1.

INTRODUCERE
Infeci a urinar joas necomplicat (ITU) reprezint o important problem de sntate public, att prin numrul mare de consultaii, ct i prin costurile implicate. Managementul ITU n practica medical primar se caracterizeaz printr-o varietate de atitudini, obiective i decizii tera- peutice. Exist tendina de utilizare excesiv a datelor paraclinice pentru stabilirea diagnosticului i instituirea tratamentului, ceea ce impune reanalizarea pe baz de dovezi a unei strategii mai eficiente. Dotarea limitat cu aparatur a cabinetului de medicina familiei din Romnia, nevoia urgent de a reduce disconfortul femeii datorat simptomatologiei precum i deosebirile mari n ceea ce privete atitudinea n faa ITU, de la un cabinet la altul i chiar de la o specialitate la alta, ne-a fcut s considerm necesar elaborarea unui ghid de practic pentru medicii de familie din ara noastr. 1.1. CONTEXTUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC n 2003, n Romnia, ntr-un studiu (nepublicat) pe 120 de chestionare transmise medicilor de familie, se remarc o varie- tate larg a opiunilor n managementul ITU necomplicate din cabinetele medicilor de familie. III _ 80% din medicii chestionai consider util un ghid de mana- gement al ITU pentru practica lor, _ 69,16% sunt interesai de informaii noi cu privire la tehnici de diagnostic n cabinet, _ 39,16% consider obligatorii pentru diagnostic anamneza i utilizarea bandeletelor, _ 20% consider obligatorie urocultura, _ 54,16% prescriu Ciprofloxacin i 26,66% TMP-SMX, _ 56,66% prefer durata tratamentului de 5 - 7 zile, _ 85% percep nevoia de perfecionar e cu privire la trata- mentul ITU. n 2003, Flach i colab. analizeaz ntr-un studiu obiectivele urmrite de medicii de familie n tratamentul cistitelor necom- plicate. Majoritatea medicilor chestionai (81,3%) au considerat managementul instituit de ei drept confortabil pentru pacienii tratai. 53,4% au urmrit scderea costurilor pentru pacient i au fost mai puin dispui s apeleze la metode paraclinice de diagnostic (urocultur, analiz microscopic a urinei, teste i examinri de control) sau la antibioterapie de lung durat. Medicii au utilizat mai des metoda indicaiilo r terapeutice transmise prin telefon. Cei 56,7% care urmreau stabilirea unui diagnostic de acurate e i cei 40,9% care au evitat utilizarea unor antibiotice neadecvate au folosit mai des metode de diagnostic paraclinic i mai puin consilierea prin telefon1 III. n SUA, analiznd retrospectiv (2002) prescripiile medicilor din National Ambulatory Medical Care Survey ntre 1989 i 1998 s-a nregistrat o orientare a preferinelor medicilor chestionai, de la Trimetoprim-sulphametoxazol (TMP-SMX) n favoarea fluorochinolonelor (FQ), a cror utilizare a crescut de la 19% la 29%, i mai ales a Nitrofurantoinului (de la 14% la 30%). Ginecologii sunt cei care prefer Nitrofurantoinul n timp ce medicii interniti au utilizat mai frecvent FQ. Graviditatea sau alergia la antibiotice au fost factorii clinici care au motivat n mare msur opiunea terapeutic de prim intenie2. III

Un chestionar aplicat la 129 medici de familie din Slovenia (2003) privind terapia de prim inteni e n cazul infeciilor urinare joase care arat c 57% au optat pentru TMP-SMX, iar 37% pentru Norfloxacin. Din total, 30% au recomandat 10-14 zile de tratament, 17,8% au solicitat teste de laborator, iar 53,5% au recomandat concedii medicale de 1-10 zile. Varietatea opiu- nilor n managementul infeciilor urinare joase subliniaz nevoia unui ghid pentru aceast afeciune [3] III. Studiul rezultatelor chestionarului aplicat unui numr de 2696 medici de familie din Italia, arat att o pondere ridicat a celor care recomand teste de laborator (urocultur, examen sumar de urin sau teste hematologice), ct i orientarea ctre FQ i fosfomycin-trometamol a preferinelor lor terapeutice [4] III. Tot n Italia, din 131 medici de familie chestionai, cei mai muli (46%) folosesc fluorochinolone [5] III. Evaluarea rezultatelor implementrii unui ghid de practic a fost realizat n 1999 [6] III observndu-se o scdere a numrului de paciente crora li s-a efectuat analiza urinei cu bandelete sau urocultur i cretere a numrului de cazuri la care s-a recomandat de la nceput antibioterapia recomandat de ghid. Acest lucru arat c aplicarea recomandrilor din ghidul utilizat a sczut frecvena solicitrilor pentru analize de laborator, a costurilor i meninerea calitii ngrijirilor acordate pacientelor cu infecie urinar. Infecia urinar este considerat necomplicat dac nu afecteaz copii, brbai, gravide i dac apare la persoane fr malformaii ale tractului urinar, litiaz urinar, la care nu s-au aplicat manevre urologice i care nu au boli sau tratamente care s le scad imunitatea. Infecia urinar necomplicat apare mai frecvent la pacieni n vrst de 2030 ani [7] Ib, i n special la femeile tinere active sexual [8] IIa. Se estimeaz c pn la 24 ani una din trei femei va fi avut cel puin un episod de ITU diagnosticat de medic i tratat dup prescripie medical [7] IIa. Conform National Medical Care Survey i National Hospital Medical Care Survey din anul 1997, ITU au fost motivul a 7 milioane de consultaii n ambulatoriu i a 1 milion de consultaii la camera de urgen [7] IIa, iar n 1995 tratamentul celor 11,3 milioane de femei cu infecie urinar (10,8% dintre femeile cu vrsta de peste 18 ani) a costat 6 miliarde de dolari [9] IIa. n Romnia, dup cum era de ateptat, incidena infeciei urinare la femei este de aproximativ patru ori mai mare dect la brbat (24,06 de cazuri noi la 1000 de locuitori fa de 6,73). Se observ o distribuie atipic a incidenei ITU n ara noastr fa de datele din literatur i anume o scdere paradoxal la vrsta de adult tnr urmat de un vrf la categoria 35-39 de ani, cu un maxim la grupa de vrst de 7074 ani [10] IIa. O explicaie ar putea fi faptul c antibioticele se vindeau la data studiului fr restricii i c astfel multe femei puteau recurge la automedicaie, iar persoanele vrstnice au resurse materiale reduse, motiv pentru care se prezint la medicul de familie pentru a fi tratate. Un alt factor care ar putea modifica rezultatele poate fi legat de faptul c din datele pe care le avem la dispozii e nu putem determina cte dintre aceste cazuri numeroase de la vrstnici nu se asociaz cu diabetul, incontinena, adenomul de prostat.

INFECTIILE TRACTULUI URINAR (ITU)

RINICHII organe pereche de forma unor boabe de fasole, au rol esenial n funcia de excreie. Sunt organe retroperitoneale, aezate de o parte i de alta a coloanei vertebrale, a nivelul ultimelor vertebre toracale (T11, T12 ) i a primelor vertebre lombare (L1, L2, L3 ) n nite spaii numite lojiile renale. Fiecare loja este delimitat de o formaiune conjuctivofibroas numit fascia renal care este alctuit din dou foie: fascia prerenal (Told ) aezat naintea rinichiului i vine n raport cu peritoneul parietal posterior; fascia retrorenel (Zuckerkandll) aezat napoia rinichiului i vine n raport cu peretele abdomenului. Cele dou foie se unesc la nivelul marginilor i hilului rinichilor, alctuind fascia renal care se prinde formaiunile fibroase din jur. ntre fascii i rinichi se gsete un strat de grsime care poart numele de grsime perirenal. Rinichiul este fixat n loja renal prin fascia renal, vasele renale, peritoneul parietal posterior, la care se mai adaug i presiunea abdominal. Configuraia extern Rinichiul are o lungime de 11 12 cm, limea de 5 6 cm, grosimea de 3 4 cm. El prezint: - 2 fee - faa anterioar; - faa posterioar; - 2 margini - o margine lateral convax; - o margine medial concav; - 2 extremiti - o extremitate superioar numit polul superior; - o extremitate inferioar numit polul inferior. Faa anterioar a rinichiului drept, vine n raport cu lobul drept al ficatului si cu unghiul colic drept, iar faa anterioar a rinichiului stng vine n raport cu pancreasul, splina, stomacul prin bursa omental. Prin feele posterioare rinichii vin n raport cu diafragmul, cu coasta a 12-a, muchiul psoas, muchiul ptrat lombar i o parte din nervii plexului lombar. Pe marginea medial se afl hilul renal, o despictur alungit n axul rinichiului n care se gsesc elementele pediculului renal (vase, nervi, ci urinare). Hilul se prelungete n interiorul rinichiului printr-o scobitur numit sinusul renal, n care se gsesc: esut conjunctiv gras, ramificaiile i poriunile iniiale ale cilor urinale.

Structura intern a rinichiului

n structura intern a rinichiului se delimiteaz: capsula renal formaiune conjunctiv care nvelete rinichiul i este uor detaabil; parenchimul renal sau substana proprie constituie o parte esenial a rinichiului. El este alctiut di dou zone: o zon periferic cu grosimea de 78 mm, numit substana cortical i o zon central numit substana medular. Aceste dou substane se ntreptrund, neexistnd o delimitare net ntre ele.

Seciune longitudinal prin rinichi La nivelul substanei medulare se observ un numr de 15-18 formaiuni, asemntoare unor piramide, fapt pentru care au fost numite piramidele Malpighi, care prezint striaii radiale determinate de tubii renali colectori i de vasele sanguine. Aceste piramide Malpighi sunt separate prin cordoanele Bertin. Vrful fiecrei piramide are o suprafa convex, numit papila renal, pe suprafaa creia predomin 15-20 orificii numite pori urinari, care reprezint deschiderea tubilor colectori urinari n calice. De la baza piramidelor Malpighi ptrund n substana cortical formaiuni de substan medular cu aspect triunghiular (n seciune) sau conic (n spaiu) n numr de 400-500 de fiecare

piramid, numite striaii medulare/piramidale Ferrein. Substana cortical care ptrunde ntre piramidele Ferrein constituie aa numitul labirint format din vase sanguine, corpusculi renali i tubi contorti cu direcii variate . Din punct de vedere morfofuncional, rinichiul se compune din lobi i lobuli. Un lob renal este format dintr-o piramid Malpighi cu toate formaiunile care se afl deasupra ei pn la capsula fibroas (piramide Ferrein, labirinte). Numrul lobilor este egal cu numrul piramidelor Malpighi. Un lob renal este format dintr-o piramid Ferrein i din substana cortical care o nconjoar (labirintul). Numrul lobilor este egal cu numrul piramidelor Ferrein. Unitatea structural i funcional a lobilor i lobulilor este nefronul. Numrul nefronilor este de 2.600.000 pentru ambii rinichi. n alctuirea nefronului intr: - corpuscul renal; - tubul urinifer. Corpuscul renal formaiune sferic de culoare roiatic, care se gsete numai n substana cortical din labirint. Un corpuscul renal se compune din: - capsula Bowmann; - glomerul vascular. Tubul urinifer este alctuit din trei segmente: - segmentul proximal ce continu capsula Bowmann i are o poriune iniial mai lung i ncolcit numit tubul contort proximal i o poriune mai scurt fr sinoziti. Segmentul proximal este cea mai lung poriune a tubului urinifer (cca 14 mm), este situat n labirint, poriunea lui ncolcit nconjurnd corpusculul renal; - segmentul subire ce continu segmentul proximal, el nu are sinoziti i este cptuit cu un epiteliu format din celule turtite fr mergine, n perie. Segmentul subire i poriunea nencolcit a segmentului distal formeaz o structur n form de U numit ansa Henle; - segmentul; distal este format dintr-o poriune nencolcit, continuarea segmentului subire i o poriune ncolcit numit tubul contort distal. Fiecare nefron se deschide prin segmentul distal n tubii colectori care prin fuzionarea mai multora canale exceretoare ce se deschid n calicele mici de la suprafaa papilelor prin porii uriniferi. Vascularizaia i inervaia rinichiului Arterele care irig acest organ provin direct din artera aort abdominal. Vascularizaia arterial a rinichiului prezint unele caractere particulare, care nu sunt dect o adaptare a circulaiei la funciile rinichiului. Artera renal se mparte la nivelul hilului renal n mai multe ramuri care ptrund printre piramidele Malpighi (n cordoanele Bertin) formnd arterele interlombare. Acestea, la nivelul piramidelor Malpighi se arcuiesc i formeaz arterele arcuate. Vascularizaia arterial a rinichiului se capilarizeaz de dou ori, odat la nivelul corpusculului renal i a doua oar la nivelul tubilor uriniferi, constituind sistemul arterial admirabil. Din arteriolele aferente se desprind ramuri care hrnesc tubii colectori, numite arteriole n ploaie. Venele se vars direct n vena cav inferioar. Capilarele arteriale conflueaz la nivelul capsulei renale formnd reele venoase cu aspect stelat (venele stelate). Acestea ptrund n substana cortical, unde formeaz venele interlobulare, care se deschid n vena cav inferioar.

Rinichiul primete fibre nervoase vegetative din plexul renal. Aceste fibre ajung la rinichi pe calea vaselor renale. Capsula este inervat de fibre senzitive mielinice. Aportul sanguin al rinichiului drept CAILE URINALE Cile urinale sunt alctuite din: - calicele renale; - bazinet; - ureter; - vezica urinar; - uretra. Calicele renale reprezint poriunea iniial a cilor urinale i sunt de dou feluri: - calicele mici; - calicele mari.

Calicele mici sunt formaiuni cu aspect de cup, care se afl n jurul deschiderii fiecrei papile renale, iar calicele mari sunt rezultate din confluarea calicelor mici i sunt n numr de trei: superior, mijlociu, inferior. Bazinetul sau pelvisul renal este un organ cavitar de form aproximativ triunghiular, care rezult din confluarea calicelor mari. El formeaz mpreun cu artera renal, cu limfaticele i cu nervii renali pediculul renal. Bazinetul se afl parial n sinusul renal (poriunea intrarenal) i parial n hilul renal (poriunea extrarenal). Ureterul organ tubular lung de 25-30 cm ce se deschide de la bazinet, pe care-l continu pn la vezica urinar, n care se deschide. El prezint o poriune abdominal, ce se ntinde de la bazinet pn la intrarea n micul bazin, i o poriune pelvian care se ntinde de la micul bazin pn al vezica urinar. Ureterul prezint un calibru inegal, cu dou regiuni mai nguste: una situat imediat sub bazinet; alta la intrarea n micul bazin. Ptrunderea ureterului n vezic este oblic, pe o distan de 1-2 cm, aceasta formnd cu peretele vezicii urinare un ascuit, conformaie ce explic de ce n timpul contraciei vezica

urinar nu este mpins napoi n ureter (captul ureterului din peretele vezicii este comprimat i orificiul lui se nchide). Vezica urinar organ cavitar aezat n micul bazin, n loja vertical. Ea este numai n parte nvelit n peritoneu. Vezica urinar este fixat n loja ei printr-un ligament peritoneal i prin continuitatea cu uretra i ureterele. Are o form variabil, n funcie de cantitatea de urin care se gsete n interiorul ei. Capacitatea vezicii urinare este de 250-300 ml. Din punct de vedere al configuraiei externe, vezica urinar prezint un fund, un corp i un vrf. Fundul vezicii urinare este situat inferior. La nivelul fundului se gsesc cele dou orificii ale ureterelor i orificiul intern al uretrei. Corpul vezicii urinare prezint o fa anterioar, dou fee laterale i o fa posterioar. Vrful vezicii urinare situat superior, este nvelit, ca i faa posterioar a corpului vezicii, de peritoneul pelvian. El vine n raport cu ansele intestinale. VEZICA URINARA

Peretele vezicii urinare este alctuit din patru tunici: mucoas, submucoas, muscular i extern. URETRA Uretra este un canal musculomembranos care difer n raport cu sexul. Uretra masculin canal musculomembranos, lung de 15-20 cm, cu un traiect i un calibru neuniforme. Ea ncepe de la fundul vezicii urinare i se termin la captul penisului printr-un orificiu numit meatul urinar. Uretra are rol dublu la brbat: eliminarea urinei i a lichidului spermatic. Uretra feminin canal musculomembranos, lung de 4-5 cm, care ncepe de la fundul vezicii urinare i se termin n vestibulul vaginului. Ea are un calibru mai mare dect uretra masculin. Rolul ei fiziologic se rezum n exclusivitate la eliminarea urinei din vezica urinar.

1. Noiuni de fiziologie a aparatului excretor Rolul fiziologic principal al aparatului excretor este meninerea constant a compoziiei chimice i a proprietilor fizice ale mediului intern (snge, lichid interstiial, mediu intracelular). Aceast meninere n limite normale a diferitelor constante fiziologice ale mediului intern poart numele de homeostazie. Formnd urina, rinichiul, alturi de celelalte elemente ce alctuiesc aparatul excretor, ndeplinete o serie de funcii ce pot fi structurate astfel: - elimin substanele inutile i toxice rezultate din metabolismul proteinelor ce nu pot fi oxidate pn la stadiul de CO2 i H2O cum ar fi: - substane azotate ca: uree, creatinin, acid uric: - fosfai organici rezultai din acizi nucleici; - sulfai provenii din oxidarea sulfului din compoziia acizilor sulfurai. - menine constana PH-ului care variaz foarte puin (7,35-7,45) n timp ce PH-ul urinei are variaii foarte largi (4,7-8,2); - menine constana presiunii osmotice a sngelui datorit capacitii rinichiului de a elimina att apa ct i srurile n exces din organism; - menine concentraia relativ i absolut a constituienilor normali ai plasmei sanguine prin funcia de reabsorbie selectiv a substanelor cu prag: glucoz, acizi grai, vitamine. - menine funcia endocrin, secreia de renin n strile de ischemie renal care pune n joc mecanismul presor (hipertensinoger-angiotensina-aldosteron). Este corectat cu ajutorul aparatului Jucxta glomerular. Prin rolul lui de a elabora i elimina urina, aparatul excretor menine constant cantitatea de ap (izohidria), concentraia diferiilor cationi (izoionia), presiunea osmotic a plasmei (izoosmia). Tot prin urin se elimin unele substane introduse n organism, ca de exemplu: medicamentele. FORMAREA URINEI

Mecanismele de formare a urinei se desfoar n doi timpi fundamentali: timpul glomerular (filtrare i difuzia glomerular) i timpul tubular (reabsorbia tubular i secreia tubular). Timpul glomerular al formrii urinei a) filtrarea glomerular const n trecerea tuturor componentelor plasmei, n afar de proteinele cu greutate molecular mare, din capilarele glomerulare n capsula lui Bowmann. Ea se realizeaz prin procesul fizic de ultrafiltrare. Plasma astfel filtrat care se gsete n capsula lui Bowmann, poart numele de urin primar sau filtrat flomerular. Urina primar conine toate componentele plasmei snguine, n afar de proteine. La procesul de ultrafiltrare particip presiunea sanguin (PS), presiunea oncotic (PO) din capilarele glomerulare i presiunea din capsula Bowmann (PC). Presiunea efectiv de filtrare (Pf) va fi de 40 mm Hg; ea rezult din nsumarea algebric a celor trei presiuni: Pf = PS (PO + PC) Pf = 75 (30 +5) = 40 mm Hg. b) difuzia glomerular const n trecerea activ a moleculelor dintr-o parte n alta a membranei semipermeabile glomerulo-capsulare. n 24 h, la nivelul ambilor rinichi se formeaz 170-180 litri de urin primar. Din aceast cantitate mare de urin primar se elimin sub form de urin definitiv mai puin de 1/10. aceast diferen se datorete activitii tubilor renali care reabsorb 99 % din urina primar pe care o redau circuitului sanguin. Timpul tubular al formrii urinei Acest timp este reprezentat de procesele de reabsorbie i secreie tubular care se produc concomitent. a) reabsorbia tubular const n trecerea apei i a unor substane din urina primar napoi n snge prin peretele tubului urinifer, proces care are ca rezultat concentrarea urinei primare i deci formarea urine definitive; b) secreia tubular const n trecerea unor substane din snge n lumenul tubului urinifer, att la nivelul tubului contort proximal, ct i la nivelul tubului contort distal. Secreia tubular reprezint un mecanism cu o importan mai mic n formarea urinei dar cu rol deosebit n meninerea echilibrului acido-bazic. MICTIUNEA act reflex aflat sub control cortical. Actul miciunii este declanat 5-6 ori/zi de ctre creterea presiunii intravezicale. Pe msur ce urina se acumuleaz n vezic, volumul ei crete fr ca presiunea intravezical s depeasc 10-15 cm3 de H2O. Cnd cantitatea de urin acumulat n vezic atinge 300400 ml presiunea intravezical crete brusc, ajungnd la 18-20 cm 3 de H2O. n acest moment presiunea exercitat asupra pereilor vezicali excit interreceptorii i apare senzaia de miciune.

Sistemul urinar

Sistemul urinar este compus din rinichi, uretere, vezica si uretra. Toate aceste organe au rolul lor in eliminarea reziduurilor din organism. Rinichii, o pereche de organe in forma de boabe de fasole, situate in partea superioara a abdomenului posterior, filtreaza reziduurile aduse de sange. Tuburile numite uretere transporta urina de la rinichi la vezica, unde ramane pana cand paraseste organismul prin uretra. Toate organele componente se pot infecta, insa cele mai multe infectii implica tractul inferior uretra si vezica. Antibioticele sunt tratamentul tipic al infectiilor tractului urinar. Dar puteti lua masuri pentru a reduce riscurile de a face o infectie urinara. Definitie: ITU reprezinta situatii patologice caracterizate prin patrunderea si multiplicarea bacteriilor in tractul urinar, manifestate prin bacteriurie. Colonizarea microbiana a urinii poate fi asimptomatica sau simptomatica. In absenta infectiei, tractul urinar este steril, cu exceptia 1/3 externa a uretrei la femei .

Infectia poate atinge uretra, vezica urinara, ureterele, bazinetul, papilele, calicele si interstitiul renal, dar si structurile adiacente (fascia perineala, prostata, epididimul). Germenii cei mai frecvent implicati sunt bacteriile, mai rar virusuri, levuri, ciuperci. Pentru evaluarea bacteriuriei s-a introdus urocultura cantitativa care consta in recoltarea intr-un recipient steril a urinii din jetul mijlociu dupa toaleta corecta a organelor genitale. Bacteriuria semnificativa se defineste prin prezenta a peste 105 unitati formatoare de colonii (UFC)/ml urina. Piuria (leucocituria) se defineste prin prezenta leucocitelor in urina peste 10/mm3 sau 103/ml. Bacteriuria fara leucociturie semnifica contaminare. Bacteriuria joasa /(sub 105 UFC/ml) semnifica contaminarea urinii, dar se interpreteaza ca ITU in conditiile asocierii bacteriuriei 102 105UFC/ml cu piurie si

simptome clinice sugestive, a bacteriuriei peste 103UFC/ml la un barbat simptomatic, sau a identificarii Staphilococcus Saprophiticus. Incidenta: ITU sunt cele mai frecvente infectii intalnite in practica medicala, predominand la femei in perioada fertila. Clasificare: (adaptat dupa Oxford Textbook of Clinical Nephrology) A.1. ITU necomplicate La pacienti fara anomalii fiziologice sau anatomice ale tractului urinar (tract urinar normal), cu functie renala normala, in absenta manevrelor instrumentale sau a interventiilor chirurgicale urologice recente; apar mai frecvent la femei intre 1840 ani, cu o incidenta mai crescuta in decada a 2a si a 3a de viata si sunt rare la barbati; germenele cel mai frecvent implicat este Escherichia Coli (70 95%); alti germeni implicati sunt: Staphilococcus Saprophiticus (25%), Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterobacter. A.2 ITU complicate la pacientii cu tulburari anatomice, functionale (ex. reflux vezico-ureteral, nefropatie de reflux) sau obstructive (ex calculi, etc) ale tractului urinar (tract urinar anormal) sau la pacienti cu deficiente in apararea gazdei: diabet zaharat, insuficienta renala , sarcina, imunosupresat , transplantat, neutropenic; apar mai frecvent la extremele de viata (noi-nascuti sau copii cu anomalii anatomice ale tractului urinar, varstnici peste 60 ani, in special barbati cu patologie obstructiva prostatica si instrumentari urologice). germenele cel mai frecvent implicat este Escherichia Coli; alti germeni implicati sunt Klebsiella pneumoniae, Euterobacter, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeroginosa, Serratia, Stafilococul auriu. B.1. ITU joase Bacteriuria asimptomatica Cistita Uretrita Prostatita acuta si cronica B.2. ITU inalte Pielonefrita acuta Pielonefrita cronica Abcesele nefretice si perinefretice. Etiopatogenie Sursa de infectie este reprezentata de flora fecala. La femei germenii patogeni din intestinul gros colonizeaza vestibulul vaginal, patrund in uretra, infectia propagandu-se pe cale ascendenta. Calea de invazie bacteriana poate fi: Ascendenta Calea ascendenta este cea mai frecventa, rezervorul de infectie fiind tractul digestiv, iar germenele cel mai implicat fiind E. Coli (95 0/0 ITU). Etapele transmiterii infectiei sunt: colonizarea uretrei, patrunderea si multiplicarea germenilor in vezica urinara, iar prin

depasirea mecanismelor de aparare locala, refluxul vezico-ureteral si intrarenal propagarea infectiei la uretere, bazinet, interstitiu renal. La femei ITU este favorizata de uretra scurta, de actul sexual prin efectul mecanic de introducere a germenilor in vezica, de folosirea contraceptivelor spermicide locale care altereaza mediul vaginal. La barbati ITU este mai rara datorita uretrei mai lungi, colonizarii mai reduse a regiunii periuretrale mediu local mai uscat - si a prezentei substantelor bactericide in secretia prostatica. Hematogena Calea hematogena este mai rara, rezervorul de infectie fiind un focar O.R.L., dentar, cutanat, prostatic, etc, iar germenii implicati fiind Stafilococul auriu, Salmonela, Pseudomonas aeruginosa, Candida. Parenchimul renal este mai intai colonizat cu germeni, ulterior producandu-se infectarea secundara a urinii. Adeziunea bacteriana se refera la capacitatea germenilor de a adera la mucoase si la celulele uroteliale, colonizand astfel intestinul si apoi, perineul, uretra, vezica urinara, sistemul pielo-caliceal si interstitiul renal. Aderarea se face prin intermediul sistemelor de adeziune (ex. pilii sau fimbriile), realizandu-se o legatura ireversibila intre adezinele bacteriene si receptorii celulelor epiteliale. Factorii de virulenta bacteriana care influenteaza infectia E.Coli este germenele cel mai frecvent incriminat in aparitia ITU. Antigenele O (somatic) si K (flagelar) confera virulenta si uropatogenitate tulpinilor de E. Coli. E.Coli adera la uroteliu (la nivelul receptorilor specifici prin intermediul adezinelor situate pe varfurile pililor sau fimbriile ce proemina pe suprafata bacteriana. Tulpinile cu pili P se ataseaza la suprafata mucoasei gazdei, se sustrag de la legarea de catre polimorfonucleare neutrofile, si prezinta cele mai importante caractere de adeziune si virulenta. Produc pielonefrita si asociat favorizeaza aparitia bacteriemiei. Tulpinile bacteriene prezinta si alte componente uropatogene: hemolizine ce induc formarea de pori in membranele celulare, aerobactina - proteina ce permite captarea fierului din mediu necesar bacteriei, rezistenta la actiunea bactericida a plasmei. Hemolizina favorizeaza inflamatia cu efect citolitic pe celula renala; prin hemoliza se elibereaza Fe care este captat de aerobactina care favorizeaza cresterea bacteriana. Proteus mirabilis au fimbrii manozo rezistente: secreta ureaza, hemolizina cu efect toxic pentru celulele tubului contort proximal si proteaza care distruge IgA . Klebsiella are fimbrii manozo sensibile, secreta aerobactina rezistenta la serul uman. E.fecalis adera la uroteliu, trece in sange , se multiplica, adera la endocard (se complica cu endocardita). Staphylococcus saprophyticus adera la uroteliu prin intermediul unui reziduu lactozaminic. Factorii de aparare ai tractului urinar Fluxul urinar care realizeaza un efect de spalare a tractului urinar Flora periuretrala saprofita ce se opune dezvoltarii bacteriilor patogene Ph-ul vaginal acid Secretia prostatica cu actiune bactericida Ph-ul urinar acid, anumite substante din urina (imunoglobuline Ig G, IgA, lizozim, concentratie de uree crescuta, acizi organici)

Proteina Tamm-Horsfall Celulele epiteliale, polinucleare Valvele vezico-ureterale Mecanismele imune umorale si celulare

Factori care tin de gazda si influenteaza infectia Factori predispozanti pentru pielonefrita: obstruarea tractului urinar cu staza urinara secundara refluxul vezicoureteral si intrarenal sarcina diabetul zaharat manevre la nivelul tractului urinar activitatea sexuala deficite imunitare constipatia reducerea ingestiei de lichide mictiuni rare prostatita cronica homosexualitatea Sensibilitate mai mare a medularei pentru infectie datorita: amoniacul are actiune anticomplement fluxul sanguin medular redus hipertonia interfera reactia antigen anticorp, influenteaza mobilizarea granulocitelor , multiplicarea bacteriana, efectul bactericid al serului. Raspunsul imun Rinichiul produce local anticorpi (cele mai imunogene sunt antigenele O si k). Producerea de Ig au efect protector pentru infectia ascendenta si hematogena. Mecanismele autoimune in pielonefrita ar explica perpetuarea leziunilor renale in absenta bacteriilor; agresiune bacteriana -> eliberare de componente celulare tubulare -> trec in circulatie -> raspuns imun -> anticorpi. Infiltratul mononuclear din PNC sugereaza o reactie imuna mediata celular -> reactie de hipersensibilitate intarziata. Forme clinice Cistita acuta

Manifestari clinice polakiurie disurie usturimi mictionale mictiuni imperioase tenesme vezicale dureri suprapubiene urini tulburi (piurie), uneori rau mirositoare

urini hipercrome (hematurie initiala sau terminala)

Date biologice examenul urinii leucociturie, hematurie bacteriurie semnificativa (105 UFC/ml, sau 102 (103) UFC/ml in prezenta piuriei si a simptomelor sugestive). In primoinfectia urinara, in ITU contactata in afara mediului spitalicesc nu este necesara urocultura. In ITU complicata, ITU recidivante, ITU contactate in mediul spitalicesc este necesara urocultura. bandeleta urinara poate fi utila pentru un diagnostic rapid - determinarea esterazei leucocitare are o sensibilitate si specificitate buna pentru prezicerea unei leucociturii sau a unei bacteriurii semnificative (mai putin sensibila decat examenul microscopic); - determinarea nitritiilor (are o sensibilitate si specificitate pentru detectarea prezentei enterobacteriilor ce convertesc nitratii la nitriti, daca acestea se gasesc in concentratie de 105/ml). Diagnostic pozitiv se pune pe baza datelor clinice si biologice. Diagnosticul diferential se face cu: vaginite uretrite - boli cu transmitere sexuala (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonoree, infectia cu virus herpes simplu ) prostatite sindromul uretral (sindrom cistitic in absenta unei bacteriurii semnificative poate fi determinat de Chlamydia trachomatis) pielonefrita acuta Tratament Masuri profilactice (se aplica in special in cazul infectiilor recidivante): tratarea afectiunilor ginecologice igiena corporala si vestimentara (lenjeria de corp curata) toleta regiunii perineale mictiune postcoitum, cu efect eficient de spalare hidratare suficienta combaterea constipatiei la femeile predispuse la episoade recurente de cistita - creme antiseptice locale in aria periuretrala inaintea actului sexual - profilaxia antimicrobiana cu doze mici dupa obtinerea sterilizarii urinii: administrarea zilnica sau de 3ori/saptamana de trimetoprim 100 mg, trimetoprim sulfametoxazol 1 tb (480 mg/zi), nitrofurantoin 100 mg/zi. - la femeile cu infectii recidivante dupa actul sexual aceleasi recomandari dupa contactul sexual - la femeile in postmenopauza cu cistite : estrogeni intravaginal

Tratamentul curativ al primoinfectiei tractului urinar Obiective: suprimarea simptomatologiei; vindecarea completa a infectiei, fara a selectiona germeni mutanti rezistenti si fara accidente terapeutice; prevenire sau tratarea complicatiilor; cost terapeutic acceptabil. Mijloace nespecifice: hidratare corespunzatoare (administrare de lichide in cantitate mare circa 3l /zi ), care contribuie la epurarea germenilor (prin efect de spalare) bai de sezut decongestionante antiinflamatoare nesteroidiene ex: Diclofenac 100mg/zi antalgice ex: No-spa 120 mg/zi Tratamentul etiologic: chimioterapice sau antibiotice Calitatile chimioterapicului / antibioticului ideal: sa aiba un spectru antibacterian cat mai larg sa realizeze o concentratie urinara cat mai mare sa poata fi administrat in putine prize zilnice sa fie bine tolerat si sa nu aiba efecte toxice sa fie putin costisitor Exemple: Cotrimoxazol Fluorochinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin) Aminopenicilinele (Amoxicilina, Ampicilina, Augmentin) Cefalosporinele (Cefaclor, Cefalexine) Scheme de administrare: doza unica prezinta riscul aparitiei recurentelor cotrimoxazol 480 mg 4 cp norfloxacin 800 mg ciprofloxacin 500 mg schema de 3 -5 zile cea mai frecvent utilizata cotrimoxazol 480mg/12 ore nitrofurantoin 100 mg x 4 ori/zi norfloxacin 400 mg/12 ore ciprofloxacin - 250 mg/12 ore augmentin 625 mg / 12 ore schema de 7 - 10 zile nu ofera beneficii suplimentare.

Controlul bacteriologic In primoinfectiile tratului urinar contractate in afara mediului spitalicesc: controlul se face prin sumarul de urina sau cu bandeleta urinara. Nu este necesara efectuarea uroculturii.

In infectiile contractate in mediul spitalicesc si in infectiile recidivante se face urocultura inaintea inceperii tratamentului, se adapteaza ulterior tratamentul in functie de antibiograma, iar controlul sterilizarii urinii se efectueaza prin urocultura dupa terminarea tratamentului. Infectiile recurente Infectiile recurente (3 sau mai multe episoade simptomatice de ITU /an) pot apare in conditiile persistentei focarului de infectie in organism cu acelasi germene (insuficient tratat) sau in conditiile reinfectiei exogene, in absenta unei anomalii anatomice sau urologice.

Particularitati: Infectia recurenta dupa o cura de tratament de 3 zile trebuie tratata 7 - 10 zile cu unul din medicamentele amintite. Infectiile recurente la femei necesita: profilaxie continua sau profilaxie postcoitala cu nitrofurantoin (50100 mg) sau cotrimoxazol (480 mg/zi) sau o flurochinolona norfloxacin 400mg sau ciprofloxacin 250 mg( 1 tb ) la culcare 3 7 zile/saptamana, timp de cateva luni. Infectiile recurente la femeile in postmenopauza impun si tratamentul de substitutie cu estrogeni, local sau oral, ce refac mucoasa atrofiata cu reaparitia lactobacililor vaginali, cu scaderea pHului local si a colonizarii vaginale cu enterobacteriacee. Pielonefrita acuta Definitie: inflamatia microbiana a bazinetului asociata cu invadarea interstitiului renal. Clasificare PNA necomplicata (survine la o femeie tanara fara sarcina, aparent sanatoasa) PNA complicata (survine la o femeie gravida sau la femei si barbati cu antecedente urologice, imunosupresati, transplantati, diabetici, insuficienti renali, etc) Manifestari clinice sindromul infectios (febra, frisoane, transpiratii, cefalee, greata, varsaturi, stare de rau); semne de afectare a tractului urinar superior: dureri lombare (uni sau bilaterale), uneori colicative; sindrom cistitic; Examenul obiectiv: sensibilitate la palparea lojelor renale, manevra Giordano pozitiva, puncte ureterale superior si mijlociu dureroase, punctele costo-musculare si costo-vertebrale dureroase.

Date biologice sindrom inflamator: leucocitoza cu neutrofilie, valori crescute ale V.S.H., fibrinogenului, 2 globulinelor, PrC reactive. sumar de urina patologic: leucociturie / piurie + cilindri leucocitari (prezenta acestora atesta originea renala a leucocituriei) hematurie (inferioara leucocituriei) proteinurie (sub 1g/24 ore) Urocultura pozitiva (>100 000 germeni/ml) Hemoculturi pozitive cu acelasi germen ca si in urocultura. Date anatomo-patologice Nefrita interstitiala acuta: infiltrat interstitial cu polimorfomononucleare neutrofile; edem interstitial. Explorari complementare Ecografia (uneori computertomografia renala) este absolut necesara pentru excluderea unei anomalii urologice). Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor clinice, biologice si a explorarilor complementare. Diagnosticul diferential In absenta sindromului cistitic - cu alte boli febrile extrarenale: septicemii amigdalita acuta pneumonie bazala meningita etc In prezenta sindromului dureros abdominal si a sindromului febril ce domina simptomatologia - cu afectiuni ce evolueaza cu simptome dureroase abdominale: apendicita sarcina ectopica ruptura de chist ovarian boala inflamatorie pelvina diverticulita In prezenta sindromului cistitic ce domina simptomatologia clinica - cu infectiile urinare joase. Tratament: Se poate face in ambulator sau in spital. Internarea pacientei/ pacientului cu pielonefrita acuta se face in urmatoarele situatii: necesitatea tratamentului parenteral (intoleranta digestiva), PNA complicata cu evolutie imprevizibila si cu posibilitatea aparitiei complicatiilor, lipsa de complianta la terapia antibiotica. Masuri generale Repaos la pat in perioada febrila; Caldura locala in regiunea lombara; Hidratare corecta (>2000 ml/24 ore); Reglarea tranzitului intestinal;

 Alcalinizarea urinilor (bicarbonat de sodiu p.o) ce favorizeaza activitatea antibioticelor de tip aminoglicozide sau macrolide. Tratament etiologic Antibiotice Se incepe imediat dupa recoltarea uroculturii (+/-hemoculturi). Initial empiric, ulterior se adapteaza dupa antibiograma. Se folosesc antibiotice cu spectru larg, in doza bactericida, cu o concentrare mare in urina si cu o difuziune tisulara buna (in special in medulara) care se vor administra parenteral sau pe cale orala in formele cu toleranta digestiva. In formele usoare si moderate, cu toleranta digestiva buna, contactate in afara mediului spitalicesc terapia se poate face pe cale orala, cu unul din medicamentele prezentate mai jos, durata tratamentului fiind de 14 zile. norfloxacin 400 mg/12 ore ciprofloxacin - 250 mg/12 ore augmentin 1000 mg /12 ore

In formele severe terapia se face in spital, pe cale parenterala si se prefera asocierea a doua antibiotice: ampicilina / betalactamine cu chinolone sau aminipeniciline cu aminoglicozide: trimetoprimsulfametoxazol 160 800 mg/12 ore ciprofloxacin 200400 mg/12 ore ofloxacin 200400 mg/12 ore ampicilina 1g/6 ore ceftriaxone 1g/12 ore ce fazolin 1g/8 ore cephradine 1g/8 ore gentamicina 1mg/kg corp/8 ore (dar este nefro si ototoxica) tobramicina 1mg/kg corp/8 ore (risc mai mic de nefrotoxicitate) netilmicina 2mg/kg corp/12 ore (risc mai mic de nefrotoxicitate) amikacina 7,5 mg/kg/12 ore imipenem cilasten 250 500 mg/8 ore aztreonam 1g/24 ore Dupa cedarea febrei tratamentul parenteral este continuat cu tratamentul oral, durata tratamentului fiind de 14 zile in infectiile necomplicate si de 2-6 saptamani in cele complicate. Controlul bacteriologic: Dupa sterilizarea urinilor uroculturi de control la 7, 14, 30 zile si apoi lunar, timp de 6 luni. Uroculturile negative permit afirmarea vindecarii. Daca dupa 14 zile de tratament corect nu avem rezultate bune trebuie cercetati cu atentie eventualii factori favorizanti.

Evolutie PNA necomplicata are o evolutie favorabila, raspunde la tratamentul corect efectuat in peste 90% din cazuri Complicatii Pionefrita (abcesul renal) Perinefrita supurata (flegmonul perinefretic) Necroza papilara (colica renala, hematurie, bacteriurie, eliminare de sfaceluri in urina) Septicemie Insuficienta renala acuta

ITU in sarcina Incidenta: Este patologia cea mai frecventa in sarcina (3 10% din femeile gravide). Factorii favorizanti ai ITU sunt: Factori hormonali progesteronul si estrogenii - Progesteronul scade tonusul fibrelor musculare netede, in particular peristaltismul ureterelor ducand la dilatarea bazinetelor si ureterelor hidronefroza gravidica. Estrogenii favorizeaza hiperemia trigonului vezical si aderenta germenilor pe celulele epiteliale ale tractului urinar. Factori mecanici Odata cu dezvoltarea sarcinii, uterul gravid exercita o compresie asupra vezicii si a ureterelor, mai importanta pe partea dreapta, iar impingerea vezicii spre abdomen de catre uterul gravid poate explica golirea incompleta in timpul mictiunii sau refluxul vezicoureteral, care este mai semnificativ in trimestru trei de sarcina. Factori fizico-chimici Urina gravidica are o concentratie crescuta de de acizi aminati si zaharuri, este alcalina, favorizand dezvoltarea germenilor. Factori nespecifici Activitatea sexuala, igiena deficitara, anomalii detract urinar,etc Forme clinice Bacteriuria asimptomatica semnificativa (prezenta de germeni 105/ml intr-un esantion de urina proaspat recoltata) Cistita acuta Pielonefrita acuta Determinarea bacteriuriei la gravide se face la sfarsitul trimestrului I, inceputul trimestrului II de sarcina. Tratamentul acesteia previne intr-o proportie destul de mare (80%) PNA gravidica. Cistita este mai frecventa in trimestrul II de sarcina, necesita tratament, raspunde destul de bine la tratament, iar vindecarea acesteia va fi controlata prin urocultura la 1 saptamana de la sfarsitul tratamentului, si apoi in fiecare luna. Reaparitia infectiei dupa terminarea tratamentului impune efectuarea unei antibiograme corecte pentru alegerea celui mai bun antibiotic la care germenul sa fie sensibil, cercetarea unei afectiuni urologice

concomitente, antibioterapie prelungita 14 21 zile. Aparitia unei infectii cu alt germene la distanta impune terapia specifica conform antibiogramei. Pielonefrita acuta apare in special in lunile a 5-a si a 9-a, putand imbraca un tablou clinic tipic sau atipic. Ele trebuiesc tratate energic. Riscul este mare de septicemie, de cronicizare a procesului infectios, de coagularea intravasculara diseminata. Lipsa de raspuns tratament sugereaza antibioterapie inadecvata, existenta unui obstacol pe calea urinara, o complicatie de tipul abcesului renal. In caz de obstructie urinara cu hidronefroza se asociaza dezobstructia prin montarea unei sonde JJ ureterala. In unele cazuri este necesara intreruperea sarcinii. Tratamentul ITU la gravide se face energic deoarece ele comporta un dublu risc: pentru mama risc de septicemie, coagulare intravasculara diseminata, ruptura prematura de membrane, pielonefrita cronica, insuficienta renala cronica, iar pentru fat hipotrofie fetala, moarte in uter, moarte neonatala, infectie neonatala, nastere prematura. Tratamentul ITU la gravide se face cu antibiotice, cu mentiunea ca vor fi evitate drogurile ce pot afecta fatul (exemplu: nu se vor administra chinolone, aminoglicozide, cotrimoxazol). Pot fi folosite: nitrofurantoin (mai putin in ultima luna de sarcina), ampicilina, cefalosporine. Durata tratamentului: in bacteriuria asimptomatica izolata 3 zile, in bacteriuria asimptomatica asociata cu piurie 5 zile, in cistite 7 zile, in PNA 14 zile, uneori pana la 6 saptamani. Putem vorbi despre existenta unei infectii urinare atunci cand tractul urinar (rinichi, uretere, vezica urinara, uretra) este colonizat de germeni microbieni, iar in urina se regaseste prezenta acestora intr-un numar mai mare de 100.000 colonii/mm3. Bineinteles, acest lucru este stabilit de catre medic prin analize specifice de laborator.

Manifestari ale infectiei urinare 1. Infectia urinara poate sa existe, dar sa nu produca nici un disconfort, la un numar de pana la 30% dintre bolnavi; 2. Semnele de maxima importanta care pun diagnosticul de infectie urinara sunt:- nevoia pacientului de a urina mult mai frecvent (uneori din ora in ora sau mai des) si in cantitati reduse; - dureri in momentul urinarii, care pot merge de la o jena usoara pana la usturimi greu de suportat; - senzatia de urinare, uneori neinsotita de urinarea propriu-zisa (tenesme vezicale).

Atunci cand infectia urinara este localizata inalt (la nivelul rinichilor si ureterelor), se pot asocia si alte semne cum ar fi febra si durerile lombare. Predispunerea la infectii urinare Intre varsta copilariei si 55-60 ani intalnim indiscutabil o frecventa mai mare a infectiei urinare la sexul feminin, in timp ce dupa 60 ani, cand apare hipertrofia de prostata la barbati, balanta frecventei infectiilor urinare se inclina in favoarea acestora. Conform studiilor statistice, aproximativ 50% dintre femei au cel putin un episod de infectie urinara pe parcursul vietii. Intre 55-60 ani incidenta infectiei urinare este de 2530% la ambele sexe, cu o mica diferenta in "favoarea" sexului feminin. La cei internati si care au peste 70 ani, infectie urinara depaseste adesea incidenta de 50%. Alte persoane cu risc crescut de infectie urinara sunt: - gravidele, care pot face mai usor infectie urinara datorita compresiei vezicii urinare, chiar si dupa actul propriu-zis al nasterii; - nou nascutii care au prezentat complicatii la nastere; - femeile active sexual care folosesc dispozitive contraceptive intrauterine; - persoanele cu anomalii anatomice ale tractului urinar (stricturi ale uretrei, distensie a vezicii urinare, litiaza sau calculi renali etc); - pacientii cu transplant renal, care prezinta riscul cel mai crescut (35-80%) de a dezvolta o infectie urinara. Modul de dobandire al infectiei urinare este diferit, dar exista clar o scadere a imunitatii si un flux urinar defectuos. Imunitatea scazuta se poate datora mai multor factori: - hrana impura, cu substante chimice; - atmosfera poluata; - stresul cotidian sau conjunctural; - tratament cu antibiotice sau preparate cortizonice, la care se mai pot adauga si alte grupe mari de factori imuno-depresori.Problemele legate de curgerea defectuoasa a urinii in tractul urinar sunt cel mai adesea consecinta unei litiaze sau microlitiaze urinare, asa-zisa piatra sau nisip la rinichi. La acestea se pot adauga stricturile urinare dupa unele afectiuni infectioase venerice sau problemele de atonie (scadere a tonusului) vezicii urinare. Mult mai rar, dar totusi destul de frecvente sunt si cazurile bolnavilor care dezvolta infectii repetate ale tractului urogenital datorita malformatiilor sistemului de tubuti intra sau extrarenale de curgere a urinii (uretere, calice s.a.m.d.). Germenii cel mai frecvent implicati in infectiile tractului urinar sunt: - Escherichia Coli 50-80% din infectiile urinare; - Proteus (Mirabilis, Vulgaris - cei mai implicati); - Stafilococus Aureus; - Enterococul; - Ureaplasma Urealyticum; - Chlamidia Trachomatis; - Candida Albicans Patologia diversa necesita in prealabil o urocultura pentru stabilirea germenului "inculpat", apoi efectuarea unei antibiograme pentru a determina antibioticul cel mai

eficient, sau a unei aromatograme, pentru determinarea uleiului volatil activ pentru germenul depistat. Sursele principale de infectie sunt: - igiena deficitara a zonei genitale in cazul infectiei cu E. Coli, preluat din tubul digestiv propriu; - transmiterea sexuala intre parteneri in cazul infectiei cu Ureaplasma, Chlamidia si Candida; - infectia intraspitaliceasca prin manevre nesterile cu germeni foarte rezistenti: E. Coli, Proteus, Stafilococ. Cauze spiritual Exista in unele traditii medicale populare referiri la cauzele mai profunde, psihoemotionale, ale infectiei urinare. De exemplu, obisnuinta viitorului bolnav de a invinovati si de a critica pe toata lumea, este o astfel de cauza. O alta cauza care poate genera aceasta patologie este respingerea actului sexual si a iubirii. De aceea este foarte utila si esentiala rezolvarea acestor probleme de ordin psiho-emotional. Daca infectia urinara este precedata de o litiaza renala, atunci se pot incrimina si "gramezile" de manie, emotiile negative si sentimentele care deriva din accesele de manie pe care psihicul nostru nu le mai poate "dizolva". Cine a avut sau are o infectie urinara inalt localizata (la nivelul rinichiului sau al ureterelor) stie cu siguranta ce efort necesita tratarea acesteia. Cel mai adesea se obtine o ameliorare, fara a putea fi insa siguri ca infectia nu va mai recidiva. Tratamentul naturist Infectiile urinare se pot trata foarte bine cu ajutorul plantelor si mai ales cu ajutorul uleiurilor volatile extrase din acestea, caz in care este totusi bine sa se efectueze o aromatograma pentru a obtine o eficienta maxima. In cazul in care pacientul opteaza pentru tratamentul cu plante este bine sa se apeleze la medicul fitoterapeut. Avantajul acestui tip de tratament vine din faptul ca substantele bactericide din plante nu scad puterea si eficienta sistemului imun propriu, cum se intampla in cazul antibioticelor de sinteza, ci dimpotriva, cresc raspunsul imun pregatind astfel profilaxia altor recidive. Pentru a ne asigura de prevenirea recidivei in infectia urinara putem lua urmatoarele masuri: Stimularea imunitatii organismului prin urmatoarea reteta de plante: echinaceea frunze de mslin lichen de piatr ienupr angelic 1,0 p 1,0 p 1,0 p 0,5 p 0,5 p

Se administreaza sub forma de pulbere, o lingurita de 3 oripe zi, care se tine sublingual timp de 10-15 min, apoi se inghite cu putina apa.

Cresterea diurezei, atat prin marirea aportului de lichide, cat si prin stimularea eliminarii cu ajutorul diureticelor naturale: cozi de ciree 1p

mtase de porumb 1 p coada calului snziene mesteacn 1p 1p 1p

Se administreaza de asemenea fie sub forma de pulbere sublinguala, o lingurita de 4 ori pe zi, tinuta astfel timp de 10-15 min, care apoi se inghite cu putina apa fie sub forma maceratului: 3 linguri de amestec de plante maruntite prin rasnita, la un litru de apa plata, care se lasa 7-9 ore, apoi se strecoara si se bea in 4 prize, cu jumatate de ora inainte de masa. Consumarea plantelor cu efecte bacteriostatice, fie macinate si administrate sublingual, fie sub forma maceratului la rece (foarte rar se recomanda decoctul sau infuzia, fiind mult mai putin eficiente decat celelalte metode de administrare, datorita distrugerii prin fierbere a multora dintre substantele active din plante): boabe de ienupr mesteacn osul iepurelui cimbru 0,5 p 1,0 p 1,0 p 1,0 p

semine de mrar 0,5 p coada oricelului minute. In cazul litiazei se pot administra plante litotriptice (care distrug pietrele formate), sub forma de tinctura, 30 de picaturi intr-un pahar cu apa sau pulbere, o lingurita de 4 ori pe zi, in acelati mod ca mai sus, din urmatoarea reteta: troscot frunze de pr 1p 1p 1,0 p

Pulberea sublinguala se administreaza o lingurita de 4 ori pe zi, timp de 10-15

osul iepurelui 1 p mesteacn pufuli ghimpe 1p 1p 1p

Tinctura sau diluatul apos de tamaie sunt, de asemenea, foarte eficiente, luate in doza de o lingurita de 4 ori pe zi, diluata in apa plata.

Uleiurile volatile se iau in special in timpul tratamentului propriu-zis, dar, atentie!, nu mai mult de 7-9 zile, apoi se face o pauza de minim 5 zile inainte de reluarea curei. Foarte important, se vor lua masuri de igiena locala si se va fierbe lenjeria de corp pana la rezolvarea problemelor si se va respecta regimul alimentar (asa cum il puteti gasi in articolul despre dieta in afectiunile renale).

Infectiile tractului urinar (ITU) sunt cauzate de proliferarea anormala a agentilor patogeni in aparatul urinar. Aparatul urinar este compus din rinichi, uretere, vezica urinara si uretra. Rinichii, organe pereche de forma unor boabe de fasole situate in abdomenul superior, asigura filtrarea sangelui si permit eliminarea toxinelor. Ei joaca de asemenea un rol important in reglarea presiunii sangvine. Ureterele transporta urina de la rinichi la vezica urinara, unde este depozitata inainte de a fi evacuata prin uretra. Toate aceste componente ale aparatului urinar se pot infecta, dar majoritatea infectiilor afecteaza tractul urinar inferior -uretra si vezica urinara. Incidenta infectiilor de tract urinar este mai mare in cazul femeilor; 50% din acestea suferind cel putin o data in timpul vietii de o forma de ITU. La femei, proximitatea dintre anus si meatul urinar (orificiul extern al uretrei) faciliteaza accesul la uretra a bacteriilor intestinale cu provenienta rectala. In plus, uretra femeii, mai scurta decat cea a barbatului faciliteaza contaminarea vezicii de catre bacterii. Astfel, anatomia sistemului urinar feminin creste in mod considerabil riscul aparitiei unei infectii. De altfel, sarcina si utilizarea unei diafragme drept metoda contraceptiva cresc suplimentar riscul de infectii urinare. Barbatii tineri sunt rareori afectati de infectii urinare. In schimb, barbatii peste 50 ani cu afectiuni ale prostatei (hipertrofia sau inflamatia prostatei, care impiedica golirea completa a vezicii) sunt mai expusi riscului de infectii urinare. La copii, infectiile urinare sunt mai rare, afectand cca 2% din populatia pediatrica. Infectiile tractului urinar pot fi semnul unei anomalii anatomice a aparatului urinar ce necesita tratament pentru a evita ca tulburarile urinare sa devina cronice. Tipuri de infectii urinare: Se disting trei tipuri de infectii urinare, in functie de localizarea infectiei: - Cistita inflamatie a vezicii urinare. De departe cea mai frecventa forma de infectie urinara, cistita afecteaza aproape in totalitate numai femei. In majoritatea cazurilor, ea este provocata de proliferarea bacteriilor de tipul E. Coli, cu provenienta din zona anala. Toate obstacolele care impiedica golirea vezicii cresc riscul de cistita. Cistita este in general insotita de uretrita (inflamatia uretrei). - Uretrita infectia uretrei (canalul care leaga vezica de meatul urinar). Este o boala cu transmitere pe cale sexuala (BTS) frecventa la barbati, dar poate surveni rar si la femei. Diferiti agenti infectiosi pot cauza uretrita, dintre care cei mai comuni sunt chlamydia si gonococul (uretrita gonococica sau blenoragia). - Pielonefrita - este inflamatia bazinetului si a rinichiului, rezultata in urma unei infectii bacteriene. Poate fi vorba de o complicatie a unei cistite netratate, care permite proliferarea bacteriilor de la vezica urinara la rinichi. Pielonefrita acuta survine in special la femei, indeosebi la gravide.

Pacientii cu boli cronice ale cailor urinare sau malformatii sunt predispusi la infectii recurente. Deseori, aceste probleme sunt agravate de interventiile din mediul spitalicesc, precum utilizarea unei sonde uretrale (cateter) pentru drenarea urinei. Semne si simptome - dureri sau arsuri in timpul mictiunii - frecventa mare a mictiunilor intr-o zi (uneori necesitatea de a urina survine si noaptea) - nevoia imperioasa de a urina, cu emisia unei cantitati mici de urina - urina tulbure, cu un miros dezagreabil - senzatia de presiune in abdomenul inferior - uneori, prezenta sangelui in urina (hematurie) Fiecare tip de ITU provoaca semne si simptome specifice, in functie de localizarea infectiei: Pielonefrita (inflamatia rinichiului): - dureri lombare - frisoane - febra - varsaturi Cistita (inflamatia vezicii urinare): - senzatie de presiune pelvica - discomfort la nivelul abdomenului inferior - mictiuni frecvente si dureroase - urina cu miros dezagreabil Uretrita (inflamatia uretrei): - senzatie de arsura in timpul mictiunii - secretie uretrala , la barbate La copii, infectia urinara se traduce printr-o enurezie (emisie involuntara sau inconstienta de urina in timpul noptii) si prin dureri (care se manifesta prin plansete) in momentul urinarii. Cauze Infectiile tractului urinar sunt cauzate de patrunderea bacteriilor in tractul urinar si de proliferarea lor la nivelul vezicii. Sistemul urinar are proprietati antibacteriene care inhiba multiplicarea bacteriilor. Totusi, o serie de factori cresc riscul ca bacteriile sa patrunda in tractul urinar, determinand infectii la acest nivel. Prezenta bacteriilor in urina (bacteriurie) nu este intotdeauna sinonima cu o infectie a cailor urinare. La unele persoane, in special la varstnici, bacteriile pot fi prezente in urina, in absenta semnelor si simptomelor unei infectii. Aceasta situatie, numite bacteriurie asimptomatica, nu necesita instituirea unui tratament. Cista poate surveni la femei dupa raporturile sexuale. Dar chiar si femeile inactive sexual sunt predispuse la infectiile urinare joase, datorita proximitatii dintre anus si meatul urinar (orificiul extern al uretrei) ce faciliteaza accesul la uretra a bacteriilor intestinale cu provenienta rectala. Majoritatea cazurilor de cistita sunt cauzate de Escherichia coli (E. coli), o bacterie ce se gaseste in mod normal in tractul gastrointestinal. In cazul unei uretrite, microorganismele responsabile de infectii ale rinichiului sau vezicii urinare, pot cauza si infectii ale uretrei. In plus, datorita proximitatii dintre

uretra si vagin, bolile cu transmitere sexuala (BTS), precum virusul herpes simplex si chlamydia sunt posibile cauze ale uretritei. La barbati, uretrita este deseori rezultatul proliferarii unor bacterii transmise pe cale sexuala. Majoritatea infectiilor sunt cauzate de N. gonorrheae si de chlamydia. Factori de risc Anatomia sistemului urinar feminin creste in mod considerabil riscul aparitiei unei infectii a tractului urinar. Uretra femeii este mai scurta decat cea a barbatului, facilitand contaminarea vezicii de catre bacterii. Astfel se explica faptul ca incidenta infectiilor de tract urinar este mai mare in cazul femeilor; 50% din acestea suferind cel putin o data in timpul vietii de o forma de ITU. La femei - Igiena genitala deficitara. Regiunea anala si genitala trebuie spalate frecvent, pentru a impiedica proliferarea bacteriilor. Dupa folosirea toaletei, sensul de sters este dinspre fata spre spate, prentru a nu contamina uretra cu bacteriile ce provin din regiunea anala. - Relatiile sexuale cauzeaza introducerea in uretra a germenilor din vagin. - Utilizarea unei diafragme drept metoda contraceptiva duce la comprimarea uretrei, ceea ce impiedica golirea completa a vezicii urinare, favorizand infectiile. - Utilizarea spermicidelor - acestea pot modifica mediul vaginal, favorizand dezvoltarea bacteriilor care provoaca ITU. - Menopauza - prin scaderea nivelului de estrogen, tesuturile vaginului, uretrei si vezicii urinare devin mai fragile La barbati - orice obstacol pe traiectul cailor urinare inflamatia prostatei, calculi renali - utilizarea prelungita a unei sonde uretrale (cateter) La ambele sexe - varsta -diabetul sau orice boala cronica ce poate duce la afectarea sistemului imunitar - medicamentele care suprima reactiile sistemului imunitar (corticoterapia sau chimioterapia) - istoricul familial pozitiv pentru infectii recurente ale tractului urinar Categorii de persoane cu risc crescut - femeile, in special cele active sexual - barbatii care sufera de o hipertrofie benigna a prostatei (adenom) sau de o prostatita. Atunci cand volumul sau creste, prostata comprima uretra, incetind evacuarea urinei. - femeile insarcinate prezinta un risc crescut de ITU datorita presiunii exercitate de bebelus asupra sistemului urinar, dar si datorita modificarilor hormonale inerente sarcinii - femeile care sufera de o vaginita cauzata de scaderea nivelului de estrogeni, dupa menopauza - persoanele diabetice, datorita nivelului ridicat de glucoza in urina - acesta constituie un mediu favorabil proliferarii bacteriilor si provoaca o sensibilitate crescuta la infectii - bolnavii care utilizeaza o sonda uretrala. Bacteriile se servesc de suprafata tubului pentru a infecta tractul urinar. Contractate uneori in spital, aceste bacterii pot dezvolta o anumita rezistenta, necesitand administrarea unor antibiotice mai puternice. - persoanele cu o anomalie structurala a cailor urinare, cele cu calculi renali sau cu diverse tulburari neurologice Diagnostic Diagnosticul se bazeaza pe examenul citobacteriologic al urinei (ECBU) care permite punerea in evidenta a germenului responsabil de aparitia infectiei urinare.

Prelevarea urinei se face in conditii speciale (urinare intr-un recipient steril dupa o toaleta locala riguroasa si recoltarea urinei din jetul intermediar). Gravitatea infectiei este determinata de numarul germenilor, care trebuie sa depaseasca 100 000/ ml de urina pentru afirmarea diagnosticului de infectie urinara. Acest examen este urmat de antibiograma examen ce determina gradul de sensibilitate al germenilor la diferite antibiotice. Tratament Tratamentul general al infectiilor urinare Infectiile tractului urinar de origine bacteriana se trateaza cu ajutorul antibioticelor. Alegerea acestora se face in functie de rezultatele analizelor de urina. Antibioticele pot fi administrate intr-o doza unica sau intr-un regim de trei, sapte sau 14 zile. Medicamentele care sunt prescrise si durata de administrare depind de starea de sanatate si de tipul de bacterie care a fost detectat in urina dumneavoastra. Medicamentele cele mai frecvent recomandate pentru tratarea infectiilor urinare simple includ amoxicilina (Amoxil, Trimox), nitrofurantoinul (Furadantin, Macrodantin), trimetoprimul (Proloprim) si combinatia antibioticelor trimetoprim si sulfametoxazol (Bactrim, Septra). Aveti grija sa informati medicul de alte medicamente pe care le luati in aceeasi perioada sau de orice alergii pe care le aveti. Asta il va ajuta sa aleaga cel mai bun tratatment pentru dumneavoastra. In cazul simptomelor tipice ale unei infecii urinare i daca starea de sanatate generala este buna, antibioticele sunt primul tratament pe care il vei primi. De obicei, infectiile urinare dispar dupa cateva zile de tratament. Dar va trebui sa continuati tratamentul cu antibiotice inca cel putin o saptamana. Faceti intregul tratament cu antibiotice recomandat de medic pentru a va asigura ca infectia este complet eradicata. Pentru o infectie urinara fara complicatii, care apare cand altfel aveti o stare buna de sanatate, medicul va poate recomanda un tratament de scurta durata, cum ar fi sa luati un antibiotic timp de trei zile. Dar daca aceasta scurta cura de tratament este adecvata pentru a va trata infecia urinara depinde de simptomele pe care le avei i de istoricul dumneavoastra medical. Daca avei infecii urinare recurente, medicul va poate recomanda o cura mai lunga de tratament cu antibiotice sau un program de auto-tratament cu scurte cure de antibiotice la apariia simptomelor urinare. Pentru infeciile legate de activitatea dumneavoastra sexuala, medicul va poate recomanda sa luai o singura doza de antibiotic dupa raportul sexual.Pentru infectiile urinare grave, pot fi necesare spitalizarea si tratamentul intravenos cu antibiotice. Cand recurentele sunt frecvente sau cand infectia rinichilor devine cronica, medicul probabil va va recomanda un specialist in boli urinare (urolog) sau un medic a carui specialitate sunt bolile rinichilor (nefrolog) pentru o evaluare in scopul de a determina daca nu cumva infectiile sunt cauzate de anomaliile urologice. In general simptomele dispar dupa 24 - 48 ore. Dar este foarte important ca durata tratamentului sa fie strict respectata. Daca antibioticul ales nu este eficient dupa 48 ore, trebuie informat medicul, in vederea alegerii unui alt medicament. In cazul femeilor insarcinate, depistarea infectiilor urinare se face sistematic. Este foarte important ca in timpul unei sarcini prezenta unei ITU sa fie decelata iar, daca

este cazul, infectia sa fie tratata. In 30% din cazuri, infectia se poate propaga la rinichi, existand posibilitatea unei nasteri premature. Tratamentul infectiilor urinare grave Barbatii de toate varstele, femeile cu infectii recurente si copiii trebuie trimisi la un urolog, pentru a efectua analize suplimentare. In cazul unei obstructii a sistemului urinar, administrarea de antibiotice trebuie sa fie insotita de tratamentul cauzei obstructiei (prostata hipertrofiata, anomalie anatomica, calculi renali, etc.) In ceea ce priveste infectiile intraspitalicesti (prin intermediul unei sonde uretrale sau a unei interventii chirurgicale), tratamentul este mai complicat datorita rezistentei crescute a bacteriilor la antibioticele comune. Medicul va prescrie antibiotice adecvate, pe baza rezultatelor culturii bacteriene realizate pe proba de urina. Riscul unei infectii contractate printr-o sonda uretrala poate fi redus prin utilizarea unui sistem etans si steril de colectare a urinei, a unguentelor antiseptice si prin luarea de antibiotice pe termen scurt. Persoanele care prezinta dureri sau o senzatie de presiune in abdomenul inferior pot reduce aceste simptome prin luarea de analgezice. O compresa calda plasata pe abdomen poate produce acelasi efect. Important. Pacientii cu infectii urinare trebuie sa evite temporar cafeaua, alcoolul, bauturile carbogazoase ce contin cafeina si sucurile de citrice. Alimentele condimentate trebuie de asemenea evitatea pana la vindecarea infectiei. Aceste alimente irita vezica urinara, determinand mictiuni si mai frecvente. Prevenire Masuri preventive de baza - consumul de lichide, in special de apa. Se recomanda consumul a cel putin 6 -8 pahare de lichide pe zi. - efectuarea de mictiuni frecvente, fara intarzierea lor prea mult timp La femei : - cea mai buna metoda de prevenire a infectiilor tractului urinar la femei este stergerea din fata in spate dupa folosirea toaletei, pentru a impiedica contaminarea uretrei cu bacteriile ce provin din regiunea anala. - urinarea la scurt timp dupa un raport sexual - toaleta zilnica a regiunii anale si vulvare, in special inainte de raporturile sexuale - evitarea utilizarii de produse agresive pentru igiena intima, deoarece pot irita mucoasa uretrei, provocand simptome asemanatoare celor ale unei ITU. Produsele utilizate in acest scop trebuie sa aiba un pH neutru. - in cazul unor frecventii cauzate de utilizarea unei diafragme, se recomanda schimbarea metodei contraceptive. La barbati: Infectiile urinare la barbati sunt mai dificil de prevenit. Se recomanda consumul de lichide pentru a mentine un jet urinar normal. Daca este cazul, trebuie tratate afectiunile prostatei. Uretrita poate fi prevenita prin utilizarea prezervativului in timpul relatiilor sexuale cu o partenera noua. Inflamatia uretrei este frecventa la barbatii care contracta o boala cu transmitere sexuala (chlamydia sau gonorrheae).

Complicatii
Consultarea medicului imediat dupa manifestarea semnelor de infectie urinara este obligatorie. Daca infectia nu este tratata, agentul infectios continua sa se multiplice, invadand caile urinare. Acest lucru poate duce la probleme grave ale rinichilor, printre care

pielonefrita sau calculii renali. In mod exceptional, o infectie a tractului urinar se poate agrava, determinand o septicemie sau o insuficienta renala.

Investigatii
Medicul specialist va incepe evaluarea pacientului cu insuficienta renala acuta prin realizarea unei anamneze si a unui examen obiectiv. Aceasta include o trecere in revista a antecedentelor medicale si a istoricului spitalizarilor (daca pacientul este spitalizat in acel moment), o inregistrare a medicamentelor pe care pacientul le-a luat si o evaluare a altor conditii care ar putea cauza aparitia insuficientei renale acute. Cand insuficienta renala acuta este suspectata, o evaluare completa este necesara pentru: -a determina cauza insuficientei renale. Aceasta este o parte importanta a diagnosticului. Hotararea tratamentului si sansele de recuperare depind de obicei de cauzele insuficientei renale. Identificarea cauzei este uneori dificila si necesita multe investigatii -a evalua rinichiul functional ramas -a detecta si trata orice complicatie care ar fi putut sa apara.

Teste de laborator
Analizele de sange si urina sunt realizate de rutina pentru a evalua insuficienta renala acuta. Ele pot detecta valori ridicate a produsilor de metabolism in sange si un dezechilibru chimic in organism si pot ajuta diagnosticarea si evidentierea unor boli sau infectii. Analizele de sange si urina pot include: - creatinina serica. O crestere a nivelului creatininei in sange (creatininei serice) este de obicei primul semn al insuficientei renale acute. Testarea repetata a nivelului creatininei poate ajuta la monitorizarea progresiei insuficientei renale si la determinarea eficientei tratamentului. In cazul insuficientei renale acute prerenale, de exemplu, nivelul creatininei serice va reveni rapid la normal odata ce fluxul sanguin sau depletia volemica (pierderea de lichide) sunt refacute - clearance-ul creatininei. Acesta estimeaza cat rinichi functional a ramas prin comparatia nivelului creatininei din sange cu nivelul creatininei din urina. Cand rinichii nu mai functioneaza normal, nivelul creatininei sanguine poate creste in timp ce nivelul creatininei urinare poate scadea - BUN reprezinta partea de azot care se gaseste in uree, fiind un indicator al retentiei azotate (azotemia). Cand insuficienta renala acuta este prezenta, nivelul de BUN creste. Electrolitii sanguini testati sunt calciul, potasiul si sodiul. - hemoleucograma (HLG). Hemoleucograma furnizeaza informatii importante despre celulele rosii, celulele albe si despre plachetele sanguine. Poate fi folosita pentru a cauta boli sau infectii care ar putea cauza insuficienta renala - alte teste sanguine, ca viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH) sau anticorpii antinucleari (ANA) pot fi folosite pentru a diagnostica o infectie, o boala autoimuna sau alte afectiuni, daca antecedentele personale si simptomele pacientului sugereaza ca una din aceste afectiuni ar putea fi prezenta. Analizele de urina efectuate: - rezultatele analizelor urinare pot furniza de asemeni informatii despre sedimentul urinar, care este util pentru a evalua insuficienta renala acuta intrinseca (de cauza renala)

- eozinofilele urinare (un tip de celule albe). Existenta eozinofilelor in urina poate indica o reactie alergica care distruge rinichiul. Adesea reactia alergica este cauzata de un medicament. - fractiunea de sodiu excretata in urina (FeNa). Aceasta examinare poate ajuta in diferentierea insuficientei renale prerenale, unde nu exista leziuni la nivelul rinichiului, de insuficienta renala de cauza renala (intrinseca). Masoara capacitatea rinichiului de a elimina sodiul (Na), bazandu-se pe nivelele de sodiu si creatinina atat din urina, cat si din sange - urina colectata pe 24 de ore. Productia de urina este masurata pe o perioada de 24 de ore. Uneori este necesara o sonda pentru a colecta corect toata urina produsa. Reducerea productiei de urina poate sau nu saapara odata cu insuficienta renala, depinzand de cauza. Masurarea atenta a productiei urinare de-a lungul timpului, poate de asemeni ajuta la monitorizarea echilibrului lichidelor la o persoana cu insuficienta renala. Teste imagistice Testele imagistice pot fi folosite pentru a determina daca insuficienta renala este acuta sau cronica si pentru a cauta o obstructie pe traiectul urinar. Testele imagistice cel mai frecvent folosite in acest scop sunt: -ultrasonografia abdominal -tomografia computerizata -radiografia abdominala sau urografia care poate fi folosita cand se suspecteaza o piatra la rinichi (litiaza renala). Daca se considera ca obstructia se afla la baza insuficientei renale acute postrenale, pot fi necesare teste mai detaliate pentru a determina localizarea si cauza obstructiei. Aceste examinari le pot include pe cele de mai sus si de asemeni: -pielografia retrograde -rezonanta magnetica nucleara -scintigrafia renala. Poate ajuta in evaluarea fluxului sanguin renal (daca este normal) sau pentru a determina daca este prezenta o obstructie. Tratament Generalitati Scopurile tratamentului insuficientei renale acute sunt: -corectarea sau tratarea cauzei care sta la baza insuficientei renale acute -sustinerea rinichilor pana cand ei s-au vindecat si pot functiona normal -prevenirea sau tratarea oricaror complicatii cauzate de insuficienta renala acuta -tratarea cauzei. Deoarece tratamentul insuficientei renale acute depinde de ceea ce a produs-o, tratamentul este variat si complex. Medicul poate fi nevoit sa: - inlocuiasca pierderile de lichide, ca de exemplu apa, sangele si plasma si sa refaca fluxul sanguin spre rinichi. In cazul insuficientei renale acute prerenale cauzata de deshidratare sau de pierderi de sange, de exemplu, functia rinichilor poate sa se imbunatateasca rapid odata ce aceste pierderi au fost recuperate - intrerupta administrarea oricaror medicamente care ar putea cauza insuficienta. Printre acestea s-ar putea numara unele antibiotice, antialgicele (antiinflamatoarele nesteroidiene) ca aspirina sauibuprofenul, antihipertensivele si medicamentele folosite pentru a trata cancerul (citostaticele)

- trateze afectiunea renala care cauzeaza leziuni rinichilor (insuficienta renala acuta intrinseca) folosind tranfuzii de plasma, glucocorticoizi (ca de exemplu cortizon) sau alte medicamente, depinzand de fiecare afectiune in parte - sa foloseasca medicamente pentru a bloca sistemul imunitar (imunosupresoare), ca ciclofosfamida, cand o boala autoimuna cauzeaza insuficienta renala acuta. Aceste afectiuni includ lupusul eritematos sistemic si alte boli care pot produce inflamarea vaselor sanguine (vasculita) - inlature sau sa ocoleasca o obstructie a tractului urinar (insuficienta renala acuta postrenala). Functia renala revine rapid la normal odata ce obstructia a fost inlaturata si urina se poate elimina din rinichi. Unele obstructii, ca litiaza renala, pot fi inlaturate. Daca obstructia nu poate fi inlaturata, traiectul de eliminare a urinii poate fi deviat folosind un cateter sau alta metoda. Daca vezica urinara nu se evacueaza corect, plasarea unei sonde urinare pentru a usura procesul poate duce la disparitia simptomelor si permite rinichilor sa-si reia functia normala. Sustinerea functiei renale Sustinerea functiei renale cand pacientul are insuficienta renala acuta poate fi dificila. Majoritatea pacientilor care fac insuficienta renala acuta sunt deja spitalizati si tratati pentru alta problema medicala si pot avea deja o afectiune grava inainte sa dezvolte insuficienta renala acuta. Tratarea afectiunii primare poate agrava insuficienta renala acuta. Odata cu cresterea produsilor de catabolism in sange si a retentiei lichide, insuficienta renala acuta poate deveni severa, apar complicatii care pun viata in pericol ca sindromul uremic (uremia) si infectia (sepsis). Este foarte important sa se controleze primele complicatiile, ca retentia de lichide, dezechilibrul chimic si anemia, astfel incat complicatiile mai serioase sa nu se dezvolte. Sustinerea rinichilor astfel incat acestia sa se poata vindeca cuprinde o gestionare atenta a: -ingestiei de lichide. Lichidele pierdute prin deshidratare sau prin hemoragii trebuie refacute, dar ingestia lor trebuie limitata pentru a evita hiperhidratarea -alimentatiei. O dieta speciala cu restrictia ingestiei de lichide poate fi folosita pentru a satisface nevoile nutritionale fara a solicita foarte mult rinichii nefunctionali -medicatiei. Mai multe medicamente sunt folosite pentru a ajuta eliminarea retentiei de lichide care poate aparea in insuficienta renala acuta. Multi medici folosesc diureticele pentru a imbunatati productia de urina si pentru a elimina excesul de apa din organism. Dar unii specialisti considera ca diureticele pot sa nu fie folositoare si ca actualmente pot fi chiar daunatoare pacientilor care sunt foarte bolnavi. In functie de cauza si de severitatea insuficientei renale acute, medicul poate alege o alta metoda pentru a elimina excesul de lichide -cauzelor obstructiei urinare, daca este prezenta obstructia. Daca aceasta nu poate fi inlaturata, traiectul de eliminare a urinii poate fi deviat folosind un cateter sau un tub mic si flexibil numit stent. S-ar putea ca pacientul sa aiba nevoie de dializa zilnica sau o data la doua zile pentru a sustine rinichii pana cand ei isi revin. In procesul de dializa se foloseste un aparat care filtreaza produsii de metabolism si elimina excesul de lichide din sange. Hemodializa este este cea mai eficienta si cea mai folosita metoda de tratament pentru insuficienta renala acuta. Ea nu scurteaza si nu face reversibila afectiunea, dar controleaza tensiunea arteriala, corecteaza excesele de lichide care pot pune viata in pericol si dezechilibrul electrolitic care apare atunci cand rinichii nu mai functioneaza normal. Dializa peritoneala poate fi de asemenea folosita.

Inainte de a incepe dializa, medicul va trebui sa realizeze o cale de abord. Aceasta reprezinta locul unde acele de dializa pot fi introduse pentru a trimite sangele spre si din aparatul de dializa. De exemplu, pacientul poate avea un mic tub (numit cateter) plasat intr-o vena de la nivelul bratului, piciorului, toracelui sau gatului. Calea de abord depinde de tipul de dializa ce va fi facut. Profilaxie Majoritatea cauzelor de insuficienta renala acuta apar la persoanele care sunt deja spitalizate pentru alte afectiuni sau boli grave. Medicii pot preveni insuficienta renala identificand pacientii care au un risc mare sa dezvolte boala si evitand medicamentele si alte situatii care o pot cauza. Bolile care cresc riscul pacientului de a dezvolta insuficienta renala sunt diabetul zaharat, hipertensiunea arteriala, insuficienta cardiaca, obezitatea si bolile cronice renale (insuficienta renala cronica). Daca o persoana are una din aceste afectiuni, trebuie sa ia masuri de precautie in momentul in care incepe un tratament cu medicamente noi. Medicamentele folosite in mod frecvent ca aspirina sau ibuprofenul (antiinflamatoarele nesteroidiene) pot afecta functia renala la persoanele care au deja functia renala deteriorata, au diabet zaharat, hipertensiune arteriala sau insuficienta cardiaca. Daca pacientul se afla in spital si are un risc mare de a dezvolta insuficienta renala acuta din cauza unei operatii, aunei afectiuni medicale sau a unei injurii severe, medicul va lua masuri de precautie pentru a o evita. Echilibrul lichidian va fi monitorizat cu atentie. Vor fi masurate aportul si eliminarile lichidiene si pacientul va fi cantarit zilnic. Tensiunea arteriala vaa fi verificata frecvent. Pacientul poate primi lichide intravenos pentru a mentine tensiunea arteriala in limite normale. Se vor efectua analize de laborator in mod frecvent pentru a mentine nivelul de electroliti in limite normale. Dieta va fi gandita de maniera ca pacientul sa primeasca cel putin 100 de grame de carbohidrati per zi. Cantitatea de proteine poate fi restrictionata. Medicatia va fi gandita cu atentie. Medicamentele care contin magneziu pot fi intrerupte. Dozele altor medicamente pot fi ajustate. Tratament ambulatoriu Daca o persoana a avut insuficienta renala acuta si rinichii sai nu si-au recapatat pe deplin functia, aceasta va trebui sa urmeze un regim special care va proteja rinichii de un efort prea mare. Un dietetician va colabora cu pacientul pentru a crea o dieta care sa se potriveasca cel mai bine cu nevoile sale. Pacientul va trebui sa-si controleze aportul de minerale (electroliti) si de lichide in functie de extensia leziunilor, de alte boli pe care le poate avea si de faptul daca face sau nu dializa. De asemenea, va trebui sa-si limiteze aportul proteic. In general, pacientul va trebui sa: - isi limiteze aportul de sare. Ingestia unei cantitati prea mari de sare (sodiu) poate duce la retentia de apa si la cresterea riscului de insuficienta cardiaca, edem pulmonar si hipertensiune arteriala. Poate fi dificil sa se evite aportul de sodiu. Pentru a reduce cantitatea de sare din dieta, pacientul trebuie sa invete sa caute sodiul care se ascunde in alimente si sa aleaga alimentele mai putin procesate

- sa fie atent la ingestia de potasiu. Potasiul se gaseste in substituentii de sare, in suplimentii cu potasiu si in unele fructe si vegetale. Prea mult potasiu in sange (hiperkaliemie) poate cauza slabiciuni musculare si ritm cardiac neregulat - sa fie atent la ingestia de fosfor. Fosforul se gaseste in lapte, branza, carne, pui si peste. Excesul de fosfor din sange (hiperfosfatemie) poate duce la eliminarea calciului din oase si la probleme osoase. Dializa creeaza necesitati speciale. Este important ca pacientul sa manance cantitatea corecta de calorii si nutrienti pentru a-si mentine starea de sanatate. Un nutritionist sau un dietetician il poate ajuta sa urmeze o dieta corecta. Tratament medicamentos Pacientul poate primi medicamente pentru a trata cauza insuficientei renale acute sau pentru a preveni complicatiile. De exemplu, pacientul poate lua antibiotice pentru a preveni sau trata infectiile si poate lua alte medicamente pentru a elimina excesul de lichide si preveni dezechilibrele electrolitice, care pot fi periculoase. Diureticele au fost folosite in mod traditional in tratamentul insuficientei renale acute deoarece cresc rapid productia urinara. Dar multi specialisti considera acum ca ele pot sa nu fie folositoare si ca pot fi chiar daunatoare pacientilor care sunt foarte bolnavi. In functie de cauza si de severitatea insuficientei renale acute, medicul poate alege o alta metoda pentru a elimina excesul de lichide. Tratament chirurgical Medicul nefrolog poate discuta cu pacientul despre posibilitatea unui transplant renal daca acesta: - are insuficienta renala severa care nu poate fi reversibila prin alta metoda de tratament - este un bun candidat pentru operatie. De obicei aceasta semnifica ca pacientul este intr-o stare de sanatate buna cu exceptia problemei renale. Alte tratamente Dializa Cand un pacient dezvolta insuficienta renala acuta, acesta ar putea avea nevoie de dializa. Dializa este un proces mecanic care suplineste functia rinichilor prin: - eliminarea produsilor de metabolism, ca de exemplu ureea, din sange - refacerea echilibrului electrolitic din sange - eliminarea surplusului de lichide din organism. Inainte de a incepe dializa, medicul va trebui sa realizeze o cale de abord. Aceasta reprezinta locul unde acele de dializa pot fi introduse pentru a trimite sangele spre si din aparatul de dializa. De exemplu, pacientul poate avea un mic tub (numit cateter) plasat intr-o vena de la nivelul bratului, piciorului, toracelui sau gatului. Calea de abord depinde de tipul de dializa ce va fi facut. Se pot folosi doua tipuri de dializa pentru a trata insuficienta renala acuta: - hemodializa foloseste o membrana mecanica (dializor) pentru a filtra direct produsii de metabolism si elimina excesul de lichide din organism. Aceasta metoda este cel mai frecvent folosita si cea mai eficienta metoda de tratament a insuficientei renale acute. Hemodializa este cea mai eficienta metoda de tratamet, mai ales la o persoana care se afla in stare critica - dializa peritoneala foloseste ca membrana filtranta cavitatea peritoneala si o solutie de dializa (e o solutie sarata) pentru a elimina produsii de metabolism si excesul de

lichide din organism. Este mai putin folosita decat hemodializa pentru tratamentul insuficientei renale acute. Pentru a urmari eficienta dializei, pacientului i se vor recolta probe de sange inainte si dupa dializa, determinandu-se nivelul ureei ( BUN). Prin masurarea ureei inainte si dupa dializa, medicul poate afla cat de bine a inlaturat dializa produsii de metabolism din curentul circulator. Odata ce forma severa a insuficientei renale acute s-a instalat, dializa este singura solutie, in afara de transplantul renal, de sustinere a vietii. Tratamentul obstructiei Aproximativ 5% din cauzele insuficientei renale acute sunt datorate obstructiei tractului urinar, ceea se duce la cresterea produsilor de metabolism in sange. Aceasta forma de insuficienta renala este denumita insuficienta renala acuta postrenala. Se poate face un tratament pentru a inlatura sau ocoli obstructia. Daca exista o piatra la nivelul rinichiului care blocheaza tractul urinar, medicul specialist o poate inlatura sau distruge. Cea mai frecvent folosita procedura pentru litiaza renala este litotritia extracorporeala. Se folosesc ultrasunetele care strabat usor corpul pacientului, dar sunt suficient de puternice pentru a distruge o piatra. Daca medicul nu poate inlatura obstructia, se va crea o cale urinara care sa o ocoleasca, folosind un cateter sau alta metoda. Plasarea unui cateter (sonda) in vezica urinara pentru a o evacua, va inlatura simptomele si va permite reluarea functiei renale.

ETIOLOGIA INFEC IEI URINARE JOASE NECOMPLICATE LA FEMEIE Urocultura la peste jumtate dintre femeile simptomatice este pozitiv pentru Escherichia coli (77-82%, E. coli), Staphylococcus saprofiticus (9%, S. saprofiticus), Proteus spp 4% [9, 11] IIa i [12, 13] Ib. Disuria cronic poate fi cauzat de Ureaplasma urealyticum [14] IIa sau, ntr-o proporie mic, de infecia cu Chlamydia. [15] IIb (Tabel I)

Tabel 1 - Tipul germenilor izolai dup rezultatele studiilor incluse n ghid Index bibl. 9 12 11 26 40 ara Belgia SUA Spania Ierusalim 16 ri europene + Canada Nr. Simptom Uroculturi Germeni paciente pozitive izolai 279 126 1.000 + 4.734 + 59% E. coli 78% Proteus E.4% coli E. coli E. coli E. coli 77%

100% 100% 69,2%

PATOGENIE Se consider c particularitile anatomice ale femeii favorizeaz ITU i anume: uretra scurt i distana mic fa de vagin i orificiul anal. De obicei nu pot fi detectate malformaii la femeile cu ITU recurent. Ca mecanisme de aprare pot fi citate: prezena la nivel periuretral de celule similare celor din vagin, care reacioneaz asemntor sub aciune a estrogenilor, exfolierea celulelor uretrale odat cu uropatogenii adereni, mucusul secretat de glandele parauretrale, aciunea de splare a urinei, producia local de Ig, citokine, defensine, mobilizarea de leucocite [16] IV. Alturi de pH-ul vaginal acid dat de Lactobacillus i caracte- risticile de virulen ale uropatogenilor (experi romni) IV.

EPIDEMIOLOGIE Recomandari . La femeile cu sindrom cistitic se recomand depistarea prin anamnez a factorilor de risc cu privire la: a. Tipul, durata i intensitatea simptomelor b. Prezena simptomelor ginecologice: prurit, usturimi, secreie vaginal Factori predispozani: c. Relaia cu viaa sexual d. Tipul de contraceptive folosite e. Utilizarea antibioticelor n ultima lun, pentru orice afeciune f. Episoade anterioare de ITU sau boli renale n antecedente g. Prezena febrei h. Prezena durerilor suprapubiene sau lombare i. Prezena comorbiditilor Alte date utile: j. Msura n care boala afecteaz activitatea k. Explicaia pe care o d pacienta pentru simptomele pe care le prezint

5.4.1. ITU la femeile tinere Femeile tinere au ca factori de risc: _ activitatea sexual, partener recent (mai recent de un an), [17] IIa _ contracepia cu diafragm i spermicide [18] Ib i [19] IIa _ contracepia cu prezervative, n special cele acoperite cu Nonoxynol-9, [13] IIa _ antecedente de ITU, mai ales dac au debutat sub vrsta de 15 ani [17] IIa _ ITU la mama pacientei [17] IIa _ medicaie antimicrobian n ultima lun, indiferent pentru ce afeciune [17] IIa. 5.4.2. ITU la femeile n postmenopauz Femeile n postmenopauz au aceeai factori de risc ca i femeile tinere la care se adaug cei legai de vrst i modificri hormonale. Astfel, ntr-un studiu caz-control multicentric [13] IIa, sunt relevai urmtorii factori de risc pentru femeile de 40-65 de ani: _ infecie urinar n ultimele 12 luni sau naintea instalrii menopauzei [20] IIa _ incontinen urinar, [20] IIa _ expunere recent la frig de peste 30 de minute la nivelul minilor, picioarelor, spatelui sau feselor [20] IIa _ golirea incomplet a vezicii [21, 22] IV Ca factori protectori au fost descrii, dar nu au fost confirmai: terapia de substituie estrogenic, [20] IIa, menopauza instalat i spre deosebire de femeia tnr, activitatea sexual n ultimele 2 sptmni [20] IIa. 5.4.3. ITU persistent/recidiv/recdere Factorii de risc pentru infecia urinar joas necomplicat persistent sunt aceia i ca i pentru infeci a urinar joas necomplicat cu apariie sporadic. [22] IV. Recidiva ar putea ine de virulena germenilor. E. coli ptrund n celulele vezicale superficiale formnd teci care protejeaz bacteriile, ceea ce ar explica persistena infeciei urinare joase necomplicate [23] IV. La persoanele cu infecie urinar joas necomplicat recurent exist probabilitatea unei tendine mai accentuate de colonizare a vaginului prin uropatogeni. ITU datorat E. coli a recidivat de trei ori mai frecvent dect cele datorate altor germeni [24] IIa. Contracepia cu diafragm cervical i/sau spermicide crete de 2 ori riscul unei reinfecii cu uropatogen diferit, nemodifi- cndu-l pe cel al reapariiei infeciei urinare cu acelai germen [24] IIa. Reapariia urmtoarei infecii urinare nu a fost influenat de tipul i durata tratamentului administrat, de rezistena germenului la tratament, dac infecia iniial a fost complicat [24] IIa. Nu s-au confirmat ca factori de risc pentru infecia urinar recurent [25] IIa:

_ baia n cad, _ purtarea de lenjerie strns, _ indexul de mas corporal mare, _ urinatul pre i postcoital, _ urinatul frecvent, _ modul de tergere a zonei perineale, _ statusul non-secretor [17] IIa, _ tipul tratamentului i durata lui la ITU precedent [24] IIa. 5.5. DIAGNOSTIC Recomandari La o femeie cu simptome urinare sugestive pentru ITU joas necomplicat, care apar n ultimele 72 de ore, fr acuze genitale i n absena comorbiditilor (sau a strii de graviditate) se poate stabili prin anamnez diagnosticul de infecie urinar joas necomplicat. Stabilirea diagnosticului clinic poate fi suficient pentru a se iniia terapia de prim intenie 5.5.1. Anamnez Diagnosticul de infecie urinar joas necomplicat se poate stabili anamnestic la o femeie fr acuze genitale, care prezint disurie intern (care ncepe nainte sau o dat cu debutul miciunii), polachiurie [27] IV, nsoite sau nu de indispoziie, fatigabilitate, irascibilitate i senzaie de urin fierbinte [28] IIb, simptome aprute n ultimele 72 ore [29] IIb. Disuria extern, resimit la nivelul perineului, nu ncepe o dat cu miciunea i sugereaz vaginit sau inflamaia vulvei. Durerea suprapubian este prezent n 10% din infeciile urinare joase necomplicate. n prezena a cel puin un simptom din sindromul cistitic, probabilitatea unei infecii urinare este de aproximativ 50%, iar combinai i specifice de simptome (disuria i polakiuria n absena secreie i sau a iritaiei vaginale) cresc la peste 90% probabilitatea diagnosticului [30] Ia

Diagnosticul de ITU poate fi pus pe baza anamnezei, n special n cazurile de ITU recurent. Aceast atitudine a fost acceptat de ctre unii experi. Ali autori consider c tratamentul empiric bazat pe diagnosticul clinic determin administrarea inutil de antibiotice, dei se instituie rapid tratamentul. 5.5.2. Examinarea fizic Recomandare n prezena febrei, a durerii lombare, a istoricului de boli renale sau de infecii urinare recurente, se recomand examenul fizic general i local genital Date recente din literatur demonstreaz c examenul fizic nu aduce beneficii pentru precizarea diagnosticului pozitiv de infecie urinar joas necomplicat, dar poate fi efectuat dac sunt condiii pentru acest lucru. Acesta devine necesar numai dac exist: durere lombar; febr; istoric de boli renale; infecie urinar joas necomplicat recurent. n aceste situaii clinice trebuie luate n considerare: _ examinarea abdomenului pentru aprecierea umplerii vezicale; _ examinarea ginecologic pentru evidenierea unui prolaps uterin, a unui cistocel sau a unei atrofii de mucoas. Utiliznd algoritmul de diagnostic, medicul stabilete care dintre paciente necesit teste adiionale. Pacientele diagnosticate clinic cu cistit pot fi tratate empiric. Utilizarea algoritmului de diagnostic scade semnificativ costurile (examen de urin, urocultur, vizite la cabinet), fr a crete efectele adverse i fr a afecta gradul de satisfacie al pacientei. [27] IV Concluzie diagnostic clinic: femeie cu sindrom cistitic = suspiciune de infecie urinar.

5.5.3. Examinarea paraclinic Recomandare Pentru confirmarea diagnosticului de infecie urinar joas se recomand identificarea nitriilor/esterazelor leucocitare n urin, cu ajutorul bandeletelor, cel puin la femeile aflate la primul episod de simptome urinare sugestive pentru ITU. Examinarea paraclinic cu rezultate pozitive, n prezena sindromului cistitic, confirm infecia urinar. 5.5.3.1. Recoltarea probei de urin Proba de urin trebuie recoltat din jetul mijlociu i poate fi pstrat cel mult dou ore la temperatura camerei sau conser- vat n frigider la 10o C, cel mult 24 ore. n ce privete nece- sitatea toaletei perineale nainte de recoltarea urinii, exist ghiduri n care se arat c este suficient deprtarea labiilor [31]. 5.5.3.2. Testul pentru identificarea nitriilor/esterazelor leucocitare n urin i pHului urinar Bacilii Gram negativi produc nitrii n urin. Testele pentru identificarea nitriilor/esterazelor leucocitare i pH-ului sunt cele mai ieftine i mai rapide teste pentru diagnosticul infeciei urinar e joase necomplicate i pot orienta ctre etiologie i atitudine terapeutic. Metoda: se scufund bandeleta n urina din eprubet. Test pozitiv _ prezena nitriilor: n 30 de secunde se produce virajul culorii (de la roz pal la rou purpuriu). Prezena nitriilor crete probabilitatea de infec ie urinar >5 ori, piuria moderat de >1,5 ori, iar prezena ambelor de >7 ori [29] IIb. Rezult c valoarea predictiv a testului cunitrii a fost mai mare dect al leucocituriei, fapt confirmat i de [32] IIb

Testul pozitiv confirm diagnosticul de ITU i permite iniierea tratamentului [27] IV Dac pstrarea urinei la frigider, la 10o C se prelungete peste 24 ore, nitrittest-ul devine fals pozitiv datorit nmulirii bacteriilor. Pstrarea urinei mai mult de 2 ore la temperatura camerei crete rata rezultatelor fals negative ca rezultat al leucocitolizei. Regimul srac n nitrai i diureza mare pot da rezultate fals negative (experi romni) IV Dac att nitrit-test ct i testul de depistare a leucocit _ este- razelor sunt negative, se poate exclude o ITU. n cazul pacien- ilor examinai de ctre medicii de familie valoarea predictiv pozitiv a testului depete 80%, iar sensibilitatea are cele mai bune valori de 90%. [33] Ia Testul negativ reclam efectuarea culturii semicantitative cu dip-slide. Ph urinar acid, n prezena sindromului cistitic, semnific infecie cu E. coli sau / i TBC. Ph urinar alcalin, n prezena sindromului cistitic, semnific infeci e cu germeni ureazo- formatori (Proteus) sau litiaz urinar. (experi romni) IV 5.5.3.3. Cultura semicantitativ (dip slide test) Aceast metod nu a fost implementat n Romnia. Rezultate: Numrarea a cel puin 10 uniti formatoare de colonii (UFC) /ml de urin semnific rezultat pozitiv al testului. 100 UFC/ml urin are o valoare predictiv pozitiv nalt pentru diagnosticul de cistit la femeia simptomatic. Depistarea a dou tipuri de germeni sugereaz fie contami- narea la recoltarea probei de urin de ctre pacient (se va instrui pacienta s recolteze urina din mijlocul jetului urinar, dup ndeprtarea labiilor) sau infecie urinar complicat. Rezultatul negativ al testului reclam examinarea sedimentului.

5.5.3.4. Examinarea sedimentului Este esenial ca acest test s fie realizat de o persoan antrenat. Metoda: o prob de urin de 10 ml este centrifugat timp de 5 minute la 2500 rotaii / minut. Preparatul obinut este examinat la microscop 400X. Rezultat pozitiv: numrarea a cel puin 20 bacterii/cmp. Rezultate pozitive ale examinrii sedimentului urinar fac s nu mai fie necesar efectuarea uroculturii. [34] Ib Sumarul de urin are valoare predictiv de 45,1%. Microscopia are sensibilitate de 100% dar specificitatea este de 38,9%. Diagnosticul este confirmat n 94,4% dac se pot numra cel putin 10 bacterii / cmp i n 88,9% dac se gsesc cel puin 5 leucocite /cmp. Dac nu se descoper microscopic leucocite, acest fapt are o valoare predictiv negativ de 94,7%.[35] IIb 5.5.3.5. Urocultura Recomandare Urocultura se recomand n cazul persistenei sindromului cistitic mai mult de 7 zile de la iniierea tratamentului sau n prezena comorbiditilor. Urocutura este obligatorie n infecii urinare recurente factorilor complicani. [36] IV sau n cazul prezenei

Concluzii diagnostic la pacienta cu sindrom cistitic la care testul cu bandelete pentru nitrii / esteraze leucocitare este pozitiv sunt argu- mente suficiente pentru susinerea diagnosticului de ITU. n cazul n care testul cu bandelete depisteaz doar leu- cociturie este probabil infecia urinar. Dac leucocituria persist i dac nu se izoleaz germeni n urocultur dup o cur de antibiotice, se vor cuta bacili acid-alcoolorezisteni (TBC). la pacienta cu sindrom cistitic la care se numr cel puin 10 leucocite / cmp la examenul sumar de urin sunt argumente puternice pentru diagnosticul de infecie urinar joas. n absena leucocituriei, probabilitatea unei ITU este mai mic de 5%. Trebuie luat n consideraie o colpit /uretrit. Se recomand consult ginecologic. sindrom cistitic cu febr peste 38,5o C cu sau fr: greuri, vrsturi, durere colicativ lombar, sunt argumente pentru infecie urinar nalt.

5.5.4. Algoritmul de intervenie femeie, n absena sarcinii:

n infecia urinar joas necomplicat la

5.6. RECOMANDRI PENTRU TRATAMENT Managementul infeciilo r urinare joase necomplicate n practica medical primar se caracterizeaz printr-o varietate de atitudini, obiective i decizii terapeutice. Exist tendina de utilizare excesiv a datelor paraclinice pentru stabilirea diagnos- ticului i instituirea tratamentului, ceea ce impune reanalizarea pe baz de dovezi a unei strategii mai eficiente.

5.6.1. Consilierea pacientei Recomandare Se recomand ca medicul de familie s explice pacientei caracterul benign al afeciunii i posibilitatea apariiei recidivelor.

Pacientei i se explic benignitatea afeciunii, factorii de risc (vezi cap.5.) i posibilitatea de apariie a recidivelor. Se vor recomanda msuri medicamentoase i nemedicamen- toase cu scopul de a-i ameliora simptomatologia, de a steriliza urina i de a preveni recidivele. Se poate recomanda n mod tradiional creterea cantitii de lichide ingerate, dac nu sunt contraindicaii, cel puin doi litri pe zi, aplicarea de cldur local i tratarea constipaiei, chiar dac nu s-a dovedit utilitatea acestor msuri prin studii clinice. 5.6.2. Terapia antiinfecioas Recomandare n infecia urinar necomplicat la femeie, n absena sarcinii, diagnosticat dup metodele expuse anterior, se recomand tratament de prim intenie, n absena uroculturii Preferinel e medicilor n ceea ce privete tratamentul de prim intenie difer de la o ar la alta. Factorii care trebuie luai n seama la alegerea terapiei antimicrobiene potrivite includ: farmacocinetica, spectrul de activitate al agentului antimicrobian, prevalena rezistene i n comunitate, efectele adverse i durata terapiei [37] IV. n cabinetul medicului de familie, tratamentul de prim intenie al acestei afeciuni are n vedere gradul de rezisten pe care E. coli, principalul microorganism responsabil de produ- cerea infeciei urinare, l prezint fa de antibioticele utilizate n mod obinuit pentru aceast boal. Terapia empiric cu antibiotice a pacientelor cu ITU trebuie s fie ghidat de o anamnez exact care s evalueze modificrile urinare, existena cateterismului vezical recent i tratamentele medicamentoase precedente [38] IIb. Chiar dac tratamentul antimicrobian de prim intenie al cistitelor acute iniiat fr urocultur favorizeaz utilizarea n exces a antibioticelor [39] IIb, acest demers este necesar (tabel II i III). Rezistena E. coli la antibiotice n diverse ri - procente din tulpinile studiate ara/ Tunisia Spania Israel Kahlmeter SUA Spania Antibiotic 2002 17 ri europene 1999 Nivelul IIb III III IIb III IIa TMP-SMX 37,3 29% 33% 14,1% 17% 33% Ciprofloxaci 16% 8,6% <3% 2,5% 22 Norfloxacin Amoxicilina 62,6 Amoxi/Clav 33,6 27% 37,1% <3% 37% Nitrofuranto 4% 14% <3% 0,8% Fosfomicina 5% <3% 1% Ampicilina 57% 70,2% 29,8% 37,4% Cefuroxima 24% 11,8% 13% Productor 2,70,2% de b*) Valorile indicate n tabel arat media din 17 ri europene n care a avut loc

studiul. Se remarc rezistena microbian sczut n rile nordice europene i Austria i mare n Portugalia i Spania [40] III.

Tabel III. Rezistena E. coli la antibiotice n diverse ri - procente din tulpinile studiate ara/ Antibiotic Rusia Canada* Marea Britanie III 18,9 1,2 0,1 41 III 24,6 1,1 1,1 48,3 4,3 13,2 Spania Frana III 12,45 15,25 5,25 4,5 18,5 III 21,8 1,7 3,4 41,3 36,7 0,9 1,6 22,4 -

Nivelul III TMP-SMX 18,4 Ciprofloxacin 2,6 Norfloxacina 2,6 Amoxicilina AMOXI/CLA Nitrofurantoin 2,9 Fosfomicina Ampicilina 33,3 Gentamicina 5,9 Cefuroxima Productor de b-lactamasa

Rezistena germenului poate varia semnificativ n funcie de perioada studiat, de teritoriu, de particularitil e populaiei studiate, de repetarea n timp a episoadelor infecioase (primo- infecie sau infecie recurent) i de existena unor simptome sau antecedente de expunere la risc [41] IV. Datorit absene i datelor bazate pe dovezi cu privire la diagnosticul i tratamentul ITU la cabinetul medicului de familie din Romnia, recomandrile referitoare la antibioterapia n infeciile urinare joase la femeie vor lua n considerare n acest moment dovezile internaionale , n special studiile care se refer la Europa. n Romnia exist numai studii efectuate n spitale (tabel IV), unde E. coli are o sensibilitate mare la nitro- furantoin.

Tabel IV. Rezistena E. coli Romnia Zona

la antibiotice, la pacientii internai n spitalele din

Rezistena E. coli la antibiotice (%-nr. Tulpini) Cluj* Bucureti Dolj Iai** Nivelul dovezii III III III Perioada 19992001-2002 2003 1997 1998 1999 Antibiotic TMP-SMX 72,% Ciprofloxacina 39% 0 2,99 7,75 Norfloxacina 29% <5% 0 2,99 7,75 Amoxicilina AMOXI/CLAV 9,5% Nitrofurantoin 17,65% <5% Fosfomicina Ampicilina 63,2% Gentamicina <5% Cefuroxima Productor de b-lactamasa ntr-o ncercare de a scdea rezisten a uropatogenilor, folosirea nitrofurantoinului pentru tratamentul empiric al cistitei uoare este suportabil i din perspectiva sntii publice.[42] IV n zonele cu tulpini de E. coli nalt rezistente la Trimetoprim- sulphametoxazol (TMP-SMX), se va evita utilizarea acestuia de prim intenie [38] IIb. 5.6.2.1. Agenii de prim intenie Terapia antimicrobian amelioreaz simptomele. Ea nu este indicat n infecia asimptomatic. [94] IV Se consider eec al terapiei antibiotice n ITU reapariia sindromului cistitic la mai puin de 4 sptmni. [43] IIb. Odat stabilit diagnosticul de infecie urinar joas necom- plicat utiliznd datele de mai sus, se iniiaz tratamentul de prim intenie cu unul dintre agenii antiinfecioi care urmeaz. Recomandare Ca tratament de prim intenie se recomand administrarea oral de: Nitrofurantoin (400 mg, divizat n patru prize), TMP-SMX (320 mg TMP, divizat n dou prize), timp de 3 zile

45

Nitrofurantoinul a fost analizat n 8 studii (5 europene), nivelele cele mai mici de rezisten a E. coli fiind semnalate de studiile nord americane (0,8% n SUA [44] III i 0,1% n Canada [45] III). n Europa se constat de asemenea procente mici de rezisten fa de acest antibiotic, ntre 2,9% - Rusia i 13,2% n Marea Britanie. Rezistena E. coli la TMP-SMX a fost testat n toate cele 11 studii analizate, procentul de tulpini rezistente variind ntre 12,45% [46] III i 37,3% [47] IIb, cel mai recent indicnd un nivel al rezistenei de 29%. [48] III n 2001 au fost publicate rezultatele unui studiu prospectiv efectuat n Norvegia i care a analizat susceptibilitatea la antibiotice a uropatogenilor izolai de la 2 loturi de pacieni, spitalizai i tra- tai n ambulatoriu. Din cele 28066 tulpini E. coli analizate la am- bele categorii de pacieni (56,7%, respectiv 68,3%), a fost nalt susceptibil la Cefalotin, Nitrofurantoin i Mecillinam (peste 93%). Susceptibilitatea general la Nitrofurantoin a bacteriilor analizate a fost apropiat la ambele loturi de 90% n ambulatoriu i 85% n spital, situaie asemntoare cu cea ntlnit n cazul TMP-SMX (81% respectiv 76%). Nivelul mic al consumului de antibiotice n Nor- vegia ar putea explica rezistena redus a uropatogenilor la anti- bioticele studiate, comparativ cu datele din alte ri vestice. [49] IIa. Comparnd cu datele studiilor efectuate n Spania n ani diferii - 1999 [50] IIa respectiv 2002 [48] III - se constat pe de o parte scderea n decurs de trei ani a procentului de tulpini de E. coli rezistente la TMP-SMX de la 33% la 29%, la Ciprofloxacina de la 22% la 16% i la Amoxicilina-clavulanat de la 37% la 27%, i pe de alt parte creterea rezistenei la Fosfo- micin de la 1% la 5% i la Cefuroxima de la 13% la 24%. 5.6.2.1.1. Nitrofurantoinul Nitrofurantoinul poate fi administrat n doz de 100 mg x 4/zi, trei zile. In 2002 un studiu controlat randomizat efectuat n ca- binetele medicilor de familie demonstreaz eficacitatea Nitro- furantoinului administrat n doz de 100 mg x 4/zi, trei zile, com- parativ cu placebo, att n ceea ce privete ameliorarea simptoma- tologiei (la 77% respectiv 88% vindecare clinic la 3 respectiv 7 zile de la tratament) ct i a vindecrii bacteriologice (la 80% respectiv 73% la 3 respectiv 7 zile de la terminarea terapiei). Loturile tratate cu placebo au avut o rat a vindecrii clinice de 54% si 51% la 3 respectiv 7 zile de la tratament (vindecare bacteriologic lot a fost de 20% fa de 40% placebo). [51] Ib 5.6.2.1.2. Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) Combinaia Trimetroprim-sulfametoxazol poate fi folosit ca prim intenie n tratamentul ITU, administrat n doze de 160 mg TMP de dou ori pe zi timp de trei zile [52] Ib. La pacientele nensrcinate cu vrsta mai mare de 12 ani care prezentau sindrom cistitic i cel puin 10000 germeni/ml, TMP-SMX a fost eficace n doz unic la 81-100% din cazuri. S-ar putea s fie o rat mai mare a recurenelo r n acest tratament. Urocultura indic sensibilitate de 99% la TMP-SMX, 65% la cefalotina,
46

71% la ampicilina. Rezultatele cele mai bune s-au obinut cu TMP- SMX [12] Ib. Un studiu efectuat la femei cu vrste ntre 16-50 ani cu disurie i polachiurie, cu nitrii sau/i leucocite prezente n urin a confirmat o rezisten la TMP-SMX de 8,5%, deci poate fi folosit de prim intenie [53] IIb Avnd n vedere faptul c rezistena uropatogenilor la TMP- SMX variaz nfuncie de mai muli factori, ntr-un interval cuprins ntre 8,5% i 37,3 % el putnd fi folosit de prim intenie cu rezultate bune [53] IIb, am putea sugera c cel puin jumtate din ITU tratate cu acest medicament vor fi vindecate dup trei zile.

47

9. BIBLIOGRAFIA

1. Flach SD, Longenecker JC, Tape TG, Bryan TJ, Parenti C, Wigton RS. The relationship between treatment objectives and practice patterns in the management of urinary tract infections. Med Decis Making. 2003 Mar-Apr;23(2):131-9. 2. Huang ES, Stafford RS. National patterns in the treatment of urinary tract infections in women by ambulatory care physicians. Arch Intern Med. 2002 Jun 10; 162 (11): 1310. 3. Car J, Svab I, Kersnik J, Vegnuti M. Management of lower tract infection in women by Slovene GPs. Fam Pract 2003 Aug; 20 (4): 452-6. 4. Bosisio V, Stella R., Castagna S., Marchetti F. A prospective study on the practice of management of urinary tract infections by general practitioners in Italy: clinical pathways (Part II). Arch Ital Urol Adrol. 2003 Jun; 75(2): 93-8. 5. Vaccheri A, Castelvetri C, Esaka E, Del Favero A, Montanaro N. Pattern of antibiotic use in primary health care in Italy. Eur J Clin Pharmacol. 2000 Aug;56(5):417-25. 6. Saint S, Scholes D, Fihn SD, Farrell RG, Stamm WE. The effectiveness of a clinical practice guideline for the management of presumed uncomplicated urinary tract infection in women. Am J ed. 1999 Jun;106(6):636-41. 7. Foxman B, Barlow R, D Arcy H, Gillespie B, Sobel JD: Urinary tract infections: self reported incidence and associated costs;Ann Epidemiol 2000 Nov 10(8):509-15 8. Kumamoto Y i colab: Comparativ studies on activities of antimicrobial agents against causative organisms isolated from patients with urinary tract infections (2000). II. Background of patients] Jpn J Antibiot 2002 Aug;55(4):399-411 9. Christiaens TH, Heytens S, Verschraegen G, De Meyere M, De Maer J.:Which bacteria are found in Belgian women with uncomplicated urinary tract infections in primary health care, and what is susceptibility pattern anno 9596? Acta Clin Belg 1998 Jun; 53(3): 184-8 10. Mrginean, Marius, sub redacia Reeaua de Dispensare santinel Medinet, Editura Brumar la Timioara, 2004 11. Ferrer Ruscalleda F, Elia S, Garcia Sanchez E, Garcia Rodrigues J.: Prevalence of Urinary infections in the community and their susceptibility to cefixime Rev Esp Quimioter 1999 Mar; 12(1): 41-7 12. Greenberg RN, Reilly PM, Luppen KL, Weinanadt WJ, Ellington LL, Bollinger MR.Randomized Study of Single- Dose, Three-Day, and Seven - Day Treatment of Cystitis in Women;The Journal of Infectious Disease 1986 feb; 153 (2): 277-82 val: Ib (RCT) 13. Handley MA, Reingold AL, Shiboski S, Padian NS. Incidence of acute urinary tract infection in young women and use of male condoms with and without nonoxynol-9 spermicides. Epidemiology. 2002 Jul;13(4):431-6. 14. Potts JM, Ward AM, Rackley RR: Association of chronic urinary symptoms and ureaplasma urealyticum;Urology 2000 Apr 55 (4):486-9.
48

15. Osterberg E, Aspervall O, Grillner L, Persson E: Young women with symptoms of urinary tract infections. Prevalence and diagnosis of chlamydial infection and evaluation of rapid screening bacteriuria; Scand J Prim Health Care 1996 Mar; 14(1):43-9. 16. Kunin CM, Evans C, Bartholomew D, Bates DG:The antimicrobial mechanism of the female urethra: a reassessment, J Urol 2002 Aug;168(2):413-9. 17. Scholes D, HootonTM, Roberts Pl, Stapleton AE, Gupta K, Stamm WE: Risk factors for reccurent urinary tract infection in young women; J Infect Dis 2000 Oct 182(4) 1177-82 18. Foxman B i colab:Uropathogenic Escherichia coli are more likely to be shared between heterosexual partners; Am J. Epidemiol. 2002 Dec 15; 156(12):1133-40 19. Hooton TM A prospective study of asymptomatic bacteriuria in sexually active young women, 2000 N Engl J Med 2000; Oct5;343(14);1037-9 20. Foxman B, Somsel P, Tallman P, Gillespie B, Raz R, Colodner R, Kandula D, Sobel JD: Urinary tract infection among women aged 40 to 65: behavioral and sexual risk factors 21. Hooton TM: Recurrent urinary tract infection in women; J Antimicrob Agents 2001 Apr, 17(4):259-68 22. Hooton TM: Pathogenesis of urinary tract infections: an update, Journal of Antimicr Chemother 2000 46 Suppl I 1-7 val: IV (review) 23. Anderson GG, Palermo JJ, Schilling JD, Roth R, Heuser J, Hultgren SJ: Intracellular bacterial biofilm - like pods in urinary tract infection, Science 2003 Jul 4; 301(5629):1057 24. Foxman B, Gillespie B, Koopman JS, Zhang I, Pallin K, Tallman P, Marsh JV, Spear S, Sobel JD, Marty MJ, Marrs CF: Risk factors for second urinary tract infection among college women; Am J Epidemiol, 2000 Jun15; 151(12) 1194:205 25. Mazzola BL, von Vigier RO, Marchand S, Tonz M, Bianchetti MG: Behavioral and functional abnormalities linked with recurrent urinary tract infections in girls. J Nephrol. 2003 Jan-Feb;16(1):133-8 26. Abdul-Ghani MA, Glicberg F, Sahagian H [High incidence of resistant pathogens in community acquired bacteriuria from patients in the Jerusalem area with lower urinary tract infections] Harefuah. 2002 Dec;141(12):1032-5, 1091, 1090. 27. Bent S, Saint S.The optimal use of diagnostic testing in women with acute uncomplicated cystitis Dis Mon 2003 Feb;49(2):83-98 28. Baerheim A, Digranes A, Jureen R, Malterud K. Generalized symptoms in adult women with acute uncomplicated

49