UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU DIN

BUCUREȘTI
FACULTATEA DE ASISTENTA MEDICALA
GENERALA

LUCRARE DE LICENTA
APENDICITA ACUTA

COORDONATOR STIINTIFIC
CONF. DR ANASTASIU MARIUS
ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC

ABSOLVENT
COMAN ADRIANA

BUCURESTI 2021
În vederea elaborării acestei lucrări, m-am bucurat de ajutorul ştiinţific al domnului
CONF. DR. ANASTASIU MARIUS , care mi-a îndrumat activitatea cu răbdare,
pricepere și profesionalism. Pentru acest ajutor îi port recunoştiinţă şi îi adresez
respectoase mulţumiri.

BUCURESTI 2021
“Asistenta bine pregatita a devenit una dintre cele mai mari binecuvantari pentru
umanitate, avand un loc binemeritat alaturi de medic si preot.”
William Osler, medic si profesor fondator al Spitalului Johns Hopkins

BUCURESTI 2021
 CUPRINS

MOTIVAȚIA LUCRĂRI …………………………………………………………………..pag. 2

CAPITOLUL I.
PARTEA SPECIALĂ……………………………………………………………………………
pag 3 1
. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE ……..……………………………………………
pag. 3 2
. APENDICITA ACUTA
……………………………………………………………………………….pag. 4 2.
. FRECVENTA
…………………………………………………………………………………………….pag. 4 2
.
ETIOPATOGENIE………………………………………………………………………………
….. ..pag. 5 2
FIZIOPATOLOGIE
……………………………………………………………………………………..pag. 6 2.
.
SIMPTOMATOLOGIE……………………………………………………………………………
… pag. 7 2.
. EXAMENELE
PARACLINICE……………………………………………………………………….. pag. 10.
INCIDENTA………………………………………………………………………………………
………… pag. 17.
DIAGNOSTIC -DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL-
………………………………….pag. 18
. TRATAMENTUL APENDICITEI
ACUTE………………………………………………………….. pag. 21.
DIAGNOSTICUL DE
NURSING……………………………………………………………………….. pag. 28.
ROLUL NURSEI IN INGRIJIREA BOLNAVIILOR CU APENDICITA ACUTA…………..
pag. 28
. MATERIALE SI METODA DE LUCRU
……………………………………………………………..pag. 29
CAPITOLUL II. PARTEA SPECIALĂ
BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………………………
……. pag. 5

BUCURESTI 2021
 I. Anatomia si fiziologia

intestinului gros

Intestinul gros reprezinta un segment al tubului digestiv, de mare importanta in

digestia, chimului intestinal si formarea materiilor fecale.
Este alcatuit din:
 cec cu apendice,
 colon ascendent,
 colon transvers,
 colon descendent
 sigmoid.

Cecul
Cecul este prima portiune a intestinului gros, situat sub axul orizontal care trece prin
deschiderea ileonului in intestinul gros, in fosa iliaca dreapta. Are o lungime medie de 6
cm, largimea de 7 cm si volum de 200-400 ml.
Asezare.

BUCURESTI 2021
Raporturi.
• Putem vorbi despre cec in pozitie inalta sau cec in pozitie pelvina in functie de pozitia
superioara sau inferioara fata de creasta iliaca dreapta, aceste situatii datorandu-se
lipsei sau excesului de migrare a cecului.
• Cecul este mobil cand portiunea terminala a mezenterului ajunge pana in unghiul
ileocecal, fiind mai scurt, sau poate fi fix cand mezenterul este scurt si peritoneul se
reflecta mai jos, de pe cec pe peretele posterior.
Peretele anterior al cecului, in pozitie normala vine in raport cu peretele anterior al
abdomenului.
Peretele posterior vine in raport cu muschiul iliac si muschiul psoas prin intermediul
peritoneului posterior, tesutul subperitoneal (prin care trece nervul femural) si fascia
acestor muschi.
Peretele lateral vine in raport cu muschiul iliac si cu jumatatea laterala a ligamentului
inghinal.
Peretele medial, cu originea celor trei tenii si cea a apendicelui, vine in raport cu
muschiul psoas in lungul caruia se afla ansele iliace externe, cu ansele intestinale
ileale.
Inferior are raporturi cu unghiul format de peretele abdominal anterior si fosa iliaca
dreapta sau viscerele pelvine si ansele ileale, cand acesta este in pozitie pelvina.

Valva ileocecala Bauhin

Este alcatuita dintr-o labie sau buza superioara- mai mare si alta inferioara acoperita de
prima. Ele circumscriu ostiul ileocecal, prin care ileonul se deschide in intestinul gros.
Cele doua buze se unesc, formand o comisura de la care pleaca fraurile valvei
ileocecale, anterior si posterior.
Structura valvei ileocecale este formata din mucoasa, submucoasa si fibre musculare.
Fibrele musculare provin din musculatura circulara a ileonului si cecului, care spre
marginea libera a valvei formeaza un sfincter.

Apendicele vermiform
Organ diverticular, rudimentar, anexat cecului, de forma cilindrica si o lungime ce
variaza intre 2 si 20 cm. Se deschide pe fata postero-mediala, in cec, la o distanta de 2-

BUCURESTI 2021
3 cm de valva ileocecala, la unirea celor 3 tenii cecale.
Situatia topografica a apendicelui prezinta un grad mare de variabilitate in cursul
dezvoltarii el regreseaza si totodata urmeaza schimbarilor de pozitie a cecului.
Apendicele poate avea pozitie: subcecala sau infantila, pelvina, retrocecala, prececala,
latero-cecala, retroileala sau mezoceliaca. Este situat în fosa iliaca dreapta, dar poate fi
întâlnit în fosa iliaca stânga(la pacientii cu situs inversus), epigastru sau subhepatic (în
caz de malrotatie a intestinului ).
Mezoapendicele provine din foita stanga a mezenterului, legand apendicele de cec si
de ileon. Are forma triunghiulara si prin marginea lui libera trec artera si vena
apendiculara limfaticele si nervii apendicelui. Cand prezinta mezou apendicele este
mobil, iar cand acesta lipseste, ca in pozitia retrocecala, apendicele este fix. La femei
cand mezoapendicele este lung, deseori se observa o plica peritoneala, care il continua
si care ajunge la marginea superioara a ligamentului lat (ligament apendiculo-orian).
Raporturile apendicelui sunt similare cu ale cecului.
Structura apendicelui se aseamana cu cea a restului tubului digestiv, cu unele
caracteristici:
 tunica seroasa - din foitele mezoapendicelui,
 tunica musculara - diferita de cec si colon, prezinta un strat uniform distribuit de
fibre longitudinale (fara tenii), sub care se afla stratul muscular circular mai gros
ca precedentul,
 tunica submucoasa - contine se de sange si numerosi foliculi limfatici, dar nu
prezinta plexul submucos,
 tunica mucoasa - formata dintr-un epiteliu prismatic sau columnar, uni-stratificat
si mai sarac in glande, care patrund profund prin tesutul limfoid.
Fiind bogat in foliculi limfatici, apendicele este considerat din punct de vedere
functional un organ limfoid,numit si „amigdala intestinului" .
Vascularizatia cecului si apendicelui
Arterele care vascularizeaza cecul si apendicele sunt ramuri ale arterei ileocolice,
ramura dreapta a arterei mezenterice superioare..
Venele cecului si apendicelui corespund arterelor, fiind afluenti ai venei ileocolice si prin
aceasta ai venei mezenterice superioare.
Limfaticele cecului si apendicelui provin din reteaua mucoasa si submucoasa .

BUCURESTI 2021
Inervatia. Fibre nervoase autonome efectoare provin din nervul vag si din simpatic, prin
nervii splehnici si plexul celiac. Fibrele receptoare patrund in maduva prin radacinile
posterioare L1-T10.
Colonul
Este partea intestinului gros cuprinsa intre cec si rect. Se intinde de la valva ileocecala,
pana in dreptul celei de a treia vertebre sacrate, unde se continua cu rectul. in traiectul
sau, el inconjura ansele jejunale si ileale, formand cadrul colic, caruia i se disting patru
parti: colonul ascendent, transvers, descendent si sigmoid. Dintre acestea colonul
ascendent si descendent sunt secundar retroperitoneale, fiind fixate de perete posterior
al cavitatii peritoneale. Colonul transvers si sigmoid sunt mobile in cavitatea peritoneala,
deoarece si-au pastrat mezoul, prin care trec vase sangvine, limfatice si nervi.

Colonul ascendent
Lungimea variaza in medie intre 12-l5 cm, cu variatii intre 4-24 cm.
La suprafata colonului ascendent se observa haustrele si teniile, tenia libera fiind
anterior, tenia mezocolica postero-medial si tenia omentala postero-lateral. Apendicele
epiploice sunt mai putin dense si nepediculate, in compaatie cu colonul descendent.
Proiectat pe peretele anterior al abdomenului, colonul ascendent corespunde flancului
drept al peretelui abdominal.
Colonul transvers
Se intinde intre flexura colica dreapta (hepatica) si flexura colica stanga (lienala), avand
o lungime de cea 45-50, o directie oblica si putin ascendenta, in traiectul dintre cele
doua flexuri formand o ansa cu concavitatea superioara.
Colonul descendent
Este mai lung, cea 25 cm, are calibrul mai mic si pozitia mai profunda in cavitatea
abdominala, in comparatie cu colonul ascendent.
Se intinde intre flexura colica stanga si pana in fosa iliaca stanga; limita sa inferioara
corespunde locului unde incepe colonul sigmoid, respectiv zona unde colonul devine
intraperitoneal, in general la nivelul stramtorii superioare a pelvisului, unde trece peste
m.psoas si vasele iliace externe.
Colonul sigmoid
Este mai lung, cea. 40 cm, se intinde de la stramtoarea superioara a pelvisului si

BUCURESTI 2021
articulatia sacro-iliaca stanga, pana la nivelul celei de a 3-a vertebre sacrate, unde se
continua cu rectul. Este intraperitoneal, mobil prin mezocolonul sigmoid. Se deosebeste
de restul colonului prin aceea ca cele trei tenii se reduc la nivelul sau la doua benzi late
(una anterioara si alta posterioara), prin prezenta mai multor apendici epiploici, iar
haustrele sunt mai sterse comparativ cu restul colonului.
Vascularizatie
Arterele sunt ramuri din artera mezenterica superioara si inferioara.
Venele insotesc arterele omonime, fiind in final afluenti ai venelor mezenterica
superioara si mezenterica inferioara, care participa impreuna cu vena splenica la
formarea venei porte
Limfaticele. Limfa dreneaza din plexurile din peretele colic in plexul subseros.
Inervatia autonoma a colonului este asigurata de fibrele eferente simpatice si
parasimpatice.
Rectul urmeaza concavitatea sacrata si prezinta topografic doua portiuni: una
superioara si dilatata, ampula rectala, si alta inferioara, canalul anal .

II. APENDICITA ACUTA

Definitie
Apendicita acuta este o afectiune chirurgicala caracterizata prin inflamatia
apendicelui ileo-cecal. Ea reprezinta una din cele mai frecvente cauze de suferinta
abdominala, poate avea o evolutie acuta sau cronica.
Termenul de apendicita a fost propus de R. Fitz, care a sustinut ideea de
apendicectomie (articol publicat in 1886).
1. Clasificarea Clasificare anatomo-patologică
În funcție de gradul de dezvoltare a procesului inflamator în peretele apendicelui
vermiform deosebim :

BUCURESTI 2021
  Apendicita catarală – inflamaţia cuprinde mucoasa şi submucoasa apendicelui
(apendicele şi mezoul său sunt congestionate, tumefiate, cu edem şi
hipervascularizarea seroasei);
 Apendicita flegmonoasă – inflamaţia cuprinde toate straturile apendicelui
(apendicele este mărit în volum, turgescent şi friabil; mezoul este foarte infiltrat;
seroasa este acoperită de membrane de fibrină);
 Apendicita gangrenoasă – rezultatul asocierii infecţiei anaerobe pe fondalul
trombozei vaselor mezoapendiculare (apendicele este tumefiat cu abcese şi
zone de necroză a peretelui);
 Apendicita perforativă – se stabileşte, când conţinutul apendicelui se revarsă în
cavitatea peritoneală printr-un defect al peretelui ca rezultat al necrozei şi
perforaţiei. Ca regulă, aceasta este o fază evolutivă a apendicitei gangrenoase.
Notă: Aceste forme ar trebui tratate ca faze naturale consecutive ale procesului
inflamator, cu evoluţie treptată de la inflamaţie catarală spre gangrenă.

II.1. FRECVENTA
Apendicita acuta este denumita boala tineretii, deoarece survine cu
precadere intre 10-40 ani, perioada de maxima dezvoltare a aparatului limfatic si a
bolilor infectioase. Este mai frecvent intalnita la populatia cu alimentatie predominant
camata sau exclusiv vegetala. Poate fi prezenta si la batrani sau adulti, dar are o
frecventa foarte redusa la nounascuti si sugari. Este cea mai frecventa urgenta
abdominala (1/50-60 din locuitori prezinta in timpul vietii apendicita acuta). Nu are
predispozitie rasiala. Apendicectomia constituie 1-2% din toate operatiile chirurgicale
Frecventa pe sexe este considerata egala cel putin in ceea ce priveste numarul de
apendicectomii. Se pare ca la pubertate si adolescenta ar predomina sexul feminin, dar
de fapt la femei numarul de apendicectomii neconfirmate anatomopatologic este mai
mare decat la barbati; astfel incat se pare ca totusi apendicita acuta ar fi ceva mai
frecventa la barbati (raportul barbati/ femei este de 1:1 inainte de pubertate, 2:1 la
pubertate, 1:1 la adulti).

BUCURESTI 2021
 Fig. 3 – Apendicele inflamat

II.2. ETIOPATOGENIE
Cauza determinanta a apendicitei acute este infectia microbiana (teoria infectioasa a
lui Aschoff). De la nivelul foliculilor limfatici, infectia se propaga in toate straturile si in
formele complicate depaseste peretele apendicelui. in apendicite pot fi identificati
anumiti germeni, de obicei cei prezenti in colon, uneori asociati. Escherichia Coli
este prezenta aproape constant, asociata uneori cu streptococ, stafilococ sau
anaerobi (Clostridium perfringens si Baccil us fundul if ormis). Mai ales la tinerii sub
15 ani apendicita acuta poate fi cauzata de agentii infectiosi.
Teoria enterogena.
Microbii provin din lumenul apendicelui, strabat mucoasa lezata si infecteaza
peretele. Factorii favorizanti ai difuzarii infectiei sunt cei care ingusteaza sau
obstrueaza lumenul apendicelui (cavitatea inchisa Dieulafoy) cuduri, bride, aderente,
edem al mucoasei, coproliti prezenti in 30-50% din cazuri, corpi straini (diferiti
samburi) prezenti in 20-30%, lungimea excesiva a apendicelui, cicatrici fibroase
dupa un puseu anterior de apendicita acuta sau hipertrofia limfoida la tineri, tumori,
rareori diverticuli. Acestia favorizeaza prin staza realizata in apendice proliferarea
germenilor. Probabil coprolitii si corpii straini au si un efect direct mecanic iritant
asupra mucoasei. Uneori enterocolitele, care determina inflamatia intregului intestin,
dar se vindea rapid la nivelul intestinului, determina prin edemul mucoasei si
exacerbarea dezvoltarii microbilor din lumenul apendicelui, o apendicita acuta.
Leziunile mucoasei (ulceratii, edem) reprezinta porti de patrundere ale germenilor
spre foliculii limfatici.

BUCURESTI 2021
Teoria hematogena.
Microbii ajung la apendice pe cale sangvina de la un focar de infectie. Aceasta
ipoteza este valabila mai ales la copii dupa bolile infectioase. Infectia se poate
produce si de la focare din apropiere, situatie care survine mai frecvent la femeile cu
anexite. Factorii vasculari de tip ischemic ca si cudura mezoului sau tromboza
arterei apendiculare, favorizeaza dezvoltarea infectiei.
Parazitii: in tarile tropicale 0,5 pana la 1% ar fi determinate de amoebii. in SUA 1-
3% din apendicectomii au o posibila etiologie oxiurica.
Printre alte etiologii, se cunosc apendicite acute determinate de corpi straini inghititi
(publicate 256 cazuri in ultimii 100 ani).
Citomegalovirusul este citat in etiologie la bolnavii cu SIDA. Este comunicat si un
caz cu debut dupa colonoscopie.
La copii s-a descris si o apendicopatie oxiurica (Aschoff) determinata de prezenta
parazitilor intestinali la acest nivel. Ea explica cele 40% din apendicitele acute la
care nu se constata un obstacol evident.
II.3. FIZIOPATOLOGIE
Obstructia segmentara a lumenului apendicelui determina acumularea de mucus in
interior. Concomitent creste proportional presiunea intraluminala. Germenii virulenti
prolifereaza si transforma mucusul in puroi. Acumularea secretilor si cresterea
presiunilor in apendicele inextensibil jeneaza drenajul limfatic si venos cu aparitia
edemului; ulterior afecteaza si circulatia arteriala cu instalarea ischemiei parietale,
urmata de gangrena parcelara si perforatie, dupa ce presiunea depaseste 100 cm
apa (37). Presiunea si inflamatia irita terminatiile nervoase din peretele apendicelui.
Influxul se transmite pe caile viscerale care nu localizeaza exact durerea. Astfel se
explica durerea difuza, epigastrica sau periombilicala resimtita de multi bolnavi la
debutul bolii. Distensia stimuleaza miscarile peristaltice, durerea apendiculara este
uneori colicativa („colica apendiculara') si reflex determina greata, varsaturi. Cand
procesul septic depaseste seroasa apendiculara si, prin contact apendicele irita
peritoneul parietal, durerea devine intensa si localizata exact in functie de topografia
organului. Astfel in faza de stare a bolii durerea are, de obicei, sediul sau maximum
de intensitate in fosa iliaca dreapta. Iritatia peritoneului determina aparare si apoi

BUCURESTI 2021
contractura musculara. Compromiterea vascularizatiei apendicelui prin tromboze
este urmata de aparitia unor zone ischemice cu infarctizari si necroze. Perforatia
apendicelui survine prin detasarea unei zone necrozate de obicei de pe marginea
antimezenterica. Germenii microbieni patrund in cavitatea peritoneala. In peritonitele
generalizate secundare durerea se extinde si cuprinde intreg abdomenul. Febra,
tahicardia si cresterea numarului de leucocite se explica prin actiunea toxinelor
bacteriene si rezorbtia tesuturilor necrozate.
II.4. SIMPTOMATOLOGIE
Tabloul clinic al apendicitei acute este diferit, in functie de sediul topografic al
organului, de stadiul evolutiv, de teren si de varsta bolnavului. Descriem initial forma
cea mai frecvent intalnita.
Forma acuta tipica
A) Semne functionale.
Durerea abdominala, semnul major al apendicitei acute, survine de obicei in
plina sanatate sau pe fondul unui usor disconfort digestiv. Debutul durerii este
brusc sau mai insidios, dar creste treptat in intensitate. Debutul brusc ca o durere
paroxistica localizata periombilical sau eventual in epigastru poate evoca debutul
unui sindrom ocluziv si reprezinta „colica apendiculara'; se datoreste obliterarii
lumenului apendicelui prin corp strain. La inlaturarea spontana a obstacolului,
durerile se pot remite. Frecvent durerea se manifesta initial in epigastru sau in
regiunea periombilicala, apoi se localizeaza dupa cateva ore sau zile in fosa
iliaca dreapta. Durerea creste treptat in intensitate si poate cuprinde apoi intreg
abdomenul. La multi bolnavi durerea debuteaza direct in fosa iliaca dreapta.
Durerea devine ulterior continua. Initial bolnavul este agitat si mereu isi schimba
pozitia. Dupa cateva ore, va evita miscarile si mersul, care ii accentueaza
durerea. Pozitia antalgica consta in mentinerea coapsei drepte in flexie si usoara
abductie; orice miscare determina o crispare dureroasa. Durerea determina
prezentarea bolnavului la medic. Efortul, tusea, accentueaza durerile („semnul
tusei').
Inapetenta este un semn foarte precoce si constant, dar nespecific. Greata,
varsaturile sunt mai tardive, nu preced durerea! Bolnavul prezinta greturi si
varsaturi initial reflexe iritative, alimentare, ulterior bilioase si apoi in peritonite

BUCURESTI 2021
 devin fecaloide. In fazele avansate de boala, varsaturile sunt bilioase si survin in
cadrul ileusului dinamic prin iritatia peritoneala. In final poate fi si vomito negro.
Tulburarile de tranzit.
Constipatia este frecventa, uneori chiar pana la oprirea tranzitului. Administrarea
de purgative este periculoasa deoarece creste secretia de mucus, creste
presiunea din lumenul apendicular si astfel creste riscul de perforatie in
apendicitele acute. Diareea survine mai rar si anume in apendicitele pelvine, sau
in formele toxice si la copii.
B) Semne generale.
Temperatura se mentine de obicei sub 38°. Tahicardia este proportionala cu
gravitatea infectiei si temperatura, fiind marcata in fazele tardive ale bolii. in
peritonitele apendiculare avansate apare discordanta caracteristica dintre pulsul
tahicardie de amplitudine mica si temperatura redevenita normala sau scazuta.
Frisoanele, febra peste 38°, sunt semne prezente in perforatia apendicelui.
Examenul obiectiv: bolnavul este linistit, evita orice miscare si mentine flexia
antalgica a coapsei drepte pe abdomen, si prezinta crispare dureroasa la miscari.
Limba este incarcata, adesea saburala. Halena este fetida.
La inspectie se constata o diminuare a miscarilor respiratorii la nivelul
hemiabdomenului drept si chiar un blocaj al miscarii peretelui abdominal in inspir. in
formele avansate se constata distensia abdomenului. Daca tuseste bolnavul acuza
dureri in fosa iliaca dreapta si, reflex, bolnavul apasa si imobilizeaza cu ambele
maini peretele abdominal din regiunea fosei iliace drepte. Caracteristic pentru
apendicita acuta este exacerbarea durerii din fosa iliaca dreapta la palpare.
Palparea se face cu palma intreaga, cu blandete, incepand din fosa iliaca stanga
spre flancul stang si epigastru. Aceste regiuni nu sunt sensibile la palpare, dar
mobilizarea retrograda a gazelor din colon cu distensia cecului si miscarea peretelui
abdominal pot accentua durerea din fosa iliaca dreapta (manevra Rovsing).
Palparea fosei iliace drepte exacerbeaza durerea. In apendicita acuta, durerea nu
poate fi localizata in anumite puncte deoarece se constata zone dureroase,
lacobovici a descris in apendicita acuta o zona dureroasa triunghiulara, delimitata
medial de marginea externa a muschiului drept abdominal, inferior de linia orizontala
ce uneste spinele iliace antero-superioare si lateral de linia ombilic - spina iliaca

BUCURESTI 2021
antero-superioara dreapta. Punctul dureros descris de Mc Burney aproximativ la
jumatatea liniei ombilic-spina iliaca antero-superioara dreapta (de fapt in original la
1,5-2 inch de spina, adica la 4-5 cm) se afla de fapt in plina zona dureroasa. Adesea
se gaseste in fosa iliaca,dreapta apararea musculara, care poate fi invinsa prin
palpare blanda. Extinderea procesului inflamator apendicular determina aparitia
semnelor de iritatie peritoneala. Acestea alcatuiesc triada simptomatica, considerata
caracteristica pentru apendicita acuta de catre Dieulafoy:
1. durere in fosa iliaca dreapta;
2. hiperestezie cutanata;
3. aparare musculara in fosa iliaca dreapta.
Hiperestezia cutanata de la nivelul fosei iliace drepte se evidentiaza prin excitatii
blande (ciupire usoara, atingerea tegumentelor, alunecarea degetelor pe
tegumente), care sunt dureroase. Apararea musculara este proportionala cu
severitatea procesului inflamator. In apendicita acuta muschii peretelui abdominal
sunt in stare de contractura tonica permanenta si involuntara. Localizata initial in
fosa iliaca dreapta, contractura se intinde in paralel cu procesul de difuziune a
infectiei in interiorul peritoneului. In peritonita apendiculara difuza, defensa
musculara este generalizata.
Se descriu urmatoarele semne:
• Lanz: diminuarea sau chiar disparitia reflexelor cutanate la nivelul fosei iliace
drepte si chiar a hemiabdomenului drept in prezenta unei contracturi musculare
subclinice.
• Manevra Blumberg depresiunea brusca a peretelui abdominal, dupa o palpare
profunda determina intensificarea brutala a durerii si este caracteristica iritatiei
peritoneale.
• Mandelpott (semnul clopotelului sau rezonatorului) percutia superficiala a peretelui
abdominal constata ca durerile sunt maxime la nivelul fosei iliace drepte; se
utilizeaza cand palparea blanda nu poate localiza sediul maxim al durerii din cauza
defensei musculare.
• Manevra psoasului: ridicarea membrului inferior drept intins determina
accentuarea durerilor din fosa iliaca dreapta in timpul compresiunii fosei de catre
examinator si la bolnavul in decubit dorsal. Auscultatia releva adesea o rarire sau

BUCURESTI 2021
stingere a zgomotelor intestinale in faza de ileus paralitic. Tuseul rectal sau vaginal
permite gasirea unei dureri pe fata laterala dreapta a rectului sau a fundului de sac
vaginal lateral drept. Se mai pot constata colectii lichidiene in fundul de sac Douglas
in fazele avansate. Tuseul vaginal permite si diagnosticul diferential cu atat de
frecventele afectiuni ginecologice ale femeii.
Simptomul Rovsing – impulsiunea bruscă în zona iliacă stângă va produce durere în
regiunea contralaterală, ce se explică prin deplasarea retrogradă a conţinutului
colonului, extinderea cecului şi iritarea apendicelui;
 Simptomul Sitkovski – la situarea bolnavului pe partea stângă apar dureri în fosa
iliacă dreaptă din cauza deplasării cecului şi apendicelui cu extinderea
mezoapendicelui inflamat;
 Simptomul Bartomie-Mihelson – palparea apendicelui în poziţia bolnavului în
decubit lateral stâng provoacă dureri violente, cauza fiind apropierea apendicelui
inflamat de peretele abdominal, relaxarea muşchilor peretelui în asemenea poziţie şi
deplasarea organelor mobile (intestinul subţire şi omentul) spre partea stângă;
 Simptomul Mandel-Razdolski – percuţia peretelui abdominal anterior în regiunea
iliacă dreaptă provoacă durere, ca urmare a iritaţiei peritoneului inflamat;
 Simptomul Cope sau simptomul iliopsoas-ului – apariţia durerii în regiunea iliacă
dreaptă la ridicarea membrului inferior drept sau rotaţia internă a acestuia. Ultimul
simptom uneori este numit şi semnul obturator-ului. Simptomul Cope pozitiv poate
indica atât poziţia retrocecală a apendicelui, cât şi progresarea spre posterior a
procesului inflamator;
 Simptomul Dunphy sau simptomul „tusei” – tusea accentuează durerea din fosa
iliacă dreaptă, însoţita de reflexul de imobilizare a abdomenului;
 Rezultatele examinărilor rectale şi vaginale ca regulă sunt normale, deşi
sensibilitatea din dreapta poate fi prezentă în cazul apendicitei acute pelviene.
Determinarea durerii la tuşeul rectal este doar sugestivă, însă nu decisivă pentru
confirmarea diagnosticului de AA.
. Particularităţile evoluţiei clinice în dependenţă de poziţia anatomică a
apendicelui vermiform

BUCURESTI 2021
 Anterior au fost descrise manifestările clinice tipice ale apendicitei acute, în cazul
poziţiei obişnuite a apendicelui. Totodată, manifestările clinice clasice pot fi
influenţate şi modificate de poziţia anatomică specială a apendicelui vermiform:
Apendicita retrocecala
 Deseori este prezentă durerea lombară pe dreaptă, cu sensibilitate la examinare.
Intensitatea durerilor abdominale subiective şi provocate este scăzută;
 Contractura musculară şi iritarea peritoneală pot fi absente chiar şi la palparea
profundă datorită protecţiei intestinul cec, care acoperă apendicele. În această
poziţie muşchiul psoas drept poate fi iritat de către procesul inflamator, ce duce la
apariţia semnului psoas şi obturator (exacerbarea durerii la flexia şi extensia şoldului
sau rotaţia internă a acestuia, respectiv);
 În aceste cazuri bolnavul trebuie examinat în decubit lateral stâng. Palparea
bimanuală a fosei iliace drepte evidenţiază dureri pronunţate şi contractură
musculară;
 Deseori manifestările clinice cu localizarea durerii în partea lombară şi iradiere în
membrul inferior drept sau în organele genitale pot fi confundate cu colica renală.
Pot fi prezente şi alte simptome urinare: polachiurie, dureri micţionale, retenţie de
urină, hematurie;
 Odată cu progresarea procesului în apendice se agravează starea generală:
devine mai pronunţată durerea, temperatura atinge 39-40°C. Abcesul
periapendicular format mai frecvent implică spaţiul retroperitoneal cu constituirea
flegmonului retroperitoneal.
Poziţia pelviană
 Predomină durerea suprapubiană cu micţiuni frecvente şi dureroase. De
asemenea, poate fi prezentă diareea şi tenesmele ca rezultat al iritării intestinului
rect;
 Reacţia abdominală poate lipsi, iar defansul muscular apare târziu, suprapubian,
dar sensibilitatea rectală sau vaginală din partea dreaptă sunt prezente;
 În analiza urinei pot fi determinate hematurie şi leucociturie (piurie);
 Dacă intervenţia chirurgicală este temporizată se dezvoltă un plastron pelvin, care
poate evolua spre abcesul spaţiului Douglas. Devin constante dizuria şi tenesmele.

BUCURESTI 2021
La tuşeul rectal sau vaginal se determină ramolire, iar prin examenul bimanual se
poate simţi chiar fluctuenţa.
Apendicita mezoceliacă (postileală)
 Poziţia postileală a apendicelui se întâlneşte în aproximativ 5% din cazuri. Această
formă topografică limitează posibilităţile explorării clinice şi poate fi însoţită de lipsa
simptomatologiei specifice;
 Durerea poate fi localizată dificil de către bolnavi şi se resimte în zona
paraombilicală. Vomele pot fi mai frecvente şi mai abundente, iar diareea este
prezentă permanent ca urmare a iritării ileonului distal;
 În cazul formării plastronului acesta este localizat profund, fiind cu greu accesibil
palpării.
Apendicita subhepatică
 Această localizare evoluează cu manifestări clinice similare colecistitei acute; 
durerea maximă este localizata în regiunea subhepatică. În cazuri rare poate apărea
un subicter; Diagnosticul clinic se stabileşte în baza anamnezei, examinărilor
paraclinice şi laparoscopiei diagnostice.
Apendicita în sacul herniar
 Tabloul clinic se poate manifesta în câteva variante:
(1) Apendicele poate produce inflamaţie de sac herniar, care se extinde spre
peritoneul abdominal evoluând cu tablou clinic de peritonită;
(2) Inflamaţia apendicelui se extinde spre peritoneul sacului cu dezvoltarea edemului
porţilor herniare şi ca urmare strangularea conţinutului (tip Brock);
(3) Inflamaţia apendicelui mărgineşte numai cu sacul herniar şi evoluează în abces
herniar;
 Orice formă, mai ales în cazurile de adresare tardivă, este practic imposibil de
diagnosticat preoperator.

II.5. EXAMENELE PARACLINICE

- INVESTIGATII BIOLOGICE:
o Hemoleucograma este examenul biologic solicitat sistematic.In 80-85%
din cazuri exista o hiperleucocitoza cu polimorfonucleare neutrofile(mai
mari de 10 000/mmc)

BUCURESTI 2021
 o Dozajul proteinei C reactive( CRP) .Asbsenta cresterii acestui marker de
inflamatie ( >10mg/dl), coroborata cu valori normale ale leucocitelor, are
valoare predictiva de 100%( VII 51)
- Investigatii imagistice:
Imagistica permite confirmarea unui diagnostic pozitiv, precizeaza localizarea
anatomica , evidentiaza semnele de gravitate( abces/perforatie) si elimina
diagnosticele diferentiale.
Examenul echografic este optiunea imagistica de electie in apendicita acuta fiind
justificata de accesibilitate cost si tehnica non- iradianta.Sensibilitatea este
diminuata in cazul pacientilor obezi.Criteriul cel mai important in stabilirea
diagnosticului este talia superioara de 7 mm(VII521-11) iar grasimea
periapendiculara devine hiperechogena.In unele cazuri poate fi vizualizat un stercolit
apendicular cu imagine de con de umbra posterior.Rchografia reprezinta si un inalt
grad de specificitate in confirmarea diagnosticului de perforatie ( 93%) dar
sensibilitatea ramane scazuta ( 40%).( VII521-15)
Examenul tomografic- nu este concurent al echografiei si se pozitioneaza in linia 2 a
explorarilor imagistice in cazul unui diagnostic incert sau in cercetarea semnelor de
complicatie apendiculara. Argumentele forte sunt performantele diagnostice cu
sensibilitate de 94% si specificitate de 95%(VII 522-10) ,caracterul non-
invaziv,accesibilitatea si posibilitatea de reinterpretare la distanta.
Utilizarea sa din ce in ce mai frecventa ( 1% in 199 versus 97.5% actual) a
determinat scaderea importanta a numarului de apendicectomii negative de la 23%
la 1,7% ( VII 522_12) La pacientii obezi si varstnici , explorarea tomografica poate fi
recomandata ca explorare de prima intentie. CT-ul nativ este suficient pentru
sustinerea diagnosticului pozitiv, in schimb injectarea de solutie de contrast poate fi
utila in discutia diagnosticului diferential.Principala contraindicatie a examenului CT
este iradierea dar pentru pacienta gravida si in particular pentru fat, riscul
malformativ nu a putut fi probat la doze mai mici de 200mGy (VII522-11) Pentru
pacientele care alapteaza , injectia unui produs de contrast iodat nu este
contraindicata si nu impune oprirea alimentatiei la san raportat la dozele
nesemnificative de iod ce trec in laptele matern.

BUCURESTI 2021
Tomografia are avantajul realizarii unei explorari complete a cavitatii
peritoneale.Diagnosticul pozitiv de apendicita acuta este corelat taliei apendiculare
fiind fixat la 10mm.Scanerul permite si evaluarea unor semne de gravitate ce pot
modifica strategia de abord terapeutic( necroza dsi perforatia, plastronul apendicular
sau presenta abcesului de proximitate)Alte semne in favoarea diagnosticului pozitiv
sunt absenta aerului in lumenul apendicular , ingrosarea parietala si infiltrarea
grasimii periapendiculare; stercolitii de talie mica nu au valoare diagnosticxa.
Pararlel cu implementarea radiologiei interventionale, un drenaj percutan asociat
unei antibioterapii adaptate pot reprezenta o solutie terapeutica eficienta in
gestionarea abceselor apendiculare cu rata de complicatii redusa in apendicectomia
secundara.
Examenul RMN- corelat progresului tehnologic si reducerii timpului de
achizitie,explorarea RMN ramane o tehnica emergenta in diagnosticul apendicitei
acute.Tehnica permite o explorare fara iradiere si nu necesita produs de contrast iar
literartura de specialitate avanseaza o sensibilitate si specificitate in jurul valorii de
96%.Principalele limite ale metodei raman disponibilitatea 24/24h si costurile mai
mari de exploatare( VII 523- 13) .

Evolutie
Repausul, regimul hidric, antibioticele si punga cu gheata pot determina remisiunea
temporara a simptomelor, dar cu riscul aparitiei in orice moment a unor complicatii
grave. Infectia se extinde in peretele apendicular, ajungand inclusiv la seroasa pe
care o depaseste si contamineaza cavitatea peritoneala. Tabloul clinic se agraveaza
si se realizeaza diferite forme de apendicita.
A. Plastromul apendicular (blocul apendicular, peritonita localizata cu plastron).
Virulenta mai scazuta a germenilor si/sau reactivitatea imunologica, initial buna a
organismului, determina propagarea lenta a infectiei si formarea unui exsudat bogat
in fibrina pe suprafata exterioara a apendicelui. Acest plastron apare de obicei la
24-72 ore de la debutul crizei. Dupa tabloul initial clasic de apendicita acuta se
constata reducerea contracturii abdominale din fosa iliaca dreapta, care este
inlocuita cu o zona de impastare dureroasa,nedepresibila. Se constata pierderea
supletei parietale si o rezistenta inegala la palpare. Se deceleaza o tumora

BUCURESTI 2021
inflamatorie cu o sensibilitate dureroasa vie la palpare, cu contur sters,
nedepresibila, renitenta la presiune, fixata posterior si uneori aderenta chiar de
peretele abdominal anterior. Percutia superficiala evidentiaza submatitate, iar cea
profunda sonoritate la nivelul blocului. Bolnavul prezinta semnele generale ale
procesului septic cu febra si hiperleucocitoza. Constipatia este frecventa. Polul
inferior al blocului poate fi atins la tuseul vaginal sau rectal. Bolnavul trebuie internat
si se urmareste evolutia durerii locale, a tranzitului intestinal, diametrul impastarii,
febra, pulsul, leucocitoza. Sub tratament medical plastronul se poate remite, sau
evolueaza spre abces apendicular si peritonita generalizata (in doi si trei timpi).
Rezolutia se obtine prin tratament medical: repaus la pat, regim alimentar hidric,
reechilibrare hidro electrolitica si mai ales prin antibioterapie masiva. Local se aplica
o punga cu gheata. Se urmareste: starea generala, evolutia durerii abdominale,
tranzitul intestinal, diametrul tumorii, febra, pulsul, leucocitoza. in caz de remisiuni
se constata scaderea febrei si a leucocitozei, starea generala se amelioreaza,
durerile se reduc, se reia tranzitul intestinal. Local, se constata reducerea treptata a
diametrului tumorii pana la disparitie. In blocul apendicular tratamentul chirurgical
de apendicectomie este indicat la 2-3 luni dupa „racirea' completa obtinuta prin
tratament medical.
B. Abcesul apendicular.
Este mai frecvent in localizarile retrocecale si mezoceliace. Portiunea centrala a
plastronului se ramoleste si contine puroi. La examenul local se deceleaza la
palpare o zona de fluctuenta. Clinic, starea generala se agraveaza in continuare
sau dupa o perioada de aparenta remisiune. Ascensionarea curbei febrile a
leucocitozei si tahicardiei se insoteste de ileus dinamic cu greturi, varsaturi si
reacutizarea durerilor. Limba este saburala, faciesul bolnavului este intoxicat.
Abcesul apendicular poate fistuliza la piele (rar) intr-un organ cavitar sau mai
frecvent in peritoneu (peritonita in doi si trei timpi). Pana in prezent in literatura au
fost comunicate 123 fistule apendiculo-vezicale precum si fistule cu intestinul
subtire sau colonul.
C. Peritonita generalizata.
Reprezinta o complicatie grava a apendicitei acute. Durerea se exacerbeaza
brusc si apoi apar semnele de peritonita. Generalizarea se produce dupa un

BUCURESTI 2021
interval de cateva ore pana la 1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei acute.
Tranzitul intestinal este oprit. Starea generala este alterata. Este prezenta febra
de tip septic si leucocitoza de 15-20 000/mmc cu neutrofile. in formele evoluate
bolnavul este socat. Peritonita acuta, secundar generalizata in 2 timpi.Dupa
dureri tipice de apendicita acuta, care constituie primul timp, se poate produce o
remisiune spontana sau prin tratament medical. Dupa un interval variabil de ore
sau zile, simptomatologia apare generalizata in intreg abdomenul, datorita unei
peritonite acute generalizate, care reprezintatimpul al doilea. Tabloul clinic se
poate declansa spontan sau, uneori prin administrarea eronata si condamnabila
de purgative in apendicita sau prin clisme intempestive. Peritonita acuta
secundara generalizata in 3 timpi .Dupa o apendicita acuta urmeaza, in timpul al
doilea, plastronul apendicular, care in timpul al treilea fistulizeaza in marea
cavitate peritoneala.
Forme cli nice dupa gravitate
1. Forma comuna a fost descrisa anterior. Este intalnita la tineri. Durerea
debuteaza brusc si este localizata in fosa iliaca dreapta. Este precedata de
inapetenta si, uneori, de jena sau chiar dureri in epigastru. Constipatia, greturile,
varsaturile si sindromul febril sunt prezente. Starea generala este putin alterata
si se deterioreaza la aparitia peritonitei.
2. Forma toxica a peritonitei septice difuze. Gravitatea apendicitei acute
creste odata cu intarzierea diagnosticului si cu instituirea tardiva a tratamentului
chirurgical. Infectiile cu germeni foarte virulenti determina apendicite acute
grave, cu soc toxic grav de la inceput. Sunt intalnite mai frecvent la copil si la
adultii tarati. Debutul este acut si starea generala a bolnavului se agraveaza in
cateva ore. Bolnavul este socat, adinamic, cu facies teros. Se produce o
deshidratare rapida prin varsaturi abundente chiar sanghinolente si prin scaune
diareice frecvente. Pulsul este tahicardie si abia perceptibil, disociat de
temperatura (hipotermie). Diagnosticul este dificil datorita simptomatologiei
abdominale reduse.
3. Forma subacuta. Simptomele clinice prezente sunt mai atenuate decat in
apendicita acuta, apar eventual perioade de exacerbare si remisiune a durerilor.
Clinic, constatam prezenta durerilor in punctele apendiculare, dar fara aparare

BUCURESTI 2021
musculara. Manevra Rovsing si palparea cu coapsa in hiperextensie (atarnand
la marginea patului) produc dureri in fosa iliaca dreapta. Se va repeta examenul
obiectiv dupa un scurt interval de timp in care bolnavul nu utilizeaza absolut nici
o medicatie analgetica.
4. Peritonita apendiculara primitiva
a) purulenta: este o peritonita generalizata, cu debut brutal, cu alterarea starii
generale, febra mare, varsaturi, contractura abdominala difuza, dar mai intensa
in fosa iliaca dreapta.
b) septica difuza: starea generala este alterata: varsaturile sunt mai rar
prezente; diareea este frecventa. Abdomenul este usor meteorizat, si in fosa
iliaca dreapta se deceleaza defensa musculara.
Forme dupa evolutie
Bolnavii cu apendicita acuta perforata asteapta de 2,5 ori mai mult timp pentru a
se prezenta la medic si de aceea sunt in mare parte responsabili de evolutia
bolii, mai ales ca sunt de obicei operati foarte repede, imediat dupa internare.
• peritonita apendiculara localizata cu plastron (blocul apendicular);
• peritonita apendiculara generalizata secundar poate avea o forma progresiv
difuza (dupa dureri si aparare localizata in fosa iliaca dreapta urmeaza
contractura abdominala generalizata) sau peritonita in doi si trei timpi la care
survine o scurta faza intermediara de liniste urmata de generalizarea durerilor.
Prezentarea tardiva a bolnavului cu apendicita acuta in fazele complicate si
avansate ale bolii ingreuneaza mult diagnosticul. Peritonita acuta difuza cu
debut brusc poate fi determinata si de perforatia ulceroasa, veziculara sau a
unui piosalpinx.
Diagnosticul diferential cu ulcerul perforat este ajutat de anamneza corecta care
releva suferinta ulceroasa veche, sau un puseu recent dureros epigastric, sau
debutul unei dureri epigastrice intense (lovitura de cutit) urmata de coborarea si
generalizarea durerii abdominale, dar predominent in firida parieto-colica
dreapta. Uneori diagnosticul diferential este transat si elucidat de prezenta
pneumoperitoneului, la radiografia abdominala pe gol, care este mult mai
frecvent in ulcerul perforat decat in apendicita perforata. In incertitudinea de
diagnostic etiologic al unei dureri abdominale intense cu aparare (contractura

BUCURESTI 2021
musculara) se recomanda efectuarea unei interventii de celiotomie in fosa iliaca
dreapta. Prezenta lichidului bilios in peritoneu si a unui apendic normal sau usor
congestionat evoca un ulcer perforat si necesitatea unei laparotomii mediane;
incizia din fosa iliaca dreapta se va utiliza pentru plasarea unui tub de dren in
Douglas care are un rol benefic ulterior.
Complicatiile generale grave ca septicemia cu bacilus funduliformis, abcesele
hepatice multiple urmate de pilefleblita sunt diagnosticate pe baza prezentei
hepatomegaliei fara icter, cu hiperleucocitoza si a constatarii la ecografie si
scintigrafie a localizarilor hepatice.
Forme clinice dupa situatia topografica
În functie de pozitia apendicelui, tabloul clinic prezinta anumite particularitati.
A. Apendicita acuta retrocecala: reprezinta 30% din cazuri. Debutul bolii este
mai insidios, durerea si semnele clinice de la nivelul peretelui abdominal anterior
sunt mai sterse. Durerea este predominent lombara cu semne de psoita
antalgica. Bolnavul mentine pozitia antalgica cu coapsa flectata (semn important
la copii) deoarece permite relaxarea muschiului psoas, care vine in contact cu
apendicele inflamat. Deoarece apendicele nu atinge peritoneul parietal anterior
adesea lipseste contractura abdominala. La palpare fosa iliaca dreapta este
putin sensibila. Se recomanda palparea cu doua maini plasate inter costo-iliac
drept, la bolnavul in decubit lateral stang procedeu prin care se evidentiaza
durerea si apararea musculara in zona supra- si retro-iliaca Leriche. Manevra
psoasului este dureroasa: bolnavul in decubit dorsal ridica membrul inferior
drept in timp ce examinatorul comprima fosa iliaca dreapta sau se examineaza
pacientul cu membrul inferior drept coborat la marginea patului; prin acest
procedeu se comprima apendicele situat inapoia cecului de catre examinator,
respectiv de muschiul psoas contractat. Forma frusta a apendicitei retrocecale
este destul de frecventa. Uneori este prezent doar un sindrom febril si
diagnosticul este dificil. Prezenta unor semne ca disuria si polachiuria
orienteaza diagnosticul in mod gresit spre o suferinta urologica. Aceasta forma
poate evolua spre un abces si ulterior spre peritonita generalizata.
B. Apendicita acuta pelvina: reprezinta 10% din cazuri. Durerea spontana si
la palpare este situata mai distal, spre hipogastru si perineu. Polakiuria, disuria,

BUCURESTI 2021
retentia acuta de urina, tenesmele si, uneori la copii, erectiile, sunt prezente.
Scaunele sunt cu aspect de pseudoglere. La tuseul rectal si vaginal se constata
dureri si o formatiune dureroasa in fundul de sac Douglas sau latero rectal. Este
descrisa si o inflamatie comuna a apendicelui si ovarului drept (flirt apendiculo-
ovarian - Dieulafoy). Manevra obturatorului (rotatia interna a coapsei flectate pe
bazin cu bolnavul in supin) este dureroasa. Abcesul format in Douglas se poate
deschide spontan in rect si mai rar in vagin sau vezica urinara. Se impune
diagnosticul diferential cu diverticuloze sigmoidiene, cistite acute si alte afectiuni
urinare, iar la femei in special cu salpingite sau flegmoane ale ligamentului larg.
C. Apendicita mezoceliaca („a promontoriului'). Apendicele poate fi orientat
pre sau retroileal. Durerea se localizeaza periombilical. In varianta retroileala
diagnosticul este dificil, lipsind contractarea abdominala si apendicita evolueaza
insidios spre un plastron situat inapoia anselor intestinale si a mezenterului.
Ansele ileale se aglutineaza in jurul apendicelui inflamat. Fiind situat profund,
blocul este dificil perceptibil la palparea abdomenului, iar pentru tuseu este prea
sus situat („prea profund pentru a fi palpat si prea sus pentru a fi tusat').
Frecventa este de 20% (din care 15% retroileal). Se poate manifesta ca o
„ocluzie febrila', cu sediu enteral.
D. Apendicita subhepatica: durerile sunt localizate sub rebordul costal drept,
fiind atribuite unei colecistite acute. Unele apendicite subhepatice sunt insotite
chiar de un subicter sau icter conjunctival (semn descris de romanul Poenaru-
Caplescu).
E. Apendicita in situs inversus (0,1%). Durerile din fosa iliaca stanga
determina confuzia cu o sigmoidita acuta. Uneori se constata si situs inversus,
mezenter comun sau lipsa rotatiei intestinului primitiv.
F. Apendicita herniara: inflamatia apendicelui din sacul herniar este intalnita
mai frecvent la batrani. Se confunda usor cu o hernie strangulata. Forme
clinice dupa varsta
1. Apendicita la sugari - rara si grava; diagnosticul este dificil deoarece
anamneza este imposibila', iar datele obtinute de la parinti sunt subiective si
greu de interpretat.

BUCURESTI 2021
 2. Apendicita la copil: sub 2 ani doar 2% din apendicitele la copii; este mai
frecventa dupa varsta de 2 ani. La copil este mai frecventa localizarea pelvina si
cea subhepatica. Debutul durerilor este brusc. Apendicita survine frecvent dupa
o afectiune infecto contagioasa. Forma toxica este obisnuita. Bolnavul prezinta
febra, tahicardie, varsaturi abundente. La copil astenia fizica si alterarea starii
generale domina tabloul clinic. Durerile sunt frecvent difuze in tot abdomenul cu
posibilitatea localizarii in fosa iliaca dreapta. La copii durerile pot ceda usor la
aplicarea unei pungi cu gheata, dar atentie ca urmeaza brusc complicatiile. Se
deceleaza mai greu contractura musculara deoarece plansul creste tonusul
muschilor abdominali. De frica copiii mai mari nu relateaza durerea. De aceea,
in timpul examinarii abdomenului se va urmari mimica micului pacient („ceea ce
ascunde cuvantul, tradeaza fata'). Semnele de iritatie peritoneala sunt
importante pentru stabilirea diagnosticului. Leucocitoza, cresterea VSH-ului si
proteina C reactiva permit diagnosticul corect de apendicita acuta la 96% din
apendicitele copiilor. 3. Apendicita la batrani - forma mai rara, deoarece se
produce o regresie a foliculilor limfoizi. Totusi bolnavii peste 60 ani reprezinta
1% din apendicectomizati (lacobovici). Reactivitatea varstnicilor este redusa si
tabloul clinic este mai estompat la debut. La batrani durata suferintei pana la
prezentarea la chirurgie este mai mare. Rareori la interventie se constata
apendici normali (48). Diagnosticul se stabileste de obicei in momentul aparitiei
complicatiilor. Starea generala a batranului este adesea buna si bolnavul este
subfebril. Durerea spontana si la palpare la nivelul fosei iliace drepte este de
intensitate redusa. Leucocitele pot fi mult crescute sau normale. Chiar in
peritonitele apendiculare starea generala a batranilor poate fi initial relativ buna,
iar la examinare lipseste contractura musculaturii abdominale; doar semnul
Blumberg pozitiv ne indica prezenta unei peritonite. in final, starea generala se
altereaza rapid. La peste 70 de ani se mentioneaza ca jumatate din apendicite
sunt perforate, iar acestea au mortalitate de 30%.
La batrani sunt posibile trei forme clinice:
a) ocluzia febrila: peritonita prin perforatie apendiculara cu ocluzie
mecanoinflamatorie si febra;

BUCURESTI 2021
b) pseudotumora: plastron, abces apendicular constatat dupa o colica
apendiculara atipica sau se deceleaza la examinare direct o tumora in fosa
iliaca dreapta. Tumora a prezentat o crestere progresiva, este dureroasa
spontan si la palpare si se constata o alterare a starii generale. Frecventa
acestei forme este de 5% din apendicitele acute ale varstnicului. Stabilirea
diagnosticului diferential cu cancerul de cec si de colon ascendent este dificila.
Daca situatia permite, clisma baritata evidentiaza deformarea si compresiunea
extrinseca a ceco-ascendentului in plastronl apendicular spre deosebire de
imaginea lacunara tipica din cancerul de colon. Diagnosticul de certitudine este
uneori stabilit doar intraoperator si se confirma la examinarea intraoperatorie a
apendicelui si colonului. Desigur examinarea histopatologica a apendicelui
extirpat si uneori doar examinarea zonei ileocecale rezecate poate stabili cu
certitudine diagnosticul;
c) apendicita cu peritonita in doi timpi.
4. Apendicita si sarcina. Disgravidiile si contractiile uterine cu greturi, varsaturi
si dureri abdominale sunt frecvente la gravide. Localizarea durerii spre fosa
iliaca dreapta si asocierea cu febra trebuie sa ridice suspiciunea de apendicita.
Durerea abdominala este cheia diagnosticului si in apendicitele acute la gravide
(30). Boala este intalnita mai ales in lunile 2-5. Dupa luna a 4-a datorita
dezvoltarii uterului, durerile din apendicita sunt localizate proximal de zona
clasica din fosa iliaca dreapta. De mentionat ca durerile se deceleaza la
palparea fosei iliace drepte daca bolnava se aseaza in decubit lateral stang. in
aceasta situatie uterul gravid se deplaseaza spre stanga si apendicele este
accesibil examinarii. in ultimele luni de sarcina uneori se deceleaza doar o
contractura unilaterala dreapta a uterului datorita iritatiei in contact cu
apendicele inflamat, iar contractura musculara a peretelui abdominal este
absenta. Apendicectomia este singura solutie terapeutica, prezinta riscul de
avort, dar intarzierea operatiei determina instalarea unei peritonite foarte grave,
posibil letala pentru mama si fat. Postoperator se vor administra numai
medicamente fara risc teratogen. Pentru pastrarea sarcinii se vor administra
antispastice si progesteron. in semestrul II de sarcina se poate opera
laparoscopic cu rezultate bune.

BUCURESTI 2021
5. Apendicita si infectia bacilara. Se va preciza etiologia prin testare.
6. Apendicita si febra tifoida: exceptional apendicita reprezinta debutul unei
febre tifoide.

2.6. INCIDENTA
In plan national nu exista date centralizate statistic privind evolutia
apendicitei acute in ultimile 2-3 decade( repartitie teritoriala, trend
incidenta complcatiilor si a mortalitatii)
Incidenta maxima a apendicitei acute apare in decadele a doua si a treia de
viata. Afectiunea poate fi intalnita in orice perioada a vietii, dar este relativ rara
la varste extreme. Barbatii si femeile sunt afectati in mod egal, cu exceptia
perioadei dintre pubertate si 25 de ani, cand predomina afectarea barbatilor, in
raport de 3/2. Perforatia este relativ mult mai frecventa la copiii mici si la
varstnici, perioade in care si mortalitatea este cea mai crescuta. Rata mortalitatii
a scazut constant in Europa si Statele Unite, de la 8,1/100 000 de locuitori in
1941, la mai putin de 1/100 000 de locuitori in 1970 si ulterior, iar in Franta
internarile cu acest diagnostic au scazut de la 27,2 la 10 000 de locuitori( 1997)
la 12,7 /10 000 locuitori in 2012 iar numarul apendicectomiilorpentru acelasi
areal geografic a diminuat de șa 162 500 in 1997 la 83 400 in 2012 (V151).
Incidenta absoluta a bolii a scazut, de asemenea, cu aproximativ 40% intre 1940
si 1960, dar de atunci a ramas neschimbata. Totusi, diferiti factori, cum ar fi
schimbarea obiceiurilor alimentare, alterarea florei intestinale si o alimentatie
mai echilibrata, cu aport crescut de vitamine, ar explica incidenta redusa, dar
motivele reale nu au fost elucidate. Incidenta globala a apendicitei este mult mai
scazuta in tarile subdezvoltate, in special in regiuni ale Africii, si in regiuni cu
dezvoltare socio-economica redusa.
2.7.DIAGNOSTIC -DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL- Diagnosticul
pozitiv se stabileste clinic pe baza triadiei simptomatice: dureri abdominale,
varsaturi, stare febrila, si este sustinut de explorarile paraclinice. Diagnosticul
ramane o problema de mare responsabilitate din cauza riscurilor la care expune
orice omisiune. Clinic este de mare utilitate ‘’triada Dieulafoy’’
– hiperestenzie cutanata, sensibilitate la presiune si contractura musculara

BUCURESTI 2021
- Leucocitoza superioara la 10 000/mmc si CRP superioara la 10ng/L,
diagnostcul clinic de apendicita acuta este aproape cert, imagistica devenind
contributiva in formele clinice cu topografie, evolutie si teren biologic particular.
– la bolnavii care se prezinta pentru sindrom dispeptic instalat brusc, dureri
abdominale cu intensitate maxima in cadranul inferior drept si sindrom febril.
Formele tipice, cu simptomatologie completa, nu constituie dificultati de
diagnostic. Acestea incep cu formele incomplete, fruste, cu localizari atipice. Din
acest motiv suspiciunea de apendicita acuta trebuie formulata sistematic in
prezenta oricarui semn din cele care pot surveni in evolutia bolii, la orice bolnav
neapendicectomizat, si uneori chiar la cei operati (apendice dublu, cicatrice
cutanata fara apendicectomie). Examenul obiectiv complet, inclusiv tuseul rectal
sau vaginal si urmarirea dinamica trebuie sa certifice diagnosticul in primele ore,
dupa necesitati, in consult cu chirurgul, ginecologul, infectionistul sau urologul.
Totdeauna se impun cateva investigatii simple dar decisive.
A) Diagnosticul diferential
Avand in vedere polimorfismul de exprimare clinica al apendicitei acute, in
unele situatii diagnosticul pozitiv ramane dificil chiar si la cei cu indelungata
expertiza profesionala, opbligand la trecerea in revista a unei patologii ce
pot „mima” leziunea apendiculara.
Diagnosticul diferential al apendicitei acute ste determinat de mai multi
factori:
- Pozitia anatomica a apendicelui;
- Stadiul evolutiv al procesului inflamator;
- Varsta si sexul pacientului.
a) Pancreatita acuta difera de apendicita prin durerea de mai mare
intensitate, ;ocalizata in epigastru , cu iradiere „in bara”, asociind un
sindrom emetizant sever, Manifestarile sistemice sunt mai grave ,
uneori cu tendinta la soc.Abdomenul este meteorizat iar biologic
creste amilaza si lipemia.Din anamneza se comnstata:
etilism,obezitate,litiaza biliara, iar de cele mai multe ori debutul
coincide cu un abuz alimentar.

BUCURESTI 2021
b) Colecistita acuta - se deosebeste prin elementele
anamnestice( antecdente colicative biliare, debut dupa pranzuri
colecistokinetice) ; manifestarile clinice ( durerea, voma, febra) sunt
asemanatoare insa difera sediul durerii.Examenul obiectiv releva
topografia subcostala a durerii si uneori un icter/subicter
sclerotegumentar. In unel;e cazuri, in special la subiectii obezi si
colecist inflamat, hidropic si plonjat distal cu elemente de iritatie
peritoneala, diferentierea clinica de apendicita acuta complicata este
aproape imposibila . In astfel de situatii imagistica CT are indicatie
absoluta ( CT abdomen)
c) Ulcerul gastroduodenal perforat- este prezent cu debut brusc cu
sindrom algic pronuntat,Daca perforatia se acopera spontan starea
bolnavului se amelioreaza, semnele clinice abdominale se
localizeaza in flancul abdominal drept.In acest caz diagnosticul
diferential este foarte dificl si intotdeauna implica imagistica
suplimentara si repetitiva ( echografie, CT abdominal, Radiografia
abdominala „pe gol”)
d) Diverticul Meckel inflamat- in majoritatea cazurilor este prezent un
tablou clinic asemanator apendicitei acute.Diagnosticul preoperator
este dificil si din punct de vedere al terapeuticii
neimportant.Complicatiile diverticului Meckel necesita o abordare
similara apendicitei acute- interventia chirurgicala in regim de
urgenta.
e) Tumorile apendicelui ( carcinoidul, mucocelul, adenocarcinomul) in
stadiul localizat, se manifesta prin simptome de apendicita acuta si
diferentierea este rar posibila preoperator, diagnosticul corect si
aprecierewa extensiei locoregionale se stabileste doar intraoperator.
f) Cancerul cecului si colonului drept. In aceasta situatie durerea
persista la nivelul cecului si flancului drept, tulburarile de
tranzit( frecvent diaree in localizarile cecale), meteorismul, anemia
feripriva si anorexia- sunt elemente orientative in special la pacientul
varstnic. Rareori microperforatia tumorala, cu abcedare, febra 38-

BUCURESTI 2021
 38.5 ℃ si plastron palpabil dureros pe flancul abdominal drept face
dificil diagnosticul diferential.Imagistica devine esentiala( CT
abdomino-pelvin, colonoscopia, laparoscopia diagnostica), intrucat
strategia si tactica chirurgicala sunt diferite.
g) Ileita regionala( Boala Crohn) simuleaza apendicita acuta, provoaca
febra, durere si aparare musculara in fosa iliaca dreapta.Diareea ,
greata si voma nu sunt elocvente pentru diferentiere.Daca strea
clinica permite, se impun teste biologice si imagistice suplimentare
pentru diferentiere.
h) Apendagita epiploica si diverticulita colonica- in aceste cazuri
durerea se localizeaza in proiectia cadranului colic, uneori insotita de
febra moderata si tulburari de tranzit intestinal.In prezenta unei bucle
sigmoidiene( dolico-sigma) si localizarii procesului in fosa iliaca
dreapta, manifestarile clinice locale sunt greu de diferentiat fata de
apendicita acuta.Necesita imagistica, eventual cu contrast si
repetitiva.
i) Gastroenterita acuta- durerea difera prin localizare periombilicala si
este colicativa.Crampele abdominale sunt urmate de diaree apoasa
si voma.Lipsesc semnele de iritatie peritoneala la palparea fosei
iliace drepte.Datele de laborator sunt in limite normale.Interventia
chirurgicala este contraindicata.
j) Afectiuni genitale masculine(epididimita acuta si torsiunea
testiculara)- durerea maximala este la nivel scrotal cu iradiere in fosa
iliaca dreapta.
k) Patologiile urologice( pielonefrita pe dreapta, urolitiaza cu calcul
ureteral inclavat, cistita acuta ). Sunt prezente unele semne
orientative: intensitatea mult mai mare a durerii, aparitia durerilor
dupa un efort fizic sau miscare brusca cu iradiere spre organele
genitale.Durerile insotite de voma repetata si disurie, micro sau
hematurie macroscopica, lipsa febrei, agitatie marcata.Patologiile
urologice se exclud prin examinare clinica, analiza urinei ,
echografie, eventual CT cu substanta de contrast i.v, cistoscopia.

BUCURESTI 2021
 l) Afectiunile ginecologice acute( anexita acuta dreapta, piosalpinxul
perforat, chistul de ovar torsionat, ruptura foliculului Graaf sau
sarcina extrauterina cu hemoragie ) se diferentiaza prin exzaminare
clinica ( inclusiv tuseu vaginal) si investigatii imagistice( echografie
abdomina si / sau transvaginala, CT abdomino-pelvin). In caz de
hemoperitoneu este necesara punctia abdominala sa coelioscopia.
Trebuie mentionat faptul ca cele mai frecvente cauze ale durerii
abdominale si efectuarea apendicectomiei negative sunt de orifgine
ginecologica.
m) Patologiile sistemului respirator ( pleuropneumonia bazala dreapta)
pot evolua cu iradierea abdominala a durerii, uneori si cu contractura
musculara.In majoritatea cazurilor este prezenta febra inalta
precedata de frison.Auscultator se determina atenuarea murmurului
vezicular si prezenta ralurilor crepitante.Se diferentiaza prin
examinarea clinica si radiologie toraco-pulmonara.
n) Boala inflamatorie pelvină (peritonita pelvină). Deşi durerea şi
contractura musculară sunt de intensitate moderată, este posibilă
suspiciunea apendicitei. În caz de examinare clinică incertă, este
necesară laparoscopia. La femeile de vârsta fertilă, ce se adresează
cu inflamaţii la nivelul bazinului, întotdeauna este necesar un grad
înalt de suspiciune a AA, deoarece poziţia pelviană a apendicelui
vermiform inflamat se întâlneşte în până la 20% din cazuri.
o) Alte afecţiuni – purpura Schönlein-Henoch, colica saturnină, crizele
tabetice – provoacă durere abdominală de tip visceral, fără
contractură musculară, dar şi semne specifice care favorizează
diferenţierea.

. 2.9. TRATAMENTUL APENDICITEI ACUTE

Pregatirea preoperatorie-
Pregatirea preoperatorie incepe in momentul internarii tinand cont de faptul ca
apendicita acuta este o urgenta chirurgicala si consta in suprimarea alimentatiei,
baie generala a pacientului

BUCURESTI 2021
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Incepand cu 1894 si descrierea primei apendicectomii practicate de Mc Burney,
ablatia apendicelui inflamat a fost considerat drept tratament de referinta.
Apendicectomia „open” isi pastreaza inca indicatiile oferind avantaje la persoanele
tinere, cu perete slab sau in rare cazuri in care AG IOT este contraindicata;in
situatia unor forme de apendicita complicata, in pozitie retrocecala, forme cvu
abcese multiple blocate enteromezenterial sau in prezenta unor plaje aderentiale
dense, interventia prin chirurgie deschisa ramane prima optiune.In literatura de
specialitate, un numar de studii factuale a demonstrat ca desi incidenta infectiilor
parietale postoperatorii a diminuat in laparoscopie comparataiv cu apendicectomia
clasica, in schim rata infectiilor intraabdominale profunde esate mai mare decat in
chirurgia deschisa.
Apendicectomia laparoscopica are o serie de avantaje:
 Permite expoararea completa cavitatii peritoneale
 Confirma diagnosticul si identifica posibile patologii asociate;
 Reduce cantitatea de analgezice cu reluarea rapida a mobilizarii postoperatorii;
 Tratamentul facil al colectiilor peritoneale
 Conservarea integritatii musculo-aponevrotice
Literatura medicala factuala nu a evidentiat nici o diferenta sub aspectul duratei
de spitalizare si a ratei complicatiilor intre diferite tehnici de disectie si ligatura
a mezoapendicelui.Referitor la bontul apendicular nu exista diferente
statice/avantaje clinice referitoare la utilizarea endo-steplerului fata de endo-
loop sau ligatura simpla.
Conferinta de Consens WSES Jerusalem 2016 stipuleaza urmatoarele
recomandari( VII 10.1.1-39) :
 Statment 5.1.2: Laparoscopia ofera avantaje in apendicectomia
practicata la pacientii obezi, varstnici si cei cu co-morbiditati;
 Statment 5.1.3: Laparoscxopia este o procedura sigura la pacientii tineri
dar nu ofera nici un avantaj superior tehnicii open


BUCURESTI 2021
BUCURESTI 2021