, pecubitul dorsal nu invalideaza ventilatia atat de serios ca in suforinta

cardiaca .;
capacitatea vitala este mai sever afectata ;
l : Timpul de circulafie este normal in repaus ~i cre~te foarte pufin dup~ efort;
1!
!:
\ , cum cele afirmate mai sus sunt relative, examenele paracJinice sunt ceJe
J:
decisive;
\
, paca la dispneea pulmonara sau cardiaca este mai u~or de precizat
etiologia, la dispneea izolata, sine materia, diagnosticu1 este mai dificil.
Explorarile paraclinice sunt cele care confirma sau nu prezumtia diagnosticA.
Radiografia toraco-pulmonara standard fata ~i profil evidentiaza structuri:
, Anomalii ale peretelui toracic;
, Vascularizatia ~i structura parenchimul pulmonar;
, Dimensiunile cordului;
, Alte fonnatiuni care tin de mediastin.
e Spirograma .st~tica i~dica ~net~~ pulmonara ~i este utila pentru aprecierea
u! prezentei une1 d1sfu~ct11 vent1laton1 ~s:fel: . .
nl \ _ modificarea deb1telor este sugest1va pentru smdroamele obstructive ;
I
?i
_ modificarea volumelor statice este relevanta pentru sindroamele restrictive.
N.B.: Existenta unei spirograme statice normale nu exclude o patologie
pulmonara. Suspiciunea unui astm bron~ic cu spirograma normala trebu~e sa
sugereze oportunitatea efectuarii unui test de provocare nespecific sau specific.
rn
Examene sanguine:
~
lil
• hemoglobina, hematocrit (modificate in anemii ~i mpoliglobulinemiile
reactionale),
I

w/
• reactanti de faza acuta,
'
Iei • lgE totale ~i specifice,
J
on • complexe imune circulante complement seric.
EKG utila pentru excluderea afectarii cordului stang, evaluarea implicarii
cordului drept.
Ecografia cardiaca.
ile; Alte explorari: CT, explorarile cu radioizotopi, teste de efort, gaze arteriale,
i
pHsangui~
101.
m( 5. SINOR~ DUREROS TORACIC constituie una dintre cele mai
frecvente acuze pentru care pacientii se adreseaza cabinetelor medicale.
~emnificatia sa este foarte larga, de la simptom relativ nesemnificativ, la
stmptom relevant pentru o patologie severa.
Pentru realizarea diagnosticului diferential este potrivita inventarierea
tuturor cauzelor care pot genera durere toracica, in sistem centripet, ~i
anume de la peretele toracic catre mediastin.
93
' i

L ~--
 -
• ... ... lrtk corncki\ pot fi clu.s1·t· .,~
. •· d ,tt,rnu11 " o _..,. tcut
.-\ :ft.~t:iunil~ ,..at~ [lO t: e lt\
1
~
un11ttto~re: . . . . . . iului miocardu 1ut. ~1. Yasc Ior nu\.ti . l)\h1·~
'\ 1
~ rectnuu
t • ·'" • aIC pt'.fh.•lf\ , . . •
1 · · -, )1n1h1r
~ Afe-cti uni ale nrbt)t~ u1 rest . ' . . -. •..
; : Att,fiuni ak parenchi1nulm puh11on-.u .
4. Atectiuni pletm1 le: .
~ ~ t't.~tiuni nk esL1fogulm : .
6:
:.\lte ~fectiuni ak n1edias~inulu1 ~. . ~ . . . .
7. Atectiuni ak panilor n101 ale cut1e1 tor.1c1ce,
s. Afectiuni ale sanului:
9. Afe-ctiuni 111usculare: .. . . .
IO. Af~riuni ale oaselor ~i articulatulor cut1e1 torac1ce ;
11. Afec ~iuni abdonunale. .
Cu oc.azia 311~m1ezei se ya insista asupra tuturor atnbutelor durerii s·
) ,t
anun1e :
• Localizarea:
• lradierea:
• Fdul durerii. maniera in care este perceputa (calitatea ei);
• Severitatea ( •tcantitatea'');
• Durate.:
• Factorii care i-au detenninat aparipa;
• F actorii care amelioreaza ~i cei care agraveaza suferinta;
• 1v1anifestari asociate.
1. Aiecpuni ale pericardului, miocardului ~i ale vaselor mari
Angina pectorala reprezinta un sindrom clinic realizat de o ischemie
miocardica pasager~ insoµta de durere, eel mai adesea specifica, ~i c~
modificari EKG, bioumorale sau coronarografice sugestive. Pute~
presupune angina pectorala atunci cand aveti unnatoarele elemente: .
•!• durerea este localizata retrostemal mai rar precordial, pe o zona
intins~ pe care pacientul o indica 'cu pumnul sau palma, niciodata
punctiform; este declan~ata de circumstante bine definite (efott
·· • Ietls
emo~1: expunere la. t~~peraturi extreme); durerea dispare ~omP u 18
~dmm15trarea de °:1tnti cu actiune rapida (proba terapeutica) ssu ui
mtreruperea ca~e1 c~re a produs-o; iradiaza in umruul s~8.sa cot.
membrul supe~or srang, pe traiectul nervului cubital panA 1:rta•
purnn. sau ultimele doua degete, mai poate iradia in v atic):
m_
.
and1bula,
.
la baza gatului· (" t d
. m ot eauna sup
radiafrag1n ·en''·
·.
1ntens1tatea vanaza de Ia discreta 1 . . .. ter constrt.. ~i
de ghear~ . a VlO1enta, are carac aureril ,r
. . sau p~esmne, sfredelire (functie de pragul
personahtatea pacientului· nu d x •
' epa~e~te 15 n11nute;
f 94

A
 ,~ rH\\k•tf1(ru t'~W dcllitmfnnrn dt.\ r~c11za~fa de rnoarte imincntll pe care o
d ¢\'tf\t\~t.1{l t-~ thH, t1:1t-1 ~i no vn fi ~nnfltucfotfi cu ughatia psiho .. n1otorie
1

dttt m H-1u't1il tui1,l\ut, fit\~

,, "'\\f\~tr-h.' ftn h.,uwki\ uu sc va ccmflmda cu durerca retrostema1a;
rnr,,\mmmml npflrif id cstc ocdat'. posibil determina.ta de contracfia
nm~rulotun i itll t't\'l lStn le;
,~ Hht\ 1nnutfe1~;H\ri · dt~pnrc-. tt·nnspfrafiL grcata, varsaturi, emjsic
Hhmule:t\f« dr utinfl .
.. r ,1~rn Ut\.'tod, ctiuhJgit·i JWC'CUtl1 t:Heroscleroza coronariana; existenta
~U'tt~ritd,1t· \.'tU,\tt~ricuc ( lucti0c. H crlor din PAN, 111aladia Takayashu,
fi,,1ttbrm,~~tttt t\hlitrrn n(:\. inf-c'-'fii cu rickettsii, reumatismul articular acut),
,imHmdti i..\)tl~~t\ttHk\ di~ct·fiu de twrta extinsa spre corona.re, anevrisme
\.'\m>tull'i~no p,1~t--trnu111:1tk'c. comprcsiuni exteme (pericardita calcara),
c\rnh,1l ii ,'\H\)tturicttt.\ rw,,lifcrilri iritimale (post angiopJastie percutana
mm~lumirntl!l, dupfl radtlHempic. administrare cronica de droguri precum
,'(H.'~lim,}. bt1alH t'lH'ott:u'e lnr mici, cc1rdiopatii valvulare (care presupun
~d\d~.t'QU dohimlu i t'Ut\fim.· ~i crc~tcrca travaliului cardiac), diabetul zaharat,
honl<t fl'\Hnhormb,,li"'~n. BPOC'. cndocrinopatii. anemii severe;
... t'~l~'ltl fo,·rt,n de" ri~r pt't't~u111 diete hogate in grasimi ~i zaharuri cu
i,1,sorhfit' mpidi\. ptt't.cnJu ~indroamclor dislipidemice. a hiperuricemiei ~i
g1Hd , I lTA. tlmmtul. t'llH~umul de apa fiaraca 1n oligoe1emente, factorii
t\tmpotfHlHc.'ntuli l lipul psihosomntic Ahactiv, agresiv), factorii sociali
tprofosiik· l'll rcsp'-msubilirnti crescute ). obezitatea, hipotiroidisrnul,
~ctknturisnrnl. ~trcsul psihic (altul dedit eel profesional), varsta ~i sexul,
unt''Jt, unomnlii EK(,, mHrcedeotcle heredo-co1aterale cardio-vasculare ~i
mctubotke~
lnt'un·tul miucnrdk rrprezinta necroza miocardica detenninata de ocluzia
complettt u m1t:'i urtcn.' coronare_ eel mai frecvent prin tromboza pe o p1aca
d~ uterom ukcrntil. usncint:1 sau nu cu spasm coronarian.
l)iugno~rkul clinic se sprijina pe:
Annmnc.zn (utili'\ numai daca pacientu1 este cunoscut coronarian cu
foctori de rise. ~i greu de efoctuat dat fiind urgenta pe care o im~une
diagnosticul),
Clinka subiertiv~ este dominutll de du.rere cu unn!toarele caracteristici:
~lur~ro tu k)~uHznre medio .. sterna1A, pe o zonA intinsa pe care pacientul o
mdtcft cu tontil po.Ima;
0st. c du1.1huwutn de efort fizk , emotii~ dar ~i spontan, aparent fAra moriv~
• dm·orct1tste purtiul snu deloc influentata de nitriti; ·

I
I
I

j 95

!
L
 . . . manatoare celei din angina pectorala
• Irad1erea e1 este ase . d' ea in epigastru trebuie sa , dar ~i
. fr atic (ex ira ier ne fac"'
su bd ta agm . · . die postero-inferior); a sa
andim la un infarct miocar
g . · c. ct poate fi prezenta doar in 20
• ocazional durerea dm miar na de
iradiere; . t d . _
1
• intensitatea este variabila, dar c as1c es e escnsa ca sfa~ietoar
- e, tn .
rar ca o j ena retrostema1a; . _ a,
• caracter constrictiv, sfredelitor, de lov1tur~ de pumnal;
• durata mai mare de 15 min~t~ (de.I~ ~-O min~t~ la 72 de ore).
N .B.: Diabeticii, pulmonarii cron1c1, et1hc11 cron1c1 pot dezvoita infarct
indolore. e
Clinic obiectiv se gasesc urmatoarele:
- scaderea tensiunii arteriale;
_ bradicardie (prin reactie vagala) sau tahicardie ~1 aritmii (pfin
hiperactivitate simpatica); .
_ febra pana la 38° C, care apare la !2-24 de ~re ~e la debut fiind
determinata de eliberarea de substante piretogene din ana de necroza:
- fenomene digestive: epigastralgii, sughit, balonare, diaree (tnai
frecvent in infarctul postero-inferior);
- manifestari neurologice: sincopa, apatie, agitatie;
- semne urinare: oligurie prin ~oc cardiogen.
Anevrismul disecant de aorta reprezinta ruptura brusca a intimei aortei
prin care patrunde coloana sanguina propulsata de VS, cu distructia
secundara a tunicii medii ~i adventicei.
• Diagnosticul clinic presupune
Anamneza: prezenta ateromatozei, HTA, fumatului, sifilisului, traumatisme,
infectii micotice, alte aortite, defecte congenitale ale tesutului conjunctiv
(sdr. Marfan, sdr. Ehlers-Danlos, rinichi polichistic ), anomalii congenitale
ale aparatului cardio-vascular, antecedente heredo-colaterale de anevrisrn de
aorta, infectii cu Salmonella, sexul masculin. F actorii declan~atori de
inventariat sunt ascensionarile tensionale cu valori ale minimei peste 160
mm Hg, traumatismele toracice, traumatismele iatrogene. .
Clini_c subi_ectiv, durerea este elementul central ~i are drept caract~ristict
- 1ntens1tate foarte severa, brose instalata, rara caracter progres1v;
- cu caracter profund, lancinant, transfixiant
- localizata medio-toracic · '
'
- cu. irad~ere to:acal posterior, lombo-sacrat, gat, ceafa;
- nemflu1entata de pozitie;
- insotita de senzatie de pulsatie , abdonu . ·na 1-a anorma1x-
a,

?i 96
 - as~ci~te cu ~enomene vaso-vagale: transpirafii rcci; gtcalA ~i v~r8~turi,
lipotnme, anxietate, astenie;
- alte fenomene de insofire: IVS, accidente vasculare cerebrate,
sincopa.
N.B.: Durerea apare de obicei ]a inceputul disectiei , fiind urmat~ apo1 de o
perio~~ de acalmie de ore sau zi]e, apoi reapare odata cu extinderea
diseq1e1.
Clinic obiectiv:
_TA crescuta (initial) sau prabu~ita;
_anomalii de puls (disparitia pulsu]ui la arterele principaJe sau inegalitatea
acestuia), puls
"saltaref';
. modificari ale TA la nivelul membre]or superioare;
. pierderea con~tienfei ..
Atitudinea m ambulatoriu este de orientare a cazului catre serv1cm de
chirurgie cardio-vasculara sau servicii A TI.
Pericardita reprezinta inflamatia acuta a pericardului, care poate fi acuta
sau cronica ~i care poate avea ca rezultat revarsatul pericardic. Pericardita
detennina durere toracica doar in faza sica, de inflamatie a foitelor
pericardului, durerea diminuand progresiv odata cu acumularea de lichid
intre foitele pericardului, dupa un principiu asemanator celui din pleurezii.
Diagnosticul clinic in pericardita acuta se sprijina pe urmatoarele elemente:
+Anamneza:
- evidentiaza prezenta unei infectii (virale, bacteriene, fungice, parazitare
sau cu protozoare );
- afectiuni ale tesutului conjunctiv, autoimune (sclerodermie, lupus
eritematos sistemic, poliartrita reumatoida);
- traumatisme (pospericardiotomie);
- tulburari metabolice (uremie);
- infarct miocardic (complicatie precoce sau tardiva, precum sindromul
Dressler);
- consumul anumitor medicamente (hidralazina, procainamida, izoniazida,
fenitoin, anticoagulante).
+ Clinic subiectiv:
- durere retrostemala lancinanta, cu caracter de arsura sau de taiere, agravata
de tuse, deglutitie, inspir profund sau decubit dorsal; are o mica variabilitate
mtimp din punct de vedere al caractemlui, pozifiei ~i zonei de iradiere decat
d~rerea din ischemia miocardica; este diminuata prin pozifia aplecat inainte
1
~ cre~te prin mobilizare; dureaza ore sau zile; nu se amelioreaza la

97
 . . . . ., . ~ um~ru1 stang, baza gatului, abcto
nitroghcermli; 1iad1~i1ii diminuli durerea; lllen111 SQ I
spate; apant1a revArsda tx se agraveaza odata cu acurnu}ar Pe~ot
d' neea este mo era a, , . ea Ii h· ,
. !Sp . d' li d r ~i concomitent cu ascens1onarue feb ·, C ld111 .
cav1tatea pen car .I~ ' . a d Itfel ~i sughitul. ti e; ll1 l~ ,
te rara mtat1va, ca e a 'i . .' •. :
-_sunptome
t~sea es genera]e
•' cum ar fi febra, asteme, m1alg11; :.
- acuze legate de boala de baza.
+ Clinic obiectiv: .
• frecliturli pericardicli: zgomot superficial_asemlinlitor ,,scarta,itu1 .
.,, faara iradiere cu variabilitate in t1mp ~1 loc, hpsita de relatie ll1 Pielii
n01 '
sau diastola ' peste zgomote Ie cordu_ui
(,,plute~te I .,,) , poate fiI sesizata
, cu s·
Pal 1Sto1
se intensifica la manevra Valsalva sau la msp1rul pro~ct. Pator,
Alte patologii cardiace care por evolua cu duren retrosternat . ,
.
precordiale sunt: h1pertrofia . ~ a_ven_
exces1va tr·1cuIuIu1. stang
" (a~ eCUil) ~1/sai
intiilne~te in st~noza de aorta, card101~11opatx_a_ ~1pertroficli), .prolapsllJ :
valva mitrala htpertensrnnea pulmonara pnm1ttva, stenoza mitrala'" str'
miocardite. ' . . . ans~ I .
Sindromul tulburiirilor funcponale card10-vasculare (S1ndrom Da I
Costa, inima de soldat, sindromul de efort). Diagnosttcul clinic se : ·
sprijina pe:
t Anamneza are semnifica\ie deosebitii deoarece tulburiirile funcJional
sunt diagnostice de excludere! 1

• nu sunt evidentiati factori de rise pentru patologia cardio-

vasculara;
• nu exista antecedente personale ~i heredo-colaterale sugestive
pentru afectiune organica la nivelul cordului sau vaselor mari.
! Clinic subiectiv:

• durerea este mai frecvent precordiala decat retrosternala; ..

t
• eS e descrisa mai frecvent ca un disconfort iar nu ca o durere severa;
• localizarea este punctifonna, sub fonna de intepatura, indicati di
• pacient c~ degel\ll'. nu cu toata palma; . • cursul
declan~ata eel mat adesea spontan sau la emotii mat rar 10 la
Ortul · fi121·
e
t Ut
' '
c, ~i niciodata de mesele abundente sau expun
erea
temperaturi extreme·
'
• este neinfluien~ta ~e administrarea de nitriti; ral~c1l
• poate prezenta irad1ere asemanatoare celei din angina pecto
mat frecvent pe tr · tul
· .
• mtens1tatea aiec nervuiui
este variab'l" d cubital stang;
1
• durata este d . ~ ar adesea este moderata; . .
e la frac11um de Secunda, la ore ~i chiar z1le,

.~ 98
 r
• se poate asocia cu fenomene de insuficienta ventilatorie, excursii
costale nesatisfacAtoare sub aspectuJ aportului de acr, c4scat
frecvent, astenie fizicli Lde inspirul fortat; ~i psihicil, extrasistolie,
t111burari ale somnu1ui, ascensionari tennice.
f Clinic obiectiv (saracacios):
_senmul Chvostek pozitiv (tetanie de hiperventilafie );
_dennografism~
_transpirafii abundente.
2. Afecfiuni ale arborelui respirator ..
4.fectiuni ale arbore1ui respirator (traheite, bron~ite) afecfiuni inflamatoru
~e ~borelui traheo-bron$iC de etio1ogie virala, bacteriana, fungica,
parazitara, toxic-iritativa. Diagnosticu1 clinic se sprijina pe urmatoarele
elemente:
+ Anamnesric: context epidemio1ogic sugestiv, prezenta cataru1ui ocu1o-
naza1 m antecedentele recente, expunerea la vapori $i gaze iritante (acizi,
baze, clor, sulf, gaze de lupta).
+ Clinic subiectiv:
- dureri retrostemale sub fonna de arsura, exacerbate de tuse ~i de inspirul
fortat;
'
- tuse iritariva initial, succedata de tuse productiva;
- stare genera1a de rau, febra, frisoane, inapetenfa.
+ Clinic obiectiv: semne clinice sarace sau absente. Afectarea cailor
respiratorii medii poate determina raluri ronflante, rare sibilante, ocaziona1
wheezing.
3. Afecfiuni ale parenchimului pulmonar
Pneumonia bacteriana reprezinta inflamatia bacteriana a parenchimului
pulmonar, cantonata lobar, segmentar sau lobular. Precizarea diagnosticului
clinic folose$te:
Ii Anamneza:
◊ pneumonia lobara apare mai frecvent 1a sexul masculin, mtre 1-4 ani ~i
20-40 de ani (adica 1a persoane cu o buna aparare);
◊ profesiile mai expuse sunt portarii de noapte, frigotehni~tii, precum $i
alte profesii care presupun expunere in frig, umezeala sau curenfi de aer;
◊ expuneri non profesionale fn microclimat nefavorabil; inhibarea
refle_xului de tuse prin medicatie sedativa sau anestezica;
~pn~a~ea barierei glotice ( intoxicatie alcoolica, anestezie profunda,
varstmc1 cu alterari nervoase marcate);
c ◊ s~c..~dar dis~gerii celul~lor ciliate ale apar~tului res~irator ~i afectarea
apacitafu_bactenc1de a fagoc1telor (status post v1roza resptratorie);
prezenta smdroamelor de cil diskinetic·
'
99
 • . , , ·,· t ~i intrnlvuolnr ( lil~hidul dt! ,
◊ prc:t.entn edt.•mulut mtl•tstt,IH " staz~ c1·
11'\
• .,. '
m~uhcll.~ntu ,·cntnt:u• \
un,1'i ~'{t,\t\ll;-.
, · e-0 ,• • .. .. . • .

◊.... .
,

... . 1· 1 ,,, x t•l'-1•1·1· rdulnn) snu umornk congcrutule

lIc.f t('tcu c:.' a c : t t, u · . " . " . ·b
3
sau. dobfinct·Ite
l·· "'-1 itk constul\l1 m cur . atura ce.ta.I
■
. ., . . l·
l hm~ sumt.~cttv : prul 10m ' '"' ... - · . . . ' u ocu\· 1
, ·. . l1 l 1 ,, 1· 1nonw1 11ncumococ1cc cstc .
na.zat cctnkc. astcntc. Ik~ utu pt u'- . . ~ ., .. ,. , . · marcat do.
fris1.)n. ,·ioknt. soknm (nun-cu pnt~um,mict l?ncum~>L:ocicc), fehra n1are (c· ~
tara tratamcnt s~ mt·ntirn.~ in ph,h.nt), jungh, toractc subman,elonar, disp~::
cu polipnee. ~tare gcnernli\ nltcrati\. . . . . .
111 Clinic ohicrtiv : cxamenul clime general evtdcnt,rnzl\ facies suferind ,
tcgtuncnte ficrbinti ~i uscutt\ fade~ cu l,lomotul d~ ~1 ~~r~c~ a~ectat~ congesti~ \
(senmul Jaccoud). hi..~rpcs nazo-labrnl. Exnmcnul clunc l_a n~velul aparatului ,
1
respirator c:vidcntiazu sindrom de condcnsare cu bron~1c hbera) ~i anurne
intarziercn excursiilor costnlc d0 purtca afoctatt\, cre~terea transmiterii
vibratiilor vo~alc in ZlHU\ de condensurc. mntitutc la percutie, suflu tubar
inconjumt de o coroana tk crepitante.
N .B.: ( 1) C linica suhiectivu ~i obiectivi\ este modi ficata la extremele de
viirsti\, la persounde cu tare l1rganice concomitcnte sau daca s-a initiat
trata.1ncnt cu antibioticc.
(2) Gazdele innmo-c.ompromise dezvolta rar sau deloc pneumonie
lobu.r~t ~i mni frecvent bronhopncumonie, cu debut tnai putin brutal, dureri
toracice difuze. frisoane repetute, temperatura intcm1itenta, ~i in a.
(3) Pnemnonia copilului evolueaza adesea cu junghi abdominal,
periombilical. sau apendicular, varsaturi ~1 111anifestari nervoase
(n1eningism. delir. convulsii).
(4) Pnemnonia vurstnicului se n1anifesta cu se1nne generate ~i de
organ discrete, fiind dominata de insuficienta cardio-respiratorie. .
\5) Pneumonia la alcoolici are evoh.1\ie grava ~i domin~ tulburanle
psihice (halucinatii. delir. agitatie ).
(6) Pneu~1onia virala, interstitiala nu prezinta junghi toracic.
Tromboemboha pulm~nara reprezinta n1igrarea unui embolus (fra~ent
de trmnbus~ . aer, g_rasnn~ .sau lichid anmiotic) in circulatia artenala
pulmonara. D1agnos~cul clinic se bazeaza pe urmatoarele:
♦ Context anamnestic
. c . relevant:
.
intervenhi
. t·~
ch;n,r • 1e sau. fr actun' la n.ivehtlta
u\4.1,gica
memb_re1or 1n1~noare sau n11culu~ b~zin, tronlboflebita profunda, prezen\.
factonlor
.. . de. nsc. precum. varsta maintata, ob ez1tatea, •. . b'l'
1mo 1 tz
area ln pate
1
ex1stenta tumon or mahgne~ tromboemb 11. l· .. tecedetl '
fi.brilatie atria.la, insuficienta cardiacli inf:aro te P:1 mod~ara m_dan t ya.5culnf
. . . ~- . . · , c 1n1ocar 1c, acc1 en ..rte
cereb ral. , neop 1azn, awn1n1strarea de contr ,. . .. indfo&11 •
nefrotice) afectiuni care evolueaza h' aceptive orale, sarc1na, s
· cu ipercoagulabilitate.

100

l
-F ·
♦ Clinic ~ubiectiv, mare variabilitate a simptomelor, de la fonne
asimptomat1ce la moarte subita. Fonnele medii prezinta urmatoarele
sirnptome: junghi toracic ( durerea poate fi pleuritica, atunci cand infarctul
ptilmonar se insote~te de pleurita sau poate fi durere anginoasa cand apare
ischemia ventriculara dreapta, secundara instalarii bru~te a hipertensiunii in
mica circulafie), tuse, tahicardie, dispnee cu tahipnee brose instalata, febra,
anxietate.
♦ Clinic obiectiv:
o semne de condensare pulmonara sau de revarsat pleural;
o semne de insuficienta cardiaca dreapta (tahicardie, galop xifoidian
presistolic, dedublarea zgomotului I in focarul pulmonarei, seID-?ul H~e:
prezent, suflu sistolic de insuficienta tricuspidiana, hepatomegahe asociata
cu jugulare turgide ~i reflux hepato-jugular;
o semne de insu:ficienta circulatorie acuta (hipotensiune arteriala, puls
filifonn, extremitati reci, transpiratii profuze, oligo-anurie.
N.B.: Diagnosticul pozitiv este dificil de stabilit datorita lipsei de
personalitate a simptomelor cu care evolueaza tromboembolia pulmonara.
Importanta diagnosticarii precoce rezida in faptul ca reprezinta o urgenta
medicala grava, cu evolutie ades imprevizibila.
Atitudinea adecvata este trimitere de urgenta catre terapie intensiva.
Pneumotoraxul spontan desemneaza prezenta de aer in cavitatea pleurala.
Anamneza: din care rezulta prezenta afectiunilor pulmonare cronice (
emfizem pulmonar, TBC cavitar, astm bron~ic, silicoza, blebs-uri), un
traumatism toracic (penetrarea toracelui din afara inauntru cu instrumente
taioase, inclusiv manevre medicale, sau dinauntru in afara in cursul
ventilapei mecanice, manevre instrumentale intrabron~ice sau
intraesofagiene, fracturi costale cu inteparea pleurei) sau terapeutic ~i
diagnostic (pentru tratarea tuberculozei sau empiemului pleural, pentru
examinarea toracoscopica a pleurei);
Clinic subiectiv - aspect variabil functie de viteza §i cantitatea de aer
care intra in pleura, daca aceasta este simfizata sau nu; clasic,
pneumotoraxul
. . marii cavitati' prezinta:
Jungh1 toracic violent, eventual cu iradiere in umarul omolog, intregul torace
s~u abdomen, exacerbat de mi§carile respiratorii sau tuse;
dispnee intensa cu tahipnee, propoqionala cu cantitatea de aer intrapleurala·
tuse iritativa. '
N.B.: Pneumotoraxul cu instalare Ienta are simptome discrete sau chiar
absente.
Clinic obiectiv:
I . Bombarea hemitoracelui afectat, cu largirea spapilor intercostale;

101
2111(4.
r
.. costale de partea afectata;
..,..... ·Diminuarea excursn1·or ·· lar
3. Abolirea murmurului vezicu '
4. Disparitia vibratiilor .vocale;
5 Timpanism la percutie; . •
1aps cuculator
·
6. Fenomene e msu d • fici·enta
, respiratone, co . . , Qoy c.
. . . - mm·ima nu produce semne fiz1 ce evident
N.B.: O co 1ect1e aenca . _ e.
Atitudinea la cabinet este de punctionare P1~u~a1a ~entru Pneulllot
0
sufocant ~i trimitere catre serviciu de pneumoftiziologte. raxu\
4. Afectiuni pleurale . . . . . .
1
Pleuritele reprezinta afect1un mflamaton ale pleurei, 1~r pleure ..
acumularea de lichid intrapleural cu caracter de exsudat, fie hber " Z11Je
cavitate , fie inchistat in pleura- _s1m . fiizat-a, secund ar in . fl amatiei. in rnar
. • . ' pl euraJea
Diagnosticul clinic se suspecteaz~ pnn ~soc1er~a. . e.
• Simptomelor subiective: jungh1 torac1c amphficat de m1~carile respi· .. 1
.. . - t tur- rator11 .
(uneori cu blocpnee) ' dispnee, tuse 1ntat1va, empera a, semne .
ale boi··
U~ I
baza.
N.B.: Pleuritele determina durere c~ car~cteristi~i _diferite functie de •:
localizarea inflamatiei; astfel, pleunta diaframatica determina dure . ·
violente care taie respiratia, asociate cu sensibilitate in punctele freni; \
(supraclavicular, parastemal ~i epigastric). Pleurita interlobara determina I
,,durere in e~arfa", iar cea mediastinala produce suferinta pseudocardiaca \
sau pseudopericardica. Pe masura ce se aduna lichid pleural durerea scade in ·
intensitate.
• Clinic obiectiv (semnele sunt conditionate de cantitatea ~i viteza de :i
acumulare a lichidului intrapleural, precum ~i de patologia pulmonara : 1

concomitenta): \:
♦ Pacientul prefera sa stea in decubit lateral pe partea opusa celei afectate I'
1
pana in momentul acumularii lichidului, din care moment pozitia preferata :
va fi decubitul lateral pe partea afectata; ;
♦ Excursiile co stale sunt intarziate de partea afectata; .
♦ Acumularea lichidiana determina largirea spatiilor intercostale cu
bombarea hemitoracelui afectat; ' .
. ♦ Abolire~ sau diminuarea transmiterii vibratiilor vocale, cu atat mat
evident.cu_ cat se acumuleaza mai mult lichid intrapleural; · ·
♦ Dtmmuarea amplitudinii excursiilor costale la nivelul henritoracellll
afectat;
♦ Matitate bazala pana la nivelul 11-01·e· 0 .
_ 1 amo1seau; 'd-•1ui
♦ Frecatura pleurala (pana la mo I . ularii }ichl U' i
intrapleural); mentu acum
♦ Abolirea murmurului vezicular-,

102
 ♦ Suflu pleuretic la marginea superioara a nivelului lichidian;
♦ Egofonie = voce transmisa intretaiat, cu timbru nazal, asemanator
behaitului de capra, perceputa cu stetoscopul, la partea superioara a colectiei
Iicbidiene; .
♦ Pectorilocvia afona = transmiterea perfecta la urechea examinatorulut a
vocii ~optiJe.
N.B.: (1) In practica sindromul lichidian pleural se mtilne~te rar in aceasta
descriere clasica, constatandu-se mai frecvent doar o u~oara cre~tere a
tonalitatii percutorii, in timp ce vibratiile vocale ~i murmurul se pot pastra
datorita sumarii sindromului lichidian cu eel de condensare.
(2) Transsudatele nu determina durere pleurala, decat daca se
suprainfecteaza. . . .
Atitudinea m fata unui sindrom pleuretic este de orientare catre un serv1cm
de pneumologie sau de medicina intema.
s. Afecpuni ale esofagului
Patologia esofagiana eel mai frecvent implicata in algiile toracice sunt:
1. Boa1a refluxului gastro-esofagian insotita sau nu de esofagita
§i/sau ulcer esofagian.
2. Tulburarile de motilitate esofagiana.
3. Neoplaziile esofagiene.
1. Diagnosticul clinic pentru boala de reflux gastro-esofagian, se
fonnuleaza folosind:
~ Anamneza pentru stabilirea factorilor favorizanti:
cre~terea presiunii intraabdominale prin obezitate, sarcma, intarzierea
evacuarii confinutului gastric, tumori abdominale masive, tuse, efort de
defecatie;
consumul de produse care scad presiunea in sfincterul esofagian inferior:
alcool, tutun, cafea, grasimi, anticolinergice, honnoni estrogeni ~i
progestativi (a~a cum se intalnesc in anticoncepfionalele cu administrare
orala), teofilina;
alte conditii: vagotonia, diabetul zaharat prin neuropatia autonoma.
t Clinica subiectiva este dominata de durerea sub fonna de:
♦ Odinofagie, adica durerea aparuta la deglutifie, §i care este eel mai
frecvent cauzata de distrugerea mucoasei a~a cum se intampla in esofagita
secundara refluxului gastro-esofagian sau infecfiilor (bacteriene virale
. . ' '
micotice aparute mai ales la gazdele imunocompromise) de la acest nivel, in
cazul neoplaziilor esofagiene, intoxicatiilor cu acizi §i baze, sau tulburruilo.r
motorii esofag~ene (spasmul difuz esofagian, acalazia cardiei). Odinofagia
P<>ate fi descnsa ca senzatia de arsura sau constrictie toracica, situata

103
 . d alimente solide sau lichide fi
d ingest1a e oan~
retrosternal, declan$ata e tcti
sau foarte calde. . f:agt·ana poate fi spontanfi, necoreJ
♦ Durerea de etto o.
· 1 gte eso
. b'l de intens1tate,• · uneon• prin atl CU
tar
. d vana 1 e car,
deglutitia. Prezmta gra e <leter
poate simula angina pectorala. t de senzatia de arsura retrostern.aia d
- pirozisul est~ reprez~nta undar incompetentei cardiei. ~¼ Qe
regurgitarea acidulm .gast~ic, sfaec gat sau fata. Pirozisul este facil' Pere
" d . d1ere m cea a,
retrostema,1 avan ira t t'sm
. ct· . ltat,1.
precum ~1 de me tcatia care di' . llt
· · ~1· d'1mmu 1
· at de ortos at nusul ' sfincterulm· esofag1an • infer·ltltnh~
clmostattsm ·
I.I(!
•• · ., care cre~te o . 1or "
ac1d1tatea gastr1ca sau . t ru hipersalivatie, gust metalic · L)e
d t1a de gus ac , · ··
insote~te ade~ea ~ ~enza: .. (detenninate fie de continutul gastric refl
- man1festan resprratom · d .. . Uat
" ., . . .. fi • reflex vagal declan~at e 1ntarea cardiei i
m catle respiraton1, ~e pnn . .d). tfel pot apare bronho ~ a
esofagului inferior pnn contmut aci ' as 'd. ~ . spasm cu
. . h • tuse noctuma 1s1ome.
dispnee expiratone ~1 w eezmg, . ' . .
~ Clinic obiectiv semnele pot fi saraca~10as~. Se poate constata.
- unul din factorii de rise deja mentwnati;
- sensibilitate epigastrica la palpare.
6. Afecµuni ale mediastinului . . . . .. "
Patologia mediastinului este mai putm frecvent tmphcata m declan~area
unui sindrom dureros toracic. Algiile care pot apare se datoreaza implicarii
unor formatiuni nervoase precum nervii intercostali, frenici, plexul cervico-
brahial, sa~ altor structuri responsabile de declan~area durerii (pleura,
pericard).
7. Afecµuni ale parµIor moi ale cutiei toracice
a. Leziuni tegumentare : traumatice, afectiuni dermatologice. Anamneza
asociata cu examenul clinic orienteaza diagnosticul, confinnarea (atunci
cand este cazul) se va efectua prin cabinetele de specialitate. .
b. Nevralgia intercostala, dupa unii autori este un diagnostic supraevaluat, t
impunandu-se cautarea unei afectiuni (spre exemplu O tuberculoza 1
pulmonara care debuteaza sau evolueaza cu dureri toracice de mica '
intensitat:, dureri far~ o personalitate anume).
Cand ne gand1m la acest diagnostic :
• Din ana~~eza re~lta expunere in microclimat nefavorabil, cu frig,
umezeala ~1 curent1 de aer;
• ~linic : exista sensibilitate Ia palpare in punctele Valleix (in spapile
mtercostale paravertebraJe, parastemale . ·. 1· .·1 ·1are)· - sernn
care nu este patognom . d ~1 pe mn e ax.1 .. la
omc eoare 'b'l'
acest nivel pot fi secund , . ce sens1 1 1tate ~1 pare d' c · ·stezn
are unei suferinte organice la nivel car ta '

.~ 104

l
 pulmonar; inspirul profund accentueaza durerea; pacientu1 descrie
algia pe traiectul nervului intercostal. Nu evolueaza cu febra !
• Este obligatorie efectuarea unei exp1orari imagistice toraco-
pulmonare;
• In cazul confirmarii diagnosticului, tratamentul este simptomatic cu
antialgice, antiinflamatoare nesteroidiene ~i aplicarea de caldura
locala.
c. Zona zoster este o neuro-epidermo viroza data de virusul varicelo-
zoosterian, prin reactivarea acestuia din stare latenta in care se afla in
ganglionii radiculari posteriori. Modificarile inflamatorii apar atat in
ganglionii radiculari senzitivi, cat ~i in tegumentul dermatomu}ui asociat,
dar posibil ~i in coarnele posterioare ~i anterioare ale substantei cen~ii,
meninge, precum ~i radacinile posterioare ~i anterioare ale nervilor ce emerg
din maduva spinarii. Aparifia sa are semnificatia unui impas in apararea
gazdei (suprasolicitare fizica sau psihica, corticodependenti, pacienti aflati
sub chimio- sau radioterapie, sindroame mieloproliferative).
Clinic subiectiv : dureri sub fonna de arsura pe traiectul nervului
interesat ; la tineri durerea poate fi inlocuita cu prurit. Tegumentele zonei
interesate pot :fi hiperestezice.
Clinic obiectiv : erupfie veziculara pe un fond de eritem.
Citodiagnostic Tzanck evidentiaza celule multinucleate gigante.
Atitudinea medicului in ambulator este :
• trimitere catre cabinet de dennatologie, mai ales daca este vorba de
un pacient cu imunodepresie care necesita tratament specific;
• repaus ~i izolare la domiciliu minim 7-14 zile;
• administrarea chimioterapicului de electie, Acyclovir, 7,5 mg/Kg
corp, i.v. 2 zile ~i apoi p.o pentru inca 10 zile;
• pentru evitarea suprainfectiei bacteriene se administreaza local
unguente cu antibiotice sau antiseptice ( unguent cu tetraciclina,
Negamicina, saprosan);
• calmarea durerilor se poate realiza cu analgezice uzuale
(Algocalmin, codeina asociata cu paracetamol, acid acetilsalicilic) sau
analgezice majore precum derivatii opiacei (Fortral, Mialgin);
• rezultate multumitoare se pot obtine prin folosirea unor fenotiazine
(levomepromazina sau clorpromazina);
• in cazul algiilor severe se poate administra carbamazepin (cite 2 tb
seara, zilnic timp de 5 zile) asociat eventual cu analgezice, AINS ~i
sedative ·
'
• homeopatia, acupunctura, fitoterapia pot constitui o altemativa
terapeutica.

105
 . . 1 nur;r .--

,1 .....,1 •• l\hm1lo1 litlllll 11 1 ✓ tl ,v.i•~liJ i .v~~n,Hllit'.:. l:! UJ,)1Jfli c i1i lt~ k

1µ p1 0 1 111111 r j
~i- H111 ,~ tiil,1111111111 1.i 1\ p i111j ,m11111 µ11 lu fl1 ni u l pul:i h • , ,, d~ tllll ~ nun fr ij . >rFt%1,
1 tf
pnt h , u qlfl11J.:!M l iti h.1 d~••· l1m ~111U ,l "i 1111 111111111r1ll11,n, ti for_l lizi ,~ lsl1t:1t~~ t~ni Pt . I?
IIII Hn\1111 1..1 I h11111 u1t 11ln l1 1111plt1Hli-1ll1lng111 ~ri 11.~. _Cl lll t:1 lll1111a ll)rlJ . ~IIU•l l.!~11 1 I/
"H' II I J.1 f l11 ,l1J IP 11 1:t111111.1 ,h.. , nt " "~ d111 Pit1 ' 'l1111t · ,.,l111,.~1- 11 v tit~ 11~n111.,- t:a ln t"'x·t~ ~ . I'
I, 11 id 111 ~~, 1,1,1,,111111 1 d,-1 1:i ,-1 11 v,11111 H 1J Vld i:1111 1 m 1 _u 1:i p 1..~ :1 de c onton t 11'1~~1l1tir11,1
1 (
\' \"11 ,111Huh1 1111111 l11d111utrt ~ 1 f'H ,rnp,w l d1J cw1.1n d,-! p11rtoc1-1I A.. I\Utuct ·~ft chn I
. I. I . . lnea .
1·~il •tl ~,1 ~pi P l,111Alil holll ~11J !il t11111ll ~H~,,t I ii w,,Illll ol ' t~ c: 11rurg 1e 1,1j 1• . • 1ri
.., n1~1cr ,
il 1ll t1lli1.1 u111l111 p ~111t111 ll t1 l1il1nl1i;1l1i1 A , C:,i
t t,A lh1 t'itU1t-1 11 1-111 1111rn111 H1 «fp m11v i 1111,~rc t1Hf1Jll
H. A f~rfhull nh\ lilhmloi
l\lio,tm1h111 1i:.1pr1J1 i111t1,1l g 11111111111:1~ ~ A11111 c i d-i~ul ~ I ~ ~c int;la.lea.za in PQ.rte,-
,1 dHtln ~ r- 11 -llt111 1 1rn, 11 ~1111r1I , l'.i~ 1wwj ~Hc dt', ,111goq111 t: 11mnrnrl\, t-ltar i\
, . 1
· . . e d~
11,.., 1\ ',1 : 1111t f' , ,~d ~ 11 w lt1 11l v t"' l11I r1 ,1dH~1111rnplor ~1 e le• co_n H!.1lt11e sindrorniJl
Jll f~111 n 1t tl lt111il p (1tlffll 1' t11 r.: 1,,~ll111 ~ r 1111 N1ilt e11docnno 1og1 c ~1 gm,!cologic,
I\ I ._. _,.,,u llh1·m•hhjt h-n t:J r+,111111 flL'fl pr ~/ ,1jfl(11 d_ e_ 11rnh1l i la ni~eh1l glandel
111n011-H<\ d111 r- 11ir,11 ~1111 1111 A r l;'l m,ln ,.:,>11dl(1 t ~-:Ht~ c.:ons1deratll Htar 1
1•• (' ll t'1ipltw lvr1 ~1 11111111rn~ 11H11111rn i1/.111 e e l111i i.: n, ec()grali cn t;i radiologic: \
l, 11 ~1 111u g 1rll h,. ) I
l•'un1rntiu11t h111mruh• h,•uig1u- ,;1111 rmelig1w . Mulig11itat.ea e11te imgcrarn de
Ill lltf\lo11r~ 1~ rir lttll l:'I
d1;1 "r o1tjn ,It:, 1u,rlm:11ln" 111 kgun1 entului , ombilicarea pielii,
¥ l\ "1 )' t'l t' l11I
11h: L-11r1(11 , l11JH'.'1~ 111111 d1 r1 1.·1c- 1n d c,lc n11i1111l n d~ li11ilimgi1a nespi.-;ci ffon.;
¥ f< t1 II lW jltl II lillll Pllllllllt1i ;
¥ I ) r: IPl'IIHIIC~II µl1111d ~i llllllllllf~;
¥ ,'~k 11f Jl.t'l n t1 1111u1ti1111l1;;11lt-< 111111n t. lo11111·e ;
• Sr111otil K1·11uMr. (i11d11rnt i11 1111m1elrnH1lui ~i u arcol ei in glanda afectata),
< 'r ll'('hUi r NO lill' l'l mt1di ,· ttl d(j 11111h11lutpr pentru ca st\ 11t1 se ajunga vreodata
f u tU- tiN I I:' UNp ~t-'ft" :
• Vu ~d1u·u f" mr-, il1: 1111 r,~ 1111to~x 11111ineze;
♦ Vu ~foct111a ~I f11H111Ji ax1rnai111u·ti11 rogiunii murnare;
• Vu lrn lnm III foru t1 i It:\ l 'U pAml l11 40 de uni sfi etcctucze anuul ccografic
11w11111f'n , i11r t'. dt1 t'. Uft, 1111 mui m11h de 40 de nni , anual n,amografl e.
•J , Af',•,·flunl 1nuNt·111i,rr
" · 'f'1•khhu,101.i1 (lri"-!liinozu, lriddni,u-ii,-;) eNte O boal6 detonninatn ~c
111 fo~ IHH111 JW t:11lc diy,e1111ivn. cu 1rn mic vi enne nemntod, Trichinella spirail"~
ulc cfirui lurve 1du11g in lnt~Ntin odutl'\ t:u curneu in1cstat~. de unde migrc111·,
1 5tJJ11
it1 urwuti ;.u11 . t11d~os~hl 111 1111,Ndl(j 111u1,culnr~. provoctlnd durcri difuzc,
ft1hd IA ~i 1nu11 i fbNlMri uJ c:,rui,•t\ lli uHnoHtitatl we procizeuza ast'fcl:

ll
 0 Anamn~za relevantll, ~i _anume context epidemioJogic televrmt cu cont}Hm
de carne dm surse neautonzate, eventual incompJet prelucraUi term k , l:t can:
se adauga pe~o~e din anturaj cu simptome usemli.nlitoare;
0 clinic sub1ect1v apar manifest~ri protcifr>rme, in funcfi e de cantita.tea de
iarve ingerate, de rezistenfa ~i reactivitatea organismnJui invadat:
stadiul intestinal se manifestli cu dureri abdominaJe, grcaia. djaree;
stadiu de invazie musculara cu dureri la nivelul maselor muscuJare f inclut-,iv
Ia nivelul musculaturii toracelui ~i a diafragmului), a:;tcnie mw,cular~,
eruptii urticariene, edeme periobitare ~i ale fefei ;
fonnele severe prezinta ~i tulburari neuropsihice, respiratorii ~i miocardita;
fonnele cronice (dupa 6 luni) sunt dominate de dureri muscuf are, cefalee;
dureri articulare, fenomene alergice, edem pa]pebral.
Atitudinea este de orientare catre cabinet de medicina intema ~i boli
infectioase.
b. Mialgia din cadrul "febrei musculare" insta]atli dupa eforturi fizice
intense.
c. Pleurodinia epidemica (Boala Bornholm) reprezinta o fibromia lgie
cauzata de virusul Coxsackie din grupul B (care produce Ia ~oarecele
infectat necroza de mu~chi striati, encefalita ~i pancreatita). Diagnosticul se
bazeaza pe:
Context epidemiologic relevant;
Clinic subiectiv ~i obiectiv apar accese de durere paroxistica in regiunea de
inseqie a diafragmului (agravate de mi~carile respiratorii), temperaturA
intennitenta, cefalee, anorexie, stare generala influentata;
Evolufia bolii este de 2-20 de zile, iar tratamentul unul simptomatic.
10. Afecfiuni ale oaselor ~i articulapilor cutici toracice
a. Sindrom Tietze reprezinta osteocondrita articulatiei condrostern.ale I ~i
II, de etiologie incomplet elucidata, dar care insofe~te frccvent afcctiunile
bronho-pulmonare cronice. Este U$Of de diagnosticat deoarece regiunca
afectata prezinta toate semnele galenice ale inflamatiei: rubor, tumor, calor,
dolor ~i, in masura mai mica, functio laesa. Este spontan remisibih'i in cateva
1uni pana la 3 ani.
b. Spondiloza dorsala face parte din grupul de afectiuni articular.c
degenerative sau artropatii cu deteriorarea cartilajului hialin articular,
caracterizata prin pierderea acestuia ~i hipertrofie osousa, cu formurca de
0s~ofite. Boala artrozica a vertebrelor toracale poatc duce la mielopacie s,1u
ra?1~ulopatie ~i algii la niveluJ cutfoj toracke. DiagnosticuJ suspicionut
chntc este confinnat radiologic.
c..Spo~dUita ankJJopoieticA reprez·int4 o afocfiune reurnari~muUi C.' ronicA de
etiologie necunoscuta., care afoctcain preferential orticuluf iile sncro .. iliocc,

l 107
 i ndiacent.e, cvoluand Ptogre .
""l<1!111tt vc1·1eht~lil ~ ~ . 1/cujii cu ri se vita1. p re:r.um11a
.
I t FtUtunJo mo .. , . d1agn
L . • s1•'ti
v ·h...
er
~II~ I11.11,ft ht vn lidnmn ,1 u 11n11I elo111entc: 0
C\tiili1
1
1 Jl111 t1 t-ll~ h tll .N l'.t.{i JW lll'lltfi.( rHII C C
• A11rn11,1•1 ~ fl1n1ll inlli: ., , , . tr:d cu algii Ja nivel col oanej lotnbo. a
• I,~lillilll 11,mlP ,1 vcnchiul111 CC!l Jul coloum;i toracalc, cu iradiere e8 cratt,
li' II It 11clit'r~ ~l~i11tiun, ,mu/r;t ,,,,vc " ·turn iur dimincata llllnt 1 / ~ervli
, 1i. ·I , t•'l tiO c.Xttt.!ct··,cuzi'.l noc ' · . . · . . ·0 Cl.lite d··
'"" " o~IH ,. i u,,c , c. .
1r;d11n11i 01ttc ;f1111l11uA la mnblilzarc, ·' . . dcbutul poatc fi ~1 atip1c, perit
. ,. b . ,. . 0 enc, . C1lc
,.;.h11fo1·~~ nrlloulatlllor lllfll'i; irldo•ciclilu rcc urcnta .1re u1c sa onenteze Cltre

♦di tltAII WHic, J . . • . ... . ,

I . t . ', , . .. "
l'Cl1·11 111d11 1fo Nlnrc c1ll o dwnwniri de lrnnbu gu p~rNJS Lcn c, sciataJgu Jnaltt
,1111 ·l!d 1111·ncl ,1c ex 11c m h11 I c de ILI Ne 11 i HI rfin ut, aHo c ia~c sa u nu _
cu artra} gii al;
11111,:11l11t lll,1r 111arl : ohl ec1iv af)11te limi turca fl cx,c, culoan~1 Vert~brale la
h1111 r 11lvclr lc. twvicul lli11d obi cctivulfi prn, rcduccrca d1 stante1 biirbie.
Mom . mcd1r, u111or ~l m;ciput-pctcle, toracal prin diminuarea indicelui Hirti
111•1~.0111111. lnr l11111hm· 11ri11 HClldcrea indicc lui Sch!iher; in ambulatoriu,
NH1cl\1llcl 111 p11111c 11 a1111ornlfi de durcrca dcclan~util la cxaminarca pacientului
11J1u1 111 dc,•11bi1 dor11lll. 1wi11 upfiHru·cu de c~ lrc cxaminator a ambelor spine
m~,l-~~uporl uu r~ 11c plurnll pu1.ului ;
♦ l'r<i.\cllfu
UlhWt,x Ni111ult1111h
io, /liCOdct·o pond~1~i·11Jti:
u Ni111plo111clor gcncralc: asteni e, subfebrilitate, I

♦ M1111ilCHtnf'/ NiN1c111ico: Ni11rlro111 1111cmic, uvei tli anterioarll recidivan~

n1011l fox1Al'i ~u,•dincc (i11Nulk ic111a aortic!'I, un gor, pcricarditii, tulburil.ri de
eonduccrn ), Jihrnzu lobHor pu hnonuri superiori ;
~ T"rdlv Ne h1Ntulcuzfi du~cri N!ioutunc ale intrcgii coloane vertebrale c~
1 In c~nlurn ( It~ ni~cl tor11caJ accentuate de mi~cllri lc respiraton1
1rudltil't!
llfllJl ~l. ,lu~ijrt .ht fl<lrcu\ r. d t~cr01ll a t1pofizelor spinoase, ri gidizarea intregn
11
uolouuc v c 110h111J c, cu cl1oza. uccentuuta u colo·mei do . I
Ali1 --fin t 11 I' I · I
.. 'I' . ,u,_ ·. ~ct icu. u.1 um
·b
~~ ' · rsa e.
ulntoriu in CU7,U) suspectlirii afectiunii este e
111 Ic!llr~ c ca,11 <l uu NoJ v1c1u de roumato lo gie.
d '

,.t I N hart, Hn Nr1.,ru1h,-hu111~ruJai boah art .. .• "' . . . turi care

• ·1 ,n 1 . ·, · • · roz1cu a ace 1e1a~1 cen
et''\) u,c_ui cu, ',,,ui1·0~1Huo11No In acest nivet, cu caracter progresiv . exa-eerbat~
-'ta d durtll
~
t o ttl1~uure ~• (I n11m1111e do l'C()Nus; cine _. . . .. .·
nlt.1,umfit11lul, uu nle tul'ucelui; ceea c. ma, _curd~d r~spo~sab1 ·. duferi
UH!,\munNtl~ sun prw.tc n~ouconiit~i t• , ~ Pt)at.e n1una 1rad1erea une1
in t lllip
' . . . I
8ll,'1tN ta enzn li111iturcu .iuiscnl'·) l a cu () atttrinfi p :\ t
, . ':' . ec ora1x... . ,
1 01
Apm'
\ , ~•·cpJtnlil
1• . . . si
' HOt1Hihili
. h" 1puro.
tutc 1',L"' "u · la niveluJ utr1arulu1 afectat,
/ lilll( IIICll ONIC tic Ot1entilre U Pue' , . . l g.1e·
h11h1.;ql11s
1 l<1, <fur ~I de ~xclud~r 11m1u~u1 clitre un serviciu de reumato o nc
J'o ~ll•<l (Jc II lt·f'cl tr11tn111 ~11 111 1cu cu AINune1
s .· con, .
.• , comnente . . coronane
afocttUm
1
~ hr.ioterapia o poate agrava.
~ 1ns

l jJ
 --
e. A)te afecfiuni care pot detennina algii toracice (tot prin comprin1are,a
formatiunil_or .nerv~ase care e111erg din coloana vertebralli) swn:
osteocondrita JUVen1la Scheuermann, 1norbul Pott, mielornul muJtiplu._
osteoporoz~ neoplasmele prin1itive ~i metastazele osoase.
11. Afecfiuni abdominale raspunzatoare de dureri toracice sunt:
aerocolia/aerofagia marcata, relax.area dia:fragmatica., ruptura sarcinii
extrauterine, pancreatita acuta. Sunt citate dureri pronuntate retrosten1ale in
intoxicatia cu thalium.

·--Q. PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

"l6 ' ASTMUL BRON$1C . .
~ efinifie. Astmul bron~ic este o bron~ita cron1ca eozmofih:a
'A--1>,descuamati_v a. La ~divizii cu h~p:rrea~tivitate . bron~ic3: ac~asta infla!11_a pe
11l 1 ~roduce cnze de d1spnee parox1stJ.ca ~1 wheezmg, finahzata cu tuse m1pa1
~. · iritativa, ulterior productiva, simptome remisibile spontan sau sub rratamenL
Date epidemiologice. Interesul crescand pentru boala astmatica,
remodelarea de.finipei §i a programelor de n1onitorizare a afecfiunii SW1t
determinate de cre§terea marcata a prevalentei sale. Pentru cre~erea cu
4,5% din tara noastra intra in discupe poluarea atmosferic~ ~i mai cu seama
cea chimica, fumatul matem §i statutul socio-economic. Se esti1neaza ca in
prezent sunt aproximativ 1 milion de astmatici in tara noastra~ ceea ce
impune necesitatea recunoa§terii precoce a bolii, tratarea ei corecta ~i
dispensarizarea activa. Se va tine cont ca istoria nanrrala a fiecarui astn1atic
este imprevizibila.
Etiologie. Trebuie cunoscuta §i consenmata in fi;;a oricarui asunatic :
1. Alergia
Pneumalergeni (profesionali sau nu): praf de casa (d~jectii ale
acarienilor), polen, fungi atmosferici §i mucegaiuri de interior, gandacii de
bucatarie, faina de grau, ricin, scama de bumbac, in, canepa, detergenfi,
izocianafi;
Alergeni ingerafi: alimente, medicamente (AINS, antibiotice, anestezice
locale);
Alergeni injectabili: antibiotice;
Alergeni de contact: cosmetice.
N.B.: AI:-amneza atenta cu inventarierea potenpalilor alergeni este esenfiala,
?entru ca metodele de evitare a acestora sunt esentiale, constituind o veriaa
1
m?ortanta in tratament. Prezenta echiva1entelor ~tmatice Ja bolnavi ~i la
alti
b · membn·. ·1· . cresc probab·1·
a1. 1.t:'.am11e1 11tatea ca acesta sa dezvolte astma
ron~ic alergic. Aceste echivalente sunt: rinita alergica, conjunctivita ~i

109