INFECIILE TRACTULUI URINAR Curs 6

Infecia tractului urinar (ITU) este una din cele mai frecvente condiii patologice.

Un numr apreciabil de ITU evolueaz asimptomatic, iar la copilul sub vrsta de 2 ani simptomatologia ITU este nespecific.

Definiie

Infeciile tractului urinar (ITU) sunt afeciuni inflamatorii cauzate de proliferarea anormal a agenilor patogeni n aparatul urinar, determinnd n timp modificri n funcionarea normal a rinichilor i cilor urinare.

Structura anatomic a tractului urinar

Principalele componente ale tractului urinar sunt: cei doi rinichi localizai posterior, de o parte i de cealalt a coloanei vertebrale joac un rol primordial n acest proces de meninere al balanei ap/ sruri eliminate prin urin. Ei filtreaz reziduurile, apa i srurile din snge i le elimin prin urin; cele dou uretere prin care urina se elimin apoi n vezica urinar; uretra ce reprezint ultima formaiune a tractului urinar, prin care urina colectat n vezic este eliminat n urma miciunii.

FLORA NORMAL A TRACTULUI URINAR

Exceptnd uretra, tractul urinar rmne normal necolonizat, (sunt posibile contaminri ocazionale ale urinii vezicale, mai ales la femei din cauza traiectului scurt i direct al uretrei).

Barierele antimicrobiene ale tractului urinar:

1. continuitatea uroepiteliului dublat de mucopolizaharid, 2. splarea mucoasei prin fluxul normal al urinii; 3. marea osmolaritate i marea concentraie de uree i pH-ul sczut al urinii (mediu defavorabil dezvoltrii multor bacterii); 4. efecte antibacteriene ale secreiei prostatice i glandelor periuretrale.

Uretra distal este normal colonizat cu bacterii provenite de pe tegumentul perineal, din colon i vulv.
n uretra distal, n cantiti moderate, sunt foarte frecveni:

stafilococii coagulazo-negativi, (SCN) bacilii difterimorfi, enterobacteriaceae, enterococi, neisserii nepretenioase, Candida spp.

coci anaerobi gram-pozitivi i gram-negativi, lactobacili, micobacterii saprofite

Clasificarea infeciilor de tract urinar

A. Dup durata infeciei ITU sunt: acute cronice

B. Dup localizare n funie de structura anatomic a tractului urinar ITU sunt: ITU joase: uretrita (localizarea la nivelul uretrei), cistita (localizare la nivelul vezicii urinare) i prostatita (localizare la nivelul prostatei); ITU nalte se prezint sub form fie de PNA (pielonefrit acut) sau PNC (pielonefrit cronic). Rareori ITU se poate manifesta ca abces renal sau abces perirenal;

Pielonefrita ntotdeauna este o condiie grav: formele acute se pot complica cu necroz papilar, formele cronice duc la insuficien renal cu hipertensiune arterial.

C. Infecie primar sau recurent :

primare (atunci cnd ele survin pentru prima dat la un pacient), recurente (cnd episodul se repet);

D. Infecie comunitar sau nosocomial infecie nosocomial: dac pacientul contracteaz infecia pe perioada spitalizrii sale sau prezint simptomatologie la 48h de la externare; infecie comunitar: urocultura este pozitiv iar simptomatologia nu are legtur cu spitalizarea sau cu alte manevre intraspitaliceti.

E. Infecii necomplicate sau complicate Infeciile necomplicate sunt adesea bacteriene, produse cel mai frecvent de Escherichia coli. Aceste infecii afecteaz femeile ntr-o proporie mai mare dect brbaii; Infeciile complicate se ntlnesc n proporii relativ egale la ambele sexe i sunt produse de bacterii ce infecteaz de obicei structuri anatomice anormale alte tractului urinar. Adesea sunt consecutive sondrii, disfunciilor vezicii i rinichiului sau transplantului renal

F. Clasificarea bazat pe simptomatologie i nivelul infeciei infecia asimptomatic: cnd urocultura este pozitiv (bacterii prezente n urin), iar pacientul nu prezint simptomatologie; sindromul uretral acut: pacientul prezint siptomatologie, urocultura este pozitiv, ns coninutul de bacterii n urin este foarte redus.

Cistita este cea mai frecvent infecie de tract urinar din grupul ITU necomplicate. Se produce la nivelul tractului urinar inferior (vezica urinar i uretr) i este mai frecvent la sexul femenin. De cele mai multe ori infecia are caracter acut i este limitat doar la suprafaa mucoasei vezicale care este astfel infectat. Infecia n profunzimea vezicii apare atunci cnd infecia persist, se cronicizeaz, sau exist anomalii structurale ale tractului urinar. Pielonefrita apare atunci cnd infecia se rspndete n tractul urinar superior (uretere, rinichi). Mai bine de jumtate dintre femeile care fac cistite pot dezvolta ITU nalte ce se pot manifesta concomitent cu cistita. Uretrita este o infecie limitat doar la uretra inferioar i este transmis de regul pe cale sexual de ctre brbai.

ITU necomplicate

ITU complicate

cnd sunt prezente leziuni predispozante la nivelul tractului urinar se datoreaz cel mai adesea incapacitii de eliminare a urinii datorit fie obstruciei (litiaz urinar, corpi strini, rinichi polichistici sau alt afeciune chistic a rinichiului, anomalii anatomice, disfuncii neurologice ale vezicii urinare), fie insuccesului medicaiei. poate apare la pacienii cu diabet zaharat, rinichi transplantat, n sarcin, n boli metabolice sau imunologice, atunci cnd afecteaz prstata sau la pacienii vrstnici care nu se afl n condiii de ambulatoriu.

ITU recurente

se caracterizeaz prin episoade simptomatice, alternnd cu intervale fr simptome sunt refractare la tratamentul antibiotic sau pot reapare dup ntreruperea tratamentului

Infecia recurent de tract urinar poate fi: recdere: o ITU recurent cu acelai microorganism:

reinfecie:

survine ntr-un interval de pn la 14 zile de la terminarea tratamentului, la femeie sau ntr-un interval mai mare la brbat datorit persistenei infeciei la nivelul prostatei i sunt de obicei rezultatul unei medicaii necorespunztoare. Recderile se manifest de regul prin pielonefrit i se pot asocia cu obstrucii de origine mecanic (exemplu: calculii renali), anormaliti n structura antomic a rinichiului sau la brbaii cu prostatit. apar dup cteva sptmni de la tratamentul cu antibiotice care a sterilizat infecia primar, Poate fi produs fie de acelai germen, fie de o alt specie.

ITU asimptomatice (Bacteriuria asimptomatic)

Pacientul nu prezint simptome de infecie urinar, dar n urocultur se evideniaz un numr semnificativ de germeni care colonizeaz tractul urinar : n general sub 105germeni/ml de urin). Aceste infecii persist rar, dei sunt implicai adesea factori de risc pentru dezvoltatea unei infecii ITU simptomatice.

Sindrom uretral acut

pacieni care au simptome de cistit cu un coninut redus de bacterii n urin (urocultura pozitiv i sub 105germeni/ml de urin). germenul cel mai frecvent implicat este E. coli. n proporie foarte redus sau transmise pe cale sexual (exemplu: Chlamydia sp. sau N. gonorrhoeae).

Cistita interstiial

infecie a peretelui vezical ce apare de obicei la femei adesea se ntlnete la femeile cu vrsta peste 40 de ani, dar n procent de 25% poate fi prezent i sub 30 ani simptomatologia este similar cu a cistitei, dar cu absena bacteriilor n urocultur aceste femei acuz dureri n timpul actului sexual

Vezica neurogen

tulburrile de miciune produse ca urmare a perturbrii controlului asupra eliminrii voluntare complete a urinii acumulate n vezic apar n: accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale, boala Parkinson, traumatisme medulare, sindroame de compresiune medular (sindromul de coad de cal, scleroza multipl, cistopatia diabetic, tabesul dorsal (neurosifilis), chirurgia pelvin.

Infeciile tractului toate vrstele.

urinar

afecteaz

La nou-nscui i sugari prevalena este mai mare la biei dect la fetie. Diferena dintre sexe dispare la vrstnici, prin creterea mai rapid a prevalenei la brbai legat de afeciunile prostatei i manevrele instrumentale pe care le impun. Aproximativ 10-20% din femei sunt confruntate cu ITU cel puin o dat n via.

Patogenie
Barierele antiinfecioase ale cilor urinare sunt labile: pe mucoasa vezical fagocitoza de suprafa este practic absent; n pelicula de urin rezidual bacteriile se pot multiplica n intervalul dintre miciuni; efectorii complementului i fagocitoza sunt ineficieni n mediul hiperton din medulara renal.

Condiii care rup echilibrul microorganism-gazd n defavoarea gazdei cu apariia colonizrii sau infeciei cilor urinare:

1. creterea spaiului mort urinar prin perturbarea fluxului urinar: - mecanic (obstrucie prin calculi, stricturi uretrale, ale colului vezical, hipertrofia prostatei, compresiuni ureterale prin expansiunea uterului gravid, a unor tumori pelvine) - funcional (diabet, traumatisme medulare);

2. reflux vezico-ureteral;
3. modificarea compoziiei urinare, care favorizeaz creterea bacterian (sarcin, diabet zaharat); 4. lezarea mucoasei prin instrumentaii; 5. corpii strini devin o ni pentru bacteriile care iniiaz i ntrein infecia.

Invazia tractului urinar se produce pe trei ci: ascendent, limfatic i hematogen.

Calea ascendent este cea mai important pentru accesul bacteriilor condiionat patogene n tractusul urinar.

Calea limfatic. Propagarea pe cale limfatic a infeciei tractusului urinar inferior spre bazinet i rinichi este demonstrat experimental.
Calea hematogen presupune evoluia prealabil a unei infecii sistemice cu bacteriemie sau septicemie. Localizarea renal poate fi o etap constant sau ocazional, cum sunt pielonefrite cu Candida albicans cu Haemophilus influenzae, abcese renale stafilococice, tuberculoza renal .a.

cnd ITU este consecina diseminrii pe cale hematogen pot fi luai n considerare: Salmonella typhi, S. aureus i Mycobacterium tuberculosis (tuberculoza renal).

Etiologia infeciilor de tract urinar

ITU necomplicate bacili Gram negativi glucozo-fermentativi (Escherichia coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Enterobacter sp., Citrobacter sp., Morganella sp., Providencia sp.); bacili Gram negativi glucozo-nefermentativi (Pseudomonas sp., Acinetobacter sp.); coci Gram pozitivi (Enterococcus sp., Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcul hemolitic grup B); Corynebacterium urealyticum - cauza ITU la pacientii cu tratamente antibiotice prelungite sau interventii urologice; Candida albicans determina uretrocistite la diabeticii necontrolati metabolic. rar sunt incriminate Ureaplasma urealyticum i Mycoplasma hominis.

ITU complicate tip pielonefrit: etiologia este aceeai cu cea a infeciilor necomplicate, ns tulpinile de E. coli sunt mult mai virulente. E. coli rmne uropatogenul major, alturi de Klebsiella sp., Proteus mirabilis i Citrobacter sp. n aceste cazuri infecia este favorizat de anomalii structurale la nivelul tractului urinar. mai pot apare infecii fungice cu Candida albicans, infecii cu: Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp., Serratia sp., Enterococcus sp. i Staphylococcus

saprophyticus.

ITU recurente infeciile sunt cauzate de obicei de acelai germen care a produs i primo-infecia. dac infecia iniial a fost dat de E. coli, aceast tulpin produce ulterior proteine fimbriale, care o fac mai virulent n felul acesta ea devine mai aderent la uroepiteliu. alte specii implicate n etiologia infeciilor recurente sunt Ureaplasma i Mycoplasma hominis ce sunt adesea associate cu sindromul uretral acut.

Pe cale aerogen pot ptrunde virusurile polyoma (BK, JC) care ulterior se rspndesc n organism ajungnd s infecteze epiteliul tubar al rinichiului i ureterul, nivel la care rmn n stare latent virusurile citomegalic i rubeolic pot fi evideniate n urina nou-nscuilor infectai congenital n absena unei simptomatologii specifice renale adenovirusuri pot fi implicate n apariia unor cistite hemoragice virusurile urlian i HIV pot duce la infecii ale rinichiului.

Etiologia viral a ITU

Etiologia parazitar

Histoplasma capsulatum, Trichomonas vaginalis (uretrite la ambele sexe i vaginite) i Schistosoma haemoatobium
(inflamaii ale cilor urinare nsoite de hematurie).

Escherichia coli este cel mai frecvent

agent etiologic al ITU.

Serogrupe de E. coli cu capaciti uropatogene (O1, O2, O4, O6, O7, O75) legate de adezine care recunosc receptori sfingolipidici de pe uroepiteliu (pilii P i M), abundena antigenului K, rezistena la aciunea bactericid a serului sanguin, producerea de hemolizin.

Restul enterobacteriaceelor, enterococi sau Pseudomonas aeruginosa determin infecii cronice sau recurente pe fondul unor uropatii obstructive, disfuncii neurogene ale vezicii urinare sau dup instrumentaii ale cilor urinare.

Staphylococcus saprophyticus este o cauz a

cistitelor mai frecvent la femei tinere active sexual.

Candida abicans determin uretrocistite la

diabeticii necontrolai metabolic. Bacteriile anaerobe nesporulate sunt ocazional cauz de infecie la pacieni cu cancer vezical.
Corynebacterium urealyticum a fost semnalat
recent drept cauz a ITU la pacieni n condiii de risc determinate de spitalizare, tratament prelungit cu antibiotice sau intervenii urologice

 Adenovirusurile serovar 11 i 21 determin cistite hemoragice la copii, n general virusurile care se elimin prin urin (citomegalic, rujeolic, urlian) nu determin manifestri de ITU.

Apariia pielonefritei declaneaz un rspuns imun umoral fa de microorganismul infectant (anticorpi anti-0, anti-K, anti-lipid A, anti-fimbrii). n ITU joase rspunsul imun este absent infecia fiind superficial

Piurie i bacteriurie
Principalele semne paraclinice ale ITU pe care la cutm n urin sunt: piuria, care semnaleaz inflamaia i bacteriuria, care indic agentul etiologic.

Piuria este eliminarea a peste 400. 000 leucocite/or. Poate avea mai multe cauze, ITU este numai una dintre ele.

Proteinuria

se datoreaz tulburrilor funcionale tubulare ntlnite n cursul infeciilor urinare n ITU cu localizare nalt se produc leziuni tubulare care mpiedic acest proces. La bolnavii cu ITU cu localizare joas, proteinuria este de regul absent, ntruct nu se produc leziuni ale tubului renal

Prezena bacteriilor n urin poate fi urmarea: contaminrii probelor micionale cu microbiota uretrei distale sau vulvovaginale, infeciei cilor urinare sau colonizrii urinei vezicale cu contaminani ocazionali.

Semnificative clinic sunt: Bacteriuriile cu bacterii patogene, indiferent de cantitatea n care sunt prezente. Bacteriuriile cu bacterii condiionat patogene care depesc semnificativ statistic concentraia contaminanilor uzuali ai probelor de urin corect prelevate.

Colonizarea urinii Bacteriile condiionat patogene contamineaz accidental urina vezical unde se nmulesc realiznd bacteriurii, care nu se nsoesc ns de piurie. Lipsete deci atributul infeciei bacteriene: inflamaia.

Studiile lui ELLIOTT i colab. au artat c bacteriuria nu nsoete n mod necesar orice ITU: la pacieni cu simptome recurente de ITU i uroculturi sterile, prin tehnici bacteriologice convenionale i prin microscopie electronic au fost demonstrate bacterii n 24% din probele biopsice din tractusul urinar i pe 42% din probele de uroepiteliu vezical cu leziuni evidente.

Simptomatologia ITU joase. Infeciile joase de tract urinar adesea debuteaz prin unul sau mai multe dintre urmtoarele simptome: miciuni frecvente; disurie senzaie de durere i usturime la miciune (dac acest simptom este unic atunci infecia este mai degrab o uretrit); discomfort sau presiune n etajul abdominal inferior; crampe n zona pelvin sau n zona lombar; urina este urt mirositoare, tulbure sau hematuric. Aceste indicii semnific piuria sau coninut crescut de leucocite n urin, ceea ce este un semn relevant pentru infecia urinar; ocazional febr.

Simptomatologia ITU

Simptomatologia n infecii nalte de tract urinar. n cazul pielonefritei infecia tinde s afecteze ntreg organismul, iar simptomatologia este mult mai sever dect n cazul cistitei i include: simptomele din ITU joase cu persistena mai mult de o sptmn. Uneori simptomele de ITU joase pot fi singurele semne care trdeaz infecia rinichiului. Persoanele cu risc crescut de ITU nalte sunt pacienii cu diabet zaharat, sau cei cu antecedente de ITU recurente); polakiurie i nicturie; febr persistent; durere n flanc drept/stng; greuri i vrsturi.

Simptomatologia ITU la copii. ITU la copii i precolari tind s prezinte o simptomatologie mai sever dect la adulii tineri, n parte datorit faptului c ei dezvolt mai frecvent infecii nalte. Simptomatologia e dominat de: persistena febrei asociat cu fatigabilitate; durere i urin mirositoare; urin tulbure; durere abdominal sau n zona lombar; durere abdominal i vrsturi (mai ales la copii mici); icter tegumentar i la nivelul conjunctivei oculare.

La nou-nscut i sugarul mic, ITU are manifestri nespecifice care ne oblig s o suspectm i s o investigm la toi pacienii febrili, cu evoluie ponderal nesatisfactoare, semne gastrointestinale, semne cerebrale, tulburri circulatorii, icter, sindrom septicemic

Simptomatologia ITU la pacienii n vrst. Simptomele clasice ale ITU joas (cu durere, miciuni frecvente), sau ITU nalte (durere n flanc), au tendina de a fi absente sau modificate la pacienii n vrst cu ITU. Doar 20% dintre pacienii n vrst dezvolt simptomatologie de ITU, n timp ce majoritatea pacienilor nu prezint nici un fel de simptomatologie.

Tratamentul n ITU
Tratamentul medicamentos

Antiinflamatoare Antispastice Chimioterapice

betalactamine, sulfamide, fluoroquinolone, nitrofurantoin, fosfomicin, tetracicline, aminoglicozide

antiinfecioase:

Alte terapii n ITU

Meninerea unei igiene locale corespunztoare, dei nu este o msur esenial n prevenirea ITU: meninerea curat a ariei urinare i genitale cu ap i spun dup fiecare emisie de scaun, meninerea curat a zonei anale i genitale nainte i dup fiecare act sexual. Urinarea nainte i dup actul sexual, golete vezica i cur uretra de bacterii, avantajul duului comparativ cu baia, utilizarea uleiurilor, dush-rilor, spray-urilor i pudrei cu indicaie pentru igiena feminin i evitarea oricrui preparat parfumat sau cu posibil alergen n apropierea ariei genitale, schimbarea tampoanelor intravaginale dup fiecare urinare.

Diagnosticul de laborator

Examenul cito-bacterilogic al urinei Urocultura cantitativ: izolarea i identificarea agentului etiologic i testarea sensibilitii la chimioterapicele antiinfecioase