CAPITOLUL 6

SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

I.Anamneza
1.Particularităţile interogatoriului
- istoric: debutul şi evoluţia simptomelor cu sau fără
tratament: acut (maximum 3 săptămâni), cronic
(peste 3 – 4 săptămâni), sau recurent; corelaţia
simptomelor respiratorii cu efort, alimentaţie şi
ritmul nicteneral al acestora.

1
- AHC: boli cu caracter familial (astm, FC etc.),
contact infecţios (viroze, tbc etc.)
- APF şi APP: stările care favorizează apariţia
suferinţei respiratorii (prematuritatea,
oxigenoterapia neonatală, distrofia, rahitism,
cardiopatii congenitale, RGE etc.), vaccinările
- Condiţii de îngrijire:starea de igienă a locuinţei,
colectivitatea frecventată, contact cu poluanţi,
fumat, alergeni,circumstanţe epidemiologice26

2
2.Acuzele bolnavului, observaţiile părinţilor:
- cu caracter general: febra, frisoane, transpiraţii,
cefalee etc.
- cu caracter de organ: tusea, expectoraţia,
dispnea (componenta subiectivă), durerea
toracică, mai rar apnea, hemoptizia, vomica

3
II.Examenul obiectiv
1.Inspecţia
1.1.Tipul respirator
- normal: tipul abdominal până la 6-8 ani apoi
toraco-abdominal (băieţi) sau toracic (fete)
- patologic: respiraţia toracică la sugar
(pneumonie, peritonită), respiraţie abdominală la
fete (pleurezii, paralizia muşchilor intercostali)

4
1.2.Frecvenţa respiraţiei: valoare semiologică
importantă în special în bolile pulmonare, o
frecvenţă normală poate chiar să le excludă. La
vârstele mici frecvenţa reală poate fi apreciată în
timpul somnului
Valorile normale: vezi CAPITOLUL 2
- tahipnee sau polipnee: pneumonie acută sau
cronică, pleurezie, edem pulmonar acut, acidoza
metabolică, anemie severă, febra (+5 respiraţii
pentru fiecare Co peste 37)
- bradipnee: HIC, alcaloză metabolică
5
1.3.Amplitudinea respiraţiei:
- normală
- crescută (hiperpnee): febră, anemie, acidoză
metabolică
- redusă (hipopnee): alcaloza metabolică, boli
SNC, paralizii diafragmatice
De regulă, frecvenţa şi amplitudinea respiraţiei
cresc sau scad împreună

6
1.4.Ritmul respirator
- pauzele respiratorii: durata sub 10 secunde, sunt
comune sugarului mic
- respiraţia periodică: pauze respiratorii de 5 – 10
secunde, grupate câte 3 sau mai multe şi separate
de intervale de sub 20 secunde, normală la
prematur
- apneea: oprirea respiraţiei peste 15 secunde sau
sub 15 secunde asociată cu bradicardie şi cianoză,
totdeauna patologică

7
- respiraţia Cheyne – Stokes: secvenţe de
creştere şi scădere progresivă a amplitudinii
mişcărilor respiratorii, până la oprirea acestora –
HIC, insuficienţa cardiacă, bloc a – v complect;
este fiziologic la nou născut, mai ales la prematur

8
- respiraţia Küssmaul: respiraţie hiperpneică, rară,
cu pauze între inspir şi expir – acidoze
- respiraţia Biot: unul sau mai multe cicluri
respiratorii de profunzime inegală, urmate de
perioade de apnee cu durată variabilă – agonie,
come profunde13,26

9
1.5.Raportul inspir/expir
- normal 1:1,2
- inspir prelungit: obstrucţii extratoracice, deseori
se însoţeşte de stridor inspirator (ex.crup)
- expir prelungit: obstrucţii intratoracice, deseori
se însoţeşte de respiraţie şuierătoare (wheezing)
şi utilizarea musculaturii respiratorii accesorii
(ex.bronşită, aspiraţie de corpi străini, astm)25,34

10
1.6.Efortul respirator
În cursul dispneei apariţia semnelor de efort
respirator constituie un element de gravitate
- depresiunea inspiratorie a spaţiilor intercostale
(tiraj) reflectă obstrucţia parţială a căilor
respiratorii, pe măsura agravării apare şi tirajul
supra şi infraclavicular, supra şi infrasternal,
bombarea spaţiilor intercostale în timpul expirului
apare în obstrucţiile bronşice şi bronşiolare – cele
două fenomene pot coexista.
- bătaia aripioarelor nazale: lărgirea ritmică a
narinelor îa inspir 11
- geamătul expirator
- mişcarea “de piston” a capului: prin contracţia
muşchilor scaleni şi sternocleidomastoidieni în
inspir
- ortopnea: în poziţie semi-şezândă bolnavul se
sprijină pe mâinile aşezate înapoia trunchiului
(ex.astm, edem pulmonar)20

12
1.7.Aprecierea eficienţei schimburilor gazoase
- cianoza: traduce hipoxia; în formele grave se
însoţeşte de hTA, tulburări ale conştienţei
- eritemul facial, hipersudoraţie, extremităţi calde:
sugestive pentru hipercapnie; în formele grave
apar tulburări de conştienţă, edem papilar
Cele două fenomene pot coexista.
1.8.Alte semne:
- modificările tegumentului toracic, erupţii, ectazii
venoase etc.

13
- hipocratismul digital: modificări unghiale
asemănătoare lentilei convexe; este semn de
hipoxie cronică (pulmonară sau extrapulmonară),
dar apare şi în ciroză, boli inflamatorii intestinale
sau poate fi idiopatic26
- modificări ale configuraţiei toracice: bombarea
unui hemitorace (colecţii pleurale), retracţia unui
hemitorace (pahipleurite, atelectazii mari),
creşterea diametrului antero-posterior, cu lărgirea
spaţiilor intercostale, orizontalizarea coastelor
(emfizem), dilatarea porţiunii inferioare (ascită,
organomegalie abdominală), deformări de origine
vertebrală 14
- trepopnea: poziţia în decubit lateral, pe partea
plămânului bolnav19
2.Palparea:
2.1.Puncte dureroase şi crepitaţii ale structurilor
osoase (apofize spinoase, coaste etc.)
2.2.Emfizemul subcutanat: crepitaţii fine
2.3.Frecătura pleurală: senzaţie tactilă aspră în
ambele faze ale respiraţiei
2.4.Amplitudinea mişcărilor respiratorii:scădere
bilaterală (obstrucţie bronşică), scădere unilaterală
(condensări pulmonare, colecţii lichidiene sau
aerice pleurale)
15
2.5.Freamătul pectoral: examinatorul palpează
peretele toracic cu toată suprafaţa palmară în timp
ce pacientul pronunţă consoane vibrante
(ex.”treizeci şi trei”); accentuat unilateral în
condensări pulmonare cu bronhie permeabilă şi
cavităţi mari care comunică larg cu bronhia;
diminuat unilateral în atelectazii şi procese
pleurale (lichidiene, aeriene, îngroşare), diminuat
bilateral în emfizem şi obstrucţii bronşice difuze

16
3.Percuţia:preferabil cu pacientul în poziţie
şezândă; se delimitează topografia pulmonară şi
mobilitatea respiratorie a bazelor acestora;
apreciem sonoritatea pulmonară
3.1.Coborârea bazelor pulmonare: bilaterală
(emfizem), unilaterală (pneumotorax)
3.2.Ridicarea bazelor pulmonare: bilaterală
(meteorism abdominal, ascită), unilaterală
(paralizia hemidiafragmatică)20

Modificările topografiei bazelor pulmonare sunt

însoţite de reducerea mobilităţii acestora.
17
3.3.Creşterea sonorităţii pulmonare (hipersonoritate):
bilaterală (emfizem), unilaterală (pneumotorax)
3.4.Scăderea sonorităţii pulmonare: matitate (lichid
pleural masiv), submatitate (condensări
pulmonare, lichid pleural moderat)
3.5.Timpanismul (hipersonoritate cu timbru muzical)
apare în pneumotorax, distensia gastrică, distensia
flexurii hepatice sau splenice a colonului sau
interpoziţia hepatodiafragmatică a acestuia.

18
4.Ascultaţia: se face cu şi fără stetoscop;
- percepţia unei respiraţii zgomotoase, fără
stetoscop, reflectă totdeauna afectarea căilor
respiratorii: sforăit (nas sau faringe obstruat),
stridor (obstrucţia parţială a căilor respiratorii
extratoracice), wheezing (onstrucţia parţială a
căilor respiratorii intratoracice, uneori se aude
numai cu stetoscopul), ronhusuri (mişcarea
secreţiilor în căile respiratorii mari), crepitaţii orale
(zgomot transmis din alveole cu lichid),

19
geamăt (închiderea glotei în timpul expirului pentru
a menţine alveolele deschise – semn de gravitate) 7;
fără stetoscop se mai ascultă calitatea tusei
(subcapitol II.5.1.)

20
- ascultaţia cu stetoscopul se face pe toate feţele
toracelui, comparativ şi simetric, de la vârf la baze,
cu bolnavul în poziţie şezândă; la vârstele mici sau
dacă poziţia şezândă nu este posibilă, ascultăm
feţele anterioare şi laterale ale toracelui, apoi faţa
posterioară prin aducerea bolnavului în decubit
lateral sau ventral.

21
4.1.Murmurul vezicular: fenomen acustic normal,
produs la nivel bronhiolo-alveolar; este
perceptibil în inspir şi expir (cu componenţa
inspiratorie mai lungă) sunet fin, ca un foşnet; la
copii are tonalitate mai înaltă şi se percepe mai
bine decât la adult datorită peretelui toracic mai
subţire.
Interpretarea modificărilor murmurului vezicular:
- exagerarea (respiraţie înăsprită): procese
interstiţiale, edem bronhiolar
- diminuarea bilaterală: emfizem pulmonar,
obstrucţii laringiene, traheale şi bronşice difuze
22
- diminuarea localizată:procese pleurale,
condensări pulmonare (atelectazie-abolire,
pneumonie-suflu tubar), obstrucţii bronşice parţiale
- prelungirea expirului: obstrucţia difuză a
bronhiilor mici (wheezing)
4.2.Suflurile pleuro-pulmonare
- suflul laringo-traheal fiziologic: se percepe în
jumătatea superioară a sternului şi interscapulo-
vertebral la nivelul T1-T4
- suflul tubar: condensări pulmonare cu bronhie
permeabilă (pneumonia lobară)

23
- suflul cavitar: cavităţi pulmonare mari, deschise
într-o bronhie mare
- suflul pleuretic: apare la limita superioară a unei
colecţii pleurale lichidiene
- suflul amforic: pneumotorax cu bronhii deschise
4.3.Zgomotele supraadăugate
4.3.1.Ralurile
- ronflante: asemănătoare cu sforăit, cu tonalitate
joasă, se aud în ambii timpi ai respiraţiei, au
origine în trahee şi bronhii mari, se modifică cu
tusea
24
- sibilante: asemănătoare cu şuierat, cu tonalitate
înaltă, se aud în ambii timpi respiratori,
predominant expirator, cu origine în bronhii mici,
se modifică cu tusea
- subcrepitante: au origine bronho-alveolară, apar
ca o succesiune de bule, de diferite mărimi, se aud
în ambii timpi ai respiraţiei, sunt neregulate şi
modificate de tuse, rărindu-se sau chiar dispărând

25
- crepitante: au origine alveolară, se percep
numai în inspir şi sunt comparabili cu zgomotul
produs de frecarea unei şuviţe de păr lângă
ureche, se înmulţesc după tuse
4.3.2.Frecăturile pleurale: apar în procesele
inflamatorii ale foiţelor pleurale, preced
acumularea lichidului sau apar la retragerea
acestora, sunt zgomote uscate care apar în ambii
timpi respiratori, sunt superficiale (“sub ureche”),
accentuate de presiunea exercitată cu stetoscop,
nu sunt influenţate de tuse6,19
26
5.Alte elemente semiologice:
5.1.Analiza clinică a tusei (vezi şi subcapitolul
IV.1.Tusea)
- uscată: procese interstiţiale, pleurale, bronşice
în faza catarală
- umedă: bronşite, bronhoalveolite, bronşiectazie
- răguşită şi/sau lătrătoare: procese laringiene şi
traheale, formaţiuni mediastinale

27
- chintoasă: tuse convulsivă; constă din accese de
tuse (10-30 pe zi) care încep cu o inspiraţie bruscă
urmată de o serie de secuse expiratorii (5-10),
scurte, spastice, urmează o pauză expiratorie
forţată când copilul devine cianotic, imediat
urmează o inspiraţie adâncă, prelungită, sonoră
(repriză); uneori accesul se termină prin
expectoraţie mucoasă şi vărsături36; caracterul
descris al tusei apare nu numai în infecţie cu
B.pertusis dar şi în B.parapertusis,
B.bronhiseptica, adenoviroze etc. (sindrom
pertusis)
28
- emetizantă: tuse convulsivă, orice acces de tuse
intensă la copil poate provoca vărsătură
- bitonală: paralizii laringiene, formaţiuni
mediastinale

29
- metalică: pneumotorax, cavităţi mari
- tuse stertoroasă : secreţii abundente în căile
respiratorii largi
- hemaj (zgomot de curăţire faringiană): secreţii
postnazale
- bizară, sonoră (claxonată): tuse psihogenă
- polifonică: astm bronşic
- tuse slabă: tulburări neuromusculare

30
5.1.1.Calendarul tusei
- nocturnă: bronhospasm, secreţii postnazale
- matinală: bronşiectazie, fibroza chistică,
adenoidita, fumat pasiv
- paroxisme de tuse: sindrom pertusis, infecţie cu
Mycoplasma, Chlamydia, corp străin, FC
- în timpul sau după efort fizic: bronhospasm
- în timpul sau după alimentaţie: aspiraţie, RGE,
fistule eso-traheale, tulburări de coordonare a
deglutiţiei
- dispariţia în timpul somnului: tuse psihogenă
31
- exacerbări primăvara-vara: alergie respiratorie
- exacerbări toamna-iarna: infecţii virale,
repetitive, inhalaţie de aer rece (bronhospasm),
aer uscat şi cald, poluanţi (sistemul de încălzire)
- tuse persistentă: boli pulmonare supurative,
leziuni focale, astm bronşic
- tuse episodică, recurentă: infecţii virale
repetitive, astm bronşic18,36

32
5.1.2.Elemente asociate tusei:
- wheezing: astm bronşic, corp străin (vezi
subcapitolul IV.4.2.Wheezing)
- disfonie: corp străin, laringită
- conjunctivită, dermatită atopică: bronhospasm
- dispnee acută: obstrucţii de căi aeriene,
epanşament pleural lichidian sau aerian, paralizie
diafragmatică, insuficienţă cardiacă, traumatism
toracic etc.
- dispnee cronică: fibroze pulmonare, insuficienţa
cardiacă
33
- paroxisme severe de tuse cu apnee şi cianoză
la sugar mic: tuse convulsivă
- stridor: patologie laringiană sau traheală
- micropeteşii faciale: orice tuse accentuată
- hemoragie conjunctivală: tuse convulsivă
- tulburări de creştere: FC, supuraţii bronho-
pulmonare
- infecţii recurente otice, piele, tratament
imunosupresiv: deficit imun28
- anemie severă, episodică: hemosideroză
pulmonară
5.2 Analiza sputei (vezi subcapitolul IV.4.Expectoraţia)

34
6.Principalele sindroame clinice ale aparatului
respirator6,19
Trecem în revistă asocierile cele mai
caracteristice de semne şi simptome, sugestive
pentru unele afecţiuni respiratorii
6.1.Sindroame bronşice
- sindromul de bronşită: iniţial tuse uscată,
fără modificări stetacustice, ulterior tuse productivă
cu expectoraţie mucoasă sau mucopurulentă,
raluri ronflante şi subcrepitante diseminate.
Exemple: (traheo) bronşita acută infecţioasă,
bronşita cronică este o entitate controversată în
pediatrie.

35
- sindromul de bronşiectazie: tuse cu
expectoraţie purulentă, abundentă, predominent
matinală, cu miros fetid ( rar spute hemoptoice),
cu evoluţie cronică; raluri ronflante şi
subcrepitante, uneori localizate; în evoluţie
dispnee, degete hipocratice. Exemple:
bronşiectazia, sindroame care includ bronşiectazia
(Kartagener, Mounier-Kuhn), fibroza chistică (vezi
cap.tusea cronică)

36
- sindromul spastic: tuse seacă, dispnee
expiratorie, deseori cu polipnee, wheezing, copilul
mare adoptă poziţia ortopneică; torace aproape
blocat în inspir, reducerea amplitudinii mişcărilor
respiratorii, tiraj intercostal, hipersonoritate
pulmonară difuză, diminuarea murmurului
vezicular (semn de gravitate), raluri sibilante
difuze în ambii timpi ai respiraţiei. Exemple:
bronşiolita acută, astm bronşic (vezi şi capitolul
wheezing)

37
6.2.Sindroame parenchimatoase
- sindromul interstiţial: tuse acută (la vârste
mici se asociază dispneea) sau tuse cronică cu
dispnee progresivă (iniţial la efort apoi în repaus),
contrastând cu semnele obiecitve sărace, murmur
vezicular înăsprit, rare raluri sibilante iar în formele
prelungite raluri crepitante la baze, hipocratism
digital. Exemple: pneumonia acută interstiţială,
fibrozele pulmonare.

38
- sindromul de condensaţie cu bronhii
permeabile: durere toracică, polipnee moderată,
iniţial tuse uscată apoi productivă, cu
expectoraţie mucopurulentă sau hemoptoică
(“ruginie”), foarte aderentă; freamăt pectoral
exagerat, matitate localizată, la acest nivel suflu
tubar şi raluri crepitante strict inspiratorii. Exemple:
pneumonia lobară, abcesul pulmonar

39
- sindromul de condensaţie cu bronhii
obstruate: tuse, dispnee, uneori cianoză, retracţia
hemitoracelui din partea afectată, abolirea
freamătului pectoral, matitate, murmur vezicular
absent. Exemplu: atelectazia
- sindromul hiperaeric circumscris
(sindromul cavitar parenchimatos): tuse,
expectoraţie, hipersonoritate, freamăt pectoral
accentuat la acest nivel, suflu cavernos. Exemple:
caverne, abcese şi chiste golite cu diametrul minim
de 6 cm şi apropiate de perete, bronşiectazii tip
moniliform.
40
- sindromul hiperaeric difuz (sindromul de
emfizem pulmonar): tuse, dispnee, uneori cianoză,
torace “emfizematos” (dilatat uniform, fosele
supra şi subclaviculare pline, coaste orizontalizate,
spaţii intercostale lărgite), amplitudinea redusă a
mişcărilor respiratorii – crează impresia unui
torace în inspir permanent şi hipersonoritate
difuză, marginea inferioară pulmonară coborâtă,
freamăt pectoral şi murmur vezicular reduse difuz,
inspir scurt, expir prelungit, rare sibilante .
Exemplu: emfizem pulmonar
41
6.3.Sindroame pleurale
- sindromul pleural lichidian: durere toracică
(junghi), tuse uscată, dispnee; bolnavul preferă să
se culce pe partea bolnavă; hemitoracele afectat
bombează, are vibraţii reduse, matitate cu limita
superioară parabolică cu vârful în axilă, abolirea
murmurului vezicular, suflu pleuretic la limita
superioară a matităţii.
Exemplu: exsudat sau transsudat în cavitatea
pleurală.
42
- sindromul pleural aerian: durere toracică,
tuse uscată, chintoasă, dispnee, cianoză, dilatarea
hemotiracelui afectat, cu vibraţii reduse,
hipersonoritate (timpanism), abolirea murmurului
vezicular.
Exemplu: pneumotorax

43
- sindromul de pleurită uscată: durere
toracică inspiratorie însoţită de polipnee
superficială, reducerea amplitudinii mişcărilor
respiratorii de partea afectată, submatitate şi
diminuarea murmurului vezicular, frecături pleurale
fine în ambii timpi respiratori care se accentuează
dacă se exercită presiune cu stetoscopul.
Exemplu: pleurita uscată.

44
- sindromul de simfiză pleurală: micşorarea
unui hemotirace cu diminuarea spaţiilor
intercostale, scolioză, diminuarea mişcărilor
respiratorii şi a freamătului redus, rareori frecături
pleurale groase.
Exemplu: fibrotorace

45
III.Examenele paraclinice în bolile
respiratorii
1.Examene imagistice
1.1.Radiografia: aspectul plămânilor,
mediastinului, hilurilor şi a componentelor
scheletale (în inspir, în ortostatism)
1.2.Radioscopia: mişcările anormale ale
mediastinului şi diafragmului (suspiciune de
aspiraţie de corp străin); se va limita la
maximum, doză mare de iradiere20

46
1.3.CT torace: leziuni ale peretelui toracic, ale
spaţiului pleural, mediastinului şi parenchimului
pulmonar (leziuni solide, chistice, bronşiectazie),
localizarea corpilor străini aspiraţi, diferenţierea
proceselor inflamatorii de tumori25
1.4.RMN torace: examinarea părţilor moi,
adenopatii mediastinale, chiste, tumori19
1.5.Bronhografia: în suspiciune de bronşiectazie şi
alte anomalii bronşice
1.6.Echografia: evidenţiază lichidul pleural şi
formaţiunile mediastinului antero-superior

47
1.7.Scintigrafia: oferă informaţii privind raportul
ventilaţie/perfuzie, perfuzia pulmonară şi
difuziunea alveolo-capilară

2.Examene instrumentale
2.1.Bronhoscopia: indicaţie în tuse cronică şi
penumonii recidivante, suspiciune de corp străin,
hemoptizie, stridor şi dispnee de cauză
necunoscută, cantităţi mari de secreţii (aspiraţie
terapeutică), biopsie25
2.2.Biopsia pulmonară, a ganglionilor mediastinali
şi examenul histopatologic: la copii se preferă
biopsia prin toracocenteză 48
2.3.Lavajul bronhoalveolar: lichidul se obţine în
cadrul bronhoscopiei sub anestezie; examen
citologic şi bacteriologic
2.4.Probele funcţionale respiratorii: în practică se
analizează volumul curent, capacitatea vitală,
VEMS, indicele Tiffeneau, volumul rezidual,
capacitatea pulmonară totală (vezi tabel 6.6.);
testele pentru aprecierea bronhomotricităţii (după
efort fizic, după bronhodilatatoare etc) şi analiza
zilnică, la domiciliu, a debitului expirator maxim de
vârf (PEF-peak expiratory flow) sunt utile la
diagnosticul şi monitorizarea astmului bronşic3
49
3.Examene hematologice:
- hemoleucograma
- VSH, PCR (infecţii)
- analiza gazelor sanguine26:hipoxemie (PaO2
SaO2), hipercapnie (PaCO2↑), acidoză respiratorie
(pH N/, PaCO2↑, HCO3 N/↑), acidoză metabolică
(pH N/, PaCO2 N/, HCO3 ), acidoză mixtă
(pH, PaCO2 ↑, HCO3)
- examene serologice: virusuri, micoze, paraziţi
- teste rapide de aglutinare (streptococ)
- teste imunologice şi alergologice
50
- analiza lichidului pleural: lichidul pleural se obţine
prin puncţie (tehnica vezi anexa...)6 şi
este supus examenului citologic, biochimic şi
bacteriologic permiţând diferenţierea transudatului
de diferite tipuri de exsudate (tabel 6.1.)

51
 Tabel 6.1.Analiza lichidului pleural

pleurezie tbc pleurezie empiem transudat

parapneumo-
nică

leucocite limf >90% PMN 60-80% PMN >80% -

proteine g% >4 >3 >3 <3

glucoză mg% <70% din 60-80 <60 valori

valoarea apropiate de
glicemiei glicemie

LDH ui/l ≥200 200-1000 >1000 <200

Densitate ≥1016 ≥1016 ≥1016 <1016

pH 7,2-7,4 < 7,2 >7,4 52

4.Examene microbiologice (bacteriologie şi
micologie): din secreţii nazofaringiene, spută,
spălătură bronhoalveolară, lichid pleural şi lichid
obţinut prin puncţie sinusală; la vârstele mici se
practică analiza bacteriologică a lichidului de
spălătură gastrică (bacterii acido-rezistente)25
5.Alte examinări: teste cutanate (IDR PPD,
alergologice), testul sudorii

53
IV.Principalele semne si simptome în bolile
aparatului respirator la copil
1.Tusea
- se manifestă ca un zgomot expirator
exploziv având origine în laringe
- este un simptom comun în patologia
respiratorie
- distingem tuse acută şi cronică

54
1.1.Tusea acută
1.1.1.Definiţie şi generalităţi
- durata sub 3 săptămâni33
- elemente clinice orientative: caracteristicile tusei
(vezi subcapitolul II.5.1.Tusea), prezenţa febrei şi
a altor manifestări respiratorii, altele decât tusea
- utilizăm un număr relativ restrâns de
examene paraclinice

55
1.1.2.Conduita (fig.6.1.)
1.1.2.1.Prezenţa febrei şi a altor manifestări
respiratorii, altele decât tusea este sugestivă pentru
infecţii respiratorii acute, astfel:
- obstrucţie nazală, rinoree, disfagie,
modificări faringiene: rinofaringită acută;
adenoidita acută (febră de tip invers)
- voce răguşită, tuse lătrătoare cu sau fără
dispnee şi stridor inspirator: laringite
- rinoree (deseori unilaterală), puncte sinusale
sensibile, edem palpebral: sinuzita

56
- tuse productivă, raluri bronşice: bronşită acută
- copil sub 2 ani, tuse sacadată, wheezing,
sibilante şi subcrepitante: bronşiolită acută
- sindrom de condensaţie cu bronhie permeabilă,
raluri crepitante: pneumonie
- sugar, tuse umedă, dispnee, geamăt, raluri
alveolare: bronhopneumonie
- sindrom pleural lichidian: pleurezie

57
Fig.6.1.
Algoritm de diagnostic în tusea acută
Tusea acută (< 3 săptămâni)

febra?

da nu

manifestări resp.asociate? manifestări resp.asociate?

da nu da nu
-rinofaringita -IACRS -pneumonii nou- -cauze la
-laringita virală născuţi, distrofici distanţă?
-sinuzita -corp străin tr.br. 
-bronşita -sindrom pertusis investigaţii
-bronşiolita -exacerbare astm br.
-pneumonia lobară -laringită spasmodică
-bronhopneumonia -insuficienţa card.
-pleurezia -edem pulm.ac.
-intox.org.fosf.
↑ ↑
Rgr.torace investigaţii
58
1.1.2.2.Prezenţa febrei fără semne respiratorii
- infecţii acute, virale ale căilor respiratorii
superioare (la debut)

1.1.2.3.Absenţa febrei, asocierea unor manifestări

respiratorii
- sugar mic, nou născut, malnutriţia cu dispnee,
tiraj, geamăt, cianoză, raluri alveolare: boli
bronhopulmonare

59
- vârstă mică, acces brutal de tuse şi sufocare în
timpul zilei (alimentaţie, joc cu obiecte mici): corp
străin traheobronşic
- tuse chintoasă, emetizantă: sindrom pertusis
- wheezing după efort, expunere la iritanţi
respiratori, alergeni, răspuns promt la
bronhodilatatoare16: astm exacerbat (antecedente)
- wheezing, raluri subcrepitante la baze, cianoză,
tahicardie, hepatomegalie, edeme: insuficienţa
cardiacă; semnele bolii cauzatoare (atenţie la
bronşiolita cu falsă hepatomegalie)
60
- wheezing, salivaţie, lăcrimare, mioză,
hipersecreţie bronşică, fasciculaţii
musculare, convulsii, comă: intoxicaţie cu
organofosforice
- acces nocturn de tuse metalică, stridor
inspirator, deseori cu rezoluţie spontană:laringita
striduloasă
- tahipnee, spută spumoasă, rozată, raluri
subcrepitente la baze,cianoză, stare de şoc:
edem pulmonar acut; semnele bolii cauzatoare

61
1.1.2.4.Tuse acută izolată
- cercetăm cauze posibile la distanţă: conduct
auditiv extern, hepato-biliare şi peritoneale,
parazitoze intestinale (ascaridoza, larva migrans)

Obs.:bolnavul cu tusea acută va fi evaluat

pentru insuficienţă respiratorie acută (tahipnee,
tiraj, geamăt expirator, cianoză, Sa O2 <90% şi
fenomene extrarespiratorii de gravitate: alterarea
stării de conştienţă, tulburări circulatorii, dificultăţi
de alimentaţie sau hidratare, de asemenea
evaluăm terenul pe care evoluează tusea
(prematuritate, distrofie etc.)16
62
1.1.3.Aportul examenelor paraclinice în
diagnosticul tusei acute.
Majoritatea infecţiilor acute respiratorii uşoare nu
necesită investigaţii pentru diagnostic. Tusea
acută care însoţeşte tablouri severe sau complexe,
vârsta mică, constituie indicaţii pentru examene
paraclinice.

63
1.1.3.1.Examenul radiologic pulmonar:
- bronşiolita acută: hipertransparenţă pulmonară
desen bronhovascular accentuat;
- bronhopneumonia: opacităţi micro şi macro-
nodulare în ambele arii pulmonare, uneori
confluente;
- pneumonia lobară: opacitate triunghiulară cu
baza pe torace şi vârful în hil, în proiecţia unui lob;
imagini de bronhopneumonie sau pneumonie
lobară asociate cu abcese, bule de emfizem şi
pleurezie, sugerează etiologia stafilococică;
adenopatia mediastinală apare în pneumonia
64
streptococică:
- pleurezia: bandă opacă lamelară de-a lungul
peretelui axilar al toracelui când cantitatea de
lichid este mică şi bolnavul este în decubit dorsal;
în pleureziile masive apare o opacitate omogenă a
hemitoracelui afectat, diafragm coborât şi
mediastin împins spre partea opusă, uneori
marginea superioară a umbrei este curbă, cu
concavitatea de sus în jos şi din afară înăuntru.

65
- corpii străini traheobronşici: corpii
radiotransparenţi pot produce atelectazie sau
emfizem
- edemul pulmonar acut: infiltraţia perihilară
difuză, cu aspect de “aripi de fluture”.

66
Alte examene radiologice: radiografie sinusuri
(sinuzite), scintigrafia pulmonară (embolie)
1.1.3.2.Alte examinări
Hemograma: neutrofile (infecţii bacteriene),
limfocitoză (infecţie virală, pertusis), eozinofilie
(atopie, parazitoză), neutropenie (infecţie virală,
deficit imun)

67
Reactanţii de fază acută: crescute intens în infecţii
bacteriene.
Puls-oximetrie, Astrup, EKG: utile în formele
clinice grave.
Bronhoscopie: în suspiciune de corpi străini
traheo-bronşici.

1.2.Tusea cronică
1.2.1.Definiţie şi generalităţi
- durata > 3 - 4 săptămăni (ACCP)21,23,33
- număr important de cauze pulmonare şi
extrapulmonare (tabel 6.2.)
68
- analiza clinică a tusei are valoare semiologică
semnificativă (calitatea, calendarul, elemente
asociate – subcapitol II.5.1.), deasemenea,
vârsta bolnavului poate orienta disgnosticul
(tabel 6.3.)
- accent pe exemene paraclinice (în tusea
specifică)
- în anumite situaţii este autorizată proba
terapeutică (beta-agonişti, CSI, antibiotice)2,4,24

69
Tabel 6.3.
Cauzele tusei cronice8,9,12
Boli ale aparatului respirator
- Anomalii anatomice: malformaţii bronho-pulmonare, traheo-bronhomalacia,
fistule traheo-esofagiene, bronşiectazii, anomalii ale cutiei toracice
- Anomalii funcţionale şi metabolice: diskinezia ciliară, FC, deficit A1AT
- Infecţii: virale (VSR, CMV, HIV), bacteriene (Bordetella p., sinuzita cr.,
bronşita cronică?, sindromul de lob mediu), Pn carinii, Mycoplasma
pn, Chlamydia tr., tuberculoza; fibrotoracele; sindrom pertusis
- Alergice: astmul bronşic, hiperreactivitatea bronşică postinfecţioasă, alergia
la proteinele laptelui de vacă
- Fibroze: hemosideroza pulmonară, sindromul Hamman-Rich, displazia
bronhopulmonară
- Mecanice, iritative: aspiraţia de corp străin, RGE, secreţii postnazale, factori
poluanţi (fum de ţigări, etc.)
- Neuropsihice: încoordonarea faringiană, tusea psihogenă

70
Boli extrarespiratorii
- Mediastinale: formaţiuni tumorale, corpi străini esofagieni
- Cardiovasculare: MCC cu şunt, inele vasculare, insuficienţa cardiacă
- Imunodeficienţele primare şi câştigate
- Stimuli proveniţi din conduct auditiv extern, peritoneu, căi biliare

71
Tabel 6.2
Cauzele tusei cronice în funcţie de vârstă18,28
• nou-născut, sugar:
- anomalii congenitale (malformaţii căi respiratorii, fistula traheo-esofagiană,
inel vascular)
- infecţii: virale (VSR, CMV), bacteriene (Bordella p.), Chlamydia
- suferinţă neurologică: tulburări de coordonare a deglutiţiei şi suptului
- FC
• copil mic, preşcolar
- corp străin
- infecţii: virale, Mycoplasma, bacterii
- reactive: astm, hiperrectivitatea postinfecţioasă a receptorilor tusei, secreţii
postnazale
- FC, bronşiectazie
- fumatul pasiv
• şcolar, adolescent
- reactive
- infecţii: Mycoplasma
- iritative: fumat, poluarea mediului
- tuse psihogenă

72
Surse de erori de încadrare în tusea cronică:21,26
- copilul sănătos poate tuşi de 5 – 10 ori pe zi
- tusea postvirală se poate prelungi până la 25 de
zile
- infecţiile respiratorii recurente (5 – 8 pe an)
crează impresia de tuse persistentă

73
 Tuse nespecifică: simptom izolat sau
predominant, alte semne/simptome absente; tuse
uscată sau umedă, copil cu stare generală bună1
Tuse specifică: caracterul tusei, alte
semne/simptome sunt sugestive pentru o patologie
respiratorie sau sistemică semnificativă: de regulă
tuse umedă, cu sau fără spută1

1.2.2.Conduita (fig.6.2.)1

74
Fig.6.2
Tuse cronică

istoric, examen clinic

rgr.torace şi sinusuri
probe funcţionale resp.(peste 6 ani)

tuse tuse specifică modificări probe funcţionale

nespecifică (vezi tabel 6.3) radiologice pulmonare
(vezi fig.6.3) (vezi tabel 6.4) modificate
(vezi tabel 6.5)

vârsta

75
1.2.2.1.Dacă concluzionăm pentru tusea
nespecifică parcurgem etapele prezentate în
fig.6.3.a,b,c1,10,5
Practic, în evaluarea tusei nespecifice parcugem
următorii paşi:27
- istoric şi examen clinic
- radiografie toracică
- spirometrie

76
- dacă examinările de mai sus sunt normale,
monitorizăm bolnavul 2 săptămâni sau aplicăm
tratament empiric cu beta-agonişti sau cu
antibiotice
- dacă tusea persistă avem în vedere investigaţii
suplimentare

77
Fig.6.3 a
tuse nespecifică

supraveghere 1-2 săptămâni

iritanţi?

ameliorare persistă
iritanţi
postvirală opţiune părinţi
reflexă
expectativă proba terapeutică

tuse uscată tuse umedă

78
Fig.6.3.b tusea uscată nespecifică

beta agonişti
ameliorare?

da nu

astm ? CSI
ameliorare?

monitorizare da nu
CSI
tuse atopică? tuse postinfecţ.?
rinosinuzită alergică
investigaţii pentru tuse
specifică
antihistam.

79
Fig.6.3.c tuse umedă nespecifică

antibiotic 10-21 zile

ameliorare?

da nu

bronşita bacteriană investigaţii pentru

prelungită tuse prelungită
rinosinuzită bacteriană

80
1.2.2.2.Dacă concluzionăm pentru tuse specifică,
vom formula un diagnostic prezumtiv pe baza
caracteristicilor tusei şi a simptomelor asociate, de
asemenea vom planifica investigaţii ţintite (tabel
6.4.)1,18,21,22

81
Tabel 6.4.
Tuse specifică

Simptom Diagnostic prezumtiv Teste

asociat/caracteristica
tusei
wheezing astm IgE, teste alergologice,
atopie probe funcţionale şi
terapeutice
tuse răguşită, stridor implicare laringiană laringoscopie, rgr.

rinoree apoasă, secreţii postnazale, rinita proba terapeutică

strănuturi alergică

debut brusc, după episod corp străin rgr, brohoscopie

de sufocare

82
tuse umedă/productivă infecţie endobronşică testul sudorii,
persistentă, bronşiectazie bronhoscopie, CT,funcţia
ciliară, culturi, imunograma
tuse paroxistică, pertusis, Mycoplasma, serologie, culturi, PCR
emetizantă, sacadată Chlamydia, sindrom
pertusis
sufocare la alimentaţie aspiraţie recurentă, RGE, bariu esofag, pH esofag
fistulă ET
debut neonatal anomalii anatomice bariu esofag,
congenitale, aspiraţie, bronhoscopie,
infecţii imunogramă, testul sudorii
tuse lătrătoare, stridentă traheo-bronhomalacia, corp bronhoscopie CT/rgr.,
străin, inel vascular angiografie

83
tuse sonoră, bizară, tuse habituală, psihogenă diagnostic de excludere,
dispare în somn observare, psihoterapie

tuse uscată, dispnee boala pulmomară CT, spirometrie, markeri

cronică, hipocratism intersiţială autoimuni, biopsie
digital (fibroze pulmonare)
tuse progresivă, febră, infecţie cronică IDR PPD, rgr.,
scădere în greutate (tbc, corp străin) bronhoscopie

hemoptizie Bronşiectazie, boli IDR PPD, CT,

pulmonare cavitare, bronhoscopie, spută
hemosideroză, (siderofagi), coagulare,
corp străin, insuficienţă cardiologie
cardiacă, tulburări de
colagulare

84
după efort hiperreactivitate căi IgE, proba terapeutică,
respiratorii, FC, rgr.
bronşiectazie

nocturnă hiperreactivitate căi idem

respiratorii, sinuzita

sezonieră rinita alergică teste alergologice, proba

primăvară, vară infecţii virale, inhalare terapeutică
toamnă, iarnă aer rece

85
wheezing, diaree alergie la proteinele teste alergologice
cronică, eczemă atopică, laptelui de vacă
urticarie

afectare hepatică deficit A1AT, FC testul sudorii,

determinare A1AT

anemie severă hemosideroza siderofagi, biopsie

pulmonară pulmonară, teste
alergologice

situs inversus sindrom Kartagener rgr.sinusuri

(± diskinezie ciliară) biopsie mucoasă
sinusală,
CT

86
eritem nodos tbc, sarcoidoza, rgr., serologie, IDR PPD
Mycoplasma

afectare renală sindrom Goodpasture, imunologie, hematologie,

granulomatăză Wegener echocord, PBR, biopsie
pulmonară

dureri faciale, dentare sinuzită rgr.sinusuri

87
tulb.neurodezvoltare aspiraţie

degete hipocratice FC, supuraţii

tulburări de creştere FC, supuraţii

infecţii severe ORL diskinezie ciliară,

deficit imun, granumolatăză
Wegener

88
1.2.2.3.Interpretarea modificărilor radiologice şi
funcţionale ale aparatului respirator sunt
sistematizate pe tabelele 6.5. şi 6.6.
Tabel 6.5.
Modificări radiologice pulmonare/sinusale17
- opacităţi circumscrise pneumonie, atelectazie, sechestraţii pulmonare,
chiste
- infiltrat difuz fibroze pulmonare
- emfizem localizat corp străin
- bronşiectazie FC, imunodeficienţe,
sindromul ciliilor imotili
- masă mediastinală limfom, neuroblastom
- deviere trahee corp străin, anomalii anatomice
- opacifieri sinusale sinuzita

89
Tabel.6.6
Probe funcţionale pulmonare modificate
Testul Disfuncţie respiratorie Disfuncţie respiratorie
obstructivă restrictivă

CV N 

VEMS   (paralel cu CV)

VEMS/CV  

VR ↑ 

CPT  

90
2.Wheezing
2.1.Definiţie şi generalităţi
Wheezing-ul se defineşte ca un sunet muzical
perceptibil în timpul expirului15, cauzat de obstrucţia
parţială a căilor respiratorii intratoracice; sunetul,
asemănător unui şuierat, poate fi auzit cu
stetoscop sau liber, poate fi însoţit sau nu cu
detresă respiratorie
- anamneza: vârsta şi modalitatea de debut,
caracterul acut, cronic sau recidivant, corelaţia cu
alimentaţia şi tusea, agravarea sau ameliorarea la
schimbarea poziţiei, multiple boli respiratorii în
91
antecedente, caracterul sezonier, istoric familial cu
wheezing15,37
- examenul clinic: aspectul general, amprenta de
boală cronică (FC, imunodeficienţă), prezenţa
semnelor de efort respirator, modificările
stetacustice; prezenţa dermatitei atopice, a
limfadenopatiei, a suflurilor cardiace, a rinoreei pot
fi orientative pentru diagnostic, degetele
hipocratice (boli cronice respiratorii, altele decât
astmul37

92
- investigaţiile paraclinice au rol important
- în anumite situaţii este autorizată proba
terapeutică
2.2.Conduita (fig.6.4.)
Stabilim caracterul acut sau cronic al wheezingu-lui
2.2.1.Wheezing acut
- copil sub 2 ani, bătăi ale aripioarelor nazale,
geamăt, retracţii intercostale, febră, caracter
sezonier: bronşiolită acută (radiografie torace)

93
- debut brusc al wheezingului după sufocare:
aspiraţie corp străin (bronhoscopie)
- suflu cardiac, cardiomegalie, cianoză:
insuficienţă cardiacă (radiografie torace,
echocadriografie, EKG)
- stridor, febră: laringotraheobronşită acută
- stridor, vărsături, urticarie: alergie la proteinele
laptelui de vacă (IgE specific, test dietetic)

94
Fig.6.4.a Algoritm de diagnostic în wheezing

wheezing

acut cronic/recidivant

modul de instalare

brusc progresiv

corp străin bronşiolita

alergie la proteinele laringotraheobronşita
laptelui de vacă insuficienţă cardiacă

bronhoscopie rgr.torace
test alergologic echografie cord

95
Fig.6.4.b Algoritm de diagnostic în wheezing

wheezing

acut cronic/recidivant

răspuns la bronhodilatatoare

nu da
astm

rgr.torace proteine funcţionale

nemodificat modificat
anomalii pulmonare
bronhoscopie – traheobronhomalacie
corp străin
FC
bariu pasage – RGE, inel vascular anomalii cardiace

CT/RMN – anomalii vase mari testul sudorii

echografie cord
teste alergologice-alergie la proteinele laptelui de vacă

96
2.2.2.Wheezing persistent (peste 4 săptămâni) sau
recurent
- caracter episodic, sezonal sau după expunere la
factori iritanţi, tuse, răspuns pozitiv la
bronhodilatatoare: astm bronşic (probe funcţionale
respiratorii, teste alergologice)11
- multiple îmbolnăviri respiratorii la vârstele mici,
diaree cronică, tulburări de dezvoltare: FC, stări de
imunodeficienţă (testul sudorii, imunogramă)
- asociat cu alimentaţie, tuse, vărsături: RGE (pH
esofagian, bariu pasaj)
97
- asociat cu modificări poziţionale: anomalii de
vase mari, traheomalacia (echocardiografie, CT
torace, bronhoscopie, angiografie)
- exacerbat de flexia gâtului, ameliorat prin
hiperextensia gâtului: inel vascular (bariu pasaj,
rgr. torace, bronhoscopie, angiografie)
- tuse cronică, eczemă, urticarie, diaree cu
pierdere de sânge, tulburări de dezvoltare: alergie
la proteinele laptelui de vacă (IgE specific, test
dietetic)22

98
3.Stridorul
3.1.Definiţie şi generalităţi
Stridorul este un sunet aspru care ia naştere în
laringe sau în treheea extratoracică în urma
obstrucţiei parţiale a acestor structuri.
De regulă stridorul este inspirator şi deseori
este însoţit de dispnee7
- anamneza: vârsta şi modalitatea de debut , catar
respirator recent, relaţia cu alimentaţia, poziţia şi
somnul, prematuritatea şi dismaturitatea

99
- examenul clinic: apreciem prezenţa febrei şi
tusei, vocea, tirajul, poziţia capului şi trunchiului,
deasemenea analizăm deglutiţia, modificările
stetacustice, prezenţa insuficienţei respiratorii 29,30
- examenul ORL: imagistica şi investigaţiile
instrumentale au rol important în diagnostic
3.2.Conduita (fig.6.5)
Stabilim caracterul acut sau cronic al stridorului
şi prezenţa febrei

100
3.2.1.Stridorul acut, febril
- laringitele acute dispneizante au elemente
comune: stridorul şi dispneea inspiratorie,
disfonia, tusea lătrătoare şi tirajul superior;
elementele distinctive sunt vârsta, modalitatea de
instalare şi viteza evoluţiei (tabel 6.7)
- abcesul retrofaringian şi periamigdalian sunt
acompaniate de sindrom infecţios sever, deglutiţie
dureroasă, refluare de lichide pe nas, voce
normală, poziţia de hiperextensie a capului,
fenomenele se accentuează în somn; diagnostic
prin examen local
101
 Tabel 6.7 Diagnosticul diferenţial al laringitelor acute
dispreizante
criterii laringita acută epiglotita laringita acută
striduloasă subglotică
etiologie virală ± Haemophilus virală
alergie, teren
atopic

vârsta 12-36 luni 2-7 ani 6-36 luni

prodrom rinofaringită, lipseşte rinofaringită

laringită acută laringită acută
catarală catarală

alte semne disfagie cu sialoree,

stare alterată

evoluţie beningnă; agravare foarte agravare

dispare brusc; rapidă progresivă
102
recurentă
3.2.2.Stridonul acut, afebril
- instalarea bruscă a dispneei laringiene în timpul
jocului sau alimentaţiei este sugestivă pentru corpi
străini laringieni; diagnostic laringoscopic
- edemul laringian alergic este însoţit de edeme
faciale, urticarie şi istoric de teren alergic

103
 Fig.6.5.Algoritm de diagnostic stridor
stridor

acut persistent
recurent

febra prezent din perioada neonatală

da nu da nu

laringite acute corp străin anomalii laringotraheale obstrucţii

dispneizante edem laringian guşa congenitală orofaringiene
abces retrofaringian hipocalcemie micrognaţie supraglotice
abces periamigdalian traumatism macroglosie şi traheale
- inflamatorii
- tumorale
- posttraumatice
laringoscopie
laringoscopie
radiografie
CT
esofagografie
biopsie 104
3.2.3.Stridorul cronic cu debut precoce:
- o parte din malformaţiile laringiene şi tumori
benigne debutează în perioada neonatală:
laringomalacia, (voce normală, fără dispnee,
dispare în somn, exacerbat de efort7,32), diafragmul
congenital (disfonie,dispnee), limfagiomul chistic
(masă laterocervicală, pareză facială),
hemangiomul laringian (angioame faciale) 32, guşa
congenitală (masă cervicală anterioară,
macroglosie).

105
În schimb stridorul din chistele juxstalaringiene şi
laringocel congenital poate debuta şi mai târziu, pe
măsura progresiei formaţiunilor; diagnostic prin
laringoscopie directă29
- macroglosia şi micrognaţia sunt evicdenţiate
clinic; vom stabili dacă sunt izolate sau în cadrul
unor entităţi mai complexe
3.2.4.Stridorul cronic cu debut după vârsta de un an
Obstrucţiile localizate orofaringian, supraglotic
şi traheal pot fi:

106
- inflamatorii, infecţioase: adenoidita cronică
(obstrucţie nazală, rinoree posterioară, voce
nazonată, stertor), tiroidita subacută şi cronică
(masă cervicală anterioară)
- tumorale: papilomatoza (debut cu disfonie,
ulterior stridor, dispnee), neurofibroame laringiene
(manifestări cutanate, osoase, neurologice), mase
mediastinale20
- traumatice: granuloame după intubaţie,
traumatisme toracice

107
- alte cauze: stenoze traheale, inel vascular,
paralizia abductorului corzilor vocale

4.Expectoraţia: secreţii şi produse patologice

provenite din căile respiratorii şi eliminate pe gură
prin tuse

108
 Sputa expectorată poate fi obţinută cu uşurinţă
de la copilul mare. Copiii mici în general înghit
sputa, dar şi în acest caz o putem inspecta sputa
în cavitatea bucală, eventual provocând
expectoraţie prin poziţionarea declivă a toracelui şi
tapotaj sau prin recurgerea la spălătură gastrică 28

109
- sputa purulentă: bronşită bacteriană, procese
supurative (bronşiectazie, FC)
- sputa mucoidă: astm bronşic (poate fi gălbuie
datorită eozinofilelor abundente)
- sputa perlată (spută mucoidă care conţine
sferule albe):astm bronşic
- sputa hemoptoică: bronşiectazie, FC, tbc,
hemosideroză pulmonară, chist hidatic rupt

110
5.Vomica: eliminarea bruscă a unei cantităţi mari
de lichid prin căile respiratorii, însoţită de tuse,
dispnee, cianoză. Produsul patologic eliminat
poate fi puroi (supuraţie pulmonară), lichid pleural
serocitrin sau purulent (fistulă pleuropulmonară)
lichid limpede (chist hidatic rupt). Vomica poate fi
unică, masivă sau fracţionată19. Contextul clinic şi
examinările imagistice orientează diagnosticul .

111
6.Hemoptizia: expectorarea unei cantităţi de sânge
provenind din căile respiratorii, de cele mai multe
ori însoţită de tuse şi modificări stetacustice
pulmonare; sângele eliminat are culoare roşie –
deschisă, necoagulată, amestecată sau nu cu
spută; copilul mare poate relata senzaţia de jenă
retrosternală care precedă hemoptizia
- eliminăm sângerarea provenită din cavitatea
bucală, epistaxisul, hematemeza (sânge de
culoare închisă, uneori coagulat şi amestecat cu
resturi alimentare, eliminat prin vărsături)25
112
- anamneza şi examenul clinic pot orienta
diagnosticul etiologic şi de gravitate
- examenul secreţiei eliminate poate localiza
procesul30: spută cu striuri de sânge, cu bule fine
de aer – origine alveolară; mucosanguinolentă,
ruginie – infarct pulmonar; piosanguinolentă –
supuraţii pulmonare; serosanguinolentă – stază
pulmonară
- un minim de examene paraclinice sunt de real
folos, mai ales în urgenţe (fig.6.6)

113
 Fig.6.6.Algoritm de diagnostic în hemoptizie

Hemoptizie – excludere sindrom cavitate bucală

epistaxis
hematemeză
traumatism ?
manifestări hemoragice ?

Da Nu

chirurgie toracică Rgr/CT torace

traumatism
boli hemoragipare

teste hemostază patologic normal

hemogramă
malformaţii congenitale cord bronhoscopie
chist bronhogen
sechestraţie pulmonară bronşiectazie
infecţii bronhopulmonare corp străin
tumori localizarea sângerării
boli imune
infarct pulmonar

114
Bibliografie:
1.A I notes - Chronic Cough (Pediatric)
https://ainotes.wikispaces.com/Chronic+Cough+(Pediatric)Apr.2014
2.Anderson – James S, Marchant JM, et al. Inhaled corticosteroids for
subacute cough in children. Cochrane Database Sept.Rev 2013 feb 28;
(2)
3.Arion C, Popescu V, Mijloace de explorare în bolile aparatului
respirator. În Patologia aparatului respirator la copil (sub red.Popescu
V) Ed.Terra Buc., 1999, 47-71
4.Bailay E J, Morris P, et al. Clinical pathways for chronic cough in
children. Cochrane Database Sept.Rev.2008 Apr 16;(2)
5.Barclay L Evidence-Based Approach for Diagnosis, Treatment of
Chronic Cough. Ann Allergy Asthma Immunol.2007;98:305-313
6.Brauner R (sub red.) Semiologie şi clinică medicală vol.I
Ed.Did.Ped.Bucureşti 1965;45-64; 87-95

115
7.Carter E, Noisy Breathing; In Tutorials in Pediatrie Differential Diagnosis,
Second edition, Elsevier, 2005; 110-115
8.Căpâlna B, Tusea. În caiete de semiologie pediatrică (ed.Baghiu M D)
Ed.University Press - Tg.Mureş 2013, 192-199
9.Cernătescu I. Tusea cronică persistentă. În Pediatria – tratat, Ed.I (sub
red.Ciofu E.P., Ciofu C). Ed.Med.Buc.2001,260-262
10.Cheng A B, Robertson C F, van Asperen PP atc A cough algoritms
for chronic cough in children: a multicenter, randomized controled
Study Pediatrics.2013 May; 131(5) e 1576-83
11.Chin E S. Pediatric Reactive Airway Disease
http://emedicine.medscape.com/article/800119-overview, Mar 2013
12.Ciofu C, Ciofu E P. Examenul clinic în pediatrie, Ed.Şt.Encicl.Buc.1986,
169-112
13.Ciofu C, Ciofu E. Apneea. În Semne şi simptome în pediatrie.
Ed.Şt.Encicl.Buc.1982, 25-27
14.Cladovan Cl. Tusea persistentă la copil. Conferinţa Naţională de
Pediatrie 2-6 apr.2013, Buc. Volumul Conferinţei, 39-41

116
15.Dragomir D, Popescu V. Wheezing recurent. În Patologia aparatului
respirator la copil (sub red.Popescu V.) Ed.Teora Buc.1999, 682-689
16.Dragomir D. Tusea acută. În Algoritm de diagnostic şi
terapeutic în pediatrie (sub red.Popescu V.) Ed.Med.Amaltea 1999,
141-144.
17.Dragomir D.Tusea cronică. În Algoritm de diagnostic şi terapeutic în
pediatrie (sub red.Popescu V.) Ed.Med.Amaltea 1999, 145-147
18.Eigen H:The Clinical Evaluation of Chronic Cough. In The Pediatric
Clinics of North America vol.29, No1, 1982; W.B. Saundesa Company,
67-78
19.Georgescu M, Georgescu E, Semiologie medicală Ed.III,
Ed.Did.Ped.R.A. Buc., 2003 p.183-182, 202-238
20.Grigorescu-Sido P, Tratat elementar de pediatrie vol.1, Ed.Casa
Cărţii de Ştiinţă, Cluj-Napoca, 1994, 5-102.
21.Jongeste J C, Shields M D, Chronic cough in children. Thorax 2003;
58: 948-1003.

117
22.Koletzko S, Niggermann B., Arato A et al. Diagnostic Approach and
management of Cow’s Milk Protein Allergy in Infants and Children
JPGN 2012: 55:221-229
23.Lawler W R. An office Approach to the Diagnosis of Chronic Cough.
Am Fam Physician, 1998 Dec. 1;58(9):2015-2022
24.Marchant J M, Marsis P et al. Antibiotics for prolonged moist cough
in children. Cochrane Database Syst.Rev.2005 Oct. 19;(4)
25.Nagy B. A legzorendszer betegsegei. In Gyermekgyogyaszati
Kezikonyv (szek. Olah E) vol.II Ed.Medicina Bp.2004, 1095-1101
26.Nanulescu M. Semiologia aparatului respirator la copil. În Pediatrie
vol.1, Ed.Dacia Cluj-Napoca, 1996, 4-14
27.Nield L S, Kamaat D M Chronic Cough in Children and Teens: A
Simplified Approach to the Evaluation. Consultant, vol.11-issue 7
Febr.2012

118
28.Phelan P D, Landau L I, Olinsky A. Respiratory Illness in Children.
Third Edition Blockwell Scientific Publications 1992, 169-179
29.Popescu V. Stridorul. Pediatria vol.XLIV, Nr.1, 1996, 141-151
30.Popescu V. Patologia aparatului respirator la copil. Ed.Teora
Buc.1999. Bronşita cronică 246-248; Hemoptizia 603-604; Tusea
persistentă 678-689; Stridorul persistent 690-694.
31.Rejiak P. Imaging in Bronchopulmonary Dysplasia
http://emedicine.medscape.com/article/406564-ovariew, Aug.2013
32.Roosevelt G E. Acute Inflammatory Upper Airway Obstruction. In
Nelson Textbook of Pediatrics, 19 th Ed., Elsevier, 2011, 1445-1456
33.Shields M D. Thavagnanam S. The difficult coughing child:
prolonged acute cough in children. Cough 2013, 9-11
34.Spineanu R. Examen fizic, semiologie şi diagnostic diferenţial
pediatric vol.II. Trunchiul. Ed.Treira, Oradea 2002, 50-91
35.Ţurcanu L, Mitrofan L. Semiologia aparatului respirator la nou-
născut. În Neonatologie. Ed.med.Buc. 1986, 224-254
119
36.Voiculescu M. Boli infecţioase. Ed.3, Ediţia medicală 1981; 673-680
37.Weiss L N. The Diagnosis of Wheezing in Children. Am Fam.
Physician 2008 Apr.15; 77(8): 1109-1114

120