SCOALA SANITARĂ POSTLICEALA „CAROL DAVILA „ TECUCI

LUCRARE DE DIPLOMĂ

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE

ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU INFECŢIE URINARĂ

- PROMOŢIA 2017 -

PROFESOR COORDONATOR , ELEV,

CHIŢIGA CRINA LEOCĂ ELENA

1
 CUPRINS

MOTIVAŢIE ...............................................................................................3
ARGUMENT ...............................................................................................4
CAPITOLUL I
Noţiuni de anatomie şi fiziologie aparat renal
1.1 Anatomia aparatului renal ......................................................................5
1.2 Vascularizaţia rinichiului .......................................................................7
1.3 Noţiuni de fiziologie ..............................................................................9
1.4 Noţiuni de semiologie ..........................................................................11
CAPITOŞUŞ II
2.1Infecţia tractului urinar .........................................................................12
Definiţie ...............................................................................................12
Incidenţă ..............................................................................................14
Clasificare ............................................................................................14
Etiopatogenie ......................................................................................15
Forme clinice ......................................................................................18
2.2 Metode de investigare ..........................................................................29
2.3 Educaţie pentru sănătate ......................................................................32
PARTEA PRACTICĂ
1. Studii de caz ..........................................................................................33
CAZ I ...........................................................................................33
CAZ II ..........................................................................................45
CAZ III .........................................................................................58
2. Tehnici utilizate .....................................................................................69
3, Medicamente folosite ............................................................................76
CONCLUZII ............................................................................................. 83
ANEXE ......................................................................................................85
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................88

2
 MOTIVAŢIE

Datorită faptului că infecţiile tractului urinar reprezintă o problemă de

sănătate publică în toate ţările lumii , prin lucrarea de faţă îmi propun tratarea
infecţiilor tractului urinar din punct de vedere al asistentei medicale.
Se evaluează că cca. 10-20 % dintre femei au cel puţin o infecţie a
tractului urinar în cursul vieţii ,6 % vor avea una sau mai multe infecţii ale tractului
urinar într-un an , 2 -3 % dintre pacienţii admişi într-un spital vor dezvolta o infecţie a
tractului urinar în cursul spitalizarii.
Infecţiile tractului urinar reprezinta o problemă importantă datorită
incidenţei curente a bolii ,a numeroaselor zile de incapacitate de muncă ca şi a
implicaţiilor financiare pe care le necesită tratamentul lor.
După vindecare trebuie avut în vedere punerea bolnavului la adăpost de
complicaţii şi recidive.

3
 ARGUMENT

Profesiunea de asistent medical presupune din toate punctele de

vedere ,mai multe cerinţe.Vorbind de calităţile sale sufleteşti se referă la :
renunţare,răbdare,devotament,bună dispoziţie,amabilitate,voioşie,prezenţă de spirit şi
conştinciozitate.
Noua tendinţă care se manifestă astăzi în procesul de îngrijire,de
practicare a unor îngrijiri autonome ,nu poate fi redus la simplul act de executare a
unor tehnici de îngrijire,ci implică întregul efort de asigurare a unei stări de bine
persoanei îngrijite,ajutorul acordat acesteia pentru menţinerea stării de sănătate.
Pentru a putea suplini familia unui pacient ,puterea fizică psihică şi
mentală ,care îl părăsesc vertiginos în momentele de suferinţă ,asistenta medicală va
trebui să întrunească mari calităţi morale şi umane ,o deplină disponibilitate
afectivă ,dar şi o bună şi continuă pregătire profesională.
Asistentul medical este pregătit într-un program de studiu ,care include
promovarea sănătăţii prevenirea îmbolnăvirilor,îngrijirea pacienţilor fizic,mental, a
celor cu deficienţe ,indiferent de vîrstă ,în orice unitate sanitară sau în orice situaţie.În
urma practicii efectuate în spital pe parcursul studiilor mi-am dat seama că rolul şi
poziţia mea ca asistent este de a umple golul dintre examenul medical propriu-zis şi
îngrijirea bolnavului,înţeleasă în toată complexitatea sa.
Am descoperit şi conştientizat în toată perioada practicii că scopul
activităţii mele viitoare este de a vindeca sau cel puţin de a ameliora suferinţa
bolnavilor şi a preveni complicaţiile posibile.Numai o muncă cinstită şi conştiincioasă
îmi va da satisfacţii ,aşa cum numai un zîmbet al unui om salvat îmi va umple sufletul
de fericire.

4
 PARTEA TEORETICĂ

CAPITOLUL I

Noțiuni de anatomie și fiziologie a aparatului renal

1.1.Anatomia aparatului renal

Rinichii sunt organele secretoare ale urinei, au formă de boabe de fasole, sunt
organe pereche situate retroperitoneal, la nivelul foselor lombare subdiafragmatice.În
dezvoltarea sa ontogenetică rinichiul se formează dintr-o porțiune nefrogenă a
mezenterului respectiv din coloane celulare numite nefroane, printr-o succesiune de
etape ce constituie pronefrosul, mezonefrosul și metanefrosul, acesta din urmă va
forma rinichiul definitiv.
Rinichii nu se găsesc la aceeași înalțime, rinichiul drept fiind puțin mai
coborât decât cel stâng din cauza ficatului. Polul superior al rinichiului stâng se află
la nivelul vertebrei T11, iar polul inferior la nivelul vertebrei T4.
Rinichiul deplasat în jos din loja lui este un rinichi ptozat, iar cel dezvoltat și
fixat în afara lojei, oprit în ascensiune este un rinichi ectopic. Ca o
malformație se poate întâlni unirea celor doi rinichi prin polii lor
superiori sau mai frecvent prin cei inferiori realizând “rinichiul în potcoava” . Se pot
întalni chiar mai mulți rinichi sau doi situați unilateral.
Rinichiul are formă de bob de fasole și prezintă:
• două fețe: anterioară si posterioară.
• două margini, lateral convexă și medială în care se înfundă sinusul renal
(în adâncul lui se găsește hilul renal).
•doi poli: unul superior și unul inferior, axul lor vertical fiind oblic în jos și
în afara, iar cel transversal oblic înapoi și în afara.

5
 Dimensiunea rinichilor este de regulă 12x6x3 cm, greutate între 120-200 g și
sunt de culoare roșie-brună și au consistență destul de fermă ca să lase impresiuni pe
splină și ficat.
Rinichiul este așezat în loja renală delimitat anterior de peritoneul parietal și
fascia prerenală, iar posterior de fascia retrorenală. Loja renală între rinichi și fascii
este umplută cu un strat de grăsimi care formează capsula adipoasă. .
Rinichii sunt fixați în lojele renale prin fascia renală, grăsimea perirenală,
presa abdominală, vasele pediculului renal, fascia retrocolică Toldt și peritoneu.
Datorită raporturilor cu diafragmul rinichii sunt mobili cu mișcări respiratorii,
amplitudine 3-5 cm.
Rinichii sunt așezați pe partea posterioară pe peretele dorsal al trunchiului ,
alcătuit la acest nivel din mușchi, pătratul lombelor, diafragm. Fața anterioară a
rinichiului drept este în raport cu fața viscerală a ficatului, unghiul hepatic al
colonului, colonul adiacent și porțiunea descendentă a duodenului. Fața anterioară a
rinichiului stâng este în raport cu mezocolonul transvers, splina, pancreasul, stomacul,
colonul descendent și ansele intestinului subțire. Polii superiori ai rinichilor sunt în
raport cu glandele suprarenale.
Rinichiul prezintă la exterior o capsulă fibroasă, iar în interior parenchimul
renal alcătuit din substanța corticală și substanța medulară. Capsula fibroasă este o
membrană translucidă de grosimea 0,2 mm ce înconjoară suprafața parenchimului
renal, la nivelul hilului pătrunde în interiorul sinusului și se continuă cu tunica
fibroasă a calicelor; deși aderentă, prin mai multe fracturi conjunctive subțiri, capsula
se poate destinde cu ușurință.
Pe secțiunea frontală prezintă la periferie o zonă de culoare galben-portocalie
numită zonă corticală, iar în centru o zonă de culoare roșie-închisă numită medulară.
Substanța corticală trimite prelungiri în substanța medulară numite coloanele lui
Bertin ce separă piramidele renale ale lui Malpighi în număr de 714. De la baza
fiecărei piramide Malpighi, pornesc 400-500 de prelungiri mici triunghiulare care
pătrund în zona corticală numite piramidele lui Ferrein. Între aceste piramide se află
vase sanguine drepte, arterele interlobulare, precum și numeroși corpusculi Malpighi
care se termină în sinusul renal printr-un vârf renal numit papilă, se deschide într-un
calice renal prin 15-20 orificii prin care se scurge urina. Aceste orificii dau papilei un
aspect ciuruit la suprafață. Piramidele Malpighi se continuă cu tubii uriniferi colectori
Bellini care se deschid în calice.

6
 O piramidă Malpighi împreuna cu piramidele Ferrein dependente de la baza
ei și corticala adiacentă alcătuiesc un lob renal. Aceasta reprezintă unitatea de
structură formată dintr-un grup de nefroni ce drenează în același tub colector.
Nefronul sau tubul urinifer reprezintă unitatea morfofuncțională a rinichiului:
este alcătuit din corpusculul Malpighi și un sistem tubular-tubul colector proximal,
ansa lui Henle și tubul contort distal.
Fiecare rinichi conține cca. 1-1,3 milioane de nefroni (tub subțire cu
lungimea 50 si diametrul de 20-50 microni). Corpusculul renal Malpighi se află în
substanța corticală, are un diametru de cca. 200 microni și apare pe secțiune sub
formă de mici puncte hemoragice.
Este alcătuit dintr-o capsulă epitelială cu pereți dubli de forma unei cupe,
căptușită de un endoteliu numit capsula Bawman. În interiorul capsulei se află
glomerulul Malpighi(ghem de vase sanguine).
Capsula Bowman prezintă doi poli:
-polul urinar care se continuă cu tubul contort proximal și polul vascular prin
care pătrunde în interiorul capsulei; o arteră aferentă ramură din artera inter-lombară.
Aceasta se capilarizează formând glomerulul vascular apoi iese prin același orificiu ca
arteră aferentă.
Sistemul tubular este alcătuit din tubul contort proximal, ansa lui Henle (tub
în formă de U) și tubul contort distal care se deschide în tubul Bellini. Tuburile Bellini
formează piramidele Malpighi. Ele se unesc pe vârful piramidei, deschizându-se prin
orificiile papilei în edive. Calicele renale sunt formațiuni membranoase în formă
de tuburi care se inseră pe papilele renale, calicele sunt în număr de 9-14 pentru
fiecare rinichi.
Acestea sunt numite calicele mici. Calicele mici confluează alcătuind calicele
mari, situate cranial, intermediar și caudal. Pelvisul renal sau bazinetul au o
capacitate de 10-12 ml, se formează prin unirea celor trei calice mari și are o porțiune
intrarenală situate în sinusul renal și o porțiune extrarenală care o îngustează la
nivelul hilului și se continuă cu ureterul, vezica urinară și uretra.

1.2 Vascularizația rinichiului

7
 Rinichiul este irigat de arterele renale, ramură a aortei abdominale. Artera
renală se împarte în patru ramuri prepielice și un ram retropielic (fața posterioară a
rinichiului fiind mai puțin vascularizată, este considerată fața chirurgicală). Aceste
ramuri se împart la rândul lor în artere interlobulare care străbat coloanele Bertin și se
ramifică la nivelul bazei piramidelor în două, rezultând arterele arcuate din care
pornesc arterele interlobulare.
Venele corticale sunt capete venoase ale plexului peritubular, drenează în
venele interlobulare, venele stelate (vizibile la suprafața rinichiului), sunt formate din
straturile superficiale ale corticalei.
Venele medulare sunt venele arcuate ce se anastomozează formând adevarate
arcade venoase după care drenează în venele interlobulare, acestea ajung în sinus, se
unesc la nivelul calicelor mici și formează o rețea venoasă foarte variată (un trunchi
retropielic și unul intermediar). Ambele vene renale se deschid în vena cava
inferioară.
Nici glomerulul și nici medulara nu au limfatice în mod cert. Limfaticele din
trei plexuri drenează în ganglionii juxta-aortici situați la originea arterei renale. Aceste
plexuri sunt formate din:
1. Capilare limfatice în aria arterelor interlobulare ce drenează în vasele limfatice
arcuate de la joncțiunea cortico-medulară;
2. Plexul subcapsular;
3. Plexul în capsula adipoasă a rinichiului.
Debitul sanguin renal și cel al filtrării glomerulare sunt menținute la nivele
constant cu ajutorul unor mecanisme locale de control: un mecanism feedback
vasodilatator al arteriolei aferente și un mecanism de feedback vasoconstrictor al
arteriolei eferente. Cele doua mecanisme sunt posibile cu ajutorul complexului
juxtaglomerular.
De exemplu, o concentrație scăzută a ionilor de sodiu și clor, ca urmare a
unui debit redus, va iniția un semnal dilatator al arteriolei aferente, având ca punct de
plecare macula densă. Astfel va crește debitul sanguin prin glomerul, ceea ce va
readuce debitul filtrarii glomerulare la nivel optim. Prin acest mecanism se realizează,
concomitent și autoreglarea fluxului sanguin renal în plus, o concencentrație redusă a
ionilor de sodiu și clor la nivelul maculei dense, va determina și eliberarea de renină,
care va contribui la formarea angiotensinei. Aceasta este o substantă cu efect

8
vasoconstrictor, în special la nivelul arteriolei eferente. Ca urmare se instituie cel de al
doilea mecanism de feedback negativ cu menținerea constantă a debitului de filtrare.
Inervația este asigurată de fibre simpatice si parasimpatice (adrenergige si
colinergice) ce provin din plexul celiac și adițional din plexul superior, mezenteric,
hipogastric, superficial și splenic superior. Distribția fibrelor nervoase urmează pe cea
a arterelor și ajung la nivelul celulelor musculare netede ale arterelor arcuate
interlobulare și arteriolelor aferente și eferente juxta glomerular.

I.3 Noțiuni de fiziologie

Rinichiul are rol fiziologic important, acela de a elimina din organism produse
ale metabolismului, reglând astfel homeostaza mediului intern și asigurând izolația,
izotonia și izovolemia acestuia. Rolul de excreție îl realizează prin formarea și
eliminarea urinei. Acest proces se realizează în două etape:
-etapa de formare a urinei care are loc la nivelul rinichilor;
-etapa de eliminare propriu-zisă a urinei îndeplinită de căile urinare;
Unitatea morfo-funcțională a rinichiului este nefronul. Rata filtrării
glomerulare este de 125 ml/min; 75 l/h; 180 l/24h echivalent cu 600 u.i volum plastic,
de 15 ori volumul lichidelor extracelulare și de 4 ori volumul total de apă al corpului.
Din acest volum ultrafiltrat, rinichiul formează și elimină 1,5 l urină pe zi.
În mecanismul formării urinei intervin trei mecanisme ce se produc la trei
nivele diferite ale tubului renal - filtrarea glomerulară, reabsorbția și secreția tubulară.
Filtrarea glomerulara se desfașoară la nivelul glomerulului și a capsulei
Bawman. Această funcție este reprezentată de filtrarea plasmei sanguine și a
componentelor sale, cu excepția proteinelor, prin porii endoteliului capilar în
interiorul capsulei Bowman. Membrana de filtrare renală este semipermeabilă,
permeabilitatea acesteia fiind influențată de mărimea porilor, structura chimică și
încărcarea electrică a moleculelor care străbat membrana.
Factorii care influețează filtrarea glomerulară sunt:
-presiunea hidrostatică (Ph) la nivelul capilarului glomerural cu valoare de
cca. 75 mm Hg;
-presiunea osmotic a proteinelor plasice (Po) de 30 mm Hg;
-starea anatomo-structurală a membranei de filtrare.

9
 Funcția de filtrare glomerulară realizează urina primară care practic este
plasma ultrafiltrată conținând toate componentele sale, cu excepția proteinelor cu
moleculă mare.
Funcția tubulară cuprinde fenomenele de reabsorbție și secreție tubulară.
Urina primară trece prin capsulă în tubul contort proximal, ansa Henle și
tubul contort distal. În aceste segmente ale tubului urinifer are loc reabsorbția și
secreția activă cu formarea urinei definitive.
Cea mai importantă reabsorbție este a apei (98-99%), din ultrafiltrat timp de
un minut trec cca. 1200 ml sange formându-se cam 120 ml ultrafiltrat glomerular.
Reabsorbția tubulară se face prin mecanisme speciale chimice, mecanice de
transport al substanțelor din lumenul tubilor spre capilare determinate de faptul că
epiteliul tubular are o încărcătură electică așa numitul “potențial de membrană” .
Din substanțele secretate în celulă menționăm: amoniacul, acidul hipuric.
Prin activitatea de reabsorbție a secreței tubulare, urina primară se transformă în urină
definitivă. Există două mari categorii de substanțe: substanțe cu prag de eliminare și
substanțe fără prag de eliminare.
Substanțe cu prag de eliminare sunt: apa, glucoza, clorura de sodiu,
dicarbonații, calciul. Nu sunt eliminate prin urină decât atunci când concentrația lor
plasmatică depășește pragul de eliminare renală. Substanțele fără prag sunt parțial
reabsorbite tubular, iar eliminarea lor urinară este proporțională cu concentrația
sanguină. Dintre aceste substanțe fac parte: ureea, creatinina, acidul uric, sulfați,
amoniacul.
Rinichiul mai îndeplinește și alte funcții importante
- menținerea echilibrului acido-bazic prin sistemele tampon sau secreția de
protoni;
- asigură constanta presiunii osmotice a plasmei;
- produce substanțe vasodepresoare - chinina., de modulare a efectelor
hormonilor locali sau sistemici cu acțiune vasoconstrictoare antidiuretică și
vasopresoare.
- rol in metabolismul fosfo-calcic;
- reglarea eritropoezei;
- rol immunologic.
Procesul de secreție poate avea loc pe toată lungimea nefronului, completând
funcția de eliminare a unor substanțe acide sau toxice, precum și a unor medicamente.

10
Mecanismele sunt similare reabsorbției: active și pasive, doar sensul transportului este
inversat: din interstițiu spre interiorul tubului. Secreția de protoni se face prin
mecanism activ predominant la nivelul tubului contort proximal. Prin acest proces
participă la reglarea echilibrului acido-bazic, astfel în acidoze pH-ul urinar poate să
scadă până la 4,5 iar în alcaloze poate crește până la 7,5. Și la nivelul tubului contort
distal are loc secreție de protoni, dar printr-un mecanism de transport prin schimb
ionic, în funcție de pH-ul mediului intern. Acest mecanism este activat de aldosteron.
Secreția de potasiu are loc mai des la nivelul tubului contort distal prin
mecanisme pasive și active. Secreția de amoniac are un efect antitoxic în plus
amoniogeneza renală reprezintă o modalitate de excreie suplimentară de protoni, fără
o acidifiere suplimentară a urinei.
1.4 Noțiuni de semiologie
Numeroși agenti toxici, infecțioși sau alergici pot afecta rinichiul,
deteriorându-i funcțiile. Anamneza are un rol important în patologia renală,
evidențiind diferiți factori și agenți care pot favoriza sau produce leziuni renale.
Oboseala și subalimentația, frigul și umiditatea favorizează adesea diferite boli renale.
Șocul și traumatismele cu zdobiri de țesuturi pot realiza chiar grave leziuni renale, în
special tubular. Unele substanțe toxice (plumbul, fosforul, mercurul) sau medicamente
(sulfamidele, penicilinele) prin mecanisme toxice și toxico-alergice pot acționa asupra
întregului nefron, cu precădere asupra tubilor, realizând tubulonefroze grave.
Graviditatea favorizează infecții urinare sau poate chiar duce la apariția “nefropatiei
de sarcină”. Bolile altor aparate sau organe au deseori răsunet renal. Adenomul de
prostată, stricturile uretrale, litiaza reno-uretrală favoriează staza și infecția renală.Cel
mai însemnat rol în etiologia bolilor renale bilaterale îl are infecția streptococică a
căilor aeriene superioare și infecția de focar. De aceea diagnosticul și tratamentul
corect al anginelor și amigdalitelor, granuloamelor dentare, reumatismului acut,
sinuzitelor ajută și la prevenirea unor boli grave renale cum ar fi glomerulonefrita
acută.
Cele mai revelatoare simptome funcționale pentru afectarea aparatului renal
sunt: durerea, tulburările de micțiune, tulburările în emisiunea urinii, piuria și
hematuria.
Durerea în regiunea lombară poate apare spontan, cu sediul unilateral sau
bilateral, reprezintă simptomul de debut al unei afecțiuni renale. Durerea iradiază spre

11
partea antero-inferioară a abdomenului, urmează traiectul ureterului, spre regiunile
genitale externe și coapsa internă respectivă.
Tulburările de emisiune ale urinii sunt: polakiurie, disurie, nicturie, retenție
de urină și incontinență.

Tulburările de diureză sunt tulburări ale volumului urinii și anume: poliurie,

oligurie și anurie.
Hematuria reprezintă prezența sângelui în urina Piuria este prezența puroiului în
urină.
CAPITOLUL II

2.1 INFECŢIILE TRACTULUI URINAR

I. Definiţie:

Infecţiile tractului urinar (ITU) reprezintă situaţii patologice caracterizate prin

pătrunderea şi multiplicarea bacteriilor în tractul urinar, manifestate prin bacteriurie.
Colonizarea microbiană a urinii poate fi asimptomatică sau simptomatică. În absenţa
infecţiei, tractul urinar este steril, cu excepţia 1/3 externă a uretrei la femei. Infecţia
poate atinge uretra, vezica urinară, ureterele, bazinetul, papilele, calicele şi interstiţiul
renal, dar şi structurile adiacente (fascia perineală, prostata, epididimul). Germenii cei
mai frecvent implicaţi sunt bacteriile, mai rar virusuri, levuri, ciuperci.
Diagnosticul de infecţie urinară este documentat prin:
- examenul citobacteriologic al urinii (ECBU)
- prin bandelete reactive
Pentru un examen citobacteriologic corect, trebuiesc respectate condiţiile de
prelevare:
• toaleta corectă a zonei perineale;
• recoltarea urinii din mijlocul jetului urinar;

12
• recoltarea din prima urină de dimineaţă care este mai concentrată (dacă proba
este recoltată în cursul zilei, se recomandă ca subiectul să încerce să nu urineze şi să
nu bea timp de patru ore înainte de prelevare);
• proba de urină va fi transportată rapid la laborator (dacă nu este posibil, urina
va fi conservată la frigider la 4ºC).
Examenul bacteriologic oferă date privind:
- citologia: leucocite şi hematii pe ml sau pe mm3
- bacteriologia: identificarea şi numărul de germeni pe ml; această identificare
este cuplată cu antibiograma.
O infecţie urinară este definită, după ECBU, prin asocierea unei leucociturii
>104 /ml (sau10/mm3) cu bacteriurie de > 105 UFC (unităţi formatoare de colonii).
Leucocituria este practic totdeauna prezentă în caz de infecţie urinară. Leucocituria
poate fi prezentă în absenţa germenilor în următoarele situaţi
- cu infecţie: germeni particulari (tuberculoză, Chlamidia, Mycoplasma),
prostatita acută, infecţii decapitate prin antibioterapie prealabilă;
- fără infecţie: contaminare urinară prin secreţie vaginală, nefropatii
interstiţiale cronice, tumori uroteliale, inflamaţii vezicale (calculi, radioterapie
pelvină), neovezică ileală.

Bacteriuria semnificativă se defineşte prin prezenţa a peste 105 unităţi

formatoare de colonii (UFC)/ml urină. O bacteriurie joasă, cuprinsă între 103 - 105
UFC/ml, semnifică contaminarea urinii, dar se interpretează ca ITU în condiţiile:
(1)asocierii bacteriuriei joase cu piurie şi simptome clinice sugestive, (2)a bacteriuriei
peste 103 UFC/ml la un bărbat simptomatic, sau (3) a identificării Staphilococcus
Saprophiticus.
Diagnosticul de infecţie urinară prin bandelete reactive oferă informaţii
privind:
• esteraza leucocitară care dovedeşte prezenţa leucocitelor; pragul de
sensibilitate este de 104 leucocite /ml;
• nitriţii sunt martorii prezenţei bacteriilor capabile de a transforma nitraţii în
nitriţi (în special enterobacteriaceele);
• anumiţi germeni sunt lipsiţi de nitrase- reductaza (coci gram +, Pseudomonas);
• bandeletele reactive au o sensibilitate de 90% şi o specificitate de 70%;

13
• un rezultat negativ este de obicei suficient pentru a exclude o infecţie urinară,
exceptând situaţiile când simptomele sunt evocatoare;
• un rezultat pozitiv trebuie să fie confirmat prin ECBU, exceptând cazurile de
cistită acută la femeie între 15-35 ani.

II. Incidenţă:

ITU reprezintă o patologie foarte frecventă, în special la femeie, la care se

estimează că o proporţie de 30% vor avea cel puţin un episod de infecţie urinară în
cursul vieţii.

III. Clasificare:

A.1. ITU necomplicate

- La pacienţi fără anomalii funcţionale sau anatomice ale tractului urinar (tract
urinar normal), cu funcţie renală normală, în absenţa manevrelor instrumentale sau a
intervenţiilor chirurgicale urologice recente;
- apar mai frecvent la femei între 18–40 ani, cu o incidenţă mai crescută în
decada a 2a şi a 3a de viaţă şi sunt rare la bărbaţi;
- germenele cel mai frecvent implicat este Escherichia Coli (70 – 95%); alţi
germeni implicaţi sunt: Staphilococcus Saprophiticus (25%), Proteus
mirabilis, Klebsiella,Enterobacter.

A.2 ITU complicate

- la pacienţii cu tulburări anatomice, funcţionale (ex. reflux vezico-ureteral,
nefropatie de reflux) sau obstructive (ex. calculi etc) ale tractului urinar (tract urinar
anormal) sau la pacienţi cu deficienţe în apărarea gazdei: diabet zaharat, insuficienţă
renală, sarcină, imunosupresie, transplant, neutropenie;
- apar mai frecvent la extremele de vârstă (nou-născuţi sau copii cu anomalii
anatomice ale tractului urinar, vârstnici peste 60 ani, în special bărbaţi cu patologie
obstructivă prostatică şi instrumentări urologice);

14
- germenele cel mai frecvent implicat este Escherichia Coli; alţi germeni
implicaţi sunt Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus mirabilis, Pseudomonas
aeruginosa, Serratia, Staphilococcus aureus.

B.1. ITU joase Bacteriuria asimptomatică

Cistita
Uretrita
Prostatita acută şi cronică.

B.2. ITU înalte Pielonefrita acută Pielonefrita cronică

Abcesele nefretice şi perinefretice.

IV. Etiopatogenie

Sursa de infecţie este reprezentată de flora fecală. La femei germenii patogeni

din intestinul gros colonizează vestibulul vaginal, pătrund în uretră, infecţia
propagându-se pe cale ascendentă.
Calea de invazie bacteriană poate fi:
a) Ascendentă
Calea ascendentă este cea mai frecventă, rezervorul de infecţie fiind tractul digestiv,
iar germenele cel mai implicat fiind E. Coli (95% ITU). Etapele transmiterii infecţiei
sunt: colonizarea uretrei, pătrunderea şi multiplicarea germenilor în vezica urinară, iar
prin depăşirea mecanismelor de apărare locală, refluxul vezico-ureteral şi intrarenal,
propagarea infecţiei la uretere, bazinet, interstiţiu renal.

La femei ITU este favorizată de uretra scurtă, de actul sexual prin efectul mecanic de
introducere a germenilor în vezică, folosirea contraceptivelor spermicide locale care
alterează mediul vaginal.
La bărbaţi ITU este mai rară datorită uretrei mai lungi, colonizării mai reduse a
regiunii periuretrale, mediu local mai uscat, şi a prezenţei substanţelor bactericide în
secreţia prostatică.
b) Hematogenă
Calea hematogenă este mai rară, rezervorul de infecţie fiind un focar ORL, dentar,
cutanat, prostatic etc, iar germenii implicaţi fiind stafilococii alb şi auriu, Salmonella,

15
Pseudomonas aeruginosa, Candida. Parenchimul renal este mai întâi colonizat cu
germeni, ulterior producându-se infectarea secundară a urinii.
Adeziunea bacteriană se referă la capacitatea germenilor de a adera la mucoase
şi la celulele uroteliale, colonizând astfel intestinul şi apoi perineul, uretra, vezica
urinară, sistemul pielo-caliceal şi interstiţiul renal. Aderarea se face prin intermediul
sistemelor de adeziune (ex. pilii sau fimbriile), realizându-se o legătură ireversibilă
între adezinele bacteriene şi receptorii celulelor epiteliale.

1. Factorii de virulenţă bacteriană care influenţează infecţia

- E.Coli este germenele cel mai frecvent incriminat în apariţia ITU.

Antigenele O (somatic) şi K (flagelar) conferă virulenţă şi uropatogenitate tulpinilor
de E. Coli. E.Coli aderă la uroteliu (la nivelul receptorilor specifici) prin intermediul
adezinelor situate pe vârfurile pililor sau fimbriile ce proemină pe suprafaţa
bacteriană. Tulpinile cu pili “P” se ataşează la suprafaţa mucoasei gazdei, se sustrag
de la legarea de către polimorfonucleare neutrofile, şi prezintă cele mai importante
caractere de adeziune şi virulenţă. Produc pielonefrita şi asociat favorizează apariţia
bacteriemiei. Tulpinile bacteriene prezintă şi alte componente uropatogene:
hemolizine ce induc formarea de pori în membranele celulare, aerobactina - proteina
ce permite captarea fierului din mediu necesar bacteriei, rezistenţa la acţiunea
bactericidă a plasmei. Hemolizina favorizează inflamaţia cu efect citolitic pe celula
renală; prin hemoliză se eliberează Fe care este captat de aerobactina ce favorizează
creşterea bacteriană.
- Proteus mirabilis – au fimbrii manozo–rezistente: secretă urează, hemolizina
cu efect toxic pentru celulele tubului contort proximal şi proteaza care distruge IgA.
- Klebsiella pneumoniae – are fimbrii manozo–sensibile, secretă aerobactina
rezistentă la serul uman.

- Streptococcus faecalis – aderă la uroteliu, trece în sânge, se multiplică, aderă

la endocard (se complică cu endocardita).
- Staphylococcus saprophyticus – aderă la uroteliu prin intermediul unui rezidiu
lactozaminic.

2. Factorii de apărare ai tractului urinar

16
- Fluxul urinar care realizează un efect de spălare a tractului urinar;
- Flora periuretrală saprofită ce se opune dezvoltării bacteriilor patogene;
- pH-ul vaginal acid;
- Secreţia prostatică cu acţiune bactericidă;
- pH-ul urinar acid, anumite substanţe din urină (imunoglobuline IgG, IgA,
lizozim, concentraţie de uree crescută, acizi organici);
- Proteina Tamm-Horsfall;
- Celulele epiteliale, polinucleare;
- Valvele vezico-ureterale;
- Mecanismele imune umorale şi celulare.

3. Factori care ţin de gazdă şi influenţează infecţia

Factori predispozanţi pentru pielonefrită:

-obstrucţia tractului urinar cu stază urinar secundară deficite imunitare

-refluxul vezicoureteral şi intrarenal
-constipaţia
-sarcina
-reducerea ingestiei de lichide

-diabetul zaharat

-micţiuni rare
-manevre la nivelul tractului urinar
-prostatita cronică
-activitatea sexuală homosexualitatea

Sensibilitatea mai mare a medularei pentru infecţie este motivată de:

- amoniacul are acţiune anticomplement;
- fluxul sanguin medular redus;

17
- hipertonia interferă reacţia antigen-anticorp, influenţează mobilizarea
granulocitelor , multiplicarea bacteriană, efectul bactericid al serului.

Răspunsul imun

Rinichiul produce local anticorpi (cele mai imunogene sunt antigenele O si K).
Imunoglobulinele produse la nivel renal au efect protector pentru infecţia ascendentă
şi hematogenă. Mecanismele autoimune în pielonefrită ar explica perpetuarea
leziunilor renale în absenţa bacteriilor (agresiune bacteriană - eliberare de
componente celulare tubulare - trec in circulaţie - răspuns imun - anticorpi). Infiltratul
mononuclear din PNC sugerează o reacţie imună mediată celular (reacţie de
hipersensibilitate întârziată).

V. Forme clinice

1. Cistita acută

a) Manifestări clinice:

- dureri micţionale, de tip arsură, exacerbate la sfîrşitul micţiunii;

- polakiurie diurnă sau nocturnă;
- dureri suprapubiene;
- tenesme vezicale, disurie;
- usturimi micţionale;
- urini tulburi (piurie), uneori rău mirositoare;
- urini hipercrome (hematurie iniţială sau terminală).

b) Date biologice

- examenul urinii – leucociturie, hematurie

- bacteriurie semnificativă (?105 UFC/ml, sau ?102 (103) UFC/ml în prezenţa
piuriei şi a simptomelor sugestive). În primoinfecţia urinară, în ITU contactată în

18
afara mediului spitalicesc nu este necesară urocultura. În ITU complicată, ITU
recidivante, ITU contactate în mediul spitalicesc este necesară urocultura
- bandeleta urinară poate fi utilă pentru un diagnostic rapid:

- determinarea esterazei leucocitare are o sensibilitate şi specificitate bune

pentru prezicerea unei leucociturii sau a unei bacteriurii semnificative (mai puţin
sensibilă decât examenul microscopic);

- determinarea nitriţilor (are o sensibilitate şi specificitate înalte pentru

detectarea prezenţei enterobacteriilor ce convertesc nitraţii la nitriţi, dacă acestea se
găsesc în concentraţie de ? 105/ml).

c) Diagnosticul diferenţial se face cu:

- vaginite;
- uretrite - boli cu transmitere sexuală (Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonoreae, infecţia cu virus herpes simplu );
- prostatite;
- sindromul uretral (sindromul cistitic, în absenţa unei bacteriurii semnificative,
poate fi determinat de Chlamydia trachomatis);
- pielonefrita acută.

Când cistitele survin cu un ritm de peste patru episoade pe an se impune un

bilanţ: ECBU, ecografie vezicală pentru cercetarea unei anomalii care să favorizeze
infecţia (tumoră, calcul, reziduu post micţional, mai ales la femeia vârstnică);
cistoscopia, mai ales în caz de hematurie, permite descoperirea unei tumori,
suspectarea unei tuberculoze.

d) Tratament

Măsuri profilactice (se aplică în special în cazul infecţiilor recidivante):

- tratarea afecţiunilor ginecologice;
- igiena corporală şi vestimentară (lenjeria de corp curată);

19
- toaleta regiunii perineale;
- micţiune postcoitum, cu efect eficient de spălare;
- hidratare suficientă;
- combaterea constipaţiei;
- la femeile predispuse la episoade recurente de cistită, măsurile constau în:
- creme antiseptice locale în aria periuretrală înaintea actului sexual;
- profilaxia antimicrobiană cu doze mici după obţinerea sterilizării urinii:
administrarea zilnică sau de 3ori/săptămână de trimetoprim 100mg, trimetoprim
sulfametoxazol 1 tb (480 mg/zi), nitrofurantoin 100 mg/zi;
- la femeile cu infecţii recidivante după actul sexual – aceleaşi recomandări
după contactul sexual;
- la femeile în postmenopauză cu cistite : estrogeni intravaginal.

Tratamentul curativ al primoinfecţiei tractului urinar Obiective:

- suprimarea simptomatologiei;
- vindecarea completă a infecţiei, fără a selecţiona germeni mutanţi rezistenţi şi
fără accidente terapeutice;
- prevenirea sau tratarea complicaţiilor.

Mijloace nespecifice:
- hidratare corespunzătoare (administrare de lichide în cantitate mare circa 3l
/zi), care contribuie la epurarea germenilor (prin efect de spălare);
- băi de şezut descongestionante;
- antiinflamatoare nesteroidiene(ex: Diclofenac 100mg/zi);
- antalgice (ex: No-spa 120 mg/zi). Tratamentul etiologic: chimioterapice sau
antibiotice Calităţile chimioterapicului / antibioticului ideal:
- să aibă un spectru antibacterian cât mai larg;
- sa realizeze o concentraţie urinară cât mai mare;
- să poată fi administrat în puţine prize zilnice;
- să fie bine tolerat şi să nu aibă efecte toxice;
- raport cost/eficienţă satisfăcător.

20
 Exemple: Cotrimoxazol, Fluorochinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin),
Aminopenicilinele (Amoxicilina, Ampicilina, Augmentin), Cefalosporinele (Cefaclor,
Cefalexine).
Scheme de administrare:
- doza unică prezintă riscul apariţiei recurenţelor cotrimoxazol 480 mg 4 cp
norfloxacin 800 mg
ciprofloxacin 500 mg
- schema de 3 -5 zile – cea mai frecvent utilizată: cotrimoxazol – 480mg/12 ore
nitrofurantoin – 100 mg x 4 ori/zi norfloxacin – 400 mg/12 ore ciprofloxacin - 250
mg/12 ore augmentin – 625 mg / 12 ore
- schema de 7 - 10 zile nu oferă beneficii suplimentare.
Controlul bacteriologic
În primoinfecţiile tratului urinar contactate în afara mediului spitalicesc, controlul se
face prin sumarul de urină sau cu bandeleta reactivă. Nu este necesară efectuarea
uroculturii. În infecţiile contactate în mediul spitalicesc şi în infecţiile recidivante se
face urocultura înaintea începerii tratamentului, se adaptează ulterior tratamentul în
funcţie de antibiogramă, iar controlul sterilizării urinii se efectuează prin urocultură
după terminarea tratamentului.

2. Infecţiile recurente

Infecţiile recurente (3 sau mai multe episoade simptomatice de ITU /an) pot
apare în condiţiile persistenţei focarului de infecţie în organism cu acelaşi germen
(insuficient tratat) sau în condiţiile reinfecţiei exogene, în absenţa unei anomalii
anatomice sau urologice.
Particularităţi:
Infecţia recurentă după o cură de tratament de 3 zile trebuie tratată 7-10 zile cu
unul din medicamentele amintite.
Infecţiile recurente la femei necesită profilaxie continuă sau profilaxie postcoitală
cu nitrofurantoin (50–100 mg) sau cotrimoxazol (480 mg/zi) sau o flurochinolonă:
norfloxacin 400mg sau ciprofloxacin 250 mg(1 tb) la culcare 3–7 zile/săptămână,
timp de câteva luni.
- 16 -

21
 Infecţiile recurente la femeile în postmenopauză impun şi tratamentul de
substituţie cu estrogeni, local sau oral, care refac mucoasa atrofiată cu reapariţia
lactobacililor vaginali, cu scăderea pH–ului local şi a colonizării vaginale cu
enterobacteriacee.

3. Pielonefrita acută (PNA)

a) Definiţie: inflamaţia microbiană a bazinetului asociată cu invadarea

interstiţiului

b) Clasificare:

- PNA necomplicată (survine la o femeie tânără fără sarcină, aparent sănătoasă);

- PNA complicată (survine la o femeie gravidă sau la femei şi bărbaţi cu
antecedente urologice, imunosupresaţi, transplantaţi, diabetici, insuficienţi renali etc).

c) Manifestări clinice

- sindromul infecţios (febră, frisoane, transpiraţii, cefalee, greaţă, vărsături, stare

de astenie)
- semne de afectare a tractului urinar superior: dureri lombare (uni sau
bilaterale),

uneori colicative; sindrom cistitic (usturimi micţionale, polakiurie, urini tulburi);

- examenul obiectiv: sensibilitate la palparea lojelor renale, manevra Giordano
pozitivă, puncte ureterale superior şi mijlociu dureroase, punctele costo-musculare şi
costo- vertebrale dureroase; durerea poate lipsi, mai ales la diabetici (neuropatie
vegetativă), la etilicii denutriţi şi la transplantaţi.

d) Date biologice

22
- sindrom inflamator: leucocitoză cu neutrofilie, valori crescute ale
VSH, fibrinogenului, α2 globulinelor, proteinei C reactive;
- sumar de urină patologic:
- leucociturie/piurie + cilindri leucocitari (prezenţa acestora atestă originea
renală a leucocituriei);
- hematurie (inferioară leucocituriei);
- proteinurie (sub 1g/24 ore).
- Urocultură pozitivă (>100 000 germeni/ml);
- Hemoculturile trebuiesc efectuate sistematic. Germenele cel mai frecvent
întâlnit în pielonefritele comunitare, complicate sau nu, este E. coli (75% din cazuri),
urmat de enterobacterii (Proteus, Klebsiella, Enterobacter) şi stafilococi. Pielonefritele
acute nosocomiale sunt provocate în principal de Pseudomonas aeruginosa şi
enterobacterii rezistente;

- Cercetarea funcţiei renale: creatinina serică poate fi crescută (semn de

gravitate); dozajul este indispensabil înaintea oricărui examen radiologic comportând
injecţia de substanţă de contrast.

e) Date anatomo-patologice

- Nefrită interstiţială acută: infiltrat interstiţial cu polimorfomononucleare

neutrofile; edem interstiţial

f) Explorări complementare

Ecografia renală (uneori computertomografia renală) este absolut necesară pentru

excluderea unei anomalii urologice).

g) Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor clinice, biologice şi a explorărilor

complementare.

h) Diagnosticul diferenţial

În absenţa sindromului cistitic - cu alte boli febrile extrarenale:

23
- septicemii;
- amigdalită acută;
- pneumonie bazală;
- meningită.

În prezenţa sindromului dureros abdominal şi a sindromului febril ce domină

simptomatologia
- cu afecţiuni ce evoluează cu simptome dureroase abdominale:
- apendicita;
- sarcina ectopică;

- ruptura de chist ovarian;

- boala inflamatorie pelvină;
- diverticulita.

În prezenţa sindromului cistitic ce domină simptomatologia clinică - cu

- infecţiile urinare joase.

i) Tratament:

Se poate face în ambulator sau în spital.

Internarea pacientei/ pacientului cu pielonefrită acută se face în următoarele situaţii:
necesitatea tratamentului parenteral (intoleranţă digestivă), PNA complicată cu
evoluţie imprevizibilă şi cu posibilitatea apariţiei complicaţiilor, lipsă de complianţă
la terapia cu antibiotice.

Măsuri generale

- Repaus la pat – în perioada febrilă;

24
- Căldură locală în regiunea lombară;
- Hidratare corectă (>2000 ml/24 ore);
- Reglarea tranzitului intestinal;
- Alcalinizarea urinilor (bicarbonat de sodiu p.o.): favorizează
activitatea antibioticelor de tip aminoglicozide sau macrolide.

Tratament etiologic: antibiotice

Se începe imediat după recoltarea uroculturii (± hemoculturi). Iniţial empiric,
ulterior se adaptează după antibiogramă. Se folosesc antibiotice cu spectru larg, în
doză bactericidă, cu o concentrare mare în urină şi cu o difuziune tisulară bună (în
special în medulară) care se vor administra parenteral sau pe cale orală în formele cu
toleranţă digestivă.
În formele uşoare şi moderate, cu toleranţă digestivă bună, contactate în afara
mediului spitalicesc, terapia se poate face pe cale orală, timp de 14 zile, cu unul din
următoarele medicamente:
- norfloxacin – 400 mg/12 ore
- ciprofloxacin - 250 mg/12 ore
- augmentin – 1000 mg /12 ore
În formele severe terapia se face în spital, pe cale parenterală şi se preferă
biterapia: asocierea ampicilină / betalactamine cu chinolone sau aminopeniciline cu
aminoglicozide:
- trimetoprim–sulfametoxazol – 160-800 mg/12 ore
- ciprofloxacin 200–400 mg/12 ore

- ofloxacin 200–400 mg/12 ore

- ampicilina 1g/6 ore
- ceftriaxone 1g/12 ore
- cefazolin 1g/8 ore
- gentamicina 1mg/kg corp/8 ore (dar este nefro şi ototoxică)
- tobramicina 1mg/kg corp/8 ore (risc mai mic de nefrotoxicitate)
- netilmicina 2mg/kg corp/12 ore (risc mai mic de nefrotoxicitate)
- amikacina 7,5 mg/kg/12 ore
- imipenem – cilasten 250–500 mg/8 ore
- aztreonam 1g/24 ore

25
 După cedarea febrei, tratamentul parenteral este continuat cu tratamentul oral,
durata tratamentului fiind de 14 zile în infecţiile necomplicate şi de 2-6 săptămâni în
cele complicate.

j) Controlul bacteriologic:

După sterilizarea urinilor, urocultura de control se va face la 7, 14, 30 zile şi

apoi lunar, timp de 6 luni. Uroculturile negative permit afirmarea vindecării. Dacă
după 14 zile de tratament corect nu avem rezultate bune trebuie cercetaţi cu atenţie
eventualii factori favorizanţi.
k) Evoluţie

PNA necomplicată are o evoluţie favorabilă, răspunde la tratamentul corect

efectuat în peste 90% din cazuri.

l) Complicaţii

- Pionefrita (abcesul renal);

- Perinefrita supurată (flegmonul perinefretic);
- Necroza papilară (colică renală, hematurie, bacteriurie, eliminare de sfaceluri
în
- Septicemie;
- Insuficienţa renală acută.

4. ITU în sarcină

a) Infecţiile urinare la femeia gravidă au unele particularităţi:

- Este patologia cea mai frecventă în sarcină (3 – 10% din femeile gravide);

- Risc crescut de pielonefrită acută (la femeia gravidă, aproximativ 25% din
infecţiile urinare joase netratate se complică cu pielonefrită acută);
- Posibilitatea apariţiei complicaţiilor obstetricale:

26
• Riscul de prematuritate este crescut la femeia a cărei sarcină se complică cu
infecţii urinare;
• Hipotrofia fetală este mai frecventă în caz de infecţii rebele la tratament;
• Pielonefrita acută cu sindrom septicemic poate fi responsabilă de moartea in
utero.

b) Factorii favorizanţi ai ITU sunt:

- Factori hormonali – progesteronul şi estrogenii

Progesteronul scade tonusul fibrelor musculare netede, în particular peristaltismul
ureterelor ducând la dilatarea bazinetelor şi ureterelor – hidronefroza gravidică.
Estrogenii favorizează hiperemia trigonului vezical şi aderenţa germenilor la nivelul
celulelor epiteliale ale tractului urinar.
- Factori mecanici
Odată cu dezvoltarea sarcinii, uterul gravid exercită o compresie asupra vezicii şi a
ureterelor, mai importantă pe partea dreaptă, iar împingerea vezicii spre abdomen de
către uterul gravid poate explica golirea incompletă în timpul micţiunii sau refluxul
vezico-ureteral, care este mai semnificativ în trimestrul trei de sarcină.
- Factori fizico-chimici

Urina gravidică are o concentraţie crescută de acizi aminaţi şi zaharuri, este alcalină,
favorizând dezvoltarea germenilor.

- Factori nespecifici
Activitatea sexuală, igiena deficitară, anomalii de tract urinar, etc

c) Forme clinice

- Bacteriuria asimptomatică semnificativă (prezenţa de germeni ? 105/ml într-un

eşantion de urină proaspăt recoltată);
- Cistita acută;
- Pielonefrita acută.

27
 Determinarea bacteriuriei la gravide se face la sfârşitul trimestrului I, începutul
trimestrului II de sarcină. În plus, controlul urinei prin bandeletă reactivă şi ECBU va
fi sporit la femeia diabetică sau în caz de antecedente de infecţie urinară. Tratamentul
bacteriuriei asimptomatice previne într-o proporţie destul de mare (80%) PNA
gravidică.

Cistita este mai frecventă în trimestrul II de sarcină, răspunde destul de bine la

tratament, iar vindecarea acesteia va fi controlată prin urocultură la 1 săptămână de la
sfârşitul tratamentului, şi apoi lunar. Reapariţia infecţiei după terminarea
tratamentului impune efectuarea unei antibiograme corecte pentru alegerea celui mai
bun antibiotic la care germenul să fie sensibil, cercetarea unei afecţiuni urologice
concomitente, antibioterapie prelungită 14 – 21 zile. Apariţia unei infecţii la distanţă,
cu alt germene, impune terapia specifică conform antibiogramei.
Pielonefrita acută apare în special în lunile a 5-a şi a 9-a, putând îmbrăca un
tablou clinic tipic sau oligosimptomatic.
Tratamentul ITU la gravide se face energic deoarece ele comportă un dublu risc:
pentru mamă risc de septicemie, coagulare intravasculară diseminată, ruptură
prematură de membrane, pielonefrită cronică, insuficienţă renală cronică, iar pentru
făt hipotrofie fetală, moarte în uter, moarte neonatală, infecţie neonatală, naştere
prematură. Se vor administra antibiotice cu menţiunea că vor fi evitate drogurile ce
pot afecta fătul (nu se vor administra chinolone, aminoglicozide, cotrimoxazol). Când
nu dispunem de rezultatele antibiogramei, se pot utiliza aminopenicilinele, cu sau fără
inhibitor de beta- lactamază, dar, ţinând cont de rezistenţa actuală a E. coli, se preferă
o cefalosporină orală. În caz de alergie la cefalosporină se poate recurge la
nitrofurantoin (mai puţin în ultima lună de sarcină). În caz de obstrucţie urinară cu
hidronefroză se impune dezobstrucţia prin montarea unei sonde JJ ureterale. În unele
cazuri este necesară întreruperea sarcinii.
Durata tratamentului: în bacteriuria asimptomatică izolată 3 zile, în bacteriuria
asimptomatică asociată cu piurie 5 zile, în cistite 7–10 zile, în PNA 14 zile, uneori
până la 6 săptămâni. Tratamentul iniţial în PNA se va face totdeauna în mediu
spitalicesc pe cale parenterală cu o cefalosporină de generaţia a 3 a, continuat ulterior
cu un antibiotic per os. Supravegherea tratamentului se face prin ECBU la 48-72 ore
după debutul tratamentului, la o săptămînă după oprirea tratamentului, apoi o dată pe
lună până la naştere.

28
 2.2 METODE DE INVESTIGATIE

1. Examen clinic.
2. Examen de laborator.
3. Explorari.
4 Alte investigatii.
1. Examenul clinic
a) in pielonefrita acuta:
- loje renale la palpare;
- manevra Geordano pozitiva unilateral sau bilateral.
b) in pielonefrita cronica:
- manevra Geordano este pozitiva unilateral sau bilateral;
- la palpare se poate evidentia:
- o loja renala sau ambele sensibile sau dureroase la
palpare;
- rinichi marit de volum, in tensiune ce traduce un
factor obstructiv.
- HTA se intalneste de obicei dupa o evolutie de mai multi ani
( se evidentiaza la 1/3 din bolnavi). Aceasta poate apare tranzitoriu sau
in puseu. HTA evolueaza de regula bening dar poate lua aspectul unei
HTA maligne.
- sindromul edematos - apare exceptional, el de obicei lipseste.
- insuficienta renala survine dupa o evolutie indelungata a bolii, cu
frecvente pusee de acutizare sau, mai rar, in PNC este diagnosticata
in stadiul de IRC.

29
 Obligatoriu se face: - examen genital si - tuseu de prostata.
2. Examen de laborator
1. Cistita
Apar modificari in urina:
- leucociturie;
- frecvente celule epiteliale;
- monocultura este pozitiva cu peste 100000 g/ml (E.Coli
se intalneste in 90-95% din cazuri);
- proteinuria si cilindruria este absenta;
- imunofluorescenta bacteriilor urinare este negativa.
2. PNA - apar
modificari:
a) sanguine:
- VSH crescut, atingand valori de lOOmm/lh;
- leucocitoza 10000 - 15000 leuc./mm (in stare septica poate
lua aspect de pseudoleucemie);
- proteina C reactiva si fibrinogenul seric pot fi crescute. Ele furnizeaza
informatii asupra procesului inflamator renal;
- hemocultura poate fi pozitiva datorita bactriemiei in 10-20% din
cazuri.
b) urinare:
- examenul de urina in sediment evidentiaza:
- leucociturie;
- cilindri leucocitari frecventi.
- hematuria este prezenta de regula microscopic, mai redusa
decat leococituria.
Hematuria este importanta cand este prezent un factor obstructiv: calcul,
tumora, necroza papilara.
- proteinuria este moderata, nu depaseste de regula lg/24h.
- urocultura este pozitiva. Aceasta se recolteaza inaintea
istituirii tratamentului.
3 PNC
a) sanguine:
- leucociturie cu deviere de stanga in puseu;

30
 - VSH-ul creste in puseu atingand valori de pana la lOOmm/lh;
- proteinele fazei acute de inflamafie sunt crescute:
- fibrinogen;
- proteina C reactiva;
- alfa 2 globulinele.
- gamaglobulinele pot fi crescute, uneori luand aspectul pseudo
mielomatos;
- anemia de tip nonnocrom se accentueaza in cazul evolutiei spre IRC.
b) urinare:
- examenul urinii arata in sediment:
- leucociturie peste:
- 10 leuc./mm in urina proaspata;
- 10 leuc./camp - microscopic.
- fonnatii de cilindri granulosi;
- rari cilindri hi alini.
- protinuria este sub lg/24h;
- urocultura pozitiva (peste 100000 germ./ml)
- testul imunofluorescentei bacteriilor minore este de regula pozitiv
(germenii prezinta anticorpi la suprafata lor - test pus la punct de Virginia
Thomas).
3. Explorari:
a) Explorari functionale.
b) Explorari radiologice.
c) Explorari endoscopice.
d) Explorari echografice.

31
 2.3 EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

Îngrijiri de prevenire primară

Dobîndirea obişnuinţelor corecte de eliminare.

Evitarea inhibării reflexului de micţiune,deoarece se produce distensia vezicii
urinare cu stază urinară care poate favoriza formarea calculilor şi dezvoltarea
bacteriilor .
Evitarea consumului de medicamente cu efect diuretic sau nefrotoxic fără
prescripţie medicală.
Efectuarea corectă a regiunii perineale pentru a evita pătrunderea
microorganismelor în tractul urinar.
Evitarea aportului excesiv de săruri minerale .
Se vor evita frigul ,umiditatea ,oboseala,traumatismele ,agenţii toxici
,afecţiunile cardiovasculare ,deoarece sunt factori favorizanţi în apariţia şi evoluţia
afecţiunilor renale.
Se vor efectua exerciţii fizice ,pentru creşterea tonusului musculaturii perineale
şi abdominale ,acestea favorizînd contracţiile vezicii urinare şi al sfincterului extern al
uretrei.
Îngrijiri de prevenire secundară
Depistarea precoce a afecţiunilor renale şi dispensarizarea lor corectă.
Tratamentul corect al acestor afecţiuni după sfatul medicului.

32
 Colaborarea asistentei şi a echipei de îngrijire cu pacientul.
Evitarea complicaţiilor
Reintegrarea în societate a individului cu afecţiuni cronice.

PARTEA PRACTICĂ

1. STUDII DE CAZ

CAZUL I

CULEGEREA INFORMAŢIILOR

Date de identificare

Nume : A
Prenume: V.
Vîrstă : 43 ani
Sex : feminin
Naţionalitate : română
Religie :ortodoxă
Domiciliu : comuna Munteni ,jud.Galaţi
Ocupaţie : învăţătoare
Data internării : 05.03.2017 Spital Mun.”ANTON CINCU”Tecuci
Data externării : 09.03.2017
Diagnostic la internare:
- infecţie urinară joasă

33
 - colică nefritică dreaptă
Motivele internării :
- dureri colicative în zona lombară cu iradiere în organele genitale interne şi
pe faţa internă a coapsei
- hematurie
- polakiurie –urini tulburi
- disurie
- frison ,febră moderată
- stare de slăbiciune
Antecedente personale patologice :
- două avorturi la cerere ,apendicectomie ,litiază renală în anul 2016
Antecedente hederocolaterale :
- mama cu litiază renală
Condiţii de viaţă :bune,locuieşte cu soţul într-un apartament ,nefumătoare ,nu
consumă alcool ,locul de muncă favorizează ortostatismul prelungit.

Istoricul bolii

Bolnava este internată anul trecut cu litiază renală stîngă; apoi a dezvoltat infecţie
urinară pentru care a urmat tratament .
De două luni prezintă dureri în regiunea pelvină .In urmă cu trei zile a început să
aibă urini tulburi ,după care au apărut usturimi la micţiune ,micţiuni frecvente în
cantitate mică ,iar în prezent au apărut şi episoade de frison,cu alterarea stării generale
ceea ce a determinat pacienta să se prezinte la medicul de familie care a orientat-o
către serviciul de urologie al spitalului Mun. „ANTON CINCU” Tecuci.

Observare iniţială

Pacienta prezintă tegumente şi mucoase palide,transpirate,ţesut celular subcutanat

bine reprezentat,ganglioni nepalpabili,aparat muscular hipoform,hipokinetic,torace
normal conformat,murmur vezicular,sonoritate pulmonară,AV – 84 bătăi/min., TA
-145/75 mm Hg ,funcţii uretrale stîngi sensibile spontan şi la palpare,inapetenţă
,senzaţie de vomă,lombă stîngă sensibilă spontan şi la palpare ,disurie ,polakiurie
,hematurie ,agitaţie psihomotorie.

34
Analize de laborator:

Sînge - VSH : 50/min

- Hemoleucogramă H= 4.500.000
HB = 14,80
L = 6200
- Creatinină -0,86 mg%
- Uree -0,2 mg
- Glicemie -120 mg%
- Transaminaze – TGP – 95 U.I.
- Lipide – 84 mg%
Urină - leucociturie
- frecvente celule epiteliale
- urocultură pozitivă de peste 100000 g/ml ( E.Coli prezent)
- proteinurie absent
- cilindrurie absent
- imunofluorescenţa bacteriilor urinare este negativă.
Se efectuează ecografie abdominală :
- ficat aspect normal
- colecist normal
- CBP – liberă
- RD normal
- RS –nisip renal;
- Splină normal
- Pancreas normal

35
Nevoi afectate

Nevoia
fundamentală Problema Etiologie Semne şi simptome
afectată
Nevoia de a se Alimentaţie şi Senzaţia de greaţă Inapetenţă
alimenta şi a se hidratare şi vărsătură
hidrata insuficientă
Nevoia de a Eliminare Infecţie urinară Polakiurie
elimina insuficientă Disurie
,inadecvată Urini tulburi
Hematurie

Nevoia de a-şi Febră ,frison Infecţie urinară Urini tulburi

menţine bacteriurie
temperatura
corpului în limite
normale
Nevoia de a dormi Somn insuficient Tenesme vezicale Insomnie pacientă
a se odihni disurie dureri epuizată
lonbare
Nevoia de a se Greutate în a se Durere lombară Mişcare dificilă
mişca şi a avea o deplasa şi în a-şi ,durere postură inadecvată
bună postură menţine postura pelvină,tenesme
vezicale
Nevoia de a evita vulnerabilitate Slăbiciune Anxietate
pericolele Stare generală

36
 alterată
Nevoia de a se Dificultate în a se Durere mobilitate Slăbiciune,neputinţă
îmbrăca şi îmbrăca şi diminuată
dezbrăca dezbrăca
Nevoia de a-şi Dificultate de Durere mobilitate Dificultate în a-şi
menţine autoîngrijire diminuată efectua în mod
tegumentele curate independent toaleta
şi integre
Nevoia de a se Dezinteres pentru Durere izolare
recrea activităţi recreative Disurie
Tenesme vezicale

37
Plan de ingrijire-3 zile 6-7-8.03.2017
Problema Obiectiv Intervenţii
Evaluare
Proprii Delegate
Insuficientă alimentaţie Pacienta să redobîndească 6.03.2017 La indicaţia medicului După prima zi de
pofta de mîncare şi să -monitzorizez raportul ingesta administrez spitalizare pacienta nu
respecte regimul excreta -Metoclopramid 2x 1 fl/zi ami prezintă greaţă
alimentar -educ pacienta în abordarea Pregătesc pacienta pentru 9.03.2017
unei respiraţii ample pentru urografie şi o însoţesc la Pacienta şi-a recăpătat
alterarea senzaţiei de greaţă efectuarea acesteia pofta de mîncare
-administrez un regim -însoţesc pacienta la Se hidratează
alimentar uşor digerabil la examenul ecografic corespunzător
micul dejun şi prînz -recoltez probe de sînge
7.03.2017 pentru analize de
-asigur o alimentaţie laborator
echilibrată,completă -recoltez probe de urină
excluzînd cafea pentru analize de
,alcool,condimente şi laborator
administrez lichide
(ceaiuri,compoturi)

38
 8.03.2017
-urmăresc apetitul pacientei
,urmăresc consumul de
lichide şi respectarea
regimului alimentar

Eliminare inadecvată -Uşurarea durerii 6.03.2017 La indicaţia medicului Pacienta consumă 2-3 litri
-durere colicativă -Atenuarea disuriei -încurajez pacienta să administrez antispastice lichide pe zi
-disurie -Atenuarea micţiunilor consume 2-3 l lichide pezi No-spa -pacienta urinează la 2-3
-polakiurie imperioase -educ pacienta să urineze la -antiinflamatoare ore cu golirea completă a
-nevoia imperioasă de a 2-3 ore cu golirea completă a Indometacin supozitoare- vezicii
urina vezicii 2/zi -pacienta acceptă
-încălzesc perineul pacientei -antialgice tratamentul
-recoltez probe pentru Algocalmin 2 fl/zi 7.03.2017-
urocultură -sedative -starea generală a
Diazepam 1 tb/seara pacientei se ameliorează
-administrez medicaţie -durerea s-a diminuat
antibacteriană conform -disuria s-a diminuat
antibiogramei 8.03.2017
Negram -somn indus

39
 medicamentos
-disuria şi lombalgiile
dispar
-micţiunile sunt normale
din punct de vedere
cantitativ
Somn insuficient cu Pacienta să nu mai Asigur condiţii de mediu care La indicaţia medicului Pacienta are un somn
incapacitatea de a dormi a prezinte cearcăne ,să nu constau în curăţenia administrez liniştit nu mai este
se odihni mai fie irascibilă salonului,dezinfecţia -sedative anxioasă
Pacienta să redobîndească lui,umiditate adecvată,aerisire -anxiolitice
un somn odihnitor -Recomand pacientei repaus -antialgice
la pat
-Educ pacienta să practice
tehnici de relaxare,exerciţii
respiratorii
-Inlătur toţi posibilii factori
perturbatori
-Observ şi notez calitatea şi
orarul somnului
Febră Menţinerea temperaturii -Hidratez pacienta Administrez medicaţia la După trei zile de

40
Frison corpului în limite normale
(37° C)
Nevoia de a avea o bună Realizarea independentă a
postură acestei nevoi
Asigurarea unei poziţii
confortabile în pat
Asigurarea materialelor
pentru satisfacerea acestor -Schimb poziţia pacientei la
nevoi
Vulnerabilitate Pacienta să nu mai fie
Incapacitate de a evita anxioasă,să nu mai
pericolele prezinte teamă şi nelinişte
Instalarea calmului şi
siguranţei
-Menţin curată lenjeria de
corp şi de pat
Instalez pacienta în pat
respectînd poziţiile anatomice
ale segmentelor corpului
-Învăţ pacienta care este
poziţia adecvată
fiecare 2 ore
-Asigur ajutor şi materiale
necesare pentru nevoi
fiziologice
-Asigur pacientei un mediu de
securitate
-Asigur poziţie antalgică
pacientei
-Investighez caracterul
41
indicaţia medicului spitalizare pacienta nu
-antipiretice mai acuză prezenţa
-antibioterapie frisonului.
Febra s-a remis.
Pacienta a obţinut
independenţă în
satisfacerea nevoii.
Îşi satisface în mod
independent nevoile
fiziologice.
Durerile din zona pelvină
au scăzut în intensitate
ceea ce dă independenţă
în menţinerea unei posturi
adecvate
Din discuţiile pe care le
am cu pacienta,aceasta din
urmă a reuşit să înţeleagă
care sunt cauzele durerii.
Pacienta nu mai este

Dificultate în a se îmbrăca Pacienta să fie capabilă
şi dezbrăca
Dificultate în autoîngrijire
Dezinteres pentru
activităţi recreative
Prevenirea apariţieie
complicaţiilor
să se îmbrace –dezbrace
singură sau cu ajutor
minim
Suplimentarea nevoii de a
fi curat de către îngrijitori
Realizarea unei igiene
personale corespunzătoare fanerelor,spălarea
Ameliorarea simptomelor
Imbunătăţirea stării de
sănătate
durerii.frecvenţa şi zona de
iradiere şi raportez medicului
-Monitorizez funcţiile vitale
-Ajut pacienta la efectuarea
mişcărilor
Asigur susţinerea pacientei
pentru realizarea nevoii
Asigur lenjerie curată de pat
şi corp
-Asigur pacientei lenjerie de
pat şi corp curată
-Efectuez îngrijirea
părului,tăierea unghiilor
Port discuţii referitoare la
prognosticul favorabil al bolii
Asigur pacientei un climat
corespunzător,televizor,citirea
42
anxioasă ,starea de
nelinişte a dispărut odată
cu cunoaşterea datelor
despre boală ,tratamentul
şi evoluţia ei.
Stare generală ameliorată
Pacienta nu mai este
vulnerabilă
După trei zile de
spitalizare pacienta a
devenit independentă
Pacienta cooperează în
efectuarea toaletei
corporale.
Pacienta are o stare
generală bună
Pacienta participă activ la
discuţiile cu ceilalţi
pacienţi din salon
Starea generală după
zilnică a presei ameliorare permite
pacientei să vizioneze
emisiuni la TV şi să
citească cărţi

43
 EPICRIZĂ

Pacienta A. V. ,în vîrstă de 43 de ani ,din comuna Munteni ,jud.Galaţi s-a prezentat în data de 05.03.2017 la camera de gardă a
spitaluluiMun. „ANTON CINCU” Tecuci .
Din anamneza pacientei medicul află că pacienta a fost internată în anul 2016 cu colică renală ,datorată unei litiaze renale stîngi.După
această internare pacienta a dezvoltat o infecţie urinară pentru care a urmat tratament indicat de medicul de familie.
In prezent pacienta prezintă dureri în regiunea pelvină.In urmă cu trei zile pacienta relatează că a observat că urina este tulbure şi uşor
urît mirositoare.,după care au apărut durerile la micţiune,micţiunile au devenit frecvente iar cantitatea de urină a devenit mică.In prezent pacienta
frisonează.are o stare generală alterată fapt pentru care medicul hotărăşte internarea pacientei cu diagnostic de infecţie urinară joasă şi colică
nefritică dreaptă.
Pe parcursul internării pacientei i se recoltează probe de sînge şi de urină pentru analize de laborator.Analizele de sînge şi urină
confirmă diagnosticul iniţial de infecţie urinară joasă ,agentul patogen fiind E.Coli .Se efectuează şi ecografie abdominală în decursul căreia se
evidenţiază prezenţa nisipului renal la nivelul rinichiului drept.
La începutul internării pacienta prezenta dureri în regiunea lombară cu iradiere în organele genitale interne şi pe faţa internă a
coapsei.,hematurie,polakiurie,disurie,frison cu febră moderată,stare de slăbiciune,inapetenţă însoţită de greaţă şi vomă .
Pe parcursul internării pacientei i-au fost administrate la indicaţia medicului:Metoclopramid,No-spa,Indometacin
supozitoare,Algocalmin,Diazepam ,Negram (după efectuarea antibiogramei.
După primele trei zile de spitalizarea tabloul clinic al pacientei se ameliorează iar în data de 9.03.2017 pacienta este externată urmînd
ca la domiciliu să continue regimul igieno-dietetic şi tratamentul prescris de medic.Va reveni la control după două săptămîni

44
CAZUL II

CULEGEREA INFORMAŢIILOR

Date de identificare

Nume: B.
Prenume: V.
Vîrstă : 68 de ani
Sex: feminin
Naţionalitate: română;
Religie: ortodoxă
Domiciliu : Bălăbăneşti ,jud.Galaţi
Ocupaţie :pensionară
Data internării :20.01.2017 –spital Mun. „ANTON CINCU” Tecuci
Data externării : 30.01.2017
Diagnostic de internare:
- pielonefrită cronică;
- HTA stadiul II

Motivele internării

-fatigabilitate
-poliartralgii
-ameţeli
-cefalee

Antecedente personale patologice:

-menopauză instalată la vîrsta de 49 de ani

-apendicectomie la vîrsta de 15 ani

45
 -nefrectomie dreaptă
-HTA

Antecedente hederocolaterale:

-tatăl a avut litiază renală şi

-HTA

Condiţii de viaţă

-bune,locuieşte cu soţul într-o casă cu trei camere şi dependinţe la

ţară,nefumătoare,pensionară,nu consumă alcool,respectă regimul igieno-dietetic
pentru HTA,respectă tratamentul medicamentos.

Istoricul bolii
Pacienta este cunoscută ca hipertensivă cu rinichi unic(nefrectomie dreaptă în urma
unui accident rutier).În prezent prezintă ameţeli ,cefalee, lombalgii,fatigabilitate
polakiurie ,disurie ,febră 38 -39 °C cu frison,greţuri ,vărsături ,inapetenţă .Aceste
simptome s-au instalat în urmă cu două zile şi nu au cedat la administrare de
antialgice şi antipiretice ,fapt pentru care pacienta a hotărît să se prezinte la Spitalul
Mun. „ANTON CINCU” Tecuci la camera de gardă.

Observarea iniţială

Pacienta prezintă tegumente umede,transpirate,ţesut celular subcutanat bine

reprezentat ,ganglioni nepalpabili ,aparat muscular hipoform,hipokinetic, torace
normal conformat,murmur vezicular normal ,sonoritate pulmonară ,AV -70 bătăi/min,
TA – 160/80 mm Hg, la palpare sensibilitate în loja renală stîngă (rinichi unic) ,disurie
,polakiurie,vertij, cefalee, febră 38,5°C ,fatigabilitate.

Analize de laborator:

- sanguine :

46
 - VSH crescut atingînd valoare de 100 mm/h
- proteinele fazei acute de inflamaţie sunt crescute :
-fibrinogen
-proteină C reactivă
-alfa 2 gamaglobulinele
-gamaglobuline crescute
-anemie
- urinare :

-examinarea urinii pune în evidenţă prezenţa sedimentelor

-leucociturie -10 leuc./mm în urina proaspătă
-10 leuc./cîmp microscopic
-formată din cilindri granuloşi
-rari cilindri hialini
-proteinurie sub 1 g/24 h
-urocultură pozitivă (peste 100000/germeni /mg)
-testul imunofluorescenţei bacteriilor urinare pozitiv (germenii prezintă
anticorpi la suprafaţa lor)
-uree,acid uric,creatinină –crescute
-proba de concentraţie scăzută
-clarence-ul creatininei şi ureei scăzut
-test Addis –Hamburger relevă 6000/leucocite/mm
Se efectuează ecografie abdominală

- ficat aspect normal;

- Colecist cudat,pereţi de grosime normală,sediment infundibular
-CBP- normală; CBIH –normală;
-RD –nefrectomie;
-RS –mărit de volum ,compensator;
-Splină – normal;
-Uter ,anexe –libere;
-Pancreas –normal.

47
Nevoi afectate

Nevoia
fundamentală Problema Etiologia Semne şi
afectată simptome
Nevoia de a avea Vertij,ameţeală TA -170/75 mm
o bună circulaţie Stare de greaţă HTA Hg
Cefalee tahicardie
Nevoia de a Eliminare Infecţie urinară Disurie
elimina insuficientă,inadecvată HTA Polakiurie
Vărsături alimentare Vertij
Cefalee
Nevoia de a-şi T° = 38°c
menţine Febră Infecţie urinară Urini tulburi
temperatura în Frison Bacteriurie
limite normale
Nevoia de a dormi Somn insuficient din Dureri lombare Insomnie
şi a se odihni punct de vedere Disurie Treziri repetate pe
calitativ şi cantitativ Febră,frison parcursul nopţii
Pacienta prezintă
stare de oboseală
şi epuizare
Nevoia de a se Alimentaţie şi Senzaţie Inapetenţă
alimenta şi hidrata hidratare insuficientă permanentă de Deshidratare
cantitativ greaţă
Vărsături repetate
Nevoia de a se Pacienta se mişcă cu Durere lombară Postură inadecvată
mişca şi a avea o greutate
bună posturi
Nevoia de a evita Vulnerabilitate Stare generală Anxietate
pericolele alterată Fatigabilitate
Slăbiciune
Nevoia de a se Pacienta necesită Neputinţă
îmbrăca dezbrăca ajutor şi susţinere Mobilitate Slăbiciune

48
 pentru a se îmbrăca diminuată Durere
dezbrăca
Nevoia de a Dificultate în Transpiraţii
menţine autoîngrijire Mobilitate redusă Dificultate în
tegumentele curate efectuarea toaletei
şi integre
Nevoia de a se Dezinteres pentru Durere Lombalgii
recrea activităţi recreative Stare generală Febră,frison
alterată Tulburări de
micţiune

49
Plan de îngrijire pe trei zile 21-22-23.01.2017

Problema Obiectiv Intervenţii Evaluare

Proprii Delegate
Circulaţie inadecvată Pacienta să nu prezinte -Învăţ pacientul să reducă La indicaţia medicului După primele două zile de
-HTA -170/75 mm Hg vertij grăsimile şi sarea din administrez tratament TA revine în
-tahicardie TA- în limite normale sub alimentaţie -hipotensoare limite normale
-vertij tratament -Alimentaţia să fie bogată -antiaritmice TA -135/70 mm Hg
-ameţeală Cefalee aleliorată în fructe şi zarzavaturi -diuretice
-cefalee -Aplic tehnici de Nifedipin 2 cp/zi
favorizare a Extraveral 2 cp/zi
circulaţiei,exerciţii Furosemid 1 fl/zi
pasive,masaje
-Informez pacienta asupra
gradului de efort pe care
poate să-l depună
-Aerisesc camera,aşez
pacienta în poziţie
confortabilă
-Menţin liniştea în salon

50
Alimentaţie inadecvată din
punct de vedere calitativ şi
cantitativ
-greaţă
-vomă
Eliminare inadecvată
-tulburări de micţiune
Pacienta să se alimenteze -Supraveghez pacienta şi îi
corespunzător stării sale pe asigur o poziţie adecvată
perioada spitalizării de siguranţă pe perioada
vărsăturilor;decubit dorsal
cu capul într-o parte
-Protejez patul cu muşama
şi aleză
-Asigur toaleta pacientei
după vărsătură
-Aerisesc salonul ori de
cîte ori este necesar
-Hidratez pacienta cu
lichide reci şi în cantităţi
mici
Pacienta să prezinte -Calculez raportul ingesta-
micţiuni fiziologice în excreta
decurs de trei zile -Educ pacienta să urineze
-calmarea durerii la 2-3 ore(pentru a
-atenuarea pînă la preîntîmpina staza urinară)
dispariţie a disuriei -Asigur încălzirea
51
La indicaţia medicului Incepînd cu a doua zi de
administrez antiemetic spitalizare senzaţia de
Metoclopramid 1 fl/zi i.v. vomă s-a diminuat iar
vărsăturile au încetat
Din a treia zi pacienta
începe să se alimenteze
corespunzător cu starea sa
generală
La indicaţia medicului După trei zile de tratament
recoltez sînge pentru cu antibiotic tulburările de
analize de laborator micţiune au dispărut
-administrez: Pacienta prezintă micţiuni
Scobutil 1 fl. fiziologice
Mialgin 1 fl Au dispărut urinile tulburi

Somn insuficient
-incapacitatea de a dormi a
se odihni
Febră,frison
-hipertermie T 39°C
-atenuarea tenesmelor perineului pentru calmarea
vezicale durerilor şi tenesmelor
vezicale
-Pregătesc pacienta pentru
recoltare urocultură,test
Addis ,Hamburger
-Notez în F.O. zilnic
diureza
Pacienta să aibă un somn -Aerisesc salonul înainte
de 8 ore pe noapte de culcare
,odihnitor -Asigur temperatură
optimă în salon
-Asigur lenjerie curată şi
uscată de pat şi de corp
-Asigur linişte în salon
-Recomand pacientei să
facă exerciţii de relaxare şi
respiratorii
Pe parcursul spitalizării -Monitorizez zilnic
pacienta să prezinte temperatura corpului şi o
52
După primirea rezultatului şi disuria
antibiogramei administrez Diureza este normală
la indicaţia medicului
antibiotic
Ciprofloxacin 1 tb/6 ore
La indicaţia medicului După trei zile de tratament
seara,înainte de culcare tabloul clinic al pacientei
administrez un sedativ. se ameliorează
Pacienta începe să doarmă
în decursul nopţii 3-4 ore
somn neîntrerupt
Dimineaţa pacienta nu mai
prezintă cearcăne şi este
odihnită.
La indicaţia medicului După trei zile de tratament
administrez: pacienta nu mai frisonează
 temperatura corpului în notez în foaia de
limite normale observaţie
-La apariţia frisonului
protejez pacienta cu pături- Aspirină 3 tb/zi
Schimb lenjeria de corp ori Flamexin 2 cp/zi
de cîte ori este necesar
dacă pacienta este
transpirată
-Hidratez pacienta cu ceai
şi compot
Nevoia de a avea o bună Pacienta să poată avea -Asigur pacientei ajutor
postură poziţii adecvate în mod pentru nevoile fiziologice
independent -Educ pacienta să îşi
schimbe poziţia în pat la 2
ore
-Asigur pacientei
permanent o poziţie
confortabilă
Nevoia de a evita Pacienta să aibă o stare -Am facilitat contactul
pericolele generală îmbunătăţită care pacientei cu familia
-antipiretice iar febra a dispărut
-antiinflamatorii
-antibiotice
Ampicilină 500 mg/6 ore
Durerile lombare şi
pelvine au dispărut
Pacienta îşi satisface
independent nevoia de a se
mişca şi de a-şi efectua
nevoile fiziologice
Starea de nelinişte a
pacientei a dispărut

53
-pacienta este anxioasă să îi asigure o stare de
-prezintă fatigabilitate calm şi siguranţă
-este vulnerabilă Pacienta să aibă o stare de
bine psihică
Dificultate în a se îmbrăca Pacienta să fie
şi dezbrăca independentă în a se
îmbrăca şi dezbrăca
Dezinteres pentru activităţi Imbunătăţirea stării
recreative generale
-pacienta nu comunica şi Ameliorarea
este dezinteresată de orice simptomatologiei
fel de activitate Pacienta să devină
-Am explicat pacientei
necesitatea şi importanţa
investigaţiilor
-Am informat pacienta
referitor la afecţiunea pe
care o are,la modul de
tratament şi evoluţie
Ajut pacienta să se
îmbrace şi să se dezbrace
Pe parcursul tratamentului
pe măsură ce starea
generală a pacientei se
îmbunătăţeşte o încurajez
să-şi satisfacă singură
nevoile
Port discuţii de încurajare
referitoare la evoluţia şi
prognosticul bolii
Asigur pacientei un climat
care să includă
54
Colaborează cu echipa de
îngrijire
Este încrezătoare în
tratanetul urmat
Stare generală fizică şi
psihică bună
După primele trei zile de
spitalizare pacienta este
independentă în nevoia de
a se îmbrăca şi dezbrăca
Starea pacientei după trei
zile de tratament este
vizibil ameliorată
Poartă conversaţii cu
pacienţii din salon şi cu
comunicativă şi direct televizor,radio,cărţi de citit mine
implicată în diverse Cînd starea pacientei îi De două ori pe zi se
activităţi permite o încurajez să facă plimbă în aer liber ½ h.
plimbări scurte în aer liber

EPICRIZĂ

55
 Pacienta B.V. în vîrstă de 68 de ani din comuna Bălăbăneşti jud Galaţi ,pensionară s-a prezentat în data de 20.01.2017 la camera
de gardă a Spitalului Mun. „ANTON CINCU” Tecuci .
Pacienta este luată în evidenţă ca hipertensivă ,cu rinichi unic (a suferit o intervenţie chirurgicală în urma unui accident rutier în care s-a
practicat nefrectomie dreaptă).In prezent pacienta acuză ameţeli ,cefalee,fatigabilitate,polakiurie,disurie ,febră 38-39°C.,cu frison ,greţuri
,vărsături şi inapetenţă .Aceste simptome s-au instalat în urmă cu 2 zile şi nu au cedat La administrare de antialgice şi antipiretice ceea ce au
determinat pacienta să se prezinte la spital.
La observarea iniţială pacienta prezintă tegumente transpirate ,umede ,ţesut celular subcutanat bine reprezentat ,ganglioni nepalpabili
,aparat muscular normal conformat,torace normal ,murmur vezicular normal,sonoritate pulmonară AV -70/min ,TA- 160/80 mm Hg ,la palpare
are semn Giordani pozitiv în loja renală stîngă,polakiurie,vertij,cefalee ,febră.,fatigabilitate.
Pacienta este internată cu diagnosticul de HTA std.II şi pielonefrită cronică .
Pe parcursul internării pacientei i se recoltează probe de sînge pentru analize de laborator, probe de urină pentru urocultură şi
antibiogramă,probe de urină pentru testul de concentraţie şi pentru testul Addis Hanburger.De asemeni i s-a efectuat ecografie abdominală şi
urografie.
S-a stabilit un tratament care a avut în vedere scăderea valorilor tensionale în limite normale şi tratament pentru boala actuală –
pielonefrită cr. Care a declanşat simptomatologia actuală : fatigabilitate,vertij,ameţeli ,cefalee ,lombalgii,disurie,polakiurie,febră .Pacientei i s-a
administrat :Metoclopramin,Nifedipin,Furosemid,Extraveral,Ciprofloxacin.După primele trei zile de spitalizare starea generală a pacientei s-a
ameliorat vizibil fapt pentru care s-a continuat tratamentul care a fost însoţit şi de regim igieno-dietetic precum şi de ajutorul personalului de
îngrijire.
Pe parcursul internării pacienta a avut numeroase discuţii cu asistenta care au făcut-o să înţeleagă lucruri noi despre afecţiunea sa ,au
făcut-o să acorde importanţa necesară tratamentului urmat şi de asemeni să fie încrezătoare în posibilităţile de însănătoşire .

56
 Medicul a hotărît că sunt necesare 10 zile de spitalizare.
Externarea pacientei s-a făcut în data de 30.01.2017,urmînd să-şi continue tratamentul la domiciliu ,să urmeze indicaţiile legate de
regimul de viaţă indicat ,iar după două săptămîni va reveni la control.

57
CAZUL III

CULEGEREA INFORMAŢIILOR

Date de identificare

Nume: C.
Prenume : V.
Vîrsta : 39 ani
Sex : feminin .
Naţionalitate : română.
Religie : ortodoxă
Domiciliu : Tecuci ,jud.Galaţi
Ocupaţia : coafeză
Stare civilă: căsătorită ,are un băiat de 4 ani
Data internării: 02.02.2017
Data externării : 05.02.2017
Diagnostic de internare :
-infecţie urinară recidivantă;

Motivele internării :
- pacienta acuză postmicţional dureri
-tulburări urinare
-urini tulburi fetide
-polakiurie
-disurie
-dureri pelvine
-dureri lombare cu iradiere în flancuri
-frisoane repetate
-febră
-stare generală de epuizare

Antecedente personale patologice :

58
 - în prezent pacienta nu i-a nici un tratament;
- nu a avut nici o intervenţie chirurgicală
- a avut în anul 2001 –braţ fracturat pentru care a avut aparat gipsat timp de 3
săptămîni
- a avut episoade repetate de cistită în ultimii 5 ani
- nu se ştie alergică
- are constipaţie –un scaun la 3-4 zile;

Antecedente hederocolaterale :
Mama – colecistectomie;
Tatăl –diabetic;

Condiţii de viaţă
Locuieşte împreună cu fiul şi soţul său într-un apartament de 2 camere .Condiţii
bune .
Nu are probleme în familie.
La locul de muncă de asemeni nu sunt probleme.In ultimii 5 ani nu a avut
concedii medicale . atunci cînd au apărut episoadele de cistită.Munca este extenuantă
deoarece necesită stat în picioare timp îndelungat.

Obişnuinţe de viaţă

Pacienta nu consumă alcool sau tutun; pacienta îşi întreţine igiena în mod
riguros.
Nu ţine regim alimentar .Nu obişnuieşte să aibă un orar regulat al meselor .Nu
consumă în mod frecvent ciorbe sau supe.Nu se hidratează suficient în timpul unei
zile (consumă maxim 1 l de lichid/ zi).

Istoricul bolii

In urmă cu 5 ani a apărut primul episod de durere pelvină şi usturimi la micţiune

fapt care a determinat pacienta să se prezinte la medicul de familie .
Acesta i-a recomandat efectuarea unei uroculturi în urma căreia s-a constatat în
urină prezenţa de E.Coli .La recomandarea medicului pacienta a urmat tratament la

59
domiciliu iniţial cu Ampicilină şi Gentamicină .După urmarea tratamentului s-a
efectuat din nou o urocultură de control care a ieşit sterilă .Dar după şase luni
simptomatologia a reapărut iar pacienta s-a adresat din nou medicului de familie .De
această dată tratamentul indicat de medic după efectuarea uroculturii a fost de
Gentamicină cu Cefalexin.
Aceste episoade s-au repetat în iltimii 5 ani măcar o dată pe an.
De această dată pacienta afirmă că în urmă cu patru zile au reapărut simptomele
dar într-o formă mult mai severă ca de obicei şi anume: dureri în hipogastru ,urini
tulburi cu miros fetid ,usturimi la micţiune,frison şi febră,ceea ce au determinat
pacienta să se prezinte la camera de gardă a Sp.Mun. „ANTON CINCU” Tecuci –

Analize de laborator:

Urină:
-leucociturie
- frecvente celule epiteliale
-urocultură pozitivă de peste 100000 g/ml( E.Coli se întîlneşte în peste 90-95%
din cazuri)
-proteinurie şi cilindrurie absentă
-imunofluorescenţa bacteriilor urinare negativă
Se efectuează ecografie abdominală:
- ficat aspect normal
-colecist perete grosime normală conţinut transomic;
-CBP – n. ;CBIH –n;
-RD – aspect ecografic în limite normale
- S – normal ecografic.

60
Nevoi afectate

Nevoia
fundamentală Problema Etiologia Semne şi simptome
afectată
Nevoia de a mînca Dificultate în a se Stare generală -durere
şi a bea alimenta alterată -slăbiciune
-febră,frisoane
-transpiraţii
abundente
Nevoia de a Dificultatea în a Prezenţa E.Coli în -disurie
elimina elimina urina urină -polakiurie
Constipaţie cronică Alimentaţie -urini tulburi fetide
Hipertermie inadecvată -transpiraţii
abundente
-scaun la 2-3 zile
Nevoia de a se Mobilitate redusă Postură inadecvată -durere lombară şi
mişca şi a avea o Limitarea pelvină
postură adecvată amplitudinii
mişcărilor
Nevoia de a dormi Slăbiciune Insomnie -polakiurie
a se odihni Somn insuficient Trezire frecventă -durere
din punct de vedere Somn neodihnitor -frisoane
calitativ şi Slăbiciune -febră
cantitativ
Nevoia de a-şi Hipertermie Infecţie urinară -febră
menţine Frison -bacteriurie
temperatura Diaforeză
corpului în limite
normale
Nevoia de a evita Vulnerabilitate Stare generală -anxietate
pericolele alterată -fatigabilitate
Slăbiciune
Nevoia de a învăţa Pacienta nu are Nu a citit şi nu a -constipaţie(care
cunoştinţe fost instruită despre favorizează infecţia

61
suficiente legate de boală urinară
boală -alimentaţie
inadecvată

62
Plan de îngrijire pe trei zile 3-4-5.02.2017

Problemă Obiectiv Intervenţii

Pacienta nu se alimentează
corespunzător nu se
hidratează
-alimentaţie inadecvată
calitativ
-nerespectarea unui orar de
masă
Eliminare inadecvată
-tulburări de micţiune şi
diureză
-urini tulburi
-constipaţie
Proprii
Pacienta să aibă un regim Educ pacienta să introducă
alimentar echilibrat la masa de prînz supe sau
Să respecte orarul meselor ciorbe
Să consume 2-3 litri -să respecte orarul celor
lichide pe zi trei mese pe zi
-să consume 2-3 litri
lichide zilnic
Pacienta să prezinte Educ pacienta să consume
diureză şi micţiuni 2-3 lichide pe zi
fiziologice -educ pacienta să urineze
Pacienta să aibă un scaun la 2-3 ore (pentru a
zilnic împiedica staza urinară)
-încălzesc perineul
Delegate Evaluare
Pe timpul spitalizării
pacienta respectă orele de
masă
Zilnic consumă la prînz
supă sau ciorbă
Se hidratează
corespunzător
Are un scaun zilnic
tranzitul intestinal fiind
corectat
La indicaţia medicului După trei zile de îngrijiri
administrez: medicale pacienta prezintă
-antispastice micţiuni şi diureză
-antiinflamatoare fiziologice.
-analgezice Nu mai prezintă disurie şi
-sedative nici polakiurie,nici urini

63
 pacientei No-spa 3 fl/zi tulburi
-recoltez probe de urină Indometacin supozitoare 3/
pentru analize de laborator Algocalmin 1 fl/zi
Diazepam 1 tb.seara
Pacienta nu se poate mişca Pacienta să se poată mişca Ajut şi susţin pacienta să Odată cu urmarea
şi nu poate avea o postură independent se mişte tratamentului
adecvată Să aibă o postură adecvată Asigur pacientei poziţii simptomatologia pacientei
-mobilitate redusă confortabile ,antalgice în de ameliorează,durerile se
-mişcări limitate pat atenuează,dispar
-postură inadecvată Schimb poziţia pacientei la lombalgiile şi durerile
două ore în pat pelvine.ceea ce oferă
pacientei mobilitate şi
păstrarea unei posturi
adecvate
Pacienta nu se odihneşte Pacienta să aibă un somn Aerisesc salonul înainte de Administrez la indicaţia După trei zile de
corespunzător odihnitor de cel puţin 8 ore culcare medicului,seara un spitalizare observ că odată
-somn insuficient pe noapte Asigur o temperatură sedativînainte de culcare cu îmbunătăţirea stării
-treziri frecvente adecvată în salon şi Diazepam 1 tb.seara generale pacienta începe să
-insomnie umidificarea aerului doarmă pe timpul nopţii
-somn neodihnitor Asigur linişte în salon în fără întrerupere timp de 8

64
 timpul orelor de odihnă ore
Inainte de culcare educ Pe parcursul zilei pacienta
pacienta să facă exerciţii nu mai este slăbită şi nici
de relaxare apatică semn că este
Schimb lenjeria de corp şi odihnită
de pat(dacă pacienta este
transpirată)
Servesc pacientei înainte
de culcare o cană de ceai
calmant sau lapte cald
Pacienta are febră şi Pacienta să prezinte o Zilnic monitorizez La indicaţia medicului După două zile de
frisoane temperatură a corpului în temperatura şi o trec în administrez antipiretice tratament pacienta nu mai
-hipertermie limite normale foaia de observaţie Algocalmin 2 fl/zi frisonează iar temperatura
-diaforeză Cînd pacienta are frison o Proces infecţios-după corpului se încadrează în
protejez cu pături efectuarea antibiogramei limite fiziologice
Atunci cînd transpiră medicul indică
abundent îi schimb lenjeria Norfloxacin 3 tb./zi
de corp
Hidratez zilnic pacienta cu
2-3 litri de lichide

65
Pacienta este anxioasă şi Pacienta să prezinte stare Comunic cu pacienta
vulnerabilă de calm şi siguranţă Dau încredere pacienrtei în
Să aibă o stare de bine echipa de îngrijire
psihică Asigure vizitele familiei la
pacientă
Pacienta are cunoştinţe Pacienta să cunoască date Dau pacientei informaţii
insuficiente despre afecţiunea sa şi să legate de
ştie cum să evite o nouă etiologie,tratament şi
recidivă evoluţie a bolii
Explic pacientei
necesitatea întreţinerii unei
igiene riguroase în
regiunea genitală odată cu
combaterea constipaţiei
care este factor de
întreţinere şi favorizare a
infecţiilor urinare
frecvente
66
Pe parcursul internării
pacienta a cunoscut
personalul de îngrijire,a
colaborat şi a căpătat
încredere în el
Este mult mai optimistă şi
încrezătoare
Pacienta la externare are
mult mai multe cunoştinţe
despre afecţiunea sa şi cu o
nouă viziune legată de
modul de evitare a unor
noi recidive.
EPICRIZA

67
 Pacienta C.V. în vîrstă de 39 de ani ,domiciliată în Tecuci ,jud.Galaţi s-a prezentat în data de 02.02.2017 la camera de gardă a
Spitalului Municipal „Anton Cincu” Tecuci ,dată la care a fost internată .
Diagnosticul de internare este de –infecţie urinară recidivantă.
Pacienta a relatat că problemele sale s-au declanşat în urmă cu 5 ani ,timp în care a urmat diferite tratamente recomandate de medicul
de familie care a ţinut-o sub observaţie în toată această perioadă. In urmă cu 4 zile au reapărut simptomele cu care pacienta deja este
familiarizată dar de această dată sub o formă mult mai severă ceea ce au determinat pacienta să se prezinte de această dată la medicul specialist.
Motivele internării sunt: dureri postmicţionale-disurie,tulburări urinare ,urini tulburi fetide ,polakiurie, dureri pelvine,dureri lombare
cu iradiere în flancuri ,frisoane repetate,febră ,stare generală de epuizare.Pe parcursul internării pacientei i se efectuează analize de urină ,care
pun în evidenţă prezenţa lui E.Coli ceea ce întăreşte convingerea medicului că este vorba de o infecţie urinară recicivantă a cărei cauze este
tratamentul superficial urmat de pacientă pînă în prezent la care se adaugă şi o constipaţie rebelă însoţită de deprinderi igienice
necorespunzătoare care favorizează întreţinerea acestei infecţii urinare.
In timpul spitalizarii pacienta urmează tratament cu antispastice, antialgice ,antibiotice ,antipiretice şi sedative pentru liniştire.
Personalul de îngrijire a urmărit ca nevoile de dependeţă ale pacientei să fie îndepărtate aşa încît la externare pacienta să aibă o stare generală
bună şi să devină independentă fapt care s-a şi realizat.De asemeni pacienta a fost educată în ceeea ce priveşte regimul alimentar aşa încît pe
viitor să fie împiedicată apariţia constipaţiei ,precum şi modul de întreţinere a igienei intime .
In data de 05.02.2017 pacienta se externează urmînd să continue tratamentul la domiciliu şi să se reîntoarcă la control după două
săptămîni.

68
 2. TEHNICI UTILIZATE

1. • TEHNICA RECOLTARII UROCULTURII

Urocultura - recoltarea urinii in conditii aseptice pentru cautarea unor
germeni prin insamantare.
Materiale necesare :
- eprubete sterile cu dop de vata steril;
- sonda Nelaton sterila unsa cu ulei de vaselina steril;
- ser fiziologic steril;
- lampa de spirt;
- vata sterila;
- alcool.
Pregatirea bolnavului:
- nu se administreaza 10 zile antibiotice inainte de recoltare ;
- bolnavul nu consuma lichide 12 ore inaintea recoltarii;
- bolnavul nu urineaza 6 ore inainte ;
- recoltarea se face de preferinta dimineata, la sculare.
Recoltarea urinii se poate face :
a) direct;
b) prin sondaj.
a) Recoltarea directa - se face fara sonda, dupa o curatire
minutioasa cu apa si sapun a organelor genitale, apoi cu ser fiziologic steril;
- se recolteaza din jetul din mijloc ;
- cantitatea de urina este de 10-20 ml;
- insamantarea se face imediat dupa recoltare.
b) Recoltarea prin sondaj - se efectueaza mai frecvent la femei;
se face o curatire a organelor genitale cu apa si sapun, apoi o
curatire a vulvei cu ser fiziologic steril;
- se introduce sonda ;

69
 primul jet de urina se arunca iar urmatorul se pune in eprubeta
sterila;
- gura eprubetei se flambeaza dupa ce s-a scos dopul si dupa
recoltare ;
2. • TEHNICA RECOLTARII TESTULUI ADDIS-HAMBURGER Testul
Addis-Hamburger - studiul cantitativ al elementelor figurate si al cilindrilor in urina.
Pregatirea bolnavului
!§! La femei nu se recolteaza in perioada menstruala.
- se anunta bolnavul cu o zi inainte de efectuarea probei;
- regim fara lichide cu 24 ore inainte ;
- dimineata, bolnavul este rugat sa urmeze, se noteaza ora
exacta; aceasta urina se arunca ;
- din acest moment, bolnavul este rugat sa ramana culcat 100 sau 180
minute, sa nu urineze ;
- bolnavul nu mananca, nu bea nimic in tot acest timp (sau poate bea
200 ml. apa sau ceai fara zahar, imediat dupa golirea vezicii urinare).
Pregatirea materialelor pentru recoltarea urinei
- material steril la fel ca pentru examenul bacterilogic ;
- se pregateste material steril necesar pentru toaleta organelor
genitale.
Recoltarea urinii
dupa 100-180 minute se face toaleta organelor genital-
urinare cu apa si sapun ;
- se recolteaza intreaga cantitate si se masoara
volumul (recoltarea se face din jet prin emisiune spontana sau
prin cateterism vezical);
- se trimite la laborator, notandu-se exact intervalul de timp
intre cele doua mictiuni si volumul urinei la a doua mictiune.
Interpretare - normal se elimina prin
urina : lOOOH/min.
1000-2000 L/min.
3. • TEHNICA RECOLTARII PROBEI DE CONCENTRATIE
Pregatirea bolnavului

70
 - la ora 12 bolnavul primeste alimentatie solida, fara lichide
(oua, carne, sunca).
Recoltarea urinii
- se recolteaza din 2 in 2 ore (ora 1 4 - 1 6 - 1 8 - 20) colectandu-se
patrii esantioane de urina ;
- de la ora 20 pana la 8 se recolteaza o singura proba ;
- se noteaza la fiecare esantion :
- ora;
- volumul urinii;
- densitatea
urinii.
Interpretare
- normal: - diureuza scade ;
- densitatea trebuie sa creasca (cel putin 1028) intr-
o proba.
- patologic : - bolnavul urineaza mai mult noaptea ;
- capacitatea de concentrare este redusa
sau disparuta; Dmax sub 1028. (IR = 1010
-izostenurie).
4. • TEHNICA RECOLTARII PROBEI DE CLEARANCE
Clearance - volumul de plasma (in ml) depurat de o substanta in unitatea
de timp de un minut.
UxP
C = —-— U = concentratia urinii (mg/ml)
V = volumul urinar (ml/min)
P = concentratia plasmatica a substantei in ml sau mg. Fluxul plasmatic
renal - volumul de plasma perfuzeaza cei doi
rinichi in decurs de un minut. (Se determina cu ajutoml acidului
paraaminohipuric (PAH) care este eliminat de glomerului si tubi la o singura trecere
prin rinichi.
a) Clearenceul creatininei endogene ;
b) Clearenceul ureei.
•Clearenceul creatininei endogene

71
Creatinina se elimina prin urina, prin filtrare glomerulara fara sa fie absorbita sau
secretata de tubi.Pregatirea bolnavului
- se anunta bolnavul cu o zi inainte sa nu manance dimineata ;
- sa stea culcat la pat 12 ore inaintea examenului;
- se anunta ca examenul dureaza 24 ore, timp in care
bolnavul trebuie sa stea la pat;
- cu 20 - 30 minute inaintea examenului se dau bolnavului 400 -500 ml
apa (pentru o buna diureza).
Recoltarea urinii
- ora 700: -bolnavul urmeaza;
- arunca urina;
- bea 300 ml apa sau ceai fara zahar.
- ora 800 : - bolnavul urineaza : - se masoara volumul;
- nu se arunca, -
punctie venoasa : se recolteaza 5 ml sange.
- ora 900: bolnavul urineaza : - se masoara volumul;
- nu se arunca.
Din cele doua emisiuni urinare se trimit 10 ml la laborator impreuna cu
sangele.
Pe buletinul de expeditie se noteaza si valorile exacte ale greutatii si
inaltimii bolnavului.
Interpretare
- valoare normala : 140 ml/min. (±30);
- patologic : sub 70 ml/min. - insuficienta renala,
b) Clearanceul ureei
Ureea trece prin filtrarea glomerulara fiind partial absorbita
la nivelul tubilor proximali.
Pregatirea bolnavului
- anuntarea bolnavului cu o zi inainte ;
- noaptea bolnavul sta la pat;
- nu mananca
dimineata
. Recoltarea urinii
- ora 7 : - bolnavul urineaza ;

72
 - arunca urina;
- bea 250 ml apa.
- ora 800: -bolnavul urmeaza;
- se strange si se masoara urina ;
- se recolteaza prin punctie venoasa 5 ml sange ;
- ingera 250 ml apa.
- Ora900: -bolnavul urineaza;
-se strange si se masoara urina. Din cele doua emisiuni urinare se
trimit la laborator cate 10 ml. Pe buletinul de expeditie se noteaza volumul exact si
sangele recoltat.
Interpretare
- normal : 75 ml/min.
- patologic : scade in leziunile glomerulare sau
tubulare. b) Explorari radiologice
■ Radiografia renala simpla - este de obicei utila evidentiind :
- umbrele renale marite de volum ;
- uneori prezenta unor calcificari in aria renala sau pe
traiectul uretrelor cde pledeaza pentru un factor obstructiv.
■ Urografia poate evidentia :
- inegalitatea de marime a rinichilor ;
- diminuarea si inegalitatea substantei de contrast;
- rinichi mariti de volum ;
- arborele caliceai spastic ;
- calice deformat 'in maneca' sau aplatizat;
- uneori este prezent factorul obstructiv reprezentat de calcului, stenoze,
tumori, etc.
■ Alte explorari radiologice :
pielografia ascendenta se efectueaza in cazuri de exceptie,
in scopul evidentierii unui obstacol ureteral care nu a fost pus in evidenta
prin intermediul urografiei.
- cistografia : - permite excluderea unui proces tumoral
vezical benign sau malign ; - poate pune in evidenta
mi un reflux vezico-uretral sau reziduu vezical.

73
 - arteriografia - poate evidentia modificari arteriolare cu
aspect neregulat si calibru ingustat.
- tomografia computerizata este utila in evidentierea
proceselor inflamatorii circumscrise, in special de tipul celor supurative de tipul
abceselor.
- scintigrafia cu Galiu- poate evidentia un proces supurativ
renal, galiu radioactiv fixandu-se cu predilectie la acest nivel (fixare la
nivelul leucocitelor acumulate in cantitate mare in focarul supurativ).
5 • TEHNICA EFECTUARII RADIOGRAFIEI RENALE SIMPLE Radiografia
renala simpla este o radiografie fara substanta de contrast care poate evidentia:
- umbrele rinichilor;
- pozitia rinichilor ;
- unii calculi: - renali;
- ureterali ;
- vezicali.
Materiale necesare :
- carbune animal;
- ulei de ricin ;
- material pentru clisma evacuatoare.
Pregatirea bolnavului:
- cu 2-3 zile inainte se va da bolnavului un regim alimentar
usor digerabil (evitand celuloza);
- se va administra carbune animal tb. II x 3 ori / zi cu 2 zile inainte;
- in prima zi se va administra bolnavilor 2 linguri de ulei de ricin ;
- seara mananca ceai si paine prajita ;
- in dimineata examenului, vezica urinara va trebui evacuata
complet de urina, iar asistenta medicala de radiologie va controla bolnavul de
gaze radiologie.
In caz de urgenta, radiografia poate fi efectuata si fara o
pregatire prealabila.
Examenul propriu-zis :
- bolnavul dezbracat;
- se aseaza pe masa radiologica in decubit dorsal;
- executarea radiografiei;

74
 - bolnavul se imbraca si este condus in salon.
6. • TEHNICA EFECTUARII UROGRAFIEI
Urografia - examenul radiologie al rinichilor cu administrare de substant
a de contrast pe cale intravenoasa.
Materiale necesare :
- radiografia renala simpla ;
- substanta de contrast Odiston 30 - 60 - 75 % ;
- medicatie antihistaminica si de urgenta :
- acid epsilon aminocaproic ;
- hemisuccinat de hidrocortizon (HHC);
- Romergan;
- ser glucozat pentru perfuzii;
- oxigen.
Pregătirea bolnavului :
- se incepe prin evacuarea gazelor din intestin ;
- acelasi regim ca in radiografia renala simpla, in plus:
- se va restrange cantitatea de lichide ;
- in ziua examenului bolnavul nu va primi nimic de mancat sau de baut (prin
aceasta se reduce mult volumul urinii, obligand rinichii sa concentreze mai mult
urina);
- in preajma injectarii substantei de contrast se va face o clisma evacuatoare , apoi se
va face proba de toleranta la iod (testare).
Astfel in fiecare cutie de Odiston exista o fiola, proba din care se va executa o
oftalorareactie obisnuita, instiland o picatura in sacul conjunctival al unui ochi ; in caz
de hipersensibilitate in decurs de 5 minute va apare o hiperemie conjunctivala
accentuata a ochiului respectiv.
Testarea se mai poate face prin injectarea intraveoasa a 1 ml Odiston. In caz
de reactie pozitiva pot apare fenomene mai severe: varsaturi, urticari, parestezii, edem
al fetei, cefalee, bolnavul ajunge repede in stare de soc. In acest caz se va intrerupe
administrarea Odistonuluie vor aplica masurileterapeutice de urgenta prin
administrarea rapida de antihistaminice
Substante de contrast:
- adulti: 20 ml -75 %
-copii : 5-10 ml- 7 5 %

75
 Examenul propriu-zis :
- bolnavul dezbracat;
- se aseaza pe masa radiologica in decubit dorsal ;
- administrarea intravenoasa a substantei de contrast 20
ml; Injectarea substantei opace poate provoca :
- o durere de-a lungul venei;
- ameteli, greturi, dureri abdominale. Asistenta
medicala va trebui sa previna bolnavul asupra acestor
fenomene explicandu-i ca acestea dispar repede fara nici o consecinta.
- la 8-10 min dupa injectare se fac radiografii;
- bolavul se imbraca si este condus in salon.
Precautii - in timpul injectarii substantelor de contrast se va
aspira mereu sange.
Contraindicatii
- insuficienta hepatica si renala ;
- boala Basedow ;
- tuberculoza pulmonara evolutiva ;- stari alergice ; -IRA.

3. MEDICAMENTE FOLOSITE

1. URACTIV

Antimicrobian, diuretic, antiinflamator, extracte naturale standardizate.

Indicații: pentru mentinerea starii de sanatate a aparatului urinar si pentru
imbunatatirea functiei de excretie a rinichilor.

Ingrediente: extract de strugurii-ursului standardizat in arbutina, lactoza monohidrat,

albastru de metilen, talc, stearat de magneziu, capsula (dioxid de titan, gelatina).

76
Tipul ingredientului (Greutate/Capsula):
Extract uscat din frunze de strugurii ursului (Arctostaphylos uva-ursi, standardizat in
arbutina) 175 mg
Albastru de metilen (Methylthioninium Chloride) 15 mg

Doze si mod de administrare:

Se administreaza de la aparitia primelor semne de disconfort la nivel urinar (durere,
urinari frecvente, iritatie) si pana la disparitia acestora, dar nu mai mult de 14 zile;

- copii peste 12 ani: 1 capsula de 3 ori pe zi;

- adulti: 2 capsule de 3 ori pe zi.
In timpul administrarii este necesar sa se asigure un aport suficient de lichide.

Poate fi administrat in asociere cu tratamentele antibiotice.

Precautii de utilizare:
Nu se recomanda administrarea la persoanele hipersensibile la oricare dintre
ingrediente.
In absenta datelor de siguranta privind administrarea in timpul sarcinii si alaptarii, nu
se recomanda utilizarea produsului in aceasta perioada.
Este contraindicat in afectiunile digestive iritative si acidoza renala.
Poate interfera cu produse care determina acidifierea urinei.
A se administra la interval de 1-2 ore inainte sau dupa administrarea unor preparate pe
baza de fier.

ATENTIE: In timpul administrarii capsulelor, urina poate fi colorata in verde sau

albastru, datorita albastrului de metilen si produsilor de metabolizare ai arbutinei.

2. AMOXICILINA

77
Forma de prezentare
Blistere a cate 12 capsule. Cutie plianta de carton cu 1 blister.
Compozitie
Amoxicilina: Capsule continand amoxicilina trihidrat echivalent cu 250 mg
amoxicilina anhidra. Ephamox: Capsule continand amoxicilina trihidrat echivalent cu
500 mg amoxicilina anhidra.
Indicatii
Tratamentul infectiilor cauzate de microorganisme sensibile: infectii ale tractului
respirator superior: sinuzite, otite, faringite bacteriene (durata tratamentului minimum
10 zile; antibioticul de electie este penicilina G); infectii ale tractului respirator
inferior: bronsita acuta si exacerbarile acute ale bronsitei cronice; infectii ale cailor
genitourinare: cistite, pielonefrite, gonoree; infectii digestive: enterite cu bacteriemie;
profilaxia endocarditei infectioase in cazul unor interventii chirurgicale (ORL, tract
respirator) la pacientii cu risc. La clinica de Obstetrica si Ginecologie-Iasi,
Amoxicilina 250 mg a fost utilizata cu succes postoperator in chirurgia ginecologica
(grupa a II-a Altemeier, dupa riscul de contaminare si infectie postoperatorie), pentru
afectiuni concomitente cu boala de baza pentru care pacientele au suferit interventia
chirurgicala.
Contraindicatii
Hipersensibilitate la beta-lactamine, leucemie limfoida acuta, mononucleoza
infectioasa.
Reactii adverse
Eritemul numit "din a 5-a zi" se intalneste la 2% din pacientii tratati cu
aminopeniciline. Incidenta ei este mai ridicata la cei ce sufera de mononucleoza
infectioasa sau leucemie limfoida. Reactiile imunoalergice adevarate manifestate prin
rash cutanat si urticarie apar mai putin frecvent, dar necesita oprirea imediata a
tratamentului si evitarea oricarei administrari ulterioare a beta-lactaminelor. In mod
exceptional, pot aparea reactii alergice acute de tipul socului anafilactic. Ca si in cazul
celorlalte peniciline, sunt posibile urmatoarele manifestari: greturi, varsaturi, diaree,
dispepsii, dureri abdominale, aparitia unei glosite sau a unei stomatite. Acestea nu
necesita intreruperea tratamentului. Daca se administreaza in timpul mesei se reduce
incidenta tulburarilor digestive. Pot surveni suprainfectii cu germeni rezistenti; s-a
semnalat si cresterea tranzitorie si moderata a transaminazelor. Au fost semnalate si
cateva cazuri de colita pseudomembranoasa.

78
Mod de administrare
Oral, la adulti: infectii ale tractului respirator superior: 1-2 g/zi, in 3 prize; infectii ale
tractului respirator inferior, infectii digestive: 2-3 g/zi, divizate in 3-4 prize; infectii
ale cailor urinare: 1-3 g/zi. Copii peste 15 ani: se foloseste doza pentru adult; pana la
12 -15 ani: 20-35 mg/kg corp, in 3-4 prize. Tratamentul cu amoxicilina se continua 2-
3 zile de la disparitia simptomelor clinice. Posologie particulara: episoadele acute ale
bronsitei cronice: 3 g de 2x/zi, timp de 3 zile; infectii urinare necomplicate la femei,
uretrite gonococice la barbati: o doza unica de 3 g. Se poate administra 1 g probenecid
cu 1 h inainte de doza de amoxicilina; profilaxia endocarditei infectioase: 3 g cu o ora
inainte de interventia chirurgicala.

3.NORFLOXACIN

Indicatii
Este indicat in terapia sistemului urinar superior si inferior, cuprinzand: cistite, pielite,
cistopielite,pielonefrite cauzate de micro-organisme problematice
cu rezistenta multipla ce au fost vindecate cu succes cu doze normale de norfloxacin.

Doze si mod de administrare

In tratamentul infectiilor sistemului urinar doza uzuala pentru adulti este de 400 mg,
de 2 ori pe zi, timp de 7-10 zile. La femeile cu cistita neselectiva un tratament de 3
zile s-a dovedit eficient.
Compozitie
Fiecare tableta contine 400 mg de norfloxacin.

Actiune terapeutica
Norfloxacin este un nou derivat antibacterian din seria 4-Chinolin. Deoarece este un
compus de piperazina fluorinata omolog al acidului nalidixic, afiseaza un larg spectru
antibacterian in vitro si o activitate crescuta comparativ cu medicamentul model. Spre
deosebire de acidul nalidixic, Norfloxacin mai este activ fata de pseudomonas si
cateva organisme grampozitive in infectii acute si/sau selectate ale sistemului genito-
urinar. norfloxacin a demonstrat in mod repetat ca este echivalent cu Cotrimoxazol. In
studiile clinice pe pacienti afectati de infectii selectate ale sistemului urinar, rata

79
bacteriologica a terapiei s-a dovedit semnificativ mai buna
in tratamentul cu norfloxacindecat in cel cu acid pipemidic. norfloxacin este la fel
de activ ca si streptomicina fata de gonorrhoea cauzata de suse nesusceptibile
la penicilina si vindeca gastroenterita bacteriana cauzata de multi patogeni
gastrointestinali. Actiunea sa bactericida se datoreaza inhibitiei replicariiadn a
microorganismului.

Contraindicatii
Este contraindicat la pacientii cu hipersensibilitate cunoscuta la acest medicament sau
la orice bactericid care este inrudit chimic cu chinolina. Nu se va administra la
copii sub varsta de 18 ani.

Masuri de precautie
Siguranta si eficacitatea la copii nu a fost confirmata astfel ca nu trebuie
administrata la copii sub 18 ani. Administrarea sigura a acestui medicament in
timpul sarcinii nu a fost confirmata, in consecinta profitul potential al
unui tratament cu norfloxacin trebuie sa fie comparat cu riscul potential.
Medicamentul este eliminat in laptele matern, cordonul ombilical si in lichidul
amniotic. Ca si in cazul altor acizi organici, acest medicament trebuie administrat cu
grija la pacientii cu spasme.

Reactii adverse
Efectele secundare raportate in studiile clinice sunt rare si usoare. Frecventa totala a
efectelor secundare clinice raportate la peste 3215 cazuri a fost de 4,4%. Cele mai
frecvente efecte secundare au fost de tip gastric, incluzand usoare tulburari gastrice,
anorexie si greata. S-au mai semnalat de asemenea dureri de cap, ameteli si reactii ale
pielii.

4. NO-SPA

80
Indicatii: Spasme ale musculaturii netede in afectiuni cu origine biliara:
colecistolitiaza, colangiolitiaza, colecistita, pericolecistita, colangita, papilita. Spasme
ale musculaturii tractului urinar: nefrolitiaza, ureterolitiaza, pielita, cistita, tenesme
vezicale.
Ca adjuvant: in spasme ale musculaturii netede a tractului gastrointestinal (ulcer
gastric si duodenal, gastrita, enterita, colita, spasmul cardiei si pilorului, sindromul
colonului iritabil, constipatie spastica si meteorism, pancreatita); in boli ginecologice
(dismenoree, anexita, dureri atroce in timpul travaliului, contractii tetanice uterine,
avort iminent); in dureri de cap de origine vasculara (migrene).

Proprietati: Drotaverina, un derivat de isochinolina, este un agent spasmolitic ce

actioneaza direct pe musculatura neteda. Actiunea antispastica se exercita prin legarea
sa pe suprafata celulelor musculaturii netede si modificarea permeabilitatii si
potentialului lor de membrana.

Inhibitia enzimei fosfodiesteraza, cresterea in consecinta a nivelului de AMPc si

cresterea initiala a captarii calciului in celula sunt, de asemenea, implicate in
mecanismul de actiune. Efectul este mai puternic decat cel al papaverinei, absorbtia sa
este mai rapida si legarea de proteinele serice mai mica. Avantajul sau fata de
papaverina consta in faptul ca nu produce efecte adverse de tip hiperpneic dupa
administrarea pe cale parenterala. Este eficienta in cazul spasmelor musculare de tip
neuronal sau muscular. Efectul relaxant al drotaverinei asupra muschiului neted este
independent de tipul de inervatie vegetativa; este in mod egal eficienta asupra
muschilor netezi ai tractului gastrointestinal, biliar, urogenital si sistemului vascular.
Datorita efectului sau vasodilatator, imbunatateste irigarea sanguina a tesuturilor. Este
legata in cantitate mica de albumina si de alfa- si beta-globulinele din plasma. Este
absorbita rapid atat dupa administrarea parenterala, cat si dupa administrarea orala.
Atinge concentratiile maxime in ser dupa 45 - 60 minute de la administrarea orala.
Drotaverina este metabolizata in ficat. Timpul sau biologic de injumatatire este de 16 -
22 ore. Este eliminata complet din organism dupa 72 ore, 30% prin urina si circa 50%
prin fecale. Este excretata in principal sub forma metabolitilor sai si nu poate fi
identificata in urina in forma nemodificata. Traverseaza bariera placentara.

Contraindicatii: Insuficienta hepatica, renala si cardiaca severe.

81
Mod de administrare si posologie: Doza uzuala pentru adulti este de 40 - 240 mg
zilnic (2 - 4 ml de 1 - 3 ori) s.c. sau i.m.,sau 120 - 240 mg (1 - 2 comprimate de 3 ori
pe zi) per os. In cazul unor colici acute, se administreaza 40 - 80 mg (2 - 4 ml) i.v.
Pentru copii intre 1 - 6 ani , doza zilnica este 40 - 120 mg (cate 1/2 - 1 comprimat de
2-3 ori pe zi); peste 6 ani, 80 - 200 mg (1 comprimat de 2-5 ori pe zi).

Efecte adverse: Dureri de cap, ameteala, greata, palpitatii, hipotensiune.

Interactiuni medicamentoase: Levodopa (scaderea efectului antiparkinsonian,

agravarea rigiditatii si a tremorului). Precautii : Trebuie administrat cu grija in caz de
hipotensiune. Medicamentul va fi administrat parenteral numai pacientilor aflati in
pozitie culcata. Poate provoca tulburari gastrointestinale la pacientii suferinzi de
intoleranta la lactoza (datorita continutului de lactoza al comprimatului).

Forma de prezentare: Cutii cu 20 comprimate. Cutii cu 5 sau 25 fiole 40 mg/2 ml.

CONCLUZII

82
 Definitie: infecţia urinară este inflamatia acutǎ sau cronicǎ care afecteazǎ
tesutul interstitial renal-spatiul dintre nefroni.
Etiologie: Germenii cei mai frecventi întâlniti sunt: escherichia Colli, Proteus,
Klebsiella, Piocianic, Stafilococ.
Obisnuitii factori favorizanti sunt obstacolele de la nivelul cǎilor excretoare
renale, afectiuni renale congenitale, tumori, litiaza renalǎ, cistita.
Semne:
- dureri lombare, mai frecvent unilaterale, surde sau cu caracter de colicǎ renalǎ
- febrǎ cu delent violent
- tulburǎri digestive
- polokiurie, disurie, nicturie
- HTA
- -transpiratii
- atingerea interstitiului renal
- stare generalǎ alteratǎ

Participarea asistentei medicale la investigatii

Una din sarcinile importante ale asistentei medicale este colaborarea si
examinarea clinicǎ a bolnavului.
Ajutând medicul si pacientul, asistenta medicalǎ creeazǎ un climat favorabil
pentru relatia:
Medic - pacient - asistentǎ
Pentru aceasta asistenta trebuie sǎ tinǎ cont de urmǎtoarele sarcini:
- sǎ pregǎteascǎ fizic si psihic pacientul
- sǎ pregǎteascǎ materialele si instrumentele necesare examinǎrii
- sǎ pregǎteascǎ documentele necesare: fisa de observatii, rezultatele examinǎrii
- asigurǎ conditii de microclimat în salon
- pregǎteste produse biologice si le trimite la laborator
- transportǎ în conditii optime produsele recoltate la laborator, dupǎ ce în prealabil
le eticheteazǎ
- pregǎteste pacientul fizic si psihic pentru examene radiologice
- administreazǎ tratamentul medicamentos numai la indicatia medicului.
Evolutie. Prognostic

83
 Evolutia si prognosticul sunt favorabile în contextul în care tratamentul este
aplicat corect si factorii favorizanti sunt îndepǎrtati.
În urma aplicǎrii tratamentului, desi toate semnele bolii au dispǎrut nu se
poate vorbi de vindecare decât dupǎ controlul repetat al uroculturii în urmǎtoarele
luni.
S-a observat cǎ pielonefrita acutǎ, chiar atunci când nu este tratatǎ, se
amelioreazǎ, febra dispare în câteva zile, boala poate trece în cronicitate.
PNA-PNC

84
 ANEXE

1. APARAT RENAL

85
2. STRUCTURĂ RINICHI

86
3. VASCULARIZAŢIA RINICHIULUI

87
 Bibliografie

1. ANGELESCU N. – Tratat de Patologie chirurgicală, Editura Medicală

București 2003
2. BORUNDEL C. – Medicina internă pentru cadre medii, Editura All București
2004
3. CONSTANTINIU R. – Tratamentul intervențional al litiazei reno-uretrale, In
Urologie Clinica sub red. I Sinescu, cap.14, Editura Medicală Amaltea,
București 2008
4. CRISTEA .A.N. - „Tratat de farmacologie” ediția I, Editura Medicală
București, 2012
5. DOMNIȘORU L. - Compediu de Medicină internă, Editura Științifică
București 2004
6. HENDERSON V. – „Principii fundamentale ale îngrijirii bolnavilor” , 1991
7. MINCU I. – Alimentația rațională a omului sănătos și bolnav, Editura
Medicală București, 1995
8. MOZES C. – Tehnica îngrijirii bolavului, Editura Medicală București, 2008
9. NICULESCU C. , CARMACIU R. , CIORNEIC – Anatomia și fiziologia
omului, Editura Corint București, 2007
10. SINESCU I. – (1998) – Litiaza aparatului urinar, în Urologie Clinică sub red. I
Sinescu, Cap. 11, Editura Medicală București, 2011
11. TITIRCĂ L. – Urgențe medico-chirurgicale, Sinteze pentru asistenții medicali,
ediția a-III-a, Editura Medicală București, 2011
12. TITIRCĂ L. – Dicționar de termini medicali, Editura Medicală București,
2009
13. TITIRCĂ L. – Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri
corespunzătoare nevoilor fundamentale, Editura Viața Medicală vol. I și II
București, 2006
14. TITIRCĂ L. - „Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții

medicali ”, Editura „Viața medicală Românească” București, 2003

15. TITIRCĂ L. – Manual de îngrijiri acordate pacienților de asistenți medicali,
Editura Viața Medicală Românească București, 2004
16. TITIRCĂ L. – Nursing, Editura Viața Medicală București, 1995
17. VOICULESCU C. I, PETRICU C. – Anatomia și fiziologia omului, ediția a-V-
a, Editura Medicală București, 1991
18. URSEA N. – „Tratat de nefrologie” , Editura Artprint, București, 2004

88
19. www.corpul-uman.com

89