Urologie pediatric

Aparatul urinar
Rinichii

Organe retroperitoneale, aezate

profund n regiunea lombar, simetric
de-o parte i de alta a coloanei
vertebrale

I se descriu
doua fee (anterioar i posterioar)
doua margini (una extern,
convex i una intern, concav)
doi poli (superior i inferior)

Vascularizaie rinichi

Ci urinare

intrarenale

(calicele mici,
calicele mari, o
parte din bazinet)

extrarenale

(partea dinspre vrf

a bazinetului,
ureterul, vezica
urinar, uretra)

Raporturi
anatomice

MALFORMATII RENALE
Anomalii de forma i volum :
Hipoplazia (displazia) renal
Rinichi miniatural (miniren)
Rinichi hipertrofic
Rinichi lobulat
Rinichi cu forme particulare

MALFORMATII RENALE
Anomalii de numar
Agenezie renala bilaterala
Agenezia renala unilaterala / rinichi unic
congenital
Rinichi multipli (supranumerari)
Rinichi dedublati / duplicatie pielo-ureterala

MALFORMATII RENALE
Anomalii de rotatie i sediu
Rinichi malrotat
Rinichi ectopic

Fuziunea renal :
Rinichi n potcoav

MALFORMATII RENALE

Tumori solide: benigne sau maligne

Tumori chistice :
displazie renal multichistic
mult mai rar: rinichi polichistic forma
adultului.

TUMORA WILMS

Nefroblastom la copil
Cea mai frecventa tumora maligna la copil
Incidenta maxima este intre 2-5 ani

Macroscopic

Mare (poate ajunge la dimensiuni

impresionante), sferica sau ovoida, neteda cu
suprafata regulata, invadeaza rinichiul partial
sau in intregime.
invelita de o pseudocapsula bogat vascularizata
si fragila.
creste rapid, invadand progresiv parenchimul,
dispar grupele caliceale

TUMORA WILMS
Semne clinice :

Triada clasica :
tumora
durere abdominala necaracteristica
hematurie pasagera, inconstanta
La care se asociaza semne generale:
Alterarea starii generale, apatie,
paloare, stari subfebrile, inapetenta

TUMORA WILMS
Paraclinic :

1. Investigatii imagistice 2. Investigatii hematologice

Urografia

Grupul sanguin

CT

Hemograma, VSH

Echografia

Markeri biologiciutili mai

ales in urmarirea bolnavilor
operati

Examen de urina

Tratament

Extirparea chirurgicala completata de radioterapie

si/sau chimioterapie postoperator

TUMORA WILMS
t. Wilms dreapta urografie i.v

t. Wilms bilaterala aspect CT

TUMORA WILMS

t. Wilms aspect intraoperator

Refacerea rinichiului restant

- sparing surgery -

HIDRONEFROZA
Definitie
Distensia bazinetului si a
calicelor cauzata de
obstructia jonctiunii
pielo-ureterale si care
are drept urmare atrofia
parenchimului renal.

HIDRONEFROZA

Obstacolul poate fi:

Extrinsec vase aberante, malformatii arteriovenoase, bride si aderente fibroase, implantarea
inalta a ureterului pe bazinet (combinata cu
bridele)
Intrinsec stenoza filiforma (hipoplazia) a
jonctiunii pielo-ureterale, cea mai frecventa
cauza; atrezia jonctiunii, mai rara
Intraluminal valve, polipi fibro-epiteliali, tumori
leiofibromiomatoase

Vas polar inferior care produce obstrucia intermitent a JPU.

HIDRONEFROZA

Simptome
Sunt de cele mai multe ori nesemnificative.
Se ntlnesc: infecii urinare (mai frecvente in
megaureter), durere abdominal, lombalgii,
hematurie, urgen i frecven micional, febra
prelungita, tumora palpabila, moale,in flanc si
lomba, uneori cu caracter de tumora fantoma,
stare generala influentata, inapetenta, paloare,
hipotrofia, tulburarile digestive la sugari si copii
mici.

HIDRONEFROZA

Diagnostic : clinic prezumptiv

Imagistic : de certitudine :

antenatal ultrasonografie fetala , MRU

fetala

HIDRONEFROZA
Grade echografice prin masurarea diametrului AP
bazinetal fetal la 20 sapt de sarcina :

a
a = normal 10 mmAP
b = grd. 1
c = grd. 2
d = grd. 3
e = grd. 4

HIDRONEFROZA

Imagine de MRU fetal ce arat hidronefroz sever cu

dilatare caliceal difuz

HIDRONEFROZA

Postnatal :
Urografia este examenul ce precizeaza
diagnosticul. Ea va evidentia capacitatea
functionala a rinichiului, gradul dilatatiei
pielo-caliceale, grosimea parenchimului,
aspectul rinichiului controlateral,
eventualele anomalii asociate (rinichi in
potcoava, malrotat, ectopic, duplicat etc).

HIDRONEFROZA
Alte investigatii:
Echografie postnatala
Cistografie mictionala
Arteriografie
Teste sanguine si urinare

HIDRONEFROZA
Imagini intraoperatorii :

Operatia curativa : Pieloureteroplastia

HIDRONEFROZA

Complicatiile hidronefrozei
Litiaza renala
Infectie - pionefroza
ambele eventualitati, aceasta situatie nu trebuie
confundata cu calculul obstructiv care produce
dilatatie pielo-caliceala, deoarece in hidronefroza
numai indepartarea calculului nu este suficienta.
Prognosticul hidronefrozei este in general bun.
! Diagnostic si tratament precoce !

ANOMALII DE URETER
MEGAURETERUL
Dilatatia si alungirea ureterului
Perete ingrosat, muschi contractati pentru a
invinge obstacolul de la nivelul jonctiunii
vezico-ureterale
Semnele clinice sunt necaracteristice
datorate infectiei urinare asociate
Specific megaureterului sunt emisiile de
urina purulenta, tulbure (aspect ce
poate fi dat de sarurile existente in urina,
nu neaparat de germeni) ce pot alterna cu
emisii de urina normala .

MEGAURETERUL
Imagistic: echografie,urografie, cistografie
mictionala, CT,scintigrafie, MRU
Tratament: chirurgical - rezectia,
modelarea si reimplantarea ureterului in
vezica

DUPLICATIA PIELO-URETERALA
DUPLICATIE DE URETER varietate
anatomica

Prezenta a doua sisteme pielo-caliceale si a

doua uretere corespunzatoare, de aceeasi
parte, care se deschid separat in vezica
cel superior se va deschide caudal in
vezica fata de sistemul inferior (principiul
Weigert-Meyer)

DUPLICATIA PIELO-URETERALA
Situatii patologice asociate:
Hidronefroza pe 1/ambele sisteme
Megaureter
Reflux vezico-ureteral
Ureterocel
Ureter ectopic

Duplicatia pielo-ureterala aspecte urografice; ureterocel imagine 2.

DUPLICATIA PIELO-URETERALA
Ureterocel
Dilatatia chistica a segmentului submucos al
ureterului intravezical
La nou-nascutii de sex feminin ureterocelul poate
prolaba prin uretra
Produce obstructie
ureter dilatat
pielon superior dilatat, cu consecinte si
pe celalalt rinichi
Complicatii: sepsis prin retentie de urina
infectata

URETEROCELUL
Diagnostic pozitiv bazat pe:
Urografie/cistografie defect de umplere a
vezicii +/- rinichi in floare ofilita
Tratament:
Extirparea ureterocelului, corectare uretere

URETEROCELUL

aspect ecografic al ureterocelului

Ureterocel aspect intraoperator

DUPLICATIA PIELO-URETERALA
Aspecte intraoperatorii :

DUPLICATIA PIELO-URETERALA
Ureterul ectopic
Deschiderea anormala a ureterului intra sau
extravezicala
La baieti in uretra posterioara, in canalele
ejaculatoare, veziculele seminale sau canalul
deferent
La fete in uretra, fund de sac vaginal, uter

URETERUL ECTOPIC
Semnul primordial (diagnostic) este prezenta
de mictiuni normale pe fond de incontinenta de
urina, care are trei caractere:
Congenitala
Permanenta diurna si nocturna
Incompleta prezenta si a mictiunii normale
Investigatii: urografie, CT, uro-RMN
Diagnosticul pozitiv se bazeaza mai ales pe
anamneza!

REFLUXUL VEZICO-URETERAL

Flux anormal / retrograd al urinii n tractul

urinar superior
Baskin
Regurgitarea urinii vezicale n tractul
urinar superior
Kelalis

Pasajul retrograd al urinii din vezic n

ureter
Ashcraft
ntoarcerea urinii din vezic n ureter i de
aici n cile excretoare superioare, avnd
ca efect suferina renal
Bsc

REFLUXUL VEZICO-URETERAL
intoarcerea urinii din vezica in ureter si de aici in
caile urinare superioare, cu consecinte asupra
parenchimului renal
presiunea de filtrare creste (datorita presiunii
crescute in vezica) =>modificari patologice ale
rinichiului:
functionale (reducerea filtrarii, inversarea
sensului de filtrare),
organice (alterari epiteliale la nivelul tubilor si
glomerulilor, edem interstitial urmat de scleroza
si atrofie treptata a parenchimului)
insotite de infectie (bacterii transportate pana in
caile superioare) => pielonefrita

REFLUXUL VEZICO-URETERAL
Rinichiul afectat isi reduce dimensiunile prin
atrofia parenchimului, procesul de scleroza
stranguleaza circulatia, iar functia de
filtrare este afectata nefropatie de reflux

Diagnostic :
Imagistic: ecografia, urografie i.v,
cistografie mictionala diagnostic de
certitudine
Tratament: conservator, endoscopic si
chirurgical

REFLUXUL VEZICO-URETERAL
Grade cistografice de reflux :

REFLUXUL VEZICO-URETERAL
RVU stg. gr II

RVU dr gr IV i stg gr III

REFLUXUL VEZICO-URETERAL
Aspect endoscopic al OU

Disectie endovezicala a ureterelor

aspect intraoperator

VALVE CONGENITALE DE
URETRA POSTERIOARA

Prezenta unor pliuri semicirculare ale

mucoasei
uretrei
posterioare,
care
realizeaza un obstacol in calea evacuarii
urinii, cu repercursiuni asupra aparatului
urinar superior.

VALVE CONGENITALE DE
URETRA POSTERIOARA
Consecinte :
Retentie cronica de urina
Vezica de lupta
Deteriorarea mecanisului antireflux
Megauretere
Leziunile fiind bilaterale conduc progesiv la
insuficienta renala ireversibila

VALVE CONGENITALE DE
URETRA POSTERIOARA
Elementul patognomonic este globul vezical
si jetul urinar filiform, intrerupt.

Examenul imagistic:

Investigatie de prima intentie :

ultrasonografia ante si postnatala
Urografie
Uretrocistografie mictionala (examenul ce
precizeaza diagnosticul)

VALVE CONGENITALE DE
URETRA POSTERIOARA
- aspect uretro-cistografic :

VALVE CONGENITALE DE
URETRA POSTERIOARA
Tratament

Uretrocistoscopia permite atat diagnosticul

de certitudine cat si tratamentul curativ

Testiculul necoborat

Definitie : testiculul nepalpabil in scrot

poarta denumirea generica de testicul

necoborat.
Terminologie : testicul necoborat, testicul
ectopic, testicul flotant, testicul retractil
sau ascensionat, criptorhidia, anorhia.
Incidenta : 3% din copiii nascuti la
termen, 33% la prematuri.

Embriologie :

Dezvoltarea si migrarea testiculului

proces multifactorial.
de la nivelul crestelor genitale incepe
diferentierea in testicul din sapt. a 6a sub
efectul genei determinante a dezvoltarii
testiculare - SRY.

Patogenie :

Testiculul se dezvolta la o temperatura

optima de 33C
TN deteriorari profunde germinative la
varsta de 4 ani cu infertilitate partiala sau
completa.

Ectopie testiculara incrucisata

Diagnostic :

Clinic : testicul absent din scrot.

! Examinarea scrot, regiune inghinala, penis,
regiune perineala, femurala !
Hipertrofia testiculului contralateral in caz
de monorhism
Alte semne : hipoplazia scrotului ipsilateral,
anomalii ale rafeului median.
! Prezenta hipospadiasului in caz de testiculi
nepalpabili necesita studii cromozomiale!

Patologii asociate :
Sindroame ce includ : microcefalia,
artrogripoza, gastroschizis, omfalocel,
hernia ombilicala, mielomeningocelul.
! Malignitatea cu risc de 10 ori mai mare!
! Torsiunea testiculului necoborat !

Tratament :
Hormonal : hCG, LHRH.
Chirurgical : orhiopexia - la varsta de 6-12
luni.

Varicocelul
Definitie : dilatatia venelor testiculare la nivelul
plexului venos pampiniform.
Poate duce la atrofie testiculara si infertilitate
Incidenta : 15% - in populatia generala
masculina, din care 20-40% au grade
variabile de afectare a fertilitatii.

Etiologie :

varicocelul primitiv :
- factor anatomic principal - v.spermatica stg. se
varsa in v. renala sub un unghi drept (>90%
din cazuri pe stg.);
- lipsa valvelor venoase in 40% din cazuri pe
stg.;
- lungimea mai mare a v. spermatice stg.;
- pozitia decliva a testiculului stg. fata de sursa
de sange ;
- traiectul spiralar al arterei spermatice stg. in
jurul venei spermatice;

compresia venei renale stg. intre a.

mezenterica superioara si aorta;
- compresia venei renale stg. de un sigmoid prea
plin ;
- spasmul dat de descarcarile de adrenalina din
gl. suprarenala stg.
varicocelul simptomatic :
- compresia vasculara din cursul dezvoltarii unor
procese tumorale :tumori renale, perirenale,
adenopatii, procese proliferative pelvine,
uropatii obstructive cu dilatatie de cai urinare.
-

Clinic :
tumefactie hemiscrotala, rareori bilaterala, cu
devierea pozitiei normale a testiculului. In
pozitie verticala apare leziunea caracteristica cu
aspect de pachet de rme. Foarte rar
leziunea este dureroasa.

Clasificare : usoara, medie, grava.

Tratament : cura varicocelului, cu indicatii

absolute (testicul mic, varicocel palpabil

bilateral, analize seminale anormale), relative
(tipul 3 de leziune asociat sau nu de durere
locala, anxietatea parinti/pacient), minore
(aspect scrotal anormal).

Fimoza si parafimoza
Definitie : fimoza - imposibilitatea

decalotarii penisului pana dincolo de santul

balanic.
parafimoza apare cand preputul retractat
dincolo de coroana glandulara intr-un gest
de decalotare revine peste gland cu
dificultate sau deloc.

Etiopatogenie :

Congenitala : caracter fiziologic pana la varsta

de un an; ar trebui sa dispara spontan in al 2-lea
an de viata. (smegma)

Dobandita :
- iatrogena decalotari intempestive
- BXO afectiune cronica cu atrofie cutaneomucoasa de natura incerta (infectioasa,
autoimuna)
- infectiile locale (balanopostite) postita
inseamna inflamatia preputului si balanita
inflamatia glandului.
- balanopostite recurente sclerozarea
mucoasei cu aderente in santul balanic .

Complicatii :
- balanopostita (imposibilitatea evacuarii smegmei
cu suprainfectia bacteriana a acesteia, in conditii
de igiena defectuoasa);
- parafimoza;
- ragade prin decalotari intempestive;
- ruptura de preput;
- dispareunie la adolescenti, adulti.

exemple de parafimoza

Tratament :
decalotare de la 6luni 1 an;
(liza sinechiilor balano-preputiale)
debridare dorsala tip Duhamel;
circumcizia rezectia partiala sau totala a
preputului.
reducerea parafimozei.

HIPOSPADIAS
Dechiderea anormala a uretrei pe fata
ventrala a penisului, prin aplazia peretelui
sau ventral (observat la nastere)
Anomalia se intalneste si la fetite, in acest
caz uretra deschizandu-se pe peretele
anterior al vaginului = sinus urogenital
Anomalie caracterizata prin:
Deschidere anormala a uretrei
Curbura a glandului pe penis si a penisului
pe scrot
Hipertrofie (aglomerare) dorsala a
preputului (lipseste ventral)

HIPOSPADIAS

Meat urinar ectopic deschis

Curbura peniana

Preput aglomerat dorsal

Forme clinice :

HIPOSPADIAS

Proximal
hipospadias perineal
hipospadias scrotal
hipospadias peno-scrotal

Mijlociu
hipospadias penian

Distal
hipospadias balanic
hipospadias glandular

Corectarea defectului se va face cat mai devreme

posibil, dupa varsta de 6 luni.