INFECŢIA TRACTULUI URINAR (ITU)

Definiţie:
ITU  boală inflamatorie de etiologie infecţioasă a tractului urinar şi/sau a
parenchimului renal.
Incidenţă
● Cel mai frecvent între 2 luni şi 2 ani (5% dintre sindroamele febrile ale copilului)
● Incidenţa cumulativă până la 6 ani (6,6% la fete, 1,8% la băieţi)
● 0,8% cazuri noi anual/sugar; 1,4% cazuri noi anual/populaţia infantilă de fete
● Mai frecventă la fete decât la băieţi; rata de recurenţă după prima infecţie este estimată
la 40%
● Deseori legată de activitatea sexuală la adolescente
● Incidenţa sporită – înaltă la populaţia caucaziană faţă de cea neagră

Etiologia
- Dominată de germenii Gram negativi: E.Coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus,
Piocianic
- În 15-20 % din cazuri  infecţii polimicrobiene
Propagarea infecţiei
- pe cale hematogenă se produce aproape numai la nou-născut
- ascensiunea germenilor de la organele genitale externe la vezică şi apoi, prin ureter
până la tubii renali şi interstiţiu
Serotipurile de E.coli din flora intestinală se regăsesc frecvent în ITU (unele suşe
bacteriene au o aderenţă crescută la celulele uroepiteliale, corelată cu prezenţa pililor
bacterieni).
Localizare
- infecţie urinară joasă = cistită
- infecţia urinară înaltă = pielonefrită
Factori favorizanţi:
factori favorizanţi generali
1. diabetul zaharat
2. malnutriţia
3. sindromul de imunodeficienţă
factori favorizanţi locali
1. Sexul: predominenţa netă pentru sexul feminin (uretra mai scurtă), exceptând
perioada de sugar când există egalitate de sex.
2. Igiena locală defectuoasă, infecţii uro-genitale: uretrita, balanita, vulvo-vaginita.
3. Uropatia obstructivă: malformativă (fimoza congenitală, stenoza de meat, valva de
uretră posterioară, stenoza uretrală), litiază, corpi străini.
4. Refluxul vezico-ureteral (RVU) poate fi cauză şi efect. Poate fi funcţional:
porţiunea intravezicală (intramurală) a ureterului e mai mică la vârsta de sugar, sau
cauzat de existenţa unei malformaţii congenitale
RVU poate fi: - activ (apare numai în cursul micţiunii)
- pasiv (apare şi înafara micţiunii)
 gradul I  în cursul micţiunii urina refluează până în segmentul inferior al
ureterului
 gradul II  urina ajunge până la bazinet
 gradul III  urina umple bazinetul
 gradul IV  refluxul se asociază cu dilataţia ureterului, bazinetului şi
calicelor
  refluxul vezico-renal  în cursul micţiunii urina pătrunde în parenchimul
renal prin canalele colectoare
5. Vezica neurogenă (sindrom de coada de cal, etc.)
6. Constipaţia
7. Oxiuroza

Tabloul clinic
 infecţii asimptomatice
 semne de infecţie a parenchimului renal, care ameninţă viaţa.

Tabloul clinic diferă în funcţie de vârsta pacientului şi de localizarea ITU.

- la sugar: anorexie, vărsături, diaree, mai rar ileus paralitic, febră, întârziere în dezvoltare.
Formele severe pot lua aspect septicemic cu icter, cianoză, semne meningiene, convulsii.
- copiii peste 1 an sugerează prezenţa durerilor abdominale, emit urini urât mirositoare, pot
avea polachiurie, disurie şi febră recurentă sau sindrom febril prelungit.
- la copilul mare sunt prezente semnele de aparat.
. Sindrom infecţios: febră, frison, cefalee, paloare, alterarea stării generale.
. Simptome digestive: anorexie, greţuri, vărsături, dureri abdominale difuze sau în flancuri.
. Simptome urinare: polakiurie, disurie, urgenţă la micţiune, enurezis, hematurie,
sensibilitate în unghiul costo-muscular, pe tractul ureterelor sau suprapubian.
. Hipertensiune arterială într-un număr redus de cazuri cu interesare a parenchimului
renal.
În formele de ITU cronice sau recidivante, cu substrat malformativ, apare:
- sindrom poliuro-polidipsic
- întârzierea procesului de creştere  nanism renal

Etape de diagnostic în ITU.

1. Stabilirea diagnosticului de ITU,
2. stabilirea etiologiei
3. stabilirea localizării: joasă sau înaltă (pielonefrită)
4. Precizarea:
- factorilor favorizanţi generali (diabet, MPC, sdr. de imunodeficienţă)
- factorilor favorizanţi locali (litiază, malformaţii de tract urinar). Se recurge
la ecografie, cistoscopie, cistografie (pre, intra şi post micţională), urografie
i.v., tomografie computerizată, RMN, scintigrafie cu 99 Tc.
5. Stabilirea răsunetului funcţional asupra rinichiului: uree, creatinină, clearance
de creatinină, scintigrama radioizotopică.

Examene de laborator:
- urocultura cantitativă:
 > 100.000 col./ml urină = pozitivă
 sub 10.000 col./ml = negativă
 între 10.000 – 100.000 col./ml = discutabilă
Recoltarea urinii se face steril, din mijlocul jetului urinar, după toaleta prealabilă a
regiunii genitale sau prin puncţie suprapubiană.
Cateterismul vezical se evită, deoarece favorizează contaminarea.
Recoltarea se face înainte de iniţierea tratamentului.

Se consideră că bacteriurie sub 100.000colonii/ml de urină poate avea semnificaţie patologică

în următoarele situaţii (Popescu şi colab, 1999).
  infecţie urinară „decapitată” (recoltarea urinei după iniţierea antibio- sau
chimioterapiei)
 prezenţa unor simptome clinice sugestive (febră, disurie, polakiurie, dureri lombare
etc.)
 bacteriurie acută intermitentă
 prezenţa unui microorganism dificil de cultivat pe medii obişnuite
 posibilitatea inactivării bacteriei la recoltare (utilizarea soluţiilor antiseptice pentru
toaleta locală înaintea efectuării uroculturii)
 urină diluată
 izolarea – în cursul unei recidive a infecţiei urinare – a unui agent urobacterian
identic cu cel iniţial

Pentru diagnostic, sunt necesare 3 uroculturi pozitive, cu acelaşi agent patogen.

- leucocituria (piuria): peste 25 leucocite/mm³ în urina proaspată necentrifugată la fete şi

peste 50 leucocite/mm³ la băieţi.
Piuria (leucocite în urină) sugerează ITU, dar infecţia urinară poate fi prezentă şi în absenţa
piuriei.
Piuria poate apărea şi în alte cazuri ca (Berman St, 1991):
- apendicită acută
- stări de deshidratare
- după traumatisme
- glomerulonefrită
- vaginite
- iritaţie meatală şi uretrală (la băieţi)
- litiază renală
- nefrită interstiţială
- „dipstick” – identifică nitriţii/esterazele leucocitare în urină

Pentru a diferenţia ITU joasă de ITU înaltă (pielonefrita) se recurge la investigaţii

suplimentare. Pentru pielonefrită pledează: febra înaltă, sindromul inflamator intens,
(VSH,CRP), Ac. serici specifici pentru germenul izolat în urocultură (ex. faţă de Ag.”O” al
E.Coli), în urină prezenţa bacteriilor învelite în Ac (testul ACB = antibody coated bacteria)

Tabelul - Criterii de localizare a ITU „joasă” (uretro-cistită) (Valeriu Popescu, 2008)

 Criterii clinice
- fără febră sau febră sub 38,5ºC
- disurie, micţiuni frecvente şi/sau imperioase
- dureri în hipogastru, uneori radiate în pelvis
- TA normală
 Criterii paraclinice
- VSH: sub 25mm/oră
- Proteina C reactivă: negativă
- cilindri leucocitari în urină: absenţi
- capacitatea de concentrare a urinei: păstrată (densitatea urinară maximă peste
1025)
- azotemie absentă
- clearance-urile glomerulare: normale
- ionograma sanguină şi echilibrul acido-bazic: normale
Tabelul – Criterii de clasificare a ITU „înaltă” (pielonefrita acută) (Valeriu Popescu, 2008)
 Criterii clinice
- semne generale de infecţie: febră peste 38,5ºC, frison, alterarea stării generale
- dureri lombare cu iradieri în flancuri
- manevră Giordano pozitivă
- sensibilitate în unghiul costovertebral/costomuscular
- HTA (±)
 Criterii paraclinice
- Hiperleucocitoză cu polinucleoză
- VSH: peste 25mm/oră
- Proteina C reactivă: peste 3 mg/dl
- Proteinurie: peste 0,5gr/24ore (de tip tubular)
- cilindrii leucocitari în urină: prezenţi
- azotemie tranzitorie
- capacitatea de concentrare a urinei: redusă
- afectarea clearance-urilor glomerulare (±)
- ionograma şi echilibrul acido-bazic: normale
- echografia renală
 Explorări paraclinice mai rar utilizate
- scintigrafie renală cu 99mTc glucoheptanat sau 99mTc DMSA
- computer tomografia
- uretrocistografia micţională
- urografia intravenoasă cu nefrotomografie
- evidenţierea prezenţei în urină a E.coli fimbriale
- excreţia urinară a beta-2 microglobulinei
- izoenzimele LDH, beta-glucoronidaza în urină: crescute
- prezenţa în urină a bacteriilor „învelite” în Ac din clasa IgA
- Ac anti Ag somatic „O” al E.coli: prezenţi

Tratamentul
Medicaţia antiinfecţioasă folosită în ITU
- antibiotice „generale” care realizează concentraţii crescute în sânge şi în parenchimul
renal precum şi concentraţii urinare eficiente
- chimioterapice urinare care realizează concentraţii urinare eficiente
Alegerea medicaţiei se face în funcţie de:
- germenul cauzal şi sensibilitatea sa teoretică la agenţii antiinfecţioşi
- în cazuri deosebite în funcţie de testarea sensibilităţii germenului
- toxicitate
- cost

Sunt necesare 1-3 uroculturi înainte de începerea tratamentului. Tratamentul precoce

al cistitei previne evoluţia spre pielonefrită: el va fi continuat 5-7 zile , folosind un antibiotic
oral
Nou născuţii necesită terapie antibiotică pe cale parenterală, timp de 10-14 zile, deoarece
ITU este frecvent asociată cu bacteriemie

Tratamentul de atac durează 10-14 zile.

Uroculturile se repetă:
- după 48-72 ore pentru verificarea eficacităţii
- după 7 zile, pentru apariţia rezistenţei microbiene
- la 7 zile după oprirea tratamentului pentru diagnosticul recăderilor, la 1 lună şi apoi din 3 în
3 luni în primul an.

În tratamentul de primă intenţie se folosesc: biseptol (6-8 mg/kg/zi, calculat pentru

trimetoprim), negram 60 mg/kg/zi (contraindicat la copil sub 2½ani), ampicilină (100
mg/kg/zi), amoxicilină (50-10 mg/kg/zi), nitrofurantoin 5-7 mg/kg/zi.
În funcţie de rezultatul antibiogramei, tratamentul va fi modificat, putându-se folosi:
aminoglucozide (gentamicină) sau cefalosporine -generaţia III-a pentru bacili Gram negativi,
ciprofloxacin 15-30 mg/kg/zi.
Tratamentul de întreţinere: 3-6 săptămâni sau până la rezolvarea factorului favorizant al
recidivelor (1/4 – 1/3 din doza de atac).
Tratamentul chirurgical pentru corectarea anomaliilor congenitale ale tractului urinar, va fi
urmat de tratament medical postoperator 1 an.
Când anomalia este neoperabilă, tratamentul de întreţinere va fi indefinit.
Dispariţia refluxului vezico-ureteral se verifică prin cistografie după 5-7 ani.
Antibioterapia profilactică
1. Continuarea tratamentului:
 după primul episod de IU la copil sub 2 ani
 în IU a copilului sub 5 ani până la explorarea biologică şi imagistică completă
2. RVU
3. Copii cu 3 sau mai multe episoade de IU febrile, chiar dacă tractul reno-urinar este
normal
4. Pacienţii cu cicatrici renale după IU, chiar dacă refluxul nu este demonstrat
 Profilaxia se întrerupe dacă după 6 sau mai multe luni cistograma cu izotopi
este normală

Prognosticul bolii
este diferit în funcţie de forma clinică.
Copii cu ITU superioară sunt cu un risc pentru leziuni renale ireversibile evidenţiate prin
cicatrici renale. Cicatricile renale sunt notate în 10% la 30% dintre copiii cu ITU.
Studiile au stabilit relaţia cauzală între leziunea renală după infecţia tractului urinar şi
dezvoltarea consecutivă a hipertensiunii arteriale.
La adult, pielonefrita cronică este responsabilă de 36 % din cazurile de insuficienţă
renală cronică, constituind o cauză de deces variabil apreciată. Acestea sunt consecinţa unor
infecţii urinare neglijate, cu debut în copilărie.
Dispensarizarea
Categoriile ce necesită dispensarizare de către specialist
 IU curente
 Malformaţii reno-urinare
 Alterarea funcţiei renale
 HTA
 Proteinuria

BIBLIOGRAFIE
1. Bradley JS, Jackson MA, Committee on Infectious Diseases, American Academy of
Pediatrics. The use of systemic and topical fluoroquinolones. Pediatrics 2011;
128:e1034.
2. Chang SL, Shortliffe LD. Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin North Am
2006; 53:379.
3. Hellerstein S. Urinary tract infections. Old and new concepts. Pediatr Clin North Am
1995; 42:1433.
4. Keren R, Chan E. A meta-analysis of randomized, controlled trials comparing short-
and long-course antibiotic therapy for urinary tract infections in children. Pediatrics
2002; 109:E70.
5. Michael M, Hodson EM, Craig JC, et al. Short compared with standard duration of
antibiotic treatment for urinary tract infection: a systematic review of randomised
controlled trials. Arch Dis Child 2002; 87:118.
6. Prais D, Straussberg R, Avitzur Y, et al. Bacterial susceptibility to oral antibiotics in
community acquired urinary tract infection. Arch Dis Child 2003; 88:215.
7. Popescu V, Arion C, Dragomir D. Refluxul vezico-ureteral (RVU). În: popescu V
(ed.): Tratat de Pediatrie, vol. III, ed. Medicală, Bucureşti, 1985, 187-190.
8. Popescu V. Infecţiile tractului urinar. În: Popescu V (ed.): Actualităţi în Pediatrie, ed.
Medicală AMALTEA, Bucureşti, 2008, 679-690.
9. Popescu V. Infecţiile tractului urinar. În: Popescu V. (sub redacţia): Algoritm
diagnostic şi tratament, ed. Medicală AMALTEA, Bucureşti, 1999, vol. 1, cap. 38,
370-387.
10. Ronald A. The etiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens.
Am J Med 2002; 113 Suppl 1A:14S.
11. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality
Improvement and Management, Roberts KB. Urinary tract infection: clinical practice
guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and
children 2 to 24 months. Pediatrics 2011; 128:595.