INTRODUCERE

Ce sunt infectiile urinare?

Sunt afectiuni inflamatorii produse de diferite microorganisme care ajung

la nivelul aparatului urinar, unde se multiplica si determina in timp modificari in
functionarea normala a rinichilor si a cailor urinare.
Infectia urinara este prezenta de germeni microbieni in urina, asociata cu
simptome din partea aparatului urinar; de cele mai multe ori boala se manifesta
episodic, recidivant, in perioadele acute dand febra, urinari dese, usturimi la
urinat, dureri lombare (de shale), frisoane, astenie; probele de laborator arata
leucocite si microbi in urina, viteza de sedimentare si leucocitele in sange sunt
crescute.
Pot fi boli recidivante - ele revin periodic pe parcursul vietii, desi putem
sa le tratam foarte corect la un moment dat si sa scapam de infectie.
Infectiile urinare, daca mai sunt depistate ulterior, de fiecare data trebuie
sa fie privite cu toata seriozitatea si tratate corespunzator.
Infectiile urinare se intalnesc la nivelul:
- aparatului urinar inferior: uretra (infectia se numeste uretrita),vezica
urinara (cistita);
- aparatului urinar superior: uretere, rinichi (infectiile sunt numite nefrite,
cu variantele pielonefrita, glomerulonefrita);
Mai exista si alte boli la nivelul aparatului urinar superior caracterizate
prin procese infectioase cum ar fi: pionefrita, pionefroza, care apar ca si
complicatii ale infectiilor urinare.

Cum apar infectiile urinare?

Pentru inceput este important sa precizam ca infectiile urinare in
adolescenta si la varsta adulta apar mai frecvent la femei. Barbatii pot fi si ei
expusi la asemenea infectii, mai frecvent in copilarie (nou-nascuti, copii mici)
sau varstnici, de obicei daca se asociaza cu malformatii renale, cu modificari
anatomice la nivelul aparatului urinar sau cu manevre medico-chirurgicale care
pot determina infectarea prin instrumentar (de genul cateterismului vezical).
Femeile pot face in mod frecvent infectii urinare si fara a avea
malformatii sau alte probleme renale. Si asta pentru ca uretra la femei este foarte
scurta fata de cea a barbatilor. De asemenea, la femei orificiul uretral se afla in
vecinatatea orificiului vaginal si a celui anal, asa ca prezenta bacteriilor si a
fungilor in aceste zone face posibila trecerea microorganismelor in uretra.
Uneori aceste treceri se pot realiza chiar foarte usor, mai ales ca unele bacterii
poseda mobilitate (se pot deplasa, cum este Proteus).
Agentii patogeni (de exemplu: bacterii, fungi) pot patrunde in tractul
urinar:

3
 - pe cale ascendenta: din uretra in vezica urinara (prin existenta unui
reflux uretro-vezical chiar in conditii fiziologice sau in timpul actului sexual);
- din vezica urinara, prin ureter pe cale ascendenta pana in rinichi;
- pe cale sangvina: germenii patogeni pot patrunde in sange de la un alt
focar de infectie din organism si ajung in rinichi, unde pot determina o infectie
(prin rinichi trec in fiecare minut aproximativ 1,2 litri de sange la un debit
cardiac normal / pe minut / de 5 litri. Rezulta ca aproximativ 24% din debitul
cardiac ajunge in rinichi, organe cu o irigatie sangvina foarte abundenta);
- pe cale directa: prin instrumentar urologic, prin cateterism uretro-
vezical, chiar si in conditiile sterilizarii riguroase ale materialelor folosite.

Cine produce infectiile urinare?

Agentii patogeni cei mai intalniti in infectiile urinare sunt de obicei
bacterii de tipul bacililor enterici (bacterii care exista in mod normal in tractul
intestinal al omului si animalelor, deci se gasesc in materiile fecale, cu
raspandire larga in natura, pe sol).
Iata cateva exemple de asemenea bacterii : Escherichia Coli, Proteus,
Klebsiella, Pseudomonas (denumita si Piocianic).
Alti agenti patogeni care pot produce infectii urinare: streptococi-
enterococi, stafilococi, levuri-candida.

Care sunt cauzele aparitiei infectiilor urinare?

Dupa cum am mentionat anterior, faptul ca uretra la femei este scurta si se
afla in vecinatatea vaginului si a orificiului anal, este deja o cauza favorizanta.
In situatii de colita, constipatie cronica, afectiuni biliare - infectiile urinare
sunt favorizate.
Alte situatii care favorizeaza aparitia frecventa a infectiilor urinare:
- litiaza renala (calculii);
- tulburari in evacuarea urinei: spasme, staza urinara intalnita si in sarcina,
obstacole pe traiectul cailor urinare (exemplu: compresiile tumorale pe uretere);
- refluxurile uretro-vezical si vezico-ureteral;
- infectii genitale

Cum se pune diagnosticul de infectie urinara?

Desi exista manifestari ale bolii (simptome, semne) care conduc
diagnosticul medicului spre infectie urinara, este necesara stabilirea exacta a
germenului care a produs infectia prin teste de laborator (urocultura daca este
pozitiva se face antibiograma, se stabileste la ce antibiotic este sensibila
bacteria).
Investigatii suplimentare sunt necesare pentru pacientii cu infectii repetate
pentru a se stabili cauza care determina aparitia frecventa a infectiilor (de
exemplu: radiografia renala simpla, ecografia renala, urografia, etc).
Manifestarile infectiilor urinare difera in functie de localizarea infectiei,
dar in general pot sa va dau cateva repere. Daca pe unele le regasiti in starea

4
dumneavoastra, nu ezitati si mergeti la medic unde va fi pus diagnosticul corect,
absolut necesar pentru initierea tratamentului.
Aceste repere sunt : nevoia frecventa de a urina, desi vezica poate sa fi
fost golita recent, usturimi, dureri in momentul mictiunii, urina tulbure, uneori
chiar urina cu sange, frisoane, uneori febra, dureri lombare, stare generala
alterata. Se pot asocia greturi, varsaturi.

Cum tratam infectiile urinare?

In toate situatiile, prezentarea la medic si efectuarea analizelor de urina si
chiar de sange sunt obligatorii.
In infectiile urinare de tipul cistitelor necomplicate, pe langa tratamentul
medicamentos indicat de doctor, simpla hidratare, crestere a diurezei ajuta la
eliminarea prin urina a bacteriilor si grabeste vindecarea.
Odata cu depistarea exacta a agentului infectios care a produs
imbolnavirea, tratamentul se face conform rezultatelor antibiogramei care indica
sensibilitatea germenului.

INFECTIA TRACTUSULUI URINAR (ITU)

Escherichia coli determina ≥ 90% din toate ITU (uretrocistite, cistite,

nefrite si pielonefrite), insotite in procente mari de bacteriemie. ITU poate fi
data de orice serotip, dar ele sunt date mai ales de serotipurile cele mai frecvent
prezente in colon, care por deci, contamina si coloniza mucoasa meatului
uretral: (O1,O2,O4,O6,O7,O8,O9,O11,O18,O22,O25,O45,O62,O75,O81).
Contaminarea este descendenta (hematogena) sau ascendenta (cel mai frecvent).
Contaminarea ascendenta; exceptand uretra anterioara, in ciuda vecinatatii
cu colonul, integritatea anatomica si mictiunea in ritm fiziologic asigura
sterilitatea tractusului urinar normal. Existenta de leziuni obstructive
(congenitale- malformatii, capatate- stricturi postgonococice, tumori etc.), ca si
stanjenirea mictiunii si a evacuarii complete a urinii din vezica (prin staza
urinara de decubitus, sarcina, neglijenta etc.) si raceala, favorizeaza aparitia
infectiei:
-accesul colibacililor prin uretra in vezica urinara;
-inmultirea in urina vezicala, prima etapa, adesea asimptomatica , numita
bacteriurie asimptomatica; (traiectul mai scurt al uretrei, neglijente privind
igiena intima, staza favorizata de gravidie si neglijenta, fac ca bacteriuria sa fie
mai frecventa la gravide si fetite; ITU la gravide devenea atat de frecventa, incat
a existat candva notiunea incorecta de "bacteriurie fiziologica").

Infectia incepe cu:

- invazia mucoasei destinsa prin staza si, eventual,
- progresia ascendenta spre rinichi. Odata ajunsa la acest nivel, experiente
pe iepure, ar demonstra o mai mare susceptibilitate la infectia cu E. coli a
medularei comparativ cu cortexul renal; s-ar explica printr-o mai lenta

5
mobilizare a fagocitelor, fapt suficient pentru stabilizarea infectiei cu predilectie
la acest nivel.
Mecanisme de contaminare directa a vezicii si rinichiului sunt
cateterismele uretrale si ureterale , citoscopii, sonde à demeure (in acest ultim
caz, bacteriuria atinge in unele sectii 100% din bolnavi si reprezinta o problema
foarte dificila pentru serviciile de urologie*).
Diagnosticul de ITU este bacteriologic si se bazeaza pe urocultura
cantitativa care permite diferentierea urinei contaminata cu bacterii de pe
mucoasa uretrala (≤100.000 b/ml urina), de urina in care sunt prezente bacterii
de inmultire in urina (≥100.000 b/ml urina); aceasta valoare este criteriu de
infectie (ITU) numai in prezenta semnelor clinice. Persistenta uroculturilor
pozitive (repetat) la bolnavii cu teste biologice de implicare renala, dupa terapie
adecvata constituie criteriu de confirmare a existentei infectiei la nivel renal.
In terapia ITU pe prim loc sta inlaturarea cauzei favorizante: "Pentru a
preveni infectia recurenta a tractusului urinar, trebuie prevenit accesul
patogenilor din vagin si uretra spre vezica urinara".
In stadiul de uretrocistita se obtine usor sterilizarea bacteriologica cu A si
Ch adecvate; aparitia supuratiei la nivel renal este mai greu de tratat, putand
duce la hipertensiune si insuficienta renala, moarte la varsta tanara. Infectiile
recurente renale se pot complica prin fenomene locale la "endoxtoxina".

6
 CAPITOLUL I

GENURI DE BACTERII IMPLICATE IN INFECTIILE

URINARE
Genul Escherichia are o singura specie, E. coli, cu 163 serogrupe
"O"(cunoscute), diferentiate in numeroase serotipuri in baza a 60 Ag "H" si
peste 90 Ag "K", denumite genetic colibacili. Face parte din flora constanta a
colonului la om si animale, 5-10 serotipuri,unele rezidente,altele temporare,fiind
concomitent prezente (de unde si numele mai vechi de Coli communis).
Contamineaza constant regiunea perianala, vagin, uretra anterioara, mainile si
mediul extern (identificarea colibacililor in apa, alimente, este astfel indicator de
poluare fecala, folosit ca test in supravegherea sanitara a acestora). Este specia
conditionat patogena care da cele mai multe din infectiile de spital, mai ales
ITU.
Bacili de 2-6/1-1,5 µm, singuri sau in perechi (forme filamentoase de 6-10
µm in culturi vechi), mobili (2-6 cili peritrichi) cu variante imobile capsulate (de
la capsule vizibile pana la microcapsule) cu variante necapsulate; multe tulpini
sunt fimbriate.
Cultiva abundent pe medii simple degajand miros fecaloid caracteristic;
dau colonii M, S si R.
Sunt mult mai sensibili decat Salmonella si Shigella la actiunea
bacteriostatica a anumitor concentratii de bila si saruri biliare, verde brillant,
saruri de selenit, tetrationat, substante in baza carora se prepara medii de izolare
pentru Salmonella - Shigella pe care cresterea colibacililor este mult inhibata.
Fermenteaza lactoza si multe alte zaharuri cu producere de gaz, produc
indol, nu lichefiaza gelatina, nu produc H2S, nu desfac ureea, nu folosesc citrat
ca unica sursa de C, dar folosesc acetat. Variantele biochimice sunt numeroase
(tulpini care nu fermenteaza lactoza deloc sau tarziu, care produc H2S* etc). In
afara caracterelor biochimice comune genului colibacilii poseda si caractere pe
baza carora au fost diferentiate biotipuri.

STRUCTURA ANTIGENICA SI FACTORI DE PATOGENITATE

A. Antigene de specificitate
Escherichi coli este foarte heterogena antigenic; se cunosc: 163 Ag. "O"
care diferentiaza specia in tot atatea serogrupe, notate de la 1-163; serurile
respective de diagnostic identifica, prin reactie de aglutinare, cam 90% din
tulpinile izolate la om (in zona temperata);
90 Ag. "K", polizaharide termostabile, in cantitate mare mascheaza
determinantii "O", mai profunzi;(Ag-ele "K" sunt impartite in 3 grupe, "K" A
care formeaza capsule adevarate, mari si vizibile , "K" B si "K" L formeaza
microcapsule; formarea capsulei ar fi pusa mai bine in evidenta prin cultivare la
15° - 20°C; ( dupa Vahlne, v.Lűderitz, cele mai multe tulpini izolate din produse
7
patologice (ITU-peritonite), au capsule, multe tulpini dau colonii mucoide prin
formare de Ag-"M";
60 Ag. "H", proteine (fara variatie de faza ca la Salmonella);
antigenul piliar, numit si Ag K proteic, ar avea specificitate de gazda: (Ag
K88 caracterizeaza tulpinile care dau diareea purceilor, K99 este prezent la
tulpini care dau diareea viteilor, un Ag similar ar caracteriza tulpini
enteropatogene umane).
Antigenele "K" si "H" impart serogrupele "O" in numeroase serotipuri;
pattern-ul antigenic al unui serotip este definit de prezenta a cate unui Ag "O",
"K" si "H"; exemplu, E.coli,O111,K50,H2; unele tulpini au si Ag "K"
proteic(K88,K99), piliar.

B. Factori de patogenitate si serotipuri enteropatogene

Exista tulpini de E. coli defective, nepatogene (ca tulpina numita K12,fara
a avea antigen capsular),tulpini dotate cu toti factorii de patogenitate
caracteristic speciei si tulpini dotate cu unii din acestia in asociatii foarte
diferite.
Astfel de tulpini, in cazul contaminarii intestinului cu numar foarte mare
de bacterii,pot genera enterite grave, mai ales la sugar, copil si la adultul
vulnerabil si infectii extraintestinale, cand contamineaza zone natural sterile ale
organismului (ITU, infectii pulmonare, meningite, infectarea plagilor,
septicemii-bacteriemii).
Tulpinile patogene sunt dotate cu factori de virulenta, tot mai bine
cunoscuti, iar dupa unii cercetatori unele tulpini ar produce si enterotoxine*,
factori codificati de gene cromozomiale sau plasmide; toate tulpinile poseda
"endotoxina".
Factorii de virulenta asigura proliferarea in lumenul intestinal, colonizarea
mucoasei intestinale si a altor mucoase si invazia tesuturilor:
- colicinele sunt factori de autoselectare in intestinul subtire prin
eliminarea altor serotipuri si chiar specii inrudite; tulpinile dotate cu plasmidul
Col V (produc colicina V, bactericida pentru multi bacili enterici care nu-l
poseda) isi asigura proliferarea libera in lumenul intestinal devenind dominante;
-pilii sunt fatori de aderenta specifica la celula epiteriala a colonului si
initiaza colonizarea la acest nivel; tulpinile care dau diaree holeriforma ar adera
la mucoasa jejunului; (pentru tulpinile K88 si K99 este demomstrat ca
producerea proteinei piliare este codificata de un plasmid; OMS, 1972; tulpinile
fimbriate sunt si hemaglutinante pentru eritrocite de om in prezenta D-manozei);
- capsula polizaharidica sau Ag "K" si pilii reprezinta factori antifagocitari
care favorizeaza invazia mucoasei intestinale si a altor tesuturi; (cei mai multi
polizaharizi au reactie acida);
- antigenul "O" ar avea de asemenea rol antifagocitar (ca la Salmonella);
- hemolizina, produsa de unele tulpini este factor citotoxic (codificat de
un plasmid).
Tulpini enteropatogene dotate cu astfel de factori sunt invazive, potential
demonstrat prin diferite teste de virulenta: test de hemaglutinare; omorirea
8
embrionului de gaina de 13 zile injectat intraalantoidian; testul de invadare a
celulelor epiteliului cornean la cobai cu producerea unei kerato-conjunctivitev
(testul Serény); test de hemoliza.
Deoarece dau cel mai adesea sindroame enterice sunt numite generic
enteropatogene. A fost facuta asocierea intre anumite serotipuri si potentialul
enteropatogenic; dar, numarul tipurilor antigenice demonstrate ca
enteropatogene prin capacitatea de a genera izbucniri epidemice,mai ales la
sugar si copil, creste continuu; de aceea notiunea de tulpini enteropatogene pare
mai adecvata.

Enterotoxine unii cercetatori considera demonstrata existenta unei

exotoxine enterotoxice la tulpini porcine (codificata, la tipul porcin K88, de un
plasmid numit Ent); altii considera ca tulpinile enteropatogene elibereaza doua
enterotoxine, una termostabila (ST), responsabila de enterita dizenteriforma, si
alta termolabila (LT), responsabila de diareea holeriforma care ar functiona prin
acelasi mecanism ca si toxina vibrionului holeric, unele tulpini ar produce una,
altele ar produce ambele toxine. Multi cercetatori se indoiesc insa. Dealtfel,
majoritatea acestor experimentari au fost facute deocamdata cu filtrate brute din
care nu lipsesc cantitati mari de "endotoxina". Daca exista tulpini producatoare a
unei reale toxine, ramane de cercetat. Testele actuale pentru enterotoxicitate nu
sunt fidele.

Endotoxina este prezenta la orice tulpina si se elibereaza in cantitati mari

in mucoase inefctate in care bacteria se suprainmulteste, in sange si in alte
tesuturi, putand genera fenomene locale si sistemice descrise pentru
toate"endotoxinele" indiferent de bacteria producatoare.
Prezenta tulpinilor enteropatogene nu este suficienta insa pentru a explica
implicarea etiologica; in colon ele sunt prezente si la sugarul sanatos; la bolnav
insa, tulpina enteropatogena este dominanta in jejun-ileon. Pentru a ajunge la
acest nivel sunt necesare conditii speciale si E. coli este prin excelenta o bacterie
oportunista, cu patogenitate conditionata: conditii care ii permit sa ajunga si sa
prolifereze pe mucoase normal sterile din vecinatatea colonului, in intestinul
subtire, dand enterite ( si in tractus urinar, dand ITU).

Epidemiologie. Colibacilii pot deveni foarte periculosi in maternitati si

spitale de pediatrie in care conditiile "sumare" de igiena "asigura selectarea de
tulpini enteropatogene" si conditii de contaminare fecal-orala "in doze foarte
mari"; se estimeaza ca doza infectanta este de 109-1010 bacterii patrunse cu apa
si alimente pana la jejun. Terapiile intensive cu antibiotice asigura si selectarea
de "tulpini periculoase" ( enteropatogene si multirezistente la A). Ca frecventa,
dupa stafilococ colibacilul este a doua bacterie conditionat patogena care
furnizeaza tulpini "periculoase de spital", mai ales pentru sugar.
Aparitia infectiilor bronhopulmonare la copil este favorizata de
indelungata utilizare a A. cu spectrul penicilinelor de biosinteza care distrug
flora normala a acestor mucoase (in care predomina cocii gram-pozitiv si -
9
negativ, bacili gram-pozitiv, sensibili), fiind favorizata inmultirea excesiva a
colibacilului ajuns eventual la acest nivel. In intestin , aceasta selectie este facuta
mai ales de A. cu spectru larg.

GENUL KLEBSIELLA

Genul Klebsiella cuprinde 3 specii: cea mai importanta pent,ru patologie

este K. pneumoniae (specia tip a genului, numita si pneumobacilul lui
Friedländer, care l-a descris ca agent al unor penumonii mortale in perioada
1882-1884 in care V. Babes, cu care se consulta, diferentia pneumococul);K.
ozaenae si K. rhinoscleromatis, agentii unor rinite cronice.
Sunt foarte raspanditi in mediul extern (sol, pe plante, apa) si prezenti la
un procent mic (5 %) de indivizi santosi pe mucoasa TRS, ceva mai frecvent in
colon.
Au o morfologie caracteristica: bacili gram-negativ mari (0,6 -6/0,3-1,5
µm), au capsule mari bine vizibile in coloratiile obisnuite in frotiu de produs
patologic; se aseaza singuri, cel mai adeseori in perechi, cap la cap, formand
diplo-bacili, uneori scurte lanturi.
Multe tulpini apartinand speciilor K. pneumoniae si ozaenae poseda pili
(au fost descrise diferite tipuri morfologice - lungimi, grosimi - si
hemaglutinante).
Cresc foarte bine pe medii simple; tulpinile capsulate (infectante) dau
culturi tipice: colonii mari, 3-4 mmØ,mucoide (M), stralucitoare (in tuburi
asezate vertical, curg pe suprafata mediului); bulionul devine vascos, formeaza
inel la suprafata.
Biochimic se caracterizeaza printr-o foarte mare variabilitate; se
inregistreaza variante chiar pentru caracterele majore ale genului si speciilor : K
pneumoniae are 23 biotipuri fermentative 32, (si pe baza testului de producere a
ureazei, acizi organici, sau/si indol, lichefierea gelatinei).K.pneumoniae si
ozaenae pot utiliza citratul sau glucoza ca unica sursa de C si amoniacul ca sursa
de N. Diferentierea speciilor este biochimica si patogenica.
Structura antigenica este de asemenea variabila. Pentru intreg genul au
fost descrise 11 serogrupe "O" (polizaharizi de perete, care dau frecvente reactii
serologice incrucisate cu polizaharizi "O" Escherichia) si 80 serotipuri "K"
(polizaharizi capsulari care dau reactii incrucisate cu polizaharizi capsulari de S.
pneumoniae, Escherichia, S. paratyphi B). Deoarece polizaharizii capsulari sunt
termostabili , antigenele "O", mai profunde, sunt greu de pus in evidenta. In
practica, se face numai diferentierea serotipurilor "K".
K. pneumoniae se diferentiaza in toate cele 80 de tipuri capsulare; tipurile
K 1,2,3 sunt cele mai des intalnite in preumonia data de aceasta specie;
K.ozaenae: cele mai multe tulpini sunt de serotip K4, mai putine sunt
serotipurile K5,6,1/5, rar este intalnit si serotipul K3;
K. rhinoscleromatis: toate tulpinele sunt serotip K3;
Multe tulpini poseda bacteriocine cu specificitate antigenica de specie:
K.pneumoniae, K.ozaenae, K. rhinoscleromatis.
10
 Nu sunt cunoscute variatii antigenice la proteina piliara.
A fost descris un Ag specific de gen; multe produc antigen-M.

Diferentierea biochimica a speciilor Klebsiella:

Fermentarea Fermentarea VP MR Ureaza Utilizarea
glucozei cu lactozei citratului ca
gaz unica sursa de
C
K.pneumoniae + + + - + +
K.ozaenae V (+) - + V +
K.rhinoscleromatis - - - + - -

VP= Voges-Proskauer (test de punere in evidenta a acetilmetilcarbinol produs de acidifierea

slaba a glucozei).
MR= rosu metal (test de punere in evidenta a acidifierii puternice prin fermentarea glucozei).
V= variabil ; (+)=tarziu.

1) K. pneumoniae este o bacterie virulenta (capsula polizaharidica

antifagocitara, prezenta pililor de aderenta specifica, bacteriocinele factori de
autoselectare), netoxigena cu "endotoxina", conditionat patogena. Afecteaza
organisme cu aparare antiinfectioasa deficitara; odata ajunsa in tesuturi se
inmulteste repede, este piogena, uneori bacteriemica.
Determina complicatii supurative bronhopneumonice postvirale ( mai ales
in viroze tratate cu A si Ch! ), in tuberculoza, bronsiectazii. Da 0,5-5 %din toate
pneumoniile acute, care difera de cele prin S. pneumoniae prin prognostic mult
mai grav: bacteria are mare actiune necrotica producand cavitati, abcese, care se
pot supracontamina (infectii mixte); procesul supurativ se extinde uneori dand
pleurezii purulente (sechele fibroase). Este unul din agentii bronsitei cronice. Da
infectii ale mucoasei TRS la sugar,rinite si faringite; la copil si chiar la adult
infecteaza mucoase sterile de vecinatate dand otita medie, cu prognostic grav
datorita capacitatii necrozante, mastoidite, sinuzite; infecteaza plagi, arsuri, mai
rar da ITU.
Face uneori ravagii in sectii de prematuri-sugari, prin selectare de tulpini
periculoase de spital, virulente (serotip 1, 2) si multirezistente; letalitatea ajunge
la 90%.
2) K.ozaenae determina ozena, o secretie nazala purulenta si fetida cu
leziuni granulomatoase, evolutie cronica.
3) K. rhinoscleromatis da rinoscleroma, o rinita cronica cu leziuni
granulomatoase.

GENUL PROTEUS

Cuprinde 5 specii: P.vulgaris si P. mirabilis (frecventi in depozite de

descompunere a proteinelor animale, ape de scurgere, colonul multor specii
animale, mai rar prezenti si in colonul omului sanatos); P. morganii, P. rettgeri,
si P. inconstans (izolati rareori din instestinul omului).

11
 Bacili de 1-3/0,5 µm, singuri, in perechi sau scurte lanturi, uneori
filamentosi (10-20 µm). Primele doua specii sunt foarte mobile si au foarte multi
cili; celelalte au cili mai putini, mai ales P. rettgeri; exista multe variante
neciliate. Necapsulati. Poseda pili.

Cultivare. Caracterul de invadare pe medii solide este deosebit de

caracteristic si constant pentru speciile P. vulgaris si P. mirabilis (cu numar
enorm de cili) :insamantati in centrul placii cu geloza, colonia preogreseaza spre
perifierie acoperind intreaga suprafata in 18-24 ore, ca un val (Hauch) cu valuri
concentrice; tulpinile care nu au cili cresc fara val (ohne Haunch); la cele cu cili
putini, P. morganii, P. inconstants, invazia poate fi favorizata (in scop de
identificare) prin insamantare pe geloza moale si incubare la temperaturi de
37ºC; putine tulpini P. rettgeri sunt invadante. Toti tulbura bulionul cu formare
de pelicula.
Caractere biochimice: nu fermenteaza lactoza ; au importanta activitate
proteolitica, pana la dezaminare oxidativa a aa (de ex. fenilalanina) si
decarboxilare (acid glutamic); sunt mari producatori de ureaza.
Multe tulpini din toate speciile sunt hemolitice.
In afara de P. rettgeri, toti sunt producatori de bacteriocine, (prezente la
toate tulpinile) : cele produse de P.vulgaris si P.mirabilis au spectru larg de
activitate; cele produse de P.morganii si inconstans au activitate numai in sanul
speciei. (Doua tulpini diferite de Proteus insamantate pe aceeasi placa cu geloza,
in puncte diferite, dau colonii a caror invazie se opreste la cativa mm distanta
una de alta; daca apartin aceleiasi tulpini ,coloniile se unesc; este testul Dienes,
cu valoare in identificarea de tulpina in infectii de spital).
Variabilitatea in sanul genului Proteus este foarte mare, mai ales prin
transductii (toate tulpinile sunt purtatoare de fagi temperati) si prin transfer de
plasmide (fR, f. col, f. piliar).

Structura antigenica. La genul Proteus au fost identificate aprox. 49 Ag

"O" si 19 Ag "H" care impart fiecare din specii in numeroase serotipuri;
P.vulgaris si P.mirabilis, impreuna, numara 100 s.t.
Serotipurile 1,2 si 3 P.vulgaris (numite si OX2, OX19,OXK) au Ag
comune cu specii Ricketsia fiind aglutinate de serurile bolnavilor cu rickettsioze,
reactie folosita ca test de diagnostic in aceste boli.

Patogenitate. Infectiile cu Proteus sunt rare; majoritatea date de

P.mirabilis, mai rar de vulgaris, morganii si foarte rar de celelalte specii: dau
aprox. 3% din ITU si infectiile tractusului genital si de vecinatate
(prostatite,peritonite); dau un procent din enteritele acute ale sugarului,copilului,
uneori pneumonii, abcese, infecteaza plagi. Cele mai multe infectii apar dupa
tratamente cu A care selecteaza tulpini multirezistente. Pot da bacteriemii cu
cele mai variate localizari secundare: abcese cerebrale, pulmonare, artrite etc.
Suprainsamantandu-se in alimente pot da toxiinfectii alimentare.

12
 Desi rare, infectiile cu Proteus sunt foarte periculoase, mai ales cele
pulmonare si in alte organe de importanta vitala, datorita caracterului necrozant.
Pot da, uneori, infectii de spital (bacteriurii).
Diagnosticul se bazeaza pe aceleasi criteriide implicare etiologica ca
pentru toti conditionat patogenii. In numar mic sunt rareori prezenti in colonul
omului sanatos, prezenta in numar foarte mare in fecale insamantate
extemporaneu semnifica conditii ecologice anormale.
Cuantificarea in alte produse se face prin insamantari care permit
obtinerea de colonii ixolate: pe geloza tare (agar 5%) sau geloza cu 0,1 % cloral
hidrat.
Determinarea identitatii de tulpina (necesara in infectii de spital) se
bazeaza pe teste biochimice suplimentare (avand in vedere marea variatie din
acest punct de vedere), pe testul Dienes, stabilirea antibioticotipului; nu se
practica serotipare si nici lizotipare (variatiile sunt prea mari).
Sensibilitatea la antibiotice a speciilor Proteus este diferita; exista si
variatii de la tulpina la tulpina, majoritatea fiind multirezistente; speciile Proteus
fac parte din "bacteriile problema" terapeutica, alaturi de piocianic, stafilococ.
Unele tulpini pot fi sensibile inca de la kanamicina, gentamicina, A, T, Po,
nitrofurani, acid nalixidic. Majoritatea tulpinilor de P.mirabilis sunt sensibile la
peniciline si cephalosporine; exista insa tulpini producatoare de penicilinaza
(antibiograma cantitativa fiind necesara).

Genul Proteus; caractere diferentiale ale speciilor:

gaz din maltoza sucroza indol gelatina H2S ureaza serotipuri
glucoza (cu gaz)
P.vulgaris + + + + + + + 110
P.mirabilis + - (+) - + + + 66
P.morganii + - - + - + +
P.rettgeri + - V + - - + 44
P.inconstans V - V + - - - 156

GENUL PSEUDOMONAS

BACILI GRAM-NEGATIV AEROBI (NEFERMENTATIVI)

Familia Pseudomonadaceae are 4 genuri. Din acestea, numai genul

Pseudomonas cuprinde specii de interes medical; este foarte heterogen
metabolic si antigenic, datorita numeroaselor posibilitati de variatie a speciilor
gram-negative saprofite ale mediului extern ape si sol (unde indeplinesc functii
de mineralizare a materiei organice vegetale si animale), de unde ajung frecvent
in colon la om si animale.
Ps. Aeruginosa, specia cea mai importanta a genului pentru patologia
actuala, principala bacterie conditionat patogena, da pana la 5-15% din toate
infectiile din spital (Bailey).

13
 PSEUDOMONAS AERUGINOSA

Numit si bacilul puroiului albastru sau piocianic ( pyo-cyanea).

Fordos a separat piocianina (pyo= puroi, kyanos= albastru inchis), in
1869. Schroeter a descris bacteria in 1872 numind-o aerogenes (de la aes, aeris=
cupru) deoarece inverzeste mediul, ca rugina de cupru. Gessard a cultivat-o in
1882.

HABITAT
Agent de putrefactie a materiei organice animale si vegetale; present in
ape naturale, statatoare mai ales, pe vegetale, in ape de scurgere, de unde ajunge
pe piele, pe mucoase si in colon, la om si animale. La om, este pus in evidenta in
intestin, pe tegumentele perianale, axila, la aproximatix 15% din persoanele
sanatoase.
In incaperi, supravietuieste si se inmulteste in oricat de mici cantitati de
materie organica si umezeala: pe obiectele din camera de baie (prosoape, bureti,
perii), pe pardoseala din jurul WC-urilor. In spital, se selecteaza tulpini
rezistente si la antiseptice si dezinfectante, care devin agenti de contaminare a
acestor produse, a colirurilor si a altor solutii medicamentoase, cu utilizare
repetata din acelasi recipient; este astfel principalul agent exogen cu infectare,
mai ales in conditii de spital.

MORFOLOGIE SI COLORABILITATE
Bacil gram-negativ, subtire (0,4-0,5 µm), de lungimi variabile (1,5-5 µm,
pana la forme filamentoase); izolati, in perechi, uneori scurte lanturi; foarte
mobili; cu 1-3 cili polari (exista variante neciliate); adesea sunt necapsulati, dar
au fost descrise tulpini capsulate, cu capsula polizaharidica, izolate din infectii
grave.

CULTIVARE
Cultiva bine pe medii simple, bulion si geloza cu pH 7,6, in incubare strict
aeroba, la 36ºC. La izolarea din organism, formeaza colonii S (mari, rotunde,
usor convexe, stralucitoare, de consistenta untoasa, usor emulsionabile);
tulpinile capsulate dau colonii M (mucoide). In bulion, cultiva abundent
tulburandu-l si formand pelicula la suprafata.

PIGMENTOGENEZA
In 24 ore, la 37ºC, coloreaza mediile in albastru datorita piocianinei
(pigement fenazinic albastru) si in galben-verde fluorescent datorita
fluoresceinei; pigmentarea devine mai evidenta prin mentinerea culturii in
continuare, la temperature camerei, si prin agitarea mediului (oxigenare); prin
invechire, cultura ia o tenta bruna. Tulpinile acromogene, defective, de ambii
pigmenti, sunt rare; unele produc numai un pigment, putine produc pigment
rosu; oricare din ele poate fi patogena.

14
 Piocianina, pigment produs numai de Ps. Pyocyanea, albastru fluorescent,
solubil in apa,calda si in cloroform, producerea piocianinei este favorizata de
existenta anumitor surse de azot, sulfat de amoniu, asparagina si a ionilor
Mg,PO4,Fe,K2HPO4,MgSO4,KH2PO4,FeSO4, este catalizator al respiratiei
bacteriene.
Floresceina, pigement galben-verzui fluorescent, solubil numai in apa; in
culture vechi, prin oxidare, devine brun; este produs atat de Ps.pyocyanea cat si
de Ps.fluorescens si alte specii Pseudomonas.

PATOGENIE
Conditii ce particulatizeaza capacitatea piocianicului de a produce
infectie:
-contaminarea frecventa a plagilor si mucoaselor datorita prezentei
piocianicului in ape, praf, pe obiecte umede de toaleta (v.habitat);
-contaminarea frecventa in spital a organismelor vulnerabile (arsi,
leucopenici, bolnavi tratati cu citostatice si imunodepresive, casectici,
politraumatizati, prematuri, sugari, batrani), cu tulpini selectate rezistente la
antiseptice si dezinfectante;
-posibilitati multiple de inoculare profunda prin cateterisme (arteriale,
uretrale, ureterale), inturbatii, bronhoscopii, tuburi de dren;
-contaminari la bolnavi tratati cu A si Ch, ceea ce favorizeaza selectia
tulpinilor multirezistente;
-acitivitatea antibiotica, datorata elaborarii de piocianaza si piocine, prin
care piocianicul elimina alte specii, autoselectandu-se in plaga.
Autoselectia permite suprainmultire si eliberare de cantitati mari de
enzime proteolitice necrozante, ceea ce duce la insamantare tot mai profunda in
tesuturi; eventuala interesare a peretilor vaselor duce la invazie sanguina; ( cu
cat insamantarea este mai profunda, actiunea necrozanta a enzimei triptice este
favorizata).
Conditiile cele mai favorizante aparitiei infectiilor periculoase cu
piocianic sunt in mod special create in spitale in care profilaxia prin curatenie,
asepsie si antisepsie este inlocuita cu “antibioticoprofilaxie”.

15
 CAPITOLUL II

METODE DE DIAGNOSTICARE IN INFECTIILE

URINARE

UROCULTURA
Obiectiv: diagnosticul infectiilor urinare si al unora din cauzele ajutatoare.
Infectiile urinare sunt frecvente, des insotite de fenomene clinice
uretrovezicale (disurie, polakiurie, urini tulburi etc.) si, uneori,si fenoneme
generale (febra, alterarea starii generale etc.). Deseori, mai ales la femei, batrani
si copii, ele sunt asimptomatice. Alteori, fenomenele clinice sugestive nu sunt de
natura infectioasa.
In mod norma, urina este sterile si caile urinare nu contin germeni;
exceptie face ultima portiune a uretrei si, in special, meatul urinar, populate
(asimptomatic) de o flora variata, cu aceiasi germeni care se gasesc si pe
perineu.
Infectiile urinare sunt deseori ascendente (mai ales la femei); uneori, apar
spontan sau sunt provocate prin sondaje vezicale. De obicei, sunt produse de
flora oportunista aeroba, de cele mai multe ori unietiologice, mai ales cu E. coli,
dar pot fi poduse de oricare alti germeni (bacterii, fungi, paraziti), aflati la
nivelul perineului sau in regiunea vulvovaginala. In afara germenilor oportunisti,
infectiile ascendente pot fi produse si de germeni specifici (de ex. gonococi).
Infectiile urinare kematogene sunt provocate, de obicei, de germeni
patogeni specifici ( bacil Koch, leptospire, bacil tific, brucele etc.), dar si de
stafilococi, enterococi si altii, in cadrul unei bacteriemii sau septicemia.
Deseori, sunt produse de E. coli, mai rar de alti germeni intestinali, in
cadrul sindromului enterorenal, la bolnavii cu litiaza renala sau cu diferite alte
cauze de staza urinara. La batrani, la prostatici, la persoane spitalizate de mai
mult timp, in special in sectiile de urologie si de terapie intensiva, predomina
infectiile cu piocianic , proteus si alti germeni, polirezistenti la antibioticele
uzuale. In general, infectiile urinare sunt pricinuite de o singura specie
microbiana. O flora mixta indica, de obicei, o contaminare a urinei (recoltare sau
pastrare incorecte) sau o infectie vezicala masiva prin sonda lasata pe loc sau la
bolnavii sondati in mod repetat.
Infectiile urinare sunt des (peste 50%) insotite de albuminurie si des (50-
70%) de leucociturie (peste 300.000 de leucocite pe ora). Deseori, se produc
modificari de pH, care pot influenta eficacitatea tratamentului antimicrobian.
Bolnavii cu diabet sunt mai expusi la infectiile urinare; in aceste cazuri,
tratamentul antidiabetic trece deseori pe primul plan.
Din aceste motive, examenul de urina pentru diagnosticul infectiilor
urinare trebuie sa cuprinda neaparat 5 puncte (rezultatul se trece pe acelasi
buletin), si anume: cercetarea bacteriuriei (metode directe- urocultura- sau
indirecte), cercetarea albuminuriei si a glicozuriei, pH –ul urinar, examenul
sedimentului urinar (nativ si colorat).
16
 Recoltarea urinii pentru urocultura. Pentru diagnosticul infectiilor urinare,
recoltarea urinei trebuie sa se faca inainte de inceperea oricarui tratament
antiinfectios sau dupa cel putin 3-5 zile dupa intreruperea lui. Examenul de urina
se mai poate face si in timpul unui tratament, pentru controlul eficacitatii
acestuia. In general, sondajul vezical trebuie evitat, pe cat posibil, deoarece
simpla introducere a unei sonde prin uretra antreneaza germeni din uretra
anterioara in vezica, mijlocind astfel o infectie urinara. Aceasta manopera este
special de periculoasa la bolnavii cu o aparare deficitara, la cei spitalizati de
catva timp, la care se produce repede o colonizare cu “flora de spital”,de obicei
rezistenta la antibioticele uzuale.
Urina se recolteaza de preferinta dimineata (urina de peste noapte) sau
dupa cel putin 3-4 ore de la mictiunea precedenta. In timpul recoltarii, urina
poate fi contaminate sau suprainfectata cu germeni oportunisti din uretra
anterioara sau de la nivelul perineului si din regiunea uretrovaginala la femeie.
Recoltarea trebuie sa evite aceste contaminari si examenul trebuie limitat numai
la flora abundenta si net preponderenta (apreciere cantitativa). Pentru
minimalizarea erorilor posibile de recoltare si din cauza unor eventuale
bacteriurii intermitente, examenele de urina, mai ales la femei, vor fi repetate de
2-4 ori la 24 de ore interval.
Recoltarea se face, de regula, luand o proba de minimum 10-25 ml “din
zbor”, din mijlocul jetului urinar,dupa ce in prealabil s-a facut o toaleta externa
amanuntita.
La femeie, in special, recoltarea necesita o toaleta atenta. Inainte de
recoltare, pacientele vor fi bine instruite si eventual asistate de un personal
competent. Pentru ca recoltarea sa decurga corect, sunt necesare: 4-5 tampoane
sterile, apa fiarta si racita (de ex., intr-un ceainic), sapun, un borcan steril de
200-300 ml cu gura lata si capac metalic (de ex., un borcan de miere sau de
compot sau dulceata, cu capacul intredeschis, pentru a fi mai usor de manipulat
cu o singura mana), un vas oarecare (sau W.C.), in care va curge urina inainte si
dupa recoltare.
La barbat, recoltarea este mai simpla, dar se iau deasemenea toate
precautiile, pentru ca urina as nu fie contaminata cu germeni oportunisti de pe
tegumentele si mucoasele invecinate. Daca bolnavul, are o scurgere uretrala se
fac recoltari, frotiuri (si culturi) din secretie (gonococii pot fi vazuti, deseori, pe
preparatele colorate cu albastru de metilen si Gram, dar nu cresc pe mediile
uzuale).
La persoanele imobilizate la pat, care nu pot coopera, ca si la copiii mici,
recoltarea este mai dificila si trebuie executata de un personal competent si
rutinat, care dup ace face o toaleta amanuntita a regiunii, va fixa (eventual cu
banda adeziva) un flacon steril in dreptul meatului urinar si va pandi recoltarea
urinei, pentru a o trimite neintarziat la laborator.
La persoanele cu o sonda vezicala permanenta, urina se recolteaza cu
seringa, punctionand steril sonda in apropierea meatului urinar; in nici un caz,
nu se recolteaza din punga colectoare. In anumite cazuri de exceptie, se poate
obtine urina prin punctie suprapubiana. Daca nu este posibil altfel, urina se poate
17
recolta prin sondaj vezical, dupa o toaleta riguroasa a regiunii. In acest caz, dupa
recoltarea prin sondaj si golirea vezicii, se introduc acolo 10-20 ml dintr-o
solutie antiseptica, de ex. solutie de clorhexidina (Hibitane), 1ml din solutia
mama (20%) la 1000 ml apa. In lipsa, se poate introduce 10-20 ml dintr-o solutie
1% de antibiotic de tipul aminoglicozidelor.
Dupa recoltare, se pune capacul pe borcan, se eticheteaza borcanul, care
apoi v-a fi dus imediat (cald) la laborator, pentru ca urina sa fie examinata in
primele 30 de minute de la recoltare. Daca aceasta nu este posibil, urina trebuie
plasata imediat la frigider, urmand sa fie examinata, in orele urmatoare.
Trierea prealabila a urinilor, in vederea depistarii unor infectii urinare. In
afara criteriilor clinice, are importanta – in primul rand – aspectul macroscopic
al urinei proaspat emise, care in mod normal trebuie sa fie perfect limpede si cu
un luciu caracteristic.
Pentru trierea rapida a cazurilor cu infectii urinare asimptomatice (1-5% la
fetite si 5-10% la femei), se pot folosi teste simple si rapide, si anume: testul
Gries al nitritilor, testul catalazelor, testul cu trifeniltetrazoliumclorid (TTC),al
glicozuriei minimale, pentru care s-au imaginat hartii reactiv speciale. Toate
acestea insa nu dau decat 50-80% rezultate exacte sau echivoce; din aceasta
cauza, sunt socotite nesatisfacatoare si se prefera bacterioscopia sau urocultura
semicantitativa. De notat ca examenul microscopic al sedimentului urinar, daca
arata o leucociturie si cilindrurie cu cilindri leucocitari, diagnosticul infectiei
urinare superioare devine sigur.
S-a mai recomandat, de unii autori, amestecarea urinei, fara a produce
spuma, apoi recoltarea cu ajutorul unei anse calibrate cu 5 mm Ø interior, care
se introduce vertical, in urina, a unei picaturi de urina, care se depunde pe o
lama portobiect fara a o intinde. Picatura se acopera cu o lamela si se
examineaza la microscop cu imersie (uleiul de cedru trebuie sa fie destul de
fluid, pentru a nu antrena lamela lipita de obiectiv in timpul examinarii). Se mai
pot intinde picaturi de urina pe o arie de 5 mm Ø, se lasa sa se usuce si se
coloreaza cu Gram. Se examineaza 10 campuri microscopice. Daca se obserava
o singura bacterie (in medie) pe camp microscopic, aceasta indica o bacteriurie
de aprox. 105 germeni / ml , ceea ce justifica executarea in continuare a unei
uroculturi. De asemenea, daca se observa un numar mai mare de 3-5 leucocite
pe camp, aceasta indica o leucociturie care coincide cu aprox. 50% din cazuri cu
o infectie urinara. Pentru localizarea unei infectii, se pot face determinari in
urina recoltata in mai multe portiuni (de ex., inainte, in timpul si dupa masaj de
prostata).
In cazul unor infectii urinare clinic probabile, se efectueaza de la inceput
urocultura.
Interpretarea rezultatelor uroculturii. Urocultura trebuie sa aprecieze
masivitatea infectiei (urocultura semicantitativa se executa la patul bolnavului
sau in cabinetul de consultatie; urocultura cantitativa se executa in laborator) si
felul germenilor, deosebindu-I pe cei responsabili de infectie, de germenii de
contaminare. Avand in vedere ca, de cele mai multe ori, in infectiile ascendente,
germenii infectanti fac parte din cei oportunisti, saprofiti ai regiunii perineale,
18
criteriul de infectie este acel cantitativ al germenilor preponderenti. Numeroase
si vaste studii amanuntite au aratat ca daca se opereaza curat pe urina recoltata
“din zbor”, din mijlocul jetului urinar, din prima urina de dimineata (sau dupa
cel putin 3-4 ore de la mictiunea precedenta), la persoane care nu au luat
substante antibacteriene sau au interupt acest tratament de peste 3-5 zile, se
poate aprecia ca fiind o bacteriurie semnificativa de infectie urinara, daca pe ml
de urina se constata peste 105 bacterii oportuniste sau 0,5 X 105 stafilococi, sau
103 candide, sau inca mult mai putin, daca este vorba de germeni patogeni (bacil
Koch, leptospire, bacil tific etc.). Unii germeni se vad la microscop, dar nu cresc
pe medii uzuale (de ex., gonococii).
La persoane cu capacitate vezicala mica, la care intervalele dintre mictiuni
sunt scurte, trebuie coborate cifrele indicate mai sus de 5 sau chiar de 10 ori.
Daca se recolteaza urina prin punctie suprapubiana, indiferent de numarul
de germeni gasiti, se poate socoti ca este vorba de o infectie urinara (exceptand
foarte rarele cazuri de contaminare cu Staphylococus epidermidis).
Pentru aprecierea cantitativa a germenilor din urina, se insamanteaza o
cantitate cunoscuta de urina pe un mediu de cultura solid.Pe geloza simpla cresc
majoritatea germenilor mai des intalniti in infectii urinare, dar este mai bine sa
se insamanteze pe doua medii, si anume pe geloza-sange, pentru aprecierea
cresterii tuturor germenilor, si pe un mediu diferential, usor selectiv, de tipul
mediului Mac Conkey, pentru germeni intestinali.
Metoda cea mai simpla care poate fi aplicata de orice asistenta la orice
ora: se preling cateva picaturi de urina pe suprafata gelozei mentinuta aproape
vertical, sau se cufunda lama acoperita cu geloza in urina si se scoate imediat
(tip Uricult). Se va lasa un colt al gelozei neudat de urina, care va servi pentru
recunoasterea (prin contrast) a unei cresteri bacteriene in panza subtire. Dupa o
incubare de 18-24 de ore la 35º, sau chiar la nevoie la temperatura camerei la
care cresc mai toti oportunistii, enterobacteriile, dar nu enterococii, se apreciaza
bogatia culturilor prin compararea cu o scara de figuri (colonii separate; dese,
dar nu confluente; confluente).
Ceva mai precisa este metoda anselor calibrate, care introduce vertical in
urina amestecata in prealabil (fara spuma), recolteaza o cantitate fixa de urina
(ansa de 5 mm Ø interior recolteaza aprox.0,01ml; ansa de 1mm Ø interior,
recolteaza aprox. 0,001ml), care este apoi dispersata pe suprafata unui mediu
solid (intr-o cutie Petri, se poate face pe fiecare jumatate, dispersarea celor 2
anse). Dupa o incubatie, se numara coloniile. Fiecare colonie in cazul ansei mari
reprezinta 100 germeni / ml; in cazul ansei mici, reprezinta 1000 germeni / ml
(ansa de nichelina se altereaza destul de repede si zgarie usor mediul, asa incat
se recomanda sa se utilizeze anse de platina).
Mai precisa este metoda de a amesteca 0,1 ml urina cu 10 ml apa distilata
sterila (dilutie 1 / 100); se preia 0,1 ml care se raspandeste uniform pe suprafata
unei geloze. Fiecare colonie aparuta dupa incubatie, reprezinta 103 bacterii pe
ml; sub 10 colonii reprezinta 104 colonii / ml, ceea ce se socoteste a fi o
bacteriurie nesemnificativa; iar > 10 – 100 colonii reprezinta 104 – 105 colonii /

19
ml, ceea ce se interpreteaza ca un rezultat indoielnic iar peste 100 si mai ales
peste 1000 colonii (105 -106 colonii / ml) ar fi o bacteriurie semnificativa.
Incorporarea a 0,1 ml din urina diluata 1/10 , 1 /100 , 1/1000 in geloza
topita si racita la 50º si turnarea imediata in cutii Petri este mai precisa, dar mai
laborioasa si nu prezinta mari avantaje practice.
Urocultura in situatii speciale este executata, de obicei, de medicul
specialist de microbiologie clinica, folosind medii speciale si conditii speciale de
incubare pentru anumiti germeni (bacili tifici, brucele, gonococci, leptospire,
bacil Koch). Identificarea diferitilor germeni aflati in urina se face in laboratorul
de microbiologie de catre un personal competent.
Germeni izolati prin urocultura. Din urina, se pot izola urmatorii bacilli
gramnegativi (in ordinea alfabetica): Acinetobacter, Acromobacter, Aerobacter,
Alcaligenes, Citrobacter, Enterobacter, Escherichia ( in special E.coli, cu mult
cel mai frecvent), Haemophilus, Klebsiella, Proteus, Providencia, Pseudomonas,
Salmonella spp., etc. De asemenea, se pot izola: bacili grampozitivi (lactobacilli
si Bacillus sp.,bacilli difteromorfi), coci grampozitivi (Staphylococus,
coagulazonegativi si pozitivi, Streptococcus faecalis), coci gramnegativi
(neisserii nepretentioase si gonococi), micobacterii, levuri (in special Candida);
paraziti (Trichomonas, Schistosoma si exceptional, microfilarii).
La bolnavii spitalizati, in special in serviciile de urologie si de terapie
intensiva predomina infectiile cu urmatorii germeni: Klebsiella, Pseudomonas,
Proteus, Enterobacter, Escherichia, Staphylococus (coagulazopozitiv) si
Streptococcus faecalis (rezistenti la antibioticele uzuale). Germenii patogeni si
oportunisti deveniti patogeni sunt de obicei mult mai numerosi ( 105 – 106 /ml),
fata de acei de contaminare, care in general nu depasesc 103 /ml, ceea ce
permite diferentierea lor prin urocultura cantitativa.

Antibiograma. Prin antibiograma, se intelege o metoda relativ simpla, cu

ajutorul careia se poate aprecia sensibilitatea unui germen, fata de mai multe
antibiotice. Deseori, este inutila, deoarece multe infectii urinare acute cedeaza
repede la un tratament rational. Ea se impune insa in infectii severe si rebele la
tratamentul inceput. Antibiograma pe cultura primara, pe urina nediluata este
contraindicata; ea poate fi luata in considerare pe urina diluata 1/100 – 1/1000,
in care predomina germenul pathogen, ceea ce ii permite uneori instituirea unui
tratament mai precoce, in anumite cazuri grave. De cele mai multe ori, se face
antibiograma pe culturi secundare fata de germenul patogen.

Alte determinari, utile in diagnosticul infectiilor urinare:

Determinarea pH-ul urinar se face cu hartie indicator universal. Normal,
pH- ul este in jurul valorii de 6 (4,8-7,4). Urinile alcaline sugereaza, deseori, o
infectie urinara cu germeni intestinali, mai ales cu Proteus sp.; urinile acide, cu
piurie si fara germeni vizibili la coloratia gram, sugereaza o tuberculoza renala.
Actiunea metenaminei, si a acidului nalidixic si a nitrofurantoinei este mult
intarita la un pH de 5-5,5 , a penicilinei la un pH de 6, iar a aminoglicozidelor la
un pH de 7,5 – 8.
20
 Determinarea albuminuriei si a glicozuriei, eventual si a acetonuriei
(uneori, si a hemoglobinuriei, mai ales la bolnavi care au locuit in tari calde) se
face folosind teste rapide cu hartii – reactivi si cu pulberi reactive. In lipsa
testelor rapide, se pot folosi tehnici clasice (albuminuria cu acid sulfosalicilic si
glicozuria cu reactivul Benedict).
Determinarea pH-ului urinar si analizele biochimice de mai sus pot fi
facute in timp ce s-a pus urina la centrifugare prin sedimentul urinar.

Sedimentul urinar. Se pun 5-8 ml de urina intr-un tub de centrifuga

perfect curat ( si steril). Perfecta curatenie, este indispensabila, deoarece in
fundul tuburilor de centrifuga, folosite de mai multe ori, sepot gasi germeni, care
(desi omorati la sterilizare) raman vizibili la examenul microscopic, putand
constitui o grava sursa de erori atat in privinta germenilor grampozitivi si
gramnegativi, cat si a germenilor acidoalcoolorezistenti, proveniti eventual de la
robinetele de apa calda.
Dupa 10 minute de centrifugare la 1000-2000 turatii/minut, se scurge
brusc supranatantul si, dupa o omogenizare prin agitare usoara, se examineaza la
microscop sedimentul intre lama si lamela.
Pentru cercetarea bacililor acidoalcoolorezistenti, se va centrifuga un
volum mai mare de urina proaspata, timp mai indelungat si la o turatie mai mare.
Pe langa preparatul proaspat, se fac intotdeauna 4 frotiuri, care vor fi colorate
astfel: unul cu albastru de metilen, altul cu Gram, altul (eventual) cu Ziehl;
ultimul este pastrat ca rezerva. Preparatele sunt examinate cu marire mica,
medie si apoi cu obiectivul de imersie, pentru studiul caracterelor
morfotinctoriale ale celulelor, cilindrilor si germenilor aflati in urina. Acest
examen permite decelarea rapida calitativa si semicantitativa a unor germeni, al
caror aspect poate orienta un tratament rational, evidentiind eventual gonococi si
bacili Koch, a caror cultivare este dificila si dureaza mult.
Dintre diferitele elementele si formatiuni vizibile in sediment (celule din
caile urinare inferioare si superioare, leucocite, hematii, cilindri de diferite
feluri, cristale si saruri de diferite feluri, precum si germeni) cele mai
importante, din punct de vedere al infectiilor urinare, il constituie germenii (de
obicei bacilli mobili, mai rar coci, levuri si paraziti). De asemenea, are mare
insemnatate evidentierea unui numar mare de leucocite, in special alterate, a
unor cilindri leucocitari, care indica o pielonefrita si eventual a hematiilor.
La prematuri, nou-nascuti, imunodeprimati, bolnavi cu transplant renal, se
pot evidentia uneori, in sedimentul colorat cu Giemsa, unele celule cu incluziuni
intranucleare, mari, inconjurate de o zona clara (“in ochi de paun sau de
bufnita”), produse de virusul citomegalic.

Rezultatul uroculturii. Consideram insuficienta o simpla raportare

“peste” sau “sub” 100.000 (105) germeni/ml, fara a indica ordinea de marime a
infectiei. Aceasta este necesar pentru aprecierea ulterioara a evolutiei spontane
sau sub tratament a infectiei.

21
 Bineinteles, o bacteriurie poate fi considerata semnificativa sau
nesemnificativa, numai daca s-au respectat intocmai conditiile de recoltare,
conservare, prelucrare si interpretare, semnalate mai sus, si mai ales daca a fost
repetata de mai multe ori.

INFECTIILE NESPECIFICE ALE TRACTULUI URINAR

Cadru nosologic-infectiile nespecifice ale tractului urinar reprezinta

conditia patologica ce consta in inflamatia diverselor segmente sau organe ale
aparatului urinar produsa prin actiunea germenilor patogeni
(bacterii,paraziti,fungi,virusuri).
Clasificarea infectiilor urinare nespecifice
Dupa segmental sau organul afectat, infectiile urinare nespecifice se
clasifica in:
1.Infectii ale cailor urinare:
- cistita;
- uretrita.

2.Infectii parenchimatoase:
- pionefrita;
- prostatita;
- orhita.

3.Infectii mixte:
- pielonefrita;
- pionefroza;
- orhiepididimita.

4.Infectii periorganice:
- perinefrita;
- pericistita;
- periuretrita.

Infectiile de tract urinar (ITU) sunt una dintre cele mai comune infectii,
fiind pe locul al doilea ca frecventa dupa putin o data un episod de infectie
urinara.
Diagnosticul de ITU se pune prin coroborarea datelor clinice cu rezultatul
uroculturii. In mod normal urina este sterila. Se admite totusi, uzual,ca valori
sub 103 col/ml sunt normale, datorandu-se contaminarii uretrale. ITU se afirma
cu certitudine la valori de peste 100.000 col/ml, dar fara existenta simptomelor
sau semnelor de boala,defineste asa zisa ’’bacteriurie asimptomatica’’.
Bacteriuria asimptomatica are o frecventa mai mare la femei,observandu-se o
prevalenta a acesteia de 1% la fetele tinere, de ~3% la femeile adulte si de 5-7%
la gravide. Dupa 65 ani frecventa este similara la ambele sexe.
22
 Existenta bacteriuriilor asimptomatice demonstreaza ca intre numarul de
germeni din urina si severitatea manifestarilor clinice nu exista o relatie stricta.
De aceea,au fost incercate numeroase criterii diagnostice mai complexe in
tentativa unei evaluari mai obiective a bacteriuriei cu semnificatie patologica.
Dupa Rubin si Stamm, bacteriuria este considerate relevanta in urmatoarele
conditii:
● >103 col/ml la femeile cu cistita acuta necomplicata
● 10.000 col/ml la femeile cu pielonefrita neobstructiva
● 100.000 col/ml la femei sau > 10.000 la barbatii
asimptomatici
● simpla prezenta a oricarui germen la urina prelevata prin punctie
vezicala.

ETIOPATOGENIA ITU

Urina in mod normal este sterila, ca urmarea echilibrului dintre gazda si

microorganisme; infectia urinara survine ca urmare a dezechilibrului dintre
acesti doi factori (invazie microbiana – mijloace de aparare ale organismului).
Exista doua cai principale prin care microorganismele pot ajunge in
tractul urinar: calea ascendenta si calea hematogena (mai exista calea limfatica –
ipotetica si caile patologice de neoformatie – fistule uro-digestive).

UROSEPSIS

Frecventa si gravitatea afectiunilor septice chirurgicale precum si

complicatiile septice postoperatorii reprezinta probabil problemele cele mai
serioase cu care se confrunta serviciile de terapie intensivasi chirurgie in
general, astfel incat diagnosticul precoce, evaluarea rapida a prognosticului,
monitorizarea complexa si tratamentul adecvat acestei categorii de pacienti
contituie la ora actuala directii de cercetare in continua evolutie. Urologia, la
randul sau o ramura a chirurgiei, aflata in expansiune odata cu progresele
recente inregistrate in domeniul endoscopiei, nu poate sa nu se confrunte cu
acelasi probleme ridicate din complicatiile septice cu punct de pledcare uro-
genital.
In cadrul acestei vaste entitati clinico-patologice, data fiind frecventa
crescuta si particularitatile evolutive, este reprezentat de urepsis definit ca :
SIRS la un pacient cu ITU pe fondul unei afectiuni urologice cunoscute ±
urocultura si / sau hemocultura pozitiva.
Desi criteriile fundamentale pentru definirea notiunii de sepsis raman cele
clinice, la ora actuala nu se mai poate concepe un diagnostic corect al unei
entitati septice fara investigatii paraclinice si de laborator din ce in ce mai
complexe. Studii recente insista asupra importantei implicarii mediatorilor
imunologici (markeri, proteine de faza acuta, citokine si alte molecule active
immunologic sau chiar receptorii celulari ai acestora) in dezvoltarea sindromului
septic si complicatiilor sale sistemice, sugerand o corecta evaluare si
23
monitorizare a acestora ar putea reprezenta cheia succesului in lupta cu aceasta
entitate inca insufficient cunoscuta la ora actuala.

Cadru nosologic
Infectia este o invazie a tesuturilor gazdei de catre microorganisme si un
raspuns inflamator datorat acestora.
Bacteriemia se defineste prin prezenta de bacterii viabile in sange.
Bacteriemia se poate asocia in procent de 37% cu sindrom setic.
Septicemia este mai dificil de delimitat de bacteriemie si in present, nu se
mai regaseste ca entitate clinica si fiziopatologica.
SIRS – Systemic Inflammatory Response Syndrome (sindromul de
raspuns inflamator sistemic) reprezinta un raspuns inflamator generalizat mai
larg, ce apare la un numar foarte mare de pacienti gravi din terapie intensiva, cu
potential de infectie.
Sepsis – corespunde unui raspuns sistemic inflamator secundar unui
process infectios confirmat. Cercetari recente au dovedit ca sepsisul este legat de
raspunsul immunologic al gazdei si nu de microorganismul invadant ca atare.
Sepsisul implica eliberarea unui numar mare de mediatori celulari si umorali. In
ceea ce priveste definirea SIRS-ului, a sepsisului si a unor forme de gravitatea
acestuia (sepsis sever, soc septic) actualmente sunt acceptate criteriile ACCM /
SCCP elaborate de Conferinta de Consens din 1992 si redefinite in 2002.

Sindroame asociate sepsisului : MODS, ARDS, CID

MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome) – alterarea functiilor
diferitelor organe la un bolnav a carui homeostazie nu poate fi mentinuta fara
interventie terapeutica. Include diverse stadii pana la cel de insuficienta
multiorganica (MOF – se refera doar la disfunctiile grave care necesita support
artificial).
Leziuni multiorganice – termenul a fost introdus ca o noua notiune pe
langa MODS si MOF, ce reprezinta de fapt suportul anatomo-patologic. Studii
recente au incercat obiectivitatea sa prin determinarea ratei de apoptoza, a
nivelului nucleozomilor circulanti sau prin determinarea concentratiilor
mediatorilor celulari (ex.citokinele).
ARDS – este o insuficienta pulmonara acuta, severa, datorata alterarii
morfo-functionale a membranei alveolo-capilare secundara unui process
inflamator.
CID – activitatea sistemica a coagularii ducand la tromboza in vasele mici
si mijlocii si in final la aparitia leziunilor multiorganice.

24
 Tabelul
Criteriile ACCM / SCCP de clasificare a sepsisului
(Conferinta de Consens 2002)
Nr. Categorie Criteriile ACCP / SCCM
categ. ACCP / SCCM
1 SIRS Cel putin 2 din urmatoarele:
T > 38ºC sau <36ºC
>20 resp./min sau PaCo2 < 32 mm Hg
AV > 90/min
L >12.000/mm3 sau < 4.000/mm3 sau elemente
tinere >10%
2 Sepsis SIRS cu etiologie microbiana dovedita
(hemocultura) sau suspectata
3 Sepsis sever Sepsis + una sau mai multe disfunctii organice
4 Soc septic Sepsis + hipotensiune refractara la resuscitare
volemica + disfunctie organica

Epidemiologie
Cel mai vast studio epidemiologic despre sepsis efectuat intre anii 1979 si
2000 in SUA a indicat o crestere a numarului de cazuri de sepsis de 300%, de la
0,08 la 0,24 cazuri la suta de locuitori. In anul 2000 au fost diagnosticate 659
935 de cazuri de sepsis, cu o crestere de 13,7% pe an fata de 1979. 120 491
dintre acestia au decedat. Rata generala a mortalitatii a fost de 18,2%. 33,6%
dintre pacienti au dezvoltat sepsis sever cu o rata a mortalitatii de 54,5%. In
Franta aproximativ 9,7% din pacientii admisi in serviciile ATI au prezentat
sepsis sever, cu o rata globala a mortalitatii de 25,7% (D.Annane).
Clinica de urologie Fundeni raporteaza o incidenta a urosepsisului de
aproximativ 1,3% din totalul pacientilor (E.Proca 1992).

Categorii de gravitate - Prognostic

Din punct de vedere al reprezentarii categoriilor de gravitate, datele
statistice din literatura variaza in limite largi (22% sepsis, 35% sepsis sever,
41% soc septic (Habbarth)); (34% sepsis, 29% sepsis sever, 36% soc septic
(Alberti)); (50% sepsis, 32% sepsis sever, 18% soc septic (Leon-Rosales)).

Tabelul
STUDIU CONDITIE RATA
MORTALITATII
Brun-Buisson,1995 Sepsis sever 56-60% (1052)
Abraham,1997 Sepsis sever 36% (78)
Soc septic 42% (62)
Natanson,1998 Sepsis sever / soc septic 38% (4356)
Fredman,1998 Soc septic 49,7%(10694)

25
 Majoritatea lucrarilor statistice indica valori in jurul a 18-25% mortalitate
generala in sepsis, de 35-60% pentru sepsisul sever si de peste 80% la pacientii
cu ≥ 3 tipuri de insuficienta organica.

Etiopatologia sepsisului
Sepsisul, socul septic si MODS sunt entitati clinico-biologice in miscare,
secvente fiziopatologice in cascada, cu evolutie naturala catre insuficienta
multiorganica(MOF).
Rolul capital in generarea leziunilor cellular-organice din socul sceptic si
MODS revine toxinelor microbiene socogene, anumitor substante active
endogene, dar mai ales asa-zisilor mediatori inflamatori. Poarta de intrare a
germenilor este in principipal respiratorie, afectiunile cu localizare
intraabdominala situandu-se ca freventa pe al doilea loc.
Urosepsisul definit ca sepsis cu punct de plecare urinar se situeaza pe
locul trei cu o frecventa de aproximativ 20% din totalul cazurilor de sepsis.
Germenul cel mai frecvent implicat in producerea sepsisului este de majoritatea
lucrarilor E.Coli cu o frecventa situata intre 25 si 30% din cazuri, urmat de
Stafilococ si Steptococ, ponderea gram-negativilor si a gram-pozitivilor fiind
aproximativ egala.
In privinta urosepsisului, gram-negativii detin o pondere covarsitoare
(>90%), cel mai frecvent germen causal fiind E.Coli ( ~ 50%), urmat de Proteus,
Enterobacter, Klebsiella si Pseudomonas.
Prin intermediul endotoxinelor pe care le contin, germenii gram negative
detin o importanta pondere in patogenia socului septoc si MODS. LPS sau
endotoxina este principalul trigger al eliberarii mediatorilor inflamatori, ca
urmare a activarii unei multitudini de celule tinta (PMN, macrofage, trombocite,
celule endoteliale, etc). Spre deosebire de alte toxine bacteriene ce au o actiune
directa de distructie tisulara, LPS intervine in mod indirect. Ea actioneaza prin
intermediul mediatorilor celulari, pe care ii induce sau prin intermediul
mediatorilor umorali pe care ii activeaza. In afara de endotoxina eliberata de
gram negative, socul sceptic poate fi Indus de diversi germeni pozitivi si mai rar
de virusuri sau alte microorganisme ce pun in miscare aceeasi cascada de
mediatori. Mediatorii inflamatori umorali si celulari eliberati in socul septic au
un rol deosebit in producerea leziunilor celulare organice.
In sepsis, soc septic si MODS, peste 100 de mediatori biochimici au fost
descrisi ca avand relatie cauzala cu sindromul septic, fiind foarte dificil de
stabilit rolul fiecaruia in anumite etape ale acestei stari patologice. De fapt acesti
mediatori sunt niste curieri umorali moleculari biologic activi in comunicarea
umorala intercelulara. Acesti mediatori sunt eliberati de numeroase sisteme
umorale si celulare ce se activeaza in cascada, inter-conxiunile intre ele,
inclusive prin mecanisme feed-back fiind foarte numeroase si in plus stimuland
si alte sisteme secundare, respective celule formatoare de mediatori.

26
 METODE DE DIAGNOSTIC IN UROSEPSIS

Evaluarea de rutina a pacientilor cu patologie urologica

Evaluarea clinica
Evaluarea biologica de laborator
Evaluarea imagistica / functionala

Diagnosticul SIRS – indeplinirea a cel putin doua din urmatoarele criterii

de SIRS (sindrom de raspuns inflamator sistemic) conform clasificarii
internationale ACCP / SCCM:
● Febra (T > 38ºC) sau Hipotermie ( T < 36ºC),
● Tahipnee ( >20 respiratii / min ) sau Hipocapnie (PaCo2 < 32mm Hg)
● Tahicardie (AV > 90 /min)
● Leucocitoza (L > 12.000 /mm3) sau Leucopenie (L< 4.000 / mm3 ) sau
elemente tinere >10%

Diagnosticul de UROSEPSIS = SIRS + etiologie suspectata (ITU +

urocultura pozitiva) sau certificate de hemocultura pozitiva.
Evaluarea complementara a pacientilor cu urosepsis → Diagnosticul
MODS (Criteriile de diagnostic al MODS):
1. Disfunctia neurologica
Scor Glasgow <6
2. Insuficienta respiratorie
► Dispnee <5 sau >49 resp. /minut;
► Pa O2 < 60mm Hg;
► Pa CO2 > 50mm Hg;
► Radiografie caracteristica;
► Dependenta de VM cu PEEP.
3. Insuficienta cardio-vasculara
► Bradicardie <50 batai / minut sau tahicardie >120 batai / minut;
► TAS <70mm Hg sau TAM <50mm Hg (fara droguri);
► ESV sau FV.
4. Insuficienta renala acuta (cu exceptia bolnavilor renali cronici)
► Oligurie <500 ml / 24h;
► Uree sanguina >100 mg / dL;
► Creatinina serica >3,5 mg / dL;
5. Insuficienta hepatica
► Icter;
► Bilirubina serica >5 mg / dL;
► ASAT >25-50 UI /l;
6. Insuficienta gastro-intestinala
►Hematemeza / melena (fara cauze organice);
► Ileus paralitic;
7. Insuficienta hematologica
► Petesii;
27
 ► Hematocrit < 25%;
► Leucocite < 1000 / mm3;
► Trombocite < 40000 / mm3.
8. Insuficienta imunitara
► PPD – negativ;
► Limfocite totale < 1500 / mm3.
9. Insuficienta nutritive metabolica
► Proteinemia < 5,5 g / dL;
► Albumina serica < 2,5 g / dL;
► Transferina < 160 mg / dL;
► pH < 7,20;
► BE < -15.

Monitorizarea si diagnosticul complex al urosepsisului

◘ Scorul APACHE II
Este compus din corelarea unui scor fiziologic acut (APS) format din 5
parametrii clinici
-Temperatura, Tensiunea Arteriala Medie (1/3 TAS + 2/3 TAD), Alura
Ventriculara, Frecventa Respiratorie si Scorul Glasgow – si 7 parametrii
paraclinici – (A-a)O2(mmHg) sau PaO2 (mmHg), HCO3 seric (mmol/L) sau
pH-ul arterial, Sodiul seric (mmol/L), Potasiul seric (mmol/L), Creatinina serica
(mg/dl), Hematocritul (%) si Leucocitele (x103 /mm3)- cu un scor al starii
cornice a pacientului si un scor pentru varsta. Scorul APACHE II se obtine prin
sumarea celor 3 scoruri partiale. Valorile sale sunt cuprinse intre 0 si 71.
El este completat si cu un indice de mortalitate probabila de grup printr-
un studio cuprinzand mai multe mii de bolnavi din mai multe spitale din toata
lumea.
◘ Procalcitonina (PCT)
◘ Proteina C Reactiva (CRP)
◘ Interleukinele 6, 8 si 10 (IL-6, IL-8, IL-10)

MARKERI DIAGNOSTICI SI MEDIATORI IN SEPSIS

Procalcitonina (PCT)
Este un marker elocvent al raspunsului inflamator sistemic la infectie.
Este o propeptida a calcitoninei sintetizata in celulele C ale glandei tiroide.
Indivizii sanatosi au un nivel al PCT de 0,1 ng / ml. Half-life-ul PCT este in jur
de 24 h. La pacientii cu sepsis sever si soc septic aceste cifre pot creste de peste
100 de ori ajungand ca in socul septic sa atinga 100 ng / ml. In sepsis, PCT este
produs si in afara glandei tiroide, in substrate deocamdata “posibile”: in
leucocite mononucleare si in hepatocit.
Eliberarea de endotoxine bacteriene ar avea un effect stimulator in sinteza
PCT din leucocite mononucleare. Valori ale PCT mai mari de 0,5 ng / ml,
sugereaza existenta sepsisului, cresterea lui dinamica evidentiaza evolutia
28
sepsisului catre sepsis sever si soc septic. PCT de peste 10 ng / ml evidentiaza
prezenta sepsisului sever sau a socului septic.

1.Inflamatie non-bacteriana (reactii autoimune,infectii virale) <0,5ng/ml

2.Raspuns inflamator sistemic (SIRS) fara etiologie bacteriana 0,5-2ng/ml
(chirurgie majora, politraumatisme, arsuri, ARDS non-bacterian)
3.Sepsis >2ng/ml
4.Sepsis sever, soc septic, MODS >10-100ng/ml

Proteina C reactiva (CRP)

CRP, ca “proteina de faza acuta”, reprezinta un important maker pentru
identificarea fenomenelor inflamatorii de orice natura ar fi acestea (infectioase
sau non-infectioase). Studii de specialitate recente sugereaza ca proteina C in
varianta sa “activate” (APC), joaca un rol crucial in modularea raspunsului
inflamator prin controlul exercitat asupra efectelor citokinelor precum si prin
blocarea activarii neutrofilelor. Intrucat cresterea valorilor sale se produce la
peste 24 de ore de la debutul inflamatiei sistemice, dozarea CRP nu este utila in
diagnosticul precoce al sindromului septic.

Interleukina 6 (IL-6)
IL-6 este o glicoproteina produsa de mai multe tipuri de celule, incluzand
limfocitele, fibroblastele si monocitele. IL-6 are o multitudine de efecte
biologice, incluzand activarea limfocitelor B si T, inducerea productiei proteice
in ficat in timpul fazei acute si modularea hematopoezei. In plus, IL-6 poate
activa coagularea si poate functiona ca un pirogen. Concentratiile IL-6 se
coreleaza mai aproape decat alte citokine cu severitatea si consecintele
sepsisului uman. Pe baza informatiilor disponibile asupra IL-6, concentratia sa
plasmatica in sepsis pare sa fie un bun indicator al activarii cascadei citokine
prevazand cu acuratete dezvoltarea MODS si probabilitatea decesului.

Interleukina 8 (IL-8)
IL-8 este o proteina mica, care apartine grupului chemokinelor. Este
prodsa de fagocite mononucleare, leucocite polimorfonucleare, celule
endoteliale, celule epiteliale si o varietate de tipuri de celule mezoteliale ca
raspuns la diversi stimuli, incluzand endotoxina. Functia principala a IL-8 este
sa activeze neutrofilele la locul infectiei. In sepsisul uman, Marty si
colaboratorii, precum si Hack si colaboratorii, au aratat ca concentratiile
plamatice ale IL-8 sunt crescute la pacientii cu sepsis, iar concentratiile mai mari
se coreleaza cu moartea.

ELEMENTE TERAPEUTICE IN UROSEPSIS

Programul de management al sepsisului sever si al socului septic realizat

in 2003 de specialisti in terapia intensiva si boli infectioase, reprezentand 11

29
organizatii internationale in cadrul “Campaniei de Evaluare a Supravietuirii in
Sepsis” (CESS):
A. Resuscitarea initiala,
B. Diagnosticul microbiologic,
C. Antibioterapia,
D. Controlul sursei de infectie,
E. Terapia hidroelectrolitica,
F. Vasopresoarele,
G. Terapia inotrpa,
H. Steroizii,
I. Proteina C umana activata – Drotecogin (Xigris),
J. Administrarea produsilor de sange,
K. Ventilatia mecanica in ARDS
L. Sedarea, analgezia si blocada neuromusculara
M. Controlul glicemiei
N. Hemodializa
O. Administrarea de bicarbonate
P. Profilaxia trombozei venoase
Q. Profilaxia ulcerului de stress

30
 CAPITOLUL III

METODE DE IDENTIFICARE ŞI DIAGNOSTIC AL

GERMENILOR IMPLICAŢI ÎN INFECŢIILE
URINARE

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL INFECŢIILOR CU E.

COLI, KLEBSIELLA, PROTEUS
Sunt germeni condiţionat patogeni ce pot determina: infecţii urinare (cistite,
pielite, pielonefrite);
infecţii intestinale (enterite, colite, enterocolite). La sugar, copil mic, în
cazurile cu rezistenţă scăzută a organismului, pot apare şi septicemii, suprainfecţia
plăgilor; infecţii purulente (apendicite, peritonite, colecistite).
Infecţii particulare: E. coli poate determina diareea malignă a nou-născutului;
Proteus poate determina toxiinfecţii alimentare; Klebsiella poate determina
pneumonie.

1. RECOLTAREA PRODUSELOR PATOLOGICE

Se pot recolta:
matern fecale din scaunul emis spontan sau recoltate cu sonda Nelaton
(infecţii ale tractului digestiv);
urină pentru urocultură;
• bilă (în infecţii ale căilor biliare);
• sânge pentru hemocultură (în caz de septicemii);
• puroi de la nivelul plăgilor;
• exudate (diverse focare inflamatorii);
• alimente, produs de vărsătură (toxiinfecţiile alimentare);
• probe de organe de la cadavru (diaree malignă a nou-născutului); sputa
(infecţii ale tractului respirator); exudat nazo-faringian;
• LCR (localizări meningeale).

2. DIAGNOSTICUL MICROBIOLOGIC (BACTERIOLOGIC) 2.1.

Examenul direct
Este important pentru produsele patologice normal sterile (LCR, urină,
bilă); frotiul colorat Gram efectuat direct din produsele patologice, evidenţiază
bacili Gram negativi, drepţi sau uşor încurbaţi, nesporulaţi, necapsulaţi,
mobili (E coli, Proteus), imobili (Klebsiella), alături de
leucocitepolimorfonucleare (figura l şi 2).

31
 Figura l: Frotiu din produs patologic colorat Gram. După Atlas de Bacteriologic:
Examens directs par colorations usuelles. J.L. Gestin, F.W. Goldstein, J.F. Acar. 1993

2.2. Izolarea
Izolarea acestor enterobacterii se realizează prin însămânţarea prelevatului
pe două tipuri de medii: medii simple, fără inhibitori (geloză glucozată 2%) şi
medii cu inhibitori (slab sau moderat selective: EMB/Levine, Istrate-Meiteri).
Aceste medii vor fi incubate la 37°C18-20 de ore.

Figura 2: Frotiu din produs patologic colorat Gram - Klebsiella

(http://www.microbes_edu.85/images.htm)

2.3. Identificarea germenilor a. Caractere de cultură - Geloză simplă

Escherichia coli determină colonii S, convexe, umede, cu suprafaţă
lucioasă, margini Jietede, uşor emulsionabile în ser fiziologic. Uneori, E. coli
poate să determine şi colonii mucoide.

Klebsiella, cel mai frecvent determină colonii de tip mucos, mari,

opalescente, uneori cenuşii, cu suprafaţă umedă, care după o incubare prelungită
prezintă tendinţa de confluare şi curgere pe suprafaţa mediului.
32
 Proteusul determină pe mediile gelozate 2% fără inhibitori, fenomenul de invazie
sau de migrare: de la locul însămânţării cultura se întinde pe toată suprafaţa plăcii, sub
forma unor valuri succesive.
Tot pe aceste medii Proteusul determină fenomenul Dienst: dacă pe o placă se
însămânţează în locuri diferite, în spoturi, mai multe tulpini de Proteus care migrează, la
locul de întâlnire al culturilor apare o linie de demarcaţie.
Pe geloză simplă în coloană prezintă fenomenul de „căţărare".
«Mediul Istrate-Meitert J5L_ cult determină colonii lactozo pozitive,
varianta S, opace, galbene, individualizate chiar pe traseul de însământare;
mediul special de cultură pentru E. coli este
Klebsiella: colonii lactozo pozitive, opace, galbene, mari, mucoase,
filante, „în picătură de miere" (prin prezenţa capsulei); fenomenul de
cameleonaj (24 ore lactozo (+) apoi devine lactozo (-);
Proteus: colonii lactozo (-), opace, verzi, mari, centrate de un punct
negru prin elaborarea de H 28, „colonii în ochi de pisică"',
• Geloză-sânge
E. coli: poate determina hemoliză incompletă, relativ restrânsă, iară
legătură cu patogenitatea. Klebsiella determină colonii mucoase, filante în
picătură de miere, fără hemoliză (figurile 4 şi 5).
Proteus. Se pot evidenţia fenomenele de invazie şi demarcaţie, descrise la
izolarea pe geloză simplă (figurile 6, 7 şi 8).

Figura 4 Colonii de Klebsiella pe geloză sânge (http://www.Lab Index, Photo Atlas

Reference)

33
Figura 5: Colonii de Klebsiella pe geloză sânge (http://www.Lab Index, Photo Atlas
Reference)

Figura 6: Colonii de Proteus pe geloză sânge. Invazia mediului (http ://www. fin.
edu/matheks/prot)

Figura 7: Fenomenul de invazie - Proteus. (http://www.fin.edu/matheks/prot)

34
 Figura 8: Fenomenul de demarcaţie. După: A Colour Atlas of Microbiology, R.J.
Olds 1975, 1986

• Mediul MacConkey
Pe acest mediu coloniile lactoză pozitive jimţj:ozriQ§ii, iar cele lactoză
negative sunt necolorate (figurile 9, 10 şi 11).

Figura 9: Colonii lactoză pozitive de E. coli pe mediul MacConkey

(http://www.fm.edu/matheks/prot)

Figura 10: Colonii lactoză pozitive de Klebsiella pe mediul MacConkey

(http://www.microbes_med.sc.edu 85)
35
 Figura 11: Colonii lactoză pozitive de Klebsiella pe mediul MacConkey. După: A
Colour Atlas of Microbiology, R.J. Olds 1975, 1986

b. Caractere morfologice
Pe preparat proaspăt între lamă şi lamelă, efectuat din cultură se pot
evidenţia şi diferenţia bacilii mobili (E. coli, Proteus) de cei imobili (Klebsiella).
Pe frotiul efectuat din cultură ce evidenţiază: bacjli-G.ram negativi,
nesporulaţi, necapsulaţi (excepţie Klebsiella care este capsulată şi unele tulpini de
E. coli), drepţi sau uşor încurbaţi (E. coli) (figura 12).

Figura 12: Frotiu colorat Gram din cultură - E. coli (http://www.2

ac-lyon/enseigne_microbiologie 2)

c. Caractere metabolice E. coli (figura13):

• fermentează glucoza cu producere de gaz în cantităţi moderate; acidifică
partea înclinată a mediului TSI (lactoză/zaharoză^pozitivâ);
• nu produce H}5; este mobilă pe MIU; uree negativă; indol pozitivă;
• lizindecarboxilază pozitivă;
ornitindecarboxilază variabilă;
cifrat negativă; ' fenilalanină negativă.

36
 Figura 13: Galeria API 20 E - caractere biochimice pentru E. coli
(http://www.uvp5.univ-paris 5.fr/microbes)

Klebsiella (figura 14):

• fermentează glucoza cu producere de mari cantităţi de gaz (cu
excepţia K. rhinoscleromatis);
• fermentează lactoza variabil; nu produce H28; este imobilă pe MIU, este
urează pozitivă;
• indol negativă (cu excepţia K. oxytoca);
• este citrat variabil;
• lizindecarboxilază variabilă (de regulă pozitivă); ornitindecarboxilază
negativă;
• fenilalanindezaminază negativă;
• produce acetoină din glucoza (reacţia Voges-Proskauer) pozitivă; esculină
pozitivă.

Figura 14: Galeria API 20 E - caractere biochimice pentru Klebsiella

(http://www.uvp5.univ-paris 5.fr/microbes)
Proteus
• fermentează glucoza cu producere de gaz în cantitate mică;
• nu fermentează lactoza şi zaharoza;
• produce H28;
• este mobil pe MIU; urează pozitiv;
• indol variabil (în special P. mirabilis);
• lizindecarboxilază negativ;
• ornitindecarboxilază negativ, cu excepţia P. vulgaris;
37
 • fenilalanindezaminază pozitiv; ' beta-galactozidază negativ; citrat
variabil.
d. Caractere antigenice
Această etapă se practică pentru:
• E. coli enteropatogen (FPEC) care poate determina diareea malignă a
nou-născutului (până la vârsta de 2 ani).
Reacţia folosită în acest scop este reacţia de aglutinare^ jpe lamă folosind
trusa de seruri imune standard anti-E. coli. Identificarea se realizează în 2 etape:
aglutinarea cu serul polivalent anti-E. coli;
• aglutinarea cu cele 10 seruri monovalente anti-E. coli (65585, OmB4...etc),
în ordinea frecvenţei.
Tot pentru identificarea E. coli se poate folosi reacţia de imunofluorescenţă
indirectă.
• Pentru Klebsiella se practică identificarea serologică prin reacţia de
umflare a capsulei, cu ajutorul serurilor anticapsulare de tip. Se identifică astfel 80
de serotipuri de Klebsiella.
• Pentru Proteus tipărea serologică se bazează pe cei 55 de factori
antigenici O şi 31 H, folosindu-se aceeaşi reacţie de aglutinare pe lamă.
De reţinut serovarurile de Proteus OX19, OX2, OXK, pentru înrudirile
antigenice cu Rickettsiile şi utilizarea lor în reacţiile de aglutinare Weil-Felix sunt
utile în diagnosticul acestor afecţiuni.
De remarcat faptul că, orice reacţie de aglutinare pozitivă pe lamă, trebuie
urmată de efectuarea unei reacţii de aglutinare în tuburi, pentru certitudinea
diagnosticului.

e. Caractere de patogenitate
Se practică numai pentru Klebsiella care, administrată la şoarecii albi
subcutanat, determină o septicemie mortală în 24-48 ore; din sângele extras din
cordul animalului se evidenţiază pe frotiu Klebsiella.
2.4. Antibiograma
Este obligatorie, prin izolarea de tulpini rezistente la antibiotice.
E. coli este sensibilă \ajt-lacjamine, aminoglicozide, antibiotice cu
spectru larg, sulfamide, chimioterapice urinare, floxacine.
Klebsiella se testează la cefalosporine de generaţia a IlI-a,
floxacine, colimicină, gentamicină. Proteusul se testează la fi-lactamine,
aminoglicozide, floxacine.

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN INFECŢIILE CU

PSEUDOMONAS AERUGINOSA

Bacilul piocianic, (din grecescul puon-puroi şi kuanos-albasiru închis),

este desemnat în bacteriologie de specia Pseudomonas aeruginosa (în latină
aeruginosus=acoperit de rugină).
Considerată ca o bacterie patogenă oportunistă este germenul-tip al
infecţiilor intraspitaliceşti sau nosocomiale. Germen ubicvitar, larg răspândit în
38
natură, trăieşte în mod obişnuit în stare saprofită în apă, pe solurile umede şi la
nivelul vegetaţiei adiacente.
La om şi animale poate face parte din flora comensală a tubului digestiv.
Având o virulenţă scăzută la individul normal din punct de vedere
imunologic, el devine un agent infecţios redutabil la bolnavii taraţi,
imunodeprimaţi. O sensibilitate crescută la infecţiile cu bacilul piocianic au
bătrânii, sugarii, bolnavii cu afecţiuni cronice grave, metabolice (diabet),
hematologice sau neoplazice.
Tratamentele cu imunosupresive, corticoterapice şi antimetaboliţi
favorizează apariţia infecţiilor cu bacii piocianic endogen. Din cauza condiţiilor
locale favorabile (mediu umed, produşi de proteoliză) în cazul bolnavilor cu
arsuri reprezintă o cauză majoră de deces.
Dintre infecţiile umane generate de Pseudomonas amintim: infecţii
pulmonare, primitive sau secundare unei septicemii (este frecventă suprainfecţia
cu bacii piocianic în mucoviscidoză), infecţii uro-genitale (niciodată primare,
totdeauna secundare unei manevre exploratorii), infecţii osteo-articulare (osteite,
artrite secundare unei fracturi deschise sau implantului de material străin),
infecţii oculare (germen saprofit în fundul de sac conjunctival, el poate
determina blefaro-conjunctivite la bolnavii supuşi chimioterapiei antineoplazice
şi la purtătorii de lentile de contact; suprainfecţii ale ulceraţiilor corneene etc.),
infecţii în sfera ORL (la diabetici, otite externe banale sau maligne,), meningite
(deşi rare, aproximativ 10% din meningitele după intervenţii neuro-chirurgicale
sunt datorate piocianicului), infecţii cutanate (perionixix „unghia verde", infecţii
interdigitale, suprainfecţia ulcerelor gambei), septicemii, cu prognostic, de
regulă, sever.
S-au mai descris şi endocardite (în special la drogaţi, dar rare ca
frecvenţă), enterite în leagăne şi creşe de copii şi colita necrozantă a cecului la
bolnavii leucemici.
Suferind în ultimul deceniu o profundă remaniere taxonomică,
actualmente se acceptă clasificarea genului Pseudomonas în 11 genuri
repartizate în 5 grupe de omologie ARNr (Palleroni, 1998) după cum urmează:
• Grupul I: Pseudomonas cu speciile fluorescente: P. aeruginosa, P.
putida, P. fluorescens şi speciile non-fluorescente: P. alcaligenes, P.
pseudoalcaligenes, P. mendocina, P. stutzeri;
• Grupul II: Burkholderia,
• Grupul III: Comamonas;
• Grupul IV: Brevundimonas;
• Grupul V: Stenotrophomonas,
• Nerepartizate: bacterii Pseudomonas similare Grup-2, Flaviomonas,
Sphingomonas, Chriseomonas.

1. RECOLTAREA PRODUSELOR PATOLOGICE

Ca urmare a posibilităţii unei localizări extrem de variate a infecţiilor cu
Pseudomonas, natura prelevatelor este foarte variată. Ele pot fi: puroi din

39
suprainfectarea plăgilor, spută, prelevate din sfera ORL sau de la nivelul ochilor,
diferite lichide biologice (sânge, LCR, urină, lichid articular etc).
Evidenţierea aceluiaşi tip de morfologie, atât la examenul direct, cât şi la
frotiurile colorate din cultură pură, are un rol important în confirmarea etiologici
infecţiei.
În situaţia unor izolate cu aceeaşi tulpină bacteriană în cazul unor
hemoculturi repetate, efectuate la interval de câteva ore, în aceeaşi zi, la acelaşi
bolnav, confirmă etiologia unei septicemii cu germenul identificat.
Pentru depistarea purtătorilor sănătoşi într-un focar de infecţie cu piocianic este
obligatoriu recoltarea de exudat nazo-faringian şi materii fecale.

2. DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC
2.1. Izolare
Germenii aparţinând genului Pseudomonas nu sunt germeni pretenţioşi.
Izolarea şi repicarea se face pe medii uzuale ca bulion nutritiv sau apă peptonată
1%, geloză nutritivă, geloză sânge, dar şi pe medii selective precum agar Mac
Conkey, Istrati-Meitert sau medii selective cu adaos de săruri cuaternare de
amoniu (cetrimid) adiţionate sau nu cu antibiotic de tipul acidului nalidixic
(Pyocyanogel-bioMerieux, geloză selectivă Difco, Pseudogel agar-BBL) pentru
izolări din prelevatele contaminate (urină, fecale, spută). Agarul bază folosit în
cazul mediilor selective stimulează sinteza piocianinei şi a pioverdinei ceea ce
favorizează observarea speciilor fluorescente de Pseudomonas.
Pe bulion nutritiv este recomandată însămânţarea în special a produselor
paucibacilare, mai ales în cazul pacienţilor supuşi terapiei antimicrobiene.
în cazurile infecţiilor de focar, izolatele de la contacţi se însămânţează pe mediul
Istrati-Meitert, după o incubare prealabilă într-un mediu de îmbogăţire (exemplu
apa peptonată + l % TTC) timp de 24-48 ore la 37°C.
O incubare la 41°C permite dezvoltarea unei culturi selective de P.
aeruginosa spre deosebire de celelalte specii de Pseudomonas care nu se
dezvoltă la această temperatură.

2.2. Identificare
a. Caractere morfologice
Examenul direct, pe preparat nativ, între lamă şi lamelă evidenţiază
caracterul mobil al bacteriei într-o picătură de cultură de 18 ore în mediu lichid
(apă paptonată sau bulion). Pseudomonas aeruginosa este un germen extrem de
mobil datorită prezenţei de cili (flageli) cu localizare polară, deplasându-se în
linie dreaptă.
Examenul tipului de ciliatură se realizează prin metoda Rhodes pe bază de
soluţie apoasă de tanin 10% şi nitrat de argint amoniacal. în mod obişnuit se
descriu două tipuri d^ ciliaturi polare: monotrich (un singur flagel polar la un pol
al bacteriei) şi lofotrich (2-4 flageli la un pol) (figura 1).

40
 Figura l: Cili polari lofotrichi la Pseudomonas (sursa:
http://www.cat.cc.md.us/labmanual)

Examenul frotiului fixat şi colorat Gram. Frotiurile se pot realiza fie

direct, din produsul patologic (mai ales din puroi), fie, cel mai adesea, din
izolatele de pe mediile de cultură.
Bacteriile din genul Pseudomonas sunt bacili Gram negativi, drepţi şi fini,
nesporulaţi şi necapsulaţi, uneori uşor încurbaţi sau forme scurte, granulare (în
culturi vechi), dispuşi izolat, în perechi sau lanţuri scurte.
În culturi tinere: forme lungi, flamentoase. Uneori pot fi înconjuraţi de o
pseudocapsulă numită „slime" cu rol important în patogenitate (figura 2).

Figura 2: Morfologia Ps. aeruginosa în coloraţia Gram: stânga-frotiu din cultură

pură;dreapta-frotiu din produs patologic (sursa: http://www.rci.rutgers.edu/-
microlab; şi http://www.reannecy.free/doc/infectio)

b. Caractere de cultură
Germeni aerobi, nepretenţioşi, speciile de Pseudomonas fluorescente
prezintă următoarele caractere de cultură:
- Pseudomonas aeruginosa:
Pe agar nutritiv poate dezvolta mai multe tipuri de colonii după cum
urmează:
Colonii de tip 1: mari, 2-3 mm diametru, rotunde cu centrul bombat,
margini neregulate şi tendinţă invazivă (aspect de ou prăjit); suprafaţa este
neregulată, granulară, consistenţa untoasă. Dau suspensii omogene.
41
 Colonii de tip 2: asemănătoare coliformilor, colonii mici, realizează
suspensii omogene. Ambele tipuri de colonii (tip l şi 2) sunt colonii de tip S
„smooth".
Colonii de tip 3 sau de tip R „rought": au o suprafaţă aspră, rugoasă, cu
centrul întunecat; dau suspensii granulare.
Colonii mucoase de tip M: tind să conflueze, unele pot căpăta un aspect
gelatinos, transparent; pretează la confuzii cu Klebsiella, izolate în special din
prelevate de la pacienţi cu mucoviscidoză.
- Colonii mici, pitice care apar după o incubare de 48-72 de ore. Se pot
întâlni la prelevate de la bolnavi cu fibroză chistică.
Suprafaţa coloniilor are irizări cu luciu metalic; iar cultura degajă o aromă
pătrunzătoare caracteristică, de flori de tei sau de flori de iasomie dat de O-
aminoaceto-fenonă.
Pigmentogeneza: diferiţii pigmenţi secretaţi de Ps. aeruginosa (piocianina
de culoare albastră, pioverdina de culoare galben-verde sau galben-brun} dau
culturii şi, treptat, şi mediului, o culoare verde strălucitoare-. Dintre pigmenţii
secretaţi mai rar de Ps. aeruginosa, mai sunt descrişi: piorubina (culoare roşie) şi
piomelanina (culoare brun-negru) (figurile 3 şi 4).

Figura 3: Tipuri de colonii de Pseudomonas aeruginosa (sursa:

http://www.fin.edu/~matheks/pseud.jpg)

Figura 4: Aspectul coloniilor de Ps. aeruginosa pe geloză simplă (sursa: http

://www. students .medsch.cam. ac .uk/users/bacteria)

42
 Pe geloză sânge coloniile sunt gri, lucioase cu hemoliză de tip alfa care se
accentuează prin păstrare la temperatura camerei dând mediului o tentă brună,
(figura 5).

Figura 5: Aspectul coloniilor de Ps. aeruginosa pe geloză sânge (sursa:

http://www.3usual es./~micrometod/atlas.htm)

Pe agar MacConkey/Istrati-Meitert dezvoltă colonii mici, lactozo-

negative, aderente de mediu (figura 6).

Figura 6: Colonii lactozo-negative de Ps. aeruginosa pe mediul Istrati-Meitert

(sursa: http://www.bcc.orst.edu/pseudo.jpg)

Pe mediile lichide: tulbură uniform mediul cu formarea unei pelicule uşor

verzuie la suprafaţă, aderentă de pereţii eprubetei, cu aspect mucoid şi Jilant
(figura 7).

43
 Figura 7: Ps. Aeruginosa - pelicula uşor verzuie la suprafaţa. După: A Colour
Atlas of Microbiology, R.J. Olds 1975, 1986

Treptat pigmentul difuzează în masa mediului (figura 8) şi apare mirosul

caracteristic.

Figura 8: Ps. Aeruginosa - pigmentarea întregului mediu lichid (sursa:

http://www.bcc.orst.edu/pseudo.jpg)

• Pseudomonas putida şi Pseudomonas fluorescens

Se dezvoltă prin incubare la o temperatură de 37°C; spre deosebire de Ps.
aeruginosa, (42°C), nu dezvoltă colonii la o teperatură mai mare de aceasta.
Coloniile nu au un aspect particular şi nici nu emană mirosul caracteristic.
Pot secreta pioverdină. Speciile nonfluorescente nu dezvoltă colonii cu
aspect particular. Ps. stutzeri poate prezenta colonii încastrate în mediu.
c. Caractere biochimice
• Testul oxidazei
Speciile din genul Pseudomonas sunt oxidazo-pozitive.
• Testul catalazei: pozitiv.
44
 Ca urmare a heterogenităţii bacililor Gram negativi din genul
Pseudomonas de interes medical, von Graevenitz (1995) propune identificarea
pe baza următoarelor caractere de bază:
- procesul de zaharoliză oxidativă',
- producerea de oxidază;
- producerea de îndoi. Se descriu astfel:

a. Bacili Gram-negativi nefermentativi, oxidazo-pozitivi, indol-

negativi: speciile de Pseudomonas (cu excepţia Ps. alcaligenes şi
pseuodoalcaligenes), şi speciile Pseudomonas-similare Grup 2; speciile din
grupul II, Burkholderia.
b. Bacili Gram-negativi nefermentativi, azaharolitici, oxidazo-pozitivi,
indol-negativi: Ps. alcaligenes şi Ps. pseuodoalcaligenes, Ps. comamonas,
Flavobacterium adoratum, CDC grup IVc-2.

Pe mediile politrope TSI şi MIU:

Alcalinizarea coloanei şi pantei de agar TSI (figura 9);
Nu fermentează lactoza şi zaharoza, oxidează glucoza;
Nu produce H28,
Reduce nitraţii la nitriţi;
Reacţia indol negativă;
Urează negativă;
Mobilitate pozitivă;
Nu hidrolizează esculina;
Reacţia Voges-Proskauer şi Roşu de metil negative;
Utilizează cifratul ca unică sursă de carbon (mediul cu citrat Simons).
Pe bulion adiţionat cu NaCl 6,5% se dezvoltă fără producere de pigment.
Pe mediul solid sau lichid conţinând Trifenil-Tetrazolium-Clorid (TTC)
1%: Ps. aeruginosa se dezvoltă, cu colorarea în roşu a mediului; iar Ps.
fluorescens nu se dezvoltă.

Figura 9: Alcalinizarea mediului TSI de către Pseudomonas. (stânga - mediu

neinoculat; dreapta - cultura de Pseudomonas) (sursa: http://www.a-
s.clayton.edu/LAB/Pseud.)
45
 • Identificarea cu ajutorul sistemelor standardizate şi miniaturizate
Ţinând cont de faptul că testele convenţionale sunt laborioase şi lente,
îngreunând lucrul de rutină într-un laborator de bacteriologic, actualmente se
recomandă folosirea fie a galeriilor cu citire vizuală (API SYSTEM 20-E şi 20-
NE), fie a celor cu citire automată (ATB 32 GN, Autobac IDS etc.). Acestea
sunt sisteme de identificare ce combina 8 teste convenţionale şi 12 teste de
asimilare, pentru cele cu citire vizuala, şi 31 teste de asimilare pentru cele cu
citire automată. Ansamblul reacţiilor furnizează un profil numeric din 5 cifre
care sunt citite fie informatic, fie cu ajutorul unui catalog de coduri. Aceste
sisteme sunt considerate astăzi ca unele din cele mai performante, permiţând
identificarea majorităţii speciilor din genul Pseudomonas.

d. Sensibilitatea la bacteriofagii litici

Lizotipia: permite stabilirea sensibilităţii tulpinilor identificate în cadrul
unei infecţii nosocomiale sau la purtătorii dintr-un focar, la acţiunea unui set
standard de bacteriofagi pentru stabilirea grupurilor fagice.

e. Identificarea serologică
Serotipia: antigenul lipopolizaharidic O permite identificare a cel puţin 17
serotipuri la Ps. aeruginosa. Cea mai răspândită clasificare este cea propusă de
1ATS (International Antigenic Typing Scheme) care alături de cele 12 tipuri
iniţiale descrise de Hab se adaugă alte 5 noi serotipuri.
Se folosesc seruri monovalente şi polivalente comercializate de diferite
firme. La bază stă o reacţie de aglutinare pe lamă. Serotipurile O variază în
funcţie de ţară. La noi, identificarea serotipurilor de Pseudomonas se efectuează
în laboaratoarele de specialitate din cadrul Institutului National „Ion
Cantacuzino", Bucureşti. Antigenul flagelar H aparţinând diferitelor specii ale
genului Pseudomonas permite distincţia a numeroase serovaruri. Sunt cunoscute
5 serovaruri de Ps. fluorescens şi 2 de Ps. putida. f. Piocinotipia
Ps. aeruginosa produce diferite bacteriocine care permit o diferenţiere şi
mai fină decât serotipia. Folosind 13 tulpini indicatoare se disting 105 tipuri
principale şi 25 subtipuri. Singurul inconvenient constă în faptul că tehnica este
lungă şi laborioasă (18 ore). Este rezervată centrelor de referinţă.
Sero-, lizo şi piocinotipia sunt tehnici utile în diagnosticul epidemiologie
al infecţiilor cu Pseudomonas aeruginosa.

2.3. Antibiograma
Se realizează prin metoda difuzimetrică pe geloză Mueller-Hinton cu
ajutorul discurilor impregnate cu o concentraţie standard de antibiotice.
Deoarece concentraţia de inocul este factorul de variaţie cel mai
important, este indicat ca acesta să fie perfect standardizat.
Determinarea sensibilităţii la antibiotice este posibilă şi în mediul lichid
cu ajutorul sistemelor standardizate şi miniaturizate cu citire vizuală şi/sau
automată. Sunt sisteme cu citire rapidă, la 4-6 ore (AMS-Vitek, Autobac etc.) şi
altele cu citire mai lentă, la 24 ore (APT - ATB PSE, Microscan etc.)
46
 Pseudomonas aeruginosa prezintă o rezistenţă naturală la penicilinele de
grup A, la numeroase cefalosporine, fenicoli, tetracicline şi trimetoprim.
Printre antibioticele active sunt de reţinut următoarele 3 clase: ft-
lactaminele, aminozidele şi chinolonele, precum şi fosfomicina, polimixina B.
Majoritatea celorlalte specii de Pseudomonas au un profil de sensibilitate
la antibiotice asemănător Ps. aeruginosa.
Singurele 3-lactamine cu adevărat eficace sunt azlocilina, piperacilina,
ceftazidim, aztreonam si imipenem.

47
 CAPITOLUL IV
SENSIBILITATEA GEWRMENILOR LA
ANTIBIOTICO-TERAPIE

Infecţiile bacteriene, în special infecţiile urinare ocupă un loc important în

patologia umana prin frecvenţă, complicaţii şi tratament antibiotic adecvat.
Utilizarea în exces a antibioticelor constituie un factor de risc documentat
pentru dezvoltarea rezistenţei bacteriene.
Rezistenţa antimicrobiană în cazul germenilor implicaţi în patologia
infectiilor urinare a devenit o problemă obişnuită în rezolvarea acestor
infecţiiControlul rezistenţei la antibiotice a germenilor comunitari a devenit o
urgenţă. S-a observat o creştere a rezistenţei Streptococcului pneumoniae la
multiple clase de medicamente. În Statele Unite, pneumococul era foarte sensibil
la penicilină până în 1980. În ultimii câţiva ani s-a demonstrat că a devenit
rezistent nu numai la penicilină, ci şi la cefalosporine cu spectru larg.
Efectuarea examinărilor bacteriologice şi antibiogramei pentru germenii
izolaţi impune alegerea corectă a unui antibiotic şi astfel se previne selectarea
unor suşe rezistente.

SCOPUL STUDIULUI
Acest studiu urmăreşte:
- evidenţierea celor mai frecvenţi germeni izolaţi din diverse produse
patologice (urină, hemocultură, recoltate la subiectide diferite vârste, în condiţii
standard de recoltare şi de însămînţare pe medii de cultură uzuale, în perioada ,
în Laboratorul de Microbiologie al Spitalului clinic din Slatina
- studierea activităţii in vitro a diverselor antibiotice asupra acestor
germeni, prin metoda biodiscurilor. Spectrul de antibiotice folosit pentru testarea
sensibilităţii acestor tulpini izolate din diversele produse patologice este foarte

48
larg (aminoglicozide, betalactamine, chinolone, sulfamide, cloramfenicoli,
nitrofurani, polipeptide ciclice
- monitorizarea pentru fiecare produs patologic în parte şi pentru fiecare
germene identificat, a sensibilităţii acestuia la fiecare aminoglicozid studiat, apoi
compararea acestei sensibilităţi cu aceea la celelalte antibiotice folosite, iar în
final compararea evoluţiei sensibilităţilor din fiecare an pe parcursul perioadei
de studiu.
- evidenţierea unor particularităţi etiologice şi de antibioterapie în anumite
situaţii (imunosupresie, mucoviscidoză, provenienţa germenilor-infecţie
nosocomială sau nu-, pacient internat sau cu tratament la domiciliu).
- studierea variaţiei răspunsului germenilor izolaţi la antibioticele folosite
in vitro şi compararea cu evoluţia acestui răspuns în alte ţări (date din literatură).
S-a încercat găsirea unor soluţii şi sugerarea unor variante posibil de
aplicat pentru evitarea selectării unor suşe rezistente.

MATERIAL ŞI METODĂ
S-au efectuat:
A. Culturi bacteriene efectuate din produse patologice (urina, sange,
aspirat bronşic) si antibiogramele germenilor izolaţi.
Am efectuat un studiu retrospectiv asupra izolatelor bacteriologice şi
antibiogramelor pentru germenii din produsele patologice urmărite ca: urină,
sânge, aspirat bronşic.
S-au analizat 73 uroculturi
Examinările s-au efectuat în Laboratorul de Microbiologie al Spitalului
Clinic din Slatina, in perioada ianuarie-martie2009. Sensibilitatea bacteriilor a
fost testată prin metoda biodiscurilor. Antibiogramele s-au efectuat in conditii
standardizate pe geloza Mueller-Hinton.
A fost testată sensibilitatea bacteriilor pentru următoarele antibiotice:
aminoglicozide - amikacină, kanamicină, gentamicină, netilmicină,
betalactamine (ampicilină, ampicilină/sulbactam, amoxicilină, amoxicilină

49
/clavulanat, carbenicilină, ticarcilină/clavulanat, piperacilină, meticilină,
imipenem, meropenem, cefaclor, cefuroxim, ceftazidim, cefoperazonă,
ceftriaxon, ceftibuten), chinolone (acid nalidixic, ciprofloxacin, norfloxacin),
cloramfenicoli (cloramfenicol), polipeptide ciclice (colistin), sulfamide
(trimetoprim/sulfametoxazol), nitrofurani (nitrofurantoin).

B. DATE URMARITE IN DINAMICA privind sensibilitatea

bacteriilor izolate la spectrul de antibiotice folosit cu evidentierea
raspunsului la aminoglicozide.
Pentru fiecare produs patologic s-au urmarit: frecvenţa de apariţie a
fiecarui germene identificat, activitatea in vitro asupra acestor germeni a
antibioticelor folosite la testare (s-a insistat pe cele trei aminoglicozide utilizate:
Gentamicina, Netilmicina, Kanamicina), comparatii ale actiunilor exercitate in
vitro de diferitele antibiotice, comparatii ale activitatii fiecarui antibiotic pe
parcursul celor 3 ani de studiu. Toate datele obtinute au fost prelucrate statistic.

CUMULATE DESPRE CULTURI ŞI GERMENII IZOLAŢI

Escherichia coli, germene izolat dinprodusele patologice s-a dovedit a fi

sensibil la carbapenemi (meropenem-100%, imipenem-89,51%), chinolone
(norfloxacin-79,43%, ciprofloxacin-78,02%, acid nalidixic-55,16%), unele
cefalosporine (ceftriaxon-64,60%, ceftibuten-53,90%, ceftazidim-50,12%), iar
din clasa aminoglicozidelor la amikacină-53,13%.
În schimb există o serie de antibiotice cu o activitate antibacteriană mult
redusă asupra Escherichia coli (rezistenţă>50%): penami (ampicilină,
amoxicilină, ampicilină/sulbactam, amoxicilină/clavulanat, piperacilină),
trimetoprim/sulfametoxazol, nitrofurantoin.

50
 Escherichia coli
Proteus spp. a fost al doilea germene izolat, ca frecvenţă, din produsele
patologice, majoritatea tulpinilor (97,66%) fiind incriminate în etiologia
infecţiile urinare. Conform antibiogramelor efectuate, chinolonele (norfloxacin,
ciprofloxacin), unele cefalosporine (ceftriaxon, ceftibuten), amikacina şi
imipenemul au o activitate antibacteriană semnificativ mai bună asupra Proteus
sp., comparativ cu restul antibioticelor testate. Cele mai multe tulpini de Proteus
s-au dovedit a fi rezistente faţă de colistin, penami, ampicilină,
ampicilină/sulbactam, amoxicilină, trimetoprim / sulfametoxazol, unele
cefalosporine (cefoperazonă, ceftazidim), gentamicină, cloramfenicol. Unele
studii 6, 10, 13icat rezultate similare cu cele furnizate de antibiogramele
studiului nostru în ceea ce priveşte rezistenţa tulpinilor de Proteus faţă de
antibiotice.

Proteus spp

51
 Pseudomonas aeruginosa a fost identificat preponderent în uroculturi
(88,14%) iar în procent de 6,78% în secreţiile tractului respirator superior. Faţă
de bacilul piocianic majoritatea antibioticelor testate au o activitate
antibacteriană in vitro redusă; cele mai active dovedindu-se a fi imipenemul
(bacilul piocianic fiind sensibil faţă de acesta în 70,83% din testările efectuate),
meropenemul (în 2 din cele 3 testări efectuate) şi colistinul (56,82%). Unele
studii au arătat că există o tendinţă de creştere a rezistenţei bacilului piocianic la
imipenem10, 14ciprofloxacin15, 16. Într-un centru de cercetări farmaceutice din
Japonia s-a demonstrat superioritatea activităţii in vitro asupra bacilului
piocianic, prin efect sinergic, a asocierii aminoglicozidelor (amikacină,
arbekacină) la meropenem17. Amikacina este aminoglicozidul cu cea mai bună
activitate asupra bacilului piocianic18, fapt confirmat şi prin studiul nostru
(sensibil/ rezistent, în procente=30,77/36,54 faţă de gentamicină=4/88 şi
netilmicină=18/68).

Pseudomonas aeruginosa

52
 CONCLUZII

Concluziile rezultate din analiza lotului clinic studiat cuprind:

Studiul s-a efectuat retrospectiv, datele folosite fiind extrase din foile de
observaţie, iar spectrul patologiei nu se suprapune cu numarul probelor
biologice şi deci cu cel al investigatiilor microbiologice efectuate; astfel,
majoritatea testelor biologice s-au efectuat pe uroculturi, pe când cele mai multe
cazuri analizate se referă la o patologie respiratorie. (discrepanţele arată de fapt
dificultatea recoltării corecte de probe biologice relevante, în cazul patologiei
respiratorii).
- Alegerea antibioticului se face iniţial pe criterii clinice, apoi, după
obţinerea tipului de germene si a sensibilităţii acestuia;
- Terapia iniţială se bazează deci pe criterii clinice sau complementare, în
funcţie de vârstă, de gravitatea bolii, competenţa imunologică şi sensibilitatea
regională la antibiotice. Pentru a contribui la scăderea rezistenţei germenilor la
antibiotice, în cazul infecţiilor urinare, ar trebui evitate:
- administrarea de antibiotice înainte de recoltarea uroculturii
- Studiul nostru relevă dificultatea de stabilire a etilogiei infecţiilor bacteriene,
de unde apar şi probleme importante în alegerea antibioterapiei optime.
Clinicienii se bazează frecvent pe corelaţii legate de datele de literatură în
alegerea schemei terapeutice optime. Determinarea frecvenţei etiologice a unei
infecţii de tip bacterian, urmăreşte identificarea sensibilităţii teoretice a
bacteriilor mai frecvent incriminate în infecţia în cauză.
- Subliniem deasemenea locul important al aminoglicozidelor în cazurile grave,
acestea potenţând întodeauna efectul antibioticului de primă intenţie şi lărgind
spectrul de acţiune al acestuia. Sensibilitatea in vivo a unei bacterii la un
aminoglicozid şi în general la un anumit antibiotic este diferită de cea observată
in vitro.

53
 - Dacă după institurea antibioterapiei evoluţia clinică este favorabilă, se
va păstra schema terapeutică, chiar dacă rezultatul laboratorului infirmă eficienţa
in vitro a antibioticului.
Utilizarea uneori nejustificată a antibioticelor poate schimba spectrul
sensibilităţii germenilor prin creşterea rezistenţei si induce prin aceasta apariţia
unor infecţii mai severe. Infecţiile bacteriene apărute la grupele de vârstă
pediatrică au un risc suplimentar de comorbidităţi, faţă de alte grupe de vârstă.
Evaluarea sensibilităţii germenilor suspectaţi la antibiotice s-a făcut
conform unor norme unanim acceptate, pentru recoltarea şi prelucrarea probelor
microbiologice
Din studiul prezent se desprind urmatoarele concluzii:
După răspunsul in vitro al germenilor izolaţi la antibioticele folosite,
putem remarca:
• răspunsul bun al germenilor Gram negativ, la ampicilină, amoxicilină şi
ampicilină+sulbactam;
• acţiunea antistafilocică mult redusă a oxacilinei, dar menţinerea unui
bun răspuns terapeutic la cefaclor şi rifampicină;
• răspunsul la aminoglicozide: amikacina rămâne cea mai potentă din cele
3 testate.
• evoluţia sensibilităţii E.coli la aceste aminoglicozide ne determină să
afirmăm că se menţine încă un bun răspuns terapeutic la amikacină şi
netilmicină.
• sensibilitatea E. Coli din uroculturi rămâne relativ constantă la
amikacină, iar la netilmicină şi gentamicină se observă o uşoară creştere a
sensibilităţii
• se observă o creştere a rezistenţei Pseudomonas aeruginosa faţă de
amikacină, netilmicină, chinolone, unele cefalosporine (ceftazidim, ceftibuten şi
ceftriaxon) şi faţă de colistin.
• Aminoglicozidele rămân una din clasele de antibiotice la care
sensibilitatea germenilor este mulţumitoare. Administrarea lor în asociere cu alte

54
antibiotice precum cefalosporinele, continuă să reprezinte în multe cazuri o
soluţie foarte bună.
• Evoluţia sensibilităţii si evitarea dezvoltării rezistenţei germenilor la
antibiotice ne obligă să administram antibioticul cu spectrul cel mai restrâns,
care acţionează pe germenele a carei etiologie se presupune în funcţie de vârsta,
folosind doza corespunzătoare, respectând durata corectă a tratamentului şi
evitând astfel pericolul atât de mare al apariţiei multirezistenţei la antibiotice.
• Rezistenţa bacteriană este un proces dinamic, iar diferitele scheme
terapeutice trebuie evaluate periodic.
• Sensibilitatea şi rezistenţa bacteriană este diferită in vivo de cea in vitro.
• Studiul nostru relevă dificultatea de stabilire a etilogiei infecţiilor
bacteriene, de unde apar şi probleme importante în alegerea antibioterapiei
optime. Clinicienii se bazează frecvent pe corelaţii legate de datele de literatură
în alegerea schemei terapeutice optime. Determinarea frecvenţei etiologice a
unei infecţii de tip bacterian, pretinde cunoasterea sensibilităţii teoretice a
bacteriilor mai frecvent incriminate în infecţia în cauză, dacă acestea se
dovedesc a fi rezistente in vitro.
• Dacă după instituirea antibioterapiei evoluţia clinică este favorabilă, se
va păstra schema terapeutică chiar dacă rezultatul laboratorului infirmă eficienţa
in vitro a antibioticului.

55
 BIBLIOGRAFIE
 Angelescu M. - Problematica actuală a terapiei cu antibiotice
în"Actualităţi în Bolile Infecţioase 2000" sub red.Sorin
Rugină,Ed.Muntenia&Leda,2001,187-194.
 Bocşan I.S. – Receptivitatea faţă de infecţiile nosocomiale.
Bacteriologia-Virusologia-Parazitologia, vol. 39, nr. 3-4, 1994, pag. 169-
171.
 Buiuc D. – Microbiologie Medicală. Editura Didactică şi Pedagogică,
Bucureşti, 1992.
 Buiuc D. – Microorganisme condiţionat (oportunist) patogene.
Bacteriologia-Virusologia-Parazitologia, vol. 40, nr. 1, 1995, pag. 3-7.
 Buiuc D. – Procesul infecţios. Factori de patogenitate ai bacteriilor.
Bacteriologia-Virusologia-Parazitologia, vol. 39, nr. 3-4, 1994, pag. 205-
215.
 Codita I. - [The current status of the development of rapid technics
used in investigating nosocomial infections due bacteria in the genus
Staphylococcus], Bacteriol Virusol Parazitol Epidemiol. 1992 Jan-Jun.
37(1-2). P 95-104.
 Coşniţă Monica, Roxana Moldovan, Zoe Lazăr, Iuliana Drăgan,
Maria Velişcu – Evaluarea riscului la infecţii nosocomiale în
maternităţi. Bacteriologia-Virusologia-Parazitologia, vol. 39, nr. 3-4,
1994, pag. 173-177.
 Diaconescu I. - Strategii de monitorizare în antibioterapie în
"Actualităţi în Bolile Infecţioase 2000" sub red. Sorin Rugină,
Ed.Muntenia & Leda, 2001, 153-159.
 Ivan A. – Infecţii nosocomiale: trecut, prezent şi viitor. Bacteriologia-
Virusologia-Parazitologia, vol. 39, nr. 3-4, 1994, pag. 161-167.
 Matinca Doina, Mihaela Ionescu - Escherichia coli O157H7. Factori
de patogenitate şi manifestări clinice. Bacteriologia-Virusologia-
Parazitologia, vol. 44, nr. 1-2, 1999, pag. 23-25.
 Pascu R. - Infecţiinozocomiale în'Boli lnfecţioase"sub red.Ileana
Rebedea, Ed. Medicală, 2000,65-82.
 Rugină S. – Infecţii nosocomiale – de la concepte la practică. Editura
Muntenia, Constanţa, 2004.
 Sobei D.J. and col. - Bacterial Etiologic Agents in the Pathogenesis
of Urinary Tract Infection. Medical Clinics of North America, 1991, 2,
75, 253-267.

56