimineata, cuprinde fata si
pleoapele inferioare apoi picioarele si peretele
abdominal; uneori anasarca.

20
a.creatinina normală, fără hematurie: sindrom
neftrotic pur
b.creatinina normală, cu hematurie:
glomeruloscleroza focal-segmentală (steroid
rezistentă), glomerulita membranoasă (HTA, VHB,
PBR); nefropatia IgA (hematuria macroscopică
recidivantă, PBR); glomerulita membrano-
porliferativă (HTA, C3 scăzut, insuficienţă renală)
c.creatinina crescută, cu semne sistemice: LES,
vasculita

21
d.creatinina crescută, fără semne sistemice:
glomerulonefrită acută poststreptococică (HTA,
hematurie, C3, scăzut, dovada inf.streptococice),
sindromul hemolitic - uremic (hemoliză neimună,
trombocitopenie, tulburări neurologice),
glomerulonefrita rapid progresivă (insuficienţa
renală, PBR)
- pierdere cutanata
- nou născut cu hidrops fetal: ascită sau
anasarcă, hipoalbuminemie, patologie de fond
(izoimunizare, MCC, obstrucţie VCI, etc.)
22
5.2.3.3.Edem simetric, albuminemie normală
- insuficienţa cardiacă:edemul este decliv, iniţial
lasă godeu, ulterior devine dur, albăstrui, se
accentuează în timpul zilei, dispare dimineaţa sau
în clinostatism; identificarea cauzei
- hipotiroidism: edem generalizat, dur, fără
godeu; facies caracteristic (T4 scăzut, TSH crescut
sau normal)

23
5.2.3.4.Edem localizat/unilateral
- edem alergic (angioedem): debut brusc, plăci
urticariene, prurit, hipereozinofilie
- edem venos: obstrucţie venoasă prin tromb,
infecţie, malformaţie, tumoră, etc.)
a.tromboflebita: edem alb, dur, cald, dureros
(flegmatia alba dolens), nu lasă godeu
b.sindrom de VCS: edem “în pelerină”, pletora şi
cianoza feţei, se accentuează în clinostatism
c.sindrom de VCI: edem decliv, hepatomegalie,
ascită, sindrom nefrotic
24
- edem limfatic: alb, dur, consistenţă de cauciuc,
puţin dureros, accentuat în ostotatism; cauze
congenitale sau câştigate (inflamaţii cutanate şi
subcutanate, iradiere, leziuni mecanice, etc.); în
caz de limfagită edemul este roşu, cald, dureros,
cu adenopatie satelită
- edem infecţios: eritem, durere, căldură locală

25
5.3.Enurezisul
5.3.1.Definiţie: micţiuni necontrolate (involuntare,
inconştiente) la o vârstă la care copilul trebuie să
aibe control sfincterian (după 4-5 ani). În cursul
enurezisului micţiunea este normală, completă,
activă, emisă în jet.
Deobicei apare în timpul somnului (enurezis
nocturn) mai rar în timpul stării de veghe (enurezis
diurn).
Diferenţiere de incontinenţă: micţiune
necontrolată, pasivă, incompletă, continuă sau
pierderea picăturii de urină între micţiuni normale,
la efort, răs, etc.
26
5.3.2.Forme
- enurezis primar: niciodată nu a avut control
sfincterian
- enurezis secundar: a fost asimtomatic cel puţin
6 luni
5.3.3.Cauze
5.3.3.1.Enurezis funcţional (enurezis boală) –
domină spectrul etiologic
- factori psihologici, psihiatrici: tulburări de
personalitate şi de comportament, stări stresante
şi conflictuale (şcoală, familie), nevroza infantilă,
arieraţie sau regresiune afectivă

27
- factori legaţi de somn: somn profund sau agitat
(deseori se asociază şi o capacitate vezicală
redusă anatomic sau funcţional) – controversat!
- obiceiuri nefaste: consum important de lichide
vesperal, culcare la ore târzii
- scăderea nocturnă a secreţiei de ADH – rezultă
creşterea secreţiei nocturne de urină, densitatea
urinară matinală sub 1020

28
5.3.3.2.Enurezis organic (enurezis simptom)
- urogen: ITU (inclusiv tbc), litiaza, malformaţii
reno-urinare, IRC, RVU; infecţii în sfera genitală
- neurogen: tulburări de reglare neurologică a
vezicii (instabilitate detrusor, vezica hiperactivă,
disenergie detrusor/sfincter), spina bifidă, leziuni
medulare, epilepsie
- alte: diabet zaharat, diabet insipid, parazitoză,
constipaţie
Factorii etiologici pot fi combinaţi, există şi factorul
familial predispozant.

29
5.3.4.Etapele de diagnostic
- anamneza: cu accent pe caracteristicile
micţiunilor, comportament
- ex.clinic: semne relevante pentru suferinţa
neuropsihică, renourinară etc.
Identificăm caracterul izolat sau nu al enurezisului

30
5.3.4.1.Enurezis izolat: dacă examenul de urină
este normal, putem începe tratamentul
5.3.4.2.Enurezis asociat cu semne şi simptome
urinare, neurologice etc.: se justifică lărgirea
investigaţiilor cu imagistică (renourinară şi sistem
nervos) probe funcţionale renale, bacteriologice şi
consulturi interdisciplinare.

31
5.4.Hematuria
5.4.1.Definiţie: eliminarea unui număr crescut de
hematii în urină
5.4.2.Forme:- hematurie macroscopică (culoare
roşie-brună a urinii – “spălătură de carne” )
-hematurie microscopică (peste 5
hematii pe câmp microscopic, din urină proaspătă,
centrifugată)

32
5.4.3.Etapele de diagnostic
5.4.2.1.Eliminarea falsei hematurii în hematuria
macroscopică: hemoglobinurie, porfirie, medicamente
(rifampicin), consum sfeclă roşie, urobilinogen şi
pigmenţi biliari în urină – anamneza şi examene
biochimice dacă în sediment nu găsim hematii; la
sugar “sindromul scutecelor roşii”: eliminare crescută
de uraţi, contaminare cu Serratia, criza genitală.

33
5.4.3.2.Prezenţa hematuriei la alţi membrii de
familie:
- se asociază surditate, insuficienţă renală cronică
(sindrom Alport – probe funcţionale renale,
audiogramă, PBR)
- izolată: hematurie familială benignă?

34
5.4.3.3.Cercetarea originii hematuriei
- aspect “spălătură de carne”, “cola”, hematii cu
modificări morfologice (neregulate, crenelate,
rugoase), prezenţa proteinuriei şi a cilindrilor
hematici: hematurie glomerulară
- aspect: sânge proaspăt, cheaguri; hematurie
terminală; hematii fără modificări, fără proteinurie
sau cilindri hematici: hematurie neglomerulară

35
5.4.3.4.Hematurie glomerulară
- hematurie microscopică tranzitorie benignă: în
cursul unei infecţii intercurente sau efort fizic
mare, este asiptomatic, dispare în câteva zile (cea
mai frecventă formă de hematurie microscopică
tranzitorie la copil)
- glomerulopatii acute: faringită recentă, edeme,
HTA, dovada infecţiei streptococice, C3 scăzut
(GNA poststreptococică), hemoliză,
trombocitopenie, tulburări neurologice, diaree
recentă (sindrom hemolitic-uremic), purpură, artrită
(boala Henoch-Schönlein)
36
- glomerulopatii persistente primare şi secundare:
istoricul bolii de fond, febră prelungită, rash, HTA,
artralgii, artrită (diabet zaharat, colagenoze,
vasculite, hemosideroză pulmonară, etc – probe
funcţionale renale, teste imunologice, PBR);
hematurii macroscopice recidivante cu proteinurie
legate de intercurenţe respiratorii (boala Berger-
PBR); proteinurie masivă, edeme, HTA,
dislipidemie (SN impur)

37
5.4.3.5.Hematuria neglomerulară
- anomalii renourinare (hidronefroză, rinichi
polichistic):masă abdominală, imagistică,
cistografie, angiografie
- infecţii (cistită hemoragică, ITU, sindrom Reiter,
tbc), febră, simptome urinare, conjunctivită,
artralgii, urocultură
- tumori renale şi vezicale: masă abdominală,
imagistică
- traumatisme: anamneză, ex.clinic, imagistică

38
- boli metabolice: hipercalcemie – dozare calciu
urinar, microlitiază
- boli vasculare: tromboza venei renale – dureri,
IRA, imagistică, coagularea
- mecanice: litiază (durere, imagistică, metabolism
fosfocalcic şi cistinic, etc)
- medicamentos: anticoagulante, aspirin,
ciclofosfamid, etc.
- boli hematologice: anomalii de coagulare,
trombocitopenii (coagulograma, hemograma).

39